Bab 04 Pemeriksaan Penunjang di Bidang IPD

RADIOGRAFI MUSKULOSKELETAL 361ditambahkan pada artrogram udara-kontras (artrografi beda. Dari nilai konsentrasi materi dan pengaruhnyaCT), memberikan hasil yang sangat baik untuk memelajari terhadap pengurangan CT dibuat sebuah kurva standar,labrum glenoidalis yang sebanding dengan - atau mungkin dan kemudian densitas tulang pada setiap lokasi yanglebih baik daripada - MRI. disidik ditentukan dengan merujuk ke kurva standar Biaya pemeriksaannya sedang dan dosis radiasi cukup rendah, Artrogram lutut dapat memastikan diagnosis kista meskipun tidak serendah DEXA. Keuntungan teknik inipoplitea dan memungkinkan dilakukannya suntikan iaIah dapat mengevaluasi bagian tengah vertebra karenasteroid pada waktu yang sama. Teknik ini merupakan korteks dan bagian posterior vertebra tidak diukur Bagianpengganti yang tepat untuk mengevaluasi meniskus trabekular lebih cepat terpengaruh dibandingkan denganpada penderita klaustrofobia atau penderita yang ukuran korteks pada waktu terjadi kehilangan massa tulang.badannya menyebabkan pemeriksaan MRI tidak mungkindilakukan. ANGIOGRAFI Artrografi pergelangan tangan sangat baik untuk Angiografi berguna dalam mendiagnosis penyakitmengevaluasi integritas fibrokartilago trianguler, ligamen reumatik dimana terdapat komponen vaskular Padaantara os skafoid dan os lunatum serta ligamen antara os poliarteritis nodosa, adanya aneurisma kecil yang multipellunatum dan os trikuetrum. Dalam keadaan ini, sebagian pada arteri viseral yang berukuran sedang merupakanbesar klinikus lebih menyukai artrografi daripada MRI. gambaran yang penting. Pada lupus eritematosus sistemik,Artrografi MRI dilakukan dengan mengembangkan sendi angiografi mungkin bermanfaat dalam mendiagnosisbahu memakai bahan kontras larutan encer Gadolinium. keterlibatan susunan saraf pusat.Teknik ini telah dipelajari dengan mendalam dan mungkinmeningkatkan ketepatan diagnosis robekan labrum Biaya angiografi lebih tinggi daripada MRI danglenoidalis dan rotator cuff. merupakan prosedur invasif Sebaiknya hanya dilakukan pada situasi tertentu dimana cara lain tidak dapat Artrografi dengan kontras digunakan untuk memberikan data diagnostik yang diperlukan.memastikan lokasi jarum intraartikuler setelah aspirasicairan sendi dari sendi yang diduga terinfeksi. Artrografi Teknik pencitraan lain yang kadang-kadang dipakaimerupakan satu-satunya cara yang dapat diandaikan misalnya :untuk memastikan asal spesimen. 1. Sialografi : untuk memerlihatkan pengaruh sindromDENSITOMETRI TULANG sika terhadap kelenjar ludah dan membedakannya dengan sumbatan mekanik akibat batu kelenjarDensitometri tulang digunakan terutama untuk ludah.mengevaluasi osteoporosis. Dua teknik yang akurat 2. Tenografi : untuk memerlihatkan ruptur tendon ataudan telah dipergunakan secara luas iaIah dual-energy massa akibat hipertrofi sinovium.x-ray absorptiometry (DEXA) dan quantitative computed 3. Mielografi, radikulografi, ascending lumbar venographytomography (QCT). dan diskografi: untuk menilai nyeri pinggang atau penyakit reumatik pada vertebra serfikal. DEXA menggunakan berkas sempit sinar-X yang 4. Termografi : dasarnya iaIah pancaran panas infra-mengubah energi. Sebuah reseptor yang sensitif merah dari kulit di atas tulang dan sendi. Aktivitasmendeteksi fraksi sinar-X yang melintasi tubuh, yang sinovitis dan respons terhadap pengobatan dapatmenghasilkan profil jumlah radiasi yang didefleksikan oleh dilihat dan diukurtubuh. Karena karakteristik absorpsi tulang dan jaringanlunak tidak sama pada tingkat energi sinar x yang berbeda- Teknik ini juga dapat digunakan untuk menyelidikibeda, jumlah radiasi yang diabsorpsi oleh tulang dapat aliran darah perifer yang berkurang misalnya padadihitung. Dari hasil ini, jumlah tulang pada jalur sinar x fenomena Raynaud dan peningkatan aliran darah padapada setiap titik