Bab 04 Pemeriksaan Penunjang di Bidang IPD

ELEKTROKARDIOGRAFI 311Gambar 52. Efek digitalis. QT yang memendek, depresi ST Castellanos A, Kessler K M , Meyerburg RJ. The resting electrocar-yang menurun landai dan kemudian naik dengan curam dan diogram. In: Hurst, The Heart, Eight Edition, McGraw-HilllT yang rendah nc. 1994, 321-52, Fish C. Electrocardiography and vectocardiog- raphy. In: Braun- wald, Heart Disease, Fourth Edihon, WB Saunders Company. 1992:116-60. Hein J.J. Wellens, Mary B. Conover. The E C G in Emergency Ded- sion Making WB. Saunders Com- pany.1992. Mark Silverman E. Myerburg RJ. Willis HurstJW. Electrocardiog- raphy, Basic Concepts and Clinical Application. McGraw-Hill Book Company, 1983. Thomas Bigger, J.Jr. The electrical activity of the heart. In :Hurst .The Heart,, Eight Edition, 1994: 645-57. Waldo A L , Wit A L . Mechanism of cardiac arrhythmias and con- duction disturbances. In: Hurst, The Heart, Eight Edition, McGraw-Hilllnc. 1994: 656-97. W H O ISFC Task Force. Classification of cardiac arrhytmias and conduction disturbances. A m Heart J, 1979; 98(2): 263-7. W H O / I S F C T a s k F o r c e . Definition of terms related to cardiac rhytm. A m Heart J, 1978; 95(6): 796-806.Gambar 53. Perikarditis akut. Elevasi ST kurang dari 5 mm,bentuk cekung ke atas, tidak timbul QPERIKARDITISPada perikarditis, biasanya teriadi peradangan padaepikard, sehingga gambaran EKG menyerupai gambaraniniuri pada epikard berupa elevasi ST. Pada perikarditisyang hanya sedikit menimbulkan peradangan padaepikard maka EKG bisa normal. Kelainan EKG yang khas untuk perikarditis iaIahsebagai berikut:1. Elevasi segmen ST : a). Biasanya luas kecuali V I dan aVR, b).Bentuk konkaf ke atas, c). Kurang dari 5 mm2. T menjadi terbalik, terutama setelah segmen ST kembali ke garis isoelektrik.3. Tidak timbul Q. Pada efusi perikardial, tanpa adanya peradanganepikardial, tidak terdapat elevasi ST. Dalam hal inigambaran EKG hanya menunjukkan voltase yang rendahpada QRS dan T. Mengenai gambaran EKG pada kelainan irama jantung(aritmia) dibahas khusus pada topik khusus di bagian lainbuku ini.REFERENSIArrhytmia -a Guide to Clinical Electrocardiology. Erik Sandoe, Bjame Sigurd. Publishing Partners Verlags GmbH., 1991.Arrhytmia. Diagnosis and Management. Erit Sandoe, Bjame Sigurd Fachmed AG-Verlag fur Fach-medien, 1984.

36 ELEKTROKARDIOGRAFIPADA UJI LATIH JANTUNG Ika Prasetya WijayaPENDAHULUAN Tabel 1. Kontraindikasi Uji Latih JantungUji latih jantung dengan nnenggunakan treadmil sering Mutlakdikenal dengan tes treadmil. Uji latih ini sudah sering Infark miokard akut dalam 2 haridilakukan sebagai cara untuk mengetahui adanya Angina tak stabil yang risiko tinggigangguan pada pembuluh darah koroner, gangguan irama Aritmia jantung tak terkontrol dengan gejala danserta menjadi bahan referensi untuk pemeriksaan lanjutan gangguanuntuk mengetahui adanya kelainan jantung. Ada dua cara hemodinamikyang dikenal sebagai uji latih yakni dengan treadmil atau Stenosis aorta berat dengan gejaladengan sepeda ergometri. Infark paru atau emboli paru akut Perikarditis atau miokarditis akut Sebelum pelaksanaan tes semua alat dan perlengkapan Diseksi aorta akutguna tindakan kedaruratan harus tersedia dalamjangkauan tenaga pelaksana. Defibrilator, oksigen dan Relatifobat-obat untuk mengatasi terjadinya gangguan pada Stenosis di pembuluh koroner left mainjantung merupakan hal yang wajib tersedia. Tenaga Penyakit jantung katup stenosis yang sedangyang melaksanakan harus mengerti tatalaksana tindakan Gangguan elektrolitkedaruratan kardiak dan sudah menjalani pelatihan Hipertensi beratsebelumnya. Takiaritmia dan bradiaritmia Kardiomiopati hipertrofi dan bentuk lain hambatan aliran Alat treadmil sebaiknya mempunyai jalur aman ke luar jantungdi sisinya untuk menjaga keamanan pasien. Lengan Gangguan fisik dan mental yang mengganggu jalannyapasien juga harus bebas dari alat agar mudah dilakukan pemeriksaanpemeriksaan tekanan darah oleh pemeriksa. Blok atrioventrikular derajat tinggiPERSIAPAN SEBELUM TES Pelaksana tes wajib pula mengetahui obat-obat yang dikonsumsi pasien sebelum melaksanankanPasien disarankan untuk tidak makan, minum dan merokok tes. Penggunaan obat penghambat 6 sebaiknya tidakdua jam sebelum tes. Lakukan anamnesis tentang riwayat dihentikan bila memang sangat diperlukan pasien walaupenyakit pasien dan kemampuan aktivitas fisik pasien dapat mempengaruhi hasil tes. Persiapan juga dilakukanterakhir untuk melengkapi status. Laksanakan pemeriksaan terhadap kebersihan kulit agar tidak menimbulkan banyakawal dalam keadaan istirahat pada pasien dalam posisi artefak pada rekaman EKG.yang nyaman. Semua ini untuk mengetahui apakah pasienmemiliki gejala yang menjadi kontraindikasi mutlak maupun Pemeriksaan EKG 12 lead wajib dilakukan sebelumrelatif tes ini. (Tabel 1). tes baik pada posisi berbaring dan berdiri. Pemasangan elektroda sebaiknya menghindari daerah lengan agar tidak menimbulkan gangguan rekaman. Jadi elektrode lengan 312

ELEKTROKARDIOGRAFI PADA UJI LATIH JANTUNG 313sebaiknya diletakkan di bahu, elektroda hijau {ground) di Untuk mengetahui kemampuan pasien sesungguhnya,spina pinggang dan untuk kaki kanan di bawah umbilikus, dapat digunakan skala Borg.atau nnodifikasi lainnya. FASE PEMULIHAN SETELAH TESPELAKSANAAN TES Setelah mencapai kemampuan maksimal, maka pasienKomplikasi dapat diketahui segera bila kita tetap melakukan diminta untuk berhenti secara teratur Setelah alat teadmilpengawasan pada tekanan darah, mengawasi hasil rekaman berhenti sempurna, pasien tetap menggerakkan kakinyaEKG, bertanya pada pasien tentang gejala yang dialami seperti jalan di tempat dengan santai. Hal ini untukdan gejala keletihan dan melakukan penilaian terhadap mengurangi terjadinya perubahan gambaran EKG. Setelahsemua gejala atau tanda yang muncul saat tes. Selama tes dianggap cukup, pasien duduk atau dapat pula berbaringberlangsung sebaiknya lengan pasien tidak memegang sambil tetap dilakukan pengawasan dan rekaman 10dengan kencang pada tempat pegangan agar tidak detik pertama setelah kaki berhenti. Pengawasan pascamenimbulkan hasil yang tidak sesuai dengan kemampuan tes dilakukan selama 5 menit walau terkadang dilakukanpasien. lebih lama sampai gejala atau gambaran perubahan EKG berkurang atau hilang. Target frekuensi nadi sebaiknya tidak terlalu bergantungpada umur agar tidak mengacaukan kemampuan yang dimiliki Tabel 3.pasien, karena kemampuan yang ada bersifat individual.Walau demikian sebagai patokan pencapaian kerja fisik dapat 15-Grade Scale i,ll-Grade Scaledigunakan. Kapan kita melakukan penghentian tes dapatdilihat di tabel 2. 6 0 Nothing Tabel 2. Indikasi Menghentikan Uji Latih 7 Very, very light 0.5 Very, very weak (just.. Mutlak 8 1 Very weak Tekanan darah sistolik turun drastis > 10 mmHg dari hasil pemeriksan sebelum uji latih disertai bukti lain adanya 9 Very light 2 Weak (light) gejala iskemia Angina sedang ke berat 10 3 Gejala sistem saraf meningkat (seperti ataksia, mengantuk dan gejala sinkop) 11 Fairly light 4 Somewhat strong Tanda rendahnya perfusi (sianosis dan pucat) Sulit untuk evaluasi EKG dan tekanan darah 12 5 Strong (..) Pasien meminta berhenti Takikardia ventrikel menetap 13 Somewhat hard 6 Elevasi ST (>1.0 mm) tanpa ada diagnosis gelombang Q (selain lead V I atau aV) 14 7 Very strong Relatif 15 Hard 8 Tekanan darah sistolik turun drastis > 10 mmHg dari hasil pemeriksaan sebelumnya namun tanpa disertai gejala 16 9 iskemia Perubahan ST dan QRS seperti menurunnya ST (>3 mm 17 10 Very, very strong {hampW penumnan segmen ST baik horisontal maupun downsloping) atau pembahan aksis tetap maksimum) Aritmia selain aritmia ventrikel sustained t Hipertensi berat 18 Takiaritmia dan bradiaritmia Lemas, sesak napas, timbul mengi, kram kaki atau gejala 19 Very, very hard Maksimum klaudikasio Terjadi bundle branch block pada konduksi intraventrikular 20 yang tidak dapat dibedakan dengan takikardia ventrikel Nyeri dada yang meningkat * From berg GA. Med Sport. 1982;14:377-381. Reproduced Hipertensi yang meningkat with permission PROTOKOL YANG DIGUNAKAN Ada beberapa macam protokol. Yang sering digunakan adalah protokol Bruce dan Naughton. Pada metode Bruce, selama menjalani uji latih, pasien akan mendapatkan beban dari alat dengan menaikkan ban berjalan beberapa derajat disertai penambahan kecepatan setiap peningkatan stage. Metode Naughton hanya ada peningkatan kecepatan perlahan saja.

314 ELEKTROKARDIOGRAFIFREKUENSI NADI A.resting ST elevation- Exercise induced ST depression' or at PQ levelTarget denyut jantung yang akan dicapai sebaiknya bukanmenjadi masalah untuk tidak memastkan bahwa hasil tes ^^^l-Junctiontidak dapat diolah. Semua hasil tes disimpulkan sesuaidengan gejala atau gambaran rekaman yang terjadi selama n Measured STpelaksanaan tes. depressionPEMULIHAN DENYUT JANTUNG Standing pro- exercise : Exercise response |Denyut Jantung atau frekuensi nadi akan berkurang dengancepat setelah tes dihentikan. Apabila berkurangnya denyut B. When the ST level begins below the isoelectric line:jantung kurang dari 20 kali/menit pada menit pertamadan kedua, maka ini menjadi prediktor meningkatnya standing pre- exerciserisiko kematian. Exercise response PQ Point ' Measured ST \ depression J-Junction Resting ST depression with Exercise induced St depressionTEKANAN DARAH Resting ST depresion Resting ST depresion with spasmor e x e r a s e with spasmor exerciseTekanan darah sistolik seharusnya naik saat tes berlangsung. induced S T elevation induced ST elevationBila terjadi penurunan tekanan darah di bawah tekanandarah sebelum tes, bisa menjadi kriteria yang diwaspadai. Transmu al Ischemia J-JuoOnnBila terjadi aktivitas yang menyebabkan terjadinyahipotensi, maka dianggap terjadi disfungsi ventrikel kiri, E.Wall motion abnormalityiskemia atau obstruksi aliran keluar Peningkatan tekanan (Not ischemia)darah yang cepat saat tes berlangsung menjadi penilaianadanya kemungkinan timbulnya iskemia. St elevalion with tachycardia over diagnosis Q wavesKAPASITAS FUNGSIONALKemampuan mencapai kapasitas maksimal saat aktivitasmenjadi salah satu penilaian. Untuk mengetahui dapatdisesuaikan dengan skala MET. (Tabel 4).Tabel 4. Kapasitas Latihan yang Ekuivalen dengan Standing pro- exerciseNilai MET Exercise response1 MET istirahat Gambar 1. Berbagai profil/ depresi segmen ST yang sesuai dengan iskemia dan non iskemia2 METs Setara berjalan dengan kecepatan 2 mil/4 METs jam INTERPRETASI EKG Setara berjalan dengan kecepatan 4 mil/ Depresi ST segmen menunjukkan iskemia subendokardial. jam Digunakan gambaran pada lead V5, serta II dan aVF. Gambaran EKG pada kemampuan maksimal {excercise<5 METs Prognosis buruk: puncakkebutuhan untuk maximal) dan masa 3 menit saat recovery menjadi waktu aktivitas dasar sehari-hari yang perlu diwaspadai.10 METs prognosis dengan terapi medis sama baiknya Aktivitas tes yang menimbulkan elevasi atau depresi dengan operasi pintas arteri koroner segmen ST menunjukkan adanya iskemia. Elevasi menggambarkan terjadinya iskemia transmural yang13 METs prognosis baik terlepas dari respon latihan lain18 METs Atlet ketahanan lebih20 METs Atlet kelas dunia

ELEKTROKARDIOGRAFI PADA UJI LATIH JANTUNG 315bersifat aritmogenik, biasa berhubungan dengan spasnne EXERCISE CAPACITYdan lesi yang jelas pada arteri. Elevasi juga bisa menjadi (%of normal In referral males)patokan lokasi lesi. Depresi biasanya berhubungan denganiskemia subendokardial yang tidak aritmogenik dan tidah 20 -|berhubungan dengan spasme maupun lokasi lesi. 25 . 30 . Uji latih jantung juga dapat menimbulkan timbulnya 35 .aritmia. Yang sering terjadi adalah kontraksi ventrikular 40 .prematur (PVC). Biasa terjadi pada orang usia lanjut 45dengan penyakit kardiovaskular, PVC saat istirahat maupun 50akibat iskemia. Baik akibat aktivitas maupun istirahat, PVC 55menjadi prediktor timbulnya perburukan. 60 65SKOR TES AKTIVITAS 70 75ACC/AHA menganjurkan untuk menggunakan skor guna 80meningkatkan kemampuan tes untuk mencapai hasil yang 85sesuai denga keadaan penyakit pasien. Dapat digunakan 90nomogram berikut. (Gambar 2).Skor yang sering digunakan adalah skor Duke's Gambar 2. Normogram kapasitas latihan pada pria dewasaSkor treadmil = lama excercise (5 kali deviasi ST (4 kali normalindeks angina TM) Sebelum melakukan tes aktivitas sebaiknya kita Lama excercise dalam menit, deviasi ST dalam mm mengetahui kira-kira pasien perlu menjalani pemeriksaandan indeks angina TM (treadmil) adalah: 0 untuk tidak angiografi atau tidak. Untuk menilainya dapat digunakanada angina, 1 untuk angina yang tidak mempengaruhi tabel berikut. Bila pasien telah menjalani uji latih jantungexcercise, 2 untuk angina yang menyebabkan hambatan maka untuk tindakan lanjut yang diperlukan pasien dapatexcercise. Bila skor kurang atau sama dengan -11 maka diprediksi melalui tabel-tabel di bawah ini:risiko meningkat. Sedangkan skor lebih atau sama dengan+ 5 risiko rendah.Variabel Lingkarl Jawaban Jumlah Tes Pendahuluan Pria < 40, wanita < 50 = 3 <9 = Kemungkinan Pria 40-45, wanita 50-65 = 6 rendah Pria > 55 wanita > 65 = 9 9-15 = Kemungkinan menengah >15 = Kemungkinan Tinggi

316 ELEKTROKARDIOGRAFI Variabel Lingkari Jawaban Jumlah Wanita Denyut nadi nnaksimum <100 bpm = 2 0 ' <37 = Kennungkinan Deprsi segnnen ST 100-129 bpm = 16 setelah aktivitas 130 - 159 bpm =12 rendah Usia 160 - 189 bpm =8 37-57 = 1 9 0 - 2 2 0 bpm =4 Kemungkinan 1 -2 mm =6 menengah >2 mm =10 >57 = >65 tahun =25 Kemungkinan Riwayat angina Pasti/tipikal =10 Tinggi Mungkin/atipikal =6 Nyeri non jantung =2 , hDiipaebrektoelse?sterolemia H Ya =10 akibat tes Terjadi aktivitas Menjadi alasan untuk Status Estrogen berhenti=15^8 Positif =-5, Negatif = 5 Total skor: Variabel Lingkari Jawaban Jumlah Pria Denyut nacH||||||pp <100bpm=30 <40 = Kemungkinan maksimum 100-129 bpm = 24 130 - 159 bpm =18 rendah Deprsi segmen ST 160 - 189 bpm =12 40-60 = setelah aktivitas Kemungkinan 1 9 0 - 220 bpm =6 menengah 1 -2 m m :=15 >60 = Kemungkinan Tinggi Diabetes' ^ngiria akibat tes aktivitas Menjadi alasan untuk berhenti =i Total skor::REFERENSIChaitman BR. Exercise stress testing. Dalam Braunv^ald's et al editor. Heart disease, a textbook of cardivascular medicine. Edisi 7. New York. 2005.153-85Engel G et al. E C G exercise testing. Dalam: Fuster V et al editor. Hurst's the heart. Edisi 11. New York, McGraw-Hill. 2004: 467-80.

37PEMANTAUAN IRAMA JANTUNG (HOLTER MONITORING) M. Yamin, Daulat ManurungPENDAHULUAN kembali. Bila pasien mengalami gejala maka dapat dilakukan interogasi dengan alat khusus yang disebutAda tiga hal penting yang harus diketahui oleh seorang programmer. ILR dapat dipakai selama satu tahun. Alat inidokter yang dihadapkan pada kasus gangguan irama bermanfaat untuk diagnosis aritmia yang sangat jarangjantung (aritmia) yaitu jenis aritmia, gejala yang berkaitan muncul yang biasanya disertai sinkop.dengan aritmia tersebut, dan penyebab atau penyakit yangmendasarinya. Rekaman EKG permukaan 12 sandapan INDIKASIsering tidak dapat memberikan informasi tersebut secaralengkap. Untuk tujuan ini pemantauan irama jantung Indikasi penggunaan HM adalah:ambulatori yang non-invasif {Hotter Monitoring) telah Menilai gejala yang mungkin berkaitan dengandigunakan secara luas. Selain untuk mendeteksi aritmia aritmia:HM kerap dipakai untuk membantu diagnosis penyebab Pasien dengan sinkop atau near-syncope yangsinkop. Teknik ini pertama kali diperkenalkan oleh Holter tidak dapat diterangkan atau gejala pusingpada tahun 1950-an. dengan penyebab yang tidak jelas Pasien dengan palpitasi berulang dan tidak dapat Komponen pada Holter Monitoring (HM) terdiri dari diterangkanalat perekam {recorder) 24 j a m yang berbentuk kaset, Menilai Terapi antiaritmiapenanda waktu internal, catatan aktivitas dan gejala, dan Menilai fungsi alat pacu jantung dan implantabletombol penanda gejala {symptonn-indicator button). Sistem cardioverter defibrillator (ICD)ini dihubungkan dengan elektrode dua sadapan untukmendapatkan gambaran EKG yang optimal. INTERPRETASI HM biasanya digunakan pada pasien dengan gejala Beberapa hal penting yang harus diperhatikan dalamaritmia yang muncul setiap hari karena hanya dipasang interpretasi hasil HM adalah aritmia muncul intermiten,selama 24 jam. Untuk pasien dengan aritmia yang jarang variasi diurnal terhadap irama jantung, adanya pengaruh(muncul dalam dua atau tiga hari sekali), digunakan aktivitas fisik dan t e k a n a n emosi {stress emotional)modifikasi HM yaitu alat perekam kejadian {eventrecorder) terhadap aritmia.yang merekam EKG secara terus-menerus pada pita danhanya kejadian 30 sampai 90 detik terakhir yang dapat Hasil rekaman data dianalisis secara otomatis olehdiputar ulang. Saat pasien merasakan gejala aritmia komputer. Teknisi akan membantu pelacakan {scanning)maka ia dapat mengaktifkan tombol dan menghentikan dan menyunting data. Sistem komputer akan menghitungrekaman serta mengirim data melalui telepon ke pusat laju jantung, premature atrial dan ventricular beat, danpenerima data. Modifikasi HM yang tercanggih adalah takikardia lainnya.ILR {implanttable loop recorder) yang ditanam di bawahkulit seperti pacu jantung. Alat ini merekam EKG secaraberkesinambungan selama 24 jam dan menghapusnya 317

318 ELEKTROKARDIOGRAFI Dokter yang melakukan penafsiran harus mengaitkan Disfungsi sinus nodedata rekaman dengan gambaran klinis dan gejala yang Takikardia supraventrikeldirasakan pasien. Sering didapatkan kelainan irama pada - Blok AV derajat 1pasien dengan jantung normal dan tidak bergejala seperti PVC kompleks tanpa kelainan jantungsinus bradikardia berat (laju nadi kurang dari 40 x/menit),sinus pause, premature atrial dan ventricular beat, bahkan Setelah menentukan jenis aritmia yang didapat,blok atrioventrikular tipe Wenckebach (terutama saat langkah selanjutnya adalah mencari gejala yang berkaitantidur). Adanya sinus aritmia dan sinus bradikardia berat dengan aritmia tersebut. Secara umum gejala yangdalam keadaan istirahat pada atlit terlatih adalah normal. dikeluhkan pasien adalah palpitasi, pusing, hampir pingsan,Sebaliknya bila didapatkan irama sinus normal pada saat dan kehilangan kesadaran (sinkop). Aritmia yang disertaipasien merasakan gejala yang berat maka harus dipikirkan kehilangan kesadaran menandakan adanya gangguanpenyebab non-aritmia. hemodinamik. Bradiaritmia atau takiaritmia seperti ini berisiko tinggi untuk terjadinya kematian mendadak. Jenis aritmia yang ditemukan dapat dikelompokkan Gejala tersebut dikelompokkan menjadi:ke dalam tiga kategori berikut ini: 1. Risiko tinggi: hampir pingsan, pingsan, dan aborted Risiko tinggi: sudden death Takikardia ventrikel 2. Risiko sedang: pusing, palpitasi berat, perburukan Fibrilasi ventrikel Blok AV total dengan escape beat yang tidak gejala gagal jantung memadai 3. Risiko rendah: pusing ringan, palpitasi. Wolf-Parkinson-White dengan konduksi cepat saat fibrillasi atrial (AF) Gambar 1 memperlihatkan rekaman HM pada pasien dengan keluhan utama berdebar dan hampir pingsan. Risiko sedang: Premature Ventricular Contraction (PVC) kompleks Data berikutnya yang harus dicari adalah penyakit yang disertai penyakit jantung yang mendasari aritmia tersebut. Ditemukannya PVC Blok AV derajat 2 kompleks pada pasien dengan jantung normal tidak Blok AV derajat 3 dengan escape beat y a n g memberikan nilai prognostik yang bermakna. Sebaliknya memadai PVC kompleks pada pasien dengan penurunan fungsi ventrikel kiri memberikan implikasi yang bermakna untuk Risiko rendah terjadinya kematian mendadak. Premature atrial complex Dengan semua informasi di atas maka dapat ditentukan - PVC strategi penanganan yang tepat: menghilangkan gejala atau mencegah kematian mendadak. SVT . 41BTS 129 ePW DIAGNOSHK STRIPS « 3 . S : Hi 3 33/ . S , 40S , S .MS ,S (12 S «e s .m s -73 S I ::: _jL,_i_j__i_-J_-*_i--a. M = Hammt, B = B r i N s i y c a r d b i , T = T a c y t a r c i a , V = V c » , R = KonT, 8 = 9v, C = c«t, A = A r t i f a c t , U = U n k n o w , P= Pauso, r = r r i n t e n n r i . 0 =; D i a r y , p =pBc«Gambar 1. Rekaman Holter monitoring pada pasien dengan keluhan utama palpitasi dan hampir pingsan. Terekam aritmia berupafibrilasi atrial dan henti sinus {sinus arrest).

