Bab 23 Gastroenterologi

INFEKSI HELICOBACTER PYLORI DAN PENYAKIT GASTRO DUODENAL 1777diagnostik lain baik yang non invasif nnaupun yang invasif Sebaliknya, tingkat sekresi asam lambung yang mungkinmemberikan hasil yang memuaskan dengan akurasi yang dipengaruhi faktor genetik diduga berperan terhadaptinggi. Selain itu pemeriksaan kultur sendiri tidak mudah perbedaan predominasi gastritis akibat infeksi HR Biladilakukan, dengan sensitivitas yang relatif rendah, berkisar sekresi asam lambung tinggi, akan terjadi gastritisantara 66-98 %. Teknik yang dianjurkan adalah dengan tes predominan antrum, sedangkan bila rendah akan terjadidifusi agar atau dengan E test di mana sekaligus dapat gastritis predominan korpus dengan akibat penyakit yangditentukan konsentrasi inhibisi minimal dari antibiotik berbeda.yang diuji. Pemeriksaan kultur akan sangat membantuuntuk pengobatan kegagalan terapi eradikasi, sehingga MANiFESTASI KLINIS INFEKSI HELICOBACTERdapat dipilih antibiotik yang sesuai. PYLORI (HP)Polymerase Chain Reaction (PCR) Seperti telah dikemukakan. manifestasi klinis akan sangatPolymerase Chain Reaction merupakan pilihan y a n g bervariasi mulai dari tanpa gejala, dispepsia fungsional,menarik karena sensitifitas yang tinggi (94-100%) serta tukak peptik sampai kanker lambung. Pernah pulaspesifisitas yang tinggi pula (100%). Bahan yang digunakan dilaporkan dalam studi kasus kelola peran infeksi HPadalah spesimen biopsi baik yang sudah diparafin maupun pada penyakit jantung koroner, tetapi peranan berbagaibekas tes urease seperti CLO. Keuntungannya adalah faktor risiko dinilai kecil dengan od ratio 1.3. Berikut inikemampuannya untuk mendeteksi infeksi dengan densitas dapat dilihat peran infeksi HP pada berbagai penyakityang rendah, bahkan juga ekspresi dari berbagai gen gastroduodenal.bakteri seperti Cag.A. Selain biopsi mukosa lambung,PCR dapat pula mendeteksi infeksi HP dengan memeriksa INDIKASI TERAPI ERADIKASI HPcairan lambung, yang perlu dijaga jangan sampai terjadikontaminasi baik dari skop endoskopi maupun dari rongga Sangat Dianjurkan. Ulkus duodeni, ulkus ventrikuli, MALTmulut atau plak gigi karena dapat memberikan hasil positif Lymphoma gaster derajat keganasan rendah, riwayat kankerpalsu. PCR dapat juga dipergunakan untuk menilai hasil lambung di keluarga, gastritis kronik aktif (gambaran PA),terapi eradikasi. Cara ini termasuk pemeriksaan yang Paska reseksi kanker lambung dini, gastritis atrofikcanggih dengan biaya yang cukup mahal. Dianjurkan. Keinginan pasien untuk diobati setelahInfeksi HR Gastritis dan Sekresi Asam Lambung mendapat penjelasan yang memadai, dispepsia fungsionalTerdapat hubungan timbal balik antara infeksi HR gastritis (tidak ditemukan keiainan perendoskopi, biokimiawi,dengan asam lambung. Infeksi HP yang predominan di atau laboratorium), gastropati obat anti inflamasi nonantrum akan meningkatkan sekresi asam lambung dengan steroid (OAINS), gastroesophageal reflux disease (GERD)konsekuensi terjadinya tukak duodenum. Inflamasi pada yang memerlukan terapi antisekresi asam jangkaantrum akan menstimulasi sekresi gastrin, yang selanjutnya panjangakan merangsang sel parietal untuk meningkatkan sekresiasam lambung. Infeksi HP akan meningkatkan kadar Evolusi Terapi Eradikasi HPGastrin, yang terutama berasal dari mukosa antrum. Pada dasarnya dikenal terapi kombinasi yang didasarkanSelain itu peningkatan sekresi gastrin juga terjadi akibat pada obat bismuth dan terapi yang didasarkan padamenurunnya kadar somatostatin dalam mukosa antrum, penghambat pompa proton (PPI). Mula-mula digunakanyang berasal dari sel D. Dalam hal ini secara fisiologis senyawa bismuth sebagai obat tunggal, dengan hasilsomatostatin atau sel D berfungsi sebagai acid brake, yang kurang memuaskan sehingga dikembangkanmenekan fungsi sel G dan sekresi asam lambung oleh sel terapi kombinasi dual, tripel bahkan terapi kuadrapel.Parietal. Mekanisme lain adalah melalui peran sitokin lokal Waktu pemberian juga terus diusahakan untuk diberikanakibat inflamasi antrum yang juga dapat mempengaruhi sesingkat mungkin mulai dari 4, 2, dan dewasa ini umumnyasekresi somatostatin maupun gastrin. dianjurkan untuk waktu satu minggu. Perkembangan ini sangat mendukung kepatuhan pasien, karena selain Apabila gastritis akibat infeksi HP predominan di efektivitas yang cukup tinggi, kemungkinan efek sampingkorpus, sekresi asam lambung akan menurun, dengan menjadi lebih kecil. Walaupun relatif cukup mahal, terapirisiko jangka panjang yang lebih besar untuk menjadi kombinasi dinilai cukup cost effective terutama karenakanker lambung. Inflamasi korpus yang berat atau luas, dapat menekan angka kekambuhan dalam jangka panjang,akan mengganggu atau menekan fungsi sel parietal yang misalnya dalam pengobatan tukak duodeni dan tukakmenimbulkan hipo atau akiorhidria, biasanya disertai lambung.pula dengan atrofi mukosa korpus, yang merupakanlesi premaligna untuk terjadinya keganasan lambung.

1778 GASTROENTEROLOGITerapi Eradikasi pemeriksaan kultur dan resistensi HP dengan mediaLaporan uji klinis terapi infeksi HP di Indonesia pada transport MIU.mulanya menggunakan monoterapi menggunakan Rejimen antibiotika yang barupreparat bismuth dengan tujuan supresi dan bukaneradikasi. Dewasa ini rejimen terapi yang digunakan adalah Timbulnya resistensi terhadap antibiotikaterapi kombinasi antara penghambat pompa proton menyebabkan kesulitan dalam pemilihan rejimen terapidengan dua atau tiga macam antibiotik. lini kedua. Oleh karena itu, seleksi terapi lini pertama harus sudah mempertimbangkan pula pilihan rejimen terapi lini Pertemuan konsensus nasional penatalaksanaan kedua yang mungkin akan diimplementasikan bila rejimeninfeksi HP di Jakarta pada bulan Januari 2003 menganjurkan terapi lini pertama gagal. Rejimen terapi dengan efektivitasrejimen terapi sebagai berikut: eradikasi >80% yang dianjurkan untuk digunakan pada praktek klinis.Tabel 2. Peran Infeksi HP pada Berbagai PenyakitGastroduodenal Pada pasien-pasien yang gagal dengan rejimen terapi dengan basis klaritromisin, rejimen kombinasi terdiriFaktor Etiologi Utama Prevalensi dari lansoprazol 2x30 mg, amoksisilin 2x1 gram, dan Tukak duodenum 100% levofloksasin 2x200 mg dilaporkan menunjukkan eradikasi Tukak lambung 69%. Levofloksasin dapat pula diberikan dengan dosis Gastritis kronik 80-90% 1x500 mg. Kombinasi lain yang dilaporkan efektif adalah 40% PPI bid, rifabutin 300 mg qd (1x sehari), dan amoksisilin 2x1 gram.Terapi lini pertama/terapi tripel Urutan Prioritas Direkomendasikan untuk menggunakan kombinasi 1. PPI + Amoksisilin + klaritromisin PAC (PPI-Amoxycillin-Clarithromycin) sebagai terapi lini 2. PPI + Metronidazol + Klaritromisin pertama, dan bila gagal dapat dilanjutkan dengan terapi 3. PPI + Metronidazol + Tetrasiklin kuadrupel seperti P-BMT (PPI-Bismuth-Metronidazole- Tetracyclin). Namun, pada komunitas dengan prevalensiPengobatan dilakukan selama 1 minggu tinggi resistensi terhadap makrolid (>20% resisten Dosis terhadap klaritromisin), terapi lini pertama sebaiknya 1. Proton Pump Inhibitor terapi kuadrupel. Studi metanalisis terapi kuadrupel Omeprazol 2 x 20 mg sebagai terapi lini pertama menunjukkan tingkat eradikasi Lansoprazol 2 x 30 mg lebih dari 85%, bahkan pada area dengan resistensi Rabeprazol 2 x 10 mg terhadap metronidazol yang tinggi, dan 69% lebih efektif Esomeprazol 2 x 20 mg dibandingkan PAC pada keadaan terdapat resistensi 2. Amoksisilin : 2 x 1000 mg/hari terhadap klaritromisin. Analisa cost-effective terapi tripel 3. Klaritromisin : 2 x 500 mg/hari atau terapi kuadrupel tampak serupa, namun terapi 4. Metronidazol : 3 x 500 mg/hari kuadrupel tampaknya sedikit lebih cost-effective. 5. Tetrasiklin : 4 x 250 mg/hari Fluoroquinolon atau Rifabutin dalam kombinasiTerapi Lini Kedua/Terapi Kuadrupel bersama amoksisilin dan PPI menunjukkan hasil yangTerapi lini kedua dilakukan jika terdapat kegagalan pada menjanjikan. Terapi dengan Rifabutin 2x150 mg,lini pertama. Kriteria gagal: 4 minggu pasca terapi, kuman Amoksisilin 2x1 gram, dan omeprazol 2x20 mg selamaHp tetap positif berdasarkan pemeriksaan UBT/HpSA atau 14 hari menunjukkan eradikasi 72% pada pasien-pasienhistopatologi. yang gagal dengan kombinasi terapi PAC dan P-BMT. Terapi lini pertama dengan LAE, yaitu levofloksasin 1x500 Urutan prioritas mg, azitromisin 1 kali 500 mg, dan esomeprazol 2x20 Collodial bismuth subcitrate + PPI + Amoksisilin mg selama 7 hari lebih efektif (93,3%) dibandingkan + klaritromisin terapi standar tripel EAC (70%). Terapi lini kedua Hp RLA, Collodial bismuth subcitrate + PPI + Metronidazol yaitu rabeprazol 2x20 mg, levofloksasin 1x500 mg, dan + Klaritromisin amoksisilin 2x1 gram selama 12 hari sama efektifnya Collodial bismuth subcitrate + PPI + Metronidazol dengan terapi kuadrupel R-BMT, namun lebih ditoleransi + TetrasiklinPengobatan dilakukan selama 1 dengan baik dan menunjukkan compliance serta tingkat minggu. kepatuhan minum obat yang tinggi. Terapi tripel selama 10 hari dengan levofloksasin, esomeprazol, amoksisilin/ Dosis collodial bismuth subcitrate: 4 x 120 mg azitromisin lebih efektif (86,6%/80%) dibandingkan rejimen Bila terapi lini kedua gagal, sangat dianjurkan klasik E-BMT (71,4%) dan menunjukkan compliance yang lebih baik.

INFEKSI HELICOBACTER PYLORI DAN PENYAKIT GASTRO DUODENAL 1779Kriteria Keberhasilan Terapi Eradikasi Kesepakatan yang dirumuskan dalam konsensusEmpat minggu setelah terapi selesai, dilakukan pemeriksaanUBT/HpSA atau histopatologi. Jika UBT negatif atau PA nasional merupakan petunjuk yang dapat digunakannegatif terapi dianggap berhasil (sembuh) bersama, sekaligus memberikan kemungkinan untuk Terapi kombinasi tersebut dianjurkan untuk diberikanselama satu minggu. Mengingat cepatnya terjadi resistensi mendapat data penelitian yang bersifat nasional tentangHP terhadap antibiotik, kiranya perlu diadakan penelitianpola resistensi di Indonesia secara berkala agar dapat infeksi HP di Indonesia.menjadi dasar pilihan antibiotik yang tepat. Masalahlain adalah penilaian keberhasilan eradikasi yang harus Pola terapi ideal yang mencakup efektivitas, keamanan,menggunakan metoda diagnostik yang paling peka dannon invasif, terutama untuk penelitian epidemiologis. Selain kepatuhan dan cost effectiveness mungkin belum ada,standar emas kultur mikrobilogi agaknya pemeriksaan tesPernapasan urea {urea breath test 13C atau 14C) perlu tetapi harus diupayakan terapi optimal yang sesuai dengandiadakan dan digunakan secara meluas. lingkungan dan kondisi pasien. Dari segi biaya, rejimen terapi dengan eradikasi lebihdari 90 % akan menyembuhkan tukak peptik, tanpa perlu REFERENSIterapi pemeliharaan sehingga lebih cosfe/TecftVe dibanding-kan dengan terapi konvensional. Terapi tripel pada awalnya Atherton JC, Blaser MJ. Helicobacter pylori infection. In: Kasperjelas lebih mahal, tetapi dalam jangka panjang akan lebih D L , Fauci AS, Braunwald E et al. (eds). Harrison's Principlemurah. apalagi bila diperhitungkan peningkatan kualitas of Internal Medicine. 16th edition. New York: McGraw-Hillhidup, terbebas dari keluhan dan gangguan penyakit. 2005.p. 886 - 89. Yang dimaksud eradikasi adalah hilangnya kuman pada Calvet X, Ducons J, Bujanda L , Bory F, Montserrat A, Gisbertpemeriksaan 4 minggu pasca terapi yang dibuktikan dengan JP. Seven versus ten days of rabeprazole triple therapy formetoda yang paling akurat. Dalam perkembangannya helicobacter pylori eradication: a multicenter randomizeddikenal terapi mono, dual, tripel dan kuadripe (tabel 2). trial. A m J Gastroenterol 2005; 100:1696-1701.Dewasa ini dianjurkan adalah terapi kombinasi denganpenyembuhan lebih dari 90%. Eidt S, Stolte M. The significance of Helicobacter pylori in relation to gastric cancer and lymphoma. Eur. J Gastroenterol. HepatolTabel 3. Terapi Eradikasi Helicobacter pylori 1995;7: 318-22.Jenis Terapi Eradikasi Fisher R G , Boyce T G . Moffet's Pediatric Infectious Diseases, A Problem-Oriented Approach. 4th edition. Philadelphia: LippincottTerapi Mono 5 - 10%Bismuth subsalisilat 10-25% Williams & Wilkins 2005.p. 447-48.Colloidal bismuth subcitrate (BSS) 15-25% Forbes G M . Review: Helicobacter pylori, current issues and newAmoksisilinKlaritromisin 50% directions. J Gastroenterol. Hepatol. 1997; 12: 419-24Inhibitor pompa proton (IPP) 0-15% Konsensus Nasional Penatalaksanaan Infeksi Helicobacter pyloriTerapi DualBismuth/amoksisilin 30-60% 2003.Bismuth/metronidazol 30-60% KSHPI, Konsensus Nasional Penanggutangan Infeksi HelicobacterAmoksisilin/metronidazol 55-95%IPP/Amoksisilin 55-95% pylori, Jakarta: 1996 : 6.IPP/klaritromisin 70-90% Lee A. Helicobacter pylori vaccination-new development andRanitidin bismuth sitrat 70-80%Terapi Tripel existing prospects. Lectures on gastric diseases. Stomach.Bismuth/metro/tetra 80-95% Kuala lumpur 1996.71-8.IPP/metro/amoksilin 70-95% Mitchell H M , Hazel SL. L i Y Y et al. Serological response to specificatau klaritromisin Helicobacter pylori antigen: Antibody against CagA antigenIPP/amoksilin/klaritromisin 70-90% is not predictive of gastric cancer in developing countrv. A mRanitidin/bismuthsitrat/amoksilin, 80-90% J Gastroenterol 1996; 91:1785-8.klaritromisin Peek R M , Blaser MJ. Patophysiology of Heliccbacter pyloriTerapi Kuadrupel > 90% induced gastritis and peptic ulcer diseases. A m J Med 1997;Bismuth/metro/tetra/IPP 102: 200 -7. Rani A A : Helicobacter pylori infection related gastroduodenal diseases in Indonesia. Journal of Helicobacter Research 2000; 2: 4,1, 21 - 24 ISSN 1342 Rene W M , Huist V D , Josbert J et al. Treatment of Helicobacter pylori infection: A review of world literature. Helicobacter 1996;1 (12): 6-19. Soeparyatmo JB, Soewignyo S, Muttaqin z. Survei seroepidemiologik infeksi Helicobacter pylori di Surakarta. Dalam Soewignyo S et at (ed) Seminar Nasional Helicobacter pylori dan Penyakit Gastroduodenal. Denpasar; 1995.93-101. Soeswignyo. Muttaqin Z, Diarti MW, Muliartha K. The succes of oral therapeutic vaccination to eradicate Helicobacter muridarum infection in mice. Symposium on Immune Response and Host Defense. Nordwijk, The Netherland, 1996. Solnick JV, Siddiqui J. Helicobacter pylori. In: Current Diagnosis and Treatment in Infectious Diseases. New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill 2001.p. 581 - 86. Suerbaum S, Michetti P. Helicobacter pylori infection. N Engl J Med 2002; 347 (15): 1175 - 86. Thomson ABR. Helicobacter pylori : from infection to cure. Can Gastroenterol 1996; 10 (3): 167.

1780 GASTROENTEROLOGITravis S P L , A h m a d T,Conier J, Steinhart A H . Helicobacter pylori. In: Pocket Consultant Gastroenterology. 3rd edition. Massachusetts: Blackwell Publishing 2005.p. 84 - 90.Vakil N, Connor J. Helicobacter pylori eradication: equivalence trials and the optimal duration of therapy. A m J Gastroenterol 2005; 100:1702-1703.Yamaoka Y, Kita M, Kodama T et al. Helicobacter pylori CagA gene and expression of cytokine messenger R N A in gastric mucosa. Gastroenterol 1996; 110:1744 - 52.Zendehdel N , Moghaddam S N , Malekzadeh R, Massarat S, Sotoudeh M, Siavoshi F. Helicobacter pylori reinfection rate 3 years aftersuccessful eradication. J Gasteroenterol. Hepatol. 2005; 20: 401- 04.

228TUKAK GASTER Pengarapen TariganPENDAHULUAN puncak pada dekade keenam. Insidensi dan kekambuhan/ rekurensi saat ini menurun sejak ditemukan kuman HPLambung sebagai reservoir/lumbung makanan berfungsi sebagai penyebab dan dilakukan terapi eradikasi. Dimenerima makanan/minuman, menggiling, mencampur Britania Raya sekitar 6-20% penduduk menderita tukakdan mengosongkan makanan kedalam duodenum. pada usia 55 tahun, sedang prevalensinya 2-4%. Di USALambung yang selalu berhubungan dengan semua jenis ada 4juta pasien gangguan asam-pepsin, prevalensi 12%makanan, minuman dan obat-obatan akan mengalami pada pria dan 10% perempuan dengan angka kematianiritasi kronik. Lambung dilindungi terhadap faktor iritan pasien 15.000 pertahun dan menghabiskan dana $10oleh lapisan mukus/mukus barier, epitel, tetapi beberapa Milyar/tahun.faktor iritan seperti makanan minuman dan obat antiinflamasi non steroid (OAINS), alkohol dan empedu yang Secara klinis tukak duodeni lebih sering dijumpaidapat menimbulkan defek lapisan mukus dan terjadi difusi dari pada tukak gaster. Pada beberapa negara sepertibalik ion H+, sehingga timbul gastritis akut/kronik dan Jepang dijumpai lebih banyak tukak gaster daripadatukak gaster. Dengan ditemukannya kuman HP sebagai tukak duodeni. Pada autopsi tukak gaster dan duodenipenyebab gastritis dan tukak peptik, saat ini dianggap dijumpai hampir sama banyak, hal ini disebabkan olehHP merupakan penyebab utama tukak gaster, di samping beberapa faktor.OAINS, dan penyebab yang jarang adalah SindromaZollinger Ellison dan penyakit Crohn duodenal. Autopsi biasanya dilakukan pada usia lanjut, dimana pemakaian obat OAINS meningkat, sehingga kejadianDEFINISI tukak gaster juga meningkat.Tukak gaster jinak adalah suatu gambaran bulat atau semi Tukak gaster ukuran lebih besar dan lebih menonjol,bulat/oval, ukuran > 5 mm kedalaman sub mukosal pada sehingga pada pemeriksaan autopsi lebih sering/mudahmukosa lambung akibat terputusnya kontinuitas/integritas dijumpai dibandingkan tukak duodeni.mukosa lambung. Tukak gaster merupakan luka terbukadengan pinggir edema disertai indurasi dengan dasar FISIOLOGI GASTERtukak ditutupi debris. AnatomI GasterEPIDEMIOLOGI Epitel gaster terdiri dari rugae yang mengandung gastric pits/lekukan berukuran mikroskopis. Setiap rugaeTukak gaster tersebar diseluruh dunia dengan prevalensi bercabang menjadi empat atau lima kelenjar gaster dariberbeda tergantung pada sosial ekonomi, demografi, sel-sel epitel khusus. Susunan kelenjar tergantung letakdijumpai lebih banyak pada pria meningkat pada usia anatominya. Kelenjar di daerah cardia terdiri <5% kelenjarlanjut dan kelompok sosial ekonomi rendah dengan gaster mengandung mukus dan sel-sel endokrin. Sebagian terbesar kelenjar gaster (75%) terletak didalam mukosa oksintik mengandung sel-sel leher mukosa, parietal, chief, endokrin dan sel enterokromafin. Kelenjar pilorik mengandung mukus dan sel-sel endokrin (termasuk 1781

1782 GASTROENTEROLOGIsel-sel gastrin) dan didapati di daerah antrum. mengandung 9 5 % air dan campuran lipid dengan Sel parietal juga dikenal sebagai sel oksintik biasanya glikoprotein. Mucin, unsur utama glikoprotein dalam ikatan dengan fosfolipid, membentuk lapisan penahandidapati di daerah leher atau isthmus atau kelenjar air/hidrofobik dengan asam lemak yang muncul keluaroksintik. Sel parietal yang tidak terangsang, punya dari membran sel. Lapisan mukosa yang tidak tembussitoplasma tubulosvesikel dan kanalikuli intraseluleryang air merintangi difusi ion dan molekul seperti pepsin.berisi mikrovili ukuran pendek sepanjang permukaan Bikarbonat memiliki kemampuan mempertahankanatas/apikal. Enzim H+, K + -ATPase didapati didaerah perbedaan pH yakni pH 1-2 di dalam lumen lambungmembran tubulovesikel. Bila sel dirangsang, membran dengan pH 6-7 di dalam sel epitel. Sekresi bikarbonatini, dan membran apikal lainnya diubah menjadi jaringan dirangsang oleh Ca + +, PG, cholinergik dan keasamanpadat dari kanalikuli intraseluler apikal yang mengandung lumenmikrovili ukuran panjang. Sekresi HCI dari kanikuli kelumen lambung memerlukan energi besar berasal dari Sel epitel permukaan adalah pertahanan keduapemecahan H+, K+-ATP oleh enzim H+, K+-ATP ase a, dengan kemampuan:terjadi pada permukaan atas kanalikuli yang dihasilkan30-40% jumlah total mitokandria. Menghasilkan mukus. Transportasi ionik sel epitel serta produksi bikarbonatPori-pori lambung Sel mukus permukaan yang dapat mempertahankan pH intraselular (pH (foveolus) 6-7). Intracellular tight Junction Terusan Sel leher mukosa Leher Sel parietas Bila pertahanan pre epitel dapat ditembus oleh faktor Sel endokrin agresif maka sel epitel yang berbatasan dengan daerah Dasar yang rusak berpindah/migrasi memperbaiki kerusakan/ (fundus) Sel kepala restitusi. Proses ini bukan pembelahan sel, memerlukan sirkulasi darah yang baik dan mileu alkali. Beberapa faktorGambar 1. Susunan dari sel oksintik kelenjar lambung (dikutip pertumbuhan memegang peran seperti : EGF, FGF, TGFadari Harrison) dalam membantu proses restitusi. Kerusakan berat yang tidak dapat diperbaiki melalui proses restitusi dilaksanakan melalui proliferasi sel. Regenerasi sel epitel diatur oleh PG, FGF dan TGFa. Berurutan dengan pembaruan sel epitel, terjadi pembentukan pembuluh darah baru (angiogenesis) dalam areal kerusakan. FGF dan VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) memegang peran penting dalam proses angiogenesis ini. Sistem mikrovaskular yang rapi didalam lapisan sub mukosa lambung adalah komponen kunci dari pertahanan/perbaikan sistem sub epitel. Sirkulasi yang baik yang dapat menghasilkan bikarbonat/HC03 untuk menetralkan HCI yang disekresi sel parietal, memberikanFaktor Pertahanan Mukosa Gastro Duodenal Prvepitelial ^ H* PepsinEpitel gaster mengalami iritasi terus menerus oleh 2 faktor MIkrosirkulasiperusak: ' Mukus1. Perusak Endogen (HCI, pepsinogen/pepsin dan garam ' Bikarbonat ' Surface active empedu);2. Perusak Eksogen (obat-obatan, alkohol dan bakteri). phospholipids Untuk penangkal iritasi tersedia sistem biologi Epithelial Prostaglandincanggih, dalam mempertahankan keutuhan dan perbaikan • Cellular resistancemukosa lambung bila timbul kerusakan. Sistem pertahanan • Restitutionmukosa gastroduodenal terdiri dari 3 rintangan yakni: Pre • Growth factors.epitel, epitel, post epitel/sub epitel. Prostaglandins ' Cell proliferation Lapisan Pre Epitel berisi mukus-bikarbonat bekerjasebagai rintangan fisikokemikal terhadap molekul seperti Subepithelial •ion hidrogen, mukus yang disekresi sel epitel permukaan ' Blood flow ' Leukocyte Gambar 2. Komponen pertahanan dan perbaikan mukosa gastroduodenal (dikutip dari Harrison)

TUKAK GASTER 1783asupan mikronutrien dan oksigen serta nnembuang hasil tersebut. Sekresi asam akibat perangsangan dihasilkanmetabolik toksik. dalam tiga fase yang berbeda tergantung sumber rangsang (sefalik, gastrik dan intestinal). PG yang banyak ditemukan pada mukosa lambung,dihasilkan dari metabolisme asam arakidonat memegang Penglihatan, penciuman dan rasa dari makananperan sentral pada pertahanan dan perbaikan sel epitel merupakan komponen fase sefalik melalui perangsanganlambung, menghasilkan mukus-bikarbonat, menghambat nervus vagus. Fase gastrik terjadi pada saat makanan masuksekresi sel parietal, mempertahankan sirkulasi mukosa dan kedalam lambung, komponen sekresi adalah kandunganrestitusi sel epitel. makanan yang terdapat di dalamnya (asam amino dan amino bentuk lain) yang secara langsung merangsang selFisiologi Sekresi Gaster G untuk melepaskan gastrin yang selanjutnya mengaktifasiHCI dan pepsin produk yang paling utama yang dapat sel-sel parietal melalui mekanisme langsung maupunmenimbulkan kerusakan mukosa lambung. Sekresi asam mekanisme tidak langsung. Peregangan dinding lambungbasal dalam pola sirkadia, tertinggi terjadi pada malam memicu pelepasan gastrin dan produksi asam.hari dan terendah pada pagi hari. Faktor kolinergikmelalui nervus vagus dan faktor histaminergik melalui Fase terakhir (intestinal) sekresi asam lambung dimulaisumber lokal digaster mempengaruhi produksi asam basal pada saat makanan masuk ke dalam usus dan diperantarai oleh adanya peregangan usus dan pencampuran Fosfolipid Membran Fosfolipase A. Asam arakidonatLambung COX-1 C0X_2 MakrofagGinjal Pertahanan Inflamasi LeukositTrombosit FibroblasEndotelium 7 Pembentukan\" \"Penyebab\" EndoteliumTXA, PGL, PGE, PGI,, PGE:Integritas mukosa GI InflamasiAgregasi trombosit MitogenesisFungsi ginjal Pembentukan tulang Fungsi lainGambar 3. Skema pembentukan Prostaglandin E^(PGE2) dan Prostacylin (PGI^ (di-kutip dari Harrison) SEL PARIETAL FUNDUSVagusGambar 4. Mekanisme sekresi asam lambung dan faktor-faktor yang mempengaruhi