sepanjang penyidik dapat ditentukan. tulang, misalnya pada penyakit Paget. DEXA relatif murah dan radiasinya rendah. Jadi PEMILIHAN PEMERIKSAAN PENCITRAANmerupakan pilihan yang baik untuk pemeriksaan yangharus diulang-ulang. Setiap bagian tubuh dapat diperiksa. Hampir semua pemeriksaan pencitraan sebaiknya dimulaiTelah dibuat nilai standar untuk vertebra lumbal dan dengan foto polos. Sering pemeriksaan foto polos inibagian proksimal femur, yang merupakan bagian yang saja sudah cukup. Jika diperlukan informasi diagnostikpaling banyak dipelajari. lain yang mungkin akan mengubah tindakan klinis, MRI QCT menyidik beberapa vertebra lumbal bersama-sama dengan sebuah fantom yang berisi materi yangbone-equivalent dengan konsentrasi yang b e r b e d a -

362 RADIODIAGNOSTIK PENYAKIT DALAMsering merupakan pilihan kedua. Dalam banyak kasus, REFERENSIhasil pemeriksaan MRI harus dikorelasikan dengan fotopolos karena MRI tidak dapat memerlihatkan kalsifikasi Bellamy N, Buchanan WW : Clinical evaluation in the rheumaticatau erosi ringan pada korteks. diseases.In Koopman WJ (Ed.) Arthritis and allied conditions A textbook of Rheumatology. 13*^ ed., Williams and Wilkins, Penelitian MRI akhir-akhir ini menunjukkan bahwa Baltimore, 1997, Vol. I, Ch. 3, p 47-70.sering terdapat kelainan anatomi yang tidak berkaitandengan keluhan. Karena itu gejala klinis dan kelainan Katthagen B-D: Ultrasonography of the shoulder. Thieme Medpencitraan harus dinilai bersama-sama. Pemeriksaan Publ Inc., New York, 1990.pencitraan sebaiknya tidak dilakukan, kecuali jika merekamempunyai potensi untuk menjawab pertanyaan klinis. Marcelis S, Daenen B, Ferrara MA: Peripheral Musculoskeletal Ultrasound Atlas. (Edited by Dondelinger RF), Thieme Med Pada kebanyakan kasus, pemeriksaan pencitraan yang Publ Inc., New York, 1996.biayanya murah sudah dapat memberikan informasi yangdiperlukan untuk mengambil keputusan klinis. Jika foto Peterfy CG, Genant HK: Magnetic resonance imaging in arthritis.polos bahu memerlihatkan subluksasi kaput humeri ke atas Dalam Koopman WJ (Ed.) Arthritis and allied conditions - Adan menyentuh bagian inferior akromion, klinikus dapat textbook of Rheumatology. 13* ed., Williams and Wilkins,memastikan - tanpa pemeriksaan MRI - bahwa rotator 1997, Baltimore, Vol. I, Ch. 6, p 115-149.cuff telah robek dan atrofi. Foto lutut anteroposteriordan posteroanterior (fleksi) dalam keadaan berdiri baru Resnic D, Yu JS, Sartoris D : Diagnostic tests and procedures indapat memerlihatkan kelainan jika rawan sendi sudah rheumatic diseases - Imaging. Dalam Kelley WN et al (Eds.)habis, tetapi tidak dapat memerlihatkan erosi minimal Textbook of rheumatology. 5* ed., WB Saunders Co., 1997,yang tampak pada MRI. Vol. 1, Sec. V, Ch. 42, p 626-86. Akhirnya, sangat penting bagi klinikus untuk bekerja Scott Jr WW : Imaging techniques. Dalam Klippel JH (Ed.) Primersama dengan ahli radiologi untuk memutuskan dengan on the Rheumatic Diseases. Arthritis Foundation, Atlanta,tepat apa yang diharapkan dari pemeriksaan pencitraan, GA, 11* ed, 1997, p 106-15.lalu menetapkan pemeriksaan apa yang dipilih untukmemperoleh informasi tersebut. MRI dapat memberikan Van Holsbeeck M, Introcaso JH : Musculoskeletal Ultrasound.banyak informasi dari beragam struktur, sehingga Mosby-Year Book, Inc., St. Louis, 1991.pemeriksaan MRI secara mendalam mungkin tepat padapenyakit sendi yang membingungkan. Pada situasi lain, Hammer HB, Bolton-King P, Bakkeheim P, et al. Examination ofpemeriksaan MRI standar atau pemeriksaan pencitraan intra and interrater reliability with a new ultrasonographiclain yang lebih sederhana mungkin dapat memberikan reference atlas for scoring of synovitis in patients withinformasi diagnostik yang spesifik dalam waktu yang lebih rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2011;70(ll):1995-8.singkat dengan biaya yang lebih murah.

