Bagian II. Persalinan dan Pelahiran

BAGTAN 2 lppnseuNAN DAN PELAHIRAN I 139



19 Pers ali nan dan Pelahiran NormalSccata ideal, para tenaga roedis di kamat betsalin yang mernimpin lrcrsalinan danpelahtan petlu melakukan dua hal r'ang betpotcnsi saiing beltentan€lan. Pertama,n-rereka perlu n-ren,,radari bahrva melahirhan adal:rl-r sLratu proses {rsiologis normallang dialan-ri oieh sebagian besar rvanita tanpa kornplikasi, dan kcdua, homplikasipada ibu atau janin dapat muncul dengan cepzt dan tanpa diduga cluga. Palatenaga medis harus secata betsamaan membuat rvanita vang bcrsangkutan dankeluatgatrl.a merasa nvaman, sekaligus menjamin keselamatan ibu clan bar.invaseandainva tiba-dba muncul kompiil<asi.PENILAIAN PADA SAAT MASUKSalah satu diagnosis paling penting dalam obstetrik adalah diagnosispersalinan secara akurat. Jika persaLinan salah didiagnosis, mungkin drlakukanintervcnsi yang udak tepat untuk mempercepatnya. Sebalikn,va, lika persalinantidak tcrdiagnosis, janin-bayi dapat mengalami gangguan akibat kompJikasiyang trdak terduga yang teriadi di tempat vang jauh dari petugas kesehatan danfasilitas medis yang adekuat. N{eskipun diagnosis banding antara petsal-inanseyati dan palsu kadang-kadang sulit, namun diagnosis biasanl'a dapat ditegakkanberdasarkan kontraksi (Tabel 19-i). Pada kasus saat diagnosis persalinan tidakdapat ditegakkan dengan pasti, akan lebih bijaksana jika wanita yang bersangkutandiamati untuk petiode yang lebih lama. I{ondisi umum ibu dan janinnya harusdrtelitr berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, termasuk tekanan datah,suhu, dan nadi. Frekuensi, dutasi, dan intensitas kontraksi uterus harus dicatat(ihat Tabel 19-1). Denyrt jantung, ptesentasi, dan ukutan janin hatus ditentukanTABEL 19-1 Membedakan Kontraksi Akibat Persalinan Sejati atau PalsuKontraksi pada persalinan sejati Kontraksi pada peisalinan palsuKontiaksi terjadi pada interval yang Kontraksi terjadi pada interval yang acak teratur lnterval tetap lamalnterval secara ber\"tahap semakin pendek , ,.;lntensitas tidak berubah .I ntensitas secara bertahap meni ngkat Rasa tidak nyaman terutama di abdomenRasa tidak nyaman terasa di punggung dan abdomen bagian bawahServfks membuka ' Serviks tidak membukaRasa tidak nyaman tidak hilang dengan Rasa tidak nyaman kiiasanya reda dgngan sedasi sedasi 141

1.42 ll Persaiinan dan PelahiranTABEL 19-2 lnformasi yang Perlu Diperoleh dari Pemeriksaan Vagina padaWanita dengan Persalinan Normal Saat Masuk Caiien ,amio-n:,Jilial terdapat,t<Cmungkinan'ketuban:ieiah'ireeah. maka dilakukan pemasangan spekulum steril, ian dicari ada tidaknya cairan di forniks posterior vagina, Setj;peairan diperiksalunluk-.m,e,piaii'ada tidaknya verniks ata( rnekonium. Serviks: Diperiksa konsistensi, derajat pendataran, besar pembukaan, dan lokasi .servikfdilam kaitannya dengan bagian preseltasj da1,Vagi1a.,Rdar1ya membfan . ketuban deng?f t4tau tanpa caiian,amnion.di,,barvah,r bagian,presentasi sering dapat Bagian presentasir Bagian presentagi da* idealnya, posisi janin harut dipastikan. Slation: Derajat penurunan bagian presentasi ke dalam ,ialan lahir diidentifikasi. Jika kepala janin terletak tinggi di panggul (di atas batas spina iskiadika), maka dilakukan pemeriksaan efet tet<an n fundus yang,kuit pada penulunan kepala janin. Arsitehur panggul: Konjugat d!agonal,:spina.iskiadika, dinding sampin$ pang€ul, dan r,,sakrum,dievaluasi ulang-untuk melihatkeadekuatannya;r,,,' -' :i',ir '':'dan dicatat saat masuk, Pedu ditanyakan mengenai pecahnya selaput ketuban danapakah terjadr perdarahan melalui vagina.Tanda-Tanda Vital dan Pemeriksaan Catatan KehamilanTekanan datah, suhu, nadi, dan kecepatan napas ibu diperiksa untuk melihat adaudaknya kelainan dan dicatat. Catatan riwayat kehamilan segera diperiksa uianguntuk mengidentrfi kasi komplikasi anteparfum.LabotatoriumBjla rvanita yang betsangkutan masuk karena akan melahfuken, harus dilakukanpemeriksaan hematokrir ata.l,t kousentrasi hemoglobin. Hatus dilakukanpengambilan darah vang dimasukkan ke dalam tabung berlabe I untuk penreriksaangolor-rgan dxzh, Rh, dan Coorubs induek. Datah iru dapat disrmpan atau dikfuimke laboratorium bank darah, betgantung pada faktor risiko. Setologi sifilis jugahatus diperiksa saat masuk. Di sebagian tumah sakit, dilakukan pemeriksaanspesimen urine untuk protein dan glukosa. Wanita )rang belum perna}i menjalanipemetiksaan pranatal harus dianggap bedsiko terjangkit sifilis, hepatitis B, danl'irus imunodefisiensi manusia. Pada pasien yang belum tercatat, hatus dilakukanpemetiksaan laboratodum untuk penyaktt-penyakit ini, serta golongan darah, Rir,dan skrining antibodi untuk antibodi.Pemeriksaan VaginaUmumnva dilakukan pemedksaan vagina (pemeriksaan dalam) di bawah kondisiaseptik, kecuali pernah tetjadt perdarahan yang meleblhi b/aod1 show ffabel

19 Persalinan dan Pelahiran Normal I431 9-2). Jumlah pemeriksaan vagina selama persalinan berkorelasi dengan motbiditasinfeksi, terutama pada kasus ketuban pecah dini; oleh katena itu, pemetiksaan iniharus dilakukan hanya jika informasi yang dipetoieh bermanfaat. Dexekti Pecah KetubanWanita harnil sebarknya diberi tahu bahwa selama periode antepartrrm metekaharus mewaspadai kebocoran caian darj vagina dan secepatnya melapot jika haltersebut tetjadr. Pecahnya selaput ketuban merupakan sesualu yang signifikankarena tiga hal. Pertama, jika bagran presentasi belum terfiksasi di panggul,kemungkinan ptolaps dan terjepitnl,a taii Pusat sangflt meningkat. I{edua,kemungkinan besat terjadr persalinan jika kehamilan sudah atelm atau menjelangaterm. I{etiga, jika kelahrran tettunda cukup lama setelah keruban pecah,kemungkinan timbulnya infeksi intrauterus yang serius meningkat. Diagnosis pasti pecahnya selaput ketuban ditegakkan jika cairan amnionter[lrat berkumpul dt forruks posteriot atau cairan jetnih keluat dari kana]isservikalis. Meskipun terdapat bebetapa uji diagnostik untuk deteksi pecahnyaselaput ketuban yang dianjurkan, namun belum ada satupun yang benar-benardapat. diandalkan. Jika diagnosis tetap belum pasti, maka metode lain yangmelibatkan pemedksaan pH cairan vagfna adalah uji dengan kertas nittazin. pHdi atas 6,5 konsisten dengan pecah ketuban. Uji posirif-palsu teriadi pada darah,semen, atau vaginosis bakteri dan hasil uji negauf-palsu dipetoleh iika calranminimal. Pendalaran SeruiksDeralat pendatatan sen'iks biasanya dinyatakan dalam panjzng kanalis sen'ikalisdibandrngkan dengan panjang pada setviks yang udak mendatar' Jika panjangserviks berkurang menjadi setengahnya maka tetjadi pendatatan 50 persen; iikaserviks tidak lagi rnemiliki panjang maka pendatatanny^ sempulna atau 100pefsen. Perabakaan SeruiksPembukaan dipastikan dengan memperkfuakan garis tengah lubang setvikssetinggi os internus, yaitu pada ketrnggran tempat jari tangan pemeriksa merabakantong caitan atau kepala janin. Serviks dikatakan membuka lengkap jika gatistengahnya berukutan 10 cm katena bagian presentasi pada bayi atetm biasanyadapat meiewati serviks yang telah membuka sebesar ini. Poii SeruiktHubungan os serviks dengan kepala ianin digolongkan menjadi posterior, nrid-posisi, atau antetior.

L44 ll Persalinan dan Pelahiran '#7:\"RR '7r'(' 7i/;7)?..'.'\"/t.'.ii74 ,, i-='-,:-.\'ottI Vl!Qr:/))i,.,(r\^r N.{----- : ..t \, NYNiGBR. 19-1 Letak longitudinal. .ftationI(etinggian letak bagian presentasi dt jalan lahir drjelaskan dalam hubungannyadengan spina iskiadika yang tetletak di tengah antara pintu atas plnggul dan pintubawah panggul. Jika tetletak seunggi spina iskiadrka, bagian terbawah dari bagianpresentasi janin dikatakan ilation-nya nol (0). American College of Obstetriciansand Gynecologists (1,997) menggunakan klasifikasi $ation yang membagipanggul di atas dan di bawah spina iskiadika menjadi lima bagian. Pembagran inimencerminkan sentimeter di atas dan di bawah spina. Oleh karena itu, sewaktubaglan ptesentasi turun dari pintu atas ke arah spina iskiadika maka penyebutanstalion-nya adalah -5, -4, -3, -2, -1, kemudian 0. Di bawah spina iskiadika, bagranpresentasi janin melewatT stdtizn +I, +2, +3, +4, dan *5 untuk lahir. Sfation*5 betkotespondensi dengan terLihatnya kepala janin di inttoitus atau.\"pintukeluat\".

l9 Persalinan dan Pelahiran NormalCBR. 19-2 Letak longitudinal. Presentasi kepala. Perbedaan sikap tubuh janin dalam presentasi (A)verteks, (B) sinsiput, (C) dahj, dan (D) wajah. Perhatikan perubahan sikap janin dalam kaitannyadengan verteks janin sewaktu kepala janin menjadi semakin kurang menekuk Jika bagian terdepan dad kepala janin tetletak di ilation 0 atau di barvahnya,umumnya kepala telah masuk, yaitu brdang bipanetal kepala janin telah melewatipintu atas panggul. Jika kepala mengalami mouldingyang berlebihan, atawjika terbentuk kaput yang ekstensif, ataw keduanya, maka kepala mungkinbelum masuk meskipun tampaknya betada di station0.Letak, Presentasi, Sikap, dan Posisi Janin L\"etak JaninLetak adalah hubungan antara sumbu panjang janin dan sumbu panjang ibu, danmungkin longitudrnai (Gbr. 19-1), transvetsal (melintang), atau oblik. Letak obliktrdak stabil dan biasanya menjadi longitudrnal atau transversal selama prosespersalinan. Faktor predisposisi letak lintang adalah multipatitas, plasenta previr,hidramnion, dan anomali utetus. Pretenlasi J\"tninBagian presentasi adalah bagian dari tubuh janin yang tetletak paling depan ataupaling dekat dengan jalan lahfu. Pada letak longitudinal, bagian presentasi janinn-rungkin berupa kepala janin atau bokong atau tungkai jamn yang masing-masingrnembentuk presentasi kepala dan presentasi bokong. Pretenlai Kepa/al)resentasi ini dibagi betdasarkan hubungan kepala janin dengan tubuh janin(Clbt. 19-2). Biasanya kepala mengalami fleksi tajam sehingga dagu bersentuhanclcngan toraks. Pada keadaan ini, fontanel oksipital adalah bagran presentasinya,dan ptesentasi ini biasanya disebut sebagai vetteks atau oksiput. Hal yang jarangtcrjadi adaiah lehet janin mengalami ekstensi tajam sehingga oksiput dan pung-

L46 ll Persalinan dan Pelahiran CBR. 19-3 Letak'longitudinal. Presentasi ve(eks. A. Oksiput kanan posterior (ROP). B. Oksiput kanan transversal (ROT).gung betsentuhan dan wajah metupakan baglan terdepan d:. ialan lalit-prercn-tati wajah. I{epala janin mungkin mengambil posisi antara kedua kondisi ekstremirt.,bask pruentai insiput atau dahi yane biasanya bersifat sementara dan betubah.menjadi presentasi verteks atauwajah seiring dengan kemajuan persalinan. Sikap alau Poilur JaninPada beberapa bulan terakhir kehamilan, janin mengambil postur khas yangdisebut sebagai sikap. Jann menekuk sendiri sedemikian sehingga punggungnyamenjadi sangat konveks, kepala mengaiami fleksi tajam sehrngga dagu hampirbersentuhan dengan dada (Iihat Gbr. 19-2A),paha menekuk di atas abdomen,tungkai menekuk di lutut, dan lengkung kaki tedetak di atas permukaan antetiortungkai. Pada semua presentasi kepala, lengan biasanya melintangi totaks ataumenjadi sejajar di samping, dan tali pusat tedetak di ruang ant^t^ keduanya danekstremitas bawah. Pretentasi BokongJika bagian presentasi janrn adalah bokong maka terdapat ttgz ptesentasi umum:frank breech, bokong lengkap, dan bokong kaki (ihat Bab 29). Poiti JaninPosisi mengacu kepada hubungan antata salah satu bagian ptesentasi janin dengansisi kanan atau kiti lalanlahtt ibu. Oleh katena itu, pada setiap presentasi mungkinterdapat dua posisi, kanan atau kiri. Oksiput, dagu (mentum), dan sakrum janin

