Bagian 9. Gangguan Sistem Neurologik

1056 BAGIAN SEMBILAN GANGGUAN SISTEM NEUROLOGIK Ganglion Radiks radiks dorsalis dorsalis Kulit ;;-: :>=Gbr. 51-6 Komponen-komponen dari refleks sederhana: neuron sensorik, internunsial, dan motorik. (Dari Langley LL, Telford JR,Christensen JB'. Dynamic anatomy and physiology, ed S, New york, 1980, McGraw-Hill.) - Kelompok otot Lltama diamati untuk melihat Refleks superfisial diperiksa dengan menggoresadanya tanda-tanda kelemahan, fasikulasi, atau kulit dengan benda keras (misal, ujung palu reflekskontraktur. Kekuatan otot dapat diperiksa dengan atau aplikator) yang menyebabkan otot berkontraksi.membandingkan otot satu sisi dengan otot sisi lair-r- Refleks tersebut antara lain refleks abdominal, refleksnya sewaktu penderita mencoba melawan tekanan kremaster, refleks plantar, dan refleks gluteal.yang berlawanan dari pemeriksa. Dalam mengeva-luasi tes-tes ini, harus dipertimbangkan faktor usia, Pemeriksaan refl eks memberi inf ormasi mengenaiseks, dan keadaan fisiknya. Penderita harus diperiksa fungsi lengkung refleks dan segmen medula spinalisakdn kemungkinan adanya gerakan involuntar yaitutremor, korea, hemibalismus, dan tic. tertentu. Refleks-refleks ini akan mengalami per-Refleks ubahan bila UMN dan LMN terserang penyakit. Paralisis neuron motorik atas disebabkan olehRefleks tendon dalnm dapat ditimbulkan dengan terputusnya jaras motorik desendens pada satu sisimengetukkan palu refleks secara cepat dan kuAt pada segmen medula spinalis. Segera setelah terjadi lesi,tendon yang teregang sebagian. Impuls kemudian refleks tendon dalam akan tertekan untuk sementaraberjalan di sepanjang serabut aferen menuju medula waktu. Keadaan ini disebut arefleksin. Selain itu, otot yang lumpuh akan lemas (flaksid). Beberapa mingguspinalis, kemudian bersinaps dengan neuronmotorik, atau neuron kornu anterior. Sesudah ber- atau bulan setelah lesi, refleks tendon dalam menjadisinaps, impuls dihantarkan ke bawah melaluineuron hiperaktif. Refleks superfisial hilang dan refleksmotorik menuju radiks anterior, kemudian diteruskan Babinski positif.melalui saraf spinal dan saraf perifer. Sesudah Paralisis LMN disebabkan oleh destruksi sarafmelampaui batas neuromuskular, otot dirangsanguntuk berkontraksi. Inilah bentuk lengkung refleks motorik perifer dan sel-sel kornu anterior. Bila terjadiyang paling sederhana (Gbr. 51-6). paralisis LMN, otot-otot menjadi flaksid, hipotonus, Refleks tendon dalam (disebut juga refleks regang dan refleks tendon dalam hilang.otot),y-ang sering diperiksa adalah refleks biseps, Refleks plantar ditimbulkan dengan menggoresrefleks triseps dan refleks brakioradialis, refleks permukaan lateral telapak kaki, dari tumit sampai kepatela, serta refleks Achilles. Respons terhadap bantalan kaki dan melengkung ke arah medial melin-refleks dibagi dalam berbagai tingkatan yang ber- tasi bantalan kaki. Respons normal terhadap rang-variasi dari 0 sampai +4 (lihat Tabel5l-5, juga Tabel sang ini adalah fleksi jari-jari kaki. Refleks abnormal, yaitu bila dorsofleksi ibu jari kaki disertai jari-jari kaki57-3). Penilaian respons setiap refleks sangat penting lainnya terbuka seperti kipas, disebut refleks Babinskidilakukan dengan membandingkan kedua sisi. dan menunjukkan adanya penyakit UMN (Gbr. 51-7). Refleks ini ditemukan (1) Pada anak usia kurang dari 2 tahun; (2) Selama periode tidur nyenyak, anbstesi Lrmum, dan depresi postiktal (sesudah serangan), dan (3) Pada orang mabuk atau syokhipoglikemik sedang sampai berat.

Evoluosi Posien Neurologik BAB 51 I 057 ,i:l j ;tf |ii!: :-\r,]i:ii Kodeks ,iiliN serebral: :\",Ti6katan Kekuatan,Refleks ' (area sensorik#Lqi:n+;ljllt ii: iii;;+ primer) Sangat kuat, mengesankan adanYa Kapsula penyakit UMN, sering disertai klonus interna ':: t. , (gerakan osilasi ritmik antara fleksi Talamus dan ekstensi) +o Lebih kuat dari normal, tetapi tidak harus I menuniukkan suatu PenYakit +2:. Rata-rata atau Normal +1 Sedikit berkurang 0, Tidak ada responsDimodifikasi dari Barkauskas VH et al: Heatth and physical assessmeni ed3, St Louis, 2002, Mosby.Fungsi Sensorik Medula Neuron spinalis pertamaSistem sensorik berperan penting dalam hantaran servikalisinformasi ke sistem saraf pusat mengenai lingkungan Ganglionsekitamya. Pada waktu memeriksa sistem sensorik, radiks.gmpat daerah yang diperiksa adalah: (1) sensasi taktil dorsalissuperfisial (mencakup nyeri, slrhtl, dan raba); (2)indera proprioseptik yang merupakan sensasi Gbr. 51-8 Jaras sentral untuk impuls yang dipersepsi sebagai nyeri (traktus spinotalamikus lateralis). Perhatikanlah persilangan serabut ini sebelum memasuki medula spinalis. (Dari Langley LL, Telford JR, dan Christensen JB: Dynamic anatomy and physiol' ogy, ed 5, New York, 1980, McGraw-Hill.) Refleks Babinski gerakan atau posisi; (3) sensasi getar, dan (4) fungsi sensorik kortikal. Pola defisit sensorik membantttGbr, 51-7 Refleks Babinski. Kiri, respons orang dewasa normal menegakkan diagnosis lesi hemisferium serebri,bila kaki dirangsang (tleksi semua jari kaki)' Kanan, respons nor-mal bayi dan respons abnormal orang dewasa (dorsofleksi ibu batan[ otak, medula spinalis, radiks saraf, serta sarafjari kaki dan jari yang lain membentuk kipas). p^erPifeerrsteupnsgignaylermi aduapnusnuhmuudltiihpaenl.tarkan oleh serabut- serabut saraf menuju ganglia radiks dorsalis tempat terletaknya nuklei serabut-serabut saraf tersebut' Sesudah bersinaps dalam kornu dorsalis, serabut ittt akan menyilang garis tengah dan masuk ke traktus spinotalamikus lateralis kontralateral' Traktus ini blrjalan ke atas melalui medula spinalis, medula ob- longata, pons, mesensefalon, dan berakhir pada talamus. Talamus berfungsi sebagai stasiun penyam- pai (relny) yang menghantarkan impuls munuju torteks ieniorik untuk diinterpretasi. Sensasi raba sederhana dihantarkan oleh traktus spinotalamikus ventralis. Lesi pada traktus spinotalamikus lateralis akan mengakibatkan hilangnya sensasi nyeri dan

I 058 BAGIAN SEMBILAN GANGGUANSISTEMNEUROLOGIKsuhu pada tubuh kontralateral di bawah lesi. Lesi Sensasi proprioseptif, posisi, dan gerakan mula-pada'radiks saraf dan saraf perifer mengganggu mula dievaluasi pada sendi-sendi distal. Bilapemepsi raba (Gbr. 51-8). proprioseptif pada sendi distal normal, tidak perlu Serabut-serabut yang menghantarkan sensasi pemeriksaan sendi proksimal. Falang distal salah satu jari penderita kita pegang, Iaiu perlahan-lahanposisi, getar, dan raba yang memerlukan lokalisasiyang tinggi seperti stereognosis, grafestesia dan dis- digerakan ke atas dan ke bawah, sementara penderitakriminasi dua titik, masuk ke dalam medula spinalis diminta menyebutkan gerakan falang tersebut. Tes Romberg menilai kesan posisi tungkai dan batangdah berlanjut lewat sistem kolumna dorsalis. Berjalan tubuh.ke atas menuju medula oblongata bawa[ tempatber-sinaps dan menyilang garis tengah, kemudian Normalnya, seseorang dapat te.diri denganserabut-serabut ini berjalan ke atas sebagai lemniskus kedua kaki rapat tanpa hilang keseimbangan ataumedialis dan berakhir pada talamus. Korteks parie- bergoyang-goyang baik dengan mata terbuka mau-talis dapat membedakan dan menerima sensasi halusini. pun tertutup . Tands Romberg terlihat dengan ketidak- Pola dermatom diperlihatkan pada Gbr. 51-9. seimbangan nyata dengan mata tertutup. Tanda ini timbul pada keadaan hilangnya sensorik karenaSecara teoretis, lesi pada radiks dorsalis akan menim-bulkan hilangnya sensasi pada daerah yang diper- seseorang dengan kelainan proprioseptif seringkalisarafi oleh radiks tersebut. Namun demikian, per- dapat menggunakan orientasi penglihatan nttt.,k mengkompensasi hilangnya sensasi posisi tetapisarafan ini banyak yang tumpang tindih sehingga kehilangan kemampuan kompensasi tersebut ketika menutup mata. Perlu diperhatikan bahwa tandagambaran klinisnya seringkali membingungkan. Romberg tidak terlihat pada penderita gangguan Uji sensorik dilakukan dengan mata penderita serebelum karena ataksianya tidak bergantung padaditutup, yaitu dengan menggunakan sedikit kapasuntuk memeriksa sensasi raba, peniti untuk *eme- proprioseptif sehingga tidak dikompensasi olehriksa sensasi nyeri superfisial, dan pemeriksaan orientasi penglihatan: oleh karena itu, pasien akandengan tabung yang berisi air panas dan air dingin bergoyang dan hilang keseimbangan dengan matauntuk memeriksa sensasi suhu. terbuka maupun menutup.Gbr. 51-9 Penataan dermatom. Setiap radiks spinalis dorsal (sensorik) mempersarafi satu dermatom. pada gambar A dan B, sarafservikalis I (C1) biasanya tidak mempunyai distribusi pada kulit. Nervus kranialis V (Cg mempersarafi distribusi sensorik wajah danbagian anterior kepala. Cabang oftalmikus diberi label I dan Vl, cabang maksilaris adalah ll dan V2, dan cabang mandibularis adalah lll danV3 pada A dan B.

Evciuosi Posien Neurolcetk BAB 5't 1 059TES DIAGNOSTIK komputerisasi untr-tk memperlihatkan pr:r\"nbrrlr'r1-rSebagai pclengkap antlmtresis dan pemeriksaan darah ianpa ganggllalr d:rli ttrlang dan jirirrqnr.rnerrrologis, seorang dokter dapat pula melakukan Iunak di sekitaurva. Kon'rputer dapai meredanibeberapa tes diagnostik nnttrk mcmbanttt menentu- strgkLgr lain yang lrrenggaltggtt gamlra rau radiograf i .kan letak dan menjelaskan ganggrtan neltrologik. Tes-tes semacam ini akan membanttt pemeriksa untnk Tes ini terlttama dilaktr kan trutltk mclilrat aliranmendiagnosis penyakit tetapi bukan sebagai peng-ganti pemeriksaan neurologis. darah di otak dan mendeteksi .rdan1'a anettrist'na, ti-t-Prosedur lnvasif mor, dan hematom. Tindakau pcncegahan vatrg satn:r terhadap aiergi yodium juga irartis dilaktrkair p;rdaAngio grnfi sereb rnl digunakan untuk mengiden tifikasidan menentukan ietak kelainan serebrovaskular. prosedul ini.Suatu medir-rm kontras disuntikkan ke dalam arLeria Scsn otnk dengnn rndioisotoTt sangat bennanfaat karotis, femoralis, atar-r brakialis dan kemudian di- lakukan serangkaian foto radiograf serebrovasknlar. tintuk mendiagnosis adanYa sttattt massa, lesiMedia kontras yang paiing scring digrinakan rraskular dan iskenria, atatt dilerah otak vang nleng- mengandung sellyawa yodium, yang berpotensi alami infark. Setelah sr-rntikzrn plada rrena dengi'rn membangkitkan rcaksi ;rlergi; oleh karenanya/ semll?r sttattt radionuklida, dilakukan pengambilan radio- pasien harus menjalani skrining alergi yodium dan, kerang. Pasien juga harus segera melapor bila timbul grafi sewaklr\"r radioisotop melewati otak' gejaia-gejala alergi seperti gatal, palpitasi, sesak Elektromiogra.fi digunakan rurtr-tk membedakan napas, pusing, atatt gangguan saluran cerna selama penyakit otot dari ganggtlan ner-rrologis. Untuk tes ini, dilakukan tes dan beberapa saat sesudahnya. Peme- bcbcrapa jarurn dilctakkan pada otot kemr\"rdian dila- kukan pencatatan servaktr,r istirahal dan kontraksi riksaan tanda vital dan pemeriksaan neurologis Proseclur ini teras;r sangat nyeri untuk beberap;r harus dilakukan dalam perawatan pasca angiografi' Angiogrnfi stLbtrnksi digitnl adalah suatu tipe angio- pasien darr mungkin diperlukan analgesik pasca- grafi yang menggabungkan radiografi dan teknik proscdur. P e meriks non hrmt n r nn s n r nf meny empnrnakan pe- meriksaan elektromiografi (EMG), membanttt peme- riksa untuk mengevalttasi keberadaan dan h-rasnya patologi saraf perifer. Pemeriksaan hantaran men- catat respons listrik otot terhadap rangsangan ke saraf motoriknva pada dua titik atau lebih di sepan- jang jalurnya menttjt-t otot' Pemeriksaan hantaran saraf scnsorik metrentukan kecepatan hantaran dan amplitr-rdo potcnsial aksi dalam serabut sensorik.. TAB$Lt5{r6iit- ,\",,ii, .,-''11 '.-:::i r, 1,' ,1., ,,., Temuan Cairan SerebrosPinalisrrKaraklerislik l::::: : ri'.:: - .,:::::'r'. rr : iul\"rup\" Keadaan abnormal :rr'iirtii :.=:::l Nilai Normal .r,,.,,' :.,,, Meningkat bila ada massa intrakranial dari tumor, perdarahan, atau edema, ren-rtrn bila terjadi obstruksi kanalis spinalis di atas tempal tusukan LP:Tekanan awal 50-1B0mmH,O: : Xantokrom (kekuningan) biasanya menunjukkan adanya darah yang sudah Warna Jernih, tidak berwarna lama atau peningkatan kadar protein yang sangat tinggi di dalam,SSP; 0 sampai 5 leukosiVmmg keruh menunjukkan adanya infeksi (meningkatnya sel darah putih, -:: \"i , ,:,. :, ',,': protein, mikroorganisme) i: :: Meningkat pada penyakit aktif: meningitis, infeksi akut, abses; tumor, infark, Hitung sel sklerosis mul[iPel,'t: ,, t: \"Tidak ada eritrosit' Eritrosit pada perdarahan subaraknoid atau trauma akibat LP', Piotein ::,, \" 20 sampai 45 mg/dl Meningkat pada hampir semua keadaan patologi SSP yang serius Glukosa, : 40 sampai 70 mgidl (nor- Meninikat Oada hiperglikemia sistemik; menurun pada hipoglikemia si.stemik; mal = 213 glukosa meningitis bakteri darah) Meningitis bakteri Mikroorganisme Tidak adaLP, pungsi lumbal; SSP, sistem saraf pusat

r 060 BAGTAN SEMBILAN GANGGUANSISTE[,/NEUROLOGIKdengan merangsang serabut pada satu titik dan me- lesi subklinis. Selain itu, juga sering digunakan dalamrekam responsnya pada titik lain di sepanjang aksonsaraf. Pemeriksaan hant'aran saraf sangat berguna pemantauan selama operasi, dan dalam menilaidalam membedakan antara gangguan demielinasi fungsi nervus kranialis pada pasien koma. Yangdari denervasi dengan hilangnya akson dan daiam paling sering digunakan adalah potensial yangmendiagnosis gangguan hantaran neuromuskular.Pemeriksaan ini juga dapat membantu membedakan dicetuskan oleh somatosensorik (somntosensonl euokedan{a, amenoneuropati dan polineuropati. potentials, SSEP), potensial yang dicetuskan oleh Ptmgsi lumbnl (LP) dilakukan untuk mengukur vistral (uixLnl e'uoked potentials, VEP), dan potensialtekanan cairan serebrospinal dan mengambil contohcairan untuk pemeriksaan laboratorium. Meningitis yang dicetuskan oleh auditorik batang otak (brainstemdan ensefalitis merupakan indikasi utama tindakanLP. LP juga merupakan tindakan rutin pada bayi dan audit o n1 ea oked poten t inls, BAEP).anak sepsis. Umumnya, LP merupakan kontraindi-kasi bila terdapat tanda peningkatan tekanan intra- CT scrm berguna untuk mendiagnosis dankranial karena pemrrunan tekanan yang sangat cepatsetelah pembuangan CSF dapat menyebabkan memantau lesi intrakranial atau mengevaluasi danhemiasi struktur otak ke dalam foramenmagnum. menentukan luasnya cedera neurologis. Radiogram Kontraindikasi lainnya adalah lesi massa intra- dilakukan dengan komputer setiap interval l derajatkranial, papiledem, perdarahan yang tidak terkoreksi,dan curiga penekanan medula spinalis. Penderita dalam suatu busur sebesar 180 derajat. Penelitiandiminta untuk tidur pada salah satu sisi tubuhnya yang lebih lengkap dapat dilakukan dengandengan posisi lutut menyentuh dada (knee chest). menyuntikkan bahan kontras ke dalam pembuluhDaerah di sekitar lumbal ketiga dan keempat dibersih-kan dengan larutan povidon-yodium dan dianestesi darah. Setiap kali menggunakan media kontras,dengan larutan lidokain. Masukkan jarum spinal danpasang manometer untuk mengukur tekanan; bahan harus dilaktrkan tes alergi sebelumnya. CT scnn telah dapat menggantikan echoensefalografi dan memilikipemeriksaan dikumpulkan dalam tabung yang kemampuan diagnostik yang jauh lebih lengkap.sudah diberi nomor. Setelah semua bahan terkumpul, MRI (Mngnetic Resongnce Imnging) menggunakanjarum dicabut dan tempat bekas tusukan ditutupdengan plester. Penderita harus berbaring terlentang medan magnet kuat dan frekuensi radio dan bilamendatar selama beberapa jam dan dianjurkan untnk bercampur dengan frekuensi radio yang dilepaskanminum. Setelah prosedur ini sering tirnbul sakit oleh jaringan tubuh akan menghasilkan citra MRIkepala. Tabel 51-6 riremuat daftar nilai normal dan yang berguna dalam mendiagnosis tumor, infark, danabnormal dari hasil pemeriksaan cairan otak yang kelainan pada pembuluh darah. Pada penleriksaanpaling sering ditemukan. ini, penderita tidak terpajan oleh radiasi dan tidakPemeriksaan Non-invasif merasa nyeri walaupun pasien dapat mengeluhkan klaustrofobia dan suara logam yang menggangguPotensial yang dicetusknn oleh rangsangan sensorik (vi- selama prosedur ini.sual, auditorik, listrik) diterapkan pada sistem sarafpusat atau perifer dan direkam melalui elektroda EEG (Elektroensefnlogrnm) mengukur aktivitasyang diletakkan pada kulit. Oleh karena itu, potensial listrik lapisan superfisial korteks serebri melalu elek-yang dicetuskan memiliki amplitudo yang sangat troda yang dipasang di luar tulang tengkorak pasien.rendah sehingga hanya dapat direkam dengan Walaupun terdapat beberapa teknik baru untuk mengevaluasi kelainan SSP, EEG masih digunakanmenghitung nilai rata-rata respons terhadap berbagai karena bersifat non-invasif dan merupakan salahrangsangan. rangsangan sensorik yang berbeda satu dari beberapa pemeriksaan diagnostik yangmenghantarkan lintasan yang dapat diperkirakan mengukur waktu sebenarnya dari aktivitas otakdan menghasilkan potensial yang berbeda sehingga bukan perubahan anatomi yang telah ada sebelum-pemeriksaan ini bermanf aat untuk menentukan letak nj.a. Pola gelombang mencerminkan intensitas dan jenis potensial listrik yang dihasilkan oleh aktivitaslesi. Pemeriksaan ini lazim dilakukan pada kasus neuronal dalam otak. Pola gelombang normal diberi label menurut karakteristik amplitudo dan frekuensikecurigaan sklerosis multipel dan dapat mendeteksi dan disebut delts, theta, alpha, danbeta.Pola gelom- bang EEG dipengaruhi oleh kedalaman tidur, peng- gunaan obat, penyakit, dan penuaan. EEG hanya memberikan contoh pendek dari aktivitas otak (30 menit hingga l jam) dan aktivitas kejang dan lonjakan hanya terjadi secara sporadis sehingga EEG normal tidak menyingkirkan gangguan kejang. ENG (Elektronistngmogram) merupakan pemerik- saan elektrofisiologik fungsi vestibularis yang dapat digunakan untuk mendiagnosis gangguan sistem

Evoluosi Posien Neurologik BAB s'l r 061saraf pllsat. Pemeriksaan ini mengttkur adanya dilakukan dengan memastrkkan air atau udaranistagmus (gerakan mata horisontal cepat dan invo- berstthu berbeda ke dalarn sainran teiinga bagianluntaf) yang diinduksi oleh rangsangan sistem vesti-bularis. Pemeriksaan ini dapat menyebabkan ketidak- lnar, yang merangsang kanalis semisirkltlaris dannyamanan tetapi tidak membahayakan pasien. ENG merekam aktivitas listrik yang dihasilkan oleh gerakan otot mata involuntar.r(orrrsrP KUNcrr Banyak penyakit sistem tubuh lain yang limbul dan LMN menyebabkan defisit berkarakteristik khusus yang dapat membantu menentukan jenis sebagai gejala neurologis. Masalah sistemik lesi. (misal, hipoksia, peningkatan glukosa darah, dan Ketika mengevaluasi refleks, kekualan otot, dan keadaan hipotiroid) makin memperbesar penga- respons sensorik, penting untuk membanding- ruh iespons neuronal sehingga dapat meng- kan bagian-bagian tubuh untuk menentukan hasilkan perubahan awal yang seringkali tidak kesimetrisan dan kesamaan respons. kentara pada fungsi slstem saraf. Kebutuhan uji diagnostik ditentukan dari anamne- sis dan pemeriksaan neurologik yang lengkap.r Gejala dan tanda neurologis ditentukan melalui an-' amnesis,dan pemeriksaan fisik secara berturut- Pungsi lumbal merupakan kontraindikasi ,bila turut. Pemeriksaan neurologis diawali dengan terdapat peningkatan tekanan intrakranial. Peng- mengamati pasien ketika melakukan anamnesis. ambilan cairan spinal dapat menydbabkanr Anamnesis dan pemeriksaan fisik saling meleng- penurunan tekanan yang cepat \"ke arah hilit\", me- kapi; setelah anamnesis lengkap, pemeriksa nyebabkan herniasi otak ke dalam foramen mag- harus mengetahui dugaan kelainan dan menen- num dan tekanan katastrtpik pada batang otak. Bila terbukti terdapat cedera kepala pada pasien, tukan seberapa, luas temuan yang mendukung harus diduga adanya kernungkinan cedera pada riwayat penyakit tersebut. leher. Berbagai evaluasi leher dengan gerakan aktif atau pasil harus ditangguhkan bila kemung-r Gangguan sistem saraf dapat stabil atau progresif. kinan terdapat cedera leher akut. Selain itu, salah satu pola dapat diperberat dengan Suatu gerakan motorik voluntar membutuhkan :gejala atau tanda yang hanya sesaat, atau geiala penggabungan fungsi struktur sistem saraf atau tanda sesaat yang diikuti oleh remisi. perifer dan sentral (mencakup sistem piramidalr .: Suatu 'riwayat neurologik yang jelas adalah dan ekstrapiramidal, serebelum, saraf sensorik dan motorik, sinaps neuromuskular, serta per- ,menggambarkan gejala dan tanda berdasarkan lengkapan kontraksi otot). Oleh karena itu, kelainan motorik dapat terjadi akibat kerusakan karakteristik diagnosis spesifik, yang salah satu- struktur-struktur ini. nya dapat diingal dengan menggunakan bantuan Pada pasien yang sadar, banyak komponen- hapalan TRIPLE-Q: Timing (waktu [durasi, komponen neurologis yang ada membutuhkan frekuensi, awitan, progresifl), Radiation (radiasi), partisipasi aktif dan usaha pasien. Dengan lntensity (intensitas), Palliation (paliatif), Location demikian pasien harus mengerti dengan jelas apa yang diminta pemeriksa untuk pasien laku-, (tempat), 'Exacerbations atau remmisions (eksa- kan melalui penjelasan atau demonstrasi tugas, serbasi atau remisi), Quality (kualitas). seperti berjalan dengan tumit ke jari kaki (heello'r Pemeriksaan ' ,neurologik yang teliti :teimasuk toe walking). Pemeriksaan harus dilakukan dengan teliti untuk evaluasi enam elemen utama: status mental menghindari kesan adanya gejala yang sedang (dengan tujuh komponennya); kepala dan leher, dicari oleh pemeriksa. Pada pasien koma, bila tidak ada kelainan yang termasuk Saraf kranial; fungsi motorik; fungsi sen- terdeteksi pada pemeriksaan neurologik, ke-, sorik; refleks-refleks regangan otot; dan refleks- refleks khusus, seperti glabelar dan plantar. mungkinan koma tersebut bukan terjadi akibatr Penting bagi pemeriksa untuk menjelaskan lesi struktur sistem saraf senlral. Sebaliknya, maksud pemeriksaan pada pasien dengan istilah keracunan atau kekacauan metabolik yang terjadi yang sering digunakan untuk menjelaskan gejala- pasti sangat berat hingga menghasilkan temuan gejala. Contohnya, arti sebenarnya dari \"kelemah- kelainan pada pemeriksaan neurologik. . an\" adalah \"hilangnya kekuatan\"-indikasi adanya 'gangguan motorik. Namun, pasien cenderung menggunakan \"kelemahan\" untuk menjelaskan\" kelelahan atau perasaan adanya hilangnya energi secara keseluruhan (Wiederholt, 2000).I UMN dan LMN terdiri dari dua sistem neuron untuk, pergerakan otot voluntar. Lesi hanya pada UMN

: 1062 BAGTAN sEMBTLAN GANGGUANSISTEMNEUROLOGIK PenrnruYAAN Beberapa contoh pertanyaan untuk bab ini tercantum di sini. Kunjungi http://www.mosby.com/MERL|N/PriceWilson/ untuk pertanyaan tambahan. ini 2.Jawablah pertanyaan-pertanyaan berikut Sebutkan enam bagian utama pemeriksaan padgselembar kertasterpisah. neurologis. 1. 3.Apakahtujuan pengambilan anamnesisse- Sebutkan empat daerah yang diperiksasaat waktumelakukanpemeriksaanneurologis? pemeriksaansislemsensorik. Lengkapi bagian yang kosong dengan jawaban yang tepat. 4. Gangguan serabut proprioseptif seperti yang terdapat pada tabes dorsalis (infeksi sifilis pada otak dan medula spinalis) dapat menyebabkan ketidakmampuan unluk mempertahankan keseimbangan saat berdiri dengan mata tenutup. Hal ini disebut tanda 5. Herniasidiskus interuertebralis ke arah posterolateralsisi-kanan akan menekan radiks medula spinalis yang diperkirakan menyebabkan rasa baal di bagian lateral kaki kanan. Cocokkanlah prosedur pemeriksaan yang terdapat dalam kolom B dengan saraf kranial yang tepat dalam kolom A. 6. _ AKolom Kolom B 7. Optikus(ll) u 8. (V)Trigeminus .a. Tutupsatulubanghidungdenganpenekanan Fasialis (Vll) 9. _ (Vlll)Vestibulokoklearis jari tangan, suruh pasien memberitahu kapan 10. _ (lll)Okulomotorius 11. _ (lX)Glosolaringeus bau terdeteksi perlama kali, dan bila mungkin, 12. _ Vagus(X) 13. __ Asesorius (Xl) suruh pasien mengidentifikasibau. 14. _ (l)Olfaktorius b. Suruh pasien berkata \"ah\" untuk menunjuk- kan fonasi dan kesimetrisan palatum mole. c. Pemeriksaankesadaranposisi. d. Tutup satu mata pasien dan dekatkan jari ke arah lapangan pandang. e. Pemeriksaan refleks muntah. l. Suruh pasien menaikkan alis, mengerutkan dahi, menutup mata, dan menutup mata dengan erat; periksa kesimetrisan. g. Periksa hilangnya pendengaran sensorineu- ral atau hantaran. h. Minta pasien mengangkatbahu dan menoleh dengan atau lanpa tahanan, i. Suruh pasien mengatupkan gigi; palpasi , tekanan otot maseter. j. Periksa adanya ptosis kelopak mata, dan perhatikan kualitas pupil.