• 44 PEMERIKSAAN DENSITOMETRI TULANG Bambang SetiyohadiOsteoporosis adalah kelainan skeletal sistemik yang lebih gelap. Pada tulang yang mengalami demineralisasi,ditandai dengan compromised bone strength sehingga gambarannya akan lebih gelap mendekati gambarantulang mudah fraktur. Osteoporosis merupakan keadaan jaringan lunak. Walaupun demikian, dibutuhkan kehilanganyang sering didapatkan karena setelah menopause, massa tulang minimal 30% agar didapatkan gambaranseorang wanita akan kehilangan hormon estrogen di yang jelas pada pemeriksaan radiologik konvensional.dalam tubuhnya dan proses resorpsi tulang menjadi tidak Karena metode ini tidak sensitif, maka dikembangkanterkendali dan tidak dapat diimbangi oleh proses formasi metode pengukuran secara radiologik, yaitu dengantulang. Di Amerika, 44 juta penduduknya mengalami cara absorpsiometri radiografik (fotodensitometri) danosteoporosis atau densitas massa tulang yang rendah. radiogrametri. Pada teknik absorpsiometri radiografik,Osteoporosis merupakan keadaan yang serius karena keabu-abuan gambaran radiografik dikalibrasi denganakan mengakibatkan fraktur dan meningkatkan angka menggunakan potongan alumunium atau hidroksiapatitmorbiditas dan mortalitas. Diagnosis osteoporosis yang berbentuk baji yang diletakkan di permukaan filmsangat mudah dilakukan, yaitu dengan cara mengukur dan difoto bersama dengan objeknya. Sedangkan teknikdensitas massa tulang [Bone Mineral Density, BMD) dan radiogrametri mengukur ketebalan korteks tulang padaosteoporosis akan dapat dideteksi lebih dini sebelum film, biasanya diambil tulang-tulang tangan, humerusfraktur terjadi. Pengobatan osteoporosis juga tersedia atau radius. Yang tersering diambil adalah pada mid-lengkap saat ini yang dapat menurunkan risiko fraktur metakarpal II.sampai 50%. Single Energy Densitometry. Teknik ini menggunakan Densitometri tulang merupakan teknik non-invasif gelombang radiasi yang melalui lengan bawah distalyang dapat mengukur kepadatan tulang. Ada bermacam- dan dibandingkan antara radiasi yang dipancarkanmacam teknik densitometri mulai dari yang sederhana oleh alat (radiasi insidens) dengan radiasi yang keluarsampai yang canggih. Saat ini yang banyak digunakan setelah melalui objek (disebut radiasi tarnsmisi) sehinggaadalah teknik Dual X-ray Absorptiometry (DXA). didapatkan penipisan radiasi (atenuasi) karena diserap oleh obyek tersebut. Makin tinggi mineralisasi tulang, makinTEKNIK DENSITOMETRI besar atenuasinya. Densitas massa tulang diukur dengan cara membagi bone content (sesuai dengan atenuasi)Sebelum membicarakan DXA secara lebih detil, ada dengan area tulang yang diukur Walaupun demikian, carabaiknya dibicarakan dulu berbagai teknik densitometri ini memiliki beberapa kelemahan, misalnya :secara garis besar yang meliputi teknik radiografik, singleenergy densitometry, dual energy densitometry, quantitative 1. Teknik ini membutuhkan isotop radioaktif sebagaicomputed tomography, dan quantitative ultrasound. sumber radiasi yang harganya mahal dan dapat menghasilkan eror pada pengukuran bila sumberTeknik radiografik. Berkembang sebelum densitometer tersebut diganti. Karena itu, teknik ini disebut jugakuantitatif berkembang seperti saat ini. Teknik ini Single Photon Absorptiometry (SPA).membandingkan gambaran tulang pada film radiografikyang lebih terang dibandingkan dengan sekitarnya yang 2. Teknik ini tidak praktis, karena objek yang akan diukur harus direndam dalam air dengan tujuan untuk menghilangkan absorpsi radiasi pada jaringan lunak 363