19 Persalinan dan Pelahiran NormalTABEL 19-3 Anjuran untuk Pimpinan Persalinan Normal Kala Satu dan Duapada Wanita Tanpa Faktor Risiko 'dnestetik, Medis, atau Obstetrisjam.1: '.,'. l ,,rTanda.landa vii{l :ibu,diperiksa paling sedikit setiap'4 ... r ,,2. .,Pemerinsaan va$ina,pe'ikala menggunakin pgi,umas:steril lar:ut air; hindari antiseptik3: . povidon-iodi um dan heksaklorofen. 'behing;ilbeberapa . Wanita'teiieU'ui.,aiiiint a; menghirup'.sedil<it-sediliit,ininuma; batu es, dan pelembap bibir. Diindikasikan hidrasi intravena jika persalinan lama'4. lLru harus,rdibeii ,opsi untuk turun dari:ierhpat tidur selama tahap ar;Val'persalinan.5. :Pbmberiah,e631111,$qnghilang nyeri perlu mempertimbangkan:kebutuhtn' dan kei nginan,wanita yang bersangkutan.Sumber: Dari American Academy of Pediatrics dan American College of Obstetricians andCynecologists: Cuidelines for Perinatal Care, ed ke-4, 1997, dengan izin.masing-masing adalah ridk penentLr prda presentasi kepala. waiah. chrr bokongPada atau menjelang aterm, insidensi betbagai ptesentasi adalah -sebagai berikut:kepala, 96 petsen; bokong, 3,5 perscn; rvajah, 0,3 perscn; dan bahu, 0,4 persen. Janin masuk panggul da.lam posisi oksiput kiri transversal (LOT) pada 40persen persalinan, drbandtngkan dengan 20 persen dalam posisi oksiput kanantransversal (ROT) (Gbr. 19-38). Pada sck-itat 20 persen persalinan, janin masukpanggul dalam posisi oksiput postetior (OP) (lihat Gbr. i9-3A), dengan oksiputkanan postetior (R-OP) sedikit lebih sering daipada kiri pOP). Sekitat 10 persenpresenta{l oksiput kiri posterior menetap sampai janin keluar.PENATAIAKSANAAN KAI-A SATU PERSALINANAgar hasil akhtr kel-iamdan optirnal maka periu dibuat suatu program )'an€l iclasyang memungkinkan pengawasan terus*menerus terhadap kesejahteraan baik ibr-rmaupun janinnya selama persalinan. F'rekuensi, intensitas, dan durasi kontaksiuterus (his), serta respons denl'r-rt jantung janin terhadap konttaksi, metupakanha1 yang pedu drpethatikan.Denyut Jantung JaninDenyut jantung janin dapat diketahui dengan stetoskop yang sesuai atau denganalat ultrasonik Doppler selta secafa iangsung dengan menggunakan elektrodekulit kepala (1that Bab 22). Unruk menghindari kebingungan dalam membedakankecepatan jantung ibu dan janin, nadi ibu harus dihitLrng selagi denyut jrntungjanin dihrtung. American Academy of Pediatrics dan -'\metican Coliege of Obstetriciansand Gynecologists (1997) menganjurkan bahwa selama kala saru persalinan tanpaadanya kelainan apa pun, denlmt jantung ianin harus dipenksa segera setelahsebuah kontraksi paling tidak setiap 30 menit dan setiap 15 menit selama kaladua. Jika digunakan pemantauan elektronik kontinu, rekaman drperiksa pahng

148 ll Persalinan dan Pelahirantidak setrap 30 menit sclama kala satu dan paling uclak-setiap 15-rnenit selama kaladua. Llntuk rvanita dengan kehamilan berisiko, auskultasi dilakukan pding tidakseuap 15 merrit selan-ra kala satu dan setiap 5 menit selama kala dua. Pemantauanelektronik kontinu dapat dilakukan dengan evaluasi.rekarran setiap 15 menitselama kala satu persalinan dan setiap 5 menit selama kala dr-ra.'fanda-Tanda Vital IbuSuhr-r, nadi, dan telianan clarah ibu dipetiksa paling tidal< sctiap ul janr 1lebcl l9-3;.Jika selaput lietuban telah pecal-r l:eberapa jam sebelum awitan persalinan, atar-rlilia teljadi peningiiatan suhu .ringan n-ialia suhu dipcrilisa seriap iam. Selain iru,pacla lictuban pecah lama (1ang diketahur tcrjadi lebih dad 18 jam) clianjurkanpen.rbcr-ian antrmikroba unruk mcncegah infeksi streptokokus glup B.I)cm eri ksaan Vagina Selan j utnvaSelama kala satu persalinan, perlu tidalinra pemerilisaar-r vagina selanjutnvautrtuk mengetal-rui status setviks sctta tlaion dan posisi bagian prescntasi jeninakan sangat berbeda-beda. Jika selaput ketuban telah pecah, pemeriksaarr harusdrulang clan denyut jantung janin l-rarus sege{a dipetihsa dan sclarna kontraksrLrterus beriliutnya untuk mendeteksi penekanan (prolaps) tali pusat yang samer.Asupan OraltJntuk memperkecil risiho aspfuasi, makanan l-rarus dirunda selama persalinandan pelahiran aktil Pasien diizinkan mendapat baflr cs dalam jumlah terbatas.Waktu pengosongan lambung sangat memanjang setelal-r persalinan dimulai dandibenkan analgesik.Cafuan IntravenaBiasanla sejak permulaan pcrsrLinrn, dii:rkulirn pemasangarr inF.rs intrrrenr.Suatu jalur intr'avena juga menguntungkan selarrra pedode pascapartlrm dini untukmembetikan oksitosin secara profilaksis, dan kadang-kadang secara terapeutiklika terjadt atonia uterus. Pada persalinan larna, pemberian glukosa, natrium, danair kepada wanita yang berpuasa ini dengan kecepatan 60 hingga 120 ml/jam jugabernranfaat untuk mencegah dehidrasi dan asidosis.Posisi Ibu Selama PersalinanWanita vang akan melahirkan secara normal udak perlu terus berbaring di tempattidut pada arval petsalinan. Saat betada di tempat tidut, wanita tersebut seyogianl'adiperbolehkan rnengambil posrsi yang nyaman bagi dirinya dan sebaiknyameminimalkan tidur telentang.

19 Persalinan dan Pelahiran Normal1. Kepala mengapung, sebelum masuk 5. Ekslensi sempuflra2. Kepala mailk, turunJleksi +, '6. Resrirdsi ipularan palsi lLarl lI P-\"!!ryn\"I l?bt! llli:!qyt'i?l p3ft d1-\"1 7. Pelahiran bahu anterior4. Rotasi lengkap, mulai ekstensi 8 Pelahiran bahu postedorCBR. 19-4 Cerakan utama dalam mekanisme persalinan dan pelahiran, posisi okstput anterior kiri.AnalgesiaAnalgesia harus dimulai berdasatkan rasa tidak nyaman )rang terjadi pada ibu(1that Bab 21). Jenis, jumlah, dan ftekuensi pembetian analgesia harus didasarkanpada kebutul-ran untuk mengatasi nyeri di satu pihak dan kemungkinan lahirnyabayr yang mengalami deptesi dr pihak 1ain.AmniotomiAmniotomi dapat dilakukan untuk merangsang persalinan, mendeteksiterwarnainya cairan arlnion dengan mekonium, dan memasang elektrode ke janin

150 ll Persalinan dan Pelahiranatau rnemasukkan kateter tekanan ke dalam rongga amnion. Manfaat potensialamniotomi harus ditimbang tethadap risiko ptolaps tali pusat dan peningkatanrisiko infeksi.Fungsi Kandung KemihPeregangan kandung kemih harus dihindari katena ha1 ini dapat menyebabkanobstruksi persalinan serta hipotonia dan infekst kandung kemih di masamendatang. I{andr-rng kemih teregang dan pasien tidak dapat buang ait kecilsendiri menglndikasikan pemasangan kateter.EnemaPada awal petsalinan, pasien dapat dtben enema pembersih untuk memperkecilpencemaran oieh feses selama kala dua persalinan. Larutan enema siap pakaiberupa naftium fosfat dalam suatu wadah sekaii pakai (enerra iTerzs) terbukumemuaskan. Enema tidak secara tutin dilakukan di Parkland Hospital.GERAKA\I UTAMA PADA PER.SALINANGerakan utama saat janrn melewafi jalznlahtt seiama ptoses petsalinan adalahmasuknya bagian presentasi ke pintu atas panggul (engagenent), turun (detcenl,fleksi, rotasi intetnal (putaran paksi dalam), ekstensi, rotasi eksternal (putaranpaksi luat), dan ekspulsi (Gbr. 19-fl. Untuk rujuan pendidikan, berbagai gerakan tetsebut sedng dijelaskan seolah-olah metupakan gerakan yang tetpisah dan independen. Pada kenyat?annya,mekanisme persalinan terdiri atas kombinasi betbagai gerakan yang bedangsungsecara simultan. Gerakan udak mungkin selesai. kecuali jika bagian presentasijanin secara betsamaan tutun. Secara betsamaan, his menimbuikan modifikasipenting dalam sikap atau habitus janin, terutama setelah kepala turun ke dalampanggul. Perubahan ini tetutama tetdiri atas melurusnya janin disertai hilangnyakonveksitas dotsal dan mendekatnya eksttemitas ke badan. Akibatnya, janin yangovoid berubah menjadi silinder dengan potongan melintang terkecil biasanyamelewati lalanlaht. Mauknla bagia n presen latiMekanisme bagaknana diameter biparietal, garis tengah ttansvetsal terpanjangkepala ianin pada ptesentasi oksiput, melewati pintu atas panggui disebut pebagaicakap (engagement). Fenomena ini mungkin sudah terjadi dalam beberapaminggu terakhit kehamilan, atau sebaliknya belum te{adr sampai dimulainyapersalinan. Jika kepala janin dapat digerakkan secara bebas di atas pinru ataspanggul pada permulaan persalinan maka kepaia disebut masih \"mengapung.\"I{epala yang berukuran normal biasanya tidak masuk dengan sututa sagitalnya

l9 Persalinan dan Pelahiran Normal 751mengarah anteroposterior. I{epaia janin biasanya masuk ke pintu atas pangguldalam diammeter transversal atau salah satu dari diameter ob[k. A.rinkliti.rma.rMeskipun kepala janin cendetung mengakomodasi sumbu transversal pintu ataspanggul, namun sutura sagrtalis, sementata tetap sejajar dengan sumbu tetsebut,mungkin tidak tedetak tepat di pettengahan antara simfisis dan promontoriumsaktum. Sututa sagitalis sering terdefleksi ke posterior ke arah promontoriumatau ke anterior ke atah simfisis. Defleksi latetal kepala tersebut ke posisr lebihantedot atau posteriot di panggul disebut asinklitismus. Asinklitismus derajat sedang ,merupakan hal yang umum pada persalinannormal, tetapi jika parah, asinklitismus mungkin menyebabkan dispropotsisefalopelvis bahkan pada panggul berukuran normal. TurunGerakan pertama vang harus terjadi sebelum lahirnya bayi. Pada nulipara,masulinya bagian presentasi te{adi sebelum awitan persalinan, dan penurunanlebih lan1r,rt mungkin belum terjadi sampai awitan kala dr-ra. Pada wanita multipara,penurunan biasanya dimulai bersama masuknya bagran presentasi janin ke panggul.Penurunan rni terjadi akibat satu atau lebih empat gaya berikut: (1) tekanan cairanamnion, (2) tekanan langsung fundus pada bokong saat kontraksi, (3) upayamengejan dengan otot abdomen, dan (4) ekstensi dan melurusnya tubuh jatrin. F/,:krlSegeta setelah kepala yxng turun menemui tahanan, bark dad serviks, dindingpanggul, atau dasar panggul, biasanya terjadi fleksi kepala. Dalam gerakanini, dagu menjadi semakin dekat bersenruhan dengan toraks janin, dan garistengah suboksipitobregmatika yang cukup pendek menggantrkan gatis tengahoksipitofrontal yang lebih panjang. Ro/ati ln/erna/Gerakan betputatnya.kepala sehingga oksiput secara bertahap bergerak dariposisi semula ke arahLnterior menuju simfisis pubis atau, yang lebih jarang, keatah postedor menu.ju cekungan sakrum. Putaran paksi dalam ini metupakangerakan esensial untuk menyelesaikan persalinan, kecuali jika janin tedalu kecil.N,Ieskipun selalu berkaitan dengan turunnya janin, rotasi intetnal biasanya belumselesai hingga kepala mencapai ketinggian spina sehingga telah cakap. Rotai EktternalI{epala yang lahit kemudian mengalami testitusi. Jika semula mengarah ke kiri,oksiput berputar ke atah tuberositas iskradrka; jika semula mengarah ke kanan,

