Bagian V. Penyulit Obstetris Akibat Kehamilan

BAGIAN V PENMJLIT OBSTETRIS AKTBAT KEHAMILAN 391



49 Hipertensi Gestasional dan PreeklamsiaDIAGNOSISDiagnosis gangguan hipettensif yang menjadi penyilit kehamilan, sepertidiuraikan oleh lYorking Croup (200A), dipedihatkan dr Tabel 49-1. Terdapat limajenis penyakit hipertensi yang menjadi penr,'ulit kehamilan: hipettensi gestasionai (dahulu disebut hipertensi yang drpicu oleh kehamil^n hipertensi sementara), (2) preeklamsia, (3) eklamsia, (4) pteeklamsia yang timb^tu^lupada hipertensi ktonis,dan (5) hipertensi kronis. Hai penting yang petlu drperhatikan dalam klasifikasrrnr adalah membedakan gangguan hipettensif yang mendahului kehamdan danpreeklamsia, yaitu penyakrt yang berpotensi membahayakan. Hipertensi drdragnosrs jlka tekanan darah mencapail,40/90 mm Hg atau lebih,dengan menggunakan fase V I(orotkoff untuk menentukan tekanan diastolik.Edema sudah tidak lagi digunakan sebagai kritetia dragnosuk karena jugatefadr pada banyak wanita hamil normal. Dahulu dianjurkan bahwa digunakanpara.meter peningkatan tekanan datah sistolik 30 mm Hg atau diastolik 15 mm Hgsebagai ktiteria diagnostik, meskipun nilai absolut masih di bawah 140/90 mmHg. I{riteda ini tidak lagi dianjurkan karena bukti-bukti memperlihatkan bahwawanita dalam keiompok ini kecil kemungkinannya rnengalanri gangguan pada'hasil akhir kehamilan mereka. Akan tetapi, wanita vang mengalami peningkatantekanan datah sistolik 30 mm Hg atau diastolik 15 mm Hg pedu diawasi secaraketat. Gangguan hipertensi pada kehamilan sedng terladt dan membentuk satu daritiga trias mematikan, bersama dengan perdarahan dan infeksi, ).ang merupakanpeny6$o6 tersering rnorbiditas dan mortalitas terkait-kehamilan. Bagaimanakehamilan memicu atau memperparah hipertensi masih belum diketahuisepenuhnya meskipun sudah dilakukan berbagai penelitian selama betpuluhtahun, dan gangguan hipertensif masrh menjadi masalah taktetpecahkan yangpaling signifikan dalam bidang obstetdk.Hipertensi GestasionalSeperti dipedihatkan dr Tabel 49-1, dtagnosis hipertensi gestasional ditegakkanpada wanita yang tekanan darahnya mencapai 140/90 mm Hg atau lebih untukpertama kali selama kehamilan, tetapi belun mengalami proteinuia. Hipettensigestasional disebut hiperlenri sementara jika tidak terjadi preeklamsia dan tekanandatalr kembali ke normal dalam 12 minggu pascaparflrm. Akan tetapi, yangpenting adalah bahwa wanita dengan hipettensi gestasional dapat memperlihatkan

394 V Penyulit Obstetris Akibat Kehamilantanda-tanda lain preeklamsia (rnisalnva nyeit kepala, nyeri epigastrium, atautrombositopenia) 1'ang memengaruhi penanganan.TABEL 49-1 Klasifikasi Gangguan Hipertensif yang Menjadi PenyulitKehamilanALT : alanin aminotransferase; AST : aspanat aminotransferase; TD : tekanan darah; LDH *laktat dehidrogenase.Surnber: Diadaptasi dari National High Blood Pressure Fducation Program: Working Croup Reporlon High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obst Cynecol 183:51, 2000.

49 Hipertensi Cestasional dan Preeklamsra 395PreeklamsiaPreeklamsia adalah suatu sindrom khas-kehamilan berupa penurunan perfusiorgan akibat vasospasme dan pengaktifan endotel. Dalam hal ini, proteinuriaadalah adanya 300 mg atau lebih protein udne pet 21jam atau 30 mg/dI- (1+ padadtptick) dalam sampel utine acak. Derajat ptoteinuria dapat sangat berfluktuasidalam periode 24 jan, bahkan pada kasus yang parah. Oleh karena itu, sarusampel acak mungkin gagal memperlihatkan adanya proteinutia yang signifikan.l{ombinasi proteinuria plw hipettens.i seiama kehamilan sangat meningkatkanrisiko morbiditas dan mortalitas perinatal.Insidensi preeklamsia sering mencapai sekitat 5 persen meskipun angkanyasangat bervariasi dalam berbagai laporan. Insidensi dipengaruhi oleh paritas,dengan rvanita nulipara memiliki risiko lebih besar (7 sampai 10 persen) jikadibandrngkan dengan wanita multipara. Faktor risiko lairr yang berkaitan denganpreeklamsia lain adalah kehamilan multipel, tiway2l hipertensi kronis, usiaibu lebih dat^i n3t5^rt^ahun, berat ibu bedebihan, dan etnis Afro-Ametika. Kepa ra lta n P reek/amti.tI{eparahan preeklamsia dinilai berdasarkan frekuensi dan intensitas kelainan yangtercantum dr Tabei 49-2. Semakin parah keiainannya, semakin besar keharusanmenghentikan kehamiian. Hal yang penting, petbedaan antara preeklamsiadngan dan berat dapat menyesatkan katena penyakit y^ngtampak ringandapat cepat berkembang menjadi parah.TABEL 49-2 Gangguan Hipertensif Selama Kehamilan: lndikasi KeparahanKelainan ,., Ringan BeraitiT ek,an d ar alh d i astol e ,,,< ! oo mm, H€. , ,1'1 0 inm Hg atau lebih rSPta'okGit.inkuerpiaal'a':,.. .:'''::\"\"',:, ,:,,r,:: Sekelumit,'sampdi',T,'+' Menelap 2+ atau lebitl'cingluan qelelihalah, ida,.', ;,,.;:,,,:,',,,,t,:,,;',t :\"' : ,.j;6u[ u6;].,\":'i'r,,,.:'r, ,., , r, ..Tidak ada.., .,::':':'.r \";, .,,'.:.. Ada:.,.'. .:..,'.'::... :'':,:...':, ' ' AiJa ' I,.. :. . - ..:...... . :t ,.i : . ,: rt .. ,..r -Nygrf' ab{omen,ata!,r,,r, .laqki;aatillia,.;',t,,;,;,.,,,,,,...;a,;,,,,\",. .' ... :..., ,.1.,...... .Ollgqria,,, '' 1 idak'ad6\"::f :':::':'t; ;t:'.::a'::': ',:Ada :\" 1': ,. , ,,'.., :Kejing' ' r:;':''''.1: \" iel.altet ii;;ia)', r,, 'trl. ......a. .. :....:..:.: r: .r. 1..1 .:'r.rr T!dak gd;iiji:;,,;r:,:1:,,;,11,;,1:;;t.,:,1::,,',',,:,.:',:,1\".,,',,.,'L:,',:,,'Kreatihin rser0m., .. i',r ': ,r'i' '' [email protected].,',.'::,..,,,1i,, ;.1.,..,.,. :, Meningkar'' \" ::::'Tiombgs!top,e6i j.'''1: :' :,lidakriida' . r,1..: I r,:.l Ada .,,..,.,,,,,,, ..,, . ...: - iMinimatl:tr'::,::,\"'r'l',r' rl:\" \"'Pehi,qgkdtan,enzim hatj, Nyata;\". i ,Hambatan Pertumbuhah ;;''riiAak';!4a', : Jelat:':'i'':''r,-',-: ,Janln \",\",.,,i..,',Edema: pafu I Tidak ada Ada

396 V Penyulit Obstetris Akibat KehamilanEklamsiaEklamsia adalah umbulnya kejang pada wanita preeklamsia yang tidak dapatdrkaitkan d.engan kausa iain. I(ejang bersifat grand mal dan mungkin terjadisebelum, selama, atau setelah persalinan. Eklamsia dapat terjadi hingga 10 haripascapaf rum.Preeklamsi yangTimbul pada Hipertensi Kronis ^Semua ganggaan hiperlen:i1 kronis, apa pun kausanya, memudahkan tetjadinyapreeklamsia atau eklamsia. Gangguan ini dapat menimbulkan kesulitan dalamdiagnosis dan penatalaksanaan wanita yang bBlum pernah berobat hinggasetelah pertengahan kehamilan. Diagnosis hipertensi kronis diisyaratkan oleh (1)hipertensi yang mendahului kehamrlan, (2) hipettensi yang dideteksi sebelum 20-i.gg, (kecuali terdapat penyakit trofoblastik gestasional), atau (3) hipettensiyang menetap lama setelah melahirkan. Faktor riwayat lain yang dapat membantudiagnosis adalah multipadtas dan hipertensi yang menjadi penl'ulit kehamilansebelumnya yang bukan kehamilan pertama. Juga terdapat riwayat hipertensiesensial dalam keluarga.PATOLOGIPada pteeklamsia dan eklamsia, terjadr perhurukan patologrs fungsi sejumlahorgan dan sistem, mungkin akibat vasospasme dan iskemia. Semua teoti mengenai patofi siologi pteeklamsia harus mempertimbangkanpengamatan bahwa gangguan hipertensif akrbat kehamrlan jauh lebih besatkernungkinan te{adi pada wanita yang (1) terpajan ke vilus kotion unfuk pertamakalt; (2) terpaian ke vilus kodon dalam jumlah besat, seperti pada keharrrilankembat atau mo\a hidaudrformis; (3) telah mengidap penyakit vaskulat; atau (4)secara genetis memiliki predisposisi mengalami hipertensi yang umbul selamakehamilan\"Vasopasme adalah hai mendasar daiam patofisiologr preeklamsia-eklamsia.I{onsep ini didasarkan pada pengamatan langsung pembuluh datah halus di dasarkuku, fundus okuli, dan konjungtiva buibar, dan diperkirakan dati perubahanhistologis yang dijumpai di berbagai organ yang tetkena. I{onstriksi vaskularmenyebabkan resistensi terhadap alian datah dan berperan dalam timbulnyahipetensi arteri. V-asospasme itu sendiri kemungkinan besar juga menimbulkankerusakan pada pembuluh. Selain itu, angiotensin II menyebabkan sel-sei endotelberkontraksi. Perubahan ini mungkin menyebabkan kerusakan sel endotel dankebocoran di celah sel-sel endotel serta menyebabkan bocotnya konstituendatah, termasuk t^rnotam;tba osit dan fibrinogen yang kemudian mengendap disubendotel. Perubahan vaskulat ini, bersama dengan hipoksia lokal ;aringan di

49 Hiperlensi Cestasional dan Preeklamsia 397sekitarnya, mungkin menyebabkan perdarahan. nekrosis, dan berbagai gangguanend-zrgan lainnya yzng dapzt dijumpai pada preeklamsia berat. Meskipun kemungkinan akibat dari gangguan hipertensi pacla kehamilansangat banyak, namun agar lebih sederhana maka akibat tersebut drbahas di sinidengan menggunakan sistem organ sasaran spesifik. I{ausa utama gangguanjanin adalah berkurangnya petfusi uteroplasenta.Perubahan KardiovaskulatPada preeklamsia dan eklamsia sering, tetjadr gangguan hebat pada fungsi katdro-vaskular. Gangguan urr pada dasarnya berkaitan dengan peningkatan tflerload jantungakibat hipettensi, dan cedera endotel disettai eksffavasasi ke dalam ruang ekstrasei,terutama paru. Pembeian cajtan yang agresif kepada wanita dengan pteeklamsia be-rat menyebabkan tekanan penpfsian srsi kin meningkat secata bermakna sementaracurah jantung yatrg sudah tngg betambah hingga tngkat supranotmal. Vo/ume DarahHemokonsenttasi adalah tanda utama pteeklamsia-eldamsia. Volume darah yangsecara normal bertambah selama kehamilan hampir trdak terjadi sama sekali danhal ini mungkin d.isebabkan oleh vasokonsiljksi generalisat:-y^ngdiperpatah olehmeningkatnya permeabilitas vaskulat.Petubahan FlematologisI(elainan hematolog'is terjadi pada sebagran wanita yang menderita gangguanhipertensif akibat kehamilan. Trombositopenia kadang-kadang dapat sedemikianparah sehingga mengancam nyawa; kadat plasma sebagian dari faktor pembekuanmungkin menurun; dan erittosit mungkin mengalami trauma sehingga bentuknyamenjadi aneh dan cepat mengalami hemolj.sis. TromboitapeniaPada preeklatrsia-eklamsia, dapat timbul trombositopenia ibu secara akut.Setelah pelahiran, hitung trombosit akan meningkat secat^ progresif hingga kekadat notmal dalam 3 hingga 5 hari. Trombositopenia nyata yang didefinisikanoleh hirung trombosit kurang dad 100.000/pl, menunjukkan penyakit yang parah(ilrat Tabel 49-2). Pada sebagian besat kasus, diindikasikan pengeluatan janinkarena hitung trombosit terus menurun. Secata umum, sernakin rendah hitungtrombosit, semakin besat morbiditas dan mortal-itas ibu dan janin. Tetjadinyapeningkatan kadat enzimhati dalam situasiklinis ini akan memperburukprognosis.I(ombinasi hal-hal ini disebut sebagai sindtom HELLP- yartu hemolisis (H),peningkatan enzimhan (eleuated liuer enryln, EL), dan ttombosit rendah (/ow p/an/e4LP). Pteeldamsia tidak menyebabkan trombositopenia pada neonatus.