1784 GASTROENTEROLOGIkandungan nnakanan yang ada. Sel pariteal/oxyntic mengeluarkan asam lambung Beberapa cara untuk nnenghambat sekresi asann juga HCI, sel peptik/zimogen mengeluarkan pepsinogen yang oleh HCI dirubah jadi pepsin dimana HCI dan pepsinberlangsung bersamaan. Somatostastin, suatu hormon adalah faktor agresif terutama pepsin dengan mileu pHgastrointestinal yang dilepaskan sel-sel endokrin didapati <4 (sangat agresif terhadap mukosa lambung). Bahanpada mukosa gaster (sel-sel D) dalam rangka merespon iritan akan menimbulkan defek barier mukosa danHCI. Somatostatin dapat menghambat produksi asam terjadi difusi balik ion H + . Histamin terangsang untukmelalui mekanisme langsung (sel-sel parietal) maupun lebih banyak mengeluarkan asam lambung, timbultidak langsung (menurunkan pelepasan histamin dari dilatasi dan peningkatan permeabilitas pembuluh kapiler,sel-sel seperti enterokromafin (ECL) dan menimbulkan kerusakan mukosa lambung, gastritis akut/kronik danpelepasan gastrin melalui sel-sel G). Faktor rangsang tukak gastertambahan yang dapat mengimbangi sekresi asam, antaralain neural (sentral dan perifer) dan hormonal (sekretin dan Membran plasma sel epitel lambung terdiri darikolesistokinin). Dalam keadaan fisiologi fase-fase tersebut lapisan-lapisan lipid bersifat pendukung barier mukosa.berlangsung secara bersamaan. Sel parietal dipengaruhi faktor genetik, yaitu seseorang dapat mempunyai massa sel parietal yang besar/sekresiPATOFISIOLOGI TUKAK PEPTIK lebih banyak. Tukak gaster yang letaknya dekat pilorus atau dijumpai bersamaan dengan tukak duodeni/antralFaktor Asam Lambung \"No Acid No Ulcer\" Schwarst 1910; gastritis biasanya disertai hipersekresi asam, sedangkanPengaturan Sekresi Asam Lambung pada Sel Parietal bila lokasinya pada tempat lain di lambung/pangastritis biasanya disertai hiposekresi asam.Faktor-faktor Bakteri Faktor-faktor hospes Struktur Durasi Adhesin Lokasi Porin Respon inflamasi Enzinn-enzinn genetik? (Urease,Vac A,Ca A,dll) Gastritis kronik Peny. ulkus peptikum Maltoma lambung Kanker lambungGambar 5. Faktor yang mempengaruhi terbentuknya kelainan gastroduodenal dan maltlimfomal.OAINS Agresit Sel pariental:- genetik Asam HCI+ epsin - MAO,BAO4. Ulcerogenic (obat 5 Tukak peptik 3. Stres FU.Obat Defensif Oesteoporosis.sigaret Epitel: - Pre epitel emosional.gempa - Epitel bumi/perang - Post epitel COPD,sirosis,GGK)2. HP InflamasiGambar 6. Berbagai penyebab tukak peptik

TUKAK GASTER 1785Shay and Sun: Balance Theory 1974 ataupun asimtomatik tergantung kepada dua hal, yaituTukak terjadi bila terjadi gangguan keseinnbangan antara faktor host dan adanya perbedaan genetik dari strain HPfaktor agresif/asam & pepsin dengan defensif (mukus, yang ada.bikarbonat, aliran darah, PG), bisa faktor agresif meningkatatau faktor defensif menurun. Bila HP bersifat patogen maka yang pertama kali terjadi adalah HP dapat bertahan di dalam suasana asamHelycobacter pylori (HP), \"NO HP No Ulcer\" di lambung; kemudian terjadi penetrasi terhadap mukosaWarren and Marshall 1983 lambung, dan pada akhirnya HP berkolonisasi di lambungHP adalah kuman patogen gram negatif berbentuk batang tersebut. Sebagai akibatnya HP berploriferasi dan dapat/spiral, mikoaerofilik berflagela hidup pada permukaan mengabaikan sistem mekanisme pertahanan tubuh yangepitel, mengandung urease (Vac A, cag A, PAI dapat ada. Pada keadaan tersebut beberapa faktor dari HPmentrans lokasi cag A kedalam sel host), hidup diantrum, memainkan peranan penting diantaranya urease memecahmigrasi ke proksimal lambung dapat berubah menjadi urea menjadi amoniak yang bersifat basa lemah yangkokoid suatu bentuk dorman bakteri. Infeksi kuman HP melindungi kuman tersebut terhadap mileu asam HCI.akut dapat menimbulkan pan gastritis kronik diikuti atrofisel mukosa korpus dan kelenjar, metaplasia intestinal Garis besar pengobatan tukak peptik adalah eradikasidan hipoasiditas. Proses ini dipengaruhi oleh faktor host, kuman HP serta pengobatan/pencegahan gastropatilamanya infeksi (lokasi, respon inflamasi, genetik), bakteri OAINS.(virulensi, struktur, adhesin, porins, enzim (urease vacA, cag A, dll ) dan lingkungan (asam lambung, OAINS, GAMBARAN KLINISempedu dan faktor iritan lainnya) dan terbentuklahgastritis kronik tukak gaster. Mucosal Associated Lymphoid Secara umum pasien tukak gaster biasanya mengeluhTissue (MALT) limfoma dan Kanker Lambung. dispepsia. Dispepsia adalah suatu sindrom kllinik/ kumpulan keluhan beberapa penyakit saluran cerna HP dapat menyebabkan gastritis kronis aktif tipe B seperti mual, muntah, kembung, nyeri ulu hati, sendawa/dan tukak peptikum. Bakteri HP ini merupakan keluarga terapan, rasa terbakar, rasa penuh ulu hati dan cepatdari Campylobacter yang digambarkan pertama kali oleh merasa kenyang.Marshall pada tahun 1983. HP merupakan penyebabterbanyak dari tukak pada antrum gaster dan tukak Dispepsia secara klinis dibagi atas: 1).Dispepsiaduodeni, dan selanjutnya kuman ini berperan terbentuknya akibat gangguan motilitas; 2). Dispepsia akibat tukak;MALT. 3).Dispepsia akibat refluks; 4). Dispepsia tidak spesifik Tukak gaster kebanyakan disebabkan infeksi HP (30- Pada dispepsia akibat gangguan motilitas keluhan60%) dan OAINS sedangkan tukak duodenum hampir yang paling menonjol adalah perasaan kembung, rasa90% disebabkan oleh HP, penyebab lain adalah Sindrom penuh ulu hati setelah makan, cepat merasa kenyangZollinger Elison. disertai sendawa. Pada dispepsia akibat refluks keluhan yang menonjol berupa perasaan nyeri ulu hati dan Kebanyakan kuman patogen memasuki barrier dari rasa seperti terbakar, harus disingkirkan adanya pasienmukosa gaster, tetapi HP sendiri jarang sekali memasuki kardiologis.epitel mukosa gaster ataupun bagian yang lebih dalamdari mukosa tersebut. Biasanya infeksi HP yang terjadi Pasien tukak peptik memberikan ciri ciri keluhanbersifat asimtomatik dimana diperkirakan terdapat dua seperti nyeri ulu hati, rasa tidak nyaman/discomfortmilliar penduduk menderita infeksi HP Terjadinya penyakit disertai muntah. Pada tukak duodeni rasa sakit timbul waktu pasien merasa lapar, rasa sakit bisa membangunkanTabel 1. Lokasi Gastritis dan Berhubungan dengan Asiditas dan Kejadian Tukak PeptikAntrum predominan Patologi Gaster Pengeluaran HCL Patologi Duodenal Risiko tukak peptik gastritis Tukak duodeni Tukak gaster Inflamsi kronik Metaplasia gaster Aktivitas polimorf Inflamasi kronik aktif Inflamasi kronik Normal Aktivitas polimorfPan-Gastritis Atrofi Metaplasi intestinal

1786 GASTROENTEROLOGIpasien tengah malam, rasa sakit hilang setelah makan dan brushing dengan biopsi melalui endoskopi.minum obat antasida (Hunger Pain Food Relief=HPfR). Biopsi diambil dari pinggiran dan dasartukak minimalRasa sakit tukak gaster timbul setelah makan, berbedadengan tukak duodeni yang merasa enak setelah makan, 4 sampel untuk 2 kuadran, bila ukuran tukak besar diambilrasa sakit tukak gaster sebelah kiri dan rasa sakit tukak sampel dari 3 kuadran dari dasar, pinggir dan sekitar tukakduodeni sebelah kanan garis tengah perut. Rasa sakit (minimal 3x2 = 6 sampel). Dengan ditemukannya kumanbermula pada satu titik (pointing sign) akhirnya difus Helicobacter pylori sebagai etiologi tukak peptik makabisa menjalar kepunggung. Ini kemungkinan disebabkan dianjurkan pemeriksaan tes CLO, serologi, dan UBT denganpenyakit bertambah berat atau mengalami komplikasi biopsi melalui endoskopi.berupa penetrasi tukak keorgan pankres. Gambaran radiologi suatu tukak berupa crater/kawah Walaupun demikian rasa sakit saja tidak dapat dengan batas jelas disertai lipatan mukosa yang teraturmenegakkan diagnosis tukak gaster karena dispepsia keluar dari pinggiran tukak dan niche dan gambarannonilkus juga bisa menimbulkan rasa sakit yang sama, juga suatu proses keganasan lambung biasanya dijumpai suatutidak dapat digunakan lokasi sakit sebelah kiri atau kanan filling defect. Gambaran endoskopi untuk suatu tukak jinaktengah perut. Adapun tukak akibat obat OAINS dan tukak berupa luka terbuka dengan pinggiran teratur, mukosapada usia lanjut/manula biasanya tidak menimbulkan licin dan normal disertai lipatan yang teratur keluar darikeluhan, hanya diketahui melalui komplikasinya berupa pinggiran tukak. Gambaran tukak gaster akibat keganasanperdarahan dan perforasi. Muntah kadang timbul pada adalah: Boorman l/polipoid, B-ll/ulceratif B-lll/infiltratif,tukak peptik disebabkan edema dan spasme seperti tukak B-IV/linitis plastika (scirrhus). Karena tingginya kejadiankanal pilorik (obstruksi gastric outlet). Tukak prepilorik dan keganasan pada tukak gaster (70%) maka dianjurkandudodeni bisa menimbulkan gastric outlet obstruction untuk dilakukan biopsi dan endoskopi ulang setelah 8-12melalui terbentuknya fibrosis/oedem dan spasme. minggu terapi eradikasi.PEMERIKSAAN FISIS Kelebihan endoskopi dibanding radiologi: 1). Lesi kecil diameter <0.5 cm dapat dilihat, dilakukan pembuatanTukak tanpa komplikasi jarang menunjukkan kelainan fisik. foto dokumentasi adanya tukak. 2).Lesi yang ditutupi olehRasa sakit/nyeri ulu hati, di kiri garis tengah perut, terjadi gumpalan darah dengan penyemprotan air dapat dilihat.penurunan berat badan merupakan tanda fisik yang dapat 3). Radiologi tidak dapat memastikan apakah suatu tukakdijumpai pada tukak gaster tanpa komplikasi. Nilai ramalan ganas atau tidak, tidak dapat menentukan adanya kumanuntuk tanda fisik ini kurang berarti. Perasaan sangat nyeri, HP sebagai penyebab tukak.nyeri tekan perut, perut diam tanpa terdengar peristalikusus merupakan tanda peritonitis. Goncangan perut atau Sugesti seseorang menderita penyakit tukak perlusuccusion splashing dijumpai 4-5 jam setelah makan dipikirkan bila ditemukan: 1). Adanya riwayat pasien tukakdisertai muntah-muntah yang dimuntahkan biasanya dalam keluarga, 2). Rasa sakit klasik dengan keluhan yangmakanan yang dimakan beberapa jam sebelumnya spesifik, 3). Faktor predisposisi seperti pemakaian OAINS,merupakan tanda adanya retensi cairan lambung, dari perokok berat dan alkohol, 4). Adanya penyakit kronikkomplikasi Xukak/gastric outlet obstruction atau stenosis seperti PPOK dan sirosis hati, 5). Adanya hasil positifpilorus. Takikardi, syok hipopolemik, tanda dari suatu kuman HP dari serologi/IgG anti HP atau UBT.perdarahan. Laboratorium tidak ada yang spesifik untukpenyakit tukak gaster DIAGNOSISPemeriksaan Penunjang: RadlologI dan Endoskopi Diagnosis tukak gaster ditegakkan berdasarkan: 1).Pemeriksaan radiologi dengan barium meal kontras Pengamatan klinis, dispepsia (sakit dan discomfort),ganda dapat digunakan dalam menegakkan diagnosis kelainan fisik yang dijumpai, sugesti pasien tukak. 2).tukak peptik, tetapi akhir-akhir ini berhubung para ahli Hasil pemeriksaan penunjang (radiologi dan endoskopi).radiologi sudah lebih memantapkan diri pada radiologi 3). Hasil biopsi untuk pemeriksaan tes CLO, histopatologiintervensional dan pakar gastroenterologi sudah kuman Hp.mengembangkan diri sedemikian maju dalam bidangdiagnostik dan terapi endoskopi maka untuk diagnostik Diferensial diagnosa tukak peptik: 1). Dispepsia nontukak peptik lebih dianjurkan pemeriksaan endoskopi. Di tukak; 2). Dispepsia fungsional; 3). Tumor lambung/saluransamping itu untuk memastikan diagnosa keganasan tukak cerna atas proksimal; 4). Gastro esophageal reflux diseasegaster harus dilakukan pemeriksaan histopatologi, sitologi (GERD); 5). Penyakit vascular; 6). Penyakit pankreato bilier; 7). Penyakit Gastroduodenal Crohn's Komplikasi Tukak Komplikasi menurun setelah datangnya obat ARH2/PPI

TUKAK GASTER 1787dan terapi eradikasi kuman HP. Komplikasi terdiri atas: TERAPI1). Perdarahan; 2). Perforasi/penetrasi; 3). Obstruksi/stenosis. Tujuan terapi adalah : 1). Menghilangkan keluhan/simtom (sakit atau dispepsia); 2). Menyembuhkan/memperbaikiPerdarahan. Insiden 15-25%, meningkat pada usia lanjut kesembuhan tukak; 3). Mencegah kekambuhan/rekurensi(>60 tahun) akibat adanya penyakit degeneratif dan tukak; 4). Mencegah komplikasimeningkatnya pemakaian OAINS (20% tanpa simtomdan tanda penyakit sebelumnya). Sebagian besar Walaupun tukak gaster atau tukak duodeni sedikitperdarahan berhenti spontan, sebagian memerlukan berbeda dalam patofisiologi tetapi respon terhadaptindakan endoskopi terapi, bila gagal dilanjutkan dengan terapi sama. Tukak gaster biasanya ukurannya lebih besar,tindakan operasi (5% dari pasien yang memerlukan akibatnya memerlukan waktu terapi yang lebih lama.tranfusi darah). Pantozol/PPI 2 amp/100 cc NACI 0.9 Untuk pengobatan tukak gaster sebaiknya dilakukandrips selama 10 j a m secara parenteral dan diteruskan biopsi untuk menyingkirkan adanya suatu keganasan/beberapa hari dapat menurunkan kejadian ulang kanker lambung.perdarahan, pemberian transfusi dengan memperhatikantanda-tanda hemodinamik: 1). Tekanan darah sistol <100 Terapi terdiri dari: 1). Non medikamentosa, 2).mmHg; 2). HB <10 gr%; 3). Nadi > 100/menit; 4). HT <30/ Medikamentosa, 3). Tindakan operasi.jam dianjurkan pemberian transfusi dengan darah segarsampai HT >30. Non MedikamentosaPerforasi, rasa sakit tiba tiba, sakit berat, sakit difus Istirahat. Secara umum pasien tukak dianjurkanpada perut. Insidensi 6-7%, hanya 2-3% mengalami pengobatan rawat jalan, bila kurang berhasil atau adaperforasi terbuka ke peritoneum, 10% tanpa keluhan/ komplikasi baru dianjurkan rawat inap di rumah sakit. Ditanda perforasi dan 10% disertai perdarahan tukak Inggris 25% pasien tukak peptik dengan keluhan tanpadengan mortalitas yang meningkat. Insiden perforasi pengobatan bisa bekerja normal, 50% pasien tukakmeningkat pada usia lanjut karena proses aterosklerosis dengan keluhan, disertai pengobatan bisa bekerja normal,dan meningkatnya penggunaan OAINS. Perforasi tukak sedang 25% dengan komplikasi harus rawat inap/rumahgaster biasanya ke lobus kiri hati, dapat menimbulkan sakit. Penyembuhan akan lebih cepat dengan rawat inapfistula gastro kolik. Penetrasi adalah suatu bentuk perforasi walaupun mekanismenya belum jelas, kemungkinanyang tidak terbuka/tanpa pengeluaran isi lambung karena oleh bertambahnya jam istirahat berkurangnya reflukstertutup oleh omentum/organ perut di sekitar. Terapi empedu, stres dan penggunaan analgetik. Stres danperforasi: dekompresi, pemasangan nasogastrik tube, kecemasan memegang peran dalam peningkatan asamaspirasi cairan lambung terus menerus, pasien dipuasakan, lambung dan penyakit tukak. Walaupun masih adadiberi nutrisi parenteral total dan pemberian antibiotika silang pendapat mengenai hubungan stres dengan asamdiikuti tindakan operasi. lambung, sebaiknya pasien hidup tenang dan menerima stres dengan wajarStenosis pilorik/Gasfnc Outlet Obstruction: Insidensi1 -2% dari pasien tukak. Keluhan pasien akibat obstruksi Secara kinik pasien dengan keluhan dispepsia (tidakmekanik berupa cepat kenyang, muntah berisi makanan mempunyai simtom alarm dan usia di bawah 45 tahun).tak tercerna, mual, sakit perut setelah makan/post prandial, Dapat dilakukan terapi empiris: 1). Dismotilitas like, keluhanberat badan turun. cepat kenyang/rasa penuh diberi prokinetik,antasida,ARH2/ PPI, 2). Refluks like, rasa terbakar ulu hati diberi prokinetik Kejadian obstruksi bisa temporer akibat peradangan PPI/dosis ganda, 3). Ulcer like, keluhan nyeri, muntah sakitdaerah peri pilorik timbul odema, spasme. Ini akan tengah malan/HPFR diberi PPI/ARH2,4). Tidak jelas diberimembaik bila keradangan sembuh. Penghambat pompa terapi campuran.proton (PPI) amp dalam 100 cc NaCI 0.9 diberi selama 10jam dan dapat diteruskan selama beberapa hari (7-10 hari) Selain melalukan terapi empiris pada pasien dispepsiahingga obstruksi hilang. uninvestigated dapat dilakukan pendekatan melalui 3 cara: Bisa obstruksi permanen akibat fibrosis dari suatu 1. Empiris, berdasarkan simtom predominan (tidak adatukak sehingga mekanisme pergerakan antro duodenalterganggu. tanda alarm dan umur <40 tahun). 2. Test and treat (periksa HP dengan UBT, serologi Terapi: dekompresi, pasang nasogastrik tube, danaspirasi isi lambung, puasa/TPN, dilanjutkan dengan validated) dan bila HP (+) diberi terapi eradikasi.pemasangan balon dilatasi dengan endoskopi dan bila 3. Prompt endoskopi (>55%) ginvestigated dispepsiagagal dilakukan tindakan operasi piloroplasti. (ada tanda alarm, umur >40 tahun). Terapi berdasarkan lesi yang dijumpai. Diet. Makanan lunak apalagi bubur saring, makanan

1788 GASTROENTEROLOGIyang mengandung susu tidak lebih baik daripada asam, antasida adalah obat satu satunya untuk tukakmakanan biasa, karena makanan halus dapat merangsang peptik. Preparat yang mengandung magnesium dapatpengeluaran asam lambung. Cabai, makanan merangsang, menyebabkan BAB/tidak berbentuk/Zoose, tidak dianjurkanmakanan mengandung asam dapat menimbulkan pada gagal ginjal karena menimbulkan hipermagnesemiarasa sakit pada beberapa pasien tukak dan dispepsia dan kehilangan fosfat sedangkan alumunium menyebabkannontukak, walaupun belum didapat bukti keterkaitannya. konstipasi dan neurotoksik tapi bila kombinasi keduaPasien kemungkinan mengalami intoleransi terhadap komponen saling menghilangkan efek samping sehinggabeberapa jenis makanan tertentu atau makanan tersebut tidak terjadi diare, ataupun konstipasi.mempengaruhi motilitas gaster Dalam hal ini dianjurkanpemberian makanan dalam jumlah yang moderat atau Dosis: 3x1 tablet, 4x30 cc (3 kali sehari dan sebelummenghindari makanan tersebut. Pandangan masa kini tidur 3 jam setelah makan). Efek samping berinteraksimakanan tidak mempengaruhi kesembuhan tukak. dengan obat digitalis, INH, barbiturat, salisilat danBeberapa peneliti menganjurkan makanan biasa, lunak, kinidin. Antasida yang mengandung calcium carbonattidak merangsang dan diet seimbang. menimbulkan MAS/MUk Alkaline syndrome (hiperkalsemia, hipefosfatemia, renal calcinosis) dan progresi kearah gagal Merokok menghalangi penyembuhan tukak gaster ginjal.kronik, menghambat sekresi bikarbonat pankreas,menambah keasaman bulbus duodeni, menambah Obat Penangkal Kerusakan Mukusrefluks duodenogastrik akibat relaksasi sfingter pilorussekaligus meningkatkan kekambuhan tukak. Merokok Koloid bismuth (Coloid Bismuth Subsitrat/CBS dansebenarnya tidak mempengaruhi sekresi asam lambung Bismuth SubSalisHat/BSS). Mekanisme kerja belum jelas,tetapi dapat memperlambat kesembuhan luka tukak serta kemungkinan membentuk lapisan penangkal bersamameningkatkan angka kematian karena efek peningkatan protein pada dasar tukak dan melindunginya terhadapkekambuhan penyakit saluran pernafasan, penyakit pengaruh asam dan pepsin, berikatan dengan pepsinparu obstruksi menahun (PPOM) dan penyakit jantung sendiri, merangsang sekresi PG, bikarbonat, mukus. Efekkoroner samping jangka panjang dosis tinggi khusus CBS neuro toksik. Alkohol belum terbukti mempunyai bukti yangmerugikan. Air jeruk yang asam, coca cola, bir, kopi Obat ini mempunyai efek penyembuhan hampir samatidak mempunyai pengaruh ulserogenik pada mukosa dengan ARH2 serta adanya efek bakterisidal terhadap HPlambung tetapi dapat menambah sekresi asam lambung sehingga kemungkinan relaps berkurang.dan belum jelas dapat menghalangi penyembuhan tukakdan sebaiknya diminum jangan sewaktu perut kosong. Dosis: 2x2 tablet sehari. Efek samping tinja berwarnaPerubahan gaya hidup dan pekerjaan kadang-kadang kehitaman sehingga menimbulkan keraguan denganmenimbulkan kekambuhan penyakit tukak. perdarahan.Obat-obatan. OAINS sebaiknya dihindari. Pemberian Sukralfat. Suatu kompiek garam sukrosa dimana grupsecara parenteral (supositoria dan injeksi) tidak terbukti hidroksil diganti dengan aluminium hidroksida danlebih aman. Bila diperlukan dosis OAINS diturunkan atau sulfat.dikombinasi dengan ARH2/ PPI/misoprostrol. Pada saatini sudah tersedia COX 2 inhibitor yang selektif untuk Mekanisme kerja kemungkinan melalui pelepasanpenyakit OA/RA yang kurang menimbulkan keluhan perut. kutub aluminium hidroksida yang berikatan dengan kutubPemakaian aspirin dosis kecil untuk pasien kardiovaskular positif molekul protein membentuk lapisan fisikokemikalbelum menjamin tidak terjadi kerusakan mukosa lambung. pada dasar tukak, yang melindungi tukak dari pengaruhPenggunaan parasetamol atau kodein sebagai analgetik agresif asam dan pepsin. Efek lain membantu sintesadapat dipertimbangkan. prostaglandin, kerjasama dengan EGF, menambah sekresi bikarbonat dan mukus, meningkatkan daya pertahanan dan Garis besar pengobatan tukak gaster saat ini dengan perbaikan mukosal. Efek samping konstipasi, tidak dianjur-melakukan eradikasi HP dan pencegahan/pengobatan kan pada gagal ginjal kronik. Dosis: 4x1 gram sehari.OAINS. Prostaglandin. Mekanisme kerja mengurangi sekresiMedikamentosa asam lambung menambah sekresi mukus, bikarbonat danAntasida. Pada saat ini antasida sudah jarang digunakan, meningkatkan aliran darah mukosa serta pertahanan danantasida sering digunakan untuk menghilangkan keluhan perbaikan mukosa. Efek penekanan sekresi asam lambungrasa sakit/dispepsia. Pada masa lalu sebelum kita kurang kuat dibandingkan dengan ARH2. Biasanyakenal adanya ARH2 yg dapat memblokir pengeluaran digunakan sebagai penangkal terjadinya tukak gaster pada pasien yang menggunakan OAINS. PGE1/misoprostol yang telah diakui oleh FDA.

