Bab V. Lambung

Simtomatologi Keluhan utama ialah aetenya rasg nyeri di lambung, yang tidakselalu dapat berkurang atau merphilang soteleh minum gusu ataualkali. Basa nyeri mirip dengan nyeri pada ulkus ventrlkuli. \"timbulruktue. Seiing morasa nlorl peda mdam hari. t{afsu makan kadang-kadang balk atau menunm. Jarang vomitus. Depat timbulperdarahan. Mungkin juga tardpat darah dalam tinja. pemeriksa-an fisik dan laboratorium kurang dapat rnembantu. Fluoroskopi Terlihat penebalan dari lbatan.lipatan mukosa lambung.Gastroskopi: Dapat dilihai gambaran yang khas, yaitu: mukosa membeng-kak ireguler, kadang-kadang pembengkakan granuler, ataunoduler.Diagnosa Bilamana seseorang mengeluh nyeri di p€rut (saperti keluhanulkus ventrikuli), sedang pada pemeriksaan rontg€nologik tidakdiketemukan tanda-tanda ulkus, maka kemungkinan besar gas-tritis hipertrofikans. Walaupun demikian diagnosa harus ditegak-kan dengan pemeriksaan gastroC<opik.Prcgnosa Biasanya susah sembuh, wahupun demikian perlu observasi.Mungkin dapat menjadi maligna, tapi tebih jarang jika dibandingkan dengan gastritis atrofikans.Terapi. Perlu diberikan diit lembek. Dilarang merokok. Rasa nyeridapat dikurangi dengan pemberian obat antikholinergik danpemberian alkali.Hubungan antara gaetrltlr kronlka dcngen pcnyrklt lrln Sering diketemukan gastritis kronika pada penyakit lain dsritraktus digestivus. Walaupun demikian, pada keadaan demikianjarang diketemukan keluhan-keluhan dari lambung.196

1. Kholesrbtitis kronika dan Pankreatitis Msnurut JOSKE dkk (1955), gastritis kronika dapat diketemu- kan baik pada penyakit saluran empedu maupun pada pankrea- titis. Selain dari pada itu PALMER (1954) berpendapat bahwa penyakit pada lraktus biliaris lebih banyak menderita gastritis kronika jika dibandingkan dengan penyakit pada jalan makanan lainnya.2. Virus hepatitis Seperti pernah diterangkan, gastritis jarang diketemukan pada virus hepatitis. Walaupun demikian menurut PALMER (1954), JOSKE dkk. (1955) rnerigatakan bahwa anoreksia dan nausea merupakan keluhan yang pokok.3. Alkoholisme kronik Alkoholisme kronik tidak bisa menyebabkan timbulnya gaslri- tis kronika. TRUELOVE sering menemukan penderita yang mengalami kerusakan pada permukaan mukosa lambung yang disebabkan oleh alkoholisme, tapi kerusakan tersebut akan cepat menyembuh tanpa meninggalkan bekas. Demikian pula pada percobaan binatang yang diberi minum alkohol banyak, tidak menunjukkan adanya penyakit kronis dari mukosa lambung. Yang jelas mungkin alkoholisme merupakan predisposisi timbulnya gastritis kronika, selain timbulnya sirhosis hepatis, pankreatitis kronika.4 Sirosis hati Banyak penderita sirhosis hepatis menunjukkan adanya gastri. tis kronika.5. Anemia pernisiosa (Addison's Anaemia) Anemia pernisiosa biasanya disertai dengan gastritis atrolikans atau atrofi dari nlukosa lambung. Pada anemia pernisiosa yang sebenarnya, biasanya gangguan yang pertama terjadi di mukosa gaster. Bilamana keadaan gastritis atrolikans berat, maka sekresi dari asam HCl, pepsin akan berkurang, sehingga terjadi akhilia ga6trika. 197

6. Fe defisiensi anqnia (simpla hypehromic anemia) DAVIDSON dan MARKSON (195s); BADENOCII dkk (1957); COGHILL & WILLIAMS (1958), berpendapat bahwa anemia. karena defieiensi Fe biasrrya disortai dengan ga$ritis kronis. Bilamana dijumpai gastritis, maka biasanya dalam bentuk gastritis superfisialis kronika tapi mungkin lrrga dalam bentuk gastritis atrofikans. Telah diketahui bersama bahwa defisiensi dari Fe menyebabkm bertambahnya perubahan dari mukosa yang dapat pula timbulnya aklorhidria.7. Kelainan di gaster sandiri Pada ulkus ventrikuli biasanya di sekitarnya dilumpai gastritis dan ini disebut zonal gastitis. Demikian pula di sekltar karsinoma ventrikuli tordapd gastratis. Menurut SIUROLA & SEPPALA (1960) menemukan bahwa makin bertambah jumtah penderita karsinoma yang rnnderita gastritis atrofikans bila dibandingkan dengan penderita yang normal.8. Gstritis pwa iradiasi Dosis yang terlalu tinggi dari radiasi dengan sinar X, dapat menyebabkan kerusakan hebat pada dinding lambung. Sebalik- nya dosis rendah, seperti yrang biasa diberikan pada terapi dari ulkus duodeni dapat menyebabkan timbulnya gastritis superfiSialis yang ringan dengan atrofi beberapa kelenjar. Perubahan tersebut terjadi paling lama setelah 2€ bulan. Setelah itu akan kembali normal pada 3 bulan berikutnya. Menurut PALMER (195a);JOSKE dkk (1955), menemukan bahwa post radiation gastritis ialah merupakan gastritis kronig yang tak memberi keluhan sama sekali.Endoskopi Endoskopi merupakan sarana diagnostik yang banyakmembantu menentukan diagnosis ketainan di iambung. TytgatGNJ (1991) membuat kriteria gambaran endoskopi darilambung serta kriteria inflamasi.198

Mukosa lambung yang normal tampak berwarna merahmuda, dengan permukaan halus, rata dan licin. Bagian antrumbiasanya rata, atau sedikit melipat pada daerah pre-pilorus, dandidapatkan 1 atau 2 lipatan pada pilorus, Diameter lipatan ataurugae difundus dan korpus tidak lebih dari 5 mm, Tidak tampakeksudat fibropurulen di rnukosa.' Kriteria inflamasi secara endoskopi Diagnosis inflamasi secara endoskopi bila tampak minimal1 atau kombinasi beberapa kelainan mukosa berupa perubah-an/gangguan vaskuler tidak fokal maupun difus. lnflamasi inidibagi menjadi tingkat ringan, sedang, dan berat. Tanda-tandainflamasi secara endoskopi, ialah:a. Edema;. ditandai dengan mukosa yang pucat, keputih- putihan. Hanya edema yang berat dapat dibuat diagnosis, sebab biasanya sulit untuk menentukan edsma tingkat ringan atau sedang.b. Eritema (hiperemia); ditandai dengan daerah mukosa yang berwarna lebih merah dibandingkan dengan sekitarnya. Eritema tingkat ringan berupa perubahan minimal, tingkat sedang bila perubahan warna lebih jelas, dan tingkat berat bila warna merah seperti daging, Eritema dapat dijumpai di antrum, korpus atau di seluruh mukosa lambung, dan dapat berbentuk garis kemerahan.c, Kerapuhan; dinyatakan rapuh bila trauma yang ringan saja sudah teriadi perdarahan.d. Eksudat; melekat di mukosa berwarna abu kehijauan, kecoklatan atau kehijauan yang sulit atau tidak dapat dihilangkan dengan pencucian. Eksudat tingkat ringan ber- bentuk titik-titik, tingkat sedang berbentuk \"patchy\", dan tingkat berat berbentuk garis-garis atau plak,e. Erosi bentuk datar; secara historis berupa nekrosis, tetapi tidak sarrrpai merusak lamina muskularis, Secara endoskopi berupa patciry kehijauan dengan diameter kurang dari 1 cm, 199

dengan atau tanpa halo merah di sekitarnya, dan dasamya berupa eksudat fibrinopurulen, Bila diameternya lebih dari 1 crn disebut ulkus (tukak). Tingkat ringan bila erosi solitor atau hanya beberapa, tingkat sedang bila multipel, dan tingkat berat bila erosi tidak terhitung, f. Erosi yang menonjol; yaitu berupa penonjolan mukosa yang menutupi defek di sentralnya. paling sering terdapat di korpus, tetapi dapat juga terjadi di antrum. Erosi tingkat ringan bila soliter, tirigkat sedang bila multipel, dan tingkat berat bila sangat banyak erosi yang .menonjol sehingga mirip suatu polip lambung.9. Hiperplasia rugae; yaitu penebalan lipatan{ipatan lambung yang tidak mendatar setetah dikembangkan. Tingkat ringan bila penebalan lebih kurang S mm, tingkat sedang dengan penebalan 5-10 mm, dan tingkat berat bila penebalannya lebih dari 10 mm\"h. Atrofi rugae; yaitu bentuk lipatan-lipatan larnbung yang tipis sampai hilang, Atrofi ini sering terdapat di korpus.l. Gambaran pembuluh darah; dapat terlihat pada mukosa lambu,ng yang tipis, Pembuluh darah tampak rata, berkelok- kelok atau ireguler\" Tingkat ringan bila hanya tampak beberapa pembuluh darah ybng rata, tingkat sedang bila pembuluh darah berkelok-kelok, dan tingkat berat bila tidak beraturan dan rnenonjol. Perdarahan intramural; terjadi jika integritas pembuluh darah tergangEu, dapat berupa ptechiae, ekhimosis, garis atau plak. Ekstravasasi darah ke intralumen berupa perdarahan intralumen\" Tingkat ringan bila hanya tannpak beberapa ptechiae, tingkat sedang bila ptechiae lebih dari 10 atau berupa ekhirnosis, dan tingkat berat bila tampak perdarahan pada dinding lambung,k. Nodul; yaitu penonjolan mukosa dengan permukaan halus pada tingkat ringan, sampai kasar pada tingkat berat.200

