Bab 5. Suara Napas Abnormal

BAB 5SUARA NAPAS ABNORMAL Banyak suara yang jelas terbentuk akibat penyakit paru. Secara kasar suara-suara ini dibagi dalam dua golongan besar: (1) bunyi-bunyi tambahan (accidental), seperti derikan (crackles), bunyi mengi (wheeze) dan bunyi gesekan pleura (pleural friction rub); dan (2) suara yang disebarkan secara abnormal, seperti egofoni, pek- . torilokui, bronkofoni, pernapasan bronkial dan suara napas yang melemah abnormal. Penyelidikan ilmiah mutakhir, yang disokong oleh kemajuan dalam\"bidang akustik dan elektronik menyebabkan terbukanya rahasia mekanisme terjadiny a suara-suara ini.TERMINOLOGI: MEMBUAT SEBUAH KASUS AGAR MENDAPAT KEMANTAPAN DALAM BERTINDAK Ketika Ladnnec pertama kali menggambarkan suara-suara napas tambahan pada abadkesembilan belas, beliau membqri nama\"rale\" dan memberinya tambahan keterangan: crepitant (gemericik), sibilant (ber- desis, bernada tinggi), sonorous (bernada rendah). Tetapi karena rale sering diasosiasikan dengan derik sekret dalam saluran napas orang yang 124

Suara Napas Abnormalsekarat, maka LaEnnec menggunakanpadanan kata \"Rhonchus\" (Yunani:dengkur) bila mengatakan hal itu di tepi raniangpasien (Robertson danCope, 1957). Bertahun-tahun kemudtan para dokter menambahkanberbagai kata keterangan lain, yang sesungguhnya tak mempunyal artiy^ng tepat dan karenanya sebaiknya tidak usah dipergunakan. Misal-nya, rales basah, rales kering, rales lengket, rales bergelembung, ralesatelektasis dan rales huruf mati (Cugell, 1978; Hudson dkk, I976)-Lebihkacau lagi Ronkhus dan \Theezingiuga sering saling dipertukarkan. Pada tahun !975,Komite gabungan Pulmonary Nomenclature theAmerican College of Chest Physicians-American Thoracic Societymembagi dua suara tambahan dalam: (1) rale; untuk suara yang terPutus-Putus, disebut jtga sebagai derikan (crackle); dan (2)ronkus, untuk suara yang tak terputus-putus, yang dapat pula . disebut bising mengi (\ilheeze). Pada tahun 1980, American Thoracic Society membagi lebih lanjutsuara tambahan sebagai:\" (1) derikan (crackle), kasar dan halus, (2) bising mengi (wheeze), dan (3) ronkus. Penyelidik-penyelidik dari Inggris menggunakan kriteria akustikuntuk memodifikasi terminologi suara-suara tambahan dengan hanyamemakai istilah derikan (kasar dan halus) dan bising mengi (bernadatinggi dan rendah). Istilah inilah yang akan digunakan selanjutnyapadabab ini. Pembaca harus waspada bahwa pada pustaka paru mengibernada tinggi (high pirch wheeze) mungkin disebut sebagai ronkusberdesis (sibilant rhonchus), sedang mengi bernada rendah (low pitch 125

Memahami Bunyi Paru dalam Praktik Sehari-hariwheeze) sebagai ronkus'sonor (sonorous rhonchus), selain itu derikkasar (coarse crackle) rnungkin disebut derik bernada rendah dan derikhalus disebut derik bernada tinggi.SUARA-SUARA TAMBAHANSUARA DERIK (CRACKLES) Suara derik adalah suara nonmusik yang pendek dan meledakledak.Selain klasifikasi kasar dan halus, derik dapat pula dibagi berdasarkankuantitasnya (sedikit dan banyak) atau waktunya (inspirasi atau eks-pirasi dan dini atau lambat). Suara ini dapat didengar baik melalui dadamaupun melalui mulut. Penggambaran mengenai suara derik yang paling baik adalah yangdikatakan oleh Ladnnec. Ia mengatakan suara derik adalah suara yangmirip dengan suara yang timbul bila kita memanaskan garam dalamkuali. Dan memang, ternyata analisis kedua suara tadi dengan analisisgelombang yang waktunya diperlambat menunjukkan gambaran yangsama. (Murphy). Dahulu, suara derik dihubungkan dengan gelembung sekret dalamsaluran napas. Hal ini memang tepat jika trakea dan bronki utamapenuh lendir dan jika derik terde ngar pada inspirasi dan ekspirasi.Tetapi pada penyakit yang tidak menyebabkan adanya lendir dan biladerik hanya terbatas pada waktu inspirasi saja, keterangantaditentulahtidak tepat lagi (Forgacs). Derik terjadi akibat ledakan menyamakan tekanan udara antara duabagran paru .ketika sebagian saluran udara. yang tertutup tiba-tibaterbuka (Gambar 5-1). Hal ini pertama kali digambarkan oleh Dr. PaulForgacs. 126

Suara Napas AbnormalGambar 5-1 . Pada potongan paru, penggembungan tidak disertai dengan derik,kecuali kalau sebelumnya paru dikempiskan sehingga sekelompokalrreoli tampak tidak berisi udara lagi. Pada keadaan ini paru akanmenggembung tiba-tiba dan tidak merata sehingga terjadi derik. Derikini baru berhenti bila paru telah penuh dengan udara. Petunjuk pentinglain mengenai derik adalah irama yang berular''g. Derik selalu terjadipada jarak dan kekuatan y^ng sama pada siklus pernapasan yangberurutan (Gambar 5-2). Hal ini menunjukkan bahwa saluran udaralahyang bertanggung jawab atas terjadinya derik pada urutan yang samadan volume paru yang sama ini. Nath dan Capel menyatakan bahwaterbukanya kembali saluran napas atau waktu terjadinya derikberhubungan erat dengan tekanan transpulmonal. Hal ini terbukti pada 127

Memahami Bunyi Paru dalam Praktik Sehari-hari Bunyi derik inspirasi yang berulangGambar 5-2. Pencatatan serentak derik inspirasi dan kecepatan aliran udara menunjukkanpola derik yang berulang (garis vertikal pendek).pada dua buah gambaran napas (DariNath AR, Capel LH: lnspiratory crackles and mechanical events of breathing. Thorax 29'.695-698) (dicetak ulang dengan seizin New England Jdurnal of Medicine). l\";iii i ,i:i!rir:i: i:i;: rl: r* r* es-4{-* ;,1''i\",.' r ---F;l',,'\"\".:.:.:l t* r--+ 1-l 0ttt --Gambar 5-3. Hasil percobaan menunjukkan bahiva terbukanya kembali masing-masingsaluran napas dan lamanya masing-masing derik sangat berhubungan dengan tekanantranspulmonal. Dari kiri ke kanan, panjang garis mendatar menunjukkan waktu inspirasi,kecepatan aliran inspirasi, volume udara yang diisap dan tekanan transpulmonal. Garisvertikal yang pendek menunjukkan terjadinya masing-masing derik yang berulang padadelapan pernapasan. Perhatikan bahwa pada dua kolom terakhir derik terjadi pada volumeinspirasi yang sama dan tekanan transpulmonal (esofagus), meskipun volume inspirasitotal bervariasi pada ke delapan pernapasan. Tetapi terjadinya derik ini tidak berhubunganerat dengan lama inspirasi dan kecepatan aliran inspirasi (dua kolom pertama). (Dari NathAR, Capel LH: lnspiratory crackles and mechanical events of breathing. Thorax 29:695-698,). (Dicetak ulang dengan seizin New England Journal of Medicine) 128

Suara Napas Abnormalpencatatan serentak amplitudo suara dan tekanan .r6f\"grrr, yang samadengan tekanan pleura (Nath dan Capel). Pada beberapa siklus respirasiyang berurutan, adanya derik ditandai oleh adanya selang danamplitudo yang terjadr pada tekanan transpulmonal yang sama.(Gambar 5-3). Derik, karena hubunganny^yang erat dengan tekanantranspulmonal dan kesamaannya pada siklus respirasi, pastilah terjadiakibat terbukanya tiba-tiba saluran napas dan bukan akibat gelembungsekret pada saluran napas. Sebab bila hal yang terakhir yang rerjadi,derik tak akan berhubungan dengan tekanan transpulmonal dan samasuar afly a pada setiap siklus pernapasan. Di Jepang, Mori menggunakan metode analisis gelombang yangwaktunya diperlambat untuk memperluas pekerjaan Nath dan Capel(NAori dkk.). Mori menemukan suara derik terjadi pada titik yang samadalam siklus respirasi dan derikan berulang bentuk gelombangnyaidentik satu sama lain (Gamb ar 5-4). Gelombangnya dapar dibagi atasdua bagian yaitu \"segmen awal\" (yang muncul lebih dulu) dan \"segmenruntuh\" yang muncul belakangan. Segmen awal merupakan gelombangyang muncul tiba-tiba akibat terbukanya saluran napas secara tiba-tiba.Sedang segmen runtuh terjadi akibat gelombang yang r.erjadi tiba-tibamembangkitkan resonator dalam paru. Untuk membuktikan hipotesisresonator-gelombang ini, Mori membuat simulator derik yang terdiridari semprit, mikrofon dan botol resonator (Gambar 5-5). Danternyata bunyi yang dihasilkan oleh alat ini identik dengan suara derikyang sesungguhnya. Nath dan Capel menunjukkan bahwa waktu terjadinyaderik dalamsiklus inspirasi dapat dipakai untuk membedakan penyakit-penyakitp^ru,y^ngakan kita diskusikan kemudian Q',Iath dan Capel). 129

