B. Non-Gawat Darurat

Pseudo-Obstruksi Usus Kronis 169GAMBARAN KLINIK ; i m i w j n o b u f berupa gambaran usus besar yang distensi d a n air fluid level p a d a f o t o t e g a k m e r u p a -Gejala klinis pseudoobstruksi sekunder kan penanda diagnostik yang pentingkronis adalah konstipasi yang kronis untuk keadaan patologis ini.Episode akutatau intermiten, nyeri abdomen, kram, hanya berlangsung beberapa jam, tetapianoreksia dan kembung. Dapat terjadi pada kasus-kasus yang sangat berat l u m e ndistensi lambung dan gangguan menelan, usus mengalami distensi yang kronis danpaling u m u m gejala pseudoobstruksi ada- b a t a s airfluid level s e l a l u d i t e m u k a n . A k i b a tlah mual, muntah, sakit perut dan nyeri manifestasi klinis yang menyesatkan ini,saat buang air besar, diare, tidak nafsu riwayat operasi multipel tanpa sebabmakan, dan penuriman berat badan. Seiring yang jelas merupakan tanda khas penyakitdengan berjalannya waktu, pseudo- ini. Karena itu, banyak penderita meng-obstruksi usus dapat menyebabkan infeksi alami adhesi usus yang disertai obstruksibakteri, kekurangan gizi, dan masalah otot fungsional dan mekanik (komplikasi daridi bagian tubuh yang lain. Banyak anak- adhesi) yang sering menyulitkan untukanak dengan kelaianan bawaan dengan dibedakan meskipun dengan pemeriksaanpseudoobstruksi usus juga memiliki per- lengkap. Mual, muntah dan penurunanmasalahan pada kandung kemih.- berat badan merupakan gejala utama pada gangguan fungsional yang terjadi di saluran Pemeriksaan sinar-X pada abdomen cerna bagian atas. N y e r i perut yang difus,menggambarkan distensi gas pada usus distensi abdomen dan konstipasi merupa-besar. Nyeri abdomen yang berat dan kan tanda gangguan terletak di saluranberulang merupakan gejala yang sering cerna yang lebih distal. Disfagia timbulditemukan pada pasien dewasa dengan pada beberapa penderita Pseudo-obstruksipseudoobstruksi usus. Penyebab nyeri meskipun relatif lebih sering terjaditidak diketahui pasti. Ketika pasase usus pada sklerosis sistemik sekunder hinggaterhambat, mekanisme refleks dalam sistem progresif. Diare dan steatorea sering ter-saraf dari usus menyebabkan peningkatan jadi akibat pertumbuhan bakteri yang ber-aktivitas otot yang dapat meningkatkan lebihan di usus halus.nyeri perut akibat kram otot perut. Percepatan transit yang patologis Episode suboklusif dapat terjadi pada ini sering dapat ditoleransi oleh penderitai n d i v i d u yang tampak sehat, tetapi u m u m - karena menyebabkan hilangnya gejalanya Pseudo-obstruksi timbul secara tersem- saluran cerna lainnya, tetapi keadaanbunyi, dengan gejala gastrointestinal yang ini mendorong terjadinya malabsorpsimengawali episode akut yang pertama. intestinal dan gangguan nutrisi. BanyakPseudo-obstruksi memiliki gambaran klinis penderita yang menghadapi kesulitankhas yang ditandai oleh nyeri perut yang dalam mempertahankan berat badanberulang, distensi abdomen dan tidak bisa normalnya, meskipun pengaturan ma-defekasi (flatus m u n g k i n tidak seluruhnya kanan telah dilakukan, hal ini terjaditerganggu), dengan atau tanpa muntah, karena gangguan fungsi pencernaan danmenyerupai gejala suboklusi mekanik. karena proses pencernaan makanan seringSelama episode akut pembuktian radiologis

170 Pendekatan dan Penatalaksanan Gejala dan Sindrom Klinikmenimbulkan gangguan saluran cerna, Pseudo-obstruk si perlu dilakukan u n t u kakhirnya penderita cenderung meng- menyingkirkan kemungkinan oklusihindari asupan nutrisi per oral. mekanik, mengidentifikasi penyebab s e k u n d e r l i h a t tabel 2 . Gangguan saluran kemih biasanyadisebabkan oleh distensi traktus urinarius, Mekanisme patofisiologis yang men-yang juga sering tejadi. Depresi atau dasari dan menyingkap komplikasi yanggangguan psikologis lairmya sering timbul mungkin terjadi perlu diketahui.sebagai akibat dari masalah gangguanpencernaan yang terjadi dan rasa kecewa Radiologiterhadap kualitas pelayanan kesehatan Radiologi merupakan salah satu pe-yang diterima. meriksaan terpenting dalam mendiagnosis Pseudo-obstruksi usus kronis. Foto polosDIAGNOSIS abdomen dapat mengidentifikasikan tanda khas oklusi intestinal seperti distensiDiagnosis Pseudo-obstruksi terutama l u m e n u s u s d e n g a n g a m b a r a n airfluid level,didasarkan pada temuan klinis, yang di- hal yang terakhir ini didapatkan dengantunjang oleh gambaran radiologi berupa posisi tegak. Pemeriksaan dengan kontrasdilatasi usus yang disertai gambaran juga perlu dilakukanuntukmenyingkirkanair fluid level. P e m e r i k s a a n u n t u k m e n - adanya lesi organik yang m e n i m b u l k a ndiagnostik penderita yang diduga menderita o k l u s i . ( l i h a t gambar 1 - 4 ) . Entero-CT scan memungkinkan untuk melihat dinding' 1. Kecurigaan 2. Riwayat penyakit (riwayat pengobatan, penyakit sistemik/metabolik 3. Pemeriksaan fisik 4. Riwayat penyakit keluarga 5. Data yang mendukung malabsorpsi/malnutrisi Cek darah rutin Elektroforesis urin dan darah Tes Tiroid Ketidakseimbangan metabolik Cek serologis (CMV, Epstein-Barr, virus herpes, HIV) Antineuronal antibodi Foto rontgen Jika Pseudo-obstruksi usus kronis sekunder: obati penyebab Jika Pseudo-obstruksi usus kronis primer : lanjutkan pemeriksaan Eliminasikan kemungkinan obstruksi mekanik Foto rontgen abdomen CT-scfln dengan kontras Endoskopi dengan biopsi Konfirmasi diagnosis Gastrointestinal manometri (neuropati dan miopati) Brain MRI Kemungkinan dari ekstraintestinal Urologi: USG Renovesical Sistem autonom : tes fungsi autonom, EMG, C T / M R I otak Jantung: EKG

P s e u d o - O b s t r u k s i U s u s K r o n i s 171usus dari sisi internal dan eksternal secaras i m u l t a n ; C T scan a b d o m e n d a n M R s c a npenting dalam mencari penyebab yangmungkin menimbulkan kompresi usus,sementara M R angiografi dapat mengetahuiadanya kelainan bawaan atau didapat padap e m b u l u h darah secara n o n invasif. Gambar 3. (A), Foto Rontgen: Volvulus sigmoid masif. Menunjukkan distensi haustra kolon sigmoid (panah putih), (B), Barium enema: Volvulus sigmoid masif. Kolon dengan barium enema menggam- barkan obstruksi di rectosigmoid junction dengan deformitas bird's-beak (panah hitam).*'Sumber A C S Surgery©2004 WebMD Inc)Gambar 1 . Posisi supinasi: Obstruksi usus halusyang lengkap. Foto ini menunjukkan usus halusyang distensi terbentuk loop di tengah abdomendengan gambaran valvula usus yang ditunjukkandengan panah putih. Tidak tampak udara di bagiankolon dan rektum. Terdapat gambaran usus haluspada yang distensi di kuadran kanan bawah (panahhitam). (Sumber A C S Surgery@2004 WebMD Inc) Gambar 4. Rontgen: Obstruksi kolon total. Meng- gambarkan obstruksi kolon total dari obstruksi karsinoma di kolon desenden dengan gambaran air-fluid levels. Tidak tampak udara di bagian distal rectum atau sigmoid menandakan obstruksi yang total. Kamampuan katup ileo-sekum, dan tidak terdapat udara pada usus halus.* 'Sumber A C S Surgery@2004 WebMD Inc)Gambar 2 . Rontgen : pasca-operasi ileus. Foto Excretory urogram s e b a i k n y a d i l a k u k a nini menunjukkan distensi gaster yang masif (A). pada penderita dengan gejala di traktusDistensi usus halus(B), Udara di kolon, dilatasi urinarius. Gejala-gejala yang didugakolon sigmoid (C) bercampur dengan feses,dan sebagai fase suboklusif yang tidak disertailipatan haustra di apeks kolon sigmoid (D). (Sumber d i l a t a s i u s u s d a n g a m b a r a n b a t a s airACS Surgery@2004 WebMD Inc) fluid level p a d a p e m e r i k s a a n r a d i o l o g i s o l e h beberapa penulis disebut sebagai \"bentuk ringan pseudo-obstruksi\".

172 Pendekatan dan Penatalaksanan Gejala dan S i n d r o m K l i n i kEndoskopi ManometriIndikasi utama dilakukannya pemeriksaan Hasil pemeriksaan manometri usus halusendoskopi saluran cerna bagian atas ada- selalu terdapat kelainan pada penderitalah untuk menyingkirkan kemungkinan pseudo-obstruksi usus kronis. Meskipunoklusi mekanik d idaerah gastro-yeyunal demikian, pemeriksaan initidak memilikidan ileo-kolon. Pemeriksaan ini dapat nilai diagnostik dikarenakan spesifisitasnyamenyingkirkan diagnosis positif palsu yang rendah. Kelebihannya, pemeriksaanpada hasil pemeriksaan radiologis oklusi ini berperan dalam mendukung diagnosis,mekanis d id u o d e n u m dan usus halus karena dapat membantu membedakanbagian proksimal, yang pada banyak antara obstruksi mekanik dan fungsionalkasus disebut aorto-mesenteric compression sehingga dapat menentukan mekanismesyndrome. K o l o n o s k o p i b e r p o t e n s i u n t u k patofisiologis yang mendasarinya.pengobatan karena dapat digimakan untukmelakukan tindakan dekompresi kolon. Gambaran tentang abnormalitas p e m e r i k s a a n m a n o m e t r i ( l i h a t g a m b a r 5-6)Laboratorium bentuk kelainannya dapat disimpulkanUji laboratorium berguna untuk meng- sebagai berikut: Pola koordinasi motorikidentifikasi keberadaan penyakit yang dengan amplitudoyang rendah ditemukansecara potensial dapat disembuhkan dan pada penderita dengan gangguan miogenik.menyebabkan bentuk sekunder, tetapi juga Meskipun demikian, kontraksi dengandapat memonitor keseimbangan cairan amplitudo yang rendah hanya merefleksi-dan elektrolit serta kadar elemen-elemen kan kegagalan teknik manometri untukesensial dalam darah pada penderita yang mencatat kontraksi non oklusif, sepertimendapat nutrisi parenteral atau penderita pada kasus dilatasi usus.dengan malnutrisi berat. Tidak seperti yang terlihatpada pseudo- obstruksi, pola manometri pada oklusiGastrointestinal Pressure M e a s u r e m e n t M«alDuockinom'jMi ,ISM »m \" J7-00 ' f I • • '* • \" j j j ^ ' 'Gambar 5. Manometri antroduodenal normal. Panah menunjukkan aktivitas selama peristaltik usus. Setelahmakanan masuk, gambaran motilitas berubah ke aktivitas gerakan makanan dilambung dan usus halus.

Pseudo-Obstruksi Usus Kronis 1 73 Meal JAntrum ; ; , till '«•• !Duodenum , ^^ i f 1,G a m b a r 6. Manometri antroduodenal abnormal. T a n d a panah m e n u n j u k k a n bursts pada aktivitas y a n gtidak teratur, yang merupakan tanda khas pada neuropati pseudo-obstruksi.'mekanis ditandai oleh kontraksi yang dalam, baik dengan pewarnaan biasa mau-sangat besar atau kontraksi yang berkelompok pun teknik imunohistokimia di laborato-3-10 kontraksi reguler, yang terjadi selama- rium yang khusus di bidang patologi.seperlima detik di awal dan diikuti olehketiadaan aktivitas motorik yang lebih dari TERAPI1 menit dan bertahan selama minimal 20detik. Manometri esofageal pada u m u m n y a Penatalaksanaan penderita pada flarememberikan kontribusi yang sedikit dalam akut seperti pada obstruksi mekanik.penyusunan diagnosis, tetapi pemeriksaan Keseimbangan cairan dan elektrolitini mempunyai peran penting dalam dipertahankan melalui infus intra vena.diagnosis dan prognosis, jika penyakit Dilakukan dekompresi abdomen melaluitersebut merupakan komplikasi dari pemasangan selang nasogastrik danskleroderma. Manometri anorektal rektal. Pemasangan selang rektal secaramerupakan pemeriksaan yang penting u m u m kurang efektif dan dekompresitmtuk menyingkirkan kemungkinan penyakit kolon dapat dicapai melalui kolonoskopiHisrchprung, terutama pada penderita atau sekostomi. Protokol pelaksanaan terapidengan konstipasi yang lama dan terdapat p s e u d o o b s t r u k s i u s u s k r o n i s l i h a t t a b e l 3.distensi usus yang bermakna. Jika terjadi episode suboklusif yangBiopsi dan Pemeriksaan Patologis memanjang, pemberian antibiotik sistemikBiopsi seluruh ketebalan harus dibuat atau per oral diperlukan untuk mencegahdari segmen usus yang normal dan tidak terjadinya pertumbuhan bakteri yang ber-normal pada semua penderita dengan suspek lebihan. Kalori yang cukup harus diberikanPseudo-obstruksi yang menjalani operasi melalui irifus intravena. Eritromisin, soma-karena penyebab sumbatan tidak diketahui. tostatin dan neostigmin dapat digunakanBiopsi sebaiknya dilakukan guna meng- untuk memperpanjang masa transit danevaluasi gambaran patologi yang men- meng-urangi durasi episode akut.

1 74 Pendekatan dan Penatalaksanan Gejala dan Sindrom Klinik Tabel 3. Terapi insufisiensi hati, pankreatitis, glomerulo- nefritis dan kompUikasi pemasangan infus Sekunder: penyebabnya (seperti trombosis dan septikemia). Maintanance Frekuensi makan lebih sering, TERAPI FARMAKOLOGIS rendah lemak dan serat Cinitapride/Domperidon/ Penatalaksanaan farmakologis Pseudo- Metochlopramide (jangka pendek) obstruksi usus kronis bertujuan untuk - Oktreotid mengatasi gejala dan mencegah komplikasi. - Tegaserod/Misoprostol Pemberian obat tambahan berupa anti- - Suplemen vitamin/ nutrisi emetik, antisekresi, antispasmodik, laksatif - Untuk diare :antibiotik atau antidiare dan analgesik sering diperlu- - Untuk nyeri: analgesik non-opioid kan. Obat prokinetik juga sering diberi- - Nutrisi enteral kan dengan tujuan untuk meningkatkan - Nutrisi parenteral total motilitas gastrointestinal dan mengatur - Endoskopi sensitivitas viseral. Beberapa sediaan - Laparoskopi prokinetik memiliki efektifitas yang lebih - Transplantasi intestinal baik dibanding obat lainnya; seperti - Penanganan psikologis metoklopramid, domperidon, betanekol, Eksaserbasi akut atau neostigmin sering digunakan tetapi - Seroterapi/nutrisi parenteral jarang berhasil, sementara cisaprid, yang - Eritromisin iv/metochlopramid iv saat ini hanya tersedia di beberapa bagian dunia, telah dilaporkan memberikan hasil N G T d a n rectal tube yang positif. D u a percobaan terkontrol yang melibatkan penderita Pseudo-obstruksiPemberian Nutrisi usus kronis telah menunjukkan efek positifPenderita Pseudo-obstruksi usus cisaprid dalam meningkatkan kecepatanu m u m n y a memiliki status gizi yang buruk. pengosongan lambung dan memperjelasPemberian makanan dalam porsi yang gejala. Eritromisin adalah antibiotik golongankecil dan sering dalam bentuk cairan dan makrolid yang memiliki efek agonis yangmakanan yang homogen, dengan atau tanpa spesifik pada reseptor metilin di proksimalsuplemen nutrisi oral, dapat membantu traktus digestivus. Obat ini akan mening-penderita yang memiliki fungsi digestif katkan kontraksi antral dan mempercepatresidual yang cukup. Nutrisi enteral pengosongan lambung ,sementara efeknyamerupakan pilihanbagi penderita dengan terhadap kolon masih kontroversial: Padagangguan motilitas yang terutama terjadi dosis kecil akan merangsang kontraktilitasdi lambung dan duodenum. Cara ini memiliki usus, n a m u n pada dosis yang biasa di-komplikasi yang lebih kecil dibandingkan gunakan untuk meningkatkan pengo-nutrisi parenteral, tetapi pengalaman klinis songan lambung akan menyebabkanmenunjukkan bahwa nutrisi enteral jarang penurunan motilitas usus halus. Octreotiddapat ditoleransi oleh penderita. Padasebagian besar kasus-kasus yang berat,ketika fungsi usus halus terkena secaradifus, nutrisi parenteral diperlukan untukmemenuhi kebutuhan nutrisi. Batasan-batasan utama pemberian nutrisi ini adalah

