GogolNopos BAB 4l 837dan toraks yang normal secara bersamaan adalah mengembalikan aliran cairan edema atelektasis darisekitar 100 ml/cm HrO. Pada ARDS, keregangan ini kapiler. Keuntungan lain dari PEEP adalah 4lat inidapat menurun hingga 15 sampai 20 ml/cm HrO' memungkinkan pasien untuk mendapatkan Flo,Kapasitas residu fungsional jugu berkurang. dalam konsentrasi yang lebih rendah. Hal ini pentingGambaran-gambaran ini merupakan akibat edema al- karena pada satu segi Fto, yang tinggi umumnyaveolar dan interstisial. Akibatnya timbul paru yang diperlukan untuk mencapai PaO, dalam kadar mini- mal, dan pada segi lain O, konsentrasi tinggi bersifatkaku yang sukar berventilasi. Ciri khas dari ARDS toksik terhadap paru dan menyebabkan ARDS. Efekadalah hipoksemia yang tidak dapat diatasi dengan dari PEEP adalah memperbaiki PaO, dan memung-pemberian oksigen selama bernapas spontan. kinkan penurunan Ftq. B ahaya yang mungkin terj adiGdmbaran klinis lengkap dapat bermanifestasi 1 dalam penggunaan PEEP adalah pneumotoraks dansampai 2 hari setelah cedera. terganggunya curah jantung karena tekanan yang Untuk menegakkan diagnosis ARDS sangat ber- tinggi. Perhatian dan pemantauan yang ketat dituju- kan untuk mencapai \"PEEP terbaik\", yaitu, ventilasigantung pada pengambilan anamnesis klinis yangtepat. Pemeriksaan laboratorium yang paling awal pada tekanan akhir ekspirasi, yang menghasilkanadalah hipoksemia; sehingga penting untuk melaku- keregangan paru terbaik dan penurunan PaO, dankan pemeriksaan gas-gas darah arteri pada situasi curah jantung yang minimal.klinis yang tepat. PaCO2 urnumnya normal ataurendah. Pemeriksaan radiogr-am dada pada permu- Karena penimbunan cairan pada paru merupakanlaan mungkinnormal meskipun sudah terjadi hipok- masalah, maka pembatasan cairan dan terapi diuretiksemia. Kemudian, dengan tertimbunnya cairan padaalveolar dan interstisial dan meluasnya atelektasis merupakan tindakan lain yang penting dalam pena- nganan ARDS. Antibiotik yang tepat diberikan untukkongestif, maka rontgen dada menunjukkan mengatasi infeksi. Meskipun penggunaan korti- kosteroid masih kontroversial, tetapi banyak pusatgambaran \"putih\" yang difus. Itu sebabnya nama laindari ARDS adalah paruputih. kesehatan menggunakan kortikosteroid dalam pena-Pengobatan nganan ARDS walaupun manfaatnya masih belum jelas diketahui. Pengobatan lain yang diharapkanPendnganan ARDS ditujukan untuk memperbaiki potensial adalah terapi penggantian surfaktan untuksyok; asidosis, dan hipoksemia yang menyertainya' orang dewasa dengan sindrom. Terapi surfaktanHampir semua pasien memerlukan ventilasi mekanis telah diberikan pada bayi dengan sindrom gawatdan oksigen konsentrasi tinggi untuk menghindari napas dengan hasil yang sangat baik dalam menu-hipoksia jaringan yang berat. Pemberian tekanan runkan morbiditas dan