TES PENANDA DIANOSTIK JANTUNG 261keduanya sebagai penanda jantung sejajar hanya nilai 9. Danesh J, Wheeler JG, Hirschfield G M , et al. C-Reactive Protein and other circulating markers of inflammation inrujukannya berbeda dengan beberapa perbedaan sifat. the prediction of coronary heart disease. N Eng J Med 2004; 350 (14): 1387-97.Pemeriksaan m e n g g u n a k a n cara immunoassay. Bahan 10. Cobas. C R P H S Tina-quant a Cardiac C-reactive Proteinpemeriksaan berupa serum atau plasma heparin dan (ILatex) high sensitive. 2009-02 V 16 E n g l i s h , RocheEDTA.^2 Diagnostics, 2009. Nilai rujukan untuk BNP dan NT-proBNP berbeda, 11. Cobas. CK-MB. C K - M B - the MB isoenzyme of creatine kinase. Ref 11821598 322, 2010-08, V 12 English, Roche Diagnostics,berdasarkan metodik dan pabrik pembuat reagen serta 2010.populasi yang diteliti. Selalu dianjurkan agar tiap pusat/ 12. Cobas. Myoglobin. Ref 12178214 122, 2010-07, V 13 English. Roche Diagnostics, 2010.RS menetapkan nilai rujukannya sendiri. Beberapa 13. Alpert JS, Thygessen K. Myocardial infarction redefinedpenelitian dengan cara kemiluminesen mendapatkan nilai - A consensus document of the joint European Society of Cardiology / American College of Cardiology committeebatas 125 pg/mL untuk NT-proBNP; kadar <125 pg/mL for the redefinition of myocardial infarction. J A C C 2000; 36: 959-69.menyingkirkan disfungsi jantung dengan tingkat kepastian 14. Braunwald E, Antman E M , Beasley JW, et al. A C C / A H Atinggi pada pasien tersangka gagal jantung dengan sesak, guidelines for the management of patients with unstable angina and non-ST-elevation myocardial infarction: Executivesedangkan kadar >125 pg/mL mungkin mengindikasikan summary and recommendation. Circulation 2000; 102:1193- 1209.disfungsi jantung dan berkaitan dengan peningkatan risiko 15. Cobas. Troponin T. Troponin T, cardiac T. Ref 04491815 190,penyulit jantung seperti infark miokard, gagal jantung dan 2010-11, V 6 English. Roche Diagnostics, 2010.kematian. Gustafsson dkk mendapatkan pada 721 pasien 16. Cobas. Troponin I. Ref 05094810 190, 2010-02, V 3 English. Roche Diagnostics, 2010.dengan gagal jantung stabil dibandingkan dengan 2264 17. The Task Force for the diagnosis and treatment of Non-orang kelompok rujukan bahwa nilai batas 125 pg/mL ST Segment Elevation Acute Coronary Syndrome of the European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosimemberikan kepekaan (sensitivity) 8 8 % dan kekhasan and treatment of non-ST-elevation acute coronary syndrome. Eur Heart J 2007; 28:1598-1660.(specificity) 92%, nilai prediktif positif (NPP) 80,6% dan 18. Thygessen K, Alpert JS, White H D on behalf of the Jointnilai prediktif negatif (NPP) 96,7%.\"'^\" E S C / A C C F / A H A / H W H F Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction: universal definition of myocardialREFERENSI infarction. Eur Heart J 2007; 28: 2525-38.1. Panteghini M, Apple FS, Christenson R H , Dati F, Mair J, Wu 19. Rossing P, Jorsal A, Tamow L , Parving H H . Plasna hs- A H . Proposals from I F C C Committee on Standardization of Troponin T predicts cardiovascular and all cause mortality Markers of Cardiac Damage (C-SMCD): recommendations as well as deterioration in kidney function in type 1 diabetic on use of biochemical markers of cardiac damage in acute patients with nephropathy. Abstract E A S D 2008. coronary syndromes. Scan J Clin Lab Invest, Supplementum, 1999; 230:103-12. 20. Cobas. Troponin T hs.05b92744 190, 2011-02, V 4 English. Roche Diagnostics, 2011.2. Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee. Myocardial infarction redefined —a 21. White H D . Higher sensitivity troponin levels in the consensus document of the joint European Society of community: what do they mean and how will the diagnosis Cardiology/American College of Cardiology Committee of myocardial infarction be made? A m Heart J 2010; 159: for the Redefinition of Myocardial Infarction. Eur Heart J 933-6. 2000; 21:1502-13. 22. Hochholzer W, Morrow DA, Giugliano RP. Novel biomarkers3. Apple FS, Wu A H B . Myocardial infarction redefined: Role of in cardiovascular disease: Update 2010. A m Heart J cardiac troponin testing. Clin Chem 2001; 47: 377-9. 160(4):583-944. Thygesen K, Alpert JS, White H D ; Joint E S C / A C C F / A H A / 23. Giannitsis E, Kurz K, Hallermayer K, Jarausch J, Jaffe AS, W H F Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction. Katus H A . Analytical validation of a high-sensitivity cardiac Universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J troponin T assay. Clin Chem 2010; 56: 254-61. 2007; 28: 2525-38. 24. Kilcullen N, Viswanathan K, Das R, et al, for the E M M A C E - 25. de Lemos J. Cardiovascular biomarkers for acute coronary Investigators. Heart-type fatty acid-binding protein predicts syndromes Using a multi-marker strategy. Emerg Med long-term mortality after acute coronary syndrome and Critical Rev 2006; 20-22. identifies high-risk patients across the range of troponin values. J. A m . Coll. Cardiol 2007;50: 2061-7.6. Ridker P M , Hennekens C H , Buring JE, Rifai N . et al. C-Reactive Protein and other markers of inflammation in the 25. McCann CJ, Glover BM, Menown IBA, et al. Novel biomarker prediction of cardiovascular disease in women. N Eng J Med in early diagnosis of acute myocardial infarction compared 2000; 342 (112); 836-43. with cardiac Troponin T. Eur Heart J. 2008;29:2843-50.7. Ridker PM. Clinical application of C-Reactive Protein for 26. Cavus U , Coskun F, Y a v u z B et al. Heart type fatty acid cardiovascular disease detection and prevention. Circulation binding protein can be a diagnostic marker in acute coronary 2003; 107: 363-9. syndromes. J Nat Med Ass. 2006;98:1067-70.8. Pearson T A , Mensah G A , Alexander RW, et al. Markers of 27. Azzazy H M , Reisers M M A L , Cristenson R H . Unbound free inflammation and cardiovascular disease. Application to fatty acid and heart type fatt\' acid binding protein: diagnostic clinical and public health practice, a statement for healthcare assay and clinical application. Clin Chem.2006;52:19-29. professionals from the Centers for Disease Control and Prevention and the American Heart Association. Circulation 28. Valli N , Gobinet A, Bordenave L . Review of 10 years of the 2003; 107: 499-511. clinical use of brain natriuretic peptide in cardiology. J Lab Clin Med 1999; 134:437-44.
262 LABORATORIUM KLINIK29. Fisher C et al. NT-proBNP predicts prognosis in patients with chronic heart failure. Heart 2003; 89: 879-81.30. James SK, Lindback J, Tillyet J, al. NT-proBNP and other risk markers for the separate prediction of mortality and subsequent myocardial infarction in patients with unstable coronary arter)' disease. G U S T O IV substudy. Circulation 2003; 108: 275-81.31. Remme WJ, Swedberg K. The European Society of Cardiology Task Force Report: Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. Eur Heart J 2001; 22:1527-60.32. Prontera C , Emdin M, Zucchelli G C , Ripoli A, Passino C, Clerico A. Analytical performance and diagnostic accuracy of a fully automated electrochemiluminescent assay for the N-termoinal fragment of the proo-peptide odf brain natri- uretic peptide in patients with cardiomyopathy: comparison with immunoradiometric assay methods for brain natriuretic peptide and atrial natriuretic peptide. Clin Chem Lab Med 2004; 42: 37-44.33. Cobas. proBNP II, N-terminal pro B-type natriuretic peptide. Ref 04842464 190, 2010-05, V 5 English. Roche Diagnostics, 2010.34. Gustafsson F, Badskjaer J, Hansen FS, et al. Value of N-terminal proBNP in the diagnosis of left ventricular systolic dysfunction in primary care patients referred for echocardiographyHeart Drug 2003; 3:141-6.
31TES FUNGSI PENYAKIT HIPOFISIS John MR AdamPENDAHULUAN tes supresi glukosa.^ Pada orang normal kadar hormon tumbuh sekitar 1,5 ng/mL Pada akromegali kadar hormonKelenjar hipofisis terdiri atas tiga bagian yaitu hipofisis tumbuh pada keadaan puasa meningkat sampai >10 ng/bagian depan {anterior), hipofisis bagian tengah mL Oleh karena sekresi hormon tumbuh pada akromegali{intermediate), dan hipofisis bagian belal<ang {posterior). terjadi episodik, maka pemeriksaan hormon tumbuh perluHipofisis bagian depan mengeluarkan linna jenis hormon dilakukan beberapa kali.yaitu somatotropin, corticotropin atau adrenocorticotropichormone (ACTH), tirotropin, gonadotropin yaitu follicle- Pemeriksaan tes supresi glukosa disebut juga tesstimulating hormone dan luteinizing hormone, serta toleransi glukosa menggunakan beban glukosa 100 mg. Tesprolaktin. Hipofisis posterior menghasilkan dua hormon supresi glukosa merupakan tes yang mudah dilakukan danyaitu vasopresin dan oksitosin. Oleh karena banyaknya spesifik untuk diagnosis akromegali. Dalam keadaan puasahormon dengan fungsi yang berbeda yang dihasikan oleh penderita diberikan minum glukosa 100 gram, kemudiankelenjar hipofisis, maka tes fungsi penyakit hipofisis akan setelah satu jam diperiksa kadar hormon tumbuh. Padaberbeda untuk tiap penyakit. orang sehat kadar hormon tumbuh akan menurun dan meningkat kembali seiring dengan meningkatnya kadar Perlu diingat bahwa sebagian besar dari penyakit glukosa plasma. Tes supresi glukosa pada orang sehat akanhipofisis adalah suatu tumor yang menghasilkan hormon. menurunkan kadar hormon tumbuh >1 ng/mL SebaliknyaOleh karena itu, selain tes fungsi hormon, sangat pada akromegali penurun hormon tumbuh tidak lebihdibutuhkan pemeriksaan pencitraan seperti CT-scan dan dari 1 ng/mL.MRI. Pada makalah ini hanya akan dibahas mengenai tesfungsi endokrin penyakit akromegali, prolaktinoma, dan Pemeriksaan IGF-1 {insulin-like growth factor)diabetes insipidus. Kadar IGF-1 berkaitan dengan sekresi hormon tumbuh dan meningkat pada akromegali. Oleh karena itu, pemeriksaanAKROMEGALI ini spesifik untuk diagnosis akromegali.^ Seperti sudah disebutkan sebelumnya, pemeriksaan pencitraanPenyakit akromegali adalah suatu tumoryang menghasilkan penting sekali selain menentukan besarnya tumor, jugahormon tumbuh yang berlebihan pada usia dewasa. Secara menentukan lokalisasi tumor untuk menentukan tindakanklinis akromegali dapat didiagnosis dengan mudah. bedah.Pemeriksaan laboratorium untuk mendiagnosis akromegalitidak hanya sekadar mendiagnosis penyakit tersebut tetapi PROLAKTINOMAjuga dibutuhkan untuk menentukan apakah penyakittersebut masih aktif atau tidak. Prolaktinoma adalah tumor hipofisis yang menghasilkan hormon prolaktin. Prolaktinoma merupakan tumorPemeriksaan Hormon Tumbuh hipofisis yang paling sering ditemukan. Dari semua tumorHormon tumbuh dapat diperiksa dengan dua cara yaitu hipofisis, prolaktinoma diperkirakan sekitar 40% darikadar homon pada keadaan puasa dan dengan melakukan semua tumor hipofisis.^ Gambaran klinis yang khas adalah 263
264 LABORATORIUM KLINIKadanya galaktore yang disertai dengan disfungsi seksual Apabila jumlah air seni mencapai 1 liter maka perluseperti amenorea pada wanita dan impotensi pada pria. ditimbang berat badan. Apabila air seni tampungKadar hormon prolaktin yang normal, pada wanita < 25 mempunyai osmolalitas <10% dan berat badanug/L dan pria < 20 ug/LI. menurun >2% dari awalnya, maka perlu diperiksa kadar sodium dan osmolalitas plasma. Tes dehidrasi Meningkatnya kadar hormon prolaktin dapat dihentikan apabila berat badan penderita menurundisebabkan oleh beberapa hal yaitu pada wanita hamil dan sampai 3 kg.beberapa obat seperti obat antidepresi {tricyclic inhibitorMAO) dan antihipertensi seperti verapamil. Oleh karena Tes desmopresinitu, diagnosis prolaktinoma berdasarkan meningkatnya Tes dehidrasi dilanjutkan dengan tes desmopresinkadar hormon prolaktin hanya dapat ditegakkan setelah yaitu penderita diberikan suntikan 2 pg desmopressin,menyingkirkan semua penyebab sekunder. Hal yang dan setelah 2 jam diukur kembali jumlah air seni danpaling penting untuk mendiagnosis prolaktinoma adalah pemeriksaan osmolalitas.gambaran klinis, khususnya galaktore, hiperprolaktinemi,dan hasil pencitraan adanya tumor hipofisis.^ Pemeriksaan kadar vasopresin plasma Bagaimana menginterpretasi hasil tes di atas.DIABETES INSIPIDUS 1. Polidipsi primerDiabetes insipidus adalah penyakit yang ditandai oleh Jumlah air seni menurun dan osmolalitas urinjumlah air seni yang berlebihan yang bersifat hipotonik meningkat, serta tidak bereaksi dengan pemberiandan disebabkan oleh kurang/ tidak adanya hormon desmopresinvasopressin atau respons terhadap hormon vasopressin 2. Diabetes insipidus hipotalamikyang tidak adekuat. Jumlah air seni >4 liter sehari patut Konsentrasi air seni tidak berubah atau sedikit sekali.dicurigai adanya diabetes insipidus.\" Dikenal empat bentuk Osmolalitas air seni meningkat setelah pemberiandiabetes insipidus yaitu.^ desmopresin. Selain itu, yang paling penting adalah1. Diabetes insipidus hipotalamik (diabetes insipidus pemeriksaan kadar vasopresin darah rendah, bahkan tidak terdeteksi sentral) sebagai akibat berkurangnya atau tidak 3. Diabetes insipidus nefrogenik adanya hormon vasopresin Sama halnya dengan diabetes insipidus hipo-talamik,2. Diabetes insipidus nefrogenik disebabkan oleh konsentrasi air seni tidak berubah. Berbeda dengan respons ginjal terhadap hormon vasopresin yang diabetes insipidus hipotalamik, pada diabetes insipidus menurun. nefrogenik osmolalitas air seni tidak meningkat3. Diabetes insipidus pada kehamilan yang disebabkan setelah pemberian desmopresin. Penting sekali untuk oleh metabolisme hormon vasopresin yang berlebihan mendiagnosis diabetes insipidus nefrogenik adalah dan bersifat sementara. pemeriksaan kadar vasopresin darah yang sangat4. Diabetes insipidus dikenal dengan polidipsia primer meningkat. sebagai akibat minum yang berlebihan. Gambar 1. Perubahan osmolalitas air seni pada diabetes Mendiagnosis diabetes insipdus tidak terlalu sulit, insipidus yang berbeda selama tes dehidrasi dan pemberiancukup dengan mengukur jumlah urin selama 24 jam. desmopresin.^Yang sulit adalah membedakan jenis diabetes insipidus,terutama untuk membedakan antara polidipsi primer danpenyebab diabetes insipidus lainnya. Untuk itu, pada saatini yang dianggap sebagai tes diagnostik terbaik adalahtes dehidrasi, pemeriksaan kadar vasopressin plasma, danrespons terhadap suntikkan desmopresin.^ Urutan tes yang dibutuhkan untuk mendiagnosisdiabetes insipidus adalah sebagai berikut:Tes dehidrasi.^ ^ Penderita ditimbang dan sekaligus diambil contoh darah untuk pemeriksaan kadar sodium dan osmolalitas plasma Penderita dipuasakan dan kemudian jumlah air seni ditakar setiap jam untuk pemeriksaan osmolalitas.
TES FUNGSI PENYAKIT HIPOFISIS 265REFERENSI1. Javorsky BR, Aron DC, Finding JW, Tyrrell JB. Hypothalamus and pituitary gland. In Gardner D G , Shoback D, eds. Greenspan's: Basic and Clinical Endocrinology. 9th ed. McGraw-Hill; 2011. p. 65 - 114.2. Melmed S, Kleinberg D , Ho K. Pituitary physiology and diagnostic evaluation. In: Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR, Kronenberg H M , eds. William Textbook of Endocrinology. 12th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2011. p. 175 - 228.3. Mancini T, Casanueva FF, Giustina A. Hyperprolactinemia and prolactinomas. Acta Endcrinol Metab N A m 2008; 37: 67-9.4. L o h JA, Verbalis JG. Disorders of and salt metabolism associated with pituitary disease. In: Barkan A L , ed. Endocrinol and Metab Clin of North America. Philadelphia: Saunders Company.; 2008; 37. p. 213-34.5. Robinson A G , Verbalis JG. Posterior pituitary. In: Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR, Kronenberg H M , eds. Williams Textbook of Endocrinology, 12th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders.; 2011. p. 291-323.6. Robinson A G . The Posterior Pituitary (Neurohypophysis). In Gardner DG, Shoback D, eds. Greenspan's: Basic and Clinical Endocrinology. 9th ed. McGraw-Hill.; 2011. p. 115 - 128.7. Victorina W M , Rydstedt L L , Sowers JR. Clinical disorders of vasopressin. In: Lavin N , ed. Manual of Endocrinology and Metabolism, 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.; 2002. p. 68-82.8. Miller M, Dalakos T, Moses A M , Fellerman H , Streeten D. Recognition of partial defects in antidiuretic hormone secretion. A n n Int Med 1970; 73: 721 - 9.
32TES FUNGSI PENYAKIT KELENJAR ADRENAL John MF AdamPENDAHULUAN liur, pemeriksaan kadar kortisol air seni 24 jam, dan tes supresi deksametason. Menurut Nieman dan kawan-Kelenjar adrenal atau suprarenal terdiri atas dua bagian kawan^ untuk membuktikan adanya sindrom skriningyaitu bagian korteks dan medula yang masing-nnasing sebaiknya menggunakan dua tes skrining yang berlainannnengeluarkan hormon yang berbeda. Sama halnya dengan (lihat gambar 1).penyakit kelenjar hipofisis, pemeriksaan pencitraan sangatberperan untuk diagnosis penyakit kelenjar adrenal. Gara skrining untuk mendiagnosis adanya sindromPembahasan mengenai tes fungsi kelenjar adrenal hanya Gushingakan dibatasi pada sindrom Gushing, penyakit Addison, 1. Pemeriksaan kadar kortisol cairan liuraldosteronisme primer, dan feokromositoma. Kadar kortisol cairan liur yang diambil pada jamSINDROM GUSHING 23.00. Pemeriksaan ini biasanya dilakukan dua hari berturut-turut.\"Sindrom Gushing adalah suatu keadaan dimana terjadi 2. Pemeriksaan kadar kortisol bebas di air seni 24 jampeningkatan hormon glukokortikoid. Sindrom Gushing Kadar kortisol diperiksa dari air seni 24 jam. Padadibagi atas dua jenis yaitu, a) sindrom Gushing akibat orang sehat kadar kortisol air seni 24 jam <50 pg/AGTH yang meningkat {ACTH dependent) yang terdiri atas 24 jam. Apabila ditemukan angka yang lebih tinggi,penyakit Gushing akibat adenoma hipofisis (sekitar 80% kemungkinan besar orang tersebut menderitadari semua sindrom Gushing) dan akibat neoplasma bukan sindrom Gushing^dari kelenjar hipofisis {ectopic ACTH), b) sindrom Gushing 3. Pemeriksaan tes supresi deksametasonbukan akibat kadar hormon AGTH yang meningkat {ACTH Penderita diberikan deksametason 1 mg pada jamindependent), termasuk disini adenoma neoplasma/ 23.00, kemudian pada pagi harinya diperiksa kadarkarsinoma adrenal, hiperplasi noduler, dan iatrogenik kortisol plasma. Pada orang sehat kadar kortisolakibatkortikosteroid berlebihan.^ plasma pagi hari setelah pemberian dexametason akan menurun tetapi tidak lebih dari 1,8 pg/dl.^ Mendiagnosis sindrom Gushing secara klinikmudah karena tidak tergantung dari penyebabnya dan Tes untuk membedakan penyebab sindrom Gushingmempunyai gambaran klinis yang khas. Pemeriksaanuntuk mendiagnosis sindrom Gushing harus dilakukan Pemeriksaan kadar ACTH plasmasecara bertahap yaitu Pemeriksaan kadar AGTH plasma pagi hari pentinga) skrining untuk menentukan apakah betui sindrom sekali untuk membedakan antara sindrom Gushing yangGushing, disebut juga tes skrining, dan b) apabila tes tergantung pada kadar AGTH {ACTH dependent Cashing)skrining positif, maka dilanjutkan dengan tes untuk dan sindrom Gushing yang tidak tergantung pada AGTHmenentukan penyebab sindrom Gushing.^ Skrining untuk {ACTH independent Cashing). Kadar AGTH plasma normalmenentukan sindrom Gushing dapat dilakukan dengan <5 pg/mL Pada umumnya apabila ditemukan kadar AGTHbeberapa cara yaitu peneriksaan kadar kortisol dari air yang tinggi >10 pg/mL menunjukkan sindrom Gushing tergantung AGTH. Walaupun bukti klinis memperlihatkan kadar AGTH plasma jauh lebih tinggi pada tumor ektopik 266
TES FUNGSI PENYAKIT KELENJAR ANDRENAL 267 Curiga sindrom Gushing Periksa apakah ada penggunaan kortikosteroid Lakukan salah satu tes di bawah ini24 jam KB * air seni (s 2 tes) Tes DXM** 1-mg Kortisol cairan air liur (> tes) Apabila ada hasil yang tidak normal Normal (Tidak mungkin SC) Tes mencari penyebab Kadar ACTH plasma, CRH tes metyrapon Abnormal Normal Sindrom Gushing*KB = kortisol bebas**DXM = deksametasonGambar 1. Alur cara skrining untuk menentukan ada tidaknya sindrom Gushing (modifikasi).dibandingkan adenoma hipofisis, masih perlu tes lain Inferior petrosal sinus sampling ( I P P S ) ^yang membedakan antara keduanya. Dalam hal demikian Manfaat tes ini untuk membedakan antara penyakitpemeriksaan pencitraan sangat berperan. Gushing dan tumor ektopik apabila dengan pemeriksaan di atas dan pencitraan MRI belum dapat membedakan antaraTes Corticotropin-Releasing Hormone {CRH-testy keduanya. Darah vena dari kedua bagian hipofisis mengalir melalui inferior petrosal sinus. Dengan menggunakanPemeriksaan ini dilakukan untuk membedakan antara kateter diambil contoh darah dari inferior petrosal sinus. Pada ektopik tumor maka rasio ACTH antara kadar daritumor ektopik dan tumor hipofisis. Tes dilakukan dengan IPPS dan kadar plasma vena kurang dari 1,4:1,0 sedang pada penyakit Gushing rasio tersebut lebih tinggi yaitumemberikan suntikkan intravena CRH sebanyak 1 pg/kg lebih tinggi dari 2:1.berat badan pada pagi hari. Sebelum tes dilaksanakan, PENYAKIT ADDISONdiperiksa terlebih dahulu kadar ACTH dan kortisol plasma Penyakit Addison dikenal juga dengan nama insufisiensi adrenokortikal primer, disebabkan oleh berbagai penyebabpuasa, kemudian diambil kadar ACTH dan kortisol setiap 15 antara lain penyakit autoimun, perdarahan adrenal, dan infeksi seperti tuberkulosis. Pemeriksaan yang pentingmenit selama satu atau dua jam. Pada orang sehat setelah untuk menegakkan diagnosis penyakit Addison adalah^: 1. Pemeriksan elektrolit yaitu kadar sodium rendah (90%)suntikan CRH, kadar ACTH dan kortisol akan meningkat sedang kadar potassium meningkat (65%).masing-masing 15% dan 20%. Pada penyakit Gushing kadar 2. Tes stimulasi ACTH1ACTH plasma akan meningkat >505 pg/ml dan kortisol Tes ini digunakan sebagai tes skrining untuk membuktikan apakah ada insufisiensi adrenal.>20%, sedang pada tumor ektopik tidak ada perubahan. Pada orang sehat pemberian suntikkan ACTH akanTes metyrapon^Metyrapon menghambat enzim 11 b-hydroxylase yangberperan pada jalur pembentukkan kortisol sehingga kadarkortisol plasma menurun. Sebagai akibat dari menurunnyakortisol plasma, maka akan terjadi mekanisme balikmerangsang hipofisis melepaskan ACTH. Metyrapon secarasuntikkan intravena setiap 4 jam selama 24 jam. Padapenyakit Gushing kadar ACTH plasma akan meningkat,sedangkan pada tumor ektopik tidak.
268 LABORATORIUM KLINIK meningkatkan kadar kortisol, sedangkan pada <30 tahun, dan hipertensi berat. Walaupun tidak semua penyakit Addison tidak. Tes ini untuk nnembuktikan aldosteronisme primer ditemukan hipokalemia, tetapi adanya insufisiensi adrekortikal, tetapi tidak untuk adanya hipokalemi harus dilanjutkan dengan pemeriksaan membedakan sebab primer atau sekunder kadar konsentrasi aldosteron plasma (KAP) dan aktivitas3. Kadar ACTH plasma^ renin plasma (ARP), biasanya diambil pada pagi hari antara Setelah tes stimulasi ACTH perlu dibedakan antara jam 8 . 0 0 - 10.00.penyebab primer/ penyakit Addison dan penyebabsekunder maka dilakukan pengukuran kadar ACTH Adanya kadar KAP yang tinggi biasanya >15 ng/puasa. Pada penyebab primer kadar ACTH plasma puasa dL, dan ARP rendah yaitu <1,0 ng/mL menunjangsangat meningkat mencapai >52 pg/mL, sedangkan pada aldosteronisme primer Bila dilakukan rasio KAP-ARP makapenyebab sekunder kadar ACTH plasma puasa tetap rasio >20 ng/dL per ng/mL dianggap sangat mencurigakannormal yaitu 10 pg/mL bahkan dapat lebih rendah. adanya aldoteronisme primer (gambar 2). Pada keadaan demikian perlu dilanjutkan dengan tes konfirmasi.ALDOSTERONISME PRIMER Tes KonfirmasiSindrom aldosteronisme primer ditandai oleh Dikenal dua jenis tes konfirmasi yaitu tes dengan sodiumadanya hipertensi, supresi aktivitas plasma renin, dan oral dan tes infus salin intravena. Pada prinsipnya keduameningkatnya kadar aldosteron plasma. Dikenal dua tes itu untuk mengukur kadar aldosteron di urin danbentuk aldosteronisme primer yaitu akibat suatu adenoma plasma. Pada orang normal pemberian sodium akan(sindrom Conn) dan hiperaldosteronisme idiopatik menurunkan kadar aldosteron air seni atau plasma sedangbilateral. Pendekatan diagnosis aldosteronisme primer pada hiperaldosteronisme primer tidak terjadi supresiterdiri atas tiga tahap yaitu tes skrining, tes konfirmasi, aldosterondan tes untuk mendeteksi penyebab.^^ Tes Mencari PenyebabTes Skrining Untuk mencari penyebab penting sekali pemeriksaanAdanya aldosteronisme primer harus dipikirkan pada pencitraan untuk mengetahui adanya adenoma. Teskeadaan-keadaan: hipertensi disertai hipokalemia, yang lebih sulit adalah dengan mengambil contoh darahhipertensi yang resistan terhadap pengobatan dua atau dari masing-masing vena adrenal kanan dan kiri. Tes initiga jenis obat, penderita hipertensi usia muda yaitu dimaksud untuk membedakan apakah penyakit bersifat unilateral atau bilateral. Dipertimbangkan aldosteron primer bila ditemukan hal-hal sebagi berikut - Hipertensi/hipokalemi - Hipertensi resisten terhadap obat (dua atau tiga jenis obat) - Hipertensi umur muda (< 30 tahun) - Hipertensi berat (> 160 mmHg sistolik atau > 100 mmHg diastolik) Tes skrining Pemeriksaan darah untuk: - Kadar konsentrasi aldosteron plasma (KAP) - Aktivitas renin plasma (ARP) • KAP(S15 ng/dL; > 416 pmol/L) ARP (< 1.0 ng/mL/h) dan Rasio KAP-ARP >20 ng/dL per ng/mL/h (555 pmol/L per ng/mL/h) Tes konfirmasi Gambar 2. Tes skrining untuk mendeteksi aldosteronisme primer^
TES FUNGSI PENYAKIT KELENJAR ANDRENAL 269FEOKROMOSITOMAFeokromositoma adalah tumor yang berasal dari medulaadrenal. Sama halnya dengan penyakit endokrin lainnyapada feokromositoma didahului dengan tes skriningbarulah dengan tes konfirmasi, selain pemeriksaanpencitraan.Tes skriningTes skrining yang paling banyak dan yang paling baikadalah pemeriksaan metanefrin di air seni 24 jam ataupunkadar dalam plasma.^^ Tes lama yaitu vanUylmandilic acid (VMA) di air senisaat ini jarang digunakan lagi.Tes KonfirmasiTes supresi dengan menggunakan klonidin. Klonidinadalah suatu obat antihipertensi yang menekan sekresinorepinefrin dari saraf simpatik. Dengan demikian, kadarnorepinefrin dan normetanefrin akan menurun dalamplasma. Pada penderita feokromositoma, normetanefrinberasal dari tumor dengan demikian pemberian klonidintidak akan memengaruhi kadar normetanefrin dalamdarahREFERENSI1. Carroll TB, Aron D C , Finding JW, Tyrrell JB. Glucocorticoids and adrenal androgens. In Gardner D G , Shoback D, eds. Greenspan's : Basic and Clinical Endocrinology. 9th ed. McGraw-Hill. 2011. p. 285-327.2. Stewart PM, Krone NP. The Adrenal Cortex. In: Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR, Kronenberg H M , eds. Williams Textbook of Endocrinology, 12th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders. 2011. p. 479-543.3. Nieman LK. The diagnosis of Gushing synfrome: an Endocrine Society Clinical Practice Guide line. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93:1526.4. Raff H , Finding J W. A physiological approach to diagnosis of Cushing's syndrome. A n n Intern Med 2003; 138:980-91.5. Young William F, Jr. Endocrine hypertension. In Gardner DG, Shoback D, eds. Greenspan's : Basic and Clinical Endocrinology. 9th ed. McGraw-Hill. 2011. p. 329-44.6. Young William F, Jr. Endocrine hypertension. In: Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR, Kronenberg H M , eds. Williams Textbook of Endocrinology, 12th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders. 2011. p. 545-77.7. Sowers K M , Sowers JR. Pheocromocytomas. In: Lavin N , ed. Manual of Endocrinology and Metabolism, 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 2002. p. 68-82.8. Fitzgerald PA. Adrenal Medulla and paraganglia. In Gardner DG, Shoback D, eds. Greenspan's: Basic and Clinical Endocrinology. 9th ed. McGraw-Hill. 2011. p. 345-93.