Pseudo-Obstruksi Usus K r o n i s 175merupakan analog somatostatin kerja aktivitas yang berlebihan, dapat diberikanlama yang dapat meningkatkan aktivitas obat-obatan yang memperngaruhi fungsimotorik usus dan m e n u r u n k a n per- mitokondria (venitoin, kloramfenikol,tumbuhan bakteri. Pemberian obat tambahan tetrasiklin, makrolid,dan aminoglikosida).berupa eritromisin dan octreotid berguna Pemberian infus trombosit untuk mengurangiuntuk mengendalikan pengosongan lambung kadar timidin pernah dilaporkan menimbul-dan motilitasusus. Obat anti-kolinesterase kan beberapa efek positif pada penelitianterbukti efektif pada gangguan motorik pendahuluan terhadap penderita M N G I Eautonom gastrointestinal. Pengobatan pada penderita CIPO dituntut Sebuah penilitianpendahuluan terbuka secara multidisipliner dengan beberapamenunjukkan hasil yang memberi harapan bidang penyakit dalam, gastroenterologis,mengenai stimulasi elektrik lambung ter- unit nyeri, reumatologis, gizi, kesehatanhadap mual dan muntah pada sejumlah m e n t a l , b e d a h , occupational therapist d a nkecil penderita Pseudo-obstruksi usus beberapa bidang spesialis yang terlibat.kronis. Opioid diberikan pada penderitadengan nyeri yang menganggu, namun Pengobatan Medisefek konstipasinya dapat menyebabkan Management pada penderitakemunduran fungsi digestif lebih lanjut. CIPO dengan memperbaiki keluhan penyakitnya dan mempertahankan nutrisi Antibiotik sangat bermanfaat untuk penderita. Pada saat timbul keluhan akutmengatasi pertumbuhan bakteri.Antibiotik yang tidak sembuh-sembuh penderitayang lambat diserap, seperti paramumisin dapat dimasukkan ke r u m a h sakit. Selamadan rifaksimin merupakan pilihan, tetapi perawatan di r u m a h sakit dicari apakahpemberian secara bergantian dengan ada sumbatan mekanik, jika tidak adametronidazol dan tetrasikilin diperlukan diberikan pengobatan seperti sumbatanuntuk mengurangi terjadinya resistensi. mekanik dengan pemasangan selangSteroid dan obat imunosupresif lainnya nasogaster atau nasojejunal kalaudiberikan jika pseudo-obstruksi usus diperlukan dapat diberikan selang k ekronis disebabkan oleh neuropati inflamasi rektum, analgetik bukan narkotik, dapatyang mendasarinya. Kasus-kasus ini harus juga diberi prokinetik seperti erytromisindibedakan melalui analisa jaringan atau 500mg i.v selama 6-8jam atau meto-setidaknya melalui identifikasi anti- klopramid lOmg i.v selama 6jam.bodi anti-neuronal yang beredar. Penata-laksanaan M N G I E (mitochondrial Neuro Bila sudah terjadi perbaikan dapatGastrointestinal Ensefalomiopati) sebagian diberikan makanan melalui mulut dalambesar bersifat suportif, yang didasarkan jumlah sedikit dengan waktu pemberianpada pemberian nutrisi parenteral dan 6-8 kali per hari. Sebaiknya diberikan denganatau suplementasi dengan co-enzim Q , komposisi rendah lemak dan rendah seratriboflavin, dan vitamin lainnya (vit C, K3, agar lebih baik toleransinya. Makanankarnitin). Penatalaksanaan yang tepat ter- yang banyak m e m p r o d u k s i gas sebaiknyahadap d e m a m dan infeksi serta menghindari dicegah. Ganguan keseimbangan elektrolittemperatur yang ekstrim, mengurangi dan kekurangan vitamin sebaiknya di-

176 Pendekatan dan Penatalaksanan Gejala dan Sindrom Klinikkoreksi dengan pemberian calsium, Fe, menjadi pilihan pada penderita denganfolic acid, suplement yang mengandung penyebaran lokal di saluran cerna tetapivitami n A,D,E dan K dapat juga vitamin Pseudo-obstruksi usus kronis sering merupakanB12 secara i.m. penyakit yang progresif sehingga manfaat terapi ini hanya bersifat sementara. Obat yang mempengaruhi gerakanperistaltik dan dorongan makanan di usus Gastrostomi dan enterostomi dapatsebaiknya dihindariseperti golongan opiat, mengurangi muntah dan distensi abdomen,antidepresi golongan trisiklin dan anti- serta merupakan salah satu pilihan padakolinergik. penderita yang dapat diberi nutrisi enteral. Selanjutnya, tindakan dekompresi khusus Pertumbuhan bakteri akan menimbul- yang distensi dapat memberikan pengaruhkan malabsorpsi dan diare pada penderita yang pisitifpada kapasitas efakuasi saluranCIPO. Pemberian antibiotik per oral sipro- cerna yang pada akhirnya akan menurun-floksasin 250-500mg/12jam, rifaksimin kan frekuensi perawatan selanjutnya dan400mg/8jam, metronidazol 250mg/8jam, tindakan operasi.amoksilin-klavulanik 500mg/8jam ataudoksisiklin 100mg/12jam secara periodik Transplantasi usus halus atau multi7-10 hari setiap b u l a n u n t u k mencegah viseral, jika diperlukan, hanya dapatterjadinya resistensi.5 Pemberian oktreotid, dilakukan dibeberapa pusat kesehatananalog somatostatin dosis rendah 50-lOOmg yang memiliki fasilitas sub spesialis. Hasilsub kutan diberikan malam hari akan operasi dapat ditingkatkan dengan pem-memperbaiki gejala klinik pada penderita berian sediaan imunosupresan tacrolimusskleroderma. Tegaserod per oral dengan bersama dengan steroid dan sediaandosis 2-6mg/ 12jam pada penderita dengan induksi lainnya, seperti alemtuzumab,irritable bowel syndrome u n t u k m e n g u r a n g i antitimosit, globulin, dan daklisumad.konstipasi. Bagaimanapun. pemberian nutrisi paren- teral jangka panjang, relaparotomi reaksiTerapi Pembedahan penolakan organ, dan khususnya infeksiMeskipun penderita Pseudo-obstruksi usus bakterial adalah komplikasi yang seringkronis sering menjalani prosedur pem- terjadi danprosedur ini memiliki angkabedahan, pendekatan seperti ini hanya mortalitas mendekati 50% dalam 5 tahun.memiliki peran m i n i m a ldalam penatalaksa- Tanda-tanda yang dapat meramalkan ada-naan penyakit inidan hanya dUakukan pada nya komplikasi pasca transplantasi adalahbeberapa penderita yang telah diseleksi gangguan neuromuskular traktus urina-secara cermat, karena Pseudo-obstruksi rius yang timbul bersamaan, penggunaanusus kronis u m u m n y a menyerang saluran opioid jangka panjang, dan masalah-cerna, hanya beberapa kasus yang dapat masalah teknis yang ditentukan dariditangani dengan cara reseksi. Tindakan riwayat laparotomi multipel dan atau ga-pembedahan dapat menimbulkan ke- strektomi karena gastroparesis. Meskipunmunduran keadaan klinis dan sebaiknya demikian, tindakan transplantasi perluhanya dilakukan jika sangat diperlukan. dipertimbangkan jika semua pilihan terapiSecara khusus, tindakan operasi dapat telah gagal berdasarka indikasi berikut

Pseudo-Obstruksi Usus Kronis 1 77ini: kegagalan intestinal kronis dengan Pseudo-obstruksi usus kronis merupakanrisiko mortalitas yang tinggi, komplikasi penyakit yang sering menyebabkan ke-nutrisi parenteral yang mengancam jiwa, matian, hanya beberapa penelitian yangtidak adanya akses vena, penyakit dengan dapat menggambarkan perjalanan penyakitkualitas hidup yang buruk meski telah dan gejala yang bemilai prognostik, terutamamendapat nutrisi parenteral yang optimal. pada orang dewasa. Manifestasi klinisGambar protokol terapi pseudo obstruksi pada anak-anak sering berupa seranganu s u s k r o n i s l i h a t g a m b a r 7. yang berat dengan angka mortalitas yang tinggi pada usia satu tahun, dan terutamaPENUTUP diakibatkan oleh komplikasi dari tindakan operasi dan nutrisi parenteral. BeberapaWalaupun dalam pengalaman klinis gejala yang dapat memprediksi hasil yang buruk telah ditemukan pada anak-anak. Pasien dengan Pseudo-obstruhcsi IVIembedal^an antara pseudo-obstrul<si Icolon (lebih sering ) dan usus halusPseudo-obstruksi Pseudo-obstruksi kolon usus halus Koreksi elektrolit dan metabalisme Gunakan NG dekompresi Rektal tube dan beri octeotrid drip Pseudo-obstniksi Kelainan Segmental yang difus Pembedahan Tatalaksana dengan teratasi Tidak dapat diatasi NPO regimen, Neostigmin 25mg iv Selama lebih dari 2-3 menitTPN rumah dan octeotrid teratasi Tidak dapat diatasi Kolonoskopi dekompresi Follow up pasien teratasi Masih tidak teratasi Tidak berulang Berulang PembedahanGambar 7. Penatalaksanaan pseudo-obstruksi.

178 P e n d e k a t a n d a n P e n a t a l a k s a n a n G e j a l a d a n S i n d r o m K l i n i kseperti berbagai bentuk miopati,malrotasi. Vargas JH, Sachs P, Ament ME. Chronic intestinalShort Bowel syndrome, d a n g a n g g u a n t r a k t u s pseudo-obstruction syndrome in pediatrics.urinarius. Pada populasi dewasa, episode Results of a national survey by members ofsuboklusif pertama sering didahului oleh the North American Society of Pediatric Gastroriwayat gangguan saluran cerna yang tidak enterology and Nutrition. Joun. Of pediatricspesifik dan makin memberat dalam jangka Gastroenterology and nutrition 1988; 7. 323-waktu yang panjang. Onset akut penyakit 32.ini hanya terjadi pada 25% kasus. Dengantegaknya diagnosa, kemungkinan terjadi Parkman HP. Intestinal pseudo obstruction. Na-komplikasi Pseudo-obstruksi cenderung tional Digestive Diseases Information Clear-menurun. inghouse 2008 Jan (cited 2008 Nov 25); 8: (4 screen). Available from: URL: www.digestive. Beberapa gejala berupa nyeri abdomen niddk.nih.govdan untuk mengendalikan berat badan,pasien harus membatasi asupan nutrisi Munoz MT, Soils Herruzo JA. Chronic Intestinalper oralnya. Penyebab utama kematian Pseudo-obstruction. Rev Esp Enferm Dig. 2007;pada Pseudo-obstruksi usus adalah akibat 99:100-11komplikasi yang timbul pasca operasi,pasca transplantasi, dan syok septik yang Giordano C , Sebastiani M, De Giorgio R, Trava-berasal dari infeksi di traktus digestivus. glini C, Tancredi A§, Valentino ML, Bellan M, Cossarizza A, Hirano M, Amati G, Carelli V. Pseudo-obstruksi usus kronis merupakan Gastrointestinal dysmotility in mitochondrialkondisi patologis yang jarang dan sering neurogastrointestinal encephalomyopathytidak terdiagnosa. Fase akut sulit dibeda- is caused by mitochondrial D N A depletion.kan dengan oklusi mekanik sebab gejala American Journal of Pathology2008 Sep (citedmenyerupai sindrom gangguan saluran 2008 Nov 20). Available from: U R L : http://cerna fungsional yang berat. Sindrom ini www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed /18787099dapat dikenali berdasarkan kombinasiyang khas dari gejala klinik, perjalanan MvQuald KR. Intestinal Motility Disorders. In:penyakit dan gambaran radiologis. Tiemey LM, McPhee SJ,Papadakis MA, editors. C U R R E N T Medical Diagnosis & TreatmentREFERENSI 43th ed. Lange Medical books/McGraw- Hill ; 2004.p. 585 -7Greenberger NJ, Isselbacher KJ. Disorders of ab- sorbtion. In: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher Helton WS, Fisichella PM. Intestinal Obstruc- KJ, Wilson JD, Martin BJ, Kasper D L , Hauser tion. A C S Surgery 2004 Mar 22 (cited 2008 SL, Longo DL, editors. Harrison's Principles of Nov 23). Available from: U R L : http://www. Internal Medicine. 14th ed Intenational edition arabmedmag.com/ issue-15-09-2004/ miscel- The McGraw-Hill Companies Inc; 1998.p.l616- laneous/ main02.htm 27. Stanghellini V, Chronic idiopathic IntestinalAntonucci A, Fronzoni L, Cogliandro L, Cogliandro Pseudo-obstruction: clinical and intetstinal RF, Caputo C, De Giorgio R, Palloti F, Barbara manometric findings. Gut. 1987;28: 5-12. G, Corinaldesi R, Stanghellini V. Chronic Intes- tinal pseudo-obstruction. World J Gastroenterol Parkman HP. Patophysiology of neurogastro en- 2008; 14: 2953-61. terological disorders: G I motility and sensory disorders. Practical Gastroenterology. 2006; 10:15-34 Connor FL, Di Lorenzo C. Chronic Intestinal Pseu- do-Obstruction: Assesment and Management. Gastroenterology. 2006; 130 : 529-36 Lacy BE. Chronic Intestinal Pseudo-Obstruction 2008 Jan 18 (cited 2008 N o v 24). Available from: URL: http://www.agmd-gimotility. org/lacycip.pdf

MALNUTRISI ARI FAHRIAL SYAMPENDAHULUAN seseorang jelas akan m e m b u t u h k a n nutrisi yang cukup. Oleh karena itu jika nutrisiNutrisi merupakan hal yang penting dalam tidak menjadi perhatian maka secara logikapenatalaksanaan pasien baik pasien yang bisa diterima kalau penyembuhan yangdatang untuk berobat jalan m a u p u n pasien kita harapkan juga tidak bisa optimal.yang datang untukmendapatkan perawatandi r u m a h sakit. Sering kali masalah nutrisi Permasalahan nutrisi yang terjadiini luput dari pengamatan dokter yang terutama adalah malnutrisi. Secaramenangani pasien tersebut. D i sisi lain jika d e f i n i s i m a l n u t r i s i b i s a b e r u p a over-masalah nutrisi pasien tidak mendapatkan nutrition a t a u undernutrition. Y a n g a k a nperhatian maka permasalahan nutrisi yang dibicarakan lebih lanjut dalam tulisan iniada bisa meningkatkan morbiditas dan adalah masalah undernutrition. Malnutrisimortalitas pasien yang sedang ditangani secara u m u m merupakan permasalah yangpermasalahan kesehatannya tersebut. sering dijumpai di r u m a h sakit. Dinegara berkembang malnutrisi bisa mencapai Sebagai i n d i v i d u n o r m a l saja kita 50% kasus yang dirawat dan kondisi inibutuh nutrisi apalagi lagi individu dapat meningkat menjadi 75% setelahyang sedang sakit. Kebutuhan nutrisi pasien mengalami perawatan dirumahyang dimaksud disini adalah tentunya sakit. D i negara maju seperti Inggrisnutrisi yang lengkap yang mengandung saja malnutrisi m a s i h menjadi masalahseluruh unsur nutrisiyang kita butuhkan tetapi sering mejadi masalah yang tidakantara lain jumlah kalori yang cukup dikenali. Faktor risiko yang terjadi antaradengan kandungan karbohidrat, protein lain karena masalah sosial, dependensi daridan lemak yang seimbang. Selain itu pasien, imobilisasi, usia lanjut, penyakitjumlah cairan dan elektrolit, vitamin keganasan dan polifarmasi. Malnutrisidan mineral juga sebaiknya memadai. berhubungan dengan angka kematian yangKandungan serat dalam makanan juga lebih tinggi dibandingkan pada pasienharus menjadi perhatian apalagi jika pasien yang tidak malnutrisi.mempunyai permasalahan dalam sistempencernaannya. Proses penyembuhan Tahap awal untuk mengetahui keadaan nutrisi seseorang adalah 179

180 Pendekatan dan Penatalaksanan Gejala dan Sindrom Klinikpenilaian status nutrisi. Penilaian status adanya malnutrisi atau under nutrisinutrisi meliputi anamnesis termasuk adalah berdasarkan indeks massa tubuhanamnesis mengenai penyakit dan (IMT). Kriteria yang digunakan adalahanamnesis mengenai asupan makanan, berdasarkan criteria yang digunakan olehpemeriksaan fisik, pemeriksaan antropo- W H O yaitu I M T k u r a n g dari 18,5 k g / M ^metri, pemeriksaan laboratorium. Untukmempermudah dalam melaksanakan PENYEBAB MALNUTRISIpenilaian status nutrisi ini dapat diguna-kan beberapa parameter yang ada seperti Penyebab malnutrisi terdiri dari 3 halSubjective Global Assessment ( S G A ) a t a u Mini yaitu asupan makan yang tidak adekuat,Nutritional Assessment ( M N A ) . adanya gangguan penyerapan yaitu berupa malabsorbsi dan adanya kebutuhan yang Tahap berikutnya setelah penilaian meningkat. Malnutrisi juga bisa terjadinutrisi dilakukan adalah intervensi pada akibat kombinasi berbagai hal d i atas.pasien-pasien dengan risiko dan telah ter- Kebutuhan yang meningkat misal padajadi malnutrisi. H a l ini dibutuhkan segera trauma dan infeksi. Malnutrisi jugauntuk mencegah terjadinya komplikasi bisa terjadi karena adanya gangguanakibat malnutrisi yang terjadi tersebut. metabolisme akibat penyakit kronis: penyakit ginjal kronis dan penyakit liverDEFINISI MALNUTRISI kronis.Menurut W H O malnutrisi terjadi karena KOMPLIKASI MALNUTRISIadanya ketidakseimbangan seluler antaraasupan makanan baik zat-zat nutrien Pada saat malnutrisi akan terjadi prosesdan energi serta kebutuhan tubuh u n t u k p e n g h a n c u r a n d a r i lean body mass u n t u kmemenuhi pertumbuhan, pemeliharan melepaskan asam amino. H a l ini ter-dan peranan fungsi-fungsi spesifik tubuh. jadi karena di dalam tubuh terjadi suatuSering terjadi under-diagnosis mengenai proses glukoneogenesis. Keadaan ini akanterjadinya malnutrisi pada pasien yang menyebabkan penurunan sistem imunitas.diravyat sehingga akan terjadi kegagalan Selain itu malnutrisi akan menyebabkandalam proses penyembiJian pasien selanjut- terjadinya penurunan mental (depresi),nya. penyembuhan luka menjadi lambat, kekuatan otot m e n u r u n (hipotrofi) Pengertian malnutrisi sendiri adalah termasuk otot-otot pernapasan sertaapabila terjadi penurunan berat badan lebih penurunan fungsi jantung.dari 10% dari berat badan sebelumnyadalam 3 bulan terakhir. Kriteria lain Pada akhirnya pasien dengan mal-yang digunakan adalah apabila pada nutrisi akan mengalami masa rawat yangsaat pengukuran berat badan kurang lebih lama, morbiditas dan mortalitasnyadari 90% berat badan ideal perdasar- meningkat.kan tinggi badan. Selain itu patokanyang sering digunakan untuk menilai