B, ,t=-NVCfi::::i:=::::=t:,,,/-.',:;;:...::::.::B AiB |\" lyeri dapat digambarkan sebagai \"sllatu JY ffi:r'\"il:&:ilil#\"1\"#;'tiililf dengan kerusakan jaringan yang sudah atau'berpo- tensi terjadi, atau dijelaskan berdasarkan kerusakan tersebut\" (International Association for the Study of Pain [IASP] Task Force, 1994,p.210-271). Definisi ini menghindari pengkorelasian nyeri dengan suatu rangsangan (stimulus); definisi ini juga menekankan bahwa nyeri bersif at nbjektif dan merupakan suafu sensasi sekaligus emosi. Bagi dokter, nyeri adalah suatu masalah yang membingungkan. Tidak ada pemeriksaan untuk mengukur atau memastikan nyeri; dokter hampir semata-mata mengandalkan penjelasan pasien tentang nyeri dan keparahannya. Nyeri adalah alasan tersering yang diberikan oleh pasien apabila mereka ditanya kenapa berobat. Dampak nyeri pada perasaan sejahtera pasien sudah sedemikian luas diterima sehingga banyak inshlusi sekarang menyebut nyeri sebagai \"tanda vital kelima\",' dan mengelompokkannya bersama tanda- tanda klasik suhu, nadi, pernaPasan, dan tekanan darah. Pada sebagian besar pasien, sensasi nyeri ditim- bulkan oleh suatu cedera atau rangsangan yang cukup kuat untuk berpotensi mencederai @erbahaya). Pada kasus cedera atau berpotensi mencederai,nyeri memiliki ftrngsi protektif,.memicu respons te.rhadap stres berupa penarikan, melarikan diri, atau imobili- sasi bagian tLrbuh (misalnya, menarik jari tangan dari r063

I 064 BAGIAN SEMBILAN GANGGUANSISTEMNEUROLOGIKkompor panas). Namlrn, apabila fungsi protektif ini Selama 30 tahun terakhir, minat dan riset difokus-sudah selesai, nyeri yang berlanjut dapat memper-lemah pasien, karena sering disertai oleh suatu kan pada sifat nyeri dan pengendaliannya, yangrespons stres bernpa meningkatnya rasa cemas, menyebabkan bertambahnya pengetahuan tentangdenyut jantung, tekanan darah, dan kecepatan fenomena kompleks ini. Daftar definisi \"istilah-istilahpernapasan. Nyeri akut mungkin dapat diperkirakandan rekuren apabila terjadi cedera jaringan yang ber- nyerl\" yang dikumpulkan oleh'IASP mencerminkanulang atau progresif. Contoh-contoh situasi semacam studi terinci yang terus berlangsung dalam bidangini adalah nyeri pada penyakit seperti anemia sel riset dan terapi nyeri. Daftar tersebut mencakup 24sabit, kanker, dan fenomena Raynaud. Karena biasa- istilah yang terkait tetapi terpi3ah, dari \"alodinia\"nya ditandai oleh periode-periode bebas-nyeri inter- sampai \"nyeri neuropatik perifer\" , disertai catatanmiten, penyakit-penyakit semacam ini tidak dapat mengenai pemakaian spesifiknya (IASP Task Force,mewakili apa yang disebr\"rt sebagai \"keadaan nyeri 1994). Ilmuwan memelajari bahwa nyeri adalah suatukronik\". Istilah ini dicadangkan bagi orang yang fenomena dinamik dan bahwa hubungan fisiologikmenderita nyeri jangka-panjang tanpa bukti cedera sejati antara stimulus nyeri dan respons perilakujaringan atau tanda stimulasi persisten reseptor nyeri mungkin mengalami banyak modifikasi seiring(nosiseptor). Pada bentuk kronik, nyeri tidak memiliki dengan waktu. Seperti yang ditunjukkan oleh Yanfungsi protektif atau fungsi biologik yang bermanfaatlainnya. Selain itu, pola nyeri semacam ini memiliki dan Wu (2007), sekarang sudah banyak yangketbrkaitan erat dengan keadaan-keadaan psikologik, diketahui tentang proses selular dan bahkan mole-termasuk rasa cemas, depresi, iritabilitas atau rasamarah, malaise dan tidur, dan perasaan tidak ber- kular yang menyebabkan nyeri neuropatik. Selain itu,guna. Respons stres yang berkepanjangan mening- telah banyak diidentifikasi reseptor dan neurotrans-katkan kerusakan jaringan tubuh, mengganggll mitter di jalur-jalur nyeri, disertai perrjelasanfungsi imun, dan meningkatkan laju metabolisme, mengenai hubungan-hubungan yang ada. Bab inipembekuan daratg dan retensi air, sehingga malahmenghambat bukan mempercepat penyembuhan. pertama-tama membahas aspek fjiesnioislo'gniykeprei,msbeernta-Perlu dicatat bahwa banyak orang mengeluh nyeritanpa kerusakan jaringan atau bukti kausa patologik. tukan dan penyaluran nyeri,Menurut IASP (2001), tidak ada cara yang dapat digu-nakan untuk membedakan pengalaman subjektif penilaian dan pengobatan nyeri. Gambaran singkatmereka dari yang disebabkan oleh kerusakan jaring- mengenai nyeri ini diikuti oleh pembicaraan ringkasan, sehingga.hal tersebut harus diterima sebagainyeri. Pengalaman nyeri menimbulkan reaksi fisik mengenai nyeri di dua bagian tubuh yan! seringdan perilaku yang, apabila tidak dihentikan pada dijumpai: nyeri kepala dan nyeri punggung akibattahap yang tepat dan cukup dini, akan menyebabkan penyakit diskus antarvertebra.sindrom nyeri kronik. Semakin lama reaksi danrespons dibiarkan berlangsung tanpa diatasi, NEUROFISIOLOGI NYERIsemakin besar kemungkinan terjadinya siklus\"lingkaran-setan\" nyeri sehingga siklus semakin Proses Fisiologiksulit diatasi. Antara stimulus cedera jaringan dan pengalaman Walaupun merupakan pengalaman subjektif subjektif nyeri terdapdt empat proses tersendiri:dengan komponen sensorik dan emosional yangtidak menyenangkan, nyeri memperlihatkan bebe- transdtrksi, transmisi, modulasi, dan persepsi. Trnns- duksi nyeri adalah proses rangsangan yang meng-rapa bukti objektif. Mengamati ekspresi wajah pasien, ganggu sehingga menimbulkan aktivitas listrik dimendengarkan tangisan atau erangan, dan meng- reseptor nyer| Transmisi nyeri melibatkan prosesamati tanda-tanda vital (misalnya, tekanan darah, penyaluran impuls nyeri dari tempat transduksikecepatan denyut jantung) dapat memberi petunjuk melewati saraf perifer sampai ke terminal di medulamengenai derajat nyeri y*g dialami pasien. Namun, spinalis dan jaringan neuron-neuron pemancar yang naik dari medula spinalis ke otak. Modulasi nyeripengamatan-pengamatan di atas sangat tidak dapat melibatkan aktivitas saraf melalui jalur-jalur sarafdiandalkan, sehingga pasien berisiko mendapat desendens dari otak yang dapat memengaruhiterapi nyeri yang kurang adekuat. transmisi nyeri setinggi medula spinalis. Modulasi juga melibatkan faktor-faktor kimiawi yang menim- bulkan atau meningkatkan aktivitas di reseptorhyeri aferen primer. Akhirnya, persepsi nyeri adalah pengalaman subjektif nyeri yang bagaimanapun juga dihasilkan oleh aktivitas transmisi nyeri oleh saraf.

Nyeri BAB 52 I 065Modifikasi Masukan Nyeri Nosiseptor adalah saraf aferen primer untuk menerima dan menyalurkan rangsangan nyeri. Ujung-ujungWooltsdan Salter (2000) tel'ah mengidentifikasi tigatingkatan tempat informasi saraf yang dapat dimodi- saraf bebas nosiseptor berfungsi sebagai reseptorfikasi sebagai respons terhadap nyeri kronik: (1) luas yang peka terhadap rangsangan mekanis, suhu,dan durasi respons terhadap stimulus di sumbernyadapa!dimodifikasi; (2) perubahan kimiawi dapat listrik, atau kimiawi yang menimbulkan nyeri.terjadi di dalam setiap neuron atau bahkan dapat Distribusi nosiseptor bervariasi di seluruh tubuh,menyebabkan perubahan pada karakteristik anatomi dengan jumlah terbesar terdapat di kulit. Nosiseptorneuron-neuron ini atau neuron di sepanjang jalurpenghantar nyeri; dan (3) pemanjangan stimulus terletak di jaringan subkutis, otot rangka, dan sendi' Reseptor nyeri di visera tidak terdapat di parenkimdapat menyebabkan modulasi neurotransmitter yang organ intemal itu sendiri, tetapi di permukaan perito- neum, membran pleura, dura mater, dan dindingmengendalikan arus informasi dari neuron ke pembuluh darah.reseptor-reseptornya. Yang dan Wu (2001) menjelas- Saraf perifer terdiri dari akson tiga tipe neuronkanbahwa semua perubahan ini dapat menyebabkanperubahan-perubahan jangka-panjang dalam konek- yang berlainan: neuron aferen atau sensorik primer,tivitas dan organisasi sel-sel saraf, yang menghasil- neuron motorik, dan neuron pascaganglion simpatis'kan suatu \"ingatan nyeri\". Kesimpulan ini ditunjang Serat pascaganglion simpatis dan motorik adalaholeh bukti bahwa pemrosesan saraf sentral dapat serat eferen (membawa impuls dari medula spinalismen$ubah reseptor dan keluaran kimiawi sehingga ke jaringan dan organ efektor). Badan sel dari neuronindividu dapat merasakan sensasi nyeri menetap, aferen primer terletak di akar dorsal (posterior) nervuswalaupun stimulasi saraf nyeri berkurang atau spinalis. Setelah keluar dari badan selnya di ganglionbahkan tidak ada (Payne, Gonzales, 1999). akar dorsal (GAD), akson saraf aferen primer terbagiReseptor Nyeri dan Stimulasinya menjadi dua prosesus: satu masuk ke kornu dorsalisKapasitas jaringan untuk menimbulkan nyeri apabila medula spinalis, dan yang lain mempersarafijaringan tersebut mendapat rangsangan yang meng-ganggu bergantung pada keberadaan nosiseptor' jaringan. Serat-serat aferen primer diklasifikasikan berdasarkan ukuran, derajat mielinisasi, dan kece- patan hantaran (Gbr. 52-1). Serat aferen A-alfa (A-cx) dan A-beta (A-p) berukuran paling besar dan ber- mielin serta memiliki kecepatan hantaran tertinggi. Serat-serat ini berespons terhadap sentuhan, tekanan, dan sensasi kinestetik. Namun, serat-serat ini tidak Mielin Ganglion akar dorsalis per'9 Zona Lissauer .6ffiffi dorsalis Preganglion Medula spinalis simpatis Ganglion rantai simpatisGbr, 52-1 Komponen suatu saraf perifer kulit tipikal. Aferen primer mencakup (1 ) serat A-alfa (A-cr) dan A-beta (A-B) yang besar'danbermielin (tidak diperlihatkan) serta membawa impuls yang memerantarai sentuhan, tekanan, dan propriosepsi dan (2) serat A-delta (A- nyeri. Aferen-aferen primer ini menyatu di sel-sel kornu6) yang kecil bermielin dan serat C y-Zanogiatidak bermielin, yang membawa impuls adalah serat eferen, dan terdiri dari serat-serat C tidakOoisalis medula spinalis, masuk ke pascaganglion simpatis Lissauer. Seratbermielin (Dimodifikasi dari Fields HL: Pain. New York,19B7, McGraw-Hill')

I 066 SAGIAN SEMBILAN GANGGUAN SISTEM NEUROLCGI K ,>k %lc6ofcDtlcZtZA'- B Pembuluh darah Nosiseptor (reseptor nyeri)Gbr. 52-2 Mekanisme pengaktifan dan sensitisasi nosisepior di daerah cedera jaringan. A. Pengaktivan langsung dengan tekananintensif yang menyebabkan kerusakan sel. Kerusakan sel menyebabkan dibebaskannya kalium (K-) intrasel dan sintesis prostaglandin(PG) dan bradikinin (BK,). Prostaglandin meningkatkan sensitivitas reseptor nyeri terhadap bradikinin, yaitu zat kimia penghasil nyeri yangpaling kuat. B. Pengaktifan sekunder. lmpuls yang dihasilkan di reseptor nyeri disalurkan tidak saja ke medula spinalis tetapi juga kecabang-cabang terminal lain, tempat impuls tersebut menyebabkan pelepasan substansi P (SP) dan peptida lain.Zat P menyebabkanvasodilatasi dan edema neurogenik disertai pelepasan lebih lanjut bradikinin; zat ini juga menyebabkan pelepasan histamin (H) dari selmast dan serotonin (s-HT) dari trombosit. (Digambar ulang dari Fieids HL. Parn. New York, 2001, McGraw-Hill).berespons terhadap rangsangan yang menggangglr jaringan. Karena sisten'r persarafan nyeri yang ganda ini, maka cedera jaringan sering menimbulkan duasehingga tidak dapat diklasifikasikan sebagai sensasi nyeri yang tersendiri: nyeri tajam yang lebihnosiseptor. Sebaliknya, s erat aferen primer A-deltn (A-6) awal (disalurkan oleh serat A-d1 diikuti oleh nyeri tumpul, seperti terbakar, yang sedikit banyakyangbergaris tengah kecil dan sedikit bermielin sertaserat aferen primer C yang tidak bermielin berespons berkepanjangan (disalurkan oleh serat nyeri C).secara maksimal hanya apabila lapangan reseptif Transduksi adalah suatu proses rangsangan yangmereka mendapat rangsangan nyeri yang meng- mengganggu menyebabkan depolarisasi nosiseptorganggu sehingga diklasifikasikan sebagai nosisep tor. dan memicu stimulus nyeri. Salah sabu kemungkinanImpuls nyeri disalurkan secara relatif lambat mekanisme transduksi adalah pengaktivandibandingkan dengan transmisi sensorik di serat A-a nosiseptor oldn zat-zat kimia penghasil nyeri yangdan A-Byangbesar karena garis tengahnya yang kecil dibebaskan di tempat cedera jaringan (Gbr. 52-2).dan tidak memiliki mielin (serat C). Aferen primer C dan A-5 dapat dibedakan oleh Berbeda dengan sebagian besar reseptor sensorik laindua tipe nyeri yang ditimbulkan, yang disebut nyeri di tubuh, reseptor nyeri sangat sedikit atau samalembat dan nyeri cepat. Sinyalnyeri cepnt disalurkan sekali tidak beradaptasi. Pada kenyataannya, denganke medula spinalis oleh serat A-d dan dirasakandalam waktu 0,1 detik. Nyeri cepat biasanya memiliki rangsangan yang mengganggll dan berkepanjangan, kerusakan jaringan, atau peradangan, reseptor nyerilokalisasi yang jelas dengan kualitas menllsuk, tajam, malah semakin peka, disebut hipernlgesic, disertaiatau elektris. Nyeri cepat timbul sebagai respons pemrruhan ambangnyeri. Berbagai zat kimia ditemu-terhadap rangsangan mekanis (misalnya, sayatan, kan di daerah cedera dan masing-masing memilikitusukan) atau suhu di permukaan kulit tetapi tidak. kemampuan yang berlainan dalam merangsangdirasakan di jaringan tubuh sebelah dalam. Nyeri nosiseptor. Banyak dari zat kimia ini dibebaskan dari jaringan yang rusak (ion kalium, histamin), oleh sellambBt disalurkan oleh serat aferen C dan dirasakan 1 mast yang aktif (seperti stimulan nyeri yang kuat,detik setelah rangsangan yang mengganggu. Nyeri bradikinin), atau oleh sel T yang telah tersensitisasiInmbnt memiliki lokalisasi yang kurang jelas dengan dan makrofa g ak tif (berb agai zat y ang d isebu t silokin,kualitas seperLi terbakar, berdenyut, atau pegal. Nyeri termasuk toksiru faktornekrosis tumor [TNF]) (Fried- man,2000). Selama proses inflamasi banyak zat kimialambat dapat dipicu oleh rangsangan mekanis, suhu, lain yang disintesis dan dibebaskan. Di antaranyaatau kimiawi di kulit atau sebagian besar jaringanatau organ dalam dan biasanya disertai kerusakan

Nyeri BAB 52 r067adalah metabolit-metabolit asam arakidonat, pros tag- nyeri lambat), juga terdapat dua jalur spinotalamikuslandin dan lettkotrien. Keduanya diproduksi dalam sejajar yang menyalurkan impuls-impuls ini ke otak: traktus neospinotalamikus dan traktus paleospino-suatu:jenjang reaksi kimia yang diawali denganpenguraiari enzimatik fosfolipid yang dibebaskan talamikLrs.dari membran lapis-ganda lemak sel yang rusak. Trskttts neospinotnlnnikus adalah sltatu sistem Selanzat-zat yang dibebaskan dari sel yangrusak lmtgxm g 7' ans membawa in formasi diskrimin atif sen-atau {isintesis di tempat cedera, nosiseptoritu sendiri sorik mengenai nyeri cepat atati akut dari nosiseptor A-dke daerah talamus. Sistem ini terutamaberakhirnrengelnarkan zat-zat kimia yang meningkatkan secara teratur di dalam nukleus posterolateral ventra-kepekaan terhadap nyeri, termasuk zat P - Znt P lis hipotalamus. Nyeri disebut sensssi tslsmus karenaadalah suatu neuropeptida yang menyebabkan vaso- mungkin dibawa ke kesadaran oleh talamus. Sebuahdilatasi, peningkatan aliran darah, edema disertaipembebasan lebih lanjut bradikinin, pembebasan se- neuron di talamus kemudian memproyeksikanrotonin dari trombosit, dan pengeluaran histamin akson-aksonnya melalui bagian posterior kapsttladari sel mast. interna untuk membawa impuls nyeri ke korteks Aktivitas nosisep tor menimbulkan beberapa efek somatosensorik primer girus pascasentralis. Dipos- tr-rlasikan bahwa pola tersusun ini penting bagi aspekmelalui serangkaian proses kompleks, termasuk sensorik-diskriminatif nyeri akut yang dirasakan,pemanjangan nyeri lama setelah stimulus berhenti yaitu, lokasi , sifat, dan intensitas nyeri.serta penyebaran bertahap hiperalgesia dan nyeritekan (Fields, Martin,2001). Obat yang menghambat Trnktus paleospinotnlamikus, yang menyalurkanzat-zatktniaini, seperti kortikosteroid atau obat anti- impuls yang dimulai di nosiseptor tipe C lambat-inflamasi nonsteroid (AINS; misalnya, aspirin), yang kronik, adalah suatu jalur multisinaps difus yangmengurangi peradangan dan menghambat sintesis membawa impuls ke formasio retikularisbatang otakprostaglandin, dapat men gurangi nyeri. sebelum berakhir di nukleus parafasikularis danfalur Nyeri di Sistem Saraf Pusat nukleus intralaminar lain di talamus, hipotalamus, nukieus sistem limbik, dan korteks otak depan.jalurAsendens Karena impuls paleospinotalamikus disalurkanSerat saraf C dan A-d aferen yang menyalurkan secara lebih lambat daripada impuls di traktus neo- spinotalamikus, maka nyeri yang ditimbulkannyaimpuls nyeri masuk ke medula spinalis di akar saraf berkaitan dengan rasa panas, pegal, dan sensasi yangdorsal (Gbr. 52-3). Serat-serat memisah sewaktumasuk ke korda dan kemudian kembali menyatu di lokalisasinya samar. Sistem ini memengaruhikomu dorsalis (posterior) medula spinalis. Daerah inimenerima, menyalurkan, dan memproses impuls ekspresi nyeri dalam hal toleransi, perilaku, dansensorik. Kornu dorsalis medula spinalis dibagi respons autonom simpatis. Besar kemungkinannya bahwa sensasi viseral disalurkan oleh sistem ini'menjadi lapisan-lapis-an sel yang disbbut lsmina'Dua Sistem ini sangat penting pada nyeri kronik, dandari lapisan ini (lamina II dan III), yang disebut memperantarai respons otonoqr terkait, perilaku emosional, dan penurunan ambang ya g sering suhstansia gelntinosn, sangat penting dalam transmisi dan modulasi nyeri. Substansia gelatinosa dihipo- terjadi. Dengan demikian, jalur paleospinotalamikus disebut sebagai suatu sis tem nosiseptor motiassiontrl dnntesiskan merupakan suatu tempat mekanisme memenganlti. gerbang yang dijelaskan dalam teori pengendalian gerbang (lihat pembahasan selanjutnya)' Perlu dicatal bahwa kedua traktus ini tidak Dari komu dorsalis, impuls nyeri dikirim ke neu- menyalurkan impuls nyeri secara eksklusif; sebagai ron-neuron yang menyalurkan informasi ke sisi berla- contoh, traktus neospinotalamikus juga menyalurkan sensasi sentuhan kasar dan tekanan. wanan medula spinalis di komisura anterior dan kemudian menyatu di trttkttts spinotalumikus nntero- Jalur Desendens Ioteroiis (dahulu disebut traktus lateralis), yang naik Daerah-daerah tertentu di otak itu sendiri mengen- ke talamus dan struktur otak lainnya. Dengan demi- dalikan atau memengaruhi persepsi nyeri: hipo- talamus dan strtrktur limbik berftingsi sebagai pusat kian, transmisi impuls nyeri di medula spinalis emosional persepsi nyeri, dan korteks frontalis rneng- bersifat kontralateral terhadap sisi tubuh tempat hasilkan interpretasi dan respons rasional terhadap impuls tersebut berasal. Seperti adanya dua tipe nyeri nyeri. Namun, terdapat variasi yang luas dalam cara yang disalurkan oleh nosiseptor (nyeri cepat dan individu mempersepsikan nyeri. Salah satu penyebab

I068 BAGIAN SEMBILAN GANGGUANSISTEMNEUROLOGIK variasi ini adalah karena sistem saraf pusat (SSP) Dua neurotransmiter, serotonin (5-hidroksi- memiliki beragam mekanisme untuk memodulasi dan triptamin [s-HT]) dan norepinefrin, diketahui terlibat dalam inhibisi terhadap sinyal nyeri yang datang menekan rangsangan nosisep tif . (Dubner, Ren, 1999). Medula rostroventral (RVM) ]alur-jalur desendens serat eferen yang berjalan mengandung banyak neuron serotonergik yang ber- dari korteks serebrum ke bawah ke medula spinalis proyeksi ke kornu dorsalis spinal. Selain itu, cukup dapat menghambat atau memodifikasi rangsangan banyak neuron di pons dorsolateral mengandung nyeri yang datang melalui suatu mekanisme umpan- norepinefrin dan memiliki proyeksi spinal yang balik yang melibatkan substansia gelatinosa dan berakhir di kornu dorsalis. Dengan demikian, sinyal lapisan lain kornu dorsalis. Karenanya, jalur-jalur yang menghambat nyeri (antinosiseptif) berasal dari desendens dapat memengaruhi impuls nyeri di tingkat spinal. Salah satu jalur desendens yang telah korteks atau batang otak di daerah-daerah tempat diidentifikasi sebagai jalur penting dalam sistem modulasi-nyeri atau analgesik adalah jalur yang norepinefrin atau serotonin merupakan transmiter mencakup tiga komponen berikut (Cbr.524; Payne, utama (Yang, Wu,2001). Sinyal-sinyal ini diperkira- Gonzales, 7999; Gtryton dan Hall, 2000): kan bekerja dalam salah satu dari dua cara: (1) neu- 1. Bagian pertama adalah srfustansin grisen periakun- ron-neuron yang membawanya dapat bersinaps pada duktus (PAG) dan substsnsia grisea periaentrikel (PVQ mesensefalon dan pons bagian atas yang neuron yang melepaskan neurotransmitter antino- mengelilingi akuaduktus Sylvius. siseptif asam y-aminobutirat (GABA), serotonin atau 2. Neuron-neuron dari daerah 1 mengirim impuls ke asetilkolin, atau (2) sinyal-sinyal desendens mungkin nukleus rafe magnus (NRM) yang terletak di pons menghambat nyeri dengan bekerla padakomu dorsa- lis untuk menghambat pelepasan neurotrairsmiter bagian bawah dan medula bagian atas dannukleus pronosiseptif dari neuron sensorik yang datang\" retikulnris pnragigantoselulnris (PGL) d1 medula lateralis (aferen). 3. Impuls ditransmisikan dari nukleus di 2 ke bawah ke kolumna dorsalis medula spinalis ke suatu Obat antidepresan trisiklik seperti amitriptilin kompleks inhibitorik nyeri yang terletak dikornu (Elavil) dan nontrisiklik venlafaksin (Effexor) menim- dorsalis medula spinalis. bulkan analgesia dengan meningkatkan efek inhibisi Pada percobaan-percobaan hewan, rangsangan serotonin dan epinefrin pada neuron-neuro'n trans- listrik daerah PAG atau rafe nukleus dapat hampir secara total menekan sinyal nyeri yang kuat yang misi spinal. Kedua obat ini menghambat penyerapan- masuk melalui akar spinal dorsal. Suatu sistem serupa mungkin terdapat pada manusia, karena sti- ulang serotonin dan norepinefrin prasinaps, mulasi daerah sekitar PVG hipotalamus dilaporkan dapat menghilangkan nyeri klinis. Selain jaringan sehingga efek pascasinaps keduanya pada jalur-jalur batang otak-ke-medula spinalis, juga terdapt hu- inhibisi nyeri desendens meningkat; obat-obat ini bungan-hubungan saraf dari hipotalamus dan neo- sering sangat efektif untuk mengatasi nyeri neuro- korteks ke PAG, sehingga perasaan dan pikiran sese- patik. Sebaliknya, antagonis kedua hormon ini dapat orang dari pusat-pusat yang lebih luhur dapat menghambat efek analgesik ini (Payne, Gonzales, memodulasi nyeri. 1999; Fields, Martin, 2001). Norepinefrin tampaknya lebih penting, atau paling sedikit lebih potery dari Zat-zat kimia, yang disebut neuroregulator, juga kedua modulator hormonal tersebut, karena inhibitor mungkin memengaruhi masukan sensorik ke medula penyerapan ulang spesif ik-sero tonin (SSRI) misalnya fltroksetin (Prozac) atau paroksetin (Paxil) tidak spinalis. Neuroregulator ini dikenal sebagai neu- terbukti dapat mengatasi nyeri. Sebaliknya, obat-obat rotransmitter atau neuromodulator. Neu ro transmiter antagonis terhadap reseptor adrenergik- alfa yang membebaskan norepinefrin dapat secara parsial adalah neurokimia yang menghambal. atau merang- menghambat efek antinosisep tif j alur-jalur desendens sang aktivitas di membran pascasinaps. Zat P, suatu (Fields, Martin, 2001; Baumann, 7997). neuro'peptida, adalah neurotransmitter spesifik-nyeri Banyak terdapat bukti riset bahwa jalur-jalur yang terdapat di antara kornu dorsalis tnedula spina- lis (di gerbang pada teori pengendalian gerbang). inhibisi nyeri desendens belum berkembang saat lahir dan, pada model hewan, terbukti belum secara Neurotransmiter SSP lain yang terlibat dalam trans- fungsional efektif sampai paling sedikit 10 hari pascalahir (Fitzgerald, Jennings, 1999). Menurut misi nyeri adalah asetilkolin, norepinefrin, epinefrin, Fitzgerald dan Beggs (2001), penundaan ini mungkin disebabkan oleh defisiensi 5-HT (serotonin)-'dan dopamin, dan serotonin. norepinefrin walaupun juga mungkin disebabkan oleh lambatnya pematangan interneuron di medula spinalis. Neonatus, karena sistem analgesik endogen