* Klasifikasi gastritis secara endoskopi Setelah kniteria inflamasi dapat didiskripsi, kemudiandisusun klasifikasi gastritis secara endoskopi berdasarkankriteria inflamasi. Yang paling dominan, yaitu:1 . Gastritis eritematosa/gastritis eksudativa Bentuk ini paling sering dijumpai. berupa \"patchy erytema\",berupa garis kemeiahan. Kadang-kadang bersamaan dengangambaran nodul, atrofiatau eksudat dan mukosa rapuh. Bentukgastritis ini dapat ringan, sedang, berat dan paling seringditemukan di antrum, walaupun dapat terjadi di antrum dankorpus.2, Gastritis erosi yang datar Bentuk ini didominasi dengan kelainan erosi yang datar.Terjadi di antrum', lipatan pilorik atau seluruh lambung dengan/-tanpa eksudat, tingkat ringan, sedang, dan berat,3. Gastritis erosi yang menonjol Bentuk gastritis ini didominasi penonjolan mukosa ber-bentuk nodul sepanjang lipatan dengan erosi di bagiantengahnya. Dasar erosi putih dengan eritema di sekelilinpnya\"Tingkat beratnya tergantung dari jumlah erosi yang ada.4, Gastritis atrofi Pada gastritis atrofi tampak gambaran pembuluh darah dimukosa lambung dan atrofi lipatan dengan berbagai tingkat.Tingkat beratnya tergantung pada gambaran pembuluh darahyang tampak.5. Gastritis hemoragika Bentuk gastritis ini didominasi dengan ptechiae, ekhimosis,berwarna merah atau coklat kehitaman dengan berbagai ukuran 201

atau berupa perdarahan intraluminal. Tingkat beratnyabergantung pada jumlah spot perdarahan.6. Gastritis hiperplasia rugae Bentuk gastritis ini didominasi dengan penebalan lipatan.Beratnya kelainan dari tingkat ringan, sedang, atau berat dapatdilihat terutama di korpus dan fundus. Kadang-kadang ditemu-kan erosi datar di puncak lipatan. Penebalan lipatan tersebutdapat berbentuk polipoid tidak beraturan. Pada gastritishipersekresi hiperplasia rugae didapatkan penebalan danperubahan warna mukosa, dan adanya eksudat.7. Gastritis refluks enterogaster Gastritis ini merupakan variasi bentuk gastritis eritema-tosa/eksudative, yang karakteristik klinis dan patogenesisnyaberbeda. Tingkat ringan, sedang, dan berat bergantung kualitaseritema, edema lipatan, serta warna mukosa seperti padarefluks empedu. Pada gastritis refluks pascagastrektomi seringditemukan atrofi di bagian proksimal sisa lambung.L Gastroenteropati kongestif Bentuk ini tidak termasuk gastritis, karena tidak ditemukantanda-tanda inflamasi. Keadaan ini terdapat pada hipertensiportal (terutama akibat sirosis hati) yang ditandai dengan spoteritema berupa jalinan di puncak lipatan terutama di korpusyang membentuk gambaran \"linea gastrical\".Kepustakaan Edward FC, and Coghill NF; Clinical Manifestations in Patients with Chronic Atrophic qastritis. Gastric Ulcer and Duodenal Ulcer. Ouar J Med (1968), 7 : 337-346. Jones E, and Gunner; Clinical Gastroenterology. Oxford Blackwell Scientific Publ (1968), 141;163202

Katz D, and Siegel H; Erosive Gastritis and Acute Gastro- intestinal Mucosal Lesion. ln, Glass GJ ed, Progress in Gastrienterology, New York, Grune & Stratton (1968) pp 67-98.Moses P; Gastritis. Gastroenterologic Medicine. Phila- delphia. WB Saunders Co (1969) pp 687-709.NechelesN; Painin Gastritis, AmerJ Gastroent (1970), 53 : 62-71.Samloff lM; Gastritis. Pathology and Diagn. Amer J Gastroent (1965), 44 : 437-442.Sawyes RB; Emphysemateous Gastritis. Gastroenterology (1967), 53 : 452-455.Spiro HM; Gastritis. Clinical Gastroenterology. Fourth ed. London Mc Millan Ltd (1993) PP 192-218.Taylor KB, and Fisher JB; Gastritis. ln, Glass GJ, ed. Progress in Gastroenterology. New York. Grune and Strafton (1968) pp 1-21.Taylor KB; Current Concept. Gastritis. New EnglJ Med (1969), 280 : 818-823.Tytgat $flJ; The Sydney System. Endoscopic Appearance in Gastritis/Duodenitis. J. Gastroent Hepatol (1991 l, 6: 223-234.Vilardell P; Gastritis. ln, Berk JE, Haubrich WS, Kalser MH, Roth JLA, and Schaffner F (eds). Bockus Gastro- enterology, Fourth ed. Philadelphia, WB Saunders Co (1985), 2: 941-976.Weinstein WM; Gastritis, ln, Sleisinger MH , and Fordtran JS {eds), Gastrointestinal Disease, Pathophysiology, Diagnosis. Management, third ed. Philadelphia. WB Saunders Co (19831, 1 : 599-577, 203

3. I'LKUS PEPTIKUM (TUKAK PEPTIK} Ulkus peptikum = ulkus yang terjadi pada mukosa, sub-mukosa dan kadang-kadang sampai lapisan muskularis, daritraktus gastrointestinalis yang selalu berhubungan denganasam lambung yang cukup mengandung HCl. Termasuk iniialah ulkus (tukak) yang terdapat pada bagian bawah dariesofagus, lambung, dan duodenum bagian atas (first portionof the duodenum). Mungkin juga dijumpai tukak di yeyunum,yaitu pada penderita yang rnengalami gastroyeyunostomi.Bahkan kadang-kadang juga dijumpai tukak di ileum, yaitumereka yang telah mengalami gastroileostomi. Biasanya tukaktersebut terdapat di dekat anastomose yang dapat disebut pulaulkus marginalis atau stomal ulcer (gb. 5-15){1'2).Patofisiologi Untuk timbulnya tukak diterangkan bahwa ada hubungan-nya dengan asam lambung. Oleh karena sekresiasam lambungyang berlebihan, sehingga didapat asam HCI bebas, Asam Gb. 5 - 5. Ulkus akuta disekitar angulus terlihat disekitarnya bentuk radiair.204

:lambung ini dapat dijumpai di bagian bawah esofagus, lambungdan duodenum bagian atas (first portion bulbus). lni disebab-kan karena bulbus masih selalu menerima asam lambung.Sedang beberapa cm ke jurusan anal misalnya pada parsdesendens duodeni, dimana asam empedu dan cairan pankreasdapat meniadakan/menetralisir pekerjaan asam lambgng,akibatnya tidak pernah atau jarang orang menderita tukakt\"''.Distribusi Tukak peptik terdapat pada semua rakyat di dunia, padasemua umur. Di lndonesia, lebih banyak ditemukan pada orang-orang Tionghoa daripada orang Jawa. Tetapi luga banyakdijumpai pada suku Tapanuli, rakyat Sulawesi. Negeri yangrakyatnya banyak menderita tukak peptik di antaranya, ialah:Rusia, Jepang, dan Cili.Kejadiannya Menurut statistik kejadian pada kaum wanita dan pria iugavariabel. Walaupun demikian banyak sarjana yang sependapatbahwa untuk tukak duodeni perbandingan pria dan wanitaterdapat 3-4 : 1. Tukak p€ptik dapat dijumpai pada semuaumur. Pada bayi yang baru lahir, tidak dijumpai tukak yang\"1u1(1,2,31.Bentuk badan Orang astenik, tinggi kurus disebut tipe tukak (ulcer type)\"tetapi kelainan pada lambung dapat juga dUumpai pada orang-orang yang gemuk, pendek, obesitas. Jadi bentuk badan tidaktepat untuk menentukan penyakit penderita(3).Diskripsi Tukak yaitu kehilangan jaringan pada suatu daerah denganbatas tertentu, biasanya berdiameter 5-25 mm, kadang-kadangsangat kecil yaitu misalnya 2-3 mm, atau sangat besar misalnya 205

40-60 mm, dan disebut giant ulcer. Tukak peptik mempunyai sifat penetrasi, yang dimulai dari mukosa menembus ke lapisan yang lebih dalam. Bilamana terjadi penetrasi ke pembuluh darah terjadi perdarahan masif atau juga penetrasi seluruh dinding lambung maka terjadi perforasi akut(1'2,3). Etiologi tukak peptik Untuk menentu[an sebab-sebab dari tukak peptik sampaisaat sekarang masih merupakan pembicaraan ramai. Walaupundemikian banyak teori yang timbul untuk ikut menerangkanterjadinya tukak peptik di antaranya, ialah:1. Asam getah lambung terhadap resistensi mukosa Tukak peptik kronis tidak akan terjadi pada tidak adanyagetah lambung. Sebagai contoh berdasarkan penyelidikan yangmengumpulkan banyak penderita dengan anemia pernisiosadisertai dengan aklorhidria, Telah ditemukan contoh yang nyatabahwa tidak ada tukak peptik kronis. Beberapa sarjanasebelumnya berpendapat juga bahwa mungkin adanya sekresiasarn lambung yang dapat menyebabkan kerusakan padamukosa(3'4).2. Golongan dbrah Berdasarkan penyelidikan oleh beberapa t.rjenr y\"ngmenemukan adanya hubungan antara golongan darah dantukak peptik. Penderita golongan darah O lebih banyakmenderita tukak duodeni jika dibandingkan dengan pada tukaklambung. Adapun sebab-sebabnya belum diketahui benar. Darihasil penelitian dilaporkan bahwa pada penderita dengangolongan darah O kemungklnan untuk terjadinya tukak duodeni387o lebih besar daripada pada golongan darah lainnya, dankemungkinan untuk timbul tukak lambung hanya 19olo lebihbesar daripada pada golongan darah lain(4). Kerusakan didaerah prepilorus dapat dihubungkan dengangolongan darah A, baik berupa tukak yang biasa ataupun206

karsinoma, Sedangkan pada golongan darah O seringditemukan kelainan pada korpus lambung(s).3. Susunan saraf pusat Teori nerogen pada tukak peptik telah dibicarakan tahun1959. Berdasarkan pengalaman dari Cushing, erosi akut dantukak pada esofagus, lambung dan duodenum dapat dihubung-kan dengan kerusakan intrakranial, termasuk neoplasma Brimeratau sekunder dan hipertensi maligna(4). Faktor kejiwaan dapat menyebabkan timbulnya tukakpeptik. Misalnya pada mereka yang psikhenya sangat labil,pada ketegangan jiwa, emosi, mempunyai ambisi besar danlain-lainnya yang menyebabkan untuk hidup tidak teratur(6)\"4. lnflamasi bakteriel Dari dasar tukak telah dibiakkan untuk menyelidiki mikro-organisme yang diduga sebagai penyebabnya, tetapi tidakditemukan satu macam bakteri. Selanjutnya pada hasil peme-riksaan didapat bahwa inflamasi non bakteri atau inflamasikhemis lebih besar daripada inflamasi bakterial. Tukak yangspesifik misalnya pada tbc dan sifilis disebabkan spesifik mikro-organisme(2'4).5. lnflamasi non bakteriel Teori yang menyatakan bahwa inflamasi non bakterialsebagai penyebab didasarkan pada inflamasi dari kurvaturaminor, antrum dan bulbus duodeni yang mana dapatdisebutkanjuga antral gastritis, sering ditemukan dengan tukak, Dansebagai penyebab dari gastritis sendiri belum jelas. Tukak yangkronik ialah sebagai kelanjutan dari tukak yang akut. Berdasar-kan perneriksaan histologis ditemukan perubahan yang nyatadari erosi akut ke tukak yang akut(2'4),6. lnfark Teori infark yang berdasarkan timbulnya kerusakansemacam kawah, sering ditemukan pada otopsi. Adanya defek 207

