Bab 04. Batang Otak

Batang OtakAnatomi Permukaan Batang Otak ...103Nervus Kranialis .\". . .....106Anatomi Topografis Batang Otak ..... 1 82Gangguan Baiang Otak ......... ..........197

4. Batang OtakBatang otak terletak paling kaudal dan secara filogenetik merupakan bagianotak terfua. Secara keseluruhan, batang otak tertagi menjadi medula oblangata(biasanya hanya disebut medula), pons, dan otak tengah (atau mesensefalon).Medula merupakan kelanjutan medula spinalis ke arah rostral, sedangkan mesen-sefalon terletak tepat di bawah diensefalon; pons msrupakan bagian tengahbatang otak. Sepuluh dari 12 pasang n€rvus kranialis (N III-XII) keluar daribatang otak dan terutama berperan untuk persarafan kepala dan leher. N I (nervusolfaktorius) merupakan segmen awal jaras olfaktorius;N I1 (nervus optikus), padakenyataannya, bukan merupakan sarafperifer, tetapi sebuah traktus susunan sarafpusat. Batang otak mengandung banyak jaras serabut, termasuk semua jaras asen-dens dan desendens yang menghubungkan otak dengan perifer. Beberapa jarasini menyilang garis tengah ketika melewati bataag otak, dan betrerapa di antaranyamembentuk sinaps di sini sebelum melanjutkan perjalanan di sepanjang jarasnya.Batang otak juga mengandung banyak nuklei, termasuk nuklei nervus III sampaiXII; nukleus ruber dan substansia nigra mesensefalon, nuklei pontis, dannrrklei olivarius medula, yang semuanya berperan penting pada sirkuit regulasimotorik; dan nuklei lamina quadrigemina mesensefali, yang merupakan stasiunre[ay yang penting pada jaras visual dan auditorik. Selain itu, praktis hampirselumh batang otak diliputi oleh jaringan difus neuron yang \"tersusun-padar\"(formasio retikularis), yang mengandr.rng pusat regulasi otonomik yang pentinguntuk beibagai fungsi tubuh vital, termasuk aktivitas jantung, sirkulasi, dan respi-rasi. Formasio retikularis juga mengirimkan impuls pengaktivasi ke korteks sere-bri yang dibutuhkan untuk mempertahankan kesadaran. Jaras desendens dariformasio retikularis memengaruhi aktivitas neuron motorik spinal. Karena batang otak mengandung berbagai macam nuklei dan jaras saraf padaruang yang sangat padat, bahkan lesi yang kecil pada batang otak dapat menim-bulkan berbagai tipe defisit neurologis secara simultan (seperti pada beibagaisindroma vaskular batang-otak). Temuan batang otak yang relatif seringditemukan adalah yang disebut paralisis nenyilang atau hemiplegia alternans,yaitu defisit n€rvus kranialis ipsilateral dari lesi yang disertai oleh paralisissetengah sisi tubuh kontralateral. Secara umum, defisit nervus kranialis dapat diklasifikasikan menjadi supra-nuklear, misalnya yang disetrabkan oleh lesi di jaras desendens dari pusat yanglebih tinggi, biasanya di korteks serebri, yang berakhir di nukleus nervus kranialisyang sesuai di batarg otak; nuklear, jika lesi berada di nukleus ner\,-rls kranialisitu sendiri; fisikular,jika lesi mengenai serabutradiks sarafsebelum keluar daribatang otak; atau perifer, jika lesi mengenai nervus kranialis itu sendiri setelahkeluar dari batang otak. Tipe defisit yang ditimbulkan bergantung pada lokasi1esi. 102

- Batang Otak I 103 Anatomi Permukaan Batang Otak Tiga segmen batang otak, yaitu mesensefalon, pons, dan medula, memiliki batas pemisah yang jelas pada permukaan ventral batang otak (Gambar 4. 1a). Medula Medula terbentang dari lokasi keluarnya radiks vertebra seruikalis I (Cl), setinggi foramen magnum, hingga tempat pefiemuannya dengan pons 2.5-3 cm lebih ke arah rostral. '[ampak d*rsal. Tuberkulum grasile terlihat pada kedua sisi garis tengah, diapit oleh tuberkulum kuneatum (Gambar 4.1b). Penonjolan kecil ini terbentuk oleh nukleus grasilis dan nukleus kuneatus di bawahnya pada kedua sisi. Nuklei ini merupakan ntklei relay, yaifu tempat serabut kolumna posterior medula spinalis membenfuk sinaps dengan neuron kedua jaras aferen, yang, setelah itu, berproyeksi melalui lemniskus medialis ke talamus. Batas rostral medula dibatasi oleh garis yang ditarik melalui bagian kaudal pedunkulus serebelaris medius. Dasar ventrikel keempat, atau fosa romboidea, dibatasi di bagian lateral oleh pedmkulus serebelaris inferior dan superior dan terbagi menjadi bagian rostral dan kaudal oleh striae medulares, yang mengandung serabut-serabut yang berasal dari nuklei arkuati ke serebelum. Bagian kaudal dasar ventrikel keempat memiliki beberapa protrusi (tuberkel) yang terbentuk oleh nuklei nervi kranialis di bawahnya, termasuk trigonum vagale (atau\"trigone\"; nukleus dorsalis nen'us vagus), trigonum hipoglosale (nukleus netvus hipoglosus), dan area vestibularis (nukleus vestibularis dan kokhlearis), sedangkan bagian rostral mengandung tuberkulum fasiale, yang terbentuk oleh serabut nenus fasialis ketika berjalan mengelilingi nukleus abdusens. Atap ventrikel keempat dibentuk oleh velum medulare superius, pedunkulus serebelaris, dan serebelum itu sendiri. 'Xhmpuk venf ral dan l*terai. Gambaran ventral medula (Gambar 4.1a) menunjukkan pir amid, yans memberikan namanya pada traktus piramidalis, yang serabut-serabutnya berjalan menembusnya. Dekusasio piramidum juga dapat dilihat di daerah ini. Bagian lateral piramid pada setiap sisi adalah protrusio lain yang disebut oliva, yang me- ngandung nukleus olivarius inferior. Nervus hipoglosus (XII) muncul daribatang otak di sulkus ventrolateralis antara piramid dan oliva. Nukleus nerv'rls hipoglosus, seperti saraf otot-otot ekstraokular, terletak di dekat garis tengah di batang otak, yang disebut lamina basalis. Di bagian dorsal oliva, radilcg nenus asesorius (XI), radiks netnus vagus (X), dan radiks nernus glosofaringeas (IX) muncul dari batang otak dengan urutan yang tersusun vertikal (Gambar 4.1a dan c). Lebih ke arah dorsal, di antaru tempat keluarnya saraf tersebut dan sulkus dorsolateralis, terdapat tuberkulum sinereum, terbentuk oleh nukleus traktus spinalis nerl,us trigeminus. Tempat ini juga menjadi lokasi traktus spino- serebelaris posterior, yang berjalan naik ke serebelum melalui pedunkel serebelar inferior (korpus restiforme).

- I104 Oiagnosrs Topik Neurologi Duus Knrs serebri Lamina tektalis (lamina Tela khoroidea quadrigemina) ventrikel ketiga Oliva / tnferior Korpus Epifisis genikulatum Piramis Kolikulus mediale fasialis Dekusasio Korpus Area piramidum genikulatum vestibularis laierale Tuberku lu m Su kus nukleus kuneatus anterolateralis Pedunke 'Area postrema Tuberkulum serebeli \ nukleus grasilis Obeks superor Pedunkulus serebelaris medius vilt PedunkuLus IX serebelaris X inferior XI Stria medularis ventrikel ke empat Trigonum nerui h poglosi Trigonum vagale I uber sinereum (a) Brakium kolikulus ,, Kolikulus superior (penglihatan) supenor Ko ikulus inferior (pendengaran) (b) Brakium kolikulus inferior Velum medulare supeflus Korpus Dasar ventrikei ke empat genikulatum Apertura lateral ventrike ke empat (foramen Luschka) media le (pendengaran) i Apertura medial ventrikel ke empat (foramen Nilaqendie) /) Tuber sinereum Korpus qenikulatum (menutupi nukleus traktus laterale (penglihatan) spinalis nervus trigeminus) Krus serebri Sulkus medianus posterior - Sulkus posterolateralis / Sulkus anterolateralis Gambar 4.1 Batang Otak. a. Tampak ventral. b. Tampak dorsal. c. Tampak lateral Pons 'f iiamp*k \,firh{i-{r[\" Pons ('Jembatan\") dinamakan demikian karena, jika dilihat dari depan, tampak menghubungkan kedua hemisfer serebeli satu dengan lainnya dengan sebuah pita lebar berupa serabut-serabut yang bersusun horizontal, yang terikat di bagian kaudal oleh medula dan di bagian rostral oleh pedunkulus serebri (krura

Batang Otak I 105 serebri) mesensefali. Traktus kortikopontinrl.r desendenss membentuk sinaps dengan neuron keduanya di pons sisi ipsilateral, yang membentuk serabut pontoserebelarisyang tersusun secara horizontal ini, yang kemudian, menyilang garis tengah dan berjalan melalui pedunkulus serebelaris medius ke serebelum. Celah dangkal di garistengah aspek ventral pons mengandung arteri basilaris yang berjalan vertikal. Celah ini bukan disebabkan oleh arteri, tetapi oleh penonjolan pada masing-masing sisi yangditimbulkan oleh traktus piramidalis ketika berjalan furun melalui basis pontis.pontin yang tersusun horizontal dan bergabung membentuk pedunkulus serebelarismedius (brakhium pontis). Nervus trigeminus QtJ V) keluar dari pons tepat di bagianmedial dari asal pedunkulus serebelaris medius. !*lnlg':ilk r:Iclrsffl\" Aspek dorsal pons membentuk bagian superior dasar ventrikel keempat. Dasar ini berbentuk segitiga yang dasarnya adalah garis horizontal yang mem-bentuk batas antara aspek dorsal pons dan medula. Pada setiap ujung garis ini, ventikelkeempat membuka ke dalam rongga subarakhnoid melalui apertura laterolis (foramenLuschka). Apertura medialis ventrikel keempat yang tidak berpasangan (foramenMagendie) terlihat di ujung kaudal ventrikel (Gambar 4. 1c). Atap ventrikel keempatdibentuk oleh pedunkulus serebelaris superior (brakhium konjungtirum) dan velummedulare superius.MesensefalonMidbrain (atau mesensefalon) terletak di antara pons dan diensefalon.'f *rctp;nk ver$fe\"tctr\" Tampak ventral menunjukkan dua berkas serabut yang menonjoldan berkonvergensi ke arah pons. Struktur ini disebutpedunkulus serebri, atau, seringjuga disebut krura serebri (tunggal: krus serebri). Celah di antara pedunkulus, yangSdisebut fosa interpedunkularis, adalah tempat keluamya duanervus okulomotoriusIII) dari batang otak. Pedunkulus serebri menghilang ke arah kaudal ketika memasukipons; di arah rostral, struktur ini dikelilingi oleh traktus optikus sebelum memasukihemisfer serebri (Gambar 4.1a).'I\"trmgq*$i t{crsat. Aspek dorsal mesensefalon (iektum mesensefali, yaitu ..atap',) me-miliki empat tonjolan yang secara keseluruhan disebut lamina quadrigemina. Infor-masi visual diproses di dua tonjolan atas (kolikul superior), sedangkan informasi audi-torik diproses di dua penonjolan bagian bawah (kolikuli inferior), yang lebih kecil.Nervus trokhlearis (N IV) keluar dari batang otak tepat di bawah kolikulus inferiormasing-masing sisi dan berjalan ke arah ventral mengelilingi pedunkulus serebri.Sarafini merupakan satu-satunya sarafkranial yang keluar dari aspek dorsal batangotak.'fimrullgr*a$* Im$e?\"fti. Dua penonjolan kecil yang terletak di bagian lateral laminaquadrigemina adalah korpus genikulatum mediale (area relay auditorik) dan korpusgenikulatum laterale (area relay visual). Korpus genikulafum merupakan komponentalamus dan dengan demikian tidak menjadi bagian batang otak, tetapi diensefalon. Untuk alasan pembelajaran, struktur intemal batang otak akan ditampilkan setelahpembahasan saraf kranial.

I1OO Oragnosrs Topik Neurotogi DuusNervus KranialisAsal, Komponen, dan FungsiGambar 4.2 adalah gambaran skematik aspek dorsal batang otak, nuklei saraf kranialmotorik dan parasimpatis digambarkan pada sisi kanan dan nuklei somatosensorikdan sensorik khusus ditampilkan pada sisi kiri. Penampang lateral yang menunjukkanhubungan anatomis nuklei motorik dan parasimpatis, sefia nuklei somatosensorik dansensorik khusus, masing-masing ditampilkan pada Gambar 4.3 dan 4.4. Asal, komponen, dan fungsi masing-masing saraf kranial ditampilkan pada Tabel4.1. Gambar 4.5 memberikan gambaran sinoptik lokasi keluarnya kedua-belas sarafkranial dari batang otak, komponen-komponen fungsionalnya, serta asal dan akhirlokasi perifernya. Kedua-belas saraf kranial terlihat pada gambar, dari I (nervus olfak-torius) hingga XII (nenus hipoglosus); namun, harus diingat bahwa \"nentts\" kranialisIl-nervus optikus-sebenarnya bukan saraf tepi, tetapi sebuah traktus susunan sarafpusat. Sensorik Nukleus asesorius (otonomi)= nukleusNukleus mesensefalik dan Edinger-Westphaltraktus nervus trigeminus Nukleus n. okulomotor Nukleus prinsipal Nukleus n. trokhlear sensoris trigeminus Nukleus motorius n. trigeminalis Nuklei salivatorius superior dan inferior ambigus X Xl a \aX IXNukleus traktus solitarius Nukleus kunealusNukleus spinalis dan Nukleus dorsalis n. vagustraktus n. trigeminus Nukleus n. hipoglosus Nukleus grasilis Nukleus n. asesoriusGambar 4.2 Nuklei nervi kranialis, tampak dorsal (gambaran skematik). Nuklei somatosensorikdan sensorik khusus ditampilkan pada sisi kiri, nuklei motorik dan parasimpatis pada sisi kanan.