752 ll Persalinan dan Pelahiranoksrput berputar ke kanan. Restitusi kepala ke posisi oblik diikuti oleh tuntasnyaputaran paksi luat ke posisi transvetsal, yaitu suatu gerakan yang sesuai denganrotasi tubuh janin, berfungsi membawa garis tengah biakromton menjadiberhubungln dengan garis tengah anteroposteriot pintu bawah panggul. Olehkarena iru, saru bahu terletak anterior dt belakang sr-mfisis dan bahu lainnyapostedor. Gerakan ini tampaknya drsebabkan oleh faktor-faktor panggul yangsama dengan yang menyebabkan rotasi internal kepala. EkrpilliHampir segera setelah putaran paksi luar, bahu antedor muncul di bawah simfisispubis, dan perineum segera mengalami petegangan oleh bahu postedot. Setelahbahu keluar, bagian tubuh janin lainnyz dengan cepat lahir.PENATAI-AKSANAAN PERSALINAN KAI-A DUADengan membukanya serviks secara lengk^p yang menandakan awitan kala duapersalinan, wanita yang betsangkutan biasanya mulai mengejan, dan dengantutunnya baglan presentasi, ia mengalami keingrnan kuat unruk buang air besar.His dan gaya ekspulsi yangmenyertainya dapat bedangsung 1,5 menit dan kembalisetelah fase istirahat miomeftium dalam waktu tidak lebih dari satu menit.DurasiDurasi median (separuh kasus lebih besar, separuh kasus lebih kecil) kala duaadalah 50 menit pada nulipara dan 20 menit pada multipata. Lamakala ini dapatsangat bervariasi bergantung pada ukuran 1antn, adanya kontraksi panggul, ataugangguan upaya ekspulsif akrbat analgesia.Denyut Jantung JaninDaya dorong kuat yang tetbentuk di dalam uterus akibat kontraksi dan upayaekspulsif ibu selama kala dua dapat mengutangi perfusi plasenta. Turunnya janinmelaiui jalan lahir dan akibat penurunan volume uterus dapat memicu pemisahandini plasenta yang semakin memperburuk kesejahteraan janin. Penurunan besarkemungkinannya mengencangkan belitan tali pusat di sekitat janin yang cukuphebat sehingga ahan darah tz[ pusat terhambat.Upaya Mendorong IbuPada sebagtan besar kasus, mengejan metupakan tindakan tefleks dan spontanselama kala dua petsalinan. Tungkai rvanita perlu setengah ditekuk sehinggaia dapat melakukan dotongan dengan kedua tungkai pada matras. Pasiendiinsttuksikan untuk menarik napas dalam segera setelah his berikutnya dimulai,dan sembari menahan napas, ia melakukan tekanan ke arah bawah petsis sepetti

19 Persalinan dan Pelahiran Normal 753GBR. 19-5 Lahirnya kepala. Oksiput dijaga tetap lekat dengan simfisis dengan tekanan sedang padadagu janin di ujung koksigis ibu.CBR. 19-6 Pengeluaran kepala janin yang hampir tuntas oleh perasat Ritgen modifikasi. Tekanansedang ke arah atas diberikan ke kepala janin oleh tangan posterior yang ditutupi oleh handuk sterilsementara regio suboksipital kepala janin ditekankan ke arah simfisis.

I54 ll Persalinan dan Pelahiranhendak buang ak besat. Ia diberi tahu untuk tidak \"mendofoflg\" meiewati waktuseiesainya setiap konttaksi uterus. Di antata konttaksi, wanita dan janinnyadrbiarkan beristirahat. Seting dengan tufunnya kepala melalur panggul' kulitkepala janin akhirnya akan tetlihat di inttoitus. Pada saat ini wanita dan janinnyadipersiapkan untuk proses pelahiran janin'Persiapan Pengeluaran Janinpeiahiran bayi dapat dilakukan ibu dalam berbagai posisi. Posis yang palingluas digunakan adalah litotomi dorsal. Untuk pemajanan yang lebih baik,.\"ring digrrnakan penyangga tungkai atau sanggurdi' Saat meletakkan tungkaidi penyangganya, jangan sampai kedua tungkai dipisahkan terlalu lebar atar-rsatu tungkai diletakkan lebih tinggi dattpada yang lain, katena hal ini akan GBR. I9-7 A. Tarikan lembut ke arah bawah agar bahu anterior turun. B. Lahirnya bahu anterior secara lengkap; tarikan lembut ke arah atas untuk melahirkan bahu posterior.

19 Persalinan dan Pelahiran Normal 155menimbulkan g y^ taikan pada perineum yang dapat menyebabkan meluasnyarobekan spontan atau episiotomi menjadi robekan denjat empat. Regio popliteaharus disangga dengan nyamarr dr bagian proksimal dan tumit di bagian distalpenyangga tungkai. Tungkai jangan dibebat ke sanggurdi sehingga paha dapatdengan cepat ditekuk ke arah abdomen seandainya dijumpai distosia bahu (ihatBab 23).PEI-AHIRAN SPONTANSetelah setiap his, pedneum tampak semakin menonjol dan lubang vulvovaginamenjadi semakin lebar oleh kepala janin. Saat kontraksi berhenti, lubang menjadilebih kecil karena kepala kembali masuk. Serdng dengan semakin tampaknyakepala, pintu keluar vagina dan vulva semakin teregang sampai keduanya akhirnyamengel-ilingi garis tengah tedebar kepala janin. Terlingkarinya garis tengah kepalatetbesar oleh cincin vulva ini dikenal sebagai \"crowning\" (Gbr. i9-5).Perasat RitgenPada. saat kepala meregangkan vulva dan pedneum (sewaktu kontraksi uterus)cukup besar sehingga intoitus .vagina memiliki gads tengah 5 cm atau lebih makadapat digunakan satu tangan dengan sarung tangan dan handuk untuk memberitekanan ke arah depan di dagu janin melalui perineum tepat di depan koksigis(Gbr. 19-6). Pada saat yang sama, tangan yang lain memberi tekanan di sebelah f::.' fi. '1 lll :riiii.t,iGBR. 19-8 Tali pusat ditemukan mengelilingi leher. Tali pusat ini mudah diselipkan di atas kepalaja n in.

156 ll Persalinan dan Pelahiransuper{or tethadap oksiput. Hal rnt memungkinkan kita mengendalikan pelahitankepala. Tindakan ini juga mempermudah ekstensi sehingga kepala lahit dengandiameter tetkecilnya yang melewati introitus dan perineum (lihat Gbr. 19-4).I(epala dilahtkan dengan perlahan dengan pangkal oksiput betputar mengitar-ibatas bawah simfisis pubis sebagai titik tumPu, semeritata bregma (fontanelanteriot), alis, dan wajah secara berturut-tutut melewati perineum.Melahirkan BahuUmumnya, bahu tampak di vulva tepat setelah rotasi eksternal Qihat Gbt. 19-4) dan lahir secara spontan. I{adang-kadang tetjadi ketedambatan dan mungkinpedu dilakukan eksttaksi segeta. Dalam ha1 ini, kedua sisi kepala janin dipegangdengan dua tangan dan dilakukan tarikan lembut ke atah barvah sampai bahuanterior muncul di bawah lengkung pubis. I{emudian, dengan getakan ke arahatas, bahu posteriot drlahirkan (Gbr. 19-7). Bagran tubuh sisanya hampir selalu mengikuti bahu tanpa kesulitan, tetapi padakasus ketetlambatan yang betkepanjangan, peiahiran dapat dipercepat dengantatikan sedang pada kepala dan tekanan sedang pada fundus uterus. Mengaitkanjad ke keuak sebaiknya tidak dilakukan katena hal ini dapat mencedetai saraf-saraf di ekstremitas atas, menimbulkan paralisis transien atau mungkin bahkanpermanen. Selain itu, traksi seyogranya hanya dilakukan dalam arah sumbupanjang bayt katena jika dilakukan dalam arah oblik maka ieher akan tettekukdan terjadi peregangan berlebihan pleksus brakialis.Membersihkan NasofaringDalam upaya memperkecil kemungkinan aspirasi cairan amnion (terutama yangmengandung mekonium), debris, atau datah, maka wajah bayi segeta diusap danhidung dan mulut diisap dengan pipet karet.Tali Pusat di TengkukSetelah bahu anteriot 1aht, masukkan satu jati ke leher janin unruk memastikanapakah leher dikelilingi oleh satu atau lebih gulungan ta[ pusat. Lilitan tali pusatdijumpai pada 25 persen kasus dan biasanya tidak berbahaya. Jtka tetaba zdanyagulungan tali pusat, gulungan tersebut hatus dilonggarkan dengan lart-1e'ri tangandan, jika cukup longgat, diselipkan rr'relewati kepala janin. Jika tali pusat tetlalukencang menekan leher untuk dapat diselipkan di atas kepala maka tali pusatperlu dipotong di antara dua klem dan bayi segera ddahirkan (Gbr. 19-B).Meniepit Tali PusatTaLi pusat dipotong dl antara dua klem yang dipasan g 4 atau 5 cm dad abdomenjanin, kemudian sebuah klem ta[ pusat dipasang 2 atau 3 cm dari abdomenjanin.

19 Persalinan dan Pelahiran Normal 15'.1 //CBR. 19-9 Pengeluaran plasenta. Perhatikan bahwa tangan tidak mencoba mendorong fundus uterusmelalui jalan lahir! Sewaktu plasenta meninggalkan uterus dan masuk vagina, uterus diangkat olehtangan dr abdomen (tanda panah) sementara tali pusat dijaga di posisinya. lbu dapat membantupblahiran plasenta dengan menge.lan. Sewaktu plasenta mencapai perineum, tali pusat diangkatyang, pada gilirannya, mengangkat plasenta keluar dari vagina. Membran yang lekat dilepaskandengan hati-hati dari perlekatannya yang tipis untuk mencegah membran robek lebih lanjut danterlinggal di jalan lahir.PENAIALAKSANAAN PERSALINAN KAIA TI GASegera setelah bayi lahir, dilakukan penilaian ti.gg fundus uterus dankonsistensinya. Selama uterus ketas dan udak terjadi petdarahan yang berlebihan,biasanya yang dilakukanadalahmenunggu sampai plasenta lepas. Tidak dilakukanpemijatan; tang n hanya sering diletakkan di atas fundus, untuk memastikanbahwa organ ini tidak menjadi atonik dan terisi oleh darah di belakang plasentavang sudah tedepas.Tanda-Tanda Lepasnya PlasentaI{arena upaya untuk mengeluarkan plasenta sebelum pemisahannya merupakanupaya yang sia-sia dan mungkin membahayakan maka tanda-tanda tetlepasnyaplasenta betikut ini sangat pedu dipethatikan: (1) Uterus menjadi globular dan,biasanya, lebih keras. Tanda im pahng dini muncul. (2) Sedng terjadi pengeluaranmendadak darah. (3) Uterus meninggi di abdomen katena plasenta, setelahteriepas, turun melalui segmen bawah utetus dan vagina sehingga inassa plasenta

158 ll Persalinan dan Pelahiranmendorong uterus ke atas. (a) Tal-i pusat semakin menonjol ke dalam vaglna, yangmenandakan bahwa plasenta telah turun. Tandz-tandaini kadang-kadang munculsekitar 1 menit setelah keluarnya bayi dan biasanya dalam 5 menit. Jika plasentatelah tedepas maka perlu dipastikan bahwa utelus berkonttaksi dengan kuat. Ibudapat diminta unrlrk mengejan, dan tekanan intra-abdomen yang timbul mungkincukup untuk mendotong keluat plasenta. Jika semua upaya ini gagal, atau iikaekspulsi spontan tidak mungkrn tetjadi katena anestesi maka setelah dipastikanbahwa uterus betkonttaksi dengan kuat, dilakukan tekanan dengan tangan padafundus untuk mendorong plasenta yang telah tedepas ke dalam Y^gln^.Melahirkan PlasentaPlasenta J^ng n dipaksa keluar sebelum tedepas dari pedekat^nny^ agat uterustidak tetbalik keluat. Tali pusat iangan ditarik untuk mengeluarkan plasentadati uterus. Inversi uterus metupakan salah satu kompJikasi betbahaya yangberkaitan dengan pelahiran janin (lihat Bab 56). Sewaktu dilakukan tekanan padakorpus uterus, tali pusat dijaga sedrkrt kencang (Gbt. 19-9). Uterus diangkat kearah kepala dengan t^ng n diletakkan di atas abdomen. Petasat ini drulang sampaiplasenta mencapai introitus. Setelah plasenta melewati introitus, tekanan padauterus dihentikan. Plasenta kemudian dengan lembut diangkat menjauhi introitus.Tindakan perlu dilakukan dengan hau-hau agat membtan tidak tobek dantertinggal. Jika mulai tobek, selaput ketuban dtl\"pit dengan klem dan dikeluatkandengan tarikan lembut.Pengeluaran Plasenta Secara ManualI(adang-kadang plasenta tidak segera terlepas. Hal ini terutama sedng pada kasus-kasus petsalinan pfematut. JIka terdapat risiko perdatahan dan plasenta tidakdapat dilahfukan dengan teknik-teknik yang drjelaskan di atas maka diindikasikanpengeluatan plasenta secara manual.OksitosinSetelah uterus dikosongkan dan plasenta lahh, mekanisme primer untukmencapai hemostasis di bekas tempat pelekatan plasenta adalah r..asokonstriksiyang dltlmbulkan oleh kontraksi kuat miomettium. Jika pasien dipasangi infusintfavena, ptaktik standat di Patkland Hospital adalah menambahkan 20 unitoksitosin per litet cairan infus. Larutan ini diberikan setelah plasenta lahir dengankecepatan 10 ml/mnt selama bebempa menit sampai uterus tetap berkonttaksikuat dan perdafahan terkendali. I(ecepatan infus kemudian dikurangl hingga 1sampai 2 mL/mnt sampai ibu siap drpindahkan dari kamar pemulihan ke kamarpascapaftllm. Pada saat ini, infus biasanya dihentikan. Senyawa prostaglandin tidaksecara tutin digunakan dalam penatalaksanaan persalinan kala Aga. Pemakaian

l9 Persalinan dan Pelahiran Normal 159obat-obat ini tetbatas pada penangan n perdatahan pascapartum akibat atoniauterus (lihat Bab 56).Pers alinan'rKala Empat\"Plasenta, selaput ketuban, dan tali pusat harus diperiksa untuk melihat lengkap-tidaknya atau ada tidaknya anomali. Satu jam setelah pengeluatan bayi metupakanwaktu yang sangat penting, dan oleh sebagran orang disebut \"kala empatpersalinan\". Meskipun pasien mendapat obat-obat oksitosik, namun perdarahanpascapattum akibat atonia uterus paling besar kemungkinannya terjadi padawakru ini. Selama periode ini uterus pedu sering drperiksa. Perineum juga seringdrperiksa untuk mendeteksi perdatahanyangberlebihan. Tekanan datah dan nadiibu harus dicatat segera setelah pelahiran bayi dan setiap 15 menit selama satuyatrlpefiama. Untuk bacaan lebih lanjut, lihat Bab 12 dan Bab 1.3 Wil/iam Obttefin, ed. ke-21.

