Bab 28 Endokrinologi

BAB 28ENDOKRINOLOGIDiabetes Insipidus 2437Tumor Hipofisis 2442Hipotiroid 2448Nodul Tiroid 2455Gondok Endemik 2416Karsinoma Tiroid 2471Sindrom GGuusshhiinnggd2a4n78PenyakitAGdarnegngaul a2n48K4orteksGangguanPertumbuhan 2514Neoplasma EndokrinMultipel 2518Amenorea 2524 'y.///////y',<<//\/ // z y///yILMU PENYAKIT DALAMEdisI VI 2014

/

319 DIABETES INSIPIDUSAsman Boedi Santoso Ranakusuma, Imam SubektlPENDAHULUAN DIABETES INSIPIDUS SENTRALDiabetes insipidus adalah suatu penyakit yang jarang Diabetes insipidus sentral (DIS) disebabkan olehditennukan. Penyakit ini diakibatkan oleh berbagai penyebab kegagalan penglepasan hormon anti- diuretik ADH yangyang dapat mengganggu mekanisme neurohypophyseal- secara fisiologi dapat merupakan kegagalan sintesisrenal reflex sehingga mengakibatkan kegagalan tubuh atau penyimpanan. Secara anatomis, kelainan ini terjadidalam mengkonversi air Kebanyakan kasus-kasus yang akibat kerusakan nukleus supraoptik, paraventrikular danpernah ditemui merupakan kasus idiopatik yang dapat filiformis hipotalamus yang menyintesis ADH. Selain itu DISbermanifestasi pada berbagai tingkatan umur dan jenis juga timbul karena gangguan pengang-kutan ADH akibatkelamin. kerusakan pada akson traktus supraoptikohipofisealis dan akson hipofisis posterior di mana ADH disimpanGEJALA KLINIS untuk sewaktu-waktu dilepaskan ke dalam sirkulasi jika dibutuhkan.Keluhan dan gejala utama diabetes insipidus adalahpoliuria dan polidipsia. Jumlah cairan yang diminum Secara biokimiawi, DIS teriadi karena tidak adanyamaupun produksi urin per 24 jam sangat banyak, dapat sintesis ADH, atau sintesis ADH yang kuantitatifmencapai 5-10 liter sehari. Berat jenis urin biasanya sangat tidak mencukupi kebutuhan, atau kuantitatif cukuprendah, berkisar antara 1 001 -1 005 atau 50-200 mOsmol/ tetapi merupakan ADH yang tidak dapat berfungsikg berat badan. Selain poliuria dan polidipsia, biasanya sebagaimana ADH yang normal. Sintesis neurofisintidak terdapat gejala-gejala lain kecuali jika ada penyakit s u a t u binding protein y a n g a b n o r m a l , j u g a d a p a tlain yang menyebabkan timbulnya gangguan pada mengganggu penglepasan ADH. Selain itu didugamekanisme neurohy-pophyseal-renal reflex tersebut. terdapat pula DIS akibat adanya antibodi terhadap ADH. Karena pada pengukuran kadar ADH dalam serum secara Selama pusat rasa haus pasien tetap utuh, konsentrasi radioimmunoassay, y a n g menjadi marker bagi A D Hzat-zat yang terlarut dalam cairan tubuh akan mendekati adalah neurofisin yang secara fisiologis tidak berfungsi,nilai normal. Bahaya baru timbul jika intake air tidak maka kadar ADH yang normal atau menfngkat belumdapat mengimbangi pengeluaran urin yang ada dengan dapat memastikan bahwa fungsi ADH itu adalah normalakibat pasien akan mengalami dehidrasi dan peningkatan atau meningkat. Termasuk dalam klasifikasi DIS adalahkonsentrasi zat-zat yang terlarut. diabetes insipidus yang diakibatkan oleh kerusakan osmoreseptor yang terdapat pada hipotalamus anteriorPATOGENESIS dan disebut Verney.s omoreceptor cells yang berada di luar sawar darah otak.Secara patogenesis diabetes insipidus dibagi menjadi2 jenis, yaitu diabetes insipidus sentral dan diabetes DIABETES INSIPIDUS NEFROGENIKinsipidus nefrogenik. Istilah diabetes insipidus nefrogenik (DIN) dipakai pada 2437-

2438 ENDOKRINOLOGIdiabetes insipidus yang tidak responsif terhadap ADH MEKANISME HAUSeksogen. Secara fisiologis DIN dapat disebabkan oleh : Peningkatan osmolalitas plasma akan merangsang pusat Kegagalan pennbentukan dan pemeliharaan gradient haus, sebaliknya penurunan osmolalitas plasma akan osnnotik dalam medula renalis. menekan pusat haus. Seperti pada mekanisme penglepasan Kegagalan utilisasi gradient pada keadaan di mana AVR pengaturan osmotik rasa haus dipengaruhi oleh ADH berada dalam jumlah yang cukup dan berfungsi volume sel pusat haus di hipotalamus. Ambang rangsang normal. pusat haus (295 mOsmol/kg berat badan) ternyata lebih tinggi daripada ambang rangsang osmotik penglepasanFisiologi Mekanisme Ekskresi Air AVP (280 mOsmol/kg berat badan). Hal ini merupakanDalam mengatur ekskresi air, ginjal mengikut sertakan suatu perlindungan terhadap deplesi airmekanisme neurohypophyseal-renal reflex. Komponenhumoral dalam mekanisme ini adalah ADH yang disebut Terdapat juga suatu jalur non-osmotik terhadapjuga arginin vasopresin (AVP). AVP disintesis oleh stimulasi pusat haus. Diduga sistem renin-angiotensinsuatu molekul prekursor dalam nukleus supraoptik, merupakan salah satu mediator sistem ini dan telahparaventrikular dan sedikit pada nukleus filiformis dibuktikan renin atau angiotensin eksogen dapathipotalamus. Setelah disintesis, AVP dibungkus ke menimbulkan rasa haus dan nefrektomi dapatdalam semacam neurosecretoy granules pada retikulum menghilangkan rasa haus akibat deplesi ECF.endoplasmik di mana setiap granul tersebut mengandungbaik AVP maupun suatu molekul carrier yang disebut MEKANISME AKSI SELULAR ARGININ VASOPRESINneurofisin. Granul-granul tadi ditransportasikan melalui (AVP)akson neuron hipotalamus yang berakhir pada hipofisisposterior Penglepasan AVP oleh hipofisis posterior terjadi Mekanisme yang pasti bagaimana AVP dapat meningkatkanmelalui proses eksositosis di mana baik A VP maupun permeabilitas epithel collecting duct terhadap air sampaineurofisin dilepaskan ke dalam sirkulasi. sekarang belum ielas. Kemungkinan setelah dilepaskan dari hipofisis posterior, AVP masuk ke dalam sirkulasiREGULASI ARGININ VASOPRESIN (AVP) SECARA ginjal dan terikat pada reseptornya di sisi contraluminalOSMOTIK DAN NON-OSMOTIK (plasma) collecting duct. Penggabungan AVP dengan reseptornya mengaktifkan adenilsiklase membran sel yangDalam mengatur sintesis dan penglepasan AVP dipakai mengkatalisis perubahan ATP menjadi cAMP cAMP protein kinase kemudian muncul untuk melakukan fosforilasidua macam jalur yaitu jalur osmotik dan non-osmotik. protein membran sel yang kemudian meningkatkan permeabilitas dengan cara melebarkan ukuran pori danJ a l u r o s m o t i k m e n g i k u t s e r t a k a n Verney's memperbanyakjumlah pori. Terdapat suatu fosfatase pada membran yang dapat mengembalikan proses tersebut diosmoreceptor cells y a n g b e r a d a di h i p o t a l a m u s atas. Integritas mikrotubulus dan mikrofilamen merupakan faktor yang penting pula dalam proses peningkatananterior, di luar sawar darah otak. Dengan adanya permeabilitas selain proses pembentukan cAMPdeplesi cairan, terjadi peningkatan osmolalitas cairan Demeklotetrasiklin, hipokalemia, lithium dan prostaglandin dapat juga mengganggu pembentukanekstra sel (ECF) yang menyebabkan penurunan volume cAMPsel-sel osmoreseptor sehingga teriadi stimulasi listrik MEKANISME KONSENTRASIyang mengakibatkan depolarisasi membran sel, ADH meningkatkan permeabilitas tubulus distal dan collecting duct terhadap air sehingga dapat berdifusieksositosis dan penglepasan A VP Sebaliknya jika terjadi secara pasif akibat adanya perbedaan konsentrasi. Dengan demikian jika terdapat ADH dalam sirkulasi, misalnya padapemasukan air maka osmolalitas ECF akan menurun dan keadaan hidropenia, akan tejadi difusi pasif di mana air keluar dari tubulus distal sehingga terjadi keseimbanganpengembangan sel-sel osmoreseptor akan menghambat osmotik antara isi tubulus dan korteks yang isotonis. Sejumlah kecil urin yang isotonis memasuki collectingterjadinya stimulasi listrik dan depolarisasi membransel. timulasi non-osmotik utama yang menyebabkanpenglepasan AVP tanpa adanya perubahan osmolalitasECF adalah deplesi volume ECF dan hipotensi.Stimulasi lain adalah keadaan-keadaan dimana teriadipeningkatan stimulasi adrenergik termasuk rasa nyeri,takut, payah jantung dan hipoksia. Evolusi filogenetikjalur non-osmotik agaknya merupakan bagian yangintegral dengan reaksi terhadap stress. Dengan demikianAVP akan dilepaskan j u g a pada keadaan stress di manaselain berfungsi sebagai ADH, AVP juga mempunyaiefek vasokonstriksi.

DIABETES INSIPIDUS 2439duct melewati medula yang hipertonis. Karena ADH juga terbatas sehingga walaupun disebut diuresis air murni selalumenyebabkan keseimbangan osmotik antara collecting masih ada walaupun sangat minim zat-zat terlarut yangductdan jaringan interstisial medula, maka air secara keluar bersama urin. Pada diuresis umumnya zat-zat terlarutprogresif akan direabsorbsi kembali sehingga terbentuk akan membuat berat jenis urin berkisar antara 1010 atauurin yang terkonsentrasi. 300 mOsmol/kg berat badan, yang jarang lebih tinggi lagi karena juga disebabkan akibat aliran urin yang amat cepatMEKANISME DILUSI (PELARUTAN) sehingga reabsorbsi air juga terbatas. Secara singkat dapat dikatakan bahwa berat jenis atau osmolalitas urin yangJika ADH tidak disekresi, misalnya pada orang yang sangat rendah adalah diuresis air murni sedangkan beratterhidrasi baik, struktur-struktur distal tetap tidak jenis urin yang mendeteksi iso-osmotik adalah diuresis zat-permeabel terhadap air Dengan demikian sewaktu urin zat terlarut atau kombinasi air dan zat-zat terlarut.yang hipotonis melewati tubulus distal, Na+ akan lebihbanyak dikeluarkan sehingga osmolalitas urin semakin PEMERIKSAAN KHUSUS UNTUK MENEGAKKANberkurang. Selanjutnya urin yang sangat hipotonis DIAGNOSIS DIABETES INSIPIDUSmemasuki collecting ducf yang juga relatif tidak permeabelsehingga memungkinkan ekskresi sejumlah besar urin Setelah dapat ditentukan bahwa poliuria yang terjadiyang terdilusi. adalah diuresis air murni, maka langkah selanjutnya adalah untuk menentukan jenis penyakit yang menyebabkannya.DIAGNOSIS BANDING ANTARA POLIURIA DAN Untuk itu tersedia uji-uji coba berikut:DIABETES INSIPIDUS Hickey-Hare atau Carter-Robbins test, p e m b e r i a nPada tahap pertama perlu dijawab pertanyaan seperti di infus larutan garam hipertonis secara cepat pada orangbawah ini : normal akan menurunkan jumlah urin, sedangkan pada diabetes insipidus urin akan menetap atau bertambah. Apakah bahan utama yang membentuk urin pada Pemberian pitresin akan menyebabkan turunnya jumlah poliuria tersebut adalah air tanpa atau dengan zat-zat urin pada pasien DIS dan menetapnya jumlah urin pada yang terlarut. pasien DIN. Apakah yang menyebabkan poliuria tersebut adalah Kekurangan pada pengujian ini adalah : pemasukan bahan tersebut yang berlebihan ke ginjal atau pengeluaran yang berlebihan. pada sebagian orang normal, pembebanan larutan Apakah yang menyebabkan diuresis ini faktor renal garam akan menyebabkan terjadinya diuresis solute atau ekstrarenal. yang akan mengaburkan efek ADH. interpretasi penguiian coba ini adalah all or none Pertama ditentukan apakah diuresis tersebut sehingga tidak dapat membedakan defect partialdisebabkan oleh air atau zat-zat yang terlarut jika ternyata atau komplit.zat-zat yang terlarut maka langkah selanjutnya adalahmenentukan jenis zat-zat yang terlarut tersebut. Jika Fluid deprivation menurut Martin Goldberg.jenis diuresis sudah dapat ditentukan berupa air, zat- zat Sebelum penguiian dimulai, pasien diminta untuktertentu atau kombinasi air dan zat-zat yang tertentu, mengosongkan kandung kencingnya kemudian di-maka selanjutnya ditentukan apakah karena terjadi suatu timbang berat badannya, diperiksa volume dan beratpemasukan yang berlebihan atau pengeluaran yang jenis atau osmolalitas urin pertama. Pada saat iniberlebihan. Selanjutnya harus dipisahkan apakah gejala diambil sampel plasma untuk diukur osmolalitasnya.ini disebabkan oleh faktor renal atau ekstrarenal. Pasien diminta buang air kecil sesering mungkin paling sedikit setiap jam. Cara yang paling sederhana untuk menentukan Pasien ditimbang setiap jam bila diuresis lebih dariapakah pasien poliuria mengalami diuresis air atau zat- 300 ml/iam atau setiap 3 jam bila diuresis kurangzat yang terlarut adalah dengan pengukuran berat jenis dari 300 mi/jam.urin atau lebih baik lagi osmolalitas urin. Secara umum Setiap sampel urin sebaiknya diperiksa osmolalitasnyadiuresis air murni (pure water diuresis) oleh sebab apapun dalam keadaan segar atau kalau hal ini tidak mungkinakan mempunyai berat jenis kurang dari 1005 atau kurang dilakukan semua sampel harus disimpan dalam botoldari 200 mOsmol/kg berat badan. Nilai terendah pada yang tertutup rapat serta disimpan dalam lemari es.manusia adalah 1001 atau 50 mOsmol/kg berat badan.Hal ini disebabkan karena aliran urin yang sangat cepat • Pengujian dihentikan setelah 16 jam atau berat badanmenyebabkan reabsorbsi zat-zat yang terlarut sangat menurun 3-4% tergantung mana yang terjadi lebih dahulu.

2440 ENDOKRINOLOGIPengujian dilanjutkan dengan: Tabel 1. Etiologi Diabetes Insipidus yang Sensitif Terhadap VasopresinUji nikotin Pasien dinninta untuk merokok dan menghisap dalam- Bentuk idiopatik dalam sebanyak 3 batang dalam waktu 15-20 menit. Bentuk non-familiar Teruskan pengukuran volume, berat jenis dan Bentuk familiar osmolalitas setiap sampel urin sampai osmolalitas/ Pasca hipofisektomi berat jenis urin menurun dibandingkan dengan Trauma sebelum diberikan nikotin. Fraktur dasar tulang tengkorak TumorKemudian uji coba diteruskan dengan : Karsinoma metastasis KraniofaringiomaUji Vasopresin : Kista supraselar Berikan Pitresin dalam minyak 5 m, intramuskular Pinealoma Ukur volume, berat jenis, dan osmolalitas urin pada Granuloma diuresis berikutnya atau 1 jam kemudian. Sarkoid TuberkulosisPada Orang Normal SifilisAkan terjadi peningkatan osmolalitas urin maksimal sampai Infeksi1000 mOsmol/kg berat badan. Tidak adanya peningkatan Meningitisosmolalitas lebih lanjut setelah pemberian nikotin dan Ensefalitispitresin menunjukkan adanya stimulasi penglepasan Landry-Guillain-Barre's SyndromeADH yang maksimal dan Respons ginjal yang maksimal Vaskularterhadap ADH. Trombosis atau perdarahan serebral Aneurisma serebralDefect O s m o r e s e p t o r Post partum necrosis (Sheehan's syndrome)Pada defect parsial terjadi sedikit peningkatan osmolalitas Histiocytosisurin, pada defect yang komplit tidak terjadi peningkatan Granuloma eosinofilikosmolalitas urin sama sekali. Peningkatan osmolalitas urin Penyakit Schuller-Christiansetelah pemberian nikotin dan pitresin menunjukkan bahwastimulasi non-osmotik dapat menyebabkan peningkatan PENGOBATAN DIABETES INSIPIDUSsekresi ADH dan tubulus ginjal belum jenuh oleh ADHendogen. Pengobatan diabetes insipidus harus disesuaikan dengan gejala yang ditimbulkannya. Pada pasien DIS parsialDefect Reglo hypoth.l.miconeurohypophyse./ls dengan mekanisme rasa haus yang utuh tidak dipedukanPada partial fluid deprivation defect akan terjadi peningkatan terapi apa-apa selama gejala nokturia dan poliuria tidakosmolalitas urin sedikit, sedangkan pada defect komplit mengganggu tidur dan aktivitas sehari-hari. Tetapi pasienos-molalitas tidak akan meningkat sama sekali. Nikotin dengan gangguan pada pusat rasa haus, diterapi dengantidak menimbulkan Respons apa-apa, akan tetapi pitresin pengawasan yang ketat untuk mencegah terjadinyaakan meningkatkan osmolalitas urin. Hal ini menunjukkan dehidrasi. Ini juga berlaku bagi orang-orang yang dalamadanya defect sentral dan Respons tubular yang normal. keadaan normal hanya menderita DIS parsial tetapi pada suatu saat kehilangan kesadaran atau tidak dapatDefect R e s p o n s T u b u l a r berkomunikasi.Baik deprivation test, nikotin dan pitresin, tidak akanmenghasilkan peningkatan osmolalitas urin pada defect Pada DIS yang komplit biasanya diperlukan terapitubular komplit. Pada partial fluid deprivation defect h o r m o n p e n g g a n t i (hormonal replacemen). DDAVPakan menyebabkan sedikit peningkatan osmolalitas urin {^-desamino-8-d-arginine vasopressin) merupakan obatsedangkan nikotin dan Setelah dapat ditentukan apakah pilihan utama untuk DIS. Obat ini merupakan analogdiabetes insipidus yang diderita merupakan DIS atau arginine vasopressin m a n u s i a s i n t e t i k , m e m p u n y a iDIS maka selanjutnya perlu dicari etiologinya walaupun lama kerja yang panjang dan hanya mempunyai sedikitsebagian besar idiopatik. Untuk itu diperlukan anamnesis efek samping jarang menimbulkan alergi dan hanyamengenai penyakit keluarga, trauma, operasi, radiasi, mempunyai sedikit pressor effec). Vasopressin tan notepenyakit dahulu dan pemeriksaan khusus lainnya seperti dalam minyak (campuran lysine dan arginine vasopressin)kampimetri, foto sela tursika, foto BNO-IVR ultrasonografi, memerlukan suntikan setiap 3-4 hari. Vasopressin dalamscanning dan Iain-Iain atas indikasi. Daftar penyebab aqua hanya bermanfaat untuk diagnostik karena lamadiabetes insipidus dapat dilihat seperti dalam tabel 1. kerjanya yang pendek.

DIABETES INSIPIDUS 2441Selain terapi hormon pengganti dapat juga dipakai terapi Klorpropamidadjuvant yang secara fisiologis nnengatur keseinnbangan Meningkatkan efek ADH yang masih ada terhadap tubulusair dengan cara : ginjal dan mungkin pula dapat meningkatkan penglepasan ADH dari hipofisis. Dengan demikian obat ini tidak dapat Mengurangi jumlah air ke tubulus distal dan collecting dipakai pada DIS komplit atau DIN. Efek samping yang duct. harus diperhatikan adalah timbulnya hipoglikemia. Dapat Memacu penglepasan ADH endogen. dikombinasi dengan tiazid untuk mencapai efek maksimal. Meningkatkan efek ADH endogen yang masih ada Tidak ada sulfonilurea yang lebih efektif dan kurang toksik pada tubulus ginjal. dibandingkan dengan klorpropamid pengobatan diabetes insipidus.Obat-obatan adjuvan yang biasa dipakai adalah: KlofibratDiuretik Tiazid Seperti klorpropamid, klofibrat juga meningkatkanMenyebabkan suatu natriuresis sementara, deplesi penglepasan ADH endogen. Kekurangan klofibratECF ringan dan penurunan GFR. Hal ini menyebabkan dibandingkan dengan klorpropamid adalah harus diberikanpeningkatan reabsorbsi Na+ dan air pada nefron yang 4 kali sehari, tetapi tidak menimbulkan hipoglikemia. Efeklebih proksimal sehingga menyebabkan berkurangnya air samping lain adalah gangguan saluran cerna, miositis,yang masuk ke tubulus distal dan collecting duct. Tetapi gangguan fungsi hati. Dapat dikombinasi dengan tiazidpenurunan EABV (Effective arterial blood volume) dapat dan klorpropamid untuk dapat memperoleh efek maksimalmenyebabkan terjadinya hipotensi ortostatik. Obat ini dan mengurangi efek samping pada DIS parsial.dapat dipakai pada DIS maupun DIN. Karbamazepin Tabel 2. Penyebab Diabetes Insipidus Nefrogenetik Suatu antikonvulsan yang terutama efektif dalam yang Didapat pengobatan tic douloureux, mempunyai efek seperti klofibrat tetapi hanya mempunyai sedikit kegunaan dan a. Penyakit ginjal kronik tidak dianjurkan untuk dipakai secara rutin. Penyakit ginjal polikistik Medullary cystic disease REFERENSi Pielonefritis Obstruksi ureteral Goldberg, Martin. Abnormalities in the renal excretion of water Gagal gainjal lanjut pathophysiology and differential diagnosis. Med Clin North Am, Philadelphia, London, Toronto, Sydney: WB Saunders b. Gangguan elektrolit Co; 1963; 47:4:91526-. Hipokalemia Hiperkalsemia Leaf, Alexander. Diabetes insipidus. In: Cecil Textbook of Medicine. 15th ed, Tokyo:WB Saunders Co-lgaku Shoin Ltd; c. Obat-obatan 1979.p.20101-. Litium Demeklosiklin Singer, Irwin. Differential diagnosis of polyuria and diabetes Asetoheksamid insipidus. Med Clin North Am, Philadelphia, London, Tolazamid Toronto, Sydney: WB Saunders Co, March; 1981 :65:2:303- Glikurid 20. Propoksifen Amfolarisin Schrier, Robert W, Leaf, Alenxander. Effect of hormones on water Vinblastin sodium chloride and potassium metabolism. In: William's Kolkisin (ed). Textbook of Endocrinology, Sixth ed, Tokyo: W B Saunders Co-lgaku Shoin Ltd; 1981.p.l0326-. d. Penyakit Sickle Cell e. Gangguan diet Intake air yang berlebihan Penurunan intake NaCI Penurunan intake protein f Lain-lain Multipel mieloma Amiloidosis Penyakit Sjogren's Sarkoidosis

320 TUMOR HIPOFISIS Pradana SoewondoPENDAHULUAN yang sebenarnya dilakukan untuk kondisi yang tidak ada kaitannya dengan gangguan hipofisis.Tumor hipofisis adalah neoplasma intrakranial yang relatif Adenoma hipofisis yang ditemukan pada pemeriksaansering dijumpai, serta merupakan 10-15% dari seluruh CT atau MRI tanpa disertai adanya gejala atau tanda yang menunjukkan adanya gangguan hipofisis sering disebutneoplasma intrakranial. Tumor jenis ini seringkali sulit insidentaloma. Prevalensi insidentaloma hipofisis yang ditemukan pada MRI sebesar kurang lebih 10%, dandiobati dan tidak jarang terjadi kambuhan, meskipun hampir 99.5% diantaranya merupakan mikroadenoma. Mikroadenoma juga dilaporkan ditemukan pada 1.5-27%telah dilakukan tindakan bedah. Walaupun telah banyak kasus otopsi tanpa kecurigaan gangguan hipofisis.penelitian mengenai tumor hipofisis, patogenesis terjadinya Sebagian besar tumor hipofisis ditemukan pada dewasa muda, namun dapat pula ditemukan padatumor ini belum jelas seluruhnya. Umumnya dianggap remaja maupun usia lanjut. Sementara itu, kepustakaan lain menuliskan bahwa tumor hipofisis dapat ditemukanbahwa neoplasma hipofisis merupakan tumor primer pada semua umur, namun insidensnya meningkat dengan semakin meningkatnya usia, dan puncaknya antara dekadehipofisis. Penelitian biomolekular menunjukkan bahwa ketiga dan kelima.tumor hipofisis, baik functioning maupun non-functioning, Untuk dapat memperoleh perkiraan terbaik dari prevalensi adenoma hipofis pada populasi, telah dilakukanberasal dari pertumbuhan satu klon (monoklonal). sebuah meta analisis dari 12 manuskrip (7 pemeriksaan otopsi dan 5 pemeriksaan radiologi). Hasil penelitianDiagnosis tumor hipofisis seringkali terlambat karena tersebut menunjukkan bahwa, ada hubungan yang jelas antara prevalensi dengan metodologi yang digunakan.kurangnya kewaspadaan, serta gejala dan tanda klinis yang Dengan tehnik yang sensitif didapatkan prevalensi mikroadenoma sekitar 20%; setidaknya 1/3 dari tumorminimal. Dalam dua dekade terakhir, terjadi peningkatan tersebut secara klinis penting karena menghasilkan satu atau lebih hormon hipofisis anterior; makroadenomainsiden tumor hipofisis yang disebabkan kemajuan pada ditemukan pada 1/555 penduduk berusia di atas dekade keempat.sarana diagnosis, seperti computed tomography (CT), Berdasarkan temuan-temuan tersebut berarti banyakmagnetic resonacte imaging (MRI), dan berbagai macam pasien dengan mikro dan makroadenoma seringkali tidak terdiagnosis. Sehingga harus dilakukan upaya untukteknik radioimmunoassay baru untuk pemeriksaan meningkatkan deteksi tumor tersebut karena dapat berpengaruh secara signifikan terhadap (peningkatanhormon. risiko osteoporosis, penyakit jantung) dan kualitas hidup (libido, perubahan mood dan daya ingat).EPIDEMIOLOGITumor hipofisis merupakan 10-15% dari seluruh neoplasmaintrakranial; tiga perempat tumor hipofisis mensekresihormon hipofisis dalam jumlah yang abnormal. Insidensper tahun dari neoplasma hipofisis bervariasi, yaitu antara1-7/100.000 penduduk. Pada sebuah studi 10.370 kasusotopsi, Prevalensi mikroadenoma hipofisis sebesar 1 1 % .Sementara penelitian lain menemukan adenoma hipofisispada 10-25% kasus otopsi unselected dan pada 10%orang normal yang menjalani pemeriksaan MRI. Denganadanya kemajuan MRI dengan resolusi tinggi, makaseringkali ditemukan lesi hipofisis pada pemeriksaan 2442