Nervus Batang Otak I 107intermedius(sekretorik) lll Nukleus asesorius (otonomik) =nukleus Edinger-Westphal lll Nukleus n. oculomotorius lV Nukleus n. troklearis V Nukleus motorius n.trigeminus Vl Nukleus n. abCusens Vl Nukleus n. fasialis Nukleus salivatorius superior Nukleus dorsalis n Vagus X Nukleus salivatorius inferior Xll Nukleus n. hipoglous Nukleus ambiguus Xl Nukleus n. asesoriusGambar 4.3 Nuklei nervi kranialis motorik dan parasimpatis, tampak lateral (gambaranskematik) Seperti yang telah disebutkan sebelumnya, serabut saraf spinal dapat diklasi-fikasikan sebagai aferen somatik, eferen somatik, aferen vegetatif, dan eferen vegetatif.Klasifikasi serabut saraf kranial sedikit lebih rumit, untuk dua alasan. Beberapa se-rabut sarafkranial merupakan serabut sensorik khusus yang berasal dari organ sensorikkepala (penglihatan, pendengaran, pengecapan, penghidu). Selain itu, beberapa sera-but eferen saraf kranial keluar di area nuklear yang secara embriologis berasal darilengkung brankhialis; serabut-serabut tersebut mempersarafi otot-otot yang berasaldari brankhialis.Hal ini menghasilkan tujuh klasifikasi serabut sarafkranial sebagai berikut: o Serabut aJbren somatift (sensasi nyeri, suhu, raba, tekan, dan proprioseptif dari reseptor di kulit, sendi, tendon, dan lain-lain.) o Serabut aferen vsgslatiJ'@tau disebut juga, serabut aferen visera[), yang membawa impuls (nyeri) dari organ-organ internal

108 | oiagnosls Topik Neurologi DuusGanglion Nukleus mesensefaliktrigeminale dan traktus(gasserian) n. trigeminus Nukleus prinsipalisNervus sensori n. trigeminusintermedius Vlll ' Vlll Nukleus n. veslibular(somatosensorik, Nukleus n. kokhlearpengecapan) lx Nukleus traktus - solitarius Nukleus spinalis dan traktus n. trigeminusGambar 4.4 Nuklei nervi kranialis somatosensorik dan sensorik khusus, tampak lateral(gambaran skematik) Serabut aJbren somatik khusus membawa impuls dari reseptor khusus (mata. telinga) Serabut aferen viseral khusus membawa impuls yang berkaitan dengan penge- capan dan penghidu Serabut eferen somatik umum membawa impuls motorik ke otol-otot rangka (nervus okulomotorius, nerv'us trokhlearis, neryus abdusens, dan nervus hipo- glosus) Serabut eJbren viseral mempersarafi otot-otot polos, otot-otot janfung, dan kelenjar (baik simpatis maupun parasimpatis) Serabut eferen brankhialis khusus mempersarafi otot-otot yang berasal dari lengkung brankhial mesodermal, misalnya bagian motorik nelnus fasialis (lengkung brankhial kedua), neryus glosofaringeus (lengkung brankhial ke- tiga), dan nervus vagus (lengkung brankhial keempat dan di bawahnya)

Batang Otak INemrs kranialis keluar dari tengkorak melalui lubang-lubang (foramina, fisura,kanalis) yang tergamb ar pada sisi kiri Gambar 4.6. Ujung-ujung potongan saraf beradapada tempat keluamya yang sesuai, yang ditunjukkan pada sisi kanan. -----\--Gambar 4.5. l{ervus kranialis: lokasi keluar dari batang otak, komponen, dan distribusi

110 | Oiagnosis Topik Neurologi DuusTabel 4.1 Nervus KranialisNama Komponen Asal Fungsil. Nervus Aferen viseral Sel-sel olfaktori Penghiduolfaktorius (atau khususfasikulus pada epitel olfaktoriusolfaktorius)ll. Nervus optikus Aferen somatik Retina, sel-sel Penglihatan(atau fasikulus khusus ganglion retinaoptikus)lll. Nervus (a) Eferen somatik Nukleus nervus Mempersarafi m.rektusokulomotorius okulomotorius superior, m.rektus (mesensefalon) inferior,danm.rektus medialis; m.obliquus inferior; dan m. levator palpebrae (b) Eferen viseral Nuklei Edinger- m.sfingter pupilae, (parasimpatis) Westphal m.siliaris di(c) Aferen somatik Proprioseptor Propriosepsi otot-otot kstraokularlV. Nervus (a) Eferen somatik Nukleus nervus m.obliquus superiorTrokhlearis trokhlearis (mesensefalon) (llAferen ::t:tlk Ploorioseotol P1o9rlosenslV. Nervus ditrigeminus (a) Aferen somatik Sel-sel bipolar Sensasi pada wajah serta di dalam rongga ganglion semilunare hidung dan mulutLengkung brankhial (b) Eferen brankhial Nukleus motorik Otot-otot pengunyahpertama nervus trigeminus (mastikulasi) somatik eloqrloygsi tfool:se3si !c)nfe1e1 Eferen somatik Nukleus nervus m. rektus lateralisVl, Nervuslbdus3n 3ndus91sVll. Nervus fasialis (a). Eferen Nukleus nervus Otot-otot ekspresi wajah, brankhialis fasialis Platisma, m.stilohioideus,Nervus intermedius (b) Eferen viseral Nukleus m.digastrikusLengkung brankhial salivatorius suPerior Glandula nasalis dankedua glandula lakrimalis, salivasi, glandula sublingualis cian glandula submandibularis

Batang Otak I 111Tabel 4.'l (Lanjutan)Nama Komponen Asal FunesiVll. Nervus fasialis (c) Aferen viseral Ganglion Pengecapan (2/3(Lanjutan) khusus genikulatum anterior lidah) (d) Aferen somatikNervus intermedius Ganglion Telinga luar, bagianLengkung brankhial genikulatum kanalis auditorius,kedua (Lanjutan) permukaan eksternal membrana timpanikau\"l. *\"-ul Aferen somatik (a) Ganglion !somatosensorlk) vestibulare Keseimbangan,vestibulokokhlearis khusus kristae kanalis (b) Ganglion semilunaris, makulalX. Nervus (a) Eferen utrikuli dan sakuliGlosofaringeus brankhialis \"f !'31\" Pendengaran, organLengkung brankhial (b) Eferen viseral Nukleus ambiguus Cortlketiga (parasimpatis) Nukleus m.stilofaringeus, (c) Aferen viseral salivatorius inferior m.faringeus khusus Ganglion inferius Salivasi, glandula (d)Aferen viseral Ganglion superius parotidea (e) Aferen somatik Ganglion superius Pengecapan (1/3 posterior lidah) Somatosensorik: 1/3 posterior lidah dan faring (refleks muntah) Telinga tengah, tuba eustakhius (lomatosensoiikii. r.r\"*r\" v;;;; (a) Eferen Nukleus ambiguus Otototot laring dan brankhialis faringLengkung brankhial Nukleus dorsaliskeempat (b) Eferen viseral nervus vagus Visera torasik dan abdominal c) Aferen viseral Ganglion inferius (parasimpatis) (nodosum) Rongga abdomen (d)Aferen viseral (somatosensorik) khusus Pengecapan: epiglotis (e) Aferen somatik Ganglion superius Kanalis auditorius, (jugularie) dura mater (somatosensorik) (Berlanjut)

112 | Oragnosis Topik Neurotogi DuusTabel 4.1 (Lanjutan)Nama Komponen Asal FungsiXl. Nervus (a) Eferen Nukleus ambiguus Otot-otot laring danaksessorius faring brankhialis m. sternokleidomas-Xll. Nervus toideus danhipoglosus (b) Eferen somatik Sel-sel kornu m,trapezius anterius Otot-otot lidah Eferen somatik Nukleus neryus hipoglosus I Bulbus olfaktorius ll n.optikus lll n. okulomotorius lV n. trokhlearis n. oftalmikus I n. maksilaris I n. mandibularis I ganglion I V n. trioeminus tr geminale I I Radiks motorik J Vl n. abdusens Vll n. fasialis dan nervus intermedius Vlll n. vestibulo- kokhlearis n. glosopha- ringeus X n. vagus Xl n. asesorius Xll n. hipoglosusGambar 4.6. Lokasi keluarnya nervus kranialis dari tengkorak\" Foramina tempat keluarnyatergambar pada sisi kiri, nervus kranial yang terpotong terlihat pada sisi kanan.

Batang Otak 113 ISistem Olfaktorius (N l)Jaras olfaktorius (Gambar 4.1 dan 4.8) terdiri dari epitelium olfaktorius hidung, fila:olfaktoria (ner-r,us olfaktorius N f), bulbus olfaktorius dan traktus olfaktorius, sertaarea koftikal (paleokorteks) yang terbentang dari unkus lobus temporalis melewatisubstansia perforata anterior ke permukaan medial lobus frontalis di bawah genukorpus kalosum.E:.i;if*riir.m* qlll;,r$i,ir{rrirri,; menempati area sekitar 2 cn} di atap masing-masing ronggahidung, menutupi bagian superior konkha nasalis dan septum nasale. Struktur inimengandung sel-sel reseptor, sel penunjang, dan kelenjar (glandula Bowman) yangmenyekresikan cairan serosa, yang disebut mukus olfaktorius, tempat kemungkinandiuraikannya zat-zat aromatik. Sel-sel sensorik (sel-sel olfaktorius) adalah sel bipolaryang prosesus perifernya berakhir di rambut-rambut olfaktorius di epitelium olfak-torius.I;\"![;l 6ii'*]st,iiL\"l* q.];rn ].rillii4g 6fiirrft;r.,*q.iirs. Prosesus sentral (neurit) sel-sel olfaktoriusbersatu membenfuk berkas yang mengandung rafusan serabut tidak bermielin yangdiselubungi oleh lapisan sel Schwan. Fila olfaktoria ini, yang berjumlah sekitar 20pada setiap sisi, sebetulnya adalah nervus olfaktorius (dengan demikian N I terdiri Stria longitudinalis -j Stria medularis talami Traktus Stria olfaktoria habenulointer- medialisArea subkalosal pedunkularis Nukleus habenularisolfaktorius Nukleus interpe-Epitelium olfaktori Stria Area 28 du nkularisSel-sel olfaktori a (area entorhinal) Fasikulus lateralis medialis Unkus dengan Area telensefali korpus amigdaloid prepiriformis NuKler tegmentales Fasiku lus longitudinalis dorsalis Formasio retikularisGambar 4.7 Nervus olfaktorius dan traktus olfaktorius serta jaras olfaktorius

114 | Oragnosls Topik Neurotogi DuusBulbus olfaktorius ,, Traktus olfaktoriusStria olfaktoria Kutub temporalismedialisStria olfaktoria t,'\")/ Area prepiriformis.lateralis ;'y'Llmen lnsula -j. Korpus amiodaloidSubstansra - {\\" Pitaperforata anterior diagonal BrocaGirus ambiens UnkusGambar 4.8 Nervus dan traktus olfaktorius dilihat dari bawahdari serabut-serabut sarafperifer, tetapi bukan sebuah sarafperifer seperti pada sarafsensorik biasa). Serabut ini berjalan melewati lubang-lubang kecil di lamina kribri-formis (\"seperti ayakan\") dan masuk ke bulbus olfaktorius, tempat serabut-serabut inimembentuk sinaps peftama jaras olfaktorius. Meskipun secara fisik tidak terletak dikorleks serebri, bulbus olfaktorius sebenamya merupakan bagian telensefalon. Didalamnya, sinaps yang kompleks dibentuk ke dendrit sel-sel mitral , tuJied cells, dansel granular.Jarrai; sltiiktrlt\"iw$. Neuron pertama jaras olfaktorius adalah sel-sel o(aktorius bipolar;neuron kedua adalah sel mitral dan tufted ceils bulbus olfaktorius. Neurit sel-seltersebut membentuk traktus olfaktorius (neuron kedua), yang terletak di dekat dantepat di bawah korteks frontobasalis (orbitofrontalis). Traktus olfaktorius terbagimenjadi stria olfaktoria lateralis dan medialis di depan substansia perforata anterior;bagian lainnyaberakhir ditrigonum olfaktorium,yang jugaterietak di depan substansiaperforata anterior. Serabut-serabut stria lateralis berjalan melalui limen insulae keamigdala, girus semilunaris, dan girus ambiens (area prepiriformis). Tempat ini me-rupakan lokasi neuron ketiga, yang berproyeksi ke bagian anterior girus parahipo-kampalis (area Brodmctnn 28, mengandung lapangan proyeksi korlikal dan areaasosiasi sistem olfaktorius). Serabut stria medialis berakhir di nuklei area septalis dibawah genu korpus kalosum (area subkalosa) dan di depan komisura anterior. Serabutyang keluar dari nuklei ini kemudian berproyeksi ke hemisfer kontralateral dan kesistem limbik. Jaras olfaktorius merupakan satu-satunya jaras sensorik yang mencapaikorleks serebri tanpa melalui relay di talamus. Hubungan sentralnya kompleks danmasih belum diketahui secara lengkap.$-il*rhung*n sists's:.rt *lfntqterrins {fr*&!{flft ilvt* *t*k !*airr. Aroma yang enak akanmembangkitkan selera makan dan mencetuskan refleks salivasi, sedangkan aromayang tidak enak akan mencetuskan nausea dan keinginan untuk muntah, atau bahkan