Nyeri BAB 52 I 069 Daerah paha Gbr. 52-3 Jalur-jalur nyeri asendens. A. Serat nyeri C Daerah badan Daerah wajah dan A-6 halus, yang masing-masing membawa nyeri akut Korteks somatosensorik tajam dan kronik-lambat, bersinaps di substansia Traktus paleospinotalamikus (C) gelatinosa tanduk dorsal, memotong medulaspinalis, dan Traktus neospinotalamikus (4-6) naik ke otak di cabang neospinotalamikus atau cabang paleospinotalamikus traktus spinotalamikus anterolate- ralis. Traktus neospinotalamikus, yang terutama diaktifkan oleh aferen perifer 4-6, bersinaps di nukleus ventro- posterolateralis (VPN) talamus dan melanjutkan diri secara langsung ke korteks somatosensorik girus pasca- sentralis, tempat nyeri dipersepsikan sebagai sensasi yang tajam dan berbatas tegas. Cabang paleospino- talamikus, yang terutama diaktifkan oleh aferen perifer C, adalah suatu jalur difus yang mengirim kolateral-kolateral ke formasio retikularis batang otak dan struktur lain, yang merupakan asal dari .serat-serat lain yang berjalan ke talamus. Serat-serat ini memengaruhi hipotalamus dan sistem limbik serta korteks serebrum. B. Serat nyeri C aferen bersinaps terutama di substansia gelatinosa (lamina ll dan lll) kornu dorsalis, sedangkan serat nyeri A- 6 terutama bersinaps di lamina I dan V. Medula Traktus spinoialamikus anterolateralis Korda spinalisRangsangan /,, B Substansia Traktus gelatinosa spinotalamikus anterolateralistdesendens mereka belum berkembang sempurna, Selain jalur-jalur modifikasi-nyeri desendens sero-dapat mengalami efek jangka-pendek dan jangka-panjang yang berlebihan dari stimulasi sensasi yang tonin dan norepinefrin ini, terdapat peptida-peptidamenggangSu. opioid endogen di semua bagian yang sejauh ini diperkirakan terlibat dalam modulasi nyeri' Selain

I 070 BAGIAN SEMBILAN GANGGUAN SISTEM NEUROLOGI K TEORI NYERI Telah diajukan sejumlah teori untuk menjelaskan mekanisme neurologik yang mendasari sensasi nyeri, ternrasnk (1) teori spesifisitas, (2) teori pola , dan,yang lebih baru, (3) teori pengendalian gerbang dan (4) teori endorfin-enkefalin.Substansia grisea Otak tengah Teori Spesifisitas periakuaduktus Medula Teori spesifisitas nyeri, yang sudah ada sejak sekitarNukleus rafe magnus 200 tahun yang lalu oleh Descartes, menyatakan Kornu bahwa nyeri berjalan dari reseptor-reseptor nyeri dorsalis spesifik melalui jalur neuroanatomik tertenbu ke pusat nyeri di otak dan bahwa hubungan antara stimulus dan respons nyeri bersifat langsung dan invariabel. Walaupun teori ini jelas merupakan penyederhanaan berlebihan berdasarkan penge tahuan yang sekarang ada, namun dua prinsipnya masih sahih: (1) reseptor somatosensorik adalah reseptor yang mengalami spesialisasi untr-rk berespons secara optimal terhadap satu atau lebih tipe stimulus tertentu, dan (2) tujuan perjalanan neuron aferen primer dan jalur asendens merupakan faktor kritis dalam membedafan sifat stimulus di perifer. Medula spinalis Teori, Pola, atau Penjumlahan Substansia Teori, pola, atau penjumlahan, pertama kali diper- gelatinosa kenalkan oleh Coldscheider pada tahun 1989. Goldscheider mengajukan pendapat bahwa pen-Gbr. 52-4 Jalur desendens yang merfiodulasi nyeri dapat jumlahan input sensorik kulit di sel-sel tandtrk dorsalmenghambat sinyal nyeri yang datang di tingkat medula spinalis. menimbulkan pola khusus impuls saraf yang memicuNeuron-neuron yang mengandung endorfin di substansia griseaperiakuaduktus dan substansia gelatinosa berperan aktil dalam nyeri. Nyeri dihasilkan oleh stimulasi intens darimodulasi nyerl PGL, nukleus retikularis paragigantoselaris; NE, reseptor-reseptor nonspesifik, dan bahwa penjum-sel norepinefrin; SP, sel P. (Digambar ulang dari Fields H, lahan impuls-impuls itulah yang dirasakan sebagai nyeri. Goldscheider juga mengidentifikasi serat nyeriBausbaum A: Endogenous pain control mechanisms- ln Wall PD, yang memiliki kecepatan hantaran tinggi dan serat yang lebih lambat. Pada tahun 1943, LivingstoneMelzack R, editors: Tertbook of Pain, ed 4, New York, 2000, memperkenalkan konse p p enj umlahnn sen tr sl. Salah safr,r konsep kunci pada teori penjumlahan sentral'Churchill Livingstone). adalah bahwa dapat terbentuk sirkuit-sirkuit serat saraf dalam kelompok-kelompok interneuron spinalifu, .terdapat hubungan antara neuron serotonin (suatu reaerberating circttit) setelah suatu cedera,deng'an sel-sel yang mengandung opioid di substan- sehingga nyeri dapat berlanjut tanpa stimulasi.sia gelatinosa. Peptida-peptida opioid, yang dikenal Mekanisme ini dapat menjelaskan fenomena sepertisebagai neuromodulator (pengurang nyeri), adalahsenyawa alami yang memiliki kualitas mirip-morfin. phnnfom limb pnin (nyeri anggota badan bayangan). Namun, prosedur-prosedur seperti kordotomi,yangSenyawa-senyawa ini dibahas secara lebih rinci seyogyanya dapat memutuskan reaerberating ciradt,kemudian (lihat juga Puntillo, Casella, Reid,1997). biasanya tidak menghilangkan nyeri secara perrnanen.

Nyeri BAB 52 I 071 K\"\"tt\"t Irhiblt*ikl Desendens I T-----II Serat berdiameter besarPenghubung inhibitorikPenghubung eksitatorik Serat berdiameter kecilGbr.52-5 Teori kontrol gerbanguntuknyeri: Markll (Dari MelzackR,Wall PD: Thechaltengeofpain,ed3.NewYork, 1996,PenguinBooks).Teori Kontrol Gerbang sepsi dari perifer (serat A-a dan A-p maupltn serat kecil (S) yang membawa informasi mengenai nyeriRiset-riset terakhir mengenai nyeri telah membukti-kan bahwa tidak ada satu teori yang dapat menjelas- (serat ,{-6 dan C) menyatu di kornu dorsaiiskan secara lengkap bagaimana nyeri disalurkan ataudirasakan dan bahwa tidak ada yang mencerminkan medula spinalis.kompleksitas jalur-jalur neuroanatomik transmisidan modulasi nyeri. Untuk mengompensasi keku- 2. Transmisi impuls saraf dari serat-serat aferen kerangan teori spesifisitas dan teori pola, Melzack dan sel-sel transmisi (T) medula spinalis di korhu dor-Wall menciptakan teori pengendalian gerbang pada salis dimodifikasi oleh suatu mekanisme gerbangtahun 1965. Walaupun sebagian dari asumsi awal- di sel-sel substansia gelatinosa. Apabila gerbangnya telah ditinggalkan, teori ini merupakan model tertutrip, impuls nyeri tidak dapat diteruskan.yang paling menyeluruh dan praktis untuk meng- Apabila gerbang terbuka atau sedikit terbuka, impuls nyeri merangsang sel T di kornu dorsaliskonseptualisasikan nyeri. Penemu an opioid endogenpada arval tahun 1970-an menambah dimensi lain dan kemudian naik melalui medula spinalis ke otak,untuk memahami modulasi nyeri, tetapi sampai saatini beium ada teori ttinggal Vang mengintegrasikan tempat impuls tersebu t dirasakan sebagai nyeri.semLranva. J, Mekanisme gerbang spinal dipengarr-rhi oleh Teori kontrol gerbang nyeri berusaha menjelaskan jumlah relatif aktivitas di serat aferen primer ber- diameter besar (L) dan berdiameter kecil (S). Akti-variasi persepsi nyeri terhadap stimulasi yang vitas di seratbesar cenderung menghambat trans-identik. Melzack dan Wali mengombinasikan fakta- misi nyeri (menutup gerbang), sedangkan akti-fakta yang ada dari literatur klinis dan dari neuro-fisiologi untuk menopang teori mereka dan meng- vitas di serat kecil cenderllng mempermudahgunakan suatu model skematik untuk meng- transmisi nyeri (membuka gerbang). Aferen ber-gambarkan gagasan mereka. Teori ini telah menjadi diameter besar merangsang neLlron-nelrron sub-fokus penelitian intensif selama lebih dari 30 tahun, stansia gelatinosa inhibitorik sehingga input kedan niirdel tersebut telah dimodifikasi dan diperbarui sel T berkurang sehingga nyeri dihambat. Sebalik- (Gbr.52-5). nya, aktivitas di serat berdiameter kecil meng- Prinsip dasar pada teori kontrol gerbang adalah hambat sel-sel substansia gelatinosa inhibitoriksebagai berikut (Melzack, Wall,1'996; Wall, Melzack, sehingga terjadi peningkatan transmisi dari aferen 2000): primer ke sel T dan karenanya meningkatkan1. Baik serat sensorik bermielin besar (L) yang mem- intensitas nyeri. Inhibisi dan fasilitasi diperkira- bawa informasi mengenai rasa raba dan proprio- kan dilakukan oleh mekanisme prasinaps dan pascas i naps 4. Mekanisme gerbang spinal dipengaruhi oleh impuls saraf yang turun dari otak. Aspek meka- nisme ini didasarkan oleh banyaknya faktor

to72 BAGIAN SEMBILAN GANGGUANSISTEMNEUROLOGIK psikologik yang diketahui memengaruhi nyeri bagian yang nyeri setelah suatu cedera dapat meng- dan pada fakta bahwa kornn dorsalis medula hilangkan nyeri, karena aktivitas di serat-serat besar spinalis dipengaruhi oleh beberapa jalur yang tururt dari otak. Berbagai sistem modulasi-nyeri dirangsang oleh tindakan ini, sehingga gerbang desendens yang melibatkan nukleus-nukleus untuk aktivitas serat berdiameter kecil (nyeri) ter- batang otak dan neuron serotonergik dannoradre- tulttp. Pemakaian stimulasi saraf dengan listrik trans- kutis (TENS atau TNS) atau pemijatan untuk meng- lergik yang berproyeksi ke substansia gelatinosa hilangkan nyeri adalah salah satu contoh aplikasi klinis teori ini. Terapi TENS dilaporkan efektif untuk di kornu dorsalis ini sudah dibahas di atas. mengurangi nyeri dan menurunkan pemakaian analgesik pada nyeri neuropatik diabetes (Alvaro et5. Apabila keluaran dari sel-sel T medula spinalis a7., 7999), pascahemoroidektomi (Chiu et al., 1999), pascabedah ginekologik (Hamza et al., 1999), dan saat melebihi suatu ambang kritis, terjadi pengaktivan \"sistem aksi\" untuk perasaan dan respons nyeri. persalinan (van der Spank et a1.,2000). Apabila pengaktivan ini terjadi, input sensorik Teori Endorfin-Enkefalin akan disaring dan aktivitas sensorik dan afektif Kemajuan terpenting dalam pemahaman mengenai yang berkelanjutan terjadi di tingkat SSP; sebagai mekanisme nyeri adalah ditemukannya reseptor contoh, terjadi interaksi antara sistem pengen- opiat di membran sinaps. Reseptor opiat terutama dalian gerbang dan sistem aksi, atau otak dapat terdapat di daerah PAG, nukleus rafe medial, dan menyetel gerbang kembali sewaktu otak meng- kornu dorsalis medula spinalis. Obat narkotik analisis dan bekerja berdasarkan input sensorik eksogen (misalnya, morfin) dan antagonis narkotik (misalnya, nalokson) mengikat reseptor-reseptor ini. yang diterimanya. Opiat dan opioid menghambat nyeri (Gbr. 52-6). .Secara singkat, penyetelan gerbang, dan karena-nya seberapa mudah informasi yang menimbulkan Nalokson menghambat inhibisi sehingga meningkat-nyeri melewati gerbang, bergantung pada keseim- kan nyeri. Adanya reseptor opiat mendorong diada-bangan aktivitas di serat berdiameter besar dan kecildan di serat yang turun dari pusat-pusat yang lebihtinggi. Teori pengendalian gerbang untuk nyeri menjelas-kan mengapa penggosokan atau pemiiatan suatu lnterpretasi nyeri Persepsi nyeri Enkefalin (atau narkotik) lmpuls eksitatorik Substansia lmpuls desendens gelatinosa dari dasar otak - lnterneuron enkefalin Transmisi nyeri dihambat Gangllon akar dorsal Reseptor nyeriGbr, 52-€ Reseptor opiat mengikat opioid endogen (endorfin, enkefalin) atau narkotik dan menghambat transmisi impuls nyeri.

Nyeri BAB 52 I 073karLnya riset untuk opioid endogen, zat yang bersifat mater, sedangkan ruang intratekal terletak di dalammirip morfin dan berikatan dengan reseptor opiat. dura mater dan mengandung cairan serebrospinalis (CSS). Obat opiat (misalnya, morfin) dalam dosisPada{ahun 1975, Hughes dan rekan-rekannya mene- relatif kecil sudah menimbulkan efek analgesia yang kuat dan bekerja lama dengan efek sistemik sedikit'mukan enkefalin, yang distribusinya tampaknya Opioid yang diberikan secara klinis adalah agonisparalei dengan reseptor opiat. bagi reseptor opiat sehingga menyerupai kerja Terdapat tiga golongan utama peptida opioid endorfin tubuh. Efek spesifik opioid berganhrng padaendogen, yang masing-masing berasal dari prekursor lokasi dan jenis reseptor yang diikat: telah ditemukanyang berlainan dan memiliki distribusi anatomik adanya reseptor mu, kappa, dan delta (Zaki et al.,yang sedikit berbeda: golongan enkefalin, beta- 1996). Setelah berikatan dengan reseptor opioid diendorfin, dan dinofrin . M e t - enkefal in dan I e tt - enkefnl in sistem limbik, otak tengah, medula spinalis, dan ustts,adalah fragmen peptida yang berasal dari pro- opioid mengurangi nyeri dengan mencegah dibebas-enkefalin dan memiliki distribusi paling luas di SSP. kannya berbagai neuro transmitter penghasil nyeri'Enkefalin ditemukan di hipotalamus, sistem limbik,PAG, RVM (yang banyak mengandung nellron sero- Sebagian besal opioid yang digunakan dalamtonergik), dan kornu dorsalis medula spinalis. Di luar perawatan akut rnemiliki afinitas tertinggi terhadapSSP, enkefalin juga ditemukan di saluran gastrointes- reseptor mu, yand terdapat di otak dan medula spina-tinal (GI) dan kelenjar adrenal. Rangsangan listrik lis (Puntillo, Casella, Reid, 7997). Opiat dapat di-pada PAG dan bagian lain otak dapat menyebabkan suntikkan secara intermiten atau terus-menerus melalui sebuah selang kecil yang ditempatkan dianalgesia. Efek analgesik dapat dihilangkan dengan ruang intratekal atau epidural oleh suatu prosedur yang mirip dengan ptrngsi lumbal.nalo'kson, suatu antagonis morfin, ya g membukti- AMBANG DAN TOLERANSI NYERI' kan bahwa opioid endogen terlibat. Dipercaya bahwaenkefalin mungkin menghambat pelepasan zatP di Titik saat suatu stimulus yang dirasakan sebagai komu dorsal medula spinalis. Enkefalin memiliki efek'analgesik yang lebih lemah daripada endorfin lain nyeri disebut ambnng nyeri. Ambang ini secara mini- tetapi lebih poten dan bekerja lebih lama dibanding- mal bervariasi dari orang ke orang. Salah satu faktor yang memengaruhi ambang nyeri adalah dominansi kan dengan morfin. perseptual, yang menjelaskan situasi klinis nyeri yang dirasakan di salah satu bagian tubuh mengu- Betn-endorfin adalah suatu fragmen peptida yang rangi atau menghilangkan nyeri yang dirasakan di bagian lain. Sebelum nyeri yang paling parah hilang berasal dari proopiomelanokortin (POMC), di kelenjar pasien merasakan atau mengakui adanya nyeri lain. hipofisis. Melanocyte-stimtilating hormone (MSH) dan hormon adrenokortikotropik (ACTH) juga berasal Tolersnsi ntleri mengactr kepada lama atau inten- dari POMC. Beta-endorfin terdapat dalam jumlah sitas nyeri yang masih dapat ditahan oleh pasien signifikan di hipotalamus dan PAG serta sedikit di sampai secara eksplisit pasien tersebut mengaku dan mencari pengobatan. Berbeda dengan ambang nyeri, medula dan medula spinalis. Beta-endorfin adalah toleransi nyeri lebih besar kemungkinannya ber- analgesik yang jauh lebih poten daripada enkefalin. variasi dari orang ke orang. Respons perilaku pasien Dinorfin,yaitu endorfin yang paling akhir ditemu- terhadap nyeri dipengaruhi oleh berbagai faktor, kan, berasal dari pro-dinorfin, yang dihasilkan oleh kelenjar hipofisis posterior. Distribusi dinorfin secara termasuk tipe kepribadian, status kejiwaan pada saat kasar setara dengan distribusi enkefalin. Dinorfin nyeri, pengalaman terdahulu, latar belakang sosio- mdmiliki efek analgesik paling kuat-sekitar 50 kali kultural, dan arti nyeri. Faktor yang menurunkan toleransi nyeri antara lain adalah pajanan berulang lebih kuat daripada beta-endorfin. ke nyeri, kelelahan, kekurangan tidur, rasa cemas/ Semua opiat endogen ini bekerja dengan mengikat dan ketakutan. Keadaan hangat, dingin, adanya pengalihan, konsumsi alkohol, hipnosis, dan keper- reseptor opiat, dengan efek analgesik sertlpa dengan cayaan keagamaan yang kuat bekerja meningkatkan yang ditimbulkan oleh obat opiat eksogen. Dengan toleransi nyeri. Para peneliti juga menemukan bahwa demikian, reseptor opiat dan opiat endogenmemben- tuk suatu \"sistem penekan nyeri\" intrinsik. Bukti eksperimental mengisyaratkan bahwa tindakan- tindakan untuk mengurangi nyeri seperti plasebo, akupungtur, dan TENS mungkin bekerja karena tindakan-tindakan tersebut merangsang pelep asan opioid endogen. Pemberian opiat epidural dan intra- tekal untuk mengatasi nyeri akut adalah penerapan klinis terakhir dari pengetahuan tentang reseptor opiat di SSP. Ruang epidural terletak di luar dura

to74 BAGIAN SEMBILAN GANGGUANSISTFN4NETJROLOGIKpersepsi pengaslrh nlengenai nyeri (Ferrell, 200 L) dan TABEL 52_1latar belakang budaya pasicn (.Juarez, []errell, Karakteristik Nyeri Akut dan KronikBor*reman, 1999) memiliki dampak besar pada Karakteristik Nyeri Akut Nyeri Kronik'kualitas dan efektivitas penatalaksanaan nyeri. Awitan dan Awitan mendadak; Awitan bertahap;JENIS NYERI durasi durasi singkat, menetap, lebih kurang dari 6Agar dapat secara efektif nTenilai dan mengobati lama dari 6 bulanpasien yang merasakan nyeri, dokter perlu mengeta-hui bahrva terdapat banyak jenis nveri. IJerdasark:rn bulandttrasinva, nyeri dapat diklasifikasikan sebagai akut lntensitas Sedang sampai Sedang sampaiatau kronik. Karakter nvcri dapat bervariasi sesllai parahlokasi atau sumber, misalnya apakah nyeri melibat- parahkan struklur somatik superfisial (kulit), strr-rktur Kausa Spesifik; dapat Kausa mungkinsomatik dalam, visera, atau kerusakan pada SSP atau diidentifikasi jelas mungkin secara biologis tidaksistem saraf tepi (SST). Nycri juga dapat bcrvariasi Respons Hiperaktivitas Aktivitas autonomberdasarkan cara transmisi, yang mcnimbulkan feno- fisiologik autonom yang normalmena nyeri rujukan. dapat diperkira-Nyeri Akut versus Nyeri Kronik kan: meningkat.Nyeri akut dan nyeri kronik adalah dua tipc nycriyang berbeda cukup signifikan (Tabel 52-1). Nyeri nya tekanankronik bukan sekedar perhiasan dari nyeri akut.Nyeri yang mereda sctelah inten'ensi atau penyem- darah, nadi, danbuhan disebr-rt llveri lleLt. Awitan nyeri akut biasanyamendadak dan berkaitan dengan masaiah spesifik napas; dilatasivang memicu individu untuk segera bertindak meng-hiiangkan nyeri. Nyeri berlang-.ung singkat (kurang ppueprsil;pi.rkaespiu; cmautaanl:dari 6 br\"rlan) dan menghilang apabiia faktor internalatatt eksternal yang merangsang reseptor nyeri di- dan/atau muntahhilangkan. Durasi nveri akul be rkaitan dellgan faktor Respons Cemas; tidak mampu Depresi danpenvebab dan umumnya dapat diperkirakan. Pasien emosi/ berkonsentrasi; kelelahan:dan dokter dapat bcrharap bahwa rrveri mereda perilaku gelisah; meng- imobilitas aiausctelah pengoba tan dimulai. alami distres tetapi optimis inaktivitas fisik; Pasien pada nyeri akut memperlihatkan responsneurologik yang teruklrr yang disebabkan oleh bahwa nyeri menarik diri daristimulasi simpatis yang disebut sebagai hipternkttttitn sautonom. Perubahan-perubahan ini mencakup taki- akan hilang lingkungankardia, takipnea, meningkatnya aliran darah perifer,meningkabnya tckanan darah (baik sistolik mallpun sosial; tidakdiastolik), dan dibebaskannya katekolamin-stlatllrespons stres yang khas (Fields, Martin,2001). Keka- melihat haraPankuan otot iokal jr-rga mr,rngkin tcr;adi, dalam sttatuusaha involuntar agar daerah yang cedera tidak akan kesem-bergerak. Intensitas respons simpatis secara Ltmltmsetara dengan derajat stimulasi reseptor nyeri. buhan, memPer- Prototipe Llntllk nyeri akut adalah rryeri pasc.t- ' kirakan nYerioperasi. Kualitas, intensitas, dan durasi nveri ber- : akan berlang-kaitan dengan sifat prosedur bedah. Setiap trauma, Respons Meredakan nyeri sung lama terhadap secara elektif Sering kurang analgesik dapat meredakan nyeri -Nyeri kronik pada keganasan, nonkeganasan. dan interrniten termasnk trauma bedah, rncnyebabkan kerlts:rkan jaringan. Zat-zztt yang menimbulkan n1,eri vang dibebaskan ke dalarn jaringan yang cedera menllrLrn- kan ambang nyeri. Insisi di abdomen atas ttmttmnya menyebabkan nyeri pascaoperasi yang lebih bcsar karena adanya gerakan napas. Spasme otot di sekitar daerah cedera mungkin ikr-rt mcnimbulkan rryeri. Nyeri insisi Lrmrlmnya terasa tajam dan terlokalisasi dengan jelas karena kulit dan jaringan subkutis memiliki banyak nosiseptor. Apabila strtlktlrr yang terletak lebih dalam dengan resepior uyeri vang lebih sedikit mengalami cedera, maka nyeri yang tlmbr-rl cendernng tumpr\"rl dan kurang terlokalisasj atau mungkin dirujuk apabila struktlrr-struktur viseral terlibat (lihai pembahasan berikutnva). Rasa taknt

Nyeri BAB 52 I 075dan cer4as sering merupakan bagian dari aspek Kulit memiliki banyak saraf sensorik sehingga keru-afektif-emosi pada nyeri akut dan cenderung mem- sakan di kulit menimbulkan sensasi yang lokasinyaperkuft satu sama lain. Derigan demikian, tindakan- lebih akurat dan presisi yang lebih luas dibandingkantindakan untuk mengurangi nyeri juga mengurangi di bagian tr\"rbuh lain. Daerah nyeri mungkin terbatas dirasa cemas, yang cenderung mengttrangi nyeri. Nyeri sepanjang suatu dermatom (segmen kulit) tertenhr yangpascaoperasi akut biasanya menghilang seiring dipersarafi oleh satr-r akar dorsal (sensorik) (lihat Cbr. 5 1-9). Namun, dermatom-derma tom bukanl ah segmendengalr menyembuhnya luka. yang tersendiri dan terpisah. Di antara dua dermatom Apabila nyeri berlanjut walattpttn pasien diberi yangberdekatan banyak terdapat hrmpang-tindih, dan tumpang-tindih tersebut meningkat apabila yangpengobatan atau penyakit tampak sembuh dan nyeri terlibat adalah sensasi nyeri dan sul'ru dibandingkantidak memiliki maknabiologik, nyeri ini disebutnyeri dengan sensasi senttth. Karena itr,r, apabila satu saraf spinal kehilangan sama sekali fungsinya, di kulit tidakkronik. Nyeri kronik dapat berlangsung terus- ditemukan daerah yang mengalami anestesia total, karena saraf-saraf dari dua dermatom di dekatnya akanmenerlls, akibat kausa keganasan dan nonkeganas- rhenyerap rangsangan sensorik. Di pihak lain, apabilaan, atau intermiten, seperti pada nyeri kepala migren akar dorsal dari salr-r saraf spinal mengalami iritasi,rekuren. Nyeri yang menetap selama 6 bulan atau seperti pada herpes zoster (dompo, shingles, suatulebih secara umum digolongkan sebagai kronik. Nyeri infeksi virus pada ganglion spinal), rangsangan yangkronik menimbulkan masalah kesehatan yang besar mengganggu akan dirasakan secara subjektif dari se-pada masyarakat AS. Diperkirakan bahwa 25% popu- luruh dermatom, termasuk bagian yang tumpanglasi menderita suabu penyakit kronik dan nyeri kronik. tindih. Pasien dengan nyeri kronik tidak atau kurang Nyeri Somatik Dalammemperlihatkan hiperaktivitas autonom tetapi mem- Nyeri somatik dalam mengaclr kepada .,y\"n yur,gperlihatkan gejala iritabilitas, kehilangan semangat,dan gangguan kemampuan berkonsentrasi. Nyeri berasal dari otot, tendon, ligamentum, tulang, sendi,kronik sering memengaruhi semlla aspek kehidupan dan arteri. Struktur-struktur ini memiliki lebih sedikitpengidapnya, menimbulkan distres dan kegalauan reseptor nyeri sehingga lokalisasi nyeri sering tidak jelas. Nyeri dirasakan lebih difus daripada nyeri kulitemosi, dan mengganggu fungsi fisik dan sosial. dan cenderung menyebar ke daerah di sekitarnya.Banyak faktor terlibat dalam timbulnya nyeri kronik, Nyeri dari berbagai struktur dalarn berbeda. Nyeritermasuk faktor organik, psikologik, sosial, dan ling- akibat suatu cedera akut pada sendi memiliki lokali-kungan (Dodd etaL.,2007; Benedetti et aI.,2000). sasi yang jelas dan biasanya dirasakan sebagai rasa Sindrom-sindrom nyeri kronik biasanya memiliki tertusuk, terbakar, atau berdenyut. Pada peradangankausa organik, tetapi kepribadian dan status psiko- kronik sendi (artritis), yang dirasakan adalah nyeri pegal-tumpul yang disertai seperti tertusuk apabilalogik pasien memengaruhi perkembangannya. sendi bergerak. Nyeri tulang berasal dari stimulasi reseptor nyeri di periosteum dan lokalisasinya relatifPenyakit-penyakit yang berkaitan dengan nyeri kurang jelas; nyeri ini sering dirasakan sebagai rasakronik dengan kausa organik sangat bervariasi dan pegal-tumpul atau linu. Nyeri otot rangka juga memi-mencakup nyeri kepala, nyeri punggllng/ artritis, liki lokalisasi yang kurang jelas dan dirasakankarsinoma, dan penyakit neuropatologik (misalnya,neuralgia trigeminus, phnntom limb pain). Sindrom sebagai rasa pegal-tumpul atau kram. Nyeri ototnyeri kronik sering disertai oleh gejala rasa cemas, in-somnia, dan depresi, dengan depresi merupakan rangka akan terasa menghebat saat otot berkontraksigejala tersering. Nyeri kronik adalah suattt sindrom dalam keadaan iskemia.kompleks yan g m emerh,rkan pend ekatan m u I ti d is pl intrntuk penanganan. Nyeri ViseraNyeri Somatik Superfisial (Kulit) Nyeri visera mengacu kepada nyeri yang berasal dari organ-organ tubuh. Reseptor nyeri visera lebih jarangNyeri kulit berasal dari struktur-struktur superfisial dibandingkan dengan reseptor nyeri somatik dankulit dan jaringan subkutis, Stimulus yang efektif terletak di dinding otot polos organ-organ beronggauntuk menimbulkannyeri di kulit dapatberupa rang-sangan mekanis, suhu, kimiawi, atau listrik. Apabilahanya kulit yang terlibat, nyeri sering dirasakansebagai menyen$at, tajam, mengiris, atau seperti ter-bakari tetapi apabila pembuluh darah ikut berperanmenimbulkan nyeri, sifat nyeri menjadi berdenyut.