Malnutrisi 181PENDEKATAN KLINIS MALNUTRISI SUBJECTIVE GLOBAL ASSESMENT (SGA) Pendekatan klinis malnutrisimeliputi Subjective Global Assesment a d a l a h p e n i l a i a n anamnesis terutama dengan anamnesis status nutrisi yang didasarkan pada seputar asupan nutrisi, Anamnesis ter- perhitungan subjektif pada beberapa- utama tentang asupan nutrisi selama ini, variabel penting antara lain riwayat pemeriksaan fisik terutama pengukuran penyakit, pemeriksaan fisik, serta antropometri d a npemeriksaan laborato- kondisi penyakit dan kondisi saat ini. Variabel r i u m yang berhubungan dengan status penting yang dimaksud antara lain riwayat nutrisi pasien. Selain itu pada beberapa penurunan berat badan, perubahan diet, keadaan dapat dilakukan pemeriksaan keluhan gastrointestinal, (mual, muntah, khusus untuk menentukan status nutrisi diare, anoreksia), kapasitas fungsional, s e p e r t i Bioelectical Impedance Spectroscopy diagnosis penyakit, tingkat stres penyakit ( B I S ) d a n energy expenditure. A l a t p e n i l a i a n dan hasil pemeriksaan fisik. Pada penilaian malnutrisi yang sering digunakan antara kapasitas fungsional meliputi antara lain l a i n Subjective global assessment ( S G A ) d a n apakah tidak ada kendala, ada pembatasan Mini Nutritional Assessment ( M N A ) . aktivitas akibat lemas atau fatigue serta pasien hanya tidur saja. Pada pemeriksaan Pemeriksaan fisik meliputi pengukuran f i s i k m e l i p u t i p e n i l a i a n a d a n y a muscle wasting, berat badan d a n tinggi badan u n t u k cadangan lemak d a nadanya asites atau menentukan indeks massa tubuh (IMT), edema. pemeriksaan lingkar lengan atas, pemerik- s a a n triceps skin fold, p e m e r i k s a a n muscle PEMERIKSAAN LAIN wasting s e r t a p e m e r i k s a a n k e h i l a n g a n massa lemak.Tabel 1 . Klasifikasi Pengukuran I M T Bioelectrical impedance spectroscopy (BIS)Berdasarkan W H O Pemeriksaan ini bertujuan untuk meng- u k u r c a i r a n t u b u h t o t a l / t o t e / body waterKlasifikasi I M T (kg/m2) (TBW), cairan ekstraselular/extrflce/Zw/ar water ( E C W ) d a n c a i r a n i n t r a s e l u l a r / i n t r a -Underweight <18,5 cellular water ( I C W ) . D e n g a n m e n g e t a h u i E C W , I C W d a n T B W d a p a t dihitung fat-freeNormal 18,5-25 mass ( F F M ) , s e d a n g fat mass d i d a p a t d a r i berat badan dikurangi F F M .Overweight >25-30Obesitas >30 Pemeriksaan laboratorium meliputi DUKUNGAN NUTRISIpemeriksaan hematologi antara lain hemo-globin, jumlah limfosittotal, pemeriksaan Setelah penapisan status nutrisi dilakukanbiokimia yaitu protein plasma (albumin, dan sudah ditetapkan perlunya dukungantransferin, prealbumin) serta pemeriksaan nutrisi, maka program dukungan nutrisibalans nitrogen.

182 P e n d e k a t a n d a n Penatalaksanan Gejala d a n S i n d r o m K l i n i kT a b e l 2 . Subjective Global Assessment ( S G A )Kategori SGA BAsupan makanan Tidak berubah Asupan menurun atau Pasien tidak makan pasien hanya m i n u m hanya puasa atau diet nutrisi enteral cair dengan kalori yang rendah.Penurunan berat Tidak ada 5-10 % penurunan dari > 10 % penurunan daribadan Tidak ada gang- berat badan biasanya berat badan biasanyaGangguan guan atau terjadi dalam 6bulan tera- dalam 6bulan terakhirGastrointestinal dalam 2 minggu khir dan masih terjadi dan terutama terjadi terakhir penurunan berat badan dalam 1 bulan terakhir Keluhan sehari-hari Gangguan yang terjadi seperti diare atau sangat mengganggu muntah sehingga tidak terjadi asupan makananKapasitas tidak ada kendala ada pembatasan aktivitas dalam 2 minggufungsional Tidak ada akibat lemas atau fatigue terkahir.Faktor stress Faktor stess sistemik pasien hanya tidur sajapenyakit seperti demam Faktor stres yangPemeriksaan fisik normal Sedang berat seperti kolitis(loss fat, muscle berat, trauma yangwasting d a n e d e m a ) berat atau septikemia beratCatatan: Penetapan derajat malnutrisi pada 1 kriteria jika pada kriteria tersebut didapat gangguan katergorilebih dari 50 %. Kriteria SGA A= nutrisi baik, B=malnutrisi sedang, C=nutrisi beratharus dilakukan. Program nutrisi yang KESIMPULANakan dilakukan selalu dimulaidengan per-t a n y a a a n Wliat-Where-When-How. A p a k a h Malnutrisi adalah suatu keadaan klnis yangpasien bisa makan, apakah gastrointestinal harus teridentifikasisejak awal saat pasienbisa digunakan. Bagaimana cara m e m - bertemu dengan dokternya. Oleh karenaberikan dukungan nutrisi tersebut melalui itu penapisan awal harus dilakukan untukenteral atau parenteral. Kapan diberikan- mendeteksi adanya malnutrisi. Sampai saatnya., berapa banyak kalori yang dberikan i n i t i d a k a d a gold standard u n t u k m e n e n t u -bagaimana komposisi makronutrien dan kan status nutrisi seseorang. Sebagian besarmikronutrien yang akan diberikan. Banyak pendekatan penilaian nutrisi yang adahal yang dievaluasi sebelum memutuskan didasarkan beratnya penyakit dan telahdukungan nutrisi yang diberikan. Tetapi t e r v a l i d a s i b e r d a s a r k a n outcome k l i n i s d a r iwalau tampaknya banyak hal yang perlu pada parameter nutrisi yang spesifik Jikadievaluasi, bentuk nutrisi yang diberikan telah diketahui adanya malnturisi makadapat dicapai saat kunjungan pertama dukungan nutrisi harus dilakukan sejakkepada pasien. awal.

M a l n u t r i s i 183REFERENSI Hammond KA. Dieatry and clinical assessment. Dalam Maham L K , Stump SE (editor). Krause'sChristopher A. Lamb, John Parr, Elizabeth I . Food, Nutrition and Diet therapy.,11\"\" ed. M. Lamb and Matthew D. Warren.Adult Philadelphia:Saunders; 2004. p. 407-30. malnutrition screening prevalence and man- agement in a United Kingdom hospital: Pirlich M, Schu'tz T, Kemps M, et al. Prevalence of cross-sectional study. British J Nutri. malnutrition in hospitalized medical patients: 2009;102:571-5. impact of underlying disease. Dig Dis. 2003;21: 245-51.Edington J, Boorman J, Durrant ER, et al. Preva- lence of malnutrition on admission to four hos- World Health Organization Malnutrition - The Global pitals in England. The Malnutrition Prevalence Picture, http://www.who.int. 2000 Group. Clin Nutr. 2000;19:191-5.

MALABSORBSI ARI FAHRIAL SYAMPENDAHULUAN ETIOLOGIMalabsorbsi adalah salah satu masalah Berbagai hal dan keadaan dapat menyebab-kesehatan saluran pencernaan yang sering kan malabsorbsi pada seseorang. Mal-ditemukan dalam praktek sehari-hari dan absorbsi dapat disebabkan oleh karenajika tidak ditangani dengan baik mal- defisiensi oleh ensim atau adanya gang-absorbsi iniakan berlanjut dan menyebab- guan pada mukosa usus tempat absorbsikan terjadi malnutrisi. Malabsorbsi adalah dan digesti dari zat nutrisi tersebut. (lihatsuatu keadaan dimana terdapat gangguan t a b e l 1).pada proses absorbsi dan digesti secaranormal pada 1 atau lebih zatgizi. Mal- Reseksi usus halus m a u p u n reseksiabsorbsi dapat terjadi karena gangguan lambung merupakan beberapa keadaanpenyerapan d i lumen, gangguan pada yang menyebabkan Malabsorbsi. Mal-mukosa atau gangguan struktur pencernaan absorbsi dapat terjadi akibat adanyalain. reseksi usus halus atau kolon. Dimana tentunya pada bagian usus yang tereseksiTabel 1 . Penyakit yang Menyebabkan Malabsorbsi Penyebab terbanyak malabsorbsi Penyebab jarang malabsorbsi • AIDS• Penyakit seliak • P e n y a k i t Whipple's• Pankreatitis kronis • Limfoma interstinal• Paska Gastrektomi • Sindrom Zollinger-Ellison• Penyakit Crohn's • Sprue tropical• Reseksi Usus halus • Amiloidosis• Overgrowth b a k t e r i u s u s h a l u s • Penyakit limfatik Penyakit iskemik• Defisiensi laktase • Abetalipoproteinemia Enteritis radiasi • Sprue kolagen • Limfangiektasi intestinal184

Malabsorbsi 185tersebut tidak terjadi absorbsi dari zat gizi. vitamin tersebut.Reseksi pada lambung akan menyebabkan Beberapa parameter laboratorium lainmalabsorbsi lemak. Reseksi ileum yangmencapai 60cm atau yang melibatkan juga akan turun seperti albumin, kalsiumileocecal valve a k a n m e n y e b a b k a n m a l - dan magnesium.a b s o r b s i d a r i v i t a m i n B12, g a r a m e m p e d u d a nlemak. Reseksi usus halus mencapai 75% Pemeriksaan foto polos abdomen atauakan menyebabkan malabsorbsi lemak, Ultrasonografi (USG) abdomen dapat men-glukosa, protein, asam folat dan vitamin gidentifikasi adanya kalsifikasi penkreasB12. Reseksi luas yang meliputi y e y e n u m pada pasien dengan dengan pankreatitisdan ileumakan menyebabkan malabsorbsi kronis.Pemeriksaan foto usus halus dapatyang total yang mengenai seluruh zat memberikan informasi tentang adanyanutrisi. Reseksi pankreas akan menyebab- malabsorbsi pada seseorang. Melaluikan malabsorbsi akibat difisiensi dari pemeriksaan usus halus dapat dinilaienzim-enzim pankreas. adanya penyempitan atau dilatasi dari usus halus untuk dugaan adanya penyakitPENDEKATAN DIAGNOSIS MALABSORBSI tertentu. Pemeriksaan foto usus halus yang normal belum menyingkirkan adanyaPasien yang mengalami malabsorbsi kelainan pada usus halus. Oleh karena ituu m u m n y a datang dengan diare. Selain pemeriksaan foto usus halus serial perlugejala lain yang dapat m u n c u l akibat dilakukan.terjadinya malabsorbsi tersebut antara lainberat badan turun, anoreksi, kembung, P e m e r i k s a a n t e s n a p a s (breath test)p e r u t m e r a s a t i d a k n y a m a n , borborygmi pemeriksaan ini dilakukan untuk meng-abdomen. Jika masalah pasien karena i d e n t i f i k a s i a d a n y a overgrowth b a k t e r i .malabsorbsi lemak pasien mengeluhfesesnya berminyak (steatorea). Jika Pemeriksaan biopsi usus haluspenyakit berlanjut pasien akan mengalami merupakan pemeriksaan penting untukpenurunan parameter darah yang penting menentukan penyebab dari lesi yang di-akibat terjadinya malabsorbsi tersebut. temukan. Selain itu biopsi juga perlu dilaku- kan pada pasien dengan diare kronis dan Pemeriksaan hemoglobin merupakan steatorea yang belum diketahui penyebab-pemeriksaan darah sederhana untuk nya. Biopsi dapat dilakukan melaluimengidentifikasi adanya anemia atau pemeriksaan esofagogasroduodenoskopitidak. Jika diketahui bahwa hemoglobin- dimana skup dapat diteruskan sedistaln y a r e n d a h , s e l a n j u t n y a d i n i l a i Mean Cell mungkin untuk mendapatkan biopsi dariVolume ( M C V ) d a r i p a s i e n t e r s e b u t . J i k a distal duodenum. Begitu pula juga darirendah dipikirkanadanya defisiensi Fe kolonoskopi, biopsi ileum pars terminalisakibat malabsorbsi Fe atau jika M C V tinggi dapat dilakukan. Jika sarana m e m u n g -dipikirkan adanya defisiensi folat atau kinkan biopsi dapat dilakukan melaluivitamin B12 akibat malabsorbsi dari kedua entoroskopi. Penyakit yang dapat didiagnosis melalui pemeriksaan histopatologi yang didapat dari biopsi usus halus antara lain : • Lesi spesifik dan difus : penyakit

186 P e n d e k a t a n d a n P e n a t a l a k s a n a n G e j a l a d a n S i n d r o m K l i n i k Whipple's, agamaglobulinemia, abeta- informasi mengenai kehilangan protein lipoproteinemia usus. Sebenarnya pemeriksan tidak terlalu• Lesi spesifik dan setempat : L i m f o m a perlu tetapi perlu diadakan terutama pada intestinal, gastrointestinal eosinofilik, pusat rujukan spesialis. amiloidosis, penyakit Crohn's, infeksi oleh 1atau beberapa infeksi. Tatalaksana• D i f u s d a n n o n s p e s i f i k : celiac sprue, Penanganan pasien dengan malabsorbsi t r o p i k a l s p r u e , overgrowth b a k t e r i , terutama untukmenangani masalah nutrisi defisiensi folat, difisiensi B12, enteritis akibat terjadinya malabsorbsi pada pasien radiasi, sindrom Zolinger Ellison, mal- tersebut. Berbagai defisiensi zat gizi yang n u t r i s i d a n e n t e r i t i s drug induced. terjadi pada pasien tersebut harus diatasi. Selain i t u penyebab dari malabsorbsi ter-Pemeriksaan Laboratorium Khusus sebut juga seharusnya diatasi.Malabsorbsi lemak sering ditemukanbaik secara tunggal m a u p u n kombinasi Dukungan nutrisi yang harus diberi-sebagai penyebab malabsorbsi. U n t u k kan meliputi: suplementasi vitamin danm e n e n t u k a n adanya.fecalfat p a s i e n d i m i n t a mineral, memperbaiki malnutrisi kalori danu n t u k m a k a n lemak sebanyak 80 g r a m per- protein yang terjadi. Apabila penyebab darihari untukmenentukan adanya lemak baik malabsorbsi tersebut oleh penyakit usussecara kualitatif m a u p u n kuantitatif. Salah yang berat seperti reseksi luas atau suatusatu pemeriksaan yang sering dilakukan peradangan berat yang hampir mengenaiu n t u k m e n e n t u k a n adanya fecal fat a d a l a h usus halus maka dukungan nutrisi harusdengan pewarnaan Sudan. Pemeriksaan diberikan secara parenteral.i n i m e n e n t u k a n fecal fat s e c a r a k u a l i t a t i f ,pemeriksaan ini mudah dilakukan dan Selain dukungan nutrisi tatalaksanamempunyai nilai sensitivitas yang tinggi penting yang harus dilakukan ada-jika diinterpretasi dengan tenaga yang lah memberikan diet yang tepat sertaterlatih. Pemeriksaan secara kuantitatif suplementasi ensim sesuai kebutuhan.lebih akurat dibandingkan dengan Beberapa pembatasan zat nutrisi sesuaipemeriksaan Sudan ini, tetapi masalahnya dengan penyebab dari malabsorbsi ter-pasien atau paramedik kurang menyetujui sebut antara lain : diet bebas gluten padapemeriksaan ini dimana mengumpulkan pasien dengan penyakit seliak, diet bebasseluruh feses yang keluar. laktosa pada pasien dengan intoleransi laktosa. Pemeriksaan elastase pankreas padafeses, pemeriksaan i n i m e n g g u n a k a n Suplementasi enzim pankreas sepertiELISA. Pemeriksaan elastase pankreas amylase, protease dan lipase sangat m e m -direkomendasi sebagai pemeriksaan awal bantu pada pasien dengan insufisiensipada pasien yaiigdiduga adanya insufisiensi pankreas yang menyebabkan defisiensipankreas. beberapa ensim pankreas. Saat ini suple- mentasi enzim pankreas yang beredar di Pemeriksaan menentukan radioaktivitas Indonesia ada yang mengandung kombinasifeses. Pemeriksaan i n i mendapatkan d a r i k e - 3 e n z i m t e r s e b u t s e p e r t i cotazym forte, pankreoflat d a n enzymplex. A d a y a n g

Malabsorbsi 187Tabel 2. Tatalkksana Malabsorbsi Lokasi kelainan TatalaksanaPankreas Suplementasi enzim pankreas, insulin, oeprasi pada kasus tumorHepatobilier pankreas Operasi atau stent saluran bilier jika terdapat sumbatan pada sistem hepatobilierMukosa usus Diet seperti pada diet gluten, diet susu bebas laktosa, jika IBD pem- b e r i a n a n t i i n f l a m a s i , a n t i b i o t i k p a d a o v e r g r o w t h b a k t e r i d a n tropical sprue d a n g i a r d i a s i sLimfatik Diet rendah lemak dan M C TKeterangan IBD : Inflammatory Bowel Disease, M C T = m e d i u m - c h a i n t r i g l y c e r i d e smengandung pankratindan papain seperti REFERENSIvitazym. Avunduk C. Manual of gastroenterology: diagnosis Antibiotik diberikan pada pasien and therapy. 3* ed. Philadelphia : Lippincottd e n g a n b a k t e r i overgrowth, tropical sprue Williams & Wilkins. 2002dan giardiasis yang menyebabkan mal-absorbsi. Bai JC. Malabsorption syndromes. D i g e s - tion. A u g 1998;59:530-46 ' Pasien yang mengalami malabsorbsiakibat IBD tentu penyakit IBD yang di- Ciclitira PJ. A G A technical review on Celiac Sprue.alaminya juga harus diatasi seperti m e m - American Gastroenterological Association. Gas-berikan antiinflamasi baik lokal mau- t r o e n t e r o l o g y . May 2001;120:1526-40.pun sistemik tergantung keadaan klinispasien. Greenberger NJ, Isselbacher KJ. Disorders of ab- sorbtion. In: Kasper D L , Fauci AS, Braunwald Pasien yang mengalami malabsorbsi E, Isselbacher KJ et al (eds). Harrison's Principleakibat adanya malabsorbsi asam empedu of Internal medicine. 16\"\" ed. U S A : McGrawpengobatan dengan kolestiramin 4-20 Hill 2004.gram/hari. Hasler W L . Approach to the patient with gas and bloating. In: Yamada T, Alpers D H , Kallo A N , Kaplowitz N, Owyang C, Powell D W (ed). Principles of Clinical Gastroenterology. 1 \" ed. UK: Willey-B;Blackwell 2008. Kastin DA, Buchman A L . Malnutrition and gastrointestinal disease. C u r r O p i n G a s t r o e n - terol. Mar 2002;18:221-8. Travis SPL, Ahmad T, Collier J, Steinhart A H . Pocket consultant Gastroenterology.3rd edi- tion.USA : Blackwell Publishing. 2005. Vesa TH, Marteau P, Korpela R.. Lactose intolerance. J Am Coll Nutr. 2000 Apr;19(2 Suppl):165S-75S.