PEMANTAUAN IRAMA JANTUNG {HOLTER MONITORING) 319KESIMPULANDiagnosis aritmia tidak selalu dapat ditegakkandengan rekaman EKG permukaan sesaat. Apalagi untukmenghubungkan antara aritmia dengan gejala yangdirasakan pasien. Holter Monitoring (HM) merupakanalat sederhana yang bersifat noninvasif yang dapatmemberikan jalan keluar atas kesulitan tersebut. Interpretasi hasil HM harus dilakukan secaraholistik dengan mengintegrasikan gejala, jenis aritmiayang ditemukan, dan penyakit/kelainan jantung yangmendasarinya. Berdasarkan itu dilakukan stratifikasi risikorendah, sedang, dan tinggi. Penanganan aritmia secaraumum diarahkan untuk mengurangi gejala dan mencegahkematian mendadak akibat aritmia fatal.REFERENSIDougherty AH and NaccarelH GV. Noninvasive evaluation in patient with cardiac arrhythmias. In: Vlay SC. A practical approach to cardiac arrhythmias. 2nd Ed, Liitle, Brown and Company, 1996Fogoros RN. Electrophysiologic testing. 3rd Ed, Blackwell Science, 1999Lee H. Ambulatory electrocardiography and electrophysiology testing. In: Zipes DP, Libby P, Bonow RO, et al. Heart diease: a textbook of cardiovascular medicine.7th Ed, Elsevier Sanders, 2005.Wrought RA and Wagner GS. Electrocardiographic monitoring. In:Waught RA, Ramo BW, Wagner GS (Eds). Cardiac arrhythmias: a practical guide for clinician. 2nd Ed, FA Davis Company, 1994.



m 38 RADIOLOGI JANTUNG Idrus AIwiRADIOLOGI DADA NORMAL Jantung mudah dibedakan dari paru-paru karena jantung lebih mengandung darah dengan densitas airPada pembacaan foto rontgen dada, pendekatan secara lebih besar dibandingkan dengan udara. Karena darahsistematis penting untuk dilakukan, dimulai dari penilaian m e l e m a h k a n x-ray lebih kuat dibandingkan dengananatomi dan selanjutnya fisiologi. Pendekatan ini tentu udara, jantung relatif tampak berwarna putih (namunsaja didasarkan pada pemahaman mengenai apa yang kurang putih dibandingkan dengan tulang) dan paru-dimaksud dengan normal. paru relatif hitam (kurang hitam dibandingkan dengan ujung-ujung film di mana tidak ada jaringan yang Pada pemeriksaan rontgen dada posterio-arterior (PA) menghalangi). Bantalan lemak dengan ketebalan yangyang baku, diameter keseluruhan jantung yang normal berbeda mengelilingi apeks jantung. Lemak memilikiadalah kurang dari setengah diameter tranversal toraks. kepadatan yang lebih besar dibandingkan dengan udaraJantung pada daerah toraks kisarannya tiga perempat ke dan sedikit lebih kecil dibandingkan dengan darah.kiri dan seperempat ke kanan dari tulang belakang. Area Kantong perikardium tidak dapat didefinisikan secaramediastinum lebih sempit. Biasanya aorta descendens normal. Pinggiran dari siiuet jantung biasanya cukupdapat didefinisikan dari arkus ke kubah diafragma di sisi tajam namun konturnya tidak tajam secara keseluruhan.kiri. Di bawah arkus aorta, dapat dilihat hilus pulmonal, Meskipun waktu pajanan terhadap sinar x sangat singkatsedikit lebih tinggi pada bagian kiri dibandingkan dengan (kurang dari 100 milidetik), biasanya terdapat gerakanbagian kanan. Pada foto lateral, arteri pulmonalis utama jantung yang cukup mengakibatkan agak buramnya siiuetkiri dapat terlihat superior dan posterior dibandingkan tersebut. Jika sebagian pinggiran jantung tidak bergerak,dengan yang kanan. Pada penampakan frontal sekaligus seperti dalam kasus aneurisma ventrikel kiri, pinggirannyalateral, aorta asendens (akar aorta) biasanya terhalang nampak tajam. Arkus aorta biasanya terlihat, karena aortaoleh arteri pulmonalis utama dan kedua atrium. Lokasi mengalirkan darah secara posterior dan dikelilingi olehpulmonary outflow tract biasanya jelas pada foto lateral. udara. Sebagian besar aorta desendens juga dapat terlihat. Posisi dan ukuran masing-masing dapat dievaluasi denganRUANG JANTUNG DAN AORTA mudah pada pandangan frontal dan lateral.Pada pandangan PA, kontur bagian kanan mediastinum PARU DAN VASKULARISASI PARUberisi atrium kanan, aorta asendens dan vena kava.Ventrikel kanan, setengahnya menutupi ventrikel kiri Ukuran paru-paru bervariasi sesuai dengan fungsipada penampakan frontal sekaligus lateral. Atrium kiri inspirasi, usia, bentuk tubuh, kandungan air, dan proses-terdapat inferior dari hilus pulmonal kiri. Pada kondisi proses patologis intrinsik. Dengan adanya peningkatannormal, terdapat cekungan pada tingkat ini, yaitu pada disfungsi ventrikular kiri, cairan interstisial dalam paru-left atrial appendage. Atrium membentuk sebagian atas paru meningkat dan ekspansi paru-paru menurun. Di sisikontur osterior jantung pada foto lateral namun tak dapat lain, paru-paru nampak lebih besar dan lebih gelap jikadipisahkan dari ventrikel kiri. Ventrikel kiri membentuk disertai penyakit paru obstruktif kronis (PPOK) denganapeks jantung pada pandangan frontal seperti halnya pembentukan bula. Jika ekspansi paru-paru menurun,sloping bagian inferior mediastinum pada foto lateral. 321

322 RADIODIAGNOSTIK PENYAKIT DALAMjantung nampak sedikit lebih besar meskipun jantung paru-paru maksimal, sehingga mungkin akan membuatsebenarnya tidak berubah ukurannya. Namun, ukuran jantung normal nampak sedikit lebih besar. Pasien denganjantung tersebut tidak melebihi setengah diameter pektus ekskavatum memiliki diameter AP jantung yangtransversal dada pada foto PA yang berkualitas baik kecuali menyempit, sedangkan diameter transversal meningkat,jika benar-benar ada kardiomegali. Penting untuk diingat sehingga jantung mungkin nampak membesar padabahwa pembesaran yang nyata kemungkinan disebabkan penampakan frontal, namun diameter AP yang sempitoleh pembesaran jantung secara keseluruhan, pelebaran yang terlihat pada penampakan lateral dapat menjelaskansatu ruang jantung atau lebih, atau cairan perikardial. Pada hal ini. Kifosis atau skoliosis juga dapat menyebabkanpasien-pasien dengan PPOK, jantung seringkali nampak jantung atau mediastinum nampak abnormal. Oleh karenaberukuran kecil atau normal pada kondisi disfungsi itu, penting untuk memeriksa tulang belakang dan strukturjantung. tulang lainnya secara sistematis saat memerhatikan radiografi dada. Pada subjek normal, arteri pulmonalis biasanyadapat terlihat dengan mudah pada hilus dan secara EVALUASI fOTORONTGENDADA PADA PENYAKITbertahap berkurang pada daerah yang lebih perifer. JANTUNGArteri-arteri pulmonalis kanan dan kiri utama biasanyatak dapat diidentifikasi secara terpisah, karena mereka Penyakit kardiovaskular menyebabkan perubahan yangterletak dalam mediastinum. Jika paru-paru diandaikan beragam dan kompleks pada gambar foto rontgen dada.terbagi menjadi tiga bagian, arteri utama berada di Kardiomegali secara keseluruhan dapat ditentukan denganbagian sentral, arteri-arteri kecil yang mudah dibedakan akurat pada pandangan frontal dengan mencatat apakahdengan jelas di zona tengah, dan arteri-arteri kecil dan diameter jantung melebihi setengah diameter toraksarteriol yang biasanya di bawah batas resolusi pada atau tidak. Kardiomegali paling sering terlihat karenazona luar. Pada kondisi baku, pandangan frontal berdiri, kardiomiopati iskemia yang mengikuti infark miokard.arteri-arteri pada zona yang lebih rendah terlihat lebih Dalam penilaian foto rontgen dada secara sistematis,besar dibandingkan dengan yang berada di zona yang langkah pertama adalah menetapkan tipe film apa yanglebih tinggi, pada jarak yang sama dari hilus. Tampilan akan dievaluasi-PA dan lateral, PA saja, atau AP (entahtersebut berhubungan dengan efek gravitasi pada portabel atau satu diambil dalam pandangan AP karenasirkulasi paru-paru bertekanan rendah yang normal. Hal pasien tidak mampu berdiri). Langkah berikutnya adalahtersebut terjadi demikian, jika gravitasi mengarah pada menentukan apakah foto-foto sebelumnya tersedia untukvolume intravaskularyang sedikit lebih besar pada dasar perbandingan.paru-paru dibandingkan dengan pada zona-zona yanglebih tinggi. Sudut yang dibuat oleh paru-paru dengan PARU DAN VASKULARISASI PARUdiafragma biasanya sangat tajam dan dapat ditandaidari dua sisi pada penampakan frontal dan lateral. Pemeriksaan terhadap pola vaskularisasi paru merupakanKontur yang dibentuk oleh vena kava inferior dengan hal yang sulit namun sangat penting. Pemeriksaanjantung terlihat jelas pada foto lateral. Jika posisi pasien tersebut bervariasi tergantung posisi pasien (berdiri versusdiletakkan pada sisinya dengan sisi kiri menghadap film, berbaring) dan berubah secara mendasar sesuai denganbagian kanan relatif sedikit diperbesar dibandingkan penyakit paru yang mendasarinya. Cara terbaik untukdengan yang kiri. menilai vaskularisasi paru adalah dengan memerhatikan zona tengah paru-paru (misalnya sepertiga dari paru-paru,VARIASI NORMAL di antara daerah hilus dan daerah perifer lateral) dan membandingkan daerah pada lapangan paru atas denganVariabel anatomis dan penuaan yang menyebabkan daerah yang lebih rendah pada jarak yang sebanding daripenurunan compliance paru merupakan tantangan dalam hilus. Pembuluh darah harus lebih besar pada paru-paruevaluasi foto rontgen dada. Aorta dan pembuluh darah bagian bawah namun berbeda dengan jelas pada zona-besar biasanya menyempit serta menjadi lebih berliku zona atas dan bawah. Pada kondisi normal, pembuluh-{tourtuous) dan lebih jelas seiring bertambahnya usia, pembuluh menyempit dan bercabang-cabang dan sulitmengarah pada pelebaran mediastinum superior. Jantung ditemukan pada sepertiga luar dari paru-paru. Dalamnampak lebih besar karena penurunan compliance paru. kondisi normal tak terlihat di dekat pleura.Namun, kecuali jika memang ada penyakit jantung,jantung ukurannya kurang dari setengah diameter Pada pasien dengan high-output state (misalnyatransversal dada pada pandangan PA. Pasien yang obes kehamilan, anemia berat seperti pada penyakit sicklelebih mungkin memiliki derajat hambatan ekspansi

RADIOLOGI JANTUNG 323Gambar 1, A). Proyeksi frontal jantung dan pembuluh darah; menjadi tidak jelas, pembuluh-pembuluh pada zonaB). Gambar garis pada proyeksi frontal menunjukkan hubungan rendah menyempit dan yang berada pada zona lebih tinggikatup jantung, cincin, dan sulci ke garis mediastinal. A= membesar, serta pembuluh-pembuluh menjadi lebih jelasascending aorta; AA= aortic arch; Az= azygous vein; LA= left ke arah pleura, pada sepertiga luar paru-paru. Denganatrial appendage; LB= left lov\/er border of pulmonary artery, LV= tekanan akhir diastolik ventrikel kiri {left ventricular end-left ventricle; PA= main pulmonary artery, RA= right atrium; S= diastolic pressure =LVEDP) atau left atrial pressure yangsuperior vena cava; SC= subclavian artery meningkat, edema interstisial meningkat dan akhirnya muncul edema paru. Biasanya terdapat korelasi pola vaskular paru dan pulmonary capillary v\/edge pressure (PCWP). Pada PCWP yang lebih kecil dari 8 mm Hg, pola vaskular adalah normal. Sementara PCWP meningkat menjadi 10 sampai 12 mm Hg, diameter pembuluh- pembuluh pada zona lebih rendah nampak sebanding atau lebih kecil dari pembuluh-pembuluh pada zona yang lebih tinggi. Pada tekanan 12 sampai 18 mmHg, batas-batas pembuluh menjadi lebih buram secara bertahap karena meningkatnya ekstravasasi cairan ke dalam interstisium. Efek ini terkadang mudah dikenali sebagai Kerley B lines, yang horizontal, basis pada pleura, dan densitas linier perifer. Bersamaan dengan meningkatnya PCWP melebihi 18 sampai 20 mmHg, muncul edema paru dengan adanya cairan interstisial dalam jumlah cukup untuk mengakibatkan gambaran bat wing perihilar. Gambaran khas tersebut dapat berubah untuk beberapa hal. Pada pasien fibrosis paru luas atau bula multipel, terdapat pola vaskular abnormal pada baseline dan jika terdapat peningkatan PCWP, tak ada perubahan yang dapat diprediksi. Pada pasien gagal jantung kronis, terdapat perubahan-perubahan kronis pada pola vaskular paru yang tidak berhubungan dengan perubahan yang muncul pada pasien dengan tekanan ventrikel kiri yang normal pada baseline.Gambar 2. A). Radiografi dada lateral; B). Gambaran anatomis RUANG-RUANG JANTUNG DAN PEMBULUH BESARruang jantung dan pembuluh darah; C). Diagram proyeksilateral pada ruang jantung, cincin katup dan sulci Evaluasi terhadap jantung harus dilakukan secara sistematis. Setelah menilai ukuran keseluruhan dan polacell, hipertiroidisme) atau shunt kiri ke kanan, karena vaskular paru sebagai cerminan dari status fisiologisaliran arteri pulmonalis meningkat, pembuluh-pembuluh jantung bagian kiri, selanjutnya ruang jantung haruspulmonalis dapat terlihat lebih jelas dibandingkan dengan diperiksa. Seperti telah disebutkan, tidak mungkinbiasanya pada paru-paru perifer. Pada keadaan tekanan untuk menunjukkan ruang jantung dengan jelas padaarteri pulmonalis yang meningkat, batas-batas pembuluh sebuah foto rontgen dada normal. Pada penyakit valvular yang didapat dan pada banyak jenis penyakit jantung kongenital, ditemukan pembesaran ruang jantung. ATRIUM KANAN Perbesaran atrium kanan biasanya tak pernah berdiri sendiri, {isolated) kecuali bila terdapat atresia trikuspid kongenital atau kelainan Ebstein, namun keduanya jarang terjadi meskipun pada kelompok usia anak. Atrium kanan dapat melebar pada kasus hipertensi pulmonal atau regurgitasi

324 RADIODIAGNOSTIK PENYAKIT DALAMtrikuspid, namun pelebaran ventrikel kanan biasanya dan dikelilingi oleh paru-paru. Yang terakhir, pada fotomelebihi atau menghalangi atrium. Kontur atrium kanan lateral, pembesaran atrium kiri nampak sebagai tonjolanbergabung dengan vena kava superior, arteri pulmonalis khas yang mengarah ke posterior.utama kanan dan ventrikel kiri. Pembesaran atrium kiri yang terbatas pada orangVENTRIKEL KANAN dewasa paling sering terlihat pada stenosis mitral, dan pembesaran atrium kiri merupakan ciri penyakit katupTanda klasik pembesaran ventrikel kanan adalah jantung mitral. Pada stenosis mitral, atrium kiri membesar,\"boot-shaped\" dan pemenuhan {filling in) ruang udara terdapat bukti redistribusi vaskular paru (seringkali denganretrosternal. Pemenuhan tersebut disebabkan oleh Kerley B lines), dan pada akhirnya terdapat pembesaranpergeseran letak tranversal apeks ventrikel kanan saat ventrikel kanan. Ventrikel kiri tetap berukuran normal.ventrikel kanan melebar. Karena pada orang dewasa Pada regurgitasi mitral, atrium dan ventrikel kiri keduanyaventrikel kanan jarang melebar tanpa pelebaran ventrikel bertambah besar karena meningkatnya aliran. Redistribusikiri secara bersamaan, bentuk boot ini seringkali tidak vaskular paru lebih bervariasi pada regurgitasi mitraljelas. Bentuk tersebut paling sering terlihat pada penyakit dibandingkan dengan stenosis mitral, seperti halnyaj a n t u n g k o n g e n i t a l , biasanya pada tetralogi Fallot. pelebaran ventrikel kanan.Bersamaan dengan melebarnya ventrikel kanan, ventrikeltersebut meluas secara superior juga secara lateral dan VENTRIKEL KIRIposterior, memenuhi ruang udara retrosternal. Ajaran yangklasik adalah pada foto rontgen dada lateral, pada pasien Pembesaran ventrikel kiri dicirikan dengan kontur apeksnormal densitas jaringan lunak terbatas pada kurang dari yang jelas dan mengarah ke bawah, yang dibedakan darisepertiga jarak dari suprasternal notch sampai ke ujung pergeseran letak transversal seperti yang terlihat padaxyphoid. Jika jaringan lunak tersebut memenuhi lebih pembesaran ventrikel kanan. Kontur keseluruhan jantungdari setengah jarak ini, hal tersebut merupakan indikasi biasanya juga membesar, meskipun hal ini tidak spesifik.pembesaran bilik kanan yang dapat dipercaya. Selain itu, penting mengevaluasi ventrikel kiri pada posisi lateral, di mana tampak sebagai tonjolan posterior, di Pembesaran ventrikel kanan paling sering ditemukan bawah anulus mitral. Pembesaran ventrikel kiri fokal padapada penyakit katup mitral, setelah terjadi hipertensi orang dewasa paling sering terlihat pada insufisiensi aortapulmonal. Yang lebih jarang adalah karena hipertensi atau regurgitasi mitral (dengan pelebaran atrium kiri).pulmonal primer. Pelebaran ventrikel kiri lebih jarang pada stenosis aorta, meskipun hal tersebut dapat terjadi, bersamaan denganATRIUM KIRI gagal jantung kongestifTerdapat beberapa tanda klasik yang menunjukkan ARTERI PULMONALISpembesaran atrium kiri. Yang pertama adalah pelebaranleft atrial appendage di mana biasanya tampak sebagai Arteri pulmonalis utama dapat terlihat abnormal padacembungan fokal. Dalam keadaan normal, terdapat banyak keadaan. Pada stenosis pulmonal, arteri pulmonaliscekungan di antara arteri pulmonalis utama kiri dan batas utama dan arteri pulmonalis kiri melebar. Pelebaran inikiri ventrikel kiri pada penampakan frontal. Yang kedua, dianggap disebabkan oleh efekjet melalui katup stenotik.dikarenakan lokasinya, bersamaan dengan membesarnya Pembesaran ini dapat terlihat dengan hilus kiri yang jelasatrium kiri, hal tersebut akan mengangkat left main stem pada penampakan frontal dan prominent pulmonarybronchus sehingga akan melebarkan sudut karina. Yang outflow tract pada penampakan lateral. Penting untukketiga bersamaan dengan membesarnya atrium kiri diingat bahwa katup pulmonal berada lebih tinggi dansecara posterior, hal tersebut mungkin menyebabkan perifer daripada ouff/ow'f/'ocf dibandingkan dengan katupmembengkoknya aorta torakalis tengah sampai yang aorta. Katup tersebut juga terletak di depan katup aortarendah ke arah kiri. Pembengkokan ini dapat dibedakan pada pandangan lateral.dari liku {tourtuous) yang terlihat pada aterosklerosis, yangmelibatkan aorta torasik desendens pada bagian atasnya AORTAatau keseluruhan. Selanjutnya, dengan pembesaranatrium kiri yang khas, densitas ganda dapat dilihat Pada foto dada frontal, pelebaran aorta terlihat sebagaipada pandangan frontal, karena atrium kiri memberikan tonjolan mediastinum tengah ke arah kanan. Jugaproyeksi secara lateral ke arah kanan juga secara posterior