20 Episiotomi dan Laserasi Jalan LahirLaserasi (robekan) vaglna dan perineum serta insisi episiotomr diklasifikasikanmenjadi denjatpettama, kedua, ketiga, atau keempat. Laserasi derajat pertamamengenai foarchette, kulit pedneum, dan membran mukosa vagina, tetapi tidakmencapai fasia dan otot di bawahnya. Laserasi derajat kedua mengenai fasiadan otot perineum, selain kuiit dan membran mukosa, tetapi Lidak mencapaisfingtdt anus. Robekan ini biasanya meluas ke atas di satu atau kedua sisi vagina,membentuk cedeta segitiga tidak beratutan. Lasetasi derajat ketiga meluasmelalui kulit, membran mukosa, dan korpus perineum, dan mengenai sfingteranus. Laserasi derajat keempat meluas melewati mukosa tektum sehinggalumen rektum terpajan. Robekan di daerah uretra yang mungkin menyebabkanperdarahan hebat juga besar kemungkinannya terjadr pada jenis laserasi ini. I(arena perbaikan robekan perineum hampir sama dengan insisi episiotomimaka teknik untuk mempetbaiki laserasi dibahas di bagian berikut ini.EPISIOTOMI DAN PERBAIKANI{YAEpisiotomi sedng disamakan dengan perineotomi. Insisi dapat dibuat di garistengah (episiotomi median atau garis tengah) atau dimulai di garis tengah, tetapi?nengarah ke laterai dan bawah menjauhi rektum (episiotomi mediolateral). Meskipun masih merupakan tindakan obstetris yang sering dilakukan, namunpemakaian episiotomi telah jauh berkurang selama 20 tahun terakhir. Sepanjangtahun 1970-an, prakrik episiotomi secara rutin hampir pada semua wanita yangmelahfukan pert^m^ kali merupakan ptaktik yanglazin dilakukan. Manfaatyangmungkin diperoieh dari tindakan rutin episiotomi adalah terbentuknya insisibedah yang lurus sebagai pengganu tobekan tak-tetatur yang mungkin terjadi.Telah lama dianggap, mesi<ipun tanpa bukti bahwa nyeri pascaoperattf lebihsedikit dan penyembuhan episiotomi lebih baik drbandingkan dengan robekansp ontan. Manfaat lain y ang umum dip ercayai adalah bahwa episio tomi mencegahrelaksasi panggul; yaitu, sistokel, rektokel, dan inkontinensia utine. Sejumlah studi observasional dan acak mempeftanyakan petkiraan manfaatepisiotomi rutin. Sekarang tampaknya dapat disimpulkan bahwa episiotomisebaiknya tidak dilakukan secara tutin. Ptosedur ini harus dilakukan secaraselektif atas indikasi yang sesuai, yang sebagran di antaranya adalah indtkasi janinseperti distosia bahu dan persalinan bokong; operasi eksttaksi vakum atau forsep;posisi oksiput posteriot; dan pada kasus bila ttdak dilakukannya episiotomipedneum dapat robek. Aturan akhitnya adalah bahwa tidak ada yang dapatmenggantikan penilaian secara bedah dan akal sehat.160

Lahir20 Episiotomi dan Laserasi Jalan 161TABEL 20-1 Episiotomi Garis Tengah Versus Mediolateral TiFe:episiotomil(arakteiiitik' \" 'Gaiil':iengah Medioliteral; aah',,,,.,'.'...t11.1.1,,\"..:'Ha1!t,44ato,ryis-. .,1, .:,,.:, ; eb ih .,;:;;:::.;;L. .sU l,il,...Pengeluaian'daiah 1:,.,11;..,.1,..:;,1,;,,, .1.Dispaieun iar,,,.,..:,'.. .,', p\"1[ it jl.aii,::.. :]:,:,,,,.r,,,,'.:,1 tiriitl?Pt'9,',1:j.,'it,.,, :.::..r'..,,llii1, Lebih sering 1.,::,i,,]:ti,:i:lMini'iTial.::,,,,,,,,,,,,,.,.:, .'lrrrr,: :r lr::.UmUmiil:::.,:::::a::.:' :':::::..::.a..,.:a:.t::.::'at:.:t ::::. ii..]\"::::il,: .-:: r':r,,,., :,, :a.r.l i:i:,t,t::. ),r,,:rl\".,,.:,i,:,,,,,.,,,,I,, u,qat 09ikl...,.. .,'r,l l,l' ''r:,1 :', :tcadan€.tailangrletek,,, Eanyak ,,,,,lrrl,t9'f ..:,'Sedlklt: '.r',rtt ,, , il,:,..1..,,.,.:r :,.':,r:, : j aiingt,..,,l:,t,.l:.. : a:.:,'a:.::.,'8:'. :,. ?::.. Kadang-kadang Jarang 11,,;; , ;,i $.g1ing.ll. rrr:. ::;';:11'1;,;;,: ;':::,:;;;;;;1 Vatiabel yang penting diperhatikan jrka episiotomr akan dilakukan mencakupkapan prosedut dilakukan, jenis insisi, dan teknik petbaikannya.Penentuan Saat EpisiotomiJika eprsiotomi dilakukan tetlalu dini, perdarahan dati insisr pada rn s^episiotomi dan lahirnya bayi dapat cukup banyak. Jika episiotomi dilak^nutkaatnabelakangan, laserasi tidak tercegah. Episrotomr biasanya dilakukan saat kepalatampak selama his hingga garis tengah 3 sampai 4 cm. Jika dilakukan betsamadengan ekstraksi. forsep, sebagian besat doktet melakukan episiotomi setelahpemasangan sendok/bilah fotsep.Episiotomi Garis Tengah Versus MediolateralI{euntungan dan kerugan kedua tipe episiotomi drringkas dr Tabel 20-1. I{ecualluntuk masalah pentrng mengenai peduasan derajat ketiga dan keempat, episiotomigaris tengah lebih baik danpada episiotomi mediolateral. Pemakaian selektifepisiotomi mediolateral dilaporkan sukses pada para wanita yang berisiko besatmengalami laserasi derajat ketiga dan keempat. Faktor-faktor risiko ini mencakupnuiiparitas, partus tnacet di kala dua, posisi oksiput posterior persisten. fotsep letaktengah atau tendah dan bukan ekstraktor vakum, serta pemakaian anestetik iokal.Penentuan Saat Perbaikan EpisiotomiPraktik yangTazrn adaiah menunda perbaikan episiotomi hingga plasenta telahlahir. I{ebijakan iru memungkinkan kita memberi perhatian penuh pada tanda-tanda terlepas dan lahfunya plasenta. Pengeluaran plasenta secata dini dipetki,rakanmengurangi pengeluaran darah dari tempat implantasi karena hal ini mencegahterjadinya petdatahan rettoplasenta yang luas. I{euntungan lainnya adalah bahr.vaperbaikan episiotomi tidak tetganggu atau terirenti oleh keharusan mengeluarkanplasenta, terutama jika petlu dilakukan pengeluatan secara manual.

162 ll Persalinan dan Pelahiian'TeknikTerdapat banyak cala untuk menulup insisi episiotomi, tetapi hai yang esensialuntuk keberhasilan semua metode adalah hemostasis dan penalihan analomis lanpajahitanyngberlebihan.Teknikyang sering digunakan drpetlihatkan di Gambar20-1'.Benang iahityangbiasa digunakan adalah chronic catgut 3-0, tetapi sebagtan doktermenggunakan benang yang terbuat dari turunan asam poligLikolat. Penutunannyeri pascabedah disebut sebagai keunggulan utama benang batu ini, meskipunkadang-kadang dipetlukan pencabutan benang yang tidak tersefap dari tempatpenjahrtan. vtlCBR. 20-1 perbaikan episiotomi median. A. Benang chromic catgut 2-O atau 3-0 digunakan sebagaijahitan jelujur untuk menutup mukosa dan submukosa vagina. B. Setelah insisi vagina tertutup daniepi+epi sayatan cincin himen saling didekatkan, jahitan diikat dan dipotong. Kemudian, dilakukantiga atau empat penjah ita n interrupted dengan benang chromic 2-0 atau 3-0 d i fasia dan otot perineumying terpotong. C. Jnhitrn jelujur dilakukan ke arah bawah untuk menyatukan fasia supersial. D.i'erb'aikan seleiai. Jahitan jelujur dilakukan ke arah atas sebagai jahitan subkutis. (Metode alternatif E. Penyelesaian perbaikan episiotomi median.p'BeenbuertauppaanjakhuitlaitndainntefarrsuiaptseudbdkuetnisgadnipebrelinhaantkgacnhrdoimEi)c. 3-0 di.iahitkan melalui kulit dan fasia subkutisdan djikat secara longgar. Penutupan ini menghindari terbenamnya dua lapis jahitan di lapisanperineum yang lebih superfisial.

20 Episiotomi dan Laserasi Jalan Lahir t63 L\"as erati D erEat Ke ernpatTeknik'untuk mempetbaiki laserasi detajat-keempat dipedihatkan di Gambar 20'2. Berbagai teknik pernah dianjurkan; tetapi pada semua kasus, tepi-tepi mukosarektum yang robek hatus saling dirapatkan dengan jahitan muskularis yangjanknya setiap sekitar 0,5 cm. Lapisan otot ini kemudian ditutupi oleh satu lapisfasia. Akhirnya, ujung-ujung sfingtet anus yang terputus diisolasi, dirapatkan, dandisatukan dengan tiga sampai empat iahitan interrapted. Petbaikan selanjutnya samadengan pada episiotomi. Pasien pedu drbeti pelunak feses selama seminggu, danenema harus dihindad. Perlu dipertimbangkan pemberian antibiotik ptofilaksis. Sayangnya, fungsi notmal tidak selalu pulih bahkan setelah petbaikan bedahyang tepat dan sempurna. Sebagian wanita terus mengalami inkonunensia fesesakibat cedera pada petsarafan otot dasat panggul.CBR.20-2 Perbaikan robekan perrneum komplet. Mukosa rektum telah diperbaiki dengan jahitaninterrupted menggunakan benang chromic halus (3-0 atau 4-0). Ujung-ujung sfingter anus yangterpotong dirapatkan dengan dua atau tiga jahitan interrupted dengan benang chromic atau Vicryl(2-0). Luka kemudian diperbaiki, seperti pada laserasi derajat kedua atau episiotomi.

164 ll Persalinan dan PelahiranNyeri Setelah EpisiotomiPemberian kompres es cenderung mengurangi pembengkakan dan mengatasitasa tidak. nyaman. Semptotan aerosol yang mengandung anestetik iokalkadang-kadang menolong. Analgesik seperti kodein sangat mengurangr nved.Karena nyed dapat merupakan isyarat adanya hematoma besar di vulva,patavagina, atau iskiorektum atau selulitis perineum, jika nyerinyamenetap atau parah, tempat-tempat ini perlu diperiksa dengan cermat. Untuk bacaan lebih lanjut, lihat Bab 13 Wi/lians Obstetnn, ed. ke-21.

