D. Kolon dan Anorektal

PENDEKATAN DAN PENATALAKSANAANGEJALA DAN SINDROM KLINIK DI BIDANGGASTROENTEROLOGID. KOLON DAN ANOREKTAL:. PENYAKIT CROHN:. KOLITIS ULSERATIF:. KOLITIS ISKEMIA:. KOLITIS RADIASI:. KANKER KOLON:. POLIP KOLON:. KOLITIS MIKROSKOPIK (LIMFOSITIK, KOLAGEN, EOSINOFILIK):. PENYAKIT TROPIK INFEKSI KOLON:. HEMOROID:. PENDEKATAN DAN PENATALAKSANAAN FISURA ANI DISMOTILITAS USUS



PENYAKIT CROHN SYAFRUDDIN A.R LELOSUTANPENDAHULUAN saudara laki-laki d a n perempuan d a n kadang-kadang antara orang tua dan anak-Penyakit Crohn (PC) mengambil nama anaknya.Burril B.Crohn seorang dokter dari N e wYork yang pada tahun 1932 pertama kali Data mengenai P Cdi Indonesia masihmenemukan peradangan pada usus kecil. Per sangat minim, n a m u n diperkirakan kasus-definisi, P C adalah gangguan peradangan nya semakin meningkat dari tahun ketahunyang terus-menerus dan melibatkan semua karena erat berkaitan dengan pola gayalokasi pada traktus digestivus (traktus hidup modern. Berdasarkan data yanggastrointestinalis) dari mulut sampai anus, diumpulkan oleh T i mKonsensus Nasionalakan tetapi u m u m n y a terutama mengenai P e n a t a l a k s a n a a n I B D (Inflammatory Bowelbagian akhir usus halus, yakni ileum sehingga Disease) d i I n d o n e s i a . P a d a a w a l t a h x m 2 0 0 8 ,sering juga disebut sebagai ileitis atau prevalensi P Cberdasarkan hasil endoskopienteritis. Peradangan dapat meluas dan di seluruh rumah sakit seluruh Indonesiamelibatkan semua lapisan dinding usus berkisar antara 1,0-3,3%.mulai dari mukosa sampai serosa,menimbulkan nyeri dan membuat usus Penatalaksanaan PC meliputi langkah-sering memberikan reaksi pengosongan Iangkah sebagai berikut : 1) diagnostikberupa diare, pada kolonoskopi dapat yang didasari atas pemahaman terhadapditemukan usus yang sehat-normal di antara patofisiologi, patologi anatomi dan etiologi,peradangan yang terjadi, yang disebut 2) terapeutik dietetik, m e d i k a m e n t o s a d a nskip area. P C d a p a t t e r j a d i p a d a s e m u a tindakan bedah, serta 3) edukasi.kelompok u m u r terutama pada kelonipokusia 20dan 30-an tahun. Bangsa Yahudi LANGKAH DIAGNOSTIKmemiliki risiko lebih tinggi, sedangkanOrang Afrika-Amerika lebih rendah untuk Sebagai penyebab (etiologi), terdapat banyakterkena penyakit Crohn. Perbandingan teori, n a m u n sampai saat ini b e l u m adarisiko lelaki dan perempuan u m u m n y a etiologi yang jelas. Sistem kekebalan t u b u hseimbang dan terlihat paling sering antar terdiri atas seldan protein yang berbeda- beda dengan tujuan menghambat infeksi. 427

428 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang GastroenterologiTeori yang paling populer adalah bahwa penderita P C i n imerupakan suatusistem imunitas tubuh pada penderita P C p e n y e b a b (cause) a t a u a k i b a t (result) d a r i( s e l l i m f o i d T helper 1 ) b e r e a k s i a b n o r m a l penyakit ini. Beberapa penelitian menunjuk-terhadap bakteria, makanan, dan substansi kan bahwa peradangan (inflamasi) padalain yang dianggap sebagai benda asing, penderita P Cyang terlihat disepanjangBenda-benda asing tersebut dikenal sdan traktus gastrointestinal melibatkand i p r e s e n t a s i k a n o l e h Antigen Presenting beberapa faktor: gen yang diturunkan, sistemCells ( A P C ) . S i s t e m i m u n i t a s t e r s e b u t m e m - imunnya sendiri danfaktor lingkungan,berikan respons menyerang untuk setiap Satu h a lpenting sebagai penyebabantigen pada APC. peradangan adalah reaksi tubuh terhadap antigen ini, atau antigen itu sendiri yang Selama proses ini, sel-sel darah putih menyebabkan peradangan. U m u m n y a(leukosit) berakumulasi disepanjang para ilmuwan memikirkan bahwa proteinlapisan dalam usus (intestin) dan merang- yang diproduksi oleh sistem imun,sang terjadinya inflamasi kronis dengan d i s e b u t s e b a g a i anti-tumor necrosisfactor ( a n t iakibat terjadinya ulserasi, perlukaan usus -TNF) mungkin sekali menjadi penyebabdan scarformation ( p e m b e n t u k a n j e j a s ) p a d a peradangan yang dihubungkan denganjaringan usus. P C . L i h a t g a m b a r 1. Belum dapat dipastikan apakah ab-normalitas fungsi sistem imun padaPredisposisi Genetil<: Aktivasi Sistem Imun < Trigger Lingkungan : IVIukosa Usus (SIMU) - Twin Studies - OAINS - Infeksi akut - Candidate Genes - Merokok - Stres+ Fal(tor Flora luminal Respon Imun T helper 1 (Th 1)APC ^ Th 1 IFN-y IL-12 •Makrofag : TNF-a, IL-1, IL-6APC = A n t i g e n P r e s e n t i n g C e l l s TNF = T u m o r N e c r o s i s F a c t o rIFN = I n t e r f e r o n IL = I n t e r l e u k i nPengerahan leukosit: Inflamasi Transmural dengan Granulomas - I n t e g r i n s ; - Selectins {CSA - Cobblestones appereance) Fissures Fistulas StricturesGambai 1. Patofisiologi Penyakit Crohn

Penyakit Crohn 429 Sebagai manifestasi klinis, gejala dan imunologi TNF-a, IL-1dan atau lL-6 dapattanda yang paling u m u m pada PC ada- menerangkan adanya PC. Melalui sampellah nyeri perut bawah kanan dan diare. f e s e s (feses occult bleeding test - F O B T ) , d a p a tHal inisering kali diikuti oleh perdarahan diketahui bahwa ini adalah perdarahanrektum, penurunan berat bedan, artritis, usus (FOBT positif) atau infeksi (FOBTruam kulit, kadang-kadang disertai negatif) dalam usus. U m u m n y a pada PC,demam. Perdarahan m u n g k i n serius dan FOBT-nya positif.persisten sampai terjadi anemia. Tetapitingkat dan berat Penyakit Crohn (PC) Pemeriksaan kedua adalah seri pe-sering bervariasi. m e r i k s a a n Upper GI serial test u n t u k m e l i h a t usus halus. U n t u k tes ini, pasien diminta Berdasarkan patologi anatomiP C m e m i n u m b a r i u m (chalky solution) y a n g a k a nmelibatkan semua lapisan otot dinding menutupi mukosa usus halus, kemudianusus dan mengenai hampir semua tempat dilakukan pemeriksaan x-ray. Pada filmd e n g a n b e b e r a p a skip area. L i h a t gambar 2. x-ray, barium terlihat putih dan mengisi inflamasi atau abnormalitas lainnyad i G a m b a r 2. Patologi Anatomi Penyakit Crohn dalam usus halus. Pemeriksaan ini dapat memperlihatkan seberapa banyak usus Melalui pemeriksaan fisik dan halus yang dikenal oleh PC, yang seringserangkaian tesdapat ditegakkan di- memperlihatkan gambaran khas PC.a g n o s i s P C . P e r t a m a , Blood tests ( s e r ipemeriksaan darah) dapat memasti- Pemeriksaan ketiga adalah kolonoskopikan anemia dan jenisnya, juga dapat yang memperlihatkanpemeriksaan visualmengetahui indikasi perdarahan dalam langsung usus besar mulai dari anus danintestin (usus). Tes darah tidak dapat dapat berakhir pada sepertiga bawah ileummenerangkan kenapa sel darah putih terminalis. Pemeriksan terakhir ini lebih(leukosit) meninggi dalam darah, yang menguntungkan karena dapat melihatm e r u p a k a n tanda inflamasi d i m a n a saja keseluruhan usus besar secara langsungdalam tubuh. Tetapi leukositosis yang (gambaran patologi anatomi) dan dapatdisertai oleh meningkatnya faktor-faktor mengambil contoh jaringan mukosa usus melalui biopsi jarmgan imtuk dilihat dengan mikroskop (histopatologi). Satu gambaran makroskopik per endoskopi yang dapat m e n g a r a h k a n k e P C a d a l a h a d a n y a cobble- stones appeaeance ( C S A - g a m b a r a n b a t u - batu bulat) secara d o m i n a n pada mukosa. L i h a t g a m b a r 3. Komplikasi P Cyang paling sering a d a l a h t e r s u m b a t n y a u s u s (blockage of the intestine). H a l i n i t e r j a d i k a r e n a p a d a P C cenderung terjadi penebalan dinding usus d e n g a n p e m b e n g k a k a n (swelling) d a n m u n c u l n y a j a r i n g a n p a r u t (scar tissue) y a n g

430 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang GastroenterologiGambar 3. Mukosa pada Penyakit Crohn : (a) C o b b l e s t o n ea p p e r e a n c e , dan (b) Ulserasimenyempitkan saluran. Komplikasi lain penyakit lain pada sistem pankreo-hepato-adalah munculnya fistula (saluran peng- bilier (PHB system). Sebagian masalahhubung) pada daerah rekti berawal dari ini dapat teratasi selama pengobatan PC,radang dengan rasa nyeri atau ulserasi namun kebanyakan juga memerlukanpada jaringan usus di sekitar organ seperti pengobatan terpisah dengan konsultasikandimg kemih,vagina atau kulit, terutama kebidang i l m u (spesialisasi) terkait.daerah seputar anus dan rektum. Kemudianterjadi perlengketan dengan organ-organ Gambar 4. Epis cleritis Matatersebut. U m u m n y a fistula ini sering ter-infeksi dan dapat diobati dengan pem- LANGKAH TERAPEUTIKberian antibiotik secara konservatif, U m u m n y a rangkaian pengobatan meliputi:namun sermg juga membutuhkan tindakan suplemen nutrisi, obat-obatan, tindakanbedah. Sebagai tambahan untuk fistula, bedah atau kombinasi kesemuanya. Tujuansobekan kecildisebut fisuradapat pula ter- terapi adalah untukmengontrol peradangan,jadi dan berkembang disepanjang lapisan mengoreksi defisiensi nutrisi dan memper-mukosa anus. Selain itu,pengobatan yang baiki gejala-tanda seperti nyeri abdomen,tidak adekuat, mungkinjuga mengakibat- diare dan perdarahan rektum.Pada waktukan terjadinya striktur, bahkan perforasi di ini pengobatan dapat menolongdaerah sekitar penyembuhan radang. m e n g o n t r o l P Cmelalui menurunnya Komplikasi nutrisi u m u m pula terjadipada PC, yang sering tercatat berupa :defisiensi protein, kalori dan vitamin-mineral. Hal ini mungkin akibat masukandiet yang inadekuat, kehilangan proteinusus atau akibat penyerapan yang menurundihubungkan dengan malabsorpsi.Komplikasi lain yang dihubungkan denganPC adalah : artritis, problema kulit,p e r a d a n g a n p a d a m a t a ( l i h a t g a m b a r 4)dan atau mulut, batu ginjal, atau penyakit-

Penyakit C r o h n 431jumlah waktu seorang penderita PC meng- Obat-obatanalami pengulangan serangan PC, tetapi tidak Jenis obat-obatan yang u m u m dipakaim e n y e m b u h k a n . Pengobatan PC ter- t e r d i r i d a r i : o b a t a n t i i n f l a m a s i (anti-inflam-gantung pada lokasi dan berat-ringannya mation drugs), k o r t i s o n a t a u s t e r o i d (corticos-serangan penyakit, komplikasi dan respons teroids), p e n e k a n s i s t e m i m u n (immunosup-penderita terhadap terapi u n t u k gejala pressive agents), a n t i tumor necrosing factoryang muncul sebelumnya. Kebanyakan ( T N F substance), a n t i b i o t i k , a n t i - d i a r e d a npenderita memiliki masa remisi yang p e n g g a n t i c a i r a n - e l e k t r o l i t (anti-diarrhealpanjang, sampai beberapa tahun bebas and fluid-electrolytes replacements).dari gejala. N a m u n penyakit ini biasanyaakan relaps atau muncul lagi beberapa Tindakan Bedahw a k t u kemudian dalam setengah waktu Dua-pertiga sampai tiga-perempatkehidupan penderita. Pola penyakit tidak penderita PC membutuhkan tindakanselalu dapat menyebutkan apakah peng- bedah dalam hidupnya. Tindakan bedahobatan telah memadai/menolong. Prediksi diperlukan jika medikasi (obat-obatan)kapan remisi akan muncul atau kapan tidak dapat mengendalikan PC dalamgejala akan bangkit lagi tidak dapat ditetap- waktu panjang (tidak respons dengan obat)kan. Umurrmya penderita PC membutuh- karena dapat dengan segera menghilang-kan pengobatan jangka panjang dengan kan gejala, selain itujuga diperlukan u n t u kkontrol rutin dari dokter untuk memonitor kondisi P C dengan komplikasi seperti ususkondisi penderita. tersumbat, perforasi, abses, fistula-fissura atau perdarahan usus. Tindakan bedahSuplemen Nutrisi untuk membuang sebagian usus yang ter-Formula cairan tinggi kalori u m u m n y a papar radang dapat menolong penderitadiberikan pada penderita PC. Untuk dengan PC, tetapi tidak menyelesaikansebagian kecil penderita diperlukan masalah karena tidak menghilangkansuplemen nutrisi per infus. Cara-cara p e n y a k i t d a n tidak u m u m u n t u k p e n d e r i t aini dapat membantu penderita PC yang PC mengalami dua kali atau lebih operasim e m b u t u h k a n nutrisi ekstra secara akibat inflamasi yang cenderung muncultemporer, karena ususnya perlu istirahat kembali di atas area usus yang sudahatau karena ususnya tidak m a m p u menyerap dibuang.nutrisi yang diperlukan secara optimal darimakanan yang masuk. Makanan pada Obat Kombinasiu m u m n y a tidak diketahui sebagai Secara konservatif, pengobatan PC di-penyebab PC, namun jika penderita sedang lakukan dengan kombinasi beberapam e n g a l a m i m a s a d a l a m s e r a n g a n (suffering obat, khususnya pada masa pemeliharaana flare in disease), m a k a j e n i s m a k a n a n dengan dosis kecil untuk menghindari efekseperti biji-bijian, rempah-rempah, alkohol samping. Pola pengobatan kombinasi inid a n p r o d u k s u s u (yoghurt, keju, eskrim, tidak ada aturan baku, hanya yang perlubiskuit) d a p a t m e m i c u d a n a t a u m e n i n g - diperhatikan adalah waktu-waktu yangkatkan diare serta k r a m perut. tepat cara dapat diberikan dan itu sangat

432 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologiindividual, sehingga kerjasama penderita dan Egan LJ. Advances in the treatment o Crohn's dis-dokter amatlah diperlukan. ease. Gastroenterology 2004;126:1574-81.LANGKAH EDUKASI Stenson WF, Korzenik J. Inflammatory Bowel Dis- ease. In: Yamada T, ed. Text book of Gastroen-Dalam penatalaksanaan PC, sangat dituntut terology. Philadelphia. JB Lippincott Company,pengalaman dan kesabaran dokter yang mer- 2003:1699-759.awat karena sifat penyakitnya sendiri yangresidif (remisi-eksaserbasi) berulang-ulang Sartor RB. Mechanisms of Disease: Pathogenesissepanjang hidup. Penekanan yang diper- of Crohn's Disease and Ulcerative Colitis. Natl u k a n adalah bahw^a kerjasama antara Clin Pract Gastroenterl Hepatol. 2006;3(7):390-dokter-penderita-keluarga harus benar- 407.@2006 Nature Publishing Group Postedbenar berjalan dengan baik. 07/12/2006. Disamping itu, dokter perlu juga m e m - Sartor RB. Pathogenesis of Inflammatory Bowelperhatikan beberapa faktor yang dapat Disease, dikutip dari www.emedicine.com/menjadi predisposisi dan alat kontrol PC emerg/TOPIC106.HTM. 19 juli 2008,ini. Diantaranya :faktor-faktor stress, dietdan vitamin, kehamilan, dan penyakit- Ooi Choon-Jin. Inflammatory Bowel Disease. In:penyakit metabolik lainnya. G u a n R, Ho K Y , Merican L et al. Management of Common Gastroenterological Problems AREFERENSI Malaysia and Singapore Perspective. Ezyhealth (Singapore) Pte Ltd. Fourth Edition, 2006.p.HealthDay News. Scientists I D New Genes Tied to 116-22.Crohn's Disease. Published: Monday, June 30 Ari FS, Murdani A, Manan C , et al. Characteristics of Ulcerative Colitis and Crohn's Disease in2008. Dikutip dari www.cdc.gov/nccdphp/ Cipto Mangunkusumo Hospital Period July 2001 - June 2006. In: Marcellus S, Murdanidach/ibd.htm. Pada tanggal 19 juli 2008. A, Ari FS. (Eds.). Proceeding The 4* Interna- tional Endoscopy Workshop and InternationalC C F C . What is I n f l a m m a t o r y Bowel D i s e a s e ( I B D ) , Symposium O n Digestive Disease. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI.C r o h n ' s a n d Colitis, 2 0 0 8 . D i k u t i p dari www.ccfc. p.2008:115-6 (Poster Session).ca/English/info/ibd. P a d a tanggal 1 9 j u l i 2 0 0 8 . Sudomo U , Lelosutan H S A R , Manan C , et al. The Profile of Lower Gastrointestinal Bleeding Pa-Copyright 2 0 0 7 The N e w York Times C o m p a n y . C r o h n ' s tients Who Underwent Colonoscopy In Central Army Hospital Gatot Soebroto. Poster Sessiondisease. D i k u t i p dari www.cdc.gov/nccdphp/dach/ on 2th Scientific Meeting C I S H M S China 2008, Chongqing Intemational Convention Center -i b d . h t m . Pada tanggal 1 9 j u l i 2 0 0 8 . Chongqing China, 7-8 Mei 2008.Jean-Paul Achkar; Richard Duerr. The Expanding C h i n BW, G r i m m M C , Connor SJ, et al. Manag- ing Inflammatory Bowel Disease. ContinuingU n i v e r s e of Inflammatory Bowel D i s e a s e G e n e t - Medical Education. Medical Progress March 2008.p. 141-7.ics. C u r r O p i n Gastroenterol. 2 0 0 8 ; 2 4 ( 4 ) : 4 2 9 - Rhodes JM. Inflammatory bowel disease-related4 3 4 . ©2008 L i p p i n c o t t Williams & W i l k i n s Posted cancer - just the same as sporadic? - Pro. In: Gasche C , Gutierrez J M H , GassuU M , et al.07/22/2008. Dikutip dari wtmv.gi.org/patients/ Intestinal Iivflammation and Colorectal Cancer. Proceedings of Falk Symposium 158. Seville,gihealth/ibd.asp. Pada tanggal 12 A g u s t u s 2 0 0 8 . Spain, 2007;85-91.Djojoningrat, Dharmika. Inflammatory Bowel Velayos FS. Can we prevent inflammatory bowel disease-related colorectal cancer with 5-ASA,Disease: Alur Diagnosis dan Pengobatannya azathioprine or 6-MP? The Clinical evidence. In: Gasche C , Gutierrez JMH, Gassull M , et al.di Indonesia. Dalam :Sudoyo A.W, Setiyo- Intestinal Inflammation and Colorectal Cancer. Proceedings of Falk Symposium 158. Seville,hadi B, Alwi I , dkk, editors. Buku Ajar Ilmu Spain, 2007;193-200.Penyakit Dalam. Edisi IV. Jilid I. JAKARTA;2006;Hal. 386-90.