RADIOLOGI JANTUNG 325terdapat sebuah tonjolan pada anterior nnediastinum pada siiuet jantung tersebut memiliki bentuk \"water bottle\" j\kapandangan lateral, di belakang dan superior terhadap terdapat efusi perikard berat, namun bentuk seperti itupulmonary outflow tract. Pelebaran aortic root paling sendiri tidak memastikan diagnostik.sering terlihat pada hipertensi sistemik lama yang takterkontrol. Pembesaran aortic root juga ditemukan pada Kalsifikasi pleura sekaligus perikard dapat muncul,penyakit katup aorta. namun seringkali tidak jelas. Kalsifikasi perikardial berhubungan dengan riwayat perikarditis dan paling Pada stenosis aorta, biasanya terdapat pelebaran sering berhubungan dengan tuberkulosis dan jugafokal aortic root yang seringkali jelas, dan seringkali tanpa karena etiologi lainnya, seperti infeksi viral, biasanya tipisdisertai pembesaran ventrikel kiri. Ventrikel kiri biasanya dan linear serta mengikuti kontur perikardium. Karenamenjadi hipertrofi sebagai respons terhadap peningkatan kalsifikasi tersebut tipis, hal tersebut seringkali hanyaresistensi outflow dibandingkan dengan melebar seperti terlihat pada satu sisi.yang terjadi sebagai respons terhadap peningkatan volumealiran yang terjadi karena insufisiensi aorta. Penebalan REFERENSIdinding ventrikel pada hipertrofi dapat dilihat denganpemeriksaan ekokardiografi, CT atau MRI, namun ventrikel Bettmann MA. The chest radiograph in cardiovascular disease.mungkin tampak normal pada pemeriksaan foto rontgen In: Braunwald E, Zipes DP, Libby P, eds. Heart disease: adada walaupun terdapat stenosis katup aorta berat. Pada textbook of cardiovascular medicine. 7th ed. Philadelphia:keadaan di mana sudah terjadi dekompensasi ventrikel kiri, WB Saunders;2005.p.271-86.terdapat pembesaran aortic root dan ventrikel kiri. Boxt LM. Radiology of the right ventricle. Radiol Clin North Am. Pada regurgitasi aorta, keterlibatan aorta biasanya 1999;37:379.lebih difus dibandingkan dengan stenosis aorta dan lebihmudah terlihat. Pada regurgitasi aorta murni, atrium kiri Lipton MJ, Coulden R. Valvular heart disease. Radiol Clin Northbiasanya tidak membesar. Namun, seiring dengan waktu, Am. 1999;37:31.mungkin muncul pelebaran anulus mitral sekunderterhadap pelebaran ventrikel kiri dengan hasil regurgitasi Murray JG, Brown AL, Anagnostou EA, et al. Widening of themitral dan pelebaran atrium kiri. Meskipun regurgitasi tracheal bifurcation of chest radiographs:vaIue as a sign ofaorta secara klasik muncul pada demam reumatik (dengan left atrial enlargement.AJR. 1995;164:1089.penyakit katup mitral yang terkait), defek kongenital, ataupenyakit katup degeneratif, mungkin juga disebabkan oleh Thomas JT, Kelly RF, Thomas SJ et al: Utility of history, physicalpenyakit pada aortic root, termasuk cystic medial necrosis, examination, electrocardiogram, and chest radiograph fordengan atau tanpa sindrom Marfan. Pada cystic medial differentiating normal from decreased systolic function innecrosis, keterlibatannya difus, dan biasanya terdapat patients with heart failure. Am J Med. 2002;112:437.pelebaran aorta pada tingkatan katup setidaknya melaluiarkus. Pada sifilis tersier, (kasusnya sudah sangat jarang),penemuan khasnya adalah pelebaran khas aorta dari akarsampai ke arkusnya, namun mendadak menjadi normaldiameternya pada tingkatan ini. Pelebaran aneurismaaorta asendens juga terjadi pada cystic medial necrosis.Kelainan aorta lainnya, seperti diseksi akut atau kronisdan ruptur traumatik atau pseudoaneurisma, lebih baikdilihat dengan CT.PLEURA DAN PERIKARDIUMPerikardium jarang dapat dibedakan pada pemeriksaan fotorontgen dada. Terdapat dua keadaan di mana perikardiumdapat dilihat. Pada efusi berat, perikardium viseral danparietal akan terpisah. Karena terdapat bantalan lemakyang berhubungan dengan masing-masing, terkadangmungkin untuk membedakan dua garis lucentyang paralelpada foto lateral, biasanya pada daerah puncak (apeks)jantung, dengan kepadatan (cairan) di antaranya. Biasanya,

f 39 PEMERIKSAAN RADIOGRAFI ABDOMEN POLOS, OMD, USUS HALUS DAN ENEMA BARIUM I Wayan Murna Y.PENDAHULUAN Batu radiopak pada traktus urinarius, saluran empedu dan pankreasSejak ditemukan sinar X oleh Prof. W.C. Roentgen Benda asing radiopak pada saluran pencernaan ataupada tahun 1895, ilmu radiologi telah berkembang intrabdomenpesat dan diterima sebagai metode pencitraan untuk Massa tumor yang berdensitas jaringan lunak ataumengidentifikasi berbagai jenis penyakit. Saat ini kemajuan yang berkalsifikasiteknologi telah membawa ilmu radiologi berkembang Ileuslebih jauh, bukan hanya menggunakan sinar pengion dan Meteorismusenergi foton, tetapi juga menggunakan gelombang suara, Asitesenergi magnetik, dan zat radioaktif^ Pneumoperitoneum, dan lain-lainnya. Walaupun terdapat perkembangan dan kemajuan Pada beberapa kasus foto polos abdomen memberikanyang sangat canggih dari alat-alat radiologi yang ada gambaran spesifik yang bisa dipakai sebagai petunjuksaat ini, pemeriksaan radiologi konvensional sederhana untuk menegakkan diagnosis. Tetapi sering pulamasih memegang peranan penting untuk mengetahui didapatkan gambaran radiologi yang tidak spesifik bahkandan menggambarkan struktur anatomi dan fungsi dari dapat \"menyesatkan\", sehingga pada kasus tersebutsaluran pencernaan. diperlukan pemeriksaan radiologi dengan modalitas lain seperti pemeriksaan dengan menggunakan kontras media,RADIOGRAFI ABDOMEN POLOS ultrasonografi (USG), computed tomography (CT-scan), magnetic resonance imaging (MRI), radiologi intervensi,Radiografi abdomen atau foto polos abdomen (sering ataupun kedokteran nuklir.^^'^disebut sebagai BNO) merupakan pemeriksaan radiologiawal yang sangat sederhana, namun sangat berperanan Teknik Pemeriksaan Foto Polos Abdomenuntuk pemeriksaan radiologi berikutnya, seperti Sebaiknya foto polos abdomen dilakukan dalam beberapapemeriksaan traktus digestivus atau traktus urinarius posisi, agar interpretasi foto dapat dilakukan dengan lebihdengan kontras media. Pemeriksaan foto polos abdomenjuga merupakan pemeriksaan yang sangat penting tepat.^'2-3pada kasus-kasus kegawatdaruratan seperti kasus akutabdomen.•'•^•^ Sebagai foto standar adalah foto abdomen polos posisi tidur terlentang (supine) dengan arah sinar vertikal Foto polos abdomen sering memberikan informasi dan foto toraks posisi tegak (erect) dengan arah sinarpenting sebelum pemeriksaan berikutnya dilakukan, horisontal. Tetapi, pada kasus akut abdomen orangseperti : dewasa, harus dilakukan pemeriksaan dalam 3 posisi, sebagai berikut: 326

PEMERIKSAAN RADIOGRAFI ABDOMEN POLOS, OMD, USUS HALUS DAN ENEMA BARIUM 3271. Posisi pasien tidur terlentang dengan arah sinar disingkat menjadi OMD (oesofagomaagduodenografi). roentgen vertikal dari anterior (AP), Pemeriksaan ini sebaiknya menggunakan fluoroskopi yaitu alat roentgen yang mengeluarkan sinar x terus menerus2. Posisi pasien tegak, atau apabila kondisi pasien tidak dan real time untuk dapat mengamati pergerakan organ memungkinkan dapat dilakukan posisi semtreeumbent di layar monitor ( s e t e n g a h d u d u k ) , d e n g a n a r a h sinar roentgen horisontal dari anterior (AP), Pemeriksaan OMD ini umumnya menggunakan media kontras positif seperti barium sulfat yang dicampur dengan3. Posisi pasien tidur miring ke kiri {teft lateral decubitus/ air sehingga membentuk suspensi, dapat dilakukan LLD), dengan arah sinar roentgen horizontal dari dengan teknik kontras tunggal {single contrast) atau anterior (AP). kontras ganda {double contrast).\"^'^ Batas-batas foto, harus mencakup seluruh abdomen Gambar 3. Foto polos abdo- Gambar 4. Udara usus diyaitu dinding abdomen lateral kanan-kiri, diafragmakanan-kiri, dan simfisis pubis. men normal skrotum, pasien dengan herniaEvaluasi Foto Polos Abdomen skrotalisSebaiknya penilaian foto dilakukan secara sistematissehingga tidak ada bagian yang terlewatkan. Hal-hal yangdinilai pada foto polos abdomen, adalah:a. Posisi terlentang: Dinding abdomen, yang penting yaitu: lemak preperitoneal kanan dan kiri apakah baik atau menghilang. Garis psoas kanan dan kiri: apakah baik, menghilang atau adanya perlembungan {bulging). Batu radiopak, kalsifikasi atau benda asing yang radiopak. Kontur ginjal kanan-kiri. Gambaran udara usus : normal pelebaran lambung, usus halus, kolon distribusi dari usus-usus yang melebar keadaan dinding usus jarak antara 2 dinding usus yang berdampingan Kesuraman yang dapat disebabkan oleh cairan di luar usus atau massa tumorb. Posisi duduk/setengah duduk {semirecumbent): Gambaran udara-cairan {air-fluid level) di lumen usus atau di luar usus, misalnya abses Gambaran udara bebas di bawah diafragma Gambaran cairan di rongga pelvis atau abdomenc. Posisi tidur miring ke kiri (LLD): Hampir sama seperti pada posisi duduk, hanya saja udara bebas letaknya antara hati dengan dinding abdomen atau antara pelvis dengan dinding abdomen.PEMERIKSAAN OMD Gambar 5. Udara bebas di Gambar 6. Rigler sign pada bawah diafragma menunjukkan pneumoperitoneumPada saluran pencernaan atas yang meliputi esofagus, adanya pneumoperitoneumlambung dan duodenum, pemeriksaan konvensional (perforasi usus)yang dilakukan adalah esofagografi {barium swallow)dan maagduodenografi {barium meal) atau yang biasa

328 RADIODIAGNOSTIK PENYAKIT DALAM Indikasi dan kontra-indikasi pemeriksaan OMD. Pemeriksaan OMD dapat membantu mendeteksi adanya kelainan-kelainan anatomi dan fungsi organ seperti:^'^ Akalasia Barret's esofagus Refluks gastroesofageal (GERD) Hypertrophyc pyloric stenosis (HPS) • Ulkus Skar atau striktur yang menyebabkan penyempitan lumen Hernia hiatal Divertikula Varises esofagus Gastritis Tumor (jinak/ ganas) Bezoar Benda asing Pemeriksaan OMD dilakukan pada pasien dengan keluhan dan gejala seperti nyeri abdomen, mual, muntah, kesulitan menelan, refluks gastroesofagus, penurunan berat badan yang tidak diketahui penyebabnya, dan Iain- lain yang berhubungan dengan saluran cerna atas. Kontraindikasi pemeriksaan OMD yaitu apabila terdapat sensitivitas terhadap media kontras, adanya aspirasi pulmonal dan kerusakan integritas dinding saluran cerna. '•^•^•^Gambar 9. Single bubble sign Gambar ^0.Double bubblepada atresia pilorus sign pada atresia duodenum Gambar 12. Anatomi esofagus, lambung dan duodenum Gambar 11 .Obstruksi usus besar oleh tumor di kolon desendens distal (tanda panoh

PEMERIKSAAN RADIOGRAFI ABDOMEN POLOS, OMD, USUS HALUS DAN ENEMA BARIUM 329Persiapan Pemeriksaan OMD {double contrast). Teknik kontras tunggal merupakan teknikPasien diberikan penjelasan singkat tentang tujuan yang relatif mudah dikerjakan, karena pasien hanya minumpemeriksaan, prosedur pemeriksaan dan lamanya waktu suspensi barium, kemudian gambar-gambar diambil saatyang dibutuhkan untuk pemeriksaan OMD ini. Pasien saluran cerna atas sudah terisi oleh barium.^diharuskan puasa karena saluran cerna bagian atas haruskosong sama sekali dari makanan atau sisa makanan pada Sedangkan teknik kontras ganda adalah kombinasisaat pemeriksaan dilakukan. Umumnya puasa dilakukan antara cairan barium dan udara yang menyebabkanselama 8 jam sebelum pelaksanaan pemeriksaan, yaitu mukosa dapat terlihat lebih rinci. Teknik ini relatif lebihpasien tidak diijinkan makan atau minum. Selama waktu sulit dilakukan karena selain minum barium, pasien jugaini pasien juga dilarang merokok dan mengunyah permen diberikan udara melalui granul effervescent pembentukkaret karena dapat meningkatkan sekresi asam lambung gas. Kristal effervescent ini diminum bersamaan dengandan air liur yang dapat menghambat penempelan barium cairan barium dan akan aktif membentuk gas ketikake mukosa lambung. bercampur dengan cairan barium. Gas menyebabkan lambung distensi dan memperluas permukaan lambung Apabila pernah mengalami alergi terhadap obat- yang dilapisi barium sehingga akan memperlihatkanobatan atau terhadap makanan tertentu, maka pasien detil-detil lapisan lambung tersebut. Beberapa gambarharus memberitahukan kepada dokter radiologi, karena dalam posisi yang berbeda diambil untuk dianalisis lebihbarium dapat menyebabkan alergi walaupun kejadiannya lanjut.^sangat jarang. Perempuan yang sedang hamil harusmemberitahukan kepada dokter radiologi karena fetus Komplikasi Pemeriksaan OMDdalam perkembangannya sangat sensitif terhadap Komplikasi yang paling sering terjadi setelah pemeriksaanradiasi sinar x. Obat-obatan anti alergi dan alat-alat OMD ini adalah konstipasi ringan karena dalam beberapauntuk tindakan emergensi juga harus tersedia di ruang jam setelah pemeriksaan OMD, barium akan keluar lewatpemeriksaan OMD ini untuk mengatasi apabila terjadi feses. Akibat pemberian gas yang cukup banyak makareaksi hipersensitivitas.\"^'^'^ pasien akan merasa kembung.Teknik pemeriksaan OMD Cairan barium sangat jarang menyebabkan obstruksiPemeriksaan OMD dilakukan oleh spesialis radiologi atau usus. Untuk mencegah terjadinya konstipasi atau obstruksiradiografer di rumah sakit atau pusat pelayanan rawat usus, maka setelah pemeriksaan OMD ini, pasien harusjalan. minum banyak air untuk membantu mengeluarkan barium dari saluran cerna. Posisi pasien duduk atau berdiri di depan sebuahmesin sinar x kemudian diberikan minum cairan warna Meskipun jarang terjadi, barium juga dapatputih yaitu suspensi barium. Barium ini akan melapisi menyebabkan reaksi alergi, yang dapat diobati denganpermukaan dalam (mukosa) saluran pencernaan bagian antihistamin. Beberapa cairan barium mengandungatas sehingga menyebabkan kelainan yang ada di perasa, yang juga dapat menyebabkan reaksi alergi.permukaan saluran cerna terlihat lebih jelas pada sinar x. Risiko kerusakan jaringan akibat radiasi sinar x setelahFluoroskopi atau video sinar x digunakan untuk melihat pemeriksaan OMD ini adalah rendah.pergerakan cairan barium melalui esofagus, lambung danduodenum. Gambar 13. Esofago- Gambar 14. Radiografi gaster normal gram normal Selanjutnya, posisi pasien diubah menjadi posisiberbaring di atas meja sinar x, bila perlu perut pasienditekan-tekan atau meminta pasien untuk mengubahposisi menjadi posisi miring kanan atau kiri dantengkurap, agar seluruh mukosa saluran cerna atasdapat dilapisi oleh barium. Beberapa gambar tambahandiambil pada posisi ini untuk mendapatkan gambardari sudut pandang yang berbeda, karena sering lesikecil yang saling tumpang tindih dengan organ lainnyamenjadi tidak terdeteksi. Setelah pemeriksaan selesai,foto radiografi yang didapat akan dianalisis oleh spesialisradiologi untuk menentukan kelainan-kelainan yang adapada organ tersebut.'''^-^ Ada 2 teknik pemeriksaan OMD ini, yaitu teknikkontras tunggal (single contrast) dan teknik kontras ganda

330 RADIODIAGNOSTIK PENYAKIT DALAMGambar 15. Radiografi duodenum normal Gambar 16. Divertikulosis duodenum Gambar 17. Akalasia esofagus. Esofagus distal menyerupai ekor tikusGambar 18. Tumor esofagus Gambar 19. Tumor oesophago-gastricjunction Gambar 21. Tumor duodenum PEMERIKSAAN RADIOLOGI USUS HALUS Barium FoUowThrough Pemeriksaan ini sangat mudah dan sederhana. Setelah pasien menelan suspensi barium sekitar 200-500 cc, pasien terlentang di atas meja pemeriksaan kemudian perjalanan barium diawasi dengan pesawat fluoroskopi sampai kontras memasuki sekum. Radiografi serial diambil untuk dokumentasi, seperti foto 5 menit setelah minum barium, 10 menit, 20 menit, dan seterusnya sampai barium mengisi sekum. Waktu pengisian usus halus sampai mencapai sekum dihitung {transit time) dan foto-foto serial dievaluasi apakah terdapat kelainan sepanjang usus halus. Di samping

PEMERIKSAAN RADIOGRAFI ABDOMEN POLOS, OMD, USUS HALUS DAN ENEMA BARIUM 331mengetahui kelainan secara anatomis, pemeriksaan ini juga PEMERIKSAAN RADIOLOGIK KOLON: ENEMAdapat mengetahui pergerakan (peristaltik) usus halus di BARIUMbawah fluoroskopi. Persiapan sebelum pemeriksaan samaseperti OMD, yaitu pasien puasa agar usus halus bersih Pemeriksaan enema barium yang dikenal juga dengandari sisa makanan. Pemeriksaan barium foiiow through ini istilah colon in loop adalah pemeriksaan radiografi daridisebut juga sebagai pemeriksaan enema kontras tunggal usus besar (kolon dan rektum) menggunakan suspensi[single contrast) usus halus.^'^ barium sulfat sebagai media kontras.^^EnterodysisSebelum dilakukan pemeriksaan enterodysis maka terlebih Persiapan Pasiendahulu dipasang kateter dari hidung sampai duodenum Keberhasilan pemeriksaan ini sangat tergantung pada(nasogastric tube) yang panjangnya sekitar 135 cm. Ujung kebersihan saluran cerna. Banyak cara yang dilakukankateter ditempatkan di duodenum distal atau di duodenum untuk mencapai kebersihan saluran cerna. Pola makanbagian ke-3. Selanjutnya kontras barium dimasukkan diubah menjadi makanan dengan konsistensi lunak,melalui kateter ini untuk mengisi usus halus. Untuk rendah serat, dan rendah lemak. Di samping itu, pasienmengembangkan usus halus maka dipompakan udara harus minum sebanyak-banyaknya agar tinja tetapatau irigasi dengan cairan metil selulosa ke dalam usus, lembek. Pencahar yang digunakan biasanya bertindaksehingga tercapai distensi usus halus. Pemeriksaan ini juga meningkatkan ekskresi fekal dan air dengan merangsangdisebut sebagai enema usus halus kontras ganda. Kelebihan peristaltik usus. Pencahar hanyalah sebagai pelengkap sajapemeriksaan ini dibandingkan dengan barium follow dan biasanya diberikan pada beberapa keadaan pasienthrough adalah terlihatnya mukosa usus dengan lebih detil seperti orang tua, pasien rawat baring yang lama, dandan memungkinkan mendeteksi lesi lesi kecil intralumen. sembelit kronis.Foto-foto radiologi yang diperoleh dari pemeriksaanenterodysis ini diperiksa oleh dokter spesialis radiologi Lamanya persiapan berkisar antara 1 sampai 2 hari,untuk menentukan ada tidaknya kelainan.^'^ tergantung pada keadaan dan klinis pasien. Di samping itu, dapat pula dilakukan tindakan untuk membersihkan fesesGambar 22. Barium follow G a m b a r 2 3 . Enterodysis, dari kolon dan rektum dengan cara enema air (klisma) atauthrough, gambaran usus halus gambaran usus halus normal pemberian supositoria per rektal.normal Indikasi Enema BariumGambar 24. Divertikel besar Gambar 25. Polip usus halus Identifikasi dan evaluasi inflamasi usus padadari usus halus inflammatory bowel diseases (IBD), seperti kolitis ulseratif atau penyakit Crohn. Mencari penyebab kelainan struktur kolon seperti daerah penyempitan (striktur) atau kantongan (divertikel) pada dinding usus. Untuk terapi intususepsi ileokolik yang sering terjadi pada anak-anak berupa protrusi usus halus ke kolon. Evaluasi keluhan yang berhubungan dengan saluran cerna, seperti nyeri, darah dalam feses, atau perubahan kebiasaan buang air besar. Evaluasi masalah anemia atau penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan penyebabnya. Adanya riwayat keganasan pada pasien ataupun keluarga pasien. Kontraindikasi Pemeriksaan ini tidak boleh dilakukan pada perempuan hamil, bila terdapat kecurigaan adanya perforasi usus, megakolon toksik, pasca pemeriksaan kolonoskopi atau setelah dilakukan biopsi kolon dalam waktu dekat, atau pasien diketahui alergi terhadap kontras barium.

