At a Glance Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

84 Gejala saluran kemih'EMERIKSAAN FISIK ( INKONTINENSIA URIN j• Penyakit neurologis Apakah Kapan t e r j a d i• Infeksi kandung kemih, kandung kemih inkontinensia? membesar? Adakah poliuria? kalkuli, tumor • Inspeksi Adakah tanda gangguan• Prostat • Palpasi neurologis? • Perkusi Kandung kemih membesar - Hipertrofi p r o s t a t jinak Prostat - Karsinoma Prolaps vagina - ProstatitisPEMERIKSAAN REKTAL• Prostat - Membesar - Sulkus masih ada - Iregular/keras/tidak rata - Nyeri tekan 'GEJALA PROSTAT' • Sensasi pengosongan kandung kemih tidak sempurna • Sering berkemih • Pancarar) lemah • Harus mengejan untuk mulai berkemih • Nokturia • Hesitansi • Menetes di akhir berkemih1 5 0 Kondisi-kondisi: Nefrologi dan urologi

Retensi urin Apakah sulkus masih teraba? Apakah keras d a ntidak rata (pertimbangkan karsinoma prostat)? Adakah nyeri tekanPenyebab tersering retensi urin adalah hipertrofi prostat jinak (pertimbangkan prostatitis)?pada pria. Penyebab lain d iantaranya adalah I S K , penyakitneurologis, atau keganasan prostat. Penting untuk menentu- Jika diperlukan, adakah kelainan pada pemeriksaan vagina?kan adakah gejala lain dari saluran kemih, adakah gagal Adakah tanda neurologis abnormal?ginjal, d a n apakah mungkin disebabkan oleh penyakit Periksa dengan teliti untuk mencari tahu sensasi periferkeganasan. termasuk area sakral d a nadanya refleks tendon.Anamnesis Inliontinensia urinKapan pasien terakhir kali berkemih?Apakah pasien merasakan ingin berkemih? Inkontinensia urin pada pria biasanya disebabkan oleh pem-Adakah rasa nyeri atau tidak enak? besaran prostat. Pada wanita penyebab tersering adalah k e -Apakah baru-baru ini ada hematuria? lemahan dasar panggul setelah melahirkan, diikuti ketidak-Apakah baru-baru ini ada disuria? stabilan otot detrusor Sebab lain d i antaranya adalahA d a k a h stranguria (ingin berkemih sampai terasa nyeri tetapi imobilitas, demensia, stroke, d a ndalam konteks penyakit serius. tak bisa keluar)?Apakah biasanya ada kesulitan dengan pancaran urin? Anamnesis Mengapa pasien mengalami inkontinensia? Apakah pasien mengalami hesitansi? Apakah pasien me- Apakah dipicu oleh batuk, mengejan, tertawa (inkontinensia miliki pancaran urin yang bagus atau menetes d i akhir berkemih? stres)?Adakah gejala yang menunjukkan penyakit neurologis Adakah produksi urin berlebihan (poliuria)? (misalnya mati rasa atau kelemahan ekstremitas)? Adakah imobilitas yang membuat pasien takbisa pergi k eAdakah inkontinensia feses? toilet atau kesadaran berkurang akibat sedasi atauRiwayat penyalcit dahulu bingung?Adakah episode retensi urin sebelumnya?Tanyakan operasi sebelumnya, terutama pengikisan prostat Riwayat penyakit dahulu sebelumnya Tanyakan mengenai: (misalnya t r a n s u r e t r a a t a u transurethral resection of prostate • riwayat persalinan, kehamilan, dan operasi ( T U R P ) atau prostatektomi terbuka. (misalnya histerektomi, TURP)?A d a k a h riwayat I S K ? • riwayat kondisi neurologis sebelumnyaAdakah riwayat batu ginjal? demensia, stroke)?A d a k a h riwayat p e n y a k i t n e u r o l o g i s ? • prosedur bedah tertentu untuk inkontinensia.Obat-obatanApakah pasien mengkonsumsi obat yang bisa meningkatkan Obat-obatan retensi urin (misalnya antidepresan trisiklik)? Apakah pasien mengkonsumsi diuretik, terapi untuk insta-Apakah pasien menjalani pengobatan untuk I S K , hiperplasia/ bilitas detrusor, atau desmopresin? keganasan prostat? Apakah pasien mengkonsumsi obat-obat hipnotik atau anti- kolinergik?Pemeriksaan fisikA p a k a h p a s i e n t a m p a k s a k i t ringan a t a u s a k i t b e r a t ? K e - Pemeriksaan fisik Lihat dengan tehti untuk mencari tanda-tanda penyakit neuro- lebihan cairan/kesakitan?Adakah tanda-tanda infeksi sistemik (demam, takikardia, logis. Apakah kandung kemih membesar? Mungkinkah ini merupa- nyeri tekan pinggang)?Apakah kandung kemih membesar? (Periksa dengan m e - kan retensi dengan 'aliran beriebihan'? Periksa adanya prolaps vagina, uretrokel. lakukan palpasi d a n perkusi.) Periksa prostat dengan pemeriksaan rektai.Apakah prostat membesar pada pemeriksaan rektai? Apakah pasien mengalami konstipasi? G e j a l a s a l u r a n kemih 151

85 Benjolan testis P E M E R I K S A A N F151K • Nyeri Nyeri tekan? • Gejala sistemik Tanda penyakit s i s t e m i k Benjolan Periksa - Skrotum - Testis - Epididimis - Korda s p e r m a t i k a -r— -r— P E R T A N Y A A N P E N T I N G UNTUK DIAJUKAN • Mungkinkah terjadi t o r s i o t e s t i s ? —» Kedaruratan bedah • Mungkinkah ada tumor t e s t i s ?TORSIO TESTIS TUMOR TESTIS TORSIO HIDATID EPIPIPIMITIS KISTA EPIPPIMI5 HiPROKEL VARIKOKEL•Onset yang Bengkak yang (Epididimo- Trans- Benjolan • Vena melebar tidak nyeri MORGAGNI orkitis) iluminasi lembut, • Iregular nyeri cepat + Hidrokel • Nyeri, bengkak Testis fluktuasi -I- pada pria ?Limfadenopati • Papat mirip • + Eritema, terpisah di Testis tidak usia muda abdomen torsio belakang teraba ?Metastasi5 demam, piuria Trans- • Benjolan pada iluminasi -I- kutub atas testis • Bintik biru pada transiluminasi1 5 2 Kondisi-kondisi: Nefrologi dan urologi

Benjolan testis bisa m e n i m b u l k a n rasa tidak nyaman, nyeri, Pemerilisaan fisikatau benjolan bisa tampak jelas oleh pasien. Benjolan testisbisa merupakan tanda patologi jinak, seperti hidrokel, atau Apakah pasien merasa taknyaman dan kesakitan?akibat teratoma atau seminoma yang sangat ganas tetapi Adakah tanda-tanda infeksi atau penyakit metastatik?bisa diterapi. Periksa adanya demam, anemia, limfadenopati, hepatomegali,Anamnesis dan iktems. Periksa skrotum: adakah pembengkakan yang jelas atauBagaimana pertama kali menyadari adanya benjolan? Apakah membesar? Adakah nyeri atau rasa tidak enak? perubahan warna kulit? L a k u k a n palpasi testis: apakah simetris, adakah benjolan,Adakah gejala genitourinarius lain (misalnya disuria)?Adakah gejala sistemik (misalnya demam, penurunan berat adakah pembengkakan generalisata atau lokal, apakah konsistensinya sama? Adakah nyeri tekan atau rasa hangat badan, menggigil) atau gejala penyakit metastatik (misal- lokal? Temukan epididimis dan korda spermatika. Adakah nya nyeri punggung, hemoptisis)? impuls batuk?Adakah gangguan usus (misalnya hemia strangulata)? Adakah transiluminasi pada benjolan? Periksa pula penis, urin untuk piuria, d a n pertimbangkanRiwayat penyakit dahulu pemeriksaan colok dubur untuk prostat.Adakah riwayat benjolan testis sebelumnya, hemia? B e n j o l a n testis 1 5 3

86 Penyakit hati kronis1 5 4 Kondisi-kondisi: Gastrointestinal

Penyakit hati kronis bisa menimbulkan keluhan akibat Pemah merasa terganggu karena orang mengkritik kebiasaangangguan fungsi sintetik, seperti edema, m e m a r ikterus, atau m i n u m A n d a {Annoyed)?pruritus, disertai tanda-tanda hipertensi portal, seperti asites,nyeri abdomen atau perdarahan varises, atau malaise u m u m , Pernah merasa bersalah akan konsumsi alkohol Andakelelahan, dan anoreksia. Selain itu etiologi yang mendasari-nya, seperti konsumsi alkohol berlebihan, juga bisa menjadi {Guilty)! {Eye-masalah yang tampak atau bisa ditemukan secara tak sengaja Pemah m i n u m d i pagi hari sebagai pembuka matasaat melakukan pemeriksaan darah rutin. opener)! Penyebab yang penting diantaranya adalah penyakit hatiakibat alkohol, hepatitis virus, penyakit hati autoimun, sirosis Pemerilisaan fisikbiliaris primer hemokromatosis, kolangitis sklerosis primer,dan penyakit Wilson. Penyakit hati kronis memiliki preva- Apakah pasien tampak sakit ringan atau sakit berat?lensi 100/100.000. Adakah tanda-tanda ensefalopati (misalnya bingung, koma,Anamnesis flap h a t i [ a s t e r i x i s ] ) ? Periksa fetor hepatika/bau alkohol?Adakah ikterus, m e m a r distensi abdomen, anoreksia, pruri- Adakah demam? tus, edema perifer bingung, atau tremor? Adakah melena? Adakah tanda-tanda penyakit hati kronis:K a p a n pertama kali_ menyadari t i m b u l n y a gejala? Pernahkah • Spider nevi? ada perburukan, dan jika y a ,mengapa? Pernahkah ada • Eritema palmaris? perubahan obat atau bukti adanya infeksi? • Kontraktur Dupuytren? • Jari tabuh?Pemahkah teman atau kerabat mengamati adanya pembahan? • Leukonikia?Apakah urin pasien gelap? Apakah tinja pasien pucat? • Memar? • Pengecilan otot?Riwayat penyakit dahulu • Ekskoriasi (menunjukkan ikterus obstruktif)?Apakah pasien pernah ikterus? • Ginekomastia?Adakah riwayat hematemesis atau melena? • Ikterus?Adakah riwayat hepatitis sebelumnya? Jika ya, didapat dari • Pembesaran parotis? • Atrofi testis? mana (misalnya transfusi darah, penggunaan obat • Rambut tubuh berkurang? intravena)? • Distensi abdomen? Apakah hati teraba? Periksa ukuran (perkusi), tepi (rata/Apakah pasien pernah menjalani transfusi darah? tidak rata), dan adakah nyeri tekan.Riwayat keluarga Adakah edema perifer?Adakah riwayat penyakit hati dalam keluarga (misalnya Adakah tanda hipertensi portal? Adakah dilatasi vena superfisialis atau kaput medusa? penyakit Wilson, defisiensi a , antitripsin)? A d a k a h splenomegali atau asites (pekak berpindah padaAdakah riwayat gejala neurologis dalam keluarga (misalnya perkusi)? gejala parkinsonian atau distonik pada penyakit Wilson)?A d a k a h riwayat diabetes melitus dalam keluarga (per- Temuan klinis spesifik distonia. Penyakit Wilson timbangkan hemokromatosis)? Cincin Kayser-FleischerObat-obatan Gambaran neurologis: parkinsonisme,Obat apa yang sedang dikonsumsi pasien? Adakah bam- Katarak bunga matahari. b a m ini terdapat pembahan pemakaian obat? Apakah Hemokromatosis pasien mengkonsumsi jamu? Pigmentasi 'tembaga'.Apakah pasien pernah mengkonsumsi obat ilegal, temtama Diabetes melitus. intravena? Artritis.Alkohol Pertanyaan klinis pentingBagaimana konsumsi alkohol harian/mingguan pasien? A d a k a h t a n d a - t a n d a p e n y a k i t h a t i kronis! Adakah petunjuk k e arah etiologi gagal hati? Apakah pasien pemah m i n u m bir anggur m i n u m a n keras Seberapa berat tingkat gagal hati? lainnya?Gunakan pertanyaan C A G E :P e r n a h m e n c o b a b e r h e n t i {Cut down)? Penyakit l i a t i kronis 155

87 Penyakit radang ususKolitis ulseratif adalah penyakit radang berulang pada usus Riwayat penyakit daliulubesar termasuk rektum. Penyakit Crohn adalah penyakit radang Bagaimana respons pasien sebelumnya terhadap terapi/operasi/kronis sejenis pada bagian usus mana pun tetapi paling seringmengenai ileus terminal danregio ileosekal. Kolitis ulseratif reseksi usus, kolostomi/ileostomi?dan penyakit Crohn bisa timbul dengan manifestasi lokal, Pemahkah pasien menjalani endoskopi/biopsi?misalnya diare, nyeri abdomen, darah per rektum, disertai gejala Pemahkah pasien mengidap penyakit yang terkait (misalnyasistemik, seperti penurunan berat badan atau anemia, ataudisertai gejala penyerta, seperti iritis, pioderma gangrenosum, kolitis ulseratif dan kolangitis sklerosis)?atau sakroilitis.Penyakit radang usus memiliki prevalensi 150/100.000; insidensi kasus baru sebesar 10/100.000 per tahun. Obat-obatan Apakah pasien mengkonsumsi kortikosteroid, lokal atau sistemik?Anamnesis Apakah pasien mengkonsumsi imunosupresan: azatioprin,Kapan terjadi perubahan kebiasaan buang airbesar? Bagai- siklosporin, antibodi anti-TNF? mana frekuensi tinja? Bagaimana konsistensinya: adakah Apakah pasien merokok atau m i n u m alkohol? darah atau lendir? Riwayat keluarga dan riwayat sosialApakah pasien mengalami nyeri abdomen? Jika ya, di mana? A d a k a h riwayat p e n y a k i t r a d a n g u s u s d a l a m k e l u a r g a ? Apakah berhubungan dengan defekasi? Apakah penyakit ini mengganggu kehidupan (kemampuan kerja,Apakah pasien mengalami ulkus mulut atau penyakit perianal? dan sebagainya)?Apakah pasien mengalami demam, penurunan berat badan, Pemerilisaan fisik anoreksia, atau tanda-tanda anemia?Apakah pasien mengalami iritis atau sakroilitis? A p a k a h p a s i e n t a m p a k s a k i t ringan a t a u b e r a t ?Apakah pasien memiliki alergi/intoleransi makanan? Apakah pasien kurus dan/atau bergizi buruk?Pada serangan berat apakah gejalanya menunjukkan hipovo- Adakah tanda-tanda pioderma gangrenosum? Apakah pasien mengalami: iritis, anemia, jari tabuh, distensi lemia/abdomen akut?Pernahkah ada perubahan gejala? Waspadai peningkatan insi- abdomen atau nyeri tekan abdomen atau fistula? Periksa bunyi usus. densi karsinoma setelah 5-10 tahun penyakit aktif. Lakukan pemeriksaan rektai.156 Kondisi-kondisi: Gastrointestinal

