Bab 24 Hepatologi

BAB 2 4/HEPATOLOGI Abses Hati Piogenik 1996 Fisiologi Dan Biokimia Hati 1927 Perlemakan Hati Non Pendel<atan Klinis pada Alkoholik 2000 Pasien ll<terus 1935 Kelainan Enzim pada Hepatotoksisitas Imbas Penyakit Hati 1941 Obat 2007 Hepatitis Viral Akut 1945 Hiperbilirubinemia Nonhemolitik Familial Hepatitis B Kronik 1963 2013 Hepatitis C 1972 Kolesistitis 2017 Sirosis Hati 1978 Penyakit Batu Empedu 2020 Asites 1984 Tindakan Intervensi Koma Hepatik 1987 pada Penyakit Hati 2026 Abses Hati Amuba 1991 Biopsi Hati 2029 Transplantasi Hati 2033 .ILMU PENYAKIT DAUM Edisi v i 2014



249FISIOLOGI DAN BIOKIMIA HATI Rifai AmirudinEMBRIOLOGI porta hepatis. Omentum minor terdapat mulai dari sistem porta yang mengandung arteri hepatika, vena porta danHati, duktus bilier dan pankreas mempunyai hubungan duktus koledokus. Sistem porta terletak di depan venayang erat. Secara embriologi, struktur-struktur ini berasal kava dan di balik kandung empedu.dari struktur embriologi yang sama. Kelainan padastruktur embriologi ini bisa menyebabkan gangguan padakehidupan di kemudian hari (Gambar 1). Hati Tepi iga Kandung empedu BreaktatusstebralugaiarnsekalanpauntKandung empeduPankreas dorsal Pankreas dorsal Duktus sistikus dan ventralPankreas ventral Duktus biliaris komunis Gambar 2. Gambaran anatomi permukaan hati Lengkung duodenum Permukaan anterior yang cembung dibagi menjadi 2Gambar 1, Embriologi hati, traktus biliaris dan pankreas. (a) lobus oleh adanya perlekatan ligamentum falsiform yaitu lobus kiri dan lobus kanan yang berukuran kira-kira 2Perkembangan anatomi ttraktus biliaris pada kehamilan 5 kali lobus kiri. Pada daerah antara ligamentum falsiformminggu. (b) Pada kehamilan 7 minggu, setelah terjadi fusi dengan kandung empedu di lobus kanan kadang-kadang dapat ditemukan lobus kuadratus dan sebuah daerah yangantara duktus pankreatikus dorsalis dan ventralis. disebut sebagai lobus kaudatus yang biasanya tertutup oleh vena kavainferior dan ligamentum venosum padaANATOMI permukaan posterior. Hati terbagi dalam 8 segmen dengan fungsi yang berbeda. Pada dasarnya, garis Cantlie yangHati terdapat mulai dari vena kava sampai kandung empeduHati adalah organ intestinal terbesar dengan berat antara telah membagi hati menjadi 2 lobus fungsional, dan1,2-1,8 kg atau kurang lebih 2 5 % berat badan orang dengan adanya daerah dengan vaskularisasi relatif sedikit,dewasa yang menempati sebagian besar kuadran kanan kadang-kadang dijadikan batas reseksi. Pembagian lebihatas abdomen dan merupakan pusat metabolisme tubuh lanjut menjadi 8 segmen didasarkan pada aliran cabangdengan fungsi yang sangat kompleks (Gambar 2). Batas pembuluh darah dan saluran empedu yang dimiliki olehatas hati berada sejajar dengan ruang interkostal V kanan masing-masing segmen (Gambar 3).dan batas bawah menyerong ke atas dari iga IX kanan keiga VIII kiri. Permukaan posterior hati berbentuk cekungdan terdapat celah transversal sepanjang 5 cm dari sistem 1927

1928 HEPATOLOGIGambar 3. Gambaran segmen-segmen fungsional hati. Hati saluran kecil empedu yang terletak di dalam hati yangdapat dibagi menjadi 8 segmen berdasarkan pada suplai darah secara perlahan akan membentuk saluran yang lebihdan saluran empedu besar lagi. Saluran kecil ini memiliki epitel kubis yang bisa mengembang secara bertahap bila saluran empedu Secara mikroskopis di dalam hati manusia terdapat membesar.50.000-100.000 lobuli, setiap lobulus berbentuk heksagonalyang terdiri atas sel hati berbentuk kubus yang tersusun Saluran empedu intrahepatik secara perlahanradial mengelilingi vena sentralis. Di antara lembaran sel menyatu membentuk saluran yang lebih besar yanghati terdapat kapileryang disebut sinusoid yang merupakan dapat menyalurkan empedu ke delapan segmen hati. Dicabang vena porta dan arteri hepatika. Sinusoid dibatasi dalam segmen hati kanan, gabungan cabang-cabang inioleh sel fagositik (sel kupffer) yang merupakan sistem membentuk sebuah saluran di anterior dan posterior yangretikuloendotelial dan berfungsi menghancurkan bakteri kemudian bergabung membentuk duktus hepatikus kanan.dan benda asing lain di dalam tubuh, jadi hati merupakan Pada beberapa orang, duktus hepatikus kanan berada ±1salah satu organ utama pertahanan tubuh terhadap cm di luar hati. Duktus ini kemudian bergabung denganserangan bakteri dan organ toksik. 3 segmen dari segmen hati kiri (duktus hepatikus kiri) menjadi duktus hepatikus komunis. Selain cabang-cabang vena porta dan arteri hepatikayang mengelilingi bagian perifer lobulus hati, juga terdapat Setelah penggabungan dengan duktus sistikus darisaluran empedu yang membentuk kapiler empedu yang kandung empedu, duktus hepatikus menjadi duktusdinamakan kanalikuli empedu yang berjalan diantara koledokus. Pada beberapa keadaan, dinding duktuslembaran sel hati (Gambar 4). koledokus menjadi besar dan lumennya melebar sampai mencapai ampula. Biasanya panjang duktus koledokusSistem Bilier dan Kandung Empedu sekitar 7 cm dengan diameter berkisar antara 4-12 mm.Empedu yang dihasilkan hepatosit akan diekskresikan ke Kandung empedu menerima suplai darah terbesar daridalam kanalikuli dan selanjutnya ditampung dalam suatu jalinan pembuluh darah cabang arteri hepatika kanan (Gambar 5). Duktus Hepatikus kanan Duktus hepatikus kiri Gambar 4. Lobulus hati Gambar 5. Anatomi dari kandung empedu dan traktus biliaris Kandung empedu dapat menampung ±50 ml cairan empedu dengan ukuran panjang 8-10 cm dan terdiri atas fundus, korpus dan kolum. Lapisan mukosanya membentuk cekungan kecil dekat dengan kolum yang disebut kantong Hartman, yang bisa menjadi tempat tertimbunnya batu empedu.

FISIOOGI DAN BIOKIMIAWI HATI 1929HISTOLOGI variasi penting kerentanan jaringan terhadap kerusakan asinus. Membran hepatosit berhadapan langsung denganHati terdiri atas bermacam-macam sel. Hepatosit meliputi sinusoid yang mempunyai banyak mikrofili. Mikrofili juga±60% sel hati, sedangkan sisanya terdiri atas sel-sel tampak pada sisi lain sel yang membatasi saluran empeduepitelial sistem empedu dalam jumlah yang bermakna dan merupakan penunjuk tempat permulaan sekresidan sel-sel non parenkimal yang termasuk di dalamnya empedu. Permukaan lateral hepatosit memiliki sambunganendotelium, sel Kupffer dan sel Stellata yang berbentuk penghubung dan desmosom yang saling bertautanseperti bintang. dengan sebelahnya. Hepatosit sendiri dipisahkan oleh sinusoid yang Sinusoid hati memiliki lapisan endotelial berporitersusun melingkari eferen vena hepatika dan duktus yang dipisahkan dari hepatosit oleh ruang Disse (ruanghepatikus. Saat darah memasuki hati melalui arteri perisinusoidal). Sel-sel lain yang terdapat dalam dindinghepatika dan vena porta serta menuju vena sentralis sinusoid adalah sel fagositik Kupffer yang merupakanmaka akan didapatkan pengurangan oksigen secara bagian penting sistem retikuloendotelial dan sel Stellatabertahap. Sebagai konsekuensinya, akan didapatkan (juga disebut sel Ito, liposit atau perisit) yang memiliki aktivitas miofibroblastikyang dapat membantu pengaturanTabel 1. Fungsi hati aliran darah sinusoidal disamping sebagai faktor penting dalam perbaikan kerusakan hati. Peningkatan aktivitas Fungsi Hati sel-sel Stellata tampaknya menjadi faktor kunci dalam pembentukan fibrosis di hati.Metabolisme Karbohidrat FISIOLOGi Apolipoprotein Hati Asam lemak Hati mempunyai fungsi yang sangat beraneka ragam. Sirkulasi vena porta yang menyuplai 75% dari suplai Asam amino transaminasi dan deaminasi asinus memegang peranan penting dalam fisisiologi hati, terutama dalam hal metabolisme karbohidrat, protein Simpanan vitamin larut dalam lemak dan asam lemak. Telah dibuktikan bahwa pada zona-zona hepatosit yang memperoleh oksigenasi yang lebih baik Obat-obatan dan konjugasinya (zona 1) mempunyai kemampuan glukoneogenesis dan sintesis glutation yang lebih baik dibandingkan denganSintesis Urea zona 3 (Gambar 6). Albumin Gambar 6. Asinus hati. tampak oksigenasi pada zona 1 lebih baik dibandingkan zona 3 Faktor pembekuan Komplemen C3 dan C4 Feritin & transferin Protein C reaktif Haptoglobin al-antitripsin a-fetoprotein a2-makroglobulin SeruloplasminEkskresi Sintesis empedu Metabolit obatEndokrin Sintesis 25-hidroksilase vitamin DImunologi Perkembangan limfosit B fetus Pembuangan kompleks imun sirkulasi Pembuangan limfosit T CDS teraktivasi Fagositosis dan presentasi antigen Produksi lipopolysaccharide-binding pro- tein Penglepasan sitokin, seperti TNFa, inter- feron Transpor imunoglobulin ALain-lain Kemampuan untuk regenerasi sel-sel hati Pengaturan angiogenesis

1930 HEPATOLOGI Fungsi utama hati adalah pembentukan dan ekskresi SEKRESI EMPEDU.SISTEM BILIERDAN KANDUNGempedu. Hati mengekskresikan empedu sebanyak satu EMPEDUliter per hari ke dalam usus halus. Unsur utama empeduadalah air (97%), elektrolit, garam empedu. Walaupun Empedubilirubin (pigmen empedu) merupakan hasil akhir Empedu berperan dalam membantu pencernaan danmetabolisme dan secara fisisiologis tidak mempunyai absorpsi lemak, ekskresi metabolit hati dan produkperan aktif, tapi penting sebagai indikator penyakit hati sisa seperti kolesterol, bilirubin dan logam berat.dan saluran empedu, karena bilirubin dapat memberi Sekresi empedu membutuhkan aktivitas hepatositwarna pada jaringan dan cairan yang berhubungan (sumber empedu primer) dan kolangiosit yang terletakdengannya. sepanjang duktulus empedu. Epitel bilier berperan dalam menghasilkan 40% dari 600 ml produksi empedu setiap Hasil metabolisme monosakarida dari usus halus hari.diubah menjadi glikogen dan disimpan di hati (glikogenesis).Dari depot glikogen ini disuplai glukosa secara konstan Asam-asam empedu dibentuk dari kolesterol dike darah (glikogenolisis) untuk memenuhi kebutuhan dalam hepatosit, diperbanyak pada struktur cincintubuh. Sebagian glukosa dimetabolisme dalam jaringan hidroksilasi dan bersifat larut dalam air akibatuntuk menghasilkan tenaga dan sisanya diubah menjadi konjugasi dengan glisin, taurin dan sulfat. Asamglikogen (yang disimpan dalam otot) atau lemak (yang empedu mempunyai kegunaan seperti deterjen dalamdisimpan dalam jaringan subkutan). mengemuisi lemak, membantu kerja enzim pankreas dan penyerapan lemak intra-luminal. Konjugasi garam- Fungsi hati dalam metabolisme protein adalah garam empedu selanjutnya direabsorbsi oleh transpormenghasilkan protein plasma berupa albumin (yang aktif spesifik dalam ileum terminalis, walaupun sekitardiperlukan untuk mempertahankan tekanan osmotik 20% empedu intestinal dikonjugasi oleh bakteri ileum.keloid), protrombin, fibrinogen dan faktor bekuan Empedu yang tidak direabsorbsi akan memetabolismelainnya. bakteri dalam kolon dan ±50% akan direabsorbsi kembali (Tabel 2). Fungsi hati dalam metabolisme lemak adalahmenghasilkan lipoprotein, kolesterol, fosfolipid dan asam Bilirubin, suatu pigmen kuning dengan sebuahasetoasetat. struktur tetrapirol yang tidak larut dalam air berasal dari sel-sel darah yang telah hancur (75%), katabolismeRegenerasi HatiBerbeda dengan organ padat lainnya, hati orang dewasa Tabel 2. Komposisi Empedutetap mempunyai kemampuan untuk beregenerasi.Ketika kemampuan hepatosit untuk beregenerasi sudah Konstituen Keteranganterbatas, maka sekelompok sel pluripotensial oval yangberasal dari duktulus-duktulus empedu akan berpro- Asam Empedu Berikatan dengan taurin, glisinliferasi sehingga terbentuk kembali sel-sel hepatosit dan atau sulfatsel-sel bilier yang tetap mempunyai kemampuan untuk Asam kolat Terutama efisien pada sirkulasiberegenerasi. enterohepatik Asam kenodeoksikolat Kemampuan hati untuk beregenerasi setelah perlukaan Asam deoksikolat Terutama berikatan denganjaringan atau reseksi bedah sangat mencengangkan. Asam ursodeoksikolat glukoronidDari penelitian pada model binatang ditemukan (jumlah kecil) Sepertiga direabsorbsi kembalibahwa hepatosit tunggal dari tikus dapat mengalami Bilirubin di ususpembelahan hingga ± 34 kali, atau memproduksi jumlah Besi, mangan, zink, tembaga 8isel yang mencukupi sel-sel untuk membentuk 50 hati Kolesterol timbaltikus. Dengan demikian dapat dikatakan sangatlah Cenderung mempunyai beratmemungkinkan untuk melakukan hepatektomi hingga Trace metal molekul yang lebih besar di2/3 dari seluruh hati. bandingkan yang diekskresikan Metabolit Obat dalam urinFungsi imunologi Metabolit lipofilik biasanyaHati merupakan komponen sentral sistem imun. Sel berkonjugasiKupffer, yang meliputi 15% dari massa hati serta 80% daritotal populasi fagosit tubuh, merupakan sel yang sangatpenting dalam menanggulangi antigen yang berasaldari luar tubuh dan mempresentasikan antigen tersebutkepada limfosit.

FISIOOGI DAN BIOKIMIAWI HATI 1931protein-protein hem lain (22%) dan inaktivasi eritropoiesis Kandung Empedusumsum tulang (3%). Bilirubin yang tidak terkonjugasi akan Kandung empedu mempunyai peranan penting dalamditransport ke dalam sirkulasi sebagai sebuah kompleks pencernaan lemak. Kandung empedu menampung ±50dengan albumin, walaupun sejumlah kecil dialirkan ke ml empedu yang dapat dibuat kembali dalam meresponsdalam sirkulasi secara terpisah. Bilirubin larut lemak akan pencernaan makanan. Dalam keadaan puasa kira-kiradiubah menjadi larut air oleh hati melalui beberapa langkah setengah dari empedu secara terus-menerus dialirkanyang terdiri atas fase pengambilan spesifik, konjugasi dan kedalam kandung empedu untuk disimpan. Selamaekskresi (Gambar 7). empedu berada dalam kandung empedu, maka akan terjadi peningkatan konsentrasi empedu oleh karenaDestruksi Katabolisme Eritropoiesis terjadinya proses reabsorpsi ion-ion natrium, kalsium, sumsum tulang klorida dan bikarbonat, diikuti oleh difusi air sehinggasel darah merah protein Hem terjadi penurunan pH intrasistik. Kandung empedu mampu 1 menurunkan volumenya jika diisi empedu 80-90%.1 Bilirubin Circulating albumin - -. Tabel 3. Tes Fungsi Biokimia Hati bilirubin (unconjugated) Nilai Interpretasi Petanda Normal Hati Bilirubin Bilirubin 5-18umol/l Tidak spesifik untuk terl<onjugasi terl<onjugasi_ SGOT/AST 5-40 lU/l penyakit hati, meningkat yang SGPT/ALT 5-35 lU/l Fosfatase Alkali juga pada hemolisis dan bersirkulasi Y-GT 30-130 lU/l Albumin 5-50 lU /I obstruksi bilier. Jika berdiri LDH 3,5-4,5 gr/L sendiri, pertimbangkan 240-524 lU/l hiperbilirubinemia herediter Meningkat sesuai inflamasi atau nekrosis hepatosit. Biasanya tidak diperlukan untuk Sterkobilinogen feses mengukur keduanya, Dekonjugasi bakteri namun rasio AST:ALT >2 Gambar?. Metabolisme bilirubin cenderung ke penyakit Sebenarnya bilirubin terkonjugasi tidak direabsorbsi hepatitis alkoholikdari duktus biliaris atau usus melainkan pada kolon. Kolondapat mengkonjugasi bilirubin dan mengkonversi menjadi Biasanya meningkattetrapirol larut air yang dikenal sebagai urobilinogen.Kira-kira setengah dari urobilinogen akan direabsorbsi bersamaandan diekskresi oleh ginjal dan dikeluarkan bersama fesessebagai sterkobilin. pada kolestasis,Peranan Traktus Biliaris obstruksi bilier atauSesaat setelah empedu diekskresi oleh hepatosit, empedutersebut akan mengalami modifikasi pada saat melalui infiltrasi hepatik.saluran biliaris. Modifikasi tersebut meliputi, penarikanair melalui proses osmosis paraselular ke dalam empedu, Fosfatase alkali jugapemisahan glutation menjadi asam amino yang dapatdiabsorbsi kembali (seperti glukosa dan beberapa asam diproduksi oleh tulang,organik), dan sekresi bikarbonat dan ion-ion kloridasecara aktif ke dalam empedu oleh mekanisme yang usus, dan plasentabergantung pada regulator transmembran fibrosis sistik(RTFC). Menunjukkan fungsi sintesis hati. Konsentrasi dapat menurun pada m a l a b s o r p s i , protein- losing enteropathy, penyakit kritis (kebalikan dari fase akut protein), luka bakar, dan sindrom nefrotik. Sensitivitas dan spesifisitasnya rendah pada penyakit hati. Mungkin meningkat pada hepatitis iskemik. Kadarnyajuga meningkat setelah kerusakan tulang atau hemolisis

