Bab 26 Hipertensi

' ^/ / / / /HIPERTENSIPendekatan KlinisHipertensi 2259Hipertensi Primer 2284Hipertensi pada PenyakitGinjal Menahun 2294Krisis Hipertensi 2300Hematuria 2302Proteinuria 2306AILMU PENYAKIT Edisi VI 2014



294PENDEKATAN KLINIS HIPERTENSIMohammad Yogiantoro 'PENDAHULUAN Diabetes melitus Kolesterol total/LDL yang meningkat atauHipertensi merupakan manifestasi gangguan kolesterol HDL yang rendahkeseimbangan hemodinamik sistem kardiovaskular, yang Laju filtrasi glomerulus (LFG) < 60 mL/menitmana patofisiologinya adalah multi faktor, sehingga Riwayat keluarga dengan kematian kardiovaskulartidak bisa diterangkan dengan hanya satu mekanisme prematur(usia laki-laki kurang dari 55 tahun,tunggal. Menurut Kaplan hipertensi banyak menyangkut perempuan kurang dari 65 tahun)faktor genetik, lingkungan dan pusat-pusat regulasi Mikroalbuminuriahemodinamik. Kalau disederhanakan sebetulnya hipertensi Obesitas (indeks massa tubuh > 30 kg/m^)adalah interaksi cardiac output (CO) dan total peripheral Inaktifitas fisikresistence (TPR): Merokok terutama sigaret Kerusakan organ sasaran (target organ damage/JOD) Masalahnya iaIah berapa mmHg tekanan darah itu Jantung: pembesaran ventrikel kiri, angina/dapat disebut normal, sehingga bila tekanan darah di prior myocardial infarction, prior coronaryatas harga kesepakatan normal tersebut, maka ia akan revascularization, gagal jantungdikatakan sebagai hipertensi (tekanan darah tinggi).^ Otak: strok atau transient ischemic attack (TIA), demensia A d a l e b i h d a r i s e p u l u h guideline y a n g t e l a hdisosialisasikan di seluruh dunia, tiap negara mempunyai Penyakit ginjal kronikguideline atau konsensus sendiri-sendiri sesuai dengan Penyakit arteri periferbukti klinis yang mereka yakini, atau berdasarkan suatu Retinopatikesimpulan studi meta analisa. Maka pendekatan klinis Sedangkan yang termasuk high/very high risk subjectshipertensi hendaknya mengacu kepada guideline yang adalah sebagai berikut:''ada, yang bukti epidemiologis klinisnya kuat. Tekanan darah sistolik 180 mmHg dan/atau diastolik 110 mmHg Sebagaimana diketahui hipertensi adalah penyebab Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dengan diastolikkematian nomor satu di dunia, disusul merokok lalu < 70 mmHg (ISH)dislipidemia. Hipertensi juga merupakan faktor risiko Diabetes melitusindependen, sebab terlibat dalam proses terjadinya Sindrom metabolikmortalitas dan morbiditas dari kejadian penyakit 3 faktor risiko kardiovaskularkardiovaskular (PKV). Jadi hipertensi bukanlah suatu Satu atau lebih kerusakan organ berikut:penanda risiko (risk marker) tapi memang betul-betui Hipertrofi ventrikel kiri (LVH strain)suatu faktor risiko yang independen.^ Pemeriksaan ultrasonografi terbukti adanya penebalan dinding arteri karotis atau plak Selain itu juga diketahui ada banyak faktor risiko Peningkatan penebalan arterilain yang berperan untuk kejadian komplikasi penyakit Peningkatan serum kreatininkardiovaskular, iaIah Penurunan klirens kreatinin atau eGFR Mikroalbuminuria atau proteinuria Faktor risiko mayor Hipertensi Usia (laki-laki lebih dari 55 tahun, perempuan lebih dari 65 tahun)

2260 HIPERTENSI Klinis terbukti mennang ada penyakit kardiovaskular tekanan darah yang normal adalah sebagai berikut (tabel atau ginjal 1) •.'•'•^ Bila faktor risiko tersebut tidak diintervensi (yaitu Beberapa pasien hanya meningkat tekanan sistoliknyafaktor risiko yang bisa dicegah dan diobati karena nnasih saja disebut isolated systolic hypertension (ISH), ataumungkin reversibel), maka hipertensi akan berlanjut yang meningkat hanya tekanan diastoliknya saja disebutmenuju penyulit berupa kerusakan-kerusakan di organ isolated diastolic hypertension (IDH). Ada j u g a yangsasaran yang terkait yang disebut target organ damage disebut white coat hypertension yaitu tekanan darah yang(TOD). Pendekatan klinis pengobatan hipertensi harus meningkat waktu diperiksa di tempat praktek, sedangkanmeliputi pengendalian tekanan darah sampai kepada tekanan darah yang diukur sendiri {home blood pressurenormotensi, mengendalikan faktor-faktor risiko serta measurement/HBPM) ternyata selalu terukur normal.mengobati semua TOD yang telah terkena.^ ^^\"^^ White coat hypertension dianggap tidak aman.^ Hipertensi persisten (sustained hypertension) adalah istilah tekanan Semua upaya tersebut tentu saja harus mengikuti darah yang meningkat (hipertensi), baik diukur di klinikatau mengacu kepada guideline-guideUne yang telah ada maupun di luar klinik, termasuk di rumah, dan jugayang telah disepakati. selama menjalankan aktivitas harian yang biasa dilakukan. Walaupun sama-sama meningkat, sering kali tekananDEFINISI darah di klinik lebih tinggi dari pada di luar klinik.^Semua definisi hipertensi adalah angka kesepakatan Adapun yang dimaksud hipertensi resisten iaIahberdasarkan bukti klinis {evidence based) atau berdasarkan tekanan darah yang tidak mencapai target normalkonsensus atau berdasarepidemiologi studi meta analisis. meskipun sudah mendapat tiga kelas obat anti hipertensiSebab bila tekanan darah lebih tinggi dari angka normal yang berbeda dan sudah dengan dosis optimal (salahyang disepakati, maka risiko morbiditas dan mortalitas satunya harus diuretik).^kejadian kardiovaskular akan meningkat. Yang palingpenting iaIah tekanan darah harus persistens di atas atau EPIDEMIOLOGIsama dengan 140/90 mmHg.\" Hipertensi ditemukan pada semua populasi dengan angka Persistensi peningkatan di atas 140/90 mmHg ini kejadian yang berbeda-beda, sebab ada faktor-faktorharus terbukti, sebab bisa saja peningkatan tekanan genetik, ras, regional, sosiobudaya yang juga menyangkutdarah tersebut bersifat transient atau hanya merupakan gaya hidup yang juga berbeda. Hipertensi akan makinpeningkatan diurnal dari tekanan darah yang normal meningkat bersama dengan bertambahnya umur^sesuai siklus sirkardian (pagi sampai siang tekanan darahmeningkat, malam hari tekanan darah menurun, tetapi Hasil analisa The Third National Health and Nutritionmasih dalam batas variasi normal).'* Examination Survey (NHANES III) blood pressure data, hipertensi dapat dibagi menjadi dua kategori :^ Menurut berbagai guideline, maka definisi-definisiTabel 1. Definisi dan Klasifikasi Hipertensi Menurut WHO-ISH, ESH-ESC, JNC 7Klasifikasi tekanan darah Tekanan Darah Sistolik Tekanan Darah Diastolik WHO-ISH ESH-ESC JNC-7 WHO-ISH ESH-ESC JNC-7Optimal <120 <120 <80 <80Normal <130 120-129 < 120 <85 80-84 <80Tinggi - normall 130-139 130-139 85-89 85-89Hipertensi kelas 1 (ringan) 140-159 140-159 90-99 90-99Cabang: perbatasan 140-149 90-94Hipertensi kelas 2 (sedang) 160-179 160-179 100-109 100-109Hipertensi kelas 3 (berat) >180 > 180 > 110 > 110Hipertensi sistolik terisolasi > 140 > 180 < 90 < 90Cabang: perbatasan 140-149 < 90Pre-hipertensi 120-139 80-89Tahap 1 140-159 90-99Tahap 2 > 160 > 100WHO-ISH : World Health Organization-International Society of Hypertension; ESH-ESC : European Society of Hypertension-EuropeanSociety of Cardiology, JNC 7 : The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatmentof High Blood Pressure

PENDEKATAN KLINIS HIPERTENSI 2261 26% pada populasi muda (umur <. 50 tahun), terutama PATOGENESISpada laki-laki (63%) yang biasanya didapatkan lebihbanyak IDH dibanding ISH. Penyebab-penyebab hipertensi ternyata sangat banyak. Tidak bisa diterangkan hanya dengan satu faktor 74% pada populasi tua (umur > 50 tahun), utamanya penyebab. Memang betui pada akhirnya kesemuanya itupada wanita (58%) yang biasanya didapatkan lebih banyak akan menyangkut kendali natrium (Na) di ginjal sehinggaISH dibanding IDH. tekanan darah meningkat.^ Hipertensi mengambil porsi sekitar 60% dari seluruh Ada empat faktor yang mendominasi terjadinyakematian dunia. Pada anak-anak yang tumbuh kembang hipertensi :^hipertensi meningkat mengikuti dengan pertumbuhan 1. Peran volume intravaskularbadan.^ 2. Peran kendali saraf autonom 3. Peran renin angiotensin aldosteron (RAA) Dengan bertambahnya umur, angka kejadian 4. Peran dinding vaskular pembuluh darahhipertensi juga makin meningkat, sehingga di atasumur 60 tahun prevalensinya mencapai 65,4%. Obesitas, Peran Volume Intravaskularsindroma metabolik, kenaikan berat badan adalah faktor Menurut Kaplan tekanan darah tinggi adalah hasil interaksirisiko independen untuk kejadian hipertensi. Faktor antara cardiac output (CO) atau curah jantung (CJ) danasupan NaCI pada diet juga sangat erat hubungannya TPR {total peripheral resistance, tahanan total perifer)dengan kejadian hipertensi. Mengkonsumsi alkohol, yang masing-masing dipengaruhi oleh beberapa faktorrokok, stres kehidupan sehari-hari, kurang olah raga juga (Gambar 1 dan 2).^berperan dalam kontribusi kejadian hipertensi.^ Volume intravaskular merupakan determinan utama Bila anamnesa keluarga ada yang didapatkan untuk kestabilan tekanan darah dari waktu ke waktu.hipertensi, maka sebelum umur 55 tahun risiko menjadi Tergantung keadaan TPR apakah dalam posisi vasodilatasihipertensi diperkirakan sekitar empat kali dibandingkan atau vasokontriksi. Bila asupan NaCI meningkat, makadengan anamnesa keluarga yang tidak didapatkan ginjal akan merespons agar ekskresi garam keluarhipertensi. Setelah umur 55 tahun, semua orang akan bersama urine ini juga akan meningkat. Tetapi bila upayamenjadi hipertensi (90%).^ mengeksresi NaCI ini melebihi ambang kemampuan ginjal, maka ginjal akan meretensi H^O sehingga volume intra Menurut NHANES 1999-2000, prevalensi tekanan vaskular meningkat.^darah tinggi pada populasi dewasa yang berumur diatas 20 tahun di Amerika Serikat, adalah sebagai berikut:normal 38%, pre hipertensi 3 1 % , hipertensi 31%.® Tekanan darah Curah jantung X Resistensi periferHipertensi fcj fTPR t Preload t Kontraktilitas Vasokonstriksi t Denyut Jantung Sistem renin t Volume Cairan angiotensin aldosteron Retensi Natrium Sistem saraf simpatis / FaktorAsupan GenetikNatriumberlebihGambar 1. Patogenesis hipertensi menurut Kaplan^

2262 HIPERTENSI Faktor Humoral Volume darah Vasokonstriktor Vasodilator Na+, Aldosterone ' Angiotensin II Prostaglandin & Katekolamine Kinins TD = CJ : X TPR Faktor Lokal pH, Hypoxia Faktor Miokard Denyut & Faktor Saraf a Adrenergik - Konstriksi Kontraktilitas 6 Adrenergik - Dilatasi Gambar 2. Faktor-faktor pengendalian tekanan darah^ Pada gilirannya CO atau CJ juga akan meningkat. katekolamin, nor epinefrin (NE) dan sebagainya.Akibatnya terjadi ekspansi volume intra vaskular, Selanjutnya neurotransmiter ini akan meningkatakansehingga tekanan darah akan meningkat. Seiring denganperjalanan waktu TPRjuga akan meningkat, lalu secara denyut j a n t u n g {Heart Rate) lalu diikuti kenaikan COberangsur CO atau CJ akan turun menjadi normal lagi atau CJ, sehingga tekanan darah akan meningkat danakibat autoregulasi. Bila TPR vasodilatasi tekanan darah akhirnya akan mengalami agregrasi platelet. Peningkatanakan menurun, sebaliknya bila TPR vasokonstriksi tekanan nerotransmiter NE ini mempunyai efek negatif terhadapdarah akan meningkat.^ jantung, sebab di jantung ada reseptor a l , 61, 62, yang akan memicu terjadinya kerusakan miokard, hipertrofiPeran Kendali Saraf Autonom dan aritmia dengan akibat progresivitas dari hipertensiPersarafan autonom ada dua macam, yang pertama aterosklerosis.iaIah sistem saraf simpatis, yang mana saraf ini yangakan menstimulasi saraf viseral (termasuk ginjal) melalui Karena pada dinding pembuluh darah juga adaneurotransmiter : katekolamin, epinefrin, maupun reseptor a l , maka bila NE meningkat hal tersebut akandopamin.^'^° memicu vasokonstriksi (melalui reseptor a l ) sehingga hpertensi aterosklerosis juga makin progresif Sedang saraf parasimpatis adalah yang menghambatstimulasi saraf simpatis. Regulasi simpatis dan parasimpatis Pada ginjal NE juga berefek negatif, sebab di ginjal adaberlangsung independen tidak dipengaruhi oleh kesadaran reseptor 61 dan a l yang akan memicu terjadinya retensiotak, akan tetapi terjadi secara automatis mengikuti siklus natrium, mengaktivasi sistem RAA,memicu vasokonstriksisirkardian. pembuluh darah dengan akibat hipertensi aterosklerosis juga makin progresif Ada beberapa reseptor adrenergik yang berada dijantung, ginjal, otak, serta dinding vaskular pembuluh Gambar 3 dan 4 dapat dipakai untuk mendalamidarah iaIah reseptor a l , a2, 61 dan 62. Belakangan pemahaman peran aktivitas NE saraf simpatis lebih lanjut.ditemukan reseptor 63 di aorta yang ternyata kalaudihambat dengan beta bloker 61 selektif yang baru Selanjutnya bila NE kadarnya tidak pernah normal(nebivolol) maka akan memicu terjadinya vasodilatasi maka sindroma hipertensi aterosklerosis juga akanmelalui peningkatan nitrit oksida (NO).^^ berlanjut makin progresif menuju kerusakan organ target/ target organ damage (TOD).^^° Karena pengaruh-pengaruh lingkungan misalnyagenetik, stres kejiwaan, rokok, dan sebagainya, akan Peran Sistem Renin Angiotensin Aldosteronterjadi aktivasi sistem saraf simpatis berupa kenaikan (RAA) Bila tekanan darah menurun maka hal ini akan memicu refleks baroreseptor. Berikutnya secara fisiologis sistem

PENDEKATAN KLINIS HIPERTENSI 2263 Faktor Genetik Gaya hidup Diet Stres kejiwaan kronis Stres fisik akut Kadar katekolamin > Denyut ^ Curah <> Hiper <' Agregasi Jantung Jantung tensi PlateletGambar 3, Faktor-faktor penyebab aktivasi sistem saraf simpatisEfek Negatif Kardiak Efek Negatif Vaskular Efek Negatif Ginjal T, T, Vasokonstriksi •*— t, t, Retensi Natrium \ 1/Kerusakan Miokard Hipertrofi Aritmia Hipertensi Aterosklerosis makin ProgresifGambar 4. Patofisiologi NE memicu progresivitas hipertensi aterosklerosisRAA akan dipicu mengikuti kaskade seperti yang tampak {angiotensin converting enzyme). Akhirnya angiotensin II inipada gambar di bawah ini, yang mana pada akhirnya renin akan bekerja pada reseptor-reseptor yang terkait denganakan disekresi, lalu angiotensin I (A I), angiotensin II (A II), tugas proses fisiologinya iaIah di reseptor A T I , AT2, AT3,dan seterusnya sampai tekanan darah meningkat kembali. AT4. Gambar 6 dan 7 berikut akan lebih memperjelasBegitulah secara fisiologis autoregulasi tekanan darah keterangan ini.^terjadi melalui aktifasi dari sistem RAA (Gambar 5).^ Faktor risiko yang tidak dikelola akan memicu Adapun proses pembentukan renin dimulai dari sistem RAA. Tekanan darah makin meningkat, hipertensipembentukan angiotensinogen yang dibuat di hati. aterosklerosis makin progresif. Ternyata yang berperanSelanjutnya angiotensinogen akan dirubah menjadi utama untuk memicu progresifitas iaIah angiotensin II,angiotensin I oleh renin yang dihasilkan oleh makula bukti uji klinisnya sangat kuat. Setiap intervensi klinikdensa apparat juxta glomerulus ginjal. Lalu angiotensin pada tahap-tahap aterosklerosis kardiovaskular kontinumI akan dirubah menjadi angiotensin II oleh enzim ACE ini terbukti selalu bisa menghambat progresifitas dan

2264 HIPERTENSI Aktivasi refleks Tekanan darah/ iTekanan baroreseptor volume Intravaskular arteri renalis T Aktivasi saraf Barore septor simpatis rerlal 1r Stimulasi betal- adrenergikGambar 5. Autoregulasi tekanan darah terkait dengan sistem RAAAngiotensinogen Renin dibuat di hati disekresi ginjal converting J L Angiotensin Darah Renin enzyme (ACE)Angiotensinogen Angiotensin I Angiotensin II Aldosterone Stimulasi Aktivasi Vasokonstriksi faktor simpatis otot polos vaskularpertumbuhanGambar 6. Proses angiotensinogen berubah menjadi angiotensin II (sistem RAA)

PENDEKATAN KLINIS HIPERTENSI 2265 Angiotensinogen Adrenal Vaskular1Renin Miokard Angiotensin I Ginjal SSPiACE Angiotensin IIGambar 7. Peran angiotensin II pada reseptor ATI di organ-organ yang terkait, yangakan bergilir rusak seperti efek domino Rangkaian kejadian kardiovaskular: Peran faktor risiko dan angiotensin II Remodelling Dilatasi ventrikel/ disfungsi kognitif Infark miokard dan stroke Gagal jantung kongestif/ stroke seTcunder Aterosklerosis, dan hipertrofi V ventrikukar kiri Penyakit jantung Faktor risiko: stadium akhir, Hipertensi, diabetes,' kerusakan otalc,obesitas, merokok, usia dan demensia Kematian kardio/ Serebrovaskular Intervensi pada poin apapun sepanjang rantai kejadian dapat mengubah perkembangan penyakit kardiovaskular dan menyediakan kardioproteksi Efek tambahan faktor resiko telah diperlihatkan pada risiko kejadian kardiovaskularDzau VJ. et a l Circulation 2006:114 2850-2870; FiguiAm Heart J 1991;121:1244-1263. Yusuf S. el al. LancetGambar 8. Peran angiotensin II dalam progresivitas hipertensi aterosklerosis, thedisease cardiovascular continuummenurunkan risiko kejadian kardiovaskularJ^^^^'' akan kita sebut sebagai \"the atherosclerotic syndrome\" atau Dengan memahami kaskade sistem RAA ini maka titik \"the hypertension syndrome\", sebab pada hipertensi sering disertai gejala-gejala lain berupa resistensi insulin, obesitas,tangkap berbagai obat anti hipertensi bisa dengan mudah mikroalbuminuria, gangguan koagulasi, gangguan toleransidipahami (Gambar 9).'^ glukosa, kerusakan membran transport, disfungsi endotel, dislipidemia, pembesaran ventrikel kiri, gangguan simpatisPeran Dinding Vaskular Pembuluh Darah parasimpatis. Aterosklerosis ini akan berjalan progresif danHipertensi adalah the disease cardiovascular continuum, berakhir dengan kejadian kardiovaskular^^^^penyakit yang berlanjut terus menerus sepanjang umur.Paradigma yang baru tentang hipertensi dimulai dengan Bonetti et al berpendapat bahwa disfungsi endoteldisfungsi endotel, lalu berlanjut menjadi disfungsi vaskular, merupakan sindrom klinis yang bisa langsung berhubunganvaskular biologi berubah, lalu berakhir dengan TOD.^^ dengan dan dapat memprediksi peningkatan risiko kejadian kardiovaskular^^ Mungkin hipertensi ini lebih cocok menjadi bagiandari salah satu gejala sebuah sindroma penyakit yang Progresivitas sindrom aterosklerotik ini dimulai

2266 HIPERTENSI Reseptor (Pro)renin DRI t ) Prorenin Reniri T Angiotensinogen h ACE-I ACE B-bloker A n g j j ) c ^ Ang III [ = > Ang IV ARB AT^R AT,R Gambar 9. Titik tangkap berbagai obat anti hipertensi yang bekerja di sistenn RAAdengan faktor risiko yang tidak dikelola, akibatnya iaIah Ox-LDL, ROS {radical oxygen species), homosistein,hemodinannika tekanan darah makin berubah, hipertensi CRP serta masih ada lagi yang lain. ^®makin meningkat serta vaskular biologi berubah, dindingpembuluh darah makin menebal dan pasti berakhir Kesimpulannya faktor risiko yang banyak ini harusdengan kejadian kardiovaskular.^^ dikelola agar aterosklerosis tidak progresif sehingga risiko kejadian kardiovaskular bisa dicegah/diturunkan. Dikenal ada faktor risiko tradisional dan non tradisionalyang bila bergabung dengan faktor-faktor lokal atau yang Faktor risiko yang paling dominan memeganglain serta faktor genetik maka vaskular biologi akan berubah peranan untuk progresivitas ternyata tetap dipegang olehmenjadi makin tebal karena mengalami kerusakan berupa angiotensin 11.^°^^ Bukti-bukti klinis sudah mencapai tingkatlesi vaskular dan remodeUing, antara lain akibat: inflamasi, evidence A, bahwa bila peran angiotensin II dihambat olehvasokonstriksi, trombosis, ruptur plak/erosi.^^ ACE-inhibitor{AC£-\) atau angiotensin receptor blocker {ARB), risiko kejadian kardiovaskular dapat dicegah/diturunkan Dikenal pula faktor risiko baru selain angiotensin II, secara meyakinkan.^^\"\" WHO 2003 menetapkan bahwa Faktor risiko tradisional Faktor risiko Predisposisi non tradisional genetik Faktor Lokal Faktor tidak diketahui Disfungsi Endotel: Risiko dari semua faktor risiko f I 1 Lesi vaskular Inflamasi Vasokonstriksi Trombosis Ruptur/erosi dan remodelling plak ® ® ® ® 0 Gambar 10. Disfungsi endotel adalah risiko akibat semua faktor risiko

