Bagian 10. Gangguan Sistem Saluran Makanan

1620 BAGIAN SEPULUH GANGGUAN SISTEM SALURAN MAKANAN Kandung empedu dan duktus biliaris dapat diperlihatkan dengan walau ambilan gallium yang nonspesifik oleh hati, sumsum tulang,M R I , dan kolelitiasis dan kolesistitis dapat dideteksi; namun, M R I dan saluran makanan membatasi kepercayaan pemindaian gallium.sekarang ini tidak m e m b e r i k a n manfaat d i atas teknik pencitraanlainnya. Walau batu empedu dalam duktus koledokus tidak dideteksi Pemindaian sel darah yang dilabel I n j e k s i i n t r a v e n a d a r ioleh M R I , penyebab lain dari obstruksi duktus biliaris, seperti sel darah putih autologus y a n g d i l a b e l d e n g a n ' \" I n m e n i n g k a t k a npankreatitis atau karsinoma pankreas, m u n g k i n dikenali. s p e s i f i s i t a s p e m i n d a i a n r a d i o i s o t o p t e r h a d a p d e t e k s i abses h a t i ( d a n a b d o m e n ) . D e m i k i a n p u l a , sel darah merah autologus a t a u p r o t e i n Sekarang ini,M R I berdasarkan pada hidrogen, yang merupakan sirkulasi seperti albumin atau transferin yang dilabel dengan \" ' I ninti yang paling berlimpah dalam tubuh dan sangat peka terhadap a t a u * ' \" T c m e m b e r i k a n m e t o d e p e n g e n a l a n hemangioma y a n g s e n s i t i fr e s o n a n s i m a g n e t i k . Spektroskopi resonansi magnetik j u g a yang dideteksi sebagai lesi massa oleh ultrasonografi atau pemindaianmemungkinkan pencitraan berdasarkan pada isotop lainnya, seperti C T (Gbr 262-6).fosfor 31, dengan kemampuan untuk memperoleh pengamatankeadaan metabolik dari organ normal dan berpenyakit. Pemindaian empedu B e r b a g a i b a h a n k i m i a r a d i o a k t i f d i - bersihkan dengan cepat oleh hepatosit dan diekskresi dalam empedu, PEMINDAIAN RADIOISOTOP B e r b a g a i r a d i o i s o t o p d a p a t sehingga memperbolehkan evaluasi skintigrafik saluran empedu.digunakan untuk mempelajari anatomi dan fungsi hati dan sistem A g e n p e r t a m a y a n g d i g u n a k a n u n t u k t u j u a n i n i a d a l a h ™\-roseempedu. Setelah injeksi k edalam vena perifer, radioisotop diserap bengal, y a n g , k a r e n a d o s i s r a d i a s i n y a y a n g t i n g g i , t e l a h d i g a n t ioleh hati dan diekskresi dalam empedu. Kamera skintilasi (gamma) dengan agen yang dapat dilabel dengan * \" T c . Agen yang paling luasmenghasilkan suatu citra dengan mendeteksi radiasi yang dipancarkan digunakan adalah asam iminoasetat disubsitusi-A' ( H I D A , PIPIDA,selama kehilangan radioisotop. Tergantung pada informasi yang D I S I D A ) , yang menjadi pekat dalam empedu ketika kadar bilimbindiinginkan, radioisotop dapat dipilih yang diambil oleh sel parenkim s e m m meningkat. Pemindaian empedu paling sering digunakanhati, selKupffer, atau selneoplastik d a ninflamatori atau yang d a l a m m e n g e v a l u a s i p a s i e n y a n g d i c u r i g a i kolesistitis akut, y a n gdiekskresi dalam empedu dengan cepat. B a n y a k radioisotop yang penggambaran kandung empedu meniadakan obstruksi duktustersedia sebelumnya seperti '\"\"Emas atau \"Selenometionin sudah sistikus dan karena itu kolesistitis akut (Gbr. 262-7). Nonvisualisasitidak digunakan lagi. Karena pemindaian radioisotop hati jarang kandung empedu yang menetap selama beberapa j a m dengan peng-memberikan diagnosis yang tepat, sebagian besar telah digantikan gambaran hati, duktus biliaris, dan usus yang normal menunjukkanoleh ultrasonografi d a npemindaian C T untuk pencitraan garis- diagnosis kolesistitis akut dengan ketepatan 95 persen. Hasil positif-pertama. Namun, pemindaian radioisotop saluran empedu merupakan palsu mungkin terjadi pada pasien yang menerima nutrisi parenteralalat penting untuk pemeriksaan kolesistitis akut. atau narkotik dan pasien dengan hepatitis. Pemindaian empedu kurang akurat pada pasien dengan kolesistitis kronik, sering pada Pemindaian koloid sulfur yang