332 RADIODIAGNOSTIK PENYAKIT DALAMKomplikasi Selesai pemeriksaan, tuba enema dilepaskan. Ujung kateter enema atau distensi kolon yang Pasien kemudian buang air besar agar barium keluar berlebihan dapat menyebabkan perforasi rektum atau sebanyak-banyaknya. Apabila diperlukan, dapat dilakukan kolon sehingga dapat terjadinya infeksi lokal (abses) pengambilan gambar pasca-evakuasi. atau infeksi luas (peritonitis). Hal tersebut biasanya terjadi karena tekanan yang tinggi saat memasukkan Evaluasi Hasil Pemeriksaan Enema Barium barium atau memang ada kelemahan dinding kolon Hasil normal adalah kalau kontras barium mengisi kolon seperti pada penyakit ulcerative colitis atau Crohn's secara merata mulai dari rektum sampai sekum dan disease. menunjukkan gambaran mukosa, bentuk serta posisi kolon Kadang-kadang barium yang tersisa mengeras yang normal, dan tidak ada hambatan aliran kontras.^'^ menyebabkan konstipasi berat (impaksi) atau obstruksi akibat terjadinya barium stone {bariocolith). Gambaran kolon yang abnormal dapat merupakan Barium juga dapat menyebabkan inflamasi yang tanda-tanda penyakit seperti: disebut barium granuloma. Apendisitis akutTeknik Pemeriksaan^-^^ Kolitis karena penyakit Crohn atau kolitis ulseratifPemeriksaan enema barium ada dua tipe: Karsinoma kolorektal Polip kolorektal Enema barium kontras tunggal {single contrast), yaitu Divertikulitis hanya menggunakan bahan kontras barium saja Volvulus sebagai media kontras positif. Penyakit Hirschsprung Enema barium kontras ganda {double contrast), yaitu Obstruksi usus menggunakan kontras barium dan gas (udara) sebagai Intususepsi, dll kontras negatif. Udara akan menyebabkan kolon dilatasi sehingga dapat memberikan gambaran lebih Gambar26. Enema barium yang G a m b a r 2 7 . M u l t i p e l baik yang memungkinkan lesi-lesi berukuran kecil dapat terlihat (seperti polip, striktur, inflamasi dan menunjukkan kolon normal poliposis kolon karsinoma yang berukuran kecil). Prosedur pemeriksaan adalah seperti berikut:setelah persiapan pasien dianggap cukup baik denganmengevaluasi foto polos abdomen yang telah dibuatsebelumnya, pasien dalam posisi tidur miring kiri diatas meja pemeriksaan, kemudian dimasukkan tubaenema ke dalam rektum. Balon kecil pada tuba enemadikembangkan untuk menahan supaya tuba tidakkeluar dari anus dan mencegah kontras mengalir keluardari anus saat pemeriksaan berlangsung. Selanjutnyadimasukkan suspensi kontras barium berbentuk cairsampai mengisi seluruh kolon. Aliran barium diamati dimonitor di bawah tuntunan pesawat roentgen fluoroskopi.Selama pemeriksaan, posisi pasien dan meja pemeriksaandiubah-ubah agar kontras barium dapat mengisi seluruhkolon sampai sekum. Setelah kontras barium mengisiseluruh kolon sampai sekum, udara sebagai kontrasnegatif dimasukkan untuk mengembangkan usussehingga didapatkan gambar double contrast. Radiografidiambil dalam beberapa posisi untuk mendapatkangambar yang terbaik dan terjelas. Foto-foto tersebutdievaluasi lebih lanjut apakah ada kelainan pada kolondan rektum. Gambar 28. Tumor sekum

PEMERIKSAAN RADIOGRAFI ABDOMEN POLOS, OMD, USUS HALUS DAN ENEMA BARIUM 333Gambar 30. Penyakit Chron's Gambar 31. Kolitis radiasi Gambar36.Kolitistuberkulosis. G a m b a r 37. M e t a s t a s i s Tampak keterlibatan sekum karsinoma mammae ke kolonGambar 32. Pankolitis, pada Gambar 33. Intususepsi. Coi'/ed dan ileum terminal.penyakit colitis ulseratif. spring appearance di kolon REFERENSI asendens. Davis M, Houston JD. Fundamentals of Gastrointestinal Radiology. W.B. Saunders Company 2002. Halligan S. The small bowel and peritoneal cavity, hi: Sutton D,eds. Textbook of Radiology and Imaging. 7*ed. Elsevier Churchill Livingstone, 2006.p.615-34. Halligan S. The large bowel. In: Sutton D,eds. Text book of Radiology and Imaging, 7*edition, Elsevier Churchill Livingstone 2006; chap 21, pp 635-62. Chapman AHA. The salivary glands, pharynx and oesophagus. In: Sutton D,eds.Textbook of Radiology and Imaging. 7*ed. Elsevier Churchill Livingstone, 2006.p 533-74. Sugino Y. Diseases of the oesophagus, stomach and duodenum. In: Peh WCG, Hiramatsu Y,eds. The Asian-Oceanian Textbook of Radiology. Singapore: TTG Asia Media Pte Ltd, 2003.p 677-92. Chapman AHA. The stomach and duodenum. In: Sutton D,eds. Textbook of Radiology and Imaging. 7*ed. Elsevier Churchill Livingstone. 2006.p 575-613. Levin MS, RubesLn SE, Laufer I. Double Contrast Gastrointestinal Radiology. 3^'^ed. W.B. Saunders Company, 2000. Corr PD. Diseases of the Small Bowel. In: Peh WCG, Hiramatsu Y (ed). The Asian-Oceanian Textbook of Radiology. Singapore: TTG Asia Media Pte Ltd, 2003.p 693-701. Abdullah BJJ, Kumar G. Diseases of the colon and rectum. In: Peh WCG, Hiramatsu Y,eds. The Asian-Oceanian Textbook of Radiology. Singapore: TTG Asia Media Pte Ltd, 2003.p.703- 32.Gambar 34. Polip bertangkai Gambar 35 Tumor rektum.yang tampak pada posisi en Tampak g a m b a r a n appleprofile. core p a d a f o t o l a t e r a l rektosigmoid.

40UROFLOWMETRI DAN PIELOGRAFI INTRAVENA Chaidir Arif Mochtar, Harrina E. Rahardjo, Widi Atmol<oPENDAHULUAN Prinsip Kerja Pemeriksaan Uroflowmetri dilakukan dengan meminta pasien untukKeluhan di bidang urologi, khususnya keluhan seputar berkemih ke dalam suatu cerobong yang terhubungproses berkemih, merupakan hal yang sering ditemukan dengan instrumen pengukur elektronik. Alat pengukurdi klinik. Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS) merupakan ini akan mengkalkulasi jumlah urin yang diproduksi sejakkumpulan keluhan yang terdiri dari keluhan iritatif mulainya berkemih sampai selesai. Hasil pengukuran(frekuensi, urgensi, disuria, nokturia) dan keluhan ini akan diplot ke grafik aksis x dan aksis y dimana lajuobstruktif (berkemih yang tidak lampias, mengedan, pancaran (ml/s) sebagai ordinat dan waktu sebagaiterminal dribbling, hesitancy, pancaran urin yang lemah, absis.''dan pancaran urin yang terputus-putus). Pada tahun2008, dari jumlah populasi di dunia (4,3 miliar penduduk) Laporan uroflowmetri dideskripsikan dengan pola danditemukan 45,2% mengalami salah satu gangguan LUTS. pancaran. Pola dapat bersifat kontinyu atau intermiten.Dan pada tahun 2018, diperkirakan angka ini akan naik Kurva pancaran kontinyu adalah ketika keseluruhan prosesmenjadi 63,6%. Kondisi ini paling tinggi dialami di Asia.^ berkemih selesai saat laju pancaran mencapai angka 0 untuk yang pertama kali setelah mulai berkemih. Pola ini Dengan semakin meningkatnyajumlah manusia lanjut dideskripsikan sebagai kurva atau dapat berfluktuasi ketikausia (lansia) di Indonesia maka jumlah kasus urologipun terdapat puncak pancaran yang multipel selama pancaranakan meningkat, sehingga diperlukan pemeriksaan- berkemih yang kontinyu. Kurva pancaran intermiten adalahpemeriksaan diagnostik yang tepat. Pemeriksaan ketika kurva dua kali atau lebih mencapai angka 0 sebelumuroflowmetri dan Pyelografi Intravena (Intravenous proses berkemih selesai.\"^Pyelography = IVP) merupakan sebagian pemeriksaan dibidang urologi yang sering dikerjakan. Pada artikel ini akan Beberapa terminologi pancaran yang digunakan padadijelaskan detail dari kedua pemeriksaan tersebut. pemeriksaan uroflowmetri antara lain:^'' a. Laju pancaran (flowrate): volume urin yang dikeluar-UROFLOWMETRI kan melalui uretra per satuan waktu. Laju pancaranPendahuluan dinyatakan dalam satuan milliliter per detik (ml/s).Uroflowmetri merupakan salah satu metode dalam Informasi dasar yang dapat berpengaruh padapemeriksaan urodinamik. Uroflowmetri menggunakan laju pancaran antara lain jumlah total urin yangalat yang sederhana dan non-invasif yang berguna untuk dikeluarkan, kondisi lingkungan serta posisi pasienmengukur laju pancaran berkemih. Pemeriksaan ini saat berkemih. Perlu diperhatikan juga apakahmerupakan pemeriksaan lini pertama ketika menjumpai pengisian kandung kemih berjalan secara normalpasien dengan dugaan disfungsi saluran kemih bawah. atau pasien menggunakan diuretik, atau apakahDengan pemeriksaan yang sederhana ini, tenaga medis pada kandung kemih sedang terpasang kateter (baikdapat memperoleh informasi yang bersifat obyektif dan melalui uretra maupun suprapubik).kuantitatif dalam usaha untuk mengerti keluhan pada fase b. Laju pancaran maksimum (maximum flow rate /pengisian dan fase berkemih pasien.^\" Qmax): laju pancaran yang paling maksimum setelah artefak terkoreksi. c. Volume berkemih (voided volume / V V ) : jumlah total urin yang keluar melalui uretra 334

UROFLOWMETRY DAN PLEOGRAFI INTAVENA 335d. Lama pancaran [flow time/ T Q ) : lama pancaran yang seperti pada infeksi saluran kemih yang rekuren, dan juga diukur secara aktual. Ketika pancaran terpotong atau pada pria dengan LUTS.^ bersifat intermiten, selang interval antar pancaran tidak diukur Kelebihan dan Kekurangan Pemeriksaan uroflowmetri mempunyai beberapae. Laju pancaran rata-rata {average flow rate/ Qave) : keterbatasan. Pancaran berkemih yang rendah dapat volume berkemih [voided volume) dibagi dengan lama disebabkan tidak hanya obstruksi outlet, akan tetapi juga pancaran {flow time) bisa disebabkan karena adanya gangguan kontraktilitas detrusor ataupun rendahnya volume berkemih. Hanyaf. Lama berkemih {voiding time): total durasi berkemih, dengan membaca kurva uroflowmetri, tenaga medis tidak termasuk ketika terjadi interupsi. Ketika berkemih dapat membedakan antara obstruksi outlet kandung kemih tidak terganggu oleh interupsi, lama berkemih sama dan gangguan kontraktilitas detrusor. Selain itu, obstruksi dengan lama pancaran. outlet kandung kemih dan gangguan kontraktilitas detrusor terdapat pada keadaan yang dinamakan highg. Lama waktu mencapai pancaran maksimum {time flow urethral obstruction dimana sebenarnya tekanan to maximum flow/ TQmax) : lama waktu dari awal detrusor tinggi sekali walaupun pada uroflowmetrinya berkemih sampai pancaran maksimum tercapai. Pada tidak ditemukan kelainan.^'* pasien dengan pancaran yang kontinyu atau tidak ada interupsi, TQmax biasanya terletak di sepertiga awal, Akan tetapi, uroflowmetri masih menjadi modalitas baik pada pasien yang normal maupun pada pasien sangat berguna untuk menilai kualitas berkemih dengan obstruksi berkemih, karena pemanjangan lama seseorang. Dengan volume berkemih yang cukup (>150 berkemih pada pasien dengan obstruksi saluran kemih ml), uroflowmetri merupakan pemeriksaan skrining yang terjadi karena pemanjangan dari penurunan grafik sangat bermanfaat. Pada pria dengan gangguan LUTS, pancaran berkemih (setelah pancaran maksimum pancaran berkemih yang rendah dapat disebabkan tercapai). oleh obstruksi uretra pada 65% kasus dan gangguan kontraktilitas detrusor pada 35% kasus.^ Laporan uroflowmetri minimal harus terdiri darilaju pancaran maksimum, volume berkemih, dan residu Teknik/Persiapan Pemeriksaanurin.^ Pasien diinstruksikan untuk datang ke tempat pemeriksaan uroflowmetri dengan kondisi kandung kemih yangIndikasi dan Kontraindikasi penuh secara normal dan menunggu sampai timbulUroflowmetri merupakan pemeriksaan skrining yang baik keinginan untuk berkemih sebelum mulai berkemih padapada pasien dengan LUTS. Pemeriksaan ini dapat digunakan alat uroflowmetri. Akan tetapi, biasanya pasien tidakuntuk memeriksa adanya kemungkinan obstruksi outlet melakukan hal ini, sehingga ketika pasien datang (dankandung kemih dan dapat memberikan bantuan dalam berkemih di kamar mandi karena mereka tidak dapatmemberikan petunjuk mengenai kontraktilitas otot menahannya), pasien diinstruksikan untuk minum sampaidetrusor. Pemeriksaan ini dapat dilakukan pada semua satu liter air sampai mereka merasakan sensasi sepertiusia dan kedua jenis kelamin pasien.^ yang mereka alami ketika ingin berkemih secara normal kemudian dilakukan pemeriksaan USG kandung kemihAnak. Uroflowmetri merupakan pemeriksaan skrining untuk mengetahui jumlah urin di dalamnya. Bila sudah >pada semua anak dengan kondisi neurologi normal 150 ml pasien boleh berkemih di alat uroflowmetri bila rasadengan adanya kemungkinan gangguan obstruksi outlet ingin berkemihnya sudah kuat. Setelah selesai berkemih,kandung kemih.^ dilakukan pemeriksaan USG kandung kemih kembali untuk mengukur volume residu urin pasca berkemih {postPerempuan. Ketika diperlukan pembedahan pada kasus void residual urine volume) (gambar 1). Contoh klinikinkontinensia stress, uroflowmetri menunjukkan fungsi uroflowmetri dapat dilihat dari gambar 2.^detrusor yang normal bila laju pancaran urinnya normal.Laju pancaran urin yang menurun dapat menjadi suatu Gambaran Normaltanda adanya masalah berkemih pasca operasi. Pada Pada gambaran yang normal, kurva laju pancaran urinperempuan tua, uroflowmetri dapat digunakan untuk berbentuk genta (Gambar 3). Laju pancaran urin maksimummengeksklusi residu urin, yang dapat menjadi penyebab dicapai pada sepertiga awal dan 5 detik setelah pancaraninfeksi saluran kemih rekuren.^ berkemih dimulai. Laju pancaran urin dipengaruhi oleh volume berkemih. Otot detrusor ketika meregang ke titikPria. Uroflowmetri merupakan pemeriksaan skrining tertentu akan memberikan performa yang optimal, akanuntuk pria pada semua usia dengan keluhan yangmengarah ke obstruksi outlet kandung kemih {BladderOutlet Obstruction = BOO). Pemeriksaan ini juga dapatdigunakan pada pria dengan keluhan klasik yang minim.

