Bagian I. Periode Pranatal

rBAGTAN I rrnnroDE PRANATAL



1 Kehamilan di Amerika SerikatSTATISTIK VITAL DAN DEFINISIAgar kita dapat membandingkan data tidak saja dari satu ne garabagian atau daerahdari suatu neg t^ dengan neg r^ bagran atau daerah lainnya, tetapi juga dad satunegarz- dengan negaralain,tr'aka World Health Organiqation sefia Ameican Acadenlof Pediatics dan American Col/ege of Ob$eticiaw and Glnecologittt menganjurkanpemakaian definisi baku yang setagam. Statisuka di Amerika Setikat sebaiknl,amencakup semua bay dan janin yang lahit dengan betat badan minimal 500 g,baik hidup maupun meninggal. Definisi yang dianjurkan oleh llalional CenterforHealth Statistitr dan Center.rforDivate Control and Preuenlion adalah sebagai berikut:o Periode perinatal. Mencakup semua kelahiran dengan betat 500 g atau lebih dan betakhit pada28 hati setelah lahir. Bila angka perinatal didasarkan pada usia gestasi, dan bukan betat lahir maka dianjutkan bahwa pedode perinatal didefinisikan muiai pada 20 minggu.o Kelahiran. Pengeluatan atat eksttaksi lengkap seorang janin dari ibu, tanpa memandang apakah tali pusat telah dipotong atau plasenta masih meiekat. Janin yang beratnya kurang dari 500 g biasanya tidak dranggap sebagai kelahiran, tetapi disebut sebagai abortasit unhrk maksud statistik vital.r Berat lahir. Betat neonafus yang diukut segera setelah lahit atau sedinio mungkin. Berat ini hatus dinyatakan dalam gram terdekat.o Angka kelahiran. Jumlah kelahiran hidup per 1000 populasi. Angka kesuburan. Jumlah kelahitan hidup per 1000 wanita yang berusia 15 hingga 44 tahun.o Kelahitan hidup. Bayi yang pada saat atau beberapa s^at setelah iahir, bernapas secara spontan atau mempedihatkan tanda-tanda lain kehidupan seperti deny:t jantung atau gerakan otot tangka spontan y^ng ny^t^. Denl'ut ianrung harus dibedakan dad konttaksi jantung transien, dan petnapasan harus dibedakan dati upaya bernapas yang cepat atau megap-megap.o Lahit mati (kematian janin). Tidak ada tanda-tanda kehidupan pada saat atau setelah lahir.o Kematian neonatus. Dibedakan menjadi kemati'an neonafus dini-kematian seorang bayi lahit hidup selamaT halii' pertama setelah lahir; atau kematian neonatus lanjut-kematian setelah T hati, tetapi sebelum 29 hati.o Angka lahir mati (angka kematian ianin). Jumlah bayi lahir mati pet 1000 bayi yang lahir, tetmasuk kelahi.ran hidup dan lahit mati.o Angka kematian neonatus. Jumlah kematian neonatus per 1000 kelahiran hidup. 3

4 I Periode Pranatalo Angka kematian perinatal. Jumlah lahir mati ditambah kematian neonatus per 1000 kelahiran total.o Kemati4n bayi. Mencakup semua kematian bayi lahir hidup dad iahit hingga usia l2 bulan.o Angka kematian bayi. Jumlah bayi yang meninggal per 1000 kelahitan hidup.o Berat badan lahir rendah. Neonatus yang betat badan pettamanya ketika ditimbang setelah lahir kutang dad 2500 g.o Berat badan lahir sangat rendah. Neonatus yang berat badan pertamanya ketika drtimbang setelah iahir kurang dari 1500 g.o Berat badan lahir ekstrem rendah. Bayi yang berat badan pertamanya ketika drtimbang seteiah lahir kurang dati 1.000 g.. Bayi aterm. Bayi yang lahir kapan saja setelah 37 rninggu gestasi lengkap hingga 42 minggu gestasi lengkap (260 hingga 294 han).. Bayi prematur. Bayi yang lahit sebelum 37 minggu gestasi lengkap (had ke-259).r Bayi pascamatur.Bayiyanglahtt kapan saja setelah selesainya minggu ke- 42, dtnaulai padahart 295.o Abortus. Janin atau mudigah yang dikeluarkan atau keluar dati utetus selama paruh pertama gestasi (20 minggu atau kutang), dengan betat kurang dari 500 g.. Induksi terminasi kehamilan. Interupsi bertujuan terhadap suatu kehamilanintrauterus dengan maksud selain menghasilkan bay lahit hidup, dan tidakmenyebabkan tetjadtnya kelahiran hidup. Definisi ini tidak mencakup tetensi produk konsepsi setelah kematian janin.o Kematian ibu langsung. Mencakup kematian ibu akibat penyulit obstetrikpada kehamrlan, persalin^n> masa nifas, dan akibat intervensi, kelalaian,kesalahan tetapi, atau nngka^ita^nrt kejadian yang terjadt dati faktot-faktor ini.Salah satu contohnya adalah kematian ibu akrbat perdatahan katena ruptur utefus.o Kematian ibu tidak langsung. Mencakup kematian ibu yang tidak secatalangsung disebabkan oleh kausa obstetti, tetapi terjadi akibat penyakit yangsudah ada sebelumnya, atau penyakit yang timbul sewaktu hamil, persalinan,atau masa nifas. Hal ini diperparah oleh adaptasi fisiologts ibu terhadapkehamilan. Salah satu contohnya adalah kematian ibu akibat komplikasi stenosis mitral.o Kematian nonmatetnal. I{ematian ibu akibat kausa kecelakaan atau hallain yang tidak berkaitan dengan kehamilan. Salah satu contohnya adalah kematian akibat keceLakaan kendaraan bermotot atau keganasan.o Rasio kematian ibu. Jumlah kematian ibu yang disebabkan oleh ptoses teproduksi per 100.000 kelahiran hidup. Istilah yang lebih sedng digunakan,

1 Kehamilan di Amerika Serikat tetapi kurang akurat adalah angka kematran ibu (materna/ nortalil1 rale d^n mdlerna/ death rate). Kata tasio bersifat lebih akumt katena pembilangnya mencakup jumlah kematian, apa pun hasil akht kehamilannya-sebagai contoh, kelahiran hidup, lahir mati, dan kehamilan ektopik-sedangkan penyebut mencakup jumlah kelahiran hidup.KEHAMILAN DI AMERIKA SERIKATI{ehamilan, dan secara lebrh luas obstetrik, menimbulkan dampak besat padakesehatan bangsa. Data dari betbagar sumber digunakan untuk memberikangarnbann sekilas tentang kehamilan selama beberapa tahun tetakhir abad ke-20di Amerika Sedkat. Pada tahun 1998, populasi Amedka Serikat adalah 269 )uta jiwa dan angkakesuburan untuk wanita betusia 15 hingga 44 tahun adalah 67 kelahiran hiduppet 1000 wanita. Terdapat 3,94 juta kelahiran iridup pada tahun 1998 yang jikadrkutangi oleh 2,34 juta kematian, menghasilkan peningkatan bersih populasi Kehamilan 2,5 1 ,5 juta 500.000 Total Kelahiran lnduksi Kematian abortus spontanCBR. 't-1 Hasil dari 6.240.00O kehamilan diAmerika Serikat, l996. (Sumber: Diadaptasi dari Ventura5J, Mosher WD, Cuftin SC, Abma JC, Henshaw S. Highlights of trends in pregnancies and pregnancyrates by outcome: Estimates for the United States, 1976-1996. National Vital Statistics Repofts, Vol47, No. 29. Hyattsville, MD. National Center for Heahh Statistics, 1999).

I Periode Pranatalsebanyak 1.,6 luta ofang. Usia harapan hidup bagr mefeka yang lahir pada tahun1998 adalah 76,5 tahun.Jumlah kelahiran pada tahun 1998 meningkat 2 pefsen, dan angka inimerupakan peningkatan tahunan Peftama di Amerika Serikat setelah penulunanselama 7 tahun tahun 1990 dan 1997. Wanita Amerika r^t^-r^t^ mengalami3,2 kehamrlan ^nt^r^ sepanjang usia mereka, dan 1,8 dari kehamilan ini dranggapkehamilan yang diingrnkan. Setelah eksklusi kematian janin dan lnduksi terminasi,vznita Amerika t^t^-rata menghasilkan 2,0 kelahiran hidup'Dengan menggunakan data tahun 1996 sebagai contoh, tetdapat 6,21 iutakehamilan di Amerika Serikat (Gbr. 1-1); 62 persen berakhir dengan kelahiranhidup, 22 petsen berakhir dengan induksi terminasi, dan 16 pefsen mengalamikeguguran spontan. Petawatan kehamilan merupakan komponen utama dalambtdang pefawatan kesehatan di Amerika Serikat. Pada tahun 1998, persalinanobstetris merupakan penyebab tersering kedua rawat inap setelah penyakitjantung. Lama perawatan di ru.mah sakit tata-rata adalah 2,5 hed untuk semuakelahiran. Perawatan pranatal merupakan alasan terseting keempat kunjungan kedokter dan tercatat hampn mencapai 23 iuta kunjungan pada tahun 1997. Berbagai tujuan bagi kesehatan ibu dan bay untuk dekade ini dimaklumatkandalam Healtlry People 201 0. Sebagran dari sasaran dipedihatkan dr Tabel 1-1, denganmenggunakan data tahun 1997 sebagai data dasar. Tetdapat 27.968 kematianbayi pada tahun 1997, dan seperti dipedil-ratkan di Gambat 1.-2, dua pertiga darikematian im tetjadi dalam bulan peftama kehidupan. Jika dlanalisis dengan beratbadan lahit, dua pertiga kematian bayi terjadr pada ba1-r berat badan lahir rendal-r(Gbr. 1-3). Hal yang cukup menarik adalah kelahiran )-ang befatnya kurang dari500 g yang biasanya sekarang sedng menjalani perawatan neonatus intensif. Padatahun 1997, terladr 5994 kelahiran hidup dengan berat kutang dari 500 g dan 87persen dati bayi-bayi ini meninggal selama 28 ha:l. peftama kehidupan. Dad 784TABEL 1-1 Beberapa Sasaran untuk lbu dan Bayi Tahun 2010Hasilakhir Data dasar . Sasaran tahun tahun 1997 2010Kematian janin setelah 20 minggu 6,8/1 000 4;llOAOKematian neonaius dalam 28 har,i 4,8/1 000 2,911A0AKematian ibu' s,4rr oo.ooo 3,3/100.000Sumber: Dari Centers for Disease Control and Prevention and Health Resources and ServiceAdministration. Maternal, infant, and child health. Dalam: Healthy People 2010, ed konferensiAtlanta. CA, CDC,2000

1 Kehamilan di Amerika Serikat 20.000Kematian bayi 15 000 10,000 Total <7 7-28 1 bulan hari sampai hari 12 bulan Kematian pada Masa Bayi * Berat lahir tidak.dinyatakan unluk 333 bayiCBR. 1-2Kematianbayi dari lahirhinggal2bulan-AmerikaSerikat, 1997.(Sumber:Diadaptasi dariMacDorman MF, Atkinson JO: lnfant mortality statistics from the 1997 period linked birth/infantdeath data ser. Nariona/ Vital Statlstics Reports, Vol. 47, No. 23. Hyattsville, MD: Nationa/ Centerfor Health Statistics, 1999.)yang bertahan selama 28 hati pefiama kehidupan, 696 (1'2 persen dad semuakelahiran hrdup dengan befat kurang dari 500 g) bertahan hidup melewati masabayi. Selain kematian selama masa bayi, efek kehamilan dan persalinan Padakesehatan wanita merupakan petunjuk penting kesehatan suatu bangsa. Padatahun 1997, total 327 kematian ibu tetidentifikasi oleh statistik vital. Akan tetapi,pedu ditekankan bahwa diperkirakan lebih dari sepatuh kematian ibu udak dapatdipastikan penyebabnya.

I Periode Pranatal 30.000 25.0m 20.000 Kematian bayi 15.000 Kematian <500 g 1550000g- 1500- >2500 g total 2500 g Berat lahirCBR.'l-3 Kematian bayi dari lahir hingga.l 2 bulan, menurut berat lahir-Amerika Serikat,'l 997(Sumber: Diadaptasi dari MacDorman MF, Atkinson JO: lnfant mortality statistics from the 1997periodlinkedbirthlinfantdeathdataset. NationalVital StatisticsReports,Vol.4T,No.23.Hyatsville,MD. National Center for Health Statistics, 1999.)Untuk bacaan lebih lanjut, lihat Bab 1 Willians Ob$etin, ed. ke-21.