P e n y a k i t C r o h n 433Bos CL, Richel DJ, Peppelenbosch. Mesalazine and the prevention of colorectal cancer in IBD. In: Gasche C , Gutierrez J M H , Gassull M , et al. Intestinal Inflammation and Colorectal Cancer. Proceedings of Falk Symposium 158. Seville, Spain, 2007;226-35.Baratsis S. The surgical approach for refractory ulcerative colitis. In: Tozon N , Mantzaris G , Scholmerich J. IBD 2007 - Achievements in Reseach and Clinical Practice. Proceeding of Falk Symposium 159, Istanbul, Turkey, 2007; 272-8.

KOLITIS ULSERATIF SYAFRUDDIN A.R LELOSUTANPENDAHULUAN Kasus lain yang jarang adalah kolangitis sklerosing primer, emboli trombovenosaP e n y a k i t p e r a d a n g a n u s u s a t a u inflammatory dan Trombosis arterial.bowel disease ( I B D ) y a n g p e r t a m a a d a l a hp e n y a k i t C r o h n ( P C - Crohn's disease), y a n g Epidemiologi K Uberbasis endoskopisudah dibicarakan pada bab sebelumnya. di r u m a h sakit-rumah sakit seluruhSedangkan yang kedua adalah kolitis Indonesia berdasarkan angkaprevalensiu l s e r a t i f (ulcerative colitis). K o l i t i s u l s e r a t i f yang terkumpul d iawal tahun 2008 oleh(KU) muncul dengan gambaran klinis T i m Konsensus Nasional Penatalaksanaanadanya lendir dan darah pada saat buang IBD d iIndonesia, berkisar antara 2,5-air besar, diare kronis, tenesmus, perut 23,0%.b e r a s a t i d a k e n a k (abdominal discomfort)s e r t a u r g e n s i (urgency - r a s a m a u b u a n g a i r Pengelolaan K U juga mengikuti pola-kecil/anyang-anyangan) tergantung berat- langkah yang sama dengan PC, yakni: 1).ringan penyakit IBD-nya. Pada keadaan diagnostik yang didasari atas pemahamanK U yang ringan, mungkin juga tanpa terhadap patofisiologi, patologi anatomikeluhan, tapi sebaliknya pada kelompok dan etiologi,2) .terapeutik dietetik, medika-yang sedang atau berat, akan ditemukan mentosa d a ntindakan bedah, serta 3).keadaan-keadaan anemia, demam, taki- edukasi.k a r d i a , l e t a r g i (lethargy - k e l e s u a n ) s e r t aperut terasa kembung. Pada situasi ini LANGKAH DIAGNOSTIKjuga dapat muncul manifestasi ekstra-gastrointestinal seperti pada komplikasi Manifestasi klinis K U secara patologi anatomi,penyakit Crohn (PC), yakni :penyakit h a n y a t e r d a p a t d i u s u s b e s a r (colon = k o l o n )okuler mata (iritis, uveitis, episkleritis), b e r u p a t u k a k (ulcers), d i m u l a i d a r i r e k t u mk e t e r l i b a t a n k u l i t (skin involvement) s e p e r t i b e r u p a p r o k t i t i s u l s e r a t i f (proctos = rectum)eritema nodosum, pioderma gangrenosum, dan megakolon toksik, serta dapat menyebarserta gangguan/penyakit sendi (artro- ke seluruh kolon (UB = usus besar) n a m u npati) seperti artropati aksial dan periferal. h a n y a m e n g e n a i lapisan m u k o s a saja secara d i f u s , t a n p a skip area. L i h a t g a m b a r 1.434

Kolitis Ulseratif 435 Gambar 1 . Patologi Anatomi Kolitis Ulseratif menyebabkan aktivasi luar biasa sel-sel peradangan sitokin khusus usus besar (sel Patofisiologi yang mendasari K U adalah l i m f o i d T helper 2). L i h a t gambar 2.konsep imunologik yang disebut G A L T(gut-associated lymphoid tissue) a t a u s i s t e m Derajat klinik K U dapat dibagi atas berat,i m u n mukosa usus besar (SIMUB) yang sedang dan ringan berdasarkan frekuensiterpicu oleh intervensi antigen berasal diare, ada tidaknya demam, derajat berat-dari komponen nutrisi atau agen irifeksi ringannya anemia yang terjadi dan L E Dseperti bakteri m a u p u n virus dimana ( l a j u e n d a p d a r a h ) s e s u a i K l a s i f i k a s i True-kaskade patogenik peradangan dimulai love. P e r j a l a n a n p e n y a k i t K U d a p a t d i m u l a idengan eksposisi/penempatan antigen di dengan serangan pertama yang berat ataukolon. Konsep ini bersifat individual, di- dimulai dengan tampilan ringan yangmana antigen muncul di dinding mukosa bertambah berat secara bertahap setiapusus besar ( D M U B ) menghasilkan aktivasi minggu. Berat ringannya serangan pertamasubstans pembawa pesan peradangan sesuai dengan panjangnya kolon yangk h u s u s d i u s u s b e s a r ( T helper 2), d i s e b u t terlibat. Lesi mukosa bersifat difus dansitokin dan oleh faktor pemicu peradangan terutama hanya melibatkan lapisansekunder menimbulkan kerusakan dari mukosaDMUB. Faktor pemicu peradangansekunder itu adalah antibodi imuno- Rangkaian pemeriksaan fisik dan tesg l o b u l i n G (IgG-antibodies) y a n g t e r b e n t u k tambahan mungkin dapat menegakkanoleh-karena stimulasi primer sel-sel S I M U B diagnosis K U . Secara fisik keadaan u m u m(GALT) yang menimbulkan kekacauan dan status gizi penderita K U masih cukupkeseimbangan antara sitokin peradangan baik, karena proses penyakit dimulai daridan sitokin anti-peradangan. Predisposisi rektum sehingga proses penyerapangenetik dengan kondisi flora lumen usus makanan masih berlangsung baik. Padaserta agen lingkungan seperti obat-obatan kasus berat, berat badan cepat sekalitertentu, infeksi berat, merokok dan faktor menurun karena proses pencernaan yangstres m e r u p a k a n pemicu u t a m a S I M U B . terganggu. Didapatkan gejala-tanda berupaDisregulasi reaksi imun pada SIMUB kelemahan u m u m , cepat lelah, hilangnya nafsu makan, demam, nyeri perut, diare berat dengan m u k u s dan atau darah, gangguan-gangguan sendi, kulit, mata, ikterus dan nyeri abdomen kanan atas karena radang sistem P H B (pankreo-hepato- bilier), gangguan jantung akibat trombosis vena dan anemia kronis. Pemeriksaan c o l o k d u b u r (rectal touchers) m e r u p a k a n pemeriksaan penting untuk K U dengan nilai positifjika didapatkan adanya sedikit darah pada jari. S e r i p e m e r i k s a a n d a r a h (blood tests) sebagai tes tambahan pertama, dapat me-

436 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologi Aktivasi SIIMUB(Sistim Imun Mukosa Usus Besar)Respon Imun T helper 2APC T-> h e l p e r 2 < ^ Ii LL--33.4.10^Basofil > I L.-- 5 ^ Limfosit B I L.--11 . 3 . 4 - > E o s i n o f i lAPC = A n t i g e n P r e s e n t i n g C e l l s Abses Kripta DMUB(abses berongga dl dinding mukosa usus besar)Kerusakan Arsitektur MUB Jaringan granulasi pada DMUB Perdarahan Rektum (pseudopolyposis) X {hematochezia) Diare 7 [mucous diarrheal) Spasme dan Hipertrofi otot-otot DMUB (muscularis mucosal spasme)Gambar 2. Patofisiologi Kolitis Ulserativamastikan anemia danjenisnya, juga dapat karena pada K K R , u m u n m y a FOBT-nyamengetahui indikasi perdarahan dalam positif. Kandungan protein dalam darahintestin (usus). Tes darah tidak dapat s e p e r t i C R P [C-reactive protein), proteinmenerangkan leukositosis dalam darah, electrophoresis, a l b u m i n / g l o b u l i n d a n t e s ttetapi peninggian faktor-faktorimunologik khusus zat besi, elektrolit, vitamin B12,lL-3.4.10 (basofil), IL-5 (limfosit B) atau a s a m f o l a t d a n trace elements s e c a r a b e r s a m a -IL-1.3.4 (eusinofil) dapat menerangkan sama dapat menolong mengarahkan tanda-adanya K U . U m u m n y a pada K U terjadi tanda u m u m peradangan.hematokezia, sehingga tidak diperlukanlagi pemeriksaan tesdarah samar feses Pemeriksaan kedua, adalah seri( F O B T - fecal occult bleeding test). N a m u n p e m e r i k s a a n r a d i o l o g i : 1 ) . Colon in LoopFOBT masih diperlukan jika dipikirkan test u n t u k m e l i h a t d i n d i n g m u k o s a u s u skemungkinan kanker kolorektal (KKR), besar ( D M U B ) . Pemeriksaan i n i dapat menilai kondisi anatomi kolon, tetapi

Kolitis Ulseratif 437kurang disukai, karena zat kontras yang LANGKAH TERAPEUTIK imelapisi mukosa yang meradang seringm e m i c u peradangan baru; 2). Pemeriksaan Sebagai implikasi klinis dari penyakitUSG abdomen, oleh tangan yang ber-pengalaman dapat memberikan penilaian peradangan kronis, pasien harus men-tentang keadaan D M U B , di mana terjadipenebalan dinding dan stenosis lumen di dapat pengobatan/kontrol yang bersifatdaerah yang sedang meradang, di sampingmungkin menemukan beberapa kelainan jangka-panjang. Tujuan utama pengobatanekstraluminal/di luar usus-besar padaKU. adalah memperbaiki dan menghilangkan Pemeriksaan ketiga, adalah kolonoskopi gejala-tanda yang muncul seperti diare,yang secara definitif memerlihatkanpemeriksaan visual langsung usus besar rasa nyeri dan kehilangan darah denganmulai dari anus dan dapat berakhir padacaecum, bahkan sampai ke sepertiga bawah langkah pertama adalah pemberian obat-ileum terminalis. Pemeriksaan terakhirini lebih menguntungkan karena dapat obatan, diikuti oleh tindakan bedah, dietmelihat keseluruhan permukaan dalamD M U B (gambaran patologi anatomi) dan dan terapi suportif. :i ,dapat mengambil contoh jaringan mukosausus melalui biopsi jaringan untuk dilihat Obat-obatandengan mikroskop (histopatologi). Gambarankhas pada K U adalah lesi ulseratif difus Pilihan obat tergantung dari berat-ringan-p a d a m u k o s a y a n g s e m b a b t a n p a skip area. nya gejala-tanda yang ada. Pada kasusL i h a t g a m b a r 3. ringan sampai sedang dapat diberikan 5-ASA (asam aminosalisilat, dikenal juga d e n g a n n a m a mesalazine), s e d a n g k a n p a d a kasus dengan komplikasi sendi (artritis), dapat diberikan sulfasalazin per oral dengan dosis bertahap m e n i n g k a t (sfep up doses). P a d a k a s u s d o m i n a n r e k t u m / kolon bagian kiri, dapat diberikan 5-ASA s u p p o s i t o r i a , e n e m a a t a u rectal foam a t a u preparat cortison, t e r u t a m a b u d e s o n i d e .Gambar 3. D M U B pada Kolitis Ulseratif: (a) Ulserasi, dan (b) Cobblestones a p p e r e a n c e

438 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang GastroenterologiP a d a k a s u s d e n g a n low response 5 - A S A + Diet dan Terapi Suportifbudesonide, dapat ditambahkan - atau Diet khusus tidak diperlukan, mungkinmengganti preparat cortison - dengan obat perlu menghindari sayur kubis/kolimunosupresan (menurunkan reaksi imun (cabbage), b a w a n g / b a k u n g (onions) k a r e n atubuh). Obat imunosupresan yang utama banyak gas atau bahan-bahan m a k a n a nu n t u k k e p e r l u a n i n i a d a l a h azathioprine j e n i s t i n g g i l e m a k (high-fat items). B e r h e n t ia t a u 6-mercaptopurine, y a n g m e m b e r i k a n merokok - tanpa kompromi - merupakanefek o p t i m u m setelah pemberian 10-12 terapi suportif utama yang harus dilaku-minggu, n a m u n memiliki efek samping kan.yang tidak disukai seperti hepatitis akutt e r p i c u o b a t ( D I H - drug induced hepatitis), LANGKAH EDUKASIONALpankreatitis akut serta gangguan pem-bentukan sel-sel darah. Pada kasus Seperti halnya pada P Cpenderita K Urawat inap, dapat diberikan siklosporin p u n memerlukan edukasi yang jelas dani.v.drip/24 jam sebagai pengganti budeso- berkelanjutan terhadap perkembangannide. Pada kasus gagal siklosporin, pilihan penyakitnya. Psikoterapi kadangkalaberikutnya adalah tindakan bedah. diperlukan u n t u k mencegah stres psikis. Pada kasus dengan komplikasi ekstra- Masalah-masalah khusus sepertiluminal atau manifestasi di luar usus dapat prognosis (ramalan perjalanan penyakit),juga diobati dengan pemberian obat-obat munculnya komplikasi (perforasi, fistula,yang mengandung kortison. Tindakan radang sendi, risiko kanker dan stresbedah ataupun diet malahan tidak ber- psikis), disabilitas dan gangguan karir,marifaat. U n t u k keterlibatan traktus biliaris harus dapat dijembatani dan diatasi.d a p a t d i b e r i k a n U D C A (ursodeoxycholicacid), y a k n i s u a t u a e a m e m p e d u .Tindakan Bedah' • REFERENSIIndikasi bedah diperlukan jika ditemukan C D C , Division of Adult and Community Health. In-kasus tidak respons obat (siklosporin) atau flammatory Bowel Disease (IBD), 24 Septemberkasus dengan komplikasiyang mengancam 2007. Dikutip dari www.cdc.gov/nccdphp/jiwa, seperti megakolon toksika (ABB - dach/ibd.htm. Pada tanggal 19 juh 2008.acute ballooning of the bowel), d i v e r t i k u l a s iatau perforasi, ileus obstruktif / paralisis Jean-Paul Achkar, M.D.-, The American College ofpersistent s e r t a a d a n y a p e r d a r a h a n i n t e s - Gastroenterology. Inflammatory Bowel Disea-t i n a l e k s t e n s i f . Surgical removal of the entire se. 2006. Dikutip dari www.gi.org/patients/colon d a p a t m e n g o b a t i K U . O p e r a t o r d a p a t gihealth/ibd.asp. Pada tanggal^ 12 Agustuss e c a r a k r e a t i f m e m b u a t pouch d a r i u s u s 2008.halus langsung ke rektum, sehingga tidakp e r l u a d a ileostomy a t a u colostomy (outlet Djojoningrat, Dharmika. Inflammatory Bowelartifisial di dinding perut). Disease: Alur Diagnosis dan Pengobatannya di Indonesia. Dalam :Sudoyo A.W, Setiyo- hadi B, A l w i I , dkk, editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Edisi IV. Jakarta: Pusat Pener- bitan Ilmu Penyakit Dalam. 2006.p. 386-90. Stenson WF, Korzenik J. Inflammatory Bowel Disease. In: Yamada T, ed. Text book of Gas-

Kolitis Ulseratif 4 3 9 troenterology. Philadelphia. JB Lippincott A r i FS, Murdani A, Manan C , et al. Characteristics Company, 2003:1699-1759. of Ulcerative Colitis and Crohn's Disease inSartor RB. Mechanisms of Disease: Pathogenesis Cipto Mangunkusumo Hospital Period July of Crotm's Disease and Ulcerative Colitis. Nat 2001 - June 2006. In: Marcellus S, Murdani A, Clin Pract Gastroenterl Hepatol. 2006;3(7):390- Ari FS. (Eds.). Proceeding The 4* Intemational 407.@2006 Nature Publishing Group Posted Endoscopy Workshop and International Sym- 07/12/2006. posium O n Digestive Disease. Jakarta : Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam.2008.p. 115-6Sartor RB. Pathogenesis of Inflammatory Bowel (Poster Session). Disease, dikutip dari www.emedicine.com/ emerg/TOPIC106.HTM. 19 juli 2008. Rhodes JM. Inflammatory bowel disease-related cancer - just the same as sporadic? - Pro. In:Ooi Choon-Jin. Inflammatory Bowel Disease. In: Gasche C , Gutierrez J M H , Gassull M , et al. G u a n R, Ho K Y , Merican L et al. Management Intestinal Inflammation and Colorectal Cancer. of C o m m o n Gastroenterological Problems Proceedings of Falk Symposium 158. Seville, A Malaysia and Singapore Perspective. Ezy- Spain, 2007.p. 85-91. health (Singapore) Pte Ltd. Fourth Edition, 2006.p.ll6-22. Velayos FS. Can we prevent inflammatory bowel disease-related colorectal cancer with 5-ASA,Sudomo U , Lelosutan H S A R , Manan C , et al. The azathioprine or 6-MP? The Clinical evidence. Profile of Lower Gastrointestinal Bleeding Pa- In: Gasche C , Gutierrez JMH, Gassull M , et al. tients Who Underwent Colonoscopy In Central Intestinal Inflammation and Colorectal Cancer. Army Hospital Gatot Soebroto. Poster Session Proceedings of Falk Symposium 158. Seville, on 2th Scientific Meeting C I S H M S China 2008, Spain. 2007.p. 193-200. Chongqing Intemational Convention Center - Chongqing China, 7-8 Mei 2008. Bos C L , Richel DJ, Peppelenbosch. Mesalazine and the prevention of colorectal cancer in IBD. I n :Sands B E . From symptoms to diagnosis: Clirucal Gasche C , Gutierrez J M H , Gassull M, et al. distinctions among various forms of intestinal Intestinal Inflammation and Colorectal Cancer. inflammation. Gastroenterology 2004;126:1518- Proceedings of Falk Symposium 158. Seville, 32. Spain. 2007.p. :226-35.Chin BW, G r i m m M C , Connor SJ, et al. Managing Baratsis S. The surgical approach for refractory Inflammatory Bowel Disease. Continuing Medi- ulcerative colitis. In: Tozon N , Mantzaris G , cal Education. Medical Progress. 2008:141-7. Scholmerich J. IBD 2007 - Achievements in Reseach and Clinical Practice. Proceeding of Falk Symposium 159, Istanbul, Turkey. 2007.p. 272-8.