21 Analgesia dan AnestesiPeredaan nyed selama persaiinan metupakan masalah yang unik. Awitan petsalinantrdak dapat diduga dan mungkin diperlukan anestesi obstetris dalam beberapamenit setelah pasien makan kenyang yang menempatkan pasien pada risikoaspirasi. American Academy of Pediattics, American College of Obstetriciansand Gynecologists, serta Amedcan Sociery of Anesthesiologists (1997) telahmenerbitkan petunjuk tentang anestesi obstettis. Rumah sakit harus mampumemberikan anestesi selama 21 jam dan harus memiliki petugas yang siap untukmenangani kedaruratan obstetris. Rumah sakit juga harus memiliki kemampuanmelakukan sesar jika dipetlukan dalam 30 menit dati waktu keputusan dibuat.Petunjuk ini menekankan faktot-faktot risiko anestesi tettentu )'ang tetutamaberlaku pada wanita hamil (Tabel 21-1). 'figa hal esensial dalam meredakan nyed obstettis adalah kemudahan,keamanan, dan dipettahankannya homeostasis janin. Wanit^ y^ng mendapatanalgesia bentuk apa pun hatus dipantau dengan ketat. Risiko berbeda-bedabergantungpada jenis analgesiayangdipilih. Pemantauan cetmatsetelahpemberiananalgesia spinal atau epidutal dilakukan dengan sering mengukur tekanan darah,kadar anestetik, clan mengukur oksigenasi ibu dengan oksimeter nadi. Rasa takutdan ketidaktahuan akan menambah nyed. Upaya untuk mengurangi keteganganemosi dan kecemasan dapat mengurangi kebutuhan analgesia. Upal'a tetsebutadalah memberikan informasi dan edukasi antenatal mengenai proses melahirkananak dan kehadiran penunggu (mis., pasangan, keluarga, dsb.).ANALGESIA DAN SEDASI SEI-AMA PERSALINANNarkotik dan PtometazinMeperidin, 50 sampai 100 mg, dengan ptometazin 25 mg, dapat dibenkan secarainttavena atau intramuskulus setiap 24 jam. Secara umum, lebrh dianjutkanTABEL 21-1 Faktor Risiko Anestesi pada Wanita Hamil1. Kegemukan beriebihan , .' :' .2. Edema berat atau'anomali anatomiswajahrdan leher3. Cigi menonjol;,1'p3ndibula kecil, atau kesulitan membuka mulut4. Tubuh pendek, leher pendek, atau artritis leher5. Tiroid besar6. Asma, penyakit paru'kronis, ataurpenyaklt jantungperdarahan17. ',,cangguan : : ': ' t:.'8.' Preeklamsia-eklamsia berat :- ,. .: .,'.', r:: '.,::,'9. Riwayat mengalami komplikasi saat dianestesi'10. Komplikasi obsi'etris atau medis lain'yang signifikan r,: i' .'i 165

166 ll Persalinan dan Pelahirandosis kecil yarig sering daripada dosis besar tetapi larang. Pada penl'untikanintramuskulus, analgesia maksimal pada 45 menit; efek analgesia pada pemberianinttavena timbul langsung. Meperidin mudah melewati plasenta dan memtlikiwaktu panih 1,3 jam pada janin. Deptesi pernapasan neonatus paling seringterjadr 2 sampd.3 jam setelah pemberian meperidin. Nalokson adalah antagonisnarkotik dengan awitan kerja 2 menit dan durasi efektif 30 menit pada neonatus.Dosis anjuran untuk neonatus adalah 0,1 mg/kg dan dapat diulang dalam 5 menit.Narkotik sintetik butorfanol dtbenkan dalam dosis 1 sampai 2 mg, sebandingdengan ,10 hingga 60 mg meperidin. Depresi pernapasan neonatus dilaporkanlebih jarang pada pembetian butorfanol daripada meperidin. Narkotik lain yangkadang-kadang digunakan untuk mengutangi n)reri selama petsalinan adalahnalbufin dan fentanil.Analgesia EpiduralPeredaan nyed akibat kontaksi uterus serta pelahkan per vaginam atau abdomendapat dicapai dengan menl'untikkan anestetik lokal ke ruang epidural atau subdutal.Meskipun dapat digunakan satu kali injeksi, namun ulnumnya penyuntikan diulangmelalui suatu kateter tetap atau infus kontinu. Analgesia epidural kontinu merupakanmetode peteda nyeri paling populer selama persalinan di Amedka Serikat denganhampir 90 persen pasien di beberapa sentra mendapat analgesia ini. Untuk secara total menghilangkan nyeri petsalinan dan pelahiran pet vaginam.diperlukan blok dari detmatom totakalis ke-10 hingga sakral ke-5. Jika digunakananalgesia epidural untuk pelahrran melalui abdomen, blok merupakan ha1 esensial,dimulai dad detmatom setinggi torakalis kedelapan hingga ke sakmlis pertama.Penyebaran agens anestetik yang disuntikkan secara epidunl akan bergantungpada lokasi ujung kateter, dosis, konsentrasi, dan volume agens anestetik yangdigunakan, dan apakah posisi kepala ibu di barvah, horizontal, atau kepala di atas.Anatomi tuang epidural yang berbeda-beda untuk rnasing-masing otang jngaakan memengatuhi biok. Sebagai contoh, adanya sinekie di tr-rang epidural dapatmenghambat terjadinya blok yang semPurna. Juga perlu disadad bahwa ujungkateter mungkin bergeset dari letaknya semula sewaktu proses persalinan. Sebelum dilakukan penyuntikan agens anestetik apa pun, diberikan dosis tesdan wanita yang betsangkutan diamati untuk melihat ada tidaknya tanda-tandatoksisitas dari suntikan inttavaskulat dan tanda-tanda blokade spinal akibatpenl'untikan subaraknoid. I{emudian dibedkan dosis penuh secata hati-hatidan analgesia dipertahankan dengan pemberian bolus intermiten pada volumeyang sama, atau volume obat dalam jumlah yang sedikit dibedkan secara tetus-menefus melaiui pompa infus. Penambahan sedikit dosis narkotik ketja-singkat,seperti fentanil, tetbukti meningkatkan efektivitas analgesik untuk petsalinanatau sesaf. Alasan menggunakan opiat adalah untuk menghindad blok motorikdengan memungkinkan penufunan dosis anestetik lokal. Opiat saja tidak akan

21 Analgesia dan Anestesi '1,67menghasilkan analgesia yang memadai dan biasanya drkombinasrkan dengananestetik lokal. Efek samping opioid epidural scring dijumpai dan mencakuppruritus, retensi urine, mual dan muntah, dan sakit kepala. I{omplikasi )rang dapat terjadi pada analgesia epidutal diperlihatkan di Tabel21-2. lhpotensi sering tetjadt dan disebabkan oleh blokade stmpaus. I'Ia1 inidapat dikurangi dengan membetikan 500 hingga 1000 ml kristaioid sebeiurnnyadan mempcttahankan posisi latetal pada wanita tetsebut. EJik pada Pena/inanAnalgesia epidural tcrbukdmemperpanjangkala satupersaLinan dan mcningkatkankeburr:han st.imulasi oksitosrn, sert'.r meningkatkan pelahiran forsep atas indiliasiliela dua memanjang. N'fasalah )'ang dipetdebatlian adalal:r apakair analgesiaepidr-rral meningkatkan risiko sesar dengan iapotan yang mendukung kedua-qisi masalah. Laporan terakhir mengisl'xr2gftan balrrva analgesia epidr\"rral udakberpengaruh pada angka sesar, termasuk lilr-ra uji klinis acak 1,a1g dilakukalr diPaddand N,'Iemorial l-{osprtal }-ang men\rettakan lebih dan ,1000 rvanita, Iiamrbcrpandangan bahr','a ketaliutan terbadap peninghatan risiko sesar trdak bolehmengl'rambat rvauita unruk memilih anaigesia epidutal selama pctsaLinrn. iP re k: la m t i a B e rul -E. k /un ar\nalgcsia persalinan yrngideal bagirvanite preeklatnsia betattnasiir diperdebatlian.I(cliharvatiran obstetris berpusat pada hipotensi 1,ang clipicu olch blokadesrrlrpatis, bahava dari obet-obat penambah tckanlrn dttab, (,rbret.;or zl3erzl) utrtukmemperbaiki hipotensi, dan kemungliinan edema patu akibat pembedan infr-rskristalord dalam jumlah besar. Para ahli anestesiologi khawatir bahrvrr aueslesiulrum dengan intubasi trakea dapat menyebabkan hipertensi berat rnendadal'vang semakin diperbetat oleh edcma patu atall otak atau perdatahan inftakranium.Nfesi<rpun terdapat pertanlraan-pertanyaan mengenai apakah analgesia cpiduraldapat digunakan tanpa risiko pada para wanita ini, namun di tangan ahLi arrestr:sidan ahli obstetri yang telah dilatih khr.rsus unluk menangani r'vanita dan janinnya,analgesia epidural tampakn;ra atran.TABEL 2\"1-2 Komplikasi Segera pada Analgesia Epidural Spinal tinggi atau total H ipotensi Retensi urine Sakit kepala Kejang pasca pungsi dura Meningitis Henti jantung-paru Disfungsi vesti bulokoklea

168 ll Persalinan dan Pelahiran Te kni k Ko n bi n a:i Spi n a l'EpiduralI(ombinasi teknik spinal dan epidural meniadr populer karena menghasilkananalgesia ya4g cepat dan efektif untuk penalinan dan sesar. Petnah dilaporkanbradrkardi janin yang menuntut dilakukannya sesaf dafufat pada teknik ini., tetapibelum ada konsensus mengenai komplikasi ini.ANESTESI UNTUK PELAHIRANNyeri disaiurkan dad uterus, serviks, dan vagina bagian atas melalui ganglionFrankenh iuser ke pleksus panggul, pleksus iJ-iaka, dan akhirnya ke rantai simpatiske kotda spinalis di saraf totakalis ke-10, 11, dan12 setta safaf lumbalis peftztna.Serat-serat motodk dari uterus keluar dari korda spinaLis setinggi veftebratorakalis ketujuh dan kedelapan. Nyeti akibat petsal-inan per vaginam terjadrakibat rangsangan dari saiuran genital,ia bawah dan disalutkan tetutama melaluipleksus pudendalis. Sataf pudendus berasal dart sanf sakralis kedua, ketiga, dankeempat dan cabang-cabang perifernya mempercarafi perineum, anus, dan bagranmedial dan inferior r,'ulva dan klitoris.Analgesia LokalInfiltrasi lokal memiliki manfaat khusus pada keadaan betikut:1. Sebelum episiotomi dan pengeluataniantn.2. Setelah selesainya pelahiran ke tempat lasetasi yang akan drperbaiki.3. Di sekitar luka episiotomi jika anaigesianya kurang memadai'Indikator yang jarang untuk infiltrasi lokal adalah pedunya melakukan sesatdarurat tanpa adanl'a anestesj. Agens.,1nes/e/ikSebagran dari anestetik lokal yang seting digunakan, betsama dengan konsenttasilazim, dosis, dan Iama kerlanya, dtpedihatkan di Tabel 21-3. Sebagran preparatyang cocok untuk analgesia epidural tidak cocok untuk injeksi subataknoidkarena zat pengawe tnya dapatmenyebabkan petadangan. Sebagran mengandungepineftin encet untuk mempedama efek anestetik atau untuk menghasilkan gejalajika dosis petcobaan secara tidak sengaja masuk ke dalam vena' Dosis masing-masing obat sangat bervariasi dan berganlung pada blok sataf tettentu setta statusfisik wanita yang bersangkutan. Jika dosis ditingkatkan maka awitan, dutasi, dankualitas analgesia meningkat, tetapi hanya peningkatan dosis bolus dalam jumlahkecil yang dapat diberikan dengan aman melalui pemantauan cefmat atas tanda-tanda awal toksisitas. Umumnya toksisitas serius te{adi akibat penyuntikan suatuanestetik ke dalam pembuluh darah, namun hal ini juga dapat disebabkan olehpemberian dalam jumlah bedebihan.