2 Anatomi Saluran ReproduksiPudendum, atau organ eksternal reproduksi wa4ita, sering disebut sebagai ualua,yang mencakup semua struktur yang tampak dari luar, dad pubis hingga perineumdan mencakup mons pubis, labia mayora dan minota, klitoris, himen, vestibulum,lubang uretta, dan berbagai struktur keienjar dan vaskular (Gbr. 2-1).Mons PubisMons pubis, atau mons veneris adalah bantalan bedsi lemak yang tetletak di atassimfisis pubis. Setelah pubertas, kuiit mons pubis ditutr-rpi oleh tambut keriungyang membe ntuk et catch e on.Labia Mayora (Labium Mayus)Labta mayora adalah dua lipatan bulat jaringan lemak yang drtutupi oleh kulit,dan meluas ke bawah dan ke belakang mons pubis (lihat Gbr. 2-1)' Ligamentumtetes berakhir di batas atas labia mayota (Gbt.2-2).Labiamayota bersambunganlangsung dengan mons pubis dr sebelah atas dan menyatu ke dalam perineumdi bagian belakang. Di bawah kulit, tetdapat suatlr lapisan iaringan ikat padatyangkaya akan setat elastik dan janngan lemak, tetapi hampir tidak mengandungelemen otot. Jatingan lemak yang membentuk sebagian besat dati volumelabium, drsuplai dengan suatu pleksus vefla yang akibat cedera, dapat pecah danmenimbulkan hematoma.Labia Minora (Labium Minus)Dua lipatan jartnganyang datar kemetahan tampak jika labia mayot^ dipisahkan'Jarrngan labia minota ini menyatu dr bagian atas untuk membentuk frenalundan prepasiam klitoit (lihat Gbt. 2-1). Di sebelah inferiot, labia minora meluasmendekati garis tengah sebagai bubungan jaringan yang rendah untuk membentukfourchette pada wanita nuiipara.KlitorisI{litoris (kelentit, lihat Gbr. 2-1) tedetak dekat dengan ekstremitas superior r''ulvadan metupakan organ erotis utama pada wanita. Organ etektil ini menoniol kebawah dj. antara cabang ekstremitas labia minora. I(litotis terdiri atas sebuahkelenjar; badan (korpus), dan dua kruris. I{elenjar ini kaya ujung sataf sehinggasangat peka.VestibulumVestibulum adalah suatu bagian berbentuk buah badam yang tertutup oleh labiaminora di sebelah latenl dan meluas dad klitotis hingga ke fourchelte. Vestibuium 9

10 I Periode Pranatal \\ Posisi duktus +i Skene Meatus uretra j.no'u' 'nur\" Bulbus vestibulaiis Duktus Skene il Labium minus Dinding vagina anlerior \' 'iSfingter anus DIIVIODIFIKASI rDARI BIRCHGBR. 2-1 Cenitalia eksterna dengan kulit dan jaringan subkutis di srsi kanan diangkat.dalam keadaan matur biasanya memiliki enam iubang: uretra, v^gina,, dr,rkruskelenjat Battholin (hhat Gbt. 2-1), dan kadang-kadang duktus kelenjar parautetrayang juga disebut duktus, dan kelenjat Skene (Gbr. 2-t). KelenjarBarlhohn adalahsepasang struktur kecil dengan gads tengah sekitff 0,5 hingga 1 cm. Masing-masing terletak di bawah vestibulum di kedua sisi lubang vag'ina dan merupakanke /e nj ar ue $i bx/ lar a lan a.I{elenjar-kelenjar ini mungkin terinfeksi oleh Neitrcia gonorrhoeae atau baktedlain,yang pada gilirannya menyebabkan suputasi dan pembentukan abseskelenjar Bartholin.

2 Anatomi Saluran Reproduksi 1L Ligamentuminfundibulopelvikum OviduKus\ Ovarium \'\\.\' \\' DIN4ODIFIKASI DARI BIRCHCBR. 2-2 Potongan sagital pelvis dari seorang wanita dewasa yang memperlihatkan hubungan antaraberbagai visera panggul.Lubang UretraDua pertiga bawah uretra tetletak tepat di atas dinding vaglna anterior. Lubangutetra at^tr meatus tedetak di gads tengah vestibulum, 1 sampai 1,5 cm dr bawaharkus pubis dan dekat dengan lubang vagina. Biasanya duktus Skene (hhat Gbt.2-1) membuka ke vestibulum di kedua sisi uretra.Bulbus VestibularisDi bawah membran mukosa vestibulum di kedua sisinya terdapat bulbusvestibularis (Iihat Gbr. 2-1) yangmerupakan agregat vena berbentuk buah badam.Selama persalinan, struktur ini biasanya terdorong ke bawah arkus pubis. Akantetapi, karena ujung postetiornya secara parsial melingkari vagina, maka struktutini mudah mengalami cedeta dan ruptw yang dapat menyebabkan hematomar,'ulva atau perdarahan.LubangYagina dan HimenPada wanita perawan, lubang vagqna (lihat Gbr. 2-1) umumnya tersembunyioleh labra minora yang tumpang-tindih, dan jika dibuka, lubang ini biasanya

72 I Periode Pranatalhamprr tertutup seluruhnya oieh himen membtanosa (selaput dara).Pada wanitaperawan dewasa, hirnen adalah suatu membtan dengan ketebalan bervariasi yangmengehhng! sedikit banyak lubang vagna, dengan garis tengah bukaan bervariasidad titik hingga ukuran yang memungkinkan masuknya ujung satu atau bahkandua jad. Biasanya, himen robek di beberapa tempat selama koitus pertama,umumnya di bagian posteriot. Meskipun secara umum dipercayai bahwa tobeknyahimen disertai oleh perdarahan, namun hal tni tidak seialu nyata pada semuawanita. Akan tetapi, kadang-kadang tobeknya himen disertai petdarahan yangbanyak. Meskipun jarang,membran himen mungkin sangat resisten dan iatinganiru mungkrn pedu diinsisi sebelum terjadi koitus. Hinen irnpe('orata, suatu lesi yangjarang adalah keadaan orifisium vagpna yang tettutup seluruhnl'a sehingga teriadiretensi datah haid.VaginaVagina adalah suatu sttuktut muskulomembtan berbentuk tabung yangmemanjang dad r,'ulva ke utetus (lihat Gbr. 2-2), tetseltp di sebelah anterior danposterior diantata kandung kemih dan rektum. Otgan ini memrliki banyak fungsi:merupakan saluran ekskresi uterus, tempat mengalir-kell^tny^ darah haid dansekresi uterus; otgan wanita untuk kopulasi; dan bag1an dati jalan lahit. Di sebelahantetior, vagina betsentuhan dengan kandung kemih dan utetra, dipisahkanoleh jaringan ikat yang sering disebut sebagai septum vesikovagina- Di sebelahposterior, antar^ bagian bawah vagina dan rektum, tetdapat jarrngan serupa yangbersama-sama membentuk septum rektovag'ina. Biasanya seperempat bag'ian atasvagina drpisahkan dar-i rektum oleh kantong tektouterus yang juga disebut cu/-de-rae (kavum) Douglas Qthat Gbr. 2-2). Ujung atas kubah vagna dibagr lagi meniadi forniks antetior, posterior, dandua laterai oleh serviks uterus. Forniks memiliki makna klinis cukup penting karenaorgan panggul internal bia sanya dapat diraba melalui dindrng tipis fotniks-forniksini. Selain itu, fotniks posterior merupakan akses bedah ke tongga peritoneummelalui rul-de-sac rcktouterus phat Gbr. 2-2). Selama kehamilan, terbentuk sekresi vagin ayangbanyak dan asam, yang secatanormal tetdiri atas produk mirip dadih dari epitel yang tetkelupas dan bakteri.Spesies Lactobacillut yang secara notmal ada merupakan bakteri ptedominan div^gltr selama kehamilan.PetineumYang paling penting adalah otot-otot tfngter anus ekrternus dan internas (lthatGbt.2-1), yang mungkin robek atau terputus bahkan pada persalinan normal.I(erusakan pada salah satu sfingter setelah petsalinan petvaginam meningkatkankemungkinan inkontinensia tektum. Perineum terutama dipersatafi oleh satafpudendus dan cabang- cabangnya.

2 Anatomi Saluran Reproduksi 13{JterusUterus adalah organ berotot yang tedetak di dalam rongga panggulkandung kemth di bagian anteriot dan tektum di bagian postedor (lihat Gbr.^n2t-\"2r)a.Uterus terdiri atas dua bagfan utama yang tidak setara; baglan y^trgberbentuk ^t^ssegitiga disebut korpus atau l>adanl' dan bagian bawah yang berbenruk silindrisatau fusifotm disebut reraiki, yang menonjol ke dalam vagina. Iww adalah bagianuterus os serviks internus dan rongga endometrium. Struktur ini pentrnguntuk o^bnst^tet^trik karena membentuk segmen bawah uterus selama kehamilan.Oviduktns atau tuba falopii muncul dari kornua uterus Qth.at Gbr. 2-2).fSunedgTmttenUt^etr^ussys^enlagmkaonkveehkasmi^lanntarm^etnitgika-latimtiki insersi tuba falopi.i disebut sebagai pertumbuhan y^ng luar biasa akibathiperttofi serat-serat ototnya. Bentnya meningkat dai70 gpada keadaan tidakhamil menjadi 1100 g saat aterm. Volume totalnya r^ta-tata adalah 5 liter.ServiksServiks (Iihat Gbr. 2-2) adalah sualu struktur tubular dan mencakup ot internasdan os eksternus. Os eksternus metupakan bagian serviks yang tampak sewaktupemeriksaan dengan spekulum. Os internus tedetak di pertautan antata serviksdan segmen bawah uterus sefta dapat drraba saat serviks membuka selamapersalinan. Pada keadaan ini, os internus dibatasi oleh tepi tetbawah bagianptesentasi janin.Ligamentum dan Pembuluh DarahT igamentum latum terdiri atas dua struktur mfuip sayap yang meluas dari tepiIateral uterus ke dinding panggul dan mencakup nesovlping dan ligamenturzin-[undibalope/aikan (tgamennrm suspensorium ovarii; hhat Gbr. 2-2). tempatl>erjalannya pembuluh-pembuluh ovatium. Ligamentum teres membujur daribagian latelu,l utetus, muncul agak dr bawah dan depan pangkal oviduktus.Masing-masing ligamentam rektntlteinam membujur dari pelekatan di posterolateraike bagian suptavagina serviks untuk mengelilingi tektum. Selama kehamilan, teladt hipertrofi pembuluh danh yang mencolok keuterus. Halini untuk mengakomodasi aliran datah uteroplasenta yang diperkirakansebanyak 500 hingga 700 ml/mnt. Darah arteri diangkut ke utetus melalui arteriuterina,dan ovatika. Sewaktu menembus dindtng uterus, cabang-cabang atteriberubah menjadi arteri arkuata lalu artei $ira/it. Arter-i ini berfungsi memberipetfusi bagi ruang antarvilus afit^ra ibu dan plasenta. Pasokan datah ke uterus terutama berasal dart arteri uterina dan ovadka.Arteri ouarika (Gbr. 2-3), suatu cabang langsung aotta, masuk ke ligamentum latummelalui ligamentum infundrbulopelvikum. Arteri uterina, cabang utama artediliaka interna (hipogastika), masuk ke pangkal ligamentum latum, dan betjalan

14 I Periode Pranatal Ligamentum terqs- :\\GBR..2-3 Pasokan darah ke ovarium kiri, oviduktus kiri, dan sisi kiri uterus. Pembuluh ovariumdan uterus beranastomosis dengan bebas. Perhatikan arteri dan vena uterina melintasi ureter, yangterletak tepat di samping serviks.ke arah medial ke samping uterus. Tepat dr samping bagran supravagina serviks,arted uterina drbagi menjadi dua cabang :ut^ma. Cabang utama berbelok tajamke atah atas dan selanjutnya meluas sebagai pembuluh-pembuluh yang sangatbetkelok-kelok yang berjalan dr sepanjang batas utetus. Sekitar 2 cmlateral dariserviks, afteti uterina melintasi uretet (ihat Gbr.2-3). Dekatnya arteri uterina danvena uterina dengan ureter di titik ini memiliki makna bedah yang penting katenaselama histerektomi, ureter dapat mengalami cedera atau terikat dalam prosespenjepitan dan pengrkatan pembuluh-pembuluh uterus.OviduktusOviduktus, atau tuba falopii (lihat Gbr. 2-3) drbag' menjadi bag1an interstislum,ismus, ampula, dan ifundibulun. Bag1an interstisium tedetak di dalam dinding ototuterus. Ismus atau bagqan sempit dari tuba yang berhubungan dengan uterus,secara perlahan melebar ke arah bagian Lateral atau ampula. Infundibulam ztauekstremitas berfimbria adalah lubang betbentuk corong di ujung distal tubafalopii.OvadumOvarium adalah organ betbentuk buah badam (ihat Gbt. 2-2) yang memr[krfungsi mengembangkan dan mengeluatkan o\,-um serta sintesis dan sekresi

2 Anatomi Saluran Reproduksi 15hormon-hormon steroid. Ovarium melekat ke Ligamenrum latum melaluinernudixlm. Lignmentum utero-ouarium berjalan dad bagran laterai dan posterioruterus, tepat di bawah insersi tuba ke kutub bawah atau kutub utefus ovarium.I-igamentun 'infandibu/opeluikun ata:u rutpenwriaffi ouaii betialan dari kutub atasG\"t\"b tuba) ke dinding panggui; di dalam ligamentum iru berjalan pembuiuhdan sataf ovafiurrr.TUI-ANG PANGGULBentuk PanggulSebualr garis yang ditank melalui gans tengah Lransversal terbesar pinru atflsakan membag panggul menjadi segmen antetior dan postetiof setta menentukanbentuk panggul (Gbr. 2-a). Bentuk panggul terseting adaTah ginekoid yangditemukan pada sekitar 50o/o warita. Tipe yang lebih jatang ditemukan adalahandroid (seperttga wanita), antropoid (sepetempat wanita), dan platipeloid(kurang dad 3 petsen wanita). Hal yang pentrng, panggul sebagran besat wanitaadalah campuran dari upe-upe ini.Koniugat DiagonalKoniugal obstetris (Gbt. 2-5) adalah gatis tengah antetoposteriot terpendek yangharus dilewati oleh kepaia saat tutun melalui pintu atas panggul. Oleh katenaitu panjang konjugat ini perlu ditentukan, tetapi pengukutan ini hanya dapatdilakukan dengan teknik-teknik radiografik. I(onjugat diagonal dapat diukursecata klinis. Pengukuran dilakukan dengan menentukan iarak dari batas bawahsimfisis pubis ke ptomontorium saktum (Gbt. 2-6) dan mengurangi 1,5 hingga2 cm dati hasil yang didapat. Jika koniugat diagonal lebih dati 11,5 cm, makaboleh dranggap bahwa pintu atas panggul ukurannya memadai untuk petsalinanpervaginam janin betukuran normal. Penyempitan tr:ansversal (Gbr. 2-7) pada pintu atas hanya dapat diukutdengan pelvrmetri pencittaan. I(ontraksi iru dapat tetjadi meskipun gafis tengahanteroposteriot adekuat.EngagementI{ata ini memiliki afti tufunnya diameter bipadetal (DBP) kepala janin ke tingkatdi bawah pintu atas panggul (Gbr. 2-B). Jika garis tengah biparietal atau tetbesarkepala janin yang normainya dalankeadaan fleksi telah melewati pintu atas, kepalasudah masuk/cakap (toryory4.Masuk tidaknya kepala dapat dipastikan denganpemedksaan vagqna. Meskipun kepala yang cakap merupakan bukti konklusifbahwa pintu atas panggul adekuat untuk kepala iantn, namun tidak masuknyakepala jamn tidak selalu mengisyaratkan penyempitan panggui'

I Periode Pranatal Antropoid t?ll L..t)eertengahan{Ginekoid PlatipeloidCBR. 2-4 Empat tipe panggul utama berdasarkan klasifikasi Caldwell-Moloy. Satu garis yang berjalanmelalui garis tengah transversal terbesar membagi pintu atas menjadi segmen posterior (P) dananterior (A).GBR. 2-5 Tampak tiga diameter anteroposterior pintu atas panggul: kon.lugat sejati, konjugat obstetrisyang lebih penting, dan konjugat diagonal yang dapat diukur secara klinis. Juga diperlihatkan garis- :tengah anteroposterior midpelvis. (P promontorium sakrum; Sym simfisis pubis.)

