Bab 24 Hepatologi

PENYAKIT BATU EMPEDU 2025Escourrou J, Cordova JA, Lazorthes F, Frexinos J. Early and late complications after endoscopic sphincterotomy for biliary lithiasis with and without the gall bladder \" i n situ\". Gut 1984;25:596-602.Gross B H , Harter L P , Gore R M , et al. Ultrasonic evaluation of common bile duct stones: prospective comparison with endoscopic retrorade cholangiopancreatography. Radiology 1983 ;146: 471-4.Ho KJ, H s u SC, Chen JS, Ho L H C . Human biliary (^-glucuronidase: correlation of its activity with deconjugation of bilirubun in the bile. Eur J Clin Invest 1986;16:361-7.Kawada N , Takemura S, Minamiyama Y et.al.Pathophysiology of acute obstructive cholangitis. J Hepato Bil Pancr Surg 1996;3:4-8.Lai EC, Mok FP, Tan ES, Lo CM, Fan ST, You KT, et.al.Endoscopic biliary drainage for severe acute cholangitis. N Engl J Med 1992;326:1582-6.Leese T, Neoptolemos JP, Carr-Locke D L . Success, failures, early complications and their management following endoscopic sphincterotomy: results in 394 consecutive patients from a single center. Br J Surg 1985;72:215-9.Lesmana L A . Peran endoskopi pada pankreatitis bilier akut. Ropanasuri 1997;25:11-4.Lesmana L A , Tjokrosetio N, Nurman A, Noer HMS. Sfingterotomi endoskopik pada batu saluran empedu: hasil akhir pada 145 kasus. Konas V PGI-PEGI, Medan,1991Lesmana LA. Clinical and biochemical aspects of choledocholithiasis. Thesis. Amsterdam, 1989.Lesmana L A . Endoscopic management of bile leaks after laparoscopic cholecystectomy.Med J Indones 1998:7:161-4.Lesmana L A . Endoscopic management of difficult copmmon bile duct stones. Med J Indones 1999;8:246-51.Liquory C L , Bonnel D, Canard JM, Cormud F, Dumont JL Intracorporeal electrohydraulic shock wave lithotripsy of the common bile duct stones; preliminary results in 7 cases. Endoscopy 1987;237-40.L u n d J. Surgical indication in cholelithiasis: prophylactic cholesistectomy elucidated on the basis of long-term follow- up on 526 non-operated cases. A n n Surg 1960:151:153-62.Maki T, Masushiro T, Susuki N. Pathogenesis of calcium bilirubinate stone. In: Okuda, Nakayama F, Wong J, eds. Prog in Clin Biol Res Intrahepatic calculi. New York: Alan R Liss Inc 1984;152:81-90.Maki T, Matsushiro T, Suzuki N. Clarification of the nomenclature of pigmen gallstone. A m J Surg 1982;144:302-5.Mitchell S E , Clark R A . A comparison of computed tomography and sonography in chledocholithiasis. AJR 1984;142:729-33.Neoptolemos JP, Carr-Locke D L , London NJ, Bailey lA, James D, Fossard DF. Controlled trial of urgent endoscopic retrograde cholangio-pancreatography and endoscopic sphincterotomy versus conservative treatment for acute pancreatitis due to gallstones. Lancet 1988;2:979-83.Reihold C, Taourel P, Bret PM, Cortas G A , Mehta SN, Barkun A N , et.al. Choledocholithiasis: evaluation of MR cholangiography for diagnosis. Radiology 1998;209:435-42.Siegel JH, Rodriquez R, Cohen SA, et.al. Endoscopic management of cholangitis: critical review of an alternative technique and report of a large series. A m J Gastroenterol 1994;89:1142-6.Soto JA, Barish M A , A l v a r e s z O, Medina S. Detection of choledocholithiasis with MR cholangiography: comparison of three-dimensional fast spin-echo and single -and multisection half-Fourier rapid acquisition with relaxation enhancement sequences. Radiology 200;215:737-45.Steer M L . Classification and pathogenensis of pancreatitis. Surg Clin North A m 1989;69:467-80.

265TINDAKAN INTERVENSI PADA PENYAKIT HATI Agus Sudiro WaspodoPENDAHULUAN bahwa pemberian albumin 6 sampai 8 g setiap liter cairan asites yang dikeluarkan merupakan pilihan utama untukParasentesis atau pungsi adalah tindakan melakukan mempertahankan keadaan tersebut.aspirasi cairan di dalam rongga tubuh. Tindakan inipertama kali diperkenalkan untuk mengatasi asites. Parasentesis. Meskipun LVP merupakan prosedurParasentesis diperkenalkan sejak zaman Hipocrates, meski yang sederhana, beberapa hal perlu diperhatikan gunapenjelasannya secara rinci baru dilakukan pada tahun menghindari komplikasi. Parasentesis biasanya dilakukan30-50 SM oleh Aulus Cornelius Celsus. Setiap kali pungsi, di daerah perut kuadran kiri bawah, lebih kurang 5 cmdikeluarkan beberapa liter cairan asites. Pungsi dapat ke arah kranial dan 5 cm medial dari spina iliaca anteriordilakukan berulang kali dengan tenggang waktu selang superior (SIAS). Sebelum pungsi dilakukan, terlebih dahulusatu minggu. Cara pengobatan seperti ini telah diterima harus dipastikan adanya asites di lokasi tersebut dengansecara luas sebagai pengobatan asites lini pertama pada pemeriksaan pekak sisi. Pemeriksaan USG tidak diperlukan,awal pertengahan abad 20. Penemuan obat diuretika pada tetapi sangat bermanfaat pada pasien obesitas atau pasientahun 1950 menyurutkan pemakaian metode ini sebagai yang memiliki jaringan parut operasi. Hindari tusukan padaterapi asites. Setelah dilakukan evaluasi ulang pada tahun jaringan parut operasi atau pembuluh darah kolateral yang1980, tindakan ini dinyatakan aman untuk dilakukan. The tampak. Sterilitas tindakan ini harus selalu dijaga. DisinfeksiInternational Ascites Club menerima kembali parasentesis dinding abdomen dapat dilakukan dengan larutan iodine,sebagai pilihan utama pengobatan asites grade 3. kemudian daerah kerja ditutup dengan kain steril yang berlubang. Pelaksana tindakan harus mengenakan sarung Selain untuk keperluan terapi, parasentesis juga tangan steril, masker, dan tutup kepala selama prosedurbermanfaat untuk penegakan diagnosis. ini dikerjakan. Anestesi lokal dilakukan dengan suntikan infiltrasi lidokain 1 % sampai mencapai peritoneum.TEKNIK Kepastian adanya asites dilakukan dengan melakukan aspirasi melalui jarum atau kanul yang dipasang.Pengeluaran cairan asites dalam volume yang besar yaitu 5liter atau lebih pada satu kali pengambilan disebut sebagai Kanul. Terdapat berbagai macam kanula untuk keperluanlarge-volume paracentesis (LVP). Pengeluaran cairan tindakan ini, namun sebaiknya dipergunakan abocathasites 4 sampai 15 L akan mengakibatkan kenaikan segera b e r n o m o r 1 4 - 1 6 gauge. S e m u a j e n i s k a n u l y a n gcardiac output, diikuti penurunan tekanan vena sentral, dipergunakan untuk tindakan parasentesis memiliki jarumtekanan kapiler pulmonal dan penurunan cardiac output di dalamnya yang ditarik dari kanulnya segera setelahdalam kurun waktu 6 sampai 12 jam kemudian. Kejadian tusukan dilakukan.Kanula 14 dan 18 gauge memilikiini disertai dengan peningkatan aktivitas renin plasma dan beberapa side holes dan distal hole. Andres mempergunakankonsentrasi aldosteron, yang memperlihatkan penurunan jarum Kuss yang telah dimodifikasi. Kanul ini tidak memilikivolume efektif sirkulasi. Oleh karena itu, diperlukan distal hole, berukuran 17 gauge dan panjang jarum 7 cm.plasma ekspander untuk mempertahankan volume efektif Keuntungannya adalah aliran cairan asites menjadi lebihsirkulasi pada saat LVP dilakukan. Gines et al menyatakan lancar karena ujung kanula tidak tertutup oleh lapisan lemak peritoneum saat tindakan dikerjakan. 2026