364 RADIODIAGNOSTIK PENYAKIT DALAM yang akan mengganggu pengukuran densitas tulang. yang tersebar di Jakarta, Bandung, Semarang, Surabaya, Oleh sebab itu, teknik ini hanya dapat mengukur densitas Balikpapan, dan Makassar DXA merupakan baku emas tulang perifer, seperti lengan bawah distal atau tumit untuk pengukuran BMD yang dapat mengukur tulang- dan tidak dapat digunakan untuk mengukur densitas tulang sentral (aksial) yang meliputi tulang belakang dan tulang aksial. femur proksimal; serta tulang-tulang perifer seperti lengan bawah, bahkan dapat mengukur BMD seluruh tubuh Dengan berkembangnya teknik radiologik, maka (total body). Data epidemiologik osteoporosis denganpenggunaan isotop sebagai sumber radiasi akhirnya menggunakan DXA juga sudah banyak dipublikasikandiganti dengan sinar-X dan teknik ini disebut Single X-ray dan secara in vitro diketahui berkorelasi baik denganAbsorptiometry (SXA). kekuatan tulang. Tujuan pengukuran BMD adalah untuk mendiagnosis osteoporosis, memprediksi risiko frakturDual Energy Absorptiometry. Menggunakan 2 energi dan memonitor terapi.radiasi sehingga pengaruh jaringan lunak dapat dieliminirSemula sumber energi yang digunakan adalah isotop Pada pengukuran BMD dengan DXA, akan didapatkansehingga teknik ini disebut Dua Photon Absorptiometry nilai BMD areal (dalam satuan gr/cm^), T-score dan Z-score.(DPA), kemudian sumber energinya diubah menjadi sinar-X T-score adalah perbandingan nilai BMD pasien dengandan teknik ini disebut Dual X-ray Absorptiometry (DXA). rerata BMD orang muda normal dan dinyatakan dalamTeknik DXA inilah yang saat ini banyak digunakan, karena skor simbang baku; sedang Z-score membandingkan nilaidapat mengukur densitas tulang di daerah lumbal, femur BMD pasien dengan rerata BMD orang seusia pasien, jugaproksimal, lengan bawah, dan bahkan seluruh tubuh (total dinyatakan dalam skor simpang baku.body). Dengan perkembangan teknologi, digunakan teknikfan beam geometry yang dapat meningkatkan waktu Pada pengukuran BMD spinal (tulang belakang),scanning. maka semua L1-L4 harus diukur rerata BMDnya, kecuali bila terdapat perubahan struktur atau artefak pada ruasQuantitative Computed Tomography (QCT), merupakan vertebra yang bersangkutan. Dalam hal ini, gunakan 3satu-satunya teknik non-invasif yang dapat mengukur ruas vertebra bila 4 ruas tidak mungkin, atau 2 ruas bila 3densitas tulang secara 3 dimensi. Hasil dari teknik QCT ruas tidak mungkin, tetapi tidak dapat diukur bila hanyaadalah densitas volumetrik (dalam gram/cm^). QCT digunakan 1 ruas vertebra. Selain itu, pengukuran spinalsangat baik digunakan untuk mengukur densitas tulang lateral juga tidak dapat digunakan untuk diagnosis, kecualibelakang dan sementara ini belum dapat digunakan untuk pemantauan, karena memiliki presisi yang lebihuntuk mengukur area yang lain. Walaupun demikian, QCT buruk dibandingkan dengan BMD spinal PA, tetapi memilikimembutuhkan radiasi yang besar dibandingkan dengan respons yang baik terhadap pengobatan. Pada penyakitDXA, karena DXA hanya membutuhkan radiasi 1-5 mSv, degeneratif (osteoartritis) lumbal atau adanya fraktur padasedangkan QCT membutuhkan radiasi sampai 60 mSv. ruas-ruas tulang lumbal, akan menyebabkan BMDnya lebih tinggi, sehingga dalam hal ini ruas-ruas lumbal yangQuantitative Ultrasound (QUS). Dengan menggunakan mengalami penyakit degeneratif atau mengalami frakturteknik ultrasonografik, dapat diukur densitas tulang, tetapi tidak dapat ikut dinilai untuk mendiagnosis osteoporosis.terbatas pada tulang-tulang perifer, misalnya tumit, jari Beberapa artefak lain yang juga dapat menggangguatau lengan bawah. Walaupun demikian, sampai saat penilaian BMD spinal adalah kalsifikasi aorta, laminektomi,ini tidak jelas, struktur tulang yang mana yang diukur fusi spinal, kontras gastrointestinal, tablet kalsium, batudengan teknik ini, mungkin ukuran trabekula atau ukuran ginjal atau kandung empedu, kalsifikasi pankreas, alat-kristal atau struktur