- Batang Otak I 115 benar-benar muntah. Proses-proses ini juga melibatkan emosi: beberapa aroma me- nyenangkan, sedangkan aroma lainnya tidak menyenangkan. Emosi tersebut kemung- kinan berasal dari hubungan sistem olfaktorius dengan hipotalamus, talamus, dan sistem limbik. Di antara hubungan lainnya, area septal juga mengirimkan serabut asosiasi ke girus cinguli. Hubungan utama sistem olfaktori dengan area otonomik adalah medial forebrain bun.dle dan stria medularis talami (Gambar 6.9, hlm. 246). Medial forebrain bttndle berjalan ke arah lateral menuju hipotalamus dan bercabang ke nuklei hipotalami. Beberapa serabut ini melanjutkan pe{alanan ke batang otak untuk berakhir di pusat otonomik di formasio retikularis, nuklei salivatorii, dan nukleus dorsalis ner-vus vagus. Stria medularis talami berakhir di nukleus habenularis; jaras ini kemudian berlanjut ke nukleus interpedunkularis dan formasio retikularis batang otak (Gambar 6.9, hlm. 246). Gangguan penghidu dapat diklasifikasikan baik secara kuantitatif atau kualitatif. Gangguan penghidu kuantitatif meliputi hiposmia (berkurangnya bau) dan anosmia (hilang atau tidak ada bau). Gangguan tersebut selalu disebabkan oleh kerusakan neryus olfaktorius di perifer, yaitu pada fila olfaktoria (misalnya, akibat rinitis, trauma dengan kerusakan fila di lamina kribriformis, atau efek samping obat), atau kerusakan sentral neuron kedua di bulbus olfaktorius danlalau traktus olfaktorius (meningioma di sulkus olfaktorius merupakanpenyebab yangumum). Gangguanpenghidukualitatif, disebut juga parosmia, dapat meliputi kakosmia yang tidak menyenangkan (misalnya, bau fekal) atau hiperosmia (bau yang kuat secara abnormal). Gangguan ini biasanya disebabkan oleh disfungsi sentral, seperti pada epilepsi lobus temporal. Sistem Visual (N ll) Jaras visual i4e:tinm (Gambar 4.9a) adalah reseptor permukaan untuk informasi visual. Seperti nervus optikus, retina merupakan bagian otak, meskipun lokasi fisiknya di perifer sistem saraf pusat. Komponen retina yang paling penting adalah sel-sel reseptor sensorik, atau fotoreseptor, dan berbagai lipe neuron jaras visual. Lapisan selular retina yang terdalam mengandung fotoreseptor (batang dan kerucut); dua lapisan yang lebih superfisial mengandung neuron bipolar dan sel-sel ganglion. /f*rfltmg ,\"fuff *ar/'p:rr:csf. Ketika jatuh di retina, cahaya mencetuskan reaksi fotokimiawi di sel batang dan kerucut, yang mengakibatkan pembentukan impuls yang akhirnya di hantarkan ke korteks visual. Sel batang sejak lama dianggap berperan untuk persepsi terang dan untuk penglihatan pada pencahayaan yang gelap, sedangkan sel kerucut dianggap menyediakan persepsi warna dan penglihatan pada pencahayaan yaug terang. Namrin, penelitian terbaru memiliki bukti untuk meragukan hipotesis ini. Mekanisme yang mendasari proses ini mungkin jauh lebih kompleks, tetapi tidak dapat dibahas secara terinci di sini. Fovea adalah lokasi penglihatan tertajam di retina dan hanya mengandung sel ke- rucut, yang berproyeksi ke sel-sel bipolar lapisan neuronal berikutnya dalam hubungan satu-satu. Bagian retina lainnya memiliki gabungan sel batang dan kerucut.

116 | oiagnosis Topik Neurologi Duusn. optrkus Neuron ke-3:I \ sel oanolion { F o O I =o E Perifer s visual @ tu @ tu tu #-\ r\R, --\/Gambar 4.9 Nervus optikus dan jaras visual. a. Komposisi retina (gambaran skematik). b. Jarasvisual, dengarl kemungkinan lokasi lesi. c. Defisit lapang pandang yang disebabkannya. Gambaran retina terhadap objek yang dipersepsikan secara visual adalah terbalikatas-bawah dan kiri-kanan, seperti gambaran film di kamera.

Batang Otak I 117Herl'$s optii*us, fu-hi*sm;r *rp{.i!*um. cia* {i\"$grtr{s *g:tikus. Sel-sel bipolar retinamenerima input ke dendritnya dari sel batang dan kerucut dan menghantarkan impulslebih jauh ke arah sentral ke lapisan sel ganglion. Akson panjang sel ganglion melewatipapila optika (diskus nervi optia) dan meninggalkan mata sebagai nervus optikus,yang mengandung sekitar 1 juta serabut. Separuh serabut ini menyilang di khiasmaoptikum: serabut dari separuh bagian temporal masing-masing retina tidak menyilang,sedangkan serabut yang berasal dari separuh bagian nasal retina menyilang ke sisikontralateral (Gambar 4.9a). Dengan demikian, di distal (posterior) khiasma optikum, serabut dari separuhbagian temporal retina ipsilateral dan separuh bagian nasal retina kontralateral ber-gabung di dalam traktus optikus. Beberapa kclompok serabut nerryus optikus bercabang ke traktus optikus danberjalan ke kolikulus superior dan ke nuklei di area pretektalis (lihat Gambar 4.26).Serabut-serabut ini mengandung aferen berbagai refleks visual, dan, secara khusus,refieks cahaya pupil yang penting, yang akan dibahas lebih lanjut di bawah ini (hlm.I 36).Kurgl*ls gerlit*c.riut*mr E*{er*l*, rffitlia\"q,ic clg:rlii*,*, d*n iq*rte$e.s vi:+u;rfl. Traktus optikusberakhir di korpus genikulatum laterale, yang mengandung enam lapisan selular.Sebagian besar serabut trakfus optikus berakhir di sini, membentuk sinaps denganneuron genikulatum laterale. Serabut ini kemudian keluar dan berjalan di bagianpaling belakang kapsula interna (Gambar 3.2, hhn. 50) dan kemudian membentuk pitalebar yang berjalan mengelilingi komu temporale dan oksipitale ventrikel lateral,yang disebut radiasio optikct (Gratiolet; lihat Gambar 4.10). Serabut-serabut radiasio Radiasio optika untuk lapang pandang separuh bagian bawah Area kalkarina Radiasio optika untuk lapang pandang Korpus separuh bagian atas Khiasma Ventrikellateralis qenikulatum optikum (kornu inferius) lateraleGambar 4.10 Radiasio optika (Gatriolet)

|118 Oiagnosrs Topik Neurotogi Duusoptika berakhir di korteks visual, yatg terletak di permukaan medial lobus oksipitalisdi dalam, di atas, dan di bawah fisura kalkarina. (area Brodmann 1f. Serabut yangberasal dari makula menempati area terbesar korteks visual (Gambar 4.11). Area 17juga dikenal sebagai korteks striata karena mengandung stripe of Genarl, pita putihyang terdiri dari serabut-serabut yang tersusun secara horizontal, yang dapat dilihatdengan mata telanjang pada potongan spesimen anatomi.i.-)r1{*nr;+;rli;i r,r',:rltl.,;f+firqi*il,,.i*:r\"illi '\" [rm*1. Meskipun serabut-serabut jaras visual sebagi-an menyilang di khiasma optikum, organisasi somatotopik satu-satu pada setiapserabut saraf secara ketat tetap terjaga di sepanjang perjalannya dari retina hinggakofieks visual. Informasi visual dihantarkan ke arah sentral sebagai berikut. Objek yang terletakdi lapang pandang kiri membentuk gambaran pada separuh bagian nasal retina kiridan separuh bagian temporal retina kanan. Serabut nen'us optikus yang berasal dariseparuh bagian nasal retina kiri menyilang ke sisi kiri khiasma optikum dan bergabungdengan serabut dari separuh bagian temporal retina kanan di traktus optikus kanan.Serabut tersebut kemudian melewati stasiun relay di kotpus genikulatum lateralekanan, dan kemudian melalui radiasio optika kanan ke korleks visual kanan. Dengandemikian, korteks visual kanan berperan untuk persepsi objek di lapang pandang kiri;secara analogi, semua impuls visual yang berkaitan dengan lapang pandang kanandihantarkan melalui traktus dan radiasio optika kiri ke korleks visual kiri (Gambar4.9b). Sulkus ./ kalkarina Girus lingualis Khiasma optikum Prdyeksi ke retina Kiri Lapang pandang yang tumpang tindihGambar 4.11 Proyeksi lapang pandang ke retina, korpus genikulatum laterale, dan korteksvisual

Batang Otak I 119 Serabut visual yang berasal dari makula ditemukan di bagian temporal diskusoptikus dan di bagian sentral netnus optikrus (Gambar 4.12). Kerusakan pada serabutini dapat dilihat melalui oftalmoskop sebagai atrofi diskus bagian temporal (temporalpallor).Lesi di sepanjang Jaras VisualLesi nervus optikus. Neruus optikus dapat mengalami kerusakan di papila, di segmenanteriornya, atau di segmen retrobulbarnya (yaitu, di belakang mata). Lesi papila(misalnya, pctpiledema yang disebabkan oleh hipertensi intrakranial dan oleh berbagaigangguan metabolik) dapat terlihat secara oftalmoskopi. Lesi di segmen anteriornervus optikus sering disebabkan oleh vaskulitis (misalnya, arteritis temporalis).Lesi retrobulbar adalah temuan utama pada sklerosis multipel (neuritis retrobulbar).Lesi pada salah satu lokasi tersebut dapat menyebabkan gangguan penglihatanjangkapanjang atau kebutaan pada mata yang terkena. Gangguan penglihatan dalam episodesingkat pada satu mata, yang berlangsung dari beberapa detik hingga beberapa menit(\" transient mon.ocular blindness\"), disebut amaurosis fugax dan biasanya disebabkanoleh mikroemboli di retina. Pada kasus-kasus tersebut, arleri karotis intema seringmenjadi sumber emboli dan sebaiknya diselidiki kemungkinan adanya stenosis.Temporal optikum n. optikus Diskus optikusGambar 4.12 Posisi berkas makula dr retina, nervus optikus, dan khiasma optikum

I12A Oiagnosis Topik Neurologi DuusLesikhiasmaoptikum, sepertiyangdisebabkanolehtumorhipofisis,kraniofaringioma,atau meningioma fuberkulum sellae, umumnya mengenai serabut yang menyilang dibagian sentral khiasma. Akibatnya adalah buta parsial untuk objek yang berada diseparuhbagiantemporal lapangpandangpadamasing-masingmata, yaitu hemianopsiabiternporal (\"blinker phenomenon\", di analogikan dengan kacamata kuda). Serabutdi bagian bawah khiasma, berasal dari bagian bawah khiasma, umumnya terkenaterlebih dahulu oleh proses-proses tersebut; dengan demikian, kuadrantanopsia bi-temporal atas merupakan temuan dini yang tersering. Hanya penglihatan wama yangterganggu pada awalnya. Namun, kadang-kadang, suatu lesi khiasma dapat menimbulkan hemianopsiabinasal, misalnya ketika tumor berkembang di sekitar khiasma dan menekannya darikedua sisi (sehingga terutama mengenai lokasi serabut yang berada di lateral dan tidakmenyilang yang berasal dari separuh bagian temporal kedua retina, yang berperanuntuk persepsi setengah lapang pandang nasal masing-masing mata). Aneurisma arterikarotis interna dan meningitis basilaris adalah penyebab lainnya, tetapi hemianopsiabinasal pada kasus-kasus ini jarang bersifat murni. Hemianopsia bitemporal dan binasal keduanya disebut heteronimus, karenamengenai setengah bagian lapang pandang kontralateral pada kedua mala: yangpertama mengenai separuh lapang pandang sisi kanan mata kanan dan setengah lapangpandang sisi kiri mata kiri, sedangkan gangguan kedua mengenai lapang pandang kirimata kanan dan lapang pandang sisi kanan mata kiri. Lesi traktus optikus, sebaliknya, menyebabkan hemianopsia homonim, yaituseparuh lapang pandang sisi yang sama terkena pada masing-masing mata. Bila traktusoptikus kanan terputus, misalnya, tidak ada impuls visual yang berasal dari sisi kananmasing-masing retina yang dapat mencapai korteks visual\" Akibatnya adalah kebutaanpada separuh bagian kiri lapang pandang setiap mata (Gambar 4.9b dan c). Lesi traktusoptikus biasanya disebabkan oleh tumor atau meningitis basilaris, jarang disebabkanoleh trauma. Karena gangguan traktus optikus juga mengenai serabut nenus optikus yang ber-jalan ke kolikulus superior dan area pretektalis (lihat hlm. 136), kerusakan ini menye-babkan gangguan pada refleks cahaya pupil dalam merespon cahaya yang drjatuhkanpada sisi retina ipsilateral lesi. Secara teor., uji reflelcs cahaya hemianopik dapatdigunakan untuk membedakan lesi traktus optikus dari lesi jaras visual yang terletaklebih distal. Namun, pada prakteknya, sangat sulit untuk menyinari cahaya hanya keseparuh bagian retina, dan uji ini tidak berguna untuk diagnosis klinis.Lesi radiasio optika. Lesi yang mengenai bagian proksimal radiasio optika jugamenyebabkan hemianopsia homonim, yang meskipun demikian, sering tidak total,karena serabut-serabut radiasio optika tersebar di area yang iuas (Gambar 4.9).Kuadrantanopsia homonim atas menunjukkan lesi di lobus temporalis anterior, yangmengenai bagian radiasio yang dikenal sebagai lengkung Meyer (Gambar 4.10).Kuadrantanopsia homonim bawah menunjukkan lesi di bagian parietal atau oksipitalradiasio optika.