TUMOR HIPOFISIS 2443I Tabel 1. Prevalensi Adenoma Hipofisis Mikroadenoma tidak secara langsung menyebabkan mortalitas yang tinggi. Tumor ini biasanya terlalu kecil Tipe Adenoma untuk dapat menyebabkan erosi tulang atau untuk GH cell adenoma dapat menekan struktur sekitar, misalnya kiasma optik. PRL cell adenoma Morbiditas mikroadenoma disebabkan oleh sekresi GH and PRL cell adenoma hormon yang berlebih. ACTH cell adenoma Gonadotroph cell adenoma Morbiditas pada makroadenoma bervariasi, mulai Nonfunctioning adenoma dari tumor nonfungsional sampai makroadenoma yang TSH cell adenoma menyebabkan disabilitas. Morbiditas disebabkan oleh Unclassified adenoma efek masa tumor (misalnya hemianopsia bitemporal), ACJH-Adrenocorticotropic hormone; GH = Growth hormone; ketidakseimbangan hormonal (defisiensi hormon hipofisis PRi=Prolactin; JSH = Thyroid-stimulating hormone karena kompresi sel hipofisis normal atau produksi hormon yang berlebih oleh tumor), dan komorbiditas pasien. TerapiKLASIFIKASI dari makroadenoma juga dikaitkan dengan morbiditas yang bermakna.Adenoma hipofisis biasanya pertumbuhannya lambatdan bersifat jinak. Berdasarkan ukurannya, tumor MANIFESTASI KLINIShipofisis dapat dibagi menjadi mikroadenoma (diameter<1 cm) dan makroadenoma (diameter >1 cm). Tumor Gangguan pada hipofisis dapat memiliki gambaran klinisfungsional lebih sering ditemukan pada usia yang lebih yang bervariasi. Gambaran klinis tersebut dapat berupamuda, sedangkan tumor nonfungsional sebagian besar satu atau lebih gejala/tanda di bawah i n i :ditemukan pada usia yang lebih tua. Tumor hipofis jugadapat diklasifikasikan berdasarkan karakteristik pewarnaan Defisiensi satu atau lebih hormon hipofisishistopatologi {staining), yaitu kromofobik dan kromofilik. Kelebihan hormon (terutama prolaktin, GH, danTumor kromofilik dapat dibedakan lagi berdasarkan ACTH)pewarnaan hematoksilin eosin menjadi eosinofilik dan Efek masa tumor (sakit kepala, hemianopsia bi-basofilik. temporal) Ditemukan secara tidak sengaja pada pemeriksaan Walaupun demikian, klasifikasi ini terbukti tidak CT atau MRImempunyai nilai klinis dan sekarang sudah mulai digantikandengan klasifikasi yang bersifat lebih fungsional dengan Tumor hipofis dapat menunjukkan gejala dan tandamenggunakan mikroskop elektron dan imunohistokimia. yang disebabkan oleh hipofungsi atau hiperfungsi danTehnik ini dapat mengidentifikasi produksi hormon pada atau efek masa tumor. Kebanyakan pasien datang denganadenoma kromofob, yang memungkinkan ahli patologi gejala dan tanda hipersekresi hormon, defek lapanguntuk dapat mengidentifikasikan hormon yang diproduksi pandang, sakit kepala dan hipopituitarisme (tabel 2).oleh tumor eosinofilik. Selain itu juga ditemukan bahwa Diabetes insipidus preoperatif sangat jarang ditemukanbanyak tumor mensekresikan lebih dari satu hormon. dan menunjukkan kemungkinan adanya keterlibatanBentuk mutasi dari P53, suatu gen supressor tumor, juga hipotalamus atau infark hipofisis.dapat ditemukan secara histologis serta menunjukkanbahwa tumor tersebut pertumbuhannya akan sangat cepat. Efek masa tumor pada daerah sella yang sering ditemukan adalah ganguan penglihatan (makroadenoma) Dengan pemeriksaan histopatologi dengan pewarnaan dan sakit kepala (makro dan mikroadenoama). Penekananimunohistokimia, diketahui bahwa 85-90% tumor pada kiasma optikum atau cabangnya akan mengakibatkanhipofisis merupakan tumor functioning, yang terdiri dari defek pada lapang pandang. Gangguan lapang pandangprolaktinoma (60%), tumor yang memproduksi GH danACTH masing-masing sebesar 20% dan 10%; sementara Tabel 2. Gambaran Klinis Tumor Hipofisis ^tumor dengan hipersekresi TSH dan gonadotropik sangatjarang. Sedangkan tumor hipofisis yang non functioning Hipersekresi hormonhanya 10%). Gangguan lapang pandang Sakit kepalaMORBIDITAS DAN MORTALITAS Hipopituitarisme Apopleksi hipofisisMorbiditas tumor hipofisis bergantung pada produksi Hidrosefalushormon berlebih, ataupun defisiensi hormon tertentu. Gangguan saraf kranial Epilepsi lobus temporal

2444 ENDOKRINOLOGIyang sering ditennukan berupa hemianopia bitemporal. Efek hormon hipofisis tergantung dari jenis hormonEkstensi lateral dari masa tumor ke sinus kavernosus dapat yang terlibat. Semakin besar tumor, maka semakin besarmenyebabkan diplopia, ptosis, atau perubahan sensasi pula kemungkinan keterlibatan sebagian besar hormon.wajah. Di antara saraf-saraf kranial yang ada, saraf kranial Sel-sel hipofisis anterior tidak semua sama kerentanannyaIII, merupakan saraf yang sering terkena. Mengenai sakit terhadap efek desakan massa tumor. Yang paling rentankepala oleh efek masa tumor, tidak ditemukan adanya pola adalah somatotrophs dan gonadotrophs, s e d a n g k a nyang spesifik dan biasanya sangat mengganggu namun corticotrophs dan thyrotrophs bersifat lebih resisten.dapat hilang dengan pemberian analgetik. Selain dari efek desakan massa tumor, gambaranANAMNESIS klinis lainnya dapat berupa penurunan libido dan ataupun disfungsi ereksi pada laki-laki, haid yang tidak teratur atauInsidentaloma biasanya tidak mempunyai gejala. amenorea pada perempuan premenopause serta mudahIncidentaloma terlalu kecil untuk dapat menyebabkan lelah (defisiensi hormon tiroid, kortisol, GH).gejala yang disebabkan oleh efek masa tumor. Pasiendengan makroadenoma dapat asimtomatik atau datang Pasien dengan akromegali biasanya sudah mempunyaidengan keluhan yang disebabkan oleh ketidakseimbangan gejala penyakit tersebut sejak 7 tahun sebelum diagnosishormonal atau efek masa tumor. ditetapkan. Dalam anamnesis dapat ditemukan adanya pembesaran tangan, kaki dan tulang wajah; nyeri sendi; Gambaran klinis dari makroadenoma terutama sleep apnea; keringat berlebih ; dan skin tags. Perubahanberkaitan dengan efek massa tumor dan penekanannya tersebut terjadi secara gradual, sehingga tidak disadariterhadap struktur sekitar. Gejala yang paling sering timbul oleh pasien atau anggota keluarganya atau mungkinkarena massa tumor di daerah sella adalah gangguan dianggap sebagai proses menua.penglihatan dan sakit kepala. Lima puluh sampai enampuluh persen gejala gangguan penglihatan disebabkan Pasien dengan sindrom Cashing biasanya mengalamioleh kompresi struktur saraf optik. Perluasan ke lateral kenaikan berat badan (kecuali pada pasien yang rajindapat menyebabkan kompresi sinus kavernosus dan dapat berolahraga yang biasanya tidak terdapat kenaikanmenyebabkan oftalmoplegia, diplopia dan atau ptosis. berat badan yang nyata), rasa lelah, susah tidur,Perluasan ke sinus sphenoidalis dapat menyebabkan mudah tersinggung, depresi, hilang ingatan, kesulitanrinorea spontan (cairan serebrospinal). berkonsentrasi, kelemahan otot, fraktur tulang, atau osteoporosis. Munculnya diabetes atau perburukan dari Tabel 3 Manlfestasi Klinik Akibat Efek Masa Tumor kontrol diabetes dan timbulnya hipertensi atau perburukan Sakit kepala dari hipertensi yang sedang diobati juga merupakan hal Sindrom kiasma yang sering ditemukan pada pasien dengan sindrom Sindrom hipotalamus Cashing. Gangguan rasa haus, nafsu makan, rasa kenyang, tidurdan Apopleksi hipofisis merupakan akibat infark dari pengaturan suhu Diabetes insipidus tumor hipofisis atau dapat juga karena perdarahan tiba- Syndrome of inappropriate ADH secretion (SIADH) Hidrosefalus obstruktif tiba. Merupakan suatu kedaruratan, dan pasien biasanya Disfungsi saraf kranial III, IV, V,, V^, VI Sindrom lobus frontal dan temporal datang dengan sakit kepala, kolaps tiba-tiba dan dapat Rinorea cairan serebrospinal meninggal jika tidak ditangani segera. Biasanya timbul Sakit kepala adalah gejala yang paling seringdikeluhkan dan menjadi alasan untuk melakukan pada makroadenoma. Pemberian agen stimulasi, sepertipemeriksaan MRI. Pendapat bahwa lesi hipofisis kecil tidakdapat menyebabkan sakit kepala, tidaklah sepenuhnya thyroid-stimulating hormone (TSH), gonadotropin-releasingbenar. Mengingat ruang sella tursika cukup kecil, lesitumor hipofisis sekecil apapun dapat menyebabkan atau hormone ( G n R H ) , a n d InsuWn-hypoglycemia, telahmemperberat keluhan sakit kepala. Sayangnya, tidakada gejala sakit kepala yang khas, yang dapat memandu diperkirakan akan menyebabkan peningkatan kebutuhankearah lesi hipofisis. Pasien mungkin akan mengeluh sakitdi daerah frontal, temporal, atau oksipital atau rasa sakit metabolik makroadenoma, yang akhirnya mengakibatkandi belakang mata. nekrosis. PEMERIKSAAN FISIS Kebanyakan pasien dengan lesi hipofisis tampak sehat pada pemeriksaan fisik, kecuali pada pasien dengan akromegali, sindrom Gushing dan laki-laki dengan hipogonadisme. Gambaran klinis akromegali meliputi penonjolan frontal; gambaran muka yang kasar [coarse facial features) termasuk diantaranya pembesaran hidung, bibir, lidah, dan rahang {prognathism); peningkatan jarak

TUMOR HIPOFISIS 2445antar gigi; large beefy hands and feet, sweaty palms; dan Tabel 4. Evaluasi Dasar Hormonal Hipofisisskin tags. Kadar serum dari hormon-hormon berikut ini sebaiknya Gambaran klinis sindrom Gushing meliputi fades diperiksa dengan menggunakan sampel darah pagi hari *plethora, deposisi lemak supraklavikular, lemak servikal • Prolaktinposterior, acanthosis nigricans, jerawat, hirsutisme, kulit • LH, FSH dan testosteron atau estradioltipis, ecchymoses, and violaceous striae. Pada sindrom • TSH dan tiroksinCashing lanjut, dapat ditemukan muscle wasting yang • ACTH dan kortisolnyata pada lengan atas dan paha, dan pasien mungkin • Insulin like growth factor 1tidak mampu untuk berubah posisi dari duduk ke berdiri • Kadar kortisol dan testosteron paling tinggi pada pagi haritanpa menggunakan bantuan tangan. Tabel 5. Tes Diagnostik Defisiensi Hormonal Hipofisis Laki-laki dengan hipogonadisme mempunyai testisyang kecil dan lunak, serta pertumbuhan rambut yang Aksis Tesmenurun. Hal ini menunjukkan defisiensi testosterondalam jangka cukup lama. Fine wrinkling pada kulit wajah Growth hormone IGF-1, ITT, GH-RH/arginine, argininemerupakan hambaran khas dan mungkin merupakan Cortisol (pagi), LDCT SDCT, overnightakibat defisiensi testosteron dan GH. Adrenocorticotropic metyrapone test, ITT Estradiol (testosteron bebas dan Pemeriksaan neurooftalmologi berupa tajam hormone testosteron total pada laki-laki), FSH,penglihatan lapang pandang, dan pergerakan bola mata LH, prolactinpenting dilakukan pada pasien dengan makroadenoma. Gonadotropins (LHtajam penglihatan dapat menurun pada satu atau FT_, index {free J J, TSHkeduabelah mata. Refleks cahaya pada pupil juga dapat and FSH)abnormal. Penglihatan warna juga dapat terkena, berupahemiakromatopsia bitemporal terhadap warna merah. Thyroid-stimulating Karena kiasma optikum terletak dekat dengan hormonetuberkulum sela maka sering ditemukan kompresi kiasma.Kelainan utama pada kompresi kiasma optikum adalah FSH = Follicle-stimulating hormone; FT^ = Thyroxine; GH-RH =quadranopsia superior bitemporal. Lesi yang lebih besardapat menyebabkan hemianopsia bitemporal. Pemeriksaan Growth hormone-releasing hormone; IGF-1 = Insulin-like growthlapang pandang selain dengan metode konfrontasi cosyntropindapat juga digunakan perimetri Goldman. Namun studi factor- 7; ITT = Insulin tolerance test; LDCT = Low-dose cosyntropinterbaru menganjurkan penggunaan komputer (AllerganHumphrey). test, LH = Luteinizing hormone; SDCT = Standard-dosePEMERIKSAAN PENUNJANG test; TSH = Thyroid-stimulating hormonePemeriksaan Laboratorium Tabel 6. Tes Diagnostik Kelebihan Hormonal HipofisisDiagnosis sekresi hormon hipofisis yang meningkat Aksis Tesatau menurun dibuat berdasarkan temuan biokimia.Hipopituitarisme diduga pada keadaan di mana konsentrasi PRL Prolaktinhormon perifer rendah namun tanpa disertai peningkatan GH IGF-1, OGTThormon tropiknya. ACTH 24-h UFC, LDDST, tes LDDST/ Pemeriksaan laboratorium meliputi pemeriksaan CRH, midnight salivary and serumkadar basal hormon dan pengukuran dinamis kadarhormon, tergantung dari jenis tumornya. Semua tumor Cortisolharus diperiksa kadar hormon basal untuk skrining,termasuk di dalamnya pemeriksaan prolactin, thyrotropin, Gonadotropins (LH FSH, LH, a - and ^-subunitsthyroxine, adrenocorticotropin, Cortisol, LH, FSH, estradiol,testosterone, growth hormone, insulinlike growth factor- 7 and FSH)(IGF-1), and alpha subunit glycoprotein. Sementara itu,kepustakaan lain hanya menganjurkan pemeriksaan kadar TSH FT^ index {free T J , T3, TSHprolaktin pada keadaan dimana tidak ada gejala atautanda yang mengarahkan pada kelebihan atau kekurangan ACTH = Adrenocorticotropic hormone; CRH = Corticotropin- releasing hormone; FT^ = Thyroxine; FSH = Follicle-stimulating hormone; GH = Growth hormone; IGF-1 = Insulin-like growth factor- 7; LDDST = Low-dose dexamethasone suppression test; LH = Luteinizing hormone; OGTT - Oral glucose tolerance test; PRL = Prolactin; = triiodothyronine; T^ - Thyroxine; TSH = Thyroid-stimulating hormone; UFC = Urinary free Cortisol hormon tertentu, karena ini merupakan pendekatan yang paling cost-effective. Tes hormon dinamis dilakukan untuk menilai fungsi tumor dan untuk menyingkirkan diagnosis banding. Selain itu juga dapat untuk menilai kapasitas fungsi hipofisis anterior PENCITRAAN Foto X-rays biasa kurang baik untuk pencitraan jaringan lunak, sehingga sudah digantikan oleh CT scan dan MRI. CT

2446 ENDOKRINOLOGIscan cukup spesifik dan dapat mendeteksi tunnor dengan PENGOBATANkalsifikasi, namun detailnya masih kalah jika dibandingkandengan MRI. CT scan lebih baik dalam memperlihatkan Tujuan utama pengobatan tumor hipofisis iaiahstruktur tulang dan kalsifikasi pada jaringan lunak mengembalikan fungsi hipofisis senormal mungkin dandaripada X ray dan MRI. CT scon juga bergunajika terdapat mencegah terjadinya kambuhan massa tumor Tujuan lainkontraindikasi terhadap penggunaan MRI, seperti pasien adalah memperbaiki gangguan penglihatan, mengatasidengan pacu jantung. Kelemahan CT scan yang lain adalah gangguan neurologis, serta memperbaiki gangguanpajanan terhadap sinar radiasi yang tinggi. Hal-hal inilah endokrin dan metabolik.yang membuat MRI merupakan modalitas terpilih untukpencitraan hipofisis. Cara pengelolaan terbaik untuk tumor hipofisis, harus ditentukan secara komprehensif dengan memper- MRI lebih mahal jika dibandingkan dengan CT scan, timbangkan beberapa faktor, yaitu: adanya gangguannamun memberikan gambaran yang lebih jelas terhadap endokrin terkait, besar dan ekspansi massa tumor, usiastrukturjaringan lunak dan pembuluh darah, selain itu juga serta keadaan klinis pasien.tidak terjadi pajanan terhadap radiasi pengion. Resolusiyang tinggi membuat MRI dapat mengenali lesi kecil dan Pilihan terapi yang tersedia iaIah: terapi medikamentosadapat diperllhatkan pula hubungannya dengan struktur primer (terapi supresi hormon dengan bromokriptin dansekitar Sensitivitas MRI untuk mendeteksi mikroadenoma analog somatostatin) dan terapi substitusi hormon(yang dibuktikan dengan operasi) mencapai 100%, jauh (perioperatif dan post operatif), radiasi eksterna danlebih baikjika dibandingkan dengan CT scan yang hanya tindakan bedah (adenomektomi). Pada umumnya, pasienmencapai 50%. Spesifitas dan sensitivitas MRI mecapai dengan tumor hipersekresi ACTH dan GH dilakukan9 0 % pada t u m o r s e k r e t o r i . P e m b e r i a n gadolinium terapi tindakan bedah. Sedangkan untuk pasien dengandiethylenetriamine pentaacetic acid (DTPA) meningkatkan prolaktinoma pilihannya menjadi lebih sulit serta masihtingkat deteksinya. Angiografi serebral tidak dikerjakan banyak silang pendapat. Terapi gen merupakan terapisecara rutin, dan hanya dikerjakan jika dicurigai terdapat alternatif yang dapat dipertimbangkan, disamping terapilesi vaskular. klasik yang selama ini dilaksanakan.DIAGNOSIS Apapun terapi yang dipilih, kasus dengan tumor hipofisis harus selalu diamati untuk menilai terjadinyaPenatalaksanaan pasien dengan tumor hipofisis tentunya kambuhan penyakit ataupun kemungkinan hipopituitarism.dimulai dengan diagnosis yang akurat. Diagnosis yang Edukasi perlu diberikan sehubungan dengan terapiakurat memerlukan beberapa unsur, yaitu : substitusi hormon dalam rangka meningkatkan kualitas hidup pasien. Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang lengkap dan seksama KESIMPULAN /?ewei/v gambaran radiologis (terutama MRI) Penentuan ada tidaknya hipersekresi atau defisiensi • Adanya gejala dan tanda endokrin dapat merupakan hormon pertanda dini tumor hipofise Korelasi antara temuan klinis, anatomis dan Penilaian status hormonal sebaiknya dilakukan pada hormonal. semua tumor hipofisis Pilihan pengobatan sebaiknya dilakukan secara Diagnosis biasanya sudah cukupjelas setelah anamnesi komprehensifdan pemeriksaan fisik, namun perlu dikonfirmasikan Tindak lanjut dan edukasi sangat penting bagi kualitasdengan pemeriksaan radiologis dan laboratorium. hidup pasien Telah terdapat beberapa konsensus mengenai REFERENSIdiagnosis dan penatalaksanaan akromegali danprolaktinoma, namun sayangnya belum ada konsensus Daniels Gilbert, Joseph Martin. Neuroendocrine regulation andmengenai gangguan hipofisis yang lain. Namun secara diseases of the anterior pituitary and hypothalamus. Dalam:umum, jika pasien sudah didiagnosis menderita tumor Isselbacher, Braunwald, et al. Harrison's Principles of Internalhipofisis maka diperlukan follow up seumur hidup untuk Medicine. Volume 2. Thirteenth Edition. McGraw-Hill; 1994.mendeteksi rekurensi, memonitor pemberian hormon dan p. 1891-918.untuk mengobati komplikasi yang timbul karena tumortersebut. Hamrahian Amir. Pituitary Disorders. The Cleveland Clinic. Published July 19, 2002. Disitasi dari : h t t p : / / w w w .

TUMOR HIPOFISIS 2447 clevelandclinicmeded.com/ diseasemanagement/ endocrinology/ pituitary/pituitary.htm Disitasi tanggal 30 Jcinuari 2006.Hurley David, Ken K Y Ho. Pituitary disease in adults. Series Editors: D o n a l d J C h i s h o l m a n d Jeffrey D Zajac. MJA Practice Essentials -Endocrinology. MJA 2004; 180 (8): 41925- Disitasi dari : http://www.mja.com.au/public/issues /180_08_190404/ hurl0511_fm.html Disitasi tanggal 30 Januari 2006.Indrajit IK, N Chidambaranathan, K Sundar, I Ahme. Value of dynamic MRI imaging in pituitary adenomas. Ind J Radiol Imag 2001 11:4:185190-. Disitasi dari : h t t p : / / w w w . i j r i . org/20011104/neurorad.htm Disitasi tanggal 30 Januari 2006.Kattah Jorge. Pituitary tumors. Disitasi dari : h t t p : / / w w w . emedicine.com/ neuro/topic312.htm. Last Updated: January 18, 2002 Disitasi tanggal 30 Januari 2006.Klachko David. Pituitary microadenomas. Disitasi dari: http:// vvfww.emedicine.com/ med/ topic2973.htm Last Updated: August 16, 2005 Disitasi tanggal 30 Januari 2006.Levy, Lightman. Fortnightly Review: Diagnosis and management of pituitary tumours. University of Bristol, Department of Medicine, Bristol Royal Infirmary. BMJ 1994;308:108791- 23) April). Disitasi dari : http://bmj.bmjjoumals.com/cgi/ content/ full/3081087/6936/ Disitasi tanggal 30 Januari 2006.Mary Lee Vance. Treatment of patients with a pituitary adenoma: one clinician's experience. Neurosurg Focus 16(4), 2004. American Association of Neurological Surgeons. M E D S C A P E . Diabetes and Endocrinology. Disitasi dari : http://www. medscape.com/viewarticle/474897?src=search. Disitasi tanggal 30 Januari 2006.Mulinda James. Pituitary macroadenomas. Disitasi dari: http:// www.emedicine.com/ med/ topicl379.htm. Last Updated: January 17, 2006 Disitasi tanggal 30 Januari 2006.Pituitary Network Association. One out of five adults worldwide may have a pituitary tumor, new study shows one third of these mostly non-cancerous tumors may cause serious disorders. San Antonio, TX - May 4th, 2001. Last Revised : August 2003. Disitasi dari : http://www.pituitary.com/ news/Pituitary News Updates/PituitaryNews/PNA Pharmacia News Flash, php Disitasi tanggal 30 Januari 2006.

321HIPOTIROID Achmad RudijantoPENDAHULUAN tubuh.Berbagai keadaan dapat menimbulkan hipotiroid baik yang melibatkan kelenjar tiroid secara langsungHipotiroid merupakan suatu keadaan dimana tubuh maupun tidak langsung. Mengingat bahwa hormon inikekurangan hormon tiroid. Hormon tiroid sangat sangat berperan pada setiap proses dalam sel termasukdiperlukan untuk kegiatan metabolisme, sehingga dalam otak, menurunnya kadar hormon ini dalam tubuhkekurangan hormon ini akan menimbulkan tanda dan akan menimbulkan akibat yang luas pada seluruh tubuh.gejala sebagai akibat menurunnya kegiatan metabolismedalam tubuh. ETIOLOGI Hipotiroid merupakan salah satu kelainan hormon Penyebab terjadinya hipotiroid dapat dikelompokkanyang sering dijumpai. Angka prevalensi yang pasti tidak menjadi beberapa golongan (tabel 1).diketahui dan bervariasi dari satu negara ke negara lain,namun diperkirakan terdapat pada sekitar 5% dari seluruh Meskipun berbagai faktor dapat merusak kelenjar tiroidpopulasi. Pada wanita angka prevalensi bahkan lebih sehingga tidak mampu memproduksi hormon tiroid yangtinggi, mencapai sekitar 10%, sedangkan pada populasi mencukupi, penyebab yang paling sering dijumpai adalah:usia muda kurang dari 22 tahun angka prevalensinyalebih rendah. Penyakit Otoimun Pada beberapa orang, sistem imun yang seharusnya Hormon tiroid berkerja pada hampir setiap sel menjaga atau mencegah timbulnya penyakit justrudalam tubuh. Hormon ini mempengaruhi metabolisme mengenali secara salah sel kelenjar tiroid dan berbagaikarbohidrat, lemak, dan protein maupun vitamin, yang disintesis di kelenjar tiroid, sehingga merusak sel atausehingga sel tubuh dapat mempergunakan enersi dari enzim tersebut. Sebagai akibatnya hanya tersisa sedikit selhasil proses metabolisme bahan-bahan tersebut. Hormon atau enzim yang sehat dan tidak cukup untuk mensitesistiroid juga membantu regulasi pertumbuhan tulang hormon tiroid dalam jumlah yang cukup untuk kebutuhan(bekerjasama dengan hormon pertumbuhan), sintesa tubuh.Hal ini lebih banyak timbul pada wanita dibandingberbagai protein serta maturasi jaringan syaraf termasuk pria.Tiroiditis otoimun dapat timbul mendadak atau timbulotak.Hormon ini sangat diperlukan untuk pertumbuhan secara perlahan. Bentuk yag paling sering dijumpai adalahdan diferensiasi sel dengan baik.Pengaruh hormon tiroid tiroiditis Hashimoto dan tiroiditis atrofikyang lain adalahmeningkatkan kepekaan tubuh terhadapkatekolamin. Apabila kadar hormon tiroid dalam darah Tindakan bedahterlalu rendah, sel akan kekurangan hormon sehigga terjadi Pasien dengan nodul tiroid, kanker tiroid atau morbusganguan metabolisme, petumbuhan dan diferensiasi sel, Basedow, yang menjalani tindakan bedah mempunyaimaupun aktifitas lain di dalam sel. risiko untuk terjadinya hipotiroid. Apabila keseluruhan atau terlalu banyak jaringan kelenjar yang diangkat makaDEFINISI produksi hormon yang diperlukan oleh tubuh tidak lagi mencukupi. Bahkan apabila keseluruhan kelenjar diangkatHipotiroid merupakan suatu keadaan yang ditandai maka akan terjadi hipotiroid yang permanen.dengan adanya sintesis hormon yang rendah di dalam 2448

HIPOTIROID 2449label 1. Penyebab Hipotiroid Tiroiditis Hashimoto, defisiensi lodium, bahan goitrogenik, sitokin (INF-y, IL-2),Hipotiorid primer tiroiditis infiltratif (amiloidosis, hemokromatosis, sarkoidosis, struma-Riedel,• didapat (acquired) skleroderma) Kelainan transportasi iodium (NIS atau mutasi pendrin), defisiensi dehalogenasi-• kongenital iodotirosin, defisiensi TPO, gangguan sintesis tiroglobulin, agenesis atau displasikelenjar tiroid, kelainan reseptor TSH)H i p o t i r o i d s e m e n t a r a (transient Terjadi setelah tiroiditis subakut atau tiroiditis post-partumhypothyroidism)Hipotiroid konsumtif (consumptive Terjadi kerusakan yang cepat akiat adanya ekspresi D3 yang berlebihan padahypothyroidism) hemangioma atau hemangioendoteliomaGangguan deiodinasi dari 14 menjadi Akibat adanya kelainan sequence-bindir\g protein 2 (SBP-2)T3Kerusakan kelenjar tiorid karena obat Akibat pemberian inhibitor tirosin-kinase (mis: sunitinib)Hipotiroid sentral• didapat (acquired) Kelianan hipopise atau hipotalamus, pemberian retinoid X-reseptor agonis (bexarotene)• kongenital Defisiensi TSH atau kelainastruktur TSH, kelainan reseptor TSHHormon tiroid resisten Kelainan reseptor hormon tiroidTerapi dengan V^^ Kekurangan asupan iodium akan berpengaruh terhadap sintesis hormon.Terapi dengan V^'^ bertujuan untuk merusak sel kelenjartiroid. Kerusakan yang terlalu banyak dari sel kelenjar juga Kerusakan Kelenjar Hipofiseakan menimbulkan hipotiroid. Tumor, radiasi, atau tindakan bedah dapat menimbulkanHipotiroid Kongenital kerusakan pada hipofisis. Bila hal ini terjadi maka sintesis hormon TSH (thyroid stimulating hormone) yangBeberapa bayi lahir dengan kelenjar tiroid yang tidak memicu kelenjar tiroid memproduksi hormon tiroid akanterbentuk atau hanya memiliki kelenjar tiroid yang berkurang. Sebagai akibatnya akan terjadi penurunanterbentuk sebagian. Beberapa yang lain kelenjar tiroid sintesis hormon tiroid.terbentuk ditempat yang tidak seharusnya (ektopik)atau sel-sel kelenjar tiroidnya tidak berfungsi. Terdapat Meskipun sangat jarang, beberapa penyakit dapatjuga enzim yang berperan pada sintesis hormon bekerja menyebabkan terjadinya hipotiroid. Pada penyakitdengan tidak baik. Pada keadaan demikian ini akan terjadi sarkoidosis dapat terjadi penumpukan granuloma padagangguan produksi sehingga kebutuhan hormon tiroid kelenjar tiroid, sedangkan pada amiloidosis dapat terjaditidak tercukupi dan timbul hipotiroid. penumpukan protein amilod pada kelenjar. Demikian juga pada hemokromatosis dapat terjadi penumpukan besiTiroiditis pada jaringan kelenjar Kesemuanya akan menimbulkan gangguan pada fungsi kelenjar tiroid dalam mensitesisInfeksi tiroid oleh virus sering diikuti terjadinya proses hormon.keradangan kelenjar tiroid. Pada awalnya akan terjadipeningkatan sintesis hormon, akan tetapi sebagai akibat PATOGENESISproses yang berlanjut akan terjadi kerusakan sel kelenjaryang kemudian diikuti dengan penurunan sintesis hormon Patogenesis hipotiroid sangat bervariasi, tergantungdan mengakibatkan terjadinya hipotiroid pada penyebab hipotiroid. Patogenesis hipotiroid pada beberapa penyakit adalah sebagai berikut:Obat-obatan Tiroiditis AutoimunAmidodarone, litium, interferon alfa dan interlekin-2 dapatmenghambat sintesis hormon tiroid. Obat-obatan ini pada Pada tiroiditis Hashimoto, terjadi peningkatan inflitrasiumumnya menimbulkan hipotiroid pada pasien yang limfosit kedalam jaringan kelejar tiroid yang mengakibatkanmemiliki bakat genetik penyakit tiroid otoimun terbentuknya inti \"germina\", dan metaplasia oksifil. Folikel koloid tidak terbentuk dan terjadi fibrosis ringan sampaiKekurangan Asupan lodiumlodium merupakan bahan dasar sintesis hormon tiroid.