2 Anatomi Saluran Reproduksi 17:GBR. 2-6 Pemeriksaan vagina untuk menentukan konjugat diagonal (P promontorium sakrum; 5: simfisis pubis.)Taksiran MidpelvisPetkiraan klinis kapasitas midpelvis (panggul tengah) tidak dapat dilakukandengan segala bentuk pengukutan langsung. Spina iskradika sangat penting darisegi obstetris karena jarak di antara keduanya biasanya mencerminkan gads tengahterpendek rongga panggul (Jihat Gbr. 2-7). Spina iskiadika juga betfungsi sebagaipenanda yang penting dalam menilai tingkat penurunan bagran presentasi janinke dalam panggul sejati (hhat Gbr. 2-8). Jika spina iskiadilia cukup menonjol,maka dinding sbmpingnya teraba saling mendekat. Jika garis tengah bi-iskiadrkapada pintu atas (lihat patagraf berikut) kutang dad 8 cm, maka dapat drcurigaradanya penyempitan di panggul tengah.Pengukuran Pintu Bawah PanggulSuatu dimensi penting pada pintu bawah panggul yang dapat diakses untukpjuegnagudkiuarnaentekrlibnii-siskaidaadliakha,gaddiasmteetnegr aahnl^atrtttu^bt^erotutab,erdoasnitadsiaismkeiatedriklara,nyvaenrgsadl ispetnbututbawah. Ukuran yang lebih dari 8 cm dianggap normal. Pengukuran garis tengahtransversal pintu bawah dapat diperkirakan dengan meletakkan kepalan tertutup diperineum di antara kedua tuberositas iskiadika, setelah tedebih dahulu mengukutiebar kepalan tertutup tersebut. Biasanya kepalan tertutup ini lebih lebat dari 8

18 I Periode Pranatal 'a?.. l, '(,rCBR. 2-7 Panggul wanita dewasa yang memperlihatkan garis tengah anteroposterior dan transversalpintu atas panggul dan garis tengah.transversal (antarspina) panggul tengah. Konjugat obstetris dalamkeadaan normal lebih dari 10 cm. OKSIPUT DI ATAU DI BAWAH SPINA ISKIAOIKAAfter SchlossbergCBR.2-B Jika bagian terbawah kepala janin berada tepat di spina iskiadika atau di bawah spina masuk. Pengecualian jika terjadi molding yangiskiadika maka kepala tersebut dikatakan sudahcukup hebat, pembentukan kaput, atau keduanya (P : promontorium sakrum; S : spina iskiadika;Sym : simfisis pubis).

2 Anatomi Saluran Reproduksi 19cm. Bentuk atkus subpubis juga dapat dievaluasi pada saat yang sarna denganmeraba ramus pubis dari tegio subpubis ke arah tuberositas iskiadika. Ramusinferiot desenden tulang-tulang pubis biasanya menyatu dengan sudut 90 hingga100 derajat untuk membentuk arkus membulat yang harus dilewati oleh kepalajanin. Untuk bacaan lebih lanlut, lihat Bab 3 lVilliaru Ob$etrin, ed. ke-21.

3 Adaptasi Ibu pada KehamilanPada kehamilan, terjadi adaptasi anatomis, fisiologis, dan bioktmiawi yang nyata.Banyak dari perubahan ini terjadi segeta setelah pembuahan dan bedanjutsepanjang gestasi, dan sebagian besar dari adaptasi yang luat biasa ini terjadisebagai respons terhadap rangsangan fisiologis yang diberikan oleh jamn. Halyang juga menakjubkan adalah bahwa wanita hamil akan pulih hampir sempurnake keadaan sebelum hamrl setelah persalinan dan laktasi. Akibat adaptasi fisiologisini, pada sebagian kasus, terjadr penyimpangan yang sedemikian nyata yangakan dianggap abnormal pada keadaan tidak hamrl. Oleh katena itu, adaptasifisioiogis pada kehamrlan normal dapat disalahartikan sebagai penyakit, tetapiadaptasi tersebut juga dapat menyebabkan munculnya penyakrt yang selama initetsembunyi atau mempetburuk penyakit yang sudah ada.SAIURAN GENITALIJterusSelama kehamilan, uterus berubah menjadi otgan berotot yang betdinding relatrftipis dan mempunyai kapasitas memadai untuk menampung janin, plasenta, dancairan amnion. Pada akhir minggu ke-12, uterus menjadi terlalu besat untuktetap berada selutuhnya di dalam panggul. I{arena semakin membesar makauterus akan bersentuhan dengln dinding abdomen bagian depan, men€igeser Lrsuske samping dan ke atas, dan terus meningg| hingga akhirnya hampir mencepaihati. Saat naik dati panggul, uterus biasanya mengalarni rotasi ke kanan, dandeksrototasi ini kemungkinan besar disebabkan oleh rektosigmoid. Volume totalisi pada ^term rata-rata adalah sekitar 5 L, tetapi dapat mencapai 20 liter ataulebih sehingga pada akhir kehamilan kapasitas uterus mencapai 500 hingga 1000kali lebih besar dari kapasitasnya saat tidak hamil. Sejak tdmester pertama ke depan, uterus mengalami kontraksi ireguler yangnotmalnya tidak menimbulkan nyeti. I{ontraksi ini muncul secara tidak tetdugadan sporadis, dan biasanya nonritmik (kontraki Braxlon Hirkt). Selama satu ataudua minggu terakhir gestasi, konttaksi mungkin timbul seuap 10 sampai 20 menit,dan sedikit banyak mempedihatkan irama yang menirrrbulkan sediktt tasa tidaknyaman dan rnenyebabkan apa yang disebut sel>agai persalinan pa/su. Petfusi plasenta bergantung pada alran darah uterus yang melalui arteriutetina dan ovadka. Terjadi peningkatan progresif aliran datah uteroplasentaselama kehamilan, dan nilai yang dilaporkan betkisat dari 450 hingga 650 r;.L/mnt pada kebamilan lanjut.20

3 Adaptasi lbu pada Kehamilan 21ServiksSelama kehamilan, terjadi pelunakan dan sianosis yang mencolok di serviks, dankelenjat-keienjar serviks mengalami proliferasi hebat. Segera setelah konsepsi,terbentuk suatu bekuan mukus yang sangat kental yang menl.umbat kanalisserviks. Pada awitan persalinan atau sebelumnya, sumbat mukus ini tetlepas, danmenimbulka n b /o o d1, s h ow.OvariumBiasanya hanya satu korpus luteum kehamilan yang dapat ditemukan di ovariumwanita hamil. I(orpus luteum ini kemungkinan besar berfungsi maksimal selama6 hingga 7 rninggu pertama kehamilan (4 sampai 5 minggu pascaor''ulasi) dan,setelah itu, udak banyak betpetan dalam pembentukan ptogesteton. Pengangkatankorpus luteum secara bedah sebelum 7 minggu (5 minggu pascaor,'uiasi)menyebabkan penurunan cepat ptogesteron setum ibu, dan kemudian abortusspontan. Biasanya dianjurkan pemberian 17-hydroxiprogesterone caproate, 150mg, jika korpus luteum diangkat secara bedah sebelum gestasi 10 minggu (lihatBab 2'dt lVilliarns Obfietrict ed ke-21).Yagina dan PerineumSelama kehamilan, di kulit dan otot petineum dan vulva ter;adr peningkatanvaskulatitas dan hipetemia, sett^ terjadi pelunakan jaingan ikat yang secatanotmal bedrmpah jumlahnya. Sekresi yang banyak dan warna ungu khas padavagina selama kehamilan (tanda Chadwick) terjadi akibat hiperemra.KULITPada bulan-bu1an akhir kehamilan, seting terbentuk garis-garis (stda) kemerahanyang cekung di kuiit abdomen dan kadang-kadang dr kulit paytdara dan paha.Pada banyak wanita, garis tengah kulit abdomen menjadi sangat berpigmen,betubah watna menjadi hitam kecokelatan untuk membentuk l-inea nigta. I{adang-kadang timbul bercak-betcak kecokelatan ireguler di wajah dan leher,yang disebutkloasma atau melasma gravidatum (na& of pregnangt), juga terjadi aksentuasipigmen di kulit genital dan areola. Hal ini biasanya lenyap, atau paling tidakbanyak berkurang setelah persalinan. Angioma yang disebut juga vascular spidet, dapat timbul selama kehamilan.Angroma ini betbentuk tonjolan kecil kemetahan di kulit, biasanya di wajah,leher, dada atas, dan lengan. Eritema palmar juga mungkin ditemukan. I{eduakeadaan ini tidak memil-iki makna khnis dan lenyap pada sebagian besat wanitasetelah kehamilan.

I Periode Pranatal Itadang-kadang otot di drndrng abdomen tidak kuat menahan tekanan yangmenimpanya, dan otot rektus terpisah dr garis tengah, menyebabkan diastasisrektus.PAYUDARAPada beberapa mrnggu pettama kehamilan, wanita sedng mengalami nyeri tekandan perasaan geli dr pay-rdata meteka. Setelah bulan kedua, ukuran payudaramembesar dan vena-vena halus mulai tetlil-rat di bawah kuiit. Seteiah beberapabulan pettama, sering keluar suatu cairan kental kekuningan, kolo.rtrum datipuLing.PERUBAHAN METABOLIKSebagairespons tethadap janin danplasentayangtumbuhpesat setta meningkatnyakebutuhan keduanya, wanita hamil mengalami petubahan metabol-ik yang banyakdan intens. Jelas tidak ada proses fistologis lain dalarn kehrdupan yang dapatmemicu perubahan metabolik sehebat ini.Pertambahan Berat BadanSebagran besat peningkatan berat badan dalam kehamilan disebabkan olehi;terus dan isinya, pa1'udara, dan meningkatnya volume darah dan cairanekstrasel ekstravaskular. Sebagran kecil peningkatan betat badan disebabkan olel-rperubahan metabolik yang menyebabkan peningkatan air sel dan pengendapanlemak dan protein baru, yang juga disebut sebagai cadangan ibu (materna/reseruet).Pertambahan betat badan t^t^-rata selama kehamilan adalah 12,5 kg (sekrtar 25hingga 30 pon).Metabolisme AirPeningkatan retensi air merupakan perubahan fisiologrs normai pada kehamilan.Pada aterm, kandungan au di janin, plasenta, dan cairan amnion berjumlah sekitar3,5 L. Sebanyak 3,0 L lainnya menumpuk sebagai akibat peningkatan volumedarah ibu dan ukuran utefus dan pa1'r-rdara. Oleh karena itu, jumlah minimal airtambahan y^ng t^t?-r^ta disimpan oleh wanita harrril normal adalah sekitar 6,5L. Edema tekanan dr petgelangan kiki dan tungkai diiumpai pada cukup banl'nftwanita hamil normal, tetutama pada sore hari.Metabolisme KarbohidratI{ehamilan normal ditandai oleh hipoglikemia puasa yang dngan. Setelahasupan glukosa oral, pada wanita hamil tefadi pemanjangan hiperglikemia dan

3 Adaptdsi lbu pada Kehamilan 23hiperinsulinemia (Gbr. 3-1) dengan peningkatan penekanan pada glukagon.Tujuan mekanisme tersebut diperkirakan untuk menjamin pasokan glukosapascamakan yang tetap ke janin.Keseimbangan Asam-BasaSeperti akan dibahas kemudian, minule uentilalion meningkat selama kehamilan,dan hal ini menyebabkan alkalosis tespiratodk karena penurunan Pco, darah.Penurunan modetat bikarbonat plasma dati 26 menjadi sekitar 22 nrnolf L secaraparsial mengompensasi hal ini. Akrbatnya,hanya terjadr peningkatan minirnal pHdarah.PERUBAHAN HEMATOLOGISVolume DarahPada wanita normal, volume darah tata-tata pada atau menjelang aterm adalah50 persen lebih tinggi daripada volume pada keadaan tidak hamtl. Sepettidipedihatkan di Gambat 3-2, volume datah ibu mulai meningkat selama trirnesterpertama, meningkat paling pesat pada trimester kedua, dan kemudian meningkatdengan kecepatan jauh lebih lambat pada ttimester ketiga hingga mendarar padabeberapa mrnggu terakhir kehamilan. Hipewolemiz-y^ng diprcu oleh kehamilanrni memil-iki beberapa fungsi penting:!. Untuk memenuhi kebutuhan uterus yang membesar dengan sistem vaskular yang mengalami hipertrofi hebat.2, Untuk melindungr ibu dan pada gilirann)'a janin, terhadap efek buruk gangguan aliran balik r.'ena pada posisi telentang dan tegak.3. Untuk melindungi ibu terhadap efek buruk pengeluaran datah pada persalinan.Konsentrasi Hemoglobin dan HematokritMeskipun terjadi peningkatan etittopoiesis, namun konsentrasi hemoglobin danhernatokrit sedikit menurun selama kehamilan normal (lihrt Bab 10,1).Hitung LeukositHitung leukosit cukup betvariasi selama kehamilan. Biasanya, jumlah leukositberkisar dari 5000 hingga 12.000/pL. Selama persalinan dan arval nifas, batujumlah leukosit mungkin sangat meningkat, mencapai kadar 25.000/pL ztaubalrkan lebih; namun, konsentrasi r^t^-t^t^nya adalah 14.000 hingga 16.000/il,.KoagulasiPada kehamilan normal, terjadi peningkatan konsenttasi semua faktorpembekuan,kecuali faktor XI dan XIIL Dengan mempertirnbangkan peningkatan fisiologisvolume plasma daiam kehamilan normal, peningkatan konsentrasi tetsebut