PENDEKATAN KLINIS HIPERTENSI 2267faktor risiko yang paling banyak menyebabkan premature berupa faktor risiko. Tetapi bila faktor-faktor risiko ini tidakdeath iaIah hipertensi (7,1 juta kematian).^ diobati maka akan memicu gangguan hemodinamik dan gangguan vaskular biologi seperti yang nampak pada Hipertensi sudah diakui sebagai penyebab utama gambar IZ.^^^eaterosklerosis. Sedangkan aterosklerosis sendiri adalahpenyebab tiga per empat semua kematian penyakit Dengan demikian maka konsep pengobatan hipertensikardiovaskular (PKV).^ menjadi seperti berikut 1. Pencegahan primer : mengobati semua faktor risiko Secara skematis dapat dilihat pada gambar 10, yangmana disfungsi endotel adalah merupakan risiko akibat yang reversibel.adanya semua faktor risiko.^* 2. Pencegahan sekunder: Penanda adanya disfungsi endotel dapat dilihat di mengobati kelainan non hemodinamik {beyondretina mata dan dapatjuga dilihat di ginjal (glomerulus), blood pressure lowering) yaitu kelainan disfungsiyaitu bilamana ditemukan mikroalbuminuria pada endotel dan disfungsi vaskularpemeriksaan urin, dengan keterangan seperti gambar mengobati kelainan hemodinamik dengan obat1 1 22,24.25,26,27 anti hipertensi sesuai guideline dengan mono- terapi maupun kombinasi yang disesuaikan Kesimpulannya hipertensi adalah hanya salah satu dengan compelling indications antara lain sebagaigejala dari sebuah sindroma yang akan lebih sesuai berikut:bila disebut sebagai sindroma hipertensi aterosklerotik(bukan merupakan penyakit tersendiri), kemudian akan penurunan tekanan darah sampai 140/90 mmmemicu pengerasan pembuluh darah sampai terjadi Hg pada semua penderita hipertensi yangkerusakan target organ terkait. Awalnya memang hanya tidak berkomplikasi penurunan tekanan darah sampai 130/80 mm Kerusakan Permeabilitas Dinding Endotel Hg pada penderita diabetes dan penyakit ginjal kronik (risiko tinggi) t Faktor Risiko Kardiovaskular penurunan tekanan darah sampai 125/75 mm Genetik etnis Hg pada penderita proteinuria > 1 g/hari• Vaskular Hipertensi 3. Pencegahan tersier : mengobati kerusakan target• Sistemik Merokok organ Usia Obesitas Patut dicatat bahwa menurut Laragh, mekanisme hipertensi ada dua bentuk iaIah pada pasien muda • Diabetes Mellitus hipertensinya karena kadar renin yang tinggi {high renin), • Hiperlipidemia sedang pada orang tua hipertensinya disebabkan karena kadar renin yang rendah {low renin) (Gambar 13 dan HIperurlsemla 14)29,30 Menopause Gaya hidup Maka dari itu pada pasien hipertensi usia muda Hiperhomoslsteinemla {younger hypertension) obatnya iaIah A (ACE-I dan ARB) Kerusakan Dinding dan B (beta bloker). Sedang pada pasien tua dengan hipertensi {erderly hypertension) obatnya iaIah C {calcium Vaskular (Aterosklerosis) channel blocker) dan D {diuretic)}Gambar 11. Bahwa faktor-faktor risiko telah merusak endotel,dapat dilihat adanya mikroalbuminuria dan retinopatiGenetik etnis ETIOLOGIHipertensiMerokok Hemodinamik Teka Hipertensi disebut primer bila penyebabnya tidak diketahuiUsia Darah Berubah {meningkat ) (90%), bila ditemukan sebabnya disebut sekunder (10%)).ObesitasDiabetes melitus Biologi Dinding Penyebabnya antara lainHiperlipidemia Vaskuler BerubahHiperrurisemia penyakit : penyakit ginjal kronik, sindroma cushing,MenopauseGaya hidup koarktasi aorta, obstuctive sleep apnea, penyakitHiperhomosisteinemiaKerusakan dinding vaskular(Aterosklerosis) paratiroid, feokromositoma, aldosteronism primer, penyakit renovaskular, penyakit tiroidRA Faktor R/Area Uji Klinis R/f^ obat-obatan : Risiko prednison, fludrokortison, triamsinolonGambar 12. Konsep pencegahan primer, sekunder dan tersier pada amfetamin/anorektik: phendimetrazine,hipertensi aterosklerosis, the disease cardiovascular continuum phentermine, sibutramine

2268 HIPERTENSI High renin ) Perbedaan patofisiologi Low renin Arterioles (Wet vasocontriction) o(Dry vasocontriction o Lebih tinggi Resistensi perifer Tinggi Tinggi Aldosteron Rendah ke tinggi Rendah Rendah Volume plasma Tinggi Tinggi Curah jantung Tinggi Tinggi Tinggi Hematokrit Rendah Rendah Urea Rendah Ya Viskositas darah Rendah Hipertensi esensial high renin Perfusi jaringan Tinggi Hipertensi nnalgina dan renovaskuler Hipotensi postural Tidak (+) Stroke Contoh klinis (+) Serangan jantung Hipertensi esensial low renin (+) Kerusakan ginjal Sekuele vaskular Aldosteron primer (+) Ensefalopati retinopati Terapi (-) (+) ACE -1 (-) (+) Beta bloker (-) (-) CCB (-) (-) Diuretik (-) Alfa bloker (-) (-) (+) (+) (+) Gambar 13. Perbedaan mekanisme tekanan darah tinggi menurut Laragh antara hipertensi muda dan hipertensi tua PRA V Hipertensi malgina Na* Ai Renovaskular unilateral Tinggi S Hipertensi esensial tiigh renin V Sedang 0 Feokromositoma 0 K L Rendah Rendah O Hipertensi esensial medium-renin U N Renovaskuler biilateral ^A S Hiperaldosteronisme primer E T R Normal 1 Tinggi K S 1 R/ A + B TD Normal = (PRA) X (Na* ? Volume) R/C +D r\" UMUR \"1 Muda RENIN Tua (<55) (>55) Gambar 14. Spektrum volume pada penderita hipertensi muda dan hipertensi tua antivascular endothelin growth factor agents b r o m o k r i p t i n , buspirone, carbamazepine, estrogen: biasanya kontrasepsi oral calcineurin inhibitors: siklosporin, tacrolimus clozapine, ketamin, metoklopramid dekongestan: phenylpropanolamine & analog erythropoiesis stimulating agents: erythropoietin, makanan : sodium, etanol, licorice darbepoietin NSAIDs, COX-2 inhibitors, venlafaxine, bupropion, obat jalanan yang mengandung bahan-bahan sebagai berikut: cocaine, cocaine withdrawal, ephedra alkaloids (e.g., ma-huang), \"herbal ecstasy\", phenylpropanolamine analogs, nicotine withdrawal, anabolic steroids, narcotic

PENDEKATAN KLINIS HIPERTENSI 2269 withdrawal, methylphenidate, phencyclidine, ketamin, perlu diperhatikan pada saat melakukan pengukuran TD ergot-containing herbal products adalah:^^ 1. Untuk mengukurTD terdapat 3jenis sphygmomano-DIAGNOSIS meter, yaitu manometer aneroid (kurang akurat bilaPada umumnya penderita hipertensi tidak mempunyai digunakan berulang-ulang), manometer elektronikkeluhan. Hipertensi adalah the silent killer Penderita (juga kurang akurat) dan manometer merkuri/air raksabaru mempunyai keluhan setelah mengalami komplikasi (ingat merkuri dapat mencemari lingkungan). Gunakandi TOD. Secara sistematik anamnesa dapat dilaksanakan manset dengan ukuran inflatable bag; (karet yang adasebagai berikut di bagian dalam manset) yang sesuai, yaitu lebar±40% dari lingkar lengan (rata-rata pada orang dewasa 12-14Anamnesis cm) dan panjang + 60—80% lingkar lengan, sehinggaAnamnesis meliputi cukup panjang untuk melingkupi lengan.1. lama menderita hipertensi dan derajat tekanan darah 2. Pasang manset pada lengan atas dengan pusat2. indikasi adanya hipertensi sekunder inflatable bag di atas arteri brakhialis (pada sisi dalam lengan atas) dan sisi bawah manset + 2,5 cm di atas keluarga dengan riwayat penyakit ginjal (ginjal fossa antecubiti. polikistik) 3. Posisi lengan penderita sedikit fleksi pada siku, lengan adanya penyakit ginjal, infeksi saluran kemih, harus disangga (dengan bantal, meja atau benda lain hematuri, pemakaian obat-obat analgesik dan yang stabil), pastikan bahwa manset setinggi jantung. obat/bahan lain Cari arteri brakhialis, biasanya sedikit medial dari episode berkeringat, sakit kepala, kecemasan, tendon bisep. palpitasi (feokromositoma) 4. Lakukan pemeriksaan palpasi tekanan darah sistolik episode lemah otot dan tetani (aldosteronisme) (TDS) yaitu ibu jari atau jari-jari lain diletakkan di atas3. faktor-faktor risiko arteri brakhialis, manset dipompa/ dikembangkan riwayat hipertensi atau kardiovaskular pada sampai ± 30 mmHg di atas tingkat di mana pulsasi pasien atau keluarga pasien mulai tidak teraba, kemudian manset pelan-pelan riwayat hiperlipidemia pada pasien atau keluarga- dikendurkan dan akan didapatkan TDS yaitu saat nya pulsasi mulai teraba kembali. riwayat diabetes melitus pada pasien atau 5. Selanjutnya stetoskop (bagian bell) diletakkan di atas keluarganya arteri brakhialis, manset dipompa kembali sampai kebiasaan merokok ± 30 mmHg di atas harga palpasi TDS, kemudian pola makan manset dikendurkan pelan-pelan (kecepatan 2-3 kegemukan, intensitas olah raga mmHg/detik), tentukan TDS (mulai terdengar suara) kepribadian dan tekanan darah diastolik atau TDD (suara mulai4. gejala kerusakan organ menghilang). otak dan mata : sakit kepala, vertigo, gangguan 6. Pengukuran TD harus dilakukan pada lengan (arteri penglihatan, transient ischemic attacks, defisit brakhialis) kanan dan kiri, setidaknya pernah dilakukan sensoris atau motoris walaupun sekali saja. Normal antara kanan dan kiri jantung : palpitasi, nyeri dada, sesak, bengkak terdapat perbedaan 5-10 mmHg. Bila ada perbedaan kaki, tidur dengan bantal tinggi (lebih dari 2 > 10-15 mmHg perlu dicurigai adanya kompresi atau bantal) obstruksi arteri pada sisi yang TD-nya lebih rendah. ginjal : haus, poliuria, nokturia, hematuri, 7. Pada penderita yang mendapat obat antihipertensi hipertensi yang disertai kulit pucat anemis dan ada riwayat pingsan atau postural dizziness, atau arteri perifer : ekstremitas dingin, klaudikasio pada penderita dengan dugaan hipovolemik, TD intermiten diukur pada posisi tidur, duduk, dan berdiri (kecuali5. pengobatan anti hipertensi sebelumnya ada kontraindikasi). Normal dari posisi horisontal ke6. faktor-faktor pribadi, keluarga dan lingkungan posisi berdiri akan menyebabkan TDS sedikit menurun atau tidak berubah dan TDD sedikit meningkat. BilaPemeriksaan Fisis saat berdiri TDS turun 8i 20 mm Hg, apalagi disertaiPengukuran tekanan darah (TD) dilakukan pada penderita adanya keluhan, menunjukkan adanya hipotensiyang dalam keadaan nyaman dan relaks, dan dengan ortostatik (postural). TDD juga bisa turun. Penyebabnyatidak tertutup/tertekan pakaian. Beberapa hal yang adalah obat, hipovolemia, terlalu lama tirah baring dan gangguan sistem saraf autonom perifer

2270 HIPERTENSIPemeriksaan Penunjang PENATALAKSANAANPemeriksaan penunjang pasien hipertensi terdiri dari: tesdarah rutin, glukosa darah (sebaiknya puasa), kolesterol WHO memberi rekomendasi diuretik dosis kecil sebagaitotal serum, kolesterol LDL dan HDL serum, trigliserida pilihan pertama untuk pengobatan hipertensi denganserum (puasa), asam urat serum, kreatinin serum, kalium alasan sangat cosf effective. JNC 7 menawarkan guidelineserum, hemoglobin dan hematokrit, urinalisis (uji carik kepada dokter-dokter sibuk khususnya di Amerika dalamcelup serta sedimen urin), elektrokardiogram. dua versi; pertama versi pemahaman cepat (rekomendasi evidence base), kedua naskah lengkap yang berisi alasan- Beberapa pedoman penanganan hipertensi alasan rasional yang komprehensive berdasarkan evidencemenganjurkan tes lain seperti : ekokardiogram, USG base. JNC 7 juga menyederhanakan klasifikasi hipertensikarotis (dan femoral), C-reactiveprotein, mikroalbuminuria yang lebih simpel. Disitu dicantumkan harga normalatau perbandingan albumin/kreatinin urin, proteinuria normotensi, prehipertensi, stage 1 dan stage 2. Prehipertensikuantitatif (jika uji carik positif), funduskopi (pada didefinisikan sebagai sistolik antara 120-139 mmHg danhipertensi berat).^^ diastolik 80-89 mmHg. Pada golongan prehipertensi ini perlu digalakkan program pencegahan dengan memperbaiki Evaluasi pasien hipertensi juga diperlukan untuk gaya hidup agar tidak menuju kepada komplikasi PKV.menentukan adanya penyakit penyerta sistemik, yaitu: Direkomendasikan pilihan obat pertama antihipertensiaterosklerosis (melalui pemeriksaan profil lemak), adalah golongan thiazid, dapat dikombinasi dengandiabetes (terutama pemeriksaan gula darah), fungsi ginjal golongan antihipertensi lain, terutama apabila ada situasi(dengan pemeriksaan proteinuria, kreatinin serum, serta yang disebut dengan high risk condition, atau yang disertaimemperkirakan laju filtrasi glomerulus).^^ compelling indications.^ Update JNC 7 akan dilaksanakan tahun ini atau tahun depan. Di tahun 2003 European SocietyPemeriksaan Kerusakan Organ Target of Hypertension (ESH) dan European Society of CardiologyPada pasien hipertensi, beberapa pemeriksaan untuk (ESC) memben guideline hipertensi yang berisi rekomendasimenentukan adanya kerusakan organ target dapat untuk pengobatan dan kriteria-kriteria diagnostik khususdilakukan secara rutin, sedang pemeriksaan lainnya hanya untuk masyarakat Eropa.\" Tahun 2007 dilakukan update,dilakukan bila ada kecurigaan yang didukung oleh keluhan kemudian berdasarkan studi ADVANCE {Action in Diabetesdan gejala pasien. Pemeriksaan untuk mengevaluasi and Vascular Disease: Preterax and Diamicron-MR Controlledadanya kerusakan organ target meliputi ^: ^ Evaluation), LIFE {Losartan intervention For Endpoint reduction in hypertension), dan ONTARGET {The ONgoing Telmisartan1. jantung : pemeriksaan fisik, foto polos dada (untuk Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) melihat pembesaran jantung, kondisi arteri intra dua tahun kemudian direapresiasi dan dipublikasikan pada toraks dan sirkulasi pulmoner), elektrokardiografi tahun 2009.\"3435,36 (untuk deteksi iskemia, gangguan konduksi, aritmia, serta hipertrofi ventrikel kiri), ekokardiografi Semua guideline pada umumnya sepakat dan sama untuk target tekanan darah normal adalah 120/80 mmHg.2. pembuluh darah : pemeriksaan fisik termasuk per- Pengobatan selalu dimulai dengan cara modifikasi gaya hitungan pu/se pressure, ultrasonografi (USG) karotis, hidup, kemudian dilanjutkan dengan farmakoterapi secara fungsi endotel individualistik sesuai dengan komorbid atau compelling indications yang ada pada penderita. Untuk low and moderate3. otak : pemeriksaan neurologis, diagnosis stroke risk target tekanan darah < 140/90 mmHg. Untuk high and ditegakkan dengan menggunakan cranial computed very high risk {diabetes and renal disease) target tekanan tomo-graphy (CT) scan atau magnetic resonance darah < 130/80 mmHg, dan tidak lupa mengobati TOD.\" imaging (MRI) (untuk pasien dengan keluhan gangguan neural, kehilangan memori atau gangguan Hipertensi tanpa penyulit bisa diberikan monoterapi. kognitif) JNC 7 menganjurkan thiazide sebagai pilihan pertama. Monoterapi bisa mencapai target tekanan darah normal4. mata : funduskopi retina sekitar 40%. Dengan kombinasi dua obat atau lebih dapat5. fungsi ginjal: pemeriksaan fungsi ginjal dan penentuan mencapai target tekanan darah normal lebih dari 80%. Bila hipertensi disertai penyulit berupa adanya TOD atau adanya proteinuria/mikro-makroalbuminuria serta tergolong high and very high risk group hypertension, rasio albumin kreatinin urin, perkiraan laju filtrasi maka pengobatan disesuaikan dengan tabel compelling glomerulus, yang untuk pasien dalam kondisi stabil indications (lihat tabel 2).^^\" dapat diperkirakan dengan menggunakan modifikasi rumus dari Cockroft-Gault sesuai dengan anjuran Berikut adalah guideline-guideline yang digunakan National Kidney Foundation (NKF) yaitu : di berbagai negara, untuk dipakai sebagai kompilasi dan Klirens kreatinin* = (140 - umur) x berat badan x (0,85 untuk perempuan) 72 X kreatinin serum (* glomerulus filtration rote/laju filtrasi glomerulus (GFR) dalam ml/menit/1,73 m^)

PENDEKATAN KLINIS HIPERTENSI 2271referensi. Sesuai dengan tujuan pencapaian target tekanan AHA 2007 untuk high risk hypertension harus lebih agresifd a r a h , nnaka m a s i n g - m a s i n g guideline m e m b e r i k a n menurunkan tekanan darah (tabel 5).\"°rekomendasi (tabel 3).23,5,26,37 Tabel 5. Target rekomendasi tekanan darah menurut Bila hipertensi tidak berkomplikasi {unconnplicated guideline AHA 2007 untuk high risk hypertensionhypertension) maka rata-rata semua guideline sepakattargetnya iaIah 140/90 mmHg. Akan tetapi bila hipertensi Selanjutnya pengobatan hipertensi menurut guidelinedisertai diabetes mellitus atau penyakit ginjal kronis target ESH-ESC 2007 harus berdasarkan stratifikasi faktor risikotekanan darah harus kurang dari 130/80 mmHg. Sedang (Tabel 6), kemudian dihitung faktor-faktor risiko yangobat pilihan pertama menurut berbagai guideline seperti dimiliki.33pada tabel 4 . \" ' 3 \" 8 \" Istilah added risk, iaIah untuk mereka yang diindikasikan Kebanyakan dokter di Indonesia mengikuti guideline dengan high risk atau yang dengan indikasi yang memaksaJNC 7 (Gambar 15).3 {compelling indications) misalnya pasien normo tensi tetapi sudah menderita kelainan kardiovaskular atau penyakit Sedangkan target tekanan darah menurut guideline ginjal kronik maka pasien termasuk very high added risk}^Tabel 2. Rekomendasi Pengobatan Hipertensi yang Disesuaikan dengan Indikasi yang Memaksa {compelling indication)Menurut WHO-ISH 2003, ESH-ESC 2007/2009, JNC 7 2003:Indikasi WHO-ISH 2003 ESH-ESC 2007/2009 JNC 7 2003Pasien usia lanjut dengan Diuretik, DPHCCB Diuretik, CA Diuretik tiazid saja atau dikombinasikanhipertensi sistolik dengan salah satu dari kelas obat berikut (ACEIs, ARBs, BBs, CAs)Pasca infark miokardium ACEI, BB BB, ACEI, ARB BB, ACEI, Anti-aldosteroneDisfungsi ventrikel kiri ACEI ACEI ACEI, BB, diuretikgagal jantung kongestif Diuretik, B B Diuretik, BB, ACEI, ARB, Diuretik tiazid, BB, ACEI, ARB, Anti- Spironolakton Anti -aldosterone aldosterone agentspasca stroke ACEI+diuretik, diuretik O b a t a n t i h i p e r t e n s i Diuretik tiazid,, ACEI apapunPenyakit ginjal ACEI, ARB ACEI, ARB ACEI, ARBHipertrofi ventrikel kiri ARB ACEI, CA, ARB ACEI, diuretik, ARBPenyakit arteri perifer Tidak tersedia CA Kelas obat manapun dapat dipakai untuk sebagian besar pasienAterosklerosis asimptomatik Tidak tersedia CA, ACEI Tidak tersediaTakiaritmia/fibrilasi Tidak tersediaa BB BBESRD/proteinuria Tidak tersedia ACEI, ARB, loop diuretics Tidak tersediaMikroalbuminuria Tidak tersedia ACEI, ARB Tidak tersediaAngina pektoris Tidak tersedia BB, CA BB, CADiabetes Tidak tersedia ACEI, ARB Diuretik thiazide, BB, ACEI, ARB, CADHPCCB = Dihydropyridine calcium channel-blockers; BB = b-Blockers; ACEI = AngiotensinConverting enzyme inhibitors; ARB = Angiotensin receptor blockers; CA = Calcium antagonists;Ml = Myocardial infarctionTabel 3. Target Tekanan Darah yang Harus Dicapai dari Berbagai GuidelineGuidelines Hipertensi Tidak Berkomlikasi Diabetes Penyakit Ginjal Kronik < 130/80 mmHgUSA (JNC VII [2003]) <140/90 mmHg <130/80 mmHg < 130/80 mmHgEropa (ESH 2007) <140/90mmHg <130/80 mmHg < 130/80 mmHg Atau lebih rendah < 130/80 mmHgCina (CSH 2005) <140/90 mmHg <130/80 mmHg < 130/80 mmHg (TDS <. 150 mmHg untuk usia tua)WHO-ISH 2003 TDS < 140 mmHg < 130/80 mmHgBHS IV 2004 <140/85 mmhg <130/80 mmHg