mortalitas. Penerapan terapipositif akhir ekspirasi (PEEP) dengan respirator tersebut untuk ARDS sedang menunggu hasil pene-volume merupakan langkah besar dalam pena- litian terbaru. Pendekatan lain dalam pengobatannganan keadaan ini. PEEP membantu memperbaiki ARDS yang menjanjikan adalah penggunaan oksidasindrom gawat napas dengan mengembangkandaerah yang sebelumnya mengalami atelektasis, dan nitrat inhalasi yang menyebabkan vasodilatasi pada daerah dalam paru sehingga berventilasi baik dan meningkatkan V/Q menjadi lebih baik dan memper- baiki oksigenasi (Anzueto dkk, 1996).
838 BAGIAN TUJUH GANGGUAN SISTEM PERNAPASAN.(orusrP KUNcri I I liil.i, iilgag$l ::iapa$ij:, ltadil; plla paiu,l,tidat, dapat melaku': \ pernapasan, nartotit< iiau sedatif, peningkatanir:t:ii:it:,ii ken g, uRaian:.:,,.gag],'sehag,ai fungei primernl4ai volume sekresi trakeobronkial, pneumotoraks, :lF,i iiiifiil, :i,l9.''.Eitul*sigg+sii..,uniah, arteii.$an . elqnlnasi ka rbon atau Ftoz tinggi.i iiliiiitiifilititU.iolt$idai [itiKriivarig,:,ltepat.,rih.tul( ipertukaran,:gag yang adekuat kadang berubah-ubah. z Hipoventilasi alveolar adalah mekanisme pato- genetik utama yang menyebabkan trlpert<apnia.,, 1 ;iiqiil! 111..$esf,oranSi:.t.iiii$e{!g,q[:,i:iii lns.!,llisiehsi: :,,r p51x\"Or.Un, Hipoventilasi alveolar dap-at disebabkan oleh penurunan votume teCit lVr; atau peningkaran iiii:r ki:bnik::,,rnungkin..,,,dapdt menipbrlahankan {un$si proporsi ventilasi yang dibuang sebagai ventilasi pernapasan sekunder hanya pada saat mem- ruang mati (misat,.:, bernapas dangkal)-Kelidali- butuhkan, peningkatan kerja sistem kardio- padanan Vld iioat< setuiurrnya berpeian dalam purmonar. retensi CO. sepanjang pasien tersebut masih a tUemneOatan insufisiensi pernapisan t<ionikI iLiiliiiil |Uen$pn|,$irgat,t,i.nSp,,,qs, lku!,,,berda$afkan ,:'pedal :::.: mampu,mengompdnsasi :denEan meningkatkan;,. .,gdjala::idan tehda;:!iika.:,!jdak'.5peq|lik,, mun0kin,,,sulit, ventilasi kecil totalnya.,irl ';:::.i. ::..r'.' :Fadf, :,:p'raktiF;,:,.$agal napas akut (ARF) dile$a,kkan t Hipoventilasi alveolar juga merupakan penyebab berdasarkan gas darah afieri seperti nilai PaO, < hipoksemia dan penyebab langsung peningkatan )50 mm Hg dan nilai PaCO, 50 mm Hg. (Bebe-' rapa doker menggunakan nilai PaCO, 60 mm Hg PaCOz. Rasio pertukaran gas pernapasan, normalnya 0,8, memferlihatkan hubungan antara sebagai kriteria). volume produksi CO, (Vcor) dan pemakaian O.*i;i i[ii1pil$, ip$j.s' $agg1 gap,as, qkt]t adalgh;,(1),;g.a 1 (VoJ. Rasio ini berarti bahwa setiap peningkatan ,ii;:hlpdftsb ia,,:' {hipoksemi4 Itahpa ;hiper-$illIii:illiii:#ap. PaCO, sebesar 10 mm Hg didas:nilai normal {40 It. 1,,.:, mm,:,llQ);,'PaO; haiu6' tu1un, 12,:mm: .f,Jg daii.,,nilai normalnya (95 hingga 100 mm Hg). s,, H ipoveitil asi mu lni,,,,saja hanya.,,mehy-,,eb-a=bkan hipoksemia ringan dan paling sering pada keadaan ekstrapulmonal serta paru normal. r Tiga mekanisme patogenetik yang menyebabkan hipoksemia adalah.