At a Glance Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

• Gejala kognitif d a nperseptual dari gangguan mental • Pemikiranabstrak (misalnya menjelaskan kesamaan atautertentu, biasanya terungkap dengan pertanyaan tertentu mengartikan peribahasa).s e p e r t i h a l u s i n a s i , d e l u s i , i d e r u j u k a n (ideas of reference), • Fungsi eksekutif (sistem frontal) (misalnya membuatobsesi, d a n k o m p u l s i . daftar, mencegah jawaban impulsif, menahan gangguan,• Pikiran, perasaan, d a nimpuls untuk bunuh diri, melaku- mengenali kontradiksi).kan pembunuhan, melakukan kekerasan, atau mencederai • Kualitas penilaian.diri sendiri. Jika terdapat pikiran semacam ini, cari tahuintensitas d a n spesifisitasnya, kapan terjadi d a n apa yang Penilaian fungsionalmencegah pasien melakukannya.• Keyakinan yang salah, delusi, rasa dikendalikan oleh Penilaian fungsional harus mencakup penilaian aktivitas fisikpihak luar, depersonalisasi, d a n derealisasi. dari kehidupan sehari-hari, misalnya makan, menggunakan toilet, berpindah, mandi, d a n berpakaian. Seharusnya juga5 Wawasan pasien m e n g e n a i s i t u a s i n y a s e k a r a n g d a n k e - mencakup penilaian aktivitas sehari-hari yang lebih canggih,inginan mendapat terapi. seperti mengemudi atau menggunakan transportasi u m u m , mengkonsumsi obat sesuai resep, berbelanja, mengatur ke-6 Status kognitif pasien, t e r m a s u k : uangan, berkomunikasi melalui sural atau telepon, dan me-• Tingkat kesadaran. rawat anak atau orang lain yang tergantung.• Orientasi (hari, tanggal, waktu).• Perhatian dan konsentrasi. Gambaran 'biologis' depresi• Fungsi bahasa (menyebut nama benda, kelancaran bicara,pemahaman, pengulangan, membaca, menulis). Gambaran 'biologis' dari depresi adalah:• Ingatan (jangka panjang d a n pendek, ingatan segera). • kurang energi;• Tingkat pengetahuan (sesuai usia, latar belakang pen- • sulit tidur (terbangun dini hari);didikan, d a n sosial). • penurunan sclera makan;• Berhitung. • penurunan berat badan;• Menggambar (misalnya menyalin gambar atau meng- • anhedonia;gambar jam). • penurunan libido.5 0 Anamnesis dan pemeriksaan sistem

22 Pemeriksaan tungkai INSPEKSI • Peformitas SENPI • Pengecilan o t o t • Mengangkat tungkai • Fasikulasi • Parut lurus-lurus KULIT • Sakroiliaka • Seluruh tubuh • Panggul • Kuku • Lutut • Pergelangan kaki • Kaki NEUROLOGI • Cara berjalan • Tonus • Kekuatan • Refleks lutut Refleks pergelangan kaki Klonus Refleks plantar • Sensasi Tusuk jarum Raba halus Getar Panas/dingin Nyeri dalamPemeriksaan tungkai adalah bagian penting yang kadang • Lakukan palpasi untuk mencari aneurisma poplitea,terabaikan dari pemeriksaan fisik dan bisa diinstruksikan lakukan auskultasi untuk mencari bruit femoralis.dalam pemeriksaan fisik klinis. Periksa adakah edema, pembengkakan betis, nyeri tekan, varises, dan limfadenopati.Inspeksi Nilailah keadaan neurologisPastikan seluruh ekstremitas bawah terlihat jelas. Adakah • Periksa cara berjalan.kelainan yang terlihat jelas? Secara spesifik, cari adanya • Lakukan inspeksi untuk mencari postur abnormal,deformitas, postur abnormal, pengecilan otot, jaringan parut, pengecilan otot, d a n fasikulasi.pembengkakan sendi, ruam, diskolorasi kulit, dan edema. • Nilailah tonus. • Nilailah kekuatan.Periksa kulit • Nilailah koordinasi, misalnya tes tumit-betis.• Lakukan inspeksi seluruh permukaan tungkai termasuk • Periksa refleks lutut dan pergelangan kaki, refleks plantar,jari kaki d a n sela jari serta kuku. dan cari adanya klonus.• Adakah ruam, diskolorasi, eksema varises, ulkus, benjol- • Periksa sensasi terhadap raba halus, tusuk jarum, rasaan, atau parut? getar, rasa posisi sendi, d a n panas/dingin.Periksa suplai pembuluh darah Periksa sistem muskuloskeletal• Apakah perfusi baik? Apakah jari kaki terasa hangat, (Cara berjalan dankekuatan otot sudah dinilai):sianosis? Apakah aliran balik kapiler baik? • Periksa dengan mengangkat tungkai lurus-lurus.• Lakukan palpasi denyut nadi perifer: femoralis, poplitea, Periksa sendi-sendi:dorsalis pedis, d a ntibialis posterior • Lakukan inspeksi kisaran gerak pasif dan aktif. Pemeriksaan t u n g k a i 51

23 Pemeriksaan fisik umumtTEKANAN PARAH MULUT PAN LIPAH « Berbaring telentang • Sianosis • Berdiri • M e m b r a n mukosa kering • PigmentasiPENYUT NAPI RAPIALIS Kecepatan LEHER Irama • P e n y u t nadi karotis Volume • JVP Sifat • Struma • Kelenjar getah beningTANGAN • Jari tabuh PAPA 9, • f e r d a r a h a n splinter • Jaringan parut • Eritema palmaris • Gerak dadatPengamatan tanda vital » Penyut nadi • Laju pernapasan • TP • Suhu • Posisi trakea • Laju pernapasan • Ekspansi dada • Denyut apeks • Heave/thrill • Lakukan auskultasi ] a n t u n q • Lakukan perkusi/auskultasiApakah pasien tampak dada bagian depansakit berat? • Periksa payudara/aksilaAdakah a n e m i a , • Puduk tegak:sianosis, ikterus? Edema sakralApakah hidrasi dan Tulang belakanggizi cukup? Lakukan perkusi/auskultasiAdakah tanda-tanda dada b a n i a n belakangpenyakit endokrin yang ABPOMEN • Inspeksiterlihat jelas? • Palpasi • Perkusi NEUROLOGI Ekstremitas Edema perifer • Auskultasi Tingkat Mata Ruam • Periksa: kesadaran Saraf kranial Penyut nadi bicara Hati, limpa, ginjal, a o r t a , hernia, Ingatan kelenjar getah bening Orientasi Cara berjalan5 2 Anamnesis dan pemeriksaan sistem

Pastikan pasien merasa nyaman, ada privasi, dan memahami Lakukan perkusi d a nauskultasi dada bagian depan.apa yang akan A n d a lakukan. Minta pasien duduk tegak, lihat kulit d a ntulang belakang untuk melihat kelainan, dan periksa edema sakral. Lakukan MUNDUR DAN LIHAT pasien. A d a k a h kelainan yang perkusi dan kemudian auskultasi dada. Dengarkan resonansiterlihat jelas? vokal.Apakah pasien sakit ringan atau berat? Kesakitan atau Periksa payudara dan aksila nyaman? Apakah pasien memerlukan resusitasi segera?Adakah 'petunjuk' diagnostik lain (misalnya baskom tempat Periksa abdomen Biarkan pasien berbaring mendatar, kepala disangga dengan muntah penuh darah atau p o t dahak)?Bagaimana pengamatan tanda vital? Periksa denyut nadi, satu bantal. L a k u k a n inspeksi d a n minta pasien batuk dan mengambil napas dalam. Lakukan palpasi lembut T D , laju pemapasan, dan suhu. dan kemudian lebih dalam (perhatikan ekspresi wajahA d a k a h a n e m i a , s i a n o s i s , i k t e r u s , a t a u raam? pasien).Apakah hidrasi pasien baik? Periksa secara spesifik untuk aorta, hati, limpa, ginjal, her-Apakah pasien tampak memiliki gizi cukup, kurang, atau nia, limfadenopati inguinalis, d a n asites. Lakukan auskultasi bising usus dan bmit. berlebihan? Periksa genitaliaPeriksa tangan Cari edema, ruam, ulkus, dan diskolorasi.Cari jari tabuh, eritema palmaris, kontraktur Dupuytren, dan Periksa denyut nadi d a n perfusi.perdarahan splinter Periksa sendi dan kulit Periksa kecepatan, irama, volume, dan sifat denyut nadi Lakukan inspeksi d a nperiksa lebih terperinci jika ada ke-radialis. lainan saat inspeksi. Sambil memeriksa denyut nadi radialis cari lagi tanda-tanda penyakit endokrin; misalnya tiroid, akromegali,sindrom Cushing, pigmentasi abnormal, dan sindrom sepertisindrom Marfan. Ukur T D (berbaring telentang dan berdiri).Periksa mulut dan lidah Periksa sistem saraf PeriksaCari sianosis sentral, membran mukosa kering, gigi geligi, Nilailah tingkat kesadaran dan status mental pasien. Mentaldan pigmentasi. b i c a r a d a n i n g a t a n p a s i e n ( m i s a l n y a d e n g a n Mini Test Examination). P e r i k s a c a r a b e r j a l a n p a s i e n .Periksa leherPeriksa limfadenopati servikal dan supraklavikular. Periksa ekstremitasCari pembesaran kelenjar tiroid (stmma). Periksa ekstremitas atas untuk penyimpangan, inspeksi,A p a k a h J V P m e n i n g k a t ( d e n g a n sudut 45°)?Periksa denyut nadi karotis: sifat d a n volume. tonus, kekuatan, koordinasi, refleks, d a n sensasi. Periksa ekstremitas bawah untuk inspeksi, tonus, kekuatan,Periksa dadaLakukan inspeksi dada. Cari jaringan pamt, simetri gerak koordinasi, refleks, respons plantar, d a n sensasi. dada, penggunaan otot-otot tambahan, laju d a n pola Periksa mata pemapasan, retraksi interkostal, potdahak, d a n denyut Lakukan tesketajaman penglihatan, lapang pandang, pupil, abnormal. dan responsnya terhadap cahaya. Periksa fundus dan gerakLakukan palpasi posisi trakea dan periksa ekspansi dada. bola mata.Periksa denyut apeks: posisi d a n sifatnya.R a b a u n t u k m e n c a r i heave d a n thrill. Periksa wajahLakukan auskultasi jantung, dengarkan dengan posisi pasien Periksa wajah untuk sensasi dan kekuatan, lakukan tes refleks duduk tegak saat ekspirasi untuk m u r m u r dan regurgitasi rahang, dan refleks komea. aorta. Gulingkan pasien k esisi kiri untuk mendengarkan murmur katup mitral, dengarkan brait karotis. Periksa pendengaran pasien Periksa gerak palatum pasien, refleks muntah, lidah dan gerak lidah Pemeriksaan fisik u m u m 53

24 Menyajikan anamnesis dan pemeriksaan fisikA N A M N E S I S INI A P A L A H . . . PADA PEMERIKSAAN FISIK TAMPAK SAKIT RINGAN ATAU BERAT? Nama Pengamatan tanda Usia vital Jenis kelamin Pekerjaan Keiulian utama dalam Temuan positif pada pemeriksaan kata-kata pasien fisik dan temuan negatif yang bermakna• 1— Terakhir kali s e h a t (tanggal)Gejala penyerta RINGKASAN Ringkasan singkat mengenaiRiwayat penyakit dahulu nama, usia, jenis kelamin,\"\"IT\" Rokok J AlkoholJ pekerjaan Alergi Keluhan utama Riwayat penyakit dahulu yang Riwayat keluarga dan sosial relevan dan hasil pemeriksaan yang relevan fisikHasil positif dan negatif bermakna pada penyelidikan fungsional i Diagnosis banding5 4 Anamnesis dan pemerilisaan sistem

Rincian yang diperlukan berbeda-beda tergantung pada kasus, 'Saya tak dapat meraba tepi hati tetapi terdapat massa d ikonteks, dan audiens. Yang dibayangkan di sini adalah pasien kuadran kanan atas dengan b u n y i t u m p u l pada perkusi'. Jikabaru diperiksa oleh dokter junior dan kini dipresentasikan pemeriksaan SSP normal, katakan normal—tidak usah men-pada konsulen dalam suatu pembahasan sesudah kunjungan jelaskan setiap tanda neurologis normal yang ditunjukkan.ruangan. Secara u m u m , laporkan secara ringkas dan tinggal- A k a n tetapi, jika keluhan utamanya adalah kelemahan padakan bagian-bagian informasi yang negatif, akan tetapi temuan lengan kiri maka refleks yang normal merupakan temuannegatif yang bermakna dan relevan harus dicantumkan. penting yang harus disebutkan. A k u i jika Anda tidak me- lakukan salah satu bagian pemeriksaan fisik, jangan berikan Prioritasnya adalah memberitahukan nama, jenis kelamin, kesan pemeriksaan tersebut normal.dan usia pasien, menjelaskan secara rinci keluhan utama,menjelaskan riwayat penyakit dahulu yang signifikan, Buat ringkasan kasus dalam beberapa kalimat, cantumkanriwayat keluarga, pengobatan dan alergi, temuan positif yang daftar diagnosis banding dan pemeriksaan penunjang yangrelevan dalam penyelidikan fungsional, d a n menempatkan relevan dan tersedia.keadaan sekarang dalam konteks situasi sosial pasien.Presentasi anamnesis harus mengarah pada keluhan atau Seringkali profesional lain akan 'diberi' hasil temuanmasalah. Maka, jika mungkin, gunakan kata-kata pasien A n d a d a l a m b e n t u k c a t a t a n k a s u s . P a s t i k a n b a h w a catatanuntuk menjelaskan keluhan utama. Hindari penggunaan kasus t e r s e b u t :istilah medis, seperti disuria, atau istilah kedokteran. D a l a m • mencantumkan tanggal;kasus yang rumit dengan beberapa keluhan harus disebutkan • waktu;secara tersusun d a n kemudian masing-masing dijelaskan • tanda tangan;secara rinci. Kesalahan yang sering dilakukan adalah kurang- • sah;nya penekanan pada keluhan utama. • jelas; • terinci. Pasien harus digambarkan apakah tampak sakit ringan Selain itu;atau berat, hasil pengamatan tanda vital dan hasil temuan • Minimalkan istilah dan singkatan.pemeriksaan fisik positif dan negatif yang bermakna juga • Jelaskan pemikiran Anda (misalnya diagnosis banding,dijelaskan. Yakinlah akan hasil temuan yang pasti; seperti rencana pemeriksaan penunjang dan terapi), d a n apa yang' T D pasien 142/78'. Jika A n d a tidak yakin mengenai suatu Anda beritahukan pada pasien dan keluarganya dalam bentukhasil temuan, katakan demikian dan mengapa; misalnya. tertulis. M e n y a j i k a n anamnesis dan pemeriksaan fisik 5 5

25 Nyeri dada 'ENPEKATAN DIAGNOSTIK [NYERI PAPA] ANAMNESIS Mungkinkah ada sebab Mungkinkan akibat penyebab GEJALA YANG MENUNJUKKAN lain nyeri dada yang lain? PENYEBAB SERIUS bertjahaya? Misalnya Misalnya • Onset sangat mendadak Spasme esofagus • Nyeri berat Piseksi aorta Refluks gastroesofagus • Koiaps/sinkop Emboli paru Penyakit kandung empedu • Nyeri saat berolalnraaa Pankreatitis Nyeri muskuloskeletal • Takut mati Catatan. Penyakit serius seperti MI dan PE PEMERIKSAAN FISIK bisa timbul tanpa nyeri dada. EKG abnormal dengan elevasi S T a d a l a h temuan yang dominan TANPA-TANPA YANG MENUNJUK- JUGA PERLU: KAN PENYEBAB • EKG SERIUS • Rontgen toraks • Sesak napas • Enzim jantung • Muntah • Berkeringat APAKAH PASIEN TAMPAK SAKIT • Sianosis BERAT? • Edema paru • Gesekan pleura/ APAKAH PASIEN SYOK? MERASA SANGAT KESAKITAN? perikard MEMERLUKAN RESUSITASI SEGERA? • Hipotensi • Nadi t a k teraba • Anemia • Takikardia • JVP meningkatNyeri dada adalah keluhan utama yang penting dan sering T a n y a k a n m e n g e n a i lokasi ( d i s e k i t a r d a d a b a g i a n a t a s ,ditemukan pada penyakit serius seperti M l , angina, emboli epigastrik, atau sternal).paru, dan pneumotoraks. T a n y a k a n m e n g e n a i penjalaran. ( L e n g a n , p u n g g u n g ,Anamnesis tenggorokan, rahang, gigi, atau abdomen?)Biarkan pasien menjelaskan nyeri yang dirasakannya. Guna- T a n y a k a n m e n g e n a i gejala penyerta ( p e n i n g , p i n g s a n , s i n k o p , kan kata-kata pasien: \"Bagaimana rasanva?\" \"Ceritakan palpitasi, berkeringat, mual, muntah, cemas, hiperventilasi, l e b i h b a n y a k m e n g e n a i nyeri y a n g A n d a r a s a k a n \" . refluks asam, demam, hemoptisis, atau nyeri abdomen).T a n y a k a n m e n g e n a i onset: t a n y a k a n \" A p a y a n g s e d a n g A n d a Tanyakan adakah hubungannya dengan aktivitas, postur, lakukan saat mulai merasa nyeri?\" \"Seberapa cepat atau bernapas. timbulnya (mendadak, dalam beberapa menit, atau detik)?\" Tanyakan apakah pasien pemah merasakan nyeri serupa. Jika ya, minta pasien menjelaskan perbedaannya.T a n y a k a n m e n g e n a i sifat n y e r i y a n g t e r a s a : a p a k a h s e p e r t i diikat, diremas, dihancurkan, ditekan, tertindih beban Tanyakan terapi yang sudah pemah diberikan (misalnya as- (seringkali digunakan untuk menjelaskan iskemia mio- pirin, G T N ) . kard), tajam, menusuk, atau seperti pisau (seringkali d i - gunakan untuk menjelaskan nyeri akibat iritasi pleura). Tentukan sifat nyeri, lokasi, onset, penjalaran, pemicu, hal-hal yang meringankan dan memperberat, dangejala penyerta.T a n y a k a n m e n g e n a i tingliat keparahannya: T a n y a a p a k a h y a n g dirasakan adalah nyeri paling hebat yang pemah dirasa- Riwayat penyakit dahulu kan. Minta pasien menilai dengan skor 1 sampai 10. Adakah riwayat I H D , angina. M l , atau operasi jantung? Adakah riwayat penyakit pam?T a n y a k a n m e n g e n a i durasi. A d a k a h riwayat p e n y a k i t s i s t e m i k ( m i s a l n y a k e g a n a s a n ) ?T a n y a k a n a p a y a n g meringankan n y e r i ( i s t i r a h a t , p o s t u r , Tanyakan faktor risiko aterosklerosis: merokok, riwayat nitrat, oksigen, atau analgesia). keluarga, hipertensi, hiperlipidemia, d a ndiabetes melitus.T a n y a k a n a p a y a n g memperberat n y e r i ( a k t i v i t a s , b e r n a p a s , Pemeriksaan fisik bergerak, atau batuk). Apakah pasien memerlukan resusitasi segera?5 6 Manifestasi