2272 HIPERTENSITabel 4. Pilihan Pertama Obat Anti Hipertensi, Menurut: JNC 7, ESH-ESC 2007, WHO-ISH 2003, BHS-NICE 2006, BHS-NICE 2011 JNC 7 ESH-ESC 2007 WHO-ISH BHS-NICE BHS-NICE 2003 2006 2011Thiazid Diuretik Salah satu Diuretik dosis rendah A / C D A atau C (AAB,C,D)2 obat kombinasi 2 obat kombinasi . . .Sesuai indikasi yang Sesuai indikasi yang Sesuai indikasi yang Sesuai indikasi yang Sesuai indikasi yangmemaksa memaksa memaksa memaksa memaksaJNC VII 2003, ESH-ESC 2007, WHO-ISH 2003, BHS-NICE 2006, BHS-NICE 2011 < >Perubahan Gaya Hidup Belum mencapi tekanan darah target (< 140/90 mmHg) (<130/80 mmHg untuk pasien dengan diabetes atau penyakit ginjal kronik < >Pilhan Obat Awal Tanpa indikasi Dengan indikasi yang berarti yang berarti Hipertensi Hipertensi Obat-obat untuk indikasi Stadium 1 Stadium 2 yang berarti (lihat Tabel 12) (TD sistolik 140-159 atau (TD Sistolik > 160 atau Mohon diperiksa lagi TD diastolik 90-99 mmHg) TD Diastolik > 100 mmHg). apa benar sesuai dengan tabel 12 diuretik tiazid diberikan untuk Kombinasi dua obat dipakai untuk sebagian besar kasus Obat anti hipertensi lainnya sebagian besar .kasus (biasanya diuretic tipe tiazid dan (diuretic, ACEI, ARB, BB, CCB) Penggunaan ACEI, ARB, BB, CCb, ACEI, atau ARB atau BB atau CCB bila perlu dapat dipertimbangkan atau diberikan dalam bentuk kombinasin < >Belum mencapai tekanan darah target Optimalisasikan dosis atau berikan obat tambahan hingga tekanan darah target tercapai Pertimbangkan konsultasi dengan dokter spesialis hipertensiGambar 15. Algoritme pengobatan hipertensi menurut guideline J N C 7

PENDEKATAN KLINIS HIPERTENSI 2273 Selanjutnya ikuti algoritme pengobatan hipertensi hipertensi menurut BHS IV. Sebenarnya terapi ABCD inimenurut guideline ESH-ESC 2007 yang mana merupakan mengikuti konsep Laragh yang mana bila pasien hipertensihasil revisi tahun 2003, iaIah bila hipertensi sudah termasuk usia muda, maka obatnya A (ACE-I dan ARB) dan BBhigh atau very high CV risk maka dianjurkan pengobatan (beta bloker). Sedang pada hipertensi pasien tua {erderlylangsung dengan dua obat atau lebih (Gambar 16).^^ hypertension) obatnya iaIah CCB {calcium channel blocker) dan D {diuretic) Skema pada gambar 17 adalah strategi terapi ABCDTabel 5. Target Rekomendasi Tekanan Darah Menurut Guideline AHA 2007 untuk high risk hypertensionPencegahan umum untuk semua penderita < 140/90 mmHgPenderita dengan diabetes, penyakit ginjal kronik, penyakit jantung koroner (infark miokard, angina stabil, < 130/80 mmHgangina tidak stabil), penyakit vaskular aterosklerotik non koroner (stroke iskemik, TIA, PAD, aneurismaaorta abdomen), skor risiko Framingham >. 10%Penderita dengan gangguan ventrikel kiri (gagal jantung) < 120/80 mmHg (AHA 2007)Tabel 6. Pengobatan Hipertensi Menurut Guideline ESH-ESC 2007Faktor risiko lainnya, Normal NormalTinggi HT Derajat 1 HT Derajat 2 HT Gerajat 3kerusakan organ target TD Sistolik TD Sistolik TD Sistolik TD Sistolik TD Sistolik > 180atau penyakit 120-129 atau 130-139 atau 140-159 atau 160-179 atau atau TD Diastolik TD Diastolik TD Diastolik TD Diastolik TD Diastolik ^ 110 80-84 85-89 90-99 100.109 Risiko tambahanTanpa faktor risiko felisiko umum Risiko umum Risiko tambahan Risko tambahan tinggi rendah sedang1-2 faktor risiko Risiko tambahan Risiko tambahan Risko tambahan Risko tambahan Risiko tambahan rendah rendah sedang sedang sangat tinggi>3 faktor risiko, Risko tambahan Risiko tambahan Risiko tambahankerusakan organ target, sedang Risiko tambahan Risiko tambahan tinggi sangat tinggiDM atau MS tinggi tinggiPenyakit kardiovaskular isiko tambahan Risiko tambahan Risiko tambahanatau ginjal ngat tinggi Jim,Risiko tamnbb,ahan Risiko tambahan sangat tinggi sangat tinggi sangat tin ngat tinggiiRisiko umum \"Risiko tambahan rendah Risiko tambahan sedang hiRisiko tambahan tinggi \"Risiko tambahan sangat tinggi Peningkatan TD ringan, pjijh Antara Peningkatan TD yang nyata, Risiko KV rendah/ sedang, ^ >. Risiko KV tinggi / sangat tinggi. Target TD konvensional Target TD rendah Obat tunggal Bila TD target belum tercapai Kombinasi dua obat dosis rendah dosis rendah Gunakan obat Ganti obat lain Kombinasi obat Tambahkan obatsebelumnya dosis rendah dengan dosis rendah sebelumnya dosis maksimal ketiga dosis rendah Bila TD target belum tercapaiKombinasi dua sampai tiga obat <- —Monoterapi Kombinasi dua sampai dengan dosis maksimal dosis maksmal tiga obat dengan dosis maksimalGambar 16. Pengobatan hipertensi menurut guideline ESH-ESC 2007 (hasil revisi guideline 2003) : segera mulai pengobatankombinasi pada kelompok high and very high risk.

2274 HIPERTENSI Akan tetapi pada guideline BHS-NICE 2006 langkah Cardiac Outcomes Trial), maka pada guideline BHS-NICEterapi ABCD tersebut diatas dirubah menjadi ACD dan pada 2011, BB dikeluarkan dari pilihan awal untuk pengobatantahun 2011 dirubah lagi menjadi AC sehingga langkah- hipertensi. Namun pada guideline CHEP 2011 BB dipakailangkahnya menjadi seperti skema gambar 18.\"^\" sebagai pilihan awal pengobatan yaitu hanya pada penderita umur di bawah 60 tahun. BB juga tetap bisa Mengacu kepada studi ASCOT {Anglo-Scandinavian Usia lebih muda (<55thn Usia lebih lanjut (>55 thn) dan bukan kulit hitam atau kulit hitamLangkah 1 A atau B*) C atau DLangkah 2 A atau B*)| [ T C atau DLangkah 3 A atau B*)| + C + DLangkah 4 Tambahkan: a-blocker atau spironolakton atau diuretik lainHipertensi resistenA: ACE Inhibitor or angiotensin receptor blocker B: p- blockerC: Calcium Channel Blocker D: Diuretik (tiazid)Gambar 17. Rekomendasi British Hypertension Society (2004) d a l a m mengkombinasiobat anti hipertensi* Terapi kombinasi dengan B dan D dapat memicu kejadian diabetes dibandingkan denganterapi kombinasi lainnya^ U s i a d i bawah 55 tahu Usia di atas 55 atau kulit hitam atau berasal dari Afrika atau Karibia pada usia berapapunLangkah 1 A^Langkah 2 (A+C+D) KeteranganLangkah 3 A - Ace Inhibitor a t a u angiotensin II receptor blocker (ARB)'* C - Calcium - channel blacker ( C C B ) \" D - diuretik serupa tiazid ^ Hipertensi resisten ^Langkah 4 A+B+D + pertimbangkan diuretik atau a Ifa blocker atau beta blocker'' Pertimbangkan konsultasi dengan ahliGambar 18. Pengobatan hipertensi menurut pt//<ye/jV7e BHS-NICE 2011

PENDEKATAN KLINIS HIPERTENSI 2275dipakai bila ada indikasi yang nnennaksa {compelling blood pressure lowering effect sehingga semua guideline merekomendasikan menggunakan obat tersebut untukindication) misalnya penyakit j a n t u n g kongestif dan high risk patient CCB lebih bermanfaat untuk mencegah stroke, disamping kemampuannya menurunkan tekananpenyakit jantung koroner (Gambar 19).^^^''^ darah seperti anti hipertensi yang lain.^\"\"Gambar 19. Pengobatan hipertensi menurut guideline Guideline y a n g t e r b a r u y a n g s u d a h t e r s e d i a di tahun 2011 dan sudah diterbitkan iaIah dari CHEP 2011CHEP 2011 untuk hipertensi tanpa compelling indications, {Canadian Hypertension Education Program) dan BHS-NICE 2011 {British Hypertension Society-National Institute forBB dapat dipakai sebagai pilihan pertama obat anti Health and Clinical Excellence). JNC 8 dikabarkan akan terbit tahun depan {20^2).^•^^hipertensi pada penderita usia di bawah 60 tahun Terapi KombinasiSekali lagi pada guideline: WHO-ISH, ESH-ESC, JNC 7 ESH-ESC 2007 merekomendasi, dua obat dapat langsung diberikan sebagai terapi awal untuk yang diklasifikasikantelah sepakat obat pilihan pertama adalah thiazide diuretik. sebagai high atau very high cardiovascular risk. WHO dan JNC 7 juga memberi rekomendasi yang sama terutamaBoleh diberikan secara monoterapi atau kombinasi dengan untuk tambahan obat kedua pada hipertensi dengan tekanan darah 20 mmHg di atas sistolik blood pressureobat anti hipertensi yang lain.^^\" Tetapi tidak menolak goal atau 10 mmHg di atas diastolik blood pressure goal atau yang dengan compelling indications.^^^^ CHEP 2011opini untuk menggunakan obat anti hipertensi lain menganjurkan memberi satu tablet yang sudah berisi dua obat {single pill) daripada masing-masing obat diberikansebagai monoterapi untuk pilihan pertama. Obat-obat secara terpisah.^ W a l a u p u n s e m u a guideline sangat merekomendasi pengobatan dengan cara kombinasianti hipertensi yang sudah berbukti klinis iaIah ACE-I, ARB, tetapi hanya guideline ESH-ESC 2007 saja yang dengan tegas merekomendasi efek sinergistik obat-obat tersebutbeta bloker, calcium channel blocker, diuretik. ESH-ESC dengan tata laksana seperti gambar 20.\"2009 memasukkan obat baru DRI {direct renin inhibitor)yaitu aliskiren untuk tekanan darah sistolik dan diastoliksebagai monoterapi atau kombinasi dengan diuretik,CCB, ACE-l/ARB.^^entang beta bloker, berdasarkan studiASCOT {Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial), LIFE,INVEST {The International Verapamil-Trandolapril Study),maka BHS/NICE menempatkan pada pilihan keempat,tetapi guideline yang lain tetap merekomendasikan sepertiyang tertulis di guideline karena terbukti bisa mencegahkejadian kardiovaskular dan heart failure d\band\ng obat-obat anti hipertensi yang lain, terutama yang dengan recentcoronary event.ACE-I/ARB mempunyai proteksiyang lebih karena kemampuannya yang disebut beyond TARGET < 140/90 mmHg PENGOBATAN AWAL DAN MONOTERAPI Terapi perubahan gaya hidupTiazid ACEI ARB l<erja Beta- lama blocker* CCB Kombinasi 2 obat lini pertamadapat dipertimbangkan sebagai terapi awaljika tekanan darah sistolik 20 mmHg atau tekanan darah diastolik 10 mmHg di atas target *BB tidak diindikasikan sebagao terapi lini pertama untuk usia 60 tahunACEI, ARB dan inhibitor renin langsung dikontraindikasikan pada kehamilan da perlu diresepkan dengan hati-hati untuk wanita yang akan mengandung (CHEP 2011)Gambar 19. Pengobatan hipertensi menurut guideline CHEP 2011 untuk hipertensi tanpa compelling indications, BB dapat dipakaisebagai pilihan pertama obat anti hipertensi pada penderita usia di bawah 60 tahun

2276 HIPERTENSI ESH-ESC 2007 merekomendasi pilihan diuretik Diuretik thiazid atau indapamideadalah indapamide, sebab merupakan diuretik yang unikkarena mampu memberi natriuresis tanpa diuresis serta p- Blockerdapat memberi proteksi vaskular seperti CCB. Kombinasiberikutnya yang direkomendasi iaIah ACE inhibitor diwakili Gambar 21. Menurut guideline ESH-ESC 2007, rekomendasiperindopril dan CCB diwakili amiodipin sesuai dengan pilihan iaIah area segitiga abu-abu, kombinasi ACE-I, CCB danhasil studi ASCOT dimana kombinasi ini mempunyai nilai diuretik (terutama indapamide)proteksi yang lebih baik.\"''^ Kenaikan tekanan darah yang berangsur lama juga Guideline ESH-ESC 2007 j u g a merekomendasikan akan merusak fungsi ginjal seperti nampak pada hasilkombinasi yang baik iaIah ACE-I, CCB dan diuretik thiazid meta analisis dari Bakris (Gambar 25). Makin tinggi tekanan(terutama indapamide) : lihat segitiga abu-abu (Gambar darah, makin menurun laju filtrasi glomerulus sehingga akhirnya menjadi penyakit ginjal tahap akhir.\"^21)33,34 Karena tingginya tekanan darah adalah faktor risiko Selanjutnya untuk memilih obat-obat farmakoterapi independen yang kuat untuk merusak ginjal menujuyang sesuai indikasi dan direkomendasi guideline, dapat penyakit ginjal tahap akhir (PGTA), maka untuk mencegahdipilih di tabel 7.\"^ progresifitas menuju PGTA, usahakanlah mempertahankan tekanan darah pada kisaran 120/80 mmHg (Gambar Diuretik tiazid Angiotensin receptorp-Blockers li^ antagonists 26).47,48 Antagonis kalsium PENCEGAHAN ACE inhibitors Sebagaimana diketahui pre hipertensi bukanlah suatu penyakit, juga bukan sakit hipertensi, tidak diindikasikan ManciaGetal. J Hypertens 2007;25:1105-1187. untuk diobati dengan obat farmasi, bukan target pengobatan hipertensi, tetapi populasi pre hipertensiGambar 20. Memilih obat-obat kombinasi yang sinergik untuk adalah kelompok yang berisiko tinggi untuk menujumencapai target hipertensi menurut ESH-ESC 2007 kejadian penyakit kardiovaskular. Di populasi USA, menurut NHANES 1999-2000, insiden pre hipertensi Tabel 8 adalah ringkasan penatalaksanaan, serta sekitar 31%.«langkah-langkah selanjutnya untuk mengobati pasienhipertensi sesuai dengan stadium dan indikasi yang Populasi pre hipertensi ini diprediksi pada akhirnyamemaksa bila ada TOD. akan menjadi hipertensi permanen, sehingga pada populasi ini harus segera dianjurkan untuk merubah gayaKOMPLIKASI hidup {lifestyle modification) agar tidak menjadi progresifHubungan kenaikan tekanan darah dengan risiko PKV ke TOD.^5berlangsung secara terus menerus, konsisten danindependen dari faktor-faktor risiko yang lain. Pada jangka Rekomendasi Gaya Hidup yang Harus Ditaatilama bila hipertensi tidak dapat turun stabil pada kisaran Menurut CHEP 2011target normo tensi pasti akan merusak organ-organ terkait Untuk mencegah risiko menjadi hipertensi, dianjurkan(TOD) pada Gambar 22.^ untuk menurunkan asupan garam sampai di bawah 1500 mg/hari. Diet yang sehat iaIah bilamana dalam makanan Penyakit kardiovaskular utamanya hipertensi tetapmenjadi penyebab kematian tertinggi di dunia.\"*^ Risikokomplikasi ini bukan hanya tergantung kepada kenaikantekanan darah yang terus menerus, tetapi juga tergantungbertambahnya umur penderita (Gambar 23 dan 24).''°

PENDEKATAN KLINIS HIPERTENSI 2277Tabel 7. Penggunaan Obat-Obat FarmakologI Anti Hipertensi Sesuai dengan Kelas, Dosis, Indikasi, dan KontraindikasiKelas Obat Contoh Total dosis harian Indikasi Lain Kontraindikasi/peringatan yang lazim* (Frekuensi dosis/ hari)Diuretik Hidroklorotiazid 6.25-50 mg (1-2) GJK akibat disfungsi sistolik, Diabetes, dislipidemia.Tiazide Klortalidon 25-50 mg (1) gagal ginjal hiperurisemia, gout. HipokalemiaLoop diuretics Furosemid 40-80 mg (2-3) GJK akibat disfungsi sistolik. Diabetes, dislipidemia, Asam etakrinat 50-100 mg (2-3) aldosteronisme primerl hiperurisemia, gout.Antagonis Hipokalemiaaldosteron Spironolakton 25-100 mg (1-2) Gagal ginjal, hiperkalemiaHennat Epierenon 50-100 mg (1-2) Amiloride 5-10 mg (1-2) Gagal ginjal, hiperkalemia Triamterene 50-100 mg (1-2)Beta blockers Atenolol 25-100 mg (1) Angina, GJK akibat disfungsi Asma, PPOK, Blok jantungKardioselektifNon-selektif Metoprolol 25-100 mg (1-2) sistolik, pasca infark derajat ke-2 atau ke-3. Propranolol 40-160 mg (2) miokardium, sinus takikardia. sindrom sick-sinus Propranolol LA 60-180 (1) takiaritmia ventrikularKombinasi alfa/ Labetalol 200-800 mg (2) ? Pasca infark miokardium.beta Karvedilol 12.5-50 mg (2) GJKAlpha antagonistsSelektif Prazosin 2-20 mg (2-3) Protatisme Doxazosin 1-16 mg (1) Terazosin 1-10 mg (1-2)Non-selektif Fenoksibenzamin 20-120 mg (2-3) FeokromositomaSimpatolitikSentral Klonidine 0.1-0.6 mg (2) Clonidine patch 0.1-0.3 mg ( 1 / minggu) Metildopa 250-1000 mg (2) Reserpin 0.05-0.25 mg (1) Guanfasin 0.5-2 mg (1)ACE inhibitors Kaptopril 25-200 mg (2) Pasca Infark Miokardium, Gagal ginjal akut, stenosis Lisinopril 10-40 mg (1) arteri ginjal bilateral,antagonis Ramipril 2.5-20 mg (1-2) sindrom koroner, GJK, kehamilan, hiperkalemiaAngiotensin II dengan fraksi ejeksi rendah. Losartan 25-100 mg (1-2) nefropati Gagal ginjal, stenosis arteri Valsartan 80-320 mg (1) GJK dengan fraksi ejeksi ginjal bilateral, kehamilan. Kandesartan 2-32 mg (1-2) rendah, nefropati, batuk hiperkalemia yang disebabkan oleh ACE inhibitorInhibitors renin Aliskiren 150-300 mg (1) Nefropati diabetik KehamilanAntagonis kalsiumDihidropiridin Nifedipin (kerja 30-60 mg (1) Pasca Infark Miokardium, Blok jantung derajat ke-2 lama) (kerja 120-360 mg (1-2) takikardia supraventrikular, atau ke-3Nondihidropiridin Verapamil lama) Diltiazem (kerja 180-420 mg (1) angina lama)Direct vasodilators Hidralazin 25-100 mg (2) Penyakit arteri koroner berat Minoxidil 2.5-80 mg (1-2)Singkatan: ACE, angiotensin-converting enzyme; CHF, congestive heart failure; COPD, chronic obstructive pulmonary disease; Ml,myocardial infarction. (Longo, 2011)

2278 HIPERTENSI^ Tabel 8. Ringkasan Penatalaksanaan 1. Mulailah dengan menyingkirkan adanya hipertensi sekunder, mengklarifikasi dan mengobati faktor risiko kardiovaskular, mencari dan evaluasi TOD. 2. Jangan lupa selalu mulai dengan perubahan gaya hidup {lifestyle changes). 3. Obat anti hipertensi yang dipilih hendaknya mengikuti guideline yang terbaru dan disesuaikan dengan beratnya hipertensi (staging) yang ada serta disesuaikan dengan compelling indication (indikasi yang memaksa). 4. Umumnya mulai dengan thiazide (diuretik), sendirian atau dikombinasi dengan obat kelas anti hipertensi yang lain. 5. Kebanyakan harus menggunakan dua atau lebih obat anti hipertensi (kalau bisa single pill) untuk mencapai target tekanan darah. 6. Hipertensi adalah faktor risiko untuk strok, PJK, PGK dan retinopati. 7. Hipertensi memang sangat sering dijumpai dan kebanyakan tidak terkontrol. 8. Target tekanan darah (hipertensi tidak berkomplikasi) 140/90 mmHg, pada DM, PGK 130/80 mmHg, proteinuria 125/75 mmHg. 9. Perhatikan indikasi yang memaksa {compelling indications): Hipertensi dengan gagal jantung obatnya D, BB, ACE-I/ARB, aldosteron antagonis; hipertensi dengan riwayat infark miokrad obatnya BB, ACE-I/ARB, aldosteron antagonis; hipertensi dengan risiko tinggi PJK obatnya D, BB, ACE-I, CCB; hipertensi dengan diabetes obatnya ACE-I, ARB, CCB, D, BB; hipertensi dengan PGK obatnya ACE-I, ARB, kombinasi ACE-I dan ARB (khusus untuk proteinuria); hipertensi dengan stroke obatnya ACE-I, D (pilihannya perindopril dan indapamide). 10. Kombinasi ACE-I dan ARB hanya untuk gagal jantung berat dan proteinuria nefropati dengan pengawasan yang ketat. ACE-I setara dengan ARB bisa untuk sebagian besar hipertensi, kombinasi ACE-I dan CCB non dihidropiridin lebih disukai daripada kombinasi ACE-I dan diuretik terutama untuk kelompok high risk (CHEP 2011). Hipertensi Beban akhir Kerusakan arteri Disfungsi Hipertropfi Aterosklerosis Dinding pembuluh distolik ventrikel yang dipercepat darah yang melemah kiri Disfungsi Pembuluh Pembuluh Aorta Pembuluh Pembuluh Pembuluh distolik darah koroner darah otak darah otak darah ginjal darah mata Gagal Suplai oksigen Stroke Aneurisma jantung miokardium iskemik dan diseksi Iskemia dan Stroke infark miokard hemoragik j^gf^Qji^ig^Q^jg Retinopati dan gagal ginjalGambar 22. Komplikasi hipertensi yang tidak diobati mencapai target

