B. Non-Gawat Darurat

Inkontinensia Alvi 219menimbulkan kerusakan pada sfingter ini. saraf dapat disebabkan akibat melahir-Tumor pelvis yang tumbuh k e dalam kan, konstipasi yang berlangsung lama,atau yang menyebar ke rektum atau anus strok, dan penyakit yang menyebabkanjuga dapat menyebabkan kerusakan otot, degenerasi saraf, seperti diabetes danseperti halnya operasi yang bertujuan sklerosis multipel.untuk mengambil tumor tersebut. Menghilangnya Kapasitas Penyimpanan Meskipun seks anal dapat menimbulkankerusakan berulang pada sfingter ani (storage capacity)interna yang berakibat inkontinensia alvi,n a m u n kejadian ini relatif kecil. Salah Secara normal, r e k t u m m e m p u n y a isatu penelitian pada 14 pasien homo-s e k s u a l l a k i - l a k i d e n g a n anoreceptive, d a n k e m a m p u a n u n t u k b e r k o n t r a k s i (stretching)1 0 l a k i - l a k i h e t e r o - s e k s u a l y a n g non-anoreceptive, m e n u n j u k k a n b a h w a l a k i - l a k i untuk menahan tinja sampai saatnyahomo-seksual anoreceptive mempunyaip e n u r u n a n anal canal resting pressure y a n g k e m u d i a n d i l e p a s s e c a r a voluntarily.relatif terhadap laki-laki hetero-seksualyang non-anoreseptif, dan keduanya N a m u n operasi daerah rektum, pengobatantidak a d ahubungannya dengan in-kontinensia alvi. Penelitian lain terhadap radiasi, dan penyakit IBD, semuanya dapat40 laki-laki homo-seksual yang anoreseptifdan 10laki-laki hetero-seksual yang non- menimbulkan pembentukanjaringan ikatanoreceptive ditemukan peningkatan yangbermakna dari inkontinensia alvi pada (scarring), y a n g m e n y e b a b k a n d i n d i n gmereka yang anoreseptif (14atau 35%pada laki-laki yang anoreseptif, dibanding 1 r e k t u m menjadi k a k u dan k u r a n g elastis.atau 10% pada contoh yang non-anore-septif). Dinding rektum menjadi tidak mampuKerusakan Saraf l a g i u n t u k m e l a k u k a n k o n t r a k s i (stretch)Inkontinensia alvi juga dapat terjadi akibatkerusakan saraf yang mengontrol sfingter semaksimal mungkin, dan juga tidakani, atau saraf yang dapat mendeteksiadanya tinja dalam rektum. Kerusakan m a m p u menampung tinja sebanyaks a r a f y a n g m e n g o n t r o l o t o t sfingter d a p a tmenyebabkan otot tidak m a m p u bekerja sebelumnya. IBD juga dapat membuatdengan efektif. Bila saraf sensoris yangrusak, deteksi adanya tinja dalam rektum dinding rektum menjadi sangat iritatif,menjadi hilang, dan pasien menjadi tidakdapat merasakan keinginan untuk defekasi sehingga tidak m a m p u untuk menyimpansampai akhirnya terlambat. Kerusakan tinja. Diare Diare, atau tinja yang encer (mencret), lebih sulit dikontrol dari pada tinja yang padat atau berbentuk. Sementara diare dapat disebabkan oleh masalah yang bersifat sementara seperti infeksi ringan atau reaksi makanan, inkontinensia mem- punyai tendensi baru berhenti setelah ber- langsung selama beberapa hari. Beberapa penyakit kronis, seperti IBS, atau penyakit Crohn, dapat menimbulkan diare yang berat sampai beberapa minggu bahkan beberapa bulan, sampai ditemukan peng- obatan yang berhasil dapat menghentikan diarenya.

220 P e n d e k a t a n d a n Penatalaksanan Gejala d a n S i n d r o m K l i n i kDisfungsi Dasar Pelvis {pelvic floor dys- membuat diagnosis yang lebih pasti, antarafunction) lain.Abnormalitas dasar pelvis dapat menimbul- • Pemeriksaan laboratoriumkan inkontinensia alvi. Beberapa contoh • Biakan tinjaabnormalitas iniantara lain: menurunnya • Barium enemap e r s e p s i d a r i rectal sensation, p e n u r u n a n • Kolonoskopianal canal pressures, p e n u r u n a n squeeze • Electromyography ( E M G )pressure d a r i a n a l c a n a l , g a n g g u a n s e n - • Ultrasonography ( U S G ) d a e r a h a n u s ,s a s i a n u s , rectal prolapse, protrusion of therectum through the vagina {rectocele), s e r t a rektum, dan pelvisk e l e m a h a n u m u m {generalized weakness) • Anal manometris e r t a d i s f u n g s i {sagging) d a r i d a s a r p e l v i s . • Balloon sphincterogram : p e m e r i k s a a nPenyebab Lain-lain sinar-X dengan kontras khusus untukInkontinensia alvi dapat disebabkan oleh m e l i h a t f u n g s i k o n t r a k s i sfingterpenyebab lain, termasuk salah satu atau • Cine Defecograpy : p e m e r i k s a a n s i n a r - Xkombinasi dari kelainan-kelainan di bawah dengan kontras khusus untuk melihatini. gerakan usus pada saat defekasi.• M a s a l a h e k s k r e s i {excretory problems) • Diare: catatan pribadi yang dibuat• T i n j a y a n g m e n g e r a s {fecal impaction) pasien sendiri untuk dilaporkan.• Penyakit-penyakit, obat-obatan, • R e k t a l magnetic resonance imaging ( M R I ) • Rektal endosonografi. dan diet lemak yang sulit dicernak (indigestible dietary fats) y a n g m e n g - Skala Beratnya Penyakit (severity scales). ganggu penyerapan usus. Beberapa contoh di antaranya termasuk penyakit Skor inkontinensia klinik Cleveland cystic f i b r o s i s , o r l i s t a t , d a n o l e s t r a . ( t h e C l e v e l a n d C l i n i c I n c o n t i n e n c e Score)• Beberapa macam obat, khususnya ( t a b e l 1) m e r u p a k a n s i s t e m s k o r k l i n i k y a n g stimulan dan laksans banyak dipakai karena sangat praktis dan• L a t e r a l in ternal sphincterotomy ( P r o s e d u r mudah dipakai, dan mudah interpretasi- pembedahan untuk fisura ani) nya. Dalam sistem skor ini,yang dihitung• K e j a n g - k e j a n g (seizure) adalah frekuensi dari inkontinensia dan• Solektomi, atau operasi kolon yang lain. j u m l a h p e m a k a i a n pads ( p o p o k a t a u p e m -• Diabetes melitus. p e r s ) , s e r t a p e r u b a h a n c a r a h i d u p (lifestyle• Gangguan emosi. alteration). I n d e k s k e p a r a h a n i n k o n t i n e n s i a (A Fecal Incontinence Severity Index) d i b u a tDIAGNOSIS b e r d a s a r k a n a t a s m a t r i k s type-by-frequency d e n g a n 4 m a c a m t i p e k e b o c o r a n (leakage):Selain anamnesis dan pemeriksaan fisik 1). gas/flatus, 2). mukus/lendir, 3). tinjayang lengkap, beberapa pemeriksaan e n c e r (liquid stool), 4 ) . t i n j a p a d a t (solid stool)berikut ini mungkin dibutuhkan untuk - dan 5) macam frekuensi: 1.1-3 x/bulan, 2. sekali/minggu, 3. 2x / m i n g g u , 4. sekali sehari, 5. 2 x atau lebih/hari).