TUKAK GASTER 1789 Dosis 4x200 mg atau 2x400 mg pagi dan malam hari. double dosisEfek samping diare, mual, muntah dan menimbulkan Lansoprazol/Pantoprazol 2 x 40 mg/standard dosiskontraksi otot uterus/ perdarahan sehingga tidak atau 1x 60 mg/double dosis.dianjurkan pada perempuan yang bakal hamil dan yangmenginginkan kehamilan. Penggunaan jangka panjang dapat menimbulkan kenaikan gastrin darah dan dapat menimbulkan tumorAntagonis reseptor H2/ARH2 (simetidin, ranitidine, karsinoid pada tikus percobaan belum terbukti padafamotidine. Nizatidine), struktur homolog dengan manusia. rabeprazol, esomesoprazol pantoprazolhistamin. Mekanisme kerjanya memblokir efek histamin sebaiknya jangan dikombinasi dengan penggunaanpada sel parietal sehingga sel parietal tidak dapat walfarin, penitoin dan diazepam.dirangsang untuk mengeluarkan asam lambung. Inhibisiini bersifat reversibel. Pengurangan sekresi asam post PPI mencegah pengeluaran asam lambung dari selprandial dan nokturnal, yaitu sekresi nokturnal lebih kanalikuli, menyebabkan pengurangan rasa sakit pasiendominan dalam rangka penyembuhan dan kekambuhan tukak, mengurangi aktivitas faktor agresif pepsin dengantukak/sikardian. pH>4 serta meningkatkan efek eradikasi oleh triple drugs regimenDosis terapeutik : Simetidin: dosis 2 x 400 mg atau 800 gr malam hari PENATALAKSANAAN INFEKSI HELICOBACTER Ranitidin: 300 mg malam hari. PYLORI Nizatidine: 1 x 300 mg malam hari Famotidin: 1 x 40 mg malam hari Seleksi Khusus Roksatidin: 2 x 75 mg atau 150 mg malam hari Pasien dengan HP positif yang mendapat terapi eradikasi, dibagi menjadi tiga kelompok: Dosis terapetik dari keempat ARH2 dapat menghambatsekresi asam dalam potensi yang hampir sama, tapi efek Sangat dianjurkan: tukak duodeni, tukak gaster, pascasamping Simetidin lebih besar dari Famotidin karena dosis reseksi kanker lambung dini, limfoma MALT.terapeutik lebih besar Dianjurkan: dispepsia tipe tukak, gastritis kronik aktif berat (gambaran PA), gastropati OAINS, gastritis Dosis pemeliharaan: simetidin 400 mg dan ranitidin erosiva berat, gastritis hipertrofik.150 mg. Nizatidine 150 mg, roksatidin 75 mg malam • Tidak dianjurkan: Pasien asimtomatik (Kelompok Studihari. HP Indonesia, KSHPI) Efek samping sangat kecil antara lain agranulositosis, Saat ini beberapa konsensus telah disepakatipansitopenia, neutropenia, anemia dan trombositopenia antara lain: NIH/National Institute of Health consensus(0,01 s/d 0,2 % ) , ginekomastia, konfusi mental khusus pada development {\JSA), American Digestive Health Foundation,usia lanjut dan gangguan fungsi ginjal dijumpai terutama European Maastricht Consensus, Asia Pacific Consensuspemberian simetidin. Conference, K S H P I I n d o n e s i a ( K e l o m p o k Studi HP Indonesia).Proton pump inhibitor/PPI (Omeprazol, Lansoprazol,Pantoprazol Rabeprazol, Esomesoprazol). Omeprazol Konsensus: HP pada tukak peptik dianjurkan untukdan Lansoprazol obat terlama digunakan, keasaman labil dieradikasi, tidak tergantung apakah episode pertamadalam bentuk enterik coated granules, dipecah dalam atau tidak, keparahan keluhan, terdapatnya faktorusus dengan pH 6. Rabeprazole dan Pantoprazole enterik pemberat seperti OAINS atau sedang masa remisicoated tablet, lipofilik terperangkap kedalam sistem tukak. Tukak dengan HP positif (serologi validated &tubolovesikular dan kanalikuli. UBT), dianjurkan untuk dieradikasi. MALT Limfoma akan mengalami kesembuhan lebih separuhnya bila Mekanisme kerja PPI adalah memblokir kerja dieradikasi HP Eradikasi HP pada dispepsia non tukakenzim K+H-i-- ATPase yang akan memecah K+H + - ATP untuk mencegah keganasan lambung atau pasien GERDmenghasilkan energi yang digunakan untuk mengeluarkan dimana pemakaian obat harus diberi waktu lama masihasam HCI dari kanalikuli sel parietal kedalam lumen kontroversial.lambung. Terapi Dual dengan Antibiotik Esomeprazol adalah sangat potensial karena punya Seandainya akan diberikan terapi dual antara PPI/ARH2isomir optikal S dan R. Efek penekan sekresi asam PPI dengan salah satu antibiotik tidak dianjurkan karena :maksimal 2-6 jam dam lamanya efek kerja 72-96 jam. efek eradikasi sangat minimal kurang dari 80% dan cepatPPI menggangu absorpsi dari obat ampisilin, ketonazole, menimbulkan resisten kumanbesi dan oksigen.Dosis: Omeprazol 2x20 mg/standard dosis atau 1x40 mg/

1790 GASTROENTEROLOGIRegimen Terapi dimakan/comp//once; 2). bukan suatu keganasan; 3). tidakTerapi Tripel. Secara historis regimen terapi eradil<asi sedang mengalami infeksi HR tidak menggunakan OAINSyang pertama digunal<an adalah: Bismuth, Metronidazol, dan bukan perokok berat; 4). diagnosa benar (bukanTetrasiklin. Regimen tripel terapi (PPI 2x1, Amoxicilin Crohn's, SZE, amyloidosis, sarcaidosis, TBC, syphilis) bukan2x1000, Klaritromisin 2x500, Metronidazol 3x500, Tetrasiklin keganasan.4x500) yang banyak digunakan saat ini:1. Proton pump inhibitor (PPI) 2x1 + Amoksisilin 2x1000 Tukak refrakter bisa sembuh lebih 90% bila dosis PPI ditingkatkan/dosis ganda Omeprazole 40 gram, + Klaritromisin 2x500 rejimen terbaik lansoprazole 60 mg bila ini pun masih gagal dilakukan2. PPI 2x1 + Metronidazol 3x500 + Claritromisin 2x500 tindakan operasi elektif (bila alergi penisilin) Untuk daerah dengan resistensi yang tinggi terhadap3. PPI 2x1 + Metronidazol 3x500 + amoksisilin 2x1000: metronidazol, maka dapat digantikan dengan regimen PPI + Bismuth + Tetrasiklin + amoxicilin. Bila Bismuth kombinasi yang termurah tidak tersedia diganti dengan triple drugs. (PPI, Amox,4. PPI 2x1 + Metronidazol 3x500 + Tetrasiklin 4x500 bila klaritromisin). alergi terhadap klaritromisin dan penisilin TINDAKAN OPERASI Dari laporan-laporan uji klinis di berbagai negara, obat 1. Elektip (tukak refrakter/gagal pengobatan)golongan PPI mempunyai efek yang hampir sama dalam 2. Darurat (komplikasi: perdarahan, perforasi, stenosisterapi eradikasi HPDosis: pilorik)• PPI (Omeprazol) 2 x 20 mg 3. Tukak gaster dengan sangkaan keganasan (corpus Amoksisilin 2 x 1000 mg dan fundus, 70%keganasan). Klaritromisin 2 x 500 mg Metronidazol 3 x 500 mg Tindakan Operasi saat ini frekuensinya menurun akibat Tetrasiklin 4 x 500 mg keberhasilan terapi medikamentosa dan endoskopi terapi. Bismuth 4 x 120 mg Tukak refrakter saat ini jarang dijumpai. Lama pengobatan eradikasi HP 1 minggu Prosedur operasi yang dilakukan pada penyakit tukak(esomesoprazole), 5 hari rabeprazole. Ada anjuran lama gaster ditentukan adanya penyertaan tukak duodenum:pengobatan eradikasi 2 minggu, untuk kesembuhan 1). Tukak antrum dilakukan anterektomi (termasuktukak, bisa dilanjutkan pemberian PPI selama 3-4 minggu tukaknya)dan Bilroth 1 anastomosis gastroduodenostomi,lagi. Keberhasilan eradikasi sebaiknya di atas 90%. Efek bila disertai TD dilakukan vagotomi. Tingginya kejadiansamping triple terapi 20-30%. rekurensi tukak paska operasi maka prosedur ini kurang diminati. 2). Tukak gaster dekat EG junction tindakan Kegagalan pengobatan eradikasi biasanya karena operasi dilakukan lebih radikal/sub total gastrektomitimbulnya efek samping dan compliance dan resisten dengan Roux-en-Y/esofagogastro jejunostomi (prosedurkuman. Infeksi dalam waktu 6 bulan paska erasikasi Csendo). Bila keadaan pasien kurang baik lokasi tukakbiasanya suatu rekrudensi dengan infeksi kuman lain. proksimal dilakukan prosedur Kelling Madlener termasuk anterektomi, biopsi tukak intra operatif dan vagotomi, Tujuan eradikasi HP: 1). Mengurangi keluhan/simtom, rekurensi tukak 30%.2). Penyembuhan tukak, 3). Mencegah kekambuhan (4%dibanding 59% TL , 6% dibanding 67%/TD). Komplikasi operasi: Primer akibat perubahan anatomi gaster paska Eradikasi selain dapat mencegah kekambuhan tukak operasijuga mencegah perdarahan dan keganasan. Semakin radikal tindakan operasi semakin kurang kekambuhan tukak tapi semakin meningkat komplikasi Terapi kuadripel. Jika gagal dengan terapi tripel, maka pasca operasi.dianjurkan memberikan regimen terapi kuadrupel yaitu:PPI 2 X sehari. Bismuth Subsalisilat 4x2 tab, MNZ 4x250, Morbiditas operasi <1-5%, mortalitas < 1 %Tetrasiklin 4x500, bila bismuth tidak tersedia diganti 1. tukak rekurensi/ kambuhdengan tripel terapi. 2. sindrom afferent loop 3. sindrom dumping Kombinasi PPI, Amoxicilin dan Rifabutin selama 10 hari 4. diare pasca vagotomihasil >80% tereradikasi pada pasien yang telah resisten 5. gastropati refluks empedu (belum terbukti refluksdapat dianjurkan, bila belum juga berhasil dianjurkankultur dan tes sensitifitas. menyebabkan tukak, terapi cisapride) Tukak gaster refrakter adalah tukak yang belumsembuh walaupun telah diberi terapi eradikasi penuhselama 14 hari diikuti pemberian PPI selama 10 minggulagi (total 12 minggu) dengan syarat: 1). obat tetap

TUKAK GASTER 17916. malabsorbsi dan maldigestif in Helicobacter pylori infection: implications of histological7. adenokarsinonna lambung (refluks alkali, proliferase and clinical parameters of gastritis. Gut. 1997;41:619-23. Ikeneoue E, Maeda S, O g u r a K, et al. Determination of bakteri, hipoasiditas, endoskopi ulangan dilakukan Helicobacter pylori vilurence by simple gene analysis of the untuk mendeteksi timbulnya keganasan). cag pathogenecity island. Clin and Diagnos Lab Immunol. 2001;8(l):181-6.PROBLEM KHUSUS TUKAK GASTER Kato S, Sugiyama T, Kudo M, et al. Cag A antibodies in Japanese children with nodular gastritis or peptic ulcer disease. J ClinTukak Stres {Stress Ulcer) Microbyol. 2000,38(1): 68-70. Konsensus Nasional Penanggulangan Infeksi Helicobacter pylori.Dijumpai erosi yang multipel pada daerah fundus Kelompok Studi Helikobater pilori Indonesia. Jakarta:dan korpus lambung yang biasanya tanpa keluhan/ K S H P I - P G I ; 1996. p. 6-7.asimtomatik. Kadang-kadang disertai hematemesis atau Pounder R. Peptic ulceration. International. 1994;7(26):225-30.melena. Konfirmasi diagnosis lebih baik dengan endoskopi Sharma MP, Ahuja V. Current management of acid peptic disorder.karena letak tukak stres agak superfisial kadang-kadang JIACM. 2003;4(3):228-33.ditutupi gumpalan darah yang tidak akan terlihat Spiro H M . Gastric ulcer. Clinical gastroenterology. 4th ed. Newdengan foto lambung. Tukak stres sering dijumpai pada York: McGraw Hill Inc; 1993. p. 283-93.kasus-kasus berat yang dirawat diunit gawat darurat Stromber E, Edebo A, Svennerholm A-M, Lindholm C.y a n g biasanya akibat luka bakar/Curling's ulcer, j u g a Decreasedpada pasien gangguan sirkulasi otak atau operasi otak/ epithelial cytokine response in the duodenal mucosa ofGushing's ulcer Helicobacter pylori-infected duodenal ulcer patients. Clin and Diagnos Lab Immunol. 2003;10(l):116-24. Bagaimana mekanisme timbulnya suatu tukak stres Tarigan P. Tukak gaster. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ke-3.belum jelas, kemungkinan akibat kurang baiknya sirkulasi Jilid 2. Jakarta: Balai Penerbit F K U I ; 2001. p. 132-8.darah kelambung/renjatan, pengaruh garam empedu Tarigan P, Zain. L H , Siregar G, Rahmat I dkk. Helicobacter pyloridan malnutrisi. Tidak dijumpai adanya hipersekresi asam dan keterkaitannya dengan penyakit gastroduodenal.lambung dan luka biasanya sembuh dalam beberapa Naskah lengkap PIT IV-2003 Ilmu Penyakit Dalam FK-USU.hari. Medan: F K - U S U ; 2003. p. 206-17. Valle J.D Peptic ulcer disease and related disorders. In: Fauci AS,Tukak Akibat Obat/Drug Induced U/cer/Gastropati Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL,OAINS et al, editors. Harrison's principles of internal medicine. 15th ed. Vol 1. New York: Mc Graw Hill Inc; 2001. p. 1649;l-7.Terapi tukak gastropati OAINS. Intervensi pengobatan: mencegah timbulnya tukak (selektip Cox2 inhibitor)/ profilaksis (Misoproston 4x250/PPI pada gastropati OAINS menyembuhkan tukak aktif (OAINS distop diberi ARH2/PPI, OAINS diteruskan diberi PPI. Infeksi Helicobacter pylori (eradikasi bila tukak aktif atau pernah menderita tukak peptik).REFERENSIAndreson H , Loivokene K, Sillakivi T, et al. Associaton of cag A and vac A genotypes of Helicobacter pylori with gastric disease in Estonia. J Clin Microbyol. 2002;40(1):40-1.Backert S, Schwarz T, Miehlke S, et al. Functional analysis of the cag A pathogenecity island in Helicobacter pylori isolated from patients with gastritis, peptic ulcer and gastric cancer. Infection and Immunity. 2004;72(2): 1043-56.Bergman MP, Engering A, Smits H H , et al. Helicobacter pylori modulates T helper Cell 1/T helper cell 2 balance throughphase-variable interaction between lippopolysaccharide and D C - S I G N . J Exp Med. 2004;200(8):979-90.Dixon M.F. Helicobacter pylori and acid peptic disease in Helicobacter pylori. It's role in gastrointestinal disease. In: ATRAXON, TheCentre for Digestive Diseases, The General Infilmary at Leeds, editor. U K : Science Press; 1994. p. 18-33.Faller G , Steininger H , Kranzlein J, et al. Antigastric autoantibodies

229TUKAK DUODENUM H.A.M. AkilPENDAHULUAN TD dan TL 5%; umur terbanyak antara 45-65 tahun dengan kecenderungan makin tua umur, prevalensiPenyakit tukak peptik (TP) yaitu tukak lambung (TL) dan makin meningkat dan perbandingan antara laki-laki dantukak duodenum (TD) merupakan penyakit yang masih perempuan 2:1.banyak ditemukan dalam klinik terutama dalam kelompokumur di atas 45 tahun. Pada pasien dispepsia kronik tersebut di atas, terdapat 367 pasien menggunakan OAINS ditemukan tukak peptik Karel Schwarz pada tahun 1910 membuat suatu 117 orang (48.2%); 64 pasien diperiksa HP ditemukandictum yang terkenal berkenaan dengan TP yaitu No 59.4% pasien positif.acid peptic activity, no ulcer dan sampai saat ini masihtetap relevan perannya dalam patogenesis TD, walaupun Dari waktu ke waktu manajemen TP makin lebih baikbeberapa etiologi lain telah diketahui seperti Helicobacter seiring dengan ditemukannya faktor-faktor penyebab yangpylori (HP) dan obat anti inflamasi non-steroid (OAINS). ditunjang dengan kemajuan dalam bidang farmasi yang berhasil menemukan dan mengembangkan obat-obat Dari hasil penelitian diketahui bahwa penyebab yang sangat berpotensi untuk penyembuhan tukak peptik,utama TP/TD adalah HP sehingga penyakit ini disebut antara lain Reseptor antagonis H2 {H2 Receptor Antagonistjuga sebagai Acid HP disease, namun demikian peranan (H2RA)), Penghambat pompa proton (Proton Pumpfaktor-faktor lain dalam kejadian TP jelas ada sehingga TPdikatakan sebagai penyakit multifaktor Inhibitor (PPI)), mucus promotor, free radical inhibitors, antibiotik untuk eradikasi HP dan obat-obat lainnya. Patogenesis terjadinya TP adalah ketidakseimbanganantara faktor agresif yang dapat merusak mukosa dan Pada tulisan ini dibahas mengenai Tukak Duodenumfaktor defensif yang memelihara keutuhan mukosa (TD) dari aspek etiologi, patogenesis, gambaran klinik,lambung dan duodenum. diagnosis dan manajemen.DEFINISI ETIOLOGI DAN PATOGENESISTukak peptik/TP secara anatomis didefinisikan sebagai Seperti telah disinggung di atas bahwa etiologi TD yangsuatu defek mukosa/submukosa yang berbatas tegas telah diketahui sebagai faktor agresif yang merusakdapat menembus muskularis mukosa sampai lapisan pertahanan mukosa adalah HR obat anti inflamasiserosa sehingga dapat terjadi perforasi. Secara klinis, suatu non-steroid, asam lambung/pepsin dan faktor-faktortukak adalah hilangnya epitel superfisial atau lapisan lebih lingkungan serta kelainan satu atau beberapa faktordalam dengan diameter > 5mm yang dapat diamati secara pertahanan yang berpengaruh pada kejadian TD.endoskopis atau radiologis. Faktor-faktor Agresif Pada pemeriksaan endoskopi saluran cerna bagian Helicobacter pylori, HP adalah bakteri gram negatifatas terhadap 1615 pasien dengan dispepsia kronik yang dapat hidup dalam suasana asam dalam lambung/pada Subbagian Gastroenterologi RS Pendidikan di duodenum (antrum, korpus dan bulbus), berbentukMakassar ditemukan prevalensi TD sebanyak 14%, kur\/a/S-shaped dengan ukuran panjang sekitar 3 pm dan 1792

TUKAK DUODENUM 1793diameter 0,5 |jm, mempunyai satu atau lebih flagel pada HP yang terkonsentrasi terutama dalam antrumsalah satu ujungnya. Bakteri ini ditularkan secara feko-oral menyebabkan antrum predominant gastritis sehinggaatau oral-oral. Di dalam lambung terutama terkonsentrasi terjadi kerusakan pada D sel yang mengeluarkandalam antrum, bakteri ini berada pada lapisan mukus pada somatostatin, yang fungsinya mengerem produksipermukaan epitel yang sewaktu-waktu dapat menembus gastrin. Akibat kerusakan sel-sel D, produksi somatostatinsel-sel epitel/antar epitel. menurun sehingga produksi gastrin akan meningkat yang merangsang sel-sel parietal mengeluarkan asam Bila terjadi infeksi HP, maka bakteri ini akan melekat lambung yang berlebihan. Asam lambung masuk ke dalampada permukaan epitel dengan bantuan adhesin sehingga duodenum sehingga keasaman meningkat menyebabkandapat lebih efektif merusak mukosa dengan melepaskan duodenitis (kronik aktif) yang dapat berlanjut menjadisejumlah zat sehingga terjadi gastritis akut yang dapat tukak duodenum.berlanjut menjadi gastritis kronik aktif atau duodenitiskronik aktif. Untuk terjadi kelainan selanjutnya yang Asam lambung yang tinggi dalam duodenumlebih berat seperti tukak atau kanker lambung ditentukan menimbulkan gastrik metaplasia yang dapat merupakanoleh virulensi HP dan faktor-faktor lain, baik dari host tempat hidup H.pylori dan sekaligus dapat memproduksisendiri, maupun adanya gangguan fisiologis lambung/ asam sehingga lebih menambah keasaman dalamduodenum. duodenum. Keasaman yang tinggi akan menekan produksi mukus dan bikarbonat, menyebabkan daya tahan mukosa Walaupun infeksi HP mempunyai prevalensi yang lebih menurun dan mempermudah terbentuknya tukaktinggi, di mana lebih dari 50% penduduk dunia dikatakan duodenum.terinfeksi, terutama masyarakat dengan tingkat kesehatanlingkungan yang rendah, namun hanya sebagian kecil Defek/inflamasi pada mukosa yang terjadi padayang menunjukkan gejala klinik yang lebih berat seperti infeksi HP atau akibat OAINS akan memudahkan difusiTP (TD,TL), kanker lambung atau MALT limfoma. balik asam/pepsin ke dalam mukosa/jaringan sehingga memperberat kerusakan jaringan. Pada patogenesis Apabila terjadi infeksi HP, hosf akan memberi respons TD, maka asam lambung yang berlebihan merupakanuntuk mengeliminasi/ memusnahkan bakteri ini melalui faktor utama terjadinya tukak sedangkan faktor lainnyamobilisasi sel-sel PMN/ limfosit yang menginfiltrasi merupakan faktor pencetus.mukosa secara intensif dengan mengeluarkan bermacam-macam mediator inflamasi atau sitokin, seperti interleukin Obat antiinflamasi non-steroid (OAINS). Obat8, gamma interferon alfa, tumor nekrosis faktor dan antiinflamasi non-steroid (OAINS) dan asam asetilIain-Iain, yang bersama-sama dengan reaksi imun yang salisilat (acethyl salcylic acid=ASA) merupakan salahtimbul justru akan menyebabkan kerusakan sel-sel epitel satu obat yang paling sering digunakan dalam berbagaigastroduodenal yang lebih parah namun tidak berhasil keperluan, seperti anti piretik, anti inflamasi, analgetik,mengeliminasi bakteri dan infeksi menjadi kronik. antitrombotik dan kemoprevensi kanker kolorektal. Pemakaian OAINS/ASA secara kronik dan reguler Seperti diketahui bahwa setelah HP berkoloni dapat menyebabkan terjadinya risiko perdarahansecara stabil terutama dalam antrum, maka bakteri gastrointestinal 3 kali lipat dibanding yang bukanini akan mengeluarkan bermacam-macam sitotoksin pemakai. Pada usia lanjut, penggunaan OAINS/ASAyang secara langsung dapat merusak epitel mukosa dapat meningkatkan angka kematian akibat terjadinyagastroduodenal, seperti vacuolating cytotoxin (Vac komplikasi berupa perdarahan atau perforasi dariA gen) yang menyebabkan vakuolisasi sel-sel epitel, tukak.cytotoxin associated gen A [CagA gen]. Di samping itu,HPjuga melepaskan bermacam-macam enzim yang dapat Pemakaian OAINS/ASA bukan hanya dapatmerusak sel-sel epitel, seperti urease, protease, lipase menyebabkan kerusakan struktural pada gastroduodenal,dan fosfolipase. Sitotoksin dan enzim-enzim ini paling tetapi juga pada usus halus dan usus besar berupabertanggung-jawab terhadap kerusakan sel-sel epitel. inflamasi, ulserasi atau perforasi.CagA gen merupakan petanda virulensi HP dan hampirselalu ditemukan pada TP Patogenesis terjadinya kerusakan mukosa terutama gastroduodenal penggunaan OAINS/ASA adalah Urease memecahkan urea dalam lambung menjadi akibat efek toksik/iritasi langsung pada mukosa yangamonia yang toksik terhadap sel-sel epitel, sedangkan memerangkap OAINS/ASA yang bersifat asam sehinggaprotease dan fosfolipase A2 menekan sekresi mukus terjadi kerusakan epitel dalam berbagai tingkat, namunmenyebabkan daya tahan mukosa menurun, merusak yang paling utama adalah efek OAINS/ASA yanglapisan yang kaya lipid pada apikal sel epitel dan melalui menghambat kerja dari enzim siklooksigenase (COX)kerusakan sel-sel ini, asam lambung berdifusi balik pada asam arakidonat sehingga menekan produksimenyebabkan nekrosis yang lebih luas sehingga terbentuk prostaglandin/prostasiklin. Seperti diketahui, prostaglandintukak peptik.

1794 GASTROENTEROLOGIendogen sangat berperan/berfungsi dalam memelihara terjadi pada penggunaan OAINS, sering tidak bergejalakeutuhan mukosa dengan mengatur aliran darah mukosa, dan baru dapat diketahui setelah terjadi komplikasi sepertiproliferasi sel-sel epitel, sekresi mukus dan bikorbanat, perdarahan atau perforasi saluran cerna.mengatur fungsi immunosit mukosa serta sekresi basalasam lambung. Beberapa faktor lingkungan atau penyakit lain yang dapat merupakan faktor risiko terjadinya tukak Sampai saat ini dikenal 2 jenis isoenzim siklooksigenase duodenum, yaitu: a), merokok (tembakau, sigaret)(COX) yaitu COX-1 dan COX-2. meningkatkan kerentanan terhadap infeksi HP dengan menurunkan faktor pertahanan dan menciptakan COX-1 ditemukan terutama dalam gastrointestinal, miliu yang sesuai untuk HR b). faktor stres, malnutrisi, juga dalam ginjal, endotelin, otak dan trombosit; dan makanan tinggi garam, defisiensi vitamin, c). beberapa berperan penting dalam pembentukan prostaglandin penyakit tertentu di mana prevalensi tukak duodenum dari asam arakidonat. COX-1 merupakan house- meningkat seperti sindrom Zollinger Elison, mastositosis keeping dalam saluran cerna gastrointestinal. sistemik, penyakit Chron dan hiperparatiroidisme. d). COX-2 ditemukan dalam otak dan ginjal, yang juga Faktor genetik. bertanggung jawab dalam respons inflamasi/injuri. FAKTOR-FAKTOR DEFENSIF Kerusakan mukosa akibat hambatan produksiprostaglandin pada penggunaan OAINS/ASA melalui 4 Apabila terjadi gangguan satu atau beberapa dari faktortahap, yaitu: menurunnya sekresi mukus dan bikarbonat, pertahanan mukosa, maka daya tahan mukosa akanterganggunya sekresi asam dan proliferasi sel-sel mukosa, menurun sehingga mudah dirusak oleh faktor agresif yangberkurangnya aliran darah mukosa dan kerusakan menyebabkan terjadinya TD/TRmikrovaskuler yang diperberat oleh kerja sama plateletdan mekanisme koagulasi. Ada 3 faktor pertahanan yang berfungsi memelihara daya tahan mukosa gastroduodenal, yaitu : Endotel vaskular secara terus-menerus menghasilkan a. Faktor preepitel terdiri dari :vasodilator prostaglandin E dan I, yang apabila terjadigangguan atau hambatan (COX-1) akan timbul mukus dan bikarbonat yang berguna untukvasokonstriksi sehingga aliran darah menurun yang menahan pengaruh asam lambung/ pepsin.menyebabkan nekrose epitel. Mucoid cap, yaitu suatu struktur yang terdiri dari mukus dan fibrin, yang terbentuk sebagai respons Hambatan COX-2 menyebabkan peningkatan terhadap rangsangan inflamasi.perlekatan leukosit PMN pada endotel vaskular Active surface phospholipid yang berperan untukgastroduodenal dan mesenterik, dimulai dengan meningkatkan hidrofobisitas membran sel danpelepasan protease, radikal bebas oksigen sehingga meningkatkan viskositas mukus.memperberat kerusakan epitel dan endotel. Perlekatan b. Faktor epitelleukosit PMN menimbulkan statis aliran mikrovaskular, kecepatan perbaikan mukosa yang rusak, di manaiskemia dan berakhir dengan kerusakan mukosa/tukak terjadi migrasi sel-sel yang sehat ke daerah yangpeptik. rusak untuk perbaikan pertahanan selular, yaitu kemampuan untuk Titik sentral kerusakan mukosa gastroduodenal memelihara electrical gradient dan mencegahpada penggunaan OAINS/ASA berada pada kerusakan pengasaman sel.mikrovaskular yang merupakan kerja sama antara COX-1 kemampuan transporter asam-basa untukdan COX-2. mengangkut bikarbonat ke dalam lapisan mukus dan jaringan subepitel dan untuk mendorong Beberapa faktor risiko yang memudahkan terjadinya asam keluar jaringan.TD/ tukak peptik pada penggunaan OAINS adalah: faktor pertumbuhan, prostaglandin dan nitrit oksida. umur tua (>60 tahun) c. Faktor subepitel riwayat tentang adanya tukak peptik sebelumnya aliran darah (mikrosirkulasi) yang berperan dispepsia kronik mengangkut nutrisi, oksigen dan bikarbonat ke intoleransi terhadap penggunaan OAINS epitel sel. sebelumnya Prostaglandin endogen menekan perlekatan dan jenis, dosis dan lamanya penggunaan OAINS ekstravasasi leukosit yang merangsang reaksi penggunaan bersamaan dengan kortikosteroid, inflamasi jaringan. antikoagulan dan penggunaan 2 jenis OAINS bersamaan penyakit penyerta lainnya yang diderita oleh pemakai OAINS Penting untuk diketahui bahwa tukak peptik yang

TUKAK DUODENUM 1795GAMBARAN KLINIS DIAGNOSISGambaran klinik TD sebagai salah satu bentuk dispepsia Diagnosis pasti tukak duodenum dilakukan denganorganik adalah sindrom dispepsia, berupa nyeri dan atau pemeriksaan endoskopi saluran cerna bagian atas danrasa tidak nyaman {discomfort) pada epigastrium. sekaligus dilakukan biopsi lambung untuk deteksi HP atau dengan pemeriksaan foto barium kontras ganda.Anamnesis. Gejala-gejala TD memiliki periode remisidan eksaserbasi, menjadi tenang berminggu-minggu, DIAGNOSIS BANDINGberbulan-bulan dan kemudian terjadi eksaserbasibeberapa minggu merupakan gejala khas. Dispepsia non ulkus Tukak lambung Nyeri epigastrium merupakan gejala yang paling Penyakit pankreatobilierdominan, walaupun sensitifitas dan spesifitasnya sebagai Penyakit Chron's pada gastroduodenalmarker adanya ulserasi mukosa rendah. Tumor saluran cerna bagian atas Nyeri seperti rasa terbakar, nyeri rasa lapar, rasa KOMPLIKASIsakit/tidak nyaman yang mengganggu dan tidakterlokalisasi; biasanya terjadi setelah 90 menit -3 jam Komplikasi yang dapat timbul pada umumnya adalah:post prandial dan nyeri dapat berkurang sementara Perdarahan: hematemesis/melena dengan tanda syoksesudah makan, minum susu atau minum antasida. Hal apabila perdarahan masif dan perdarahan tersembunyiini menunjukkan adanya peranan asam lambung/pepsin yang kronik menyebabkan anemia defisiensi Fe.dalam patogenesis TD. Perforasi: nyeri perut menyeluruh sebagai tanda peritonitis Nyeri yang spesifik pada 75% pasien TD adalah nyeri Penetrasi tukak yang mengenai pankreas: timbul nyeriyang timbul dini hari, antara tengah malam danjam 3 dini tiba-tiba tembus kebelakang.hari yang dapat membangunkan pasien. • Gastric outlet obstruction bila ditemukan gejala mual Pada TD, nyeri yang muncul tiba-tiba dan menjalar dan muntah, perut kembung dan adanya suarake punggung perlu diwaspadai adanya penetrasi deburan {succusion spalsh) sebagai tanda retensitukak ke pankreas, sedangkan nyeri yang muncul dan cairan dan udara, dan berat badan menurun.menetap mengenai seluruh perut perlu dicurigai suatu Keganasan dalam duodenum (walaupun jarang).perforasi TATALAKSANA Pada TP umumnya, apabila gejala mual dan muntahtimbul secara perlahan tetapi menetap, maka kemungkinan Pada umumnya manajemen atau pengobatan tukakterjadi komplikasi obstruksi pada outlet. peptik/TD dilakukan secara medikamentosa, sedangkan cara pembedahan dilakukan apabila terjadi komplikasi Sepuluh persen dari TP (TD), khususnya yang seperti perforasi, obstruksi dan perdarahan yang tidakdisebabkan OAINS menimbulkan komplikasi (perdarahan/ dapat diatasi.perforasi) tanpa adanya keluhan nyeri sebelumnyasehingga anamnesis mengenai penggunaan OAINS perlu Tujuan dari pengobatan adalah: 1). menghilangkanditanyakan pada pasien. gejala-gejala terutama nyeri epigastrium, 2). mempercepat penyembuhan tukak secara sempurna, 3). mencegah Tinja berwarna seperti ter (melena) harus diwaspadai terjadinya komplikasi, 4). mencegah terjadinyasebagai suatu perdarahan tukak. kekambuhan. Pada dispepsia kronik, sebagai pedoman untuk Penggunaan Obat-obatanmembedakan antara dispepsia fungsional dan TD akibat H.pylori. Untuk mencapai tujuan terapi, makadispepsia organik seperti TD, yaitu pada TD dapat eradikasi HP merupakan tujuan utama. Walaupun antibiotikditemukan gejala peringatan (alarm symptom) antara mungkin cukup untuk terapi TD dengan ditemukan HRlain berupa: namun kombinasi dengan Penghambat pompa proton (PPI) dengan 2 jenis antibiotik {Triple therapy) merupakan umur >45-50 tahun keluhan muncul pertama kali adanya perdarahan hematemesis/melena BB menurun > 10% anoreksia/rasa cepat kenyang riwayat tukak peptik sebelumnya muntah yang persisten anemia yang tidak diketahui sebabnyaPemeriksaan fisis. Tidak banyak tanda fisik yang dapatditemukan selain kemungkinan adanya nyeri palpasiepigastrium, kecuali bila sudah terjadi komplikasi.

