Bagian 10. Gangguan Sistem Saluran Makanan

1676 BAGIAN SEPULUH GANGGUAN SISTEM SALURAN MAKANANBeberapa pengamatan mengisyaratkan bahwa peningkatan konsen- Gambaran klinis dan diagnosis E n s e f a l o p a t i h e p a t i k u mtrasi asam y-aminobutirat ( G A B A ) , neurotransmiter penghambat, memiliki manifestasi yang bervariasi, dan setiap gangguan neuro-dalam SSP berperan penting menurunkan kesadaran pasien logik, termasuk defisit fokal, dapat dijumpai. Pada pasien ensefalopatiensefalopati hepatikum. Peningkatan G A B A S S P mungkin men- akut, defisit neurologik bersifat reversibel bila faktor presipitasicerminkan kegagalan had untuk secara efisien menarik asam amino dikoreksi dan/atau fungsi hati diperbaiki, tetapi pada pasien ensefalo-prekursor atau untuk membuang G A B A yang dihasilkan usus. pati kronik, defisit m u n g k i n ireversibel dan progresif E d e m a serebralTransmiter neurokimiawi palsu (mis. oktopamin), yang sebagian sering dijumpai d a nberperan menimbulkan gambaran klinis d a ndihasilkan dari perubahan kadar plasma asam amino aromatik dan mortalitas keseluruhan baik pada ensefalopati akut maupun kronik.rantai bercabang, juga mungkin berperan. Peningkatan permcabilitassawar darah-otak terhadap sebagian zat ini m u n g k i n merupakan faktor Diagnosis ensefalopati hepatikum harus dipertimbangkan bilaawal yang terlibat dalam patogenesis ensefalopati hepatikum. Juga empat faktor utama ditemukan; (1) penyakit hepatoseluler akut atauterdapat bukti yang mengisyaratkan bahwa benzodiazepin endogen kronik dan/atau pintas kolateral portal-sistemik ekstensif (yangikut berperan dalam pembentukan ensefalopati hepatikum. Bukti ini terakhir mungkin spontan, mis. akibat hipertensi portal, atau dibentukantara lain adalah ditemukannya 1,4-benzodiazepin dalam jaringan m e l a l u i tindakan b e d a h , m i s . a n a s t o m o s i s p o r t o k a v a ) , ( 2 ) g a n g g u a notak pasien gagal hati fulminan serta respons parsial yang diamati kesadaran dan mental yang dapat berkembang dari mudah lupa danpada sebagian pasien d a nhewan percobaan terhadap pemberian kebingungan sampai stupor dan akhirnya koma, (3) kombinasi tandaflumazenil, suatu antagonis benzodiazepin. Reseptor benzodiazepin n e u r o l o g i k , t e r m a s u k a s t e r i k s i s , rigiditas, h i p e r e f l e k s i a , t a n d a p l a n -berkaitan erat dengan reseptor G A B A d a ndapat mempermudah tar ekstensor, dan yang jarang, kejang, dan (4) pola gelombang-lambatneutrotransmisi G A B A . N a m u n , efek flumazenil pada pasien ense- (2 .sampai 5 per detik), voltase-tinggi, simetrik yang khas (tetapi tidakfalopati yang tidak konsisten, serta kemungkinan adanya kesalahan s p e s i f i k ) p a d a e l e k t r o e n s e f a l o g r a m . A s t e r i k s i s (\"liver flap\", \"flap-metodologik pengukuran benzodiazepin endogen, menyingkirkan ping tremor\") a d a l a h h i l a n g n y a p o s i s i d i a m v o l u n t e r d a r i e k s t r e m i t a s ,peran definitif zat ini dalam patogenesis ensefalopati hepatikum. kepala, dan badan secara asimetrik nonritmik. H a l ini paling jelas diketahui dengan menyuruh pasien menjulurkan lengannya d a n Pada pasien sirosis yang stabil, ensefalopati hepatikum sering melakukan dorsifleksi tangan. Karena munculnya asteriksistimbul setelah peristiwa pencetus (lihat Tabel 268-3). M u n g k i n faktor bergantung pada kontraksi otot volunter yang menetap, asteriksisp r e d i s p o s i s i t e r s e r i n g a d a l a h perdarahan gastrointestinalis, y a n g tidak d i j u m p a i p a d a p a s i e n y a n g k o m a . A s t e r i k s i s tidak s p e s i f i k d a nmenyebabkan peningkatan pembentukan amonia serta zat bemitrogen juga dijumpai pada pasien penyakit otak metabolik lainnya. Perubah-l a i n y a