88 Spenomegali/hepatosplenomegaliPembesaran limpa dan/atau hati biasanya ditemukan pada Riwayat keluargapemeriksaan fisik. Gejala nyeri, rasa tidak enak, atau distensi Tanyakan tentang riwayat keluarga mengenai kondisi meta-abdomen bisa ditemukan tetapi jarang. bolik tumnan (misalnya penyakit Gaucher)? Temuan ini sangat penting pada setiap pasien demam,anemia, atau penyakit lain yang takdapat dijelaskan. Pemerilisaan fisikAnamnesis Adakah anemia, m e m a r petekie, polisitemia, ikterus, atau limfadenopati?Adakah nyeri abdomen lokal, rasa tidak enak, atau distensi?Adakah tanda yang menunjukkan penyakit hematologis Apakah pasien demam? Adakah tanda penyakit hati kronis dan hipertensi portal? (misalnya mudah memar atau gejala perdarahan pada Adakah tanda endokarditis infektif? anemia, infeksi, berkeringat, atau demam)?Adakah tanda yang menunjukkan penyakit hati, dan khusus- Perika pasien untuk splenomegali. Mulailah dari fosa nya hipertensi portal (misalnya ikterus, distensi abdo- iliaka kanan. Apakah teraba tepi? Jika ya, apakah bergerak men, dan sebagainya)? diagonal saat respirasi? A d a k a h resonansi terhadap perkusiAdakah tanda infeksi baru-baru ini (misalnya demam, meng- di atasnya? A d a k a h nyeri tekan? A n d a harus membedakan- gigil, ikterus, malaria, demam kelenjar)? nya dari massa lain yang bisa teraba pada kuadran kiri atas, seperti ginjal yang membesar (misalnya ginjal polikistik),Riwayat penyakit dahulu pembesaran lobus kiri hati, atau keganasan lambung d a nAdakah riwayat gangguan hematologis (misalnya limfoma, usus besar leukemia)? Jika limpa atau hati membesar, sangat penting untukAdakah riwayat penyakit hati? memeriksa pembesaran pada organ yang satunya (apakahPemahkah pasien mengalami infeksi (misalnya malaria)? terjadi hepatosplenomegali)?Adakah riwayat kondisi metabolik turunan (misalnya penyakit Gaucher)? Spenomegali/hepatosplenomegali 15 7

89 Abdomen akut PENYEBAB NYERI YANG SERING TANPA/GEJALA KARPINAL Pneumonia Ulkus Pneumonia Nyeri Kolesistitis peptikum Infark limpa Nyeri tekan Pielonefritis Pankreatitis Nyeri lepas Kolangitiii (perkusi—»nyeri Kaku {tahanan involunter) Bising usus menghilang Ginjal . SENTRAL Kolik Aneurisma Pielonefritis Apendisitis aorta Obstruksi/ infark ususTANDA PERADANGAN ApendisitisPERITONEAL Kista ovarium KehamilanRingan-1—Nyeri tekan ektopik Kolik ginjalI Nyeri tekan Sistitis I Pivertikulltis jSedang-/ + nyeri ; Apendisitis I Bising ususVBerat lepas Periksa pintu hernia Abdomen Penyut nadi kaku Tanda s y o k / h i p o t e n s i -1denyut nadi -iJVP -iTP1 5 8 Kondisi-kondisi: Gastrointestinal

Istilah abdomen akut mengimplikasikan keluhan utama nyeri Riwayat keluargaabdomen dengan onset mendadak disertai tanda pemeriksaan Adakah riwayat penyebab metabolik dari nyeri abdomenfisik berupa nyeri tekan, tahanan, d a nnyeri lepas. Palingsering timbul akibat patologi intra-abdomen, seperti ulkus yang jarang dijumpai dalam keluarga (misalnya porfiria,peptikum perforasi, pankreatitis, divertikulum perforasi, demam Mediteranea familial)?apendiks perforasi, ruptur aneurisma, usus iskemik, atautrauma. A k a n tetapi, walaupun jarang, penyakit ekstra-ab- Pemerilisaan fisikdomen, seperti pneumonia, infark miokard, atau asidosisbisa menimbulkan gejala yang mirip abdomen akut. A p a k a h pasien sakit ringan atau sakit berat? Jika sakit berat, beri oksigen d a nresusitasi dengan cairan intravena.Anamnesis Apakah pasien syok atau bingung?Kapan mulai merasakan nyeri? D i mana berawal dan apakah Apakah pasien tampak pucat/anemis? berpindah? Adakah penjalaran (misalnya k e punggung, Apakah pasien kesakitan? Apakah pasien sangat diam? pinggang, atau dada)? Periksa nadi, T D , danhipotensi postural. Periksa pernapasan: adakah takipnea?Apakah rasa nyeri dimulai mendadak atau bertahap? Periksa J V RAdakah gejala penyerta: mual, muntah, konstipasi, nyeri Lakukan pemeriksaan fisik dada danpertimbangkan pneu- punggung, hematemesis, atau melena? monia (khususnya d i basal).Apa yang memperberat nyeri: gerakan, pergi k erumah sakit Lakukan inspeksi abdomen untuk distensi atau massa. Adakah diskolorasi kulit, memar (tanda Grey Turner dalam ambulans, bernapas, batuk?Kapan terakhir kali buang a i rbesar? Kapan terakhir kali [pinggang], tanda Cullen [periumbilikus])? Lakukan palpasi dengan lembut. Apakah abdomen tegang/ buang angin? nyeri tekan? Adakah area nyeri tekan maksimal? AdakahRiwayat penyakit dahulu tahanan? Adakah nyeri lepas?Adakah riwayat gangguan pencemaan, nyeri abdomen, atau Apakah aorta teraba? Apakah nadi perifer teraba? Periksa pasien untuk mencari hernia. operasi abdomen? Periksa apakah hati/limpa/ginjal teraba.Adakah riwayat aneurisma aorta, ulkus peptikum, penyakit Auskultasi: apakah bising usus tidak terdengar atau bemada tinggi? Adakah tanda-tanda bruit? divertikular, atau pankreatitis? Lakukan pemeriksaan fisik rektai.Pertimbangkan kesiapan pasien untuk anestesi u m u m . Urin: periksa hematuria. Gunakan tesdipstik untuk hematuria dan leukosit.Obat-obatanApakah pasien menggunakan O A I N S ?Apakah pasien menderita alergi? Abdomen a k u t 1 5 9

90 PankreatitisNyeri abdomen Pemamsentrai TakipneaMuai SianosisMuntahSesak napas Abdominal /\ Nyeri tekan / \ Pistensi Nyeri lepas iMemar Tahanan ILEUS - bising usus menurun • Bising usus menurun - distensi • Syok • Hipotensi • Efusi pleura • Edema paru PANKREATITIS AKUT BISA MEMBAHAYAKAN JIWA • Bisa menyerupai berbagai kejadian gawat vaskular dan abdomen, misalnya ML PE, ruptur aneurisma • Periksa dengan teliti untuk menilai syok dan gangguan fungsi pernapasan .TITIS KRONIS Piabetes melitus Nyeri abdomen (? s e t e l a h makan) Penurunan berat badan Steatorea Steatorea (kronis)1 6 0 Kondisi-kondisi: Gastrointestinal

Pankreatitis adalah peradangan pada pankreas yang paling Obat-obatansering dipicu oleh batu empedu atau alkohol. Jika berat bisa Tanyakan mengenai penggunaan obat yang bisa memicuterjadi peradangan masif, nekrosis, d a nsekuestrasi cairanyang mengakibatkan syok d a n distres pernapasan. pankreatitis (misalnya azatioprin).Pankreatitis akut paling sering timbul dengan keluhan nyeri Dapatkan anamnesis lengkap mengenai konsumsi alkohol.abdomen berat. Kelainan i n ibisa menyerupai berbagaikondisi penting lainnya, seperti M l , ruptur aneurisma aorta, Pemerilisaan fisikatau penyebab abdomen akut lain, seperti ulkus peptikumperforasi. Pankreatitis kronis bisa menyebabkan malabsorpsi Pemeriksaan fisik harus memfokuskan secara khusus padadisertai penurunan berat badan d a n steatorea. kesulitan bemapas, syok, dan hipovolemia.Anamnesis Apakah pasien tampak sakit ringan atau berat? Pasien dengan pankreatitis berat bisa tampak sakit berat disertai syok,Kapan nyeri mulai dirasakan? D imanakah awalnya d a n sindrom sepsis, d a ngagal napas. adakah penjalaran? Jika y a ,apakah menjalar k e punggung? Apakah disertai muntah? Adakah gejala lain? Adakah tanda-tanda diabetes melitus? Apakah nyeri dipicu oleh makanan? Apakah pasien demam? Apakah pasien pucat, syok? Periksa takikardia dan hipotensi.Adakah gejala pernapasan (khususnya sesak napas)?Adakah gejala saluran cema lain: mual, muntah, konstipasi? Adakah penumnan T D postural? Periksa pernapasan. A d a k a h tanda-tanda distres pemapasan?Riwayat penyakit dahuluAdakah riwayat pankreatitis sebelumnya? Periksa edema para: adakah ronki, efusi pleura?Adakah penyalahgunaan alkohol? Apakah pasien ikterik? Adakah bukti lain penggunaanAdakah riwayat batu empedu?Adakah tanda-tanda hiperlipidemia? alkohol berlebihan atau penyakit hati kronis? Periksa abdomen. Adakah nyeri tekan atau tegang? Apakah terdapat tahanan? Adakah nyeri lepas? Apakah bising usus menghilang? Adakah w a m a kebiman pada pinggang (tanda Grey Tumer) atau area periumbilikal (tanda Cullen)? Pankreatitis 161

91 Massa abdomen LambungPembengkakan PERTIMBANGKAN seluruh Lemak abdomen Cairan 4f - Asites - Obstruksi usus 1 MASSA ^^^1 Buang angin - Obstruksi usus • Posisi • Lunak • impuls batuk • Berfluktuasi Feses • Ukuran • Bruit - Konstipasi • Bentuk • Pulsatil/ekspansil • Batas Janin - Berasal dari panggul atau • Massa yang sangat besar, misalnya • Hepatomegali ++ • Splenomegali ++ • Kista ovarium ++Massa abdomen bisa disadari oleh pasien atau ditemukan Riwayat keluargasecara kebetulan saat m e l a k u k a n pemeriksaan klinis atau Adakah riwayat kanker usus atau penyakit ginjal polikistikpemeriksaan penunjang dari suatu gejala, seperti penurunanberat badan, perubahan buang a i rbesar, anemia, atau per- dalam keluarga?darahan rektai. Pemeriksaan fisikAnamnesis Apakah pasien sakit ringan atau berat?Kapan pertama kali menyadari adamassa d a noleh siapa Apakah pasien tampak nyaman atau kesakitan? ditemukan? Adakah tanda-tanda penumnan berat badan? Apakah pasien mengalami iktems?Adakah nyeri, rasa tidak enak? Apakah pasien mengalami anemia?Adakah gejala sistemik penurunan berat badan, anoreksia, Adakah limfadenopati (khususnya nodus Virchow)? Lakukan inspeksi abdomen: adakah massa yang tampak demam?Adakah gejala obstruksi usus (nyeri abdomen, muntah, jelas? Jika ya, apakah terangkat saat batuk? A p a k a h kulit di atasnya bembah warna atau melekat? konstipasi absolut atau distensi abdomen)? A d a k a h per- Lakukan palpasi: periksa ukuran, bentuk, posisi, batas, ubahan kebiasaan buang air besar? kelunakan, fluktuasi, konsistensi, danpulsatil/ekspansil.Pemahkah adahematemesis, melena, atau perdarahan rektai? Lakukan auskultasi: periksa bmit danpekak berpindah.Adakah tanda-tanda iktems atau gejala anemia? A d a k a h asites? Periksa secara spesifik untuk hati, limpa, ginjal, aorta, d a nRiwayat penyakit dahulu hemia.Tanyakan riwayat penyakit dahulu, khususnya gangguan/ Lakukan pemeriksaan rektai, genitalia, dan vaginal. Gunakan pemeriksaan fisik lain untuk menyingkirkan m e - operasi pemt. tastasis/tumor primerAdakah anamnesis gangguan radang usus? Posisi massa sangat penting.Apakah diketahui riwayat hernia atau aneurisma aorta abdominalis?1 6 2 Kondisi-kondisi: Gastrointestinal

92 Apendisitis PEMERIKSAAN FISIK ANAMNES Demam Nyeri periumbilikal, Takikardia kemudian pindah ke Nyeri, nyeri tekan, fosa iliaka kanan nyeri lepas, Mual tahanan, titik Muntah McBurney Nyeri tekan panggul kanan pada pemer'keaan PR peritonitis generalisata massa apendiksPIAGNOSIS BANDING KEMUNGKINAN KEMUNGKINAN APENPISITIS LEBIHTERMASUK: APENPISITIS LEBIH KECIL• kehamilan ektopik BESAR • Nyeri menyeluruh• pielonefritis • Fosa iliaka kanan: • Nyeri lokal di bagian lain abdomen• divertikulitis • D i a r e berat• penyakit r a d a n g panggul nyeri, nyeri tekan, • Pernah apendektomi! tahanan dan masih banyak lagi!Apendisitis adalah peradangan akut pada apendiks sehubung- dari siklus menstruasi dan adakah masalah denganan dengan obstruksi lumen dan infeksi bakteri. Biasanya menstruasi?menimbulkan keluhan nyeri abdomen. Secara klasik nyeri Adakah gejala saluran kemih?dimulai difus d a nperiumbilikal,setelah i t upindah k e fosa Apakah pernah ada episode serupa sebelumnya?iliaka kanan. A k a n tetapi, keluhan lain berupa nyeri menye- Pemahkah pasien menjalani apendektomi (!)?luruh, diare, muntah, atau d e m a m juga bisa ditemukan. Bisasangat sulit membedakannya dengan penyebab lain nyeri Pemerilisaan fisikabdomen. Penyakit ini adalah kedaruratan bedah yang palingsering ditemukan dan bisa terjadi pada usia berapa p u n . A p a k a h p a s i e n t a m p a k s a k i t ringan a t a u b e r a t ? A p a k a h p a s i e nInsidensinya 120/100.000 per tahun (walaupun jumlahnya kesakitan atau tampak nyaman? Apakah pasien berbaringbisa berkurang). diam atau bergerak gelisah?Anamnesis Apakah pasien demam? Apakah pasien merona kemerahan?Di mana letak nyeri? Bagaimana rasanya? Sejak kapan di- Periksa adanya takikardia dan hipotensi. rasakan? D i mana? Periksa abdomen: adakah nyeri tekan? Jika ya,d i bagianApakah nyeri berpindah? D imana yang paling nyeri? mana nyeri tekan terasa paling hebat: titik M c B u m e y ?Adakah gejala lain: muntah, demam, anoreksia, diare, disuria, A p a k a h abdomen tegang, terdapat tahanan, nyeri lepas, bising usus? atau sekret vagina? Lakukan pemeriksaan rektai. Adakah nyeri d ifosa iliakaJika relevan, adakah kemungkinan pasien hamil? kanan atau nyeri lokal?Apakah pasien aktif secara seksual? Sedang d i tahap mana Lakukan pemeriksaan vagina. Apendisitis 163