TINDAKAN INTERVENSI PADA PENYAKIT HATI 2027 Dokter atau perawat harus tetap mendampingi pasien terjadi setelah tindakan LVP Meski demikian laporanselama tindakan ini dikerjakan, untuk mengamati dan terjadinya komplikasi perdarahan pada pasien denganmenjaga aliran tetap lancar. Acapkali diperlukan perbaikan koagulopati berat belumlah diketahui (masa protombinposisi jarum, atau perbaikan posisi pasien apabila terjadi >21 detik, INR <1,6; trombosit <50.000/mm^). Hal inihambatan aliran cairan. Untuk menghindari perubahan disebabkan karena banyak penelitian yang mencantumkanposisi kanula karena gerakan abdomen akibat respirasi, hal-hal tersebut di atas sebagai kriteria eksklusi.sebaiknya kanula tetap dipegang sampai prosedurselesai. PENUTUPPencabutan kanul. Pencabutan kanul dilakukan apabila Meskipun parasentesis telah diterima sebagai terapi linialiran tetap tersendat meski perbaikan posisi telah pertama large ascites namun masih menyisakan beberapadilakukan. Waktu yang diperlukan untuk tindakan ini isu kontroversi.berkisar 30-90 menit, tergantung pada banyaknya cairanasites yang dikeluarkan. Parasentesis vs diuretika. Kontroversi pertama membandingkan metode LVP + penambahan plasma Apabila kanula telah dicabut, pasien dianjurkan ekspander sebagai lini pertama pengobatan largetidur miring ke kanan, berlawanan arah dengan posisi ascites versus penggunaan diuretika saja. Meski munculsaat parasentesis dikerjakan, selama 2-3 jam. Hal ini beberapa perasaan skeptis, namun banyak studi telahdimaksudkan untuk memberi kesempatan penutupan memperlihatkan bahwa parasentesis efektif, aman danlobang bekas parasentesis, sekaligus mencegah terjadinya merupakan terapi yang cepat dengan sedikit efek sampingrembesan cairan asites. Upaya mengurangi risiko seperti ensefalopati dan disfungsi renal bila dibandingterjadinya rembesan dengan melakukan tusukan yang dengan pemberian diuretik. Meski penggunaan plasmadikenal sebagai Z tracking belum terbukti. Bahkan metode ekspander (albumin) terasa mahal untuk sebagian negaraini diduga akan meningkatkan laserasi pembuluh darah tertentu, namun masih lebih murah apabila diperhitungkandinding abdomen. Infus albumin (6-8 g per liter cairan dengan biaya lama rawat rumah sakit bila diobati hanyayang dikeluarkan) diberikan segera setelah prosedur. dengan diuretika. Demikian juga halnya dengan keadaanPasien rawat jalan dapat dipulangkan dari rumah sakit asites refrakter.pada hari yang sama. Plasma ekspander. Kontroversi yang lain adalah tentangINDIKASI DAN KONTRAINDIKASI pemakaian plasma ekspander Tindakan LVP tanpa penambahan plasma ekspander akan mengakibatkanIndikasi. Parasentesis diagnosis harus dilakukan sebagai disfungsi sirkulasi yang ditandai oleh penurunan efektifitasupaya membuat diagnosis penyebab asites pada kasus- \"arterial blood volume\". Pada keadaan ini pemberiankasus asites baru. Parasentesis terapi dilakukan sebagai albumin lebih efektif daripada plasma ekspanderpilihan pengobatan pada pasien asites besar karena lainnya seperti dekstran-70 atau polygeline seperti yangsirosis, juga merupakan terapi lini pertama pada pasien diperlihatkan oleh penelitian Gines pada gambar 1.asites refrakter.Kontraindikasi. Hanya sedikit kontraindikasi untuktindakan parasentesis. Masih banyak kontroversi perihalkoagulopati; meski demikian banyak penulis berpendapatbahwa koagulopati pada pasien sirosis bukan suatukontraindikasi untuk suatu tindakan parasentesis diagnosismaupun terapi kecuali dalam keadaan berat. Perdarahandalam cairan asites sangat jarang dilaporkan (1/1000).Hematom abdomen dilaporkan terjadi lebih kurang pada2% kasus.KOMPLIKASI Gambar 1, Insidens disfungsi sirkulasi pasca parasentesis berdasarkan plasma expander yang digunakan (Reprinted byDengan teknik yang disampaikan di atas, kejadian permission from Gines A,et al)komplikasi sangat rendah. Selain rembesan, perdarahan,infeksi, perforasi intestinal merupakan hal yang jarang

2028 HEPATOLOGIKESIMPULANDari hal tersebut di atas dapat disimpulkan bahwaparasentesis dapat dikerjakan di daerah perut kuadran kiriatau kanan bawah dalam posisi terlentang, tidak diperlukanperalatan USG kecuali dalam keadaan tertentu. Tindakandilakukan dengan tetap menjaga sterilitas. Anestesi lokaldengan lidokain. Pasien dapat dipulangkan setelah pasiendiawasi selama 2- 3 jam dengan posisi berbaring miringberlawanan dengan arah dengan lokasi pungsi. Albuminmerupakan pilihan pertama sebagai plasma ekspanderpada tindakan LVPREFERENSIAndres Cardenas, Monica Guevera, and Pere Gines. Paracentesis. In: Clinical Gastroenterology and Hepatology.Eds. Wilferd MW, CJ Hawkey, Jaime Bosch. Elsevier Mosby 2005.Gines A, Femandez-Esparrach G , Moescillo A, et al. Randomized trial comparing albumin, dextran 70, and polygeline in cirrhotic patients with ascites treated by paracentesis. Gastroenterology 1996; 111(4); 1002-10.Gines P, Arroyo V, Quintero E et al. Comparasion of paracentesis and diuretics in the treatment of irrhotics with tense ascites. Results of randomized study. Gastroenterology 1987; 93: 234-241.Gines P, Arroyo V, Rodes J. Ascites, hepatorenal syndrome, and spontaneous bacterial peritonitis. In Evidence-BasedGastroenterology and Hepatology. Second EdiHon, eds. Mc Donald J,Burroughs A K and Feagan B G. Blackwell Publishing 2004.Gines P, Tito L, Arroyo V et al. Randomized comparative study of therapeutic paracentesis with and without intravenous albumin in cirrhosis. Gastroenterology 1988; 94:1493-1502.Lesmana L A , Irsan Hasan. Parasentesis Abdomen. Prosedur Tindakan di Bidang Ilmu Penyakit Dalam. Pusat Informasi dan Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI1999.Michael Fallon. Portal Hypertension, Liver Transplantation, and Other Complications of Liver Disease.DDSEP A CoreCurriculum and Self-Assesment in Gastroenterology and Hepatology. Book Led.C.Mel Wilcox. American Gastroenterological Association. Bethesda, Maryland. Kendall/Hunt Publishing Company.Moore K P, Wong F, Gines P, Bemardi M, Ochs A, Salerno F, Angeli P, Porayko M, Moreau R, Garcia-Tsao G, Jimenez W, Planas R and Arroyo V. The management of Ascites in Cirrhosis; Report on Consensus Conference of International Ascites Club. Hepatology 2003. vol.38. No. 1.Nelson Garcia Jr, Arun J Sanyai. Minimizing Ascites. Complication of Cirrhosis Signals Clinical Deterioration. Postgraduate Medicine, 2001. vol.l09.No.2.Planas R, Sola R, Ruiz del Arbol L. Advances in the Treatment of Ascites by Paracentesis.in Therapy in Liver Disease. ThePathophysiological Basis of Therapy.eds.Arroyo V et al. Masson SA.1997.Quintero E, Gines P, Arroyo V et al. Paracentesis versus diuretics in the treatment of cirrhotics with tense ascites. Lancet 1985; 1: 611-612.

266BIOPSI HATI Agus Sudiro WaspodoPENDAHULUAN koagulopati sebelum tindakan biopsi dilakukan. Vitamin K harus diberikan secara parenteral sekurang-kurangnyaPemeriksaan histopatologi merupakan salah satu bagian 48 jam sebelum biopsi, dan biasanya hanya efektifpenting dalam membuat diagnosis dan pengelolaan apabila gangguan koagulasi disebabkan obstruksi ataupasien. Sulit atau bahkan mustahil untuk mengelola pasien malabsorbsi (konsentrasi faktor VII akan kembali normalsecara baik tanpa nnempertinnbangkan biopsi hati, meski dalam waktu 24 j a m setelah pemberian vit K, tetapiprosedur ini sering ditakuti pasien, dan bila dikerjakan konsentrasi faktor yang lain memerlukan waktu yang lebihtidak berhati-hati dapat menimbulkan komplikasi yang lama, dan kekurangannya tidak tercermin pada nilai INR.)berbahaya. Bila hal ini tidak berhasil, segera diberikan FFP sebelum biopsi dikerjakan dengan dosis 12-15 ml/kg berat badan Paul Eriich nnennperkenalkan biopsi jarunn pada hati untuk mengoreksi masa protrombin. Transfusi trombositdalann studinya pada pasien diabetes tahun 1883. Pada sebelum tindakan pada pasien trombositopenia sudahperkembangan berikutnya, Scupfer pada tahun 1907 dikerjakan secara luas. Bila jumlah trombosit meningkatmelaporkan untuk pertama kalinya biopsi hati untuk lebih dari 60.000 dengan transfusi trombosit, biopsi cukupnnennbuat diagnosis sirosis dan tumor hati. Pada perang aman. Pemakaian faktor VII rekombinan dihindari karenadunia kedua tindakan biopsi berkembang cepat terutama biaya tinggi.untuk mengetahui kasus hepatitis virus yang menyerangtentara kedua belah pihak. Pemeriksaan USG. Pemeriksaan USG prabiopsi harus dilakukan untuk menyingkirkan kelainan anatomi yangPROSEDUR mungkin ada, sehingga tusukan terhadap organ yang tidak diinginkan dapat dihindari. US juga memungkinkanPemeriksaan hematologi. Biopsi hati biasa dikerjakan untuk menemukan lesi fokal seperti hemangioma, yangpada pasien rawat inap, meski pada beberapa keadaan mungkin tidak memberikan keluhan dan hal-hal lain yangtertentu dapat dikerjakan pada pasien rawat jalan. Semua tidak diduga sebelumnya.pasien yang akan menjalani pemeriksaan biopsi hatiperkutan harus diketahui jenis golongan darahnya, dan Informed consent. Harus dikerjakan sebelum biopsiakses untuk tindakan transfusi harus sudah tersedia. Masa dilakukan sesuai dengan prosedur yang berlaku di rumahprotrombin atau INR harus diperiksa sebelum tindakan sakit.dikerjakan. Sedasi.Sedasi tidak diberikan secara rutin sebelum Masa protrombin tidak boleh lebih dari 3 detik dari biopsi, namun analgesik kadangkala diperlukan setelahkontrol setelah pemberian vitamin K intramuskular. Jumlah tindakan untuk menanggulangi nyeri. Midazolam dapattrombosit harus melebihi 80.000 uL. dipertimbangkan sebagai sedasi minimal bila tidak terdapat kontraindikasi. Menurut The American SocietyVitamin K, fresh frozen plasma (FFP), dan transfusi of Anesthesiologist Task Force on Sedation and Analgesiat r o m b o s i t . V i t a m i n K, F F P d a n t r o m b o s i t t e l a h by Non-Anesthesiologists memberikan tuntunan sedasidipergunakan secara luas untuk memperbaiki kelainan seperti tabel 1.