Periksa jalan napas d a npernapasan pasien. Beri oksigen D e n y u t apeksl dan pasang jalur intravena, monitor E K G , dan E K G 12- Nyeri timbul kembali/diperberat oleh tekanan dinding dada? lead. Perkusi: a d a k a h t e r d e n g a r p e k a k ? Auskultasi: p e r i k s a l a p a n g p a r u u n t u k m e n c a r i b u n y iApakah pasien tampak sakit berat? Apakah pasien kesakitan, tertekan, nyaman, muntah, cemas, berkeringat, pucat, tambahan—ronki, gesekan, atau mengi? demam, sianosis, atau takipnea? Adakah parut bekas Bunyi jantung: a d a k a h m u r m u r , g e s e k a n p e r i k a r d , a t a u b u n y i operasi (misalnya bekas C A B G ) ? gallop?Apakah perfusi perifer pasien baik atau teraba dingin? P e r i k s a edema p e r i f e r , p e r g e l a n g a n k a k i , d a n s a k r u m .Nadi: l a j u , i r a m a , v o l u m e , d a n s i f a t n a d i p e r i f e r y a n g t e r a b a ? A d a k a h urin y a n g k e l u a r ? A b d o m e n : adakah nyeri tekan, tahanan, nyeri lepas, bising Apakah sama d isemua tempat?TD: s a m a k a h d i k e d u a l e n g a n ? usus, organomegali, atau aneurisma?A p a k a h JVP m e n i n g k a t ? SSP: adakah kelemahan atau defisit fokal?Pergerakan dada: m e n g e m b a n g s i m e t r i s , m e n g e k s a s e r b a s i EKG d a n rontgen toraks t a k t e m i l a i d a l a m m e n e g a k k a n nyeri? diagnosis nyeri dada.Tabel 25.1 D i a g n o s i s b a n d i n g n y e r i d a d a .Penyebab Frekuensi Gejala u m u m Tanda umum Pemeriksaan penunjangnyeri dada Sering diagnostik yang pentingInfark miokard Nyeri dada sentral seperti diikat, Kesakitan, berkeringat, takikardia EKG berat, atau seperti dihancurkan (mungkin ada tanda-tanda Rontgen toraks komplikasi M I , misalnya syok, Enzim jantung Mual, muntah, cemas, berkeringat gagal jantung) Menjalar k elengan, rahang (Tetapi bisa tidak ada)Angina Sangat Nyeri dada sentral Bisa tak ada EKG sering seperti diikat, berat T e s exercise Angiogram koroner Menjalar k e lengan, rahang Dipicu oleh aktivitas Berkurang dengan istirahat, G T NEmboli paru Sering Nyeri dada sentral atau pleuritik Takikardia EKG Sesak napas mendadak TakipneaDiseksi Jarang Hemoptisis JVP meningkat Rontgen toraks aorta Hipotensi Analisis gas darah Nyeri dada atau punggung yang Syok Scan V / Q s e p e r t i raerobek' d e n g a n o n s e t Gesekan pleura C T scan 'spiral' sangat mendadak (Tetapi bisa tidak ada) Rontgen toraks Kolaps Hipertensi EKG Mual, berkeringat, muntah Perbedaan T D d ikedua lengan C T dada Nadi tidak teraba Ekokardiogram Defisit neurologis (Tetapi bisa tidak ada)Perikarditis Jarang Nyeri dada membakar, berdenyut, Bisa ada gesekan perikard EKG atau berat Ekokardiogram E K G normalMuskuloskeletal Sangat Nyeri terlokalisasi Nyeri tekan terlokalisasi Rontgen toraks sering Diperberat atau ditimbulkan kembali Respons terhadap antasid oleh gerakan, bemapas, dan batuk E K G normal Rontgen toraksDispepsia/ Sangat Nyeri sentral, epigastrik, Nyeri tekan epigastrik Rontgen toraksrefluks esofagus sering s u b s t e r n a l y a n g t a j a m a t a u m e m b a k a r (atau tidak ada) Bisa menjalar ke punggung Menghilang dengan antasid'Pleuritis' bisa Sering Nyeri tajam, terlokalisasi, menusuk Gesekan pleuraakibat pneumonia, Diperberat oleh bemapas, batuk, Bisa ada tanda konsoiidasiinfeksi virus, DemamE P ganas gerakan N y e r i dada 57

26 Nyeri abdomen PEMERIKSAAN FISIK ANAMNESIS Sakit ringan/berat Di mana ietak nyeri? T a n d a - t a n d a sistemilc Nyeri seperti apa? • demam Penjalaran • syok Pemicu Yang mehr\Qarkar\ Abdomen akut • nyeri tekan G e j a l a lain • nyeri lepas • tahanan Pengobatan • bising usus menghilang INGAT Sumber nyeri e k s t r a - Pemeriksaan rektai abdomen, misalnya infark miokard, gangguan metabolik PERTANYAAN KLINIS PENTING YANG HARUS DITANYAKAN • Apakah pasien sakit berat? • Adakah hipovolemia atau syok? • Adakah abdomen akut? • Organ mana (saja) yang menyebabkan nyeri?Nyeri abdomen adalah keluhan yang sering ditemukan dan Di mana letak nyeri? Apakah menjalar? Apakah menjalarpenring. Keluhan i n ibisa timbul akibat penyakit yang ke punggung?membahayakan jiwa, seperti ulkus peptikum perforasi, ataupenyakit ringan yang bisa sembuh sendiri, seperti gastroen- Apa yang memperberat/memicu nyeri (gerakan, postur atauteritis. Yang lebih jarang adalah sebagai tanda penyakit makan)?ekstra-abdomen, seperti M l ,atau gangguan metabolik, sepertiketoasidosis diabetikum. Apa yang mengurangi nyeri? Adakah gejala penyerta (muntah, diare, refluks asam, nyeriAnamnesis punggung, sesak napas, perdarahan gastrointestinal,Kapan nyeri timbul? Apakah timbulnya bertahap atau disuria, atau hematuria)? mendadak? Adakah episode sebelumnya? Kapan terjadinya dan seberapa sering?Nyeri seperti apa? Berdenyut, tajam, membakar, d a n Iain- Adakah perubahan kebiasaan buang air besar? Adakah gejala lain? gangguan pencemaan, steatorea, atau penumnan berat badan?Apakah nyeri terus-menerus atau hilang timbul? Apakah nyeri bersifat 'kolik' (bertambah d a n berkurang dalam Riwayat penyakit dahulu suatu siklus)? Cari tahu R P D dari kondisi medis apapun yang signifikan. T a n y a k a n a d a k a h riwayat p e m b e d a h a n p e m t s e b e l u m n y a .5 8 Manifestasi

Obat-obatan Adakah demam, anemia, ikterus, limfadenopati, tanda-tandaTanyakan setiap obat yang bisa menyebabkan nyeri (misalnya penurunan berat badan, malnutrisi, fetor atau ketosis? O A I N S d a n ulkus peptikum) atau menutupi tanda Apakah pasien dehidrasi, syok, atau hipovolemik? gangguan perut (misalnya kortikosteroid). Adakah abdomen akut? (Lihat B a b 90.)Pertimbangkan alkohol sebagai penyebab nyeri (misalnya Mungkinkah ada obstruksi (distensi, muntah, konstipasi pankreatitis). absolut, atau bising usus mendenting bernada tinggi)?Pemeriksan fisik A d a k a h nyeri tekan, tahanan, kekakuan, nyeri lepas, atauApakah pasien sakit ringan atau berat? N y a m a n atau tidak? gerak peristalsis yang tampak? Tenang atau gelisah? M u n g k i n adapembesaran aorta, hati, ginjal, limpa, kandungMata terbuka (ketakutan memandangi dokter yang sedang empedu, hernia, atau massa lain. memeriksa perut?) atau tertutup d a n tenang?Tabel 26.1 D i a g n o s i s b a n d i n g n y e r i a b d o m e n .Penyebab nyeri Frekuensi Gejala u m u m Tanda umum Pemeriksaan penunjangabdomen Sering pentingApendisitis Sangat Nyeri abdomen sentral, kemudian Nyeri tekan difosa iliaka kanan, sering terlokalisasi d ifosa iliaka kanan nyeri lepas, tahananGastroenteritis Sangat infektif sering Demam, anoreksia Dehidrasi Kultur tinja Sangat Nyeri tekan perut difus Endoskopi G I atasUlkus peptikum sering Muntah, diare, nyeri abdomen difus Nyeri tekan epigastrikRefluks Jarang Nyeri epigastrik Abdomen akut jika perforasi esofagus Sering Bisa menjalar ke punggung Diperberat dengan makanan tertentu Tidak ada Endoskopi G I atasKolik bilier Sering Berkurang dengan antasid Sering Nyeri tekan d i kuadran kanan atas Ultrasonografi abdomenKolesistitis Sering Nyeri retrosternal, epigastrik seperti terbakar Nyeri tekan d ikuadran kanan atas Ultrasonografi abdomenPankreatitis Sering Demam Berkurang dengan antasidObstmksi Sering Lebih berat d imalam hari, Nyeri tekan epigastrik Amilase usus Tanda-tanda abdomen akut C T abdomen berbaring telentang Bisa ada syok, sesak napas Rontgen abdomenDivertikulitis Onset mendadak, nyeri berat di Distensi abdomen C T abdomenAneurisma kuadran kanan atas Nyeri tekan generalisata aorta Bising usus mendenting Mungkin muntahKolik ginjal Demam Nyeri d i kuadran kanan atas Nyeri tekan atau epigastrik Abdomen akut jika perforasi Diperberat dengan makanan Massa mengembang, berdenyut C T abdomen berlemak Syok dengan ruptur aneurisma Ultrasonografi abdomen Nyeri epigastrik berat Nyeri tekan di pinggang Foto polos K U B Bisa menjalar ke punggung Darah positif pada dipstik urin IVP Muntah Ultrasonografi Muntah Konstipasi absolut Nyeri abdomen Nyeri khususnya dikuadran kiri bawah Demam Perubahan kebiasaan buang air besar Nyeri abdomen sentral Nyeri punggung Mendadak danberat dengan rupturnya aneurisma Onset mendadak, nyeri berat d i pinggang menjalar k e sela paha atau testis Nyeri bisa hilang timbul Hematuria N y e r i abdomen 59

27 Nyeri kepala PEMERIKSAAN FISIK ANAMNESIS Khususnya carl: ONSET MENPAPAK • Demam •Kilaf ± Kaku leher • Tanda neuro\oii\e PERTIMBANGKAN: apapun f e r d a r a h a r ] subaraknoid • Edema papil REKUREN ± Aura visual • Menlngismus + Intoleransi terhadap suara bising, cahaya, atau bau • Tanda-tanda + Mual, m u n t a h peningkatan PERTIMBANGKAN: Migren tekanan i n t r a k r a n i a l TTP. i n a d i MENINGKAT PENGAN BATUK/REGANGAf4—MEM- TANPA/GEJALA NEUROLOGIS DEMAM. KAKU LEHER. FOTOFOBIA BANGUNKAN PASIEN PI PAGI HARI PERTIMBANGKAN: PERTIMBANGKAN: Massa intrakranial Meningitis PERTIMBANGKAN: Peningkatan tekanan Intrakranial6 0 Manifestasi

Nyeri kepala adalah gejala yang sangat sering dijumpai Riwayat penyakit dahulu migrennamun jarang disebabkan oleh penyakit serius. M a k a , penting Tanyakan nyeri kepala sebelumnya, khususnyauntuk menilai gejala nyeri kepala dengan hati-hati, mencobamencapai diagnosis kausal yang tepat, d a n menentukan dengan deskripsi terinci.adakah tanda yang menunjukkan penyebab nyeri kepala yang Tanyakan kondisi neurologis sebelumnya.berbahaya. Apakah pasien menderita hipertensi?Anamnesis Obat-obatan Adakah obat-obatan yang dikonsumsi untuk nyeri kepala?A p a yang dimaksud pasien dengan nyeri kepala? Adakah rasa nyeri? Bagaimana rasanya (misalnya berdenyut, Riwayat keluarga menusuk, atau sakit)? A d a k a h riwayat n y e r i k e p a l a d i k e l u a r g a , k h u s u s n y a m i g r e n ?Bagaimana awalnya? Apakah timbulnya bertahap atau men- Adakah riwayat perdarahan otak, perdarahan subaraknoid, dadak? A p a yang memicunya? atau meningitis dalam keluarga?Pemahkah adagejala penyerta (misalnya gangguan peng- Pemerilisaan fisik lihatan, muntah, mual, demam, fotofobia, k a k u leher, atau defisit neurologis)? A p a k a h p a s i e n s a k i t ringan a t a u b e r a t ? A p a k a h p a s i e n t a m p a k jelas tidak nyaman, muntah, fotofobik?Apakah sama dengan nyeri kepala sebelumnya? Seberapa sering pasien mengalami nyeri kepala? Cari adanya pireksia, kaku otot, dan tanda Kernig. Adakah kelainan neurologis pada pemeriksaan SSP lengkap?Apa yang biasanya memicu nyeri kepala? Ketegangan, ke- Cari secara khusus kelainan cara berjalan, tanda lateralisasi, cemasan, dan sebagainya? tanda peningkatan tekanan intrakranial (misalnya edemaBagaimana bedanya nyeri kepala yang sekarang dengan yang papil, bradikardia, hipertensi, atau kelumpuhan saraf sebelumnya? kranial). (Lesi massa intrakranial signifikan bisa timbul tanpaA d a k a h riwayat t r a u m a ? edema papil atau tanda neurologis lain. Maka nyeriAdakah tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial? kepala yang menetap tanpa diagnosis alternatif yang jelas memerlukan pemeriksaan penunjang lebih Apakah nyeri kepala diperberat dengan batuk atau tegang- lanjut.) an? Apakah nyeri kepala membangunkan pasien?Adakah tanda-tanda meningitis? Gejala penyerta k a k u leher, Meningismus = nyeri kepala + kaku leher + fotofobia fotofobia, demam, mengantuk?Adakah riwayat onset nyeri kepala yang sangat mendadak yang menunjukkan perdarahan subaraknoid?Adakah gejala neurologis penyerta?Adakah perubahan kepribadian, kemunduran kemampuan mental? Anamnesis dari kerabat bisa sangat informatifTabel 27.1 D i a g n o s i s b a n d i n g n y e r i k e p a l a .Jenis Nyeri kepala Gejala lain Pemeriksaan fisikNyeri kepala tegang Selumh bagian kepala Normal{tension headache) Berdenyut Nyeri/kaku leher NormalMigren Unilateral (bisa migren 'hemiplegik' Rekuren Muntah tapi jarang)Cluster Terlokalisasi di mata Aura visual Injeksi konjungtivaSubaraknoid Rekuren FotofobiaMeningitis O n s e t sangat m e n d a d a k Meningismus Mata berair Perdarahan subhialoidT I K meningkat Berat Meningismus Kaku leher Demam M e m b u m k dengan Fotofobia regangan/batuk Edema papil Nyeri kepala dini hari Kaku leher Tanda neurologis fokal Demam Mengantuk Fotofobia Gejala neurologis Nyeri liepala 61

28 Muntah, diare, dan perubahan kebiasaan buang air besar ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIKAPA?+ darah APAKAH PASIEN SAKIT BERAT? • 'butiran kopi' APAKAH TANDA KEKURANGAN CAIRAN YANG SIGNIFIKAN? ANAMNESIS • PucatTINJA • Takikardia• Volume • Hipotensi• Frekuensi • Hipotensi postural• Konsistensi • Membran mukosa kering + darah ADAKAH OBSTRUKSI? + lendir/nanah • Distensi abdomenGEJALA LAIN? • Suara berdebur• Muntah • Bising usus bernada tinggi• Nyeri abdomen • Massa/nysri tekan abdomen• Demam ADAKAH BUKTI PENYAKIT Ikterus DASAR YANG SERIUS? Penurunan berat badan • Infark miokard • Ketoasidosis diabetikum • Gagal ginjal PEMERIKSAAN FISIK APAKAH PASIEN SAKIT BERAT? ADAKAH TANDA KEKURANGAN CAIRAN YANG SIGNIFIKAN? ADAKAH TANDA-TANDA? • Penyakit radang usus • Tirotoksikosis Malabsorpsi PEMERIKSAAN REKTAL 'ERUBAHAN KEBIASAAN BUANG AIR BESAR Apa? • Frekuensi mules meningkat/ berkurang • Perubahan warna/konsistensiMuntah • Adakah tanda lain yang menunjukkan penyebab dasar yang serius, misalnya gangguan metabolik, kedaruratanMuntah adalah gejala yang sering dijumpai baik pada kardiopulmonal (misalnya M I ) atau obstruksi usus?penyakit serius maupun penyakit ringan yang bisa sembuhsendiri. Penyebabnya beragam, mulai dari masalah struktural Anamnesispada saluran cerna seperti obstruksi usus halus, gangguan Apa yang sesungguhnya dimaksud pasien dengan muntahmetabolik seperti uremia, M I ,intoksikasi alkohol atau obat,mabuk kendaraan, migren, bulimia nervosa, nyeri berat, atau (ingin muntah atau mual atau benar-benar muntah)?gastroenteritis virus. Seberapa sering pasien muntah? A p a yang mereka muntahkan Ajukan pertanyaan berikut: (makanan yang sudah tercerna, darah, 'butiran kopi')• Apa penyebab muntah? dan sejak kapan? Apakah mereka bisa m i n u m dan tidak• Adakah kekurangan cairan atau kehilangan darah yang memuntahkan cairan?substansial? Adakah sesuatu yang m e m i c u muntah? Gerakan atau makan?6 2 Manifestasi