Inkontinensia Alvi 2 2 1Tabel 1. Skor 1[nkonti nensia K: i i n i k C / c v c l a i u l penyebab dan beratnya inkontinensia alvi; dapat terdiri dari perubahan diet, obat- Gas BAB BAB Lampin o b a t a n , l a t i h a n d e f e k a s i (bowel training), Cair Padat (Pad) atau operasi. Sering dibutuhkan lebih dari 1 macam pengobatan, karena beberapaKadang-kadang 1 4 7 1 bentuk dari inkontinensia alvi kadang- k a d a n g p e n g e l o l a a n n y a s u l i t (rather>1/minggu 2 5 8 2 complicated). S e b a g i a n b e s a r d o k t e r y a n g 9 3 m e m p u n y a i spesialisasi di bidang gastro-Setiap hari 36 enterologi, rehabilitasi medik, neurotrauma,Skor 0 Kontinensia sempurnaSkor 1-7 Kontinensia baikSkor 8-14 Kontinensia sedangSkor 15-20 Kontinensia beratSkor 21 Kontinensia lengkap d a n pediatric surgery b i a s a n y a m e m p u n y a iB e b e r a p a t e s l a i n t e r m a s u k : AMS, Pes- b a n y a k p e n g a l a m a n d e n g a n p r o g r a mcatori, Williams score, Kirwan, Miller score, p e n g e l o l a a n s a l u r a n c e r n a b a w a h (bowelParks criteria, and the Vaizey scale} management programs). P e r b a i k a n k o n t r o l d e f e k a s i s e c a r a s o s i a l (social continence)Tes m u n g k i n d a p a t d i c a p a i p a d a b e b e r a p aA n a I manometry d i g u n a k a n u n t u k m e m e r i k s a p a s i e n d e n g a n m e n g g u n a k a n m e t o d e bowelkekuatan sfingter ani dan kemampuarmya management program yang dapat m e m -untuk merespons sinyal, juga sensitivitas bersihkan kolon setiap hari.dan fungsi dari rektum.USG daerah aorektalu n t u k m e n g e v a l u a s i s t r u k t u r s f i n g t e r a n i . Popok (Pempers atau Diapers)P e m e r i k s a a n proctography, a t a u defecography, A d a b e b e r a p a a l a t m a u p u n p e n g o b a t a ndipakai untuk melihat berapa jumlah yang tersedia yang dapat digunakantinja yang m a m p u disimpan dalam rektum, u n t u k mengatasi i n k o n t i n e n s i a alvi.berapa baik r e k t u m dapat menahannya, Salah satu cara yang relatif m u d a h ada-d a n b e r a p a b a i k r e k t u m d a p a t m e n g - l a h m e n g g u n a k a n popok (pempers'e v a k u a s i t i n j a t e r s e b u t . D e n g a n p e m e r i k s a a n atau diapers). B a i k k a i n m a u p u n d i s p o s -proctosigmoidoscopy d a p a t d i k e t a h u i a d a n y a a b l e d i a p e r s k e d u a n y a t e r s e d i a u n t u kpenyakit-penyakit atau kelainan-kelainan inkontinensia alvi. Celana popok ataulain d ibagian dalam rektum yang dapat c e l a n a p e m p e r s (pull-up type diapers) t i d a kmenimbulkan inkontinensia alvi, seperti dianjurkan untuk inkontinensia alvi. Pem-peradangan, tumor, atau jaringan ikat. p e r s y a n g l e b i h t e b a l (thicker-type diapers)T e s a n a l electromyography d i k e r j a k a n u n t u k u m u m n y a dianggap cara yang palingmengetahui adanya kerusakan saraf, yang baik untuk pengobatan inkontinensia alvi,sering dihubungkan dengan komplikasi karena pempers model ini lebih tebal, dantindakan obstetri. mempunyai lapisan dalam yang dapat menolong mengontrol bahan tinja lebih baik.PENGOBATAN Pengaturan Diet ( d i e t a r y changes)Pengobatan sangat tergantung pada Makanan mempengaruhi konsistensi tinja

222 Pendekatan dan Penatalaksanan Gejala dan Sindrom Klinikdan kecepatan bahan ini melewati saluran s e p e r t i a n t i k o l i n e r g i k (belladona a t a u a t r o p i n ) ,cerna. Salah satu cara untuk mengatasi dapat m e n u r u n k a n sekresi usus daninkontinensia alvi pada pasien, adalah gerakan usus. Turunan o p i u m (paregorikdengan cara mengkonsumsi makanan yang atau kodein) atau diphenoxylate dapatdapat memberikan tinja dalam jumlah meningkatkan tonus usus dan mengurangib a n y a k (bulk), m e n g a n d u n g s e d i k i t a i r , gerakan usus.dan berbentuk lebih padat. Juga, hindarimakanan atau m i n u m a n yang dapat Obat lain yang dapat mengurangimenimbulkan relaksasi otot sfingter ani kandungan air dalam tinja (seperti karboninterna, seperti bahan yang mengandung aktif atau kaopectate), atau metamucilkafein. Cara lain adalah makan makanan (mengandung psyllium), dapat menyerapyang mengandung serat sedikit u n t u k c a i r a n d a l a m tinja, s e h i n g g a d a p a t m e n a m b a hmenurunkan atau mengurangi kerja kepadatan dan jumlah tinja.sfingter anal. Buah-buahan dapat bekerjasebagai laksans alamiah, karena itu harus Beberapa obat tertentu justru dapatdimakan secara terpisah. Bahan makanan meningkatkan frekuensi inkontinensia alvi,yang harus dihindari, termasuk makanan terutama pada pasien usia lanjut. Beberapayang dapat menyebabkan diare, antara d i a n t a r a n y a : antasida, laksans, muscle relax-lain: daging yang telah diproses atau di ants, narkotik, sedativ, d a n h i p n o t i k .asapi, makanan pedas atau banyak rempah,a l k o h o l , m a k a n a n h a s i l p e t e r n a k a n (dairy Biofeedbackproducts), m a k a n a n b e r l e m a k a t a u b e r - Hasil yang baik telah cukup banyakminyak, dan yang mengandung pemanis d i l a p o r k a n d e n g a n l a t i h a n biofeeedbackbuatan. (biofeedback training). L a t i h a n i n i d i m u l a i dengan cara memasukkan ke dalam rektum Beberapa makanan tertentu seperti nasi, sebuah balon manometer untuk memantaupisang, yogurt, dan keju dapat menambah tekanan dalam anus. Adanya tinja dalamkepadatan tinja. Sebaliknya beberapa jenis rektum dapat disimulasi dengan mengem-makanan sonde atau formula enteral ter- bangkan balon, yang akan menimbulkant e n t u (tube feeding) d a p a t m e n i m b u l k a n perubahan tekanan yang dapat dilihat d idiare dan inkontinensia alvi. Karena itu monitor. Dari monitor juga dapat dilihatharus hati-hati, dan kalau perlu dapat kontraksi sfingter. Dengan cara mengamatidilakukan perubahan dalam penjadwaian monitor dan mengikuti instruksi operator,frekuensi pemberiannya. pasien secara perlahan-lahan dapat belajar untuk melakukan kontraksi sfingter secaraObat otomatis pada saat r e k t u m mulai terasaObat yang dipilih adalah yang mengandung penuh.bahan anti-prokinetik. Untuk pasien denganinkontinensia alvi akibat diare, obat-obat P e l a t i h a n biofeedback b i a s a n y a b e r h a s i lseperti loperamide dapat digunakan pada pasien yang mempunyai motivasiuntuk mengontrol diare dan memperbaiki tinggi, yang masih mempunyai kemampuaninkontinensia alvinya. Obat-obat yang lain merasakan adanya tinja dalam rektum, dan tidak k e h i l a n g a n k e m a m p u a n i m t u k m e l a k u - kan kontraksi sfingter ani eksterna.

I n k o n t i n e n s i a A l v i 223Operasi kontraksi kolagen. Lesi yang timbul kemudian akan mengalami resorbsi,Tindakan operasi hanya dikerjakan pada dan menimbulkan remodeling jaringan.inkontinensia alvi yang sulit diatasi, d i Remodeling i n i d i h a r a p k a n d a p a t m e m -antaranya: perbaiki fungsi barrier dari sfingter• Kolostomi ani.• Stimulated graciloplasty membuat • Antegrade continent enema stoma. Cara ini sering dibutuhkan sebagai tambahan sfingter ani yang baru, dengan meng- untuk cara terapi lain, bila inkontinensia g u n a k a n otot gracilis d a r i p a h a . D e n g a n alvi terjadi akibat neuropati dan/atau menggunakan alat listrik yang secara s f i n g t e r a n i i n t e r n a y a n g fidak l e n g k a p . berkala merangsang otot tersebut, otot • Sacral nerve stimulation, merupakan ini dapat menjalankan fungsinya yang teknik pembedahan terbaru, termasuk yang baru. di antaranya pemasangan alat implant• Sfingter ani artifisial (artificial anal elektrik yang mempunyai kemampuan s p h i n c t e r a t a u artificial b o w e l s p h i n c t e r mengontrol sfingter ani dan mengem- atau neosphincter). Operasi ini biasanya balikan kemampuan pasien untuk dikerjakan melewati perenium; tetapi mengontrol defekasinya. karena pada kebanyakan kasus in- kontinensia alvi periniumsudah rusak, Graciloplasty d a n artificial anal sphincter k e - untuk pasien perempuan dipakai alter- duanya secara signifikan dapat memper- natif melewati vagina. baiki kemampuan untuk mengontrol defekasi, dengan artifisial anal Sfingter• Sphincteroplasty. Sfingteroplasti yang lebih unggul. N a m u n kedua cara merupakan pengobatan baku emas ini mempunyai angka komplikasi yang (gold standard) u n t u k i n k o n t i n e n s i a a l v i , tinggi. akibat tindakan obstetri, operasi anorektal, atau lesi trauma yang tidak sengaja. REFERENSI P e r b a i k a n l a p i s d e m i l a p i s (overlapping repair) m e r u p a k a n t i n d a k a n o p e r a s i Nelson H . Diseases of the rectum and anus. pilihan pada pasien dengan kelainan In : Goldman L, Ausiello D, eds. Ce- tunggal yang mengenai sfingter ani cil Medicine, 23rd ed, Philadelphia, eksterna. Perbaikan ulang dari sfingter Saunders Elsevier, 2007, Chap 148. dapat dikerjakan lagi setelah tindakan pertama atau kedua tidak berhasil. Consensus Conference: Treatment Options for Fe- cal Incontinence. 7th International Meeting of• Temperature-controlled radiofrequency Coloproctology, Saint Vincent October 2002. energy (SECCPi). S e b u a h a l a t a n o s c o p e yang dilengkapi dengan 4 elekttode Baker H , Fecal incontinence. Gale Encyclopedia of u n t u k m e n y a l u r k a n e n e r s i radio- Medicine, Gale Group, 2002. frequency d i g u n a k a n u n t k m e n g o n t r o l otot sfingter sekitar anal kanal. Energi Lembo, AJ. Patient Information : Fecal Inconti- yang disalurkan dapat secara tepat nence. http://www.uptodate.com/ patients/ menimbulkan luka bakar submukosa, content/topic.do?topicKey=~f0ab4wp/xXlpnf. atau lesi yang dapat menyebabkan October 1 , 2008. Rao SS. Fecal incontinence in a 56 year old female.