KOLITIS ISKEMIA HERY DJAGAT PURNOMOPENDAHULUAN d k k .Sejak saat itu kasus tersebut menjadi masalah klinik yang dapat didiagnosisKolitis iskemia adalah suatu kondisi vaskular dengan baik melalui gambaran endos-karena tidak adekuatnya alirandarah dalam kopik yang khas dan temuan histopatologi.kolon yang menyebabkan peradangan kolon, Diagnosis sebelum terjadi infark intestinalyang dapat merumbulkan kesakitan mau- adalah faktor terpenting dalam merungkat-pun kematian. Kolitis iskemia merupakan kan kesintasan pasien iskemia intestinal/bentuk tersering dari iskemia intestinal kolitis. Bervariasinya faktor penyebab,diperkirakan terjadi pada 1dari 1000 pasien faktor yang berpengaruh pada manifestasiyang dirawat di r u m a h sakit. Meskipun ter- klinis dan beratnya penyakit menyebabkanbanyak pada usia lanjut, pasien usia muda diagnosis dan pengelolaan kolitis iskemikjuga dapat terkena. Insidens pada populasi masih merupakan tantangan.u m u m berkisar antara 4.5-44 kasus dalam100.000 orang per tahun. Risiko meningkat DEFINISI SINDROM KLINIK2-4 kali jika terdapat s i n d r o m k o l o n iritabelatau penyakit paru obstruksi kronis. Risiko Istilah iskemia intestinal mencakup sejumlahjuga meningkat pada perempuan dan u m u r gangguan klinik yang meliputi suplai> 65 tahun. darah ke intestinal dan mesenterika yang menurun , sehingga berdampak pada Secara klinik manifestasinya bervariasi, oksigenasi jaringan dan kecukupan nutrisi.mulai yang ringan (transien) yang melibat- Keadaan ini mengakibatkan aliran darahkan mukosa dan sub-mukosa dan dapat mesenterika atau splanikus menurunsembuh sendiri dengan prognosis yang dan keseluruhan wilayah regional yangbaik, sampai dengan kondisi berat berupa dialiri.iskemia fulminanakut dengan infark trans-mural, yang bisa berlanjut menjadi nekrosis Spektrum dari iskemia intestinaldan kematian. Kolitis iskemik transien meliputi sejumlah sindrom. Pertama,pertama kali dilaporkan secara klinik pada iskemia mesenterika akut (IMA) sebagaitahun 1960oleh Boley dkk dan Marston440

Kolitis Iskemia 441akibat dari emboli, trombus vena atau (hipoksia). A M S dan A M Ibertemu melaluiarteri, vasokonstriksi sekunder pada a r t e r i m a r g i n a l i s ( k e c i l - t i p i s ) Drummond,keadaan aliran rendah atau strangulasi yang berjalan sepanjang fleksura lienalisusus halus. Kedua, iskemia mesenterika d a n a r k u s d a r i Riolan. A r t e r i m a r g i n a l i skronis (IMK) juga disebut angina intestinal Drummond t i d a k b e r k e m b a n g a t a u t i d a kdisebabkan episode rekuren transien terbentuk pada 5 %dari populasi, sehinggaaliran darah usus untuk mempertahankan menempatkan fleksura lienalis sebagaikebutuhan metabolik atau mendukung daerah utama yang rentan terhadap risikopeningkatan kebutuhan metabolik seperti iskemia. Jika A M S atau A M I mengalamiyang berhubungan dengan digesti. Ketiga, oklusi secara bertahap lengkung Riolankolitis iskemik, yaitu insufisiensi sirkulasi atau arteri anastomosis sentral akan ber-kolon dengan beberapa derajat manifestasi dilatasi untuk mengompensasi dengansistemik dan nekrosis jaringan lokal. cara arteri berkelok-kelok. A M I dan arteriDalam makalah inipenulis akan membatasi iliaka interna bertemu melalui arteri rektalpembahasan pada kolitis iskemik, sebagai (hemoroid) inferior/medial dan superior.bagian sindrom iskemik instinal yang Suplai ganda pembuluh darah rektumpaling sering ditemukan di kliruk. dari arteri mesenterika dan arteri iliaka membuat rektum tahan /resisten terhadapALIRAN DARAH PADA KOLON iskemia.Pemahaman suplai darah pada kolon PATOFISIOLOGIsangat diperlukan dalam mengenali kolitisiskemik. Kolon diperfusi oleh arteri mesen- Meskipun insidens kolitis iskemiaterika superior (AMS), arteri mesenterika meningkat pada usia lanjut dan banyakinferior (AMI) dan cabang-cabang dari memiliki faktor risiko penyakit vaskular,arteri iliaka interna. A M S memberi lesi vaskular pada angiografi tidak ditemu-perfusi pada arteri regio kolon tranversum kan. Jika ada, kelainannya terdiri dari(tengah), kolon ascenden (kanan) dan penyempitan dan berkelok-keloknyaileokolika yang menyuplai kolon kanan pembuluh darah kecil sepanjang arteri-dan setengah bagian kolon transversum sisi kolika. Agaknya yang lebih tepat daripadakanan. Arteri mesenterika inferior memberi lesi vaskular spesifik adalah munculnyacabang pada kolon kiri, sigmoid, dan arteri secara akut, perbaikan sendiri dari aliranrektal (hemoroidal) superior yang menyuplai darah intestin imtuk memenuhi kebutuhansisi kiri dari k o l o n transversum sampai metabolik kolon. Penyakit yang difus darirektum proksimal. Rektum distal di- pembuluh darah kecil segmental, m u n g k i nsuplai oleh arteri-arterirektal (hemoroidal) menyebabkan kolon lebih peka terhadapmedial dan inferior yang merupakan iskemia pada beberapa pasien tertentu.cabang dari arteri iliaka interna. Terdapat Kolon juga mempunyai predisposisi untuksirkulasi kolateral mesenterik yang luas iskemia oleh karena secara relatif aliranyang melindungiusus dari keadaan iskemik darahnya lebih rendah dibandingkan

442 Pendekatan dan Pehatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologidengan bagian Iain traktus gastrointestinal. r e n d a h . Area watershead k o l o n ( f l e k s u r a Perfusi kolon juga terganggu oleh l i e n a l i s d a n rectosigmoid junction) m e m - pbnyai sedikit jaringan kolatetal dana k t i v i t a s m o t o r f u n g s i o n a l kolon d a n rentan terhadap keadaan aliran darah yang rendah. Pada sebuah studi yang men-proses mengejan pasien jika ada konstipasi. catat lebih dari 1000 kasus, k o l o n kiriKonstipasi kronis berhubungan kuat terlibat pada 75% kasus, dengan 23%dengan kolitis iskemia. Pada percobaan melibatkan fleksura lienalis secara spesifik.distensi abdomen, terdapat peningkatkan Kolon kanan terkena hanya pada 8 %tekanan intralurrtinar, penurunan volume kasus. M e s k i p u n demikian keterlibatan inidarah (total darah) dan gradien oksigen berkisar antara 12-47% pada lebih banyakarteriovenous p a d a d i n d i n g k o l o n . K e a d a a n seri kasus.ini mungkin merupakan mekanisme yangmendasari kejadian kolitis iskemia yang PENYEBAB YANG MENDASARIjarang selama pemeriksaan kolonoskopiatau barium enema. Pleksus mikrovaskular Ada berbagai kondisi yang menjadi predis-kolon juga kurang berkembang secara p o s i s i k o l i t i s i s k e m i a (Tabel 1 ) . M e k a n i s m eb a i k d a n embedded s e c a r a r e l a t i f d i r l d i n g paling sering adalah hipotensi pada sepsislebih tebal daripada usus halus. Vasa rekta atau fungsi ventrikel kiri yang menurun(pembuluh darah akhir yang menyediakan dan hipovolemia karena dehidrasi ataudarah secara langsung pada dinding perdarahan yang menyebabkan perfusikolon) lebih kecil dan kurang berkembang sistemik terganggu dan memicu reflekspada kolon kanan dibandingkan kolon vasokonstriksi mesenterik. Kolon lebihkiri. Vasa rekta terutama sehsitif terhadap rentan terhadap keadaan iskemik karenavasospasme, dan aliran darah kolateral alasan-alasan yang telah disebutkan di atas.pada tingkat ini jarang. Keadaan ini men-jelaskan kerentanan kolon kanan terjiadapiskemia pada keadaan aliran darah yang Area yang biasa terl<ena kolitis iskemik Arteri mesenterika superior Arteri mesenterika InferiorGambar 1 . Bagian Usus yang Sering Terkena Kolitis Iskemik(Suniber M a y o Foundation f o r Medical Education a n d research'

Kolitis Iskemia 443Tabel 1. Kondisi yang Menjadi Predisposisi Kolitis IskemikGagal jantung/ disritmiaSyok septik, perdarahan, hipovolemikAktivtas fisik sangat berat; misalnya lari maratonTrombus arteriEmboli kolesterolTrombosis arteri mesenterika inferiorObstruksi kolon mekanis (tumor, volvulus, prolap usus dll)Keadaan hiperkoagulasi (defisiensi protein C, S, antitrombin III dsb)Vaskulitis (SLE, poliarteritisnodosa, dsb)Prosedur pembedahan (CABG, bedah aorta, kolonoskopi dsb)Penyakit sickle cellHemodialisisTrombotik trombositopeni purpuraPenerbangan udaraPenyakit inflamasi intra abdomenSkistosomiasisDiseksi aortaKehamilan ektopik terganggu (rupture)TraumaSumber : S o u t h M e d ] 2005 Lippincott Williams & ivilkins.' Keadaan aliran darah yang rendah p e m b e d a h a n a o r t a d a n by pass j a n t u n g .sering mencetuskan iskemia kolon pada Pasien trombofilia, defisiensi protein C,pembuluh darah mesenterika yang sudah dan S, antitrombin III,dan sindrom anti-mengalami aterosklerosis mikrovaskular kardiolipin sering ditemukan pada 74%sebelumnya, iskemia kolon juga bisa pasien dengan kolitis iskemik, meskipundisebabkan vasokonstriksihebat pembuluh hubungan sebab akibat belum dapatdarah mesenterika. Berbagai macam dijelaskan.obat-obatan bisa menyebabkan iskemiakolon melalui mekanisme yang serupa. Obstruksi kolon karena tumor, per-(tabel 2). O b a t - o b a t a n t e r s e r i n g a d a l a h ; lekatan, volvulus, divertikulitis atauanti-hipertensi, diuretik,NSAID, digoksin, prolaps kadang juga dapat meyebabkankontrasepsi oral, pseudoefedrin, kokain, kolitis iskemik. Sesudah prosedur tindakandan alosetron. Aktivitasfisik berat seperti impaksi barium juga bisa menyebabkanlari jauh (maraton), dan bersepeda obstruksi kolon.telah dilaporkan menyebabkan iskemiakolon, kemungkinan disebabkan oleh GAMBARAN KLINISshunting f i s i o l o g i s k a r e n a v a s o k o n s t r i k s imesenterik dan deplesi volume intra- Sebagian besar pasien datang karenavaskular (dehidrasi). Kolitis iskemik nyeri perut dengan awitan akut, sepertipertama kali dihubungkan dengan k r a m ringan dan nyeri di atas daerah ususpembedahan vaskular dan selanjutnya yang terkena. U m u m n y a keluahan inijuga b i s a t e r j a d i s e b a g a i k o m p l i k a s i d a r i disertai rasa m g i n buang air besar. D a l a m

444 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang GastroenterologiTabel 2. Obat-obatan yang D i h u b u n g k a n dengan Kolitis IskemikAntihipertensiKokainDiuretikNSAID ' '' \"'DigoksinEstrogen-progesteronKontrasepsi oralVasopresinPseudoefedrin ^Alosetron .DanazolSumatriptansPsikotropikAmfetaminAlfa adrenergic agonistBeta adrenergic agonistBarbituratSumber:l.South Med J 2005 Lippincott Williams &Wilkins.'2 . T e x t b o o k s G a s t r o e n t e r o l o g y Tadakata Y a m a d a }3.South Med J 93(9); 909-913,2000.'24 jam kemudian biasanya buang air besar klinik yang mendasari. M e s k i p u n ter-bercampur darah warna merah segar/ dapat tanda-tanda laboratorium padamerah maroon. Darah yang keluar biasanya iskemia seperti peningkatan lak-tatminimal, tanpa disertai gangguan hemo- serum, laktat dehidrogenase, alkali fosfatasedinamik/kebutuhan tranfusi.Jika terdapat dan asidosis sistemik, tanda tersebut tidakperdarahan yang bermakna sampai meng- sermg terjadi pada iskemia yang rmgan danganggu hemodinamik harus dipikirkan timbulnya terlambat pada iskemia yangpenyebab yang lain seperti divertikel/ berat. Pada foto polos usus/abdomen, ter-angioektasia. Anoreksia, mual dan dapat distensi usus yang terisi udara.muntah/distensi abdomen bisa terjadi Gambaran abnormal ditemukan padakarena adanya ileus. Kira-kira 15 % pasien 2 1 % p a s i e n m e l i p u t i ; thumbprinting,mempunyai tanda-tanda peritoneal yang usus terisi udara, aperistalsis kolon, dandisebabkan infark transmural dan nekrosis. penebalan mural. Barium enemaMeskipun demikian hasil laboratorium menunjukkan temuan yang sugestif padabisa normal pada sebagian kasus. Iskemia 7 5 % p a s i e n d e n g a n k o l i t i s i s k e m i k . Thumb-yang berat atau nekrosis bisa menyebab- printing m e r u p a k a n t e m u a n y a n g p a l i n gkan lekositosis, asidosis metabolik, atau sering, tetapi tidak spesifik dan bisapeningkatan laktat. terdapat pada banyak kelainan lain misal- nya kolitisinfeksi/kolitis inflamasi. TemuanDiagnosis dan Diagnosis Banding yang lain meliputi ulkus longitudinal,Diagnosis kolitis iskemik tergantung deformitas mural eksentris, sakulasi danpada temuan khas dan adanya kondisi t r a n s v e r s ridging

Kolitis Iskemia 4 4 5 Kolonoskopi merupakan modalitas dengan penyakit radang usus besardiagnostik terpilih karena lebih sensitif biasannya kerusakan kripta lebih ringanuntuk menilaiadanya kelainan mukosa dan dan peradangan lebih berat. Adanyabiopsi spesimen jika diperlukan. Hanya hialinisasi, perdarahan lamina propria dansaja harus hati-hati dalam pelaksanaan- nekrosis seluruh ketebalan mukosa bisanya supaya tidak timbul risiko perforasi membantu membedakan iskemia kolitisu s u s a k i b a t over i n f l a s i s a a t p e m e r i k s a a n . dengan pseudomembran karena kolitisT e m u a n saat kolonoskopi tergantung Clostridium dijficile.pada stadium dan derajat berat iskemia.Pada stadium awal iskemia, terdapat Tomografi komputerisasi sering di-perdarahan petechiae, dan bagian yang gunakan untuk evaluasi pasien denganpucat, serta edema mukosa. Stadium nyeri perut dan didapat temuan sugestifselanjutnya bisa tejadi eritema segmental, pada 89% pasien dengan kolitis iskemik.dengan atau tanpa ulkus dan perdarahan. Temuan paling sering berupa penebalanA d a n y a t a n d a single-stripe sign p a d a u s u s , dinding sirkumferensial segmental.ulkus longitudinal tunggal atau inflamasi Pneumatosis diduga infark/iskemia trans-strip p a d a k o l o n m e r u p a k a n k a r a k t e r i s t i k mural.penyakit yang lebih ringan. Pada iskemiay a n g b e r a t , m u k o s a t a m p a k s i a n o s i s , dusky, Pembuluh darah mesenterika utamaabu-abu, atau kehitaman. Pseudo polip biasanya paten pada kolitis iskemik danatau pseudomembran bisa juga terjadi. oleh karena ituangiografi tidak diindikasi-Stadium kronis iskemia ditandai dengan kan, kecuali jika diperkirakan terjadistriktur dan penurunan haustra. Granulasi iskemia mesenterika akut atau iskemiamukosa bisa terjadi dalam beberapa kolon kanan terisolasi, yang bisa terjadiminggu/bulan kemudian. Tidak ada karena oklusi cabang ileokolika darigambaran endoskopi yang spesifik untuk AMS.i s k e m i a , s e h i n g g a k o n d i s i k l i n i k (clinicalsetting) h a r u s d i p e r t i m b a n g k a n . T e m u a n Area kontroversi/perdebatan adalahyang mendukung iskemia dan bukan penggunaan uji diagnostik untuk mencaripenyakit radang usus adalah adanya sumber kardiak berupa emboli pada pasienkerusakan pada daerah segmental, batas dengan kolitisiskemik. Meskipun tidak rutmyang jelas antara mukosa yang normal dan direkomendasikan oleh banyak penulis,yang sakit, tidak terkenanya r e k t u m dan baru baru inistudi meneukan bahwa EKGresolusi yang cepat dari perubahan mukosa (elektrokardiografi), m o n i t o r i n g Holter 24pada kolonoskopi serial jam dan ekokardiografi transtorak dapat mengidentifikasi sumber kardiak berupa Gambaran histologis kolitis iskemik emboli pada 43% pasien kolitis iskemia,tidak spesifik dan meliputi edema, versus 23 % kontrol subyek. Kondisi inikerusakan pada kripta, perdarahan sub- memandatkan pemberian antikoagulanm u k o s a dan mukosa, infitrasi sel radang, pada fibrilasi atrium atau kardiomiopatijaringan granulasi, trombus trombosit dilatasi yang dapat diidentifikasipada 32%intravaskular dan nekrosis. Pada pasien kasus. Kondisi yang membutuhkan terapi antiaritmia diidentifikasi pada 2 5 % kasus.