dilabel-99m lekne- pasien dengan penggambaran tertunda dari kandung empedu. Namun,tium B a h a n k i m i a r a d i o a k t i f y a n g p a l i n g s e r i n g d i g u n a k a n u n t u k p e m i n d a i a n e m p e d u m u n g k i n b e r g u n a d a l a m m e n g e n a l i kolestasis,evaluasi anatomi hati adalah koloid sulfur yang dilabel-*'\"Tc, yang obstruksi biliaris akut dan kronik, kebocoran empedu, fistuladiambil oleh sel (Kupffer) retikuloendotelialdalam hati. Pemindaian empedu-usus, d a n kista koledokus.seperti itu dapat digunakan untuk menilai ukuran dan bentuk hati.Proses penyakit apapun yang mengakibadcan penggantian sel Kupffer, KOLESISTOGRAFI ORAL W a l a u p e n g g u n a a n kolesistografit e r m a s u k tumor primer dan metastasis, kista, Am abses, m e n g h a s i l - oral m e n u m n secara mencolok dengan kedatangan ultrasonografi,kan daerah \"dingin\" pada skintigram hati. Lesi dengan diameter yang perkembangan pendekatan nonpembedahan terbaru untuk terapilebih besar dari 2 sampai 3 c m dapat dideteksi dengan mudah. Karena kolelitiasis (misalnya, litotripsi gelombang syok ekstrakorporal dana l i r a n d a r a h d a n f u n g s i r e t i k u l o e n d o t e l i a l t e r g a n g g u , penyakit hati terapi pemutusan oral dengan asam kenodeoksikolat dan asamdifus, s e p e r t i h e p a t i t i s d a n s i r o s i s , m u n g k i n m e n g a k i b a t k a n a m b i l a n ursodeoksikolat) telah menyebabkan kebangkitan minat pada kolesis-radiokoloid yang menurun atau tidak sempuma dengan ambilan yang tografi oral. U j i tersebut sederhana dan tidak mahal. H a l ini melibat-istimewa oleh sumsum tulang dan lien, temtama ketika terdapat kan penilaian radiografik dari opasifikasi kandung empedu 14 sampaihipertensi portal. Kadang-kadang, ambilan radiokoloid yang tidak 16 j a m setelah pemberian oral asam iopanoat atau 10 sampai 12 j a mteratur pada sirosis menyebabkan penampilan defek pengisian hati setelah pemberian natrium tiropanoat, yang dipekatkan dalamy a n g p o s i t i f - p a l s u . Obstruksi vena hepatika ( s i n d r o m a B u d d - C h i a r i ) kandung empedu setelah absorpsi intestinal dan ekskresi hepatik.mungkin mengakibatkan ambilan radiokoloid oleh lobus kaudatus Dosis bahan celup yang kedua mungkin perlu untuk diberikanhati. G A M B A R 262-6 P e m i n d a i a n s e l d a r a h m e r a h a u t o l o g u s y a n g d i l a b e l -Koloid yang dilabel-(\"'ln) i n d i u m juga diambil oleh sel Kupffer \"\"Tc dari hemangioma tampak oada G b r 262-2. S = lien, K = ginjaldan m u n g k i n digunakan untuk mencitra hati tetapi lebih mahal Rdaripada koloid *\"\"Tc-sulfur dan memaparkan pasien terhadap dosisradiasi yang lebih besar. T e k n i k skintigrafikyang lebih b a m dirancangu n t u k m e m p e r b a i k i s e n s i t i v i t a s p e n c i t r a a n h a t i t e r m a s u k CT emisifoton tunggal [single photon emission computed tomography(SPECT)], yang memperbolehkan pencitraan distribusi radioisotopy a n g s i l a n g - b e r s e k a t , d a n tomografi emisi positron (positron emis-sion tomography [ P E T ] ) , y a n g m e n g g u n a k a n i s o t o p y a n g m e n g -hilangkan emisi foton dan memberikan informasi mengenai alirandarah dan pembahan dalam metabolisme jaringan. Skintigrafi yangmenyertai injeksi antibodi yang dilabel dengan radioaktif terhadapantigen tumor telah memperlihatkan harapan dalam membedakanmassa hati yang jinak dengan ganas. Pemindaian gallium P e n u m p u k a n \" g a l l i u m s i t r a t d a l a mj a r i n g a n y a n g d e n g a n a k t i f m e n s i n t e s i s p r o t e i n d a n d i a m b i l o l e h tu-mor dan abses. P a d a p e m i n d a i a n , l e s i t a m p a k s e b a g a i s u a t u d a e r a haktivitas yang meningkat, atau \"titik panas\". Pencitraan dengan agenini mungkin berguna dalam mendeteksi karsinoma hepatoseluler,penyakit Hodgkin, beberapa limfoma non-Hodgkin, dan melanoma.























