2030 HEPATOLOGIlabel 1. Rangkaian Kesatuan Sedasi dan Analgesia Sedasi minimal Sedasi sedang Sedasi dalam Anestesi umumResponsivitas Respons normal Respons disengaja Respons disengaja Tidak sadar meskipun dengan terhadap stimulus terhadap stimulus setelah stimulus berulang stimulus menyakitkan verbal verbal dan taktil atau menyakitkanJalan napas Tidak terpengaruh Tidak dibutuhkan Intervensi mungkin Sering membutuhkanVentilasi spontan Tidak terpengaruh intervensi dibutuhkan intervensi Memadai Mungkin tidakmemadai Seringkali tidak memadaiFungsi kardiovaskular Tidak terpengaruh Umumnya terkontrol Umumnya terkontrol Mungkin tergangguSumber; American Society of Anesthesiologists Task Force on Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists. Practice guidelines forsedation and analgesia by non-anesthesiologists. Anesthesiology 2002; 96:1005.BIOPSI HATI PERKUTAN disuntikkan untuk membersihkan fragmentasi jaringan yang terbawa di dalam lubang jarum. Kemudian dilakukanBiopsi hati yang dilakukan perkutan (dapat dikelompokkan aspirasi untuk membuat tekanan negatif di dalam tabungatas lokasi tusukan) baik dikerjakan secara membuta injeksi, sementara pasien menahan napas setelah ekspirasi,maupun dengan tuntunan dengan atau tanpa menyumbat jarum dengan tekanan negatif dengan cepat ditusukkanalur bekas tusukan. ke dalam jaringan hati dan dengan cepat jarum ditarik kembali (tindakan dilakukan dalam sekali gerakan). Saat iniTRANSTHORACIC (TRANSPARIETAL) AND jarum biopsi yang sering dipergunakan di divisi Hepatologi FKUI/RSUPN Ciptomangunkusumo adalah jarum biopsiSUBCOSTAL (INTERCOSTALS) LIVER BIOPSY disposibel (Hepafix) yang mempunyai prinsip kerja mirip dengan jarum Menghini.TeknikPasien berbaring telentang. Batas hati paru ditentukan Jarum Tru-cut. Jarum biopsi ini terdiri dari inner cuttingdengan pemeriksaan jasmani atau dengan pemeriksaan needle dan outer cannula (Gambar 2).US. Sebaiknya ditentukan dengan pemeriksaan US. Gambar 2. Jarum biopsi Tru-cu. Mempunyai bagian inner cutting Setelah dilakukan anestesi lokal dengan seksamapada target (daerah interkostal 8 dan 9 pada garis mid Untuk mengoperasikan alat ini diperlukan alataksilar) jarum biopsi ditusukkan pada saat pasien menahan tambahan biopter (BioptyTM gun). Saat ini banyak tersedianapas setelah akhir ekspirasi di lokasi tersebut. Arah jarum jarum disposibel yang mempergunakan prinsip kerja Tru-posterocranial untuk menghindari tusukan pada kantong cut. Jarum ditusukkan ke dalam target biopsi dalam posisiempedu. inner cutting terbuka. Jaringan terpotong saat biopter menembakkan outer canula sehingga memotong jaringanJarum Menghini. Prinsip kerja dari jarum biopsi ini adalah sasaran, tru-cut berguna untuk biopsi lesi fokal di hati.aspirasi pada tekanan negatif. Jarum yang dipergunakanbiasanya berukuran 1,4 mm (Gambar 1). Bila dibandingkan kedua tipe jarum tersebut dikatakan bahwa penggunaan Tru-cut memiliki morbiditas dan Gambar 1. Skema jarum biopsi hati menghini mortilitas lebih tinggi dari pada jarum Menghini (3,5/1000 VS 1/1000). Jarum biopsi menghini yang terhubung dengantabung injeksi yang berisi cairan steril 3ml ditusukkan ke Observasi pasca tindakan. Pada 2 jam pertamadalam sesuai dengan arah anestesi lokal. Dua ml cairan pasca tindakan observasi dilakukan tiap 15 menit, 2 j a m berikutnya tiap 30 menit dan tiap satu jam untuk 2 jam

BIOPSI HATI 2031berikutnya. Tramadol atau petidin lebih baik diberikan saat Tabel 2. Indikasi Biopsi Hatitindakan dilakukan. Bilamana tindakan ini dikerjakan pada • Evaluasi, penentuan derajat,dan penentuan stadiumpasien one day care sebaiknya dikerjakan pada pagi hari.Sebaiknya pasien tetap berbaring di tempat tidur miring hepatitis kronikke kanan selama 2 j a m setelah tindakan. • Diagnosis, penentuan derajat, dan penentuan stadium Terjadinya komplikasi pasca biopsi ditandai oleh nyeri penyakit hati terkait alkohol dan steatohepatitis non-hebat (ke arah bahu atau abdomen), yang tidak teratasi alkohol (NASH)dengan injeksi petidin, hipotensi, dan takikardi. Dengan • Evaluasi, penentuan derajat, dan penentuan stadiummunculnya gejala tersebut pasien harus diawasi sepanjang penyakit hati kolestatikmalam. • Diagnosis suspek sirosis • Identifikasi gangguan sistemik, inflamasi, atau granu- Beberapa komplikasi dapat terjadi, seperti nyeri, lomatosahematom intrahepatik, hemoperitoneum, hemobilia, • Evaluasi demam tanpa penyebab yang jelas {fever ofarteriovenous fisistula, angiokolitis, tumor seeding, biliary unknown origin)peritonitis, pneumotoraks, hemotoraks, dan kematian. • Identifikasi jenis dan jangkauan gagal hati yang di- induksi obatBIOPSI ASPIRASI JARUM HALUS • Diagnosis sifat massa intrahepatik • Diagnosis gangguan infiltratif multisistemBiopsi aspirasi jarum halus dikerjakan di bawah tuntunan • Evaluasi tes biokimia hati abnormal dan hepatomegaliulrasound atau computed tomography, teristimewa untuk • Skrining kerabat pasien dengan penyakit yang ber-mendapatkan contoh jaringan dari massa tumor yang hubungan dengan keluargadiduga ganas. Ketepatannya mencapai angka 80%-90% • Identifikasi penyakit metabolik atau penyimpanandi tangan seorang ahli patologi yang handal. Harus selalu • Memeroleh jaringan untuk kultur agen infeksiusdiingat bahwa hasil negatif tidak menyingkirkan adanya • Memeroleh jaringan untuk perkiraan kuantitatif kadarproses keganasan, namun hal ini kemungkinan disebabkan tembaga atau besipengambilan contoh yang kurang akurat. Prosedur ini • Diagnosis penyakit vaskularsangat aman meski dilakukan pada pasien hemangioma • Evaluasi hati donor sebelum transplantasidan echinococcal cysts. Kemungkinan terjadinya seeding • Diagnosis abnormalitas pemeriksaan hati yangpada bekas jarum oleh sel neoplasma kecil. menyertai transplantasi • Evaluasi efektivitas terapi untuk penyakit hatiINDIKASI DAN KONTRAINDIKASI Pada pasien yang diduga menderita keganasanIndikasi. Biopsi hati merupakan prosedur invasif yang tindakan biopsi tidak boleh dilakukan pada pasien rawatmeskipun jarang tetapi sangat berisiko untuk terjadinya jalan karena risiko terjadinya perdarahan lebih besar 6komplikasi. Biopsi ditujukan untuk memperoleh jaringan sampai 10 kali lipat dibandingkan pasien bukan kankerguna penegakan diagnosis yang mempunyai manfaat padapengelolaan pasien. (Tabel 2) Pada pasien obes biasanya akan mendapatkan kesulitan untuk menentukan batas hati. Oleh karena ituKontraindikasi tindakan harus dipandu dengan USG. Pada pasien denganPada pasien yang tidak kooperatif meski telah diberikan kelainan katup harus diberikan antibiotik profilaktik.midazolam, dan tindakan biopsi dipandang sangatbermanfaat maka pemberian anestesi umum dapat KESIMPULANdipertimbangkan. Biopsi hati masih tetap merupakan perangkat yang penting Pada obstruksi bilier ekstrahepatik tindakan biopsi untuk menentukan penyakit di hati. Dengan memperbaikidinyatakan sebagai kontraindikasi karena komplikasi yang ketrampilan dan metode diharapkan tindakan ini akandapat terjadi seperti nyeri, peritonitis bilier, renjatan septik berkembang menjadi lebih baik.dan bahkan kematian. REFERENSI Beberapa kontraindikasi lain seperti bacterialkholangitis, gangguan koagulopati, asites, lesi kistik, dan David Patch. Liver Biopsy, in.: Clinical Gastroenterology andamyloidosis karena dikuatirkan terjadi komplikasi bila Hepatology. Eds. Wilferd MW, CJ Hawkey, Jaime Bosch.dilakukan tindakan biopsi. Elsevier Mosby 2005.

2032 HEPATOLOGIDixon A K , Numez DJ, Bradley JR et a l Failure of percutemeous liver biopsy, anatomical variation. Lancet 1987;2:437-439.Frias-HidvegiD. Guides to Clinical Aspiration Biopsy Liver and Pancreas. New York, Tokyo, Igaku-Shoin, 19881.Genta MR and Rubbia Barndt L. Histopathology primer for gastroenterologists and hepatologists in Clinical Gastroenterology and Hepatology.Eds. Wilferd MW, CJ Hawkey, Jaime Bosch. Elsevier Mosby 2005.Patel S C and Vargo J. Conscious sedation in Clinical Gastroenterology and Hepatology.Eds. Wilferd MW, CJ Hawkey, Jaime Bosch. Elsevier Mosby 2005Sharma P, Mc Donald GB, Banaji M. The risk of bleeding after percutaneous liver biopsy: relation to platelet count. J.Clin. Gastroenterol.1982; 4:451^Sherlock S and Dooley J. Needle Biopsy of the Liver, in Diseases of the Liver and Biliary System. Ninth ed. Blackwell Scientific Publications.