lainnya. Walaupun teknik ini sangat alat metal yang diimplan ke dalam tubuh, kancing baju,menjanjikan karena ukurannya yang kecil, waktu scanning dompet, perhiasan, dan lain sebagainya.yang relatif cepat dan tidak ada radiasi, tetapi presisinyaburuk dan akurasinya juga diragukan bila dibandingkan Pada BMD panggul, dapat dipilih apakah akan diukurdengan teknik sinar-X, sehingga sementara ini hanya sisi kiri atau kanan, karena tidak ada perbedaan BMDdigunakan untuk penapisan massal dan belum digunakan yang bermakna. Dari ROI ini yang dapat digunakan untukuntuk patokan terapi. diagnosis adalah BMD yang terendah dari femoral neck, total proximal femur, atau trokanter Ward's area tidakDXA boleh digunakan untuk diagnosis osteoporosis karena akan didapatkan hasil positif palsu, karena area WardDXA merupakan teknik BMD yang banyak dipakai secara pada hasil DXA hanya menunjukan area kecil di leherluas. Di Amerika sendiri saat ini terdapat sekitar 10.000 femur yang terendah BMDnya dan tidak sesuai denganalat DXA. Di Indonesia terdapat sekitar 15 alat DXA area Ward secara anatomis. Selain itu, BMD pada Ward area memiliki presisi dan akurasi yang buruk dan tidak termasuk dalam kriteria WHO. Pengukuran rata-rata BMD

PEMERIKSAAN DENSITOMETRI TULANG 365panggul kiri dan kanan juga tidak perlu dilakukan, karena Tabel 3. Region of Interest (ROI)tidak ada data yang menggambarkan rerata nilai tersebutlebih baik untuk diagnosis osteoporosis. Bagian-bagian tulang yang diukur [Region of Interest, ROI): 1. Tulang belakang (L1-L4) Secara rutin, untuk diagnosis osteoporosis cukup 2. Pangguldilakukan BMD pada ROI spinal dan femur proksimal.Walaupun demikian, bila kedua ROI tersebut tidak dapat Femoral neckdinilai atau pada keadaan sangat obes atau pada pasien Total femoral neckhiperparatiroidisme, dapat dilakukan pengukuran BMD Trokanterpada lengan bawah. Berbeda dengan lumbal maupun 3. Lengan bawah (33% radius), bila :femur proksimal, BMD lengan bawah merupakan prediktor Tulang belakang dan/atau panggul tak dapatyang baik untuk menilai densitas tulang kortikal. Pada diukurROI ini, pilihiah ROI 33% radius (kadang-kadang disebut Hiperparatiroidisme1/3 radius) pada lengan bawah non-dominan. Kriteria Sangat obesWHO tidak boleh digunakan untuk menilai BMD perifer,kecuali pada ROI 33% radius. BMD perifer juga tidak dapat Dari ketiga lokasi tersebut, maka nilai T-score yang terendah yang digunakan untuk diagnosis osteoporosis Tabel 1. Indikasi Pemeriksaan BMD Tabel 4. Klasifikasi Diagnostik Osteoporosis (WHO study Perempuan berusia di atas 65 tahun group 1994) Perempuan pasca menopause berusia < 65 tahun dengan faktor risiko Klasifikasi T-score • Laki-laki berurhur 70 tahun atau lebih Normal -1 atau lebih besar Orang dewasa dengan fraktur fragilitas Osteopenia Antara -1 dan -2,5 Orang dewasa dengan risiko fraktur panggul, Osteoporosis -2,5 atau kurang misalnya tinggi badan > 5 ft 7 in, berat badan Osteoporosis berat -2,5 atau kurang dan fraktur fragilitas < 127 lb, riwayat merokok, riwayat maternal dengan fraktur panggul Tabel 5. Tindakan Berdasarkan Hasil T-score Orang dewasa dengan penyakit atau kondisi yang berhubungan dengan densitas massa tulang yang T-score Risiko fraktur Tindakan rendah atau kehilangan massa tulang, misalnya hiperparatiroidisme, sindrom malabsorpsi, > +1 Sangat rendah Tidak ada terapi hemigastrektomi, hipertiroidisme, dan sebagainya Ulang densitometri Orang dewasa yang minum obat-obatan yang potensial Os/d+1 Rendah tulang bila ada indikasi. menyebabkan densitas massa tulang rendah atau Tidak ada terapi kehilangan massa tulang, misalnya glukokortikoid, anti -1 s/d 0 Rendah Ulang densitometri konvulsan, heparinisasi kronik, dan sebagainya tulang setelah 5 tahun Setiap orang