PENDEKATAN DANPENATALAKSANAAN DIARE KRONIS MARCELLUS SIMADIBRATA KPENDAHULUAN EPIDEMIOLOGIDiare merupakan keluhan pasien yang Prevalensi diare kronis pada masyarakatcukup banyak ditemukan dalam praktek u m u m pada Negara-negara berkembangdokter sehari-hari d iIndonesia. Diare belum diketahui dengan jelas. Berdasarkankronis ternyata dapat mengganggu definisi yang i m i u m digunakan (meningkat-kualitas hidup, kinerja kerja, d a n nya frekuensi B A Bencer) perkiraankenyamanan pasien. Selain itu diare kronis prevalensi diare kronis kurang lebih 5 %meningkatkan biaya pengeluaran pasien, dari populasi. Dari penelitian d i R S C Mkarena diperlukan biaya tambahan yang pada 207 penderita diare kronis 1999-2003tidak sedikit untuk pengobatan yang didapatkan etiologi 100(48,3%) penderitabanyak. Diperkirakan kebutuhan biaya karena infeksi, 69(33,3% n o n infeksi, dan 38pengobatan diare kronis yaitu lebih dari (18,4%) campuran infeksi dan non irifeksi.$350,000,000 tiap tahunnya disebabkankarena hanya tidak bekerja. PATOFISIOLOGIDEFINISI Patofisiologi atau patomekanisme dari diare kronis u m u m n y a dapat lebih dariDiare kronis didefinisikan sebagai diare satu dari mekanisme d ibawah ini antarayang berlangsung lebih dari 15 hari. lain.:Diagnosis banding (kemungkinan diagnosis) • Diare osmotikdiare kronis: • Diare sekretorik • Malabsorpsi asam empedu dan lemakInkontinensia alvi: BAB sering lebih dari 3 • Defek pertukaran anion/transportkali sehari, tapi berbentuk dan padat elektrolit aktif di enterosit188

Pendekatan dan Penatalaksanaan Diare Kronis 1 8 9• Motilitas dan waktu transit usus yang • Penyakit usus inflamatorik(kolitis abnormal ulseratif, kolitis crohn)• Gangguan permeabilitas usus • Kanker kolon dan polip kolon.• Diareinflamatorik • Lesi anal• Diare pada irifeksi • Infeksi:KAUSA/PENYEBAB - Bakteri: shigella, salmonella, Campylobacter, tuberkulosis kolon,Penelitian di r u m a h sakit Cipto M a n g u n yersinia.kusumo selama 5 tahun mendapatkanbahwa penyebab infeksi lebih banyak - Parasit: protozoa:amubadaripada penyebab non-infeksi. Penyebab (e.histolytica), Giardia lamblia.infeksi yang ditemukan terbanyak yaitui n f e k s i Escherichia coli p a t o g e n . P a d a s a t u - Infestasi cacing:trichuris trichiura,kasus diare kronis seringkali didapatkan schistosomiasis.lebih dari satu etiologi/penyebab.Etiologi atau penyebab yang dapat • Kolitis radiasi.menimbulkan diare kronis antara lain: • Kolitisiskemik kronisA. Tinja berlemak/Steatorea: • Efek samping obat antibiotik: Kolitis • Penyakit pankreas: pankreatitis pseudomembran kronis, karsinoma pankreas, C. Tinja tidak berdarah dan tidak ber- insufisiensi pankreas (defisiensi lipase). lemak/ steatorea 1 . T i n j a c a i r a t a u s e p e r t i a i r (Watery • Penyakit mukosa usus halus: Spru tropik, penyakit crohn, enteritis Stool) : radiasi, penyakit seliak, limfoma - Kolitismikroskopik(limfositik & usus, limfangiektasia. kolagen) • Defisiensi garam empedu kualitatif - Intoleransi laktosa atau kuantitatif: - Diare karena obat: antibiotika a. P e n y a k i t h a t i kolestatik: sirosis bilier primer,kolangitis sklerosing, (mis.neomisin, ampisilin, klin- hepatitis neonatal. damisin, sitostatik) b. P e r t u m b u h a n bakteri berlebihan - Diare pasca reseksi usus: reseksi (bacterial overgrowth) d i u s u s h a l u s . ileum terminal - Infeksi usus halus • Sindrom Pasca gastrektomi. - Alergi makanan • Malnutrisi - Malnutrisi • Infeksi: TBC usus, pertumbuhan - Defek imun primer (imuno- defisiensi SigA) b a k t e r i a n a e r o b b e r l e b i h a n (Bacterial - Penyakit Hirschprung, volvulus, Overgrowth). malrotasi, poliposis dllB. Tinja berdarah - Diare kolera pankreatik (Vipoma).Villous adenoma, karsinoma medulla tiroid. Ganglioneuroma, Pheochromo- cytoma. Tumor Karsinoid 2. Tinja encer/lembek(semisolid):

190 P e n d e k a t a n d a n P e n a t a l a k s a n a n G e j a l a d a n S i n d r o m K l i n i k - Obat eksogen seperti peng- mengapung, menempel pada jamban- gunaan laksans berlebihan dan toilet serta sulit disiram dan gejala klinik makanan/obat tertentu (pros- berhubungan dengan defisiensi nutrien- tigmin, antasida mengandung vitamin-mineral, sedangkan diare berdarah magnesium dll). gejala klinik tergantung etiologi. Gejala klinik pada diare tidak steatorea tidak ber- - Infeksi usus darah juga tergantung pada etiologi masing- - InfeksiH I Vdengan superimposisi masing. Bila pasien dipuasakan 72 j a m dan ada respons di mana diare berhenti, diare patogen usus seperti Cryptospo- berhubungan dengan diare osmotik ridium, Microsporidia, Isospora belli dll. PEMERIKSAN FISIK - Malnutrisi• - Gangguan motilitas: Neuropati Manifestasi klinis kasus diare kronis lebih otonom diabetik, Tirotoksikosis banyak berhubungan dengan defisiensi atau hipertiroid, penyakit diverti- vitamin elektrolitdan malabsorpsi nutrien/ kular, skleroderma, amyloidosis, makanan. pasca reseksi gaster atau vago- tomi. Penurunan berat badan sampai mal- - Intoleransi makanan nutrisi didapatkan pada defisiensi lemak, - Sindrom usus iritatif (IBS/ psiko- protein dan kalori. Edema dan hipotrofi gen). otot didapatkan pada defisiensi protein. Sindrom karsinoid Kulit kering bersisik didapatkan pada - Malabsorbsi karbohidrat: defisiensi asam lemak esensial dan zinc. Defisiensi disakaridase (laktose, Anemia didapatkan pada defisiensi zat sukrose), bahan makanan yang besi, asam folat dan v i t a m i nB12. Glossitis tidak diabsorbsi (wheat starch, dan dermatitis didapatkan pada defisiensi fiber, laktulose, sorbitol, fruk- asam nikotinat. Sedangkan parestesia tose). dan neuropati perifer didapatkan pada - Obat-obatan dan pencampur defisiensi v i t a m i n B l dan B12. Keadaan makanan: Antibiotika,obat anti mudah berdarah dan memar ditemukan hipertensi, obat antiaritmia, pada defisiensi vitamin K .Buta malam antineoplastik, antasida (me- ditemukan pada defisiensi vitamin A . ngandung magnesium) Kelemahan tubuh didapatkan pada - Pemanis (sorbitol, fruktose), defisiensi Kalium, Natrium dan Magnesium. etanol, kafein. Tetani dan nyeri tulang:didapatkan pada - Insufisiensi adrenal defisiensi Kalsium. Rambut rontok di- temukan pada defisensi Zinc dan protein.ANAMNESIS Penyakit pankreatitis atau kanker pankreas ditemukan pada nyeri abdomen, trombo-Pada steatorea biasa gejala klinik tidak plebitis. Pada penyakit Seliak, dermatitisspesifik, bila k e toilet tinjanya selalu

Pendekatan dan Penatalaksanaan Diare Kronis 191herpetiformis dapat ditemukan badan scan abdomen, Ileokolonoskopi dengankecil, menarche terlambat, ulkus mulut, biopsi, gastroduodenojejimoskopi denganerupsi dan kulit gatal. Pada penyakit b i o p s i , f o t o r o e n t g e n O M D d e n g a n followWhipples dapat ditemukan adanya poli- through/enteroclysis, Endoscopic Retro-artritis dengan pigmentasi. Pada amiloi- grade Cholangio Pancreatography ( E R C P ) ,doosis dan artritis reumatoid ditemukan Magnetic Resonance Cholangio Pancreato-adanya poliartritis. Pada iskemia mesen- graphy ( M R C P ) , k a p s u l e n d o s k o p i ,terik dan penyakit C r o h n ditemukan gejala enteroskopi, uji napas H 2 dan lain-angina abdomen, ulkus mulut, ulkus/fistel lain.perianal, obstruksi usus subakut, masa • Histopatologi anatomik: Memeriksaabdomen, limfoma, limfadenopati. Pada kelainan histopatologi pada mukosasirosis bilier dan kolangitis sklerosing saluran cerna yang didapat dari biopsi.ditemukan adanya ikterus. Pada pascagastrektomi (Bilroth II) ditemukan adanya DIAGNOSISjaringan parut diabdomen dengan ataut a n p a blind'loop. Diagnosis ditegakkan berrdasarkan anam- nesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan Pada penyakit usus inflamatorik (kolitis penunjang.ulseratif dan penyakit Crohn) ditemukanadanya diare kronis berdarah, nyeri perut, PENATALAKSANAANmasa intra abdomen (Crohn), fistula, strikturusus, manifestasi esktraintestinal (artritis, Penatalaksanaan diare kronis dapat dibagistomatitis, pyoderma gangrenosum dll), sebagai berikut:komplikasi toksik megakolon dan lain-lain. A InfektifPEMERIKSAAN PENUNJANG a. S u p o r t i f b. Farmakologis/ kausal-simtomatikPemeriksaaan yang diperlukan untuk me- B. Non-infektifnegakkan diagnosis penyebab diare kronis a. Suportifantara lain: b. Farmakologis/ kausal-simtomatik• Pemeriksaan tinja 3X: rutin, darah, Penatalaksanaan Suportif lekosit, analisa cema, kuantitatif-kuali- Penatalaksanaan suportif terdiri atas: tatif lemak, parasit, mikrobiologi • Penerangan/ penyuluhan• Darah: rutin, kimia fungsi hati, fungsi • ~Menghindari obat atau makanan/ ginjal, gula, serologi/IDT ameba, widal/gall kultur, HIV, CD4-CD8, minuman penyebab diare kronis Antibodi (IgG+IgM) Giardia, Antiglia- Diet atau nutrisi yang cukup bergizi din, Anti Endomysial Antibodi, kadar tapi tidak iritatif terhadap saluran cema. gastrin serum, kadar V I P serum, kadar Diet atau nutrisi yang dapat diberikan 5HIAA urin dll. antara lain:• Canggih: Ultrasonografi abdomen, CT-

192 Pendekatan dan Penatalaksanan Gejala dan Sindrom Klinik - Oral/enteral: - Absorbsi toksin dan menurunkan Pada steatorea, diberikan restriksi s e k r e s i u s u s : a r a n g a k t i f {charcoal), lemak per oral, diberikan susu/ kaolin-pektin, atapulgite, smectite m a k a n a n y a n g m e n g a n d u n g short chain peptide, d a l a m b e n t u k e l e m e n t a l - Mengeraskan tinja : kaolin-morfin bebas laktosa, dapat diberikan c. O b a t a n t i sekresi: O k t r e o t i d ( S o m a t o - suplementasi tempe, air gula-garam atau oralit, diberikan telur dan atau statin analog) atau Somatostatin ikan asin. Pada diare osmotik karena alamiah, racecadotril laksan pasien dipuasakan untuk menghentikan diare. Vitamin dan mineral: Diberikan tergantung defisiensi yang - Parenteral: dapat berupa parsial atau dialami antara lain; total. Nutrisi parenteral diberikan • V i t a m i n B12: bila terdapat anemia mengandung kalori, karbohidrat, protein, dan lemak. defisiensi vitamin B12 • A s a m folat: diberikan pada anemiaPenatalaksanaan Farmakologis:Penatalaksanaan ini dapat berupa defisiensi asam folata. Pengobatan s i m t o m a t i k : rehidrasi: oral, • Besi: diberikan pada anemia defisiensi parenteral, obat antispasmodik, anti besi kolinergik, obat anti diare, obat anti • Vitamin B l dan B2: diberikan bila ter- emetic, vitamin dan mineral, ekstrak- enzim pankreas, aluminium hidroksida, dapat parestesia, neuropati periper phenotiazine dan asam nikotinat, obat • Vitamin K: diberikan bila ada kelainan tradisional.b. P e n g o b a t a n k a u s a l : a n t i i n f e k s i kulit, gusi mudah berdarah dll. (bakteri, jamur, protozoa, cacing), • Vitamin A : diberikan pada penderita Obat non infeksi diberikan tergantung penyebab penyakitnya apakah penyakit buta malam usus inflamatorik (IBD), kolitis radiasi • Kalium, natrium dan magnesium: dan lain-lain. diberikan pada penderita yang lemah dan lesu karena kekurangan kalium, natrium dan magnesium. • Kalsium : diberikan bila penderita kejang tetani dan nyeri tulang • Zinc dan protein: bila penderita mengeluh rambut rontok.Obat anti diare simtomatik: Obat anti Obat anti infeksi bakteri:diare yang diberikan untuk mengurangikehilangan cairan karena diare dan keluhan • Shigella sp: a m p i s i l i n , k o t r i m o k s a z o l ,antara lain.a. Obat p e n g h a m b a t motilitas d a n sekresi siprofloksasin, tetrasiklin. usus: diphenoxylate, loperamid, kodein • Campylobacter jejuni : e r i t r o m i s i n , s i p r o - HCL/fosfat, sulfas atropin.b. Obat mengeraskan tinja dan absorbsi floksasin. zat toksit: • Salmonellosis : Kloramfenikol, peflaccine, siprofloksasin • Clostridium difficile : V a n k o m i s i n , M e t - ronidazol

P e n d e k a t a n d a n Penatalaksanaan D i a r e K r o n i s 193• E coli {ETEC/ P a t o g e n i k ) : T r i m e t h o p r i m , pamoate oral, levamisole oral, mebenda- siprofloksasin, kotrimoksazol. zol.• Tuberkulosis :rifampisin, inh , pirazi- namid, etambutol, streptomisin, pem- • Cacing tambang: pyrantel pamoate, berian obat m i n i m a l 9 bulan. mebendazol, albendazol, levamisol.• Paratuberkulosis (M.avium dll): sama dengan pengobatan tuberkulosis, klari- • Strongiloides sterkoralis: a l b e n d a z o l , tromisin, azitromisin, siprofloksasin, ofloksasin. levamisole.• Menormalkan ekologi usus: probiotik • Trichuris trichiura: mebendazol, yang mengandung laktobasilus a c i d o f i l u s , lactobacillus reuteri, lactobacillus levamisole, pirantel pamoate. s p e s i e s l a i n , bifidobacterium, sacharomyces boulardii. Obat penyakit usus inflamatorik (IBD): • Obat anti inflamasi: Sulfasalazin, 5-ASAD i a r e t u r i s {traveler's diarrhea):• Antibiotika: Sulfonamid, Neomisin, (asam 5 aminosalisilat) • Kortikosteroid (prednison,prednisolon, Doksisiklin, kotrimoksazol, Furazoli- don, Quinolon, siprofloksasin, noflok- budesonid) sasin, ofloksasin • Anti TNF• N o n antibiotika: bismuth subsalisilat, • Obat-obat pengganti: metronidazol, peptobismol, laktobasilus, obat anti diare simtomatik lain imunosupresan (siklosporin, azatio- prin)Obat anti infeksi jamur: S i n d r o m u s u s i r i t a b e l (IBS/Irritable bowel syndrome):• Kandidiasis: nystatin, ketokonazol, • Obat anti ansietas: Buspiron, alprazolamitrakonazol, flukonazol. dll • Obat anti depresi: Maprotilindll• Cryptococcosis: Kombinasi amphotericin, • Obat anti kolinergik (dicyclomine),Flucytosin, Flukonazol. antispasmodik (mebeverine) • Obat anti diare (diphenoxylate, lopera-Obat anti infeksi protozoa:• Giardia lamblia: q u i n a c r i n e , m e t r o n i d a - mide), nufenoxole • Calcium channel blocker ( v e r a p a m i l , p e p - zol, tinidazol.• Blastocyste hominis: M e t r o n i d a z o l , k o t - permint oil): penelitian • Obat mengurangi persepsi viseral: rimoksazol.• Entamoeba histolytica: i o d o q u i n o l ( y o - kodein HCl. • O b a t m e n i n g k a t k a n m a s s a t i n j a : psyllium doxin), metronidazol, tinidazol, para- momisin. hydrophilic mucilloid. • 5-HT4 agonist: tegaserodObat anti irvfeksi/infestasi cacing: Vipoma :• Ascaris: p i p e r a z i n e h y d r a t e , p i r a n t e l • Koreksi kehilangan cairan elektrolit (hipokalemia), asidosis • Prednison 60-100 mg/hr atau klonidin, indomethacin dan lain-lain.