21 Analgesia dan Anestesi 169 '' Cccg:. ...r.. 1.'. : . f0.,..:: ', '|, a< gf-.T\"r\"t =d=<Ll) ,! KEs .X- sg =f;hllnhNLco 89O!qSc.l\"Ed9>6'S6h^:.r=6:-*lle!E Y6 -Y :P^ c -ll ;:uE-Sh:YnS:o-3ri.=HNLS^- ,X oa, : *^ajc;,rGcd6^--v(EEc6)dyi l4;roQtIu6K..E * -\"2 -w I X* -y -.2 g;e;j+ ;F-€!x-i:E=r! .... f 5 = :5 Efg ;i Ll! tr Sb0' 'v ))'9:b0 = E E) t= r=u t=s 7) Z-=E rLg 5 _ G = :YAO+Li;gu9V :^> J IJJ tlJ (n (/) . uJ Lll'Jl i r! u CO o |! do-trrrlttlll €F.oocooLn<\)ON or o.) \O r0 OO U J co \o. \o .f .ri. ': o' r o) !o !o rg mOrott\oOror6O\tromn<rNn\"O-.tq-.l'(-tiraoJ o ..... L rr1 +E !sc \-Oo-+1broO.^..NoO:o,c-=.Oo,I4No6Ol'orO)o-tIlot,a.l-.$l .,.'1o'\|..' . oI rI $I tN1) orn o NLnc) o -O.t.-.{F O.n rOl.) .!Nn '- LOO O N .G o.l6 |! 3 fOn..N.lnO. I '- moNlrolrcycaI,OAT,l.Tr-n.tloc) IE N<ll).r. -l rn .l r <) r.. O cIO nlr-v -.t F...icobo .96 lnN.rLono .c 00 d r! \4(! tr-Y i'4. J>ON.G- 6:: q) 0lLg^O-o\ otr (J bo AClN! ag ,' . ,:, ! (,)co .q, ..oN GlIIJ c€.)..:.. ' bD

170 ll Persalinan dan Pelahirart Tokititu Sifiem Saraf PusatGejala berkisat dari kepala tetasa tingan, pusing, dan tinitus hingga kejanggenetalisata dan kematian. I(eiang harus diatasi, jalan napas dtiaga, dan pasienchberi oksigen. Pola denyut jantung iamn yang abnorma| termasuk btadikardidan deseletasi lambat berulang, dapat terjadr akrbat hipoksia dan asidosis laktat,tetapi janin lebih besar kemungkinannya pulih cep^t in ulero dtbandtngkan dengansetelah sesat daturat. I{esejahteraan ibu iuga akan semaki.n membaLk dengan udakd,r.lakukannya pelahtan opetatif sampai hipoksia dan asidosis ibu teratasi. rTo A a tzTat Ka rlzb rurk a/aToksisitas kardiovaskular pada awalnya bermanifestasi sebagai hipotensi clantalrrkardi yang segera diikuti oleh hipotensi dan antmia jantung. Mungkindipedukan kdstaloid dan epineftin inttavena. Sepetu pada keiang, lanin lebihbesat kemungkinannya pulih cepat in ulero setelah cutah iantung ibu kembalinormal.Analgesia Regional B/ok PurJend.usInfiltrasi saraf pudendus dengan latutan lidokain encer Lo/o efektif dan merupakanc fiy^ngmudah dan aman untuk menghasilkan analgesia bagi pelahiran spontan(Gbr\" 21-1). Blok pudendus biasanya tidak akan menghasilkan analgesia yangadekuat selain untuk pelahtan fotsep pintu keluat atau jika pelahiran memetlukanmanipulasi ekstensif. Selatn itu, anaigesia ini kutang memadai bagi wanita 1'angmemerlukan eksplorasi uterus secara manual atau jika dibutuhkan visualisasilengkap setviks dan vagina bagian atas. I(omplikasi jarang terjadi, tetapi dapatparah dan mencakup hejang, pembentukan hematoma, dan infeksi berat' B/ok PararruiksBlok ini menghasilkan analgesia yang baik sampai sangat baik selama kala satupersalinan, tetapi dilaporkan betkaitan dengan bradikardi janin dan jarangdigunakan di Amedka Sedkat. Blok Spinal (S u baraknoid)Blok spinai rendah merupakan bentuk analgesia yang populet untuk pelahilanforsep atau vakum. Anestesi spinal dengan blokade sensofik paling tidakhingga ke dermatom totakalis kedelapan sangat sering dilakukan untuk sesar.I{ompLikast sefius yang paling sering tetjadi akibat blok spinal adalah hipotensi.Penutunan tekanan datah yang panh dapzt terjadi iika dilakukan analgesiasubaraknoid pada pasien dengan pefdafahan hebat atau pteeklamsia berat. Oieh

21 Analgesia dan Anestesi lllGBR.-21-1 lnfiltrasi lokal saraf pudendus.Tekniktransvaginayangmemperlihatkan jarumdimasukkanmelebihi pelindung jarum dan melewati ligamentum sakrospinosum (S) untuk mencapai sarafpudendus (N).sebagian ahli anestesi obstetris, blok spinal dikontraindikasikan pada pteeklamsiaberat, meskipun hal ini masih drperdebatkan dan dianggap praktik yang masihdapat ditedma oleh banyak ahli lain. Gangguan koagulasi dan hemostasistidak memungkinkan penggunaan analgesia spinal. Penyakit tertentu pada ibu,tetmasuk shpipineatlt.enI{soim^poltiktaasdi^nblopukLsmpoinnaallisa,dajulagha metupakan kontraindikasi untuk.anaigesia sebagai betikut.I{ipotensi. I{omphkasi iri dapat timbul segera setelah pen}'untikan anestetiklokal dan merupakan akrbat blokade simpatis disertai hipotensi telentang ibuakibat obstruksi alitan bal,ik vena karena uterus yang membesar. Terapi hipotensipada blok spinal adalah pergeseran uterus, hidrasi inttavena, dan 5 mg boluseledrin.Blokade spinal fofa,L Umurnnya hal itl drsebabkan oleh dosis agens analgesikyang bedebihan. Segera timbul hipotensi dan apnea dan hal ini harus segeraditerapi untuk mencegah henti jantung, Segera dibedkan ventilasi yang efektifserta cairan intravena dengan efedrin.Sakit kepala spinal (pascapungsl). I{ebocor^n caitan serebrospinalis dantempat pungsi diperkirakan merupakan faktor utama timbulnya sakit kepala

I72 ll Persalinan dan Pelahirarispinal pada masa pascapartum. Pemakaian jarum spinal yang lebih halus danmenghindari pungsi berulang akan meminimaikan komplikasi ini. Itasus yangbetat mungkin memerlukan bloodpatch yang biasanya sangat efektif.Disfungsi kandung kemih. Pada analgesia spinal, sensasi kandung kemihkemungkinan besar akan menumpul dan pengosongan kandung kemih terganggubebetapa jampettarna setelah persalinan. Akibatnya, petegangan kandung kemihsering menjadi komplikasi pascapartum terutama jika pasien mendapat cairanintravena dalam jumlah cukup banyak.ANESTESI UMUMTanpa kecuali, semua agens anestetik yang menekan sistem sataf pusat ibuakan menembus plasenta dan menekan sistem saraf pusat janin. Bahaya tetaplainnya pada pemakaian anestetik umum adalah aspirasi isi lambung dan bahanbetbentuk patukel. Untungnya intubasi trakea iarang gagal, tetapi penyulit initetap merupakan penyebab utama kematian ibu terkait-anestesis. Oleh karena itu,anestesi umum biasanya dihindari kecuali untuk indikasi khusus. Harus disiapkanpetugar yang tedatih dan petalatan khusus agat anestesi umum dapat diberikandengan aman.TeknikAnestesi umum yang bznyak digunakan adalah tiobarbitutat kerja-srngkatyang digabung dengan agens lain. Teknik ini menghasilkan induksi vang cepatdan pemulihan segera dengan risiko emesis mimmal. Nitrogen oksrda udakmemperpafijang persalinan atau mengganggu kontraksi uterus setta seringdigunakan sebagai anestesi umum seimbang. Nitrogen oksida dan oksigenuntuk anestesi umum seimbang dilapotkan berkaitan dengan kesadatan ibu.Oleh katena itu, untuk meningkatkan konsentrasi oksigen yang dihirup, banyakyang menganjurkan penambahan salah satu agens berhalogen dalam konsentrasikurang dari 1 persen. Hidrokatbon bethalogen digunakan sebagai suplemenbagi nitrogen oksida selama pemeliharaan anestesi umum. Isoflutan metupakananestetik mudah menguap yang paling sering digunakan. Baik isofluran maupunhalotan merupakan agens nolleksplosif poten yang menyebabkan telaksasiutefus, tefurama jika diberikan dalam konsenttasi inhalasi yar+g t1ngg. Obat-obatini mempunyai efek menekan jantung dan menyebabkan hipotensi setta dapatmemperkuat efek merugikan hipovolernia ibu. IGtaminDosis rendah (0,2 hingga 0,3 mg/kg) akan menghasilkan analgesia tepatsebelum pelahfuan, dosis trnggi (1 mg/kg) akan menginduksi anestesi umum.

2l Analgesia dan Anestesi 173 Pemberian ketamin dilaporkan menyebabkan delirium dan halusinasi yang udak menyenangkan. Komplikasi I(egagalan intubasr dan aspirasi, meskipun iarang merupakan kausa utama kematian ibu terkait-anestetik. Kegaga/an Intabai Faktor risiko kegagalan intubasi adalah riwayat kesulitan anestesi, kegemukan yangberlebihan, anomali anatomik, dan edema laring yang dapat terjadt intrapartum.Prinsip obsteffis penting adalah memulai ptosedur bedah hanya setelah dipastikanbahwa intubasi takea telah berhasil dan dapat drberikan ventilasi yang memadai.Jika terjadr kegagaian intubasi, wanita tersebut diberi ventilasi dengan maskerdan dilakukan penekanan krikoid untuk mengurangi kemungkinan aspirasi.Pembedahan dapat dilanjutkan dengan ventilasi masker atau wanita yangbersangkutan disadarkan. Bila wanita yang bersangkutan telah dilumpuhkan danjalan napas oral tidak dapat dipasang, terjadi ke daruratanyang mengancam nyawa.Pemakaian laringoskop serat-optik mungkin mempermudah intubasi trakea. Jikatidak, dipasang jalan napas masker laring atau dilakukan krikotiroidotomi denganjarum dan ventilasi jet. Ca:;-alain adalah krikotrroidotomi dengan menggunakanbilah skalpel ukuran 10 dan slang endotrakea pediatrik. AspiraiPneumonitis aspirasi yang betkaitan dengan anestesi obstetris biasanya terjadijika pH caian aspitasi kurang dari 2,5 dan lebih senng terjadi di lobus kananbawah. Tanda-tanda distres pernapasan dapat timbul segera atau bebetapa jamseteiah aspirasi. Dapat terjadi penurunan oksigenasi, takipnea, bronkospasme,tonki kering, ronki basah, sianosis, takikardi, dan hipotensi.Pencegahan Tindakan pentlng sebagai profilaksis yang efektif adalah seba.gaiberikut: Puasa dari makanan padat selama paling sedikit B jam dan sebaiknya lebih Iama sebelum anestesi.2. Pergunakan obat-obat untuk mengurangf keasaman iambung selama induksi dan pemeliharaan anestesi umum.-). Lakukan intubasi trakea secara terampil disertai tekanan pada tulang rawan krikoid un tuk men1,'umb at es o fagu s-pe ras a I S e /li ck.4. Setelah intubasi dan selama pembedahan, pasang slang nasogasftik untuk mengosongkan lambung dari semua isinya. Antasid dapat dimasukkan ke

174 ll Persalinan dan Pelahiran dalam siang nasogastrik. Lambung harus. kembali dikosongkan dan slang nasogastrik segera dikeluatkan sebelum ekstubasi.5. Lakukan ekstubasi sadar dengan tefleks protektif ialan napas utuh dan tanpa blokade neuromuskulus serta dengan \f,'anita berbadng miring dan kepala direndahkan.Terapi. I{ecepatan pefnapasan dan saturasi oksigen merupakan indikatorpaling peka dan dini dari cedefa. Bilas salin, kottikosteroid, dan terapi anflbioUkprofilaksis belum terbukti bermanfaat. Jika terjadi sindtom disttes pefnapasanakut (ARDS, acate rerpirdlory distreu gtndroml, ventilasi mekanis dengan tekananekspirasi-akhit positif (potitiue end+xpiratory pre$are, PEEP) mungkin dapatmenyelamatkan nyawa. Untuk l>acaan lebih lanjut, lihat Bab L5 lYil/iams Ohtetria, ed. ke-21.

22 Penilaian Denyut Jantung Janin TntrapartumPEMANTAUAN ELEKTRONIK DENITUT JANTUNG JANINMetode yang paling sering digunakan untuk memantau denl'ut janrung janinintrapattunr adalah auskultasi dengan stetoskop janin atau alat ultrananlDoppleratau pemantauan kontinu denprt janrung dan kontraksi utetus secara elektonik.Belum ada buktr iLmiah )'ang mengidentifikasi metode paling efektif, termasukftekuensi dan durasi sutveilans janin yang menjamin hasil optimal. Rekomendasitetakhir yang diajukan oleh r\rnerican College of Obstetricians and Gynecologists(1 995) disajikan clt Tabel22-1. Pada pemantauan internal, deny-rt jantung janin dapat diukur denganmenghubungkan sebuah elekttoda spiral bipolar secara langsung ke 1amn. Sinyallistrik jantung janin diperkuat dan di.masukkan ke dalam suatu katdiotakometet.Interval waktu antara gelombang R janin yang berurutan digunakan olehkardiotokometer untuk menghitung denyut jantung janin vang dihasilkan padasaat itu. Pemecahan ketuban dan invasi uterus tidak perlu diiakukan jika digunakanmonitor elekronik eksternal (indirek) untuk metrgukur ketja ianrung yrnindan aktivitas utetus. Akan tetapi, pemantauan eksternal udak dapat mengi-rasiikanpengukuran ianrung ianin yang tepat atau pengukuran tekanan uterus sepertiyang dihasilkan oleh pemantauan internal. Denyut jantung lanrn dideteksi melaluidrndrng abdomen ibu dengan menggunakan pintip uhra,round Doppler. Gelombangulttasonik mengalanri pergeseran ftekuensi sewaktu dipantulkan oleh karupjantung janin vang betgerak dan oleh denpt darah yang disemptotkan sewahllTABEL 22-1 Panduan Surveilans Denyut Jantung Janin lntrapartumSurveilans Kehamilan risiko- Kehamilan rendah risiko-tinggiMetode yang dapat diterima ' Ya Ya Auskultasi intermiten Ya Ya Pemahtauan elektronik kontinu (internal 30 mnt 15 mntb atau eksternal) 'I 5 mnt 5 mntblnterval evaluasi',, ,'Persaiinan kala satu (aktif) 'Persalinan kala dua\"Setelah kontraksi uterusbMencakup evaluasi rekaman dan pembuatan bagan pada pemantauan elektronik kontintrSumber: Diadaptasi dari Amerrcan College of Obstetricians and Cynecologists. Fetal hearl ratepatterns: Monitoring, interpretation, and management. Technical Bulletin No. 207, )uli 1995