2450 ENDOKRINOLOGIsedang. Pada tiroiditis atrofik terjadi proses fibrosis yang kelenjar tiroid akibat terapi l\"^akan terjadi secara bertahaplebih banyak dengan lebih sedikit inflitrasi limfosit dan dan diperlukan waktu sekitar 6 sampai 18 minggu untuktidak terbentuknya folikel tiroid. terjadinya hipotiroid. Faktor genetik dan lingkungan berpengaruh terhadap Hipotiroid Kongenitaltimbulnya tiroiditis otoimun.Tiroiditis otoimun banyak Hipotiroid yang terjadi pada pada bayi baru lahir dapatterjadi pada individu yang memiliki hubungan keluarga. berlangsung secara permanen atau sementara. HipotiroidPolimorfisme HLA-DR, diketahui sangat terkait dengan kongenital yang permanen, ditandai dengan adanyatiroiditis otoimun seperti HLA-DR3, DR4 dan DR5 pada perubahan struktur, baik aplasia maupun hipoplasia ataukelompok kaukasia. Sedangkan polimorfisme sel regulator terjadi perubahan lokasi kelenjar tiroid (ektopik).gen CTLA-4 diketahui mempunyai kaitan yang tidak begitunyata dengan terjadinya tiroiditis otoimun. Polimorfisme Hasil penelitian dengan skaning menunjukkan bahwaHLA-DR dan CTLA-4diketahui bertanggung jawab dishomogenesis {aninborn error of metabolism) yangterhadap sekitar 50% kasus tiroiditis otoimun. disertai ganguan pada sintesis T4 (tiroksin) didapatkan pada 10-20% bayi baru lahir dengan hipotiroid kongenital. Aktifasi CD-4+, CD-8+ dan limfosit-B pada tiroiditis Sedangkan resistensi TSHsebagai akibat adanya kelainanotoimum merupakan mediator terjadinya kerusakan pada reseptor tirotropin didapatkan pada sekitar 10%sel kelenjar tiroid. CD-8+ merupakan mediator utama kasus hipotiroid kongenital.timbulnya proses tersebut yang menimbulkan nekrosissel akibat pengaruh perforin dan terjadinya apoptosis Berbagai penyebab terjadinya hipotiroid pada bayisel oleh granzyme-B. Lebih lanjut berbagai sitokin (TNF- baru lahir yang bersifat sementara antara lain: adanyaalpha, 11-1, IFN-gama) yang diproduksi oleh sel-Takan bloking antibodi ibu terhadap tirotropin, adanya paparanmemudahkan terjadinya apoptosis sel tiroid melalui terhadap obat anti tiroid yang dikonsumsi ibu, defisiensiaktifasi death receptor. Berbagai sitokin tersebut j u g a iodium ataupun akibat iodium yang berlebihan.mengganggu fungsi sel tiroid secara langsung disampingmerangsang sel tiroid menproduksi molekul pro-inflamasi GEJALA DAN TANDA HIPOTIROIDISMEyang lain. Meskipun antibodi-TPO dan antibodi terhadaptiroglobulin merupakan petanda adanya proses otoimun Perjalanan penyakit biasanya terjadi secara perlahan. Pasienpada kelenjar tiroid, ternyata kedua antibodi tersebut baru sadar mengalami hipotiroid ketika terjadi perbaikanhanya berperan pada penguatan proses otoimun yang tanda dan gejala hipotiroid setelah mendapatkan terapisudah terjadi. yang memadai. Manifestasi hipotorid terlihat pada semua organ tubuh, gejala yang timbul tergantung pada kelainanHipotiroid Aldbat Defisiensi lodium yang mendasari serta berat ringannya hipotiroid.lodium merupakan bahan dasar hormon tiroid, kekuranganasupan iodium dalam jangka panjang akan mengganggu Hormon tiroid sangat diperlukan untuk pertumbuhansintesis hormon. Kekurangan iodium yang lama dan perkembangan jaringan otak dan saraf. Hipotiroidmenimbulkan gondok endemik yang sering diketemukan pada janin dalam kandungan atau bayi baru lahir akanpada daerah dengan asupan iodium penduduk yang mengganggu pertumbuhan otak dan saraf. Bila tidakkurang. segera dikoreksi pada masa awal kehidupan akan berdampak pada kerusakan jaringan otak dan saraf yangHipotiroid pada Pemberian lodium Dosis Besar permanen. Defisiensi hormon yang terjadi pada orang Konsumsi iodium dalam jumlah yang besar akan dewasa, tidak terlalu nyata menimbulkan kelainan otak dan syaraf dan dapat diperbaiki dengan terapi hormon.menghambat proses pengikatan iodium dengan Gejala yang terjadi pada orang dewasa berupa penurunantiroglobulin (proses binding), serta menghambat pelepasan daya intektual, menurunnya nada bicara, ganguan memori,hormon tiroid dari dalam folikel. Gambaran histopatologis letargi, rasa ngantuk yang berlebihan dan pada orangpada kelainan ini adalah adanya hiperplasia yang berat. tua terjadi demensia. Pada hipotiroid yang berat dapatT4 bebas rendah dan TSH meningkat, dan kadar iodium menimbulkan koma mixedema yang disertai kejang (ataksiurin sangat meningkat. serebral), penurunan pendengaran, suara yang berat dan serak dan gerakan yang yang sangat lambat. RefiekHipotiroid Akibat Tindakan Bedah dan Terapi V^^ fisiologis menurun dan pada rekam EEG menunjukkanHipotiroid yang terjadi sebagai akibat terlalu banyaknya adanya perlambatan aktifitas dan hilangnya amplitudosel kelenjar yang terangkat akibat proses pembedahan gelombang alfa.ataupun rusak akibat proses ablasi. Sebagai akibatnyatidak cukup banyak sel kelenjar tiroid yang tersisa yang Pada kulit, hipotiroid menyebabkan terjadinyamampu memproduksi cukup hormon tiroid. Nekrosis sel penumpukan asam-hialuronik yang akan merubah

HIPOTIROID 2451komposisi jaringan dasar kulit ataupun jaringan lain. dan mengakibatkan terjadinya hipoksia. Kelainan yangOleh karena asam-hialuronik merupakan bahan yang terjadi pada organ pernapasan tersebut ikut berperanhigroskopis, penumpukan materi ini akan menimbulkan pada timbulnya koma pada mixedema.peningkatan kandungan cairan sehingga terjadi edema,penebalan kulit dan sembab pada wajah (myxedema). Pengaruh pada organ pencernaan antara lainPada penyakit tiroiditis Hashimoto, dapat disertai adanya terjadinya gangguan penyerapan. Meskipun diketahuipigmentasi kulit yang menghilang (vitiligo) dan merupakan adanya penurunan penyerapaan berbagai bahan makanan,ciri dari kelainan kulit akibat proses otoimun. tidak semua bahan makanan mengalami hal yang sama. Hal ini dimungkinkan oleh adanya penurunan motilitas Dampak hipotiroid pada jantung akan mengakibatkan usus, sehingga masa penyerapan berlangsung lebih lamapenurunan output-kardiak sebagai akibat penurunan untuk bahan-bahan tertentu. Meskipun terjadi penurunanvolume curah jantung dan bradikardi. Hal ini mencerminkan nafsu makan, sering berat badan justru meningkat,adanya pengaruh inotropik maupun kronotropik dari oleh karena adanya edema yang terjadi sebagai akibathormon tiroid pada otot jantung. Pada hipotiroid yang adanya retensi cairan di dalam tubuh. Hasil pemeriksaanberat, terjadi pembesaran jantung dan suara jantung laboratorium fungsi hati pada umumnya normal, hanyamelemah yang mungkin disebabkan adanya penumpukan mungkin terjadi penigkatan transaminasi sebagai akibatcairan di dalam perikard yang banyak mengandung terjadinya gangguan klirens.protein dan glikosaminoglikan. Rekam EKG dapatmenunjukkan adanya bradikardi, perpanjangan waktu Gejala yang dapat timbul pada otot antara laininterval PR, gelombang P dan kompiek QRS yang rendah, timbulnya rasa nyeri dan kekakuan otot yang semakinkelainan pada segmen ST dan gelombang T yang lebih memberat bila suhu udara menjadi dingin. Perlambatanmendatan Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan kontraksi dan relaksasi otot berpengaruh pada gerakadanya peningkatan kadar homosistein, kreatin kinase, ekstremitas dan refleks tendon. Masa otot mungkin akanaspartat-amionotranferase serta dehidrogenase-laktat. berkurang, namun dapat terjadi pembesaran otot akibatGabungan kelainan ukuran jantung, perubahan EKG dan adanya edema jaringan.kelainan enzim disebut sebagai mixedema jantung (cardiacmyxedema). Aliran darah ke ginjal, filtrasi glomerulus, reabsorbsi pada tubulus akan mengalami penurunan. Pemeriksaan Pada sistem pernapasan, hipotiroid dapat menimbulkan asam urat menunjukkan adanya peningkatan, meskipunpenurunan kapasitas pernapasan maksimal (maximal urea nitrogen maupun keratin mungkin masih normal.breathing capacity) dan kapasitas difusi, meskipun mungkin Penurunan filtrasi cairan akan menimbulkan penumpukanvolume paru tidak mengalami ganguan. Hipotiroid juga cairan dalam tubuh, meskipun volume plasma turun.dapat menimbulkan terjadinya efusi pleura. Pada hipotiroidyang berat, kinerja otot pernapasan mengalami penurunan Hormon tiroid berpengaruh pada pertumbuhan dan fungsi sistem reproduksi wanita maupun pria. Hipotiroid yang timbul pada masa anak dan tidak diobati dengan benarTabel 2. Tanda dan Gejala HipotiroidGejala Tanda• merasa lelah dan lemah Lambat bergerak• Kulit kering Lambatberbicara• Tidak tahan terhadap suhu dingin Kulit kering dan kasar• Rambut rontok Ujung ekstremitas yang dingin• Sulit berkonsentrasi, cepat lupa dan terkadang disertai Bengkak pada wajah, kaki dan tangan (myxedema) Botak gangguan mental Bradikardia• Depresi Edema non pitting• Konstipasi Hiporefleksi• Berat badan bertambah dengan nafsu makan yang Relaksasi tendon terlambat berkurang Sindrom Carpal tunnel• Sesak Efusi rongga tubuh• Suara yang memberat• Menoragi• Parestesi• Atralgi• Gangguan pendengaran• Gangguan haiddi samping tanda dan gejala tersebut, dapat ditemui adanya pembesaran kelenjar tiroid yang merata (difus) pada beberapapenyakit

2452 ENDOKRINOLOGIakan menghambat proses pendewasaan sistem reproduksi membantu diagnosis pasien dengan hipotiroid. Hanyadan masa pubertas akan timbul terlambat. Pada wanita pada keadaan awal hipotiroid dan hipotiroid ringan,dewasa hipotiroid yang berat menimbulkan penurunan sering tanda-tanda fisik tidak diketemukan.libido dan gagalnya ovulasi. Sekresi progresteron Pemeriksaan darahmenurunsedangkan proliferasi endometrium tetap Pemeriksaan darah untuk mengetahui kadar hormonberlangsung dan sering menimbulkan menstruasi yang merupakan hal yang sangat penting guna menegakkantidak teratur Sekresi LH terganggu, terjadi atrofi ovarium diagnosis. Dua macam test, yakni pengukuran kadardan gangguan menstruasi sampai amenoroe. Kesuburuan TSH dan T4 (khususnya T4 bebas) merupakanmenurun, dan bila terjadi kehamilan sering mengalami pemeriksaan yang spesifik dan dipergunakan untukabortus spontan atau kelahiran premature. menegakkan diagnosis hipotiroid. Peningkatan kadar TSH dan menurunnya kadar T4 bebas menunjukkan Metabolisme androgen dan estrogen terganggu, adanya hipotiroid.sekresi androgen mengalami penurunan dan metabolisme Pemeriksaan tunggal kadar T4 total tidak dapattestoteron beralih dari androsteron menjadi etiokolanolon. memberikan kepastian diagnosis hipotiroid. Hal iniSintesis protein (globulin) pengikat hormon sex mangalami mengingat bahwa T4 setelah dilepaskan dari kelenjarpenurunan sehingga konsentrasi testoteron dan estradiol tiroid akan berikatan dengan protein pengikat (thyroiddalam bentuk terikat diplasma menurun, sedangkan binding globulin = TBG, thyroid binding pre-albumintestoteron dan estradiol bebas meningkat. = TBPA, maupun albumin) sehingga tidak aktif Hanya sekitar 1 -2% T4 yang bebas dan dapat masuk kedalam Terjadi penurunan kecepatan metabolisme basal sel dan dirubah menjadi T3 bebas melalui proses de-(BMR) tubuh dan produksi panas. Nafsu makan menurun, iodinasi yangakan memberikan efek biologis.suhu badan cenderung rendah dan tidak tahan terhadaphawa dingin. Sintesis dan pemecahan protein mengalami Algoritme evaluasi pemeriksaan laboratorium dapatpenurunan dan hal ini dapat menimbulkan gangguan dilihat pada gambar 1pertumbuhan jaringan otot dan tulang. Degradasi jaringanlemak lebih banyak terjadi dibanding sintesisnya. Sebagai PENATALAKSANAANakibatnya terjadi peningkatan kadar LDL dan trigliseridadi dalam darah. Pendekatan penatalaksanaan hipotiroid dapat dilakukan dengan melihat manifestasi klinis pada penderita.DIAGNOSIS Pada pasien dengan gejala hipotiroid yang nyata danPenegakan diagnosis dilakukan dengan melakukan disertai dengan penurunan T4 bebas dan kenaikan TSHbeberapa pendekatan, seperti: (hipotiroid klinis) memerlukan terapi levotiroksin (T4). Pada umumnya dosis yang diperlukan sebesar 1.6 pg/kbBB/hari Melakukan pemeriksaan terhadap tanda dan gejala (total: 100-150 pg/hari). Pada pasien dewasa <60 tahun yang timbul. tanpa disertai penyakit jantung dan pembuluh darah, Gejala hipotiroid timbul secara perlahan dan tidak pemberian levotiroksin dimulai dengan dosis rendah (50 spesifik. Hal ini menyebabkan kesulitan deteksi dini pg/hari). Kadar TSH diukur 2 bulan dihitung dari mulai keadaan hipotiroid.Beberapa keadaan atau penyakit awal terapi. Peningkatan dosis levotiroksin dilakukan lain dapat memberikan gejala yang sama dengan secara perlahan apabila kadarTSH belum mencapai batas hipotiroid. Hanya pada keadaan hipotiroid yang berat normal. Penambahan sebesar 12.5 - 25 pg/hari dilakukan gejala yang timbul lebih mudah dikenali. setiap 2 bulan (sesuai dengan pemeriksaan kadar TSH). Riwayat penyakit dan keluarga Penurunan dosis sebesar 12.5 - 25 pg/hari juga dilakukan Adanya riwayat pengobatan kelenjar tiroid dengan apabila kadar TSH menurun dibawah normal sebagai obat, tindakan bedah, ablasi 1131, radiasi daerah akibat adanya penekanan produksi TSH. Pada pasien leher ataupun menkonsumsi obat-obat lain seperti dengan penyakit Grave yang mengalami hipotiroid amiodaron, interferon alfa, interleukin serta litium setelah pengobatan, pada umumnya membutuhkan dosis akan sangat membantu dalam menegakkan diagnosis levotiroksin yang lebih kecil. Hal ini mengingat masih ada hipotiroidisme. Demikian pula bila mempunyai riwayat sebagian jaringan tiroid yang otonom dan menghasilkan keluarga dengan kelainan tiroid. hormon.Levotiroksin mempunyai masa paruh yang Pemeriksaan fisik panjang (sampai 7 hari), sehingga apabila pasien lupa Pemeriksaan fisik sangat membantu penegakan minum sekali, maka dosis yang seharusnya diminum diagnosis hipoiroid. Adanya pembesaran kelenjar, hari itu ditambahkan pada dosis hari berikutnya. Adanya kulit kering, edema piting, menurunnya refiek kelainan mal-absorbsi, pemberian berbagai macam obat tendon, bradikardi dan gejala-gejala yang lain dapat

HIPOTIROID 2453 1 Tak ada tes Lakukan pemeriksaan untuk menyampingkan efek obat, sick euthyroid syndrom/e selanjutnya evaluasi fungsi hipofise anterior Gambar 1. Evaluasi laboratorium hipotiroid diketahui dari beberapa kali pemeriksaan kadar TSH. Kecenderungan menjadi hipotiroid klinis pada kelompok(kalsium oral, estrogen, kolesteramin, golongan statin, ini semakin besar pada pasien yang disertai dengan hasilantasida, rifampisin, amiodaron, karbamazepin, sulfas TPO-Ab yang positif. Pemberian levotiroksin selalu dimulaiferosus) dapat menggangu penyerapan maupun sekresi dengan dosis yang rendah dan dinaikkan secara bertahap.levotiroksin. Sehingga pada pasien yang mendapat terapi Pada pasien yang tidak memerlukan terapi levotiroksinobat tersebut harus mendapatkan perhatian khusus. (TSH <10 mU/L), pemeriksaan kadarTSH perlu dilakukan setiap tahun. Efek klinis terapi levotiroksin tidak segera terlihat.Pasien baru merasakan hilangnya gejala 3 - 6 bulan Berbagai keadaan khusus seperti pada orang tua atausetelah kadar TSH mencapai kadar normal. Hal ini perlu pada masa kehamilan, memerlukan pendekatan yang agakdiberitahukan kepada pasien agar tidak menghentikan berbeda. Pada orang tua pada umumnya memerlukanprogram pengobatan yang memang memerlukan waktu dosis levotiroksin yang lebih rendah. Bila disertai denganyang panjang. penyakit jantung dan pembuluh darah pemberian dosis awal juga lebih kecil, yakni 12.5 pg/hari. Apabila kadarTSH telah dapat dipertahankan dengandosis levotiroksin tertentu, maka pemberian levotiroksin Pada wanita yang diketahui memiliki risikotetap dipertahankan pada dosis tersebut. Selanjutnya hipotiroid yang tinggi harus ditetapkan status fungsipemeriksaan kadar TSH dapat dilakukan setiap 1 - 2 tiroid sebelum konsepsi dan dipastikan tidak dalamtahun sekali. keadaan hipotiroid. Hipotiroid pada wanita hamil, terutama pada trimester pertama akan menyebabkan Pada pasien hipotiroid sub-klinis belum ada terjadinya gangguan pertumbuhan otak janin yangkesepakatan rekomendasi terapi levotiroksin. Hipotiroid dikandungnya. Bahkan adanya TPO-Ab yang positifsub-klinis merupakan keadaan dimana pada pasien tidak saja pada wanita yang eutiroid dapat mengganggudidapatkan gejala hipotiroid, kadar T4 bebas dalam kehamilan yang mendorong terjadinya abortus ataupunbatas normal namun kadar TSH telah meningkat. Pada kelahiran prematurumumnya terapi levotiroksin belum diberikan apabilakadar TSH masih < 10 mU/L Terapi baru diberikan apabilapeningkatan TSH berlangsung lebih dari 3 bulan yang

2454 ENDOKRINOLOGIREFERENSIBrent GA, Davies TF. Hypothyroidism and Thyroiditis. In: Williams Textbook of Endocrinology. 12\"\" edition. Saunder - USA. 2011, pp:406 - 439Breverman L E , Utiger RD. introduction to Hypothyroidism. In: The Thyroid - a Fundamental and Clinical Text. 8\"^ E d . 2000, pp719-720Galofre JC, Garcia-Mayor RV, Fluiters E, Femandez-Calvet L, Rego A, Paramo C & Andrade MA. Incidence of different forms of thyroid dysfunction and its degrees in an iodine sufficient area. Thyroidology. 1994, 6:49-54.Hvmter I, Greene SA, MacDonald TM, Morris AD. Prevalence and aetiology of hypothyroidism in the youngArch Dis Child 2000;83:207-210Jameson JL, Weetman AP. Disorder of The Thyroid Gland. In: Harrison Principle's of Internal Medicine 16\"^ E d . 2005, pp:2104 - 2126Jameson JL, Weetman A P . Disorder of The Thyroid Gland. In: Harrison Principle's of Internal Medicine 18\"^ E d . 2012, pp:2911 - 2922Olney RS, Grosse S D , Vogt Jr R F . Prevalence of Congenital Hypothyroidism — CurrentTrends and Future Directions: Workshop Summary. Pediatrics 2010;125:S31-S36Vanderpump MP, TunbridgeWM, French JM, Appleton D, Bates D, Clark F, Grimley Evans J, Hasan DM, Rogers H , Tunbridge F & Young ET. The incidence of thyroid disorders in the community: a twenty-year follow-up of the W h i c k h a m Survey. Clinical Endocrinology. 1995,43:55-68.