336 RADIODIAGNOSTIK PENYAKIT DALAM Gambar 2. Klinik uroflowmetri 200 ml sampai 400 ml. Pada kisaran ini, laju pancaran urin cenderung konstan. Pada kenyataannya, definisi normal padatetapi apabila meregang terlalu banyak akan menjadi tidak pemeriksaan uroflowmetri dapat dengan beberapa cara. Caraefisien. Pada volume berkemih lebih dari 400 ml, efisiensi termudah adalah dengan menggunakan nilai minimal lajuotot detrusor akan menurun dan Qmax akan menurun.^'^ pancaran sesuai dengan jenis kelamin dan usia (tabel 1).^ Laju pancaran urin mencapai angka tertinggi dandapat dipercaya pada kisaran volume berkemih antara

UROFLOWMETRY DAN PLEOGRAFI INTAVENA 337 ml/s25H Laju pancaran Laju pancaran n20- (ml/s) maksimum 15-2015H10- Laju pancaran \V10- rata-rata 5- 5- \00 5 10 1 20 s 15 Waktu (s) Lama waktu mencapai Gambar 4. Kurva pancaran berkemih \"supranormal\" pada pancaran maksimum overaktivitas detrusor^ Lama pancaranGambar 3. Gambaran normal uroflowmetri Kurva Pancaran KontinyuTabel 1. Laju Pancaran Maksimum Terendah Berdasarkan Overaktivitas DetrusorUsia, Jenis Kelamin, dan Volume Berkemih Minimum^ Laju pancaran maksimum yang sangat tinggi dapat terjadi pada pasien dengan overaktivitas detrusor. Terjadi Usia Volume berkemih Pria Perempuan peningkatan yang cepat pada laju pancaran dalam waktu(tahun) minimum (ml) (ml/s) (ml/s) yang singkat (1 sampai 3 detik) (gambar 4). Peningkatan yang cepat pada laju pancaran terjadi karena kontraksi 4-7 100 10 10 detrusor sudah membuka lebar leher kandung kemih 8-13 100 12 15 terlebih dahulu sehingga menurunkan resistensi uretra.^\"^ 14-45 200 21 18 46-65 • 200 12 15 Obstruksi Outlet Kandung Kemih 66-80 200 9 10 Kurva pancaran pada pasien obstruksi dicirikan dengan rendahnya laju pancaran maksimum dan rendahnya lajuGambaran Kelainan yang Dapat Ditemui pancaran rata-rata, dengan laju pancaran urin rata-rataLaju pancaran tergantung dari interaksi antara dorongan lebih tinggi dibandingkan setengah nilai laju pancaranmengeluarkan urin (kontraksi detrusor ditambah adanya maksimum. Laju pancaran urin maksimum dicapai lumayantekanan dari abdomen) dan resistensi uretra.^\"* cepat (3-10 detik), akan tetapi laju pancaran menurun secara perlahan (Gambar 5).^\"^ Results of UROFLOWMETRY Voiding Time 1100 72 s Flow Time TQ 60 s Time to max Flow Tqmax max Flow Rate Qmax 9s Average Flow Rate Qave 8.3 ml/s Voided volume Vcomp 5.2 ml/s 312 mlGambar 5. Kurva pancaran berkemih pada obstruksi outlet kandung kemih

338 RADIODIAGNOSTIK PENYAKIT DALAM R o * ¥ rm 2 5 mm15 a >: <o » . nmGambar 6. Kurva pancaran pada pasien 50 tahun dengan riwayat striktur uretra (Qmax = 5 ml/s) Obstruksi dapat bersifat \"kompresif\", contohnya pada Gambar 7. Kurva pancaran berkemih pada detrusorhiperplasia prostat jinak, atau \"konstriktif\" pada striktur underactivityuretra. Kedua tipe ini memberikan gambaran yang berbedapada kurva. Tipe obstruksi \"konstriktif\" memberikan Kurva Pancaran Intermitengambaran \"plateau\" dengan sedikit perubahan pada lajupancaran urin dan perbedaan yang tidak terlalu besar Mengedanantara Qmax dan Qave (Gambar 6).^^ Beberapa pasien memiliki kebiasaan menggunakan otot diafragma dan abdomennya untuk meningkatkan Pada obstruksi \"kompresif\", sepertiga awal kurva akan pancaran urin. Kebiasaan ini akan membentuk kurva yangterlihat seperti normal, walaupun Qmax akan menurun. intermiten (Gambar 8). Gambaran kurva pada keadaan iniBagian akhir dari kurva akan memanjang dan terlihat sangat bervariasi dan dapat terjadi bersamaan denganseperti ekor (Gambar 5 ) . \"Detrusor UnderactivityDiagnosis ini dapat dicurigai jika pada kurva pancaranterdapat gambaran simetris dengan laju pancaranmaksimum yang rendah (Gambar 7). Karakteristik detrusorunderactivity adalah w a k t u mencapai laju p a n c a r a nmaksimum yang sangat bervariasi, dan laju pancaranmaksimum biasanya dapat tercapai pada pertengahankurva. Karena variasi kurva yang cukup luas, kelainanbisa tumpang tindih dengan kelainan obstruksi, sehinggadiagnosis kelainan detrusor underactivity hanya bisa bersifatsebagai diagnosis dugaan. Diagnosis pasti dapat ditentukanmelalui pemeriksaan urodinamik pressure-flow}^Gambar 8. Mengedan membentuk gambaran kurva yang intermiten

UROFLOWMETRY DAN PLEOGRAFI INTAVENA 339 ml/s oleh tenaga medis.^ 20 - PIELOGRAFI INTRAVENA INTRAVENA {INTRA-Gambar 9. Perubahan kurva pancaran yang disebabkan VENOUS PYELOGRAPHY = IVP)karena artefak \"cruising\". Perubahan laju pancarannya cepatdan bersifat bifasik Pendahuluan Sejak dulu pielografi intravena (IVP) merupakan modalitasadanya obstruksi dan/ atau kelainan kontraksi detrusor. pencitraan primer untuk mengevaluasi saluran kemih.Pemeriksaan lebih lanjut dengan urodinamikpresswre-Zifow Saat ini, berbagai modalitas pencitraan lainnya sepertidapat dilakukan untuk memastikan diagnosis.^^ ultrasonografi (USG), CT-Scan, dan MRI sudah mulai banyak digunakan untuk mengatasi keterbatasan IVPArtefak dalam mengevaluasi penyakit saluran kemih. Sama\"Cruising\" halnya seperti IVP, modalitas-modalitas tersebut jugaKeadaan ini biasanya dilakukan oleh pasien pria dimana memiliki kekurangan. Kemampuan dalam menganalisispasien menggerakkan arah jatuhnya urin di dalam pemeriksaan IVP dengan mengkombinasikannya dengancerobong uroflowmetri. \"Puncak\" pancaran terjadi ketika modalitas pemeriksaan lainnya merupakan kemampuanpasien menggerakkan arah jatuhnya ke urin mendekati yang penting dalam mendiagnosis kelainan pada salurantempat keluarnya di dalam cerobong tersebut (Gambar 9). kemih.^'^Gambaran \"lembah\" terjadi ketika pasien menggerakkanlagi arah jatuhnya urin menjauhi tempat keluarnya urin.^ Prinsip Kerja IVP merupakan pemeriksaan yang menggunakan X-ray\"Squeezing\" untuk melihat kelainan pada ginjal, ureter, kandungBeberapa pria memiliki kebiasaan menekan ujung penisnya kemih, dan uretra. Saluran kemih tidak dapat diperlihatkanketika berkemih (Gambar 10). Kebiasaan ini menimbulkan dengan jelas oleh foto X-ray yang biasa. Dengan IVP,gambaran dengan banyak puncak pada kurva pancaran bahan kontras dimasukkan melalui vena. Kontras akanberkemih. Artefak ini tidak dapat dideteksi oleh mesin mengalir melalui pembuluh darah dan terkonsentrasi diuroflowmetri sehingga harus diperiksa secara manual ginjal, setelah itu kontras akan turun ke ureter dengan urin yang dihasilkan oleh ginjal. Bahan kontras akan terdeteksi oleh X-ray sehingga struktur ginjal, ureter, dan kandung kemih dapat terlihat dengan jelas (berwarna putih) pada foto X-ray (Gambar 11).^ Indikasi dan Kontraindikasi Pemeriksaan IVP diindikasikan pada keadaan untuk:^ a. Melihat sistem pelviokalises ginjal dan ureter b. Menginvestigasi lokasi obstruksi ureter c. Memberikan gambaran opak sistem pelviokalises ketika25 rrt!/5Gambar 10. Gambaran artefak \"squeezing\" pada kurva pancaran

340 RADIODIAGNOSTIK PENYAKIT DALAM Gambar 11. Gambaran normal IVP jam sebelum pemeriksaan serta pemberian enema 2 jam dilakukan extracorporeal shock wave lithotripsy atau sebelum pemeriksaan.''^^ saat akses perkutan ke dalam sistem pelviokalisesd. Menilai fungsi ginjal pada evaluasi pasien tidak stabil Sebelum diberikan zat kontras, pemeriksaan foto (di atas meja operasi) BNO atau KUB {kidney ureter, bladder) dilakukan untuke. Melihat anatomi ginjal dan ureter pada keadaan khusus memperlihatkan regio dari ginjal, keseluruhan pelvis, (contoh: ptosis ginjal, setelah transureteroureterostomi, sampai simfisis pubis. Foto ini dapat memeriksa apakah setelah diversi urin) persiapan pembersihan saluran cerna cukup atau tidak, Kontraindikasi IVP menurut American College of mengkonfirmasi apakah posisi pasien sudah benar, sertaRadiology Xahuu 2009 antara lain:^° dapat melihat batu ginjal atau batu kandung kemih.^'^^'^\"*a. Terdapat kontraindikasi relatif pada penggunaaan high-osmolality iodinated contrast media (HOCM) Kontras diinjeksi secara bolus atau drip sebanyak pada pasien dengan mieloma multipel, sickle cell 50 sampai 100 m L Bahan kontras yang dipakai biasanya disease, dan feokromositoma adalah low osmolality contrast media (LOCM) dengan dosisb. Pasien dengan gangguan fungsi ginjal yang mem- 300 mg/kg berat badan atau 1 ml/kg. Beberapa menit butuhkan terapi medikasi spesial dan regimen hidrasi setelah injeksi, fase nefrografik memperlihatkan gambaranc. Hamil parenkim ginjal. Beberapa tomogram ginjal dapat dilakukan untuk memperjelas visualisasi parenkim ginjal.Kelebihan dan Kekurangan Foto berikutnya diambil 5 menit setelah injeksi kontrasSeperti sudah dijelaskan sebelumnya bahwa setiap dan dilakukan pengambilan foto tambahan berikutnyapemeriksaan memiliki keterbatasannya, IVP memiliki dengan interval 5 menit. Pada menit ke-5 setelah injeksi,keunggulan tersendiri. Saluran kemih tidak divisualisasikan sistem pelviokalises dapat terlihat dan fase pielografiksecara luas dengan pemeriksaan USG. CT-scan tidak dapat dapat terlihat.^° Kompresi abdomen dapat dilakukan untukmemberikan gambaran anatomi yang cukup detail untuk memvisualisasi ureter lebih baik. Kompresi cukup pentingmengevaluasi kelainan neoplasma uroepitelial yang kecil/ dilakukan jika kontras yang digunakan memiliki nilaihalus atau penyakit sistem pelviokalises lainnya.^^'^^ MRI osmolaryang rendah karena diuresis osmosis dan distensitidak dapat memperlihatkan kalsifikasi atau tidak dapat sistem pelviokalises tidak sebaikjika menggunakan kontrasmemperlihatkan keadaan urotelial dengan resolusi yang yang tinggi nilai osmolarnya. Kontraindikasi dilakukannyabaik untuk melihat kelainan yang halus.^ kompresi abdomen antara lain adanya bukti obstruksi pada foto menit ke-5, aneurisma aorta atau massa abdomenTeknik/Persiapan lainnya, riwayat operasi abdomen, nyeri abdomen yangSebelum dilakukan pemeriksaan IVP ada beberapa berat, dugaan adanya trauma saluran kemih, dan adanyatahapan yang harus dilakukan. Persiapan saluran cerna diversi urin atau transplantasi ginjal. Lima menit setelahdiperlukan agar dapat membantu memvisualisasi seluruh kompresi abdomen dilakukan, foto dapat diambil untukureter dan sistem pelviokalises. Pembersihan saluran cerna melihat sistem pelviokalises lebih jelas lagi.^'^°dilakukan dengan memberikan cairan bersih 12 sampai 24 Lima belas menit setelah pemberian kontras, foto diambil untuk memperlihatkan saluran ureter-kandung kemih. Flouroskopi dapat digunakan untuk memastikan seluruh lumen ureter dapat terlihat. Jika flouroskopi tidak tersedia, posisi oblik dapat dilakukan.Manuver gravitasi seperti posisi tengkurap atau oblik dapat membantu memvisualisasi ureter yang tidak terlihat karena ureter akan \"tergantung\" dalam posisi ini. Pada kasus yang demikian, foto delayed juga dapat dilakukan sampai opasifikasi obstruksi terjadi atau sampai ditentukan bahwa ekskresi ginjal terganggu yang dapat menyebabkan tidak terjadinya opasifikasi.^'^\"-^^'^'\" Jika ada kemungkinan mengarah ke kelainan kandung kemih, foto delayed dapat membantu distensi kandung kemih. Selain itu foto oblik, tengkurap, atau pasca berkemih dapat digunakan untuk mengevaluasi filling defect pada kandung kemih. Foto pasca berkemih dilakukan untuk mengevaluasi adanya obstruksi outlet, pembesaran prostat, divertikel, dan bladder filling defects termasuk batu dan kanker urotelial.'''^°

UROFLOWMETRY DAN PLEOGRAFI INTAVENA 341 Secara singkat prosedur pemeriksaan IVP dapat dilihat Gambar 12. Hidronefrosis. Terdapat gambaran parenkim yangdi tabel 2. tipis dengan gambaran \"clubbing\" pada kaliks juga dapat membentuk \"double contour\" pada foto. TidakTabel 2. Prosedur Pemeriksaan I V P ' \" \" adanya fase nefrografik dapat mengarah ke kista ginjal. Ditemukannya gambaran massa pada pemeriksaan IVPLangkah DeskrIpsI memerlukan konfirmasi dengan pemeriksaan lainnya. USG1 digunakan saat dugaan mengarah ke kista, sedangkan2 Pencitraan awal: foto BNO CT-scan digunakan saat dugaan mengarah ke massa yang3 Tambahan: foto oblik, tomogram ginjal solid.^-^3-^^ Pemberian bahan kontras dengan injeksi bolus4 atau drip Posisi ginjal juga harus diperhatikan saat membaca5 Fase nefrografik (didapatkan 1 sampai 3 menit hasil IVP Perubahan pada aksis dan posisi dapat merupakan6 setelah pemberian bahan kontras) tanda adanya massa abdomen atau retroperitoneal,7 Tambahan: foto nefrografik oblik, perubahan ukuran viseral, atau kelainan ginjal kongenital. nefrotomogram oblik Pada kondisi horseshoe kidney terdapat perubahan aksis8 Radiografi KUB (didapatkan 5 menit setelah dan posisi ginjal.^ pemberian bahan kontras) Kompresi abdomen (dilakukan segera setelah Pada pengisian ureter, adanya gambaran standing foto menit ke-5) column bahan kontras pada ureter menunjukkan adanya Fase pielografik (5 menit setelah kompresi, 10 obstruksi (Gambar 13) atau ileus ureter (dilatasi non- menit setelah pemberian bahan kontras) Tambahan: foto oblik, tomogram ulangan Gambar 13. Dilatasi sistem pelviokalises. Gambaran foto menit Fase ureter-kandung kemih (didapatkan 15 ke-15 memperlihatkan standing column bahan kontras dari menit setelah pemberian bahan kontras dan ureteropelvic junction sampai ureterovesical junction kiri. Batu segera setelah kompresi abdomen dilepas) terdapat di ureterovesical junction Tambahan: flouroskopi ureter, foto posisi tengkurap, foto oblik, foto delayed Fase kandung kemih Tambahan: foto delayed, oblik, tengkurap, atau pasca berkemihInterpretasi PemeriksaanParenkim ginjal dapat dilihat pada fase nefrografikIVP Kontur keseluruhan ginjal harus diperiksa, dannefrotomografi dapat dilakukan untuk melihat parenkimginjal lebih jelas. Kontur ginjal harus halus dan simetris.Fase nefrografik yang baik memerlukan pancaranpembuluh darah ke ginjal yang cukup, fungsi ekskresiparenkim ginjal yang baik tanpa obstruksi, dan pancaranvena yang normal. Ukuran ginjal juga dapat diperiksa saatfase nefrografik. Ginjal yang normal berukuran 9 sampai13 cm pada panjang sefalokaudal, dengan ginjal kiri lebihbesar 0,5 cm dibandingkan ginjal kanan dan ginjal padapria lebih besar dibandingkan ginjal perempuan. Banyakmetoda dalam pengukuran ginjal, akan tetapi kesimetrisanukuran ginjal harus diperhatikan. Ukuran ginjal kanan lebihbesar > 1,5 cm dibandingkan ginjal kiri atau ginjal kiri >2 cm lebih besar dibandingkan ginjal kanan merupakansuatu tanda adanya kelainan.^'^^'^\" Obstruksi ringan dan sedang diindikasikan dengangambaran halus pada margin forniks (Gambar 12). Obstruksiyang lama dan yang lebih berat akan menimbulkanhilangnya impresi papiler dan kaliks yang clubbingJ'^^ Penebalan parenkim ginjal disertai dengan distorsipada sistem kaliks mengarah ke adanya suatu massa. Massa

342 RADIODIAGNOSTIK PENYAKIT DALAMobstruktif berkaitan dengan inflamasi, tingginya pancaran Multidetector computerized tomography urography is moreurin (diuresis, diabetes insipidus), atau reflux). Diameter accurate than excretory urography for diagnosing transitionalureter > 8 mm merupakan kriteria dilatasi yang pasti cell carcinoma of the upper urinary tract in adults withmenurut beberapa penulis.^ hematuria. J Urol. 2010;183(l):48-55. 12. Becker JA, Pollack HM, McClennan BL. Urography survives Pada foto menit ke-15 sampai menit ke-30, kandung (letter). Radiology 2001; 218:299-300.kemih biasanya sudah terisi penuh. Ketika kandung kemih 13. Friedenberg RM, Harris RD. Excretory urography in theterisi penuh, kontras intralumen akan berbentuk bulat dan adult. In: Pollack HM, McClennan BL,'Dyer R, Kenney PJ,dengan batas yang halus dan dinding kandung kemih editors. Clinical urography. 2\"\"^ ed. Philadelphia: Saunders;yang tidak terlalu terlihat. Posisi dan bentuk bull juga perlu 2000. p.147-257.diperhatikan apakah terdapat distorsi atau tidak karena 14. Dunnick NR, Sandler CM, Newhouse JH, Amis ES Jr.penekanan dari massa.^ Textbook of uroradiology. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001. Penebalan dinding kandung kemih dan gambaran 15. Katzberg RW. lodinated contrast media for urological imag-bahan kontras lumen yang iregular berkaitan dengan ing. In: Pollack HM, McClennan, Dyer R, Kenney PJ, editors.fUUng defect yang merupakan tanda obstruksi outlet Clinical urography. 2\"\"* ed. Philadelphia: Saunders; 2000. p.kandung kemih karena penyakit prostat. Kontur abnormal 19-66.karena divertikulum juga dapat terlihat. Foto pengisiankandung kemih disertai foto pasca berkemih merupakanpemeriksaan yang paling sensitive untuk mengevaluasifilling defects. F o t o o b l i k d a p a t d i g u n a k a n u n t u km e m a s t i k a n b a h w a g a m b a r a n filling defects t i d a kdisebabkan karena gas enterik. Foto pasca berkemihjuga berguna untuk mengevaluasi pasien dengan dilatasisaluran kemih bagian atas. Adanya gambaran dilatasi yangpersisten menunjukkan obstruksi yang menetap.^'^^'^\"REFERENSI1. Irwin DE, Kopp ZS, Agatep B, Milsom I, Abrams P. Worldwide prevalence estimates of lower urinary tract symptoms, overactive bladder, urinary incontinence and bladder outlet obstruction. BJU International. 2011;108:1132-8.2. Schafer W, Abrams P, Liao L, Mattiasson A, Pesce F, Spangberg A, et al. Good urodynamic practices: uroflowmetry, filling cystometry, and pressure-flow studies. Neurourol. Urodynam. 2002;21:261-74.3. Abrams P. Uroflowmetry. In: Abrams P. Urodynamics Third Edition. London: Springer; 2006. p. 20-38.4. Blaivas J, Chancellor MB, Weiss J, Verhaaren M. Uroflowmetry. In: Blaivas J, Chancellor MB, Weiss J, Verhaaren M. Atlas of Urodynamics Second Edition. New York: Blackwell Publishing; 2007. p. 37-45.5. Kelly CE, Krane RJ. Current concepts and controversies in urodynamics. Current Urology Reports 2000;1:217-226.6. Fusco F, Groutz A, Blaivas JG, Chaikin DC, Weiss JP. Videourodynamic studies in men with lower urinary tract symptoms: a comparison of community based versus referral urological practices. J Urol. 2001;166:910-913.7. Amis ES Jr. Epitaph for the urogram (editorial). Radiology 1999;213:639-40.8. Dyer RB, Chen MY, Zagoria RF. Intravenous urography: techruque and interpretation. RadioGraphics 2001;21:799- 824.9. Fulgham PF, Bishoff JT. Urinary Tract Imaging: Basic Principles. In: Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA, editors. Campbell-Walsh Urology 10* Edition. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012. p. 105.10. [Guideline] ACR Practice Guideline for the Performance of Excretory Urography, Accessed December 14 2010.11. Wang LJ, Wong YC, Huang CC, Wu CH, Hung SC, Chen HW.