to76 BAGIAN SEMBILAN GANGGUANSISTEMNEUROLOGIK(lambung, kandung empedu, saluran empedu, ureter, Nyeri visera sangatlah tidak menyenangkan tidak saja karena adanya komponen afektif, yang jugakandung kemih) dan di kapsul organ-organ padat(hiti, pankreas, ginjal). Parenkim visera relatif tidak dimiliki oleh nyeri lain tetapi juga karena banyaksensitif terhadap sayatan, panas, atau cubitan. Meka- aferen visera yang dirangsang oleh proses yang samanisme utama yang menimbulkan nyeri visera adalah yang menimbulkan nyeri memiliki koneksi refleksperegangan atau distensi abnormal dinding atau yang memicu mual, muntah, berkeringat, perubahan tekanan darah, dan efek autonom lainnya.kapsul organ, iskemia, dan peradangan. Usus adalahsumber dari nyeri kram atau perih atau nyeri inter- Nyeri visera, seperti nyeri somatik dalam, memicurmiten yang dikenal sebagai kolik saat mengalami kontraksi refleks di otot rangka di sekitar. Spasmeiritasi oleh zat-zat kimia yang dihasilkan oleh pera- refleks ini biasanya terjadi di dinding abdomen dandangan atau apabila teregang. Struktur-struktur lain paling nyata apabila proses peradangan viserayang dapat diregangkan, misalnya kandung empedu, melibatkan peritonEum. Rincian anatomik jalur-jalursaluran empedu, atau ureter, dapat menimbulkan refleks yang digunakan oleh impuls dari visera yang sakit untuk memicu spasme otot rangka masih belumnyeri kolik, sering akibat spasme otot polos. Obstruksi jelas. Spasme ini melindungi struktur di bawahnya yang meradang dari trauma yang tidak disengaja.aliran keluar dan peregangan berlebihan juga menye- Spasme refleks ini kadang-kadang disebut sebagai defans mnskulorum (muscle guarding).babkan iskemia dan dibebaskannya zat-zat kimia Nyeri Alihyang merangsang reseptor nyeri. Nyeri alih didefinisikan sebagai nyeii yang berasal Visera dipersarafi oleh dua rute: melalui saraf-saraf yang memiliki fungsi autonom (jalur uisera dari salah satu daerah di tubuh tetapi dirasakans1jnti), seperti saraf splanknikus, dan melalui saraf-saraf spinal yang mempersarafi struktur somatik terletak di daerah lain. Nyeri visera sering dialihkan(jnlur parietal). Pleura parietalis, peritoneum, dan ke dermatom (daerah kulit) yang dipersarafi olehbagian bawah perikardium peka terhadap nyeri segmen medula spinalis yang sama dengan viskus yang nyeri tersebut. Apabila dialihkan ke permukaantetapi dipersarafi oleh saraf-saraf spinal dan bukan tubuh, maka nyeri visera umumnya terbatas disistem saraf otonom (SSO). Nyeri yang disalurkan segmen dermatom tempat organ visera tersebutmelalui jalur visera sejati kurang jelas lokalisasinya berasal pada masa mudigah, tidak harus di tempatdan sering dirujuk ke suatu dsernh permukann kulit organ tersebutberada pada masa dewasa.(dermatom) yang jauh dari asalnya. Di pihak lain, Saat ini, penjelasan yang paling luas diterimanyeri yang disalurkan melalui jalur parietal tentang nyeri alih adalah teori konuergensi-proyeksi (Fields, Martin, 2001). Menurut teori ini, dua tipedirasakan tepat di atas daerah yang nyeri. Semua neu- aferen yang masuk ke segmen spinal (satu dari kulitron yang dirangsang oleh masukan aferen visera juga dan satu dari struktur otot dalam atau visera) berkon-dibuktikan menerima masukan somatik. Persarafan vergensi ke sel-sel proyeksi sensorik yang samaganda ini mungkin merupakan salah satu alasanbagi (misalnya, sel proyeksi spinotalamikus). Karena tidakkurangnya lokalisasi rangsangan viseral dan adanya memiliki cara unttrk mengenai sumber asupanfenomena nyeri rujukan. sebenarnya, otak secara salah \"memproyeksikan\" Nyeri viseral disalurkan melalui serat simpatis sensasinyeri ke daerah somatik (dermatom) (Gbr.52-7).dan parasimpatis SSO. Aferen visera bias'anya adalah Sebagai contoh, iskemia miokardium menyebabkanserat tipe C, dan sensasi nyeri yang dihasilkan biasa- pasien merasa nyeri hebat di bagian tengah sternum yang sering menyebar ke sisi medial lengan kiri,hya memiliki kualitas tumpul atau pegal. Impuls pangkal leher, dan bahkan rahang. Nyeri diper-nyeri dari visera toraks dan abdomen hampir secara kirakan disebabkan oleh penimbunan metabolit daneksklusif dihantarkan melalui sistem saraf simpatis; defisiensi oksigen, yang merangsang ujung-ujungimpuls berjalan di saraf simpatis melalui ganglion saraf sensorik di miokardium. Serat-serat saraf aferensimpatis tanpa bersinaps, dan kemudian mencapai naik ke SSP melalui cabang-cabang kardiak tlunkussaraf spinal melalui ramus komunikans alba dan simpatikus dan masuk ke medula spinalis melaluikemudian ke ganglion akar dorsal. Namun, impuls akar dorsal lima saraf torakalis paling atas (T1nyeri dari faring, trakea, dan esofagus diperantaraioleh aferen vagus, dan nyeri dari struktur-struktur sampai T5). Nyeri jantung tidak dirasakan di jantungdalam panggul disalurkan melalui saraf para-simpatis sakrum. Di jalur sentral, impuls nyeri visera,serta sensasi visera lainnya, berjalan dengan ruteyang sama dengan impuls dari struktur somatik.Faktor ini penting dalam pengalihan nyeri somatikyang sering dari visera.

Nyeri BAB 52 1077 \ \r 'a- - \ DermatomTraktus spinotalam ikus Nervus sprn\\a\\li\ls\\ anterolateralis ,s Canglion R simpatis Visera mengalami peregangan yang menimbulkan nyeriGbr. 52-7 Teori konvergensi-proyeksi pada nyeri alih. Di medula spinalis, serat-serat aferen dari viskus menyatu di neuron-neuronproyeksi yang sama dengan serat-serat aferen dari struktur somatik (misalnya, kulit). Dengan demikian, nyeri visera dapat dirasakansebagai nyeri somatik.tetapi beralih ke bagian kulit (dermatom) yang yang dipersarafi oleh nervus torasikns XII dan nervusdipersarafi oleh saraf spinalis (somatik) yang sesttai. spinalis. lumbalis I (TI2 sampai L1). Di sini, nyeriKarena itu, daerah kulit yang dipersarafi oleh lima terasa tajam dan memiliki lokalisasi yang jelas di atassaraf interkostalis teratas dan oleh saraf brakialis peritoneum yang mengalami iritasi, karena impuls disalurkan secara langsung melalui ngrvi spinalesinterkostal (T2) akan terkena. Di dalam SSP tentunya (jalur somatik atau parietal).terjadi sejumlah penyebaran impuls nyeri karenanyeri kadang-kadang terasa di leher dan rahang. Pemahaman mengenai pola khas nyeri alih dari struktur visera akan bermanfaat untuk mendiagnosis Contoh umum lain tentang nyeri alih dijumpai penyakit (Gbr. 52-8). Tabel 52-2 mengidentifikasipada tahap-tahap awal apendisitis akut. Pada beberapa dermatom tempat pengalihan nyeri dariawalnya, nyeri visera di apendiks ditimbulkan oleh struktur-struktur visera yang rusak.peregangan lumen atau spasme otot-ototnya. Serat Nyeri Neuropatinyeri aferen viseral masuk ke medula spinalis setinggi Sistem saraf secara normal menyalurkan rangsangan- rangsangan yang merugikan dari SST ke SSP yangsegmen toraks 10 (T10), setelah naik melalui pleksus menimbulkan perasaannyeri. Dengan demikian, lesimesenterikus superior dan saraf splanknikus mi- di SST atau SSP dapat menyebabkan gangguan ataunoris. Suatu rasa pegal atau kram yang samar terasadi sekitar pusar, yang dipersarafi oleh nervusinterkostalis X (somatik). Kemudian, nyeri berpindahke kuadran kanan bawah abdomen, tempat apendiksyang meradang mengiritasi peritoneum parietalis,

r 078 BAGIAN SEMBILAN GANGGUAN SISTEM NEUROLOGIK 11/ Paru dan diafragma Hati 'c8 Jantung 's1 c7 's2 c6 S4 L4 'S5 + Co Usus halus dan apendiks Apendiks L4 S2 15\" S1 ANTERIOR POSTERIORGbr. 52-8 Tempat-tempat nyeri alih umum yang berasal dari organ visera. C, nervus spinalis servikalis; I, torasikus; L, lumbalis; S,sakralis: Co, koksigeus.hilangnya sensasi nyeri yang masing-masing disebut tidur secara normal walaupun merasa nyeri. Gam-hipalgesia dan nnalgesin. Secara paradoks, kerusakan baran paling khas pada nyeri neuropatik, yang tidakatau disfungsi SSP atau saraf perifer dapat menyebab- pernah dijumpai pada nyeri akibat kerusakan jaring-kan nyeri. Jenis nysli ini disebut nyeri neuropatik, an, adalah alodinia. Alodinin adalah. nyeri yanga tau deafere ntasi (d e ffi r en t at i on). Nyeri neuropatik dipicu oleh rangsangan yang pada keadaan biasa tidak merugikan, misalnya sentuhan ringan atauberasal dari saraf perifer di sepanjang perjalanannya bahkan hembusan angin. Nyeri neuropatik seringatau dari SSP karena ganggrlan fungsi, tanpa melibat- parah dan refrakter terhadap pengobatan dengankan eksitasi reseptor nyeri spesifik (nosiseptor). opiat. Nyeri neuropatik sering memiliki kualitas seperti Nyeri neuropatik dapat terjadi akibat lesi di SSPterbakar, perih, atau seperti tersengat listrik. Pasien (nyeri sentral) atau kerusakan saraf perifer lnyeri perifer). Nyeri sentral ner-rropatik adalah suatu konsepdengan nyeri neuropatik menderita akibat instabilitas yang berkembang, akibat bertambahnya bukti bahwaSSO. Dengan demikian, nyeri sering bertambah parah kerusakan ujr,rng-ujung saraf nosiseptif perifer dioleh stres emosi atau fisik (dingin, kelelahan) danmereda oleh relaksasi; karena itu, pasien mungkin

Nyeri BAB s2 1079jaringan lunak, pleksus saraf, atatt saraf itr.r sendiri ffiU il,ffi ffi,=i lirh;+ 'jEi,fiijuga dapat menyebabkan nyeri sentrnl nosiseptif Pola Umum NyeriAIihmelahfi proses sensitisasi.' Sensitisasi seperti inidapat terjadi karena fenomena plastisitns yang '.tl , Patologi.-1lmerupakan ciri ganglion akar dorsal dan neuronkornu dorsalis. Pada hakekatnya, responsivitas Tempatkeduagrya berubah seiring waktu oleh masukan Viseia atau- =r Rangsan$anr'yand' Daerah Permukaansensorikyang mengganggu secara terus menerus atau .repetitif atau keduanya. Mekanisme yang menyebab- Mgnglah:SSu :'-r.r Nyeri Alihkan terjadinya sensitisasi diperkirakan adalah Iperubahan molekular di ujung-ujung nosiseptif, lepas Diafragma Dermatom C3-C5: nyeri di daerah ,. bahu atau leher ipsilateral :,:muatan ektopik serat nyeri aferen, dan perubahan JantUng .::fisiologik reseptor N-metil-D-aspartat (NMDA) yang Dermatom C3-T5: nyeri subster num yang menyebar kemenyebabkan nyeri nosiseptif kronik (Schwartzman punggung, ke bawah ke bagianet al., 2001). Sindrom nyeri talamtts adalah salah satu dalam lengan (biasanya kiri), dan kadang-kadang leher dancontoh nyeri neuropatik sentral. Kerusakan pada rahangtalamtrs dapat disebabkan oleh ce rebroaascLlar sccident Hati-kandung Dermatom T5:T9: nyet:i di batas :,(CVA, stroke) dan menimbulkan nyeri seperti terbakar empedu kosta kanan yang menyebar ke., punggung atau bahu kananyang hebat di sisi hemiplegik, terutama di ekstremitas Lambung .; . Dermatom T7:T9; nYeri ePigaStriumdistal. Salah satu teori yang menjelaskan patogenesis Apendiks.usus DeIrimkattiom' T9-T11: nyi e,ri periumbi-nyeri talamus adalah hilangnya inhibisi sentral. halus ..',Menurut teori ini, kerusakan pada jalur neospino- ,,,,,, .,:: ,:':talamikus yang tidak mengenai jalur paleospinotala- Prostat .,, ,'rnikus membebaskan yang disebut terakhir dari Dermatom T10-T12: nyeriinhibisi sehingga terjadi sumasi dan hiperalgesia' ,.:i,' periumbilikus dan lipat Paha,Efek ini serupa dengan apa yang terjadi saat kadang-kadang menyebar ke Ovarium inosiseptor kornu dorsalis yang dirangsang oleh skrotum dan penisaferen primer tidak bermielin dibebaskan dari Ureler Dermaiom T10: nyeri peiiumbilikuspengaruh inhibitorik aferen besar bermielin, seperti ,i Dermatom L1 -L2: nyeri di lipatdijelaskan di teori kontrol gerbang. Aktivitas aferen Uterus' r paha dan bag'ran dalam paha :,simpatis juga mungkin berperan dalam patogenesisnyeri neuropatik sentral, karena blokade simpatis Dermatom 51-S2: nyeii di atasperifer kadang-kadang dapat menghilangkan nyeri :': : l sakrum(Fields, Martin, 2001). Rektum ,.,': Dermatom S2-S4: nyeri punggung Nyeri neuropatik perifer terjadi akibat kerusakan bawah yang menyebar kesaraf perifer. Kerusakan yang berasal dari perifer bagian posterior paha dan betismenyebabkan tidak saja pelepasan muatan spontanserat saraf perifer yang terkena tetapi juga lepas IC, nervus spinalis servikalis; torasikus; L, lumbalis; S, sakralismuatan spontan sel-sel ganglion akar dorsal sarafyang rusak. Contoh-contoh sindrom yang mungkin pasien dengan tanggap imtm lemah, sepertipengidapdijumpai adalah neuralgia pascaherpes, neuropati diabetes, neuralgia trigeminus, kausalgia, dan phnn- penyakit Hodgkin dan limfoma non-Hodgkin. Pada sekitar 50% pasien berusia lanjut, nyeri rekalsitran tomlimbpain. menetap (neuralgia pascaherpes) timbul di dermatom Neuralgin pascnherpes adalah nyeri deaferentasi yang terkena beberapa bulan setelah lesi kulit dermatomal yang terjadi akibat sekuele dari herpes zoster (shingles, dompo). Herpes zoster ditandai sembuh. Penyebab pasti tidak diketahui, tetapi pem- dengan ruam vesikular nyeri, terutama di dermatom toraks (T3 sampai L3), yang disebabkan oleh reakti- bentukan jaringan parut dan perubahan degeneratif vasi virus varisela-zoster ('.iVZ). Diperkirakan bahwa virus menginfeksi ganglion akar dorsal saat cacar air di medula spinalis, ganglion, dan trunkus saraf danberdiam secara dorman sampai mengalami peng- aktifan ulang. Herpes zoster pal;ng sering timbul mungkin merupakan faktor yang penting. pada orang berusia 50 tahun atau lebih dan pada Neuropati diabetes adalah penyulit yang umum terjadi pada diabetes, terutama setelah hiperglikemia kronik. Banyak bukti bahwa terdapat keterkaitan erat antara gangguan toleransi glukosa (GTG) dan neuropati, terutama neuropati serat halus yang menimbulkan nyeri seperti dijelaskan di bawah (Vinik,2001). GTG adalah suatu tahap respons abnor- mal terhadap uji toleransi glukosa oral 2 jam (OGTT) setiap individu memperlihatkan hasil OGTT 2 jam >140 tetapi kurang daripada kadar diagnostik 200 mg/ dl (American Diabetes Association, 2000)' GTG

I080 BAGIAN SEMBTLAN GANGGUANSISTEMNEUROLOGIKdapat mengenai semua bagian sistem saraf, kecuali dan gangguan keringat. Nyeri mereda setelah blokadeotak. Gambaran klinis tersering adalah polineuropati simpatis. Fields dan Martin (2001) menyarankanperifer bilateral yang terdtama sensorik. Pada neuro- bahwa hasil tersebut menunjukkan bahwa sistempati sensbrik diabetes, yang terutama terkena adalah saraf simpatis dapat, pada keadaan tertentu, secara aktif berperan dalam proses peradangan. Mekanismeserat saraf kecil, dan neuropati ini umumnya nyeri.Gejala meliputi rasa baal, parestesia, hiperalge,sia lain pembentukan nyeri mungkin mencakupbergt, dan nyeri yang biasanya dirasakan seperti\" lerbakar\" . Hasil pemeriksaan fisik mungkin normal, hilangnya inhibisi aferen oleh serat besar bermielindengan refleks normal, kekuatan normal, tingkat dan pembentukan impuls ektopik di tempat cedera.sensorik normal, dan elektrofisiologi juga normal Kausa distrofi simpatis refleks antara lain adalah(Vinik,2001; Vinik et a1.,2000). kerusakan saraf, amputasi, fraktur tulang kecil di tangan atau kaki, keseleo, atau tromboflebitis. Neurnlgia trigeminus (tic douloureux) adalah suatupenyakit yang terutama mengenai orang dewasa usia Phantom limb pain dirasakan oleh pasien sebagai sensasi perih, \"pins and needles\" (parestesia), atau,pertengahan dan lanjut; penyakit ini menimbulkan yang lebih jarang, seperti terbakar atau remuk dinyeri seperti ditusuk yang intens dan paroksismaldengan distribusi divisi mandibular dan maksilaris ekstremitas yang tidak lagi dimiliki oleh pasiensaraf trigeminus (nervus kranialis V). Divisi (karena telah diamputasi). Sensasi ini mungkinoftalmikus saraf jarang terkena. Nyeri mungkin terjadi karena sebagian dari serat nyeri terjepit didipicu oleh rangsangan tidak berbahaya di daerah- jaringan parut puntung tungkai yang menyebabkandaerah spesifik di wajah, bibir, atau gusi, misalnya terbentuknya impuls-impuls ektopik. Tidaklah berpe- ngaruh bahwa bagian dari serat yang melekat kesewaktu makan, berbicara, menguap, bercukur, meng- reseptor telah lenyap, karena di korteks serebrumgosok gigi, atau hembusan udara dingin. Walaupun tetap ada bagian untuk ekstremitas tersebut. Yang diperlukan adalah adanya impuls yang mencapaiberlangsung singkat (beberapa detik sampai semenit), korteks untuk daerah tersebut.nyeri dapat sedemikian kuat sehingga pasien PENILAIAN KLINIS NYERImenyeringai/berkedip secara refl eks atau involuntar Penatalaksanaan nyeri memerlukan penilaian dan(sehingga diberi nama flc). Pasien juga mungkin usaha yang cermat untuk memahami pengalamanmengeluh rasa tidak nyaman yang terus menerus, nyeri pasien dan mengidentifikasi kausa sehinggagatal, dan sensitivitas di wajah. Rasa tidak nyaman kausa tersebut dapat dihilangkan, apabila mungkin.tersebut biasanya dianggap sebagai gambaran Dokter pertama-tama harus melakukan anamnesisatipikal neuralgia trigeminus, walaupun tidak jarang yang teliti, yang harus mencakup data mengenaiterjadi. Pola penjumlahan spasial dan temporal nyeri nyeri seperti tercantum di Tabel 52-3.mengisyaratkan bahwa mekanismenya adalah suatualodinia. Walaupun sebagian besar kasus idiopatik Pasien dapat menunjukkan lokasi nyeri dengan(tanpa kausa yang jelas), sebagian kasus disebabkan menunjuk bagian tubuh atau menandakannya di gambar tubuh manusia. Perlu diketahui apakah nyerioleh penyakit neurologik lain, misalnya sklerosis bersifat superfisial atau dalam. Nyeri dari lesi super-multipel, aneurisma arteria basilaris, tumor (terutama fisial biasanya tidak menimbulkan masalah karenanervus akustikus atau trigeminus), atau penekanan penyebab dan akibat sudah jelas. Namun, lokasi yangakar trigeminus oleh pembuluh darah yang melebar tepat menjadi sangat penting pada nyeri dalam yang beralih ke suatu dermatom saat terdapat keterlibatanberkelok-kelok (Adams et al., 1997). struktur somatik dalam atau visera. Kausalgia adalah istilah yang digunakan untuk Carn awitan adalah faktor penting untuk menilaimenjelaskan rasa seperti terbakar yang hebat diekstremitas yang mungkin terjadi setelah kerusakan nyeri. Nyeri y*g memiliki awitan mendadak danparsial trunkus sarai biasanya nervus medianus diatas siku atau nervus iskiadikus di atas lutut. Nyeri hampir langsung mencapai puncak intensitasbiasanya dimulai segera setelah cedera dan, seiring menunjukkan ruptur jaringan. Nyeri infark miokar-dengan waktu, akan berkaitan dengan gejala otonom dium atau ruptur ulkus peptikum dapat tihbuldan perubahan trofik ekstremitas. Kausalgia adalahsalah satu subtipe dari sekelompok penyakit yang dengan cara ini. Polnnyefi, atau waktu dan frekuensi kejadian dandikenal sebagaidistrofi simpatis refleks, dan semuanyamenyebabkan alodinia, atau nyeri yang dipicu oleh durasi, memberikan informasi penting. Nyeri karenarangsangan ringan. Semua jaringan di ekstremitasmenciut, termasuk tulang, dan terdapatbukti adanyahiperaktivitas simpatis, termasuk kelainan vasomotor

Nyeri BAB s2 I 08r TABEL52-3 ,, yang menimbr-ilkan nyeri, seperti kanker metastatik, - kemungkinan besar paling mengganggu pada malam ] hari. Tidak semlla nyeri bersifat konstan. Nyeri intermiten yang terjadi beberapa kali sehari juga,, Data Esensiil yang Perlu Dikumpulkan unluk MenilaiNyeri dapat sangat mengganggtt. Serangan dapat berlang-:'.Karakteristit.'-pu,t.nyuanuntukPasien .....: sung beberapa detik, jam, atau hari dan dapat, Nyeri I memengarllhi kemampttan pasien berfungsi secara normal (misalnya, neuralgia trigeminus, nyeri kepala Lokasi Di mana terasa nyeri? migren). Nyeri substernum yang berlangsung kurang Apakah nyeri menyebar? dari 15 menit yang hilang dengan istirahat atatt Apakah nyeri di permukaan,atau di nitrogliserin adalah khas untuk angina pektoris, dalam? tetapi apabila nyeri berlangsung lebih dari 15 menit, 'ar,: ,w,,r.,it,a''::n:;.'.:...r,AK[p.ap.6tpapala<kmgnaaphrhnalakynaneyhdyeiaiaaridkntmeiim?mjae,bdn'uuiiaml.ln,mab:ute'ietlnkrdtaeanndtanu,ky,.1eyaarli'ntasguaat maka mungkin sudah terjadi infark miokardium'. :C: ,a.r.a' I,,'. '1 .nYeii tersebut dimulai? :, ,, Fnktor yang memperpnrnh dan mengurnngi nyeti '., siang, Iebih penting daripada kualitas nyeri dalam memberi- ,,Pola (penentuan Kapan nyeri timbul (pagi, kan data mengenai mekanisme nyeri. Nyeri yang'l malam)? , berkaitan dengan bernapas, menelan, atar\"r defekasi waktu, menyebabkan perhatian terfokus masing-masing, frekuensi, Seberapa sering nyeri timbul? pada sistem pernapasan, esofagus, dan ustts bagian tawah. Nyeri yang ditimbulkan oleh aktivitas dan' duraSi) ', ., ,:A: phailkaanhg-ntimyebruinl?ia terus menerus atau mereda setelah beberapa menit istirahat mengisyarat- \" kan iskemia (misalnya, angina pektoris, klaudikasio . .\",\"'''t,, :'i intermiten). Nyeri yang terjadi beberapa jam setelah ., - \" , ,, , Seberapa lama'nyeri menetap? ,, makan dan hilang dengan ingesti makanan atan' yang ' antasid merupakan ciri ulkus duodenum. Nyeri yang Faktor meningkat atau berubah oleh rangsangan kulit dapat t \",Apa yang.kira-kira memicu nyeri? disebabkan oleh penyakit atau cedera di jaras-jaras ,,APa sensorik di SST atau SSP (misal. kausalgia, sindrom1,',r 'memperberat yang menyebabkan.nyeri ber- talamus). dan mem- lambah parah {misalnya; gerakan peringan aiau perubahan posisi, batuk alau Kttalitns nyeri dapat dinilai dengan secara seder-..li:.::::;,]:.......:..mengeian,minumataumakan)? hana meminta pasien menjelaskan nyeri dengan kata- APa Yang menYebabkan nYeri ber- kata mereka sendiri (misalnya, tumpul, berdenyut, kurang (misalnya, beristirahai; tidur;\"..,,,;';.l-:,:::ri i,r'::,::.:.r:,t seperti terbakar). Evaluasi ini juga dapat didekati ',',, merubah posisi'misa[nya berdiri' dengan menggtrnakan penilaian yang lebih formal, duduk, berbaring, atau membungkuk: seper ti Kuesio ner N y er i McGiII (Cbr. 52-9), yang meru-:,,1: f1lu:a..1..lt:a:.g..1::r .........,.,,.,...Smeapekratinaapnaatnayuearinttearsaisda)?(misalnya, p^tu.t salah satu alat yang paling sering digunakanl::,::.;::-,:r,:;:.,,\":,r.:,i'::. ::, r, berdenyut, tumpul, pegal, tajam, untuk menilai nyeri' Alat bantu ini sudah diterjemah- ,, kan ke dalam beberapa bahasa dan dapat digunakan ,'.i',i seperti terJuSuk, perih, seperti', baik dalam lingkup nyeri akut atau kronik, serta ,,..,.. untuk riset. Kuesioner ini mengukur dimensi fisio- tefbakaf)? , , ,. ... logik dan psikologik nyeri dan dibagi menjadi empat Uagian. Pada bagian pertama pasien menandai lokasi lntensitas.l,] '':: Sebe apa hebat nyerinya {Minta pasien nyeri di sebuah gambar tubuh manusia' Pada bagian '::r 'r ,,,. mengukur nyeri, menggunakan skala'' : r\". kldua pasien memilih 20 kata yang menjelaskan analog visual atau verbal sebelum kualitas sensorik, afektif, evaluatif, dan kuaiitas lain dan sesudah Pengobatan) dari nyeri. Pada bagian ketiga pasien memilih kata seperti singkat, beriramn, atau menetap untuk men-. rtG,,:'.:e:::t,:.j.a:i l:at:t.e,,.r:k::ait:i't.,'A:p'daainktioamrhebkuasldkiaaa,nmmoaulseaahl,lanmhyuelnaritina(hmy,iasinnagslnoyma,nia)? jeLskan pola nyeri. Pada bagian keempat pasien :E::''feh:k:i:dp.a:udpa ,g:ar.y'a:: Apakah nyeri mengganggu aktivitas menentukan tingkatan nyeri pada suatu skala dari 0 , : ,, anda di rumah, pekerjaan, atau sampai 5.:,r 'interaksi sosial normal?:,,: Alat bantu yang paling sering digunakan untuk Abakah nyeri mengganggu keseharian menilai intensiiss atau keparahnn nyeri pasien adalah hidup anda (misalnYa, makan, tidur, ben ttrk-b ent uk sksl n an nlo g a in nl (S AY ), y ang terdiri Melode untuk aktiuitas seksual, menYetir)? .,.,mehgurahgi Apa yang pernah daPat menolong i,.hieii i,,:,,,, mengurangi nyeri anda? 'Apa'yang tidak bermanfaat untuk .. mengurangi nyeri anda? lpostur timbul setelah aktivitas berkepanjanganibiurur,yu sore/malam hari) dan menghilang denganistirahat, sedangkan nyeri artritis paling parah padagerakan-gerakan pertama setelah inaktivitas lama(biurutytpagi hari saat bangun tidur)' Lesi tulang

r082 BAGIAN SEMBILAN GANGGUAN SISTEM NEUROLOGIK Nama pasien Kuesioner Nyeri McGill Jam _Tanggal s-A-E-M--PR|(T)_PP|_ (17-20) (1-20) (1-10) (11-15) (16) 1 Berkedip 11 Lelah SSeinmgeknatatraJI Ritmik JKontinu Letih Transien I Periodik Gemetar Stabil Berdenyut 12 Mual lntermiten Berdetak lKonstan Diketok Tercekik m# , M\"l\"-p\"t 13 Ketakutan Kengerian Keterangan: Flashing Sakit menyentak 14 Menghukum Letih 3 Menusuk Lalim Nyeri hebat Dibor Membunuh Ditlkam Ditombak 15 Sulit 4 Tajam Tersembunvi Dipotong 16 Mengganggu Laserasi Menyulitkan Menyedihkan 5 Dfp,t lntens -Ditekan 'l rdak lertahankari- Perih 17 Penyebaran Keram Penjalaran Remuk (pengalihan) Penetrasi 6 Ditarik Menusuk Dipilin 18 Ketavsesak Mati rasa 7 Panas Tarikan Terbakar Diperas Mendidih Dirobek 8 Geli 19 Sejuk Gatal Dingin Smafting Beku Tersengat 20 Mengomel 9 Tumpul Muntah Nyeri Menderita sekali Sakit sekali Menakutkan Berat Tersi.ksa 0 Nyeri tekan PPI Tegang 0 Tidak ada nyeri Parau 1 Ringan 2 Tidak nyaman Peeh 3 Tertekan 4 Menakutkan 5' MengerikanGbr.52-9 KuesionerNyeri McGill. lndekstingkatannyeri(PRI)adalahjumlahniiai untukke-20kata: S,subjektif, lsampai 10; A,afektif,11 sampai 15; E, evaluasi, 16; M lain-lain, 17 sampai 20. PRI (T),tolal PRI (1-20); PPl, indeks nyeri sekarang, suatu tingkatan intensitasnyeri. Bagian yang nyeri ditandai dengan E (eksternal) atau I (internal), dan kotak di atas gambar diisi untuk menggambarkan pola nyeri.Komentar mencakup respons terhadap analgesik. (Dari Melzack R, Katz J, editors: Pain measurement in persons in pain. ln: Wall PD,Melzack R, editors: Textbookof Pain, ed 4. New York,2000, Churchill Livingstone).dari oe-buah garis horizontal yang dibagi secara rata tingkatnyeri yang mereka rasakan pada suatu wakhr. SAV modifikasi yang digunakan untuk anak (ataumenihdi 10 segmen dengan nomor 0 sampai 10 (Gbr. orang dewasa dengan gangguan kognitif) mengganti-52-70, A). Pasien diberi tahu bahwa 0 menyatakan\"tidak ada nyeri sama sekali\" dan 10 menyatakan kan angka dengan kontinum wajah tersenyum\"nyeri paling parah yang mereka dapat bayangkan\". sampai menangis (Gbr. 52-1.0, B).Pasien kemudian diminta untuk menandai angka Pasien perlir ditanyai mengen ai gejala yang ber-yang menurut mereka paling tepat dapat menjelasian knitan dengan nyeri. Respons autonom seperti mual