Batang Otak I 121Presentasi Kasus 1: Lesi Traktus Optikus pada Pasien dengan Sklerosis M u lti PelSeorang perempuan pelajar sekolah lanjutan Pemeriksaan neurologis lainnya normal, be-berusia 19 tahun, yang sebelumnya memiliki gitu pula dengan pemeriksaan fisik umumkesehatan yang baik, menyadari gangguanpenglihatan yaitu ia merasa penglihatannya dan semua pemeriksaan laboratorium rutin.kabur bila ia melihat ke arah tertentu. Dalam Pemeriksaan lebih lanjut dilakukan, termasuk24 jam, penglihatan kabur ini menyebar ke MRI kepala, pemeriksaan cairan serebro-seluruh lapang pandang kanan. la memeriksa- spinal, dan perekaman visual evoked poten-kan diri ke dokter keluarganya, yang kemu-dian merujuk pasien ke rumah sakit. fial(VEP). Semua pemeriksaan ini mengonfir-Pemeriksaan lapang pandang oleh ahli neu-rologi saat tiba di rumah sakit menunjukkan masi kecurigaan klinis penyakit inflamasihemianopsia homonim kanan dan menyisa- yang mengenai SSP (sklerosis multipel)kan bagian teratas lapang pandang kanan. yang menimbulkan lesi disepanjang perjalan- an traktus optikus kanan. Pasien dtberikan terapi kortison bolus dan gejalanya menghi- lang dalam tiga hari. abGambar 4.13 Lesi inflamasi traktus optikus kiri pada pasien dengan sklerosis multipel,seperti yang ditunjukkan oleh MRl. a. Gambaran r2-weighted koronal menunjukkan lesihiperintens di sepanjang perjalanan radiasio optika kiri di atas fisura khoroidea, hanyamenyisakan bagian basal traktus optikus (panah). b. Gambaran f 1-weighted koronal pasca-pemberian zat kontras menunjukkan penyangatan pada lokasr ini, yang menunjukkan fokusinflamasi akut.Pergerakan Mata (N lll, lV, dan Vl)Tiga saraf kranial yang mempersarafi otot-otot mata: nel1'tls okulomotorius (N III)'nervus trokhlearis (N IV), dan nemrs abdusens (N vI) (Gambar 4.14 dan 4.15). Nuklei nen-us okulomotorius dan ner-vus trokhlearis terletak di tegmentum mesen-sefali, sedangkan nukleus nervus abdusens terletak di bagian tegmentum pontis dibagian bawah dasar ventrikel keempat. Diskusi pergerakan mata pada bab ini akan dimulai sesederhana mungkin, misal-nya, dengan pergerakan satu mata yang dicetuskan oleh impuls pada masing-masingsaraf ke otot mata. Namun, harus diingat bahwa pergerakan mata biasanya konjugat,

122 | Diagnosis Topik Neurologi Duus m. obliqus superior m. levator palpebrae m. rehtus superior SINUS m. rektus medialis kavernosus a. karotis interna/t. i\ m. rektus lateralis os. sfenoidale m, rektus inferior fisuraorbitalis klivus supenor anulus tendineus (terbuka)Gambar 4.'14 Perjalanan saraf ke otot-otot ekstraokular; tampak lateralm. reklus lateralis Sinus frontalis m. obliqus superior n. abducens sel-sel udara etmoidalis n. oftalmikus lekukan sinus n. trokhlearis kavernosus sinus sfenosus ganglion trigeminale krista petrosus Khiasma optikum (batas superior os. petrosus) KlivusGambar 4.15 Perjalanan saraf ke otot-otot ekstraokular; tampak dorsal

Batang otak I tzlyaifu, keduanya biasanya menuju ke arah yang sama (umumnya horizontal atauverlikal) pada kedua mata pada saat yang bersamaan. Gerakan konjugat horizontal,khususnya, melibatkan pergerakan simultan pada kedua mata dengan arah berlawanandari garis tengah; satu mata bergerak ke medial, sedangkan mata lainnya bergerak kearah lateral. Dengan demikian gerakan konjugat bergantung pada ketepatan koordinasipersarafan kedua mata, dan pada nuklei otot yang mempersarafi gerakan mata padakedua sisi. Hubungan safaf sentral yang kompleks memungkinkan terjadinya gerakantersebut akan dibahas kemudian pada bab ini. Akhirnya, saraf yang mempersarafiotot-otot mata juga berperan pada beberapa refleks: akomodasi, konvergensi, reflekscahaya pupil, dan refleks ancam visual. Refleks-refleks inijuga akan dibahas pada babini.Neruus okulomotorius (N lll)Area nuklear nervus okulomotorius terletak di substansia grisea periakueduktusmesensefali, ventral dari akueduktus, setinggi kolikulus superior. Area ini memilikidua komponen utama: (1) nukleus parasimpatis yang terletak di medial, disebutnukleus Edinger-Westphal (atau nukleus otonomik aksesorius), yang mempersarafiotot-otot intraokular (m. sfingter pupilae dan m. siliaris); dan (2) komplel<;s yang lebihbesctr dan terletak lebih lateral nukleus untuk empat dari enam otot-otot ekstraokular(m. rektus superior, inferior, dan medialis serta m. obliquus inferior). Selain itu jugaterdapat area nuklear kecil untuk m.rektus palpebrae (lihat diagram Warwick padakompleks nukleus okulomotoris kera, Gambar 4.16). Serabut radikular motorik yang keluar dari area nuklear ini berjalan ke arahventral bersama dengan serabut parasimpatis; beberapa di antara serabut-serabut ter-sebut menyilang garis tengah dan sebagian lagi tidak menyilang (semua serabut untukm. rektus superior menyilang garis tengah). Kombinasi serabut motorik dan para-simpatis melewati nukleus ruber dan akhirnya keluar dari batang otak di fosa inter-pedunkularis bersama nervus okulomotorius.Ventral / Nukleus asesorius Ventral {otonomik) Dorsal -Nukleus Perlia (parasimpatis) Nukleus Perlia (untuk konvergensi) m rektus inferior J obliqus inferior rektus medialis m. reklus superlor m. levator palpebrae superiorisGambar 4.16 Kompleks nukleus okulomotorius (dari Warwick)

- |124 Oiagnosis Topik Neurotogi Duus Nervus okulomotorius peftama-tama berjalan ke arah posterior di antara a.sere- belaris superior dan a. serebralis posterior (Gambar 4.17), tersusun dekat tepi tento- rial, kemudian menembus dura mater, berjalan melewati sinus kavernosus, dan me- masuki rongga orbita melalui fisura orbitalis superior (Gambar 4.15 dan 4.17).Bagian parasimpatis saraf membentuk cabang di sini dan berjalan ke ganglion siliare, tempat berakhimya serabut praganglionik dan sel-sel ganglion membentuk serabut postgang- lionik pendek unluk mempersara{r otot-otot intraokular. n. optikus a. serebri a. oftalmika a. karotis interna Sella n. okulomotorius tu rsika n. abducens a. komuni- ganglion trigeminale kans n. trokhlearis posterior a. serebri posterior n. trigeminus Pilka a. superior serebeli petrokli sinus petrosus noidalis superior posterior r ,\" n. vestibuiaris Substansia nigra N ukleus ruber Nukleus nervus okulomotorius Gambar 4.17 a. Hubungan topografik nervus yang mempersarafi otolotot ekstraokular ke arteria karotis interna dan gangilon trigeminale dengan perca6angan nervus trigeminus di sinus kavernosus, seperti yang terlihat dari atas. b. Penampang sagital.

I- IBatang Otak tzs Serabut motorik somatik nermls okulomotorius terbagi menjadi dua cabang, ca- bang superior mempersarafi m. levator palpebrae dan m. rektus superior, dan cabang inferior mempersarafi m. rekti medialis dan inferior sefia m. obliquus inferior. Nervus Trokhlearis (N IV) Nukleus saraf kranial keempat terletak di ventral substantia grisea periakueduktus tepat di bawah kompleks nukleus okulomotorius setinggi kolikulus inferior. Serabut radikularnya berjalan di sekitar substansia grisea sentralis dan menyilang ke sisi kontralateral di dalam velum medulare superius. Nervus trokhlearis kemudian keluar dari permukaan dorsal batang otak (satu-satunya sarafkranial yang keluar dari sini), muncul dari tektum mesensefali menuju sistema kuadrigeminalis. Perjalanan selanjut- nya ke bagian lateral mengitari pedunkulus serebri menuju permukaan ventral batang otak, sehingga saraf ini mencapai orbita melalui fisura orbitalis superior bersama dengan nenus okulomotorius. Nervus trokhlearis kemudian berjalan ke m. obliquus superior yang dipersarafinya. Pergerakan mata yang dipersarafi oleh otot-otot ini antara lain pergerakan mata ke bawah, rotasi interna (sikloinversi), dan abduksi ringan. Neruus Abdusens (N VI) Nukleus nervus kranialis keenam terletak di kaudal tegmentum pontis, tepat di bawah dasar ventrikel keempat. Serabut radikular saraf kranial ketLrjuh (nenus fasialis) melingkari nukleus ner\us abdusens di lokasi ini. Serabut radikular nenus abdusens beq'alan ke pons dan keluar dari batang otak di taut pontomedularis. Nervus abdusens kemudian berjalan di sepanjang permukaan ventral pons di lateral a. basilaris, me- nembus dura, dan bergabung dengan saraf lain ke otot-otot mata di sinus kavemosus. Di dalam sinus, neruus kranialis III, IV dan VI memiliki hubungan spasial yang erat dengan cabang pertama dan kedua nelvus trigeminus, sefta a. karotis interna (Gambar 4.17). Selain itu, nervus di sinus kavernosus terletak sangat dekat dengan bagian lateral dan superior sinus'sfenoidalis dan sinus etmoidalis (Gambar 4.15). Gambar 4.18 menggambarkan kerja masing-masing otot mata pada enam arah tarapan mata diagnostik. Gambar 4.19 menunjukkan abnormalitas posisi mata dan jenis diplopia yang disebabkan oleh kelumpuhan salah satu dari ketiga nervus yang mempersarafi pergerakan mata. Paresis Otot-Otot Mata Kelemahan pada safu atau beberapa otot ekstraokular mengganggu pergerakan mata yang terkena dan menghambat kemampuannya untuk melirik ke arah tertentu. Tes refleks kornea, yaitu pemeriksa mencatat posisi refleks cahaya pada kedua komea dari sumber cahayayang diletakkan di depan mata pada garis tengah, sering menunjukkan asimetri ringan, yang menunjukkan deviasi ringan pada aksis visual mata saat isti- rahat. Tes diplopia dengan menggunakan kacamata merah-hijau, atau dengan kibasan cahaya, menunjukkan bahwa bayangan yang timbul dari mata yang terkena adalah bayangan yang terletak di arah mata yang notmalnya digerakkan oleh otot yang pare- sis. Kedua bayangan terpisah jauh ketika pasien melirik ke arah ini; bayangan yang lebih perifer adalah bayangan yang berasal dari mata yang terganggu (Gambar 4.19).

126 | Oragrnos/s Topik Neurologi Duusm. rektus superior (lll) m. obliqus inferior (lll) m. rektus superior (lll)m. rektuslateralis (Vl)m. rektus inferior m. obliqus superior (lV) m. rektus inferior (lll)Melirik ke ata6 dan ke kanan Melirik ke atas dan ke kiriA.A \\i / ,G G m. obliqus m. rektus v \_,> inferior (lll) superior (lll) Melirik ke kiri M. rektus m. obliqussuperior (lll) inferior (lll) m. rektus m. rektus medialis (lll) lateralis (Vl) ... Melirik k€ kananC6 m. rektus m. rektuslateralis (Vl) medialis (lll)Melirik ke bawah dan ke kanan Melirik ke bawah dan ke kiri,-\ ^\il3d_---', .G^\tl'rZ .-.;\'-..1'*-y/:\,{<_*>-,/ m. obliqus m. rektus superior (lV) inferior (lll)m. rektus m. obliqusinferior (lll) superior (lV)Gambar4.18 Diagram posisi mata pada enam posisi tatapan mata diagnostik; dengan posisi-posisi ini kelemahan satu atau beberapa otot ekstraokular dapat terdeteksi paling mudah. Deviasi horizontal posisi mata disebut esotropia (deviasi ke dalam) dan eksotropia(deviasi keluar), sedangkan deviasi vedikal disebut hipertropia dan hipotropia(masing-masing deviasi ke atas dan ke bawah). Lesi di nukleus salah satu ner-vus kranialis yang mempersarafi pergerakan matakira-kira akan menyebabkan defisit yang sama sepefii lesi yang terjadi pada sarafperifernya. Lesi nuklear biasanya dapat dibedakan secara klinis dari lesi netl'us karenaadarya defisit lain akibat kerusakan struktur batang otak di sekitar nukleus yangnrsak.Ke I u m p u h a n /Veryus O ku I o matori u sKelumpuhan nervus okulomotorius total menirnbulkan kumpulan temuan sebagaiberikut (Gambar 4.19): . Ptosis, disebabkan oleh paralisis m. levator palpebrae dan kontraksi m. orbiku- laris okuli yang tidak teroposisi (lawan), yang dipersarafi oleh nervus fasialis (celah kelopak mata dapat sedikit terbuka akibat kontraksi m. frontalis).

- Batang Otak I 127 Kelumpuhan Posisi mata Postur kepala kompensatorik Posisi dua bayangan (= divergensi terkecil) saraf bergantung pada arah gerakan mata Kelumpuhan Tatapan lurus ke depan Tidak ada bila ditemukan Ptosis, neryus I (posisi primer gerakan mata) karena tidak terjadi diploPia okulomotorius ,\"*, @ Kiri Kanan A@i'.l tl 1.\",'l I rl ll ,l Divergensi terbesar Il,','l .,1 \", Paresis terutama mengenai @@' m. rektus medialis Kelumpuhan Pupil yang terdilatasi dan l--\ - - :- neryus terfiksasi pada keiumpuhan trokhlearis total neryus okulomotorius {2--/ Tatapan lurus ke depan ).:-,'/ -, 7 ,,* 4b .'\ Kepala dimiringkan ke D -, * sisi yang tidak paresis Divergensi terbesar - Paresis m. obliqus superior Kelumpuhan Kepala dimiringkan ke srsr I Matekiii,.,.. r,. neruus otot yang paresis abdusens (fenomena Bielschowsky) . :., ':..' Tatapan lurus ke depan I Matak??an t. . @,@ I Tidak.Eda diplopia {-Divergensi terbesar Kepala menengok ke Kiri Kanan sisi otot yang paresis @ 6' I ''ll' 1.,.t .l ll it,,1 I ll. ,ft\":l Paresis m. rektus lateralis Gambar 4.19 Posisi mata dan diplopia pada berbagai kelumpuhan otot ekstraokular. Diperlihatkan efek klinis lesi sisi kanan. Dari Mumenthaler M dan Mattle H: Neurology, edisi keempat (diterjemahkan oleh E. Taub), Thieme, StuttgarUNew York, 2004.

