At a Glance Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

53 Upaya bunuh diri UPAYA RISIKO RENPAH RISIKO TINGGI SEKARANG UNTUK UNTUK MENCOBA LAGI LATAR MENCOBA LAGI BELAKANG NIAT SERIUS 'Merasa bodoh' Ingin mati MASA Memberitahu Pitemukan secara MENPATANG orang lain tak sengaja Catatan bunuin dirl Muda Tanpa gangguan Tua psil^iatrik Gangguan psikiatrik Penyakit flsik Ingin mencoba lagi Pengucilan soslaL kesepian YANG PENTING Adakain ancaman fisik bagi pasien? Bagaimana risiko mencoba lagi masa mendatang? Adakah gangguan psikiatrik terkait?1 0 0 Manifestasi

Upaya bunuh diri adalah alasan sangat sering pasien masuk Riwayat penyakit dahulurumah sakit. Penting untuk menentukan ancaman medis Pemahkah ada upaya bunuh diri sebelumnya? Jika ya, kapan,lanjutan akibat m i n u m obat atau racun, mempertimbangkanadakah gangguan psikiatrikyang mendasari, m e m a h a m i latar bagaimana, dan mengapa?belakang pribadi dan sosial, dan menilai risiko upaya bunuh Adakah riwayat gangguan psikiatrik yang diketahui? Jikadiri d i masa mendatang. Sebagian besar upaya tidak m e m -bahayakan jiwa, memanfaatkan overdosis obat (obat yang ya, terapi apayang didapat pasien?paling sering digunakan adalah parasetamol, aspirin, anti- Adakah riwayat kondisi medis lain yang signifikan?depresan trisiklik, danopiat) dantidak memiliki gangguanpsikiatrik serius sebagai penyakit dasar. Obat-obatan A p a obat yang biasa d i m i n u m pasien?Anamnesis Apakah pasien mengkonsumsi obat terlarang? Obat apalagi yang bisa didapatkan oleh pasien?Kumpulkan anamnesis dari pasien, kerabat, saksi lain, d a n petugas ambulans. Pemerilisaan fisikKapan dilakukan upaya bunuh diri, d i mana, dan dengan P e r i k s a a p a k a h j a l a n n a p a s {airway) a d e k u a t d a n p a s t i k a n apa? Pertimbangkan kemungkinan overdosis berbagai tidak ada obstmksi. obat sekaligus, penggunaan alkohol, keracunan karbon N i l a i l a h d a n o p t i m a l k a n p e m a p a s a n {breathing) d a n s i r k u l a s i monoksida dari pipa pembuangan, mencelakakan diri sendiri dengan laserasi, overdosis insulin, dan sebagainya. {circulation). H i p o t e n s i s e r i n g d i t e m u k a n d a l a m b e r b a g a i overdosis obat.Bagaimana pasien ditemukan? Apakah pasien mengatakan Nilailah tingkat kesadaran dengan Skor K o m a Glasgow (lihat akan mencoba bunuh diri pada orang lain? Apakah pasien Bab 33). menelepon ambulans, d a n jika tidak, siapa yang Lakukan observasi tanda-tanda vital. menelepon? Periksa tanda-tanda overdosis obat: • P u p i l pinpoint d a n d e p r e s i p e m a p a s a n a k i b a t o p i a t .Adakah catatan bunuh diri yang ditulis pasien? Apakah di- • Bau alkohol. temukan botol tempat tablet yang kosong? • Warna kulit merah seperti buah ceri pada keracunan karbon monoksida.Berapa usia danapajenis kelamin pasien? (Upaya bunuh • Hiperventilasi pada keracunan karbon monoksida. d i r i a t a u parasuicide l e b i h s e r i n g d i l a k u k a n o l e h w a n i t a • Iktems yang timbul lambat (>48 jam) pada overdosis muda; bunuh diri yang berhasil lebih sering dilakukan parasetamol. oleh pria.) • Laserasi yang tampak jelas. Lakukan pemeriksaan fisik klinis yang teliti.A p a yang mendorong pasien mencoba bunuh diri? Nilailah keadaan mental pasien dankhususnya cari adanyaApakah pasien ingin mati? Apakah upaya tersebut merupa- depresi d a n psikosis. Nilailah risiko mencoba lagi d i kemudian hari. kan 'teriakan minta tolong'?Apa perasaan pasien sekarang mengenai h a litu: merasa bodoh atau kecewa karena gagal? Upaya bunuh d i r i 1 0 1

54 Pasien dengan imunosupresiANAMNESIS CMV 'EMERIKSAAN FISIK Apakah mengalami imunosupresi? • Demam Berapa lama? Seberapa parah? INGAT BAHWA TANDA- Pengobatan profilaktik TANDANYA MUNGKIN Vaksinasi TERSAMARKAN • MataWASPAPAl • Telinga Infeksi virus • Hidung • Tenggorokan Infeksi bakteri • Kulit • • •Infeksi protozoa INGAT YANG TIDAK BIASA • Infeksi Infeksi jamur • KeganasanPasien yang mengalami imunosupresi bisa datang dengan Riwayat penyakit dahulugejala yang tersamarkan atau gejala yang tidak biasa. Misal- Adakah riwayat infeksi atau keganasan sebelumnya?nya, kortikosteroid bisa mengurangi keparahan tanda-tanda Tanyakan riwayat danpenyebab imunosupresi.perforasi intra-abdomen, d a n gejala demam pada pasiendengan neutropenia cenderung menunjukkan adanya infeksi Riwayat sosialserius dibandingkan dengan pasien yang sehat. Selain itu, Tanyakan perjalanan k e luar negeri, hewan peliharaan, danpasien yang mengalami imunosupresi m u n g k i n m u d a h ter-kena infeksi d a n penyakit keganasan yang tidak biasa. kemungkinan kontak dengan penyakit infeksi.Anamnesis Pemerilisaan fisiliTentukan sebab imunosupresi; apakah kongenital (misalnya Adakah demam? penyakit granulomatosa kronis, didapat akibat infeksi Lakukan pemeriksaan fisik lengkap, khususnya: HIV, kemoterapi, splenektomi, atau gangguan limfoproli- • Periksa dengan teliti mulut, lidah, tenggorokan, telinga, feratif)? mata, d a n fundus. • Periksa kulit untuk mencari keganasan (misalnya sarkomaBagaimana tingkat keparahan d a ndurasi keadaan imuno- Kaposi, kutil, stigmata infeksi). supresi (misalnya jumlah selT tak terdeteksi atau korti- • Pertimbangkan tanda-tanda seperti tanda abdomen akut kosteroid dosis rendah)? yang bisa 'tersamarkan', atau demam yang mungkin t a k tampak jelas.Apa keluhan utama: demam, batuk, atau gejala lain? • Pertimbangkan reaktivasi infeksi seperti T B atau herpesPernahkah adainfeksi atau keganasan lain? zosterAdakah terapi profilaktik atau vaksinasi (misalnya kotri- m o k s a z o l u n t u k p n e u m o n i a Pneumocystis carinii)?102 Manifestasi

55 Menegakkan diagnosis kematian KRITERIA MATI BATANG OTAK Pasien daiam keadaan: • Koma daiam akibat kerusakan otak strukturai dan ireversilJei • Apnea waiaupun PcOg meningkat • Meml?utuhkan ventiiasi • Koma mungkin bukan disebabkan olein obat, ganggu- an metaboiik atau endokrin, atau hipotermia • Tak ada tanda-tanda fungsi batang otak REFLEKS BATANG OTAK • Tidak ada refieks kornea • Tidak ada respons kalorik • Tidak ada refieks batuk • Tidak ada refieks muntah • Tidak ada refieks okuiosefalika ('mata boneka\") • Tidak ada respons pupii terhadap cahaya • Tidak ada respons terhadap nyeri pada gangguan saraf kranlai mana pun Tidak ada respons ^idak ada respons terhadap nyeri pada pupil terhadap cahaya distribusi saraf Tidak ada refleks kranlai mana pun kalorik Tidak ada refleks okulosefalika ('mata boneka') Tidak ada refleks muntahDiagnosis kematian seringkali cukup jelas. Tubuh dingin, Riwayat keluarga dan sosialtidak bergerak, d a n pucat. Apa latar belakang sosial, keluarga, d a nagama pasien? Siapa saja kerabat yang ada? A p a yang mereka ketahui Dalam menegakkan diagnosis kematian, pemahamanmengenai riwayat penyakit terakhir sangat penting. Misalnya, mengenai kematian pasien d a n kondisi sebelumnya?pasien yang mengalami hipotermia berat bisa tampak matinamun sesungguhnya mungkin bisa diresusitasi. Sangat Pemerilisaan fisikpenting pula untuk menegakkan dengan pasti identitas mayat. Tubuh tidak bergerak.Anamnesis Denyut nadi tidak teraba. Bunyi jantung tidak terdengarKapan pasien meninggal dunia? Kapan pasien terakhir kali Suara napas tidak terdengar diketahui masih hidup? Pupil terfiksir, dilatasi, d a n tidak ada respons terhadap cahaya.A p a yang terjadi dalam saat-saat terakhir (misalnya resusitasi jantung paru, bernapas kesakitan tetapi dikelilingi oleh Pasien yang mengalami cedera otak kritis mungkin meng- kerabat, d a n sebagainya)? alami kematian batang otak, t a kdapat dipulihkan, tetapi dengan ventilasi buatan masih bisa memiliki refleks spinalisRiwayat penyakit datiulu perifer danfungsi jantung yang utuh.A p a saja kejadian d a npenyakit sebelum kematian? K r i t e r i a m e n e g a k k a n d i a g n o s i s mati batang otak d i - tunjukkan dalam Gambar d iatas d a nbiasanya dilakukan oleh d u a dokter senior dengan selang waktu paling sedikit 12 j a m . M e n e g a k k a n diagnosis kematian 103

56 SyokANAMNESIS Malaise SYOK Pucat 'EMERIKSAAN FISIK Sakit TakikardiaHIPOVOLEMIK Pusing Hipotensi TakikardiaKehilangan cairan Kolaps Hipotensi• Perdarahan Hipotensi postural• Muntah i j V P rendah• Aneurisma• Piare Takikardia (?arltmia)• Panlcreatitis Hipotensi M V P meningkatKARPIOGENIKNyeri dada? PemamPertimbangkan: Takikardia• Infark miokard - » JVP normal• Emboli paru Abses/selulitis/abdomen akut Ruam meningokokalSEPTIKEMIA Bisa ada merona merah atau• Demam (jarang hipotermia' vasokonstriksi• Sumber b a k t e r i• Abses Takikardia• Pneumonia Hipotensi —> JVP normalANAFILAKTIK ?Ruam/gigitan/stridor/edema• Pajanar] a l e r t e r ]• ± Stridor Hipotensi• Ruam Hipotensi postural• Edema wajah JVP normal atau menurun Pigmentasi - MenyeluruhAPPISONIAN• Penggunaan kortiko- - Jaringan parut - Bukal steroid sebelumnya - Palmar• Penggunaan kortiko- s t e r o i d s a a t ini• Penyakit yang timbul bersamaaan?104 Manifestasi

Syok adalah manifestasi klinis yang penting. Syok harus Pemerilisaan fisiksegera dikenali dan diagnosis penyebabnya harus langsungditegakkan secara akurat. Definisi syok adalah tidak cukup- Seperti pada pasien lain yang sakit berat, pastikan jalannya perfusi pada organ-organ vital. Bisa menimbulkan mani- napas terjaga, pasien bernapas adekuat, d a n lakukanfestasi tidak spesifik seperti malaise, pusing, pingsan, atau p e m e r i k s a a n f i s i k l e n g k a p . K h u s u s n y a , p e r i k s a tanda-tandatidak sadar, atau dengan gejala dari penyebab yang men- syok.dasari. Etiologi tersering antara lain adalah hipovolemia • Denyut nadi: takikardia atau bahkan bradikardia.(misalnya akibat perdarahan gastrointestinal), syok kardio- • T D : menurun dengan perubahan posisi jika tidakg e n i k (akibat MI), e m b o l i paru, anafilaksis, cedera intra- hipotensifabdomen (misalnya perforasi usus, pankreatitis, usus • W a m a kulit (pucat) dan suhu.iskemik), dan septikemia. • Keluaran urin berkurang. Adanya syok memerlukan terapi segera (berikan oksigen,Anamnesis pasang jalur vena dengan selang berdiameter besar, berikan cairan intravena langsung sambil memantau dengan ketat,Kapan awal penyakit? Apa gejalanya? d a n a m b i l d a r a h u n t u k cross-match), s e r t a t e g a k k a n d i a g n o -Pemahkah ada nyeri dada, hemoptisis, atau sesak napas? s i s a k u r a t . P e r i k s a d e n g a n t e l i t i status hidrasi:Adakah gejala yang menunjukkan penumnan volume (misal- • Periksa turgor kulit. • Periksa membran mukosa (kering?) nya muntah, sesak napas, diare, melena, poliuria)? • Periksa JVP: meningkat atau menurun? (Mungkin me-Pemahkah terpajan alergen potensial (misalnya makanan, merlukan pemeriksaan C V P atau P C W P jika tidak yakin.) • Periksa denyut nadi, T D (pembahan postural) dan pul- obat, bisa ular)? sus paradoksus (penurunan tekanan sistolik saat inspirasi).Adakah gejala yang menunjukkan septikemia (misalnya P e r i k s a s e m u a k e m u n g k i n a n s u m b e r kehilangan volume demam, menggigil, berkeringat, infeksi lokal [batuk, nyeri (misalnya ruptur aneurisma aorta, perdarahan gastro- dada, sesak napas, abses, meningismus, ruam, inflamasi intestinal) (pemeriksaan rektai untuk melena?). sendi])? P e r i k s a t a n d a - t a n d a penyakit jantung atau pernapasan mayorDapatkan anamnesis tambahan dari kerabat, khususnya jika (misalnya murmur [misalnya V S D bam]), gesekan pleura pasien sakit sangat berat dan tidak m a m p u memberikan (misalnya P E ) , tanda K u s s m a u l (kenaikan J V P saat inspi- anamnesis yang jelas. rasi menunjukkan konstriksi/tamponade perikard), sianosis, atau peningkatan laju pemapasan.Riwayat penyakit dahulu P e r i k s a d e n g a n t e l i t i t a n d a - t a n d a a t a u s u m b e r sepsis d a nAdakah riwayat episode syok sebelumnya? patologi abdomen ( m i s a l n y a k o n s o i i d a s i p a r u , m e n i n g -Adakah riwayat penyakit jantung yang serius sebelumnya ismus, abses, m a m , nyeri tekan abdomen, nyeri lepas, tahanan, dan ileus). ( m i s a l n y a Ml)? P e r i k s a t a n d a - t a n d a y a n g s e s u a i d e n g a n reaksi anafUaktik:Adakah riwayat imunosupresi? m a m , edema oral dan laring, serta stridorAdakah riwayat kelainan abdomen yang diketahui (misalnya P e r i k s a t a n d a - t a n d a penyakit Addison: p i g m e n t a s i p a l m a r , bukal, d a n tanda-tanda penggunaan kortikosteroid aneurisma atau pankreatitis sebelumnya)? sebelumnya. Pemeriksaan hams dilakukan dengan cepat sambil m e m -Obat-obatan b e r i k a n terapi a n t a r a l a i n :A p a k a h pasien sedang mengkonsumsi atau b a m saja meng- • oksigen; • jalur intravena; konsumsi kortikosteroid? (Pertimbangkan kemungkinan • cairan intravena; penyakit Addison.) • antibiotik intravena.Apakah pasien mengkonsumsi obat dengan potensi anafi- D a n pemeriksaan penunjang y a n g t e r m a s u k : laktik? • E K G (dan pemantauan E K G ) ; • analisis gasdarah (dan/atau oksimetri nadi);Adakah kemungkinan overdosis obat kardiodepresan? • rontgen toraks; • kultur darah.AlergiAdakah alergi pada pasien yang diketahui? Syok 1 0 5