-1PENDEKATAN KLINIS HIPERTENSI 2279 256 Usia dengan risiko Usia dengan risiko 128 80-89 256 80-89 64 140 160 180 128 32 64 16' 32 16 8 8 4 4 2 1 2H 0 1 120 0 Tekanan darah sistolik lazim 70 80 90 100 110 (mmHg) Tekanan darah Diastolik lazim (mmHg) Prospective Studies Collaboration. Lancet. 2002;360:1903-1913. Gambar 23. Berawal dari tekanan darah 115/75 mmHg, setiap peningkatan 20/10 mm Hg akan menambah risiko mortalitas penyakit jantung iskemikA :Tekanan darah sistolik B : Tekanan darah diastolik Usia dengan risiko 256 Usia dengan risiko Usia 128 Usia 80-89 tahun o 64 80-89 tahun in Usia orc>e 32 Usia 70-79 tahun 70-79 tahun Usia Usia 60-69 tahun 60-69 tahun Usia Usia 50-59 tahun 50-59 tahun 1? 16 (0 c |S «re 8 0? S oM 4 jr0w£e 2 1-I 1^ 140 —|—I I - r —rn 120 160 180 70 80 90 1 0 0 1 1 0Tekanan darah sistolik lazim (mmHg) Tekanan darah diastolik lazim (mmHg)Gambar 24. Berawal dari tekanan darah 115/75 mmHg, setiap peningkatan 20/10 mm Hg akan menambah risiko mortalitas stroke

2280 HIPERTENSI Rata rata tekanan darah arteri, mmHg /lOOOOO/tahun 187.1 200 /95 98 SlOl 104 107 110 113 116 119 150i: 100 96.1 -2 50 43.6 5.3 6.6 \ 1 1 1 21.0i -e r = 0.69 p < 0.051 -81- Hipertensi yang TDS \ <120 <129/ <139 <159 <179 <209 >210 mmHg tidak diobatiEE -10 - TDD \80 <84/ <90 <100 <110 <120 >120mmHg i -12 - -14 130/85 140/90 Gambar 26. Hubungan kenaikan tekanan darah dan risiko menjadi penyakit ginjal tahap akhir menurut MRFIT setelah Bakris GL et al, Am J Kidney Dis 2000; 36: 646 diikuti selama 16 tahunGambar 25. Meta analisis (9 studi) hubungan kenaikan tekanandarah dengan mundurnya laju filtrasi glomerulus (LFG/GFR)sehari-hari kaya dengan buah-buahan segar, sayuran, Tabel 9. Hasil Meta Analisis Tentang Asupan Natriumrendah, lemak, makanan yang kaya serat {soluble fibre),protein yang berasal dari tanaman, juga harus tidak lupa Penurunan rata-rata Penurunan tekanan daraholah raga yang teratur, tidak mengkonsumsi alkohol, asupan mg/hari yang hipertensimempertahankan berat badan pada kisaran BMI 18,5 -24,9 kg/m2, mengusahakan lingkar perut pada kisaran 1800 mg/hari 5.1/2.7 mmHglaki-laki <. 102 cm (Asia < 90 cm), wanita < 88 cm (Asia < 2300 mg/hari 7.2/3.8 mmHg80 cm), harus tidak merokok dimanapun/kapanpun.* Penurunan rata-rata Penurunan tekanan darah Menurut CHEP 2011, bila kita berhasil menurunkan asupan mg/hari yang normotensinatrium dari 3500 mg ke 1700 mg, kita akan mendapatkeuntungan berupa :^ 1700 mg/hari 2.0/1.0 mmHg 2300 mg/hari 3.6/1.7 mmHg Hipertensi bisa berkurang sekitar 1 juta Pasien yang berkunjung ke dokter untuk mengobati Tabel 10. Ringkasan Terapi Modifikasi Gaya Hidup pada hipertensi bisa berkurang 5 juta Hipertensi Dewasa. Penghematan biaya pelayanan kesehatan 430 sampai 540 juta dolar US per tahun terkait menurunnya Intervensi Target kunjungan ke dokter, biaya obat dan laboratorium untuk hipertensi Mmeenngg^aunrda,unng^gi gmaarakmanbaunerlIeybuainhug < 2300 m^g/han Menyederhankan jumlah obat anti hipertensi Penurunan penyakit kardiovaskular sampai 13% Menurunkan berat badan BMI <25 kg/m2 Penghematan biaya pelayanan kesehatan total sampai lebih dari 1,3 milyar dolar US per tahun Membatasi alkohol <. 2 teguk/hari Nasihat untuk olah raga adalah sebagai berikut :frekuensi tujuh kali per minggu, intensitas moderate, Aktivitas fisik 30-60 menit 4-7 hari/mingguwaktu sekitar 30 - 60 menit, tipe aktivitas kardiorespirasiseperti berjalan, joging, bersepeda, berenang yang non Pola diit Diet DASHkompetitif (olah raga harus diberikan sebagai tambahanterhadap terapi farmakologis).^ Berhenti merokok Kawasan bebas rokok Studi TROPHY menunjukkan pengobatan prehipertensi dengan candesartan menurunkan hipertensi Lingkar perut Laki Perempuanstage 1 sampai dengan 66% setelah dua tahun. Setelah obat Eropa <94cm <80cmdihentikan, dua tahun kemudian risiko hipertensi stage 1 Asia <90 cm <80 cmturun 15,68%. Namun belum diuji apakah pemberiancandesartan pada pre hipertensi ini cukup cost effective.'*^ Tabel 11. DampakTerapi Modifikasi Gaya Hidup TerhadapWhelton memberi strategi pencegahan hipertensi sebagaiberikut iaIah dengan mengupayakan supaya pola kurva Tekanan Darah pada Orang Dewasa yang Hipertensidistribusi hipertensi sebelum intervensi bergeser ke kurvanormo tensi sebelah kiri. Caranya memberikan pengobatan Intervensi Intervensi TDS/TDD Mengurangi -1800 mg/hari natrium -5.1 /-2.7 asupan natrium Menurunkan Hipertensi -1,1/-0.9 berat badan -3,9 / -2.4 Asupan alkohol „,., , -4.9/-3.7 Latihan aerobik Kehilangan per kg -11,4/-5,5 Pola makan -3,6 teguk/hari 120-150 menit/minggu Diet DASH Hipertensi DASH : Dietary Approaches to Stop Hypertension

PENDEKATAN KLINIS HIPERTENSI 2281yang lebih agresif secara individuil atau pada kelompok diastolik 20/10 mmHg risiko morbiditas dan mortalitasyang disebut high risk hypertension (tekanan darah tinggi, penyakit kardiovaskular akan meningkat dua kali lipat.riwayat keluarga dengan hipertensi, kelompok risiko tinggi, Hipertensi yang tidak diobati meningkatkan : 35% semuapaparan lingkungan yang meningkatkan kemungkinan kematian kardiovaskular, 50% kematian stroke, 25%hipertensi: obesitas, diit tinggi garam, alkohol, inaktifitas kematian PJK, 50% penyakit jantung kongestif 25% semua kematian prematur (mati muda), serta menjadi penyebabfisik).5° tersering untuk terjadinya penyakit ginjal kronis dan penyebab gagal ginjal terminal.^'^^''° Sebab penurunan tekanan diastolik sebesar 2 mmHgsaja dari awal dapat menurunkan risiko prevalensi Pada banyak uji klinis, pemberian obat anti hipertensihipertensi 17%, kejadian stroke 14%, penyakit jantung akan diikuti penurunan insiden strok 35% sampai 40%;koroner 6%.^° infark miokard 20% sampai 25%; dan lebih dari 50% gagal jantung. Diperkirakan penderita dengan hipertensi Menurutgw/de//ne CHEP 2011, bila kita bisa menggeser stadium 1 (TDS, 140-159 mmHg dan/atau TDD, 90-99kurva populasi hipertensi menjadi kurva populasi mmHg) dengan faktor risiko kardiovaskular tambahan, bilanormotensi, maka risiko penurunan stroke, PKV akan berhasil mencapai penurunan TDS sebesar 12 mmHg yangnampak seperti gambar 27.^ dapat bertahan selama 10 tahun, maka akan mencegah satu kematian dari setiap 11 penderita yang telahPROGNOSIS diobati. Namun, belum ada studi terhadap hasil terapi pada penderita pre hipertensi (120-139/80-89 mmHg),Hipertensi adalah the disease cardiovascular continuum meskipun diketahui bahwa dari studi TROPHY pemberianyang akan berlangsung seumur hidup sampai pasien terapi pada pre hipertensi dapat menurunkan terjadinyameninggal akibat kerusakan target organ (TOD). Berawal hipertensi sesungguhnya, walaupun obat telah dihentikandari tekanan darah 115/75 mmHg, setiap kenaikan sistolik/Penurunan TDS Stroke % Penurunan Mortalitas Total (mmHg) CHD2 -6 -4 -33 -8 -5 -45 -14 -9 -7 Adapted from Whelton, P. K. et al. JAMA 2002;288;1882 -1888Gambar 27. Penurunan mortalitas di populasi setelah berhasil melaksanakan modifikasi gaya hidup

2282 HIPERTENSIselama satu tahun.' C i r c u l a t i o n 2003; 108: 2060-2061.REFERENSI 18. Harrison DG. New Approaches to C V Risk Reduction: Beyond1. Kaplan NM. Primary hypertension: pathogenesis. Kaplan's the Numbers: Pathophysiology of C V Risk Factors, [internet]. clinical hypertension. 10* edition. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins; 2010. p. 44-108. 2007 [cited 2011 Dec 10]. Available from: Medscape.2. Withworth JA. World Health Organization International 19. Kabir MS, Majumder A A S , Chowdhury A W et al. Raised Society of Hypertension Writing Group. 2003 World Health Organization (WHO)/International Society of Hypertension Plasma Homocysteine: A n Emerging Risk Factor for (ISH) statement on management of hypertension. J Hvpertens 2003;21:1983-92. Ischaemic Heart Disease. The Journal of Teachers AssociaHon3. Chobanian A V , Bakris G L , Black H R , et al. The Seventh 2006; 19 (2): 87-93. Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. 20. Strawn WB, Ferrario CM. Mechar\isms linking Angiotensin II Hypertension. 2003;42:1206-52. and Atherogenesis, Cwrr O p i n Lipidol 2002; 13: 505-512.4. European Society of Hypertension - European Society of Cardiology Guidelines Committee. 2003 European Society of 21. Ruiz-Ortega M , Lorenzo O , Ruperez M , Esteban V , Hypertension - European Society of Cardiology Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens. Suzuki Y, Mezzano S, Plaza JJ, Egido J. Role of the Renin- 2003;21:1011-53. Angiotensin System in Vascular Disease : Expanding the5. British Hypertension Society. Guidelines for management of hypertension: Report of the Fourth Working Party for Field. H\/pertension. 2001; 38:1382. the British Hypertension Society. J H u m Hypertension. 2004;18:139-85. 22. Gerstein HC,Mann JF, Yi Q, Zinman B, Dinneen SF, Hoogwerf6. E v i d e n c e - B a s e d R e c o m m e n d a t i o n T a s k Force of the B, Halle JP, Young J, Rashkow A, Joyce C , Nawaz S, Yusuf Canadian Hypertension Education Program 2011. Canadian Hypertension Education Program Recommendation. January S, Hope Study Investigators. A l b u m i n u r i a and risk of 2011. cardiovascular events, death, and heart failure in diabetic and7. Calhoun D A , Jones D, Textor S et al. Resistant hypertension: diagnosis, evaluation, and treatment. A scientific statement nondiabetic individuals. J A M A 2001; 286: 421-6. from the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research. 23. Lindholm L H , Ibsen H , Dahlof B, et al. Cardiovascular Circulation 2008;117: e510-26. morbidity and mortality in patients with diabetes in the8. Muntner P, Shimbo D, Tonelli M et al. The Relationship Between Visit-to-Visit Variability in Systolic Blood Pressure Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension and All-Cause Mortality in the General Population: Findings From N H A N E S III, 1988 to 1994. Hypertension 2011;57;160. study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet.9. Klabvmde R, Cardiovascular Physiology Concepts, Lippincott 2002;359:1004-1010. Williams & Wilkins, Philadelphia, Pa, USA, 2005. 24. Hillege H L , Fidler V, Diercks GF, van Gilst W H , de Zeeuw D,10. L6pez-Send6n J, Swedberg K, Mcmurray J et al. Expert consensus document on b-adrenergic receptor blockers: van Veldhuisen DJ, Gans RO, Janssen WM, Grobbee D E , de The Task Force on Beta-Blockers of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2004;25:1341-1362. Jong PE, Prevention of Renal and Vascular End stage Disease11. de Groot A A , Mathy MJ, van Zwieten PA et al. Involvement (Prevend) Study Group. Urinary albumin excretion predicts of the B3 Adrenoceptor in Nebivolol-Induced Vasorelaxation in the Rat Aorta. J Cardiovasc Pharmacol. 2003;42:232-260. cardiovascular and noncardiovascular mortality in the general12. Dzau VJ, Braunwald E . Resolved and unresolved issues in population. Circulation 2002; 106:1777-82. the prevention and treatment of coronary artery disease: a workshop consensus statement. Am Heart J. 1991;121:1244- 25. Palatini P. Microalbuminuria in hypertension. Curr Hypertens 1263. Rep 2003; 5: 208-14.13. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction 26. Pedrinelli R, Dell'Omo G , Di Bello V, Pontremoli R, Mariani in 52 countries (the I N T E R H E A R T study): case-control study. Lar)cet. 2004;364:937-952. M. Microalbuminuria, an integrated marker of cardiovascular14. Victor R G . Pathophysiology of Target-Organ Disease:Does risk in essential hypertension. J H u m Hypertens 2002; 16: Angiotensin II Remain the Key? J C l i n Hypertension. 2007;9(11):S4. 79-89.15. Dzau VJ, Antman E M , Black H R et al. The Cardiovascular 27. Ri tz E. Albuminuria and vascular damage - the vicious twins. Disease Continuum Validated: Clinical Evidence of Improved Patient Outcomes. Circulation 2006;114:2850-2870. N Engl J Med 2003;348:2349-2352.16. Bonetti PO, Lerman LO, Lerman A. Endothelial Dysfunction 28. Yogiantoro M. Pidato Pengukuhan: Gagal Ginjal Terminal : A Marker of Atherosclerotic Risk. Arterioscler Thromb Vase Biol 2003, 23:168-175. Bukanlah Sebuah Petaka: Strategi Pencegahan Primer dan17. W i l l e r s o n JT, Kereiakes D J . E n d o t h e l i a l D y s f u n c t i o n . Sekunder. Surabaya; 2002. 29. Laragh JH, Sealey JE. Relevance of the plasma renin hormonal control system that regulates blood pressure and sodium balance for correctly treating hypertension and for evaluating A L L H A T . A m J Hypertens. 2003 May;16(5 Pt 1):407-15. 30. Laragh } H . A b s t r a c t , closing s u m m a r y , a n d table of c o n t e n t s f o r L a r a g h ' s 2 lessons in pathophysiology a n d 12 clinical p e a r l s f o r treating h y p e r t e n s i o n . Am J Hypertens 2001; 14.1173-7. 31. DiPiro J,\"Talbert R L , Yee G , Matzke G , Wells B, Posey L M . Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 8\"\" ed. Chapter 15: Hypertension. The McGraw-Hill Companies; 2011. 32. Yogiantoro M, Pranawa, Irwanadi C, et al. Bab V Nefrologi Hipertensi: Hipertensi. In : Tjokroprawiro A, Setiawan PB, Santoso D, Soegiarto G , editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Surabaya: Airlangga University Press; 2007. p. 210- 217. 33. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, et al. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2007;25:1105-1187. 34. A D V A N C E Collaborative Group; Patel A, MacMahon S, Chalmers J, Neal B, Woodward M, Billot L, Harrap S, Poulter N, Marre M, Cooper M, Glasziou P, Grobbee D, Hamet P, Heller S, Liu L, Mancia G, Mogensen C, Pan C, Rodgers A, Williams B. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in

PENDEKATAN KLINIS HIPERTENSI 2283patients with type 2 diabetes mellitus (the A D V A N C E trial):a randomised controlled trial. Lancet 2007;370:829.35. Yusuf S, Teo KK, Pogue J, Dyal L , Copland I, Schumacher H ,Dagenais G , Sleight P, Anderson C . Telmisartan, ramipril,or both in pahents at high risk for vascular events. N Engl JMed. 2008;358:1547-1559.36. Mancia G , Laurent S, Agabiti-Rosei E et al. Reappraisalof European guidelines on hypertension management: aEuropean Society of Hypertension Task Force document.Journal of Hypertension 2009, 27:2121-2158.37. C h i n a M i n i s t r y of Health. 2006 A n n u a l Report on Health Statistics.Beijing, C h i n a : P e k i n g U n i o n M e d i c a l College P u b l i s h i n g H o u s e ;2006.38. National Collaborating Centre for Chronic Conditions.Hypertension: Management of hypertension in adults inprimary care; partial update. London: Royal College ofPhysicians, 2006.39. Krause T, Lovibond K, Caulfield M et al. Managementof hypertension: summary of N I C E G u i d a n c e . BMJ2011;343:d625540. Rosendorrf C , Black H R , Cannon C P e al. Treatment ofhypertension in the prevention and management of ischemicheart disease: A scientific statement from the American HeartAssociation Council for High Blood Pressure Research andthe Councils on Clinical Cardiology and Epidemiology andPrevention. Circulation 2007;115(21):2761-2788.41. Dahlof B, Sever PS, Poulter NR, etalfor the ASCOT investigators.Prevention of cardiovascular events with an antihypertensiveregimen of amiodipine adding perindopril as required versusatenolol adding bendroflumethiazide as required, in theAnglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood PressureLowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomisedcontrolled trial. Lancet 2005; 366: 895-906.42. Pepine CJ, et al. A calcium antagonist vs a non-calciumantagonist hypertension treatment strategy for patientswith coronary artery disease. The International Verapamil-Trandolapril Study (INVEST): a randomized controlled trial.JAMA. 2003 Dec 3;290(21):2805-16.43. Longo D L , Kasper D L , James JL et al. Harrison's Principlesof Internal Medicine. IS\"\" ed. United States of America:The M c G r a w - H i l l Companies, Inc.; 2011. Chapter 247,Hypertensive Vascular Disease; p.2042-2059.44. McPhee SJ, Hammer G D . Pathophysiology of Disease: A nIntroduction to Clinical Medicine, 6th ed. The McGraw-HillCompanies, Inc.; 2006: 301.45. Kochanek KD, Xu J, Murphy S et al. Deaths: Preliminary Datafor 2009. National vital statistics reports; vol 59 no. 4. NationalCenter for Health Statistics. 2011. Available from: http://wwrw.cdc.gov/nchs/data/nvsr/nvsr59/nvsr59_04.pdf.46. Bakris G L , W i l l i a m s M , D w o r k i n L et a l . P r e s e r v i n grenal function in adults with hypertension and diabetes:a consensus approach. National Kidney FoundationHypertension and Diabetes Executive Committees WorkingGroup. J Kidney Dis 2000; 36: 646.47. Klag MJ,Whelton PK, Randall B L et al. Blood pressure andend-stage renal disease in men. N Engl J Med 1996; 334:13-18.48. National Kidney Foundation. K / D O Q I clinical practiceguidelines on hypertension and antihypertensive agentsin chronic kidney disease. A m J Kidney Dis. 2004;43 (suppl1):S1-S290.49. Julius S, Nesbitt S D , Egan BM, et al; the Trial of PreventingHypertension (TROPHY) Study Investigators. Feasibilityof treating prehypertension with an angiotensin-receptorblocker. N Engl J Med. 2006;354.50. Whelton PK, He J, Appel LJ et al Primary Prevention ofHypertension: Clinical and Public Health Advisory From theNational High Blood Pressure Education Program. JAMA2002;288:1882-1888.