Apa gejala penyerta yang timbul? Nyeri abdomen, nyeri d i Jika adadarah, apakah tercampur dalam tinja, melapisi per- tempat lain, atau diare? mukaan, atau hanya adad i kertas toilet (ini akan m e - nunjukkan hemoroid)?Apakah pasien mengalami vertigo?Pernahkan ada penurunan nafsu makan? Penurunan berat Pertimbangkan kemungkinan diare yang 'mengalir terus' akibat konstipasi. badan?Adakah kemungkinan intoksikasi atau kehamilan? Adakah gejala lain yang berhubungan seperti muntah atauAdakah gejala penyakit neurologis? nyeri abdomen?Riwayat penyakit dahulu Adakah gejala kekurangan cairan (misalnya pingsan, pusingAdakah riwayat gangguan saluran cema (misalnya pankrea- postural)? titis, keganasan usus yang diketahui)? Adakah gejala sistemik seperti demam, m a m , atau artralgia?Adakah riwayat pembedahan pada perut sebelumnya? Apakah bam-baru ini ada pembahan kebiasaan buang airAdakah riwayat episode obstmksi usus sebelumnya, misalnya besar? Adakah konstipasi? akibat perlengketan? Adakah tanda-tanda yang menunjukkan malabsorpsi (misal-Adakah riwayat penggunaan obat (khususnya kemoterapi nya penumnan berat badan, gejala anemia)? atau opiat)? Adakah kontak dengan orang lain yang menderita diare danAdakah riwayat diabetes melitus?Adakah riwayat gagal ginjal? muntah?Adakah riwayat konsumsi alkohol? Riwayat penyakit dahulu cemaPemeriksaan flsik Adakah riwayat diare sebelumnya, penyakit saluranApakah pasien tampak sakit berat? Apakah pasien kesakitan yang diketahui, atau operasi perut? atau demam? Pasien yang muntah seringkali tampak Perjalanan ke luar negeri pucat d a n mungkin terjadi aktivasi vagal yang kuat, Pernahkan pasien bepergian k e luar negeri? misalnya bradikardia.Adakah bukti kekurangan cairan yang signifikan? Adakah Obat-obatan pucat, takikardia, hipotensi, atau hipotensi postural? Adakah obat yang dikonsumsi pasien yang mungkin menjadiAdakah tanda-tanda obstmksi usus (distensi abdomen, suara penyebab diare? Pemahkah pasien mengkonsumsi obat untuk berdebur, bising usus bernada tinggi, d a nnyeri tekan mengobati diare? abdomen)?Adakah b a u keton (akibat 'kelaparan' atau ketoasidosis Riwayat keluarga diabetikum)? Adakah riwayat penyakit radang usus atau keganasan saluranAdakah tanda-tanda neurologis (misalnya tanda peningkatan cerna d i keluarga? tekanan intrakranial atau nistagmus)? Pemeriksaan fisikDiare Apakah pasien tampak sakit ringan atau berat? Apakah pasienDiare bisa terjadi akibat penyakit yang bisa sembuh sendiri, demam?akibat infeksi, atau manifestasi penyakit serius, seperti kolitis Adakah tanda-tanda kekurangan cairan (takikardia, hipotensiulseratif, keganasan usus, atau malabsorpsi. postural, hipotensi, atau membran mukosa kering)? Ada- Coba tentukan: kah tanda-tanda penurunan berat badan, anemia, stoma-• Penyebab diare. titis angularis, atau koilonikia?• Adakah kekurangan cairan atau elektrolit atau kehilang- Berapa Indeks Massa Tubuh pasien?an darah yang substansial. Adakah tanda-tanda penyakit radang usus? Adakah tanda-tanda tirotoksikosis? Adakah tanda yang menunjukkan sebab dasar yang Adakah nyeri tekan abdomen, massa, atau nyeri tekan rektai?serius, misalnya, penyakit radang usus, obstmksi usus sub- Apakah bising usus normal, hiperaktif, atau mendentingakut, atau tanda-tanda malabsorpsi. dengan nada tinggi (menunjukkan obstruksi)? Adakah darah, lendir atau massa pada pemeriksaan rektai?Anamnesis Jika terdapat darah d irektum atau gejala tidak menghilang,Apa yang dimaksud pasien dengan diare? Sering buang air kemungkinan besar pasien perlu menjalani sigmoido- skopi. besar? Buang airbesar lunak? Encer? Apakah volume tinja benar-benar meningkat? Apakah sangat berair? Ada- Perubahan liebiasaan buang air besar kah makanan yang tidak tercema dalam tinja?Seberapa sering terjadi diare? Sudah berapa lama terjadi Perubahan kebiasaan buang air besar merupakan gejala diare? Adakah urgensi atau tenesmus? penting karena bisa terjadi akibat lesi saluran cerna, sepertiA p a warna dan konsistensi tinja? Adakah darah, lendir, atau kanker rektai, polip adenomatosa, atau akibat malabsorpsi. nanah? A p a k a h tinja pucat, apakah mengapung (akibat A k a n tetapi, pembahan kebiasaan buang air besar bisa terjadi steatorea)? pada kondisi ringan, seperti sindrom iritasi usus. M u n t a h , d i a r e , dan perubahan Icebiasaan buang a i r besar 63

Tabel 28.1 Diagnosis banding muntah.Penyebab muntah Frekuensi Gejala TandaGastroenteritis Sangat sering Mual Dehidrasi Diare Nyeri tekan abdomenIntoksikasi (misalnya Sangat sering oleh alkohol) Sering Mual Mengantuk Tidak seimbang Bau alkoholObstmksi usus Mual DehidrasiIleus Sering (pascaoperasi) Konstipasi absolut (tak Distensi abdomenGangguan metabolik (misalnya Jarang Bising usus mendenting Sangat jarang ada tinja ataupun gagal ginjal, ketoasidosis) kentut) Bising usus menghilangPeningkatan tekanan Jarang Muntah Jarang Bising usus aktif intrakranial Mual Muntah Edema papilSeptikemia dan infeksi lain Hipertensi Nyeri kepala Tanda neurologisPankreatitis Defisit neurologis Demam Syok Demam Hipotensi Menggigil Nyeri tekan abdomen Malaise Abdomen akut Nyeri abdomenTabel 28.2 Diagnosis banding diare.Penyebab diare Frekuensi Gejala Tanda Pemeriksaan penunjang pentingGastroenteritis Sangat sering Nyeri abdomen Nyeri tekan abdomen Kultur tinja Muntah Dehidrasi Darah jarangPenyakit radang Sering Sembuh sendiri usus Nyeri abdomen Nyeri tekan abdomen Sigmoidoskopi Penumnan berat badan Bising usus aktif Demam Darah per rektum Darah, nanah, lendirMalabsorpsi Jarang Gejala terus-menerus Jarang neuropati Tes darah: albumin,Keganasan usus Sering Anemia hitung darah lengkap Steatorea Penumnan berat badan Massa abdomen Endoskopi Massa rektum Penumnan berat badan Anemia Endoskopi Darah per rektum Pemeriksaan bariumAnamnesis Riwayat keluargaApa yang menjadi perhatian pasien? Apakah frekuensi Adakah riwayat keganasan usus dalam keluarga? gerakan meningkat? Adakah perubahan warna atau konsistensi gerakan? Sejak kapan terjadi? Pemeriksaan fisikA d a k a h g e j a l a l a i n s e p e r t i d i a r e , m u n t a h , a t a u flushing? Apakah pasien tampak sakit ringan atau berat?Adakah tanda yang menunjukkan keganasan atau mal- Adakah tanda-tanda penumnan berat badan, iktems, anemia, absorpsi (misalnya darah, penumnan berat badan, massa abdomen, nyeri saat defekasi, ikteras, atau anemia)? atau limfadenopati (termasuk nodus Virchow)?Adakah pemicu yang jelas oleh makanan tertentu? Adakah massa abdomen atau hemia? Pemeriksaan rektaiRiwayat penyakit dahulu Pasien mungkin perlu menjalani pemeriksaan sigmoidoskopi.A d a k a h riwayat g a n g g u a n s a l u r a n c e r n a ( m i s a l n y a k a n k e r usus sebelumnya, penyakit radang usus, atau disfungsi tiroid)?6 4 Manifestasi

29 Perdarahan gastrointestinalANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIKANEMIA TANDA-TANDA HIPOVOLEMIA Pucat • Denyut nadi Lelah • Tekanan darah Sesak napas • Penurunan TD postural?MUNTAH ANEMIA• Darah • Pucat• 'Butiran kopi' • Takikardia• Muntah awal • Koilonikia• Berapa banyak? TANDA-TANDA PENYAKITNYERI ABDOMEN HATI KRONIS DAN Ulkus HIPERTENSI PORTALMELENA PENYEBAB KEHILANGAN Darah segar DARAH • Massa abdomen • KeganasanCatatan. Pemeriksaan rektai untuk massa, darah, melena, dan darah samar pada fesesKeadaan ini bisa timbul akut dengan muntah darah (hema- Riwayat penyakit dahulutemesis) atau terdapatnya darah dalam tinja, yang mungkin Adakah riwayat kehilangan darah lewat saluran cema se-berubah warna setelah melewati saluran cerna d a n tampak belumnya, anemia, kecenderungan perdarahan, penyakit hatisebagai melena (tinja hitam lengket seperti ter). Perdarahan (pertimbangkan varises)?gastrointestinal kronis bisa menyebabkan anemia d a ndefisiensi F etanpa kehilangan darah yang jelas. Obat-obatan Apakah pasien mengkonsumsi aspirin, O A I N S , obat anti-Anamnesis koagulan, atau F e(menyebabkan tinja berwarna hitam)?Pernahkah pasien muntah darah atau ada'butiran kopi'? Tanyakan riwayat merokok dan alkohol pasien. Jika konsumsiBerapa banyak, berapa kali, dan sejak kapan pasien muntah?Apakah muntah pertama mengandung darah atau hanya yang alkohol pasien berlebihan, pertimbangkan gastritis akibat alkohol, ulkus, atau bahkan perdarahan varises. berikutnya? (Pertimbangkan kemungkinan perdarahan akibat robekan Mallory-Weisskarena robekan esofagus Riwayat keluarga setelah muntah.) Adakah riwayat keganasan usus, kolitis, atau kondisi tumnanAdakah gangguan pencemaan, nyeri dada, refluks asam, atau yang jarang, seperti sindrom Osier-Weber-Rendu? nyeri abdomen? Adakah kehilangan darah perrektum atau melena (yang menunjukkan perdarahan gastrointes- Pemerilisaan fisik tinal bagian atas)? Apakah darah tercampur atau terpisah dari tinja? Apakah tampak pada kertas toilet? Adakah Apakah pasien tampak sakit ringan atau berat? pembahan kebiasaan buang air besar? Adakah rasa nyeri Apakah pasien hipovolemik (lihat Bab 61)? Jika ya, lakukan saat defekasi? A d a k a h lendir? A d a k a h diare?A p a k a h pasien pingsan atau pusing, khususnya saat duduk/ resusitasi: pasang jalur intravena d a nberikan cairan. berdiri tegak? Periksa denyut nadi, T D , T D postural, konjungtiva, dan JVP.Adakah gejala yang menunjukkan anemia kronis (toleransi Periksa wadah tinja dan muntahan pasien jika ada. Nilailah olahraga m e n u m n , lelah, angina, sesak napas, d a n Iain- lain)? volume darah yang hilang. Adakah tanda-tanda penyakit hati kronis? Apakah pasien mengalami anemia, koilonikia, atau telangi- ektasia? Adakah tanda-tanda gagal jantung? Lakukan pemeriksaan abdomen untuk mengetahui adanya nyeri tekan, distensi, atau massa. P e r d a r a h a n gastrointestinal 65

30 Gangguan pencemaan dan disfagiaGANGGUAN DISFAGIA 'EMERIKSAAN FISIKPENCERNAAN PEMERIKSAAN FISIK 1 1 ANAMNESIS Penurunan ANAMNESIS • Kesakitan • Cair vs berat badan, • Anemia padat anemia Nyeri • Ikterus/ Mulut, lidah • Pi mana? • Nyeri Pemeriksaan • Sifat limfadenopati • Di mana? THT • Penjalaran • Penurunan berat • Penurunan Aspirasi? • Pemicu Massa • Yang badan berat abdomen • Massa badan Hepatomegali meringankan • Nyeri tekan • Lemah Lemah • Tinja (darah • Muntah Perhatikan Gejala sistemik saat pasien • Ikterus samar pada menelan • Penurunan feses) berat badan • Anoreksia • Anemia • Muntah • Mual • Perubahan kebiasaan buang air besar • MelenaGangguan pencemaan Riwayat penyakit dahuluGangguan pencemaan adalah gejala yang sangat sering di- Adakah episode gangguan pencemaan sebelumnya?jumpai n a m u n memiliki arti berbeda bagi orang yang ber-beda. Yang dimaksud gangguan pencemaan bisa bempa nyeri A d a k a h riwayat u l k u s p e p t i k u m ?abdomen, sulit menelan, refluks asam, nyeri retrosternal,dan Iain-lain. Gangguan pencemaan bisa merupakan gejala Pemahkah pasien menjalani endoskopi sebelumnya?dari banyak penyakit penting, termasuk ulkus peptikum,kanker lambung, d a nrefluks esofagus. Adakah riwayat terapi dengan antagonis atau inhibitor pompa proton? Adakah riwayat operasi lambung (misalnya vagotomi d a n piloroplasti, batu empedu)?Anamnesis Obat-obatanA p a yang sesungguhnya dimaksud pasien dengan gangguan Adakah terapi (misalnya antagonis inhibitorpompa pro- pencemaan?Bagaimana pasien menggunakan tangan untuk menjelaskan t o n ) , e r a d i k a s i Helicobacter pylori, a t a u k e m u n g k i n a n gejala? penyebab gangguan pencemaan yang lain (misalnyaBagaimana sifat nyeri atau rasa tak enak yang ada(misalnya GAINS)? terbakar nyeri, atau menusuk)?Bagaimana rasanya? D imana pasien merasakannya? Tanyakan riwayat penggunaan alkohol dan merokok padaApakah rasa nyeri atau rasa tak nyaman menjalar (misalnya pasien. ke punggung)?Kapan gejala tampak jelas (setelah makan, setelah makan Pemeriksaan fisik A p a k a h p a s i e n t a m p a k s a k i t ringan a t a u b e r a t ? K e s a k i t a n makanan tertentu, setelah m i n u m alkohol, atau d i m a l a m hari)? atau nyaman?Adakah yang meringankan gejala (misalnya duduk tegak, Adakah anemia, iktems, limfadenopati, jari tabuh? antasid, atau m i n u m susu)? Apakah gizi baik atau adakah tanda-tanda penumnan beratAdakah hubungannya dengan aktivitas? (Pertimbangkan jantung sebagai sumber gejala.) badan?Adakah penumnan berat badan, anoreksia, iktems, atau gejala anemia? Adakah tanda-tanda kehilangan darah?A d a k a h muntah, mual, pembahan buang air besar, tinja gelap/ hitam, dan hematemesis? Periksa perut Adakah massa, nyeri tekan abdomen, atau bising usus ab- normal? Lakukan pemeriksaan rektai d a ntesdarah samar6 6 Manifestasi

Tabel 30.1 F r e k u e n s i g e j a l a g a s t r o i n t e s t i n a l p a d a p e n y a k i t y a n g t e r k a i t - d i s p e p s i a .Gejala Dispepsia Esofagitis Ulkus Ulkus Sindrom Penyakit Dispepsia Kanker fungsional duodenum lambung iritasi batu terkait lambung usus empedu alkoholAnoreksia 40 35 47 56 35 29 55 64Mual 39 17 34 48Muntah 24 22 3 4 39 33 28 37 49Perdarahan 12 1 4 26 34 3 4 11 2 3 59 gastrointestinal 20 64 3 2 22Rasa panas d idada 23 20 2 6 23 5 7 32 72Penumnan 23 12 19 25 berat badan 3 4 16 3 2 3 3D i a d o p s i d a r i S p i l l e r , R C . A B C o f t h e u p p e r G I t r a c t . A n o r e x i a , n a u s e a a n d v o m i t i n g . BMJ 2 0 0 1 ; 323: 1 3 5 4 - 7 .Frekuensi gejala gastrointestinal pada penyakit yang Adakah tanda-tanda kelemahan d ibagian tubuh manapun?terkait dispepsia Adakah hematemesis, muntah, atau regurgitasi?Tabel di atas menggambarkan sulitnya menegakkan diagno-sis dispepsia dari anamnesis saja. Penyakit dengan perbedaan Riwayat penyakit dahuluf r e k u e n s i g e j a l a y a n g s i g n i f i k a n d i t a m p i l k a n d e n g a n cetak Adakah riwayat ulkus, penyakit sistemik (misalnya sklero-tebal. P e n u r u n a n b e r a t b a d a n d a n p e r d a r a h a n g a s t r o i n t e s t i n a ladalah tanda yang meningkatkan kemungkinan adanya derma), atau gangguan neurologis (misalnya miasteniakanker lambung yang mendasari. Tabel tersebut menekankan gravis)?pentingnya anamnesis, pemeriksaan fisik yang teliti, d a n Adakah riwayat operasi untuk refluks (misalnya fundopli-pemeriksaan penunjang, seperti endoskopi, dalam mencapai kasi)?diagnosis yang tepat dari penyebab gangguan pencemaan. Obat-obatanDisfagia Apakah pasien mengkonsumsi obat seperti inhibitor pompaDisfagia berarti sulit menelan. Biasanya terjadi akibat proton?penyakit stmktural pada esofagus, seperti striktur ringan, Apakah pasien mengkonsumsi obat yang mungkinm e -esofagitis, atau kanker esofagus, walaupun m u n g k i n jugadisebabkan oleh penekanan ekstrinsik dari suatu tumor atau nyebabkan eksaserbasi esofagitis (misalnya O A I N S ) ?aneurisma, tumor orofaring akibat gangguan neuromuskular Tanyakan mengenai riwayat merokok danalkohol padaseperti miastenia gravis, kelumpuhan bulbar (misalnyapenyakit neuron motorik), stroke, akalasia, atau kantung far- pasien.ing. Pemeriksaan fisikAnamnesis Apakah pasien sakit ringan atau berat?Apakah terdapat kesulitan dalam menelan makanan cair mau- Adakah tanda-tanda anemia, limfadenopati, atau iktems? Adakah tanda-tanda penurunan berat badan? pun padat? Bagaimana awal timbul dan perkembangan- Adakah kelainan leher? Adakah struma? nya? (Sulit menelan cairan sekaligus padat sejak awal Lakukan pemeriksaan mulut dan lidah. menunjukkan adanya gangguan motilitas.) Pertimbangkan pemeriksaan spesialis T H T untuk faring danAdakah kesulitan melakukan gerakan menelan (pertimbang- kan kelumpuhan bulbar)? laring.Adakah nyeri menelan (odinofagia)? (Pertimbangkan k e - Adakah tanda-tanda gangguan kardiovaskular atau pemapas- ganasan atau esofagitis.)Adakah tonjolan pada leher atau mendeguk? (Pertimbangkan an? kantung faring.) Cari tanda-tanda aspirasi.Di mana pasien merasa ada benda tersangkut? Adakah massa abdomen? Adakah hepatomegali atau nyeriA d a k a h batuk atau tercekik saat menelan? (Ini menunjukkan penyebab neuromuskular) tekan epigastrium?Pernahkah ada penumnan berat badan? Lakukan pemeriksaan neurologis. Pemeriksaan yang lengkap perlu dilakukan dengan penekanan khusus pada setiap gejala-gejala kelemahan otot, fasikulasi, hdah, dan refleks muntah. Perhatikan saat pasien menelan cairan. A d a k a h tersedak, batuk, atau pembesaran leher? G a n g g u a n pencemaan dan disfagia 67