1796 GASTROENTEROLOGIcara terapi terbaik. TD non-HP non-OAINS. Pada TD yang hanyaKombinasi tersebut adalali : disebabkan oleh peningkatan asam lambung, makaa. PPI 2 X 1 (tergantung mg preparat yang dipakai) terapi dilakukan dengan memberikan obat yang dapat menetralisir asam lambung dalam lumen atau obat yang amoksisilin 2 x 1 g/hari menekan produksi asam lambung dan yang terbaik klaritromisin 2 x 500 mg adalah PPI.b. PPI 2 X 1 amoksisilin 2 x 1 g/hari Antasida. Obat ini dapat menyembuhakan tukak metronidazol 2 x 500 mg namun dosis biasanya lebih tinggi dan digunakanc. PPI 2 X 1 dalam jangka waktu lebih lama dan lebih sering klaritromisin 2 x 500 mg/hari (tujuh kali sehari dengan dosis total 1008 mEq/hari) metronidazol 2 x 500 mg dengan komplikasi diare yang mungkin terjadi. Dari Masing-masing diberikan selama 7-10 hari. penelitian lain dimana antasida sebagai obat untuk menetralisir asam, cukup diberikan 120-240 mEq/hari Jenis-jenis preparat dan kemasan PPI yang ada: dalam dosis terbagi.Omeprazol 20mg, rabeprazol lOmg, pantoprazol 40mg, H2 Receptor Antagonist (H2RA). Obat ini berperanlanzoprazol 30mg dan esomeprazol 20/40mg. menghambat pengaruh histamin sebagai mediator untuk sekresi asam melalui reseptor histamin-2 padaH.pylori disertai penggunaan OAINS. Eradikasi HP sel parietal, tetapi kurang berpengaruh terhadapsebagai tindakan utama tetap dilakukan dan bila mungkin sekresi asam melalui pengaruh kolinergik atau gastrinOAINS dihentikan, atau diganti dengan OAINS spesifik postprandial. Beberapa jenis preparat yang dapatCOX-2 inhibitor yang mempunyai efek merugikan lebih digunakan seperti:kecil pada gastroduodenal. Walaupun harus diperhitungkanefek samping COX -2 inhibitor pada jantung cimetidin 2x400mg/hari atau IxBOOmg pada malam hari Penyembuhan akan tetap sama pada TP kausa HP ranitidin diberikan 300mg sebelum tidur malamsendiri atau bersama-sama dengan OAINS yaitu dengan atau 2x150mg/harimenggunakan PPI untuk meningkatkan pH lambung di atas famotidin diberikan 40mg sebelum tidur malam4. Penggunaan OAINS terus-menerus setelah eradikasi HP atau 2x20mg/hari.perlu diberikan PPI sebagai upaya pencegahan terjadinyakomplikasi. Masing-masing diberikan selama 8-12 minggu den- gan penyembuhan sekitar 90%.TD akibat OAINS. Penggunaan OAINS terutamayang memblokir kerja COX-1 akan meningkatkan Proton Pump Inhibitor (PPI). Merupakan obat pilihankelainan struktural gastroduodenal. Oleh karena itu untuk PTR diberikan sekali sehari sebelum sarapanpenggunaan OAINS pada pasien-pasien dengan kelainan pagi atau jika perlu 2 kali sehari sebelum makan pagimuskuloskeletal yang lama harus disertai dengan obat- dan makan malam, selama 4 minggu dengan tingkatobat yang dapat menekan produksi asam lambung seperti penyembuhan di atas 90%.reseptor antagonis H2 (H2RA) atau PPI dan diupayakan Obat lain seperti sukralfat 2x2 gr sehari, atau 4x1 grpH lambung di atas 4 atau dengan menggunakan obat sehari berfungsi menutup permukaan tukak sehinggasintetik prostaglandin (misoprostol 200 pg/hari) sebagai menghindari iritasi/pengaruh asam-pepsin dansitoprotektif apabila penggunaan OAINS tidak dapat garam empedu; dan di samping itu mempunyai efekdihentikan. tropik.Pencegahan/meminimalkan efek samping OAIN, yaitu: Diet jika mungkin menghentikan pemakaian OAINS, Walaupun tidak diperoleh bukti yang kuat terhadap walaupun biasanya tidak memungkinkan pada berbagai bentuk diet yang dipakai pada masa lalu, namun penyakit artritis seperti osteoartritis (OA), Rematoid pemberian diet yang mudah cerna khususnya pada tukak artritis (RA). yang aktif perlu dilakukan. penggunaan preparat OAINS (prodrug, OAINS terikat pada bahan lain seperti Nitrit Oxide (NO]) Makan dalam jumlah sedikit dan lebih sering, lebih pemberian obat spesifik COX-2 inhibitor walaupun baik daripada makan yang sekaligus kenyang. hal ini tidak 100% mencegah efek samping pada gastroduodenal Mengurangi makanan yang merangsang pengeluaran pemberian obat secara bersamaan dengan pemberian asam lambung/ pepsin, makanan yang merangsang OAINS seperti H2RA, PPI atau prostaglandin timbulnya nyeri dan zat-zat lain yang dapat mengganggu pertahanan mukosa gastroduodenal.

TUKAK DUODENUM 1797REFERENSIBebb ], James MW, Atheron J. Gastritis and peptic ulcer, medicine international far east edition. Gastroenterol. 2003;3(l):13-6.Carroll M, L i B UK. (2004) Peptic ulcer disease. In: Liacouras C A , Konop R, Li B U K et al, editors. Available from U R L : http:// www^.emedicine.com/ gastroenterology.Chey WD, Scheiman JM. Peptic ulcer disease. Lange current diagnosis & treatment in gastroenterology. 2nd edition. In:Friedman SL, McQuaid KR, Grendell JH, editors. Large medical books. New York: McGraw-Hill; 2003. p. 323-41.Del Valle J. Peptic ulcer disease and related disorders. Harrison's principles of internal medicine. In: Kasper D L , Braunwald E , Fauci AS, et al, editors. 16th edition. New York: McGraw-Hill Inc.; 2005. p.1746-62.Devlin SM, Meddings J. (2004) Duodenal ulcer. In: Qureshi W A , Talavera F, Anand BS, et al, editors. Available from U R L : http://www.emedicine.com/ gastroenterology.Foral PA, Nystrom K K , Wilson A F , et al. (2003). Gastrointestinal- related adverse effects of COX-2 inhibitors. Available from URL: http://www.ttmed.com/ gastroenterology.G o h K L . Pathogenesis and mangement of peptic ulcer by Helicobacter pylori. International symposium on dyspepsia, Bali Indonesia 2002. Available from U R L : h t t p : / / w w w . ttmed.com/ gastro- enterology_asian pacific.Hawkey CJ (2002). NSAIDs and gut damage. Available from U R L : http://www.ttmed.com/ gastroenterology.Modlin IM, Sachs G. Gastric and duodenal ulcer. In: Schnetztor, Verlag G m b H D, Konstanz M, editors. Acid related disease biology and treatment. 1998. p. 197-264.Modlin IM, Sachs G. Helicobacter pylori. In: Schnetztor, Verlag GmbH D, Konstanz M, editors. Acid related disease biology and treatment. 1998. p. 315-65.Soil A H . (2002) Clinical manifestations of peptic ulcer disease. Available from U R L : http://www.uptodate.com/ gastroenterology.Soil A H . (2002) Overview of the natural history and treatment of peptic ulcer disease. Available from U R L : h t t p : / / w w w . uptodate.com/gastroenterology.T a r n a w s k i AS. (2003) Gene therapy for ulceration of the gastrointestinal tract. Available from U R L : http:/www.ttmed. com/ gastroenterology.

230DISMOTILITAS GASTROINTESTINAL Marcellus SimadibrataPENDAHULUAN yang disebabkan adanya gangguan motilitas sehingga otot dan saraf gastrointestinal tidak bekerja dengan baik.^-^°Saluran cerna terbagi atas 2 bagian yaitu saluran cernabagian atas (SCBA) dan saluran cerna bagian bawah KLASIFIKASI DISMOTILITAS GASTROINTESTINAL(SCBB). Yang dimaksud dengan saluran cerna bagian atasyaitu saluran cerna mulai dari esofagus, gaster, duodenum Menurut lokasi dismotilitas gastrointestinal dibagi atassampai dengan jejunum proksimal diatas ligamentum dismotilitas esophagus, dismotilitas gaster, dismotilitasTreitz. Sedangkan yang dimaksud dengan saluran cerna usus halus, dismotilitas kolon, dismotilitas anorektal. ' ° \"bagian bawah yaitu saluran cerna mulaijejunum distalligamentum Treitz, ileum, kolon dan anus.^'^ Dismotilitas Esofagus Kelainan motilitas yang banyak ditemukan yaitu disfagia, Motilitas saluran cerna(gastrointestinal) berbeda gastroesofageal reflux disease{GERD), nutcracker esophagustergantung pada anatomi dan fisiologi masing-masing dan Iain-Iain. Tiga gejala utama kelainan esofagustersebutJ^ Dismotilitas gastrointestinal cukup banyak yaitu rasa terbakar di dada {heartburn), sakit dada, danditemukan dalam praktek dokter sehari-hari didunia dan disfagia.di Indonesia. Rasa terbakar di dada {heartburn) dan sakit dadapaling Dismotilitas saluran cerna bagian atas menimbulkan banyak disebabkan oleh gastroesophageal reflux diseasekeluhan-keluhan saluran cerna berupa mual, muntah, (GERD) dan gangguan motorik esofagus. Sedangkannyeri ulu hati, rasa terbakar didada, kembung, anoreksia disfagia disebabkan oleh kelainan organik (terbanyakdll. Sedangkan dismotilitas saluran cerna bagian bawah keganasan) dan fungsional.biasa menimbulkan keluhan diare, konstipasi, sakit perutbawah, kembung dll. Dismotilitas Gaster Kelainan motilitas yang banyak ditemukan yaitu sindrom Dismotilitas saluran cerna bagian atas yang sering dispepsia, gangguan perlambatan pengosongan lambung,didapatkan yaitu sindrom dispepsia dan gastroesophageal percepatan pengosongan lambung dll.^^ \"Pengosonganreflux disease ( G E R D ) . D i s m o t i l i t a s usus halus d a n lambung terlambat\" biasanya menimbulkan gejalakolon yang sering didapatkan yaitu sindrom kolon nausea, muntah, kembung, penuh, cepat kenyang, nyeriiritabel(IBS).^ 5 epigastrium, hartburn, anoreksia, berat badan turun. \"Percepatan pengosongan lambung\" menimbulkan Pada keadaan puasa, dapat ditemukan gerakan retro- gejala-gejala pasca makan (segera atau dalam 2 jamgrad, gerakan simultan atau tidak adanya aktifitas migrat- post-prandial) antara lain ansietas, kelemahan, dizziness,ing motor complex. Pada keadaan makan, dapat timbul takikardia, keringat, flushing dan penurunan kesadaran.^^penurunan atau rendahnya amplitudo kontraksi.^ Pasien dengan gangguan motorik gaster harus selalu ditanyakan spesifik mengenai waktu dan karakteristikDEFINISI gejala-gejalanya tersebut.Dismotilitas gastrointestinal didefinisikan sebagaikumpulan gejala atau sindrom pada saluran gastrointestinal 1798

DISMOTILITAS GASTROINTESTINAL 1799 Anamnesis mengenai adanya tindakan bedah sebelum keadaan tersebut, gejala tidak berhubungan dengan lesitimbulnya gejala antara lain vagotomi atau reseksi anatomik atau mekanik (seperti inflamasi, neoplasma, ataugaster meningkatkan kemungkinan timbulnya dumping obstruksi mekanik), akan tetapi mungkin ada penyakitsyndrome dan stasis pasca operasi lambung kronik untuk sistemik.i ^^^^makanan padat. Dumping atau pengosongan lambungcepat untuk makanan cair, dapat timbul bersamaan Gangguan motilitas usus halus dapat sekunderdengan muntah dan pengosongan lambung lambat untuk dari keiainan usus halus mekanik atau anatomik yangmakanan padat. Tindakan fundoplikasi dengan indikasi mengganggu motilitas usus halus normal. Pada keiainangastroesophageal reflux disease (GERD) dan reduksi hernia tersebut gejala disebabkan oleh lesi mekanik atauhiatal dengan vagotomi tidak sengaja atau kerusakan saraf anatomik, dan harus ada bukti gangguan motilitas misalvagus mengakibatkan dumping untuk makanan cair dan anastomosis Roux-en-Y, infeksi usus halus dan obstruksipengosongan lambung terlambat bagi makanan padat. usus halus parsial. Beberapa pasien datang dengan riwayat gastro- Manifestasi klinik dari gangguan motilitas usus halusenteritis akut. Diare membaik tetapi gejala-gejala dapat disebabkan oleh perubahan yang disebabkangastrointestinal atas menetap. Infeksi virus seringkali penyakit dasar primer atau oleh gagalnya usus halusdiduga sebagai penyebab gangguan pleksus mienterikus berfungsi secara normal sebagai komplikasi sekunder.usus dan/atau fungsi otot polos. Beberapa kemungkinan Gejala-gejala yang dapat ditemukan (bila tidak adalain telah dicurigai antara lain pasien diare tersebut penyakit usus inflamasi/IBD, neoplasma atau penebalanmemiliki penyakit dasar bakteri tumbuh lampau dari mukosa) antara lain nyeri abdomen, kembung dan seringsaluran cerna bagian atas dengan atau tanpa divertikel flatus, diare, penurunan berat badan, mual dan muntah.jejunum. Ada bukti bahwa pemberian antibiotic terhadapbakteri tumbuh lampau dapat memperbaiki motilitas Komplikasi sekunder karena dismotilitas usus halususus halus.Bila pasien mengalami penurunan berat termasuk: 1) abnormalitas pola usus halus pada keadaanbadan perlu dipikirkan kemungkinan adanya keganasan makan yang mengakibatkan gagalnya digesti dan absorpsisaluran cerna. Gangguan infiltratif seperti limfoma dan usus halus normal yang dapat menimbulkan diare dankeiainan sindrom paraneoplastik harus dipikirkan juga. malabsorpsi; 2) abnormalitas pola usus halus ada keadaanPemeriksan Computerized Tomographic (CT) scan otak puasa yang mengakibatkan bakteri tumbuh lampau, yanguntuk menyingkirkan tumor serebelum, meningioma dan menimbulkan kembung, diare dan malabsorpsi; dan 3)space occupying lesions (SOL) lain perlu dipertimbangkan transit cepat yang mengakibatkan berkurangnya waktusebagai penyebab berat badan turun. Pemeriksaan absorpsi dan meningkatnya sekresi cairan usus halus. Halseksama psikologi dan kepribadian pasien perlu dilakukan ini dapat menimbulkan malabsorpsi dan diare osmotik.pada penderita dengan gangguan motorik gaster Stresakut dapat menimbulkan nausea dan muntah. Anorexia Penyebab dari disfungsi motorik usus halus:nervosa dan bulimia berhubungan dengan gangguan 1. Gangguan otot polos:pengosongan lambung. Pengobatan dengan antikolinergik,antidepresan, levodopa dan obat mengandung narkotik Sklerosis sistemik(skleroderma)juga memperlambat motilitas gastrointestinal. Dermatomiositis dan polimiositis Distrofi miotonik (Miotonika distrofia, penyakit Pemeriksaan fisik harus mencakup pemeriksaan Steinert)terhadap hipotensi ortostatik karena bila positif Amioloidosismenunjukkan adanya neuropati otonom. Disfungsibuang air kecil dan gustatory sweating m e r u p a k a n 2. Gangguan sistem saraf enterik (ENS):indikasi untuk mencari gejala-gejala dan tanda yang Penyakit Parkinsonberhubungan dengan diabetes, disproteinemia dan Neuropati viseral karena obatgangguan vaskuler kolagen seperti porphyria. Perut pasien Neuropati viseral paraneoplastikharus diperiksa secara seksama dan adanya succusion Infeksi virussplash, yang menunjukkan adanya cairan intra abdomenharus dipastikan. Adanya succusion splash lebih dari 4-5 3. Gangguan mengenai Sistem saraf Otonom perifer:jam setelah makan menyokong diagnosis perlambatan Diabetes Melituspengosongan lambung (gastroparesis). Sklerosis multipel Gangguan sistem saraf pusatDismotilitas Usus Halus Gangguan setelah anastomosis Roux-en-Y Divertikulosis jejunumPada gangguan motilitas usus halus primer, tidakdidapatkan keiainan gastrointestinal organik. Pada Dismotilitas Usus Besar (Kolon) Gangguan yang sering didapatkan yaitu konstipasi idiopatik, sindrom usus iritabel(IBS) dan divertikulosis.^' 4,6-8,15

1800 GASTROENTEROLOGIKonstipasi idiopatik. Kelainan ini disebabkan oleh Pengobatanpenyakit sistennik, gastrointestinal dan neurologik. Jika Berupa diet tinggi serat (20-30 gram/hari). Antikolinergiktidak didapatkan penyakit organik yang menimbulkan dapat menurunkan tekanan dan nyeri berhubungankonstipasi maka dinamakan idiopatik. Patofisiologi dengan spasme. Analgesik opioid dapat meredakan nyeri,tidak jelas, akan tetapi ada tiga mekanisme primer tapi dapat memperberat keadaan pada jangka panjangyang berperan antara lain peningkatan absorpsi cairan karena konstipasi sebagai efek sampingnya. Antibiotikdi kolon dengan transit normal, melambatnya transit hanya bila ada diverkulitis.dengan absorpsi normal, dan gangguan defekasi dimanapergerakan kolon tidak fungsional. Aktivitas motorik Dismotilitas Anorektalyang meningkat, menurun dan normal ditemukan pada Gangguan motilitas anorektal/gangguan defekasi dapatkonstipasi. Jika kontraksi meningkat dalam amplitudo atau berupa gangguan kontinentia atau gangguan eliminasi/frekuensi tidak terkoordinasi, maka dapat terjadi gerakan pengeluaran tinja:^\"^^maju dan mundur yang meningkatkan waktu kontak 1. Gangguan Kontinentia. Gangguan kontinentia dapatdari chyme atau isi lumen dengan mukosa. Peningkatanwaktu kontak meningkatkan pengeringan tinja, sehingga ditemukan pada beberapa penyakit antara lain:mempersulit pendorongan tinja. Dapat terjadi segmentasi, Inkontinentia tinja idiopatikdengan gerakan yang melambat. Hal ini membuat transit Diabetes Melitusyang melambat dan akhirnya konstipasi. Sklerosis multipel Aktifitas motorik normal kolon dapat timbul 2. Gangguan Eliminasi/pengeluaran tinja. Gangguanpada konstipasi. Meskipun frekuensi dan amplitudo eliminasi tinja ini dapat ditemukan pada penyakitkontraksi normal, koordinasi tidak terjadi. Juga hal ini antara lain:menimbulkan proses aliran tinja menjadi abnormal. Lebih Megarektumlagi, hipomotilitas dengan transit yang lambat dapat Penyakit Hirschprungmenyebabkan konstipasi dengan meningkatnya waktu Disinergi dasar pelviskontak mukosa. Penyakit neurokimia berperan padapatofisiologi konstipasi. Koch dkk mendemonstrasikan EPIDEMIOLOGIberkurangnya kadar vasoactive intestinal peptide (VIP)dan peptide histidine-methionine pada pasien konstipasi.^ Sindrom dispepsia ditemukan pada 50% pasien yangPenyakit neuroanatomik juga dapat menimbulkan berobat pada gastroenterologis, dan 30% pasien yangkonstipasi Krishamurthy dkk. melaporkan penurunan berobat kedokter umum. Penelitian pada populasi Jakartaneuron argyrophilic pad spesimen reseksi dari pasien tahun 2009 di Indonesia menunjukkan prevalensi sindromkonstipasi. Kelainan lain yaitu berkurangnya jumlah axon dispepsia yaitu 5 1 % .dan peningkatan nuclei berbentuk macam-macam. Prevalensi gastroesophageal reflux disease (GERD) Beberapa studi melaporkan berkurangnya jumlah di Asia rendah, namun menunjukkan tren yang menin-gerakan masa kolon pada pasien konstipasi. gkat .16,17 Di Hongkong, prevelansi GERD meningkat tiap tahun yaitu dari 29.8% dari populasi pada tahunSindrom usus iritabel (IBS). Sindrom ini ditandai oleh 2002 menjadi 3 5 % dari populasi pada tahun 2003. Diberbagai perubahan kebiasaan buang air besar yang Thailand, GERD berdasarkan gejala terbakar/panasberhubungan dengan nyeri abdomen. Penyebab gejala dada dan regurgitasi, terjadi pada kira-kira 7% populasiIBS tetap controversial. masyarakat. Di Taiwan, Prevalensi dan insidens GERD di Taiwan tetap relatif rendah yaitu 13% dan 2%. Di Beberapa pakar menduga aktivitas kontrol elektrik Indonesia belum didapatkan data epidemiologik yangyang abnormal berperan. Pakar lain mengusulkan baik mengenai GERD. Data RS Cipto Mangunkusumopenyebab IBS termasuk abnormalitas kontraksi yang menunjukkan peningkatan GERD pada penderita yangpanjang atau lamanya gerakan masa kolon, stres psikologis diendoskopi dari 6% pada tahun 1997 menjadi 26%dan sensitifitas rektum yang abnormal. Penyebab ini biasa pada tahun 2002.^^^^multifaktorial tidak hanya satu saja. Gangguan psikologis,gangguan motilitas, dan meningkatnya ambang rangsang Konstipasi timbul kurang lebih 1-2% dari populasinyeri visceral semua berperan untuk terjadinya IBS. umum yang mencari pengobatan. Seringkali konstipasi membaik sendiri atau sebagai respons terhadap kontrolDivertikulosis. Penyakit ini terjadi karena kelemahan diet atau penambahan serat pangan(seperti Mulax ataudinding usus disertai adanya konstipasi. Vegeta).^ Seringkali tes diagnostik yangada tidak dapat menunjukkan adanya lesi organik.'^ Pada pasien divertikulosis sering didapatkan kontraksiyang kuat yang mengisolasi segmen usus dan menyempitkanusus. Hal ini meningkatkan tekanan tinggi.