1932 HEPATOLOGIKontrol Motilitas dan Sekresi Bilier yang mewakili fungsi sintesis hati, seperti produksi albumin,Kandung empedu, saluran empedu ekstrahepatik dan urea dan faktor pembekuan. Pada keadaan terjadinyasfinkter Oddi merupakan struktur yang berperanan gagal hati akut, glukosa darah dan pH arteri dapat jugapenting pada pergerakan dan pengaliran empedu. dipertimbangkan sebagai petanda bantuan cadanganHormon kolesistokinin (CCK) merupakan stimulus fisiologis fungsional hati. Bilirubin dapat meningkat pada hampiryang paling potensial bagi kontraksi kandung empedu semua tipe patologis hepatobilier.disamping adanya komponen saraf otonom dan sarafparasimpatis lainnya yang dapat menyebabkan relaksasi Nilai tes tersebut di atas biasanya saling tumpangkandung empedu. Kadar CCK dapat meningkat sebagai tindih antara berbagai kelainan hati dan kolestasis. Sebagaitanggapan terhadap diet asam amino rantai panjang contoh, obstruksi ekstrahepatis akan menyebabkandan karbohidrat. Efek utama hepatobilier pada hormon peningkatan bilirubin, alkali fosfatase dan yGT, namunsekretin adalah meningkatkan sekresi cairan dan elektrolit juga dapat ditemukan iritasi dan inflamasi sekunderoleh epitelium biliaris. hepatosit sebagai akibat obstruksi bilier sehingga sebagai konsekuensinya, akan terjadi peningkatan transaminaseTabel 4. Diagnosis Sederhana Berdasarkan Kelainan Tes serum. Hal sebaliknya juga sering terjadi. BeberapaFungsi Hati bentuk tertentu hepatitis dapat menimbulkan berbagai derajat kolestasis dan sebagai konsekuensinya terjadiHasil Laboratorium Kemungkinan Penyakit peningkatan alkali fosfatase dan yGT. Oleh karena itu, klinisi harus bekerja berdasarkan pada pola yang ada,Hanya transaminase yang Pertimbangkan asal non- dan memilih peningkatan enzim mana yang nampaknyameningkat hepatik, misalnya miositis, paling dominan. infark miokard, hemolisis Sangat penting untuk mengingat kemungkinanHanya yGT yang meningkat Pertimbangkan intoksikasi penyakit-penyakit ekstrahepatis, terutama jika pola alkohol, enzim terinduksi LFT nampaknya berbeda dari biasanya atau jika hanya obat-obatan, fase awal ditemukan satu abnormalitas. Merupakan hal yang sangat infiltrasi hepatik dan fatty liver jarang, sebagai contoh, ditemukan peningkatan kadar (steatosis hepatik) SGOT hingga 20 kali normal tanpa peningkatan parameter lain sehingga faktor ekstrahepatis harus dipertimbangkanFosfatase alkali meningkat Pertimbangkan asal ekstra (misalnya otot) dan selalu ada kemungkinan terjadinamun yGT normal hepatik. Biasanya dihubung- kesalahan laboratorium. kan dengan kelainan tulang, periksa kadar kalsium, fosfat, Oleh karena itu, kombinasi beberapa tes fungsi hati hormon paratiroid. sangat diperlukan pada saat pasien dalam observasi dan disesuaikan dengan tanda klinis. Kadang-kadangHanya hiperbilirubinemia Bukan hemolisis dan diperlukan bantuan pemeriksaan lain, seperti pemeriksaan sindrom Gilbert. radiologis (ultrasonogram, CT-scan, MRI), histopatologis dan serologis.BIOKIMIAWI HATI Hemostasis dan HatiKimia Darah Gangguan hemostasis dan penyakit hati merupakan hal yang beriringan. Hal ini bukan hanya menggambarkanPemeriksaan kimia darah digunakan untuk mendeteksi peranan hati sebagai sumber protein plasma dan faktorkelainan hati, menentukan diagnosis, mengetahui berat pembekuan, namun juga produksi protein-protein yangringannya penyakit, mengikuti perjalanan penyakit dan secara normal akan menghambat koagulasi, kontrolpenilaian hasil pengobatan. fibrinolisis, atau aktivasi fibrinolisis. Banyak pasien dengan penyakit hati mengalami trombositopenia dan defisisiensi Pengukuran kadar bilirubin serum, aminotransferase, vitamin K atau vitamin C.alkali fosfatase, yGT dan albumin sering disebut sebagaites fungsi hati atau LFTs. Pada banyak kasus, tes-tes ini Waktu protrombin (atau INR) merupakan parameterdapat mendeteksi penyakit hati dan empedu asimtomatik yang banyak digunakan untuk tujuan prognosis,sebelum munculnya manifestasi klinis. Tes-tes ini dapat sebagaimana skor Child-Pugh. Perpanjangan waktudikelompokkan dalam 3 kategori utama, antara lain: 1). protrombin juga merupakan salah satu kriteria yangPeningkatan enzim aminotransferase (juga dikenal sebagai digunakan dalam menentukan perlunya transplantasitransaminase), SGPT dan SGOT, biasanya mengarah pada hati pada pasien gagal hati akut. Waktu protrombinperlukaan hepatoselular atau inflamasi; 2). Keadaan secara khusus sangat sensitif terhadap defisiensi faktorpatologis yang memengaruhi sistem empedu intra dan p e m b e k u a n seperti faktor V, VII dan X. V i t a m i n Kekstrahepatis dapat menyebabkan peningkatan fosfatasealkali dan y GT; 3). Kelompok ketiga merupakan kelompok

FISIOOGI DAN BIOKIMIAWI HATI 1933dibutuhkan untuk sintesis faktor II, VII, IX dan X, bertindak neutrophil cytoplasmic antibody) sering ditemukan padasebagai kofaktor untuk g-karboksilase residu glutamat. sclerosing cholangitis. Beberapa autoantibodi lain yangSetiap kali reaksi ini terjadi, akan terbentuk epoxide vitamin biasa ditemukan pada kelenjar tiroid juga ditemukan padaK. Enzim vitamin K epoxide reductase yang mengubahnya hepatitis C kronik. Sehingga sering terjadi tumpang tindihkembali menjadi vitamin K merupakan target terapi antara berbagai autoantibodi dan beberapa penyakit.warfarin. Pasien dengan hepatitis autoimun dapat menunjukkan Defisiensi vitamin K aktif, baik disebabkan oleh peningkatan kadar IgG serum, sedangkan IgM seringantikoagulan, defisiensi dari diet atau malabsorpsi, juga meningkat pada sirosis bilier primer dan IgA pada penyakitakan mempunyai efek yang sama dalam memperpanjang hati alkoholik.waktu protrombin. Oleh karena cadangan vitamin di hatisangat terbatas, sehingga keadaan defisiensi ini akan Petanda Penyakit Hati Metabolikterjadi pada saat minggu IV defisiensi dari diet. Keakuratan Pada keadaan defisisiensi al-antitripsin, diagnosisdari pemanjangan waktu protrombin dalam mengukur ditegakkan berdasarkan pengukuran kadar enzim serum.kapasitas sintesis hati sangat baik dikonfirmasi dengan Pada keadaan hemokromatosis dan penyakit Wilson, tespemberian vitamin K injeksi 10 mg pada pasien yang ini menjadi lebih rumit. Hemokromatosis genetik ditandaidefisiensi vitamin K, minimal 12 j a m sebelum dilakukan dengan muatan besi berlebihan yang akan mempengaruhites ulangan (Tabel 5). semua sistem organ. Konsentrasi besi dan feritin serum biasanya meningkat, namun dapat berfluktuasi tergantungTabel 5. Abnormalitas Homeostatis pada Penyakit Hati keadaan penyakit. Pengukuran saturasi transferin dapat sangat membantu, dan sekarang dapat dilakukan tesPenurunan sintesis Disfungsi hepatoselular genetik dengan memakai darah perifer.faktor pembekuan Defisiensi vitamin K (Diet atau malabsorpsi) Pada penyakit Wilson, konsentrasi tembaga dan seruloplasmin serum biasanya juga menurun,Penurunan produksi Anti trombin III namun konsentrasinya sangat berfluktuasi tergantungpenghambat koagulasi Protein C pada keadaan penyakit hatinya. Sebagaimana pada Protein S hemokromatosis, biopsi hati dapat sangat bermanfaat, namun pengukuran lain yang sensitif dan spesifik terhadapPeningkatan fibrinolisis Penurunan produksi Tissue penyakit Wilson adalah pengukuran ekskresi tembaga urin Paisminogen Activator 24 jam, sebelum dan sesudah pemberian penisilin.Faktor Pembekuan lr)hibitor (TPA-I)Abnormal Kualitatif Disfibrinogenemia (sialisasi Petanda Tumor berlebihan molekul fibrinogen) Petanda tumor yang paling banyak digunakan pada mungkin karena peningkatan penyakit hati adalah a-fetoprotein (AFP), dimana waktu trombin akan terjadi peningkatan hingga 80% pada karsinoma hepatoselular. Protein ini diekspresikan dari pembelahanDie Low-grade DIC biasanya pada hepatosit dan sel oval peribilier sehingga biasanya dapat sirosis hati ditemukan peningkatan sedang dari regenerasi hati selama hepatitis kronik. Peningkatan kadar AFP yang terus Mungkin refleks endotoksemia menerus, harus mengarahkan kecurigaan pada terjadinya karsinoma. Petanda ini juga dihasilkan oleh tumor sel dan klirens yang rendah dari germinasivum lainnya. faktor pembekuan teraktifasi. Akhir-akhir ini, beberapa petanda tumor yang berdasarkan pada musin epitelial juga ditemukan padaTrombositopenia Hipersplenisme, infeksi hepati- adenokarsinoma saluran empedu dan pankreas. Salah tis C kronis satu contohnya adalah CA 19-9 yang dapat dihasilkanFragilitas kapiler Defisiensi vitamin C oleh berbagai epitel gastrointestinal. Peningkatan kadarPeningkatan risiko Antibodi anti fosfolipid serum ini dapat ditemukan pada 70% kanker salurantrombosis (antibodi anti kardiolipin, empedu, 50% karsinoma hepatoselular, 40% adeno- karsinoma lambung dan 30% kanker kolon. Sebagaimana antikoagulan) lupus. tes-tes lainnya, sensitivitas dan spesifisitasnya ditentukan oleh nilai cut-off, namun jika ditemukan kadar dari CA Umumnya pada hepatitis kronik 19-9 lebih dari 40 lU/l maka mempunyai sensitivitas 75-90% dan spesifisitas 80-95% untuk kanker duktusTes ImunologiPengukuran autoantibodi sangat berperan dalam penyakithati dan empedu. Nilai antibodi anti-smooth muscle yangpositif dapat mengarahkan adanya hepatitis autoimunkronik aktif, antibodi anti-mitochondrial terutamaditemukan pada sirosis bilier dan pANCA (perinuclear anti-

1934 HEPATOLOGIpankreatikus. Perlu diperhatikan bahwa nilai dari CA19-9 akan menurun sangat cepat jika ditemukan ikterus,sedangkan pada penyakit non neoplasma lainnya yangdapat mengiritasi traktus empedu (seperti kolangitisatau koledokolitiasis) atau pankreas (seperti pankreatitiskronis) dapat menyebabkan peningkatan CA 19-9. Petandalainnya, CAM 17-1, biasa dinilai pada penelitian klinis dannampaknya mempunyai potensi untuk dapat digunakandalam deteksi kanker pankreas.TES KUANTITATIF FUNGSI HATIMeskipun metode ini sering digunakan dalam penelitian,namun sebagian besar metode yang digambarkan hanyamempunyai sedikit dampak klinis. Skor Child-Pughdan tes darah sebagaiman disebut diatas lebih banyakdigunakan. Tes kuantitatif biasanya berdasarkan pada kemampuanhati untuk membersihkan substansi yang dimasukkan kedalam darah. Pada kasus-kasus pemberian obat yangbanyak mengalami metabolisme di hati (seperti lignokain)maka akan mempengaruhi aliran darah hati. Olehkarena itu pembersihan dengan substansi yang sedikitmengalami metabolisme di hati (seperti antipirin) biasanyamemberikan hasil yang lebih akurat.REFERENSIAspinall R, Tyler-Robinson, S D .Gastroenterology and Liver Disease. Mosby International Limited, 2002Husada Y.Fisiologi dan pemeriksaan biokimia hati. Dalam: Noer S (ed.). B u k u Ajar Ilmu Penyakit Dalam, jilid Iedisi III. Balai Penerbit F K U I . Jakarta 1996: 224-31Pratt DS, Kaplan M M . Evaluation of liver function. I n : Kasper DL, Fauci A S ,Longo D L (eds.) Harrison's Principle o f Internal Medicine. 16th ed. M c Graw Hill, N e w York. 2005 :1813-16Sherlock S. Disease of the liver and biliary system. 5th ed. Blackwell Science Publ. Oxford & edinburg. 1975.

250PENDEKATAN KLINIS PADA PASIEN IKTERUS All SulaimanPENDAHULUAN protein hem lainnya yang berada terutama di dalam sumsum tulang dan hati. Sebagian dari protein hemIkterus adalah perubahan warna kulit, sklera mata atau dipecah menjadi besi dan produk antara biliverdinjaringan lainnya (membran mukosa) yang menjadi dengan perantaraan enzim hemeoksigenase. Enzimkuning karena pewarnaan oleh bilirubin yang meningkat lain, biliverdin reduktase, mengubah biliverdinkonsentrasinya dalam sirkulasi darah. Bilirubin dibentuk menjadi bilirubin. Tahapan ini terjadi terutama dalamsebagai akibat pemecahan cincin hem, biasanya sebagai sel sistem retikuloendotelial (mononuklir fagositosis).akibat metabolisme sel darah merah. Kata ikterus Peningkatan hemolisis sel darah merah merupakan(jaundice) berasal dari kata Perancis jaune yang berarti penyebab utama peningkatan pembentukan bilirubin.kuning. Ikterus sebaiknya diperiksa di bawah cahaya terang Pembentukan early labelled bilirubin meningkat padasiang hari, dengan melihat sklera mata. Ikterus yang ringan beberapa kelainan dengan eritropoiesis yang tidakdapat dilihat paling awal pada sklera mata, dan kalau ini efektif namun secara klinis kurang penting.terjadi konsentrasi bilirubin sudah berkisar antara 2-2,5 2. Transport plasma. Bilirubin tidak larut dalam air,mg/dL (34 sampai 43 umol/L) Jika ikterus sudah jelas dapat karenanya bilirubin tak terkonjugasi ini transportnyadilihat dengan nyata maka bilirubin mungkin sebenarnya dalam plasma terikat dengan albumin dan tidak dapatsudah mencapai angka 7 mg%. melalui membran glomerulus, karenanya tidak muncul dalam air seni. Ikatan melemah dalam beberapaPATOFISIOLOGI keadaan seperti asidosis, dan beberapa bahan seperti antibiotika tertentu, salisilat berlomba pada tempatPembagian terdahulu mengenai tahapan metabolisme ikatan dengan albumin.bilirubin yang berlangsung dalam 3 fase; prehepatik,intrahepatik, dan pascahepatik masih relevan, walaupun Fase Intrahepatikdiperlukan penjelasan akan adanya fase tambahan dalam 1. Liver uptake. Proses pengambilan bilirubin tak ter-tahapan metabolisme bilirubin. Pembagian yang barumenambahkan 2 fase lagi sehingga tahapan metabolisme konjugasi oleh hati secara rinci dan pentingnya proteinbilirubin menjadi 5 fase. yaitu fase 1). Pembentukan pengikat seperti ligandin atau protein Y, belum jelas.bilirubin, 2). Transpor plasma, 3). Liver uptake,4). Konjugasi, Pengambilan bilirubin melalui transport yang aktif dandan 5). Ekskresi bilier berjalan cepat, namun tidak termasuk pengambilan albumin.Fase Prahepatik 2. Konjugasi. Bilirubin bebas yang terkonsentrasi1. Pembentukan Bilirubin. Sekitar 250 sampai 350 dalam sel hati mengalami konjugasi dengan asam glukuronik membentuk bilirubin diglukuronida atau mg bilirubin atau sekitar 4 mg per kg berat badan bilirubin konjugasi atau bilirubin direk. Reaksi ini terbentuk setiap harinya; 70-80% berasal dari yang dikatalisasi oleh enzim mikrosomal glukuronil- pemecahan sel darah merah yang matang. Sedangkan transferase menghasilkan bilirubin yang larut sisanya 20-30% [early labelled bilirubin) datang dari air. Dalam beberapa keadaan reaksi ini hanya menghasilkan bilirubin monoglukuronida, dengan

1936 HEPATOLOGI bagian asam glukuronik kedua ditambahkan dalam dewasa muda dengan keluhan tidak spesifik secara tidak saluran empedu melalui sistem enzim yang berbeda, sengaja. Beberapa anggota keluarga sering terkena tetapi namun reaksi ini tidak dianggap fisiologik. Bilirubin bentuk genetika yang pasti belum dapat dipastikan. konjugasi lainnya selain diglukuronid juga terbentuk Patogenesisnya belum dapat dipastikan Adanya gangguan namun kegunaannya tidak jelas. (defek) yang kompleks dalam proses pengambilan bilirubin dari plasma yang berfluktuasi antara 2-5 mg/dLFase Pascahepatik (34-86 umol/L) yang cenderung naik dengan berpuasaEkskresi Bilirubin. Bilirubin konjugasi dikeluarkan ke dan keadaan stres lainnya. Keaktifan enzim glukuronil-dalam kanalikulus bersama bahan lainnya. Anion organik transferase rendah; karenanya mungkin ada hubunganlainnya atau obat dapat mempengaruhi proses yang dengan sindrom Crigler-Najjar tipe II. Banyak pasien jugakompleks ini. Di dalam usus flora bakteri men\"dekonjugasi\" mempunyai masa hidup sel darah merah yang berkurang,dan mereduksi bilirubin menjadi sterkobilinogen.dan namun demikian tidak cukup untuk menjelaskan keadaanmengeluarkannya sebagian besar ke dalam tinja yang hiperbilirubinemia.memberi warna coklat. Sebagian diserap dan dikeluarkankembali ke dalam empedu, dan dalam jumlah kecil Sindrom Gilbert dapat dengan mudah dibedakanmencapai air seni sebagai urobilinogen. Ginjal dapat dengan hepatitis dengan tes faal hati yang normal, tidakmengeluarkan diglukuronida tetapi tidak bilirubin terdapatnya empedu dalam urin, dan fraksi bilirubinunkonjugasi. Hal ini menerangkan warna air seni yang indirek yang dominan. Hemolisis dibedakan dengangelap yang khas pada gangguan hepatoselular atau tidak terdapatnya anemia atau retikulositosis. Histologikolestasis intrahepatik. Bilirubin tak terkonjugasi bersifat hati normal, namun biopsi hati tidak diperlukan untuktidak larut dalam air namun larut dalam lemak. Karenanya diagnosis. Pasien harus diyakinkan bahwa tidak adabilirubin tak terkonjugasi dapat melewati barier darah-otak penyakit hati.atau masuk ke dalam plasenta. Dalam sel hati, bilirubintak terkonjugasi mengalami proses konjugasi dengan Sindrom Crigler-Najjar. Penyakit yang diturunkangula melalui enzim glukuroniltransferase dan larut dalam dan jarang ini disebabkan oleh karena adanya keadaanempedu cair. kekurangan glukuro- niltransferase, dan terdapat dalam 2 bentuk. Pasien dengan penyakit autosom resesif tipe IPENYAKIT GANGGUAN METABOLISME (lengkap=komplit) mempunyai hiperbilirubinemia yangBILIRUBIN berat dan biasanya meninggal pada umur 1 tahun. Pasien dengan penyakit autosom resesif tipe II (sebagian = parsial)1. Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi mempunyai hiperbilirubinemia yang kurang berat (< 202. Hiperbilirubinemia konjugasi mg/dL, <342 umol/L) dan biasanya bisa hidup sampai masa dewasa tanpa kerusakan neurologik. Fenobarbital, yangHiperbilirubiemia Tak Terkonjugasi dapat merangsang kekurangan glukuronil transferase,Hemolisis. Walaupun hati yang normal dapat dapat mengurangi kuning.memetabolisme kelebihan bilrubin, namun peningkatankonsentrasi bilirubin pada keadaan hemolisis dapat Hiperbilirubinemia shunt primer. Keadaan yang jarang,melampaui kemampuannya. Pada keadaan hemolisis yang yang bersifat jinak dan familial dengan produksi earlyberat konsentrasi bilirubin jarang lebih dari 3-5 mg/dL labeled bilirubin yang berlebihan.(>51-86 umol/L) kecuali kalau terdapat kerusakan hatijuga. Namun demikian kombinasi hemolisis yang sedang Hiperbilirubiemia Konjugasidan penyakit hati yang ringan dapat mengakibatkan 1. Nonkolestasiskeadaan ikterus yang lebih berat; dalam keadaan ini 2. Kolestasishiperbilirubinemia bercampur, karena eksresi empedukanalikular terganggu. Hiperbilirubinemia Konjugasi Non-kolestasis Sindrom Dubin-Johnson. Penyakit autosom resesifSindrom Gilbert. Gangguan yang bermakna adalah ditandai dengan ikterus yang ringan dan tanpa keluhan.hiperbilirubinemia indirek (tak terkonjugasi), yang menjadi Kerusakan dasar terjadinya gangguan ekskresi berbagaipenting secara klinis, karena keadaan ini sering disalah- anion organik seperti juga bilirubin, namun ekskresi garamartikan sebagai penyakit hepatitis kronik. Penyakit ini empedu tidak terganggu. Berbeda dengan sindrom Gilbertmenetap, sepanjang hidup dan mengenai sejumlah hiper-bilirubinemia yang terjadi adalah bilirubin konjugasi3-5% penduduk dan ditemukan pada kelompok umur dan empedu terdapat dalam urin. Hati mengandung pigmen sebagai akibat bahan seperti melanin, namun gambaran histologi normal. Penyebab deposisi pigmen belum diketahui. Nilai