398 V Penyulit Obstetris Akibat Kehamilan KoagulatiDefisiensi betat pada salah satu faktot koagulasi latut sangat ianng terjadrpada preeklamsia betat atau eklamsia kecuali jlka tetdapat keadaan latn yangmempermudah terjadrnya koagulasi konsumtif, misalnya solusio plasenta atauperdarahan hebat akibat infark hati.GinialPada kehamilan notmal, zlhan datah ginjal dan laju filtasi glomerulus meningkatsecara betmakna. Jika ter)adr preeklamsia, perfusi gqnjaI dan filtrasi glomerulusberkurang. I(onsentrasi asam urat plasma biasanya meningkat, tetutama padawanita dengan penyakit yangpatah. Pada sebagian besat pasien pteeklamsia, penurunan filtrasi glomerulustingan sampai sedang tampaknya tetjadi akibat penurunan volume plasmasehingga kadar kreatinin piasma menjadi dua kali lipat dibandrngkan nilaipada kehamiian normal yang sekitat 0,5 mg/dl. Akan tetapi, pada beberapakasus preeklamsia berat, ginjal mengalami kelainan berat, dan kreatinin plasmamungkin meningkat beberapa kah hpat drbandingkan nilai notmal nonhamiiatau. hingga 2 sampai 3 mg/dl. Setelah pelahiran, tanpa adanya penyakittenovaskular kronis yang mendasari, biasanya tetjadi pemulihan sempurnalungsi ginial.. Pro/einuiaUntuk menegakkan diagnosis preeklamsia-eklamsia, hatus terdapat proteinuria(ihat Tabel 49-1).HatiPada pteeklamsia berat, kadang-kadang terjadi petubahan dalam fungsi danintegritas irati. Nekrosis henoragik periporla di bagran pedfet iobulus hatikemungkinan besat merupakan penyebab meningkatn,va enzirn hau dalam serum.Perdarahan dari lesi ini dapat menyebabkan ruplur hali, atau perdatairan dapatmeluas di bawah kapsul l-rati dan membentuk hemalom nbkapulOtakManifestasi preeklamsia pada sistem saraf pusat, terutama kejang pada eklamsia,telah lama diketahui. Gejala penglihatan merupakan manifestasi lain ketetlibatanotak. Dua jenis patologr otak yang berbeda, tetapi berkaitan adalah petdarahanmakroskopik akibat ruptur atteri karena hipertensi berat. Petdarahan ini dapatchjumpai pada semua wanita dengan hipettensi gestasional, dan pteeklamsiabukan metupakan ptasy^r^t terjadinya kelainan ini.

49 Hipertensi Cestasional dan Preeklamsia 399 Lesi lainnya yang sedng dijumpai pada pteeklamsia dan hampir universalpada eklamsia bersifat luas dan jarzLngmematikan. Lesi otak utama adalah edema,hiperemia,. anemta fokal, trombosis, dan perdatahan.Ablasio RetinaTerlepasnya retina dapat menyebabkan gangguan penglihatan, meskipun biasanyateladr di satu sisi dan J^ral7g menyebabkan kehilangan penglihatan total padasebagian wanita dengan kebutaan korteks. Jarang diindikasikan terapi bedah;prognosis baik, dan penglihatan biasanya kembali normal dalam seminggu.Edema serebrum dapat tetjadt pada kasus-kasus yang patah, dan penurunankesadaran dan deLidum adalah faktor utama dengan ge)ala yang hilang timbul.Pada bebetapa kasus, pasien mengalami koma.PrediksiTelah drajukan berbagai penanda biokimiau'i dan biofisikyang tetutama didasarkanpzda faktor-faktot yang diperkirakan berperan dalam patologi dan patofisiologrgangguan hipertensif pada kehamilan untuk memprediksi Umbulnya pteel<lamsiapada kehamrlan.Para peneliti berupaya mengidentifikasi penanda awal gangguanpembentukan plasenta, penurunan perfusi plasenta, disfungsi sel endotel, danpengaktifan koagulasi. Hampir semua upaya ini hanya menghasilkan stateglpemeriksaan untuk mendeteksi pteeklamsia dengan sensitivitas rendah. Saat ini,belum ada uji penapisan untuk preeklamsia yang handal, sahih, dan ekonomis.(I-rhat Bab 24 lVil/iam Ohtetics, ed. ke-21 mengenai tes untuk memptediksipteeklamsia.)PENCFGAHANBetbagai strategi pernah dig:nakan untuk mencegah tr,mbulnya preeklamsia.Strategt-strategl ini biasanya berupa manipulasi diet dan upaya farmakologis untukmemodifikasi mekanisme patofisioiogls yang diduga berperan rnenimbulkanpreeklamsia. Hal yang terakhfu rnencakup pemberian aspirin dosis-rendah danantioksidan.Manipulasi DietSalah satu upaya paling awal untuk mencegah preeklamsia adalah. pembatasanasupan gafam selama kehamilan. Hal ini terbukti tidak efektif. Demikran juga,supiementasi kalsium tetbukti tidak dapat mencegah terjadinva gangguanhipettensif akibat kehamilan. Manipulasi diet lain yang juga telah tetbukti tidakefeknf adalah pemberian mrnyak ikan setiap hari. Suplemen diet ini dipilihsebagai upaya memodifikasi keseimbangan prostaglandin yang diduga berpc.randalam patofi srologr preeklamsia.

400 V Penyulit Obstetris Akibat KehamilanAspirin Dosis-RendahAspirin dosis-rendph, dengan menekan sintesis tromboksan trombosit dan tidakmengganggu pembentukan ptostasiklin oleh endotel, dipetkirakan betpotensimencegah preeklamsia. Banyak penelitian acak belum membuktikan hal ini, danterapi tersebut saat ini belum direkomendasikan.AntioksidanSerum dari wanita hami-l normal mengandung mekanisme antioksidan yangberfungsi mengendalikan peroksidasi lemak yaflg diperkirakan betperandalam disfungsi sel endotel pada preeklamsia. Serum dari wanita preeklamsiadilaporkan memiliki aktivitas antioksidan yang rendah secara betmakna. Selainiru, terapi. antioksidan secata betmakna mengurangi pengaktifan sel endotelyang mengisyaratkan bahwa terapi semacam ini mungkin bermanfaat untukmencegah preeklamsia. Akan tetapi, harus drlakukan studi berskala besar sebelumdisimpulkan bahwa tetapi antioksrdan ini mencegah preeklamsia.PENATAI-AKSANAANTujuan mendasar penatalaksanaan pada semua kehamilan yang mengalamipenlrrlit preeklamsia adalah (1) penghentian kehamilan dengan trauma sekecilmungkin pada ibu dan janinnya, (2) lahtnyabayyang kemudian dapat tumbuhdan berkembang, dan (3) pemul-ihan kesehatan ibu secara penuh. Pada kasuspreeklamsia tertentu, terutama pada wanita menjelang atau sudah aterm, ketigatujuan tersebut terpenuhi oleh induksi persalinan. Oleh karena itu, informasipaling penting yang diperlukan oleh ahli obstetrik dalam penatalaksanaankehamilan berpenyulit hipertensi adalah usia pasti janin.Surveilans PranatalSecara tradisional, waktu pemeriks aanpranatal dqadwalkan pada interval 4 mingguhingga 28 minggu, dan kemudian setiap 2 minggu hingga 36 minggu, lalu setiapminggu. Meningkatnya kunjungan pranatal selama trimester ketrga ditujukanuntuk mendeteksi secata dini pteeklamsia. Wanita dengan hipertensi yang ny^t^(>1,40/90 mm Hg) sering dirawat inap selama 2hingga 3 hati untuk evaluasikeparahan hipertensiny^ y^ng baru muncul setelah hamil Penatalaksanaanpada watita tanpa hipertensi yang nyata, tetapi drcurigai mengidap preeklamsiadini'sewaktu kunjungan pranatal tutin, terutama didasarkan pada peningkatanpengawasan. Protokol yang telah lama digunakan dan berhasil di ParklandHospital untuk wanita selama trimester ketiga dan dengan tekanan diastol barusebesar 81 hingga 89 mm Hg atau penambahan betat badan mendadak (iebih dari1 kg per -i\"gg\") adalahkunjungan ulang setiap 3 hingga 4 hari. Surveilans di luar

49 Hipertensi Cestasional dan Preeklamsia 401'rumah sakit ini dilanjutkan, kecuali jika timbul hipertensi y^ngnyata, proteinuda,gangguan penglihatan, atau keluhan epigastdum.Rawat InapRawat inap dipertimbangkan bagi wanita dengan hipertensi yang menetap ataumembutuk atau mengalami ptoteinuda. Dilakukan evaluasi sistematik yangmencakup berikut:1. Pemeriksaan terinci diikuti oleh deteksi cermat tanda-tanda klinis sepetti sakit kepala, gangguan penglihatan, nyeri epigastr{um, dan penambahan berat badan yang cepat2. Betat badan masuk dan selanjutnyal>erat setiap hari3. Analisis proteinuria saat masuk dan selanjutnya paling tidak setiap 2han.4. Pengukuran tekanan datah dalam posisi duduk dengan ukutan manset yang sesuai setiap 4 jam, kecuali anta;ra tengah malam dan pagi han.5. Pengukuran kreatinin plasma atau serum, hematokrit, trombosit, dan enzitn hati serum dengan frekuensi pemeriksaan disesuaikan dengan keparahan hipertensi.6. Evaluasi ukutan janin dan volume cairan amnion secara betkala baik secara klinis maupun soaogtafis.Jika pengarnatan ini mengarah ke diagnosis preeklamsia berat (lihatTabel49-2), penatalaksanaan selaniutnya serupa dengan yang diielaskan untukeklamsia (lihat Bab 50). Pengurangan aktivitas fisik sepanjang had akan bermanfaat. Pasien tidakperlu menjalani tirah baring total, dan mereka tidak pedu diberi sedatrfpenenang. Diet harus mengandung ptotein dan kalori daiam jumlah ban^yta^ku,tetapi jangan berlebihan. Asupan narium dan cairan jangan dibatasi atau dipaksa.Penatalaksanaan selanjutnya bergantung pada (1) keparahan preeklamsia,berdasarkan ada tidaknya kondisi-kondrsi yang tercantum di atas; (2) durasigestasi; dan (3) kondisi serviks. Untungnya, banyak kasus terbukti cukup ringandan menjelang aterm sehingga dapat ditangani secara konservatif sampai trmbulpersalinan spontan atau hingga setviks memadai untuk induksi persalinan. Akantetapr, gejala dan tanda janng lenyap seluruhnya sebeium persaLinan. Hampirpasti, penyakit yang mendasari akan menetap hingga setelah persalinan.Penundaan Persalinan pada Preeklamsia BeratWanita preeklamsia betat biasanya melahirkan tanpa penllndaan. Dalam tahun-tahun,terakhir, bebetapa penel-iu di selutuh dunia menl'atankan pendekatanyang betbeda dalam pengobatan wanita preeldamsia berat yang jauh dan aterm.Pendekatan ini menyarankan penanganan konsetvaif atau \"menunggu\" pada

402 V Penyulit Obstetris Akibat Kehamilanpasien tertenru dengan tujuan memperbaiki progtrosis janin tanpa mengorbankankeselamatan ibu. Aspek penataiaksanaan konservatif ini selalu mencakuppemantauan cermat kehamilan setiap hari, atau lebih sering, di rumah sakit dengan tanpl- pemberian obat antihipertensi untuk mengendalikan tekanan darah.^I(taa:mu t enggan menyarankan bahwa wanita dengan hipertensi berat persisten ataukelainan hematologis, otak, ata,t hati yang betmakna akibat preeklamsia ditanganisecara konservatif (menunggu). Di Parkland Hospital, patawatita tersebut tidakditangani secara konsetvatif.GlukokortikoidDalam upaya meningkatkan pematangan paru janin, wanita hamtl denganhipertensi berat yang jauh dad atetm diberi glukokortrkoid. Terapi ini tampaknyatidak mempetpatah hipettensi ibu, dinyatakan dengan terjzdtnya penurunaninsidensi distres pernapasan dan peningkatan kesintasan janin. Pemakaianglukokorukoid yang secata spesifik dibedkan sebagai terapi untuk kelainanhematologis akibat preeklamsia betat, tidak akan secara bermakna menundakebutuhan untuk mengeluarkan janin. Glukokortikoid tidak dranjutkan untukmenunda secara bermakna pelahiran pada wanita dengan kelarnan labotatotiurnyangparah.Perawatan Kesehatan di Rumah.Banyak dokter merasa bahwa pasien tidak perlu dirawatinapkan lebih lanjutjrka hipertensinya mereda dalam bebenpa hari. Wanita dengan hipertensidngan sampai sedang dan tanpa proteinuda kadang-kadang dirawat di rumah.Penatalaksanaan semacam iru dapat dilanjutkan selama penyakit tidak membutukdan jika tidak dijumpai tanda-tanda bahaya pada janrn. Dianjurkan wanitayang bersangkutan tidak banyak melakukan aktivitas fisik. Mereka periu drbenketerangan rinci mengenai gejala-gejala yang perlu dilaporkan. Mungkin pedudilakuican pemantauan tekanan darah dan proteinuria di rumah atau evaluasiberkala oleh petawat yang berkunjung ke rumah.Tetminasi Kehamilan'Obat' untuk preeklamsia adalah pelahiran. Nyeri kepala, gangguan penglihatan,atau nyeit epigastdum adalah tanda-tanda akan munculnya kejang, dan oligoudaadalah tanda butuk latnnya. Pteeklamsia berat membutuhkan antikejang danbiasanya terapi anuhipertensi diikuti oleh persalinan.Terapiidentik dengan yangdiuraikan untuk eklamsia. Tujuan utama adalah mencegah kejang, mencegahperdarahan intrakranium dan kerusakan serius pada otgan-organ vital lain, settamelahitkan bayi yang sehat. Akan tetapi, jtka janin diketahui atau dicurigai masih prematur makakecenderungannya adalah menunda dan betahan dengan harupan bahwa

49 Hipertensi Cestasional dan Preeklamsia 403tambahan beberapa minggu in utteelraohakdaibnicmareankgaunr,ankgeibkijeamkaantiasnem^ta^cnammoirnbiidjietalasssefius pada neonatus. Sepettidibenarkan pada kasus-kasus yangringan. Telah diusahakan penilatan keseiahtet^anjanin dan fungsi plasenta (J-ihat Bab 17), terutama iika tetdapat keengganan untukmelahirkan janin karena ptematuritas. Pengukuran tasio lesitin-sfingomrelindalam cairan amnion mungkin dapat memberi ketetangan mengenai tingkatkematangan paru. Jika pteeldamsia sedang atau betat tidak membaik setelah rawat inap,demr kesejahter^ n ibu dan janinnva biasanya dianjurkan pelahitan. Persalinanseyogianya dirnduksi dengan oksitosin intravena. Banyak doktet menyarankanpematangan setviks dengan ptostaglandin atau dilatot osmotik. Jika tampakbahwa induksi pefsalinan hampir pasU tidak berhasil, atau upa)/a melakukaninduirsi petsalinan gagal, dirndikasikan sesar untuk kasus-kasus vang parah.Bagi wanita menjelang aterm, serviks yang mengalami pendataran parsial,bahkan preeldamsia yang lebih tingan pun mungkin lnembav/a dsiko lebih besarbagi ibu dan janinnya daripada induksi persalinan dengan infi:s oksitosin yrngdipantau ketat. Akan tetapi, tidak demikian jtka preeklamsianya ringan denganserviks masih padat dan teftutup. I{al ini.menunjukkan bahu'a mungkin perludilakukan pelahiran per abdomen jika kehamilan akan drhentikan. Bahaya sesarmungkin lebih besar drbandingkan ;ika kehamilan drbiarkan berlanjut di bav'airobserr-asi ketat sampai serviks memadai untuk induksi. Suar E,/ektfJika ditegakkan diagnosis pteeklamsia betat, kecenderungan obstetfis adalahmelahkkan janin dengan segefa. Induksi persal,inan untuk menghasilkan pelehurnpet vaginam secata ttadisional dianggap merupakan tindakan demi keselamatanibu. Beberapa peftimbangan, tefmasuk kondisi setviks yang kurang memadaiUntuk bacaan lebih lanjut, Lihat Bab 34 Wi/lians Obfiefric.r, ed. ke-21'