267 TRANSPLANTASI HATI Andri Sanityoso Sulaiman, Titles IndraPENDAHULUAN Pada rentang tahun 1994-2002, jumlah calon pasien yang akan menjalani transplantasi hati di Amerika SerikatTransplantasi hati merupakan salah satu penemuan besar sudah mencapai >90.000 pasien, akan tetapi jumlah donordi bidang kedokteran modern. Transplantasi hati menjadi hati yang berasal dari kadaver hanya tersedia sekitar 6000suatu pilihan terapeutik yang bersifat life saving bagi pasien (Gambar 1). Hal ini mengakibatkan angka kematian daripenyakit hati kronik maupun gagal hati akut. Sebelum era pasien masih >10%. Berdasarkan kenyataan ini maka di-transplantasi hati, pasien dengan sirosis dekompensasi kembangkanlah suatu teknik transplantasi hati yang berasalmemiliki angka ketahanan hidup hanya 10% saja, akan dari donor hidup. Jumlah donor hati semakin berkembangtetapi dengan berkembangnya teknik tranplantasi hati maka dari tahun ke tahun sehingga diharapkan dapat memecah-angka harapan hidup dalam waktu 5 tahun menjadi 60-70%. kan masalah ketidakseimbangan antara calon donor hatiAngka keberhasilan ini juga ditunjang dengan ditemukannya dengan ketersediaan organ donor dari kadaver.^berbagai macam obat imunosupresan dan perkembanganteknik operasi.^ SEJARAH PERKEMBANGAN TRANSPLANTASI HATI Pada tahun 1997, di Amerika Serikat penyakit hati telahmengakibatkan 25.000 kematian pertahunnya dan merupakan Transplantasi hati pada manusia pertama kali dilakukanpenyebab kematian nomor 10. Di Indonesia, masalah penyakit pada tahun 1963 oleh Thomas Starzl di Universitas Colorado,hati kronik merupakan problem kesehatan masyarakat yang tetapi angka ketahanan hidup dalam 1 tahun pertama masihsangat besar Dengan prevalensi hepatitis B sekitar 5-10% dan rendah yakni kurang dari 25%. Selanjutnya dikembangkanhepatitis C sebesar 2.5-3.5% maka jumlah penderita penyakithati kronik di Indonesia bisa mencapai 20 juta penduduk.^ # Registrants on waiting list # Deceased donor transplants1994 1996 1998 2000 2002Gambar 1. Jumlah calon pasien transplantasi hati dan jumlah donor hati yang tersedia di USA^

2034 HEPATOLOGIberbagai teknil< dan cara untuk meningkatkan angka Virginia yang bertanggungjawab dalam hal mencocokkanketahanan hidup pasca tranplantasi hati. Sejak awal antara donor dan resepien serta mengkoordinasikantahun 1980, berbagai kemajuan dibidang transplantasi proses transplantasi tersebut.^hati telah dicapai meliputi seleksi calon resepien maupundonor, teknik operasi, tatalaksana paska operasi, serta INDIKASI DAN KONTRAINDIKASIpenggunaan imunosupresanjangka panjang seperti mofetilmikofenolat, sirolimus, tacrolimus dan azatriopine sehingga Sebanyak 80% pasien yang menjalani tranplantasi hatimenyebabkan terjadinya peningkatan angka ketahanan menderita sirosis hepatis. Di Amerika Serikat, hepatitis Chidup yang sangat tinggi mencapai 85-90%. Pada tahun menempati urutan pertama sebanyak 20.7% diikuti oleh1983, National Institutes of Health Concensus Development penyakit hati akibat alkohol 17.1 %, penyakit hati kolestatisConference menyatakan bahwa transplantasi hati bukan lagi seperti sirosis bilier primer dan sclerosing cholangitis 8.7%.suatu tindakan uji coba melainkan suatu tindakan terapeutik Indikasi lainnya meliputi hepatitis B, hepatitis autoimun,yang akan dipergunakan luas. Hal ini mengawali era modern penyakit metabolik seperti penyakit Wilson dan Non-tranplantasi hati dan menghasilkan berbagai propagasi Alcholic Steatohepatitis (NASH), gagal hati fulminan, danterkait transplantasi hati di seluruh dunia.^ hepatoma. (Tabel 2, gambar 2)^^ Fenomena ketidakseimbangan antara calon penerima Sejak tahun 2002, UNOS menetapkan skor Modeltransplantasi hati dan donornya tidak hanya terjadi di End-Stage Liver Disease ( M E L D ) sebagai cara untukAmerika Serikat tetapi juga di Korea, Japan, Hongkong, menentukan kebutuhan akan tranplantasi hati bagidan Taiwan (Gambar 2). Karena itu dikembangkanlah seseorang yang menderita sirosis hati. Semakin tinggiteknik transplantasi hati menggunakan donor hidup. skor MELD yang didapatkan maka semakin buruk prog-Teknik transplantasi pertama menggunakan donor hidup nosis dan angka kematian juga semakin tinggi. Selaindilakukan oleh Raia dkk di Brazil pada tahun 1988 akan itu semakin tinggi skor MELD yang didapatkan makatetapi operasi tersebut tidak berhasil. Tindakan ini sukses angka ketahanan hidup dalam 3 bulan akan semakindilakukan oleh Strong dkk di Australia pada tahun 1989. menurun. Pasien dengan skor MELD < 15 memiliki angkaDi Asia, teknik transplantasi hati dengan menggunakan ketahanan hidup dalam waktu 3 bulan 85%, skor 30donor hidup pertama kali berhasil dilakukan oleh angka ketahanan hidup menurun menjadi 65% dan skorNagasue dkk dari University of Japan pada tahun 1989. 40 angka ketahanan hidup hanya 10-15% Banyak pusatSaat itu berhasil dicangkokan hati lobus lateral dari ibu ke transplantasi di seluruh dunia memakai angka total skoranaknya. Selanjutnya teknik yang sama juga diterapkan 15 sebagai batasan seseorang harus segera mendapatkanpada pasien dewasa dan berhasil mencangkokkan lobus transplantasi hati.^hati kiri pada tahun 1993.Teknik operasi yang berhasilmencangkokkan lobus hati kanan dilakukan oleh Queen Jauh sebelum digunakannya skor MELD dalamMary Hospital Hongkong pada tahun 1996. Selanjutnya menentukan prioritas seseorang dalam menjalankanteknik trans-plantasi terus berkembang diseluruh transplantasi hati, sudah digunakan skor Child Pugh. Akandunia^\" tetapi skor ini memiliki keterbatasan dibandingkan MELD skor sehingga masih banyak pasien yang meninggal dalam The United Network for Organ Sharing (UNOS) adalah waktu menunggu akan dilakukan transplantasi hati.^suatu organisasi yang bersifat non-profit yang berpusat diTabel 1. Kejadian Penting Dalam Riwayat Perjalanan Transplantasi Hati'Tahun Peristiwa1955 Transplantasi eksperimen pertama oleh Welch1956 OLT experimental pertama oleh Cannon1963 Penggunaan azathioprine untuk imunosupresi1963 Transplantasi hati pertama pada manusia oleh Starzl1966 Induksi globulin antilimfositik1967 Survival tahun pertama setelah transplantasi hati oleh Starzl1980 Introduksi siklosporin untuk imunosupresi1983 Konfrensi National Institutes of Health Concensus Development Conference untuk pengembangan konsensus transplantasi hati1987 Penggunaan pemecahan masalah Universitas Winconsin untuk perbaikan penyimpanan organ1989 Introduksi takrolimus untuk imunosupresif oleh Eemet1989 Live donor liver transplantation yang pertama kali oleh Raia dkk Liver donor liver transplantation yang pertama kali di University of Japan1996 Pertama kali berhasil mencangkokkan lobus kanan hati oleh Queen Mary Hospital Hongkong

TRANSPLANTASI HATI 2035 Tabel 2. Jumlah Resipien Transplantasi Hati Berdasarkan Etiologinya di USA6 Penyakit Hati Primer Jumlah Persentase 20.7 Hepatitis C Kronik 5155 17.1 4.4 Penyakit hati alkoholik 4258 5.5 Penyakit hati alkoholik dan 1106 10.9 9.3 hepatitis C 8.7 4.8 Hepatitis B kronik 1368 6.2 3.8 Sirosis kriptogenik 2719 3.7 4.2 Sirosis biliar primer 2317 0.5 Kolangitis sklerotik primer 2178 Hepatitis autoimun 1194 Gagal hati akut 1555 Keganasan hati 951 Penyakit metabolik 923 Lainnya 1050 Tidak diketahui 126 Note. UNOS DATABASE 1987-1998; n= 24,900 patients. Adapted and reperinted with permission.22 Grak0nr.o3un%loikma 0R.e8-%LT kodl0eu.dk3to%uksus Pusat Kesehatan Asan Gambar 2. Perbandingan indikasi transplantasi hati di Amerika Serikat dan Korea^Tabel 3. Model for End-stage Liver disease Score (MELD) ^ PERKEMBANGAN TEKNIK OPERASI TRANS- PLANTASI HATISkor MELD Angka Mortalitas Dalam 3 Bulan Teknik operasi transplantasi hati terus berkembang,<9 4% hal ini ditujukan untuk memenuhi ketidakseimbangan antara jumlah donor dan kandidat pasien yang akan10-19 27% menjalani transplantasi hati. Data United Network for20-29 76% Organ sharing (UNOS) yang melaporkan sejumlah 14.70930-39 83% pasien terdaftar untuk tindakan transplantasi hati di> 40 100% Amerika Serikat pada tahun 1999, tetapi hanya 4.527 donor hati kadaver.^Skor MELD : 3.8[Ln bilirubin serum (mg/dL)] + 11.2[Ln INR] +9.6[Ln kreatinin serum (mg/dL)] + 6.4[penyebab: 0 jika kolestasisor alkohol, 1 jika penyebab lainnya].