Memahami Bunyi Paru dalam Praktik Sehari-hari F- 1 s----------l F'10rp6 --{ o.i: ? 3 - qov,lL2\"l\, ,^| 1-12 cGambar 5-4. Gambaran amplitudo vs waktu pada suara paru yang dicatat dari pasienyanq menderita TBC paru dan telah dilakukan torakoplasti sepanjang tiga siklus perna-pasan yang berurutan\" Perhatikan pengulangan derik dengan bentuk gelombang yanghampir identik. Segmen awal gelombang (abcd) dan segmen yang runtuh (1234) jugadapat dilihat. (Dari Mori M, Kinoshita M, Morinari H dkk.: waveform and spectral analysisof crackles. Thorax 35'.843- 850, 1 980). (Dicbtak ulang dengan seizin New England Journalof Medicine).Gambar 5-5. Simulator derik terdiri dari sebuahsemprit (1), sebuah mikrofon (2) dan sebuahbotol (3), yang permukaan dalamnya tertutupbusa poliuretan (4). Derik buatan terjadi bilalubang semprit diolesi pasta dan piston dige-rakkan ke atas dan ke bawah pelan-pelan. Kapi-ler pada bagian bawah menunjukkan angka 5cm. Gelombang yang dibentuk oleh alat inisecara umum mirip suara derik yang sesung-guhnya. (Dari Mori M, Kinoshita K, Morinari Hdkk.: Waveform and spectral analysis ofcrackles. Thorax 35:843-850, 1980). (Dicetakulang dengan seizin New England Journal ofMedicine) '130

- Suara Napas AbnormalDERIK PADA PENYAKIT RESTRIKTIF DANOBSTRUKTIF PARU Derik inspirasi dini (Gambar 5-6) adalah khas pada penderitaobstruksi saluran napas yang berat. Derik ini terbentuk pada salurannapas proksimal dan yang lebih besar. Derik ini sering disalurkanmenuju mulut, dan kadang-kadang dapat pula terdengar pada salah satuatau kedua basis paru. Ciri khas derik jenis ini adalah ia tidak meng-hilang bila batuk atau perubahan posisi. Derik ini muncul padapenyakit-penyakit berikut: BRONKITIS KRONIS. Pada keadaan ini terbentuk banyak sekalilendir, akibat batuk kronik yang produktif. Bronkitis ditandai olehterjadinyaproliferasi dan hiperplasi kelenjar mukosa pada saluran napasbesar, yang meluas secara abnormal ke saluran yang lebih kecil. Seringkali keadaan ini tidak disertai tanda radang, meskipun perubahannyamungkin dihubungkan dengan infeksi bakteri. lJmumnya penyakit iniditemukan pada perokok (walaupun bisa pula terjadi pada bukanperokok), pekerja tambang dan orang yang tinggal di kota yang penuheksp. 1 detikGambar 5-6. Fonopneumogram dari suara derik inspirasi dini (garis vertikal pendek).Perhatikan bahwa ini merupakan pencatatan serentak suara derik dan kecepatan aliranudara. (Dari Nath AR, Capel LH: lnspiratory crackle-early and late. Thorax 29:223-227)(Dicetak ulang dengan seizin New England Journal of Medicene). 131

Memahami Bunyi Paru dalam Praktik Sehari-haripolusi. Komplikasi utama pada penyakit ini adalah timbulnya penyakitobstruksi jalan napas. ASMAPada penyakit asma terjadi obstruksi jalan napas yang rever-sibel dan hiperiritabilitas jalan napas. Bahan yang tak menyebabkan ap^-ap^ bila diisap oleh orang normal, akan menyebabkan bronkho-konstriksi pada penderita asma. Gejala asma bervariasi, ringan sampaiberat, terus menerus bahkan sampai fatal. Serangar.yangmuncul padaanak-anak mungkin pula hilang setelah dewasa. Meskipun asma takmenyebabkan emfisema atau penyakit kronik lainnya,tetapi ia menim-bulkan ketidakmampuan (disability) yang cukup berat. EMFISEMA. Emfisem a adalah pembesaran abnormal nran g-ruan gudara disertai kerusakan dinding alveolar, yang teriadi akibat pening-katan volume panr yang hebat (lihat juga Bab t halaman 30). Derik inspirasi lambat merupakan tanda khas penyakit paru restriktif (Gainbar 5-7). Derik ini jumlahnya lebih banyak daripadaderik inspirasiawal, bervariasi tergantung posisi pende rrtasertaiarang disalurkan ke mulut.Derik berawal pada saluran napas perifer, masing-masing derik menun-'jukkan terbukanya satu saluran napas. Kadang-kadang derik inspirasi Eksp. -ftark---- Gambar 5-7. Fonopneumogram bunyi derik inspirasi yang terjadi terlambat pada inspirasi (Dari Nath AR, Capel LH: Bunyi derik inspirasi-dini dan lambat. Thorax 29'. 223-227) (dicetak ulang dengan seizin New England Journal of Medicine). 132

Suara Napas Abnormallambat ini disertai pula dengan suara bising mengi pada akhir inspirasiyang pendek, derik ini terdapat pada penyakit-penyakit berikut ini: FIBROSIS INTERSTISIAL. Keadaan ini, yang disebut juga pneu-monitis interstisialis, disertai dengan infiltrat alveolar dan interstisialserta fibrosis. Penderita mengeluh batuk, sulit bernapas dan kadang-kadang demam. Pemeriksaan fungsi paru menunjukkan adanya res-triksi, yang merupakan petunjuk sensitif mengenai beratnya penyakitini. Penyebab fibrosis interstisial di anraranya adalah terapi sinar,antibiotik nitrofurantoin, obat kemoterapi kanker ftleomisin, siklo-fosfamid, metotreksak), menghisap oksigen kadar tinggi untuk waktulama dan logam berat seperti emas dan yangterbanyak idiopatik. ASBESTOSIS. Asbes merupakan zar yang banyak dipakai padaindustri, awak kapal, bahan penyekat, orang yang bekerja dengan lempelapis dan atap asbes. Mengisap asbes akan menyebabkan teriadinyainflamasi paru dan fibrosis. Selain itu paparan asbes dapat pula menye-babkan kanker par:u, yangterjadi tenrtama pada orangyang merokok.Orang yangterpapar asbes diketahui pula mengalami peningkatan insidentanker organ abdomen dan mesotelioma. Partikel-partikel asbes, yangditemukan pada hampir semua penduduk kota merupakan agen yangsangat berpotensi unruk menimbulkan penyakit. Sehingga awak kapal,bahkan yang tak terpapar langsung dengan xbes, sering memiliki asbestosbodies pada paru mereka dan merupakan populasi yang mempunyai risikotinggi untuk terkena kanker paru. Selain itu keluarga pekerja asbes dan orangyang tinggal dekat pabrik yang memakai asbes meningkat risikonya untukterkena kanker. paru, yang mungkin baru terj a di .20 -30 tahun kemudian. PNEUMONIA. Pneumonia merupakan penyakit inflamasi panr,yang meskipun telah' diobati dengan antibiotika, tetap merupakan 133

Memahami Bunyi Paru dalam Praktik Sehari-haripenyebab kematian yang penting di AS. Derajatpenyakit ini bervariasimulai dari ringan, yang ditandai dengan adanyainfiltrat kecil pada parupada foto toraks, sampai pada yang luas, progresif dan fatal. Penyebabpenyakit ini terutama adalah bakteri, pneumokokus, tetapi dapat pulavirus, jamur, kimia dan mikoplasma. KONGESTI PARU PADA GAGAL JANTUNG. Jika terjadikegagalan ventrikel kiri, jaringan paru akan mengalami kongesti(bendungan). Penderita mengeluh napas pendek yang progresif,ortopnea dan paroksismal nokturnal dispnea. SARKOIDOSIS PARU. Penyakit sarkoidosis Parv adalahpenyakit kronik dan sering jinak yang ditandai oleh adanya granulomaparu y^ng tak berkiju dan sering pula didapatkan pada organ lain.Penyakit ini biasanya pertama kali ditemukan secara tak sengaja sebagaipernbesaran bilateral kelenjar limfe hilus paru. Penyebabnya takdiketahui tetapi diduga akibat makan zat tertenfir yang menyerangreaksi imun. Pada kurang dari sepeniga kasus, paru akan terjadi parut'.karena terbentuk fibrosis interstisial, yang menyebabkan restriksiparu. SKLERODERMA. Skleroderma, yanglebih tepat disebut sklerosissistemik atau skleroderma generalisata, merupakan penyakit padajarrnganpenyokong. Ia bermanifestasi sebagai fibrosis kulit, atrofi kulitdan melekatnya kulit pada jarrngan di bawahnya. Kelainan sistemik yang terjadi berupa kelemahan otot, deformitas sendi, Penguranganfungsi esofagus dan usus halus, insufisiensi pernapasan dengan fibrosisparu dan, restriksi dan skleroderma pada gtnjal yang diikuti olehkegagalan ginlal. Selain ini skleroderma sering pula menyerang jantung. 134

Suara Napas AbnormalPada wanita frekuensinya tiga kali dari pria dan biasanya mulai padausia 20-55 tahun. Penyebabnya belum diketahui. REMATOID PARU. Rematoid artritis merupakan penyakit sis-temik yang.menyebabkan perubahan inflamasi pada jaringan penyo-kong seluruh tubuh dan umumnya merusak sendi-sendi kecil: inter-lalang proksimal, metakarpofalangeal dan metatarsofalangeal. Padawanita kejadiannya mencapai tiga kali kejadian pada pria dan umumnyamuncul pertama kali pada usia 35 tahun. Pada paru-paru penyakit inimenampakkan diri sebagai fibrosis interstisial difus, efusi pleura dan lesinodular. Penyebab rematoid artritis tak diketahui.Bunyi derik pada Bronkiektasis. Bronkiektasis adalah dilatasi permanen saluran napas yang mungkinmirip sekali dengan bronkitis. Bentuk pelebaran saluran napas inibervariasi mulai dari dilatasi silindris generalisata pada bronkhitiskronik, sampai bentuk sakular (kantung) yangterdapat pada penyakityang lebih terlokalisir. Bronkiektasis disebabkan oleh banyak sebab:obstruksi jalan napas oleh tumor atau benda asing, pneumonia virus danbakterial, inflamasi kronik atau penyakit paru fibrosis dan edema akibatheroin. Bunyi derik pada bronkiektasis secara khas muncul pada awaldan pertengahan inspirasi dan obstruksi jalan napasnya bersifat ringansaja (Gambar 5-8). Derik ini juga kasar dan lebih banyak daripada derikinspirasi awal lainnya, tidak terpengaruh oleh posisi penderita'Kadang-kadang ditemukan juga derik pada ekspirasi dan berkurangpada saat batuk. Pada Tabel 5-1 (halaman L39), derik bronkiektasisdibandingkan dengan derik pada bronkitis kronik obstruktif danfibrosis interstisialis. 135