194 Pendekatan dan Penatalaksanan Gejala dan Sindrom Klinik P e n d e r i t a d i a r e l<ronil< iAnamnesis: pola diare, tipe ginjal, makan obat/laksandemam/tidak, nyeri perut/tidak, faktor keluarga, dll IPemeriksaan Fisik: malnutrisi, pucat/anemia, m a s a tumor abdomen,tanda sirosis hati, gejala ekstra-intestinal penyakit u s u s inflamatorik dll iPemeriksaan penunjang labolatorium:- Rutin/skrining,: Darah: Hb, Ht, leukosit, trombosit, hitung jenis leukosit gula darah, ureum-kreatinin, S G O T - S G P T Urine: reduksi- Pemeriksaan tinja 3 kali: s e l telur & parasit, darah s a m a r phenolphthalein (pem.laksatif), kuantitif-kualitatif lemak tinja i B N O SJ P r o k t o s i g m o d o s c o p i d e n g a n b i o p s i iEvaluasi ekstensif termasuk pengumpulan tinja 72 jam & puasa(rawat)T e n n a s u k a n a l i s i s b e r a t tinja, stool osmolality, stool's electrolytec o n c e n t r a t i o n , stool's o s m o t i c g a p , fluid b a l a n c e dllP e m e r i k s a a n O M D follow ttirough/enteroclysisTotal kolonoskopi & ileoskopi + biopsiEndoskopi S C B A termasuk usus halus (duodeno-Jejunoskopij+biopsiP e m e r i k s a a n f u n g s i u s u s d a n p a n k r e a s , C E A , thin layer chromatography dllD - X y l o s e test, schilling t e s tH 2 Breath testPABA, stool Elastase testE R C P , Abdominal CT-scan Diagnosis Infektif Canipuran Non infektifParasit, bakteri, Inflamasi (IBD), osmotik, sekretorikjamur, virus malabsorpsi asam empedu.gangguan motilitas, kolitis iskemik, kolitis radiasi, k e g a n a s a n dll Pemeriksaan tinjaDiare steatorea Diare berdarah Diare berdarah dan tidak steatoreaPenyakit pankreas, Penyakit usus inflamatonik Eksogen, giardiasis, infeksi HIV+penyakit mukosa usus, (UBD), kanker kolorektal patogen, gangguan motilitas,defisiensi garam empedu, Amebiasis usus, T B C usus, sindrom u s u s iritabel ( I B S )Sindrom P a s c a gastrektomi Parasite, Entero, kolitis radiasi/iskemikGambar 1 . Algoritme Pendekatan Diagnosis Etiologi Diare kronis

P e n d e k a t a n d a n P e n a t a l a k s a n a a n D i a r e K r o n i s 195• Somatostatin atau oktreotid: diare REFERENSI berhenti 86%. Simadibrata M, Daldiyono. Diare akut. Dalam:• Operasi. Sudoyo AW-Setiyohadi B, Alwi I , Simadibrata MK-Setiati S eds. Buku Ajar Ilmu PenyakitSindrom karsinoid: Dalam Jilid I . edisi ke 4. Pusat Penerbitan• Inhibisi sintesis serotonin : metisergid Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.2006 .p. 410-5. maleat, siproheptadin, klorpromazin• Asam fenil asetat: untuk menurunkan World Health Organization(WHO). Available from: url:\\ Diarrhea-Causes of diarrhea. Diarrhea in 5HIAA. developing nations, treatment. Htm.• A C T H d a n p r e d n i s o n : u n t u k flushing Simadibrata MK. Pendekatan diagnostic diare dan mual kronis. Dalam: Sudoyo AW-Setiyohadi B, A l w i• Metoksamin Hcl untuk hipotensi I, Simadibrata MK-Setiati S eds. Buku Ajar• L S D u n t u k m u a l d a n flushing Ilmu Penyakit Dalam Jilid I . edisi ke 4. Pusat• Isuprel hidroklorid untuk bronkos- Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam F K U I . 2006 . 357-65. pasme• Sitostatik: 5FU Simadibrata M. Abnormalities of the Small intestine• Somatostatin (oktreotid) causing Chronic diarrhea. Doctor Dissertation.• Radioterapi atau operasi tumor University of Amsterdam 2002.Polyp adenoma vilosum: Yamada T - Alpers D H - Owyang C-Powell DW-• Operasi Silverstein F E eds. Handbook of gastroenterol-• Polipektomi/laser perendoskopis ogy. Lippincott-Raven. Philadelphia-NewYork.• Obat farmakologis tak berguna 1998.p.84-96.Gastrinoma (Zollinger-Ellison): Kumar SP. Diarrhea. Available from url:\\.Acute• Penghambat reseptor H 2 : Cimetidine, diarrhea.htm. 2007 Ranitidine, Famotidine Daldiyono. Diare. Dalam; Sulaiman HA, Daldiono,• Penghambat pompa ion H+ : Omepra- Akbar H N , Rani A A eds. Gastroenterologi Hepatologi. Jakarta C V Infomedika. 1990.p. zol, Lansoprazol, Pantoprazol. 21-33.Karsinoma kolorektal: World Gastroenterology Organization. Global• Pembedahan guidelines 2005.• Kemoterapi• Radiasi Bonis PA, LaMont JT. Approach to the patient with• Pengobatan infeksi sekunder chronic diarrhea. Available from url: http://• Pengobatan nyeri www.uptodateonline.com/patients/content/• Nutrisi dll topic.do?topicKey=~FFFFC3rs_msz9#2 The American Gastroenterological Association (AGA). Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Diarrhea, www.aga. gastro.org. Habba, SF. Chronic diarrhea: identifying a new syndrome. A m J Gastroenterol 2000; 95:2140. Thomas PD, Forbes A, Green J, Howdle P, Long R, Playford R et.al. Guidelines for the investiga- tion of chronic diarrhea. 2\"'' edition. Available from url: http://www.Diare%20kronis/Guide- lines%20for%20the%20investigation%20of%20 chronic % 20diarrhoea, % 202nd %20edition% 20 - % 20Thomas% 20et % 20aL% 2052%20(Supple- ment%205)%20vl%20-%20Gut.htm Hecker LM, Saunders DR, Losh D. Diarrhea. Avail- able from url: http://www.Diare%20kronis/ DIARRHEA.htm

1 9 6 Pendekatan dan Penatalaksanan Gejala dan Sindrom Klinik . Giardia. Available from url: http:// F K U I / R S U P N C M . 1997.p.l01-9. w w w . Diare % 20kronis/ Giardia % 20- %20Mi- Elson C O , Ballew M, Barnard JA, Bernstein SJ, crobeWiki.htm.Simadibrata M. Pengobatan farmakologis diare kro- Check IJ, Cohen MB et.al. N I H Consensus nis. Dalam; Markum MS-sudoyo AW-Effendy Development Conference on Celiac Disease . S- Setiati S-Gani RA, Alwi I eds. Naskah leng- June 28-30, 2004. Available from url: http:// kap pertemuan ilmiah tahunan ilmu penyakit w w w . D i a r e % 20kronis/ The % 20National % 20 dalam 1997. Bagian Ilmu Penyakit Dalam Ins titu tes % 20of % 20Health % 20 ( N I H ) % 20 Consensus%20Development%20Program%20 NIH%20Consensus%20Development%20Con- ference%20on%20Celiac%20Disease.htm

KONSTIPASI DADANG MAKMUNPENDAHULUAN dari Pusat Pelayanan Endoskopi Saluran Cema R S C M - Jakarta menunjukkan bahwaKonstipasi atau sembelit merupakan suatu dari 2.397 pemeriksaan kolonoskopi yangkeadaan yang sering ditemukanpada praktek dilakukan antara tahun 1998 - 2005, 216sehari-hari dengan berbagai penyebab (9%)di antaranya dilakukan atas indikasiseperti penyakit-penyakit saluran cerna, konstipasi dengan 7,95% d i antaranyaberbagai penyakit sistemik atau karena ditemukan kanker kolorektal.pengaruh obat-obatan. Gejala konstipasibervariasi, dari mulai gangguan pola buang Konstipasi sering dihubungkan denganair besar yang ringan sampai dengan gejala beberapa penyakit anorektal sepertiobstruksi usus atau bahkan impaksi feses, hemoroid dan fisura ani. Pada pasien-kadang-kadang mempengaruhi kuahtas pasien dengan infark miokard akut atauhidup secara serius. penyakit kardiovaskular, keadaan konstipasi dapat merumbulkanakibat yang Seiring dengan perubahan komposisi diet serius. Penggunaan obat-obat pencaharsehari-hari serta berbagai pengaruh faktor yang tidak tepat pada pasien-pasienpsikososial, tampak adanya peningkatan dengan konstipasi kronis,dapat menimbul-angka kejadian konstipasi pada populasi. kan efek samping yang tidak diharapkan.Di Amerika Serikat, prevalensi konstipasi Oleh karena itu, walaupun tidakpada populasi u m u m berkisar antara menimbulkan keadaan yang mengancam2% sampai 28% dengan hampir 100.000 jiwa, konstipasi sebaiknya ditatalaksanaperawatan per tahun. Berbagai survei dengan tepat dan komprehensif.di beberapa kota di China menunjukkanbahwa angka kejadian konstipasi pada DEFINISIkelompok usia di atas 60 tahun berkisarantara 5 - 20%. Suatu studi yang lain Dalam praktek sehari-hari, konstipasidari Beijing melaporkan angka kejadian didefinisikan secara berbeda-beda olehkonstipasi pada k e l o m p o k usia 18-70 berbagai orang, bahkan di antara paratahun sekitar 6.07% dengan rasio antara praktisi medis. N a m u n secara u m u mlaki-laki dengan p e r e m p u a n 1 : 4. L a p o r a n 197

198 P e n d e k a t a n d a n P e n a t a l a k s a n a n G e j a l a d a n S i n d r o m K l i n i kkonstipasi didefinisikan sebagai keadaan primer dan konstipasi sekunderdengan kesulitan waktu defekasi dengankotoran yang keras dan kering serta frekuensi Konstipasi Primerbuang air besar yang kurang dari 3 kalidalam seminggu. Konstipasi primer terjadi karena kelainan pada saluran cerna. Keadaan ini dibagi atas Berdasarkan Kriteria Diagnostik Roma 3 kelompok, yaitu :III, konstipasi ditegakkan jika terdapat dua 1. Konstipasi transit normal, disebut jugaatau lebih manifestasi klinik di bawah inidalam waktu sekurang-kurangnya selama konstipasi fungsional12 m i n g g u (tidak harus konsekutif) dalam 2. Konstipasi transit lambatkurun waktu 1tahun : 3. D i s f u n g s i anorektal• Mengedan pada lebih dari 25% buang Konstipasi transit normal atau air besar konstipasi fungsional merupakan keadaan• Kotoran yang keras pada lebih dari 25% konstipasi yang paling sering ditemukan. D a l a m keadaan ini, feses didorong k e buang air besar bagian distal saluran cerna dalam waktu• Perasaan tidak lampias pada lebih dari yang normal. Konstipasi pada keadaan ini diduga oleh karena kesulitan pada 25% buang air besar saat evakuasi feses atau oleh karena feses• Perasaan blokade pada dasar anorektal yang keras. Pasien biasanya mengeluh kembung dan rasa tidak nyaman di perut pada lebih dari 25% buang air besar atau bahkan nyeri perut. Kadang-kadang• Evakuasi feses m a n u a l pada lebih dari pada kelompok ini tampak adanya gang- guan psikososial. 25% buang air besar• Frekuensi buang air besar kurang dari 3 Konstipasi transit lambat ditandai dengan melambatnya pasase feses d i kali seminggu kolon. Konstipasi jenis iniu m u m n y a terjadi pada wanita usia muda dengan frekuensiETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI defekasi sekali dalam seminggu atau kurang. Keadaan ini sering mulai munculKonstipasi dapat disebabkan oleh kelainan pada usia pubertas yang disertai kurang-primer pada saluran cerna, berbagai nya sensasi u n t u k defekasi, kembung sertapenyakit sistemik yang dapat mem- rasa tidak nyaman di perut.pengaruhi fungsi saluran cerna sertapengaruh obat-obatan. Berbagai faktor Akibat dari lambatnya pasase fesesrisiko terhadap terjadinya konstipasi sepanjang kolon akan meningkatkan degra-meliputi jenis kelamin (laki-laki lebih dasi feses yang padat oleh bakteri ususmudah menderita konstipasi dibanding serta m a k i n bertambahnya w a k t u u n t u kwanita), kurangnya aktivitas fisik, kurang- absorpsi air dan elektrolit yang menyebab-n y a intake m a k a n a n d a n m i n u m , d i e t kan berkurangnya frekuensi defekasi danrendah serat, obat-obatan, keadaan depresi m e n u r u r m y a berat feses.serta berbagai penyakit sistemik. Pada pasien-pasien dengan konstipasi Berdasarkan hal tersebut, konstipasi transit lambat derajat ringan, diet tinggidibagi atas dua kelompok, yaitu konstipasi

Konstipasi 199serat dapat menambah berat feses dan anorektal bisa terjadi karena kebiasaanmenghilangkan keluhan. N a m u n pada defekasi yang salah, dan u m u m n y a tidakkonstipasi transit lambat yang berat, terjadi pada masa anak-anak. Keadaanu m u m n y a tidak memberikan respons disfungsi anorektal dapat diidentifikasiyang baik pada pemberian diet tinggi secara klinis atau dengan pemeriksaanserat atau pencahar, bahkan bisa ber- defekografi d imana terjadi desensikembang menjadi inertia kolon, di mana berkurangnya perineum (kurang dari 1terjadi kegagalan peristaltik usus dalam cm) dan berkurangnya perubahan sudutmendorong feses ke distal. anorektal (biasanya kurang dari 15 derajat) pada saat stimulasi proses mengejan u n t u k Penyebab dari konstipasi transit lambat defekasi.ini b e l u m sepenuhnya jelas, n a m u n di-duga karena adanya kelainan pada fleksus Hampir 3 % dari pasien denganmienterikus, kelainan pada persarafan konstipasi kronis merupakan kombinasikolinergik serta kelainan pada sistem dari disfungsi anorektal dan konstipasitransmisi neuromuskular nor adrenergik. transit lambat.Pada pemeriksaan histopatologi daripasien-pasien dengan konstipasi transit Konstipasi Sekunderlambat tampak penurunan jumlah neuron Konstipasi sekunder adalah keadaanp l e k s u s m i e n t e r i k u s . P e n y a k i t Hirschprung konstipasi yang disebabkan berbagaimerupakan bentuk ekstrim dari konstipasi keadaan atau berbagai penyakit sistemiktransit lambat dengan gambaran neuro- (kelainan organik seperti penyakitpatologis yang sama. metabolik dan endokrin, keadaan miopati, kelainan neurologis, gangguan psikologis, Pada disfungsi anorektal, terjadi koor- kehamilan dan lain-lain). Konstipasidinasi yang tidak efisien dari otot-otot di sekunder dapat pula disebabkan oleh ber-daerah pelvis pada saat proses evakuasi. bagai obat-obatan seperti antasid, anti-Istilah lain untuk keadaan ini adalah kolinergik, anfidepresan serta berbagaia n i s m u s , pelvic floor dyssynergia a t a u obat lairmya.d i s f u n g s i pelvic floor. K e a d a a n i n idapat terjadi akibat kebiasaan dalam Adanya faktor penyebab konstipasijangka panjang menahan buang air besar sekunder tersebut di atas dapat disingkir-untuk menghindari timbulnya rasa sakit kan dengan melakukan anamnesis danyang disebabkan oleh massa feses yang pemeriksaan fisik yang cermat sertabesar dan keras, fissura ani atau hemoroid. berbagai pemeriksaan penunjang yangPenyebab lain dari disfungsi anorektal ada- memadai (pemeriksaan laboratorium danlah kelainan strukturaldi daerah anorektal kolonoskopi).seperti intususepsi rektum, rektokel dandesensi daerah perianal yang eksesif. Pasien Irritable bowel syndrome m e r u p a k a nu m u m n y a mengeluh perasaan evakuasi salah satu penyebab konstipasi. H a lyang tidak tuntas, perasaan tersumbat ini dapat dibedakan dari konstipasi(obstruksi) serta m e m e r l u k a n m a n i p u - f u n g s i o n a l k a r e n a p a d a irritable bowellasi digital u n t u k evakuasi feses. Disfungsi syndrome b i a s a n y a d i s e r t a i d e n g a n perasaan nyeri yang khas di abdomen

200 Pendekatan dan Penatalaksanan Gejala dan Sindrom Klinik Tabel 1. Penyebab Konstipasi Sekunder Kondisi psikologis Penyakit metabolik dan endokrin - Ansietas - Diabetes melitus - Depresi - Hiperkalsemia - Somatisasi - Hiperparatiroidisme - Uremia Kelainan struktur Miopati - Fissura ani, striktur ani, hemoroid - Amiloidosis - Striktur kolon - Distrofi Miotonik - Inflammatory bowel disease - Skleroderma - Lesi massa kolon obstruktif Penyakit neurologis - Prolaps rektal atau rektokel - Neuropati otonom - Penyakit serebrovaskular Obat-obatan - P e n y a k i t Hirschsprung - Antasida - Sklerosis multipel - Antikolinergik - Penyakit Pflrfcinson - Anfidepresan - Cedera saraf tulang belakang - Antihistamin Lain-lain - Calcium channel blocker - Irritable bowel syndrome - Klonidin - Kehamilan - Diuretik - Zat besibagian bawah yang hilang setelah defekasi. - LevodonaP a d a irritable bowel syndrome j u g a s e r i n g - Narkotikatimbul diare yang berulang. - OAINS - OpiatDIAGNOSIS - Psikotropika - SimpatomimetikaKonstipasi bukanlah suatu proses fisiologisyang terjadi dengan bertambahnya umur. Anamnesis seyogyanya meliputi:N a m u n berbagai keadaan yang disebabkanoleh bertambahnya umur (menurunnya • Karakteristik dari konstipasi (frekuensi,motilitas usus, berbagai penyakit sistemikyang terjadi, meningkatnya penggunaan sensasi rektal, kesulitan defekasi danobat-obatan yang berdampak konstipasi,perubahan pola diet) dapat meningkatkan konsistensi feses)prevalensi konstipasi. • Keluhan-keluhan gastrointestinal yang Anamnesis dan pemeriksaan fisik yangcermat harus dilakukanuntuk menyingkir- menyertaikan berbagai penyebab konstipasi sekunder. • Berbagai keadaan komorbid • Riwayat penggunaan obat-obatan • Kebiasaan m a k a n (asupan serat dan air) • Aktivitas sehari-hari • Ada tidaknya tanda alarm: hematokezia, tumor intraabdomen, riwayat kanker k o l o r e k t a l p a d a k e l u a r g a , inflammatory bowel disease, p e n u r u n a n b e r a t b a d a n > 5 kg, anoreksia, mual muntah kronis. Pada pasien-pasien yang menunjukkan tanda alarm, pemeriksaan yang adekuat termasuk kolonoskopi harus segera di-