322NODUL TIROID Johan S. MasjhurPENDAHULUAN Secara klinik, nodul dibagi menjadi nodul tunggal (soliter) atau multipel, sedangkan berdasarkan fungsinyaNodul tiroid merupakan neoplasia endokrin yang paling bisa didapatkan nodul hiperfungsi, hipofungsi, atausering ditemukan di klinik. Karena lokasi anatomik berfungsi normal. Klasifikasi etiologi nodul tiroid dapatkelenjar tiroid yang unik, yaitu berada di superfisial, dilihat pada tabel 1.maka nodul tiroid dengan mudah dapat dideteksi baikmelalui pemeriksaan fisik maupun dengan menggunakan Tabel 1. Klasifikasi Nodul Tiroid Berdasarkanberbagai moda diagnostik seperti ultrasonografi, sidik Etiologinyatiroid (sintigrafi), atau CT scan. Yang menjadi kepedulianklinik adalah kemungkinan nodul tersebut ganas, di Adenoma Karsinomasamping keluhan pasien seperti perasaan tidak nyaman Papiler (75 persen)karena tekanan mekanik nodul terhadap organ sekitarnya Adenoma makrofolikuler Folikuler (10 persen)serta masalah kosmetik. Diperlukan uji saring yang (koloid sederhana) Meduler ( 5 - 1 0 persen)cukup spesifik untuk mendeteksi keganasan mengingat Anaplastik (5 persen)kemungkinannya hanya sekitar 5% dari nodul yang Adenoma mikrofolikuler Lain-lain : Limfoma tiroidditemukan di klinik. (fetal) (5 persen) Dasar pemikiran pengelolaan nodul tiroid adalah Adenoma embrionalbagaimana mendeteksi karsinoma yang mungkin (trabekular) Lain-lainditemukan hanya pada sebagian kecil pasien, serta Inflamasi tiroidmenghindarkan pembedahan atau tindakan lain yang Adenoma sel Hijrthle (oksifilik, Tiroiditis subakutsebenarnya tidak perlu pada sebagian besar pasien lainnya. onkositik) Tiroiditis limfositikUntuk itu perlu dipahami patogenesis, karakteristik nodul kronikserta penilaian risiko, manfaat spesifik dan keterbatasan Adenoma atipik Penjakit granulomatosaalat uji diagnostik serta jenis tindakan atau pengobatan Adenoma dengan papila Gangguan pertumbuhanyang akan dilakukan. Signet-ring adenoma Dermoid Kista Agenesis lobus tiroidDEFINISI DAN KLASIFIKASI Kista sederhana (simple cyst) unilateral (jarang) Tumor kistik/padatDi kepustakaan, selain istilah nodul tiroid sering digunakan (perdarahan, nekrotik)pula istilah adenoma tiroid. Istilah adenoma mempunyaiarti yang lebih spesifik yaitu suatu pertumbuhan jinak Nodul kolloidjaringan baru dari struktur kelenjar sedangkan istilah nodul Nodul dominan pada strumatidak spesifik karena dapat berupa kista, karsinoma, lobul multinodosadari jaringan normal, atau lesi fokal lain yang berbeda darijaringan normal. S u m b e r : Welker JO and Orlov D. PREVALENSI Prevalensi nodul tiroid berkisar antara 5% sampai 50% bergantung pada populasi tertentu dan sensitivitas dari teknik deteksi; prevalensi nodul tiroid meningkat sesuai

2456 ENDOKRINOLOGIdengan umur, keterpajanan terhadap radiasi pengion dan karsinoma? Adenoma dari awalnya adalah jinak sepertidefisiensi iodium. Di Amerika Serikat prevalensi nodul halnya karsinoma yang dari awalnya juga ganas; walaupuntiroid soliter sekitar 4-7% dari penduduk dewasa, 3-4 demikian pada beberapa kasus (yang jarang terjadi)kali lebih sering pada wanita dibandingkan pria. Nodul adenoma dapat bertransformasi menjadi ganas.akan ditemukan lebih banyak lagi pada waktu operasi,autopsi, dan dari hasil pemeriksaan ultrasonografi yang WHO menyusun klasifikasi histologi neoplasma tiroidluput atau tidak terdeteksi secara klinik. Pada autopsi dengan membaginya atas dua kelompok besar yaitunodularitas ditemukan pada sekitar 37% dari populasi, 12% adenoma dan tumor ganas yang perlu dipertimbangkandi antaranya dari kelompok yang tadinya dianggap sebagai dalam menghadapi nodul tiroid (tabel 2).nodul soliter Untungnya hanya sebagian kecil yaitu hanyakurang dari 5% nodul tiroid soliter ganas. Belum ada data Tabel 2. Neoplasma Tiroid Berdasarkan Gambaran Histologiepidemiologi mengenai prevalensi nodul tiroid di berbagai (Klasifikasi WHO*)daerah di Indonesia yang dikenal memiliki tipologi I. Adenomageografis dan konsumsi iodium yang bervariasi. A FolikulerPATOGENESIS DAN PERJALANAN PENYAKIT Varian koloid EmbrionalLingkungan, genetik dan proses autoimun dianggapmerupakan faktor-faktor penting dalam patogenesis - Fetalnodul tiroid. Namun masih belum dimengerti sepenuhnya Varian sel Hurthleproses perubahan atau pertumbuhan sel-sel folikel tiroidmenjadi nodul. Konsep yang selama ini dianut bahwa B Papiler (kemungkinan ganas)(hormon perangsang tiroid) TSH secara sinergistik bekerja C. Teratomadengan insulin d a n / atau insulin-like growth factor I II. Tumor Ganasdan memegang peranan penting dalam pengaturan A Berdiferensiasipertumbuhan sel-sel tiroid perlu ditinjau kembali. Berbagaitemuan akhir-akhir ini menunjukkan TSH mungkin hanya 1. Adenokarsinoma papilermerupakan salah satu dari mata rantai di dalam suatu - Murni adenokarsinoma papilerjejaring sinyal-sinyal yang kompleks yang memodulasi - Campuran papiler dan follikulerdan mengontrol stimulasi pertumbuhan dan fungsi sel (varian termasuk tall cell, folikular,tiroid. Penelitian yang mendalam berikut implikasi klinik oksifil, padat)dari jejaring sinyal tersebut sangat diperlukan untukmemahami patogenesis nodul tiroid. 2. A d e n o k a r s i n o m a f o l l i k u l e r ( v a r i a n : malignant adenoma, karsinoma sel Hurthle Adenoma tiroid merupakan pertumbuhan baru atau oksifil, lear cell carcinoma, insularmonoklonal yang terbentuk sebagai respons terhadap carcinoma)suatu rangsangan. Faktor herediter tampaknya tidakmemegang peranan penting. Nodul tiroid ditemukan 4 B. . Karsinoma medular (bukan berasal dari selkali lebih sering pada wanita dibandingkan pria, walaupun folikel)tidak ada bukti kuat keterkaitan antara estrogen denganpertumbuhan sel. Adenoma tiroid tumbuh perlahan dan C. Tidak berdiferensiasimenetap selama bertahun-tahun; hal ini mungkin terkait 1. Small cell (perlu dibedakan dari limfoma)dengan kenyataan bahwa sel tiroid dewasa biasanya 2. Giant cellmembelah setiap delapan tahun. Kehamilan cenderung 3. Karsinosarkomomenyebabkan nodul bertambah besar dan menimbulkanpertumbuhan nodul baru. Kadang-kadang dapat terjadi D. Lain-lainperdarahan ke dalam nodul menyebabkan pembesaran 1. Limfoma, sarkomamendadak serta keluhan nyeri. Pada waktu terjadi 2. Karsinoma sel skuamosa epidermoidperdarahan ke dalam adenoma, bisa timbul tirotoksikosis 3. Fibrosarkomaselintas dengan peningkatan kadar T4 dan penurunan 4. Karsinoma mukoepitelialpenangkapan iodium [radioiodine uptake). Regresi spontan 5. Metastasis tumoradenoma dapat terjadi. * Direvisi oleh Pacini & De Groot (6) Apakah suatu adenoma dapat berubah menjadi Yang masih diperdebatkan apakah tumor tiroid papiler merupakan suatu karsinoma atau tidak? Ada yang berpendapat bahwa tumor papiler harus dianggap sebagai karsinoma, sedangkan yang lainnya menyatakan sebagian tumor papiler adalah adenoma jinak. Tumor tiroid papiler seyogyanya dianggap sebagai karsinoma, walaupun tingkat invasifnya berbeda-beda. Sama halnya dengan adenoma sel Hurthle, banyak ahli patologi yang menganggapnya sebagai karsinoma dengan derajat rendah {low-grade carcinoma). Sekitar 10% adenoma folikuler merupakan nodul yang hiperfungsi tampak sebagai nodul panas (hot nodule) pada

NODUL TIROID 2457sidik tiroid yang menekan fungsi jaringan tiroid normal Pada tabel 3 ditampilkan gambaran klinik dari noduldi sekitarnya dan disebut sebagai nodul tiroid autonom tiroid jinak dan ganas pada pasien dengan nodul tiroid{Autonomously Functioning Thyroid Nodule = AFTN). soliter; umumnya pasien dengan keganasan tiroid beradaNodul tersebut dapat menetap selama bertahun-tahun, dalam keadaan eutiroid.beberapa di antaranya menyebabkan hipertiroidismesubklinik (kadar T4 masih dalam batas normal tetapi kadar DIAGNOSTIKTSH tersupresi) atau berubah menjadi nodul autonomtoksik terutama bila diameternya lebih dari 3 cm. Sebagian Dewasa ini tersedia berbagai modalitas diagnostik untuklagi akan mengalami nekrosis spontan. Sekitar 2% dari mengevaluasi nodul tiroid seperti biopsi aspirasi jarumseluruh kasus tirotoksikosis disebabkan oleh nodul tiroid halus (BAJAH; Fine Needle Aspiration Biopsy = FNAB),autonom toksik. ultrasonografi, sidik tiroid (sintigrafi; thyroid scan), dan CT {Computed Tomography) scan atau MRI {Magnetic Di daerah endemik sekitar sepertiga dari pasien Resonance Imaging), serta penentuan status fungsi melaluitirotoksikosis disebabkan adenoma hiperfungsi umumnya pemeriksaan kadar TSHs dan hormon tiroid. Langkah-berupa struma multinodosa toksik seperti yang banyak langkah diagnostik yang akan diambil dalam pengelolaanditemukan di beberapa daerah di Swiss. nodul tiroid tergantung pada fasilitas yang tersedia dan pengalaman klinik (tabel 5). Bagaimana nasib suatu nodul tiroid jinak? Perjalananklinik dari suatu nodul belum dipahami sepenuhnya. Tabel 3. Gambaran Klinik Karsinoma Tiroid pada PasienPenelitian dari Kuma dkk. (1994) melaporkan dari 134 dengan Nodul Tiroid Soliter - Eutiroidpasien dengan nodul jinak (dibuktikan secara sitologis) Sangat Mencurigakanyang diamati secara fisik dan ultrasonografi selama 9 Riwayat keluarga karsinoma tiroid medulare atau MENsampai 11 tahun tanpa diberi pengobatan apapun: 4 3 % Cepat membesar, terutama sewaktu terapi levotiroksinnodul akan mengalami regresi spontan, 23% bertambah Nodul padat atau kerasbesar dan 33% menetap. Yang menarik sebagian besar Sukar digerakkan/melekat pada jaringan sekitarnodul jinak tidak bertambah besar, dan kista dapat Paralisis pita suaramenghilang atau mengecil tanpa pengobatan. Bila Limfadenopati regionalpasien-pasien tersebut sebelumnya diobati dengan Metastasis jauhl-tiroksin, tentu tiroksinlah yang dianggap berperan dalammengecilkan nodul tersebut. Kecurigaan Sedang Umur di bawah 20 tahun atau di atas 70 tahunKARAKTERISTIK NODUL DAN PENILAIAN RISIKO Pria Riwayat iradiasi pada leher dan kepalaDi klinik perlu dibedakan nodul tiroid jinak dari nodul Nodul > 4 cm atau sebagian kistikganas yang memiliki karakteristik antara lain sebagai Keluhan penekanan, termasuk dusfagia, disfonia, serak,berikut: dispnea dan batuk Nodul jinak Konsistensi keras dan sukar digerakkan, walaupun Riwayat keluarga : nodul jinak nodul ganas dapat mengalami degenerasi kistik dan Struma difusa atau multinodosa kemudian menjadi lunak; Besarnya tetap Sebaliknya nodul dengan konsistensi lunak lebih sering BAJAH : jinak jinak, walaupun nodul yang mengalami kalsifikasi Kista simpleks dapat ditemukan pada hiperplasia adenomatosa yang Nodul hangat atau panas sudah berlangsung lama; Mengecil dengan terapi supresi levotiroksin Infiltrasi nodul ke jaringan sekitarnya merupakan Sumber: Hegedus, 2004 (dimodifikasi oleh penulis) petanda keganasan, walaupun nodul ganas tidak selalu mengadakan infiltrasi; Tabel 4. Modalitas Diagnostik Nodul Tiroid 20% nodul soliter bersifat ganas sedangkan nodul Biopsi Aspirasi Jarum Halus (BAJAH) multipel jarang yang ganas, tetapi nodul multipel Uji diagnostik in vivo : dapat ditemukan pada 40% keganasan tiroid; Nodul yang muncul tiba-tiba atau cepat membesar Ultrasonografi perlu dicurigai ganas. Sidik tiroid Nodul dicurigai ganas bila disertai dengan pembesaran CTscon/ MRI kelenjar getah bening regional atau perubahan suara Uji diagnostik in vitro : menjadi serak. Hormon tiroid dan TSHs Kalsitonin

2458 ENDOKRINOLOGI Tabel 5. Hasil Sitologi Diagnostik BAJAH Tiroid Teknik BAJAH aman, murah, dan dapat dipercaya, serta Jinak (negatif) dapat dilakukan pada pasien rawat jalan dengan risiko yang sangat kecil. Dengan BAJAH, tindakan bedah dapat Tiroid normal dikurangi sampai 50% kasus nodul tiroid, dan pada waktu Nodul kolloid bersamaan meningkatkan ketepatan kasus keganasan pada Kista tiroidektomi. Hasil sitologi BAJAH dapat dikelompokkan Tiroiditis subakut menjadi jinak (negatif), curiga {indeterminate) atau ganas Tiroiditis Hashimoto (positif) seperti dapat dilihat pada tabel 5. Curiga (indeterminate) Ultrasonografi. Ultrasonografi memberikan informasi Neoplasma sel folikular tentang morfologi kelenjar tiroid dan merupakan Neoplasma sel Hurthle modalitas yang andal dalam menentukan ukuran dan Temuan kecurigaan keganasan tapi tidak pasti volume kelenjar tiroid serta dapat membedakan apakah Ganas (positif) nodul tersebut bersifat kistik, padat atau campuran kistik- Karsinoma tiroid papiler padat. Ultrasonografi juga digunakan sebagai penuntun Karsinoma tiroid medular biopsi. Sekitar 20-40% nodul yang secara klinis soliter, Karsinoma tiroid anaplastik ternyata multipel pada gambaran ultrasonogram. Namun demikian belum diketahui pasti apakah multinodularitas Sumber: Castro and Gharib tersebut (seringkali berukuran <1cm) memiliki makna yang sama dengan struma multinoduler pada pemeriksaan Gambaran ultrasonogram atau CT scan dari suatu klinik atau sidik tiroid. Gambaran ultrasonogram dengannodul dapat diklasifikasikan menjadi nodul padat, kistik karakteristik dan risiko kemungkinan ganas adalah apabilaatau campuran padat-kistik. Sedangkan dari penyidikan ditemukan nodul yang hipoechogenik, mikrokalsifikasi,isotopik, berdasarkan kemampuannya menangkap batas ireguler, peningkatan aliran vaskular pada nodul(uptake) radiofarmaka, suatu nodul dapat berupa nodul (melalui pemeriksaan dengan teknik Doppler), serta bilahangat [warm nodule), panas {hot nodule), atau dingin ditemukan invasi atau limfadenopati regional(cold nodule). Masih diperdebatkan risiko keganasan lesi kistik Walaupun ada upaya untuk mencirikan proses dominan yang ditemukan pada ultrasonogram; sebagiankeganasan dari suatu nodul, namun sampai sekarang peneliti menyatakan bahwa keganasan hanya ditemukanbelum ada teknik pencitraan yang secara spesifik dan antara 0.5 sampai 3% pada lesi seperti itu atau bahkanakurat dapat memastikan adanya proses keganasan tidak ada keganasan sama sekali. Di lain pihak ada yangtersebut. berpendapat tingkat keganasan hanya sedikit lebih rendah dari lesi padat. Menurut beberapa peneliti lesi hipoekoikBiopsi Aspirasi Jarum Halus cenderung ganas tetapi kemampuan diskriminannya hanyaSebagian besar ahli endokrin sepakat menggunakan biopsi sekitar 63%, sedangkan lesi hiperekoik jarang ganas (hanyaaspirasi jarum halus sebagai langkah diagnostik awal sekitar 4 % ) . Adanya halo sempurna {complete halo) didalam pengelolaan nodul tiroid, dengan catatan harus sekeliling nodul lebih menunjukkan lesi jinak, hanya sekitardilakukan oleh operator dan dinilai oleh ahli sitologi yangberpengalaman. Di tangan yang ahli, ketepatan diagnosis cBAJAH berkisar antara 70-80%, dengan hasil negatif Gambar 1. Gambar ultrasonografi: A Adenoma tiroid; B. Kistapalsu keganasan antara 1-6%. Sekitar 10% hasil sitologi tiroid; C. Karsinoma tiroidpositif ganas dan sepertiganya (3-6%) positif palsu, yangseringkali disebabkan tiroiditis Hashimoto. Sepuluh sampai20% hasil BAJAH indeterminate atau mencurigakan; kira-kira 20% dari jumlah tersebut berasal dari nodul ganas. Halini disebabkan kesukaran dalam membedakan lesi ganasdari tumor sel Hurthle yang jinak atau tumor folikuleryang kaya sel. Sebagian besar (80%) nodul demikianmemberikan gambaran nodul dingin pada sidik tiroid. Ketepatan diagnostik BAJAH akan meningkat bilasebelum biopsi dilakukan penyidikan isotopik atauultrasonografi. Sidik tiroid diperlukan untuk menyingkirkannodul tiroid otonom dan nodul fungsional hiperplastik,sedangkan ultrasonografi selain untuk membedakannodul kistik dari padat dan menentukan ukuran nodul,juga berguna untuk menuntun biopsi.

NODUL TIROID 24596% nodul dengan halo sempurna dan 16% dengan halo Nodul tiroid autonom {Autonomously Functioningtidak sempurna {incomplete halo) ternyata ganas. Thyroid Nodule=AFTN) adalah nodul tiroid fungsional ygSidik tiroid. Sidik tiroid (sintigrafi tiroid; thyroid scan)merupakan pencitraan isotopik yang akan memberikan tampak sebagai nodul panas dan menekan fungsi jaringangambaran morfologi fungsional, yang berarti hasilpencitraan merupakan refleksi dari fungsi jaringan tiroid. tiroid normal sekitarnya. Jaringan tiroid normal akanRadiofarmaka yang digunakan adalah 1-131, Tc-99mpertechnetate, Tc-99m MIBI, TI-201 atau F-18 FDG. 1-131 terlihat berfungsi kembali pada sidik tiroid setelah nodulmemiliki perilaku sama dengan iodium stabil yaitu ikutdalam proses trapping dan organifikasi untuk membentuk tiroid otonom tersebut diablasi dengan iodium radioaktifhormon tiroid, sedangkan Tc-99m hanya ikut dalam prosestrapping. Oleh karena itu ada kemungkinan terdapat atau pembedahan.diskrepansi antara sidik tiroid menggunakan 1-131 denganTc-99m pertechnetate {hot atau warm area dengan Tc-99m Pencitraan isotopik (sidik tiroid) dilakukan untukpertechnetate bisa jadi cold area dengan 1-131). Pencitraandengan Tc-99m MIBI, TI-201 atau F-18 FDG digunakan mengetahui apakah suatu nodul tiroid menangkapuntuk mendeteksi sisa jaringan residif karsinoma tiroidpasca-tiroidektomi atau radiotiroablasi. Berdasarkan radioaktivitas atau tidak, mendeteksi tiroid aberandistribusi radioaktivitas pada sidik tiroid dapat dilihat: (misalnya tiroid lingual atau substernal), mendeteksi Distribusi difus-rata di kedua lobi (normal); Distribusi kurang/tidak menangkap radioaktivitas jaringan tiroid sisa pasca-tiroidektomi atau jaringan pada suatu area/nodul, disebut sebagai nodul dingin {cold nodule); metastase fungsional dari karsinoma tiroid berdiferensiasi. Penangkapan radioaktivitas pada suatu area/nodul lebih tinggi dari jaringan sekitarnya, disebut sebagai Dewasa ini dikembangkan teknik lain yaitu SPECT/CT atau nodul panas {hot nodule);• Penangkapan radioaktivitas di suatu daerah/nodul PET/CTyang merupakan penggabungan antara pencitraan sedikit meninggi/hampir sama dengan daerah sekitarnya disebut sebagai nodul hangat {warm nodule/ dengan Single Photon Emmision Computed Tomography area); nodul hangat disebabkan oleh hiperplasia jaringan tiroid fungsional di daerah tersebut. atau Positron Emitted Tomography dengan CT Scan (PET/ CT). Dengan teknik tersebut sekaligus dapat dideteksi lokasi anatomik dan fungsi dari massa di leher atau tempat lain yang dicurigai. Arti klinik dari hasil pencitraan isotopik (sidik tiroid) dari nodul tiroid dapat dilihat pada tabel 6. Tabel 6. Pilihan Terapi Nodul Tiroid 1. terapi supresi dengan hormon levotiroksin ; 2. bedah; 3. iodium radioaktif 4. suntikan ethanol {percutaneous ethanol injection); 5. terapi laser dengan tuntunan ultrasonografi {US guided laser therapy); 6. observasi, bila yakin nodul tidak ganasA. Nodul panas di lobus kiri bawah B. Struma multinodosa CT scan atau MRI. Seperti halnya ultrasonografi, CT scan atau MRI merupakan pencitraan anatomi dan tidak C. Nodul dingin di lobus kiri digunakan secara rutin untuk evaluasi nodul tiroid.Gambar 2. Sidik tiroid: A Nodul panas; B. Nodul dingin; C. Penggunaannya lebih diutamakan untuk mengetahuiNodul dingin posisi anatomi dari nodul atau jaringan tiroid terhadap organ sekitarnya seperti diagnosis struma sub-sternal dan kompresi trakhea karena nodul. Studi in-vitro. Penentuan kadar hormon tiroid dan TSHs diperlukan untuk mengetahui fungsi tiroid. Nodul yang fungsional (nodul autonom) dengan kadar TSHs tersupresi dan hormon tiroid normal dapat menyingkirkan keganasan. Kadar kalsitonin perlu diperiksa bila ada riwayat keluarga dengan karsinoma tiroid medulare atau Multiple Endocrine Neoplasia (MEN) tipe 2. Algoritme diagnostik. Dalam kepustakaan dapat ditemukan berbagai algoritma pengelolaan nodul tiroid, yang disusun berdasarkan pengalaman serta fasilitas diagnostik yang tersedia. Beberapa senter menyusun algoritma diagnostik dengan menggunakan BAJAH sebagai alat uji diagnostik awal, diikuti dengan ultrasonografi dan/atau penyidikan isotopik (kalau fasilitas kedokteran

2460 ENDOKRINOLOGInuklir tersedia). Sebagai contoh di bawah ini (Gambar 3) dilakukan tindakan bedah? Jawabannya tergantung daridicantumkan algoritma yang cukup sederhana dan praktis hasil uji diagnostik dan kebijakan masing-masing senterberdasarkan hasil BAJAH dan penyidikan isotopik seperti Bila risiko keganasan rendah atau hasil BAJAH negatifdiajukan oleh Mazzaferri. pilihannya adalah diamati saja perkembangannya, diberikan terapi supresi hormonal, terapi sklerosing dengan suntikan Algoritme di atas memerlukan fasilitas kedokteran ethanol, atau terapi laser dengan tuntunan ultrasonografinuklir dan dapat dimodifikasi dengan melakukan BAJAH (masih dalam taraf eksperimental). Atas pertimbangandengan tuntunan ultrasonografi. kosmetik tindakan bedah dapat dilakukan pada suatu nodul jinak. Sebaliknya bila hasil BAJAH positif ganas,Berikutnya pada gambar 4 disajikan algoritma lain yang maka perlu segera dilakukan tindakan pembedahan.disusun oleh Hegedus (2004) dengan catatan sebagaiberikut: Perlu dicatat bahwa belum ada data yang membandingkan hasil dan cost-effectiveness berbagai strategi evaluasi bila secara klinis curiga ganas, dianjurkan pembedahan nodul (misalnya sidik tiroid dan ultrasonografi sebagai tanpa melihat hasil BAJAH; penuntun BAJAH). Demikian juga belum cukup data untuk bila kadar TSHs tersupresi, lakukan sidik tiroid; nodul membandingkan hasil (termasuk kualitas hidup) dari yg berfungsi bukan kanker; berbagai cara pengelolaan nodul jinak. bila BAJAH non-diagnostik, biopsi ulangan akan berhasil pada 50% kasus Terapi supresi dengan l-tiroksin. Terapi supresi dengan bila pada USG ditemukan nodul lain dgn ukuran >10 hormon tiroid (levotiroksin) merupakan pilihan yang mm, BAJAH diulangi pada nodul. paling sering dan mudah dilakukan. Terapi supresi pilhan pengobatan tsb berlaku untuk nodul padat dapat menghambat pertumbuhan nodul serta mungkin dan kistik bermanfaat pada nodul yang kecil. Tetapi tidak semua ahli bila ada nodul kistik rekuren, pilihannya: ulangi BAJAH, setuju melakukan terapi supresi secara rutin, karena hanya bedah atau etanol sekitar 20% nodul yang responsif Oleh karena itu perlu hegedus tidak menganjurkan terapi supresi dengan diseleksi pasien yang akan diberikan terapi supresi, berapa l-tiroksin pada nodul tiroid. lama, dan sampai berapa kadarTSH yang ingin dicapai. Bila kadarTSH sudah dalam keadaan tersupresi, terapi denganPENGELOLAAN NODUL TIROID l-tiroksin tidak diberikan. Terapi supresi dilakukan dengan memberikan l-tiroksin dalam dosis supresi dengan sasaranTindakan atau pilihan terapi apa yang dapat dilakukan kadar TSH sekitar 0.1 - 0.3 mlU/ml. Biasanya diberikanpada nodul tiroid? Pilihannya dapat dilihat pada tabel 6. selama 6-12 bulan, dan bila dalam waktu tersebut nodulKapan nodul tiroid diamati saja perkembangannya (tanpa tidak mengecil atau bertambah besar perlu dilakukanpengobatan), atau diberikan terapi supresi hormonal, biopsi ulang atau disarankan operasi. Bila setelah satusklerosing, laser, iodium radioaktif, serta kapan pula tahun nodul mengecil, terapi supresi dapat dilanjutkan.Glomerulosa ! —— androgenGambar 3. Evaluasi nodul tiroid berdasarkan hasil BAJAH dan sidik tiroid (sumber: Mazzaferri EL)

NODUL TIROID 2461 Nodul tiroid Dugaan kanker Riwayat penyakit, TSHs rendah pemeriksaan fisik dan TSHs Bedah I\" TSHs normal atau tinggi Sidik tiroid Evaluasi klinik Nodul berfungsi BAJAH dengan tuntunan USG 1-131; alternatif; observasi, bedah, suntikan ethanol, laser Diagnostik Non-diagnostik Ganas Curiga Jinak Ulangi BAJAH dengan Bedah Bedah tuntunan USG Alternatif; observasi, bedah, terapi, levotiroksin, Non-diagnostik suntikan ethanol, laser BedahGambar 4. Algoritme pengelolaan nodul tiroid soliter (sumber: dimodifikasi dari HedegusPada pasien tertentu terapi supresi hormonal dapat Terapi sklerosing dengan etanol dilakukan pada noduldiberikan seumur hidup, walaupun belum diketahui pasti jinak padat atau kistik dengan menyuntikkan larutanmanfaat terapi supresi jangka panjang tersebut. Banyak etanol (alkohol); tidak banyak senter yang melakukanpenelitian telah dilakukan tentang manfaat terapi supresi hal ini secara rutin karena tingkat keberhasilannya tidakini dengan hasil yang tidak konsisten satu sama lain. begitu tinggi, dalam 6 bulan ukuran nodul bisa berkurang sebesar 45%. Di samping itu dapat terjadi efek samping Yang perlu diwaspadai adalah terapi supresi hormonal yang serius terutama bila dilakukan oleh operator yangjangka panjang yang dapat menimbulkan keadaan tidak berpengalaman. Efek samping yang mungkin terjadihipertiroidisme subklinik dengan efek samping berupa adalah rasa nyeri yang hebat, rembesan {leakage) alkoholosteopeni atau gangguan pada jantung. Terapi supresi ke jaringan ekstratiroid, juga ada risiko tirotoksikosis danhormonal tidak akan menimbulkan osteopenia pada pria paralisis pita suara.atau wanita yang masih dalam usia produktif, namundapat memicu terjadinya osteoporosis pada wanita pasca- Terapi lodium Radioaktif (1-131). Terapi dengan lodiummenopause walaupun ternyata tidak selalu disertai dengan radioaktif (1-131) dilakukan pada nodul tiroid autonompeningkatan kejadian fraktur. atau nodul panas (fungsional) baik yang dalam keadaan eutiroid maupun hipertiroid. Terapi iodium radioaktif jugaS u n t i k a n e t a n o l p e r k u t a n {Percutaneous Ethanol dapat diberikan pada struma multinodosa non-toksik terutama bagi pasien yang tidak bersedia dioperasi atauInjection). Penyuntikan etanol pada jaringan tiroid akan mempunyai risiko tinggi untuk operasi. lodium radioaktif dapat mengurangi volume nodul tiroid dan memperbaikimenyebabkan dehidrasi seluler, denaturasi protein keluhan dan gejala penekanan pada sebagian besar pasien. Yang perlu diperhatikan adalah kemungkinandan nekrosis koagulatif pada jaringan tiroid dan infark terjadinya tiroiditis radiasi (jarang) dan disfungsi tiroid pasca-radiasi seperti hipertiroidisme selintas danhemoragik akibat trombosis vaskular; akan terjadi juga hipotiroidisme.penurunan aktivitas enzim pada sel-sel yang masih viableyang mengelilingi jaringan nekrotik. Nodul akan dikelilingioleh reaksi granulomatosa dengan multinucleated giantcells, dan kemudian secara bertahap jaringan tiroid diganti.dengan jaringan parut granulomatosa