33ANALISIS CAIRAN Ina S. TimanDalam berbagai rongga tubuh seperti rongga peritoneal, adalah infeksi hepatitis, steatohepatitis alkoholik dan nonpleura serta perikardial, terdapat sejumlah kecil cairan yang alkoholik. Sebagian kecil asites disebabkan oleh prosesterletak di antara 2 membran, yaitu membran viseralis dan nonhepatik dengan retensi cairan.parietalis. Membran viseralis melapisi organ terkait yangada dalam rongga sedangkan membran parietalis melapisi Terdapat beberapa teori terjadinya asites, terutamarongga tersebut. Cairan yang terletak dalam rongga pada penderita sirosis hati. Teori yang digunakan saat initersebut disebut sebagai cairan serosa yang berfungsi umumnya adalah gabungan dari berbagai teori sebelumnya,sebagai pelumas antar 2 permukaan membran untuk yaitu adanya dilatasi arterial perifer Sebelumnya dikenalmempermudah pergerakan organ dalam rongga tersebut. adanya teori underfiU dan overflow. Prosesnya dimulaiDalam keadaan normal hanya terdapat sejumlah kecil dengan terjadinya hipertensi portal, peningkatan tekanancairan karena produksi cairan dan reabsorpsinya berjalan portal di atas critical threshold akan m e n y e b a b k a ndengan seimbang. Bila terjadi ketidakseimbangan maka peningkatan local splanchnic vasodilators, terutama nitritakan terdapat peningkatan jumlah cairan tersebut, efusi oksida, yang berakibat terjadinya vasodilatasi arteriolarcairan yang berlebih itu dapat berupa cairan transudat splanchnic. Hal itu akan menyebabkan peningkatanatau eksudat.^ tekanan di kapiler, peningkatan permeabilitas, dan penurunan volume arteri efektif. Akibatnya akan terjadiASITES peningkatan produksi cairan limf dan kompensasi berupa aktivasi sistem renin angiotensin aldosteron (RAAS),Asites berasal dari kata Yunani \"askos\" yang berarti susunan saraf simpatis dan hipersekresi dari hormonekantong, asites diartikan sebagai terkumpulnya cairan antidiuretik sehingga akhirnya terbentuk asites.^'^bebas secara patologik di rongga peritoneum. Asitesmenandakan suatu proses yang serius dan sebagian besar Asites ringan mungkin tidak terlihat, tetapi asites beratdiakibatkan oleh proses kronis pada hati dan merupakan akan tampak sebagai distensi abdomen dan penderitanyatanda adanya kerusakan hati lanjut. Asites seringkali mengeluh adanya rasa pertambahan beban di perutdijumpai pada sirosis hati mengikuti terjadinya hipertensi dan sesak. Pada pemeriksaan fisik asites dapat dideteksiportal. Selain itu, asites juga dijumpai pada penderita dengan terlihatnya pembesaran abdomen, adanya shiftingtumor atau keganasan seperi karsinomatosis peritoneal, dullness, dan fluid thrill daerah abdominal. Terdapat 3keganasan hati, limfoma yang dapat mengakibatkan gradasi asites, yaitu tahap 1 hanya dapat dideteksi denganterjadinya asites khilus, gagal jantung atau kelainan pemeriksaan ultrasonogram (USG) dan computerizedginjal. Asites juga dapat disebabkan oleh kelainan bilier tomography scanning (CT-scan), tahap 2 dideteksi denganatau pankreas, pascapembedahan abdomen serta infeksi. adanya pembesaran abdomen pada saat berbaring danPeritonitis bakterialis spontan merupakan suatu keadaan shifting dullness, dan tahap 3 jelas terlihat pembesaranyang dapat menyertai asites yang telah ada. Sebagian dan adanya fluid thrilUbesar penderita dengan asites juga menderita sirosis.Di Amerika penyebab sirosis tersering yang dilaporkan Cairan asites diperoleh dengan melakukan pungsi parasentesis. Parasentesis dilakukan untuk mencari penyebab asites, melakukan analisis terhadap cairan yang diperoleh, mendeteksi adanya infeksi dini, serta sebagai bagian dari terapi. Parasentesis sebaiknya dilakukan pada 270
ANALISIS CAIRAN 271semua penderita pada saat awitan asites serta semua sedangkan bila akibat trauma pungsi maka pada tabungpenderita asites yang di rawat inap. Parasentesis juga perlu yang awal akan mengandung lebih banyak darah. Traumadiulang bila diduga terjadi infeksi dengan berbagai gejala pungsi dapat mengakibakan timbulnya bekuan bila tidakyang timbul (rasa sakit di abdomen, peningkatan suhu digunakan penampung dengan antikoagulan. Warnatubuh, ensefalopati, hipotensi, gagal ginjal, leukositosis, merah muda dapat disebabkan oleh jumlah eritrositdan lainnya). Kontraindikasi parasentesis antara lain >10.000/uL, sedangkan jumlah eritrosit yang lebih sedikitadalah koagulopati berat, terdapatnya fibrinolisis atau DIC sering tidak menimbulkan warna, kadang dapat sedikit{disseminated intravascular coagulation).^ memberi kekeruhan. Bila jumlah eritrosit >20.000/uL maka cairan akan tampak kemerahan. Bila dijumpai Cairan asites dapat digolongkan menjadi cairan cairan dengan warna kemerahan umumnya dicurigaitransudat dan eksudat. Umumnya untuk membedakannya adanya riwayat perdarahan sebelumnya, trauma, ataudilakukan pemeriksaan SAAG {serum asites albumin keganasan.gradient). Bila SAAG tinggi (>1,1 g/dL) dianggap asitesadalah transudat, disebabkan oleh hipertensi portal Kekeruhan disebabkan oleh jumlah sel yangJika SAAG rendah (<1,1 g/dL) dianggap eksudat dan meningkat (>1.000/uL), warna dapat menjadi sangatpenyebabnya bukan hipertensi portal. Penyebab dari keruh bila jumlah sel >5.000/uL. Cairan asites dengantransudasi (SAAG tinggi) terutama adalah sirosis, gagal warna keruh juga dapat diakibatkan oleh adanya lipid,jantung, oklusi vena, perikarditis serta malnutrisi. bervariasi dari kekeruhan ringan hingga keruh seperti susu.Penyebab dari adanya cairan eksudat (SAAG rendah) Kekeruhan biasa disebabkan oleh peningkatan trigliseridaantara lain adalah keganasan (primer atau metastasis), antara 200-1.000 mg/dL. Pada sebagian besar penderitainfeksi (tuberkulosis, spontaneous bacterial peritonitis/ sirosis umumnya cairan hanya mempunyai kekeruhan yangSBP), pankreatitis, sindrom nefrotik serta berbagai kelainan sangat ringan. Warna kuning tua-kecoklatan pada cairan asites dapat diakibatkan peningkatan bilirubin, umumnyalain.^'3 bila terdapat perlukaan pada saluran bilier.^'*'^PEMERIKSAAN CAIRAN ASITES Pemeriksaan Mikroskopik Pemeriksaan mikroskopik meliputi hitung sel dan hitungBahan Pemeriksaan jenis sel. Sel yang dilaporkan adalah jumlah leukosit, bila jumlah eritrosit cukup banyak maka jumlahnya jugaBahan pemeriksaan yang diperlukan adalah minimal sekitar dilaporkan. Sebaiknya cairan diperiksa sebelum 1 jam10 -20 mL untuk pemeriksaan hitung sel, kimiawi, serta sejak pungsi, sebelum terjadi perubahan sel. Pemeriksaanbiakan mikrobiologi. Bila akan melakukan pemeriksaan hitung sel dan hitung jenis sel dapat dilakukan dengansitologi untuk mendeteksi adanya keganasan, maka alat hitung otomatik atau dilakukan secara manualditambah dengan minimal sejumlah sama. Sebaiknya menggunakan kamar hitung. Bila dalam cairan terdapatsejak awal cairan sudah terbagi menjadi 4 penampung, bekuan maka jumlah sel yang dihitung jumlahnya akanuntuk hitung sel sebaiknya digunakan tabung steril berkurang dan tidak mengggambarkan jumlah yangdengan antikoagulan cair (tabung KjEDTA, Na-sitrat atau sebenarnya karena sebagian terperangkap dalam bekuanheparin) untuk menghindari terjadinya bekuan. Untuk tersebut. Pada pemeriksaan cairan asites sebaiknya jugapemeriksaan kimia dapat dikirim tanpa antikoagulan disertai dengan contoh darah dengan antikoagulansedangkan untuk biakan dilakukan pengiriman dengan K 3 E D T A untuk melakukan perbandingan bila terjadi pungsipenampung steril atau menggunakan botol biakan darah traumatik atau bila dijumpai adanya sel abnormal seperti(Bactec). Pemeriksaan cairan asites meliputi pemeriksaan bias. Pemeriksaan hitung jenis sebaiknya menggunakanmakroskopik, mikroskopik, kimiawi, enzim, serologi, sediaan yang dibuat dengan sitospin sehingga penyebaranimunologi, mikrobiologi serta pemeriksaan khusus dan morfologi sel tetap baik. Sediaan hitung sel dipulas dengan pewarnaan Wright dan dilakukan hitung sellainnya.^'2 dengan membedakan sel PMN (polimorfonuklear) dan MN (mononuklear). Bila terdapat banyak variasi sel lainPemeriksaan Makroskopik maka dilakukan hitung jenis leukosit sama seperti hitungPenilaian meliputi warna cairan, kejernihan, adanya bekuan jenis sel darah.serta hal lain yang mungkin ada. Pada cairan transudatcairan tampak kekuningan, jernih tanpa adanya bekuan Pada cairan transudat akibat sirosis umunya dijumpaiatau darah. Warna menjadi lebih tua pada eksudat dan jumlah sel <500/uL, jumlahnya dapat agak meningkatbila terdapat netrofilia. Warna kemerahan disebabkan bila penderita sedang mendapat diuretik. Dominasi seladanya darah, dapat berupa asites hemoragik attau akibat terutama adalah limfosit, jumlah PMN biasa <250/uLprosedur parasentesis. Bila disebabkan asites hemoragik dan j u m l a h ini dianggap sebagai batas cut off dalammaka warna cairan di semua tabung penampung sama,
LABORATORIUM KLINIKmenentukan adanya infeksi. Pada proses inflannasi U/L. Bila dicurigai adanya perforasi kandung empedu ataudan infeksi akan terjadi peningkatan jumlah sel. SBP salurannya, maka dapat ditemukan kadar bilirubin cairanmerupakan penyebab tersering kenaikan jumlah sel total yang lebih besar dibanding kadar bilirubin serum. Padamaupun PMN. Jumlah PMN pada SBP dapat mencapai dugaan adanya khilus dilakukan pemeriksaan kolesterol70%jumlah total sel. Pada tuberkulosis dan karsinomatosis dan trigliserida cairan dibandingkan terhadap serum.peningkatan sel umumnya didominasi sel limfosit atau Bila terdapat kontaminasi dengan khilus maka kadarnyaMN. Pada pemeriksaan hitung jenis dapat dijumpai sel meningkat melebihi kadar dalam serum. Pemeriksaan pHlain seperti mesotel, makrofag, sel plasma, eosinofil serta cairan < 7,3 lebih mengarah pada eksudat.^sel atau kelompok sel yang berbentuk tidak beraturan dandicurigai ganas. ^''•^ Pemeriksaan lain yang juga sering dilakukan pada penderita dengan asites adalah pemeriksaan hematologiPemeriksaan Kimiawi lengkap, hemostasis termasuk D-Dimer dan elektrolit.Dahulu penentuan transudat dan eksudat dilakukan Beberapa peneliti juga memeriksa penanda tumor daridengan pemeriksaan Rivalta, yaitu meneteskan 1 tetes cairan asites, yaitu AFP dan CEA, atau ADA untuk deteksicairan ke dalam larutan akuadestilata yang diasamkan. M. tuberculosis. ^'^'^Bila pada tes Rivalta terbentuk kekeruhan maka dianggapcairan mengandung banyak protein dan merupakan Pemeriksaan Mikrobiologieksudat. Selain itu, dilakukan juga dengan pemeriksaan Pemeriksaan mikrobiologi meliputi pemeriksaan terhadapkadar protein cairan. Bila kadar protein total < 2.5 g/dL sediaan langsung dan biakan resistensi. Sediaan langsungmaka cairan tersebut dianggap transudat. Kedua cara dipulas dengan pewarnaan Gram atau pewarnaan untukini sudah jarang digunakan. Untuk menentuan pakah bakteri tahan asam (Ziehl Neelsen) atau pemeriksaan PCRcairan asites tergolong transudat dan eksudat digunakan untuk M. tuberculosis.'^m o d i f i k a s i dari kriteria Light. U n t u k itu d i l a k u k a npemeriksaan kadar protein, glukosa, dan LDH dari cairan Pemeriksaan Sitologidan serum kemudian dihitung rasionya. Kriteria Light yang Pemeriksaan sitologi cairan asites dipulas dengandimodifikasi menggunakan kriteria yang sama dengan Hematoksilin eosin atau pulasan Papanicolaou. Pemeriksaancairan pleura, yaitu cairan dianggap eksudat bila rasio terutama digunakan untuk mencari adanya keganasan baikprotein cairan/serum >0,5, rasio glukosa cairan/serum primer atau metastases.^-^>0,6, dan LDH cairan/serum >0.6. Atau kadar LDH cairan>200 U/L. Terdapat modifikasi dari beberapa peneliti REFERENSIyang menambahkan pemeriksaan rasio kolesterol cairan/serum >0,3 agar pemeriksaan lebih sensitif dan spesifik 1. R u n y o n BA. Ascites and spontaneous bacterial peritonitis. I nuntuk membedakan antara transudat dan eksudat. Cairan Feldman M P , Friedman LS, Sleisinger M H . Gastrointestinalberupa eksudat bila kadar kolesterol cairan > 60 mg/dL. and Liver Disease. Eds. 7 * ed. Saunders, PhiladelphiaBila digunakan gabungan antara rasio protein dan LDH 2002:pp.l517-41.maka pemeriksaan dianggap mempunyai sensitivitas 100%dan spesifisitas 7 1 % . Bila cairan hemoragik maka harus 2. T h r a l l M J , G i a m p o l i EJ. R o u t i n e r e v i e w of ascites f l u i d f r o mhati-hati dalam menggunakan pemeriksaan LDH sebagai patients w i t h cirrhosis or hepatocellular carcinoma is a l o w -salah satu criteria menentukan eksudat.\"'^'^-^ yield procedure: A n observational studv. C v t o j o u m a l 2009, 6:16-8. Pemeriksaan lain yang digunakan untuk membedakantransudat dan eksudat adalah perhitungan SAAG. SAAG 3. G l i c k m a n R M . A b d o m i n a l swelling a n d ascites. I n Kasperdihitung dengan rumus sebagai berikut: kadar albumin DL, Bravmwald E, Fauci A, Hauser SL, Longo D L , Jamesonserum - kadar albumin cairan asites. Bila SAAG tinggi JL. Harrisons principles o finternal medicine. 16* e d N e w(> 1,1 g/dL ) dianggap transudat dan bila SAAG rendah York, M c G r a w Hill, 2005;pp.243-6.(<1,1 g/dL ) dianggap eksudat. Pemeriksaan SAAGmempunyai ketepatan hingga 97% untuk mendeteksi 4. M o r e K P , W o n g F, Gines P ,b e m a r d i M , Ochs A , Salerno F ,adanya hipertensi portal.^•^'^ Angeli P,et all. The Management o fAscites i n Cirrhosis: Report on the Consensus Conference o fthe International Beberapa pemeriksaan tambahan dapat dilakukan Ascites Club. Hepatologi 2003;38:258-66.pada keadaan tertentu. Bila dicurigai adanya proses padapankreas maka dilakukan pemeriksaan amilase. Pada 5. K u i p e r JJ, D e M a n R A , B u u r e n H R . R e v i e w a r t i c l e :transudat karena sirosis tanpa komplikasi, kadar amilase management o f ascites and associated complications i nsekitar 50 U/L, tetapi dalam keadaan pankreatitis akut patients with cirrhosis. Aliment Pharmacol Ther 26 (Supplatau perforasi intestinal, amilase akan meningkat >2000 2), 183-193. 6. L i g h t R W . P l e u r a l effusion. N E n g l J Med,2002; 346:1971-7. 7. P a r a m o t h a y a n N S , B a r r o n J. N e w c r i t e r i a f o r t h e d i f f e r e n t i a t i o n between transudates and exudates. J Clin Pathol 2002;55:69- 71.
ANALISIS CAIRAN 273CAIRAN PLEURA agak putih kekuningan kental, berisi sisa sel yang rusak serta fibrin. ^-^Cairan pleura terletak dalam rongga pleura yang dibatasioleh lapisan mesotelium pleura viseralis dan parietalis. PEMERIKSAAN CAIRAN PLEURARongga pleura dalam keadaan normal mengandungsedikit cairan yang berfungsi sebagai pelumas pergesekan Bahan Pemeriksaanke dua membran tersebut. Cairan pleura berasal darifiltrasi kapiler dari pleura parietalis, diproduksi secara Bahan pemeriksaan berupa caian pleura diperoleh denganterus menerus sesuai dengan tekanan hidrostatik, tekanan melakukan thorakosentesis. Pungsi dilakukan di bagianonkotik plasma, serta permeabilitas kapiler. Cairan ini akan belakang rongga pleura di daerah interkostal 6, 7, ataudiabsorpsi kembali melalui saluran limf dan venula dari 8 pada garis midaksila. Akhir-akhir ini dianjurkan untukpleura viseralis. Bila terjadi ketidakseimbangan antara melakukan torakosentesis selain atas dasar pemeriksaanproduksi cairan yang berlebih terhadap kemampuan fisikjuga dengan bantuan ultrasonografi (USG), terutamareabsorpsinya maka akan terjadi akumulasi cairan dan pada efusi yang tidak terlalu banyak untuk menghindaridisebut sebagai efusi pleura. Umumnya cairan ini akan terjadinya komplikasi serta kegagalan. Penggunaandibedakan menjadi cairan transudat dan eksudat. USG juga dianggap sebagai standard dalam melakukan torakosentesis pada efusi parapneumonik serta pada Transudat biasanya terjadi bilateral karena gangguan pemasangan drainase.sistemik yang mengakibatkan peningkatan tekananhidrostatik atau adanya penurunan tekanan onkotik Sama seperti pada pengambilan bahan pemeriksaanplasma. Penyebab efusi pleura dengan cairan transudat, untuk cairan lain, sebaiknya digunakan 3 buah penampung,antara lain: gagal jantung, sirosis hepatis, sindrom nefrotik yaitu untuk pemeriksaan kimiawi dan imunologi, tabungdan hipoproteinemia. Eksudat lebih sering terjadi unilateral dengan antikoagulan K 3 E D T A atau heparin untuk hitungdihubungkan dengan gangguan lokal atau setempatyang dan analisis sel serta tabung steril atau tang biakanmengakibatkan peningkatan permeabilitas vaskuler atau (misalnya botol Bactec, atau media aerob dan anaerob lain)gangguan resorpsi limfatik. Penyebab cairan eksudat, untuk pemeriksaan mikrobiologi. Seringkali antikoagulanantara lain: infeksi (pneumonia, tuberkulosis, virus), mutlak diperlukan karena terdapat kemungkinanneoplasma, limfoma, metastasis keganasan, mesotelioma, terbentuknya bekuan setelah pungsi cairan pleura karenainfark pulmoner dan berbagai proses inflamasi, lupus kadar fibrinogen atau proteinnya yang tinggi.Hal itueritematosus sistemik dan kelainan reumatoid. Cairan akan mengakibatkan jumlah sel atau hitung jenisnyajuga bisa berasal dari luar rongga pleura, antara lain pada tak dapat dilakukan. Untuk analisis cairan pleura jugapankreatitis, ruptur esophagus dan urinothoraks.^^ diperlukan contoh sampel darah K 3 E D T A dan darah beku untuk perhitungan rasio dalam menentukan jenis cairan Kelainan pada pleura seringkali sukar ditentukan transudat atau eksudat. Biasanya pada thorakosentesispenyebabnya, begitu pula efusi pleura kadang sukar dapat diperoleh cukup banyak cairan. Sebaiknya cairandiketahui penyebabnya. Pemeriksaan cairan pleura akan tersebut dikirim cukup banyakjumlahnya ke laboratoriummembantu mengetahui penyebabnya, membedakan untuk dianalisis baik sitologi maupun mikrobiologi.^-^adanya inflamasi, infeksi, serta keganasan yangmenyebabkan efusi pleura atau efusi parapneumonik. Pemeriksaan analisis cairan pleura yang dilakukanTerdapat beberapa jenis obat yang dapat menyebabkan meliputi protein total, laktat dehidrogenase (LDH),efusi pleura seperti amiodaron, nitrofurantoin, fenitoin, albumin, amilase, pH dan glukosa, hitung sel danmetotreksat, penisilinamin, siklofosfamid. Efusi pleura diferensiasinya serta sitologi. Selain itu juga dilakukandapat berlanjut menjadi empiema, patogen yang sering pemeriksaan mikrobiologi termasuk pewarnaan Gram,berperan adalah tuberkulosis, kuman anaerob, dan jamur. ADA, dan PCR untuk mengetahui adanya tuberkulosis.Empiema juga dapat menyertai keganasan paru, limfoma, Kriteria yang digunakan untuk membedakan antaraatau metastasis endobronkhial dan dapat berlanjut transudat dan eksudat menggunakan kriteria Light yangmenjadi piothoraks. Untuk deteksi kecurigaan ini perlu dimodifikasi, yaitu dianggap eksudat bila rasio proteindilakukan pemeriksaan radiologik.^\" cairan/serum >0,5, rasio LDH cairan dan darah >0,6, dan kadar LDH cairan 2/3 jumlahnya di niiai batas atas LDH Efusi parapneumonik adalah suatu efusi pleura yang serum atau dianalisis pula kadar kolesterol hasilnya >45disebabkan oleh pneumonia (baik community acquired mg/dL.pneumonia hingga nosocomial pneumonia) atau absesparu, dan biasanya menyebabkan efusi pleura eksudatif. Kriteria Light dianggap relatif baik untuk menentukanEfusi parapneumonik dibedakan menjadi 3 bentuk, transudat dan eksudat, meskipun dari beberapa laporanyaitu bentuk parapneumonik tanpa komplikasi, dengan terdapat ketidaksesuaian. Pada keadaan tersebut perlukomplikasi, dan empiema. Pada empiema cairan keruh dilakukan pemeriksaan albumin cairan dan serum. Bila
274 LABORATORIUM KLINIKperbedaan antara albunnin cairan dan serum >1.2 g/dL diakibatkan adanya khilus akibat perlukaan pada duktusmaka dianggap cairan tersebut transudat. Bila dianggap thoraksikus atau merupakan pseudokhilus yang dijumpaiperlu dapat dilakukan pemeriksaan bilirubin cairan, lalu pada proses inflamasi kronis. Untuk membedakan adanyadibandingkan dengan kadarnya di serum. Dianggap khilus dilakukan ekstraksi dengan eter, bila terbentuktransudasi bila perbandingannya <0,6.^''^ cairan yang jernih maka cairan tersebut adalah khilus. Bila cairan yang mengandung khilus diwarnai dengan SudanTabel 1 . Perbedaan Transudat dan Eksudat III akan tampak positif sedangkan pada pseudokhilus akan negatif Cairan pada khilothoraks mengandungParameter Transudat Eksudat trigliserida yang meningkat tertapi tidak mengandungWarna jernih kristal kolesterol.^^Berat jenis < 1.015 keruhProtein total < 3.0 g/dL > 1.015 Pemeriksaan MikroskopikRasio protein cairan/serum < 0.5 < 3.0 g/dL Pada pemeriksaan mikroskopik dilakukan hitung sel. JumlahLDH (Laktat Dehidrogenase) < 200 lU > 0.5 sel >1000/uL dianggap meningkat. Dilakukan hitung jenisRasio LDH cairan/serum < 0.6 > 200 lU untuk melihat adanya sel mononuklear (MN) yang terdiriJumlah sel < 1000 uL > 0.6 dari limfosit dan monosit, serta sel polimorfonuklearBekuan spontan Tak ada > 1000 uL (PMN) yang berupa neutrofil. Pada infeksi tuberkulosis Kemungkinan akan dijumpai dominasi limfosit dan disertai adanya selKolesterol cairan < 55 mg/dL ada plasma, sedangkan dominasi neutrofil dijumpai pada > 55 mg/dL infeksi bakteri lain. Limfositosis juga dapat dijumpai pada keganasan, limfoma, sarkoidosis, khilothoraks dan penyakit Umumnya perbandingan protein dan LDH cairan rheumatoid. Eosinofil dapat meningkat pada keganasan,terhadap serum merupakan parameter yang cukup efusi parapenumonik, asbestosis, infark pneumonik, sertabaik untuk membedakan antara transudat dan eksudat. infeksi parasit. Eosinofil perlu dilaporkan bila jumlahnyaParameter yang digunakan untuk criteria Light adalah rasio mencolok. Pada parapneumonik dan empiema dapatprotein cairan/serum >0,5, LDH cairan/serum 0,6 dan LDH dijumpai peningkatan jumlah sel dengan morfologi selcairan > 2/3 batas atas nilai normal LDH serum . Beberapa yang degeneratif dan seringkali sudah sukar dikenali.^^peneliti juga menambahkan parameter kolesterol, gradienalbumin dan pH untuk memperbaiki sensitivitas dan Pada cairan pleura juga dapat dijumpai sel lainspesifisitasnya terutama pada penderita yang mendapat seperti mesotel, makrofag, serta sel ganas. Mesoteldiuretika.\"^ berasal dari lapisan membran pleura. Mesotel yang reaktif berwarna lebih tua, dapat mempunyai inti lebihPemeriksaan Makroskopik dari satu dan biasanya dijumpai pada inflamasi. MesotelSama seperti pada cairan serosa lain dilakukan penilaian yang berkelompok perlu dibedakan dengan sel ganas.terhadap warna cairan, kejernihan, adanya bekuan serta Pada penyakit lupus eritematosus sistemik dapat dijumpaikelainan lain yang mungkin tampak. Pada cairan pleura adanya sel LE di cairan pleura. Selain sel pada cairanjenis transudat, cairan akan tampak kekuningan, jernih yang dicurigai juga perlu dilakukan pemeriksaan sitologitanpa adanya bekuan atau darah. Warna menjadi lebih untuk mencari sel abnormal seperti adanya keganasantua pada eksudat dan bila terdapat peningkatan jumlah atau metastasis sel ganas. Sel ganas umumnya memilikisel, misalnya pada infeksi. Warna kemerahan disebabkan membran sel yang iregular, sitolpasma dan inti yanghemothoraks atau trauma pada saat pungsi cairan. mengalami moulding. Perlu dibedakan antara mesoteliomaTrauma pungsi dapat mengakibatkan timbulnya bekuan dengan adenokarsinoma. Dijumpainya sel mesoteliomabila mengandung cukup banyak fibrinogen sehingga yang tak beraturan atau menampakkan morfologi yangsebaiknya digunakan penampung dengan antikoagulan. abnormal perlu dilanjutkan dengan pemeriksaan sitologiUntuk membedakan antara hemothoraks pada perdarahan untuk kecurigaan mesotelioma maligna.dengan trauma maka dilakukan pemeriksaan hematokritcairan dan darah, bila hematokrit cairan menyerupai Pemeriksaan Kimiawihematokrit darah maka dianggap terdapat hemothoraks Cairan pleura berasal dari hasil ultrafiltrasi plasma olehkarena cairan yang terkumpul berasal dari perdarahan. karena itu komposisinya menyerupai plasma. SelainPada perdarahan kronik akan terjadi efusi juga secara parameter protein dan LDH untuk membedakan transudatkronik sehingga hematokrit akan menjadi lebih rendah. dan eksudat,parameter lain yang diperiksa adalah glukosa,Cairan pleura yang keruh hingga berbentuk pus dapat pH dan amilase. Penurunan kadar glukosa dijumpai padadisebabkan oleh adanya infeksi atau empiema. Cairan infeksi, tuberkulosis, serta inflamasi akibat rheumatoidpleura yang sangat keruh seperti susu umumnya arthritis. Bila terdapat penurunan pH menjadi <7,2
ANALISIS CAIRAN 275dicurigai adanya pneumonia sedangkan pH >7.4 sering REFERENSIdijumpai pada keganasan. Bila pH sangat rendah perludicurigai adanya perforasi pada esofagus sehingga 1. Knight AJ, Kjeldsberg CR. Cerebrospinal, Synovial, andterjadi percampuran dengan getah lambung yang asam. Serous Body Fluids. In McPherson & Pincus: Henry>s ClinicalPeningkatan amilase dihubungkan dengan adanya proses Diagnosis and Management by Laboratory Methods. Eds 21-'.kelainan pada pankreas, umumnya dilakukan pemeriksaan W B Saunders Company, Philadelphia 2606:ppl393-9.amilase bila penyebab efusi pleura belum diketahui. Biladijumpai pH <7,28 dianjurkan untuk melakukan drainase, 2. Strasinger SK. Urinalysis and body fluids. 3'^ ed F A Davisbegitu pula pada hasil glukosa cairan <40 md/dL atau rasio Co, Philadelphia 1994:pp.l71-8.cairan/serum glukosa < 0,4 dengan LDH >1000 \U/U'^ 3. Brunzel N A . Urine and body fluid analysis. 2\"'' ed. SaundersPemeriksaan serologi Philadelphia 2004:pp.361-9.Pemeriksaan serologi dilakukan untuk membedakan adanyakeganasan, membedakan inflamasi dan infeksi. Dapat 4. Heffner J E , H i g h l a n d K , B r o w n L K . A meta-analysisdilakukan pemeriksaan carcinoembyonic antigen (CEA), derivation of continous likehood rarios for diagnosing pleuralkomplemen, antinudear antibody (ANA), immunoglobulin fluid exudates. A m J respire Crit Care med 2003;167:1591-9.serta pemeriksaan lain yang dianggap perlu. Pemeriksaanadenosine deaminase activity (ADA) dengan hasil > 30 5. Orts D, Fernandez C , candeira CMSR, Hernandez L , BrufaoU/L dianggap menyokong adanya infeksi Mycobakterium SR. Is it meaningful to use biochemical parameters totuberkulosis. discriminate between transudative and exudative pleural effusion? Chest 2002;122:1524-9.Pemeriksaan MikrobiologiSama seperti pada cairan serosa lain, pemeriksaan 6. Sahn SA. Diagnosis and management of parapneumonicmikrobiologi meliputi pemeriksaan terhadap sediaan effusion and empyema. C I D 2007;45:1480-6.langsung dan biakan resistensi mikroorganisme danterhadap kuman tuberkulosis. Sediaan langsung dipulasdengan pewarnaan Gram atau pewarnaan untuk bakteritahan asam (Ziehl Neelsen) atau pemeriksaan PCR untukM. tuberculosis. Aspirasi yang berupa pus menandakanterdapatnya empiema, bila penderita telah mendapatterapi antibiotika sebelumnya maka mungkin saja hasilkultur tidak tumbuh mikroorganisme. Untuk meningkatkanhasil biakan sebaiknya cairan harus segera dimasukkan kedalam botol inokulasi untuk biakan dengan segera.