|128 Oragnosis Topik Neurologi Duus o Posisi mata terfiksasi, melihat ke bawah dan keluar, disebabkan oleh kontraksi m. rektus lateralis dan m. obliquus superior yang tidak teroposisi (masing- masing dipersarafi oleh N VI dan N IV). o Dilatasi pupil, aklbat hilangnya kontraksi m. sfingter pupilae, yang dipersarafi oleh bagian parasimpatis nerr,/us okulomotorius (hlm. 139); refleks cahaya pupil dan refleks akomodasi menghilang (hilangnya refleks akomodasi karena hilangnya kontraksi m. siliaris secara simultan).Paralisis otot-otot intraokular terisolasi, misalnya m. sfingter pupilae dan m. siliaris,disebut oftalmoplegia interna. Bola mata tetap dapat bergerak secara leluasa, tetapiterdapat paralisis absolut pada pupil, yaitu hilangnya refleks cahaya langsung maupunkonsensual (tidak langsung), serla hilangnya refleks akomodasi menyebabkan peng-lihatan buram. Oftalmoplegia interna adalah akibat kerusakan selektif pada serabutparasimpatis nelvus okulomotorius.Oftalmoplegia eksterna terjadi ketika motilitas bola mata terhambat, tetapi persarafanotonom (parasimpatis) mata tetap intak. Kelumpuhan neryus okulomotorius terjadi pada sekitar 30Yo dari seluruh kelum-puhan yang mengenai otot-otot pergerakan mata (kelumpuhan nefl/us abdusens palingsering, terjadi pada sekitar 40-50% kasus). Ptosis lebih sering terjadi pada lesi saraf(perifer) itu sendiri, lebih jarang terjadi pada lesi kompleks nukleamya di batang otak.Begitu saraf keluar dari batang otak, serabut pupilomotorik terletak di bagian terluarsaraf, tepat di bawah epineurium dan dengan demikian lebih rentan terhadap kompresiakibat trauma, fumoq atau aneurisma daripada serabut saraf lain. Untuk alasan yangsama, serabut pupilomotorik lebih jarang rusak akibat lesi vaskular, seperli yangterjadi pada diabetes. Penyebab kelumpuhan neryus okulomotorius terisolasi yanglebih umum adalah aneurisma (sekitar 30%), tumor (sekitar 15o/o), dan lesi vaskular(termasuk diabetes, sekitar 1 5-20%).Kelumpuhan Neruus TrokhlearisKelumpuhan nervus trokhlearis menimbulkan paresis m. obliquus superior. Matayang terkena berdeviasi ke atas dan sedikit ke dalam, di medial, menuju ke sisi matayang normal (Gambar 4.19). Deviasi paling jelas, dan diplopia paling ekstrim, ketikapasien melirik ke bawah dan ke dalam. Cara lain untuk menimbulkan deviasi ke atasdan ke dalam pada mata sisi lesi dan menimbulkan diplopia adalah dengan memintapasien memiringkan kepalanya ke sisi lesi. Sambil memfiksasikan pandangan matayang notmal pada sebuah objek (res Bielschowslry). Penyebab tersering kelumpuhan nervus trokhlearis adalah trauma (30-60% kasus),lesi vaskulaq dan tumor.Kelumpuhah Neruus AbdusensMata yang terkena berdeviasi ke dalam pada tatapat primer (melihat lurus ke depan)dan tidak dapat diabduksi, karena paresis m. rektus lateralis. Mata yang juling kedalam disebut juga strabismus konvergen. Ketika melihat ke arah hidung, matayangparesis berotasi ke atas dan dalam karena dominansi kerja m.obliquus inferior.

- Batang Otak I 129 Presentasi Kasus 2: Lesi Nuklear Nervus Trokhlearis Akibat lnfark Batang Otak Seorang karyawan laki-laki berusia 46 tahun superior kiri sebagai penyebab diplopia. Pen- menjadi sedikit mual pada suatu siang saat citraan MRI dilakukan untuk menyingkirkan sedang bekerja. Rekan kerjanya menyebut- massa intrakranial. Gambaran f2-weighted kan bahwa selama beberapa saat pasien menunjukkan lesi mesensefalon yang menge- tampak aneh, seolah-olah \"jauh\", meskipun nai nukleus nervus trokhlearis kiri (Gambar 4.20). Tidak ada bukti abnormalitas difus pasien tidak dapai mengingatnya. Rasa mual atau penyangatan kontras pada pencitraan. membaik setelah beberapa waktu, tetapi Temuan radiologis dan perjalanan klinis (on- segera diikuti oleh onset diplopia, terutama set nausea akut diikuti oleh diplopia yang ter- jadi tibatiba) dianggap paling sesuai dengan pada saat melirik ke bawah, yang disadarinya kejadian iskemik (stroke mesensefalon laku- ketika menuruni tangga. Karena khawatir nar akui). Tidak ada bukti penyakit inflamasi dengan gejala ini, pasien datang ke rumah pada SSP. sakit untuk pemeriksaan. Pemeriksaan klinis (posisi dan pergerakan mata) menunjukkan paresis pada m. obliquus Gambar 4.20 Lesi nuklear pada nervus trokhlearis kiri dengan paresis m. obliquus superior akibat infark mesensefalon akut. Gambaran f 2-we ig hted ini menunjukkan lesi hiperintens di mesensefalon (panah). Kelumpuhan nenus abdusen biasanya merupakan temuan terisolasi dan paling sering disebabkan oleh tumor atau lesi vaskular. Di antara semua nervus kranialis, nelryus abdusens mempunyai perjalanan terpanjang di dalam ruang subarakhnoid; dengan demikian, kelumpuhan nen'us abdusens dapat disebabkan oleh meningitis dan perdarahan subarakhnoid, serta akibat peningkatan tekanan intrakranial (hiperlensi intrakranial). Kelumpuhannerlus abdusens unilateral dapatmenyertai hipertensi intra- kranial generalisata dan bukan merupakan tanda lateralisasi. Kelumpuhan nen.us abdusens kadang-kadangjuga disebabkan oleh gangguan tekanan intrakranial semen- tara setelah pungsi lumbal. Gerakan Mata Konjugat Pemosisian dan penstabilan bayangan objek tepat di fovea kedua mata pada waktu yang bersamaan memerlukan aktivitas otot-otot matayang terkoordinasi secara tepat. Otot-otot agonis dan antagonis kedua mata selalu dipersarafi secara simultan (hukum Hering), dan setiap kontraksi otot agonis disertai oleh relaksasi otot antagonisnya (hukum Sherrington). Gerakan konjugat kedua mata ke arah yang sama disebut

- |130 Oiagnosrs Topik Neurotogi Duus gerakan versive (dari bahasa Latin, \"mengubah\"), sedangkan gerakan kedua mata dengan arah berlawanan disebut gerakan vergence (balk konvergensi ataupun diver- gensi). Gerakan sebuah mata disebut duksi alau torsio (gerakan rotatoris). Tatapan Horizontal dan VerTikal idhf*rprmm $iemjag*t flLsirizo$ttl{. Nukleus relay sentral sistem okulomotorius terdapat di purumedian pontine reticulur formation (PPRF atau \"pusat tatapan pontis), yang terletak di dekat nukleus nenus abdusens. PPRF merupakan tempat berasalnya semua hubungan neural yang berpartisipasi pada tatapan konjugat horizontal, khususnya serabut yang menghubungkan nukleus abdusens ipsilateral dengan bagian nukieus okulomotorius kontralateral yang mempersarafi m. rektus medialis. Serabut-serabut ini berl'alan di dalam fasikulus longitudinalis medialis (FLM), sebuah jaras substansia albayangberjalan naik dan turun dari/ke kedua sisi batang otak di dekat garis tengah. FLM, yang terbentang dari mesensefalon hingga ke medula spinalis servikalis, ber- peran untuk menghubungkan tiap-tiap nuklei yang mempersarafi otot-otot mata (Gambar 4.21). shuktur ini juga menghantarkan impuls dari dan ke medula spinalis servikalis (otot-otot servikal anterior dan posterior), nuklei vestibulare, ganglia basalia, dan korteks serebri. Gangguan tatapan konjugat horizontal. Jika fasikulus longitudinalis medialis rusak pada sisi kiri (sebagai contoh), m.rektus medialis kiri pasien tidak lagi teraktivasi saar melakukan tatapan konjugat ke kanan, sehingga mata kiri terlinggal, mata kiri tersebut dapat bergerak lebih medial dari garis tengah. Pada saat yang sama, terlihat nistagmus monokular padamata kanan, yang pergerakannya ke kanan (abduksi) dipersarafi oleh neryus abdusen kanan. Kombinasi temuan ini disebut oftalmoplegia internuklear (INo, Gambar 4.22). Penting untuk disadari bahwa INo tidak melibatkan kelumpuhan saraf-saraf nuklear maupun perifer pada otot mata: pada pasien yang dibahas tadi, m.rektus medialis kiri akan berkontraksi secara nornal pada konvergensi kedua mata. Seperti yang telah disebutkan, FLM terletak di dekat garis tengah; bahkan kedua fasikulus longitudinalis medialis terletak sangat berdekatan satu sama lain, dan kerusakannya biasanya bilateral. Dengan deinikian, temuan oftalmoplegia internuklear di atas biasanya terlihat pada saat melakukan tatapan ke salah satu arah: mata yang adduksi tidak dapat lebih medial dari garis tengah, sedangkan mata yang abduksi (utama) mengalami nistagmus. Semua gerakan mata lainnya intak, dan refleks cahaya pupiljuga intak. Sklerosis multipel merupakan penyebab tersering oftalmoplegia internuklear. Penyebab laimya meliputi ensefalitis dan (pada pasien lansia) gangguan vaskular. f,i.rJng;*re karninagmt 'rclrti*iiifr Pusat tatapan verlikal terletak di bagian rostrodorsal formasio retikuloris mesensefali (Gambar 4.21) dan terdiri dari berbagai nuklei khusus: nukleus prestitialis di dinding belakang ventrikel ketiga untuk tatapan ke atas; nukleus komisura posterior untuk tatapan ke bawah; dan nukleus interstisialis Cajal dan nukleu,s Darkschewitsch untuk gerakan konjugat rotatorik.

- Area IBatang Otak tSt 19 Gerakan volunter 18 Hubungan area 18 17 dan 19 dengan area 8 - Gerakan refleks mata -..'..'...... Fasikulus longitudinalis medialis Hubungan vestibularis Jaras untuk gerakan refleks gaze Jaras untuk gerakan volunter gaze Area tektalis n. okulomotorius n.abdusens untuk gerakan gaze vertikal i... _. .i1.:;.:i: Nukleus Darkschewitsch t.i::.t:' Nukleus interstitialis Dari retina Cajal Korpus ' Kolikulus superior genikulatum Kolikulus inferior laterale Fasikulus lonEitudinalis Ke serebelum medialis Nuklei vestibularis: Area pons untuk gerakan Nukleus superior gaze horizontal Nukieus lateralis (nukleus prepositus Xll) Nukleus medialis Nukleus inferior Dari medula spinalis servikalis Traktus vestibulospinalis lateralis Gambar 4.21 Dasar anatomis gerakan mata konjugat: nuklei nervus kranialis yang mengontrol otot-otot ekstraokular, fasikulus longitudinalis medialis, dan kompleks nukleus vestibularis, dengan jaras supranuklear dan infranuklear untuk gerakan mata konjugat volunier dan refleksif. (Gambar sebagian berdasarkan Hassler).

- |132 oiagnosrc Topik Neurotogi Duus I I,,, [,u .-'. Nukleus para-abdusens (nukleus prepositus Xll) iltGambar 4.22 Oftalmoplegia internuklear (lNO) akibat lesi fasikulus longitudinalis medialisPil$at fnt*X:!;lrr krlrnfimga{ A*im. Gerakan tatapan verlikal juga dapat dibentuk olehneuron yang terletak di batas anterior kolikuli superior. Gangguan yang mengenaiarea ini menyebabkan paresis talapan ke atas (sindroma Parinaud). Impuls yang berasal dari lobus oksipitalis juga berjalan ke pusat tatapan pontiskontralateral (nukleus para-abdusens) untuk menginisiasi gerakan tatapan konjugatlateral. Stimulasi eksperimental pada area oksipitalis 1 8 dan 19 diketahui dapat men-cetuskan gerakan tatapan konjugat yang umumnyalateral, meskipun kadang-kadangke atas atau ke bawah (gerakan latapan lateral pasti merupakan tipe yang palingpenting pada manusia, karena lebih sering dilakukan dibandingkan dengan dua jenislainnya) (Gambar 4.21, hIm. 13 1). Gerakan mata volunter diinisiasi oleh neuron di lapang pandang frontal di areaBrodmann 8 (dan kemungkinan juga bagian area 6 dan 9), di sebelah anterior giruspresentralis (Gambar 4.21). Akibat yang paling sering pada stimulasi atau iritasi areaini, misalnya pada kejang epileptik, adalah gerakan tatapan konjugat lateral ke sisikontralateral (ddviation conjugude,lihat di bawah) (Gambar 4.24). Getakan mata inikadang-kadang disertai dengan memutar kepala ke sisi kontralateral.