2462 ENDOKRINOLOGIPembedahan. Melalui tindakan bedah dapat dilakukan pengelolaan nodul tiroid yaitu mengenai langkahdekompresi terhadap jaringan vital di sekitar nodul, di diagnostik serta tindakan medik atau bedah yang akansamping dapat diperoleh spesimen untuk pemeriksaan dilakukan. Pertimbangannya meliputi kapan akan dilakukanpatologi. Hemitiroidektomi dapat dilakukan pada nodul ekstirpasi nodul atau tindakan bedah yang lebih ekstensif,jinak, sedangkan berapa luas tiroidektomi yang akan kapan suatu nodul dibiarkan atau diobservasi saja, dandilakukan pada nodul ganas tergantung pada jenis kapan serta bagaimana caranya melakukan tindakanhistologi dan tingkat risiko prognostik. Hal yang perlu medik. Hasil survai dari Bennedbaek dan Hegedus yangdiperhatikan adalah penyulit seperti perdarahan pasca- dilaporkan dalam Journal of Clinical Endocrinology andpembedahan, obstruksi trakea pasca-pembedahan, Metabolism menggambarkan perbedaan penanganangangguan pada n. rekurens laringeus, hipoparatiroidi, nodul tiroid di antara para ahli endokrin anggotahipotiroidi atau nodul kambuh. Untuk menekan kejadian American Thyroid Association dengan European Thyroidpenyulit tersebut, pembedahan hendaknya dilakukan oleh Association.ahli bedah yang berpengalaman dalam bidangnya. Biopsi Aspirasi Jarum Halus (BAJAH) merupakanTerapi laser interstlsial dengan tuntunan ultrasonografi. langkah diagnostik awal nodul tiroid di kalangan ahliTerapi nodul tiroid dengan laser masih dalam tahap endokrin Amerika Utara {the American Thyroid Association,eksperimental. Dengan menggunakan \"low power laser ATA) dan Eropa {the European Thyroid Association, ETA).energy\", energi termik yang diberikan dapat mengakibatkan Ahli endokrin di ATA lebih jarang menggunakan ujinekrosis nodul tanpa atau sedikit sekali kerusakan pada laboratorik dan pencitraan (penyidikan isotopik dan ataujaringan sekitarnya. Suatu studi tentang terapi laser yang ultrasonografi), bahkan mayoritas anggota ATA (palingdilakukan oleh Dossing dkk (2005) pada 30 pasien dengan kurang 2/3) tidak melakukan pencitraan sama sekali.nodul padat-dingin soliter jinak {benign solitary solid-cold Penyidikan isotopik dilakukan tergantung hasil BAJAHnodule) mendapatkan hasil sbb: pengecilan volume nodul (terutama bila BAJAH memberikan hasil indeterminate),sebesar44% (median) yang berkorelasi dengan penurunan sedangkan ultrasonografi hanya dilakukan pada pasiengejala penekanan dan keluhan kosmetik, sedangkan tertentu yaitu sebagai penuntun biopsi dan pada nodulpada kelompok kontrol ditemukan peningkatan volume kistik.nodul yang tidak signifikan sebesar 7% (median) setelah6 bulan. Tidak ditemukan efek samping yang berarti. Lebih dari setengah anggota ATA tidak memberikanTidak ada korelasi antara deposit energi termal dengan pengobatan khusus pada nodul tiroid jinak soliter non-pengurangan volume nodul serta tidak ada perubahan toksik. Walaupun ada kontroversi mengenai efektivitaspada fungsi tiroid. dan penggunaan jangka panjang terapi supresi dengan levotiroksin, lebih dari 40% anggota ETA dan ATA tetapKONTROVERSI PENGELOLAAN NODUL TIROID memberikannya dalam jangka waktu antara 3-6 bulan sampai bertahun-tahun (tidak terbatas).Seperti diutarakan masih terdapat kontroversi dalam Pembedahan hanya direkomendasikan oleh 1 % anggota ATA dibandingkan 1 dari 4 anggota ETA. Pada kasus yang diduga ganas, lebih dari 90% anggota ATATabel 7. Perbandingan Pengobatan Nodul Tiroid Soliter JinakJenis Keuntungan Kekurangan/Pengobatan KerugianBedah Ablasi nodul, menghilangkan keluhan, spesimen utk diagnostik histologi Perlu perawatan di RS, mahal, risiko bedah: paralisis pita suara,Levotiroksin Tidak perlu dirawat di RS, murah, dapat hipoparatiroidis, hipotiroidisme. memperlambat pertumbuhan nodul danlodium menghambat pem-bentukan nodul baru Efikasi rendah, pengobatan jangka panjang, nodul tumbuihradioaktif Tidak perlu dirawat di RS, murah, efek kembali setelah dihentikan, takiaritmia jantung, penurunan samping rendah, nodul mengecil sampai 40% densitas tulang, tidak berguna bila TSH tersupresiSuntikan dalam satu tahun Kontraindikasi pada wanita hamil, pengecilan nodul bertahap,etanol Tidak perlu dirawat di RS, relatif murah, tidak hipotiroidisme dalam 5 tahun (10% pasien), risiko tiroiditis dan ada hipotiroidisme, nodul mengecil 45% tirotoksikosisTerapi laser dalam 6 bulan Pengalaman masih terbatas, efikasi rendah pada nodul besar, keberhasilan tergantung operator, rasa nyeri hebat, risiko Masih dalam tahap eksperimental tirotoksikosis dan paralisis pita suara, perembesan etanol, etanol mengganggu penilaian sitologi dan histologiSumber: Dimodifikasi dari Hegedus, 2004 (8).

NODUL TIROID 2463tidak melakukan biopsi dan langsung melakukan operasi; Papini E , Petrucci L., Guglielmi R., et aL Long-term changes insebaliknya hanya setengah anggota ETA yang mengambil nodular goiter : a 5-year prospective randomized trial withlangkah seperti itu. levothyroxine suppressive therapy for benign cold thyroid nodules. J Clin Endocrinol Metab i998;83:7803-.KESIMPULAN Kuma K, Matsuzuka F, Yokozawa T, et al. Fate of untreated benignDasar pemikiran pengelolaan nodul tiroid adalah thyroid nodules. Results of long-term follow-up. World Jbagaimana mendeteksi dan menyingkirkan kemungkinan Surg 1994;18:495.keganasan serta menghindari tindakan-tindakan yangsebenarnya tidak perlu dilakukan. BAJAH, ultrasonografi, Ross DS. Evaluation of thyroid nodule. J Nucl Med 1991;32:2181-dan penyidikan isotopik (sidik tiroid), serta penentuan 92.kadar TSH merupakan perangkat diagnostik yang palingsering digunakan dalam evaluasi nodul tiroid. Sedangkan Shaha AR. Controversies in the Management of Thyroid Nodule.terapi supresi hormonal, terapi iodium radioaktif, The Laryngoscope 2000,110:18393-.operasi, terapi sklerosing, atau terapi laser, bahkanhanya diobservasi saja (pada nodul jinak) merupakan Singer PA, Cooper DS, Daniels G H et al. Treatment Guidelines forpilihan pengobatan. Terdapat kontroversi dan perbedaan patients with thyroid nodules and well-differentiated thyroidpendekatan dalam pengelolaan nodul tiroidi, tergantung cancer. Arch Intern Med 1996;156:216572-.pada pengalaman klinik dan fasilitas yang tersedia.Sampai sekarang belum tersedia data yang cukup untuk Welker JO and Orlov D. Thyroid Nodule. Am Fam Physmembandingkan hasil cara-cara evaluasi diagnostik dan 2003;69:55966-.pengelolaan nodul tiroid. Wemeau J-L, Caron P, Schvartz C, et al. Effects of Thuyroid- Stimulating Hormone suppression with Levothyroxine in reducing the volume of solitary thyroid nodules and improving extranodular nonpalpable changes: a randomized, double blind, palcebo-controlled trial by the French Thyroid Research Group. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:492834-. Zelmanovitz F, Genro S, and Gross JL. Suppressive therapy with levothyroxine for solitary thyroid nodules ; a double-blind controlled clinical study and cumulative meta-analyses. J Clin Endocrinol Metab 1998;83:38815-.REFERENSIBennedbaek F N and Hegedus L. Management of the Solitary Thyroid Nodule: Results of a North American Survey. J Clin Endocrinol Metab 2000;85(7):24938-.Castro MR, Caraballo PJ, and Morris JC. Effectiveness of thyroid hormone suppressive therapy in benign solitary nodules : a meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:418459-.Castro MR and Gharib H . Thyroid nodules and cancer. When to wait and watch, when to refer. Postgrad Med 2000;107(1):113- 24.Derwahl M, Broecker M, and Kraiem Z. Thyrotropin May Not Be the Dominant Growth Factor in Benign and Malignant Thyroid Tumors. J Clin Endocrinol Metab 1999;84(3):829- 34.Dossing H, Bennedbaek FN, and Hegedus L. Effect of ultrasound- guided interstitial laser photocoagulation on benign solitary cold thyroid nodules - a randomised study. Eur J Endocrinol 2005;152(3):3415-).Gharib H. Changing concepts in the diagnosis and management of thyroid nodules. Endocrinol and Metab Clin 1997;26(4):778- 800.Hamburger JL. Diagnosis of thyroid nodules by fine needle biopsy : use and abuse. J Clin Endocrinol Metab 1994;79(2):3359-.Hegedus L. The Thyroid Nodule. N Engl J Med 2004;351:1764- 71.Jenrungs A. Nonisotopic techniques of thyroid imaging. In Werner and Ingbar's The Thyroid. Braverman L E and Utiger RD (Eds.) 6* edition. Philadelphia, JB Lippincott Comp. 1991:52543-.Martino E and Bogazzi F. Percutaneous ethanol injection therapy for thyroid diseases.Thyroid International 2000;5:39-.Mazzaferri E L . Management of a solitary thyroid nodule. N Engl J Med 1993;328(8):5539-.Pacini F and DeGroot LJ. Thyroid Nodule. In Thyroid and its Disease. DeGroot LJ (Ed.). Thyroid Disease Manager, www. thyroidmanager.org. May 2005 Edition.

323 GONDOK ENDEMIKBowo Pramono, Luthfan Budi Purnomo, Hemi SinoritaPENDAHULUAN Negara berkembang seperti Indonesia gondok endemik masih merupakan masalah kesehatan diGondok berarti pembesaran kelenjar tiroid, endemik masyarakat. Beberapa daerah di Jawa Tengah sepertiberarti kejadian yang sering/banyak dalam suatu lokasi. Wonogiri, Temanggung, Wonosobo akhir-akhir iniMasalahnya adalah seberapa ukuran pembesaran kelenjar diberitakan oleh media masa sebagai kantong endemistiroid dan seberapa banyak prevalensi kejadian gondok GAKI. Kasus gondok bahkan kretin masih dijumpaidalam suatu lokasi, jika menggunakan kriteria tersebut, di d a e r a h - d a e r a h tersebut.\"^ P r a m o n o et al (2006)prevalensi bisa meningkat dan menurun juga perubahan mendapatkan pasien dengan gondok endemik dan kretinstatus endemik menjadi non endemik dan sebaliknya endemik di desa Lemahbang Wonogiri yang merupakan daerah kekurangan yodium.^ Banyaknya kasus gondok Dahulu gondok didefinisikan sebagai pembesaran endemik di berbagai daerah di Indonesia, dan duniakelenjar tiroid sebesar 4-5 kali dari kelenjar normal, terutama daerah pegunungan, kasus gondok endemikpada prakteknya lobus tiroid lebih besar dari phalanges perlu untuk dibahas walaupun beberapa daerah atauterakhir ibu jari penderita. Sekarang dilakukan dengan negara dinyatakan sebagai bebas kekurangan yodium.^pemeriksaan Ultrasonografi.^^ DEFINISI Delange et al mengajukan variabel batas tertinggivolume kelenjar tiroid yang dibedakan berdasarkan usia, Gondok endemik adalah pembesaran kelenjar tiroid yangseperti remaja putra dan putri usia 15 tahun batas atas diakibatkan oleh berbagai macam penyebab terjadi divolume kelenjar tiroid 16 ml, sedangkan pada usia 6 suatu daerah dengan prevalensi tertentu, biasanya dikaikantahun batas atasnya 5 ml. Keadaan ini terjadi pada area dengan lingkungan yang mengalami kekurangan yodiumdengan urinary iodine excretion sekitar 100 pg/L. Kriteria baik air minum atau tanah, jenis mineral dalam nutrisi, atauini sudah dipakai sebagai rekomendasi oleh World Health zat yang goitrogenik dalam makanan.^ Sejak tahun 1980Organisation ( W H O ) . Untuk pria dewasa batas atas pandangan para ahli terhadap defiensi yodium berubah,25 ml, wanita batas atas 18 ml.^ Sekarang cenderung dari defisiensi yodium berakibat gondok endemik danlebih kecil batasan ukuran dari kelenjar tiroid, bahkan kretin endemik saja ke pandangan defisiensi yodiumpada beberapa individu berukuran kecil subklinis dan merupakan gangguan perkembangan manusia berupa fisik,tidak teraba tapi termasuk klasifikasi sebagai struma. mental dan intelektual. Karena itu istilah gondok endemikPembesaran subklinis yang membutuhkan lebih banyak diubah menjadi Gangguan Akibat Kekerangan lodiumperhatian. Memperhatikan kata endemik didefinisikan (GAKI) yang efeknya sangat luas karena dapat mengenaisebagai prevalensi >10%, Sekarang cenderung perubahan segmen yang luas dari dalam kandungan ibu hinggaendemik dari > 10% menjadi > 5%. Banyak daerah orang dewasa. Kepentingan kliniknya tidak saja akibatyang masuk klasifikasi karena mempunyai suatu dari desakan mekanis akibat pembesaran kelenjar tiroidproblem tentang gondok endemik. Sebagai kesimpulan, saja, tetapi terletak pada gangguan fungsi lain yang seringmenurunnya batas atas volume kelenjar tiroid bersamaan menyertainya seperti gangguan perkembangan mental, dandengan turunnya definisi endemik dari >10% menjadi rendahnya IQ, hipotiroidisme dan kretin endemik.^\">5% akan dipergunakan di beberapa daerah sebagaiklasifikasi endemik, walaupun problemnya tidak terbuktisignifikan.^

GONDOK ENDEMIK 2465EPIDEMIOLOGI PATOGENESISSemenjak kekurangan yodium diketahui merupakan Bahan pokok pembuat hormon tiroid adalah yodiumpeyebab utama dari gondok endemik, epidemiologi yang terdapat di alam, terutama dari bahan makanangondok ndemik cukup banyak tergantung asupan yang dari laut seperti rumput laut, ganggang laut, ikanyodium pada populasi ditempat tersebut. Populasi laut dan sebagainya. Yodium sedikit dalam buah-buahan,setempat yang tergantung dengan produksi makanan Mausia memerlukan sedikit sekali yodium dalam sehari,setempat. Kadar yodium pada makanan akan rendah bila tetapi harus dipenuhi secara teratur dan cukup. Hormonkandungan yodium dalam tanah dan air dilingkungan tiroid amat vital bagi perkembangan dan pertumbuhantersebut rendah juga. Bila kadar yodium dalam tanah serta penyelenggaraan faal normal sel dan jaringandan air tidak cukup maka kadar yodim dalam makanan tubuh. Bagi orang yang kelenjar tiroidnya kurang efisien,lokal juga tidak cukup, sehingga timbul banyak kebutuhan yodiumnya agak lebih banyak dari oranggondok endemk akibat kekurangan yodium. Dengan normal. Seandainya yodium tidak tersedia secara cukup,perkecualian masyarakat yang cukup makan hasil laut maka produksi hormon tiroid tidak mencukupi kebutuhan{seafood) yang kaya kandungan y o d i u m . Tanah yang tubuh secara memadai. Sesuai prinsip sistim umpansedikit kandungan yodium ada didaerah pegunungan balik hipofisis-tiroid, maka hipofisis akan mengetahuiyang jauh dari laut dan juga berisiko terjadinya erosi kekurangan hormon tiroid sehingga hipofisis terangsangterutama yang berdekatan dengan sungai. Sejak untuk mengeluarkan TSH kedalam aliran darah. Sebagaijaman purbakala penyakit gondok sangat terkenal dan akibatnya kelenjar tiroid akan terpacu mengeluarkandilukiskan pada bermacam patung purbakala, termasuk hormon tiroid unyuk memenuhi kekurangan ini. Pacuanpatung Buddha dan Ratu Cleopatra yang sangat terkenal yang lama akan membuat kelenjaar tiroid membesar dandari Mesir Yodium terdapat pada permukaan tanah yang terbentuklah gondok.^merupakan endapan air hujan dari penguapan air lautyang banyak mengandung yodium. Berjuta tahun yang ETIOLOGIlalu kikisan es pada jaman es akan mengikis timbunan inisehingga di beberapa tempat bahan yodium berkurang. Secara klasik gondok endemik dianggap disebabkanAkibatnya tumbuhan dan air yang berasal dari daerah karena faktor-faktor: 1. Kekurangan yodium; 2. Faktortersebut juga miskin yodium. Contoh pegunungan goitrogen; 3. Faktor kelebihan yodium; 4. Faktor unsurAndez dan Alpen, sedangkan di daerah Irian Jaya kelumit, genetik serta faktor lain; 5. Faktor nutrisi padakarena pegunungan yang tinggi dan kemiringan tanah umumnya.^yang vuram, curah hujan yang tinggi akan membuaterosi tanah yang mengandung yodium. Kini banyak hal Kekurangan Yodiumyang membuat erosi lapisan tanah yang mengandung Penyebab utama gondok endemik adalah kekuranganyodium, seperti penggundulan hutan, terkikisnya tanah yodium (95%). Tidak adanya mekanisme homeostasisdi daerah aliran sungai (DAS), daerah pegunungan kapur ginjal yang menjaga kadar yodium anorganik dalamdimana tanahnya porous padahal yodium larut dalam plasma (Pll) tetap dalam kadar normal. Fluktuasi kadarair. Sekali daerah kekurangan yodium maka akan terus Pll berhubungan langsung dengan asupan yodium.kekurangan yodium sehingga penanganan masalah ini Kadar rendah yodium dalam makanan maka rendah pulaakan berlanjut terus.^ kadar Pll.^ Pada sebagian besar gondok endemik asupan yodium kurang dari 50 pg/hari, didaerah manapun gondok Sekarang, dalam beberapa dekade terakhir prevalensi endemik faktor utama adalah tetap kekurangan yodium.^gondok endemik sangat tinggi. Gondok endemik Adaptasi tehadap asupan yodium merupakan target yangdiperkirakan terdapat pada 200 juta orang didunia dan harus dicapai oleh mekanisme kelenjar tiroid. Kadar Pllmerupakan problem kesehatan yang besar. Timbul di rendah, kliren tiroid terhadap yodium {Th.Cl) meningkat,Amerika Utara dan Amerika Tenggara, beberapa daerah contoh tiroid meningkatkan pengeluaran yodium terhadapAmerika Selatan, pegununungan Andez, Brazil, Eropa meningkatnya voluma plasma yang berisi yodium. Padatengah, Pegunungan Alpen, Yunani, Jepang, Turki, Afrika kedaan ini berlaku rumus yang berupa AlU =Th.CI x Pll (terutama Kongo, Asia Tenggara, New Guinea, New Yodium yang ditangkap oleh kelenjar tiroid /A\[J- AbsoluteZealand, Himalaya, Bukit Barisan, Pegunungan Selatan Iodine Uptake) perubahan sebaliknya, ThCI = pengeluaranJawa, Maluku, Papua.^^\" Pada area ini variabel proporsi yodium oleh kelenjar tiroid). Th.Cl berubah terbalik denganpada populasi diketahui dari gondok endemik. Pada Plluntuk mempertahankan AlU dalam batas normal. Bilaumumnya prevalensi gondok endemik (secara palpasi) Pll rendah karena kekurangan yodium maka Th.Cl akanmeningkat pada saat pubertas dan menurun pada saatdewasa.^

2466 ENDOKRINOLOGImeningkat, dan peningkatan fungsi ini bersamaan dengan Faktor Goitrogenikmeningkatnya volume kelenjar tiroid menjadi gondok atau Goitrogen adalah zat yang dapat mengganggustruma. Kelenjar tiroid normal membutuhkan yodium 2,5 hormonogenesis tiroid yang berakibat pembesaranpg/jam untuk sintesis hormon tiroid. Bila kadar Pll 2,5pg/L kelenjar tiroid. Singkong (cassava) mengandung tiosianat,maka kelenjar tiroid harus mengalirkan plasma sebanyak selain goitrogenik juga mempunyai potensi kekurangan1 L dengan kandung(Thyroid Stimulating Hormonean yodium yang ringan. Sayur-mayur dari golongan Brassicayodium 2,5pg. Bila kadar Pll 1pg/L kelenjar Tiroid harus dapat mengeluarkan zat goitrogen. Air minum yangmengalirkan plasma sebanyak 2,5 L. Bila kadar Pll <0,8pg/L mengandung sulphurated hydrocarbon yang berasal daridan kelenjar tiroid harus mengalirkan plasma >3L/jam, sedimen karang tertentu juga goitrogen Zat Goitrogenmaka timbul pembesaran kelenjar tiroid.^ yang lain terdapat pada beberapa jenis tanaman dan air minum. Kadar yodium yang tinggi sendiri merupakan Awal pembesaran kelenjar tiroid dapat karena TSH goitrogenik. Yodium goiter diketahui dari beberapa{Thyroid Stimulating Hormones) yang meningkat, atau pantai di Jepang merupakan area penduduk yang banyakdengan TSH normal tapi jaringan tiroid lebih peka terhadap mengkonsumsi hasil laut yang mengandung yodium yangrangsang. Kapan TSH terangsang? Diawali dengan produksi merupakan zat goitrogenik.^hormon tiroid yang berurang atas sebab apapun (dalamhal ini termasuk kurang bahan baku yodium atau protein, Faktor Kelebihan Yodiumtiroglobulin kurang dalam jumlah dan macamnya, kurang Hipotesis gondok karena kekurangan yodium tidakenzim dalam hormonogenesis, kerusakan jaringan akibat berlaku untuk semua tempat, contohnya di pulau Hokaidoautoimun) maka produksi TSH akan meningkat.Agaknya Jepang, dimana konsumsi yodiumnya sangat tinggi. Padakadar yodium intratiroid rendah menyebabkan jaringan hewan pemberian yodium dosis besar menyebabkanlebih peka terhadap rangsangan TSH. Demikian pula ada hambatan produksi sintesis hormon tiroid, disebut efekbukti bahwa bukan saja TSH tetapi faktor lain, TGI {Thyroid akut Wolff-Chaikof. Namun pemberian secara kronikGrowth Immunoglobulin) yang merangsang pertumbuhan akan menyebabkan escape dari hambatan awal. Hal inigondok, baik gondok sporadik maupun endemik.^^ Pada dihubungkan dengan pengaruh yodium intra tiroidalpopulasi yaag kekurangan yodium tidak semua penderita pada TSH.bagi kasus yang tidak mampu melaksanakanterjadi gondok. Fenomena ini terjadi karena faktor genetik. escape maka akan mengalami gondok. Di hokaido yodiumAda bukti bahwa hubungan kuat antara gondok pada berasal dari ganggang yang tiap kg ganggang keringkembar monozigot dibandingkan kembar dizigot. Ukuran mengandung 0,8-4,5 gram (800000-4500000 pg) yodium.besarnya kelenjar tiroid tergantung dari perbedaan Seangkan pada tiap manusia normal hanya membutuhkandalam efisiensi pemakaian yodium contohnya ikatan 150-300 pg/hari.\"ion yodium.^ Adaptasi seseorang terhadap kekuranganyodium tidak hanya karena peningkatan klirens yodium Faktor Elemen Kelumit, Genetik dan Faktor Lainpada tiroid. Pada lokasi kekurangan yodium, peningkatan Faktor geologik merupakan faktor yang tidak bolehrasio Tjdan T^tidak hanya pada kelenjar tiroid saja tetapi diabaikan, contoh kemiringan tanahyang memudahkantermasuk pada plasma. T^ mengadung lebih sedikit yodium pengikisan lapisan tanah yang mengandung yodiumdibandingkan T^dan secara metabolik lebih kuat, keadaan (Papua tanah kemiringan >45° berisiko GAKI, daerahini merupakan mekanism tambahan untuk kompensasi Merapi makin dekat aliran lahar makin tinggi risiko GAKIterhadap kekurangan yodium.^^^ makin ke pantai makin sedikit risiko GAKI. Beberapa elemen kelumit berbeda dengan daerah endemik tertentu, Bagaimana asupan yodium yang optimal? misalnya CaCOj, Selenium (selenium suplemen mungkinPertimbangkan kinetik dari ion y o d i u m . Wayne et al menurunkan kadar anti TPO autoantibodi), sumbermenyimpulkan beberapa individu dapat beradaptasi air juga mengandung Yodium berbeda. Bakteri jugapada kadar 70pg yodium /hari, sedangkan yang lain punya pengaruh terhadap gondok, contohnya genusmembutuhkan 120pg, tergantung kliren yodium di renal. Paracolobactrum memproduksi myrosinose enzim yangKetika 160pg yodium/hari merupakan kadar yang aman. mengubah progoitrin menjadi goitrin. Dalam pembiakanDidapatkan kadar TSH serum lebih rendah ketika yodium Clostiridium perfringens punya aktifitas stimulasi tiroid.urin 150-200 pg/gCr, atau setara dengan asupan 200 pg/ Faktor genetik mungkin ada. Hal ini terlihat bahwa kasusharijika ekskresi melalui tinjajuga diperhitungkan.^^ Banyak di daerah endemikpun mempunyai kecenderunganpenulis menyetujui bahwa untuk memelihara eutiroid mengelompok dalam keluarga.^^^''^dibutuhkan yodium 50pg/hari, pada gondok biasanyadibutuhkan sekitar asupan yodium 150-200pg/hari. Pada Faktor Nutrisi pada Umumnyawanita hamil membutuhkan asupan yodium lebih banyak Meskipun gnnguan nutrisi kronik pada anak maupunketika kehamilan terjadi peningkatan kliren yodium ginjal2x nilai normal, sehingga menurunkan kadar Pll.^