I Periode Pranatal 140 GLUKOSA HTidak hamil (n = o< Hamil normal 1'20 (n=8):)otsr tOOe 80 bU 250 INSULIN tr+ Tidak hamil (n = 8) H Hamil normal 200J (n=8)E 150:{)- 100 trn 0 IPM 6PM 12 M AM I 8AM +MAKAN TCBR. 3-1 Perubahan.diurnal glukosa dan insulin plasma pada kehamilan akhir normal (Sumber: Dariphelps RL, Metzger BE, Freinkel N: Carbohydrate metabolism in pregnancy, 17. Diurrral profiles ofplasma glucose, insulin, free fatty acids, triglycerides, cholesterol, and individual amino acids in latenormal pregnancy. Am J Obstet Cynecol 140:730;1981, dengan izin )konsentrasi tetsebut mencefminkan peningkatan yang mencolok pembentukanberbagai prokoagulan ini. Selama kehamilan nofmal, konsentrasi fibrinogenmeningkat sekitd 50 persen menjadi t^t^-fat^ sekital 450 mg/ dJ' pada kehamilanakhfu, dengan kisaran dari 300 hingga 600. Peningkatan konsentrasi. fibrinogenjelas sangat berperan dalam peningkatan mencoiok laju endap datah'SI STEM KARDI OVASKUI-ARSelama kehamilan dan nifas, tefiadl perubahan hebat yang melibatkan jantungdan sirkulasi. Petubahan terpenting pada fungsi jantung teriadr dalam 8 minggupertama kehamilan. Nilai notmal hemodinamika katdiovaskular wanita hamilpada kehamilan akhit dipetlihatkan pada Tabel 78-3 Qrhat Bab 78)'

3 Adaptasi lbu pada Kehamilan 25oc6o 100 V6lxms j313h6 90 ------ Volume plasmaldz) 80 H- MassaSDMa'E.o-C'_= 70 16 20 24 28 32 60 Minggu kehamilan-(U 5066=i: 40.cEa 30o 2AC 10oa) o)o_ CBR. 3-2 Perubahan volume darah selama kehamilan (Sumber: Dari Scott DE. Anemia during pregnancy. Obstet Cynecol Ann 1 :219;1972, dengan izin.)JantungSeiring dengan kemajuan kehamilan, apeks iantung agak bergeser ke lateraldari posisinya dalam keadaan tidak hamil normal, dan pada ndiografr. dijumpaipeningkatan ukuran bayangan jantung, wanita hamil normal sedikit banyakmengalami efusi perikardrum jinak yang dapat memperbesar siluer jantung.variabilitas faktor-faktor ini menyebabkan kardiomegali derajat sedang sulitdirdentifikasi secara pasti dengan pemetiksaan sinar-X biasa. Selama kehamilan, kecepatan nadi istirahat meningkat sekitar 10 kali/menit.Selain iru, sebagran dati bunyi jantung mungkin berubah. Sebagai contoh, tetjadtpeningkatan pemisahan bunyi jantung pertama disertai peningkatan kekuatanbunyi kedua komponen, dan adanya bunyi jantung ketiga yang jelas tetdengar.Mutmut sistolik yang segera lenyap setelah persalinan, terdengar pada 90 persenwanita hamil. I{ehamilan normal tidak menimbulkan perubahan khas pada eiektrokardio-gtam, selain deviasi ringan sumbu hstdk ke krri akibat perubahan posisi janrung.Curah JantungSelama kehamilan normai, tekanan dznh afieir dan resistensi vaskular menururr,sementara volume darah, berat ibu, dan laju metabol-ik basal meningkat. Masing-masing faktor ini jelas dapat memengatuhi curah ;antung. Curah jantung saatistimhat meningkat secara bermakna yang dimulai pada awal kehamilan. curahjantung terus meningkat dan tetap meningg'i selama masa kehamilan selanjutnya.Hal yang utama, curah jantung mencapai maksimal segera setelah pelahiran. Pada kehamilan lanjut, curah jantung biasanya meningkat saat wanita betadapada posisi berbadng lateral dibandingkan saat telentang. Pada posisi telentang,utetus yang besar akan terus menekan sistem vena yang mengembalikan darahdari separuh bawah tubuh sampar ke tahap saat pengisian janrung mungkin

I Periode PranatalTABEL 3-1 Fungsi Ventilasi pada wanita Hamil Dibandingkan dengan MasaPascapartum Selama kehamilan PascapartumFungsi 10 minggu '24 minggu 35 minggu 6-10 mingguKecepatan pernapasan rs,l6 16 16-17 1 6-17Volume alun napas ltidal] 600-650 650 700 5504 .l0,5 (mL) 3rB 3,9 4,1 /-.r4J 2,6 )-7M i n u t:e venti/ition (L) 1i2 ?a fo . .',.1,2 1,1Kapasitas vital (L) 1,2 2,5Kapasitas inspirasi (L) t 1,3 . .,. 1,0Volume cadangan , ,d ekspirasi (L) 1,2Volume residual (L)aPeningkatan atau penurunan bermakna dibandingkan dengan wanita harnilSumber: Dari Spatling L, Fallenstein F, Huch A, Huch R, Rooth C: The variability of cardiopulmonaryadaptationtopregnancyatrestandduringexercise.BrJObstetCynaecol 1B:99,1992 danCdziogluK, (altreider NL, Rosne M, Yu PN: Pulmonary function during pregnancy in normal women and inpatients with card iopu I monary disease. Ihorax 25:445,1 97 Obcrkurang dan curah janrung juga betkutang. Pada posisi telentang, utefus )rangbesar saat hamil juga mungkin menekan aorta sehingga tekanan darah artedturun di bawah titik penekanan.SALURAN NAPASPeningkatan kesadatan akan keinginan untuk bernapas seting terjadi bahkan padaawal kehamilan. Hal ini dapat dirasakan sebagai dispnea, )rans Pada gilirannl'amengisyaratkan kelainan palu atau iantung meskipun hal tersebut sebenarnvatidak ada. Dispnea fisiologrs diperkirakan disebabkan oleh penir-rgkatan volumealun (ricla/uo/um) napasyang sedikit menurunkan Pco, darah, yang secara paradoksmalah menyebabkan disPnea' I(ecepatan pernapasan sedikit berubah selama kehamilan, tetapi volumealun napas, minule uenillalory uolame, dan minute oxS\"gen uplake meningkat cukupbesar .eiflng dengan kemajuan kehamilan (Tabel 3-1). N{eskipun ftingsi parutidak terganggu oleh kehamilan, namun penyakrt saluran napas dapat meniadilebih serius selama gestasi' F-aktor-faktor )rang penting pasti ditemukan adalahpeningkatan kebutuhan oksigen vang clisebabkan oleh kehamilan dan mungkinp..rir.gt utut-, citit:a/ c/oting uo/ane (volume pafu saat saluran napas di bagran-bagianpu.., yu\"g dependen mulai menutup selama ekspirasi), terutama dalam posisrtelentang.

3 Adaptasi lbu pada KehamilanSISTEM KEMIHTerjadr sejumlah petubahan besar pada sistem kemih akibat kehamilan (Tabel3-2). I{ons'entrasi kreatinin dan utea dalam plasma biasanya berkutang akibatpeningkatan filtrasi glomerulus zat-z^t ini. Glukosuria seiama kehamilantidak selalu abnormal. Peningkatan filtrasi glomerulus yang cukup besar,disertai gangguan kapasitas teabsorptif tubulus untuk glukosa yang tersaring,metupakan penyebab sebagian besar kasus glukosuria. Meskipun glukosuriasering dijumpat pada kehamilan, namun kemungkinan diabetes melitus jangandiabaikan bila teddentifikasi adanya glukosuria. Proteinuia biasanya tidaktetjadi selama kehamilan, kecuali dalam konsentrasi rendah selama atau segerasetelalr petsalinan yang betat. Herzataia, jika tidak disebabkan oleh pencemaransaat penampungan bahan, mengrsyaratkan diagnosis penyakit saluran kemih.Petsalinan dan pelahiran janin yang sulit tenfu saja dapat menyebabkan hematuriakarena trauma pada saluran kemih bzglan bawah. Bersihan kreatinin (rreatinineclearanc) merupakan pemeriksaan yang bermanfaat untuk mempetkirakan fungsiginjai daiam kehamilan, asalkan dilakukan penampungan urine lengkap secaraakurat dalam kurun waktu tertentx.Hidroneftosis dan Hidroureter NormalSetelah betkembang hrngga ke luar panggul, uterus berada di atas ureter danmenekan struktur ini di pinggrr panggul. Pada sekitar 85o/o wanita hamil, dilatasiureter lebih besar di sisi kanan. Ureter mengalami tidak saja pemanjangan, tetapisedng tetgeser ke latetal oleh tekanan yang ditimbulkan uterus yang membesat.Kandung KemihSelama kehamilan, terjadi peningkatan objektif ftekuensi betkenrih danpengeluaran urine total hattan. Sebagian besar wanita akan mengalami episodeawal inkontinensia udne selama kehamilan. Memang, pada wanita yang datangdengan dugaan pecah ketuban, pengeluaran uline merupakan salah satu diagnosisbanding utama.SALURAN CERNASeinng dengan kemajuan kehamilan, lambung dan usus tergeser oleh uterus yangmerirbesar. Pen$osongan lambung dan waktu transit di usus melambat padakehamilan karena faktot hormon dan mekanis. I(arena memaniangnya waktupengosongan lambung maka bahaya utama pada anestesi umum untuk pelahitanadalah regurgitasi dan aspirasi isi lambung yang penuh rnakanan at^v s^ngatasam. Pirosis (nyeri epigastik) seting terjadi selama kehamilan dan kemungkinanbesar disebabkan oleh refluks sekresi asam ke esofagus bawah. Hemoroid cukup

28 I Periode PranatalTABEL 3-2 Perubahan Ginial pada Kehamilan NormalPer,iibahan, 'i,, RelCiahsi:,klinis,:Dj.iata! i,:'pCl'iji,ka! i k9;,rrdrt, u reter-AVP -- vasopresin; IVP pielografi intravena Davison JM: Renal disorders. Dalam: Barran WM,Sumber: Dari Lindheimer MD, Crunfeld J-P,Lindheimer MD (eds): Medical Disorders During Pregnancy, ed ke-3. St. Lois, Mosby, 2000, hlm'45.)

3 Adaptasi lbu pada Kehamilan 29sering terjadi selama kehamilan. I{elainan ini disebabkan oleh konstipasi danmeningkatnya tekanan di vena-vena di bawah tinggr uterus yang membesar.HatiSebagian dan pemedksaan l^bor^torium yang digunakan untuk mengevaluasifungsi hati memberi hasil yang cukup berbeda selama kehamilan normalQihat Apendiks A, \"Indeks Diagnostik pada I(ehamilan\"). Selain itu, sebagianperubahan ini mirip dengan yangterjadr pada pasien dengan penyakit hatr.Kandung EmpeduSelama kehamilan, te{adi perubahan yang cukup besar pada fungsi kandungempedu yang menyebabkan peningkatan prevalensi batu kolestetol (lihat Bab e1).SISTEM ENDOKRINKelenjar HipofisisI(elenjar hrpofisis membesar selama kehamilan sebesar sekitar 135 petsendibandingkan dengan keadaan tidak hamil. Akan tetapi, insidensi ptolaktinomahipofisis tidak meningkat selama kehamilan. Jika tumor ini sudah besar sebelumkehamilan-suatu makroadenoma berukuran 10 mm atau lebih maka selamakehamilan sangat mungkin terjadi pembesaran. Fungsi utama prolaktin serum ibu adalah memastikan laktasi. Selamaperjalanan kehamilan pada manusia, kadar prolaktin meningkat 10 kali lipatpada saat aterm dibandingkan dengan wanita tidak harnil normal. Selama awalmeny-rsui, terjadi lonjakan sekresi prolakt-rn yang tampaknya merupakan responsterhadap penglsapan oieh bayi.Keleniar TiroidSelama kehamilan te\adt pembesaran sedang kelenjat uroid akibat hiperplasiajanngan kelenjar dan peningkatan vaskuiadtas. I{ehamilan notmal biasanya tidakmenyebabkan tiromegali yang betmakna sehingga setiap gondok pada kehamilanharus diteliri. Fungsi nroid ibu dan janin selama kehamilan dipedihatkan pada Gambar 3-3. I{ehamiian memicu peningkatan mencolok kadar protein pengangkut tiroksinutama dalam datah, lhyoxine-binding ghbalin (TBG, globulin pengikat tiroksin),sebagai respons tethadap ttngginya kadar estrogen. Juga dipedihatkan modifikasidalam tirottoptn (tfutroid+tinalating hormone, TSH) dan gonadotropin korion(choionic gonadotropin, hCG) serum sebagai fungsi dari usia gestasi. Peningkatangonadottopin korion berbanding terbalik dengan penurunan konsentrasi