176 ll Persalinan dan Pelahiruinsistol. Pedu drperhatikan bahwa denyrt aorta ibu jangan dikacaukan dengangerakanjantung jann.POLA DEI\"ITUT JANTUNG JANINSaat ini secara umum ditetima bahwa interpretasi pola denlut jantung ianin dapatmenimbulkan masalah karena belum adanya kesepakatan tentang definisi dantata nama Pada tahun 1997, National Institute of Child Health and FlumanDevelopment Fetal Monitoring Workshop mengumpulkan para peneliu dengankeahl-ian dalam bidang ini untuk membuat definisi baku yang jelas untukmengintetptetasikan pola den;,'ut jantung janin selama pbtsalinan. Definisi yangdiajukan dan lokakarya rni akan digunakan dalam bab ini. Petlu diketahui bahwaintetpretasi terhadap data elektronik denyut.iantung janin didasarkan pada polavisual denyut jantung janin sepeni tergambar dalam kettas grafik tekaman. Olehkarena itu, pemilihan skala vertikal dan horizontal sangat memengaruhi tampilangrafik deny-rt jantung janin. Faktor skala yang dianjutkan oleh lokakarya iniadalah 30 deny-rt per menit (denprt per menit) per sentimeter vertikal (rentang,30 hingga 240 denywt per menit) dan kecepatan kertas petekam grafrk 3 cm/mnt.Aktivitas Jantung Janin Basal$.ktivitas jantung janin basal adalah karaktedstik dasat yang menetap meskipunterjadi akselerasi atau deselerasi periodik yang betkaitan dengan kontraksi uterus.I(arakteristik deskriptif aktivitas jantung janin basal adalah kercpatan, uaiabiliratdrryat-fu-dcnjtut, arihuiajanin, dan pola khusus seperti den1,'ut jantung ianin inasoid.Kecepa/anSeiring dengan semakin rn tvtny:- janin, kecepatan jantung berkutang. Deny'utjantung janin basa,l rata-tata berkurang 24 denyr-rt per menit 16 minggu danaterm, atau sekitat 1 denyrt pet menit/mrnggu. Pada 16 min^rgttgaut^, deny:t jantungjanin basal rata-rata sekitar 160 denyut pet menit yang berkurang menjadr 150denyut per menit pada 40 minggu. Berdasarkan penelitian, pedambatan bertahapdenyut jantung jantn yang normal ini sesuai dengan maturasi pengendalianjantung oleh saraf parasimpatis (vagu$. Denprt jantung jarun basal adalah petkiraan kecepatan rerat^ y^tlg dibulatkanmenjadi kelipatan 5 denl,rrtpermenit selama 10 menitperekaman. Di setiap jendela10 rnenit, durasi basal minimal yang dapat diintetptetasikan harus betdutasipaling sedikit 2 menit. Jika kecepatan basal jantung janin kurang dad 110 deny\"rtper menit, disebut bradikardia; jika kecepatan basal lebih dari 160 denvut petmenit maka terjadi takikatdia. Denprt t^ta-r^t^ iantung janin dranggap sebagaihasil dari keseimbangan tonik ant^t^ pengatuh akylerator dan dete/erator pada sel-

22 Penilaian Denyut Jantung Janin lntrapartumsei pacu jantung (pacemaker celh). Denyut jantung juga di bawah pengendaliankemoreseptor dengan arteti sedemikian tupa sehingga hipoksia dan hiperkapniadapat memengaruhi kecepatan. Vai ta b i li tm D e n1 u t - ke -D e n1 uVadabilitas basai merupakan suatu indeks penhng fungsi kardrovaskular dantampaknya terutama diatur oleh kendali simpatis dan paraslmpatis atas nodussinoatrium. Vaiabilital jangka-pendck mencerminkan perubahan instan daiamdenyut jantung janin dad satu deny'ut (gelombang R) ke deny,rt ber{kutnya. Hal inidapat ditentukan paling tepat ada secara normalhanya jika siklus elekttokardiakdiukur secara langsung dengan elektroda kulit kepala. Vaiabilita.r jangka panjangdigunakan untuk menjelaskan perubahan osilatotik yang tetjadi selama 1 rnenitdan menyebabkan garis besal bergelombang. Frekuensi normal deri gelombangselnacam ini adalah tiga hingga lima siklus per menit. I{r'iteria kuantifikasivariabilitas basai yang dianjurkan diperlihatkan di Gambar 22-1.. Perlu diingatbahwa penurunan variabilitas denl,rrt-ke-denyut (5 deny'ut per menit atau kurang) 'dapat.rnerupakan suatu pertanda butuk yang menunjukkan gangguan sedus padajanin. Pada kenyataannya. secara umum dipetcayai bahrva penurunan variabi[tasdenl.ut jantung basal merupakan satu-satunya tanda paling andaladanya gangguanjanin. Kctepa /a n J a n / u ng S i nani clPola sinusoid sejati sepetti yang dipethhatkan di panel 5 Gambat 22-1. dapatdilumpai pada anemia jarun yang serius, baik akibat isoimunisasi D, ruptur vasaprevia, perdarahan fetomatetnal, atau ttansfusi kembat-ke-kembar. Pola sinusoidyang tidak betmakna petnah diiaporkan terjadi setelah pemberian meperidin,motfin, alfafrodin, dan butorfanol.Denyut Jantung Janin PeriodikDenyrt jantung janin pedodtk merupakan penyirnpangan dai garis basal yangbetkaitan dengan kontaksi uterus. Penyimpangan ini disebut akrclerati ataudev/erasi. AkrcleraiAkselerasi adalah peningkatan mendadak yang tedihat jelas pada garis basaldeny:t jantung jarun. Mekanisme yang dipetkirakan berpetan dalam akselerasiintrapartum adalah gerakan janin, stimulasi oleh kontraksi utetus, oklusi tali pusat,dan stimulasi janin sewaktu pemedksaan panggul. Pengambilan sampel datahkulit kepala janin dan stimulasi akustik juga mengubah denl-ut janrung janin.Akhirnya, akselerasi dapat tetjadi selama persalinan tanpa stimulus yang jelas.

178 ll Persalinan dan Pelahiran 1 r\"tcBR. 22-I o\"*j^, *r,t;litas denyut jantung janin basal (fluktuasi ireguler di garis basal dari 2sikius/mnt atau l.ebih) bersama dengan pola sinusoid. Pola sinusoid berbeda dari variabilitas yaitubahwa pola sinusoid memiiiki pola fluktuasi reguler yang mulus mirip sinus dan tidak termasukdalanr definisi variabilitas denyut jantung janin. (1) Variabilitas tidak dideteksi, tidak ada; (2)Variabilitas mininral <5 denyut per rnenit; (3) variabilitas sedang (normal), 6 sampai 25 denyut permenit; (4) variabilitas nyata, > 25 Cenyut per menit; (5) pola sinusoid. (Sumber: Natrona/ /n-stituteof Child Health and I-.luntan Development Re-search Plannrng \Norkshop. Electronic fetal heart ratamonitoring,: Research guideline-s for interyrctation. Am J Obstet Cynecol 177:1385, 1997.)Lfemang, akselerasi sefing teljadi pada pelsalinan dan hampir selalu berkaitandengan gefakan janin. Akscletasi ini hampir seialu mevakinkan dan hampir selalumemastikan bahwa janin tidak asidemtk pada saat itLr. Akan tetapi, udak adenyaaksclerasi selama persalinan tidak selalu merupalian tanda buruk, kecuali jugadisertai oleh tanda-tanda mencemaslian lainnYa. Dete/eru.ri DiniDeselerasi dini denl'ut jantung janin n-ierupakan penurunan bettahap danpemulihan ke gatis basal vang berhaitan dengan konttaksi (Gbt.22-2).I{cmir:ingan

22 Penilaian Denyul Jdntung Janin lntraparlum L79Awitan Pemulihan *l+>30 I dtk ttt\",tt.t2,\".^,...\"\"\"'\\ ,,,,','.\Kontraksi,..CBR,22-2 Cambaran deselerasi d ini denyut jantung 1an in. Hal yang khas adalah pen urunan bertahapdenyut jantung yang mengalami awitan dan pemulihan yang terjadi bersamaan dengan awitan danpemulihan kontraksi. Titik terendah deselerasi terjadi 30 detik afau lebih setelah awitan deselerasi.petubahan denpt jantung janin bersifat bertahap (didefinisikan sebagai awitandeselerasike titik terendah yang berlangsung minimal 30 detik), yangmenghasilkanbentuk gelombang kurvilinear dan simetris. Biasanya, deselerasi drni terladiakibat penekanan kepala janin yang mungkin menyebabkan pengaktivan su:afvagus akibat stimulasi duta. Deseletasi dini tidak betkaitan dengan hipoksia janin,asidemia, atau skot Apgar yang rendah. Derclerasi IsmbalRespons denyut iantung janin terhadap kontraksi uterus dapat dijadikan indeksperfusi uterus atau fungsi plasenta. Deseletasi lambat adalah penurunan simettis,mulus dan bertahap dari deny'ut jantung janin yang dimulai pada atau setelahpuncak konttaksi dan kembali ke garis basal hanya setelah kontaksi selesai. Padasebagran besat kasus, awitan, titik terendah, dan pemuLihan deselerasi masing-masing terjadi setelah awitan, puncak, dan akhir kontraksi (Gbt. 22-3). Besatnyadeselerasi lambat )^nngmelebihi 30 hingga 40 denyut pet menit di bawah gatisbasal dan umumnya intensitasnl.a udak melebihi 10 hingga 20 derryut per menit. Sebagran besar situasi klinis dapat menyebabkan deseletasi lambat. Secataumum, sethua proses yang menyebabkan hipotensi, aktivitas uterus bedebihan,atau disfungsi plasenta plasenta pada tbu dapat memicu deselerasi lambat. Duakausa tetsedng adalah hipotensi akibat analgesia epidural dan hiperaktivitasuterus akibat rangsangan oksitosin. Penyakit ibu, sepetti hipertensi, diabetes, danpenyakit kolagen-vaskular dapatmenyebabkan dtsfungsi kronik plasenta. Solusioplasenta dapat menyebabkan deseietasi lambat yang akut dan berat.

180 ll Persalinan dan Pelahiran Awitan Pemulihan >30 + dtkGBR. 22-3 ng janin. Halyang khas adalah penurunan bertahap kecepatan jantung dengan titik terendah dan pemulihan ter.iadisetelah kontraksi berakhir. Titik terendah deselerasi terjadi 30 detik atau lebih setelah dimulainyadeselerasi.Dete/erati Vaiabe/Pola deselerasi yang tetsering dijumpai selama petsalinan adalah deselerasi vatiabelakibat oklusi tali pusat. Deselerasi variabel denyut jantung janin didefirusikan'stietbikagaterrpeennduarhunbaendakencgespuantagnkyuarnagngjeldasardi a3n0mednedtaikd)a.k (aw\"ttan deselerasi hingga deseletasi sering Awitanbervariasi (karena itu disebut \"variabel\") pada kontraksi berikutnya (Gbr. 22-4). Lama deselerasi kurang dari 2 menit. Derclerasi uariabe/1tang vgntfkan adalahdeselerasi yang menurun hingga kurang dari 70 deny-rt per menit dan betlangsuoglebih dari 60 detik.

22 Penilaian Denyut Jantung Janin lntrapa(um 181Awitan <30t{r- berv-a--r-ia--s-i\ii<d+tkl i I/:.\".:.:':.:\ t/,:':.:,\",'..:.'.\ Titik,Kontraksi terendahCBR. 22-4 Cambaran deselerasi variabel denyut jantung janin. Cambaran khas adalah penurunanmendadak denyut jantung janin dengan awitan umumnya bervariasi pada kontraksi selanjutnya.deselerasi > 15 denyut per menit selama 15 detik atau lebih dengan awitan hingga tjtik rendahberlangsung kurang dari 30 detik. Lama total kurang dari\"2 menit. Derclerai MemanjangDeselerasi memanjang adalah deselerasi terisolasi yang bedangsung 2 menit atauIebih, tetapi kutang dar!.l0 menit dari awitan hingga pemulihan ke gans basai (Gbt22-5). Sebagian dad penyebab yangumum adalah pemeriksaan serviks, hiperaktivitasutetus, belitan tali pusat, dan hipotensi ibu daiam keadaan telentang. Analgesia epidutal, spinal, atau patasetviks sedng menjadi penyebabdeselerasi memanjang denyut iantung janin dan dapat terjadr pada kttngga 4persen kelahiran normal yang mendapat analgesia epidural atau intratekal padapersalinannya. I{ausa lain deselerasi rnemanjang adalah hipoperfusi atau hipoksiaibu, apa pun sebabnya; solusio plasenta; simpul atau prolaps tali pusat; kejang ibu,termasuk eklamsia dan epilepsi; pemasangan elektroda di kul-it kepala janin; janinakan lahir; atau bairkan perasat Valsalva.Pola DenyutJantungJanin pada Persalinan Kala DuaDeseierasi hampir selalu ditemukan selama kala dua petsalinan. Penekanan tal-ipusat dan kepala janin diduga berperan menyebabkan deselerasi dan bradikardiabasal yang terjadi selama persal-inan kala dua, I(onsekuensi dari tingginya insidensipola ini adalah kesulitan mengrdentifikasi gangguan janin sejati. Dengan demikian,abnotmalitas deny'ut jantung janin basal-baik bradikardia maupun takikardia,tidak adanya variabilitas denyut-ke-denvut atau keduanya-dan adanya deseletasikala-dua dilaporkan berkaitan dengan peningkatan gangguan janin.