31 Penurunan berat badan68 Manifestasi

P e n u m n a n berat badan bisa menjadi satu-satunya keluhan kah pasien menganggapnya sebagai kelainan? Apakahatau dapat disertai gejala lain. Bisa juga mempakan tanda pasien merasa tampak kurus atau normal?penyakit fisik atau psikologis yang serius. Riwayat penyakit daliulu ner-Anamnesis Adakah riwayat penyakit serius sebelumnya? Adakah riwayat keganasan, penyakit tiroid, anoreksiaBerapa banyak penumnan berat badan yang dialami oleh pasien dan selama berapa lama? vosa, malabsorpsi, atau depresi sebelumnya?Adakah pengukuran objektif dari penumnan berat badan Obat-obatan (misalnya catatan klinis, pengukuran oleh pasien)? Apakah pasien mengkonsumsi diuretik, laksatif, atau obatApakah pakaian bertambah longgar atau ikat pinggang 'pelangsing' (misalnya amfetamin)? mengecil? Pemeriksaan fisikApakah selera makan normal atau berkurang?Adakah gejala yang menunjukkan malabsorpsi (takikardia, Apakah pasien tampak sakit ringan atau berat? Adakah tanda-tanda penumnan berat badan? (Sudahkah A n d a tremor, dan sebagainya)?Adakah tanda-tanda depresi (mood menurun, terbangun dini meminta pasien menimbang badan?) Apakah pasien tampak kums danmemiliki kulit yang longgar? hari, ide bunuh diri, dan sebagainya)? Adakah anemia, iktems, limfadenopati, atau demam?Adakah gejala yang menunjukkan keganasan atau infeksi Adakah tanda-tanda tirotoksikosis? Adakah tanda-tanda keganasan atau infeksi kronis? kronis? Adakah tanda-tanda penyakit gastrointestinal (misalnyaAdakah gejala yang menunjukkan disfungsi organ penting penyakit Crohn atau kolitis ulseratif)? (misalnya gagal jantung)?A p a persepsi pasien mengenai penumnan berat badan? Apa-Tabel 31.1 D i a g n o s i s b a n d i n g p e n u m n a n b e r a t b a d a n .Penyebab penurunan Gejala Tandaberat badanKeganasan Malaise Anemia, jari tabuh, Gejala keganasan yang spesifik (misalnya limfadenopati, ikterus, hepatomegaliTirotoksikosisMalabsorpsi perubahan buang air besar, batuk)Kaheksia jantungDepresi Cemas, tremor, palpitasi, intoleransi Tremor, stmma, penyakitAnoreksia nervosa terhadap panas, selera makan normal mata tiroid, takikardiaInfeksi kronis termasuk Diare, nyeri abdomen, muntah, Anemia, neuropati penyakit H I V darah per rektum, steatoreaKekurangan makanan Lelah, sesak, bengkak pada tungkai Kenaikan JVP, edema perifer, hipotensi, pembesaran jantung M o o d menuran, gangguan tidur, selera Tanda-tanda depresi makan berkurang Perubahan kesan tubuh Seringkali sangat kums Demam, malaise, menggigil Demam, limfadenopati Miskin, konsumsi alkohol berlebihan P e n u r u n a n berat badan 6 9

32 Kelelahan Apa yang pasien Gejaia apa lagi yang maksud? ada? ADAKAH Mengapa mencari GEJALA: bantuan medis s a a t ini? Adakah hal yang t a k ADAKAH dapat pasien lakukan? TANDA-TANDA: Anemia, keganasan, depresi, infeksi, gagal jantung Apakah pasien tampak sakit berat? Adakah kelainan fisik? Misalnya pucat, demam, murmur, dan sebagainyaRasa lelah atau penat adalah keluhan yang sangat u m u m jantung, infeksi kronis, atau apnea obstruktif saat tidur?dan bisa merupakan manifestasi dari berbagai penyakit fisik Hal apayang ingin namun takdapat pasien lakukan? A p ayang berbeda. A k a n tetapi, bisa juga merupakan manifestasidari stres sosial atau penyakit depresi. Pada banyak kasus yang pasien lakukan (apakah mereka bekerja 10 j a mtidak ditemukan gangguan organik atau penyakit psikiatrik. sehari dan menjaga tiga anak atau tinggal ditempat tidurSecara khusus sangat penting untuk mencari setiap petunjuk sepanjang hari?)?yang berhubungan dengan penyakit fisik organik atau Adakah tanda-tanda penyakit psikiatrik (depresi, anoreksia,psikiatrik. Tanda-tanda yang menunjukkan penyakit fisik mood menurun, anhedonia, terbangun dini hari, ide bunuhorganik diantaranya adalah penurunan berat badan, demam, diri, dan sebagainya)?keringat malam, nyeri spesifik, gejala dengan onset baruyang menetap, d a nbertambahnya usia. Riwayat penyakit dahulu Adakah riwayat penyakit, masalah psikologis, penyakitAnamnesis psikiatrik, atau episode kelelahan sebelumnya?A p a yang pasien maksud mengenai keluhan lelah atau penat? S a n g a t p e n t i n g u n t u k m e n d a p a t k a n riwayat keluarga danApakah pasien merasa lelah sepanjang waktu? Apakah lelah sosial y a n g l e n g k a p . yang dimaksud adalah tak bisa berolahraga, merasa sesak saat beraktivitas, atau jenuh? Pemerilisaan fisikKapan pertama kali timbul gejala? A p ayang tampaknya memicu gejala? Adakah gejala fisik lain? Adakah Apakah pasien tampak sakit ringan atau berat? Adakah k e - perubahan sosial yang signifikan saat ini? lainan fisik?M e n g a p a pasien datang mencari bantuan medis saat ini?Menurut pasien apa masalahnya? Secara khusus cari adanya anemia, gagal jantung, hipotiroi-Adakah sesak napas? Adakah penurunan berat badan, demam, disme, penyakit Addison. a t a u h i l a n g n y a n a f s u m a k a n ? A d a k a h g e j a l a fisik l a i n ?Adakah tanda-tanda anemia, hipotiroidisme, penyakit Jika gejalanya berat d a ntidak ada penjelasan yang jelas, Addison, keganasan yang mendasari, gagal ginjal, gagal pemeriksaan penunjang seperti hitung darah lengkap, fungsi tiroid, CRP, dansebagainya mungkin diperlukan. Berikan penekanan terinci mengenai gejala selain kelelah- an, setiap tanda objektif, seperti penurunan berat badan, dan setiap tanda fisik yang abnormal.7 0 Manifestasi

Sindrom Itelelahian l<ronis malaise pascaaktivitas yang berlangsung lebih dari 2 4 jam. Gejala-gejala ini sudah menetap atau berulang selama 6 bulanDefinisi berturut-turut atau lebih d a nkelelahan masih dirasakan.Sindrom kelelahan kronis adalah kelelahan kronis yangmenetap atau hilang timbul dengan onset yang baru atau Kondisi yang menyingkirkan diagnosis sindrom kelelati-tertentu (tidak seumur hidup) yang dievaluasi secara klinis an kronisdan takdapat dijelaskan, bukan disebabkan oleh aktivitas • Setiap kondisi medis aktif yang bisa menjelaskan adanyayang sedang dikerjakan, tidak berkurang bermakna dengan kelelahan kronis, misalnya hipotiroidisme yang tidak diobati,istirahat, d a nmenyebabkan penurunan yang nyata dalam apnea saat tidur dan narkolepsi, dan kondisi iatrogenik sepertitingkat pekerjaan, pendidikan, sosial, atau aktivitas pribadi efek samping obat, keganasan, d a n infeksi kronis.sebelumnya. Keluhan i n idisertai dengan ditemukannya • Setiap diagnosis gangguan psikiatrik m a y o r saat ini atausecara bersamaan empat atau lebih gejala berikut: gangguan sebelumnya.ingatan jangka pendek atau konsentrasi yang bermakna, nyeri • Alkohol atau penyalahgunaan zat lainnya.tenggorokan, nyeri tekan K G B , nyeri otot, nyeri multi-sendi • Obesitas berat.tanpa bengkak atau merah, nyeri kepala dengan jenis, pola,atau keparahan berbeda, tidur yang tidak menyegarkan, atauTabel 32.1 Diagnosis banding kelelahan.Penyebab kelelahan Frekuensi Gejala Tanda Pemeriksaan penunjang pentingAnemia Sering Sesak saat aktivitas PucatDepresi Sering Angina Tanda-tanda gagal jantung Hitung darah lengkap Tanda-tanda depresi Gangguan tidur (khususnyaSindrom kelelahan Sering terbangun dini hari) Tidak ada Hitung darah lengkap kronis Fungsi hati Mood menurun Struma Fungsi ginjalHipotiroidisme Jarang Anhedonia Rambut rontok Selera makan berkurang Wajah bengkak Tes fungsi tiroid ( T S H ) Ide bunuh diri Anemia Refleks kembali Rontgen toraks Sulit mengingat EKG Nyeri kepala lambat Ekokardiogram Mialgia Nyeri tenggorokan dengan Peningkatan JVP Elektrolit I r a m a gallop Tes sinakten kelelahan lebih dari 6 bulan Pembesaran hati CRP Edema Peningkatan berat badan Asites Kreatinin Intoleransi dingin Konstipasi Pigmentasi Rontgen toraks Menoragia Hipotensi (postural) Hitung darah lengkapGagal jantung Jarang Sesak saat aktivitas Demam Edema perifer Stigmata endokarditis Temuan lokal lainPenyakit Addison Jarang Pusing Selera makan berkurang adanya infeksiInfeksi kronis Jarang Muntah (misalnya empiema)Gagal ginjal Jarang Demam PigmentasiKeganasan Jarang Menggigil Hipertensi Keringat malam Hematuria Selera makan berkurang Proteinuria Penumnan berat badan Anemia Poliuria Limfadenopati Nokturia Anemia Gatal Ikterus Mual Kaheksia Muntah Penurunan berat badan Selera makan berkurang Gejala lokal (misalnya batuk) Hemoptisis Benjolan payudara Kelelahan 11

33 Pasien tak sadarANAMNES PEMERIKSAAN FISIK ABC GlukosaDari: Suhu Oksigenasi• Kerabat Kulit, ruam, memar, • Sianosis• Teman • Oksimetri nadi• Saksi mata warna • Analisis gas darah• Fetugas Bau napas: • Keton, alkohol amisuians Pola pernapasan• Poiisi Pemeriksaan fisik umum• Catatan [SARAF KRANIAL) medis• Dokter PupilEpisode • Ukuran• Kini • Simetri• Dahulu • Reaksi• Sebelumnya terhadapObat cahayaAlkoholRiwayat sosial III IV, V Posisi mata Refleks kalori Deviasi Gerak mata • Refleks muntah boneka • Refleks batuk V, VII • Refleks kornea • Respons terhadap nyeri [EKSTREMITAS! Inspeksi Postur, mioklonus, pengecilan o t o t Tonus Simetri Kekuatan Respons terhadap nyeri Spontan Refleks Tendon, telapak kaki, klonus, genggam Sensasi Respons terhadap nyeri Lindungi dari kerusakan lebih lanjut Pantau ABC dan tingkat komaSKOR KOMA G L A S G O W (?/15)MOTORIK Mengikuti perintah 6 VERBAL Berorientasi 5 MEMBUKA Spontan 4 Melokalisasi 5 Bingung Menarik 4 Tidak tepat 4 MATA Sebagai respons 3 Fleksi 3 Tidak paham Ekstensi 2 Tidak ada 3 terhadap pembicaraan Tak ada 1 2 Sebagai respons 2 1 terhadap nyeri Tidak ada 172 Manifestasi

Anamnesis Begitu resusitasi telah adekuat, lakukan pemeriksaan fisik untuk menentukan dalamnya koma, kemungkinan etiologi,Anamnesis bisa dan harus selalu didapatkan pada pasien dan akibat yang mungkin ditimbulkannya.yang tidak sadar.• Wawancarai kerabat atau teman (jika t a kada harus Observasi secara terus-menerus sangat penting untukdiupayakan untuk menghubungi mereka dandapatkan an- memastikan bahwa ' A B C dipertahankan.amnesis melalui telepon jika perlu).• Wawancarai setiap saksi mata dari keadaan d i mana Dalamnya koma seringkali dinilai menggunakan Skorpasien menjadi tidak sadar Deskripsi terinci mengenai K o m a G l a s g o w {Glasgow coma score).hilangnya kesadaran bisa sangat membantu penegakan di-agnosis. Pemeriksaan fisik secara spesifik harus mencari adanya:• Wawancarai semua sumber anamnesis lain termasuk • Hipotermia (ukur suhu rektai);laporan ambulans, petugas ambulans, poiisi, dokter u m u m , • Demam;dan setiap catatan medis yang ada. • Gelang atau kalung 'alarmedis'; • Parut luka; Seperti halnya melakukan anamnesis dengan pasien, per- • Bau keton atau alkohol;tanyaan yang sama harus diajukan pada kerabat d a n saksi • M e m a r atau tanda-tanda fraktur dengan perhatian khususmata. Berikut adalah hal-hal yang penting ditanyakan saat pada kepala dan leher;anamnesis: • Kaku leher dantanda Kernig;• Rincian peristiwa d i sekitar hilangnya kesadaran. • Adanya r u a m yang sesuai dengan infeksi (misalnya septi-• Setiap masalah medis atau psikologis terakhir kemia meningokokal) atau konsumsi obat, atau tanda bekas• Riwayat pemakaian obat (baik yang tidak resmi maupun suntikan;yang diresepkan). • Ukuran pupil, kesimetrisan, dan respons terhadap cahaya.• Alergi.• Setiap episode hilangnya kesadaran sebelumnya. Harus dilakukan pemeriksaan telinga dan mulut.• Setiap riwayat penyakit dahulu yang merupakan gejala Adanya cedera lidah atau tanda-tanda inkontinensia uringangguan jantung, pernapasan, neurologis, atau metabolik bisa menunjukkan baru terjadi kejang epileptik.yang signifikan. Pemeriksaan fisik kardiovaskular pernapasan, abdomen,• Setiap gejala medis terakhir seperti nyeri kepala, demam, dan muskuloskeletal yang lengkap harus dilakukan; bisaatau depresi. ditemukan bukti penyakit sistemik (misalnya penyakit hati kronis) atau akibat dari hilangnya kesadaran (misalnya pneu- Gambaran seluruh sistem seringkali bisa didapatkan monia aspirasi).secara rinci dari kerabat atau teman. Seperti pada anamnesis, terkadang pemeriksaan neuro- logis yang bisa dilakukan pada pasien tak sadar secara keliruPemerilisaan fisik d i a n g g a p s a n g a t t e r b a t a s , p a d a h a l p e m e r i k s a a n fisik y a n g terinci mungkin dandapat memberikan informasi diagnos-Prioritas dalam pemeriksaan fisik pada pasien tak sadar tik vital danini harus dilakukan.adalah memastikan terdapatnya Airway (jalan napas), • Harus dilakukan inspeksi untuk mencari kelainan posturB r e a t h i n g (pernapasan), dan C i r c u l a t i o n (sirkulasi) yang gerak abnormal, seperti mioklonus danpengecilan otot.adekuat. • Tonus ekstremitas harus diperiksa, refleks genggam dicari, d a nkekuatan ekstremitas dinilai jika perlu, sebagai Tindakan resusitasi darurat harus dilaksanakan untuk me- respons terhadap rangsang nyeri.mastikan halini, danbiasanya termasuk: • Refleks tendon harus dinilai, klonus dicari, d a n respons• Merawat pasien dalam posisi pemulihan. plantar diperiksa terutama untuk mencari adanya asimetri.• Mempertahankan jalan napas, seringkali dengan intubasi • Respons terhadap rangsang sensoris, seringkali nyeri,endotrakea. harus dinilai d i ekstremitas d a n sesuai dengan distribusi• Pemberian oksigen. nervus trigeminus.• Pemasangan jalur intravena danpemberian cairan. • Seperti diterangkan secara terperinci dalam Gambar d i sebelah, setiap saraf kranial harus diperiksa. Perhatian khusus Tindakan harus dilakukan untuk memastikan bahwa harus diberikan pada gerak mata atau deviasinya, ukuran,pasien tidak mengalami kerusakan lebih lanjut akibat k o m a simetri, dan respons cahaya pada pupil. Pemeriksaan fundus-yang dialaminya. kopi yang teliti perlu dilakukan d a nadanya edema papil harus dicari. Adanya refleks muntah dan refleks komea hams Kemungkinan hipoglikemia harus selalu dipertimbangkan dicari d a njika tidak ada pastikan jalan napas d a n matapada pasien tak sadar, l a k u k a n p e n g u k u r a n g l u k o s a d a r a h terlindungi.di tempat d a nberikan glukosa intravena jika ada hipo-glikemia atau keragu-raguan. Pasien talc sadar 73

34 Pasien di unit perawatan intensif Pemantauan Aim AY • EKG • Selang endotrakea ANAMNESIS • Penyut nadi • Trakeostomi Pari • Tekanan darah • Jalan napas dari • Pasien • Kerabat CVP mulut • Catatan medis Suhu • Profesional lain 3REATHING • Mode ventilator • CPAP • Oksigen melalui masker CKCULATION • Perfusi • Penyut nadi • Tekanan darah • JVP TINGKAT KESAPARAN • GCS • Sedasi Prain • Pada • Luka • K a t e t e r urinTerapi Jalur cairan• Infus • Arteri• Hemofiltrasi • Vena • Vena sentral74 Manifestasi