PENDEKATAN KLINIS PADA PASIEN IKTERUS 1937aminotransferase dan fosfatase alkali normal. Oleh yang biasanya sering mengenai kelompok muda terutamakarena sebab yang belum diketahui gangguan yang khas perempuan. Data terakhir menyebutkan juga kelompokekskresi korpoporfirin urin dengan rasio reversal isomer yang lebih tua bisa dikenai. Dua penyakit autoimun yangI; III menyertai keadaan ini. berpengaruh pada sistem bilier tanpa terlalu menyebabkan reaksi hepatitis adalah sirosis bilier primer dan kolangitisSindrom rotor. Penyakit yang jarang ini menyerupai sklerosing. Sirosis bilier primer merupakan penyakit hatisindrom Dubin-Johnson, tetapi hati tidak mengalami bersifat progresif dan terutama mengenai perempuanpigmentasi dan perbedaan metabolik lain yang nyata paruh baya. Gejala yang mencolok adalah rasa lelah danditemukan. gatal yang sering merupakan penemuan awal, sedangkan kuning merupakan gejala yang timbul kemudian.Hiperbilirubinemia Konjugasi Kolestasis1. Kolestasis intrahepatik K o l a n g i t i s s k l e r o s i s p r i m e r {Primary sclerosing2. kolestasis ekstrahepatik (sumbatan pada duktus cholangitis/PSG) merupakan penyakit kolestatik lain, lebih bilier, di mana terjadi hambatan masuknya bilirubin ke dalam usus). sering dijumpai pada laki-laki, dan sekitar 70% menderitaKolestasis intrahepatik. Istilah kolestasis lebih disukai penyakit peradangan usus. PSG bisa menjurus ke kolangio-untuk pengertian ikterus obstruktif sebab obstruksiyang bersifat mekanis tidak perlu selalu ada. Aliran karsinoma. Banyak obat mempunyai efek dalam kejadianempedu dapat terganggu pada tingkat mana saja darimulai sel hati (kanalikulus), sampai ampula Vater. Untuk ikterus kolestatik,seperti asetaminofen, penisilin, obatkepentingan klinis, membedakan penyebab sumbatanintrahepatik atau ekstrahepatik sangat penting. Penyebab kontrasepsi oral, klorpromazin (Torazin) dan steroidpaling sering kolestatik intrahepatik adalah hepatitis,keracunan obat, penyakit hati karena alkohol dan estrogenik atau anabolik.penyakit hepatitis autoimun. Penyebab yang kurangsering adalah sirosis hati bilier primer, kolestasis pada Kolestasis ekstrahepatik. Penyebab paling sering padakehamilan, karsinoma metastatik dan penyakit-penyakit kolestasis ekstrahepatik adalah batu duktus koledokuslain yang jarang. dan kanker pankreas. Penyebab lainnya yang relatif lebih jarang adalah strikturjinak (operasi terdahulu) pada duktus Virus hepatitis, alkohol, keracunan obat {drug Induced koledokus, karsinoma duktus koledokus, pankreatitis atauhepatitis), dan kelainan autoimun merupakan penyebab pseudocyst pankreas dan kolangitis sklerosing. Kolestasisyang tersering. Peradangan intrahepatik mengganggu mencerminkan kegagalan sekresi empedu. Mekanismenyatransport bilirubin konjugasi dan menyebabkan sangat kompleks, bahkan juga pada obstruksi mekanisikterus. Hepatitis A merupakan penyakit self limited empedu.dan dimanifestasikan dengan adanya ikterus yangtimbul secara akut. Hepatitis B dan C akut sering tidak Efek p a t o f i s i o l o g i m e n c e r m i n k a n efek backupmenimbulkan ikterus pada tahap awal (akut), tetapi bisa konstituen empedu (yang terpenting bilirubin, garamberjalan kronik dan menahun dan mengakibatkan gejala empedu, dan lipid) ke dalam sirkulasi sistemik danhepatitis menahun atau bahkan sudah menjadi sirosis kegagalannya untuk masuk usus halus untuk ekskresi.hati. Tidak jarang penyakit hati menahun juga disertai Retensi bilirubin menghasilkan campuran hiperbili-gejala kuning, sehingga kadang-kadang didiagnosis salah rubiemia dengan kelebihan bilirubin konjugasi masuksebagai penyakit hepatitis akut. ke dalam urin. Tinja sering berwarna pucat karena lebih sedikit yang bisa mencapai saluran cerna usus halus. Alkohol bisa mempengaruhi gangguan pengambilan Peningkatan garam empedu dalam sirkulasi selaluempedu dan sekresinya, dan mengakibatkan kolestasis. diperkirakan sebagai penyebab keluhan gatal (pruritus),Pemakaian alkohol secara terus menerus bisa menimbulkan walaupun sebenarnya hubungannya belum jelas sehinggaperlemakan (steatosis), hepatitis, dan sirosis dengan patogenesis gatal masih belum bisa diketahui denganberbagai tingkat ikterus. Perlemakan hati merupakan pasti.penemuan yang sering, biasanya dengan manifestasi yangringan tanpa ikterus, tetapi kadang-kadang bisa menjurus Garam empedu dibutuhkan untuk penyerapan lemak,ke sirosis. Hepatitis karena alkohol biasanya memberi dan vitamin K, gangguan ekskresi garam empedu dapatgejala ikterus sering timbul akut dan dengan keluhan dan berakibat steatorrhea dan hipoprotrombinemia. Padagejala yang lebih berat. Jika ada nekrosis sel hati ditandai keadaan kolestasis yang berlangsung lama (primary biliarydengan peningkatan transaminase yang tinggi. cirrhosis), gangguan penyerapan Ca dan vitamin D dan vitamin lain yang larut lemak dapat terjadi dan dapat Penyebab yang lebih jarang adalah hepatitis autoimun menyebabkan osteoporosis atau osteomalasia. Retensi kolesterol dan fosfolipid mengakibatkan hiperlipidemia, walaupun sintesis kolesterol di hati dan esterifikasi yang berkurang dalam darah turut berperan; Konsentrasi trigliserida tidak terpengaruh. Lemak beredar dalam darah sebagai lipoprotein densitas rendah yang unik dan abnormal yang disebut sebagai lipoprotein X.

1938 HEPATOLOGIManifestasi Klinis Kolestasis Intrahepatik dan Peningkatan amilase serum menunjukan sumbatanEkstrahepatik ekstrahepatik. Perbaikan waktu protrombin setelahTidak jarang kolestasis ekstrahepatik sukar dibedakan pemberian vitamin K mengarah kepada adanya bendungandengan kolestasis intrahepatik, padahal membedakan ekstrahepatik, namun hepatoselularjuga dapat berespons.keduanya sangat penting dan urgen. Gejala awal terjadinya Ditemukannya antibodi terhadap antimitokondriaperubahan warna urin yang menjadi lebih kuning, gelap, mendukung keras kemungkinan sirosis bilier primer.tinja pucat, dan gatal (pruritus) yang menyeluruh adalahtanda klinis adanya kolestasis. Kolestasis kronik bisa PENCITRAANmenimbulkan pigmentasi kulit kehitaman, ekskoriasi karenapruritus, perdarahan diatesis, sakit tulang, dan endapan Pemeriksaan saluran bilier sangat penting. Pemeriksaanlemak kulit (xantelasma atau xantoma). Gambaran sepertidi atas tidak tergantung penyebabnya. Keluhan sakit perut, sonografi, CT, dan MRI memperlihatkan adanya pelebarangejala sistemik (seperti, anoreksia, muntah, demam atautambahan tanda gejala mencerminkan penyebab penyakit saluran bilier, yang menunjukkan adanya sumbatandasarnya daripada kolestasisnya dan karenanya dapatmemberi petunjuk etiologinya. mekanik, walaupun jika tidak ada tidak selalu berartiDIAGNOSIS sumbatan intrahepatik, terutama dalam keadaanRiwayat penyakit yang rinci dan pemeriksaan jasmani masih akut. Penyebab adanya sumbatan mungkin bisasangat penting, karena kesalahan diagnosis terutamadikarenakan penilaian klinis yang kurang atau penilaian diperlihatkan, umumnya batu kandung empedu dapatgangguan laboratorium yang berlebihan. Kolestasisekstrahepatik dapat diduga dengan adanya keluhan sakit dipastikan dengan ultrasonografi, lesi pankreas denganbilier atau kandung empedu yang teraba. Jika sumbatankarena keganasan pankreas (bagian kepala/kaput) sering CT. Kebanyakan pusat menggunakan terutama USG untuktimbul kuning yang tidak disertai gejala keluhan sakitperut {painless jaundice). Kadang-kadang bila bilirubin mendiagnosis kolestasis karena biayanya yang rendah.telah mencapai konsentrasi yang lebih tinggi sering warnakuning sklera mata memberi kesan berbeda di mana Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatographyikterus lebih memberi kesan kehijauan (greenishjaundice)pada kolestasis ekstrahepatik dan kekuningan (yellowish (ERCP) memberikan kemungkinan untuk melihatjaundice) pada kolestasis intrahepatik. secara langsung saluran bilier dan sangat bermanfaatTES LABORATORIUM untuk menetapkan sebab sumbatan ekstrahepatik.Mempunyai keterbatasan diagnosis. Kelainan laboratoriumyang khas adalah peninggian nilai fosfatase alkali, yang Percutaneous Transhepatic Cholangiography (PTC) dapatterutama diakibatkan peningkatan sintesis daripadagangguan ekskresi, namun tetap belum bisa menjelaskan pula dipergunakan untuk maksud ini. Kedua cara tersebutpenyebabnya. Nilai bilirubinjuga mencerminkan beratnyatetapi bukan penyebab kolestasisnya, juga fraksionasi diatas mempunyai potensi terapeutik. Pemeriksaanntidak menolong membedakan keadaan intrahepatik dariekstrahepatik. MRCP dapat pula untuk melihat langsung saluran empedu Nilai aminotransferase bergantung terutama pada dan mendeteksi batu dan kelainan duktus lainnya danpenyakit dasarnya, namun seringkali meningkat tidaktinggi. Jika peningkatan tinggi sangat mungkin karena merupakan cara non-invasif alternatif terhadap ERCPproses hepatoselular, namun kadang-kadang terjadi jugapada kolestasis ekstrahepatik, terutama pada sumbatan BIOPSI HATIakut yang diakibatkan oleh adanya batu di duktus kole-dokus. Biopsi hati akan menjelaskan diagnosis pada kolestasis intrahepatik; walaupun demikian, bisa timbul juga kesalahan, terutama jika penilaian dilakukan oleh yang kurang berpengalaman. Umumnya, biopsi aman pada kasus dengan kolestasis, namun berbahaya pada keadaan obstruksi ekstra-hepatik yang berkepanjangan, karenanya harus disingkirkan dahulu dengan pemeriksaan pencitraan sebelum biopsi dilakukan. Kecuali pasien dalam keadaan kolangitis kolestasis supurativa, bukan keadaan emergensi. Diagnosis sebaiknya ditegakkan melalui penilaian klinis, dengan bantuan alat penunjang khusus jika ada. Jika diagnosis tidak pasti, ultrasonografi atau CT akan sangat membantu. Obstruksi mekanis dapat ditegakkan jika ditemukan tanda pelebaran saluran bilier, terutama pada pasien dengan kolestasis yang progresif Pemeriksaan lebih lanjut dengan kolangiografi langsung (ERCR PTC, MRCP) dapat dipertimbangkan. Jika pada pemeriksaan ultrasonografi tidak ditemukan pelebaran saluran empedu, sangat mungkin lebih cenderung ke

PENDEKATAN KLINIS PADA PASIEN IKTERUS 1939masalah intrahepatik, dan biopsi sangat dianjurkan. pankreatitis, dan keganasan. Jika terdapat penyakit Jika alat penunjang tersebut di atas tidak terdapat, hepatobilier, apakah kondisinya akut atau kronik. Apakah penyakitnya disebabkan penyakit hati primer ataumaka laparoskopi diagnosis harus dipertimbangkan, diakibatkan penyakit sistemik yang mengikutkan hati.jika pertimbangan klinis lebih menjurus ke sumbatan Apakah penyakit penyebab kuning ini adalah hepatitisekstrahepatik dan kolestasis memburuk progresif. virus, alkohol atau karena obat. Jika mengarah ke kolestasis apakah intra atau ekstrahepatik. Apakah dibutuhkanPENDEKATAN KLINIS tindakan operasi. Apakah ada komplikasi anamnesis. Riwayat penyakit yang rinci sangat dibutuhkan, sebabWarna kekuningan pada kulit atau telapak tangan kesalahan diagnosis dapat terjadi akibat keputusan(pseudoikterus) dapat terjadi karena memakan terlalu klinis yang kurang tepat dan terlalu mempercayai databanyak makanaan yang mengandung beta-carotin laboratorium.(seperti squash, melon, pepaya, dan wortel); berbedadengan ikterus yang sesungguhnya, keadaan di atas Jika terdapat tanda-tanda adanya hipertensi portal,(karotenemi) tidak mengakibatkan warna kuning di sklera asites, perubahan kulit seyogyanya mengarah ke penyakitatau peningkatan bilirubin. kronis daripada proses akut. Seringkali pasien melihat gejala warna gelap air seni lebih dahulu dari pada warna Ikterus disebabkan oleh gangguan pada salah satu kuning kulit, karenanya warna gelap urin lebih bisadari 5 fase metabolisme bilirubin. Ikterus dapat disebabkan dipakai sebagai ukuran awal mulainya penyakit. Jikaoleh karena berbagai sebab mulai dari yang bersifat jinak terdapat keluhan mual dan muntah yang mendahuluisampai kepada keadaan yang bisa membahayakan jiwa. terjadinya warna kuning pada kulit, keadaan tersebutTahap awal ketika akan mengadakan penilaian klinis lebih menandakan ke arah hepatitis akut atau sumbatanseorang pasien dengan ikterus adalah tergantung kepada duktus koledokus oleh karena batu. Jika ada sakit perutapakah hiperbilirubinemia bersifat terkonjugasi atau tak atau menggigil lebih cenderung yang terakhir. Adanyaterkonjugasi. anoreksia dan malaise yang timbul perlahan dan tidak begitu nyata lebih menjurus ke hepatitis kronis. Tes paling sederhana adalah melihat apakah terdapatbilirubin di dalam urin atau tidak, dan kemudian dipastikan Penyakit sistemik patut dicurigai, misalnya, jikaoleh pemeriksaan bilirubin dalam darah. Pemeriksaan terdapat peninggian tekanan vena jugularis yang menjurusjasmani awal harus memusatkan terhadap keluhan utama ke adanya dekompensasi kordis atau perikarditis konstriktifdan perjalanan penyakitnya, kemudian dilihat adanya pada pasien dengan hepatomegali dan asites. Statustanda-tanda penyakit akut atau kronik. Jika ikterus gizi kurang yang menjurus kepada keadaan kakeksiaringan tanpa warna air seni yang gelap harus dipikirkan dengan hati yang membesar dan keras dan iregular seringkemungkinan adanya hiperbilirubinemia indirek yang disebabkan oleh keganasan daripada sirosis.mungkin disebabkan oleh penyakit sindrom Gilbert danbukan oleh karena penyakit hepatobilier. Keadaan ikterus Limfadenopati yang difus mengarah kepada adanyayang lebih berat dengan disertai warna air seni yang gelap mononukleosis infeksiosa pada kasus ikterus yangjelas menandakan penyakit hati atau bilier akut dan leukemia pada penyakit kronis. Adanya hepatosplenomegali tanpa tanda adanya penyakit hati Pembagian diagnosis banding ke dalam penyebab kronik bisa diakibatkan oleh penyakit infiltratif (sepertiprehepatik, intrahepatik, dan posthepatik walaupun limfoma, amiloidosis), walaupun biasanya ikterus bersifatmempunyai kekurangan namun masih dapat membuat minimal atau bahkan tidak ada; dalam keadaan inipenatalaksanaan menjadi lebih mudah. Misalnya penyebab perlu dipikirkan skistosomiasis dan malaria yang seringikterus yang tergolong prehepatik termasuk hemolisis dan memberikan gambaran seperti itu jika terjadi di daerahpenyerapan hematom, akan menyebabkan peningkatan endemik.bilirubin tak terkonjugasi (indirek). Kelainan intrahepatikdapat berakibat hiperbilirubinemia tak terkonjugasi Jika ikterus berjalan sangat progresif perlu dipikirkanmaupun konjugasi. Peningkatan bilirubin konjugasi (direk) segera bahwa kolestasis lebih bersifat ke arah sumbatanbisa diakibatkan hepatitis infeksiosa, alkohol, reaksi obat ekstrahepatik (batu saluran empedu atau keganasan kaputdan kelainan autoimun. Kelainan posthepatik dapat pula pankreas).meningkatkan bilirubin konjugasi. Pembentukan batumerupakan keadaan yang paling sering yang bersifat jinak PENEMUAN LABORATORIUMdalam kelompok kelainan posthepatik yang menyebabkankuning. Hiperbilirubinemia dengan nilai aminotransferase dan fosfatase alkali yang normal menunjukan kemungkinan Diagnosis banding akan mengikutsertakan juga proses hemolisis atau penyakit sindrom Gilbert; iniberbagai keadaan lain seperti infeksi di saluran empedu.

1940 HEPATOLOGIdipastikan dengan fraksionasi bilirubin. Sebaliknya g/hari PO dalam dosis terbagi dua yang akan mengikatberatnya ikterus dan fraksionasi bilirubin tidak bisa garam empedu di usus. Kecuali jika terjadi kerusakannnembantu untuk membedakan ikterus hepatoselular dari hati yang berat, hipoprotrombinemia biasanya membaikkeadaan ikterus kolestatik. Peninggian anninotransferase setelah pemberian fitonadion (vitamin K1) 5-10 mg/ hari>500 U lebih mengarah kepada hepatitis atau keadaan SK untuk 2-3 hari.hipoksia akut; peninggian fosfatase alkali yang tidakproporsional mengarah kepada kolestatik atau kelainan Pemberian suplemen kalsium dan vitamin D dalaminfiltratif. Pada keadaan yang disebut belakangan bilirubin keadaan kolestasis yang ireversibel, namun pencegahanbiasanya normal atau hanya naik sedikit saja. Bilirubin penyakit tulang metabolik mengecewakan. Suplemen vitdi atas 25 sampai 30 mg/dL (428-513 umol/L) seringkali A dapat mencegah kekurangan vitamin yang larut lemakdisebabkan adanya hemolisis atau disfungsi ginjal yang ini dan steatorrhea yang berat dapat dikurangi denganmenyertai pada keadaan penyakit hepatobilier berat. pemberian sebagian lemak dalam diet dengan mediumPenyakit yang disebut terakhir saja jarang mengakibatkan chain trigliceride.keadaan ikterus yang berat. Sumbatan bilier ekstra-hepatik biasanya mem- Konsentrasi albumin yang rendah dan globulin yang butuhkan tindakan pembedahan, ekstraksi batu empedutinggi menunjukan adanya penyakit kronis. Peningkatan diduktus, atau insersi stent, dan drainase via kateter untukwaktu protrombin yang membaik setelah pemberian striktur (sering keganasan) atau daerah penyempitanvitamin K (5-10 mg IM selama 2-3 hari) lebih mengarah sebagian. Untuk sumbatan maligna yang non-operabel,kepada keadaan kolestatik daripada proses hepatoselular. drainase bilier paliatif dapat dilakukan melalui stentNamun hal ini tidak bisa terlalu dipastikan karena pada yang ditempatkan melalui hati (transhepatik) atau secarapasien dengan penyakit hepatoselular pun pemberian endoskopik. Papilotomi endoskopik dengan pengeluaranvitamin K bisa juga memberikan perbaikan. batu telah menggantikan laparatomi pada pasien dengan batu di duktus koledokus. Pemecahan batu di saluranPEMERIKSAAN PENCITRAAN empedu mungkin diperlukan untuk membantu pengeluaran batu di saluran empedu.P e m e r i k s a a n p e n c i t r a a n {imaging) s a n g a t b e r h a r g auntuk mendiagnosis penyakit infiltratif dan kolestatik. REFERENSIPemerikasaan sonografi perut, CT, dan MRI sering bisamenemukan metastatik dan penyakit fokal pada hati Fallon MB, Anderson JM and Boyer JI. Intrahepatic cholestasis.dan telah menggantikan pemeriksaan nuklir scan untuk In: Schiff L and Schiff ER, editors. Philadelphia: JB Lippincott Co;maksud tersebut. Namun demikian pemeriksaan ini kurangbermanfaat dalam mendiagnosis penyakit hepatoselular 1993. p. 343-54.(seperti sirosis) sebab penemuannya bersifat tidak Johnston DE. Special considerations in interpreting liver functionspesifik. tests. A m Fam Physician. 1999;59:2223-30. Pemeriksaan biopsi hati perkutan mempunyai arti Kalloo A N , Kantsevoy SV. Gallstones and biliary disease. Primyang sangat penting, namun jarang dibutuhkan padapasien ikterus. Pemeriksaan peritoneoskopi (laparoskopi) Care. 2001;28:7:591-606.memungkinkan untuk memeriksa langsung hati dan Lewis JH. Drug-induced liver disease. Med Clin North Am.kandung empedu dan bermanfaat untuk pasien tertentu.Laparatomi diagnostik jarang diperlukan pada pasien 2000;84:101275-311.dengan kolestatik atau hepatosplenomegali yang belum Pasanen PA, Partanen K, Pikkarainen P, Alhava E, Pirinen A, Ja-bisa diterangkan penyebabnya. natuinen E. A prospechve study on the value of ultrasound,PENGOBATAN computed tomography and endoscopic retrograde. Pasha T M , Lindor K D . Diagnosis and therapy of cholestatic liverPengobatan ikterus sangat tergantung penyakit dasar disease. Med Clin North A m . 1996;80:995-1019.penyebabnya. Beberapa gejala yang cukup mengganggu Pashankar D, Schreiber RA. Jaundice in older children and ado-misalnya gatal (pruritus) pada keadaan kolestasis intra- lescents. Pediah' Rev. 2001;22:219-26.hepatik, pengobatan penyakit dasarnya sudah mencukupi. Pauli-Magnus, Christiane MD, Meier, Peter J MD. Hepatocel-Pruritus pada keadaan ireversibel (seperti sirosis bilier lular transporters and cholestasis. J Clin Gastroenterol.primer) biasanya responsif terhadap kolestiramin 4-16 2005;39:4(S):S103-S10. Pinto F, Mognol D, Garbelotto G, Dannhauser D, Grava G, Sanzuol F. Carotenodermia: an erroneous diagnosis of jaundice [in Italian]. Recenti Prog Med. 2000;91:70-1. Pyrsopoulos NT, Reddy K. Extrahepatic manifestations of chronic viral hepatitis. Curr Gastroenterol Rep. 2001;3:71-8. Sackey K. Hemolytic anemia: part 1. Pediatr Rev. 1999;20:152-8. Schiff L. Jaundice: a clinical approach. Diseases of the liver. In: Schiff L and Sciff ER, eds. Philadelphia: JB Lippincott Co; 1993. p. 334-40. Schramm C , Kanzler S, zum Buschenfelde K H , Galle PR, Lohse AW. Autoimmune hepatitis in the elderly. A m J Gastroen- terol. 2001;96:1587 91. Tung BY, Carithers R L Jr. Cholestasis and alcoholic liver disease. Clin Liver Dis. 1999;3:585-601.