GONDOK ENDEMIK 2467 Tioglikosid Goitrin Tiosianat Isosianat Disulfid Yodida (rumput laut) (Glikosid sianogenik) Transpor Yodida Water-borne Goitrogen Coast Goiter Oksidasi, organifikasi dan Proteolisis Pelepasan Coupling Dehalogenasi >MIT T4 T T4 DIT T 3 MIT T, DIT Dalam Kel Tiroid Gambarl. Tiga kelompok natural occuring goitrogens^dewasa menyebabkan perubahan pada kadar hormon mudah, peka, reliabel, obyektif dibandingkan dengantiroid (TSH meningkat, Respons berlebih terhadap TRH, TT^ palpasi. Nilai normatif volume tiroid berbeda dari saturendah meskipun FT4 normal dan FT3turun), namun semua populasi ke populasi lain.^ini reversibel. Meskipun keadaan ini masih belum jelaspengaruhnya terhadap besarnya tiroid.^ Faktor kondisi DIAGNOSIS DAN KLASIFIKASIsosial-ekonomi berperanan dalam pembentukan gondok.Terutama dalam terjadinya malnutrisi, karena sulitnya Berat ringannya endemikdisamping dengan prevalensimendapat protein hewani (lebih banyak mengandung dapat juga dengan memeriksa ekskresi yodium urin (EYU)Yodium) yang mahal dibandingkan sumber sayuran/ atau Urinary Excretion of Yodium (UEI). Dalam keadaannabati yang lebih murah. Kita harus lebih cermat dalam seimbang yodium yang masuk tubuh dianggap samamencari penyebab gondok endemik untuk memberikan dengan yang diekskresikan lewat urin. Jadi ekskresi yodiumpemecahan masalahnya/terapi.^ urin dianggap sama dengan yodium yang masuk kedalam tubuh. Jadi pemeriksaan urin dianggap menggambarkanGEJALA DAN TANDA asupan yodium.^ Data yang dimaksudkan dinyatakan dalam 1). Jumlah mikrogram ekskresi yodium dalamSurvei epidemiologis untuk gondok endemik biasanya sehari (pg yodium/24 jam urin) atau 2). Karena sulitdidasarkan atas besarnya kelenjar tiroid dengan metoda mengumpulkan sampel urin 24 jam di pelaksanaannyapalpasi.^ Menurut WHO tahun 2001 kriteria palpasi; maka dinyatakan dalam mikrogram Yodium per gram kreatinin urin sewaktu (pg yodium/g Kreatinin urin) atau Grade 0 Tidak terlihat atau teraba gondok 3). pg yodium/dL urin sewaktu.^ Menurut Djokomoejanto Grade 1 Gondok teraba tetapi tidak terlihat apabila (2007) gondok endemik terbagi dalam 3 grade: leher dalam posisi normal (tiroid tak terlihat mem- besar). Apabila ada nodul tetap masuk dalam grade Endemik Gradel ( R i n g a n ) e n d e m i k d e n g a n nilai ini, meskipun secara keseluruhan tidak membesar median ekskresi yodium urin >50 pg yodium/g kreatinin, Grade 2 Pembengkakan di leher yang jelas terlihat atau median urin antara 5,0-9,9 pg/dl. Dalam keadaan dalam posisi normal. Dalam palpasi tiroid memang ini kebutuhan hormon tiroid untuk pertumbuhan fisik membesar (membesar bila ukurannya lebih dari maupun mental tepenuhi. Prevalensi gondok pada anak volume falangs terminal terahir ibu jari yang di- sekolah 5-20%. periksa Endemik Grade II (Sedang) endemik dimana nilai Untuk masa depan, besarnya tiroid dianjurkan median ekskresi yodium urin antara 25-50 pg yodium/gdiperiksa dengan USG (ultrasonografi). Sebab cara ini kreatinin, atau median antara 2,0-4,9 pg/dL Hormon tiroid mungkin tidak mencukupi. Ada risiko hipotiroidisme tetapi

2468 ENDOKRINOLOGItidak terlihat kretin endemik yang jelas. Prevalensi gondok dengan salah satu gejala ini: a). Gejala neurologis, yanganak sekolah sampai 30%. mencolok terdiri dari gangguan pendengaran (bilateral dan nada tinggi) dan wicara, gangguan cara berjalan Endemik Grade III (Berat) Endemik dengan nilai medin (gait) dan sikap badan waktu berdiri yang khas b). Gejalaekskresi yodium urin <25 pg yodium/g kreatinin atau <2 yang mencolok adalah gangguan pertumbuhan (cebol)pg/dL Terjadi risiko sangat tinggi untuk lahirnya kretin dan hipotiroidisme Kebutuhan yodium meningkatendemik dengan segala akibatnya. Prevalensi gondok pada selama kehamilan. Pada daerah kekurangan yodiumanak sekolah >30%, prevalensi kretin endemik dapat dengan gondok endemik, terjadi peningkatan kehamilanmencapai 1-10% yang mengalami abortus, kematian neonatal dan variasi gangguan Barker dan Phillips mendapatkan pada 12 kota Status nutrisi yodium (berdasarkan UEI anak usia di Inggris, insiden hipertiroidisme tinggi pada daerahsekolah) memberikan indikasi untuk berbagai kelainan dan yang dimasa lalu kekurangan yodium. Keaadan ini sesuaidiharapkan mampu memberi ramalan dan interpretasinya dengan hasil penelitian akhir-ahir ini. Pada daerah yangyang tercantum dalam tabel 1. kekurangan yodium timbul banyak kasus gondok nodul toksik pada kelompok lansia, sebaliknya di Eslandia daerahKOMPLIKASI KLINIS yang kaya yodium banyak kasus penyakit Grave pada usia muda dan hipotiroidisme pada lansia. Prevalensi penyakitKonsekuensi klinis yang pertama dan banyak terjadi Grave dan hipotiroidisme yang meningkat di Eslandiaakibat gondok endemik akibat kekurangan yodium berkaitan dengan meningkatnya penyakit otoimun tiroidadalah akibat gondok itu sendiri. Bila cukup besar, tidak akibat asupan yodium yang tinggihanya gangguan kosmetik saja tetapi ditambah dengantekanan akibat pembesaran kelenjar tiroidnya sendiri. Akhir-akhir ini dilaporkan meningkatnya kankerSelanjutnya kekurangan yodium dapat menyebabkan tiroid di daerah gondok endemik. Secara kontradiksikeadaan hipotiroidisme. Pada keadaan defisiensi yodium didapatkan dari hasil patologi anatomi di daerah yangyang beratkelenjar tiroid tidak dapat mengkompensasi cukup yodium, tidak hanya proporsi karsinoma tiroidkeadaan tersebut dengan mekanisme yang biasa terjadi papilaris yanng meningkat, tetapi juga total kanker tiroidkedaan kekurangan yodium ringan. Kadar hormon tiroid yang meningkat. Disimpulkan pada daerah kekuranganrendah dan kadar TSH meningkat. Suatu hasil yang tragis yodium jumlah penderita kanker tiroid lebih rendah,akibat keadaan tersebut adalah kretin endemik, keadaan angka kematian akibat kanker tiroid meningkat berakibatini lebih berat lagi bila kekurangan yodium bersamaan meningkatnya kasus karsinoma papilaris agresif dandengan kekurangan selenium karsinoma tiroid anaplastik. Di sisi lain, pada daerah yang cukup yodium, jumlah kanker tiroid meningkat, sedangkan Pada daerah dengan kekurangan yodium yang angka kematian menurun karena mayoritas tumor tiroidberat, hormon tiroid yang diproduksi oleh ibu hamil pada daerah cukup yodium adalah kanker tiroid subklinistidak mencukupi untuk perkembangan otak janin yang mikropapilaris.^normal. Pada kehamilan yang lebih lanjut, janin juga tidakmencukupi produksi hormon tiroidnya. Hasilnya adalah PENATALAKSANAANkretin endemik, bersamaan dengan gejala neurologis yangtimbul akibat kekurangan hormon tiroid selama kehidupan Anjuran yang dilakukan adalah pemberian yodium padajanin dan setelah dilahirkan. Pada kretin tidak berlaku individu yang kekurangan yodium, dengan sangat baikhukum \"lengkap atau bukan kretin\", pada keadaan kretin dilakukan untuk pencegahan. Tetapi hanya cukup efektifyang jelas dapat disertai retardasi mental dan gangguan pada gondok yang jelas. Menurut pengalaman para ahli.pendengaran Dalam segi klinis yang terpenting dalamkretin endemik adalah defisiensi mental yang disertaiTabel 1. Nutrisi Yodium Berdasarkan UEI (sumber WHO 2001^)Median UEI pg/L Asupan Yodium Status Nutrisi Yodium<20 Tak mencukupi Defisiensi yodium berat20-49 Tak mencukupi Defisiensi yodium sedang50-99 Tak mencukupi Defisiensi yodium ringan100-199 Cukup Optimal200-299 Lebih dari cukup Ada risiko Iodine-induced hyperthyroidisme (IIH) dalam kurun Waktu 5-10 tahun sesudah pemberian garam beryodium pada Kelompok yang rawan>300 Berlebihan Ada risiko kesehatan yang tidak menguntungkan (IIH, Autoimmune Thyroid disease)

GONDOK ENDEMIK 2469hanya gondok difusa pada usia nnuda yang dapat berubah Garam beryodium adalah hal yang sangat praktis untukmengecil, dan hanya pada ukuran tertentu. Pada gondok negara berkembang dengan pabrik garam yang modernnodular, pemberian yodium merupakan konraindikasi (bukan tradisional). Injeksi minyak beryodium mencukupisejak diketahui dapat menyebabkan hipertiroidisme. Pada kebutuhan yodium untuk setahun atau lebih. Minyakkasus seperti ini pemberian hormon tiroksin lebih efektif beryodium juga bisa diberikan peroral. Sumber airterutama pada kasus gondok yang difusa. Jika nodul tiroid minum beryodium dapat diberikan pada komunitas yangotonom timbul, hormon tiroksin eksogen ditambahkan mempunyai sumber air sentral. Penambahan yodium padapada hormon yang dikeluarkan nodul dan hasilnya terjadi bahan roti dan makanan lainnya yang dikonsumi secarakondisi hipertioidisme.^'* meluas akan sangt efektif dalam pencegahan penyakit gondok endemik. Prosedur sepeti ini sudah banyak dikenal Terapi pembedahan diperlukan untuk ukuran gondok dimasyarakat secara luas. Untuk memudahkan pemberianyang besar dengan timbul gejala akibat penekanan yodium pada masyarakat yang memerlukan peningkatankelenjar tiroid pada organ dibelakangnya atau/dengan spontan asupan yodium sebaiknya meliputi beberapanodul tiroid otonom. Prosedur ini dilakukan oleh ahli faktor. Faktor-faktor trsebut berupa: a). Pertumbuhanbedah yang berpengalaman dan rumah sakit yang ekonomi agar masyarakat bisa membeli makanan yangterorganisasi dengan baik karena menyangkut beberapa lebih baik tapi juga yang mengandung kaya yodium b).disiplin ilmu, dan biasanya jarang terdapat pada negara Komunikasi dan transportasi yang lebih baik sehinggaberkembang yang biasanya terdapat daerah gondok daerah kekurangan yodium yang sebelumnya terisolasiendemik. Dibandingkan terapi pembedahan, sekarang bisa mendapatkan makanan dari daerah yang bahanlebih sering dilakukan pemberian tetapi fasilitas yang makanannya mengandung cukup yodium c). Industrialisasimodern merupakan hal yang utama. Injeksi etanol pada produksi makanan yang mengandung cukup yodium.^nodul tiroid cukup mudah dan bisa dikerjakan tanpaperalatan yang rumit.^ Keberhasilan dari profilaksi gondok endemik karena kekurangan yodium harus selalu dimonitor PemeriksaanPENCEGAHAN klilis dari kelenjar tiroid sangatt penting, tetapi bila kelenjar tiroid sudah terlihat membesar (biasanya tidak bisaTerapi untuk gondok endemik tidak ada yang mudah mengecil lagi), lebih baik dengan memonitor lEU (ekskresimaupun efektif, pencegahan terjadinya gondok endemik yodium pada urin) pada populasi.^'^\"'^'^harus dilakukan. Secara teoritis sangat mudah: untukkekurangan yodium terapinya diberikan yodium, dan Dalam pencegahan GAKI menurut John Dunn sebaiknyadihindari asupan zat goitrogen. Tetapi ini mudah dikatakan perlu diperhatikan seven deadly sins yaitu: 1). Penilaiandibandingkan dikerjakan. Terutama zat goitrogen sangat status GAKI yang kurang tepat (sebaiknya memakai UEI,sulit untuk dihindari. Zat goitrogen terdapat pada TSH neonatal, kalau Total Goiter Rate/TGR menggunakanmakanan pokok yang dikonsumsi penduduk setempat Ultrasonografi) 2). Suplemen yang kurang pas kadarkarena situasi lingkungan, seperti singkong dan jenis padi yodiumnya atau pendistribusiannya 3).Maksimalkantertentu. Keadaan ini sulit untuk dianjurkan menghindari peran stakeholders bukan hanya pihak medis, termasukmakanan tersebut bila makanan sehat alternatif yang kelompok sasaran 4). Kurangnya informasi dan edukasilain tidak tersedia, juga sulit untuk memodifikasi sumber 5). Monitoring yang teratur diperlukansebab GAKI akanair minum untuk menghindari zat goitrogen dalam air muncul kembali bila kita lengah 6). Memperhitungkanminum tersebut. Bahkan dibeberapa daerah di India yang biaya 7). Jaminan keberlangsungan program.^^kekurangan yodium masih didapatkan beberapa warungatau toko yang menjual garam beryodium tetapi tidak EFEK SAMPING PEMBERIAN YODIUMberisi yodium secara standar^^\"*^ Yodium yang diberikan untuk profilaksi gondok endemik Semenjak diketahui bahwa kekurangan yodium mempunyai beberapa efek yang tidak menguntungkan.merupakan penyebab terbanyak dari gondok endemik, Hipertiroidisme yang paling penting diperhatikan darimaka ini merupakan dasar dari pencegahan gondok pemberian yodium jangka jang , tetapi keadaan ini jugaendemik. Yodium dapat diberikan melalui berbagai cara. merupakan hasil penelitian yang terbaik, yang dilakukanTablet yodium atau dalam bentuk lain bisa diberikan dalam 180 tahun yang lalu oleh Coindet. Hipertiroid yangbentuk lain yang diberikan tiap hari atau tiap minggu dinduksi pemberian yodium biasanya berhubunganmerupakan tindakan yang tidak praktis. Tindakan yang dengan nodul tiroid otonom, seperti yang terjadi dipenting dapat dikerjakan untuk populasi yang kekurangan Tasmania, Inggris, Zaire dan negara lainnya. Penyakityodium adalah a. garam beryodium b. larutan minyak autoimun yang diinduksi oleh yodium juga merupakanberyodium c. air minum beryodium dan sebagainya. problem yang tidak bisa diabaikan. Dilaporkan timbulnya

2470 ENDOKRINOLOGIauttoantibodi antitiroid setelah pemberian injeksi 5. Djokomoeljanto RJ,2011, Gangguan Akibat Kekuranganintramuskular minyak beryodium atau Kalium lodida Yodium (GAKI) dalam Suhartono T, Pemayun T G D &per oral. Hal ini diteliti kembali oleh beberapa ahli dan Nugroho K H (Ed): Penyakit Kelenjar Tiroid Sebuah TinjauanKahaly et al. pada tahun 1977 melaporkan pertama kali Populer, 2011, Edisi ke 3, pp 75-80, Balai Penerbit Universitasadanya infiltrasi limpositik setelah pemberian yodium. Diponegoro, Semarang.Peningkatan prevalensi penyakit tiroid autoimun jugadilapokan oleh pada daerah populasi dengan asupan 6. Pramono R.B, Purwono S, Astuti,Sutamo A & A sdie A H ,yodium tinggi. Harach dan William pada tahun 1995 2006, Gangguan Fungsi Luhur Pada Penderita Gondok danmelaporkan di Argentina, spesimen hasil bedah dari pasien Kretin Endemik Di Lemahbang Kismantoro Wonogiri, A c t awanita, infiltrasi limpositik meningkat dari 8% menjadi 25% M e d i c a I n d o n e s i a n a V i e I n d o n e s i a n ] o u n a l of I n t e r n a l M e d i c i n e ,setelah dilakukan profilaksi dengan yodium. Sesuai dengan 2006, Vol 38 (SI),1 Juli, 382-4.percobaan pada hewan, terjadi penyakit tiroid autoimunsetelah mendapat terapi yodium.\"^ 7. Aminorroaya A, Amini M & Hovsepian S. 2010, Prevalence of Goitre in Isfahan, Iran, Fifteen Years After Initiation of Kanker tiroid juga merupakan problem, terlihat Universal Saly lodization, H e a l t h P o p u l N u t r , A u g 2010,terjadi peningkatan jumlah total kasus kanker tiroid 28(4):351-8.setelah pemberian suplemen yodium. Angka kematianakibat kanker tiroid menurun setelah diketahui bahwa 8. C h a n d r a A . K , T r i p a t h y S, G h o s h D, D e b n a t h A &peningkatan ini karena kanker tiroid papiler subklinik dan Mukhopadhyay S, 2005, Iodine Nutritonal Status &berhubungan dengan penurunan jumlah kanker tiroid Prevalence of Goitre in Sundarban delta of South 24-parganas,anaplastik dan kanker tiroid folikuler^ Dari keseluruhan West Bengal, I n d i a n ] M e d Res 122, Nov 2005, 419-24.terlihat hipertiroidism merupakan problem serius akibatpemberian yodium. Bagaimanapu ini hanya merupakanfenomena sementara. Kekurangan yodium arus dieradikasiyang prakteknya jangan ada nodul tiroid otonom, jugajangan sampai timbul hipertiroid terinduksi yodium.Penyakit tiroid autoimun banyak berupa penyakit Grave'sdan Hashimoto's, tetapi keduanya mudah untuk diatasi.Disimpulkan: bila terjadi kekurangan yodium, lakukaneradikasi.^^'^PROGNOSISPrognosis kekurangan yodium yang belum timbul GAKIadalah baik bila dilakukan eradikasi secara cepat dan tepat.Bila sudah timbul banyak gondok endemik dan kretinendemik maka prognosis kurang baik. Usaha yang palingtepat adalah pencegahan GAKI dengan eradikasi. ^ 2,3,4,5,6,8REFERENSI1. Brent G . A . & Davies T . F . , 2011, H y p o t h y r o i d i s m and Thyroiditis in Melmed S., Polonsky K.S., Larsen P.R. & Kronenberg H.M. (eds): Williams Textbook of E n d o c r i n o l o g y , 12th E d , 406-39, Elsevier S A U N D E R S , Washington USA.2. Koutras D.A., 2002, Endemic Goiter-an update. H o r m o n e s 2002,l(3):157-64.3. Djokomoeljanto R, 2007, Gangguan Akibat Kekurangan lodium (GAKI) dan Kelebihan lodium (Ekses) dalam Djokomoeljanto R (Ed): Buku Ajar TIROIDOLOGI KLINIK, pp 377-424, bdan Penerbit Universitas Diponegoro, Semarang.4. Nugroho, K H , 2008. Gangguan Akibat Kekurangan lodium (GAKI) dalam Suhartono T, Pemayun T G D & Nugroho K H (Ed):Naskah Lengkap Kursus Tiroid P E R K E N I Joglosemar, Badan Penerbit Universitas Diponegoro, 2008, pp 91-100, Semarcmg.

324KARSINOMA TIROID Imam SubektiPENDAHULUAN Ruang lingkup bahasan tulisan ini adalah karsinoma tiroid khususnya yang berdiferensiasi. Sedangkan jenisKelenjar tiroid ternnasuk bagian tubuh yang jarang karsinoma medulare dan anaplastik akan disinggungmengalami keganasan, terjadi 0,85% dan 2,5% dari seluruh prinsip-prinsipnya saja.keganasan pada pria dan wanita. Tetapi di antara kelenjarendokrin, keganasan tiroid termasuk jenis keganasan PREVALENSIkelenjar endokrin yang paling sering ditemukan. Angka kekerapan keganasan pada nodul tiroid berkisar Secara klinis, antara nodul tiroid yang ganas dengan 5-10%. Prevalensi keganasan pada multinodular tidakyang jinak sering sulit dibedakan, bahkan baru dapat jauh berbeda. Gharib H dalam laporannya mendapatkandibedakan setelah didapatkan hasil evaluasi sitologi angka 4 , 1 % dan 4,7% masing-masing prevalensi untukpreparat biopsi jarum halus atau histopatologi dari nodul tunggal dan multipel. Bila dilihat dari jenisjaringan kelenjar tiroid yang diambil saat operasi. karsinomanya, kurang lebih 90% jenis karsinoma papilare dan folikulare, 5-9% jenis karsinoma medulare, 1 -2 % jenis Tampilan klinis karsinoma tiroid pada sebagian besar karsinoma anaplastik, 1-3% jenis lainnya. Anak-anak usiakasus umumnya ringan. Pada nodul tiroid yang ganas, bisa di bawah 20'^ dengan nodul tiroid dingin mempunyaisaja nodul tiroid tersebut baru muncul dalam beberapa risiko keganasan 2 kali lebih besar dibanding kelompokbulan terakhir, tetapi dapat pula sudah mengalami dewasa. Kelompok usia di atas 60'^ di samping mempunyaipembesaran kelenjar tiroid berpuluh tahun lamanya serta prevalensi keganasan lebih tinggi, juga mempunyaimemberikan gejala klinis yang ringan saja, kecuali jenis tingkat agresivitas penyakit yang lebih berat, yang terlihatkarsinoma tiroid anaplastik yang perkembangannya sangat dari seringnya kejadian jenis karsinoma tiroid tidakcepat dengan prognosis buruk. Dari berbagai penelitian, berdiferensiasi.terdapat beberapa petunjuk yang dapat digunakan untukmenduga kecenderungan nodul tiroid ganas atau tidak, KLASIFIKASIantara lain riwayat terekspos radiasi, usia saat nodultimbul, konsistensi nodul. Klasifikasi karsinoma tiroid dibedakan atas dasar, 1. asal sel yang berkembang menjadi sel ganas, dan 2. tingkat Dengan berbagai kemajuan teknologi kedokteran, keganasannya.seperti aplikasi biopsi aspirasi jarum halus (BAJAH), 1. Asal Selultrasonografi (USG), thyroid stimulating hormone (TSH)sensitif dan terapi supresi L-tiroksin, telah memungkinkan a. Tumor epitelialpara peneliti melakukan evaluasi nodul tiroid secara lebih Tumor berasal dari sel folikulare.cermat hingga sampai pada diagnosis nodul jinak atau Jinak : Adenoma Folikulare, Konvensional,ganas. Varia. Ganas: Karsinoma Modalitas terapi karsinoma tiroid, khususnya yang Berdiferensiasi baik: karsinoma folikulare,berdiferensiasi, adalah operasi, ablasi lodium radioaktifdan terapi supresi L-tiroksin. Agresivitas terapi didasarkanatas faktor risiko prognostik pada masing-masingpasien. Untuk evaluasi hasil pengobatan, parameter yangdigunakan adalah pencitraan dan petanda keganasan. 2471

2472 ENDOKRINOLOGI karsinoma papilare (konvensional, Keluhan lain pada keganasan yang mungkin ada iaIah varian) suara serak. Berdiferensiasi buruk (karsinoma insular) Dalam hal riwayat kesehatan, banyak faktor yang Tak berdiferensiasi (anaplastik) perlu ditanyakan, apakah ke arah ganas atau tidak. b. Tumor berasal dari sel C (berhubungan dengan Seperti misalnya usia pasien saat pertama kali nodul tiroid tumor neuroendokrin) ditemukan, riwayat radiasi pengion saat usia anak-anak, Karsinoma Medulare jenis kelamin pria, meskipun prevalensi nodul tiroid lebih c. Tumor berasal dari sel folikulare dan sel C rendah, tetapi kecenderungannya menjadi ganas lebih Sarkoma tinggi dibandingkan pada wanita. Respons terhadap Limfoma Malignum (dan neoplasma pengobatan dengan hormon tiroid juga dapat digunakan hematopoetik yang berhubungan) sebagai petunjuk dalam evaluasi nodul tiroid. Neoplasma Miselaneus2. Tingkat keganasan. Untuk kepentingan praktis, Riwayat karsinoma tiroid medulare dalam keluarga, karsinoma tiroid dibagi atas 3 kategori, yaitu: penting untuk evalusi nodul tiroid ke arah ganas atau Tingkat keganasan rendah : a). Karsinoma papilare, jinak. Sebagian pasien dengan karsinoma tiroid medulare b). Karsinoma folikular (dengan invasi minimal) herediter juga memiliki penyakit lain yang tergabung Tingkat keganasan menengah : a). Karsinoma d a l a m MEN {multiple endocrine neoplasia) 2A atau folikulare (dengan invasi luas), b). Karsinoma MEN2B. medulare, c). Limfoma maligna, d). Karsinoma tiroid berdiferensiasi buruk Pemeriksaan Fisis Tingkat keganasan tinggi : a). Karsinoma tidak Pemeriksaan fisik diarahkan pada kemungkinan adanyaberdiferensiasi, b). Haemangioendothelioma maligna keganasan tiroid. Pertumbuhan nodul yang cepat{angiosarcoma). merupakan salah satu tanda keganasan tiroid, terutama jenis karsinoma tiroid yang tidak berdiferensiasi (anaplastik). Perangai karsinoma tiroid yang berdiferensiasi Tanda lainnya iaIah konsistensi nodul keras dan melekat kebaik relatif jinak, perkembangannya lambat dengan jaringan sekitar, serta terdapat pembesaran kelenjar getahkelangsungan hidup cukup panjang. Dilaporkan angka bening di daerah leher Pada tiroiditis, perabaan nodulkelangsungan hidup 10 tahun berkisar 74-93% untuk nyeri dan kadang-kadang berfluktuasi karena ada abses/jenis papilare dan 43-94% untuk jenis folikulare. Sedang pus. Sedangkan jenis nodul tiroid lainnya biasanya tidakkarsinoma tiroid yang tidak berdiferensiasi (anaplastik) memberikan kelainan fisik kecuali benjolan leher.hampir semuanya meninggal dalam 1 tahun. Di klinikMayo, hanya 3.6% karsinoma berdiferensiasi buruk yang Untuk memudahkan pendekatan diagnostik, berikutmampu bertahan hidup lebih dari 5 tahun, meskipun ini adalah kumpulan riwayat kesehatan dan pemeriksaantelah mendapat terapi operasi, radiasi eksternal dan fisik yang mengarah pada nodul tiroid jinak, tanpakemoterapi. menghilangkan kemungkinan adanya keganasan, yaitu :PENDEKATAN DIAGNOSIS Riwayat keluarga tiroiditis Hashimoto atau penyakit tiroid autoimunPasien dengan karsinoma tiroid biasanya datang dengan Riwayat keluarga dengan nodul tiroid jinak ataunodul soliter Pengambilan keterangan riwayat penyakit goiter(anamnesis) merupakan bagian penting dalam rangka Gejala hipotiroidisme atau hipertiroidismepenegakan diagnosis. Nyeri dan kencang pada nodul Lunak, rata dan tidak terfiksirAnamnesis Struma multinodular tanpa nodul dominan danSebagian besar keganasan tiroid tidak memberikan gejala konsistensi samayang berat, kecuali keganasan jenis anaplastik yangsangat cepat membesar bahkan dalam hitungan minggu. Sedangkan di bawah ini adalah kumpulan riwayatSebagian kecil pasien, khususnya pasien dengan nodul kesehatan dan pemeriksaan fisik yang meningkatkantiroid yang besar, mengeluh adanya gejala penekanan kecurigaan ke arah keganasan tiroid, yaitu : usia <20th ataupada esofagus dan trakhea. Biasanya nodul tiroid tidak >60th mempunyai prevalensi tinggi keganasan pada noduldisertai rasa nyeri, kecuali timbul perdarahan ke dalam yang teraba. Nodul pada pria mempunyai kemungkinan 2nodul atau bila kelainannya tiroiditis akut/subakut. kali lebih tinggi menjadi ganas dari wanita Keluhan suara serak, susah napas, batuk, disfagia Riwayat radiasi pengion pada saat kanak-kanak Padat, keras, tidak rata dan terfiksir Limfadenopati servikal Riwayat keganasan tiroid sebelumnya