pada dinding lambung serta timbulnya infark, karena asamgetah lambung dan dapat ditunjukkan pula adanya jaringantrombose di dasar tukak, Sekarang diketahui bahwa jaringantrombose ialah sebagai hasil daripada sebagian penyebab keru-sakan, yang tidak akan dijumpai pada tukak yang akut(2.3,4).7. Faktor hormonal Banyak teori yang menerangkan adanya pengaruh-pengaruh hormonal yang dapat menimbulkan tukak pektik(2,4).a. Pada penyakit Addison's jarang ada tukak peptik, tetapi bilamana penderita tersebut makan tablet kortison untuk dosis maintenans sudah timbul gejala pada perut. Kortikosteroid dan konikotropin bilamana dengan dosis besar maka pasti menarnbah timbulnya tukak peptik yang disertai dengan komplikasi. Hal semacarn ini ditemukan pada pekerja-pekerja yang mengeluh bertambahnya sekresi getah lambung setelah minum obat-obat tersebut. Dari dasar tersebut kemudian diteliti banyak penderita rheumatoid artritis yang diberi terapi kortikosteroid lama, dan akhirnya mengeluh pula adanya gejalagejala tukak peptik. Hal ini disebqbkan karena tablet kortikosteroid mcmpengaruhi langsung pada mukosa lambung.b, Kelenjarparathiroid Berdasarkan penyelidikan ditemukan tukak peptik pad* hiperparathiroidi, mekanismenya belurn diketahui benar\"c. Hormon wanita Berdasarkan statistik ditemukan bahwa wanita pada usia yang produktif jarang nrenderita tukak peptik jika diban- dingkan dengan kaum pria pada usia yang sama, atau jika dibandingkan dengan kaum wanita sendiri pada masa setelah menopause. Halinimungkin karena hormon wanita bersifat sebagai pelindung\" Dapat dibuktikan bahwa2A8

penelitian pada wanita yang hamiltidak ditemukan seorang- pun yang menderita tukak peptik.d. Pankreas Tukak peptik merupakan gejala dari salah satu macam penyakit pankreas. Pada belakangan ini dengan ditemukan suatu sindroma baru, karena adanya adenoma atau hiperplasia dari. non insulin secreting endocrin sel dari pankreas yang sering disertai dengan timbulnya tanda- tanda tukak peptik yang hebat, dan sering berbentuk multipel. Sindroma itu disebut Sindroma Zollinger Ellison (1955).e. Gastrin Dengan ditemukan gastrin dapat diambil kesimpulan bahwa hormon gastrin merangsang sekresi pH yang rendah dalarn antrum atau dalam duodenum mungkin akan menghambat sekresi.f. Penyakit endokrin lainnya Telah dipelajari pada nekropsi 426 penderita dengan penyakit endokrin, menarik kesimpulan bahwa tumor- tumor dari pituitary, parathiroid dan kelenjar thiroid kurang ditemukan adanya tukak peptik, sebaliknya kelenjar adrenal dan pankreas mungkin mempengaruhi tukak peptik.2'a)8. Tukak peptik akibat obat-obatan (drug induced peptic ulcer) Banyak sekali obat-obatan yang dapat menyebabkan tim-bulnya tukak, Telah dipela.iari pengaruh-pengaruh obat-obatanterhadap mukosa lambung. Dari sekian banyak obat-obatan,yang paling sering menyebabkan kelainan pada mokusalambung ialah golongan salisilat. Obat-obatan itu biasa dipakai olah rakyat, lagi pula tidakada kontrole dalam pemakaian obat-obatan tertentu. Selaindaripada itu phenylbutazon juga dapat menyebabkan timbul- 209

nya tukak peptik, seperti halnya juga histamin, reserpin akan merangsang sekresi lambung. Berdasarkan penyelidikan ternyata golongan salisilat hanyalah akan menyebabkan erosi lokal(1'2'4'1. 9. Herediter Berdasarkan penelitian di dalarn keluarga ternyata bahwa tukak peptik ini ada pengaruh herediter, Terbukti bahwa dengan orang tua atau familinya yang menderita tukak, jika diban- dingkan dengan mereka yang orang tuanya sehat. Oleh karena itu famili anamnase perlu ditanyakan(2'4). Gb. 5 - 6. Ulkus niche diatas angulus dengan sekitarnya licin.210

1 O. Berhubungan dengan penVakit laina. Hernia diafragmatika Pada hernia diafragmatika, mukosa pada iingkaran hernia mungkin merupakan tempat timbulnya erosi atau tukak.b. Sirosis hati Tukak peptik ditemukan juga pada penderita penyakit hepar terutama iada sirosis lebih banyak jika dibandingkan dengan orang normal. Tukak duodeni pada kaum wanita dengan sirosis biliaris ternyata bertambah, jika neutralisasi dari isi duodenum kurang.c, Penyakit paru-paru Frekuensi dari tukak yang kronis dengan tbc paru-paru sering ditemukan. Bertambah banyaknya tukak peptik dapat dihubungkan dengan bertambah beratnya emfisema dan korpulmonale\" 5 - 7. Dengan sedrkrt pprubahan posisi dari Gb. 5 - 6, jelas terlihat sekitar ulkus licin, lipatan (fold) berakhir pada tepi ulkrts. 21X

d. Penyakitkardiovaskuler Menurut laporan, penderita pria muda, yang menderita tukak duodeni banyak ditemukan pada penderita kelainan arteria koronaria, sedangkan tukak peptik banyak ditemukan yang menderita polisitemia vera:Klasifikasi Tukak Feptik Klasifikasi tukai< peptik didasarkan atas waktu timbulnya,bentuk, letak, dan kedalaman dari tukak.1. Waktu timbulnya Menurut kejadiannya dari tukak peptik, dapat timbul secaramendadak atau akut dan secara msnahun atau kronis.1.1 Tukak Peptik Akut Pada tukak peptik akut biasanya ada penyebab yangmendahuluinya. Berdasarkan pengalaman Penulis selama 7tahun (dari 1980 s.d 1986) ditemukan 43 kasus yang dapatdigolongkan tukak lambung akut, yang disebabkan; 2 kasusakibat luka bakar yang berat, satu kasus setelah mengalamioperasi berat (ke semua kasus ini dapat digolongkan tukakoCbuartlainng.),'Tdiagna 21 kasus dengan gastritis erosiva akibat obat- kasus tukak Curling ditegakkan diagnosisnyasecara endoskopis(8). Curling. pada tahun 1942 melaporkan pertama kalitimbulnya tukak duodeni pada penderita dengan kebakaranyang hebat. Tukak ini biasanya multipel dan timbulnya secaramendadak, Sering ditemukan di duodenum dan lambung.Sebagairnana diketahui bahwa saluran makanan sensitifterhadap berbagai macam stres. Berbagai macam rangsanganstres yang dapat menimbulkan tukak peptik akut diantaranya.ialah: syok, trauma, kebakaran, pembedahan, perubahan udarayang mendadak, obat-obatan. Sifat dari tukak peptik akut ialah multipel dan dangkal,diamete. 1,0-1,5 cm, kadang-kadang disertai perdarahan.212

Cepat sembuhnya dan biasanya tanpa meninggalkan bekas.Dari hasil penelitian ditemukan bahwa tukak yang akut 2,93o/odi lambung, sedang 'l7o di duodenum(8).1.2Tukak Peptik Kronis Umumnya seseorang penderita tukak peptik yang kronismemiliki gejala yang menahun. Atau mempunyai riwayatpenyakita nyeri ulu hati yang bersifat periodik, nyeri timbulberhubungan dengan makanan atau minuman yang dideritanyasudah lebih dari 2 bulan dan mempunyai masa penyembuhanyang lama, diameter berkisar antara 2,5-4,0 cm. Keluhantersebut di atas sesuai dengan 1 9 kasus yang ditemukanPenulis. Seringkali para penderita berobat tidak pernah teratur,Secara patologis gambaran dari tukak yang kronik akandijumpai jaringan ikat pada tepi dan dasar dari tukak(3'8),2. Letak Tukak Seperti telah disebut di atas letak tukak peptik dapatdijumpai di distal esofagus, lambung, duodenum dan diyeyunum. Tukak yang letaknya di esofagus disebut tukakesofagus, di lambung disebut tukak lambung, di duodenumdisebut tukak duodeni, dan di yeyunum disebut tukak yeyuni.Kadang-kadang pada penderita postgastrektomi dijumpai tukakdi daerah anatomose dan disebut tukak marginalis atau tukakstomal. Ke semua macam tukak tersebut dapat dijumpai padakasus kami tersebut di atas.2,1 Tukak Esofagus Jarang ditemukan. Bila ditemukan biasanya terletak dibagian distal esofagus dan ada kelainan yang menyertai ataumendahuluinya, misalnya oleh karena hernia, striktura, akala-sia, tumor dan lain-lainnya. 213

Keluhan yang diajukan biasa- nya bersifat nyeri yang terle- tak di bagian bawah sternum atau tepat di ulu hati yang men- jalar ke manubrium sterni dan ke punggung di daerah interskapuler, t€rutama waktu tengah makan atau minum, Bila penderita membungkukkan badannya keluhan tersebut di atas akan bertambah nyata danGb.5 - 8. Trnprt ny.ri grd! juga mengeluh merasa panas di trk k lrofegci. dada dan ulu hati, mual dan muntah-muntah( 1'2' 3) \" Berdasar pengalaman Penulis selama 7 tahun (dari tahun1980 s.d. akhir 19861 ditemukan 7 penderita tukak esofagus,yang disebabkan oleh hernia diafragmatika 2, akalasia 4, danstriktura 1 penderita. Semua kelainan tersebut ditegakkandiagnosis secara radiologis dan endoskopis. Pada penderitadengan hernia diafragmatika setelah dilakukan pembedahanmengalami banyak perbaikan. Pada pengamatan jasmani tidakdijumpai kelainan yang lelas(8).2.2Tukak Lambung Letak tukak terbanyak di totilr:r:t: angulus, antrum, prepilorus. Jarang terletak di korpus dan Gb. 5- 9. T.mp.t nyo;i tukrk fundus(S), Kelainan yang diaju- hmbung non ko.nplikats. kan ialah rasa nyeri di perut kiri atas atau di epigastrium yang ada hubungan dengan makan- an, mulut merasa masam. Pera- saan nyeri tersebut kadang- kadang menjalar ke punggung kiri. Ritme nyeri ialah; setelah makan kemudian diikuti dengan214

rasa enak yang berakhir 30-90 menit, kemudian akan diikutidengan periode nyeri yaitu sampai lambung kosong g0 menit.Jadi ritme^ n.yeri pada tukak lambung adalah; niakan - nyeri -senangt \"''ot. Pada pemeriksaan jasmani ditemukan nyeri tekandi epigastrium antara umbilikus dan prosesus sifoideus.Keluhan dan gejala tersebut juga ditemukan penulis pada 43kasus tukak lambung selama 7 tahun (1gBO-1g96l, terdiri atas23 tukak lambung akut, {3 tukak Curling, dan 2l erosivegastritis karena obat-obatan) dan lg tukak lambung kronis.Pada bentuk akut ditegakkan diagnosisnya secara radiologisdan yang kronis secaraiend(Nkopis(8l.2.3Tukak Duodeni Letak tukak duodeni terbanyak di dinding anterior dan posterior dari bulbus dan postbulber atau pars desendens duodeni di sebelah proksimal dari papila Vatereii. Jarang sekali ditemu- kan di distal papila Vatrii, Keluhan yang diajukan pende- rita yaitu timbul nyeri, pedih dan panas di perut kanan atas, terutama waktu tengah malam sedang enak-enaknya tidur,Gb. 5 - 10, Tfirpot nyeri p.d. sehingga terbangun. Rasa nyeri tersebut kadang-kadang menja- iuksk duodefli. lar ke perut kiri dan ke pinggangkanan sebagaimana pada gambar. Untuk mengurangirasa nyeritersebut di atas biasanya penderita makan atau minum susu.Setelah makan merasa perutnya enak sekitar 2-4 jam,kemudian timbul rasa nyeri sampai waktu makan lagi, Jaditirnbulnya rasa nyeri di antara waktu makan atau waktulambung kosong. Oleh karena itu timbullah apa yang dikatakantriple rhytme, yaitu: makan - enak - nyeri(1,2,3). K\"lrhan terse-but di atas adalah sejalan dengan 1 1 penderita yang ditemukan 215