251KELAINAN ENZIM PADA PENYAKIT HATI Nurul AkbarDEFINISI bilitas membran sel, enzim akan banyak keluar ke ruang ekstraselular dan dapat digunakan sebagai sarana untukEnzim adalah protein dan senyawa organik yang dihasilkan membuat diagnosis.oleh sel hidup. Enzim merupakan katalisator biologis yangmempercepat reaksi kimia di dalam sel hidup. Reaksi DIAGNOSIS ENZIMATIK PADA PENYAKIT HATIitu bisa timbal balik. Enzim tersebut ada yang spesifikuntuk suatu reaksi tetapi ada pula satu reaksi yang dapat Gejala penyakit hati sangat bervariasi dari yang tanpadikatalisasi oleh bermacam-macam enzim. Sekarang sudah gejala sampai pada yang berat sekali. Kadang-kadangdikenal ribuan enzim pada proses kimia dalam tubuh. Berat dapat ditemukan keadaan dengan kelainan hati sangatmolekulnya antara 12.700-1.000.000. berat tetapi gejala yang dikeluhkan sangat sedikit. Untuk menegakkan diagnosis pasti penyakit hati, kita tidakSTRUKTUR DAN KLASIFIKASI bisa hanya melihat salah satu pemeriksaan saja tetapi harus dimulai dengan membuat anamnesis yang baik,Enzim terdiri atas bagian protesis yaitu bagian yang tidak melakukan pemeriksaan fisis yang teliti dan diikuti denganmengandung protein tetapi mangandung vitamin atau pemeriksaan biokimia, imunologi dan pemeriksaanmineral dan bagian yang mengandung protein yang terdiri penunjang lainnya serta juga pemeriksaan morfologi danatas polipeptida. histopatologi hati. Enzim terdiri atas 6 kelas yaitu: 1).Oksidoreduktase Pemeriksaan enzim dapat dibagi dalam beberapamisalnya LDH; 2).Transferase misalnya alanin bagian: 1). Enzim yang berhubungan dengan kerusakanaminotransferase; 3). Hidrolase misalnya CHE; 4). Liase sel yaitu SGOT, SGPT, GLDH, dan LDH; 2). Enzim yangmisalnya ALD; 5). Isomerase misalnya glukosa fosfat berhubungan dengan penanda kolestasis seperti gammaisomerase; 6). Ligase misalnya piruvat karboksilase. GT dan fosfatase alkali; 3). Enzim yang berhubungan dengan kapasitas sintesis hati misalnya kolinesterase.DISTRIBUSI ENZIM INTRA DAN EKSTRA SELULAR Pemeriksaan-pemeriksaan lain yang diperlukan untukEnzim umumnya terdapat di dalam sel dan bisa berada menegakkan diagnosis bisa bermacam-macam, mulaidalam struktur yang spesifik seperti organel atau dari uji untuk fungsi ekskresi dan metabolisme sepertimitokondria atau juga terdapat di dalam sitosol. bilirubin, bromsulfoftalein, indosianin hijau, galaktosa, pemeriksaan elektroforesis untuk melihat imunoglobulin Dalam keadaan normal terdapat keseimbangan dan juga pemeriksaan untuk serologis penanda virus. Diantara pembentukan enzim dengan penghancurannya. samping itu masih diperlukan juga pemeriksaan untukWalaupun terdapat keseimbangan antara penghan- amoniak, besi, tembaga, porfirin, antibodi mitokondria,curan dengan pembentukan enzim, akan selalu terda- alfa feto protein dan sebagainya.pat sedikit enzim yang keluar ke ruangan ekstraselular.Apabila terjadi kerusakan sel atau peningkatan permea- Untuk pemeriksaan penyaring, dari sekian banyak enzim-enzim itu agaknya yang paling diperlukan adalah enzim SGPT, gamma GT dan CHE; SGPT bisa dipakai untuk 1941

1942 HEPATOLOGImelihat adanya kerusakan sel, gamma GT untuk melihat juga akan menurun. Pada perjalanan penyakit biasanyaadanya kolestasis dan CHE untuk melihat gangguan fungsi bilirubin akan menurun lambat sekali walaupun SGOT dansintesis hati. SGPT sudah menurun atau menjadi normal. Dalam menilai kelainan enzim kita harus berhati-hati Apabila perjalanan penyakit memburuk dan terjadioleh karena seringkali tidak terdapat hubungan antara koma hepatik, biasanya disertai oleh penurunan SGOT dantingginya kadar enzim dengan derajat kerusakan yang SGPT yang cepat sekali, disertai dengan peningkatan GLDHterjadi. Sebagai contoh pada keadaan hepatitis akut, dan LDH. Hal ini menandakan akan adanya kerusakanmeskipun kerusakan hati yang terjadi sedikit, peninggian parenkim hati yang berat.enzimnya sangat hebat. Pada keadaan infeksi akut tersebutyang terlihat mencolok adalah peninggian SGPT yang lebih Kerusakan Hati Toksikbesar daripada peninggian SGOT Apabila terjadi kerusakan Berbagai obat dan bahan makanan dapat merupakan zatmitokondria atau kerusakan parenkim sel maka yang yang toksik serta menyebabkan kelainan hati. Diagnosisterlihat meninggi adalah GLDH dan SGOT, di mana SGOT dalam keadaan ini sulit sekali dan gejalanya biasanyanya akan lebih meningkat dibandingkan dengan SGPT. ditandai dengan peninggian gamma GT.KELAINAN ENZIM PADA HEPATITIS VIRAL AKUT Kerusakan pada Hati yang Disebabkan oleh ObatHepatitis viral akut bisa disebabkan oleh berbagai Di samping alkohol, diperkirakan ada lebih dari 250 obatpenyebab misalnya virus hepatitis A,B,C,D, dan E mungkin yang hepatoksik. Gangguan hati oleh karena obat-obatanjuga F di samping juga disebabkan oleh virus-virus lainnya ini bisa merupakan toksik langsung yang tergantungseperti virus mononukleosis infeksiosa, demam kuning, kepada dosis obat atau bisa juga merupakan reaksi alergicacar air, sitomegali, cacar, harpes zoster, morbili dan yang tergantung pada masing-masing individu.demam berdarah. Kelainan enzim yang terjadi tergantung kepada Pada keadaan hepatitis akut tanpa komplikasi, derajat macam-macam obat tersebut dan gangguan yangkerusakan sel parenkimnya relatif ringan akan tetapi diakibatkannya. Pada gangguan hati yang disebabkanperadangan sel yang terjadi berat. Pada keadaan hepatitis oleh halotan, kelainan yang terjadi adalah peninggianakut, transaminase bisa meningkat sampai 2.000 unit/liter, GLDH dan SGOT sedangkan Gamma GT dan AlP nyasedangkan fosfatase alkali dan gamma GT hanya sedikit normal. Kelainan yang terjadi disini adalah kerusakan hatimeningkat (Tabel 1). Biasanya konsentrasi gamma GT nekrosis sentral. Pada obat yang mensupresi tiroid sepertilebih rendah daripada konsentrasi SGOT. Kolinesterase metimazol akan terjadi penyumbatan saluran empeduakan menurun sedikit pada minggu kedua dan minggu yang ditandai oleh peninggian gamma GT, AlP dan GLDH.keempat untuk kemudian akan meningkat kembali pada Pada kerusakan hati akibat obat kontrasepsi akan terlihatmasa penyembuhan. Menurut de Ritis perbandingan sedikit peninggian SGOT dan SGPT serta fosfatase alkali.antara SGOT dan SGPT adalah <0,7. Kolinesterase seringkali menurun sedangkan GLDH dan gamma GT, ALP dan GLDH tanpa atau dengan peninggian Kalau kita melakukan pemeriksaan monitoring tiap SGPT dan SGOT yang ringan merupakan penanda2 sampai 4 minggu, akan terlihat bahwa gamma GT dan terjadinya hepatitis akibat obat.SGPT adalah yang paling akhir kembali menjadi normal(lihat diagram). Kalau penurunan tidak terjadi dalam waktu HEPATITIS KRONIK6-12 minggu, diagnosis hepatitis kronik akan ditegakkanapabila kelainan tersebut masih terjadi setelah 6 bulan. Walaupun diagnosis hepatitis kronik merupakan diagnosis histopatologis pola enzim yang terjadi dapat pula Pada hepatitis viral akut tipe kolestatik gejalanya membantu untuk menegakkan diagnosis (Tabel 1 dan 2).biasanya lebih berat, dengan peningkatan bilirubin,fosfatase alkali dan gamma GT serta GLDH. Biasanya CHETabel 1. Hasil Pemeriksaan Enzim pada Kasus Penyakit Hati SGOT SGPT Gamma GT GLDH CHE n 6,75 (1,1-35,5) 3510 (1370-5870) 86Hepatitis akut 164 (17-1650) 281 (30-2070) 125 (15-291) 20Sirosis hati 45 + 22,5 46 + 23 62 + 33 2 +2 3126 + 1341 3Kolesistitis 26 + 5 48 + 8 129 + 97 2 +1 4755 + 593 13Hepatitis 482 + 680 114 + 59 18 + 11 4955 + 1550 681 + 887

KELAINAN ENZIM PADA PANYAKIT HATI 1943Hepatitis kronik terdiri atas: 1). Hepatitis kronik persisten, Penyakit Saluran Empedu dan Sirosis Bilier2). Hepatitis kronik aktif, 3). Sirosis hati. Pada kelainan saluran empedu yang terlihat mencolok adalah peninggian fosfatase alkali dan gamma GT. Pada kelainan hepatitis kronik persisten biasanya Peninggian SGOT dan SGPT dapat terlihat padahanya didapatkan peninggian SGOT dan SGPT yang tidak penyumbatan akut atau apabila terdapat bendunganterlalu hebat. Biasanya SGOT dan SGPT nneningkat 2-3 kali yang sudah lama sehingga terjadi kerusakan parenkimnormal, sedangkan Gamma GT biasanya lebih kecil dari hati. Pada kelainan batu empedu biasanya tidak akanSGOT. Fosfatase alkali, GLDH, CHE dan enzim koagulasi ditemukan peninggian SGOT dan SGPT.masih dalam batas-batas normal. Prognosis penyakit inibiasanya baik. Kolangitis akan ditandai oleh peninggian suhu badan serta kenaikan ALR LAP dan gamma GT. Pada sirosis bilier Pada hepatitis kronik aktif kerusakan hepatoselularnya juga akan ditemukan peninggian ALR LAR gamma GTlebih berat. SGOT dan SGPT dapat meningkat sampai 5 serta bilirubin serum. Kolesterol dan fosfolipid juga akankali atau 10 kali di atas angka normal. Gamma GT biasanya meningkat. Kolinesterase dan enzim pembekuan hanyadidapatkan lebih rendah dari SGOT. Apabila kerusakan sel akan menurun bila proses sudah lanjut.lebih berat dapat pula ditemukan peninggian GLDH. Apabila terjadi sumbatan saluran empedu, komplikasi Pada sirosis hati akan ditemukan peninggian SGOT dan yang ditakutkan adalah terjadinya kolangitis. Oleh karenaSGPT yang sangat bervariasi. Umumnya akan didapatkan itu perlu segera dilakukan tindakan untuk menghilangkangamma GT lebih tinggi dari SGOT. Perbandingan antara penyebab terjadinya bendungan tersebut.SGOTdan SGPT atau rasio de Ritis biasanya di atas 1.Kolinesterase akan menurun apabila kerusakan hati PERLEMAKAN HATImakin berat. Enzim untuk pembekuan darah juga akanmenurun. Pada perlemakan hati dapat ditemukan peninggian transaminase 2-3 kali normal. Biasanya konsentrasi garamTabel 2. Pola Enzlmologi pada Berbagai Penyakit Hati empedu dalam batas normal.Hepatitis SGOT SGPT SGOT/ SGOT/ Tumor Hatiakut SGPT GGT Pada tumor hati kelainan yang sering ditemukan adalah 20-50 kali N 20-50 kali N >1 peninggian fosfatase alkali dan gamma GT. KonsentrasiSirosis 0,7 enzim SGOT dan SGPT pada karsinoma hepatoselular padahepatis 5-10 kali N 5-10 kali N <1 waktu permulaan tidak memperlihatkan kenaikan kecuali 5-10 kali N 5-10 kali N -1 >1 apabila penyakit dasarnya adalah sirosis hati. ApabilaCPH 5-10 kali N 5-10 kali N 0,7 <1 tumor makin besar dan kerusakan hati makin hebat dapat 2-5 kali N 2-5 kali N >1 <1 pula ditemukan peninggian SGOT dan SGPT.CAH 2-5 kali N 2-5 kali N <1 >1 <1 Kelainan pada metastasis tumor di hati tergantungPerlemakan pada luasnya penyebaran dan besarnya massa tumor.hati Rasio de Ritis biasanya di atas 1 dan bisa mencapai 4, GLDH akan meningkat sehingga rasio antara SGOT danKolesistitis SGPT dibagi dengan GLDH akan menurun sampai di bawah 15 atau dalam keadaan lanjut sampai di bawah5000 10. Pada metastasis tumor di hati kelainan yang mencolok terlihat adalah peninggian fosfatase alkali dan gamma4000 GT. Peningkatan fosfatase alkali akan lebih besar pada metastasis tumor tulang.1000 SGPT 750 SGOT Bendungan Hati 500 Pada bendungan hati akut dapat terjadi kerusakan 250 GT parenkim hati. Pada keadaan ini dapat terjadi peningkatan 100 enzim transaminase dan GLDH yang cukup tinggi. Pada 80 keadaan yang kronik dapat pula terjadi peningkatan 60 transaminase dan bilirubin. Pada USG akan terlihat 40 pelebaran pembuluh darah dan penebalan dinding kandung empedu (edema).20 G L DGambar 1. Diagram pola enzim pada hepatitis akut di RSCM

1944 HEPATOLOGIKelainan pada Kehamilan REFERENSIPada kehamilan normal, fosfatase alkali dapat meninggi 2atau 3 kali normal sedangkan bilirubin dan enzim lainnya Adolph L,Lorenz R.Enzyme diagnosis. In: Diseases of the Heart,tidak meninggi. Pada kehamilan trimester 3, peninggian Liver, a n d Pancreas. S, Karger, Basel, N e w Y o r k , 1 9 8 1 ;bilirubin indirek harus menimbulkan perhatian akan 7:81-104.kemungkinan adanya sindrom HELLP di samping krisishemolisis darah. Bila di samping fosfatase alkali ditemukan Akbar N, Noer MS. Diagnostik hepatitis akut dan kronik. Programpula peningkatan SGOT dan SGPT harus dipikirkan kelainan Pustaka Prodia seri hepatitis 02.1985.hepatitis virus akut, atau, bila disertai pula dengan nyeriperut daerah kanan atas, harus dipertimbangkan suatu Golberg D M , Martin JV. Role of gamma-glutamyl transpepti-perlemakan hati pada kehamilan. Kelainan perlemakan dasehati pada kehamilan harus lebih diperhatikan bila terjadimuntah-muntah pada pasien dengan kehamilan trimester activity in the diagnosis of hepatobiliarv dusease. Digestion 1975;terakhir. 12:232.Hiperbilirubinemia H a t JE et al. the nature of unexplained chronic aminotransferaseBila terjadi peningkatan kadar bilirubin tanpa ada elevation of a mild to moderate degree in asymptomatic patients.peningkatan enzim lain harus dipikirkan kemungkinankelainan kongenital seperti penyakit Rotor, Dubin Johnson Hepatolog}' 1989; 9:193.atau penyakit hiperbilirubinemia tak terkonjugasi Levine JS. Decision M a k i n g i n Gastroenterology 2 n d ed. M o s b y -lainnya. yaer Book Inc 1992:158-63. Schmidt E, Schmidt F W , E n z y m e diagnosis i n diseases of the liver and biliary system. In:Advances in Clinical Enzymology. Eds. Schmidt E, et al. S.Karger.Basel, Munchen, Paris, London, N e w York, Sydney 1979:239-92. Williams A L , Hoofnagle JH. Ratio o faspartate to alanine amino transferase i nchronic hepatitis. Relationship t o cirrhosis. Gastroenterology 1988; 95: 734.KESIMPULANWalaupun pola enzim sangat membantu dalammenegakkan diagnosis gangguan hati tetapi pemeriksaanyang lengkap disertai pemeriksaan penunjang lainseringkali harus dilakukan. Kadang kala walaupun semuapemeriksaan sudah dilakukan, diagnosis pasti belumdapat juga ditegakkan. Dalam hal ini kita harus membuatdiagnosis seperti memperhatikan gambaran mosaik,sehingga biarpun ada bagian yang hilang atau tidakada gambaran keseluruhan masih dapat dibuat suatukesimpulan diagnosis.

252HEPATITIS VIRAL AKUT Andri Sanityoso, Griskalia ChristineINFEKSI VIRUS HEPATITIS A Angka kejadian hepatitis A akut di seluruh dunia adalah 1,5 j u t a kasus per tahun, dimana diperkirakan jumlahEpidemiologi Hepatitis A Akut kasus yang tidak dilaporkan adalah 80%. Perkiraan dariVirus hepatitis A telah menginfeksi manusia lebih dari Global Burden of Disease (GBD) dari WHO diperkirakan2000 tahun. Dahulu kala, infeksi virus hepatitis A dikenal terdapat puluhan juta individu terinfeksi per tahunnyadengan epidemic jaundice, yang akhirnya disebut catarrhal di seluruh dunia. Infeksi virus hepatitis A yang endemisjaundice, hepatitis epidemik, dan campaign jaundice. Pada tinggi terdapat pada negara dengan sanitasi yang buruktahun 1947, hepatitis A pertama kali dapat diidentifikasi dan kondisi sosial ekonomi yang rendah, dimana infeksimelalui spesimen feses dengan mikroskop elektron. biasanya terjadi pada usia kurang dari 5 tahun. InfeksiPenemuan tersebut menyebabkan berkembangnya virus hepatitis A tersebar ke seluruh dunia, dengan angkaserologi imunoglobulin G (IgG) dan imunoglobulin M endemisitas terklasifikasi menjadi sangat rendah (estimasi(IgM) untuk diagnosis infeksi virus hepatitis A. Kultur insidens kurang dari 5 kasus per 10^), rendah (5-15 kasusvirus hepatitis A pada sel dapat dilakukan sejak tahun per 10^), intermediate (15-150 kasus per 10^), dan tinggi1979. Salinan cDNA dari HAV-RNA yang sudah dilakukan (lebih dari 150 kasus per 10^).transkripsi terbalik digunakan untuk infeksi HAV pada selmamalia. Kemampuan untuk menghasilkan kultur virus Perubahan epidemiologi infeksi virus hepatitis Ahepatitis A menjadi latar belakang pembuatan vaksin mengalami perubahan, di mana pada negara berkembang,hepatitis A yang aman dan mempunyai daya proteksi infeksi terjadi pada usia anak-anak hingga dewasa,yang baik. sedangkan pada negara maju, dengan endemisitas rendah, infeksi virus hepatitis A pada umumnya terjadi pada usia Anti-hepatKis A virus prevalence H High Intermediate J LowGambar 1. Distribusi Geografis Infeksi Virus Hepatitis A Berdasarkan Data CDCSumber: CDC, Travelers' health: yellow book, 2007

1946 HEPATOLOGIdewasa (30 tahun ke atas) (Gambar 2). Meskipun dennikian, nukleotida. Selama memasuki hepatosit, ribosom pejamucase fatality rate pasien dewasa dengan hepatitis A lebih berikatan dengan RNA virus yang tidak berselubung.tinggi bila dibandingkan dengan usia yang lebih muda. Selanjutnya, HAV-RNA ditranslasikan menjadi protein utama yang mengandung 2225 asam amino. PoliproteinStruktur Virus Hepatitis A yang besar ini dibagi menjadi 3 regio: regio PI mengkodeVirus hepatitis A termasuk Hepatovirus, yang masuk dalam protein struktural VP1, VP2, dan VP3; regio P2; serta regiofamili Picornaviridae. Ukuran virus hepatitis A adalah 27- P3 yang mengkode protein non struktural, yang terlibat32 nm, tidak mempunyai selubung, mempunyai bentuk dalam replikasi virus.icosahedral, positive single-stranded linier RNA virus, yangmempunyai 7,5 kb genom. Genom tersebut mempunyai 3 HAV-RNA dapat dideteksi pada cairan tubuh dan fesesregio, 5' untranslated region dengan 734-742 nukleotida; menggunakan teknik amplifikasi asam nukleat dan teknikopen reading frame tunggal yang mengkode poliprotein; sekuensing. Sampai saat ini genotipe HAV yang dikenaldan 3' regio non-coding y a n g m e n g a n d u n g 4 0 - 8 0 sebanyak 6 buah. Variasi sekuens antara VP1/P2Ajunction digunakan untuk menentukan genotipe dan subgenotipe. Endemisitas tinggi (negara berkembang) ^00-l Endemisitas sedang I 50- «c 0) ra Endemisitas rendah I (Negara industri) Q. O-T I I II 0 10 20 30 40 50 60 70 VHA, virus hepatitis A Usia (tahun) Gambar 2. Perubahan pola epidemiologi pasien dengan infeksi hepatitis A Angka kefatalan kasus (%) 15-39 5-14 tahun = 0 3 . % Usia (tahun) 40-59 tahun + 1.2% C D C , Laporan sun/ei hepatitis, 6 1 , 2006 Gambar 3. Case fatality rate pasien dengan infeksi virus hepatitis A