DISMOTILITAS GASTROINTESTINAL 1801GEJALA DAN TANDA KLINIK disebabkan adanya masalah pada otot polos usus (miopati visceral), atau disebabkan oleh masalah pada saraf yangGejala dismotilitas lambung merupakan gejala dari mempersarafi usus.pengosongan lambung terlambat dan percepatanpengosongan lambung.^'^°'^^ DIAGNOSIS \"Pengosongan lambung terlambat\" biasanya Diagnosis gangguan motilitas saluran cerna ditegakkanmenimbulkan gejala nausea, muntah, kembung, penuh, berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis dan hasilsendawa, cepat kenyang, nyeri epigastrium, anoreksia, pemeriksaan penunjang mulai dari laboratoriumheartburn, refluks asam lambung, berat badan turun. hematologik, biokimia termasuk elekterolit, gula\"Percepatan pengosongan lambung\" menimbulkan darah fungsi ginjal fungsi hati, pemeriksaan rontgen ,gejala-gejala pasca makan(segera atau dalam 2 jam pemeriksaan endoskopi saluran cerna dan pemeriksaanpost-prandial)antara lain ansietas, kelemahan, dizziness, lain.takikardia, keringat, flushing dan penurunan kesadaran.^\"Gejala-gejala dismotilitas lambung tersebut seringkali Pada dismotilitas saluran cerna bagian atas diperlukanmengurangi kualitas hidup pasien, menggambarkan apa pemeriksaan rontgen barium meal (OMD), endoskopiyang mereka makan dan aktifitas yang dilakukan. saluran cerna bagian atas (esofagogastroduodenoskopi), elektrogastrografi, pemeriksaan radionuklida pengosongan Penderita dengan pseudoobstruksi mengeluh nyeri lambung dan pemeriksan non-radionuclide pengosonganabdomen, diare atau konstipasi. Pasien dengan pseudo lambung lain. Pemeriksaan penunjang untuk gangguanobstruksi mengalami nyeri abdomen, diare atau konstipasi. motilitas gaster antara lain pemeriksaan hematologi dan biokimia termasuk albumin prealbumin, elektrolit, analisa Pada penderita pankreatitis akut ditemukan bahwa gas darah, gula darah untuk memeriksa adanya diabetesterjadi perlambatan transit time kolon, gangguan motilitas melitus harus dilakukan.Pemeriksaan rontgen bariumsehingga terjadi kembung sampai ileus paralitik.^^ meal lambung duodenum (OMD) dan endoskopi saluran cerna bagian atas harus dilakukan untuk memastikanETIOLOGI adanya kelainan dalam gaster dll. Pemeriksaan pHmetri 24 jam dan manometri esofagus digunakan untukPenyebab dismotilitas gastrointestinal biasanya menunjang diagnosis GERD. 12Pemeriksaan lain yangfungsional, tak ditemukan kelainan organik/struktural. masih jarang yaitu pemeriksaan elektrogastrografi,Bila tidak ditemukan kelainan struktural, maka dismotilitas radionuklida pengosongan lambung dan nonradionuklidagastrointestinal yang ada disebut idiopatik.^'^° pengosongan lambung (skrining fluoroskopi, computerized tomography, t e k n i k impedance dan u l t r a s o n o g r a f i Seringkali beberapa pasien dapat mengingat apa abdomen) dapat dilakukan di rumah sakit yang memilikipencetus masalah mereka itu di RSCM Kencana, apakah fasilitas tersebut.^^infeksi virus di lambung atau pemberian antibiotik ataumakanan.Makanan berlemak, alkohol berlebihan, makan Pada dismotilitas saluran cerna bagian bawahterlambat malam. Dismotilitas dapat timbul sebagai diperlukan pemeriksaan rutin tinja, pemeriksaan rontgenkomplikasi diabetes, penyakit Parkinson dan setelah usus, kolonoskopi dan pemeriksaan transit usus halus atauoperasi lambung dan efek seminggu Parkinson. kolon dan pemeriksan manometri anorektal.^ ^ Pseudoobstruksi intestinal terdiri dari primer dan Evaluasi pasien yang diduga menderita gangguansekunder. Pseudoobstruksi intestinal primer(idiopatik) motilitas usus halus:disebabkan gangguan motilitas tanpa penyebab jelas.Pseudoobstruksi intestinal sekunder disebabkan oleh Prinsipskleroderma, miksedema, amiloidosis, muscular dystrophy,multiple sclerosis, hipokalemia, gagal ginjal kronik, 1. Singkirkan kemungkinan penyakit yang dapat diobatidiabetes melitus, obat-obat (antikolinergik, opiat). seperti obstruksi mekanik, kelainan mukosa, penyakit usus inflamatorik (IBD), sindrom pasca gastrektomi, Dalam penelitian ditemukan bukti bahwa genetik kelainan metabolik dan efek samping obat.merupakan penyebab dismotilitas gastrointestinaP^ yaitugen DXYS154. Kelainan genetik inidapat timbul pada 2. Sepertiga pasien merupakan sindrom usus iritabelpenyakit Kawasaki atau penyakit Parkinson. (IBS)PATOGENESIS 3. Harus dicari apakah ada penyakit diluar usus misal dari riwayat keluarga atau secara klinik ada penyakitPseudoobstruksi intestinal primer (idiopatik) diduga sistemik 4. Selain mengobati gejala gangguan motilitas, bila

1802 GASTROENTEROLOGI didapatkan penyakit dasar yang menyebabkan harus Pemeriksaan Penunjang diobati juga secara tepat. Penyebab mekanik dari obstruksi harus dilakukan dengan pemerisaan rontgen kontras dan endoskopi.Anamnesis Kelainan mukosa diperiksa dengan rontgen kontras Keluhan pasien berupa kembung perut, nyeri, dan dan biopsi mukosa diare. Jika diare masalah utama, evaluasi malabsorpsi, Apakah gangguan ini akut atau kronik? Proses akut dengan pemeriksaan kimia darah dan gambaran menunjukkan prosesyangberhubungan dengan hematologik harus dilakukan infeksi(misal sindrom pasca viral, efek infeksi Kelainan metabolik harus dicari dengan tes fungsi mononucleosisdil.) tiroid dan kimia darah Berapa umur dan apa etnik pasien? Usia lanjut tua Kelainan vaskular kolagen diperiksa dengan test menunjukkan kelainan usus yangdifus atau sindrom serologik. paraneoplastik. Pemeriksaan spesifik untuk neuropati otonom Apakah ada mual dengan atau tanpa muntah (bila ya, harus dilakukan jika dicurigai dari anamnesis dan ada gangguan lambung) pemeriksaan fisik Apakah konstipasi merupakan gejala utama? (jika ya, ada gangguan kolon) Jika pemeriksaaan-pemeriksaan ini menunjukkan Jika gejala subakut atau kronik, apakah secara cepat gangguan motilitas, tentukan apakah gejala yang ada menjadi berat?(jika ya, pikirkan obstruksi mekanik merupakan akibat komplikasi(misal bakteri tumbuh parsial karena tumor) lampau), dan identifikasi daerah yang terkena dengan Apakah penurunan berat badan merupakan gejala pemeriksaan pengosongan lambung, pemeriksaan utama?(jika ya, pikirkan kondisi yang menyebabkan motilitas usus halus, pemeriksaan motilitas kolon, dan/ maldigesti dan malabsorpsi. Juga pikirkan atau pemeriksaan anorektal. sindromparaneoplastik) Apakah pasien memiliki riv\/ayat penyakit sistemik Diagnosis dismotilitas kolon ditegakkan berdasarkan (misal diabetes melitus, sclerosissistemik, penyakit anamnesis, pemeriksaan fisik(adanya gangguan sistem neurologik, penyakit spinal cord)? saraf, tonus anus, sensasi kulit, adanya tinja pada Obat-obat apa yang dikonsumsi? pemeriksan digiti rektal dan adanya impaksi tinja di Apakah ada riwayat keluarga yang serupa masalahnya? rektum) dan pemeriksaan penunjang(pemeriksaan darah, (misal pada neuropati danmiopati visceral) rontgen kolon/barium enema atau kolonoskopi). Apakah ada bukti gangguan buang air kecil atau pada pria disfungsi seksual? Diagnosis pseudoobstruksi intestinal primer(idiopatik) Apakahada hipotensi ortostatik? ditegakkan berdasarkan pemeriksaan motilitas usus, Apakah ada riwayat operasi lambung atau usus rontgen, dan studi pengosongan lambung. halus? PENATALAKSANAANPemeriksaan FisisPemeriksaan fisis perlu dilakukan untuk menemukan Pengobatan dismotilitas esofagus tergantung kelainannya.kelainan-kelainan seperti: Pada akalasia yang utama yaitu mengembalikan peristaltik esofagus yang normal dan menghailkan sfingter Pada kulit termasuk adanya skleroderma, esofagus bawah (LES) relaksasi sempurna.^' Tindakan neurofibromatosis, acanthosis nigricans,lupus yang dianjurkan yaitu dilatasi esofagus atau operasi sistemik, dan jaringan parut operasi perlu dilakukan. esofagomiotomi otot LES. Tindakan dilatasi esofagus yang Kelainan kardiovaskular termauk hipotensi postural seringdilakukan yaitu dilatasi busi(Savary guillard atau dan kardiomegali Hurst mercury) dan dilatasi pneumatik(balon). Kelainan neurologik termasuk parkinsonisme, distropika miotonia, sindrom Shy-Dragerdan skerosis Makan yang halus dan sehat sangatlah penting dalam multipel. mengurangi dismotilitas selama hidup. Makan teratur Sebagai tambahan pada hipotensi postural, adanya dan nikmati makanan, jangan minum alkohol terlalu disfungsi otonom mengenai saluran gastro- banyak, makan sedikit tapi sering dan reguler, Hindari intestinal termasuk succusio splash atau intestinal makanan yang mencetuskan sakit dada.Obat-obat yang rushes. dipakai untuk dismotilitas esofagus dan lambung yaitu Kelainan metabolik dan endokrinologik perlu prokinetik(menormalkan peristaltik lambung).^° dipikirkan bila ada atrofi testis dan manifestasi klinik dari hiper atau hipotiroidisme. Pengobatan dismotilitasusushalusterutama ditujukan pada komplikasi yang terjadi selain obat-obat prokinetik.

DISMOTILITAS GASTROINTESTINAL 1803Pada sebagian kecil pasien, diperlukan nutrisi parenteral. Defisiensi nutrisi diobati dengan suplemen oral, dan jarang Pengobatan konstipasi idiopatik karena dismotilitas nutrisi parenterl total. Octroetide telah banyak digunakan pada diare kronikusus besar (kolon) berupa diet tinggi serat 20-30 gramperhari, banyak minum, jika mungkin hentikan laksatif dan Operasi dan prosedur lainnya: Dekompresi intestinalobat-obat yang tidak penting. Jika hal ini tidak berhasil, dari kolostomi atau pemasangan selang dalam sm.lakukan pemeriksaan motilitas(manometri anus dan testransit kolon). Tes transit kolon yang ada yaitu scintigraphi KOMPLIKASItransit kolon. Pada keadaan ini baru dapat dipakai laksatifberupa laktulosa, serat. Obat-obatprokinetik seperti cisapride, Komplikasi yang dapat terjadi yaitu ileus, dehidrasi,tegaserod dapat dipakai. malnutrisi, tak dapat buang air besar. Pengobatan sindrom usus iritabel (IBS) akibat PENCEGAHANdismotilitas kolon biasa dengan diet tinggi serat, banyakminum, obat anti depresi-anxietas, obat prokinetik seperti Pencegahan yang baik yaitu perbaiki pola hidup, dan polacisapride dan tegaserod. Bila tidak berhasil baru dipakai makan minum yang baik. Pada keiainan motilitas sekunder,laksatif. Pada diare dapat diberikan obat anti diare atau harus memperbaiki penyakit dasarnya.obat antikolinergik. PROGNOSIS Pengobatan pada inkontinentia tinja akibat dismotilitasanorektal yaitu latihan biofeedback dan obat anti diare Prognosis tergantung penyakit dan penyebab. Bila hanyapada diare.^ ^ fungsional prognosisnya cukup baik. Pada pseudoobstruksi intestinal didapatkan penurunan KESIMPULANkemampuan usus halus untuk mendorong makanan kebawah, dan seringkali menimbulkan pelebaran berbagai Dismotilitas saluran cerna cukup banyak ditemukan padabagian usus besar Hal ini menyebabkan primer (idiopatik manusia. Dalam mendiagnosis gangguan motilitas saluranatau bawaan) atau karena penyakit lain(sekunder). cerna bagian atas dan bawah perlu dicari apakah fungsionalGambaran klinis dan radiologis seringkali serupa dengan atau organik. Selain mengobati gangguan motilitasnya,obstruksi usus halus. Gambaran klinis dapat berupa kronik usahakan obati penyakit dasar penyebabnya.dan akut.^^ REFERENSI Pengobatan pada gangguan defekasi atau gangguaneliminasi/pengeluaran tinja akibat dismotilitas anorektal 1. Fisher RS, Krevsky B. Motor disorders of the gastrointestinalyaitu: tract: What's new & what to do. Academy professional infor- mation services ins. New York. USA.1993. Pada impaksi tinja karena megakolon, dilakukan enema rectum diikuti irigasi kolon menggunakan 2. Stendal C. Practical guide to gastrointestinal fimction testing. cairan elektrolit seimbang. Sabun enema harus Blackwell Science.Tokyo Japan 1997. dihindarkan karena menimbulkan kolitis. Pasien imobilisasi atau cacat harus diberikan diet 3. Champion M C , Orr W C . Evolving concepts in gastrointestinal tinggi serat dengan enema 1-2x/minggu untuk motility. Blackwell Science. Tokyo Japan. 1996. mencegah rekurensi atau impaksi tinja. Latihan Biofeedback. 4. Rao SSC. Colonic and Anorectal Motor Disorders. In: First Asian-pacific postgraduate course on gastrointestinal mo- Pengobatan pseudoobstruksi primer (idiopatik) tidak tility. The Korean Society of Gastrointestinal Motility andada pengobatan yang definitif. Sementara penderita Janssen Cilag. Cheju-Korea. April 5-7 2001.pseudoobstruksi primer tersebut diberikan nutrisi dancairan hidrasi yang optimal dan obat-obat penghilang rasa 5. Rao K A , Yazaki E , Evans DF, Carbon R. Objective evaluationsakit. Obat-obat yang meningkatkan motilitas propulsif of small bowel and colonic transit time with p H telemetryusus telah dicoba tapi belum jelas hasilnya, demikian in athletes with gastrointestinal symptoms. Br J sports Medjuga dengan operasi telah dicoba tanpa hasil yang jelas. 2004;38: 482-7Pengobatan pseudoobstruksi sekunder ditujukan padapengobatan penyakit dasarnya. 6. Herve S, Savoye G, Behbahani A, Leroi A M , Denis P, Ducrotte P. Results of 24-h manometric recording of colonic motor Obat-obat yang sering diberikan pada dismotilitas activity with endoluminal instillation of bisacodyl in patientsgaster yaitu metoclopramide, cisapride dan erythromycin with severe chronic slow transit constipation. Neurogastro-walaupun hasilnya belum jelas. Stasis intestinal, enterol Motil 2004;16: 397-402.menyebabkan terjadinya bakteri tumbuh lampau, dankemudian diare atau malabsorpsi, sebaiknya diberikan.

1804 GASTROENTEROLOGI7. Karlbom U , Lundin E, Graf W, Pahlman L. Anorectal physiol- ogy in relation to clinical subgroups of patients with severe constipation. Colorectal Dis 2004;6: 343-9.8. Rao SSC, Sadeghi P, Beaty J, Kavlock R. Ambulatory 24-Hour Colonic Manometry in slow transit Constipation. A m J Gas- troenterol 2004; 99: 2405-16.9. Spinello S. Natural medicine for dysmotility. Accessed 10 December 2011. Available from url: http://wrww.ehow.com/ about_4689104_natural-medicine-dysmotilit\'.html.10. Hicks R. Dysmotility.Accessed 10 December 2011.Available from url:http://www.bbc.co.uk/health/physical_health/ conditions/ dysmotilityl .shtml.11. Gastrointestinal dysmotility. Accessed 11 December 2011. Available from url:http://www.medlibrary.org/medwiki/ Gastrointestinal_dy smotility.12. Vantrappen G. Diagnostic methodology ofesophageal prob- lems. In: McCallum RW- Champion M C eds. Gastrointestinal motility disorder: Diagnosis & Treatment. Williams & wilkins. Baltimore USA. 1990.p. 51-60.13. McCallum RW. Diagnosis of gastric motility disorders. In: McCallum RW- Champion M C eds. Gastrointestinal motil- ity disorder: Diagnosis & Treatment. Williams & wilkins. Baltimore USA. 1990.p.61-80.14. Malagelada JR. Diagnostic methodology of small bowel motility problems. In: McCallum RW- Champion M C eds. Gastrointestinal motility disorder: Diagnosis & Treatment. Williams & wilkins. Baltimore USA. 1990.p. 81-9.15. Snape WJ jr. Investigation and diagnosis of colonic motility disorders.In: McCallum RW- Champion M C eds. Gastroin- testinal motility disorder: Diagnosis & Treatment. Williams & wilkins. Baltimore USA. 1990.p.91-5.16. Chan FK. Aliment Pharmacol Ther symp ser.2006; 3,1-517. Jung H K . Epidemiology of Gastroesophageal Reflux Dis- ease in Asia : A Systematic Review. J Neurogastroenterol Motil.2011;17(l): 14-27.18. Wang X, Gong Z, W u K, Wang B, Yuang Y. Gastrointestinal dysmotility in patients with acute pancreatitis. J Gastroenterol Hepatol 2003; 18(1): 57-62.19. Castell D O . Treatment of esophageal motility disorders. In: McCallum RW- Champion M C eds. Gastrointestinal motil- ity disorder: Diagnosis & Treatment. Williams & wilkins. Baltimore USA. 1990.p. 125-33.

231 DISPEPSIA FUNGSIONAL Dharmika DjojoningratPENDAHULUAN Dispepsia merupakan keluhan umum yang dalam waktu tertentu dapat dialami oleh seseorang. BerdasarkanDispepsia berasal dari bahasa Greek dimana \"dys\" berarti penelitian pada populasi umum didapatkan bahwa 15-30%buruk dan \"pepsis\" artinya pencernaan. Istilah dispepsia orang dewasa pernah mengalami hal ini dalam beberapamulai gencar dikemukakan sejak akhir tahun 80-an, yang hari. Dari data pustaka Negara Barat didapatkan angkamenggambarkan keluhan atau kumpulan gejala (jadi suatu prevalensinya berkisar 7-41%, tapi hanya 10-20% yangsindroma) yang terdiri dari nyeri atau rasa tidak nyaman akan mencari pertolongan medis dan sisanya mengobatidi epigastrium, mual, muntah, kembung, cepat kenyang, diri sendiri dengan obat bebas yang beredar luas dirasa perut penuh, sendawa. Keluhan dispepsia merupakan pasaran. Angka insiden dispepsia diprakirakan sampaikeadaan klinik yang sering dijumpai dalam praktek praktis 10%, dimana kasus baru yang datang pada pelayanansehari-hari. Diperkirakan bahwa hampir 30% kasus pada kesehatan lini pertama sebesar 5-7%. Belum ada datapraktek umum dan 60% pada praktek gastroenterologist epidemiologi di Indonesia.merupakan kasus dispepsia ini. Sindroma atau keluhan inidapat disebabkan atau didasari oleh berbagai penyakit, Secara garis besar, penyebab sindroma dispepsiabaik itu penyakit yang berlokasi di lambung, diluar ini dibagi menjadi 2 kelompok, yaitu kelompok penyakitlambung, maupun merupakan manifestasi sekunder dari organik (seperti tukak peptik, gastritis, batu kandungsuatu penyakit sistemik. Berbagai penyebab dapat dilihat empedu dll) dan kelompok dimana sarana penunjangpada tabel 1. diagnostik yang konvensional atau baku (radiologi, endoskopi, laboratorium) tidak dapat memperlihatkanTabel 1. Penyebab Dispepsia adanya gangguan patologik struktural atau biokimiawi. Atau dengan kata lain, kelompok terakhir ini disebutEsofagogastroduodenal Tukak peptik, gastritis, tumor sebagai gangguan fungsional.Obat-obatan dsb DEFINISIHepatobilier Antiinflamasi non steroid, teo- filin, digitalis, antibiotik dan Dalam referensi, cukup banyak definisi untuk dispepsia.Pankreas sebagainya Misalnya istilah ini dikaitkan dengan keluhan yangPenyakit sistemik berhubungan dengan makan, atau keluhan yang oleh Hepatitis, kolesistitis, tumor, pasien ataupun dokternya dikaitkan dengan gangguanGangguan fungsional disfungsi sphincter Odii dan saluran cerna bagian atas. Dalam konsensus Rome II tahun sebagainya 2000, disepakati bahwa definisi dispepsia sebagai berikut; Pankreatitis, keganasan. Dyspepsia refers to pain or discomfort centered in the upper Diabetes melitus, penyakit abdomen. Formulasi keluhan nyeri atau tidak nyaman tiroid, gagal ginjal, penyakit menjadi suatu yang relatif terlebih lagi bila diekspresikan jantung koroner, dsb dalam bahasa yang berbeda. Jadi disini diperlukan sekali Dispepsia fungsional, komunikasi yang baik dalam anamnesis sehingga seorang irritable bowel syndrome

1806 GASTROENTEROLOGIdokter dapat menangkap apa yang dirasakan pasien dan PATOFISIOLOGImenapunyai persepsi yang relatif sama. Dalam definisi,lamanya keluhan tidak ditetapkan. Hanya tentunya untuk Berbagai hipotesis mekanisme telah diajukan untukkeperluan suatu penelitian hal ini perlu ditetapkan. menerangkan patogenesis terjadinya dispepsia fungsional ini. Proses patofisiologik yang paling banyak dibicarakan Seperti dikemukakan diatas bahwa kasus dispepsia dan potensial berhubungan dengan dispepsia fungsionalsetelah eksplorasi penunjang diagnostik, akan terbukti adalah; Hipotesis asam lambung dan inflamasi, hipotesisapakah disebabkan gangguan patologik organik gangguan motorik, hipotesis hipersensitifitas viseral,atau bersifat fungsional. Dalam konsensus Rome III serta hipotesis tentang adanya gangguan psikologik atau(tahun 2006) yang khusus membicarakan tentang psikiatrik.kelainan gastrointestinal fungsional, dispepsia fungsionaldidefinisikan sebagai berikut. Sekresi Asam Lambung Kasus dengan dispepsia fungsional, umumnya mempunyaiDefinisi dispepsia fungsional: tingkat sekresi asam lambung, baik sekresi basal maupun1. Adanya satu atau lebih keluhan rasa penuh setelah dengan stimulasi pentagastrin, yang rata-rata normal. Didugaadanya peningkatan sensitivitas mukosa lambung makan, cepat kenyang, nyeri ulu hati/epigastrik, rasa terhadap asam yang menimbulkan rasa tidak enak terbakar di epigastrium. diperut.2. Tidak ada bukti kelainan struktural (termasuk didalamnya pemeriksaan endoskopi saluran cerna Helicobacter pylori (Hp) bagian atas) yang dapat menerangkan penyebab Peran infeksi Helicobacter pylori pada dispepsia fungsional keluhan tersebut. belum sepenuhnya dimengerti dan diterima. Dari3. Keluhan ini terjadi selama 3 bulan dalam waktu 6 bulan berbagai laporan kekerapan Hp pada dispepsia fungsional terakhir sebelum diagnosis ditegakkan. sekitar 50% dan tidak berbeda bermakna dengan angka kekerapan Hp pada kelompok orang sehat. Memang mulai Jadi disini ada batasan waktu yang ditujukan untuk ada kecenderungan untuk melakukan eradikasi Hp padameminimalisasikan kemungkinan adanya penyebab dispepsia fungsional dengan Hp positif yang gagal denganorganik. Seperti dalam algoritme penanganan dispepsia, pengobatan konservatifbaku.bahwa bila ada alarm symptoms seperti penurunan beratbadan, timbulnya anemia, melena, muntah yang prominen, Dismotilitas Gastrointestinalmaka merupakan petunjuk awal akan kemungkinan adanya Berbagai studi melaporkan bahwa pada dispepsiapenyebab organik yang membutuhkan pemeriksaan fungsional terjadi perlambatan pengosongan lambung,penunjang diagnostik secara lebih intensif seperti adanya hipomotilitas antrum (sampai 50% kasus),endoskopi dan sebagainya. gangguan akomodasi lambung waktu makan, disritmia gaster dan hipersensitifitas viseral. Salah satu dari keadaan Dalam usaha untuk mencoba ke arah praktis ini dapat ditemukan pada setengah sampai dua per tigapengobatan, dyspepsia fungsional ini dibagi menjadi kasus dispepsia fungsional. Perbedaan patofisiologi ini3 kelompok yaitu; 1). Dispepsia tipe seperti ulkus (ulcer diduga yang mendasari perbedaan pola keluhan danlike),yang lebih dominan adalah nyeri epigastrik; 2). akan mempengaruhi pola pikir pengobatan yang akanDispepsia tipe seperti dismotilitas {dismotility like), yang diambil.lebih dominan adalah keluhan kembung, mual, muntah,rasa penuh, cepatkenyang; 3). Dispepsia tipe non-spesifik, Pada 23% kasus dispepsia fungsional mengalamitidak ada keluhan yang dominan. perlambatan pengosongan lambung dan berkorelasi dengan adanya keluhan mual, muntah dan rasa penuh di Sebelum era konsensus Rome II, ada dispepsia tipe ulu hati.Pada 35% kasus terdapat hipersensitifitas terhadaprefluks dalam alur penanganan dispepsia. Tapi saat ini distensi lambungdan memanifestasikan keluhan nyeri,kasus dengan keluhan tipikal refluks, seperti adanya sendawa dan adanya penurunan berat badan. Sedangkanheartburn atau regurgitasi, langsung dimasukkan dalam pada 40% kasus dispepsia fungsional ditemukan gangguanalur/algoritme Gastro-Esophageal Reflux Disease. Hal ini akomodasi lambung waktu makan dimana berhubungandisebabkan oleh sensitifitas dan spesifitas keluhan itu yang dengan adanya rasa cepat kenyang dan penurunan berattinggi untuk adanya proses refluks gastroesofageal. badan. Konsep ini yang mendasari adanya pembagian sub grup dispepsia fungsional menjadi tipe seperti dismotilitas, Sedangkan pada kriteria Rome III 2006, dispepsia tipe seperti ulkus dan tipe campuran.fungsional dibagi atas; 1). Post-prandial Distress Syndromedimana pasien merasa penuh setelah makan dalam porsi Beberapa penelitian juga memperlihatkan adanyayang biasa atau rasa cepat kenyang sehingga tidak dapatmenghabiskan porsi makanan regular; 2). Epigastric PainSyndrome dimana pasien mengeluh nyeri dan rasa terbakar,hilang timbul, berpusat di epigastrium. Rasa nyeri ini tidakpada bagian perut lainnya atau daerah dada.