57 TraumaSURVEY PRIMER KEPALA LEHER • Kulit • Bengkak, hematoma ANAMNESIS • Kesejajaran kepala (paralel dengan survey • Wajah vertebra servikalis primer dan sekunder) • Mata • Laring • Mekanisme trauma • Telinga • Kwayax. penyakit • Mulut dalnulu PAPA • Pengobatan • Gerakan • Alergi • Emfisema bedah • Makan terakhir • Nyeri tekan • Simetri:BAGAIMANA KEAPAAN ASjPA? - Bunyi napas• Adekuat - Perkusi• Posisi (angkat dagu/ ABPOMEN doronOi rahanoi) • Pistensi • Bising usus• Imobilisasi • Nyeri tekan vertebra servikalis PINGGANGBREATHING • Nyeri tekan• Respirasi adekuat • Terisi• Kecepatan dan PANGGUL kedalaman • Nyeri tekan• Suara napas • Krepitus Adekuat Denyut nadi, tekanan darah Bunyi jantung, JVP Perdarahan, kehilangan volume lain, syok Akses IV Pantau EKGTrauma adalah alasan yang sering membuat pasien datang k e sendiri. Tersandung sedikit yang menyebabkan fraktur bagiandokter atau rumah sakit. Tingkat keparahannya jelas bisa sangat leher femur bisa menunjukkan adanya osteoporosis atau frakturb e r a g a m m u l a i d a r i l u k a ringan t e r i r i s d a n m e m a r s a m p a i c e d e r a patologis lain.multipel pada organ besar yang membahayakan jiwa. Pentinguntuk mendapatkan anamnesis yang lengkap danakurat dari Anamnesispasien dan saksi mata lain untuk menunjukkan kemungkinantingkat keparahan cedera dankemungkinan bahaya lain yang D a l a m cedera serius, anamnesis akan perlu dilakukan pada saatmungkin menghadang pasien. Misalnya, korban kecelakaan yang bersamaan dengan resusitasi danpemeriksaan fisik.kendaraan bermotor mungkin mengalami kejang atau M I yangmenjadi sebab tabrakan atau korban kecelakaan mungkin me- Kapan trauma terjadi? A p a yang terjadi?miliki cedera perut serius dan kontusio wajah yang jelas. Selain Jika merupakan kecelakaan kendaraan bermotor, d imana pasienitu, penting juga untuk mendapatkan latar belakang medislengkap: cedera kepala ringan bisa memiliki akibat yang berat duduk, apakah mengenakan sabuk pengaman, dan berapapada pasien yang mengalami antikoagulasi. kecepatan kendaraan saat kecelakaan? Cedera apa yang diderita penumpang lain? A p a penyebab kecelakaan? A p a Pertimbangkan baik-baik apakah mekanisme cedera d a n yang terjadi tepat sebelum kecelakaan?akibatnya sesuai. Tidak sadar yang lama setelah jatuh yang Adakah pajanan oleh bahaya lain (misalnya asap, kabut)?menyebabkan sedikit laserasi kulit kepala mungkin terjadi akibat Apa yang diingat pasien? Dapatkan anamnesis dari saksi lain,perdarahan subaraknoid primer bukan akibat cedera kepala itu paramedis, poiisi, dan sebagainya. Pastikan perawatan apa saja yang sudah didapat pasien sebelum106 Manifestasi

masuk rumah sakit dan tanyakan kapan terakhir kali pasien Circulation ( S i r k u l a s i ) makan. Apakah sirkulasi adekuat? Bagaimana denyut nadi dan T D ?Riwayat penyakit dahulu Adakah kehilangan darah yang jelas, perdarahan aktif?Adakah riwayat kondisi medis yang signifikan, khususnya Pasang jalur vena, berikan cairan, mulai pijat jantung ekstemal jika tidak ada curah jantung. Pantau sirkulasi pasien gangguan kardiovaskular? dengan E K G danpengukuran denyut nadi danT D yang sering. Hentikan semua perdarahan ekstemal aktif denganObat-obatan menekan tepat pada luka.Tanyakan konsumsi alkohol dan obat rekreasional yang terakhir Jika ada syok berikan cairan dan pertimbangkan penyebab yang mendasarinya, seperti hipovolemia, tamponade perikard, atau kali. Pertimbangkan antikoagulasi, imunosupresi, dan pneumotoraks tension. imunisasi tetanus. Hipovolemia atau syok bisa menyebabkan gelisah, mengantuk, dan bahkan tidak responsif Daerah perifer bisa tampakAlergi pucat, dingin, dan kebiman atau berbintik-bintik.Apakah pasien memiliki alergi? Periksa nadi perifer Periksa kecepatan dan irama nadi, T D , bunyi jantung, dan JVP.Pemeriksaan fisik Imobilisasi kepala dan leher, dan pertahankan vertebra servikalis dalam posisi netral. Selalu anggap ada cedera pada vertebraJika anamnesis menunjukkan kemungkinan trauma yang signifi- servikalis sampai terbukti sebaliknya.kan, maka: Disability ( K e t i d a k m a m p u a n ) {tingkat kesadaran) {atau ganggu-Survey primer (atau ABCD) an SSP)Mulailah survey primer segera setelah Anda melihat pasien. Bagaimana tingkat kesadaran pasien? Gunakan Skor K o m aPemeriksaan singkat bisa mengungkapkan banyak hal. Apakahpasien bernapas? Apakah pasien melihat ke arah Anda? Apakah Glasgow untuk mencatatnya. Periksa ukuran, kesimetrisan,vertebra servikalis sudah diimobilisasi? dan reaktivitas pupil.Airway ( J a l a n n a p a s ) Survey sekunderApakah jalan napas sudah bebas? Jika belum, koreksi dengan Pastikan seluruh pakaian pasien dibuka. Dapatkan tanda vital lengkap, T D , denyut nadi, laju pemapasan, mengubah posisi (angkat dagu dandorong rahang), jalan n a p a s m e l a l u i m u l u t , suction, d a n j i k a p e r l u i n t u b a s i ( d e n g a n dan suhu. Lakukan anamnesis lanjutan. imobilisasi untuk melindungi vertebra servikalis). L a k u k a n i n s p e k s i kepala u n t u k m e n c a r i l a s e r a s i , h e m a t o m a ,Tanyakan 'Bagaimana keadaan Anda'? Jika pasien merespons dengan suara jelas, jalan napas sudah bebas—pada saat ini. dan nyeri tekan. Periksa tulang wajah untuk mencari Suara yang jelas, pemapasan tenang, dan status mental yang krepitasi atau instabilitas. Periksa mata untuk melihat adanya normal menyingkirkan kemungkinan adanya obstruksi yang benda asing d a ncedera langsung. Lihat gendang telinga signifikan. untuk mencari adanya ruptur atau darah.Dengarkan: bunyi mendengkur menunjukkan obstruksi, sedang- P e r i k s a leher u n t u k m e n c a r i p e m b e n g k a k a n , h e m a t o m a , d a n kan bunyi berkumur menunjukkan sekresi, muntahan, atau ketidaksejajaran prosesus spinosus posterior Lakukan darah dalam jalan napas. Terdengamya suara-suara ini me- palpasi laring untuk mencari krepitus, nyeri tekan, d a n rupakan indikasi untuk membersihkan jalan napas, biasanya stabilitasnya. diikuti intubasi. Serak atau nyeri saat berbicara bisa me- P e r i k s a u l a n g dada u n t u k m e l i h a t g e r a k a n d i n d i n g d a d a , k r e p i t u s nunjukkan cedera laring, yang bisa menyebabkan obstruksi (emfisema bedah), nyeri tekan, d a n simetri bunyi napas jalan napas. Agitasi bisa terjadi akibat hipoksia. Pembahan dan perkusi. tingkat kesadaran bisa terjadi akibat retensi karbon dioksida. P e r i k s a jantung u n t u k m e n e n t u k a n p o s i s i d e n y u t a p e k s ,Nilailah risiko jangka panjang bagi jalan napas dengan mencari ketinggian JVP, m u r m u r dan bunyi jantung teredam. benda asing atau gigi yang lepas, dan periksa refleks muntah P e r i k s a abdomen u n t u k m e l i h a t d i s t e n s i , b i s i n g u s u s , d a n n y e r i jika pasien tidak sadar. tekan. L a k u k a n p a l p a s i pinggang u n t u k m e l i h a t n y e r i t e k a n d a n i s i ,Breatliing ( P e r n a p a s a n ) k e m u d i a n t e k a n panggul u n t u k m e n e m u k a n n y e r i t e k a n a t a uApakah pasien bemapas adekuat? Jika tidak, berikan oksigen krepitus. Periksa integritas simfisis pubis d a n lakukan evaluasi skrotum serta perineum untuk mencari hematoma 100% d a n resusitasi dari mulut k e mulut atau ventilasi dan pembengkakan. Lakukan pemeriksaan rektai, dan dengan cara lain. periksa meatus uretra untuk mencari darah.Jika pemapasan pasien tidak jelas, tempelkan telinga pada mulut L a k u k a n i n s p e k s i d a n p a l p a s i lengan dan tungkai u n t u k m e n c a r i pasien. Sambil memperhatikan gerakan dada, dengarkan dan adanya deformitas, pembengkakan, dan cedera kulit. Periksa rasakan gerakan udara pada pipi Anda. Nilailah laju semua nadi perifer Periksa fungsi motorik dan sensasi kulit, pemapasan dan kedalamannya: dengarkan bunyi napas d i jika tingkat kesadaran pasien memungkinkan. dada. G u l i n g k a n {log-roll) p a s i e n s e h i n g g a b i s a m e m e r i k s a punggung. Trauma 1 0 7

58 Masalah terkait alkohol Perdarahan subdural ANAMNESIS Penyakit hati Panki-eatitis Gelap sesaat/kejang Perdarahan gastrointestinal Sering tidak masuk kerja Masalah mental, dan sebagainya Pernalikah - Cut down ( b e r l i e n t i minum) - Annoyed i>y criticism of drinking ( t e r g a n g g u karena k r i t i k orani^ lain mengenai kebiasaan minum) - Guilty about drinking ( m e r a s a b e r s a l a h mengenai kebiasaan minum) - Eye opener ( M i n u m u n t u k membangunkan108 Manifestasi

Konsumsi alkohol berlebihan bisa menimbulkan berbagai Dapatkan anamnesis dansituasi terkini mengenai disfungsimanifestasi klinis. Intoksikasi akut atau mabuk seringkali seksual.ditemukan pada pasien dengan trauma, dalam kecelakaanlalu lintas, atau cedera kepala. Secara kronis, kelebihan Nilailah anamnesis d a nsituasi terkini mengenai gout.alkohol bisa menimbulkan gagal hati, neuropati, penyakit Dapatkan anamnesis d a n situasi terkini mengenai kankerjantung, kerusakan kognitif, d a nmasalah sosial berupa ke-tergantungan. mulut, esofagus, dan hati. Dapatkan anamnesis d a nsituasi terkini mengenai T B .Anamnesis Riwayat sosialBerapa banyak pasien m i n u m ? A p ayang d i m i n u m dan Pernahkah ada permintaan sertifikat medis? berapa sering? Apakah pasien memiliki masalah pernikahan, dan adakahBerapa unit alkohol yang d i m i n u m pasien dalam seminggu? kekerasan dalam rumah tangga? Apakah pasien sering tidak masuk kerja?Kuesioner C A G E Apakah pasien mengalami kesulitan keuangan? Pemahkah adatuduhan perilaku kekerasan atau pelanggaranP e m a h k a h A n d a m e r a s a h a m s b e r h e n t i m i n u m (Cut down)!Pemahkah A n d a merasa terganggu saat orang memberikan di jalan raya? k r i t i k m e n g e n a i k e b i a s a a n m i n u m A n d a {Annoyed)! Pemerilisaan fisikPemahkah Anda merasa tidak enak atau bersalah mengenai Apakah orientasi pasien baik? Apakah pasien tampak sakit k e b i a s a a n m i n u m (Guilty)! ringan atau berat? Apakah pasien mengalami intoksikasi?Pernahkah Anda m i n u m d i pagi hari untuk menenangkan Apakah pasien berbau alkohol? s a r a f a t a u m e n y i n g k i r k a n s i s a m a b u k s e m a l a m {Eye- Cari adanya hipertensi, fibrilasi atrium, dan jenis takikardia opener)!Riwayat penyakit daliulu dan penyelidikan fungsional lain.Dapatkan anamnesis d a nsituasi terkini mengenai penyakit Adakah tanda-tanda gagal jantung? hati, pankreatitis, gastritis, perdarahan gastrointestinal, Adakah tanda-tanda penyakit hati kronis? iktems, nyeri abdomen, atau pembengkakan. Adakah nyeri/nyeri tekan abdomen? PertimbangkanNilailah anamnesis d a nsituasi terkini mengenai hipertensi, aritmia, atau kardiomiopati. pankreatitis, hepatitis alkoholik akut, gastritis, atau ulkusDapatkan anamnesis dan situasi terkini mengenai neuropati, peptikum. gangguan ingatan, kerusakan kognitif, psikosis, atau Adakah neuropati perifer? halusinasi. Adakah bingung, konfabulasi (psikosis Korsakoff)?Dapatkan anamnesis dan situasi terkini mengenai gelap sesaat Adakah kelainan gerak mata, demensia, tidak seimbang {blackout) a t a u k e j a n g d a n k e c e m a s a n . (sindrom Wernicke)?Pertimbangkan sindrom alkohol janin. Adakah defisit fokal atau penurunan tingkat kesadaran? Pertimbangkan hematoma subdural. Adakah kejang seperti epilepsi? Masalah terkait alkohol 1 0 9

59 Kolaps Sinkop vasovagal/ PEMERIKSAAN FISIK neurokardiogenik ANAMNESIS W\pote,nS)\ posXMTsk Pulih? • Kapan? • Di mana? Masih syok? • Peringatan? • Apa pemicunya? Denyut nadi/TD Gejala lain Tekanan darah postural - Palpitasi - Nyeri dada Tanda jantung - Sesaic napas Tanda neurologisPenjelasan terincidari pasien dan s a k ^mataEpisode sebelumnyaPenyakit jantung/neurologis (SEBELUM]: (SESUPAH)AlkoholObat 'ENPEKATAN DIAGNOSTIK Penurunan kesadaran - > Presinkop 'Pusinc^lvertiqp Pemulihan spontan Kejang parsial stroke) P e r i s t i w a neurologis serius {misalnya Hipotensi lama (misalnya Ml/PE) Sinkop Terjadi saat berdiri Hipotensi postural—Penurunan volume Pengobatan Disfungsi otonom +Pcnyakit jantung -i-PalpitasI — Penyebab kardiologis +Nyeri dada1 1 0 Manifestasi