276 LABORATORIUM KLINIKCAIRAN PERIKARDIAL perikardia jenis transudat cairan akan tampak kekuningan, jernih tanpa adanya bekuan atau darah. Warna menjadiCairan perikardial adalah cairan yang berada dalam lebih tua pada eksudat dan bila terdapat peningkatanrongga perikardium, yaitu rongga yang dibatasi oleh jumlah sel, misalnya pada infeksi atau keganasan. Warnamembran perikardial viseralis dan parietalis. Dalam yang bercampur agak kemerahan disebabkan kerusakankeadaan normal hanya terdapat sejumlah kecil cairan, membran pada trauma pungsi, infeksi tuberkulosis atauyaitu antara 10-50 m L Efusi perikardial sebagian besar keganasan. Trauma pungsi juga mengandung cukup banyakdiakibatkan oleh gangguan permeabilitas membran akibat fibrinogen sehingga sebaiknya digunakan penampunginfeksi, keganasan atau gangguan metabolik yang akan dengan antikoagulan agar tak terbentuk bekuan yangmengakibatkan ketidakseimbangan antara produksi dan akan mengganggu hitung sel dan hitung jenis sel. Warnareabsorpsi. Peningkatan jumlah cairan atau efusi tersebut yang sangat merah dapat diakibatkkan adanya traumaakan mengakibatkan peningkatan tekanan intraperikardial berat, luka tusuk jantung serta penggunaan antikoagulandan akan mengganggu kerja jantung karena terjadi yang tak terkontrol. Cairan yang keruh seperti susu dapatkompresi. Bila jumlah cairan cukup banyak akan terjadi disebabkan tercemar dengan khilus.^'^tamponade jantung. Jenis efusi perikardial dapat berupatransudat, eksudat dan hemoragik.^ ^ Pemeriksaan Kimiawi Pemeriksaan yang dilakukan adalah melihat perbandingan Cairan transudat dapat disebabkan oleh gagal antara kadar cairan terhadap serum (rasio) antara protein,jantung, sindrom nefrotik, myxedema atau kelainan albumin, glukosa, LDH, kolesterol serta berat jenis danmetabolik. Cairan eksudat dapat disebabkan infeksi antara SAAG. Pada efusi perikardial juga digunakan kriteria Light,lain tuberkulosis dan empiema. Cairan sangat keruh atau dianggap terdapat transudat bila rasio protein <0,5 denganhemoragik dapat dijumpai pada keganasan, trauma, rasio LDH <0,6 atau LDH <200 lU/L dan SAAG <1.2 g/dL,aneurisma, pasca operasi dan akibat obat antikoagulan). kolesterol < 60 mg/dL. Penurunan glukosa berhubunganAdanya efusi perikardial dapat dideteksi dengan dengan adanya infeksi bakterial. Berat jenis <1.015mendeteksi keluhan sakit dada, rasa tekanan, pemeriksaan dianggap transudat, pH pada kelainan non-inflamasi adalahfisik, elektrokardiografi serta radiologik. ^ ^ 7.42 ± 0.06 dan pada inflamasi pH sekitar 7.06.PEMERIKSAAN CAIRAN PERKARDIAL Pemeriksaan Mikroskopik Pemeriksaan mikroskopik meliputi hitung sel dan hitungBahan Pemeriksaan jenis sel. Sel yang dilaporkan adalah jumlah leukosit, bila jumlah eritrosit cukup banyak maka jumlahnya jugaBahan pemeriksaan berasal dari pungsi daerah perikardial, dilaporkan. Bila jumlah leukosit >1000/uL maka dianggapperikardiosentesis. Dianjurkan untuk melakukan tindakan terdapat infeksi. Bila pada hitung jenis dijumpai banyakini dengan bantuan radiologik dan setelah itu memasang neutrofil dianggap infeksi kemungkinan endokarditisdrain untuk beberapa saat. Sama seperti pada pengambilan bakterial. Perlu diamati juga adanya sel ganas serta selbahan pemeriksaan untuk cairan lain, sebaiknya digunakan abnormal lainnya. Jumlah eritrosit yang sangat banyak >3 buah penampung, yaitu untuk pemeriksaan kimiawi 10.000/uL dianggap terdapat kemungkinan trauma ataudan imunologi, tabung dengan antikoagulan K 3 E D T A atau keganasan.heparin untuk hitung dan analisis sel, serta tabung sterilatau media biakan (misalnya botol Bactec, atau media Pemeriksaan Serologiaaerob dan anaerob lain) untuk pemeriksaan mikrobiologi. Pemeriksaan serologi dilakukan untuk membedakan adanyaSeringkali antikoagulan mutlak diperlukan karena terdapat infeksi dan keganasan. Pemeriksaan Adenosine deaminasekemungkinan terbentuknya bekuan setelah pungsi caran activity (ADA) dengan hasil >30 U/L dianggap menyokongperikardia karena kadar fibrinogen atau proteinnya yang adanya infeksi Mycobacterium tuberculosis. Dapat dilakukantinggi. Hal itu akan mengakibatkan jumlah sel atau hitung pemeriksaan carcinoembyonic antigen (CEA), serologi untukjenisnya tak dapat dilakukan. Untuk analisis cairan juga infeksi jamur, PCR untuk M. tuberculosis serta pemeriksaandiperlukan contoh sampel darah K 3 E D T A dan darah beku lain yang dianggap perlu. ^•'•^untuk perhitungan rasio dalam menentukan jenis cairantransudat atau eksudat.^'^ REFERENSIPemeriksaan Makroskopik 1 . S t r a s i n g e r S K . U r i n a l y s i s a n d b o d y f l u i d s . 3\"^ e d F A D a v i sSama seperti pada cairan serosa lain dilakukan penilaian Co, Philadelphia 1994:pp.l71-8.terhadap warna cairan, kejernihan, adanya bekuan sertakelainan lain yang mungkin tampak. Pada cairan cairan
ANALISIS CAIRAN 2772. B r u n z e l N A . U r i n e a n d b o d y f l u i d analysis. 2\"'' ed. S a u n d e r s Penurunan tekanan secara cepat dapat mengakibatkan Philadelphia 2004:pp.361-9. herniasi. Umumnya dapat dikeluarkan sekitar 10-20 mL cairan pada dewasa. Sebaiknya klinisi mengetahui jumlah3. K n i g h t AJ, Kjeldsberg CR. Cerebrospinal, S y n o v i a l , a n d minimal yang diperlukan untuk melakukan seluruh analisis Serous Body Fluids.In McPherson &Pincus: Henry>s Clinical yang diperlukan. Pada analisis cairan otak diperlukan Diagnosis and M a n a g e m e n t by Laboratory Methods. Eds 21'*. sampel darah K^EDTA dan darah beku yang diambil sekitar 2 jam sebelumnya untuk pembanding serta perhitungan W B Saunders Company, Philadelphia 2006:ppl393-9. rasio berbagai parameter.^-^4. Burgess LJ, Renter H , taljaard JJF, D o u b e l l A F . Role o f Spesimen biasa ditampung dalam 3 tabung sesuai biochemical test i n the diagnosis of large perikardialeffusions. urutan pengambilan. Tabung pertama digunakan Chest 2002;121:495-9. untuk pemeriksaan kimiawi dan serologi, tabung ke-2 digunakan untuk biakan mikrobiologi, dan tabung ke-35. Seferovic P M , Ristic A D , Erbel M , R e i n m u l l e r R , A d l e r Y , untuk hitung sel. Cairan otak harus segera dibawa ke T o m k o w s k i W Z , et all. Guidelines o nthe diagnosis and laboratorium karena sel yang terkandung di dalamnya management o fperikardial diseases. Executive s u m m a r y . mudah mengalami degradasi setelah 30 menit.^'^ Eur Heart J 2004;25:587-610. Pemeriksaan Cairan OtakCAIRAN OTAK Pemeriksaan cairan otak meliputi pemeriksaan makroskopik, mikroskopik, kimiawi, serologi, imunologi,Cairan otak diproduksi di pleksus koroideus dan diabsorpsi mikrobiologi serta pemeriksaan khusus lainnya.di vilus arakhmoid. Setiap hari akan diproduksi sejumlah20 mL cairan serebrospinalis dan total volume cairan Pemeriksaan Makroskopikdi ruang tersebut pada orang dewasa berkisar antara Pada pemeriksaan makroskopik dilaporkan warna,140-170 mL dan 10-60 mL pada neonatus. Produksi kejernihan serta kelainan lain yang tampak seperti adanyacairan terjadi melalui proses ultrafiltrasi akibat tekanan bekuan, endapan, serta keadaan lainnya. Cairan otakhidrostatik sepanjang kapiler koroidal serta transpor aktif normal tak berwarna dan jernih seperti air Cairan berwarnasel epitelnya. Cairan otak berfungsi sebagai pembawa kemerahan dan sedikit keruh bila terdapat perdarahan,nutrisi kejaringan saraf, membawa sisa hasil metabolisme kekeruhan dapat disebabkan juga oleh peningkatan jumlahsel, membentuk bantalan untuk menjaga otak serta leukosit. Cairan sangat keruh atau seperti susu dapatmedulla spinalis dari trauma. Lapisan sel yang melapisi disebabkan peningkatan protein atau lipid di dalamnya.rongga cairan terdiri dari endotel kapiler dan pleksus Warna xantokhrom dapat disebabkan oleh perdarahankoroid. Antar sel terdapat suatu tight junction yang akan dan kemudian terjadi degradasi eritrosit. Warnanyamenghambat makromolekul seperti protein, lipid dan bervariasi dari agak merah muda (oksihemoglobin),molekul lain untuk masuk ke dalamnya. Hal ini dikenal agak jingga akibat hemolisis atau kekuningan akibatsebagai blood brain barrier atau sawar otak. Komposisi perubahan oksihemoglobin mejadi bilirubin. Penyebabcairan otak tidak sama seperti plasma karena adanya warna xantokhrom lain adalah peningkatan kadar bilirubin,transpor aktif dari beberapa substansi.^'^ pigmen karoten, peningkatan protein yang tinggi, pigmen melanoma serta juga dapat dijumpai pada fungsi hati yangPEMERIKSAAN CAIRAN OTAK kurang baik pada neonatus.^\"^Bahan Pemeriksaan Warna kemerahan pada cairan otak harus dibedakanCairan otak biasa diperoleh dengan pungsi lumbal, sisternal apakah berasal dari trauma pungsi atau memang terdapatatau lateral servikal. Untuk pungsi lumbal dilakukan antara perdarahan otak. Pada perdarahan akibat trauma pungsivertebra lumbal 3-4 atau lumbal 4-5. Tindakan harus hati- maka jumlah darah tidak homogen pada ketiga tabung.hati dan memperhatikan tekanan intrakranial serta tak Tabung pertama akan mengandung lebih banyak darahboleh mencederai jaringan saraf. Sebaiknya digunakan dibandingkan tabung ke tiga3. Cairan dengan traumamanometer utuk mengukur tekanan sebelum dilakukan pungsi cenderung lebih sering membentuk bekuan. Warnapengambilan cairan otak. Dalam keadaan normal pada xantokhrom seringkali disebabkan adanya perdarahandewasa tekanan berkisar antara 90-180 mm, dapat yang telah berlangsung lebih dari 2 jam sebelumnya.mencapai 250 mm pada pasien obese. Peningkatan Kontaminasi dengan darah hingga 200-300 uL darahtekanan >250 mm air dapat disebabkan oleh meningitis, seringkali masih menampakkan cairan yang jernih.^-\"*perdarahan intrakranial dan tumor. Bila tekanan >200 mmmaka sebaiknya maksimal hanya dikeluarkan 2 mL cairan Pemeriksaan Mikroskopiksaja. Pengambilan cairan harus dihentikan bila tekanan Pemeriksaan mikroskopik meliputi hitung sel dan hitungmenurun sebesar 50% dari tekanan awal. Penurunantekanan dapat dijumpai pada blok spinal-subarakhnoid,dehidrasi, kolaps sirkulasi, dan kebocoran cairan otak.
278 LABORATORIUM KLINIKjenis sel. Sel yang dilaporkan adalah junnlah leukosit, elektroforesis protein untuk melihat fraksinya. Dalambila jumlah eritrosit cukup banyak maka jumlahnya juga keadaan normal cairan otak hanya sedikit sekalidilaporkan. Sebaiknya cairan diperiksa sebelum 30 menit mengandung protein karena cairan tersebut merupakandari sejak pungsi, sebelum terjadi lisis dari sel. Pada ultrafiltrasi selektif dari plasma. Jumlah protein normalpemeriksaan cairan otak sebaiknya juga disertai contoh berkisar antara 15-45 mg/dL, jumlah yang sedikit lebihdarah dengan antikoagulan K 3 E D T A untuk melakukan tinggi dijumpai pada bayi dan orang tua. Umumnyaperbandingan bila terjadi trauma pungsi atau bila dijumpai fraksi protein yang dapat dijumpai sama dengan fraksiadanya sel abnormal seperti bias. Cairan otak dewasa protein plasma, kekhususan pada cairan otak adalahnormal mengandung 0-5 sel/ uL, pada anak jumlahnya adanya protein tau. pada analisis pemeriksaan cairan otaklebih tinggi, pada neonatus dapat mencapai 30 sel/uL. sebaiknya disertakan juga sampel dari serum agar dapatPemeriksaan jumlah sel umumnya tak dapat mengunakan dilakukan perbandingan.^alat hitung otomatik dan untuk menghitungnya digunakankamar hitung konvensional.^^ Pemeriksaan protein total cairan otak dilakukan dengan reaksi warna atau dengan metode turbidimetri. Pemeriksaan hitung jenis sebaiknya menggunakan Hasil pemeriksaan protein yang sedikit meningkat dapatsediaan yang dibuat dengan alat sitospin sehingga disebabkan oleh rembesan protein susunan saraf pusatpenyebaran dan morfologi sel tetap baik. Sediaan hitung tetapi peningkatan protein yang nyata menandakan adanyasel dipulas dengan pewarnaan Wright dan dilakukan hitung kerusakan pada sawar otak, produksi imunoglobulin padasel dengan membedakan sel PMN (polimorfonuklear) sistem saraf pusat, berkurangnya bersihan protein, sertadan MN (mononuklear). Bila terdapat banyak variasi sel degenerasi dari susunan saraf pusat. Penyebab terseringlain maka dilakukan hitung jenis leukosit sama seperti dari kerusakan sawar otak adalah karena meningitishitung jenis sel darah. Sel yang sering dijumpai adalah dan perlukaan yang mengakibatkan perdarahan.sel limfosit dan monosit (MN) dan kadang dapat dijumpai Beberapa kelainan neurologis juga dapat mengakibatkannetrofil (PMN). Pada anak lebih sering dijumpai limfosit peningkatan protein. Pungsi cairan otak traumatik jugasedang pada orang dewasa monosit. Pada inflamasi dan akan menyebabkan peningkatan protein cairan disertaiinfeksi akan terjadi peningkatan jumlah leukosit dan bila adanya peningkatan jumlah komponen selnya. Dapatjumlahnya sangat meningkat disebut sebagai pleositosis. dilakukan koreksi hasil pada pungsi traumatik bilaDapat dijumpai adanya eosinofil, sel plasma, dan makrofag. pengiriman cairan otak disertai dengan pengiriman sampelSel abnormal yang dapat dijumpai, antara lain sel ganas, darah dengan antiakoagulan dan serum.^sel granulosit imatur hingga sel bias pada leukemia. Bilapeningkatan sel didominasi oleh PMN maka dicurigai Selain pemeriksaan protein total cairan otak, jugaadanya meningitis yang disebabkan oleh bakterial dan dapat dilakukan pemeriksaan fraksi protein sepertibila dominasinya MN maka dugaannya meningitis pemeriksaan albumin, IgG serta pemeriksaan elektroforesisviral, tuberkulosa atau parasitik. Pada sklerosis multipel protein untuk melihat fraksi lainnya. Pemeriksaan inidijumpai dominasi limfosit dengan jumlah sel kurang dilaporkan dalam bentuk rasio terhadap kadarnya dalamdari 25 sel/uL. Adanya makrofag yang memfagositosis serum. Pemeriksaan tersebut dilakukan untuk menunjangeritrosit menandakan kemungkinan riwayat perdarahan diagnosis adanya berbagai kelainan neurologis. Padasebelumnya atau adanya sepsis. Peningkatan eosinofil penderita slerosis multipel akan dijumpai peningkatansering dijumpai sebagai reaksi terhadap adanya parasit fraksi IgG. Untuk membedakan apakah peningkatanserta intracranial shunt malformation. Adanya limfosit tersebut merupakan produksi dari susunan saraf pusatreaktif dan limfosit berbentuk plasmositoid dijumpai maka dihitung rasio antara IgG/albumin dan IgG indeks.pada infeksi viral serta sklerosis multipel. Pada hitungjenis juga perlu dilaporkan pula benda lain seperti IgG indeks= (IgG cairan/serum)/(albumin cairan/adanya bakteri intraseluler, jamur, ragi, dan Cryptococcus. albumin serum)Untuk konfirmasi adanya Cryptococcus dapat dilakukanpembuatan sediaan basah dengan pulasan tinta India, Dalam keadaan normal IgG indeks lebih kecil dari 0,6terlihat gambaran yang khas berupa lingkaran halo tak sedangakan pada multiple sclerosis IgG indeks > 0,77.berwarna dari kapsulnya.^\" Selain itu pada elektroforesis dapat dijumpai adanya band oligoklonal yang tidak dijumpai dalam serumPemeriksaan Kimiawi Cairan Otak penderitanya. Band oligoklonal dapat pula dijumpai padaPemeriksaan kimiawi yang sering dilakukan adalah beberapa kelainan lain seperti AIDS, tetapi band ini dapatpemeriksaan protein total, glukosa, dan elektrolit. dijumpai juga di serum. Pada penderita sklerosis dapatPemeriksaan lain yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan dilakukan monitoring kadar myelin basic protein (MBP)albumin, fraksi protein seperti transferin, imunoglobulin. yang ada dalam cairan otak. Protein ini juga dilaporkan meningkat pada sindrom Guillian-Barre.^^ Fraksi protein lain yang dapat dianalisis adalah a-^- makroglobulin (A2M) yang meningkat pada kerusakan
ANALISIS CAIRAN 279sawar otak dan meningitis, (S^-mikroglobulin (B2M) yang Tabel 1. Kadar Elektrolit Cairan Otak^meningkat pada leukemia leptomeningeal, C reaktif protein(CRP) untuk membedakan meningitis bakterial dan viral, Elektrolit Kadar SatuanFibronektin yang peningkatannya digunakan sebagaipetanda prognosis buruk pada leukemia limfositik akut Natrium 135-150 mEq/Lanak, beta amiloid protein 42 - atau protein sebagai petanda Kalium 2.6-3.0 mEq/Lpada Alzheimer dan protein 14-3-3 sebagai petanda Khiorida 115-130 mEq/Lensefalopati spongiform seperti penyakit Creutzfeldt-Jacob. Kalsium 2.0-2.8 mEq/LBeta 1 transferin suatu isoform transferin sering digunakan Magnesium 2.4-3.0 mEq/Lsebagai petanda rinorea dan otorea.^\" Fosfor 1.2-2.0 mg/dL Laktat 10-22 mg/dLPemeriksaan Glukosa Cairan C02 20-25 mEq/LGlukosa masuk dalam cairan otak melalui transpor selektif Osmolalitas 280-300 mOsm/Ldengan kadar sekitar 60-70% kadar glukosa serum, yaitusekitar 50-80 mg/dL. Sebaiknya dilakukan pemeriksaan peningkatan LDH dengan perdarahan intrakranial. LDHkadar glukosa serum secara bersamaan, dengan juga digunakan utuk membedakan meningitis bakterialpengambilan bahan darah 2 jam sebelum dilakukan pungsi dan viral. Kadarnya pada meningitis bakterial > 40U/L.''\"^cairan otak. Pemeriksaan glukosa harus segera dilakukansetelah pungsi agar tidak terjadi penurunan kadarnya. Pemeriksaan Mikrobiologi Cairan OtakHasil pemeriksaan kadar galukosa yang tinggi hampir Pemeriksaan digunakan untuk mencari penyebab infeksi.selalu diakibatkan karena kadarnya dalam serum yang Bahan pemeriksaan harus ditampung dalam botolmeningkat. Kadar glukosa yang lebih rendah berguna penampung steril serta dikirim secepatnya ke laboratorium.untuk menentukan penyebab meningitis. Penurunan yang Tidak diperkenankan untuk menyimpan bahan tersebutlebih nyata dijumpai pada meningitis bakterial terutama di lemari es karena akan mengganggu pertumbuhanbila disertai dengan peningkatan PMN. Bila penurunan kuman tersebut. Dapat dilakukan pemeriksaan sediandisertai peningkatan limfosit maka lebih dicurigai adanya langsung yang dipulas dengan pewarnaan Gram ataumeningitis tuberkulosa.^^ BTA serta pemeriksaan dengan tinta India. Untuk deteksi mikroorganisme dan jamur juga dapat menggunakanPemeriksaan Kimiawi Lain pemeriksaan imunologi. Pemberian antibiotik sebelumSelain protein dan glukosa dapat pula dilakukan dilakukan kultur akan mengurangi kemungkinanpemeriksaan kadar laktat, elektrolit, enzim, dan glutamat. tumbuhnya mikroorganisme.^Laktat dalam cairan otak berkisar antara 10-22 mg/dL,kadar di cairan otak sering tidak berhubungan dengan REFERENSIkadarnya di plasma. Peningkatan laktat cairan dikaitkandengan adanya hipoksia jaringan otak serta hal lain yang 1. Knight AJ, Kjeldsberg CR. Cerebrospinal, Synovial, andmenyebabkan gangguan sirkulasi darah dan transpor Serous Body Fluids. In McPherson & Pincus: Henry>s Clinicaloksigen ke otak, hidrosefalus, perdarahan, edema otak Diagnosis and Management by Laboratory Methods. Eds 21st.serta meningitis. Peningkatan laktat yang berkepanjangan W B Saunders Company, Philadelphia 2b06:ppl393-9.menandakan prognosis yang buruk. 2. Strasinger SK. Urinalysis and body fluids. 3rd ed F A Davis Kadar elektrolit cairan otak yang sering diminta adalah Co, Philadelphia 1994:pp.l35-51.Na, K dan CI, tetapi selain itu dapat dilakukan analisisterhadap Ca, Mg, C02 dan osmolalitasnya. Kadar substansi 3. Brunzel N A . Urine and body fluid analysis. 2nd ed. Saunderstersebut dapat dilihat pada tabel 1. Philadelphia 2004:pp.325-41. Berbagai enzim dapat diperiksa di cairan otak 4. Deisenhammer F, Bartosb A, Egga R, Gilhusc N E , Giovannorudseperti adenosin deaminase (ADA) yang peningkatannya G, Rauere S, Sellebjerg F. Guidelines on routine cerebrospinaldikaitkan dengan infeksi tuberkulosis. Enzim kreatinin fluid analysis. Report from an E F N S task Force. Europeankinase (CK) yang peningkatannya sering dijumpai pada Journal of Neurology 2006,13: 913-22.infark otak, hidrosefalus, perdarahan serta tumor. CK-BB isoenzimnya yang khas untuk otak meningkat 6 jam 5. Lolli F, Franchiotta D. Standardization of procedures andsetelah terjadinya infark otak. Enzim laktat dehidrogenase methods in neuroimmunology from the Italian Association(LDH) terutama isoenzim LDH 1 dan 2 mempunyai aktivitas of Neuroimmunology. http:/ /wwrw.aini.it/files/pdf/48094.tinggi di jaringan otak. Pemeriksaan ini digunakan untuk pdf. Retrieved March 2012.membedakan trauma pungsi yang tak menampakkan 6. Seehusen D A , Reeves M M , Fomin D A . Cerebral F l u i d Analysis. A m fam Physician 2003:68;1103-8. CAIRAN SENDI Cairan sendi atau cairan sinovial adalah cairan kental
LABORATORIUM KLINIKyang terdapat di rongga sendi. Cairan sendi berasal dari meningkat. Cairan pleura yang sangat keruh seperti susuultrafiltrasi plasma melalui membran sinovial ditambah umumnya diakibatkan adanya kristal.dengan sekresi sel sinovial berupa suatu mukopolisakaridayang mengandung asam hialuronat dan protein. Pemeriksaan ViskositasUltrafiltrasi tidak bersifat selektif, kecuali untuk protein Cairan sendi lebih kental karena adanya polimerisasibermolekul besar, sehingga dalam keadaan normal asam hialuronat. Arthritis akan menyebabkan viskositaskomposisi cairan sendi menyerupai komposisi plasma. berkurang. Pemeriksaan viskositas dilakukan dengan cara,Cairan sinovial membawa nutrisi bagi sendi, terutama di antara lain melihat kemampuan cairan sendi meregangpermukaan yang bergerak. Dalam keadaan normal cairan bila diteteskan. Dalam keadaan normal panjangnya dapatsinovial berjumlah < 3.5 mL, jumlahnya akan meningkat mencapai 4-6 cm. Dapat juga dinilai dengan mucin clotbila terjadi inflamasi dan infeksi serta proses lain di test, kemampuan cairan untuk membentuk bekuan yangsendi. Cairan synovial berada di setiap sendi tetapi untuk baik pada pH asam. Dilaporkan sebagai bekuan yang baik,mengambil sampel cairan biasa dilakukan pungsi dari sedang, buruk serta tidak membentuk bekuan. ^-^sendi lutut. Analisis cairan sendi dilakukan untuk mencaripenyebab kelainan yang ada.^^ P e m e r i k s a a n M i k r o s k o p i k ^-^ Cairan sendi kadang terlalu kental sehingga terdapatPEMERIKSAAN CAIRAN SENDI kesulitan untuk melakukan hitung sel serta hitung jenis selnya. Dilakukan hitung leukosit dan eritrosit serta sel lainBahan Pemeriksaan yang banyak dijumpai. Hitung sel harus segera dilakukan <1 j a m pasca aspirasi karena setelah itu netrofil akanBahan pemeriksaan berupa caian sinovial diperoleh mengalami degenerasi dan menyebabkan jumlahnyadengan melakukan arthrosentesis, aspirasi dengan jarum berkurang. Dalam keadaan normal dapat dijumpai hitungdi rongga sendi. Arthrosentesis dilakukan paling sering sel leukosit <200 sel/uL. Jumlah leukosit akan sangatdi sendi lutut. Sebaiknya bahan aspirasi ditampung meningkat hingga 100.00 sel/uL pada infeksi berat.dalam 3 buah tabung, yaitu untuk pemeriksaan kimiawidan imunologi, tabung dengan antikoagulan K3EDTA Pada hitung jenis cairan sendi normal dijumpaicair atau heparin untuk hitung dan analisis sel serta predominasi sel mononuklir seperti limfosit, monosittabung steril atau media inokulasi (misalnya botol Bactec, makrofag, dan sel sinovial. Jumlah netrofil < 25% jumlahatau media aerob dan anaerob lain) untuk pemeriksaan sel total. Peningkatan jumlah netrofil menandakan adanyamikrobiologi. Seringkali mutlak diperlukan antikoagulan arthritis septik, sedangkan peningkatan sel mononuklearkarena terdapat kemungkinan terbentuknya bekuan menandakan adanya proses non-inflamasi. Perlusetelah aspirasi karena kadar fibrinogen yang tinggi. Hal dilaporkan adanya eosinofil, sel LE (Lupus eritematosus),ini akan mengakibatkan jumlah sel atau hitung jenisnya sel Reiter dan sel RA (rheumatoid arthritis) atau adanyatak dapat dilakukan. Untuk analisis cairan sinovial juga Ragosit. Untuk memperoleh gambaran dan penyebarandiperlukan contoh sampel darah beku dan kadang darah yang baik, maka pembuatan sediaan hitung jenis dilakukandengan K3EDTA. '-^ dengan mengunakan sitosentrifugasi. Pada trauma juga dapat dijumpai adanya butir lemak. Pemeriksaan cairan sendi meliputi pemeriksaanmakroskopik, mikroskopik, viskositas, identifikasi kristal, Pada pemeriksaan mikroskopik juga diperlukankimiawi, sero-imunologi dan mikrobiologi. identifikasi kistal untuk mendiagnosis adanya crystal Induced arthritis. Pemeriksaan kristal harus dilakukanPemeriksaan Makroskopik sesegera mungkin karena kristal mudah berubah denganPada cairan sinovia dilakukan penilaian terhadap warna adanya perubahan suhu atau pH. Bila cairan sendicairan, kejernihan, adanya bekuan serta kelainan lain disimpan di lemari es akan terjadi peningkatan kristalyang mungkin tampak. Pada keadaan normal, cairan akan monosodium uratnya. Kristal yang umum dijumpaitampak kuning muda, jernih tanpa adanya bekuan atau dalam cairan sendi adalah monosodium urat (asam urat)darah. Warna menjadi lebih tua bila terdapat inflamasi, yang dijumpai pada gout, sedangkan kristal kalsiuminfeksi dengan peningkatan jumlah sel. Warna kemerahan pirofosfat dijumpai pada pseudogout. Selain itu juga dapatdisebabkan trauma pada saat pungsi cairan atau gangguan dijumpai kristal kolesterol, apatit, kalsium oksalat sertakoagulasi. Trauma pungsi dapat mengakibakan timbulnya kristal kortikosteroid pada penderita yang diberi injeksibekuan bila mengandung cukup banyak fibrinogen kortikosteroid. Bila pada aspirasi menggunakan sarungsehingga sebaiknya digunakan penampung dengan tangan yang mengandung bedak kadang dapat dijumpaiantikoagulan. Cairan sendi yang keruh hingga berbentuk artefak kristal talkum. Bila kristal didiamkan lama dalampus dapat disebabkan oleh adanya leukosit yang udara terbuka dapat terbentuk tambahan kistal kalsium fosfat.