Penulis selama periode tujun tahun, yang ditegakkan diagno-sisnya secara radiologis dan endoskopis(8). Pada pengamatan jasmani, ditemukan nyeri tekan di perutkanan atas dekat umbilikus. Tidak ditemukan nyeritekan di laintempat.2.4 Tukak Yeyunum Tukak di yeyunum iarang sekali teriadi, baru timbul setelah Pen- derita mengalami gastroYeyu- nostomi. Letak tukak terbanYak di distal dari anastomose di dinding anterior. Jarang sekali letak tukak lebih distaldari 3 cnn garis anhstomose. Bila letak tukak terdapat digaris anastornose disebutkan tukak marginalis atau tukak stomal. Keluhan umumnya ialah merasaGb. 5 - 1 1. Trng.t nY.d P!d! nyeri, pedih, dan panas di Perut ilkrk Fiunl. kiri umbilikus, bahkan sering merasa mual dan muntah-mun-tah, merasa masam di mulut. Kadang-kadang rasa nyeritersebut menjalar ke pinggang kiri{3's}, Penderita menceritakan pernah mengalarni pembedahanpada lambungnya. Pada pengamatan jasmani, tampak parutbekas pembedahan di perut atas antara umbilikus denganprosesus sidoideus. Nyeri tekan terdapat diperut kiri umbilikus.3. Bentuk drn Bcsarnya Tukak3.1 Bentuk umumnya bulat membentuk kawah (craterl dan disebut round ulcer atau tukak bulat. Dalamnya kawah menembus sampaisubmukosa, atau lebih dalam lagi. Tukak tunggal (single ulcerl seringkali ditemukan pada bentuk216

kronis, umumnya dengan diameter 2,5-4,0 cm, Bila diameter lebih dari 4,0 cm disebut tukak raksasa (giant ulcel;(3'5t'3,2 Bentuk tukak yang lain ialah seperti garis disebut tukak linear, sering terletak di angulus, hanya kadang-kadang terdapat di prepilorus dan tunggal. Kadang-kadang tukak raksasa pada masa penyembuhan berbentuk menjadi linear. Dari hasil penelitian ditemukan tukak linear pada 6,7o/o dari seluruh kasus tukak lambung yang ditelitinya(s).3.3Selain tukak tunggal, kadang-kadang ditemukan lebih dari satu, disebut tukak ganda (multiple ulcer). Umumnya tukak ganda bersifat akut, yang kemudian dapat berubah menjadi kronis. Dari penelitian ditemukan 12,8o/o dariseluruh kasus tukak lambung yang ditelitinya, dan terletak di sekitar angulus. Diameter dari tukak ganda berkisar antara 1,0-1,5 cm. Tukak ganda lebih banyak ditemukan di lambung daripada di duodenum. Bila ditemukan 2 tukak yang simetris terletak di dinding anterior dan posterior dari lambung atau duodenum, disebut kissing ulcer. Kelainan tersebut lebih sering ditemukan secara endoskopis daripada radiologis(5).4. Dalamnya Tukak Sebagaimana diketahui bahwa tukak peptik adalah suatuproses penetrasimulai dari mukosa ke dalam lapisan yang lebihdalam dari dinding saluran makanan. Dan dalamnya tukakberkisar antara 1 mm sampai 1 cm. Dibuat klasifikasi yangdidasarkan atas dalamnya tukak sebagai berikut(s): U1 l: Defek jaringan hanya ter- batas pada mukosa saja, dan disabut erosi. 217

Ulll : Defek jaringan atau ulsorasi sampai submukosa, Ul lll : Ulseraci lebih meluas lagi ke bagian yang lebih dalam Yaitu pada sebagian dari lapisan muskularis. \" U I lV : Tukak menenrbus ke bagian yang lebih dalam' tsrutsma sebagian la.pisan muskularis dan terjadi peradangan samPai hPisan Gb.5-12 seros8.Diagnosis Klinik Dari hasil penelitian ada 4 tand, r yang khas pada sindromatukak peptik{2'3'1o)' .1 Sifat dan intensitas dari nyeri 2. Letak dan arah penyebaran nyeri 3. Ritme nyeri 4. Serangan tukak hilang timbul dan secara perioCik. Sindroma tersebut di atas garis besarnya sama pada setiappenderita tukak peptik,1 . Sifat'dan lntensitas dari Nyeri Keluhan nyeri pada tukak peptik yang diaiukan oleh parapenderita banyak macamnya di antaranya rasa panas sepeftiterbakar, seperti kejang perut, seperti ditErsuk-tusuk atauseperti diperas, pedih. Keluhan tersebut di atas biasanya adahubungannya dengan makanan, Di samping itu timbul perasaanpenuh di perut, rasa lekas kenyang, mual, muntah-muntah,218

sifat dan intensitas tersebut di atas dipengaruhi oreh banyakfaktor, diantaranya: letak, besar kecilnya, ada tidaknyakomplikasi, sensitivitas penderita terhadap perasaan nyeri,kedalaman tukak, Sebagai contoh: tukak yang terletak di korpus umumnyaperasaan nyeri kurang jika dibandingkan dengan tukak yangterletak di antrum, pilorus dan duodenum. Tukak kecilterletakdikorpus umumnya.hampir tidak mempunyai kaluhan, kecualibila sudah timbul peradangan di lapisan serosa.2. Lokalisasi dan Arah penyebaran dari Nyeri Lokalisiisi nyeri bergantung dari letak tukak, tetapiterbanyak disekitar garis mediana antara prosesus sifoideusdengan umbilikus. Tukak esofagus rasa nyeri berpusat dibagian bawah sterRum atau tepat di ulu hati menjelar kepunggung daerah interskapuler, Tukak lambung merasa nyeriberpusat di perut kiriatas yangkadang-kadang menjalar ke punggung, Sedang tukaiduodenum merasa nyeri berpusat di perut kanan atas dankadang-kadang menjalar ke punggung kanan. Walaupundemikian pada umumnya tukak peptik pusat nyeri merupakan vans kecil densan diameter kurans lebih 1/2-'tH1!\"r31t:\"h3. Ritme Nyeri Tukak peptik mempunyai tanda khas, yaitu adanya ritmenyeri. Sebagai contoh pada penderita tukak lambung mem-punyai keluhan sebagai berikut: setelah makan, merasaperutnya enak untuk selama 1/2-1 jam, kemudian disusultimbulnya rasa nyeri, dan bira makanan habis merasa enak 'kembali. Jadi ritmenya ialah: makan - enak - nyeri _ enak.Sedang pada tukak duodeni mempunyai ketuhan sebagaiberikut; seterah makan serama 11/2-4jam perut merasa enak,kemudian timbul nyeri sampai waktunya makan. Jadi ritme 219

nyeri pada tukak duodeni ialah; makan ' enak ' nyeri' Selaindaripada itu tukak duodeni seringkali timbul nyeri 1-4 jamsetelah istirahat, yaitu tengah malam hari, sehingga penderitaterbangun dari tidurnya. U_n1ul_pengurangi rasa nyeri penderitamakan atau minum susu(2'3'1o).4. Serangan Tuiak Hilang Timbul dan Secara Periodik Suatu tanda yahg khas dari tukak peptik ialah timbulnyaserangan secara periodik. Timbcrlnya keluhan nyeri atau tidakenak pada perut sewaktu lesinya aktif, dan menghilang atauberkurang pada masa penyembuhan, Suatu tendensi rasa tidakenak biasanya seirama dengan siklus pencernaan yangberhari-hari sam pai beberapa ming gu, kernrudian diikuti den ganhilangnya beberapa keluhan untuk beberapa bulan sampaitahunan. Beberapa faktor yang dapat mempengaruhi tirnbulnyaserangan tukak di antaranya; gmosi, terlalu capai, banyakmerokok, minum minuman keras. Selain daripada ituperubahan musim juga dapat mempengaruhinya; misalnyapada musim semi dan gugur banyak penderita tukak peptikyang kambuh. Di samping sindroma tukak peptik tersebut di atas jugapenderita mengeluh mual, muntah danregurgitasi. Timbulnyamuntah terutama pada tukak yang masih aktif, sering dijumpaipada penderita tukak lambung daripada tukak duodeni,terutama yang letaknya di antrum atau pilorus. Rasa mualdisertai mulut rnasam merupakan keluhan yang sering diajukanoleh penderita dengan tukak di pilorus atau duodenum. Keluhanlain yaitu nafsu makan menurun, perut kembungf perut merasselalu penuh atau lekas kenyang, timbulnya- kon-slipasi sebagaiakibat instabilitas neromuskuler dari kolon(2'3'lo)' Pada pengamatan jasmanijarang ditemukan kelainan yangkhas. Biasanya terasa nyeri didaerah epigastrium sekitar garis mediana antara kartilago sifoidea dengan umbilikus. Rasa nyeritekan tersebut lebih berat dan .ielas pada tukak yang masih aktif . 220

Tanda-tanda tersebut di atas terdapat pada tukak pepetiknonkomplikata, seperti halnya pada kasus kami.KeluhanRasa Nyeri Sebagian besar, penderita tukak peptik yang kronikmengeluh rasa nyeri di perut yang ada hubungannya denganmakanan, dan biasanya bersifat periodik. Rasa nyeri tersebutbiasanya timbul beberapa saat atau beberapa jam setelahmakan, atau timbul pada waktu lapar atau tengah malam padawaktu seding enak'enaknya tidur. Keluhan yang diaiukan olehsi penderita ada yang bersifat: perutnya seperti terbakar, pedih.sepefti ditusuk-tusuk(1 o' 1 1 ). Lokalisasi nyeri biasanya di daerah epigastrium. Ritme nyeri dalam hubungan dengan makanan. Moynihan 1910 (seorang ahli bedah di lnggris yangkenamaan) pertama kali yang memperhatikan ritme terjadinyanyeri pada tukak peptik non komplikata. Pada tukak lambungsetelah makan kemudian diikuti dengan rasa enak yang berakhir30-90 menit, kemudian akan diikutidengan periode nyeri yaitusampai lambung kosong 60- 90 menit. Jadi ritme nyeri padatukak lambung adalah: makan - nyeri - senang. Sedang padatukak duodeni, biasanya periode enak/senang 2-4 iam setelahmakan, kemudian rasa nyeritimbul setelah makanan habis, olehkarena itu timbullah apa yang dikatakan triple ritme yaitu:makan-enak-nyeri. Tetapi dalam kenyataan banyak penderita tukak lambungyang mempunyai ritme sepeni pada tukak duodeni, terutamapenderita yang letak tukaknya di daerah dekat atau sekitarpilorus, Walaupun demikian penderita tukak duodeni seringmengeluh karena rasa nyeri pedih yang timbul tengah malamsedang enak-enaknya tidur kemudian terbangun, disebutnocturnal pain. 22\"i