Nyeri BAB 52 I 083dan muntah sering terjadi pada nyeri akut yang ada defans muskttlorum, dan mengidentifikasi pemicu titik nyeri dan daerah yang sensasinyaparah. Aura sering mendahului nyeri kepala migren' menllrun atatt meningkat.Pemeriksa harus menyediakan kesempatan yang luasuntuk membahas apa arti nyeri bagi pasien dengan PENATALAKSANAAN NYERImenanyakan tentang dampak nyeri pndn gaya hidttp' Tujuan keselumhan darlam pengobatan nyeri adalahAkhirnya, perlu dilakukan dokttmentasi fentang mengurangi nyeri sebesar-besarnya dengan kemung- kinan efek samping paling kecil. Terdapat dua metodemetodg tera1si untuk nyeri yangpernah digunakan oleh umrrm unfuk terapi nyeri: farmakologik dan nonfarma- kologik. Untuk mencapai Lujuan meredakan nyeri padapasien dan efektivitasnya. pasien, dokter perlu (1) menggunakan pengetahuan Selain mengumpulkan data subjektif mengenai tentang aspek-aspek neuropatofisiolo gi nyeri sebagainyeri, pengamaian langsung terhadap perilaku non' dasar untuk melakukan berbagai intervensi; (2)uerbnl dtrn aerbal dapat memberikan petunjuk tam- menilai nyeri secara rtttin dengan menggunakanbahan mengenai pengalaman nyeri pasien. Perilaku instrumen yang sesuai, baik sebelum maltptln setelahnonverbal seperti wajah meringis, menangis, ayunan pengobatan; (3) menggunakan berbagai me tode peng-Iangkah atau postur yang abnormal, ketegangan otot, trita\"g nyeri secara farmakologis dan non{arma-dan tindakan melindungi bagian yang nyeri kologis; dan (4) mencatat efektivitas berbagai inter-merupakan indikator nyeri yang sering dijumpai. vensi untttk meredakan nyeri. Untuk melakukanSinyal verbal dan emosional yang menandakan nyeri konsultasi dengan pasien diperlukan perencanaan/mencakup menangis, mengerang, iritabilitas, ekspresi dan dokter seyogyanya menciptakan suatu hubung-kemarahan atau kesedihan, dan perlubahan nada an yang hangat, berempati, dan menimbulkan respek.,suara atau kelancaran bicara. Perilaku-perilaku diatas dipengaruhi oleh jenis kelamin dan perbedaan Pendekatan Farmakologikbudaya. Seperti sudah dijelaskan, nyeri akut seringmengaktifkarr resp ons simp ntis, yang menyebabkan Obat adalah bentuk pengendalian nyeri yang paling sering digunakan. Terdapat tiga kelompok obat nyeri:*meningkatnya kecepatan denyut jantung danpernapasan serta tekanan darah, kepucatan,f ushing,berkeringat, dan dilatasi pupil. Nyeri yang intens dansangat singkat juga dapat diikuti oleh responsparasimpatis rebound. Pada akhirnya, dokter harus melaktkan inspeksi dan palpnsi daerah yang nyeri untuk menguji kisaran gerakan dari sendi yang terkena, menentukan apakah Seberapa besar nyeri yang anda rasakan? 5 l0A 01 Nyeri Nyeri sedang paling parah Tidak ada nyeriol23 Sedikit Lebih 45Tidak Lebih Jauh lebih Benar-benar, menyakitkan menyakitkan menyakitkan menyakitkan lagi menyakitkan menyakitkan4Anofkfai0246810Gbr.2s-10 Skala anatog visual untuk menilai intensitas nyeri. A. Skala numerik. B. Wong-Baker FACES Pain Rating scate. Wajatr o (sedikit sampai yang palingtersenyum karena tidak merasakan nyeri. wajah 1 sampai 5 memperlihatkan peningkatan intensitas nyeriparan yang dapat dibayangkan) dengin ekspresi yang semakin sedih. (8, dari Wong DL et al. Whaley & Wong's Nursing Care of Infantsand Children, ed 7. St. Louis, 2003, Mosby)'

l0M BAGTAN SEMBILAN GANGGUANSISTEMNEUROLOGIK(1) analgesik nonopioid; (2) analgesik opioid, dan (3) sistem tubuh. Kelas kedua, COX-2, diindtLksi olehantagonis dan agonis-antagonis opioid. Kelompok peradangan dan bertanggung jawab menghasilkankeernpat obat disebut odjuann ataukaannlgeslk. Penata- berbagai hasil akhir peradangan yang menimbulkarilaksanaan farmakologik dengan obat-obat analgesik nyeri. Inhibitor COX-2 bersifat seiektif karena hanyaharus digunakan dengan menerapkan pendekatan menghambat jalur COX-2. Tidak terpengaruhnyabertahap. jalur COX-1 ini melindungi produk-produk prostag-Analgesia Nonopioid: Obat Antiinflamasi landin yang \"baik\" yung diperlukan untuk fungsiNonsteroid (OAINS) fisiologis seperti melindr\"rngi mukosa lambung dan filtrasi glomerulus di ginjal. Dengan demikian, inhibi-Langkah pertama, sering efektif untuk penatalak- tor COX-2 memperkecil efek samping iritasi lambungsanaan nyeri ringan sampai sedang, menggunakan dan penurunan fungsi ginjal, sekaligus menghasil-analgesik nonopioid, terutama asetaminofen kan efek antiinflamasi y*g baik (Roberts, Morrow,(Tylenol) dan OAINS. Tersedia bermacam-macam 2001). Contoh inhibitor COX-2 adalah celecoxibOAINS dengan efek antipiretik, analgesik, dan(kecuali asetaminofen) antiinflamasi; obat-obat ini (Celebrex) dan rofecoxib (Vioxx).juga sedikit banyak berbeda dalam harga, lama kerja, Asetaminofen (Tylenol) hampir sama efektifnyadan efek samping. Asam. asetilsalisilat (aspirin) dan dengan aspirin dalam sifat analgesik-antipiretik.ibuprofen (Motrin, Advil) mungkin merupakan Namun, asetaminofen kurang memiliki efek anti- inflamasi, karena obat ini merupakan inhibitor COXOAINS yang palingsering digunakan. OAINS sangatefektif untuk mengatasi nyeri akut derajat ringan, yang lemah apabila terdapat peroksida dalam kon-penyakit meradang yang kronik seperti artritis, dannyeri akibat-kanker yang ringan. sentrasi tinggi seperti yang dijumpai di jari.ngan OAINS menghasilkan analgesia dengan bekerja di perifer yang meradang (Roberts, Morrow, 2001). Se-tempat cedera melalui inhibisi sintesis prostaglandin baliknya, asetaminofen memiliki kemampuanmeng- hambat COX di otak, tempat konsentrasi peroksidadari prekursor asam arakidonat. Prostaglandin rendah-sehingga obat ini memiliki efek antipiretik(terutama PGE1, PGE2, dan PGIr) mensensitisasi nosi- (Roberts, Morrow, 2001). Keunggulan asetaminofenseptor dan bekerja secara sinergistis dengan produk dibandingkan aspirin sebagai obat antipir0tik dan analgesik adalah bahwa obat ini tidak menimbulkaninflamatorik lain di tempat cedera, misalnya bradi- efek pada sistem kardiovaskular atau pernapasan,kinin dan histamin, untuk menimbulkan hiper- dan tidak menimbulkan gangguan keseimbanganalgesia. Dengan demikian, OAINS menggangglr asam-basa, fungsi trombosit, atau aktivitas COX-1 dimekanisme transduksi di nosiseptor aferen primer lambung dan ginjal. Apabila asetaminofen atau aspi-dengan menghambat sintesis prostaglandin. Berbeda dengan opioid, OAINS tidak menimbul- rin tidak efektif untuk menghilangkan nyeri, maka keduanya dapat dikombinasikan dengan suatukan ketergantungan atau tqleransi fisik. Semua memi- narkotik lemah seperti oksikodon atau kodein agar lebih efektif meredakan nyeri. Kekurangan utamaliki ceiling ffict; yaiflt, peningkatan dosis melebihi asetaminofen adalah bahwa obat ini dapat menye-kadar tertentu tidak menambah' efek analgesik. babkan kerusakan hati fatal dalam dosis yang berle-Namun, dosis puncak tertentu tersebut (ceiling dose)mungkin lebih tinggi daripada dosis awal anjuran, bihan (Eaton, Klaassen, 1.996). Mungkin karenadengan demikian penambahan dosis dapat diterima. dianggap analgesik bebas yang aman, jumlah pera-Penyulit tersering yang berkaitan dengan pemberian cllnan diri dan bunuh-diri dengan asetaminofen telahOAINS adalah gangguan saluran cerna, meningkat- meningkat selama beberapa tahun terakhir ini dinya waktu perdarahan (aspirin), penglihatan kabur,perubahan minor uji fungsi hati, dan berkurangnya Amerika Serikat.fungsi ginjal. Analgesia Opioid Pengembangan tipe OAINS baru yang lebih Opioid saat ini adalah analgesik paling kuat yangspesijik bergantung pada pemahaman mengenai dua tersedia dan digunakan dalam penatalaksanaankelas'siklooksigenase (COX) utama. Enzim golonganini membentuk salah satu dari beberapa jalur untuk nyeri sedang-berat sampai berat. Obat-obat ini meru-metabolisme asam arakidonat, yaitu produk peme- pakan patokan dalam pengobatan nyeri pascaoperasicahan sel manusia yang rusak atau mati. Salah satu dan nyeri terkait-kanker. Morfin (dari Morpheus;katakelas, COX-7, secara konstitusif diekspresikan dan Yunani untuk dewa impian) adalah suatu alkaloiddiperlukan untuk fungsi fisiologik normal di banyak yang berasal dari getah tumbuhan opium poppy yang telah dikeringkan dan telah digunakan sejakberabad-

Nyeri BAB 52 I 085abad ya4g lalu karena qfek analgesik, sedatif, dan pun terdapat toleransi-silang yang cukup luas dieuforiknya. Morfin adalah salah satu obat yangpalingluas digunakan untdk mengobati nyeri berat antara obat-obat opioid, hal tersebut tidaklahdan masih menjadi standar pembanding untuk komplet. Karakteristik ini menjadi dasar teoritis untukmenilai obat analgesik lain. Berbeda dengan OAINS, yang bekerja di perifer, mengganti suatu obat opioid yang sudah tidak efektifmorfi4 menimbulkan efek analgesiknya di sentral. lagi dengan opioid lain. Karena toleransi-silang yangMekanisme pasti kerja opioid telah semakin jelassejak penemuan reseptor-reseptor opioid endogen di tidak sempurna, ASA Task Force merekomendasikansistem limbik, talamus, PAG, substansia gelatinosa bahwa apabila terbentuk d\"otosliesraekntstiiatnearlhgaedsaikpospuioaitdu opioid, maka perhittlngankornu dorsalis, dan usus. Opioid eksogen seperti liin harus dikurangi 25% sampai 50%*. Petunjukmorfin rnenimbulkan efek dengan mengikat reseptor yang sama menspesifikasi bahwa dosis substitr-rsiopioid dengan cara serupa dengan opioid endogen(endorfin-enkefalin); yaitu, morfin memiliki efek metadon harus dikurangi 75oh. Ketergnntungnn fisik adalah juga suatu proses fisiologik yang ditandaiagonis (meningkatkan kerja reseptor). Dengan meng- dengan timbulnya gejala-gejala putus-obat setelahikat reseptor opioid di nukleus modulasi-nyeri di penghentian mendadak suatu obat opioid atau setelah pemberian antagonis. Sindronlputus obat inibatang otak, morfin menimbulkan efek pada sistem- diperkirakan disebabkan oleh aktivitas cerminansistem desendens yangmenghambat nyeri. Di tingkatkornu dorsalis medula spinalis, morfin juga dapat noradrenergik di SSP yang tertekan selama pemberianmen$hambat transmisi impuls nosiseptor yang opioid jangka panjang (Akbarian et a1.,2001). Adiksi,datang dengan mengikat reseptor opioid di substan- ainu ketergnntwtgan psikologik, mengacu kepadasia gelatinosa. sindrom perilaku berupa hilangnya kekhawatiran Efek opioid dapat bergantung pada tipe reseptor berkaitan dengan penggunaan dan akuisisi obat,Jzang diikat. Telah cukup banyak yang diketahui ten- yang menyebabkan perilaku menimbun obat dantang tiga tipe reseptor opioid: reseptor mu-, kappa-, peningkatan dosis tanpa pengawasan. Kita perludan delta-. Tipe reseptor yang paling penting untuk membedakan antara toleransi, ketergantungan, dananalgetik klinis disebut reseptor \"mu\" karena afini- tasnya terhadap morfin. Banyak obat dari golongan adiksi, karena bukti-bukti mengisyaratkan bahwamorfin adalah agonis-mu, walaupuri potensinya pasien sering mendapat obat nyeri kurartg dariberbeda-beda (Baumann, 1997). Pengetahuan tentang seharusnya (undermedicntion) karenaketakutan yang dosis ekuianalgesik obat opioid bermanfaat saat kita mengganti obat atau cara pemberian. Kotak 52-1 berlebihan (baik oleh petugas maupun pasien) akan mencantumkan beberapa sumber terpercaya untuk terj adinya ketergantungan pada pasien' Kekhawatir- menentukan ekivalen dosis untuk analgesik golong- an ini tidak beralasan karena adiksi sangat jarang an opioid dan untuk membuat program penatalak- terjadi apabila opioid digunakan untuk mengobati sanaan nyeri. Perlu dicatat bahwa meperidin pasien yang menderita nyeri (McCaffery, Ferrell, (Demerol) tidak lagi-dianjurkan untuk digunakan dalam penatalaksanaan nyeri karena toksisitasnya Fare.o,2000). Perlu diingat bahwa kebutuhan dosis yarig nyata, terutama kejang (American Society of An- esthesiologists [ASA], 199 6; W aitman, McCaffery, analgetik setiap pasien berbeda-beda dan dosis harus 2001). Lihat juga University of Wisconsin Hospital dititiasi secara individual. Selama tahun-tahun and Clinic's Guidelines for Meperidine Use (http:/ / terakhir, telah dicapai banyak kemajuan dalam metode-metode pemberian opioid yang membantu www.wisc.e du / w cpi/ prof / mguide.htm) . Obat-obat golongan opioid memiliki pola efek menghilangkan nyeri. samping yang sangat mirip, termasuk depresi perna- Salah satu kemajuan dalam metode pemberian pasan, mual dan muntah, sedasi, dan konstipasi' Selain itu, semua opioid berpotensi menimbulkan opioid adalah \"pemberian terus-menerus\" danbukan toleransi, ketergantungan, dan ketagihan (adiksi)' \"dosis sesuai keperluan\" PRN (pasien perlu meminta Toleransi adalah kebutuhan fisiologik untuk dosis obat dari perawat). Pemberian obat secara terus- yang lebih tinggi untuk mempertahankan efek anal- gesik obat. Toleransi terhadap opioid tertentu ter- meneruS memiliki keunggulan berupa kadar bentuk apabila opioid tersebut diberikan dalam jangka panjang, misalnya pada terapi kanker' Walau- analgetik dalam darah yang konstan dan mencegah timbulnya nyeri yang hebat, yang lebih sulit diatasi apabila-sudah terjadi. Karena cara terbaik untuk mengatasi nyeri adalah dengan mencegahnya, dikembangkan sistem analgesia yang dikendnlikan oleh pasien (PCA). Sesuai yang diisyaratkan oleh namanya, *Petunjuk dapat ditemukan di httP://www.asahqorg/prac- tice / cancer /cancer.html

I 086 BAGIAN SEMBILAN GANGGUANSISTEMNEUROLOGIK , ,;, .r.. mementrhi kebutuhan pasien selama 72 sampai 24 jam dan biasanya diprogram sehingga terdapat mini-KOTAK 52-1 mal jeda waktu 15 sampai 30 menit di antara duaSumber untuk Data Dosis Analgetik Opioid dan dosis. Alat PCA paling sering digunakan untukMembuat Program Penatalaksanaan Nyeri mengendalikan nyeri pascaoperasi dan nyeri kanker.DATA DOSIS Sebagian dari ker-rnggulan PCA adalah mengatasiAmerican Society of Anesthesiologists (ASA) Task nyeri secara lebih baik dengan dosis yang lebih rendah, sedasi yang lebih rendah, dan semakin-, Force on Pain Management: Cancer pain section, singkatnya penundaan antara kebutuhan akan anal- practice guidelines for cancer pain management. gesia dan hiiangnya nyeri. Pemberian opioid dan A n esth e s i ol o g y 84 (5) :1 243- 1 257; 1 996. Lihat j uga anestetik lokal melalui neural axis (disebut hantaran obat neuroaksial) menyalurkan obat secara langsung Template, Appendix 2, di alamat berikut: di reseptor. Rute pemberian adalah ke ruang epidura, sr-rbaraknoid, dan intraventrikel, Pemberian obat epi- http ://www. asah q. o rg/p racti ce/c anc e r/C ance r dural dan subaraknoid dapat dilakukan dengan kate- Appendixes.html terisasi perkutis, reservoir, atau implantasi sebuah kateter dan pompa. Keunggulan sistem penyaluranBaumann TJ: Pain management. ln: DePiro JT et al neural langsung ini adalah bahwa sistem ini (1) tiddk bergantung pada penyerapan sistemik, (2) menghasil- edilors'. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic kan analgesia dengan efek sainping lebih sedikit dibandingkan obat yang diberikan secara sistemis, Approach. ed 4. Norwalk, Conn, 1999, Appleton & dan (3) memerlukan dosis yang lebih kecil (ASA, 1996). Lange Antagonis dan Agonis-Antagonis OpioidGutstein HB, Akil H. Opioid analgesics., Dalam Hardman , Antagonis opioid adalah obat yang melaWan efek obat opioid dengan mengikat reseptor opioid dan JG et al, editors. Ihe Pharmacologicat basis of menghambat pengaktivannya. Nalokson, suatu.:.:therapeutics, ed 10. New York, McGrawHill, 2001 antagonis opioid murni, menghilangkan analgesia dan efek samping opioid. Nalokson digunakan untukPasero C et al. Opioid analgesics. ln: McOaffery M, melawan efek kelebihan dosis narkotik, yaitu yang paling serius adalah depresi pernapasan dan sedasi. Pasero C: Pain: Clinicat Manuat, ed 2. St. Louis. Obat opioid lain adalah kombinasi agonis dan 1999, Mosby antagonis, seperti pentazosin (Talwin) danTaylor EC, Koo PJS: Pain. ln: Koda-Kimble MA et al editors: Applied therapeulics: The clinical use of butorfanol (Stadol). Apabila diberikan kepada pasien yang bergantung pada narkotik, maka obat-obat ini drugs, ed 7. Philadelphia, 2001, Lippincott-Wiiliams & dapat memicu gejala-gejala putus obat. Agonis-anta- gonis opioid adalah analgetik efektif apabila diberi-Wilkins kan tersendiri dan lebih kecil kemungkinannyaMenciptakan Program Penatalaksanaan Nyeri menimbulkan efek samping yang tidak diinginkan h ttp ://w ww. jc a h o. o rg/st a n d a r d/p m. h t m I (misalnya, depresi pernapasan) dibandingkan Situs web untuk Pain Standards untuk tahun 2001 dengan agonis opioid murni.yang dibuat oleh the Joint Commission on Accredita- Adjuvan atau Koanalgesiktion of Healthcare Organizations (JCAHO) ,,,,: Obat adjuvan atan koanalgetik adalah obat yangBral EE: Caring for adults with chronic'Cancer pain,:-., semula dikembangkan untuk tujuan selain meng-:,,Amer J.Nurs 98(4):27-32;1998 :: hilangkan nyeri tetapi kemudian ditemukan memiliki r sifat analgetik atau efek komplementer dalam penata- Iaksanaan pasien dengan nyeri. Sebagian dari obatCity of Hope National Medical Center and Beckman I Research lnstitute. Mayday Pain Resource Center ini sangat efektif dalam mengendalikan nyeri, (hataman:web). Tersed'ia online di http:// neuropatik yang mungkin tidak berespons terhadap opioid.:. www.cityofhope.org/medinfo/mayday.htm. Diakses 7Des, 2001Dahl:J, Pasero C,, Patterson C. lnstitutionalizing:effectivepain management practices: the implications of thenew JCAHO pain assessment and managementstandards. Program and Abstracts of the 19th Annual':: Scientific Meeting of the American Pain Society; Nov 2-5, 2000; Atlanta. Symposium Abstract 302The Resource Center of the'American,Alliance ofCancer Pain lnitiatives, 2000: Building an lnstitutional ,Commitmentto Pain Management, the WisconsinBesource Manual, ed 2. (Buku ini mengkaji strategi-strategi untuk;:meeperoleh dukungan,uniukmeningkatkan penatalaksanaan nyeri, suatu prosesuntuk menginstitusionalkan penatalaksanaan nyeri,dan slrategi-strategi untuk meningkatkan kualitas.Juga berisi alat-alat bantu sampel dari institusi klinisdan akademis dari seluruh Amerika Serikat), Hubungi:The Resource Center, 4720 Medical Sciences Center,,.,:,,1300,Unlybt*ity Avei Madison, Wf 53706 ...rperangkat PCA menyalurkan morfin (atau opioidlain) dalam dosis yang sudah ditentukan melaluiselang intravena (IV) tetap saat pasien menekan suatntombol. Alat iniberisi obat dalam jumlah cukup unfuk

Nyeri BAB s2 1087 Antikejnng, seperti karbamazepin (Tegretol) atau Adjuvan lain untuk analgesia adalah agonisfenitoin (Dilantin), telah terbukti efektif untuk meng-atasi:fryeri menyayat yang berkaitan dengan keru- rcseptor adrenergik-alfa (misalnya, agonis alfa-2,sakan saraf. Nyeri menyayat (menusuk atau menem- klonidin), yang sering diberikan secara intraspinalbtrs secara singkat) adalah khas trntuk neuralgia bersama dengan opioid atan anestetik lokal; obat ini jtrga memiliki efek analgetik apabila diberikan secaratrigeminus, neuropati diabetes, dan neuralgia sistemis karena memuiihkan respons adrenergikpasc4herpes serta sering terjadi setelah laminektomi simpatis yang berlebihan di reseptor sentral dandan amputasi ekstremitas. Antikejang efektif untuknyeri neuropatik karena obat golongan ini menstabil- perifer (Taylor, Koo,2001). Antagonis alfa-L, prazosin,kan membran sel saraf dan menekan respons akhir di juga pernah digunakan dalam penatalaksanaansaraf (McCaffery, April, 7998). Gabapentint yang nyeri yang disebabkan oleh sistem simpatis. Efekterutama efektif untuk nyeri menyayat, memiliki samping utama dari obat-obat ini adalah hipotensi dan potensiasi depresi pernapasan yang diinduksimekanisme kerja yang belum jelas, walauptrn obat ini oleh opioid (lhal, 1998;Taylor, Koo, 2001).berikatan dengan reseptor spesifik di otak, mengham- Pendekatan Nonfarmakologikbat arus natrium yang bergantung pada voltase, dan Walauplm obat-obat analgesik sangat mudah diberi-mungkin meningkatkan pelepasan GABA (Dichter, kan, namLtn banyak pasicn dan dokter kurang puasBrodie, 1996). Antikeiang zonisamid (Zonegran), dengan pemberian jangka-panjang untuk nyeri yangmenimbulkan efek antiepilepsi melalui blokade tidak terkait dengan keganasan' Situasi ini mendo-saluran natrium dan kalsium, serta melalui aktivitas rong dikcrnbangkannya sejumlah metode uonfarma- kologik unttrk mengatasi nyeri. Metode nonfarma-dopaminergik dan serotonergik' Pada hewan per- kologik untuk mengendalikan nyeri dapat dibagicobaan, redanya nyeri melaiui mekanisme serupa ter- menjadi dua kelompok: terapi dan modaiitas fisik serta strategi kognitif-perilaku. Sebagian dari moda-btrkti bermanfaat (Tomlinson et aL.,2000; Malcangio, litas ini mungkin berguna walar.rpun digunakanTomlinson, 1 998). secara tersendiri atau digunakan scbagai adjuvan Antidepresnn trisiklik, seperti amitrip tilin ([1avi1) dalam pcna talaksanaan nYeri.atau imipramin (Tofranil), adalah analgetik yang Terapi dan Modalitas Fisiksangat efektif untuk nyeri neuropatik, serta berbagaipenyakit lain yang menimbulkan nyeri. Aplikasi- Terapi fisik untuk meredakan nyeri mencaktrpaplikasi spesifik adalah terapi untuk neuralgia pasca- beragam bentuk stimr-rlasi kr\"rlit (pijat, stimulasi sarafherpes, invasi struktur saraf oleh karsinoma, nyeri dengan listrik transkutis, akupungtur, aplikasi panas atati dingin, olahraga)' Dasar dari stimulasi kulitpascabedah, dan artritis rematoid. Pada pengobatan adalah teori pengendalian gerbang pada transmisiuntuk nyeri, antidepresan trisiklik tampaknya me-miliki efek analgetik yang independen dari aktivitas nyeri. Stimulasi kulit akan merangsang serat-serat nbn-nosiseptif yang berdiameter besar untuk antidepresannya. Diperkirakan bahwa antidepresan \"menutup [erbang\" bagi serat-serat berdiameter keciltrisiklik menghilangkan nyeri dengan menghambat yang menghantarkan nyeri sehingga nyeri dapatpenyerapan Ltattg amina-amina biogenik di SSP. dikirangi. Dihipotesiskan bahwa stimulasi kr-rlit juga dapat menyebabkan tubuh mengeluarkan endorfin Seperti telah disinggtrng, nelrron-neLrron serotonergik dan neurotransmitter lain yang menghambat nyeri' dan adrenergik di batang otak berproyeksi ke dan Salah satu strategi stimulasi kulit tertua dan menghambat transmisinyeri sel-sel di kornu dorsalis medula spinalis dan merupakan bagian dari sistem paling sering digunakan adalah pemijatan a tau peng- modulasi-nyeri desendens. Antidepresan trisiklik diperkirakan meningkatkan efek inhibitorik serotonin gotokutt. Pijnt dapat dilakukan dengan jumlah dan norepinefrin pada netlron-neuron untuk trans- iekanan dan stimulasi yang bervariasi terhadap misi nyeri spinal. berbagai titik-titik pemicu miofasial di seluruh tubuh' Obat adjuvan lain yang bermanfaat dalam peng- Untuk mengtlrangi gesekan digtrnakan minyak atatt losion. Pijatakan mclemaskan ketegangan otot dan obatan nyeri adalah hidroksizin (Vistaril), yang meningkatkan sirkulasi lokal. Pijat pLrnggung memi- liki efek relaksasi yang ktraL dan, apabila dilakukan memiliki efek analgetik pada beberapa penyakit dan efek aditif apabila diberikan bersama morf in; pelemas otot misalnya diazepam (Valium), yang digunakan untuk mengobati kejang otot yang berkaitan dengan nyeri; dan steroid misalnya deksametason (Deca- dion), yang telah digunakan untnk mengendalikan gejala yang berkaitan dengan kompresi medula spinalis atau metastasis tulang pada pasien kanker'