ANALISIS CAIRAN 281Pemeriksaan KimiawiCairan sendi berasal dari hasil ultrafiltrasi plasnna olehkarena itu komposisinya menyerupai plasma. Dilakukananalisis glukosa cairan, laktat, protein dan asam urat. Kadarglukosa cairan menurun pada arthritis septik atau adanyainfeksi. Dalam keadaan normal perbedaan glukosa cairandan plasma tidak lebih dari 10 mg/dL. Pemeriksaan laktatdengan hasil <7,5 mmol/L dianggap dapat menyingkirkanadanya arthritis septik, sedangkan kadar >7,5 mmol/Ldapat dijumpai pada arthritis septik atau arthritisrheumatoid. Pada keadaan normal, protein molekul besartidak difiltrasi sehingga kadar protein normal <3 g/dL.Peningkatan protein dijumpai pada inflamasi atau keadaanhemoragik. Pemeriksaan asam urat cairan dilakukan untukmengetahui peningkatannya terutama bila kristal urat takdapat ditemukan secara mikroskopik.^^Pemeriksaan SerologiPemeriksaan serologi dilakukan untuk mengetahui adanyaproses imunologik dan inflamasi. Pemeriksaan terhadapfaktor rheumatoid dapat dilakukan di cairan maupunplasma, begitu juga pemeriksaan untuk serologi terhadaplupus eritematosus. Pemeriksaan CRP, prokalsitonin,komplemen cairan serta berbagai sitokin dilakukan untukmengetahui adanya proses septik dan imunologik. ''^Pemeriksaan MikrobiologiPemeriksaan mikrobiologi meliputi pemeriksaan tuntukmencari penyebab inflamasi dan infeksi. Pemeriksaandilakukan terhadap sediaan langsung dan biakan resistensimikroorganisme, baik terhadap kuman tuberkulosis,jamur, viral maupun bakteri lain. Sediaan langsung dipulasdengan pewarnaan Gram atau pewarnaan untuk bakteritahan asam (Ziehl Neelsen) atau pemeriksaan PCR untuk M.tuberculosis. Untuk meningkatkan hasil biakan sebaiknyacairan harus segera dimasukkan ke dalam botol inokulasiuntuk biakan dengan segera. Kadang dilakukan inokulasiuntuk mencari Neisseria dan Hemophilus. ^\"^REFERENSI1. Knight AJ, Kjeldsberg CR. Cerebrospinal, Synovial, and Se- rous Body Fluids. In McPherson & Pincus: Henry>s Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods. Eds 21\". W B Saunders Company, Philadelphia 2606:ppl393-9.2. Strasinger SK. Urinalysis and body fluids. 3'^' ed F A Davis Co, Philadelphia 1994:pp.l71-8.3. Brunzel N A . Urine and body fluid analysis. 2\"'' ed. Saunders Philadelphia 2004:pp.361-9.4. L i SF, Cassidy C , Chang C , Gharib S, Torres J. Diagnostic utility of laboratory test in septic arthritis. Emerg Med J 2007;24:75-7.5. Carpenter C R , Schuur JD, Everett WW, Pines JM. Evidence based diagnostics: Adult Septic arthritis. Acad Emerg med 2011;781-96.
34PENANDA TUMOR DAN APLIKASI KLINIK Ketut SuegaPENDAHULUAN Jenis Pemeriksaan Banyak jenis pemeriksaan (assays) yang dapat dipakaiDeteksi tumor fase awal merupakan masalah yang penting untuk mendeteksi PT (seperti pada tabel 1), akan tetapibagi para klinisi {oncologist) oleh karena pada fase inilah /mmunoossoy merupakan teknik pemeriksaan yang palingterapi diharapkan memberikan hasil maksimal. Seperti sering digunakan oleh karena menghasilkan akurasi dandiketahui penyebab primer dan faktor yang mengawali presisi yang baik (sensitivity dan specivity). Interpretasiproses karsinogenesis adalah adanya defek pada proto- hasil akhir pemeriksaan PT lebih disukai yang memakaionkogen, gen supresor dan beberapa gen esensial sistem otomatis dibandingkan dengan identifikasi visual.lainnya. Defek tersebut tidak saja dianggap sebagai Sebagian besar laboratorium klinik pemeriksaan PTfaktor patogenetik tapi juga sebagai penanda tumor memakai sistem otomatis. Banyak jenis immunoassaysoleh karena faktor yang terdeteksi pada cairan biologis yang ada sehingga pemilihan sistem yang terbaiktubuh merupakan petunjuk adanya pertumbuhan tumor. menjadi pekerjaan yang cukup sulit. Demikian halnya belum ada standardisasi hasil sehingga tak jarang hasil Penanda tumor (PT) adalah suatu molekul,substansi pemeriksaan dengan sistem yang sama pada satujenis PTatau proses yang dapat diukur dengan suatu pemeriksaan bisa berbeda. Tergantung dari jenis molekul PT diperiksa,(assgy) baik secara kualitatif maupun kuantitatif pada apakah DNA, RNA, protein atau molekul lainnya. PT yangkondisi pra-kanker dan kanker Penanda tumor sendiri sama misalnya: HER2/neu apakah yang diperiksa ekspresidapat berupa DNA, mRNA, protein, atau bagian dari gennya, RNA ataukah proteinnya, akan memberikanprotein (seperti proses dari proliferasi, angiogenesis, interpretasi klinik yang berbeda walaupun dikerjakanapoptosis, dan lainnya). Penanda tumor dapat ditemukan dengan sistem yang sama. Oleh karena itu setiap assaydalam darah dan urin penderita. Disamping itu jaringan, air yang dipakai harus dievaluasi performannya baik aspekludah, cairan tubuh dan sel sendiri dapat dipakai sebagai teknis, klinis, operasional dan aspek ekonomi-nya. Daribahan untuk pemeriksaan PT.3-6 aspek teknis yang perlu diperhatikan adalah sensitifitas, spesifisitas, akurasi, kualitas, stabilitas kalibrasi dan Iain- Ada banyak jenis PT, beberapa diantaranya hanya lain. Aspek klinik yang paling perlu diperhatikan adalahdiproduksi oleh satujenis tumor sedang ada PTyang sama akurasi diagnostik dari alat tersebut sudah dievaluasidibuat oleh beberapa jenis tumor. Perkembangan dibidang dengan nilai referensi dan oleh hasil penelitian tentangpemeriksaan PT sangat pesat dan beberapa pemeriksaan penyakit dimana PT tersebut terbukti. Oleh karenanyayang canggih dan baru seperti DNA microarrays, serial kualitas {quality assurance) dari pemeriksaan tersebutanalysis of gene expression (SAGE) dan mass spectrometry, harus sudah terpenuhi (baik preanalytic, analytic danstudi proteomics untuk mengetahui susunan protein post analytic). Beberapa faktor yang bisa mempengaruhidari setiap sel, terus dikembangkan walupun beberapa performa ossoy antara lain: preparasi sampel dan bahan,diantaranya hanya digunakan untuk keperluan riset saja.^-^-^ fiksasi, antigen yang digunakan, spesifisitas antibodi, reaksiNamun demikian sampai saat ini belum ditemukan suatu immunohistokimia dan aspek visualisasinya, referensi danPT yang betul-betui ideal untuk satujenis kanker. Di klinik kontrol, presisi, interpretasi dan pelaporan.^\"\"^^PT digunakan tidak saja sebagai proses skrining diagnosisdan monitoring, akhir-akhir ini PT juga digunakan untuk Beberapa tehnik prosedur yang berbeda akan bisameramalkan toksisitas terhadap pengobatan. ^\"^^ 282
PENANDA TUMOR DAN APLIKASI KLINIK 283menyebabkan seberapa baik hasil pemeriksaan tersebut IDENTIFIKASI PENANDA TUMORsesuai dengan kondisi biologis dan klinis dari pasientersebut. Oleh karenanya aspek tehnik ini harus dimengerti Sejarah perkembangan PT dimulai sejak ditemukannyauntuk masing - masing jenis PT dan penggunaan pertama kali oleh Henry Bence-Jones pada tahun 1846kliniknya. Sebagai contoh: mutasi p53 bisa terdeteksi endapan protein dalam kencing yang diasamkan daridengan analisis sekuensial, bisa dengan single-strand seorang penderita mieloma multipel dan sampai saatconformational polymorphism screening of DNA, atau ini masih digunakan sebagai salah satu tanda adanyadengan immunohistochemical analyisis of tissue for p53 imunoglobulin rantai ringan, dan sejak saat itu telahprotein. Masing-masing jenis analisis ini akan memberikan ditemukan makin banyak PT yang potensial.^'^hasil yang berbeda tergantung dari penggunaan klinis danp53 tersebut sebagai faktor prognostik. Demikian pula, Tidak seperti penemuan obat-obat baru sampai padasatujenis reagen yang dipakai untuk berbagai jenis assay pengesahannya sebagai obat standar, sudah ditentukanyang berbeda akan memberikan hasil yang berbeda pula. tata cara penangannya, prosedur untuk pemeriksaan PTSuatu jenis antibodi monoklonal yang diperiksa dengan mulai dari penelitian laboratorium sampai aplikasi kliniktehnik imunohistokimia untuk memeriksa ekspresi antigen, belum ditentukan dengan jelas. Untuk mengatasi hal iniatau diperiksa dengan teknik ELISA untuk mengukur secara National Cancer Institute merekomendasikan suatu strategikuantitatif antigen yang sama. Kedua tehnik ini akan untuk menentukan suatu PT. Penanda biologis denganmemberikan hasil analisis yang berbeda dan berbeda pula potensi diagnostik dan prediktif tersebut mula-mula akaninterpretasi klinisnya.^''\"\" diperiksa pada fase I yang terdiri dari pilot study. Pada fase ini metode yang dipakai tersebut akan dites menggunakan Oleh karena itu jaminan kualitas suatu alat pemeriksaan material baik yang berasal dari jaringan normal maupunPT adalah mendeteksi PT dengan reliabilitas, validitas, dan jaringan tumor untuk mengetahui perubahan kadarefikasi yang baik di dalam perannya dalam setiap aspek molekul yang bersangkutan. Apabila pemeriksaan cukuppenatalaksanaan peng-obatan pasien. Hal ini meliputi meyakinkan baik secara kualitatif maupun kuantitatif,aspek preanalitik dan post analitik, yaitu mulai dan kemudian dilakukan studi fase II yang merupakan studimempersiapkan bahan yang memiliki standar pemeriksaan retrospektif dengan menggunakan sampel klinik yangtermasuk mencatat beberapa kondisi klinis seperti penyakit sudah ditentukan untuk mendapatkan nilai klinik PT yanghati dan ginjal yang akan mempengaruhi hasi, metode potensial. Setelah itu akan diikuti dengan fase III dengandan standardisasi dari alat yang bersangkutan, sampai studi komfirmasi menggunakan sekelompok pasien danprosentase dalam interpretasi hasil serta penggunaannya fase IV yang merupakan fase validasi kadar PT dengandidalam penatalaksanaan pasien.^-^^-^^ melakukan studi terbuka pada banyak institusi seperti pada trial klinik.^^-^^-^^Tabel 1. Molekul atau Bahan yang Dapat atau Memungkinkan untuk Diukur Alat Ukur Serta Kelainannya sebagai PetandaTumor (dikutip : 14)Molekul atau Kelainan apa yang Bagaimana bentuk Apa reagen yang Bagaimana Apa yangproses apa yang dapat dideteksi pengukuran? digunakan? persyaratannya?diukur? dalam pengukuran? dipertimbangkan Southern, C D G E , Pro6e(panjang Stringency, dllGen Amplifikasi, delesi, SSCPE, PCR/ penuh, pasrial, sebagai hasil mutasi, dll sekuens, dll sekuens primer, dll) positif? Tergantung tes, kemungkinan beragamRNA Ekspresi berlebihan, Nothern, reverse Sama dengan di Sama dengan di Sama dengan di mutasi, dll PCR, hibridisasi in atas atas atasProduk ( protein, situkarbohidrat, Ekspresi berlebihan, Antibodi poli- Konsentrasi dari Sama dengan dilemak, dll) glikosilasi abnormal, ELISA, EIA,RIA,IRMA, klonal, antibody reagen, langsung atas lokasi seluler imunohisto-kimia monoclonal, vs tidak langsung, abnormal, dll (imunoperoksidase, ligan, dll dll fluoresensi, dll)Proses (per- Munculnya Imunopatologi, Kemungkinan Sama dengan di Sama dengan ditumbuhan pembuluh darah pengukuruan beragam atas ataspembuluh darah, baru, peningkatan seluler in vitro, dllrespon seluler, dll) respon seluler, dllCDGE =continues denaturation gel electrophoresis; SSCPE=single-strand conformational polymorphism electrophoresis;PCR= polymerase chain reaction; ELISA= enzyme-linked immunosorbent assay; EIA= enzyme-linked immunoassay; RIA=radioimmunoassay; IRMA= immune-radiomimetic assay.
284 LABORATORIUM KLINIK Salah satu langkah penting untuk identifikasi dan fosfatase, alkali fosfatase, amilase, kreatin kinase,mennastikan manfaat suatu PT adalah merancang suatu gamma glutamyl transferase, laktat dehidrogenase,bentuk tersendiri yang layak dan sesuai. Salah satu dan deoksinukleotidil transferase.fornnat yang baik untuk tersebut adalah yang dirancang 2. Reseptor jaringan. Reseptor jaringan merupakanoleh ASCO yang disebut T M U G S {The Tumor Marker protein yang berkaitan dengan membran sel. ReseptorUtility Grading System). Masing-masing PT ditentukan ini berikatan dengan hormon dan faktor pertumbuhanpenggunaan kliniknya berdasarkan LOE {Level of evidence), serta mempengaruhi kecepatan pertumbuhan tumordimana LOE I merupakan PT yang didukung oleh desain Beberapa reseptor petanda tumor yang pentingyang terbaik, sedangkan LOE V merupakan PT yang adalah reseptor estrogen reseptor progesteron,dukungan buktinya paling minimal. Sesuai dengan sistem reseptor interleukin-2, dan epidermal growth factorini, PT ideal seharusnya didukung oleh rancangan disain receptor (EGFR).studi yang prospektif, dengan kekuatan {power) yang 3. Antigen. Antigen onkofetal adalah protein yangmemadai, terandomisasi dan secara spesifik menilai aspek terbuat dari gen yang memiliki aktivitas tinggi saatpenggunaan dari PT yang diperiksa, apakah sebagai masa pertumbuhan fetal, namun berfungsi sangatpenanda prognosis, prediktif atau lainnya.^\"\"'^^ minimal saat masa setelah kelahiran. Petanda tumor yang penting dalam kelompok ini adalah alfa feto Demikian halnya dalam melaporkan hasil studi perlu protein (AFP), antigen karsinoembrionik (CEA), antigendilakukan strandardisasi mengenai elemen yang penting spesifik prostat (PSA), cathespin D, HER-2/neu, CA-dari sebuah PT yaitu: kegunaan kliniknya, kekuatan dari 125, CA-19-9, CA-15-3, dan lainnya.PT yang bersangkutan dan reliabilitasnya. Untuk ini 4. Onkogen. Beberapa petanda tumor adalah produktelah dikembangkan suatu format laporan yang disebut dari onkogen, yang merupakan gen yang berperanREMARK {reporting recommendation for tumor marker aktif dalam masa fetal dan mencetuskan pertumbuhanprognostic studies) oleh NCI-EORTC. Dalam guidelines ini tumor saat gen ini teraktivasi pada sel matur Beberapaperlu di tetapkan tujuan dari studi, identifikasi dengan onkogen penting contohnya adalah BRAC-1, myc,jelas populasi pasien dan kontrol, end-point d a n studi dan p53, gen RB (retinoblastoma), dan kromosomfaktor - faktor pengganggu yang potensial yang mungkin Philadelphia.ada (3,22). 5. Hormon. Kelompok terakhir dari petanda tumor ini, termasuk kelompok hormon yang secara normal Penanda tumor yang ideal adalah PT yang sangat disekresi oleh jaringan yang mengalami perubahanspesifik artinya dia hanya ada pada tumor tersebut malignansi, di mana hormon ini juga diproduksi olehdan juga perlu sensitifitas ^ a n g tinggi artinya dapat jaringan yang secara normal tidak menghasilkanmendeteksi tumor pada kondisi pra-kanker. Akan tetapi hormon (produksi ektopik). Beberapa hormon yangsampai saat ini belum ada satupun PT yang ideal dan terkait dengan proses malignansi adalah adrenalpemeriksaan hanya satu jenis PT tidak dapat dipakai cortico tropic hormon (ACTH), kalsitonin, katekolamin,sebagai pegangan untuk diagnosis suatu tumor oleh gastrin, human chorionic gonadotropin (hCG) dankarena: 1. kadar PT dapat meningkat pada penderita tanpa prolaktin.kanker; 2. kadar PT tidak meningkat pada setiap penderitakanker, lebih-lebih pada kanker stadium dini; 3. banyak Keuntungan dari penggunaan petanda tumor: '^^PT meningkat kadarnya pada berbagai jenis tumor Akan Memberikan lebih banyak informasi tentang penyakittetapi kadar PT akan sangat berguna apabila digunakan dan memungkinkan untuk penyesuaian pengobatanbersama-sama dengan pemeriksaan rontgen dan tes darah yang digunakan, termasuk dalam mencapailainnya untuk menegakkan diagnosis kanker pada individu peningkatan efikasi dan survivaLyang diketahui mempunyai risiko tinggi untuk kanker.\"-^^ Mencegah efek samping dari pemberian terapi yang tidak diperlukan.JENIS PETANDA TUMOR Melakukan cara diagnostik yang kurang invasif. Meningkatkan kualitas hidupBanyak macam penggolongan yang dapat ditemukan Mengurangi biayamengenai jenis dan macam PT, tapi pada dasarnya ada5 jenis PT yaitu : Kelemahan yang potensial dari menggunakan petanda1. Enzim. Beberapa enzim yang terdapat di beberapa tumor^'29 jaringan kadarnya akan meningkat dalam plasma bila terjadi keganasan yang melibatkan jaringan Variasi hasil dan juga interpretasinya dari berbagai tersebut. Beberapa contoh enzim yang kadarnya metode pemeriksaan meningkat pada kasus keganasan adalah asam Rendahnya reliabilitas Protein dan atau protein yang dimodifikasi sangat
PENANDA TUMOR DAN APLIKASI KLINIK 285 bervariasi pada tiap individu, diantara beberapa tipe kanker hepatoseluler. Kadar normal AFP tidak lebih dari 20 sel, dan bahkan pada sel yang sama sekalipun yang ng/ml, kadarnya meningkat sesuai dengan peningkatan mengalami stimulus yang berbeda atau stadium ukuran tumor penyakit yang berbeda. Jadi sangat sulit untuk mengetahui apakah nilai/ kadar yang diperoleh dari Carcino Embryonic Antigen ( C E A ) individu adalah sesuatu yang akurat dan nilai/ kadar CEA diproduksi selama perkembangan bayi dan setelah pada tiap pasien yang menunjukkan adanya suatu lahir produksi CEA akan berhenti dan tak terdeteksi abnormalitas. pada orang dewasa normal. CEA ditemukan pertama Sel normal seperti sel kanker memproduksi banyak kali pada adenokarsinoma kolon pada tahun 1965. petanda tumor CEA dimetabolisme di hepar dengan half-life sekitar Petanda tumor tidak selalu muncul pada kanker 1-8 hari. Beberapa penyakit hati dan obstruksi biliaris stadium awal. akan menghambat klirensnya sehingga akan terjadi Petanda tumor dapat muncul pada kondisi non peningkatan kadar CEA.^^ CEA adalah PT yang digunakan malignansi. untuk penderita dengan kanker kolorektal. Kadar diatas Pasien dengan kanker biasa saja tidak mengalami 5 u/ml sudah dianggap abnormal. Kadar yang tinggi juga peningkatan petanda tumor pada sampel darahnya. dijumpai pada kanker paru, payudara, pankreas, tiroid, hati, Bahkan pada petanda tumor kadarnya tinggi, serviks dan kandung kemih. Dalam kondisi normal kadar petanda tumor belum tentu cukup spesifik untuk CEA meningkat pada perokok. Kadar CEA akan meningkat mengkonfirmasi keberadaan suatu kanker. setelah kankernya sendiri terdeteksi sehingga CEA tidak digunakan sebagai alat diagnostik.PENANDA TUMOR SPESIFIK Cancer Antigen 15-3 ( C A 15-3)Human Chorionic Gonadotropin ( H C G ) CA 15-3 pertama kali digunakan pada kanker payudara.HCG dalam keadaan normal disekresikan oleh jaringan Kadarnya hanya meningkat kurang lebih 10% pada kasusplasenta dan mencapai kadar tertinggi pada umur yang dini tapi akan meningkat sampai 75% pada kankerkehamilan 60 hari. Hormon ini terdiri dari 2 subunit yaitu yang sudah lanjut. Kadar normal CA 15-3 adalah sekitaralpha subunit dan beta subunit, dengan half-life sekitar 25 U/ml, dan kadar setinggi 100 U/ml bisa dideteksi12-24 j a m . Kadar normal HCG adalah 1-5 ng/ml dan pada wanita yang tidak menderita kanker. CA 15-3 jugasedikit meningkat pada wanita post menopause (sampai meningkat pada kanker lainnya seperti kanker pankreas,10 ng/ml). Kadar yang tinggi dari HCG dapat ditemukan paru, ovarium dan hati. Pada hepatitis dan sirosis jugapada kehamilan mola, korio karsinoma. Peningkatan kadar ditemukan kadar CA 15-3 yang meningkatHCG dapatjuga dijumpai pada adenokarsinoma pankreas,tumor sel islet, kanker usus kecil dan besar, hepatoma, Cancer Antigen 125 ( C A 125)lambung, paru, ovarium, payudara dan kanker ginjal. Untuk CA 125 adalah PT standar untuk kanker epitelial ovarium.pemeriksaan penanda tumor biasanya diperiksakan HCG Kadar referensi yang banyak dianut adalah 0-35 ku/L,intak dan beta subunit HCG karena ada jenis tumor yang namun hampir 9 9 % w a n i t a normal post-menopausehanya memproduksi subunit beta saja (25,30,31). mempunyai kadar < 20 kU/L. Kadar antara 100 kU/L dan lebih dapat dijumpai pada wanita premenopause pada saatAlpha fetoprotein ( A F P ) menstruasi.^^ Lebih dari 90% penderita mempunyai kadarAFP akhir-akhir ini diperiksa dengan immunometric assay CA 125 lebih dari 30 u/ml apabila kanker sudah lanjut. Akandengan menggunakan antibodi monoklonal atau poliklonal tetapi masalahnya banyak wanita dengan kadar > 30 u/dan hasilnya dikalibrasi dengan standar internasional (IS) ml tidak didapatkan dengan kanker ovarium. Kadar yang72/225. AFP biasanya didapatkan pada fetus yang sedang tinggi juga ditemukan pada wanita dengan endometriosis,tumbuh, bayi baru lahir dan wanita hamil, mempunyai pada kanker paru dan individu yang mempunyai kankerkadar tertinggi sekitar 15 ug/l setelah tahun pertama sebelumnya.\" Kadar CA 125 yang meningkat jugadari kehidupan dan akan meningkat pada kelainan hati ditemukan pada kondisi non malignan seperti penyakitdan keganasan lainnya. Protein ini diproduksi oleh hati hati, fibroid, kista ovarium, dan peritonitis.\"-^\"'^^bayi dan yoZ/rsoc. Peningkatan kadar AFP lebih dari 100ng/ml paling sering dijumpai pada kanker sel germinal Cancer Antigen 19-9 ( C A 19-9)dan kanker hati primer, akan tetapi juga meningkat pada CA 19-9 dijumpai pada epitel lambung bayi, saluran ususkanker lambung, kolon, pankreas dan paru yaitu sekitar halus dan hati serta pankreas bayi serta pada serum20%^^ Kadar AFP dijumpai lebih tinggi pada 2/3 penderita penderita dengan keganasan. Kadar abnormal CA 19-9 adalah diatas 37 u/ml. CA 19-9 juga dapat meningkat pada