n g l a l u d i s e r a p . D e m i k i a n j u g a , peningkatan protein makanan an kepribadian, gangguan emosi, kebingungan, perburukan tulisandapat mencetuskan ensefalopati sebagai akibat peningkatan produksi tangan dan perawatan diri, serta mengantuk di siang hari merupakanz a t b e m i t r o g e n o l e h b a k t e r i k o l o n . Gangguan elektrolit, t e r u t a m a g a m b a r a n k l i n i s t a m b a h a n p a d a e n s e f a l o p a t i . Fetor hepatikus, b a ualkalosis hipokalemik akibat penggunaan diuretik yang berlebihan, pernapasan danurin yang khas yang diduga disebabkan olehparasentesis berlebihan, atau muntah, dapat mencetuskan ensefalopati merkaptan, dapat dijumpai pada pasien ensefalopati hepatikum.hepatikum. Alkalosis sistemik dapat meningkatkan jumlah amonia S e b a g i a n p a s i e n d a p a t m e n g a l a m i p a r a p a r e s i s s p a s t i k a t a u degenerasin o n i o n i k ( N H , ) r e l a t i f t e r h a d a p i o n a m o n i u m (NH4*). H a n y a a m o n i a hepatoserebral progresif kronik, y a n g t e r a k h i r m e r u p a k a n v a r i a nnonionik (tidak bermuatan) yang mudah melewati sawar darah-otak klinis ensefalopati hepatikum yang ditandai oleh penurunan lambatdan m e n u m p u k d i susunan saraf pusat. H i p o k a l e m i a juga secara fungsi inteiek, tremor, ataksia serebelum, koreoatetosis, dan gejalalangsung merangsang pembentukan amonia ginjal. Hipoksia, psikiatrik.pemakaian obat penekan SSP (mis. barbiturat, benzodiazepin) daninfeksi akut dapat mencetuskan atau memperparah ensefalopati Untuk mengikuti perkembangan penyakit d a n menilai responshepatikum, walaupun mekanisme yang berperan masih belum jelas. terhadap terapi, dapat dilakukan penentuan atau klasifikasi stadiumFaktor pencetus potensial lainnya adalah hepatitis virus akut, hepa- ensefalopati hepatikum. Salah satu klasifikasi yang bermanfaattitis a l k o h o l i k , s u m b a t a n d u k t u s b i l i a r i s e k s t r a h e p a t i k , p e m b e d a h a n , dicantumkan dalam Tabel 268-4.dan komplikasi medis kebetulan lainnya. Diagnosis ensefalopafi hepafikum biasanya salah satu pengecuali- TABEL 268-3 Hal yang sering menjadi pencetus an. Tidak ada gangguan uji fungsi hati yang diagnostik, walaupun ensefalopati hepatikum peningkatan kadar amonia s e m m dengan gambaran klinis yang sesuai sangat sugestif untuk diagnosis. Pemeriksaan cairan serebrospinalisPENINGKATAN BEBAN NITROGEN tidak j e l a s m e m p e r l i h a t k a n k e l a i n a n , d a n p e m i n d a i a n C T o t a k tidakPerdarahiin gastrointestinalis memperlihatkan kelainan khas. Sejumlah kelainan, terutama ganggu-Protein makanan yang berlebihan an yang berkaitan dengan alkoholisme akut d a nkronik, dapatAzotemia memberikan gambaran klinis menyempai ensefalopati hepatikum.Konsdpasi Kelainan tersebut antara lain adalah intoksikasi alkohol, lajak takar s e d a t i v a , delirium tremens, e n s e f a l o p a t i W e r n i c k e , d a n p s i k o s i sKETIDAKSEIMBANGAN ELEKTROLIT Korsakoff (lihat Bab 377). H e m a t o m subdural, meningitis,d a nHipokalemiaAlkalosis TABEL 268-4 Stadium klinis ensefalopati hepatikumHipoksiaHipovolemia Stadium Status mental Asteriksis E E G I +/_ B i a s a n o n n a lOBAT Euforia atau depresi, ke-N a r k o t i k , p e n e n a n g , o b a t tidur 11 b i n g u n g a n ringan, b e r - AbnormalDiuretik (lihat \"Ketidakseimbangan elektrolit\") III b i e a r a tidak l a n c a r , g a n g - Abnormal g u a n tidurLAIN-LAIN AbnormalInfeksi Letargi, kebingungan sedangPerabedalian Kebingungan nyata, ber-Penyakit hati akut lainPeny;ikil had progresif bicara inkoheren, dapat tidur tetapi mudah terjaga Koma, mula-mula rcspoasif terhadap rangsangan, kemu- d i a n tidak r e s p o n s i f























