(1) hipoventilasi alveolar, (2) , r. ketidakcocokan,.V/Qi dan .,{3), p iraU,..{ Mekanisrne lain memainkan peran kecil dalam hipoksemia .i, 3agal napas; ndguan'.difus dan :F!.Q; rendah [tempat tinggi].) :''.r$tioatei}'l?;xaht',::Vth'rr'-.ehli1,l'jUkkdh:',,,k*iaakieim- :.:.: ;;..:;fulpgss'V/Q.,'[eCioniil dalami Unit:uhit rtukar4 gas yang terdiri dari dua jenis: (1) .unit-unit,i,.,;',-i,;,.G-gal;76pai,g;:.hirte*aBnlan@keemra,,;,atauv-errtl- hgi riangiikiit:,'.,;,,,.,.,,;,;',,pe aenEari'ra5ibiirvl0 yahg:t'1,,;.::,.,,l*p,...i i!esukkah' bil4.nihi Pcor, < s0;,P,aop; o tinggj\"{t ilasi teibuang) atau.(z).iuf.llt:illlt pg,f: tuka.raaffi.,,sepef; pt u denga|!, rasio, V10,lVaf9.tl',liiiiiltlitl$$:iti fl,O,u,,R\"'[yeuabi,,l,,gagal.,!:.napasiiperkapn!a' ,,,.,ii1 g11,:=: ;:h.ipoksem.!a, menc.4kup,,... QP 0,1,,{p-41in se iin g) i ,1;:;...,1.j:;;!a$09uanr.,.,,1{$nifi= yan g .me li balkal d i n d! ng dada, ,::,..:::iiiiiiiigiiiitiigtan::gan$gu.'9.p,,,;, Uro5.n'1a$kulat5iip.gr menyerang, ,,., rendah,i{P,e,rfgsi telbyanili,....,,,,,..:.',,, 1,, pompa peinapaSan, dan penekanan pusat i Unit'ia5io l/'/0 yanCI.ting$i (ru'ah'Q,,,rugi) tid3f1,,depqt.\"...,. -.- fernapasan SSP. men:eerila:gagal ., ..melakukan ltompensadl Untur..:unii,iasio VlA,,,yap,$' \"nRa.pp5eiresnkdroennigka;dre.nCg\"a0n-PgHaimsudnagrliainh: yang tidak dapat ::, ::,rendah {sepertidraU},berke-14an den$an transpor , '=,.,,,,,oi,karena Hb.dari it-un;;:yang divbntilasi'baik dibedakan dari gas darah yang digunakan untuk r.,:r-...-,! qryR i J 007c. je.1tu,h'1,., seh! n E ga,,,aklbatnya adalah menegakkan gagal napas akut (misal, PaO, 55 i :iii.:..t,,.,:.::.hipckserhi3i:B'dnluk.i3 pad{,kprva,ldisosiapil,of(sf1 ',' hingga 60 mm Hg; PaCO, a5 hingga 50 mm'Hg) .6mqgl:i. ,...ir' r,rr,,,h gb gqja ruS..dipeihatikan, : i.r;, Unit:unit V/0 tinggi:,dapat,:b€rkompehpasi::::lJniuk]iiL,tiRi.ij]i iit{R}tiiliiii$,Uft$,ki.n:..dap. ! ,m!pp,,ertahdnkel Rfi derah unit V/O rendah berkenaan dengan transpor Or;;irri::l ]l.{}raingjiiiJll..end.eK$ii:nol l:.::riielalui,,ielehpi,bikaibo\"na,t: ' , r,;, sehingga-,:,,darah ,carnp=uran VanCI menin$$a1kanhiil;,riri.:=:'sthi{ili.. til,iliiiftiiii :: pasl.en..:. meng'etami. gagal '',,,,,, .',, unit tihggl: atau rehdah,:akan memiliki P COr. y4ngeiah:::---,::=iii:n4iiiilfiiiii?,llutiii urundn,,phl arte'aia! < 7135.p cetusr=r i.!+,sd*irililfA tpi hofrnal. (Benluk ;lng6r.pada kurva,disg$,iasi harus -.-1, il.dipeihatikan.) Fada ::akhirnyar::.seqa!!!h be$'a1 at ftbngakibatkan ::.i,,,.piopbrsi,kapa$itas totai,r:baru,'ie'sio V$ rendah,=itli,ililli,i:$1i!+iqp:;i{$l{/'dyl'#,iei$i.$lia1*1 iu,a1k$vefur uHt,g,,]QdEainFg.aans:..,:r::giiadgeahl$ai nn,p$pSasppkro6in6lkrl, iionit< iermasuk intetsll ,,i:t ,l..djn P\"acoo m'eningi{'6[; sphihga-;',regakit di, dbhe]3,L:::,.titliotn11uii*P\"n,tnn v,1a vans i i$aturan li':,:=taryt'i=....==a$,ii,Fa$flfr