446 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang GastroenterologiDiagnosis Banding dibedakan dari pemeriksaan biopsi patologi.Tanda dan gejala kolitis iskemik Divertikulitis menyerupai kolitis iskemikmenyerupai/tumpang tindih dengan tetapi CT scan dapat membantu diagnosispenyakit kolon lain atau penyakit vaskular divertikel kolon misalnya penebalanmesenterik lain. Kolitis infeksi, penyakit dinding, peradangan perikolon dan fistula/radang usus besar, kanker kolon, kolitis abses karena divertikulitis.radiasi, divertikulitis, lesi kolon karena obatantiinflamasi nonsteroid, dan pankreatitis PENGELOLAANharus dipikirkan.Kolitis Infeksi. B e b e r a p a p a t o g e n s e p e r t i Pengelolaan pasien ditentukan olehE.Coli 0157:H7 dan sitomegalovirus bisa derajat keparahan iskemia. Pada keadaanmenyebabkan kerusakan pembuluh darah tanpa disertai gangren kolon ataukolon sehinggatimbul kolitis hemoragis perforasi terapi suportif sangat dianjurkan.yang dapat dengan mudah didiagnosis Kolon diistirahatkan dan diberikan cairansebagai kolitis iskemik. Kolitis pseudo- intravena untuk menjamin perfusi kolonm e m b r a n o s a k a r e n a Clostridium dijficile juga yang adekuat. Optimalisasi fungsi kardiaksering dikelirukandengan kolitis iskemik. dan oksigenasi merupakan hal terpenting.Analisa feses u n t u k bakteri, parasit, telur Antibiotika spektrum luas sering diberikand a n t o k s i n Clostridium dijficile d i p e r i k s a pada pasien dengan kolitis sedang sampaipada semua kasus. berat untuk meminimalisasi translokasi bakteri dan sepsis. Pemasangan selangPenyakit Radang Usus Besar. M e m b e d a - nasogastrik (NGT) dapat dilakukan jikakan kolitis iskemik dan penyakit radang terdapat ileus. Pemasangan selang rektumusus besar sering sulit pada beberapa kasus. [rectal tube) j u g a b i s a m e m b a n t u j i k a k o l o nData yang mendukung kolitis iskemik mengalami distensi. Pada pasien kritisadalah: usia dari onset penyakit, distribusi dengan gangguan hemodinamik, kateterlesi segmental, batas yang tegas antara Swan - Ganz b i s a m e m b a n t u d a l a m e v a l u a s imukosa yang rusak dan normal, rektum status cairan dan fungsi kardiak. Obat-obattidak terkena (digunakan sebagai pembeda yang dapat menyebabkan kolitis iskemiadengan kolitis ulseratif) dan resolusi lesi harus dihentikan. Pemantauan yang ketatyang cepat pada kolonoskopi. Kolitis Crohn diperlukan untuk melihat tanda tandalebih sulit dibedakan karena terdapat nekrosis, seperti demam yang menetap,keterlibatan segmental dan rektum tidak lekositosis, iritasi peritoneal, nyeri yangterkena.Adanya fistula atau granulomata menetap dan perdarahan. Foto abdomenkolon bisa membantu diagnosis penyakit serial bisa membantu jika terdapat distensiCrohn k o l o n a t a u thumbprinting. O b a t k a t a r t i k harus dihindarikarena dapat mencetuskanKolitis Radiasi. K o l i t i s r a d i a s i d a p a t l e b i h perforasi kolon. Sebagian besar pasienmudah ditegakkan pada pasien dengan dengan kolitis iskemik akan membaikriwayat terapi radiasi, dan kanker kolon dalam 24-48 jam dan kelainan endoskopis

Kolitis Iskemia 4 4 7Tabel 3. I n d i k a s i Pembedahan pada Kolitis I s k e m i kAda tanda-tanda peritoneal (perforasi, kolitis fulminan, gangrene)Panas yang menetap atau sepsisGejala y a n g menetapdalam 2-3 m i n g g uStriktur simtomatisChronic protein losing colopathySumber : South Med J 2005, Lippincott Williams & Wilkinsdan Radiologis akan membaik dalam beberapa hari dengan terapi suportif,beberapa minggu. n a m u n sebagian lain bisa m e m b u t u h k a n laparatomi dengan reseksi usus. Diperkirakan 20% pasien kolitis iskemikmembutuhkan pembedahan karena peri- REFERENSItonitis atau perburukan klinis meskipuntelah mendapat pengelolaan konservatif Laine, P . H . K . D . L . , T h e E p i d e m i o l o g y of I s c h e m i c Coli-( T a b e l 3). P a d a l a p a r o t o m i s e m u a u s u s tis. Aliment Pharmacol Ther. 2004.19: 729-38.besar yang terkena harus direseksi danmukosa yang masih sehat harus diperhatikan Julian Panes, J.M.P., I n t e s t i n a l I s c h e m i a , in Textbookssaat di ruang operasi u n t u k m e n e t u k a n of G a s t r o e n t e r o l o g y , T. Yamada, Editor., Phila-batas reseksi saat operasi. Anastomosis delphia: Lippincott Williams & Wilkins;2003.secara primer biasanya tidak dibuat karena p. 2741-56.risiko kebocoran daerah anastomosis, tetapidapat dilakukan kolostomi. Meskipuntelah Bryan T Green, M.D.A.T., MD, Ischemiic Colitis:dilakukan reseksi angka kematian masih A C l i n i c a l r e v i e w . South Med J. 2005; 98(2):mencapai 50% pada pasien dengan irifark 217-22.usus besar. Nally, P.R.M., ed. G7/L/VER S E C R E T S . ThirdKESIMPULAN ed. Intestinal Ischemia, ed. A.I.R.M.a.D.S. Estores. Philadelphia : Elsevier Mosby; 2006.Kolitis iskemik terjadi akibat penurunan p. 500-10.aliran darah intestinal yang dapat meng-hasilkan lesi/kerusakan bervariasi mulai Staff, M.C., I s c h e m i c colitis. 2008, Mayo Clinic.com.dari iskemia transien yang dapat sembuh Scott L Friedman, K.R.M.Q., James H Grendell, ed.sendiri sampai iskemia fulminan atauinfark transmural. Diagnosis membutuh- C u r r e n t D i a g n o s i s & T r e a t m e n t in G a s t r o e n t e r o l -kan kecurigaan yang sangat tinggi dan ogy, second ed. Acute lower gastrointestinalklinis seharusnya memikirkan diagnosis ini bleeding, ischemic colitis ed. D.M.J. Thomas Jpada pasien dengan nyeri abdomen akut Savides., Boston: Mc Graw Hill; 2003. p.79-82.dan buang air besar berdarah. Meskipun and D.Z. Christian S. I s c h e m i c Colitis. 2008 [citedsebagian besar pasien membaik dalam 2009 January 5]. Baber N Chaudhary , H.S., Mohammed Nadeem, Mohammed H Niayesh, Ischemic colitis o r m e l a n o s i s c o l i : a case r e p o r t . WJ E m Surg. 2007;2:25. Jeffrey D. Linder, M., Klaus E. MonkemilUer, M D , Birmingham, Ala; Isaac Raijman, MD, Hous- ton, Tex; Lawrence Johnson, MD, Audrey J. Lazenby, MD, C. Mel Wilcox, MD, , Cocaine- A s s o c i a t e d I s c h e m i c Colitis. South Med J. 2000. 93(9): 909-13.

KOLITIS RADIASI SUYANTO SIDIKPENDAHULUAN untuk ESA dan ESL akibat radiasi dengan s k a l a Late Effects Normal Tissues SubjectiveKolitis radiasi sering terjadi pada pen- Objective Management and Analytic ( L E N Tderita kanker yang mendapat pengobatan SOMA).radiasi d i daerah pelvis dengan lokasiyang paling sering terjadi pada daerah Dalam keadaan normal terjadinyarektum sehingga sering disebut proktitis produksi sel seimbang dengan kematianradiasi. Menurut Lashner lebih dari 50% sel. Jaringan dibedakan atas 2 kategoripenderita kanker mendapat terapi radiasi. berdasarkan susunan sel dalam kompar-Pada terapi radiasi di daerah pelvis sering temen proliferasi dan fungsi jaringan yaitu:terjadi efek samping lambat (ESL) berupa Hierarchikal ( t i p e H ) dan fleksibel ( t i p e F ) .proktitis radiasi sebanyak 5-10%. Gilinsky Jaringan tipe Hcontohnya adalah jaringanmelaporkan efek samping akut (ESA) terapi kulit, mukosa, epitel usus dan hemopoitikradiasi terjadi pada 50-78% dan ESL 2,5- yang terdiri atas 3 lapisan yang jelas dapat25% kasus. Tingkat kejadian kotitis radiasi d i b e d a k a n y a i t u l a p i s a n s e l p u n c a (self-tergantung pada besarnya dosis, fraksinasi, renewing), p r e k u r s o r (amplification) y a n gluas dan teknik radiasi. berproliferasi cepat d a nsel-sel matur (function) y a n g m e r u p a k a n p a s c a m i t o t i k Efek samping akut (ESA) radiasi pada yang berisi sel matang. Faktor lain yang jugadaerah pelvis dapat berupa diare, sakit perut, memegang peranan penting yaitut e n e s m u s , d a n hematokezia y a n g t i m b u l berkurangnya vaskularisasi sehinggapada bulan pertama sesudah radiasi. E S L perbaikan jaringan menjadi lambat dandapat berupa E S Ayang ditambah rasa dapat terjadi nekrosis. Tipe F contohnyasakit bagian perut yang lebih berat, diare hepar, ginjal, paru dan sel saraf pusat yangdisertai lendir d a ndarah dengan gejala tidak dapat dibedakan antara lapisan-yang timbul 6(enam) bulan sesudah radiasi lapisannya d i m a n a sel matang dapat m e m -s e l e s a i . The American Societyfor Therapeutic punyai kemampuan untuk membentukRadiology and Oncology m e l a p o r k a n sel baru dengan lambat. Kerusakan akibatpentingnya menggunakan sistem skoring radiasi terjadi pada sel matang dan sel aktif448

Kolitis Radiasi 4 4 9berproliferasi, sedangkan kegagalan fungsi mempunyai kelebihan muatan positif yangorgan jaringan tergantung pada banyaknya dikenal sebagai ion. Proses tersebut dikenalsel fungsional yang rusak dan mengakibat- sebagai proses radiasi ionisasi. Interaksikan rusaknya k o m p o n e n parenkim serta yang menyebabkan transfer energi tanpavaskular. terjadi penglepasan elektron disebut proses eksitasi. Proses ini menghasilkan elektron ESL radiasipelvis dapat berupa kerusakan sekunder dengan kandungan energi yangrektum akibat rusaknya lapisan epitel, akan menyebabkan proses ionisasi danparenkim, stroma, dan vaskular rektum, eksitasi selanjutnya sehingga energi yangyang selanjutnya menyebabkan terjadinya dikandung tidak m a m p u lagi untuk meng-penyempitan dan fistula. Pengobatan hasilkan kedua proses tersebut.ESL radiasi sering tidak berhasil karenakerusakan jaringan akibat radiasi sangat Gelombang elektromagnetik terdirikompleks, dengan terbentuknya proses dari sinar Rontgen dan sinar gamma. Per-mediator berupa vasodilatasi, peningkatan bedaannya terletak pada produksi sinarpermeabilitas pembuluh darah, kemo- tersebut. Sinar X dihasilkan dari generatortaksis, demam, rasa sakit, dan kerusakan listrik, sedangkan sinar ganmia dihasilkanjaringan. Oleh karena itu selalu diusahakan dari peluruhan radio isotop. Kelompokupaya-upaya perbaikan, antara lain dengan elektromagnetik inimerupakan kelompokpengobatan tanpa operasi. yang tidak mempunyai massa maupun muatan sehingga mempunyai daya tembusPERAN RADIOTERAPI yang dalam.Radioterapi atau terapi radiasi adalah Dasar-dasar Biologi Radiasipengobatan dengan menggunakan sinar Ionisasi dan eksitasi menyebabkan difusipengion yang hingga saat ini merupakan radikal bebas dengan memberikan perubahansalah satu jenis terapi utama bagi penyakit kimia yang penting pada molekul biologi.kanker di samping terapi bedah dan kemo- Sehingga selanjutnya memberikan efekterapi. biologi berupa gangguan sistem. Sebagian sel rusak diperbaiki tetapi ada juga yangDasar-dasar Fisika Radiasi gagal sehingga menyebabkan kematian selSinar pengion adalah gelombang elektro- karena kerusakan pada D N A yang dapatmagnetik atau partikel berenergi yang diklasifikasikan sebagai berikut:akan menimbulkan proses ionisasi bilamelewati berbagai materi biologi. Pada • Kerusakan D N A untai gandasaat sinar tersebut melewati materi organik • Kerusakan D N A untai tunggalakan terjadi interaksi berupa pemindahan • Kerusakan basa pembentuk D N Aenergi. Interaksi ini menyebabkan proses • Terjadi ikatan silang antara D N Aperpindahan elektron dari orbit di sekitarinti atom atau molekul yang dilewati, dengan D N A lain atau molekul yangsehingga atom atau molekul tersebut akan berbeda. Kerusakan yang disebabkan ionisasi pada D N A dikenal sebagai efek langsung dan efek tidak langsung yang merupakan

450 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologiakibat terjadinya ionisasi molekul air yang antara fraksinasi paling sedikit 6jam ataumencakup 70% dari sel. Proses i n i d o m i n a n lebih, u m u n m y a 24 jam.pada penyinaran dengan radiasi secara L E T(Linear energy transfer). E f e k t i d a k l a n g s u n g Repopulasi. R e p o p u l a s i s i f a t sel u n t u kditimbulkan bila radiasi pengion lebih dulu melanjutkan proses proliferasi dalam masaberinteraksi dengan atom lainnya di dalam radiasi.sel, terutama m o l e k u l air sehingga terjadiradikal bebas yang merusak sasaran. Bentuk Terdapat percepatan p e r t u m b u h a n selradikal hidroksisangat aktif untuk bereaksi tumor sesudah mendapat radiasi. Hal inidengan D N A . Jika terjadi kerusakan D N A perlu diwaspadai agar tidak dilakukanp a d a double strand breaks t i d a k d a p a t d i - perpanjangan waktu total radiasi terutamalakukan proses perbaikan, sehingga terjadi bagi sel t u m o r dengan aktivitas proliferasikematian sel. Akibat dari kerusakan D N A yang tinggitergantung pada sifat dan eksistensinyaserta hasil dari perbaikannya. Kerusakan Redistribusi. R a d i o s e n s i t i v i t a s sel t i d a ksel yang tidak dapat diperbaiki dibuang sama pada perbedaan fase pertumbuhansecara apoptosis. siklus sel. Sel yang sensitif terhadap radiasi berada dalam fase G2 dan M dari siklusFraksinasi Dalam Radiasi proliferasi. Pada masa interval radiasiA g a r d a p a t m e m b e r i k a n Therapeutic Ratio terjadi pengisian kembali fase-fase(TR) yang tinggi, radiasi diberikan dalam radiosensitif sel t u m o r sehingga pada setiapdosis terbagi menjadi fraksi-fraksi. T R pemberian radiasi telah terkumpul kembaliadalah perbedaan efek radiasi pada sel dalam fase sensitif terhadap radiasi. Seltumor dan jaringan normal di sekitamya. tumor mempunyai aktivitas lebih tinggiFraksinasi dilakukan karena beberapa dari pada sel n o r m a l asalnya.sifat biologi tumor yang menjadikannyalebih radiosensitif dibandingkan jaringan Reoksigenisasi. P a d a t u m o r p a d a tnormal disekitarnya jika dilakukan umumnya tampak daerah hipoksia di-fraksinasi. mana dapat menyebabkan nekrosis. Sel yang hipoksi kurang sensitif terhadapSifat-sifat tersebut adalah (4R): radiasi dibandingkan sel yang teroksige-Repair. Repair a d a l a h p r o s e s p e r b a i k a n nasi dengan rasio m a k s i m u m 1:3. Rasiokerusakan D N A oleh sel n o r m a l akibat l e b i h d i t e n t u k a n o l e h oksigen enhancementradiasi. Pada tumor ganas terjadi gangguan ratio ( O E R ) . R e o k s i g e n a s i d a p a t j u g a t e r j a d im e l a k u k a n p r o s e s repair s e h i n g g a p a d a karena berkurangnya massa tumor akibatradiasi ulangan akan terjadi kematian/ radiasi yang berlangsung, sehingga terjadikerusakan sel t u m o r lebih banyak daripada perbaikan vaskularisasi tumor.jaringan normal sekitamya yang telah men-jalani proses repair secara sempurna pada Pada populasi tumor terdapat derajatsaat interval radiasi. Karena mekanisme oksigenasi yang berbeda-beda danperbaikan dari beberapa sel lambat, w a k t u kematian sel akibat radiasi terjadi terlebih dahulu pada sel dengan tingkat oksigenasi yang baik.