-- Rasa nyeri dapat timbul jika penderita makan makanan yang masam biasanya beberapa menit kemudian akan timbul serangan nyeri, -- Kadang-kadang timbulnya rasa nyeri mempunyaiartipula pada tukak yang mengalami penetrasi melalui dinding lambung ke organ lain misalnya ke hepar dan pankreas. Bila sampai terjadi demikian maka sifatnya nyeri akan berubah, yaitu dengan disertaipenyebaran ke punggung dan biasanya hampir sepanjang hari. Mungkin pula perasaan nyeri lebih hebat. -- Dengan makan atau minum yang panas maka biasanya timbul pula rasa nyeri untuk beberapa menit. Kelainan demikian biasanya dijumpai pada tukak duodeni. -- Muntah-muntah kadang-kadang menimbulkan juga rasa nyeri atau pedih pada beberapa penderita. Hal semacam ini lebih sering dijumpai pada tukak lambung jika dibandingkan dengan tukak duodeni(1 1). Banyak teori yang dikemukakan tentang timbulnya nyeri pada tukak peptik. Tetapi pendapat yang banyak diajukan,yaitu adanya efek langsung dari asam lambung pada tukak sendiri atau disebabkan oleh mekanisme lain.a. Teori keasaman (acid theoryl Pada abad ke-l9 telah ditemukan bahwa pemberian asamke dalam lambung pada penderita dispepsia dapat menye-babkan rasa nyeri. Berdasarkan penelitian ternyata ada perananasam HCldan getah lambung pada dinding lambung, dan asamHCldapat menyebabkan terjadinya iritasi untuk timbulnya rasanyeri(11),b. Teori motilitas atau ketegangan Rasa nyeri/pedih pada tukak peptik disebabkan karenabertambahnya kontraksi dari lambung atau duodenum. padapenderita muda dengan tukak duodeni, timbulnya rasa nyeri/-pedih disebabkan karena kontraksi dari pilorus. Rasa nyeri222

tersebut bertambah, karena adanya rangsangan pada saraf-saraf nyeri di lambung (gastric pain nerves) yang bertambah,selama menderita tukak\" Gb. 5 - 13. Tu kak liniair letak diatrum' Dari hasil penelitian pada 4 penderita tukak duodeni, yanghanya merasa nyeribilamana duodenum berkontraksi, dan rasanyeri tersebut berjalan selama + 114-1jam kemudian motilitasduodenum tenurun(11).c. Teori inflamasi (the inflammatory theory) Teori lain menyatakan bahwa rasa nyeri atau pedih padatukak peptik, pertama-tama disebabkan oleh reaksi inflamasi.Teori tidak menyetujui pendapat bahwa asam mempengaruhilangsung saraf- saraf di dasar tukak sehingga tirnbul rasa nyeri. 223

Serabut-serabut saraf pada proses ulserasi mengalamikerusakan dan sisa-sisa serabut yang masih ada telahdipisahkan dari isi lambung oleh lapisan-\"leucofibrinousmaterial\" sefta jaringan granulasi, yang telah menjadi insen-sitif terhadap asam. Dari hasil penelitian pada penderita tukakduodeni yang dioperasi dengan anestesi lokal, ternyata karenaadanya gesekan atau masaS€, maka rasa nyerinya akanbertambah. Yang menarik perhatian ialah dengan suntikanlarutan Na bikarbonat ke dalam lumen dari pilorus, makabiasanya segera timbul nyeri(1o'l l). Penelitian selanjutnya pada lima orang penderita dengantukak peptik yang dilakukan operasi dengan anestesi lokal,kesemuanya di daerah sensitif terhadap tekanan dan rang-sangan kimia. Sedangkan pada bagian lambung yang sehattidak sensitif terhadap rangsangan tersebrrt(1 1). Gb. 5-14. Pada spot foto dengan sedikit kornpresi dari Gb 5 - 13, makin ielas gambaran tukak lineair.224

Akhirnya dapat disimpulkan bahwa aktivitas motor,termasuk spasme, bukan sebab yang primer dari nyeri padatukak, tetapi bila aktivitas motor tersebut berlebihan makamungkin menyebabkan rasa nyeri. Begitu juga asam bukanlahmerupakan sebab primer dari nyeri pada tukak, tetapi bilaasamnya cukup kuat mungkin dapat menyebabkan nyerilambung(11). Jadi secara logika dapat disimpulkan sebagai sebab primerialah adanya inflamasi, sebab sekunder ialah motor disturbance(gangguan motor), dan penyebab ketiga yaitu adanya asam.Gejalaaejala lain dari tukak peptik{3'1o'l 1}.'l Nausea dan vomitus Bilamana serangan nyerinya hebat, maka mungkin timbulnausea yang kadang-kadang berakhir dengan vomitus. Sedikitsekali penderita yang mengeluh muntah-muntah yang teratur.Vomitus lebih banyak dijumpai pada penderita tukak lambungnon komplikata daripada penderita tukak duodeni nonkomplikata. Vomitus dalam jumlah yang banyak denganmakanan timbul 8-1 2 jam setelah makan, juga mungkin adanyapilorik stenosis yang disebabkan oleh pilorospasme. Sebelumtimbul muntah, sudah ada perasaan tidak enak pada perut,2. Nafsu makan Pada penderita tukak duodeni hon komplikata biasanyanafsu makan tetap ada. Walaupun demikian, penderita takutuntuk makan banyak oleh karena takut timbulnya rasa nyeribeberapa jam setelah makan, akibatnya mengurus.3, Rasa terbakar Gejala lain yang sering timbul yaitu rasa panas dan nyeripada daerah retrosternal yang kadang-kadang diikuti denganregurgitasi, tetapi ini mungkin oleh karena refleks spasmeesofageal. Rasa terbakar biasanya oleh karena makanan atauminuman masam. 225

4. Water brash dan regurgitasi asam Penderita tukak peptik terutama pada tukak duodenimungkin dalam mulutnya merasa dengan cepat terisi olehcairan terutama cairan saliva tanpa ada rasa, Keluhan inidiketahui sebagai water brash, Sedang pada lain pihakkemungkinan juga terjadi regurgitasi dari cairan lambungdengan rasa yang pahit.5. Gejala dari kolon (Colonic Symptom) Pada beberapa penderita dengan tukak duodeni dapatjugaterlihat suatu tanda-tanda dari \"sindroma usus iritatif\" dari tipespastik kolon. Penderita tersebut mungkin mengeluh jugakarena adanya konstipasi, dan merasa seperti nyeri di perutyang tidak berhubungan dengan makanan. Nyeri tersebutbiasanya dirasakan terutama pada perut sebelah kiri, kadang-kadang mungkin terus m€nerus atau bersifat kolik dan mungkinjuga timbul pada saat defekasi,Pemeriksaan iasmani Pemeriksaan jasmani sedikit membantu diagnosa, yangharus didasarkan atas riwayat penyakit dan perlu dilakukanpemeriksaan khusus. Pada non komplikata adanya \"epigastrictenderness\" membantu diagnosa sedikit, yaitu karena lokalisasidi epigastrium antara umbilikus dan prosesus sifoideus. Timbulnya \"diffuse superficial tenderness\" merupakankemungkinan refleks viserosomatik. Seperti telah diketahui,semua serabut-serabut nyeri dari traktus gastrointestinalismelalui saraf simpatis menuju ke spinalcord. Tetapi padapersarafan di lambung dan duodenum oleh nervus splanknikusmenuju ke segmen dari spinalcord. Telah dicoba denganmemberi infiltrasi dengan anestesi lokal pada dinding abdomendan ternyata bahwa pada palpasi yang dalam timbul rasa nyeriyang lebih terlokalisasi pada tempat tukak(10'11).226

Pada sebagian penderita dengan palpasi dalam dan disertaidengan penekanan atau dengan masase, maka rasa nyerinyabertambah hebat.Pemedksaan khusus Untuk memastikan/untuk memperkuat diagnosis, maka.perlu._ gek-a,!! dilakukan pemeriksaan khusus, di antaranyaialah(3,10,11): - Radiologis - Endoskopis -- Biopsi endoskopisa. Pemeriksaan radiologis (Barium meal) Pemeriksaan fluoroskopik ikut memegang peranan pentingdalam menegakkan diagnosis. Lebih-lebih lagi pemeriksaanrontgenologis yang diseftai dengan metode kontras ganda lebihbanyak dapat dilihat setiap kelainan yang sekecil-kecilnya padamukosa lambung. Pemeriksaan yang sebaik-baiknya perludilihat dalam berbagai posisi, misalnya pada posisi telentang(supine) untuk melihat dinding posterior, posisi tengkurep(prone) untuk melihat keiainan pada dinding anterior, obliqueke kanan dan oblique ke kiri. Pada penderita tukak lambung, maka pada tempat kawahtcrater) biasanya dijumpai apa yang dinarnakan niche. Bentukniche pada umumnya reguler, semi sirkuler. Bila dilakukanpenekanan (compression), maka dasar dari tukak adalah licin.Sekitar tukak sering bengkak dengan edema licin. Untukmembedakan dengan tukak maligna, maka harus dilihat/-diperiksa berbagai posisi. Pada letak anterior posterior, makaterlihat bahwa fold di sekitarnya akan berakhir pada tepi tukak.Tepi tukak teratur(lo' 1 2' 1 31. 227

Gb. 5 - 15. Tukak rnarginaiis jelas terlihat niche di daerah anastornose, Lokalisasi tukak penting dalam menentukan sifatnya apa-kah benigna atau maligna atau kemungkinan akan mengalamiperubahan menjadi malignitas. Pada umumnya tukrk yang jinaklokalisasinya di dinding kurvatura minor, atau dr dindingposterior, anterior. Tukak yang lokalisasinya di kurvatura may#rsebagian besar bersifat gan6s(12' 1 3). Berdasarkan statistsik ternyata bahwa terbanyak di sekitarinsisura angularis, kemudian di daerah prepilorus. Sebagaipredileksiterbanyak di angulus, kemudian menyusul di sekitarprepilorus. Berdasar hasil penyelidikan, dapat ditentukanlokalisasi sesuai dengan urutan banyaknya, sebagai berikut: Pertama: banyak dijumpai diperbatasan korpus dan antrum Kedua : di daerah antrum sendiri dan sebagian di prepilorus Ketiga : sebagian kecil di kardia Keempat: di kurvatura malor(5),228