295HIPERTENSI PRIMER Chandra Irwanadi MohaniPENDAHULUAN dengan meningkatnya usia. Terjadi peningkatan prevalensi hipertensi dihampir sebagian besar Asia dan subkontinenPrevalensi penderita hipertensi terus meningkat dari tahun India, kecuali Korea dan Jepang dengan peningkatanketahun dikarenakan meningkatnya usia harapan hidup, prevalensi yang melebihi daerah Asia lainnya.^\"*jumlah populasi obesitas dan meningkatnya kesadaranmasyarakat akan penyakit ini. Dari beberapa penelitian D a t a d a r i Ttie National Health and Nutritionyang ada, masih banyak penderita hipertensi yang belum Examination Survey (NHANES) (2003-2004) menunjukkanmendapatkan pengobatan. Pada yang sudah mendapatkan bahwa prevalensi hipertensi pada orang dewasa denganpengobatan dengan obat anti hipertensi, hanya 10-29% usia 18 tahun keatas di Amerika adalah 29.6% atau 58-65(USA, Kanada dan berbagai Negara di Eropa) yang mencapai juta penduduk Amerika menderita hipertensi. Berdasarkantarget yaitu 140/90 mmHg. Hipertensi merupakan faktor analisis multivariat NHANES pada tahun 2003-2004,risiko terbesar untuk terjadinya penyakit kardiovaskular, meningkatnya usia dan indeks massa tubuh, ras kulit hitammenyebabkan 54% dan 4 7 % terjadinya stroke dan penyakit non hispanik dan rendahnya pendidikan terkait denganjantung iskemia. Penyakit penyerta dan komplikasi yang hipertensi secara bermakna. Di Indonesia berdasarkanditimbulkan oleh hipertensi, akan meningkatkan mortalitas survei RISKESDAS pada tahun 2007, prevalensi penderitadan morbiditas, sehingga keadaan ini akan menjadikan hipertensi adalah 31.7%, terbanyak di Jawa Timur 37.4%masalah di bidang kesehatan.^ ^^•' dan terendah di Papua Barat 20.1%o. Pada penduduk diatas usia 50 tahun, penderita hipertensi ditemukan lebihEPIDEMIOLOGI banyak pada wanita yaitu 37%, bila dibanding dengan pria yaitu 28%. Sedang pada usia diatas 25 tahun, ditemukanHipertensi ditemukan pada kurang lebih 6% dari seluruh 29% pada wanita dan 27% pada pria. Hipertensi primer itupenduduk dunia, dan merupakan sesuatu yang sifatnya sendiri merupakan 9 5 % dari seluruh kasus hipertensi.^'*'^umum pada seluruh populasi. Data epidemiologimenunjukkan adanya peningkatan prevalensi hipertensi, DEFINISIdengan meningkatnya harapan hidup atau populasi usialanjut. Lebih dari separuh populasi diatas usia 65 tahun Hipertensi primer adalah tekanan darah 140/90 mmHgmenderita hipertensi, baik hipertensi sistolik maupun atau lebih, pada usia 18 tahun keatas dengan penyebabkombinasi sistolik dan diastolik. yang tidak diketahui. Pengukuran dilakukan 2 kali atau lebih dengan posisi duduk, kemudian diambil reratanya, Interaksi antar individu, ras, suku dan faktor lingkungan pada 2 kali atau lebih kunjungan.menyebabkan peranan genetik sebagai penyebab utamaterjadinya hipertensi menjadi sulit ditentukan. Apalagi Ada beberapa klasifikasi dan pedoman penanganandengan meningkatnya migrasi penduduk dunia pada akhir hipertensi, diantaranya The Seventh Report of The Jointabad ini. Pada daerah tertentu seperti daerah Amazon, National Committee on Prevention, Detection, Evaluation,hampir tidak pernah ditemukan penderita hipertensi, serta and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7), World Heathtidak didapatkan peningkatan prevalensi hipertensi seiring Organization (WHO), International Society of Hypertension (ISH), European Society of Hypertension (ESH) dan European

HIPERTENSI PRIMER 2285Society of Cardiology, British Hypertension Society (BHS) ini dapat dipakai dengan mengukur kadar NE yangserta Canadian Hypertension Education Program (CHEP). berlebih di tingkat regional dengan radiotracer dan microneurography.^^'^^5,6,7,8,9,10 3. Mekanisme renal: Ginjal merupakan salah satu faktor yang ikut berperan dalam patogenesis terjadinyaBerdasar pada JNC 7, klasifikasi tekanan darah adalah: hipertensi. Sebaliknya, hipertensi dapat menyebabkan1. Tekanan darah normal: tekanan sistolik < 120 mmHg terjadinya kelainan pada ginjal. Dasar dari semua kelainan yang ada pada hipertensi adalah menurunnya dan diastolik < 80 mmHg. kemampuan ginjal untuk mengekskresikan kelebihan2. Prahipertensi: tekanan sistolik 120-139 mmHg dan natrium yang pada diet tinggi garam. diastolik 80-89 mmHg. Retensi natrium dapat meningkatkan tekanan darah3. Hipertensi derajat 1: tekanan sistolik 140-159 mmHg melalui dua cara yaitu; dan diastolik 90-99 mmHg. Volume-dependent mechanisms: autoregulasi dan4. Hipertensi derajat 2: tekanan sistolik lebih atau sama produksi dari endogenous quabain-like steroids. Volume-independent mechanism: angiotensin dengan 160 mmHg dan diastolik lebih atau sama memberikan efek pada sistim saraf pusat, dengan 100 mmHg. peningkatan aktifitas saraf simpatis, peningkatan kontraktilitas sel otot polos pembuluh darah dan Untuk menghitung secara menyeluruh risiko hipertrofi mioblast jantung, peningkatan produksiterjadinya kejadian kardiovaskular, tidak cukup hanya nuclear factor {NF)-K^, peningkatan ekspresi ATI Rdengan mengetahui diagnosis tekanan darah seseorang. diginjal serta peningkatan transforming growthDiperlukan evaluasi lebih lanjut tentang penyakit yang factor (TGF)-p.menyertainya dan kerusakan organ target yang terjadi.JNC 7 merekomendasikan intervensi yang bersifat spesifik 4. Mekanisme vaskular: Perubahan struktur dan fungsiuntuk kesehatan masyarakat berupa penurunan asupan pembuluh darah kecil dan besar memegang peranankalori, asam lemak jenuh dan garam, terutama untuk penting saat mulai terjadinya dan progresifitas hiper-jenis makanan olahan, serta meningkatkan aktifitas fisik tensi. Pada beberapa keadaan didapatkan peningkatandilingkungan sekolah dan masyarakat pada berbagai tahanan pembuluh darah perifer dengan curahkomunitas. Strategi ini diharapkan dapat menurunkan jantung yang normal. Terjadi gangguan keseimbanganpopulasi penderita hipertensi yang akhirnya dapat antara faktor yang menyebabkan terjadinya dilatasimenurunkan risiko mortalitas dan morbiditas penderita dan konstriksi pembuluh darah.^^^^hipertensi.\"^ Mekanisme vasokonstriksi ditingkat seluler:PATOGENESIS mekanisme ditingkat seluler juga berperan pada patogenesis hipertensi primer, meskipun tidakHipertensi primer merupakan penyakit yang bukan didapatkan kelainan pada ginjal. Meningkatnyahanya disebabkan oleh satu macam mekanisme, akan cytosolic calcium pathway menyebabkan terjadinyatetapi bersifat multi-faktorial, yang timbul akibat dari kontraksi pada otot polos pembuluh darah.interaksi dari berbagai macam faktor risiko. Berbagai Disfungsi endotel: lapisan endotel pembuluhfaktor dan mekanisme tersebut antara lain: faktor genetik darah merupakan faktor yang sangat berperandan lingkungan, mekanisme neural, renal, hormonal dan dalam menjaga kesehatan pembuluh darah, danvaskular.^^ merupakan lapisan utama pertahanan terhadap1. Faktor risiko tersebut antara lain: diet dan asupan aterosklerosis dan hipertensi. Keseimbangan tonus pembuluh darah diaturoleh modulator vasodilatasi garam, stres, ras, obesitas, merokok dan genetik. dan vasokontriksi. Gangguan pada keseimbangan2. Mekanisme neural: Aktifitas berlebih dari sistim saraf tonus ini juga ikut berperan pada patogenesis hipertensi primer. Adanya disfungsi endotel simpatis mempunyai peranan yang penting pada awal merupakan penanda yang khas dari suatu hipertensi terjadinya hipertensi primer. Pada awalnya terjadi dan risiko dari suatu kejadian kardiovaskular. peningkatan denyut jantung, curah jantung, kadar Keadaan ini ditandai dengan menurunnya faktor norepinefrin (NE) plasma dan urin, berlebihnya NE yang menyebabkan relaksasi pembuluh darah ditingkat regional, rangsangan saraf simpatis post yang dihasilkan oleh endotel, seperti Nitric Oxide ganglion dan reseptor a-adrenergik menyebabkan (NO), dan meningkatnya faktor yang menyebabkan vasokonstriksi di sirkulasi perifer. Meningkatnya terjadinya vasokonstriksi seperti faktor proinflamasi, aktifitas saraf simpatis ini sulit diukur secara klinis. protrombotik dan growth factors. Pengukuran kadar NE plasma dan denyut jantung tidak dapat dipakai untuk mengukur aktifitas saraf simpatis yang meningkat. Untuk mengukur aktifitas

2286 HIPERTENSI Remodeling vaskular: seiring dengan berjalannya (ARB)s. Kadar prorenin 100 kali lebih tinggi bila waktu, disfungsi endotel, aktivasi neurohormonal, dibanding dengan kadar renin dalam plasma. Untuk inflamasi vaskular dan meningkatnya tekanan melihat aktivitas SRAA secara klinis, dapat diukur darah akan menyebabkan perubahan pada kadar plasma renin activity (PRA) dan plasma renin pembuluh darah/remodeling vaskular yang makin memperberat hipertensi. Gambaran khas consentration {PRQ:^ dari keadaan ini adalah menebalnya dinding media arteri, sehingga terjadi peningkatan ratio Pada beberapa penelitian hewan coba, AT II dapat antara media dan lumen, pada arteri besar dan menyebabkan hipertensi melalui aktivasi NADPH kecil. Sistim renin angiotensin aldosteron (SRAA) oxidase dalam sel T yang berada dalam sirkulasi, ginjal merupakan faktor yang dominan yang berperan dan otak. Ekspresi reseptor ATI dan NADPH oxidase dalam remodeling ini. pada sel T memegang peranan yang penting pada5. Mekanisme hormonal: Aktivasi sistim renin angiotensin terjadinya hipertensi pada tikus coba, dan mungkin aldosteron merupakan salah satu mekanisme penting, pada m a n u s i a . AT II akan mengaktivasi NADPH yang ikut berperan pada retensi natrium oleh ginjal, oxidase dan meningkatkan produksi ROS pada organ disfungsi endotel, inflamasi dan remodeling pembuluh subfronical, kemudian memicu aktivasi saraf simpatis darah, juga hipertensi. Renin yang diproduksi ke lien dan kelenjar getah bening, sehingga terjadi sel T terutama oleh sel juxtaglomerulus yang ada diginjal, dalam sirkulasi. Bersamaan dengan itu, terjadi aktivasi akan berikatan dengan angiotensinogen yang NADPH oxidase pada sel T oleh AT II, diikuti dengan diproduksi oleh hati, menghasilkan angiotensin (AT) I. meningkatnya ekspresi kemokin pada permukaan sel Selanjutnya oleh angiotensin converting enzyme (ACE) T. Sel T tersebut akan mengaktivasi NADPH oxidase di yang terutama banyak terdapat diparu juga dijantung vaskular dan ginjal, diikuti dengan meningkatnya ROS dan pembuluh darah (tissue ACE), AT I akan diubah ditingkat lokal. Sel T yang teraktivasi di perivascular menjadi angiotensin (AT) II. Selain itu masih ada jalur fat akan menyebabkan vasokonstriksi dan remodeling alternatif lain. Chymase suatu enzim protease serine vaskular Sel T yang teraktivasi pada perivascular fat akan merubah AT I menjadi AT II. Interaksi antara juga akan menyebabkan disfungsi ginjal dan retensi AT II dan reseptor A T I akan mengaktivasi beberapa natrium.^^^^^^ Beberapa faktor yang mempengaruhi mekanisme ditingkat seluler yang ikut berperan dalam pengendalian tekanan darah antara lain; curah jantung terjadinya hipertensi dan percepatan kerusakan pada dan tahanan perifer (Gambar 1) organ target oleh karena hipertensi itu sendiri. Keadaan lain yang dapat menyebabkan kerusakan target organ DIAGNOSIS antara lain meningkatnya produksi reactive oxygen species (ROS), inflamasi vaskular, remodeling jantung Evaluasi pada penderita hipertensi bertujuan untuk: 1) dan produksi aldosteron. Selain itu, dari beberapa menilai pola hidup dan identifikasi faktor-faktor risiko penelitian terakhir makin banyak bukti bahwa AT II, kardiovaskular lainnya atau menilai adanya penyakit aldosteron, aktivasi jalur renin dan prorenin dapat penyerta yang mempengaruhi prognosis dan menentukan menyebabkan kerusakan pada pembuluh darah yang pengobatan, 2) mencari penyebab kenaikan tekanan sehat dan menyebabkan terjadinya hipertensi. Hasil darah, 3) menentukan ada tidaknya kerusakan target organ metabolis lain yang berasal dari AT I, seperti AT 1-7 dan penyakit kardiovaskular.''^\" yang mempunyai efek proteksi terhadap pembuluh darah masih dalam penelitian. Evaluasi pasien hipertensi adalah dengan melakukan anamnesis tentang keluhan pasien, riwayat penyakit Secara tradisional pada SRAA, prorenin merupakan dahulu dan penyakit keluarga, pemeriksaan fisis serta precursor renin yang sifatnya inaktif akan berubah pemeriksaan penunjang. lebih dahulu menjadi renin yang aktif, kemudian Anamnesis meliputi: secara enzimatik akan merubah angiotensinogen 1. lama menderita hipertensi dan derajat tekanan menjadi AT I. Pada konsep yang baru, ditemukan reseptor pro(renin) yang bila terikat dengan prorenin darah dan renin akan mengakibatkan efek toksik langsung 2. indikasi adanya hipertensi sekunder pada jantung dan ginjal. Proses ini berjalan secara non-enzimatik. Proses terbentuknya reseptor keluarga dengan riwayat penyakit ginjal (ginjal pro(renin) terpisah dari terbentuknya reseptor AT II. polikistik) Karenannya kerja reseptor ini tidak dipengaruhi oleh adanya penyakit ginjal, infeksi saluran kemih, penghambat ACE dan angiotensin receptor blocker hematuri, pemakaian obat-obat analgesik dan obat/bahan lain episode berkeringat, sakit kepala, kecemasan, palpitasi (feokomositoma)

HIPERTENSI PRIMER 2287Asupan Jumlah Stes Perubahan Obesitas Bahan-bahan garam nefron genetis yang berasalberlebih berkurang dari endotel Retensi Penurunan Aktivitas Renin Perubahan Hiper- natrium permukaan berlebih angiotensin membran sel insulinemia saraf simpatis ginjal filtrasi berlebih =z]—T Volume cairan Konstriksi vena 1 T Preload T Kontraktilitas Konstriksi Hipertrofi fungsionil struktural TEKANAN DARAH = CURAH JANTUNG X TAHANAN PERIFER Hipertensi Peningkatan CJ dan / atau Peningkatan TP Konstriksi venaGambar 1. Faktor-faktor yang berpengaruh pada pengendalian tekanan darah episode lennah otot dan tetani (aldosteronisme) 5. pengobatan antihipertensi sebelumnya3. faktor-faktor risiko 6. faktor-faktor pribadi, keluarga dan lingkungan riwayat hipertensi atau kardiovaskular pada Pemeriksaan fisik selain memeriksa tekanan darah, pasien atau keluarga pasien juga untuk evaluasi adanya penyakit penyerta, kerusakan riwayat hiperlipidemia pada pasien atau organ target serta kemungkinan adanya hipertensi keluarganya sekunder.\"^\" riwayat diabetes melitus pada pasien atau Pengukuran tekanan darah: keluarganya kebiasaan merokok pengukuran rutin di kamar periksa dokter/rumah pola makan sakit kegemukan, intensitas olah raga p e n g u k u r a n 24 j a m [Ambulatory Blood Pressure kepribadian Monitoring-ABPM)4. gejala kerusakan organ pengukuran sendiri oleh penderita dirumah otak dan mata: sakit kepala, vertigo, gangguan Penderita harus bebas dari minuman yang mengandung penglihatan, transient ischemic attacks, defisit alkohol, kafein dan merokok paling tidak 30 menit sebelum sensoris atau motoris pemeriksaan tekanan darah. Pengukuran di kamar periksa jantung: palpitasi, nyeri dada, sesak, bengkak dilakukan pada posisi duduk dikursi setelah penderita kaki istirahat selama 5 menit, kaki di lantai dan lengan pada ginjal: haus, poliuria, nokturia, hematuri posisi setinggi jantung. Ukuran dan peletakan manset arteri perifer: ekstremitas dingin, klaudikasio menutup 80% dari lingkar lengan, dengan sisi terendah intermiten 2.5cm dari fossa antecubiti (panjang 12-13 cm, lebar 35 cm untuk standar orang dewasa). Letakkan stetoskop diatas a.

2288 HIPERTENSIBrachialis dengan tekanan ringan diatas kulit. Pompa cuff menilai efikasi pengobatan selama 24 jamsampai tekanan diatas 20 mmHg dari menghilangnya nadi hipertensi sekunderpada perabaan a. Radialis (gunakan suara Korotkoff fase I sebagai pedoman dalam pemilihan jenis obat antidan V untuk penentuan sistolik dan diastolik). Penurunan hipertensiair raksa pada tabung sphygmomanometer sebaiknya tekanan darah yang resisten terhadap pengobatan2-3 mmHg/detik. Pengukuran dilakukan dua kali, dengan anti hipertensisela antara 1 sampai 5 menit, pengukuran tambahan gejala hipotensi yang berhubungan dengandilakukan jika hasil kedua pengukuran sebelumnya sangat pengobatan anti hipertensiberbeda. Pengukuran dilakukan pada kedua lengan, danbila ada perbedaan antara 10/5 mmHg, maka dilakukan Seseorang dikatakan menderita hipertensi bilapemeriksaan tambahan pada lengan dengan tekanan darah pada pemeriksaan ABPM dengan mean >135/85 mmHgyang lebih tinggi.''Konfirmasi pengukuran pada lengan sepanjang hari atau > 125/75 mmHg saat tidurkontralateral dilakukan pada kunjungan pertama dan jikadidapatkan kenaikan tekanan darah. Pengukuran denyut White coat hypertension: Pada kurang lebih 25% pasienjantung dengan menghitung nadi (30 detik) dilakukan saat hipertensi, didapatkan hasil yang lebih tinggi padaduduk segera sesudah pengukuran tekanan darah. Untuk pemeriksaan dikamar periksa dokter atau di rumah sakitpenderita usia lanjut, diabetes dan kondisi lain dimana bila dibanding dengan pengukuran di rumah, pada saatdiperkirakan ada hipotensi ortostatik, perlu dilakukan juga bekerja atau dengan ABPM. Keadaan ini lebih sering ditemuipengukuran tekanan darah pada posisi berdiri. pada penderita usia lanjut. Konsekuensi klinis dari diagnosis ini adalah meningkatnya risiko kejadian dan mortalitasHome Blood Pressure Measurements kardiovaskular, bila dibanding dengan normotensi dan non white-coat hypertension. Untuk menegakkan diagnosisPengukuran sendiri tekanan darah di rumah diindikasikan hipertensi diperlukan pemeriksaan ABPM.untuk (1) mengevaluasi efek white coat hypertension, (2) Pemeriksaan penunjang penderita hipertensi terdiri dari: tes darah rutinmenilai hasil pengobatan obat anti hipertensi terhadap glukosa darah (sebaiknya puasa) kolesterol total serumkerusakan target organ, (3) memperbaiki sikap dan kolesterol LDL dan HDL serum trigliserida serum (puasa)kepatuhan pasien terhadap pengobatan dengan obat asam urat serum kreatinin serumanti hipertensi. Pengukuran tekanan darah dirumah kalium serum hemoglobin dan hematokritlebih rendah (12/7) dan mempunyai korelasi yang lebih urinalisis (uji carik celup serta sedimen urin) elektrokardiogrambaik dengan risiko yang akan terjadi bila dibandingkan Beberapa pedoman penanganan hipertensi menganjurkandengan pengukuran diruang praktek dokter Beberapa tes lain seperti:peneliti menyatakan bahwa pengukuran di rumah ekokardiogram USG karotis (dan femoral)lebih mewakili kondisi tekanan darah sehari-hari. C-reactive protein mikroalbuminuria atau perbandingan albumin/Pengukuran tekanan darah di rumah juga diharapkan kreatinin urin proteinuria kuantitatif (jika uji carik positif)meningkatkan keberhasilan pengendalian tekanan darah funduskopi (pada hipertensi berat)serta menurunkan biaya.\"^\" Evaluasi penderita hipertensi juga diperlukan untuk menentukan adanya penyakit penyerta sistemik, yaitu:Ambulatory Blood Pressure Monitoring ( A B P M )Data yang dihasilkan dari pengukuran tekanan darah aterosklerosis (melalui pemeriksaan profil lemak)dengan menggunakan ABPM selama aktifitas berlangsung diabetes (terutama pemeriksaan gula darah)dan pada saat tidur, lebih erat hubungannya dengan fungsi ginjal (dengan pemeriksaan proteinuria,kerusakan organ target, hipertrofi ventrikel dan kejadian kreatinin serum, serta memperkirakan laju filtrasikardiovaskular, bila dibanding dengan pengukuran glomerulus)tekanan darah di rumah atau di kamar praktek dokter Pada penderita hipertensi, beberapa pemeriksaan Ada beberapa situasi dimana penggunaan ABPMdapat membantu antara lain:\"^\" h i p e r t e n s i y a n g borderline a t a u y a n g b e r s i f a t episodik mengevaluasi hipertensi office atau white coot tanpa kerusakan organ target mencari adanya hipertensi nokturnal (dipping status) penentuan pemberian obat anti hipertensi pada usia lanjut adanya disfungsi saraf otonom

HIPERTENSI PRIMER 2289untuk nnenentukan adanya kerusakan organ target dapat kardiovaskular dan ginjal. Beberapa percobaan klinisdilakukan secara rutin, sedang pemeriksaan lainnya hanya menunjukkan penurunan insidens payahjantung kongestifdilakukan bila ada kecurigaan yang didukung oleh keluhan infark miokard dan stroke sebesar > 50%, 20% dan 35%,dan gejala pasien. Pemeriksaan untuk mengevaluasi dengan kontrol tekanan darah yang adekuat. Karenanyaadanya kerusakan organ target meliputi: JNC 7 dan guidelines yang lain merekomendasikan untuk1. Jantung seluruh penderita hipertensi diharuskan tekanan darah sistolik < 140 mmHg dan diastolik < 90 mmHg. Untuk pemeriksaan fisis penderita diabetes mellitus (DM) dan penyakit ginjal foto polos dada (untuk melihat pembesaran kronis, target tekanan darah adalah < 130/80 mmHg.\"5,'i,2i jantung kondisi arteri intratoraks dan sirkulasi Oleh karena mekanisme terjadinya hipertensi primer pulmoner) disebabkan oleh interaksi berbagai faktor risiko yang elektrokardiografi (untuk deteksi iskemia, bersifat multifaktorial, maka sasaran pengobatan bersifat gangguan konduksi, aritmia, serta hipertrofi kombinasi antara modifikasi gaya hidup dan berbagai ventrikel kiri) macam obat anti hipertensi. Selain pengobatan hipertensi, ekokardiografi pengobatan terhadap faktor risiko atau kondisi penyerta2. Pembuluh darah lainnya seperti diabetes melitus atau dislipidemia juga pemeriksaan fisis termasuk perhitungan pulse harus dilaksanakan hingga mencapai target terapi masing- pressure masing kondisi.''^^^^ ultrasonografi (USG) karotis fungsi endotel (masih dalam penelitian) Pengobalan hipertensi terdiri dari pengobatan3. Otak nonfarmakologis dan farmakologis. Pengobatan pemeriksaan neurologis nonfarmakologis harus dilaksanakan oleh semua penderita diagnosis strok ditegakkan dengan menggunakan hipertensi dengan tujuan menurunkan tekanan darah dan cranial computed tomography (CT) scan atau mengendalikan faktor-faktor risiko serta penyakit penyerta magnetic resonance imaging (MRI) (untuk pasien lainnya. \"\"'^^ dengan keluhan gangguan neural, kehilangan memori atau gangguan kognitif) Pengobatan Nonfarmakologis/Modifikasi Gaya4. Mata Hidup: funduskopi JNC 7 merekomendasikan: Menurunkan berat badan5. Pemeriksaan fungsi ginjal berlebih atau kegemukan, pembatasan asupan garam pemeriksaan fungsi ginjal meliputi penentuan kurang atau sama dengan 100 meq/L/hari (2.4 g natrium adanya proteinuria/mikro-makroalbuminuria atau 6 g natrium klorida), meningkatkan konsumsi buah serta rasio albumin/kreatinin urin dan sayur, menurunkan konsumsi alkohol tidak lebih dari perkiraan laju filtrasi glomerulus, yang untuk 2 kali minum/hari, meningkatkan aktivitas fisik paling pasien dalam kondisi stabil dapat diperkirakan tidak berjalan 30 menit/hari selama 5 hari/minggu serta dengan menggunakan modifikasi rumus dari menghentikan merokok, akan mengurangi risiko kejadian Cockroft-Gault sesuai dengan anjuran National kardiovaskular Kidney Foundation (NKF) Yaitu : Pengobatan FarmakologisKlirens Kreatinin* = Jenis-jenis obat antihipertensi untuk terapi farmakologis ( 1 4 Q - u m u r ) x Berat Badan x 0.85 (untuk perempuan) antara lain: \",5,6,7,8,9,21,22,23 72 X Kreatinin Serum D i u r e t i k a , t e r u t a m a j e n i s Thiazide (Thiaz) atau*Glomerutus Filtration Rate/\aju filtrasi glomerulus (GFR/LFG) Aldosterone Antagonist (Aldo Ant)dalam ml/menit/1.73m2 • Beta Blocker (BB) Calcium Channel Blocker atau Calcium antagonist JNC 7 menyatakan bahwa tes yang lebih mendalam (CCB)untuk mencari penyebab hipertensi tidak dianjurkan Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor (ACEI)kecuali jika dengan pengobatan yang sudah memadai, Angiotensin II Receptor Blocker atau AT^ receptortarget tekanan darah yang diinginkan tidak tercapai.'''^ antagonist/blocker (ARB) Direct renin inhibitor (DRI)PENGOBATAN Masing-masing obat antihipertensi memiliki efektivitasTujuan pengobatan penderita hipertensi adalah dan keamanan dalam pengobatan hipertensi. Untukmenurunkan morbiditas dan mortalitas penyakit pemilihan obat antihipertensi dipengaruhi oleh beberapa