DISPEPSIA FUNGSIONAL 1807disfungsi motorik usus halus pada kasus dispepsia estradiol dan prolaktin mem-pengaruhi kontraktilitas ototfungsional dalam bentuk penurunan frekuensi aktivitas polos dan memperlambat waktu transit gastrointestinal.Motor Migrating Complex sewaktu puasa yang j u g a Selain itu juga diduga gangguan kadar kolesistokininberkaitan dengan gangguan motorik di antrum. dan sekretin juga diduga berpengaruh pada terjadinya dispepsia fungsional. Terdeteksi ada tidaknya perlambatan pengosonganlambung akan mempengaruhi prognostik, mengingat Faktor Dietetikakan adanya peran obat prokinetik. Faktor diet dapat sebagai faktor pencetus keluhan dispepsia. Kasus dispepsia fungsional biasanya ada perubahan polaAmbang Rangsang Persepsi makan, seperti makan hanya mampu porsi kecil dan tidakDinding usus mempunyai berbagai reseptor, termasuk toleran terhadap porsi besar Adanya intoleransi makananreseptor kimiawi, reseptor mekanik dan nociceptor. dilaporkan lebih sering terjadi pada kasus dispepsiaTerdapat peningkatan sensitifitas viseral atau hiperalgesia fungsional dibandingkan kasus kontrol terutama makanandimana terjadi asupan sensorik yang meninggi dari dan yang berlemak.ke lambung. Situasi hipersensitif terhadap rangsangan inidapat timbul sebagai respon terhadap proses mekanik Psikologis(distensi), kimiawi atau makanan/nutrient, asam lambung, Faktor kognitif dan adanya faktor psikosomatik harusatau hormon.Dalam studi tampaknya kasus dispepsia ini dinilai pada kasus dispepsia fungsional. Diduga bahwamempunyai hipersensitivitas viseral terhadap distensi balon dispepsia fungsional berkorelasi dengan adanya depresi,di gaster atau duodenum. Bagaimana mekanismenya, peningkatan kecemasan dan gangguan somatisasi. Adanyamasih belum dipahami. Penelitian dengan menggunakan stres akut dapat mempengaruhi fungsi gastrointestinalbalon intragastrik didapatkan hasil bahwa 50% populasi dan mencetuskan keluhan pada orang sehat. Dilaporkandyspepsia fungsional sudah timbul rasa nyeri atau tidak adanya adanya penurunan kontraktilitas lambung yangnyaman di perut pada inflasi balon dengan volume yang mendahului keluhan mual setelah stimulus stres sentral.lebih rendah dibandingkan volume yang menimbulkan Tapi korelasi antara faktor psikologik stres kehidupan,rasa nyeri pada populasi kontrol. fungsi otonom dan motilitas tetap masih kontroversial. Tidak didapatkan personaliti yang karakteristik untukDisfungsi Autonom kelompok dispepsia fungsional ini dibandingkan kelompokDisfungsi persyaratan vagal diduga berperan dalam kontrol. Walaupun dilaporkan dalam studi terbatas adanyahipersensitivitas gastrointestinal pada kasus dyspepsia kecenderungan pada kasus dispepsia fungsional terdapatfungsional. Adanya neuropati vagal juga diduga berperan masa kecil yang tidak bahagia, adanya sexual abuse, ataudalam kegagalan relaksasi bagian proksimal lambung adanya gangguan psikiatrik.waktu menerima makanan, sehingga menimbulkangangguan akomodasi lambung dan rasa cepatkenyang. GAMBARAN KLINISGangguan Relaksasi Fundus Karena bervariasinya jenis keluhan dan kuantitas/Akomodasi lambung pada saat makanan masuk adalah kualitasnya pada setiap pasien, maka banyak disarankanadanya relaksasi fundus dan korpus gaster. Dilaporkan untuk mengklasifikasi dispepsia fungsional menjadibahwa 40% kasus dispepsia fungsional mengalami beberapa subgrup didasarkan pada keluhan yang palingpenurunan kapasitas relaksasi fundus dan bermanifest mencolok atau dominan seperti yang telah disampaikandalam keluhan cepat kenyang. pada topik definisi yang dikaitkan kriteria Rome.Aktivitas Mioelektrik Lambung Perlu ditekankan bahwa pengelompokan tersebutAdanya disritmia mioelektrik lambung (takigastria, hanya untuk mempermudah diperoleh gambaran klinisbradigastria) pada pemeriksaan elektrogastrografi pasien yang kita hadapi serta pemilihan alternatifdilaporkan terjadi pada 40% kasus. Tapi pada umumnya pengobatan awalnya.hasil ini bersifat inkonsisten dan sulit dikaitkan denganproses pengobatan. PENUNJANG DIAGNOSTIKHormonal Pada dasarnya langkah pemeriksaan penunjang diagnostikPeran hormonal belum jelas dalam patogenesis dispepsia adalah untuk mengeksklusi gangguan organik ataufungsional.Dilaporkan adanya penurunan kadar hormon biokimiawi. Pemeriksaan laboratorium (gula darah, fungsimotilin yang menyebabkan gangguan motilitasantroduodenal. Dalam beberapa percobaan, progesteron,

1808 GASTROENTEROLOGItiroid, fungsi pankreas dan sebagainya), radiologi (barium langkah awal yang penting. Buat diagnosis klinik danmeal, USG, endoskopi ultrasonografi) dan endoskopi evaluasi bahwa tidak ada penyakit serius, bukan kankernnerupakan langkah yang paling penting untuk eksklusi atau keadaan fatal yang mengancamnya. Coba jelaskanpenyebab organik ataupun biokimiawi. Untuk menilai sejauh mungkin tentang patogenesis penyakit yangpatofisiologinya, dalam rangka mencari dasar terapi yang dideritanya. Evaluasi latar belakang faktor psikologik.lebih kausatif, berbagai pemeriksan dapat dilakukan, Mengingat bahwa penyakit ini bersifat kronik, biasanyawalaupun aplikasi klinisnya tidak jarang dinilai masih pasien sudah banyak mencoba berbagai obat-obatan,kontroversi. Misalnya pemeriksaan pH-metri untuk menilai telah mempunyai analisis diri sendiri tentang respontingkat sekresi asam lambung, manometri untuk menilai obat maupun hal-hal yang mempengaruhi perjalananadanya gangguan fase III Migrating Motor Complex, penyakitnya. Nasehat untuk menghindari makanan yangelektrogastrografi, skintigrafi atau penggunaan pellet dapat mencetuskan serangan keluhan. Sistim rujukan yangradioopak untuk mengukur waktu pengosongan lambung, baik akan berdampak positif bagi perjalanan penyakit padaHP dan sebagainya. kasus dispepsia fungsional. DISPEPSIA Modifikasi Pola Hidup dan Dietetik Belum ada penelitian yang formal dan bermakna untuk Investigasi menilai efektifitas dietetik dan modifikasi pola hidup pada kasus dispepsia fungsional. Tidak ada dietetik Kelainan organik - biokimiawi baku yang menghasilkan penyembuhan keluhan secara bermakna. Prinsip dasar menghindari makanan pencetus + serangan merupakan pegangan yang lebih bermanfaat. Makanan yang merangsang, seperti pedas, asam, tinggi Penyakit Organik Dispepsia lemak, sebaiknya dipakai sebagai pegangan umum(Gatritis), ulkus, dll) fungsional secara proporsional dan jangan sampai menurunkan/ mempengaruhi kualitas hidup penderita.Gambar 1. Pendekatan diagnosis dispepsia Medika MentosaTERAPI Studi-studi farmakoterapi untuk penyakit dispepsia fungsional telah lama diketahui mempunyai angka responBila kita evaluasi ulang bahwa etiopatogenesis dari plasebo yang tinggi (32%-85%). Etiopatogenesis yangdispepsia fungsional sedemikian multifaktorial atau belum kompleks, variasi definisi yang dipakai, inklusi/eksklusidapat diketahui secara definitif, dapat diperkirakan bahwa kasus dalam protokol penelitian, jumlah sampel, sangatterapinya juga akan memerlukan cakupan aspek yang luas. mempengaruhi hasil penelitianuji pengobatan padaTelah banyak disadari dari berbagai protokol penelitian dispepsia fungsional.bahwa adanya respon plasebo yang tinggi sehinggamempersulit untuk mencari regimen pengobatan yang Antasidalebih pasti. Sehingga konsep hubungan dokter-pasien Antasida merupakan obat yang paling umum di konsumsimenjadi krusial dalam tatalaksana kasus dengan dispepsia oleh penderita dispepsia, tapi dalam studi meta-analisis,fungsional. obat ini tidak lebih unggul dibandingkan plasebo. Penjelasan dan reassurance kepada pasien mengenai Penyekat H2 Reseptorlatar belakang keluhan yang dialaminya, merupakan Obat ini juga umum diberikan pada penderita dispepsia. Dari data studi acak ganda tersamar, didapatkan hasil yang kontrovesi. Sebagian gagal memperlihatkan manfaatnya pada dispepsia fungsional, dan sebagian lagi berhasil. Secara meta-analisis diperkirakan manfaat terapinya 20% diatas plasebo. Efeknya menghilangkan rasa nyeri di ulu hati dan tidak memperbaiki keluhan umum yang lainnya. Penghambat Pompa Proton Obat penghambat pompa proton banyak sekali diteliti. Hasil penelitian tampak bahwa obat ini lebih unggul dibandingkan plasebo, walaupun pada banyak studi

DISPEPSIA FUNGSIONAL 1809secara tidak sengaja terlibat kasus Gastro Esophageal eritromisin intra vena akan meningkatkan pengosonganReflux Disease yang tidak terdeteksi. Respons terbaik lambung, baik yang cair maupun yang padat, tapiterlihat pada kelompok dispepsia fungsional tipe seperti sayangnya tidak menurunkan keluhan dispepsia setelahulkus dan tipe seperti refluks dibandingkan tipe seperti makan. Sehingga aplikasi klinisnya tidak praktis.dismotilitas (banyak penelitian yang dilakukan sebelumera Rome III). Obat Lain-lain Terapi yang ditujukan untuk menghambat keluhanSitoproteksi rasa nyeri akibat gangguan persepsi menjadi perhatianObat ini, misalnya misoprostol, sukralfat, tidak banyak khusus. Pemberian obat antidepresi golongan trisiklikstudinya untuk memperoleh kemanfaatan yang dapat dosis rendah(seperti amitriptilin) pada kasus dispepsiadinilai. fungsional dilaporkan menurunkan keluhan dispepsia dan terutama rasa nyeri perutnya.Obat Golongan ProkinetikObat prokinetik atau promotiliti adalah obat yang akan Kappa-opioid agonist (fedotoksin) dapat menurunkanmeningkatkan peristaltik melalui jalur rangsangan hipersensitivitas lambung dalam studi pada volunteer sertareseptor serotonin, asetilkolon, dopamin dan motilin. pada beberapa studi dapat menurunkan keluhan padaDalam golongan ini termasuk metoklopramid, cisaprid kasus dispepsia fungsional, walaupun manfaat kliniknyadan domperidon. Penggunaan obat golongan ini dalam masih dipertanyakan. Obat golongan agonis 5-HT1berbagai penelitian, memperlihatkan ketidaksesuaian (sumatriptan dan buspiron) dapat memperbaiki akomodasiantara perbaikan tingkat motilitas dengan perbaikan lambung dan memperbaiki keluhan setelah makan. Obatsimptom pasien. Misalnya, terdapat perbaikan tingkat antagonist reseptor 5-HT3 alosetron dilaporkan dapatmotilitas tapi tidak disertai dengan adanya perbaikan menurunkan rasa mual post prandial. Ondansetron jugakeluhan yang bermakna atau sebaliknya. pernah dicoba pada studi terbatas dan memperlihatkan sedikit diatas plasebo.MetoklopramidMerupakan antagonis reseptor dopamin D2 dan antagonis Psikoterapireseptor serotonin (5-HT3) yang tampaknya cukup Dalam beberapa studi terbatas, tampaknya behavioralbermanfaat pada dispepsia fungsional, tapi terbatas therapy memperlihatkan manfaatnya pada kasus dispepsiastudinya dan hambatan efek samping neurologiknya, fungsional dibandingkan terapi baku .terutama gejala ekstrapiramidal. Modalitas pengobatan lain seperti akupuntur,Domperidon acupressure, acustimulation, gastric electrical stimulationTermasuk antagonis dopamin D2 yang tidak melewati pernah dicoba untuk kasus dispepsia, walaupun belumsawar otak sehingga tidak menimbulkan efek samping sistimatik untuk dispepsia fungsional.ekstrapiramidal. Obat ini lebih unggul dibandingkanplasebo dalam menurunkan keluhan. PROGNOSISCisapride Dispepsia fungsional yang ditegakkan setelah pemeriksaanTergolong agonist reseptor 5-HT4 dan antagonis 5-HT3. klinis dan penunjang yang akurat, mempunyai prognosisObat ini banyak sekali diteliti penggunaannya pada yang baik.dispepsia fungsional. Penilaiansecara meta-analisismemperlihatkan angka keberhasilan yang bermakna KESIMPULANdibandingkan plasebo. Beraksi pada pengosonganlambung dan disritmia lambung. Masalah saat ini adalah Diagnosis dispepsia fungsional didasarkan pada keluhan/setelah diketahui efek samping pada aritmia jantung, simptom/sindroma dispepsia dimana pada pemeriksaanterutama perpanjangan masa Q-T, di beberapa negara penunjang baku dapat disingkirkan causa organik/obat ini ditarik dari peredaran sedangkan di Indonesia biokimiawi, sehingga masuk dalam kelompok penyakittetap tersedia dalam mekanisrine khusus (obat tersedia gastrointestinal fungsional (berdasarkan kriteria Romehanya di apotik rumah sakit). III). Mempunyai patofisiologi yang kompleks dan multi faktorial, dimana tampaknya berbasiskan gangguanAgonist Motilin pada motilitas atau hipersensitifitas viseral. ModalitasObat yang masuk golongan ini adalah eritromisin yang pengobatannyapun menjadi luas, berdasarkan komplesitasmerupakan stimulan motorik gaster yang kuat. Pemberian patogenesisnya, serta lebih ke arah hanya menurunkan/

1810 GASTROENTEROLOGImenghilangkan simptom. Pilihan pengobatan berdasarkan Associated;2000:299-327 24. Talley NJ, Locke GR, Lahr BD et al. Functional dyspepsia,pengelompokan gejala utama dapat dianjurkan, walaupun delayed gastric emptying, and impaired quality of life. Gut.masih dapat diperdebatkan manfaatnya. 2006;55:933-939 25. Talley NJ. Dyspepsia and dyspepsia subgroup: a populationREFERENSI based study' Gastroenterology 1992;102:1259-61 26. Talley NJ. What role does Helicobacter pylori play in non-1. Agreus L. Dyspepsia management in general practice. Brit ulcer dyspepsia. Gastroenterology 1997;113:s67-68 med J 1997;315:1284-88. 27. Tucci A. Helicobacter pylori infection and gastric function in patients with chronic idiophatic dyspepsia. Gastroenterology2. Drossman DA. The functional gastrointestinal disorders and 1992;103:768-73 the Rome III process. Gastroenterology 2006;130:1377-13903. Drossman DA, Rome II. The functional Gastrointestinal Dis- orders. Diagnosis, pathophysiology and treatment:A multi- national consensus. DegnonAssociated .Virginia. 2000.4. El-Serag, Talley NJ.Systematic review: the prevalence and clinical course of functional dyspepsia. Aliment Pharmacol Ther 2004;19:643-6545. Feinle Bisset C , Horowitz M. Review article : dietary fac- tors in functional dyspepsia. Neurogastroenterol Motil 2006;18:608-6196. George A A . Sensitivity of the gastric mucosa to acid and duodenal content in patients with non-ulcer dyspepsia. Gastroenterology 1991;101:3-67. Greydanus MP. Neurohormonal factors in functional dys- pepsia. Gastroenterology 1991;100:1311-188. HoltmanG. Altered vagal and intestinal mechanosensory function in chronic unexplained dyspepsia. Gut 1998;42:501- 5069. Hiyama T, Yoshihara M, Matsuo K et al. Meta-analysis of the effects of prokinetic agents in patients with functional dyspepsia. J Gastroenterol Hepatol. 2007;22:304-30710. Jackson JL. Treatment of functional gastrointestinal disorders with anti depresant medications: a meta-analysis. A m J Med 2000;108:6511. Kellow JE. Efficacy of cisapride therapy in ftinctional dyspep- sia. Aliment pharmacolther 1995;9:153-6012. Kindt S, Tack J. Impaired gastric accommodation and its role in dyspepsia. Gut 2006;55:1685-169113. Mayer E A . Basic and clinical aspect of visceral hyperalgesia. Gash-oenterology 1994;107:271-9314. Pajala M, Heikkinen M. A prospective 1 -year follow up study in patient with functional or organic dyspesia; changes in gastrointestinal symptoms, mental distress and fear of serious illness. Aliment Pharmacol Ther 2006;24:1241-124615. Peura D A , Gudmundson J, Seipman N et al. Proton pump inhibitors, effective first-line treatment of dyspepsia. Dig Dis Sci. 2007;52:983-98716. Parkman HP, Friedenberg FK, Fisher RS. Disorders of gastric emptying. In. Yamada T ed. Textbook of Gastroenterology. Blackwell Publishing 2009:925.17. Stanghellini V. Fasting and post prandial G I motility in ulcer and non-ulcer dyspepsia. Gut 1992;33:184-9018. Tack J, Talley NJ, Camilleri M et al. FunctionaleGastroduode- nale disorders. Gastroenterology 2006;130:1466.19. Tack J, Pathophysiology and treatment of functional dysf)ep- sia. Gastroenterology 2'004;127:1239.20. Tack J. Symptoms associated with hypersensitivity to gas- tric distention in functional dyspepsia. Gastroenterolgy 2001;121:52621. Tack J. Role of impaired gastric accommodation to a meal in functional dyspepsia. Gastroenterology 1998;115:1346-5222. Talley NJ. Quan C . Review article : Helicobacter pylori and non-ulcer dyspepsia. Aliment Pharmacol Ther 2002;16:58- 6523. Talley NJ. Functional Gastroduodenal disorder. In. Dross- mann D A ed. The functional G I Disorders. Virginia: Degnon

232MALABSORPSI Ari Fahrial SyamDEFINISI Tabel 1. Penyakit yang Berhubungan dengan Malabsorpsi dan Maldigesti pada 1 atau Lebih Bahan DietMalabsorpsi adalah suatu keadaan terdapatnya gangguanpada proses absorpsi dan digesti secara normal pada satu Penyakit pencernaan Contoh penyakitatau lebih zat gizi. Pada umunya pasien datang dengandiare sehingga kadang kala sulit membedakan apakah Insufisiensi eksokrin Pankreatitis kronisdiare disebabkan oleh malabsorpsi atau sebab lain. Selain pankreas Karsinoma pankreasitu kadang kala penyebab dari diare tersebut tumpangtindih antara satu sebab dengan sebab lain termasuk Insufisiensi asam Overgrowth bakteri usus halusyang disebabkan oleh malabsorpsi. empedu Penyakit Chron's pada ileum terminalisETIOLOGI Penyakit usus halusBerbagai hal dan keadaan dapat menyebabkanmalabsorpsi dan maldigesti pada seseorang. Malabsorpsi Kelainan mukosa Sprue celiacdan maldigesti dapat disebabkan oleh karena difisiensioleh enzim atau adanya gangguan pada mukosa usus Sprue kolagentempat absorbsi dan digesti dari zat nutrisi tersebut.(Tabel 1) Sprue tropical Selain disebabkan oleh hal yang tercantum pada Penyakit Whipple'stabel 1, malabsorpsi juga dapat terjadi akibat adanyareseksi usus halus atau kolon. Tentunya pada bagian Enteritis radiasiusus yang tereseksi tersebut tidak terjadi absorbsi darizat gizi. Reseksi pada lambung akan menyebabkan mal- Penyakit iskemikabsorpsi lemak. Reseksi ileum yang mencapai 60 cmatau yang melibatkan ileocecal valve akan menyebabkan Limfoma interstinalmalabsorpsi vitamin B12, garam empedu dan lemak.Reseksi usus halus mencapai 75% akan menyebabkan Enteritis regional (penyakitmalabsorpsi lemak, glukosa, protein, asam folat danvitamin B12. Reseksi luas yang meliputi yeyenum dan Chron's)ileum akan menyebabkan malabsorpsi yang total yangmengenai seluruh zat nutrisi. Reseksi pankreas akan Amiloidosismenyebabkan malabsorpsi akibat defisiensi dari enzim-enzim pankreas. Kelainan absorpsi Defisiensi laktase primer spesifik Abetalipoproteinemia Penyakit limfatik Limfangiektasi intestinal Kelainan absorpsi Sindrom Zollinger-Ellison campuran Gangguan paska gastrektomi DIAGNOSIS Anamnesis yang tepat tentang kemungkinan penyebab dan perjalanan penyakit merupakan hal yang penting untuk menentukan apakah terjadi suatu malabsorpsi. Selain itu pengamatan awal pasien selama perawatan 1811

1812 GASTROENTEROLOGIj u g a penting. Semua ini untuk membatasi pemeriksaan dari kolonoskopi, biopsi ileum pars terminalis dapatlaboratorium dan pemeriksaan penunjang agar lebih fokus dilakukan. Jika sarana memungkinkan biopsi dapatpada penyakit, mengingat pemeriksaan laboratorium dilakukan melalui entoroskopi.dan pemeriksaan penunjang untuk mencari penyebabmalabsorpsi merupakan pemeriksaan yang mahal. Penyakit yang dapat didiagnosis melalui pemeriksaan histopatologi yang didapat dari biopsi usus halus antara Pasien dengan malabsorpsi biasanya datang dengan lain:keluhan diare kronis, biasanya bentuk feses cair mengingatpada kelainan usus halus tidak ada zat nutrisi yang Lesi spesifik dan difus: penyakit Whipple, agama-terabsorbsi, sehingga feses tak terbentuk. Jika masalah globulinemia, abetalipoproteinemiapasien karena malabsorpsi lemak pasien mengeiuh Lesi Spesifik dan setempat: Limfoma intestinal,fesesnya berminyak (steatorea). gastrointestinal eosinofilik, amiloidosis, penyakit Chron, infeksi oleh 1 atau beberapa infeksi.PEMERIKSAAN DARAH PERIFER LENGKAP Difus dan nonspesifik: celiac sprue, tropikal sprue, overgrowth bakteri, defisiensi folat, difisiensi B12,Pemeriksaan hemoglobin merupakan pemeriksaan darah enteritis radiasi, sindrom Zolinger Ellison, malnutrisisederhana untuk mengidentifikasi adanya anemia atau dan enteritis imbas obat.tidak. Jika diketahui bahwa hemoglobinnya rendah,selanjutnya dinilai Mean Cell Volume (MCV) dari pasien PEMERIKSAAN LEMAK FESES (FECAL FAT)tersebut. Jika rendah dipikirkan adanya defisiensi Fe akibatmalabsorpsi Fe atau jika MCV tinggi dipikirkan adanya Malabsorpsi lemak sering ditemukan baik secara tunggaldefisiensi folat atau vitamin B12 akibat malabsorpsi dari maupun kombinasi sebagai penyebab malabsorpsi. Untukkedua vitamin tersebut. m e n e n t u k a n a d a n y a fecal fat p a s i e n d i m i n t a u n t u k m a k a n lemak sebanyak 80 gram perhari untuk menentukanPEMERIKSAAN RADiOLOGI adanya lemak baik secara kualitatif maupun kuantitatif.Pemeriksaan foto polos abdomen atau ultrasonografi Salah satu pemeriksaan yang sering dilakukan untuk(USG) abdomen dapat mengidentifikasi adanya kalsifikasi m e n e n t u k a n a d a n y a fecal fat a d a l a h d e n g a n p e w a r n a a npankreas pada pasien dengan pankreatitis kronis. S u d a n . P e m e r i k s a a n ini m e n e n t u k a n fecal fat s e c a r a kualitatif, pemeriksaan ini mudah dilakukan dan mempunyai Pemeriksaan foto usus halus dapat memberikan nilai sensitivitas yang tinggi jika diinterpretasi oleh tenagainformasi tentang adanya malabsorpsi pada seseorang. yang terlatih. Pemeriksaan secara kuantitatif lebih akuratPemeriksaan foto usus halus ini biasanya didahului dengan dibandingkan dengan pemeriksaan Sudan ini, tetapimelihat keadaan eosfagus, lambung dan usus dua belas masalahnya pasien atau paramedik kurang menyetujuijari. Melalui pemeriksaan usus halus dapat dinilai adanya pemeriksaan ini karena diperlukan mengumpulkan seluruhpenyempitan atau dilatasi dari usus feses yang keluar halus untuk dugaan terhadap penyakit tertentu. PEMERIKSAAN LABORATORIUM LAINPemeriksaan foto usus halus yang normal belummenyingkirkan adanya kelainan pada usus halus. Oleh Pemeriksaan laboratorium lain yang juga dilakukan untukkarena itu pemeriksaan foto usus halus serial perlu menentukan adanya malabsorpsi adalah pemeriksaandilakukan. fungsi pankreas, pemeriksaan asam empedu pernafasan, pemeriksaan toleransi xy/ose, pemeriksaan absorbsi pankreas,PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI USUS HALUS pemeriksaan absorbsi vitamin B12 (Schilling). Beberapa pemeriksaan fungsi pankreas yang dapat dilakukan sertaPemeriksaan biopsi usus halus merupakan pemeriksaan bahan pemeriksaan dapat dilihat pada tabel 2.penting untuk mementukan penyebab dari lesi yangditemukan. Selain itu biopsi juga perlu dilakukan pada TATALAKSANApasien dengan diare kronis dan steatorea yang belumdiketahui penyebabnya. Biopsi dapat dilakukan melalui Secara umum tata laksana malabsorpsi tergantung daripemeriksaan esofagogasroduodenoskopi dimana penyebab malabsorpsi tersebut. Tata laksana meliputiskup dapat diteruskan seproksimal mungkin untuk pembatasan nurisi, suplementasi vitamin dan mineralmendapatkan biopsi dari distal duodenum. Begitu pula serta obat-obatan.

MALABSORPSI 1813Tabel 2. Pemeriksaan Fungsi PankreasPemeriksaan Oral Bahan yang diperiksa Sumber bahan yang diperiksaTes NBT-PABA PABA Urin, serumTes Pankreolauril Fluorescein Urin, serumTes Schilling pCol]/[\"Co]Tes pernapasan Urin r ' C ] 0 , or Tes Triolein Uap pernapasan Tes napas trigliserida cannpuran Lemak Uap pernapasan [ 1 3 C ] - labeled starch breath tests Kimotripsin Uap pernapasanPemeriksaan Feses Lipase FesesPemeriksaan lemak feses Elastase Feses FesesKimotripsin Aktivitas trypsin like Feses Polipeptida pankreasLipase Serum Asam amino PlasmaElastase PlasmaPemeriksaan tambahanS e r u m trypsinlike immunoreactivityTes plasma polipeptida pankreasTes konsumsi asam amino plasmaPemberian nutrisi pada pasien dengan malabsopsi adalah amilase dan protease. Biasanya enzim-enzimbiasanya sedikit-sedikit tetapi sering, menghindari pankreas ini diberikan dalam bentuk kombinasi. Bentukkonsumsi susu terutama yang mengandung laktase, obat enzim pankreas ini biasanya dikemas dalam bentukpembatasan lemak (kurang dari 30 gram per hari). coating capsules d e n g a n b a h a n y a n g t a h a n a s a m d a nKonsumsi lemak ini dapat dinaikkan secara bertahap sensitif terhadap basa. Hal ini bertujuan agar enzim initergantung toleransi pasien terhadapat lemak tersebut. dapat efektif bekerja di usus halus.P e m b e r i a n medium chain triglyceride (MCT) menjadi Obat-obat lain yang juga sering diberikan antara lainpilihan untuk mengurangi malabsopsi yang terjadi. antibiotika, kortikosteroid dan antidiare disesuaikan denganPemberian enteral nutrisi yang mengandung nutrisi rendah keadaan dan gangguan yang terjadi. Pemberian antibiotiklemak dan bebas laktosa dapat diberikan pada pasien diberikan jika malabsorpsi yang terjadi berhubungandengan malabsorpsi ini. d e n g a n t e r j a d i n y a overgrowth b a k t e r i e n t e r o t o k s i g e n i k Pada pasien di mana malabsopsi terjadi akibat s e p e r t i Escherichia coli, Kleibsiella pneumoniae danpenyakit Coeliac, diet bebas gluten harus dilakukan untukmemperbaiki keadaaan malabsorpsi yang terjadi. Enterobacter cloacae p a d a u s u s h a l u s a t a s . Suplementasi kalsium direkomendasikan terutama REFERENSIpada pasien dengan hipokalsemia, pemberian kalsiumdibutuhkan untuk menjaga agar nilai kalsium serum tetap Avunduk C. Manual of gastroenterology, diagnosis and therapy.normal. Selain itu untuk mencegah defisiensi pada vitamin 3rd ed. New York: Lippincott Williams & Wilkins; 2002.yang larut lemak seperti vitamin A,D,E,K, suplementasivitamin-vitamin ini diperlukan. Pemberian vitamin-vitamin Greenberger NJ, Isselbacher KJ. Disorders of absorbtion. In: Faucilain disesuaikan dengan lokasi dari gangguan usus yang AS, Braunwald E, Isselbacher KJ et al, editors. Harrison'sterjadi. Reseksi ileum membutuhkan suplementasi vitamin principle of internal medicine. 14th edition. New York:B12, sedang suplementasi folat diberikan pada pasien McGraw Hill; 1998.p. 1616-32.dengan gangguan usus halus. Jackson KS, Savaiano DA. Lactose maldigestion, calcium intake and Suplementasi enzim pankreas yang mengandung osteoporosis in African-, Asian-, and Hispanic-, Americans.lipase akan meningkatkan digesti lemak dan mengatasi A m Coll Nutr. 2001;20:198S-207S.steotorea. Dosis tinggi dan sering dari enzim pankreasdiperlukan dan respons pasien bervariasi tergantung lokasi Owyang C. Chronis pancreatitis. In: Yamada T, Alpers D H ,reseksi atau gangguan usus yang terjadi. Pada pasien yang Laine L, O w y a n g C , Powell D W , editors. Textbook ofjelas-jelas terjadi maldigesti pemberian suplementasi gastroenterology. 3rd edition. New York: Lippincott Williamsenzim cukup efektif untuk mengatasi gangguan yang & Wilkins; 1999.terjadi. Selain lipase enzim pankreas yang sering diberikan Salomons NW. Fermentation, fermented foods and lactose intolerance. Eur J Q i n Nutr. 2002;56:S4:S50-5.