Penting untuk mendapatkan anamnesis dan pemeriksaan fisik Circulation: A p a k a h p e r f u s i p a s i e n b a i k ? B a g a i m a n a d e n y u tyang teliti dari semua pasien, d a n pasien I C U bukan nadi, T D , dan C V P / J V P pasien?pengecualian. Walaupun pemantauan dilakukan dengan alatcanggih, pemeriksaan darah, dan foto rontgen yang dilakukan Bagaimana tingkat responsivitas pasien? A p a obat sedasi/berulang kali bisa mengungkapkan berbagai kelainan yang analgesia yang sudah diberikan? Catat dengan Skor K o m apenting, sebab alat-alat tersebut tak m a m p u menunjukkan Glasgow. Bagaimana ukuran, simetri, d a n respons pu-banyak temuan klinis yang vital. Tanda klinis seperti ruam pil?purpura pada septikemia meningokokal, murmur jantung Walaupun tampak jelas pasien mengalami komayang baru timbul, botol pembuangan cairan yang penuhdarah, gesekan pleura, ileus, kelemahan hemiplegik, adalah dalam, merupakan latihan yang baik untuk selalu mem-sedikit contoh yang hanya bisa didapatkan melalui pe- perlakukan pasien seolah mereka dapat mendengar danmeriksaan fisik klinis d a nbisa mengubah diagnosis d a n memahami semua yang Anda ucapkan dan merasakanpenatalaksanaan secara kritis. yang Anda lakukan. Pemantauan a p asaja yang terpasang? Bagaimana glukosa Begitu pula, walaupun banyak pasien I C U berada dalamkeadaan tak sadar, masih sangat perlu untuk mendapatkan darah? Bagaimana output urin?anamnesis dari kerabat, saksi mata lain, staf medis, serta Terapi a p asaja yang diberikan dan dengan cara apa?perawat. Hal inibukan hanya diperlukan untuk mendapatkan Berapa lama drainase jalur sentral, pembuangan cairan dada,diagnosis pasti, akan tetapi juga mengetahui rincian penyakitsebelumnya, pengobatan yang sedang dijalani, alergi,d a n dan sebagainya telah terpasang? Apakah masih berfungsi?riwayat sosial yang penting untuk keberhasilan penata- Bagaimana suhu pasien, warna kulit (ikterus, anemia,laksanaan pasien. sianosis)?Pemeriksaan fisik Periksa kulit dari ujung kepala sampai ujung kaki untukAirway. B a g a i m a n a m e m p e r t a h a n k a n j a l a n n a p a : s p a s i e n mencari ruam, daerah tekanan, dan luka. (pemasangan selang endotrakea nasal/oral, trakeostomi, Pemeriksaan fisik lengkap yang meliputi sistem kardio- jalan napas melalui mulut)? vaskular, pernapasan, abdomen, d a nSSP harus selalu di- lakukan. M u n g k i n perlu ditambahkan sedasi untuk memasti-Breathing: B a g a i m a n a v e n t i l a s i p a s i e n ( v e n t i l a s i s e n d i r i , kan kenyamanan pasien dan menghentikan ventilator untuk CPAP, ventilasi mesin [apa alatnya])? sementara untuk membantu auskultasi. Integrasikan observasi klinis dengan pemantauan. Apakah sesuai? Pasien di u n i t perawatan intensif 75

35 Nyeri punggung EMERIKSAAN ANAMNESIS Demam? Inspeksi punggung NYERI • Perubahan kulit • Kapan? • Deformitas • Di mana? • Nyeri tekan • Bertambah bila Periksa tulang belakang bergerak? Periksa tanda-tanda neurologis GEJALA LAIN • Gangguan buang air Pemeriksaan umum besar atau kecil • Pertimbangkan penyakit • Skiatika keganasan, tuberkulosis, infeksi GEJALA SISTEMIK • Demam VERTEBRA SENPI • 'Penurunan b e r a t TORAKALIS SAKROILIAKA badan VERTEBRA LUMBALISFleksi lateral Ekstensi Regangan femur Menyentuh jari kaki Nyeri tekan76 Manifestasi

Nyeri punggung adalah gejala sangat u m u m yang menimbul- Vertebra lumbalis: t e n t u k a n k e m a m p u a n g e r a k . M i n t akan morbiditas yang cukup berat. Nyeri punggung m u n g k i n pasien menyentuh jari kaki, dengan lutut tetap lurus. Nilailahdisebabkan oleh regangan otot yang tidak berbahaya, masalah ekstensi, fleksi lateral, dan rotasi.struktural yang signifikan seperti prolaps diskus atau kolapsvertebra, atau yang lebih jarang, sebagai keluhan atas Sendi sakroiliaka: L a k u k a n p a l p a s i s e n d i . ' T e k a n ' s e n d ipenyakit keganasan seperti mieloma atau metastasis k e dengan mantap k e arah bawah dengan pasien dalam posisitulang, atau kelainan intra-abdomen seperti aneurisma aorta telungkup. Saat pasien telentang, fleksikan satu panggulatau pankreatitis. sambil mempertahankan panggul satunya terekstensi.Anamnesis Tes regangan saraf: L a k u k a n t e s m e n g a n g k a t t u n g k a i lurus-lurus + dorsofleksi kaki. Lakukan tes meregangkanKapan timbul nyeri? Apakah timbul mendadak atau bertahap? femur: dengan pasien dalam posisi telungkup, fleksikan lutut Apa yang sedang dilakukan oleh pasien? kemudian ekstensikan tungkai pada bagian panggul.D i mana nyeri terasa? Apakah diperberat bila bergerak? Lakukan pemeriksaan fisik lengkap untuk mencari gejalaAdakah nyeri d imalam hari? (Bila nyeri punggung bawah gangguan kardiovaskular, pemapasan, abdomen, dan neurologis. terjadi karena infeksi atau kanker, nyeri biasanya tidak Periksa secara khusus untuk mencari massa abdomen, berkurang bila pasien berbaring.) aneurisma aorta, dan letak tumor primer seperti di payudara,Adakah gejala penyerta (misalnya gejala penekanan sumsum testis, prostat, atau paru. tulang belakang, gangguan fungsi buang air besar atau kecil, kelemahan, gangguan sensoris)? Periksa tanda-tanda defisit neurologis.Adakah gejala skiatika? A p a k a h gejala lebih berat bila Cari kelainan sendi lain. meregang atau batuk? (Hal ini menunjukkan hemiasi diskus.) Tanda bahaya ('bendera merah') pada nyeriAdakah gejala sistemik (misalnya demam, penurunan berat punggung badan, menggigil)?Adakah gejala lain (misalnya kaku d ipagi hari)? 1 Kanker sebagai penyebab nyeri punggung:, • Riwayat kankerRiwayat penyakit dahulu • Penurunan berat badan tanpa sebab yang jelas.Adakah riwayat masalah atau operasi punggung sebelumnya? • Usia >50 tahun atau <20 tahun.Adakah riwayat penyakit keganasan, artritis, T B , atau endo- • Tidak mengalami perbaikan dengan terapi. • Nyeri menetap selama lebih dari 4 bulan. karditis? • Nyeri d i m a l a m hari atau saat istirahat.Obat-obatan 2 Infeksi sebagai penyebab nyeri punggung: • DemamApakah pasien menggunakan analgesia atau O A I N S ? • Riwayat penyalahgunaan obat intravena. • Infeksi bakteri yang baru terjadi.Riwayat keluarga dan sosial • Riwayat TB.A p a pekerjaan pasien? Apakah pasien melakukan pekerjaan • Immunocompromised.manual? Apakah pasien sudah mengambil cuti?Pemeriksaan fisik 3 Sindrom kauda ekuina sebagai penyebab nyeri punggungApakah pasien kesakitan atau nyaman? (akibat protmsi diskus sentral yang besar atau penyebabAdakah demam? lain yaitu stenosis kanalis lumbalis):Adakah tanda-tanda penyakit sistemik (misalnya anemia, • Inkontinensia atau retensi urin. • A n e s t e s i a saddle. penurunan berat badan, ikterus, limfadenopati)? • Tonus sfingter ani m e n u r u n atau inkontinensia feses. Periksa punggung dan tulang belakang dengan lengkap. • Kelemahan atau baal tungkai bilateral.Lakukan inspeksi tulang belakang dengan teliti untuk men- • Defisit neurologis progresifcari perubahan kulit, deformitas, kifosis abnormal, skoliosis,lordosis. Cari lengkung prosesus spinosus yang licin, cari 4 Hemiasi diskus yang signifikan sebagai penyebab nyeriadanya 'tangga' d a nlakukan palpasi untuk mencari nyeri punggung:tekan dan spasme otot terkait. • Kelemahan otot besar (kekuatan tiga per lima atau Vertebra servikalis: p e r i k s a g e r a k a k t i f d a n p a s i f l e h e r kurang).Periksa fleksi, ekstensi, fleksi lateral, dan rotasi. Tentukan • Foot drop.kemampuan gerak, nyeri yang terlokalisasi atau d i ekstre-mitas atas. Periksa lagi dengan menekan verteks tengkorak 5 Aneurisma aorta abdominalis sebagai penyebab nyeriperlahan. punggung: Vertebra torakalis: p e r i k s a g e r a k m e m u t a r s a m b i l d u d u k • Massa berdenyut dalam pemt.dengan lengan terlipat. Periksa ekspansi dada: pasien harus • Penyakit vaskular aterosklerotik.bisa mengembangkan dada > 5 cm. • N y e r i saat istirahat atau nyeri nokturnal. • Usia >55 tahun. N y e r i punggung 11

36 Hipertensi7 8 Manifestasi

Hipertensi sangat sering ditemukan, biasanya tanpa gejala Pemerilisaan fisikklinis, memiliki potensi bahaya namun bisa diterapi. Olehkarenanya, pemeriksaan TD harus menjadi prosedur rutin. Pengukuran tekanan darahDefinisi T D yang disebut hipertensi sulit ditentukan karena • Mintalah pasien duduk d itempat yang tenang dan sunyitersebar di populasi sebagai distribusi normal dan meningkat dengan tangan disandarkan pada penyangga sehingga titikseiring bertambahnya usia. Pada dewasa muda T D > 140/90 tengah lengan atas setinggi jantung.m m H g bisa dianggap hipertensi d a n terapi m u n g k i n bisa • Pastikan ukuran manset cukup besar: panjangnya harusbermanfaat. Jika terdapat diabetes atau penyakit ginjal, tar- mengelilingi > 8 0 % lengan atas.get T D yang lebih rendah dari 140/90 terbukti bermanfaat. • Letakkan manset sehingga garis tengahnya terletak d iPada manula, T D 140/90 atau lebih sering ditemukan dan atas denyut nadi arteri brakialis, dengan tepi bawah mansetmungkin hanya memerlukan terapi bila ada faktor risiko 2 c m d iatas fosa antekubiti d imana kepala stetoskop d i -kardiovaskular lain. letakkan. • Kembangkan manset dan tentukan tingkat tekanan d iAnamnesis mana denyut brakialis menghilang dengan palpasi. • L a k u k a n auskultasi d iatas arteri brakialis dan kembang-Hipertensi u m u m n y a asimtomatik. Kadang-kadang disertai kan manset sampai 3 0 m m H g d i atas tingkat tekanan yangdengan nyeri kepala, malaise, atau gejala lain yang m e - sebelumnya ditentukan dengan palpasi.nunjukkan diagnosis penyebab. • Kempiskan manset perlahan sambil mendengarkan munculnya (fase I )bunyi Korotkoff, mulai mengaburnya Cari tahu berapa lama pasien telah mengalami hipertensi (fase I V ) , d a nmenghilang (fase V ) .(misalnya pengukuran d i tempat praktik dokter umum, • U l a n g i beberapa kali, catat tekanan sistolik (fase 1) d a nselama kehamilan, dalam catatan rumah sakit, d i klinik). diastolik (fase V ) . • Cari perbedaan postural dalam pengukuran T D . Hipertensi bisa menyebabkan gagal jantung, gagal ginjal,gangguan penglihatan, stroke, d a nI H D . Pemeriksaan fisik lanjutan Periksa nadi. Penyebab hipertensi yang lebih jarang yang memiliki Periksa hipertrofi ventrikel kiri (denyut apeks kuat angkat,gejala spesifik adalah:• Sindrom Cushing (berat badan bertambah, hirsutisme, bergeser jika ada dilatasi sekunder), dipstik urin, d a nmudah memar). hasil pemeriksaan mikroskopik.• Feokromositoma (gejala paroksismal: palpitasi, kolaps, Periksa funduskopi.d a n m e r o n a m e r a h (flushing)). Periksa perlambatan denyut radialis-femoralis (koarktasio).• Penyakit ginjal (hematuria mikroskopik/proteinuriadan Periksa tampilan Cushingoid.gejala gagal ginjal). Periksa bruit abdominalis. Periksa defisit neurologis ( T I A ,C V A ) .Riwayat penyakit dahulu penyakit Periksa tanda-tanda gagal jantung.Adakah riwayat stroke, T I A , penyakit jantung, Periksa dipstik urin untuk mencari darah dan protein. ginjal? Pemeriksaan penunjang lini pertama Pemeriksaan penunjang lini pertama adalah E K G , kreatinin,Adakah riwayat faktor risiko vaskular lain? dan kalium. Jika ragu mengenai hipertensi, lakukan peng- ukuran ambulatori dalam 24 jam.Riwayat keluarga Nilai seluruh risiko kardiovaskular (usia, jenis kelamin,Terdapat penyebab hipertensi turunan yang sangat jarang riwayat merokok, kolesterol, d a n setiap penyakit vaskular(misalnya sindrom Liddle) namun terdapat pula komponen yang diketahui) karena bisa mempengaruhi T D d imana terapigenetik u m u m untuk terjadinya hipertensi. T D mungkin memberikan manfaat.Obat-obatanApa pengobatan yang kini/pemah dijalani pasien? Apakah BUKTI: BRUIT ABDOMINALIS pasien memiliki intoleransi terhadap obat? Dalam sebagian penelitian, bruit abdominalis terdengar pada 30%Tanyakan konsumsi alkohol pasien. pasien sehat, memiliki banyak penyebab nonrenovaskular dan terdengar pada 80% pasien yang secara angiografis terbuktiRiwayat sosial memiliki stenosis arteri renalls. Oleh karenanya, tingkat sensitivitasTanyakan metode nonfarmakologis (misalnya olahraga, dan spesifisitas pemeriksaan ini untuk stenosis arteri renalis temtasuk sedang. penurunan berat badan, pengurangan konsumsi alkohol, penurunan masukan natrium dari makanan)? Turnbull JM. is Hster)ing for abdominal bruits useful in ttieTanyakan riwayat m e r o k o k d a n diet. evaluation of hypertension? JAMA 1995; 274: 1299-301.Pertanyaan langsungNyeri kepala, gangguan penglihatan? Hipertensi 79

37 Pembengkakan tungkaiANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK• Bengkak? APAKAH JVP MENINGKAT?• Merah?• Nyeri? ADAKAH TANDA-TANDA GAGAL JANTUNG?GEJALA: • Takikardia• Penyakit • Irama gallop • Ronki jantung • Efusi pleura• Penyakit hati • Pembesaran hati• Penyakit ginjal • Asites• Malabsorpsi ADAKAH LIMFADENOPATI? FITTING ADAKAH PROTEINURIA? ADAKAH TANDA BERIKUT PADA DAERAH YANG MEMBENGKAK? • Perubahan kulit • Ulserasi • EritemaPembengkakan tungkai bisa merupakan manifestasi dari Adakah riwayat D V T ,emboli pam, atau bedah varises venakondisi medis serius, d iantaranya gagal jantung, D V T , d a n sebelumnya?sindrom nefrotik. Gejala tambahan selain pembengkakan d iantaranya adalah nyeri. Adakah riwayat penyakit jantung, hati, atau ginjal?Anamnesis Obat-obatanKapan pertama kali memperhatikan adanya bengkak pada Apakah pasien mengkonsumsi diuretik atau apakah pasien tungkai? Apakah mengenai salah satu atau kedua tungkai? b a m mengganti obat?Apakah terasa nyeri? A d a k a h w a m a kemerahan, eksudat? Apakah pasien mengkonsumsi antikoagulan?Meluas k e mana pembengkakan tersebut? Apakah juga Riwayat keluarga Adakah riwayat edema, trombofilia (misalnya defisiensi pro- terdapat edema sakral, asites? tein C atau protein S,atau faktor V Leiden) dalam keluarga?Adakah gejala lain yang berhubungan (misalnya demam)?Adakah gejala yang menunjukkan gagal jantung (misalnya Pemeriksaan fisik Adakah edema? Periksa tungkai. Apakah bengkaknya mem- nyeri dada, sesak napas, atau palpitasi)?Adakah gejala penyakit hati (misalnya iktems)? b e n t u k l e k u k {pitting)! S a m p a i s e j a u h m a n a d a r i t u n g k a iAdakah gejala penyakit ginjal (misalnya urin keruh [me- ke arah atas yang bengkak? Adakah kemerahan, hangat, nyeri tekan betis, atau pelebaran nunjukkan proteinuria])? vena superfisialis?Adakah gejala malabsorpsi (misalnya penumnan berat badan, Adakah limfadenopati? Adakah peningkatan JVP? steatorea)? A d a k a h t a n d a - t a n d a g a g a l j a n t u n g ( t a k i k a r d i a , i r a m a gal- lop, r o n k i , e f u s i p l e u r a , p e m b e s a r a n h a t i , a s i t e s ) ?Adakah imobilitas yang sudah berlangsung lama? Adakah tanda-tanda penyakit hati atau penyakit ginjal? Adakah proteinuria?Riwayat penyakit daliuiuAdakah riwayat bengkak pada tungkai sebelumnya?8 0 Manifestasi