HEPATITIS VIRAL AKUT 1947Genotipe mempunyai variasi sekuens nukleotida sebanyak di saluran pencernaan, virus hepatitis A berpenetrasi ke15-25%, sedangkan pada subgenotipe variasi yang dalam mukosa lambung dan mulai bereplikasi di kriptiditemukan sebanyak 7,5%. Genotipe 1,11, dan III ditemukan sel epitel intestin dan mencapai hati melalui pembuluhpada manusia yang terinfeksi virus hepatitis A, sedangkan darah portal.genotipe IV, V, dan VI ditemukan pada primata. Korelasiantara variasi genomik yang spesifik pada 5'NTR, 2B, Sebagian kultur sel yang mengandung strain virusdan 2C pada virus hepatitis A dengan virulensi, beratnya hepatitis A menunjukkan strain virus hepatitis A yangpenyakit, dan terjadinya hepatitis fulminan sejauh ini sitopatik, tetapi virus hepatitis A wild-type bersifatbelum dapat dikonfirmasi. non-sitopatik pada hepatosit manusia yang terinfeksi. Mekanisme interaksi antara sel virus dan pejamu belumPatogenesis Infelcsi IHepatitis A Aleut sepenuhnya diketahui. Studi lainnya menunjukkan virusInfeksi virus hepatitis A terutama menular melalui jalur hepatitis A masuk ke hepatosit sebagai kompleks virus-lgAfekal-oral, demikian pula dengan air dan makanan yang melalui reseptor asialoglikoprotein hepatoselular. Setelahterkontaminasi. Kerang-kerangan mempunyai kemampuan masuk ke dalam sitoplasma hepatosit, virus tersebutuntuk mencerna dan menghasilkan virus hepatitis A yang bereplikasi di hati dan menempel pada feses melaluiterkonsentrasi, sehingga dapat menjadi sumber penularan kanalikuli bilier dan dalam aliran darah dalam jumlahvirus. Transmisi terjadi terutama melalui kejadian luar biasa yang lebih sedikit.(transmisi melalui makanan dan minuman), dan kontakdari orang ke orang. Pada cairan tubuh, virus hepatitis Infeksi virus hepatitis A berhubungan dengan responA terkonsentrasi sebagian besar pada feses, serum, dan imun selular, yang berperan dalam imunopatogenesisair liur. Virus hepatitis A sangat jarang ditransmisikan infeksi virus hepatitis A dan induksi kerusakan hepatosit.melalui produk darah atau prosedur medis. Virus hepatitis Kerusakan hepatosit terjadi melalui aktivasi sel T sitolitikA terdapat pada feses selama 3-6 minggu selama masa spesifik terhadap virus hepatitis A. Dari hasil hepatositinkubasi, dapat memanjang pada fase awal kerusakan yang terinfeksi, yang didapatkan dari biopsi, menunjukkanhepatoselular pada pasien yang simptomatik maupun adanya sel T CD8+ yang secara spesifik dapat melisiskanyang asimptomatik. Penempelan virus paling maksimal virus hepatitis A. Terbatasnya bukti keterlibatan sistemterjadi pada saat terjadinya kerusakan hepatoselular, imun alami {innate immunity) pada infeksi virus hepatitisselama periode dimana individu yang terinfeksi berada A menunjukkan sekresi interferon gamma melalui sel Tdalam fase yang paling infeksius. yang teraktivasi, yang memfasilitasi ekspresi HLA kelas I determinan pada permukaan hepatosit yang terinfeksi. Virus hepatitis A sangat stabil pada lingkungan dan Epitope sel T sitolitik pada protein struktural virus hepatitisbertahan hidup pada suhu 60°C selama 60 menit, tetapi A dapat terlibat pada proses sitolitik hepatosit yangmenjadi tidak aktif pada suhu 81°C setelah pemanasan terinfeksi virus hepatitis A.selama 10 menit. Virus hepatitis A dapat bertahan hiduppada feses, tanah, makanan, dan air yang terkontaminasi. Data peranan sel T-helper pada respon imun infeksiVirus hepatitis A resisten terhadap deterjen dan pH yang virus hepatitis A masih sangat terbatas. Salah saturendah selama transisi menuju lambung. Selama dicerna epitope sel limfosit J-helper CD4 diidentifikasi pada sekuens VP3 102 sampai 121. Selain itu, terdapat pula beberapa bukti tentang keterlibatan mekanisme imun non 5' N T R 2A 3A 3B 5' N T R 2 C 3C^'° 3D>^Po°l ' I—AAAAAAvpg - VP2 VP3 VP1 2B(3B) IRES VPS VP1 2A VP3 C terminal VP1 N terminal VP1/2A junction (168 nt.) (206 nt.) (171 nt.) Sumber: Shouval D, 2012Gambar 4. Susunan genome virus hepatitis A

1948 HEPATOLOGIspesifik, termasuk sel natural killer (NK) dan lymphoklne dan penurunan berat badan; (4) hepatitis A relaps, yangactivated killer cells (LAK), yang berperan dalam induksi bermanifestasi kembali munculnya sebagian atau seluruhkerusakan hepatoselular meskipun sebelum adanya inisiasi tanda klinis, penanda biokimia virus, dan penanda serologikeruksakan sel limfosit T sitotoksik. Akhirnya, kerusakan infeksi virus hepatitis A akut setelah resolusi inisial; (5)fungsi dari sel T regulator CD4+/CD25+ dihubungkan hepatitis fulminan, yang jarang terjadi dan dapat hilangdengan seringnya resolusi infeksi virus hepatitis A akut spontan, tetapi dapat juga fatal, bahkan sampai mem-melalui penyembuhan spontan. butuhkan transplantasi hati. Pola klinis infeksi hepatitis A berupa kolestasis, relaps dan fulminan merupakan polaGambaran Klinis dan Penunjang Infeksi Virus klinis yang jarang terjadi.Hepatitis A AkutInfeksi virus hepatitis A akut menyebabkan proses Berdasarkan beberapa sumber, tanda palingnekroinflamasi akut pada hati, yang normalnya akan sering yang ditemukan pada pemeriksaan fisik adalahsembuh spontan tanpa sekuele kronik. Masa inkubasi virus hepatomegali (78%) dan ikterus (71%) pada pasien dewasahepatitis A biasanya 14-28 hari, bahkan sampai 50 hari. yang simptomatik. Splenomegali dan limfadenopati jarangGejala yang muncul selama infeksi virus hepatitis A akut dijumpai. Manifestasi ekstrahepatik dan atipikal yangberhubungan dengan usia pasien. Hampir 70% anak-anak dapat dijumpai, meskipun jarang adalah keterlibatanusia kurang dari 6 tahun mempunyai gambaran klinis yang kulit (kemerahan), vaskulitis leukositoklastik, pankreatitis,ringan dan asimptomatik, dan sebagian pasien biasanya karditis, glomerulonefritis, pnemuonitis, hemolisistidak dijumpai ikterus. Anak-anak diatas usia 6 tahun dan (terutama pada pasien defisiensi G-6PD), trombositopenia,khususnya pada dewasa, lebih dari 70% pasien mengalami anemia aplastik, krioglobulinemia, artritis, kelainanikterus dan gejala berlangsung selama 2-8 minggu. neurologis berupa mononeuritis, ensefalitis, sindrom Guillain-Barre, dan mielitis transversal. Gejala prodromal hepatitis akut adalah lemas,cepat lelah, anoreksia, muntah, rasa tidak nyaman pada Sindrom pasca hepatitis dapat terjadi pada sebagianabdomen, diare, dan pada stadium lanjutan dan tidak kecil pasien, berupa gejala kelemahan bekepanjangan,umum, dapat dijumpai demam, sakit kepala, artralgia, dan rasa tidak nyaman pada abdomen kuadran kanan atas,mialgia. Gejala prodromal biasanya hilang seiring dengan intoleransi dan gangguan pencernaan lemak, turunnyamunculnya ikterus. berat badan, instabilitas emosional, dan hiperbilirubinemia indirek yang berkepanjangan. Infeksi hepatitis A akut dapat Lima pola klinis infeksi hepatitis A adalah: (1) infeksi sembuh spontan, yang terjadi pada lebih dari 99% pasienhepatitis A asimptomatik, biasanya terjadi pada anak- terinfeksi. Case fatality ratio berkisar 0,3%-0,6%. Infeksianak usia dibawah 5-6 tahun; (2) infeksi virus hepatitis hepatitis A relaps dapat terjadi pada 3-20% kasus. HepatitisA simptomatik dengan urin berwarna seperti teh dan A relaps dan kolestasis dapat sembuh spontan, denganfeses berwarna dempul, biasanya disertai dengan ikterus; beberapa pengecualian. Hepatitis fulminan sangat jarang(3) hepatitis kolestasis, yang ditandai dengan pruritus, terjadi, dengan angka kejadian 1:10.000 pada individu yangpeningkatan jangka penjang dari alkaline fosfatase, sehat dan imunokompeten. Angka mortalitas hepatitisgamma glutamyl transpeptidase, hiperbilirubinemia, fulminan dapat menurun akibat adanya perawatan intensif yang lebih baik dan fasilitas transplantasi hati. HepatitisTabel 1. Gejala Tersering Pasien Infeksi Virus Hepatitis A fulminan berhubungan dengan usia diatas 50 tahunA Akut [case fatality rate 1,8%). Namun, beberapa tahun terakhir ini, kasus hepatitis A fulminan meningkat pada anak-Gejala Angka Kejadian (%) anak di Afrika Selatan dan Korea. Faktor risiko utama 40-80 yang berhubungan dengan hepatitis A fulminan adalahIkterus 68-94 usia, adanya penyakit hati kronik sebelumnya, konsumsiUrin berwarna seperti teh 52-91 parasetamol dosis tinggi, koinfeksi dengan virus hepatitisMudah lelah 42-90 lainnya, atau koinfeksi dengan infeksi virus lainnya.Anoreksia 37-65Nyeri / rasa tidak nyaman pada Pada kehamilan, hasil akhir dari infeksi hepatitis A akutabdomen 52-58 tidak berbeda dengan populasi umum, meskipun gejalaFeses berwarna dempul 16-87 dan tanda klinis biasanya lebih berat pada wanita yangMual dan muntah 32-73 berusia lebih tua. Kasus transmisi vertikal dari ibu ke janinDemam atau menggigil 26-73 sangat jarang, tetapi persalinan prematur dan komplikasiSakit kepala 11-40 selama kehamilan telah dilaporkan pada trimester keduaArtralgia 15- 52 dan ketiga kehamilan.Mialgia 16- 25Diare 0-20 Diagnosis banding paling sering dari infeksi hepatitisNyeri tenggorokan A akut adalah infeksi virus hepatitis lainnya (hepatitis B,

HEPATITIS VIRAL AKUT 1949 r r'^-^—I 1 1 1 11 1 11 \ 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Minggu setelah paparan Gambar 5. Gambaran klinis dan laboratorium infeksi hepatitis AC, dan E), virus Epstein-Barr, cytomegalovirus, campak, Profilaksis pasca paparan direkomendasikan untuk individuvaricella, demam Q, reaksi obat hepatotoksik, termasuk yang terpapar dalam waktu kurang dari dua mingguobat herbal, infeksi bakteri, sepsis, hepatitis alkoholik, dan sebelum imunisasi. Kontak personal yang erat denganhepatitis autoimun. pasien yang diduga dalam masa inkubasi infeksi Hepatitis Ajuga merupakan indikasi pemberian profilaksis.Tata Laksana Infeksi Hepatitis A AkutTidak ada terapi medikamentosa spesifik untuk hepatitis A. Imunoglobulin diberikan secara intramuskular, dosisTerapi simptomatik dan hidrasi yang adekuat sangat pent- tunggal sebanyak 0,02-0,06 ml/kg. Dosis yang rendahing pada penatalaksanaan infeksi virus hepatitis A akut. efektif untuk proteksi selama 3 bulan, sedangkan padaPenggunaan obat yang potensial bersifat hepatotoksik dosis yang lebih tinggi efektif selama enam bulan. Hasilsebaiknya dihindari, misalnya parasetamol. Pencegahan dari pemberian imunoglobulin adalah serokonversi,penularan infeksi hepatitis A dapat dilakukan dalam be- yang didefinisikan sebagai terbentuknya antibodi yangberapa cara, yaitu pemberian imunglobulin, vaksinasi, bersifat protektif setelah pemberian imunoglobulin.dan kondisi higienis yang baik, seperti cuci tangan dan Pada umumnya kadar yang dianggap protektif adalahdesinfeksi. 10-20 mlU, yang biasanya timbul setelah 2 bulan pasca pemberian. Sampai saat ini, pemberian imunoglobulin merupakancara utama untuk mencegah infeksi virus hepatitis A pada Imunisasi aktif yang diberikan berupa vaksin yangindividu yang sangat rentan dengan paparan, maupun dilemahkan, yang diinaktivasi formalin, dan berupaorang yang baru terkena paparan infeksi virus hepatitis whole vaccine yang diproduksi dari kultur sel. Metode iniA. Imunisasi ini bermanfaat untuk pencegahan infeksi menggantikan metode pemberian imunoglobulin untukpada orang yang bepergian, pekerja militer, bahkan profilaksis individu yang belum terpapar. Pemberianprofilaksis pasca paparan virus hepatitis A. Penggunaan imunisasi aktif diberikan kepada orang dengan risiko tinggiimunoglobulin pada anak usia 2 tahun belum dapat terinfeksi virus hepatitis A sebelum terinfeksi virus hepatitisdisetujui. Bila imunoglobulin diberikan dalam 2 minggu A, yang belum mempunyai antibodi anti-HAV, seperti yangpasca paparan, maka efektivitas proteksinya sebesar sudah diuraikan di atas. Selain itu, imunisasi hepatitis A85%. aktif juga direkomendasikan untuk pasien dengan infeksi hepatitis B atau hepatitis C. Pemberian imunoglobulin hepatitis Adirekomendasikanuntuk individu pasca paparan virus hepatitis A dan individu Contoh vaksin yang tersedia di pasaran saat ini adalahyang belum divaksin hepatitis A yang berisiko terpapar virus vaksin yang diproduksi oleh Glaxo Smith Kline (Havrix) danhepatitis A selama kurang dari dua minggu. Imunoglobulin Merck yang memproduksi Vaqta. Kedua vaksin tersebutjuga direkomendasikan sebagai profilaksis untuk individu diproduksi dari virus yang menginfeksi fibroblas. Havrixyang belum terpapar, dimana individu tersebut tidak dapat dibuat dari virus hepatitis A strain HM175, sedangkanmenerima vaksin akibat alergi terhadap komponen vaksin. Vaqta dari strain CR326. Namun, keduanya tidak memiliki perbedaan efek klinis yang bermakna. Vaksin diberikan

1950 HEPATOLOGIdalam dua dosis secara intramuskular dengan selang Vaksin tersebut harus disimpan dalam suhu 2-8°Cwaktu 6-18 bulan. Pemberian Havrix dosis tunggal dapat dan dapat disimpan setidaknya dua tahun dalam kondisimemberikan efek proteksi sampai 1 tahun, tetapi proteksi tersebut tanpa mengurangi efektivitasnya. Penyimpananpermanen diperoleh dengan memberikan vaksin dosis vaksin di tempat beku akan merusak vaksin. Vaksinkedua dalam 6-12 bulan. Efek samping yang dapat timbul hepatitis A inaktif belum disetujui untuk diberikan kepadameliputi nyeri di tempat suntikan (terjadi pada 50% kasus) anak usia dibawah 2 tahun. Kontraindikasi pemberiandan sakit kepala (6-16%). Efek samping yang berat dapat vaksin hepatitis A adalah individu dengan alergi terhadapberupa reaksi anafilaksis dan Sindrom Guillain-Barre. vaksin atau komponen dari vaksin. Perhatian khusus perluDari penelitian-penelitian yang sudah dilakukan, booster dipertimbangkan pada individu dengan penyakit akutsetelah imunisasi primer tidak diperlukan karena tubuh derajat sedang dan berat, serta pada kehamilan; karenaakan membuat sel memori terhadap virus hepatitis A. sampai saat ini keamanan vaksin hepatitis A untuk ibu hamil belum dapat dibuktikan. Bila seseorang mengalami Kadar antibodi yang dihasilkan dari imunisasi biasanya keterlambatan dalam pemberian vaksin kedua, maka10-100 kali lebih rendah daripada pasca infeksi alamiah dan vaksin kedua dapat langsung diberikan tanpa mengulangdapat lebih rendah daripada batas ambang pemeriksaan vaksin pertama.diagnostik. Namun, Havrix dan Vaqta memberikanantibodi lebih dari 10-20 mlU/ml. Efek proteksi dibentuk INFEKSI HEPATITIS B AKUTdalam 1 bulan setelah pemberian dosis inisial pada 90-100% individu dan hampir semua individu mencapai kadar Infeksi virus hepatitis B merupakan masalah kesehatanantibodi yang protektif satu bulan setelah pemberian dosis dunia. Sebanyak 2 juta orang di seluruh dunia terinfeksikedua. Durasi proteksi setelah suntikan kedua bertahan virus ini, dengan 450 juta mengalami infeks kronik.sampai dengan sepuluh tahun. Havrix mempertahankan Sebanyak SOOjuta hingga 1 juta pasien dengan hepatitiskadar anti-HAV serum sampai 20 tahun setelah imunisasi. B meninggal setiap tahunnya. Hepatitis B menyumbangSelain Havrix dan Vaqta, saat ini Glaxo Smith Kline telah 80% penyebab terjadinya karsinoma hepatoselular primermemproduksi vaksin kombinasi hepatitis A (Havrix) dan dan menduduki peringkat kedua setelah rokok sebagaihepatitis B (Engerix-B) dengan nama Twinrix. penyebab kanker.Tabel 2. Dosis Rekomendasi Imunisasi Hepatitis A Sebanyak 15-25% pasien dengan infeksi kronikDewasa hepatitis B meninggal akibat penyakit hati kronik yang disebabkan oleh virus hepatitis B. Pasien yangVaksin Dosis Volume Jadwal terinfeksi virus hepatitis B pada awal kehidupan memiliki kecenderungan yang lebih besar untuk mengalami infeksiHavrix 1440 ELU 1ml 0,6-12 bulan kronik virus hepatitis B, dibandingkan dengan pasienVaqta SOU 1ml 0,6-18 bulan yang terinfeksi pada saat anak-anak atau pun dewasaTwinrix 720 ELU HAV 20 1ml 0,1,6 bulan pg HBV 100n r100 80- £- 8 0 «2 £ \"S X . Infeksi kronik -60 E ^60- o c 2 E •55 4 0 - - 4 0 •55 c 20- 0) -20 c 01 Infeksi simtomatis — 10 Lahir 11 1 Anak yang lebih tua dan dewasa 1-6 bulan 7-12 bulan 1-4 tahun Sumber: CDC, Hepatitis B slide set, 2 0 0 7 Gambar 6. Hubungan usia dengan infeksi kronik hepatitis B

HEPATITIS VIRAL AKUT 1951muda (gambar 5). Untuk epidemiologi, struktur virus, dan dengan infeksi HIV dan 10 kali lebih infeksius pada pasienpatogenesis infeksi virus hepatitis B yang mendalam dapat hepatitis C. Adanya HBeAg yang positif mengindikasikandilihat pada bab infeksi hepatitis kronik. risiko transmisi virus yang tinggi. Virus Hepatitis B merupakan virus DNA yang termasuk Patogenesis infeksi virus hepatitis melibatkang o l o n g a n Hepadnaviridae, y a n g m e m p u n y a i e m p a t respons imun humoral dan selular. Virus bereplikasi dibuah open reading frame: inti, kapsul, polimerase, dan X. dalam hepatosit, dimana virus tersebut tidak bersifatGen inti mengkode protein nukleokapsid yang penting sitopatik, sehingga yang membuat kerusakan sel hatidalam membungkus virus dan HBeAg. Gen permukaan dan manifestasi klinis bukan disebabkan oleh virus yangmengkode protein pre-SI, pre-S2, dan protein S. Gen X menyerang hepatosit, tetapi oleh karena respon imun yangmengkode protein X yang berperan penting dalam proses dihasilkan oleh tubuh. Respon antibodi terhadap antigenkarsinogenesis. Sampai saat ini terdapat delapan genotipe permukaan berperan dalam eliminasi virus. Respon sel Tvirus hepatitis B: genotipe A, B, C, D, E, F, G, H. Genotipe terhadap selubung, nukleokapsid, dan antigen polimeraseB dan C paling banyak ditemukan di Asia. berperan dalam eliminasi sel yang terinfeksi.Patogenesis Infelcsi Virus Hepatitis B Gambaran Klinis dan Penunjang Infeksi VirusSelain transmisi vertikal, virus hepatitis B dapat Hepatitis B Akutditransmisikan dengan efektif melalui cairan tubuh, Masa inkubasi virus hepatitis B adalah 1-4 bulan. Setelahperkutan, dan melalui membran mukosa. Hepatitis B masa inkubasi, pasien masuk ke dalam periode prodromal,terkonsentrasi dalam jumlah tinggi dalam cairan tubuh dengan gejala konstitusional, berupa malaise, anoreksia,berupa darah, serum, dan eksudat luka. Sementara itu mual, muntah, mialgia, dan mudah lelah. Pasien dapatkonsentrasi yang sedang terdapat pada semen, cairan mengalami perubahan rasa pada indra pengecap danvagina dan air liur. Konsentrasi yang rendah/tidak ada perubahan sensasi bau-bauan. Sebagian pasien dapatdijumpai pada urin, feses, keringat, air mata, dan ASI. mengalami nyeri abdomen kuadran kanan atas atau nyeri epigastrium intermiten yang ringan sampai moderat. Penularan yang lebih rendah dapat terjadi melaluikontak dengan karier hepatitis B, hemodialisis, paparan Demam lebih jarang terjadi pada pasien denganterhadap pekerja kesehatan yang terinfeksi, alat tatoo, infeksi hepatitis B dan D, bila dibandingkan dengan infeksialat tindik, hubungan seksual, dan inseminasi buatan. hepatitis A dan E., namun demam dapat terjadi padaSelain itu penularan juga dapat terjadi melalui transfusi pasien dengan serum sickness-like syndrome , dengandarah dan donor organ. Hepatitis B dapat menular melalui gejala berupa demam, kemerahan pada kulit, artralgia, danpasien dengan HBsAg yang negatif tetapi anti-HBc positif, artritis. Serum sickness-like syndrome terjadi pada 10-20%karena adanya kemungkinan DNA virus hepatitis B yang pasien. Gejala di atas terjadi pada umumnya 1-2 minggubersirkulasi, yang dapat dideteksi dengan PGR (10-20% sebelum terjadi ikterus. Sekitar 70% pasien mengalamikasus). Virus hepatitis B 100 kali lebih infeksius pada pasien hepatitis subklinis atau hepatitis anikterik. Hanya 30% Simptom anti-HBe HBeAg Total anti-HBc c anti-HBs (0 B 1= HBeAg T 16 20 24 28 32 36 Minggu setelah pajanan Sumber: CDC, Hepatitis B slide set, 2007 Gambar 7. Hubungan serologi, biokimia, dan gejala klinis hepatitis B akut