233 INFLAMMATORY BOWEL DISEASE Dharmika DjojoningratPENDAHULUAN tinggi, bukan perokok, pemakai kontrasepsi oral dan diet rendah serat.Inflammatory Bowel Disease ( I B D ) a d a l a h p e n y a k i t Di Indonesia belum dilakukan studi epidemiologi ini.inflamasi kronik yang melibatkan saluran cerna, bersifat Data banyak berdasarkan laporan Rumah Sakit (Hospital Based). Sangat mungkin terjadi variasi akurasi diagnostiknyaremisi dan relaps/kambuhan, dengan penyebab pastinya antar laporan, mengingat akan terdapatnya perbedaan sarana diagnostik penunjang yang tersedia.sampai saat ini belum diketahui jelas. Secara garis besar Berdasarkan data dari unit-unit endoskopi di JakartaI B D terdiri d a r i 3 j e n i s , y a i t u Kolitis U l s e r a t i f ( K U , Ulcerative dilaporkan KU/PC terdapat pada 2,8-5,2%/1,4-5,2% dari total pemeriksaan kolonoskopi. Sedangkan dari kasusColitis), P e n y a k i t C r o h n ( P C , Crohn's Disease), d a n b i l a diare kronik berdarah yang dirujuk untuk kolonoskopi didapatkan KU sebanyak 5,5% dan PC 2,0%.sulit membedakan kedua hal tersebut, maka dimasukkan Beberapa laporan kasus KU dan PC berdasarkan datad a l a m k a t e g o r i Indeterminate Colitis. H a l ini u n t u k s e c a r a hasil pemeriksaan kolonoskopi di Indonesia (Konsensus Nasional tahun 2011) dapat dilihat di tabel 1.praktis membedakannya dengan penyakit inflamasi ususlainnya yang telah diketahui penyebabnya seperti infeksi,iskemia dan radiasi.EPIDEMIOLOGI Tabel 1. Prevalensi Kasus IBD di Unit-Unit EndoskopiIBD merupakan penyakit dengan kekerapan tinggi di Sumber Data KU PCnegara-negara Eropa dan Amerika. Secara umum angka RSCM Jakarta 5,4% 2,9%insiden untuk kolitis ulseratif/penyakit Crohn di Amerika RS. Gatot Subroto Jakarta 6,95% 3,2%utara 8-15/5-15, Eropa 11,8/7,0, Norwegia 13,6/5,8, RS. Hasan Sadikin Bandung 8,33% 1,56%Belanda 10,0/6,9, Jepang 1,9/0,5, Italia 5,2/2,3 per 100.000 RS. Sardjito Yogyakarta 23% 3,3%orang. Jadi terdapat perbedaan tingkat kekerapan antara RS. Zainal Abidin Banda Aceh 2,55% 1,7%negara Barat (bahkan berbeda antara Eropa bagian utara RS. Pekanbaru 3,08% 2,15%dan selatan) dengan negara Asia Pasifik. Sedangkan RS. Syaiful Anwar Malang 16%untuk angka prevalensi yang didapatkan di Amerika Utara RS. Usada Insani Tangerang 16,3% 1%170-230/140-200, Copenhagen 161,2/44,4, Italia 121/40, 10,2%Jepang 18,1/5,8, Singapura 6,0/3,6. ETIO-PATOGENESIS Penyakit IBD cenderung mempunyai puncak usia yangterkena pada usia muda (umur 25-30 tahun) dan tidak Sampai saat ini belum diketahui etiologi IBD yang pastiterdapat perbedaan bermakna antara wanita dan laki-laki. maupun penjelasannya yang memadai mengenai polaSelain adanya perbedaan geografis diatas, tampaknya distribusinya.orang kulit putih lebih banyak terkena dibandingkankulit hitam (untuk populasi penduduk di negara Barat).Dari segi ras, IBD banyak terdapat pada orang Vahudi.IBD cenderung terjadi pada kelompok sosial ekonomi 1814

INFLAMMATORY BOWEL DISEASE 1815Tidak dapat disangkal bahwa faktor genetik memainkan mulai dari mulut sampai anorektal. Perjalanan klinik IBD ditandai oleh fase aktif dan remisi.peran penting dengan adanya kekerapan yang tinggi Fase remisi ini dapat disebabkan oleh pengobatan tetapipada anak kembar dan adanya keterlibatan familial. Teori tidakjarang dapat terjadi spontan. Dengan sifat perjalanan klinik IBD yang kronik-eksaserbasi-remisi, diusahakanadanya peningkatan permeabilitas epitel usus, terdapatnya suatu kriteria klinik sebagai gambaran aktifitas penyakit untuk keperluan pedoman keberhasilan pengobatanantineutrophil cytoplasmic autoantibodies, peran nitric maupun menetapkan fase remisi. Secara umum Disease Activity Index (DAI) yang didasarkan pada frekuensi diare,oxide, dan riwayat infeksi (terutama Mycobacterium ada tidaknya perdarahan per-anum, penilaian kondisi mukosa kolon pada pemeriksaan endoskopi, dan penilaianparatuberculosis) banyak dikemukakan. Yang tetap keadaan umum, dapat dipakai untuk maksud tersebut.menjadi masalah adalah hal apa yang mencetuskan Kolitis Ulseratif (KU)keadaan tersebut. Defek imunologisnya kompleks, antara Inflamasi pada KU terbatas pada lapisan mukosa kolon saja. Rektum hampir selalu terlibat (proktitis ulseratif)interaksi antigen eksogen, kemudahan masuk antigen dan progresivitas menjalar ke arah proksimal. Sepertiga kasus KU hanya melibatkan rektum dan sigmoid(termasuk permeabilitas usus) dan kemungkinan disregulasi (proktosigmoiditis), sebagian besar kasus melibatkan r e k t u m s a m p a i d e n g a n f l e k s u r a l i e n a l i s {left side colitis).mekanisme imun pasien IBD. Secara umum diprakirakan Sebagian kecil terjadi pada seluruh bagian kolon {pancolitis).bahwa proses patogenesis IBD diawali oleh adanya infeksi, Derajat klinik KU dapat dibagi atas berat, sedang dantoksin, produk bakteri atau diet intralumen kolon, yang ringan, berdasarkan frekuensi diare, ada/tidaknya demam, derajat beratnya anemia yang terjadi dan laju endapterjadi pada individu yang rentan dan dipengaruhi oleh darah (klasifikasi Truelove). Perjalanan penyakit KU dapat di mulai dengan serangan pertama yang berat ataupunfaktor genetik, defek imun, lingkungan, sehingga terjadi dimulai ringan yang bertambah berat secara gradual setiap minggu. Berat ringannya serangan pertama sesuai dengankaskade proses inflamasi pada dinding usus. Merokok akan panjangnya kolon yang terlibat. Lesi mukosa bersifat difus dan terutama hanya melibatkan lapisan mukosa.meningkatkan risiko terjadinya PC tapi bersifat protektif Penyakit Crohn (PC)terhadap timbulnya KU. Pada PC, proses inflamasi bersifat transmural, jadiSecara singkat dapat dikatakan bahwa pada IBD melibatkan semua lapisan dinding usus, sehingga meningkatkan risiko perforasi maupun dalam prosesterdapat disregulasi respon imunologik mukosa terhadap kelanjutannya menimbulkan proses fibrosis, fistulasi, abses dan striktur. Berbeda dengan KU, PC dapat terjadi padaantigen mikroba komensal pada host yang genetik rentan semua bagian saluran cerna. Lebih kurang 3 5 % terjadidan dimodifikasi oleh peran faktor lingkungan.GAMBARAN KLINIKDiare kronik yang disertai atau tanpa darah dan nyeriperut merupakan manifestasi klinis IBD yang paling umumdengan beberapa manifestasi ekstra intestinal sepertiartritis, uveitis, pioderma gangrenosum, eritema nodosumdan kolangitis. Disamping itu tentunya disertai dengangambaran keadaan sistemik yang timbul sebagai dampakkeadaan patologis yang ada seperti gangguan nutrisi.Gambaran klinis KU relatif lebih seragam dibandingkang a m b a r a n klinis pada PC. Hal ini disebabkan distribusianatomik saluran cerna yang terlibat pada KU adalahkolon, sedangkan pada PC lebih bervariasi yaitu dapatmelibatkan atau terjadi pada semua segmen saluran cerna. Faktor mofifikasi Respons regulasi sel T lingkungan Respons inflamasi yang Respons imun Antigen mikroba dimediasi oleh sel T mukosa komensal helper Genetik Kerusakan jaringan i Gejala klinis Gambar 1. Patogenesis IBD

1816 GASTROENTEROLOGITabel 2. Gambaran Klinik IBD KU PC pengetahuan yang cukup memadai untuk mem-bedakannya ++ ++ dengan penyakit lain yang sering di Indonesia (dan juga Gambaran klinik IBD ++ + negara berkembang lainnya) seperti kolitis infeksi danDiare kronik + ++ tuberkulosis usus. Gambaran klinis, bahkan endoskopik danHematochezia 0 ++ radiologik, sulit untuk membedakan PC dengan TuberkulosisNyeri perut +/- ++ gastrointestinal, dimana mempunyai predileksi anatomikMassa intra abdomen + ++ yang sama, yaitu di daerah ileo-caecal. PemeriksaanAdanya fistulasi +/- ++ histopatologikpun tidak jarang sulit untuk menyingkirkanTerjadinya stenosis/striktur 85% 50% kemungkinan penyakit infeksi kronik yang endemik ini.Keterlibatan usus halus + + Setelah mendapatkan diagnosis IBD, masuk dalam tahapKeterlibatan rektum + +/- berikutnya, yaitu membedakan apakah kolitis ulseratif,Gejala/tanda ekstra intestinal penyakit Crohn atau untuk sementara dimasukkan dalamTerjadinya megakolon toksik k a t e g o r i Indeterminate colitis bila sulit d i b e d a k a n .Tabel 3. Gambaran Patologi IBD GAMBARAN LABORATORIUMGambaran Patologi IBD KU PC Adanya abnormalitas parameter laboratorium dalam halLesi anatomik bersifat segmental 0 ++ k a d a r h e m o g l o b i n , l e k o s i t , L E D , t r o m b o s i t , C-reactiveSifat lesi mukosal kontinu Skip lesion protein, k a d a r b e s i s e r u m d a p a t terjadi p a d a k a s u s IBD,Dapat melibatkan semua lapis dind- ^ tetapi gambaran demikian juga dapat ada pada kasusing usus (bersifat transmural) 50% infeksi. Tidak ada parameter laboratorium yang spesifikTerjadinya granuloma {cobblestone) 0 ++ untuk IBD. Sebagian besar hanya merupakan parameterTimbulnya fibrosis + proses inflamasi secara umum atau dampak sistemik akibat proses inflamasi gastrointestinal yang mempengaruhiTerjadinya fistulasi +/- + + proses digesti/absorpsi.Keterangan: Juga tidak terdapat perbedaan yang spesifik antara gambaran laboratorium PC dan KU. Data laboratorium+ +Sering + kadang +/-jarang 0 Tidak ada lebih banyak berperan untuk menilai derajat aktifitasSkip lesion: masih terdapat mukosa normal di antara mukosa penyakit dan dampaknya pada status nutrisi pasien.yang inflamasi Penurunan kadar Hemoglobin, Hematokrit dan besi serum dapat menggambarkan derajat kehilangan darah lewatdi ileo-caecal, 2 8 % di usus halus, 3 2 % hanya melibatkan s a l u r a n c e r n a . T i n g g i n y a laju e n d a p d a r a h d a n C reactivekolon, 1-4 % berada di g a s t r o d u o d e n a l d a n lebih k u r a n g Protein yang positif menggambarkan aktifitas inflamasi,18% berlokasi di perianal. serta rendahnya kadar albumin mencerminkan status nutrisinya yang rendah. Pada PC selain gejala umum diatas adanya fistulamerupakan hal yang karakteristik (termasuk perianal). Spesimen feses dapat diperiksa untuk menilai adaNyeri perut relatif lebih mencolok. Hal ini disebabkan oleh tidaknya bakteri patogen atau parasit.Berbagai petandasifat lesi.yang transmural sehingga dapat menimbulkan serologik dicoba dikaitkan untuk menunjang diagnosisfistula dan obstruksi serta berdampak pada timbulnya \BD. Antineutrophil cytoplasmic antibodies ( A N C A ) b a n y a kbacterial overgrowth. S e c a r a E n d o s k o p i k p e n i l a i a n a k t i v i t a s dikaitkan dengan PC dan KU.penyakit KU relatif mudah dengan menilai gradasi beratringannya lesi mukosa dan luasnya bagian usus yang ENDOSKOPIterlibat. Tetapi pada PC hal tersebut lebih sulit, terlebihbila ada keterlibatan usus halus (tidak terjangkau oleh Pemeriksaan endoskopi mempunyai peran pentingteknik pemeriksaan kolonoskopi), sehingga dipakai kriteria dalam diagnosis dan penatalaksanaan kasus IBD. Akurasiy a n g l e b i h s p e s i f i k {Crohn's Disease Activity Index) y a n g diagnostik kolonoskopi pada IBD adalah 89% dengan 4 %didasari oleh adanya penilaian demam, data laboratorium, kesalahan dan 7% hasil meragukan. Adapun gambaranmanifestasi ekstraintestinal, frekuensi diare, nyeri abdomen, endoskopik KU dan PC yang karakteristik dapat dilihatfistulasi, penurunan berat badan, terabanya masa pada tabel berikutintraabdomen dan rasa sehat pasien. Pada dasarnya KU merupakan penyakit yangGAMBARAN KLINIS IBD DAN PERMASALAHAN melibatkan mukosa kolon secara difus dan kontinu, dimulaiDI INDONESIAAdanya gambaran klinis IBD yang bervariasi ini, memerlukan

INFLAMMATORY BOWEL DISEASE 1817Tabel 4. Gambaran Lesi Endoskopik IBD Pemeriksaan radiologik merupakan kontraindikasi pada KU berat karena dapat mencetuskan megakolonGambaran Lesi Endoskopik KU PC toksik. Foto polos abdomen secara sederhana dapat mendeteksi adanya dilatasi toksik yaitu tampak lumenLesi inflamasi (hiperemi, ulserasi, dll) ++ + + usus yang melebar tanpa material feses didalamnya.• Bersifat kontinu 0 ++ + Untuk menilai adanya keterlibatan usus halus dapat• Adanya skip area (adanya mukosa dipakai metode enteroclysis yaitu pemasangan kanul +++ + nasogastrik sampai melewati ligamentumTreitz sehingga normal di antara lesi) ++ + + barium dapat dialirkan secar kontinu tanpa terganggu oleh• Keterlibatan rektum +++ k o n t r a k s i p i l o r u s . P e r a n Computed tomography ( C T ) s c a n• Lesi mudah berdarah + dan ultrasonografi lebih banyak ditujukan pada PC dalam• Cobblestone appearance/pseudo- + mendeteksi adanya abses ataupun fistula. ++ + ++++ polip 0 +++ HISTOPATOLOGISifat ulkus +• Terdapat pada mukosa yang inflamasi +++ Spesimen yang berasal dari operasi lebih mempunyai nilai• Keterlibatan ileum + +++ diagnostik dari pada spesimen yang diambil secara biopsi• Lesi ulkus bersifat diskrit + +++ perendoskopik. Terlebih lagi bagi PC yang lesinya bersifatBentuk ulkus + ++++ transmural sehingga tidak terjangkau dengan teknik biopsi• Diameter > 1 c m 0 perendoskopik. Gambaran khas untuk KU adalah adanya• Dalam abses kripti, distorsi kripti, infiltrasi sel mononukleus dan• Bentuk linier (longitudinal) polimorfonuklear di lamina propria. Sedangkan pada PC• Aphtoid adanya granuloma tuberkuloid (terdapat pada 20-40% kasus) merupakan hal yang karakteristik disamping adanyaKeterangan: 0 = tidak ada , -* + + + + sangat diagnostik infiltrasi sel makrofag dan limfosit di lamina propria serta(karakteristik) ulserasi yang dalam.dari rektum dan menyebar/progresif ke proksimal. Data ALUR PROSES DIAGNOSISdari beberapa Rumah Sakit di Jakarta didapatkan bahwalokalisasi KU adalah 8 0 % pada rektum dan rektosigmoid, Tidak ada parameter tunggal baik dari simptom,1 2 % k o l o n s e b e l a h kiri (left side colitis), d a n 8 % m e l i b a t k a n pemeriksaan fisis maupun pemeriksaan penunjangseluruh kolon (pan-colitis). Sedangkan PC bersifat yang dapat menegakkan diagnosis pasti IBD. Diagnosistransmural, segmental dan dapat terjadi pada saluran ditegakkan berdasarkan kombinasi semua aspek klinis.cerna bagian atas, usus halus ataupun kolon. Dari datayang ada, dilaporkan 1 1 %kasus PC terbatas pada ileo- Secara praktis diagnosis IBD didasarkan pada; 1).caecal, 3 3 % ileo-kolon dan 5 6 % hanya di kolon. Daerah Anamnesis yang akurat mengenai adanya perjalananileo-caecal merupakan daerah predileksi untuk beberapa penyakit yang akut disertai eksaserbasi kronik-remisi diare,penyakit yaitu PC, TBC, amoebiasis. Dari data yang ada kadang berdarah, nyeri perut, serta ada riwayat penyakitdilaporkan bahwa lesi kolonoskopik terbatas pada ileo- ini dalam keluarga; 2). Gambaran klinik yang sesuai seperticaecal disebabkan oleh 17,6% PC, 23,5% TBC, 17,6% diatas. 3). Data laboratorium yang menyingkirkan penyebabamoebiasis dan 35,4% karena kolitis infektif. inflamasi lain, terutama untuk Indonesia, adanya infeksi gastrointestinal. Eksklusi penyakit Tuberkulosis sangat Kapsul endoskopi dapat dipakai untuk menvisualisasikan penting mengingat gambaran kliniknya mirip dengan PC.lumen usus halus pada PC, tapi harus dipertimbangkan Tidak ada parameter laboratorium yang spesifik untuk IBD;risiko bila terdapat striktur usus halus dapat menimbulkan 4). Temuan endoskopik yang karakteristik dan didukungretensi kapsul dan berdampak timbulnya obstruksi usus. konfirmasi histopatologik. 5).Temuan gambaran radilogik yang khas. 6). Pemantauan perjalanan klinik pasien yangRADIOLOGI bersifat akut-remisi-eksaserbasi kronik.Teknik pemeriksaan radiologi kontras ganda merupakan Berdasarkan Konsensus Nasional Penatalaksanaanpemeriksaan diagnostik pada IBD yang saling melengkapi IBD di Indonesia tahun 2005 dan di revisi tahun 2 0 1 1 ,dengan endoskopi. Barium kontras ganda dapat tatalaksana kasus IBD tentunya harus dimulai dari prosesmemperlihatkan lesi striktur, fistulasi, mukosa yang tegaknya diagnosis pasti. Dan hal ini tentunya berkaitanireguler, gambaran ulkus dan polip, ataupun perubahandistensibilitas lumen kolon berupa penebalan dindingusus dan hilangnya haustrae. Interpretasi radiologik tidakberkorelasi dengan aktivitas penyakit.

1818 GASTROENTEROLOGI ANAMNESIS: anamestikterdapat riwayat perjalan penyakit yang episodikal aktif-remisi-kronik-eksaserbasi \ . I PEMERIKSAAN FISIS: Keadaan umum, status nutrisi >v yeri t e k a n a n a b d o m e n , gejala/tanda ekstraintestinal, fistulasi, dll LABORATORIUM: DPL, LED, CRR feses lengkap, dll ENDOSKOPI PATOLOGI RADIOLOGI: Gambran sesuai IBD PEMANTAUAN PERJALANAN KUNIK Gambar 2. Alur diagnosis IBD Kasus diare kronik dan atau nyeri perut LABORATORIUM: KLINIS: Sesuai inflamasi dan bukan infeksi Sesuai IBD, ada riwayat dalam atau parasit keluarga Telah diberikan pengobatan atau antibiotik adekuat tapi klinis teap kronik-kambuhan Waspadai adanya keganasan atau TBC usus r SEBAGAI KASUS TERDUGA IBD ISU STRATEGIS: Terapi ex uvantibus • • SISTEM RUJUKAN G a m b a r 3. Case finding kasus IBD di p e l a y a n a n kesehatan lini p e r t a m a (primary care) KASUS DIARE KRONIK Anamnesi, pemeriksaan fisis, laboratorium sesuai tingkat/lini pertama BARIUM ENEMA 1r USG dan CT SCAN (COLON IN LOOP) sesuai IBD Sesuai IBD BARIUM MEAL & FOLLOW THROUGH Sesuai IBD r ^r SEBAGAI DIAGNOSIS KERJA IBD G a m b a r 4. Case finding kasus IBD tingkat ke dua dimana tidak ada fasilitas endoskopi

INFLAMMATORY BOWEL DISEASE 1819 DIARE KRONIK Sesuai dengan algoritme tingkat pertama dan kedua GASTROSKOPI - > Bila perlu ILEOSKOPI DEFINTIF IBD KOLONOSKOPI HISTOPATOLOGI Bila perlu Sesuai IBD FOLLOQ THROUGH BARIUM ENEMA DEFINTIF IBD USG>CTSCANG a m b a r 5. Case finding kasus IBD tingkat tiga/rujukan, d i m a n a fasilitas lengkapdengan kelengkapan sarana diagnostik yang tersedia bakteri, mengistirahatkan kerja usus, dan perubahan polapada sarana pelayanan kesehatan terkait. Sehingga untuk diet. Metronidazole (1-1,5 g/hari) atau Ciprofloxacin (2xmengantisapasi situasi ini, dibuatkan alur identifikasi kasus 500 mg/hari) cukup banyak diteliti dan cukup banyakIBD berdasarkan kelengkapan sumber daya manusia dan bermanfaat pada PC dalam menurunkan derajat aktifitaspenunjang diagnostiknya. penyakitnya pada keadaan aktif. Sedangkan pada KU jarang digunakan antibiotik sebagai terapi terhadap agenDIAGNOSIS BANDING proinflamasinya. Di samping beberapa konstituen diet yang harus dihindari karena dapat mencetuskan seranganBerbagai keadaan penyakit dapat mirip dengan IBD , ( s e p e r t i wheat, cereal yeast d a n p r o d u k p e t e r n a k a n ) ,baik secara klinis, radiologik maupun endoskopik. Situasi terdapat pula konstituen yang bersifat antioksidan yangnyeri perut yang disertai diare dan hematokezia umum dalam penelitian dilaporkan bermanfaat pada kasus IBDdapat terjadi pada kolitis infeksi akibat Campylobacter, yaitu glutamin dan asam lemak rantai pendek.S a l m o n e l l a , S h i g e l l a d a n E. C o l i . Yersinia d a n M y c o b a c t e r i u mtuberculosis mempunyai predileksi di ileum dan caecum, Mengingat penyakit ini bersifat kronik eksaserbasi,sehingga mirip dengan PC. Kolitis iskemik juga dapat maka edukasi pada pasien dan keluarganya sangatbermanifest klinis seperti IBD, demikian pula keganasan diperlukan.gastrointestinal. Obat Golongan KortikosteroidPENGOBATAN Sampai saat ini obat golongan glukokortikoid merupakanMengingat bahwa etiologi dan patogenesis IBD belum obat pilihan untuk PC (untuk semua derajat) dan KUjelas, maka pengobatannya lebih ditekankan pada derajat sedang dan berat. Pada umumnya pilihan jatuhpenghambatan kaskade proses inflamasi (kalau tidak dapat pada prednison, metilprednisolon (bentuk preparat per-dihilangkan sama sekali) yang berdampak pada hilang oral) atau steroid enema. Pada keadaan berat, diberikanatau berkurangnya simptom. Jadi tujuan umum terapi kortiko steroid parenteral. Untuk memperoleh tujuanadalah tercapainya fase remisi penyakit dan berusaha konsentrasi steroid yang tinggi pada dinding usus denganmemperpanjang masa remisi tersebut. Disamping itu juga, efek sistemik (dan efek sampingnya) yang rendah, saattujuan terapi adalah mencegah terjadinya komplikasi. ini telah dikembangkan obat golongan glukokortikoid non-sistemik, yaitu budesonide, dalam pengobatan IBD.Pengobatan Umum Budesonide terutama bekerja pada ileum dan kolon kanan. Tersedia dalam bentuk preparat oral lepas lambat ataupunDengan dugaan adanya faktor/agen proinflamasi dalam enema. Dosis rata-rata steroid yang banyak digunakanbentuk bakteri intralumen usus dan komponen diet untuk mencapai fase remisi adalah setara dengan 40-60sehari-hari yang dapat mencetuskan proses inflamasi m g p r e d n i s o n , y a n g k e m u d i a n d i l a k u k a n tapering dosekronik pada kelompok orang yang rentan, maka setelah remisi tercapai dalam waktu 8-12 minggu.diusahakan untuk mengeliminasi hal tersebut dengancara pemberian antibiotik, lavase usus, mengikat produksi Pada PC, kortikosteroid oral maupun intravena efektif dalam menginduksi remisi. Dilaporkan bahwa 75-80% kasus respon pada pengobatan awal dengan steroid ini, tapi hanya 2 5 % yang kemudian dapat lepas dari dari obat ini. Sisanya menjadi refrakter atau ketergantungan.