Kolitis Radiasi 4 5 1FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI hadap radiasi dan tidak dipengaruhi olehRESPONS RADIASI kandungan oksigen jaringan.Hipoksia Radiosensltizer KimiaSel mamalia yang hipoksia m e m p u n y a ikepekaan 2,5 hingga 3 kali lebih r e n d a h D e r i v a t u r i d i n m i s a l n y a bromodeoxyuridinedaripada sel yang teroksigenisasi denganbaik. Teori ini mengatakan mekanisme a t a u iosodeoxyuridine d a n pyrimidin a k a nsensitisasi terjadi akibat terikatnya oksigenoleh elektron yang tidak berpasangan di terikat dalam sintesis D N A .lapisan luar radikal bebas sehingga ter-bentuk substrat lain yang lebih stabil dan P R O S E S PERADANGAN DAN REPARASIlebih toksik dibandingkan radikal bebas.Karena usia radikal bebas hanya beberapa PADA CEDERA RADIOTERAPImikrodetik, maka keberadaan oksigendiperlukan pada saat pembentukan, untuk Cedera Radioterapi berbeda dari ciderameningkatkan efeknya terhadap jaringan di fisik karena cedera radioterapi berakumulasisekitar target radiasi. dalam satu periode waktu dan terjadi banyak proses peradangan serta penyembuhan.Fase-fase Proliferasi Respons reparasi segera merupakan meka-Sel yang sensitif terhadap radiasi adalah nisme yang paling serius terganggu padasel y a n g aktif berproliferasi, berada dalam cedera radioterapi. Proses penyembuhanfase G jdan M karena j u m l a h D N A ter- menjadi berlarut-larutdan terkadang tidakbanyak pada fase ini. Terdapat beberapa lengkap dalam memodelkan reparasi kembaliteori mengenai mekanisme ini, antara proses penyembuhan, disebabkan kerusakanlain teori yang menyatakan target utama menahun elemen stroma pendukung.u n t u k m e m a t i k a n sel adalah D N A , dandalam fase G^ dan M d i t e m u k a n j u m l a h Kerusakan radiasi akut terhadap per-D N A terbanyak. Teori lain mengatakan m u k a a n epitel padatingkatan tertentu ber-bahwa sel dalam fase Gj dan S m e m p u n y a i gantung pada dosis dan akumulasi dosis.kemampuan melakukan proses reparasi Pada tingkatan ini parameter sensitivitasyang sangat baik terhadap kerusakan sub f r a k s i n a s i ( a , (3, tV2) i d e n t i k u n t u k e f e kletal akibat radiasi. akut dan lambat. Prevalensi efek akut dan lambat tergantung pada dosis total danPanas parameter fraksinasi, serta pada tingkatPemanasan, selain mempunyai efek sendiri a k u m u l a s i d o s i s ( T a b e l 1).dalam melakukan perusakan sel, juga dapatdigunakan sebagai faktor yang dapat D a l a m p e r c o b a a n y a n g m e n y a n g k u t a/ (3meningkatkan sensitivitas radiasi. Efek ini u n t u k sel epitel dengan variasi antar pasien,dapat terjadi karena panas akan bekerja terdapat perbedaan waktu penyembuhanpada sel dalam fase S yang resisten ter- baik u n t u k sel epitel m a u p u n sel stroma pendukung. Sifat Cedera Cedera radioterapi berbeda dengan luka fisik m a u p u n termal. Pada cedera radio-

452 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologi1 Tabel 1 . Rangkuman Bermacam-Macam Proses Karena RadiasiParameter Radioterapi Dosis Total Sensitivitas Rata-rata Fraksinasi Akumulasi DosisSel mati ++Respons peradangan akut ++ + 7Perbaikan respons awal fibrogenik ++ ?Perbaikan respons awal angiogenik ++ + +Respons akhir fibrotik ++ +Kerusakan akhir vaskular ++ + ? + 7 ? +terapi terjadi penumpukan epitel per- komponen sistem peradangan juga dapatmukaan selama dan sesudah radiasi. menjadi penyebab. Efek radiasi langsungSelama itupula terjadi sejumlah regenerasi terhadap selmast dan endoteliumsel pada proses peradangan akibat cedera menyebabkan penglepasan histamin,radioterapi. p r o s t a g l a n d i n P G I ^ d a n P G E ^ . Nitric oxide m e n y e b a b k a n p e n g l e p a s a n Endothelial- Cedera radioterapi memberikan efek Derived Relaxation Factor ( E D R F ) y a n gkematian sel secara langsung dan tidak cenderung memberi efek final vasodilatasi.langsung. Efek yang tidak langsung Terjadi pula perlekatan neutrofil denganmematikan dapat menetap lama setelah permukaan endotelium dalam beberapareaksi jaringan normal segera sembuh. jam setelah radiasi.Faktor lain yang juga perlu dipertimbang-kan adalah perbedaan derajat jaringan Vasodilatasi, penmgkatan permeabilitasyang berperan pada proses penyembuhan vaskular dan infiltrasi sel peradangan yangkeseluruhan cedera radioterapi. m u n c u l sebagai hasil dari kematian sel oleh radiasi biasanya dikatakan sebagai Radang kronis disebabkan oleh rangsang penyebab reaksi eritema. Cedera padayang menetap selama beberapa minggu sel e n d o t e l i u m diketahui menyebabkanatau bulan, yang menyebabkan infiltrasi peningkatan permeabilitas sampai pem-mononuklear dan proliferasi fibroblas. buluh mengalami trombosis akibat agregasiLeukosit yang tertimbun sebagian besar trombosit. Sesudah leukosit ditarik secaraterdiri dari sel makrofag, limfosit dan kemotaktik menuju area sekitar cedera,kadang-kadang ditemukan juga sel plasma. selanjutnya leukosit menempel k e endo-Radang kronis dapat timbul mengikuti telium untuk melepaskan enzim proteolitikradang akut atau memang sejak awal ber- dan ROS. Kebocoran juga terjadi ketikasifat kronis. Perubahan radang akut men- kapiler beregenerasi. Nekrosis sel jaringanjadi kronis berlangsung bila respons radang dan infiltrat sel peradangan m e r u p a k a nakut tidak dapat reda. penyebab meningkatnya permeabilitas vaskular dan vasodilatasi. Tampak bahwaEfek Peradangan yang Disebabkan oleh radiasi sendiri memberikan kontribusi berlarutnya respons peradangan yangRadiasi disebabkan oleh kerusakan jaringan.U m u m n y a efek akut radioterapi berasaldari efek langsung akibat kematian sel, Pada respons peradangan, perhatiantetapi efek radiasi tidak langsung terhadap

Kolitis Radiasi 453difokuskan pada efek fraksinasi dan waktu perbaikannya. Beragam proses reparasikeseluruhan radiasi. Peningkatan tajam yang terlibat dalam respons granulasiekspresi TGpp dan skor cedera radiasi tentunya cenderung memerlukan peranakut terjadi ketika ukuran fraksi meningkat komponen selular. K o m p o n e n mikrovaskulardua kali lipatnya (tetapi waktu keseluruhan dari mekanisme penyembuhan luka men-dipertahankan). Bahkan peningkatan jadi komponen paling serius pada cederalebih dramatis teramati ketika waktu radioterapi.keseluruhan menjadi separuhnya (sementaraukuran fraksi dipertahankan). Eritema kulit Peters dkk m e n y i m p u l k a n bahwamanusia melebihi prediksi berbasis model cedera akut yang luas dan tidak sembuhL Q tampak ketika dosis fraksinasi tinggi sempurna dapat menjadi kronis. Tetapidigunakan dalam proses radioterapi paliatif hanya sedikit data klinis yang menyimpul-singkat. kan bahwa cedera akut yang tidak berat m a m p u menjadi cedera kronis. Dari data Tingkat akumulasi dosis dapat m e m - klinis mengenai mukosa saluran cernapengaruhi respons peradangan yang atas dan rektum dapat disimpulkan bahwadihasilkan oleh sebuah radiasi, terlepas cedera radioterapi akut di bawah tingkatdari ukuran fraksinasinya. Sejumlah nekrosis berkaitan dengan meningkatnyakerusakan jaringan selama respons risiko cedera lambat.peradangan kemungkinan dipengaruhipada tingkat perkembangan sel. Dapat Semenjak penyembuhan luka padadiperkirakan bahwa semakin cepat respons cedera radioterapi teramati (terlepas dariperadangan berakumulasi, semakin dini dosis yang diberikan) dapat disimpulkanrespons reparasi timbul dan semakin buruk bahwa cedera akut dengan keparahanrespons itu terkoordinasi. sedang memberikan kontribusi pada proses patologis yang menghasilkan efek cedera Penyembuhan secara primer merupa kan lambat. Tetapi, tidak dapat disimpulkansebuah proses cepat dan lengkap, tidak bahwa kerusakan cedera akut merupakanberkaitan dengan gambaran fibrotik. penyebab efek lambat. PenyembuhanHal ini dimungkinkan bila ada disrupsi yang tidak lengkap pada cedera akut beratminimal atau tidak ada kerusakan membran agaknya menghasilkan efek lambat. Pasienbasalis epitel dan jaringan dasar stroma. yang rentan terhadap terjadinya cederaCedera radiasi yang tidak melebihi akut juga rentan terhadap pengembangantingkat hitam kemerahan pada kulit karena cedera lambat.k o n g e s t i p e m b u l u h d a r a h (dusky erythema)penyembuhannya hampir sempurna. Pembentukan gumpalan beku setelahPenyembuhan secara sekimder berlangsung destruksi jaringan merupakan langkahketika terjadi kerusakan membran basal penting pertama dalam penyembuhandan stroma jaringan. Selama proses cedera traumatik. Pelepasan TxA^ danpenyembuhan, kontraksi luka melindungi serotonin dari agregasi trombosit mem-kerusakan epitel, sementara penggantian perbesar hemostasis dengan menciptakanstroma oleh jaringan fibrotik memper- vasokonstriksi lokal. Matriks gumpalanbesar kekuatan tekanan permukaan pada beku yang terdiri dari sejumlah agregat trombosit, sel darah merah, fibronektin

454 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologid a n t r o m b o s p o n d i n ( d a r i granules a platelet) luka traumatik penting untuk meregulasiakan berikatan dengan fibrin dan berperan proses fibrogenik, yang untuk menuju tahapmenembus hemostatis. Pelepasan TGFa, akhirnya, interferon-y (IFN-y)ikut berperan.T G p p , P D G F , platelet factor 4, d a n PlateletDerived Endothelium Growth Factor ( P D E G F ) Kerusakan jaringan karena radiasidari agregasi trombosit menarik sejumlah untuk daerah r e k t u m terjadi pada dosisbesar sel m e n u j u lokasi kerusakan dan >6000 Rad. Kerusakan jaringan rektummeningkatkan replikasinya. menyebabkan kolitis radiasi, yang dapat terjadi akut dan kronis serta dapat m e m - Pada proses peradangan, terjadinya berikan efek samping akut dan lambat.pelepasan mediator-mediator sebagai suatuhasil dari nekrosis sel epitel dan endotelium DIAGNOSIStentunya paling memberikan kontribusiterhadap peradangan. Fibroblas dan sel Kolitis radiasi diperoleh dari riwayat radio-endotelium sensitif terhadap radiasi, terapi pelvis, dapat disertai atau tanpadengan demikian modifikasi dosis gejala klinis berupa sakit perut, diare,radiasi yang diberikan dapat mempengaruhi anoreksia, dan nausea. Dari pemeriksaanproses penyembuhan. Mekanisme cedera rektosigmoidokopi didapatkan eritema,radiasi kronis progresif disebabkan proses edema, teleangektasis, erosi, ulkus, danreparasi awal serta kerusakan jangka dari pemeriksaan P A didapatkan pening-panjang terhadap penipisan dari semua katan sel radang diikuti oleh 2 gambaranelemen jaringan ikat. histologik mayor dengan modifikasi Tsang dan Roterdam berupa lamina propia yang Perubahan pembuluh besar meliputi terhialinisasi, sub mukosa fibrotik, ektasiapenebalan intima, penipisan serabut otot vaskular, nekrosis fibrinoid dindinghalus, elastosis, hialinisasi tunika media pembuluh darah, dan fibroblas atipik.dan fragmentasi lamina elastika, yang padaakhirnya menimbulkan arteriosklerosis Klasifikasi Efek Samping Lanjutserta vaskulitis radiasi, dan berkembang- R T O G d a n E O R T C late effect working groupnya 'keadaan properadangan' kronis ber- membuat sistem untuk mengukur ESLderajat rendah dan terkadang disertai jaringan normal akibat cedera tindakancedera iskemik. Proses koagulasi meningkat pengobatan radioterapi atau kemoterapi.karena hilangnya molekul anti koagulan Ada dua akronim pada sistem ini yaitu:pada permukaan endotelium. Perubahan L E N T = Late Effect Normal Tissue danpada pembuluh besar awalnya membangkit- S O M A = Subjective, Objective, Management,kan proliferasi otot halus, yang selanjutnya Analyticdiikuti peletakan kolagen yang menyebab-kan fibrosis intima. L E N T (ESL) terdiri dari 4 tingkat (1-4). Pada sistem ini tingkat 0 (tidak ada efek Selama radioterapi regional, respons samping) dan tingkat 5 (kematian atauradang dapat menghasilkan limfopenia kehilangan organ) tidak dimasukan k epada minggu pertama perawatan karena dalam klasifikasi ESL.kematian limfosit pada daerah radiasi.R a s i o s e l T helper t e r h a d a p supressor d a l a m

Kolitis Radiasi 4 5 5• Tingkat 1: ESL dengan gejala ringan termasuk evaluasi klinis dan endoskopi- tanpa perlu pengobatan. nya walaupun bermacam-macam cara dan tindakan klinis telah dipakai untuk• Tingkat 2: ESL dengan gejala sedang, mengatasinya. Reseksi kolon atau rektum hanya perlu pengobatan konservatif. masih dilakukan walaupun morbiditas dan risiko terjadinya kolostomi permanen• Tingkat 3: ESL dengan gejala berat sangat tinggi. Sementara itu metode non menimbulkan pengaruh negatif yang operatif belum dapat memberikan hasil jelas pada aktivitas sehari-hari dan yang memuaskan dan sering terjadi rekurensi. memerlukan pengobatan yang lebih Pola perkembangan dan prognosis kolitis agresif. radiasi sampai saat ini juga masih terus dipelajari. Beberapa cara penatalaksanaan• Tingkat 4: ESL dengan kerusakan yang sering dilakukan antara lain: fungsional yang menetap, memerlukan • steroid tindakan terapi mayor. Skala untuk • asam aminosalisilat penentuan tingkat ESL (LENT) • sukralfat d i t e n t u k a n d e n g a n S O M A scoring • argon laser system y a i t u : • elektrokoagulasi bipolar - Subjective: m e r u p a k a n g e j a l a y a n g • Asam lemak rantai pendek dirasakan oleh pasien. • Oksigen hiperbarik - Objective: t a n d a - t a n d a d a r i E S L y a n g • formalin ditemukan pada pemeriksaan fisik, foto konvensional atau laboratorium Steroid rutin. T a h u n 1976 Goldstein d k k m e l a k u k a n - Mflnflgemenf: langkah-Iangkah yang observasi kemajuan penderita kolitis diambil u n t u k mengatasi gejala dan radiasi yang mendapat pengobatan salisilo- tanda ESL. sulfapiridin dikombinasikan dengan - Analytic: t i n d a k a n m e l i p u t i prednison, yang kemudian diikuti oleh pemeriksaan lebih canggih seperti penelitian-penelitian berikutnya yang meng- C T / M R atau pemeriksaan labora- evaluasi kegunaan steroid sebagai terapi torium khusus. Terdapat beberapa alternatif untuk kolitisradiasi baik sebagai istilah dalam L E N T dan S O M A terapi tunggal maupun kombinasi dengan scoring system: occasionally = t e r j a d i metode lainnya. 1 kali sebulan atau kurang dari 1 k a l i s e m i n g g u , intermittent = t e r j a d i T a h u n 1984 Ben Bouali dkk, melaporkan 1 k a l i s e m i n g g u , persistent= t e r j a d i 1 adanya perbaikan klinis dan endoskopi pada k a l i s e h a r i , refractory^ t e r j a d i t e r u s - 4 dari 33 orang pasien kolitis radiasi yang menerus. (lihat T a b e l 2) mendapat terapi betametason rektal 5 m g / h a r i d i k o m b i n a s i k a n d e n g a n diphenoxylate.TERAPI T a h u n 1977, Pajares dkk, juga m e l a k u k a n observasi berkurangnya perdarahan rektumSampai saat i n i b e l u m ada konsensus setelah pemberian prednison.dalam penatalaksanaan kasus kohtis radiasi.