.1088 BAGIAN SEMBILAN GANGGUANSISTEMNEUROLOGIKoleh individlr yang penuh perhatian, menghasilkan berendam atau kompres air dingin, kantung es,efek emosional yang positif. Aq uama t ic K p a d s, dan pijat es. Aplikasi dingin mengu- *Stimulasi snrnf dengnn listrik melnhd krtlit (TENS rangi aliran darah ke suatu bagian dan mengurangi perdarahan serta edema. Diperkirakan bahwa terapiatau TNS) terdiri dari suatu alat yang digerakkan oleh dingin menimbulkan efek analgetik dengan memper-batere yang mengirim impuls listrik lemah melalui lambat kecepatan hantaran saraf sehingga impuls nyeri yang mencapai otak lebih sedikit. Mekanismeelektroda yang diletakkan di tubuh. Elektroda umum- lain yang mungkin bekerja adalah bahwa persepsi dingin menjadi dominan dan mengurangi persepsinya diletakkan di atas atau dekat dengan bagian yang nyeri.nyeri. TENS digunakan untuk penatalaksanaan nyeriakut dan kronik: nyeri pascaoperasi, nyeri punggung S trategi Kognitif-Perilakubawah, phantom limb pain, neuralgia perifer, dan Strategi kognitif-perilaku bermanfaat dalam meng-artritis rematoid. TENS didasarkan pada teori ubah persepsi pasien terhadap nyeri, mengubah perilaku nyeri, dan memberi pasien perasaan yangpengendalian gerbang. lebih mampu untuk mengendalikan nyeri. Strategi- strategi ini mencakup relaksasi, penciptaan khayalan Akupungtur adalah teknik kuno dari Cina berupa (imagery), hipnosis, dan biofeedback. Walaupun sebagian besar metode kognitif-perilaku mehekankaninsersi jarum halus ke dalam berbagai \"titik aku- salah satu relaksasi atau pengalihan, padapungtur (pemicu)\" di seluruh tubuh untuk mereda-kannyeri. Metode noninvasif lain untuk merangsang praktiknya keduanya tidak dapat dipisahkan.titik-titik pemicu adalah pemberian tekanan dengan Pada metode-metode yang menekhnkan relnksasiibu jari, suatu teknik yang disebut akupresur. otot, fasllitator meminta pasien untuk memfokuskanAkupungtur digunakan secara luas di Cina dan diri ke kelompok otot yang berbeda dan secarapernah digunakan untuk melakukan bedah mayor voluntar mengontraksikan dan melemaskan otot-otottanpa pemakaian anestetik. Pemakaian akupungtur tersebut secara berurutan. Cara lain untuk meng-atau teknik akupresur memerlukan pelatihan khusus induksi relaksasi adalah olahraga bernapas dalam,dan mulai populer di Barat. Efektivitas metode ini meditasi, dan mendengarkan musik-musik yangmungkin dapat dijelaskan dengan teori kontrol menenangkan. Teknik-teknik relaksasi akan mengu-gerbang dan teori bahwa akupungtur merangsang rangi rasa cemas, ketegangan otot, dan stres emosi sehingga memutuskan siklus nyeri-stres-nyeri, saatpelepasan opioid endogen. nyeri dan stres saling memperkuat. Range-of-motion (ROM) exercise (pasif, dibantu, T eknikl eknik p en gal ihan mengrlrangi nyeri denganatau aktif) dapat digunakan untuk melemaskan otot, memfokuskan perhatian pasien pada stimulus lainmemperbaiki sirkulasi, dan mencegah nyeri yang dan menjauhi.nyeri. Menonton televisi, membaca buku, mendengarkan musik, dan melakukan perca-berkaitan dengan kekakuan dan imobilitas. kapan adalah contoh-contoh umum pengalihan. Aplikasi panas adalah tindakan sederhana yang Penciptann khnyalnn dengan tuntunsn adalah suatutelah lama diketahui sebagai metode yang efektifuntuk mengurangi nyeri atau kejang otot. Panas benhrk pengalihan fasilitator yang mendorong pasiendapat disalurkan melalui konduksi (botol air panas, untuk memvisualisasikan atau memikirkan peman-bantalan pemanas listrik, lampu, kompres basah dangan atau sensasi yang menyenangkan untuk mengalihkan perhatian menjauhi nyeri. Teknik inipanas), konveksi (whirlpool, sitz bath, berendam air sering dikombinasi dengan relaksasi. Hipnosis adalah suatu metode kognitif yang bergantung pada bagai-panas), atau konversi (ultrasonografi, diatermi). Nyeri mana memfokuskan perhatian pasien menjauhi nyeri; metode ini juga bergantung pada kemampuanakibat memar, spasme otot, dan artritis berespons baik ahli terapi untuk menuntun perhatian pasien keterhadap panas. Karena melebarkan pembuluh darah bayangan-bayangan yang paling konstruktif. Inter-dan meningkatkan aliran darah lokal, panas jangan vensi pengalihan paling efektif apabila diguhakan untuk nyeri akut tetapi juga dapat efektif pada nyeridigunakan setelah cedera traumatik saat masih ada kronik. Kemampuan intervensi pengalihan untuk meredakan nyeri didasarkan pada teori bahwaedema dan peradangan. Karena meningkatkan alirandarah, panas mungkin meredakan nyeri denganmenyingkirkan produk-produk inflamasi, sepertibradikinin, histamin, dan prostaglandin yangmenimbulkan nyeri lokal. Panas juga mungkinmerangsang serat saraf yang menutup gerbangsehrngga transmisi impuls nyeri ke medula spinalisdan otak dapat dihambat. Berbeda dengan terapi panas, yangefektif untuknyeri kronik, npliknsi dingin lebih efektif untuk nyeriakut (misalnya, trauma akibat luka bakar, tersayat,terkilir). Dingin dapat disalurkan dalam bentuk

Nyeri BAB 52 I 089 apabila terdapat dua rangsangan yang terpisah, neuropatik yang sangat mungkin berespons baik fokus pada salah satu akan menghilangkan fokus terhadap neirroablasi dengan risiko terbatas; atau (4) padfyang lain. Namun, bemakin besar rasa nyeri, apabila keinginan pasien mengarah kepada ablasi' Piosedur mttngkin berupa interupsi di satu dari tiga iemakin kompleks rangsangan pengalih yang harus tingkatan: akar saraf perifer (neurektomi, rizotomi, sinipatektomi), korda spinalis (kordotomi), atau otak diberikan. (talimotomi). ASA (1996) lebih jauh merekomendasi- Llmpan-balikhayati adalah suatu teknik yang ber- kan bahwa, kecuali untuk empat indikasi spesifik di ganhrng pada kemamPuan untuk memberikan atas, netrroablasi kimiaw i, rndiofre qtLency (termal), dan bedah harus ditunda sampai usia harapan diperkira- ukuran-ukuran terhadap parameter fisiologik ter- tentu kepada pasien sehingga pasien dapat belajar kan singkat sehingga potensi nyeri deaferentasi mengendalikan parameter tersebut termasuk suhu setelah prosedur dapat dikurangi. kulit, ketegangan otot, kecepatan denyut jantung, tekanan darah, dan gelombang otak. Alat umpan MASALAH NYERI UTAMA balik hayati mengubah parameter-parameter fisio- logik menjadi sinyal visual yang dilihat oleh pasien' Pada tahtrn 1985, Bristol-Meyers melakukan suatu Pasien mula-mula dikenalkan kepada respons yang studi besar tentang ptevalensi dan keparahan nyeri, berkaitan dengan stres seperti meningkatnya kete- den gan menggunakan s tr-rdi potong-lintang terhadap gangan otot, denyut jantung, atau tekanan darah dan 1254 individu berusia lebih dari 18 tahun' Temuan- temuan pada studi tersebut, yang diberi judul The kemudian diajar bagaimana mengendalikan respons- Nuprin Pain Report, mengisyaratkan bahwa nyeri respons ini melalui citra visual, bernapas dalam, atatt telah menelanbiaya 55 milyar US$ dan menyebabkan olah raga relaksasi. Biasanya diperlukan beberapa hilangnya 4 milyar hari kerja sehingga nyeri adalah sesi sebelum pasien dapat belajar mengendalikan masaiah kesehatan dan ekonomi yang besar' Lima respons mereka. Walaupun umpan balik hayati telah belas tahun kemudian, pada bulan Oktober 2000, digunakan untuk mengatasi berbagai masalah nyeri 106th Congress of the United States meloloskan HR 3244,yangkemudian dijadikan hukum' Title VI, Sec-\" kronik, namun pemakaian metode ini paling sering tlon t60g, membahas mengenai \"Decade of Pain Con- adalah untuk mengobati nyeri kepala. Tidak jelas trol and Research\", yang dimulai pada tanggal 1 bagaimana umpan balik hayati mengurangi nyeri' Faktor-faktor yang mungkin berperan memberi efek Januari 2001. Dengan demikian, nyeri menjddi foktts menguntungkan adalah relaksasi otot, berkurangnya kedua dekade medis yang disahkan oleh Kongres (yang pertama adalah Decade of the Brain pada tahun rasa cerTas, pengalihan, dan adanya perasaan 1990an). peningkatan kemampuan mengendalikan gejala' Koalisi pihak-pihak yang menangani nyeri ber- harap bahwa \"Pain Deca de\" yangsudah dideklarasi- Prosedur Ablatif pada falur kan iersebut akan menarik perhatian masyarakat terhadap masalah nyeri, sehingga terjadi stimulasi Nosiseptif terhadap riset, pendidikan, dan penatalaksanaan klinis. tndlkasi awal perhatian nasional pada nyeri Neuroablasi adalah interupsi ialur nyeri oleh teknik- adalah dibuatnya rangkaian standar baru oleh the teknik kimiawi atau termal atau dengan pembedahan' Dengan demikian, ablasi secara permanen mengham- JgoainntizCaotmiomnisIsCioAn HonOA)cc(hrettdpit:a//twiownwo'ifcHnheoa'lothrgC/;arDe aOhrl-, bht jilur-jalur saraf ke otak dengan menghancurkan saraf yang menjadi sumber nyeri kronik. Satr-r-satunya Pas\"to, Patterson, 2000). Standar nyeri (yang merupa- nyeri-nonkanker yang saat ini diatasi d\"lq3^ teknik kan standar ilmiah/evidence-based pertama dari aLlasi adalah neuralgia trigeminus (NT), yang JCAHO) dikembangkan bershma-sama antara mungkin disembuhkan dengan ablasi nervus iCeHO Stutldards Department dan the University of kranialis Vsecara bedah (lihat keterangan lanjutan di Wisconsin (Madison). Medical School, dengan situs web NT http://www.tna-supporf.org). ASA (1996) dukungan dari the Robert Wood Johnson Foundation' mencantumkan daftar jenis-jenis prosedur yang Standai tersebut rrlencerminkan maksud dari ters€dia bagi pengidap nyeri k;rnker kronik dan merekomendasikan bahwa tindakan-tindakan ini petLrnjuk praktik klinis yang dikembangkan oleh the harus dibatasi untuk empat indikasi: (1) apabila terapi sistemik gagal' untuk mengendalikan nyeri ,\".uiu adekuat atau efek samping tidak dapat ditole- ransi; (2) setelah pemberian obat neuraksial gagal; (3) apabila terdapat lesi somatik fokal, nyeri viseral atau

I 090 BAGIAN SEMBILAN GANGGUANSISTEMNEUROLOGIKAgency for Health Care Policy and Research The National Center for Health Statistics (NCHS) melaporkan pada tahun 1995 bahwa alasan tersering(AHCPR-sekarang the Agency for Healthcare I{e- pasien mengunjungi ahli neurologi adalah nyeriseareh and Quali ry [A I-IR Q]) (ht tp : //tuzuw. nhr q. g ou ) dan kepala (23%), dengan migren'terdiagnosis padaoleh the QualityCare Committee of the American Pain I0,3'k darijumlah kunjungan tersebut (NCHS Quar-Society (American Pain Society, 7995). [Karena riset terly Fact Sheet, 1995). Yang menarik, prevalensidan perkembanganbaru, AHRQ menyatakan sendiri masalah ini mungkin senlpa dengan di masyarakat/bahwa petunjuk AHCPR sudah kadaluarsa dan populasi lain. Bigal dan rekan-rekannya (2001) mene-mefiayangkannya di situs web mereka hanya sebagai liti prevalensi dan dampak migren pada mahasiswatr\"rjuan penyimpanan]. di Brazil. Sebanyak 25% pernah menderita migren dan mengalami penurunan 62,7'/o dalam produkti- Berkaitan dengan \"Pain Decade\" ini seiayaknya- vitas sewaktu belajar, yang menegaskan besarnyalah kita memeriksa dengan lebih cermat tipe nyeri dampak migren pada kinerja dan kualitas hidupyang paling prevalen dan memakan biaya di Amerika seperti di Amerika Serikat. Nyeri punggrlng bawah merupakan gangguanSerikat: yaitu nyeri kepala. Menurut Nuprin Psin Re- yang cukup sering dijumpai. Nyeri punggung diport di atas, nyeri kepala (73Y.) adalah tipe nyeri yang Amerika Serikat diperkirakan menghabiskan biaya antara 20 dan 50 milyar US$ per tahunnya. Setiappaling sering dialami oleh subjek selama tahun tahun, 3% sampai 4% populasi mengalami hendayapenelitian (1985). Dampak nyeri kepala, terutama temporer, danT'/o dari populasi usia-kerja mengalaminyeri kepala migren, tetap besar. Lipton, Stewart, danKorf| (7997) mendapatkan pada tahun 1997 bahwa kecacatan total akibat masalah nyeri punggungmigren mengenai hampir 30 juta orang di Amerika bawah. Pcnyebab nycri punggung yang seringSerikat dan menyebabkan kerugian langsung atatr dijumpai adalah penyakit degeneratif diskus antar-tidak langsung lebih dari 13 milyal US$ per tahun. vertebra. Sisa dari bab ini akan membahas duaPada tahtrn 1999,Lipton dan rekan-rekannya melak- penyebab Lrtama nyeri dalam populasi-nyeri kepala dan nyeri pLrnggung.sanakan the American Migrnine SfiLdy II, suatn studiyang menggunakan metode yang identik dengan Nyeri Kepala (Sefalalgia)yang digunakan dalam Americnn Migrnine Studymereka yang orisinal yang melakukan survei pada Klasifikasi the International Headache Society (IHS)tahun 1989 terhadap 20.000 rumah tangga. Studi pada tahun 1988 membagi nyeri kepala menjadi duareplikasi yang lebih bam tersebut memperlihatkan kategori n tama: primer dan sekund er (ht tp ://w'wtu, i-h- s.org). Nyeri kepala primer mencakup migren, nyeribahwa selama dekade terakhir, prevalensi dan distri- kepala karena ketegangan, dan nyeri kepala cluster.busi migren tetap stabil. Prevalensi migren adalah Nyeri kepala sekunder terjadi karena gangguan78,2% di antara wanita dan 6,5\"k di antara pria, organik lain, seperti infeksi, trombosis, penyakit metabolisme, tlrmor, atau penyakit sistemik lain.dengan 23% rumah tangga memiliki paling sedikit Setelah menyajikan beberapa aspek umum tentangsatu anggotanya yang mengidap migren. Selain itu etiologi dan evaluasi nyeri kepala, maka sisa dari babjumiah pengi.dap migren meningkat dari 23,6 juta ini akan membicarakan lentang nyeri kepala primer yang kompleks dan sering menimbulkan hendaya,pada tahun 1989 menjadi27,9 juta pada tahun 1999, migren, sebagai salah satu contoh sindrom nyeri kepala yang hebat.sepadan dengan pertumbuhan populasi. Para Aspek Umumpenulis menyimpulkan bahwa migren adalah target Struktur-struktur kranium yang peka-nyeri danyang penting untuk intervensi kesehatan masyarakat terlibat dalam nyeri kepala adalah semua jaringankarena sangat prevalen dan menyebabkan hendaya ekstrakranium, termasukkulit kepala, otot, arteri, dan periosteum tengkorak; sinus kranialisi sinus vena(Lipton et al., 2001). Para penulis tersebut juga intrakranium dan vena-vena cabangnya; bagian darimencatat bahwa rasio permpuan terhadap pria dura di dasar otak dan arteri di dalam dura; dandengan migren sangat bervariasi sesuai usia; sebelumusia 12 tahun, migren lebih sering terjadi pada anaklaki-laki daripada anak perempuan; setelah pubertas,migren semakin sering dijumpai pada perempuan,dengan demikian pada usia 20 tahun, rasioperempuan terhadap laki-laki adalah sekitar 2:1(Lipt'on et al., 2001). Berbeda dengan nyeri kepalamigrery nyeri kepala cluster lebih sering terjadi padalaki-laki (80% sampai 90'/'). Dalam sebuah studiterbesar yang pernah dipublikasikan, nyeri kepalacluster memiliki insidensi 7/25 kali dibandingkandengan nyeri kepala migren (Swanson et aL.,1994).

Nlyeri BAB 52 't09'[nervLls kranialis trigeminus, fasialis, vaglts, dan KOTAK 52:2'., ,',,' ,':glosofaringeus serta nervus servikalis (C2 dan C3).Parenkim otak, sebagian besar jaringan rneningen, Data Esensial yang Perlu Diperoleh dalam Menilaidan tengkorak (kecuali periosteum) tidak peka Nyeri Kepalaterhadap nyeri. Peregangan periosteum dapat PERTANYAAN UMUMmenimbulkan nyeri lokal. r Apa, kalau ada, yang menyebabkan nyeri kepala Tentorium adalah suatu lembaran dr\"rra yang (faktor pemicu)?berfuf,gsi scbagai garis pembatas dan titik referensi didalam kranium; lembaran ini memisahkan fosa ante- r Kapan awitannya (lama dalam tahun, penyakit medis,rior (batang otak dan serebelum) dari serebrum ante- riwayat cedera kepala)?rior (lihat Gbr. 50-10). Daerah posterior (sckitar I Apakah ada tanda peringatan dini (gejala prodroma)?sepertiga rongga kranium) disebut sebagai infraten- r Apakah nyeri kepala timbul tersendiri atau disertaitorium, dan daerah anterior (dua pertiga ronggakranium) disebut supr ttterftor iwn. kelainan lain (mual, muntah, pusing bergoyang, fotofobia, penglihatan kabur)? Apabila nyeri kepala melibatkan s truk tr,rr-s trukturdi daerah infratentorium, nyeri tersebut dirujuk ke r Bagaimana anda menjelaskan nyeri anda (lokasi,daerah oksipitalis kepala dan leher oleh akar sarafservikal atas. Nyeri sttpratentorium dirasakan di frekuensi, waktu, durasi, kualitas, {aktor pemicu,bagian anterior kepala (daerah frontalis, temporalis, laktor pereda)?dan parietalis) dan terutama diperar\"rtarai oleh nervus r Apakah ada anggota keluarga yang menderita nyeritrigeminus. Beberapa mekanisme Llmttm 1'ang tampaklrya ber- kepala atau gejala serupa?tanggung jawab memicu nyeri kepala adalah sebagai PERTANYAAN DIAGNOSTIK SPESTFIKberikut (Lance,2000): r Bagaimana nyeri kepala rnengganggu kehidupanr Peregangan atau pergeseran pembuluh darah: anda? intrakranium atau ekstrakranium r Apakah ada perubahan pola nyeri kepala selama 6r Traksi pembultfi darah bulan terakhir?r Kontraksi otot kepala dan leher (kerja berlebihan r Seberapa sering anda mengalami nyeri kepala tipe otot) apapun?r Peregangan periosteum (nyeri lokal)r Degenerasi spina servikalis atas disertai kompresi r Seberapa sering anda menggunakan obat untuk pada akar nervus servikalis (misalnya, artritis ver- mengatasi nyeri kepala? tebra sen'ikalis) hidup saya\" yang disertai nruntah, kaku kuduk, foto-r Defisiensi enkefalin (peptida otak mirip-opiat, fobia, atau defisitneurologik bcrisiko tinggi n.renderita bahan aktif pada endorfin) penyakit neurologik serins. l\4emburtiknya keparah- Sistem saraf simpatis pada dasarnya bertan ggun g an nyeri pada saat dcfekasi, batuk, membungkuk,jawab atas pengenda.lian neural pembuluh daral-r atatt perasat lain vang cliperkirakan rleningkatkankranium dan ekstrakranium. tekanan intrakranium (TIK) juga memerlukan per-Menilai Pasien dengan Nyeri Kepala hatian khusus (lihat sinopsis tnengenai sindrom nveri kepala yang berpotensi berbahava oleh Rich-Seperti pada penyakit lairu pengambilan anamnesisyang benar merupakan hal esensial untuk menegak- mond,2000).kan diagnosis apabila keluhan pasien adalah nyeri Nyeri kepala yang baru timbui pada orang berttsiakepala. Konsep ini terutama berlaku pada nyerikepala, karena pada pemeriksaan fisik hanya lanjut harus selalu dianggap seritts; n1's1i ini mungkin mencerminkan depresi atau gangguan kadang-kadang dijumpai kelainan neurologik. Kotak52-2 menyajikan sebagian dari pokok-pokok yang emosi lainnva, tetapi karena hematom subdura akut harus tercakup dalam anamnesis. dan massa intrakranium lebih sering terjadi pada orang berusia lanjut, maka kausa-kausa nyeri keprala Pasien harus dengan cepat dinilai unhlk menying- kirkan penyakit intrakranium serius sebagai penye- yang serius ini harus terlebih dahulu disingkirkan.bab nyeri kepalanya. Pasien yang datang dengan Rjncian mengenai kecepatan at'itan, freknensi,skenario \"ini adalah nyeri kepala terburuk sepanjang durasi, dan gejala terkait penting untuk diketahui. Suatu nyeri kepala yang kar-nbuh secara leratur sclama bertahun-tahun kemungkinan besar adalah nyeri kepala karena tegang atau nyeri kepala vas- kular, sedangkan nyeri kepala hebat dengan awitan akut mungkin mengisvaratkan meningitis, perdarah- an intrakranium, atau infark. Lokasi nyeri kepala mungkin bermanfaat untuk rnenentukan kausa. Sekitar dua pertiga dari nyeri

1092 BAGIAN SEMBILAN GANGGUANSISTEMNEUROLOGIKkepala migren bersifat unilateral, tetapi nyeri tersebut migren biasa), migren dengnn aura (dahulu migrenmungkin bervariasi dari satu sisi ke sisi lain setiap klasik), dan aarisn migren (migren retina, migren oftalmoplegik, migren hemiplegik familial, dan confu-ka[ serangan. Apabila nyeri kepala berdenyut sional migraine pada anak). Nyeri kepala migren diper- kirakan dua sampai tiga kali lebih sering pada perem-rekuren selalu terletak di sisi yang sama, maka harus puan daripada laki-laki, cenderung dijumpai dalamdipertimbangkan kemungkinan adanya massa intra- satu keluarga, diperkirakan memiliki dasar genetik,kranium atau malformasi pembuluh darah. Nyeri dan biasanya dijumpai pada perempuan muda yangkepala cluster, neuralgia trigeminus, dan penyakit sehat. Sekitar 75'/\" sampai 80% pengidap migren memiliki anggota keluarga dekat yang mengidapfoKal pada struktur peka-nyeri di kepala adalah nyeri kepala (Russell, Olesen, 1995). Migren paling sering terjadi pada perempuan berusia kurang dari 40pengecualian dari petunjuk praktis ini. Nyeri kepala tahun, walaupun dapat juga dijumpai pada meno-karena tegangbiasanya bilateral atau melingkar atau pause akibat perubahan produksi hormon. Memang,mungkin lokalisata bergantung pada otot yang walaupun prevalensi migren menurun seiring dengan usia, namun penyakit ini masih signifikanterlibat. Dokter harus mendengarkan secara cermat pen- setelah dekade keenam kehidupan, karena masih duajelasan pasien tentang nyerinya. Suatu nyeri kepala kali lebih banyak pada perempuan dibandingkanyang dilaporkan berdenyut biasanya disebabkan oleh dengan pada laki-laki, dan mungkin memburukkelainan pembuluh darah. Pasien dengan nyerikepala cluster hampir selalu mengeluh nyeri dalam selama menopause (Cady, 7999).dan membosankan yang sangat intens yangberlang-sung 20 sampai 30 menit. Migren Tanpa Aura . Cejala terkait yang dilaporkan oleh pasien juga Migren tanpa atrra adalah tipe yang jauh lebih seringdapat membantu membedakan kausa nyeri. Walau- dijumpai, ditemukan pada sekitar 80% dari semuapun sering menyertai nyeri kepala migren, mual dan pengidap migren (Headache Classification Cbmmitteemuntah juga dapat dijumpai pada setiap penyakit of the IHS, 1988). Migren tanpa aura mungkin dimulaiyang menyebabkan peningkatan TIK. Gejala SSOyang khas (flushing/kemerahan di dahi, injeksi dan di neuron-neuron nosiseptif di pembuluh darah.lakrimasi konjungtiva, kongesti hidung) bermanfaatuntuk mendiagnosis nyeri kepala cluster. Sinyal nyeri berjalan dari pembuluh ke aferen primer dan kemudian ke ganglion trigeminus, dan akhirnya Pasien harus ditanyai mengenai\" faktor-faktor mencapai nukleus kaudalis trigeminus, suatu daerahyang memicu atau memperparah nyeri kepala. Nyeri pengolah nyeri di batang otak. Neuron-neuron aklif dikepala yang makin parah apabila kepala bergerak, SSP kemudian mengekspresikan gen c-fos, yangbatuk, bersin, atau berjalan mungkin bersifat vaskular ditekan oleh butabarbital (Butalbital, Butisol) diatau inflamatorik. Pajanan ke rnakanan tertentu atau dalam nukleus kaudatus (Cutrer eta7.,7995).pemicu yang lain (misalnya, perubahan tekanan baro- IHS mendefinisikan migren sebagai paling sedikitmetrik) mungkin mendahului nyeri kepala migren. lima kali serangan nyeri kepala seumur hidup yang memenuhi kriteria berikut (Headache Classification Telah dikembangkan dua instrumen berbeda yang Committee, 1988):memungkinkan pengidap nyeri kepala memberikanpenjelasan akurat tentang dampak'nyeri kepala pada 1. Durasi 4 sgmpai 72 jarn apabila tidak diobati 2. Nyeri kepala dengan paling sedikit dua darikehidupan mereka. Alat-alat ini adalah the HeadqcheIrnpact T es (HIT ) (ht tp ://u:ww.headachetest. com) (Ware et empat gambaran berikut: lokasi unilateral, kua-al., 2000) dan the Migraine Disability Assessment litas berdenyu t (pulsating),intensitas nyeri sedang sampai berat, atau nyeri yang diperparah oleh(MID AS ) (http ://zpnnp. qolid.or g) (Stewart et a]r, 2001). aktivitas fisik rutin Setelah anamnesis nyeri kepala diperoleh, maka 3. Selama nyeri kepala, paling sedikit satu dari duadokter harus mengevaluasi pasien dengan pemerik-saan fisik yang cermat, dengan mencari tanda-tanda hal berikut: (a) mual dan muntah atau keduanya,fisik adanya penyakit yang mengancam nyawa yang (b) fotofobia dan fonofobiakadang-kadang berkaitan dengan nyeri kepala. Dalam menggunakan kriteria IHS, dokter perlu : mengingat bahwa tidak semua serangan migren harus memenuhi semua karakteristik tersebut;Nyeri Kepala Migren sebagai contoh, banyak migren bersifat bilateral danNyeri kepala migren adalah suatu sindrom nyeri tidak berdenyut (Cady, 7999). Jugapenting dipahamirekuren episodik yang sekarang diklasifikasikanmenjadi tiga tipe: migren tanpa aura (dahulu disebut