Kolaps, jatuh, limbung, d a npingsan adalah alasan yang sinkop, atau episode d i mana pasien menggambarkansangat sering bagi pasien untuk datang k e dokter d a n bisa adanya sensasi gerakan dirinya sendiri atau sekeliling,merupakan manifestasi dari disfungsi jantung atau neurologis yang disebut vertigo.yang serius. Yang termasuk penyebab tersering adalah bradi- Sedap episode sebelumnya p u nharus dianalisis secarakardia, takikardia, serangan vasovagal, hipotensi postural, terinci pula.dan epilepsi, walaupun seringkali penyebab yang jelas takdapat ditemukan. Riwayat penyakit dahulu neuro- Adakah riwayat penyakit kardiovaskular penyakitAnamnesis logis?Dalam mendapatkan anamnesis dari pasien yang kolaps, Apakah pasien menggunakan pacu jantung?penting untuk menentukan adakah kehilangan kesadaran atau Adakah riwayat epilepsi?tidak. Penjelasan terinci mengenai kolaps harus didapatkandari pasien d a nsetiap saksi yang ada. Obat-obatan yangKapan dan dimana pasien kolaps? A p a yang sedang dilaku- Apakah pasien mengkonsumsi obat (khususnya kan pasien? A p a yang dirasakannya tepat sebelum epi- mungkin menyebabkan hipotensi)? sode? Adakah tanda peringatan atau gejala prodromal? D a p a t k a n riwayat p e n g g u n a a n a l k o h o l . Apakah terjadi setelah berdiri, batuk hebat, mual? Berapa lama yang dibutuhkan pasien untuk pulih? Apakah pasien Penyelidikan fungsional tidak sadar? Selama berapa lama dia tidak sadar? Adakah Sangat penting untuk menentukan adanya penyakit kardio- gejala yang menunjukkan kehilangan darah? Ingatan yang vaskular .sehingga harus dilakukan penyelidikan fungsional baik mengenai episode tersebut menunjukkan bahwa lengkap untuk mencari gejala seperti palpitasi, nyeri dada, pasien tidak mengalami penurunan kesadaran. Cedera sesak napas, d a n sebagainya. yang signifikan menunjukkan tak adanya peringatan dan seringkali disertai kehilangan kesadaran. Riwayat keluargaAdakah gejala lain (misalnya mual, berkeringat, palpitasi, Riwayat kematian mendadak d ikeluarga bisa menunjukkan nyeri dada, sesak napas, d a n sebagainya)? adanya sindrom Q Tpanjang atau kardiomiopati turunan.Adakah gerakan konvulsif? Menggigit lidah, inkontinensia urin? Pemeriksaan fisikCarilah observasi terperinci dari saksi mengenai peristiwa sebelum, selama, d a nsetelah kolaps. A p a warna tubuh Apakah pasien tampak sakit ringan atau berat? pasien sebelum d a n setelah serangan? Apakah pasien Sudahkah pasien pulih sempurna? tampak pucat, kemerahan, kebiruan, berkeringat? Apakah Adakah syok, hipotensi, atau defisit neurologis yang ber- denyut nadi pasien selama serangan teraba?Sinkop bisa didefinisikan sebagai kehilangan kesadaran lanjut? singkat mendadak yang terkait dengan hilangnya tonus Pemeriksaan fisik lengkap harus dilakukan dengan per- postural dan pemulihan spontan. Kejadian ini harus di- hatian khusus pada denyut nadi, T D , termasuk pengukuran bedakan dari episode tanpa kehilangan kesadaran atau postural, adanya m u r m u r jantung, d a nsetiap tanda neuro- tonus postural, yang seringkali disebut pusing atau pre- logis. Cari tanda-tanda trauma yang didapatkan saat kolaps termasuk menggigit lidah.T a b e l 59.1 D i a g n o s i s b a n d i n g k o l a p s . Kejang Sinkop vasovagal Penyebab dari jantung Tidak ada?Pemicu Tidak ada(cahaya stroboskopik) Nyeri, olahraga Mikturisi, stres Tidak adaGejala pendahuluan Adakah Aura? Berdiri lama Nyeri dadaSelama peristiwa Tidak ada Berkeringat PalpitasiSetelah peristiwa Mual Pucat Gerakan ritmik Jarang bergerak Inkontinensia urin Jarang bergerak Menggigit lidah Pucat Merona merah Adakah cedera? Disorientasi Jarang cedera Adakah cedera? Tidak sadar > 5 menit Nyeri otot Kolaps 111

60 Infark miokard dan anginaANAMNESIS•Nyeri dada KOMPLIKASI • Kematian- Seperti diremas • Gagal jantung • Pefek septum ventrikel- Seperti ditindih • Aritmia • Ruptur ventrikel- Seperti diikat • Perikarditis• Hulsungan der]i3an aktivitas PIAGNOSIS BANPING YANG PENTING PI ANTARANYA:• Pemicu • Infark miokard • Angina t a k stabil• Bericurang dengan istirahat • Angina • Emboli paru/GTN • Piseksi aorta • Perikarditis• Mual, muntah, berkeringat • Spasme/refluks esofagus • Pankreatitis'Faktor risiko penyalcit • Aneurisma aorta jantung iskemik • Kolik bilier - Hiperkolesterolemia - Merokok T T T J L—L. - Riwayat keluarga - HipertensiPEMERIKSAAN FISIK (RONTGEN TORAKS Tampak sakit ringan/ berat Nadi: irama, kecepatan Tekanan darah Tanda-tanda gagal jantung Murmur Laju pernapasan « Suhu Penyut nadi .-Y.----|-^--r\"\"L ^ „ Tekanan darah A A A A A AI n f a r k m i o k a r d {miocard infarction, M I ) d a n a n g i n a b i a s a - • Diinduksi oleh aktivitas atau lebih jarang oleh emosi.nya disebabkan oleh aterosklerosis koroner Penyakit i n i • Bisa menjalar k e rahang d a n k e lengan.sangat sering ditemukan: insidensi M I0 , 5 % p e r tahun • Berkurang dengan istirahat d a ntablet atau semprotansedangkan prevalensi angina lebih dari 1 5 % pada orang GTN.dengan usia d i atas 6 5 tahun. A n g i n a disebut stabil jika • Terkadang bisa m e n g a l a m i sesak napas saat beraktivitas.serangan nyeri dada u m u m n y a terjadi dalam waktu singkat(<15 menit), diprovokasi oleh aktivitas, dan berkurang MI m e n i m b u l k a n n y e r i a t a u r a s a s e p e r t i t e r i k a t y a n g l e b i hdengan istirahat dan/atau G T N . Angina tak stabil adalah hebat d a nberlangsung lebih lama:nyeri dada yang berlangsung lebih lama pada aktivitas mini- • Bisa menjalar k e lengan atau rahang.mal atau tanpa aktivitas.A n g i n a tidak m u n g k i n bisa dibeda- • Seringkalidisertai mual, muntah, berkeringat, dan cemas.k a n dari M I hanya berdasarkan klinis saja. Infark m i o k a r d • Bisa ditambah komplikasi gagal jantung, syok, d a nbiasanya menyebabkan nyeri hebat atau rasa seperti diikat aritmia.selama > 1 5 menit dan m u n g k i n disertai mual, berkeringat, • Jarang timbul tanpa nyeri dada (khususnya pada manuladan muntah. atau pengidap diabetes), misalnya, aritmia dengan onset baru atau perburukan gagal jantung atau bahkan bingung pascaAnamnesis operasi.Angina k l a s i k a d a l a h n y e r i d a d a , r a s a s e p e r t i d i i k a t , a t a u Tanyakan secara terinci mengenai nyeri dada dan gejalarasa tidak enak pada bagian tengah dada: lain. Pertimbangkan kemungkinan penyebab nyeri dada yang lain, seperti emboli paru, diseksi aorta, d a nrefluks esofagus.1 1 2 Kondisi-kondisi: Kardiovasliular

Pertimbangkan kemungkinan kontraindikasi pemberian Auskultasi: a p a k a h l a p a n g p a r u b e r s i h ? A d a k a h b u n y itrombolisis (misalnya perdarahan aktif, kecenderungan t a m b a h a n — r o n k i , rub, a t a u wheezing! P e r i k s a b u n y iperdarahan, riwayat ulkus peptikum, baru mengalami stroke, jantung untuk mencari murmur, gesekan perikard, danbaru dioperasi, hipertensi berat, riwayat reaksi alergi). irama gallop.Riwayat penyakit dahulu P e r i k s a edema p e r i f e r , p e r g e l a n g a n t u n g k a i , d a n s a k r u m .Adakah riwayat angina. M l , atau gangguan jantung lainnya? Abdomen: a d a k a h n y e r i t e k a n , t a h a n a n , n y e r i l e p a s , b i s i n gAdakah riwayat angioplasti, cangkok pintas arteri koroner usus, organomegali, aneurisma? atau riwayat trombolisis? A d a k a h k e l u a r a n urinlAdakah riwayat diabetes melitus? SSP: a d a k a h k e l e m a h a n , d e f i s i t f o k a l ?Obat-obatan EKG s a n g a t v i t a l d a l a m d i a g n o s i s M l .Apakah pasien mengkonsumsi nitrat, aspirin, bloker beta, Periksa dengan teliti untuk kemungkinan akibat M l : inhibitor A C E , atau tablet/semprotan G T N ? • aritmia;Apakah pasien sedang menjalani terapi hipertensi atau hiper- • syok kardiogenik; • gagal jantung (khususnya edema paru); kolesterolemia? • disfungsi katup (khususnya regurgitasi mitral) dan, jarang, defek ventrikuloseptal.Alergi aspi- Jika pasien mengalami nyeri dada d a nsyok atau tampakApakah pasien memiliki alergi terhadap streptokinase, sakit berat, pertimbangkan M l , angina t a kstabil, pneumo- t o r a k s (Itension), e m b o l i p a r u , d a n d i s e k s i a o r t a . rin, atau obat lain?Riwayat keluarga BUKTIAdakah riwayat I H D atau kematian mendadak dalam Pada suatu penelitian terhadap pasien-pasien yang menjalani angiografi koroner untuk nyeri dada, dibandingkan antara pasien keluarga? yang memiliki hasil angiogram koroner normal dengan pasienAdakah riwayat nyeri dada dengan sebab lain dalam keluarga yang menunjukkan stenosis signifikan pada angiografi koroner. Nyeri yang secara konsisten timbul oleh aktivitas dan lamanya (misalnya diseksi aorta)? nyeri >5 menit lebih banyak ditemukan pada pasien dengan angiografi koroner abnormal (Cooke et a!., 1997).Riwayat sosial angina menggangguApa pekerjaan pasien d a n apakah Kemungkinan Ml lebih besar jika: • Nyeri dada menjalar ke kedua lengan secara simultan (LR kehidupan atau pekerjaannya? 7.1). • Terdapat penjalaran nyeri ke bahu kanan (LR 2.9).Pemeriksaan fisik • Terdapat penjalaran nyeri ke lengan kiri (LR 2.3). • Pasien berkeringat (LR 2.0).Apakah pasien perlu diresusitasi segera? • Pasien mual atau muntah (LR 1.9).Pastikan jalan napas danpernapasan. Beri oksigen. Pasang • Pasien memiliki riwayat Ml (LR 1.5-3.0). j a l u r i n t r a v e n a , m o n i t o r E K G , d a n E K G \2-lead. Kemungkinan Ml lebih kecil jika:Apakah pasien tampak sakit berat? • Pasien mengalami nyeri dada pleuritik (LR 0.2).Apakah pasien kesakitan, tertekan, nyaman, muntah, cemas, • Nyeri dada ditimbulkan oleh palpitasi (LR 0.3). • Nyeri tajam atau menusuk (LR 0.3). berkeringat, pucat, sianosis, atau takipnea? • Nyeri dada tergantung posisi (LR 0.3).Apakah perfusi pasien cukup ataukah perifer teraba dingin?Adakah stigmata kolesterolemia atau merokok? Cooke RA, Smeeton N, Chambers JB. Corr^parative study ofAdakah anemia atau sianosis atau parut bedah (misalnya ctiest pain ctiaracteristics in patients witli normal and abnor- mal coronary angiograms. Heart 1997; 78: 142-6. bekas C A B G ) ?Nadi: p e r h a t i k a n k e c e p a t a n , i r a m a , i s i , d a n s i f a t . A p a k a h Panju AA, Hemmelgarn BR, Guyatt GH, Simel DL. The rational clinical examination. Is the patient having a myocardial nadi perifer teraba d a nsama kuat? infarction? JAMA 1998; 280: 1256-63.TD: a p a k a h s a m a d i k e d u a l e n g a n ?JVP: m e n i n g k a t a t a u t i d a k ?Gerak dada: a p a k a h m e n g e m b a n g s i m e t r i s ?D e n y u t apeks!Apakah nyeri timbul/diperberat bila dada ditekan? Infark m i o k a r d dan a n g i n a 113

61 Hipovolemia PEMERIKSAAN FISIK ANAMNESIS Postural - TP turun? A5UPAN CAIRANT/ - Penyut nadi meningkat? OUTPUTi Hipotensi • Pagan kese- Takikardia Pusing postural imbangan cairan • Berat badan harian Aksila kering • Asupan cairan oral/ Membran mukosa/lidah kering Pucat intravena Waktu pengisian kapiler • Keiiiiangan cairan meningkat Mata cekung - Perdaralnan Lidah berkerut - Piare Bingung - Berkeringat Lemah - Muntah Turgor kulit menurun - Selang Ekstremitas dingin pengeluaran {drain) PEMERIKSAAN PENUNJANG - Kehilangan cairan Tekanan vena sentral (CVP) yang tak disadari Tekanan baji kapiler paru (insensilple) (PCWP) - 'rorigqa ketiga' Ureum Kreatinin SEJALA Rasio ureumtreatinin Natrium urin Haus Berat jenis urin Letargi/kelemahan Mulut kering Keluaran urin berkurang Bingung Pusing postural1 1 4 Kondisi-kondisi: Kardiovaskular

Penentuan status cairan adalali hal vital dalam penatalaksana- • takikardia (atau yang lebih jarang bradikardia pada hipo-an berbagai pasien. Menentukan apakah terdapat hipovolemia volemia yang sangat berat);sangat penting bagi pasien dengan perdarahan, dehidrasi, • perubahan kecepatan nadi postural.selama anestesi, syok, gagal ginjal, setelah trauma, atau Pencatatan teliti mengenai perubahan berat badan bisa sangatpascaoperasi. Seperti biasa, anamnesis memberikan informasi bernilai dalam menentukan cairan yang masuk dan keluarkritis d a nterdapat banyak tanda klinis yang bermanfaat,seperti T D , denyut nadi, dan perubahan T Dpostural yang Tanda lain yang harus dicari adalah:sangat penting d a ninformatif Pasien dibedakan menjadi •J V P ;pasien yang mengalami defisiensi garam d a nair dan pasien • pucat;yang hanya mengalami dehidrasi. Pada dehidrasi, hipo- • kecukupan perfusi perifer;volemia mungkin belum menampakkan tanda-tanda k e - • kekeringan membran mukosa;tidakstabilan sirkulasi sampai pada tingkat yang sangat berat, • adanya edema paru dan perifersedangkan kekurangan volume yang terdapat kehilangannatrium dan air bisa dengan cepat menyebabkan hipovolemia Pemeriksaan penunjang bisa membantu, termasuk yangyang berbahaya disertai ketidakstabilan sirkulasi, sehingga berikut: ureum, kreatinin, rasio ureum/kreatinin, natrium,memerlukan penanganan segera dengan salin intravena. Pada hemoglobin, natrium urin, osmolaritas urin, rontgen toraks,prakteknya, keduanya sulit dibedakan dan yang lebih penting oksimetri nadi, C V P , dan P C W P dengan kateter Swan-Ganz.adalah menemukan dan menangani hipovolemia. Jika ragu mengenai status volume, pertimbangkan Pada orang yang sehat, kehilangan darah yang pemasangan monitor C V P .substansial atau derajat kehilangan cairan bisaditoleransi tanpa temuan klinis yang bermakna dan Informasi tambahan yang vital bisa didapatkan darikehilangan selanjutnya bisa menyebabkan syok yang pemeriksaan C V P dengan memasang jalur vena sentral, atausangat berbahaya. menentukan tekanan baji kapiler arteri pulmonalis (dengan memasukkan kateter Swan-Ganz). A k a n tetapi, karena k e -Anamnesis sulitan d a nrisiko pada pasien dengan vena yang kolaps, memasukkan jalur vena sentral tidak boleh dicoba padaDapatkan anamnesis lengkap mengenai cairan yang masuk pasien dengan hipovolemia sampai dilakukan resusitasidan keluar cairan. Dapatkan informasi dari pasien, kerabat, perawat, bagan Jika ada hipovolemia, tangani segera dengan cairankeseimbangan cairan, catatan anestesi, d a nberat badan intravena.harian.Gejala hipovolemia bisa berupa: BUKTI• letargi dan kelemahan u m u m ; Respons normal saat berdiri tegak:• pusing postural; • Peningkatan denyut jantung sebanyak 10 kali per menit.• haus; • Penurunan sedikit T D sistolik (3 mmHg).• mulut kering; • Peningkatan sedikit TD diastolik (5 mmHg).• keluaran urin berkurang; Akan tetapi, penurunan TD sistolik >10 mmHg ditemukan pada• merasa dingin; 10% orang normovolemik.Selain itu, pusing postural yang berat• menggigil; atau peningkatan denyut nadi >30 kali/menitsaat berdiri memiliki• sulit bernapas d a n perubahan status mental jika berat. spesifisitas sebesar 96% bagi pasien dengan hipovolemia.Pemerilisaan fisik Pada pasien manula, tanda-tanda bingung, bicara tidak lancar, kelemahan, membran mukosa kering, lidah kering, lidahYang sangat penting adalah: berkerut, mata cekung, aksila kering, dan keterlambatan pengisian•T D ; kapiler berhubungan dengan dehidrasi berat.• adanya penurunan T Dsaat berdiri atau duduk tegak; M c G e e S , A b e m e t h y W B , llird, S i m e l D L . Is the patient hypo- volemic? JAMA 1 9 9 9 ; 281: 1 0 2 2 - 9 . Hipovolemia 1 1 5