KARSINOMA TIROID 2473Pemeriksaan Penunjang karsinoma anaplastik tidak mensekresi tiroglobulin. Pada pasien dengan riwayat keluarga karsinoma tiroid medulare,Biopsi aspirasi jarum halus (BAJAH). Pemeriksaan tes genetik dan pemeriksaan kadar kalsitonin perlusitologi dari BAJAH nodul tiroid merupakan langkah dikerjakan. Bila tidak ada kecurigaan ke arah karsinomapertama yang harus dilakukan dalam proses diagnosis. tiroid medulare atau neoplasia endokrin multipel 2,BAJAH oleh operator yang trampil, saat ini dianggap pemeriksaan kadar kalsitonin tidak dianjurkan sebagaisebagai metode yang efektif untuk membedakan jinak pemeriksaan rutin. Pemeriksaan imunohistokimia biasanyaatau ganas pada nodul soliter atau nodul dominan juga tidak dapat membedakan lesi jinak dari lesi ganas.dalam struma multinodular. Gharib dkk melaporkanbahwa BAJAH mempunyai sensitivitas sebesar 83% dan Pencitraan. Pencitraan pada nodul tiroid tidak dapatspesifisitas 92%. Bila BAJAH dikerjakan dengan baik, akan menentukan jinak atau ganas, tetapi dapat membantumenghasilkan angka negatif palsu kurang dari 5%, dan mengarahkan dugaan nodul tioid tersebut cenderung jinakangka positip palsu hampir mendekati 1%. Hasil BAJAH atau ganas. Modalitas pencitraan yang sering digunakandibagi menjadi 4 kategori, yaitu : jinak, mencurigakan pada nodul tiroid iaIah sidik (sintigrafi) tiroid dan USG.(termasuk adenoma folikulare, Hurthle dan gambaran yangsugestif tapi tidak konklusif karsinoma papilare tiroid), Sintigrafi tiroid pada keganasan hanya memberikanganas dan tidak adekuat. gambaran hipofungsi atau nodul dingin, sehingga dikatakan tidak spesifik dan tidak diagnostik. Sintigrafi Jenis karsinoma yang dapat segera ditentukan iaIah tiroid dapat dilakukan dengan menggunakan 2 macamkarsinoma papilare, medulare atau anaplastik. Sedangkan isotop, yaitu iodium radioaktif (^^^1) dan technetiumuntuk jenis karsinoma folikulare, untuk membedakannya pertechnetate (^^\"\"Tc). ^^^1 lebih banyak digunakan dalamdari adenoma folikulare, harus dilakukan pemeriksaan evaluasi fungsi tiroid, sedang 99m-Tc lebih digunakanhistopatologi yang dapat memperlihatkan adanya invasi untuk evaluasi anatominya. Pada sintigrafi tiroid, kurangkapsul tumor atau invasi vaskular. Mengingat secara lebih 80-85% nodul tiroid memberikan hasil dingin {cold)sitologi tidak dapat membedakan adenoma folikulare dan 10-15% dari kelompok ini mempunyai kemungkinandari karsinoma folikulare, maka keduanya dikelompokkan ganas. Nodul panas {hot) ditemukan sekitar 5% denganmenjadi neoplasma folikulare intermediate atau suspicious. risiko ganas paling rendah, sedang nodul hangat {warm)Pada kelompok suspicious, angka kejadian karsinoma terdapat 10-15% dari seluruh nodul dengan kemungkinanfolikulare berkisar 20% dengan angka tertinggi terjadi ganas lebih rendah dari 10%.pada kelompok dengan ukuran nodul besar, usiabertambah dan kelamin laki-laki. USG pada evaluasi awal nodul tiroid dilakukan untuk menentukan ukuran dan jumlah nodul, meski sebenarnya Sekitar 15-20% pemeriksaan BAJAH, memberikan USG tidak dapat membedakan nodul jinak dari yanghasil inadequat da\arr\ hal material/sampel. Pada keadaan ganas. USG pada nodul tiroid yang dingin sebagian besarseperti ini dianjurkan untuk mengulang BAJAH dengan akan menghasilkan gambaran solid, campuran solid-bantuan USG {guided USG) sehingga pengambilan sampel kistik dan sedikit kista simpel. Dari suatu seri penelitianmenjadi lebih akurat. USG nodul tiroid, didapatkan 69% solid, 12% campuran dan 19% kista. Dari seluruh 19% kista tersebut, hanya 7% Pemeriksaan potong beku {frozen section) pada saat yang ganas, sedangkan kemungkinan ganas dari noduloperasi berlangsung, tidak memberikan keterangan banyak solid atau campuran berkisar 20%. USG juga dikerjakanuntuk neoplasma folikulare, tetapi dapat membantu untuk menentukan multinodularitas yang tidak terabamengkonfirmasi diagnosis dugaan karsinoma papilare. dengan palpasi, khususnya pada individu dengan riwayat radiasi pengion pada daerah kepala dan leher. NodulLaboratorium. Keganasan tiroid bisa terjadi pada keadaan soliter atau multipel yang lebih kecil dari 1cm yangfungsi tiroid yang normal, hiper maupun hipotiroid. Oleh hanya terdeteksi dengan USG umumnya jinak dan tidakkarena itu perlu diingat bahwa abnormalitas fungsi tiroid diperlukan pemeriksaan lanjutan lain kecuali evaluasitidak dengan sendirinya menghilangkan kemungkinan USG ulang secara periodik. Nodul yang terdeteksi dengankeganasan. Sering pada Hashimotojuga timbul nodul baik USG pada pasien Graves umumnya jinak. Dari 315 pasienuni/bilateral, sehingga pada tiroiditis kronik Hashimoto- Graves ditemukan 106 nodul ukuran 8mm atau lebih,pun masih mungkin terdapat keganasan. pada evaluasi sitologi hanya ditemukan 1 (satu) kasus karsinoma. Pemeriksaan kadar tiroglobulin serum untukkeganasan tiroid cukup sensitif tetapi tidak spesifik, M o d a l i t a s p e n c i t r a a n lain s e p e r t i computedkarena peningkatan kadar tiroglobulin juga ditemukan tomographic scanning (CT Scan) dan magnetic resonancepada tiroiditis, penyakit Graves dan adenoma tiroid. imaging (MRI) tidak direkomendasikan untuk evaluasiPemeriksaan kadartiroglobulin sangat baik untuk monitor keganasan tiroid, karena disamping tidak memberikankekambuhan karsinoma tiroid pasca terapi, kecuali pada keterangan berarti untuk diagnosis, juga sangat mahal.karsinoma tiroid medulare dan anaplastik, karena sel

2474 ENDOKRINOLOGICTScan atau MRI baru diperlukan bila ingin mengetahui PENGELOLAAN KARSINOMA TIROIDadanya perluasan struma substernal atau terdapatkompresi trakea. OperasiTerapi supresi siroksin (untuk diagnostik). Salah satu Tiroidektomi total, bila masih memungkinkan untukcara meminimalisasi hasil negatif palsu pada BAJAH iaIah mengangkat sebanyak mungkin tumor dan jaringandengan terapi supresi TSH dengan tiroksin. Yang dimaksud tiroid yang sehat, merupakan prosedur awal pada hampirterapi supresi TSH dengan L-tiroksin iaIah menekan sekresi sebagian besar pasien karsinoma tiroid berdiferensiasi. BilaTSH dari hipofisis sampai kadar TSH di bawah batas ditemukan metastasis kelenjar getah bening (KGB) regional,nilai terendah angka normal. Rasionalitas supresi TSH diteruskan dengan radical neck dissection. Pada karsinomaberdasarkan bukti bahwa TSH merupakan stimulator kuat tiroid medulare, setelah tiroidektomi total, mengingatuntuk fungsi kelenjar tiroid dan pertumbuhannya. Cara ini tingginya angka metastasis KGB regional, dilanjutkandiharapkan dapat memisahkan nodul yang memberikan dengan central and bilateral lateral node dissection. UntukRespons dan tidak, dan kelompok terakhir ini lebih besar karsinoma anaplastik, mengingat perkembangannya yangkemungkinan ganasnya. Tetapi dengan adanya reseptor cepat dan umumnya diketahui setelah kondisinya lanjut,TSH di sel-sel karsinoma tiroid, maka terapi tersebut juga biasanya tidak dapat dioperasi lagi.akan memberikan pengecilan nodul. Ini terbukti dari13-15% pasien karsinoma tiroid mengecil dengan terapi Beberapa pertimbangan dan keuntungan pilihansupresi. Oleh karena itu tidak ada atau adanya Respons prosedur operasi ini adalah sebagai berikut:terhadap supresi TSH tidak dengan sendirinya secara pastimenyingkirkan keganasan. Fokus-fokus karsinoma papilare ditemukan di kedua lobus tiroid pada 60-85% pasien. Berdasarkan data-data pada evaluasi klinis dan Sesudah operasi unilateral (lobektomi), 5-10%pemeriksaan penunjang, maka dapat diduga kecenderungan kekambuhan karsinoma tiroid papilare terjadi padasuatu nodul tiroid jinak atau ganas. (tabel 1) lobus kontralateral. Efektivitas terapi ablasi lodium radioaktif menjadiTabel 1. Kecenderungan Suatu Nodul Tiroid Jinak atau lebih tinggi.Ganas Spesifisitas pemeriksaan tiroglobulin sebagai marker kekambuhan menjadi lebih tinggi setelah reseksiFaktor Risiko Risiko ^ Risiko tumor dan jaringan tiroid sebanyak-banyaknya. rendah 3 tinggiUsia Tua 45 Meskipun demikian kontroversi mengenai luasnyaAnak-anak 12 x operasi masih terus berlangsung hingga kini. PadaSex : Pria analisis retrospektif, dari 1685 pasien risiko rendah, angka X kekambuhan 20 tahun setelah lobektomi sebesar 22% Wanita X dibanding 8% pada pasien yang menjalani tiroidektomiRadiasi pengion dosis total. Jenis tindakan lain seperti tiroidektomi subtotal, yangkecil masa anak-anak menyisakan jaringan tiroid sebesar 5g, tidak memperolehRiwayat Keluarga keuntungan-keuntungan seperti disebutkan di atas.Massa kistikMassa solid Sebaliknya, alasan prosedur tiroidektomi unilateralNodul multipel (lobektomi) adalah tidak adanya manfaat memperbaikiNodul soliter angka kelangsungan hidup yang nyata dari tindakanBerkembang cepat agresif, disamping prosedur tiroidektomi unilateral dapatBerkembang pelan mengurangi risiko hipoparatiroidisme dan kerusakanNodul panas nervus laryngeus. Pada penelitian 465 pasien denganNodul dingin risiko rendah, angka kekambuhan lokal setelah follow upNodul hangat 20 tahun (4% vs 1%) atau angka kegagalan menyeluruhBAJAH (-) (13% vs 8%) tidak berbeda pada 276 kasus lobektomi danBAJAH (+) 90 kasus tiroidektomi total.KGB servikalRespons komplit Beberapa konsensus penatalaksanaan karsinomaterapi supresi tiroid menyebutkan bahwa tiroidektomi total diperlukanRespons parsial terapi pada karsinoma tiroid papilare primer dengan diametersupresi paling tidak 1cm, khususnya bila massa telah ektensi keRespons negatip luar kelenjar tiroid, atau ditemukan metastasis.terapi supresi Pada karsinoma tiroid berdiferensiasi baik yang ditemukan pada saat kehamilan berlangsung, menurut Moosa M dkk, pengelolaannya dapat ditunda hingga

KARSINOMA TIROID 2475selesai persalinannya. Dalam laporannya, Moosa M Supresi terhadap TSH pada karsinoma tiroid pascadkk menyebutkan bahwa prognosis karsinoma tiroid operasi dipertimbangkan karena adanya reseptor TSHberdiferensiasi baik sama baiknya antara wanita hamil dan di sel-sel karsinoma tiroid, sehingga bila tidak ditekan,tidak hamil untuk kelompok usia yang sama dan bahwa TSH tersebut dapat merangsang pertumbuhan sel-selpada sebagian besar kasus, diagnosis dan pengelolaannya ganas yang tertinggal, Harus dipertimbangkan untukdapat ditunda hingga selesai persalinan. selalu dalam keseimbangan antara manfaat terapi supresi TSH dan efek samping terapi tiroksin jangka panjang.Terapi Ablasi lodium Radioaktif Target kadar TSH pada kelompok risiko rendah untuk kesakitan dan kematian karena keganasan tiroid adalahPada jaringan tiroid sehat dan ganas yang tertinggal 0,1-0,5 mU/L, sedang untuk kelompok risiko tinggi adalahsetelah operasi, selanjutnya diberikan terapi ablasi iodium 0,01 mU/L. Dosis L-tiroksin untuk terapi supresi bersifat individual, rata-rata 2 ug/kgBB.radioaktif ^^^\"1. Dosis I berkisar 80mCi dianjurkan untukdiberikan pada keadaan tersebut, mengingat adanya Terapi supresi dengan L-tiroksin terhadap sekresi TSH dalam jangka panjang dapat memberikan efek samping diuptake spesifik iodium ke dalam sel folikulare, termasuk berbagai organ target, seperti tulang rangka dan jantung. Banyak penelitian akhir-akhir ini yang menghubungkansel ganas tiroid yang berasal dari sel folikulare. Karsinoma keadaan hipertiroidisme ini dengan gangguan metabolismetiroid medulare dan anaplastik tidak sensitif dengan terapi tulang yaitu meningkatnya bone turnover; bone loss dan risiko fraktur tulang. Umumnya pada kelompok usiaablasi ^^^1. Sekali terkonsentrasi di dalam sel, akan tua lebih nyata efek sampingnya dibanding usia muda. Rata-rata efek samping yang dilaporkan terjadi setelahmengalami penguraian b, mengeluarkan energi tinggi pemberian L-tiroksin dosis supresi berkisar 7-15 tahun. Pengamatan pada kelompok pre dan post menopause yangyang menginduksi sitotoksisitas radiasi seperti pancaran mendapat terapi L-tiroksin dosis supresi jangka panjang memberikan hasil yang bervariasi. Roti E. dkk melaporkansinar g pada sel tiroid. Ada 3 alasan terapi ablasi pada banyak studi memperlihatkan penurunan densitas tulangjaringan sisa setelah operasi, yaitu: sebagai reaksi terhadap terapi supresi terjadi baik pada pre maupun post menopause. Salah satu penelitian pada preMerusak atau mematikan sisa fokus mikro menopause yang mendapat terapi L-tiroksin dosis supresi selama kurang lebih 10,7 tahun memperlihatkan penurunankarsinoma densitas mineral tulang femoral neck yang bermakna dan pada kelompok ini bone turnover juga meningkat. GharibM e n i n g k a t k a n s p e s i f i s i t a s s i n t i g r a f i ^^^1 untuk dkk melaporkan hasil yang berbeda dimana penurunan densitas tulang tidak berbeda bermakna antara kelompokmendeteksi kekambuhan atau metastasis melalui premenopause dengan normal. Suatu studi meta-analsiseliminasi uptake oleh sisa jaringan tiroid normal yang melibatkan 239 pasien, pada kelompok pre menopause terdapat kehilangan massa tulang sebesar 2,7% setelah 8,2• Meningkatkan nilai pemeriksaan tiroglobulin sebagai tahun, tidak berbeda dengan yang dialami kelompok wanita petanda serum yang dihasilkan hanya oleh sel normal. Sementara Schneider dkk melaporkan bahwa terapi estrogen menghambat proses kehilangan massa tulangtiroid. yang diinduksi L-tiroksin. Terapi tiroksin yang tidak sampai menekan sekresi TSH tidak menyebabkan osteopenia. Terapi ablasi iodium radioaktif umumnya tidakdirekomendasikan pada pasien dengan tumor primer FAKTOR RISIKO PROGNOSTIKsoliter diameter kurang dari 1cm, kecuali ditemukanadanya invasi ekstratiroid atau metastasis. Faktor risiko prognostik digunakan sebagai bahan pertimbangan dalam mengambil keputusan jenis Untuk m e m a k s i m a l k a n uptake iodium radioaktif pengobatan yang akan diberikan. Diharapkan dengansetelah tiroidektomi total, kadar hormon tiroid diturunkan mengetahui faktor risiko prognostik ini pengobatan dapatdengan menghentikan obat L-tiroksin, sehingga TSH dilakukan lebih selektif, sehingga tidak kecolongan pasienendogen terstimulasi hingga mencapai kadar di atas 25- keganasan tiroid tertentu yang memang harus mendapat30 mU/L. Mengingat waktu paruh L-tiroksin adalah 7 hari, pengobatan agresif, demikian juga pada pasien tertentubiasanya diperlukan waktu 4-5 minggu untuk mencapaikadar TSH tersebut di atas. Pasien juga perlu menghindarimakanan yang mengandung tinggi iodium paling kurang 2minggu sebelum sintigrafi dikerjakan, karena peningkataniodium non-radioaktif di dalam sel tiroid menekan uptakeiodium radioaktif.Terapi Supresi L-TiroksinMengingat karsinoma tiroid berdiferensiasi baik jenispapilare maupun folikulare- merupakan 90% dari seluruhkarsinoma tiroid- mempunyai tingkat pertumbuhanyang lambat, maka evaluasi lanjutan perlu dilakukanselama beberapa dekade sebelum dikatakan sembuhtotal. Selama periode tersebut, diberikan terapi supresidengan L-tiroksin dosis suprafisiologis untuk menekanproduksi TSH.

2476 ENDOKRINOLOGIdapat terhindar dari pengobatan berlebihan yang tidak Tabel 2. Angka Kelangsungan Hidup Pasien Karsinomaperlu. Faktor risiok prognostik tersebut adalah sebagai Tiroid Berdiferensiasi berdasarkan Sistem Pengelompokanberikut: Faktor Risiko PrognostikAMES {Age, Metastasis, Extent of primary cancer, tumor AMES Risk Rendah Menengah Tinggi >6Size) Age: pria <41 th, wanita < 51 th/pria > 40 th, wanita > Group 98% 45% 54% 13%50 th Metastasis : metastasis jauh/tanpa metastasis jauh Overall 95% 45%Extent: papilare intratiroid atau folikulare dengan infasi survival rate 4-5 >8kapsul minimal/ papilare ekstratiroidal atau folikulare Disease free Rendah 80% Tinggidengan invasi mayor survival rate 92% 0%Size : 5 cm/> 5 cm. Risiko rendah : 1). Setiap usia risiko <4 6-7 5-6rendah tanpa metastasis, 2). Usia risiko tinggi tanpa meta DAMES 99% 33%dan dengan ekstensi. dan ukuran tumor risiko rendah. Risk Group <6 7-8Risiko tinggi: 1). Setiap pasien dengan metastasis, atau 2). Disease freeUsia risiko tinggi dengan salah satu ekstensi atau ukuran survival ratetumor untuk risiko tinggi. AGES PS 20-yearDAMES (AMES + pemeriksaan DNA sel tumor dengan survival rateflow cytometry) MACIS PSAMES risiko rendah + DNA euploid : risiko rendahAMES risiko rendah + DNA aneuploid : risiko sedang 20-year 99% 89% 56% 24%AMES risiko tinggi + DNA aneuploid : risiko tinggi survival rateAGES {Age, tumor Grade, tumor Extent, tumor Size) Sintigrafi Seluruh Tubuh {Whole Body Scannmg/WBS)Skor prognostik : 0.05 x usia**' (kecuali usia <40*''= 0), +1 WBS dengan iodium radioaktif perlu dikerjakan 6-12(grade 2) atau +3 (grade 3 atau 4), +1 (jika ekstratiroidal) bulan setelah terapi ablasi pertama. Bila pada WBS tidakatau +3 (jika metastasis jauh), + 0.2 x ukuran tumor dalam ditemukan abnormalitas, angka bebas kekambuhan dalamcm (diameter maksimum). Skala skor prognostik: 0-11.65, 10 tahun diprediksikan sebesar 90%. Sedangkan bilamedian 2.6. Kategori risiko : 0-3.99; 4-4.99; 5-5.99; >6. dari 2 kali WBS berturut-turut tidak ada kelainan, angka bebas kekambuhan diprediksikan sebesar 95%. DalamM A C I S {Metastasis, Age, Completeness of resection. hal tidak ada uptake yodium pada WBS tetapi terdapatInvasion, Size) peningkatan kadar tiroglobulin serum, atau sebaliknya ditemukan uptake di daerah tiroid pada WBS meskipun Skor prognostik : 3.1 (usia<39*^) atau 0.08 x usia tiroglobulinnya tidak meningkat, direkomendasikan terapi(jika usia >40'^), + 0.3 x ukuran tumor dalam cm, +1 (jika ablasi ^^^1 ulangan dosis sama, atau dosis ISOmCi biladiangkat tidak komplit), +1 (jika invasi lokal), +3 (jika ditemukan adanya metastasis.metastasis jauh). Kategori risiko skor prognostik : 0-5.99;6-6.99; 7-7.99; > 8. Ultrasonografi (USG) Ultrasonografi berperan pada evaluasi adanya kekambuhan Dengan pengelompokan faktor risiko prognostik atau adanya kelenjar getah bening (KGB) lokal atautersebut, dapat diperkirakan angka kelangsungan pasien metastasis regional. Walaupun USG ini dapat digunakankeganasan tiroid, seperti pada tabel 2. untuk membedakan KGB jinak dari yang ganas (berdasarkan ukuran, bentuk, ekogenisitas), tetapi BAJAH guided USG Dengan pengelompokan seperti ini, dapat disarankan, perlu dilakukan untuk konfirmasi diagnostik adanyamisalnya pada pasien dengan angka kelangsungan hidup metastasis.20 tahun-nya 99%, tentu tidak memerlukan pengobatanyang intensif, sehingga terhindar dari kemungkinan Pencitraan Laintimbulnya penyulit akibat pengobatan itu sendiri. Pemeriksaan pencitraan lain seperti CTscan, rongentdada, MRI dan fluorodeoxyglucose positron-emission tomographyEVALUASI (FDG-PET) tidak secara rutin diindikasikan.Setelah berbagai terapi diberikan, perlu evaluasi secara Petanda Keganasanberkala, agar dapat segera diketahui adanya kekambuhan Pemeriksaan petanda keganasan seperti kadar tiroglobulinatau metastasis. Monitor standar untuk keperluan itu iaIah serum yang hanya diproduksi oleh sel folikel tiroid padapencitraan (sintigrafi seluruh tubuh dan kalau perlu USG) karsinoma tiroid berdiferensiasi atau kalsitonin padadan pemeriksaan petanda keganasan (tiroglobulin dab karsinoma tiroid medulare dapat membantu mendeteksikalsitonin) serum.

KARSINOMA TIROID 2477adanya sisa, l<ekambuhan dan metastasis. Tiroglobulin Lewinski A . , Ferenc T., Sporny S., et al. Thyroid carcinoma:dan TSH diperiksa setiap 6 bulan selama 3 tahun pertama, diagnostic and therapeutic approach; genetic backgroundselanjutnya setiap tahun. Sesudah tiroidektomi total dan (review). Endocrine Regulation 2000; 34: 99113-.terapi ablasi yang berhasil, secara teoritis dalam waktu 3bulan -meskipun kadang-kadang bisa sampai 1-2 tahun- Moosa M, Mazzaferri E L . Outcome of differentiated thyroidtiroglobulin serum tidak akan terdeteksi lagi. carcinoma diagnosed in pregnant women. J Clin Endocrinol Metab 1997; 82: 28622866-. Oleh karena itu, bila kadar tiroglobulin serummeningkat, merupakan bukti tak langsung adanya sisa Rosai J., Carcangiu ML., Delellis RA. Tumor of the thyroid gland.jaringan tiroid normal atau tumor Kadang ditemukan kadar Atlas of Tumor Pathology. Rosai J., Sobin L H . (eds). Armedtiroglobulin meningkat tanpa disertai hasil positip pada Forces Institute of Pathology, Washington D.C.1992:19205-.sintigrafi seluruh tubuh atau dengan teknik pencitraanlainnya. Caplan dkk melaporkan dari observasi sendiri dan Roti E., Minelli R., Gardini E., dkk. The use and misuse of thyroiddari observasi penelitian lain disimpulkan bahwa produksi hormone. Endoc Rev 1993; 14: 401423-.tiroglobulin berhubungan dengan tumor tiroid, yangkadang-kadang karena terlalu kecil sehingga tidak dapat Scheneider AB., Ron E. Carcinoma of follicular epithelium: 70Adideteksi dengan berbagai macam teknik pencitraan. epidemiology and pathogenesis. Dalam Werner and Ingbar's -The Thyroid- a fundamental and clinical text. Braverman L E Sensitivitas pemeriksaan tiroglobulin untuk mendeteksi and Utiger R D (ed), edisi 9, Philadelphia: Lippincott Williamskekambuhan atau metastasis sebesar 85-95% pada & Wilkins; 2005: 889906-.keadaan lepas hormon tiroid (TSH terstimulasi), dansensitivitasnya menurun sampai 50% pada keadaan TSH Session RB, Davidson BJ. Thyroid cancer. Med Clin North A mtersupresi atau pada karsinoma tidak berdiferensiasi. 1993; 77: 517535-. Sherman SI. Thyroid carcinoma. Seminar. Lancet 2003; 361: 501- 511. Singer PA., Cooper DS., Daniels G H . , dkk. Treatment guidelines for patients with thyroid nodules and well differentiated thyroid carcinoma. Arch Intern Med 1996; 156: 21652172-.REFERENSIAmerican Association of Clinical Endocrinologists and the American College of Endocrinology. A A C E Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of thyroid nodules. Endocr Practice 1996; 2: 78-84.Burch HB. Evaluation and management of the solid thyroid nodule. Endocrinol Metab Clin North A m 1995; 24: 663-710.Cantalamessa L., Baldini M., Orsatti A., et al. Thyroid nodules in Graves disease and the risk of thyroid carcinoma. Arch Intern Med 1999; 159:1705-1708.Caplan RH., Wickus GG., Manske BR. Longterm follow up of a patient with papillary thyroid carcinoma, elevated thyroglobulin levels, and negative imaging studies. Case Report. Endocrine Practice 2005; 11(1): 43-48.Fraker DL., Skarulis M., Livolsi V. Thyroid tumor. Dalam Cancer: Principles & Practice of Oncology. Edisi 5. Devita Jr. V T . , Hellman S., Rosenberg SA (Eds). Philadelphia: Lippincott- Raven; 1997.p. 1629-52.Gagel RF., Hoff AO., Cote GJ. Medullary Thyroid Carcinoma. Dalam Werner and Ingbar's -The Thyroid- a fundamental and clinical text. Braverman L E and Utiger R D (ed), edisi 9. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005.p. 967-88.Gharib H . Changing concepts in the diagnosis and management of thyroid nodules. Endocrinol Metab Clin North A m 1997; 26: 777-800.Gharib H., Mazzaferri E L . Thyroxine suppressive therapy in patients with nodular thyroid disease. Ann Intern Med. 1998; 128: 386-94.Jodar E., Torres MM., Jimenez FE., dkk. Bone loss in hyperthyroid patients and in former hyperthyroid patients controlled on medical therapy: influence of aetiology and menopause. Clin Endocrinol 1997; 47: 279-85.Kaplan M M . Clinical evaluation and management of solitary thyroid nodules. Dalam Werner and Ingbar's -The Thyroid- a fundamental and clinical text. Braverman L E and Utiger R D (ed), edisi 9. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;2005.p.996-1010.