93 Asma• Mengi TANPA-TANPA SERANGAN ASMA• Sesak napas BERAT• Pada seperti terikat • Sianosis• Batuk • Takipnea >25 (tetapi hati-hati: jikaPEMERIKSAAN FISIK lelah pernapasan bisa menurun) • Takikardia >120 Sakit ringan/berat? • Pulsus paradoksus (tetapi tidak Leiain Mampu bicara kalimat ditemukan pada sepertiga serangan) lengkap? • Mengantuk Laju pernapasan • Tak mampu berbicara Penyut nadi • Pada 'tenang' Pulsus paradoksus • Tidak membaik dengan nebuliser Penggunaan o t o t bantu napas beta-2 agonis Retraksi interkostal • Bingung Mengi SEBAB KEMUNPURAN [BERAT ] RINGAN • Infeksi • Alergi • Sianosis Merah muda • OAINS • Mengantuk Waspada • Bloker beta • Penyut nadi 130 Penyut nadi SO • Pneumotoraks • RR 3 5 RR 15 • Pulsus paradoksus Tidak ada pulsus paradoksus 4 0 mmHg Bicara satu kalimat • Tak mampu bicara164 Kondisi-kondisi: Respirasi

A s m a adalah keadaan yang sangat sering ditemukan d a n Obat-obatanditandai oleh sesak napas episodik dan mengi. Gejala lain A p a obat yang biasa dipakai: inhaler nebuliser kortikosteroidseperti batuk juga ditemukan. Pasien seringkali menggambar-kan dada terasa seperti diikat. Prevalensinya paling sedikit (inhalasi atau per oral), atau aminofilin?5%. Adakah obat yang mencetuskan serangan asma (misalnyaAnamnesis bloker beta, aspirin)? Apakah pasien merokok?A p a yang memicu serangan: infeksi saluran napas, olahraga, Apakah pasien memiliki alergi (misalnya terhadap antibiotik, alergen, aspirin/OAlNS,atau udara dingin? hewan, hewan peliharaan, atau tungau debu rumah)?Bagaimana gejalanya: mengi, batuk, d a nsesak napas?Adakah ditemukan gambaran yang tidak biasa (nyeri dada Pemeriksaan fisik berat, hemoptisis)? Jika pasien tampak sakit berat, berikan oksigen denganBagaimana respons terhadap terapi (inhaler nebuliser, korti- masker kosteroid)? Apakah pasien sianosis?Saat memeriksa pasien dengan asma berat, pendekatan yang A p a k a h pasien tertekan, ketakutan, mampu/tidak m a m p u ber- tenang d a nmenentramkan bisa sangat mengobati. bicara (kalimat lengkap?), lelah, atau kecapaian? Adakah mengi? (Bedakan dengan stridor inspirasi) (catatan:Riwayat penyakit dahuluPernahkah pasien dirawat karena asma? Pada asma berat dada bisa jadi 'tenang' dengan sedikitPernahkah pasien diberi ventilasi buatan karena serangan ventilasi.) Adakah sputum? Jika ya, apawamanya? Apakah m e n y u m - asma? bat?Apakah tidur pasien terganggu karena asma? Bagaimana laju pernapasan pasien?Bagaimana toleransi olahraga pasien pada umumnya? Periksa kecepatan nadi pasien.Pemahkah pasien tidak masuk kerja/sekolah akibat asma? Periksa aliran puncak pasien.Apakah pasien memiliki tanda atopi lain (misalnya eksim/ Pada pasien yang sakit ringan, periksa teknik inhalasinya. Adakah penggunaan otot bantu pernapasan, retraksi inter- rinitis)? kostal?Adakah variasi diurnal dari gejala? (catatan: Yang u m u m Pertimbangkan pneumonia atau pneumotoraks sebagai pe- nyebab. adalah perbumkan d ipagi hari.) A d a k a h pulsus paradoksus (penurunan T D berlebihan saatAdakah penyakit lain yang terkait (misalnya aspergilosis inspirasi)? (catatan: M u n g k i n tidak ditemukan pada serangan yang berat.) bronkopulmonal, sindrom Churg-Strauss)? Sebab lain sesak napas d a n mengi: • Edema paru.Riwayat keluarga dan sosial • PPOK.Nilailah dampak penyakit pada kehidupan pasien. • StridorAdakah riwayat asma/atopi dalam keluarga? • Anafilaksis.Apa pekerjaan pasien? Adakah perburukan asma d i tempat Pulsus paradoksus juga bisa terjadi pada tamponade, syok hipovolemik, gagal ventrikel kanan, danemboli paru. kerja/berkurang saat akhir pekan? ( A s m a tertentu a d a yang berhubungan dengan pekerjaan.) Asma 1 6 5

94 Pneumonia TANPA-TANPA ANAMNESIS Ronki Batuk-sputum Perkusi pekak Nyeri pleuritik Pemapasan Sesak napas bronkial Pemam Demam Menaaigil Takipnea Syok Takikardia Sianosis TANPA PNEUMONIA BERAT KOMPLIKASI PNEUMONIA Sianosis Gagal napas Pistres pernapasan Septikemia ± syok Bingung Empiema Koma Syok Laju pernapasan >30/menit Penyut nadi >100/menit TP diastolik < 6 0 mmHgPneumonia adalah penyakit infeksi paru yang u m u m yang Walaupun sebagian besar pneumonia disebabkan olehdidapat d i masyarakat atau d i rumah sakit. b a k t e r i , s e p e r t i Streptococcus pneumoniae, p e n t i n g u n t u k juga mempertimbangkan patogen lain yang lebih atipik,Anamnesis s e p e r t i Legionella, Mycoplasma, a t a u Mycobacterium tu- berculosis.Gejala pneumonia bisa lokal dengan batuk produktif, sesaknapas, atau nyeri pleuritik. Batuk bisa produktif menghasil- Pemerilisaan fisikkan sputum (seringkali berwarna hijau) atau mengandungdarah (klasik sputum berwarna karat pada pneumonia pneu- Seperti pada semua pasien sakit lainnya, penting untuk m e m -mokokal). Bisa disertai gejala sistemik, seperti kelelahan, pertahankan jalan napas, memastikan pernapasan adekuat,anoreksia, mialgia, demam, d a n menggigil. Jika berat, memberikan oksigen tambahan, dan memastikan sirkulasipneumonia bisa menimbulkan gejala gagal napas, syok, atau adekuat.bingung. Adakah distres pemapasan (pemapasan cepat dan pendek, Pasien bisa memiliki penyakit pernapasan yang men- retraksi interkostal, kelelahan)? Tanda-tanda sianosis, distresdasari, seperti P P O K atau asma, atau imunosupresi akibat pernapasan, bingung, koma, atau syok menunjukkan pneu-obat-obatan, H I V , neutropenia, atau baru menderita influ- monia berat yang memerlukan pengobatan d a n resusitasienza. Etiologi penting lain d iantaranya adalah aspirasi, ber- segera.kurangnya batuk akibat nyeri pada dinding dada (misalnyafraktur iga, pascaoperasi), d a n obstruksi bronkial akibat Kecepatan pernapasan d i atas 3 0 kali/menit, takikardiatumor bronkial. > 1 0 0 k a l i / m e n i t , d a ns u h u >37,8°C m e n i n g k a t k a n k e m u n g - kinan pneumonia.Penyelidikan fungsionalS a a t m e l a k u k a n penyelidikan fungsional p e n t i n g u n t u k Pada konsoiidasi fokal d idaerah dada, dapat menghasil-diingat bahwa beberapa penyakit serius bisa sulit dibedakan kan bunyi pekak pada perkusi, bunyi napas m e n u m n , per-dari pneumonia, termasuk emboli paru danedema paru. napasan bronkial,dan ronki kasar Penting untuk mengetahui bahwa pneumonia berat bisa timbul dan tampak pada rontgen toraks tanpa hasil temuan klinis. H a m s dilakukan pemerik- saan sputum.166 Kondisi-kondisi: Respirasi

95 Efusi pleura Demam Konsoiidasi Karsinoma paru Penurunan b e r a t bad&n Jan tabuh Sindrom nefrotik Hemoptisis Limfadenopati Urin berbuih Edema perifer Bengkak pada tungkai ProteinuriaEfusi pleura adalah akumulasi cairan yang abnormal pada Pemeriksaan fisikrongga pleura. Efusi pleura bisa timbul dengan gejala sesaknapas, nyeri dada, atau akibat gejala penyakit yang men- Apakah pasien tampak sakit ringan atau berat?dasari. Penyebab yang lebih sering d iantaranya adalah: gagal Apakah pasien mengalami distres pemapasan? A p a k a h pasienjantung kongestif, pneumonia (?empiema), karsinoma paru,metastasis paru, mesotelioma, emboli paru, atau sindrom sesak napas saat istirahat? (Atasi dengan oksigen d a nnefrotik. pertimbangkan drainase efusi pleura jika sakit berat.) Adakah jari tabuh? Apakah pasien kums, sianosis, anemik,Anamnesis atau ikterus? Apakah gerak dada simetris? Apakah trakea d i tengah?Kapan pertama kali memperhatikan adanya sesak napas, Apakah perkusi sama d a nresonan? Apakah terdengar nyeri dada? bunyi napas dan simetris? Adakah gesekan pleura? Secara klasik, efusi pleura berat unilateral menyebabkanBagaimana toleransi olahraga pasien: sesak napas saat gerak dada berkurang d isisi yang sakit, menyebabkan istirahat, olahraga ringan, d a n sebagainya? deviasi trakea menjauhi sisi yang sakit, dengan bunyi pekak (seperti batu) pada perkusi d a nbunyi napas ber-Adakah gejala lain yang menunjukkan salah satu etiologi d i kurang (atau tidak terdengar) d i sisi yang sakit. atas? Adakah tanda-tanda gagal jantung kongestif (misalnyaJ V PAdakah batuk, hemoptisis, ortopnea, dispnea nokturria parok- meningkat, edema perifer, atau asites)? sismal, atau edema perifer? Adakah gejala yang m e - nunjukkan keganasan d i tempat lain? Adakah tanda-tanda pneumonia (misalnya demam, batuk produktif atau konsoiidasi)?Dapatkan riwayat merokok lengkap (dahulu, sekarang, atau pasif) d a ndapatkan riwayat pekerjaan lengkap: adakah Adakah tanda-tanda yang menunjukkan penyakit ganas pajanan asbestos? (misalnya penurunan berat badan baru-baru i n i , hemoptisis, atau jari tabuh)? Efusi p l e u r a 1 6 7

96 Alveolitis fibrosa, bronkiektasis, dan fibrosis kistikALVEOLITIS FIBROSA BRONKIEKTASIS =IBROSIS KISTIKSesak {90%) ' Ronki bilateral Batuk (90%) Ronki kasar (70%) Batuk RonkiBatuk (757<,) (khususnya ekspirasi SesakOnset akut (<207o) lambat) Sputum harian • Mengi (30%) Sputum Jari tabuh Jari tabuh (50%) 'Gagal tumbuh' (75%) Jari tabuh (<5%) Steatorea (>ao%) Obstruksi Hemoptisis (507o) usus168 Kondisi-kondisi: Respirasi

Alveolitis fibrosa Riwayat penyakit daliulu M u n g k i n adapenyakit paru yang mendasari d imasa kanak-Anamnesis kanak, seperti pneumonia, batuk rejan, atau T B . A d a pulaAlveolitis fibrosa ditandai oleh sel radang pada alveolus gangguan turunan yang jarang ditemukan, yaitu memilikidan interstisium disertai fibrosis paru. Pasien dengan silia imotil (Kartagener = bronkiektasis dan desktrokardia,alveolitis fibrosa datang dengan keluhan sesak napas silia defektif) atau defisiensi a,-antitripsin, danpada pasienprogresif bertahap, walaupun bisa timbul keluhan yang lebih dengan imunodefisiensi bisa terjadi bronkiektasis.akut. Bisa a d a sesak napas saat aktivitas d a nbatuk. Bisaada riwayat pajanan alergen (misalnya alveolitis alergika Pemeriksaan fisikekstrinsik dan penyakit paru pada penggemar burung), atau Temuan klinis yang paling u m u m adalah adanya ronki padapenyakit terkait, seperti artritis reumatoid. auskultasi. Pada sebagian pasien bisa terdengar mengi. Jari tabuh bisa terjadi, namun jarang.Riwayat penyalcit dahuluTanyakan penyakit terkait lain (misalnya artritis reumatoid, Fibrosis kistikskleroderma). Fibrosis kistik adalah gangguan turunan yang biasanya timbul Anamnesis obat yang lengkap penting d a n bisa m e - di masa kanak-kanak atau remaja dengan tanda bronkiektasis.nunjukkan penyebab fibrosis paru (misalnya amiodaron) dan Keluhan utama lain d iantaranya adalah malabsorpsi akibatharus mendapatkan rincian pengobatan yang dijalani, seperti insufisiensi pankreas disertai steatorea, obstruksi usus,kortikosteroid dan imunosupresan lain. prolaps rektai, d a ngagal tumbuh.Riwayat keluarga dan sosial Riwayat penyakit dahuluRiwayat pekerjaan bisa menunjukkan pajanan debu atau Tanyakan perawatan d i rumah sakit terdahulu yang relevan.alergen (misalnya penyakit paru petani). Tingkat disabilitas Tanyakan terapi antibiotik d a nkolonisasi organisme yangharus ditentukan, begitu pula adanya hobi atau hewanpeliharaan yang mungkin menyebabkan pajanan alergen. resisten terhadap antibiotik. Terapinya termasuk drainase postural d a nfisioterapi dadaPemeriksaan fisikGambaran klasiknya adalah jari tabuh d a n 'banjir' ronki disertai transplantasi paru/jantung-paru.bilateral.A p a k a h pasien sesak saat istirahat atau saat aktivitas? Riwayat keluargaAdakah tanda-tanda sianosis? Fibrosis kistik adalah penyakit resesif autosomal sehingga rata-rata satu dari empat saudara kandung akan mengalami-Bronkiektasis nya.Bronkiektasis adalah penyakit paru yang ditandai oleh dilatasi Pemeriksaan fisikbronkus yang seringkali terinfeksi kronis. Gejala klasiknya Apakah gizi pasien baik atau buruk?adalah batuk produktif dengan sputum purulen. Sebagian Adakah jalur yang terpasang untuk pemberian antibiotik?besar pasien akan menghasilkan sputum harian. Bisa juga Adakah jari tabuh?disertai hemoptisis d a nkemunduran progresif fungsi per- Adakah tanda-tanda distres pernapasan?napasan. Dapat terjadi perburukan d im u s i m dingin. Apakah pasien mengalami batuk produktif? Bisa ditemukan tanda-tanda penyakit hati kronis, namun jarang. Alveolitis fibrosa, bronkiektasis, dan fibrosa kistik 169