224 Pendekatan dan Penatalaksanan Gejala dan Sindrom Klinik Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5: 422-26. M i c h o t F , TuechJJ, L e f e b u r e B , e t a l . A new implantationDugdale D C 111. Bowel Incontinence. Medical p r o c e d u r e of artificial s p h i n c t e r f o r a n a l i n c o n - t i n e n c e : the t r a n s v a g i n a l a p p r o a c h . . D i s . C o l o n Encyclopedia, http://www.nlm.nih.gov/ R e c t u m 2007; 50 ( 9 ) : 1 4 0 1 - 4 . MEDLlNEPLUS/ency/article/003135.htm. Nov 2, 2008. Cigna Healthcare Coverage Position. Transanal Radiofrequency Therapy for Fecal IncontinenceRudolph W and Galandiuk S. A practical guide to (Eg S E C C A Procedure), http://www.cigna. the diagnosis and management of fecal incon- com/health/provider/medical/ procedural/ tinence. Mayo Clin Proc 2007; 77: 271-5. coverage _positions/ medical/ mm_0445_cover- agepositioncriteria_transanal_radiofrequency_Rao, SS. Diagnosis and management of fecal incon- therapy_for_fecaUnco.pd. March 15, 2006 tinence. A m J Gastroenterol 2004; 99:1585. F e l t - B e r s m a RJ. S z o j d a MM, M u l d e r CJ ( 2 0 0 7 ) .Heymen S, Jones KR, Ringel Y , et al. Biofeedback treatment of fecal incontinence: a critical re- T e m p e r a t u r e - c o n t r o l l e d r a d i o f r e q u e n c y energy view. Dis Colon Rectum. 2001; 44(5):728-736. ( S E C C A ) lo the a n a l c a n a l f o r the treatment offae-Empire BlueCross BlueShield Medical Policy. Bio- feedback for Fecal Incontinence, http://www. c a l i n c o n t i n e n c e offers m o d e r a t e i m p r o v e m e n t . E u r empireblue.com/provider/noapplication/f2/ s5/t9/pw_ad084905.pdf Nov 17, 2006 J Gastroenterol Hepatol 19 (7): 575-80.Jarrett, M E , Mowatt, G , Glazener, C M , et al. Sys- B e l y a e v O, M u l l e r C. Uhl W ( 2 0 0 6 ) . N e o s p h i n c t e r sur- tematic review of sacral nerve stimulation for gery f o r f e c a l i n c o n t i n e n c e : a c r i t i c a l a n d u n b i a s e d faecal incontinence and constipation. Br J Surg r e v i e w of the r e l e v a n t l i t e r a t u r e . . Surg. Today 36 2004; 91:1559. (4): 295-303.

OBESITAS HIRLANPENDAHULUAN DEFINISIObesitas adalah gangguan komposisi Agak sulit membuat definisi obesitas dantubuh akibat peningkatan jumlah lemak lebih sulit lagi untuk membuat ukuran-baik relatif m a u p u n absolut. Peningkatan ukuran yang akurat berdasar definisijumlah lemak tubuh itu akan memberi- tersebut. Definisi obesitas menurut W H Okan gambaran klinik yang khas. Pada adalah sebagai berikut: Akumulasi lemakbeberapa dekade terakhir ini, obesitas tubuh secara abnormal atau berlebihanmenjadi topik pembahasan yang amat dalam jaringan adipose yang dapat meng-penting diantara para ahli. (Hossain P 2007) akibatkan gangguan kesehatan. SangatDianggap penting setidaknya karena dua sulit u n t u k mengukur secara akurathal yakni: prevalensinya yang meningkat kelebihan lemak di jaringan adipose.cepat baik di negara maju m a u p u n negara Selain memerlukan peralatan yang mahal,berkembang dan mempunyai konsekuensi mengukur lemak di jaringan adiposa akanklinik yang sangat serius dan menimbulkan memakan waktu yang lama, karena itukomplikasi yang dapat membawa kematian tidak praktis. Untuk kepentingan klinik di-dan kecacatan. Deirukian cepatnya sehingga anjurkan menggunakan cara-cara alternatifdianggap sebagai epidemi obesitas dunia. yang dapat mendekati ukuran sebenarnya.Peningkatan prevalensi selain pada pasien Terdapat beberapa cara alternatif untukdewasa juga terjadi pada anak-anak. D i menentukan obesitas misalnya : ukuranAmerika Serikat misalnya, 25% anak-anak berat badan ideal, didasarkan pada tabelt e r n y a t a over weight a t a u o b e s i t a s . S e l a i n metropolitan life insurance, b e r d a s a r k a nkarena prevalensinya yang meningkat berat badan, ukuran-ukuranantropometriktajam. Sangat jelas bahwa pemahaman berdasarkan ratio berat badan terhadapterhadap persoalan mengapa obesitas t i n g g i b a d a n d a n m e n g u k u r Body mass indexdapat terjadi, bagaimana mencegah dan (BMI). Dari ketiga ukuran tersebut, meng-mengobati sehingga komplikasi tidak u k u r berat badan saja u n t u k m e n e n t u k a nterjadi. (Cooney G J2002, Caterson I D obesitas paling tidak akurat, sedangkan2002) yang dianggap paling mendekati keadaan 225

2 2 6 Pendekatan dan Penatalaksanan Gejala dan Sindrom Klinikyang sebenarnya adalah BMI. Keterbatasan tertentu di Asia. Bila nilai B M I 23 kg/m^B M I hanya terdapat pada keadaan-keadaan a t a u l e b i h d i s e b u t overweight s e d a n g k a nekstrim, misalnya :usia sangat tua, sangat bila B M I 25Kg/ m^ atau lebih disamakantinggi, otot yang sangat besar. B M I diukur dengan obesitas. Batasan ini memberikanberdasarkan r u m u s berat badan dalam konsekuensi yang lebih ketat dalam halKg dibagi dengan tinggi badan dalam pengelolaan obesitas w a l a u p u n berbedam^. (Caterson I D2002) Rekomendasi dengan definisi standart. Jepang mengu-W H O u n t u k menentukan obesitas B M I nakan nilai batas B M I 25 k g / m 2 atau lebihd a p a t d i l i h a t p a d a tabel 1. R e k o m e n d a s i u n t u k o b e s i t a s . S e d a n g k a n Working groupW H O tahu nl995 menentukan bila B M I on obesity C i n a m e n g g u n a k a n n i l a i b a t a smencapai 25kg/m^ atau lebih disebut B M I 2 4 k g / m 2 a t a u l e b i h u n t u k overweightover weight, s e d a n g k a n b i l a B M I m e n c a p a i dan B M I 28 k g / m 2 atau lebih disebut seba-30 K g / m ^ atau lebih disebut Obesitas. gai obesitas. (Caterson I D 2002)Definisi berdasarkan nilai B M I seperti yangdicantumkan oleh W H O ternyata tidak Distribusi lemak tubuh mempunyaitepat benar untuk etnik tertentu. D i Asia konsekuensi tersendiri. Obesitas viseral-misalnya, komplikasiyang berupa Diabetes abdominal atau obesitas sentral mepunyaiMelitus dan hipertensi sudah dapat terjadi korelasi yang lebih kuat dengan penyakit-pada populasi dengan B M I masih kurang penyakit metabolik dibandingkan dengandari 25 K g / m ^ (Hellerstein M K and Parks. obesitas gluteal-femoral. Obesitas viseral-EJ 2001). abdominal dapat diukurmisalnya dengan p e m e r i k s a a n M R I scanning, C T scanningTabel 1. Rekomendasi W H O Tentang a b d o m e n , dual X-ray absorptiometry y a n g d i -Definisi Obesitas ,, s i a p k a n d e n g a n abdominal window k h u s u s . T e n t u saja cara-cara tersebut tidak praktisklasifikasi BMI (K^m^) karena mahal dan sulitUntuk kepentingan klinik, digunakan ukuran-ukuran sederhanaUnderweigiit < 18,5 seperti: lingkar pinggang dan ratio antara pinggang dan paha. W H O menganjurkanD a l a m batas N o r m a l 18,5 - 24,9 untuk menggunakan lingkar pinggang xmtuk menentukan obesitas sentral. Nilai batasOverweight > 25.0 lingkar pinggang yang digunakan W H O berdasarkan pada populasi etnis KaukasianPre-obesitas 25 - 29,91 yang tentu saja berbeda dengan u k u r a n lingkar pinggang orang Asia, oleh karenaObesitas > 30,0 itu beberapa ahli di Asia mencantumkan angka-angka tersendiri untuk nilai batasDerajat 1 30,0 - 34,9 lingkar pinggang tersebut. Sebagai contoh a d a l a h China working group on obesityDerajat 2 35,0- 39,9 menetapkan lingkar pinggang laki-laki >85 c m dan perempuan >80c m sudahDerajat 3 > 40,0 merupakan risiko tinggi untuk mendapat-Diambil dari; Physical s t a t u s the use a n d i n t e r -pretation of A n t h r o p o m e t r y .Report of a W H O E x p e r t C o m m i t t e e . G e n e v a . W o r l dHealth Organization, 1 9 9 5 : 3 2 9 . Dikutip: Caterson ID2002 Merespons perbedaan batas nilai B M Iu n t u k m e n e n t u k a n o b e s i t a s . The inter-national associationfor the study of obesity d a nW H O western pacific region m e n g u s u l k a nbatasan khusus nilai B M I untuk populasi