782 ll Persalinan dan PelahircinGBR. 22-5 Deselerasi memanjang denyut jantung janin akibat hiperaktivitas uterus. Diperlihatkansekitar 3 menit, tetapi denyut jantung janin pulih ke normal setelah hipertonus uterus teratasi. Bayikemudian dilahirkan per vagina.TERAPI PADA KEI-AINAN POI-A KECEPATAN JANTUNGAmnioinfusiI{atena deselerasi vatiabel denyrtt jantung janin berkaitan dengan penekanan talipusat pada keadaan kekutangan cairan amnion, penggantlan critan dengan salin,atau amnioinfusi, telah meniadi terapi potensial untuk deseletasi variabel yangdisebabkan oleh terjepitnya tah pusat. Amnioinfusi iuga pernah digunakan untukprofilaksis pada kasus yang diketahui oligohidramnion sefta sebagai upaya untukmengencefkan mekonium yang kental. Telah dikembangkan betbagai ptotokolamnioinfusi, tetapi sebagran besaf menggunakan 500 hingga 800 ml bolus salinnofmal hangat dtikuti oleh infus kontinu sekitat 3 ml pet jam. Hasil dad betbagaistudi ldinis mengeflai amnioinfusi saling bertentangan dan pemah dilaporliantetjadinya komplikasi, seperti hipertonisitas utefus, infeksi, dan fupluf utefus.Pengambilan Sampel Darah Kulit Kepala JaninPengukutan pH dalam datah kapiler kulit kepala dapat membantu mengidentifikasijanin yang mengalami distres berat (Gbr. 22-6).J1ka pH lebih dartT,25,pefsalinand.iamati. Jika pH antata 7,20 dan 7 ,25, pengukuran pH diulang dalam 30 menit.Jika pH kurang dart7,20, sampel darah kulit kepala segeta diambil kembali danibu dikirim ke ruang operasi dan disiapkan untuk pembedahan. Janin dilahirkansegera jika pI{ terbukti rendah. Di luar ini, petsal-inan dibiarkan bedanjut dansampel darah kulit kepala diambil secara betkala. Mungkin sebagian karena

22 Penilaian Denyut Jantung Janin lntrapartum 183 5.1 itl i!.I j.GBR. 22-6 Teknik pengambilan sampel kulit kepala janin dengan menggunakan sebuah amnioskop. Uj ung endoskop digeser dari verteks jan i n sekitar 2 cm untuk memperl ihatkan mata pisau sekal i pakaimenempel di kepala janin sebelum insisi. (Sumber: Dari Hamilton LA Jr, McKeown MJ: Biochemica!and electronic monitoring of the fetus. Dalam Wynn RM (ed): Obstetics and Cynecology Annual, I 9 7 3. N ew Yo r k, Ap p ! eto n-Ce ntu ry-Crofts, 1 9 7 4. )sifat prosedur yang rumit, pengambilan sampel darah kulit kepala ianin jatangdiiakukan.Stimulasi Kulit KepalaAkselerasi denr'ut iantung janin sebagai respons terhadap ran[asangan dilaporkanberkaitan dengan pH darah kulit kepala yang normal. Seb.ahlarva, kegagalanmenimbulkan akselerasi tidak selalu mengisyaratkan asidemia ]anin.Stimulasi VibroakustikPada tekruk ru digunakan suatlr ladng arti{isral elcktronik 1'arrg diletakkan sekitarsatu sentimeter at^a lebih, atau langsung menempel pada abdomen ibu. Responsterhadap rangsangan vibroakustik dianggap normal jika terjadi akselerasi denyutjantung janin minimal 15 den1,'ut per menit selama paling sedikrt 15 detrk dantetjadi dalam 15 detik setelah rangsangan disertai gerakan janin yang 1ama.Oksimetri Nadi JaninDengan menggunakan teknologi yang serupa dengan teknologi oksimetrj nadidewasa, telah dikembangkan instrumen vanl4 memungkinkan dilakukannyapengukuran saturasi oksihemogiobin janin setelah ketuban pecah. Pada bulanMei 2000, Food and Drug Adninittration menyetujui pemasaran Nellcor PuritanBennett N-400 Fetal Oxlgen Monitoring Slstem. Suatu sensor unik mrrip-bantaTanyang diperlihatkan pada Gambar 22-7 dimasukkan melalui serviks dan dipasang

184 ll Persalinan dan Pelahiranmenempel ke wajah janin dan tertahan oieh dinding utefus. Alat inl mamPumenentukan saturasi oksigen Tanin pada 70 hingga 95 persen wanita hampirselama persalinan pmeerrseekna.seSlaarmutaaspieorskasliigneann.jaBnaintabsiansoarnmyaalbuentvtaudkassiat^untat^sti ^oskesikgiteant30 persen dan 70nofmal ditetapkan 30 persen. Akan tetapi, desaturasi oksigen janin dt bawah 30persen yang betlangsung sementata tampaknya sedng tetiadr selama petsalinannormal dan tidak mengisyaratkan prognosis butuk pada janin'DIAGNOSIS DISTRES JANINIdenufikasi disttes janin yang didasatkan pada pola kecepatan jantung kurangakurat <lan masih drperdebatkan.P^ta pakar sering saling tidak sepakat tentanginterpretasi pola ini. N{emang, terdapat bebetapa konsensus, namun hanvatentang definisi pola jantung ianrn di titik ekstrim nofmal dan pola yang sangatabnormal Qabe|22-2).PenatalaksanaanPenanganan klinis untuk pola iantung ianin yang tidak meyakinkan adalahmemper-baiki gangguan pada ianin iika mungkin. Tindakan yang dianjurkan olehAneimn College of Obtteticiaw and Glneco/agittt (1998) diperliiratkan di Tzbe|22-3.cBR. 22-7 Diagram skematik pemasangan sensor oksimeter nadi janin. (sumber: Dari Bloom sL,Swindle RC, Mitntire DD, Leveno KJ: Fetal pulse oximetry: Duration of desaturation and intrapartumoutcorne. Obstet Cynecol 93:1036, 1999.)

22 Penilaian Denyut Jantungjanin lntrapaftum 185TABEL 22-2lnterpretasi NICHD Fetal Monitoring Workshop (1997) tentangPola Denyut Jantung JaninPola I nterpretasi Lokakarya :::Normal .'B.asai 1 10-160 denyut per menit ,lntermediet Variabilitas,6-25 denyut per menit' Terdapat akselerasi Tidak terdapal deselerasi Belum ada kesepakatanSung\"r, Deselerasi variabel atiu.lambat yang beiuJang dengan variabilitas nol ahrnoiinal Brad i kard ia substansiil dengan variabil itas nol Tt'ko/isitInjeksi tunggal intravena atau subkutan 0,25 mg terbutalin sulfat yang diberikanunruk meiemaskan uterus dilaporkan dapat digunakan sebagai tindakan sementaradalam penanganan pola jantung janin yang tidah mevakinkan selama persalinan.Dasar dari tindakan ini adalah bahwa inhibisi konttaksi uterus mungkin dapatmemperbaiki oksigenasi janin sehingga mencapri resusitasi in utero.MEKONIUM DAI-AM CAIRAN AMNIONPendrdikan kesehatan obstetri sepanjang abadini berisi konsep bahwa pengeluaranmekonium merupakan pedngatan akan kemungkinan asfiksia janin. Akan tetapi,pan ahL obstetri juga telah lama menyadari bahwa deteksi mekonium selamaTABEL 22-3 Kriteria Penatalaksanaan untuk Pola Jantung Janin yang TidakMeyakinkanTindakan,beiikut,harus tercatat,di rekam,,medik .,pasien. i ,.1 \",: Reposisi . ., ,: ,1..,,',..2. Penghentian stimulan uterus dan perbaikan hiperstimulasi uterus.3. Pemeriksaan vagina.4. Perbaikan hipotensi ibu yang berkaitan dengan'analgesia regional.5. Pemberitahuan kepada staf anestesi d3n peraWdt akan perlunya pelahiran darur:at.6. Pemantauan denyut jantung janin,secara elektronik aiau auskultasi di ruang operasisebel um persiapan abdomen.7'. ''::tPetmintaan akan kehadiran petugai yqng kompeten dalam penanganan,resusitasi'Definisi lokal yang dapat diterima tentang petugas yang kompeten harus disepakati oleh pihak yangberwenang di tiap institusi

186 ll Persalinan dan Pelahiranpefsalinan menimbulkafl masalah dalam mempetkirakan distres atau asfiksiajanin. Memang, meskiPun 1.2 htngga 22 percen persaLinan dipersulit dengankeluarnya mekonium, hanya sedikit dari persalinan telsebut yang menyebabkankematian janin.PatofisiologiTelah diajuk^n r1g teori untuk menjelaskan keluarnya mekonium dan mungkinsebagian, menjelaskan hubungan yang lemah antata deteksi mekonium danmoftalitas )^rtrn. P^d^ teori pertama, pemefiksaan patologis mengisyaratkanbahwa janin mengeluatkan mekonium sebagai fespons tethadap hipoksia, danbahwa mekonium mefupakan tanda gangguan janin. Sebaliknya, teori kedua,keluarnlra mekonium in uteto mungkin mencetminkan pematangan normalsalufan cefna di bawah kendali sanf.Pada teori ketiga, keluatnl'a mekonium jugadapat tetjadr setelah stimulasi vagus akibat terjepitnya tali pusat yang sering terjadlnamun sementafa sehingga menyebabkan peningkatan pedstalsis. I{arena itu,pengeluaran mekonium oleh janin juga dapat mencefminkan pfoses fisiologrs'Aspirasi MekoniumAspirasi sebagian caitan amnion sebelum luiti, jrrgu cendefung metupakan suatupfoses faali. Sayangnya, proses nofmal rni dapat menyebabkan inhalasi cairan,yang terwafnai mekonium yang pada sebagian kasus, dapat menyebabkan distfespernapasan dan hipoksia kemudian. Meskipun pencemafan air ketuban oleh me-konium cukup sedng teladi, namun sindrom asPitasi mekonium telatif jarang dr-yumpai. Sindrom aspfuasi mekonium dilaporkan berkaitan dengan asidemia ianin srat lahir.POLA DEI\MJT JANTUNG JANIN DAN KERUSAKAN OTAK Selama ini, anggapan bahrva pfoses intlapattum betperan pada cacat neufologis, sangat berlebthan. Dari bukti-bukti yang ada sampai saat ini, dapat ditank beberapa kesimpulan berikut mengenai cedera otak intrapartum pada manusia: (1) Tidak adapola dennrt jantung janin tettentu yang berkaitan dengan cedera neutologis janin; Q) sebagian besar bayr atetm dengan ensefalopati neonatus akibat asidemia janin berkaitan dengan pfoses*yang betlangsung di luat kendali ahli obstetri; (3) untuk menyebabkan kerusakan otak, ianin harus mengalami lebih dari sekedat hipoksia singkat; dan (4) asidemia metabolik yang menyebabkan cedera neurologis harus cukup berat. I{riteriay^ngdiajukan oleh American College of Ob:feticians and Glnecologitts pada tahun 1996 untuk mengaitkan kemungkinan hubungan ant^ta asllksia perinatal dan cedeta neufoloS/s pada pasien, tercantum dt'label22-4.

22 Penilaian Denyut Jantung Janin lntrapartumTABEL 22-4 Krileria American College of Obstetricians and Gynecologistsuntuk Mengaitkan Kemungkinan !-{ubungan Antara Asfiksia Perinatal danCedera Neurologis\" <'7|A0),: 7,: 4'.'Semua kriteria harus ada50 mm Hg 50 mm Hg 50 mm HgGBR. 22-8 Penghitungan satuan Montevideo.SURVEILANS INTRAPARTUM AKTIVITAS UTERU SPemantauan Tekanan ljterus InternalTekanan czitnn amnion diukur di antata dan selama konttaksi menggunakansebuah katetet plastik yang berisi cairan dengan ujung distalnya diletakkan di atasbagran presentasi janin. Juga tetsedia kateter tekanan intrauterus yang memilikisensor tekanan di ujungnya sehingga ttdak drperlukan kolom cair-an.Pernantauan EksternalI{onttaksi uterus juga dapat diukut oleh sualu ditplacerzent transduter dengantombol transduser (\"1>iunge/') ditempelkan ke dindrng abdomen. Servakru uterusberkontraksi, tombol bergerak sesuai dengan kekuatan kontraksi. Gerakanini diubah menjadi siriyal listrik terukur yang menunjukkan rntensitas relatifkontraksi-metode iui tidak mengukur intensitas kontraksi secara akurat.Pola Aktivitas ljterusI{ontraktilitas uterus sedng dinyatakan daiam satuan Montevideo. Berdasarkandefinisi ini, kinerja utetus adalah hasil kali intensitas peningkatan tekanan urerusdi atas garis basal suatu kontraksi dalam mmHg dengan ftekuensi konttaksi

188 ll Persalinan dan Pelahiranpet 10 menit. Sebagai contoh, tiga kontraksi dalam 10 menit, masing-masingberintensitas 50 mmHg, akan sama dengan 150 satuan Montevideo (Gbr. 22-B). Untuk bacaan lebih laniut, lihat Bab 14 Williaru Obstetin, ed. ke-21'