62 Gagal jantung [ G A G A L VENTRIKEL KIRI (LVF) ' J [ G A G A L VENTRIKEL KANAN ( R V F ) ] • Sesak napas • Ortopnea Peningkatan JVP • PND Edema • Toleransi olahraga menurun Asites • Batuk Hepatomegali Efusi pleura Takikardia Irama gallop Takipnea Sianosis Sputum merah muda l?erbusa Syok APAKAH PASIEN PERLU DIRE9DSITASI SEGERA? APA SEBAB YANG MEN- DASARI GAGAL JANTUNG?Anamnesis Gagal jantung akut b i s a t i m b u l d e n g a n g e j a l a s e s a k n a p a s mendadak dan hebat, sianosis, d a n distres.Gejala gagal jantung secara konvensional dibagi menjadig a g a l v e n t r i k e l k i r i (left ventricular failure, L V F ) , g a g a l Gagal jantung kronis b i s a b e r h u b u n g a n d e n g a n b e r -v e n t r i k e l k a n a n (right ventricular failure, R V F ) , a t a u k e d u a - kurangnya toleransi olahraga, edema perifer, letargi,m a -nya (gagal jantung kongestif atau biventrikel). laise, d a n penumnan berat badan ('kaheksia jantung'). Gagal jantung bukan merupakan diagnosis dan penyebab Riwayat penyakit dahuluyang mendasarinya harus selalu dicari. G a g a l j a n t u n g a d a l a h Adakah riwayat nyeri dada? (Adakah riwayat M I bam?)alasan yang sangat sering, mencakup 5 % dari pasien yang Adakah riwayat penyakit jantung sebelumnya, khususnyadirawat d i bangsal rumah sakit.Gagal ventrikel kiri: M l , angina, m u r m u r aritmia, atau penyakit katup jantung yang diketahui?• Sesak napas. Adakah riwayat faktor risiko aterosklerosis?• Ortopnea. Adakah riwayat penyakit pemapasan atau ginjal?• Dispnea noktumal paroksismal (Adakah masalah dengan Adakah riwayat kardiomiopati?pernapasan d imalam hari? Ceritakan lebih lanjut, tanyakanlangsung mengenai jumlah bantal yang dipakai.) Obat-obatan• Y a n g l e b i h j a r a n g a d a l a h m e n g i (wheezing), b a t u k , s p u - Apakah bam-bam ini adapembahan jenis obat yang dimakant u m merah muda berbusa, toleransi olahraga berkurang.Gagal ventrikel kanan: pasien: diuretik, G A I N S , inhibitor A C E , bloker beta,• Edema perifer khususnya pada pergelangan kaki, tungkai, inotropik negatif, digoksin?sakrum. Apakah pasien mengkonsumsi obat yang bisa menyebabkan• Asites. kardiomiopati (doksorubisin, kokain)?• Ikterus, nyeri hati, mual, d a n nafsu makan berkurang Apakah pasien merokok?(akibat edema usus), namun jarang terjadi. Bagaimana konsumsi alkohol pasien? (Pertimbangkan k e -• Efusi pleura. mungkinan kardiomiopati alkoholik.)1 1 6 Kondisi-kondisi: Kardiovaskular

Penyelidikan fungsional • Denyut apeks bergeserTanyakan toleransi terhadap olahraga (misalnya naik tangga, • Pulsus altemans (sangat jarang).jarak berjalan d i tempat datar). Nilai masukan garam dan • Hipotensi atau hipertensi.air • Syok kardiogenik.Pemeriksaan fisik adanya T a n d a - t a n d a gagal ventrikel kanan a d a l a h :Pemeriksaan fisik harus ditujukan untuk menetapkan • Peningkatan JVP.gagal jantung dan kemungkinan etiologinya. • Edema perifer • Asites.Penyebab • Hepatomegali.Penyebab g a g a l j a n t u n g d i a n t a r a n y a : • Efusi pleura.• I H D (65%).• Penyakit jantung hipertensif (10%). BUKTI• Penyakit katup jantung, murmur (10%). Distensi vena jugularis (sekitar 85-100% kemungkinan tekanan• Kardiomiopati (10%). pengisian meningkat) sangat membantu. Dispnea, ortopnea,• Miokarditis (2%). takikardia, penurunan tekanan sistolik atau tekanan nadi, bunyi• Efusi/konstriksi perikard (1%). jantung ketiga, ronki, refluks abdominojugularis, dan edema juga bisa membantu. Faktor yang memperberat g a g a l j a n t u n g d i a n t a r a n y a :• Anemia. B a d g e t t R G , L u c e y C R , M u l r o w C D . Can the clinical exami-• OAINS. nation diagnose left-sided heart failure in adults! JAMA 1 9 9 7 ;• Kerusakan ginjal. 277: 1 7 1 2 - 9 .• Aritmia. EKG dan rontgen toraks bisa menambatt spesifisitas yang J u g a i n g a t penyebab non-jantung d a r i e d e m a p a r u / g a g a l cukup berarti pada deteksi disfungsi ventrikel kiri dan harusjantung: dianggap penting dalam pemeriksaan setiap pasien dengan• Keadaan keluaran tinggi (misalnya tirotoksikosis). dugaan gagal jantung.• Kelebihan cairan (misalnya cairan intravena, gagalginjal). DERAJAT GAGAL JANTUNG KRONIS MENURUT NEW YORK• Anemia. HEART ASSOCIATION• Feokromositoma. I Toleransi olahraga tidak terbatas.• Reaksi alergi (misalnya terhadap kontras). II Gejala timbul saat aktivitas berat (misalnya naik tangga).• ARDS. III Gejala saat aktivitas ringan (misalnya berjalan).• Heroin. IV Gejala saat aktivitas minimal atau saat istirahat.Akibat KESALAHAN UMUMApakah pasien sakit berat, sesak napas, kesakitan, cemas, • Pasien dengan LVF berat bisa jadi hipertensif (akibat vaso-dan memerlukan resusitasi segera? konstriksi hebat dan kelebihan cairan).T a n d a - t a n d a gagal ventrikel kiri a d a l a h : • Pasien dengan mengi dan sesak bisa mengidap LVF (bukan• Kulit dingin dan lembap. asma onset baru).• Takikardia. • Selalu jelaskan penyebab yang mendasari atau menyebabkan• Irama gallop. eksaserbasi gagal jantung karena mungkin bisa disembuhkan• Takipnea, sianosis, sputum merah muda berbusa, mengi. (misalnya anemia, penyakit katup jantung, takiaritmia, dan sebagainya). Gagal jantung 1 1 7

63 Stenosis mitral ANAMNESIS D e m a m reumatik Fenomena em\?o\k, misalnya stroke GRAHAM STEEL AUSTIN FLINT (regurgitasi paru, (akibat efek darah sekunder akibat regurgitan yang hipertensi pulmonal) X.erdoror\q pada AR yang mengenai bukaan katup m i t r a l )Stenosis mitral adalah penyempitan katup mitral. Kelainan Tanyakan pemeriksaan medis sebelumnya: pemahkah d i -ini khususnya harus dicari pada pasien dengan riwayat temukan murmur?demam reumatik, fibrilasi atrium onset baru, d a n hipertensipulmonal tanpa penyebab yang jelas. Pemerilisaan fisikAnamnesis Cari adanya fasies mitral. Periksa fibrilasi atrium.Stenosis mitral bisa timbul dengan sesak napas progresif A p a k a h t e r d a p a t k e t u k a n (tapping) a p e k s ( b u n y i j a n t u n glambat, toleransi olahraga berkurang, batuk, hemoptisis,bronkitis rekuren, bengkak pada pergelangan kaki, dan pertama teraba)?palpitasi. Apakah bunyi jantung pertama keras? Apakah bunyi jantung kedua keras? M u n g k i n terdapat episode embolik (misalnya stroke/ A d a k a h opening snap!TIA). A u s k u l t a s i u n t u k m e n c a r i m u r m u r m i d - d i a s t o l i k , rumble Kadang-kadang ada gejala endokarditis. bernada rendah (paling jelas terdengar di apeks dan dalam posisi lateral kiri).Riwayat penyakit dahulu A p a k a h m u r m u r lebih m u d a h terdengar saat aktivitas?Adakah riwayat demam reumatik? P a s i e n m u n g k i n m e n g a l a m i heave p a r a s t e r n a l a k i b a t hipertensi pulmonal danhipertrofi ventrikel kanan.1 1 8 Kondisi-kondisi: Kardiovaskular

64 Regurgitasi mitralRegurgitasi mitral adalah regurgitasi darah abnormal melalui Pemeriksaan fisikkatup mitral yang inkompeten. Biasanya ditemukan secaratak sengaja saat melakukan pemeriksaan fisik pada pasien Adakah tanda-tanda endokarditis infektif?dengan perburukan gagal jantung. Bisa terjadi akibat dilatasi Isi nadi biasanya cukup; bisa disertai fibrilasi atrium.ventrikel kiri progresif, demam reumatik, akibat prolaps Adakah tanda-tanda gagal jantung kiri (irama gallop, ronkikatup mitral, atau timbul akut setelah ruptur korda akibatiskemia. pulmonal, takikardia)? Apakah denyut apeks bergeser?Anamnesis M u r m u r pansistolik biasanya paling keras d iapeks denganRegurgitasi mitral bisa disertai dengan sesak napas yang penjalaran k e aksila. semakin berat, toleransi olahraga berkurang, ortopnea, PND, atau angina. Prolaps katup mitral Pasien mungkin mengalami klik mid-sistolik dan/atau mur-Adakah gejala endokarditis infektif? mur sistolik ( 5 0 % pasien mengalami klik, 4 0 % murmur sistolik lambat, 15% murmur pansistolik, 2 0 % tanpa klikRiwayat penyakit daliulu ataupun m u r m u r 7 %mengalami inkompetensi berat).Adakah riwayat IHD?Adakah riwayat demam reumatik? Sangat sering ditemukan (sampai 5 % populasi).Adakah riwayat prolaps katup mitral yang M u r m u r meningkat saat aktivitas atau melakukan manuver Valsalva. diketahui? Regurgitasi m i t r a l 1 1 9

65 Stenosis aorta PEMERIKSAAN FISIK NAPI KAROTIS ANAMNESIS • Isi kurang Nyeri dada • Naiknya lambat Sinlcop • Sifat plateau (kliususnya saat STENOSIS AORTA aktivitas) Kelelalian Murmur Murmur Penjalaran ke karotis Thrill PENYEBAB Penyakit katup A reumatik Penyempitan Katup aorta katup aorta bikuspidalis Pegeneratif Kongenital1 2 0 Kondisi-kondisi: Kardiovaskular

Stenosis aorta adalah penyempitan katup aorta. Paling sering Intensitas m u r m u r bisa berkurang dengan semakin beratnya terjadi akibat kalsifikasi progresif dari suatu katup yang stenosis aorta d a npenurunan performa ventrikel kiri. degeneratif atau bikuspidalis. Cari secara spesifik stenosis aorta pada setiap pasien dengan angina, sesak napas, atau Tentukan beratnya stenosis aorta.- sinkop. Pada stenosis aorta ringan: • Sifat nadi normal; Anamnesis • T Dnormal; • M u r m u r tidak keras dan sedikit menjalar k e leher; Stenosis aorta bisa timbul dengan angina, sesak napas, sinkop • Bunyi jantung kedua normal; (termasuk sinkop saat aktivitas), kematian mendadak atau • T i d a k a d a thrill. sebagai m u r m u r yang ditemukan secara kebetulan. Bisa ada perburukan gejala bertahap. Bedakan dengan regurgitasi mitral: • A p e k s k u a t a n g k a t (thrusting); Riwayat penyakit datiulu • Bunyi jantung pertama pelan dan bisa adabunyi jantung Apakah m u r m u r sebelumnya terdengar? (Pertimbangkan ketiga; • M u r m u r pansistolik dan menjalar ke aksila. katup aorta bikuspidalis dengan kalsifikasi progresif) Adakah riwayat demam reumatik? Bedakan dengan kardiomiopati hipertrofik obstruktif. • Nadi bisa bersifat mengedut; Penyelidikan fungsional • Apeks bisa memiliki denyut ganda; Apakah pasien mengalami sesak napas? • Bunyi jantung keempat terdengar keras; Apakah pasien mengalami penurunan toleransi olahraga? • M u r m u r ejeksi sistolik yang tidak menjalar k eleher tetapi Apakah pasien mengalami nyeri dada? intensitasnya meningkat dengan manuver Valsalva d a n saat Apakah pasien mengalami kolaps, khususnya yang diinduksi berjongkok menuju posisi berdiri. oleh olahraga? BUKTI Apakah pasien mengalami demam? Tidak adanya murmur di atas klavikula kanan membantu me- Riwayat keluarga nyingkirkan stenosis aorta (LR 0.1 [95% CI 0,01-0,44]). Jika tiga dari empat tanda berikut ditemukan, LR dari stenosis aorta sedang Adakah riwayat penyakit katup dalam keluarga? sampai berat = 40 [95% CI 6,6-240]): 1 Denyut arteri karotis lambat. Pemerilisaan fisik 2 Isi arteri karotis kurang. 3 Intensitas murmur maksimal pada rongga interkosta kedua Nadi: periksa isi yang kurang, naik lambat. T D : periksa tekanan nadi sempit. kanan. A p e k s : p e r i k s a a p a k a h t e r d a p a t heaving. 4 Intensitas bunyi jantung kedua berkurang. P e r i k s a a d a n y a thrill. Auskultasi: periksa murmur ejeksi sistolik kasar yang Etchells E, Bell C, Robb K. Does this patient have an abnormal systolic murmut^ JAMA 1997; 277: 564-71. menjalar k e area karotis d a n aorta. Apakah bunyi aorta kedua pelan atau tidak terdengar? Etchells E, Glenns V, Shadowitz S, Bell C, Siu S. A bedside Periksa adakah demam, stigmata endokarditis infektif? clinical prediction rule for detecting moderate to severe aor- Catatan: Khususnya pada pasien manula, tanda-tanda i n i tic stenosis. J Gen Intern Med 1998; 13: 699-704. mungkin tidak ditemukan. Stenosis a o r t a 121

66 Regurgitasi aorta KATUP AORTA TP TEKANAN NAP! BESAR Misalnya 1 0 0 / 6 0 Sistolik Piastollk NAPI • Kolaps • Isi besar Heaving bero^ser P g ^ K I T PREPISPOSISI SI S2 SIMisalnya •Spondilitis ankilosa |1FAT AKUT? ? Ejeksi Murmur diastolik dini •Endokarditis infektif Murmur sistolik (Paling jelas terdengar • Artritis reumatoid » Endokarditis pada posisi membungkuk • SIfilis Misalnya infektif ke depan saat ekspirasi • Osteogenesis di tepi sternal kiri bawah) imperfekta • Piseksi aorta • Piseksi aorta1 2 2 Kondisi-kondisi: Kardiovaskular