Obesitas 227kan komplikasi obesitas. Sedangkan para Merokok merupakan faktor yang masihahli obesitas Jepang menentukan batas mengundang kontroversi. Setidaknya adatersebut adalah >90 cm untuk laki-laki dan satu penelitian epidemiologi di Amerika>80 c m untuk perempuan. (Hellerstein M K Serikat yang m e n y i m p u l k a n bahwa ber-and Parks EJ 2001, Caterson I D 2002) henti merokok dapat menyebabkan pening- katan berat badan. Perokok biasanya tidakETIOLOGI DAN PATOGENESIS obesitas, rata-rata B M I perokok secara ber- makna lebih rendah dibandingkan denganBanyak faktor berperan pada patogenesis bukan perokok dan mantan perokok. Hasilobesitas. Secara sederhana sering dikatakan penelitian ini ternyata tidak secara kon-patogenesis obesitas adalah ketidakseim- sisten sama dengan penelitian-penelitianbangan antara asupan energi dan kebutuhan lain. Penelitian epidemiologi di Australiaenergi. Etiologiobesitas dapat dilihat pada dan Finlandia, menyimpulkan bahwatabel 2 . P e n e l i t i a n a k h i r - a k h i r i n i m e m - peningkatan berat badan tidak berbedabuktikan bahwa faktor genetik yang ber- secara bermakna antara perokok, bukantanggung jawab pada pengaturan energi, perokok dan mantan perokok. (Hellersteinberperan terhadap patogenesis obesitas. M K a n d Park EJ 2001)Epidemi yang terjadi akhir-akhirini m e m -buktikan bahwa faktor genetik bukanlah GANGGUAN KESEHATAN YANG BER-faktor utama. Bagaimanapun peningkatanpre-valensi obesitas yang amat cepat hanya HUBUNGAN DENGAN OBESITASdapat diterangkan dengan perubahangaya hidup yang menyebabkan perubahan Tidak semua pasien obesitas menganggapkeseimbangan energi. Sedangkan faktor bahwa obesitas itu merupakan gangguangenetik, usia, jenis kelamin,hormonal akan kesehatan dan dapat berakibat buruk ter-berpengaruh terhadap individu yang me- hadap kesehatan. Sering amat sulit untuknyebabkan rentan terhadap perubahan gaya meyakinkan hubungan kausal antara satuhidup tersebut. (Hossain P, dkk., 2007) penyakit tertentu dengan obesitas. D i samping i t u b a n y a k f a k t o r confounding m i s a l n y a : Tabel 2. Faktor- faktor Etiologi pada gangguan metabolisme dan hormonal Patogenesis obesitas yang menyertainya. Menjadi lebih sulit lagi k a r e n a f a k t o r confounding t e r s e b u t m e r u p a k a n A. Asupan energi: komplikasi tetapi dapat juga merupakan penyakit yang menyebabkan obesitas. Perubahan nafsu makan S e b a g a i c o n t o h a d a l a h Sleeping apneau p a d a Faktor diet pasien obesitas. B. Penggunaan energi Sleeping apneau d a p a t m e r u p a k a n a k i b a t langsung kelebihan berat badan, juga Penggunaan energi total menurun d a p a t m e n j a d i f a k t o r r i s i k o independent Gangguan oksidasi lemak yang kuat untuk penyakit kardiovaskular dan C. Nutrient partitioning meningkatkan angka mortalitas. (Kenchaiah S, G a n g g u a n pembentukan l e a n b o d y mass Gangguan metabolisme adiposit Sumber: Hellerstein M K , Parks EJ. Obesity a n d overweight. G r e e n s p a n FS, G a r d n e r D G . E d t . Basic and clnical endocrinology. 6\" eds 1 9 9 7

228 Pendekatan dan Penatalaksanan Gejala dan Sindrom Klinikdkk, 2002) BMI. Korelasi itu berlaku baik untuk laki- Salah satu mekanisme yang dapat laki m a u p u n perempuan. Risiko relatif untuk penyakit jantung koroner pasienmenerangkan korelasi antara obesitas dan over weight t i d a k b e r b e d a b e r m a k n apenyakit-penyakit tertentu adalah kemam- dengan populasi normal tetapi mer-puan jaringan adipose bertindak sebagai eka yang obesitas secara bermakna akanorgan endokrin. Sebagai organ endokrin, mengalami peningkatan. Semakin tinggijaringan adipose m a m p u menghasilkan derajat obesitas semakin tinggi pula risikosejumlah molekul yang mempunyai tersebut. Demikian pula risiko strok,fungsi imunologik,sistem kardiovaskular, mereka yang obesitas lebih tinggi secarametabolisme dan endokrin. Fungsi bermakna dibandingkan dengan merekaendokrin jaringan adiposa dipengaruhi yang mempunyai B M I normal. (Kurth T,.oleh jumlah total jaringan lemak tubuh dkk 2002, M a t b e w B, dkk., 2008)dan distribusinya. (Prins JB 2002). Selainsleeping apneau, p e n y a k i t - p e n y a k i t y a n g Hiperlipidemia dan Dislipidemiaberhubungan dengan obesitas adalah : Kadar kolesterol darah mepunyai korelasi moderat dengan obesitas. Korelasi i t u men-Diabetes IMelitus Tipe 2 (DIVI-T2) jadi semakin kuat bila obesitas dihubung-Pada populasi u m u m risiko Diabetes kan dengan peningkatan kadar trigliserida,Melitus meningkat dengan peningkatan penurunan kadar H D L kolesterol d a nBMI. Risiko untuk mendapatkan D M - gangguan komposisi lipoprotein. (Thomas12 meningkat kira-kira 25% pada setiap A, dkk., 2003)peningkatan B M I 1 unit setelah B M Imencapai 22,terutama pada mereka yang Nonalcoholic fatty liver d/sease.(NAFLD)berumur kurang dari 55tahun (Hossain P, Saat ini, penelitian tentang N A F L D ber-dkk., 2007). kembang sangat pesat. Korelasi antara obesitas dan N A F L D sangat kuat. PenelitianHipertensi di negara maju menunjukkan bahwaData epidemiologi menunjukkan risiko 69-100% pasien N A F L D ternyata jugamendapatkan hipertensi akan semakin obesitas. Obesitas selain merupakan faktortinggi sesuai dengan peningkatan berat risiko N A F L D juga akan memperberatbadan. Risiko untuk mendapatkan perjalanan klinik pasien hepatitis kronish i p e r t e n s i p a s i e n overweight l e b i h t i n g g i karena sebab yang lain, misalnya alkoholik,bila dibandingkan dengan populasi dengan infeksi virus hepatitis C dan B.Nilai B M Iberat badan normal d a nrisiko itu men- m e r u p a k a n independent predictor u n t u kjadi semakin tinggi secara bermakna pada N A F L D . S e l a i n B M I , independent predictorpopulasi yang menderita obesitas. (Thomas lain untuk N A F L D adalah distribusiA,, dkk, 2003. Matbew B, dkk., 2008) lemak di jaringan viseral dan inibebas dari pengaruh berat badan dan junJah lemakArteriosklerosis tubuh. Bersama-sama dengan D M , obesitasPrevalensi penyakit jantung koroner mem- merupakan faktor risiko untuk keganasanpunyai korelasi kuat dengan peningkatan

Obesitas 229hati. (Abrams G A , 2004. Scheen A J and Perempuan mempunyai risiko lebih besarLuyckx F H , 2002) dari pada laki-laki. Obesitas berperan besar sebagai penyebab O A lutut berat.Kolelitiasis Bagi pasien obesitas yang belum mendapat-Kolelitiasis lebih sering dijumpai pada kan O A , penurunan berat badan sebanyakobesitas dari pada populasi normal, ter-uta- kira-kira 5Kg akan menurunkan risiko O Am a perempuan berusia kurang dari 50 tahun. sampai 50% (Eckel R H 2008).Obesitas akan meningkatkan sintesis koles-terol dan ekskresinya. Kira-kira50% pasien PENGELOLAANobesitas derajat 3 menderita kolelitiasis.Sebaliknya penurunan berat badan yang Pengelolaan obesitas meliputi: pengelolaanterlalu cepat pada obesitas, misalnya setelah non-medik, medikamentosa dan pembedahoperasi gastric-by-pass, d a p a t m e n i n g k a t k a n an. Sampai saat ini pengobatan obesitaspembentukan kolelitiasis. Proses pem- belum memberikan hasil yang memuaskan.bentukan batu kandung empedu yang Tujuan terapi adalah menurunkan beratterjadi akibat penurunan berat badan badan sehingga risiko untuk mendapatkanyang cepat dapat dicegah dengan asam penyakit-penyakit yang lebih berat dapatursodeoksikholat. (Hellerstein M K and dihilangkan dan mempertahankan beratParks EJ 2001). badan tersebut untuk selamanya. (Thomas A, dkk., 2003)Karsinoma Kolon.dan Keganasan Organ A. Pengelolaan Diet, Aktivitas Fisik danLain.D a t a d a r i Nurses' Health Study m e n u n j u k - Modifikasi Sikap Hidupkan bahwa pasien dengan B M I > 29 m e m -punyai risiko mendapatkan kanker kolon Pengelolaan Dietdistal 2kali lebih banyak dari pada mereka 1. Diet rendah kalori.yang mempunyai B M I <21, terutama padaperempuan. Keganasan lain yang sering Diet rendah kaloriterdiriatas: a).Sangatdihubungkan dengan obesitas adalah rendah bila jumlah kalori kurang darikarsinoma payudara pada perempuan 800 kkal per hari, b) rendah bila 800menopause. Risiko kanker endometrium - 1500 kkal per hari dan c) moderatmeningkat 3kali pada perempuan dengan bila jumlah kalori perhari lebih rendahBMI > 30dibanding dengan mereka yang sekitar 500 kkal dari pemasukkan kalorimepunyai B M I normal. Keganasan lain saat itu. (Eckel R H 2008)yang sering dihubungkan dengan obesitas 2. Diet r e n d a h l e m a kadalah keganasan esofagus, ginjal dan Biasanya komposisi diet rendah lemakprostat (Eckel R H 2008) adalah : kadar lemak dalam makanan kurang dari 30% dari total kalori. DietOsteoartrosis (OA) sangat rendah lemak bila jumlah totalObesitas merupakan faktor risiko penting lemak dalam makanan lebih rendahuntuk O A , baik O A lutut m a u p u n jari. dari 15%, protein 15% dan sisanya kira-