41DASAR-DASAR CT/MSCT, MRI, DAN MRCP Sawitri DarmiatiPENDAHULUAN memperlihatkan organ atau kelainan dari berbagai sudut sesuai dengan kebutuhan.^Perkembangan ilmu teknologi dan komputer yang pesatberdampak luas terhadap perkembangan ilmu radiologi. Keuntungan lain MSCT dibandingkan dengan CTPerkembangan ini juga mencakup peranti keras, peranti iaIah mampu mengurangi artefak akibat gerakan pasien,lunak, pesawat serta post processing, sehingga dihasilkan terutama pada pasien trauma, nyeri hebat atau padapencitraan multidimensi yang berperan penting dalam pasien anak. Kelebihan lain iaIah meningkatkan manfaatmenegakkan diagnosis dan penatalaksanaan pasien penggunaan kontras medial seperti pada pencitraantermasuk evaluasi hasil terapi. Computed Tomography hepar bifasik, karena pada 75% kasus tumor hepar tampak(CT), Multislice Computed Tomography (MSCT), Magnetic pada fase arteri, sedangkan 2 5 % baru tampak pada portalResonance Imaging (MRI) serta Magnetic Resonance phase. Oleh karena itu, untuk mengetahui kelainan di heparCholangiopancreatography (MRCP) termasuk modalitas dianjurkan untuk menggunakan pemeriksaan bifasik.^radiologi yang menggunakan instrumen-instrumen di Selain itu, pencitraan pankreas bifasikjuga dapat dilakukanatas. Perkembangan kemampuan dalam rekonstruksi dengan MSCT.pencitraan secara komputerisasi menghasilkan gambaryang mempermudah proses analisis dan interpretasi. Bab Kerugian MSCT terletak pada lebih banyaknya radiasiini membahas modalitas tersebut di atas sebagai dasar yang diterima pasien^ karena itu perlu dipertimbangkandalam penerapan klinis. pemakaian CT untuk penapisan. Prinsip ALARA {as low as reasonable achievable) yaitu menggunakan radiasiCOMPUTED TOMOGRAPHY (CT)/ MULTISLICE serendah mungkin tetapi dengan kualitas gambar yangCOMPUTED TOMOGRAPHY optimal harus selalu diperhatikan. {MSCT) American College of Radiology (ACR)\" menyarankanComputed Tomography (CT) merupakan pemeriksaan indikasi pemeriksaan CT abdomen dan pelvis untukradiologi yang non invasif, tetapi dengan meningkatnya antara lain :k u a l i t a s p e n c i t r a a n {imaging) y a n g d i h a s i l k a n ,penggunaan CTjuga semakin meningkat. Pemeriksaan Evaluasi nyeri abdomen, pinggang dan pelvis, massaini menggunakan meja pemeriksaan yang bergerak ginjal dan adrenal, massa abdomen atau pelvismelalui scanner berbentuk bulat. Di dalam scanner, termasuk massa ginekologis, serta kelainan traktusemitter sinar x akan berputar di sekitar pasien pada urinarius dengan CT urografi.potongan aksial dan sinar ini akan dideteksi oleh Evaluasi keganasan primer atau sekunder, penyakitdetektor yang terletak dalam scanner tersebut j u g a . hepar difus dan sistem bilier, termasuk CT kolangio-MSCT menggunakan multidetektor sehingga dihasilkan grafi.potongan gambar lebih banyak pada saat yang sama, Evaluasi tumor setelah operasi, mendeteksi kelainanpotongan gambar yang lebih tipis,^ serta waktu setelah operasi abdomen dan pelvis.pemeriksaan dan rekonstruksi yang lebih singkat. Evaluasi proses inflamasi di abdomen dan pelvisMSCT menghasilkan gambar 3 dimensi yang dapat termasuk penyakit inflamasi usus, infeksi usus serta komplikasinya, dengan atau tanpa CT enterografi. Evaluasi kelainan vaskular abdomen dan pelvis, CT angiografi non- invasif untuk melihat kelainan aorta dan cabang-cabangnya, serta venografi. 343

344 RADIODIAGNOSTIK PENYAKIT DALAM Evaluasi trauma abdomen dan pelvis, obstruksi usus sebagai informasi dasar dalam menganalisis dan halus dan usus besar, kelainan kongenital organ menginterpretasi gambar yang diperoleh.\"^ abdomen atau pelvis, pre atau post-transplantasi. Konfirmasi kelainan modalitas radiologis lain atau MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) hasil laboratorium. Pedoman pemeriksaan atau terapi intervensional pada Magnetic Resonance Imaging merupakan pemeriksaan abdomen atau pelvis. radiologi yang menggunakan medan magnet Deteksi kanker dan polip kolon dengan CT kolonografi, untuk mendeteksi nukleus hidrogen. Kelebihan MRI CT planning untuk radiasi dan kemoterapi, serta dibandingkan dengan CTadalah pemeriksaan MRI dapat evaluasi respons tumor terhadap terapi. dilakukan terhadap 3 potongan, yaitu aksial, koronal, dan sagital, sedangkan pada CT untuk memperoleh potonganCT/MSCT dengan Kontras : koronal dan sagital dilakukan rekonstruksi pada post Kontras intraluminal gastrointestinal dapat diberikan processing. secara oral, per rektal atau melalui nasograstric tube bila tidak ada kontraindikasi. American College of Radiology (ACR)^ menganjurkan Kontras intravena pada pemeriksaan CT diberikan bila pemeriksaan MRI abdomen dengan indikasi tersebut di tidak ada kontraindikasi.\" Pemberian kontras harus bawah ini: selalu mempertimbangkan kemungkinan terjadinya contrast-medium-induced nephropathy (CIN), karena Tumor atau infeksi pankreas, kelainan pankreas yang itu harus selalu dicantumkan hasil kreatinin pasien tidak dapat diidentifikasi oleh pemeriksaan radiologis untuk penghitungan laju filtrasi glomerulus (LFG).^ lain, obstruksi atau dilatasi serta kelainan duktus Thomsen dkk^ menyatakan risiko terjadinya CIN pankreatikus, follow up terapi. ditemukan pada 0,6% pasien dengan LEG > 40 ml/ Kelainan lien yang tidak dapat diidentifikasi oleh menit dan 4,6% pada pasien dengan LFG < 40 ml/ pemeriksaan radiologis lain, evaluasi lien asesorius menit tetapi > 30 ml/menit, serta 7,8% pada pasien serta kelainan lien yang difus. dengan GFR < 30 ml/menit. Kelainan ginjal yang tidak dapat diidentifikasi oleh pemeriksaan radiologis lain, deteksi tumor ginjalAmerican College of Radiology (ACR)^ m e n y a r a n k a n termasuk vena renalis dan vena kava inferior, evaluasiindikasi pemeriksaan CT toraks termasuk : traktus urinarius (MR urografi) dan retroperitoneal, follow up terapi. Evaluasi kelainan yang ditemukan pada pemeriksaan Deteksi pheochromocytoma dan adenoma adrenal toraks foto atau secara klinis diduga ada kelainan. fungsional. Staging dan follow up keganasan paru atau organ Evaluasi kelainan vaskular intraabdominal. toraks lainnya, serta deteksi metastasis. Deteksi dan evaluasi tumor, batu kandung empedu, Evaluasi kecurigaan kelainan dinding toraks, kelainan kelainan kongenital dan duktus biliaris, dilatasi duktus vaskular toraks, penyakit pleura, kelainan kongenital biliaris, staging cholangiocarcinoma. toraks, dan trauma. Evaluasi t u m o r t r a k t u s g a s t r o i n t e s t i n a l , staging karsinoma rektum, proses inflamasi usus dan Evaluasi dan follow up penyakit traktus respiratorius mesenterium, nyeri abdomen misalnya apendisitis dan pasien pasca-operasi. pada pasien hamil. CT planning untuk radioterapi. Deteksi dan evaluasi tumor primer atau metastasis di Evaluasi emboli paru^. peritoneum atau mesenterial. Cardiac CT untuk melihat kelainan di pericardium, Deteksi cairan intraabdominal dan kelainan ruang jantung, pembuluh darah besar, fungsi jantung ekstraperitoneal. dan katup jantung, evaluasi arteri dan vena koronaria, Sebagai pemeriksaan alternatif CT untuk mengurangi miokardium ventrikel, serta kalsifikasi.^ dampak radiasi pada evaluasi abdomen perempuan hamil atau anak-anak atau terdapat kontraindikasi Tidak ada kontraindikasi absolut untuk pemeriksaan kontras media yang mengandung yodium.^CT scan abdomen dan pelvis, namun pemeriksaan ini Deteksi dan evaluasi lesi fokal di hepar, untuk melihatharus dipertimbangkan pada pasien hamil atau diduga spesifikasi lesi hepar seperti kista, lemak, hemangioma,hamil.\"'^ Demikian pula tidak ada kontraindikasi absolut karsinoma hepar, metastasis, focal nodular hyperplasia,untuk pemeriksaan CT toraks, risiko dan keuntungan dan adenoma hepatik.harus dipertimbangkan pada saat pemberian kontras Evaluasi kelainan kongenital, infeksi, kelainan lain diintravena.^ hepar dan vaskular termasuk Budd-Chiari. Data pasien, gejala atau riwayat penyakit sertadiagnosis kerja sangat penting dicantumkan dalampermintaan pemeriksaan, sehingga dapat digunakan

DASAR-DASAR CT/MSCT,MRi, MRCP 345 Evaluasi kelainan di hepar pada pasien dengan Indikasi MRCP antara lain : kelainan hasil pemeriksaan radiologis lain atau Batu kandung empedu dengan pankreatitis, nyeri laboratorium kandung empedu dengan kemungkinan kecil batu Evaluasi donor hepar potensial.^ duktus bilier, pseudokista pankreas, trauma prankeas, Evaluasi penyakitjantung didapat seperti kardiomiopati, pankreatitis berulang. fibrosis dan infark miokard, iskemia miokard kronis, Evaluasi pankreatikobilier daerah proksimal obstruksi sindrom koroner akut, massa kardiak, penyakit yang tidak dapat dicapai oleh ERCP, atau pada pasien perikardium, kelainan katup jantung, penyakit arteri dengan kontraindikasi ERCP koroner, dan kelainan vena pulmonalis. Kelainan anatomi atau kongenital traktus pankreatiko- Kelainan jantung kongenital seperti congenital shunts, bilier kelainan perikardium, kelainan jantung kongenital Pasien dengan riwayat ERCP dan masih membutuhkan yang kompleks, kelainan katup kongenital, kelainan pemeriksaan lebih lanjut.^\" vaskular ekstrakardiak.^° KESIMPULAN Kontras yang digunakan pada pemeriksaan MRIumumnya merupakan turunan gadolinium dan biasanya CT/MSCTjelas mempunyai keunggulan dalam menegakkandigunakan untuk kasus inflamasi/infeksi atau tumor. diagnosis dan penatalaksanaan pasien, tetapi tetap harusPemberian kontras harus selalu mempertimbangkan dipertimbangkan pajanan radiasi yang diterima pasien,kemungkinan terjadinya nephrogenic systemic fibrosis sehingga bila diagnosis telah dapat ditegakkan dengan(NSF), karena itu harus selalu dicantumkan hasil kreatinin pemeriksaan yang menggunakan radiasi pada pasienpasien untuk penghitungan laju filtrasi glomerulus (LFG). lebih rendah seperti radiografi, USG, MRI, atau KedokteranACR menganjurkan untuk dapat mendeteksi risiko tinggi Nuklir, maka CT tidak perlu dilakukan.terjadinya NSF pada pasien dengan LFG < 30 ml/min atautrauma ginjal akut.\" Data pasien, gejala atau riwayat penyakit serta diagnosis kerja sangat penting dicantumkan dalam Kontraindikasi pemeriksaan ini antara lain : peralatan permintaan pemeriksaan, sehingga dapat digunakanelektronik ferromagnetik yang ditanam di dalam tubuh sebagai informasi dasar dalam menganalisis danseperti pacemaker, defibrillators, cochlear implants\ clips^^ menginterpretasi gambar yang diperoleh.dll, serta klaustrofobia yang berat.^ Sampai saat ini belumdiketahui efek negatif terhadap fetus.^^ REFERENSIMAGNETIC RESONANCE CHOLANGIO- 1. Pretorius ES, Solomon JA. Introduction to ultrasoimd, CT, and MRI. In Radiology Secrets. 2\"'' ed. Mosby Elsevier. 2006.PANCREATOGRAPHY (MRCP) p.15-22Magnetic resonance cholangio pancreatography (MRCP) 2. Cahir JG, Freeman AH, Courtney HM. Multislice CT of the abdomen. BJR. 2004; 77: S64-73.merupakan pemeriksaan yang tidak invasif^^ untuk 3. Gibson J. Spiral CT of the liver : is biphasic or triphasicmengevaluasi sistem bilier dan duktus pankreatikus.^\" scanning the routine in your department ? 24 Desember 2011. Diunduh dari: http://imaging-radiation-oncology.Bila pemeriksaan klinis, ultrasonografi atau advanceweb.com/article.laboratorium tidak menunjukkan kelainan yang spesifik 4. ACR-SPR practice guideline for the performance of computed tomography (CT) of the abdomen and Computed Tomogra-untuk melihat obstruksi sistem bilier, umumnya phy (CT) of the pelvis. Practice Guideline (Resolution 32). 2011.25 Desember 2011. Diimduh dari: http://www.acr.org/d i l a k u k a n p e m e r i k s a a n Endoscopic Retrograde SecondaryMainMenu Categories/quality_safety/ guidelines/ pediatric/CT_Abdomen_pelvis.pdf.Cholangiopancreatography (ERCP). Pemeriksaan ini selain 5. Thomsen HS, Morcos SK. Risk of contrast-medium-inducedmembutuhkan sedasi, dapat mengakibatkan pankreatitis nephropathy in high-risk patients undergoing MDCT —a pooled analysis of two randomized trials. Abstract. Eur Radiolakut.^^ M e s k i p u n d e m i k i a n , ERCP tetap m e r u p a k a n 2009; 19 (4):891-7.pilihan utama untuk terapi intervensi.^\" Keunggulan lain 6. ACR practice guideline for the performance of pediatric and adult thoracic computed tomography (CT). Practice Guide-MRCP iaIah tidak menggunakan radiasi, tidak tergantung line (Resolution 23). 2008. 25 Desember 2011. Diunduh dari: http:// www.acr.org/secondarymainmenucategories/ qual-kepada operator, serta dapat mendeteksi kelainan ekstra ity_safety/guidelines/ pediatric/CT_thoracic.aspx.duktal. Kerugian MRCP adalah tidak dapat mendeteksi 7. ACR-NASCI-SPR practice guideline for the performance and interpretation of cardiac computed tomography (CT). Practicekelainan duktus intrahepatik perifer, pankreatitis, dan Guideline (Resolution 38). 2011.25 Desember 2011 Diimduhrendahnya deteksi kelainan duktus kecil, karena itu masihtetap dianjurkan dilakukan ERCP pada pasien denganobstruksi bilier dan pada pasien yang membutuhkantindakan intervensi.^^

346 RADIODIAGNOSTIK PENYAKIT DALAM dari: http: / / www.acr.org/SecondaryMainMeriuCategories/ vS3S quaUty_safety/guideUnes/ pediatric/CT_cardiac.pdf.8. ACR practice guidehne for the performance of Magnetic Resonance Imaging (MRI) of the abdomen (excluding the liver). Practice Guideline (Resolution 16). 2010. 26 Desember 2011. Diunduh dari: http://www.acr.org/SecondaryMain- MenuCategories/quality_safety/ guidelines/ dx/ gastro/ mri_abdomen. aspx.9. ACR practice guideline for the performance of Magnetic Resonance Imaging (MRI) of the Liver . Practice Guideline (Resolution 14). 2010. 26 Desember 2011 Diunduh dari: http:/ / v^^ww.acr.org/SecondaryMainMenuCategories/qual- ity_safety/guidelines/ dx/gastro/ mri_liver.aspx.10. ACR-NASCI-SPR practice guideline for the performance and interpretation of cardiac magnetic resonance imaging (MRI). Practice Guideline (Resolution 25). 2011.26 Desember 2011. Diimduh dari: http://www.acr.org/secondarymain- menucategories/quality_safety/ guidelines/dx/cardio/ mri_cardiac.aspx.11. ACR Committee on drugs and contrast media. Nephro- genic systemic fibrosis. In: ACR Manual on Contrast Media Version 7. 2010. p49-55. 26 Desember 2011 Diunduh dari: http://www.acr.org/SecondaryMainMenuCategories/qual- ity_safety/contrast_manual/ FullManual.aspx.12. ACR practice guideline for performing and interpreting Mag- netic Resonance Imaging (MRI). Practice Guideline (Resolu- tion 19). 2011.26 Desember 2011. Diunduh dari: http://www. acr.org/SecondaryMainMenuCategories/quality_safety/ guidelines/med_phys/ mri.aspx.13. Taylor ACF, Little AF, Hennessy OF, Banting SW, Smith PJ, Desmond PV. Prospective assessment of magnetic resonance cholangiopancreatography for noninvasive imaging of the biliary tree. Gastrointestinal endoscopy. 2002; 55(1): 17-22.14. MR Cholangiopancreatography (MRCP) in Abdomen Imag- ing Guidelines . MedSolutions.Inc. 2010. p 29. 26 Desember 2011. Diimduh dari : http://v^rvvw.tmhp.com/RadiologyCI inicalDecisionSupport/2010/ABDOMEN%20 Imaging%20 GUIDELINES%202010.15. Vitellas KM, Keogan MT, Spritzer CE, Nelson RC. MR cholan- giopancreatography of bile and pancreatic duct abnormalities with emphasis on the single-shot fast spin echo technique. Radiographics. 2000; 20: 939-57.

42KEDOKTERAN NUKLIR ATAURADIO NUKLIR DAN P E T C T Kahar KusumawidjajaPENDAHULUAN Beberapa pemeriksaan pencitraan radionuklid sering dilakukan seperti tiroid, paru, ginjal, tulang, jantung,Radio nuklir merupakan salah satu bagian dari disiplin dan Iain-Iain. Meskipun saat ini sudah ada pemeriksaanilmu radiologi yang memanfaatkan radio nuklid buatan radiologi yang canggih seperti CT scan, MRI dan USG,(radio-isotop buatan) untuk keperluan diagnostik, terapi, tetapi semua ini merupakan pencitraan anatomik, dimanadan penelitian. Radio farmaka adalah gabungan antara kelainan dapat dideteksi setelah ada perubahan morfologi-radio nuklid dengan senyawaan yang dapat membawa anatomi, sedangkan pemeriksaan radionuklid lebih banyakradiofarmaka tersebut menuju ke organ yang ingin dilakukan menilai fungsi suatu organ dan dapat mendeteksi lebihpemeriksaan. Beberapa radio nuklid dapat digunakan untuk awal bila sudah terjadi kelainan metabolisme sel, sebelumterapi, baik untuk tujuan terapi kuratif maupun untuk terjadi perubahan morfologi-anatomi. Hal ini pentingterapi paliatif suatu keganasan. Selain itu, radio nuklid untuk mendeteksi suatu keganasan baik primer maupunkadang-kadang digunakan untuk terapi kasus yang bukan sekunder lebih dini.keganasan seperti penyakit hipertiroidi dan artritis. Radiofarmaka dapat diberikan pada pasien melalui parenteral TIROID^(IV; intra-arteri), intra-tekal, intra-dermal/subkutis, perfusi,dan ventilasi/inhalasi. Syarat suatu radiofarmaka perlu Kelenjar tiroid terdiri atas 2 lobus kanan dan kiri yangdiperhatikan. Harus dipilih radio farmaka yang memberikan dihubungkan oleh isthmus. Besar kedua lobus antara 3-4radiasi sekecil mungkin, dengan memilih radio nuklid yang cm kali 1,5-2 cm. Pemeriksaan tiroid dilakukan denganmemiliki waktu paruh yang singkat, makin singkat waktu tiroid scan dan uji penangkapan radio nuklid. Umumnyaparuh makin kecil radiasinya. Syarat lain adalah tidak pemeriksaan tiroid menggunakan radio nuklid 99mTc-toksik, tidak memengaruhi metabolisme tubuh yang perteknetat intravena antara 1-2 mCi, selanjutnya 10-15fisiologis, serta mudah dan cepat diekskresikan. menit pasca-injeksi dilakukan pemindaian. Pemeriksaan tiroid dapat pula dengan pemberian Na-1131 per-oral Pesawat yang dipakai adalah gamma kamera (plannar), sebanyak 50 uCi, kemudian dilakukan pemeriksaan 24SPECT-CT dan PET-CT. Sinar gamma yang dipancarkan jam setelah pemberian. Uji penangkapan radio nukliddari organ yang telah banyak mengandung radiofarmaka dilakukan untuk mengetahui daya tangkap kelenjar tiroid,direkam oleh kollimator pesawat berupa denyutan namun tidak dapat mengetahui kadar hormon hasil sintesiselektrik. Makin besar pancaran radiasi, makin tinggi dalam tiroid. Tiroid scan dapat menilai besar dan bentukdenyutan elektrik. Denyutan elektrik tersebut diperkuat kedua lobus, (Gambar 1), lokasi kelenjar tiroid (termasukoleh perangkat elektronik yang kemudian dijelmakan tiroid ektopik), penyebaran aktivitas kedua lobus, strumasebagai pencitraan atau dalam grafik atau besaran difusa (Gambar 3; Gambar 4), serta menentukan sifataktivitas dalam counfs/menit. Dengan perkembangan nodul apakah suatu \"cold nodule\" (Gambar 4), atau \"hotkecanggihan pesawat seperti SPECT-CT dan PET-CT maka nodule\" (Gambar 5). Selain itu, tiroid scan j u g a dapathasil pemeriksaan kedokteran nuklir menjadi lebih sensitif,lebih spesifik, dan akurat. 347

348 RADIODIAGNOSTIK PENYAKIT DALAMuntuk nnenilai hasil operasi total pada karsinonna tiroidjenis papiliforum dan folikular berdiferensiasi baik, sertamencari lesi metastasis. Pengobatan karsinoma tiroid dapat berupa pengobatantambahan dan pengobatan pada lesi metastasis contohpengobatan non-keganasan adalah kasus hipertiroid yang Gambar. 4. Nodul dingin /cold nodule di lobus kanan bawah Gambar 1. Sidik tiroid normal Gambar 5 . nodul panas/hot nodule di lobus kanan •CCD N U K u m gagal dengan pengobatan medikamentosa dan menolak TNYROIO 8C«N untuk dilakukan operasi. Tc-fS« PARU2 II Pemeriksaan radionuklir pada penyakit paru terdiri atas -K- sidik perfusi dan sidik ventilasi (inhalasi) (Gambar 6). Gbr 2. Struma difusa pada sidik tiroid Pemeriksaan tersebut bermanfaat untuk menilai kasus emboli paru dan gangguan fungsi pernapasan (emfisemaGambar. 3. Struma difusa yang menjalar ke retro-sternal paru atau penyakit paru obstruksi menahun/PPOK/COPD). Kasus emboli paru akan menunjukkan suatu luput aktivitas secara segmental atau lobaris pada sidik perfusi, namun sidik ventilasi biasanya normal (Gambar 7), sedangkan kasus emfisema atau PPOK memberikan gambaran penyebaran aktivitas inhomogen atau berbercak pada sidik perfusi atau ventilasi (Gambar 8). Pada kasus keganasan, penggunaan sidik perfusi atau ventilasi kurang bermanfaat, tetapi pemeriksaan hibrid atau gabungan pemeriksaan sidik PET dan CT

KEDOKTERAN NUKLIR ATAU RADIO NUKLIR DAN PET-CT 349Gambar 6. Sidik perfusi (baris I, III) dan sidik ventilasi (baris II, IV)normal.Gambar. 7. Emboli paru multipel terlihat pada sidik perfusi, sedangkan sidik ventilasi normal

350 RADIODIAGNOSTIK PENYAKIT DALAM RLat V A —> <— P R U * P A —> 1^ # * Gambar 8. PPOK tampak inhomogen b pada sidik perfusi maupun sidik ventilasi.dapat membedakan proses keganasan dari proses jinakatau jaringan parut, selain itu dapat ditentukan staginglebih tepat dan mencari lesi metastasis lebih akurat, sertamenilai hasil terapi (operasi, radiasi, dan kemoterapi).GINJAL' Time (Minute)Fungsi tiap ginjal dapat dinilai secara kualitatif dan he regnogram pattern in patien with unilateral obstructivekuantitatif. Penilaian kualitatif melalui kurva renogram -T side) showing an absent third phaseyang terdiri atas 3 fase, fase I: fase vaskular/perfusi,fase II: fase sekresi/akumulasi dan fase III: fase ekskresi Gambar 10. Kurva renogram ginjal kiri menunjukkan obstruksi(Gambar 9). Fase vaskular menilai vaskularisasi ke areakedua ginjal, fase sekresi menilai fungsi parenkim ginjalatau fungsi nefron, sedangkan fase ekskresi menilaikelancaran ekskresi apakah ada obstruksi masing masingginjal (Gambar 10). Penilaian kuantitatif dapat menentukanfungsi absolut nilai GFR (glornuiar filtration rate) dan ERPF(effective renal plasma flow) kedua ginjal secara terpisah.Sidik renal bermanfaat menilai bentuk dan besar keduaginjal (Gambar 11), kerusakan parenkim ginjal (pyelo-nefritis kronis, gambar 12), lokasi ginjal (ektopik, gambar14), kelainan kongenital (horse kidney). Radionuklir dapatpula menilai hasil ginjal pencangkokan mengenai hasilvaskularisasi ke ginjal transplan (Gambar 15), atau terjadipenolakan (rejection).