Nyeri BAB 52 I 093bahwa dampak dan hendaya migren dapat disebab- kurang dari 60 menit dan dapat muncul sebelumkan oleh gejala yang memang menyebabkan hendaya atau bersama aura. Nyeri kepala biasanya ber- langsung 4 sampai 72 iam tetapi mungkin tidakdan r4gnjadi sumber distres itu sendiri selain nyeri ada (aura tanpa nyeri kepala).dari serangan migren. Stang dan Osterhaus (1995)dan Cady (\999) menunjukkan bahwa, selama Sistem Saraf Migrenosaserangan migren, banyak fungsi fisiologik terganggu: Penelitian-penelitian tentang potensial yang dipicu(1) gangguan pemrosesan sensorik menyebabkan oleh rangsang pendengaran dan penglihatan mem-disfurigsi penglihatan dan pendengaran (f otofobia buktikan bahwa pengidap migren memiliki sistem saraf yang lebih sensitif terhadap faktor lingkungandan fonofobia); (2) gangguan motilitas GI dapat dan internal daripada mereka yang tidak mengidapmenyebabkan mual dan muntah serta kesulitan migren (Wang et al., 1996). Sensitivitas tersebutmengkonsumsi obat antimigren oral; (3) gangguan tampaknya menyebabkan individu rentan terhadapautonom dapat menimbulkan berbagai gejala sepertidiare; dan (4) gangguan serebrum dapat menyebab- gangguan lain. Yang sering terjadi adalah vertigo,kan perubahan kognitif dan suasana hati. nyeri abdomen, dan mabuk perjalanan (American Medical Association, 1998). Komorbiditas lain menca-Migren dengan Aura kup gangguan suasana hati misalnya depresi, rasa cemas, gangguan panik, epilepsi, asma, dan penyakitPasien yang mengalami migren dengan didahului vaskular perifer (Silberstein, Lipton, Goadsby,.1998).oleln aurq lebih besar kemungkinannya mengalami Cady (1999) menyarankan agar para pengidaprangkaian perubahan neurobiologik 24 sampai 48 migren diidentifikasi sebagai suatu populasi yangjam sebelum awitan nyeri kepala (Silberstein, 2000)' berisiko terjangkit penyakit lain (serupa dengan pena-Biasanya perubahan-perubahan fungsi neurologik nganan kesehatan pengidap hipertensi atau hiper-tersebut dimulai dan berakhir sebelum awitan nyeri lipidemia) sehingga intervensi dini dapat mengu-kepala (Cady, 1999). Kualitas penyebaran gejala rangi dampak penyakit-penyakit tersebut.neurologik fokal khas mengisyaratkan bahwa auraserupa dengan \"spreading depression\" korteks yang Migren dan Stroketerjadi saat suatu gelombang depolarisasi listrikberjalan melintasi korteks dan merangsang neuron- Tampaknya terjadi peningkatan risiko stroke padaneuron sehingga fungsi neuron-neuron tersebut pasien migren, terutama permpuan, tetapi hubungan ini rumit dan masih diperdebatkan (Silberstein, 2000)'terganggu dan terjadi pengaktifan trigeminus Dalam tiga dekade terakhir, beberapa studi telah (Lauritzen, 7994;Bolay et a1.,2001). Diketahui bahwa berusaha menentukan sifat risiko stroke, tetapispreading depression tersebut memerlukan aktivitas hasilr-rya masih kontroversial (Collaborative Groupreseptor N-metil-D-aspartat (NMDA) glutamat for Study of Stroke in Young Women, 1975; Henrich, Horw 7tz, 1989; T zourie et al., 1 995; Buring, 1995)' B alk (Silberstein,20Q0). Gejala aura yang khas mencakup migren maupun stroke adalah penyakit neurologik perubahan penglihatan dan sensorik abnormal lain- kronik yang berkaitan dengan perubahan alirannya seperti kilatan atau cahaya tajam atau merasa darah serebrum, defisit neurologik fokal, dan nyeri mengecap atau membaui sesuafu, serta defisit motorik kepala; hubungan keduanya tampaknya dua-arah dan bicara (afasia) (Thomsen et a1., 2001). Aura juga lyiitu, stroke dapat menyebabkan nyeri kepala, dan dapatbersifat somatosensorik seperti rasa baal di satu aura migren yang berkepanjangan dapat menyebab- tangan atau satu sisi wajah (Cady,1999). kan infark migrenosa sejati). Kriteria diagnostik IHS untuk migren dengan nura Perubahan Patofisiologik mensyaratkanbahwa harus terdapat paling tidak tiga dari empat karakteristik berikut: Walaupun penyebab spesifik nyeri kepala migren masihbelum diketahui, namun pemahaman menge- 1. Satu atau lebih gejala aura reversibel yang meng- nai mekanisme yang terjadi telah jauh berkemb-ang sejak awal tahun 1990an\"Sebelum \"Decade of the isyaratkan disftrngsi korteks serebrum atau batang Btair{', migren didefinisikan sebagai suatu penyakit vaskular, yang mungkin dipicu oleh proses-proses otak atau keduanya 2. Paling tidak satu gejala aura timbul secara ber- tahap selama lebih dari 4 menit J. Tidak ada gejala aura yang menetap lebih dari 60 menit (Durasi secara proporsional meningkat apabila terdapat lebih dari satu gejala aura) Nyeri kepala (dijelaskan di bawah migren tanpa aura) mengikuti aura dengan interval bebas

t094 BAGIAN SEMBILAN GANGGUANSISTEMNEUROLOGIK yang menyebabkan vasokonstriksi, diikuti oleh vaso- opiat (di antaranya morfin, kodein). Selain itu, terjadi dilatasi, peradangan, dan nyeri kepala (Cady, Farmer- perubahan-pen-rbahan dalarn kadar prostaglandin yang menyebabkan sensitisasi reseptor nyeri dan Cu},2000). Pemahaman yang sekarang berlaku peradangan neurogenik (Fettes, 7997; http://wruw. nchenet.or g /uomen/menst). Karena migren haid ber- tentang proses pada migren adalah bahwa proses kaitan dengan menurunnya kadar estrogen, terapi vaskular yang memang terjadi saat serangan nyeri dengan estrogen perkutis atau oral sering efektif adalah fenomena sekunder yang mencerminkan untuk mencegah dan mengobati nyeri kepala jenis ini. gangguan neurokimiawi di SSP (Cady,Farmer-Cady, 2000). Perubahan-perubahan neurokimiawi (ter- Penatalaksanaan Farmakoterapeutikutama dopamin dan serotonin) menyebabkan Secara umllm, metode-metode ini diklasifikasikanhilangnya pengendalian nenral sentral (Couch, sebagai terapi abortif atau terapi profilaktik. Terapi 1995). Akhirnya, keseimbangan vaskrrlar pembuluh- profilaktik diindikasikan apabila nyeri kepaia lebih sering daripada empat kali per bulan, berlangsungpembuluh kranial ierganggu dan pembuluh- lebih lama dari 72jam, atau menimbulkan hendaya yang cukup signifikan per bulannya. Banyak pasien pembuluh tersebut melebar sehingga plasma keluar mcmerlukan beik terapi profilaktik maupun abortif menuju ruang perivaskular. Aferen trigeminus yang (Vaitkr-rs, Viliori :;kis, 2001). mempersarafi pembuluh-pembuluh ini secara reaktif membebaskan berbagai neuropeptida yang memicu Terapi Akutrespons peradangan steril di sekitar dinding Obat pada terapi akut (gejala abortif) mencakup produk-prodrrk tanpa resep (ouer- the-co unt er, OT C)pembuluh darah (Cady, 1999). Dengan demikian,riset mengisyaratkan bahwa permulaan serangan seperti Excedrin Migraine atau aspirin, OAINS dosismigren terutama melibatkan disfungsi SSp yang penufu dan agonis S-hidroksitriptamin (5-HT-1, sero-kemudian disertai olehpengaktivan sistem trigemino-vaskular, dan pembebasan peptida, terutama nellro- tonin) dapat menghentikan nyeri kepala apabilapeptida terkait-gen kalsitonin, mungkin dari serat C diberikan secara cukup dini. Obat-obat lini-pertama(Edvinsson, 2001). lainnya adalah obat vasokonstriktor seperti alkaloid\"Pemicu\" Migren ergot (ergotamin tartrat) dan Cafergot (suaLr-r kombi-Banyak orang dengan nyeri kepala migren dapat nasi kafein dan ergotamin yang diminum padamengenali satu atau lebih pemicu yang memulai awitan nyeri kepala). Obat-obat triptan (misainya,serangan nyeri. Pemicu yang sering adalah anggur sumatriptan, zolmitriptan, naratriptan, dan riza-merah, coklat, bau yang tajam, cahaya berkedip- triptan) adalah agonis selektif serotonin 7b/1d.kedip, alkohol, kafein, nikotin, dan makanan yang Mekanisrne kerja obat-obat ini adalah memulihkanbanyak mengandung gula murni. Stres emosi dan integritas pembuluh darah kranium yang melebardaur tidur yang tidak teratur juga diketahui merupa-kan pemicu niigren yang kuat pada sebagian orang. dan memastikan bahwa ekstravasasi dan peradang-Dengan dernikian, faktor-faktor pelindung sepertiwaktu tidur dan banggn yang terattrr, makan teratur, an berhenti {Cad p Farmer-Cad y, 2A00). KeunggulJnolahraga teratur, dan biofeedbcck dapat membantu obat golongan triptan dibandingkan dengan ergo-dalam mencegah serang;m migren (Cady, 1999). tarnin adalah bahwa biasanya tidak diperlukan\"Migren haid\" adalah suatu fenomena yang dikenalbaik, dan penghentian eskogen diperkirakan menjadi antiemetik, dan obat-obat ini juga mungkin berefekpemicu timbulnya serangan inigren (Fettes, 1992)\" positif pada rnual dan fotofobia yang biasanyaBanyak otoritas dalam bidang nyeri kepala berpen- menyertai migren. Siproheptadin (Periactin), suatudapat bahwa istilah \"migren haid\" harus dibatasi antagonis serotonin dan histamin, kadang-kadangpada rnigren yang terjadi pada perempuan yangmengalarni 90% dari serangan rnigrenmereka antara sangat berguna untuk mengurangi nyeri dan2 hari sebelum dan hari terakhir hatd {tzttp:// frekuensi nyeri kepala. Mungkin ka-rena sifat sedatif dan analgesik ringannya, Midrin (kombinasi obatuxuw.:nchenet.orgh aomen/mensf). trenyebab migren haid yang rnencakup asetaminofen) juga digunakan. Ke- waspadaan dalam pemakaian cbat ini adalah bahwadiperkirakan adalah kelainan {espons neuro- obat ini dapat menyebabkan krisis hiperlensi apabila digunakan bersama dengan inhibitor monoanrintransmiter dalam sistem serotonin dan opioid norrnal oksidase {MAOI), yang digunakan untuk depresi.terhadap perubahan siklik normal hormon-hormonovarium, serta perubahan dalarrr densitas dan sensiti-vitas reseptor di SSF yang berespons terhadap obat

Nyeri BAB s2 r 095 Diketahui bahwa intervensi farmakologik dini finansial yang besar, dengan lebih dari 92% pengidapmemberi efektivitas yang tinggi, sehingga pemberian migren melaporkan paling tidak beberapa kendalaobat frda permulaan gejala memberi kemungkinan yang berkaitan dengan nyeri kepala (Lipton et a1.,palingbesar untuk menghentikan nyeri kepala. Pada 2001). Banyaknya situs web self-help nigrnine dannyeri kepala tahap lanjut, golongan fenotiazin yang bukti-buku mengenai pengobatan nyeri kepala untukdiberikan secara intravena mungkin efektif; obat-obat kalangan awam membuktikan tingginya kebutuhantersebut kadang-kadang dikombinasikan dengan masyarakat akan profilaksis dan terapi yang efektif. Diperlukan riset yang terus menerlls mengenai pato-dihidroergotamin atan agonis 5-FIT-1 lainnya. fisiologi migren, terutama mekanisme neural danAnalgetik narkotik juga mungkin diperlukan pada vaskuiar, dan untuk mengurangi beban hendayapenatalaksanaan nyeri kepala tahap lanjut yangrekalsitran. Beberapa nyeri kepala yang refrakter akibat migren.dapat disebut sebagai \"drug-rebound headaches\"-nyeri kepala setiap hari yang menetap karena asupan Nyeri Kepala Clusterobat analgeLik atau obat nyeri kepala lainnya setiaphari (Maizels,2001). Nyerikepnln cluster adaLahsuatu sindrom nyeri kepala neurovaskular yang khas dan dapat disembuhkan,Terapi Profilaktik walaupun insidensinya jauh lebih jarang daripada migren. Berbagai nama pernah digunakan untukTerapi profilaktik umlrmnya diindikasikan apabila penyakit ini, termasuk nyeri kepala histamin,, nyeri kepala Horton, nyeri kepala migrenosa, dan rreuralgiapasien mengalami lebih dari dua kali serangan nokturnal paroksismal. Tipe episodik adalah tipe tersering dan ditandai dengan satu sampai tigamigren per bulan atau yang aktivitas sehari-harinya serangan singkat nyeri periorbita per hari selama periode 4 sampai B minggr-r (clusters) diikuti oleh in-sangat terganggu akibat nyeri kepala (Diamond, tervalbebas-nyeri yang lamanya rata-rata 1 tahun.2001). Selain itu, profilaksis dapat digunakan apabiia Nyeri kepala clusterlauh lebih sering terjadi padainuncul komorbiditas yang dapat diterapi dengan laki-laki daripada perempuan. Nyeri memiliki karak-obat-obat yang efektif untuk migren sekaligus untuk teristik konstan, parah, tidak berdenyut, dan unilat-penyakit komorbidnya (Cady, 1999). eral serta sering terbatas pada mata atau sisi wajah. Awitanbiasanya adalah 2 sampai 3 jam setelah tidur Berbagai obat dapat digunakan dalam profilaksis dan tampaknya berkaitan dengan tidw rapid eyemigren. Obat-obat ini mencakup antidepresan mouetneltt (RElv{). Nyeri kepala cluster berlangsungtrisiklik dan inhibitor penyerapan-ulang spesi{ik-se- dari beberapa menit sampai beberapa jam dan ber-rotonin (gerotonin-specific reuptake inhibitors; SSRI), kaitan dengan injeksi konjungtiva, iakrirnasi, hidungpenyeka-beta, penyekat saluran kalsium, dan natriumdivalproeks. Dosis untuk profilaksis migren sering tersurnbat, dan kadang-kadang kemerahan {flushing)jauh lebih rendah daripada dosis yang biasanya pipi di sisi yang terkena. Alkohol sering disebut se-digunakan uniuk mengobati penyakit komorbid bagai faktor pemicu apabila minum alkohol dilakukanseperti depresi, kejang, atau hipertensi (http:// selarna periode rentart nyeri kepala. Faktor penunjangutzow-schenet-org/preoentian). Masing--masing obat ini lainnya adalah sfres, perubahan cuaca, dan seranganmemiliki angka efektivitas 50% dan tidak meng- hnu f€oer.Arteria oftalmika dan arteri ekstrakraniurn serta kapiler wajah dan kulit kepala biasanya berdila-hiia.ngkan nyeri kepalanya secara total (Cady, 1999).Obat antiepilepsi (AEP) juga terbukti efekt4 karena tasi\" dan arteria karotis interna menyernpit.rnigren dan epilepsi memiliki beberapa kesamaangambaran klinis dan pengobatan (Silberstein, 2000). Pada puncaknya, nyeri kepala sangat hebat danSatu-satunya obat AEP yang dibuktikan oleh the US tidak tertahankan. Berbeda dengan pengidap migren, pengidap nyeri kepala cluster berjalan boiak-balikHeadache Consortium (2000) merniliki rnanfaat dengan gelisah dan tidak mampu berbaring atauadalah valproat/natrium divalproeks (Depakote) \" duduk diam. Banyak pasien yang bahkan berke\"Narnun, AEP lain yang secara efektif digunakan inginan bunuh d.iri.unhrk migren adalah gabapentin (Neurontin, httpl/u,ruru.fuhmetorg) dan topiranat (Young et al-,2C[)1)\" Fatogenesis nyeri kepala cluster tidak diketahui- Tidak ada perubahan aliran darah serebrum yangfuga terdapat uji-uji klinis yang menggunakar-r toksin konsisten yang dibuktikan menyertai serangan nyeri.botuiinum tipe-A, yang tarrrpaknya mengganggu Pada salah satu teori, patofisiologi dasar diperkira-potensial aksi yang merangsang cabang ternporalis kan adaiah sistem vaskunar higetninus, jalur akhirnervus fasialis (Smuts, ItJiekerk, Barnard\" 2001)\" Insidensi dan prevalensi nyeri migren di ArnerikaSerikat menimbulkan beban pribadi, sosial, dan

1096 BAGIAN SEMB!LAN GANGGUANSISTEMNEUROLOGIKbersama, dengan nyeri dipicu secara siklis oleh suatu mungkin efektif. Apabila pasien juga mengalamipemacu (pacemaker) sentral yang terganggu (May, depresi, ditambahkan obat antidepresi trisikliktgfg; Vatthew, 7993). Pada mamalia, hipotalamus amitriptilin (Elavil), 25 mg tiga kali sehari. Dianterior mengandung sel-sel yang membentuk sebagian sentra terapi nyeri kepala, antidepresan trisiklik digunakan secara tersendiri dan efektifpemacu sirkadian utama, dan hipotalamus posteriormengandung sel-sel yang mengendalikan fungsi dalam meningkatkan norepinefrin otak. Biofeedbnck,autonom. Keduanya harus diaktifkan agar timbul relaksasi, hipnosis-diri, dan teknik pengkondisiangejala-gejala (autonom dan periodik) nyeri kepalacluster. Pemacu mengalami modulasi oleh proyeksi- lainnya bermanfaat bagi sebagian pasien danproyeksi rafe dorsal serotonergik. Dengan demikian, semakin berperan dalam terapi karena adanyabaik nyeri kepala migren maupun cluster mungkindisebabkan oleh kelainan neurotransmisi seroto- bahaya pengobatan berlebihan pada pasien dengannergik, walaupun dengan lokasi berbeda. nyeri kepala kontraksi otot. Obat-obat yang bermanfaat untuk mencegah Nyeri Kepala Inflamatorik Traksiserangan nyeri kepala cluster antara lain adalah obat Nyeri kepala inflamatorik traksi biasanya disebabkanvasokonstriktor ergotamin tartrat, antagonis seroto- oleh penyakit organik. Massa yang berasal dari mana pun (misalnya, tumor, bekuan darah, abses) dapatnin metisergid, litium, verapamil, dan prednison. menyebabkan traksi pada dan pergeseran struktur- struklur peka-nyeri. Nyeri kepala adalah gejala utamaApabila digunakan ergotamin, obat ini harus pada tumor otak (primer atau metastatik), dan seiring dengan pertumbuhan tumor, nyeri menjadi lebihdiberikan 1 sampai 2 jam sebelum perkiraan serang- sering dan lebih parah. Pada saat sebagian besaran. Inhalasi oksigen 100% selama 15 menit pada saat pasien dengan tumor kepala datang dengan nyeri kepala, mereka sudah memperlihatkan temuan diag-serangan efektif bagi sebagian pasien, mungkin nostik signifikan lain yang mengisyaratkan tumor.karena terjadi pengurangan aliran darah serebrum. Nyeri kepala, vertigo, dan tanda-tanda neurologikSumatriptan (6 mg secara subkutis) sering dapat fokal lainnya merupakan manifestasi yang sering dijumpai pada hematom subdura kronik. Massamempersingkat serangan. intrakranium yang cepat membesar dan menyebab- kan peningkatan TIK mungkin menggeser' struktur-Nyeri Kepala Kontraksi Otot (Tension struktur otak sehingga timbul nyeri kepala.Headache') Nyeri kepala adalah gejala yangberkaitan dengan banyak proses peradangan. Meningitis, ensefalitis,Nyeri kepala kontraksi otot atau karena tegang dan infeksi sinus, gigi, hidung, atau mata seringmenimbulkan nyeri akibat kontraksi menetap otot- disertai oleh gejala nyeri kepala. Traksi di bagian-otot kulit kepala, dahi, dan leher yang disertai denganvasokonstriksi ekstrakranium. Nyeri ditandai dengan bagian otak yang melekat, terutama nervus trigemi-rasa kencang seperti pita di sekitar kepala dan nyeri nus dan hipoglosus, besar kemungkinannya menye-tekan di daeiah oksipitoservikalis. Nyeri kepala tipe babkan nyeri kepala. Nyeri kepala juga merupakan gejala pada penyakit imunologik tertentu, terutamaini sangat sering terjadi. Bentuk akut berkaitan periarteritis nodosa dan arteritis sel raksasa.dengan keadaan-keadaan stres temporer/ rasa cemas, Nyeri Kepala Pascapungsi Lumbalatau kelelahan yang umumnya berlangsung 7 atau2trari. Nyeri kepala karena tegang yang kronik lebih Nyeri kepala setelah pungsi lumbal (LP) terjadi padasering terjadi pada perempuan daripada laki-laki dan satu dari empat pasiery biasanya dalam beberapa jambiasanya bersifat bilateral, terus menerus (terjadi baik setelah tindakan. Nyeri kepala biasanya jelas posisio-siang maupun malam dan berlangsr-rng beberapa bulan nal: nyeri dimulai saat pasien duduk atau berdirisampai tahun), tumpul, tidak berdenyut, dan sering di- tegak dan mereda atau hilang dengan berbaring. Goyangan kepala memperparah nyeri kepala.-Nyerisertai oleh rasa cemas, depresi, dan perasaan tertekan. Secara ideal, pasien dengan nyeri kepala kontraksi biasanya terasa di dacjrah frontalis dan memilikiotot kronik seyogyanya diberi obat-obat nonadiktif. kualitas nyeri tumpul tetapi mungkin berdenyut.Asp-irin dan asetaminofen merupakan pilihan yang Gejala biasanya mereda dalam beberapa hari tetapipraktis. Analgetik narkotik dapat disalahgunakan mungkin menetap berminggu-minggu.dan menyebabkan toleransi (gagal ginjal terjadi padasebagian orang yang menyalahgunakan fenasetin;lihat Bab 46). Obat penenang (tranquilizers) mungkinkurang bermanfaat dan malah dapat menambahdepresi. Pada pasien yang tegang dan cemas, dia-zepam (Valium) 5 mg tiga kali sehari selama 1 bulan,

Nyeri BAB 52 ro97 Walaupun mekanisme pasti nyeri kepala spinal lanjut. Pada sebagian kasus yang persisten, terapi ste- roid jangka pendek (10 hari) mungkinbermanfaat'belum diketahui, dipostulasikan bahwa kebocoran Nyeri PunggungCSS rffelalul robekan di durh akibat LP menyebabkanberkurangnya bantalan suportif bagi otak' Dengan Nyeri punggung, terutama punggung bawah, meru-demikian, saat pasien dalam posisi tegak teriadidilatasi dan tegangan pada struktur-struktur yang putu.r--uiilah yang sangat sering dijumpai padamengikat otak, sinus-sinus dura yang peka-nyeri,sehingga timbul nyeri. Faktor-faktor yang berkaitan populasi orang dewasa. Berbagai penyebab nyeridengin nyeri kepala spinal mencakup pemakaian prr\"ggr\"g antara lain adalah artritis tulang belakang,jarum berkaliber besar, pengeluaran CSS dalam pu\"yit lt herniasi diskus antarvertebra, danberbagaijumlah besar, dan LP yang berulang. Sejumlah kecil masalah jaringan lunak yang timbul akibat keseleo, ketegangan, dan trauma lain. Penyebab fisiologik nyeripasien mengalami meningitis steril' prtlggnttg bawah biasanya adalah iritasi mekanis atau biokimiawi terhadap ujung-ujung nosiseptif atau Untuk mengurangi risiko nyeri kepala spinal, terhadap saraf dan akar saraf di spina lumbalis' Kitapasien harus tetap berbaring di tempat tidur selama perlu m-enyingkirkan kelainan diskus akut pada setiappaling sedikit 3 jam setelah tindakan LP' Apabila pasien yang mengeiuh nyeri punggung, karena apabila iida( dapat terjadi defisit neurologik menetap'nyeri kepala mulai timbul, terapi berupa tirah baring .di ruangan yang tenang dan gelap serta analgetikyu.rg potettsinya ditingkatkan. Suatu epidu r al bloo d Penyakit Herniasi Diskus Antarvertebra patch, y angdilakukan dengan menyuntikkan sekitar Salah satu penyebab paling sering nyeri punggung 15 ml darah pasien sendiri ke dalam ruang epidura di pada orang dewasa adalah hernissi nukleus pulposus tempat LP, biasanya efektif untuk mengobati merekayat g tiaat berespons terhadap analgetik' Darah terfungsi sebagai tambalan fibrin untuk menambal'lubangdi dura dan mencegah kebocoran CSS lebih Lempeng tulang rawan hialin Lempeng kartt / . ._ cLigamentum Cincin epifisis Ligamentum longitudinal longitudinal posterior anteriorGdlmlreoiiobbmnerarglep.ytiatkeau5asnndi2tgginoa-atj1lneuulte1hmlaarnllaaeaAgnmh.ktneropAayrreinpwaonuurgalsleunybtsavuikehnleafrgitbnselgreekboudmrsraaiakuptw,isedt saan(tenDnegdrahpdlaarieiniarirnilgMmihnkdcu.yaackanGrua,i,iallscioSgniencaertcmarnraitanet.-t*-tnseAcateniu,tnrrgmT'accatirinnhalaocnfnbniinbsuge'rileirluotljupdassdilalfaEiimnsnkEaiesoldm:e.nibsMsapeeenconnrNtsttaarutaiterkkbara'isoniycirgtai.ebnhanracaigokcinnreiyam-lcaobceimehnnrmecpjgu,ioenemkmel,eildlabipndhe3igefri.iinlseBignpsbaaeuihnknlktciglmbesruapueoanurstrayasetapn,vkup1elalped9dlioma9nens7gbau'hrdsdawi.ba,bilalaBladinagma.timunNsbseuoserlkere&ajlraehta-wlusatliesingplkraaapidnmltuiasnlerpp)gin'oostssluauutmetasu-r

I 098 BAGIAN SEMBILAN GANGGUANSISTEMNEUROLOGIK(herniasi diskus). Walaupun lebih sering terjadi pada Nukleus pttlposus adalah bagian sentral semigelati- nosa diskus; struktur ini mengandung berkas-berkasorang dewasa, penyakit diskus ini juga dapat di- serat kolagenosa, sel jaringan ikat, dan sel tulangjun+pai prda anak dar-r remaja. rawan. Bahan ini berfungsi sebagai peredam-kejut (shock sbsorber) antara korpus vertebra yang berde- Kolumna vertebralis terdiri dari serangkaian sendi katan, dan juga berperan penting dalam pertukaran cairan antara diskus dan kapiler.di antara korpus vertebra yang berdekatan, sendi Anulus fibrows terdiri dari cincin-cincin fibrosalengkung vertebra, sendi kostovertebra, dan sendi konsentrik, yang mengelilingi nukleus pulposus.sakroiliaka. Ligamentum longitudinale dan diskus Fungsi anulus fibrosus adalah agar dapat terjadianiarvertebra menyatukan korpus-korpus vertebra gerakan antara korpus-korpus vertebra (karenayang berdek atan. Li gnnrcntum longitttdinale anterior, struktur serat yang seperti spiral), menahan nukleussuatu jaringan ikat berbentuk pita yang lebar dan pulposus, dan sebagai peredam-kejut. Dengan demi- kian, anulus fibrosus berfungsi serupa dengan simpaitebai, berjalan secara longitudinal di depan korpus di sekitar tong air atau sebagai suatu pegas kum-vertebra dan diskus antarvertebra serta berfusi paran, menarik korpus vertebra agar menyafu mela-dengan periosteum dan anulus fibrosus. Di dalam wan resistensi elastik nukleus pulposus, sedangkan nukleus pulposus berfungsi sebagai bantalan pelurukanalis vertebralis di aspek posterior korpus vertebra (laher) antara dua korpus vertebra (Gbr. 52-72).dan diskus antar-vertebra terletak ligamentum longi- Diskus antarvertebra membentuk sekitar seper-tudinnle posterior. empat dari panjang keseluruhan kolumna vertebralis. Di antara dua korpus vertebra yang berdekatan, Diskus paling tipis terletak di regio torakalis, dan yang paling tebal di regio lumbalis. SEiring dengandari vertebra servikalis II (C2) sampai ke vertebra bertambahnya usia, kandungan air diskus berkurang,sakralis, terdapat dlskus nntnrttertebra. Diskus ini mem- dan diskus menjadi lebih tipis (Schwartz, 1998).bentuk suatu sendi fibrokartilaginosa yang tangguhantara korpus vertebra. Diskus antarvertebra terdiri Patofisiologidari dua bagian utama: nukleus pulposus di bagiantengah dan anulus fibrosus yang mengelilinginya. Regio lumbalis rnerupakan bagian yang tersering mengalami herniasi nukleus pulposus. KandunganDiskus dipisahkan dari tulang di atas dan di bawaholeh dua lempeng tulang rawan hialin yang tipis(Cbr.52-11). B Gbr. 52-13 Ferubahan morfologik pertama yang terjadi pada A ruptur diskus adalah memisahnya lempeng tulang rawan dariGbr- ! 52-12 A- Anulus berfungsi sebagai suatu pegas korpus vertebra di dekatnya. Saat limbul suatu gaya kompresi vertikal, maka bagian lempeng tulang rawan yang terlepaskumparan, menarik korpus vertebra nrenjadi salu rnelawan tersebut bergeser ke belakang, dan nukleus pulposus mernrfolresistensi elastik nukleus pulposus- B- Nukleus pulposus melalui serat anulus yang robek (Dad McCr.rlbcfr JA Transtefdtberfungsi sebagai suatu bantaian peluru (laher), dengan korpus EE: rlfcAlab's backache, ed 3. Baltimore, 1997, Williams &vertebra berputar rnengelilingi gel pejal saat ffeksi dan ekstensisernentara sendi vertebra posterior menun&m dan menstabilkan Wilkirs)\"gerakan (Dari McCullocfr JA, Transieldt EE: ftlciVab's bad<adte,ed 3- Baltirnore, '1997, Williams &Wilkins).