286 LABORATORIUM KLINIKkanker saluran cerna jenis lainnya seperti kanker duktus menentukan prognosis. Penderita dengan kadar > 3 ng/mlbiliaris. Kadar yang meningkat juga dapat dilihat pada akan mempunyai prognosis yang lebih jelek.\"-^\"-^^hepatitis, sirosis, pankreatitis dan kelainan saluran cernalainnya. Keadaan ikterus akan mempengaruhi spesifisitas' Cancer Antigen 2 7 . 2 9 ( C A 2 7 . 2 9 )CA 19-9, karena pada kondisi dengan ikterus didapatkan CA ini juga dipakai untuk kanker payudara, akan tetapi diakadar CA 19-9 yang meningkat sehingga CA 19-9 kurang tidak lebih baik dari pada CA 15-3. Akan tetapi dia lebihsensitif dalam mendeteksi kanker pankreas fase awal dan jarang positif pada individu yang sehat. Kadar normalhanya 55% penderita kanker pankreas dengan kadar CA biasanya kurang dari 38-40 u/ml. Penanda ini ternyata19-9 yang tinggi apabila masa tumor < 3 cm. juga dapat meningkat pada kanker yang lain.\"*Prostate Spesific Antigen ( P S A ) HER-2/neu ( c - e r b B - 2 )Dalam kondisi normal kadar PSA < 3 ng/ml pada laki HER-2/neu merupakan penanda yang ditemukan pertamadewasa. Prostate Spesific Antigen diproduksi di sel prostat kali pada sel kanker payudara dan dapat dilepaskan kedan kadar diatas 4 ng/ml ditemukan pada penyakit prostat sirkulasi darah. Protein ini dijumpai pada permukaanbaik kasus malignan maupun kasus jinak seperti prostat sel epitel dan berfungsi sebagai reseptor untuk faktorhiperplasia. Prostate Spesific Antigen satu-satunya PT pertumbuhan sel. Pada sel kanker protein ini akanyang sudah diakui sebagai alat skrining untuk kanker kehilangan respon normalnya untuk faktor regulatorprostat. Pemeriksaan PSA terdiri dari PSA free dan PSA act lainnya sehingga akan menyebabkan kontrol regulasiyang merupakan kompleks antara PSA dengan alpha-1 terhadap suatu sel hilang dan timbulah kanker. HER-2/neuantichymotrypsin. PSA act merupakan rasio antara total juga dapat dijumpai pada kanker lain. Umumnya penandaPSA dengan PSA free, dan digunakan untuk membedakan ini tidak diperiksa melalui darah tapi memeriksa selantara kasus jinak seperti prostat hipertrofi dengan kanker kankernya dengan menggunakan immunohistochemistryprostat. Kadar dibawah 4 ng/ml menunjukan tidak adanya atau pewarnaan khusus pada jaringan kankernya. Kadarlesi malignan sedang kadar diatas 10 ng/ml menandakan normal dalam darah adalah dibawah 450 fmol/ml.lesi kanker, sedang nilai antara 4-10 ng/ml merupakanarea abu-abu yang masih memerlukan pemeriksaan Lipid Associated Sialic Acid in Plasma ( L A S A - P )tambahan atau PSA serial. Kadar PSA free yang meningkat LASA-P telah diteliti sebagai penanda pada kankerjarang diikuti oleh adanya kanker, dan kadar PSA free ovarium dan kanker lainnya. Namun belum menunjukkanlebih besar 25% dari total PSA umumnya merupakan lesi mafaat yang besar sehingga penggunaannya sudah mulaijinak. Dibawah 15% kemungkinan suatu kanker meningkat ditinggalkan.\"*diatas 20% dan apabila < 10% maka kemungkinan kankermeningkat menjadi sekitar 30-60%.\"* Umumnya kadar NMP22diatas 4 ng/ml mengharuskan tindakan biopsi prostat dan NMP22 merupakan protein yang ditemukan pada urinkadar > 20 ng/ml menunjukkan kanker sudah menyebar penderita kanker kandung kemih. Awalnya digunakandan biasanya tidak bisa disembuhkan.\"*'^^\"^^ untuk follow-up pasien dengan kanker kandung kemih untuk menghindari pemeriksaan sistoskopi yang berulang. Banyak faktor lain yang mempengaruhi kadar PSA Pemeriksaan ini sudah mulai ditinggalkan karena tidakyaitu umur tua akan cenderung mempunyai kadar yanglebih tinggi. Demikian pula pada penderita BPH (benign Neuron Spesific Enolase ( N S E )prostate hypertrophy). Kadar PSA berkorelasi linier dengan NSE disekresi oleh sel saraf dan sel neuroendokrin susunanpertumbuhan tumor, makin besar jaringan tumor makin saraf pusat dan tepi. Peningkatan kadar NSE > 12 ng/mltinggi peningkatan kadar PSA . biasanya dianggap abnormal. NSE kadang dipakai untuk kanker paru khususnya pada kanker sel kecil. ProteinBeta 2-MicrogtobuUn ((32M) ini didapatkan lebih baik dari pada CEA untuk follow-P2M merupakan protein yang berhubungan dengan up pasien kanker sel kecil. Penanda ini juga ditemukanmembran luar dari banyak sel termasuk sel limfosit. Dia pada beberapa tumor neuroendokrin yaitu karsinoid,merupakan unit kecil dari molekul MHC klas I dan dia neuroblastoma, kanker medula tiroid, tumor Wilm's dandiperlukan untuk transport rantai berat klas I dari retikulum pheochromocytoma.^^'^''endoplasmik ke permukaan sel. Pada kadar yang kecilP2M dapat ditemukan pada serum, urin dan cairan spinal ThyroglobuUn (hlG)orang normal. p2M meningkat pada lekemia limfoblastik Thyroglobulin diproduksi oleh kelenjar tiroid dan kadarnyaakut, lekemia kronik, mieloma multipel dan beberapa meningkat pada kelainan tiroid. Apabila kanker tiroid telahlimfoma. Pada pakreatitis juga didapatkan kadar p2M yangmeningkat. Pada mieloma multipel p2M sangat baik untuk
PENANDA TUMOR DAN APLIKASI KLINIK 287diangkat dan kadar thyroglobulin meningkat diatas 10 Penanda Skriningng/ml maka dapat diduga terjadi kekambuhan. Kadar ini Penanda ini merupakan bagian dari penanda diagnosis.juga dapat diikuti untuk mengevaluasi hasil terapi pada Hal yang penting diperhatikan pada penanda ini adalahkanker tiroid yang metastase. Kadar hTG yang meningkat sensitivitas dan spesifisitas dari PT dalam menunjangjuga dapat dijumpai pada tumor Wilm's.\" diagnosis. Untuk dapat berfungsi sebagai penanda yang dapat mengenai tumor pada fase awal maka PTS-100 yang bersangkutan harus mempunyai sensitivitas danS-WO berhubungan dengan melanoma malignan. Pada spesifisitas yang tinggi. Namun demikian, tergantung daristudi awal diketahui terjadi peningkatan pada hampir jenis tumor tingkat sensitivitas dan spesifisitasnya dapatsemua penderita dengan melanoma malignan. Hal bervariasi. Sebagai contoh skrining untuk tumor kolonini sedang diteliti dan tes pemeriksaan 5-700 masih memerlukan spesifisitas yang tinggi oleh karena semuapelajari.\" penderita dengan tes positif akan menjalani pemeriksaan kolonoskopi suatu prosedur invasif dan mahal. SebaliknyaCancer Antigen 7 2 - 4 ( C A 7 2 - 4 ) pada kanker payudara walaupun dengan spesifisitas yangCA 72-4 merupakan tes yang relatif baru untuk kanker tidak terlalu tinggi asalkan disertai dengan sensitivitasovarium dan kanker yang berasal dari saluran cerna. Tidak tinggi tetap dapat diterima karena akan dilanjutkanlebih baik dari CA 125 tapi dapat menambahkan nilai dengan pemeriksaan mammography yang dianggapdiagnosis dan hal ini masih dalam penelitian lanjutan.\" murah dan lebih mudah. Hal ini akan mengurangi jumlah penderita yang menjalani pemeriksaan sekaligusSquamous Cell Carcinoma Antigen (SCC) memastikan mereka yang dengan tes positif (sensitivitas)sec pertama kali di identifikasi pada kanker serviks. Ini harus menjalani pemeriksaan lanjutan. Di samping halmerupakan penanda dari kanker sel squmous yang dapat itu, prevalensi kanker yang bersangkutan juga dapatterjadi pada serviks, kepala dan leher, paru dan kulit. Kadar menyebabkan tingkat spesifisitas suatu tes dapat diterimadari SCC dapat dipakai membantu menetapkan stadium sebagai tes skrining. Seperti misalnya penelitian padadari karsinoma dan menentukan respon terapi. \"•^^'\" kelompok penderita dengan risiko tinggi maka hasil nilai prediksi positif akan tinggi, oleh karena hasil positif palsu Beberapa pemeriksaan penanda lainnya dapat lebih banyak pada populasi yang tidak diteliti. Akan tetapidigunakan sebagai petunjuk adanya lesi kanker, seperti perlu diingat bahwa disini sensitivitas tidak mempunyaimisalnya pemeriksaan metabolit katekolamin pada kasus pengaruh yang besar dan hal ini dapat diatasi misalnyaneuroblastoma, hormon adrenokortikotropik dan anti- dengan melakukan pemeriksaan PT lain yang tidak adadiuretik hormon pada kasus kanker paru sel kecil. Alpha 2 hubungannya dengan PTyang pertama.^macroglobulln dapat berikatan dengan PSA dan kompleksini dapat digunakan pada kanker prostat. Kadar feritin yang Sampai saat ini hanya ada 2 jenis PT yang diterimatinggi juga dihubungkan dengan beberapa jenis kanker sebagai tes skrining yaitu PSA, yaitu suatu PT untukseperti kanker testis, neuroblastoma, limfoma Burkitt's, mendiagnosis kanker prostat dan pemeriksaan hemoglobinleukemia dan kanker laring. Pada kanker nasofaring pada feses untuk skrining kanker kolon. PSA mempunyaididapatkan bahwa DNA EBV {Epstein Barr Virus) dalam sensitivitas yang tinggi tapi spesifisitas yang kurang. Hal iniplasma dapat digunakan sebagai PT baik sebelum, selama dapat diterima karena pemeriksaan biopsi prostat dianggapmaupun sesudah terapi diberikan.^^ prosedur yang relatif mudah. Namun demikian banyak usaha baru yang dilakukan dalam rangka menemukanAPLIKASI KLINIK PENANDA TUMOR suatu bahan lain yang dapat dikombinasikan dengan PSA untuk meningkatkan spesifisitas. Suatu kit pemeriksaanPenggunaan PT di klinik ditujukan terutama untuk darah tersamar pada feses dengan spesifisitas yang tinggimendapat informasi tambahan yang dapat mempengaruhi telah dipasarkan walaupun sensitivitasnya masih belumpenatalaksanaan suatu penyakit. Penanda tumor akan maksimal.^\"\"sangat berguna dalam evaluasi dan penatalaksanaanbeberapa kondisi klinik seperti penentuan risiko suatu Salah satu kesulitan tes skrining ini adalah tingkattumor, skrining tumor, diferensial diagnosis, menentukan kepatuhan pasien. Untuk meningkatkan kepatuhanprognosis dan monitoring perjalanan suatu tumor. penderita syarat tes skrining haruslah tidak terlalu invasifBerdasarkan aspek klinik penggunaan PT dibedakan dan prosedur yang tidak rumit sehingga bisa mudahmenjadi penanda untuk skrening dan diagnosis, prognosis, dikerjakan. Di samping tentu saja hasil pemeriksaan PTprediktif, monitoring, dan penanda toksisitas.^-^^\"'^^ yang bersangkutan akan membawa keuntungan yang lebih pada penderita yaitu tingkat kesembuhan yang tinggi.
LABORATORIUM KLINIKPenanda Prognostik respon sekitar 20-25% saja. Oleh karena itu banyak paraPenanda ini akan nnenaberikan informasi mengenai hasil sarjana masih meneliti biological predictive marker yangpengobatan dan juga tentang tingkat keganasan dari lainya sebagai target potensial di masa depan seiringtumornya. Umumnya penanda ini dievaluasi pada saat dengan berkembangnya teknologi pemeriksaan yangpemberian terapi pertama pada masing individu. Salah satu makin canggih.^\"°contoh PT yang dapat memberikan informasi prognosisyang banyak digunakan di klinik adalah uPA {urokinase- Penanda Monitoringtype plasminogen activator) dan PAI-1 {plasminogen Penanda ini dapat digunakan pada beberapa keadaan.activator Inhibitor type-1) pada kanker payudara. PT ini Pertama, PT yang sudah baku dapat dipakai untukmerupakan yang pertama dilakukan validasi dengan level memonitor manfaat atau respon terapi yang diberikan.of evidence yang tinggi. Kombinasi kedua PT ini dapat Artinya perubahan dari status penyakitnya juga diikutimenggambarkan prognosis penderita dengan kanker dengan perubahan dari kadar PT. Juga dapat digunakanpayudara berdasarkan risk-group nya khususnya pada sebagai alat follow-up setelah pemberian terapi awalkasus yang node-negative. Penanda lainnya yang j u g a dengan tujuan melihat onset timbulnya dan beratnyamendapat validasi dan evaluasi yang konsisten sebagai recurrent disease. Pengukuran kadar PT untuk evaluasipenanda prognosis adalah proliferation marker thymidine t e r a p i s e r i n g d i p a k a i s e b a g a i surrogate end pointlabelling index j u g a untuk kanker payudara. ^^^' ^ dari manfaat terapi tersebut. PT jenis ini jelas sangat bermanfaat untuk pergantian dan pemilihan terapi lainnya Beberapa hal yang perlu untuk diperhatikan sebelum apabila tidak dijumpai adanya respon terhadap terapi yangmenetapkan suatu PT sebagai penanda prognosis adalah diberikan atau adanya toksisitas obat sehingga penderitaPT ini sebaiknya hanya dievaluasi pada pasien yang tidak terhindar dari paparan obat terlalu lama.\"menerima terapi sistemik setelah pemberian terapi loko-regional, oleh karena pemberian terapi sistemik akan Pada penderita kanker sel germinal, alpha fetoproteinmempengaruhi perjalanan penyakit secara signifikan. Hal dan HCG dipakai sebagai alat monitor dari keberhasilanyang kedua adalah PT yang berkaitan langsung dengan terapi. Sedang pada pasien dengan kanker saluranperjalanan dari suatu tumor tidak akan memberi manfaat cerna CEA dan CA 19-9 digunakan sebagai alat untukklinik. Manfaat dari penanda prognosis dan juga lainnya mengetahui kekambuhan penyakit setelah terapi awal. Haltergantung dari apakah hasilnya akan mempengaruhi yang sama pada kanker ovarium, CA 125 umumnya dipakaipenatalaksanaan selanjutnya. Misalnya pada pasien dengan untuk mengetahui adanya proses kekambuhan. Namunkemampuan yang sangat terbatas tentunya penentuan perlu untuk diingat, agar PT klas ini mempunyai manfaatprognosis tidak akan memberikan manfaat maksimal.^ klinik yang jelas, harus dapat dibuktikan bahwa dengan dilakukannya deteksi dini akan meningkatkan kemampuanPenanda Prediktif hidup penderita. Pada kanker payudara ternyata tidakPenanda prediktif memprediksi respon terapi sedang- didapatkan manfaat dengan mengukur kadar PT secarakan penanda prognostik memprediksi terjadinya reguler pada follow-up setelah terapi primer sehinggakekambuhan atau progresi dari penyakitnya. Akan tetapi pemeriksaan PT pada fase ini tidak direkomendasikanbanyak penanda mempunyai kedua sifat tersebut. Pada walaupun hasil yang didapatkan dapat merupakan alatkanker payudara, penanda yang banyak diteliti sebagai monitor yang berguna selama terapi sistemik pada kankerpenanda prediktif adalah reseptor hormon steroid. ER payudara yang mengalami kekambuhan.\"\"{estrogen receptor) dan PgR {progesterone receptor) dapatmemprediksi respon terapi hormonal. Penderita yang Penanda Toksisitasberespon dengan dengan terapi hormonal mempunyaikorelasi positif dengan kadar ER pada tumor primer dan Kemoterapi adalah obat yang dikenal toksik terhadappada kasus yang lanjut. Keberhasilan terapi lebih banyakdijumpai pada kasus dengan tumor dengan kadar ER dan tubuh. Seperti halnya dengan penanda lainnya,padaPgR yang tinggi. pasien yang mendapatkan kemoterapi tentunya akan Selama hampir 20 tahun keberadaan dari ER dan PgRpada tumor primer merupakan petunjuk utama bagi para lebih menguntungkan apabila ditemukan penanda khususklinisi untuk mengobati kanker yang recurrent denganterapi hormonal. Akan tetapi status reseptor hormonal ini yang bisa menentukan efek toksik dari kemoterapi yangtidak sepenuhnya dapat memprediksi mana pasien yangakan memberi respon ataukah resisten dengan terapi diberikan. Sampai saat ini hanya ditemukan 2 jenis penandahormonal. Pada pemberian terapi hormonal adjuvantpada kanker payudara dengan ER positif hanya memberi toksisitas yaitu TMPT {Thiopurine Methyltrasfrase)ur\tuk memprediksi toksisitas thiopurine dan UDP-Glucorunosyl transferase lAl (UGT 1A1) yang memprediksi adanya toksisitas dari pemakaian irinotecan. Beberapa penanda lainnya seperti DPD {dehydropyrlmldlne dehydrogenase) sedang dalam evaluasi untuk memprediksi toksisitas 5 FU, namun belum dipakai dalam klinik.\"
PENANDA TUMOR DAN APLIKASI KLINIK 289PENANDA TUMOR DAN KAITAN DENGAN IsO-yGTR CK18,CK19 ,Alpha Fucosyl transferase, plasmaKANKER proteosome dan lainnya masih dalam proses evaluasi.\"^Banyak jenis PT yang tersedia secara konnersial akan tetapi Penanda tumor pada Kanker Kandung Kemihtidak semuanya bermanfaat secara klinik. Ada juga PT Sampai saat ini belum ada PT yang direkomendasikanyang hanya digunakan oleh para peneliti di dalam riset penggunaan klinik secara regular pada kasus dengansaja sehingga tidak tersedia di laboratorium komersial kanker kandung kemih, termasuk apakah dipakai untukdan hanya apabila diketahui mempunyai nilai klinik maka diferensial diagnosis, prognosis stadium penyakit maupunPT yang bersangkutan akan dapat diperiksakan pada untuk monitoring. Belum ada studi prospektif yanglaboratorium klinik. Untuk idealnya, nilai referensi untuk mendapatkan validasi penggunaan PT yang diajukanmasing-masing jenis TM dengan tehnik pemeriksaan yang walaupun sudah disetujui oleh FDA seperti BTA-STAT dandipakai harus dicantumkan oleh karena adanya variasi TRAK, NMP22, Immunocyt test, maupun Urovysion test.hasil diantara beberapa metode assay yang ada (between Namun demikian BTA {bladder tumor antigen) banyakmethod variation). dijumpai pada urin penderita dengan kanker kandung kemih. Dan bersama dengan NMP 22 digunakan sebagaiPenanda Tumor pada Kanker Hati tes untuk memonitor rekurensi kanker. Hal ini belumBanya kasus kanker hati stadium awal adalah asimtomatik, banyak digunakan ,masih dilakukan studi lanjutan. Akandan kanker hati lebih sering terlambat terdiagnosis tetapi banyak ahli masih menganggap sitoskopi lebihsehingga kesembuhan sukar didapatkan. Oleh karena baik dari pada penanda ini.\" Tes BTA hanya disetujui olehsangat raional pemeriksaan reguler dengan USG hati FDA apabila dikombinasikan dengan sistoskopi untukditambah pemeriksaan PT untuk mendeteksi fase awal monitoring keberadaan kanker\"^\"\"dari suatu kanker hati. Pada kanker hati AFP merupakan PTyang paling banyak digunakan di klinik. Direkomendasikan Penanda Tumor pada Kanker Servikpemeriksaan AFP dan USG abdominal setiap 6 bulan pada Pada kanker servik tipe skuamus PTyang terbaik adalah SCCmereka yang dengan risiko tinggi seperti penderita sirosis {squamous cell carcinoma) antigen, dimana konsentrasinyahati olehkarena hepatitis Bdan C. Kadar > 20ug/L dan dalam serum berkorelasi dengan stadium tumor, ukurandengan tendensi meningkat mengharuskan pemeriksaan tumor, residual tumor, progresivitas tumor dan survival.lanjutan walaupun hasil USG negatif (LOE III). Pasien Pada tipe adenokarsinoma servik, dapat dipergunakandengan risiko tinggi dengan kadar AFP yang tetap CEA dan CA 125 walaupun masih memerlukan studimeningkat dan adanya nodul < 1cm maka dilakukan lanjutan untuk komfirmasi penggunaannya. Penggunaanmonitoring dengan interval 3 bulan. Apabila nodul 1 -2 cm TM sebagai penanda skrening atau diagnosis kankermaka pemeriksaan seperti MRI dan CT scan diperlukan, servik tidak dianjurkan (LOE III) berdasarkan guidelinedan kalau nodul tersebut sesuai dengan kanker hati maka NACB. Akan tetapi kadar SCC sebelum pengobatanmasih dibutuhkan biopsi jaringan hati. Akan tetapi bila dapat memberikan informasi tambahan karena kadarnodul > 2cm dan AFP > 200 ug/L dengan gambaran nodul yang tinggi mencerminkan adanya keterlibatan kelenjaryang sesuai maka diagnosis kanker hati dapat ditegakkan getah bening dan membutuhkan pengobatan ajuvan (LOEtanpa harus biopsi (LOE III). AFP juga bisa dipakai sebagai IV/V). Demikian pula kadar SCC yang tinggi merupakanfaktor prognosis dimana kadar yang tinggi mencerminkan faktor prognosis yang independen, namun pengaruhnyaprognosis yang jelek (LOE IV). pemeriksaan AFP untuk tehadap rencana pengobatan belum konsisten, sehinggamonitoring setelah terapi reseksi atau transpantasi, terapi belum direkomendasikan sebagai tindakan yang rutinablatif dan terapi paliatif untuk monitoring rekurensi pada wanita dengan kanker servik (LOE III). Kadar SCCdilakukan dengan interval 3 bulan dalam 2 tahun pertama setelah pengobatan berkorelasi kuat dengan perjalanankemudian selanjutnya tiap 6 bulan (LOE IV).Menurut klinik pasien dengan kanker servik tipe skuamosa akanguideline NACB , AFP merupakan satu-satunya PT yang tetapi tidak ada bukti kuat bahwa penangan awal akandirekomendasikan secara klinik untuk kanker hati, baik memperbaiki hasil terapi sehingga penggunaan TM inisebagai skrening dan awal diagnosis pada group pasien untuk monitoring belum direkomendasikan dalam praktikdengan risiko tinggi, prognosis, dan monitoring setelah sehari-hari (LOE III). Beberapa TM yang lain seperti baikpengobatan dengan LOE lll-IV. CA 125, CEA dan Cytokeratins masih memerlukan studi tambahan sebelum bisa dipakai dalam klinik (LOE III- PT yang baru seperti DCP (Des-y-Carboxy-Prothombin) danGPC-3(Glypican-3) cukup menjajnjikan IV).\"3tapi sumbangannya untuk pengobatan yang ada masihbelum diketahui sehingga diperlukan studi lanjutan. Penanda Tumor pada Kanker LambungBeberapa PT yang lain seperti soluble NH2 fragment, Beberapa jenis PT pada kanker lambung seperti CEA, Ca