50 EklamsiaPreeklamsia yang mengalami penyulit kejang tonik-klonik generalisata disebuteklamia. Jika telah tetladr eklamsia, dsiko bagi ibu dan janin meningkat secarabermakna. Hampir tanpa pengecualian, preeklamsia mendahului awitan kejangeklamtik. Eklamsia disebut anteparfum, inuapartum, atau pascapartum,bergantung pada apakah kejang muncul sebelum, selama, atau setelah persalinan.Eklamsia paling sering te{adi pada trimester terakhir dan rnenjadi semakin seringmenjelang atetm. Prognosis untuk eklamsia selalu serius. Untungnya, mortalitasibu akrbat eklamsia telah menurun selama tiga dekade terakhir dan 5 hingga 10petsen menjadi kurang dari 3 persen kasus. Secara umum, eklamsia lebih besat kemungkinan terlalu sering didiagnosisdanpada tedewatkan, katena epilepsi, ensefalitis, meningrtis, tumor otak,sistiserkosis, dan ruprff aneurisma serebrum selama kehamilan tahap lanjut sertamasa nifas dapat mirip dengan eldamsia. Akan tetapi, sampai kausa-kausa laintersebut disingkirkan, semua wanita hamil dengan kejang harus dianggapmengalami eklamsia.GAMBARAN KLINIS EKI-AMSIAGerakan kejang biasanya mulai di sekitar mulut dalam bentuk kedutan wajah.Setelah beberapa detik, seluruh tubuh menjadi kaku dalam suatu kontraksiotot genetal,isata. Fase ini dapat mefletap selama 15 hingga 20 detik. Secararnendadak tahang mulai membuka dan menurup dengan keras, dan segerasesudahnl.a, menvusul kelopak mata. Otot-otot wajah lain dan kemudianseluruh otot berkontraksi dan melemas secara bergantian dan cepat. Gerakanototnya sedemikian kuat sehingga pasien dapat tetlempat ke luar tempat tidur,dan jika tidak dilindungr, lidahnya dapat tergrgit akibat gerakan rahang yanghebat. Fase ini, yaitu saat otot betkonftaksi dan melemas secara bergantiandapat berlangsung hingga semenit. Secara bertahap, gerakan otot menjadilebrh kecil dan lebih janng dan akhirnya pasien tetdiam. Sepanlang kejang,diafragma terfiksasi dan pernapasan terhenti. Selama beberapa deuk pasientampak sekarat akibat henti napas, tetapi kemudian ia menarik naprs panjangdan dalam dengan suara keras dan pernapasan pulih kembali. I(emudian pasienmengalami koma. Ia tidak akan ingat kejang, atau barangkali kejadian-kejadianmenjelang dan setelah kejang. Seiring waktu, ingatan-ingatan ini dapat pulih.I{ejang pertama biasanya merupakan pemicu kejang lain yang jumlahnya dapatbervariasi dari satu atau dua pada kasus ringan hingga 100 atau lebih pada kasusberat yang tidak diobati. Pada kasus yangjanng, kejang bedangsung betturutansedemikian cepat sehingga pasien tampak betada dalam kejang berkepanjanganyang hampir kontinu.404

50 Eklamsia 405 Durasi koma setelah kejang bervanast. Jika kejangnya iarang, pasien biasanyamengalami pemulihan kesadatan sebagian setelah setiap setangan. Selagr tersadar,pasien mungkin meronta-ronta setengah sadar. Pada kasus yang sangat berat,koma menetap dan satu kejang ke kejang iain, dan pasien dapat meninggalsebelum sempat sadar. Pada kasus yang iarang, satu kali kejang dapat dLkutroleh koma yang menetap meskipun biasanya pasien iarang meninggal sebelummengalami kejang lang berulang-ulang. Pernapasan setelah kejang eklamsia biasanya menjadi cepat dan dapatmencapai 50 kali per menit, mungkin sebagai fespons terhadap hipetkarbia akibatasidemia laktat, serta terhadap tLrpoksia. Pada kasus yang betat, mungkin teriadisianosis. Demam settnggi 39 'C atau lebih metupakan tanda yang sangat burukkarena mungkin metupakan manifestasi dari perdarahan sistem sataf pusat. Proteinulia hamprt selalu ada dan sering berat. Haluaran udne kernungkinanbesar kutang bermakna, dan kadang-kadang terjadi anuda. Sering dijumpaihemoglobinutia, tetapi )^tang tetjadr hemoglobinemia. Edema sedng mencolok(kadang-kadang masif) tetapi mungkin juga udak ada. Seperti pada preeklamsia berat, peningkatanhaluatanurine setelah melahi-rkanbiasanya merupakan tanda awal petbaikan. Proteinutia dan edema biasanyalenyap dalam seminggu. Pada sebagian besar kasus, tekanan darah kembali kenormal daiam bebetapahati hingga 2 minggu setelah persaiinan. Semakin lamahipertensi menetap pascapattum, semakin besat kemungkinan hipettensi tetsebutdiakibatkan penyakit ginjai atau vaskular kronis. Pada eklamsia antepartttm, persalinan dapat &mulai secara spontan segerasetelah terjadi kejang dan betkembang cepat, kadang-kadang sebelum petugaskesehatan menyadari bahwa wanita yang sedang tidak sadat atau snrpor i-nisebenatnva sedang mengalami konttaksi uterus yang efektrf. Jika kejang tetjadrsewaktu persalinan, frekuensi dan intensitas kontraksi dapat meningkat, dandurasi persalinan dapat memendek. I{atena terjadinya hipoksemia dan asidemialaktat pada ibu akibat kejeng, biasanya terjadr bradikatdr janin setelah seuap kalikejang. Hal ini biasanya pulih dalam 3 lirngga 5 menit; jika btadrkatdi menetaplebih dari sekitat 10 menit, kausa lain hatus dipertimbangkan, seperti soiusioplasenta atau parrus irninen.KOMPLIKASI EKLAMSIAEdema Patui{ejang eklamsia dapat menyebabkan edema paru. Tetdapat paling tidak duasumber: (1) Dapat terjadr pneumonitis aspitasi setelah inhalasi isi lambung jikakejang disertai oleh muntah. (2) I{ombinasi hipertensi berat dan pemberian cairaninttavena dalam jumlah besar dapat menyebabkan gagal jantung.

406 V Penyulit Obstetris Akibat Kehamilan \X/anita preeklamsia berat eklamsia yang mengalarni edema paru biasanyamengalarninya pada masa pascapartum. Aspirasi isi lambung, akibat kejang ataumungkin dari anestesi, atau sedasi bedebihan, harus disingkirkan; namun, sebagianbesar rvanita ini mengalami gagal jantung. Beberapa perubahan yang normalterjadr pada kehamilan mengalarni penguatan oieh preekiamsia-eklamsra danhai ini memudahkan terjadinya edema paru. Hal yang penting, tekanan onkotikplasma betkurang bermakna pada kehamiian aterm normal karena betkutangnyaalbumin serum, dan pada preeklamsia tekanan onkotik ini rutun semakin jauh. Pembetian cafuan intravaskular dalam jumlah sedang dan pencegahan ekspansivolurne dapat membatasi timbulnya komplikasi ini.KebutaanPada sekitar 10 persen wanita, kejang eldamsia sedikit banyak diikuti oleh kebutaan.I{ebutaan juga dapat umbul secara spontan pada preeklamsia. Terdapat paiingsedikit dua penyebab: (1) ablasio tetina dengan detajat bervatiasi; dan (2) iskemia,iniark, atau edema lobus oksipitalis. Meski penyebabnya adalah patologi otakatau tetina, prognosis pulil-rnya penglihatan baik dan biasanya betselang-seiingdalam seminggu. Sekitar 5 persen pasien akan mengalami petubahan kesadaranyang substansial, termasuk koma menetap, setelah kejang. Ha1 ini disebabkanoleh edema otak yang luas, sedangkan hemiasi unkus transtentorium dapatmenyebaSftnn kematian pada pasien ini.KematianPada sebagian kasus eklamsia, pasien meninggal mendadak bersamaan dengankejang atau segera sesudahnya, akibat perdarahan otak yang luas. Petdarahansubletal dapat menyebabkan hemiplegia. Petdarahan otak lebih besar kemungkinanterjadi pada wanita yang lebih tua dengan hipertensi kronis. Meskipun janng,perdarahan dapat juga disebabkan oleh ruptur aneudsma berry ztau malfotmasiarteriotena.PENATALAKSANAANDi Patkland Hospital, pasien eklamsia secara kontinu diberi terapi standat sejaktahun 1955. I{omponen utama regimen terapi ini dipedihatkan di Tabel 50-1.Magnesium Sulfat untuk Mengendalikan KejangPada kasus preeklamsia berat, serta eklamsia, magtresium sulfat parenteralmetupakan suatu andkejang efekuf yang tidak menyebabkan depresi susunarlsaraf pusat ibu dan janin. Obat ini dapat diberikan secara intravena melaluiinfus kontinu atau intramuskulus dengan pen;,untikan intermiten (Tabel 50-2). Jadwal dosis untuk preeklamsia berat sama dengan untuk eklamsia. I(arena

50 EklamsiaTABEL 50-1 Komponen Utama Regimen Terapi untuk Eklamsia di ParklandHospital V3,6aal\",')ika tnt iikapada petsalinan dan pelahitan rentan te{adr kejang-kejang, rvanita preeklar:nsia-eklamsia biasanya diben rnagnesium sulfat selama persalinan dan selama 24jam pascapartum. Magnesium sulfat tidak diberikan untuk mengotratihipertensi. Biasanva pasien berhenti kejang setelah pemberian awai magnesium sulfat,dan dalam satu atau dua jam, pulih kesadaran dan odentasinya tentang ruang danTABEL 50-2 Jadwal Dosis Magnesium Sulfat untuk Preeklamsia Berat danEklamsia'lnfuslntraVena.Kontinu:',:,.'' ', t:...,. : 1'-' :'Betikan aosii;Wat 4 sampai,6,g magnesium,sulfatmenit; . : .r ,,, ,r:,cairarr.lVdanrdiberikan\"rdalam I5-202. Mulai 2 g/iam dalam 100 ml infus rumatan lV. yang diencerkan da.ta.r':i...tO,..O. ml r3. Ukur kadar magnesium serum pada 4-6 jam dan sesuaikan infus untuk. , mempqrtahankan kadar.antara4 dan 7:mEq[.(4',8:8,! mgldl). ,,,. ,:4.:i. Magnesiumr sulfat dihentikan 24'iam setelah.pelahiran. . ''lnjeksi lntramuskulus lntermiten1. Berikan 4 g magnesium sulfat (MgSOo.7HrO USP) sebagai larutan intravena 20%dengan kecepatan tidak melebihi 1 g/6n1.\"2 I kuti segera dengan 1 0 g Iarutan magnest um sulfat 50%, separuhnya (59) disunti lckan dalam-daiam di kuaclran luar atas kedua bokong menggunakan jartrm ukuran 20, ,i, panjang 3 :inci. (Penambahan J mL lidokain 2% akan, mengurangi nyeri). Jika kejahg rnenetap setelah 15 menii, berikan hingga 2 g lagirsecara intravena sebagai, larutan 20olo dengan kecepatan tidak melebihi 1 g/mnt.rJika tubuh pasien besar, dapatdiberikan'hin88a.48secaraperlahart]..l....:......'3., Setiap 4 jam setelah itu, ber:ikan 5 g larutan magnqsium sulfat 50% yang disuntikkan , dalam-dalanr rJi kuadran:,luar atasi bokong kiri dan kanan bergantian; tetapi hanyasetelah dijamin bahwa: b, Pernapasan ticlak mengalami depresi c. Haluaran urine selama 4 jam sebelumnya melebihi .l00 ml4',',,Magnesiunr:suttaiainentikanr,)4,iam,ieGlifi;'pelatriian,,.' .':r, .:r

408 V Penyulit Obstetris Akibat Kehamilanwaktu. S ekitar 1 0 sampai 1 5 persen wanita yang mendapat magnesium sulfat untukmenghentikan atau mencegah kekambuhan kejang akan kembali mengalami kejang.Mereka diberikan tambahan dosis magnesium sulfat sebesar 2 gtar:\":' dzlam larutan20 persen secara pedahan melalui infus intravena. Untuk wanita bettubuh kecil,dosis tambahan 2 g dapat diberikan salu kali, dan diperlukan dua kali J,ipat untukwanita bertubuh besar. Natrium amobarbital diberikan secara perlahan melaluiinfus inttavena dalam dosis hingga 250 mg untuk wanita yar'g memperlihatkanagttasi berlebihan pada fase pascakejang. Tiopental juga dapat digunakan. Tetapipemeiiharan dengan magnesium sulfat untuk eklamsia dilanjutkan selama 24 1amsetelah pelahiran. Untuk eklamsia yang timbul pascapartum, magnesium sulfatdibetikan selama 24 1ar\";r setelah awitan kejang. Farmakologi dan Tokikologi Magneiun Su/farMagnesium sulfat USP adalah MgSO*.TI{,O dan bukan NIgSO,. Magnesiumyang diberikan secara parenteral akan dibersihkan hampir selutuhnya melaluiekskresi ginjal dan intoksikasi magnesium dapat dihindari dengan memastikanbahwa haluann urine memadai, refleks patela atau biseps positif, dan tidak adadepresi pernapasan. I{ejang eklamtik hampir selalu dapat dicegah oleh kadatmaglresium plasma yang dipertahankan sebesat 4 sampai 7 mF q/L (4,8 sampai8,4 mg/ dL atau 2,0 sampai 3,5 mmol/I). Refleks patela menghilang jika kadarmagnesium plasma mencapai 10 mEq/L (sekitat 12 mg/dI'). Jrka kadar plasmameningkat melebihi 10 mE q/L, te\adi depresi pernapasan, dan pada 12 mF q/L.atau iebih, tetjadi paralisis dan henti napas. Pada kadar plasma yang tinggi,teriadi depresi pernapasan yang menghatuskan dilakukannya ventilasimekanisl depresi sensorium tidak akan berat asalkan hipoksia dapatdicegah. Depresi pernapasan yang ringan sampai sedang dapat dipuJihkandengan pemberian kalsium glukonat 1 g inttavena disettai penghentianmagnesium sulfat. Sayangnya, efek kalsium yang dtbenkan inttavena mungkinsingkat. Untuk depresi pernapasan berat dan henti napas, nirawa pasien dapatdiseiamatkan dengan intubasi segeta dan ventilasi mekanis. Efek toksik iangsungpada miokardium akibat kadar magnesium yang trnggi jarang tetjadi. Disfungsrlantung yang betkaitan dengan magnesium tampaknya disebabkan oleh hentinapas dan hrpoksia. Dengan ventilasi )rang memadai, ketja iantung tetapmemuaskan meskipun kadar plasma sangat ti.ggt . Gangguan !-ungi Cinla/I{arena magnesium sulfat dibersihkan hampir semata-mata oleh ekskresi ginjal,konsentrasi plasma magnesium dengan menggunakan dosis-dosis yang Ciuraikandi atas akan bedebihan jika filtrasi glomerulus betkurang secara substansial. Dosissfutanngdsairgarnwjaall.mSaegtenleashiuimtu,sufuflnagt sdiagpaintjadlrbderrtieknatnukdaenngdaenn^gman^nmte^nnpgaukmuer mkraenadtainnign