Regurgitasi aorta ( A R ) adalah gangguan katup aorta d i mana Apakah tekanan nadi lebar (>50 m m H g ) dan T D diastolikkatup yang inkompeten menyebabkan regurgitasi darah rendah?kembali k e ventrikel kiri. I n ibisa disebabkan oleh inkom-petensi daun katup i t u sendiri atau dilatasi radiks aorta. A p e k s heaving: a p a k a h h i p e r d i n a m i k d a n b e r g e s e r ?Kelainan ini harus dicari secara spesifik pada pasien dengan Adakah m u r m u r diastolik dini? (Ini paling jelas terdengarT D diastolik rendah, tekanan nadi lebar, atau yang memilikigejala endokarditis (misalnya demam, fenomena emboli). pada tepi sternal kiri saat pasien m e m b u n g k u k k e depan dan napas ditahan pada akhir ekspirasi.) (Pasien bisaAnamnesis juga m e m i l i k i m u r m u r ejeksi sistolik [tanpa disertai ste- nosis aorta] akibat tingginya aliran darah melalui katup.)Regurgitasi aorta bisa menimbulkan gejala sesak napas, Tanda eponim lain (terutama hanya bermanfaat untuk d i -toleransi olahraga berkurang, palpitasi, atau tanda lain gagal cantumkan setelah diagnosis ditegakkan):jantung. Dapat terjadi perburukan gejala yang sangat ber- • N a d i C o r r i g a n ( n a d i 'water hammer ) d a n t a n d a C o r r i -tahap. Regurgitasi aorta akut, misalnya yang disebabkan oleh gan (denyut arteri yang jelas dan hebat pada leher).endokarditis infektif, bisa timbul dengan sesak napas onset • Tanda Quincke (pulsasi yang tampak pada bagian bawahakut dan syok. kuku). • Tanda D e Musset (kepala bergerak seiring dengan denyut Adakah riwayat endokarditis infektif atau diseksi aorta? jantung). • Tanda Duroziez (penekanan di sepanjang arteri femoralisRiwayat penyakit dahulu dengan diafragma stetoskop menyebabkan murmur diastolik).Adakah riwayat: • Tanda Hill ( T Dlebih tinggi ( > 2 0 m m H g ) pada• demam reumatik; ekstremitas bawah dibandingkan dengan ekstremitas atas• artritis reumatoid; dalam posisi horisontal).• spondilitis ankilosa; • M u r m u r Austin-Flint (murmur diastolik akibat efek darah• sifilis; regurgitan yang mendorong saat pembukaan katup mitral).• osteogenesis imperfekta;• sindrom Beh9et; BUKTI• adakah murmur jantung yang diketahui (mungkin katupbikuspidalis kongenital)? • Jika tidak terdengar mumnur AR (oleh ahli jantung), LR untuk AR sedang sampai berat adalah 0,1.Pemerilisaan fisik • Jika terdengar murmur tipikal AR, LR untuk AR sedang atau lebih besar adalah 4,0-8,3.Adakah tanda-tanda endokarditis atau diseksi aorta? Adakah tanda-tanda sifilis tersier, spondilitis ankilosa, artritis Choudhry NK, Etchells EE. The rational clinical examination. Does reumatoid, atau sindrom Marfan? this patient have aortic regurgitation? JAMA 1999; 281:2231 - 8.Adakah demam?Apakah nadi kolaps dengan isi besar? Regurgitasi aorta 1 2 3

67 Regurgitasi trikuspid HATI PULSATIL ?Edema ?A5ite5 ADAKAH TANDA/GEJALA: • Endokarditis (penyalalngunaan obat intravena) • Sindrom karsinoid Hipertensi pulmonalRegurgitasi trikuspid adalah regurgitasi darah melalui katup Pemeriksaan fisiktrikuspid yang inkompeten. Adakah demam?Anamnesis Adakah perdarahan splinter dan tanda lain dari endokarditisPasien bisa datang dengan gejala gagal jantung kanan, seperti infektif?edema, pembengkakan abdomen akibat asites, kongesti hati Adakah peningkatan J V P dengan gelombang V yang m e -disertai rasa tidak enak, atau massa abdomen pulsatil (hati). nonjol?Riwayat penyakit daliulu A d a k a h heave v e n t r i k e l k a n a n p a r a s t e r n a l ?Regurgitasi trikuspid paling sering disebabkan oleh gagal Adakah m u r m u r pansistolik d itepi sternal kiri yang m e -jantung kanan dan dilatasi (akibat gagal jantung kiri). Jarangdisebabkan oleh: ningkat saat inspirasi atau dengan tekanan abdomen• Endokarditis (penyalahgunaan obat intravena?). (refluks hepatojugular)?• Sindrom karsinoid (misalnya merona merah). Apakah hati membesar dan pulsatil?• Hipertensi pulmonal. Adakah edema atau asites?• Kongenital (anomali Ebstein).• Obat pelangsing.1 2 4 Kondisi-kondisi: Kardiovaskular

68 Stenosis pulmonal Stenosis pulmonal (split) ? Bunyi jantung kedua terpisah H e a v e parasternal kiri ? Klik ejeksi SI SI 5 2 Murmur ejeksi sistolik Paling keras di 'area pulmonal' T Dengan inspirasiStenosis pulmonal adalah kondisi penyempitan katup pul- Pemerilisaan fisikmonal yang jarang dijumpai, bisa berupa kelainan kongenital(<10% dari kasus penyakit jantung kongenital) atau didapat A d a k a h heave p a r a s t e r n a l k i r i ?akibat demam reumatik. Bisa menimbulkan sesak napas atau A d a k a h m u r m u r e j e k s i s i s t o l i k ( + thrilll) y a n g p a l i n g j e l a sgejala gagal jantung. terdengar d i area pulmonal, dan lebih keras saat inspirasiAnamnesis (mungkin berupa klik ejeksi)? B u n y i j a n t u n g k e d u a b i s a t e r p i s a h (split).Apakah terdapat m u r m u r ?Adakah riwayat gejala gagal jantung? Stenosis p u l m o n a l 1 2 5

69 Penyakit jantung kongenitalPefek atrioseptum (ASP) Puktus arteriosus paten Fibrilasi atrium Puktus arterio- Heave p a r a s t e r n a l Peningkatan JVP sus paten kiri Heave ventrikel kanan Tanda endokarditis? Murmur ejeksi sistolik M ^^^^ Penyut area pulmonal nadi kolaps LAJI Murmur kontinu 51 5 2 51 5 2 Bruit Bunyi jantung kedua Hipertrofi terfiksir dan terpisah jauh ventrikel kiriPefek ventrikuloseptum (VSP) K o a r k t a s i o aorta • Jari tabuh • Sianosis • Tanda endokarditis? • Thrill ^RetinopatTj Murmur pansistolik Proteinuria Paling keras di tepi sternal kiri •n Perlambatan Seringkali menjalar luas radio- femoralis 51 5 2 Penyut nadi menurun1 2 6 Kondisi-kondisi: Kardiovaskular

Defek atrioseptum akibat hipertensi pulmonal), cari adanya sianosis d a n jari tabuh. M u r m u r terdengar lebih pelan.Anamnesis Adakah tanda-tanda endokarditis?M u r m u r bisa ditemukan secara kebetulan atau adanya pirau V S D akut setelah M l bisa timbul dengan syok, hipotensi,kiri-ke-kanan bisa menimbulkan regangan (strain) pada sianosis, d a n m u r m u r baru yang keras disertai gagalventrikel kanan dengan berkembangnya secara bertahap jantung kanan. Diagnosis bandingnya di antaranya adalahgejala gagal jantung terutama d i sisi kanan disertai edema regurgitasi mitral akut akibat ruptur korda di mana biasa-perifer, sesak napas, atau palpitasi. A S D merupakan sepertiga nya timbul dengan ortopnea dan edema paru yang jelas.dari defek jantung kongenital. Koarktasio aorta Jarang ditemukan, tetapi bisa adariwayat gejala endo-karditis. Kondisi kongenital yang merupakan penyempitan aorta ini bisa terjadi dengan hipertensi atau diketahui dengan ditemu-Riwayat penyakit dahulu kannya nadi tungkai yang terganggu.Adakah riwayat terdengar m u r m u r sebelumnya? Anamnesis Pasien dewasa muda bisa (sangat jarang) mengalami gejalaRiwayat keluarga klaudikasio, yang diketahui sebagai hipertensi atau stroke.Adakah riwayat defek jantung kongenital dalam keluarga? Seringkali disertai penyakit katup aorta. Cari secara spesifikPemeriksaan fisik koarktasio pada pasien muda dengan hipertensi.Adakah fibrilasi atrium?Apakah J V P meningkat? Pemeriksaan fisikA d a k a h heave v e n t r i k e l k a n a n ? Apakah nadi tungkai m e n u m n atau adaketerlambatan ra-Apakah bunyi jantung kedua terpisah jauh?Adakah m u r m u r ejeksi sistolik (area pulmonal)? dialis femoralis?Adakah edema perifer? A d a k a h hipertensi pada ekstremitas atas dan p e n u m n a n T DAdakah hepatomegali?Adakah tanda-tanda endokarditis? pada ekstremitas bawah? Adakah hipertrofi ventrikel kiri?Defek ventrikuloseptum Adakah b m i t yang tersebar luas d i dada akibat kolateral? Adakah tanda-tanda kerusakan organ akhir akibat hipertensiAnamnesisDefek ini bisa kongenital atau didapat (biasanya disebabkan (misalnya proteinuria atau retinopati hipertensif)?oleh ruptur septum yang iskemik setelah M l ) .M u r m u r bisaterdengar secara kebetulan atau timbul sebagai perburukan Duktus arteriosus patengejala gagal jantung, dapat timbul sebagai sesak napas ataupalpitasi. Kelainan i n iadalah defek jantung kongenital Biasanya timbul d i masa bayi. Terkadang ditemukan padaterbanyak. masa dewasa tetapi tanda klinisnya mungkin tak jelas. Bisa timbul dengan sesak napas atau sianosis. M e m p a k a n 1 0 % Walaupun jarang, bisa ditemukan riwayat gejala endo- dari kasus penyakit jantung kongenital.karditis. AnamnesisRiwayat penyakit dahulu Apakah terdapat m u r m u r ? Adakah sesak napas?Adakah riwayat pemah terdengar m u r m u r sebelumnya? Duktus arteriosus paten bisa berkembang menjadi sindromRiwayat keluarga Eisenmenger atau endokarditis infektifAdakah riwayat defek jantung kongenital dalam keluarga? Pemeriksaan fisik Adakah sianosis?Pemeriksaan fisik Apakah denyut nadi kolaps?Apakah m u r m u r sistolikterdengar paling keras di tepi sternal A p a k a h t e r d a p a t a p e k s y a n g b e r s i f a t k u a t a n g k a t (thrusting) kiri tetapi menjalar luas? M u r m u r seringkali terdengar d e n g a n heave p a r a s t e m a l k i r i ? sangat keras. Adakah m u r m u r 'mesin' kontinyu, menyebar tetapi palingAdakah tanda-tanda gagal jantung?Jika mempakan sindrom Eisenmenger (pembalikkan pirau keras d i area pulmonal. Pertimbangkan kemungkinan defek jantung lain. Penyakit j a n t u n g kongenital 127

70 Diseksi aorta KELUHAN LAIN ANAMNESIS KLASIK Stroke Onset nyen mendadak Kolaps Nyeri dada/punggung Nyeri dada Nyeri seperti dirobek Nyeri abdomen Iskemia ekstremitas • Tinggi • Lengan lebiln panjang Perbedaan TP antara kedua • Palatum tinggi melengkung lengan • Araknodaktili Hipertensi (atau hipotensi) • Pislokasi lensa Berkeringat Mual Muntah Sesak napas Penyut nadi menurun atau tidak teraba1 2 8 Kondisi-kondisi: Kardiovaskular

Diseksi aorta adalah petnisahan dinding aorta. Darah bisa Adakah murmur diastolik dini yang menandai regurgitasimasuk k ebagian yang terpisah ini dan menyebabkan sumbat- aorta?an pembuluh darah, regurgitasi aorta, serta adanya darahdalam rongga perikard. Kelainan ini relatif jarang ditemukan Pertimbangkan sindrom Hornerdengan insidensi 3/100.000 per tahun, tetapi karena tidak Adakah tanda neurologis (misalnya hemiplegia, paraplegia)?diketahui atau tidak diobati tingkat mortahtasnya sangat Adakah tanda sindrom Marfan (tinggi, lengan lebih panjang,tinggi. Pertimbangkan kemungkinan diseksi aorta pada setiappasien dengan nyeri dada atau kolaps. palatum tinggi melengkung, dislokasi lensa)?Anamnesis BUKTI FREKUENSI GEJALA DAN TANDAD e s k r i p s i klasik d a r i n y e r i p a d a d i s e k s i a o r t a a d a l a h n y e r imendadak (langsung), hebat, seperti dirobek, yang terasa d i • Nyeri hebat dengan onset mendadak (85%).daerah punggung (seringkali regio interskapula). A k a n tetapi, • Nyeri dada (73%).bisa juga menimbulkan keluhan lain: diseksi aorta bisa me- • Nyeri punggung (53%).nyebabkan mati mendadak, kolaps, stroke, nyeri dada ante- • Sinkop (9%).rior sentral (menyerupai M lakut), serta nyeri abdomen atau • Riwayat hipertensi (70%).tungkai. • Sindrom Marfan (5%). • Hipertensi (49%). Bisa disertai dengan gejala mual, berkeringat, muntah, • Murmur akibat AR (32%).dan sesak napas. Diseksi bisa menyebar dan mengenai arteri • Defisit nadi (15%).lain seperti karotis (menyebabkan nyeri leher dan nyeri tekan • Stroke (5%).atau stroke), arteri radialis atau femoralis (menyebabkaniskemia ekstremitas akut), arteri spinalis (menyebabkan para- Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM ef al. The Internationalparesis), atau bisa menyebar k earah proksimal menyebabkan Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights intotamponade perikard atau regurgitasi aorta akut. an old disease. JAI^A 2000; 283: 897-903.Riwayat penyakit dahulu riwayat PENTINGNYA ANAMNESISBisa ada riwayat diseksi aorta sebelumnya,hipertensi, d a nkeadaan seperti sindrom Marfan. Anamnesis berkualitas tinggi bisa bermakna dalam akurasi diagnostik diseksi aorta dengan pertanyaan yang menanyakanRiwayat keluarga kualitas nyeri, penjalarannya, dan intensitas mendadak saat on-Adakah riwayat sindrom Marfan dalam keluarga? set.Pemeriksaan fisik Rosman HS, Patel S, Borzak S, Paone G, Retter K. Quality ofApakah pasien tampak sakit ringan atau sakit berat? Apakah history taking in patients with aortic dissection. Chest 1998; 114: 793-5. pasien kesakitan atau syok?Periksa denyut nadi. Apakah denyut nadi sama kuat di kedua PERBEDAAN TD DI KEDUA LENGAN PADA PASIEN NOR- MAL lengan? Adakah nadi perifer yang tidak teraba? Adakah yang kolaps (sesungguhnya jarang pada regurgitasi aorta Lima puluh tiga persen dari 610 pasien yang berkunjung ke unit akut)? gawat darurat memiliki pertiedaan TD antara kedua lengan (TDPeriksa T D . Apakah T D naik? Adakah perbedaan antara diukur dengan monitor TD otomatis) sebesar >10 mmHg dan kedua lengan? 19% memiliki perbedaan >19 mmHg.Adakah nyeri tekan karotis atau pembuluh darah lain? Singer AJ, Hollander JE. Blood pressure. Assessment ofinterarm differences. Arch Intern Ivied 1996; 156: 2005-8. Diseksi a o r t a 1 2 9

71 Aneurisma aorta PEMERIKSAAN FISIK Syok? ANAMNESIS Hipotensi Nyeri abdomen Takikardia Nyeri punggung Pucat Massa abdomen Tampak a t a u PENYAKIT teraba massa VASKULAR LAIN? pulsatil/ekspansil • CVA ? Bruit • Ml/angina • Penyakit vaskular GEJALA PENYAKIT VASKULAR PERIFER perifer • Nyeri • Klaudikasio FAKTOR RISIKO • Ulkus Hipertensi • Emboli Kolesterol RUPTUR ANEURISMA AORTA • pada pasien syok • pada pasien yang diketahui mengidap AA • pada pasien dengan nyeri abdomen atau punggung dengan o n s e t mendadak1 3 0 Kondisi-kondisi: Kardiovaskular