K o n s t i p a s i 201lakukan. Perhatian khusus seyogyanya dianjurkan untuk dilakukanadalah peng-diberikan pada keadaan konstipasi yang ukuran waktu transit kolon (transit normalpertama kali dialamidan makin memburuk atau lambat). W a k t u transit kolon normalsecara progresif, konstipasi akut pada usia adalah kurang dari 72jam. Pemeriksaanlanjut serta anemia. ini dilakukan dengan menelan kapsul g e l a t i n y a n g m e n g a n d u n g marker radioopak, Pemeriksaan fisik yang cermat dan diikuti dengan pemeriksaan radiografihati-hati harus dapat mengevaluasi tanda- abdomen. Sebelum pemeriksaan dimulai,tanda vital dan status nutrisi. Pemeriksaan pasien diberikan diet tinggi serat, tetapidi daerah abdomen harus mencermati tidak boleh m i n u m laksatif, enema atauada tidaknya bekas luka operasi, distensi obat-obatan yang dapat mempengaruhiabdomen, bising usus serta t u m o r intra- f u n g s i u s u s . R e t e n s i l e b i h d a r i 2 0 % marker,abdomen. Pemeriksaan daerah anorektal menunjukkan adanya transit lambat. Jikaharus dilakukan pada semua pasien marker t e r t a h a n d i d a e r a h k o l o n s e b e l a hkonstipasi untuk memastikan ada tidaknya kiri atau rektum, menunjukkan adanyajaringan parut, fistula,fissura dan hemoroid disfungsi anorektal.eksterna. Observasi d idaerah perinealdalam keadaan istirahat dan sewaktu Jika pada pasien-pasien tersebut tidakmengejan dan melihat ada tidaknya desensi memberikan respons dengan pengobatanperineal. Pemeriksaan colok dubur harus diet tinggi serat dan laksatif, sebaiknyadilakukan untuk melihat ada tidaknya dilakukan tes m a n o m e t r i anorektal d a n tesimpaksi feses, striktur ani dan t u m o r ekspulsi balon. Jika diduga ada kelainanrectum distal. anatomi atau strukturaldi daerah rektum yang mengganggu defekasi, sebaiknya Pemeriksaan laboratorium harus men- dilakukan tes defekografi.cakup pemeriksaan darah perifer lengkap,kadar kalsiumdarah, gula darah, elektrolit, Dengan pemeriksaan manometrifungsi tiroid, analisis urin dan pemeriksaan anorektal dapat diukur:feses lengkap. • Tekanan sfingter ani dalam keadaan P e m e r i k s a a n colon in loop (barium enema), istirahatkolonoskopi atau rektosigmoidoskopi • Kontraksi maksimal volunter dariharus dilakukan jika ada indikasi yangtepat. Semua pasien konstipasi yang ber- sfingter ani eksternausia di atas 50 tahun atau yang menunjuk- • Ada tidaknya relaksasi dan spingter anikan tanda-tanda alarm harus menjalanipemeriksaan kolonoskopi. i n t e r n a p a d a s a a t d i s t e n s i b a l o n (anorectal inhibitory reflex) Tes fisiologi perlu dilakukan pada • Sensasi rektumpasien-pasien konstipasi dengan gejala • Kemampuan dari spingter ani untukyang refrakter tanpa terbukti adanya berrelaksasi saat mengedanpenyebab sekunder atau pada pasien-pasien P a d a p e n y a k i t Hirschprung, t i d a kyang tidak respons dengan pengobatan diet d i t e m u k a n a d a n y a anorectal inhibitorytinggi serat dan laksatif. Pada pasien-pasien reflex. U m u m n y a , t i d a k a d a n y a r e f l e k s i n itanpa disfungsi anorektal, tes fisiologi yang disebabkan karena pelebaran rektum oleh massa feses yang tertahan.

202 P e n d e k a t a n d a n Penatalaksanan Gejala d a n S i n d r o m K l i n i k Tes ekspulsi balon dilakukan dengan penatalaksanaan secara komprehensifmemasukkan balon lateks ke dalam lumen untuk memulihkan fungsi defekasi fisio-rektum, kemudian dimasukkan 50m l air logis. Jika tidak d i t e m u k a n penyebabatau udara k edalam balon. Selanjutnya konstipasi sekunder serta tidak ada tanda-pasien diminta untuk mengeluarkan tanda alarm, maka segera dimulai terapibalon tersebut k edalam toilet dengan empiris untuk konstipasi fungsional. Halcara mengejan. Ketidakmampuan untuk ini biasanya dimulai dengan terapi non-mengeluarkan balon tersebut selama dua farmakologis, dapat dilanjutkan denganmenit menunjukkan adanya disfungsi pemberian laksatif jika terapi non-anorektal. farmakologis tidak berhasil. Jika tetap tidak ada respons, pasien harus dirujuk Defekografi dilakukan dengan cara untuk evaluasi diagnostik lebih lanjut yangmemasukkan barium kedalam rektum meliputi pemeriksaan transit usus,pada posisi duduk, diikuti dengan peng- m a n o m e t r i anorektal, defekografi atau tesambilan gambar radiografi dengan fluo- ekspulsi balon. Pada sedikit kasus, diperlu-roskopi pada keadaan istirahat, kontraksi k a n t e r a p i biofeedback a t a u p e m b e d a h a n .spingter ani, mengejan dan saat defekasi.Dengan pemeriksaan ini dapat diperiksa Terapi Nonfarmakologispengosongan r e k t u m secara komplit, sudut Terapi nonfarmakologis harus segeraanorektal,desensi perineal serta adanya dimulai dengan cara modifikasi gayastruktur yang abnormal. hidup, yaitu : • Diet tinggi serat dan banyak m i n u m .KOMPLIKASI KONSTIPASI KRONIS Banyak penelitian yang melaporkanBerbagai komplikasi dapat terjadi pada bahwa diet tinggi serat dapat mengurangipasien-pasien dengan konstipasi kronis, w a k t u transit kolon serta meningkatkanantara lain: massa feses. A s u p a n serat dianjur-• Prolaps rektum kan sekitar 20 - 30 gram per hari.• Perdarahan hemoroid Penambahan diet tinggi serat yang• Terjadinya fisura ani terlampau cepat dan terlampau banyak• Impaksi feses yang dapat menyebabkan dapat menimbulkan rasa kembung dan gas yang berlebihan. M i n u m yang obstruksi kolon dan ulserasi rektum cukup diduga dapat membantu m e m - yang dapat mengakibatkan perdarahan pertahankan motilitas usus atau perforasi• Infeksi saluran kencing berulang akibat • Bowel training penekanan ureter oleh massa feses Sebagian besar pasien memiliki pola buang air besar yang teratur setiapPENATALAKSANAAN hari dengan waktu yang hampir sama. W a k t u yang optimal untuk defekasiPasien dengan konstipasi memerlukan biasanya segera setelah bangun pagi dan setelah makan (pengaruh refleks gastrokolik), ketika aktivitas kolon

Konstipasi 203 dalam keadaan puncaknya. h i d r o k s i d a (milk of magnesia), m a g n e s i u m• Olahraga/Meningkatkan aktivitas s i t r a t d a n n a t r i u m b i f o s f a t (phospho- soda) b e r s i f a t h i p e r o s m o l a r , m e n y e b a b k a n fisik sekresi air ke dalam lumen saluran cerna Konstipasi sering terjadi pada pasien- berdasarkan aktivitas osmotik. Golongan p a s i e n y a n g t e r l a l u b a n y a k bedrest a t a u laksatif ini cukup aman karena bekerja k u r a n g g e r a k . L a p o r a n d a r i The National di lumen kolon dan tidak menimbulkan Health and Nutrition Examination Survey, efek sistemik. N a m u n pada penggunaan USA, m e n y a t a k a n b a h w a r i s i k o t e r - laksatif inidapat terjadi gangguan elektrolit jadinya konstipasi dua kali lebih besar (hipokalemia). pada pasien-pasien dengan aktivitas fisik yang kurang. Laksatif lain yang termasuk pada golongan laksatif osmotik antara lainTerapi Farmakologis s o r b i t o l , l a k t u l o s a d a n polyethylene glycolKombinasi antara diet tinggi serat dan (PEG). Sorbitol dan laktulosa merupakanpenggunaan obat-obat laksatif dapat undigestible agents, d i c e r n a o l e h b a k t e r imeningkatkan frekuensi buang air besar. usus menjadi hidrogen dan asam-asamT i d a k a d a guidelines u n t u k m e n e n t u k a n organik.golongan laksatif yang akan diberikankepada pasien. Stimulant Laxative. Bisacodyl dan senna dapat meningkatkan motilitas usus danB u l k L a x a t i v e . O b a t - o b a t a n hulk laxative meningkatkan sekresi air ke dalam l u m e nterdiri dari yang bisa larut (psyllium, usus. Biasanya defekasi terjadi dalampectin, plantago) dan yang tidak bisa larut beberapa jam setelah laksatif ini diminum,selulosa). Golongan laksatif ini bersifat namun kadang-kadang dapat terjadihidrofilik, menyerap air dari lumen usus abdominal cramping k a r e n a m e n i n g k a t n y ayang akhirnya dapat meningkatkan massa p e r i s t a l s i s . G o l o n g a n stimulant laxativefeses dan m e l u n a k k a n konsistensi feses. tidak boleh diberikan pada pasien-pasien dengan dugaan obstruksi usus. Peng- Pasien-pasien dengan konstipasi g u n a a n stimulant laxative y a n g m e n g a n d u n gfungsional (konstipasi transit normal) anthraquinone d a l a m j a n g k a p a n j a n g d a p a tmemberikan respons yang baik dengan menyebabkan pigmentasi mukosa kolonp e m b e r i a n bulk laxatives. N a m u n p a d a yang disebut melanosis koli. Keadaan inipasien-pasien dengan konstipasi transit bersifat benigna dan dapat hilang setelahlambat atau disfungsi anorektal, peng- penggunaan laksatif tersebut dihentikan.g u n a a n bulk laxative t i d a k m e m b e r i k a nrespon yang baik. Efek samping yang bisa Obat-obat Prokinetik. Berbagai obat pro-timbul pada penggunaan golongan laksatif kinetik telah digunakan untuk pengobatanini adalah rasa k e m b u n g dan gas yang konstipasi transit lambat.Kolkisin danberlebihan. misoprostol dilaporkan dapat memper- cepat waktu transit kolon dan meningkat-Laksatif osmotik. Golongan laksatif kan frekuensi defekasi.o s m o t i k (saline laxative) s e p e r t i m a g n e s i u m

204 Pendekatan dan Penatalaksanan Gejala dan Sindrom Klinik Terapi empiris sebaiknya dievaluasi balon atau silikon. Angka keberhasilansetelah 2 - 4 minggu. Jika tidak ada t e r a p i biofeedback i n i s e k i t a r 6 7 % .perbaikan segera dilakukan pemeriksaanlebih lanjut atau modifikasi pengobatan. Berbagai laporan menimjukkan efektivitasPada pasien-pasien dengan konstipasi yang lebih baik pada kombinasi terapitransit lambat, dianjurkan untuk diberikan biofeedback d e n g a n i n j e k s i t o k s i n b o t u l i n u mk o m b i n a s i a n t a r a stimulant laxative d e n g a n tipe A d iotot puborektalis pada pasien-obat-obat prokinetik. Pada keadaan konsti- pasien dengan disfungsi anorektal.pasi sekunder harus diberikan pengobatanterhadap penyakit yang mendasarinya. Terapi Surgikal Pada pasien-pasien dengan konstipasi transitTerapi Biofeedback lambat tanpa adanya disfungsi anorektal yang gagal dengan terapi nonfarmako-T e r a p i biofeedback (pelvic floor retraining) logis d a nlaksatif, dapat dipertimbangkan kolektomi subtotal dengan ileorektos-adalah terapi utama untuk pasien-pasien tomi. N a m u n demikian, komplikasi pasca bedah dapat terjadi meliputi obstruksidengan disfungsi anorektal, dikombinasi usus, konstipasi rekuren atau persisten, diare d a ninkontinensia. Terapi pem-dengan terapi nonfarmakologis dan laksatif. bedahan tidak dianjurkan pada keadaan disfungsi anorektal.Terapi ini diharapkan dapat mengembali- Tatalaksana Konstipasi pada Kehamilankan koordinasi normal dan fungsi dari Konstipasi sering terjadi pada kehamilan yang sudah lanjut karena peningkatanspingter ani d a notot dasar panggul. Terapibiofeedback d i l a k u k a n d e n g a n m e n g g u n a -kan elektromiografi anorektal atau katetermanometri. Pasien m e n e r i m a feedbackv i s u a l d a n feedback p e n d e n g a r a n d e n g a nm e r a n g s a n g e v a k u a s i artificial stool d a r i TKonstipasi Tanda alarm Onset umur > 50 thn Dugaan konstipasi sekunder Kelainan pada pemeriksaan colok dubur (-) (+) Terapi empirik (2-4 minggu) (+) (-) £ 1Investigasi Lanjutkan lebih lanjut / njjuk pengobatan Gambar 1 . Algoritme Tatalaksana Konstipasi pada Pelayanan Kesehatan Lini Pertama

Konstipasi 205kadar progesteron pada sirkulasi darah walaupun dilaporkan prevalensi yangyang menyebabkan penurunan motilitas cukup tinggi di Cinausus. Pada keadaan ini dianjurkan untuk Anamnesis dan pemeriksaan fisikmeningkatkan asupan serat pada diet yang cermat harus dilakukan untuks e r t a d a p a t d i b e r i k a n g o l o n g a n stimulant menegakkan diagnosis konstipasilaxatives. Pemeriksaan l a b o r a t o r i u md a n kolonoskopi harus dilakukan untukKESIMPULAN menyingkirkan adanya kelainan organik sebagai penyebab konstipasi• U m u m n y a konstipasi lebih banyak ter- Terapi empiris harus segera dilaku- jadi pada populasi negara-negara Barat, kan dengan terapi nonfarmakologis dan obat-obat laksatif sederhana. Jika Konstipasi Tanda alarm Onset umur > 50 thn Dugaan konstipasi sekunderKelainan pada pemeriksaan colok dubur I (-) 1(+) (-)Terapi empirik Pemeriksaan feses rutin/ laboratorium/ (2-4 minggu) Kolonoskopi / barium enema (-) (+) Lanjutkan Tidak ada Ada lesi organik / pengobatan lesi organik Tpenyakit yang mendasariCTes transit kolon / N _ Pengobatan lanometri anorektat-X\" sesuai penyebab NTC STC ARD \ i \ algoritma algoritma algoritma NTC STC ARD NTC = N o r m a l Transit C o n s t i p a t i o n STC = S l o w transit constipation ARD = A n o r e c t a l d y s f u n c t i o nGambar 2. Algoritme Tatalaksana Konstipasi pada Pusat Pelayanan Kesehatanyang Lebih Lengkap

2 0 6 Pendekatan dan Penatalaksanan Gejala dan Sindrom KlinikKonstipasi Transit Normal Serat (buah dan sayuran) ditambahMilk of magnesia atau B i s a c o d y l atau laktulosa atau P E GPerbaikan Tidak ada perbaikanLanjutkan terapi 1 Serat dan bisacodyl ditambah laktulosa atau IVIOM* atau P E G Perbaikan Tidak ada perbaikan* Lanjutkan terapi Serat + bisacodyl + laktulosa + P E G *** Perbaikan Tidak ada perbaikan Lanjutkan terapi r S e s u a i k a n terapi p.r.n' M i l k of m a g n e s i a\" S a n g a t jarang didapatkan'** P o l y e t h y l e n e G l y c h o lGambar 3. Algoritme Tatalaksana Konstipasi Transit Normal(Konsensus Nasional Penatalaksanaan Konstipasi di Indonesia, PerkumpulanGastroenterologi Indonesia, 2006)Konstipasi Transit LambatSerat (sayur dan buah) + MOM + bisacodyl Perbaikan 1Tidak ada perbaikanLanjutkan terapi Tambahkan Laktulosa atau P E G Perbaikan Tidak ada perbaikan Lanjutkan terapi Pertimbangkan untuk tindakan operasiGambar 3. Algoritme Tatalaksana Konstipasi Transit Lambat(Konsensus Nasional Penatalaksanaan Konstipasi di Indonesia, PerkumpulanGastroenterologi Indonesia, 2006)

K o n s t i p a s i 207 Disfungsi anorel<tal REFERENSISerat, Suppositoria, EnemaTerapi Biofeedback + serat Bleser S, Brantor S, Carmichael B, Olden K, Rasch R, Steege 1. Management of chronic constipation,Follow up Investigasi ulang recommendations from a consensus panel. Suppl J Fam practice. 2005:691-8.Gambar 3. Algoritme Tatalaksana untuk DisfungsiAnorektal (Konsensus Nasional Penatalaksanaan Ramkumar D . , Raos. Efficacy and safety ofKonstipasi di Indonesia, Perkumpulan Gastro- traditional medical therapies for chronicenterologi Indonesia, 2006) constipation: Systemic review. A m J Gastroen- terol. 2005;100:936-71gagal, sebaiknya segera d i l a k u k a n tesfisiologi. Lembo A, Camilleri M. Current concept of chronicPada pasien-pasien dengan disfungsi constipation. N Eng J Med 2003;340:1360-8anorektal, sebaiknya dilakukan terapibiofeedback Higgins P, Johanson JF. Epidemiology of constipationTerapi surgikal hanya dipertimbangkan in North America: A systemic review. A m Jpada pasien-pasien dengan konstipasi Gastroenterol. 2004;92:750-9transit lambat yang gagal dengan terapinonfarmakologis dan terapi farmako- Chinese Society of Gastroenterology and Chineselogis, tanpa adanya tanda-tanda disfungsi Medical Association. Consensus on the guide-anorektal lines for the diagnosis and treatment of chronic constipation. Chinese Journal of Digestive Diseases. 2004;5:134-7. Hsieh C . Treatment of constipation in older adults. Am Fam Physician 2005;72:2277-84 Schiller LR. Review article: The therapy of constipa- tion. Aliment Pharmacol Ther. 2001;15:749-61 Brandt LJ, Prather C M , Quigley EM, Schiller LR, Schonfeld P, Talley NJ. Systemic review on the management of chronic constipation in North America. A m J Gastroenterol. 2005;100:S1 Lissner SM, Kamm MA, Scarpignato C , Wald A. Myths and misconception about chronic consti- pation. A m J Gastroenterol. 2005;100:232-42 American Gastroenterological Association. American Gastroenterological Medical Position Statement: Guidelines on constipation. Gastro- enterology. 2000;119:1761-78 Roberts M, Millikan RC, Galauko JA, Martin Consti- pation, Sandler RS. Constipation, laxative use, and colon cancer in a North Carolina Popula- tion. A m J Gastroenterol. 2003;98:857-64 Talley N.J., Jones M., Nuyth G , Dubois D. Risk factors for chronic constipation based on a general pratice sample. A m J of Gastroenterol. 2003; 98:1107-11. Perkumpulan Gastroenterologi Indonesia Konsensus Nasional Penatalaksanaan Konstipasi di Indonesia, 2006.