97 Karsinoma paru170 Kondisi-kondisi: Respirasi

Karsinoma paru adalah keganasan fatal yang paling sering Periksa suara pasien (apakah parau)? Periksa batuk pasienditemukan. Bisa menimbulkan gejala akibat penyakit lokal, ( a p a k a h ' s e p e r t i s a p i (bovine)')'?metastasis, atau efek sistemik dari keganasan. Adakah jari tabuh (sepertiga pasien kanker p a m mengalamiAnamnesis jari tabuh)?Gejala penyakit lokal: Apakah pada kuku pasien tampak noda nikotin?• Hemoptisis. Apakah pada tubuh pasien ditemukan tanda radioterapi?• Batuk. Periksa tanda pemapasan: distres pemapasan, sianosis, d a n• Nyeri dada.• Mengi. takipnea.• Sesak napas. Lakukan pemeriksaan fisik dada: adakah efusi pleura, ronki,• Sindrom H o m e r (ptosis, miosis, keringat berkurang).• Efusi pleura. ambilan udara tidak seimbang, atau pamt lobektomi?• Obstmksi vena kava superior (nyeri kepala, dilatasi vena, Periksa limfadenopati.edema wajah?). Yang termasuk komplikasi yang jarang ditemukan adalah:• Jari tabuh. • Efusi perikard.• Limfadenopati. • Sindrom Horner (ptosis ipsilateral, miosis, anhidrosis).• Pembahan suara (kelumpuhan nervus laringeal rekuren). • Pengecilan otot kecil pada tangan (invasi pleksus• Kelainan rontgen toraks. brakialis).Gejala keganasan sistemik: • T u m o r Pancoast ( t u m o r a p e k s p a m y a n g m e n y e b a b k a n• Penurunan berat badan. nyeri pada ekstremitas atas akibat invasi pleksus brakialis• Anoreksia. dan seringkali sindrom Horner).• Demam. • Obstruksi S V C (dilatasi vena, pembengkakan/edema• Manifestasi endokrin (misalnya sindrom Cushing, wajah, pembesaran vena leher menetap, mata sembab).SIADH). • Neuropati perifer, miopati, dermatomiositis.• Hiperkalsemia. • Penyebaran metastatik (misalnya hepatomegali, nodulGejala metastasis: kulit).• Ikterus.• Nyeri hepatik. Jari tabuli• Lesi kulit.Adakah gejala yang menunjukkan penyebaran sekunder dari Jari tabuh adalah hilangnya sudut lipatan kuku akibattumor primer lain? penebalan bantalan kuku dan berhubungan dengan berbagai kondisi medis yang penting. Bantalan kuku menjadi lebihRiwayat penyakit dahulu kenyal d a nterdapat peningkatan kurvatura kuku. (JarangTanyakan riwayat merokok pasien. terjadi bersamaan dengan osteoartropati paru hipertrofik,Tanyakan pajanan asbestos. yang menyebabkan pembengkakan pergelangan tanganPemahkah menjalani radioterapi? disertai nyeri.)Pemahkah menjalani kemoterapi?Tanyakan riwayat/pajanan d i tempat kerja. Sebab umumTanyakan fungsi paru danpenyakit kardiorespiratorius lain • Karsinoma bronkus. • Alveolitis fibrosa. (jika bermaksud melakukan pneumonektomi/lobektomi). • Penyakit jantung kongenital sianotik. • Endokarditis infektif • Sirosis hati. • Kongenital.Pemeriksaan fisik Cari secara khusus tanda atau gejala pemapasan. Perhatian utama ditujukan kepada karsinoma p a msebagai penyakitBagaimana kondisi u m u m pasien: kums/gizi baik, anemis, dasar. ikterus? Karsinoma paru 1 7 1

98 Penyakit paru obstruktif kronis Sianosis Bibir mengerucut Hiperelcspansi Talcipnea Talcikardia Pietorik TANPA-TANPA RETENSI KARBON PI0K5IPA • Kemeralnan • Denyut nadi kuat angkat • Mengantuk • Bingung • Koma • Edema papil • Flap metabolik1 7 2 Kondisi-kondisi: Respirasi

P P O K adalah penyakit yang ditandai oleh keterbatasan jalan nebuliser, oksigen d irumah? Apakah pasien mengguna-napas progresif yang disebabkan oleh reaksi peradangan kan oksigen d irumah? Jika ya, selama berapa j a m sehariabnormal. Tercakup d idalamnya penyakit seperti bronkitis digunakan?kronis d a nemfisema, d a npaling sering terjadi karena Dapatkan riwayat merokok pasien (dahulu [bungkus per hari/merokok. Gejala yang dominan pada P P O K adalah sesak tahun], sekarang, d a n pasif).napas yang seringkali d i m u l a i saat aktivitas. Seringkali ter-dapat batuk, yang mungkin produktif menghasilkan sputum, Riwayat keluarga dan sosialdan mengi. Gejala u m u m bersifat progresif dengan sesak Bagaimana riwayat pekerjaan pasien? (Pneumokoniosis?)napas yang semakin berat d a n berkurangnya toleransi A d a k a h riwayat masalah pernapasan kronis d ikeluarga (per-olahraga. Terdapat eksaserbasi, seringkali berhubungandengan infeksi, d imana terdapat sesak napas yang semakin timbangkan defisiensi a,-antitripsin)?berat, batuk, mengi, d a nproduksi sputum. Biasanya terjadi Bagaimana tingkat disabilitas pasien? Bagaimana toleransipada pasien berusia lebih dari 4 5tahun. (Bronkitis kronis -produksi sputum hampir setiap hari selama 3 bulan atau 2 olahraga pasien? Apakah pasien m a m p u keluar rumah?tahun berturut-turut.) P P O K memiliki prevalensi lebih dari Bisakah pasien naik tangga? D i mana kamar tidur/kamar2%. mandi pasien, d a nsebagainya? Siapa yang berbelanja, mencuci, memasak, dan sebagainya? Pada sebagian pasien, P P O K bisa menyebabkan kehilang-an kekuatan kendali pemapasan hiperkapnik sehingga meng- Pemerilisaan fisikandalkan stimulasi hipoksik ventilasi. Pemberian oksigenyang tidak terkendali bisa menyebabkan hilangnya stimulasi Apakah pasien sakit ringan atau berat? Apakah pasien dalamventilasi oleh hipoksia dan meningkatkan bahaya hiperkapnia keadaan tertekan, cemas, bisa berbicara (bisa menyelesai-(retensi karbon dioksida). kan satu kalimat)? Biasanya ada riwayat merokok (jika tidak, diagnosis hams Pasien seringkali tampak duduk tegak d a nmungkin m e -dipertanyakan dan/atau dicari etiologi lain). lingkarkan lengan d i sekeliling tubuh.Anamnesis Apakah pasien sesak napas saat istirahat atau aktivitas ringan (misalnya duduk d i sofa)?Berapa lama pasien merasa sesak napas? Kapan pasien merasa sesak napas: saat istirahat atau aktivitas? Apakah pasien sianosis? (Pietorik [polisitemia]?) atau Apakah pasien menggunakan oksigen, nebuliser,Apa yang dilakukan pasien sebelum merasa sulit bemapas? Berapa jauh pasien dapat berjalan? inhaler?Apakah pasien batuk? Jika y a ,adakah sputum, berapa Periksa laju pernapasan d a ndenyut nadi pasien. banyak, danapa warnanya? Adakah sputum? Jika y a , apa warnanya? Adakah darahApakah terdapat mengi? Jika ya, kapan? (hemoptisis)?Berapa lama pasien mengalami keadaan sebumk ini?Kira-kira apa pemicunya? Adakah terdengar mengi atau stridor?A p a k a h pasien mengalami nyeri dada atau sesak napas saat A d a k a h pernapasan dengan bibir mengerucut? A d a k a h fase berbaring? ekspirasi memanjang?Pernahkah pasien mendapat ventilasi? Pernahkah pasien Adakah penggunaan otot bantu pernapasan: retraksi inter- dirawat d irumah sakit? (Jika ya, berapa hasil spirometri kostal atau trakea tertarik? dan gasdarah awal?) Berapa tinggi laring maksimal? (Jarak dari puncak kartilagoRiwayat penyakit datiulu tiroid dan insisura suprasternalis pada akhir ekspirasi < 4Tanyakan kondisi pernapasan terdahulu (misalnya asma, T B , c m adalah tanda PPOK.) karsinoma bronkus, bronkiektasis, atau emfisema). Adakah hiperekspansi?Selidiki adanya kelainan kondisi jantung atau pemapasan Apakah gerak pernapasan simetris? lain. Adakah pamt?Pernahkah adaepisode pneumonia?Tanyakan gejala apnea saat tidur (mengantuk d i siang hari, Apakah letak trakea d i tengah? Apakah JVP meningkat? mendengkur). Adakah kemunduran d i musim dingin? Periksa bunyi jantung. Adakah tanda-tanda kor pulmonal?Obat-obatan J i k a J V P m e n i n g k a t p e r i k s a a d a n y a heave v e n t r i k e l k a n a n .Tanyakan respons pasien terhadap terapi kortikosteroid. Adakah tanda-tanda hepatomegali atau edema perifer? Periksa bunyi napas (umumnya sunyi, jauh). Adakah bunyi tambahan ronki, mengi atau gesekan? kuat Periksa perkusi: apakah pekak? Adakah tanda-tanda retensi karbon dioksida (nadi angkat, kemerahan, mengantuk, bingung, koma)? Penyakit p a r u obstruktif kronis 173

99 PneumotoraksANAMNESIS Trakea SINDROM MARFAN bergeser Nyeri Jangkung Sesak napas Rentang lengan Sianosis tinggi badan Syok Araknodaktili Takipnea Dislokasi lensa Takikardia Diseksi aorta Prolaps katup mitral Dilatasi aorta asendens Hemia Ektaksia dura Protusio asetabulum • F r a k t u r iga • Emfisema bedain • Bunyi napas menurun • Perkusi h\per-re5or\anPneumotoraks adalah adanya udara dalam rongga pleura. Adakah riwayat penyakit pemapasan yang diketahui?Bisa terjadi dalam konteks penyakit pemapasan kronis seperti Apakah pasien pernah didiagnosis mengidap sindromasma atau P P O K , dengan penyakit pleura seperti meso-telioma, saat pasien mendapat ventilasi, setelah trauma, Marfan?dengan penyakit jaringan ikat seperti sindrom IVIarfan, atauidiopatik (klasik terjadi pada pria muda bertubuh jangkung). Pemerilisaan fisikBisa menjadi komplikasi prosedur invasif d i dada, sepertikanulasi vena sentral. Harus dipertimbangkan pada setiap A p a k a h pasien sakit berat, perlu oksigen tambahan, d a npasien dengan sesak napas yang onsetnya mendadak. aspirasi pneumotoraks segera/langsung?Anamnesis Adakah tanda-tanda syok, khususnya hipotensi? Apakah pasien kesakitan?Pneumotoraks u m u m n y a terjadi dengan onset nyeri dada Apakah pasien tertekan?tajam yang mendadak. Bisa disertai sesak napas. Apakah pasien mengalami takipnea? Adakah tanda-tanda sianosis? P n e u m o t o r a k s tension t e r j a d i a k i b a t a k u m u l a s i u d a r a y a n g Secara klasik, sisi yang sakit menghasilkan suara hiper-meningkat dalam rongga pleura yang tidak bisa keluar,sehingga terjadi pergeseran mediastinal d a nsyok serta resonan pada perkusi disertai bunyi napas menurun.sianosis bisa timbul dengan cepat. Ini m e m p a k a n penyebab (Akan tetapi, tanda klinis ini m u n g k i n tidak ditemukanhenti jantung yang reversibel. bahkan pada pneumotoraks yang signifikan.) M u n g k i n k a h a d a p n e u m o t o r a k s tension! P e r t i m b a n g k a n k e -Riwayat penyakit dahulu mungkinan ini pada pasien yang sakit berat dengan nyeriAdakah riwayat pneumotoraks sebelumnya? dada dan sesak napas. Pada pasien sakit berat d a n sesak, rontgen toraks m u n g k i n diperlukan untuk menyingkirkan pneumotoraks.174 Kondisi-kondisi: Respirasi

100 Tuberkulosis TrakeaI n f e k s i o l e h Mycobacterium tuberculosis b i s a m e n i m b u l k a n e f e k pasien mengikuti terapi, dan apakah dilakukan pengawasanlokal di bagian tubuh mana pun atau efek sistemik infeksi kronis. terapi?Anamnesis Riwayat keluarga dan sosial Adakah riwayat T B d ikeluarga atau lingkungan sosial?Diperlukan indeks kecurigaan yang tinggi terutama pada pasien Tanyakan konsumsi alkohol, penggunaan obat intravena, dandengan imunosupresi atau dari daerah endemisnya.Gejala lokal: riwayat b e p e r g i a n k e l u a r n e g e r i .Batuk, sesak napas, hemoptisis, limfadenopati, ruam (misalnyalupus vulgaris), kelainan rontgen toraks, atau gangguan G I . Pemeriksaan fisikEfek sistemik:D e m a m , keringat malam, anoreksia, atau penurunan berat badan. T B bisa menimbulkan tanda lokal pada dada, tanda sistemik, atau jika timbul T Bmiller, banyak bagian tubuh yangRiwayat penyakit daliulu mungkin terkena danmenimbulkan, misalnya, lesi kulit,Pemahkah pasien berkontak dengan pasien T B ? lesi retina, osteomielitis spinal (penyakit Pott), atau T BApakah pasien mengalami imunosupresi (kortikosteroid/HIV)? genitourinarius.Apakah pasien pemah menjalani pemeriksaan rontgen toraks Adakah pireksia, anemia, atau iktems? penurunan dengan hasil abnormal? Adakah limfadenopati? dijelaskan,A d a k a h riwayat v a k s i n a s i B C G a t a u t e s M a n t o u x ? Apakah pasien tampak kums atau malnutrisi?A d a k a h riwayat d i a g n o s i s T B ? Adakah deviasi trakea? Cari tanda pam apikal: adakah fibrosis?Obat-obatan Adakah efusi pleura?Pemahkah pasien menjalani terapi T B ? Jika ya, obat apa yang Adakah piuria (steril)? digunakan, berapa lama terapinya, bagaimana kepatuhan Curigai T Bpada setiap pasien demam kronis, berat badan, gejala pemapasan yang tidak dapat atau limfadenopati. Tuberkulosis 175