30 I Periode Pranatal lbu hcGN7 T,be TBG Ta lotal .....1...t TirotropinJa nin Tirotropin 20 Minggu KehamilanCBR. 3-3 perubahan relatif fungsi tiroid ibu dan janin selama kehamilan. Perubahan pada ibumencakup peningkatan yang dinidan nyata produksi thyroxine-bindingglobulin (TBC) oleh hati danpembentukan gonadotropin korion (hCC) oleh plasenta. Peningkatan TBC meningkatkan konsentrasiTo r\"rr., dan\"gonadotropin korion memiliki aktivitas mirip tirotropin serta merangsang sekresi. T.ib'u. peningkatan transien T, serum yang dipicu oleh hCC menghambat sekresi tirotropin oleh ibuKecuali peningkatan minimal kadar tiroksin bebas (To bebas) saat hCC memuncak, kadar-kadar inipada daiarnya\"tidak berubah. (Sumber: Dari Burrow CN, Fisher DA, Larsen PR: Maternal and fetalthyroid function. N Engl J Med 331:1072,1994' dengan izin).tirottopin. Oleh karena itu, kadat gonadottopin korion serum yang tinggrberkarlan dengan stimulasi tiroid, dan hal ini konsisten dengan gonadotropinkorion yang memiliki efek mirip tirottopin. Selain iru, pada kehamilan terjadrpeningkatan ketersediaan iodida untuk tfuoid ibu. Hal ini disebabkan olehperungkatan bersihan ginjal dan pengeluatan ke unit fetoplasenta selama tahaplanjut gestasi, dan menyebabkan keadaan defisiensi iodium Aatif'

3 Adaptasi lbu pada Kehamilan 3tKeleniar Tiroid JaninPerubahan fisiologt ttoid janin juga dipetlihatkan di Gambar 3-3. I(arena tiroidjanin menjadr otonom pada sekitar 10 minggu, terjadi \"pematangan\" bettahapyang bedanjut hingga aterm. Paling tidak selama trimester pertama, ianinbergantung pada titoksin ibu. I(emudian, terjadi perpindahan minimal hormontiroid dad kompartemen ibu ke kompattemen janin.Kelenjar ParatiroidPenurunan akut atau kronis kalsium plasma atau penurlrnan akut magnesiummerangsang pengeluaran hormon paratiroid (PTH), sedangkan peningkatankalsium dan magnesium menekan kadar hormon paratitoid. I{onsentrasi PTHplasma menurun selama ftimester pertama, kemudian meningkat secara progresifsepanjang sisa kehamilan. Peningkatan kadar kemungkinan terjadi katenaberkutangnyakadar kalsium pada wanita hamil normai. Hal ini disebabkan olehpeningkatan volume plasma, peningkatan laju filtrasi glomerulus, dan pemindahankalsium dari ibu ke janin. Hasil akhit dari efek-efek ini adalah hiperparatiroditrnefiolog pada kehamilan yang mungkin bettujuan agar pasokan kalsium ke janinmemadai.SISTEM OTOT DAN RANGKAI.ordosis ptogtesif merupakan gambaran khas pada kehamilan normal. Lordosis)/ang mengompensasi posisi uterus yang membesar di bagian depan, menggeserpusat gtavitasi kembali ke atas ekstremitas bawah. Terjadi peningkatan mobilitassendi sakroiliaka, sakrokoksigeus, dan pubis selama kehamilan, mungkin karenaperubahan hormori. Mobilitas sendi-sendi ini mungkin berperan dalam perubahanpostur ibu, dan pada gilrrannya menyebabkan tasa tidak nyaman di bagian bawahpunggurrg, terutama pada akhir kehamilan. Selama kehamilan tahap lanjut, pasienkadang-kadang merasakan nyed, baal, dan kelemahan di ekstremitas atas. FIalini mungkin disebabkan oleh lotdosis betlebihan dengan fleksi leher anteriotdan melorotnya gelang bahu yang pada giLi-tannya menyebabkan tarikan di satafulnaris dan medianus. Untuk bacaan lebih lanjut, lihat Bab 8 Williams Obstetria, ed. ke-21.

4rl^) I Korrr\"ling PrakonsepsiI(onseling prakonsepsi merupakan ilmu kedOkteran obstetrik preventif. Banyakfaktor yang'mungkin memengafuhi prognosis bap dapat diketahui sebelumkehamilan, selain wanita yang bersangkutan dinasihati mengenai dsiko lrang 2i2,dan ditawarkan intervensi yang mungkin memperbaiki prognosis kehamilan.Agar efektif, konsultasi mengenai potensi nsiko kehamilan dan intervensi untukmencegahnya harus diberikan sebelum konsepsi.KONSULTASI BERDASARKAN RIWAYAT, KEB IASAAN, DANPAJANANRiwayat ReptoduksiRiwayat teproduksi mencakup upaya konsepsi sebelumny^, ada ttdaknyainfertilitas dan hasil akht kehamrlan y^ng tidak notmal, termasuk keguguran,kehamilan ektopik, atau kematian janin berulang. fuwayat reptoduksi anggotakeluarga dekat juga mungkin bermanfaat. Sebagar contoh, pada kematian ianinberulang, adanya anggota keluatga lain dengan rlway^t yang sama meningkatkanrisiko adanya translokasi atau tata-tIang (rearrangementt) krotnosom lainnya yangbersifat familial. fuwayat yang mengisyantkaninkompetensi seruiks atau anomaliutetus sebaiknya segera dievaluasi.Usia Ibuusia ibu memiliki dampak pada hasil akhir kehamilan di kedua uiunS usiareptoduksi. Remaja lebih besat kemungkinan mengalami anemia dan berisikotinggi mengalami persalinan prematut, dengan akibat meningkatnya kematianbayi. Saat ini, sekitar 10 persen kehamilan tetjadi padawantta berusia lebih dari 35tahun. Wanita berusia lebih dad 35 tahun mungkin mengalami peningkatan risikopenyrrht obstetris serta morbiditas dan mortalitas pednatal jika meteka menderitapenyakit ktonis atau kondisi fisiknya buruk. Akan tetapi, untuk wanita yangberatnya normal dan secara fisik bugar tanpa masalah medis, tisiko tampaknyatidak meningkat secara nyata.Penggunaan Alkohol dan TembakauI(unci untuk mencegah kerusakan janin akibat obat adalah mengupayakanwanita y^r1g betsangkutan jujut mengenai pemakaian obat-obat terkait.Pettanyaan seyogianya tidak menghakimi. Retatdasi mental tetkait-alkohol saatini metupakan satu-satufiya sindrom retardasi mental yang dapat dicegah. Wanitapecandu alkohol dapat diidentifikasi dengan mengajukan peftany^an TACE. Hal32

4 Konseling Prakonsepsi 33 ini adalah satu rangkaia,n yang terdiri atas empat pett^nyz.an mengenai lolerany terhadap alkohoi, merasa terganggu (annoleQ oleh komentar mengenai kebiasaan minum mereka, upaya untuk berhenti (cut down), dan riwayat minum-minum pada dttihari-ey opener. Metokok memengaruhi pertumbuhan janin secata dependen-dosis. Merokok meningkatkan tisiko kelahiran premarur, hambatan pettumbuhan janin, dan betat badan laht tendah serta attenlion de1lnt futpemctiuity ditorder dan masalah perilaku dan belajar saat anak mencapai usia sekolah. Merokok juga meningkatkan dsiko peny'uiit kehamilan yang betkaitan dengan insufisiensi vaskular, seperti insufisiensi utetoplasenta dan solusio piasenta. Tingkat pem akaiantembakau harus ditentukandan wanita yang bersangkutan pedu ditawari program prakehamilan untukmengurangi atau menghentikan kebiasaan merokok. fusrko janin yang berkaitan dengan mariyuana,kokain, amfetamin, dan hetoindibahas pada Bab 13.Paianan LingkunganMeskipun semua orang terpajan bahan-bahan di lingkungan, namun hanyabebetapa bahan yang meningkatkan risiko kehamilan. Pajanan ini mencakupotganisme penginfeksi-sebagai contoh, perawat bayi baru lahir .berpotensiterpajan sitomegalovirus atau respiratory yncltia/ uirw,dan petugas tempat penitipananak mungkin terpajan parvovirus dan rubela. Pekerja industri yang sedang hamrlmungkin terpajan logam berat atau bahan kimia, misalnya, pelarut organik. Pasienyang anggal di pedesaan mungkin terpajan pestisida yang berpotensi merugikanatau itr sumur yang tetcemat.MakananBanyak diet vegetarian kurang mengandung protein, tetapi hal ini dapat diperbarkrdengan meningkatkan konsumsi telur dan keju. Kegemukan dilaporkan berkaitandengan sejumlah penyrrlit maternal, seperti hipertensi, preeklamsia, dan diabetesgestasional. Selain defisiensi gizi, anoreksia dan bulimia meningkatkan risikogangguan elektrolit, aritrtia jantung, dan patologi salutan cerna.OlahtagaBelum ada data yang menunjukkan bahwa olahraga merugikan kehamilan.Sebagian besar wanita hamil dapat melanjutkan olahnga mereka selama gestasi,meskipun mereka pedu m enyadari bahwa kehamilan dapat menyebabkan masalahkeseimbangan dan bahwa telaksasi sendi dapat menjadi predisposisi terjadtnyacedera ortopedi. Panduan olahnga selama hamil keluatan American College ofiO b s t et cia w a n d tG3t n e co /ogi s t (19 9 4) dip edihatkan pada Tab e\ 4 - L .

I Periode PranatalKekerasan dalam Rumah TanggaPetugas kesehatan pellu mengajukan pettanyaan mengenai faktot-faktot tisikokekerasan dalam tumah tangga dan sebaiknya sekaligus membetikan intervensijika memungkinkan. I(ekerasan fumah t^nggz- lebih besar kemungkinan tefjadipada wanita yang pasangannya menyalahgunakan alkohol atau obat, batumenganggur, merrriliki tingkat pendrdikan yang rendah atau pendapatan kurang,atau rirvayat dirrhan.KONSELING UNTUK KONDISI MEDIS SPESIFIKf)iabetesfusiko bagt ibu dan jarun meningkat pada diabetes yang terekspresi dengan nyata(tihat Bab 108). I{omplikasi diabetes dapat mencakup kerusakan tetina, grnjal,dan jantung, infeksi salutan kemih, dan ketoasidosis diabetikum. Hipertensiseting terjadi, dan wanita diabetes yang juga mendefita penyakit ginjal bedsikotinggi mengalami pteeklamsia. Risiko yanglainnya adalah peningkatan mortalitasperlrratul, berbagai malformasi, gangguan pertumbuhan, persalinan pfematufiattogenik, dan ketidakstabilan metabolik pada neonatus. Cacat tuba neural sertaanomali jantung dan ginjal pada ianin terjadi dua hingga Lma kali lebih sering'padaMbaanyfiadaat dkoibnusedJiianbgetpersa. konsepsi dalam mencegah berbagai penl'ulit terkait-diabetes di semua tahap kehamilan telah terbukti. Tanpa kecua[, semua penelitianmemperLihatkan bahwa konseling ptakonsepsi berkaitan dengan penutunanbermakna angka malformasi janin. Selain itu, wanita diabetes yang mendaPatkonsultasiprakonsepsi datangiebih diniuntukperawalanpranatal, memperlihatkanpenufunan kadar hemoglobin A,., dan lebih kecil kemungkinannya merokoksewakru hamil. I{arena kurangnya pengendalian glukosa selama kehamilan dapat betsifatteratogenik, maka kunjungan prakehamilan seyoglanya mencakup evaluasiterhadap komplikasi diabetes. Pengendalian glukosa basal dan kerusakan akhit-organ peflu dinilai, termasuk evaluasi fungsi ginjal dan jantung serta skdninguntuk fetinopati. Diberikan konsultasi mengenai efek kutangnya pengendaiiankadar glukosa pada malformasi janin, seperti yang diperkirakan dztt kadarhemoglobrn A,. (Tabel 4-2).Penyakit GinfalEksasetbasi hipertensi fenopfival betsama dengan pteeklamsia metupakanhal yang periu diperhaUkan bagi wanita dengan semua bentuk penyakrt glnial.Pertanyaan apakah kehamilan meningkatkan kerusakan ginjal atau mempefcepat

4 Konseling Prakonsepsi 35TABEL 4-1 Panduan Olahraga untuk Masa Kehamilan dan Pascapartum 1. Selarna kehamilan; wanita dapat melanjutkan olahraga mereka dan memperoleh manfaat kesehatan bahkan dari olahraga ringan sampai sedang yang dilakukan secara rutin., Olahraga teratur paling sedikit tiga kali seminggu lebih dianiurkan daripada olahraga sesekal i. 2. Wanita harus menghindari olahraga dalam posisi telentang. Posisi ini menyebabkan . penu ru nan curah jantung pada sebagian besar wanita,hamit karei.la selama olah r:aga berat curah jantung yang tersisa lebih diarahkan menjauhi daerah splanknik (termasuk uterus). Berdiri tanpa bergerak dalam jangka lama juga harus dihindari. 3.' Wanita harus menyadari penuainan ketersediaan oksigen untuk senam aerobik selama kehamilan. Mereka perlu didorong untuk memodifikasi intensitas olahraga sesuai gejala. Wanita hamil harus berhenti olahraga jika merasa letih dan iangan berolah raga hingga sangat lelah. Olahraga beban pada beberapa keadaan dapat dilanjutkan pada intensitas yang serupa saat sebelum hamil. Olahraga yang tidak berkaitan dengan beban, seperti bersepeda atau berenang, meminimalkan risiko cedera dan memungkinkan keberlanjutan olahraga. 4.. Perubahan mor{ologis pada kehamilan seharusnya berfungsi sebagai kontraindikasi relatif untuk jenis olahraga yang bila terladi kehilangan keseimbangan dapat membahayakan kesejahteraan ibu atau janinnya, terutama pada trimester ketiga. Semua jenis olahraga yang memungkinkan terjadinya trauma abdomen, bahkan yang minimal, harus dihindari. 5. Wanita hamil memerlukan tambahan 300 kkal/hari untuk mempertahankan homeostasis metabolik. Oleh karena itu, wanita yang berolah raga selama kehamilan harus memastikan bahwa dirinya mendapat diet yang memadai. 6. Wanita hamil yang berolah raga di trimester pertama harus meningkatkan pengeluaran panas dengan menjamin hidrasi yang adekuat, busana yang sesuai, dan lingkungan sekitar yang optimai. 7. Banllak perubahan fisiologis dan morfologis pada kehamilan menetap 4-6 minggu pascapaftum. Oleh karena itu, rutinitas olahraga sebelum hamil harus dilakukan kembali secara bertahap dan didasarkan'pada kemampuan fisik.Sumber: Dari American College of Obstetricians and Cynecologists. Exercise during pregnancy andthe postpartum period. ACOC Technical Bulletin No. '189, Februari 1994, dengan izin.TABEL 4-2 Hubungan Hemoglobin Terglikosilasi Trimester Pertama denganAnomali Kongenital Mayor pada 320 Wanita Diabetes Tergantung-lnsulinClikohemoglobin (\"/o) Anomali mayor (%)4,6-7,6 1,97;7-8,6 1,78,7-g,g 6,31 0- l0,5 9,1>'1 0,6 25,OSumber: Dari Kitzmiller JL, Cavin LA, Cin CD, iovanovic-Peterson L, Main EK, Zigrang WDPreconception care of d iabetes . )AMA 265:7 3 1; 1 99 1, dengan i zin.