Memahami Bunyi Paru dalam Praktik Sehari-hari Gambar 5-8. Fonopneumogram derik pada bronkiektasis. Penderita pada gambar atas menderita bronkitis kronik dan bronkiektasis; tampak adanya derik pada awal dan pertengahan inspirasi. Sedang pada gambar bawah, pasien menderita bronkiektasis dan fibrosis paru; pada gambar tampak adanya derik pan-inspirasi dan ekspirasi. Derik paru tampak lebih banyak pada awal dan pertengahan inspirasi. (Dari Nath.AR, Capel LH: Lung crackle i n bronchiectasis. Tho rax 35: 694-699)- Gambaran derik lainnya. Derik tidak semat^-mata menunjukkan keadaan abnormal. Sebab Thacker dan Kraman mendapatkafl adanya derik pada dada depan 26 dari52 orangnormal (sebagian besar pria) ketika mereka menarik napas dalam. Derik yang terdengar umumnya banyak dan keras dan analisis gelombangnya menunjukkan kesamaan dengan derik pada penyakit paru interstisial (Ihacker dan Kraman, 1982). \Torkum juga men- dapatkan hal'yang sama pada wanita norm4l ('Workum dkk., 1982).Pada kedua kelompok ini derik terdengar jarang dan hanya pada pernapasan volume paru istirahat. 136

Suara Napas Abnormal Insidens deiik mer.rpakan hal penling dalam mendiagnosis penyakitparu. Epler melaporkan bahwa derik nada tinggi bilateral terdengarpada 60 persen penderita pneumonia interstisial dan asbestosis, tetapihanya20 persen pada penyakit sarkoidosis dan penyakit granulomatosislainnya (Epler dkk., 1978) (Gambar 5-9 dan5-10). Pada asbestosis deriknada tinggi yang terdengar berhubungan dengan beratnya kelainanpatologis, gambaranhoneycomb (sarang tawon) pada foto rontgen parudan dengan kelainan fisiologisnya. Juga adanya derik basal yangbilateral berhubungan er^t dengan lamanya p^p^ran asbes; dan seringkali derik ini sudah terdengar pada saat asbestosis belum terdeteksi padafoto paru (Shirai, dkk., 1981) (Gambar 5-10.Sehingga, meskipun derik i:,:r:\" ll i,,.,.;'--,i.i11,'.1r'::;i !5;,,,:*,''\",',r I I, o -fi--6---6--\"16-lo rc zo 80 eo rooi''-.rr:\":i:.\ Iii.:t:t,:: E ij,:i,;; , E:l:i.,:. t:f ri:i: .a:.1 ;-til'ii-;lii::! :.'1:rjl'ili]i:liGambar 5-9. Jenis-jenis derik menurut diagnosis patologis pada 272 penderita penyakitparu infiltratif yang diperoleh dari bahan biopsi. PITB: Pneumonia lnterstisialis yang TidakBiasa; PID: Pneumonia lnterstisialis Deskuamatif; Alv. Alerg.: Alveolitis alergika; Tbc Mil.,Tuberkulosis Milier. (Dari Epler GR, carrington cB, Gaensler EA: Crackles (rales) in theinterstitial pulmonary diseases. Chest 73: 333-339). 137

Memahami Bunyi Paru dalam Praktik Sehari-hari 228 192 t30 20 30 40 50 60 7Q 80 90 100i:ir'rr: I EKasar Halus Bilateral EEI Halus Unilateral ETak adaGambar 5-10. lnsiden dan jenis derik menurut diagnosis klinik pada 657 penderita.Perhatikan bahwa derik paling banyak ditemukan pada kasus asbestosis (Dari Epler GR,Carrington CB, Gaensler EA: Crackles (Rales) in the interstitial pulmonary diseases. Chest73: 333-339). 0-1 5-9 t0-[ l5-t9 20-a I-!Gambar 5-1 1. Derik basal bilateral dan kelainan radiografik pada pekerja asbes-hubungan antara prevalensi dan lamanya paparan. Perhatikan derik terjadi pada saatkelainan radiografik belum tampak. (Darl Shirai F, Kudoh S, Shibuya A, dkk.: CrackleS inasbestos workers: auscultation and lung sounds analysis. Br J Dis ChestTS:386-389). 138

Suara Napas AbnormalTabel 5-1 . GAMBARAN UMUM DERIK PARU PADA BRONKITIS KRONIS OBSTRUKIIF' BRONKEKTASIS DAN FIBROSIS INTERSTISIALIS.Saat timbulnya Muncul pada awal Muncul pada awal Muncul pada akhir derik inspirasi inspirasi dan pertengahan inspirasi inspirasiJumlah derik Selalu sedikit Biasanya sedang Bisa banyak sekali sajaEfek Batuk Tidak ada Sementara Tidak ada perubahan berkurang perubahanEfek Posisi Tidak ada Tidak ada Berubah atau perubahan perubahan berkurangI ntensitas Redup Keras Cukup kerasNada Kasar (rendah) Kasar (rendah) Halus (tinggi)Derik ekspirasi Mungkin ada Pasti ada Mungkin adaPenjalaran ke mulut Dijalarkan Dijalarkan Tak dijalarkan* Dari Nath AR, Capel LH: Lung crackles in bronchiectasis. Thorax 35: 694'tidak selalu berarti abnormal, harus ditanyakan pada penderita menge-nai rrw^yat penyakit yang dicurigai. Derik juga harus selalu dicari pada setiap penderita infark miokard.Derik padakeadaan ini terdengar p^da dua pertiga atas lapangan parubelakang, yang terdeteksi pada saat Penderita masih dalam Perawatanunit iantung koroner. Derik ini merupakan suatu perlandaburuk sebabbiasanya penderita yang memiliki derik ini 3,3 kali kemungkinan untukmeninggal dalam periode dua tahun sejak serangan dibandingkandengan penderita infark miokard tanpa derik. Derik yang terdengarpada basis paru, yaitu daerah sepertiga bawah lapangan paru posterior'tidak mempunyai nilai seperti yangdigambarkan di atas. 139

Memahami Bunyi Paru dalam Praktik Sehari-hari Kelainan jantung sesungguhnya yang menimbulkan derik padalapangan paru posterior dua pertiga atas ini masih belum diketahui.Yang mengherankan, derik ini ternyatatak berhubungan dengan fraksiejeksi radionuklid, suatu teknik yang dipakai untuk menilai fungsiventrikel kiri (The Multicenter Postinfarction Research Group, 1983).BrsrNG MENGI (WHEEZE) Suatu mengi (ronku$ merupakan suara musik paru. Sifat musikal iniditentukan oleh spektrum frekuensi yang menyusun suara tersebut.Frekuensi dasar atau terendah menentukan nada not yang terbentuk. Sifat musikal ini dapat dipertunjukkan pada fonopneumogram, yangakan tampak dalam bentuk pola teratur yang terbentuk dari bentukgelombang yang identik (Gambar 5-1.2). Mengi dapat dibagi dalamklasifikasi nada tinggi atau rendah, inspirasi atau ekspirasi, panjang ataupendek dan tunggal atau ganda. Mengi disebut monofonik bila terdiridari nada tunggal atau terdiri dari beberap a nada yang mulai danberakhirnya pada saat yang berbeda. Sedang mengi yang polifonikNada rendah (100H2) Nada tinggi. (700H2) +> -ii ;;iti;:i;i, l::ilr::- 140Gambar 5-12.ii.i:,:+:il. ii,r;l:t i:i:r:;;:,,.-: i'' ri-,...

Suara Napas Abnormalterdiri dari beberapa nada tidak harmonis yang dimulai dan berakhirsimultan, seperti paduan nada. Mekanisme terjadinya mengi yang paling luas diterima adalah reorrgetaranalat musik tiup dari Forgacs. Alat musik tiup (seperti klarinet danlain-lain) yangbergetar akan menghasilkan suara yang mirip suara bronkusy^ng mer:yempit pada satu tempat, di mana dinding di hadapannyabergetar pmadeanypeosmispi it^nsatamrap:aeirttiuntgugpaldatenrbhuakmapisretteitribkukdaa.nJsikuaatuukunraadnabronkusmusik yang konstan terdengar, maka nada ini tidak akan terpengaruholeh densitas gas ambien, seperti helium. Bagian seruling dan terompetmainan anak-anak yang masuk ke dalam mulut juga berbunyi denganmekanisme yang sama seperti yang diterangkan di atas (Gambar 5-I3).Mekanisme getaran tadi menunjukkan bahwa tidaklah tepat meng-angg^p mengi nada tinggi terjadi pada saluran napas perifer yang pendekdan nada rendah pada bronkus sentral yangpanlang. Hal ini hanya benar padagetaranyangterjadrpada massa yang besar, sepefti tumor yang menu-tup bronkus utama yang menghasilkan nada rendah. Lagi pula mengi.nada tinggi dapat terjadi baik pada sentral atau perifer dan bisa munculdan hilang selama siklus respirasi tergantung pada kerasnya kompresi. Bertahun-tahun lamany^, para ahli menganggaP suara musikal padamengi terjadi seperti terbentuknya suara pada pipa alat musik organ.Udara dalam bronkus yang sempit diduga bergetar sePerti aliran udarayang ditiup pada pipa dan menghasilkan nada musik tergantung padaukuran pipanya. Adanya pengurangan ukuran pipa atau adanyahalangan arus aliran udara dianggap cukup untuk menghasilkan suaramusik. Tingginya nada yangterbentuk tergantung p ada paniangsalurannapas yang terkena. Sehingga mengi nada tinggi dikatakan terjadi akibatspasme bronkus perifer. 141