456 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang GastroenterologiTabe 1 2. Desain Protoko 1 Lent Soma RektumNo Subjektif Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 > 1 minggu <4x tiap minggu1 Tenesmus 2 - 4 X per hari 4 - 8 x per hari tiap hari selalu2 Jumlah buang > 8 X per hari tidak terkontrol kadang-kadang < 4x tiap minggu air besar > Ix/minggu tiap hari mulas sulit disembuh-3 Rasa sakit padat lunak lendir cair kan tiap hari4 Konsistensi tersembunyi kadang- kadang sering kali/ buang air besar > 2 xper minggu tetap seperti air permukaan > 15 Pendarahan cm- pendarahan l/3-2/3cpn6 ulkus permukaan < dilatasi ulkus dalam perforasi fistula Icm^ teratur anti diare > 2 per minggu7 striktur > 2/3 9 n < 1/3 diameter sumbatan dilatasi teratur, non sering, anti lengkap narkotik diare pe rhari8 tenesmus dan kadang-kadang teratur narkotik intervensi bedah, kolos-jumlah buang < 2, anti diare > sering trans- tomi permanen fusiair besar 2 per minggu intervensi steroid enema bedah, kolos-9 nyeri kadang-kadang tomi permanen bukan narkotik selalu dilatasi intervensi10 perdarahan buang air besar kadang-kadang selalu meng- bedah, kolos-11 ulkus lunak, terapi transfusi gunakan ban- tomi permanen12 striktur preparat besi tuan alat alat kadang-kadang intervensi modifikasi diet, steroid bedah, kolos- buang air besar tomi permanen lunak kadang-kadang dilatasi intervensi bedah, modifikasi diet kolostomi permanen13 kontrol sfingter kadang meng- sering intervensi gunakan bantuan menggunakan bedah, kolos- tomi permanen alat bantuan alat Penggunaan steroid dalam pengobatan yang sedang menjalani radioterapi, sepertikolitis radiasi selama bertahun-tahun ini dalam penatalaksanaan kolitis inflamasi.tidak diikuti dengan penelitian selanjutnyayang lebih besar dan terdesain baik. Aminosalisilat bekerja dengan cara mengurangi produksi prostaglandin padaAsam Aminosalisilat mukosa usus. N a m u n masih diperlukanDerivat 5 asam aminosalisilat (5ASA), penelitian lebih lanjut yang dilakukan secaraatau biasa dikenal dengan aminosalisilat acak dan prospektif di beberapa sentramerupakan objek penelitian dalam mencari pendidikan untuk menilai marifaat 5ASAmetode pengobatan yang tepat untuk dalam penatalaksanaan kolitis radiasi.kolitis radiasi sejak dilkukan penelitianpendahuluan oleh Menie d k k tahun 1975 Sukralfatyang menunjukan efiesiensi 5 A S A dalam Sukralfat adalah garam aluminium yangmencegah terjadinya diare pada pasien m a m p u berikatan dengan membran mukosa sehingga membentuk barier pelindung dan

Kolitis Radiasi 4 5 7sudah lama dipakai dalam pengobatan pada 19 orang pasien kolitis radiasi kronis.ulkus peptikum. Kemungkinan manfaat Mereka memberikan enema bersama 60yang sama dalam pengobatan kolitis m m o l SCFA 2 kali/hari selama 5 mmgguinflamasi dan untuk perdarahan kolon dibandingkan dengan pemberian larutansetelah polipektomi saat ini masih dalam isotonis. Perdarahan r e k t u m berkurangpenyelidikan. secara bermakna dan tampak adanya perbaikan endoskopis. N a m u n demikian T a h u n 1998 Sasai d k k melaporkan penehtan yang dilakukan oleh Talley dkkkasus 3 orang kolitis radiasi dengan per- menunjukan tidak adanya manfaat meng-darahan yang gagal dengan terapi kombinasi gunakan SCFA dalam peng-obatan kolitissulfasalazine dan steroid sebelumnya. radiasi.Setelah diberikan sucralfat 4 g selama 1sampai 2 bulan, pasien-pasien tersebut Walaupun pengetahuan tentang struktur,mengalami perbaikan. metabolisme, dan cara kerja SCFA telah berkembang pesat, n a m u n bukti-buktiArgon Laser yang ada belum dapat mendukung efek-Telah dilaporkan bahwa sekitar 50 % orang tivitas SCFA, dan sampai saat inibelum adayang menggunakan terapi ini tidak di- preparat SCFA untuk penggunaan klinisdapatkan rekurensi perdarahan dan hanya karena data yang ada masih kontradiktif.sedikit yang mengalami perdarahan minorp a d a s a a t follow up. Oksigen Hiperbarik Terapi oksigen hiperbarik sebelumnya telahElektrokoagulasi Bipolar banyak digunakan dalam pengobatan lesiDapat mengurangi hematokezia, tetapi akibat radiasi seperti sistitis dan dermatitisdengan adanya argon plasma jenis ini dan memberikan hasil yang memuaskan.mulai ditinggalkan. M e k a n i s m e d a n c a r a k e r j a HyperbarisA s a m Lemak Rantai Pendek (Short Chain Oxygen Therapy ( H B O T ) b e r d a s a r k a n p r i n s i p bahwa HBOT mengurangi hipoksiaF a t t y A c i d s : SCFA) jaringan sehingga mempercepat proses penyembuhan, memperbaiki pertahananBeberapa tahun belakangan initelah banyak lokal terhadap infeksi, dan secara langsung bersifat bakterisid dan bakteriostatik ter-d i l a k u k a n p e n e l i t i a n t e n t a n g Short Chain hadap bakteri serta memberikan neovasku- larisasi jaringan. Pada Penelitian SidikFatty Acids ( S C F A ) . S C F A a d a l a h a s a m tahun 2006 di R S C M dan R S A L Dr Minto- hardjo Jakarta pada 24penderita kankerorganik yang terdiri atas 1sampai 6 karbon leher rahim yang mendapat terapi radiasi, diberikan oksigen hiperbarik sebanyak 20yang merupakan produk metabolisme kali dengan tekanan 2,4 A T A selama 1,5 j a m dibandingkan dengan kontrol terapi dapatkarbohidrat oleh bakteri dalam kolon. mengurangi efek samping radiasi berupa kolitis radiasi secara bermakna. N a m u n -Efek SCFA pada rektum dan mukosakolon telah diuji pada pasien kolitis radiasidalam rangka penyembuhan lesi mukosa.Pada tahun 1999 Pinto d k k melakukanpenelitian secara acak dan tersamar gandad e n g a n p l a s e b o d a n t e r k o n t r o l (double-blind randomized placebo-controlled trial)

458 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologimasih perlu dilakukan penelitian dengan kan dengan metode lain, lebih terjangkaukasus yang lebih besar dan terpadu dan lebih mudah dimanipulasi.Formalin REFERENSIPemakaian formalin dalam pengobatan Lashner BA. Miscellaneous diseases of the colonkolitis radiasi berawal dari penggunaan In: Grendell JH, Mc Quard KR and Friedmanformalin dalam pengobatan perdarahan SC (eds). Current Diagnosis & Treatment intumor pada tumor kandung kemih dan Gastroenterology. Stamford: Appleton & Langsistitis radiasi. 1996.p. 4 2 7 - 3 3 . T a h u n 1986 Rubinstein d k k melaporkan Gilinsky N H . The Natural history of radiationuntuk pertama kalinya keberhasilan meng- induced proctosigmoiditis an analysis of 88gunakan formalin untuk mencuci rektvim patients. Q J Med. 1983; 40 - 53.pada pengobatan kolitis radiasi. Pasienlaki-laki usia 70tahun penderita kanker Fajaringando L F . Morphology of radiation effectskandung kemih yang akhirnya menderita on normal. In: Perez C A , Brady L W (eds). Tis-kolitis radiasi akibat radioterapi. Setelah sues in Principles and Practice of Radiation On-dilakukan anestesi u m u m pada pasien cology. Philadelphia: JB Lippincott Company;tersebut dilakukan irigasi rektum dengan 1992.P 114 - 23.menggunakan 2liter formalin 3,6% selama15 menit, diikuti dengan larutan salin. Bentzen S M and Overgaard J. Clinical manifesta-Prosedur ini diulang setelah 2 minggu. tions of normal tissue damage. In: Steel G G (ed).Setelah 3bulan perdarahan jauh berkurang London: The Bath Press 1997; 2: 87 -97.dan sesudah 14 bulan gejalanya hilang. American Society for Therapeutic Radiology and Setelah penelitian tersebut, para peneliti Oncology. L E N T S O M A Scales for all Ana-melakukan penyelidikan lebih lanjut untuk tomic Sites. Int J Radiat Oncol Biol-Phys.1995;menentukan konsentrasi dan bentuk 1049 - 92.aplikasi yang terbaik serta efek samping-dari formalin. Koutroubakis 2008 meng- Perez C A , Brady LW. Overview. In: Perez C A ,g u n a k a n f o r m a l i n 4 %. D a l a m j u m l a h r e n d a h , Brady L W . editors. Principles and Practice offormalin tidak bersifat toksik, n a m u n dalam Radiation Oncology. Philadelphia: JB Lippin-konsentrasi tinggi formalin bersifat cott Company 1992; 2:1-55.sangat toksik. Selain itu status nutrisi dankebiasaan merokok berpengaruh terhadap Mitchell RN, Cotran RS. Acute and chronic in-kadar formalin dalam darah. flammation. In: Kumar V, Cotran RS, Robbins SL (eds). Basic Pathology. Philadephia: WB Bukti-bukti yang ada menunjukan Saunders Company; 2003.p. 33 - 59.bahwa formalinsangat efektif dalam peng-obatan kolitisradiasi kronis yang hemoragis, Steel G G . Introduction: The significance of radio-terutama pada kasus-kasus dimana 2/3 biology for radiotherapy. In: Stell G G , Edwardkolon distal yang terkena. Keuntungan lain Arnold (eds). Basic clinical radiobiology. Lon-adalah metode initidak memerlukan biaya don: 1993.p. 1 - 7 .tinggi, efek samping lebih rendah dibanding- Horsman MR and Overgaard J. The Oxygen effect. In: Stell GG, Edward Arnold (eds). Basic Clini- cal Radiobiology. London: 1993.p. 81 - 8. Behrends U , Peter R U , Hintermeier - knabe R, Eibner G , Holler E, Bomkamm G W and et al. Ionizing radiation induces human intercel- lular adhesion molecule-1 in vitro. J Invest Dermatol 1994; 103 : 726 - 30. Davies P and Maclntyre D E . Prostaglandins and Inflammation. In: Gallin Jl, Goldstein IM and Synderman R (eds). Basic principles and Clinical Correlates. New York : Raven Press Ltd;1992.p. 123-38. Cole AT, Slater K, Sokal M, Filipowicz L and

Kolitis Radiasi 4 5 9 Hawkey CJ. Elevated rectal leukotriene B4, Vracko R. Basal lamina scaffold-anatomy and Tromboxane 32 and prostaglin E2 levels in significance for maintenance of orderly tissue patiens having pelvic radiotherapy. In: Nigam structure. American Journal of Pathology 1974; S, Honn K V , Marnett LJ and Walden T L Jr. 77 : 314 - 46. (eds). Eicosanoid and other bioactive lipids in cancer. Inflammation and radiation injury. Denham JW, O'Brien PC, Dunstan RH, Johansen J, Massachusetts: Kluwer Academic Publishers; See A., Hamilton C S et al. Is there more than 1991.p. 149-150. one late Radiation proctifis syndrome ?. Radio- ther Oncol 1998 (In Press).Clark RAF, Winn HJ, Dvorak H F and et al. Fibronec- tin beneath re- ephithelialization epidermis in Davidson JM. Gallin Jl, Goldstein IM and Snyder- vivo: Sources and significance J Invest. Derma- man R . Wound Repair In: Basic Principles and tol. (Suppl). 1983; 80 : 26 S - 30S. Clinical Correlates. New York : Raven Press Ltd, 1992. p. 809-19.Ritcher K K , Lanberg CW, Sung C C and Hauer- Jensen M. Increased transforming growth Tsang P, Rotterdam H . Biopsy diagnosis of colitis: factor B (TGF-B) immunoreactivity is inde- PossibiUties and pitfalls. A m J Surg Pathol 1999; pendently associated with chronic injury in 23; 423 - 30. both consequential and primary radiation enteropathy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1997; Sidik S, Hardjodisastro D, Setiabudy R, Gondowi- 39 (1): 187 -95. ardjo S. Does hyperbaric oxygen administiation decrease side effect and improve quality of lifeDenham JW, Hamilton CS, Simpson SA, Ostwald P, after pelvic radiation?. Acta medica Indonesia O' Brien M, Kron T, et al. Factors influencing 2007; 39:169-73. the degree of erithematous skin reactions in humans. Radiother Oncol 1997; 44 :191 - 93. Koutroubakis I E . Recent advances in the manage- ment of radiation colitis. W o r l d J G a s t r o e n t e r o l 2008 December 28; 14: 7289-7301

KANKER KOLON MURDANI ABDULLAHPENDAHULUAN digunakan saat ini adalah klasifikasi W H O . M e n u r u t klasifikasi tersebut, se-Kanker kolon menempati urutanke- bagian besar kanker kolorektaladalah tipetiga kanker terbanyak di Amerika Serikat. adenokarsinoma. Selain klasifikasi tersebut,Selain itu, kanker kolonmerupakan kanker k a n k e r k o l o n j u g a d i b a g i m e n j a d i gradepenyebab kematian tertinggi kedua d i 1 ( d i f e r e n s i a s i b a i k ) , grade 11 ( d i f e r e n s i a s iAmerika Serikat. H a l tersebut amat m e m - s e d a n g ) , grade I I I ( d i f e r e n s i a s i b u r u k ) , d a nprihatinkan karena kanker kolon sangat grade I V ( t i d a k b e r d i f e r e n s i a s i ) . B e b e r a p amungkin dicegah melalui deteksi dini dan studi menyederhanakan pembagian ter-terapi bedah yang optimal pada lesi pre- s e b u t m e n j a d i low grade (grade I d a n I I ) d a nmaligna. Oleh karena itu, penelitian untuk high grade (grade I I I d a n I V ) .mengembangkan deteksi dini serta terapiyang optimal seawal mungkin menjadi Tabel 1. KlasifikasiHistologiKanker Kolonperhatian utama selama beberapa tahun Berdasarkan W H Oterakhir. Keduanya penting karena Adenokarsinomasemakin awal ditemukan, semakin baik Adenokarsinoma musinosaprognosis penderita kanker kolon. Sebagai K a r s i n o m a s i g n e t - r i n g cellp e r - b a n d i n g a n , angka kesintasan lima tahun Karsinoma sel skuamosauntuk stadium kanker yang masih terloka- Karsinoma adenoskuamosalisasi di dinding usus adalah 90%. N a m u n Karsinoma sel kecila p a b i l a t e l a h t e r j a d i m e t a s t a s i s , angka Karsinoma medulakesintasan lima tahun a k a n m e n u r u n d r a s t i s Karsinoma tidak berdiferensiasimenjadi 68% pada metastasis regional dan Lain-lain (contoh: karsinoma papilar)10% pada metastasis jauh. ETIOLOGIKLASIFIKASI DAN STADIUM Seperti pada penyakit lain pada u m u m -Klasifikasi histologi kanker kolon yang nya, kanker kolon terjadi melalui inter- aksi antara pejamu, agen, dan lingkungan. Beberapa faktor yang berperan antara lain:460

Kanker Kolon 461Tabel 2. Penentuan Stadium Kanker K o l o n dengan Sistem T N M Berdasarkan Aiiirriaiiijoint Coiwmttcc on Cancer ( A J C C ) 2 0 0 2Stadium* Kriteria0 Karsinoma in situ: intraepithelial atau invasi pada lamina propria'*' (Tis NO MO)1 !, - T u m o r mencapai lapisan submukosa ( T l NO MO) —Dukes A ., ; , , T u m o r m e n c a p a i l a p i s a n m u s k u l a r i s p r o p r i a ( T 2 N O M O )II T u m o r m e l u a s m e l a l u i l a p i s a n m u s k u l a r i s p r o p r i a d a n m e n c a p a i l a p i s a n subse- rosa atau jaringan perikolon atau perirektal yang tidak dilapisi peritoneum (T3 NOMO)-DukesB • Tumor menembus lapisan peritoneum viseral; atau langsung menginvasi organ a t a u s t r u k t u r l a i n d a n / a t a u m e n e m b u s l a p i s a n p e r i t o n e u m v i s e r a l '*' ( T 4 N O M O )III Perforasi dinding usus; tanpa memperhitungkan derajatnya; yang disertai metas- tasis pada kelenjar getah bening regional N I : metastasis pada 1-3 kelenjar getah bening regional N2: metastasis pada >4 kelenjar getah bening regional* Semua T N I MO-Dukes C Semua T N 2 MOIV Tumor yang menginvasi dinding usus; tanpa memperhitungkan derajatnya dan dengan atau tanpa metastasis pada kelenjar getah bening; yang disertai bukti adanya metastasis jauh Semua T semua NM l* Stadium II dibagi menjadi IIA (untuk tumor T3) dan IIB (untuk tumor T4). Stadium III dibagi menjadi IIIA (T1-T2 N I MO), III B (T3-T4 N I MO), dan IIIC (Semua T N2 MO) Nodul metastasis dengan permukaan rata pada jaringan lemak perikolon atau perirektal dianggap sebagai metastasis pada kelenjar getah bening. Nodul metastasis dengan bentuk tidak beraturan pada jaringan lemak peritumor dianggap sebagai invasi vaskular.* Tis meliputi sel kanker yang terbatas pada intraepitelial atau lapisan lamina propria (intramukosa) tanpa perluasan ke lapisan submukosa' Invasi langsung pada T4 mencakup invasi kolorektum segmen lain melalui lapisan serosa; contoh: invasi kolon sigmoid oleh karsinoma sekumLingkungan jadinya kanker kolon. Selain itu, konsumsiNutaisi. Pengaruh nutrisi sebagai penyebab daging merah juga meningkatkan risiko.kanker kolon berdasar atas pemikiran bahwa Hal tersebut dihubvmgkan dengan kandunganmakanan berkontak langsung dengan lemak jenuh yang terkandung pada dagingdinding mukosa kolon sehingga berpotensi merah dan efek karsinogenik yang timbuluntuk menimbulkan efek prokarsinogenik. saat pengolahan daging merah. PengolahanAsupan yang tinggi serat ditemukan sebagai daging merah pada suhu tinggi hinggafaktor protektif terhadap kanker kolon. berwarna terlalu kecoklatan semakinL e b i h d a r i 1 0 s t u d i case control d a n cohort meningkatkan risiko karena terbentuknyamenyatakan bahwa asupan tinggi serat mutagenic heterocyclic amines. •m e n u r u n k a n risiko kanker kolon sebesar40-50%. Sebaliknya, asupan tinggi lemak Asupan rendah folat d a n metionindan alkohol merupakan faktor risiko ter- ditemukan meningkatkan risiko terjadinya kanker kolon. Defisiensi folat dan metionin

462 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologiakan menurunkankemampuan D N A dalam Paparan lingkungan. P a p a r a n l i n g k u n g a nsintesis, perbaikan, dan pengaturan proses yang berperan terhadap terjadinya kankertranskripsi. Asupan folat dan metionin akan kolon adalah rokok, asbes, dan radiasi.menurunkan risikoterjadinya kanker kolon Perokok mengalami peningkatan risikomasing-masing sebesar 25% dan 50%. kanker kolon sebesar dua sampai tiga kali lipat. Radiasi pada daerah pelvis juga Asupan kalsium dapat menurunkan dapat meningkatkan risiko kanker kolonrisiko terjadinya kanker kolon. Hal itu sebesar dua hingga tiga kali lipat n a m u nmelalui kemampuan kalsium untuk hal itu dapat dihindari dengan teknologimengikat asam lemak yang terionisasi radiasi yang lebih canggih. Asbestos dapatsehingga mengurangi toksisitasnya ter- meningkatkan risiko kanker kolon sebesarhadap mukosa kolon. Asupan kalsium 40% n a m u n hal tersebut masih kontroversial.menurunkan risikoterjadinya kanker kolonsebesar 14%. Efek protektif tersebut diper- Pejamuoleh secara optimal pada dosis asupan 700- Genetik. S e b e s a r k u r a n g d a r i 1 0 % k a n k e r800 mg/hari. Vitamin Dmerupakan asupan kolon berhubungan dengan kelainanlain yang diteliti sehubungan dengan efek y a n g b e r s i f a t f a m i l i a l . Familial adenoma-protektifnya terhadap kanker kolon. Ke- tous polyposis ( F A P ) a d a l a h k e l a i n a n y a n gmampuan vitamin D untuk menekan pro- diturunkan secara autosomal dominanliferasi dan menginduksi diferensiasi serta dan ditandai oleh ratusan hingga ribuanapoptosis berperan sebagai efek protektif. adenoma kolorektal pada usia 20-30 tahun. F A P menyumbang sekitar 1-2% dariKeseimbangan energi. K e s e i m b a n g a n keseluruhan kanker kolon. Kelainan ituenergi mencakup keseimbangan antara disebabkan oleh defek pada salah satu alelmasukan dan keluaran energi. N a m u n , g e n A P C y a n g m e r u p a k a n tumor suppressorpengukuran keseimbangan energi secara gene. A k a n t e t a p i p a d a 2 0 % k a s u s F A P ,tepat amat sulit sehingga digunakan m u t a s i g e n A P C t e r j a d i s e c a r a de novo t a n p aindikator lain yang dapat secara tidak adanya riwayatkeluarga. Peningkatan risikolangsung menggambarkan keseimbangan t e r j a d i n y a k a n k e r k o l o n a d a l a h 100%> u n t u kenergi. Salah satu indikator adalah indeks seumur hidup dan hal ituberbanding lurusmassa tubuh (IMT). I M T yang tinggi di- dengan jumlah adenoma pada penderita.hubungkan dengan peningkatan risikokanker kolon sebanyak dua kali lipat. Hereditary nonpolyposis colorectal cancerIndikator lain, yaitu kurangnya aktivitas (HNPCC) merupakan kelainan yangfisik harian dan obesitas sentral juga diturunkan secara autosomal dominanberhubungan dengan peningkatan risiko dan ditandai oleh gangguan pada D N Aterjadinya kanker kolon. Aktivitas harian mismatch repair. H a l i t u m e n y e b a b k a n t e r -derajat sedang-tinggi m e n u r u n k a n j a d i n y a microsatellite instability. K a r a k t e r i s t i krisiko kanker kolon sebesar 40-50%. H N P C C adalah onset yang lebih awalPenderita diabetes melitus dihubungkan (pada usia 50 tahun), lokasi pada kolondengan peningkatan risiko kanker kolorektal proksimal, dan adanya tumor ekstrakolonsebesar 30%-40%. yang bervariasi lokasinya (endometrium.