101 strokeANAMNESIS Infark PEMERIKSAAN FISIK Onset Perdaralian SETIAP CIRI: - Mendadak • Perdaralian - Bertahap/gradual Nyeri kepaia subaraknoid Pefisit motorik • Hematoma serebelar Pefisit sensoris Pefisit fungsi MUNGKINKAH INI: lulnur • Meningitis • Ensefalitis Penyakit • Keadaan bingung arteri akibat toksik karotis • Ensefalopati • Lesi desak ruang, misalnya tumor Fibrilasi atrium?A K W A Y (JALAN Tingkat kesadaran - > Skor Koma GlasgowNAPAS)BREATHING Tekanan darah(PERNAPASAN)CIRCULATION Nadi(SIRKULASI) Setiap tanda peningkatan tekanan \ntrakran\a\ Pemenksaan fisik umum Pemeriksaan Penyebab RINP neurologis lengkap stroke? CVA • TIA f Pisabilitas (indeks Barthel) 1 Pefisit ireversibel Pefisit reversibel >24 jam <24 jamStroke merupakan defisit neurologis mendadak akibat logis? Apakah timbul mendadak atau bertahap?gangguan suplai darah k e SSP. Patologi yang mendasari Gejala apa yang teramati: lemas, baal, diplopia, disfasia,stroke biasanya perdarahan atau tromboemboli. Insidensinyasebesar 0 , 2 % populasi per tahun d a n meningkat menjadi atau jatuh?1 % pada orang berusia d i atas 7 5 tahun. Adakah pengabaian sensoris? Adakah gejala penyerta berikut: nyeri kepala, mual, muntah, Onset defisit biasanya mendadak d a n seringkali ber-hubungan dengan area otak yang disuplai oleh pembuluh atau kejang?darah spesifik. Jika defisit hilang sepenuhnya dalam 2 4 jam, Adakah defek neurologis lain baru-baru ini(misalnya T I Amaka disebut T I A . Defisit bisa berkisar mulai dari yangringan sampai k o m a dalam yang tidak responsif, tergantung atau amaurosis fugax)?area S S P yang terkena. A d a k a h saksi mata atas peristiwa tersebut? Adakah masalah selanjutnya (misalnya aspirasi, kerusakanAnamnesis akibat jatuh)?Tanda kardinalnya adalah onset mendadak (biasanya dalam Pernahkah pasien jatuh atau mengalami trauma kepala se- detik) dari defisit neurologis (misalnya lemas, baal, disfasia, d a n sebagainya). belumnya (pertimbangkan hematoma subdural/ekstra- dural)?Kapan pertama kali memperhatikan adanya defisit neuro- Sejauh mana disabilitas danadakah efek gangguan fungsi- onal? Nilailah aktivitas kehidupan sehari-hari, misalnya dengan Barthel's Index of Daily Living.176 Kondisi-kondisi: Neurologi

Riwayat penyakit daliulu Nilai derajat disabilitas dengan Indeks Bartel untuk aktivitasAdakah riwayat stroke sebelumnya, T I A , amaurosis fugax, h a r i a n (Barthel's Index of Daily Living) ( l i h a t T a b e l 101.1). kolaps, kejang, atau perdarahan subaraknoid?Adakah riwayat penyakit vaskular yang diketahui (misalnya T a b e l 101.1 I n d e k s B a r t h e l u n t u k A k t i v i t a s H a r i a n stenosis karotis, aterosklerosis koroner penyakit vaskular Aktivitas Skor perifer)?Adakah riwayat perdarahan atau kecenderungan pembekuan? Makan 0 = tidak mampuAdakah kemungkinan sumber embolik (misalnya fibrilasi 1 = perlu bantuan memotong, mengoles mentega. atrium, katup buatan, stenosis karotis, diseksi karotis atau vertebra)? dan sebagainya, atau perlu mengubah dietAdakah riwayat hipertensi, hiperkolesterolemia, atau m e - 2 = independen rokok? Mandi 0 = dependenObat-obatan 1 = independen (atau mandi pancuran)Apakah pasien mengkonsumsi antikoagulan (misalnya war- Merawat diri 0 = perlu bantuan untuk perawatan pribadi farin) atau obat antiplatelet (misalnya aspirin)? 1 = independen untuk wajah/rambut/gigi^ercukurApakah baru-baru ini pasien mengkonsumsi trombolitik? (peralatan tersedia)Riwayat keluarga dan sosial Berpakaian 0 = dependenAdakah riwayat stroke dalam keluarga? 1 = perlu bantuan tetapi bisa melakukan sendiriDapatkan riwayat merokok d a nalkohol pasien. setengah dibantuPemeriksaan fisik 2 = independen (termasuk kancing, resleting, pita,Apakah pasien sakit ringan atau berat? dan sebagainya)Pastikan jalan napas stabil dan terjaga. M u n g k i n posisi perlu Buang air 0 = inkontinensia (atau perlu diberi enema) diubah menjadi posisi pemulihan atau bahkan intubasi. besar 1 = kadang-kadang kecelakaan Beri oksigen d a npastikan pernapasan serta sirkulasi di- 2 = kontinen pertahankan.Periksa tingkat kesadaran: gunakan Skor K o m a Glasgow Buang air 0 = inkontinensia, atau terpasang kateter dan tidak (lihat B a b 33). kecil mampu mengatur sendiriNilailah bicara: periksa pemahaman pasien akan perintah dan dengarkan saat pasien berbicara. Jika tampak a d a 1 = kadang-kadang mengompol ( <sekali sehari) kesulitan, minta pasien menyebutkan nama objek tertentu. 2 = kontinen M i n t a pasien mengulangi suatu frase yang A n d a ucapkan.Adakah disartria atau disfasia (reseptif atau ekspresif)? Menggunakan 0 = dependenNilailah postur pasien. toilet 1 = perlu bantuan, tetapi bisa melakukan sesuatuApakah pasien normal/hemiplegik/deserebrasi/dekortikasi?Lakukan pemeriksaan fisik neurologis lengkap. Khususnya sendiri adakah defisit neurologis fokal (misalnya kelemahan d i 2 = independen (menyalakan dan mematikan. satu sisi).Periksa tonus. Tonus bisa normal atau sedikit menurun pada berpakaian, mengelap) awal stroke atau baru sembuh dari stroke akibat lesi n e u r o n m o t o r i k a t a s (upper motor neurone, U M N ) , t e t a p i Bergerak 0 = tidak mampu, tidak seimbang saat duduk biasanya tonus akhirnya meningkat sampai tingkat (dari tempat 1 = perlu banyak bantuan (satu atau dua orang. abnormal. tidur keApakah kekuatan berkurang? Jika ya, adakah 'distribusi pira- kursi dan fisik), bisa duduk midalis' (yaitu pada lengan fleksor lebih kuat, sedang- kembali lagi) 2 = sedikit bantuan (verbal atau fisik) kan pada tungkai ekstensor yang lebih kuat)? 3 = independenAdakah gangguan koordinasi? Adakah tanda-tanda lesi serebelar? Mobilitas 0 = imobil atau <50 yardsApakah refleks menurun atau meningkat? Seperti tonus, (pada tempat 1 = tergantung pada kursi roda. refleks mungkin normal atau berkurang pada awal atau datar) setelah lesi neuron m o t o r i k atas, tetapi biasanya refleks termasuk d i sudut, >50 yards akhirnya meningkat sampai tingkat abnormal. 2 = berjalan dengan bantuan satu orang (verbalAdakah defisit saraf kranial?Apakah tanda neurologis menunjukkan lesi pada bagian S S P atau fisik), > 5 0 yards tertentu atau gangguan suplai arteri tertentu? 3 = independen (tetapi mungkin perlu bantuan; misalnya tongkat) >50 yards Tangga 0 = tidak mampu 1 = p e r l u b a n t u a n ( v e r b a l , fisik, m e m b a w a a l a t bantu) 2 = independen Total = /20 Skor total bisa digunakan untuk memperkirakan tingkat keter- gantungan. Sebagai pedoman kasar, skor 14 seringkali sesuai dengan tingkat bantuan yang didapatkan d i rumah jompo; skor total 10 mungkin hanya sesuai dengan kepulangan ke rumah disertai dukungan maksimal danselalu didampingi perawat. Stroke 1 1 1

102 Penyakit Parkinson PEMERIKSAAN FISIK T r e m o r 'menggullrkan pH' ANAMNESIS {'pil rolling) Tremor Bradikinesia lambat Tonus meningkat 'rigldltas' Kaku Masalah dalam PIAGNOSIS BANPING berjalan YANG JARANG Sering jatuh • Hipotensi p o s t u r a l {atrofi multlslstem, sindrom Shy-Prager) • Tatapan vertlkal terganggu (kelumpuhan supranuklear progresif) • Pistonla/clncin Kayser- Flelscher (penyakit Wilson)Parkinsonisme adalah sindrom klinis yang ditandai oleh mereka lakukan?tremor, gerakan lambat, d a ntonus meningkat. H a l i n i bisa Apa akibat fungsional dari gangguan yang dialami olehdijumpai pada penyakit Parkinson idiopatik atau karenaetiologi lain, seperti obat anti-dopaminergik d a n penyakit pasien?Wilson. Penyakit ini bisa menimbulkan gejala sulit berjalan,tremor sering jatuh, atau kemunduran u m u m . Tanda klasik- Riwayat penyakit dahulunya adalah tremor 'menggulirkan pil' (4-8 Hz), tonus m e - Periksa riwayat kondisi terkait (misalnya penyakit Wilsonn i n g k a t Clead-pipe') y a n g b e r s a m a d e n g a n t r e m o r b i s a m e -n y e b a b k a n r i g i d i t a s ' r o d a b e r g e r i g i (cog wheel'), d a n atau penyakit neurologis lain, keracunan karbonbradikinesia (gerakan lambat). monoksida). T r e m o r biasanya paling jelas saat istirahat, m e m b a i k saat Obat-obatanbergerak d a ntidur Pasien bisa tampak lambat untuk mulai Pemahkah diberi obat antidopaminergik, seperti neuroleptik?bergerak atau berbicara, sulit mengubah gerakan dengan Pernahkah pasien mendapat terapi dengan, misalnya,cepat d a n tonus yang meningkat bisa lebih menonjol saatmenggerakkan ekstremitas d isisi berlawanan. Bisa disertai levodopa? Bagaimana responsnya? Apakah perbaikanekspresi 'mirip-topeng' dengan berkurangnya ekspresi wajah bervariasi seiring waktu setelah pemberian obat? Adakahdan berkedip. Prevalensinya sekitar 0 , 5 % pada populasi manifestasi efek samping obat (misalnya diskinesia, atauorang berusia d i atas 6 5 tahun. bingung)?Anamnesis Pemerilisaan fisikKapan pertama kali memperhatikan adanya kesulitan ber- Periksa wajah, postur d a ncara berjalan pasien. jalan/tremor d a nsebagainya? Apakah ditemukan oleh Berapa jauh pasien dapat berjalan? Bisakah d i a berbalik? pasien sendiri atau orang lain? Bisakah diabangkit dari kursi? Bisakah dianaik tangga?Pernahkah pasien jatuh? Pemahkah pasien mengalami k e - Adakah tremor? Jika ya, d imana? Apakah meningkat atau sulitan saat membalikkan badan d i tempat tidur? menuran saat bergerak?Apakah pasien tidak m a m p u melakukan hal-hal yang ingin Adakah rigiditas (pada ekstremitas, batang tubuh)? Adakah bradikinesia? Bisakah pasien melakukan gerakan bergantian dengan cepat?1 7 8 Kondisi-kondisi: Neurologi

103 Penyakit neuron motorik PEMERIKSAAN ANAMNESIS Pengecilan o t o t , Kelemahan fasikulasi lidah Sulit menelan M a s a l a h pernapasan Fasikulasi Aspirasi Kelemahan Riwayat keluarga Menelan (jarang) GABUNGAN TANPA NEURON MOTORIK Catatan: ATAS PAN BAWAH Tidak ada g e j a l a sensoris Fasikulasi Tidak ada gangguan l?erkemlh Pengecilan otot Tonus meningkat Refleks cepat +++ Plantar naik Menuju lengan Menuju lengan Menuju tungkai Menuju tungkaiPenyakit neuron motorik adalah kelainan yang ditandai oleh tertulis. A k a n tetapi, saat melakukan anamnesis, yangdegenerasi progresif dari neuorn m o t o r i k atas d a n bawah; paling penting, dibutuhkan kesabaran.biasanya datang dengan keluhan utama kelemahan yangmengenai lidah, otot bulbar, d a n ekstremitas yang ber- Riwayat keluargakembang secara bertahap. I n i bisa menimbulkan kesulitan Sangat jarang adariwayat gangguan neuron motorik dalamsaat menelan, bicara m e n g g u m a m , sulit berjalan, d a nakhir-nya kelemahan pemapasan d a npneumonia aspirasi. Ber- keluarga.lawanan dengan gangguan neurologis lain, seperti sklerosismultipel, tidak adagejala atau tanda sensoris. Insidensi (dan Riwayat sosialtingkat kematian) adalah 2/100.000 per tahun. Apa pekerjaan pasien? Masih bisakah pasien bekeija? Bagai-Anamnesis mana dukungan yang diterimanya? Bagaimana pasien d a nkerabatnya menyesuaikan denganK a p a n pertama kali disadari t i m b u l n y a gejala? A p a saja gejalanya? Adakah fluktuasi atau memburuk? diagnosis?Terapi apa yang pernah dicoba? Apakah perlu bantuan Pemerilisaan fisik ventilasi? Pernahkah pasien menjalani trakeostomi? Adakah gejala pneumonia aspirasi? Tanda kardinal berupa gabungan dari tanda neuron motorik atas d a nbawah tanpa ditemukan tanda sensoris.Apa akibat fungsionalnya? Bagaimana mobilitas pasien? Apakah pasien menggunakan alat bantu mobilitas Adakah disartria? (misalnya kursi roda)? Bisakah pasien makan atau m e m - Periksa lidah: adakah pengecilan, fasikulasi, atau spastik? bersihkan diri sendiri? A d a k a h kesulitan saat menelan/aspirasi? Adakah peningkatan tonus atau kelemahan ekstremitas?Jika ada disartria signifikan, mungkin perlu komunikasi Apakah refleks cepat d a nplantar naik? Pastikan takadakelainan sensoris yang signifikan. Penyakit neuron motorik 179

104 Sklerosis multipelANAMNESIS ATROFI OPTIK TANPA SEREBELAR KETAJAMAN PENGLIHATAN • Bicara ataksik Penglihatan kabur • Tremor intensi Rasa tidak enak pada BERKURANG • C a r a berjalan tidak stabil mata Diplopia • Cara berjalan kaki melebar Pipiopia Tidak seimbang N i s t a g m u s j < l > <gy MIELOPATI SERVIKALIS Jatuh Oftalmopbgia • Kelemahan e k s t r e m i t a s Canggung internuk leans • Kaku, baal Lemah/baal • Tonus meningkat • Refleks cepat, klonus Lemah • Plantar naikMemburuk bila panas REFLEKS ABDOMINAL TIPAK APAFleksi leher dan nyerimenusuk MASALAH SEKUNPERMasalah miksi • Infeksi saluran kemihKandung kemih 'spastik' • Nyeri pada tekanan • PepresiTANPA KARPINAL BERUPA BEBERAPA LESI • Mobilitas berkurangNEUROLOGIS Y A N G TIMBUL PI BERBAGAITEMPAT PAPA WAKTU YANG TIPAK PIAGNOSIS BANPINGBERSAMAAN (SEBAB LAIN LESI S S P MULTIPEL) MISALNYACIRI TEMPAT Y A N G TERKENA APALAH: • Stroke multipel• Serebelum • Vaskulitis• Nervus optikus • Metastasis• Korda servikalis • Neurosarkoid• Fasikulus longitudinalis medialis (oftalmoplegia internuk learis)180 Kondisi-kondisi: Neurologi