Aneurisma aoria abdominalis adalah dilatasi abnormal aorta A d a k a h riwayat h i p e r t e n s i ?abdominalis dan bisa timbul akut sebagai nyeri abdomen Adakah riwayat hiperkolesterolemia?atau punggung yang onsetnya mendadak, disertai kolaps atau Apakah/pernahkah pasien merokok?sinkop atau nyeri pada pinggang. Bisa ditemukan secarakebetulan sebagai massa abdomen yang pulsatil, sebagai Riwayat keluargakeluhan utama yang lebih bertahap dengan nyeri punggung,atau saat pemeriksaan penunjang untuk penyakit vaskular Adakah riwayat aneurisma dalam keluarga?perifer Prevalensinya 1-2% pada orang berusia d iatas 5 0tahun dan 3 - 4 % pada orang berusia d iatas 7 5tahun. Faktor Pemeriksaan fisikrisiko selain usia adalah merokok, riwayat aneurisma aortaabdominalis dalam keluarga, dan penyakit aterosklerotik lain. Apakah pasien sakit ringan atau sakit berat? Apakah pasien syok, pucat, d a n tertekan? Aneurisma aorta yang ruptur atau bocor harus diper-timbangkan pada setiap pasien yang datang dengan keluhan Periksa denyut nadi: apakah takikardia, lemah?utama nyeri punggung, nyeri abdomen onset mendadak, Ukur T D : apakah hipertensi/hipotensi?syok, atau kolaps. Walaupun jarang, bisa menyerupai kolik Lakukan inspeksi abdomen: apakah distensi, massa pulsatil?ginjal dan penyebab abdomen akut lainnya, seperti pankrea- Lakukan palpasi abdomen: adakah nyeri tekan, massa yangtitis dan ulkus peptikum perforasi. Insidensi ruptur aneurismaaorta meningkat seiring bertambahnya usia dansebesar 20/ teraba, ekspansil, pulsatil?100.000 pada orang berusia 60-64 tahun, naik menjadi 180/ Lakukan auskultasi abdomen: adakah bruit abdominalis, bruit100.000 pada orang berusia 80-84 tahun. Risiko ruptur me-ningkat sejalan dengan ukuran aneurisma dan risiko selama femoralis? (Catatan: dalam ruptur aneurisma atau hipo-5 tahunnya sebesar: <4,5 c m = 9 %; 4,5-7,0 c m = 3 5 % ; > 7 tensi, mungkin tidak dijumpai massa pulsatil.)cm =7 5 % . Periksa denyut nadi perifer khususnya denyut nadi femoralis. Jika seorang pasien mengalami nyeri abdomen atau nyeri punggung disertai tanda-tanda syok, pertimbangkan ruptur aneurisma aorta ( a t a u m u n g k i n p a n k r e a t i t i s ) .Anamnesis BUKTIAneurisma aorta abdominalis biasanya asimtomatik. Bisa Palpasi abdomen bagi adanya aorta yang melebar memiliki LR timbul sebagai nyeri, kolaps, sebagai massa abdomen, 15,6 bagi aneurisma aorta abdominalis yang berukuran >4 cm. atau dengan gejala akibat iskemia tungkai. Palpasi abdomen memiliki sensitivitas tinggi bagi aneurismaBagaimana awal mula nyeri: bertahap atau mendadak? D i yang berukuran >5 cm pada pasien dengan lingkar pinggang mana d a nadakah penjalaran k epunggung, pinggang, tidak besar (<100 cm). atau tungkai? Lederle FA, Simel DL. The rational clinical examination. DoesA d a k a h klaudikasio? A d a k a h nyeri saat istirahat, fenomena this patient have abdominal aortic aneurysm! JAMA 1999; embohk, ulkus? 281: 77-82.Riwayat penyakit dahulu Fink, HA, Lederle, FA, Roth CS, Bowles CA, Nelson DB, HaasApakah pasien pernah diketahui mengalami aneurisma? MA. The accuracy of physical examination to detect abdomi-A d a k a h riwayat p e n y a k i t v a s k u l a r l a i n ( m i s a l n y a M I , a n g i n a , nal aortic aneurysm. Arch Intern Med 2000; 160: 833-6. penyakit vaskular perifer, penyakit renovaskular)? Aneurisma aorta 1 3 1

72 Endokarditis infektif FENOMENA GEJALA DISEBABKAN OLEh EMBOLIK Bintik Roth Misalnya stroke infeksi kerusakan jantung • Jari tabuh emboli • Ferdarahan kompleks imun splinter • Gagal jantung 'ERTIMBANGKAN • Nodus Osier • Baru ENDOKARDITIS JIKA:. • Lesi Janeway • Berubah KATUP BUATAN demam dan murmur pireksia tanpa sebab yang jelas JIKA MENCURIGAKAN: kultur darah 3x Splenomegali URIN • +++ Protein Darah + SilinderAnamnesis pada penyalahguna obat intravena. Tanda-tanda endokarditis harus dicari pada setiap pasien yang mengalami d e m a m tanpaPasien dengan endokarditis bisa datang dengan berbagai sebab yang jelas, m u r m u r yang baru timbul, malaise, e m -gejala akibat: boli, atau gagal ginjal, khususnya jika diketahui memiliki• Infeksi (demam, malaise, keringat malam, anoreksia, pe- kelainan katup atau terpasang katup buatan.nurunan berat badan, menggigil, aneurisma mikotik).• Kerusakan jantung (gejala gagal jantung, palpitasi, Riwayat penyakit dahulukolaps). Apakah pasien memiliki kelainan strukturaljantung (misal-• Fenomena embolik (stroke, emboli arteri).• Fenomena kompleks imun (ruam, gejala akibat gagal nya diketahui ada m u r m u r atau V S D ) ?ginjal). Apakah pada pasien terpasang katup buatan?• Gejala lain (dispnea, batuk, mialgia, artralgia, nyeri Apakah pasien baru-baru i n imenjalani prosedur yang m e -punggung). mungkinkan terjadinya bakteremia (misalnya pengobat- Keluhan bisa berlangsung kronis dengan gejala selama an gigi)?berminggu-minggu, berbulan-bulan, atau akut dengan k e -m u n d u r a n c e p a t ( m i s a l n y a p a d a e n d o k a r d i t i s Staphylococ- Obat-obatancus aureus y a n g m e n g e n a i k a t u p a o r t a ) . P r e v a l e n s i e n d o - Adakah penyalahgunaan obat intravena?karditis yang didapat d imasyarakat adalah 5/100.000 per Adakah terapi antibiotik baru-baru ini?tahun, tetapi meningkat menjadi 150-2000/100.000 per tahun1 3 2 Kondisi-kondisi: Kardiovaskular

Alergi Tanda (frekuensi): . Suhu >37,7'' (86%)Apakah pasien memiliki alergi terhadap antibiotik? • Murmur jantung (81%) • Petekie/lesi embolik (45%)Pemeriksaan fisik • Nodus Osler/lesi Janeway/bintik Roth (10%) • Gagal jantung kongestif (52%)Apakah pasien tampak sakit ringan atau sakit berat? • Perdarahan mikroskopik (65%)Adakah kerusakan gigi atau sumber infeksi lain? (Catatan: Pada penyalahguna obat intravena dengan endokarditis,Adakah selang jalur sentral yang dipasang untuk pemberian nyeri dada pleuritik terjadi pada 30%.) antibiotik jangka panjang? MODIFIKASI KRITERIA DUKE BAGI DIAGNOSIS ENDO-Apakah pasien anemis? KARDITIS INFEKTIFPeriksa suhu, denyut nadi, T D(dan tekanan nadi) pasien.Adakah perdarahan splinter? Li JS, Sexton DJ, Mick N. Proposed modifications to the DukeAdakah petekie? criteria for the diagnosis of infective endocarditis. Clin Infect DisAdakah m u r m u r ? (Jika ya,baru atau berubah?) 2000; 30: 633-8.Adakah tanda-tanda gagal jantung?Adakah tanda-tanda neurologis? Kriteria mayor.Adakah hematuriayproteinuria/silinder? • Isolasi mikrobiologis organisme tipikal atau kultur darah positifWalaupun jarang sekali, bisa timbul jari tabuh, lesi Janeway persisten. • Bukti keterlibatan endokard (regurgitasi katup yang baoi (lesi eritematosa tanpa nyeri tekan, hemoragik atau pus- timbul atau ekokardiogram positif). tular, biasanya d i telapak tangan atau telapak kaki), nodus Osier (nodul nyeri tekan subkutan, biasanya d i bagian Kriteria minor bantalan jari atau tonjolan tenar), bintik Roth (perdarah- • Predisposisi terhadap kelainan jantung: an retina dengan w a m a putih d i tengah), atau spleno- Risiko tinggi: riwayat endokarditis sebelumnya, penyakit katup megali. aorta, penyakit jantung reumatik, katup buatan, koarktasio aorta, dan penyakit jantung kongenital sianotik kompleks. BUKTI Risiko sedang: prolaps katup mitral dengan regurgutasi, stenosis FREKUENSI GEJALA DAN TANDA mitral, penyakit katup trikuspid, stenosis pulmonal, kardiomiopati hipertrofik obstruktif. Watanakunakorn C, Burkert I Infective endocarditis at a large Risiko rendah: ASD, IHD, cangkok pintas arteri koroner, prolaps community teactiing hospital, 1980-90. Tinjauan dari 210 epi- katup mitral (tanpa regurgitasi atau penggunaan obat intravena). sode. Med/c/ne (Baltimore) 1993; 72; 90-102. • Imunologis: faktor reumatoid positif glomerulonefritis, nodus Osier, atau bintik Roth. Pada endokarditis katup di antara penduduk asli (kecuali • Demam: suhu >38°C. penyalahguna obat intravena) • Fenomena vaskular (emboli arteri besar, infark pulmonal Gejala (frekuensi): septik, aneurisma mikotik, perdarahan intrakranial, perdarahan • Demam (66%) konjungtiva, dan lesi Janeway). • Malaise (40%) • Temuan mikrobiologis: kultur darah positif atau bukti serologis • Artralgia/mialgia (16%) adanya infeksi tipikal. • Bingung (22%) • Nyeri punggung berat (9%) Untuk memenuhi kriteria harus ada dua kriteria mayor, satu mayor dan tiga minor, atau lima knteria minor. Akan tetapi, diag- nosis tersingkir jika ada diagnosis lain yang pasti yang menjelas- kan tanda-tanda endokarditis infektif. Endokarditis infektif 1 3 3

73 Emboli paru dan trombosis vena dalamMati mendadak Bekuan pada • SianosisSinkop arteri pulmonalis • HipotensiKolaps • JVP meningkatSyok TANDA DVT • GallopHemoptisis • Bengkak • Gesekan pleuraDemam • Edema • TakikardiaNyeri dada • Eritema • Takipnea- pleuritik atau • Nyeri tekan betis • Tanda PVT • Atau tidak ada sentral satupunLAtauasimtomatik • Atau tidak ada! DIAGNOSIS BANDING Infark miokard Fneumonia Ruptur aneurisma aorta Syok septik Pneumotoraks (± tension) Tungkai bengkak1 3 4 Kondisi-kondisi: Kardiovaskular

Emboli paru Pemeriksaan fisikP E adalah emboli (biasanya tromboemboli) pada paru. Apakah pasien sakit ringan atau sakit berat? Apakah pasien memerlukan resusitasi segera termasuk oksigen tambahan?Anamnesis Apakah pasien kesakitan, tertekan, sesak napas, sianosis,P E bisa menimbulkan keluhan utama dengan berbagai cara atau syok?dan keluhan yang timbul bergantung pada ukuran emboli Adakah:dan luasnya obstruksi vaskular pulmonal: • Sputum bemoda darah?• Mati mendadak. • Takikardia?• Sinkop. • Hipotensi?• Syok. • Peningkatan JVP?• Hemoptisis. • Heave v e n t r i k e l k a n a n ?• Sesak napas. • Gesekan pleura?• Nyeri dada. • Edema perifer?• Palpitasi • Tanda-tanda D V T ?• D e m a m (bahkan PUO). (Sebagian besar pasien P Ememiliki sedikit tanda-tanda iniKeluhan utama klasik adalah nyeri dada pleuritik dengan atau tidak sama sekali.)onset mendadak disertai sesak napas d a nhemoptisis atau Periksa setiap tanda yang menunjukkan keganasan (misalnyakolaps mendadak pada pasien pascaoperasi segera setelahbuang a i r besar Pasien lain bisa saja hanya m e n u n j u k k a n massa abdomen) dan pertimbangkan kemungkinan massagejala sesak napas, disertai nyeri pleuritik atau hemoptisis, panggul yang menghambat aliran balik vena (lakukantetapi kelainan yang tampak pada rontgen toraks sedikit. pemeriksaan rektai + vaginal). Diagnosis P E Iiarus dipertimbangkan pada setiap pasien P E terjadi pada lebih dari 1 % pasien rawat inap d i rumah yang mengalami kolaps mendadak atau kemunduransakit dan emboli paru yang signifikan ditemukan secara tak kardiorespirasi.terduga saat pemeriksaan postmortem pada lebih dari 1 0 % PE yang signifikan bisa tidak menimbulkan gejala danpasien yang meninggal d i rumah sakit. M a k a perlu d i - oleh karenanya diperlukan indeks kecurigaan yangkembangkan indeks kecurigaan yang tinggi. P Eharus d i - tinggi pada pasien yang mendadak sesak napas,pertimbangkan pada pasien dengan nyeri dada, kolaps, sesak kolaps, hemoptisis, atau nyeri dada.napas, nyeri pleuritik, hemoptisis, atau syok. Trombosis vena dalam K e l o m p o k pasien tertentu m e m i l i k i risiko lebih besar,termasuk pasien dalam keadaan imobilisasi, pasien pasca- Anamnesisoperasi, pasien hamil, dan pasien dengan keganasan. D V T bisa timbul dengan kelainan pada tungkai (atau lengan)Riwayat penyakit daliulu seperti berikut:M u n g k i n adariwayat D V T ,P Esebelumnya, baru menjalani • bengkak;pembedahan, bepergian dalam waktu lama, atau diketahui • nyeri;mengidap penyakit keganasan. • edema; • nyeri tekan;Riwayat keluarga • kemerahan;Bisa jadi ada riwayat P E atau D V T dalam keluarga, m u n g k i n atau m u n g k i n asimtomatik.berhubungan dengan peningkatan kecenderungan trombosisturunan (misalnya faktor V Leiden, defisiensi protein C atau Pemeriksaan flsikprotein S ) . Adakah pembengkakan pada betis (ukur tepat d i bawahObat-obatan tuberositas tibia)?Apakah pasien mengkonsumsi antikoagulan, aspirin, atau Adakah edema?menggunakan pil kontrasepsi oral atau terapi sulih hormon Adakah kemerahan?estrogen? Adakah nyeri tekan pada betis tungkai? Adakah dilatasi vena superfisialis?Penyelidikan fungsional Faktor risiko sama dengan PE.Tanyakan setiap gejala yang m u n g k i n menunjukkan keganas- Seringkali tidak mungkin dari anamnesis dan pemeriksaanan yang mendasari. fisik saja disimpulkan apakah tungkai yang bengkak, edema, atau eritema disebabkan oleh D V T ,atau misalnya akibat selulitis, dan pemeriksaan penunjang seperti veno- grafi seringkali perlu dilakukan. E m b o l i p a r u dan trombosis vena dalam 135

74 Katup jantung buatanKatup jantung paling sering diganti saat katup asli mengalami Obat-obatanstenosis berat atau tidak kompeten. Katup aorta d a n mitral Apakah pasien mendapat terapi dengan antikoagulan?adalah yang paling banyak memerlukan penggantian katup.Katup buatan bisa terbuat dari logam, homograf kadaver Pemeriksaan fisikatau heterograaf dari babi. Antikoagulan u m u m n y a perludiberikan untuk mencegah tromboemboli. Katup buatan ini Adakah parut torakotomi?bisa terinfeksi dan menimbulkan endokarditis. Adakah stigmata endokarditis? Adakah tanda-tanda trombo-Anamnesis emboli? Lakukan pemeriksaan jantung lengkap untuk mencari tanda-Mengapa katup diganti?Apa penyebab awal kelainan katup? tanda gagal jantung.Bagaimana gejala yang menyebabkan patologi katup? Bunyi katup logam seringkali sangat nyaring d a nm e n i m -Adakah gejala yang menunjukkan k earah endokarditis atau bulkan b u n y i menutup yang nyaring pada saat yang sama tromboemboli? d e n g a n b u n y i k a t u p a s l i d a n b i s a m e n i m b u l k a n openingAdakah gejala yang menunjukkan kebocoran katup (misalnya snap y a n g l e b i h p e l a n . gagal jantung)?1 3 6 Kondisi-kondisi: Kardiovaskular