2036 HEPATOLOGITabel 4. Kontraindikasi Transplantasi Hati^-^-'-Kontraindikasi Absolut Kontraindikasi RelatifInfeksi yang tidak terkontrol atau sepsis Usia > 70\"^Keganasan non-hepatobilier Trombosis vena portaPenyakit kardiopulmoner yang berat Hipertensi pulmonerPecandu alkohol dan obat-obatan Hipoksemia berat bukan karena sindroma hepatopulmonerAIDS Kelainan jantung kongenital Tingkat kepatuhan terhadap pengobatan yang rendah Masalah psikiatri Karsinoma hepatoselular yang sudah bermetastasis ( stadium 3B dan 4) Kolangiokarsinoma Hal ini merangsang timbulnya inovasi baru untuk ini terkait dengan small for size syndrome yang dicirikanm e m a k s i m a l k a n o r g a n donor. Bismuth pada t a h u n dengan disfungsi graft, peningkatan enzim hati dan1984 dalam hal menghadapi kekurangan donor maka kolestasis berkepanjangan. Sehingga dikembangkanlahmengembangkan teknik transplantasi hati dengan teknik transplantasi dengan menggunakan donormengurangi ukuran besar donor hatinya {reduced sized yang berasal dari lobus kanan hati. Penggunaan lobusliver donor, cadaver split liver) dan juga dikembangkannya kanan hati meminimalkan angka kejadian small for sizeteknik split liver transplantation. Selanjutnya sejak tahun syndrome.^1997 para medis juga mengupayakan donor hati hidup{live donor liver transplantation). Pada awalnya teknik Transplantasi hati dengan menggunakan donor hidupini diperuntukan bagi pasien anak, namun sampai saat lebih rumit dan membutuhkan tingkat ketelitian yangini teknik ini juga dikembangkan pada pasien dewasa lebih tinggi dibandingkan transplantasi hati dari kadaverdan telah mencapai jumlah 50% dari transplantasi yang karena hati yang berasal dari donor hidup memiliki ukurandilakukan pada dewasa.\"* arteri hepatika, vena hepatika dan vena porta yang lebih kecil untuk dilakukan implantasi. Anastomosis dilakukanLIVING DONOR LIVER TRANSPLANTATION dengan urutan sebagai berikut vena hepatika, vena porta dan terakhir arteri hepatika.Keberhasilan suatu tindakanSecara anatomi hati terbagi menjadi beberapa segmen transplantasi hati dengan menggunakan donor hati hidup(gambar 3), sehingga hal ini memungkinkan untuk berdasarkan volume graftyang cukup, aliran vaskular yangdilakukan tindakan reseksi organ hati. Hal ini menjadi dasar baik, anastomosis duktus biliaris yang paten dan outflowtransplantasi dengan menggunakan donor hidup. Pada yang baik (Gambar 4).^''^^awalnya digunakan donor dengan menggunakan lobus kirihati, akan tetapi tingkat keberhasilan masih rendah. Hal Rekonstruksi duktus biliaris dilakukan paling terakhir. Teknik yang digunakan adalah duct to duct anastomosis karena teknik ini dapat mempertahankan fisiologis bile-enterik, kontinuitas usus dan mencegah gangguan Superior view Inferior view Gambar 3. Pembagian segmental hati^

TRANSPLANTASI HATI 2037motilitas usus. Dengan teknik ini memungkinkan ekplorasi berarti tanpa kerugian. Insidensi komplikasi bilier lebihper-endoskopi terhadap struktur bilier sebagai tindakan sering terjadi, volume hati yang didonorkan terlalu kecildiagnostis maupun terapeutik dan untuk mencegah sehingga resepien tidak mendapatkan sel hati fungsionalterjadinya ascending colangitis.^'' yang cukup {small for size syndrome), komplikasi pasca operasi yang lebih banyak mengingat ukuran arteri Ukuran graft yang sesuai sangat menentukan tingkat hepatika, vena hepatika, vena porta dan duktus biliariskeberhasilan transplantasi hati dengan menggunakan yang ditransplantasikan lebih kecil.^^*^donor hidup. Ada 2 teknik yang digunakan untukmenentu-kan ukuran graft yang diperlukan. Pertama Small for size syndrome merupakan salah satu masalahberdasarkan rasio graft volume (GV) terhadap standard yang sering kali muncul dalam transplantasi denganliver volume (SLV) dari resepien yang didapat berdasarkan menggunakan donor hidup. Komplikasi ini ditandai dengantinggi dan berat resepien. Kedua berdasarkan rasio graft adanya hiperbilirubinemia yang persisten, asites, danive«^hf terhadap berat resepien (GRWR: graft to resepient disfungsi graft. Pada gambaran histopatologi didapatkanweight ratio). Nilai yang ditentukan untuk meminimalisasi gambaran hepatocellular ballooning, degenerasi lemak,small for size syndrome adalah 30-40% untuk GV/SLV dan nekrosis perdarahan dan kolestasis disekitar vena sentral.0.6-0.8 untuk GRWR.^^^« Patogenesis timbulnya small for size syndrome adalah aliran vena porta yang berlebihan, drainase vena hepatika Transplantasi yang berasal dari donor hidup memiliki yang buruk, sedikitnya sel hati yang fungsional dan responbeberapa keunggulan dibandingkan transplantasi organ intragraft yang tidak baik (Gambar 5).*^yang berasal dari donor mati. Dengan transplantasi dari Transplantasi dengan menggunakan donor hidup jugadonor hidup maka waktu pelaksanaan transplantasi hati memberikan dampak bagi sang donor baik dari segidapat disesuaikan secara optimal tanpa harus menunggu morbiditas maupun mortalitas. Sehingga prinsip pnmumtersediannya organ donor. Selain itu waktu penyimpanan non nocere tetap harus dinomorsatukan. Risiko kematianorgan yang akan didonorkan lebih minimal sehingga dapat bagi donor yang memberikan lobus kiri sekitar 0 . 1 %mengurangi kerusakan organ karena iskemia.^*^ sedangkan untuk lobus kanan sekitar 0.4-0.5%.'' Transplantasi hati yang berasal dari donor hidup bukanTabel 4. Perbandingan Antara Donor Hidup dan Donor Mati^ DDLT Dewasa dengan DDLT dewasaOperasi Kompleks SederhanaKomplikasi resipien (terutama pada duktus kole- Tinggi Rendahdokus)Ukuran cangkokan hati Terkadang berukuran relatif kecil CukupKualitas angkokan hati Baik Kadang burukKomplikasi pendonor Morbiditas: 16 - 32% 0Sumber donor Mortalitas: 0,4%Sumber donor Pemberian pribadi Sumber publikLDLT, living donor transplantation (transplantasi donor hidup); DDLT deceased donor liver transplantation {transplantasi hati daridonor yang telah meninggal) transplantasi hati dari donor yang telah meninggal)

2038 HEPATOLOGI Respons intragraft Teqanqan geser HNO vasokonstriksi HSP (HO-1) Eg Aliran porta yang berlebih Sitol<in (IL-1,IL-6, TNF, dsb) Molel^ul adhesi llnfiltrasi IVIo Gambar 5. Patofislologi small for size syndrome^SPLIT LIVER TRANSPLANTATION meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan pencitraan.^\"Teknik split liver transplantation dikennbangkan denganmennbagi organ donor agar bisa digunakan bagi 2 EVALUASI RESEPIEN TRANSPLANTASI HATP^.^.^aresepien. Teknik ini dikembangkan untuk mengatasimasalah kekurangan donor organ. Organ yang digunakan Berikut ini adalah evaluasi pre-transplantasi yang harusuntuk teknik ini dipilih berasal dari donor yang berusia dilakukan calon penerima donor hati:muda dan hemodinamik stabil karena diharapkan jaringanorgan donor lebih toleransi terhadap cedera iskemia Evaluasi Laboratoriumselama proses manipulasi pembagian organ. Umumnya Evaluasi laboratorium ditujukan untuk mengevaluasiorgan hati akan dibagi atas 2 bagian besar yakni lobus penyakit dasarnya, menilai fungsi hati dan ginjal serta pe-kiri dan lobus kanan bersama segmen 4 dan lobus meriksaan marker sejumlah virus seperti cytomegaloviruskaudatus. Biasanya organ dapat digunakan bagi resepien (CMV), herpes simpleks virus (HSV), Ebstein-Barr virus (EBV)anak dan dewasa. Komplikasi yang ditemukan antara terkait dengan penggunaan obat-obatan yang bersifatlain kebocoran sistem bilier, insufisiensi arteri hepatika, imunosupresan pasca tindakan transplantasi hatitrombosis vena porta, perdarahan intraabdominal danperdarahan saluran cerna. Teknik ini sudah dipergunakan Evaluasi Kardiopulmonerdi Asia sejak tahun 1997 dan dilaporkan angka kematian Pemeriksaan foto rontgen dada, elektrokardiogram,sebesar 11%. ekokardiografi dan analisa gas darah rutin dikerjakan ditujukan untuk mencari ada atau tidaknya penyakit arteriEVALUASI PRE-TRANSPLATASI HATI koroner, kelainan katupjantung dan gagal jantung. Adanya komplikasi dibidang kardiopulmoner akan meningkatkanEvaluasi pasien kandidat transplantasi hati harus melibatkan angka mortalitas karena itu diperlukan pemeriksaan yangberbagai disiplin ilmu seperti hepatologis, bedah, anestesi, teliti sebelum tindakan transplantasi dilakukan.psikiater, dan pekerja sosial. Peranan utama seoranghepatologi adalah memastikan bahwa pasien tersebut Evaluasi psikososialmemenuhi indikasi dilakukannya tindakan transplantasi Evaluasi dibidang psikososial sangat diperlukan apalagihati, menilai ada atau tidaknya kontraindikasi tindakan pada pasien yang mengalami penyakit hati alkohol.transplantasi hati, mempersiapkan kondisi pasien yang Karena penghentian alkohol selama 6 bulan sebelumakan menjalani trasnplantasi hati, mengatasi masalah atau tindakan transplantasi sangat mutlak diperlukan untukpenyakit yang ada pada pasien tersebut yang berpotensi meningkatkan angka keberhasilan transplantasi hati.mempengaruhi hasil dari transplantasi hati serta mengatasi Dukungan psikososial juga sangat menentukan dalampenyakit komorbid lainnya. Evaluasi pre-transplantasi kepatuhan pasien untuk minum obat-obatan pascadilakukan baik terhadap donor maupun resepien yang tindakan transplantasi hati