50 Eklamsia 409 plasma, dan jika hasilnya 1,3 mg/ dI- atau lebih, kami hanya memberi separuh dati dosis rumatan yang tercantum dr Tabel 50-2. Dengan dosis gangguan ginjal ini, kadar magnesium plasma biasanya dalam tentang yang dringinkan sebesar4 sampai 7 mF,c1/L. I{adat magnesium serum digunakan untuk menvesuaikan kecepatan infus. Efek pada LlterasIon-ion magnesium dalam konsentrasi yang relatif trnggi akan menekankontraktilitas miometrium baik in uiuo maupun in uilro. Dengan regimen yangdiuraikan di atas dan krder plasma yang drhasilkannya, trdak ada buktr terjadrdepresi miometrium seiain penurunan sementara aktivitas selama dan segera setelah dosis bolus awal inttavena. Elik p,tJa lan)nMagnesium yang drbenkan parentetal kepada ibu segera melervati plasenta untukmencapai keseimbangan dalam serum janin dan dengan tingkatan yang lebihrendah dalam cairan amnion. Neonatus hanya mungkin mengalami deptesi jikaterjadr hiperrnagnesemia berat saat pelahiran. I{ami belum pernah menjumpaigangguan neonatus setelah terapi dengan magnesium sulfat. Pengaruh magnesiumsulfat terhadap pola denr''ut jantung janin, khususnya vatiabilitas denyut-ke-denyut masih diperdebatkan.Terapi AntihipertensiBerbagai obat telah dianjurkan untuk mengatasi hipertensi berat pada wanitaeklamsia. Terapi antihipertensi lini pertama kami di Parkland Hospital adalahhidrahzin. I lldta/aynDi Parkland Hospital, hrdralaztn drberikan secara intravena jika tekanan diastolik110 mm Hg atau lebih atau tekanan sistolik 160 mm Hg atau lebih (1that Tabel50-1). Hidralazin diberikan dalam dosis 5 hingga 10 mg setiap 15 hingga 20 menitsampai dicapai respons yang memuaskan. Respons memuaskan antepartum atauintlapartum drdefirusikan sebagai penurunan tekanan diastole menjadi 90 sampai100 mm Hg, tetapi tidak lebih rendah karena perfusi plasenta dapat tetganggu.lJtdralazrn yang diberikan dengan ca:..ainiterbukti sangat efehuf untuk mencegahpetdatahan otak. Jarang diperlukan obat antihipertensi lain akibat respons yangkurang tethadap hidralazin. I{ecenderungan rnemberi dosis awalhtdtalazin yanglebih banyak jika tekanan datah lebih tinggi harus dihindati. Respons tethadapdosis 5 sampai 10 mg udak dapat diperkirakan clari tingkat hipertensinya; karenaitu, kami selalu membeti 5 mg sebagai dosis awal.

4I0 V Penyulit Obstetris Akibat Kehamilan Labetalo/Labetalol intravena juga digunakan untuk mengobati hipettensi akut. Padaprotokol kani drbedkan dosis awal 10 mg. Jika tekanan darah tjdak menutun keungkatyang diinginkan dalam 10 menit, dibedkan 20 mg. Dosis penrngkatanpada10 menit berikutnya adalah ,10 mg, diikuti oleh 40 mg tambahan dan kemudian B0mg jika respons yang baik belum tercapai. I{ami mendapatkan bahwa htdtalaztnsecara konsisten lebih efekuf daripada labetalol. DiuretlkDiuretik kuat akan semakin mengutanp;i petfusi plasenta, karena efek Iangsung obatiti antaralain adalah deplesi volume inttavaskular yang umumnya telah berkutangakibat eklamsia. Oieh katena itu, diutetik tldak digunakan untuk menufunkantekanan datah agat tidak terjadr peningkatan intensitas hemokonsenttasi. ibu dankarena efek merugkannya pada ibu dan janin' ,4ge n r An ti hip erle ni l-ai nMeskipun pemberian antagonis saiuran-kalsium dilapotkan berhasil, namun obatiru jatang digunakan dalam bidang obstetrik. Karena kekhawatiran mengenaitoksisitas sianida pada janrn, nitroptusid tidak dianiutkan, kecual-i jika tidakterdap at re sp ons tethadap hrdralazin, labetaiol, atau ni fe dipin.. Hipertenii Perchnn pad.a ParapartarnMasaiah yang mungkin timbul pada pemberian agens antihipertensi yangmenyebabkan gafigguan sefius pada.perfusi plasenta dan keseiahteraan janindrhindari oleh pelahiran. Jika terjadr masalah daiam pengendalian hipettensi beratsetelah petsalinan danhrdtalzzin intravena atau obat lain yang sedang digunakanberulang-ulang efektif pada masa nifas, regimen iain dapat digunakan. I{amibiasanya sukses dengan menggunakanhidtalazin intamuskulus, biasanya dalarndosis 10 hingga 25 mgseuap 4 hingga 6 jam. Jika hasil pengukuran tekanan datahberulang tetap mendekat-i notmai, hidralaztn dihentikan. Jika hipertensi yang i:ukup berat masih menetap atau kambuh pada masapascapartum ini, pasien drberi labetalol otal atau diuretik ttaztd selama diperlukan.Berbagai agens antihipertensi lain pernah digunakan untuk tuiuan ini, tetmasukpenyekat B lain dan antagonis saluran kalsium. Petsistensi atar-t 'kebandelan'hipertensi kemungkinan disebabkan oleh paiing sedikit dua mekanisme: (1)hipettensi kronis yang mendasafi, dan (2) mobilisasi cairan edema dengan redistribusi ke dalam kompartemen intravena.Terapi Cairan IntravenaLatutan funger Laktat diberikan secara tutin dengan kecepatan 60 mI- sampaitidak lebih dari 125 mi pet jam kecuali jika tetdapat kehilangan cairan meialui

50 Eklamsia 4t1muntah, diare, atat diafotesis atav, y^ng iebih umum, pengeluaran darahbetlebihan saat pefsatnan. OLiguria, yang sering terjadr pada preeklamsia beratdan eklamsia, disertai oleh pengetahuan bahwa volume datah rbu kemungkinanbesat mengalami konstriksi dibandrngkan kehamtlan normal, memunculkangodaan untuk memberikan c^it^n intravena secafa lebih cepat. Alasan untukmemberikan c^lran secatz- terkontrol dan konservanf adalah bahwa pada waritaeldamsia, brasanya telah terjadi peflingkatan berlebihan cairan ekstrasel yangsecara tidak tepat terdistribusi dmr e^nfiatamtb^ahrtrmnaglidnitsrtadvbausskrulcaarlndnanekeskttsatvraasseklu.iaInrfuinsicafuan dalamjumlah besar akansehingga sangat meningkatkan risiko edema Datu dan otak.Pemantauan Hemodinamik InvasifI{eburuhan terhadap pedu tidaknya dilakukan pemantauan hemodinarnikinvasif secata rutin pada wanita pteeklarnsia-eklamsia masih belum diputuskan.Pemantauan im'asif hatus dipertimbangkan bagi wanita dengan banyak faktorklinis sepetti penyakit jantung intrinsrk atau penyakit ginlal tahap laniut yangdapat menyebabkan edema patu. Hal ini tefutama relevan jika edema paru tidakdapat ditetangkan atau refraktet tethadap pengobatan.PelahiranUntuk menghindari risiko sesar pada u,anita eklamsia, muia-mula dilakukanlangkah untuk menghasilkan persal-inan pet vag'inam. Setelah kejang eklamtik,persalinan bi^sanrvasecara spontan dimulai atau dapat clilakukan induksipetsalinanpada pasien yang jauh dati aterm. Setelah pelahilan janin melalui tute apa puntidak selalu tetjadi penye6srr6un dengan segeta, tetapi morbiditas yang seriusjarang terladi pada masa nifas dari wanita )'ang melahirkan pet vagfnam' Pengeluaran D arah S elana PercalinanHemokonsentrasi atau tidak terjadinya hipetvolemia seperti keharnilan normal,merupakan gambaran yang hampir pasU pada preeklamsia berat-eklamsia. Parawanita yang tidak mengalami hiperuolemia, seperti kehamilan notmal,jauh kutang toletan terhadap kehilangan danh dibandingkan wanitahamil nofmotensif. Sangat pentrng diketahui bahwa penufunan betmaknatekanan datah segeta setelah melahirkan umumnya disebabkan oleh kehilangandarah yang berlebihan, bukan aktbat hilangnya vasospasme secafa mendadak.Jika te{adt oliguria setelah persalinan, hematokdt harus sering diperiksa untukmembantu mendeteksi kehilangan darahyangbedebihan yang jika teridentifikasiharus segera diatasi dengan transfusi darah secara hati-hati.

412 V Penyulit Obstetris Akibat KehamilanANALGESIA DAN ANESTESISeinng membaiknya tekflk analgesia regional selama dekade terakhir, sebagianorang menganjurkan analgesia epidural sebagai terapi untuk mengutangivasospasme dan menurunkan tekanan datah. Selain itu, banyak orang vangmenyukai blokade epidutal percay^ bahwa anestesi umum tidak dranjutkankarena stimulasi yang drtimbulkan oleh intubasi ttakea dapat menyebabkanhipertensi mendadak pada ibu, yang kemudian dapat menyebabkan edema patu,edema otak, atau perdarahan intrakranium. Bebetapa pihak juga nengutip bahr.vaintubasi trakea dapat berbahaya bagr wanita dengan edema saluran napas akibatpreeklamsia. Perspektif yang betbeda-beda mengenai keunggulan, kekurangan,dan keamanan metode anestetik yang digunakan daiam sesar wanita eklamsiamenyebabkan sebagian besat otoritas sekarang betanggapan bahu,'a analgesiaepidutal merupakan metode yang lebih baik, Analgesia epidural unruk persaiinan yang kini sangat populet dan semakinbanyak tersedia men)rebabkan banyak ahli anestesi setta dokter obstettikmengembangkan pendapat bahwa analgesia epidural adalah faktor penting dalamterdpi rntr^p^rtum wanita preeklamsia. Meskipun dranggap aman bagi wanitadengan hipertensi terkait-kehamiian, namun analgesia epidural selama persalinanbelum terbukti merupakan terapi hipertensi. Untuk ttacaan lebih lanjut, lihat Bab 24 Vi/liam Obstetics, ed. ke-21.

51 Hipertensi KronisDiagnosis l'ipertensi kronis )'ang menjadi kompl-ikasi kehamilan ditegakkan jrkahipertensi mendahului kehamilan atau terjadi sebelum gestasi 20 minggu. \"fabel51-1 memperlihatkan ambang tekanan darah untuk diagnosis hipertensi padaorang dewasa. Pada sebagian besar wanita hipertensi kronis, peningkatan tekanandarah adalah satu-satunya temuan. Sebagran rvanita sudah mengalami pen1.'r-rlit)rang menyebabkan kehamilan betisiko, termasuk penyakit jantung hipettensifatau iskemik, insufisiensi ginjai, atau riwayat stroke. Faktor predisposisi hipertensrkronis adalah obesitas dan herediter. \\'anita hipertensi kronis berisikocukup ^bnets^atat lmaienngalami preeklamsia, yang pada gilirannya, secara substansialmeningkatkan risiko persalinan prematur dan komplikasi kehamiian lain sepettisolusio plasenta dan hambatan pettumbul-ran janin.EFEK HIPERTENSI KRONIS PADA KEHAMIU,NEfek pada IbuSebagian besar wanit^ :r^r\g mendapat obat antihipettensi dan hipettensinyrterkontrol baik sebelum hamii akan baik-baik saia, meskipun mereka tetapberisiko mengalami solusio plasenta dan preeklamsia. Pada wanita hipertensikron.is, risiko mottalitas ibu meningkat dati 10 dalarn 100.000 menjadi 23A clalami 00.000 kelahitan hidup.Solusio Plasentainsidensi solusio meningkat dari 1 clalam 150 pada rvanita nonhipettensif menjacli1 dalarn 50 pacla wanita hipertensi kronis. fusiko ini semakin meningkat padaperokok.PreeldamsiaSecara umuln diterimrr bahu'a wanira iripcrr,:nsi k-orris brrisiko mengai,rrrrrpreeidamsia, dan penyuJit ini umbul pada paLing sedrkit 25 persen r.v:rtrita.Efek pada Janin-NeonatusPelahiran prematur yang terpaksa dilakukan katena pteeklarnsia berat danhambatan pertumbuhan janin akibat penyakit vaskulat hipertensif yang mengenaiplasenta adalah kausa utama mortalitas dan morbiditas perinatal pada pasienhipettensi kronis. Insidensi hambatan pettumbuhan jarun betkaitan langsung dengan keparahanhipertensi ibu. Usia ibu yang lanjut; keparahan hipertensi dan petlunya pemb'erian 413