Memahami Bunyi Paru dalam Praktik Sehari-hari M-i\A He -_--!9ere- Pipa organ ,{,A 1,*(Meni ngkat f rekuensinya) He Terompet mainan (Tidak berubah),A-AiL Udara ..,A-ALA He Mengi (Tidak berubah)Gambar 5-13. Perbandingan frekuensi alat musik tiup yang diberi udara atau helium (He)dan mengi jika yang diinhalasi udara atau campuran oksigen dan helium. Perhatikanbahwa frekuensi pipa organ meningkat jika ditiup dengan helium tetapi terompet mainandan mengi tidak berubah. Hal ini menunjukkan bahwa mengi terbentuk karena getaranseperti alat musiktiup mainan, yang takterpengaruh oleh densitas dari gas ambien. (Darlforgacs P: Lung Sounds.London. Bailli6re Tindall.). Meskipun teori ini tampaknya menarik tetapi ia tidak dapat mene-rangkan hal-hal di bawah ini: (1) Panjang sumbu terpanjang bronkus kurang dari 30 cm, sedangkanfrekuensi beberapa mengi nada rendah dihasilkan oleh pipa yangp anjangny a 7,2-2,4 meter. (2) Tidak seperti suara pipa organ, nada mengi tidaklah menetap,tetapi berbeda-beda nadanya antara inspirasi dan ekspirasi. Secara eksperi-mental, bronkus yang dipotong tidak menghasilkan suara musik biladilakukan pengurangan ukuran bronkus, kecuali bila dinding di depan 142

Suara Napas Abnormalpenyempitan itu disambungkan lagi. Frekuensi nadanya bervariasisampai beberapa oktaf tergantung kekuatan kompresi atau peningkatantekanan tiupan. (3) Argumentasi utama terhadap teori pipa organ adalah bahwa nadaakan meninggi jika pipa ditiup dengan gas helium, suatu gas yangkurang padat dibandingkan udara. Ternyata nada mengi tetap tidakterpengaruh jika udara inspirasi diganti dengan campuran helium danoksigen (Forgacs, 1978b).MENGI MONOFONIK Contoh khas mengi monofonik adalah nada musik tunggal yangterbentuk pada bronkus yang hampir tertutup semPurn4 oleh tumor.Jika penyempitannya kaku, mengi mungkin tidak terdengar baik padainspirasi maupun ekspirasi, terutama jika penderita berpindah posisisatu ke posisi lainnya. Mengi monofonik tunggal atau ganda adalah tanda khas asma.Jumlah mengi tidak pernah banyak. Terdengarnyabanyak mengi padaauskultasi terjadi karena beberapa mengi yang keras tersebar luas padalapangan iraru dan terdengar dengan intensitas yang berbeda-beda padasetiap tempat pada dinding dada. Pada asbestosis dan fibrosis interstisialis sebuah tipe mengi mono-fonik yang tidak biasa terdengar pada daerah paru bawah. Mengi ter-batas pada inspirasi dan sering disertai derik inspirasi lambat. Beberapapenderita memperdengarkan mengi tunggal yang pendek pada akhirinspirasi, sementara yang lainnya beberapa mengi pendek denganber! agai nada y ang berurutan sep anj ang inspirasi. Sejauh yang kami perhatikan, derik inspirasi lambat seringterdengarbersama mengi pada akhir inspirasi. Keduanya terdengar pada daerah 143

Memahami Bunyi Paru dalam Praktik Sehari-hari panr yang mengempis, menunjukkan bahwa cara terbentuknya sama. Mengi pada akhir inspirasi terbentuk karena saluran udara dindingnya bergetar selama beberapa mili detik sebelum terbuka penuh. Karena terbukanya saluran udara sebelum tekanan transpulmonal, maka nada musik yang sama juga akan terjadi pada beberapa siklus respirasi yang berurutan (Forgacs, I97 8b). MENGI POLIFONIK Mengi polifonik adalah tandayang sering dijumpai pada penyakit paru obstruktif menahun (PPOM). Ia terbatas terutama pada ekspirasi dan terdiri dari beberapa nada tidak harmonis (dissonalt) yang mulai dan berakhir \"pada saat yang sama. Mengi polifonik terjadi akibat tekanan pada pusat bronki. Meskipun ini merupakan tanda yang terpercaya dari obstruksi yang luas, mengi polifonik dapar juga dijumpai pada orang normal yang disebut sebagai\"merlgi ekspirasi paksa (Iftaman, 1983). A$a dua cara untuk membeda- kan mengi ekspirasi paksa dari mengi polifonik patologis: 1. Mengi ekspirasi paksa pada orang normal hanyaterjadibtla ada Lsaha ekspirasi yang keras. Sebaliknya pada penderita obstruksi berat akan memperdengarkan mengi pada ekspirasi yang biasa saja. 2.Pada orangsehat, selama ekspirasi paksa suara napas yang menge- ras secara progresif akan tetap sebagai \"suara putih\" sampai pada usaha napas yang kuat (akibat tenaga yang kuat) yangsecara tiba-tiba meng- hasilkan suara musik komplemen utuh yang terdapat dalam mengi eks- pirasi paksa. (Suara putih, seperti ditulis pada Bab 4, terdiri dari gelom- bang suara berbagai frekuensi. Merupakan analog sinar putih yang merupakan gabungan banyak gelombang cahay a dariberbagai frekuensi). Sebaliknya, orang y^\g sakit paru akan menghasilkan urutan suara 144

. Suara Napas Abnormalmusik, yang bermula sebagai mengi monofonik pada ekspirasi paksartflgar7, secara progresif menjadi bitonal dan mengi ganda dengan usahayang makin keras, lalu diikuti dengan mengi polifonik (Forgacs, L978b). Mengi polifonik terdengar pada semua penyakit paru obstruktif,misalnya asma dan emfisema. Suara mengi polifonik yang abnormaladalah akibat langsung perubahan patologis yangr.erladi dalam bronki.sebaliknya mengi ekspirasi paksa bukan terjadi akibat perubahanpatologis, melainkan akibat tingginya kecepatan aliran tdara.STRIDOR DAN SUARA SERAK (PARAU) Stridor terutama sekali merupakan suara musik keras, terbanyakterdapat pada saat inspirasi dan terdengar sangat jelas pada jarak jauhdari penderita. Meskipun tidak ada yang membedakannya dari mengimonofonik kecuali intensitasnya yangjauh lebih tinggi, istilah stridorini umum dipakai untuk suara yang disangka sumbernya adalahobstruksi pada laring atautrakea (Forgacs, 1978). Mekanisme terjadinya stridor, seperti mengi, adalah getatan yaflgrnirip getaranalat musik tiup. Seperti alat musik tiup, laring atau trakeayang sempit pada tempat y^ng tertutup, dinding sebelahnya akanbergetar di antaraposisi tertutup dan hampir terbuka dan menghasilkannada musik dengan tinggi nadayangkonstan. Stridor umumnya terladi pada saluran naPas sentral, sedang mengipada saluran napas yang lebih perifer. Jika obstruksi bertambah, stridor yang umumnya hanya padainspirasi, akan terdap at pada inspirasi dan ekspirasi. Hal ini terjadi,misalnya pada tumor laring, stenosis trakea atau aspirasi benda asing.Pada keadaan yang berat, stridor disertai dengan PernaPasan yangmengap-mengap (gasping) dan pemakaian otot-otot bantu pernapasan. 145

Memahami Bunyi Paru dalam Praktik Sehari-hari Suara serak atau par^u adalah bunyi yang kasar yangterjadijika pitasuara yang halus dan normal tak dapat kontak dengan pita suarapasangannya. Suara serak menunjukkan bahwa ada iregslaritas padapermukaan satu atau kedua pita suara atau ada kelainan saraf dan ototyang mengatur gerakan pita suara. Suara serak ikut dibicarakan di sinisebab, meskipun bukan mengi, ia dapat terjadi pada perubahan pato-logis yang sama dengan yang menyebabkan stridor. Suara serak dan stridor mempunyai makna yang berbeda padaanak-anak dan dewasa. Penyakit-penyakit yang menyebabkannya akandibicarakan dalam pembicaraan berikut ini.Stridor pada anak-anak Pada anak-anak, obstruksi saluran napas dan trakea biasanya lebihcepat dan berbahayadibandingkan pada orang dewasa. Obstruksi hebatdisertai asidosis dan kulit pucat, pengembangan lubang hidung,melemahnya trakea dan dipergunakannya otot-otot bantu pernapasan.Suara berubah, sulit menelan, infeksi pernapasan danterjadi |..\"11.,;,:',;,,, (berat badan tak naik) dapat ditemui pada obstruksi yang lebihringan (Ludman, 1981). Beberapa penyebab obstruksi saluran napaspada anak-anak adalah sebagai berikut: i irit:ii,i'.,r..,,'-,',:..i.i;;.' (Stridor kongenital) merupakan penyakit yangmuncul pada beberapa bulan pertama kehidupan bayi. Yang khas padabayi ini adalah kondisinya yang normal kecuali terdengarnya stridorwaktu tidur terlentang atau bergembira. Secara harfiah laringospasmeberani melunaknya laring; yang kenyataannya memang dapat kita lihatmelalui laringoskop. Epiglotis, rawan aritenoid dan tonjolan ariepiglo-tika tampak \"lemas dan terjatuh\" ke dalam laring pada saat inspirasi. 146

Suara Napas AbnormalKeadaan akan bertambah berat dalam tahun pertama kehidupan, tetapikemudian membaik dan sembuh sempurna. 'l:. .r.,,:;,' ,'r,,:','r,i, -iii':i,.ii ::r,r..! (viral croup) merupakan penyebab palingumum obstruksi saluran napas aras pada anak. lJmumnya penyakit iniberjangkit pada musim dingin (di negara dengan 4 musim) tefutamapada anak berusia 3 bulan sampai 3 tahun. Laki-laki dua kali lebih seringterkena darip ada wanit a. Mula-mula anak menunj ukkan gejala p e rtamakali pada malam hari setelah menderita infeksi saluran naPas atas. Gejalaberupa stridor, batuk sesak yang terus-menerus sehingga seringpenderita mengalami anksietas. Pada kasus yangberat mungkin perludilakukan rrakeostomi atau intubasi. Angka mortalitas mencapai 2,7persen. Pengobatan yang umum diberikan berupa pemberian kelem-baban dengan vaporizer, aerosol epinefrin, mengisap uap (di rumah)dan ,,renda baruk\" (croup tenr) di rumah sakit (Gamb ar 5-t4) (Roberts, teTe). :..:',:'::,rr':;:;i'::.; ,r;,::.,' (Gambar 5-15) adalah infeksi yang berat danseringkali fatal. Penyebabnya adalah bakteri \" '''' ''\"..\"-'i':r r'::: ';::r':':\"''::;r tiP€B. Penyakitnya berkembang dengan cePat. Hanya dalam beberapa jamsaja sakit tenggorok dan demam , rahangnya sudah menonjol keluar, Gambar 5-14. inilah contoh satu tenda batuk (Croup tent) di rumah sakit, yang dipakai untuk mengobati anak-anak yang menderita batuk sesak akibat virus. (Dari Valman HB: Stridor. Brit Med J 283:2294-295). 147