Kanker Kolon 463Gambar 1. Gambaran Adenoma Polip pada Penderita F A Povarium, saluran cerna atas, pankreas, Riwayat kolesistektomi juga meningkatkanureter, atau pelvis renal). Sebanyak 4-6% risiko kanker kolon karena ekskresi asamkanker kolon berasal dari H N P C C . empedu tanpa henti yang apabila dimeta- bolisme oleh bakteri usus halus akan ber- Inflammatory bowel disease ( I B D ) , y a n g sifat mutagenik.terbagi dalam dua gambaran klinik kolitisulseratif dan penyakit Crohn, merupa- PATOGENESISkan kelainan poligenik dengan komponenfamilial yang kuat. Risiko kanker kolon Sebagian besar adenokarsinoma kolonpada penderita I B D setelah 10 tahun akan berasal dari adenoma yang berkembangmeningkat 0,5% sampai 1 % per tahun. menjadi keganasan. Berbagai teori yangKanker kolon pada penderita IBD timbul berhubungan dengan genetik telah di-20-30 tahun lebih awal, dengan gambaran kemukakan i m t u kmenjelaskan hal tersebut.histologis musinosa atau anaplastik, berasal Salah satu teori adalah mutasi genetik yangdari lesi datar atau displasia, dan bersifat m e l i b a t k a n g e n A P C (adenomatous polyposismultipel. Berlawanan dengan kanker kolon coli). M u t a s i g e n A P C d i t e m u k a n p a d a 8 0 %tipe sporadis, mutasi p53 terjadi pada tahap adenoma dan kanker kolon. Protein yangawal karsinogenesis kolon sedangkan dihasilkan oleh A P C berperan dalammutasi A P C terjadi pada tahap akhir. a k t i v a s i o n k o g e n c-myc d a n cyclin D l . Aktivasi kedua onkogen tersebut memicuFaktor somatik. Sebagian besar kanker progresi lesi premaligna menjadi maligna.kolon berasal dari adenoma meskipun Mutasi A P C dapat ditemukan pada kankerhanya 10% adenoma yang berkembang kolon tipe familial m a u p u n sporadik.menjadi kanker kolon. Individu dengan Salah satu kanker kolon tipe familial yangriwayat neoplasia kolon akan mengalamipeningkatan risiko rekurensi kanker kolon.

464 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologimelibatkan mutasi A P C adalah FAP. ketidakseimbangan genetik yang memicu Sebesar 15-20% kanker kolon terjadi proses keganasan. Beberapa gen lain yang berperan dalam karsinogenesis kolonm e l a l u i g a n g g u a n p a d a D N A mismatch a d a l a h KRAS d a n k r o m o s o m 1 8 loss ofrepair y a n g d i t a n d a i d e n g a n a d a n y a heterozygosity ( L O H ) y a n g m e n g a k i b a t k a nmicrosatellite instability. H a l i t u m e l i b a t k a n inaktivasi gentumor suppresor, yaitum u t a s i b e b e r a p a g e n , y a i t u MSH2, MLHl, S M A D 4 d a n deleted in colon cancer ( D C C ) .dan PMS2. Mutasi gentersebut disebut Delesi lengan kromosom 17p dan mutasis e b a g a i highfrequencymicrosatellite instability p53 menyebabkan resistensi terhadap(H-MSI). H-MSI adalah tanda patogno- apoptosis dan merupakan tahap akhir darimonik dari H N P C C . Pada studi KonishiM karsinogenesis kolon.dkk. H-MSl ditemukan pada 95% H N P C Cdengan 50%menunjukkan mutasi gen Salah satu faktor risiko kanker kolonM S H 2 a t a u MLHl. M e l a l u i s t u d i t e r s e b u t adalah kolitis ulseratif kronik. Penderitajuga ditemukanperbedaan secara bermakna kolitis ulseratif kronik memiliki pening-angka kejadian H-MSI pada H N P C C katan risiko hingga 20kali lipat untukdibandingkan non-HNPCC. Selain pada menderita kanker kolon. PerkembanganH N P C C , H-MSI juga dapat ditemukan kanker kolon melalui kolitis ulseratifpada kanker kolon tipe sporadik. kronik terjadi akibat adanya pergantian sel yang cepat serta lesi oksidatif pada Teori lain adalah epigenetik yang proses inflamasikronis. Akibatnya, terjadimelibatkan metilasi D N A secara abnormal. instabilitas kromosom d a n perubahanMetilasi D N A tersebut dapat mengakibat- menuju keganasan.kan inaktivasi gen tumor suppresoratau aktivasi onkogen sehingga terjadi Studi terakhir memperlihatkan adanya INK4A GIN E-cadherin SMAD4 hMLH1 hMLH2-^?^j|S,™'kmbuluh darah limpe Nodal rtwtastasts _ Adhesi Angiogenesis | Pemberian tanda Faktor pertumbuhan L ApoptosisGambar 2. Rangkaian Mutasi Genetik Dalam Karsinogenesis Kolon

K a n k e r K o l o n 465jalur \"minor\" dalam karsinogenesis kolon. digunakan dalam diagnosis kanker kolon.J a l u r \" m i n o r \" i t u b e r p e r a n p a d a serrated Untuk mendeteksi tumor primer dan polipadenoma, y a i t u p o l i p h i p e r p l a s t i k d e n g a n dengan diameter > 1 cm maka foto abdomenm o r f o l o g i serrated y a n g m e m p e r l i h a t k a n d e n g a n b a r i u m e n e m a ; single a t a u doubleadanya hiperplasia pada lesi. Pada jalur contrast t e l a h l a m a d i g u n a k a n . A k a n t e t a p i ,tersebut, ditemukan mutasi pada gen pemeriksaan tersebut kurang sensitif danBRAF kinase dan hipermetilasi pada CpG spesifik dibandingkan kolonoskopi. Selainislands, r : . itu, pemeriksaan dengan barium enema tidak dapat menentukan kedalaman invasiDIAGNOSIS kanker pada dinding kolon, keterlibatan kelenjar getah bening, atau derajat metas-Diagnosis kanker kolon berdasarkan tasis. Oleh karena itu, pemeriksaan dengananamnesis, pemeriksaan fisik, dan pe- barium enema hanya dilakukan apabilameriksaan penunjang. Sebagian besar pemeriksaan kolonoskopi gagal atau tidakpenderita kanker kolon asimtomatik. ada serta pada pasien dengan risiko tinggiGejala yang sering dialami antara lain apabila dilakukan kolonoskopi.hematosezia, perubahan pola defekasi(konstipasi atau diare), dan rasa tidak Ultrasonografi tidak berperan dalamnyaman pada perut. Gejala m u d a h lelah mendeteksi tumor primer n a m u n ber-cukup sering ditemukan sebagai akibat peran dalam penentuan ada atau tidaknyaanemia kronis. Gejala tersebut lebih sering metastasis di hati pada penderita kankerdihubungkan dengan tumor pada kolon sisi kolon. Selain itu, ultrasonografijuga dapatkanan. Hematokezia dalam jumlah besar, digunakan sebagai pemandu biopsi padakonstipasi, dan k r a m perut lebih sering kecurigaan massa di hati. Pemeriksaandihubungkan dengan tumor pada kolon ultrasonografi yang dilakukan intraoperatifsisi kiri. Pada tahap lanjut dapat ditemu- merupakan pencitraan paling sensitif dankan penurunan berat badan, pneumaturia spesifik dalam mendeteksi lesi metastasis(invasi pada kandung kemih), dan obstruksi. di hati. Lesi metastasis berukuran <3 m mPemeriksaan laboratorium yang penting dapat dideteksi dengan cara tersebut.dalam menunjang diagnosis kanker kolon Meskipun demikian, lesi metastasis di luara d a l a h d a r a h p e r i f e r l e n g k a p d a n carcino- organ hati kurang m a m p u dideteksi.embryonic antigen ( C E A ) . C T scan m e r u p a k a n m o d a l i t a s p e n - Pemeriksaan penunjang yang men- citraan utama dalam mendeteksi danjadi modalitas utama dalam diagnosis mendiagnosis tumor primer dan metastasiskanker kolon adalah pencitraan. Pencitraan k a n k e r k o l o n p r e o p e r a t i f . CT Scan s a n g a tsehubungan dengan kanker kolon memi- sensitif dalam mendeteksi metastasis diliki dua tujuan utama, yaitu mendeteksi paru, hati, dan kelenjar getah bening. A k a ndan menentukan stadium tumor primer t e t a p i , s e n s i t i v i t a s C T scan r e n d a h d a l a mserta menentukan derajat metastasis. mendeteksi kelainan yang melekat padaBeberapa modalitas pencitraan dapat permukaan organ viseral atau peritoneum dan kelainan yang berukuran kurang dari satu sentimeter.

466 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang GastroenterologiGambar 3. Kanker Kolon pada PemeriksaanBarium Enema Gambar 6. Metastasis Hati pada Pemeriksaan MRIGambar 4. Metastasis Hati pada Pemeriksaan (FDG-PET). FDG-PET terutama berperanUltrasonografi dalam mendeteksi lesi metastasis ekstra- hepatik yang berukuran kecil. Oleh karena i t u , k o m b i n a s i CTscan d a n F D G - P E T b a n y a k digunakan dalam menentukan stadium kanker kolon. M R I sedikit lebih sensitif dan spesifik Gambar 7. Metastasis Dinding Dada padad i b a n d i n g k a n C T scan d a l a m m e n d e t e k s i Pemeriksaan FDG-PETmetastasis di hati n a m u n membutuhkanw a k t u pemeriksaan yang lama. M R I ter-utama diindikasikan pada penderita kankerkolon dengan kecurigaan metastasis padasistem saraf pusat. Modalitas pencitraan lain adalah/Zwo-rodeoxyglucose positron emission tomography

K a n k e r K o l o n 467TATALAKSANA hepatika dan fleksura lienalis. T u m o r yang berlokasi di kolon sebelah kiri diangkatPembedahan melalui hemikolektomi kiri. Kanker kolon yang mengenai sigmoid membutuhkanTerapi kuratif kanker kolon yang utama r e s e k s i d e n g a n t e k n i k anterior sigmoidadalah reseksi radikal segmen kolon disertai colon resection a t a u low anterior sigmoidpengangkatan kelenjar getah bening. Batas resection^reseksi ditentukan oleh ukuran tumor,lokasi, histologis tumor, dan perluasan Surveilanstumor ke dinding kolon serta jaringan dan Rekurensi pasca-operasi kanker kolon ter-organ sekitar. Studi menunjukkan bahwa jadi dalam waktu dua sampai tiga tahunpengangkatan kelenjar getah bening secara pada 80-90% penderita. Kurang dari 5 %ekstensif akan meningkatkan daya tahan penderita mengalami rekurensi setelahhidup penderita kanker kolon.Sebelum di- lima tahun. Rekurensi umumnya ditemu-lakukan operasi, penting untuk dilakukan kan pada organ hati dan paru serta bersifatpersiapan kolon secara optimal u n t u k isolated s e h i n g g a t e r a p i b e d a h m e n j a d imembersihkan k o l o n dari feses dan u n t u k modalitas utama. Rekomendasi yang di-mengurangi jumlah bakteri dalam kolon. k e l u a r k a n o l e h National Comprehensive CancerKedua hal tersebut bertujuan untuk Network 2 0 0 8 a d a l a h ;menurunkan risiko infeksi pada operasi 1. Mengunjungi dokter setiap tiga sampaisehingga menurunkan morbiditas operasi. enam bulan selama dua tahun, selanjut- Terdapat reseksi klasik untuk peng- nya setiap enam bulan sampai denganangkatan kanker kolon yang bergantung lima tahun pasca-operasi. Gejala yangpada lokasi tumor. Hemikolektomi kanan dapat ditemukan pada penderita kankerdilakukan pada kanker kolon yang ber- kolon yang mengalami rekurensi adalahlokasi di sekum dan kolon sebelah kanan. penurunan berat badan, malaise, m u d a hTumor yang berlokasi di kolon transversum lelah, dan keringat malam. Pada meta-membutuhkan pengangkatan fleksuraGambar 8. Hemikolektonu Kanan, Reseksi Kolon Tranversum, dan Hemikolektomi Kiri

468 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologi stasis hati, gejala yang m u n g k i n timbul tian sehubungan dengan pencegahan terse- antara lain nyeri pada bahu kanan but terutama ditujukanpada pasien dengan atau pada abdomen kanan atas dan FAP, H N P C C , atau riwayat adenoma serta kram abdomen. Pada metastasis paru, karsinoma kolon.H a l tesebut dikarenakan penderita dapat mengalami batuk dan pasien tersebut dianggap sebagai kandidat sesak napas. Selain itu, perlu dilakukan yang akan memperoleh keuntungan paling pemeriksaan terhadap kelenjar getah optimal melalui tindakan pencegahan. bening. Pada penderita dengan gejala Tindakan pencegahan dilakukan melalui tersebut, segera dilakukan pemeriksaan beberapa modalitas antara lain: p e n c i t r a a n (CT scan a b d o m e n , d a d a , pelvis) dan kadar C E A serum. Cbiemopreventionb . M e m e r i k s a carcinoembryonic antigen S a l a h s a t u b e n t u k chemoprevention a d a l a h (CEA) setiap tiga sampai enam bulan melalui modifikasidiet, termasuk m e n u n m - selama dua tahun, selanjutnya setiap kan asupan lemak dan meningkatkan enam bulan sampai dengan lima tahun asupan sayur serta buah. A k a n tetapi, pasca-operasi untuk kanker kolon S T2. beberapa studi menunjukkan hasil yang Pemeriksaan CEA dalam mendeteksi kontroversial. Studi lain yang dilakukan rekurensi memiliki sensitivitas 43%- mengenai suplementasi vitamin (vitamin C 89% dan spesifisitas 70%-90%. C E A dan vitamin E ) sebagai antioksidan, juga yang meningkat segera setelah operasi memberikan hasil yang kontroversial. merupakan penanda prognosis yang lebih buruk. S e b u a h s t u d i randomized controlled trialc. M e n j a l a n i p e m e r i k s a a n C T scan s e t i a p mengenai asupan kalsium memberikan tiga sampai enam bulan selama dua hasil bahwa asupan kalsium sebanyak tahun, selanjutnya setiap 6-12 bulan 1200 m g per hari pada pasien dengan sampai dengan 3-5 t a h u n pasca-operasi riwayat adenoma akan menurunkan angka pada penderita kanker kolon dengan kejadian rekurensi dalam tiga tahun sebesar metastasis. 20%. Studi lain mengenai asupan kalsiumd. Menjalani pemeriksaan kolonoskopi menyatakan asupan kalsium sebanyak setiap satu tahun selama dua tahun 2 gram per hari selama 36bulan dapat pasca-operasi, selanjutnya setiap tiga menurunkan angka kejadian rekurensi tahun dan setiap lima tahun apabila adenoma sebesar 34%. A s u p a n selenium tidak ditemukan polip atau kelainan dikatakan menurunkan insidens kanker pada pemeriksaan. kolon sebesar 58% pada percobaan fase III yang melibatkan 1312 pasien denganPENCEGAHAN riwayat kanker kulit.Pencegahan kanker kolon dilakukan sejak Obat antiinflamasi nonsteroidtimbulnya tanda paling awal, yaitu lesi neo- (AINS) telah diteliti selama lebih dari25plastik preinvasif seperti adenoma. Peneli- tahun dan dinyatakan dapat menurunkan insidens adenoma kolon, insidens kanker kolon, dan mortalitas akibat kanker kolon sebesar 50%. Efek tersebut merupakan