4I4 V Penyulit Obstetris Akibat KehamilanTABEL 51-1 Klasifikasi Tekanan Darah untuk Dewasa Berusia 1B Tahun atauLebih,.It:::,.:<:,.1:.3A::.:..;l rt rt.t.,r:.]... .rr.:...ri.,,t,.,rrrr.:.-i;-:t:1,...:j r.l ,,,,.,,t)l:,|rffi:,,',,,t,;;t,,'- i,r,90+.9.9irirj:, ,, t...:, :;;,laoill;e'.::,::,;,: 11 00i:t,09,,,';,',,',.r,'l,t r, ::,:1.64 1',79,,'l,l';.:,:' : '.t: .: :;::.t , . rl'1.80!i209,:,ir.ti.l .1'1,0:1::..1IStadil:m.4 {ianeat beiit),.,:,: :},2J 0i: ::,,,:r 2:i',:; 26.','',.;:,;1,:;t;,;,,11'l;;.\"jika tekanan sistole dan diastole berada dalam kategori berbeda, kategori yang lebih tinggi digunakanuntuk mengklasifikasikan status tekanan darah.bTekanan darah optimal dalam kaitannya dengan risiko kardiovaskular adalah <120/BO mm Hg.Digunakan hanya untuk dewasa berusia 1B tahun atau lebih yang tidak mendapat obat antihiperlensidan tidak sedang sakit akut.\"Didasarkan pada rata-rata dari dua atau lebih pengukuran yang dilakukan pada dua atau lebihkunjungan setelah skrining awal.Sumber: Joint National Committee: Sixth reporl of the Joint National Committee on prevention,detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. Arch lntern Med 157:2413, 1997.obat anuhipertensi tambahan; dan adznya kerusakan end-organ, sepetti disfungsiginjal atau jantung, memperbesar risiko hambatan pertumbuhan janin. Efek terapiantihipertensi pada rvanita hipertensi kronis tingan vang mendahului kehamilanmasih belum jelas. Meskrpun pengobatan semacam ini ridak membahayakan ibu,namun kemungkinan manfaat atau efek samping pada neonatus masih belumdapat dipastikan.PENATALAKSANAAN SEI-AMA KEHAMILAN,T'ujuan penanganan pada rvanita yang kehamilannya berpenyulit hipettensikronis adalah mempetkecil atau mencegah semua gangguan hasil akhir ibu ataupednatal yang telah dijelaskan. Secata umum) penatalaksanaan ditujukan untukmencegah hipertensi sedang atau berat setta lrrencegah timbulnya pteeklamsia.Ntoclrfikasi perilaku yang dianjurkan adaiah konsultasi glzi dan penguranganmerokok, alkohol, kokain, atau penyalahgunaan zatlainnya. Diakui bahrva rvanitadengan hipertensi berat hatus seialu diterapi atas indikasi ibu, apa pun statuskehamilannya. Ha1 ini mencakup wanita hamil dengan rirvayat penlnriit, tetmasr.rkcedera serebrovaskulat, infatk miokardium, dan disfungsi jantung atau ginjal.I{ami sependapat dengan filosofi vang memulai pengobatan antihipertensi padav'anita dengan tekanan diastolik 100 mm Hg atau lebih.

51 Hipertensi Kronis 415Prakonsepsi dan Kehamilan DiniIdealnya, wanita hipertensi kronis harus diberi peny-rluhan dan dievaluasi sebelumhamil. Perlu dipastikan tentang durasi hipertensi kronis, trngkat pengendaliantekanan darah, dan tetapi antihipertensi yang dtdapat. I{esehatan umum, aktjvitashaian, diet, dan perilaku pdbadi yang menpmpang perlu diketahui. I{ejadian yangmerugikan sepetti cedeta setebrovaskular, tnfatk miokardium, gagaljantung, ataudisfungsi grnial merupakan hal-hal terkait yang sangat pent-ing. Evaluasi juga harus mencakup penilaian tentang fungsr grnjal, hau, dan jantung.Penilaian jantung ditujukan ke atah pemastian ada tidaknya disritmia ztau tanda-tanda hipertrofi venttikel kiti yang menunjukkan hipettensi yang telah lama ataukurang terkendali, atau keduanya, Wanita dengan hiperttofi ventdkel kin yangcukup signifikan berisiko besat mengalamr drsfungsi jantung dan gagal jantungkongestif selama hamil. Wanita dengan iwayat hasil akhir yang merugikan atautelah lama mengldap hipettensi, diindikasikan pemeriksaan ekokardiogtafi . Fungsi ginjal drnilai melalui kreatinin serum dan kuantifikasi ptoteinuria. Jikasalah satunya abnorma| risiko efek samping selama kehamilan akan meningkat.Akan tetapi, efek kehamrlan dan perburukan penyakrt ginjal kadang-kadang sulitdrbedakan. Sebagai prinsip umum, meskipun trdak benat-benar Liniet, insufisiensiginjal betbandrng terbahk dengan peningkatan nsiko penl-rlit hipertensif padahasil akhrr kehamilan. I{ehamilan metupakan konttaindikasi relatif bagi wanita,yang meskipun telah ditetapi, masih memiliki tekanan diastole 110 mm Hg ataulebih, memetlukan banyak obat anrihipertensi, atau kadar kreatinin serumnyalebih dari 2 mg/d,. I{ontraind:kasi yang lebih kuat adalah wanita yang pernahmengalami cedera serebrovaskular atau perdarahan, infalk miokatdium, ataugagal jantung.Terapi Antihipertensi Selama KehamilanI{ebedanjutan terapi antihipertensi bagi v/anita hamil dengan hipertensi kronisyang telah mendapat terapi pada awal kehamilan masih dipetdebatkan. Meskipunbermanfzat bagi ibu untuk mengutangi tekanan darah, namun penurunan tekanandarah secara teoretis dapat menurunkan perfusi utetoplasenta dan mengganggujanin. Srudr tentang terapi hipettensi pada kehamilan udak mempedihatkanadanya penurunan insidensi pteeklamsia. Salah satu pengamatan penting dari studrterakhir adalah bahwa trdak ada penyimpangan hasil akht yang dijumpai padakelompok tetapi. Oleh karena itu, pengobatanwanita dengan hipertensi kronisringan atau sedang tanpa komplikasi yang akan mendapat tempi antihipertensicukup betalasan, seandainya meteka tidak hamil. I{ekhawatiran teoretis tentanghambatan pertumbuhan janin akibat berkutangnya perfusi plasenta katenatekanan darah ibu menlltun, tidak betdasar katena memburuknya tekanan darahitu sendiri, dilaporkan berkaitan dengan gangguan pertumbuhan janin.

4T6 V Penyulit Obstetris AkiLtat KehamilanPemilihan Obat AntihipertensiObat antihipertensi yang digunakan pada wanita hamil diperJihatkan di Tabel51-2. Hasil .yang baik diperoleh dengan u-neth1ldopa, dan pemakaiannya padawanita hamil telah dranggap aman. Agens adtenergik, terutama labetaloljuga digunakan, terutama di Eropa, tetapi obaf ini belr.rm terbukti memilikikeunggulan dtbandingkan dengan a-tnethyldopa. Akan tetapi, atenolol dilaporkanberkaitan dengan hambatan pertumbuhan dan harus dihindari selama kehamilan.Pemakaian nifedrpin juga pemah dilapotkan, tetapi data vang ada terlalu sedikitunruk menghasilkan rekomendasi pemakaian rutin pada kehamilan. Itarena adanyakekhawatfuan teotetis, diuretik biasanya udak dranggap sebagai terapi lini pertamaselama kehamilan, khususnya setelah 20 minggu. Hal yang dikhawatirkan adaiahbahrva diuretik akan mengurangi voiume datah yang betedar dan mempermudahterjadinya insufisiensi plasenta. Inhibitor angiotensin-rcnuerling enAtma dilaporkanberkaitan dengan malfotmasi janin dan tidak digunakan pada wanita hamil.Penilaian JaninWanita hipertensi kronis yang terkonttol dan tanpa dlva;rat penl'r-rlit umulnnyadapat. drperkirakan akan menjzTani kehamilannya dengan normal. I{arena bahkanwanita hipertensi ringan dapat mengalami peningkatan risiko solusio plasenta,pteeldamsia, persalinan prematur, dan hambatan pertun-rbuhan janin, biasanvadianjurkan pemeriksaan kesejahtetaan janin anteparrLrm secara serial (lihat Bab17) I{apan usia gestasi saat pemeriksaan ini dimulai, akan bergantung padakeparahan penyakit dan periaianan klinis secara keseluruhan.Diagnosis Terjadinya Preeldamsi a pada Hipertensil)iagnosis timbulnya pteeldamsia mungkin sulir ditegakkan pada wanitahipettensi kronis. I{riteria )'xng menunjang diagnosis preekiamsia anrara lainadalah umbulnya proteinutia; memburuknya proteinuria y^ng sudah ada; gejalaneutologis, termasuk nyeti kepaia hebat dan ganggualr pengiihatan; oiiguria; dankejang atau edema patu. I(elainan laboratorium yang menunjang diagnosis antaraiain adalah meningkatnya kadar kreatinin serum, trombositopenia (<100.000trombosit per mm3), atau peningkatan betmaknakadat transaminase hati.PelahiranPada wanita hipettensi kronis yang terkonttol dan tanpa pen)'Ltlit setta petjalanankehamilannya normal, serta dengan pettumbuhan janin dan volume cairanamnion normal, penanganan di institusi kami adalah menunggu persalinanpada aterm. Pada wanita dengan penl,.ulit atau yang hasil pemeriksaan janinnyamenjadi abnormal, dipertimbangkan induksi persalinan. Secara umum diupayakanpelahiran per vaginam. Upaya ini mencakup mereka yang kemudian mengalamipreeklamsia prematur berat.

51 Hipeftensi Kronis 417TABEL 51-2 Manfaat dan Rislko Agens Antihipertensi yang Diberikan kepadaWanita Hamil,Age1S atau Peryealtman 'tiklinisr'p;rda'r.,soloniani Ef€k iampihg,,,,r, :kehaniilan''Metildopa',..,,, ,, la:bnuink:t'iBuen!utumk.ie.u...:k.u..p. I /aRin:, Terbukti tidak Banyak.,..-:::,rr.. r.:i ,r.r,tf ,, .l:. .,.menyebabkan :.',,,r.ll Sedikit ... Banyak ,.,- .gangguan,.!Tl&YOr.r l.l,'.,,..,. ,rr.'.:' rrrr ,\"ii'.,,, ..t '...m.enyingkifkan:.'.' :, ' i,'.t,:.:,':..:,.:,.,1:,1 :,,:' .;r,11;:;. .:1.,.1;;:.'[4grnyngkinah : ,;..1 : ... :,..:.. , '.,.:,,.,r..-.efek m4yor paiS:.,,...,:..,... ;.:;:.,,,.,,,,:,'i,,,,.morbiditas.dari,:::,,, -r'.|,',-. , ,..:,r:\".. ' ,,.,r.11: mOrtalitaS'pefinatal': ;\",\"lb,uiBelum:cukup '; ,,, lbu: Terbukti tidak',-, ,l .,' , i. ' -hrukti untrjla ., :. ,. :,mehyebabkan'.,:,,: . : , -.r .i:l menyingkirkai',';.. :,8ang8uan mayor kemungkinan| .:,,.:.. .r., , t. . . :,efek maVor..pada , . morbiditas perinatal ibuPenyekat-B . Janin Belum cukup. ,- /anin: Bukti terbatas \"'' .. bukti untuk - tentang kemungki'nan .,..-'.' . r', hambatan ''r''i ': kemungkinan i pertumbuhan janin efek mayor pada dalam pemakaian ,'. morbiditas dan ' akteenhoaloml pialadana:wal i :Penyekat -alp- '' 166t Belum'cukup , /bu: Terbukti ,'OrO ',,,'' ' ': bukti untuk ,menyebai:kan ,,1' men'yingkirkan . kemungkinan ,8ang8uan maYQl' r,r efek n ray'or p.rda nrorbid;tas rb,Li)rrrretik ,ranlrr: i3elum cuLi-;p ,ranin: Terhul<ti tidak brrr<tr Lrniuk menvebabkan : . rnenyirrgkrri<arr gan8Suan mayor kenr u r,gki nan : ., efek mayor pada ., rncrhidiias dan i mt:rtalitas perir.:atal /hv: itelurn cukup /i'u: Terbukti tidak bukti Lrntuk menyebabkan menyin6kirkan gangguan mayor kernungkinan elek r.rayor pada morbrdiras ibu (fJerlatttut)

418 V Penyulit Obstetris Akibat KehamilanTABEL 51-2 (lanjutan) Manfaat dan Risiko Agens Antihipertensi yangDiberikan kepada Wanita Hamil rPeh ldinhn', rir,klihit,peda ,: '.,,kehamilan,:, .Sumber: Mulrow CD, Chiquette E, Ferrer RL, Sibai BM, Stevens KR, Harr-is M, Montgomery KA,Stamm K: Evidence Report/Technology Assessment No. 14 (Prepared by the San Antonia Evidence-Based Practice Center based at the University ofTexas l-lealth Science Centerat San Antonio undercontract no.2gOg-97-OO1 2). AHRQ Publications No. 00-E01 1. Rockvrlle, MD, Agency for HealthcareResearch and Quality. Agustus 2000, dengan izin.PERTIMBAN GAN PAS CAPARTUMBanyak rvanita hipertensi kronis dan kernudian pteeklamsia berat mengalarnikontraksi volume darah dibandingkan dengan rvanita hamil normal. Patawanita ini mengalami vasokonsttiksi betat, dan secara umum peningkatankehilangan darah yang dapat menl,ebabkan oliguda pascapaftum. Pada patapasien ini, upaya untuk mempertahankan volume inttavaskular dan perfusi gin1alsemata-mata dengan iarutan koloid atau kristaioid intravena mungkin sul-it danmembahayakan. IMungkin diperlukan transftisi darah untuk mempertahankanvolume inttavaskular agar perfusi jatingan terjamin. Pada pata wanita ini,beban kerja ventrikel kiri mungkin meningkat sewakru terjadr mobilisasi cairaninterstisium untuk diekskresikan selama periode pascapaftum dini. Edema otak,gagal janrung, edema paru, dan disfungsi grnjal merupakan komplikasi yang dapxd-tjumpai pada keadaan ini. Untuk bacaan lebih lanjut, hhat Bab 45 Villiam Obstetict, ed. ke-21.