Nyeri BAB s2 r 099 _lAt_ Pasien Ltmumnya menceritakan riwayat serangan- serangan nyeri transien dan berkurangnya mobilitas/MnNN tuiang belakang secara bertahap. Walaupun pasien (*ro,*\" cenderung mengaitkan masalahnya dengan kejadian latratis perta,.na mengangkat barang atau membungkuk, herniasi adalah suattt proses bertahap yang ditandai dengan Gbr.52-14 A. Herniasi posterolateral diskus L5 ke 51 umumnya serangan-serangan penekanan akar saraf (yang menekan akar saraf 51 . B. Herniasi diskus L4 ke L5 menekan akar menimbulkan berbagai gejala dan periode penye-L5 (Dari MacNab l: Backache. Baltimore, '1977, Williams & suaian anatomik). Wilkins). Gejala, Tanda, dan Diagnosis air diskus berkurang seiring bertambahnya usia (dari Gejala klinis bergantung pada lokasi herniasi dan 90!\" pada masa bayi menjadi 709\" pada lanjut usia; variasi anaiomi individual. Tabel 52-4 menyajikan\"Schwartz, 1998). Selain itu, serat-serat menjadi lebih ringkasan gejala dan tanda yang paling sering kasar dan mengalami hialinisasi, yang ikut berperan menimbulkan perubahan yang menyebabkan her- dijumpai. Diagnosis herniasi diskus antarvertebra sering niasi nukleus pulposus melalui anulus disertai dibuat hanya berdasarkan anamnesis dan dapat penekanan akar saraf spinalis (Gbr. 52-13). Umum- dikonfirmasi saat pemeriksaan fisik. Perasat-perasat untuk evaluasi seperti mengangkat tungkhi dan nya hemiasi paling besar kemungkinannya terjadi di berja I an jinji t atau di a tas htmit ju ga berman faat untuk membuat diagnosis. Radiografi mungkin normal atau daerah kolumna vertebralis tempat terjadinya transisi memperlihatkan tanda-tanda distorii susunan dari segmen yang lebih banyak bergerak ke yang kurang bergerak (hubungan lumbosakral dan servi- Lulang belakang (umumnya disebabkan oleh spasme otot); radiografi juga bermanfaat untuk menyingkir- kotorakalis). kan kausa lain nyeri punggun& misalnya spondilo- Iistesis (selipnya ke arah depan bagian anterior suatu Sebagian besar herniasi diskus teriadi di daerah segmen vertebra dari segmen di bawahnya, biasanya di I-4 atau L5), tumor medula spinalis, atau tonjolan lumbal di antar-ruang lumba-l IV ke V (L4 ke 15) atau tulang. Narnury diagnosis herniasi diskus mustahil lumbal ketrima ke sakral pertama (L5 ke S1)- Arah dilakukan hanya berdasarkan radiografi . Diperlukan tersering herniasi bahan nukleus pulposus adalah mielogram contputed tomogrnphy (CT) atau mngnetic resonance imcgtrg (MRI) untuk rnernastikan lokasi dan posterolateral. Karena akar saraf di daerah trumbal tipe patologi. MRI atau CT tulang belakang akan miilng ke bawah sewaktu keluar meLalui foramen mernperlihatkan kompresi kanalis spinalis oleh saraf, herniasi diskus antara L5 dan 51 lebih diskus yang mengalami herniasi dan mielograrn CT mempengaruhi akarsaraf Sldaripada [5 seperti yang akan menentukan ukuran dan lokasi herniasi di'skus. Dapat dilakukan pemeriksaan elektromiograrn (EMG) diperhitungkan. Herniasi diskus antara L4 dan I-5 untuk menentukan secara pasti akar saraf yang menekan akar saraf L5 (Gbr. 52*t ). terkena. Juga dapat dilakukan uji kecepatan hantaran Herniasi diskus servikalis, walaupun lebih jarang saraf\" bila dibandingkan dengan herniasi diskus lumbalis, Terapi biasanya rnengenai satLr dari tiga akar servikalis Terapi utarna bagi herniasi diskus adalah tirah baring bawah: Herniasi diskus serr\"ikalis berpotensi merrirn- singkat di atas kasur yang keras dan rata serta OAINS bulkan kelainan serius, dan dapat terjadi kornpresi untuk nyeri diikuti otreh terapi fisik- Dengan regimen medula spinalis, berganrung pada arah penonjola-n\" ini, lebih dari 90% pasi.en akan pulih dalr kernbali Herniasi lateral diskus servikalis biasanya menekan naenjatankan aktivitas secara norrnal\" Sebagian kecil akar di bawah ketinggian diskus. Dengan dernikiary pasien mungkin rnernerlukan terapi lebih larrjut, yang diskus C5 ke C6 menekan akar saraf C5\" dan diskus mungkin rnencakup pernbedalun\" C6 ke C7 mengenai akar C7 (Schwartz\" 1998)- Bagi pasien dengan herniasi akut diskus lurnbal akibat suatu trauma (rnisalnya, mengangkat benda

I 100 BAGTAN SEMBILAN GANGGUANSISTEMNEUROLOGIK I ll li'$\ili iili,:':= ' :' Diskus rtftp.F,t;.-5.*N\ S'=';1,,,:. t'irtr ll 15,,, L5 Kelemaliq,nlrli lillrrs}L5. 1 i*Li L5,ke 51.:l.. 51 ,, ,::: rl iF,, otot.!$i:ii:i:i::- : :::::.:=:. ftRiR \" ,l-t. CSke C6 .C6 NYr9,Il ,,, ,i,r $-ti..-o.fii t{€l l€ KSti:r::.:1:=r .i Tungkai lateral, , : :, bagian distal kaki, i\l..a,.itir Di atas sendi r Dapat menyebabkan di antarajari kaki Tidak Biasanya::tidak bermakna .'. sakroiliaka, kaki lunglai : , pertama dan' bermakna; pahggul, aspbk reileks'lutut lateral paha'dan (lootdlop), kedua (lihat peta betis; aspek , dan perge-,1 medial kaki (nyeri kesulitan ::\", dermatom, Gbr. ,::, yang menyebar 52-8) langan kaki,,' dorsifleksi kaki ',, mungkin : ,: \"' 'ke bawah ke , l, panggul dan ' dan/atau jempol berkurang kaki;kesulitan ,,lungkai disebut berjalan dengan Pertengahan belis Refleks perge- :.:'skiatika) kakilangan Di atas sendi tumit ,,: dan aspek lateral Gastro- rmungkin,:\" ., knemius , SakroiIiaka, ::::: kaki, termasukjari bagian posterior Tidak'::' .:: kaki keempat dan bermakna ',,:, berkurang'atau seluruh tungkai hitang :..,, Dapat menyebabkan ' kelima (lihat peta sampai ke tumit, melemahnya fleksi ,,: aspek lBteral kaki plantar, abduksi , ::.dermatom; Gbr, jari kaki dan otot :52:8) r:::':: ,,:,: , ::.,:: ri'- r Nyer:i ,l:e,h:e,:r :ya, ng , hamstrintg, ,:',, menyebar ke kesulitan berjalan jinlit, Aspek radial lengan Refleks biseps ,:, bahu, lengan, dan Biseps ' 'atas, jempol,:,dan, lengan atas telunjuk .:'.::: :,,::: \" ,berkuran$ ata'u ',- hilang :,:, ,:,::.L, Lumbal; S, sakral; C servikalberat) yang diikuti oleh nyeri hebat di punggung dan barang serta menggunakan mekanika tubuh secaratungkai, terapinya adalah analgetik narkotik dan benar. Teknik-teknik yang benar antara lain adalahOAINS. Apabila juga terdapat spasme otot punggung, menjaga agar tulang belakang tetap tegak, menekuk lutut, dan menjaga berat tetap dekat dengan tubuhmaka pasien biasanya diberi pelemas otot. Tirahbaring berkepanjangan tidak dianjurkan karena tintuk menggunakan otot-otot tungkai yang kuat danmenimbulkan efek merugikan baik secara fisik menghindari pemakaian o tot-otot punggung.maupun psikologis. Riset-riset tidak dapat membukti- Pembedahan biasanya dicadangkan bagi pasienkan manfaat tirah baring lebih dari 2 hari untukpasien dengan nyeri punggung bawah akut, demi- yang mengalami nyeri rekalsitran persisten atau sering mengalami serangan nyeri walaupun sudahkian ju ga traksi (Malmiv aara, 79 9 5 ; Bigos, 79 99) . B agi mendapat terapi konservatif atau memperlihatkanpasien yang tidak mampu melakukan terapi fisik suatu defisit neurologik besar, misalnya kelemahankarena nyeri, suntikan kortikosteroid ke daerah motorik progresif akibat cedera akar saraf atauherniasi dapat sangat membantu mengendalikan inkontinensia urine atau alvi. Prosedur yang biasanyeri selama beberapa bulan. Bagi pasien dengan dilakukan adalah hemiiaminektomi parsial denganherniasi servikalis, maka collar servikaiis yang lunak eksisi diskus antarwertebra yang mengalami prolaps. Dapat dilakukan fusi spinal apabila terdapat insta-membantu mengurangi nyeri dan spasme otot dengan bilitas mekanis tulang. Prosedur bedah lainnyamembatasi gerakan leher. Kadang-kadang diperlu- adalah diskektomi bedah-mikro (pengeluarankan kerah yang kaku untuk menghilangkan bebanpada vertebra servikalis pada pasien dengan nyeri fragmen-fragmen diskus melalui sebuah insisi yang sangat kecil), dan kemonukleolisis. Yang terakhirdan spasme otot yang hebat. berupa penyuntikan kimopapain (suatu enzim dari Apabila nyeri punggung sudah mereda, pasien pohon pepaya) ke dalam diskus yang mengalami hemiasi. Kimopapain menyebabkan hidrolisis pro-seyogyanya memulai program olahraga bertahapuntuk memperkuat otot punggung dan abdomen. tein, sehingga kapasitas protein mengikat air diPasien perlu membatasi tindakan mengangkat

Nyeri BAB 52 I l0lnukleus pulposus berkttrang. Enzim hanya menye- y ang b i o c omp atibl e memberikan harapan akan mem-rang gLukleus pulposus dan tidak anulus fibrosus. baiknya terapi penyakit-penyakit degeneratif hemiasi diskus. Dua kelompok riset yang berupaya mencapaiTerapi ini meredakan tekanan pada akar saraf, secara hal ini adalah yang berada di University of Pennsyl-efektif menghilangkan nyeri, dan bagi pasien meru-pakan alternatif terhadap laminektomi' Berbagai riset vania dan di Eropa (llhathttp://www'uphs. upenn.edu/untuk mengembangkan pengganti nukleus pulposus ortho/littk/ dan http://roww.materinls'drexel'edtt/ LBT E% 20w eb site /J T.htm) ..(onsrP KUNcI l',,Nterlhoatatr $uatu proses dinamik, yailu hubuhg- ' ', se'hsorik'sehin$ga menghaSilkan perseps!, nyer!, an fisiologik antara rangsangan nyeri dan ke- ytpaanldsostapjianbmtaldaamnikbuiesrbmateansyatelugrakasn, dan (2) traktus , , impuls nyeri,C, luaran sensorik respons nyeri dapat mengalami dan mengikuti suatu jalur multisinaps difusiii:.', \"'imsaordaiffikinaiSdi:is,;esbeuirtin\"gPldasetnisgitaasn\". waktu. tt\",'u*am' ., Sehingg4 sensaii nyeri meniadi berbatas tidak r Dalam neurofisiologi nyeri, terjadi empat proses , jelas, ,,,.,seOerti' terbakar, dan pegal ' (juga.,, tersendiri antara rangsangan yang mengganggu' ,' .menyalnrkan nyeri viseia),, , \",- t Ambang nyeri adalah titik saat suatu rangsangan,-...,'',1i.;,.Van!, fienyebabkan Cedera larih$an- dan.Peng- ' 'dipeisep5ikan sebagai nyeri; ambahQ in! ielatif,,titl,,.. amtn iubjaXtif nyeii: (t) tiansduks!. hyeri, (2) dapat diperkirakan dari.satu ihdividu'ke individu' transmisi nyeri, (3) modulasi nyeri' dan (4) ,lain. Toleransi 'nyeli adalah titik , saat', pasien persepsr nyen. :.melakukan usaha untuk menghilangkan nyeri; hal r Noslsepfor adalah Saraf, afereh primdr untuk,, ini bersifat sangat individual., ::,,,:,- , i:,' r :Respons fisiologik akut terhadap nyeri mirip menerlma dan menyalurkan.ran$sangan nyeri ke SSP. dengan pengaktivan '''' sistem saraf,,,,, sinipatis beruipa. darah, ' bedam- s Aktivitas nosiseptor disalurkan ke medula spinalis meniiigkatnya tekahan. i .' -t,:',..-1,otante;;r,ra,-a.-nCueaaqtnibb,,ibiaieaiii-,niteeeligrinoa,isiy{ra1,(n)ngiseermir.aieei np{ty,'adae4fu.ttraykaa(nnr'.g-s6et)eynarsanas,sgai bahnya kecepatan napas, diafolesis, dan,dilatasi:,:1,,, pupil. 1.1r..'., dalam 0,1 detik dan (2) serif Cyang kecil dan tidak I ,'Teori koitlo,t geirbang 'unluk 'nyeri menyatakan' bermielin y\"ng menyalurkan sensasi panas, pegal, berdenyut, dan berbatas samar yang . I bahwa masukan dari serat-serat nyeri (Serat nyeri,l,ri.r ',:. dfi Sakan Satetah 1 detik (nyeri lamba$. Karena 4-6 dan C) dapat dihambat oleh pengaktivan persarafan ganda ini, maka cedera jaringan simultan serai-Serat sensorik besar (A-a dan Alp) yang bersinaps di ketinggian yang sama di (misalnya, luka di iari tangan) menimbulkan dua r medula sPinalis. sensasi nybri yang telpi5ah*-nyeri,.tajam pada Kekuatan: sinyal nyeri dapat dimodifikasi oleh infoimasi pdrilaku dah emosi l4ang turun dari permufaan diikuti oletr rnyeriryang tumpul; panasl . konet<s sbrebtum dan oleh sensasi perifer lainnya dan agak memanjang. r, Nyeri kronikr mdngubah kkoenkfuigautaranslieasnPaotlosm9ik' lja:'lu-r., I Sebagian besar ialur nyeri asendens (serat nyeri .roh pascasinaps, :serta R-6 dan C) masuk ke kornu dorsalis (posterior) itu sendiri. i',:Tiga,kategori utama nyeri mehurut,a5alnya di jalur,' medula spinalis, bersinaps dengan interneuron, memotong garis tengah, dan naik di sisi korda , nantaran saraf adalah nosisepti{, neuropatik' dan ying berlawanan. Dengan demikian, hilangnya psikogenik. iungli koida unilateral menyebabkan berkurang- ,: :\" nyu-sensa-si nyeri,' di sisi' kontralatdral tubuh di ltlyeri,'somatik,sipdrtisial,, (kul!!).' ber.aial dari rangsangan :yan$ mengganggu di struktur tuF,uh Oawan lesi. Ti'dak terjadinya penyilanEan pada sUpLrfisiit yang banyak 'memiliki :: perSarbfan : sebagian saraf di tingkat medula spinal:s dapat ,',,, :bmuislkaatnnyaseknuslaitsid:aynaniagrinb$earbhastausbktUetgisasd,amn''emneunsuimk,- menlelaskan mengapa nyeri dapat kembali setelah reseksi saraf. seperli terpotong, panas, atau tajam. )\"Nyerj 'sambttik datam berasal dari stiuktul:struktul t Traktus spinotalamikus anterolateralls memiliki ',s dalan--,r]:yang peisarafannVa kurang bianyllt seRefi dua jalur nyeri asendens: (1) frakfus neospinotala' ' . pbmbutuh.Oaraf',,. otot rangka, iulang;.dar1, sendi; mikus membawa impuls nyeri A-6 dan berproyeksi secara langsung ke talamus dan ke korteks

I 102 AAGIAN SEMBILAN GANGGUANSISTEMNEUROLOGIK nyeri lerasa tumpul, kurang berbatas legas, dan Pada pengendalian nyeri yang sekarang dilaku- - sering menyebar ke struktur di dekatnya atau kan, dilakukan usaha untuk memilih bahan farma- menimbulkan respons sistem saraf otonom kologik berdasarkan tipe nyeri yang dialami. berupa mual, berkeringat, meningkatnya kece- Contoh-contohnya adalah antikejang (misalnya, patan denyut jantung, dan kontrakir refieks otot- Neurontin) alau antidepresan (misalnya, amitrip- otot rangka di sekitar nyeri. tiiin) untuk nyeri neuropatik dan obat anti,inflamasi (misalnya, OAINS) untuk nyeri yang berkaitan 1 Nyeri viseral berasal dari dinding otot polos organ berongga yang persarafannya sedikit atau kapsu! dengan peradangan. organ padat yang peka terhadap peregangan, OATNS memodulasikan nyeri dengan meng- peradangan, dan iskemia; nyeri ini Uersifit difus, berbatas tidak jelas, dan sering dirujuk, serta hambat prostaglandin di jaringan perifer sehinggi , menimbulkan respons ' sistem saraf otonom. aktivitas nosiseptor berubah. Parenkim organ umumnya tidak memiliki reseptor Asetaminofen memodulasikan nyeri dengan nyeri (misalnya, paru, otak) sehingga insisi bedah menghambat siklooksigenase (COX) di otak. Transmisi nyeri di medula spinalis dapat diubah tidak menimbulkan nyeri. oleh stimulasi transkutis (teori pengendalian r Fenomena nyeri alih dari suatu organ viseral ke . suatu dermalom, (permukaan,,tubuh) dapat di- gerbang), TENS (atau menggosok,Oagian yang jelaskan berdasarkan teori konvergensi-proyeksi: nyeri segera selelah cedera) merangsang serat- serat A-q (nonnosiseptor) sehingga gerbang di impuls nyeri dari visera berjalan ke SSp melalui dua jalur-ft lur parietalis (somalik) dan jalur substansia gelatinosa tertutup bagi transmisi'. 'viseralis sejati; karena itu nyeri viseral diiujuk ke nyeri oleh nosiseptor kecil (serat 4-6 dan C). permukaan tubuh dan terletak di segmen Opioid (endogen dan eksogen) memodulasit<ai, . dermatom yang memiliki asal yang sama dengan nyeri dengan mengikat reseptor opioid yang tersebar di seluruh SSP. organ visera tersebut saat pertumbuhan misa Anlidepresan trisiklik menghasilkan analgesia dengan meningkatkan efek inhibitorik serotonin mudigah (misalnya, nyeri pada awal apendisitis pada neuron-neuron transmisi di medula spinalis dirujuk ke dermatom periumbilikus T10; namun, Pemberian klonidin, suatu obat penyekat nyeri pada apendisitis tahap lanjut yang disebab- adrenergik alfa, secara epidural dapat mendhasil- kan oleh peradangan peritoneum ber.ialan melalui kan analgesia dengan menghambat transmisi jalur parietalis [somatik] saja dan terletak di nyeri yang diperantarai oleh sistem sirnpatis, kuadran bawah kanan). t Nyeri neuropatik (deaferentasr) disebabkan oleh Pada nyeri kronik, terapi gen mungkin akan digunakan untuk memasukkan reseptor antino- cedera atau kerusakan pada serat saraf di SST atau SSP, sehingga kemampuan seral saraf siseptif ke sel-sel saraf sehingga sensitivitas sel- menghanlarkan inlormasi sensorik lerganggu sel tersebui terhadap sinyal nyeri berkurang, (misalnya, neuralgia pascaherpes, neuropati dia- Antikejang sangat berrnanfaat untuk mengurangi betes, fib douloureux). nyeri neuropatik karena obat golonEan ini r Neurotransmi{er {neurornodulalor) di jalur nyeri dapat bersifat pronosiseptif {memicu atau me- menekan tempat pembentukan impuls ektopik di, ningkatkan nyeri atau keduanya) atau anlino- saraf peri{er yang rusak. siseptif {mengharnbai alau rnengurangi nyeri atau Struktur-struktur kranium yang peka-nyer men-::! keduanya). cakup semua struktur ekstrakranium {kulit kepala, Di sel saraf pascasinaps, terjadi suatu jenlang :pros€s kirnia yang memperrnudah transmisi nyeii olot, arteri, dan periosteurn tengkorak), sinus dan iuga mengaktifkan gen-gen tertentu. Peng- kranialis, sinus vena intrakraniurn, dura dan arleri aktifan gen ini dapat rnengubah struktur sel saraf di dasar otak, saraf kranialis V, Vll, lX, X, dan saraf yang terlibat. servikalis C2 dan C3. Terdapat dua jenis nyeri kepata migren: rnigren I Jalur madulasi nyert desendens yanE berproyeksi denEan aura (dahulu disebut migren k/asrk) dan dari PAG dan PVG ke substansia gelatinosa di migren tanpa aura (dahulu disebut migren biasaj. komu dorsalis dapat rnengharnbal sinyal nyeri di Aura terjadi pada sekitar 151\" nyeri kepala rnigren;I: , :,: \"tingkat rnedula spinalis. , aura disebabkan oleh gelornbang depolarisasi , . lnformasi saraf dapat dimodifikasi dengan mem- listdk di korieks yang rnenyebabkan- terganggunya. : bidik tiga tilikdi jatur sinyal nyem perluasan penifer fungsi neuron dan durasi respons terhadap rangsangan, reaksi Nyeri kepala akibat ketegangan (fension head- kimia di dalam neuron di sepanjang jalur hantaran ache) terjadi karena konlraksi rnenetap otol-otot kulit kepala, dahi, dan ileher yang disertai oleh nyeri, dan efek neurotransrnitter yang menyampai- vasokonstnksi eksirakraniurn-,:r:::.. kflR,'sinyaN,aniarneuron-,, :: :

Nyeri BAB 52 I 103s Nyeri'kepala peradangan fraksi disebabkan oleh tengah diskus dan berfungsi sebagai laher antara penyakit organik, seperti ', massa intrakranium dua korpus vertebra; nukleus pulposus dikelilingi dan ditunjang oleh anulus fibrosis yang serupa ]misalnya, tLrmor otak)' atau penyakit peradangan, dengan simpai di sekeliling tong air dari kayu, Penyakit herniasi diskus adalah gangguan yang , seperti meningitis;::ensefalitis, dan infeksi sinus. mdlibatkan ruptur anulus' pulposus (cincin luarr Untuk mengurangi riiiko nyeri kepala pasca- diskus) sehingga nukleus pulposus menoniol (merigalami herniasi) dan, menekan akar saraf,, \"'pu,ngsi .lambal, pasien harus berbaring datar di spinal, menimbulkan nyeri dan mungkin defisit paling jam_tteinmdapkaat nti,d,u.r kurang selama 3 setelah neurologik . Sebagian besar. herniasi diskus,terjadi antara L4s Diskus, a,ntArvertebra:adalah struktur fibrokarti- laginosa berbentuk piringan yang terletak di dan L5, menekah akai saraf L5'atau antara L5 dan. antara dtja korpus vertebra yang berdekatan dan 51 , menekan akar saraf S1. berfungsi , :sebagei peredam-kejut dan untuk meningkatkan mobilitas spinal. Nukleus pulposus:-..membenluk': struktur: , semigelatinosa di bagianPrnrnruYAANBeberapa contoh pertanyaan untuk bab ini tercantum di sini. Kunjungi httpJ/www.mosby.com/MERL|N/PriceWilson/ untuk perlanyaanJambahan.Cocokkan nasing-masing silat nyeri di kolom A dengan tipe nyeri (akut atau kronik)di kolom B. AKolom Kolom Blebih a.1. Durasi: 6 bulan atau Nyeri akutjelas b.2. Kausa: mungkin tidak Nyeri kronikJ- Awitan: mendadak4. Manfaal: peringatan akan . adanyabahaya5. Respons aulonom: respons stres simpalis6. Responsemosi: depresi7. Respons terhadap analgetik: sering kurang responsiiBe*akananbral<etergantungan fisik, toleransi, danadiksi narkotikdengan meletakkan hurutyang tepal dari kolon B di kolom A. AKolom Kolom B8. lebih a.Dipellukan dosis yang Ketergantungan fisik b.linggi untuk menghiiangkan Toleransi nyeri c. Kecanduan- Kekhawatiran yang sedng di- rasakan oleh pasien danI10. sebagian petugas kesehalan Membutuhkan obat untuk11. _ berfungsinormal Penghenlianrnendadakobat menyebabkan gejalagejala12. _ putt*sobal Ketergantungan psikologik padaobal

I104 BAGTAN sEMBTLAN GANGGUANSISTEMNEUROLOGIKCocokkn modalitas untukmengatasi nyeriberikut di kolom Adengan penjelasan yang palingsesuai di kolom B.13. AKolom Kolom B14. _ Biofeedback a. Suatu bentukpengalihan b.Guidedimagery(pembuatan Bergantungpadapemantauanresponsfisio- khayalandengantuntunan) logik15. _ Terapi musik c. Paling efektif untuk nyeri akut seperti luka Aplikasidingin16. bakar17. Relaksasiototprogresif d. Mengurangistresdanketeganganotot --Jawablah pertanyaan-pertanyaan berikut inipada selembar kertas terpisah.- nyeri?18. Tuliskan daftar sembilan kategori data sub 21 . Tuliskan daftar pertanyaan yang akan Anda 20. Apa f ungsi f isiologik sistem sensorikkeadaanjektifyangrelevandenganpenilaiannyeri Apa manfaat dan kerugian dari ajukankepadapasiensewaktumelakukan19. TuliskandaftardataperilakudanreaKifyang insensitivitaskongenitalterhadapnyeri? anamnesis untuk keluhan nyeri kepalanyerirelevan dengan penilaian kronikLengkapi bagian yang kosong dengan jawaban yang tepat.22. .Nyeri kepala yang melibatkan struKur-struktursupratenlorium dirujuk ke dua peftiga kepala, dan jalur nyeri melibatkan saraf23. Nyeri kepala yang melibatkan struklur-struktur infratentorium dirujuk ke daerah _dan disampaikan oleh sarafCocokkan karakteristik nyeri kepala di kolom B dengan tiga kategori nyeri kepala di kolom A.Huruf dapat digunakan lebih daripada sekali. AKolom Kolom B klasik a.Nyeri kepala migren24. _ Nyeri kepala c/usfer Kulil memerah25. _26. _ b. Didahului oleh aura c.Nyeri kepalakarenategang Umumnyaunilaleral d. Umumnya bilateral e. Kualitas berdenyut f. Terasa pegal, menetap siang dan malam g. Dipicu oleh stres, kelelahan h. Dipicu oleh alkohol i. Predisposisigenetik j. Fotofobia atau fonofobia atau keduanya k. Mekanisme melibatkan kontraksi menetap otot leher dan kepala

,i:tliii,,l\":llil BAB. ffi, i=.t.,i:l iil'i=|l'lillt Gongguon Neurologis dengon Simtomotologi -Generolisotovvl rYr vlllYvrrvr :4v..ents BEsAR BAB 1a=Lhlpetrnrynaekr itdasirsi tuenmit saraf disebabkan oleh patologi neuron yang secara lradisional DEMENSIA, 1 134 Demensia Primer: Penyakit Alzheimei, 1 1 34 J diklasifikasikan sebagai degeneratif, yang Demensia Sekunder: Penyakit Degeneratif secara tidak langsung menyatakan penurunan ' Nutrislon a],1137 ,' keadaan yang progresif. Namun, yang diterangkan. CANCC UAN SISTEM MOTORI K SENTRAL tidak tepat dan bukan satu-satunya. Istilah degene- DENGAN CEJALA CAMPURAN, 1 138 ratif tidak tepat karena beberapa cedera neuron yang berpotensi menjadi berat seperti yang ditemukan pada sindrom Guillain-Barr6 dapat sembuh dengan sempurna; bukan satu-satunya karena ternyata beberapa penyakit degeneratif seperti hidrosefalus bertekinan normal dan demensia multiinfark sebe- narnya disebabkan oleh cedera neuronal akibat penyakit sekunder yang lama bukan penyakit primer (yaiiu tekanan dan gangguan suplai darah). Selain iiu, pada banyak cacat neurologis primer, penyebab- nya tidak diketahui atau masih diteliti. Oleh karena itu, proses patologis primer sistem syaraf diklasifi- kasikan menurut gangguan fungsi neurologis yang spesifik. Sebagai satu kelompok, penyakit ini dlgambarkan sebagai gangguan neurologis dengan'.\" 1153 ' , gejalaumum. r'aJiineitis Virus dan Ensefalitis, 1154Sindrom Reye, 1 154155Infeksi Bakterial, 1 ' I 133