75 Penyakit vaskular perifer PEMERIKSAAN FISIK BERJALAN JAUH Merokok APAKAH NYERI? Tekanan darah • Pada otot Kolesterol • Saat berolahraga Diabetes melitus • Nyeri hilang bila berhenti olahraga (+) Denyut nadi ® ?Brult AKUT Dingin Denyut nadi Pucat tak teraba Biru Sensasi tidak ada Paralisis Dingin Denyut nadi Ulkus I • Pengisian kapiler memanjangPenyakit vaskular perifer biasanya timbul pada tungkai disertai mendadak seperti orang mati, nyeri, parestetik, dan paraUsis.nyeri saat berjalan, n a m u n jika lebih berat, bisa menimbulkan Pertimbangkan emboli dancari sumber emboli.nyeri saat istirahat d a nakhirnya ulserasi kulit serta gangren. Riwayat penyakit daliuluAnamnesis Adakah riwayat gejala sebelumnya, bedah vaskular rekon-Penyakit vaskular perifer secara klasik menimbulkan nyeri betis struktif, angioplasti, amputasi? yang timbul saat berjalan d a n berkurang dengan istirahat. Pemahkah pasien mengkonsumsi obat-obatan seperti aspirin Berapa jauh pasien dapat berjalan sebelum merasa kesakit- an? Pasien bisa berjalan sampai mana? Apakah nyeri ber- atau antikoagulan? kurang dengan istirahat? Adakah riwayat: hiperkolesterolemia, penyakit vaskular lain,Penyakit vaskular perifer juga bisa menimbulkan klaudikasio diabetes melitus, atau hipertensi? bokong, klaudikasio kauda ekuina (nyeri saat olahraga yang Apakah pasien merokok? menyebar diradiks nervus sakralis), dan impotensi. Pemerilisaan fisikGejala bisa membaik bertahap seiring dengan berjalannya waktu.Tanyakan adakah nyeri saat istirahat, yang m u n g k i n lebih baik Lihat tungkai dan lengan dengan teliti. Adakah perubahan warna? Ulkus? Perubahan suhu? Adakah kerontokan dengan posisi kaki menggantung d i tepi tempat tidur. rambut? Tanyakan adakah ulkus kulit.Pertimbangkan penyakit vaskular di tempat lain (misalnya aneu- Adakah pengisian kapiler yang memanjang, vena yang melebar risma aorta, penyakit koroner, karotis, danpenyakit reno- seperti selokan, atau perubahan w a m a postural? vaskular).P a d a iskemia akut t e r d a p a t e k s t r e m i t a s y a n g t e r a s a n y e r i d a n Periksa nadi pada cabang vaskular perifer dan auskultasi untuk dingin dengan onset mendadak dan pada pemeriksaan fisik mengetahui adanya bmit (khususnya karotis dan femoralis). tampak pucat, nadi tidak teraba, dingin dengan onset Periksa adanya aneurisma: aorta, poplitea. Cari tanda-tanda hiperkolesterolemia dandiabetes melitus. Pertimbangkan penyakit koroner karods, dan renovaskular. Penyakit vaskular perifer 137

76 Diabetes melitus KERUSAKAN DIABETIK BERAPA KAPAR Latar belakang Stroke GULA PARAH? Proliferatif Makulopati Retinopati Penyakit jantung iskemik INSULIN • Lipoatrofi • LipohipertrofiKETOASIPOSIS DIABETIK/ ( HIPOGLIKEMIA) NeuropatiHIPERGLIKEMIA • Perifer • Kelaparan • Otonom Mengantuk • Gelisah Hipotensi • Pingsan Apakah juga terjadi insufisiensi eksokrin Takikardia • Takkard\a pankreas? Delnidrasi • Berkeringat Pernapasan Kussmaul • Nyeri kepala Nyeri abdomen • Defisit neurologis • KomaDiabetes melitus ditandai oleh kenaikan kadar gula darah tes melitus atau bisa j u g a terjadi pada pasien yang sudahdan disebabkan oleh berkurangnya sekresi atau efektivitas diketahui mengidap diabetes melitus. Onset gejala bisakerja insulin. Keadaan inisering ditemukan dan prevalensi bertahap m u l a i dari haus d a npoliuria. Gejala lain d id i a b e t e s m e l i t u s t e r g a n t u n g i n s u l i n {insulin dependent dia- antaranya adalah sesak napas, nyeri abdomen, mengantuk,betes melitus, I D D M ) a d a l a h s e b e s a r 0 , 5 % , s e d a n g k a n bingung, atau bahkan koma. Pada pemeriksaan fisik bisap r e v a l e n s i d i a b e t e s y a n g t i d a k t e r g a n t u n g i n s u l i n {non-insu- ditemukan tanda-tanda asidosis (pemapasan cepat, Kussmaullin dependent diabetes melitus, N I D D M ) m e n d e k a t i 2 % . [dalam d a npanjang]), atau dehidrasi (disertai hipotensi, takikardia, d a npenurunan T Dpostural), atau kerusakanAnamnesis diabetik yang sudah lama ada(misalnya retinopati, neuropati). M u n g k i n terdapat gejala atau tanda penyakit yangDiabetes melitus bisa timbul akut berupa ketoasidosis memicu, seperti infeksi bakteri disertai demam, menggigil,diabetik, k o m a hiperglikemik, disertai efek osmotik diuretik dan sebagainya. Manifestasi serupa bisa timbul padadari hiperglikemia (poliuria, polidipsia, nokturia), efek hiperglikemia non-ketotik tetapi tanpa tanda-tanda asidosis.samping diabetes pada organ akhir ( I H D ,retinopati, penyakit Asidosis bisa terjadi pada pasien diabetes akibat asidosisvaskular perifer neuropati perifer), atau komplikasi akibat laktat; tetapi jarang berhubungan dengan penggunaanmeningkatnya kerentanan terhadap infeksi (misalnya I S K , metformin.ruam kandida). Keadaan inijuga bisa ditemukan secara tidaksengaja saat m e l a k u k a n pemeriksaan darah atau urin. Hipoglikemia Hipoglikemia u m u m n y a terjadi pada pengidap diabetesKetoasidosis diabetik akibat pemberian insulin atau obat-obat yang bersifat hipo-Keadaan ini bisa terjadi sebagai manifestasi pertama diabe-1 3 8 Kondisi-kondisi: Endokrin/metabolik

glikemik, atau dalam keadaan kekurangan asupan kalori. Tanyakan mengenai obat yang bersifat diabetogenik (misal-Bisa juga terjadi pada alkoholik, adanya tumor yang men- nya kortikosteroid, siklosporin)?sekresi glukagon, malnutrisi, d a nyang jarang terjadi, padasepsis. Tanyakan riwayat merokok atau penggunaan alkohol. Apakah pasien memiliki alergi? Gejala hipoglikemia adalah rasa lapar, gelisah, inginpingsan, takikardia, berkeringat, d a nberbagai gejala neuro- Riwayat keluarga dan sosial danlogis mulai dari nyeri kepala, defisit neurologis, sampai Adakah riwayat diabetes melitus dalam keluarga?koma. Pengenalan hipoglikemia dengan segera sangat Apakah diabetes mempengaruhi kehidupan?penting agar pengobatan (glukosa intravena) bisa diberikan Siapa yang memberikan suntikan insulin/tes gula darah,dan menghindarkan kerusakan neurologis yang ireversibel.Pada setiap pasien diabetes yang sakit berat dan pada setiap sebagainya (pasangan/pasien/perawat)?pasien k o m a atau mengantuk harus dilakukan pemeriksaangula darah langsung d i tempat tidur Jika t a kada fasilitas Pemeriksaan fisikpemeriksaan gula darah, glukosa harus diberikan untukmenghindari kerusakan neurologis dari hipoglikemia Apakah pasien sakit berat akut?potensial. Sebagian pengidap diabetes sudah akrab dengan Bagaimana kadar gula darahnya? P E R I K S A L A H !gejala hipoglikemia dan bisa mengoreksinya dengan makan. Apakah tercium b a uketon? Adakah tanda-tanda takipneaA k a n tetapi, hipoglikemia bisa terjadi tanpa gejala awal padasebagian pasien: khususnya d i m a l a m hari atau saat meng- atau pernapasan Kussmaul (cepat d a n dalam)?gunakan obat bloker beta. Adakah tanda-tanda dehidrasi akibat hiperglikemia (taki-Riwayat penyakit dahulu kardia, hipotensi, hipotensi postural, membran mukosaApakah pasien diketahui mengidap diabetes? Jika ya, bagai- kering, turgor kulit menurun, dan sebagainya)?mana manifestasinya danapa obat yang didapat? Bagai- Apakah pasien mengantuk, bingung, atau koma?mana pemantauan untuk kontrol: frekuensi pemeriksaan urin, Bagaimana suhu tubuh pasien?tes darah, H b A | C , b u k u catatan, kesadaran akan hipo- Periksa sistem kardiovaskular: T D ? Adakah tanda-tandaglikemia? Tanyakan mengenai komplikasi sebelumnya. gagal jantung?• Riwayat masuk rumah sakit karena hipoglikemia/hiper- Periksa vaskularisasi perifer untuk: nadi teraba, bruit?glikemia. Periksa kaki untuk: ulkus, selulitis, neuropati (sensasi raba• Penyakit vaskular: iskemia jantung ( M l , angina, CCF), halus), tusuk jarum, monofilamen, rasa getar rasa posisipenyakit vaskular perifer (klaudikasio, nyeri saat beristirahat, sendi, refleks, d a nneuropati otonom ( T D postural,ulkus, perawatan kaki, impotensi), neuropati perifer, neuro- respons Valsalva).pati otonom (gejala gastroparesis—muntah, kembung, diare). Periksa mata untuk ketajaman penglihatan danrespons pu-• Retinopati, ketajaman penglihatan, terapi laser pil.• Hiperkolesterolemia, hipertrigliserida. Lakukan funduskopi untuk: perdarahan bintik + bercak,• Disfungsi ginjal (proteinuria, mikroalbuminuria). retinopati proliferatif, makulopati.• Hipertensi—terapi. Periksa setiap perubahan hipertensif• Diet/berat badan/olahraga. Periksa urin untuk: proteinuria, glukosa, keton. Cari d a nobati komplikasi akut berbahaya dari diabetesObat-obatan melitus (misalnya hipoglikemia, ketoasidosis diabetik).A p a k a h pasien sedang menjalani terapi diabetes: diet saja, Pertimbangkan infeksi atau pemicu kemunduran lain. Periksa kerusakan organ-akhir akibat diabetes. obat-obatan hipoglikemia oral, atau insulin? Diabetes melitus 139

77 Hipotiroidisme dan hipertiroidisme PEMERIKSAAN FISIK HIPOTIROIDISME Rambut rontok Edema periorbita Lebih suka udara Suara parau panas Struma Depresi Bradikardia Lambat Efusi pleura/perikard Demensia Koma Denyut nadi Angina G&rskan Menoragia 3\cara Konstipasi Refieks relaksasiHIPERTIROIDISME PEMERIKSAAN FISIK Struma (+ Bruit)ANAMNES Berkeringat Kelemahan proksimal Penurunan berat Tremor badan Demam Denyut nadi Cemas Gerakar] Palpitasi Tremor Diare Proptosis Lidlag/retraks'iHipotiroidisme klasik yang dijelaskan d ibawah mungkin tidak ditemukan, khususnya pada manula.Hipotiroidisme. yaitu defisiensi hormon tiroid, sering ditemu-kan ( 1 % dari pasien yang dirawat d irumah sakit) dan bisa Riwayat penyakit dahulutimbul dengan berbagai gejala yang tersembunyi d a n non- Apakah pasien diketahui mengidap hipotiroidisme? Jika ya,spesifik. Gejala-gejala antara lain rasa letih, kelambatanmental danfisik, intoleransi dingin, berat badan bertambah, tanyakan mengenai terapi sulih tiroksin, dosis dan durasi-k o n s t i p a s i , carpal tunnel syndrome, m e n o r a g i a , d e m e n s i a , nya?hipotermia. Walaupun sangat jarang, hipotiroidisme berat Adakah riwayat IHD?bisa timbul dengan manifestasi koma. A k a n tetapi, tanda Adakah riwayat hiperkolesterolemia?1 4 0 Kondisi-kondisi: Endokrin/metabolik

A p a k a h p e m a h m e n j a l a n i t e r a p i radioiodin ( u n t u k t i r o t o k s i - Hipertiroidisme kosis)? Tu-otoksikosis, yaim kelebihan hormon tiroid, mengenai 0,5%Adakah riwayat kelainan endokrin/autoimun lain? pasien rawat inap d i rumah sakit. Ini bisa menimbulkan berbagai gejala termasuk cemas, tremor penurunan beratObat-obatan badan, palpitasi, pembahan mata, dan stmma.Apakah pasien menggunakan tiroksin?Apakah pasien menggunakan amiodaron? A k a n tetapi, seperti pada hipotiroid, pasien dengan tiro-Riwayat keluarga toksikosis bisa saja tidak a d agejala atau tanda yang jelasAdakah riwayat penyakit tiroid dalam keluarga? dan diperlukan indeks kecurigaan yang tinggi, khususnya pada manula.Pemeriksaan HsikAdakah struma? Riwayat penyakit dahuluApakah pasien mengalami: Apakah pernah terdapat riwayat tirotoksikosis? Jika ya, obat• bicara lambat?• rambut kasar? apa yang digunakan, termasuk iodin radioaktif dan obat-• gerak letargik? obatan seperti karbimazol, propiltiourasil, dan bloker beta?• edema wajah? Adakah riwayat penyakit autoimun lain?• bradikardia?• suara serak? Riwayat keluarga• carpal tunnel syndrome! Adakah riwayat penyakit tiroid dalam keluarga?• anemia?• rambut rontok (kulit kepala dan alis)? Pemeriksaan fisik• bercak 'persik dan krim'? Apakah pasien mengalami:• efusi perikard/pleura? • takikardia, fibrilasi atrium?• edema perifer? • gerakan hiperkinetik, agitasi?• refleks relaksasi yang lambat? • tremor halus? • telapak tangan hangat berkeringat? • struma? mata, • kelemahan proksimal?BUKTI • gagal jantung?Gejala dan tanda klinis bermanfaat dalam mendiagnosis hipotiroi- Periksa tanda pada mata: proptosis, retraksi kelopakdisme tetapi diperlukan indeks kecurigaan yang tinggi karena hipo- k e l o p a k m a t a l a m b a t m e n u t u p a t a u lidlagltiroidisme bisa terjadi dengan gejala minimal dan tanpa tanda klasik. BUKTI Tabel 77.2 Gejala dan tanda tirotoksikosis.Tabel 77.1 Gejala dan tanda hipotiroidisme. Gejala dan tanda Frekuensi pada Frekuensi pada pasien kontrol (%)Gejala atau tanda Frekuensi tanda Frekuensi tanda tirotoksikosis (%) pada pasien pada kontrol Dispnea 81 40 Palpitasi 75 26 hipotiroid (%) normal (%) Kelelahan 80 31 Lebih suka udara dingin 73 41Intoleransi dingin 64 38 Keringat berlebihan 68 31Keringat berkurang 54 14 Gugup 59 21Berat badan bertambah 54 23 Selera makan bertambah 32 2Parestesia 52 18 Penurunan berat badan 52 2Konstipasi 48 15 Tangan hangat 76 44Refleks pergelangan 77 7 Diare 8 0 Tremor jari 66 26 kaki kembali lambat 76 34 Nadi d i atas 9 0 68 19Kulit kering 60 19 Nadi rata-rata 100 78Kulit kasar 60 4 19 0Sembab periorbita 50 20 Fibrilasi atrium 87 11Kulit dingin 36 1 Struma 34 2Gerakan lambat 34 13 Eksoftalmos 62 16Suara serak 22 3 Kelopak mataPendengaran terganggu 39 9 l a m b a t m e n u t u p (lidlag) 72 22Z u l e w s k i H , M u l l e r B , E x e r P, M i s e r e z A R , S t a u b JJ. Estimation of Hiperkinesis tissue hypotliyroidism by a new clinical score: evaluation of pa- Tangan berkeringat tients with various grades of hypothyroidism and controls. J Clin Endocrinol Metab 1 9 9 7 ; 82: 7 7 1 - 6 . W a y n e E J . The diagnosis of thyrotoxicosis. Br Med J 1 9 5 4 ; 1 : 4 1 1 . Hipotiroidisme dan hipertiroidisme 141