230 Pendekatan dan Penatalaksanan Gejala dan Sindrom Klinik kira 70% terdiri atas karbohidrat. A d a dengan sungguh-sungguh,walaupun yang menganjurkan jumlah total lemak tidak m e n u r u n k a n berat badan cukup dalam makanan hanya 7%dari total banyak tetapi dapat menurunkan jumlah kalori, untuk dapat menurunkan berat jaringan lemak viseral dan meningkatkan badan mencapai 11 kg dalam 1 tahun. sensitivitas insulin. Kombinasi antara (Eckel R H 2008) aktivitas fisik dan pembatasan kalori3. Diet rendah karbohidrat memberikan hasil jauh lebih baik dari pada Disebut rendah karbohidrat bila jumlah aktivitas fisik saja atau pembatasan kalori karbohidrat dalam makanan kurang saja. (Slentz C A , dkk., 2004) dari 60 gram perhari. Efektivitas diet rendah karbohidrat untuk menurunkan IVIodifikasi Sikap hHidup berat badan masih menjadi perdebatan, Modifikasi sikap hidup meliputi : mem- setidaknya bila dipandang dari meta- bentuk pengertian baru yang lebih bolisme tubuh. (Foster G D , dkk., 2003, sehat tentang kegemukan dan obesitas, Stern L, dkk., 2004) menentukan target penurunan berat badan,4. Diet tinggi protein melakukan pengawasan sendiri terhadap Diet tinggi protein biasanya juga tinggi pelaksanaan program penurunan berat lemak. Protein dapat memacu termo- badan. Modifikasi gaya hidup ini ber- g e n e s i s s e h i n g g a d a p a t m e n a h a n lean tujuan untuk mencegah agar tidak menjadi body mass d a n i n i m e n u r u n k a n e f i s i e n s i gemuk kembali (Wadden T A and Butryn e n e r g i . P a d a s a t u p e n e l i t i a n randomized, MI 2003). pemberian protein sebagai pengganti karbohidrat dalam diet rendah kalori, B. Terapi IVIedikamentosa. menghasilkan penurunan berat badan Indikasi terapi medikamentosa adalah lebih banyak lagi (Noakes M , dkk., bila B M I >30 atau >27 dan diikuti dengan 2005) penyakit yang serious. Terapi medika-5. Diet k h u s u s mentosa merupakan tambahan terhadap Pada saat ini terdapat beberapa diet pengelolaan diet, aktivitas fisik dan perubahan khusus komersial yang sering disebut- sikap hidup. (Finer N2002, Hellerstein M K kan dapat menurunkan berat badan. and Parks EJ 2001) S e b a g a i c o n t o h : Atkins diet, the Zone, Suzanne Somer, Ornish d a n m a s i h C. Terapi Bedah banyak lagi. Diet khusus tersebut Beberapa tindakan bedah yang dapat pada dasarnya dapat digolongkan dilakuan untuk terapi obesitas adalah: seperti tersebut di atas. (Thomas A , gastric bypass, laproscopic banding, vertical dkk., 2003) banded. T i n d a k a n b e d a h h a n y a d i l a k u k a n dengan indikasi yang kuat yakni semuaAktivitas Fisik metode non-invasif gagal dan dijumpaiAktivitas fisik saja tanpa diikuti pembatasan kondisi komorbid yang jelas dapat meningkat-kalori hanya menurunkan berat badan yang kan morbiditas dan mortalitas. (Bult MJFtidak berarti. Aktivitasfisikyang dilakukan 2008)

Obesitas 2 3 1Tabel 3. Terapi ObesitasTingkat BMI Pengelolaan25.0 - 26.9 Aktivitasfisik teratur Makanan sehat dengan kalori defisit terhadap kebutuhan Mengubah sikap hidup27.0 - 29.9 - Dit rendah kalori,aktivitas fisik dan sikap hidup sehat30.0- 34.9 - Pertimbangkan memberikan obat bila terdapat 2 atau lebih penyakit35.0- 39.9 yang berhubungan dengan obesitas dan semua cara di atas dianggap ga-40.0 gal Diet amat rendah kalori, aktivitas fisik dan sikap hidup sehat atau dengan medikamentosa. Terapi medikamentosa tidak dianjurkan bersama dengan terapi diet amat rendah kalori. - Aktivitas fisik, sikap hidup sehat dan diet amat rendah kalori atau med- ikamentosa. - Pertimbangkan terapi operatif bila semua tindakan di atas gagal, dida- pati penyakit komorbid d a n terdapat risiko tinggi untuk morbiditas dan mortalitas akibat obesitas Lakukan semua tindakan di atas, dan pertimbangkan terapi operatifD i a m b i l d a r i : E c k e l R H . Nonsurgical management of obesity in adults. N E J Med. 2008; 3581941-1950.KESIMPULAN ment of obesity. Europ J endocrinol. 2008;158: 135-45.Obesitas merupakan gangguan kesehatan Caterson ID, Gill TP. Obesity : epidemiology andyang perlu diperhatikan karena pre- possible prevention. In. .Holly JMP (edt).valensinya meningkat cepat d a n dapat Clinical Endocrinology and Metabolism.disertai dengan penyakit-penyakit berat. 2002;16:595-610.Penyakit-penyakit tersebut dapat meningkat- Cooney GJ. Obesity : more pieces for the puzzle. In.kan angka morbiditas maupun mortalitas. Holly JMP (edt). Clinical Endocrinology andSelain jumlah total lemak tubuh, distribusi Metabolism. 2002; 16 : vii-viiilemak juga merupakan faktor risiko in- Eckel R H . Nonsurgical management of obesity independen untuk penyakit yang menyertai adults. N Engl J Med 2008;358 :1941-50.obesitas. Hingga saat ini terapi obesitas Finer N. Pharmacotherapy of obesity. In. Holly JMPbelum memuaskan terutama bila dievaluasi (edt). Clinical Endocrinology and Metabolism.keberhasilannya untuk jangka panjang 2002.;16: 717-42. Foster G D , Wyatt H R , Hill JO, et al. A randomizedREFERENSI trial of a\"low carbohydrate diet for obesity. N Engl J Med. 2003;348 : 2082-90.Abrams GA, Kunde SS, Lazenby AJ, Clements RH. Hellerstein M K and Parks EJ. Obesity and over- Portal fibrosis and hepatic steatosis in morbidly weight. In. Greenspan FS and Gardner D G obese subjects: A spectrum of nonalcoholic fatty (edts) . Basic and Clinical Endocrinology. liver disease. Hepatology. 2004; 40:475-83. McGraw Hill. 2001: 745-61. Hossain P, Kawar B, E l Nahas M . Obesity andBult MJF, van Dalen T, muUe A F . Surgical treat- diabetes in the developing world - a growing challenge. N Engl J Med; 2007 : 356 : 213-6. Kenchaiah S, Evans JC, Levi D et al. Obesity and the risk of heart failure. N Engl J Med. 2002;347 :305-13. Kurth T, Gaziano JM, Berger K, et al. Body mass index and the risk of stroke in men. Arch Intern

232 Pendekatan dan Penatalaksanan Gejala dan Sindrom Klinik Med. 2002;162: 2557-2562 Slentz C A , Duscha BD, Johnson H , et al . Effect ofMatbew B, Francis L , Kayalar A, Cone J. Obesity : the amount of exercise on body weight, body composition and measures of centrak obesity. effect on cardiovascular disease and its diagnosis. STRRIDE- a randomized controlled study. J A M Board Fam Med. 2008;21: 562-8. Arch intern Med 2004; 164: 31-9Noakes M, Keogh ]B, Foster PR, Clifton PM. Effect of an energy restricted, high protein, low fat diet Stern I , Iqbal N , Seshadri P, et al. The effect of low relative to a conventional high carbohydrate, carbohydrate versus conventional weight loss low fat diet on weight loss, body composition, diets in severely obese adults; one year follow nutritional status and marker of cardiovascular up of a randomized trial. A n n Intern Med. health in obese women. A m J Clin Nutr 2005; 2004;140 : 778-85. 81 :1298-306. Thomas A, Hodges B, Chapin MD, McManus K,Prins JB. Adipose tissue as an endocrine organ. In. Robinson MK, Rexrode K, Sillman JS, Manson Holly JMP (edt). Clinical Endocrinology and JE. Gharib S. Obesity in women. A guide to Metabolism. 2002;16:639-52. assessment and management. Brigham and women's hospital..2003.Scheen AJ and luyckx F H . Obesity and liver disease. In. Holly JMP (edt) Clinical Endocrino- Wadden TA, Butryn M L . Behavioral treatment logy and Metabolism. 2002; 16: 703-16. of obesity. Endocrinol Metab Clin North A m . 2003;32:981-1003.