TRANSPLANTASI HATI 2039Evaluasi Risiko Infeksi jam, kadar kreatinin normal, dan apabila menggunakanEvaluasi risiko infeksi perlu dilakukan mengingat pasca vasopresor maka dosis yang digunakan <10ug/kg/menit.^''tindakan transplantasi hati akan diberikan obat-obatan Banyaknya persyaratan yang harus dipenuhi sehinggayang bersifat imunosupresan. Sehingga diperlukan menimbulkan kesulitan dalam mendapatkan donor hatipemeriksaan penanda infeksi beberapa virus seperti CMV, yang ideal.Tingginya angka kebutuhan akan tranplantasiHSV, varicella-zooster, dan infeksi kuman mycobacterium hati sehingga dikembangkanlah teknik transplantasi yangtuberculosis. Pemeriksaan terhadap kemungkinan infeksi berasal dari donor hidup.oleh schistosomiasis, histoplasmosis dan strongyloidiasisperlu dilakukan apabila pasien berasal dari daerah Seseorang yang menyatakan kesediaannya sebagaiendemik. Calon resepien juga perlu diberikan vaksinasi donor hati harus melewati beberapa pemeriksaanhepatitis A, hepatitis B, influenza dan pneumokokus. terlebih dahulu. Calon donor hati harus memenuhi prinsip etik seperti altruism, beneficence, nonmaleficenceEvaluasi Pencitraan dan atas keinginan sendiri bukan karena paksaanPemeriksaan pencitraan abdomen seperti ultrasonografi dari pihak lain, tidak ada iming-iming uang atauatau CT-abdomen ditujukan untuk mengevaluasi ada atau penghargaan. Selain itu calon donor hati juga harustidaknya tumor intra abdomen, mengevaluasi anatomi diberitahu terlebih dahulu mengenai segala risiko danduktus biliaris dan vaskularisasi di hati. komplikasi yang bisa terjadi terhadap dirinya setelah tindakan transplantasi hati dilakukan. Semua keputusan Tabel 5. Evaluasi Bagi Kandidat Tranplantasi Hati^ yang diambil harus mengutamakan keselamatan calon donor terlebih dahulu. ^^^^^. ^ • Virus hepatitis A,B,C,D,E • Human Immnunodeficiency Virus (HIV) Berbagai evalusi dilakukan terhadap calon donor • Test serologi bagi CMV EBV HSV hati usia, golongan darah, tinggi badan, berat badan, • Foto rontgen torak riwayat penyakit yang pernah diderita sebelumnya, riwayat • Test fungsi paru dan analisa gas darah minum alkohol. Pemeriksaan fisik dan laboratorium yang • Elektrokardiogram dilakukan terhadap calon donor seperti pemeriksaan • Ekokardiografi golongan darah, darah perifer lengkap, fungsi hati, fungsi • MRI dan angiografi untuk hati perdarahan, marker virus hepatitis B dan C, uji penyaring • Esofagogastroduodenoskopi dan kolonoskopi HIV, marker virus sifilis dan CMV. Kultur darah dan urine • Penapisan kanker mulut rahim perlu dilakukan apabila donor telah dirawat dirumah sakit • Mamografi >72 jam. Pemeriksaan pencitraan seperti rontgen torak • Penapisan Prostat Spesific Antigen (PSA) dan elektrokardiografi.^° • Evaluasi gigi • Vaksinasi terhadap hepatitis A dan B, Pneumococcus, Calon donor yang memiliki risiko tinggi menjalani tindakan operasi seperti hipertensi dan diabetes mellitus Haemophilus influenza yang tidak terkontrol, penyakit kardiopulmoner yang berat, • Mantoux test gangguan fungsi ginjal dan hati yang berat serta infeksi • Evaluasi kejiwaan sistemik sebaiknya tidak diikutsertakan sebagai calon donor. Pasien hamil, usia dibawah 18 tahun atau diatas 55EVALUASI CALON DONOR HATI tahun dengan penyakit penyerta juga tidak boleh menjadi calon donor hati.^°Keterbatasan persediaan donor organ yang berasal dari Calon donor dengan infeksi HIV, hepatitis C dandonor kadaver menjadi masalah utama dalam transplantasi hepatitis B merupakan kontraindikasi absolut menjadi calon donor hati meskipun calon resepien memilikihati. Donor hati yang optimal yang berasal dari donor penyakit yang sama. Ada pengecualian terhadap donor dengan Hbc antibodi positif tetapi HbsAg negatifkadaver harus memenuhi beberapa persyaratan seperti boleh menjadi donor bagi resepien dengan hepatitis B positif 2°usia muda (<50tahun), donor merupakan orang sehat Hypercoagulable states seperti Factor V Leiden,yang mengalami cedera otak yang berat seperti trauma mutasi protrombin G20210A, defisiensi antitrombin II ,protein C dann protein S, elevasi factor VII, antibodikepala, perdarahan intraserebral atau anoksia. Selain antifosfolipid sindrom dan antibodi antikardiolipin merupakan kontraindikasi relatif bagi seseorang untukitu donor yang ideal adalah donor yang tidak memiliki menjadi calon donor hati karena peningkatan risiko terjadinya emboli paru.^°riwayat penyakit hepatobilier sebelumnya, hemodinamik Berbagai studi yang membandingkan antara usiadan fungsi pernafasan stabil, kadar hemoglobin dansaturasi dalam darah dalam batas normal, tidakada infeksi sistemik atau keganasan, diuresis >50 cc/

2040 HEPATOLOGITabel 6. Evaluasi Calon Donor Hati^\"Tahap 1 Evaluasi klinis : anamnesis dan pemeriksaan fisik (informed consent yang pertama) Laboratorium : Golongan darah ABO, darah perifer lengkap, fungsi hati dan ginjal, fungsi hemostasis, hiperkoagulasi ( Faktor V Leiden, mutasi protrombin G20210A, antitrombin III, protein C dan S), faktor V, VII, VIII, antibodi antifosfolipid dan antibodi cardiolipin, seruloplasmin dan a-1-antitripsin. Serologi: hepatitis A, B dan C, PGR HIV Pencitraan : foto rontgen dan EKGTahap 2 Laboratorium : HLA, cross-match, petanda tumor ( AFR CEA), test kehamilan Serologi: CMV HSV EBV RPR Pencitraan : CT-angiogram dan rekonstruksi 3D Ekokardiografi, test fungsi paru, kolonoskopi, dan mamografi Histologi: biopsi hatiTahap 3 Evaluasi klinis : anamnesis dan pemeriksaan fisik ulang (informed consent yang kedua) Konsul anestesi Laboratorium : cross match ulang Persetujuan akhir dari seluruh disiplin ilmu sebelum tindakan operasi dilakukan.donor dengan hasil pasca transplantasi menunjukan hati KOMPLIKASI JANGKA PENDEKyang berasal dari donor yang berusia lebih tua cenderunglebih mudah mengalami iskemia jaringan. Akan tetapi Komplikasi Tekniskarena penggunaan hati yang berasal dari donor berusialanjut tidak bisa dihindarkan sehingga disarankan untuk a. Trombosis arteri hepatikameminimalisasi waktu iskemia organ untuk mendapatkan Komplikasi ini bisa terjadi beberapa hari setelahhasil yang maksimal.*^^° prosedur transplantasi maupun setelah beberapa waktu tindakan operasi dengan manifestasi yang Kesesuaian golongan darah ABO antara donor berbeda. Apabila terjadi pada fase awal pascadan resepien mutlak diperlukan. Dari suatu studi tindakan transplantasi maka menimbulkan iskemiapenelitian retrsopektif terhadap 234 kasus transplantasi atau nekrosis pada graft sedangkan apabila terjadihati didapatkan bahwa pada sebanyak 17 kasus ABO pada fase lanjutan maka menimbulkan komplikasiincompatible karena tindakan transplantasi hati dilakukan bilier. Prevalensi komplikasi ini berkisar antara 1.6-secara darurat didapatkan angka ketahanan hidup dalam 2 8.9% pasca tindakan transplantasi hati. Faktor risikotahun hanya 30 %. Sedangkan pada 55 kasus transplantasi yang meningkatkan kejadian trombosis arteri hepatikahati yang juga dilakukan secara darurat tetapi dengan adalah komplikasi teknis selama tindakan trans-ABO compatible angka ketahan hidup mencapai 76 % plantasi, ukuran hati yang didonorkan terlalu kecildan semakin tinggi apabila tindakan transplantasi hati bila dibandingkan dengan ukuran hati resepien, faktordilakukan secara elektif dengan ABO compatible yakni imunologis, masalah pembekuan darah, merokok80%. Untuk mengurangi risiko terjadinya kegagalan dan infeksi. Untuk menegakkan diagnosis diperlukanmaka pada kasus dengan ABO incompatible dilakukan modalitas pemeriksaan doppler ultrasonografi,tindakan plasmaferesis perioperatif dan penggunaan magnetic resonance imaging (MRI) atau arteriogram.imunosupresan yang intensif ^^^^ Trombosis yang terjadi ditatalaksana dengan trombolisis, angioplasti atau pemasangan stent. PadaKOMPLIKASI kasus yang berat diperlukan tindakan re-operasi dan re-anastomosis.^^Komplikasi pasca transplantasi hati bisa terjadi segerapasca prosedur transplantasi hati atau komplikasi jangka b. Trombosis vena portapanjang. Komplikasi utama yang bisa timbul segera setelah Trombosis vena porta tergolong komplikasi yangtindakan operasi seperti disfungsi dan reaksi penolakan relatif jarang terjadi dengan prevalensi 2-3%.dari graft, komplikasi tindakan bedah, infeksi, dan masalah Komplikasi ini terkait dengan kejadia trombosis venasistemik sepeti kelainan pulmonologi, ginjal dan neurologi. porta sebelum tindakan transplantasi berlangsung,Sedangkan komplikasi jangka panjang yang timbul terkait splenektomi dan adanya riwayat hipertensi porta.penggunaan imunosupresan seperti diabetes melitus, Tindakan dilatasi perkutaneus dengan angiografihipertensi, neoplasia, dan toksisitas organ.^^ dapat mengatasi masalah ini.^^