325SINDROM CUSHING DAN PENYAKIT CUSHING Th Juli Edi TariganPENDAHULUAN terbatas, diestimasikan insiden tahunan sindrom ini berkisar 2,3 juta per tahun di seluruh dunia. PenyakitL e b i h k u r a n g 70 t a h u n y a n g lalu Harvey Cashing Gushing terutama terjadi pada wanita dengan rasio wanitamendeskripsikan suatu fenomena klinik akibat dari ke pria berkisar 3:1 sampai 10:1. Pada klinik endokrin tersieradenoma hipofisis basofilik yang kemudian menjadi nama di negara maju, ditemukan prevalensi sindrom Gushingdari penyakit tersebut, yaitu penyakit Gushing. Sampai saat sekitar 5% diantara pasien diabetes melitus yang tidakini pengelolaan pasien dengan kelebihan glukokortikoid terkontrol dan osteoporosis. Data tersebut tentunya akanini masih merupakan tantangan di bidang endokrinologi berdampak pada pengelolaan pasien-pasien diabetes,karena kasusnya memang jarang, bervariasi, dan untuk obesitas, hipertensi, gangguan menstruasi, oleh karenamenegakkan diagnosisnya membutuhkan pemeriksaan itu menjadi penting untuk melakukan penapisan.penunjang yang canggih dan mahal untuk ukuran negaraberkembang. Pembahasan pada tulisan ini akan difokuskan ETIOLOGI DAN PATOGENESISpada sindrom Gushing endogen, yaitu kelebihan hormonglukokortikoid yang bukan karena memakai steroid dari Kelebihan produksi hormon kortisol di korteks adrenalluar tubuh walaupun secara empirik yang sering ditemukan bisa sebagai akibat kelebihan ACTH dari berbagaiadalah yang jenis eksogen (fenotip Cushingoid). sumber atau memang kelenjar adrenal secara otonom memproduksi kortisol berlebihan tanpa rangsanganDEFINISI dari ACTH. Kortisol adalah hormon yang sangat esensial untuk menjaga kenormalan metabolisme glukosa danSindrom Gushing dan penyakit Gushing adalah manifestasi protein, keseimbangan elektrolit, fungsi imun, dan jugaklinis dari kelebihan abnormal hormon glukokortikoid tekanan darah. Masih banyak pertanyaan yang belum bisadalam waktu lama dengan segala konsekuensinya. Definisi dijawab mengapa hipofisis menjadi sangat aktif sehinggaini juga mencakup adanya insufisiensi aksis hipotalamo- mengeluarkan ACTH berlebihan, atau mengapa kortekspituitari-adrenal dan gangguan pada ritme sekresi sirkadian adrenal secara otonom hiperaktif sehingga memproduksikortisol. Istilah sindrom Gushing adalah istilah umum yang kortisol berlebihan.dipakai untuk fenomena tersebut tanpa memperhatikanpenyebabnya, sementara jika penyebabnya berasal dari Sekitar 80% sindrom Gushing adalah ACTH-dependent,kelebihan ACTH (adrenocorticotrophic hormone) yang dimana ACTH dapat disekresi oleh adenoma hipofisisdiproduksi oleh kelenjar hipofisis, lalu merangsang (80% dari ACTH-dependent) atau dapat berasal dari nonproduksi kortisol berlebihan di adrenal, maka istilah yang hipofisis (ektopik, sekitar 20% dari ACTH-dependent). Sisadipakai adalah penyakit Gushing. 20% kasus (ACTH-independent), kortisol diproduksi secara otonom oleh kelenjar adrenal dengan perincian: 60%EPIDEMIOLOGI kasus adalah adenoma, 38% kasus adalah karsinoma, dan kurang dari 2% penyebabnya adalah hiperplasia adrenalWalaupun data epidemiologi sindrom Gushing sangat masif yang sangat j a r a n g , seperti primary pigmented nodular adrenal disease ( PPNAD ) atau sindrom McCune- Albright. 2478

SINDROM CUSHING 2479Tabel 1. Penyebab Sindrom Gushing (n=123) Tabel 2. Gambaran Klinis Si ndrom Gushing ^Diagnosis Pasien (%) Tanda GejalaACTH-dependent 65 Distribusi Lemak Perubahan selera • Sindrom Gushing pada gangguan • Buffallo hump makan hipofisis (penyal<it Gushing) <1 • Obesitas sentral Penurunan konsentrasi • Sindrom ACTH el<topik (mis. bronchial, 18 • Fades pletorik* berpikir timus, atau pancreatic carcinoids, 6 • Moon face Penurunan libido karsinoma tiroid meduler, dll) 1 • Kenaikan berat badan Kelelahan 3 Gangguan memori• Sindrom CRH ektopik Gambaran protein- jangka pendekACTH-independent wasting Insomnia • Demineralisasi tulang dan Iritabilitas • Adenoma adrenal Gangguan menstruasi • Karsinoma adrenal osteoporosis Gangguan mood • PPNAD (termasuk Carney complex) Mudah memar Osteoporosis • AIMAH (ekspresi aberan dari Gangguan mekanisme Pada anak-anak pertahanan reseptor membrane ektopik dan Edema tungkai Virilisasi genital eutopik: polipeptida inhibitor gaster, Kelemahan otot abnormal katekolamin, atau LH/HCG, vasopresin, proksimal* Pubertas tertunda dan serotonin) Purpura Pertumbuhan terhenti* Kulit menipis PubertasDIAGNOSIS Striae rubrae* pseudoprekoks Perawakan pendekManifestasi klinis sangat beragam tergantung pada derajat Gambaran tidak spesifik Pertumbuhan lambat*beratnya hiperkortisolisme, lamanya, dan sensitifitas Hipertensireseptor glukokortikoid. Langkah-langkah diagnostik yang Diabetes melitusdianjurkan adalah: mengenali sindrom Gushing, konfirmasi Dislipidemiates biokimiawi untuk membuktikan kelebihan kortisol, Perubahan endokrinmencari penyebab, dan mencari strategi terapi yang sesuai. Intolerasi glukosaTentunya anamnesis yang detail (terutama membedakan Kondisi hiperkoagulasisindrom Gushing eksogen atau endogen), pemeriksaan Manifestasi kulitfisik yang teliti, dan pemeriksaan penunjang yang tepatakan membawa ke arah diagnosis etiologi yang jelas. Gangguan NeuropsikiatriTampilan yang klasik dari aspek metabolik, kardiovaskular, Depresi mayorkulit, muskuloskeletal, dan manifestasi psikiatrik, biasanya Maniamudah bagi dokter untuk mengenalinya, tetapi tidak Psikosisjarang kasusnya ringan, dan hanya beberapa tanda sajayang muncul karena kenaikan hormon kortisol yang ringan menandakan gejala/tanda khas untuk sindrom Gushingdan siklik. Pada beberapa kelaianan psikiatri ( depresi,ansietas, kelainan obsesif konvulsif), diabetes yang tidak Table 3. Frekuensi Gejala dan Tanda sindrom Gushingterkontrol, dan alkoholisme, bisa disertai hiperkortisolisme (n=423)ringan dan menghasilkan tes seperti sindrom Gushing.Pada keadaan terakhir tentu butuh usaha yang lebih Gejala/Tanda Frekuensihati-hati untuk membuktikan adanya kelebihan hormon (%)kortisol yang abnormal. Obesitas sentral 97 Tugas para klinisi saat mencurigai sindrom Gushing Moon face 89tentu berusaha mengenali secermat mungkin gejala dan Hipertensi 76tanda yang berhubungan dengan hiperkortisolisme. Atrofi kulit dan memar 75Gejala dan tanda yang mungkin timbul bisa dilihat pada Diabetes atau intoleransi glukosa 70tabel 2. Disfungsi gonad 69 Kelemahan otot 68 Pada tabel 3 dapat dilihat bagaimana keseringan dari Hirsutisme, jerawat 56masing-masing gejala dan tanda, sehingga para klinisi Gangguan mood 55dapat memperkirakan keadaan apa yang biasanya sering Osteoporosis 40ditemukan. Edema 15 Polidipsi/poliuri 10 Infeksi jamur 8

2480 ENDOKRINOLOGI Truncal obesity a d a l a h t a n d a y a n g s e r i n g d a n sekresi kortisol urin yang normal maka diagnosis sindrongseringkali mengawali tanda-tanda yang lain. Kenaikan Gushing sudah dapat disingkirkan, tentu pada fungsi ginjalberat badan juga sering ditemukan walaupun pada yang normal.beberapa kasus kenaikannya minimal sehingga foto serialpasien beberapa tahun terakhir seringkali membantu Bentuk aktif kortisol bebas di darah proporsionalmenunjukkan perubahan kearah moon face. Kecurigaan dengan kortisol di saliva, dan konsentrasi di salivaakan semakin muncul jika ditemukan obesitas sentral tidak dipengaruhi oleh keadaan produksi saliva, sertadengan penumpukan lemak pada wajah dan daerah konsentrasi nya stabil pada suhu kamar atau suhusupraklavikula, cervical fat pad, kulit tipis, striae, kelemahan refrigerator. Perubahan konsentrasi kortisol di darah akanotot proksimal, fatigue, hipertensi, gangguan metabolisme segera diikuti oleh perubahan konsentrasi kortisol saliva.glukosa dan diabetes, akne, hirsutisme, dan gangguan Pada orang normal, kortisol saliva pada saat antara pukulmenstruasi. Stigmata lain pada dewasa adalah atrofi atot 23.00 dan 24.00 selalu dibawah 145 ng/dl ( 4 nmol/L ).dan mudah memar Osteoporosis, fraktur, dan gangguan Laporan dari beberapa negara menyebutkan pemeriksaanneuropsikiatrik seperti depresi, emosi labil, gangguan tidur, ini memiliki sensifisitas 92-100% dan spesifisitas 93-100%,dan gangguan kognitif juga sering ditemukan. Beberapa dengan akurasi yang sama dengan pemeriksaan 24h-UFC.tanda disebut sebagai tanda spesifik untuk sindrom Saliva dikumpulkan dengan cara diludahkan secara pasif diGushing seperti striae kemerahan, pletora, kelemahan otot tabung plastik atau dengan tampon kapas yang diletakkanproksimal, dan mudah memar, tetapi banyak juga tanda di mulut dan dikunyah-kunyah 1-2 menit.lain yang tidak spesifik dan sering ditemukan pada kondisilain. Untuk itu tetap dibutuhkan bukti secara laboraturium P e m e r i k s a a n ^-mg overnight dexamethasonebahwa terdapat hiperkortisolisme yang patologis danmenetap. suppression test ( 1-mg DST ) dapat membedakan pasien Setelah kita mencurigai secara klinis maka langkah sindrom Gushing atau bukan. Pemberian dexametason 1selanjutnya adalah membuktikan bahwa terdapatkelebihan sekresi hormon kortisol dan gangguan mg antara pukul 23.00 dan 24.00, lalu diikuti pemeriksaanmekanisme umpan balik aksis hipotalamus-pituitari-adrenal. Untuk pemeriksaan laboraturium awal banyak kortisol puasa antara pukul 08.00 sampai pukul 09.00 diguidelines menganjurkan salah satu dari beberapa tesberikut: dua kali pemeriksaan 24 jam kortisol bebas urin hari berikutnya. Jika sudah cukup bukti adanya sindrom( 24-h Urinary Free Cortisol ), late-night salivary Cortisol,1-mg overnight dexamethason suppression test (DST), Gushing dari klinis dan laboraturium, maka langkahatau longer low-dose DST. Pada suatu survey di kalanganendocrinologist, ketiga pemeriksaan di atas adalah jenis selanjutnya adalah mencari penyebab kelebihan hormonpemeriksaan awal yang paling sering dilakukan untukmengevaluasi kemungkinan sindrom Gushing. Seringkali kortisol tersebut. Pemeriksaan ACTH adalah langkahsulit atau belum tersedia pemeriksaan-pemeriksaan yangdisebutkan di atas di negara berkembang, sehingga secara selanjutnya, dimana jika didapatkan hasil ACTH < 10 pg/mLpragmatis seringkali hanya memeriksa kortisol pagi.Untuk kortisol plasma sewaktu pagi hasilnya cukup dapat maka sindrom Gushing tersebut adalah ACTH-independentditerima jika hasilnya ekstrim tinggi. ( adrenal Gushing ) dan jika ACTH normal atau menetap Pemeriksaan 24h-UFC menunjukkan banyaknyasekresi kortisol 24 jam tanpa dipengaruhi oleh kadar tinggi lebih dari 15 pg/mL maka termasuk kelompok yangcorticosteroid-binding globulin (CBG). Pemeriksaan inimengukur kortisol yang tidak terikat dengan CBG dan ACTH-dependent. Pada beberapa kasus penyakit Gushingterfiltrasi di ginjal tanpa mengalami perubahan. Dengandemikian tentu fungsi ginjal akan mempengaruhi hasil menunjukkan ACTH yang normal rendah dan sebaliknyainterpretasi pemeriksaan ini karena semakin beratkerusakan ginjal maka akan makin sedikit kortisol yang beberapa adrenal Gushing menunjukkan ACTH yang tidakdisekresikan ke urin. Hal penting yang harus ditekankankepada pasien adalah semua urin harus benar-benar tersupresi jelas. Dalam keadaan demikian dianjurkan untukterkumpul selama 24 jam, minum seperti biasa dan tidakberlebihan, serta tidak memakai kortikosteroid bentuk mengulang pemeriksaan ACTH sebelum melanjutkanapapun. Jika dalam 3 kali pemeriksaan menunjukkan ke pemeriksaan selanjutnya. Untuk adrenal Gushing yang kadar ACTH antara 10-20 pg/mL dianjurkan untuk melakukan tes stimulasi CRH , dimana jika hasilnya kurang makajelas suatu adrenal Gushing sementara jika terdapat kenaikan ringan dari ACTH maka dapat diklasifikasikan sebagai penyakit hipofisis {pituitary Cushing). Setelah diyakini bahwa sindrom Cushing pada pasien adalah jenis ACTH-independent maka langkah selanjutnya adalah melakukan pencitraan terhadap adrenal untuk melihat ada tidaknya lesi, jenis lesi, serta unilateral atau bilateral. Jika ditemukan lesi pada adrenal maka kemungkinannya adalah adenoma adrenal atau karsinoma atau bentuk yang lebih jarang AIMAH (ACTH-independent macronodular adrenal hyperplasia ). Jika tidak ditemukan lesi pada adrenal maka sebagai penyebab biasanya adalah PPNAD {primary pigmented nodular adrenal disease). Pada tumor adrenal unilateral, jaringan sekitar tumor dan adrenal kontralateral akan mengalami atrofi atau

SINDROM GUSHING 2481masih tetap normal tergantung derajat rendahnya ACTH. yang harus dipikirkan adalah kemungkinan berasal dariAdenoma adrenal biasanya ukurannya kecil bervariasi, pituitari karena rasio penyakit Cushing dengan ektopikhomogen, batas yang jelas, densitasnya lebih rendah dari adalah 9:1. Langkah awal adalah melakukan pencitraanair pada CT scan, tetapi sama densitasnya dengan hati pada pituitari. Pada beberapa kasus MRI pituitari tidakpada MRI. Jika lesinya bilateral maka diperlukan adrenal konklusif maka pada keadaan tersebut diperlukan prosedurvenous sampling ( A V S ) untuk membedakan sumber utama BIPSS (bilateral inferior petrosus sinus sampling) untukhipersekresi kortisol sehingga membantu ahli bedah membedakan sumber ACTH apakah memang berasal dariuntuk menentukan jenis adrenalektomi. Berbeda dengan pituitari atau ektopik. Pasien dengan kecurigaan ACTH-karsinoma adrenal, biasanya diameter lebih dari 6 cm, producing tumour (ektopik) maka dilakukan pemeriksaantepinya iregular dengan batas yang tidak tegas, densitas PET CTyang tinggi dan tidak merata karena adanya perdarahandan atau nekrosis, tetapi jika dengan MRI intensitasnya PENATALAKSANAANhanya meningkat sedang. Setelah diketahui penyebab persisnya maka pengelolaan Pada ACTH-dependent langkah selanjutnya adalah disesuaikan dengan penyakit dasarnya dan lokasi organmencari sumber hipersekresi ACTH, apakah berasalpituitari atau ektopik. Jika pasiennya adalah wanita maka Kecurigaan sindrom Cushing Singkirkan kemungkinan pajanan glukokortikoid eksogen Lakukan salah satu tes berikut Kortisol bebas urin 24 jam Overnight 1 -mg DST Late night salivary (^2 tes) Cortisol ( > 2 t e s ) Pertimbangkan kontraindikasi sebelum melakukan tiap tes Gunakan 48 jam, 2-mg DST pada populasi tertentu ABNORMAL Normal (bukan sindrom Cushing) Singkirkan kemungkinan penyebab fisiologi hiperkortisolisme Konsultasi dengan ahli endokrin Lakukan 1 atau 2 tes diatas Anjurkan untuk periksa ulang tes dengan hasil abnormal Anjurkan Dex-CRH or midnight serum Cortisol pada populasi tertentu Hasil berbeda ABNORMAL Normal (bukan sindrom Cushing)(anjurkan pemeriksaan tambahan) Sindrom CushingGambar 1, Kecurigaan sindrom Cushing

2482 ENDOKRINOLOGI Tanda-tanda klinis Peningkatan kortisol bebas di urin (3 kali pengumpulan urin 24 jam) Kurangnya supresi kortisol setelah uji dexametason dosis rendah Peningkatan kortisol liur larut malam (tes tidak dinilai secara komplit) Jika diperlukan Kortisol plasma larut malam Hiperkortisolisme Ritme diurnal kortisol Sindrom Cushing Tes 2 mg DST + CRH . ACTH Adrenal Hipofisis Ektopik • Tes CRH • DEX. 8 mg Rendah Normal/tinggi Normal/sangat tinggi • CT/MRI adrenal Respons (-) Respon (+) Respons jarang Supresi (-) Supresi (+) Supresi jarang Massa (+) Normal/hiperplasia* Normal/hiperplasia* • MRI hipofisis Normal Tumor (60%) Normal • BIPSS Gradien (+) Gradien (-) Tidak dapat (pituitari/perifer) (pituitari/perifer) diterapkan BIPSS: bilateral inferior petrossal sinus sannpling Gambar 2. Gejala klinis sindrom Cushingyang terlibat. Pilihan terapi diantaranya adalah operasi, invasif Pada keadaan ectopic ACTH- dependent senngkaWradioterapi, atau medikamentosa. Pilihan tertentu bisa saja sulit untuk mencari fokus dimana tempat ACTH diproduksiefektif untuk pasien tertentu tetapi bisa jadi sangat terbatas berlebihan. Dari beberapa penelitian disebutkan distribusiuntuk pasien lain karena efek sampingnya. Untuk penyakit sumber AGTH di luar hipofisis yang tersering {bronchialCushing pilihan pertama adalah operasi transfenoid, carcinoid 2 5 % , islet cell cancer 16%, small-cell lunglalu dilanjutkan dengan radioterapi dan medikamentosa carcinoma 11 %, medullary thyroid cancer 8%, disseminatedjika diperlukan. Untuk adrenal Cushing pilihan terapi neuroendocrine tumour of unknown primary source 7%,adalah operasi, sesuai dengan lesi yang ditemukan dan thymic carcinoid 5%, feokromositoma 3%, disseminatedselalu didahului dengan pemberian anti steroidogenesis gastrointestinal carcinoid 1 % , tumor lain 8%).(ketokonazol, mifepristone, mitotan, metirapon). Untukadrenalektomi bilateral maka biasanya diperlukan Setelah sindrom Gushing terdiagnosis, sambilsubstitusi hormonal glukokortikoid dan mineralokortikoid menunggu konfirmasi penyakit dasarnya, maka sebaiknyaterus-menerus pasca operasi. Saat ini sedang berkembang diberikan anti steroidogenesis (ketokonazol, mifepristone,adrenalektomi per laparoskopi dengan teknik minimal mitotan, metirapon) terlebih dahulu. Hal lain yang sering dilupakan adalah karena pasien dengan sindrom Cushing

SINDROM CUSHING 2483sangat rentan dengan bangkitnya kuman komensal REFERENSIpenumocistic carinii di paru, maka sebaiknya diberikanprofilaksis dengan kotrimoxazole. 1. Boscaro M , A r n a l d i G . A p p r o a c h to the patient w i t h possible Cushing's syndrome. J Clin Endocrinol Metab, SeptKOMPLIKASI 2009,94(9): 3121-3131Sindrom Cushing mengakibatkan beragam komplikasi 2. Nieman L K , Biller BMK, Findling JW, Newell-Price J, Savagesistemik diantaranya obesitas sentral, hipertensi, gangguan MO, Steward PM, et al. The diagnosis of Cushing's syndrome: an endocrine society of clinical practice. J Clin Endocrinoltoleransi glukosa dan diabetes, dislipidemia, trombosis, Metabol, May 2008,93(5): 1526-1540kelainan psikiatrik, penyakit ginjal, osteoporosis, bersama- 3. Arnaldi G , Angeli A, Atkinson AB, Bertagna X, Cavagnini BF,sama dengan meningkatnya risiko kardiovaskular. Hal Chrousos GP, et al. Diagnosis and complications of Cushing,s syndrome: A consensus statement. J Clin Endocrinol Metab,lain yang juga sering menyebabkan kematian pada 2003,88 (12): 5593-5602sindrom Cushing adalah infeksi dan sepsis. Remisi dan 4. Newell-Price J. Diagnosis/differensial diagnosis of Cushing'snormalisasi kortisol seringkali tidak menghilangkan risiko syndrom: a review of best practice. Best Practice and Reseach Clinical Endocrinology and Metabolism,2009, 23, Suppl.l,kardiovaskular tersebut dan riwayat sindrom Cushing S5-S14adalah faktor risiko permanen dari penyakit kardiovaskular. 5. Lamberts SWJ. Handbook of Cushing's Disease. 1*' ed. Bristol UK. Bioscientifica. April 2011 6. Young WF. Adrenal Conundrums. Proceeding book: Course in Advanced Endocrinology. Singapore. Feb 2009Hal terpenting yang mempengaruhi harapan hidupadalah level kortisol, sehingga tujuan dari pengelolaanadalah menurunkan kadar kortisol bersamaan denganmengontrol risiko kardiovaskular lain sepanjang usia.Hal lain yang sering terlupakan adalah bahwa pasiendengan sindrom Cushing mengalami suatu keadaanpenurunan daya tahan tubuh {immunocompromissed)yang signifikan akibat kelebihan kortisol. Akibatnya pasientersebut dapat terinfeksi oleh kuman yang pada orangnormal hanya sebagai kuman komensal, seperti yangterjadi pada pasien HIV, sehingga diperlukan profilaksisuntuk kuman tertentu seperti pneumicystic carinii.PROGNOSISJika tidak diobati secara adekuat, sindrom Cushing secarasignifikan meningkatkan morbiditas dan mortalitas, dansurvival median dari pasien hanya sekitar 4,6 tahun. Daribeberapa studi didapatkan angka kematian pada sindromCushing non malignansi sekitar 2-4 kali dibandingkandengan populasi normal, sementara sindrom Cushingdengan penyakit dasar keganasan prognosisnya sangatburuk, umumnya meninggal selama dalam usahapengobatan awal. Perlu juga dipahami bahwa pasien yanggagal dengan operasi angka kematiannya 5 kali lebih tinggidibandingkan dengan populasi normal jika dibandingkandengan pasien yang remisi dengan operasi.

326GANGGUAN KORTEKS ADRENAL Soebagijo Adi, Agung PranotoKorteks adrenal memproduksi hormon steroid antara lain yang mirip dengan korteks adrenal dewasa. Korteksyang penting adalah glukokortikoid, mineralokortikoid, dan adrenal ini kemudian tumbuh dengan cepat ukurannyaandrogen adrenalJ ^ Fungsi normal adrenal akan berperan dan pada usia kehamilan 4-5 bulan, ukurannya lebihpenting untuk modulasi metabolisme intermediate serta besar dari ginjal dengan zona fetus mendominasi ukuranrespons imun melalui gkukortikoid, tekanan darah, korteks adrenal. Beberapa gen yang menyandi faktorvolume vaskular, elektrolit melalui mineralokortikoid; transkripsi penting untuk pertumbuhan dan diferensiasidan karakteristik seks sekunder (terutama wanita) selanjutnya, antara lain SF-1, dan gen Dosage-sensitive sexmelalui androgen. Gangguan dari kelenjar adrenal akan reversal-Adrenal hypoplasia (DAX1). Mutasi dari gen DAX1menyebabkan endokrinopati seperti sindrom Gushing, menyebabkan hipoplasia adrenal kongenital.^penyakit Addison, hiperaldosteronisme, dan Sindromhiperplasia adrenal kongenital.^ Adrenal fetus dikendalikan oleh AGTH pada pertengahan usia kehamilan, tetapi zona fetus mengalamiNOMENKLATUR STEROID.^ defisiensi sp-hidroksisteroid dehidrogenase, dan memproduksi terutama dehidroepiandrosterone (DHEA)Struktur dasar steroid disusun dari inti yang terdiri dari dan DHEA sulfat, yang merupakan prekursor untuk5 cincin (gambar-1). Atom karbon diberi nomer urut estrogen maternal-plasenta.dimulai dari cincin A. Steroid adrenal mengandung 19atau 21 atom karbon. Steroid G,g mempunyai grup methyl OCT Steroid C-21pada G-18 dan G-19. Steroid G,g dengan grup keton padaC-17 dinamakan U-ketosteroids; Steroid G^g mempunyai steroid C-19aktivitas androgenik yang lebih dominant. Steroid G^,mempunyai 2 rantai Garbon (G-20 dan G-21) yang terletak OHpada posisi 17, dan grup methyl pada G-18 dan GI 9. SteroidG^i dengan grup hidroksil pada posisi 17 dinamakan 77- Ketosteroid 17 Hidroksikortikosteroid 17hydroxykortikosteroids. Steroid G^, mempunyai aktivitasglukokortikoid dan mineralokortikoid.^ Gambar 1. Struktur dasar steroid dan nomenclature.^EMBRIOLOGI DAN ANATOMIEmbriologiKorteks adrenal tumbuh dari mesodermal dan berasaldari garis keturunan satu sel induk yang ditandai denganekspresi dari faktor-faktortranskripsi tertentu, antara lainsteroidogenic factor 7 (SF-1). Pada usia gestasi 2 bulan,korteks adrenal sudah bisa di identifikasi sebagi organyang terpisah, terdiri dari zona fetus dan zona definitif