Gogol Nopos BAB 4i 839 :: '.'.'i,,i=g*euiufii ,dailii,i,insufisiensi pernapasan hipok\" ,. pelnyaklt; i fakior, .yanO-' mem peib uiuk; fl an m -a n i - semia menjadi gagat ;apaa hipoksemia dan festasi hipoksemia dan hiperkapnia. ..,,,,r, ldan ,.,,.,1ta' Uiah menjadi gagal napas hiperkaphiai geja la fliF:pksam'ia,, rmdtu pak4,n aki nat 1.,iTan$g .=.. yfing,ip.alilg, t,li.,i:'iil.li,liiiliiniilU.;j,,p'irip ana:tomis,.1,.1vbiia,;;;i$iimp'nran murni) =,irltii;.r,r'i,iStlae|.]rgissiluf n;fge'rhhiapdoakps,.i,ah,jirpa.oiiknsgiaan:iJeaturilnagmaan Vangi,teikena',,,::r'.:::r:.:,dap iitimp1'1l,bifa eoiii kotepdi {apptaksis},'l.erisi, :: :i:i,::i:i' iiid-Anr, gejalh tidak. akan timU'uf hih g$a FaS-, sekita ru,, ir,iiri:.r 0leh,,'b-kiu$a!r,,,,,a!'qu ,ftr:isi ,r leh ,,-ciiilap edema 40 sampai 50 mm Hg. Gejala neurologis adalahr $i,;,i,;,. ;;l. pep,.e,r1ilii:pad. sDs,. aiau, pg$u mo.hp,,i$e rat. U n it- : ;::: g6'ala yahgrpaling:.,. mbnonjolI, sakit',kepala,-. ke-,iliilli $ fi iiig as,,,-d ine.rf.u p,i te nti lasi i id gk,, ad.a::s ih g ga .,i,,,lir bihgungan=mental,,''ketidakma.mpua,n, dalamriirr. 'illri rp,e{tr.rkatan::g:a$ga,k,dapat,,.,terjadii:::Jumlah.:ga.rah 1 .,1,mpn$ambif:,,,:keputusa,n, 5lca1a':,,i.lidak jelas,, : riiaste rikg!5i:-keru$akan..f u n gs.i+gtgllki q$itasil, dan,,.--igl1 irliil'.yar:f'tantak':y'ang...dipifa,uti1 rnelalui,ip,aiu me!g'.. . |:dkigslpenlaetara. nS;i,a.Dnso*srits:,,dimapbatlltamkiku-nacrudliajiikitaak'ter]jfa,dain,-,,ili$ i|j1;lnkiUatfian,,,lJipok$emia iat tidaf b.e rrVa n g, ,, d ap at.',, r .I Faktor-iaktor yang menentukan oksigenasi dan hipoksia beral, namun merupakan tanda yang.,11;;,j;;'1,1,il0;nlila$'il!qeib da,:dan,'$arus:'::dievaluasi seca1a... ..-r,1,:r.r'1,,,,r..,,,,.,..1r,gHdajt'p1n$e-a.7On.a(, pqpepalnatdtiuaia::h.t:iddkaips:!:!,kr:t,Aabin$e]ip,.,rp,n,.,.-a..-.p....a1.,s.k:$,'de, am;l',ai-ptm,;i$,,e,,f'iuin$9aUinq'r,r:. , terpisah, :,,,.: r',. gejalA dan :1]AhdA.\"k€.Eagalan Vehtilas'i- memper- i eiCO, harus dilihat sebagai fungsi ventilasi paru' secara menyeluruh yang berkaitan dengan( .a:,',,,,,j:.t'8;lffiksei$bangan,Vld'llegiq*al ai),,r,., :,, :.,1;,,,' fuihtaamtllaanpe.efen!i(n.,ghklpaotalins.ePmaiqC..iOda; nu6h;i1pue6rffa-ppenniae.k.:a.Enfaenk:. r PaO, tidak hanya bergantung pada jumlah venli- SSP yarig,,..mehyebabkan peningkatan !ea{lan,.,.,1'.. i,.r;,,,::,':r-'=''.,'.6bi ;i$eblfiistjd.:iietadi jilgi.ltaaa&|obotan,,Vld, .i.,,,,:',:,, dilihat.Sep,,,agei.,$uatu,' asalah ,;,,f sofrtflol€r1i,:.,::::dalt keadaen, ini;,.,rfGdan$;kq$ang..=iiii'i1lii;i1iiiii,ll';l[1.r',1;h.+ginaehlk',avpenniat.i.lhaasirii,$,maqRun-,ok$ioenasi,::',. . disebut narcosis CQ. Hiperkapnia menyebabkan,,t.:iii liiitltipe g.niilasl;iii:.:.ketika b'e--apa's-,i,dafam .udara r' ,' ,,:t vasodilalasi,,:iserebial.