1952 HEPATOLOGIpasien yang nnengalami hepatitis dengan ikterus. Pasien mengalami eksaserbasi akut. IgG anti-HBc merupakandapat mengalami ensefalopati hepatikum dan kegagalan penanda paparan hepatitis B. Penanda tersebut positifmultiorgan bila terjadi gagal hati fulminan. baik pada hepatitis B kronik dan pasien yang telah sembuh dari hepatitis B akut. Pada kasus pasien yang telah sembuh Gejala klinis dan ikterus biasanya hilang setelah 1-3 dari hepatitis B akut, biasanya penanda tersebut disertaibulan, tetapi sebagian pasien dapat mengalami kelelahan dengan adanya anti-HBs yang positif.persisten meskipun kadar transaminase serum telahmencapai kadar normal. Kelainan fisik yang paling sering Tabel 3. Interpretasi Serologi infeksi Hepatitis B Akutditemui adalah demam dengan suhu yang tidak terlalutinggi, ikterus, dan hepatomegali ringan. Splenomegali HBsAg IgM Interpretasidapat dijumpai pada 5-15% kasus. Limfadenopati ringan + anti-HBcdapat terjadi. Selain itu, palmar eritema atau spider nevi Hepatitis B akut atau hepatitisdapat dijumpai meskipun jarang. + + B kronik yang mengalami eksa- serbasi akut Pada hepatitis B akut, HBsAg muncul di serum dalam - Hepatitis B kronikwaktu 2-10 minggu setelah paparan virus, sebelum onset + Hepatitis B akutgejala dan peningkatan kadar ALT. Pada sebagian pasien Fungsi hati yang abnormal yangdewasa, HBsAg hilang dalam waktu 4-6 bulan. Anti-HBs bukan disebabkan virus hepatitis Bdapat muncul beberapa minggu setelah serokonversiHBsAg. Setelah serokonversi HBsAg menjadi anti-HBs, Peningkatan ALT dan AST sampai 1000-2000 lU/LHBV-DNA masih dapat dideteksi pada hati, dan respon sel sering dijumpai, dimana ALT lebih tinggi daripada AST.T spesifik terhadap virus hepatitis B dapat dijumpai pada Peningkatan kadar bilirubin biasanya muncul setelahbeberapa dekade berikutnya. Hal tersebut menunjukkan peningkatan ALT. Peningkatan kadar ALT puncak tidakkontrol imunitas yang persisten setelah infeksi akut. Pada berkorelasi dengan prognosis. Karena faktor pembekuankondisi yang jarang, pasien dengan anti-HBs yang positif mempunyai waktu paruh yang singkat (6 j a m untukdapat kembali terinfeksi virus hepatitis B kembali karena faktor VII), waktu protrombin merupakan indikator yangproteksi inkomplit dari anti-HBs terhadap serotipe virus paling baik. Leukopenia ringan dengan limfositosis relatifhepatitis B lainnya. sering dijumpai. Pada pasien yang sembuh, ALT biasanya kembali normal setelah 1-4 bulan diikuti kadar bilirubin Adanya HBsAg yang persisten lebih dari 6 bulan yang menjadi normal.menunjukkan bahwa pasien menderita infeksi hepatitisB kronik. HBsAg dan anti-HBs dapat dijumpai secara Risiko perjalanan penyakit infeksi hepatitis B akutbersamaan pada individu yang sama pada 10-25% kasus. menjadi kronik berbanding terbalik secara proporsionalFenomena tersebut muncul lebih sering pada pasien terhadap usia terjadinya infeksi. Infeksi kronik akan terjadidengan hepatitis B kronik dibandingkan pada hepatitis kurang dari 5% pada pasien dewasa yang imunokompeten,B akut. Pada keadaan ini biasanya titer antibodi rendah. namun pada infeksi yang terjadi pada masa neonatusMekanisme yang menjelaskan fenomena tersebut masih dan bayi, 95% kasus akan menjadi infeksi kronik. Pasienbelum sepenuhnya diketahui, tetapi mungkin diakibatkan hepatitis B akut yang mengalami hepatitis B fulminanoleh infeksi hepatitis B lebih dari 1 serotipe. Pada pasien kurang dari 1 %. Sebanyak 35-70% hepatitis virus fulminanyang terdapat HBsAg dan anti-HBs bersamaan, pasien berasal dari infeksi hepatitis B akut. Angka ketahanantersebut dianggap menderita infeksi virus hepatitis B, dan hidup spontan pada hepatitis B fulminan berkisar 20%adanya anti-HBs tidak mempengaruhi aktivitas penyakit tanpa transplantasi hati. Transplantasi hati menghasilkandan hasil akhir penyakit tersebut. HBeAg yang persisten angka ketahanan hidup 50-60%. Reinfeksi akibatlebih dari 3 bulan setelah onset penyakit jarang terjadi dan transplantasi hati jarang terjadi karena adanya profilaksismenunjukkan progresivitas menjadi hepatitis B kronik. imunisasi hepatitis B dan agen antivirus. Pada hepatitis B akut, periode antara hilangnya HBsAg Tata Laksana Infeksi Hepatitis B Akutdan munculnya anti-HBs dikenal dengan periode jendela Infeksi virus hepatitis B akut tidak membutuhkan terapi(window period). Pada periode ini, HBeAg negatif dan antiviral. Terapi yang diberikan hanya terapi suportif danHBV-DNA biasanya tidak terdeteksi. Penanda satu-satunya simptomatik karena sebagian besar infeksi hepatitis B akutyang positif adalah IgM anti-HBc, suatu antibodi terhadap pada dewasa dapat sembuh spontan. Terapi antiviral diniantigen hepatitis B core. Sehingga IgM anti-HBc merupakan hanya diperlukan pada kurang dari 1 % kasus, pada kasuspenanda serologis paling penting pada hepatitis B akut. hepatitis fulminan atau pasien yang imunokompromais.IgM anti-HBc biasanya bertahan 4-6 bulan selama hepatitis Pencegahan terhadap infeksi virus hepatitis B dilakukanB akut, dan jarang persisten sampai 2 tahun. Meskipun IgManti-HBc merupakan penanda hepatitis B akut, penandatersebut juga dapat positif selama hepatitis B kronik yang

HEPATITIS VIRAL AKUT 1953melalui vaksinasi. Pencegahan infeksi menggunakan Vaksinasi pasca pajanan terhadap hepatitis B merupakanimunisasi pasif yaitu pemberian imunoglobulin tidak kombinasi antara HBIG (Hepatitis B Immunglobulin G) danmencegah infeksi, melainkan mengurangi frekuensi vaksine hepatitis B. Keduanya memiliki tujuan masing-penyakit klinis. masing, yaitu HBIG untuk mencapai titer anti-HBs yang tinggi, dan vaksin hepatitis B untuk mencapai imunitas Vaksinasi hepatitis B terdiri atas partikel HbsAg yang yang bertahan lama). Pemberian HBIG diberikan singletidak terglikosilasi, namun tetap tidak dapat dibedakan dose, 0,06 mL/kgBB dan diberikan secara intramuskular,oleh tubuh dari HbsAg natural. Pemberian vaksinasi dalam waktu maksimal 14 hari setelah pajanan. Pemberiandi-bedakan menjadi pencegahan sebelum pajanan dan vaksinasi dan HBIG dapat dilakukan bersamaan namunsetelah pajanan. Profilaksis sebelum pajanan terhadap pada tempat yang berbeda.infeksi virus hepatitis B pada umumnya diberikan kepadapekerja kesehatan, pasien hemodialisis dan staf yang INFEKSI VIRUS HEPATITIS C AKUTbertugas, pengguna obat-obatan jarum suntik, pasiendengan partner seksual yang lebih dari 1, pasien yang Infeksi virus hepatitis C pertama kali ditemukan padatinggal di area yang sangat endemik, maupun anak- akhir tahun 1980-an. Data publikasi pertama diterbitkananak yang berumur di bawah 18 tahun yang belum pada tahun 1989, dimana pasien yang terinfeksi virusmendapatkan vaksinasi. hepatitis non-A, non-B, terinfeksi oleh virus hepatitis C. Data tahun WHO pada tahun 2004 menunjukkan bahwa Pemberian dilakukan secara intramuskular di daerah 2,2% penduduk dunia terinfeksi virus hepatitis C. Sampaideltoid, sebanyak 3 kali, pada 0, 1, dan 6 bulan, dengan saat ini terdapat 6 genotipe hepatitis C dan lebih daridosis bervariasi, tergantung jenis vaksinasi. Pasien dengan 50 subgenotipe telah teridentifikasi. Untuk penjelasankehamilan tidak menjadi kontraindikasi untuk vaksinasi ini. tentang epidemiologi, struktur virus, dan patofisiologiPemberian vaksinasi dimulai dari anak-anak pada daerah infeksi hepatitis C lebih lanjut dapat dilihat pada babhiperendemis, seperti Asia, menurunkan 10-15 tahun infeksi hepatitis kronik.infeksi hepatitis B dan komplikasinya. Vaksinasi hepatitisB dapat melindungi 80-90% pasien selama sekurangnya Gambaran Klinis dan Penunjang Infeksi Virus5 tahun dan 6 0 - 8 0 % selama 10 t a h u n . Booster tidak Hepatitis C Akutdirekomendasikan untuk diberikan secara rutin, kecuali Setelah paparan perkutan terhadap virus hepatitis C,pada pasien dengan sistem imunokompromais. viremia terjadi pada sebagian besar kasus dalam hitungan hari. Sebagian pasien dapat mengalami gejala prodromal Vaksin Hepatitis B tersedia dengan nama Recombicax- tipikal berupa flu-lii<e syndrome, tetapi sebagian besarHB (Merck) dan Engerix-B (GlaxoSmithKline). Selain itu, kasus asimptomatik. Sebagian kasus dapat mengatasiterdapat pula kombinasi dengan vaksin lainnya, seperti infeksi tanpa anti-HCV atau respons kuat dari sel T.vaksin hepatitis B beserta Haemophilus influenza type Biasanya, respons sel T lebih kuat pada pasien infeksiB dan Neisseria meningitides, dengan nama Comvax,yang diproduksi oleh Merck dan juga kombinasi denganhepatitis A (Twinrix) dan difteria dan tetanus toxoid(Pediatrix) yang diproduksi oleh GlaxoSmithKline. Simptom +/- 1 23 4 Waktu mulai infeksi (bulan) Sumber; Tillmann HL, et a!., 2012 Gambar 8. Gambaran klinis dan laboratorium infeksi hepatitis C akut

1954 HEPATOLOGIvirus hepatitis C yang dapat mengeradikasi virus secara infeksi virus hepatitis B. Karena dalam 20 tahun terakhirspontan. infeksi virus hepatitis B mulai dapat ditanggulangi, maka infeksi hepatitis Djuga menurun secara signifikan. Infeksi virus hepatitis C yang baru paling baik di-identifikasi melalui surveilans orang dengan risiko terjadi- Struktur Virus Hepatitis Dnya infeksi hepatitis C akut, karena hanya sebagian pasien Hepatitis D merupakan patogen RNA yang fungsinyayang mengalami gejala, atau ikterus, atau keduanya selama bergantung pada bantuan yang disediakan oleh virusperiode infeksi akut. Berdasarkan beberapa penelitian, hepatitis B dalam replikasinya. Virus hepatitis D merupakanterbukti bahwa viral load pada serum lebih berfluktuasi satu-satunya anggota Deltavirus. Virus hepatitis D terdiriselama infeksi virus hepatitis C fase akut daripada fase dari 8 genotipe yang berbeda pada sekuens nukleotidakronik. Pada keadaan hepatitis C akut yang simptomatik, sebesar 4 0 % . Hepadnavirus lainnya dapat menunjangtiter aviditas IgM anti-HCV dan titer IgG anti-HCV berguna pertumbuhan virus hepatitis D. Masing-masing virionuntuk membedakan infeksi hepatitis C akut terhadap berkururan sekitar 36 nm dan berada pada selubunginfeksi hepatitis C kronik yang mengalami eksaserbasi HBsAg. Genom tersebut terdiri dari molekul RNA sirkularakut. Namun, pemeriksaan tersebut tidak tersedia secara untai tunggal yang mengandung kira-kira 1,7 kb; masing-rutin. Pengukuran viral load serial dapat digunakan untuk masing genom diasumsikan sebagai struktur yangmemprediksi klirens infeksi virus akut tanpa adanya berbentuk mirip batang, sebagai hasil dari pasanganintervensi. Hepatitis C fulminan jarang terjadi. Meskipun basa ekstensif dan dua buah struktur fosfoprotein yangbeberapa kasus fatal telah dilaporkan, sebagian besar membagi aktivitas antigen berupa HDAg. Karena genompasien sembuh sebelum dilakukan transplantasi hati, tersebut hanya mengandung 1700 nukleotida, virustermasuk pasien yang mempunyai tingkat replikasi virus hepatitis D merupakan virus hewan terkecil, mirip denganyang tinggi. Bila HCV-RNA bertahan selama lebih dari 6 viroid RNA yang terdapat pada tumbuhan.bulan, maka infeksi hepatitis C dinyatakan sebagai infeksikronik. Virus hepatitis D hanya membutuhkan selubung HBsAg untuk berikatan dengan hepatosit dan membentuk Penyembuhan spontan dalam waktu 6 bulan terjadi virion. Baik untai genomik maupun untai antigenomik daripada 20-50% pasien. Penyembuhan spontan tersebut HDV-RNA mempunyai segmen yang mengandung kurangjuga berhubungan dengan penemuan klinis, dimana dari 100 basa yang berperan seperti ribozyme. Replikasipasien dengan ikterus biasanya lebih mudah sembuh virus hepatitis D mempunyai siklus yang mirip denganspontan. Kekuatan respon imun terhadap virus hepatitis replikasi viroid dari tumbuhan. Siklus hidup virus hepatitisC berperan dalam kontrol infeksi. Penyembuhan sangat D diregulasi oleh antigen hepatitis D, satu-satunya proteinbergantung pada faktor genetik. Beberapa penanda yang diekspresikan oleh virus hepatitis D. Antigen hepatitisgenetik telah berhasil diidentifikasi pada beberapa studi, D diperbaiki oleh adenin deaminase selular untai gandanamun beberapa studi lainnya belum mengakui penanda menjadi HDAg yang kecil (S-HDAg, 195 residu asam amino)tersebut. Karena hasil studi terhadap penanda tersebut dan HDAg yang besar (L-HDAg, 214 residu asam amino);masih kontro-versial, maka tidak ada pemeriksaan genetik dimana S-HDAg akan membantu replikasi, sedangkanyang dilakukan untuk memprediksi hasil akhir dari infeksi L-HDAg berperan dalam pembentukan virion.virus hepatitis C. Suatu penanda yang menjanjikan adalahsingle nucleotide polymorphisms (SNP). Penanda SNP Patogenesis Infeksi Virus Hepatitis D Akuttersebut diperkirakan dapat memprediksi respon terapi Virus hepatitis D ditransmisikan dengan bantuan virusdan berhubungan dengan penyembuhan spontan infeksi hepatitis B. Virus hepatitis D paling banyak ditransmisikanhepatitis C akut. melalui penggunaan obat-obatan intravena dengan jarum yang tidak steril; namun kebalikan dengan hepatitis B,Tata Laksana Infeksi Hepatitis C Akut transmisi vertikal pada hepatitis D sangat jarang. EfisiensiSeperti halnya infeksi virus hepatitis akut lainnya, tata transmisi virus hepatitis D terutama bergantung pada statuslaksana infeksi hepatitis C akut adalah suportif dan HBsAg carrier dan individu yang ditularkan. Pada orangsimptomatik. normal (HBsAg negatif), infeksi hepatitis D tidak dapat ditransmisikan, kecuali pada pasien sebelumnya telahINFEKSI VIRUS HEPATITIS D AKUT terinfeksi hepatitis B; pada keadaan ini infeksi hepatitis D terjadi simultan bersama dengan infeksi hepatitis D.Epidemiologi Infeksi Virus Hepatitis D Akut Efisiensi dari transmisi tergantung pada titer infeksius dariInfeksi virus hepatitis D endemik pada tahun 1980 pada hepatitis B. Pada pasien dengan HBsAg positif, adanyabanyak area di dunia. Frekuensi yang lebih tinggi terjadi infeksi hepatitis B tersebut akan mempermudah aktivasipada area tropis dan subtropis yang mempunyai prevalensi virus hepatitis D, dan infeksi tersebut akan terjadi dengan

HEPATITIS VIRAL AKUT 1955cepat; hal tersebut dinamakan superinfeksi virus hepatitis Respons antibodi tersebut dapat berkurang pada pasienD pada infeksi virus hepatitis B. Carrier virus hepatitis B yang imunokompromais, terutama pada pasien dengandapat juga nnenjadi carrier hepatitis D. infeksi HIV. Deteksi anti-HD merupakan langkah pertama dalam diagnosis infeksi hepatitis D; Deteksi anti-HD — A L T - IgM antl-HD — IgM anti-HBc — IgG anti-HDj tersebut sebaiknya dilakukan pada pasien carrier HBsAg dengan gangguan hati.IDODDDI HDv \ Deteksi HDAg intrahepatik melalui pemeriksaanIDDI HBV X n—I imunohistokimia merupakan standar awal untuk diagnosis infeksi virus hepatitis D aktif. Namun, sensitivitas'—I n 1 11 1 11 pemeriksaan tersebut terbatas karena pada biopsi hatiBulan hanya bisa terdeteksi pada 50% pasien yang mengalami Minggu Bulan infeksi virus hepatitis D. Selain itu, pemeriksaan tersebutA tidak terdeteksi pada pasien fibrosis hati lanjut.—ALT IgM antl-HD — IgM anti-HBc — IgG anti-HD Adanya HDV-RNA pada serum menggunakan PGR merupakan pemeriksaan yang paling sensitif dan paling B spesifik untuk infeksi hepatitis D. Namun, kadar viremia hepatitis D tidak berkorelasi dengan beratnya penyakitGambar 9. Infeksi virus hepatitis D dan hepatitis B h e p a t i t i s D. P e m e r i k s a a n real-time PGR k u a n t i t a t i fKoinfeksi virus hepatitis B dan virus hepatitis D; (B) superinfeksi digunakan untuk pasien yang menjalani terapi, dimanavirus hepatitis D pada infeksi virus hepatitis B. Sumber: Rizzetto penurunan kadar HDV-RNA (dan HBsAg) selama awalM, et.al., 2012. terapi dapat memprediksi respon terhadap terapi interferon.Gambaran Klinis dan Penunjang Infeksi VirusHepatitis D Akut Bila pemeriksaan HDV-RNA sulit dilakukan, makaInfeksi hepatitis D yang didapatkan dari koinfeksi hepatitis pemeriksaan IgM anti-HDV dapat digunakan untukB dan hepatitis D mempuyai klinis yang serupa dengan p e m a n t a u a n infeksi hepatitis D. A n t i b o d i t e r s e b u tinfeksi hepatitis B akut. Koinfeksi akut dapat nnenunjukkan meningkat dengan titer tinggi bersamaan dengan anti-HDgejala bifasik dengan dua puncak peningkatan ALT yang selama infeksi hepatitis D akut; kemudian menurun dalamterpisah selama beberapa minggu. Tidak lebih dari beberapa minggu pada pasien yang mengalami perbaikan2% pasien yang mengalami infeksi hepatitis D kronik. infeksi, sementara antibodi IgG dapat bertahan selamaSuperinfeksi hepatitis D primer pada carrier hepatitis B beberapa waktu. IgM anti-HDV tetap berada pada titerbiasanya menghasilkan gambaran klinis yang berat. tinggi bersama dengan antibodi IgG pada pasien hepatitis D yang progresif menjadi infeksi kronik. Turunnya titer IgM Superinfeksi dapat tampak sebagai hepatitis B akut anti-HD berkorelasi dengan respon terhadap antivirus.jika corner HBsAg tidak waspada terhadap infeksi hepatitis Antibodi IgG terhadap HDAg dapat bertahan di serumB yang dideritanya. Pada carrier yang sebelumnya telah sebagai penanda serologi pada infeksi virus hepatitis Dterinfeksi hepatitis B kronik, superinfeksi hepatitis D di masa lalu, pada pasien dengan HBsAg positif maupunprimer dapat disalahartikan sebagai infeksi hepatitis B HBsAg negatifyang baru. Superinfeksi biasanya mengakibatkan infeksihepatitis D kronik. Tata Laksana Infeksi Virus Hepatitis D Akut Masalah yang dijumpai pada terapi infeksi virus hepatitis Adanya paparan virus hepatitis D pada pasien yang D adalah tidak adanya fungsi enzimatik spesifik padaimunokompeten, pasien tersebut akan meningkatkan virus yang dapat menjadi target terapi, berbeda dengankonsentrasi antibodi IgG terhadap HDAg (anti-HD). hepatitis B dan hepatitis C yang mempunyai polimerase dan protease. Virus hepatitis D bergantung pada HBsAg dan bukan terhadap replikasi virus hepatitis B; sehingga sintesisnya tidak dipengaruhi oleh kadar HBV-DNA dalam serum. Sekresi virus hepatitis D in vitro dan kadar HDV- RNA in vivo berkorelasi langsung dengan kadar HBsAg serum, bukan dengan titer HBV-DNA. Interaksi antara virus hepatitis B dan hepatitis D dan adanya fakta bahwa sebagian pasien yang terinfeksi hepatitis D mempunyai virus hepatitis B yang secara spontan mengalami represi, menjelaskan mengapa antivirus sintetik