Memahami Bunyi Paru dalam Praktik Sehari-hari GAMBARAN RADIOGRAFI Normal !,lFo'n'ot'' suara Epiglotitis akutf ..,r'.,'i..1 -!':,',,'.i;..,---,t:: :_,,i-1,.-hipersalivasi, tidak mau menelan dan tampak tegang. Terdapat stridor\"dan tanda lain peradangan epiglotis dan laring bagian atas. Denganintubasi nasotrakea dan trakeotomi mortalitas dapat dikurangi dari 24persen menjadi hanya 2 persen saja. Saat ini drug of choice penyakit iniadalah chloramfenicol. Epiglotitis umumnya terjadi singkat saja; dansebagian besar pende rita hanya perlu bantuan pernapasan satu. atau duahari saja. Difteria, yang disebabkan oleh kuman Corynebacteriilnt diphtberiae,sudah jarang kita temui lagi sekarang. Tetapi ia harus tetap dipikirkanbila ditemukan pseudomembran yang berserat, lrat dan berwarnaabu-abu kotor pada tenggorokan di daerah tonsil. Karena progresif, 148

Suara Napas Abnormalperadangan pada faring dan laring dapat menyebabkan obstruksipernapasan. Dan jika tidak diobati, mungkin terjadi kematian akibatobstruksi total yang tiba-tiba atau akibat janrung, yang r.eriadi akibatracun bakteri tersebut. Pengobatan yang efektif pada penyakit iniadalah antitoksin difteri dan antibiotik penisilin prokain, ampisilin,eritromisisn, klindamisin serta rifampisin (Berkow, 1977). Karenaimunisasi epidemi difteri berabad-abad silam sudah tidak ada lagi.Konon, para ahli sejarah medis menduga salah satu korban epidemi ituadalah George 'Washington padatahun t799. Paralisis laringpada saat kelahiran teriadi akibat peregangan nervusvagus selama persalinan yang sulit. Keadaan ini berhubungan denganadanya kesulitan makan. Anak lebih suka berbaring dengan kepalamiring ke satu sisi dan seringkali juga ditemukan kelemahan fasialunilateral. Penyembuhan spontan terjadt' dalam tahun pertama kehi-dupan. Penyempitan laring atd.u traked' kongenital. Keadaan ini mungkindisebabkan oleh adanya sekat di ant^ra ptta ata:u penyempitan ruang dilagian bawah (Gambar 5-16). Untuk itu seringkali perlu dilakukankoreksi bedah. Inhalasi benda asing menyebabkan kematian akibat tersumbat, ter-sedak (choking) pada 3.000 orang Amerika setiap tahunnya. Penyum-batan umum nya terjadipada saat korban makan. Pada anak-anak sum-batan mungkin terjadi waktu bermain, akibat masuknya mainan kecilatau benda dari mulut ke dalam jalan napas' Ada empat tanda sum-batan: (1) tidak dapat berbicara^t^rt bernapas, Q) pucat yang diikuti sianosis yang makin hebat, (3) hilang kesadaran dan kolaps 149

Memahami Bunyi Paru dalam Praktik Sehari-hari ARKUS AORTA NORMAL ARKUS AORTA GANDAGambar 5-16. Penyempitan congenital trakea disebabkan oleh arkus aorta ganda. (4) korban memegang lehernya dengan telunjuk dan ibu jari mem-bentuk 1;.i::r.,, r.,' i'-i',.r,-:.ri:t ii:-::::irr.::::. Untuk mengeluarkannya dapatdilakukan Heimlich manuver (Gambar 5-17).Stridor dan suara serak pada orang dewasa. Pada orang dewasa, kelainan laring lebih sering menyebabkan suaraserak daripada stridor. Suara serak akut yang berlangsung kurang dari 3minggu lamanya mungkin disebabkan oleh laringitis; trauma akibatberteriak, batuk atau muntah; inhalasi asap atau gas berbahaya;peradangan alergi (angioedema). Sedangkan suara serak kronik, yangberlangsung lebih dari 3 minggu lamanya, mungkin disebabkan olehhal-hal di bawah ini: 150

Suara Napas AbnormalAnak dipangku oleh penolong atau ditelentangkan pada permukaan yang keras denganpenolongnya berada di bagian kaki. Tempatkan jari telunjuk dan jari tengah kedua tanganpada perut sedikit di atas pusat, di bawah iga. Tekanlah perut ke dalam dengan tekanan kearah atas secara cepat. Untuk mengeluarkan benda asing mungkin diperlukan beberapadorongan. Gambar 5-17. Heimlich maneuver. A. Korban.anak Laringitis kronik, iritasi yang terus-menerus pada mukosa laringyang sering terjadi akibat suara yang dipaksakan selama sakit laringitisakut yang disertai perdarahan submukosa dan edema pita suara. Nodulpita suara (Singer's nodule) terjadi akibat penggunaan suara yangsemena-mena untuk berteriak dan menjerit. Nodul terdiri dari jaringanfibrosa kecil pada kedua pita suara yang mungkin perlu dibuang denganoperasi. 151

Memahami Bunyi Paru dalam Praktik Sehari-hari B Korban berdiri 1. Penolong berdiri di belakang kor- ban dan merangkulkan lengannya di pinggang korban. 2. Penolong mengepalkan tangannya dengan ibu jari menghadap perut korban, sedikit di atas pusat dan di bawah iga. 3. Penolong menggenggam kepalan dengan tangan lainnya dan melaku- kan tekanan ke dalam perut korban dengan gerakan ke arah atas dengan cepat. 4. Dorongan dilakukan beberapa kali jika diperlukan. C Korban terlentang Korban dibaringkan dengan muka menghadap ke atas. Penolong menghadap ke korban, berlutut dengan kedua paha mengapit pinggul korban. Tangan penolong diletakkan satu di atas lainnya dengan pangkpl telapak di atas perut, sedikit di atas pusat dpn di bawah iga. Perut ditekan mendadak ke arah atas. Tekanan diulangi beberapa kali, bila diperlukan.Gambar 5-17 (lanjutan) B. Korban berdiri, C. Korban terlentang (O Copyright 1979, CIBAPharmaceutical Company, Division of Ciba-Geigy Corporation. Dicetak ulang denganseizin Clinical Symposia, digambar oleh Frank H. Netter, MD). 152

Suara Napas Abnormal ' ii;i j',.rl j.iii ;'.iij;i.ji.',r::,'i; sering disebabkan oleh kerusakan nervus laringealrekurens. Penyebab kerusakan seringkali akibat adanya kanker padahilus paru.. Kadang-kadang nervus dapat pula cedera karena tiroidek-tomi atau n6uritis. Sedang pada banyak kasus lainnya penyebabnyatidak diketahui. i'.,,r.,::ti:j,.r\"-rri.,;i ;;::';i,:; i.,.i i!;i.;;lmungkin terdapat pada pita suara (glotik), diatas (supraglotik) atau di bawahnya (subglotik) (Gambar 5-18). Tumorumumnya karsinoma sel skuamosa dan kebanyakan menyerang priadaripada wanita. Penderita adalah perokok sejak bertahun-tahun.Kemungkinan bertahan hidup (survival) paling baik pada karsinomapita suara sebab serak muncul dini dan menyebar ke kelenjar getahbening leher, lama setelah ia berkembang. Karsinoma subglotisprognosisnya lebih buruk. Karsinoma pada fosa piriformis menyebar keotot laring dan menyebabkan serak pada stadium lanjut. Setiap orang yang mengalami serak lebih dari 3 minggu harusdiperiksa dengan laringoskopi indirek. Kebanyakan tumor laring dapatdilihat hanya dengan cermin. Dengan laringoskopi direk kemudian Gambar 5-18. Laring Potongan melintang dari samping dan dari atas. Tumor mungkin tumbuh Pada fosa piriformis atau subglotis, glotis atau supraglotis (Dari Ludman H: Hoarseness and stridor, Brit Med J 282 7 15-7 17). / 153

Memahami Bunyi Paru dalam Praktik Sehari-haridilakukan biopsi di bawah anestesi umum. Pemeriksaan diagnostik lain,seperti laringografi sinar X dengan kontras dan tomogralilarrng. Laringilis kronik diobati dengan mengistirahatkan pita suara,menghindari iritan; dengan melembabkan rumah dan meirghirup uap.Kanker laring diobati dengan operasi; iradiasi eksterna dan kemoterapi;yang dilakukan secara tersendiri atau kombinasi tergantung beratnyapenyakit. Pada orang dewasa, obstruksi saluran napas mungkin disebabkanoleh tumor yang besar, paralisis neryus laringeus bilateral, atau inhalasibenda asing, terutama gumpalan makanan. Dokter dapat dengan segeramembebaskan obstruksi laring dengan melakukan irisan pada membrankrikotiroid dan memasukkan selang. Dan karena membran ini terletaktepat di bawah kulit, metode ini disebut laringotomi (Gambar 5-I9).Metode ini jauh lebih sederhana dan aman daripada trakeostomi.Pengobatan pilihan untuk tersedak makanan adalahHeimlich manuver(lihat halaman 149). Kadang-kadang, seorang dewasa mungkin mengalami obstruksi jalanxapas tanpa ditemukannya penyebab organik. Penderita mendapatserangan stridor yang mendadak, yang mungkin disalah-artikan sebagaiGambar 5-1 9. Gambar leher, menunjuk- \tiz Laringotomi Ikan tempat insisi trakeotomi dan /\ tIlaringotomi yang dibuat untuk membe- Ibaskan jalan napas (Dari Ludman H:Hoarseness and stridor. Brit Med J 282:71s-717). 154