-rdan ' penifiqkatan,t,lekananriiliri,1lil11:1i:1!:1:1::;ri:r,,..:,*,;i1g1'n,3gno$=tiien ksl0i iih.*ipi1,2o1kila7r,on)iab.t:g-k5eafennyaa..,t,ibdeanktuek.,f,pSk,t.if.,K:udW.ataq41, ,, intrakranla! yang menyeoautan sikit kepala dan ' papile'demaf ' Tihgkat''Fiieo; :'di,l,atas 70, 11* tndisosiasi oksihemoglobin. ..:.rTl€rt€kdn,pusa!,,pernapasah,,bukan,:merangsah$=:i.:i;]] rapilfi f i,e.Is,kti!=nt.uk':i,mdhgo-ieksi,hipoksemia'-' pernapasan. Hiperkapnia menyebabkan asidosis respiratorius, yang seringkali bersamaan dengan lehl ipovehtilas.i, ketidakseim',','. asidosis metabolik jika terdapat jaringan hipoksia=i,l.il'i&batint*gdainlieVblO*$, ,Okaan. Oeiet< Oitusi (biasanya masalahkecil) letapi iidak mengoreksi hipoksemia karena :.;-::.rr;:l:;t,. Vahgi mengakibiaf ken p'6.116kanan,p, l{,:dArah yan g _.Sbfi iilii.i:liiiilir llibiiati ::darj kailanLirkd:irkifi Oiriiu, sg'liug 6hye.b.abkahlf;lrd1s,(trniA' f,,,ap.alomikJ,, :'; iri:;::::- VanSli dapat.':..: :ffi jantung.; i r i::i:i:i. .,Ga'gal,+pas hinoksem i3,;,:,,,U m[mnya,l.:, b g 1;kai1 aa. : iii ,r.i-r ,...=qbnaf,n;t,+eny-:-akltil pgiu:t1liiireslil,ktif, ,M$k4riismei,, tujuan peitbfta:.,tefarii \"pad* pr iaii,sii:elr.niiijl:rr, eksas,i\iiiiliiiii:lrptamany--ari;aflfllatt::kdtidakseimban$an;;;,,v{Q:,atq1t';.bge$$i |iig$iniin$l S [erri.,anaom]s,:::baik.,sendiil maupun lldengan.0oPD$aqagali,y1,,99d,5:kfonrk iiiiii basi akit adalah memastikan bahwa hipoksemia,..=r= ,.;.,.:,Safnadn,.,WeiauPun kerja napas _dan1 sdbaga|1.,1 i:r...:.,... aqidemia'' dafi r:hiperkapnia tidak menCapair,tingkAti, Liiiiiiili .iliiiX, hip..,s,l\"-ny+,,prodUtsi CO, meningkat, Oada umumli r,liil iliiiliiij,i r$yaLi:sli$ieh,'cukup ;kuat .u'ntulc, hipeiventilas_!. dan t*tu,rni $;',kiori! k g,lgantUng, p.!da raii san gan , : .,,;,..,.. b g l, r iiiilhipbksemla, .tintp.k,lbtqtnap.a$'-= hing$q, P-9h;... I r,i., ,:pe1i'ang..uetgdn, iisentaa*-ffi40 lihsg, akan i,:,:=..::,:i::.:ir..;=, .,,j,i,.i,,r;FamldQeauma24-p,Y,'Q,obrap{hOuarnyuadk'ii!,n!u!ia,l$a.dfiagapain2,11r%0.);tJ..,,,dhqalaunrku.,sltrnll.eildmnimeihnHgclekagaite.tdllielsqhieqgl-kc4ean; rra.,i,.i.i.iir 666u5\"pr;,r 1,::,:1,:.1 untuk..,m6_ncapai,hitai PaO; 50 hingga 70 ,,'1.,r,,,- mm Ing, Ol,,..melalui wn$kup hidung,dengah i, ,r ,r,r.. ,1:\"r-ikheecen$iaatdan[l',7hoi.n,h$i$nS;iSaA,QU8m7.een, iGt mase\"hggaaskiidbaatrkaahglh,Falr0u.s2: ' =,, r:i dipantaii.u ntuk mema-stikan bahwq .ritfi ,r.,g.p.j, de'n$an;.. i r.::-:::t:::: i ,.ir,:;:i..:,,,,,,,,:'''r1irOp,ja,:$.,i:6,,hti.d.,a:.b.t1ik';a,irne:,rtnipd9a1p.d.i!i,i.Utjlni $kkg!pa:d,.a1a1n1'e-.n::c:'apFe.raniap. 3pshaOn- ;l.l :, :::, sbbesar 50 mm'Hg au lelihi:!liper!,u1ra,i,11, 1[11 i,,il:...; ,.. :, ],,:ii]i rboubaaii$i np|eilhuyjuaahili.l:,e,t.anmvbbaahbiaiidna:-n;lr.f,llaleKtliq.lll1u1npt.q1$g|.Sfipi .qffniilXi..,j;,,-:' : :ri, , sepe*i menEhil.en'01(an br+iilrQ.A,p5,qme,, dbngani , memperlihatkan .,.r,, , ,,,',.bronliodilalo[, nienget.!eil€I1::$€kiet..dengan, terapi....'i. VanS mendasari 1:', :'a.erogof hidf?s:i'...v.ad9, do9!lat;:,'$an men$xpat'==