2290 HIPERTENSITabel 1. Tatalaksana Hipertensi Menurut JNC-7Klasifikasi Tekanan TDS TDD Perbaikan Terapi Obat Awal (mmHg) Pola Darah (mmHg) Hidup Tanpa Indikasi yang Dengan Indikasi yang Memaksa MemaksaNormal < 120 dan < 80 DianjurkanPrehipertensi 120-139 atau 80-89 ya Tidak indikasi obat Obat-obatan untukHipertensi derajat 1 140-159 atau 90-99 Ya indikasi yang memaksa diuretika jenis Thiazide untuk Obat-obatan untukHipertensi derajat 2 >.160 atau > 100 Ya sebagian besar kasus, dapat indikasi yang memaksa dipertim-bangkan ACEI, ARB, BB, CCB atau kombinasi Obat antihi-pertensi kombinasi 2 obat untuk lain (diuretika, ACEI, sebagian besar kasus umumnya ARB, BB, CCB) sesuai diuretika jenis Thiazide dan kebutuhan ACEI atau ARB atau BB atau CCBfaktor, yaitu: macam obat anti hipertensi yang disebut dengan single pill faktor sosio ekonomi combination, dan berguna untuk meningkatkan efisiensi, profil faktor risiko kardiovaskular kepatuhan berobat dan menekan biaya pengeluaran untuk ada tidaknya kerusakan organ target pembelian obat. ^2 ada tidaknya penyakit penyerta variasi individu dari respon pasien terhadap obat Kombinasi yang telah terbukti efektif dan dapat antihipertensi ditoleransi penderita (Gambar 2) adalah:\"'^'^^'^' kemungkinan adanya interaksi dengan obat yang gunakan pasien untuk penyakit lain diuretika dengan ACEI atau ARB bukti ilmiah kemampuan obat antihipertensi yang akan CCB dengan BB digunakan dalam menurunkan risiko kardiovaskular CCB dengan ACEI atau ARB CCB dengan diuretika Berdasarkan uji klinis, hampir seluruh pedoman AB dengan BBpenanganan hipertensi menyatakan bahwa keuntungan kadang diperlukan tiga atau empat kombinasi obatpengobatan antihipertensi adalah penurunan tekanandarah itu sendiri, terlepas dari jenis atau kelas obat Angiotensin IIantihipertensi yang digunakan. Pengobatan dimulai receptorsecara bertahap, dan target tekanan darah dicapai secara blockerprogresif dalam beberapa minggu. Dianjurkan untukmenggunakan obat antihipertensi dengan masa kerja Calciumpanjang atau yang memberikan efikasi 24 jam dengan channelpemberian sekali sehari. Pemilihan pengobatan dengan blockersatu jenis obat antihipertensi atau dengan kombinasibergantung pada tekanan darah awal dan ada tidaknya Angiotensinkomplikasi. Jika pengobatan dimulai dengan satu jenis convertingobat dengan dosis rendah, dan bila tekanan darah belummencapai target, maka langkah selanjutnya adalah enzymemeningkatkan dosis obat tersebut, atau berpindah ke inhibitorantihipertensi lain dengan dosis rendah.'''^°^^\" Gambar 2. Kemungkinan kombinasi obat antihipertensi Efek samping pengobatan antihipertensi bisa dihindaridengan menggunakan dosis rendah, baiktunggal maupun Pengobatan pada Kondisi Khususkombinasi. Hampir sebagian besar penderita memerlukan Dari beberapa penelitian yang ada, pemberian obatkombinasi obat antihipertensi untuk mencapai target anti hipertensi yang bersifat spesifik, akan memberikantekanan darah, tetapi pengobatan kombinasi dapat keuntungan pada kondisi tertentu. Karenanya JNCmeningkatkan biaya pengobatan dan menurunkan 7 merekomendasikan pengobatan awal disesuaikankepatuhan pasien karena jumlah obat yang harus diminum dengan pada kelompok dengan indikasi yang memaksabertambah. Akhir-akhir ini telah beredar berbagai macamobat anti hipertensi, yang merupakan kombinasi 2 atau 3

HIPERTENSI PRIMER 2291{Compelling Indication) dan keadaan khusus lainnya penderita dengan penurunan fungsi ventrikel kiri yang{Special Situations)y°'''^''^^-^^ asimtomatik.\"'^^ Terdapat pula berbagai bukti yang menyatakan bahwa Penyalcit jantung Icoroner: Target tekanan darah yangkelas obat antihipertensi tertentu memiliki kelebihan untuk harus dicapai adalah < 140/90 mmHg. Pilihan utama padakelompok pasien tertentu. Dari beberapa penelitian yang penderita hipertensi dengan angina yang stabil adalahada, menunjukkan bahwa hambatan pada SRAA dengan BB. Pada penderita dengan sindroma koroner akut atauACEI, ARBs atau DRI memberikan perbaikan secara klinis post infark miokard, segera harus diberikan ACEI, BB danpada penderita DM, payah jantung kongestif, stroke, antagonis aldosteron. Rekomendasi tambahan adalahpenyakit ginjal kronis dan albuminuria. Sedang pemberian pengobatan dislipidemia (target LDL < 100 mg/dl) danBB memperbaiki harapan hidup penderita dengan payah antiplatelet, dengan aspirin atau dipiridamol.\"^^jantung sistolik dan kecenderungan terjadinya infarkmiokard. IHipertrofi ventrilcel Iciri: Rekomendasi untuk keadaan ini adalah pemberian ARB disertai dengan intervensi lainnyaIndikasi yang memaksa meliputi:\"^'^^ seperti penurunan berat badan, olah raga dan pembatasan1. DM dan hipertensi asupan garam. Target tekanan darah < 140/90 mmHg,2. Payahjantung kongestif diharapkan dapat meregresi hipertrofi ventrikel kiri.\"^^3. Penyakit jantung koroner4. Hipertrofi ventrikel kiri Stroke: Pada iskemia akut, berapa tekanan darah yang5. Stroke optimal masih kontroversi. Penurunan yang mendadak6. Penyakit ginjal kronis (PGK) dapat mengganggu fungsi neurologis. Diharapkan7. Albuminuria/proteinuria tekanan darah 160/100 mmHg memberikan hasil yang optimal. Pada keadaan stabil, pemberian ACEI dan diuretikKeadaan khusus lainnya meliputi: golongan thiazide dapat dipergunakan untuk mencapai Populasi minoritas target tekanan darah < 140/90 mmHg, untuk menghindari Obesitas dan sindrom metabolik terjadinya stroke kembali.\"^^ Hipertrofi ventrikel kanan Penyakit arteri perifer Penyakit ginjal kronis (PGK): Pemberian obat anti Hipertensi pada usia lanjut hipertensi pada PGK adalah untuk mencegah progresifitas Hipotensi postural penurunan fungsi ginjal dan kejadian kardiovaskular. Demensia Target tekanan darah yang optimal adalah < 130/80. Hipertensi pada perempuan Obat anti hipertensi yang direkomendasikan adalah Hipertensi pada anak dan dewasa muda ARB dan ACEI sebagai pilihan awal. Oleh karena dari Hipertensi urgensi dan emergensi beberapa penelitian yang ada pada PGK diabetik dan non diabetik, obat anti hipertensi tersebut dapat menghambatDM dan hipertensi: Kombinasi faktor risiko DM dan progresivitas penurunan fungsi ginjal. Kadar serumhipertensi akan meningkatkan risiko kejadian kardiovaskular kreatinin yang meningkat 35% dari baseline, tidak sertadan penyakit ginjal kronis secara bermakna, bila merta menghentikan pengobatan, oleh karena efek jangkadibanding dengan hanya satu risiko saja. Pemberian obat panjang memberikan hasil yang menguntungkan. Bilaantihipertensi yang menghambat aktifitas SRAA, seperti kadar serum kreatinin meningkat melebihi 35%, perluACEI, ARB dan DRI yang akan memberikan keuntungan, dilihat apakah ada obat tambahan (seperti; NSAID) yangberupa penurunan progresifitas penyakit ginjal diabetik diberikan bersamaan dengan obat anti hipertensi tersebutdan kejadian kardiovaskular, dan diindikasikan sebagai atau keadaan seperti hipertensi renovaskular dan statuspilihan pertama pada semua penderita DM. Dianjurkan volume tubuh yang berkurang.\"^^°^^kombinasi dua atau tiga macam obat antihipertensi untukmencapai target tekanan darah kurang dari 130/80 mmHg, Albuminuria/proteinuria: Pada penderita hipertensi,sesuai dengan rekomendasi yang ada.\"^°\"\" albuminuria/proteinuria merupakan petanda dan faktor risiko untuk progresifitas penyakit ginjal. Selain ituGagal jantung l<ongestif: Hipertensi merupakan faktor albuminuria/proteinuria juga merupakan petanda yangrisiko untuk tejadinya payah jantung sistolik maupun independen untuk risiko kejadian kardiovaskular Obatdiastolik. Hipertrofi ventrikel kiri merupakan hasil antara, anti hipertensi yang dapat menurunkan tekanan darah dansebelum terjadinya penyakit jantung hipertensi, yang mengurangi albuminuria dapat menghambat progresifitasditandai dengan kegagalan pada LV filling dan peningkatan penyakit ginjal dan perubahan dari mikroalbuminuriakekakuan dinding ventrikel. Target tekanan darah yang menuju PGK. Penurunan >50% albuminuria dari baselineharus dicapai adalah < 140/90 mmHg. Pemberian ACEI pada pengobatan selama 6 bulan, akan menurunkan risikodan BB akan memperbaiki tekanan darah dan prognosis terjadinya penyakit ginjal tahap akhir pada 72% penderita

2292 HIPERTENSIdalam 5 tahun. Dari pedoman yang ada dan hasil dari 3. ketidakpatuhan pasien dalam penggunaan obatberbagai penelitian, untuk penderita hipertensi disertai antihipertensidengan albuminuria direkomendasikan obat anti hipertensiyang bekerja menghambat aktifitas SRAA, seperti ACEI, 4. ketidak patuhan pasien dalam memperbaiki polaARB dan DRI. Kombinasi kedua jenis obat yang bekerja hiduppada SRAA tersebut dapat menurunkan albuminuria asupan alkohol berlebih30-35%, bila dibanding dengan hanya satu macam jenis kenaikan berat badan berlebihobat anti hipertensi tersebut.^^^°\"\"'^\" Golongan CCB nondihidropiridin seperti verapamil dan diltiazem juga dapat 5. kelebihan volume cairan tubuhmenurunkan proteinuria pada penderita penyakit ginjal asupan garam berlebihdengan proteinuria, dan akan memberikan nilai lebih bila terapi diuretika tidak cukupdikombinasikan dengan ACEI.\"^\"^^^^'^\" penurunan fungsi ginjal berjalan progresifTabel 2. Pilihan Obat Antihipertensi untuk Kondisi 6. adanya terapi lainTertentu masih menggunakan bahan/obat lain yang meningkatkan tekanan darahIndikasi yang Memaksa Pilihan Terapi Awal adanya obat lain yang mempengaruhi atauGagal jantung Thiaz, BB, ACEI, ARB, Aldo berinteraksi dengan kerja obat antihipertensi AntPasca Infark miokard BB, ACEI, Aldo Ant 7. adanya penyebab hipertensi lain/sekunderRisiko penyakit pembuluh Thiaz, BB, ACEI, CCBdarah koroner Jika dalam 6 bulan target pengobatan (termasuk targetDiabetes Thiaz, BB, ACEI, ARB, CCB tekanan darah) tidak tercapai, harus dipertimbangkanPenyakit ginjal kronis ACEI, ARB untuk melakukan rujukan ke dokter spesialis atauPencegahan stroke Thiaz, ACEI subspesialis. Bila selain hipertensi ada kondisi lain sepertiberulang diabetes melitus atau penyakit ginjal, baik American Diabetes Association ( A D A ) m a u p u n InternationalPEMANTAUAN Society of Nephrology (ISN) dan NKF menganjurkan rujukan kepada seorang dokter yang ahli jika laju filtrasiPenderita hipertensi yang telah mulai mendapat glomerulus mencapai < 60 ml/men/1,73m^ atau jika adapengobatan harus datang kembali untuk evaluasi lanjutan kesulitan dalam mengatasi hipertensi atau hiperkalemia,untuk pengaturan dosis obat sampai target tekanan serta rujukan kepada konsultan nefrologi jika laju filtrasidarah tercapai. Setelah target tekanan darah tercapai dan glomerulus mencapai < 30 ml/men/1,73m^ atau lebihstabil, kunjungan selanjutnya dengan interval 3-6 bulan, awal jika pasien berisiko mengalami penurunan fungsitetapi frekuensi kunjungan ini juga ditentukan oleh ada ginjal yang cepat atau diagnosis dan prognosis pasientidaknya komorbiditas seperti gagal jantung, penyakityang berhubungan seperti diabetes, dan kebutuhan akan diragukan.55^0^1,22pemeriksaan laboratorium.''^^'^\"'^^'^^ Pengobatan antihipertensi umumnya untuk selamaStrategi untuk meningkatkan kepatuhan pada hidup. Penghentian pengobatan cepat atau lambat akanpengobatan: diikuti dengan naiknya tekanan darah sampai seperti sebelum dimulai pengobatan antihipertensi. Walaupun empati dokter akan meningkatkan kepercayaan, demikian, ada kemungkinan untuk menurunkan dosis dan motivasi dan kepatuhan pasien jumlah obat antihipertensi secara bertahap bagi pasien dokter harus mempertimbangkan latar belakang yang diagnosis hipertensinya sudah pasti serta tetap budaya kepercayaan pasien serta sikap pasien ter- patuh terhadap pengobatan nonfarmakologis. Tindakan hadap pengobatan ini harus disertai dengan pengawasan tekanan darah pasien diberi tahu hasil pengukuran tekanan darah, yang ketat. \"^^^^ target yang masih harus dicapai, rencana peng-obatan selanjutnya serta pentingnya mengikuti rencana KOMPLIKASI tersebut Hipertensi merupakan faktor risiko untuk terjadinya segalaPenyebab hipertensi resisten: bentuk manifestasi klinik dari aterosklerosis. Hipertensi1. pengukuran tekanan darah yang tidak benar dapat meningkatkan risiko untuk terjadinya kejadian2. dosis belum memadai kardiovaskular dan kerusakan organ target, baik langsung maupun tidak langsung. Mortalitas meningkat dua kali pada setiap kenaikan tekanan darah sebesar 20/10 mmHg. Pada keadaan dengan tekanan darah high-normal (130- 139/85-89 mmHg), didapatkan peningkatan kejadian

HIPERTENSI PRIMER 2293kardiovaskular 2.5 pada wanita dan 1.6 kali pada pria bila 7. W o r l d Health O r g a n i z a t i o n , I n t e r n a t i o n a l Society ofdibanding dengan tekanan darah nornnal. Sedang risiko Hypertension Writing Group. 2003 World Health Organizationuntuk penyakit ginjal, meningkatnya tekanan darah sistolik - International Society of hypertension Statement oflebih erat kaitannya dengan insidens penyakit ginjal tahap Management of Hypertension. J Hypertension 2003;21:1983-akhir bila dibanding dengan tekanan darah diastolik, 92.terutama pada usia lebih dari 50 tahun. Tekanan darahyang meningkat dapat menyebabkan kerusakan pada 8. Evidence - Based Recommendation Task Force of thepembuluh darah dan parenkim ginjal.\"'^^^^ Canadian Hypertension Education Program 2004. Canadian Hypertension Education Program Recommendation. January Berbagai kerusakan organ target tersebut antara 2004.lain:1. Pada jantung; hipertrofi ventrikel kiri, angina atau 9. Warnock DG, Textor SC. Core curriculum in nephrology: Hypertension. Am J Kidney Dis 2004;44:369-375. infark miokard, dan gagal jantung kongestif.2. Penyakit ginjal kronis dan penyakit ginjal tahap 10. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines on hypertension and antihypertension agents akhir in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2004;43Lsuppl3. Retinopati 1):S1-S290.4. Pada otak; Stroke atau transient ischemic attack5. Penyakit arteri perifer 11. Kaplan NM. Primary Hypertension: Patogenesis. In: Kaplan's Clinical Hypertension. Eds: Kaplan NM, Victor RG, Flynn JT. Selain itu ada beberapa faktor risiko lain yang ikut 10'*^ ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2010;berperan untuk terjadinya kejadian Kardiovaskular, yang p 42-107.juga perlu diperhitungkan dalam pengobatan hipertensi,antara lain: 12. Guyenet PG. The sympathetic control of blood pressure. Nat Rev Neurosci 2006;7:335-346. Hipertensi Merokok 13. Guyton AC. Blood pressure control-special role of the kdneys Obesitas and body fluids. Science 1991;252:1813-1816. Aktivitas fisik yang kurang Dislipidemia 14. He J, MacGregor GA. Salt, blood pressure and cardiovascular Diabetes Mellitus disease. Curr Opin Cardiol 2007;22:298-305. Mikroalbuminuria atau penyakit ginjal kronis Umur (pria > 55 tahun atau wanita > 65 tahun) 15. Munzel T , Sinning C, Post F, et aL Pathophysiology, diagnosis Riwayat keluarga dengan penyakit Kardiovaskular yang and prognostic implications of endothelial dysfunction. A n n prematur (pria < 55tahun atau wanita < 65 tahun) Med 2008;40:180-196.REFERENSI 16. Duprez D A . Role of the renin-angiotensin-aldosteron system in vascular remodeling and inflammation: a clinical review.1. Lawes C M , Hoorn SV, Rodgers A. Global burden of blood- J Hypertension 2006;24:983-991. pressure-related disease, 2001. Lancet 2008;371:1513-1518. 17. Sealy J E , G o r d o n R D , Mantero F. Plasma renin a n d2. L i m S S , G a z i a n o TA, G a k i d o u E, et a l . P r e v e n t i o n of aldosterone measurements in low renin hypertension states. cardiovascular disease in high-risk individuals in low-income Trends Endocrinol Metab 2005;16:86-91. and middle-income countries; Health effects and costs. Lancet 2007:370:20542064. 18. Kannel W B , Wilson PWF. Cardiovascular risk Factors and hypertension. In: Hypertension primer. Eds: Izzo JL, Sica D A ,3. Cooper RS, Bamidele T. Geographic patterns of hypertension: Black H R . 4\"- ed. Dallas: Lippincott Williams & Wilkins,2008;p Global perspective. In: Hypertension Primer Eds: Izzo JL, 244-248. Sica DA, Black MR. 4'^ e d . Dallas: Lippincott Williams & Wilkins,2008;p 239-240. 19. Riulope L M , Izzo JL. Renal risk. In: Hypertension primer. Eds: Izzo J L , Sica D A , Black H R . 4\"^ ed. Dallas: Lippincott Williams4. Hard PD, Bakris GL. Primary (Essential) hypertension. In: Current & Wilkins,2008;p 261-264. diagnosis and treatment. Nephrology and hypertension. Eds: Lerma EV, Berns JS, Nissenson AR. New York: Mc Rraw Hill, 20. Kaplan N M . Measurement of Blood Pressure. I n : Kaplan's 2009; p 353-358. Clinical Hypertension. Eds: Kaplan N M , Victor R G , Flynn JT. 10*^ e d . Philadelphia: Lippincott Williams and W i l k i n s ,5. C h o b a n i a n AV, Bakris GL, Black HR, et a l . T h e Seventh 2010; p 20-41. Report of the Joint National Committee on the Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7). 21. Yogiantoro M. Hipertensi Essential. Dalam: Buku Ajar Ilmu JAMA 2003:289:2560. Penyakit Dalam. Eds: Sudoyo A W , Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. edisi V. Jakarta: IntemaPublishing,6. European Society of Hypertension - European Society of 2010;pl079-1083. Cardiology Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension - European Society of Cardiology Guidelines 22. Izzo JL, Sica D A . Antihypertensive drugs: Pharmacologic for the management of Arterial Hypertension. J Hypertension principles and dosing effects In: Hypertension primer. Eds; 2003;21:1011-1053. Izzo JL, Sica D A , Black HR. 4'\" ed. Dallas: Lippincott Williams & Wilkins,2008;p 2432-434. 23. Parving H H , Persson F, L e w i s JB, et al. Aliskiren combined with with losartan in type 2 Diabetes and nephropathy. N Eng J Med 2008;358:2433-2446. 24. Krone W , Hanefeld M , Meyer H-F, et a l . Comparative efficacy and safety of Aliskiren and Irbesartan in patients with hypertension and metabolic syndrome. J Human Hypertension 2010:1-10. 25. Mancia G , Laurent S, Rosei E A , et al.Reappraisal of European Guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. Blood Pressure 2009:18;308-347.