Sklerosis multipel adalah kondisi neurologis kronis yang Obat-obatanditandai oleh demiehnisasi SSP yang menyebabkan berbagaiderajat defisit pada w a k t u yang bervariasi dan d i berbagai Tanyakan terapi a p asaja yang p e m a h diterima dan bagai-tempat sepanjang SSP. Walaupun bisa mengenai lokasi manapun d i SSP, adatempat tertentu yang lebih sering terkena, mana efeknya (misalnya kortikosteroid, interferon)?seperti nervus optikus, serebelum, d a n korda servikalis.Penyakit ini bisa bersifat progresif lambat atau jelas dengan Tanyakan terapi spesifik untuk spastisitas (misalnyaadanya relaps dan remisi. Prevalensinya 100/100.000 tetapiterdapat variasi geografis yang jelas. baklofen)? . . ..Anamnesis Riwayat keluarga dan sosial Adakah riwayat penyakit neurologis dalam keluarga?Kapan pasien pertama kali memperhatikan adanya gejala? Apa pekerjaan pasien? Bagaimana pengaruh penyakit pada A p a saja gejalanya? Bagaimana perkembangannya? A p a - kah membaik, m e m b u r u k secara bertahap, atau rekurens? pekerjaan, keluarga, hubungan, dan sebagainya? Modifikasi apayang telah dilakukan d i m m a h pasien?Pemahkah mengalami pandangan kabur rasa tidak enak pada mata? (misalnya neuritis optikus?) Pemerilisaan fisikAdakah ketidakstabilan, jatuh, atau tremor intensi (misal- Adakah tanda lesi neurologis d iberbagai lokasi d i SSP? nya serebelar)? Lakukan pemeriksaan fisik neurologis lengkap dengan fokus tertentu pada:Adakah kelemahan, baal, kaku, gerakan menyentak, atau • Nervus optikus. B a g a i m a n a k e t a j a m a n p e n g l i h a t a n masalah saat berjalan (misalnya mielopati servikalis)? pasien? Apakah penglihatan warna, reaksi pupil, tampilan diskus optikus normal (misalnya papilitis, atrofi optik)?Adakah masalah miksi atau defekasi? • Fungsi serebelar. P e r i k s a c a r a b e r j a l a n , p o s t u r , d a n k o o r -Apakah mandi airpanas memperburuk gejala (fenomena dinasi (misalnya jari-hidung). Adakah tremor intensi atau disdiadokokinesis? Apakah terdapat kelainan bicara? Adakah Uhthoff')? 'bicara mencari-cari' atau nistagmus? Adakah oftalmoplegiaApakah fleksi leher menimbulkan nyeri yang menusuk (tanda internuklearis (tidak bisa aduksi mata saat melihat k e samping dengan nistagmus pada mata yang abduksi)? Lhermitte)? • Ekstremitas. A d a k a h t a n d a - t a n d a d i s f u n g s i n e u r o nAdakah kelainan mood: euforia atau depresi? motorik atas (misalnya tonus meningkat, penumnan kekuatanA p a yang tak dapat dilakukan pasien? Bagaimana mobilitas dengan distribusi 'piramidaP, refleks tendon cepat, refleks abdomen tidak ada,respons plantar meningkat)? Adakah pasien? Apakah pasien menggunakan tongkat atau kursi defisit sensoris? roda, dan sebagainya? Bagaimana akibat fungsional dari ketidakmampuan pasien? Pertimbangkan akibat lain, seperti infeksi sekunder (misalnyaRiwayat penyakit dahulu pneumonia, I S K , atau nyeri saat berbaring). A d a k a h d e m a m ,Adakah riwayat episode sebelumnya, gangguan penglihatan, takikardia, takipnea, dan sebagainya? Pertimbangkan diagnosis banding khususnya pada lesi SSP kelemahan, baal atau ketidakstabilan, dan sebagainya? multipel (misalnya C V A multipel, metastasis, vaskulitisA d a k a h riwayat masalah terkait (misalnya I S K , nyeri saat serebral, neurosarkoid, dan sebagainya). berbaring, depresi)? Sklerosis m u l t i p e l 1 8 1

105 Neuropati perifer ;MERIKSAAN FISIK ANAMNESIS Cara berjalan Fasikulasi Baal Perubahan kulit Lemah Gangguan sensoris Kerusakan karena - 'Sarung tangan dan ceroboh Sulit berjalan kaus kaki' Alkohol - Raba halus Diabetes melitus - Rasa getar Keganasan - denang halus (10 g) Defisiensi vitamin - Rasa posisi sendi Kelemahan Refleks menurun NEUROPATI OTONOM • Hipotensi - Postural • Gastroparesis - Muntah • Diare • Berllur (jarang)Neuropati perifer bisa timbul dengan keluhan gejala motorik Riwayat sosialatau sensoris yang biasanya mula-mula mengenai tangan dan Pemahkah adapajanan neurotoksin potensial yang tidak biasakaki. Terdapat sejumlah besar penyebab potensial dan penyebabyang paling sering ditemukan adalah diabetes melitus, alkohol di tempat kerja (misalnya timah)?berlebihan, keganasan, obat-obatan, defisiensi vitamin, d a n A d a k a h adaptasi d i rumah atau menggunakan alat bantu untukpenyebab turunan. berjalan, dan sebagainya?Anamnesis Pemerilisaan fisikA p a gejalanya: baal, 'paku d a njarum', lemah, kaki diseret, kerusakan karena ceroboh (misalnya luka bakar karena Lakukan pemeriksaan fisik u m u m danneurologis lengkap untuk defisit sensoris), atau pengecilan otot? mencari tanda-tanda diabetes melitus, keganasan, d a n sebagainya.Kapan gejala dimulai? Apakah progresif?Apa akibat fungsionalnya (misalnya sulit berjalan, memegang Periksa cara berjalan, melangkah tinggi, dan menjejak. Periksa area simtomatik. pisau, dan sebagainya)? Lakukan inspeksi: adakah pengecilan otot, postur abnormal,Adakah gejala kondisi terkait (misalnya diabetes melitus, pembahan kuht trofik, fasikulasi, atau parut? keganasan)? Periksa tonus: normal atau berkurang? Adakah penurunan kekuatan? Jika ya,pada kelompok ototRiwayat penyakit daliuluTanyakan kondisi medis yang signifikan, khususnya diabetes mana? Apakah terbatas pada distribusi saraf perifer tertentu atau terdapat kelemahan perifer u m u m pada tangan + kaki? melitus, keganasan, vaskulitis, atau kondisi neurologis lain. Adakah gangguan koordinasi? Periksa refleks: normal atau m e n u m n ?Obat-obatan sedang mengkonsumsi obat (misalnya Periksa sensasi:Apakah pasien • Raba halus. Adakah gangguan? Jika ya, bagaimana distri-vinkristin)? businya: 'samng tangan dankaus kaki', mengikuti dermatom, saraf perifer atau distribusi radiks saraf?Riwayat keluarga • Tusuk jarum.Adakah riwayat neuropati dalam keluarga (misalnya penyakit • Rasa getar. • Rasa posisi sendi. Cha root-Ma rie-Tooth)! • Nyeri dalam. • Panas/dingin. • Benang halus (10 g).1 8 2 Kondisi-kondisi: Neurologi

106 Carpal tunnel syndromeS i n d r o m i n i , a k i b a t p e n e k a n a n n e r v u s m e d i a n u s p a d a carpal Apakah sensasi pada permukaan palmaris tangan berkurang?tunnel, a d a l a h c o n t o h p a l i n g s e r i n g n e u r o p a t i a k i b a t t e r j e p i t . T a n d a T i n e l ( g e j a l a t i m b u l a k i b a t p e r k u s i d i a t a s carpalBiasanya timbul dengan gejala nyeri, baal, dan/atau k e -lemahan pada tangan yang terkena akibat penekanan nervus tunnel) a t a u t a n d a P h a l e n ( g e j a l a t i m b u l d e n g a n f l e k s imedianus d i pergelangan tangan. pergelangan tangan) bisa dijumpai. Periksa pasien untuk mencari tempat neuropati lain (misalnyaAnamnesis mononeuritis multipleks). G e j a l a b i s a t i m b u l a k i b a t carpal tunnel syndrome t a n p a t a n d aPasien mungkin menggambarkan adanya baal, 'paku d a n neurologis objektif dan mungkin perlu dilakukan konfir-jarum', serta kelemahan pada tangan yang terkena. Kondisi masi dengan tes elektrofisiologis.bisa terjadi bilateral dan menimbulkan gejala pada permuka-an palmaris ibu jari, jari telunjuk,jari tengah, dan sisi median BUKTIjari manis. Seringkali memburuk di malam hari dan nyeri Gejala nyeri pada distribusi nervus medianus dan kelemahan abduksibisa meluas k eseluruh lengan. ibu jari adalah tanda dan gejala paling prediktif untuk menegakkan diagnosis elektromiografik carpal tunnel syndrome. Tanda Phalen Bisa ada kondisi penyerta, seperti diabetes melitus, artritis dan Tinel, atrofi tenar, dan hasil pemeriksaan sensoris abnonnalreumatoid, gagal ginjal, dan miksedema. memiliki nilai diagnostik yang lebih rendah. Adakah gejala neuropati akibat terjepit d itempat lain D'Arcy CA, McGee S. Does this patient have carpal tunnel syndrome?atau neuropati perifer sebagai penyakit dasar? JAMA 2000; 283: 3110-17.Pemerilisaan fisikAdakah kelemahan dan pengecilan tonjolan tenar?Adakah kelemahan pada abduksi danoposisi ibu jari? C a r p a l t u n n e l syndrome 183

107 Distrofi miotonik dan distrofi ototANAMNESIS PiSTROFI OTOTR i w a y a t keluarga: Resesif terkait-X Kelemahan progresif PseudohipertrofiDominan autosomal Duchenne (lebih berat) Cara berjalan \"bergoyang sepertiKatarak <^0^ Becker bebek'Ptosis <c:ng^ Ekstremitas - - , ^ Wajah tidak terkena Gelang SI Ekspresi wajah Okulofaringeal 03 berkurang Masalah menelan E u O +^ OReflelcs Fasioskapu- Ekspresi w a j a htidaic ada/ lohumeral berkurangberkurang Skapula seperti PEFEK KONPUKSI JANTUNG sayap -/«W- BradikardiaDistrofi miotonili Distrofi ototDistrofi miotonik adalah kondisi turunan dominan autoso- Distrofi otot adalah gangguan otot turunan yang ditandaimal. Terjadi kelemahan dan pengecilan otot yang bisa sedikit oleh pengecilan d a n kelemahan otot progresif dengan ber-menimbulkan 'ekspresi murung'. Bisa timbul miotonia, yang bagai distribusi d a nderajat keparahan. Bisa ada pengecilanmungkin tampak dari keterlambatan pasien melepaskan otot, kelemahan yang berat, d a ndisabilitas yang signifikan,genggaman saat berjabatan tangan. Kelainan i n i bisa d i - terkadang berkembang menjadi gagal napas. Distrofi otottunjukkan dengan keterlambatan membuka dan menutup bisa dibagi menjadi beberapa kelompok sesuai dengangenggaman tangan berulang atau sulit m e m b u k a mata setelah distribusi kelemahan otot yang dominan. Beberapa d i antara-dipejamkan erat-erat. Tanda lain d i antaranya adalah botak nya bisa serius mengenai jantung, terkadang tanpa disertaidi kepala bagian depan, ptosis, katarak, dan defek konduksi kelemahan klinis yang signifikan.jantung.184 Kondisi-kondisi: Neurologi

Tabel 107.1 Sifat penurunan dan gambaran klinis distrofi otot.Jenis distrofi otot Sifat penurunan Gambaran khasDuchenne Resesif terkait-X Pengecilan otot KelemahanBecker Resesif terkait-X Pseudohipertrofi Perlu kursi roda dalam 12 tahunEmery-Dreifuss Bentuk terkait-X, resesif autosomal, Kematian akibat gagal napas <30 tahun dan dominan autosomal Lebih ringan dari DuchenneDistal Dominan autosomal Pengecilan otot Resesif autosomal Kelemahan Onset setelah 12 tahunFasioskapulohumeral Dominan autosomal Masalah berjalan di usia dua puluhanOkulofaringeal Dominan autosomal Kematian pada usia empat puluhan atau lima puluhanGelang ekstremitas Bentuk dominan dan resesif autosomal Kontraktur Pengecilan otot terutama ekstremitas atas bagian proksimal, distal pada ekstremitas bawah Kardiomiopati Onset lambat (pada usia empat puluhan) Onset dini (sebelum usia tiga puluhan) Pengecilan dan kelemahan otot distal Kelemahan otot gelang bahu dan wajah Ptosis, kelemahan otot ekstraokular Disfagia, onset pada usia dua puluhan Kelemahan gelang ekstremitas progresif, beberapa bentuk disertai keterlibatan jantung Distrofi miotonilc dan distrofi otot 1 8 5

108 Miastenia gravis SPKOMETRI Waktu Pipiopia Ekspresi wajah berkurang Lelah s a a t mengunyah &\cara menggumamCATATAN: Adakah kelemahan?• Pertimbangkan pada s e t i a p kelainan gerakan m a t a Adakah kelelahan?• Kelemahan otot pernapasan s u l i t dinilai s e c a r a klinis - - Coba abduksi bahu berulang - Lihat ke atas dan tahan pertimbangkan spirometri dan analisis gas darah jika ada keraguanIni adalah kondisi autoimun d i mana terdapat antibodi ter- Adakah riwayat timoma atau timektomi?hadap reseptor asetilkolin yang menyebabkan kelemahan.Bisa timbul perlahan dengan kelemahan yang semakin Obat-obatanmeningkat, menimbulkan gejala seperti penglihatan ganda Pernahkah pasien menjalani terapi; imunosupresi, anti-(diplopia), sulit menelan, atau kelopak mata terkulai (pto-sis). Terkadang bisa timbul keluhan utama yang lebih kolinergik, atau plasmaferesis?dramatis berupa gagal napas. Prevalensinya 15/100.000dengan insidensi kasus baru 1/100.000 per tahun. Pemeriksaan fisikAnamnesis Adakah kelemahan otot? Periksa setelah gerakan bemlang. Periksa gerakan mata. Cari ptosis dangerakan mata abnor-A p a yang diperhatikan oleh pasien atau orang lain?Kapan kelemahan tampak paling jelas: setelah aktivitas; mal. M i n t a pasien melihat k e atas. A p a k a h bicara pasien normal atau m e l e m a h saat bicara menjelang malam hari? Adakah kelelahan?Pemahkah adapenglihatan ganda? Adakah masalah bicara, panjang? Minta pasien menghitung sampai 100. Jika adadugaan gejala pernapasan atau kelemahan, nilai menelan, atau bernapas? fungsi pemapasan dengan spirometri d a nanalisis gas darah.Riwayat penyakit dahuluAdakah riwayat kondisi autoimun lain?1 8 6 Kondisi-kondisi: Neurologi