840 BAGIAN TUJUH GANGGUANSISTEMPERNAPASANiii(,,,,', batut<;, eteil..teiapi:,f i1r., i,iGambardn:i'r klinis AFDS teimasuk disgnea,:,,. .,r ,denganr antibiotik,, r,l takipnea, ronki basah, peningkatan P(A-a)O,i,r ARDS:adalah bentuk ::-:::.,; O\";;rrnbn.,PaO; daii penurunan r^gQi;r.: Sinar-x dada; !nf eksi b,akJe ri,-diobati ,, ':, ,, r:::i:::, ,r]:il gagal napas,Vahg beibeda.;ii,r $itandai ,dengan'.hipoksemia berat yang reslsten konvensional, ARDS ,di' ji.,,, dada,:memperlihatkan paru yang putih (kepuflhan) :penyakit (contoh;l sepsis, r.idehEan,.ateletaksis konge'btif yang dlfus::,, Penanganan ARDS berpusat pada pengobatan' I.:::i'tdearhhualduai,,d,ollephe,bn.g'btorbbahotaain:.,::,, :'aspirasi, is!,lambuhg;, traurnal'serius),..yang menye- gangguan pencetus, menghalangi keadaan,, babken ,p'eningkatan permeabllitas,j, dan .edema patogen iang menyefabkan rusaknya kapiler dan memnantu pertukaran gas sampai proses pul-baikl:,,.,,,, paiti .,,nonka1diogenik,:yanE berat,t,i Petorgenesisnya,,i',;,,,5g1um,'6ikeiahUi::Uengafr' .,,::',,,,,;i\",:,--i.,.,Gambaian $StofiSiologi,ARDS termasuk::pirau .,.,:,, dapatlmenghambat:efek .mddiaior humoral pada intrapulmonal yang nyata dan ketidakseimbangan ...1: r:: def k,,,:permeabilitas-.-kapiler. Hampir semua ViQ, tiCat< aktifnya surfaktan, penurunan kere- pasien membutuhkah,,, ventilasi :::::.: : mekanis dengan,,::.gangan paru (piru yang kaku), hipoksemia dan konsentrasi'tinggi O- dan PEEP untuk mencegah I ,,: : ,:::, pasien hifolisia,,,jaiingan: ,,, Mortalitas, dengan ARDS melebihi $Qo/o;::::':::: ri':::,'., .:9rnrnruYAANBeberapa contoh pertanyaan untuk bab ini tercantum di sini. Kunjungi http://wwwmosby.com/MERL|N/PriceWilson/ untuk perlanyaantambahan.Jawab pefranyaan-pertanyaan berikut pada pasien-pasien COPD? Sebutkan dua faklor harapkan dari nilai PaO, dalam oksigen 50%? Apakah anda kini berpikir bahwale nbar ke rtas terpi sah. pencetus iatrogenik. Sebutkan sebanyak- hipoksemianya adalah akibat hipoventilasi murni? (Anggap bahwa rasio pertukaran1. Apa hubungan antara insuftsiensi perna- banyaknya laktor lain yang anda ingat. Mengapa.se.orang pasien dengan ketidak- respirasinya [R] adalah 0,8.) pasan dengan mempertahankan gas-gas padanan V/Q yang bernapas dalam udara 11. Seorang laki-laki penderita COPD berusia biasa mampu mempertahankan PaCO2 yang darah arteridalam batas normal? 