52 I Sot.ruio PlasentaSolusio plasenta (atau abruptio p/acenlal didefinisikan sebagai pemisahan ptematurplasenta yang implantasinya notmal. Solusio plasenta merupakan kompJikaslpada sekitar 1. dari 200 persalinan. Sebagran perdarahan pada solusio plasentabiasan;,a lolos melalui celah antara membran dan uterus dan kemudian keluarmelalui setviks, menyebabkan perdarahan ektternal (Gbr. 52-1). Meskipun lebihjarang, datah juga mungkin tidak keluat, tetapi tettahan dj. antara plasenta yangtetlepas dan uterus, menyebabkan perdarahan tertatap (roncealed henorrhage) (Glx.52-2). Solusio plasenta dapat bersifat totalztau panial (Gbr.52-3). Solusio plasentadengan petdarahan tertutup menirnbulkanbahaya yang besat pada ibu, udak sajakarena kemungkinan koagulopati konsumtif (lihat pembahasan selanjutnya),tetapi juga katena keparahan petdarahan mungkin tidak disadari. Penyebab utama solusio plasenta tidak dtketahui, tetapi tetdapat bebetapakeadaan terkait. Sebagian tetcantum di Tabel 52-1. Selauh ini keadaan yang paLingsering dikaitkan adalah beberapa tipe hipertensi. Hal ini mencakup preeklamsia,hipertensi gestasional, atau hipertensi kronis. Pada solusio plasenta yang betatsehingga janin meninggal, hipettensi ibu dijumpai pada sekitar separuh kasus.Hipertensi ini mungkin belum disadari hingga volume intravaskular yangbetkurang akibat petdarahan diganti dengan adekuat. Insidensi solusio plasentameningkat sekitar tiga kali [pat pada wanita hipettensi kronis dan empat kali lipatpada preeklamsia berat.SOLUSIO REKURENWanita dengan r-iwayat solusio plasenta memi[ki peningkatan risiko kekambuhansekitar sepuiuh kah lipat pada kehamilan berikutnya. Penatalaksanaan kehamilanselanjutnya mungkin menjadi sulit karena pemisahan plasenta dapat terjadimendadak kapan saja, bahkan jauh dari aterm. Pada sebagian besat kasus,kesejahteraan janin sebelum solusio normal sehingga metode evaluasi janin yangada saat ini biasanya tidak bersifat ptediktif.PERDARAHAN JANIN- KE-IBUPerclarahan pada solusio plasenta hampir selalu betsifat maternal. Pada solusioplasenta nontraumatik, terdapat tanda-tanda perdarahan fetomatetnal padasekitar 20 petsen kasus dan biasanya berjumlah kurang dari 10 ml Petdarahanjanin yang signifikan lebih besat kemungkinannya terjadi pada solusio traumatik.EVAIUASI KLINISTanda dan gejala umum pada solusio plasenta tetcantum dl Tabel 52-2. '\kantetapi, ditekankan bahwa tanda dan gejala solusio plasenta dapat sangat bervariasi. 419

420 V Penyulit Obsletris Akibal Kehamilan PLASENTA PREVIA PARSIALIS PERDARAHAN TERTUTUP SOLUSIO PLASENTA :\N\1PERDARAHAN EKSTERNALGBR. 52-1 Perdarahan akibat pemisahan prematur plasenta. Kiri atas: Solusio plasenta luas, tetapidengan tepi plasenta dan membran masih melekat sehingga terjadi perdarahan yang sama sekalitedutup. Bawah: Solusio plasenta dengan plasenta terlepas di bagian perifer dan dengan membranantara plasenta dan kanalis servikalis terpisah dari desidua di bawahnya sehingga terjadi perdarahaneksternal. Kanan: Plasenta previa parsialis dengan pemisahan plasenta dan perdarahan eksternal.TABEL 52-1 Faktor Risiko Solusio Plasenta Penlhgkatan usla dan. paritas Preeklamsia Hipertensi kronis Ketuban pecah dini Merokok Trombofilia Penggunaan kokain Riwayat solusio Leiomioma uterus Trauma, mis., kecelakaan lalu lintasSebagai contoh, petdatahan eksternal dapat banyak, namun pemisahan plasentayangterjadimungkin udaktedaluluas sehingga mengganggrL janin secaralangsung.N{eskipun 1r^r.g, plasenta dapat selutuhnya tetlepas dan janin meninggal, tetapiudak ada perdarahan eksternal. Pada kasus solusio plasenta berat, diagnosis biasanya jelas. Bentuk solusioyang lebih ringan dan lebih umum sulit dikenali dengan pasti, dan diagnosissering dibuat dengan penyingkiran. OIeh karena itu, pada kehamilan dengan jar-rinhidup dan penr,ulit petdarahan per vaginam, sering dipedukan inspeksi klinis danevaluasi uitrasonografi untuk menyingkirkan plasenta previa dan kausa petdarahan

52 Solusio Plasenta 427CBR.52-2 Solusio plasenta total dengan perdarahan tertutup. Janin telah meninggalGBR. 52-3 Solusio plasenta parsial dengan bekuan darah melekat.

422 V Penyulit Obstetris Akibat KehamilanTABET 52-2 Tanda dan Gejala pada Wanita dengan Solusio PlasentaSumber: Dari Hurd WW, Miodovnik M, Hertzberg V, Lavin JP: Selective management of abruptioplacentae: A prospective study. Obstet Cynecol 61:467,1983, dengan izin,lainnya. Telah iama diajarkan, mungkin dengan sedikit pembenaran bahrvaperdarahan utetus yang nyeri adalah solusio piasenta, sedangkan perdarahan yangtidak nyeti menunjukkan plasenta previa (lihat }3ab 53). Sayangnya, diagnosisbanding tidaldah sesederhana itu. Petsalinan yang menvertai plasenta previa dapatmenimbulkan nyeti yang mengisyaratkan solr-rsio plasenta. Hal yang disebutkanterakhir, kemungkinan besar dengan plasenta betimpian di posterior. Di pihaklain,. solusio plasenta mungkin mirip dengan persalinan normai, atau bahkantidak menirnbulkan nyeri sama sekali. I3elum ada uji labo atorium atau metodedragnostrk yang secara akurat dapat mendeteksi solusio plasenta detniat rrnganKoagulopati KonsumtifSalah satu kausa tcrsering koagulopati konsurntif yang sccara lilinis bermaknadaiam obstetrik aclaiah solusio plascnta. I ltpolihinogenemiay'1ngnvata (kr-rrang clar'.i15tl mg/dL) disertai oleh pcningkatan kadar ptoduk Dcnguraian fibnr-r, cln]cr I-),dan penurunan fluktuatif fzrkto::-faktor lioagulasi lain drtemr-rlian pacla sekitet 30persen wanita dengan solusio plasenta lang cukup pelah sehingga memarilianjanin. Pada permuiaan, liipofibrinogenemia l.ang parah mungkin disertai olcha-ombositopcnia mungkin ;uga udak. Akan tetapi, setelah iranstusi darahbcrulang sering terjadi trombositopenia karena darah donor kr-rrang mcnt3:rnchtngtrombosit. Defeh koagulasi yang parah ini lebih jarang drjurnpai p'.rcla kasus r':rngjaninnva bertahan hidup.Gagal GinjalGagal ginjal akut akibat banyak kehilangan datah dapat mcnjadi penvr-riit sohisicrplasenta. Untungnya, tiga perempat kasus gagal ginjal aliibat solusio piasenredisebabkan oleh nekrosis tubr-rlus akut 1'ang reversibei Bahkan jika solr-rsicrplasenta dipersulit olch lioagulasi inttavaskulat yang parah dan petdarahan, terapiyang cepat dan agresif dengan darah dan larutan kristaloid sedng dapat mencegal-tdisfungsi ginjal yang secara klinis srgnifikan.

52 Solusio Plasenta 423Uterus CouvelaireSolusio plasenta dapat mengalami penyulit betupa ekstravasasi luas datah kedalam otot utefus dan di bawah selosa utefus (Gbr. 52-a). Apophksi uterop/asentayang peftama kali dilaporkan oleh Coul'elaire pada awal tahun 1900-an ini,sekafang sering dinamai. wteras Coauelaire. Efusi datah ini juga kadang-kadangdijumpai di bawah serosa tuba, di iatingan ikat Jigamentum 1atum, dan diparenkim ovafium, sefta bebas di rongga peritoneum. Perdarahan miometriumini janngmengganggu kontraksi utefus sedemikian berat sehingga menyebabkanpetdeirah^n pascapartum dan bukan merupakan indikasi histerektomi.PENATAI-AKSANAANTerapi solusio plasenta akan bergantung pada usia gestasi dan status ibu danjanin. Pada janin yang hrdup dan matuf, dan jika persalinan per vaginam tidak ffi:l :1,1;ili . .ii. .. ' ,,ll ,lin ni:: ;r'ii# iq; GBR.52-4 Uterus Couvelaire clengan solusio plasenta total sebrelum sesar. Darah telah nyata menginfiltrasi sebagian besar miometrium untuk mencapai serosa. Setelah janin dilahirkan dan uterus ditutup, uterus tetap berkontraksi meskipurr ekstravasasi darah ke dalam dinding uterus sangat luas.

424 V Penyulit Obstetris Akibat Kehamilanterjadl dalam waktu dekat, dianjurkan sesar darurat. Pada perdarahan eksternalyang masif, tesusitasi intensif dengan datah plus kdstaloid disettai pengeluaransegera janin unruk mengendalikan petdarahan dapat menyelamatkan nyawa ibudan, dihatapkan, nyawa janinnya (hhat Bab 57). Jika diagnosis tidak pasti danjanin masih hidup, tetapi tanpa tanda-tanda gangguan maka dapat dilakukanpengawasan ketat dengan fasilitas untuk intetvensi segera.PelahiranJika janin meninggal atau belum mampu hidup, tidak ada buku bahwa diperlukansuatu penetapan batas waktu untuk persal-inan. Ptognosis ibu akan lebihbergantung pada ketekunan melakuhan tetapi penggantian cajran dan datah, danbukan pada interval sampai melahirkan. Jika pemisahan plasentanya sedemikian patah sehingga janin meninggal,dianjurkan pelahiran per vaginam kecuali jika petdatahannya sedemikian hebatsehingga tidak dapat diatasi bahkan dengan pembetian darah agtesif atau terdapatpeny'ulit obstetris lain yang menghalangr pelahtan per vaginam. Defek koagulasiserius kemungkinan akan menimbulkan kesulitan pada sesar. Insisi abdomen danuterus rentan mengalami perdarahan besat jika terdapat gangguan pembekuan.Hemostasis di tempat implantasi piasenta terutama bergantung pada kontraksimiometrium. Oleh karena iru. pada persaLinan per vag'inam, sLimulasi mjomeuiumsecata farmakologis dan dengan pemijatan uterus akan menyebabkan pembuluh-p.embuluh ini betkonstriksi sehingga perdarahan serius dapat dihindari meskipunterdapat gangguan pembekuan. Selain itu, perdatahan yang tetap terjadi akandik.lua rka n melalui vaqina. Untuk bacaan lebih lanjut,lihat Bab 25lVi/lian: Obstetrics, ed. ke-21.

5_t Plasenta PreviaPada plasenta previa, plasenta terletak di atas atau sangat dekat dengan osinternus. I{eadaan ini metupakan penyulit pada hampir L dad.200 persaLinan.Dikenaii ada empat deralat kelainan yang diringkaskan di Tabel 53-1. Tabel 53-2 memperlihatkan faktot-faktot risiko plasenta previa. Meskipun separuh datiwanita betada pada tahap mendekati aterm saat perdarahan pertzima kali tetjadi,persalinan prematur masih tetap merupakan masalah besar bagr separuh lainnyakarena tidak semua wanita dengan plasenta previa dan janin prematut dapatditangani dengan cara menunggu. Dari sudut pandang ibu, transfusi datah yangmemadai serta sesar telah banyak mengurang'i angka kematian akibat plasentaptevia. Va:a PreuiaI{eadaan lain 1.ang disebut vasa previa, didiagnosis jika pembuluh-pembuluhjaninbelalan melalui membtan dan terdapat di os serviks. Pada vasa previa (Gbr.53-2) ;rar,;rn bemda dalam bahaya besar karena pecahnya selaput ketuban dapatdisertai oleh ruptur pembuluh jartrn yzngmenyebabkan eksanguinasi. Sayangnya,jumlah danh jantnyangdapat dikeluarkan tanpa memaukan jarun relatif sedikit.Cata cepat dan mudah untuk mendeteksi datah janin adalah dengan membuatepusan darah pada kaca objek untuk diwarnai dengan pewarna Wtight. Sediaandiperiksa unfuk mencari sel-sel darah merah betinti yang secara normal terdapatdi darah tali pusat tetapi udak terdapat dr darah ibu. Plarcnta Akrela, Inkreta, dan PerkretaHampit 7 persen kasus plasenta prer,4a mungkin berkaitan dengan p/atentaakrela atau salah satu dari bentuk lanjutnya, plarcn1a inkreta atau perkreta (IthatBab 56). Pelekatan plasenta yang tedalu erat ini dapat diantisipasi karena kurangberkembangnya desidua di segmen bawah uterus disertai oleh adanya plasentaprevia.EVALUASI KLINISI(ejadian paling khas pada plasenta previa adalah perdarahan yang tak-nyeri, yangbiasanya belum terjadr sampai menjeiang akhir trimester kedua atau sesudahnya.Akan tetapi, sebagian aborsi mungkin tetjadi akibat lokasi plasenta yang abnormalini. Biasanya perdatahan dati plasenta previa muncul tanpa peting^t^n, tanp^menimbulkan nyed pada wanita yang menjalani masa pranataTnya secara normal.Untungnya, perdarahan arval tersebut )^t^ng terjadr sangat hebat sehingga Udakterbukti fataT.Petdatahan ini biasanya berhenti spontan, tetapi kemudian kambuh.

426 V Penyulit Obstetris Akibat KehamilanTABEL 53-1 Klasifikasi Plasenta Previa Plasenta previa totalis: Oi serviks internus seluruhnya ditutupi oleh plasenta (Cbr. 53-1). plasenia piev;a parsiaiis:,Oi,,1ntel11u9,sibagian'dituti;pi.Olehlp!aientar,, ., 1 , PlasentapiCvia,madinalis:::Tepi plaseniS':0**6d'6i pln$gii'os'internua'.'\"''\" P!asenta litik-rendahr, Plare'nta.tehanam,rdi.sebmon bawah,uteius'sedemikian - ,'ieh ingga.tepi.plagenta'sebenirnl'1,,t!dak me'ncapa|os .,intern us,letapi, beiada di dekatnvaPada sebagian wanita, terutama yang plasentanya melekat dekat os serviks, tetapitidak menutupinya, petdarahan belum terjadi hingga awitan persalinan 1'angdapat bervatiasi dari ringan hingga parah dan secara klinis dapat mlrip dengansolusio plasenta. Penyebab petdarahan spontan betkaitan dengan perkembangan segmenbarvah uterus. Jika plasenta terletak di atas os internus, terbentuknya segmenbawah uterus dan pembukaan os intetnus jelas menyebabkan putusnya pelekatanplasenta. Perdarahan diperbcrat oleh keudakmampuan serat miomeuium segrnenbawah uterus berkontraksi untuk menjepit pembuluh yang robek.GBR.53-1 Plasenta previa totalis. Bahkan dengan pembukaan serviks yang ringan pun sepertidigambarkan di atas, dapat terjadi perdarahan hebat.