38 Ikterus PEMERIKSAAN FISIK ANAMNESIS Ikterus? Ikterus Urin gelap Tanda-tanda gagal hati kronis? Tinja pucat Tanda-tanda hipertensi porta? Nyeri Nyeri tekan Penurunan berat badan Hati Demam Kandunq empedu Alkohol Obat-obat-f Tanda Murphy an Riwayat Massa keluarga HUKUM COURVOISIER \"Bila ada ikterus, kandung empedu yang teraba bukan akibat kolesistitis kronis' Steatorea Urin gelapIkterus bisa merupakan keluhan utama dari berbagai kondisi Adakah riwayat anestesi (terutama halotan)? pemahpenting termasuk keganasan tingkat lanjut, batu empedu, hepa- Adakah riwayat batu empedu yang diketahui atautitis, dan karsinoma pankreas. Pasien atau orang lain mungkinmemperhatikan adanya w a m a kuning pada sklera dan kulit mengalami kolesistektomi?atau tanda-tanda kondisi terkait, seperti keganasan ataupenyakit hati kronis, yang bisa timbul sebagai keluhan utama. Obat-obatan Pertimbangkan semua pengobatan, termasuk yang diresep-Anamnesis kan, obat terlarang, dan obat alternatif, sebagai penyebab potensial dari iktems.Kapan pertama kali memperhatikan adanya iktems dan oleh siapa? A p a yang dimaksud pasien dengan ikterus? (Ter- Alkohol meng- kadang orang mengira ikterus artinya sakit parah, tidak Bagaimana konsumsi alkohol pasien? Apakah pasien berwarna, atau depresi.) alami ketergantung alkohol?Adakah gejala lain (nyeri abdomen, demam, penumnan berat Riwayat keluarga (misalnya badan, anoreksia, steatorea, urin gelap, pmritus)? Pertimbangkan penyebab turunan dari ikterus anemia hemolitik, sindrom Gilbert).Pernahkah bepergian? Pertimbangkan malaria atau infeksi hepatitis. Pemeriksaan fisikAdakah tanda-tanda yang menunjukkan keganasan (misalnya Apakah pasien mengalami iktems? Lihat sklera. penurunan berat badan, nyeri punggung), penyakit hati Adakah tanda-tanda anemia? kronis (misalnya pembengkakan abdomen akibat asites), Adakah tanda-tanda penurunan berat badan atau penyakit atau hepatitis infeksi? hati kronis?Riwayat penyakit datiulu Adakah ekskoriasi (menunjukkan pruritus)?Adakah riwayat iktems sebelumnya? Adakah hepatomegali, splenomegali, atau keduanya? ApakahA d a k a h riwayat h e p a t i t i s v i m s y a n g d i k e t a h u i ?A d a k a h riwayat p e n y a k i t h a t i k r o n i s a t a u k e g a n a s a n ? kandung empedu pasien teraba?Adakah riwayat transfusi darah? Adakah massa atau nyeri tekan abdomen? Adakah tanda-tanda hipertensi porta? Iktems 81

39 Demam pascaoperasiANAMNESIS 0^ Laju pernapasan K K < « < OBSERVASIOperasi apa? V Suhu SuhuKapan? Penyut nadiAntibiotik yang Penyut nadi —-Y- 1 \"j\"\"Y y v Laju pemapasandiberikan Tekanan d a r a h ^ A A AA Tekanan darahProfilaksis PVTGejala lain PARU-PARU• Sesak napas • Ronki• Batuk • Aliran udara• Nyeri betis• Muntah masuk buruk• Nyeri abdomen • Pernapasan bronkialTUNGKAI PRAIN LUKA Lihat infus, drain, kateter, dan• PVT • Pus Radang sebagainya dan pertimbangkan • Parah Pus kemungkinannya sebagai sumber (Catatan. Bisa infeksi. asimtomatik dan tanpa kelainan pada pemeriksaan fisik)D e m a m sering ditemukan pada periode pascaoperasi d a n atau kaus kaki T E D ?bisa menunjukkan komplikasi yang sangat penting. Yang Apakah pasien mengalami imunosupresi?termasuk penyebab u m u m d i antaranya adalah atelektasispam, infeksi dada, infeksi luka, emboli paru, D V T , dan abses. AlergiAnamnesis Apakah pasien memiliki alergi pada obat?Kapan operasi dilakukan d a noperasi apakah itu? Lihat Pemerilisaan fisik catatan operasi d a n anestesi. Berapa suhu pasien? Lihat catatan suhu.Bagaimana keadaan pasien: sakit berat atau ringan? Adakah takikardia, takipnea, sianosis, atau distres pemapas-Apakah pasien menunjukkan gejala (misalnya demam, meng- an? gigil, batuk, nyeri dada, hemoptisis, sulit bernapas, nyeri Periksa daerah operasi dengan teliti. B u k a perban luka. Ada- betis, nyeri luka, sekret pada luka)?Adakah tanda-tanda yang menunjukkan kerusakan anasto- kah peradangan, nyeri tekan berlebihan, atau pus yang motik (misalnya nyeri, ileus)? keluar?Apakah terpasang drain, infus, jalur sentral, dan sebagainya A p a yang keluar dari setiap drain yang terpasang? in situl Periksa tempat infus untuk mencari peradangan. Adakah abses subfrenik atau pelvis? Pertimbangkan p e -Apakah pasien sedang atau pemah mendapat transfusi darah? meriksaan rektai. Adakah temuan lain pada pemeriksaan fisik dada yang m e -Obat-obatan nunjukkan adanya atelektasis atau konsoiidasi?Pernahkah pasien mendapat profilaksis atau antibiotik lain? Adakah tanda-tanda D V T atau emboli pam?Pemahkah pasien menggunakan pengobatan antikoagulan Adakah kelainan urin yang menunjukkan ISK?82 Manifestasi

40 Dugaan meningitisANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK• Nyeri kepala Pemam• Fotofobia Edema papil• Mengantuk Tanda sinusitis atau• Kaku leher otitis media Leher kakuTANPA KERNIG Ruam purpuraPOSITIF meningokokal? Imunosupresi SKOR - Mengantuk? Pefisiensi komplemen KOMA - Bingung? LCS benda asing/ GLASGOW - Tidak sadar pirau/bocor DIAGNOSIS BANDING Bakteri Virus Meningitis Tuberkulosis _ Abses otak (? tanda fokal) Ensefalitis (biasanya tanpa meningismus) Infeksi bakteri lain, misalnya pneumonia Meningitis malignaMeningitis bakterialis bisa timbul sebagai gabungan nyeri Riwayat keluarga dan sosialkepala, kaku leher, fotofobia, bingung, mengantuk, d a n Adakah riwayat meningitis dalam keluarga atau kontakdemam. Penting untuk mendapatkan diagnosis cepat agarterapi yang tepat dapat dilakukan. Meningitis virus, per- dengan pasien yang diduga meningitis?darahan subaraknoid, abses otak, d a nensefalitis adalah di- Apakah baru-baru ini pasien bepergian k eluar negeri?agnosis banding yang penting. Berikan antibiotik segera danbawa pasien untuk dirawat d i rumah sakit jika ada tanda- Obat-obatantanda meningitis. Pertimbangkan kemungkinan meningitis Apakah baru-baru ini pasien mendapat terapi antibiotik?jika terdapat kontak erat. Apakah pasien memiliki alergi antibiotik?Anamnesis Pemeriksaan fisik Apakah pasien sakit ringan atau berat? Apakah pasienApakah pasien mengalami nyeri kepala? Jika ya, kapan mulai merasakannya? Nyeri kepala seperti apa? Apakah mulai- waspada, mengantuk, atau tidak sadar? nya mendadak ('seperti petir') atau bertahap? Berapa suhu pasien? Periksa denyut nadi, T D , d a n laju pernapasan.Adakah gejala penyerta: fotofobia, kaku leher, mual, muntah, Adakah ruam, khususnya akibat septikemia meningokokal, demam, mengantuk, atau bingung? kaku leher, atau fotofobia?Pernahkah pasien mengalami nyeri kepala sebelumnya? Adakah tanda Kernig?Adakah tanda-tanda neurologis: diplopia, kelemahan fokal, Adakah kelainan pada pemeriksaan fisik neurologis? Fundi: normal atau edema papil? atau gejala sensoris? Periksa tenggorokan, hidung, telinga, dan mulut.Gejala sistemik lain: mual, muntah, demam, atau menggigil? L a k u k a n p e m e r i k s a a n fisik u m u m s e c a r a l e n g k a p t e r u t a m aRiwayat penyakit dahulu untuk mencari tanda fokus septik lain.Adakah riwayat meningitis, kebocoran atau pirau L C S , BUKTI trauma kepala berat yang baru terjadi, infeksi telinga 'Tidak adanya selumh gejala demam, kaku leher, dan pembahan yang baru terjadi, atau sinusitis? status mental, dengan jelas menyingkirkan diagnosis meningitis'.Apakah pasien mengalami imunosupresi?A d a k a h riwayat v a k s i n a s i ? Attia J, Hatala R, Cook DJ, Wong JG. The rational clinical exami- nation. Does this adult patient have acute meningitis? JAMA 1999; 282: 175-81. D u g a a n meningitis 83

41 AnemiaANAMNESIS• Lelah• Sesak napas• Angina• MalaisePietMalabsorpsiKeManqan d a r a h- Saluran cerna- GinekologisPenyakit kronis- Keganasan- Gagal ginjal- Laln-lainR i w a y a t anemia dalamkeluargaMIKROSITOSIS NORMOSITOSIS MAKROSITOSISDefisiensi Fe Penyakit kronis Defisiensi B,.Talasemia Gagal ginjal Defisiensi folat Kehilangan darah Penyakit hati akut Miksedema Keganasan8 4 Manifestasi

Anemia bisa timbul dengan bermacam-macam gejala yang Bepergiantersembunyi. D i antaranya adalah lelah, menurunnya toleransi Tanyakan riwayat bepergian dan pertimbangkan kemungkin-olahraga, sesak napas, dan angina yang memburuk. A k a n an infeksi parasit (misalnya cacing tambang d a n malaria).tetapi, anemia seringkali ditemukan secara kebetulan biladilakukan pemeriksaan darah lengkap rutin atau selama pe- Obat-obatanmeriksaan penunjang penyakit lain. Sebab yang mendasari Obat-obatan tertentu berhubungan dengan kehilangan darahanemia, seperti perdarahan gastrointestinal, juga bisa m e m - (misalnya G A I N S menyebabkan erosi lambung atau supresibawa pasien mencari bantuan medis. A n e m i a bukan merupa- sumsum tulang akibat obat sitotoksik).kan diagnosis danmemerlukan penjelasan. Pemerilisaan fisikAnamnesis Apakah pasien sakit ringan atau berat? Apakah pasien sesakGejala apayang dirasakan oleh pasien? Lelah, malaise, sesak napas atau syok akibat kehilangan darah akut? napas, nyeri dada, atau tanpa gejala? Adakah tanda-tanda anemia? Lihat apakah konjungtivaApakah gejala tersebut muncul mendadak atau bertahap? anemis d a n telapak tangan pucat. ( A n e m i a yangAdakah petunjuk mengenai penyebab anemia? signifikan mungkin timbul tanpa tanda klinis yang jelas.)Tanyakan kecukupan makanan dankandungan Fe. Adakah Adakah koilonikia (kuku 'seperti sendok') atau keilitis gejala yang konsisten dengan malabsorpsi? Adakah tanda- angularis seperti yang ditemukan pada defisiensi F e yang tanda kehilangan darah dari saluran cema (tinja gelap, sudah berlangsung lama? darah perrektai, muntah 'butiran kopi')?Jika pasien seorang wanita, adakah kehilangan darah Adakah tanda-tanda ikterus (akibat anemia hemolitik)? menstmasi berlebihan? Tanyakan frekuensi dan durasi Adakah bintik-bintik di sirkumoral (sindrom Osler-Weber- menstmasi, d a n penggunaan tampon serta pembalut.Adakah sumber kehilangan darah yang lain? Rendu)? Adakah telangiektasia (telangiektasia hemoragik herediter)?Riwayat penyakit dahulu dan penyelidikan fungsional Adakah tanda-tanda kerasakan trombosit (misalnya memar, petekie)?Adakah dugaan penyakit ginjal kronis sebelumnya? Adakah tanda-tanda leukosit abnormal atau tanda-tanda infeksi?Adakah riwayat penyakit kronis (misalnya artritis reumatoid Adakah tanda-tanda keganasan? Adakah penumnan berat badan baru-baru ini, massa, jari tabuh, atau limfadeno-atau gejala yang menunjukkan keganasan)? pati? Adakah hepatomegali, splenomegali, atau massa abdomen?Adakah tanda-tanda kegagalan s u m s u m tulang (memar, per- Apakah hasil pemeriksaan rektai normal? Adakah darah s a m a r p a d a f e s e s (faecal occult blood [ F O B ] ) ?darahan, dan infeksi yang t a klazim atau rekuren)? Adakah tanda-tanda neuropati perifer? (Ini menunjukkan d e f i s i e n s i v i t a m i n B^^ a t a u f o l a t . )Adakah tanda-tanda defisiensi vitamin seperti neuropati BUKTIperifer (pada defisiensi vitamin subacute combined Pucat bisa menun]ul<kan adanya anemia (walaupun ketiadaannya tidak menyingkirkan anemia). Konjungtiva anemis diperiksa karenadegeneration of the cord [ S A C D O C ] ) ? mampu memprediksi adanya anemia berat (hemoglobin < 90 g/ L). Rasio kemungkinan (liketitiood ratio [LR]) yang dihitung untukAdakah alasan untuk mencurigai adanya hemolisis (misalnya konjuntiva anemis positif, perbatasan, dan negatif adalah: positif, LR 4,5 (1,80-10,99); perbatasan, LR 1,80 (1,18-2,62); negatif,iktems, katup buatan yang diketahui bocor)? LR 0,61 (0,44-0,80).Adakah riwayat anemia sebelumnya atau pemeriksaan Sheth I N , Choundhry NK, Bowes M, Detsky AS. The relation of conjunctival pallor to the presence of anaemia. J Gen Internpenunjang seperti endoskopi gastrointestinal? Med mi; 12: 102-6.Adakah disfagia (akibat lesi esofagus yang menyebabkananemia atau selaput pada esofagus akibat anemiadefisiensi Fe)?Riwayat keluargaAdakah riwayat anemia dalam keluarga? Khususnya per-timbangkan penyakit sel sabit, talasemia, d a n anemiahemolitik yang diturunkan. Anemia 85

42 Limfadenopati Tonsil PEMERIKSAAN FISIK Lunak Periksa semua area untuk Keras mencari pembesarar] K G 3 Periksa hati dan limpa Periksa area yang dialiri oleh KGB yang membesar Tanyakan gejala sistemik - Pemam - Keringat malam - Gatal - Penurunan berat badan Mungkinkah ini - Limfoma? - Keganasan? - Tuberkulosis? Nyeri tekan Kenyal LUNAK —» infeksi/radang Terfiksir TERFIKSIR, KERAS - » keganasanPembesaran K G B sering ditemukan menyertai infeksi virus Pemeriksaan fisikyang sembuh sendiri, tetapi bisa juga timbul akibat kondisiserius seperti keganasan atau T B . Penting untuk memper- Apakah pasien sakit ringan atau berat? Apakah pasien demam?timbangkan patologi pada daerah yang dialiri oleh K G B Periksa kelenjar getah bening yang membesaryang membesar Cari adanya limfadenopati d itempat lain. D i mana K G B yang membesar? Organ apa saja yang dialiriAnamnesis oleh K G B tersebut? Periksa dengan teliti (misalnyaKelenjar getah bening mana yang diperhatikan membesar pemeriksaan payudara dengan sangat teliti untuk K G B dan sudah berapa lama? Apakah masih bertambah besar? aksilaris, pemeriksaan tenggorokan lengkap dengan Apakah nyeri? laringoskopi jika ada pembesaran K G B abnormal servikal). Apakah terasa nyeri, lembut, kenyal, berbenjol-benjol, atauAdakah gejala penyerta (misalnya penurunan berat badan, terfiksir? demam, keringat malam, pruritus, nyeri akibat alkohol, Apakah kulit yang terdapat pada alirannya normal? Adakah batuk, nyeri tenggorokan, danruam)? (Penurunan berat lesi (misalnya selulitis, abses, melanoma)? badan, demam, keringat malam adalah gejala ' B ' dari Periksa mulut dantenggorokan (tonsil). limfoma.) Adakah pembesaran limpa? Adakah limfedema?Adakah kontak dengan demam kelenjar, T B ? Infeksi lain? Tabel 42.1 Penyebab limfadenopati yang sering.Riwayat penyakit datiulu Umum LokalAdakah riwayat penyakit serius lain?Adakah riwayat keganasan, T B , bepergian, atau memelihara Limfoma Infeksi bakteri Demam kelenjar Kanker hewan? Infeksi lain (misalnya TBObat-obatan infeksi virus lain, bruselosis)Dapatkan anamnesis pemakaian obat yang lengkap. SLE Obat-obatan Sarkoid86 Manifestasi

43 Batuk BATUK + PARAH = HEMOPTISIS Bronkitis ^ 4 Bronkiektasis Pneumonia Karsinoma paru PERTIMBANGKAN KONPISI SERIUS P' ANTARANYA: tPERIKSA SPUTUM SERIUSKAH INI? JIKA SAKIT BERAT ATAU APA GEJALA LAIH + Parah MISALNYA + Gejaia sistemik, misalnya • Nyeri dada penurunan b e r a t badan • Sesak napas + Kronis > 6 minggu • Penurunan b e r a t badan • PemamAnamnesis pertusis, alergen, atau obat baru [khususnya inhibitor ACE])?Batuk adalah gejala yang sangat sering dijumpai. Batuk bisadisebabkan oleh penyakit ringan yang sembuh sendiri seperti Pemerilisaan fisikpilek, atau bisa juga akibat penyakit pernapasan yang seriusseperti karsinoma bronkus. Menentukan durasi batuk, apakah Lakukan pemeriksaan sistem pemapasan yang lengkap.produktif menghasilkan sputum, danapakah disertai gejala Adakah tanda-tanda konsoiidasi, edema paru, jari tabuh, atauyang menunjukkan penyakit serius seperti hemoptisis, sesaknapas, nyeri dada, atau penurunan berat badan adalah h a l ronki?yang esensial. Lama batukApa warna danberapa banyak sputum? Akut (<3 minggu)Adakah darah (hemoptisis)? Penyebab d i antaranya adalah infeksi saluran napas atasAdakah demam, takikardia, takipnea, nyeri dada, atau sesak (misalnya influensa); pneumonia; edema paru; eksaserbasi P P O K ; rinitis alergika; d a npertusis (batuk rejan). napas?Adakah riwayat penyakit pernapasan kronis? Subakut (3-8 minggu)Adakah tanda-tanda sinusitis (misalnya nyeri gigi maksilaris, Penyebab d i antaranya: batuk pasca-infeksi; sinusitis; dan asma. sekret hidung purulen, atau nyeri wajah)?Adakah tanda sistemik yang menunjukkan penyakit serius Kronis (>8 minggu) P e n y e b a b d i a n t a r a n y a : postnasal drip; a s m a ; r e f l u k s g a s t r o - yang mendasari (penurunan berat badan, demam, esofagus; kanker p a m ; bronkiektasis; T B ; dan P P O K . anoreksia)?Apakah pasien merokok (sekarang atau dulu)?Pemahkah pasien terpajan penyebab infeksi khusus (misalnya Batuk 87