2. Pemeriksaan endoskopi Dengan ditemukan gastroskop pertama kali oleh Kussmaulpada tahun 1868. maka dapat diketahui/dilihat setiap kelainandinding lambung secara visual. Apalagi dengan berkembangnyaendoskop, yaitu oleh Schindler (1932) dibuat gastrofiberscopeyang pertama kali, maka makin majulah pemeriksaanendoskopi. Kemudian oleh Jepang dapat dilengkapi denganpemotretan langsung serta dapat dikombinir dengan alat untukbiopsi, maka makin benambah maju pula pengetahuanendoskopi. Tidak jarang pada pemeriksaan fluoroskopik tidak ditemu_kan kelainan sama sekari, tetapipada pemeriksaan gastroskopikditemukan kelainan. Lebih-rebih ragi bira pemeriksaan rontgeno-logik dilakukan tanpa kontras ganda, atau hanya pada satuposisi saja. Gambaran yang khas pada tukak yang jinak ialah padaumumnya bulat atau oval, tepinya teratur dengan dasar licin,dengan di sekitarnya membengkak dan hiperemi (lihat gbr.5-29). Sering,dijumpai lipatan yang radier (radiating foldslpadasekitar tukak(14). Dengan menggunakan endoskopi, dapat diamati perkem_bangan tukak lambung, Telah dilakukan pengamatan berkalapada penderita tukak lambung.Tukak yang masih aktif, tampak jelas batasnya berbentukbulat atau oval, dengan dasar licin berisi nanah, tepi teraturdengan sekitarnya membengkak hiperemi diberitanda A1. Duaminggu setelah pengobatan tampak tukak mengecil agakdangkal, dengan dinding masih edema hiperemis, diberi tanda42. Setelah minggu keempat, tampak makin mengecil dengandiameter lebih kurang setengahnya dari A1, serta makindangkal lagi dengan sekitarnya edema berkurang tetapi masihhiperemi (Hl). Pada endoskopi minggu keenam, tukak makindangkal, dengan sekitarnya hiperemi saja (H2). pada minggukedelapan yang tampak ialah berupa perut merah (S11, 6\"nminggu kesepuluh yang tampak ialah berupa perut putih (S2). 229

Tukak yang sudah sembuh kemungkinan dapat kambuh lagibila ada yang menyebabkan' Sehingga dengan demikian dapatdisusun suatu siklus tukak peptik (lihat gb. 5-16), yang dapatdibagi atas stadium aktif (A = activ€), staqlg$ penyembuhan(H = healing), dan stadium sikatrisasi (S)(15).il*r-,#:K\T\;L-. 2-4ff\iNq\"'\-i .-, \(/'\"/---< -A<._ tSikatrisasi MerahSikatrisoi \<-'/ -n/#\\s|Putih N\ Gb' 5 - 16' siklur tukak Peptlk A. Stadium akti{ 8. Sadium pony'embuhan C. Sodium rikstrit€tiKomplikasi Tukak' PePtik Komplikasi tukak peptik yang sering teriadi ialah; perda-rahan, perforasi, obstruksi atau stsnosis pilorus, penetrasi,lambung bilokular (lambung gelas iam = hour glassstomach)(161. Penulis meneliti 41 kasus tukak peptik dengan230

komplikasi, terdiri atas 35 pria dan 6 wanita, Umur merekaberkisar antara 35-63 tahun dengan umur rata-rata 43,4 tahun.Komplikasi yang ditemukan ialah: 33 pendarahan, 5 perforasi,dan 3 obstruksi, Tidak ditemukan'komplikasi penetrasi danlambung bilokuler(1 7),1, Perdarahan Perdarahan sering terjadi pada penderita tukak peptik. Bilaperdarahan terjadi sedikit derni sedikit, tidak banyak memberikeluhan, dan terlihat anemi, anemia hipokromik. Sebaliknya bilaperdarahan sekaligus banyak, maka akan terjadi hematemesisdan melena, dan si penderita akan jatuh dalam syok. Tukaklambung sering menimbulkan hemat€mesis. Sedang tukakduodeni lebih sering menimbulkan melena,2. Perforasi Komplikasi ini sering terjadi. Dapat dibagi atas 3 tahap dariperforasi, yaitu:a. Tahap I Penderita mengeluh nyeri hebat dan perut tegang inidisebabkan karena cairan lambung dan makanan masuk dalamkavum peritonii, sehingga memberikan rangsangan padaperitoneum. Di samping itu penderita mengeluh nausea danvomitus. Kulit penderita menjadi dingin, walaupun suhunormal, lrekuensi inspirasi biasanya bertambah dangkal,pernafasan kostal. Nadi normal atau bertambah cepat. Tensibiasanya normal tetapi kalau tensi sistole terdapat di bawah100 mmHg, mempunyai prognosa jelek. Auskultasi diabdomen, tidak ditemukan bising usus.b. Tahap ll Terjadi 2-6 jam setelah perforasi. Nyerinya bertambahberat, kulit panas. Dinding abdomen keras sepertipapan (bourdlike abdominal regidityl, disertai dengan pernafasan kostal. 231

c. Tahap lll Yaitu timbulnya peritonitis generalisata, yang terjadi 6,12jam setelah perforasi. Ini disebabkan oleh karena invasi bakterike dalam kavum periionii. Keluhan dari si penderita bertambahberat, perut bertambah tsgang dan nyeri. Suhu bertambah naik,takhikardi, pernafasan bertambah c€pat dan dangkal.Terapi terhadap perforasi Setelah dapat dibuat diagnosa adanya perforasi maka untukmengurangi rasa nyeri sambilmenyiapkan operasi maka dapatdiberi pethidin sambil diberikan infus. Baru kemudian perlutindakan operasi.3. Obstuksi Retensi lambung ialah merupakan komplikasi yang seringpada tukak peptik dan mungkin disebabkan karenapilorospasme atau akibat terjadinya parut (cicatrixl. Akibatteriadinya obstruksi pilorus maka vomitus akan benambahhebat, lama kelamaan dapat terjadi dehidrasai, maka serum Cldan Na,K akan menurun. Sebagai kelanjutan dari dehidrasi,maka terjadilah hemokonsentrasi, kadar urea dalam darahmenaik.4, Stenosis pilorus lni biasanya merupakan komplikasi dari tukak duodeni.Tukak lambung yang lokalisasinya dekat pilorus dapat jugamenyebabkan stenosis pilorus. Demikian juga karsinomalambung dapat menyebabkan timbulnya komplikasi tersebut,tetapi biasanya pada stadium lanjut.Gambaran klinis Timbulnya rasa nyeri/pedih bilamana lambung dalamkeadaan kosong, timbul keluhan perut rasa penuh dan bertam-bah berat setelah makan. Biasanya rasa mual bertambah berat232

dan diikuti dengan muntah-muntah. Yang dimuntahkan ialahyang dimakan tadi, diikuti dengan sisa-sisa makanan yangberwarna hitam, Serangan nyeri hebat mungkin timbul denganperiode peristaltik lambung. Bilamana penderita tidak segeraminta tolong, maka lambung makin jnembesar, lama kelamaanrasa nyeripun berkurang, tetapi rasa penuh di perut tetap adayang disertai dengan rasa mual, dan muntah-muntahpunberkurang. Berat badan penderita menurun, demikian pulabertambah lemah, yang juga timbul konstipasi. Padapemeriksaan didapatkan penderita yang kurus, kulit kering,lidah kering, tanda-tanda dehidrasai lainnya.Rontgenologis didapatkan, retensi lambung Lambung sangat besar, mungkin terdapat peristaltikhiperaktif. Mungkin banyak terjadi konstruksi pada saluranpilorus dan mungkin dijumpaiadanya tukak atau karsinoma disekitamya.Laboratorium Terdapat gambaran anemi, gambaran gangguan elektrolitenterutama pada tukak duodeni, yang disebabkan seringnyavomitus dan menyebabkan kehilangan garam-garam Na, K, Cl,dan alkalosis. Gangguan fungsi ginjal yang berat mungkinsebagai akibat stenose pilorus, dan pada dehidrasi akandijumpai kenaikan kadar ureum dalam darah, oleh karena ituperlu pemeriksaan kadar ureum.Terapi Bilamana ditemukan penderita dengan gejala-gejala sepertitersebut di atas, maka harus dirawat di rumah sakit, dan perludiambil tindakan sebagai berikut:1. Aspirasi lambung perlu segera dilakukan, untuk membuang sisa-sisa makanan.2. Koreksi terhadap dehidrasi dengan pemberian cairan infus.3. Koreksi terhadap anerni. 233

Bila keadaan umum telah mengijinkan, maka perludipikirkan untuk melakukan tindakan operasi.5. Penetrasi Bilamana tukak letaknya pada dinding posterior lambung,maka kemungkinan dapat terjadi perlengketan dengan organ disekitarnya, dan dari proses ulserasi tersebut dapat terjadipenetrasi ke organ-organ tersebut, tanpa disertai keluarnya isilambung ke dalam kavum peritonei. Biasanya tukak dapatterjadi penetrasi ke hepar, pankreas, omentum minus. Jikaterjadi penetrasi, maka biasanya terjadigejala tukak yang berat,yaitu rasa nyeri yang hebat, yang terus menerus atau hilangtimbul dan menjalar kepunggung {lihat gb 5-17}. Gb. 5 - 17. Komplikasi tukak peptik berupa penetrasi.234

6. Lambung bilokuler (lambung getas jam = hour-glass stomachl Keadaan ini disebabkan oleh karena tukak lambung kronik yang letaknya berbentuk seperti pelana pada kurvatura minor, yang pada penyembuhan terjadi parut dengan akibat korpus lambung mengalami konstruksi yang hebat, sehingga lambungterbagi atas 2 bagian oleh segmen stenotik. lni dapat jugaterjadi setelah tukak penetrasi yang melengket pada pankreasatau pada hepar atau pada dinding anterior abdomen. Lebihbanyak dijumpai pada kaum wanita daripada kaum laki-lakidengan sebab-sebab yang belum jelas.Gambaran klinis Penderita biasanya wanita setengah umur atau tua, denganriwayat penyakit beberapa tahun mendelita dispepsia atautukak. Bilamana kelainan ini bertambah berat, maka akan timbulgejala-gejala obstruksi atau stonosis. Rontgenologis terlihat sebagian lambung yang dalamkonstruksi, dan kurvalura mayor tertarik ke dalam kurvaturaminor. Kadang-kadang terlihat kawah tukak, terlihat padabagian yang sempit, Bentuk ini perlu dibedakan dengankarsinoma pada korpus, dari kaskade lambung, dan daritukaknon komplikata dengan spastik insisura. Perlu dilakukan gastrektomi sebagian (partial gastrec-tomy).Pengelolaan dan terapi Tukak peptik Dalam memberikan terapi terhadap tukak peptik akuta padaumumnya serupa dengan terhadap penderita tukak peptikkronik. Bila ditemukan penderita dengan keluhan berat, makasebaiknya dirawat di rumah sakit, serta perlu istirahat untukbeberapa minggu. Penderita dengan keluhan ringan umumnyadapat dilakukan dengan berobat jalan. 23s