36 I Periode Pranataldisfungsi permanen masih diperdebatkan, tetapi berbagai efek ini tampaknyalebih berkaitan dengan penyakit yangparah. Penanda terbaik untuk metamaikanhasrl akhir perinatal adalah nilai kreatinin setum melebihi 1,5 mg/ dl'. Wanitapenderita penyakit ginjal berat atau tahap-akhir dapat memilih untuk menunggutransplantasi ginjal sebelum mempertimbangkan kehamilan.HipertensiHasil akhir kehamilan yang meruglkan pada hipettensi ktonis serupa denganyang dijumpu pada penyakit grnial dan umumnya setata dengan deraiatpeningkatan tekanan darah. Hipettensi dapat membutuk selama kehamilan,disertai peningkatan motbiditas ibu, perlunya tambahan tetapi obat, atau pedunyapersalinan prematur iatrogenik. Evaluasi dilakukan untuk mencari kausa hipertensi yang ny^t^. Fungsiginjal dan jantung dinilai. Meskipun sebagian besat wanita tersebut mendedtahipertensi esensial, namun kadang-kadang ditemukan kausa yangdapat dtperbaikldan idealnya diatasi sebelum konsepsi. Pada banyak kasus, kegemukan adalahkofaktot yang dapat diubah dengan penutunan betat.EpilepsiAnak dari wanita epilepsi dua sampai uga kall lebih besat kemungkinanmengalami kelainan sffuktural dibandingkan dengan mereka yang ibunya sehat;anak yang terpajan antikonvulsan mungkin mengalami dsiko yang lebih tinggi(ihat Bab 13). I{onseltng p.rakonsepsi bagl wanita epilepsi biasanya mencakuppenilaian tentang aktivitas kejang, d:rkuti oleh rekomendasi untuk betalih ketegimen obat yang paling nonteratogenik atau bahkan mungkin menghentikanpengobatan sebelum konsepsi. Secara umum) wanita yang mendapat monoterapidan telah bebas kejang selama paling sedikit 2 tahw metupakan kandidat untukpenghentian pengobatan. Petcobaan penghentian pengobatan dilakukan bersamadengan ahlt sarz,f dan umumnya trdak dianjurkan jika wanita yang betsangkutanlramil. Perlu dicatat bahwa suplementasi asam folat per-ikonsepsi bagi parawanitaini menguraqgi insidensi cacat friba neurai janin.Penyakit Jantung KongenitalSeiring kemajuan dalam perawatan neonatus dan teknik bedah, banyak wanitapenderita kelainan jantung bawaan dapat bertahan hidup hingga usia suburdan hamil. Anomali dan efeknya pada kehamilan dibahas di Bab 82. Fungsijantung secara cermat dievaluasi dengan ekokatdiograB,, anglogtafi' kotonet, danpemedksaan tadionukleotida jika dipedukan. Catatan pembedahan drkaji ulang,dan semua obat dievaluasi untuk keselamatan janin. Sebagai contoh, watfafindihentikan. Rrsiko kematian harus diperkirakan menurut sifat penyakit jantungdan status fungsional jantung. Wanita hipertensi pulmonal apa pun etiologinya,

4 Konseling Prakonsepsi 3'.1koatktasio aotta komplikata, atau sindrom Marfan disertai ketetlibatan aortamemilikr risiko kematian yang cukup besar sehingga layak dtanjurkan untuk tidakhamil.TromboembolismeWanita y^ng memi[ki iwayat penyakit tromboembolik beristko tirggmengalami embolus berulang selama kehamilan (hhat Bab 87). Risiko yangpasti sulit ditentukan, tetapi mungkin mencapai 10 persen, dan faktor-faktortertentu terbukti memengaruhrnya. Sebagai contoh, wanita berusia lebih dari35 tahun mempedihatkan peningkatan insidensi dua kali iipat dibandingkandengan wanita yang lebih muda. Wanit^ yang lebih tua dan merokok lebih besarkemungkinan mengalami kerusakan vaskular akibat rokok. Faktor risiko yangsangat pentrng adalah tiwayat penyakit ttomboemboius dalam keluarga, yangmungkin mengisyaratkan kemungkinan trombofilia hereditet (lihat pembahasanselanjutnya).TrombofiliaDefisiensi antikoagulan hetediter mencakup defisiensi protein C atau protein S,defisiensi antittombin III, resistensi ptotein C aktif (mutasi faktor V Leiden),TABEL 4-3 Trombofilia Herediter ..: .' ..,. 1) .::. . \"' Risiko tromboemboliimeKelainan Prevalensi Risiko, relatif: ' , Ant€p-lrfufi,i,,,'' Pascapartum'Defisiensi 'ir ,: Fletero?igo! ':',7.3protein C '', ., .8:-1,0% 7-19:!? 1/500' .:.:. .:..Defisiensi Heterozigot ',,,8;'5 O-6lkprotein S ;::.ta:.,;,,;, i. . .r,.,.Defisiensi H' eterozigot ,,,r8r,,t, 2-3!/\" antitrombin 1,5/1 000\"ilt ::: :: \"':Resistensi 3-511 OO0 )) 14ol' keluarga' : lr4ronO'nprotein CVaktif (faktor variasi simtomatik > 14olo regional danLeiden) I , etnik yang :, besarProtrombin 1,2-2,611000 (20210C-A)\"Homozigositas biasanya mematikan.Sumber: Data dari Creer lA: Thrombosis in pregnancy: Maternal and fetal issues. Lancet 35 3:1258;1999;dan Martinelli l, Manucci P, DeStefano V. Different risks of thrombosrs rn four coagulation defectsassociated with inherited thrombophilia: A study of 150 families. Blood 92:2353;1998.

38 I Periode Pranatalhiperhomosisteinemia (mutasi meti-len tetrahidtofolat reduktase), dan mutasiprotfombin 20210G---+A. Selain iru, defek koagulasi didapat mencakup anUbodiantifosfolipid, yaitu antikoagulan lupus dan antibodi antikardiol'ipin. Hal irudibahas di Bab 88 dan 89. Wanita dengan rlwayat ttomboembolisme dan ttombofi[a hereditet hatusdibed tahu tentang tingginya risiko kekambuhan, dan bahwa kehamilan dapatmempersulit upaya pencegahan (Tabel 4-3). Informasi iuga harus diberikantentang risiko seumur Lrrdup dan kemungkinan petlunya profiiaksis kronis'Banyak wanita tidak hamil yang mendapat profilaksis diberi waffafin, dan karenateratogenik maka obat ini petlu drganti dengan heparin iika pasien ingin hamtl.Penyakit Jadngan IkatPenyakit otoimun dibahas di Bab 90 dan 91. fusiko yang berkaitan dengankehamilan untuk masing-masing penyakit sangat betvatiasi dalam kepatahannya,berkisar dati minimal hingga mengancam nyau/a. obat yang sering diresepkanuntuk penyakit vaskular-kolagen-sebagai contoir, kortikosteroid, agens anti-inflamasi nonsteroid, dan analgesik-tidak menimbulkan risiko bagi ianin' Padakasus betat, mungkin digunakan obat imunosupresif kuat, dan meskipun sebagianbesat tidak dianggap membahayakan janin, namun terdapat kekhawatiran teotetismengenai keamanan obat-obat ini (lihat Bab 13). Inhibitor angiotenin-conuertingenytl7te dapat menimbulkan efek merugrkan pada ianin dan dihentikan padawanita yang ingtn hamil.Penyakit PsikiatrikI{ambuhnya penyakit psrkiatrik selama kehamilan dapat disebabkan olehpenghentian pengobatan oleh pasien sendiri katena mereka beranggapan bahwa obat-obat tersebut dapat membahayakan ianin. Risiko depresi pascapartllm befat atau psikosis meningkat pada wanita dengan dwayat penyakit psikiatrik. Wanita yang petnah mengalami psikosis pascapaflum pada kehamllan sebelumnya memiliki risiko kekambuhan 50 linggaT 5o/o.Wanita dengan fi$'ayat depresi ma1'or' sindtom prahaid, atau fiwayat ptrlpdrtum bluet iuga berisiko tinggi. Sebaliknya, kehamilan tampaknya udak meningkatkan risiko kekambuhan skizo frenia. Secara umum, sebagian besar obat psikratrik belum pernah dilaporkan betkaitan dengan cacat lahit atau kelainan perkembangan. Bebefapa ienis penyakit jiwa bersifat hetediter. Sementara risiko seumut hidup t^t^-tata untuk menderita skizofrenia adalah 0,8 persen, anak dengan satu olang tua skizofrenia memiliki' ristko 12 petsen; meteka yang kedua olang llranya skizoften memiliki rlsiko 40 persen; dan saudara kandung dari pendedta skizofrenia memiliki rislko 10 pefsen'

4 Konseling PrakonsepsiRata-rara risiko seumur htdup untuk gangguan bipolat dipetkirakan adalah 0'5hingga 1,0 persen, tetapi jika salah saru orang tua pendedta gangguan bipolar,maka risiko.untuk anak mefeka meningkat meniadi 15 persen. Anak penderitagangguan afektif juga bedsiko mengalami attention defcit hyeractiui1t di.rorder. Untuk bacaanlebih lanjut, lihat Bab 9 ll/illians obiletics,ed' ke-21'

5 Perawa tan PtanatalPerawatan pranalal adalah program antepattum komptehensif yang melibatkanpendekatan terpadu tethadap penatalaksanaan medis dan psikososralyang secaraoptimal drmulai sebelum konsepsi dan berlangsung selama periode antepattum.Pada akhir abad ke-20, perawatan pnnatal telah menjadi salah satu layanankesehatan yang paling sedng digunakan di Amerika Serikat. Jumlah rat^-r^t^kunjungan pet^w^tan pranatal adalah 1.2 per kehamilan, dan lebih dari 80 persenwanita memulai petaw^t^n pnnatal pada trimester pertama.PROSEDUR PERAWATAN PRANATAIPetawatan prakonsepsi memiliki potensi untuk membantu wanita yang ingin hamildengan mengutang'i risiko, mendorong gaya hidup yang sehat, dan memperbaikikesiapan menghadapi kehamilan. I{atena kesehatan selama hamil bergantungpada kesehatan sebelum hamil maka logis jika perawatan prakonsepsi seyopfanyamenjadi baglan integral dad pemeliharaan kesehatan wanita (ihat Bab 4). Perawatan pnnatal harus dimulai sesegera mungkin setelah diduga kuatterjadi kehamilan. Tujuan utamaflya adalah (1) mengetahui status kesehatan ibudan janin, (2) menentukan usia gestasi janin, dan (3) memulai tencana untukperawatan obsteftis betkelanjutan. I{omponen pada kunjungan awai diringkasdi Tabel 5-1.CatatanPtanatalPemakaian rekam medis pranatal yang baku sangat mempermudah p enatalaksanaanantepartum dan inrapartum. Terdapat bebetapa definisi relevan untuk membuattekam medis ptanatal yang akutat:o Primipara: seorang wanita yang pernah melahirkan satu kali satu janin atau lebih yang telah mencapai viabilitas. Oleh karena itu, betakhitnya setiap kehamilan melewatj tahap abottus (lihat Bab 6) memberikan padtas pada ibu.o Multipara: seorangwanita yang telah menyelesaikan dua atau lebih keharrilan hingga viabilitas. Hal yang menentukan paitm adalah jumlah kehamilan yang mencapai viabilitas, bukan jumlah janin yang dilahirkan. Paritas tidak lebih besar jika wanita yang bersangkutan melahirkan satu janin, janin kembat, atau jarun kembar lima, juga trdak lebih rendah jika janin (-janin) nya lahir mati.o Nuligravida: seorang wanita yang belum petnah dan sekarang sedang tidak hamil.o Gravida: seorang wanita yang sedang atau telah hamil, tanpa memandang hastl akhir kehamilan. Dengan terjadinya kehamilan pertama, ia menjadi primigmvida, dan dengan kehamilan berikutnya menjadi multigravida.40