1704 BAGIAN SEPULUH GANGGUAN SISTEM SALURAN MAKANANpengumpulan kandungan duodenum. Nilai normal untuk uji sekretin 274 PANKREATITIS AKUT DANstandar adalah (1) keluaran volume >2 m L / k g per jam, (2) konsentrasi KRONIKbikarbonat ( H C O j ) >80 mmol/L, dan (3) keluaran HCO.i\" >10 mmoldalam 1 jam. Pengukuran yang paling dapat direproduksi yang N O R T O N J.G R E E N B E R G E R / P H I L L I P R T O S K E S / K U R T J.memiliki tingkat diskriminasi tertinggi antara individu normal dan ISSELBACHERpasien pankreatitis kronik tampaknya adalah konsentrasi bikarbonatmaksimum. BIOKIMIA DAN FISIOLOGI S E K R E S I EKSOKRIN PANKREAS Pemeriksaan kombinasi sekretin-CCK m e m u n g k i n k a n p e n g -ukuran amilase, lipase, tripsin,dan kimotripsinpankreas. Walaupun PERTIMBANGAN UMUM P a n k r e a s m e n s e k r e s i 1 5 0 0 s a m p a idistribusi sekresi enzim pada individu normal dan pasien pankreatitis 300 m L cairan alkali isosmotik ( p H >8,0) per hari yang mengandungdapat tumpang tindih, sekresi enzim yang sangat menurun meng- 20 enzim dan zimogen. Sekresi pankreas memberikan enzim yangisyaratkan adanya kerusakan sel-sel asinus. Pada insufisiensi pankreas dibutuhkan untuk mempengaruhi aktivitaspencemaan utama saluranyang mencolok biasanya terjadi penurunan keseluruhan baik konsen- makanan dan memberikan p Hyang oprimal untuk fungsi enzim-trasi H C O j ' maupun sekresi beberapa enzim. N a m u n , pada kerusakan enzim ini.pankreas derajat ringan m u n g k i n terdapat disosiasi antara konsentrasiHCO3\" d e n g a n s e k r e s i e n z i m . J u g a m u n g k i n t e r j a d i p e r b e d a a n a n t a r a PENGATURAN S E K R E S I PANKREAS Mekanisme hor-hasil uji sekretin dan uji fungsi absorptif lainnya. Misalnya, pasien monal dan neural P a n k r e a s e k s o k r i n d i b a w a h k o n t r o l h o r m o n a lpankreatitis kronik sering m e m i l i k i sekresi H C O 3 \" yang rendah ab- maupun neural, dengan kontrol hormonal adalah kepentingan yangnormal setelah pemberian sekretin tetapi memiliki ekskresi lemak u t a m a . Asam lambung a d a l a h s t i m u l u s u n t u k p e l e p a s a n s e k r e t i n ,feses yang normal. Dengan demikian uji sekretin mengukur kapasitas s u a t u p e p t i d a d e n g a n 2 7 a s a m a m i n o . P e m e r i k s a a n radioimmunoas-sekresi epitel duktus, sementara ekskresi lemak feses secara tidak say y a n g p e k a u n t u k s e k r e t i n m e m b e r i k e s a n b a h w a a m b a n g p Hlangsung mencerminkan aktivitas lipolitik intralumen.Steatore tidak untuk pelepasan sekretin dari duodenum dan jejunum adalah 4,5.terjadi sampai kadar lipase intralumen sangat rendah, yang S e k r e t i n m e r a n g s a n g s e k r e s i g e t a h p a n k r e a s y a n g k a y a a k a n air danmenggarisbawahi kenyataan bahwa untuk aktivitas pencernaan elektrolit. P e l e p a s a n k o i e s i s t o k i n i n ( C C K ) d a r i d u o d e n u m d a n j e -intralumen diperlukan hanya sedikit enzim. U j i sekretin yang ab- j u n u m sebagian besar disebabkan oleh asam lemak rantai-panjang,normal hanya mengisyaratkan bahwa terdapat kerusakan pankreas; asam amino esensial tertentu (triptofan,fenilalanin, valin, metionin),uji ini tidak akan secara konsisten membedakan antara pankreatitis d a n a s a m l a m b u n g i t u s e n d i r i . C C K m e n i m b u l k a n sekresi kaya-enzimkronik dan karsinoma pankreas. dari pankreas. G a s t r i n , w a l a u p u n b e r s a m a - s a m a m e m a k a i t e t r a - peptida terminal yang sama dengan C C K , adalah suatu stimulus yang Pemeriksaan lain terhadap fungsi eksokrin pankreas, yang secara l e m a h u n t u k c u r a h e n z i m p a n k r e a s . Sistem saraf parasimpatiktidak langsung mencerminkan aktivitas kimotripsin