1956 HEPATOLOGIterhadap virus hepatitis B tidak bermanfaat. Tidak terdapat Tenggara, Asia Tengah, Timur Tengah, Afrika Utara, danperbaikan klinis dan virologis pada pasien yang terinfeksi Afrika Barat. Di Amerika Utara (Meksiko) kejadian luar biasavirus hepatitis D yang mendapatkan terapi famciclovir, pernah dilaporkan selama tahun 1986-1987.lamivudin, adefovir, dan ribavirin, baik berupa monoterapimaupun terapi kombinasi dengan interferon. Pada infeksi Struktur Virus Hepatitis Ehepatitis D kronik, terapi yang digunakan adalah interferon. Virus hepatitis E termasuk aslinya merupakan familiVaksinasi hepatitis B dapat mencegah infeksi hepatitis D. Calicivirldae karena kesamaan struktural yang dimilikiSampai saat ini vaksin hepatitis D belum ditemukan. seperti Caiiciviridae lainnya; namun sekarang digolongkan ke dalam kelas Hepaviridae. Virus hepatitis E berbentukINFEKSI VIRUS HEPATITIS E AKUT sferis, tidak mempunyai selubung, berdiameter 27-34 nm dan mempunyai simetri ikosahedral. Virus tersebut stabilEpidemiologi Infeksi Vius Hepatitis E Akut terhadap lingkungan dan bahan kimia, tetapi lebih tidakInfeksi virus hepatitis E merupakan virus RNA yang stabil dibandingkan virus hepatitis A, meskipun sebagianmenyebabkan infeksi yang bersifat akut, dapat sembuh virus hepatitis E dapat bertahan pada temperatur internalspontan pada pasien yang imunokompeten, tetapi dapat pada daging yang setengah matang.juga menyebabkan infeksi kronik pada pasien yangimunokompromais. Jalur penularan infeksi virus hepatitis Virus hepatitis E mempunyai genom RNA yangE adalah melalui jalur enteral. Laporan pertama kejadian dibungkus kapsid. Protein virus pada kapsid ditandaiinfeksi virus hepatitis E dimulai dari India pada tahun 1955- dengan open reading frame 2 (0RF2) dekat pada ujing 3'.1956. Kejadian luar biasa pernah terjadi di India, Cina, Asia Protein kapsid 0RF2 mempunyai 660 residu asam amino. Protein pada kapsid menginduksi netralisasi antibodi melalui imunisasi atau selama awitan infeksi. Daerah Gambar 10. Distribusi geografi infeksi hepatitis E akut Daerah yang diwarnai merah menunjukkan > 25% infeksi hepatitis viral akut disebabkan oleh virus hepa- titis E akut. Sumber: Sarin SK, et.al., 2012.Tabel 4. Perbedaan Infeksi Hepatitis E pada Daerah Endemik dan Non EndemikKeadaan Daerah Endemik Daerah Non EndemikLokasi geografis Negara kurang berkembang, terutama Asia dan Afrika Negara maju, di Eropa, Amerika Utara, sebagian Asia, AustraliaPola epidemiologi Epidemik luas, kejadian luar biasa sedikit, kasus sporadik Hanya kasus sporadikTransmisi melalui air Jalur paling sering Tidak diketahuiSumber dari hewan Tidak YaTransmisi hewan ke manusia Tidak dilaporkan Ya, jalur transmisi yang seringGenotipe virus Terutama genotipe 1 dan 2 di Cina Terutama genotipe 3Kelompok umur Paling sering pada laki-laki muda Biasanya usia lanjut

HEPATITIS VIRAL AKUT 1957pengikat reseptor terdapat pada setengah bagian kedua berperan dalam capping ujung 5' dari genome virus; (2)dari rantai polipeptida. Domain P2 mempunyai peran domain Y, sekuens yang belum diketahui fungsinya, yangpenting dalam determinasi antigen dan netralisasi virus. ditemukan pada virus lainnya, termasuk virus rubella; (3) papain-like cystein protease, suatu tipe protease yang Genom virus hepatitis E terdiri dari RNA sense positif predominan ditemukan pada alphavirus dan virus rubella;untai tunggal, yang mempunyai panjang 7,3 kb. Genom (4) proline-rich \"hinge\", yang menyebabkan fleksibilitastersebut terdiri dari 5' untranslated region (UTR) yang dan yang mengandung regio dengan sekuens yangpendek, 3 buah open reading frames ( 0 R F 1 , 0 R F 2 , 0 R F 3 ) , variabel; (5) domain X, yang fungsinya tidak diketahui,dan 3' UTR yang pendek yang diterminasi oleh jalur poli(A). yang ditemukan berdekatan dengan poliprotein virusGenom tersebut terorganisasi menjadi 5'-0RF1-0RF3- RNA untai positif lainnya; (6) domain yang mengandungORF2-3', dengan 0RF2 dan 0RF3 yang sebagian besar motif mirip helikase, yang serupa dengan yang ditemukansaling tumpang tindih. pada virus yang mengandung helikase tipe I (superfamili 3); (7) RNA-dependent polymerase, dengan motif yang Regio UTR 5' dan 3' berperan penting dalam replikasi berhubungan erat dengan yang ditemukan pada virusRNA dan enkapsidasi. Berdasarkan identifikasi dari motif yang mempunyai RNA polimerase.asam amino, elemen-elemen genetik berhasil diidentifikasidari 5' menuju ujung 3' dari ORE: (1) metiltransferase, yang 0RF35'UTR 3'UTR Poll A 0RF1 0RF27m G-Cap Domain Y Helikase Fosfoprotein Metiltransferase Protease RNA Polimerase Kapsid tergantung RNAGambar 11. Struktur genom dan protein virus hepatitis E Q Qenofype 1 • Genotype 1 and 3 • Genotype 2 B Genotype 1 and 4 B Genotype 3 • Genotype 1 and 2 • Genotype 4 Q Gehotype 2 and 3 • Genotype 3 and 4 Sumber: Sarin SK, et.al., 2 0 1 2 Gambar 12. Distribusi geografi infeksi hepatitis E akut berdasarkan genotipe

1958 HEPATOLOGI Meskipun beberapa klasifikasi telah diajukan, tetapi pada kasus epidemik maupun sporadis jarang terjadi.klasifikasi yang banyak diterima adalah pembagian isolat Namun, penyebab hal tersebut belum diketahui. Transmisivirus hepatitis E menjadi 4 genotipe utama: 1-4. virus hepatitis E dari ibu ke janin telah dilaporkan.Virus hepatitis E genotipe 1 dan 2 merupakan strain yangepidemik, yang menyebabkan infeksi pada manusia, Patogenesis infeksi virus hepatitis E dibagi menjadisedangkan genotipe 3 dan 4 merupakan strain zoonosis masa inkubasi, fase replikasi, fase progresivitas penyakit.yang diisolasi dari manusia dan berbagai hewan, terutama Masa inkubasi dari onset paparan sampai muncul gejalababi. Genotipe 1 dan 4 banyak ditemukan di Cina, India, klinis kurang lebih 28-40 hari. Pada studi eksperimentaldan Vietnam; genotipe 1 dan 2 di Afrika; genotipe 3 dan transmisi virus hepatitis E pada manusia, enzim hati4 di Jepang; genotipe 1 dan 3 di Kamboja; dan genotipe meningkat mencapai puncak pada 42-46 hari setelah2 dan 3 di Meksiko. masuknya virus ke dalam tubuh. Pada studi eksperimental kera rhesus yang hamil, masa inkubasi bervariai dari 1-2Patogenesis Infelcsi Virus Hepatitis E Akut minggu sampai 4-5 minggu.Infeksi virus hepatitis E dapat ditularkan melalui 4 jalurtransmisi: (1) melalui air; (2) melalui makanan, konsumsi Pengetahuan tentang replikasi virus hepatitis Edaging yang mentah atau kurang matang, yang berasal terbatas karena kurangnya sistem kultur sel untuk virus.dari hewan yang terinfeksi; (3) transmisi melalui darah Karena virus hepatitis E tidak dapat bereplikasi baikatau parenteral; (4) transmisi vertikal dari ibu ke janin. dalam kultur sel, mekanisme patogenesis dan replikasiInfeksi virus hepatitis E dapat ditularkan melalui jalur fekal- virus hepatitis E kurang dipahami. Target utama virusoral. Tidak seperti infeksi yang ditularkan secara enterik, hepatitis E adalah hepatosit. Virus hepatitis E ditemukantransmisi infeksi virus hepatitis E dari orang ke orang, baik di dalam plasma dalam jumlah kecil selama infeksi. Empedu merupakan sumber utama ditemukannya virus hepatitis E di feses. Sumber: Sarin SK, et.al., 2 0 1 2 Gambar 13. Siklus replikasi virus hepatitis E

HEPATITIS VIRAL AKUT 1959 Siklus replikasi virus hepatitis E dapat dilihat pada serum pasien yang terinfeksi secara alami. Kadar antibodigambar dibawah ini. (a) virus masuk ke hepatosit melalui ini sangat cepat menurun sampai kadar yang tidak reseptor selular, dimana identitasnya masih belum dapat terdeteksi. Namun, peran antibodi ini belum diketahui.ditentukan; (b) tahap tersebut diikuti dengan pelepasan Karena imunisasi pasif dengan IgG sudah cukup untukpartikel virus dan pelepasan genom RNA sense positif ke proteksi, nampaknya IgA menjadi tidak esensial.dalam sel; (c) genom RNA ditranslasi di dalam sitoplasmamenjadi protein non struktural yang dikode oleh 0RF1, Replikasi virus hepatitis E di hati merupakan kejadianyang selanjunya diproses menjadi unit fungsional awal dan peningkatan ALT serum dan munculnya kelainanindividual termasuk metil transferase, protease, helikase, histologi ringan pada saat tersebut konsisten terhadapdan aktivitas replikase; (d) replikase kemudian mensintesis efek sitopatik langsung oleh virus atau efek dari responreplika genom RNA untai positif menjadi RNA untai negatif imun awal. Selanjutnya, HEAg menjadi tidak terdeteksi,intermediate (di), genomik dan subgenomik RNA untai yang menunjukkan replikasi virus telah berhenti, danpositif disintesis dari RNA untai negatif intermediate (d2); selama periode ini perubahan histologi hati lebih tampak,(e) subgenomik RNA untai positif ditranslasi menjadi yang menunjukkan kerusakan pada fase ini terutamaprotein struktural; (f) protein kapsid mengemas genomik dimediasi oleh sistem imun.RNA menjadi virion baru. Partikel virus hepatitis E yangbaru disekresikan oleh sel melalui membran apikal Munculnya anti-HEV yang lambat menunjukkanhepatosit menuju kanalikuli bilier, dimana mereka dibawa bahwa antibodi tidak esensial untuk menginisiasimenuju empedu dan intestin. kerusakan hepatosit tetapi dapat menjadi penting dalam mempertahankan hal tersebut. Kesimpulan yang dapat Masa inkubasi pada manusia setelah paparan diambil, mekanisme kematian sel belum diketahui; namun,virus hepatitis E melalui jalur oral adalah 4-5 minggu. pada awal infeksi, mekanisme yang predominan adalahVirus hepatitis E pertama ka\i dideteksi di feses kurang efek sitopatik langsung dan kemudian didominasi olehlebih 1 minggu sebelum onset penyakit dan bertahan mediasi sistem imun.selama beberapa minggu; pada sebagian pasien dapatbertahan selama 52 hari. HEV-RNA yang positif pada Infeksi virus hepatitis E dapat sembuh sendiriserum ditemukan antara 4-16 minggu. Infeksi melalui tanpa sekuele kronik. Namun, laporan akhir-akhir inijalur parenteral mempunyai titer virus yang lebih tinggi menunjukkan adanya bukti infeksi hepatitis E kronikdibandingkan transmisi per oral. pada pasien yang menjalani transplantasi. Mortalitas infeksi hepatitis E berkisar 0,2-1% pada populasi Ekspresi antigen hepatitis E (HEAg) di hepatosit umum. Peningkatan morbiditas dan mortalitas terjadimenunjukkan adanya replikasi virus, yang muncul pada pada pasien hepatitis E yang mengalami superinfeksi7 hari setelah infeksi. HEAg dapat ditemukan secara dengan penyakit hati kronik lainnya. Pada kehamilan,simultan di hepatosit, empedu, dan feses selama minggu angka mortalitas meningkat 15-20%. Perubahan balanskedua atau ketiga setelah inokulasi, dan sebelum atau Th1/Th2 menjadi T2 terlihat pada wanita hamil yangbersamaan dengan peningkatan kadar ALT dan perubahan terinfeksi hepatitis E dibandingkan dengan wanita yanghistopatologi pada hati. Antigen dapat dideteksi pada tidak hamil.70-90% hepatosit pada puncak ekspresi dan mulai turunsetelah aktivitas puncak ALT telah tercapai. Puncak Gambaran Klinis dan Penunjang Infeksi Hepatitispenempelan virus ke dalam darah dan empedu terjadi E Akutsebelum onset klinis muncul. Onset gambaran klinis Gambaran yang paling sering dijumpai adalah akut yangbiasanya muncul secara kebetulan bersamaan dengan ikterik, yang terdiri dari dua fase: (1) fase prodromal danmunculnya respon imun humoral pertama kali terdeteksi, fase preikterik, (2) fase ikterik. Fase prodromal berlangsungmenurunnya replikasi virus, dan mulainya resolusi dari selama 1 -4 hari, yang mempunyai gejala flu-like symptoms,infeksi. Baik IgG anti-HEV dan IgM anti-HBE biasanya yang terdiri dari demam, menggigil, nyeri abdomen,dapat dideteksi pada saat enzim hati mulai meningkat anoreksia, mual, muntah, diare, artralgia, astenia, dan ruamdan patologi hati dapat diidentifikasi. urtikaria. Gejala-gejala tersebut diikuti dengan keluhan ikterus dalam waktu beberapa hari. Fase ikterus biasanya Antibodi IgG muncul sesaat setelah munculnya IgM dimulai dengan adanya urin yang berwarna coklat sepertidan titernya meningkat selama fase akut sampai fase teh, yang dapat disertai pruritus atau warna feses yangkonvalesens, bertahan tinggi sejak 1-5 tahun setelah menjadi pucat. Pada onset terjadinya ikterus, demampenyakit mengalami resolusi. Kadar IgG berkurang lebih dan gejala lainnya berkurang, bahkan dapat sembuhcepat dibandingkan kadar antibodi terhadap hepatitis sempurna, kecuali untuk gejala gastrointestinal biasanyaA. Anti HEV telah dideteksi sampai 13-14 tahun setelah masih menetap. Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanyainfeksi; namun adanya kemungkinan paparan ulang tidak ikterus, hepatomegali ringan, dan pada 25% kasus dapatboleh diabaikan. Ig A anti-HEV dapat dideteksi pada 50% ditemukan splenomegali.

1960 HEPATOLOGI Sebagian pasien yang terinfeksi hepatitis E akut dapat terdeteksi pada 5-6 bulan setelah onset gejala. IgG anti-mempunyai gejala yang non spesifik, yang mirip dengan HEV terdeteksi tidak lama setelah IgM anti-HEV terdeteksi.pasien dengan demam akibat infeksi virus lainnya tanpa Peningkatan titer IgG anti-HEV meningkat selama faseikterus (hepatitis anikterik). Keterlibatan hati pada pasien- akut dan konvalesens, dan bertahan selama satu tahunpasien tersebut terdeteksi setelah dilakukan pemeriksaan setelah infeksi akut pada sebagian besar pasien. Durasilaboratorium. Rendahnya insiden infeksi hepatitis E respon IgG anti-HEV tidak diketahui, tetapi titer yangpada anak dapat disebabkan tingginya frekuensi infeksi tinggi dapat dideteksi sampai 14 tahun setelah infeksi akut.virus hepatitis E yang asimptomatik dan anikterik pada Durasi proteksi imunologis belum diketahui, tetapi dalamkelompok umur tersebut. jangka pendek, dapat mempunyai daya proteksi dalam waktu singkat terhadap reinfeksi. Pada kasus non fatal, Penemuan klasik pada infeksi hepatitis E akut hepatitis E akut dapat sembuh sempurna tanpa sekueleadalah peningkatan bilirubin serum (terutama bilirubin kronik. Belum ada bukti terjadinya hepatitis E kronik atauter-konjugasi), peningkatan transaminase yang sangat sirosis pada pasien yang imunokompeten.tinggi, peningkatan gamma glutamyltransferase, sertapeningkatan ringan dari serum alkaline fosfatase. Patologi yang ditemukan pada infeksi virus hepatitisPeningkatan ALT biasanya mendahului onset gejala (kira- E dapat berupa: (1) hepatitis akut yang tipikal dan (2)kira 10 hari sebelum gejala) dan mencapai puncaknya pada varian kolestasis. Pada varian kolestasis, gambaran utamaakhir minggu pertama, bersamaan dengan awal onset yang dapat ditemukan adalah stasis empedu di kanalikuli,fase ikterik. Saat penyakit mereda, kadar ALT menurun transformasi hepatosit menjadi seperti kelenjar, dansignifikan, diikuti penurunan kadar bilirubin serum, yang proliferasi ekstensif duktulus bilier yang kecil. Selain itu,biasanya mencapai normal dalam waktu 6 minggu. dapat pula dijumpai kolestasis yang prominen di zona sentroasiner. Perubahan degeneratif di hepatosit dan Penyakit klinis nekrosis fokal jarang ditemui dibandingkan pada tipe non kolestasis. Sel Kuppfer yang mengandung granula ALT lipofuscin banyak ditemukan. Saluran portal akan Viremia melebar. HEV in stool Pada tipe non kolestasis, gambaran yang dapat 0 2 4 6 8 10 12 dijumpai adalah nekrosis hepatosit fokal, hepatosit yang Minggu m e m b e s a r \"ballooning\", hepatosit y a n g m e n g a l a m i degenerasi asidofilik, dan pembentukan badan asidofilik. Sumber: Sarin SK, et.al., 2012 Gambaran morfologi yang penting adalah area intra- lobular pada hepatosit yang mengalami nekrosis denganGambar 12. Gambaran klinis dan penunjang infeksi virus akumulasi makrofag dan sel Kuppfer yang prominen, sertahepatitis E ditemukannya limfosit. Pada kasus yang fatal, hepatitis akut yang berat dengan nekrosis hepatosit yang submasif HEV-RNA dapat dideteksi pada feses sampai 10 dan masif dapat ditemukan. Untuk hepatitis E kronik,hari setelah onset gejala pada fase ikterus, meskipun belum ada gambaran histologi yang dapat disimpulkanpenempelan virus masih dapat terjadi sampai 52 hari dengan baik.setelah onset ikterus terjadi. HEV-RNA dapat dideteksipada serum selama fase pre-ikterus dan sebelum deteksi Tata Laksana Infeksi Hepatitis E Akutvirus pada feses, tetapi kadar virus dapat tidak terdeteksi Seperti halnya infeksi virus hepatitis akut lainnya, tatasetelah kadar transaminase serum mengalami kadar laksana infeksi hepatitis E akut adalah suportif danter-tinggi. Deteksi HEV-RNA serum selama fase pre- simptomatik.ikterus menunjukkan adanya transmisi sporadik yangkemungkinan ditularkan melalui jalur parenteral. REFERENSI IgM anti-HEV terdeteksi sesaat sebelum kadar ALT 1. Shouval D . Hepatitis A . D a l a m : Boyer T D , M a n n s M P ,mencapai puncak. Kadar antibodi tertinggi terjadi hampir Sanyal AJ,editor. Zakim & boyer's hepatology: a textbookbersamaan saat ALT mencapai puncak dan setelah itu of liver disease. Edisi 6. Philadelphia: Saunders Elsevier;turun dengan cepat. Kebanyakan kasus IgM anti-HEV tidak 2012. p.531-7. 2. Sjogren M H . H e p a t i t i s A . D a l a m : B o y e r T D , W r i g h t T L , Manns M P , Z a k i m D, editor. Z a k i m and boyer's hepatolog\': a t e x t b o o k of liver disease. Edisi 5. C a n a d a : S a u n d e r s Elsevier; 2006. p.627-33. 3. S j o g r e n M H , C h e a t h a m J G . H e p a t i t i s A . D a l a m : F e l d m a n M,