yang dipertimbangkan memerlukan terapi -1 s/d -2,5 Sedang Tidak ada terapi farmakologik untuk osteoporosis Ulang densitometri Seseorang dalam terapi osteoporosis, untuk memantau <-2,5 Tinggi tulang setelah 2 tahun efek pengobatan tanpa Tindakan pencegahan Seseorang yang terbukti mengalami kehilangan fraktur osteoporosis massa tulang yang karena satu dan lain hal sehingga Ulang densitometri tidak mendapatkan terapi, walaupun sesungguhnya tulang setelah 1 tahun membutuhkan terapi Tindakan pengobatan osteoporosisTabel 2. T-score dan Z-score 1 Tindakan pencegahan dilanjutkan BMD pasien - rerata BMD orang dewasa mudaT-score =• 1 SD rerata BMD orang dewasa muda <-2,5 Sangat tinggi Ulang densitometri dengan tulang dalam 1-2 tahun BMD pasien - rerata BMD orang seusia pasien fraktur Tindakan pengobatanZ-score = 1 SD rerata BMD orang seusia pasien osteoporosis Tindakan pencegahanZ-score yang rendah (< -2,0) mencurigakan ke arah dilanjutkankemungkinan osteoporosis sekunder, walaupun tidak ada Tindakan bedah atasdata pendukung. Selain itu, setiap pasien harus dianggap indikasimenderita osteoporosis sekunder sampai terbukti tidak ada Ulang densitometripenyebab osteoporosis sekunder tulang dalam6 bulan -1 tahun

366 RADIODIAGNOSTIK PENYAKIT DALAMdigunakan untuk nnemantau hasil terapi, kecuali untuk fraktur yang lebih tinggi dibandingkan dengan pasienmenilai risiko fraktur. berumur 50 tahun dengan T-score yang sama. Data risiko fraktur pada orang berusia lanjut ternyata hampir sama ROI lain yang dapat dinilai pada pemeriksaan BMD pada semua lokasi tulang walaupun lokasi yang diukuradalah total body. BMD total body sangat baik untuk dan mesin yang digunakan berbeda. Oleh sebab itu,menilai tulang kortikal, karena 80% rangka manusia terdiri hasil BMD yang rendah pada satu lokasi tulang sudahatas tulang kortikal. Kadang-kadang BMD total body juga menunjukkan penurunan BMD pada tulang-tulang yangdigunakan untuk menilai komposisi tubuh, misalnya lean lain. Kekecualian hanyalah pada prediksi risiko frakturbody mass, persentase lemak tubuh. Dalam hal yang terakhir panggul, karena yang nilai prediksinya paling tinggi hanyaini diperlukan piranti lunak yang khusus dan standardisasi BMD pada femoral neck.tersendiri yang biasanya sudah disediakan oleh pabrikyangmemproduksi mesin BMD yang bersangkutan. BMD total Saat ini diketahui bahwa faktor kekuatan tulangbody'juga menjadi pilihan ROI untuk menilai densitas tulang memegang peran yang sangat penting sebagai faktoranak-anak di bawah umur 20 tahun, selain BMD lumbal. risiko fraktur akibat osteoporosis. Ada 2 variabel yang harus diperhitungkan yang menentukan kekuatan tulang, Nilai T-score -2,5 atau kurang, tidak selalu menunjukkan yaitu kuantitas tulang dan kualitas tulang. Kuantitas tulangosteoporosis, karena pada osteomalasia juga akan meliputi ukuran tulang dan densitas tulang, sedangkanm e m b e r i k a n hasil T-score y a n g r e n d a h . S e l a i n itu, kualitas tulang meliputi bone turnover, arsitektur tulang,diagnosis osteoporosis juga dapat ditegakkan walaupun akumulasi kerusakan tulang, derajat mineralisasi danT-score lebih besar dari -2,5, misalnya bila didapatkan kualitas kolagen pada jaringan tulang tersebut.fraktur vertebra atraumatik. Pada pengguna glukokortikoidjangka panjang (>6 minggu) atau dosis tinggi (dosis DIAGNOSIS OSTEOPOROSIS PADA PEREMPUANprednison >7,5 mg/hari), maka terapi dapat dimulai bila PRA-MENOPAUSAL, LAKI-LAKI, DAN ANAK-nilai T-score -1,5 atau lebih rendah. Selain itu nilai T-score ANAKyang rendah juga tidak berhubungan dengan penyebabosteoporosis, sehingga harus dilakukan evaluasi terhadap Kriteria klasifikasi diagnosis osteoporosis tidak dapatkemungkinan adanya faktor risiko osteoporosis yang digunakan