SINDROM KOLON IRITABEL E. MUDJADDIDPENDAHULUAN tidak dianggap sebagai penyebab, faktor psikologis dan ketegangan akibat konflikSindrom Kolon Iritabel (SKI) atau Irritable psikososial dapat memperburuk keluhan-Bowel Syndrome (IBS) merupakan gagguan keluhan pasien.fungsional saluran cerna bawah yangsering dijumpai d a n memiliki dampak Interaksi faktor psikis dengan gangguanmedis maupun sosio-ekonomis. Sindrom saluran cerna terjadi melalui mekanismeini merupakan contoh atau model gangguan brain-gut-axis. Bahkan aspek sosial danpsikosomatik yang banyak dipelajari. lingkungan yang berkaitan dengan fungsiKeluhan-keluhan pada penderita S K I kehidupan manusia dapat mempengaruhisangat berhubungan dengan faktor psikis saluran cerna melalui jalur ini.dan psikososial yang dialami penderita.Bahkan tidak jarang keluhan-keluhan Dari beberapa penelitian didapatkanyang dikemukakan penderita disertai bahwa sekitar 40-60% pasien SKI ternyatakeluhan-keluhan lain diluar keluhan disertai adanya gangguan psikosomatikgastrointestinal. s e p e r t i ansietas, depresi atau keduanya. Faktor psikologis atau psikososial yang Walaupim SKI tidak fatal, tetapi keluhan-mempengaruhi sindrom ini masih sering keluhan penderita sangat menggangguterlupakan atau kurang mendapat per- kegiatan sehari-hari dan dapat menurunkanhatian yang serius. kualitas hidup sehingga tetap memerlukan perhatian serta penanganan yang sungguh- Interaksi faktor psikis dengan faktor sungguh.lain seperti motilitas saluran cema, faktorsubstansi dalam lumen usus, hipersensitivitas Pengobatan dan penanganan terhadapviseral dan infeksi diyakini merupakan p a s i e n S K I m e m e r l u k a n pendekatan psiko-faktor-faktor yang mempengamhi patofisio- somatik d e n g a n m e m p e r h a t i k a n s e l u r u hlogi sindrom kolon iritabelini. aspek yang mempengaruhi penyakitnya.Peranan f a k t o r p s i k o l o g i s c u k u p b e s a r PREVALENSIpada perjalanan penyakitnya. Walaupun Angka kejadian SKI cukup tinggi sehingga208

S i n d r o m U s u s I r i t a b e l 209masih menjadi masalah dalam praktek kanan tapi dapat pula dirasakan di bagiansehari-hari. Dari beberapa laporan diper- lain ; kadang-kadang sampai punggung.kirakan sekitar 8-17% (rata-rata 11%) Rasa nyeri perut u m u m n y a hilang setelahpopulasi u m u m menderita sindrom ini, buang air besar atau setelah buang anginbahkan di negara industri dan negara (flatus). Rasa nyeriperut dikeluhkan pasienbarat kejadiannya hampir 20% populasi sedikitnya dalam 3 bulan.dewasa. Gangguan pola buang air besar pada Dari angka tersebut hanya 25% saja SKI dapat berupa diare, konstipasi atauyang datang untuk meminta pertolongan keduanya secara bergantian. Berdasarkandokter. Pada pelayanan kesehatan primer gangguan pola buang air besar, pasienSKI dijumpaisekitar 12% dan pada praktek SKI dibedakan menjadi tiga golongan,g a s t o e n t e r o l o g i s s e k i t a r 2 8 %. K e j a d i a n p a d a yaitu: S K I dengan predominan diare, S K Iwanita 2 sampai 3 kali lipat dibandingkan dengan predominan konstipasi dan SKIpria. D i pedesaan angka kejadian lebih dengan alternasi yaitu diare dan konsti-sedikit dibandingkan d i perkotaan. pasi bergantian. Sebagian besar pasien SKISedangkan pada orang kulit putih kejadian- mengeluh tidak lampias pada saat buangnya 5 kali lipat dibandingkan kulit hitam. air besar. Biasanya pasien mengeluh buangRata-rata pasien SKI datang ke dokter pada air besar berlendir dan tidak berdarah.u m u r 35 tahun. Jarang datang u n t u k per- Gejala lainnya yang dapat ditemukantama kalinya d i atas u m u r 50 tahun. p a d a S K I i a l a h : p e r u t b u n y i (borborygmi), s e r i n g b u a n g a n g i n (flatulence), b e r s e n d a w aGAMBARAN KLINIS SKI (belching) d a n m u a l .Faktor psikis dan faktor psikososial sangat Beberapa pasien menyadari bahwam e m p e n g a r u h i gejala dan penampilan t i m b u l n y a gejala hanya pada saat ter-pasien dengan sindrom kolon iritabel. dapat stres psikis; sedangkan pada wanita dilaporkan gejala-gejala S K I m u n c u l pada Gejala-gejala klinis yang khas berupa saat mendekati menstruasi.rasa nyeri rasa tidak enak di perut disertaigangguan pola buang air besar (diare dan Gejala-gejala gastrointestinal pada SKIatau konstipasi) tanpa ditemukan adanya sering disertai dengan gejala-gejala lainkelainan organik maupun biokemis pada yang disebabkan oleh ganguan psikis-saluran cerna. Perjalanan penyakitnya nya. Beberapa pasien dengan SKI seringsering kambuh. mengeluhkan gejala-gejala diluar sistem saluran cerna seperti: nyeri daerah Hampir semua pasien dengan SKI panggul, nyeripada saat haid, dyspareunia,mengeluh rasa nyeri atau rasa tidak enak impotensi, sering buang air kecil, nokturiadi perut. Rasa nyeri perut ini bisa bersifat dan rasa tidak lampias pada saat buang airkolik, atau nyeri yang tajam menusuk. kecil. Beberapa pasien lainnya mengeluhDapat berlangsung beberapa menit sampai gejala-gejala seperti: fibromialgia, sulitbeberapa jam. T i m b u lbiasanya pada salah konsentrasi dan gangguan tidur.satu sisi perut yaitu fosa iliaka kiri atau Diagnosis SKI ditegakkan berdasarkan kriteria Roma IIIyaitu :

210 Pendekatan dan Penatalaksanan Gejala dan Sindrom KlinikDitemukan nyeri atau tidak enak di perut motilitas kolon. Diduga faktor infeksiselama tiga hari dalam sebulan pada tiga saluran cerna dapat pula menyebabkanbulan terakhir yang berhubungan dengan timbulnya SKI.dua atau lebih gejala-gejala di bawah i n i :a. N y e r i perut y a n g h i l a n g setelah b u a n g Faktor yang berperan secara biokimiawi saat ini sudah banyak diteliti, yaitu ter- air besar ganggunya mediator seperti serotoninb. Onset berhubungan dengan perubahan (5-hydroxytryptamin) dan bradikinin yang merangsang timbulnya hipersensitivitas konsistensi feses viseral dan meningkatkan responsc. O n s e t b e r h u b u n g a n d e n g a n p e r u b a h a n m o t o r i k . S e l enterochromaffin y a n g m e m - produksi serotonin 5 H T 3 j u m l a h n y a ber- frekuensi buang air besar tambah pada SKI predominan diare sedang- A d a n y a gejala-gejala indikator bahaya kan serotonin 5 H T 4 mempengaruhi saraf(alarm sign) harus disingkirkan. Indikator afferen dan efferen (yang menghubungkanbahaya yang mengarah kepada kelainan otak dan saluran cerna) m e n i m b u l k a norganik ialah onset u m u r di atas 50 tahun, konstipasi. Jadi terdapat ketidakseimbangangejala-gejala m e m b u r u k secara progresif, dari neurotransmiter (neurotransmittergejala gastrointestinal terjadi m a l a m hari imbalance).dan mengganggu tidur penderita, diareyang persisten, perdarahan saluran cerna Secara keseluruhan patofisiologiatau anemia, penurunan berat badan yang timbulnya SKI sebenarnya diakibatkannyata, muntah-muntah hebat, d e m a m dan oleh terganggunya mekanisme brain-adanya riwayat keluarga dengan kanker g u t - a x i s . M e k a n i s m e brain-gut-axis t e r j a d ikolon. melalui sistem saraf o t o n o m simpatik dan Tidak ada tanda klinis yang khas parasimpatis, sehingga bila mekanismeuntuk SKI. Pada pemeriksaan fisik kadang- ini terganggu akan terjadi vegetative im-kadang kolon dapat teraba pada fosa iliaka balance yang m e n i m b u l k a n gejala-gejalakiri disertai nyeri tekan. Distensi abdomen gastrointestinal m a u p u n gejala lain diluardapat ditemukan pada beberapa pasien. gastrointestinal.Pada colok dubur didapatkan adanyarasa nyeri dan lendir yang banyak. Juga Selain beberapa faktor di atas, faktorsering ditemukan banyak lendir pada saat genetik diduga memiliki peran untukkolonoskopi. terjadinya SKI. Pada kembar monozigot SKI ditemukan dua kali lebih seringPATOFISIOLOGI dibanding kembar dizigot. Tetapi studi ini memperlihatkan bahwa faktor lingkunganBeberapa hipotesis telah dapat dibuktikan sebenarnya lebih mempengaruhi di-bahwa gejala-gejala S K I disebabkan oleh bandingkan dengan faktor genetik.beberapa faktor yaitu: faktor motilitass a l u r a n c e r n a , faktor psikis/psikososial, Dismotilitas saluran cerna dan persepsifaktor sensitivitas viseral dan faktor viseral yang abnormal t e l a h t e r b u k t isubstansi dalam lumen yang merangsang berhubungan dengan adanya stres fisik m a u p u n psikis. Bertambahnya sensitivitas

2 1 2 Pendekatan dan Penatalaksanan Gejala dan Sindrom Klinikpasien penyakit kolon inflamasi menmijuk- yang tinggi sulit mengalami perbaikankan adanya gangguan m o o d (depresi), gejala gastrointestinal mereka dibanding-ansietas, somatoform dengan prevalensi kan dengan pasien SKI yang tidak meng-lebih tinggi pada pasien SKI. Schwartz dkk alami ansietas m a u p u n depresi.(1993), membandingkan 121 pasien SKIdengan 46 pasien penyakit kolon inflamasi Untuk menentukan adanya ansietasdan 45 kontrolnormal. Dengan mengguna- ataupun depresi dapat digunakan kriteriakan berbagai macam instrumen psikologi, diagnosis berdasarkan DSM IV ataupara peneliti mendapatkan tingkat depresi, ICDIO d a n u n t u k m e n i l a i berat r i n g a n n y aansietas dan gangguan dalam menyelesai- status psikologis pasien-pasien SKI dapatk a n m a s a l a h (coping) p a d a p a s i e n S K I l e b i h digunakan beberapa kuisioner yang baku.tinggi dibandingkan dengan kontrol. Misalnya untuk depresi dapat digunakan d a f t a r p e r t a n y a a n Beck Depression Inventory Walker d k k (1992), meninjau ulang (BDI) sedangkan u n t u k ansietag dipakai18.571 subjek dari studi epidemiologi Hamilton Rating Scale for Anxiety ( H A R S )mendapatkan sekitar 25,3% pasien dengan atau yang sudah dimodifikasi.gejala-gejala gastrointestinal m e m e n u h ikriteria SKI. Sebanyak 7,5% diantaranya Penilaian faktor psikososial pada S K Imengalami depresi dan 2,5% mengalami sangatlah penting k a r e n a f a k t o r p s i k o -gangguan panik. Sedangkan Kaplan (1996), sosial dan gangguan psikosomatik yangmenemukan 46% pasien dengan gangguan ditemukan dapat saling mempengaruhipanik pada 41 penderita SKI dibandingkan secara timbal balik.2% pada kontrol. Para peneliti percayabahwa SKI juga merupakan keluhan yang A p a k a h g e j a l a - g e j a l a SKI y a n g d i k e l u h -sering dikemukakan oleh penderita gang- kan merupakan bagian dari gangguanguan panik. psikosomatiknya (ansietas dan atau depresi) atau justru keluhan-keluhan psikis muncul Kejadian SKI pada penderita depresi karena perjalanan SKI yang berat dan takdilaporkan oleh beberapa peneliti. Penelitian pernah sembuh (refrakter).Masant d k k (1997), pada 56 pasien depresidibandingkan dengan 40pasien kontrol PENGOBATANmendapatkan 27% diantaranya menderitaSKI dibandingkan hanya 2,5% pada kontrol. Sindrom Kolon Iritabel merupakanSedangkan Dewsnap d k k (1996), m e n e m u - gangguan yang bersifat kronis dengankan 40% SKI dari 87 pasien yang dirawat etiologi yang tidak spesifik sehinggakarena depresi. biasanya sulit sembuh. Kepercayaan pasien kepada diagnosis dokter dan penjelasan Gejala-gejala gastrointestinal pada serta edukasi sangat diperlukan dalampasien SKI jelas diperberat oleh adanya tatalaksana pasien SKI.depresi m a u p u n ansietas. D a m p a k daripeningkatan prevalensi ansietas dan Strategi pengobatan didasarkan padadepresi mempengaruhi prognosis dan karakteristik pasien, derajat SKI yangperawatan pasien IBS. Pasien SKI yang ditemukan dan faktor psikososial yangmempunyai derajat ansietas dan depresi

Sindrom Usus Iritabel 2 1 1anorektal diikuti oleh aktivitas refleks diagnosis SKI n a m u n bila dijumpai sangatmotorik yang berlebihan dari rektum dan membantu dalam menentukan polaini menerangkan timbulnya rasa nyeri penanganannya. Sekalipun bukansebelum buang air besar dan perasaan tak merupakan penyebab, faktor psikis inilampias saat buang air besar. Bertambah- dapat merubah perjalanan dan gejala-gejalanya respon motorik dengan rangsangan ter- SKI. Dengan perkataan lain faktor psiko-sebut menerangkan bertambahnya frekuensi sosial seperti gangguan kepribadian, stresbuang air besar pada pasien SKI. dalam kehidupan, kehilangan pekerjaan, konflik dalam r u m a h tangga dan sebagai- Sudah diketahui bahwa gejala-gejala nya, selain dapat mencetuskan gejala-gejalapsikologis dan stres psikososial sering di- SKI juga menentukan berat ringannyajumpai pada pasien SKI seperti somatisasi, penyakit ini, yang menggambarkanansietas, fobia dan depresi. Stres psiko- prognosis penderita.sosial dan gejala-gejala psikis yang nyata( s e p e r t i a d a n y a ansietas a t a u depresi) Pasien-pasien dengan SKI u m u m n y adapat mengganggu fungsi motorik saluran memberikan respons yang berlebihancerna. Tonus otot polos menjadi terganggu terhadap beberapa stresor psikososial.dan juga kontraksi peristaltik terganggu. U m u m nya penderita SKI sering me-Pada individu yang penuh ketegangan ngunjungi dokter bukan hanya keluhanbiasanya respons motoriknya menjadi gastrointestinalnya tetapi juga datangberlebihan. Stres psikososial juga m e n i m b u l - karena kelehan-keluhan lain.kan ketidakseimbangan vegetatif yangpada gilirannya m e m u n c u l k a n gejala yang Sejak penelitian Drossman (tahun 1982)bermacam-macam. telah terbukti bahwa stres psikis memper- buruk dan menambah sakit penderita SKI.ASPEK PSIKOSOMATIK PADA SKI Kumar menemukan kejadian psiko-Aspek psikosomatik pada SKI sudah banyak neurosis yang cukup bermakna pada SKIdipelajari dan diteliti. Hubungan faktor dibandingkan pasien dengan kelainanpsikis/stres dengan gejala gastrointestinal gastrointestinal organik maupun dengant e r j a d i m e l a l u i m e k a n i s m e brain-gut axis. orang normal. Karena faktor psikis sangat berperan, Studi lain yang dilakukan oleh Talleysering pasien SKI datang dengan keluhan- meyimpulkan bahwa ternyata SKI eratkeluhan lain yang berhubungan dengan hubungannya dengan kepribadianfaktor psikis, disamping keluhan perutnya seseorang.sendiri. Keluhan sering dikemukakan padasaat timbulnya stres. Beberapa penelitian lainnya juga mem- perlihatkan bahwa ansietas, neurosis, Faktor pencetus biasanya m u d a h di- histeria dan depresi sangat menonjol padakenali, dan bila ditelusuripasien SKI sering pasien-pasien SKI.m e m i l i k i berbagai stres psikososial. Faktorpsikis tidak merupakan sarat mutlak untuk Adanya ko-morbiditas SKI dengan g a n g g u a n p s i k o s o m a t i k s e p e r t i ansietas dan depresi s u d a h d i t e l i t i d e n g a n m e n g - gunakan banyak cara. Studi-studi klinik yang membandingkan pasien SKI dengan