109 Gangguan serebelar IPEMERIKSAAN FISI ANAMNESIS Nistagmus Jatuh Tremor Kelainan pupil Tidak stabil Bicara 'ataksik' DisdiadokokinesiaAlkohol TremorSklerosismultipelRiwayatkeluargaGangguan serebelar bisa timbul dengan keluhan utama jatuh, Obat-obatantidak stabil, tremor, atau nistagmus. A d a banyak kemungkin-an penyebab penyakit yang mengenai serebelum, termasuk Tanyakan konsumsi alkohol pasien.stroke iskemik atau hemoragik, tumor, demiehnisasi, alkoholberlebihan, danensefalopati Wernicke. Pemeriksaan fisikAnamnesis Periksa cara berjalan pasien: apakah tidak stabil dan melebar? Adakah edema papil atau atrofi optik?Kapan pertama kali memperhatikan timbulnya gejala? A p a Adakah bukti penyakit pada bagian lain SSP (misalnya per- saja gejalanya? A p a k a h onsetnya mendadak atau ber- tahap? Adakah gejala neurologis terkait lain? timbangkan sklerosis multipel)? A d a k a h bukti alkohol berlebihan (pertimbangkan atrofi sere-Bisakah pasien berjalan? Jika y a ,berapa jauh pasien dapat berjalan? Pemahkah pasien jatuh? Adakah ketidakstabilan? belar akibat alkohol, intoksikasi akut, atau ensefalopati Wernicke)?Adakah tremor? Jika ya, apakah memburuk jika melakukan Adakah kelainan gerakan mata atau pupil? Adakah tanda gerakan di sengaja? nistagmus? Apakah tonus ekstremitas menurun? (catatan: M u n g k i n sulitAdakah gejala tekanan tinggi intrakranial (misalnya nyeri dibedakan dari yang normal.) kepala)? A p a k a h tremor m e m b u m k saat melakukan gerakan disengaja (misalnya pada pemeriksaan jari-hidung atau iewat-Riwayat penyakit daliulu t u n j u k ' (past-pointing))!Adakah riwayat sklerosis multipel, stroke, atau tumor primer Adakah ketidakmampuan melakukan gerakan bergantian dengan cepat (disdiadokokinesis)? sebelumnya? Periksa tanda-tanda penyalahgunaan alkohol d a n tanda neurologis lain.Adakah riwayat penyalahgunaan alkohol sebelumnya?Riwayat keluarga dan sosialAdakah riwayat gangguan serebelar dalam keluarga (misal- nya ataksia Friedreich)? G a n g g u a n serebelar 187

110 Demensia PEMERIKSAAN ANAMNESIS Pemeriksaan fisik lengkap APAKAH TANPA-TANPA Nilai fungsi mental luhur J PEMEN5IA? • Kemunduran bertahap Pemeriksaan mini mental state • Pelupa • Apatis Orientasi • Perubahan perilaku Ingatan Perhatian/konsentraSi Tanya: Bahasa • Kerabat • Saksi m a t a lain P E N G A N TEUTl UhfTUK Setiap gejala ;AKI TANPA PAN GEJALA depresi DEMENSIA Y A N G B I S A D I T E R A P I Setiap gejala penyakit fisik Misalnya Pepresi Hipotiroidisme Pefisiensi B,o Efek samping obatDemensia ditandai oleh hilangnya kemampuan kognitif dan Adakah tanda-tanda depresi? (Hati-hati terhadapemosional didapat yang cukup berat sehingga mempengaruhi pseudodemensia.)fungsi harian dan kualitas hidup. Kelainan ini sering dijumpaidengan prevalensi 1 % pada usia 6 0tahun dan insidensinya Adakah tanda-tanda hipotiroidisme?secara kasar naik d u akali lipat setiap 5 tahun setelahnya. A d a k a h t a n d a y a n g m e n u n j u k k a n p e n y a k i t fisik?Keluhan u m u m biasanya berupa penurunan kemampuan Adakah tanda neurologis yang tidak biasa (misalnya ataksia,kognitif bertahap. Bisa teramati selama pemeriksaan penyakitlain, karena kesulitan ingatan, atau perubahan perilaku yang kelemahan, mioklonus, nyeri kepala, atau gejaladijelaskan oleh pasien atau kerabat. Terdapat penyebab neuropati)?demensia penting yang bisa diterapi, d a nharus dibedakandari keadaan bingung akut dan harus dilakukan upaya untuk Riwayat penyakit dahulumenjelaskan penyebab yang tepat. Adakah riwayat penyakit lain sebelumnya, khususnya penyakit ateromatosa danfaktor risikonya? Adakah riwayat kondisi neurologis lain sebelumnya?Anamnesis Obat-obatan Apakah pasien mengkonsumsi obat, khususnya obatMasalah apayang dilaporkan? Siapa yang melaporkannya: pasien, kerabat, teman, atau profesional lain? penenang, sedatif, d a n sebagainya? Apakah pasien sedang menjalani terapi untuk demensiaPemahkah adakesulitan ingatan, disorientasi, konsentrasi, dan apatis? Adakah akibat fungsional atau sosial (misalnya inhibitor kolinesterase)? (pengucilan, malnutrisi, dan sebagainya)? Adakah tanda-tanda penyalahgunaan alkohol?Adakah pemicu yang jelas, seperti cedera kepala? Riwayat keluarga dan sosialAdakah kemunduran mendadak? Adakah pemicunya (misal- Adakah riwayat demensia dalam keluarga (pertimbangkan nya perubahan obat, penyakit lain, atau perubahan penyebab tumnan yang jarang ditemukan seperti penyakit lingkungan)? Huntington)?Adakah kemunduran gradual atau bertahap? Tentukan deskripsi lengkap dari situasi sosial, orang yang merawat, dukungan, d a n keluarga.188 Kondisi-kondisi:Neurologi

Pemeriksaan fisik Sebab demensia yang dapat diobati d i antaranya adalah: • Hipotiroidisme.Lakukan pemeriksaan fisik lengkap. • Defisiensi vitamin B j j .Pertimbangkan secara khusus hipotiroidisme, penyakit lain, • Neurosifilis vaskulitis serebral. • Hidrosefalus. dan sebab potensial keadaan bingung akut. • Depresi.Lakukan pemeriksaan neurologis lengkap. • Meningioma lobus frontalis.Cari refleks primitif: refleks menggenggam, mencucu, dan • Berhubungan dengan obat.palmo-mental. • AIDS.Periksa fungsi mental luhurPeriksa orientasi: • Keadaan bingung akut bisa menyerupai demensia.• Tanyakan pada pasien usia, nama, waktu, tanggal, lokasi.Periksa bahasa: T a b e l 1 1 0 . 1 M i n i M e n t a l Status E x a m i n a t i o n .• Apakah pasien kidal atau tidak?• Minta pasien berbicara: tanyakan pertanyaan terbuka Skor(misalnya minta pasien menjelaskan ruangan dengan terinci).Periksa ingatan: Orientasi /5• Ingatan sewaktu. Minta pasien mengulangi nama tiga /5buah benda (misalnya kucing, buku, m a w a r dansekali lagi 1 Tanyakan pada pasien 'Sekarang tahun berapa,5 menit kemudian). m u s i m apa, tanggal berapa, hari apa, bulan apa'?• Ingatan jangka pendek. Tanyakan pada pasien peristiwayang baru terjadi d a n minta d i a mengingat kembali tiga 2 Tanyakan pada pasien 'Berada di mana Anda'?objek yang tadi diingat. (Negara, propinsi, kota, tempat, lantai [atau bangsal]?)• Ingatan jangka panjang. Tanyakan pada pasien riwayatsekolah, pekerjaan, masa kecil, d a n sebagainya. Menyimpan ingatanPeriksa pemahaman:• Minta pasien mengulangi frase sederhana. 3 Katakan pada pasien bahwa Anda ingin dia mengingat /3• Minta pasien menyebutkan nama tiga objek sederhana. sesuatu untuk Anda, kemudian sebutkan tiga benda• Nilai teskemampuan membaca dan menulis. yang tidak saling berhubungan (ucapkan dengan jelas• Minta pasien melakukan tugas (misalnya tunjukkan dan lambat). Minta pasien mengulangi ketiga bendabagaimana caranya menyisir rambut). tersebut (skor 3 poin jika benar pada kali pertama,Mood: 2 poin jika benar pada kali kedua dan 1 poin jikaNilai m o o d pasien dancari tanda-tanda penyakit psikiatrik, benar pada kali ketiga). Minta pasien untuk mengingatkhususnya depresi. ketiga benda tersebut. C a t a t h a s i l p e m e r i k s a a n d e n g a n Mini Mental Status P e r h a t i a n dan konsentrasiExamination ( l i h a t T a b e l 1 1 0 . 1 ) . T e r d a p a t m a s a l a h s e n s i t i v i -tas pada pemeriksaan i n i (misalnya negatif palsu pada orang 4 Minta pasien menghitung 100 dikurangi tujuh,berpendidikan tinggi) dan spesifisitas (misalnya positif palsupada gangguan sensoris atau motorik, tanpa tergantung pada kemudian hasilnya dikurangi tujuh lagi, dankemampuan kognitif yang sebenarnya). seterusnya sampai lima kali pengurangan. Skor 1Penyebab demensia poin untuk setiap jawaban yang benarPenyebab u m u m demensia d i antaranya adalah:• Penyakit Alzheimer (sering, kerusakan ingatan dominan Atau /5dengan kemunduran bertahap).• Demensia vaskular (perjalanan berfluktuasi?). Minta pasien mengeja 'dunia' dari belakang, danskor 1• Penyakit Pick (tanda lobus frontalis dominan, disinhibisi, poin untuk setiap huruf yang benarrefleks primitif).• Demensia dengan parkinsonisme (misalnya badan Lewy, Mengingat kembalidemensia).• Hidrosefalus tekanan normal (gangguan cara berjalan, 5 Minta pasien mengingat tiga benda dari soal no.3 /5inkontinensia urin, dan kemunduran kognitif).• Penyakit Creutzfeld-Jakob (jarang, kemunduran cepat, Bahasa 12mioklonus [walaupun bisa juga dijumpai pada demensialain]). 6 Tunjukkan pada pasien dua benda u m u m (misalnya /I pulpen, j a m tangan) danminta pasien menyebutkan /3 namanya /I 7 Minta pasien mengulangi kalimat setelah Anda /I ucapkan 'Bukan jika, dan, atau tetapi' /I 8 Minta pasien mengikuti perintah tiga tahap (misalnya 'Ambil kertas ini dengan tangan kiri Anda, lipat dua, d a ntaruh d i atas lantai'.) 9 Minta pasien membaca danmengikuti perintah tertulis (misalnya 'Tutup mata Anda') 10 Minta pasien menulis kalimat sederhana. Kalimat tersebut harus mengandung subjek dan kata kerja dan harus masuk akal 11 Minta pasien menirukan gambar duasegi Uma y a n g b e r i r i s a n [^J^^ Skor total /30 Skor dibawah 24menunjukkan kemungkinan kerusakan kognitif Skor d i bawah 17menunjukkan kerusakan kognitif yang jelas. Demensia 189

111 Artritis reumatoid ANAMNESIS Kaku Nyeri Bengkak Deformitas SENDI DISTAL > PROKSIMAL1 9 0 Kondisi-kondisi: Muskuloskeletal

Artritis reumatoid adalali artropati perifer yang menyebabkan Riwayat keluarga dan sosialdeformitas simetris. Kelainan ini cukup sering dijumpai, lebih Adakah riwayat penyakit autoimun dalam keluarga?banyak mengenai wanita daripada pria. Gejala awalnya Bagaimana pengaruh penyakit pada pekerjaan, keluarga,adalah kaku dan bengkak pada otot, namun dengan semakinberatnya penyakit, bisa adadeformitas sendi yang bermakna pasangan, d a n anak?dan gejala sistemik. Kelainan ini merupakan artropati radang Pemahkah dilakukan adaptasi untuk memperbaiki mobilitas,yang paling banyak dijumpai dengan prevalensi 1,5%. dan sebagainya?Anamnesis Pemerilisaan fisikSendi mana yang terkena? U m u m n y a , pergelangan tangan, jari tangan, siku, bahu, lutut, d a nsendi atlanto-aksial Apakah pasien sakit ringan atau berat? Apakah pasien anemis yang terkena. atau sesak ?Adakah nyeri? Jika y a ,kapan d a nd i mana? Lakukan inspeksi pada semua sendi. Adakah bengkak, nyeriAdakah kaku, bengkak, atau deformitas? U m u m n y a ada kaku tekan pada palpasi, eritema, penebalan sinovial, efusi sendi, kisaran gerak berkurang, ankilosis, subluksasi, di pagi hari selama lebih dari 1 j a m . deformitas?A p a akibat fungsionalnya? A p a yang tak lagi bisa dilakukan Pola deformitas klasik pada tangan adalah: pasien (misalnya jarak berjalan, m a m p u berpakaian, • Deviasi ulnaris pada jari. pindah tempat)? • Leher-'angsa'.Adakah tanda sistemik: malaise, penurunan berat badan, atau • Deformitas 'Boutonniere'. gejala anemia? • 'Jempol-Z'.Adakah sistem lain yang terkena? Adakah iritis, gejala ane- Pertimbangkan kemungkinan in.stabilitas sendi atlanto-aksial mia, bengkak pada pergelangan kaki (sindrom nefrotik), sesak napas (fibrosis paru)? dan jika mungkin lakukan tindakan untuk melindungi leherRiwayat penyakit dahulu Adakah nodul reumatoid?Bagaimana pola penyakit? Sendi mana yang terkena? Bagai- Adakah bukti vaskulitis (misalnya infark lipatan kuku)? Cari komplikasi sistemik reumatoid artritis (misalnya ane- mana aktivitas peradangan? Adakah organ lain yang mia, limfadenopati). terkena? Periksa tanda C V S : gangguan konduksi, gagal jantung. peri-Pengobatan apayang didapat pasien? Pemahkah pasien men- karditis, meningkatnya insidensi penyakit koroner? jalani bedah penggantian sendi, mendapat obat-obatan, Periksa tanda R S : adakah fibrosis pam, efusi pleura? fisioterapi, atau bantuan lain? Periksa adakah splenomegali?Adakah riwayat gangguan autoimun lain? P e r i k s a t a n d a n e u r o l o g i s : carpal tunnel syndrome, p e n e k a n a n korda servikalis, neuropati perifer?Obat-obatan Periksa tanda pada ginjal: adakah proteinuria sekunder akibat,Obat apayang pernah diterima pasien dan apa efek samping- misalnya, amiloid? Periksa tanda pada mata: iritis, episkleritis? nya (misalnya kortikosteroid [Cushingoid], metotreksat Cari komplikasi terapi (misalnya Cushingoid [kortiko- [fibrosis paru], penisilinamin, emas [sindrom nefrotik])? steroid]).Obat a p ayang saat ini dimakan pasien? Periksa pasien untuk kemampuan fungsional (misalnya me-Apakah pasien memiliki alergi, intoleransi, atau efek samping ngancingkan baju, menyisir rambut, menulis, dan se- obat? bagainya). A r t r i t i s reumatoid 191