296HIPERTENSI PADA PENYAKIT GINJAL MENAHUN M. Rachmat SoelaemanPENDAHULUAN hipertensi tergantung penyebab penyakit ginjalnya : stenosis arteri renalis (93%), nefropati diabetik (87%>) danHipertensi merupakan penyebab penyakit ginjal dan penyakit ginjal polikistik (74%) 70% pasien penurunanhipertensi dapat pula akibat penyakit ginjal menahun. fungsi ginjal disertai hipertensi dan 26% disertai gagalBeberapa penelitian memberikan bukti bahwa penurunan ginjal terminal.^ Pada Negara maju pun kepedulian dantekanan darah memberikan keuntungan mengurangi kontrol penderita hipertensi masih tidak memuaskankerusakan organ target atau mengurangi Progresivitas tetapi makin makin baik Bila disertai penyakit ginjalpenyakit ginjal. ternyata kepedulian dan kontrol makin rendah . Tingkat mortalitas akibat kardiovaskular penderita Pendapat kontroversi mengenai keuntunganpenyakit ginjal menahun makin lama makin tinggi penurunan tekanan darah, setelah analisa data ternyatakarena penyakit ginjal menahun hampir tidak dapat pada grafik terdapat bentuk U antara tekanan darah dandipisahkan dari penyakit kardiovaskular. Tingginya mortalitas. Pada populasi umum ternyata penurunanprevalensi hipertensi sebagai faktor risiko kardiovaskular tekanan darah meningkatkan mortalitas kardiovaskulardan penderita penyakit ginjal menahun sering disertai sebagai reverse epidemiology atau dengan perkataan lainhipertensi sehingga menambah faktor risiko kerusakan penurunan tekanan darah seoptimal mungkin tetapi akanorgan. Hipertensi harus terkontrol untuk mengurangi menyebabkan angka kematian malah bertambah.^\"^Progresivitas penyakit ginjal dan mengurangi risikokardiovaskular^ PATOFISIOLOGI Secara alami tubuh mempunyai sistem autoregulasi yang Sekarang dikenal hubungan saling terkait antara mengatur tingginya tekanan darah agar perfusi jaringankelainan ginjal, kardiovaskular dan faktor metabolik, yaitu tetap tercukupi. Beberapa faktor yang mempengaruhirenokardiak, kardiorenal dan kardiorenal metabolik. peningkatan tekanan darah untuk mempertahankan perfusi jaringan tubuh meliputi: mediator humoral,EPIDEMIOLOGI kemampuan adaptasi dan elastisitas vaskular, volume dan viskositas darah, curah jantung dan stimulasi neural. SelainData dari Indonesian Renal Registry (Registrasi Penyakit itu tekanan darah juga dipengaruhi oleh faktor predisposisiGinjal di Indonesia) (IRR) prevalensi hipertensi pada genetik dan asupan natrium.penderita yang dilakukan tindakan hemodialisis berkisar34% Ginjal mempunyai beberapa macam fungsi dalam tubuh, diantaranya sistem renin angiotensin dan Data dari Amerika Serikat mendapatkan satu dari pengaturan natrium dalam tubuh, kedua faktor itutiga orang dewasa menderita hipertensi. Prevalensi makin mempunyai peranan yang dominan dalam pengaturanmeningkat bila disertai penyakit ginjal menahun dan keseimbangan tekanan darah.makin meningkat sesuai dengan penurunan fungsi ginjal.Perkiraan di AS, prevalensi hipertensi 23,3 % pada individu Mungkin pula kelainan ginjal yang awal atautanpa penyakit ginjal, stadium 1 : 35,6%, stadium 2 :48,1%, kelainan yang tak dapat dibuktikan merupakan penyebabstadium 3 : 59,9%, stadium 4-5 : 84,1%. Variasi prevalensi yang berperan dalam proses hipertensi primer, dan 2294

HIPERTENSI PADA PENYAKIT GINJAL MENAHUN 2295hipertensi yang berlangsung lanna serta makin berat akan Pada penderita diabetes melitus selain hipertensi,menyebabkan nefroslerosis. faktor yang berpengaruh terjadinya nefropati diabetik banyak faktor lain, yaitu lama diabetes, kontrol diabetes Peranan keseimbangan positif natrium dalam tubuh kurang baik, merokok, obesitas, dan hiperlipidemia.^\"^sangat dominan pada patogenesis hipertensi tetapi bukanfaktor tunggal dalam patogenesis hipertensi pada penyakit KLASIFIKASI PENYAKIT GINJAL MENAHUNginjal menahun.^\"^ K/DOQI membagi penyakit ginjal menahun menjadi 5Tabel 1 Faktor Penyebab Hipertensi pada Penyakit tingkatan :Ginjal Menahun PENGELOLAANFaktor Mekanisme Salah satu usaha untuk mengurangi progresivitas penyakitGangguan ekskresi natrium peningkatan volume ginjal menahun adalah mengendalikan tekanan darah dan ektraselular kapan akan konsultasi kepada yang lebih kompeten.^ Pengelolaan penderita ini dibagi 2 bagian :Aktivitas rennin- angiotensin vasokontriksi 1. Mengendalikan tekanan darah Peningkatan simpatis 2. Menilai kelainan ginjal dan mengurangi progresivitas\"^Aktivitas simpatis vasokontriksi langsung Untuk mengendalikan tekanan darah dikenal 2 macam Pelepasan rennin pengobatan hipertensi: nonfarmalogi dengan dan obat farmakologi.Keseimbangan Vasokontriksiprostaglandin-kininEndotelin Vasokontriksi Gangguan ginjalNO berkurang Hilangnya vasodilatorTabel 2. Klasifikasi Penyakit Ginjal MenahunStadium Penyakit Laju Filtrasi Keterangan glomerulus (LFG) 1 Kerusakan ginjal dengan LFG normal (mL/min/1.73m2) Pengobatan untuk mengurangi progresivitas atau dengan sedikit meningkat dan mengurangi risiko kardiovaskular > 90 Meramalkan progesifitas 2 Kerusakan ginjal dengan penurunan ringan LFG 60-89 Mengevaluasi dan pengobatan penyulit Persiapan untuk pengobatan pengganti ginjal 3 Penurunan sedang LFG 30-59 Pengobatan pengganti 4 Penurunan Berat LFG 15-29 5 Gagal Ginjal < 15 atau dialisisDisalin dari K/DOQI, 2007Tabel 3. Diagnosis dan Prevalensi Penyakit Ginjal Menahun Penyakit Penyakit Dasar Angka Kejadian Gagal ginjalPenyakit Ginjal Diabetik Diabetes Tipe 1 dan tipe 2 33%Penyakit Ginjal non Penyakit glomerulus ( Autoimun, penyakit infeksi, obat, keganasan) 19%diabetik Penyakit vaskular (hipertensi, penyakit arteri ginjal, mikroangiopati 21%Penyakit pada resepien Penyakit tubulointestisial (infeksi saluran kemih, batu, sumbatan, 4%Ginjal transplan keracunan obat) Penyakit kista (penyakit ginjal polikistik) 6%Disalin dari K/DOQI, 2007 Nefropati alograf (rejeksi kronis) -NA Keracunan obat (siklosporin atau akrolimus) Kekambuhan glomerulus Glomerulopati transplan

2296 HIPERTENSITekanan Darah 2. Penghambat converting enzim angiotensin (ACEI)Menurut JNC 7 dan K/DOQI tenanan darah pada penyakit 3. Penghambat alphaginjal dengan hipertesi harus nnencapai < 130 /80 terutama 4. Penghambat betabila disertai proteinuri. Mohon perhatian bila umur lebih 70 5. Antagonis kanal kalsium (CCB)tahun dan tanpa proteinuri tidak perlu agresif penurunan 6. Antagonis alfa sentraltekanan darahnya ; ternyata pada penelitian lain ternya 7. Penghambat latikangka kejadian stroke bertambah bila sistolik < 120 dan 8. Penghambat renin langsungdiastolik < 80 mm Hg 9. Vasodilator langsung 10. DiuretikPengobatan Hipertensi pada Nefropati Diabetik 11. Penghambat ganglionPada umumnya setuju pengobatan hipertensi padanefropati diabetik memakai ACEI dan ARB sampai tekanan The Kidney Disease Outcomes Quality Initiativelitian darah kurang dari 130 /80 mm Hg . Pada DM tipe 1 (K-DOQI) memberikan petunjuk bahwa memberikanuntuk mengurang proetinuri dan mengurangi perburukan antihipertensi untuk hipertensi pada penyakit ginjal denganfungsi ginjal memakai kaptopril, kecuali bila kretinin darah tujuan untuk mengurangi Progresivitas penyakit ginjal dan> 2 mg % dan retinopati diabetik. mengurang perburukan kondisi kardiovaskular Pada analisis sekunder penelitian multisenter yang Petunjuk sebagai berikut:telah dilakukan ternyta kontrol yang ketat hipertensi pada 1. Maksud pemberian antihipertensi adalah :DM tipe 2 memberikan hasil pengurangan Progresivitaspenyakit penyakit ginjal I dan mengurangi risiko Menurunkan tekanan darahkardiovaskular. Mengurangi risiko kardiovaskular Mengurang Progresivitas penyakit ginjal Beberapa penelitian yang menggabungkan ARB dan 2. Modifikasi antihipertensi tergantung proteinuriaARB menghasilkan pengurangi progresivitan penyakit 3. Jenis antihipertensi tergantung dari jenis terapiginjal dan mengurangi risiko kardiovaskular lainnya 4. Bila ada ketidaksesuaian pengobatan mengurangi Modifikasi gaya hidup terdiri dari diet, latihan fisik, Progresivitas penyakit ginjal dan untuk mengurangidan kebiasaan untuk mengurangi progresivitas penyakit risiko kardiovaskular, maka harus diputuskanginjal serta kardiovaskular. pemilihannya tergantung dari kondisi pasien.Terapi non Farmakologi yang Dapat IVIembantu Tabel 4. Target Telcanan DarahPencapaian Target Penurunan Tekanan DarahTerapi non farmakoterapi untuk mencapai target Gangguan Target Antihipertensipenurunan tekanan darah terutama dengan kontrol yang Tekanan ACEI / ARBbaik terhadap cairan dan Natrium. Kelebihan cairan dan Nefropati diabetik < 130/80natrium berperan penting dalam patogenesis hipertensi Nefropati nondiabetik antihipertensipada pasien penyakit ginjal menahun untuk melakukan protemuri < 140/90kontrol terhadap cairan ekstraselular dan natrium yang Nefropati nonproteinuriberlebih dapat dilakukan melalui restriksi asupan garam,meningkatkan ultrafiltrasi dan resep kadar natrium Perbedaan beberapa petunjuk : JNC7 , ADA dandialisat. NKF-K/DOQI dalam pengobatan hipertensi pada penyakit ginjal menahun tetapi dalam penerapannya tidak banyak Langkah pertama pengelolaan hipertensi pada pasien perbedaan yang signifikan.penyakit ginjal menahun adalah tindakan untuk mencapaiberat badan ideal. PRINSIP FARMAKOLOGI DAN DOSIS Beberapa jenis antihipertensi direkomendasikan Ada beberapa obat yang dapat diberikan dosis secaraoleh para pakar untuk beberapa jenis penyakit ginjal titrasi : diuretik, simpatolitik, penghambat kanal kalsium.menahun tertentu. Secara alami tubuh mempunyai sistemautoregulasi yang mengatur tingginya tekanan darah Diuretikagar perfusi jaringan tetap tercukupi. Selain itu tekanan Pada beberapa pesien terjadi peningkatan volumedarah juga dipengaruhi oleh faktor predisposisi genetik ekstraselular dan akan terlihat hasilnya bila diberikandan asupan natrium. Patogenesis hipertensi secara umum diuretik dan akan memberikan efek potensiasi dengandigambarkan pada skema dibawah ini : ACEI, ARB dan juga CCB.Obat antihipertensi:1. Antagonis reseptor aldosteron

HIPERTENSI PADA PENYAKIT GINJAL MENAHUN 2297label 5. Beberapa Petunjuk untuk Cara Pemberian Anti Hipertensi Stratification of Risks to Quantify PrognosisFaktor Risiko Tekanan Darah (mm Hg)lainnya danRiwayat Normal Normal Tinggi Tingkat 1 Tingkat 2 Tingkat 3PenyakitTidak ada faktor Risiko rata-rata . Risiko rata-rata Risiko rendah Risiko sedang Risiko tinggirisiko lain1-2 F a k t o r Risiko rendah Risiko rendah Risiko sedang Risiko sedang Risiko sanqat tinggirisiko Risiko sedang Risiko tinggi Risiko tinggi Risiko tinggi Risiko sangat tinggi23 Faktor risikoatau kerusakanorgan targetatua DMACC= Kondisi Risiko sangat Risiko sangat Risiko sangatklinis terkait tinggi tinggi tinggi Pada penyakit ginjal stadium 4-5 dapat diberikan dikenal sebagai vasokontriktor yang kuat. Sampai saatdiuretik loop untuk menghilangkan kelebihan berat badan ini belum ada penelitian yang menilai efek penghambatsehingga berat badan ideal. Meskipun tidak terdapat renin tehadap pasien dialisis dengan hipertensi. Penelitianedema tetapi kelebihan ekstraselular dan volume darah terbaru yang dilakukan Siddiqi dan kawan-kawansekitar 10-30 % menunjukkan bahwa penghambat renin (aliskiren) dapat menurunkan aktivitas simpatis dan tekanan darah padaP e n g h a m b a t E n z i m Converting Angiotensin pasien GGK stadium akhir (gagal ginjal terminal)(ACEI) Penghambat B-adrenergik Penghambat B-adrenergik merupakan obat pilihan pertamaBanyak dipakai pada hipertensi dengan penyakit ginjal disamping golongan penghambat SRAA pada pasien penyakit ginjal menahun dengan penyakit kardiovaskular.menahun untuk melindungi kardiorenal. Obat ini kurang Penelitian lainnya yang dilakukan secara observasional menunjukkan bahwa penggunaan penghambatbehasil pada pengobatan hipertensi dengan kelebihan 6-adrenergik dapat menurunkan risiko kematian akibat kardiovaskular dan pada pasien tanpa riwayat gagalvolume darah tetapi bila disertai diuretik akan memberikan jantung, penggunaan obat dapat menurunkan kejadian gagal jantung, kematian akibat penyakit kardiovaskularhasil yang lebih baik. dan kematian karena berbagai sebab. Metoprolol terutama di metabolisme di hepar hanya sebagian diekskresi melaluiSebagian besar ACEI secara eksklusif diekskresi melalui ginjal, sedangkan atenolol sebagian besar diekskresi melalui ginjal. Oleh karena itu penggunaan atenololginjal pada berbagai tingkat gangguan filtrasi dan ada dosisnya harus disesuaikan dengan kondisi ginjalnya, sedangkan metoprolol tidak perlu adjusted dose. Secarasekresi pada tubuli. ACEI yang diekskresi melalui dua jalur keseluruhan penghambat 13-adrenergik dapat ditolerir dengan baik pada pasien penyakit ginjal menahun.terutama fisinopril dan trandopril. Ada juga beberapa ACEI Kombinasi Penghambat a dan B Adrenerglkbertahan lama konsentrasi tinggi dalam darah sehingga Pengunaan kombinasi a dan 13 adrenergik untuk pasien penyakit ginjal menahun mulai meningkat oleh karenaakan mempengaruhi tekanan darah, ekskresi protein dan dianggap cukup efektif terutama untuk pasien dengan kardiomiopati dilatasi dan menurunkan biaya obat. Satumetabolisme kalium. penelitian kecil membandingkan carvedilol dengan placebo menunjukkan bahwa kelompok carvedilol menurunkanPenghambat Reseptor Angiotensin (ARB)Seperti halnya penghambat ACE beberapa penelitianmenunjukkan penurunan tekanan darah antara 14-30mmHg. ARB tidak menyebabkan batuk dan hiperkalemia.Hal ini menyebabkan golongan ARB merupakan pilihanobat yang cukup efektif untuk melakukan kontrol terhadaphipertensi pada pasien penyakit ginjal menahunPenghambat ReninAliskiren merupakan satu-satunya obat penghambatrenin langsung sampai saat ini. Obat ini dapat mencegahaktivasi angiotensinogen menjadi angiotensin I, sehinggadapat menghambat pembentukan angiotensin II yang

2298 HIPERTENSItekanan darah sistolik 11 mnnHg dibandingkan kelompok CCB non-dihidroperidin seperti diltiazem dan verapamilplacebo. Efek samping berupa hipotensi, bradikardia dan yang bersifat kardioselektif harus hati-hati bila digunakanbronkospasme terjadi 20 % pada kelompok carvedilol dan bersama-sama dengan penghambat B-adrenergik karena12% pada kelompok plasebo. Secara teori kombinasi a dapat menimbulkan risiko bradikardia dan defek konduksidan B-adrenergik seperti carvedilol dan labetolol bukan elektrik otot jantung lebih besarmerupakan B-adrenergik yang kardiak selektif sehinggadapat menimbulkan efek samping fasting hyperkalemia Penghambat Sistem Saraf Simpatif Secara Sentralseperti propanolol dan nadolol, oleh karena itu penggunaan Obat golongan penghambat sistem saraf simpatis secarake dua obat ini harus disertai dengan pantauan yang ketat sentral seperti : metildopa, klonidin, guanabenz danakan efek samping tersebut. Pemberian carvedilol selama guanfacine jarang digunakan sebagai antihipertensi12 bulan dapat menurunkan volume ventrikel kiri dan karena efek samping yang cukup banyak. Efek sampingmemperbaiki fungsi ventrikel kiri.^^ golongan obat ini diantaranya : mulut kering, disfungsi ereksi, rasa lemah dan rebound hypertension. ObatCalcium Channel Blocker (CCB): golongan ini yang masih digunakan sampai sampai iniPemberian CCB pada pasien penyakit ginjal menahun adalah klonidin, terutama untuk pasien dengan hipertensidengan hipertensi dapat menurunkan tekanan darah secara yang sulit dikendalikan dengan obat-obat lainnya Sebagianefektif Golongan CCB dihidroperidin seperti amiodipin, nefrologis menganjurkan pemakaian patch klonidin untukfelodipin dan nicardipin sangat selektif menghambat lebih praktis dibandingkan pemakaian oral, akan tetapicalcium channel otot polos vaskular, sehingga sangat klonidin patch sulit untuk dipertahankan posisinya padaefektif menurunkan resistensi vaskular sistemik. Pengunaan pasien dengan aktivitas tinggi dan saat mandi.Tabel 6. Mengatur Waktu Pemeriksaan Lanjutan Penderita Penyakit Ginjal MenahunKondisi klinis Setelah hemodialisis pertama atau menambah dosis antihipertensi 4-12 Minggu < 4 MingguSistolik (mm Hg) >140 atau <120LFG (mL/min/1.73m2)Penurunan LFG Awal (70) > 60 • <60Kalium serum (meq/L) <15 >15LFG (mL/min/1.73m2)LFG menurun > 4.5 atau < 4.5 > 4.5 atau < 4.5Pemeriksaan faktor risiko untuk menilaiProgresivitas penyakit ginjal Setelah tekanan darah optimal tercapai dan stabilFaktor risiko terjadinya penurunan LFG akutPenyakit penyerta 6-12 Bulan 1-6 Bulan >60 <60 <4 (pelan) >4 (cepat) Tidak Ya Tidak Ya Tidak YaTabel 7. Rekomendasi Mengenai Kapan Waktunya Konsultasi Untuk Penyakit Ginjal Menahun Indikasi SpesialisEvaluasi dan pengelolaan penyakit ginjal menahun Spesialis GinjalLFG <30 mL/min/1.73m2 Spesialis Ginjal Spesialis GinjalRasio albumin-kreatinin (urine sewaktu) > 500-1000 mg/g Spesialis GinjalProgresivitas risiko penyakit ginjal menahun Spesialis GinjalLFG berkurang >30% dgn 4 bulan dengan durasi 4 bulan tanpa penjelasan Spesialis GinjalHiperkalemi >5.5 mEq/L Spesialis Ginjal Spesialis GinjalHipertensi resisten Spesialis GinjalKesulitan mengelola komplikasi dan obat Spesialis GinjalGejala kardiovaskular menahun yang rumit dan berat ,Umur <18 tahunDisalin dari K/DOQI, 2007

HIPERTENSI PADA PENYAKIT GINJAL MENAHUN 2299Pengobatan Hipertensi pada Nefropati Non- REFERENSIdiabetik ProteinuriBukti penelitian dari penelitian nnultisenter klinik bahwa 1. K a p l a n N M , Kaplan's clinical hypertension 10'^ ed. Lippincotpenurunan tekanan darah mengurangi Progresivitas William & Wilkins ; 2006 :103-109.penyakit ginjal, Penelitian MDRD menunjukkan bahwapemberian ACEI menurunkan pula proteinuria. Hasil 2. K / D O Q I Clinical practice guidelines on hypertension andpemberian ACEI dan ARB hampir sama untuk mengurangi antihypertensive agents in chronic kidney disease Nationalproteinuria dan mengurangi Progresivitas penyakit Kidney foundationginjal. 3. Tedla F M et al. Hypertension in chronic kiney diseasePengobatan Hipertensi Nefropati Nonproteinuri : navigating the evidence. Int J Hypertens. 2011, 2011 :Berdasarkan penelitian pada kondisi ini pun mengatur 1322405tekanan darah sangat diperlukan untuk mengurangiperburukan fungsi ginjal. 4. Ryoo J H etal: Relation between chronic kidney disease and risk of coronary heart diseasein Korea men. JKorean MedPengobatan kombinasi Sci, 2011;26: 753-758Kombinasi ACEI dengan ARB merupakan kombinasi yangterbaik, berdasarkan penelitian multisenter (ONTARGET, 5. V a s a v a d a N and A g a r w a l R .Role excess v o l u m e in theAVOID) pathophysiology of hypertension in chronic kidney disease. K i d Intem.2003. 64,1772PencegahanTujuan pengobatan hipertensi pada penyakit ginjal 6. Weir M. The role of combination antihypertensive therapy inmenahun adalah memperlambat atau mengurangi the prevenvention and treatment of chronic kidney disease.Progresivitas penyakit ginjal sehingga memperlambat A m J . Hypertens. 2005,18, lOOS _ 105Sterjadinya gagal ginjal terminal. 7. Saweirs W M . What are the best treatments for early chronicPrognosis kidney disease ? .Nephro Dia Transp. 2007,suppl 9.ix31-Tergantung dari pengenalan awal penyakit hipertensi dan ix38penyakit ginjal menahun, makin awal pengobatan makinbaik prognosisnya 8. Sica D A . Pharmacologic issues in treating hypertension in C K D ,J.Nation Kidney Dis,2011,18: 42-47KESIMPULAN 9. Levin N W , Kotanko P, Eckardt K U , Kasiske B L , Chazot C ,Hipertensi, penyakit ginjal menahun, dan penyakit Cheung A K , et al. Blood pressure in chronic kidney diseasekardiovaskular hampir tidak dapat dipisahkan stage 5D-report from a Kidney Disease : Improving Global Outcomes controversies conference. Kidney Int 2010; 77 Pengobatan non farmakologi harus dimulai atau :273-284.menyertai pengobatan farmakologi 10. Zoccali C. Arterial pressure component and cardiovascular Obat antihipertensi mempunyai indikasi dan efek risk in end stage renal disease. Nephrol Dial Transplant 2003;samping yang harus menjadi pertimbangan dalam memilih 18 :249-252.antihipertensi 11. Lacson E Jr, Lazarus JM. The association between blood Anticonverting enzyme inhibitor dan angiotensin pressure and mortality in end stage renal disease not differentreceptor blockers paling banyak d i p e r g u n a k a n pada from the general population?. Semin Dial Transplant 2007;penderita hipertensi dengan diabetes mellitus dan 2 0 : 510-517. (abstract)penyakit ginjal menahun. 12. Singapuri MS, Lea JP. Management of hypertension in end stage renal disease patients. J C O M 2010; 17 : 87-94. 13. 14. * M.Rachmat Soelaeman : Staf divisi Ginjal - Hipertensi Departemen I.Penyakit Dalam 15. Fakultas Kedokteran Univesitas Padjadjaran - RS Hasan Sadikin Bandung