Suara Napas Abnormalasma dan rnengi biasa. Strido r r.eriadiakibat adduksi komplit pita suara,yang mengurangi pembukaan glotis sehinggahanya berupa celah kecilyang berbentuk persegi intan. Penderita semacam ini menunjukkanpula berbagai kelainan psikiatrik, mulai dari stres ringan akibat mem-buruknya gejala sampai neurosis obsesif-kompulsif. Selain itu terdapatpula kesulitan menunjukkan ekspresi marah, sedih atau takut secaralangsung. Pengobatannya adalah mengalar penderita untuk berkon-sentrasi pada pernapasan yang dilakukan otot perut dan melemaskanotot orofaring. Dengan mengombinasikan caraini dengan psikoterapimaka jumlah serta beratnyaserangan akan dapat dikurangi pada semuapenderita (Christopher, 1983).PLEURAL FRICTION RUB. Lapisan pleura yang lembut dan lembab akan bergerak denganmudah dan tenang satu sama lain. Tetapi bila lapisan menjadi kasarakibat deposit fibrin, penebalan akibat radang atau sel neoplasma,gesekan antar pleura akan terhambat karena tahanan friksi. Pada dadaakan dapat didengar suara musik yang mirip suara alat musik petikmeliputi daerah yang luas. Tetapi yang paling umum adalah teriadinya gesekan tidak teraturyang menghasilkan bunyi yang non-musikal: biasanya lebih lama danlebih rendah nadanya daripadaderik paru. Inilah yang disebut \"pleuralfriction rtrb\" yangsuararryamirip suara desiran daun-daun tua (Gambarq- )n\ Pleural friction rub terdengar selama inspirasi dan seringkaliberulang selama ekspirasi, yang biasa disebut \"efek bayangan kaca\" olehForgacs. Kadang-kadang suara rub yang bernada tinggi terdengar mirip 155

Memahami Bunyi Paru dalam Praktik Sehari-hari-N z6 rU4vDt WAKIU (detik)Gambar 5-20. Pleuralfriction rub. Perhatikan lonjakan suara yang terjadisecara mencolok.(Darl McKusick VA: Cardiovascular Sound in Health and Drseases. Baltimore. Williams &Wilkins, 1958).derik yang berasal dari dalam paru. Pada keadaan ini, membedakannyadilakukan berdasarkan atas bukti-bukti lainnya (Forgacs, 1928b); selainitu suatu rub tidak terpengaruh oleh batuk.DERAK MED|AST| NAL (MED|AST! NALCRUNCH, HAMMAN'S SIGN) Derak mediastinal acialah suara derik yang kasar atau suatu getaranyang sinkron dengan sistole yang terdengar padadaerah prekardial padaor ang y ang mengalami emfisema mediastinal. Udara pada mediastinum yang menghasilkan suara derak dapatterjadi pada trauma ata:u penderita yang telah mengalami resusitasijantung-paru. Derak atau letupan ini diyakini terjadi akibat udarayangmemisahkan perikardium parietal dan viseral selama kontraksi jantung. Kadang-kadang derak juga terjadi akibat pneumatoraks kiri dan gasyang kontak erat dengan jantung atau peninggian diafragma kiri akibatudara pada fundus lambung. 156

Suara Napas AbnormalDECIT BOCORAN BRONKIAL(BRONCHTAL LEAK SQUEAK) Decit bocoran bronkial merupakan tanda diagnostik fisik penderitafistula bronkopleurokutaneus. Suara terdengar sebagai decit (suaratikus) bernada tinggi pada daerah dada selama penderita melakukanvalsava (mengedan). Semakin kecil fistulanya, maka akan semakintinggi suaranya. Penderita yang fistulanya menutup perlahan-lahan,suaranya berkurang intensitasnya, tetapi nadanya makin tinggi. Jikatidak didapatkan adanya decit bocoran pada penderita pneumotoraksspontan, maka dapat disimpulkan bahwa telah terjadi kebocoran padaalveoli (Krumpe dkk., 1981).KUAK INSPIRASI (INSPIRATORY SQUAWK) Suara musikal inspirasi yang jelas, yang disebut kuak inspirasi, dapatditemukan pada penderita fibrosis paru difus (Earis dkk., 1982). Suatuperadangan alergik pada alveoli, yang disebut juga hipersensitivitaspneumonitas, juga merupakan predisposisi untuk timbulnya kuak*inspirasi. Kuak merupakan suara yang mirip suara unggas. Hip.rr.r,sitifitas pneumonitis terjadi akibat menghirup antigenorganik pada orang yang rentan. Keadaan ini yang dulu disebut\"farmer's lung\" terjadi setelah menghirup serbuk sari yang terkon-taminasi jamur. Misalnya, berbagai hobi, pekerjaan dan kondisi hidupdihubungkan dengan penyakit ini. Di antarany^ adalah pemeliharaanburung, pekerja detergen, pengumpul jamur, pekerja keju dan lain-lain.Kulit pohon maple, bubur kayu, debu gabus, biji kopi, serbuk gergqikayu merah sena bahan lainnyaterbukti dapat menyebabkan hal ini; diantaranya memang terkontaminasi jamur, tetapi seringkali pula tidakditemukan jamur sama sekali.. 157

Memahami Bunyi Paru dalam Praktik Sehari-hari IJmumnya kuak pada alveolitis alergika waktunya lebih singkat,terjadi lambat pada inspirasi dan cenderung nadanya lebih tinggidartpada fibrosis paru y^ng bukan alergi. Kuak hampir selalu disertaiderik inspirasi. Seperti derik, kuak seolah-olah terjadi akibat ter-bukanya saluran napas.Suara yang Disalurkan secara AbnormalEGOFONI Egofoni (yang dalam bahasa Yunani artinya suara kambing) meru-pakan bicara hidung atau mengembik yang disalurkan melewatijartngan paru yang padat (misalnya pada pnemonia). Kadang-kadangefusi pleura juga menyebabkan egofoni bila efusi menyebabkan kolapsdan atelektasis paru di bawahnya. Ketika suara disalurkan ke dindingdada melalui jartnganparu yang padat, penyaringan suara normal paruberkurang sehingga terbentuk suara yang frekuensinya lebih tinggi.Perubahan suara akibat transmutasi ini dikenal sebagai \"lr,-:'.,....: ...:.r:,:::r,r,iii,, ,*\" (E to A egophony) (McKusick dkk., 1955). Bahan baku bicarat fang disebut sumber suara, adalah suara yangterjadi akibat aliran udara menerjang pita suara. Nada kompleks initerladi dari frekuensi dasar (ditentukan oleh frekuensi getaran pitasuara) dan sejumlah besar harmoni bernada tinggi yang disebut o'uertone, Saluran suara, laring, f.arrng, hidung dan mulut,'merupakan reso-nator. Dengan kata lain, masing-masing melewatkan frekuensi tertentusecara paling baik. Empat atau lima frekuensi yang paling pentingdisebut forman. Semakin dekat suara yang dihasilkan pita suara denganfrekuensi forman, ia akan semakin keras terdengarnya (Gambar 5-21). 158

Suara Napas AbnormalKELUARAN €SUARA *-____+s o.t {EII bo ---------.+ Sq ESaluran Suara (resonator)Ils flp\"ktrur sr.b\", ernyi ll, Harmoni (overtone)SUMBEl5RSUARA-------)S l\" ffiiilltllffidil* I Frekuensi Pita Suara Bergetar I I I I ALIMN- UDARAGambar 5-21. Suara terjadi bila aliran udara dari paru secara periodik terputus-putuskarena getaran pita suara yang dihasilkan, sumber bunyi, memiliki spektrum yang tersusundari banyak harmoni yang disebut juga overtone. Saluran suara laring-faring, hidung danmulut merupakan resonator, yang memiliki frekuensi khas atau forman (A, B, C) yangdisalurkan paling baik. Ketika sumbei bunyi bergerak melalui saluran suara, masing-masing harmoni berkurang proporsinya tergantung jaraknya dari frekuensi forman.Frekuensi forman muncul berupa puncak-puncak spektrum suara yang keluar dari mulut.Puncak-puncak ini menunjukkan masing-masing suara huruf hidup. Puncak yang lebihtinggi tidakdisalurkan secara normal ke dinding dada, sehingga mengubah suara menjadikurang jelas didengar melalui stetoskop pada keadaan yang umum. Tetapi, frekuensi yanglebih tinggi disalurkan melaluijaringan paru yang padat, s'eperti pada pneumonia, meng-ubah suara menjadi jelas terdengar pada dada melalui stetoskop (Disadur dari Sundberg J:The acoustics of the singing voice. Scientific American 236 (3):82-91. 159

Memahami Bunyi Paru dalam Praktik Sehari-hari Gambar 5-22 menunjukkan spektrogram suara dari huruf E dan Aketika disuarakan melalui mikrofon. Tampak bahwa E kurang tinggifrekuensiny^ atav merupakan forman dari A. Pada Gambar 5-23spektrogram di bagian kiri menunjukkan huruf E normal yang dicatatmelalui dinding dada. Perhatikan bahwa forman pertama yang sangatjelas berada pada frekuensi 180 Hz. Spektrogram pada bagian kananmenunjukkan perubahan E menjadi A ketika terdengar melalui parupadat seorang penderita pneumonia. Perhatikan bahwa frekuensi yanglebih tinggi semakin tinggi, mbmbuat bunyi E seperti A. I 440 r200IN 9606zU 724vUfd.L 480 ?.4c. 0 WAKIU (detik). ot2Gambar 5-22. Spektogram suara \"E\" dan \"N\" ketika diucapkan langsung ke mikrofon.Perhatikan bahwa \"N'terdiri dari banyak komponen dengan frekuensi tinggi, atau formandari \"E\" (Dari McKusick VA, Jenkin JT, Webb GN: The acoustic basis of the chestexamination. Studies by means of sound spectrography. Am Rev TuberT2:12-34). 160