112 Osteoartritis192 Kondisi-kondisi: Muskuloskeletal

Osteoartritis ditandai oleh nyeri sendi, nyeri tekan, keter- Riwayat penyakit daliulubatasan gerak, krepitus, d a nperadangan lokal tanpa pe- Adakah riwayat penyakit serius lain?radangan sistemik. Osteoartritis sangat sering ditemukan, Adakah riwayat bedah penggantian sendi?khususnya seiring bertambahnya usia. Sendi yang palingsering terkena adalah panggul, lutut, dan jari tangan. Obat-obatan Apakah pasien mengkonsumsi obat sejenis G A I N S ?Anamnesis Riwayat keluarga dan sosial d a n masalahSendi mana yang terkena? A p a gejalanya: nyeri, sakit, kaku, Bagaimana riwayat pekerjaan pasien? mobilitas berkurang? Tanyakan tingkat keparahan disabilitasNyeri seringkali berdenyut d a ndalam, d a nbisa berkurang fungsional? dengan istirahat. Nyeri bisa menjalar jauh dari sendi yang terkena. Gejala klasik memburuk pada cuaca dingin dan Pemerilisaan fisik lembap? Adakah tanda-tanda penyakit sistemik (misalnya demam,Apa yang meringankan/memperberat gejala? penurunan berat badan)?Tanyakan cedera sendi sebelumnya, kelainan sendi Periksa sendi yang terkena untuk deformitas, nyeri tekan, kongenital, gangguan metabolik/endokrin (misalnya akro- krepitus, kisaran gerak berkurang, dan gangguan fungsio- megali, hemakromatosis), d a nradang atau artritis septik nal. Keterlibatan sendi biasanya simetris. sebelumnya.Adakah tanda-tanda artritis radang (misalnya kaku d i pagi Periksa secara khusus tangan, lutut, panggul, d a n tulang hari, demam, dan sebagainya)? belakang.Adakah gangguan skeletal lain (misalnya osteoporosis, fraktur sebelumnya), gout, atau penyakit neurologis Periksa nodus Heberden (osteofit pada bagian samping sendi (misalnya neuropati diabetikum yang menimbulkan sendi interfalang distal) dan, yang lebih jarang ditemukan, no- Charcot)? dus Bouchard (hipertrofi sendi PIP) d a nibu jari ber- bentuk kotak. Osteoartritis 193

113 Gout dan penyakit Paget Tofi PENYAKIT PAGE! KETULIAN • Alat bantu dengarPIAGNOSIS &ANPING FUNPI • Atrofi optik Pseudogout • Garis-garis angioid Artritis septik Hangat?Gout kolkisin untuk terapi? Sebagian obat berhubungan dengan peningkatan insidensiGout timbul beinpa sendi yang sangat nyeri dan meradangakibat deposisi kristal urat. Sendi yang paling sering terkena gout (misalnya siklosporin, diuretik).adalah sendi metatarsofalang pertama tetapi sendi lain sepertilutut dan pergelangan kaki juga bisa terkena. Prevalensinya Riwayat keluarga0,1%. Adakah riwayat gout turunan pada keluarga yang jarangAnamnesis ditemukan?Pasien akan datang dengan keluhan sendi kemerahan disertai Pemeriksaan fisik nyeri akut—seringkali pada ibu jari kaki. Apakah pasien memiliki sendi yang nyeri, meradang, d a nBerjalan m u n g k i n sulit karena nyeri atau bahkan jika seprai kemerahan? menyentuh kaki. Jarang adatofi gout, khususnya pada telinga pasien.Episode biasanya berlangsung mulai dari beberapa hari Yang termasuk diagnosis banding d iantaranya adalah pseu- sampai beberapa minggu. dogout (deposit kristal pirofosfat) d a n artritis septik.Adakah gejala sistemik (misalnya demam)? Jika menggigil M u n g k i n perlu dilakukan pemeriksaan penunjang seperti aspirasi sendi untuk menegakkan diagnosis. harus segera dipertimbangkan artritis septik.Gout lebih banyak mengenai pria dibandingkan wanita (10:1) Penyakit Paget dan paling sering pada usia setengah baya. Remodeling yang tidak teratur pada daerah tulang tertentuOnset dini menunjukkan adanya penyakit ginjal dan/atau ini bisa menimbulkan keluhan bentuk tulang abnormal d a n pembesaran pada tulang tibia atau tengkorak. Bisa timbul gangguan enzimatik. nyeri, deformitas, atau dikenali sebagai sebab kenaikan al- kali fosfatase. Walaupun jarang, bisa terjadi kelumpuhanRiwayat penyalcit dahulu saraf kranial, misalnya, ketulian. Yang sangat jarang (jikaAdakah riwayat serangan sebelumnya atau penyakit pernah) penyakit Paget menyebabkan gagal jantung dengan curah tinggi atau menjalani perubahan sarkomatosa. Preva- mieloproliferatif/limfoproliferatif? lensinya m u n g k i n > 3 % pada orang berusia d iatas 5 5 tahun,Tanyakan riwayat kerusakan ginjal atau batu ginjal? tetapi sebagian besar orang dengan penyakit ini asimtomatik.Obat-obatanApakah pasien menggunakan alopurinol, O A I N S , atau194 Kondisi-kondisi: Muskuloskeletal

114 Spondilitis ankilosaIni adalah artritis radang yang terutama mengenai rangka Riwayat keluargaaksial (tulang belakang d a nsendi sakro-iliaka). Bisam e - Terdapat prevalensi 10-20% spondilitis ankilosa padanimbulkan keluhan kaku punggung, nyeri, dan artralgia padalutut atau panggul. Jauh lebih sering mengenai pria daripada keluarga derajat pertama dewasa yang memiliki H L A -wanita d a n biasanya timbul pada dekade kedua sampai B27 turunan.keempat. Prevalensinya 100/100.000, meningkat menjadi 1-2 % dari 6 %populasi yang memiliki H L A - B 2 7 . Pemeriksaan fisikAnamnesis atau Jika gejalanya berlangsung lama d a nberat, periksa adanyaSendi mana yang terkena? Adakah nyeri, kaku, p o s t u r fleksi d e n g a n k e t e r b a t a s a n g e r a k t u l a n g b e l a k a n g yang jelas. deformitas menetap? Apa akibat fungsionalnya?Adakah gejala iritis atau gagal jantung? Apakah kemampuan pasien untuk menyentuh jari kakinya berkurang? Ukur jaraknya.Riwayat penyakit dahuluAdakah riwayat respons terhadap terapi: fisioterapi, O A I N S ? Adakah deformitas pada sendi lain (khususnya lutut d a n panggul)? Apakah ekspansi pernapasan terganggu? (Jarang, terdapat fibrosis apikal.) Jarang, adairitis atau regurgitasi aorta. Spondilitis ankilosa 195

115 Lupus eritematosus sistemik dan vaskulitis LUPUS ERITEMATOSUS SISTEMIK PEMERIKSAAN FISIKANAMNESIS • Psikosis, depresi, defisit neurologis Alopesia Ruam Ruam 'malar* atau 'kupu-kupu' Artralgia Demam Kelelalian Limfadenopati Perikarditis/ Perikarditis pleuritis Pleuritis Keguguran Efusi pleura Alopesia Gagal ginjal Psikiatrik Artritis Neurologis Urin: Ginjal Darah -i- F r o t e i n -i-VASKULITIS Silinder -i- Poliarteritis nodosa KETERLIBATAN ORGAN Arteritis temporalis Kulit, ginjalUkuran pembuluh A r t e r i temporalis—>nyeri kepaladarah besar Otot proksimal (polimialgia r e u m a t i k a ) Klaudikasio rahang, nyeri tekan kulit Poliarteritis mikroskopik kepala G r a n u l o m a t o s i s Wegener GinjaL paruUkuran pembuluh Sindrom Churg-Straussdarah kecil Ginjal, s a l u r a n napas atas, paru Purpura Henoch-Schdnlein Kulit, paru, asma, sinusitis Kulit, ginjal, abdomenSEMUA BISA MENYEBABKANDEMAM. MALAISE. ANEMIA196 Kondisi-kondisi: Lainnya

Lupus eritematosus sistemik Pemeriksaan fisikS L E adalah gangguan autoimun sistemik. Penyakit ini d i - Pemeriksaan fisik harus lengkap, tetapi dengan pertimbangantandai oleh adanya antibodi antinuklear. Manifestasinya bisa khusus pada adanya:ditemukan pada berbagai organ sehingga gejala dan tandanya • Ruam.sangat banyak. Presentasi klinisnya termasuk ruam malar, • Demam.artralgia, alopesia, perikarditis, gagal ginjal, defisit neuro- • Anemia.logis, atau bahkan gangguan psikiatrik. Prevalensinya 100/ • Alopesia.100.000. • Limfadenopati. • Ulkus mulut.Anamnesis • Bengkak sendi: efusi d a nnyeri tekan.Gejala apayang pernah dialami pasien (misalnya ruam malar • Takipnea: Pertimbangkan hipertensi pulmonal, emboli paru, gagal ginjal disertai kelebihan cairan, efusi pleura, [fotosensitif], ruam diskoid [bintik-bintik eritematosa dan fibrosis paru. menimbul], artralgia/artritis, demam, kelelahan, nyeri • T D : periksa adanya hipertensi. dada pleuritik, perikarditis, bengkak pada pergelangan • Gesekan perikard/pleural. kaki, kejang, ulkus d i mulut)? • Edema pergelangan kaki.Organ apalagi yang terkena? • Neuropati.Pernahkah adaperistiwa tromboembolik atau aborsi spontan • Defisit neurologis, termasuk defisit fokal dan gangguan (pertimbangkan sindrom anti-fosfolipid yang terkait)? kognitifTanyakan penyakit ginjal danneurologis karena memiliki • Gangguan psikiatrik, khususnya psikosis. kepentingan khusus. • Urin: proteinuria dipstik, hematuria, dan silinderRiwayat penyaliit dahulu VaskulitisAdakah riwayat penyakit ginjal atau manifestasi S L E yang Ini adalah istilah yang menggambarkan peradangan pem- serius? buluh darah yang terjadi dalam berbagai kondisi penting,Pertimbangkan riwayat kejadian tromboembolik. seperti poliarteritis nodosa, poliarteritis mikroskopik, granu-Adakah riwayat kondisi autoimun lain (misalnya lomatosis Wegener sindrom Churg-Strauss, purpura Henoch- Schonlein, d a narteritis temporalis. hipotiroidisme)? Pada pembuluh darah yang terkena, gangguan ini bisaObat-obatan menimbulkan manifestasi d i berbagai organ. Yang sangatApakah pasien mendapat terapi dengan imunosupresan penting adalah terjadinya perubahan kulit yang khas, gagal ginjal, kelainan neurologis, d a nketerlibatan paru. Indeks (misalnya kortikosteroid, azatioprin)? kecurigaan yang tinggi diperlukan pada penyakit yang jarangApakah pasien mengkonsumsi antikoagulan: warfarin, aspi- terjadi ini karena keberagaman gejala d a ntanda yang bisa ditimbulkannya. Untuk menegakkan diagnosis pasti mungkin rin? perlu biopsi jaringan d a npenentuan autoantibodi. GambarHati-hati terhadap lupus akibat obat. di halaman sebelah menunjukkan keluhan yang lebih u m u m bagi setiap kelainan.Riwayat keluargaAdakah riwayat lupus atau penyakit autoimun lain dalam keluarga? Lupus eritematosus sistemik dan vaskulitis 197

116 Penyakit keganasan ANAMNESIS • Gejala lokal • Metastasis • Manifestasi nonmetastatik GEJALA UMUM berat badan • Pemam • Anoreksia'PENYAKIT KULIT P E N G A N \ KEGANASAN YANG JARANG PIJUMPAI:• Metastasis kulit• Akantosis nigrikans• Tromboflebitis migrans• PermatomlosltisPasien dengan penyakit keganasan bisa datang dengan ber- Obat-obatanbagai keluhan utama akibat efek lokal dari tumor, efek meta- Pernahkah pasien mendapat kemoterapi, radioterapi, ataustasis, efek sistemik seperti penurunan berat badan, d a n efeknonmetastatik akibat produksi hormon atau pembentukan terapi hormonal? Jika ya,apaefek sampingnya?antibodi. Apakah pasien menjalani terapi simtomatik (misalnya analgesia)?Anamnesis Riwayat keluarga A d a k a h riwayat keluarga yang jelas akan suatu kanker ter-Adakah gejala lokal akibat keganasan (perubahan kebiasaan buang airbesar hematemesis, hemoptisis, atau massa tentu? Pertimbangkan sindrom kanker turunan (misal- abdomen)? n y a v o n H i p p e l L i n d a u , BRCAl, d a n I a i n - l a i n ) .Adakah gejala akibat metastasis (misalnya ikterus, pembesar- Riwayat sosial an kelenjar getah bening)? Bagaimana pasien dan keluarganya dipengaruhi oleh penyakitTanyakan adanya gejala sistemik (demam, penurunan berat ini? Apakah mereka bisa mengatasinya? badan, anoreksia, gatal). Pemerilisaan fisikAdakah manifestasi nonmetastatik dari keganasan (misalnya penampilan Cushingoid, tromboemboli)? Apakah pasien tampak sakit ringan? A d a k a h penurunan berat badan baru-baru ini?Bagaimana tingkat fungsional pasien? Apakah pasien mengalami anemia, ikterus, atau limfade-Riwayat penyakit dahulu nopati? Pertimbangkan D V T dan EP.Apakah diketahui adariwayat keganasan, penyebaran lokal, Periksa setiap tumor yang diketahui. Cari penyebaran limfatik atau metastasis? dan metastatik, serta manifestasi nonmetastatik (neuro-Adakah riwayat terapi atau pembedahan? pati, d a n sebagainya).Adakah riwayat pajanan karsinogen (misalnya rokok,as- bestos)?198 Kondisi-kondisi:Lainnya

117 Skleroderma Hipertensi Fasies 'berlekuk' Keterbatasan membuka mulut Telangiektasia Fibrosis paru RaynaudKulit kencang, mengkilatTak bisa menggenggam?SklerodaktiliIni adalah kondisi di mana kulit tampak kencang abnormal Pemerilisaan fisikpada jari tangan dan area lain, seperti mulut. Bisa menyebab-kan keterbatasan dalam membuka mulut dengan bukaan Biasanya kulit jari tangan menjadi kencang danmengkilat,sempit (mikrostomia) dan fungsi tangan bisa terganggu. Bisa yang bisa membatasi pergerakan. Bisa ada telangiektasia,juga ada kesulitan menelan dan keterlibatan ginjal. Pre- kalsinosis, pembukaan mulut terbatas, d a n kulit wajahvalensinya 20/100.000. kencang. Periksa adanya hipertensi.Anamnesis Adakah fibrosis paru?Kapan pertama kali memperhatikan adanya masalah? Apa CREST masalahnya? Periksa adanya tanda CREST:Adakah kesulitan menelan, bernapas, atau menggunakan Calcinosis, tangan? Raynaud, Esofagus terkena,Pernahkah ada gejala fenomena Raynaud? Sklerodaktili, Telangiektasia. Skleroderma 199