LABORATORIUM KLINIK19-9, CA 72.4, Cytokeratins tidak direkomendasikan untuk Penanda Tumor pada Kanker Prostatskrining dan diagnosis kanker lambung (LOE III). Faktor Pengobatan yang optimal pada kanker prostat memerlukanprognosis yang paling penting yang mempengaruhi pemeriksaan PSA pada semua kondisi kelianan prostat.survival penderita kanker lambung adalah luasnya Pemeriksaan isoform dari PSAjuga diperlukan pada kondisidan stadium kliniknya. Akan tetapi belum ada PT yang tertentu. Sampai saat ini hanya pemeriksaan PSA danmempunyai nilai prognosis yang independen pada isoform nya yang direkomendasikan pada kanker prostatkanker lambung sehingga penggunaan klinik PT pada dan diperlukan pada semua kondisi kelainan prostat (LOEkanker lambung tidak direkomendasikan (LOE lll-IV). III). Oleh karena adanya kontroversi tentang penggunaanDemikian halnya pada proses monitoring terhadap respon PSA untuk mendeteksi tumor yang kecil, menurunkanpengobatan tidak direkomendasikan pemeriksaan rutin batas PSA dibawah 4 ug/L akan meningkatkan sensitivitasCEA dan CA 19-9, walaupun beberapa studi mendapatkan akan tetapi menurunkan spesifisitas kecuali disertaipemeriksaan CEA dan CA 19-9 pada penderita yang di dengan pemeriksaan lain yang dapat meningkatkanfollow-up mampu memberikan manfaat dalam hal deteksi spesifisitasnya. Sebaliknya meningkatkan batas PSA diatasawal rekurensi dari tumornya.\"^ 4 ug/L akan menurunkan sensitivitas sehingga banyak kasus yang justru akan mendapatkan manfaat dari terapiPenanda Tumor pada Kanker Testis awal akan terlewatkan. Oleh karenanya nilai referensi dariPT pada kanker testis mempunyai peran penting dalam PSA sebaiknya berdasarkan kelompok umur penderitapenatalaksanaannya yaitu dalam hal diagnosis, penentuan (LOE: expert opinion). Kadar total dari PSA dalam serumstadium dan penilaian risiko, evaluasi respon terapi mempunyai korelasi dengan kadar PSA bebas (free PSA)dan deteksi dini dari proses kekambuhannya. Bahkan dan PSA-ACT, dimana kadar fPSA berkisar antara 5-40%peningkatan kadar PT cukup kuat untuk memulai terapi. dari total PSA. Beberapa pemeriksaan komposit PSAAFP, phCG dan LDH merupakan beberapa PT pada ditujukan untuk meningkatkan spesifisitas PSA untukkanker testis yang cukup penting peranannya di klinik. mendeteksi fase awal dari kanker prostat, seperti PSAPada sebagian kanker testis yang seminoma, LDH dan density, PSA velocity, PSA doubling time, percent free PSAphCG merupakan PT yang penting, sedang pada yang (%fPSA). Pemakaian %fPSA direkomendasikan sebagainon seminoma sering dijumpai peningkatan dari ketiga bagian dari usaha untuk membedakan antara pasienPT tersebut. Beberapa PT yang lain pada kanker testis kanker prostat dengan kelainan yang jinak. Keputusanhanya mempunyai nilai yang terbatas seperti NSE, PLAR klinik sebaiknya divalidasi untuk setiap kombinasi antaraCD 30, cKIT dan lainnya. Apabila dicurigai keberadaan fPSA dan PSA total. Penggunaan PSA sebagai alat skriningdari kanker testis pemeriksaan phCG, LDH dan AFP pada populasi masih belum bisa direkomendasikan sampaisebelum tindakan merupakan sesuatu yang diwajibkan hasil dari studi ERSPC di Eropa yang merupakan studi(LOE II). Menurut the International Germ Cell Consenssus prospektif randomisasi mendukung hal tersebut. PSAClassification pemeriksaan phCG, LDH dan AFPdiharuskan direkomendasikan sebagai alat monitoring status penyakitpada penetuan stadium klinik dan penilaian risiko dari setelah pengobatan (LOE III). Pemeriksaan PSA dilakukankanker testis ( LOE I). Apabila kadar PT ini meningkat sebelum dilakukan manipulasi pada prostat dan beberapasebelum terapi maka dilakukan pemeriksaan mingguan minggu setelah prostattitis. Beberapa PT lainnya sepertisampai kadar PT tersebut normal. Kadar yang tinggi PCA-3, AMACR ,hK2, P27, PTEN, Ki67, PSCA dan lainnyasetelah terapi menandakan adanya sisa dari tumornya dan masih dilakukan eksplorasi kegunaannya di klinik.\"\"^dilakukan pemeriksaan tambahan untuk menyingkirkankeberadaannya (LOE II). Pemeriksaan serial ketiga PT ini Penanda Tumor pada Kanker Kolorektaldirekomendasikan walaupun kadarnya tidak meningkat Walaupun pembedahan merupakan terapi kuratifsebelum terapi oleh karena adanya perubahan ekspresi pilihan, tidak jarang sekitar 40-50% penderita kankerdari PT selama pengobatan. Oleh karena kadar basal kolorektal akan mengalami relaps atau metastasis. Dalamdari PT ini bervariasi, sangat individual, maka adanya rangka deteksi awal ini pemeriksaaan PT (misalnya CEA)peningkatan lebih bermakna klinik dibanding kadar merupakan salah satu PT yang dianggap cukup pentingabsolut. Mengingat adanya pengaruh yang non spesifik dalam penatalaksanaan kanker ini. Pemeriksaan CEA(hipogonadism iatrogenik) maka peningkatan kadar tidak bisa digunakan sebagai skrining untuk mendeteksiyang sekali harus dikonfirmasi dengan pemeriksaan fase awal kanker kolorektal pada populasi sehat (LOEulang (LOE II). Peningkatan kadar AFR phCG dan LDH IV/V), akan tetapi kadar CEA preoperatif dapat digunakandapat ditemukan pada kondisi non kanker maupun pada bersama sama dengan faktor lainnya untuk perencanaankanker non testis sehingga hal ini harus tetap menjadikan tindakan pembedahan, namun tidak untuk menentukanpertimbangan dalam menginterpretasi hasil pemeriksaan perlunya pemberian kemoterapi ajuvan. Kadar > 5PT tersebut.\" ug/L menandakan adanya kemungkinan metastasis
PENANDA TUMOR DAN APLIKASI KLINIK 291jauh (LOE III). CEA diperiksa setiap 3 bulan selama 3 dengan terapi hormonal (LOE I). Kalau dikombinasikantahun sejak diagnosis kanker kolorektal stadium II dan dengan beberapa prognostik faktor seperti stadium tumor,III ditegakkan, kalau pasien yang bersangkutan akan derajat tumor, keterlibatan kelenjar getah bening, makamenjalani pembedahan atau mendapat terapi sistemik penggunaan reseptor estrogen dan progesteron dapatuntuk kasus metastasis (LOE I). Pada kasus yang berat dipakai untuk menentukan prognosisjangka pendek padayang mendapatkan terapi kemoterapi sistemik, kadar CEA pasien kanker payudara yang baru terdiagnosis (LOE III).harus diperiksa rutin, dan peningkatan > 30% menandakanadanya progresivisitas penyakit (LOE III). Sedang untuk PT Disamping itu HER-2 juga harus diperiksa terutamayang lain seperti CA 19-9, Ca 242, TIMP-1 ('f/ssue inhibitor pada pasien dengan kanker payudara yang invasif, dimanaof metailoproteinases type 7) tidak direkomendasi untuk tujuannya adalah untuk menseleksi pasien yang akanpemeriksaan rutin pada kanker kolorektal (LOE lll/IV). mendapat terapi trastuzumab (LOE I). Pemeriksaan HER-2Beberapa PT yang berasal dari jaringan seperti TS, MSI, ini juga menetukan pasien yang akan mendapat manfaatDCC, uPA, PAI-1, p53 tidak dianjurkan untuk kanker ini. dari kemoterapi ajuvan yang mengandung regimenAkan tetapi PT K-Ras mutation memberikan manfaat antrasiklin (LOE ll/lll).tambahan untuk memprediksi respon terapi dengananti-EFGR. Penanda uPA dan PAI-1 digunakan di klinik untuk memilah pasien yang tidak akan mendapat kemo terapi NACB juga merekomendasikan, pasien dengan umur ajuvan atau hanya mendapat manfaat minimal dari50 tahun atau lebih melakukan skrining test untuk kanker kemoterapi ajuvan. PT ini harus diperiksa dengan standarkolorektal. Oleh karena metode yang paling efektif belum ELISA, menggunakan bahan dari jaringan tumor yangdiketahui maka pilihannya tergantung pada risiko terkena segar atau sedian beku yang segar (LOE I).kanker, ketersediaan alat, dan pengalaman personaldari klinisi. FOBT (fecal occult blood test) merupakan test Untuk PT yang lain seperti CEA, CA 15-3 dan BRyang telah teruji baik untuk skrining kanker kolorektal 27.29 tidak rutin digunakan untuk deteksi dini rekurensi(LOE I) akan tetapi pemeriksaan DNA pada fekal j u g a atau metastasis pada kasus asimtomatik, namun demikianmerupakan pilihan yang baik. Disamping itu sekrining masih diijinkan sepanjang ada persetujuan dari pasien yanggenetik untuk kanker kolorektal harus disertai dengan bersangkutan (LOE III). Apabila dikombinasikan dengananamnesis keluarga yang lengkap. Sebelum dilakukan pemeriksaan radiologi dan klinik kedua, PT dan CEApemeriksaan genetik, keluarga harus mendapatkan mungkin bisa digunakan untuk monitoring kemoterapikonseling yang memadai. Untuk mereka yang dicurigai pada pasien yang advance. Dan kadar meningkat padadengan poliposis adenoma familial, pemeriksaan genetic pasien - pasien yang non-assessable menunjukan adanyabisa untuk konfirmasi diagnosis dan untuk menilai risiko progresifvitas penyakit (LOE III).pada anggota keluarga yang lain (LOE : Expert opinion).Pada individu yang ditemukan dengan MSI [microsatelUte Pemeriksaan mutasi gen BRCA1 dan BRCA2 mungkininstability) yang tinggi uji genetik untuk mengetahui berguna untuk menentukan wanita yang berisiko tinggimutasi MLH1, MSH2, MSH6, atau PMS2, harus dikerjakan untuk menderita kanker payudara atau kanker ovarium pada kelompok keluarga dengan risko tinggi. Mereka-mereka ini(LOE lll/IV).\"\"2,46 harus di lakukan skrining sejak umur 25-30 tahun, namun strategi pemeriksaannya dan surveilans nya belum bisaPenanda Tumor pada Kanker Payudara ditentukan karena kekurangan data. Pada mereka yangTerapi utama pada kanker payudara yang lokal adalah melakukan pemeriksaaan BRCA diperlukan konselingpembedahan atau radiasi. Setelah terapi primer, genetik yang baik. (LOE ;expert opinion). Pemeriksaanhampir semua pasien dengan tumor yang invasif akan Oncotype DX merupakan faktor prediktoryang meramalkanmembutuhkan terapi ajuvan baik kemoterapi maupun rekurensi pada kasus yang kelenjar getah beningnya negatifhormonal ataupun kombinasi hormonal dan kemoterapi. dan reseptor estrogen nya positif dan sedang mendapatkanNamun demikian tidak semua pasien ini akan sembuh terapi tamoksifen. Pasien dengan prediksi hasil yang baikdengan terapi tersebut sehingga diperlukan beberapa PT tentu bisa dihindarkan dari pemberian ajuvan kemoterapiyang reliable baik untuk prognosis maupun prediktif yang (LOE ll/lll). Pasien dengan oncotype DXjuga bisa diramalkanmenuntun pemilihan pengobatan yang lebih baik. mendapat manfaat dari ajuvan kemoterapi (CMF) pada kasus dengan node-negative dan reseptor estrogen positif Pemeriksaan yang rutin untuk reseptor estrogen (LOE III) (33,42,47).dan progesteron pada kasus kanker payudara yang barumerupakan suatu keharusan sesuai dengan rekomendasi Penanda Tumor pada Kanker Ovariumdari NACB, EGTM, ESMO dan St.Gallen Consenssus Panel. Karsinoma ovarium menurut FIGO dan WHO dibagiTujuan utama pemeriksaan ini adalah untuk menentukan menjadi 5 jenis: serous, musinus, endometroid, clear cell,pasien-pasien kanker payudara yang mungkin berespon transisional. Untuk mencari PT yang efektif diperlukan pemahaman tentang kejadian molekular dari kanker
292 LABORATORIUM KLINIKovarium. Dari beberapa PTyang ada pada l<ankerovarium, Sampai saat ini masing-masing PT seperti NSE,SCCA,CA 125 merupakan PT yang paling banyak dipelajari. Untuk CYFRA, CEA maupun ProGRP belum direkomendasikanpemeriksaan CA 125 analisanya harus dikerjakan segera penggunaannya sebagai alat skrining untuk kanker parusetelah bahan disentrifugasi dan bahan tersebut disimpan baik pada populasi sehat maupun mereka yang berisikopada suhu 4°C ( 1 - 5 hari) atau -20°C (2 minggu - 3 bulan) seperti perokok. Pada kasus-kasus yang tidak operabelatau -70°C untuk penyimpanan jangka panjang. Akan tapi tidak ada hasil histologi maka peningkatan kadartetapi CA 125 ini tidak direkomendasikan untuk skrining NSE dan ProGRP menunjukkan lebih kearah kanker parupada wanita yang tidak mempunyai gejala. CA 125 ini sel kecil, sedang peningkatan kadar SCCA lebih kearahdirekomendasikan bersama-sama dengan sonografi kanker paru bukan sel kecil. CEA dan CYFRA 21-1 dapattransvagina untuk deteksi awal dari kanker ovarium diukur kadarnya selama terapi sistemik pada kanker parupada wanita dengan riwayat keluarga (LOE III). CA 125 bukan sel kecil dan kadar NSE dan ProGRP selama terapiini juga direkomendasikan sebagai data tambahan untuk sistemik pada kanker paru sel kecil, untuk melihat responmembedakan apakah masa serviks itu ganas ataupun jinak terapi dan progresifitas penyakit. Yang lebih pentingterutama pada wanita-wanita postmenopause (LOE lll/IV). pemeriksaan serial dari PT yang sesuai akan banyakDemikian pula pemeriksaan kadar CA 125 bisa dipakai membantu menilai keberhasilan pengangkatan tumoruntuk memonitor respon kemoterapi. Sampel pertama dan mendeteksi rekurensi awal. Pemeriksaan serial inidiambil 2 minggu sebelum terapi dan selanjutnya pada 2 mengharuskan setiap PTyang diperiksa memakai satujenisatau 4 minggu selama pengobatan dan dengan interval metode pemeriksaan yang sama. NSE direkomendasikan2 - 3 minggu selama follow-up. Metode pemeriksaannya penggunaannya untuk diferensiasi tumor paru dimanaharus sama dan pasien yang mendapat terapi anti CA 125 kadar yang tinggi menunjukkan tumor yang kita hadapitidak bisa dievaluasi (LOE l/ll). Khususnya pemeriksaan adalah kanker paru sel kecil. Pada kadar yang tinggiCA 125 pada saat follow-up untuk kasus-kasus dimana juga membantu meramalkan prognosis yang jelek baikkadar awal CA 125nya meningkat. Evaluasi bisa dilakukan pada SCLC maupun NSCLC (LOE III). NSE juga dipakaisetiap 2 - 4 bulan selama 2 tahun dan kemudian dikurangi untuk monitoring hasil terapi pada SCLC. CYFRA banyak(LOE III). Untuk menentukan prognosis kanker ovarium dipakai untuk menilai prognosis dimana kadar yangpemeriksaan CA 125 bisa dilakukan oleh karena baik kadar tinggi meramalkan prognosis yang jelek pada NSCLCpreoperatif dan postoperatif akan menentukan dimana stadium awal maupun lanjut (LOE l-ll), disamping jugapeningkatan yang menetap menunjukan prognosis yang dipergunakan untuk monitoring terapi pada kasus NSCLCjelek (LOE III). yang lanjut (LOE III). ProGRP juga dipakai untuk prediksi prognosis dan monitoring hasil terapi pada SCLC (LOE III) Beberapa PT yang potensial juga dilaporkan pada Kadar SCCA yang tinggi menunjukkan probabilitas yangpenderita kanker ovarium baik yang ditemukan pada lebih besar pada kanker paru bukan sel kecil terutama selcairan tubuh maupun jaringan walaupun PT ini menjanjikan skuamosa (LOE III).\"sebagai PT yang baru untuk skrining, diagnosis,monitoring, masih belum jelas apakah PT ini mempunyai KESIMPULANmanfaat klinik. PT ini anatara lain : the kallikrein family,osteopontin prostasin, TPA {tissue polypeptide antigen), PT adalah alat yang penting bagi para klinisi untukLPA {lysophospatidic acid), TATI {tumor associated trypsin membantu memberikan informasi mengenai deteksi awalinhibitor), CEA, CASA, hCG, HER-2, dan lainnya.\" suatu tumor, estimasi prognosis pasien, memprediksi respon terapi dan monitoring penyakit. Namun sebuahPenanda Tumor pada Kanker Paru PT sebelum diakui bermanfaat secara klinik harusBerdasarkan perilaku klinik dan sensitivitas yang berbeda melalui suatu studi validasi dan penilaian kualitas padaterhadap kemoterapi dan radioterapi kanker paru beberapa tingkatan. Suatu penanda harus terbuktidibedakan menjadi dua golongan besar yaitu kanker paru memberi manfaat lebih pada penderita, meningkatkansel kecil {small cell lung carcinoma SCLC) dan kanker paru kualitas dan menurunkan biaya perawatan penderitabukan sel kecil {non-small cell lung carcinoma NSCLC). sebelum di aplikasikan dalam praktek klinik sehari-hari.Untuk mendiagnosis kanker paru disamping pemeriksaan Ada banyak jenis penanda dan manfaatnya akan lebihfisik dan pemeriksaan laboratorium serta radiologi baik apabila dilakukan pemeriksaan serial dan kombinasipenunjang lainnya, pemeriksaan PT juga mempunyai dibandingkan hanya dengan pemeriksaan tunggal. Yangperan yang cukup potensial baik untuk diagnosis maupun perlu juga diperhatikan adalah kualitas dan prosedur daristadium kanker Beberapa PTyang sering didapatkan pada pemeriksaan, karena pemeriksaan dengan metode yangkanker paru seperti NSE (neuron specific enolase), CEA, lain akan mendapatkan hasil yang beda sehingga perlucytokeratin-19 (CYFRA 21-1), ProGRR SCCA {squamous cellcarcinoma antigen).
PENANDA TUMOR DAN APLIKASI KLINIK 293dilakukan standarisasi. Dengan perkembangan teknologi 20. Kyzas PA, Denaxa-Kyza D, loannidis JPA. Quality of reporting of cancer prognostic marker studies: association with reportedkedokteran yang pesat diharapkan di masa depan suatu prognostic effect. J Natl Cancer Inst 2007;99:236-43.penanda yang ideal bisa ditemukan yaitu penanda yang 21. Saegent DJ, Conley BA, Allegra C , Collette L. Clinical trial designs for predictive marker validation in cancer treatmentdengan sensitivitas dan spesifitas tinggi, mudah dan trials. J Clin Oncol 2005;23:2020-7.murah pemeriksaannya. 22. McShane L M , Altman D G , Sanuerbrei W, Taube SE, Gion M, Clark G M . Reporting Recommendations for Tumor MarkerREFERENSI Prognostic Studies (REMARK). Journal of the National Cancer Institute 2005;97(16):1180-4.1. Lichtenstein A V , Potapova G I . Genetic Defects as Tumor Markers. Moleculer Biology 2003;37:159-69. 23. Phillips L. Tumor Markers. Available at: http://ww^vv.google, com. Accessed 31/01/05.2. Bartels C L , Tsongalis GJ. MicroRNAs: Novel biomarkers for human cancer. Clinical Chemistry 2009;55(4):623-31. 24. Kobayashi T, Kawakubo T . Prospective Investigation of Tumor markers and Risk Assessment in Early Cancer3. Schrohl A S , Holten-Andersen M, Sweep F, Schmitt M , Screening. Available at: http://www.google.com. Accessed Harbeck N, Foekens J, et al. Tumor Markers from Laboratory 04/02/05. to Clinical Utility. Review. Molecular & cellular proteomics 2.6 2003: 378-87. 25. European Group on Tumor Markers . Tumour Markers in Germ Cell Cancer-EGTM Recommendations. Available at:4. American Cancer Society. Tumor Markers. Available at: http://www.google.com. Accessed 04/02/05. http://www.cancer.org.. Accessed 15/10/11. 26. Smith JF. Tumor Markers. Available at: http://www.google,5. Lindblom A, Liljegren A. Tumour Markers in Malignancies. com. Accessed 15/01/05. Clinical Review. BMJ 2000;320:424-7. 27. Norderson NJ. Tumor Markers. Available at: http://www.6. Sturgeon C M , Hoffman BR, Chan DW, Ching SL, Hammond google.com. Accessed 04/02/05. E, Hayes DF, et al. National Academy clinical biochemistry laboratory medicine practice guidelines for use of tumor 28. Sidransky D. Emerging molekuklar markers of cancer. Nature markers in clinical practice: quality requirements. Clinical Rev. Cancer 2002; 2: 210-19 chemistry 2008;54(8):el-10. 29. C I S N . How do tumor markers work ? Available a t : http://7. Hermeking H. Serial Analysis of Gene Expression and Cancer. cisncancer.org/research/new_treatment/tumor_markers Current Opinion in Oncology 2003;15:44-49. .Accessed at 10/23/201.8. Srinivas PR, Verma M, Zhao Y, Srivastava. Proteomics for 30. C i g n a Healthcare Coverage Position. T u m o r markers Cancer Biomarker Discovery. Clin Chem 2002;48:1160-9. for diagnosis and management of cancer. Available at : http://www.slideshow.net.section_index.html. Accessed9. Sturgeon C . Practice Guidelines for Tumor Marker Use at 11/28/2011. in the Clinic. Cancer Diagnostic: Review. Clin Chem 2002;48:1151-9. 31. AETNA. Clinical Policy Bulletin: Tumor markers. Availbel at: / / C:/Users/INTERNA/Documents/TM/TM policy.html.10. Duffy MJ. Predictive markers in breast and other cancer: a review. Clinical Chemistry 2005;51(3):494-503. 32. European Group on Tumor Markers . Tumour Markers in Gastrointestinal Cancers-EGTM Recommendations. Available11. Duffy MJ. Serum tumor markers in breast cancer: are they of at: http://www.google.com. Accessed 04/02/05. clinical value? Clinical Chemistry 2006;52(3):345-51. 33. Sturgeon C M , Diamandis EP. Laboratory Medicine Practice12. McShane L M , Altman D G , Sauerbrei W. Identification of Guidelines . Use of tumor markers in testicular, prostate, clinically useful cancer prognostic factors: what are we colorectal, breast, and ovarian cancers. National Academy missing? Journal of The Cancer Institute 2005;97(14):1023-4. of Clinical Biochemistry13. Duffy MJ, Crown J. A personal approach to cancer treatment 34. Varsney D, Zhou Y Y , Giller SA, Alsabel R. Determination : how biomarkers can help . Clinical chemistr)' 2008;54:1774- of H E R - 2 status and Chromosome 17 Polysomy in Breast 78 Carcinoma Comparing Hercep test and Pathvysion. Am.J Clin Pathol. 2004; 121: 70-7714. Hayes DF, Bast RC, Desch C E , Fritsche H , Kemeny N E , Jessup JM, et al. Tumor Marker Utility Grading System: a Framework 35. Baselga J. Is Circulating H E R - 2 More Than Just a Tumor to Evaluate Clinical Utility of Tumor Markers. Special Article. Marker? Editorial. Clin Cancer Res 2001;7:2605-7. J Natl Cancer Inst 1996;88:1456-66. 36. European Group on Tumor Markers . Tumour Markers in15. Sturgeon C M . Limitation of assay techniques for tumor Lung Cancer-EGTM Recommendations. Available at: http:// markers. In : Diamandis EP, Fritsche H A , Lilja H, Chan www.google.com. Accessed 04/02/05. DW, Schwartz MK, eds. Tumor markers : physiology, pathobiology, technology and clinical applications. A A C C 37. Stieber P, Hatz R, Holdenreider S, Molina R, Nap M, vanPawel press, USA, 2002 p. 65-80 J, et.al. Guideline for the use of tumor marker in lung cancer, availble a t : www.google.com. Accessed at 11/25/201116. Hammond E H . Quality control and standardization for tumor markers. In : Diamandis EP, Fritsche H A , Lilja H , 38. Shoterlersuk K, Khorpraset C , Sakdikul S, Pomthanakasem Chan DW, Schwartz MK, eds. Tumor markers : physiology, W, Voravud N, Mutirangura A. Epstein-Barr Virus DNA pathobiology, technology and clinical applications. A A C C in Serum/Plasma as a Tumor Marker for Nasopharyngeal press, USA, 2002 p. 25-32 Cancer. Clin Cancer Res 2000;6:1046-51.17. Henry N L , Hayes D F . Uses and abuses of tumor markers 39. Harbech N , Kates R E , Schmit H M . Clinical relevance in the diagnosis, monitoring and treatment of primary and invasion factors Urokinase type Plasminogen Activator and metastatis breast cancer. The oncologist 2006; 11: 541-52. Plaminogen Activator Inhibitor type-1 for individualized therapy decision in primary breast cancer is greatest when18. Buckhaults P, Rago C , StCroix B. Secreted and Cell Surface used in combination. J Clin.Oncol.2002; 19:1000-07 Genes Expressed in Benign and Malignant Colorectal Tumors. Cancer Res. 2001; 61: 6996-01 40. European Group on Tumor Markers . Tumour Markers in Breast Cancer-EGTM Recommendahons. Available at: http://19. Cordon-Cordo C . p53 and RB: Simple Interesting Correlates www.google.com. Accessed 04/02/05. or Tumor Markers of Critical Predictive Nature? J Clin Oncol 2004;22:975-7.
294 LABORATORIUM KLINIK41. Bast R C , Ravdin P, Hayes D F , Bates S, Frische H , Jessup JM, et al. 2000 Update of Recommendation for the Use of Tumor Markers in Breast and Colorectal Cancer: Clinical Practice Guidelines of the American Societ)' of Clinical Oncology. Asco Special Article. J Clin Oncol 2001;19:1865-78.42. Smith RA, Cokkinides V, Eschenbach A C , Levin B, Cohen C, Runowich C D , et al. American Cancer Society Guidelines for the Early Detection of Cancer. C a Cancer J Clin 2002;52:8- 22.43. Sturgeon C M , Duffy MJ, Hoffmarm BR, Lamerz R, Fritsche H A , Gaarenstroom K,et al. National Academy of clinical biochemistry laboratory medicine practice guidelines for use of tumor markers in liver, bladder, cervical, and gastric cancers. Clinical Chemistry 2010;56(6):el-e48.44. Wang XS, Zhang Z, Wang H C , Cai JL, Xu QW, L i MQ. Rapid identification of ucal as a very sensitive and spesific unique marker for human bladeer carcinoma. Clin Cancer Res 2006;12(16):4851-5645. Sardana G , Dow^ell B, Diamandis EP. Emerging Biomarkers for the diagnosis and prognosis of prostate cancer. Clinical Chemistry 2008;54(12):1951-60.46. Locker G Y , Hamilton S, Harris J, Jessup JM, Kemeny N , Macdonald JS,et al,. American Society of Clinical Oncology 2006 Update of recommendations for the use of tumor markers in gastrointestinal cancer. Journal of Clinical Oncology 2006;24(33):5313-27.47. Harris L , Fritsche H , Mennel R, Norton L , Ravdin P, Taube S, et al,. American Society of Clinical Oncology 2007 for the use of tumor markers in breast cancer. Journal of Clinical Oncology 2007;25(33):5287-312.