PROBLEM GASTROINTESTINALPADA PASIEN IMUNODEFISIENSI ALI DJUMHANAPENDAHULUAN m e m p u n y a i keluhan gastrointestinal serta ditemukarmya kelainan pemeriksaan fisikSebagian besar penderita imunodefisiensi yang mengarah pada kelemahan sistemadalah pasien dengan imunodefisiensi imun. Pemeriksaan penunjang harus di-sekxmder yang terjadi karena berbagai sebab lakukan untuk konfirmasi adanya imuno-seperti pasien-pasien dengan malignansi, defisiensi. Saat ini kejadian H I V melonjakyang mendapat obat anti kanker, obat tajam dan sering disertai dengan problemsteroid jangka panjang, obat imuno- gastrointestinal.supresi pada pasien yang dilakukan trans-plantasi, H I V dan sebagian lagi mungkin PENDEKATAN DIAGNOSISkarena imunodefisiensi primer sepertipada pasien dengan hipogamaglobuline- Anamnesismia. Komplikasi gastrointestinal sangatsering pada kelompok pasien-pasien ter- Untuk pasien-pasien yang sudah diketahuisebut dengan presentasi klinis yang berat adanya imunodefisisensi karena berbagaidan bekerpanjangan bahkan dapat fatal, sebab kita dapat melakukan langkah-Iangkahpadahal penyakit tersebut apabila terjadi yang lebih terarah, akan tetapi sebagianpada orang dengan sistem imun yang in- pasien mungkin datang tanpa diketahuitak hanya bersifat ringan dan singkat. status imunologinya bahkan pasien yangSebagian besar komplikasi gastrointestinal berisiko terkena infeksi HIV-pun m u n g k mpada pasien imunodefisiensi adalah infeksi. tidak mengatakan sejujurnya tentangKarena itu menjadi penting apakah presentasi riwayat kehidupannya. Beberapaklinis kelainan gastrointestinal yang ada petunjuk untuk menduga kemungkinanpada pasien karena infeksi atau karena efek penderita yang kita hadapi menderita imuno-samping obat. d e f i s i e n s i s e p e r t i t e r t e r a p a d a t a b e l 1. Kemungkinan adanya imunodefisiensi Pada penderita yang sudah diketahuiperlu dipertimbangkan pada pasien yang mengidap HIV-AIDS perlu ditanyakan 233

234 Pendekatan dan Penatalaksanan Gejala dan Sindrom KlinikTabel 1 . Riwayat Penyakit yang Mengarah pada K e a d a a n Imunodefisiensi1. Disfagia, odinofagia,diare dan abses perianal yang berat dan berkepanjangan2. S i m t o m y a n g m e n e t a p a t a u m u d a h k a m b u h setelah m e n d a p a t t e r a p i a n t i m i k r o b i a l yang adekuat3. Infeksi enterik y a n g berulang d a n m u l t i p l e sejak kecil4. I n f e k s i d a e r a h T H T d a n p a r u y a n g b e r u l a n g5. P a s i e n y a n g m e n d a p a t p e n g o b a t a n d e n g a n o b a t s t e r o i d , i m u n o s u p r e s i f d a n a n t i kanker.6. Pasien dengan risiko tertular infeksi H I V seperti p e m a k a i narkoba suntik, h o m o s e k s pria, pasangan penderita H I V .7. A n g g o t a d a r i k e l u a r g a y a n g m e m p u n y a i r i w a y a t i n f e k s i l a m a , b e r u l a n g a t a u i n f e k s i berat.mengenai pemakaian obat H A A R T , karena PEMERIKSAAN PENUNJANGefek samping dari beberapa obat tersebutdapat m e m p u n y a i gejala gastrointestinal Pemeriksaan laboratorium penunjangseperti mual, nyeri perut, muntah, diare sederhana seperti pemeriksaan darahdan lain sebagainya. l e n g k a p [complete blood count), p r o t e i n t o t a l dan albumin.PEMERIKSAAN FISIK Kemudian pemeriksaan penunjangPemeriksaan fisik sering memberikan lanjutan untuk menilai imunitas selularpetunjuk kemungkinan pasien yang kita seperti tuberkulin tesatau tes untukhadapi mengidap imunodefisiensi seperti kandida, pemeriksaan subset limfosit.d i t e m u k a n y a oral trush, u l k u s o r a l , p e r i o -dontitis kronis, limfadenopati generalisata, Pemeriksaan untuk imunitas humoraledema, splenomegali, dermatitis seboroik, meliputi elektroforesa protein, imuno-ptekie atau ekimosis. elektroforesis, tes H I V d a n tes lain y a n g lebih spesifik untuk menilai disfungsi Oral trush s e r i n g d i t e m u k a n p a d a limfosit B.pasien H I V , pemakaian steroid lama,atau yang mendapat kemoterapi. Ulkus Dari pemeriksaan tersebut diharapkanoral u m u m n y a pada penderita H I V atau sudah dapat memperkirakan bahwa pasienneutropenia. Limfadenopati fokal atau di- yang dihadapi m e m p u n y a i status i m u nfus dapat ditemukan pada H I V , malignansi buruk.limforetikular dan hipogamaglobulinemia.Splenomegali dapat ditemukan pada infeksi Hasil pemeriksaan mikrobiologi yangHIV, malignansi limforetikular, penyakit mengarah pada kemungkinan adanyamieloproliferatif dan hipogamaglobulinemi. imunodefisiensi yaitu bila ditemukanDermatitis seboroik dapat ditemukan pada adanya mikrobial patogen oportunistik,pasien H I V atau malnutrisi. adanya penyakit sistemik dan gastrointes- tinal secara bersamaan oleh satu mikrobial patogen, adanya persistensi penyakit yang disebabkan k u m a n patogen enterik walau- pun telah diberi terapi yang adekuat.

Problem Gastrointestinal pada Pasien Imunodefisiensi 237dengan endoskopi baik untuk menegakkan KELAINAN HEPATOBILIERdiagnosis m a u p i m terapeutik Infeksi Hepatitis B dan hepatitis C seringNYERI ABDOMEN ditemukan pada penderita H I V karena pemakaian narkoba suntik. StenosisNyeri abdomen sering dikeluhkan oleh papilla vateri d a n sklerosing kolangitispasien imunodefisiensi. Nyeri tersebut sering terjadi karena infeksi olehmungkin berhubungan dengan adanya cryptospordium d a n s i t o m e g a l o v i r u s .inflamasi dari saluran cerna atau karenakomplikasi yang timbul misalnya perforasi. PANKREATITISInfeksi karena sitomegalovirus paling seringmenimbulkan keluhan nyeri. Penyebab Pankreatitis u m u m n y a dtemukan padanyeri abdomen lain yang sering terjadi penderita dengan HIV.Penyebabnya dapatpada orang imunokompeten perlu dipikir- protozoa,jamur.bakteri,virus atau obat.kan juga misalnya tukak peptik, penyakit Disebutkan bahwa obat Pentamidin danpankreatobilier, apendisitis, divertikulitis, Dideoksinosin merupakan obat yang dapatIBD dan perforasi saluran cerna. menimbulkan pankreatitis.GEJALA ANOREKTAL REFERENSIGejala awal gejala anorektal adalah Janoff EN,Smith PD.Approach to Gastrointestialdyschezia ( n y e r i s a a t d e f e k a s i ) y a n g problema in the immunocompromised Patientdapat disertai dengan tenesmus atau in Yamada T, Alpers DH,Laine L et al. Eds.urgency Yamada Text book of Gastroenterology 4 th ed.Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins Gejala anorektal ini u m u m n y a Publishers.2003:1017-32terjadi pada pasen dengan neutropenidan HIV.Pada pasien neutropeni Ahn S,Mayer L,Rundles CM,Stiehm ER,FeldwelgA.sering bermanifestasi klinis berupa abses Clinical manifestation of commmon variableperianal, fisura ani, fistula ani dan hemoroid Imunnodeficiency. UpToDate.versiyang terinfeksi. Pada pasien H I V sering 17.3;2009(diakses dari http:// www.utdol.ditemukan adanya lesi vesikular dari com)herpes simpleks yang dirasakan sangatnyeri oleh pasien, bila pada pemeriksaan Janoff EN,Smith PD. Gastrointestinal infection incolok dubur teraba masa, maka sangat the immunocompromised patient.Curr Opinmungkin penyebabnya suatu malignansi. Gastroenterol.l996;12:95Untuk investigasi kadang-kadang perlud i l a k u k a n p e m e r i k s a a n C T scan a t a u Wilcox M C . AIDS & The Gasb-ointestinal Tract inMRI. Friedman SL McQuaid KR,Grendell JH eds Current Diagnosis & Treatment in Gastroenterology 2nd Ed.Lange. Berkshire. McGraw-Hill 2002:71-102 Smith PD,Janoff E N . Gastrontestinal complication of the Aquired Immunodeficiency sindrome in Yamada T, Alpers DH,Laine L et al. Eds. Yamada's Text book of Gastroenterology 4 th ed.Philadelphia. Lippincott Wilhams & Wilkins Publisher.2003: 2567-89

238 Pendekatan dan Penatalaksanan Gejala dan Sindrom KlinikNg Siew C G a z z a r d B. Advances in sexually trans- Moore PS,Chang Y. detection of Herpes virus like mitted iivfection of gastrointestinal tract. Nature D N A sequences in Kaposi's sarcoma in patient review of gastroenterology & Hepatology. with those without H I V infection.N Engl J 2009;6:592-607 Med.l995;332:1181Donowitz M,Kokke FT,Saidi R. Evaluation Forbes A,Blanshard C G a z z a r d B.Natural history of of Patients with C h r o n i c diarrea.N Engl J A I D S related sclerosing colangitis:a study of 20 Med.l995;332:725 cases.Gut.l993:34:116Baehr PH,McDonald GB.Esophageal infections:risk Vakil NB,Schwartz SM,Buggy BP et.al.Billiary factors,presentation, diagnosis and treatment. cryptosporodiasis in HIV-infected people after Gastroenterology 1994;106:509. waterborne outbreak of microsporodiosis in Milwaukee. N Engl J Med 1996;334:19.