TRANSPLANTASI HATI 2041KOMPLIKASI BILIER untuk meningkatkan aktivasi sel T sebagai respon terhadap antigen. Aktivasi sel T akan memproduksi IL-2Komplikasi bilier muncul sekitar 15% pada tindakan yang selanjutnya akan merekrut CDS. CDS yang dikenal sebagai sel T sitotoksik dan akan menyebabkan kerusakantransplantasi hati. Striktur bilier dan kebocoran bilier yang pada sel allograft. Derajat kerusakan sangat tergantung pada seberapa jauh tingkat ekspansi proliferasi dari CDS.paling sering terjadi. Beberapa hari pertama pasca tindakan Episode penolakan akut akan ditandai dengan peningkatan enzim hati. Diagnosis pasti ditegakkan melalui tindakantransplantasi hati apabila ditemukan adanya peningkatan biopsi. Gambaran histopatologi menunjukan adanya infiltrasi pada lobulus dan porta, kerusakan pada duktusenzim hati yang abnormal maka dicurigai adanya striktur dan arteriola serta gambaran endothelitiasis.pada anastomosis bilier. Untuk menegakan diagnosis Patogenesis timbulnya episode penolakan kronik masih belum sepenuhnya dimengerti. Ekspresi HLA klas IImemerlukan bantuan modalitas ultrasonografi atau CT yang berlebihan pada duktus biliaris yang diduga menjadi penyebabnya. Untuk memastikan diagnosis juga denganscan. Apabila ditemukan adanya striktur atau kebocoran tindakan biopsi.m a k a d i p e r l u k a n t i n d a k a n Endoscopic Retrograde Tindakan biopsi hati memainkan peranan penting dalam memastikan ada atau tidaknya disfungsi graftCholangiopancreatography (ERCP) atau percutaneus trans- setelah transplantasi hati. Proses patologi terbagi menjadi 2 kelompok utama yakni proses patologi yang didapathepatic cholangiography untuk insersi stent. Apabila tidak dan proses patologi yang berulang. Proses patologi yang di-dapat meliputi (1) kolestasis non spesifik sekundermemungkinkan dilakukan tindakan per-endoskopi maka terhadap proses iskemik (2) proses imun yang menimbul- kan reaksi penolakan akut dan kronik (3) infeksi virustindakan re-anastomosis menjadi pilihan terapi.^^ oportunistik (4) reaksi terhadap obat (5) komplikasi teknis pada traktus bilier dan vaskularisasi. Proses patologiPERDARAHAN yang berulang banyak didapatkan pada pasien dengan penyakit hati autoimun, karsinoma hepatoselular, danInsidensi perdarahan yang terjadi segera setelah tindakan hepatitis C. Tindakan biopsi hati pasca transplantasi hatitransplantasi hati mencapai 20%. Adanya koagulopati dan rutin dilakukan pada bulan ketiga pasca transplantasi hatiperdarahan massif selama tindakan akan meningkatkan sedangkan tindakan biopsi hati pada ^o//oiv up jangkarisiko timbulnya komplikasi perdarahan pasca tindakan panjang dilakukan apabila ada indikasi (tabel 7 ) . \"transplantasi hati.^* KOMPLIKASI INFEKSI'^KOMPLIKASI MEDIS Risiko infeksi pada pasien transplantasi hati bisa di-Komplikasi medis yang terjadi pasca tindakan transplantasi sebabkan karena paparan terhadap kuman patogen atauhati akan meningkatkan angka mortalitas pasca karena penurunan daya tahan tubuh akibat penggunaantransplantasi hati. Sehingga perlu dilakukan monitor ketat obat-obat imunosupresan. Infeksi pneumonia olehterhadap pasien pasca transplantasi hati di ruang rawat Pneumocystis carinii relatif jarang karena penggunaanintesif Komplikasi medis yang sering terjadi pasca tindakan antibiotik profilaksis secara luas hampir diseluruh pusattransplantasi hati meliputi komplikasi hemodinamik, transplantasi hati. Regimen yang digunakan adalahrespirasi, fungsi ginjal dan neurologi.^* trimethoprim-sulfamethoxazole selama 4-12 bulan. Selain itu penggunaan regimen ini juga dapat mengurangi risikoDISFUNGSI GRAFT DAN REJECTION'^' infeksi toxoplasma. Listeria monocytogenes dan Nocardia asteroides.Komplikasi yang paling sering terjadi adalah disfungsidan penolakan graft. Ada 3 bentuk penolakan graft Cytomegalovirus (CMV) adalah patogen terpentingberdasarkan waktu terjadinya yakni hiperakut, akut dan yang seringkali menginfeksi pasien transplantasi hati.kronik. Reaksi penolakan hiperakut terjadi akibat reaksi Virus ini bisa didapatkan dari donor atau reaktivasisensitivitas terhadap antigen donor dengan mediasi karena penggunaan imunosupresan. CMV meningkatkanantibodi dan komplemen. Untuk meminimalisasi timbulnya risiko terjadinya reaksi penolakan fase akut, posfreaksi ini maka sangat diperlukan penyesuaian antara transplantation lymphoproliferative disorder (PTLD) dandonor dan resepien. Apabila timbul reaksi ini makadi-perlukan pengangkatan segera graft dan dilakukantindakan transplantasi ulang. Episode penolakan akut biasanya terjadi dalam waktu3 bulan. Setelah proses transplantasi, Antigen PresentingCell (APC) akan mempresentasikan HLA-antigen donor keCD4 resepien. APC juga akan melepaskan interleukin-1

2042 HEPATOLOGI Peningkatan enzim hati abnormal USG doppler Aliran yang tidak adekuat melalui arteri hepatika, vena hepatika atau vena porta (^^^ormaP^ Angiogram dengan pemasangan stent ERCR percutaneus atau dilatasi balon, operasi ulang transhepatic cholangiogram Pemasangan stent bilier bila ^^ormaT^ terjadi kebocoran dan striktur Tatalaksana penyebabnya, reaksi penolakan, infeksi Gambar 7. Algoritme evaluasi pasca transplantasi hatiinfeksi HCV rekuren. Tatalaksana infeksi CMV dengan menekan I L - 1 , IL-2, IL-6, Tumor Necrosis Factor (TNF)pemberian gancyclovir intravena. Pada keadaan yang dan interferon-y. Cyclosporin dan tacrolimus adalahberat dipertimbangkan untuk pemberian anti-CMV calcineurin inhibitors yang akan menekan proliferasi selhyperimunne globulin. R e g i m e n y a n g ideal u n t u k T yang menghasilkan IL-2. Mycophenolate mofetil danprofilaksis CMV masih kontroversi dan lamanya azathioprine akan menghambat proliferasi sel T dan sel Bpemberian profilaksis disesuaikan dengan lamanya dengan cara mempengaruhi sintesis purin. Sirolimus tidakpemberian imunosupresan. digunakan sebagai imunosupresan lini pertama karena efek sampingnya yang dapat menimbulkan trombosis Infeksi Ebstein-barr virus (EBV) erat kaitannya dengan arteri hepatika dan mempengaruhi peyembuhanpost transplantation lymphoproliferative disorder (PLTD). luka.\"^Akan tetapi tidak semua pasien dengan PLTD didapatkanvirus EBV. PLTD adalah kelainan hematologi poliklonal Diabetes Melitusdan monoklonal limfoid di kelenjar getah bening maupun Insidensi diabetes melitus pasca transplantasi berkisarextranodal. Insidensinya 1-3% pasca transplantasi antara 4-20%. Hal ini terkait dengan pemakaiandan risiko semakin meningkat dengan penggunaaan takrolimus dan siklosporin yang menyebabkan timbulkanimunosupresan dan antibodi antilimfosit. Terapi dengan hiperglikemia. Tatalaksana meliputi diet, obat hipoglikemiamengurangi dosis imunosupresan dan pemberian antiviral oral maupun insulin.\"pada kasus yang EBV positif Pemberian kemoterapi dapatdipertimbangkan meskipun regimen yang ideal belum Hipertensiditentukan. Kejadian hipertensi pasca transplantasi hati dikaitkan dengan penggunaan calcineurin inhibitor. NifedipineEVALUASI JANGKA PANJANG PASCA menjadi pilihan utama dan beta bloker merupakan terapiTRANSPLANTASI HATI lini kedua.Penggunaan Imunosupresan HiperlipidemiaUntuk menjaga fungsi graft dari reaksi penolakan maka Hiperlipidemia yang terjadi pasca transplantasi hatidigunakan imunosupresan untuk menekan sistim imun mencapai hampir 50%. Modifikasi gaya hidup denganresepien terutama pada tahap awal transplantasi hati. pengaturan diet dan aktivitas fisik sangat dianjurkan. BilaKortikosteroid sebagai anti inflamasi yang poten akan perlu dapat diterapi dengan golongan statin.^^