35ELEKTROKARDIOGRAFI Sunoto Pratanu, M. Yamin, Sjaharuddin HarunPENDAHULUAN jantung dirangsang, sifat permeabel membran berubah sehingga ion Na\"\" masuk ke dalam sel, yang menyebabkanSejak Einthoven pada tahun 1903 berhasil mencatat potensial membran berubah dari -90 mV menjadi +20potensial listrik yang terjadi pada waktu jantung mV (potensial diukur intraselular terhadap ekstraselular).berkontraksi, pemeriksaan elektrokardiogrann (EKG) Perubahan potensial membran karena stimulus ini disebutmenjadi pemeriksaan diagnostik yang penting. Saat ini depolarisasi. Setelah proses depolarisasi selesai, makapemeriksaan jantung tanpa pemeriksaan EKG dianggap potensial membran kembali mencapai keadaan semula,kurang lengkap. Beberapa kelainan jantung sering hanya yang disebut proses repolarisasi.diketahui berdasarkan EKG saja. Tetapi sebaliknya juga,jangan memberikan penilaian yang berlebihan pada Potensial Aksihasil pemeriksaan EKG dan mengabaikan anamnesis dan Bila kita mengukur potensial listrik yang terjadi dalampemeriksaan fisik. Keadaan pasien harus diperhatikan sel otot jantung dibandingkan dengan potensial di luarsecara keseluruhan, misalnya umur, jenis kelamin, berat sel, pada saat sel mendapat stimulus, maka perubahanbadan, tekanan darah, obat-obat yang diminum, dan potensial yang terjadi sebagai fungsi dari waktu, disebutsebagainya. EKG adalah pencatatan grafis potensial listrik potensial aksi. Kurva potensial aksi menunjukkanyang ditimbulkan oleh jantung pada waktu berkontraksi. karakteristik yang khas dan dibagi menjadi 4 fase yaitu:KONSEP DASAR ELEKTROKARDIOGRAFI Fase 0: awal potensial aksi yang berupa garis vertikal ke atas yang merupakan lonjakan potensial hingga mencapaiSIfat-slfat Listrik Sel Jantung +20 mV. Lonjakan potensial dalam daerah intraselular iniSel-sel otot jantung mempunyai susunan ion yang berbeda disebabkan oleh masuknya ion Na+ dari luar ke dalam sel.antara ruang dalam sel (intraselular) dan ruang luar sel(ekstraselular). Dari ion-ion ini, yang terpenting iaiah ion Fase 1: masa repolarisasi awal yang pendek, di manaNatrium (Na^) dan ion Kalium (K^). Kadar K\"^ intraselular potensial kembali dari +20 mV mendekati 0 mV.sekitar 30 kali lebih tinggi dalam ruang ekstraselulardaripada dalam ruang intraselular. Fase 2: fase datar di mana potensial berkisar pada 0 mV. Dalam fase ini terjadi gerak masuk dari ion Ca*\"\" untuk Membran sel otot jantung ternyata lebih permeabel mengimbangi gerak keluar dari ion K^.untuk ion negatif daripada untuk ion Na*. Dalam keadanistirahat, karena perbedaan kadar ion-ion, potensial Fase 3: masa repolarisasi cepat dimana potensial kembalimembran bagian dalam dan bagian luar tidak sama. secara tajam pada tingkat awal yaitu fase 4.Membran sel otot jantung saat istirahat berada padakeadaan polarisasi,dengan bagian luar berpotensial Sistem Konduksi Jantunglebih positif diban dingkan dengan bagian dalam. Selisih Pada umumnya, sel ototjantung yang mendapat stimuluspotensial ini disebut potensial membran, yang dalam dari luar, akan menjawab dengan timbulnya potensial aksi,keadaan istirahat berkisar -90 mV. Bila membran otot yang disertai dengan kontraksi, dan kemudian repolarisasi yang disertai dengan relaksasi. Potensial aksi dari satu sel ototjantung akan diteruskan ke arah sekitarnya, sehingga 295
296 ELEKTROKARDIOGRAFIsel-sel otot jantung di sekitarnya akan nnengalami juga -Simpul SAproses eksitasi, kontraksi, dan relaksasi. Penjalaran Jalur Bachmanperistiwa listrik ini disebut konduksi. -^alur-jalur internodal Berlainan dengan sel-sel jantung biasa, dalamjantung terdapat kumpulan sel-sel jantung khusus yang —Simpul AVmempunyai sifat dapat menimbulkan potensial aksi sendiri - B e r k a s HIStanpa adanya stimulus dari luar Sifat sel-sel ini disebut sifat \" C a b a n g berkas kiriautomatisitas. Sel-sel ini terkumpul dalam suatu sistemyang disebut sistem konduksi jantung. Cabang berkas kananSistem konduksi jantung terdiri atas : fasikel kiri posterior \"Tasikel kiri AnteriorSimpul Sinoatrial (sering disebut nodus sinus, disingkatsinus). Simpul ini terletak pada batas antara vena kava Serabut Purkinjesuperior dan atrium kanan. Simpul ini mempunyai sifatautomatisitas yang tertinggi dalam sistem konduksi Gambar 4. Sistem konduksi jantungjantung. Simpul ario-ventrikular (sering disebut nodusSistem konduksi intraatrial. Akhir-akhir ini dianggap atrioventrikular disingkat nodus). Simpul ini terletak dibahwa dalam atrium terdapat jalur-jalur khusus sistem bagian bawah atrium kanan, antara sinus koronarius dankonduksi jantung yang terdiri dari 3 jalur internodal yang daun katup trikuspid bagian septal.menghubungkan simpul sino-atrial dan simpul atrio-ventrikular, dan jalur Bachman yang menghubungkan Berkas His. Berkas His adalah sebuah berkas pendekatrium kanan dan atrium kiri. yang merupakan kelanjutan bagian bawah simpul atrioventrikular yang menembus anulus fibrosus dan -I\"l\"l\"l\"|--|--I\"l\"l\"|- -90 mV septum bagian membran. Simpul atrioventrikular bersama berkas His disebut penghubung atrio-ventrikular r> Cabang berkas. Ke arah distal, berkas His bercabang J menjadi dua bagian, yaitu cabang berkas kiri dan cabang berkas kanan. Cabang berkas kiri memberikan cabang-Gambar 1. Sel otot jantung dalam keadaan istirahat, membran cabang ke ventrikel kiri, sedangkan cabang berkas kanansel dalam keadaan polarisasi bercabang-cabang ke arah ventrikel kanan.Gambar 2. Sel otot jantung mengalami aktivasi, membran sel Fasikel. Cabang berkas kiri bercabang menjadi dua bagian,dalam keadaan depolarisasi yaitu fasikel kiri anterior dan fasikel kiri posteriorf _1+1±1±1±±1±1±1±1±1+1 ^ ++++++++++ Serabut purkinje. Bagian terakhir dari sistem konduksi 4- jantung iaIah serabut-serabut Purkinje, yang merupakan Aktivasi ++++++++++ anyaman halus dan berhubungan erat dengan sel-sel ++++++++++ (Depolarisasi) otot jantung. Istirahat Repolarisasi) Pengendalian Siklus Jantung (Polarisasi) Pengendali utama siklus jantung iaIah simpul sinus yang mengawali timbulnya potensial aksi yang diteruskanGambar 3. Proses aktivasi otot jantung. Suatu stimulus listrik melalui atrium kanan dan kiri menuju simpul AV, terusmenyebabkan aktivasi yang disusul dengan repolarisasi ke berkas His, selanjutnya ke cabang berkas kanan dan kiri, dan akhirnya mencapai serabut-serabut Purkinje. Impuls listrik yang diteruskan melalui atrium menyebabkan depolarisasi atrium, sehingga terjadi sistol atrium. Impuls yang kemudian mencapai simpul AV, mengalami perlambatan konduksi, sesuai dengan sifat fisiologis simpul AV. Selanjutnya, impuls yang mencapai serabut-serabut Purkinje akan menyebabkan kontraksi otot-otot ventrikel secara bersamaan sehingga terjadi sistol ventrikel.
ELEKTROKARDIOGRAFI 297 Karena merupakan pengendali utama siklus jantung, Sandapan-sandapan pada Elektrokardiografisimpul sinus disebut pemacu jantung utama. Untuk membuat rekaman EKG, pada tubuh dilekatkan elektroda-elektroda yang dapat meneruskan potensialGambaran Siklus Jantung pada Elektrokardiogram listrik dari tubuh ke sebuah alat pencatat potensialElektrokardiogram (EKG) adalah rekaman potensial listrik yang disebut elektrokardiograf Pada rekaman EKG yangyang timbul sebagai akibat aktivitas jantung. Yang dapat konvensional dipakai 10 buah elektroda, yaitu 4 buahdirekam adalah aktivitas listrik yang timbul pada waktu elektroda ekstremitas dan 6 buah elektroda prekordial.otot-otot jantung berkontraksi. Sedangkan potensial aksi Elektroda-elektroda ekstremitas masing-masing dilekatkanpada sistem konduksi jantung tak terukur dari luar karena pada: lengan kanan (LKa), lengan kiri (LKi), tungkai kananterlalu kecil. (TKa), tungkai kiri (TKi). Rekaman EKG biasanya dibuat pada kertas yang Elektroda TKa selalu dihubungkan dengan bumi untukberjalan dengan kecepatan baku 25 mm/detik dan defleksi menjamin potensial nol yang stabil.10 mm sesuai dengan potensiall mV. Gambaran EKG yangnormal menunjukkan bentuk dasar sbb: Gambar 6. Elektroda-elektroda ekstremitas Elektroda-elektroda prekordial diberi nama-nama VIGelombang P. Gelombang ini pada umumnya berukuran kecil sampai V6, dengan lokalisasi sebagai berikut:dan merupakan hasil depolarisasi atrium kanan dan kiri. V I : garis parasternal kanan, pada interkostal IV V2 : garis parasternal kiri, pada interkostal IV,Segmen PR. Segmen ini merupakan garis isoelektrik yang V3 : titik tengah antara V2 dan V4,menghubungkan gelombang P dan gelombang QRS. V4 : garis klavikula tengah, pada interkostal V, V5 : garis aksila depan, sama tinggi dengan V4,Gelombang Kompleks QRS. Gelombang kompleks V6 : garis aksila tengah, sama tinggi dengan V4 dan VS.QRS iaIah suatu kelompok gelombang yang merupakanhasil depolarisasi ventrikel kanan dan kiri. Gelombang Klavikula -kompleks QRS pada umumnya terdiri dari gelombangQ yang merupakan gelombang ke bawah yang pertama, Kosta Igelombang R yang merupakan gelombang ke atas yang Kostapertama, dan gelombang S yang merupakan gelombang Kostake bawah pertama setelah gelombang R.Segmen ST. Segmen ini merupakan garis isoelektrik yangmenghubungkan kompleks QRS dan gelombang T.G e l o m b a n g T. Gelombang T merupakan potensialrepolarisasi ventrikel kanan dan kiri.Gelombang U. Gelombang ini berukuran kecil dan seringtidak ada. Asal gelombang ini masih belum jelas. Gelombang yang merupakan hasil repolarisasi atriumsering tak dapat dikenali karena berukuran kecil danbiasanya terbenam dalam gelombang QRS. Kadang-kadang gelombang repolarisasi atrium ini bisa terlihat jelaspada segmen PR atau ST, dan disebut gelombang Ta.Gambar 5. Bentuk dasar EKG dan nama-nama interva Garis horizontal ttSaris aksila tengah Garis aksila depan Garis klavikula tengah Gambar 7. Elektroda-elektroda prekordial
298 ELEKTROKARDIOGRAFI Kadang- kadang diperlukan elektroda-elektroda Selanjutnya vektor-vektor yang proyeksinya padaprekordial sebelah kanan, yang disebut VSR, V4R, VSR bidang F dan H dapat diproyeksikan lagi pada garis-garisdan V6R yang letaknya berseberangan dengan V3, V4, sumbu yang dibuat pada bidang F dan bidang H.VS dan V6. Dari sandapan-sandapan konvensional, ternyataSandapan Standard Ekstremitas sandapan-sandapan yang diperoleh itu terletak dalamDari elektroda-elektroda ekstremitas didapatkan 3 bidang frontal dan bidang horizontal sebagai berikut:sandapan dengan rekaman potensial bipolar yaitu : I. Pada bidang frontal: I, II, III, aVR, aVL, aVF II. Pada bidang horisontal: V I , V2,V3,V4, VS, V6 I = Potensial LKi -Potensial LKa II = Potensial LKa -Potensial TKi SISTEM SUMBU PADA BIDANG FRONTAL III = Potensial TKi -Potensial LKi Sesuai dengan nama sandapan, maka sumbu-sumbu pada Untuk mendapatkan sandapan unipolar, gabungan bidang frontal disebut sumbu I, II, III, aVR, aVL, dan aVF.dari sandapan I, II dan III disebut Terminal Sentral dandianggap berpotensial nol. Bila potensial dari suatu Gambar 9. Sistem sumbu pada bidang frontalelektroda dibandingkan dengan terminal sentral, makadidapatkan potensial mutlak elektroda tersebut dan Penelitian menunjukkan bahwa letak sumbu-sumbusandapan yang diperoleh disebut sandapan unipolar itu iaIah sebagai berikut: 0 = pusatjantung Sandapan-sandapan berikut ini semuanya adalah 1 = garis mendatar 00sandapan unipolar yaitu: II = m e m b u a t s u d u t 60° d e n g a n I, s e a r a h j a r u mSandapan prekordial. Sesuai dengan nama-nama jam,yaitu +60°elektrodanya, sandapan prekordial disebut: V I , V2, V3, III = +120°V4, V5, dan V6. aVR = -150° aVL = - 30°Sandapan ekstremitas unipolar. Sandapan ini aVF = +90°menunjukkan potensial mutlak dari masing-masingekstremitas, yaitu : aVR\"^ bLV• aVR = Potensial LKa• aVL = Potensial LKi 30^\^ ' 6 o y V 60° aVF = Potensial Tungkai /\KONSEP VEKTOR PADA ELEKTROKARDIOGRAFI aVF\"^ 111+ 11+Karena gaya listrik mempunyai besar dan arah, maka ia Gambar 9. Sistem sumbu pada bidang frontaladalah sebuah vektor Suatu vektor dapat dinyatakandengan sebuah anak panah dengan arah anak panahmenunjukkan arah vektor dan panjang anak panahmenyatakan besarnya vektor Dalam satu siklus jantung, terjadi gaya listrik pada saatdepolarisasi atrium, ventrikel, dan repolarisasi ventrikel.Pada rekaman disebut sebagai gelombang R QRS danT. Yang sebenarnya gelombang R QRS, dan T ini adalahvektor-vektor ruang yang selalu berubah-ubah besardan arahnya sehingga disebut vektor R vektor QRS, danvektor T. Untuk mempelajari vektor pada umumnya dipakaisuatu sistem sumbu. Untuk vektor ruang. dipakai sistemsumbu ruang yang terdiri dari tiga buah bidang yangsaling tegak lurus. Untuk mempelajari vektor-vektor listrikpada jantung, ketiga bidang berikut ini dipilih : bidangHorisontal. (H), bidang Frontal (F) dan bidang Sagital (S).Untuk keperluan elektrokardiografi yang konvensional,cukup dipakai dua bidang saja yaitu bidang H dan bidang F .
ELEKTROKARDIOGRAFI 299SISTEM SUMBU PADA BIDANG HORISONTALSesuai dengan nanna sandapan, maka sumbu- sumbu padabidang horisontal disebut sebagai berikut:V6 = garis mendatar 0°V5 = +22°V4 = +47°V3 = +58°V2 = +94°VI = +115° Gambar 11. Bulatan vektor QRS pada bidang F. 1, 2, 3, dan 4 adalah beberapa kedudukan vektor dalam perjalanannya membentuk bulatan QRS. M adalah vektor rata-rata atau sumbu listrikGambar 10. Sistem sumbu pada bidang horisontal SUMBU LISTRIK VEKTOR QRS Bila selama siklus jantung kita tinjau vekltor-vektor Sumbu listrik vektor QRS dapat disingkat dengan sumbulistrik yang timbul, maka selama depolarisasi atrium, QRS saja. Sumbu QRS dapat ditentukan dari hasil rekamanterjadi vektor P dalam ruang yang dimulai dari nol, muncul EKG konvensional.dengan besar dan arah yang berubah-ubah dan akhirnyamenjadi nol lagi. Bila vektor P ini diproyeksikan pada Menentukan Sumbu QRS pada Bidang Frontalbidang H dan bidang F, maka terdapat garis tertutup yang Dari 6 sandapan yang ada pada bidang F, 2 sandapanmulai dari titik awal 0 dan kembali lagi pada titik 0. Garis sudah cukup untuk menentukan sumbu QRS. Untuktertutup yang menggambarkan perjalanan dari vektor P praktisnya penentuan sumbu QRS dapat dilakukanini disebut bulatan R dengan beberapa cara, antara lain : 1). Pilih 2 sandapan yang termudah yaitu saling tegak lurus misalnya I dan Jadi depolarisasi atrium menghasilkan bulatan P pada aVF. Tentukan jumlah aljabar defleksi pada masing-bidang F dan juga pada bidang H. Demikian juga selama masing sandapan dan gambarkan sebagai vektor padadepolarisasi ventrikel, timbul bulatan QRS pada bidang masing-masing sumbu. Dari kedua vektor ini dapat dibuatF dan bidang H. Pada repolarisasi dari ventrikel timbul resultante yang menggambarkan sumbu QRS; 2). Pilihiahjuga bulatan T. (bila ada) satu sandapan yang mempunyai jumlah aljabar defleksi nol (defleksi positif sama dengan defleksi negatif). Dari ketiga bulatan vektor itu, bulatan vektor QRS iaIah Maka sumbu QRS adalah tegak lurus pada sandapan ini.yang terpenting dan terbesar ukurannya. I aVF +5 +7 Suatu vektor yang menjalani bulatan vektor, aVF Vbesar dan arahnya selalu berubah-ubah. Tetapi Jr R= +9mmselama perubahan itu, dapat ditentukan satu vektor S= -4mmyang merupakan rata-rata atau sumbu listrik. Secara R= +12mm Jumlah= +5mmpendekatan, sumbu listrik iaIah vektor yang membagi S= - 5mmbulatan vektor menjadi dua yang sama. Sumbu listrikmerupakan sifat penting dari masing-masing ruang Jumlah= +7mmjantung. Gambar 12. Menentukan sumbu listrik QRS pada bidang frontal dengan menggunakan sandapan I dan aVR V adalah sumbu QRS
300 ELEKTROKARDIOGRAFIDalam menentukan arah sumbu QRS, dapat ditinjau salah Gambar 14. Menentukan sumbu listrik QRS pada bidangsatu dari sandapan lainnya, untuk memilih satu dari dua frontal dengn mencari sandapan yang jumlah defleksinya nol,arah. dalam contoh ini aVL. Maka sumbu listrik iaIah tegak lurus pada aVL. Selanjutnya untuk menentukan arah ke atas atau ke Untuk lebih tepatnya, yang diukur bukan tingginya bawah, diperhatikan jumlah defleksi pada I; karena defleksinyadefleksin, tetapi dari luas area yang berada di bawah positif maka arah sumbu iaIah ke kanandefleksi itu. Sumbu superior Deviasi sumbuKelainan Sumbu QRS pada Bidang Frontal J<e kiriSumbu QRS pada bidang frontal yang dianggap normalbervariasi antara -300 hingga +90°. Deviasi sumbu sumbu normal1. Sumbu QRS antara -30° hingga -90° disebut deviasi ke kanan sumbu ke kiri (DSKi) Gambar 15. Kelainan sumbu QRS pada bidang frontal. Sumbu2. Sumbu QRS antara +90° hingga -180° disebut deviasi listrik yang mendekati 0'' sering disebut \"jantung horisontal\" yang mendekati 90° disebut \"jantung vertikal\" sumbu ke kanan (DSKa)3. Sumbu QRS antara +180° hingga -90° disebut sumbu ' V1 V3=T superior VI V2 V3 V4 V5 V6Menentukan Sumbu QRS pada Bidang Horisontal Gambar 16. Sumbu listrik QRS pada bidang horisontal yangPada dasarnya menentukan sumbu QRS pada bidang normal. Dari sandapan-sandapan prekordial ditentukanhorisontal adalah sama dengan sumbu QRS pada bidang sandapan yang jumlah defleksinya nol, dalam hal ini didapatkanfrontal. Yang umum dipakai iaIah cara II, yaitu mencari V3. Maka sumbu listrik QRS iaIah tegak lurus pada V3. V3sandapan yang jumlah aljabar defleksinya nol. Dari sini disebut daerah transisi (T)didapatkan arah vektor yaitu tegak lurus pada sadapanini. Suatu kebiasaan, bahwa sumbu QRS pada bidanghorisontal tidak dinyatakan dalam derajat, tetapi cukupditentukan sadapan yang tegak lurus pada sumbu itu.Jadi cukup ditentukan sadapan yang mempunyai jumlahaljabar defleksi nol. Sadapan ini disebut daerah transisipada bidang prekordial. Dianggap bahwa daerah transisi yang normal iaIahV3 dan V4. Bila daerah transisi berpindah ke arah jarumjam (dilihat dari arah tungkai), misalnya di VS atau V6,maka dikatakan bahwa sumbu QRS mengalami rotasisearah jarum j a m . Bila daerah transisi berpindah kearah V2, maka dikatakan terjadi rotasi lawan arah jarumjam. +4 aVF R = +4 mm, lebar 1 mm - luas (V2)x4x1= +4 aVF S = -4 mm, lebar 2mm - Luas (y2)x4x2 = -8 J r jumlah = -4 R = +7 mm, lebar 1 mm - luas (y2)x7x1= -7 S = -3 mm, lebar 1mm - Luas (V2)x3x2 = -3 jumlah = +4Gambar 13. Seperti pada gambar 12, tetapi lebardefleksi tidak Gambar 17. Sumbu listrik QRS pada bidang horisontal. Daerahsama, yaitu di sandapan I. Di sini dipakai perhitungan luas. transisi di V5, yang menunjukkan rotasi searah jarum jamKarena bentuk segitiga, maka luas defleksi iaIah 12/ x tinggi xlebar Faktor 12/ dapat dihilangkan karena yang dipakai adalahperbandingan
ELEKTROKARDIOGRAFI 301SUMBU LISTRIK VEKTOR P II V ICara menentukan sumbu P pada dasarnya sama dengan Gambar 20. Vektor P sinus. Pada bidang frontal: antara 0°-7S°.penentuan sumbu QRS. Karena defleksi gelombang P kecil, Pada bidang horisontal: antara V I dan V6maka cara menentukan sumbu P sering tak bisa terlalutepat, dan biasanya dipakai cara II. \Pp 1Sumbu P pada Bidang Frontal 1Gelombang P yang berasal dari simpul sinus mempunyaisumbu yang bervariasi antara 0 hingga +75°. Gelombang PaP yang berasal dari penghubung AV mempunyai sumbuantara 180° dan -90%. Dikatakan sumbu P ini mempunyai a\arah lawan-arus. Gelombang P yang berasal dari atrium,arahnya tergantung dari letak pemacu ektopik di atrium. Gambar 21. Sumbu P bukan dari sinus, pada bidang frontal.Sering sumbunya mempunyai arah antara +90° dan 180°. Sumbu P dari penghubung AV (Pp), mempunyai arah lawan arus, yaitu berlawanan dengan arah sumbu P dari sinus. SumbuSumbu P pada Bidang Horisontal P dari atrium (Pa), sering mempunyai arah antara 90°-180°Gelombang P yang berasal dari simpul sinus mempunyaisumbu yang arahnya sekitar di tengah-tengah antara V Idan V6. Sumbu P yang bukan berasal dari simpul sinusmempunyai arah yang tergantung dari letak pemacuektopik dari gelombang R A J1 aVF AVFIII II Gambar 22. Sumbu T yang normal mempunyai arah yang hampirsama dengan sumbu QRS. Bila ada gangguan konduksiGambar 18. Menentukan vektor P pada bidang frontal. Karena intraventrikular, maka sumbu T juga berubah, yang disebuttotal defleksi nol terdapat pada sandapan III, maka vektor P perubahan T yang sekunder Dalam hal ini sumbu T dan sumbuharus tegak lurus pada sandapan III dan arahnya ke kanan, QRS berlawanan arahkarena total defleksi di sandapan I iaalah positif Sumbu Listrik Gelombang Tn/ Pada umumnya sumbu vektor T jarang diperhatikan karena 2 morfologi gelombang T mempunyai ciri-ciri khas di luar sumbu vektornya. Secara umum dapat dikatakan bahwa V1 V. sumbu T yang normal lebih kurang mempunyai arah yang sama dengan sumbu QRS.Gambar 19. Menentukan vektor P pada bidang horisontal.Karena total defleksi nol terdapat pada V2, maka vektor P harus Bila ada kelainan depolarisasi ventrikel, gelombangtegak lurus pada V2 dan arahnya searah dengan V6, karena T mengalami kelainan juga, yang disebut kelainandefleksi P pada V6 positif gelombang T yang sekunder. Dalam hal ini T adalah terbalik dibanding defleksi QRS, atau vektor T dan vektor QRS berlawanan arah. INTERPRETASI ELEKTROKARDIOGRAM Bila kita membuat rekaman sebuah elektrokardiogram, pada awal rekaman kita harus membuat kalibrasi, yaitu satu atau lebih defleksi yang sesuai dengan 1 milivolt
302 ELEKTROKARDIOGRAFI(mV). Secara baku, defleksi 10 mm sesuai dengan 1 mV. Gelombang Kompleks QRSKecepatan kertas perekam secara baku adalah 25 mm/ Kompleks ini menunjukkan depolarisasi ventrikel. Istilah-dt istilah tentang bagian-bagian kompleks QRS iaIah : 1). Gelombang Q yaitu defleksi negatif pertama; 2). Garis rekaman mendatar tanpa ada potensi listrik Gelombang R yaitu defleksi positif pertama. Defleksidisebut garis isoelektrik. Defleksi yang arahnya ke atas berikutnya disebut gelombang R', R\" dan seterusnya; 3).disebut defleksi positif dan yang ke bawah disebut defleksi Gelombang S yaitu defleksi negatif pertama setelah R.negatif Gelombang S berikutnya disebut S', S\" dan seterusnya.Gambar 23. Kalibrasi standard: Defleksi 10 mm = 1 mV, 1 i TAi t 11 -* V— ykecepatan kertas 25 mm/detik. 1 mm = 0,04 detik, 5 mm =0,20 detik, 10 mm =0,40 detik QR qR rS Rs R QS RR' SS'Gelombang PGelombang P iaIah defleksi pertama siklus jantung yang Gambar 27. Istilah-istilah untuk berbagai bentuk gelombangmenunjukkan aktivasi atrium. Gelombang P bisa positif kompleks QRSnegatif bifasik, atau bentuk lain yang khas. QRS yang monofasik terdiri dari satu defleksi saja yaitu Gambar 24. Gelombang P sinus, dengan sumbu +30° R atau defleksi tunggal negatif yang disebut QS. Untuk defleksi yang lebih dari 5 mm, dipakai huruf-huruf besarGambar 25. Gelombang P dari penghubung AV, dengan Q, R dan S. Sedangkan untuk defleksi yang kurang dari 5sumbu -100° mm dipakai huruf kecil q,r dan s.Gambar 26. Gelombang P dari atrium dengan sumbu +1500 Gelombang T Gelombang ini menunjukkan repolarisasi ventrikel. Gelombang T bisa positif negatif atau bifasik. Gelombang U Gelombang U adalah gelombang kecil yang mengikuti gelombang T yang asalnya tidak jelas. Pengukuran Waktu Penentuan frekuensi. Frekuensi jantung (atrial atau ventrikular) dapat dihitung berdasarkan kecepatan kertas. Karena kecepatan kertas iaIah 25 mm/detik, maka kertas menempuh 60 x 25 mm = 1500 mm dalam 1 menit. Jadi frekuensi jantung adalahlSOO yaitu sama dengan jarak siklus dalam mm (yaitu jarak R-R atau P-P). Penentuan interval-interval. Untuk pengukuran suatu interval, maka dengan kecepatan baku 25 mm/detik terdapat 1 mm = 1/25 detik = 0,04 detik, atau 5 mm = 0,20 detik. Interval PR : interval PR diukur dari awal gelombang P hingga awal kompleks QRS. Interval Q R S : interval ini diukur dari awal kompleks QRS hingga akhir dari kompleks QRS. Interval QT : Interval ini diukur dari awal QRS hingga akhir dari gelombang T.