Kanker Kolon 469T a b e l 3. Pemeriksaan yang D i a n j u r k a n untuk Deteksi D i n i K a n k e r K o l o n dan PolipAdenomatosa pada Pasien Asimtomatik Berusia > 50 tahunPemeriksaan untuk mendeteksi polip adenomatosa dan kankerFSIG setiap 5 tahunKolonoskopi setiap 10 tahunD C B E setiap 5 tahun, atauC T C setiap 5 tahunPemeriksaan yang terutama mendeteksi kankergFOBT atau F I T setiap tahunF S I G ; F l e x i b l e Sigmoidoscopi/; D C B E ; Double Contras b a r i u m E n e m a ; C T C ; Computed Tomographic Colonos-copy; g F O B T ; guaiac based F e c a l - O c c u l t Blood Test; F I T ; Fecal I m m u n o c h e m i c a l Testa k i b a t b l o k a d e p a d a a k t i v i t a s cyclooxygenase statin tidak signifikandalam menurunkan(COX)-2. Pada jaringan neoplastik, COX-2 risiko kanker kolon.menginduksi proliferasi sel dan neoangio-genesis serta memblokade apoptosis Pembedahandan respon i m u n sehingga memicu per- Tmdakan pencegahan melalui pembedah-kembangan neoplasma. Melalui blokade an dilakukan dengan identifikasi d a naktivitas COX-2, karsinogenesis kolon pengangkatan polip, terutama adenomadapat dihambat. Telah dibuktikan bahwa yang ditemukan melalui pemeriksaanCOX-2 diekspresikan secara berlebihan endoskopi.pada 50% adenoma dan 80-85% adenokarsi-noma kolon.Inhibitorselektif COX-2 yang Bentuk pencegahan lain yang jugatelah diteliti adalah celecoxib. Pemberian penting adalah deteksi dini. Deteksi dinicelecoxib pada penderita dengan riwayat bertujuan untuk menurunkan mortalitasadenoma sporadic dapat menurunkan akibat kanker kolon melalui penemuanrekurensi adenoma kolon sebesar 40- lesi premaligna sedini m u n g k i n . Sampai66%. A k a n tetapi, pemberian celecoxib saat ini, tujuan tersebut dicapai melaluimeningkatkan risiko penyakit kardio- usaha mendeteksi adenokarsinoma kolonvaskular, seperti angina tidak stabil, pada stadium dini dan mendeteksi sertainfark miokardium, d a nstroke. Oleh mengangkat polip adenomatosa kolon.karena itu, diperlukan studi lebih lanjut Modalitas yang u m u m digunakan untukmengenai dosis serta jangka w a k t u pem- deteksi dini kanker kolon adalah pemeriksaanberian yang optimal untuk mencegah t i n j a ( t e r m a s u k t e s d a r a h s a m a r d a n exfoliatedkanker kolon. DNA) dan pemeriksaan struktur kolon (flexible sigmoidoscopy, k o l o n o s k o p i , double A s a m ursodeoksikolat, yang bersifat contrast barium enema, computed tomographichidrofilik d a n non-sitotoksik, ditemu- colonography).kan dapat menurunkan angka kejadianadenoma pada derajat tinggi displasia sebesar PEMERIKSAAN TINJA39% setelah terapi selama tiga tahun. Pem-berian statin dapat menurunkan risiko Pemeriksaan tinja, atau yang lebih dikenalkanker kolon sebesar 50%.Akan tetapi, dengan tes darah samar, bertujuan untukstudi lain menyatakan bahwa pemberian

470 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologimendeteksi darah samar pada tinja. gFOBT karena harga yang lebih mahal.Adanya darah samar pada tinja bersifat Namun, FIT memiliki kelebihan dibanding-non spesifik dan dapat berasal dari kanker k a n gFOBT k a r e n a l e b i h s p e s i f i k d a l a mk o l o n atau polip y a n g b e r u k u r a n >1-2 cm. mendeteksi darah manusia karena yangKarena polip adenomatosa yang berukuran dideteksi oleh FIT adalah globin manusia.kecil tidak m u d a h berdarah dan perdarahan Sehubungan dengan hal tersebut, pasiendari kanker kolon ataupun polip yang tidak perlu menjalani restriksi diet secaraberukuran lebih besar berdarah secara khusus sebelum melakukan pemeriksaanintermiten, maka pengambilan spesimen FIT. Selain itu, FIT juga lebih spesifik untukimtuk pemeriksaan tinja dilakukan sebanyak mendeteksi perdarahan pada saluran cerna2-3 kali secara berurutan. bawah. Meskipun demikian, FIT belum terbukti efikasinya dalam menurunkan Guaiac basedfecal occult blood test ( g F O B T ) mortalitas kanker kolon. Studi yang telahmerupakan pemeriksaan tinja yang paling dilakukan hanya membandingkan sensi-u m u m digunakan dan satu-satunya yang tivitas dan spesifitas FIT dengan gFOBT.memiliki bukti efikasi berdasarkan studi Studi tersebut menunjukkan keduanyaprospektif, acak terkontrol. Pemeriksaan hampir sama dalam hal sensitivitas dandengan gFOBT dapat mendeteksi kanker spesifisitas. Algoritma pemeriksaan FITkolon pada stadium dini dan terbukti selanjutnya sama dengan gFOBT.menurunkan mortalitas akibat kankerkolon sebesar 15-33%. Selain itu, insidens PEMERIKSAAN sDNAkanker kolon juga mengalami penurunansebesar 20%. Pemeriksaan s D N A bertujuan untuk men- deteksi sel adenoma dan karsinoma yang Sebelum dilakukan pemeriksaan gFOBT, mengandung D N A yang telah berubahpasien harus diinstruksikanuntuk meng- akibat proses karsinogenesis. Sel tersebuthentikan konsumsi obat A I N S (ibuprofen, akan dilepaskan secara k o n t i n u ke dalamnaproxen, aspirin) selama tujuh hari, tidak l u m e n usus besar dan dikeluarkan di feses.mengkonsumsi vitamin Catau buah yang Karena pelepasan sel terjadi secara kontinu,mengandung sitrat, dan menghindari pemeriksaan s D N A hanya membutuhkandaging merah selama tiga hari. H a l ini satu sampel dengan jumlah m i n i m u mbertujuan mengurangi kemungkinan hasil 30 gram. Pemeriksaan s D N A m e n g -positive palsu p a d a p e m e r i k s a a n . gunakan petanda multipelsehmgga dapat mendeteksi 2 1mutasi gen. Sensitivitas Apabila pemeriksaan gFOBT memberi- pemeriksaan s D N A dalam deteksi kankerkan hasil positif maka pemeriksaan harus kolon mencapai 52-91 % dengan spesifisitasdilanjutkan dengan kolonoskopi untuk mencapai 93-97%. Dalam sebuah studi,memeriksa kolon secara lebih menyeluruh. sensitivitas s D N A lebih tinggi dibanding-Apabila pemeriksaan memberikan hasil kan dengan gFOBT atau FIT dengannegatif maka pemeriksaan harus diulang spesifisitas yang sebanding. N a m u nsetiap tahun agar dapat mendeteksi dinikanker k o l o n secara optimal. P e m e r i k s a a n fecal immunochemicaltest ( F I T ) k u r a n g p o p u l a r d i b a n d i n g k a n

Kanker Kolon 471 Laki-laki dan perempuan • Gejala (+) Pemeriksaan lanjutan Gejala (-) \ f Usia < 50 tahun Usia 50 tahun I I Riwayat Riwayat Riwayatkeluarga (-) keluarga (+) keluarga (-)Tidak perlu Skrining untuk skrining risiko rata-rata f 1, Dua atau lebih anggota keluarga Satu anggota HNPCC first d e g r e e atau satu anggota keluarga terkena diatau FAP keluarga first d e g r e e yang terkena di usia < 60 tahun usia 60 tahun Konseling genetik Kolonoskopi di usia 40 tahun, Skrining untuk risikodan skrining khusus atau 10 tahun lebih awal dari rata-rata yang dimulai usia termuda anggota keluarga di usia 40 tahun yang terkenaGambar 4. Algoritme Deteksi Dini Kanker Kolon Berdasarkan A m e r i c a n GastroenterologyAssociation ( A G A )demikian, s D N A belum disetujui sebagai usus yang lebih rendah dibandingkanpemeriksaan u n t u k deteksi dini secara kolonoskopi. Kekurangan FSIG dibandingrutin karena perlu dilakukan penelitian kolonoskopi adalah ketidakmampuan FSIGlebih lanjut mengenai petanda yang lebih untuk menilai lumen kolon lebih jauh darisensitif dan spesifik serta interval pemeriksaan k o l o n d e s e n d e n . P a d a s e b u a h s t u d i caseapabila hasil negatif. control, d i n y a t a k a n b a h w a F S I G m e n u r u n - kan mortalitas kanker k o l o n sebesar 60-PEMERIKSAAN F L E X I B L E S I G M O I D O S - 80%. FSIG memiliki sensitivitas 60-70%C O P Y (FS\G) dalam deteksi adenoma lanjut dan kanker kolon. Sensitivitas tersebut cukup sebandingFSIG merupakan pemeriksaan endoskopi dengan pemeriksaan kolonoskopi. Akanuntuk menilailumen kolonbagian setengah tetapi karena adanya kecenderunganbawah. Pemeriksaan FSIG tidak memerlu- distribusi pada kolonproksimal, sensitivitaskan sedasi dan memiliki risiko perforasi FSIG lebih rendah pada perempuan dan ras Afrika Amerika.

472 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologi Apabila FSIG akan digunakan untuk risiko tersebut harus dilakukan secaradeteksi dini maka insersi FSIG harus men- teliti sebelum dilakukan pemeriksaanc a p a i m i n i m a l 4 0 c m a t a u fleksura l i e n a l i s . kolonoskopi. Pemeriksaan kolonoskopiSelain itu, pemeriksa yang melakukan untuk deteksi dini kanker kolonFSIG juga harus m a m p u melakukan biopsi direkomendasikan untuk dilakukan setiapapabila terdapat kelainan saat pemeriksaan. 10 t a h u n pada individu berusia d i atas 50Pasien yang ditemukanmemiliki adenoma tahun.atau kelainan lain saat dilakukan pemeriksaanFSIG direkomendasikan untuk menjalani PEMERIKSAAN D O U B L E CONTRASTpemeriksaan kolonoskopi. Pasien yang B A R I U M E N E M A (DCBE)tidak ditemukan kelainan saat dilakukanpemeriksaan FSIG direkomendasikan Pemeriksaan DCBE menilai keseluruhanuntuk melakukan pemeriksaan ulangan mukosa kolon dengan menggunakan zatlima tahun kemudian. kontras barium serta udara yang dimasuk- kan melalui rektum. Persiapan kolon satuPEMERIKSAAN KOLONOSKOPI hari sebelum pemeriksaan dengan meng- gunakan laksatif harus dilakukan n a m u nPemeriksaan kolonoskopi dapat menilai tidak diperlukan sedasi. Belum terdapatmukosa kolon secara keseluruhan, melaku- s t u d i s e h u b u n g a n d e n g a n e f i k a s i DCBEkan biopsi, dan melakukan terapi definitif dalam menurimkan insidens dan mortalitasmelalui polipektomi apabila ditemukan kanker kolon.DCBE memiliki risikokomplilesi prakanker atau kanker stadium dini. kasi berupa perforasi yang lebih rendahPemeriksaan kolonoskopiharus didahului dibandingkan kolonoskopi.DCBE merupa-oleh persiapan kolonyang baik dan optimal kan pemeriksaan yang direkomendasikandengan menggunakan laksatif. Selain itu, apabila pemeriksaan kolonoskopi tidakpasien juga harus tersedasi selama dilaku- dapat dilakukan. Pemeriksaan DCBE untukkan pemeriksaan. Sebuah studi menyatakan deteksi dini kanker kolon direkomendasi-pemeriksaan kolonoskopi yang dilanjut- kan untuk dilakukan setiap lima tahunkan dengan polipektomi pada pasien pada individu berusia di atas 50 tahun.dengan FOBT positif menurunkan insidenkanker k o l o n sebesar 20%. Pada pasien PEMERIKSAAN C O M P U T E D T O M O -kanker kolon, kolonoskopi menurunkan G R A P H I C C O L O N O G R A P H Y (CTC)mortalitas sebesar 50%. Komplikasi akibatpemeriksaan kolonoskopiadalah perdarahan C T C , a t a u y a n g d i s e b u t j u g a virtual colonos-dan perforasi. Risiko perdarahan meningkat copy, m e r u p a k a n p e m e r i k s a a n p e n c i t r a a nsesuai dengan pertambahan ukuran minimal invasif yang dapat menilaipolip serta lokasi d i kolon proksimal. keseluruhan kolondan rektum. PemeriksaanRisiko perforasi meningkat sesuai dengan membutuhkan persiapan yang serupapertambahan usia dan adanya penyakit dengan persiapan kolonoskopi.divertikular. Penilaian terhadap kedua

Kanker Kolon 473Tabel 4. Prognosis Kanker Kolon Berdasarkan StadiumPenentuan stadium kanker kolon berdasarkan AJCC 5-year survival rates (%)Stadium Tumor K G B regional Metastasis jauhStadium 0 Tis NO MO 93,2Stadium I Tl NO MO 84,7 72,2Stadium IIA T2 NO MO 83,4S t a d i u m IIB NO 64,1Stadium IIIA 13 NO MO 44,3S t a d i u m IIIB T4 NI MO 8,1Stadium IIIC T1-T2 NI MOStadium IV T3-T4 N2 MO Semua T Semua N MO Semua T MlA k a n tetapi, w a k t u pemeriksaan lebih REFERENSIsingkat (10 menit) dan tidak m e m b u t u h k a nsedasi. Belum terdapat studi sehubungan Jemal A, Siegel R, Ward E , et al. Cancer statistics,dengan efikasi C T Cdalam menurunkan 2008. C A Cancer J Clin. 2008;58:71-96.insidens d a nmortalitas kanker kolon.Pemeriksaan C T Cuntuk deteksi dini Levin B, Lieberman D A , McFarland B, et al., for thekanker kolon direkomendasikan pada American Cancer Society Colorectal Cancerindividu berusia d iatas 50tahun, n a m u n Advisory Group, US Multi-Society Task Force,interval antar pemeriksaan pada individu and the American College of Radiology Colondengan hasil pemeriksaan negatif belum Cancer Committee. Screening and surveillancedapat ditentukan. for the early detection of colorectal cancer and adenomatous polyps, 2008: a joint guidelinePROGNOSIS from the American Cancer Society, the U S Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer,Seperti telah dikemukakan sebelumnya, and the American College of Radiology. C Aprognosis kanker kolon akan bertambah Cancer J Clin 2008;58:130-60.buruk seiring dengan bertambah lanjut-nya stadium saat ditemukan. Pada tabel 4 Breaslier RS. Malignant neoplasms of the larged i t a m p i l k a n 5-year survival rates b e r d a s a r - intestine. In: Feldman M, Friedman LS,kan stadiumnya. Brandt LJ, Sleisenger M H , editors. Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. 8th ed. Philadelphia: Saunders; 2006. p. 2779-81. Compton C , Hawk E, Grochow L, Lee F, Ritter M, Niederhuber JE. Colon cancer. In: Abeloff, editor. Abeloff's clinical oncology. 4th ed. Phila- delphia: Churchill Livingstone; 2008. Dragovich T. Colon cancer, adenocarcinoma. Last updated: 2009 Jun 4 (cited 2009 A u g 5). Available from: www.emedicine.com. T a k a m i K , Y a n a 1, K u r a h a s h i H , N i s h i s h o 1. Multistep carcinogenesis in colorectal cancers. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 1995;26 Suppl 1:190-6. Guttmatcher A E , Collins FS. Hereditary colorectal cancer. N Engl J Med 2003;348:919-32. Konishi M, Kikuchi-Yanoshita R, Tanaka K, Mu- raoka M , Onda A, Okumura Y, et al. Molecular

474 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologi nature of colon tumors in hereditary nonpoly- of the skin: a randomized controlled trial. posis colon cancer, familial polyposis, and Nutritional Prevention of Cancer Study Group. sporadic colon cancer. Gastroenterology. 1996 J A M A 1996; 276:1957-63. Aug;lll:307-17. H a w k E , Viner J L , Umar A , et a l . Cancer andJeffery M, Hickey BE, Hider F N . Follow-up strate- the cyclooxygenase enzyme: implications gies for patients treated for nonmetastatic for prevention and treatment. A m J Can- colorectal cancer. Cochrane Database Syst cer 2003; 2:27-55. Rev; 2007. Grau MV, Baron JA, Barry EL, Sandler RS, Haile RW,Benson 111 AB, Choti MA, Cohen A M , et al. National Mandel JS. Interaction of calcium supplementa- Comprehensive Cancer Network: N C C N tion and nonsteroidal anti-inflammatory drugs practice guidelines for colorectal cancer. and the risk of colorectal adenomas. Cancer Epi- Oncology 2000;14:203-12. demiol Biomarkers Prev 2005;14(10):2353-8.DeCosse JJ, Miller H H , Lesser ML.Effect of wheat Williams C S , Mann M , DuBois RN.The role of fiber and vitamins C and E on rectal polyps in cyclooxygenases in inflammation, cancer, and patients with familial adenomatous polyposis. development. Oncogene 1999;18:7908-16. J Natl Cancer Inst 1989;8:1290-7. Arber N , Eagle CJ, Spicak J, et a l . Celecoxib forAlberts DS, Martinez M E , Roe DJ, et a l . Lack of the prevention of colorectal adenomatous effect of a high-fiber cereal supplement on the polyps. N Engl J Med 2006;355:885-95. recurrence of colorectal adenomas: Phoenix Colon Cancer Prevention Physicians' Network. Solomon S D , Pfeffer M A , M c M u r r a y JJ, et a l . N Engl J Med 2000; 342:1156-62. Effect of celecoxib on cardiovascular events and blood pressure in two trials for the pre-Baron JA, Beach M , Mandel JS, et a l . C a l c i u m vention of colorectal adenomas. Circulation supplements for the prevention of colorectal 2006;114:1028-35. adenomas. N Engl J Med 1999; 340:101-7. Alberts DS, Martinez M E , Hess L M , et al.PhaseGrau MV, Baron JA, Sandler RS, Halle RW, Beach 111 trial of ursodeoxycholic acid to prevent ML, Church TR. Vitamin D, calcium supple- colorectal adenoma recurrence. J Natl Cancer mentation, and colorectal adenomas: results Inst 2005; 97:846-53. of a randomized trial. J Natl Cancer Inst 2003;95:1765-71. Poynter JN, Gruber SB, Higgins PD, et al. Statins and the risk of colorectal cancer. N Engl J Med.Bonithon-Kopp C , Kronborg O , Giacosa A , et 2005; 352:2184-92. al. Calcium and fibre supplementation in p r e v e n t i o n of colorectal adenoma Dale K M , Coleman C I , K e n y a n N N , et al. Statins recurrence: a randomised intervention trial. and cancer risk: A meta-analysis. JAMA European Cancer Prevention Organisation 2006;295:74-80. Study Group. Lancet 2000; 356:1300-6. Winawer S, Fletcher R, Rex D , Bond J, Burt R,Clark L C , Combs GFJ, Turnbull BW, et a l . Ferrucci J. Colorectal cancer screening and Effects of selenium supplementation for can- surveillance: clinical guidelines and rationale — cer prevention in patients with carcinoma update based on new evidence. Gastroenterol- ogy 2003;124:544-60.