1648 BAGIAN SEPULUH GANGGUAN SISTEM SALURAN MAKANANpenularan yang tidak efisien lebih kecil dibanding dengan cara ditemukan pada 10 sampai 20 persen pasien yang menderita hepatitispenularan langsung, merupakan gambaran dari titer H C V yang infek- a k u t . J a r a n g d i t e m u k a n spider angioma s e l a m a f a s e i k t e r u s d a n h i l a n gtivitasnya lebih kecil secara relatif. Infeksi pada kontak rumah tangga s e l a m a m a s a k o n v a l e s e n . S e l a m a f a s e penyembuhan, g e j a l a k o n s t i -juga jarang. D iantara pasien dengan kasus hepatitis C akut yang tusional hilang, tetapi biasanya beberapa kelainan seperti pembesarandilaporkan, 4 0 persen tidak memiliki faktor risiko yang dapat hati d a n abnormalitas tes b i o k i m i a w i pada fungsi hati tetapdiketahui. ditemukan. L a m a n y a fase pascaikterus bervariasi, berkisar dari 2 sampai 12minggu, dan biasanya lebih lama pada hepariris B dan C Risiko infeksi H C V meningkat pada resipien yang menerima or- akut. Penyembuhan klinis dan biokimiawi komplit diharapkan terjadigan cangkokan dan pada pasien yang menderita A I D S ; pada semua dalam 1 hingga 2 bulan setelah semua kasus hepatids A dan E dan 3kelompok imunosupresan, kadar a n t i - H C Vmungkin tidak terdeteksi, sampai 4 bulan setelah awitan ikterus dalam tiga perempat kasusdan untuk diagnosisnya diperlukan tes R N A H C V . Hepatitis C k r o n i k hepariris B d a nC yang tanpa komplikasi. Sisanya, penyembuhanditemukan sebanyak 20 persen pada resipien yang menerima cangkok biokimiawi mungkin terlambat. Proporsi besar dari pasien yang men-ginjal. Pada tahun-tahun permulaan setelah transplantasi, angka d e r i t a h e p a r i r i s v i r u s ridak p e m a h m e n j a d i i k t e m s .kematian pada pasien yang menderita hepatitis ini meningkat bukanakibat gagal hati tetapi akibat infeksi berat d i luar sistem hepato- Infeksi H D V dapat terjadi pada adanya infeksi H B V akut ataubiliaris. Efek ini telah dihubungkan dengan dampak imunosupresif kronik; lamanya infeksi H B V menentukan lamanya infeksi H D V .pada infeksi H C V pada pejamu. A k a n tetapi, 5 sampai 10 tahun Bila infeksi H D V dan H B V akut terjadi secara bersamaan, gambaransetelah transplantasi, komplikasi penyakit hati kronik berperan dalam klinis d a nbiokimiawi m u n g k i n sulit dibedakan dari infeksi H B Vmeningkatnya angka morbiditas dan mortalitas. Dampak infeksi H C V saja, m e s k i p u n kadang lebih berat. Berbeda dengan pasien yang m e n -pada resipien yang menerima cangkok hati kontroversial, berhubung- d e r i t a i n f e k s i H B V akut, p a s i e n y a n g m e n d e r i t a i n f e k s i H B V kronikan dengan penyakit hati berat pada beberapa rangkaian kasus tetapi dapat mendukung replikasi H D V untuk jangka waktu yang tidakdengan morbiditas yang rendah dipihak lain. terbatas. Keadaan ini dapat terjadi bila infeksi H D V akut terjadi pada k e h a d i r a n i n f e k s i H B V kronik. L e b i h s e r i n g , i n f e k s i H D V a k u t m e n - Hepatitis