- Batang Otak I 133 Presentasi Kasus 3: Oftalmoplegia lnternuklear pada Pasien dengan Sfroke Batang Otak Akut seorang laki-laki berusia 48 tahun yang se- Perjalanan klinis dan temuan radiologis me- belumnya sehat datang ke rumah sakit ka- nunjukkan adanya kejadian iskemik (stroke rena tiba-tiba merasa mual, muntah, dan lakunarbatangotakyangmengenai fasikulus diplopia. Pemeriksaan neurologis menunjuk- longitudinalis medialis). Tidak ada bukti pro- kan temuan khas oftalmoplegia internuklear ses inflamasi SSP. Tidak ditemukan sumber lain.(lihat di atas) dan tidak ditemukan defisit emboli. Oftalmoplegia internuklear sebagian besar membaik seiring perjalanan penyakit pasien. Gambar 4.23 oftalmoplegia internuklear pada pasien dengan infark mesensefalon akut. a. Gambaran f2-weighted potongan tipis aksial mesensefalon menunjukkan lesi hiperintens di paramedian kanan dekat akueduktus. b. Gambaran diffusion-weighfed aksial menunjukkan lesi baru pada lokasi ini. Kedua temuan ini, jika dilihat secara bersama-sama, menunjukkan kejadian iskemik. Jaras dari lapang pandang frontal ke nuklei batang otak yang mempersarafi gerakan mata belum sepenuhnya diketahui. Saat ini diduga bahwa serabut-serabut jaras ini berjalan di kapsula intema dan pedunkulus serebri bersama dengan traktus kortikonuklearis, tetapi kemudian tidak langsung berakhir di nuklei yang mempersarafi pergerakan mata, melainkan mencapai tempat tersebut melalui berbagai \"stasiun\" termasuk kolikulus superior, interneuron formasio retikularis, dan fasikulus longitu- dinalis medialis (Gambar 4.21). Semua gerakan volunter dipengaruhi oleh lengkung refleks, bukan hanya visual, tetapi juga auditorik, vestibular, dan proprioseptif (dari otot-otot servikal dan leher ke traktus spinotektalis dan fasikulus longitudinalis medialis). Lesi pusat tatapan. Destruksi area 8 pada satu sisi mengakibatkan impuls yang datang dari area yang sama di hemisfer kontralateral menjadi lebih dominan, me-

|134 Oragnosis Topik Neurotogi Duusnyebabkan tatapankonjugat ke arah sisi lesi (yaitu, deviasi konjugat saat melihat kearah fokus). Deviasi tatapankadang-kadang disertai dengan kepala yang menoleh kesisi lesi. Pasien tidak dapat melihat secart volunter ke sisi lainnya, tetapi dapatmelakukannya secafa refieks,yaitu ketika secara visual mengikuti gerakan objek yangsecafa perlahan-lahan digerakkan ke lapang pandang kontralateral. (Kebalikannyaditemukan pada lesi di lobus oksipitalis, seperli yang akan dibahas berikut') Deviasitatapan akibat lesi di lapang pandang frontal biasanya membaik dalam waktu singkat'Kebalikan dari lesi destruktif, stimulasi atau iritasi area 8 (seperti pada seranganepilepsi) menyebabkan tatapan konjugat yang menjauhi sisi fokus' Keadaan tersebut berbeda dengan lesi pons karena traktus kortikopontinus me-nyilang (Gambar 4.24). Stimulasi atau iritasi pusat tatapan pons menyebabkan deviasitatapan kontralateral. Deviasi tatapanyang berasal dari pons jarang pulih sempurna.Gerakan Refleks Tatapan Koniugat'\"$:t+ittr:i,;s $iil;$:lsi\". Bila kita mengarahkan pandangan kita ke sebuah objek secaravolunter, kita melakukannya dengan gerakan mata yang sangat cepat, tiba-tiba, dantepat, yang disebut sakadik. Namun, sebagian besar gerakan mala terjadi secaraFokus kortikal: gaze menjauhi fokus 1l*6 *6 Fokus kortikal gaze ke arah fokusa*o,4,- -6*6 I Fokus pons: gaze menjauhi fokus -\\4 Lesi destrukti{ Fokus pons: gaze ke arah fokus lritasiGambar 4.24 Deviasi konjugat akibat fokus kortikal dan pons (iritatif atau destruktif)

I'- Batang otak I tU refleks: ketika suafu objek masuk ke dalam lapang pandang kita, perhatian dan tatapan kita secara otomatis tertuju pada benda itu. Jika objek bergerak, mata mengikuti objek secara volunter sehingga bayangan tetap jatuh di fovea, bagian retina yang memiliki penglihatan tertajam. Hal ini terjadi tanpa memperhatikan apakah pengamat atau objek sedang bergerak (atau keduanya bergerak). Dengan demikian, semua gerakan mata volunter memiliki komponen refleks involunter. Dalam literatur berbahasa Inggris, proses quasi-refleks yang mempertahankan gambaran visual suatu objek di fovea disebut refleks fiksasi. Lengkung aferen refleks fiksasi terbentang dari retina di sepanjangjaras visual ke korleks visual (area 17), impuls selanjutnya dikirimkan ke area lg dan 19. Lengkung eferen kembali dari area tersebut ke pusat tatapan di pons dan mesensefalon kontra- lateral, kemungkinan melalui radiasio optika (meskipun lokasi tepat serabut ini masih belum diketahui). Pusat tatapan kemudian berproyeksi ke nuklei ner\.us kranialis yang mempersarafi pergerakan mata untuk melengkapi lengkung refleks. Beberapa serabut eferen kemungkinan langsrmg berjalan ke pusat tarapan di batang otak, sedangkan serabut lainnya singgah di lapangan pandang frontal (area 18) terlebih dahulu. Lesi yang mengenai refleks fiksasi. Jlka area oksipital yang terlibat dalam refleks fiksasi rusak, refleks tersebut tidak lagi dapat berfungsi dengan baik. pasien dapat melihat ke segala arah secara volunter, tetapi tidak lagi dapat mengikuti mengikuti objek tersebut secara visual, tidak lagi dapat mempertahankan jatuhnya bayangan objek tersebut di fovea. objek segera keluar dari zona penglihatan teftajam, dan pasien harus menemukannya lagi dengan gerakan mata volunter. Fiisl*srqxt.r$ ogr{+r{'iiar+:'riflt. Ketika seseorang melihat objek secara langsung, bayangan objek pada masing-masing retina jafuh di fovea, dan meskipun secara aktual terdapat dua bayangan-satu pada masing-masing retina rbjek dilihat sebagai satu bayangan (fusi), jika kemudian objek digerakkan ke segala arah, baik menl'auhi atau mendekati pengamat, secara vefiikal, atau secara horizontal, gerakan mengikuti halus mata akan mempertahankan bayangan di fovea masing-masing mata (lihat pembahasan di atas mengenai refleks fiksasi). segera setelah objek keluar dari fovea, impuls berjalan di lengkung refleks dari retina ke sepanjang jaras visual hingga korteks visual, dan kemudian melalui serabut oksipitotektal kembali ke nuklei nervus kranialis yang mempersarafi otot-otot mata, menyebabkan otot-otot tersebut berkontraksi sedemi- kian rupa untuk mengembalikan bayangan objek ke fovea (hal ini disebut proses optokinetik). Gerakan mata berulang yang diakibatkan oleh cara tersebut, disebut nistagmus optokinetik, dapat dengan mudah diamati pada orang yang melihat pe- mandangan yang dilewatinya melalui jendela kereta atau mobil, misalnya. Gerakan ini dapat ditimbulkan di klinik dengan menyuruh pasien untuk memperhatikan tabung bergaris yang berputar: tatapanpasien mengikuti salah satu garis hingga garis tersebut menghilang berputar ke sisi tabung lainnya, kemudian kembali lagi untuk melihat garis baru, dan seterusnya, berulang-ulang. Dengan demikian, nistagmus optokinetik terdiri dari fase cepat dan lambat, yaitu gerakan mengikuti yang relatif lambat ber- gantian dengan gerakan korektifyang lebih cepat ke arah sebaliknya. Jika lengkung refleks nistagmus optokinetik rusak di titik manapun, refleks ini akan hilane. Tidak adanya nistagmus optokinetik selalu bersifat patologis.

136 | Oiagnosis Topik Neurologi DuusKo nvergen si d a n Ako m odas iRefleks-refleks ini dicetuskan dengan melihat objek yang digerakkan mendekatipengamat di dalam lapang pandang. Refleks yang disebutjuga sebagai respons dekatsebetuinya terdiri dari tiga proses yang terjadi secara simultan; o Konvergensi: m. rektus medialis kedua mata teraktivasi sehingga tiap-tiap ak- sis optikal terrrs menunjuk langsung ke objek yang sedang diamati. Kondisi ini mempefiahankan bayangan objek tetap berada di fovea masing-masing mata. o Akomodasi: kontraksi m. siliaris mengendurkan struktur penggantung lensa. Karena ini bersifat elastis secara intrinsik, lensa kemudian mencembung, sehingga memiliki kekuatan refraksi yang lebih tinggi. Proses ini memper- tahankan bayangan retina suatu objek tetap dalam fokus saat benda digerakkan mendekati mata. Sebaliknya, apabila benda digerakkan menjauhi mata atau pandangan seseorang diarahkan ke titik yang lebih jauh, relaksasi m. silliaris memungkinkan struktur penggantung menarik lensa kembali kebentuk yang lebih datar, menurunkan kekuatan refraksinya dan sekali lagi mengembalikan bayangan visual ke fokus yang tajam (Gambar 4.25)' o Konstriksi pupit: pupil berkonstriksi untuk mempertahankan bayangan retina objek yang dekat seta.jam mungkin. (Diafragma kamera memiliki fungsi yang sama: semakin dekat objek yang akan difoto, celah lensa harus dibuat semakin sempit agar Ietap fok-us).Ketiga proses ini dapat diaktifkan secara volunter dengan melakukan fiksasi padaobjek dekat danjuga terjadi sebagai refleks ketika objek yangjauh bergerak mendekatipengamat.ieri\".rir;i!|;rf{!Er-{i$lNr}Frlr.'}'ti(&$cri;}{rilkritit+.lti;1..;i (Gambar4.25). Impulsaferenberjalandari retina ke korteks visual, dan impuls eferen dari korteks visual ke area pretektalisdan kemudian ke nukleus parasimpatis Perlia, yang terletak di bagian medial danventral nukleus Edinger-Westphal (nukleus otonom aksesorius). Dari nukleus Perliakedua sisi, impuls berjalan ke area nuklear m.rektus medialis (untuk konvergensiokular) dan ke nukleus Edinger-westphal, yang kemudian berlanjut ke ganglionsilliare dan m.silliaris (untuk akomodasi) dan ke m.sfingter pupilae (untuk konstriksipupil) (Gamb ar 4.26). Jaras neural ke m.silliaris dan m.sfingter pupilae kemungkinanberbeda, karena refleks akomodasi dan refleks eahaya dapat terganggu secara telpisahpada berbagai kondisi. Pada neurosifilis, misalnya, seseorang dapat menemukan feno-mena pupil Argyll Robertson: refleks cahaya tidak ada, tetapi akomodasi dan konver-gensi tetap intak. Regulasi Refleks CahaYa PuPilLebar pupil'bervariasi berkaitan dengan adanya cahaya: cahaya terang menginduksikonstriksi pupil, dan kegelapan menginduksi dilatasi pupil. Refleks cahaya pupil berperan untuk memodulasi jumlah cahayayang jatuh ke retina, baikuntuk melindungi fotoreseptor dari penyinaran yang berlebihan dan berpotensi merrrsak, maupun untuk menjaga bayangan visual objek pada fokus yang sebaik mungkin di retina, analogdengan diafragma cahaya. Refleks ini seluruhnya involunter; korteks serebri tidak terlibat dalam lengkung refleks.

Batang Otak I 137 m.sphjncter pupillae m.rektus medialis \ fr ganglion siliareKorpus n.okulomotoriusgenikulatumlateraie Nukleus asesorius (otonom) ,r,r/R\"di\"\"i;'\ Nukleus okulomotorius (bagian yang mengontrol optika m.rektus medialis) Nukleus Perlia Area pretektal Korteks visua I \Gambar 4.25 a. Dasar anatomis konvergensi dan akomodasi. b. relaksasi m.silliaris(penglihatan jauh), c. kontraksi m.silliaris (penglihatan dekat)f,,engknng at'*ren n\"ef{eli$ eflfua}r& pupit (Gambar 4.26). Serabut aferen menyertaiserabut visual di nervus dan traktus optikus di dekat korpus genikulatum laterale,tetapi tidak langsung masuk ke struktur Lrsebut, melainkan berbelok ke arah kolikulus

|138 Diagnosis Topik Neurotogi Duussuperior dan berakhir di nuklei area pretektalls. Intemeuron yang terletak di siniberproyeksi lebih lanjut ke nuklei parasimpatik Edinger-Westphal (rlrrklei otonomaksesorius) kedua sisi (Gambar 4.26i). Persarafan bilateral nuklei Edinger-Westphalini merupakan dasar anatomis respons cahaya konsensual: penyinaran cahaya padasatu mata menginduksi konstriksi pupil tidak hanya pada sisi mata tersebut, tetapijuga pupil kontralateral.Lesijaras uferen. Lesi pada radiasio optika, korteks visual, atau kolikulus superiortidak memengaruhi refleks cahaya pupil. Namun suatu lesi di area pretektalis meng-hilangkan refleks ini. Hal ini menunjukkan bahwa struktur-struktur yang disebutkanpertama kali tidak berparlisipasi pada lengkung refleks, dan bahwa lengkung aferenrefleks harus berjalan melewati area pretektalis, meskipun lokalisasi anatomis jarasini secara tepat belum diketahui. Begitu pula pada lesi net'vus optikus, yang meng-ganggu serabut aferen lengkung refleks di lokasi yang berbeda, mengganggu responspupil terhadap penyinaran pada mata sisi lesi: pupil ipsilateral maupun kontralateraliiOat aapat berkonstriksi secara normal. Penyinaran mata pada sisi kontralateral (sisiyang sehat) akan diikuti oleh konstriksi kedua pupil secara normal. Temuan inimenunjukkan adanya deJbk aferen pupil.!-emg5<n*mgg ef\"ere$ neffieks enhaya png:il (Gambar 4.26)' Serabut eferen berasal dari,ukiiut Edinger-Westphat dan berjalan di nervus okulomotorius ke orbita, Serabutpraganglionik parasimpatis bercabang dari nen'us okulomotorius di dalam orbita danLerjalan ke ganglion siliare, yang sel-sel ganglionnya membentuk slasirn relaysinaptik. Serabut postganglion yang pendek keluar dari ganglion siliare dan kemudianmemasuki bola mata dan mempersarafi m.sphingter pupilae (Gambar 4.26).Lesi jarus eferen. Jika nerr,us okulomotorius atau ganglion siliare r-usak, impuls darinukleus Edinger-Westphal tidak lagi dapat mencapai m.sfingter pupilae mata ipsi-lateral. Hasilnya adalah midriasis tanpa adanya refleks cahaya'SitinruXi lain y*ng rm*rmemgmruhi lth*r nrmpifi' Lebar pupil bervariasi tidak hanyasebagai respons terhadap cahaya tetapi juga sebagai respons terhadap berbagai jenis stimuli yang berasal dari luar mata . Stimuti nyeri hebat, seperli cubitan kuat pada otot-otot leher, serla meningkatnya rangsangan emosi dapat mencetuskan dilatasi pupil.Midriasrs yang terjadi pada situasi ini terjadi akibat peningkatan aktivitas sistem saraf simpatis, yang menyebabkan kontraksi m.dilator pupilae (yang akan dibahas kemu- dian). Namun, penelitian terkini menunjukkan bahwa penumnan aktivitas persarafan parasimpatis pupil mungkin merupakan faktor yang lebih penting' Anisokoria. Istilah \"anisokoria\" berasal dari bahasa Yunani yang secara harfiah ber- arti ketidaks4maan pupil (sehingga agak berlebihan untuk menyatakan, \"Pupil aniso- korik\"). Lebar pupil yang sedikit berbeda sering terlihat pada orang normal (anisokoria fisiologis), tetapi perbedaan yang besar harus menimbulkan kecurigaan adanya massa intrakranial (unilateral) yang menekan nervus okulomotorius. Pada keadaan klinis, penting untuk diingat bahwa anisokoria sering disebabkan oleh pemakaian obat untuk menimbulkan dilatasi atau konstriksi pada satu mata (yang sebaiknya dihindari, misalnya, pada pasien koma).