5 Perawatan Pranatalo Nulipara: seorang wanita yang belum pernah mencapai kehamilan melewati tahap abottus. Ia mungkin petnah hamil mungkrn iuga tidak, atau mungkin pernah mengalami abortus spontan atau elektif.o Parturien: seorang wanita dalam persalinan.. Puerpera: seotang wanita yang baru meiahitkan. Di beberapa klinik tertentu, dwayat obstettis sebelumnya dituliskan sebagairangkaian angka yang dihubungkan dengan tanda penghubung. Angka pertamamenunjukkan jumlah bayi aterm, angka kedua menunjukkan jumlah bayr prematur,angka ketiga menunjukkan jumlah abortus, dan angka keempat menunjuklianjumlah anak yang sekarang hrdup. Sebagai contoh, seorang wanita yang 6-1'-2-6pernah 6 kali melahirkan atetm, saru kali melairirkan prematur, dua abortus, dansaat ini ia memi[ki enam anak hidup.Taksiran Usia GestasiLama kehamilan 1'ang dihitung dari hari Pettama periode haid normal terakhiradalah 280 hari. atau 40 mrnggu. I(ira dapat memperkjrrkan tanggal taksiranpersalinan dengan menambahkan 7 hari ke tanggal hari pettama haid notmalterakhir dan mengurangi 3 bulan (rumus Naegele). Sebagai contoh, jika haid ter-akhir (HT) dimulai pada tanggai 10 September maka petkifaan tanggai petsalinanadalah 17 Juni. I{ehanrilan biasanya drbagr meniadi tiga ttimester yrng masing-masing lamanl'a 3 bulan kalendet. Trimestet pertama sesuai dengan minggu 1hingga 14, trimester kedua dengan ffIlnggu 15 hingga 28, dan trimester ketlgadengan mrnggu 29 hingga 42. Saat ini semakin banyak dokter yang menvatakanusia gestasi dengan menggunakan jumlah minggu dan hati t ang sudah terlervati,sebagai contoh 33 3/l minggu untuk 33 mrnggu dan 3 hari yang telah tedewati. Salah satu penilaian terpenting pada pemeriksaan pranatal adalah penentuanusia janin. Untungnya, hal ini dapat dirdentifikasi secata tepat dengan pemeriksaanTABEL 5-1 Komponen yang Dianjurkan Diperiksa pada Kunjungan PerawatanPranatal Awal a Penilaian risiko,yang mencakup faktor genetik, medis, obstetris, dan psikososial a Perkiraan tanggal persalinan a Pemeriksaan fisik umum a Pemeriksaan ,laboratorium: ,hematokrit (hemoglobin), urinalisis;'biakan',urine, golongan daiah, Rh, penapisan antibodi, status rubela, penapisan sifilis, Pap smear, pemeriksaan HbsAg; tawarkan pemeriksaan HIV i o ''Etedmubkaaksaiup. a''lie,n,, mis. pemakaian sabuk pengaman, menghindari alkohol dan: :HbsAg antigen permukaan hepatitis B; HIV virus imunodefisiensi manusiaSumber: Dari American Academy of Pediatrics dan American College of Obstetricians andCynecologists. Cuidelines for Perinatal Care, ed ke-4,1997, dengan izin.

I Periode Pranatalklinis yang dilakukan dengan cermat dan tepat, disertai dengan pengetahuantentang had pertama haid teraklir. Jika tanggal iru dan unggi fundus (dalamcm) betsesuaian antara gestasi 1B hingga 30 minggu, maka durasi gestasi dapatditetapkan. (Sebagai contoh, pada22 minggu setelah HT, fundus harus setinggrsekitar 22 cm).I(andung kemih harus kosong saat tinggi fundus diukur. Pada tahap kehamilan selanjutnya, pengetahuan pasti tentang usia gestasimungkin menjadi cukup pentrng karena terdapat sejumlah penyulit kehamilanyang terapi optirnainya berganrung pada usia janin. Jika usia gestasi tidak dapatdengan jelas ditentukan maka sonogtafi akan sangat t>etr,r'anfaat. Pada hampt semua kehamilan, jantung jantn dapat tetdengat pertama kaliantara L6 dan 19 minggu jika drdengat dengan cermat menggunakan stetoskopjanin Del-ee. I{emampuan mendengar bunyi jantung janin dengan stetoskopsemacam ini akan betgantung pada bebetapa faktot, termasuk ukutan pasien dankerajaman pendengaran pemeriksa. Pada 2l minggu. bunyi jantung ;anin dapatterdengat pada 95 persen wanita hamil. Alat Doppler sangat bermanfaat untukmendeteksi bunyi j2n6u1g janin sebelum tdmester kedua meskipun penentuanusia gestasi dengan alat ini mungkin tidak mudah.Melakukan Anamnesis MatetnalUmumnya, anamnesis tethadap ibu hamrl sama dengan yang drlakukan dr drsipl-inkedoktetan lainnya. Hampir seperempat rvanita hamil memrlikr penyultt yangsignifikan, dapat diidentifikasi, dan dapat diatasi. Terdapat bebetapa kategodutama peningkatan risiko yang dapat dudentrfikasi dan dipertimbangkan dalampenatalaksanaan kehamilan. I{ategori tetsebut mencakup: (1) penyakit medis yangsudah ada; (2) hasil akhir kehamilan sebelumnya yang buruk, sepetti mortalitaspetinatal, petsalinan prematur, hambatan perrumbuhan janin, malformasi,gangguan plasenta, atau hemotagt pada ibu; dan (3) tanda-tanda kutang gizipada ibu. Informasi terinci mengenai riwayat obstetris sebelumnya, jika ada, jugasangat penting karena sebagian besat penlulit kehamilan sebelumnya cenderungkambuh pada kehamilan selanjutnya.Skrining PsikososialMembahas masalah psikososial selama anamnesis metupakan langkahpenting menuju petbaikan kesehatan ibu dan hasil akhir kehamilan. Tabel 5-2memperlihatkan alat skrintng psikososial yang dianjurkan untuk tujuan rnr.Pemeriksaan ObstettisServiks drlihat dengan menggunakan spekulum yang dilumasi dengan air hangat.Hipetemia metah kebiruan pada sewiks metupakan tanda khas kehamilan.Jika serviks membuka maka selaput ketuban mungkin ter[hat melalui kana[sservikalis. Setelah itu, dilakukan Pap srneat dan pengambilan spesimen untuk

5 Perawatan Pranatal 43TABEL 5-2 Pertanyaan Skrining Psikososial pada Pranatal 1. Apakah Anda memiliki masalahr'yang dapat,,.menghambat Anda menjalani2. Berapa kali Anda pindah dalam 12'bulan terakhir? 0 1 2 3 > 3''l 3. 'Apakah Anda merasa tidak aman di tempat Anda tinggal sekarang?4. Apakah Anda atau anggota keluarga Anda tidur dalam keadaan lapar? 5. Dalam 2 bulan terakhir, apakah Anda pernah menggunakan tembakau dalam bentuk apa pun? 6. ,Dalam'2 bulan'terakh-ir,' apakah Anda menggunakan obat-obal ,atau alkohol .i...{ter:masukbi.r,anggur,atauminuman,campuraR}?,,']',']:,....l.i .7 Dalam tah u n turalh ir, apakah pernah ada orang yang memuku I Anda atau mencoba melukai Anda? 6. r' Berapa menurdt Anda tingkalstres Anda sekarang -'tinggi atau'rendah?9. Jika andadapat mengubah waktu kghamilan Anda, apakah Anda menginginkannya , lebih awal, lebih belakangari,' tidak sama sekali, atau tldak berubah? ,,Sumber: Dari Florida Depaftment of Health. Healthy Start Prenatal Risk Screening lnstrument. DHNo. 31 3,+, September'l 997.identifikasi Neireria gonorrhoeae dan mungkin Chlanydia frachomatis. Rabas mukoidpuuh dalam jumlah sedang masih merupakan hal yang normai. Adanya cairanberbusa kekuningan di vagrna rnerupakan isyt2121 kuat adanya Tichomonas,sedangkan adanya tabas mirip dadih konsisten dengan infeksi Candida. Tetapitdkomoniasis dan kandidiasis dibahas di Bab 121. Spekulum dikeluarkan dan dilakukan pemerilisaan palpasi serviks dengan jari,dengan perhatian khusus ditu;ukan kepada konsistensi, panjang, dan pembukaanserviks; bagran presentasi janin, terutama pada akhir keharnilan; arsitekrur tulangpanggul (lihat Bab 2); dan semua anomali di vagina dan perineum, termasuksistokel, rektokel, dan relaksasi atau robekan perineum. Vuh'a dan struktur disekitatnya juga drinspeksi dengan cermat. Semua lesi di sen'iks, vagina, danr.ulva dievaluasi lebih jauh dengan pemeriksaan yang sesuai berupa kolposkopt,biopsi, biakan, atau pemetiksaan mikroskop lapang gelap. Regio petianus harusdtnspeksi dan dilakukan pemeriksaan tekrum dengan jari untuk mengidentifikasihemoloid atau lcsi lain.Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik yang rnenyeluruh harus dilakukan.Pemeriksaan LafrotatoriumPemeriksaan laboratorium rutin vang dianjutkan dipedihatkan di Tabel 5-1. Jika hasii arval notmal maka sebagran besar dad pemeriksaan arval inl udakperlu diulang. Penentuan hematokrit (atau hernoglobin) dan setolog'i sifilis harusdiulang pada sekitat 28 hingga 32 mrnggu. Skrining alfa-fetoptotein sctum ibu

44 I Periode Pranataluntuk cacat neara/-tab€ terbuka dan beberapa kelainan kromosom dianjurkan pada16 hingga 18 minggu (15 hingga 20 minggu masih dapat drterima).tP eru e ri kt aa n L,a b o ra t ori u m u n tu k I n d,i kasi Kh u s ue Diabetes Gestasional. Bagi wanita yang bedsiko menderita diabetes gesta-sional, dianjutkan untuk menjalani skrining ^ntata 24 dan 28 minggu (l-ihatBab 107).r Streptokokus grup B. Eradikasi organisme ini selama persalinan mengurangisepsis neonatus awitan dini (lihat Bab 1.24). Salah satu hal yang dianjurkan adalahmelakukan biakan skrirung serviks-rektum pada 35 hingga 37 minggu, dan memberikan terapi intrapartum dengan penisiJin jika biakan positif.o Skrining Laniutan pada $Tanita dengan Rh-Negatif. IJli Coombt indirek untuk memeriksa antibodi dalam darah secata tutin dilakukan pada28 minggu padawantta Rh.negatif yang belum tersensitisasi. RhoGAM diberikan pada saat ini (hhat Bab 38).o Skrining untuk Penyakit Genetik. Skrining ini dapat ditawarkanberdasarkan rt'ixrayat keluarga atao latar belakang etnis atau ras pasangan.Contohnya adalah pemetiksaan untuk penyakit Tay-Sachs, p-talasemia, a-talasemia, dan anemia sel sabit (lihat Bab 12). Skrining untuk fibrosis kistiksekarang dianjurkan bagi mereka yang memiliki dwayat penyakit ini dalam keluarga, pasangan dati pengidap fibrosis kistik, dan pasangan yang salah satu' atau kedua pasangan tersebut adalah orang l{aukasus. Topik ini dibicarakansecata dnci di Bab 12.Kuniungan P tanatal BerikutnyaBiasanya waktu pemedksaan pranatal berikutnya dijadwalkan pada interval 4^irgg,l sampai 28 minggu, kemudian setiap 2 mrnggu hingga 36 minggu, dan pada kehamilansetelah itu setiap minggu. Seperti dipedihatkan di Tabel 5-3,tanpa penyrlit, kunjungan dapat lebih jarungdilakukan. Sebaliknya, wanita dengankehamilan berpenlmlit seting memedukan kunjungan ulang dengan interval 1-2minggu.Pada setiap kunjungan ulangan (Tabel 5-4) dilakukan langkah-langkah untukmenentukan kesejahteraan ibu dan latinnya.GTZTPettambahan betat badan ibu selama kehamilan memengaruhi berat badan bayi.Wanita bentbadan kurang melahirkan bayiyang lebih kecil sementara hal yangsebaliknya bedaku untuk wanita y^ng kelebihan betat. Wanita berisiko tinggrmelahirkan bayi dengan berat badan lahit tendah (<2500 g) adalah mereka yangpetambahan beratnya kutang dad 8 kg dan mereka yang betatnya 50 kg atau

5 Perawatan Pranatal 45TABEL 5-3 fadwal Kunjungan Pranatal di Parkland Hospital untuk WanitaNulipara tanpa Faktor Risiko Medis dan Wanita Para dengan RiwayatKehamilan Normala ir,:rii,..:1, 4,,,..,' .. . ':. .: '.:: 1 6 minsgu irjr;;'uiiunsin: '., 16 minggu ':il;?5ri::, urtrasound )ika ,. . !. .' ,,, t.,,. it-:,., .l ',i.1.',:,,2,':.. J,,.r,,r..:. ,,,,r1: rr... l::r..i..ir,:, rl:.::....:a::, a' :: , : :::::a'aa:,:::'::. : :,:::a' .:a. 4 ,\".,,,,':,0..m1,nss,u,,1,.5:rl\i1..liatm|!ssu::..,,.'.Memt.ei[iraljgf.'.bjqAl,ia\"1ntl',, -.....i...ri::r:1r\"r......,' .:]ir]i1]11 r 1i1]]:i111,,]:,.1: ]],:'':,'.':::::.,,,;.,;:,1,:,,,;.,,,;,;;:;,. i.-.5.. '. . .,.,.i: . 34 min'ggu 36 m' inggu Memperkirakan besar janin, .r'-. .:rl:,: teKanan daran::.:.....rltt. r'.il :::it:i l],]]:],:rii i .it:rr 'ti::: . _i t:t::l l''ir ,.,r,'ir , ,.,.,'. 1., I*inggu,,i 1, 1,,6.,, ...;.1..-;,::r''-11,1,,,.. ,:,,19.o myneeur..,:,.,1r,L,,.,.,:a u**,' ^-7:i.lttt.:,.., .ittl. . .tr:rr,,lt:l''*'ffi:r mnccu T:,alili. r,B.r.'r.l..r.i,\"r:ii\"::'llll' ?., 39 minggu t mineeu1,io 40 \ Pengawasan tekanan darah 1',1: 41 minggu ,: : :AFP alfaJetoprotein; DJJ denyut jantung janin; VDRL uji Venereal Disease ResearchLaboratoryaWanita dengan faktor risiko lebih sering diperiksa, biasanya di klinik penyulit obstetrrs khususblB-34 tahun dan riwayat kehamilan normal > lkurang. Anjuran untuk pertambahan berat badan selama kehamilan dipedihatkandr Tabel 5-5. I{ecepatan pertambahan betat badan dati 8 hingga 20 mingguadalah sekitar 0,35 kg/minggu sementata setelah 20 minggu pertambahan beratseyogianya sekitar 0,5 kg/minggu.Aniuran Angka Kecukupan DietAnjuran angka kecukupan diet tetcanlum di Tabel 5-6. Anjutan angka kecukupan1-rarian tidak ditujukan bagi perorangan, tetapi sebagai pedornan kebutuhanpopulasi dan kelompok. Sebagian dari suplemen vitamin-mineral pranatal dapat