297KRISIS HIPERTENSI Jose RoesmaPENDAHULUAN yang terganggu, di antaranya nyeri dada dan sesak napas pada gangguan jantung dan diseksi aorta; mata kaburKrisis Hipertensi merupakan suatu keadaan klinis yang pada edema papila mata; sakit kepala hebat, gangguanditandai oleh tekanan darah yang sangat tinggi dengan kesadaran dan lateralisasi pada gangguan otak; gagalkemungkinan akan timbulnya atau telah terjadi kelainan ginjal akut pada gangguan ginjal; di samping sakit kepalaorgan target. Pada umumnya krisis hipertensi terjadi pada dan nyeri tengkuk pada kenaikkan tekanan darah padapasien hipertensi yang tidak atau lalai memakan obat umumnya. Diagnosis ditegakkan berdasarkan tingginyaantihipertensi. tekanan darah, gejala dan tanda keterlibatan organ target.Krisis hipertensi meliputi dua kelompok yaitu: Selain pemeriksaan fisik, data laboratorium ikutHipertensi darurat {emergency hypertension): dimana membantu diagnosis dan perencanaan. Urin dapatselain tekanan darah yang sangat tinggi terdapat kelainan/ menunjukkan proteinuria, hematuri dan silinder.kerusakan target organ yang bersifat progresif, sehingga Hal ini terjadi karena tingginya tekanan darah jugatekanan darah harus diturunkan dengan segera (dalam menandakan keterlibatan ginjal apalagi bila ureum danmenit sampai jam) agar dapat mencegah/membatasi kreatinin meningkat. Gangguan elektrolit bisa terjadikerusakan target organ yang terjadi. pada hipertensi sekunder dan berpotensi menimbulkan aritmia.Hipertensi mendesalc {urgency hypertension): dimanaterdapat tekanan darah yang sangat tinggi tetapi tidak Pemeriksaan penunjang seperti elektrokardiografidisertai kelainan/kerusakan organ target yang progresif, (EKG) untuk melihat adanya hipertrofi ventrikel kirisehingga penurunan tekanan darah dapat dilaksanakan ataupun gangguan koroner serta ultrasonografi (USG)lebih lambat (dalam hitungan jam sampai hari). untuk melihat struktur ginjal dilaksanakan sesuai kondisi klinis pasien. Gambaran klinik hipertensi darurat dapat Pada umumnya krisis hipertensi ditemukan di dilihat pada tabel 1.poliklinik gawat darurat rumah sakit dan kadang-kadangmerupakan jumlah yang cukup menyolok pada poliklinik PENGOBATANgawat darurat di bagian penyakit dalam, walaupun keluhanutamanya berbeda-beda. Pengobatan hipertensi mendesak cukup dengan obat oral yang bekerja cepat sehingga menurunkan tekanan darah Prevalensi rata-rata 1 -5% penduduk dewasa tergantung dalam beberapa jam.dari kesadaran pasien akan adanya hipertensi dan derajatkepatuhan makan obat. Sering pasien tak menyadari Di Indonesia banyak dipakai seperti pada tabel 2.dirinya adalah pasien hipertensi atau takteratur/ berhenti Pengobatan hipertensi darurat memerlukan obat yangmakan obat. segera menurunkan tekanan darah dalam menit-jam sehingga umumnya bersifat parenteral. Di IndonesiaGEJALA banyak dipakai seperti pada tabel 3. Untuk memudahkan penilaian dan tindakan dibuat bagan seperti yangHipertensi krisis umumnya adalah gejala organ target tercantum pada tabel 4.2300

KRISIS HIPERTENSI 2301Tabel 1. Gambaran Klinik Hipertensi DaruratTekanan darah Funduskopi Status Neurologi Jantung Ginjal Gastrointestinal>220/140 mmHg denyut jelas uremia mual, muntah perdarahan sakit kepala, kacau membesar dekompensasi proteinuria eksudat edema gangguan kesadaran, oliguria papilla kejang, lateralisasiTabel 2. Obat Hipertensi Oral yang Dipakai di IndonesiaObat Dosis Efek Lama Kerja Perhatian KhususNifedipin 5-10 mg diulang 15 menit 5-15 menit 4-6 jam gangguan koronerKaptopril 12.5-25 mg diulang/1/2 jam 15-30 menit 6-8 jam stenosis a.renalisKlonidin 75-150 ug diulang/jam 30-60 menit 8-16 jam Mulut kering, ngantukPropanolol 10-40 mg diulang/1/2 jam 15-30 menit 3-6 jam Bronkokonstriksi, Blok jantung }Tabel 3. Obat Hipertensi Parenteral yang Dipakai di IndonesiaObat Dosis Efek Lama kerja Perhatian khususKlonidin IV 150 ug 30-60 menit 24 jam ensefalopati dengan 6 amp per 250 cc 5-10 menit gangguan koronerNitrogliserin IV Glukosa 5% mikrodrip 2-5 menit 15-30 menitNikardipin IV 10-50ug lOOug/cc per 500 cc 1-5 menit selang infus lapisDiltiazem IV 0,5 - 6 ug/kg/menit sama 2-3 menit perak 5-15 ug/kg/menit lalu sama1-5 ug/kg/Nitroprusid IV menit Langsung 0,25 ug/kg/menitTabel 4. Biasa Mendesak DaruratKelompok >180/110 >180/110 >220/140Tekanandarah tidak ada, kadang-kadang sakit sakit kepala hebat. sesak napas, nyeri dada, kacau,Gejala kepala gelisah sesak napas gangguan kesadaran organ target taa gangguan organ target ensefalofati, edema paru,Pem Fisik gangguan fungsi ginjal, CVA, awasi 1-3 jam mulai/teruskan awasi 3-6 jam, obat oral berjangka kerja iskemia jantungPengobatan obat oral, naikkan dosis pendek pasang jalur intravena, periksa laboratorium standar, terapiRencana periksa ulang dalam 3 hari Periksa ulang dalam 24 jam obat intravena rawat ruangan/ICU Data-data dari krisis hipertensi ini berasal dari REFERENSIpengalaman klinik berbagai pusat rujukan dan bukanevidence based karena sedikitnya jumlah kasus dan sulit Kaplan NK. Hypertensive crises. In: Kaplan's clinical hypertension.melaksanakan suatu studi tersamar ganda, sehingga 8'\" edition. Lipincott W i l l i a m s & W i l k i n s ; 2002.kepustakaan umumnya merupakan pendapat para ahliberdasarkan pengalamannya masing-masing. Roesma J. Krisis hipertensi. In: Simposium kedaruratan klinik. 2002. Vidt D. Hypertensive crises: emergencies and urgencies: clev clinic med. 2003.

298HEMATURIA LestariningsihPENDAHULUAN evaluasi pemeriksaan urin beberapa hari. Hematuria tidak berbahaya sepanjang tidak menyebabkan perdarahanDarah yang ditemukan dalam urin, baik hematuria hebat, tetapi etiologi hematuria harus ditegakkan untukmakroskopis ataupun mikroskopis, merupakan tanda penanganan lebih lanjut. Bila ditemukan hematuria,yang cukup serius terhadap kelainan pada saluran dilakukan evaluasi etiologi dan penyakit yang mendasarikemih. Kadang-kadang kita mendapatkan pasien dengan terjadinya hematuria.hematuria mikroskopik asimtomatik. Keluhan serta gejalaklinis pasien dapat memberikan arahan untuk menegakkan PATOFISIOLOGIdiagnosis. Berdasarkan lokasi yang mengalami kelainan atau trauma,DEFINISI dibedakan glomerulus dan ekstra glomerulus untuk memisahkan bidang nefrologi dan urologi. Darah yangHematuria adalah keadaan abnormal dengan ditemukannya berasal dari nefron disebut hematuria glomerulus. Padasel darah merah dalam urin. Ada dua macam hematuria, keadaan normal, sel darah merah jarang ditemukan padayaitu hematuria mikroskopis dan hematuria makroskopis urin. Adanya eritrosit pada urin dapat terjadi pada kelainan{gross hematuria). Hematuria makroskopis dapat terjadi herediter atau perubahan struktur glomerulus danbila sedikitnya Ice darah per liter urin sedangkan integritas kapiler yang abnormal. Eritrosit bila berikatanhematuria mikroskopis sering kita temukan pada dengan protein Taam-Horsfall akan membentuk silinderpemeriksaan laboratorium urinalisis pada pasien dengan eritrosit. Ini merupakan petunjuk penyakit/kelainanberbagai keluhan, atau pada saat pemeriksaan kesehatan glomerulus yang merupakan penanda penyakit ginjal{check up). kronik. Pada penyakit nefron/ glomerulus biasanya hanya ditemukan sel darah merah saja tanpa silinder Proteinuria Dikatakan hematuria bila pada pemeriksaan mikroskop merupakan tanda lesi nefron/ glomerulus.ditemukan sel darah merah 3 atau lebih per lapangpandang besar urin yang disentrifugasi, dari evaluasi Evaluasi pemeriksaan mikroskopis bila ditemukansedimen urin dua dari tiga contoh urin yang diperiksa. hematuri, yaitu ditemukan eritrosit dalam urin 3 per lapang pandang besarHEMATURIA TRANSIEN ATAU PERSISTEN Hematuria mikroskopik: bila ditemukan eritrosit 3Ditemukannya sedimen urin seperti sel darah merah, atau lebih/ lapang pandang besar Bila hematuria disertaileukosit, silinder merupakan tanda penyakit/ kelainan proteinuria positif 1 dengan m e n g g u n a k a n dipstickglomerulus, tubulointerstisial, dan urologi. dilanjutkan dengan pemeriksaan kuantitatif ekskresi protein/24 jam. Bila ekskresi protein lebih dari 1 g/24 Bila ditemukan hematuria tentu dokter ingin jam segera konsultasi nefrologi untuk evaluasi. Padamengetahui apakah hematuria itu menetap/ persisten atau ekskresi protein lebih dari 500mg/24 jam yang makinsementara/transien. Untuk menentukan hal ini diperlukan meningkat atau persisten diperkirakan suatu kelainan parenkim ginjal. 2302

HEMATURIA 2303 Pasien baru dengan hematuria mikroskopik asimtomatik Disingkirkan penyebab hematuria antara lain: menstruasi, olahraga yang berlebihan, aktivitas seksual, infeksi virus, infeksi bakteri, trauma Bila ditemukan 1 atau lebih dari: (-) Ada riwayat sebagai berikut: Hematuria mikroskopik + proteinuria** Merokok Eritrosit dismorfik, silinder eritrosit Pekerjaan yang berhubungan dengan Peningkatan kreatinin serum dari normal bahan kimia (amin aromatik) Riwayat gross hematuria Evaluasi penyakit ginjal primer Usia > 40 tahun Gangguan atau penyakit urologi Gangguan pengosongan kandung kemih (iritatif) Infeksi saluran kemih berulang Evaluasi urologi Gambar 1. Evaluasi pemeriksaan hematuria mikroskopikTabel 1. Etiologi Hematuria Perlu diperhatikan dalam pengambilan contoh urin: pada perempuan harus disingkirkan penyebab hematuriaVaskular lain misalnya menstruasi, adanya laserasi pada organGangguan koagulasi genitalia, sedangkan pada laki-laki apakah disirkumsisiKelebihan obat anti koagulan atau tidak.Trombosis atau emboli arterialMalformasi arteri-vena Bila pada urinalisis ditemukan eritrosit, leukosit danFistula arteri-vena silinder eritrosit, merupakan tanda sugestif penyakit ginjalNutcracker syndrome akut atau penyakit ginjal kronik, perlu dilakukan evaluasiTrombosis vena renalis lebih lanjut. Diagnosis banding hematuria persisten antaraGlomerular lain glomerulonefritis, nefritis tubulointerstisial atauNefropati IgA kelainan urologi. Adanya silinder leukosit, leukosituriaAlport sindrom menandakan nefritis tubulointerstisial. Bila disertai hematuria juga merupakan variasi dari glomerulonefritis.Glomerulonefritis primer dan sekunder Pada kelompok faktor risiko penyakit ginjal kronik harus dilakukan evaluasi pemeriksaan sedimen urin untukInterstisial deteksi dini.Interstisial nefritis alergiNefropati analgesik Pemeriksaan sitologi urin dilakukan pada risiko tinggiPenyakit ginjal polikistik untuk mendeteksi karsinoma sel transisional, kemudianPielonefritis akut dilanjutkan pemeriksaan sistoskopi.TuberkulosisRejeksi ginjal alograf Kelainan urologi yang lain seperti karsinoma selUroepitelium transisional pada ginjal, sistem pelviokaliks, ureter dapat dideteksi dengan pemeriksaan ultrasonografi, IVU, CTKeganasan ginjal dan saluran kemih scan atau MRI.Latihan yang berlebihanTrauma Apabila ditemukan proteinuria yang bermakna,Nekrosis papillaris hematuria, silinder eritrosit, insufisiensi ginjal atauSistitis/uretritis/prostatitis (biasanya disebabkan infeksi) ditemukan sel darah merah yang predominan adalahPenyakit parasit (misalnya skistosomiasis) bentuk dismorfik, segera dilakukan evaluasi kelainanNefrolitiasis atau batu vesika urinaria parenkim ginjal/ penyakit ginjal primer EritrositPenyebab LainnyaHiperkalsiuriaHiperurikosuriaSickle cell d/seose/penyakit sel sabit

2304 SIMTOMATOLOGITabel 2. Interpretasi Proteinuria dan Hematuria atau Sedimen Urin yang Abnormal sebagai Marker/Tanda dari PenyakitGinjal Kronis Abnormalitas urinalisis predominan Sel Sendimen Sel Sedimen Sel-sel Sedimen Sedimen Rasio^ Gangguan ginjal terkaitdarah sel darah darah sel Darah tubular proteinmerah putih selular granular Lemak* merah* putih total dengan kreatinin Glomerulonefritis Proliferatif atau nefritis herediter Nefritis herediter, atau gangguan pembuluh darah kecil (mikroangiopati) Gangguan ginjal berkista, neoplasma ginjal atau lesi saluran kemih selain gangguan ginjal 200-1.000 Nefritis tubulointerstisial mg/g < 200 Lesi saluran kemih selain mg/g gangguan ginjal other than kidney disease Dapat muncul di semua tipe gangguan ginjal, namun paling sering pada nekrosis tubular akut (bentuk gangguan ginjal yang paling umum menyebabkan gagal ginjal) > 1.000 Gabgguan ginjal diabetik mg/g dan gangguan glomerular noninflamasi 200- Gangguan glomerular 1.000 noninflamasi, gangguan mg/g glomerular noninflamsi, ataugangguan pada ateri ukuran sedangDimodifikasi dengan izin (panduan KDOOQI CKD, 2002)* Deteksi sedimen sel darah merah memerlukan persiapan cermat serta pemeriksaan sedimen dari spesimen urin yang baru diambilsecara saksama dan berulang.**Badan lemak oval, sedimen berlemak, lemak bebas+ Nilai ambang tidak tepatSingkatan yang digunakan :+ secara tidak normal ada- secara tidak normal tidak ada± secara tidak normal dapat ada ataupun tidak ada

HEMATURIA 2305 Evaluasi urologi pasien dengan hematuria asimptomatik Pasien tidak ditemukan adanya tanda-tanda sugestif penyakit ginjal primer Pasien dengan risiko rendah Pasien dengan risiko tinggi Usia < 40 tahun Pemeriksaan IVU (urografi intravenous)Tidak ada riwayat merokokTidak ada riwayat kontaminasi bahan kimiaTidak ada riwayat iritasiTidak ada riwayat Gross hematuriaTidak jelas adanya ganguan urologi i Pemeriksaan IVU (urografi intravenous)I Sitologi i SistoskopiPositif Negatif Negatif Positif Positif Negatifatipikal Terapi ^ Dipikirkan Terapi Urinalisis, tekanan darah, sitologi ulang pada 6, 12, 24, 36 bulanSistoskopi - • Negatif 1 Negatif 3 tahun Hematuria menetap \"Gross\" hematuria, sitolofi, Proteinuria, hipertensi, abnormal, iritasi kandung kemih perdarahan dari glomerulus Evaluasi penyakit ginjal primer non infeksi Tidak ada Terapi Diulangi 1 evaluasi lengkap Perdarahan r dari glomerulus Hematuria Biopsi ginjal terisolasi i Biopsi, masih kontroversiGambar 2. Evaluasi urologi pada hematuria asimtomatik mikroskopikREFERENSI K / D O Q I clinical practice guidelines for chronic kidney disease, evaluation, classification, and stratification. Part S.EvaluationCoe FL. Proteinuria, hematuri, azotemia and oliguria. Harrison\"s of laboratory measurement for clinical assement of kidney principles of internal medicine. 10th edition. N e w York: disease, 2002. McGraw H i l l ; 1983. p. 211-8. Silkensen JR, Kasiske BL. Laboratory assessment of renal disease:Fegazzi GB. Urinalysis. In: Comprehensive clinical nephrology. clearance, urinalysis, and renal biopsy. The kidney. 2nd 2nd edition.Mosby.p.35-40. edition.2004.p.ll07-12.Grossfeld GD. Asymptomatic microscopic hematuri in adult. A m Sukandar E. Masalah umum glomerulopati. Buku ajar ilmu Fam Physi. 2001. penyakit dalam. Jilid 2. 3rd edition. Jakarta: Balai Penerbit F K U I ; 2001. p. 325.

299PROTEINURIA Lucky Aziza BawazierPENDAHULUAN plasma yang melalui nefron setiap hari, hanya sedikit yang muncul di dalam urin. Ini disebabkan 2 faktor utama yangProteinuria adalah adanya protein di dalam urin manusia berperan yaitu:yang melebihi nilai normalnya yaitu lebih dari 150 mg/24 1. Filtrasi glomerulusjam atau pada anak-anak lebih dari 140 mg/m^. Dalam 2. Reabsorbsi protein tubuluskeadaan normal, protein di dalam urin sampai sejumlahtertentu masih dianggap fungsional. Ada kepustakaan PATOFISIOLOGI PROTEINURIAyang menuliskan bahwa protein urin masih dianggapfisiologis jika jumlahnya kurang dari 150 mg/hari pada Proteinuria dapat meningkat melalui salah satu cara daridewasa (pada anak-anak 140 mg/m^), tetapi ada juga ke-4 jalan di bawah ini:yang menuliskan, jumlahnya tidak boleh lebih dari 200 1. Perubahan permeabilitas glomerulus yang mengikutimg/hari. peningkatan filtrasi dari protein plasma normal Sejumlah protein ditemukan pada pemeriksaan urin terutama albumin.rutin, baik tanpa gejala, ataupun dapat menjadi gejala 2. Kegagalan tubulus mereabsorbsi sejumlah kecilawal dan mungkin suatu bukti adanya penyakit ginjal yang protein yang normal difiltrasi.serius. Walaupun penyakit ginjal yang penting jarang tanpa 3. Filtrasi g l o m e r u l u s dari sirkulasi a b n o r m a l . Lowadanya proteinuria, kebanyakan kasus proteinuria biasanya Molecular Weight Protein (LMWP) dalam j u m l a hbersifat sementara, tidak penting atau merupakan penyakit melebihi kapasitas reabsorbsi tubulus.ginjal yang tidak progresif Lagipula protein dikeluarkan 4. Sekresi yang meningkat dari makuloprotein uroepitelurin dalam jumlah yang bervariasi sedikit dan secara dan sekresi IgA (Imunoglobulin A) dalam responslangsung bertanggung jawab untuk metabolisme yang untuk inflamasi.serius. Adanya protein di dalam urin sangatlah penting, Derajat proteinuria dan komposisi protein pada urindan memerlukan penelitian lebih lanjut untuk menentukan tergantung mekanisme jejas pada ginjal yang berakibatpenyebab/ penyakit dasarnya. Adapun prevalensi hilangnya protein. Sejumlah besar protein secara normalproteinuria yang ditemukan saat pemeriksaan penyaring melewati kapiler glomerulus tetapi tidak memasuki urin.rutin pada orang sehat sekitar 3,5%. Jadi proteinuria tidak Muatan dan selektivitas dinding glomerulus mencegahselalu merupakan manifestasi kelainan ginjal. transportasi albumin, globulin dan protein dengan berat molekul besar lainnya untuk menembus dinding Biasanya proteinuria baru dikatakan patologis glomerulus. Jika sawar ini rusak, terdapat kebocoranbila kadarnya di atas 200 mg/hari pada beberapa kali protein plasma ke dalam urin (proteinuria glomerulus).pemeriksaan dalam waktu yang berbeda. Ada yang Protein yang lebih kecil (<20 kDal) secara bebas disaringmengatakan proteinuria persisten jika protein urin telah tetapi diabsorbsi kembali oleh tubulus proksimal. Padamenetap selama 3 bulan atau lebih dan jumlahnya biasanya individu normal ekskresi kurang dari 150 mg/hari darihanya sedikit di atas nilai normal. Dikatakan proteinuria protein total dan albumin hanya sekitar 30 mg/hari; sisamasif bila terdapat protein di urin melebihi 3500 mg/hari protein pada urin akan diekskresi oleh tubulus (Tammdan biasanya mayoritas terdiri atas albumin. Horsfall, Imunoglobulin A dan Urokinase) atau sejumlah Dalam keadaan normal, walaupun terdapat sejumlahprotein yang cukup besar atau beberapa gram protein 2306