untuk kelompok perempuan pramenopausalmungkin membutuhkan penatalaksanaan tersendiri. Setiap sehat (umur 20 tahun sampai usia menopause), laki-laki,pasien osteoporosis harus dianggap menderita osteoporosis dan anak-anak.sekunder sampai dapat disingkirkan semua kemungkinanpenyebab osteoporosis yang diderita pasien, apalagi bila Pada perempuan pra-menopausal, tidak ada datadidapatkan Z-score -2 atau lebih rendah. hubungan BMD dengan risiko fraktur sebagaimana didapat pada perempuan pasca menopause. Oleh sebab Mengapa untuk diagnosis osteoporosis digunakan itu, adanya fraktur pada perempuan pramenopausalT-score dan bukan Z-score ? yang disertai BMD yang rendah sudah cukup untuk mendiagnosis osteoporosis. Dalam hal ini, nilai Z-score Nilai T-score berhubungan dengan kekuatan tulang lebih memiliki nilai diagnostik daripada T-score. Selain itu,dan risiko fraktur Bila digunakan nilai Z-score untuk osteoporosis pada perempuan premenopausal juga dapatdiagnosis osteoporosis maka akan didapatkan banyak didiagnosis bila didapatkan BMD yang rendah denganhasil negatif palsu walaupun terdapat fraktur fragilitas penyebab osteoporosis sekunder misalnya penggunadan osteoporosis tidak akan makin meningkat dengan steroid jangka panjang, pengguna anti konvulsan,bertambahnya umur hipogonadisme, hiperparatiroidisme, dan sebagainya.PREDIKSI RISIKO FRAKTUR Pada laki-laki yang berumur 65 tahun atau lebih atau laki-laki yang berumur 50-64 tahun dengan faktor risikoSampai saat ini masih diperdebatkan, apakah BMD yang osteoporosis, maka nilai T-score dapat digunakan untukrendah merupakan prediktor fraktur fragilitas yang mendiagnosis osteoporosis dan osteoporosis didiagnosispenting. Beberapa faktor risiko fraktur yang lain yang juga bila didapatkan nilai T-score - 2 , 5 atau lebih rendah.harus diperhatikan adalah tinggi badan >5 ft 7 in, berat Pada laki-laki yang berumur 20-50 tahun atau laki-lakibadan <127 lb, merokok dan riwayat maternal dengan yang berumur 50-64 tahun tetapi tidak memiliki faktorfraktur panggul. Setiap penurunan BMD 1 SD identik risiko osteoporosis, maka tidak dapat digunakan T-scoredengan peningkatan risiko fraktur relatif sebesar 1,9-3,0. untuk mendiagnosis osteoporosis. Dalam hal ini, samaTetapi hal ini juga ditentukan oleh umur pasien, karena halnya dengan diagnosis osteoporosis pada perempuanternyata umur di atas 60 tahun merupakan faktor risiko pramenopausal, dimana nilai Z-score lebih berkorelasifraktur tersendiri yang tidak tergantung pada BMD. Pasien dengan risiko fraktur daripada nilai T-score. Walaupunberumur 80 tahun dengan T-score-1,9 akan memiliki risiko

PEMERIKSAAN DENSITOMETRI TULANG 367demikian, nilai-nilai ini masih memerlukan standardisasi risiko kehilangan massa tulang yang bermakna ataulebih lanjut. Diagnosis osteoporosis pada laki-laki yang terdapat indikasi untuk terapi osteoporosis. Selain itu,berumur <50 tahun tidak dapat hanya didasarkan pada BMD serial juga dapat menilai respons terhadap terapinilai BMD. Bila didapatkan risiko osteoporosis sekunder osteoporosis. Dalam hal ini, pada pasien-pasien yang tidakpada laki-laki pada setiap umur, maka diagnosis memberikan respons yang baik terhadap pengobatan,osteoporosis dapat ditegakkan secara klinis. dapat dilakukan re-evaluasi terhadap terapi yang diberikan atau evaluasi terhadap kemungkinan adanya penyebab Pada anak-anak, baik laki-laki maupun perempuan osteoporosis sekunder yang harus diterapi secara terpisah.y a n g b e r u m u r <20 t a h u n , nilai T-score tidak dapat Interval BMD serial tergantung pada keadaan klinik pasien.digunakan untuk diagnosis osteoporosis, sebagai gantinya Pada pasien yang baru mendapatkan terapi atau barudigunakan nilai Z-score. Selain itu, diagnosis osteoporosis