KEDOKTERAN NUKLIR ATAU RADIO NUKLIR DAN PET-CT 351 KED, NUKLIR RSCM RENKEODQ.RRNMUKLTIC-R9R9SHCWBTPfl RENAL SCRN T C - 9 9 N DHSft RT 18 60' PIGambar. 11. Gambaran normal sidik ginjal dengan 99mTc- 2 5 B 19DMSA 87 mmmjku N U K L I R RSCH Gambar 14. Sidik ginjal transplantasi yang berhasil RENBL SCAN TC-99M DMSfl 2JAH PI Radiofarmaka untuk kurva renogram menggunakan 131 l-hippuran atau 99mTc-MAG3, radiofarmaka untuk GFRGambar 12. Sidik ginjal menunjukkan kerusakan parenkim dengan 99mTc-DTPA, dan ERPF dengan 99mTc-MAG3,ginjal kiri (pielo-nefritis kronis) sedangkan untuk sidik renal dengan 2-5 mCi 99mTc- DMSA. Evaluasi pencangkokan ginjal dapat menggunakan fungsi GFR atau ERPF. I •* •» •* •* Gambar 15. Kurva renogram kiri menunjukkan kurva obstruksi (kurva merah) Im ii f% m •»oi*f*i tawGambar. 13. Ektopik ginjal kanan yang berada di rongga pelvis Gambar. 16. Setelah pemberian diuretika intravena. tampak kurva renogram kiri menurun tajam, berarti suatu obstruksi fungsional, bukan obstruksi mekanik (batu/stenosis)

352 RADIODIAGNOSTIK PENYAKIT DALAMRenografi Diuretik * Gambar 18. Sidik tulang dengan tanda metastasis tulangPemeriksaan gabungan antara renografi dengan pemberian torakal dan tulang pelvisobat diuretika (biasanya diberikan furosemid intravena) sangat mungkin lesi tersebut merupakan lesi ganasuntuk membedakan antara suatu kurva renogram obstruksi primer di tulang, sedangkan bila fase perfusi dan fasefungsional dengan obstruksi mekanik (batu; stenosis blood pool tinggi, tetapi fase bone scan tidak ada aktivitasureter). maka dapat dikatakan lesi tersebut merupakan lesi primer jaringan lunak yang ganas. Tiga fase bone scan dapatUji Kaptoprii Renografi ^ pula digunakan untuk membedakan suatu lesi ganas dariPemeriksaan ini untuk membedakan suatu hipertensi suatu proses inflamasi, yaitu bila aktivitas ketiga fase tidakrenalis dari hipertensi non-renal dengan menilai efek begitu tinggi, keadaan tersebut kemungkinan merupakanpemberian kaptoprii (25-50 mg kaptoprii per-oral 1 jam proses inflamasi.sebelum dilakukan pemeriksaan) terhadap fungsi ginjal(GFR/ERPF). Bila setelah pemberian kaptoprii terjadi JANTUNG'penurunan fungsi (GFR/ERPF), maka hipertensi disebabkan Pemeriksaan radionuklirjantung dapat menentukan strokeoleh ginjal. volume (ventrikulografi) dengan perhitungan penentuan aktivitas saat sistol dan diastol, tetapi lebih penting adalahTULANG^ sintigram miokard dengan 201TI atau 99mTc-sestamibi. Pemeriksaan ini dapat menentukan bagian miokard yangPemeriksaan radionuklir tulang terutama untuk mengalami area injuri atau iskemi dan infark. Saat inimendeteksi lesi metastasis dengan 99mTc-MDP (methyiene penting dilakukan untuk pengobatan penanaman seldiphosphonate). Sidik tulang normal memberikan gambaran punca (stem cell) dimana area injuri dan iskemi memberiaktivitas merata pada tulang (Gambar 17), hasil positif lesi kemungkinan keberhasilan dengan penanaman selmetastasis tulang hanya berguna untuk metastasis tulang punca.jenis osteoblastik (Gambar 18), sedangkan osteolitik tidakakan menangkap radiofarmaka tersebut. Pendeteksimetastasis tulang jauh lebih sensitif bila dibandingkanfoto konvensional. Selain mendeteksi lesi metastasistulang, kadang-kadang dengan pemeriksaan 3 fase bonescan dapat membedakkan suatu lesi ganas atau jinak dijaringan lunak atau tulang. Tiga fase tersebut terdiri atasfase perfusi, fase blood pool dan fase bone scan atau latescan. Bila ketiga fase menunjukkan aktivitas yang tinggi,Gambar 17. Sidik tulang yang normal SEREBRAL» Pencitraan fungsional otak merupakan refleksi dari gambaran fungsi biokimiawi, fisiologis atau kemampuan elektrik dari sel neuron otak. Kemajuan pencitraan otak saat ini dengan teknik SPECT-CT dan PET-CT. SPECT serebral normal menggambarkan penyebaran aktivitas yang simetris, dimana bagian aktivitas korteks lebih tinggi dibandingkan daerah white matter (Gambar 19). Radiofarmaka untuk SPECT yang sering dipakai adalah

KEDOKTERAN NUKLIR ATAU RADIO NUKLIR DAN PET-CT 35399mTc-DTPA dan 99mTc-HMPAO, sedangkan PET dipakai pemeriksaan radio nuklir untuk mendeteksi keganasan18F-FDG. Peran klinik pemeriksaan pencitraan ini meliputikelainan serebro-vaskular (infark), demensia, kejang payudara dengan radio farmaka 99mTc-Sestamibi(epilepsi), psikiatri, sedangkan pada kasus trauma CTlebih berperan karena mudah, lebih cepat, lebih sensitif, {methoxyisobtylisonitrile) intravena. (Gambar. 21).dan spesifik. SPECT t e r u t a m a berperan untuk kasusinfark, tumor, demensia, dan mencari fokus epileptikus. Hasil pemeriksaan ini lebih sensitif, spesifik, danP f T terutama untuk kasus onkologi, membedakan tumorjinak dari ganas mencari lesi metastasis, residu, dan residif akurat dibandingkan modalitas radiologi konvensional.Fokus epileptikus lebih sensitif, akurat dan spesifik denganPET-CT Sensitivitas 86-95% untuk tumor payudara yang teraba Hasil pencitraan SPECT pada kasus infark, demensia, dan 60-91% untuk tumor payudara yang tidak teraba,dan tumor memberikan gambaran lesi hipo-nonaktif (Gambar 20), sedangkan kasus epilepsi saat iktal dengan spesivitas 62-93%.memberikan gambaran lesi hiperaktif. Hasil PET pada lesiganas memberikan gambaran hipermetabolik, sedangkan Gambar. 21. Sintimammogram, tampak lesi keganasan diinfark, demensia dan fokus epileptikus (inter-iktal) payudara kananmemberikan lesi hipo-non hipermetabolik.Gambar. 19. Pada sidik cerebral normal, penyebaran aktivitas PET DAN PET-CT ^° \"kanan kiri simetris Positron emission tomography (PET scan) memanfaatkanGambar 20. Pada demensia berat, penyebaran rendah dan radio nuklid yang memancarkan elektron positron yanginhomogen akan mengalami suatu proses annihilisasi dengan elektronSINTIMAMMOGRAFI » negatif menghasilkan pancaran foton dengan energi yangSintimammografi merupakan salah satu metoda cukup tinggi (511 kev, dibandingkan dengan 99mTc hanya 140 kev). Radionuklid positron merupakan hasil siklotron. Pada umumnya radionuklid positron mempunyai waktu paruh yang singkat. Radionuklid yang sering dipakai adalah 18F dengan waktu paruh 110 menit. Selain itu, dipakai juga C, N, O. Farmaka yang dipakai adalah FDG (fluor- dextro-glucose) dan diikat dengan 18F. Radiofarmaka ini mempunyai sifat kimia yang sama dengan glukosa yang dipakai untuk metabolisme fisiologis, hanya FDG akan terikat oleh sel ganas lebih banyak dan retensi FDG sel ganas lebih lama dibandingkan dengan sel normal. Sifat- sifat ini karena sel ganas mempunyai reseptor khusus dan terjadi neo-angiogenesis. Keunggulan PET adalah dapat mendeteksi sel ganas lebih sensitif tetapi kurang spesifik dan lokalisasi secara anatomik. Dengan kemajuan teknologi, gabungan PET dan CT scan menjadi selain lebih sensitif, lebih spesifik dan akurat menentukan lokasi terjadi lesi patologis (Gambar 22, 23, 24, 25, 26). Keunggulan lain dari PET-CT adalah membedakan antara keganasan dan jinak, membedakan jaringan ikat dari residif atau residu, menentukan staging lebih tepat dan restaging, mencari lesi metastasis yang sulit ditemukan dengan pemeriksaan pencitraan lain (Gambar 27), menilai kemajuan pengobatan (Gambar 28) pasca operasi atau radiasi dan kemoterapi, serta dapat pula memantau residif suatu keganasan (Gambar 29).

354 RADIODIAGNOSTIK PENYAKIT DALAMGambar 23. Metastasis medula spinalis yang sulit dideteksidengan pemeriksaan lain

KEDOKTERAN NUKLIR ATAU RADIO NUKLIR DAN PET-CT 355Gambar 28. Menilai hasil terapi pada limfoma maligna dimana REFERENSIpenyakit tidak aktif lagi 1. Martin P.Sandler, Willian H.Martin, Tana A. Power. Thyroid imaging. In: M.P. Sandler, R.E.Coleman, F.J. Th.Wacker et.al. 3th ed. Diagnostic Nuclear Medicine. Baltimore: Williams & Williams. 1996.p. 911-36. 2. H.Dirk Sosman, Ronald D.Neuman, Alexander Gott Schath in, M.P.Sandler, R.E. Coleman, F.J.Th.Wacker et.al. 3th ed. Diagnostic Nuclear medicine. Baltimore: Willians & Williams. 1996. p585-99. 3. Michelle G.Campbell, Thomas A. Power. In: M.P.Sandler, R.E.Coleman, F.J.Th.Wacker et.al. 3th ed. Diagnostic Nuclear Medicine. Baltimore: Williams & Williams, 1996. p. 477-88 4. E.Edmund Kim, Bruce J.Barron, Lamk M.Lamki et.al. Genitourinary Nuclear Medicine I. In: M.P.Sandler, R.E.Coleman, F.J.Th.Wacker et.al. 3th ed. Diagnostic Nuclear Medicine. Baltimore: Williams & Williams, 1966. p. 1196-98. 5. Bruce J.Barron, Lamk M.Lamki, E.Edmimd Kim, Genitourinary Nuclear Medicine II. In: M.P. Sandler, R.E.Coleman, F.J.Th.Wacker et.al. 3th ed. Diagnostic Nuclear Medicine. Baltimore:Williams & Williams, 1966. p. 1209-17. 6. Martin Charson, Manuel L.Brown, Primary and metastic bone disease. In: M.P.Sandler, R.E.Coleman, F.J.Th.Wacker et.al. 3th ed. Diagnostic Nuclear Medicine. Baltimore: Williams & Williams, 1966.p. 649-64. 7. Marvin W.Kronenberg, Lewis C.Becker, General concepts of ventricular function, myocardial perfusion and exercise physiology relevant to nuclear cardiology. In: M.P.Sandler, R.E.Colemen, F.J.Th.Wacker et.al. 3th.ed. Diagnostic Nuclear Medicine. Baltimore: Williams & Williams, 1966. p. 396-99. 8. Chales R.Noback, David L., Daniels, et.al. Normal and correlative anatomy. In: Ronald L.van Heertum, Ronald S.Tikofsky, Cerebral SPECT imaging, 2\"''.ed.New York: Raven press, 1995.p. 31-40. 9. John Buscomge, Jonathan Hill, Santilal Parbhoo, Scintimammography. A Guide to good practice.Btrmingham: Gibbs Associates limited, 1998. 10. Todd M.Blodgett, Alex Ryan, Marios Papachristou. Introduction to Pet/ CT imaging. In: Blodgett, Ryan Almusa, Papachristou et.al. Specialty Imaging Pet/CT, l^'.ed. Canada: Amirsys, 2009. p. 1-6. 11. Stefano Fanti, Mohsan Farsad, Lunigi Mansi. Contrast enhanced CT in PET-CT (PET-CECT). In: Atlas of PET-CT, A guide qiucke to image interpretation. Berlin: Heidelberg, Springer, 2009 .p. 25-39.Gambar. 29. Kekambuhan pada limfoma maligna, aktivitasKGB para-aorta timbul lagi Kekurangan pemeriksaan PET-CT adalah bila lesi tidakada aktivitas (hipermetabolik), meskipun suatu keganasandan organ yang aktif sering memberikan gambaranhipermetabolik yang dapat keliru suatu proses ganasseperti korteks otak, miokard, dinding usus terutamabagian sekum dan rekto-sigmoid. Pada pasien dengankadar glukosa darah tinggi sering memberikan hasilnegatif Demikian pula pada pasien pasca-radiasi, pasca-kemoterapi, serta pasca operasi. Dalam keadaan tersebut,perlu diberikan jeda waktu cukup untuk dapat dilakukanpemeriksaan PET-CT, agar hasil pemeriksaan PET-CT dapatmemberikan hasil yang tepat.

43RADIOGRAFI MUSKULOSKELETAL Zuljasri AlbarPENDAHULUAN pembesaran. Resolusi kontrasnya memang tidak sebaik CT-scan atau MRI. Keterbatasan ini terutama dirasakanTeknik pencitraan dapat membantu penegakkan diagnosis, jika kita ingin mengevaluasi jaringan lunak.memungkinkan penilaian aktivitas/beratnya penyakit,distribusi penyakit, respons terhadap pengobatan secara Sensitivitasnya yang rendah terhadap kontrasobjektif, menilai komplikasi dan kelainan ekstra-artikuler, jaringan lunak tidak memungkinkan kita melihat secaraserta meningkatkan pemahaman baru tentang proses langsung jaringan sinovium yang meradang, rawanpenyakit. Beberapa pemeriksaan pencitraan yang penting sendi, edema sumsum tulang, meniskus, ligamen dandalam bidang reumatologi iaIah foto polos, tomografi, tendon periartikular Radiografi konvensional hanyacomputerized tomography (CT-scan), magnetic resonance dapat menunjukkan erosi tulang dan penyempitan celahimaging (MRI), ultrasound, radionuclide imaging, artrografi, sendi yang merupakan akibat lanjut yang ireversibel daripengukuran densitas tulang, dan angiografi. sinovitis. Peranannya dalam menilai aktivitas penyakit sangat terbatas. Oleh karena itu diperlukan pengetahuan dasartentang keuntungan dan keterbatasan pemeriksaan di Pemeriksaan radiografi konvensional atau seringatas, sehingga dapat diketahui pemeriksaan mana yang juga disebut foto polos merupakan titik tolak sebagianpaling tepat dan paling cost-effective. Di bawah ini akan besar pemeriksaan pencitraan penyakit-penyakit reumatikdibicarakan teknik pencitraan dasar dengan melihat aspek walaupun mungkin setelah itu akan dilakukan pemeriksaanspasial dan resolusi (yang menentukan struktur mana yang MRI. Meskipun foto polos merupakan sarana yangdapat dilihat dengan baik), dosis radiasi terhadap pasien, berguna untuk menilai pengaruh massa jaringan lunakkemudahan didapat, tingkat keahlian yang diperlukan terhadap tulang yang berdekatan atau untuk mendeteksiuntuk menginterpretasikan hasil pemeriksaan, serta kalsifikasi dalam jaringan lunak, teknik ini tidak cocokpemakaian spesifik dalam menilai keluhan dan gejala untuk mengevaluasi jaringan lunak.muskuloskeletal. Dosis radiasi yang dihasilkan pada pemeriksaanRADIOGRAFI KONVENSIONAL struktur perifer seperti tangan dan kaki relatif rendah, sehingga pemeriksaan serial dapat dilakukan tanpa harusSecara tradisional, pemeriksaan radiografi konvensional kuatir terhadap radiasi yang berlebihan. Di lain pihak,merupakan langkah pertama dalam evaluasi radiologik pemeriksaan terhadap struktur sentral seperti vertebrapasien dengan kecurigaan artritis. Selain peranannya dalam lumbal dan bagian lain tubuh mengakibatkan radiasi dosispenegakkan diagnosis dan memastikan adanya artritis, tinggi terhadap pasien. Kedekatan dengan kelenjar kelaminradiologi konvensional juga digunakan dalam memantau dan sumsum tulang meningkatkan potensi timbulnya efekprogresivitas penyakit serta efikasi pengobatan. yang merugikan terhadap penderita. Sedapat mungkin daerah panggul perempuan hamil atau yang masih dapat Resolusi spasialnya tinggi, sehingga detil trabekula hamil tidak terkena radiasi. Demikian juga radiasi terhadapdan erosi kecil tulang dapat dilihat dengan baik. Jika anak-anak hendaklah diusahakan seminimal mungkin.diperlukan, resolusi dapat ditingkatkan dengan teknik Jika pada pasien ini memang diperlukan pemeriksaan radiologik, ahli fisika radiasi dapat menghitung dosis radiasi minimum yang diperlukan untuk pemeriksaan 356