Secara garis besar pengelolaan penderita dengan tukakpsptik adalah sebagai berikut: * terapi konservatif - terapi medikamentosa -- terapi pembedahant. Terapi konser.:atif Termasuk di sini pengaturan diit, tata cara hidup, pantangmerokok,-- Diit Merupakan peranan yang terpenting. Pada garis besarnyayang dipakai ialah cara pemberian diit seperti yang diajukanoleh Sippy (1 91 5) hingga dikenal pula Sippy diit. Sekarang lebihdikenal dengan diit lambung yang sudah disesuaikan denganmasyarakat lndonesia, Dasar diit tersebut ialah makan sedikitberulang kali, makanan yang banyak mengandung susu dalamporsi kecil. Jadi makanan yang dimakan harus lembek danmudah dicernakan, tidak merangsang, kemungkinan dapatmenetralisir asam HCl, Pemberiannya dalam porsi kecil danberulang kali, Dilarang makan pedas, masam, alkohol, Perut tidak boleh kosong atau terlalu penuh. Kalau merasalapar, harap segera diisi makanan lunak (boleh bubur, roti,buah-buahan yang tidak masam atau minum susul. Sebaliknyabila waktu makan, perut merasa penuh, walaupun porsirnakanannya belum habis, sebaiknya dihentikan. Jangannremaksakan sampai porsi makanannya dihabiskan,kemungkinan akan menambah sakit perut atau timbul reaksimuntah. Jadi sebaiknya penderita tukak peptik mengetahuikemampuan perut yang sedang sakit.- Tata cara hidup Penderita tukak peptik, terutama yang berat harus banyakistirahat dan sebaiknya dirawat di rumah sakit untuk mencegahtirnbulnya komplikasi, Mereka yang ada dasar kelainan psikis,emosional, sebaiknya perlu ketenangan atau bila perlu di236

konsulkan pada ahli jiwa klinik (psikolog klinik). Untuksementara dapat diberikan sedativa atau penenang{tranquilizer) lainnya. Harus diingat bahwa obat ini bukan untukmengobati tukak peptiknya, dan hanya sebagai obattambahan.Oleh karena itu dosis yang diberikan sebaiknya yang rendah.Dengan dosis rendah akan menenangkan jiwa, ataumengurangi emosi penderita dan akan membantu mengurangirasa nyeri, tetapi tidak menyembuhkan tukak.- Merokok Sampai saat sekarang tidak ada bukti bahwa merokokmerupakan predisposisi untuk timbulnya tukak peptik. Yangjelas bahwa merokok akan mengurangi nafsu makafl, dandengan menghentikan merokok akan menambah nafsu makan.Buat perokok yang biasa merokok, dan sedang menderita tukakpeptik atau sindroma dispepsia lainnya, akan menghambatproses penyembuhan. Sebaliknya penderita tukak peptik yangmengurangi/menghentikan merokok akan ikut membantuproses penyembuhannya. Oleh karena itu penderita perokokdengan sindroma dispepsia apapun bentuknya, dianjurkanuntuk menghentikan kebiasaan merokok.2. Terapi medikamentosa Berbagai macam obat telah banyak beredar untuk meng-obati tukak peptik, di antaranya ialah: antasida, antikolinergik,prokinetik, obat golongan sitoprotektif, Hz reseptor antagonis,dan omeprazol. Obat golongan antasida, antikolinergik, prokinetik, dan obatgolongan sitoprotektif telah dibahas di dalam terapi sindromadispepsia. Yang akan dibahas di sini ialah obat golongan H2reseptor antagonis dan omeprazol.2.1 Hz Reseptor Antagonis Obat golo.ngan ini mempunyai satu persamaan, yaitumemiliki gugus imidazol histamin yang dianggap penting sekali 237

menghambat reseptor Hz. Golongan obat ini telah banyak dimanfaatkan untuk mengobati tukak peptik. yang termasukgolongan obat ini, ialah; burinamid, metiamid, cimetidin,ranitidin, roxatidin, dan famotidin. Dua obat yang disebut pertama, saat sekarang sudah tidak dipakai lagi, karena banyak menimbulkan efek samping, dan tidak perlu dibahas. yang akandibahas ialah cimetidin, ranitidin, roxatidin, dan famotidin.a. Cimetidin Cimetidin mempunyai khasiat menghambat sekresi asambasal dan nokturnal. Demikian pula obat iniakan menghambatsekresi asam lambung, oleh karena rangsangan makanan. Bilaobat ini diminum bersamaan waktu makan, maka khasiatnyaakan berlangsung lama. Mereka yang sedang menderitapenyakit hati yang berat, waktu paro dari cimetidin akanberkurang, berbeda dengan penderita penyakit ginjal kroniskhasiatnya cimetidin akan memanjang. Oleh karena itu, dosiscimetidin akan berkurang pada penderita penyakit ginjal. Obatini sebenarnya banyak dimanfaatkan untuk tukak peptik baikyang akut maupun kronis. Namun dapat juga diberikan untukpengobatan gastritis kronis dengan hipersekresi asamlambungt'\"'. Cimetidin cukup efektif dan sudah sering diman-faatkan untuk mencegah timbulnya \"stress ulcer\". Demikianpula sering dimanfaatkan pada penderita tukak peptik yangmengalami perdarahan. Pemberian cimetidin lebih dari l2 bulan tidak akan terjadiperubahan pada sel parietal, oleh karena itu khasiatnya akanmenurun bila diberikan jangka waktu lama(le). Efek sampingyang mungkin timbul di antaranya dapat mempengaruhi pem-bentukan sel darah, sehingga timbul pansitopeni atau neutro-penia. Pengaruh pada susunan saraf pusat dapat menyebab-kan konfusi mental, somnolen, letargi, halusinasi. Gangguanendokrin yang mungkin timbul, yaitu; impoten, gineko-masti(2o). Pada jantung timbul bradikardi. Pada hati akan terjadikenaikan transaminase, bahkan dapat timbul hepatitis(21).238

Dosis cimetidin yang dianjurkan sehari 3 kali 200 mg,ditambah 200 mg sebelum tidur malam yang diberikan selama4-6 minggu, kemudian dilanjutkan dengan 200 mg tiap malam.Ada pula yang memberikan 400 mg sehari dua kali, yang jugacukup efektif. Pemberian cimetidin dengan dosis terapi setelah4 minggu akan inenyembuhkan tukak duodenisekitar 59-85%dan untuk tukak lambung sekitar 69-83%. Obat ini tidakdianjurkan untuk diberikan pada wanita hamil(1s'20). Cimetidin200 sampai 400 mg yang diberikan malam hari, cukup efektifuntuk mencegah kambuhnya kembali tukak peptik.b. Ranitidin Ranitidin banyak dimanfaatkan untuk pengobatan tukakpeptik baik yang akut maupun yang kronis, dan khasiatnya4-10 kali daripada cimetidin. Berdasar penelitian farmakologisklinis terbukti bahwa ranitidin secara bermakna menghambatsekresi asam lambung baik dalam keadaan basal maupunsebagai respons terhadap berbagai rangsangan. Di samping itusifat inhibitor terhadap sekresi asam lambung tergolong kuatdengan masa kerja hma, sehingga cukup dapat diberikan duakali sehari. Pada binatang percobaan, ranitidin baik yangdiberikan secara perenteral maupun peroral, akan menghambatsekresi asam lambung secara nyata. Satu sampai dua minggusetelah pemberian ranitidin dihentikan, efektivitasnya masihtetap ada, dan tidak terjadi hipersekresi melantun (reboundhypersecretionl{22). Setelah 1-2 jam pemberian ranitidinperoral, konsentrasi di dalam plasma akan tetap ada dan tidakdipengaruhi oleh makanan. Setelah diberikan dosis 150 mgperoral, konsentrasi puncak di plasma mencapai sekitar 400mg/ml(22). Ranitidin tidak mempengaruhi fungsi hati, berbedadengan cimetidin(23}. Sebagian besar ranitidin baik yangdiberikan peroral maupun parenteral secara intravenadikeluarkan melalui urine dalam bentuk yang tidak berubah.Masa paro dari ranitidin bila diberikan secara intravena sekitar1 ,6-2,1jam. Tetapi bila diberikan peroral akan lebih lama yaitusekitar 2,1 -3,1 ja6(24). 239

Pemberian ranitidin dalam dosis terapi menuniukkan didalam metabolisme di hati tidak terjadi interaksi dengan obatlain. Dari hasil berbagai penelitian bila diberikan bersamaandengan lain obat, tidak terjadi interaksi pada waktu absorpsi didalam usus, Telah diterangkan di atas bahwa obat golongan antagonisreseptor Hz bermanfaat untuk tukak peptik. Tetapijuga dapatdigunakan untuk mengobati gastritis dengan hipersekresi asamlambung. Hal ini terbukti dari pengalaman penelitian penulispada 52 gastritis. Semua penderita dilakukan pemeriksaanpanendoskopi sebelum pengobatan dan 4 minggu setelahpengobatan. Penelitian ini merupakan penelitian klinik acaktersamar ganda dengan membandingkan pengobatan denganplasebo. Semua penderita diminta datang seminggu sekali, danditanyakan keluhannya serta diperiksa k€adaan perkembanganpenyakit secara pengamatan jasmani. Setelah 4 minggu dilaku-kan pemeriksaan endoskopi ulangan, hasilnya memperlihatkanbahwa penderita yang mendapat 300 mg ranitidin (zantac)yang mengalami perbaikan/penyembuhan terdapat 76,gVo,sedangkan painpenderita yang mendapat plasebo hanya 9 dari26 orang saj6(25). Ranitidin bermanfaat juga untuk pengobatan kelainanlambung akibat pemberian obat antirematik (NSAID = NonSteroid Anti lnflammatory Drugs). Dilaporkan pengalamanklinis lain pada 37 kasus yang mempunyai keluhan sindromadispepsi akibat obat NSAID yang ditegakkan diagnosisnyasecara endoskopi. Kepada semua kasus tersebut diberipengobatan ranitidin 300 mg malam hari selama 6 minggu.Hasil pengobatan tersebut terdapat penyembuhan sempurna{skor ll pada 31 (83,87o}, dan 6 kasusterdapat perbaikan {skorlll(16,2%). Hasil ini diperkuat dengan hasil pemeriksaanendoskopi. Dari hasil penelitian ini membuktikan bahwaranitidin bermanfaat untuk mengobati kelainan lambung akibatobat NSAID baik yang\"menimbulkan maupun tanpaperdarahan(26),240