KELAINAN MULUT PADAPENYAKIT GASTROINTESTINAL HIRLANPENDAHULUAN PATOFISIOLOGI DAN PREVALENSIM u l u t merupakan bagian sistem gastro- Etiologi sindrom Peutz Jegher adalah mutasiintestinal. Banyak kelainan yang dapat genetic germline. M u t a s i t e r s e b u t m e m p u n y a idijumpai di mulut merupakan tanda dari kedalaman yang bervariasi sehinggapenyakit saluran cema dan d iluar saluran fenotip penyakit ini juga bervariasi sesuaicerna. Pada tulisan iniselanjutnya akan di- dengan kedalaman mutasi genetik tersebut.bicarakan penyakit-penyakit saluran cerna Sindrom Peutz Jeghers m e m p a k a n penyakityangmempimyai manifestasi klinik di rongga yang jarang dijumpai. Prevalensi di Amerikamulut. Penyakit-penyakit itu adalah: Serikat kira-kira 1 setiap 60.000 sampaisindrom Peutz Jeghers dan Sindrom Behcet. 300.000 penduduk.SINDROM PEUTZ JEGHERS GAMBARAN KLINIKSindrom Peutz Jeghers m e m p a k a n penyakit Sindrom Peutz-Jeghers menyerang semuay a n g d i a k i b a t k a n o l e h k e l a i n a n g e n e t i k auto- ras tidak berbeda antara laki-laki d a nsomal dominantfamilial. T a n d a k h a s s i n d r o m perempuan. Rata-rata usia ketika diagnosisPent Jeghers adalah polip hamartoma intes- ditegakkan adalah 23- 26tahun. Lesi hiper-tinal disertai dengan lesi berupa makula pigmentasi biasanya muncul pada usiamelanositik mukokutaneus. Walaupun kurang dari 1 tahun tetapi menghilangpolip pada sindrom Peutz Jeghers berupa pada usia pubertas. Lesi di mukosa muluthamartoma tetapi risiko untuk mendapat- (buccal) b i a s a n y a t e t a p b e r t a h a n y a n g d a p a tkan keganasan karsinoma pada penderita membimbing dokter untuk mencurigaisindrom ini meningkat sampai 15 kali sindrom Peutz Jeghers.dibandingkan populasi normal. Lokasikeganasan dapat d iluar saluran cerna Anamnesis, riwayat penyakit yangm a u p u n pada saluran cerna. penting adalah : a) Riwayat keluarga pen- derita sindrom Peutz Jeghers b) Nyeri 239

240 Pendekatan dan Penatalaksanan Gejala dan Sindrom Klinikperut berulang pada pasien yang berusia PENGOBATANk u r a n g dari 25 t a h u n . c)Perdarahan ususyang tidak diketahui sebabnya sulit di- Pengobatan ditujukan kepada polip danketahui pada pasien usia muda. d) prolapsus komplikasinya. Pada dasarnya morbiditasani e) Menstruasi tidak teratur f) ginekomas- dan mortalitas sindroma Peutz Jegherst i a g ) p u b e r t a s precooks e ) i n t u s u s e p s i d a n diakibatkan oleh komplikasi-komplikasiileus obstruksi. tersebut. Tindakan yang m u n g k i n dilaku- kan adalah polipektomi endoskopis atau Pada pemeriksaan fisik, kelainan mulut laparatomi untuk reseksi usus. Terhadapyang sering dijumpai sebagai berikut: Pig- karsinoma ekstra intestinal dilakukanmentasi kulit yang terdapat disekitar mulut, pengelolaan seperti pengelolaan karsinomaberupa macula berukuran 1 - 5m m dan pada umumnya.melewati batas mukosa mulut dan bibir.Lesi seperti ini juga terdapat di daerah pari- SINDROM BEHCETnasal, daerah dorsal dan volar tangan dankaki, sekitar anus dan genitalia Pigmentasi Sindrom Behcet adalah suatu penyakitkulit dapat menghilang pada usia pubertas. inflamatorik, ditandai dengan ulkusLesi pada mukosa mulut yang terutama aphtosa pada mukosa mulut, ulkus genital,t e r l e t a k d i m u k o s a buccal m u l u t m e r u p a k a n uveitis dan lesi kulit. Lesi mulut dan genitalciri khas sindrom Petz Jeghers. bersifat kambuhan Manifestasi sindrom Behcet biasanya sembuh sendiri kecualiDIAGNOSIS kelainan mata. Serangan ulang uveitis dapat menimbulkan kebutaan. KeterlibatanDiagnosis ditegakkan berdasarkan kelainan sistem gastrointestinal lebih jarang dibanding-mulut yang khas dan dijumpai polip atau kan dengan mulut, genital dan mata.poliposis intestinal. Untuk mencari polipatau polypus intestinal sering diperlukan PREVALENSI DAN PATOGENESISp e m e r i k s a a n - p e m e r i k s a a n : a ) Enteroclysisstudy k h u s u s n y a intestinal follow-through Sindrom Behcet relatif jarang. Lebih seringb) endoskopi baik pada saluran cerna atas dijumpai di Mediterania, Timor Tengahm a u p u n k o l o n c) e n t e r o s k o p i k a p s u l . Push dan T i m u r jauh, kira-kira1kasus per 10.000enteroscopy peduduk. D i Negara Barat lebih jarang, di Amerika Serikat misalya didapatkan 5 Pemeriksaan imaging yang bertujuan kasus pada 100.000 peduduk. Tidak adauntuk mendeteksi karsinoma hati, kanker perbedaan prevalensi antara laki-laki danpancreas, polip vesika felea, karsinoma perempuan. Etiologi s m d r o m Behcet belumvesika felea, karsinoma m a m m a e m u n g k i n diketahui benar. Faktor-faktor yang ber-sekali diperlukan. Secara histopatologi, peran adalah: faktor imunogenetik, ab-polip pada sindrom Peutz Jeghers sesuai normalitas vaskular, dan infeksi.d e n g a n h a m a r t o m a y a k n i Arborizationotot polos yang sangat luas dan dijumpaipseudoinvasion.

K e l a i n a n M u l u t pada P e n y a k i t Gastrointestinal 241 Prevalensi H L A - B 5 1 allele tinggi pada GAMBARAN KLINIKpasien Sindrom Behcet yang tinggal diMediteraia, Timur Tegah dan Timur Jauh Ulkus aphtosa mukosa mulut yang(daerah-daerah yang sering disebut Jalan k a m b u h - k a m b u h m e r u p a k a n sine qua nonHLA-B51 tidak tinggi, hanya berkisar untuk menegakkan diagnosis sindrom13% saja. D i samping penting sebagai Behcet. Penyakit ini pada dasarnya ber-faktor risiko sindrom Behcet, allele ini juga sifat sistemik sehingga semua organ t u b u hberkorelasi degan beratnya penyakit. dapat terlibat.Ternyata HLA-B51 lebih sering dijumpaipada pasien Behcet yang mengalami uveitis Ulkus aphtosa di mukosa mulut biasa-posterior dan penyakit susunan saraf pusat nya disertai rasa sakit, dapat berupa ulkusberat. tunggal ataupun kumpulan beberapa ulkus pada satu lokasi. Pada dasar ulkus biasanya Beberapa infeksi mikroba dibuktikan dapat dijumpai jarigan nekrotik berwarnaberkorelasi dengan sindrom Behcet, D N A kuning. Ulkus dapat berupa ulkus dangkalvirus Herpes Simpleks dan antibodi virus atau dalam dan dapat mucul disemua areatersebut terbukti lebih sering dijumpai dalam mulut. Ulkus akan menghilangpada pasien Behcet dibandingkan dengan dalam 1 - 2 minggu tanpa meninggalkanbukan penderita. Virus lain yang juga jaringan ikatberperan adalah Virus hepatitis C danparvovirus B 19. Selain virus. Strepto- Ulkus genital mempunyai ciri khascoccus Sanguis dan antibodi terhadap yakni tidak pernah menyerang glans peniskuman sering dijumpai pada serum dan flora dan urethra, tetapi meninggalkan jaringanmulut pasien Behcet, tetapi infeksi oleh ikat di skrotum.mikroba-mikroba tersebut ternyata jarangyang diikuti sindrom Behcet. Para peneliti Keterlibatan mata merupakan mani-lebih cendenmg menganggap antigen tidak festasi sindrom Behcet yang amat pentings p e s i f i k s e p e r t i Heat shock protein ( H S P ) karena sering berlanjut menjadi buta. Lesisebagai penyebabnya. Mikroba-mikroba mata dapat berupa panuveitis bilateraltersebut menghasilkan H S P dan antigen- yang disertai pembentukan jaringan ikat,antigen tidak spesifik lain yang selanjutaya iritis, oklusi vasa retina, dan neuritism e m a c u r e s p o n s cross reactive autoimmune d a n optika.menimbulkan sindrom Behcet. Lesi kulit dapat berupa folikulitis, Vaskulitis, hiperfungsi netrofil dan e r i t e m a n o d o s u m , e k s a n t e m a acne like,respons otoimun merupakan ciri khas proses dan kadang-kadang vaskulitis.T e spatologis sindrom Behcet. Gambaran patergi seringkali menunjukkan hasil positifpatologis seperti ini selalu ditemui pada sebagai tanda reaksi inflamasi non spesifikpemeriksaan histopatologis semua lesi yang meningkat.yang ditemui pada sindrom Behcet. Masihmenjadi pertanyaan proses autoimun pada Lesi gastrointestinal dapat berupa ulkussindrom Behcet merupakan proses primer mukosa usus, tidak terbatas hanya padaatau sekunder. lambung. Anoreksia, vomitus, dispepsia, d i a r e , abdominal distention, n y e r i p e r u t m e - rupakan keluhan-keluhan gastrointestinal yang dapat dijumpai