Sindrom Usus Iritabel 213mempengaruhi perjalanan penyakit nya. konstipasi atau konstipasi yang diselingi Apabila pasien SKI tidak diobati maka diare. Pada pasien yang mengalami diare, diet tinggi serat juga perlu diberikan secarasetelah satu t a h u n hanya 12% saja yang bertahap.merasa sembuh/ tanpa keluhan, 36% merasaada perbaikan, sedangkan sisanya 52% Diet tinggi serat membantu pembentukkeluhannya menetap bahkan bertambah. an feses menjadi lebih padat dan me-Keluhan-keluhannya muncul secara ngurangi j u m l a h gas d a l a m usus sehinggaperiodik sehingga bersifat 'remisi dan m e m p e r b a i k i pola buang air besar. Dietrelaps'. tinggi serat didapat dari makanan seperti sereal, roti gandum, sayuran dan buah- Pengobatan yang dianjurkan meliputi: buahan. Diet rendah gula dapat mengurangidiet, psikoterapi dan medikamentosa. keluhan diare seperti dengan menghindariObat-obat psikotropik seperti anti ansietas sorbitol dan manitol sebagai pemanis.atau anti depresan diberikan sesuai dengan Kopi dan coklat sebaiknya dihindariiivdikasi. karena dapat menstimulasi aktivitas usus. Mengurangi lemak dalam diet sangat Tujuan pengobatan penderita SKI perlu pada pasien SKI, untuk mencegahialah meningkatkan efektifitas pengobatan, produksi kolesistokinin yang berlebihan.mengurangi gejala-gejala klinis dan Menelan udara saat makan terlalucepat ataumengurangi berbagai efek samping yang makan sambil bicara, menghisap permenmungkin timbul selama pengobatan. karet dan m i n u m soda harus dihindari olehTujuan ini akan tercapai dengan melaku- penderita SKI karena dapat menimbul-kan pendekatan terapi paripurna (holistik) kan perut kembung. Beberapa makananyaitu memperhatikan segi-segi fisik dan berasal dari kacang-kacangan dapat m e m -juga segi-segi psikososial. Dengan per- produksi gas dan m e n i m b u l k a n kembung.kataan lain pengobatan SKI tidak hanya Selain itubeberapa sayuran dan buah yangdengan m e n g g u n a k a n farmakoterapi saja, m e n i m b u l k a n gas seperti kol, kembang kol,t e t a p i s e j a k a w a l secara serentak s u d a h brokoli, apel sebaiknya dihindari.melakukan pengobatan farmakoterapi,psikofarmaka dan psikoterapi. Pola makan yang teratur dengan interval tertentu lebih menguntungkan Hendaknya disadari bahwa langkah dibandingkan makan yang banyak dalamawal dalam penatalaksanaan SKI ialah satu saat u n t u k menghindari rangsanganmembina hubungan dokter-pasien yang usus yang berlebihan. M i n u m yang banyakmemadai; memberikan edukasi sehingga dianjurkan pada pasien SKI predominanpasien mengerti tentang penyakitnya. Men- konstipasi. P s i l i u m 15-20 gr/hari ataujelaskan kemungkinan timbulnya kekam- metilselilosa 3gr/hari dapat memperbaikibuhan dan memberikan harapan-harapan keluhan kembung.yang wajar. Membuat strategi pengobatandengan memperhatikan sikap dan prilaku Psikoterapisecara individual. Psikoterapi harus dilakukan sejak awal termasuk menganjurkan perubahanDietDiet tinggi serat dapat memperbaiki keluhan

214 Pendekatan dan Penatalaksanan Gejala dan Sindrom Klinikperilaku dan cara mengatasi stres. Pada verin, trimebutine, otilonium bromide,SKI yang ringan psikoterapi cukup dengan pinaverium bromide, cimetrium danedukasi (penerangan tentang perjalanan clidinium bromide dapat mengurangipenyakitnya) dan menghindari stres yang keluhan nyeri perut.mencetuskan gejalanya. Pada SKI derajat • Anti diare: Lopramide, codein,sedang psikoterapi lebih ditingkatkan. cholestiramine dan antagonis 5HT3Terapi relaksasi dan hipnotis dilaporkan (alosetron). Alosetron juga dapatdapat memperbaiki gejala-gejala SKI. Pada mengurangi rasa nyeri dengan caraSKI yang berat u m u m n y a disertai dengan menekan rangsangan saraf viseraladanya ansietas m a u p u n depresi. Pasien afferen.merasa frustasi karena merasa penyakitnya • Untuk keluhan konstipasi diberikan :tidak bisa sembuh. Laksatif dalam jangka pendek, cisaprid atau agonist 5HT4 (tegaserod). Selain Pada pasien-pasien ini psikoterapi memperbaiki konstipasi, tegaserodharus lebih terarah dan hubungan antara juga memiliki efek memperbaiki dandokter-pasien harus terjalin lebih baik mempercepat waktu transit, mengu-lagi. Psikoterapi selain dapat mengurangi rangi kembung dan rasa nyeri perut.gejala-gejala SKI juga sangat membantu sayangnya saat ini tegaserod telah dimengurangi gejala ansietas dan depresi tarik dari peredaran.yang terjadi bersamaan dengan SKI. Psiko-terapi juga memperbaiki penderita SKI Psikofarmakauntuk meningkatkan kemampuan adaptasi Pemberian anfidepresan dosis rendah{coping) m a u p i m k e m a m p u a n m e n y e l e s a i k a n ternyata dapat memperbaiki keluhan-masalahnya. Psikoterapi (edukasi, terapi keluhan SKI. Anti depresan sepertiperilaku, relaksasi, hipnoterapi dan psiko- amitryptiline, clomipramine, desipramine,dinamik) memberikan hasil yang lebih doxepine, trimipramine, dan mianserinbaik bila dilakukan bersama-sama dengan memiliki efek antikolinergik yang men-modalitas terapi lain (farmakoterapi dan imbulkan relaksasi pada kolon. Efek antipsikofarmaka) dibandingkan dengan kolinergik ini mempengaruhi pula reseptorhanya menggunakan farmakoterapi atau di otak untuk mengurangi kecemasan danpsikofarmaka saja. memperbaiki insomnia. Sedangkan anti- d e p r e s a n g o l o n g a n S S R I - selective serotoninFarmakoterapi reuptake inhibitor (Sertraline, fluoxetine,Pemberian obat-obatan pada SKI bertujuan paroxetine) d a p a t m e n i n g k a t k a n m o t i l i t a suntuk menghilangkan rasa nyeri mengurangi kolon. Jadi anti depresan golongan trisiklikkeluhan kembung dan memperbaiki gang- menurunkan waktu transit sedangkan antiguan pola buang air besar. depresan golongan SSRI meningkatkanBeberapa obat yang dapat dipakai pada SKI motilitas kolon.diantaranya adalah : Pada kelompok pasien SKI yang disertai• Spasmolitik atau antispasmodik, dengan ansietas atau depresi (komorbiditas) seperti : cimetropiun bromide, hyo- psikofarmaka mutlak diberikan sesuai cine butyl bromide, dicyclomine, mebe-

Sindrom Usus Iritabel 215dengan indikasiyang tepat. BlomhoffS, SpetalenS, Jacobsen MB, Malt UF. Bila gejala ansietas menonjol apalagi Phobic Anxiety Changes the Function of Brain- Gut Axis in Irritable Bowel Syndrome. Psycho-disertai gangguan panik, golongan somatic Medicine. 2001.63:959-65.benzodiazepine s e p e r t i alprazolam d a p a tmemperbaiki keluhan secara bermakna. Michael D . C r o w e l l . Role of serotonin i n the pathophysiology of the irritable bowel Syn-REFERENSI drome. British Journal of Pharmacology. 2004; 141:1285-93.Howard R. Mertz. Irritable Bowel Syndrome. N Engl J Med. 2003;349:2136-46. Delvaux M . Role of visceral sensitivity in the pathophysiology of irritable bowel syndrome.Crowell M D . Role of serotonin in the pathology in Gut 2002;51(Suppl I):i67-i71. the Irritable Bowel syndrome. British Journal of pharmacology. 2004;141:1285-93. Mayer EA, Naliboff BD, Chang L, Coutinho SV. Stress and the Gastrointestinal Tract V. StressMertz HR. Irritable Bowel Syndrome. N eng J Med. and irritable bowel syndrome. A m J Physiol 2003;349:2139-46. Gastrointest Liver Physiol. 2001;280: G519- G524.Camilleri M. Treating Irritable Bowel Syndrome: Overview, perspective and future therapies. Lecci A, Capriati A, Maggi CA. Tachykinin NK2 British Journal of pharmacology. 2004;141:1237- receptor antagonists for the treatment of ir- 48. ritable bowel syndrome. British Journal of Pharmacology. 2004;141,1249-63.Mayer. The Neurobiology of stress and gastroin- testinal disease. Gut.2000;47:861-9. Camilleri M. Treating irritable bowel syndrome: overview, perspective and future TherapiesLydiard RB, Falsetti SA. Experience with Anxiety British Journal of Pharmacology. 2004;141, and Depression Treatment Studies: Implica- 1237-48. tions for Designing Irritable Bowel Syndrome Clinical Trials. A M J Med. 1999. 107 (5a) : Talley NJ. \" A unifying hypothesis for the functional 65S-73S. gastrointestinal disorders: really multiple dis- eases or one irritable gut?\". Reviews in gastro-Camilleri M, Prather CM. The Irritable Bowel Syn- enterological disorders. 2006;6 (2): 72-8. drome : Mechanism and a practical approach to management. A n n Intern Med 1992. 116(12 Simren M, Axelsson J, Gillberg R, Abrahamsson pt 1) : 1001-8. H, Svedlund J, Bjornsson ES. \"Quality of life in inflammatory bowel disease in remission: theOlden KW, Drossman DA. Psychologic And Psy- impact of IBS-like symptoms and associated chiatric Aspects Of Gastrointestinal Disease. psychological factors\". A m . J. Gastroenterol. Medical Clinics of North America. 2000.84(5). 2002;97 (2): 389-96.Dewsnap PA, Gomborone JE, Libby G W , et al. The Mayer E A , Berman S, Suyenobu B, Labus J, Man- prevalence of symptoms of Irritable Bowel delkern MA, Naliboff BD, Chang L. \"Differenc- Syndrome among acute psychiatric inpatients es in brain responses to visceral pain between with an affective diagnosis. Psychosomatic. patients with irritable bowel syndrome and 1996 37:385-9. ulcerative colitis\". Pain. 2005;115 (3): 398-409.Wilhelmsen I. Brain-gut axis as an axample of the bio- Talley N. \"Serotoninergic neuroenteric modula- psycho-social model. Gut.2000;(SuppIV).47:iv5- tors\". Lancet. 2001;358 (9298): 2061-8. iv7. Creed F, Fernandes L, Guthrie E, Palmer S, RatcliffeGonsalkorale WM, Perrey C, Pravica V, Whor- J, Read N , Rigby C , Thompson D, Tomenson well PJ, Hutchinson IV. Inflammatory Bowel B. \" T h e cost-effectiveness of psychotherapy Disease. Interleukin 10 genotypes in irritable and paroxetine for severe irritable bowel bowel syndrome: evidence for an inflammatory syndrome\". Gastroenterology. 2003;124 (2): component?. Gut. 2003;52:91-3 303-17.Gonsalkorale WM, Miller V, Afzal A, Whorwell PJ. Jackson J, O'Malley P, Tomkins G , Balden E, San- Irritable Bowel Syndrome. Long term benefits toro J, Kroenke K. \"Treatment of functional of hypnotherapy for irritable bowel syndrome. gastrointestinal disorders with antidepressant Gut. 2003;52:1623-9 medications: a meta-analysis\". A m J Med. 2000;108 (1): 65-72. Drossman D, Toner B, Whitehead W, Diamant N , Dalton C , Duncan S, Emmott S, Proffitt V, Ak-

216 Pendekatan dan Penatalaksanan Gejala dan Sindrom Klinik man D, Frusciante K, Le T, Meyer K, Bradshaw Fleymarm-Monnikes 1, Arnold R, Florin 1, Flerda B, Mikula K, Morris C , Blackman C, Fiu Y, Jia C, Melfsen S, MOnnikes H . \"The combination H , L i J, Koch G , Bangdiwala S. \"Cognitive- of medical treatment plus multicomponent beliavioral tiierapy versus education and desip- behavioral therapy is superior to medical treat- ramine versus placebo for moderate to severe ment alone in the therapy of irritable bowel functional bowel disorders\". Gastroenterology. syndrome\". A m J Gastroenterol. 2000;95 (4): 2003;125 (1): 19-31. 981-94.Kennedy T, Jones R, Darnley S, Seed P, Wessely S, Chalder T. \"Cognitive behaviour therapy in ad- Gonsalkorale WM, Miller V, Afzal A, Whorwell dition to antispasmodic treatment for irritable PJ. \" L o n g term benefits of hypnotherapy for bowel syndrome in primary care: randomised irritable bowel syndrome\". Gut. 2003;52 (11): controlled trial\". BMJ. 2005;331 (7514): 435. 1623-9.

INKONTINENSIA ALVI HERNOMO KUSUMOBROTOPENDAHULUAN untuk bergaul. Beberapa pasien menjadi enggan untukberobat ke dokter, dan men-Inkontinensia alvi atau f e c a l i n c o n t i n e n c e coba untuk mengatasi masalah mereka(bowel incontinence), a d a l a h m e n g h i l a n g n y a dengan cara mereka sendiri. Ini menyebab-k o n t r o l d a r i u s u s (bowel), y a n g m e n i m b u l k a n kan mereka menjadi lebih menarik diri daripengeluaran tinja tanpa sengaja, tanpa pergaulan sosial, mengisolasi sendiri, dandisadari, atau tanpa dapat dikontrol. menimbulkan kasus agorafobia. PadahalKejadian ini dapat bervariasi mulai dari sebenarnya beberapa keluhan ini masihk e b o c o r a n (leakage) s e j u m l a h k e c i l t i n j a dapat diatasi dengan pengobatan medikatau gas y a n g terjadi kadang-kadang saja, dan perbaikan diet.sampai menghilangnya kontrol gerakanusus secara total. Inkontinensia alvi dapat menurunkan rasa percaya diri, menyebabkan rasa Pada inkontinensiaalvi terdapat kondisi takut, dan m e n i m b u l k a n isolasi sosial.di mana terjadi pengeluaran yang tidak Pasien yang menderita inkontinensia alviterkontrol terhadap gasatau tinja cair seyogyanya membaca danbelajar sebanyak( d i s e b u t s e b a g a i inkontinensia minor a t a u mungkin mengenai kondisi mereka, danminor incontinence) m a u p u n t i n j a p a d a t melakukan diskusi sebanyak mungkin( d i s e b u t s e b a g a i inkontinensia major a t a u dengan dokter, mengenai keluhan mereka.major incontinence). Inkontinensia alvi merupakan kelainan yang dapat diobati, pengobatan dapat Inkontinensia alvi j u g a b e r a r t i m e n g - mengurangi keluhan mereka pada se-hilangnya kontrolreguler terhadap gerakan bagian besar kasus, dan tidak jarang dapatusus. Ekskresi yang tidak terkontrol menyembuhkan dengan sempuma keluhandisertai kebocoran merupakan kejadian inkontinensia mereka.yang biasa terjadi pada mereka yangterkena kejadian ini. Pasien yang meng- Untuk beberapa orang tertentu in-alami kejadian ini (inkontinensia alvi) kontinensia alvi mungkinhanya mempakansering sulit diterima di masyarakat, karena masalah yang relatif kecil, bila keluhanitu mereka yang mengalami kondisi seperti ini hanya terbatas pada keluhan kadang-ini s e r i n g m e r a s a r e n d a h d i r i d a n m a l u kadang harus mengganti celana dalam 217

218 P e n d e k a t a n d a n Penatalaksanan G e j a l a d a n S i n d r o m K l i n i kkarena tercemar kotoran yang keluar ETIOLOGItanpa terkontrol. N a m u n pada orang lainkeluhan bisa sangat mengganggu, karena Agar proses buang air besar atau defekasimenyangkut kesulitan mengontrol defekasi, dapat berlangsung normal, dibutuhkanyang dapat memberikan efek yang dapat fungsi yang normal baik dari saluranmempengaruhi aktivitas sosial, membatasi cerna bawah maupun sistem sarafnya.dan menurunkan kualitas hidup dan me- Sfingter ani, bersama-sama otot pelvis yangngurangi ketenangan psikologis pasien. melingkari bagian akhir atau ujung saluranUntungnya, pengobatan medik yang cerna, berfungsi untuk mengontrol gerakanprofesional biasanya berhasil untuk isi saluran cerna. Terdapat banyak sekalimengembalikan kembali kemampuan imtuk kemungkinan penyebab inkontinesia alvi.mengontrol defekasi, atau paling sedikit Pada sebagian besar kasus, penyebabmengurangi beratnya keluhan pasien. terjadinya inkontinensia alvi merupakan kombinasi dari banyak penyebab.PREVALENSI Konstipasi Konstipasi yang berlangsung lama, merupa-Survei m e n u n j u k k a n bahv^a kelainan ini kan penyebab terbanyak dari inkontmensiadapat timbul pada 2-7 % populasi pada alvi. Konstipasi menyebabkan kontraksiu m u m n y a , meskipun insidensi yang pasti (stretching) o t o t d a l a m j a n g k a l a m a , s e W n g g amungkin jauh lebih tinggi, karena banyak dapat menimbulkan kelemahan otot usus.pasien yang merasa ragu-ragu untuk Setelah jangka waktu tertentu, rektumberdiskusi masalah ini dengan petugas tidak m a m p u lagi menutup rapat-rapatkesehatan. Inkontinensi alvi dapat terjadi untuk mencegah keluarnya tinja, sehinggapada segala usia, lebih banyak timbul pada menimbulkan inkontinensia alvi. Selainwanita dari pada pria, dan lebih sering kesulitan mengontrol defekasi, juga bisamenyerang usia tua dibanding pada t e r j a d i k e b o c o r a n t i n j a (stool leakage a t a udewasa muda. N a m u n kejadian ini bukan incopressis).merupakan proses normal dari prosesp e n u a a n (aging). Kerusakan Otot Inkontinensia alvi dapat disebabkan oleh Inkontinensia alvi minor timbul sama kerusakan dari salah satu atau kedua ototmsidensinya pada wanita maupun pria, na- berbentuk cincin pada ujung rektum, yangm u n wanita dilaporkan 2kali lebih banyak disebut sfingter ani interna dan eksterna.mengalami inkontmensia mayor, dibanding Dalam keadaan normal, kedua sfingter inipria. Inkontinesia alvi juga ditemukan dapat mempertahankan tinja tetap beradalebih banyak pada usia lanjut, >65 tahun dalam rektum. Pada wanita, kerusakan(manula), terutama di panti-panti jompo: dapat terjadi pada saat melahirkan. Risikopenelitian menunjukkan bahwa hampir kerusakan menjadi lebih besar bila partusseparo penghuni panti jompo menderita dikerjakan dengan forsep atau denganinkontinensia alvi, dan tidak jarang juga episiotomi. Operasi hemoroid juga dapatdisertai dengan inkontinensia urin.