RADIOGRAFI MUSKULOSKELETAL 357pencitraan. Prinsip dasar ini berlal<u untul< semua jenis CT dalam pencitraan di bidang reumatologi iaIah evaluasipemeriksaan pencitraan. preoperatif pasien dengan kelainan sendi yang akan menjalani operasi. Kelebihan radiografi konvensional iaIah tidak mahal,mudah diperoleh sehingga tetap merupakan andalan M e s k i p u n r e l a t i f m a h a l , CT-scan l e b i h m u r a hdalam pemeriksaan radiologi dasar pada artritis. Di daripada MRI. Resolusi spasial lebih baik daripada MRI,samping itu, pengetahuan tentang kelainan radiologi tetapi lebih buruk daripada foto konvensional. CT-scan(konvensional) pada bermacam-macam penyakit reumatik dapat memperlihatkan kelainan jaringan lunak lebih baiksudah banyak diketahui dan sudah tersebar luas. daripada foto konvensional, walaupun tidak sebaik MRI. CT tersebar luas dan banyak dokter dapat membaca hasilTOMOGRAFI fotonya.Teknik ini sangat berguna untuk pemeriksaan daerah CT-scan merupakan teknik yang sangat baik untukdengan anatomi yang kompleks, dimana struktur yang mengevaluasi penyakit degeneratif diskus intervertebralisberhimpitan akan mengaburkan gambaran anatomi. dan kemungkinan herniasi diskus pada orang tua.Biayanya hampir sama dengan CT-scan. Resolusi struktur Penekanan tulang pada kanalis spinalis dan foramentulang sedikit lebih baik, sedangkan visualisasi jaringan intervertebralis lebih mudah dievaluasi daripada MRI.lunakjauh lebih buruk. Dosis radiasi lebih tinggi daripada Mielografi CT dan CT-scan dengan bahan kontras intravenaCT-scan. Dalam praktek, teknik ini telah digantikan oleh merupakan teknik tomografi lain yang digunakan untukCT-scan. mengevaluasi penyakit diskus intervertebralis dan kelainan vertebra lain. MRI lebih disukai sebagai pilihan kedua -COMPUTED TOMOGRAPHY (CT) setelah foto polos - untuk menyelidiki penyakit diskus intervertebralis, tetapi CT-scan merupakan alternatifSejak perkembangannya pada awal 1970-an, CT telah yang baik dan mungkin bermanfaat pada situasi dimanaditerapkan secara luas pada hampir semua cabang radiologi keterangan lebih lanjut tentang osteofit sangat diperlukan.dan efektif menggantikan tomografi konvensional. CT-scan juga bermanfaat untuk mengevaluasi struktur diK e u n g g u l a n u t a m a CT-scan d i b a n d i n g k a n d e n g a n daerah dengan anatomi yang kompleks dimana strukturradiografi konvensional iaIah resolusi kontras yang lebih yang saling berhimpitan menyulitkan pandangan pada fotobesar, penampakan bayangan yang secara potong lintang konvensional. Misalnya koalisi talokalkaneus yang tidakserta kesanggupan membentuk bayangan pada bidang dapat dilihat pada foto konvensional, sakroiliitis (terutamayang berbeda-beda. Sifat dasarnya yang tomografik yang disebabkan infeksi) dan kolaps kaput femoris akibatmemungkinkan visualisasi lebih baik pada sendi yang osteonekrosis yang memerlukan penggantian sendi ataustruktur anatominya kompleks atau yang disamarkan (Joint reptacement). Sendi sternoklavikula yang sangatoleh struktur lain seperti sendi sakroiliaka, subtalar, dan sulit dilihat dengan foto konvensional, cukup jelas terlihatsternoklavikular. dengan CT-scan. Peranan CT dalam evaluasi kelainan sendi sakroiliaka Dosis radiasi CT-scan relatif lebih tinggi dibandingkantelah diselidiki dalam berbagai penelitian. Gambaran dengan satu foto konvensional pada daerah yang sama.CT sendi sakroiliaka biasanya dianggap lebih konsisten Dosis radiasi ini sebanding jika diperlukan beberapa fotodan sensitif untuk melihat perubahan patologik awal konvensional pada satu daerah. Akibatnya, dosis radiasidibandingkan dengan radiografi konvensional. CT juga lebih rendah daripada tomografi konvensional padadapat membantu dalam aspirasi sendi sakroiliaka dan banyak keadaan.suntikan kortikosteroid intra-artikular. Berhubung sejumlah penyakit reumatik berkaitan Walaupun CT menawarkan kontras yang jelas antara dengan kelainan paru-paru, cukup beralasan bahwatulang dengan jaringan lunak di sekitarnya dan sangat pemeriksaan CT-scan dengan resolusi tinggi pada paru-baik untuk mengevaluasi struktur tulang dan kalsifikasi, paru dapat memperlihatkan detil penyakit yang tidaksensitivitasnya terhadap kontras jaringan lunak relatif dapat dilihat dengan CT-scan irisan tebal. Terlihatnyakurang baik dan tidak cukup untuk melihat struktur infiltrat <ground glass> menunjukkan proses aktif yangintra-artikular. Sampai batas tertentu, keterbatasan CT mungkin memberikan respon terhadap pengobatan.dalam mengevaluasi rawan sendi, jaringan sinovium,dan ligamen dapat diatasi dengan menyuntikkan kontras MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)mengandung yodium, udara, atau kedua-duanya kedalam sendi (artrografi CT). Penerapan lain penggunaan MRI menghasilkan pencitraan tomografi tubuh dengan kualitas tinggi pada setiap bidang. MRI merupakan satu- satunya modalitas pencitraan yang secara langsung dapat

358 RADIODIAGNOSTIK PENYAKIT DALAMmemperlihatkan komponen tulang, rawan sendi, dan dapat dinilai. MRI makin populer untuk mengevaluasijaringan lunak pada sendi sekaligus. Keunikan MRI berasal ligamen antara tulang-tulang karpal dan fibrokartilagodari kontras jaringan lunaknya yang sangat baik. Pada trianguler.dekadeyang lalu, penerapan MRI dalam penilaian artritismeningkat dengan pesat baik dalam praktik klinik maupun Kalsifikasi jaringan ikat terlihat tidak sebaik foto biasadalam penelitian. Berbagai faktor berperan dalam hal ini, karena pancaran sinyal yang rendah. Mula-mula didugatermasuk diantaranya ketersediaan alat, perbaikan resolusi bahwa tulang yang juga mempunyai pancaran sinyaldan perkembangan baru sekuens MRI untuk mengevaluasi yang rendah akan menimbulkan masalah. Tetapi karenajaringan yang berbeda-beda. sumsum tulang mempunyai sinyal tinggi, MRI menjadi sangat sensitif untuk mendeteksi kelainan tulang. Dalam MRI membawa keuntungan besar bagi pencitraan praktik, mikrofraktur akibat trauma atau stres yang seringmuskuloskeletal karena kesanggupannya untuk disebut bone bruises, tidak dikenal sebelum MRI. Sekarang,memperlihatkan struktur jaringan lunak yang tidak dapat keberadaan mikrofraktur ini penting untuk diketahui.diperlihatkan oleh pemeriksaan radiologi konvensional. Sebagai contoh, kebanyakan nyeri yang menyertai robekanTeknik ini memperoleh informasi struktur berdasarkan meniskus akut mungkin disebabkan oleh mikrofraktur yangdensitas proton dalam jaringan dan hubungan proton ditemukan bersama-sama. Ketika mikrofraktur menyembuh,ini dengan lingkungan terdekatnya. MRI dapat memberi nyeri hilang walaupun robekan meniskus masih ada.penekanan pada jaringan atau status metabolik yang Penemuan ini mempunyai pengaruh penting dalamberbeda-beda. Dengan perkataan lain, pencitraan yang pengobatan. Ini juga membantu menerangkan mengapaberbeda dapat diperoleh dari tempat anatomi yang sama MRI lutut pada usia tua sering menunjukkan robekandengan mengubah parameter tertentu. meniskus yang asimtomatik. Mikrofraktur juga mempunyai hubungan erat dengan cedera ligamen. MRI relatif lebih mahal daripada pemeriksaanpencitraan lain, terutama karena harga peralatan dan Setelah foto polos, MRI merupakan cara yang baguswaktu yang diperlukan untuk melakukan pemeriksaan. untuk memelajari tulang belakang dan isinya, seperti padaDi masa depan, perlu dipertimbangkan pengurangan kasus tersangka herniasi diskus intervertebralis, terutamasekuens pencitraan sehingga dapat menurunkan pada pasien muda karena tidak menimbulkan ionisasi.biaya pemeriksaan. Juga perlu dikembangkan sekuenspencitraan yang lebih cepat, yang dapat mengurangi MRI merupakan sarana terbaik untuk mendiagnosiswaktu dan biaya MRI, di samping memungkinkan studi osteonekrosis. Osteonekrosis dapat menyerupai penyebabdinamika gerakan sendi. lain nyeri sendi, terutama sendi panggul. Pada masa awal penyakit, foto polos tidak menunjukkan kelainan. MRI bebas dari bahaya ionisasi akibat radiasi, suatu MRI juga merupakan cara terbaik untuk mengevaluasikeuntungan besar dalam memeriksa bagian sentral luasnya neoplasma jaringan lunak dan tulang, dan telahtubuh dimana pemeriksaan radiologi menimbulkan menggantikan CT-scan dalam hal ini, meskipun fotodosis radiasi yang tinggi. Meskipun demikian, ada juga polos tetap merupakan cara terbaik untuk mendiagnosisbeberapa bahayanya. Medan magnet yang kuat dapat tumor tulang. CT-scan mungkin juga bermanfaat dalammenggerakkan obyek metal seperti logam asing dalam mengidentifikasi karakteristik kalsifikasi matriks yang akanmata, menyebabkan gangguan alat pacu jantung, membantu diagnosis jenis tumor.memanaskan bahan logam sehingga menimbulkan lukabakar, dan menarik bahan logam ke dalam magnet. Bahan MRI sensitif terhadap adanya infeksi tulang karenalogam yang berdekatan dengan medan magnet juga perubahan sinyal sumsum tulang. Ini merupakan pilihandapat memengaruhi kualitas pencitraan MRI. Karena itu, yang baik untuk mengevaluasi daerah tertentu yangoperator MRI harus menyaring pasien dan pengunjung diduga terkena osteomielitis, meskipun radionuclide bonelain dengan teliti. Kadang-kadang penderita kurang cocok scan lebih disukai untuk penilaian proses hematogenikdengan gadolinium, suatu bahan kontras yang digunakan yang multifokal. MRI juga dapat mengidentifikasi absespada pemeriksaan MRI. Selain itu, pasien perlu dilengkapi jaringan lunak.dengan proteksi telinga karena pengaktifan medanmagnet menimbulkan bising. Kelainan otot seperti robekan dan memar dapat diidentifikasi dengan MRI. Aktivitas masing-masing otot Struktur jaringan lunak sendi seperti meniskus dan selama gerakan sendi dapat dipelajari dengan memerhatikanligamen krusiatum lutut dapat diperlihatkan dengan jelas. perubahan sinyal yang terjadi selama aktivitas otot. MRIJaringan sinovium juga dapat dilihat, terutama dengan merupakan pemeriksaan terpilih untuk mengevaluasimenggunakan bahan kontras paramagnetik intravena osteokondritis disekans, jika kita ingin mengetahui apakahseperti gadolinium. Demikian juga kelainan lain seperti sebuah fragmen tulang terlepas atau tidak.efusi sendi, kista poplitea, ganglioma, kista meniskus danbursitis dapat dilihat dengan jelas dan intergritas tendon Perubahan rawan sendi dapat dilihat dengan MRI. Tetapi harus diingat bahwa penemuan kelainan minimal hanya bermanfaat secara klinis jika hal ini mengubah

RADIOGRAFI MUSKULOSKELETAL 359pengobatan yang diberikan. Pengobatan medikamentosa seperti 99m technisium metilen difosfat (99mTc MDP)biasanya diteruskan sampai diperlukan penggantian sendi, untuk pemindaian tulang, 99mTc sulphur colloid untukyang dapat didiagnosis dengan foto polos biasa. pemindaian sumsum tulang, galium sitrat {67Ga citrate) dan lekosityang diberi label dengan Indium (7 7 lln-labeled MRI menawarkan beberapa kelebihan dibandingkan WBCs) berguna untuk mengevaluasi berbagai macamdengan radiografi konvensional dan pemeriksaan klinis kelainan muskuloskeletal. Biaya pemeriksaannya hampirdalam mengevaluasi ARawal. MRI sanggup memerlihatkan sama dengan CT-scan dan dosis radiasinya sebandingsinovitis inflamatif dengan atau tanpa kontras. MRI dapat dengan pemeriksaan CT-scan abdomen.menemukan erosi tulang pada AR awal sebelum erosi initerlihat pada radiografi konvensional. Edema sumsum Sintigrafi tulang yang negatif dapat mengeksklusitulang merupakan penemuan penting lain dari MRI yang artritis aktif pada penderita dengan poliartralgia persisten.berkaitan dengan artritis inflamatif dan diduga merupakan Di samping itu, sintigrafi merupakan cara yang nyamanpendahulu erosi tulang. Informasi berharga yang diberikan untuk menelisik seluruh tulang dalam hal luas sertaMRI ini dapat digunakan untuk memperbaiki ketepatan distribusi penyakit sendi. Kekurangan utamanya iaIahdiagnosis, memperkirakan prognosis dan memantau bahwa bone scan dengan 99mTc-MDP tetap positip dalamefektivitas pengobatan dalam praktik klinik. jangka waktu lama setelah sinovitis mereda dan hasilnya tidak spesifik. Dalam waktu dekat diperkirakan MRI akan berperanpenting sebagai petanda prognosis dan juga sebagai alat Beberapa teknik baru sintigrafi seperti radiolabeled cellpengukur luaran dalam penanganan AR. Tetapi, untuk determinant 4 (CD4), E-selectin antibodies, cytokines, andmencapai keadaan ini diperlukan pengembangan lebih somatostatin receptor imaging, and 99mTc-immunoglobulinlanjut dalam hal studi longitudinal dan standardisasi G (IgG) scintigraphy s e d a n g d i t e l i t i k e g u n a a n n y aprotokol scanning MRI, nomenklatur dan sistem skor agar untuk menilai aktivitas penyakit. Laporan sementarareproducible dan dapat dipercaya. menunjukkan bahwa dibandingkan dengan bone scan konvensional, sintigrafi 99mTc-lgG lebih spesifik dalam Penerapan klinis lain MRI pada artritis inflamatif yang mendeteksi aktivitas sinovitis dan dapat membedakantelah digunakan secara luas iaIah untuk mengevaluasi berbagai derajat aktivitas penyakit pada AR.berbagai komplikasi yang mungkin timbul akibat penyakitatau pengobatannya, seperti robekan tendon, fraktur Sintigrafi cukup sensitif untuk menemukan banyakminimal, osteonekrosis, dan kompresi batang otak atau proses penyakit, dan seluruh tubuh dapat diperiksasumsum tulang belakang. sekaligus. Tetapi teknik ini tidak spesifik karena sejumlah proses penyakit dapat menyebabkan akumulasi Pada saat ini kekurangan utama MRI iaIah biayanya radionuklid. Jika terdapat daerah dengan ambilanyang tinggi dan ketersediaannya yang masih terbatas. (uptake) yang meningkat, sering diperlukan pemeriksaanMRI memerlukan waktu pemeriksaan yang lebih lama tambahan seperti pemeriksaan radiologik untukdibandingkan dengan sebagian besar modalitas pencitraan meningkatkan spesivisitas guna mengidentifikasi jenislain. Pasien harus tidak bergerak selama prosedur pemindaian kelainan. Pada situasi klinis dimana kelainan tulangkarena gerakan akan membuat kualitas gambaran yang tidak jelas, pemindaian tulang mungkin berguna untukdiperoleh kurang baik. MRI dikontraindikasikan pada pasien menyingkirkan penyakit.dengan alat pacu jantung, implan koklear, dan benda asingintraokular atau ditempat lain. Sendi yang mengalami proses inflamasi atau d e g e n e r a t i f m e n u n j u k k a n uptake y a n g m e n i n g k a t Pada keadaan tertentu, MRI merupakan pilihan pertama dan dapat memetakan luas penyakit dalam 1 kaliyang cost effective dalam menilai sendi lutut dimana diduga pemeriksaan. Secara umum hal ini tidak selalu berguna,terdapat kerusakan internal, karena artroskopi terbukti tidak tetapi mungkin bermanfaat pada keadaan tertentu.perlu pada sebagian besar kasus. Misalnya pada pasien dengan artritis inflamasi dan kelainan yang luas pada pemeriksaan radiologik, sintigrafiSINTIGRAFI dapat membantu menentukan daerah dimana terdapat inflamasi aktif. Pemindaian tulang merupakan pilihanPeranan sintigrafi dalam evaluasi berbagai macam yang masuk akal untuk penemuan dini osteonekrosis jikakelainan sendi masih terbatas. Sintigrafi dengan 99m tidak ada MRI. Pemindaian tulang juga dapat mendeteksiTc-diphosphonates merupakan cara yang lebih sensitif cedera akibat stres, seperti avuisi tendon, fraktur akibatuntuk menemukan penyakit sendi inflamatif dibandingkan stres, dan shin splints yang kadang-kadang menyerupaidengan radiografi konvensional. keluhan artritis. Teknik ini merupakan cara yang mudah untuk melihat Dalam hal penilaian fraktur minimal tulang danpola keterlibatan sendi dan keadaan aktivitas penyakit. nekrosis avaskular tulang terkait penyakit sendi, MRI lebihSintigrafi setelah pemberian intravena beberapa bahan sensitif dan spesifik dibandingkan dengan bone scan.

360 RADIODIAGNOSTIK PENYAKIT DALAMULTRASONOGRAFI USG tidak memiliki gambaran potong lintang yang lengkap untuk menentukan orientasi, sulit bagi orangPerkembangan mutakhir teknologi US telah memperluas yang tidak hadir pada waktu pemeriksaan dilakukan menginterpretasikan hasil pemeriksaan orang lain.penerapan US muskuloskeletal. Ditemukannya transducer Pada beberapa pusat pemeriksaan telah terbuktilinear resolusi tinggi telah memungkinkan pencitraan bahwa USG dapat m e n d e t e k s i robekan rotator cuff dengan tepat. Hasilnya juga baik dalam mengevaluasipanorama tendon, otot, dan pembuluh darah. Pencitraan penumpukan cairan seperti efusi sendi, kista poplitea dan ganglioma, sehingga dapat dipakai untuk menuntun3 dimensi m e m u n g k i n k a n multiplanar reformatting, aspirasi cairan sendi maupun ditempat lain. Tendon yang terletak superfisial seperti tendon Achiles dan patela dapatmemungkinkan visualisasi optimal pada bidang tertentu diperiksa untuk kemungkinan adannya robekan.yang mungkin tidak dapat dicapai secara langsung. USG sangat baik untuk membedakan tromboflebitis dengan pseudotromboflebitis. Dengan teknik real-time Keuntungan US adalah sifatnya yang noninvasif, dan penekanan, trombosis vena dan kista poplitea dapatmudah dibawa, relatif murah dan tidak ada radiasi. diidentifikasi.Kelemahan utamanya iaIah bahwa gelombang US tidakdapat menembus tulang; atas dasar alas an ini,tulang dan USG tampak menjanjikan untuk evaluasi osteoporosis.struktur dibawah tulang tidak dapat dilihat. Disamping Hantaran gelombang melalui tulang memberikan informasiitu, evaluasi struktur intraartikular menjadi terbatas, tentang struktur mikrotrabekula yang berkaitan denganbergantung kepada tercapai tidaknya struktur tersebut kekuatan tulang, tetapi tidak dapat dinilai langsungoleh berkas sonografi. Hanya sebagian rawan sendi, dengan teknik radiografi. Informasi ini saling melengkapijaringan sinovium dan ligament intraartikular yang dapat dengan informasi tentang komposisi mineral tulang dalamdiperiksa. mengevaluasi risiko fraktur pada penderita. USG juga telah dipakai untuk menilai sifat permukaan rawan sendi. Salah satu penerapan US muskuloskeletal yang telahdigunakan secara luas iaIah dalam evaluasi robekan rotator ARTROGRAFIcuff. Setiap tendon yang terletak pada tempat yang dapatdiakses oleh berkas US dapat diperiksa terhadap robekan, Pada artrografi, mated kontras yang radioopakdisuntikkantenosinovitis dan subluksasi atau dislokasi. Kesanggupan US kedalam sendi, kadang-kadang disertai udara (double-untuk memeriksa secara real-time memungkinkan evaluasi contrast arthrography) untuk melihat batas-batas/tepidinamika tendo. struktur intraartikular dan kapsul sendi. Dahulu, artrografi sering digunakan untuk mengevaluasi jejas rawan Karena cairan merupakan penghantar baik untuk sendi, meniskus, ligamen dan rotator cuff, serta sebagaisuara/gelombang, penumpukan cairan seperti kista Baker, pemeriksaan penunjang pada monoartritis. Pada masabursitis dan ganglion dapat dilihat dengan mudah melalui sekarang, prosedur ini telah digantikan oleh modalitasUS. US juga dapat memberikan panduan untuk melakukan pencitraan lain lain, terutama MRI.aspirasi, biopsi dan suntikan intraartikular obat anestetikatau steroid. Biaya pemeriksaan lebih mudah daripada CT-scan atau MRI dan dapat dilakukan jika tersedia fluoroskopi. Potensi penerapan US dalam evaluasi AR telah mulai Tetapi kemungkinan masuknya bakteri ke dalam sendidimanfaatkan. Penelitian telah menunjukkan bahwa sistem atau adanya reaksi terhadap bahan kontras atau anestesiskoring dalam penilaian sinovitis penderita AR berdasarkan lokal harus dipertimbangkan, meskipun komplikasi inisuatu reference atlas mempunyai nilai intra dan interrater sangat jarang.reliability yang tinggi. Salah satu alasan utama melakukan artrografi iaIah US Doppler dengan atau tanpa kontras merupakan untuk memeriksa struktur dalam sendi seperti meniskusmetode yang potensial untuk menilai aktifitas sinovitis sendi lutut yang tak dapat dilihat dengan pemeriksaanpada AR dengan jalan mengukur perubahan vaskularisasi radiologi konvensional. Sekarang struktur ini sudah dapatmembran sinovium. Juga telah diperlihatkan efikasi US dilihat secara non-invasif dengan MRI. Meskipun demikian,resolusi tinggi dalam menemukan erosi tulang pada sendi masih ada hal tertentu yang memerlukan artrografi.kecil penderita AR awal. Artrografi konvensional - menggunakan bahan USG memberikan informasi unik dengan menimbulkan kontras yang mengandung yodium, baik sendiri maupungambaran berdasarkan lokasi interface akustik dalam dikombinasikan dengan udara - dapat dengan tepatjaringan. Relatif murah, mudah didapat dan bebas dari mendeteksi robekan total rotator cuff. CT-scan dapatbahaya radiasi. Resolusi spatial sama dengan CT-scandan MRI, bergantung kepada transducer Tetapi resolusidibatasi oleh dalamnya jaringan yang diperiksa. Resolusijauh lebih baik pada jaringan superfisial. Salah satu kekurangan USG iaIah ketergantungannyakepada operator Seorang peneliti tidak selalu dapatmengulang hasil pemeriksaan peneliti lain. Karena