60 tahun masuk ke rumah sakit karena gawat normal dengan meningkatkan ventilasi alveo-2. Apa yang menjadi penyebab tersering napas. la bercerita bahwa dahaknya lar, namun lidak mamPu mencaPai PaO, insulisiensi pemapasan kronik? yang normal? (Jelaskan dengan meng- bertambah banyak dan purulen, meskipun gunakan kurva disosiasi Hb 0, dan COr.) temperatumya normal. Pengukuran gas-gas3. Sebutkan dua jenis gagal napas Seorang lakilaki pecandu heroin berusia 25 \" darah menunjukkan PaOr 35 mm Hg dan berdasarkan pertukaran gasgas darah. PaCO, 55 mm Hg. Tekanan barometer tahun masuk ke rumah sakit dengan adalah747 mm Hg. AnggaPlah R = 0,8.4. Jelaskan mengapa konsentrasi O, yang Berapa gradien P(A-a) O,nYa? APakah hipoventilasi berat akibat overdosis obat, hipoksemianya disebabkan oleh. hipoventi- tinggi jangan diberikan pada gagal napas Tekanan barometer adalah 760 mm Hg. Temperatur tubuhnya normal, sehingga lasi atau ketidakseimbangan V/Q saja atau hiperkapnia. tekanan parsial airdalam trakeanya adalah 47 karena kedua mekanisme itu? la mendapat5, Berapa kadar PaO, dan PaCO, yang dapat mm Hg. Sewaktu masuk, PaOrnya adalah O,24%. Dua hari kemudian hasil pemerik- saan gas-gas darahnya adalah PaO, = 50 ditoleransi dengan baik oleh kebanyakan 50 mm Hg dan PaOOrnya 80 mm Hg dalam ' mm Hg, PaCO, = 45 mm Hg. APakah ke- orang dewasa? udara ruangan. Apakah ini merupakan adaannya bertambah baik atau buruk? Hitung P(A-a)O, nya untuk menjawab6. Sebutkan sekurang-kurangnya tiga tindakan hipoventilasi mumi? Hitung gradien P(A-a)Q pertanyaan ini. untuk menjawab pertanyaan ini. la mendapat yang dilakukan untuk mengatasi masalah oksigen (FlOr= 50%). Pemeriksaan gas:gas sekret yang tertahan dan inleksi paru pada darah menunjukkan PaO, = l{$ 6m Hg dan PaCO, = 80 mm Hg. Apa yang anda gagal napas hiperkapnia.7. Apa tujuan primer dan prioritas pertama dalam penanganan gagal napas?8. Sebutkan tiga laktor pencetus tersering dari serangan akut pada gagal napas kronik pada
Gogol Nopos BAB 4l 841Cocokkanlah jenisgangguan respiratorikpada kolon B dengan ienis kegagalan Wrnapasanyang paling nungkin terjadi pada kolom A.12. Kolom A Kolom B13. Gagal napas hipoksemia GagalnapashiperkaPnia a. COPD - b. Depresipusatpemapasan - c, Seranganasma d. Pneumonia baKerial e. ARDS l. Miastenia gravis g, SilikosisCocokkan status asam-bav pada kolom B denganhasil pemeriksaanyang paling *suai padakolon A. (Pergunakan nomogram asam-basa pada Gbr. 41-2 untuk memeriksa iawabanAnda.)14. Kolom A Kolom B15. Pasien dengan librosis kistik a. Keadaanasam-basanormal - b. Alkalosis respiratorik kronik - dan hiperkaPnia kronik \" c, Campuran asidosis respiratorik akut dan Pasien dengan cedera ke-16. kronik Pala, PaCO, = 40 mm Hg, =17. - d. Campuran alkalosis respiratorik dan asidosis - HCO3- = 24 mEq/L' PH = metabolik18. 7,41 e. Campuran asidosis respiratorik kronik dan al- - Pasien dengan COPD dan inleksi pemapasan, PaCO, = kalosis melabolik19. 