intralumen, (melalui vagus) menggunakan beberapa kontrol terhadap sekresip e m a h d i e v a l u a s i p a d a p a s i e n p e n y a k i t p a n k r e a s . U j i i n i (hidrolisis pankreas. Sebagian diperantarai oleh pelepasan gastrin, dan sebagiantripeptida a t a u uji bentiromida) m e n g g u n a k a n s u a t u p e p t i d a s i n t e t i k , merupakan sekunder terhadap efek langsung tisetilkolin terhadap selasam N-benzoil-L-tirosil-p-aminobenzoat(Bz-Ty-PABA), yang asinus pankreas. Juga, perangsangan vagus mempengamhi pelepasansecara spesifik diuraikan oleh kimotripsin menjadi Bz-Ty dan P A B A . peptida intestinal vasoaktif (VIP), agonis sekretin. Kontrol vagusPada keadaan normal, setelah pemberian oral, peptida mencapai usus dari sekresi pankreas tampaknya merupakan yang paling pentinghalus, tempat peptida tersebut dihidrolisis oleh kimotripsin disertai menyertai vagotomi trunkus, tetapi bahkan pada penderita sepertipelepasan P A B A , yang dengan cepat diserap dan dikeluarkan melalui itu tidak terjadi mala-digesti yang berat. G a r a m empedu jugaurin. Hasil pemeriksaan terhadap beberapa ratus pasien pankreatitis merangsang sekresi pankreas, dengan demikian mempersatukankronik dan penyakit lain mengisyaratkan bahwa ekskresi P A B A fungsi saluran empedu, pankreas, dan usus kecil.secara bermakna lebih rendah pada pankreadtis kronik dibandingkandengan kontrol. Bergantung pada keparahan gangguan eksokrin Sekresi pankreas pada tingkat seluler T a m p a k a d a d u apankreas, sensitivitas keseluruhan adalah 6 0 persen (berkisar 4 6 jalur yang berbeda secara fungsional bagiamana sekretagogue dapatsampai 74 persen), dan spesifisitas bila digabung dengan uji o-xilosa merangsang sekresi pankreas. Pemeriksaan pada sel asinus pankreasmendekati 90 persen. Pengukuran kadar P A B A darah meningkatkan terisolasi m e n u n j u k k a n bahwa sekretin, V I P , d a ntoksin kolerasensirivitas. berinteraksi dengan reseptor pada selasinus, menyebabkan peningkatan siklik adenosin monofosfat (siklik A M P ) seluler. C C K , P e n g u k u r a n produk pencernaan intralumen, y i . , s e r a t o t o t y a n g asetilkolin, gastrin, d a nberbagai peptida lainnya (misalnya,tidak tercema, lemak dnja, dan nitrogen feses, dibahas dalam B a b 254. bombesin, kaerulein) bereaksi dengan reseptor lain pada sel asinusPengukuran kimotripsindalam tinja mencerminkan keluaran e n z i m untuk menyebabkan peningkatan pembalikan fosfatidilinositol danproteolitik ini oleh pankreas. Penurunan aktivitas kimotripsin dalam pelepasan kalsium membran dan menyebabkan pembahan sifat listriktinja telah dilaporkan pada pasien pankreatitis kronik dan fibrosis permukaan selasinus pankreas dan membran penghubung. Bilakistik. Namun, nilai normal dapat dijumpai pada insufisiensi pankreas, sekretagogue yang meningkatkan siklik A M P ditambahkan kepadadan hasil positif-palsu pernah dilaporkan hampir pada 10 persen suatu sekretagogue yang meningkatkan keluarnya kalsium, terjadiorang normal. potensiasi sekresi enzim. Berbagai pemeriksaan yang berguna untuk mendiagnosis insufi- S E K R E S I AIR DAN E L E K T R O L I T W a l a u p u n n a t r i u m ,siensi eksokrin pankreas dan diagnosis banding malabsorpsi juga kalium, klorida, kalsium, seng, fosfat, dan sulfat ditemukan dalamdibahas dalam Bab 254 dan 274. s e k r e s i p a n k r e a s , bikarbonat adalah ion kepentingan fisiologik yang utama. D a l a m a s i n u s d a n d a l a m d u k t u s , s e k r e t i n m e n y e b a b k a n s e l untuk m e n a m b a h a i rdan bikarbonat k e cairan. D a l a m duktus, pertukaran terjadi antara bikarbonat dan klorida.Terdapat hubungan baik antara curah bikarbonat m a k s i m a l .setelah perangsangan dengan sekretin dan massa pankreas. Curah bikarbonat 120-300 mmol/hari