1820 GASTROENTEROLOGIWalaupun efektif dalam mencapai remisi, steroid tidak gagal mencapai remisi. Obat g o l o n g a n ini seperti;efektif dalam pengobatan pemeliharaan. Jadi secepatnyadilakukan tapering dose setelah remisi tercapai. 6-mercaptopurin (6-MP), azathioprine, siklosporin, Seperti juga pada PC, steroid sangat berguna m e t h o t r e x a t e d a n o b a t g o l o n g a n Anti-Tumor Necrotingdalam pengobatan fase akut pada KU yang moderat-berat. Lebih kurang sepertiga kasus KU membutuhkan Factor ( T N F ) .steroid. Kembali steroid tidak efektif dalam terapipemeliharan, jadi secepatnya turunkan dosis. Steroid Azathioprine dan 6-MP adalah analog purin yangenema dapat dipakai pada KU distal tanpa dikawatirkan efektif untuk mencapai dan mempertahankan remisi padaefek sistemiknya. PC serta dapat menyembuhkan fistulasi dan memini- malisasi penggunaan steroid. Terbatas hanya untuk kasusObat Golongan Asam Amino Salisilat moderat dan berat. Efek samping yang serius adalah lekopenia. Dosis standar azathioprine 2-2,5 mg/kg/hariObat yang sudah lama dan mapan dipakai dalam dan 6-MP 1-1,5 mg/kg/hari. Efektifitas azathioprine danpengobatan IBD adalah preparat sulfasalazin yang 6-MP pada KU belum banyak diteliti.merupakan gabungan sulpiridin dan aminosalisilat dalamikatan azo. Preparat ini akan dipecah di dalam usus Methotrexate adalah intimetabolik folat yang dapatmenjadi sulfapiridin dan 5-acetil salicylic acid (5-ASA). menginduksi remisi PC (pada dosis 25 mg per mingguTelah diketahui bahwa yang bekerja sebagai agen anti intramuskuleratau subkutan) dan mempertahankan remisiinflamasi adalah 5-ASA ini. Saat ini telah ada preparat pada dosis lebih rendah (15 mg per minggu) .5-ASA murni , baik dalam bentuk sediaan lepas lambat(di Indonesia, Salofalk) ataupun gabungan 5-ASA dalam Infliximab merupakan obat golongan anti-TNFbentuk ikatan diazo. Pada preparat lepas lambat, 5-ASA pertama yang banyak mengubah konsep terapi medikalakan dilepas pada situasi pH >5 (jadi dalam hal ini di pada PC moderat dan berat. Dapat menginduksi remisi,lumen usus halus dan kolon ). Baik sulfasalazin maupun mempertahankan remisi dan menyembuhkan fistulasi.5-ASA mempunyai efektifitas yang relatif sama dalam Akhir-akhir ini diperkenalkan obat anti-TNF yang lainpengobatan IBD, hanya efek samping lebih rendah pada yaitu adalimumab dan certolizumab. Terjadinya infeksi5-ASA. Hal ini disebabkan telah diketahui bahwa efek sekunder merupakan komplikasi penggunaan obatsamping (mual, muntah, dispepsia, sakit kepala, rasa golongan anti-TNF yang harus diwaspadai. Skrininglemas) pada sulfasalazin terletak pada unsur sulfapiridin- adanya tuberkulosis atau hepatitis laten harus dicermati.nya. Dosis rata-rata 5-ASA untuk mencapai remisi adalah Penggunaan infliximab pada KU, setelahjelas bermanfaat2-4 gram perhari, yang kemudian dilanjutkan dengan dosis pada PC, memperlihatkan efektifitasnya terutama padapemeliharaan sesuai dengan kondisi pasien. Obat 5-ASA kelompok yang sudah refrakter atau ketergantungantersedia dalam bentuk oral, suppositoria maupun enema. pada steroid.Secara generik terdapat beberapa obat yang mengandung5-ASA dalam bentuk ikatan dan cara pelepasan zat aktif Cyclosporine digunakan sebagai usaha alur akhir5-ASA yang berbeda. Pada sulfasalazine 5-ASA terikat dg terapi medikal dalam perawatan rumah sakit, memipunyaisulfapiridine yang dipecah di kolon. Mesalamine , 5-ASA efek pendek dan mempunyai toksisitas yang membatasidilepas pada situasi lingkungan pH >7 (ileum dan kolon). untuk penggunaan jangka panjang.Sedangkan pada balsalazide dan olsalazine, 5-ASA dilepasdi kolon. Terapi Bedah 5-ASA merupakan obat utama untuk KU ringan Peran terapi bedah terutama bila pengobatan konservatif/dan moderat untuk meng-induksi remisi maupun medikamentosis gagal atau terjadinya komplikasimempertahankan masa remisi. Penggunaan 5-ASA pada (perdarahan, obstruksi ataupun megakolon toksik). PadaKU juga dapat menurunkan risiko terjadinya kanker KU, operasi dilakukan bila terjadi perjalanan penyakit yang berat dan tidak dapat diatasi dengan medikamentosis atau Sedangkan peran 5-ASA pada PC dilaporkan terdapat efek samping obat yang terlalu berat, terjadinyamemperoleh hasil terapi yang rata-rata dalam menginduksi perforasi, peritonitis, sepsis, perdarahan masif, sertaremisi. Tapi tidak memperlihatkan hasil yang efektif dalam timbulnya tanda displasia berat atau kanker. Sedangkanmempertahankan fase remisi pada PC. Tapi obat ini pada PC, operasi banyak ditujukan pada komplikasi abses,sedemikian populer dan sangat ditoleransi pasien, maka fistula, perforasi dan obstruksi. Di samping tentunyatetap banyak dipakai pada PC ringan-moderat. untuk kasus yang gagal medikamentosis atau adanya efek samping obat.Obat Golongan Imunosupresif ALGORITME TERAPI DAN RUJUKANObat ini dipakai bila dengan 5-ASA dan kortikosteroid Mengingat bahwa etiopatogenesis IBD belum jelas, maka pengobatannya lebih ditekankan pada penghambatan

INFLAMMATORY BOWEL DISEASE 1821kaskade proses inflamasi. Dengan dugaan adanya KOMPLIKASIfaktor/agen proinflamasi yang dapat mencetuskanproses inflamasi kronik pada kelompok rentan, maka Dalam perjalanan penyakit ini, dapat terjadi komplikasi;diusahakan mengeliminasi hal tersebut dengan cara Perforasi usus yang terlibatpemberian antibiotik, lavase usus, pengikat produk bakteri, Terjadinya stenosis usus akibat proses fibrosismengistirahatkan kerja usus dan perubahan pola dietetik. Megakolon toksik (terutama pada KU)Pada prinsipnya, pengobatan IBD ditujukan pada serangan Perdarahanakut dan terapi pemeliharaan waktu fase remisi. Obat baku Degenerasi malignapertama mengandung komponen 5-acetil salicilic acid(5-ASA) dan obat kortikosteroid (baik sistemik maupun PC sering menimbulkan komplikasi akibat adanyatopikal). Bila gagal, maka diberikan obat lini kedua lesi penetrasi dan stenosis yang menimbulkan perforasi,yang pada umumnya bersifat imunosupresif (seperti abses, fistulasi dan obstruksi gastrointestinal. Keterlibatan6-merkaptopurin, azatioprin, siklosporin dan metotreksat), usus halus juga dapat berdampak pada malabsorpsi yanganti-TNF (infliximab). Preparat 5-ASA dapat dalam bentuk menimbulkan anemia. Predileksi PC pada ileo-caecal jugaoral/sistemik atau supositoria/enema. Pada kasus tertentu dapat mengganggu proses re-absorpsi empedu.atau terjadi komplikasi perforasi, perdarahan masif, ileuskarena stenosis, megatoksik kolon, maka diperlukan Kanker kolorektal merupakan risiko jangka panjangintervensi terapi bedah. pada KU. Terdapat beberapa faktor risiko termasuk lama dan panjang usus terlibat, derajat inflamasi, riwayat kanker dalam keluarga dan adanya kolangitis sklerosingPROKTITIS RINGAN-SEDANG SEDANG-BERAT FULMINANT & Oral 5-ASA Oral steroid +/- MEGAKOLON 5 ASA TOKSIKEnema 5-ASAatau steroidPerbaikan ? Perbaikan Perbaikan ? Tatalaksana khususYa Ya Ya Rujukan surgikal 5-ASA Tidak Tidak Tidak profilaksis 5-ASA Tappering steroid profilaksis + 5-ASATambah Oral steroid Rujuk rawatoral 5-ASA +/- 5-ASA s t e r o i d i.v. Perbaikan ? Perbaikan ? Perbaikan ? TidakYa Tidak Ya Tidak Ya5-ASA Tappering dosis Tappering dosisprofilaksis steroid + 5-ASA steroid + 5-ASARujuk: Rujuk pro rawat: Rujuk:Gastroenterologi,Imunosupresan steroid i.v. Gastroenterologi, Imunosupresan, Ya Perbaikan ? Tidak — > SurgikalGambar 6. Algoritme terapi kolitis ulseratif di pelayanan kesehatan lini pertama (Konsensus Nasional 2011)

1822 GASTROENTEROLOGI PERIANAL RINGAN SEDANG BERAT Keadaan berat Oral 5-ASA Oral steroid +/- Tatalaksana atau ada abses 5-ASA khusus: Perbaikan ? steroid iv, Ya Tidak Perbaikan ? antibiotik, 5-ASA total parenteral Ya Tidak profilaksis Ya Tidak nutrisi Surgikal Oral steroid Tapering +/- 5-ASA dosis steroid +5_ASA Antibiotik Rujuk rawat: steroid iv Rujuk: Perbaikan ? Perbaikan ? Gastroenterologi Ya Tidak Ya Tidak Tapering dois Tapering d o s i s steroid +/- 5-ASA steroid + 5-ASA Rujuk GaAstroenterologi imunosupresan atau surgikal Gambar 7. Algoritme terapi penyakit Crohn di pelayanan kesehatan lini pertama (Konsensus Nasional 2011)primer Risiko terjadinya kanker biasanya pada 8-10 tahun 2005.perjalanan sakit. Diperkirakan risiko terjadinya kanker pada 6. Egan LJ. Advances in the treatment of Crohn's disease. Gas-IBD lebih kurang 13%. troenterology 2004,126:1574-81PROGNOSIS 7. Greenberg GR. Oral budesonide as maintenance treatmentPada dasarnya, penyakit IBD merupakan penyakit yang for Crohn disease. Gastroenterology 1996;110:45-51bersifat remisi dan eksaserbasi. Cukup banyak dilaporkan 8. Hanuer SB. Medical therapy for Ulcerative Colitis 2004. Gas-adanya remisi yang bersifat spontan dan dalam jangkawaktu yang lama. Prognosis banyak dipengaruhi oleh troenterology 2004;126:1582-1592ada tidaknya komplikasi atau tingkat respons terhadap 9. H o m m e s D W . E n d o s c o p v in I B D . G a s t r o e n t e r o l o g ypengobatan konservatif. 2004;126:1561-73REFERENSI 10. Lelosutan SAR. Konsensus nasional penatalaksanaan Inflam-1. Bernstein C N , Fried M, Krabbshuis JH , et al. World Gastro- matory Bowel Disease di Indonesia 2011. enterology Organization Practice Guidelines for the Diagnosis 11. Lichtenstein G R , A b r e u M T , Cohen R et al. A m e r i c a n and Management of IBD in 2010. Inflamm Bowel Dis;16:l Gastroenterological Association Institute medical position2. Blumberd RS. Inflammatory Bowel Disease : Immunologic statement and technical review on corticosteroid, immuno- consideration. In: Greenberger NJ editor. Current Diagnosis modulators and infliximab in inflammatory bowel disease. & Treatment. McGraw-Hill,2009:ll-21 Gastroenterology.2006;130:940-87.3. Daldiyono, Djojoningrat D. IBD: Hospital based data and 12. Loftus E V . Clinical epidemiology of IBD. Gastroenterology endoscopic assessment of disease activity in Jakarta Indonesia. 2004;126:1504-17 J Gastroenterol Hep 2000;15:B10 13. Podolsky DK. Inflanmiatory Bowel Disease. N Eng J Med4. Djojoningrat D. Penyakit Inflamasi kolon di RSUPN Cipto 2002;347:417-29 Mangunkusumo Jakarta. Dalam : Akil H A M ed. Pertemuan ilmiah VIIIPPHI dan Konas PEGI & PGI1995. Yayasan Masa 14. Sands BE. From symptoms to diagnosis: Clinical distinctions depan, 1995:277-28 among various forms of intestinal inflammation. Gastro- enterology 2004;126:1518-325. Djojoningrat D. Konsensus Nasional alur diagnosis dan penatalaksanaan Inflammatory Bowel Disease di Indonesia 15. S h i v a n a n d a S. Incidence of I B D across E u r o p e . G u t 1996;39:690-7 16. Stenson WF. Inflammatory Bowel Disease. In Yamada T ed. Text book of Gastroenterology. Philadelphia. JB Lipincot Company 1995:1748 17. Sandler RS, Loftus E V . Epidemiology of inflammatory bowel disease . In: sartor RB, Sandbom WI (editors). Inlammatory Bowel Disease. Saunders, 2004:245-62 18. Targan SR, Karp L C . Serology and laboratory markers of disease activity. In: Sartor RB (ed). Inflammatory Bowel Disease. Saunders,2004:442-50 19. T u v l i n JA. Smoking and inflammatory bowel disease: trend in familial and sporadic cohorts. Inflamm Bowel Dis. 2007;13:573-9

234 IRRITABLE BOWEL S Y N D R O M E Chudahman Manan, Ari Fahrial SyamDEFINISI IBS yang terjadi paska infeksi dilaporkan hampir pada 1/3 kasus IBS. K e l u h a n - k e l u h a n IBS m u n c u l setelah 1 bulanIrritable Bowel Syndrome ( I B S ) a d a l a h s a l a h s a t u p e n y a k i t infeksi. Penyebab IBS paska infeksi antara lain virus, giardia atau amuba. Pasien IBS paska infeksi biasanya mempunyaig a s t r o i n t e s t i n a l f u n g s i o n a l . P e n g e r t i a n Irritable Bowel gejala perut kembung, nyeri abdomen dan diare.Syndrome ( I B S ) s e n d i r i a d a l a h a d a n y a n y e r i p e r u t , d i s t e n s i KRITERIA DIAGNOSISdan gangguan pola defekasi tanpa gangguan organik. Diagnosis IBS sendiri didasarkan pada konsensus atau kesepakatan yang tervalidasi dan tidak ada pemeriksaanGejala yang dapat muncul pada pasien dengan IBS cukup penunjang khusus untuk menentukan diagnosis dari IBS tersebut. Saat ini kriteria diagnosis yang digunakan adalahbervariasi. Di sisi lain penrieriksaan fisik dan laboratorium kriteria R o m e III y a n g dipublikasi sejak t a h u n 2006.\"'yang spesifik pada pasien IBS tidak ada, oleh karena itu Kriteria ini didasarkan pada adanya keluhan berupa rasa tidak nyaman atau nyeri yang telah berlangsungpenegakkan diagnosis IBS kadang kala tidak mudah. sedikitnya selama 3 hari/bulan selama 3 bulan pertama (tidak perlu berurutan) dan telah berlangsung dalamKejadian dari IBS mencapai 15% dari penduduk Amerika, 3 bulan terakhir dan tidak bisa dijelaskan oleh adanya abnormalitas secara kelainan struktur maupun bio-kimiawi.hal ini didasarkan pada gejala yang sesuai dengan kriteria Selain itu terdapat sedikitnya 2 dari 3 hal berikut ini yaitu nyeri hilang setelah defekasi, perubahan frekuensi dariIBS.^ Kejadian IBS lebih b a n y a k p a d a p e r e m p u a n d a n defekasi (diare atau konstipasi) atau perubahan dari bentuk feses. (Tabel 1).mencapai 3 kali lebih besar dari laki-laki. Kepustakaan lain Tabel 1. Kriteria IBS Berdasakan Kriteria Rome IIImenyebutkan bahwa angka prevalensi IBS bisa mencapai Nyeri atau tidak nyaman diperut yang berulang sedikitnya 3 hari per bulan selama 3 bulan terakhir disertai gejala3,6-21,8% dari jumlah penduduk dengan rata-rata 11%.^ berikut:ETIOLOGI Membaik dengan defekasi Onset berhubungan dengan perubahan frekuensi dariSampai saat ini tidak ada teori yang m e n y e b u t k a n defekasibahwa IBS disebabkan oleh satu faktor saja. Penelitian Onset berhubungan perubahan bentuk feses.terakhir mengarah untuk membuat suatu modelterintegrasi sebagai penyebab dari IBS. Banyak faktoryang menyebabkan terjadinya IBS antara lain gangguanmotilitas, intoleransi makanan, abnormalitas sensoris,abnormalitas dari interaksi aksis brain-gut, hipersensitivitasviseral, dan paska infeksi usus.^ Adanya IBS predominan diare dan IBS predominankonstipasi menunjukkan bahwa pada IBS terjadi suatuperubahan motilitas. Pada IBS tipe diare terjadi peningkatankontraksi usus dan memendeknya waktu transit kolondan usus halus. Sedang pada IBS tipe konstipasi terjadipenurunan kontraksi usus dan memanjangnya waktutransit kolon dan usus halus. 182S

1824 GASTROENTEROLOGI Nyeri atau rasa tidak nyaman pada abdomen yang bukan kelainan organik. Adanya rasa tidak lampiasdirasakan oleh pasien dengan IBS biasanya selalu menginterpretasikan bahwa rektum iritable. Sedangmembawa pasien tersebut untuk mencarikan pertolongan adanya lendir pada saat defekasi menunjukkan bahwadan tentunya hal ini akan mengurangi kualitas hidup dari rektum teriritasi.pasien itu sendiri dan cenderung menjadi tidak produktif.Diare juga gejala utama IBS yang selalu membawa pasien Pada beberapa keadaan IBS dibagi dalam beberapauntuk datang ke dokter, keluhan diare itu tentunya tidak subgrup sesuai dengan keluhan dominant yang ada padamenyenangkan. Keluhan konstipasi yang juga menjadi seseorang pada subgrup IBS yang sering digunakankeluhan utama pasien IBS tipe konstipasi biasanya disertai membagi IBS menjadi 4 yaitu IBS predominan nyeri perut,oleh kembung serta rasa nyaman di ulu hati. IBS predominan diare, IBS predominan konstipasi dan IBS alternating pattern (Tabel 3). Setelah melakukan anamnesis yang lengkap danmencocokan dengan kriteria yang ada dilakukan Tabel 3. Subgrup IBSpemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium.Pemeriksaan laboratorium meliputi darah perifer lengkap, IBS predominan nyeribiokimia darah serta pemeriksaan fungsi hati dan • Nyeri difosa iliaka, tidak dapat dengan tegaspemeriksaan hormon tiroid pada pasien dengan gejaladiare kronisnya yang menonjol. Diagnosis IBS ditegakkan menunjukkan lokasi sakitnyaj i k a keluhan sesuai kriteria R o m e III dan tidak d i t e m u k a n • Nyeri dirasakan lebih dari 6 bulankelainan organik lain. Sebagian besar kasus yang telah • Nyeri hilang setelah defekasim e m e n u h i kriteria R o m e III t a n p a gejala alarm seperti • Nyeri meningkat jika stress dan selama menstruasiyang disebutkan di atas biasanya tidak ditemukan kelainan • Nyeri dirasakan persisten jika kambuh terasa lebihstruktural. Pada pasien IBS dengan dominasi keluhandiare pemeriksaan kolonoskopi diikuti biopsi mukosa sakitkolon perlu dilakukan untuk menyingkirkan adanya kolitis IBS predominan diaremikroskopik. • Diare pada pagi hari sering dengan urgensi • Biasanya disertai rasa sakit dan hilang setelah Selain kriteria Roma III, secara praktis sering jugadigunakan kriteria Manning yang lebih sederhana dan defekasimenitik beratkan pada keadaan pada onset nyeri antara lain IBS predominan konstipasiadanya buang air besar yang cair dan peningkatan frekuensi • Terutama wanitab u a n g air b e s a r saat t i m b u l n y a nyeri (Tabel 2.)^ • Defekasi tidak lampias • Biasanya feses disertai lendir tanpa darah Tabel 2. Kriteria Manning IBS alternating pattern • Pola defekasi yang berubah-ubah: diare dan konsti- Gejala yang sering didapat pada penderita IBS yaitu : • Feses cair pada saat nyeri pasi • Sering feses keras dibagi han diikuti denga n beberapa Frekuensi buang air besar bertambah pada saat nyeri kali defekasi dan feses menjadi cair pada sore hari Nyeri berkurang setelah buang air besar • Tampak abdomen distensi DIAGNOSIS BANDING Dua gejala tambahan yang sering mucul pada pasien IBS: Beberapa penyakit harus dipikirkan sebagai diferensial • Lendir saat buang air besar diagnosis dari IBS karena penyakit-penyakit ini j u g a Perasaan tidak lampias saat buang air besar mempunyai gejala yang lebih kurang sama seperti IBS. Dari masing-masing gejala yang terdapat pada kriteriaManning sebenarnya mempunyai interpretasi masing- Beberapa pertanyaan yang sering ditanyakan untukmasing. Adanya feses cair disertai frekuensi defekasiyang meningkat pada saat nyeri menginterpretasikan mencari penyebab nyeri perut dan dihubungkan denganbahwa terjadi perubahan fungsi intestinal. Sedang adanyanyeri yang berkurang setelah defekasi menunjukkan kemungkinan IBS sebagai penyebab dapat dilihat padabahwa nyeri berasal dari gastrointestinal bawah. Adanyakembung menunjukkan bahwa kondisi sakit ini agaknya tabel 4. Pada IBS diare sering didiferensial diagnosis dengan defisiensi laktase. Kelainan lain yang juga harus dipikirkan a d a l a h k a n k e r k o l o r e k t a l , d i v e r t i k u l i t i s , inflammatory bowel disease ( I B D ) , o b s t r u k s i m e k a n i k p a d a u s u s h a l u s a t a u kolon, infeksi usus, iskemia, maldigesti dan malabsorbsi serta endometriosis pada pasien yang mengalami nyeri saat menstruasi. Ada beberapa tanda alarm yang harus diperhatikan sehingga diagnosis lebih menjurus kearah suatu penyakit

IRRITABLE BOWEL SYNDROME 1825 Tabel 4. Daftar Pertanyaan untuk Diagnosis IBS perut, buang air besar cair atau susah buang air besar itu datangnya tiba-tiba.^ Umumnya pasien IBS selalu berpikiran Apakah nyeri yang dirasakan hanya pada satu bahwa ada sesuatu penyakit organik yang terjadi pada tempat atau berpindah-pindah? (Pada IBS berpindah- tubuhnya. Penjelasan atas penyakit IBS dan meyakinkan pindah) bahwa penyakit IBS yang dialami pasien adalah penyakit Seberapa sering merasakan nyeri? (Pada IBS tidak yang dapat diobati dan tidak membahayakan kehidupan tentu) merupakan kunci utama keberhasilan pengobatan Berapa lama nyeri dirasakan? (Pada IBS sebentar) pasien. Pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan Bagaimana keadaan nyeri jika pasien buang air besar penunjang yang telah dilakukan yang telah menyingkirkan atau flatus? (Pada IBS akan lebih nyaman) kemungkinan penyakit organik harus disampaikan dan juga menambah keyakinan pasien bahwa pasienorganik dari pada IBS yaitu antara lain onset umur lebih sebenarnya hanya menderita IBS saja tidak ada penyakitbesar dari 55 tahun, riwayat keluhan bertama kali kurang lain apalagi penyakit kankerdari 6 bulan, perjalanan penyakitnya progresif atau sangatberat, gejala-gejala timbul pada malam hari, perdarahan Pasien-pasien dengan IBS harus selalu diingatkanper anus, anoreksia, berat badan turun, riwayat keluarga untuk dapat mengendalikan stresnya. Pasien dimintamenderita kanker, pada pemeriksaan fisik ditemukan untuk tidak bekerja berlebihan dan mengenyampingkankelainan misal adanya distensi abdomen, anemia atau waktu istirahatnya, menyediakan waktu yang cukup untukd e m a m . Apabila tanda-tanda alarm ini ditemukan selain dapat melakukan buang air besar secara teratur diluargejala-gejala IBS maka penyebab organik harus dipikirkan waktu sibuk bekerja dan juga yang terpenting selamaterlebih dahulu sehingga pemeriksaan laboratorium dan makan disediakan waktu yang cukup agar makan yangpemeriksaan penunjang lain harus segera dilakukan.^ dilakukan dapat dilakukan dalam ketengangan dan tidak terburu-buru. Olah raga yang teratur merupakan kunciTATALAKSANA penting yang juga harus diperhatikan agar pasien dengan IBS dapat menyesuaikan diri dengan keluhan-keluhanPenataksanaan pasien dengan IBS meliputi modifikasi yang ada.diet, intervensi psikologi dan farmakoterapi. Ketigabentuk pengobatan ini harus berjalan bersamaan.^ Dalam Obat-obatanmemberikan obat-obatan harus selalu diingat bahwa obat-obatan mempunyai efek samping dan yang juga akan Obat-obatan yang diberikan untuk IBS terutama untukmemperburuk kondisi psikis pasien. menghilangkan gejala yang timbul antara lain untuk mengatasi nyeri abdomen, mengatasi konstipasi,Diet mengatasi diare dan obat antiansietas. Sampai sejauh ini tidak ada obat tunggal yang diberikan untuk pasien IBS,Modifikasi diet terutama untuk peningkatan konsumsi obat-obatan ini biasanya diberikan secara kombinasi.^serat ditujukan pada IBS dengan konstipasi. Di sisilain pada pasien dengan IBS tipe diare konsumsi serat Untuk mengatasi nyeri abdomen sering digunakandikurangi. Pada IBS tipe konstipasi peningkatan konsumsi antispasmodik yang mempunyai efek antikolinergik danserat juga dsertai konsumsi air yang meningkat disertai lebih bermanfaat pada nyeri perut setelah makan, tetapiaktivitas olah raga rutin. umunya kurang bermanfaat pada nyeri kronik disertai gejala konstipasi. Obat-obatan yang sering dan sudah Beberapa makanan atau minuman tertentu juga dapat beredar di Indonesia antara lain mebeverine 3x135 mg,mencetuskan terjadinya IBS pada beberapa pasien oleh hiosin N-butilbromida 3x10 mg, Chlordiazepoksid 5 mg/karena itu harus dihindarkan. Beberapa makanan dan klidinium 2,5 mg 3x1 tab, alverine 3x30 mg dan obatminuman yang sering mencetuskan IBS antara lain gandum, antispasmodik terbaru dan juga sudah digunakan disusu, kafein, bawang, coklat dan beberapa sayur-sayuran. Indonesia otolium bromida.Biasanya jika keluhan menghilang setelah menghindarimakanan dan minuman yang dicurigai sebagai pencetus Untuk IBS konstipasi, laksatif osmotik seperti laktulosa,bisa dicoba untuk dikonsumsi lagi setelah 3 bulan dengan magnesium hidroksida terutama pada kasus-kasusjumlah diberikan secara bertahap. dimana konsumsi tinggi serat tidak membantu mengatasi konstipasi. Obat-obatan laksatif stimulan biasanyaPsikoterapi tidak dipergunakan karena akan memperburuk rasa nyeri abdomen pasien. Tegaserod suatu 5-HT4 reseptorPasien dengan IBS biasanya mempunyai rasa cemas yang agonis, obat IBS tipe konstipasi yang relatif baru dantinggi atas penyakitnya. Karena biasanya rasa sakit di sudah beredar di Indonesia bekerja untuk meningkatkan akselerasi usus halus dan meningkatkan waktu transit feses di kolon dan juga disebutkan dapat meningkatkan sekresi

1826 GASTROENTEROLOGIcairan usus. Beberapa penelitian menunjukkan bahwategaserod memperbaiki gejala pasien secara global danmeningkatkan frekuensi defekasi dan konsistensi feses.Tegaserod biasanya diberikan dengan dosis 2x6 mg selama10-12 minggu.Tetapi saat ini tegaserod sudah ditarikdari perederan karena efek samping pada jantung walausebenarnya obat ini cukup efektif dalam penangani kasus-kasus IBS tipe konstipasi khususnya pada wanita. Untuk IBS tipe diare beberapa obat juga dapatdigunakan antara lain loperamid dengan dosis 2-16 mgperhari. Dalam pengobatan pasien dengan IBS kadang-kadang dipergunakan obat-obatan yang sebenarnyatidak dibutuhkan oleh pasien dan ini sebaiknya menjadiperhatian dokter.lBS bukan disebabkan oleh jamurdan infeksi sehingga antibiotika dan antijamur tidakdibutuhkan. Begitu juga enzim, malabsorbsi bukanpenyebab IBS sehingga suplementasi ensim pada pasiendengan IBS kurang tepat.PROGNOSISPenyakit IBS tidak akan meningkatkan mortalitas, gejala-gejala pasien IBS biasanya akan membaik dan hilangsetelah 12 bulan pada 5 0 % kasus, dan hanya kurang dari5% yang akan memburuk dan sisanya dengan gejala yangmenetap.^REFERENSIHorwitz BJ, Fisher RB. Irritable bowel syndrome. N Engl J Med. 2001;344:1846-50.Camilleri M, Choi M-G. Irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther. 1997;11:3-15.Bennett EJ, Piese C , Palmer K, et al. Functional gastrointestinal disorders: psychological, social and somatic features. Gut. 1998;42:414-20.Longstreth G F , Thompson W G , Chey W D , et al. Functional bowel disorders. Gastroenterology. 2006;130:1480-1491Manning AP, Thompsom W G , Heaton K W et al. Towards positive diagnosis of the irritable bowel. BMJ. 1978;2:653-4.Rani A A , Syam AF. Diagnosa Irritable Bowel Syandrome (IBS): masalah praktis dengan kriteria diagnosis. In: Simadibrata S, Syam A F , editor. Update in gastroenterology 2005. Jakarta: PIP Departemen IPD F K U I ; 2005. p. 49-53.Drossman D A , McKee D C , Sandler RS, et al. Psychosocial factors in the irritable bowel syndrome: a multivariate study of patients and nonpatients with irritable bowel syndrome. Gastroenterology. 1988;95:701-8.Travis SPL, Ahmad T, Collier J, Steinhart A H . Gastroenterology (Pocket Consultant). 3rd edition. Oxford: Blackwell Publishing; 2005.Talley NJ, Boyce PM, Jones M. Predictors of health care seeking for irritable bowel syndrome: a population based study. Gut. 1997;41:394-8.