Suara Napas Abnorma! 720 600IN 480Uz6 360fU\ZuE. ?44 rao o WAKTU (detik) ol2Gambar 5-23. Egofoni \"E\" ke \"A\". Perhatikan setiap forman E pertama yang jelas (panah)terdapat pada 180 Hz dalam bagian kiri spektogram. Spektrogram kanan menunjukkanperubahan \"E\" menjadi \"A\" jika terdengar melewati paru yang memadat pada penderitapneumonia. Perhatikan bahwa frekuensi yang lebih besar makin tinggi sehingga \"E\"terdengar seperti \"A\". (Darl McKusick VA, Jenkin JT, Webb GN: The acoustic basis of thechestexamination. Studies bymeansofsound spectrosgraphy.Am RevTuberT2:12-34). Fenomena ini ditemukan secara bersamaan oleh Shibley di China(Shibley, 1922) dan Froschels di Vienna (Froschels dan Stockert, L922).Shibley melaporkan bahwa 5 huruf hidup-A, E, I, O, IJ-semuanyamenjadi'\7' atau Ah\" jika didengar di atas daerah yang berisi cafranatavkonsolidasi dan di atas goiter yang besar. Penemuannya ini sebenarnyahanyakebetulan saja, ketika ia mendengar pasiennya mengatakan \"i, er,san\" (dalam bahasa Tionghoa berarti satu, dua, tiga). Kata \"satu\" ini 161

Memahami Bunyi Paru dalam Praktik Sehari-haridiucapkan *E' di provinsinya; jadi merupakan asal mula E menjadi A.Froschels melaporkan bahwa satu huruf hidup mungkin berubahmenjadi huruf hidup lainnyatanpa bisa diduga sebelumnya. Untuk mendapatkan egofoni, pemeriksa harus menemPatkancorong stetoskopnya pada semua tempat pada dada yang bersesuaiandengan segmen bronkopulmoner (lihat Bab a). Penderita dimintamengatakan \"E\" berulang-ulang. Jika yang terdengar suara mirip '\(/'ber arti penderita memiliki egofoni.BISIKAN PEKTORILOKAI (WHISPEREDPECTORTLOQUY). Sewaktu berbisik, pita suara tidak bergetar. Suara bisikan terjadi dartturbulensi aliran udara yang melintasi trakea, giotis dan faring. Bunyiputih ini kehilangan get^ran yang berfrekuensi rendah (di bawah 200Hz) pada suara normal sehingga menjadi jauh lebih lembut daripadabicara waktu yang normal. Suara bisik yang tak terdengar pada dada yang normal, akan disa-lurkan paling baik oleh paru y^ng mengandung udara. Tetapi melalui)aringan paru yangpadat tanpa udara, suara yangbernada tinggi (di atas2OO Hz) disalurkan dan bisikan dapat terdengar (Gambar 5-24).Keadaan inilah yang dikenal sebagai pektorilokai. Untuk memperolehiiirl i:rij:,.rr.\":.i ::ii:l!- i'r'.-:!i:: j_ Ij.i ji;1, stetoskop harus ditempatkan padasegmen bronkopulmoner. Penderita diminta untuk membisikkan \"one,tfuo, three\". Jika kata-kata tersebut terdengar jelas pada suara segmen,maka segmen'itu dikatakan menunjukkan bisikan pektorilokai. 162

Suara Napas Abnormal 720 ' fL u xli;ud 600 :.:-Nuz6 480fUvt 360g ?40 r2o{l o WAlc-U (detik)Gambar 5-24. Bisikan pektorilokai. Perhatikan bahwa pada pneumonia, spektrogrammenunjukkan frekuensi yang lebih tinggi pada kata-kata one, two dan three, sedang padaorang normaltidak. Penyaluran frekuensi yang lebih tinggi ini membuat kata-kata tersebutdapat terdengar pada seluruh dinding dada. (Dari McKusick VA, ienkin JT, Webb GN : Theacoustic basis of chest examination. Studies by means of sound spectrography. Am RevTuberc 72'. 12-34).BRONKOFONI DAN PERNAPASAN BRONKIAL Akibat penyaluran selektif suara-suara yang melaiui paru normal,maka frekuensi yang lebih tinggi dan kebanyakan forman huruf hiduphilang. Pembicaraan yang didengar melalui stetoskop menjadikomat-kamit bernada rendah y^ngtarrpa arti. Tetapi ketika paruyangterletak antara stetoskop dan trakea tidak berisi udara, frekuensi yanglebih tinggi dan forman huruf hidup disalurkan kembali, akibatnyapembicaraan menjadi jelas; hal ini disebut bronkofoni. Demikian jugasuara napas bernada tinggi juga disalurkan melalui paru y^ng memadatke dinding dada terjadi pada pernapasan bronhial (Gambar 5-25). 163

Memahami Bunyi Paru dalam Praktik Sehari-hari ';89 €6-eo k g '-)-60cr>c'\lc G-O o9 !6J >YG-o !o!c 5.9 aaE )P- o: E .:^h*o! oEe==ix,^Ye -=6^uC glo6q *-o 6 -,-a r oE ?Fr-6ioE: d :g eF6I E- ',',+= = .=Eju-gh5E ..Y--a\ lCsr-+-S ; 5f-G.=m =-o+{x! : - ,r OL.N _f9)u of:S !cL 9;-: u y ^YU>-V.JF -eooEu> >& o6:tr -d!\ 6r6-!*o6-3oE=b1c9,€ 0 *qI,tA.ll6E-E^c-oo'.E9 t'1 d -cE:Fc \-o E= IllX.=fFREKUENSI (Hz) (l,! 3l do-.Ec* o164

Suara Napas Abnormal Bronkofoni dan pernapasan bronkial keduanya merupakan tandapenyaluran suara tanpa penyaringan pada jaringan panr yang padat.Mekanisme terbentuknya sama dengan bisikan pektorilokai. Untuk menghasilkan pernapasan bronkial pemadatan paru haruscukup luas dan sekurangnya 3 sampai 5 sentimeter dari dinding dada.Kekecualian adalahpada kolumna vertebralis, di mana pemadatan harusterletak tidak lebih dalam dari I sampai 2 sentimeter dari permukaan(Martini dan Muller, 1923; McKusick dkk., 1955). Untuk dapat mendengar bronkofoni, pemeriksa harus menempat-kan stetoskop pada masing-masing segmen bronkopulmoner. Kemu-dian penderita diminta menprarakan \"ninety nine\" atau \"sembilan puluhsembilan\". Jika kata ini jelas terdengar dan bukan berupa suara campuraduk yang tak jelas, maka dikatakan bahwa terdapat bronkofoni. Catatan penting: Semua yang merupakan tanda diagnostik-egofoni, pektorilokai, bronkofoni dan pernapasan bronkial merupakanhasil transmisi suara melalui parv yang tidak berisi udara sehinggaterjadi kehilangan penyaringan yang normal. Semuanya mempunyaiJ<emaknaan yang sama. Menyuruh penderita menyuarakan \"one, two,three\" dan \"ninety nine\" hanyalah merupakan perjanjian saja; sebabkenyataannya bronkofoni dan bisikan pektorilokai dapat pula did'engarbila penderita menwarakan kata apapun.NAPAS RIBUT PADA MULUT Satu dari tanda ;:':::'!t:.:.it..;i ;:,;;i:: i:,ir:11,i'i.:il.iii r:;,,1i;1;i.:ir ilt'i'i'-il':\" yangpaling penting adalah pernapasan yang ribut (Forgacs, 7978a). Per-napasan penderita asma dan bronkitis kronik kebanyakan ribut suara-nya. Sedang pada orang normal napasnya tidak akan terdengar pada 165

Memahami Bunyi Paru dalam Praktik Sehari-harijarak beberapa sentimeter saja dari mulut, kecuali jika orang ituterengah-engah, mengap-mengap atau mendesah. Pernapasan padabanyak penderita PPOM terdengar ribut sehingga dapat terdengar diluar kamar. Suara ini seharusnya tidak dikacaukan dengan suaratambahan yang telah dibicarakan di depan. Forgacs telah melakukan pengukuran suara selama inspirasi danmendukung observasi klinik bahwa kerasnya suara napas inspirasi yangterdengar dari mulut penderita menunjukk an beratnya obstruksi aliranudara. Sumber suara itu adalah turbulensi udara yang mengalir padajalan napas.HUBUNGAN INTENSITAS SUARA NAPAS DENGANFUNGSI VENTILASI S.ejak abad ke sembilan belas, penulis kedokteran sudah menyadaribahwa berkurangnya keras suara napas pada dada merupakan buktiadanya emfisema. Observasi secara kuantitatif telah diiakukan olehPardee dkk. (Pardee dkk.,I976) dan Bohadana (Bohadana dkk., 1978).Melemahnya suara napas mempunyai korelasi sangat baik denganberkurangnya persentase dugaan volume ekspirasi paksa pada menitpertama (FEV| (libatBab 1), ukuran derqat obstruksi lainnya daniugakapasitas vital. Dengan kata lain, penderita emfiserna dan suara napasyang sangat lemah mungkin sekali menunjukkan fungsi paru yangburuk. Dan kenyataannya, penderita emfisema berat seringkali tidakterdengar suara napasnya sama sekali. Untuk menilai keras suara napas secara kuantitatif dapat dilakukanskoring suara napas. Caranya adalah melakukan auskultasi pada enamlokasi: bagianatas depan kiri dan kanan, midaksila kanan dan kiri, dan 166

Suara Napas Abnormalbasis posterior kanan dan kiri. Intensitas suara napas dinilai pada saatinspirasi dalam dengan mulut terbuka (penderita disuruh bernapas dalamdengan mulut terbuka). Kekerasan suara napas dibagi dalam 5 stadia:O-tidak terdengar, l-terdengar sedikit, 2-lemah tetapi jelas terdengarsuara napas, 3-normal dan 4-lebih keras dari nbrmal' Skor dari keenamtempat dada itu dijumlahkan, dan akan didapatkan skor total suara naPas.Skor itu dapat diperiksa pada daltar berikut ini untuk mendapatkan per-kiraan kasar FEVI/FVC (-ihat Bab 1 unnrk melihat kemaknaan ukuran ini):Skor total Suara napas FEV:/FVC (\"/\") 10 27 12 38 74 49 T6 60 18 20 71, 82 Contoh: Seorang pria kulit putih, 55 tahun, perokok berat diperiksa.Skor yang diperoleh adalah sebagai berikut: Lokasi Skor suara napasDada depan atas kanan 3Dada depan atas kiri \"2Mid-aksila kanan 2Mid-aksila kiri 3Basis posterior kanan JaBasis posterior kiri 1,Skor total suara napas t4Dalam daftar tampak bahwa penderita ini memilikiFEYr/FYC-49o/o 167