ELEKTROKARDIOGRAFI 303ELEKTROKARDIOGRAM NORMAL Interval QT Interval ini tergantung dari frekuensi jantung, yangGelombang P dapat ditentukan dengan suatu rumus atau tabel. Untuk praktisnya, diberikan 3 nilai sebagai berikut: frekuensi 60/Bentuk gelombang P pada sandapan konvensional dapat menit: 0,33-0,43 detik, 80 kali/menit: 0.29-0,38 detik, dandiperoleh dengan 1,11 dan aVF dan negatif di aVR. Sedangkan 100 kali/menit :0,27-0,35 detik.di aVL dan III bisa positif negatif atau bifasik. ABNORMALITAS ATRIUM Pada bidang horisontal biasanya bifasik atau negatifdi V I dan V2, dan positif di V3 hingga V6. Akhir-akhir ini dianggap bahwa konduksi impuls dari simpul sinus ke arah simpul AV melibatkan jalur-jalur Gelombang P dari sinus yang normal tidak lebih lebar khusus yaitu jalur-jalur internodal. Sedangkan atriumdari 0,11 detik dan tingginya tak melebihi 2,5 mm. kiri dicapai melalui jalur Bachman. Bila terjadi gangguan konduksi intra-atrial, maka bentuk gelombang PKompleks QRS mengalami kelainan yang disebut abnormalitasImpuls listrik yang datang dari simpul AV melanjutkan gelombang R Abnormalitas gelombang P tidak selaludiri melalui berkas His. Dari berkas His ini keluar cabang disebabkan pembesaran atau hipertrofi atrium sepertiawal yang mengaktivasi septum dari kiri ke kanan. Ini yang dianggap di masa lalu. Aktivasi atrium kananmengawali vektor QRS yang menimbulkan gelombang terjadi lebih dulu daripada atrium kiri sehingga suatuQ di I, II, III, aVL, V5 dan V6, tergantung dari arah vektor abnormalitas gelombang P dapat menunjukkan suatuawal tersebut. abnormalitas atrium kiri atau abnormalitas atrium kanan. Dalam hal ini \"abnormalitas\" merupakan Selanjutnya impuls berlanjut melalui cabang berkas kelainan konduksi dengan atau tanpa pembesaran ataukiri (CBKi), cabang berkas kanan (CBKa), dan mengaktivasi hipertrofi.ventrikel kiri dan kanan. Karena dinding ventrikel kananjauh lebih tipis daripada ventrikel kiri, maka gaya listrik Abnormalitas Atrium Kanan (AAKa)yang ditimbulkan ventrikel kiri jauh lebih kuat dari padaventrikel kanan. Tinjauan vektor: 1. Pada bidang frontal: sumbu P bergeser ke arah kanan Gambaran kompleks QRS pada bidang horisontal 2. Pada bidang horisontal : sumbu P bergeser ke arahyang normal mempunyai corak khas. Sandapan V I danV2 terletak paling dekat dengan ventrikel kanan sehingga lawan jarum jam.disebut kompleks ventrikel kanan. Di sini gaya listrikdari ventrikel kanan menimbulkan gelombang R yang Kriteria EKG untuk AAKa :selanjutnya diikuti gelombang S yang menggambarkan 1. P tinggi dan lancip di II, III dan aVF : tinggi >: 2,5 mmgaya listrik dari ventrikel kiri. Sebaliknya, sandapan V5 danV6 paling dekat dengan ventrikel kiri sehingga sandapan dan interval >:0,11 detikini disebut kompleks ventrikel kiri. Di sini gelombang Q 2. Defleksi awal di V I >l1,5 mm. Bentuk gelombang Pmenggambarkan aktivasi ventrikel kanan atau septum,sedangkan gelombang R menggambarkan aktivasi pada AAKa sering disebut P pulmonalventrikel kiri. Dengan demikian gambaran kompleks QRSpada bidang horisontal iaIah gelombang R meningkat a/dari V I ke V6, sedangkan gelombang S mengecil dariV I ke V6. aVFGelombang T Gambar 28. Abnormalitas atrium kananPada orang dewasa, biasanya gelombang T adalah tegakdi semua sandapan kecuali di aVR dan V I . Abnormalitas Atrium Kiri (AAKi)Gelombang U Tinjauan vektor:Gelombang U biasanya tegak dan paling besar terdapat di 1. Pada bidang frontal: sumbu P bergeser ke arah kiriV2 dan VS. Sering gelombang U tak jelas karena bersatu 2. Pada bidang horisontal : sumbu P bergeser ke arahdengan gelombang T. jarum jam.Nilai Normal untuk Interval-IntervalInterval PR (durasi) kurang dari 0,12 detikInterval PA 0, 12 -0,20 detikInterval QRS (durasi) 0,07 -0, 10 detik
304 ELEKTROKARDIOGRAFIKriteria EKG untul< A A K i : R atau S di sandapan ekstremitas >l 20 mm, atauSInterval P di II melebar (>: O, 12 detik). Sering gelonnbang di kompleks VKa >: 25 mm. atau R di kompleks VKiP berlekuk, karena mempunyai 2 puncak. Defleksi terminal > 25 mm, atau S di VKa + R di VKi > 35 mm.V I negatif dengan lebar >: 0,04 detik dan dalam >: 1 2. Depresi ST dan invesi T di kompleks VKi Ini seringmm. disebut strain pattern 3. AAKi Kriteria ini disebut kriteria Morris. Bentuk P pada AAKi 4. Sumbu QRS pada bidang frontal >: -15°sering disebut p mitral. 5. Interval QRS atau WAV di kompleks VKi memanjang: * Interval QRS >: 0,09 detik Gambar 29. Abnormalitas atrium kiri * WAV > 0,04 detik '1HIPERTROFI VENTRIKEL Beberapa catatan tentang HVKi antara lain 1). Gambaran HVKi pada EKG terutama berkorelasHipertrofi Ventrikel Kiri (HVKi) dengan masa otot ventrikel kiri, dan kurang berkorelasHipertrofi ventrikel kiri memberikan tanda-tanda yang dengan tebal otot atau volumenya; 2). Pada HVKi yangcukup jelas pada EKG. Meskipun demikian, akurasinya tak disebabkan karena beban volume, gambaran EKGdapat dianggap mutlak. terutama menunjukkan aktivasi septal awal yang menonjol, yaitu adanya gelombang Q di I, aVL,V5 dan V6, dan Berbagai kriteria telah disusun untuk mempertinggi gelombang R yang menonjol di V I dan V2; 3). Pada HVKisensitivitas dan spesifisitas diagnosis HVKi pada EKG. yang disebabkan karena beban tekanan, gambaran EKGTinjauan vektor pada HVKi : terutama menunjukkan R yang tinggi disertai depresi ST dan inversi T pada sandapan ventrikel kiri (V5 dan V6). Pada umumnya vektor QRS membesar dalam ukurannya. V6 V6 Penebalan septum menyebabkan vektor QRS awal membesar, sehingga terlihat gelombang Q yang lebih V1 V2 dalam di 1,11,111, aVL, VS dan V6, dan gelombang Ryang lebih besar di V I . Gambar 30. Hipertrofi ventrikel kiri, beberapa kriteria: Pada sumbu QRS terjadi pergeseran sebagai berikut: A. Kriteria voltase: S di V I , V2, yang dalam dan R di V5, 1). Pada bidang frontal: sumbu QRS bergeser ke arah kiri; 2). Pada bidang horisontal: sumbu QRS bergeser V6 yangtinggi ke arah lawan jarum jam. B. Depresi ST dan inversi T di V6 (V5) C. Waktu aktivasi ventrikel memanjang di V6 (V5)Waktu Aktivasi VentrikelWaktu yang berlangsung antara awal QRS hingga puncak Hipertrofi Ventrikel Kanan (HVKa)gelombang R disebut Waktu Aktivasi Ventrikel (WAV). Karena dinding ventrikel kanan jauh lebih tipis dariDefleksi tajam ke bawah yang mulai dari puncak R disebut pada dinding ventrikel kiri, maka HVKa baru nampakdefleksi intrinsikoid. WAV menggambarkan waktu yang pada EKG bila HVKa sudah cukup menonjol untuk dapatdiperlukan untuk depolarisasi masa otot jantung yang mempengaruhi gaya-gaya listrik ventrikel kiri yangada di bawah elektroda prekordial. Jadi makin tebal otot besar.jantung (ventrikel), makin panjang waktu yang diperlukanuntuk depolarisasi. Dengan demikian WAV memanjang Tinjauan vektor:pada HVKi. 1. Pada bidang frontal: sumbu QRS bergeser ke kanan 2. Pada bidang horisontal: sumbu QRS bergeser searahKriteria EKG untuk HVKi1. Kriteria Voltase : Voltase ventrikel kiri meninggi jarum jam. Kriteria EKG untuk HVKa : Ada macam-macam kriteria dan dapat dipilih salah 1. Rasio R/S yang terbalik : satu yaitu :
ELEKTROKARDIOGRAFI 305 - R/S di V I > 1 fase yang terakhir, vektor berasal dari ventrikel kanan, - R/S di V6 < 1 yang mengarah ke depan (pada bidang H) dan ke kanan2. Sumbu QRS pada bidang frontal yang bergeser ke (pada bidang F). kanan, meskipun belum mencapai DSKa.3. Beberapa kriteria tambahan yang tidak begitu kuat, Dari sini didapatkan gambaran EKG pada BCBKa : 1). misalnya: WAV di VI >: 0,035 detik, depresi ST dan Interval QRS memanjang >_ 0,10 detik; 2). S yang lebar di inversi T d i V I , S,di 1,11, dan III. l d a n V 6 ; 3 ) . R' yang lebar di V I .Beberapa catatan tentang HVKa : Bila interval QRS 0,10-0,12 detik, maka disebut BCBKa1. Diagnosis HVKa pada EKG mempunyai sensitivitas inkomplit. yang rendah tapi spesifisitas yang tinggi. Bila interval QRS >: 0, 12 detik, maka disebut BCBKa2. Kriteria EKG untuk HVKa yang paling kuat iaIah rasio komplit. R/S di VI. rA Jj ^V6 Berdasarkan konfigurasi QRS di V I , maka HVKa dibagi 1 VImenjadi 3 tipe: 1). Tipe A: di sini terdapat R yang tinggi.Sering disertai depresi ST dan inversi T di V I dan V2. Tipe Gambar 32. Blok cabang berkas kanan. QRS melebar, S yangini menunjukkan beban tekanan yang tinggi; 2). Tipe B: lebar dan dalam di I dan V6 (V5), dan berbentuk RR' di V Idi sini terdapat bentuk RS, yang menunjukkan HVKa (V2)yang sedang; 3). Tipe C: di sini terdapat bentuk rsR', yangmerupakan blok cabang berkas kanan yang inkomplit.Bentuk ini biasanya menunjukkan adanya hipertrofi jalurkeluar dari ventrikel kanan.J Jr t t Blok Cabang Berkas Kiri (BCBKi) r Bila CBKi mengalami blok, maka depolarisasi ventrikel kiri mengalami kelambatan. Pada awal depolarisasi ventrikel,V I V2 V5 f QRS inisial menggambarkan depolarisasi ventrikel kanan V6 dan septum, kemudian menyusul depolarisasi ventrikel kiri. Jadi pada BCBKi vektor terminal berasal dari ventrikelGambar 31. Hipertrofi ventrikel kanan. Kriteria terpenting: rasio kiri yang kuat, yang bergeser ke arah kiri (pada bidang F)R/S terbalik di V I (V2) dan V6 (V5) dan ke arah belakang (pada bidang H). Dari sini didapatkan gambaran EKG pada BCBKi :DEFEK KONDUKSI INTRA VENTRIKULAR 1. Interval QRS melebar >. 0,10 detik 2. Gelombang R yang lebar, sering berlekuk di I, V5 danGangguan penghantaran impuls melalui suatu jalurdisebut blok. Yang dimaksudkan dengan konduksi V6, dengan WAV > 0,08 detikintraventrikular iaIah konduksi melalui cabang berkas 3. rS atau QS di V I , disertai rotasi searah jarum jam.kanan (CBKa), cabang berkas kiri (CBKi), fasikel-fasikel danserabut-serabut Purkinje. Bila interval QRS 0,10-0,12 detik, maka disebut BCBKi inkomplit Menurut tempatnya, blok intraventrikular dapatdibagi : Bila interval QRS ^ 0,12 detik, maka disebut BCBKi komplit. Blok Cabang Berkas Kanan (BCBKa) Blok Cabang Berkas Kiri (BCBKi) Blok Intraventrikular Nonspesifik Blok Intraventrikular Nonspesifik Istilah ini dipakai bila interval QRS melebar (> 0,10 detik) Blok Fasikular: 1). Blok fasikular kiri anterior; 2). Blok tetapi tidak khas untuk BCBKa atau BCBKi. fasikular kiri posterior Blok FasikularBlok Cabang Berkas Kanan (BCBKa) Blok Fasikular sering disebut juga hemiblok.Bila CBKa mengalami blok, maka depolarisasi ventrikelkanan mengalami kelambatan, dan septum mengalami Blok fasikular kiri anterior. Fasikel kiri anteriordepolarisasi disusul oleh ventrikel kiri lebih dulu. Pada menghantarkan impuls dari puncak septum ke muskulus papilaris anterior Bila terjadi blok pada jalur ini, maka
306 ELEKTROKARDIOGRAFI A ir dan superior, sehingga terbentuk r kecil di I dan aVL, dan Ii 1 kecil di 11,111, dan aVR Vektor QRS awal selama 0,06 detik mengarah ke bawah, sehingga terbentuk R tinggi di II, 1 V6 III, dan aVF dan S di I dan a V L S u m b u QRS bergeser keGambar 33. Blok cabang berkas kiri. QRS yang melebar, bentuk kanan ^ +110°.R di I dan V6 (V5), dan S yang dalam di V I (V2, V3) Sebagai ringkasan, gambaran EKG pada blok fasikular kiri posterior iaIah : Interval QRS memanjang 0,09 -0,11 detik Sumbu QRS bergeser ke kanan >: + 110° . rS di 1 dan aVL R di II, III dan aVR Blok Fasikular Kiri Posterior jauh lebih jarang dari pada blok fasikular kiri anteriorbagian posterior-inferior mengalami depolarisasi lebih aVFdulu dari pada bagian anterior-superior Gambar 35. Blok fasikular kiri posterior Tanda terpenting Vektor QRS awal selama 0,02 detik mengarah ke iaIah sumbu QRS pada bidang frontal: deviasi ke kanan lebihbawah dan ke kanan, sehingga terbentuk r kecil di II, III, dari +110°, tanpa adanya penyebab lain dari deviasi sumbudan aVF, dan q kecil di 1, aVL dan kadang-kadang di VS ke kanandan V6. Vektor QRS awal selama 0,04 detik mengarah kekiri dan ke atas, sehingga terbentuk R tinggi menyusul q Sindrom Pre-eksitasidi 1, dan aVL, dan S dalam menyusul r di 11,111, dan aVF Sindrom pre-eksitasi iaIah suatu sindrom EKG di mana(bentuk QI-SIII). Sumbu QRS mengalami deviasi ke kiri ventrikel mengalami depolarisasi lebih awal dari biasa. Halhingga > -45° ini disebabkan karena adanya jalur-jalur lain di samping jalur-jalur pada sistem konduksi jantung. Jalur-jalur ini Sebagai ringkasan, gambaran EKG pada 81 ok Fasikular disebut jalur-jalur aksesori.Kiri anterior iaIah : 1).Interval QRS sedikit memanjang0,09- 0,11 detik; 2). Sumbu QRS deviasi ke kiri > -45°. Ini Ada 3 macamjalur aksesori, yaitu : 1). Jalur Kent. Jalurdisebut kriteria yang paling kuat; 3). Di I dan aVL terdapat ini iaIah yang terpenting di antara jalur-jalur aksesori. JalurR tinggi, dengan atau tanpa q; 4). Di 11,111 dan aVF terdapat ini menghubungkan atrium langsung dengan ventrikel,rS, dengan S yang dalam. tanpa melalui simpul -AV. Jalur ini menembus cincin AV di tempat-tempat yang berbeda. 2). Jalur James. Jalur ini QRS berawal dari atrium dan berakhir di berkas His. 3). Jalur Mahaim. Jalur ini berawal di berkas His dan berakhir di aVF ventrikel.Gambar 34. Blok fasikular kiri anterior Tanda terpenting Jalur-jalur aksesori dianggap sebagai kelainaniaIah sumbu QRS pada bidang frontal: deviasi ke kiri lebih kongenital dan terdapat pada 1-2 permil dari populasidari -45\" umum. Jalur aksesori bisa bersifat non fungsional pada waktu lahir dan manifes pada masa kanak atau dewasa.Blok fasikular kiri posterior. Fasikel kiri posteriormenghantarkan impuls dan CBKi ke muskulus papilaris GAMBARAN EKG PADA SINDROM PRE-EKSITASIposterior dari ventrikel kiri. Suatu blok pada jalur inimengakibatkan bagian anterior-superior dari ventrikel Pre-eksitasi pada Jalur Kentkiri mengalami depolarisasi lebih dahulu dari pada bagian Pre-eksitasi pada jalur Kent disebut juga sindrom Wolffposterior-inferior Parkinson White (WPW). Vektor QRS awal selama 0,02 detik mengarah ke kiri Gambaran EKG pada sindrom WPW menggambarkan
ELEKTROKARDIOGRAFI 307kompleks fusi antara aktivasi ventrikel melalui jalur normal Sindrom W P W tipe B. Di sini jalur Kent terletak di sebelahdan melalui jalur aksesori. Impuls dari atrium yang melalui kanan, sehingga aktivasi dini terjadi di ventrikel kanan.jalur Kent lebih cepat sampai di ventrikel karena tidak Gambaran EKG menyerupai bentuk BCBKi, dengan defleksimelewati simpul AVyang mempunyai sifat memperlambat QRS yang negatif di V I dan V2.impuls. Impuls yang melalui jalur Kent ini mengawalidepolarisasi ventrikel di suatu tempat di ventrikel, yang Pre-eksitasi pada Jalur Jamesmenyebabkan timbulnya suatu gelombang khas pada awal Pre-eksitasi pada jalur James disebut juga sindrom Lown-kompleks QRS, yang disebut gelombang delta. Ganong-Levine (L-G-L). Gambaran EKG pada sindrom L-G-L menggambarkan interval PR yang memendek Gelombang delta merupakan bagian landai pada karena impuls yang melalui jalur ini mencapai ventrikelawal kompleks QRS. Adanya gelombang delta ini lebih cepat karena tidak diperlambat oleh simpul-AV.menyebabkan kompleks QRS melebar Waktu konduksi Tetapi aktivasi ventrikel ini berpangkal dari berkas Hisatrio-ventrikular yang memendek menyebabkan interval sehingga jalur aktivasi ini tidak berbeda dari aktivasiPR yang memendek. Dengan demikian gambaran EKG normal. Ini menghasilkan kompleks QRS yang normal,pada sindrom W-P-W iaIah: 1). Interval PR memendek <. tanpa gelombang delta.0,12 detik; 2). Adanya gelombang delta; 3). Kompleks QRSmelebar (karena gelombang delta). Dengan demikian gambaran EKG pada sindrom L-G-L iaIah : 1). Interval PR memendek (0,12 det); 2). Tak adaJalur Kent Jalur James Jalur Mahaim gelombang delta, kompleks QRS normal.Gambar 36. Jalur-jalur aksesori Pre-eksitasi pada Jalur Mahaim Karena jalur Mahaim dimulai dari berkas His, maka interval PR tidak terpengaruh. Jalur Mahaim mengawali aktivasi pada sebagian ventrikel, sehingga terjadi gelombang delta. Dengan demikian gambaran EKG pada sindrom pre- eksitasi melalui iaiur Mahaim iaIah: 1). Interval PR normal; 2). Terdapat gelombang delta, kompleks QRS melebar - Interval P R memendek - interval P R memendek - ada gelombang delta, - tak ada gelombang delta, Q R S melebar Q R S tak melebarGambar 37. Pre-eksitasi pada jalur Kent: sindrom WPW. Impulsdari sinus menempuh dua jalur: jalur 1 iaIah jalur normal, jalur Gambar 38. Pre-eksitasi jalur James: Sindrom Lown Ganong2 melalui jalur Kent. Impuls yang melalui jalur 2 mencapai Levine. Impuls dari sinus menempuh dua jalur: jalur 1 iaIahventrikel lebih awal dan mengaktivasi suatu daerah D di jalur normal, jalur 2 melalui jalur James. Impuls melalui jalurventrikel, yang pada EKG menggambarkan gelombang delta 2 mencapai berkas His lebih awal karena tidak mengalami(D). Aktivasi ventrikel melalui jalur 2 menyusul sehingga bentuk perlambatan di simpul AV, sehingga interval PR memendek,akhir EKG iaIah fusi antara aktivasi melalui jalur 1 dan jalur 2 sedangkan bentuk kompleks QRS normal. Aktivasi melalui jalur 2 tak mempunyai efek karena ventrikel dalam periode refakter mutlak Meskipun letakjalur Kent sangat bervariasi, pada garis PENYAKIT JANTUNG KORONERbesarnya dapat dibedakan 2 tipe, yaitu : Elektrokardiografi iaIah sarana diagnostik yang pentingSindrom W-P-W tipe A. Di sini jalur Kent terletak di untuk penyakit jantung koroner.Yang dapat ditangkapsebelah kiri, sehingga aktivasi dini terjadi di ventrikel kiri. oleh EKG iaIah kelainan miokard yang disebabkan olehGambaran EKG menyerupai bentuk BCBKa, dengan Ryang terganggunya aliran koroner.tinggi di V I dan V2.
308 ELEKTROKARDIOGRAFIGambar 39. Pre-eksitasi jalur Mahaim. Impuls dari sinus hingga miokard, tetapi tanda ini tidak terlalu spesifik. Yang lebihsimpul AV berjalan biasa, sehingga tak ada pengaruh terhadap spesifik iaIah bila gelombang T ini simetris dan berujunginterval PR. Impuls melali jalur 2 yang berawal dari berkas His, lancip.mencapai suatu daerah D di ventrikel (sedikit) lebih awal daripada aktivsi ventrikel melalui jalur biasa (1), sehingga pada EKG Inversi U. Gelombang U yang negatif (terhadap 1) cukupterdapat gelombang delta. Selanjutnya terjadi fusi dari aktivasi spesifik untuk iskemia miokard.melalui kedua jalur tersebut Injuri Terganggunya aliran koroner menyebabkan kerusakan Ciri dasar injuri iaIah elevasi ST dan yang khas iaIahmiokard yang dapat dibagi menjadi 3 tingkat: 1). Iskemia, konveks ke atas. Pada umumnya dianggap bahwa elevasikelainan yang paling ringan dan masih reversibel; 2). Injuri, ST menunjukkan injuri di daerah subepikardial, sedangkanyaitu kelainan yang lebih berat, tetapi masih reversibel; injuri di daerah subendokordial menunjukkan depresi ST3). Nekrosis, yaitu kelainan yang sudah ireversibel, karena yang dalam.kerusakan sel-sel miokard sudah permanen. Nekrosis Masing-masing kelainan ini mempunyai ciri-ciri Ciri dasar nekrosis miokard iaIah adanya gelombangyang khas pada EKG. Pada umumnya iskemia dan injuri Q patologis yaitu Q yang lebar dan daJam, denganmenunjukkan kelainan pada proses repolarisasi miokard, syarat-syarat: lebar >: 0,04 detik dalam >4 mm atau >. 25%yaitu segmen ST dan gelombang T. tinggi R Nekrosis miokard menyebabkan gangguan pada Lokalisasi Dinding Ventrikel pada EKGproses depolarisasi, yaitu gelombang QRS. Karena iskemia miokard sebagian besar mengenai ventrikel kiri, maka adalah penting untuk menentukan Daerah Iskemia lokalisasi bagian-bagian dinding ventrikel kiri pada Daerah injuri EKG. Daerah nekrosis Pada umumnya dipakai istilah-istilah sebagai Endokard berikut: Epikard 1. Daerah anteroseptal : V I -V4 2. Daerah anterior ekstensif: V I -V6, I dan aVL Gambar 40. Berbagai derajat iskemia pada infar miokard 3. Daerah anterolateral: V4-V6,1 dan aVL 4. Daerah anterior terbatas : V3-V5 5. Daerah inferior: II, III dan aVF 6. Daerah lateral tinggi : I dan aVL 7. Daerah posterior murni memberikan bayangan cermin dari V I , V2 dan V3 terhadap garis horisontal. Proyeksi dinding-dinding ventrikel kanan pada umumnya terlihat pada V4R-V6R. Sering bersamaan dengan 11,111, dan aVRIskemia Gambar 41. Depresi ST pada iskemia miokardDepresi ST. Ini iaIah ciri dasar iskemia miokard. Ada 3 a. Depresi ST horisontal, spesifik untuk iskemiamacam jenis depresi ST, yaitu : a). Horisontal, b). Landai b. Depresi ST landai ke bawah, spesifik untuk iskemiake bawah, c). Landai ke atas c. Depresi ST landai ke atas, kurang spesifik untuk iskemia Yang dianggap spesifik iaIah a dan b. Depresi STdianggap bermakna bila lebih dari 1 mm, makin dalammakin spesifik.Inversi T. Gelombang T yang negatif (vektor T berlawananarah dengan vektor QRS) bisa terdapat pada iskemia
ELEKTROKARDIOGRAFI 309 a. Bentuk qR: nekrosis dengan sisa miokard sehat yang cukup b. Bentuk Qr: nekrosis tebal dengan sisa miokard sehat yang tipis c. Bentuk QS: nekrosis seluruh tebal miokard, yaitu transmura Gambar 42. Depresi T pada iskemia miokard III |aVR|aVR|aVR|vi| V2| V 3 | V4| V 5 | V6 |V3R | V 4 R | VSR | V6R | Inferiora. Inversi T pada umumnya kurang spesifik untuk iskemia Lateral tinggib. Inversi T yang berujung lancip dan simetris (seperti Anteroseptal ujung anak panah), spesifik untuk iskemia • • • • Anterior ekstensif • ••••• Anterolateral • • • Anterior terbatas • • • • • •Ventrikel kanal Posterior murni (Bayangan cermin) Gambar 46. Lokalisasi dinding ventrikel pada EKGGambar 43. Inversi U, cukup spesifik untuk iskemia Gambar 47. Gambaran EKG pada infark miokard akut evolusi a. Fase hiperakut b. Fase ovulasi lengkap c. Fase infark lama Gambar 44. Injuri miokard GAMBARAN EKG PADA INFARK MIOKARD AKUTa. Elevasi ST cembung ke atas, spesifik untuk injuri Umumnya pada infark miokard akut terdapat gambaran (epikard) iskemia, injuri dan nekrosis yang timbul menurut urutanb. Elevasi ST cekung ke atas, tidak spesifik tertentu sesuai dengan perubahan-perubahan padac. Depresi ST yang dalam, menunjukkan injuri sub- miokard yang disebut evolusi EKG. Evolusi terdiri dari fase-fase sebagai berikut: endokardial Fase awal atau fase hiperakut: 1). Elevasi ST yang — nonspesifik, 2).T yang tinggi dan melebarGambar 45. Nekrosis miokard. Pada umumnya dianggap: Q Fase evolusi lengkap: 1). Elevasi ST yang spesifik, konveksmenunjukkan tebalnya nekrosis, R menunjukkan sisa miokard ke atas, 2). T yang negatif dan simetris, 3). Q patologis.yang masih hidup Fase infark lama: 1). Q patologis, bisa QS atau Qr 2). ST yang kembali iso-elektrik, 3). T bisa normal atau negatif Beberapa catatan tentang EKG pada infark miokard : 1). Timbulnya kelainan-kelainan EKG pada infark miokard akut bisa terlambat, sehingga untuk menyingkirkan diagnosis infark miokard akut, diperlukan rekaman EKG
310 ELEKTROKARDIOGRAFIserial; 2). Fase evolusi berlangsung sangat bervariasi, Sering U yang prominen dikira T sehingga seolah-olahbisa beberapa jam hingga 2 minggu. Bila elevasi ST interval QT memanjang.bertahan hingga 3 bulan, maka dianggap telah terjadianeurisma ventrikel; 3). Selama evolusi atau sesudahnya, Hiperkalsemiagelombang Q bisa hilang sehingga disebut infark Kelainan EKG yang terpenting iaIah interval QT yangmiokard non-Q. Ini terjadi 20-30% kasus infark miokard;4). Gambaran infark miokard subendokardial pada EKG memendek.tidak begitu jelas dan memerlukan konfirmasi klinis danlaboratoris. Pada umumnya terdapat depresi ST yang Hipokalsemiadisertai inversi T yang dalam yang bertahan beberapa Kelainan EKG yang terpenting iaIah perpanjangan segmenhari; 5). Pada infark miokard pada umumnya dianggap ST, sehingga interval QT memanjang.bahwa Q menunjukkan nekrosis miokard, sedangkanR menunjukkan miokard yang masih hidup, sehingga Digitalisbentuk Qr menunjukkan infark non-transmural sedangkan Digitalis dapat mempengaruhi bentuk QRS-T, yang disebutbentuk QS menunjukkan infark transmural. Pada infark efek digitalis: 1). Memperpendek interval QT, 2). Depresimiokard non-Q, berkurangnya tinggi R menunjukkan ST, mulai dengan menurun landai disusul bagian akhirnekrosis miokard; 6). Pada infark miokard dinding yang naik dengan curam. 3). Sering menjadi rendah. Selainposterior murni, gambaran EKG menunjukkan bayangan itu bisa terjadi gangguan pembentukan dan penghantarcermin dari infark miokard anteroseptal terhadap garis impuls.horisontal, jadi terdapat R yang tinggi di V I , V2, V3 dandisertai T yang simetris. I K'= normal •K' meningkat VI V2 V3 Gambar 49. Gambaran EKG pada hiperkalemia. Bila kadar K' makin meningkat: A/- a. T meninggi dan lancip, R menjadi pendek V1 V2 b. QRS melebar dan bersatu dengan T c. P merendah dan hilangGambar 48. Contoh lokasi infark miokarda. Infark akut anteroseptal V3b. Infark akut posterior murni K* normal menurunANEKA KELAINAN ELEKTROKARDIOGRAFI Gambar 50. Gambaran EKG pada hipokalemia. Bila K* makin menurun:HiperkalemiaBila kadar kalium darah meningkat, berturut-turut akan a. U prominen, T mendatarnampak kelainan: 1).T menjadi tinggi dan lancip, 2). R b. Depresi ST, T terbalik, PR memanjangmenjadi lebih pendek, 3). QRS menjadi lebar, 4). QRSbersatu dengan T, sehingga segmen ST hilang, 5). P JJmengecil dan akhirnya menghilang. A-Hipokalemia Normal Hipokalsemia HiperkalsemiaBila kadar kalium darah menurun, berturut-turut akantampak kelainan-kelainan: 1). U menjadi prominen, 2).T Gambar 51. Gambaran EKG pada hipo dan hiperkalsemiamakin mendatar dan akhirnya terbalik, 3). Depresi ST, 4).Interval PR memanjang. Hipokalsemia : QT memanjang terutama karena perpanjangan ST karena Hiperkalsemia : QT memendek, terutama pemendekan ST
Search
Read the Text Version
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
- 11
- 12
- 13
- 14
- 15
- 16
- 17
- 18
- 19
- 20
- 21
- 22
- 23
- 24
- 25
- 26
- 27
- 28
- 29
- 30
- 31
- 32
- 33
- 34
- 35
- 36
- 37
- 38
- 39
- 40
- 41
- 42
- 43
- 44
- 45
- 46
- 47
- 48
- 49
- 50
- 51
- 52
- 53
- 54
- 55
- 56
- 57
- 58
- 59
- 60
- 61
- 62
- 63
- 64
- 65
- 66
- 67
- 68
- 69
- 70
- 71
- 72
- 73
- 74
- 75
- 76
- 77
- 78
- 79
- 80
- 81
- 82
- 83
- 84
- 85
- 86
- 87
- 88
- 89
- 90
- 91
- 92
- 93
- 94
- 95
- 96
- 97
- 98
- 99
- 100
- 101
- 102
- 103
- 104
- 105
- 106
- 107
- 108
- 109
- 110
- 111
- 112
- 113
- 114
- 115
- 116
- 117
- 118
- 119
- 120
- 121
- 122
- 123
- 124
- 125
- 126
- 127
- 128
- 129
- 130
- 131
- 132
- 133
- 134
- 135
- 136
- 137
- 138
- 139
- 140
- 141
- 142
- 143
- 144
- 145
- 146
- 147
- 148
- 149
- 150
- 151
- 152
- 153
- 154
- 155
- 156
- 157
- 158
- 159
- 160