46 I Periode Pranatalmenyebabkan asupan yang iauh melebilrr semua anjutan kecukupan ini. Nutlienyang berpotensi menimbulkan efek toksik adalah besi, seng, selenium, danTABEL 5-4 Komponen Kunjungan Ulang Pranatal Rutin dCh,muntah, I r,.. ,,rlr1.t: .::,.ir,.:\";, . r,,j i6formasi ber:hargat' ,.t:l.r,i.:.ti,il:i,r:,,:,:ri: I i. 1. :i,,t.rt- umumnya 0ihat BaLr.2)vitamin A, Bu, C, dan D. Asupan vitamin dan mineral yang lebih dari dua kalilipat dadpada angkakecukupan diet hadan yang dianjutkan yang dipedihatkan diTabel 5-6, harus dihindari selama kehamilan.Suplemen Vitamin dan I\Iineral PranatalSebelum adanya rekomendasi untuk pembedan tutin suplementasi folat (0,4 mgper had) untuk mence gah cacat ne//ra/-h/be, salu-sahrnya zat gqziyangkebutuhannyaTABEL 5-5 Pertambahan Berat Badan Total yang Dianjurkan untuk WanitaHamil dengan Kehamilan Tunggal\" Pertambahan total yang dianiurkan ::,.i.lr': POn KilogramRendah (lMT < 19,8) ;1:,': .:.1.'::'')$4$ 12;5-'l B 11,5-1 6 iOlo.zel;:,.,..',,,, .':i..r4,:':.::Ir,25.' ... 7.-11,5.,-,!.-tt-oCr*iut(;i'M{1MT f,ii>,.26;2s' :r,ir: ,r, 35 ..:.-l/. :,,Obesitas (lMT >29) .a.::: ::a.,15:-ai '. ,:.:...:..,1::15,:lRentang untuk wanita dengan lanin kembar adalah 35-45 lb (16-20 kg)Dltt'tT indeks massa tubuh sebelum hamilSumber: Dari lnstitute of Medicine: Nutrition during pregnancy and lactation: An implementationguide. Washington DC, National Academy Press, 1992; hlm.14'

5 Perawatan Pranatal 47selama kehamilan diketahui tidak dapat dipenuhi hanya dart diet adalah besi (hhatBab 104). Suplementasi multivitamrn rutin tidak dranjutkan kecuali apablla dret ibudiragukan. Hal yang terakhir mencakup gestasi multipel, penyalahgunaan obat,vegetatian total, dan pengidap epilepsi. I{omposisi suplemen vitamin-mineralyang dianjurkan adalah besi 30 sampai 60 mg, seng 15 mg, tembaga 2 mg, kalsium250 mg, vitamio D 10 pg (400 IU), vitamin C 50 mg, vitamin 8,,2 n.lg, folat 300ltg, dan vitamin Brr.2 ttg.Sutveilans Gizi PtagmatikMeskipun ah[ ilmu glzi tefus betiuang untuk mengidentifikasi jumlah idealptotein, kaiori, vitamin, dan minetai bag'i wanita hamil dan janrnnya' namunTABEL 5-6 Anjuran Angka Kecukupan Diet Harian dari National ResearchCouncil untuk Wanita Sebelum dan Selama Kehamilan dan Menyusui N utiieh:\"'rrr'''- : rl' ,Tidak hamila Hamil Meniusui :.i:,t..::,i: ::n600 tl;ii.,',),',\"',,,'t',,,.22aQr,,.it,',:tl,l-\"-;i',,,,, ,.,,25ffi',,. .' l: :.',:: ;.,..:1.,,.'rr.p.5, ,,,.. 55 60Vitamin larut lemak l. 'i'.] ..ll:. ....1;] ]:,Atg:nr)b, r:r,,,.;:::,,,', 800 ,::t,..:' BOO,' \" , : .:t,r,,r,,::iii,3O0 iri:l:,i'::rr'ii .,1'O :.:i:,k/g)ii:i.iD., .u,.t ,,\"'i:r : ri',t::rr:: i ' . 10 ,r1,, :,.':,:.:i :r-li.lj:2 19. ..::,,,,',,,', . 12 .r', 1.,.65 .'..,'i.,;...:...'65' \" rl..rtt:. .. :,. ']' 70t'ri..:r':l.r , . '..95 '','1'2-:2080 '4oo ' r ' .l :..:1,'.. 17 . i',:l ,8 .::.'i.:.-'l ,61 r6:11 'I ',.11r,11'1.1r', )')5' a,,'' ...r.:..,.:.:.a,211. )) lltllr',l.i' :.:ai.i., ii:'2''6 1'2A0.', :4. ::.:,..:,1244.. l2O0',:, :' :2AO.:,,' .:..1'a :.':1 : ,,:17r:: \" ,.3iQ : 2.::t,,:, : ::aa::'.., OO.::::::' ,,:,,1,'320, 5:,,,,,::::...,.,. :.1 | t:rttit,, '\".:;; .,, l!5:159.; ' .,,_l:,,.4::aUntuk wanita tidak hamil berusia 15-18.: :bRE ekuivalen retinol (1 RE 1 pg retinol).:cTE ekuivalen tokoferol.Sumber: Dari National Research Council; Recommended Dietary Allowances, ed ke-10. Washington,DC, National Academy Press, 1989

48 I Periode Pranatalmereka yang bertanggung jav/ab langsung atas perawatan ibu hamil dan jantnnyamungkin secata pragmatis membuat berikut:r Secara umum, nasihati wanita ha^mnjiLlLuranrttuk menyantap apa y^fig ia inginkan dalam jumlah dan rasa yang ia sukai.o Pastikan tetsedia cukup makanan untuk disantap, terut^m^ pada kasus wanita yang sec ra sosioekonomi lemah.o Pastikan bahrva ia mengalami pertambahan berat dengan target sekitar l3 hingga 17 kgpada wanita dengan indeks massa tubuh (IMT) normal.o Secara berkala, teliti asupan makanan dengan meminta wanita yangbersangkutan mengingat kembali yang ia makan. Dengan cata ini,diet yang secara grzi kadang-kadang^pn^d-a^kp^masuk akal dapzt diketahui.o Ber-ikan tablet garam besi sedethana yang mengandung paling sedikit 30mg unsur besi setiap hari. Berikan 0,4 mg suplemen folat setiap hari' pada minggu-mrnggu awal kehamrlan.o Per-iksa kembali hematokdt atau konsentrasi hemoglobin pada 28 hingga 32minggu untuk mendeteksi penurunan yang betmakna.HAL-HAL UMUM YANG DITANYAKAN OLEH IBU SELAMAKUNJUNGAN PRANATALOlahragaSecara umum, wanita hamrl tidak pedu membatasi olahriga asalkan ia tidakmenjadi kelelahan atau bedsiko mencederai dirinya dan jarinnya. Wanita yangterbiasa senam aerobik sebelum hamrl seyogianya dizinkan untuk melanjutkanhal ini selama kehamilan. Akan tetapi, trdak dranjurkan memulai program senamaerobik bant atau meng'intensifkan latihan.PekeriaanHukum federal melarang r.r'ajtkan mengeluarkan wanita dad kategori pekerjaanberdasarkan alasan ia sedang atau akan hamil. Wanita hamil yang melakukanpekerjaan yang membutr-rhkan berditi lama berisiko lebih tinggi mengalamipersalinan prematur. Akal sehat mengatakan bahwa semua peketjaan yangmenyebabkan wanita hamil mengalami tekanan fisik hebat harus drhindari.Idealnya, wanita hamtl jangan bekerja atau bermain yang menyebabkan timbulnyakelelahan bedebihan, dan seiama jatnkerja seyogianya diluangkan waktu istirahatyang cukup. \)Tanita dengan ri'utayat penyrrlit kehamilan yang mungkin betulang,sepetti bay betat badan lahir rendah, mungkin harus meminimalkan ke{a fisik.Wanita dengan kehamilan tanpa pen)'ulit biasanya dapat terus bekerja sampaiawitan petsalinan. Dianjurkan periode 4 hingga 6 minggu sebelum wanita yangbetsangkutan kembali beke! a setelah melahirkan.

5 Perawatan Pranatal 49PerialananPerjalananyang dilakukan oleh wanita sehat tidak berefek butuk pada kehamilan.Beperg'ian dengan menggunakan pesawat tdala (yang tekanan udatanya dapatdikendalikan) juga tidak menimbulkan dsiko khusus. Tanpa adanya penJ'ulitobstetris atau medis, wanita hamil dapat bepergian dengan pesa$/at terbangdengan aman (dengan memethatikan keselamatan untuk petialanan udara sepertipopulasi umum) hingga gestasi 36 minggu (Anerican Co//ege of Obstetricians andGj, n e co logitlt, 2001). Aruerican College of Obrteticians and Glnecologitr (1998) telah metumuskan pe-doman mengenai pemakaian sabuk keamanan untuk penumpang mobil selamakehamilan. Tidak tetbuku bahwa sabuk keamanan meningkatkan kemungkinancedera janin. Memang, penyebab utama kematian janin dalam kecelakaan lalu lin-tas adalah kematian ibunya. Bagqan sabuk pinggang dad sabuk keamanan tersebutharus dipasang di bawah abdomen ibu dan melintangi paha bagran atas. Sabukharus tetpas at'rg etat, tetapi nyaman. Sabuk bahu juga harus terpasang erat diantara payudata. Pemasangan kantong ,rd^ra t^mp^knya tidak menyebabkan pe-ningkatan risiko cedeta pada ibu atau jatinnya.Kebiasaan DefekasiSembelit sedng terjadi, mungkin karena memanjangnyawaktu ttansit dan tekananpada usus baglan bawah oleh uterus atau oleh baglan presentasi janin. Seiainrasa tidak ny^m^n yang disebabkan oleh lewatnya massa feses yang ketas, dapatterjadi perdarahan dan fisura yang nyeri pada mukosa rektum yang edematosadan hiperemik. Juga terjadi peningkatan frekuensi hemotoid, dan yangjauh lebihjanng, prolaps mukosa rektum. Minum dalam jumlah memadai, sefia olahtagahaian yang adekuat, disettai oleh pencahar ringan jika dipedukan, sepertijus ptem, nilk of magneia, bahan pembentuk massa, atau agens pelunak tinjametupakan hal-hal penting untuk menghindari konstipasi.SeksJlka ada aficarrran abortus atau persalinan prematut maka koitus harus dihindari.Di luar itu, umumnya diterima bahwa wanita hamil yang sehat dapat dengan amanmelakukan hubungan kelamin sebelum sekitar 4 minggu tetakhir kehamilannya.Perawatan GigiI{ehamilan jarang merupakan kontraindikasi perawatan glgi yang memangdibutuhkan. Itonsep bahwa karies dentis diperpatah oleh kehamilan tidakterbukti.

I Periode PranatalImunisasi Selama KehamilanRekomendasryangbedaku saat ini drringkas di Tabel 5-7.MetokokJika berbagai upaya sebelumnya unruk berhenri merokok gagal dan wanita yangbersangkutan masil,r mengisap 10 hingga 15 batang rokok per hari maka dapatdigunakan obat-obat pengganti nikotin.AlkoholI{arena pemakaian alkohol selama kehamilan dapat menyebabkan sindrom alkoholjanin (fetal alcohol gndron) maka dianjurkan wanita hamil berhenti mengonsumsisemua minuman betalkohol.KafeinEfek kafein pada kehamilan masih diperdebatkan.ObatObat-obatan yang umum digunakan selama kehamilan dan kemungkinan efeksampingnya pada janin drbahas secata rincr drBab 13. Dengan sedikitpengecualian,semua obat yang menimbulkan efek sistemik pada ibu akan melewati plasentauntuk mencapai mudigah dan janin.Mual dan MuntahMual dan muntah merupakan keluhan yang umum selama paruh pertamakehamilan. Biasanya keluhan ini muncul antata petiode terlambat haid pertama dankedua dan bedanjut hingga sekitar 14 minggu. Lihat Bab 92 untuk pembahasanlebih lanjut.Nyeri PunggungNyeri punggung bawah sampai tahap tettentu dilapotkan oleh separuh wanitahamtl. Nyeti punggung dapat dikutangi dengan meminta wanita berjongkok danbukan membungkuk ke depan saat mengambil sesuatu di bawah dan denganmenggunakan bantal penopang punggung saat duduk. Nyeri punggung yangparah seyogianya langan diduga hanya disebabkan oleh kehamilan sampaidilakukan pemeriksaan ortopedik yang menyeluruh. Nyeri akibat hetniasi diskusantarvertebra terjadt pada kehamrlan dengan frekuensi yang sama denganfrekuensi pada wakru yang lain.VarisesHal ini umumnya timbul karena adanya predisposisi kongenital, dan diperpataholeh berdiri lama, kehamilan, dan usia lanjut. Varises biasanya mulai mencolok