E B e n t u k e n t e r i k d a r i h e p a t i t i s n o n - A , n o n - B y a n g jadi kronik bila disertai dengan infeksi H B V yang mendasarinya.ditemukan di India, Asia, Afrika, danA m e r i k a tengah menyerupai Pada kasus seperti itu, superinfeksi H D V tampak sebagai eksa.serbasihepatitis A dalam cara penularannya secara enterik. Kasus yang biasa klinis atau episode yang menyerupai hepatitis virus akut padadikenal, terjadi setelah persediaan air terkontaminasi seperti setelah seseorang yang telah terinfeksi secara kronik dengan H B V . Dulu,bencana banjir di m u s i m hujan, namun juga ditemukan kasus tunggal perisriwa yang menyempai hepatids akut pada seorang karier H B Vyang sporadis. Ciri epidemiologik yang membedakan H E V dengan atau seorang pasien yang menderita hepadtis B kronik turut berperanagen enterik lain adalah jarang ditemukannya penyebaran sekunder d a l a m m e m p e r b e r a t h e p a t i d s \" n o n - A , n o n - B \" a t a u t e r h a d a p riwayatorang k e orang dari orang yang terinfeksi pada kontak yang erat. alamiah penyakit tersebut. A k a n tetapi, proporsi dari episode sepertiInfeksi timbul pada populasi yang kebal terhadap H A V dan u m u m n y a itu menyatakan superinfeksi H D V akut. Superinfeksi H D V padapada orang dewasa muda. Tidak diketahui apakah hepatitis E muncul pasien yang menderita hepatids B kronik sering mengakibatkandi luar daerah endemik yang dikenal, misalnya, d iA m e r i k a Serikat, kemunduran klinis (lihat penjelasan di bawah).tetapi studi pendahuluan memberi kesan bahwa H E V bukan penyebabsetiap kasus \" n o n - A , n o n - B \" sporadis pada daerah nonendemik. Selain superinfeksi dengan agen heparins lain, bukri-bukti klinisKasus yang berasal dari daerah endemik telah ditemukan di A m e r i k a sempa hepariris akut pada individu yang menderita hepatitis B dapatSerikat. menyertai serokonversi spontan H B e A g menjadi anri-HBe atau reaktivasi spontan, yaitu, perbaikan dari infeksi non replikatif menjadi GAIWBARAN KLiNIS DAN LABORATORIUiVI Gejaia dan replikarif. Reaktivasi seperti itu dapat juga ditemukan pada pasientanda H e p a d t i s v i r u s a k u t t e r j a d i s e t e l a h m a s a i n k u b a s i y a n g b e r - yang mengalami imunosupresi secara terapeutik dengan infeksi H B Vvariasi menurut agen penyebab. U m u m n y a , masa inkubasi untuk kronik bila obat imunosupresif-sitotoksik dihentikan; pada kasus ini,Hepariris A berkisar antara 15 sampai 4 5 hari (rata-rata 4 minggu), perbaikan kompetensi imun dianggap memungkinkan penerusanuntuk heparins B dan D dari 3 0hingga 180 hari (rata-rata 4 sampai pemeriksaan sitolisis yang diperantarai sel, sebelumnya pada hepa-12 minggu), untuk hepariris C dari 15 hingga 1 6 0hari (rata-rata tosit yang terinfeksi oleh H B V .7 minggu), d a nuntuk hepatitis E dari 14hingga 6 0hari (rata-rata 5s a m p a i 6 m i n g g u ) . Gejala prodromal d a r i h e p a t i d s v i r u s a k u t b e r s i f a t Gambaran laboratorium A m i n o t r a n s f e r a s e s e m m A S T d a nsistemik dan cukup bervariasi. Gejala konstitusional