44 Bingung •EMERIKSAAN FISIK Kerabat Sakit rin^^n/berat Teman Observasi tanda v\x.a\ PerawaX. - - T A n a m n e s i s • Demam • Denyut nadi • TP • Laju pemapasan SETIAP tanda penyakit fisik, khususnya • Kardiorespirasi • Neurologis • Infeksi Apakah ini keadaan bingung yang akut? (bukan disfasia/demensia) KARAKTERISTIK • Onset akut dan perjalanan penyakit berfluktuasi • Tidak perhatian • Pisorganisasi pikiran dan pembicaraan • Perubahan tingkat kesadaran PERTANYAAN PENTING YANG HARUS PIAJUKAN • Apakah bingung timbul akut? • Apa pemicunya? • Adakah kerusakan kognitif yang mendasari? • Apakah merupakan manifestasi penyakit senus?Bingung (atau keadaan bingung akut atau delirium) adalah operasi yang baru dilakukan, perawatan d irumah sakit,manifestasi penyakit yang u m u m dan ditemukan pada lebih atau berhenti m i n u m alkohol)?dari 1 0 % pasien berusia d i atas 6 5 tahun yang dirujuk k e Adakah gejala lain (misalnya frekuensi buang air kecil,rumah sakit. Keadaan ini bisa terjadi akibat penyakit ringan, demam, nyeri kepala, batuk, nyeri dada, atau sebab nyeriseperti I S K , atau kondisi yang membahayakan jiwa, seperti yang lain)?M I . Keadaan bingung seringkali membatasi kualitas anam- Adakah tanda lain (misalnya tidak m a m p u berjalan ataunesis yang bisa didapatkan dari pasien sehingga penting inkontinensia urin)?untuk mendapatkan anamnesis dari kerabat atau saksi mata Apa yang diperhatikan oleh kerabat, teman, atau orang lainlain. Riwayat bingung yang sudah berlangsung sangat lama yang merawat pasien?m u n g k i n mengarah k e demensia, tetapi setiap kemunduran Apakah baru-baru ini jatuh, mengalami cedera kepala?yang terjadi pada pasien memerlukan penjelasan. (Pertimbangkan hematoma subdural.) Onset akut dan perjalanan penyakit yang fluktuatif adalah Riwayat penyakit dahulukhas pada keadaan i n i . Perubahan m u n g k i n lebih jelas ter- Adakah riwayat episode bingung sebelumnya?utama d i malam hari. Biasanya terdapat penurunan k e - A d a k a h r i w a y a t p e n y a k i t fisik a t a u p s i k i a t r i k y a n g s i g n i f i k a n ?mampuan mempertahankan perhatian pada stimuluseksternal; pasien mudah terganggu d a n sulit untuk m e - Obat-obatanlibatkannya dalam percakapan. Bisa ada disorganisasi pikiran Dapatkan riwayat pengobatan yang lengkap.dan/atau inkoherensi bicara. Adakah perubahan jenis obat yang baru dilakukan?Anamnesis Alkohol Apakah pasien mengalami masalah dengan ketergantunganKapan pertama kali pasien menjadi bingung? Bagaimana alkohol atau berhenti m i n u m alkohol? manifestasinya?Adakah pemicu yang jelas (misalnya perubahan jenis obat.88 Manifestasi

Riwayat keluarga dan sosial baru-baru ini ada (c) T i m b u l pada beberapa saat selama diskusi dalamTentukan keadaan d i rumah, apakah pasien. bentuk yang jelas.perubahan dan kemampuan fungsional (d) Tidak jelas. B Jika adaatau abnormal, apakah perilaku pasien ber-Penyelidikan fungsional fluktuasi selama wawancara (misalnya cenderungPenyelidikan fungsional yang lengkap sangat penting d a n datang d a npergi atau dengan keparahan yang naikb i s a m e n g u n g k a p k a n g e j a l a a k i b a t k o n d i s i fisik d a s a r , s e p e r t i dan turun)?infeksi dada atau hematoma subdural. (a) Ya. (b) Tidak.Pemeriksaan fisik (c) Tidak jelas. (d) Tak terdefinisi.Apakah pasien sakit ringan atau berat? C Jika adaatau abnormal, jelaskan perilaku tersebut.Adakah tanda-tanda penyakit sistemik (misalnya takikardia, 3 Disorganisasi pikiran. A p a k a h p i k i r a n p a s i e n m e n g a l a m i disorganisasi atau inkoherensi (misalnya percakapan melantur dehidrasi, demam, takipnea)? atau irelevan, aliran gagasan tidak jelas atau tidak logis,Adakah kemungkinan hipoglikemia atau hipoksia? atau beralih dari satu subjek k e subjek lain tanpa bisa di-Lakukan pemeriksaan fisik klinis yang lengkap. duga)?Adakah gangguan kardiorespirasi (misalnya disertai sianosis, 4 Perubahan tingkat kesadaran. S e c a r a k e s e l u r u h a n , b a g a i - mana A n d a menilai tingkat kesadaran pasien? distres pernapasan, atau tanda-tanda gagal jantung)? A Waspada (normal).Lihat baik-baik untuk mencari tanda-tanda neurologis fokal. B Curiga (waspada berlebihan, terlalu sensitif padaPeriksa urin untuk mencari tanda-tanda infeksi. stimulus lingkungan, mudah dikejutkan).Apakah pasien bingung (dan bukannya, misalnya, disfasia)? C Letargik (mengantuk, mudah dibangunkan)C a t a t d e n g a n Mini Mental Status Examination ( l i h a t B a b D Stupor (sulit dibangunkan). E K o m a (tidak bisa dibangunkan). 1 1 0 ) d a n Confusion Assessment Method ( l i h a t d i b a w a h ) . F Tidak jelas.J i k a fidak d i d a p a t k a n p e t u n j u k p a d a a n a m n e s i s a t a u p u n 5 Disorientasi. A p a k a h p a s i e n m e n g a l a m i d i s o r i e n t a s i s a a t wawancara (misalnya berpikir diaberada d i tempat lain, p e m e r i k s a a n fisik y a n g m e n g a r a h p a d a p e n y e b a b k e a d a a n menggunakan tempat tidur yang salah, atau salah menilai bingung, maka dibutuhkan pemeriksaan penunjang seperti waktu dalam hari)? E K G , analisis gas darah, rontgen toraks, m i k r o s k o p i urin, 6 Gangguan ingatan. A p a k a h p a s i e n m e n u n j u k k a n m a s a l a h dipstik, dan kultur darah. m e m o r i selama wawancara, seperti tidak m a m p u mengingat peristiwa d i rumah sakit atau sulit mengingat instruksi?Confusion Assessment Method 7 Gangguan perseptual. A p a k a h p a s i e n m e n u n j u k k a n t a n d a gangguan perseptual (misalnya halusinasi, ilusi, atau mis-Tanda-tanda diagnostik kunci keadaan bingung akut adalah: interpretasi)? 8 Agitasi psikomotor. P a d a s a a t w a w a n c a r a , a p a k a h p a s i e n1 Onset akut dan perjalanan penyakit berfluktuasi. mengalami peningkatan aktivitas motorik yang tidak biasa (misalnya gelisah, menarik-narik seprai, mengetukkan jari,2 Tidak ada perhatian. atau melakukan perubahan posisi yang tiba-tiba)? 9 Retardasi psikomotor. P a d a s a a t w a w a n c a r a , a p a k a h p a s i e n3 Disorganisasi pikiran—biasanya bermanifestasi sebagai mengalami penurunan aktivitas motorik yang tidak biasa (misalnya bermalas-malasan, menatap kosong, mempertahan-pembicaraan yang inkoheren atau disorganisasi. kan suatu posisi untuk waktu yang lama, atau bergerak sangat lambat)?4 Perubahan tingkat kesadaran—mulai dari waspada (de- 10 Perubahan siklus bangun-tidur. A p a k a h p a s i e n m e n g a l a m i tanda-tanda gangguan siklus bangun-tidur (misalnyalirium tremens), sampai letargi dan koma. mengantuk berlebihan d i siang hari dengan insomnia d i malam hari)?Penilaian confusion assessment methodPertimbangkan diagnosis delirium jika terdapat tanda 1 dan Referensi2 dan t e r d a p a t s a l a h satu d a r i t a n d a 3 a t a u 4 . I n i m e m e r l u k a n Inouye SK, vanDyck C H , Alessi C A , Balkin S, Siegal A Rpertimbangan ekstra dalam kasus dengan dugaan demensiayang menyertai, atau dengan gambaran psikotik yang H o r w i t z R l . Clarifying confusion: the confusion assess-menonjol. ment method. Annals of Internal Medicinel990; 1 1 3 : 9 4 1 -1 Onset akut? A d a k a h t a n d a - t a n d a p e r u b a h a n s t a t u s m e n - 8.tal yang akut dari keadaan pasien biasanya?2 Tidak ada perhatian (inattention): A Apakah pasien mengalami kesulitan memfokuskan perhatian (misalnya mudah teralihkan atau sulit mengikuti apayang dikatakan)? (a) Tidak timbul tanda-tandanya selama wawancara. (b) T i m b u l pada beberapa saat selama diskusi n a m u n dalam bentuk ringan. Bingung 89

45 BenjolanBenjolan bisa merupakan manifestasi dari penyakit yang Bagaimana konsistensi benjolan: kenyal, lunak, keras, ataujinak maupun ganas. Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang berbenjol-benjol? Adakah fluktuasi? Apakah suhunyateliti sangat penting dalam menentukan kemungkinan asal- panas atau normal?nya. Apakah benjolan terletak subkutan, dalam, nyeri tekan,Anamnesis pulsatil, ada pigmentasi?D i mana letak benjolan? Bagaimana benjolan mulai diper- Apakah benjolan tersebut bisa digerakkan atau terfiksir? hatikan (timbul tiba-tiba, nyeri, gatal, berdarah, perubahan Apakah melekat k e kulit atau jaringan d i bawahnya? pigmentasi, dan sebagainya)? Apakah bergerak bila, misalnya, menelan?Apakah membesar? Apakah menimbulkan gejala lokal? Adakah impuls batuk? Adakah transiluminasi?Adakah gejala lain (misalnya penurunan berat badan, m a - Lakukan auskultasi: adakah bruit? Adakah limfadenopati terkait? laise, atau perubahan kebiasaan buang air besar)? K E M U D I A N periksa seluruh tubuh pasien!Riwayat penyakit dahulu BUKTIAdakah riwayat penyakit serius atau benjolan lain? Gunakan daftar tilik mengenai tujuh hal. Adakah perubahan ukuran, bentuk, atau warna? Adakah perdarahan atau krusta,Pemerilisaan fisili perubahan sensoris? Apakah diameter >7 mm? Atau gunakan daftar tilik ABCD: Asimetri iregular; Batas; ColourD i mana letak benjolan? Jelaskan lokasinya secara akurat. variegation (pembahan warna); Diameter >6 mm. Apakah berhubungan dengan organ tertentu (misalnya Kedua daftar tilik sama-sama memiliki tingkat sensitivitas dan tiroid, payudara)? Tentukan ukuran, catat secara akurat, spesifisitas yang tinggi dalam menegakkan diagnosis melanoma. dan pertimbangkan untuk mendokumentasikan dalam bentuk foto. Whited JD, Grichnik JM. Does this patient have a mole or a melanoma? JAMA 1998; 279: 696-701.Adakah benjolan multipel?Adakah perubahan pada kulit di atasnya (misalnya diskolo- rasi, eritema)?9 0 Manifestasi

46 Benjolan payudara fibroadenoma Piskret, padat, kenyal, bisa digerakkan Limfadenopati / '-J Karsinoma Keras, berbenjol-benjol, + melekat Sekret . '\J P e n y a k i t ^i^^ f i b r o k i s t i k Pifus, batas tidak tegas Padat Benjolan ^ SETIAP BENJOLAN BISA MERUPAKAN TANDA KANKER PAYUPARA PAN PIAGNOSIS PASTI TAK PAPAT PITEGAKKAN PARI PEMERIKSAAN KLINIS 1, S A J ABenjolan payudara bisa diperhatikan oleh pasien, tampak Riwayat keluarga dalamdalam mamografi, atau ditemukan saat melakukan p e - Adakah riwayat kanker payudara atau ovariummeriksaan klinis. Ada banyak penyebab benjolan payudaradi antaranya karsinoma, abses, d a nbenjolan jinak. k e l u a r g a ( p r e d i s p o s i s i g e n e t i k BRACJ/2)?Anamnesis Pemerilisaan fisik ( l i h a t j u g a B a b 1 3 )Kapan pertama kali memperhatikan adanya benjolan? Pastikan (selalu) pasien dalam keadaan nyaman, hangat, ada Bagaimana? Sejak saat itu adakah perubahan ukuran atau privasi, d a n hadirnya seorang pendamping jika perlu. sifat? Lakukan inspeksi p a y u d a r a . A p a k a h k e d u a n y a s i m e t r i s ?Adakah perubahan siklus menstruasi? Adakah sekret dari Adakah benjolan yang jelas, adakah perlekatan kulit? puting? Apakah kulit d iatasnya abnormal (misalnya tampilan peau d'orange, k e r u t a n , u l s e r a s i ) ? P e r i k s a d e n g a n k e d u aAdakah nyeri? lengan terangkat.Adakah gejala lain? Limfadenopati? D e m a m ? Benjolan lain? Apakah puting normal, melesak, atau mengeluarkan sekret? Penurunan berat badan? Nyeri punggung? Lakukan palpasi. L a k u k a n p a l p a s i p e r l a h a n s e t i a p k u a d r a nRiwayat penyakit dahulu payudara termasuk ujung jaringan payudara d i aksila.Adakah benjolan payudara sebelumnya? Jika ya, terapinya Gunakan permukaan palmar jari tangan. Adakah benjolan? D i mana? Sebesar apa? Bagaimana kon- apa (misalnya mastektomi, eksisi lokal, radioterapi, sistensinya: padat, lunak, kenyal, berbenjol-benjol, d a n kemoterapi, rekonstruksi payudara, atau operasi lain pada sebagainya? Adakah nyeri tekan pada benjolan? Periksa payudara)? kulit di atasnya untuk mencari diskolorasi dan perlekatan.Adakah riwayat penyakit serius lain? Periksa perlekatan benjolan pada struktur dalam.Bagaimana riwayat kehamilan? Pernahkah pasien menjalani Periksa limfadenopati aksilaris dantempat lain. laktasi atau menarche? Apakah lengan normal atau membengkak? Cari kemungkinan penyebaran metastatik dan manifestasiObat-obatan nonmetastatik dari keganasan yang menunjukkan tanda-Pernahkah pasien mengkonsumsi estrogen atau tamoksifen? tanda infeksi.Pernahkah pasien menjalani kemoterapi? B e n j o l a n payudara 91

47 Palpitasi/aritmiaIrama u—uIREGULAR PingsanKecepatan Berkeringat REGULAR/CEPAT Sesak napasGejala dan tanda lain: Nyeri dada• Penyakit jantung BAGAIMANA AWALNYA? Sinkop• Kecemasan• TirotoksikosisEKG •TTT~~ TTTPalpitasi adalah menyadari adanya denyut jantung. Gejala struma, tanda pada mata)? seranganyang timbul akibat iregularitas denyut jantung bisa ber- Penjelasan dari saksi mata dan E K G selamamacam-macam, mulai dari yang ringan dan tak mengakibat-kan apa-apa (merasa ada denyut yang terlewat akibat ektopik sangat membantu.ventrikel) sampai yang berat dan membahayakan j i w a (tidakada curah jantung disertai penurunan kesadaran akibat Riwayat penyakit dahulufibrilasi ventrikel). Penting untuk menganalisis gejala dengan Adalah riwayat kolaps sebelumnya, presinkop, palpitasi se-teliti d a n menilai adanya penyakit jantung atau penyakit belumnya, pemantauan E K G , hasil rekaman E K G 2 4 jam,sistemik yang mendasari, seperti penyakit jantung koroner, penyakit jantung, atau peristiwa embolik (misalnya stroke)?kecemasan, atau tirotoksikosis.Bradiaritmia(denyut jantunglambat) biasanya tidak menyebabkan rasa palpitasi, n a m u n Obat-obatanmenimbulkan pening, sinkop, gagal jantung, atau kelelahan. Pemahkah pasien mengkonsumsi obat antiaritmia atau obat lain yang menimbulkan efek antiaritmia? Apakah pasienAnamnesis mengkonsumsi obat yang bisa menyebabkan gangguan e l e k t r o l i t ( m i s a l n y a d i u r e t i k loop d a n h i p e r k a l e m i a ) a t a uJelaskan palpitasi dengan rinci? A p ayang A n d a maksud antikoagulan? dengan istilah palpitasi? Tanyakan mengenai konsumsi alkohol,kafein, dan rokok.Apa yang memicunya (misalnya ketakutan, nyeri dada)?Bagaimana awalnya (onset mendadak lebih sering terjadi Riwayat keluarga pada takiaritmia sedangkan onset beberapa menit bisa Adakah riwayat penyakit jantung dini atau aritmia dalam terjadi saat menyadari adanya takikardia sinus)? keluarga?Berlangsung berapa lama? A p ayang menghilangkannya (misalnya Valsalva, obat, spontan)? Pemerilisaan fisikA p a gejala penyerta yang ada:pingsan, berkeringat, sesak napas, nyeri dada, rasa ada yang m e m u k u l d i dada atau Apakah pasien sakit ringan atau berat? leher, penurunan kesadaran? Adakah poliuria pasca- Airway, Breathing, Circulation? kejadian (menunjukkan takikardia dapat menyebabkan Berapa T D pasien? Adakah tanda-tanda syok? pelepasan faktor natriuretik atrium)? Berikan oksigen dengan masker pasang monitor E K G , d a nBagaimana kecepatan palpitasi? Apakah regular atau iregular (ketukan tidak teratur)? jalur intravena jika tampak sakit berat.Adakah gejala penyakit jantung lainnya (misalnya nyeri dada, Nadi: periksa kecepatan, isi, dan irama. sesak saat aktivitas, ortopnea, P N D ) ? Lakukan pemeriksaan jantung lengkap.Adakah gejala tirotoksikosis (misalnya tremor berkeringat. Adakah tanda-tanda gagal jantung? Adakah tanda-tanda tirotoksikosis? Lakukan E K G .92 Manifestasi