242 Pendekatan dan Penatalaksanan Gejala dan Sindrom Klinik Keterlibatan vena dapat berupa Trom- herpeticform, y a n g d i k o n f i r m a s i o l e h d o k t e r ,bosis vena dalam, sedangkan pada arteri dan muncul setidaknya 3 kali dalam 12dapat berupa trombosis arteri, aortitis, atau bulan, ditambah dengan 2 lesi atau lebihaneurisma arteri perifer. Walaupun jarang, di bawah ini:komplikasi pada pembuluh darah dapat 1. Ulserasi genital kambuh-kambuhberakibat fatal. 2. Lesi m a t a : a) Uveitis anterior, uveitis Manifestasi pada sendi berupa tanda posterior, dan sel-sel pada vitreus ataudan gejala sinovitis, artritis, dan artralgia. b) vaskulitis retina.Kelainan sendi merupakan tanda-tanda 3. Lesi k u l i t : a) lesi seperti eritema nodo-minor yang paling sering dijumpai pada s u m , pseudofolliculitis, p a p u l o p u s t u l a rsindrom Behcet anak-anak. Biasanya a t a u b ) n o d u l acneiform t e r u t a m a p a d akelainan sendi bersifat multipel, jarang pasca adolesen yang tidak mendapatmenimbulkan deformitas. terapi kortikosteroid. 4. Tes patergi positif Keterlibatan sistem saraf dapat di-golongkan k edalam 3 kategori yakni: a) PENGELOLAANs i n d r o m brain stem b ) s i n d r o m m e n i n g o -m i e l i t i s c) s i n d r o m confusional organic. L e s i Terapi lokal u n t u k lesi di mukosa m u l u tneurologik merupakan komplikasi yang dan genital. Larutan Tetrasiklin masihdapat mengakibatkan kematian dan ke- tetap merupakan terapi lokal terpilih untukcacatan. Keluhan awal untuk kelainan saraf ulkus dan stomatitis aphtosa di mukosabiasanya adalah sakit kepala berat. mulut, kortikosteroid topikal dapat diberi- kan sebagai terapi lokal ulkus genital mau-DIAGNOSIS p u n oral bila masih dalam fase prodromal pembentukan ulkus. Obat-obat lain yangKeluhan dan tanda-tanda klinik yang pernah dicoba misalnya: lidocaine gel 2%,tidak khas sering medahului lesi mukosa. larutan sukralfat, dan obat-obat anti jamurKeluhan dan tanda-tanda klinik tersebut lokal.bahkan dapat bersifat hilang-timbul,selama berbulan-bulan hingga 5 tahun. Yang Terapi sistemik, diberikan sesuaisering dikeluhkan adalah: keluhan-keluhan dengan sifat penyakit ini yang merupakanseperti flu, berat badan menurun, kelemah- penyakit sistemik. Kortikosteroid merupa-an u m u m , perspirasi, febris atau sub-febris, kan obat terpilihuntuk mengatasi manifes-limadenopati dan nyeri dada sub-sternal tasi akut sindrom Behcetdan nyeri temporal. Lesi mukokutaneous dan artritis, dapat D i a g n o s i s m e n g g u n a k a n International diterapi dengan kolkisin atau OAINS.criteria for the classification of Behcet disease Akhir-akhir ini digunakan thalidomidesebagai berikut: untuk ulkus mukosa mulut, ulkus genital dan pseudofolliculitis. Eritema nodosum Dijumpai ulserasi mukosa mulut sering memerlukan kortikosteroid sistemikkambuh-kambuh, dapat berbentuk aphtosa bila gagal dengan kolkisin.kecil, atau aphtosa lebar atau ulserasi

Kelainan Mulut pada Penyakit Gastrointestinal 243Lesi okular harus sangat diperhatikan sehingga harus mendapat perhatian yang seksama. Terapi sitemik yang dianjur-karena dapat menimbulkan kebutaan. kan adalah kortikosteroid sistemik atau azathioprine atau cyclosporine. Akhir-Uveitis anterior dapat diterapi dengan akhir ini dipertimbangkan untuk mem-obat-obat medriatika topikal dan kortiko- berikan corticosteroid pulse therapy atausteroid tetes. U n t u k mencegah uveitis cyclophosmamide pulse therapy, Interferon bahkan tacrolimus dan obat-obat peng-anterior dan posterior dapat digunakan hambat TNF-akolsikin, azatioprin, klorambusil dan Kadang-kadang diperlukan terapi op- eratif, misalnya pada sindrom Behcet yangcyclophosphamide. Bila terjadi lesi okuler disertai komplikasi perforasi saluran cerna, fistula enterokutan, aneurisma arteri besar,yang refrakter terhadap obat-obat tersebut, trombosis vena besar atau lesi di jantung.cyclosporine dapat diberikan.Lesi pada susunan saraf pusat walau-pun jarang dapat menyebabkan kematianGambar 1 . Kelainan Herpetiform Oral Ulser(Sumber: Medscape, www.medscape.com/public /copyright,1994-2009) Gambar 3. Kelainan Mulut pada Sindrom Peutz Jeghers (Sumber: Martinez Benjamin, patoral.umayor.cl/ enfgen/enfgen.html)Gambar 2. Ulcus Aphthous Gambar 4. Kelainan Mulut p a d a Sindrom Peutz(Sumber: Medscape, www.medscape.com/ public/ Jegherscopyright,1994-2009) (Sumber: intemalmedicinemrcp.blogspot.com)

244 Pendekatan dan Penatalaksanan Gejala dan Sindrom KlinikREFERENSI Gharibdoost F, Davatchi F, Shahram F, et al. Clinical manifestations of Behcet disease in Iran. Analy-Boardman LA, Thibodeau SN, Schaid DJ. Increased sis of 2176 cases. In. Godeau P, Wechster B eds. risk for cancer in patients with the Peutz-Jeghers Proceedings of the 6\"\" International Conference syndrome. A n n Intern Med. 1998;128:896-899 on Behcet's Disease Amsterdam. The Nether- lands, Elsevier Science. 1993:153-8.Durso S C . Oral manifestation of diseases. In Har- rison's Principles of internal medicine. 16\"' edt. International study group for Behcet's disease. 2005. pp 194-201. Criteria for diagnosis of Behcet's disease In- ternational study Group for Behcet's disease.Duchini A, Carethers JM. Peutz-Jeghers Syndrome. Lancet 1990;335:1078-80 http://emedicine,medscape,com. 4 jan 2007 Kaklamani V G , Vaiopoulos G, Kaklamanis PG.Giardiello FM, Welsh SB, Hamilton SR, increase Behcet's Disease. Semin arthritis Rheum Feb. risk of cancer in the Peutz-Jeghers syndrome. 1998;27:197-217 (Medline) N Engl J Med 1987;316:1511-4 Moutsopoulos H M . Behcet Syndrome. In. Harri-Giardiello FM, Brensinger JD, Tersmette AC. Very son's Principles of internal medicine. 16* edt, high risk of cancer in familial Peutz-Jeghers 2005: pp 2014-5 syndrome. Gastroenterology,2000 119:1447- 53. Sakane T, Takeno M, Suzuki N , Inaba G . Behcet's Disease. N Engl J Med. 1999; 341:1284-1291Jenne D E , Reimann H , Nezu J, Peutz-Jeghers syndrome is caused by mutations in a novel Sakane T, Suzuki N , Nagafuchi H . Etiopathology of serine threonine kinase. Nat Genet 1998;18:38- Behcet's disease: immunological aspects Yonsei 43 (medline) Med J. 1997;38:350-8 (Medline)Alpsoy E, Durusoy C , Yilmaz E, et al. Interferon Sfikakis PP. Behcet's disease a new target for anti- alfa-2a in the treatment of Behcet disease; a ran- tumour necrosis factor treatment A n n Rheum domized placebo-controlled and double-blind Dis 2002;62(suppl):51-53 (Medline) study. Arch Dermatol 2002;128:467-71. Yousefi M, Ferringer T, Lee S, Bang D, Lee ES.Direskeneli H . Behcet disease: infectious aetiology, Behcet Disease. http://emedicine.medscape. new autoantigens, and HLA-B51. A n n Rheum com. 2 Feb 2007. Dis. 2001;60:996-1002. Yurdakul S, Tuzuner N , Yurdakul 1, HamuryudanDuzgun N, Ayaslioglu E, Tutkak H, Aydintug OT. V, Yazici H . Gastrointestinal involvement in Cytokine inhibitors, soluble tumor necrosis Behcet's syndrome: a controlled study. A n n factor receptor 1 and interleukin-1 receptor Rheumatic D 1996;55:208-10. antagonist in Behcet's disease. Rheumatol int. 2005;25:1-5