diubah terapinya, maka BMD ulangan dapat dilakukanpada anak-anak tidak boleh hanya didasarkan pada nilai setiap tahun dan bila hasilnya sudah menetap, maka dapatBMD. Terminologi BMD rendah pada anak-anak ditetapkan dilakukan BMD serial tiap 2 tahun. Pada pasien-pasienbila nilai Z-score <-2,0. Selain itu ROI yang dianjurkan pada dengan risiko kehilangan massa tulang yang besar, sepertianak-anak adalah lumbal dan total body. Penggunaan nilai pada pengguna steroid, maka BMD serial dapat dilakukanBMD untuk prediksi fraktur pada anak-anak sampai saat lebih cepat, misalnya setiap 6 bulan.ini masih belum ditentukan. Untuk melakukan BMD serial, setiap Pusat BMD harusBMD SERIAL menentukan Least Significant Change (LSC). Selain itu, setiap pergantian sistem DXA atau perubahan operatorBMD serial dilakukan untuk menentukan bilamana terapi BMD, juga harus dihitung presisinya. Bila perubahanosteoporosis dapat dimulai pada pasien-pasien dengan BMD serial sama atau lebih dari LSC yang telah dihitung, maka perubahan tersebut dianggap bermakna. Pada BMDGambar 1. Macam-macam alat densitometri

368 RADIODIAGNOSTIK PENYAKIT DALAMserial, yang dibandingkan adalah nilai BMD area!, bukan BMD yang meliputi ROI, BMD areal dalam gr/cm^, T-score,nilai T-score. Selain itu, BMD yang dilakukan dengan alat Z-score, kriteria diagnostik WHO, risiko fraktur, anjuranyang berbeda tidak dapat dibandingkan, karena mungkin evaluasi medik untuk mencari kemungkinan penyebabberbeda sumberenerginya, berbeda kalibrasinya, berbeda osteoporosis sekunder, anjuran untuk BMD ulangandetektornya, dan berbeda ROInya. berikutnya.PELAPORAN BMD Pada pelaporan BMD ulangan (serial) harus dicantumkan ROI yang sebelumnya dan berikutnya yangPelaporan hasil pemeriksaan BMD awal dan BMD ulangan dibandingkan, nilai LSC di Pusat BMD tersebut, pelaporanberbeda dan harus diperhatikan baik oleh operator, analis adanya perubahan yang bermakna atau tidak, baik dalamyang mengevaluasi hasil BMD maupun dokter yang g/cm^ maupun dalam%, dan anjuran untuk pemeriksaanmembaca hasil BMD tersebut. BMD berikutnya. Pelaporan BMD awal harus meliputi data demografik Selain itu, pada pelaporan BMDjuga dapat dicantumkan(umur, jenis kelamin, ras, tinggi badan, berat badan), rekomendasi untuk menyingkirkan kemungkinan etiologidokter yang meminta pemeriksaan BMD, dokter yang osteoporosis sekunder, evaluasi laboratorium, identifikasimembaca hasil pemeriksaan BMD, indikasi pemeriksaan, faktor risiko fraktur dan kehilangan massa tulang yangstatus menopause pasien, alat BMD yang digunakan, hasil cepat, evaluasi radiologik, tindakan pencegahan umum dan anjuran terapi.Gambar 2. Densitometri lumbal

PEMERIKSAAN DENSITOMETRI TULANG 369

370 RADIODIAGNOSTIK PENYAKIT DALAMREFERENSIBonnick SL. Bone Densitometry in Clinical Practice: Application and Interpretation. New Jersey,Humana Press, 1998,.Bonnick SL, Faulkner KG, Miller PD, McClung MR. ISCD Certification Course Clinical Track: Learning objectives. Core teaching points and Suggested readings. International society of Clinical Densitometry, 2000.Faulkner KG. Clinical Use of Bone Densitometri. In: Marcus R, Feldman D, Kelsey J (eds). Osteoporosis, vol 2, 2nd edition. San Diego, Academic Press, 2001.p.433-58.Kanis JA. Assessment of fracttire risk: who should be screened ? In: Favus MJ et al (eds). Primer on the Metabolic one Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. 5th ed. Washington DC ,American Society of Bone and mineral Research, 2003.p.316-22.Miller PD, Bonnick SL. Clinical application of bone densitometry. In: Favus MJ et al (eds). Primer on the Metabolic one Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. 4th ed. Washington DC,American Society of Bone and mineral Research, 1999.p.l52-9.