Efek samping dari ranitidin tergolong rendah daripada antagonis reseptor H2 terdahulu. Efek samping yang mungkintimbul di antaranya, timbul gatil di kulit, pusing dan sakitkepala sekitar 3%, pada wanita dapat tirnbul menorrhoe,hiperprolaktinemia, pada pria dapat timbul impotensi, diare, somnolensi, astenia{27). Dosis peroral yang dianjurkan dua kali 150 mg, yangdiberikan selama 4-6 minggu, untuk selanjutnya diteruskandengan 15O mg diberikan tiap malam. Pada penelitian laindiberikan dosis sekali 300 m tiap malam selama 4-6 minggu,dan diteruskan 150 mg tiap malam, ternyata dosis ini cukupefektif dan tidak berbeda nyata dengan dosis dua kali sehari(28).c. Roxatidin Termasuk golongan antagonis reseptor Hz yang baru dariobat golongan yang sama. Tidak mengandung rantaipenghubung 2- tiobutil dan nivitas (titik tengah) mirip urea yangdidapatkan pada cimetidin, ranitidin, dan famotidin. Obat inibanyak dimanfaatkan sejak 1986. Obat ini terbukti membikindaya selektif reseptor H2 yang tinggi, penghambatan kompetitifpada reseptor He dan pada berbagai pengujian tampak 6 kalilebih kuat dibanding cimetidin, dan kurang lebih dua kali dariranitidin(2s). Pada penelitian, pemberian roxatidin asetat terbukti sangatkuat menghambat sekresi asam lambung malam hari. Demikianpula pengeluaran asam lambung basal berkurang sebanyaklebih dari90% setelah 3 jam pemberian peroral50 rng roxatidinasetat(29). Roxatidin asetat sangat efektif untuk mencegah pem-bentukan tukak lambung dan duodenum pada tikus. Obat initidak mempengaruhi batas bawah volume darah pada mukosamaupun saturasi oksigen. Pada syok hemorrhagik, roxatidinasgtat secara nyata mencegah berkurangnya volume darah dimukosa dan mencegah terjadinya tukak di mukosa lambung. 24',\

Efektifitas roxatidin asetat setara dengan cimetidin danranitidin dalam mempertahankan bebas tukak, tetapi denganroxatidin, hal ini tercapai dengan dosis yang lebih rendah(2g). Setelah pemberian roxatidin asetat peroral akan dengancepat diabsorpsi lebih dari 95%, Puncak konsentrasi di dalamplasma yaitu sekitar 3 jam setelah pemberian roxatidin asetatdalam bentuk granul di dalam kapsul, Secara invitro sekitar6-7% roxatidin diikat oleh plasma protein manusia{2e). Didalamhati, tidak seperti cimetidin, tidak dipengaruhi prosesmetabolisme di dalam hati. Roxatidin asetat tidak ditemukan didalam urine. Waktu paro dari roxatidin sekitar 4-8 jam, danklirens plasma total ditemukan sekitar 21-2g l/jam(3o). Obat ini tidak terjadi interaksi dengan obat lain, misal- nya;lidokain, teofilin, diazepine, fenitoin, propranolol, antipirin,klormetiazol. Efek samping yang timbul dapat dikatakan lebihringan daripada cimetidin, yang sering terjadi berupa, gatal,(skin rashes), keluhan gastrointestinal (konstipasi, diare,nausea, vomitus, disfagia) dan efek pada susunan saraf pusat(pusing kepala, sakit kepala, sukar tidur). Dplj.hasil penelitianklinis obat ini lebih aman daripada cimetidint\"\". Dosis yang dianjurkan ialah dua kali 75 mg sehari atau 150mg yang diberikan malam hari sebelum tidur. Dengan dosis inicukup efektif dan efek sampingnya tergolong rendah. Terhadaptukak peptik sebaiknya diberikan selama 4-6 minggu dengandosis 150 mg/hari, sclanjutnya diberikan 75 mg tiap malamhari untuk mencegah kekarnbuhan. Pada penderita dengangangguan fungsi ginjal sebaiknya dosis roxatidin dikurangimenjadi 75 mg/hari(32).d. Famotidin Famotidin termasuk golongan antagonis reseptor H2 yangbaru, berkhasiat untuk menghambat sekresi asam lambung.Obat ini baru beredar diJepang tahun 1985. Di lndonesia sudahbanyak beredar dipasaran. Oleh karena itu, berguna untuk242

pengobatan pada tukak peptik, dan juga untuk mencegahterjadinya lesi mukosa lambung. Berdasar percobaan pada tikus, yang diberikan asam (0,2N HCI) intragastrik akan terjadi lesi dan perdarahan padalambung. Setelah diberikan famotidin terjadi perbaikan.Berdasar hasil penelitian ini t€rnyata bahwa famotidinmempunyai khasiat efek ganda, yaitu selain menghematsekresi asam lambung, juga mempunyai sifat proteksi terhaCapdeoksigenase mukosa lambung(33). Percobaan lain pada tikusWister jantan yang diberikan asam taurokholad l0 nM selamatiga bulan, timbul gastritis erosiva. Kemudian tikus tersebutdiberi famotidin terdapat penyembuhan dari gastritis tersebut,Jadi famotidin dapat digunakan untuk mengobati danmencegah timbulnya gastritis(341. Famotidin dapat diberikan pada penderita tukak peptik yangdisertai -sirosis hati, dan juga pada gangguan faal ginjal yangringa6(33'341. Setelah pemberian famotidin geroral, puncak konsentrasiplasma dicapai sekitar 'l ,9-3,7 jam setelah diminum. Pemberiarrperoral pada orang sehat tidak mempengaruhi aliran darah dihati, dan jug:a tidak mernpengaruhi fungsi hati, l-lal ini terbuktipada penderita penyakit hati kronis juga menderita tukaklambung, yang mendapat pengobatan 20 mg famotidin seharidua kaliselama 8 minggu. Ternyata tidak rnempengaruhialirandarah portal dan tidak mempengaruhi tes faal hati(3s). Waktuparo dari farnotidin berkisar antara 2,5-4,O jam pada merekadengran fungsi ginjal normal. Obat ini akan dikeluarkan melaluiurine tanpa ada perubahan bentuk\" Pada penderita dengangangguan fungsi ginjal waktu paro famotidin akan mernanjangmenjadi 12-27 jam. Oleh karena itu, dosis harus diku-rangi(34'351. Famotidin berbeda dengan cimetidin dan ranitidin tidakterjadi interaksi dengan berbagai macam obat, misalnya;dengan alkohol, aminopirin, diazepam, antipirin, fenitoin,teofilin, warfarin, indocyamine green, prokainamidl34,SS!. ?43

Efek samping famotidin tergolong rendah, tetapi mem-punyai khasiat yang cukup tinggi, Oleh karena itu dapatdiberikan dengan dosis yang lebih rendah daripada golonganantagonis reseptor H2 lainnya. Beberapa efek samping yangtimbul di antaranya timbulnya konstipasi atau diare, mulutkering, nausea, vomitus, pusing iian sakit kepala, somnolensia,kenaikan serum trans- aminase(34'351. Dosis yang dianjurkan ialah dua kali 20 mg sehari atau 40mg yang diberikan hanya sekali sebelum tidur malam hari.Untuk tukak peptik diberikan pengobatan dengan famotidinselama 4-6 minggu, biasanya akan mengalami penyembuhan,selanjutnya diberikan 20 mg tiap malam selama 4 minggu gunamencegah kekambuhan. Penderita tukak peptik yang meng-alami perdarahan atau pada \"stress ulcer' dengan perdarahansebaiknya diberikan famotidin 20 mg secara intravena dua kalisehari. Pemberian ini selama 3-5 hari dan biasanya perdarahanakan berhenti, kemudian dilanjutkan peroral. Penderita dengangastritis dapat diberikan de_ngan-d-osis lebih rendah yaitu 20 nngtiap malarn sebelum tidur(34'35'36), Dilaporkan hasil penelitian Penulis dan kawan-kawan,efektivitas famotidin pada 55 pasien sindroma dispepsia.Mereka terdiri atas 35 wanita dan 29 pria. Umur termuda 14,tertua 79 tahun dengan umur rata-rata 41,1 tahun. Semuapasien sebelum pengobatan dilakukan pemeriksaan panendos-kopi, ditemukan tukak lambung 12, gastritis erosiva 18, dangastritis superfisialis 25 pasien, Famotidin diberikan dosistunggal 20 mg tiap malam. Dari 12 pasien tukak lambung, salahseorang tidak melanjutkan pengobatan; setelah berakhirnyapengobatan keluhan menghilang {skor 1} sebanyak 2, dankeluhan berkurang (skor 2) sebanyak 9. Hasil pemeriksaanpanendoskopi kedua, memperlihatkan pendangkalan {penge-cilan) tukak 8 dan terlihat parut merah 3\" Berbeda dengan hasil pengobatan pada gastritis, tampakjelas efektifitasnya. Dari 43 pasien gastritis. tiga pasien tidakmelanjutkan pengobatan, yaitu satu gastritis erosiva, dua244

gastritis superfisialis. Hasil pengobatan pada gastritis erosiva,keluhan menghilang dialami pada semua pasien (1OOo/o). Padagastritis superfisialis keluhan menghilang 76%, keluhanberkurang 16%. Dari hasil pemeriksaan panendoskopi kedua,mengalami perbaikan klinis, yaitu: gastritis erosiva sembuhsempurna 1OOYo, gastritis superfisialis sembuh sempurna73,9o/o, dan perbaikan 26,1Yo. Dari hasil pemantauan klinis dan laboratoris, tidak ditemu-kan efek samping. Berdasar data tersebut di atas dapatdisimpulkan bahwa pengobatan famotidin 20 mg dosis tunggalmempunyai e{ektivitas yang cukup tinggi pada sindromadispepsia tanpa menimbulkan efek samping(371.2.29meprazoleOmeprazole merupakan suatu obat anti sekretorik yangpoten dengan mekanisme yang unik, yaitu bekerja didalam selparietal sendiri. Di dalam sel parietal lambung terjadi prosessekresi asam lambu;rg. Dalam hal ini ATP memg.rnyai perananpenting. lni karena suatu \"proton pump\" yang diperlukan untuksekresi asam adalah suatu ATP ase yang menggunakan ATpsebagai enersi untuk sekresi. Di dalam sel parietal terdapat H+,K+ -ATP ase, \"proton pump' yang diperlukan untuk sekresiasam dan hanya menjadi aktif di dalam suasana asam selparietal, Bilapasif dari K + sel parietal dirangsang, terdapat suatu gerakan dan Cl' yang pindah dari sitoplasma sel masuk ketdearljaamdikpaenratulikkaurlai nse+kreiotonri(sp, rKoetomnu)ddiaanriosleithopHla*s,mKa*,se- lApTaprieatsaeldengan K+ ion dari kanalikuli sekretoris. Dengan demikiandapat dibentuk asam hidroklorik (sHua+ tCul-inl hdibi idtoarladmarikHan*a,liKku*t,isekretoris. Omeprazole merupakan-ATP ase. lnhibisi ini terjadi di dalam sel parietal, sehinggamerupakan inhibisi pada tahap terakhir dalam proses produksiasam. Omeprazole didalam kanalikuli sekretoris dari sel parietalmendapatkan proton. Dan \"protonated omeprazole\" ini dengancepat diubah menjadi sulfenamide, yang merupakan inhibitor 245