53 Plasenta Previa 427TABEL 53-2 Faktor Risiko Plasenta PreviaUsia ibu tanjut t:til,:1, ::.1 : :::l:;l , 5:ri::rl, r' : l'l r:' il::t:'Multipa$tas :Riwayat sesarMerokok I. :::l:,l,lrGBR.53-2 Vasa previa. Plasenta (bawah) dan selaput ketuban telah dibalik untuk menrperlihatkanamn ion. Perhatikan pembu.luh-pembu luh jan in yang besar di dalam membran (atas) dan kedekatannyadengan tempat ruptur membran. Vasa previa didiagnosis jika pembuluh-pembuluh ini terdapat di osserviks. Perhatikan bahwa insersi taii pusat adalah velamentosa. Perdarahan dari tempat implantasi plasenta d-i segmen bawah uterus dapatberlanjut setelah plasenta lahir, karena segmen bawah uterus cenderung kutangkuat berkontraksi dibandingkan dengan korpus uterus. Perdanhan juga dapat terjadi akibat laserasi di serviks dan segmen bar.vahuterus yang rapuh, terutama setelah pengeluaran plasenta vangagak lekat secaramanual. Pada plasentaptevia, jarang terjadi koagulopati, bahkan jika telah terjadipemisahan luas plasenta dari tempat irnplantasinya.

428 V Penyulit Obstetris Akibat Kehamilan Pada wanita dengan perdarahan uterus selama separuh terakhir kehamilan,plasenta previa atau solusio plasenta harus selalu dicurigai. I{emungkinan plasentaprevia jangan drsingkirkan sampai evaluasi yang sesuai, termasuk soflografi,telah jelas m'embuktikan ketiadaannva. Diagnosis plasenta previa jauLng dapatditegakkan dengan pemeriksaan klinis kecuali jlka jait dimasukkan melalui serviksdan plasenta teralta. Pemeriksaan serviks semacam ini tidak boleh dilakukan,kecuali iil.<a wanita yang bersangkutan sudah berada di ruang operasidengan semua persiapan untuk sesar segerakarena pemeriksaan palinglembut pun dapat menyebabkan perdarahan hebat. Selain itu, pemeriksaansemacam in jangan dilakukan, kecuali jika sudah direncanakan persalinan katenapemeriksaan ini dapat menyebabkan perdarahan yang menuntut pelahiran jarunharus dilahirkan meskipun masih imatur. Pemedksaan \"double set-up\" seperti inijarang diperiukan karena lokasi plasenta hampir selalu dapat dipastikan denganpemeriksaan sonografi.Lokalisasi dengan SonografiMetode paling sederhana, tepat, dan aman untuk menentukan lokasi plasentaadalah. dengan sonograf transabdotnen yang digunakan untuk mengetahui letakplasenta secara cukup akurat (Gbr. 53-3 dan 53-4). Hasil positif-palsu seringdiakibatkan oleh peregangan kandung kemih. Oleh karena itu, pemin-daian wltrasonografik pada kasus yang tampak positif perlu diulangsetelah kandung kemih dikosongkan. Salah satu sumbet kesalahan yang tidaklazim adalah identifikasi plasenta yaflg tertanam di fundus uterus tetapi peme-riksa tidak menyadari bahwa plasenta tersebut berukutan besar dan meluas kebarvah hingga mencapai os internus serviks.GBR. 53-3 Plasenta previa parsialis anterior pada gestasi 36 minggu. Plasenta (P) meluas ke arahanterior dan bawah menuju serviks (Cx)\" Tampak janin (F), cairan amnion (AF), dan kandungkemih.

53 Plasenta Previa 429GBR. 53-4 Plasenta previa totalis pada gestasi 34 minggu. Plasenta (P) menutup seluruh servil<s (Cx)Kandung kemih rBr d.rn cairan amnion (AF) juga tampak jelas.GBR. 53-5 Pemindaian ultrasonografik transvagina pada gestasi 34 minggu. Kanalis servikalis tampakjelas (Cx) dan jarak dari os internus ke tepi plasenta, yang diukur di antara jangka (X) adalah 0,75 cm. : kandungPasien melahirkan melalui sesar4 minggu kemudian karena perdarahan perVaginam (Bkemih; JWK, Lewinsky RM, Tetford P : plasenta). (Sumber: Dari Oppenheimer LW, Farine D, RitchieJ, Fairbanks LA: what is a lowJying placenta? Am J obstet cynecol 165:1035, 1991, dengan izin.)

430 V Penyulit Obstetris Akibat Kehamilan Pemakaian ultrannogra/t trantuagina telah secata substansial meningkad<ankeakuratan dragnostik plasenta ptevia. Saiah satu contoh diperlihatkan di Gambat53-5. Sebagian besal otang kini sependapat bahwa pemefiksaan konfirmasidengan pencitfaan tfansvagina diindikasikan jika pada pemedksaan sonografitransabdomen plasenta terletak rendah atau tampak menutupi os sen'iks.ttMigrasit' PlasentaPlasenta yang tedetak dekat dengan os intefnus, tetapi trdak menutupinya selamattimestet kedua atau bahkan pada awal trimester ketiga, kecil kemungkinanmenetap sebagai previapadasaat atefm. Rendahnya fuekuensiplasenta previa )-angmenetap bila cltagnosis diLakukan sebelum 30 mrnggu kehamilan diperlihatkan diTabel 53-3. Tampak dari data ini bahiva tanpa adanya kelainan lain, tidak petludilakukan pemeriksaan sonografi berulang hanlra untuk mengikuti posrsr plasenta'dan aktivitas pasien tidak petlu dibatasi kecual jika previanya menetap setelair 30minggu, atau tetjadi perdarahan sebeium waktu tersebut N{ekanisme getakan plasenta yang tampak ini rnasih belum sepenuhnyadrpahamr. Akan tetapi, kata ntgrai jelas udak tepat karena invasi vilus kotion kedalam desidua di salah satu sisi os setviks akan menetap. Plasenta letak-rendahvang tampak seperti betgerak relatif terhadap os intetnus mungkin tetjadi akibatperbedaan perrumbuhan segmen atas dan bawah mjomettium seiring denganperkembangan kehamilan sehingga tempat implantasi bergetak meniauhi osserrriks.I'ENATALAKSANAANPenatalaksanaan pada janin premalul, tetaPi tanpa perdarahan aktif, betupaDeflgawasan ketat. Pada sebagian kasus, pasien mungkin sebaiknya ditarvat inap;namun, pasien dapat dipertimbangkan untuk dipuiangkan iika perdatahan telahTABEL 53-3 ldentifikasi Ultrasonik Plasenta Previa dan Hasil Akhir KlinisnyaKemudian Pirevii ata'u perdaiahanr,saat linahr,(c/o);i,',liirii , ::,.. : r:a;,,r.. .r,<.20.,1;.1. :,1,,i11,,,t,t'i.,,1.;,11;:.,,.''.1,..11,:.,),1,....1:tl 2;7| ?')iir. :.:. . ', .',,:0';25t ', ..,. 5;2, 2s-30 24':. .,,.,. 30-:35,,- , ..:, ...,1,., ,.,., . 'ir: I :,.'. r ,Sumber: Diadaptasi dar-i Corneau J, Shaw L, Marcell CC, Lavery JP: Early placenta previa and deiiveryoutcorne. Obstet Cynecol 61 :577, 1983.

53 Plasenta Previa 43Lbethenti dan janin dinilai sehat. Hai yang penung adalahwanita dan keluatganyaharus benar-benar memahami masalah plasenta ptevia dan siap untuk segetamengantar pasien ke rumah sakit. Janin dapat dilahkkan jika perdarahan akibatplasenta pievia terjadt menjeiang atau setelah atetm.PersalinanHampir semua kasus plasentapteviaharus dilakukan sesar. Pada sebagian besarkasus, dibuat insisi uterus ttansvetsal. I(atena dapat te\adt perdarahan janinakibat insisi ke plasenta antetiot, kadang-kadang dianjurkan insisi vertikal padakasus-kasus ini. Akan tetapi, meski insisi meluas mengenai plasenta, prognosisibu atau janrn janng terganggu. I{arena sifat segmen bawah uterus yang kutang konttaktil, mungkin teryadipetdanhan tak-terkontrol setelah pengeluaran plasenta. Jika plasenta previatertanam di sebelah anterior di bekas insisi sesat, terdapat peningkatan dsikoplasenta akreta dan dsiko petdarahan hebat. Jika plasenta previa mengalamipenl'ulit plasenta akteta sehingga perdanhan datt jaingan plasenta sul-it diatasidengan c r^-cata konservatif, pedu dilakukan metode hemostasis yang lain.Penjahitan tempat implantasi dengan benang kromik 0 dapat menghasilkanhemostasis. Pada sebagran kasus, ligasi arteri uterina bilatetal dapat membantu,danpada yang lain, petdatahan berhenti setelah arted iLiaka intetna diikat. Ilnnrkmengendalik en p erd^nhan s eting diperiukan his tetektomi. Untuk bacaan lebih lanjut, lihat Bab 25 Wil/lam Obstetict, ed, ke-21.

54 Ruptur Uterus TanpaJaingan ParutRuptur uterus tanpa jartngan parut oleh sesar sebelumnya paiing sering terjadr disegmen bawah uterus yang telah menipis.sewaktu persalinan. Meskipun tetutamatetjadi di segmen bawah uterus, namurr lasetasi juga sedng meluas ke atas htnggakorpus utetus atau ke barvah melewati serviks hingga ke vagina. I{adang-kadangkandung kemih juga tobek. (Lrhat Bab 31 untuk pembahasan mengenai rupruruterus pada wanita dengan riwayat sesat.) Ruptur spontan uterus tanpa jaringan parut janng dijumpai. I(eadaan inirnenjadi penr.rilit pada sekitar 1 dad 15,000 atau lebih sedrkrt persalinan danlebih besat kernungkinan tetjadi pada wanita padtas tinggi. Strmulasi persalinandengan oksitosin atau ptostagiandin juga berkaitan dengan ruptu( utetus danwanita dengan paritas tinggi juga paling rentan mengalaminla. Faktor risiko lainuntuk ruptur uterus tercantum di Tabel 54-1.PERJALANAN PE\TYAKITSebelurn terjacli koiaps sirkulasi akibat petdatahan, tanda dan gejala fisik mungkinudak ;elas kecuaLi jika kemungkinan tuptur uterus tetap diingal Sebagai contoh,hemoperitoneum akibat ruptur uterus dapat menyebabkan iritasi diafiagmadengan nyeri aliir l<e dada (sehingga diagnosisnya embolus caitan amnion atauparu, dan bukan ruprff utetus). 'fampaknya hanya sedikit rvanita mengalami penghentian konttaksi setelahruptur uterus. Temuan monitot eiekttonik janin vang tersering adalah deseletasikecepatan jantung yang mendadak dan berat. Meskipun pada sebagian s'anitrgarnbaran ruphrr uterus identik dengan yang dijumpai pada solusio plasenta,namun pada yang lain nyeri spontan atau nyeri tekan yang trmbul hampir udakterasa. Seiain itu, karena sebagian rvanita dalam persalinan mendapat Pcngobxtxnuntuk tasa nyeti mereka (baik dengan narkotjk atau analgesia epidutal lumbal),nyeri mungkin tidak segera terasa, dan kondisi mulai tampak katena munculn\tatanda-tanda distres janin, hipovolemia ibu aktbat petdatahan tetsembunyi, ataukeduanl a. Pada beberapa kasus dengan bagian presentasi janin telah masuk ke pangguldalarn persalinan, terjadi loss of ftation pada pemeriksaan dalam. Jika janin keluarsecara patsial atau total melalui bagian uterus yang ruptur, palpasi abdomen ataupemedksaan dalam dapat membantu kita mengidenufikasi baglan presentasiyangakan betgetak menjauhi pintu atas panggul. Di sepanjang sisi janin mungkintetaba utetus yang betkontraksi kuat.432

54 Ruptur Uterus Tanpa Jaringan Parut 433PROGNOSISRuptur uterus dan ekspulsi janin ke dalam rongga peritoneum kemungkinanmenyebabkan kelangsungan hidup janin yang utuh sangat kecil, dan angkakematian dilaporkan, dari berbagai penelitian, berkisar dati 50 hingga 75 persen.Jika janin masih hidup pada saat ruplur, satu-satunya kesempatan agar janin dapatbertahan adalah dengan mengeluarkanoya segera, umumnya dengan laparotomi.Jika tidak, akan terjadi hipoksia akibat tedepasnya plasenta dan hipovolemia ibu.Jika tidak diatasi, sebagian besat wanita meninggal akibat perdarahan atau yanglebih jatang akibatinfeksi. Diagnosis dini, operasi segera, ketersediaan darah dalamjuralah besar, dan terapi antimikroba telah sangat memperbaiki prognosis.TABEL 54-1 Faktor Risiko Ruptur pada Uterus Tanpa faringan Parut Paritas tinggi Trauma Penyulit persalinan Disproporsi sefalopelvik Kelainan presentasi Pembesaran janin yang tidak,lazim (mis., hidrosefalus) Penyulit pelahiran Forseps sulit Ekstraksi bokong Versi dan ekstraksi podalik interna Untuk bacaan lebiir lanjut, lihat Bab 25 lV'il/iant.r Olrleh'it't, ed. ke-21.