HEPATITIS VIRAL AKUT 1961 Friedman L S ,Brandt LJ, editor. Sleisenger and fordtram's 27. D a m m e P V , B a n a t v a I a J, F a y O , I w a r s o n S, M c M a h o n B, H e r c k gastrointestinal a n dliver disease, pathophysiology / K V , et.al. Hepatitis A booster vaccination: isthere a need?. diagnosis / management. Edisi 9. Philadelphia: Saunders Consensus statement. Lancet 2004;362:1065-71. Elsevier; 2010. p.1279-85.4. J a c o b s e n K H ,K o o p m a n JS. D e c l i n i n g h e p a t i t i s A 28. D a m m e PV, Herck K V . A review of the long-term protection seroprevalence: a global review and analysis. Epidemiol after hepatitis A and B vaccination. Trav M e d Infect D i s Infect 2004;2004;132:1005-22. 2007;5:79-84.5. C r i s t i n a J, C o s t a - M a t t i o l i M . Genetic variability'a n d m o l e c u l a r 29. M a i w a l d H , Jilg W .Bock H L , Loscher T . Sonnenburg FV. evolution of hepatitis A . Virus res 2007;127:151-7. Long-term persistence o f a n t i - H A V antibodies following active immunization w i t h hepatitis A vaccine. Short paper.6. Baba M , F u k a i K , H a s e g a w a H ,N a k a y a b u M , S u z u k i S. T h e Vaccine 1997;15(4):345-8. role of natural killer cells and l y m p h o k l n e activated killer cells in the pathogenesis of hepatic injury in hepatitis A. J Clin Lab 30. Perrillo R. Hepatitis B and D . Dalam: Feldman M , Friedman I m m u n o l 1992;38:1-14. LS, Brandt LJ, editor. Sleisenger and fordtram's gastroin- testinal and liver disease, pathophysiology / diagnosis /7. B o w e r W A , N a i n a n O V , H a n X , M a r g o l i s H S . D u r a t i o n o f management. Edisi 9. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2010. viremia in hepatitis A virus infection. J Infect Dis 2000;182:12- p.1287-312. 17. 31. Chan H L , W o n g V W . Hepatitis B.Dalam: Boyer T D , Manns8. N a i n a n O V ,Xia G , V a u g h a n G , M a r g o l i s H S . Diagnosis M P , Sanyal AJ, editor. Z a k i m & boyer's hepatology: a textbook of hepatitis A virus infection: a molecular approach. Clin of liver disease. Edisi 6. Philadelphia: Saunders Elsevier; Microbiol Rev 2006;19:63-79. 2012. p. 539-61.9. Rezende G , Roque-Alfonso A M , S a m u e l D, G i q o u M , Nicand 32. Perrillo R, N a i r S. Hepatitis B. Dalam: Boyer T D , W r i g h t T L , E, Ferre V , et.al. Viral and clinical factors associated w i t h Manns M P , Zakim D ,editor. Zakim and boyer's hepatology: a the fulminant course o f hepatitis A infection. Hepatology t e x t b o o k of liver disease. Edisi 5. C a n a d a : Saunders Elsevier; 2003;38:613-18. 2006. p.635-58.10. Jeong SH, Lee HS. Hepatitis A : clinical manifestations and 33. C h u C M , Liaw YF. H B s A g seroclearance i n asymptomatic management. Intervirology 2010;53:15-19. carriers of high endemic areas: appreciably high rates d u r i n g a long-term follow-up. Hepatology 2007,45:1187-92.11. Andre FE. Universal mass vaccination against hepatitis A . Curr Trop Microbiol I m m u n o l 2006;304:95-114. 34. M a h o n e y FJ, K a n e M . Hepatitis B vaccine. D a l a m : P l o t k i n SA, O r e n s t e i n W A . Vaccine. Edisi 3. Philadelphia: W B Saunders;12. Elinav E,Ben-Dov IZ, Shapira Y ,D a u d i N ,Adler R, Shouval 1999. p. 158-77. D, et.al. Acute hepatitis A infection i n pregnancy is associated w i t h high rates o f gestational complications and preterm 35. Lavanchy D .Hepatitis B virus epidemiology, disease buden, labor. Gastroenterology 2006;130:1129-34. treatment, and current and emerging prevention and control measures. Review. J V i r Hepat 2004;11:97-107.13. Feinstone S M , Gust ID. Hepatitis A vaccine. Dalam: Plotkin SA, Orenstein W A . Vaccine. Edisi 3. Philadelphia: W B 36. T i l l m a n n H L , McHutchison. Hepatitis C. Dalam: Boyer T D , Saunders; 1999. p. 650-71. Manns M P , Sanyal A J ,editor. Z a k i m & boyer's hepatology: a textbook o fliver disease. Edisi 6. Philadelphia: Saunders14. Stanley M , Martin L, Martin A . Hepatitis A . Dalam: Schiff Elsevier; 2012. p.565-96. ER, Sorrell M F , Maddrey W C , editor. Schiff's diseases of the liver. Edisi 9.Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 37. O'Leary JG, Davis G L . Hepatitis C. Dalam: Feldman M , 2003. p. 745-64. Friedman L S ,Brandt LJ, editor. Sleisenger and fordtram's gastrointestinal and liver disease, pathophysiology /15. S h e r l o c k S, D o o l e y J. V i r a l hepatitis: g e n e r a l features, h e p a t i t i s diagnosis / management. Edisi 9. Philadelphia: Saunders A, hepatitis E and other viruses. Dalam: Disease of the liver Elsevier; 2010. p.1313-35. and biliary svstem. Edisi 11.N e w York: Blackwell Publishing Ltd; 2002:167-76. 38. A m i n J, L a w M G , B a r t l e t t M , K a l d o r J M , D o r e G J . C a u s e s o f death after diagnosis of hepatitis B or hepatitis C infection: a16. Cuthbert JA. Hepatitis A : old and n e w . Clin. Microbiol. large community-based linkage study. Lancet 2006;368:938- Reviews 2001 Jan. p.38-58. 45.17. Dienstag JL, Isselbacher KJ. Acute viral hepatitis. Dalam: 39. A r m s t r o n g G L , Wasley A , S i m a r d E P ,M c Q u i l l a n G M , Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Kuhnert W L , Alter MJ. The prevalence o fhepatitis C virus Jameson JL. Harrison's principles of internal medicine. Edisi infection in the united states 1999 through 2002. A n n Intern 16. N e w York: McGraw-Hill; 2005. p. 1844-54. M e d 2006;144:705-14.18. Djauzi S, Koesnoe S, Putra BA. Konsensus imunisasi dewasa. 40. Coppola N , Pisapia R, Tonziello G, Masiello A , Martini S, Jakarta: P A P D I : 2008. p. 4-25. Pisaturo M , et.al. Improvement in the aetiological diagnosis of acute hepatitis C: a diagnostic protocol based o n the19. Advisory Committee o n I m m u n i z a t i o n Practices Issues 2009: anti-HCV-IgM titre and I g Gavidity index. J Clin Virol Adult Immunization Schedule. 2009;46:222-9.20. I m m u n i z a t i o n Action Coalition: A d u l t O n l y Vaccination: A 4 1 . D e t e r d i n g K , W i e g a n d J, G r u n e r N , H a h n A , Jackel E , J i m g Step-by-Step Guide, 2004. M C , et.al. The german hep-net acute hepatitis C cohort: impact ofviral and host factors o nthe initial presentation o f acute21. Clinical Guideline: Recommended Adult I m m u n i z a t i o n hepatitis C virus infection. Z Gastroenterol 2009,47:531-40. Schedule: United States, 2009. 42. Rehermann B, Nascimbeni M . I m m u n o l o g y o f hepatitis22. Craig AS, Schaffner W . Prevention o fhepatitis A w i t h the B virus and hepatitis C virus infection. Nat Rev I m m u n o l hepatitis A vaccine. N Engl J M e d 2004;350:275-81. 2005;5:215-29.23. Fiore AE. Hepatitis A transmitted b y food. Clin Infect Dis 43. Ghany M G , Strader DB, T h o m a s DL, Seeff LB. Diagnosis, 2004;38:705-15. management, and treatment o f hepatitis C: a n update. Hepatology 2009;49:1335-74.24. Centers for Disease Control and Prevention. Preventation of hepatitis A through active o r passive immunization: 44. M c G o v e m B H , Birch CE, Bowen MJ, Reyor LL, Chung RT, recommendation of the advisory committee on immunization K i m AY, et.al. Improving the diagnosis o facute hepatitis C practices (ACIP). M M W R 2006;55(No.RR-7):9-17. virus infection with expanded viral load criteria. Clin Infect Dis 2009;49:1051-60.25. C o m m i t e o n Infectious Diseases. Hepatitis A vaccine recom- mendations. Pediatrics 2007;120:189-99.26. Herck KV, D a m m e PV. Prevention of hepatitis A by Havrix: a review. Vaccine 2006;4(4):459-71.























HEPATITIS C 1973dan envelope region) dan protease-protease yang dikode salinan RNA negatif sementara yang dilakukan oleh RNA-oleh VHC untuk protein-protein regulator dari regio dependent RNA polymerase; protein yang dikode olehnon-struktural (NS region). Sampai saat ini telah dikenal regio NS5B pada gen VHC. Melalui salinan RNA negatif ini3 rnacam protein struktural (core, El dan E2) maupun 7 dibuat salinan-salinan RNA positif. Untuk kegiatan replikasiprotein non-struktural (regulator) yaitu: NS2, NS3, p7, ini, VHC memerlukan semua aktivitas enzim-enzimnya,NS4a, NS4b, NS5a, dan NS5b. gen p7 dan susunan ujung 3' yang tepat. Untai ganda RNA ini akan diurai oleh helikase VHC (hasil translasi NS3) Protein core dalam proses pengemasan virus setelah dan dalam proses pengeluaran virus dari sel, untai RNAkeluar dari sel akan membungkus RNA VHC untai tunggal positif tunggal yang dimasukkan dalam protein C (core)positif di retikulum endoplasma. Protein ini juga ditemukan dan E (envelope).dalam nukleus sel hati dan mungkin bertanggung jawabdalam timbulnya kerusakan sel hati atau dalam fungsi Susunan gen-gen yang berbeda pada regio 5'UTR,penekanan imunoregulasi dan apoptosis sel hati yang core maupun NS5B diketahui dapat menggolongkanterinfeksi VHC. VHC dalam beberapa genotipe dan subtipe. Genotipe dipisahkan oleh perbedaan susunan gen lebih kurang 30% Dua bagian dari regio E2 dikenal sebagai hypervariable sedangkan subtipe dipisahkan oleh perbedaan susunanregion (HVR1 dan HVR2) karena susunan nukleotidanya gen <10%. Saat ini telah diidentifikasi 6 genotipe yangsangat bervariasi dan merupakan hasil interaksi antara berbeda denganvirus dengan sistem imunologik yang khas untuk VHC.Regio E2 juga mentranslasikan CD81 yang berperan subtipe yang banyak dan setiap saat bertambah terus.sebagai reseptor virus untuk infeksi ke dalam sel. Antibodi Di Indonesia, Amerika serikat, dan Eropa barat terbanyakterhadap protein E2 ini dapat protektif pada percobaan adalah genotipe l a dan lb. Lebih dari 60% diantaradengan simpanse. Regio E2 ini juga memuat sequence genotipe yang berhasil diidentifikasi pada beberapa studiyang identik dengan tempat fosforilasi protein kinase di Indonesia merupakan genotipe l a dan l b .interferon (PKR) yang mungkin berperan dalam kerentananVHC terhadap terapi interferon. Genotipe mempunyai arti tidak saja dalam menentukan penyebaran VHC secara geografisis tetapi juga bermanfaat Regio NS2,3 dan 4A menghasilkan protease, NS3 dalam menentukan prognosis perjalanan penyakit danmenghasilkan helikase dan NS5B menghasilkan RNA- efektifitas pengobatan dengan inteferon. Genotipe 1dependent RNA polymerase. Di antara regio NS2 dan E, mempunyai kecepatan replikasi lebih besar dari padaterdapat regio yang menghasilkan protein p7 mungkin genotipe lainnya sehingga umumnya kandungan virusberfungsi sebagai saluran (chanel) ion di membran selular. pada seorang pasien lebih besar. Genotipe ini diketahuiBagian dari regio NS5A juga ditengarai mempunyai pula mempunyai prognosis lebih buruk dibandingkanhubungan dengan keberhasilan terapi dengan interferon pasien dengan genotipe lainnya. Genotipe 1 dan 4sehingga disebut sebagai interferon sensitivity determining memerlukan terapi yang lebih lama dibandingkan denganregion (ISDR) walaupun hal ini masih kontroversial. genotipe 2 dan 3. Variasi di regio NS5A mungkin berperan dalam menentukan keberhasilan terapi dengan interferon Protein-protein yang dihasilkan VHC berfungsi tetapi hal ini masih kontroversial karena tidak ditunjangpenting dalam siklus hidup virus ini sehingga banyak dengan bukti yang sama antara isolat di Jepang denganpenelitian yang berusaha memanfaatkan protein-protein di Amerika atau Eropa.tersebut maupun regio dalam gen VHC itu untuk membuatantivirus yang efektif Virus ini bereplikasi melalui RNA- PATOGENESISdependent RNA polymerase yang akan menghasilkansalinan RNA virus tanpa mekanisme proof-reading Studi mengenai mekanisme kerusakan sel-sel hati VHC(mekanisme yang akan menghancurkan salinan nukleotida masih sulit dilakukan karena terbatasnya kultur sel untukyang tidak persis sama dengan aslinya). Kondisi ini akan VHC dan tidak adanya hewan model kecuali simpanse yangmenyebabkan timbulnya banyak salinan-salinan RNA dilindungi. Kerusakan sel hati akibat VHC atau partikelVHC yang sedikit berbeda namun masih berhubungan virus secara langsung masih belum jelas. Namun beberapasatu sama lain pada seorang pasien yang disebut sebagai bukti menunjukkan adanya mekanisme imunologis yangquasispecies. Perbedaan nukleotida di antara quasispecies menyebabkan kerusakan sel-sel hati. Protein core misalnyatidak lebih dari 10% namun menimbulkan masalah pada ditengarai dapat menimbulkan reaksi pelepasan radikalpengenalan sistem imunologik pasien terhadap virus ini oksigen pada mitokondria. Selain itu, protein ini diketahuikarena perbedaan struktur antigen yang di ekspresikan pula mampu berinteraksi pada mekanisme signalingoleh VHC. dalam inti sel terutama berkaitan dengan penekanan regulasi imunologik dan apoptosis. Adanya bukti-bukti ini Kecepatan replikasi VHC sangat besar, melebihi HIVmaupun VHB. Data yang ada menunjukkan replikasiVHC terjadi dalam sitoplasma sel hati dengan membuat

1974 HEPATOLOGImenyebabkan kontroversi apakah VHC bersifat sitotoksik Walaupun demikian, infeksi akut sangat sukar dikenalatau tidak, terus berlangsung. karena pada umumnya tidak terdapat gejala sehingga sulit pula menentukan perjalanan penyakit akibat infeksi Reaksi cytotoxic T-cell (CTL) spesifik yang kuat VHC. Dari beberapa laporan yang berhasil mengidentifikasidiperlukan untuk terjadinya eliminasi menyeluruh VHC pasien dengan infeksi hepatitis C akut, di dapatkanpada infeksi akut. Pada infeksi kronik, reaksi CTL yang adanya gejala malaise, mual-mual dan ikterus sepertirelatif lemah masih mampu merusak sel-sel hati dan halnya hepatitis akut akibat infeksi virus-virus hepatitismelibatkan respon inflamasi di hati tetapi tidak bisa lainnya. Hepatitis fulminan sangat jarang terjadi. ALTmenghilangkan virus maupun menekan evolusi genetik meninggi sampai beberapa kali di atas batas atas nilaiVHC sehingga kerusakan sel hati berjalan terus menerus. normal tetapi umumnya tidak sampai lebih dari 1000 U/L.Kemampuan CTL tersebut dihubungkan dengan aktivitas Umumnya, berdasarkan gejala klinis dan laboratorik sajalimfosit sel T-helper (Th) spesifik VHC. Adanya pergeseran tidak dapat dibedakan antara infeksi oleh virus hepatitisdominasi aktivitas Thi menjadi Th2 berakibat pada reaksi A, B maupun C.toleransi dan melemahnya respons CTL. Infeksi akan menjadi kronik pada 70-90% kasus dan Reaksi inflamasi yang dilibatkan melalui sitokin-sitokin sering kali tidak menimbulkan gejala apapun walaupunpro-inflamasi seperti TNF-a, TGF-pi, akan menyebabkan proses kerusakan hati berjalan terus. Hilangnya VHCrekrutmen sel-sel inflamasi lainnya dan menyebabkan setelah terjadinya hepatitis kronik sangat jarang terjadi.aktivasi sel-sel stelata di ruang disse hati. Sel-sel yang Diperlukan waktu 20-30 tahun untuk terjadinya sirosiskhas ini sebelumnya dalam keadaan 'tenang' {quiscent) hati yang akan terjadi pada 15-20% pasien hepatitis Ckemudian berproliferasi dan menjadi aktif menjadi kronik.sel-sel miofibroblas yang dapat menghasilkan matrikskolagen sehingga terjadi fibrosis dan berperan aktif dalam Kerusakan hati akibat infeksi kronik tidak dapatmenghasilkan sitokin-sitokin pro-inflamasi. Mekanisme ini tergambar pada pemeriksaan fisis maupun laboratorikdapat timbul terus menerus karena reaksi inflamasi yang kecuali bila sudah terjadi sirosis hati. Pada pasien dimanaterjadi tidak berhenti sehingga fibrosis semakin lama ALT selalu normal, 18-20% sudah terdapat kerusakansemakin banyak dan sel-sel hati yang ada semakin sedikit. hati yang bermakna, sedangkan diantara pasien denganProses ini dapat menimbulkan kerusakan hati lanjut dan peningkatan ALT, hampir semuanya sudah mengalamisirosis hati. kerusakan hati sedang sampai berat. Pada gambaran histopatologis pasien hepatitis C Progresifitas hepatitis kronik menjadi sirosiskronik dapat ditemukan proses inflamasi kronik berupa hati tergantung beberapa faktor risiko yaitu: asupannekrosis gerigit, maupun lobular, disertai dengan fibrosis alkohol, ko-infeksi dengan virus hepatitis B atau Humandi daerah portal yang lebih lanjut dapat masuk ke lobulus Immunodeficiency Virus (HIV), jenis kelamin laki-laki, danhati (fibrosis septal) dan kemudian dapat menyebabkan usia tua saat terjadinya infeksi. Setelah terjadi sirosis hati,nekrosis dan fibrosis jembatan (bridging necrosis/fibrosis). maka dapat timbul kanker hati dengan frekuensi 1-4% tiapGambaran yang agak khas untuk infeksi VHC adalah tahunnya. Kanker hati dapat terjadi tanpa melalui sirosisagregat limfosit di lobulus hati namun tidak didapatkan hati walaupun hal ini amat jarang terjadi.pada semua kasus inflamasi akibat VHC. Ko-infeksi VHC dengan HIV diketahui menjadi masalah Gambaran histopatologis pada infeksi kronik VHC karena dapat memperburuk perjalanan penyakit hati yangsangat berperan dalam menentukan prognosis dan kronik, mempercepat terjadinya sirosis hati dan mungkinkeberhasilan terapi. Secara histopatologis dapat dilakukan pula mempercepat penurunan sistem kekebalan tubuh,skoring untuk inflamasi dan fibrosis di hati sehingga terutama infeksi oleh VHC genotipe 1. Adanya ko-lnfeksimemudahkan untuk keputusan terapi, evaluasi pasien VHC dan HIV juga menyulitkan terapi dengan obat-obatanmaupun komunikasi antara ahli patologi. Saat ini sistem anti retrovirus karena memperbesar proporsi pasienskoring yang mempunyai variasi intra dan interobserver yang menderita gangguan fungsi hati dibandingkanyang baik di antaranya adalah METAVIR dan ISHAK. dengan mereka yang tidak terdapat ko-infeksi VHC- HIV. Di Indonesia permasalahan ko-infeksi VHC dan HIVKARAKTERISTIK KLINIS DAN PERJALANAN banyak ditemukan pada pengguna narkotika suntik yangPENYAKIT menggunakan alat suntik bergantian. Lebih dari 80% pengguna narkotika suntik terinfeksi oleh VHC. PadaUmumnya infeksi akut VHC tidak member! gejala atau populasi ini juga ditemukan semakin tingginya proporsihanya bergejala minimal. Hanya 20-30% kasus saja yang kejadian hepatotoksisitas penggunaan obat antiretroviralmenunjukkan tanda-tanda hepatitis akut 7-8 minggu (ALT >5 kali nilai normal) pada mereka dengan ko-infeksi(berkisar 2-26 minggu) setelah terjadinya paparan. VHC-HIV dibandingkan dengan mereka yang hanya menderita infeksi HIV saja. Proporsi hepatotoksisitas juga