TRANSPLANTASI HATI 2043label 8. Protokol Imunosupresan pada Transplantasi HatiBulan ke- Cyclosporine plus tacrolimus Mycophenolate mofetil plus Aza- Prednisone thioprine0- 1 C : 300-350 mg/dl M : 1 g BID 15 mg BID 1:12-15 mg/dl A : 75-100 mg OD1-3 Dosis sama Dosis sama 15 mg OD3-6 Dosis sama Dosis sama Tapering off6-12 C : 200-300 mg/dl Tapering off Off 1:8-12 mg/dl>12 C : 150-250 mg/dl Off Off 1:8-12 mg/dlKet: biasanya dosis cyclosporine dimulai 6 mg/kg/hari BID ; tacrolimus 0.06 mg/kg/hari BIDInsufisiensi Ginjal KehamilanFaktor risiko yang meningkatkan angka insufisiensi ginjal Tranplantasi meningkatkan risiko kelahiran prematurpada pasien transplantasi hati adalah wanita, usia tua, dan berat bayi lahir rendah. Sehingga pasien yang telahhepatitis C, hipertensi, diabetes dan sudah menderita menjalani transplantasi hati dan merencanakan kehamilankelainan ginjal sebelumnya. Strategi yang diterapkan untuk harus dalam pemantauan ketat dari dokter dan pemakaianmeminimalisasi gangguan fungsi ginjal dengan membatasi imunosupresan tetap dilanjutkan.penggunaan calcineurin inhibitor. Walaupun sirolimussebagai imunosupresan yang tidak bersifat nefrotoksik Neurologitetap tidak menjadi pilihan utama karena memiliki efek Sakit kepala kronik sering didapatkan pada pasien yangsamping yang berat yakni trombosis arteri hepatika dan menggunakan calcineurin inhibitor, Selain itu kejadianmenghambat penyembuhan luka. Sehingga biasanya tremor dan kejangjuga pernah dilaporkan terjadi meski-pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal digunakan pun jarang.^*calcineurin inhibitor ter\eb'\h dahulu kemudian selanjutnyadiganti dengan sirolimus.^^ Kejiwaan Pasien yang telah mengalami transplantasi hati seringkaliOsteoporosis mengalami masalah kejiwaan seperti anxietas dan depresi.Inaktivitas pasca tindakan transplantasi disertai Sehingga perlu kerjasama yang baik dengan psikiaterpenggunaan steroid dosis tinggi memicu timbulnya untuk mendeteksi dini adanya masalah kejiwaan sehinggaosteoporosis. Sehingga semua pasien pasca tranplantasi bisa mendapatkan tatalaksana yang sesuai.^^harus dilakukan pemeriksaan densitometri tulang untukmendeteksi adanya osteoporosis. Terapi kalsium dan Keganasanvitamin D harus diberikan pada pasien pasca transplantasi Keganasan menjadi penyebab kematian kedua setelahdan bifosfonat apabila diagnosis osteoporosis sudah infeksi pada pasien pasca transplantasi hati. Hal ini didugaditegakkan.^\" terkait dengan pemakaian imunosupresan. InsidensiTabel 9. Penapisan Keganasan yang Perlu Dilakukan Pasca Transplantasi HatiKanker kulit disorders Pemeriksaan rutin bulanan oleh diri sendiri dan pemeriksaan rutin tahunan oleh dokterKarsinoma anogenital Pemeriksaan tahunan untuk daerah anogenitalSarkoma Kaposi Pemeriksaan tahunan terhadap kulit, konjuntiva, mukosa orofaringPosf transplantation lymphoproliferative Evaluasi setiap 3 bulan(PLTD)Kanker mulut rahim Pemeriksaan pop-smeor tahunan untuk wanita berusia > 18 tahun atau sudah berhubungan sexual aktifKanker payudara Mamografi setiap tahunKanker kolon Kolonoskopi setiap 5 tahunKanker prostat Pemeriksaan prostate specific antigen setiap tahun

2044 HEPATOLOGITabel 10. Angka Kekambuhan dan Prognosis Setelah Transplantasi Hati\"Etiologi Angka kekambuhan Five year survival Five year graftHepatitis C >90% 70% 57%Hepatitis B < 5% dgn profilaksis 79% 68%Karsinoma hepatoselular 52% 46%Sirosis biliaris primer 8-15% 86% 73%Primary sclerosing cholangitis 11-23% 86% 73%Hepatitis autoimun 9-47% 77% 68%Sirosis akibat alkohol 16-46% 72% 65%Non-alcoholic steatohepatitisiUASH) 73% 66% <5% 11-38%keganasan berkisar antara 4-16%. Faktor risiko yang Komplikasi yang timbul pasca tindakan transplantasimeningkatkan timbulnya keganasan anatara lain merokok,alkohol, inflammatory bowel disease.^^ hati meliputi komplikasi jangka pendek dan jangkaPROGNOSIS panjang. Komplikasi jangka pendek umumnya terkaitSeriring dengan penemuan teknik operasi baru dan dengan komplikasi tindakan bedah, komplikasi medispenggunaan imunosupresan maka 5 years survival ratepasien yang menjalani transplantasi hati semakin tinggi. dan infeksi. Sedangkan komplikasi jangka panjangUmumnya penyebab kematian pasien tidak terkait denganpenyakit hepatobilier yang mendasarinya tetapi karena umumnya timbul akibat penggunaan imunosupresankomplikasi yang timbul akibat penggunaan imunupresanseperti infeksi dan keganasan.\" jangka panjang.KESIMPULAN REFERENSITransplantasi hati merupakan terobosan muktahir dalam 1. Sulaiman A. Transplantasi hati. Dalam Sulaiman A, Akbartatalaksana definitif pada gagal hati akut maupun N, Lesmana L A , Noer S. Buku Ajar Ilmukronik yang sudah dipergunakan luas di seluruh dunia.Diawali dengan menggunakan donor hati dari kadaver, 2. Penyakit Hati edisi pertama. Jayaabadi; 2001: p581-9.dikarenakan keterbatasan persediaaan organ donor akan 3. Florman S, Miller C M . Live Donor Liver Transplantation.tetapi kebutuhan akan transplantasi hati semakin tinggisehingga berkembanglah teknik transplantasi hati dengan Liver Transpl 2006; 12: 499-510.menggunakan donor hidup. 4. Moon DB, Lee SG. Liver Transplantation. Gut and Liver Evaluasi yang ketat baik terhadap donor maupun 2009;3(3):145-165.resepien sangat diperlukan. Meskipun tindakan trans- 5. Ng K K , Lo C M . Liver Transplantation in Asia: Past, Presentplantasi hati ditujukan sebagai terapi definitif bagipenderita gagal hati, tetapi keselamatan donor tetap and Future. Ann Acad Med Singapore 2009;38:322-31.d i n o m o r s a t u k a n . Sehingga perlu diberikan informed 6. Q a m a r A A . L i v e r T r a n s p l a n t a t i o n . I n G r e e n b e r g e rconsent yang baik bagi kedua belah pihak. Diperlukankerjasama antara hepatologis, dokter bedah, anestesi, NJ, Blumberg RS, Burakoff R. Current Diagnosis anddan psikiatri dalam menangani tindakan transplantasi hati Treatment Gastroenterology, Hepatology dan Endoscopy.untuk mendapatkan hasil yang maksimal. McGrawHill;2009:p517-528.' 7. Keeffe EB. Liver Transplantation:Current Status and Novel Pada awal perkembangan transplantasi hati dengan Approaches to L i v e r Replacement. Gastroenterologymenggunakan donor hidup angka keberhasilan masih 2001;120:749-762.rendah terkait dengan tingginya angka penolakan graft. 8. Karnath PS, Wiesner R H , Malinchoc M et al. A model toSeiring dengan penemuan beberapa obat imunosupresan predict survival in patients with end-stage liver disease.baru seperti calcineurin inhibitors meningkatkan angka Hepatology 2001;33:464-70.keberhasilan transplantasi hati. 9. Schiano T D , Martin P. Management of H C V Infection and Liver Transplantation. Int J Med Sci 2006;3(2):79-83 10. Berenguer M, Labrador FX, Wright TL.Hepatitis C and Liver Transplantation.Joumal of Hepatology 2001;35:666-78. 11. Roche D, Samuel B. Liver transplantation for hepatitis B virus- related liver disease: indications, prevention of reccurence and results. Journal of Hepatology 2003; 39:181-89. 12. M u r r a y K F , Carithers R L . A A S L D Practice G u i d e l i n e : Evaluation of the Patient for Liver Transplantation. Hepatology 2005;41(6):l-26. 13. Neuberger J, Schulz K H , Day C , Fleig W,BerIakovich G A , Berenguer M, Pageaux JP et all. Transplantation for Alcoholic Liver Disease. Journal of Hepatology 2006;36:130-7. 14. Mottershead M, Neuberger J. Transplantahon in autoimmune liver disease. World J Gastroenterol 2008;14(21):3388-95. 15. Varela M, Sanchez W, Bruix J, Gores GJ. Hepatocellular Carcinoma in the Setting of Liver Transplantation.Liver Transplantation 2006;12:1028-36. 16. Sass D A , Shakil A O . Fulminant Hepatic Failure. Liver Transplantation 2005;ll(6):594-605.

TRANSPLANTASI HATI 204517. Pomfret E A , Pomposelli JJ, Jenkins R L . Live donor liver transplantation. Journal of Hepatology 2001;34:613-624.18. Abbasoglu O. Liver transplantation:Yesterday, today and tomorrow. World J Gastroenterol 2008;14(20):3117-3122.19. Shimada M, Fujii M, Morine Y, Imura S, Ikemoto T, Ishibashi H. Living donor liver transplantation:present status and future perspective. J.Med.Invest 2005;52:22-32.20. Sharma P, Rakela J. Management of pre-Iiver transplantation patients-part 1. Liver transpl 2005;! 1(2): 124-13321. Tan HP, Tom KP, Marcos A. Adult living donor liver transplantation:Who is the ideal donor and recipient?. Journal of Hepatology 2005;43:13-37.22. Moreno R, Berenguer M. Post-liver transplantation medical complications. Annal of Hepatology 2006;5(2):77-85.23. Conti F, Morelon E, Calmus Y. Immunosuppresive theraphy in liver transplantation. Journal of Hepatology 2003,39:664- 67824. Burra P, Porte RJ. Should donors and recepients be matched in liver transplantation? Journal of Hepatology 2006;45:483- 513.25. Mullhaupt B, Dimitroulis D, Gerlach JT, Clavien PA. Hot Topics in liver transplantation:organ allocation-extended criteria donor-living donor liver transplantation. Journal of Hepatology 2008;48:58-67.26. Sebagh M , Samuel D. Place of the liver biopsy in liver transplantation. Journal of Hepatology 2004;41:897-901.27. Blair JE, Kusne S. Bacterial, mycobacterial and protozoal infections after liver transplantation. Liver Transplantation 2005;11(12):1452-1459.28. Navasa, M, Bustamante, J, Marroni, C , et al. Diabetes mellitus after liver transplantation: Prevalence and predictive factors. J Hepatol 1996; 25:64.29. Gonwa TA. Hypertension and renal dysfvmction in long term liver transplant recepients. Liver Transpl 2001;7(l):22-26.30. Reuben A. Long term management of the liver transplant patient:diabetes,hyperlipidemia and obesity. Liver transpl 2001;7(1):13-21.31. Hay JE. Osteoporosis in liver diseases and after liver transplantation. Journal of hepatology 2003;38:856-65.32. Heneghan M A , Selzner M, Yoshida E M , Mullhaupt B. Pregnancy and sexual function in liver transplantation. Journal of hepatology 2008;49:50-54.