55 t|-PerdarahanJanin-ke-Ibu ISejumlah kecil sel-sel darah sering lolos dad kompartemen vaskular janin untukmenembus sawar plasenta rnenuju ruang antafvilus ibu dan selanjutnya ke daiamsirkulasi ibu. Meskipun insidensi perdatahan janin-ke-ibu di setiap lrimestertinggi, namun volume yang ditransfusikan dari janin kepada ibunya sangadahkecil (Tabel 55-1). Perdaral-ran dalam jumlah besar jarang tetiadi, dan hanya 2 dari1000 wanita akan mengalami perdarahan janin yang melebihi 30 mL. Sejumlahkejadian dapat rnenyebabkan perdarahan janin-ke-ibu dalam jumlah cukup untukmemicu isoimunisasi pada ibu (lhbel 55-2). i{ausa perdarahan ;anin-ke-ibu sedng ridak diketahui. Pada bebetapa kasus,penvebabnya mungkin adalah suatu lesi di plasenta (misalnya, suatu horioangioma).Solusio plasenta janng menyebabkan perdarahan ianin-ke-ibu yang bermakna,meskipun kemungkinan akan meningkat jika disebabkan oleh trauma.IDENTIFIKASIAdanva sel-sei darah rrerah janin di dalam sirkulasi ibu dapat diketahui denganmenggunakarrcksttaksiasam)rangmcnjadidasarbagiujiKleihauer-Betke.Tesini didasarkan pada kenyataan bahr.va eritrosit janin mengandung hernogiobin Fyang lebih resisten terhadap ekstraksi asam dibandingkan dngan hemoglobin A.Setelah diberi asam, hanlra hemoglobin janin l'ang tetap ada. Scl-sel clarah mcrahjanin kemudian dapat dtdenUfikasi berdasarktu serapan suatu Pc$'arna khususdan dikuantifikasi pada apusan darah perifer (Gbr' 55-1). Adanya sel-sel datah rncrah janin D-posiuf di darah ibu iuga dapat ditentukandengan tes roseffe. Pada perneriksaan ini, sel-sel darah merah ibu dicarnputdengan antibodi anti-D yang akan menvelubungi semua sel janin D-posirif dalamsampei. Itemtrdian ditambahkan sel-sel datah merah indikator yang mengandungantigen D, dan tetbentuk \"rlselte\" di sekitar sel-sel janin yang mengandungTABEL 55-1 lnsidensi dan Volume Perdarahan fanin-ke-lbu Selama KehamilanNormalTahap kehamilan Perdarahan (o/o) Volume (mL) 54 o,o7Trimester pertama 63 0,08Trimester keduaTrimester ketiga 71 0,1 3Persalinan 76 0,19Sumber: Dari Choavaratana R, Uer-Areewong S, Makanantakocol S: Fetomaternal transfusion innormal pregnancy and during delivery. J Med Assoc Thailand 8O:96,1997, dengan izin.434

55 Perdarahan Janin-ke-lbu 435TABEL 55-2 Kejadian Kehamilan yang Menyebabkan Perdarahan fanin-ke-lbuKeiadian : lnsiderrsi (\"/\") 3-5Kematian janin din.:i 6-24 5-:8Abortus elektif 4-11 B-1 5Kehamilan ektopik 30-50 BervariasiAmniosentesis Rendah BervariasiPengambilan s.ampel, vilus korion Bervariasi BervariasiKordosentesisTrauma antepartumSolusio plasentaKemattan JanrnEkstraksi plasenta manualVersi eksternal .ffi,', ;.'ffiGbr.55-1 Perdarahan masif janin-ke-ibu. Setelah pemberian terapi ekstraksi asam, sel-sel darahmerah janin yang kaya hemoglobin F akan berwarna gelap (tanda panah atas), sedangkan sel darahmerah ibu yang mengandung sedikit hemoglobin F akan berwarna terang (tanda panah bawah).

436 V Penyulit Obstetris Akibat Kehamilanantigen D karena sel-sel indikatot melekat ke sel-sel tersebut melalui antibodi.Adanya rorctte menuojukkan bahwa tetdapat sel janin D-positif di sirkulasi ibu.Janin 1'ang mengaiami anemia berat besar kemungkinan mempedihatkan poladenyut iantung ianin yang sinusoid (lihat Bab 22). Secan umum, anemiayang tetjadr secata bettahap atau kronis, seperti pada isoimunisasi, lebih dapatditoleransi oleh janin dibandingkan anemia yang timbul secara akut. Anemiakronis mungkin tidak menimbulkan kelainan denyut jantung janin hingga janinsakit beral Perdarahan signifikan, baik kronis atau akut, dapat menyebabkankelainan neurologis berat pada janin. Perdarahan akut menyebabkan hipotensijanin, penutunan perfusi, iskemia, dan infark serebrtim. Sayangnya, setelah suatuperdarahan akut, penatalaksanaan obstetris selanjutnya trdak akan mengubahhasil akhir.KUANTIFIKASI DERAJAT PERDARAHAN JANINSelain mengetahui perdarahan janin-ke-ibu, volume darah janin yang hilangjuga perlu dihitung. Volume dapat memengaruhi penatalaksanaan obstetris,dan penting untuk menentukan dosis imunoglobulin D yang sesuai jika wanitayang bersangkutan D-negauf. Dengan menggunakan pnnsip faal dasa\ jumlahperdarahan janin dapat dihitung dari hasil pewarnaan I(leihauer-Betke (IiB)dengan menggunakan rumus:Sel darah merah janin = NfBV x Ht ibu x o/o scl janin dalam I(B Ht neonatusDengan MBV = volume darah ibu (sekitar 5000 mL pada wanita bettubuh biasayang normotensif aterm) dan Ht = hernatokrit. Oleh karena itu, untuk 1,7 persensel yang positrf terwatnai I(leihauer-Betke pada seorang wanita bertubuh sedangdengan hematokrit 35 persen dan melahirkan seorang bayi dengan berat 3000 g:Sel darah merah 'ianin = 5000 x 0'35 x 0'017 = 60 mL 0,5Volume darah janin-plasenta normal pada aterm adalah sekitar 125 mL/kg danhematokrit sekitar 50. Oleh karena itu, janin ini seiring rvaktu telah kehilangan 60mL sel darah merahnya ke dalam sirkulasi rbu. Jumlah ini ekuivalen dengan 120mL darah lengkap atau sekitar sepertiga dari volume danhnyayang sebesar 375 mL,Untuk bacaan lebih lanjut, lihat Bab 39 lVilliantt Obfietics, ed. ke-21.

5b Petdarahan Segera Setelah MelahirkanPerdarahan yang terjadi segera setelah melahirkan dapat disebabkan olehbanvak penyebab (Tabei 56-1). Sekitar separuh dari kematian ibu hamil akibatperdarahan disebabkan oleh kausa pascapattum dini ini.Jika dijumpai perdatahanyang bedebihan, etiologi spesifikni,a pedu dicari. Atonia uterus, retensi plasentatermasuk plasenta akreta dan vatiannya, serta laserasi saluran genital merupakanpenysl^6 tersering perdarahan dini. Perdarahan intlapattum atau pascapatrum drni yang parah kadang-kadangdiikuti oleh kegagalan iripofisis (sindtom Sheehan) yang ditandai olehkegagalan laktasi, afirenore, atro6 payrrdara, rontoknya rambut pubis dan aksila,hipotl'oidisme, dan insufisiensi korteks adrenai. Insidensi sindrom Sheehansemula diperkirakan adalah l per 10.000 persalinan. Di Amerika Serikat, sindromini tampaknya sudah semakin jatang drjumpai.DEFINISISecara tradisional, perdarahan pascapxrrurn didefinisikan sebagai kehilangan 500mL atau iebih darah setelah persalinan per vaginam atau 1000 n-rI- atau Iebihsetelah sesar (Gbr. 56-1). Wanita dengan hipcrvolernia normal akibat kehamilanbiasanya mengalami peningkatan volume darah sebesar 30 hingga 60 perser.r1,ang bagi kebanyakan rvanita, berarti 1 sampai 2 L. Oleh karcna irti, rvrnilayang bersangkutan akan rnenoleransi pengeluaran darah, tanpa mengalamipenurunan y^ng ny^t^ dalam hematokrit vang mendekati volutne darah l'ang iatambahkan selama hamil. N{eskipun pengeluaran darah yang meiebihi 500 mlbelum pasti merupakan suatu kejadian abnotmal untuk petsal,inan per vaginam,nalnun kehilangan datah yang sebenarnya biasanl.a dua kali lipat dadpada )rangdiperkirakan. Oleh karena itu, petkiraan kehilangan darair vang iebih dari 500ml seyogianya mcnimbulkan pedngatan bahrva rvanita,vang betsangkutan sedangmengalami perdarahan hebat.KONTROL NORMAL PERDARAHAN DI TEMPATPELEKATAN PI.ASENTAIvlenjelang aterm,,diperkirakan bahwa sekitar 600 ml/mnt darah mengalirmelalui ruang antarvilus. Saat plasenta tedepas, banyak arteri dan \rena yangmenyalurkan darah menuju dan dari plasenta terputus secata mendadak. Ditempat implantasi plasenta, dipedukan kontraksi dan retraksi miometrium untukmenekan pembuluh-pembuluh tersebut dan menyebabkan obliterasi lumen

438 V Penyulit Obstetris Akibat Kehamilanagar petdanhan dapat dikendalikan. Potongan plasenta atau bekuan darah yangmelekat akan menghat:::^b^t kontraksi dan retraksi efektif miomeftium sehinggahemostasis di tempat implantasi tersebut terganggu. Jika miometrium di tempatirnplantasi plasenta dan di sekitarnya berkontraksi dan beretraksi dengan kuat,kecil kemungkinan terjadi perdarahan yang fatal meskipun tetjadi gangguanmekanisme pembekuan yang hebat. Selama kala tiga persal,inan, akan terjadi petdatahan tak-terhindarkan yangdisebabkan oleh pemisahan parsial sementara plasenta. Sewaktu plasenta terlepas,daralr dati tempat implantasi dapat cepat lolos ke dalam vag'ina (peninhan Dancan)atau tersernbunyt dr bahk plasenta dan membran (pemisahan SchultT) sampaiplasenta lahir. Pengeluaran plasenta harus diupal'akan melalui tekanan manuai difundus seperti drjeiaskan di Bab 19. Turunnya plasenta ditandai oleh kendurnyatali pusat. Jika perdarahan menetap, dirndikasikan pengeluaran plasenta secaramanual. Uterus hatus drpijat jika tidak berkontaksi dengan kuat.TEKNIK UNTUK MENGELUARKAN PI-ASENTA SECARAMANUALPasien harus mendapat analgesia atau anestes-i yane edckuat. IIatus ditetapkantekruk bedah aseptik. Sctelah fundus dipegang dengan tangan melalui dindingabclomcn, tangan 1,ang iarn dirnasr,rkkan ke dalam vagina dan didotong ke dalamuterus, meneiusuri tali pusat. Segera setelah plasenta tetaih, ditentukan lokasitepi plasenta dan sisi uinar tangan disisipkan di antara plasenta clan dindingTABEL 56-1 Beberapa Kausa Perdarahan Segera Setelah Persalinan Atonia Uterus Peregangan berlebihan uteius-janin besar, kembar, lridramnion Persalinan lama Persalinan terlalu cepat Persalinan yang diinduksi atau diperkuat oleh oksitosin ' Paritas tinggi Korioamnionitis Beberapa anesteti k umum-h id rokarbon berhalogen Retensi Jaringan Plasenta Avulsi kotiledon Lobus suksenturiatus Pelekatan abnormal-akreta, inkreta, perkreta Inversi Uterus Ruptur Uterus (lihat Bab 31 dan 54) Laserasi dan Hematom Perluasan episiotomi Laserasi p\"iinurr, vagina, atau serviks

56 Perdarahan Segera Setelah Melahirkan 70 I Vagina [--l Sesar 60 M Histerektomi sesar 50U'JJS+oco330(L 20 10 0 :500 50$-999 1000-1499 1500-1999 >'1999 Kehilangan darah (mL)GBR.56-1 Kehilangan darah yang berkaitan dengan persalinan pervaginam, sesar ulangan, dan sesarulangan plus h isterektomi.CBR. 56-2 Pengeluaran plasenta dengan tangan. Jari-.jari secara bergantian diabduksi, diadduksi. dandidorong sampai plasenta terlepas seluruhnya.

440 V Penyulit Obstetris Akibat Kehamilanutefrls (Gbr. 56-2). I{emudian ketika punggung taflgan berkontak dengan utefus,plasenta dikupas dad pelekatannya dengan gerakan seperti memisahkan halamanbuku. Setelah teriepas lengkap, plasenta harus dipegang dengan seluruh tanganvang kernudian secata pedahan dltarik keluar. Membtan dikeluarkan pada saatyang sama secata hati-han dad desidua, dengan menggunakan forseps cincinuntuk memegangnya jika drpedukan. Sebagian dokter cenderung membetsihkanrongga uterus dengan spons. Jika hal ini dilakukan, pedu dipastikan spons tidaktcrtinggal di utcrrrs atau vagina.ATONIA UTERUSSetelah plasenta lahir, fundus harus selalu dipalpasi unruk memastikan bahrvauterus berkontraksi dengan baik. I{egagalan utetus untuk berkontraksi setelahmelahirkan sedng menjadi penyebab petdarahan obstetlis. Faktot predisposisiatonia uterus dipedihatkan di Tabel 56-1. Pembedaan antara petdarahan akibatatonia uterus dan akibat laserasi secara tentatif didasarkar-r pada kondisi uterus.Utetus yang atonik akan lembek dan udak keras pada paipasi. Jika tetap terjadiperdatahan meskipun uterus berkonuaksi dengan kuat, kausa petdarahann\rakemungkinan besar adalah laserasi. Darah yang metah segar juga mengisyaratkanlaserasi. Untuk memastikan peran laserasi sebagai kausa perdarahantharus dilakukan pemeriksaan yang cermat terhadap vagina, serviks, danutefus. I(adang-kadang perdarahan disebabkan olel-r atonia dan traufira, terutamasetelah pelahiran operatif ma1r61' Secara umum' setelah setiap kelairitan harusdilakukan inspeksi tethadap serviks dan vagina untuk mengidenufikasi perdarahanakibat laserasi. Anestesi harus adekuat r.rntuk mencegah rasa tidak nyaman selamapemeriksaan iri. Pemedksaan Iongga utefus, setwiks, dan seluruh vagina merupakanhal yang esensial setelah ekstraksi bokong, setelah versi podalik interna, dan seteiai-rpersalinan per vaginarrr pada seorang wanita dengan rivay'at sesar'OksitosinJika uterus tidak keras, ditndrkasikan pemijatan fundus kuat-kuat. Dua puluh unit(2 ampul) oksitosin dalam 1000 rnl- funger Laktat atau salin normal umurlnyaefektif jika dibedkan secafa intravena dengan kecepatan sekitar 10 ml/rnnt (200rnU oksitosin per menit) dibarengi dengan pemijatan uterus. Oksitosin jangandibetikan sebagai dosis bolus vang tidak diencerkan karena dapat terjadi hipotensidan aritmia janrung yang setius.Turunan EtgotJika oksitosin yang disalurkan secara cepat melalui infus terbukti tidak efektif,sebagian dokter memberikan metilergonovin (Methetgine), 0,2 mg, secara