berupa anorek- A L T (dulu disebut S G O T dan S G P T ) memperiihatkan peningkatansia, nausea dan vomitus, kelelahan, malaise, artralgia, mialgia, sakit yang bervariasi selama fase prodromal dari hepatitis virus akut dank e p a l a , f o t o f o b i a , f a r i n g i t i s , b a t u k , d a n p i l e k (coryza) d a p a t m e n d a h u - mendahului peningkatan kadar bilimbin (lihat Gbr 266-2 dan 266-3).lui awitan ikterus selama 1 sampai 2 minggu. Nausea, vomitus, dan A k a n tetapi, kadar akut dari enzim ini tidak berhubungan baik dengananoreksia sering berhubungan dengan perubahan indra penghidu dan derajat k e m s a k a n sel hati. Kadar puncak bervariasi dari 4 0 0 hinggapengecap. D e m a m derajat r e n d a h a n t a r a 38° d a n 39°C ( 1 0 0 s a m p a i 4 0 0 0 l U atau lebih; kadar ini biasanya tercapai pada saat pasien itu102°F) l e b i h s e r i n g d i t e m u k a n p a d a hepariris A d a n E d a r i p a d a p a d a secara klinis tampak iktems dan hilang secara progresif selama fasehepatitis B atau C ,kecuali bila hepatitis B disertai dengan sindroma penyembuhan dari hepatitis akut. Diagnosis hepatitis anikterus sulitseperti p e n y a k i t s e r u m ; j a r a n g d i t e m u k a n d e m a m b e r s u h u 39,5° dan memerlukan indeks kecurigaan yang tinggi; keadaan ini didasar-s a m p a i 40°C (103° s a m p a i 104°F) y a n g m e n y e r t a i gejala k o n s r i t u s i - kan pada gambaran klinis d a npada peningkatan aminotransferase,onal. Urin yang berwarna gelap d a n feses yang berwarna seperti meskipun dapat ditemukan sedikit peningkatan bilimbin terkonjugasi.i e m p u n g (clay) d a p a t d i j u m p a i p a d a p a s i e n d a r i 1 h i n g g a 5 h a r i s e t e l a hawitan ikterus klinis. Iktems biasanya tampak pada sklera atau kulit bila nilai bilirubin s e r u m m e l e b i h i 4 3 / ^ m o l / L ( 2 , 5 m g / d L ) . B i l a timbul i k t e r u s . b i l i r u - D e n g a n a w i t a n ikterus klinis, g e j a l a p r o d r o m a l k o n s t i t u s i o n a l bin s e m m secara khas meningkat sekitar 8 5 sampai 3 4 0 ^ m o l / L (5biasanya hilang, tetapi pada beberapa pasien u m u m n y a ditemukan sampai 2 0mg/dL). B i l i m b i n s e m m dapat tems meningkat meskipunp e n u r u n a n b e r a t b a d a n ringan ( 2 , 5 s a m p a i 5 k g ) d a n d a p a t b e r - kadar transferase s e m m telah m e n u m n . Pada hampir semua kasus,kelanjutan selama seluruh fase ikterus. Hari pasien membesar d a n bilimbin total sama-sama dibagi antara fraksi terkonjungasi dan fraksinyeri tekan dan mungkin dihubungkan dengan nyeri kuadran kanan tidak terkonjugasi. Kadar b i l i m b i n d i atas 3 4 0 / ^ m o l / L (20 m g / d L )atas d a nrasa tidak n y a m a n . Kadang-kadang, pasien memperlihat- yang berkepanjangan dan lama menetap dalam perjalanan hepatitiskan gambaran kolestasis, memberi kesan adanya obstruksi pada v i m s akut lebih m u n g k i n menggambarkan penyakit yang berat. A k a nsaluran empedu ekstraheparik. Splenomegali dan adenopari servikal tetapi, pada pasien tertentu dengan anemia hemolitik yang