78 Penyakit Addison dan sindrom Cushing \NAMNE5IS ANAMNESIS• Femrur\an berat Terapi kortikosteroid badan Perubahan penampilan• Malaise Obesitas• Mual/muntah Piabetes melitus• Menghentikan Berat badan bertambah pengobatan steroid PEMERIKSAAN FISIKPEMERIKSAAN FISIK • Pigmentasi Jerawat {moon »Hipotensi Hipertensi • Hipotensi postural Wajah-'bulan' face) |r-»'KRlSI5' HirsutismeSyok StriaeTakikardia ObesitasVasokonstriksi MemarBingung Kulit tipis Penyakit Addison!Penyakit Addison Sindrom CusliingPenyakit Addison adalah defisiensi hormon mineralokorti- Sindrom Cushing terjadi akibat kelebihan glukokortiko-koid. Prevalensinya sebesar 10/100.000. steroid. Sangat sering terjadi akibat pemberian kortikosteroid terapeutik.AnamnesisPenyakit Addison bisa timbul dengan keluhan lelah, pingsan, Anamnesismual, muntah, depresi, pusing postural, mialgia, intoleransi Sindrom Cushing bisa timbul dengan hirsutisme, berat badandingin, penurunan berat badan, atau jika berat, penyakit yang bertambah, perubahan bentuk badan/wajah, mudah memarlebih berat disertai syok (krisis Addisonian). atau ditemukan secara t a k sengaja.Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit dahuluAdakah riwayat terapi kortikosteroid? Jika ya,apakah d i - Adakah riwayat penggunaan kortikosteroid? Adakah riwayat penyakit paru? hentikan mendadak?Adakah riwayat keganasan? (Metastasis adrenal?) Pemeriksaan fisikAdakah riwayat T B ? Apakah pasien memiliki:Adakah riwayat penyakit autoimun lain (misalnya vitiligo, • kulit tipis? • banyak ekimosis? hipotiroidisme)? • tonjolan 'kerbau' ('buffalo' hump)?Adakah bukti penyakit hipofisis (hipopituitarisme)? • wajah 'bulan' ('moon' face)? • obesitas sentripetal?Pemeriksaan fisik • hipertensi?Apakah pasien sakit berat dan pucat? • glikosuria?Apakah pasien mengalami hipotensi, hipotensi postural?Apakah pasien mengalami pigmentasi, khususnya bukal, lipatan kulit, parut?1 4 2 Kondisi-kondisi: Endokrin/metabolik

79 HipopituitarismeANAMNESIS P Defek lapang pandang PEMERIKSAAN FISIK 4• Kelelahan Pucat• Anoreksia Hipotermia• Nyeri kepala Rambut tubuh• Pepresi berkurang• Kelemahan Hipotensi postural Testis kecil I Apopleksl hipofisis - Nyeri kepala: mendadak - Defek lapang pandangHipopituitarisme adalah defisiensi hormon tiroid, adrenal, Pernahkah pasien menjalani terapi radiasi pada hipofisis?gonadal, dan h o r m o n pertumbuhan akibat penyakit hipofisis. Pernahkah pasien mengalami perdarahan berat pascaper-Pada setiap pasien dengan defisiensi hormonal i n i , k e - salinan (sindrom Sheehan)?mungkinan adanya defisiensi lain harus dicari. Kadang-k a d a n g t i m b u l a k u t b e r u p a a p o p l e k s i h i p o f i s i s d i m a n a ter- Obat-obatandapat infark hemoragik pada tumor hipofisis, biasanya d i - Pemahkah pasien menjalani terapi sulih hormon: tiroksin,sertai nyeri kepala berat mendadak d a n seringkali bersama hidrokortison, testosteron, estrogen, atau h o r m o n per-dengan defek lapang pandang. Hipopituitarisme memiliki tumbuhan?prevalensi 30/100.000.Anamnesis Pemerilisaan fisikApakah pasien mengalami kelelahan? Apakah pasien:Apakah pasien mengalami anoreksia? • pucat (secara klasik kulit 'alabaster')?Apakah libido pasien menurun? • rambut tubuh berkurang?Jika tepat, apakah pasien mengalami gangguan menstruasi? • kulit halus dengan keriput halus?Apakah pasien merasa nyeri kepala? • hipotermia?Apakah pasien mengalami depresi? • hipotensi (postural)?Apakah pasien mengalami kelemahan? • defek lapang pandang?Apakah pasien menunjukkan gejala hipotiroidisme? Jika tepat, apakah pasien mengalami atrofi payudara? Jika tepat, apakah testis pasien kecil?Riwayat penyakit dahuluAdakah riwayat adenoma hipofisis? Hipopituitarisme 1 4 3

80 Akromegali PEMERIKSAAN FISIK ANAMNESIS • Pahi menonjol Penampilan wajah berubah • Hidung lebar dan besar ?Foto Tangan/kaki • Lidah membesar membesar Nyeri kepala • Rahang menonjol Berkeringat • Suara dalam • Tangan besar • Carpal tunnel syndrome • Gagal jantung PEFEK LAPANG PANDANG €3 <1> <s> Hemianopia bitemporal Atrofi optik1 4 4 Kondisi-kondisi: Endokrin/metabolik

Akromegali adalah sindrom sekresi hormon pertumbuhan Riwayat penyakit datiuluyang berlebihan, biasanya akibat tumor hipofisis. Akromegali Apakah diketahui adanya riwayat akromegali?bisa timbul dengan keluhan akibat efek hormon pertumbuhan Pernahkah pasien menjalani terapi dengan radioterapi, obat-yang berlebihan, seperti perubahan tampilan wajah atau ber-tambahnya ukuran kaki atau tangan. Perubahan terjadi ber- obatan, pembedahan?tahap d a n mungkin disadari oleh teman dan keluarga atau Adakah hipopituitarisme terkait?saat berkunjung k edokter dengan keluhan lain, seperti hiper-tensi atau hiperglikemia. Akromegali memiliki prevalensi 6/ Obat-obatan100.000. Apakah pasien menggunakan agonis dopaminergik atau Tumor hipofisis bisa mengganggu nervus optikus d a n bromokriptin?menimbulkan gejala penglihatan, seperti pandangan kabur Apakah pasien menjalani sulih endokrin (misalnya tiroksin,atau tanda-tanda seperti hemianopia bitemporal. Terdapatjuga peningkatan insidensi gagal jantung, hipertensi, d a n kortikosteroid)?hiperglikemia. Pemeriksaan fisikAnamnesis Apakah pasien memiliki:Apakah tampilan wajah pasien berubah (mintalah untuk • garis wajah menonjol? melihat foto sebelumnya)? • hidung lebar membesar, alis menonjol (alur supraorbital), rahang menonjol (prognatik), danlidah membesar?Apakah kaki pasien membesar (adakah perubahan ukuran • gigi menjadi jarang? sepatu?) dantangan (apakah cincin tidak muat lagi?)? • kulit tebal berminyak? • hirsutisme ringan?Adakah pandangan kabur penglihatan perifer berkurang? • suara berat?Adakah gejala hiperghkemia, seperti poliuria dan polidipsia? • tangan besar ('seperti-sekop')?Apakah pasien mengalami nyeri kepala, kelelahan, dan berat • kaki besar? A d a k a h t a n d a - t a n d a carpal tunnel syndrome! badan bertambah? Adakah tanda-tanda artritis?Apakah pasien mengalami galaktorea? Apakah pasien mengalami hipertensi?Apakah menstruasi pasien tidak teratur? Adakah tanda-tanda gagal jantung?Apakah pasien mengalami impotensi ereksi? Apakah pasien mengalami hemianopia bitemporal (bisa jugaApakah pasien berkeringat berlebihan?A p a k a h p a s i e n m e n g a l a m i carpal tunnel syndrome! kuadrantonopia bitemporal atas atau m u n g k i n hanyaApakah pasien mengalami artralgia? mengenai satu mata)? Apakah pasien mengalami atrofi optik? Urin dipstik untuk glikosuria. Akromegali 145

81 Gagal ginjal ANAMNESIS Kelelahan, anoreksia, mual, muntah Sesak napas, hemoptisis ?erqeiar\qan kaki bengkak Pisuria, hematuria, oliguria RIWAYAT PENYAKIT DAh Riwayat keadaan ginjal sebelumnya Enuresis Infeksi saluran kemih Riwayat keluarga PEMERIKSAAN FISIK Ronki ^^x^ Muntah Takipnea - Edema paru - Asidosis Gesekan perikard Edema Pemeriksaan rektai1 4 6 Kondisi-kondisi: Nefrologi dan urologi

Dalam penilaian pasien gagal ginjal penting untuk mencoba • Setiap terapi tertentu untuk gagal ginjal (misalnyamenetapkan kemungkinan penyebab, durasi, dan apakah telah eritropoietin)?terjadi komplikasi yang membahayakan jiwa, seperti edema • Setiap obat yang bisa terakumulasi d a n menyebabkanparu. toksisitas pada gagal ginjal (misalnya digoksin)? Gagal ginjal bisa ditemukan secara kebetulan bila fungsi Riwayat keluargaginjal dinilai dengan pengukuran ureum atau kreatinin, ada- Adakah riwayat penyakit ginjal dalam keluarga (misalnyanya hipertensi, atau gejala gagal ginjal. Manifestasi gagalginjal akut yang dramatis bisa t i m b u l sebagai asidosis berat, penyakit ginjal polikistik, nefropati refluks)?edema paru, atau ensefalopati. Riwayat sosial menggangguAnamnesis Adakah gejala atau terapi seperti dialisis yangApakah pasien mengalami gejala gagal ginjal (misalnya kehidupan? mual, muntah, sesak napas [akibat asidosis atau edema paru], atau edema perifer? Adakah rasa gatal, cegukan, Pemeriksaan fisik neuropati perifer, lelah, malaise, keluaran urin berkurang, poliuria, atau hematuria nokturia? Apakah pasien tampak sakit? Komplikasi gagal ginjal yang membahayakan jiwa d i antaranya adalah edema paru,Adakah enuresis d i masa kanak-kanak? asidosis, d a n hiperkalemia.Adakah gejala penyerta: hemoptisis, ruam, nyeri punggung, Adakah sesak napas? Adakah pola pemapasan Kussmaul demam, d a n penurunan berat badan akibat neuropati? (cepat d a ndalam akibat asidosis)?Apakah pasien sedang menjalani pengobatan untuk gagal Adakah sianosis? ginjal (misalnya hemodialisis, dialisis peritoneal, trans- Adakah tanda-tanda kelebihan cairan? R o n k i pada para, plantasi ginjal)? i r a m a gallop, J V P m e n i n g k a t , e d e m a p e r i f e r h i p e r t e n s i ?Riwayat penyakit dahulu Adakah kekurangan cairan atau syok? Hipotensi, penumnanApakah pernah didiagnosis penyakit ginjal sebelumnya?Pernahkah adahipertensi atau proteinuria? T D postural, takikardia, perifer dingin, vasokonstriksiAdakah komplikasi penyakit ginjal: hipertensi, penyakit perifer? Adakah tanda-tanda penyakit tertentu yang menyebabkan tulang ginjal, atau penyakit jantung? gagal ginjal (misalnya ginjal polikistik, ruam vaskulitik,Adakah prosedur untuk memungkinkan dialisis (misalnya sepsis, pankreatitis, bruit arteri renalis)? Adakah tanda-tanda efek disfungsi ginjal (misalnya anemia, terbentuknya fistel arteriovena, kateter dialisis perito- flap m e t a b o l i k , a s i d o s i s , m e n g a n t u k , k e c e n d e r u n g a n p e r - neal [Tenckhoff])? darahan)? Adakah bukti hipertensi berat (misalnya hipertrofi ventrikelObat-obatan kiri, retinopati hipertensif)?Tanyakan mengenai: Periksa dengan teliti setiap tanda-tanda obstruksi. Apakah• Obat apapun yang bisa menyebabkan gagal ginjal (misal- kandung kemih teraba? Adakah pembesaran prostat? Ada-n y a G A I N S , i n h i b i t o r angiotensin converting enzyme a t a u kah massa pelvis?antibiotik)? Periksa urin dengan dipstik untuk mencari darah, protein, glukosa, leukosit, dan mikroskopi untuk sel dan silinder Gagal ginjal 1 4 7

82 Penyakit ginjal polikistikFistula Kateter Tenckhoff untuk dialisis peritonealPenyakit ginjal polikistik diturunkan secara dominan auto- Riwayat penyakit dahulusomal, terbentuk kista ginjal yang semakin membesar yang Apakah pasien menunjukkan tanda-tanda hipertensi, penyakitberhubungan dengan kerusakan ginjal progresif. Penyakitini dapat timbul bersama dengan keluhan gagal ginjal kronis jantung, atau perdarahan subaraknoid?atau ditemukan saat skrinning keluarga pasien denganpenyakit serupa. Lebih jarang, penyakit ini timbul dengan Obat-obatankeluhan massa abdomen, hipertensi, atau ruptur aneurisma Apakah pasien mengkonsumsi antihipertensi atau obat yangBerry intrakranial yang menyebabkan perdarahan sub-araknoid. Gagal ginjal paling sering timbul pada usia diperlukan dalam berkembangnya gagal ginjal (misalnyasetengah baya dan bisa menimbulkan keluhan mual, muntah, eritropoietin, pengikat fosfat)?anoreksia, gatal, kelelahan, poliuria, d a nsebagainya. Kistabisa berdarah sehingga menyebabkan hematuria, terinfeksi, Riwayat keluargaatau terasa nyeri. Terdapat peningkatan insidensi penyakit Perlu adariwayat keluarga yang akurat.jantung termasuk kelainan katup, hemia, dan penyakit diver-tikular. Prevalensinya 0 , 1 % . Pemerilisaan fisikAnamnesis Tanda-tanda gagal ginjal kronis (anemia, kelebihan cairan)? Periksa untuk jalur dialisis: fistula, jalur sentral, transplantasi,• Gejala lokal: nyeri (pinggang, abdomen, punggung),hematuria makroskopik, ISK. dan kateter Tenckhoff• Gejala gagal ginjal. Periksa adanya hipertensi dan periksa kemsakan organ akhir• Perlu dialisis/transplantasi.• Gejala perdarahan subaraknoid (nyeri kepala berat men- (misalnya retinopati, hipertrofi ventrikel kiri).dadak). A p a k a h k e d u a g i n j a l t e r a b a ? ( b i a s a n y a ballotement p o s i t i f , iregular dan bilateral [walaupun mungkin sulit dipalpasi atau hanya terdapat unilateral].) Apakah terdapat hati kistik yang membesar? (Gagal hati jarang terjadi.) Periksa prolaps katup mitral, regurgitasi aorta, dan regurgitasi mitral.1 4 8 Kondisi-kondisi: Nefrologi dan urologi

83 Sindrom nefrotik PEMERIKSAAN FISIK DVT Bengkak Edema • ? Parain • ? Glukosa TEKANAN DARAH • Penurunan TP postural Pitting?Sindrom nefrotik adalah proteinuria > 4 , 5 g/hari disertai Obat-obatanhipoalbuminemia dan edema perifer Biasanya disertai edema Apakah pasien menggunakan diuretik?pada tungkai tetapi terkadang juga mengenai batang tubuh, Apakah pasien menjalani pengobatan yang menimbulkandan walaupun jarang, edema bisa tampak pada wajah. Pro-teinuria menyebabkan urin keruh. Terdapat peningkatan imunosupresi (misalnya kortikosteroid, siklofosfamid,insidensi tromboemboli. siklosporin)? Apakah pasien menggunakan O A I N S (bisa menimbulkanAnamnesis sindrom nefrotik)? Apakah pasien menggunakan obat antikoagulasi?Adakah riwayat edema? Jika ya,d i mana?Pernahkah urin pasien berbuih? Pemeriksaan fisikAdakah gejala yang menunjukkan E Patau D V T ? Apakah pasien mengalami edema ataukah jika ditekanRiwayat penyakit dahulu k e m b a l i l a g i (pitting)?Adakah riwayat:• penyakit ginjal yang diketahui (khususnya glomerulo- Periksa T D pasien.nefritis)? Bagaimana status cairan pasien? Kelebihan/peningkatan• biopsi ginjal sebelumnya?• episode edema sebelumnya dan respons terhadap terapi? JVP? Hipovolemik (hipotensi d a npenurunan T D• proteinuria sebelumnya? postural)?• penyakit terkait lain seperti S L E ? Gunakan dipstik urin/mikroskopik. Ukur berat badan pasien (indikator paling akurat mengenai kehilangan/penambahan cairan). Sindrom nefrvtilc 149