Memahami Bunyi Paru dalam Praktik Sehari-hariSINDROM APNU TIDUR Sewaktu tidur, seseo rang yarrg mengalami apnu tidur berhentinapasny^. Banyak orang normal berhenti i;,, i..;;i, sepanjang malam ataukurang, lamanya apnu kurang dari .li ii,;,: :' Pada orang yang meng-alami apnu tidur mungkin pernapasan berhenti sekali atau dua kalisetiap menit; sehingga terjadi hampir 1.000 kali apnu selama 8 jam,masing-masing berlangsung antara 10-60 detik. Penderita ini kebanyakan mengeluh kebanyakan tidur tetapimungkin juga mengeluh sulit tidur. Pasanganrlya atau kawan sekamarsering terganggu oleh ngorok yang keras dan berlebihan. Apnu tidur inidapat dibagi dua, tipe obstruksi dan tipe non-obstruksi. Apnu tidur yang obstruktif akibat obstruksi periodik saluran napasbagian atas yang biasa terjadi pada lakilaki gemuk yang lehernya besar.Terapi definitif keadaan ini adalah trakeostom r, yang membuat bypassdi bawah tempat obstruksi. Untuk keadaan yang tak terlalu beratsehingga belum perlu dilakukan trakeotomi, dapat dilakukan pema-sangan topeng pada daerah muka pada malam hari untuk membuattekanan positif p,ada jalan napas dan sekaligus membuatnya tetapterbuka. Apnu tidur yang non-obstruktif. terladi akibat kelainan pada pusatpernapasan di pom, suatu bagian otak dekat medula. Kelainannya bisapenyakit vaskuler, meningitis, ensefalitis, tuinor atau idiopatik.Pernapasan normal, tanpa apnu, jika penderita sadar, sebab gangguanpusat pernapasan ini dikompensasi oleh rangsangan lain yang berjalanmelalui traktus korteks otak. Tetapi jika tidur rangsangan korteksberkurang sehingga pusat pernapasan mengalami insufisiensi untukmempertahankan respirasi yang teratur. Pada keadaan ini trakeostomitidak perlu dilakukan. 168

Suara Napas Abnormal Untuk membedakan tipe obstruktif dan non-obstruktif, harusdinilai aliran udara pada hidung dan mulut serta usaha pernaPasan.Usaha pernapasan dinilai dari peregangan dada, elektromiograminterkostal, balon intraesofageal dan alat-alatlainnya. Jika usaha napasnormal ketika tak terdeteksi adanya aliranudara, apnu itu termasuk tipeobstruktif. Jika tidak ada aliran udara dan juga tidak ada aktivitas otot,apnu termasuk tipe non-obstrutif (Cummiskey dkk., 1982; Kupfer danReynolds). Gambar diagram suara napas tambahan dapat dilihat pada Gambars-26. :tr'i!ii;; j *!:ii-r:r1:li i i lr.:il .,r.-i.t. i.i1|.-tr:.::. ! 'L $/ilillljr i:irlr,;rii;i iri;:ii'1l,ii: iri:::.:1,:,1 i:rir:irr-,il llt iai,,'r!:ll:: ::l;:'tt,:i lGambar 5-25. Gambar diagram suara-suara napas tambahan yang umum.PENUNTUN BELA'AR1. Apakah derik itu? Apa penyebab derik?2. Berikan nama dan gambarkanlah tipe penyakit yang berhubungan (a) derik inspirasi dini dan (b) derik inspirasi tranjut 169

Memahami Bunyi Paru dalam Praktik Sehari-hari 3. Apakah mengi itu? Bagaimana mekanisme terjadinya mengi? 4. Apakah perbedaan mengi monofonik dan mengi polifonik? 5. Apakah stridor itu? Beri nama dan gambarkan keadaan yangber- kubungan dengan stridor pada anak-anak dan dewasa. 6. Keadaan patologis apa yang dihubungkan dengan derik mediastinal? 7 . Keadaan p atolo gis ap a y ang ada p ada kuak inspirasi ? 8. Apa yang terdengar pada penderita dengan egofoni? Keadaan pato- logis apa yang berhubungan dengan egofoni? Gambarkan trans- mutasi suara yang menghasilkan egofoni. 9. Gambarkanlah bisikan pektorilokai. Dengan kondisi patologis apa dia berhubungan? 10. Gambarkanlah bronkofoni dan pernapasan bronkial. Dengan kon- disi patologis apa dia berhubungan? 11. Apa pengaruh emfisema pada amplitudo suara napas yang terdengar melalui dinding dada? 12. Apakah makna derik yang t erdengar pada dadasetelah terjadi infark miokard pada penderita yang masih dalam perawatan unit pera-s watan koroner? BIBLIOGRAFIBerkow R (ed): Tlte Merck Manwal of Diagnosis and Tberapy. Rahway, NewJersey, Merck & Company.Bohadana AB, Peslin R, Uf{holtz H: Breath sounds in the clinical assessment'of airflow obstruction . Thorax 33:345-351.Christopher KL, \food RP, Eckert RC, et al.: Vocal cord dysfunction presenring as asrhma. N Engl J Med 308:1566-1570. 170

Suara Napas Abnormal Cugell D\7: Sounds of the lungs. ChestT3:3It-312. Cummiskey J, \Tilliams TC, Krumpe PE, et al: The detection and quantif.ication of sleep apnea by tracheal sound recordings. Am Rea Respir Dis t26:227-224. Earis JE, Marsh K, Pearson MG, et al.: The inspiratory \"squawk\" in extrinsic allergic alveolitis and other pulmonary fibroses. Thorax 37:923-926. Epler GR, Carrington CB, Gaensler EA: Crackles (rales) in the interstitial pulmonary diseases. Chest 73:333-339. Forgacs P: The functional basis of pulmonary sounds. Chest 73:399- 405.' Forgacs P: LwngSounds. London, BailliAre Tindall. Froschels E, Stockert FG: Uber ein neues Symptom bei Lungen und Pleurakrankheiten. IVien Klin Wochenscbr 35:500. Hudson LD, Conn RD, Matsubara RS, et al: Rales: Diagnostic use- lessness of qualitative adjectives. Am Rev Respir Dis lt3Q):1'87 ' Kraman SS: The forced expiratory wheeze: its site of origin and possible * association with lung compliance. Respiration 44tI89-196. Krumpe P, Finley T, \(ong L, er. al: The bronchial leak squeak. A new sign for the physical diagnosis of bronchopleurocutaneous fistula' Cbest 79:336-339. Kupfer DJ, Reynolds CF: Sleep disorders. Hosp Pract 1'8:I0l-I24. Ludman H: Hoarseness and stridor. Br Med J 282:715-717. Martini P, Miiller H: Studien uber das Bronchialatmen. Dtsclt Arcb F Klin Med 143:1.59-173. McKusick VA, Jenkins JT, \flebb GN: The acoustic basis of the chest examination. Studies by means of sound sPectrography. AM Reo Tuberc 72:12-34. 171

Memahami Bunyi Paru dalam Praktik Sehari-hariMori M, Kinoshita K, Morinari H, et al.: \flaveform and spectral analysis of crackles. Thorax 35:843-850.Murphy R.L: Ausculation of the lung: pa$ lessons, {uture possibilities. Thorax 36:99-1,07.Nath AR, Capel LH: Inspiratory crackles-early and late. Thorax 29:223-227.Nath AR, Capel LH: Inspiratory crackles and mechanical evenls of breathing. Thorax 29 :69 5-698.Nath AR, Capel LH: Lung crackles in bronchiectasis. Thorax 35:694-699.Pardee NE, Martin CJ, Morgan EH: A test of the practical value of estimating breath sound intensity. Breath sound related to measured ventilatory function. Cbest 70:341.-344.Robert KB (ed): Manual of Clinical Problems in Pediatrlcs. Boston, Little, Brown & Company.Robertson JA, Cope R: Rales, rhonchi, and Ladnnec. Lancet 2:417.Shibley GS: New auscultatory sign found in consolidation, or, collection of fluid in pulmonary disease. Chin Med J 36:7.Shirai F, Kudoh S, Shibuya A, et al: Crackles in asbestos workers: auscultation and lung sound analysis. Br J Dis Cbest 75:386-396.Thacker R, Kramann SS: The incidence of auscultatory crackies in subject without lung disease. Cbest 81 :672-674.The Multicenter Postinfarction Research Group: Risk stratification and survival a{ter myocardial infarction. N Engl J Med 309:33I-336.workum P, Holford S, del Bono, et al: The prevalence of crackles in young adult femaleis. Am Rea Respir Dis L26:921. 172

NASI(AH YANGMENYERTAI KASETX/CD Kaset/CD ini mencatat suara napas yang Anda dengar ketika memeriksadada orang normal dan penderita penyakit paru. Untuk mendengarkansuara yang dihasilkan secara lebih tepat, Anda harus meletakkan stetoskoppada kaset/CD ini. Yakinkan bahwa pentolan telinga mengarah ke depan.Lalu peganglah corong stetoskop 2-3 incrdari speaker padatape recorder.Jika terlalu dekat dengan speaker, suara yang terdengar lebih keras darisuara napas. Dan jika kaset/CD ini didengarkan tanpa stetoskop, suaraakan terdengar keras dan tidak alamiah dan seperti ledakan. Hal inilahyang dikenal sebagai efek Fletcher-Munson, akibat respons frekuensiyang khas pada manusia. Pada beberapa suara pada kaset/CD ini, Andamungkin mendengar bunyi \"tit\" tepat sebelum atau selama inspirasi. Sekarang, dengarkanlah suara napas aesikuler normal.... Perhatikanbahwa suaranya relaif lembut, bernada rendah, kadang-kadangterdengar pula desah dan desir. Suara-suara ini terdengar pada hampirsemua bagian tepi paru. Fase inspirasi jelas terdengar lebih panjangdartpada ekspirasi. Ekspirasi terdengar lebih pelan daripada inspirasidan tidak ada waktu selang (istirahat) antara inspirasi dan ekspirasi. Istilahaesikuler adalah istilah yang salah, yang berasal dari eksperimen yangdilakukan pada abad ke sembilan belas yang menyatakan bahwa suara* Catatan: Ketika mendengarkan kaset/CD, secara periodik lebih baik matikan dulu taperecordernya, lepaskan stetoskop dan istirahatkan telinga. 173