- Batang Otak I tSSm.sfingter pupilae n.optikus Ganglion siliare Traktus optikus nukleus asesorius (otonom) korpus genikulatum latera le korpus genikulalum mediale NNukleus pretektalisGambar 4.26 Refleks cahaya pupilPersarafan Simpatis dan Parasimpatis MataFersarlrl&n p&rfi sinnpatis rneta (Gambar 4'.27). P ersarafan parasimpatis m.sfingterpupilae dan m. silliaris telah dibahas di atas dalam hubungannya dengan refleks cahayapupil dan refleks akomodasi (hlm. 135). Aktivasi suplai parasimpatis ke mata ber-manifestasi sebagai konstriksi pupil (miosis) dan akomodasi sebagai respons terhadapobjek yang dekat.Fersaraf an simp;rtls mrafn (Gamb ar 4.27). Areanuklear tempat munculnya persarafansimpatis, disebut pusat siliospinalis, terletak di kornu laterale medula spinalis dari C8hinggaT2. S'erabut preganglionik berasal dari sini dan naik ke stasiunrelay di ganglionservikale superius, tempat keluarnya serabut postganglionik dan kemudian berjalannaik bersama dengan arteri karotis intema dan arteri oftalmika ke dalam orbita, akhir-nya mencapai dan mempersarafi m.dilator pupilae, m.tarsalis superior dan inferior,dan m.orbitalis (Gambar 4.27 dan 4.28). Serabut simpatis lain mempersarafi kelenjarkeringat dan pembuluh darah setengah sisi wajah ipsilateral.

140 | Oragnosrs Topik Neurologi Duus Dari n.optikus diensefalon' l NuKleus Edingerwestphal migfingle!au pupjl6e I Jaras -' simpatis Ganglion siliare sentralParasimpatisSimpatisStroma iridis epitelium pigmenGambar 4.27 Persarafan simpatis dan parasimpatis otolotot intraokular Suplai aferen pusat siliospinalis: Serubut aferen dari retina berjalan ke hipotalamus(nukleus suprakiasmatikus), tempat munculnya jaras simpatis sentral. Jaras ini me-nyilang garis tengah setinggi mesensefalon dan berjalan turun ke batang otak danmedula spinalis servikalis ke pusat siliospinal.

- Batang Otak I tat Sindrom Horner (Gambar 4.28). Lesi yang mengenai jaras simpatis sentral, pusat siliospinalis, ganglion servikale superius, atau serabut simpatis postganglionik di se- panjang perjalanannya ke mata menimbulkan kumpulan abnormalitas yang khas, yang disebut sindrom Homer. Trias temuan okular terdiri dari: penyetnpitan fisura palpebralis (akibat hilangnya fungsi m.tarsalis superior), miosis (akibat hilangnya fungsi m.dilator pupilae, sehingga menyebabkan efek konstriksi m.sfingter pupilae menjadi lebih dominan), dan eno.ftalmus (aklbat hilangnya fungsi m.orbitahs). Anhi- drosis danvasodilata.gi di separuh sisi wajah ipsilateral terjadi jikapersarafan sirnpatis wajahjuga terkena, baik di pusat siliospinalis atau di serabut eferen yang keluar dari pusat ini.m.tarsalis superior Dari diencephalon (aras simpatis sentral) \//{\A2 ,,f a.karolis l,/'/7, interna'''\"'''' l- \J./l/l,4\,Rlt -pmu.dpiirlalatoer r\t_ 1,\AfiL/ --fub\\)1\,','\(rt.1.imn\7f.etarriosar r,i/s/ // , _a ) (/ /11\",?+fs]j vasodiratas-i_m__o_rb-:-it'ia\"sr\"ui\"s1plel-r,l:u!'sqIli (Kelenjar keringat(anhidrosis;a-5st-\Uf-\"--*=\A-..k:t ) \ IGambar 4'28 Persarafan simpatis mata dan sindrom Horner. Di daerah mata, eferen simpatistidak hanya merhpersarafi m.dilator pupilae (lihat Gambar 4.27),telapijuga m.tarsalis dan m.orbltalis. Persarafan simpatis kelenjar keringat wajah dan pembuluh darahnya (serabulserabutvasokonstriktor) juga diperlihatkan.

- 142 | oiagnosis Topik Neurologi Duus Refleks Berkedip Jika sebuah objek tiba-tiba terlihat tepat di dekat mata, terjadi refleks menutup mata (refleks berkedip). Impuls aferen refleks ini berjalan dari retina langsung ke tektum mesensefali dan kemudian berjalan, melalui traktus tektonuklearis, ke nuklei nervtls fasialis kedua sisi, yang serabut eferennya kemudian mempersarafi m.orbikularis okuli. Impuls lain berjalan tumn di serabut tektospinal ke sel-sel komu anterius medula spinalis, yang mempersarafi otot-otot servikal untuk menimbulkan averasi kepala (gerakan kepala ke belakang secara tiba-tiba). Nervus Trigeminus (N V) Nervus trigeminus adalah saraf campuran. Saraf ini memiliki komponen yang lebih besar Qtorsio mayor) yang terdiri dari serabut sensorik untuk wajah, dan komponen yang lebih kectl (porsio minor) yang terdiri dari serabut motorik unfuk otot-otot pe- ngunyah (mastikasi). {.ia4g.triunr fn\"ig+:lminr*E* r;ii+ru *tuiifiei i-u*irutiq *,1;ail. Ganglion trigeminale (gasserian) bersifat seperti ganglia radiks dorsalis medula spinalis untuk persarafan sensorik wajah. Seperti ganglia radiks dorsalis, ganglion ini mengandung sel-sel ganglion pseudounipolar, yang prosesus perifemyaberakhir di reseptor raba, tekan, diskriminasi taktil, nyeri, dan suhu, dan prosesusnya sentralnya berproyeksi ke nukleus sensorik prinsipalis nervis trigemini (untuk raba dan diskriminasi) dan ke nukleus spinalis nervis trigemini (untuk nyeri dan suhu). Nukleus mesensefali nervis trigemini me- rupakan kasus khusus, karena sel-selnya mirip dengan sel-sel ganglion radiks dorsalis meskipun terletak di dalam batang otak; yaitu seakan-akan nukleus perifer telah dipindahkan ke sistem saraf pusat. Prosesus perifer neuron pada nukleus ini menerima impuls dari reseptor perifer di spindel otot yang berada di dalam otot-otot pengunyah, dan dari reseptor lain yang memberikan respons terhadap tekanan. Ketiga nuklei yang disebutkan tadi membentang dari medula spinalis servikalis hingga ke mesensefalon, seperti yang terlihat pada Gambar 4.30. Ganglion trigeminale terletak di basis kranii di atas apeks os. petrosus, tepat di lateral bagian posterolateral sinus kavernosus. Ganglion ini membentuk tiga buah cabang nervus trigeminus ke area wajah yang berbeda, yaitu nervus oftalmikus (V,), yang keluar dari tengkorak melalui fisura orbitalis superior, nervus maksilaris (Vr), yang keluar melalui foramen rotundum; dan nervus mandibularis (V.), yang keluar melalui foramen ovale. ,:5er\"lri\",,rl},.t $*Enx*fu}.s{:j{E9,i,i.l*:}.fu; \"*c\"iir-{c:{irirb*ffo, Jaras perifer nervus trigeminus terlihat pada Gambar 4.29. Bagian somatosensoriknya mempersarafi kulit wajah hingga verteks kepala. Gambar 4.30 menunjukkan teritori kutaneus yang dipersarafi oleh masing- masing ketiga cabang nen us trigeminus. Distribusi kutan nen^rs trigeminus berbatasan dengan dermatom radiks nervi servikalis II dan III. (Radiks nervi servikalis I, adalah motorik murni dan mempersarafi otot-otot leher yang melekat pada tengkorak dan veftebra servikalis bagian atas.) Selain itu, membran mukosa mulut, hidung, dan sinus paranasal mendapatkan persarafan somatosensoriknya dari neryus trigeminus, seperli juga gigi maksila dan mandibula dan sebagian besar duramater (di fosa kranialis antelior dan media).

- Batang Otak I 143 n. Nasosiliaris Ganglion siliare n. Frontalis Ramus superfisialis n. temporalis n. Oftalmikus n. Maksilaris n. Mandibularis Ganglion trigeminale n. Aurikulolemporalis Ganglion pterioopalatinum n. Bukalis n. Lingualis n. alveolaris inferior A = fisura orbitalis n. mrlohioideus B = foramen rotundum C = foramen ovale m. mentalis 1 = m. pterigodeus lateral 2 = m. pterigodeus medial 3 = m. miohioideus dan venter anterior m. digastrikus Gambar 4.29 Perjalanan perifer serabut somatosensorik dan motorik nervus trigeminus. Namun, di sekitar telinga luar, hanya bagian anterior pinna dan kanalis auditorius ekstemus dan sebagian membrana timpanika yang dipersarafi oleh nervus trigeminus. Bagian kanalis auditorius ekstemus lainnya mendapatkan persaralan somatosensorik- nya dari neln'us intermedius, nervus glosofaringeus dan nervus vagus. Impuls proprioseptif dari otot pengunyah dan palatum durum dihantarkan oleh nernus mandibularis. hnpuls ini merupakan bagian mekanisme umpan-balik untuk mengontrol kekuatan gigitan. Semua s'erabut somatosensorik trigeminal berakhir di nukleus sensorik prinsipalis nervis trigemini, yang terletak di bagian dorsolateral pons (di posisi yang analog dengan nuklei kolumna posterior di medula spinalis). Akson neuron kedua menyilang garis tengah dan berjalan naik ke lemniskus rnedialis kontralaterai ke nukleus ventralis posterolateralis talami (VPL, Gambar 4.30). Serabut somatosensorik nervus trigeminus merupakan komponen beberapa leng- kung refleks penting.

144 | Oiagnosis Topik Neurologi Duus Cabang meningeal n Aurikulotemporalis !l\ l/,/, /nn. pterigoideus late.ralis\\// . dan medialis \, / saraf ke m. tensor veli palatini ) Nukleus dan traktusLemniskuy' n. trigeminus/spinalis Nukleus motorius n. trigeminusdan lemhiskustrigeminalis Nukleus prinsipalis(Refleks masete0 sensorius(Refleks kedip,refleks kornea) trigeminusLemniskus Radiks motoriusmedialis n. trigeminus: 1. Ke ototNukleuskuneatus dan pengunyahnukleus grasilis 2. l\,4. milohioideus, dan 3. venter anterior m. digastrikusTraktus .--.'-''---- Aferen somatik _ Propriosepsi(corpus) l Aferen somatik Rabaspinotalamihus \| Aferen somatik -- . Nyeri, suhulateralis Eferen brankia is -.----* IvotorikGambar 4.30a Hubungan sentral berbagai serabut trigeminalis dan nukleinya yang bersesuaian(gambaran skematik). b. Radiks motorik nervus trigeminus.ll+:;fi<tk.:; ktrutt.lmpuls somatosensorik dari membran mukosa mata berjalan di nervusoftalmikus ke nukleus sensorik prinsipalis newi trigemini (lengkung aferen). Setelahmembentuk sinaps di sini, impuls berjalan menuju nuklei nervus fasialis dan kemudian

Batang Otak I 145melalui nervus fasialis ke mm. orbikularis okuli kedua sisi (lengkung eferen). Gang-guan pada lengkung refleks ini baik pada komponen aferen (nenus trigeminus) mau-pun pada komponen eferennya (nenus fasialis) menghilangkan refleks korrea, yaitusentuhan pada komea menginduksi terpejamnya kedua mata.,&r:l7e/ri' kr:rsir; clau wt,tiyi:tttp. Serabut somatosensorik lain berjalan dari mukosahidung ke area nuklear trigeminalis untuk membentuk lengkung aferen refleks bersin.Sejumlah saraf yang berbeda membentuk lengkung eferen: nelnus kranialis V VII,IX, dan X, serla beberapa saraf yang terlibat dalam ekspirasi. Refleks mengisap padabayi, yaitu sentuhan pada bibir menginduksi gerakan mengisap, adalah refleks laindengan lengkung aferen dan lengkung eferen nen us trigeminus yang melibatkanbeberapa saraf yang berbeda.seu\"afrrmt ny*ri *uci smhm mer\'{\"n$ trigomimus. Serabut yang mempersarafi sensasinyeri dan suhu berjalan ke arah kaudal di traktus spinalis nervi trigemini dan ber-akhir di nukleus spinalis nervi trigemini, yang bagian terbawahnya meluas hinggake medula spinalis servikalis. Nukleus ini merupakan perluasan ke atas zona Lissauerdan substansia gelatinosa kornu posterius, yang menerima serabut nyeri dan suhu darisegmen servikal atas. Bagian kaudal (pars kaudalls) nukleus spinalis nervi trigemini mengandungrepresentasi somatotropik wajah dan kepala yang terbalik; serabut nosiseptif nenusoftalmikus berakhir di bagian paling kaudal, diikuti oleh ner-uus maksilaris danmandibularis dari kaudal ke rostral. Traktus spinalis nervi trigemini juga mengandungserabut nosiseptif dari nenus kranialis VII (nervus intermedius), IX, dan X, yangmempersarafi sensasi nyeri dan suhu pada telinga luaq sepertiga posterior lidah, danlaring serta faring (lihat Gambar 4.48 dan 4.49). Bagian tengah (pars interpolaris) dan bagian rostral (pars rostralis) nukleus spi-nalis nervi trigemini kemungkinan menerima serabut aferen yang mempersarafisensasi raba dan tekan (anatomi fungsional area ini masih belum dipahami saat ini).Pars interpolaris juga dilaporkan mengirimkan serabut nosiseptif dari pulpa gigi. Neuron kedua yang keluar dari nukleus spinalis nervi trigemini memproyeksikanaksonnya menyilang garis tengah dalam traktus yang luas dan menyerupai kipas.Serabut tersebut berjalan melewati pons dan mesensefalon, berjalan naik berdekatandengan traktus spinotalamikus lateralis menuju talamus, tempatnya berakhir di nu-kleus ventralis posteromedialis (Gambar 4.30). Akson neuron talamus (neuron ketiga)pada jaras trigeminus kemudian berjalan naik ke genu posterius kapsula interna kebagian kaudal girus postsentralis (Gambar 2.19,hlm.42).Fies'fiht.st m&tclri${ {rigemnireal'}is\" Nukleus motorik tempat berasalnya serabut motorik(porsio minor) nervus trigeminus terletak di bagian lateral tegmentum pontis, tepat dimedial nuklbus sensorik prinsipalis nervi trigemini. Porsio minor keluar dari ronggatengkorak melalui foramen ovale bersama dengan nervus mandibularis dan memper-sarafi m. maseter, m. temporalis, dan m. pterigoideus lateralis dan medialis, serta m.tensor veli palatini, m. tensor timpani, m. milohiodeus, dan venter anterior m. digas-trikus (Gambar 4.29 dan 4.30). Nuklei motorik (dan melalui mereka, otot-otot pengunyah) dipengaruhi oleh pusatkorlikal yang berproyeksi ke otot-otot tersebut melalui traktus kortikonuklearis. Jaras