48 Masalah sendiANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIKGEJALA APA? INSPEKSI• Nyeri • Peformitas• Hilangnya fungsi • Pengecilan o t o t• Kal<u • Efusi• Bengkak • Kulit di atasnyaSENDI LAIN YANG KISARAN GERAKTERKENA • Aktif • PasifGEJALA SISTEMIK• Pemam FUNGSI• Ruam • Menggenggam/cara• Penurunan berat badan berjalan PERTANYAAN KLINIS YANG PENTING • Mungkinkain ini merupakan a r t r i t i s TANPA-TANPA SISTEMIK septik? • Sendi lain • Adakain bukti penyakit sistemik? • Pemam • Bagaimana akibatnya secara • Ruam • Tofi fungsional? • PsoriasisMasalah sendi bisa muncul akibat trauma, infeksi, atau OAINS, antibiotik, alopurinol, kortikosteroid, d a nsebagai akibat penyakit sistemik. sebagainya? Penting untuk mempertimbangkan artritis septik pada Riwayat keluarga dan sosialsetiap keluhan nyeri sendi, khususnya jika adatanda infeksi Adakah riwayat artritis atau masalah muskuloskeletal dalamsistemik. Gejala klasiknya adalah nyeri tekan pada sendidengan kisaran gerak berkurang disertai rasa hangat, d a n keluarga?mungkin perlu aspirasi sendi untuk menegakkan diagnosisdan membedakannya dari keadaan lain, seperti gotjt. Riwayat pekerjaanAnamnesis Apa akibat sosial dari masalah sendi yang dialami?A p a masalah sendi: nyeri, kaku, bengkak, deformitas? Pemerilisaan fisikSendi mana atau sendi-sendi m a n a saja yang terkena?Bagaimana awal gejala? Adakah trauma atau onset mendadak Apakah pasien tampak kesakitan atau tidak nyaman? Adakah postur abnormal? atau bertahap?Kapan gejala terasa paling berat? A p a yang memperberat Adakah bukti peradangan/infeksi sistemik? D e m a m , taki- kardia, takipnea, hipotensi? gejala? A p a yang meringankannya?Pernahkah sendi terasa terkunci atau melonggar? Adakah tanda-tanda lain dari penyakit reumatologis (misal-Adakah gejala sistemik (misalnya ruam, demam, menggigil, n y a r u a m b e r b e n t u k k u p u - k u p u [butterfly rash), t o f i g o u t , psoriasis, atau nodul)? atau penurunan berat badan)?Apakah akibat fungsional (misalnya tidak bisa berjalan, L a k u k a n p e m e r i k s a a n fisik u m u m u n t u k m e n c a r i m a n i f e s t a s i sistemik dari penyakit reumatologis. bangkit dari kursi, atau menulis sural)? Lakukan inspeksi sendi yang terkena: periksa sendi yangRiwayat penyakit dahulu normal terlebih dahulu.Setiap riwayat penyakit sendi sebelumnya: reumatisme atau Adakah bengkak, eritema, deformitas, atau pengecilan otot artritis? pada kulit d i atasnya?Adakah riwayat bedah penggantian sendi?Adakah riwayat penyakit serius lain? Lakukan palpasi dengan teliti. Adakah nyeri tekan, hangat,Adakah riwayat gout, artritis, d a n sebagainya? efusi, atau penebalan sinovial?Obat-obatan Periksa gerak sendi yang aktif dan pasifApakah pasien mengkonsumsi obat untuk terapi, misalnya. Periksa fungsi (misalnya cara berjalan, menggenggam). Periksa sendi lain. M a s a l a h sendi 93

49 Mata merahSebab mata merah Anamnesis Pemeriksaan fisikKonjungtii^itis Sedikit tidak nyaman Eksudat 'lengket' - Infektif Gatal Eksudat 'panjang' - Alergika Nyeri hebat, muntah Pupil dilatasi terisiGlaukoma akut far\dar\^an Iserkabut Kering, perih Tes SchirmerMata kering Tidak nyaman Kemerahan pada sebagian mataEpiskleritis Nyeri dan fotofobia Pupil kecil, kemerahan maksimal diIritis sekeliling tepi kornea Nyeri, nyeri bertambah pada pergerakan bola mataSkbritis Nyeri tajam, berair Merah lokalKeratitisMata merah bisa merupalcan manifestasi dari kondisi ringan Riwayat penyakit dahuluyang sembuh sendiri, seperti konjungtivitisvirus, atau akibat Adakah riwayat masalah mata sebelumnya?kedaruratan yang membahayakan penglihatan, seperti glau- Apakah pasien menggunakan lensa kontak?k o m a akut. Mata merah terjadi akibat peradangan konjung- Adakah riwayat penyakit yang diketahui sebelumnya (misal-tiva atau episklera. Anamnesis danpemeriksaan fisik yangteliti sangat esensial untuk menegakkan diagnosis pasti. nya sarkoid, imunosupresi)?Anamnesis Riwayat keluargaBerapa lama mata tampak merah? Adakah riwayat glaukoma dalara keluarga?Adakah rasa tidak nyaman atau iritasi?Apakah terasa nyeri? Apakah lebih buruk bila mata digerak- Pemeriksaan fisik kan? Adakah nyeri kepala yang menyertainya? Adakah temuan sistemik (misalnya demam, artritis)?Adakah gangguan penglihatan? Inspeksi mata:Apakah mata terasa 'lengket'? Adakah eksudat?Apakah mata terasa kering atau perih? • Apakah kemerahan pada kedua mata atau salah satuAdakah tanda sistemik (misalnya demam, malaise, muntah, mata? artralgia, atau ruam)? • Apakah lokal atau menyeluruh?Adakah rasa gatal pada mata atau adakah variasi musiman? • Adakah eksudat?Adakah fotofobia? • Apakah ketajaman penglihatan normal? • Apakah pupil normal danbereaksi terhadap cahaya? • Apakah gerak bola mata normal? Periksa dengan oftalmoskop. T e sSchirmer dan/atau p e m e r i k s a a n slit-lamp m u n g k i n j u g a p e r l u d i l a k u k a n .9 4 Manifestasi

50 PusingMerasa pusing adalah gejala yang sering ditemukan d a n Adakah riwayat episode pusing atau sinkop sebelumnya?bisa disebabkan oleh kondisi neurologis atau kardiovaskularyang serius. A k a n tetapi, pusing memiliki berbagai penyebab Obat-obatanyang ringan d a nmeliputi berbagai gejala yang berbeda, Apakah pasien mengkonsumsi obat yang mungkin menjadisehingga bisa jadi sulit untuk mendapatkan diagnosis pasti. penyebab timbulnya gejala (misalnya diuretik yang me-Anamnesis nyebabkan hipotensi postural)? Apakah pasien sedang menjalani terapi (misalnya 'sedatifApa yang sebenarnya dimaksud pasien dengan pusing? vestibular)? Apakah yang dimaksud pasien adalah ketidakseimbang- an, vertigo yang sebenarnya (rasa sekeliling berputar), Pemerilisaan fisik merasa pingsan, nyeri kepala, dan sebagainya? Lakukan pemeriksaan fisik lengkap dengan penekananApakah pasien saat ini merasa pusing? Bagaimana rasanya? khusus pada sistem kardiovaskular dan neurologis. Berapa lama danberapa sering timbul pusing? Adakah tanda-tanda dehidrasi, syok, atau anemia?Adakah pemicu? Gerakan/posisi kepala, perubahan postur Periksa denyut nadi, T D , d a nhipotensi postural. aktivitas, d a n sebagainya? Adakah murmur jantung? Adakah tanda-tanda neurologis? Khususnya perhatikan caraAdakah tuli, tinitus? berjalan, pendengaran, dan nistagmus.Adakah gejala penyerta (misalnya mual, muntah, nyeri Periksa meatus auditorius eksterna. Periksa fungsi vestibular danlakukan manuver Hallpike.kepala, palpitasi, nyeri dada, d a n sebagainya)? Pertanyaan yang harus diajukan adalah: • Adakah tanda-tanda penyakit kardiovaskular?Adakah gejala lain (misalnya gejala neurologis lain seperti • Adakah tanda-tanda penyakit vestibular, serebelar atau neurologis lain?kelemahan atau gejala kardiovaskular seperti nyeri dada)?Apa yang meringankan pusing (misalnya duduk)?Riwayat penyakit dahuluAdakah riwayat penyakit jantung atau neurologis sebelum- nya? Fusing 95

51 Sesak napas ADAKAH TANDA-TANDA GAGAL JANTUNG? PENYEBAB TERSERING Ronki Xx^x Gallop Peningkatan JVP Edema ADAKAH TANDA-TANDA INFEKSI? Demam >37'C Batuk —> sputum Ronki x><x^ Pernapasan bronkialSESAK NAPAS+NYER1 PAPA +HEM0PTI5I5 +BATUK +TANFA TANPA KELAINAN KARPIORESPIRASl Emboli paru FneumonaIskemia miokard -i-: Edema paru • Emboli paruedema paru Perdarahan paru Asma/PPOK • Anemia • Asidosis metabolikEmboli paru • Anafilaksis • SeptikemiaPneumotoraks '+RONKI ^WHEEZING (MENGI) paru Edema paru Asma Infeksi PPOK Fibrosis Edema96 Manifestasi

Sesak napas adalah gejala yang bisa disebabkan oleh ber- Riwayat sosialmacam penyakit yang berhubungan dengan gejala kardio- Bagaimana pengaruh sesak pada aktivitas?vaskular danpemapasan. Bisa juga merupakan manifestasi A p a yang ingin tetapi takdapat dilakukan pasien?dari asidosis metabolik, anemia, septikemia, atau bahkan Pemahkah ada pajanan d itempat kerja (misalnya pneumoko-kecemasan. niosis)?Anamnesis Pemerilisaan fisikSudah berapa lama pasien sesak? Apakah pasien sakit berat dan memerlukan resusitasi sepertiBagaimana awalnya: mendadak atau bertahap? A p a yang intubasi d a nventilasi buatan? sedang dilakukan pasien saat awal gejala: berbaring, ber- Berikan masker oksigen (gunakan aliran oksigen ter- lari, berjalan, d a n sebagainya? kontrol jika ada riwayat P P O K dan pantau analisis gas darahApakah membumk? untuk hiperkapnia).Apa yang memicunya? Apa yang meredakannya (misalnya Adakah takipnea, takikardia, demam, sianosis, anemia, atau postur, obat, atau oksigen)?Adakah ortopnea atau P N D ? syok?Adakah gejala penyerta (misalnya nyeri dada, batuk, palpi- A d a k a h penggunaan otot bantu pemapasan, m e n g i yang ter- tasi, hemoptisis, d a n mengi)?Bagaimana toleransi olahraga Anda? Sesak napas ini m e m - dengar jelas, atau stridor? buat A n d a berhenti melakukan apa? Adakah tanda-tanda gagal jantung atau kelebihan cairanRiwayat penyakit dahulu ( m i s a l n y a r o n k i , i r a m a gallop, p e n i n g k a t a n J V P , d a nAdakah episode sempa sebelumnya? edema perifer)?Adakah riwayat penyakit kardiovaskular atau pernapasan? Adakah tanda-tanda yang menunjukkan adanya infeksi (misalnya demam, sputum, dan tanda-tanda konsoiidasi)? (Khususnya gagal jantung, asma, P P O K , atau emboli Adakah tanda-tanda efusi pleura (perkusi tumpul, suara napas pam.) menumn)?Adakah sebab potensial untuk asidosis (misalnya ketoasidosis Adakah tanda-tanda pneumotoraks (perkusi hiperesonansi, diabetikum, gagal jantung)? suara napas m e n u m n ) ?Adakah alergi? Adakah tanda-tanda emboli p a m( J V P meningkat, gesekanApakah pasien merokok? pleura, atau tanda-tanda D V T ? Tanda-tanda distres pernapasan:Obat-obatan • Takipnea.Terapi apayang pemah dilakukan pasien? Adakah pajanan • Penggunaan otot bantu pemapasan. • Takikardia. pada obat dengan efek-samping pemapasan (misalnya • Tidak m a m p u menyelesaikan satu kalimat karena sesak. amiodaron dan fibrosis pam)? • Kecemasan.Apakah pasien menggunakan oksigen/nebuliser/inhaler d i • Sianosis. mmah? • Stridor • Mengantuk atau bingung. Sesak napas 97

52 Disuria dan hematuria HEMATURIA PISURIA ANAMNESIS ANAMNESIS Nyeri/rasa tidak Kapan? enak Berapa kali? Hematuria Selama paricaran? Nyeri lain Disuria Pemam Gejala s i s t e m i k Gejala saluran kemih - Penurunan berat badan - Demam PEMERIKSAAN FISIK Pemam PEMERIKSAAN FISIK Nyeri tekan pinggang Kandung kemih teraba Anemia Tekanan darah Penurunan berat badan Sekret uretra Demam - Dipstik Tekanan d a r a h - Mikroskopi Kandung kemih - Kultur Ginjal Prostat Dipstik Mikroskopi DIPSTIK Dipstik Kultur MIKROSKOPI Mikroskopi —» E r i t r o s i t / silinder? KULTUR Kultur98 Manifestasi

Disuria lainnya, d a n sering ditemukan pada wanita yang sedang menstruasi. Hematuria mikroskopikumumnya mengenai 5 %Disuria adalah gejala nyeri atau tidak enak saat mengeluarkan populasi dalam sebagian penelitian. Hematuria mikroskopikurin. Penyebab tersering sejauh ini adalah I S K , tetapi kondisi yang persisten biasanya memerlukan pertimbangan telitilain, seperti batu urin, uretritis, prostatitis, d a n keganasan mengenai kemungkinan adanya glomerulonefritis atau k e -pada saluran k e m i h bagian bawah, bisa menimbulkan disuria. ganasan sebagai penyakit dasar Yang harus dilakukan adalah anamnesis d a n pemeriksaan fisik lengkap dengan fokusAnamnesis khusus pada setiap gejala yang timbul dari saluran kemih,Tanyakan pada pasien d i mana rasa nyeri atau rasa tidak proteinuria, d a nhipertensi. Pemeriksaan penunjang seperti ultrasonografi, biopsi ginjal, dansistoskopi seringkali perlu nyaman? Pada saat atau selama mencoba buang air kecil? dilakukan untuk mengetahui penyebab yang pasti.Adakah hematuria, sekret penis atau vagina, urin berbau Anamnesis busuk, urin keruh, atau mengeluarkan 'pasir halus' atau Adakah hematuria? Jika ya, kapan danberapa kali? batu? Di bagian mana dari pancaran urin tampak hematuria: se-Adakah nyeri pinggang? Nyeri suprapubis?Apakah episode nyeri berhubungan dengan pemasangan panjang pancaran atau hanya di akhir kencing (menunjuk- kateter, hubungan seksual, atau dehidrasi? kan penyakit pada saluran kemih bagian bawah)?Adakah gejala saluran kemih (misalnya hesitansi, pancaran Adakah tanda penyerta seperti disuria, demam, frekuensi, kecil, tetesan d i akhir kencing, d a ninkontinensia)? nyeri pinggang?Adakah gejala sistemik seperti penurunan berat badan, Adakah gejala gangguan saluran k e m i h lainnya, seperti he- demam, menggigil, berkeringat, atau bingung? sitansi, pancaran kecil, tetesan d i akhir kencing, inkon-Pernahkah sampel urin dikirim untuk dianalisis? tinensia? Adakah gejala sistemik seperti penurunan berat badan, gatal,Riwayat penyaliit daliulu mual, anoreksia?A d a k a h riwayat d i s u r i a , I S K , b a t u u r i n , p e n y a k i t g i n j a l , a t a u Pernahkah sebelumnya ditemukan hematuria (misalnyadiabetes melitus? dengan dipstik saat pemeriksaan medis)?Riwayat keluarga Riwayat penyakit dahuluAdakah riwayat I S K berulang dalam keluarga, khususnya Adakah riwayat hematuria sebelumnya atau penyakit lainyang berhubungan dengan nefropati refluks? yang mengenai saluran ginjal?Obat-obatanApakah pasien sedang menjalani terapi antibiotik? Riwayat keluargaApakah pasien memiliki alergi terhadap antibiotik? Adakah riwayat penyakit ginjal dalam keluarga (misalnyaPemeriksaan fisik penyakit ginjal polikistik)?Apakah pasien tampak sakit ringan atau berat?Adakah demam? Obat-obatanAdakah nyeri tekan pinggang? Apakah pasien mengkonsumsi antikoagulan? (Tetapi hema-Apakah kandung k e m i h teraba?Apakah T Dnaik? turia masih menunjukkan kemungkinan abnormalitasAdakah sekret penis atau vagina? yang mendasari.)Pertimbangkan pemeriksaan rektai untuk menilai prostat jika Apakah pasien mengkonsumsi obat antihipertensi? ada dugaan prostatitis. Pemeriksaan fisikDapatkan sampel urin pancaran tengah ('sampel bersih'). A p a k a h p a s i e n t a m p a k s a k i t ringan a t a u b e r a t ? Adakah tanda-tanda penurunan berat badan, demam, anemia, Lakukan pengujian: mikroskopi untuk seld a n silinder; dipstik untuk darah, protein, leukosit, nitrit, d a n kultur atau gagal ginjal? Periksa T Dd a nperiksa tanda-tanda kerusakan hipertensifHematuria (misalnya retinopati, hipertrofi ventrikel kiri).Darah yang banyak dalam urin bisa terdeteksi oleh pasien: Adakah massa abnormal, kandung k e m i h teraba, ginjal, ataujumlah yang lebih sedikit (misalnya pada glomerulonefritis)bisa menimbulkan urin tampak 'berkabut' dan bahkan jumlah pembesaran prostat?yang lebih sedikit lagi dapat terdeteksi pada pemeriksaan Dapatkan sampel urin pancaran tengah ('sampel bersih').dipstik atau mikroskopi. Adanya darah dalam urin bisadisebabkan oleh keganasan d ibagian mana pun pada saluran Lakukan pengujian: mikroskopi untuk seld a nsilinder;ginjal, batu, infeksi, glomerulonefritis, atau penyakit ginjal dipstik untuk darah, protein, leukosit, nitrit, dan kultur D i s u r i a dan l i e m a t u r i a 99