- |146 Diagnosis Topik Neurologi Duus supranuklear ini sebagian besar menyilang, tetapi juga terdapat proyeksi ipsilateral yang penting. Hal ini menunjukkan fakta bahwa gangguan unilateral pada jaras trige- minaf s.tpratrrrklear tidak menimbulkan kelemahan otot-otot pengunyah yang signi- fikan. Jaras supranuklear berasal dari neuron bagian kaudal girus pfesentralis (Gambar 3.2, hlm. 50; Gambar 4.30). Lesi serabut motorik trigeminalis. Lesi nuklear atau perifer jaras motorik trigeminalis menimbulkan kelemahan flasid pada otot-otot pengunyah. Jenis kelemahan ini, jika unilateral, dapat terdeteksi dengan palpasi m. maseter dan m. temporalis ketika pasien mengatupkan rahangnya: kontraksi otot yang dalam keadaan normal dapat ierpalpasi menjadi tidak terpalpasi pada sisi lesi. Ketika pasien membuka mulutnya dan mindorong rahang bawah ke depan, rahang berdeviasi ke sisi lesi, karena dominasi tekanan m. pterigoideus kontralateral. Pada kasus-kasus tersebut, refleks maseter atau j aw-j erk reflextidak ada (normalnya dapat ditimbulkan dengan mengetuk dagu dengan palu refleks untuk meregangkan serabut m. maseter. Gangguan yang Mengenai Nervus Trigeminus Neuralgia trigeminalis. Variasi klasik neuralgia trigeminalis ditandai dengan nyeri hebat dan tajam (\"tertusuk-tusuk\") yang paroksismal pada distribusi satu atau lebih cabang ne\.Lrs trigeminus. Nyeri dapat ditimbulkan dengan menyentuh wajah pada salah satu atau beberapa area sensitif (\"trigger zone\"). Jenis stimulus khas yang mencetuskan nyeri antara lain mencuci muka, bercukur, dan menyikat gigi. Kondisi ini juga dikenal dengan istilah Perancis kuno, tic douloureux (yang kurang tepat, karena setiap gerakan kedutan pada wajah yang dapat timbul merupakan respons refleks terhadap nyeri, bukan tic sebenan.rya). Pemeriksaan neurologis tidak ada kelainan; secara khusus, tidak ada defisit sensorik pada wajah' patofisiologi kondisi ini masih belum dipahami selurLlhnya; mekanisme sentral dan perifer telah diajukan. (Istilah lama \"neuralgia trigeminalis idiopatik\" untuk kon- disi tlasik tidak lagi digunakan secara luas, karena masalah ini masih belum ditetap- kan). Gardner (1959) dan, kemudian, Jannetta (1982) menjelaskan neuralgia trigemi- nalis sebagai akibat kompresi radiks trigeminalis oleh pembuluh darah, biasanya afieri superior serebeli, yang melingkar mengelilingi bagian proksimal radiks yang tidak bermielin segera setelah keluar dari pons (Gambar 4'31). Hipotesis ini didukung oleh observasi bahwa keadaan bebas-nyeri dapat dicapai hingga pada 80% pasien dengan tindakan pembedahan saraf yang dikenal dengan dekompresi mikrovask-ular, yaitu lengkung vaskular dibuka dan didiseksi bebas dari saraf, dan spons kecil yang terbuat duribunan sintetis dimasukkan di antara kedua struktur ini untuk menjaga agar kedua struktur terpisah. Nyeri dapat berkurang secara bennakna, atau bahkan hilang, pada 80-90% kasus yang hanya diterapi dengan terapi medikamentosa, baik dengan karbamazepin atau i\"ngur gabapentin, yang akhir-akhir ini sering digunakan untuk tujuan ini' Tindakan pembedahan sarafdiindikasikan hanyajika nyeri tidak responsifterhadap pengobatan. Filihan terapi pembedahan saraf antaralain adalah dekompresi mikrovaskular (seperti yang telah disebutkan di atas) dan termokoagulasi perkutaneus selektifpada serabut nosiseptil nervus lri geminus.

ill Batang Aak I 147V sensorik serebeli superior(2.0 6.0 mm) - n.trigeminusvil Lokasi timbulnya(0.5-4.0 mm) neuralgia trigeminalisVIII a. serebeli inferiorIX anterior X a. serebeli inferior XI posterior xlr a. vertebralrsGambar4.31 Bagian tidak bermielin radiks nervus kranialis fiingga, kiri) dan lengkung vaskularyang berdekatan (merah tua, kanan) yang dapat mengiritasi radiks saraf di lokasi ini. Secaraspesifik, diagram ini menunjukkan lengkung arteri superior serebeli yang dapat menyebabkanneuralgia trigeminalis. Penyebab tersering neuralgio trigeminulis simtomutik adalah sklerosis multiple:2.4o/o dari seluruh pasien MS mengalami neuralgia trigeminalis; di antara pasien ter-sebt:Jt, 14Yo mengalami gangguan bilateral. Selain itu, penyebab nyeri simtomatik pada distribusi nenus trigeminus yanglebih jarang antara lain adalah lesi pada gigi, sinusitis, fraktur tulang, dan tumor dicerebellopontine angle, hidung, atau mulut. Nyeri pada mata atau dahi juga harusdicurigai adanya glaukoma atau iritis. Nyeri glaukoma akut dapat menyerupai neural-gia trigeminalis klasik.Sindrom Gradenigo terdiri dari nyeri di distribusi nelnus oftalmikus disertai olehkelumpuhan nen-us abdusens ipsilateral. Sindroma ini disebabkan oleh infeksi padasel-sel udara di apeks os petrosus.Diagnosis Banding: Gangguan dengan NyeriWajah Tanpa Diserlaioteh LesiTrigeminalNeuralgia charlin terdiri dari nyeri di kantus interna okuli dan pangkal hidung yangdiserlai dengan peningkatan lakrimasi. Gangguan ini dianggap akibat iritasi ganglionsiliare.claster headache juga dikenal sebagai sindrom Bing-Horton, eritroprosopalgia, dannyeri kepala histamin. Gangguan ini ditandai dengan serangan nyeri singkat yangterutama terjadi pada malam hari, termasuk pada saat tidur (berbeda dengan neuralgia

!148 oragnosls Topik Neurologi Duustrigeminalis). Serangan ini disertai oleh eritema fasial, lakrimasi, sekresi hidung yangcair, dan juga sering kali oleh sindrom Horner. Faktor provokatif yang khas antara lainketinggian, konsumsi alkohol, dan konsumsi nitrogliserin (g1iseril trinitrat). Seranganteriadi secara berulang dalam suatu periode (cluster) yang khasnya berlangsungselama seminggu atau lebih, dipisahkan oleh interval bebas-sakit kepala setidaknyaselama dua minggu. Namun, hingga saat ini belum ada konsensus mengenai pato-fisiologi kelainan ini. Terapinya berupa terapi empirik, dengan oksigen, triptan, danobat-obat lain.Nervus Fasialis (N Vll) dan Nervus IntermediusNerv'us fasialis memiliki dua komponen. Komponen yang lebih besar murni motorikdan mempersarafi otot-otot ekspresi wajah (Gambar 4.32). Komponen ini sesuaidengan nelvus fasialis. Komponen ini disertai oleh saraf yang lebih tipis, nervusintermedius, yang mengandung serabut aferen viseral dan somatik, serta serabuteferen viseral (Tabel 4. 1 , hlm. 1 10). Cabang temporal =\ en**)i\"u) .,,r'* , itt0,.,' *\"\riltNr l,\l; /Cabang '/oksipitaln. Aurikularis posteriorGanglion genikulatumKhorda timpanikGanglion pterigopalatinumCabang zigomatikum --J,Cabang bukalPleksus parotideusCabang mandibularisCabang servikalisCabang m. Stilohioideus danventer posterior m.digastrikusGambar 4.32 Perjalanan perifer nervus fasialis-

Batang Otak I 149 Komponen Motorik Nervus Faciatis Nukleus komponen motorik nervus fasialis terletak di bagian ventrolateral tegmentrim pontis (Gambar 4.2 dan 4.3, serta Gambar 4.33). Neuron nukleus motorik ini analog dengan sel-sel kornu anterius medula spinalis, tetapi secara embriologi berasal dari lengkung brankhialis kedua. serabut radiks nukleus ini memiliki perjalanan yang rumit. Di dalam batang otak, serabut ini berjalan memutari nukleus abdusens (mem- bentuk yang disebut genu internum newus fasialis , Gambar 4.2), sehingga membentuk penonjolan kecil di dasar ventrikel keempat (kolikutus fasiatis) (Gambar 4.1). Kemudian serabut ini membentuk berkas yangpadat, yang berjalan di ventrolateral menuju ujung kaudal pons dan kemudian keluar dari batang otak, menembus ruang subarakhnoid di cerebellopontine angle, dan kemudian memasuki meatus akustikus intemus bersama dengan nenus intermedius dan nerlus kranialis VIII (nenus vesti- bulokokhlearis). Di datam meatus, nervus fasialis dan nervus intermedius terpisah dari nenus kranialis VIII dan berjalan ke arah lateral di kanalis fasialis menuju ganglion genikulatum. Setinggi ganglion, kanalis fasialis menurun curam (genu eksternum nervus fasialrs). Pada bagian ujung bawah kanalis fasialis, neryus fasialis keluar dari tengkorak melalui foramen stilomastoideum. Masing-masing serabut motoriknya kemudian didistribusikan ke seluruh regio wajah (beberapa diintaranya ada yang berjalan melalui glandula parotidea terlebih dahulu). Serabut-ierabut tersebut mempersarafi semua otot ekspresi wajah yang berasal dari lengkung brankhialis kedua, yaitu m. orbikularis oris dan m.orbikularis okuli, m.businator, m.oksipitalis, m.frontalis dan otot-otot yang lebih kecil di daerah ini, dan juga m. stapedius, m. platisma, m. stilohioideus, dan venter posterior m. digastrikus (Gambar 4.32). ffi*f$e\"lks vil.rlg rx**lifu;e*.kntl trtrriss is*drli;+. Nukleus motorik neryus fasialis berperanpada beberapa lengkung refleks. Refleks kornea telah dibahas di atas (hlm. 143).Pada refleks kedip, stimulus visual yang kuat mencetuskan kolikulus superior untukmengirimkan impuls visual ke nukleus fasialis di pons melalui traktus tektobulbaris,yang mengakibatkan mata segera tertutup. Begitu pula pada refleks stapedius, impulsauditorik dihantarkan dari nukleus dorsalis korpus trapezoideum ke nukleus fasialisdan menimbulkan kontraksi atau relaksasi m.stapedius, tergantung pada kekuatanstimulus auditorik.Lesi motorik yang mengenai distribusi nervus fasialis. Otot-otot dahi mendapatkanpersarafan supranuklearrrya dari kedua hemisfer serebri, tetapi otot-otot ekspresiwajah lainnyahanya dipersarafi secara unilateral, yaitu oleh korteks presentralis kon-tralateral (Gambar 4.33). Iikajaras supranuklear desendenss terganggu hanya padasatu sisi, misalnya oleh infark serebri, kelumpuhan wajah yang ditimbulkan tidakmengganggu otot-otot dahi (Gambar 4.34a): pasien masih dapat menaikkan alisnyadan memejamkan matanya dengan kuat. Jenis kerumpuhan *u1un mi disebut kelum-puhan n.fasialis sentral. Namun, pada lesi nuklear atau lesi perifer (lihat di bawah)semua otot-otot ekspresi wajah pada sisi lesi menjadi lemah (Gamb ar 4.34b). Dengandemikian, seseorang dapat membedakan kelumpuhan fasialis sentral dari kelumpuhanfasialis nuklear atau perifer melalui tampilan klinisnya.

- |150 Oiagnosis Topik Neurologi Duus Nukleus motorik nervus fasialis tidak hanya dipersarafi oleh korteks fasialis tetapi juga oleh diensefalon, yang berperan besar pada ekspresi wajah terkait-emosi. Input yang lebih lanjut berasal dari ganglia basalia;pada gangguan ganglia basalia (misalnya, Girus presentralis Area kortikal untuk ekspresi wajahTraktus kortikonuklearisNukleus nervus fasialis (Vli)Ganglion genikulatum't. \"-'\"--'--- r-11..Garrbar 4.33 Persarafan sentral area nukleus fasialis di batang otak. Bagian area nukleus yangmengendalikan otot-otot dahi dipersarafi oleh kedua hemisfer serebri. Sehingga, lesi yangmengenai jaras kortikonuklear pada satu sisi tidak menyebabkan kelumpuhan otot-otot dahi.Namun, area nukleus lain hanya dipersarafi oleh hemisfer kontralateral. Dengan demikian, lesiunilateral di sepanjang jaras kortikonuklear menimbulkan kelemahan wajah kontralateral tanpamengganggu otot-otot dahi.