75 mm Hg, PH = 7,1 PasienCOPDdiatassetelah l. Asidosis respiratorik kronik - memakai ventilator mekanik, PaCO, = 55 mm Hg, PH = 7,48, HCO;= 39 mEq/L Pasien dengan pneumonia lobaris, PaCO, = 24 mm Hg, PH = 7,46, PaO, = 60 mm Hg Pasien yang mengalami as- pirasi muntah selama stroke, dua hari kemudian PaCO, = 20 mm Hg, PH = 7,32, PaO, =35mmHgJawab pertanyaan di bawah iniberdasarkan studi kasus.Seorang perempuan berusia 25 tahun ditemukan oleh tetangganya di dalam apartemennya dalamkeadaan semikoma. Paramedis membawa perempuan tersebut ke UGD dan dokter mendiagnosiskeadaannya sebagai overdosis narkotik akut, Hasil pemeriksaan gas-gas darah di bawah ini (dalamudara ruangan)diukursebelum dibawa ke ICU: pH =7,22HCO.- = 34 69q71PaO, =39mm HgSaO, = 62o/o HbPaCO, = 84 mm Hg berat' =12ddt20. PaQ 39 mm Hg mengindikasikan adanya--21. PaCOr S4 mm Hg mengindikasikan adanya bentuk .22. Hitung P(A - a)O, dengan menggunakan persamaan gas alveolar:Anggaplah nilai P, = 760 mm Hg, PHrO = 47 mm Hg, dan R = 0,8.Apakah keadaan ini normal ?23. Hitung kadar O, aderi perempuan itu dalam ml/dl:Apakah keadaan ini normal ? - -
842 BAGIAN TuJuH GANGGUANSISTEMPERNAPASAN24. Hipoksemia pada pasien tersebut adalah akibat dari : a. Gangguan pada perlukaran gas intrinsik paru b. Gangguan pada pompa pernapasan (ekstrinsik paru) yang mengakibatkan depresi pusat pemapasan c. Hiperventilasi yang menyebabkan kurva disosiasi oksihemoglobin bergeser ke kiri dan menurunkan SaO, d. Terbentuknyapirauintrapulmonaldari kiri kekanan25. Keadaan asam basa pada pasien paling baik ditandai oleh: a. Bentukhiperuentilasidanasidosismetabolik b. Asidosis respiratorius primer yang terkompensasi sebagian ' c. Alkalosis respiratorius kronik d. Campuran alkalosis respiratorius dan asidosis metabolik26. Penurunan PaO, yang besar, peningkatan PaCO, dan pH yang rendah merupakan diagnosis dari: a. Gagal napas hipoksemik b. Gagalnapashiperkapnik27. Gagal ventilasi akut berkaitan dengan : a. Hipoventilasialveolar b. Hipoksemia berat c. Hiperventilasialveolar d. Hipokapnia berat
.:...: BAB 42 llr::::,,iti i ii:':;i ':... . ::::::::il$ '''' l TORRAINE M. WILSON :: t:: ::ii:!: ini. Kanker paru sekarang ini telah menjadi penyebab utama kematian akibat kanker pada laki-laki maupun perempuan. Insidensi tertinggi terjadi pada usia antara 55-65 tahun. Peningkatan ini diyakini ber- kaitan dengan makin tingginya kebiasaan merokok kretek yang sebenarnya sebagian besar dapat dihindari. KARSINOMA BRONKOGENIK ebih dari 90% tumor paru primer merupa- Etiologi kan tumor ganas, dan sekitar 957o tumor ganas ini termasuk karsinomabronkogenik' Bila kita Meskipun etiologi karsinoma bronkogenik yang sebenarnya belum diketahui, tetapi ada tiga faktormenyebut kanker paru maka yang dimaksud adalah yang agaknya bertanggung jawab dalam pening-karsinoma bronkogenik karena sebagian besar tumor katan insidensi penyakit ini: merokok, bahayaganas primer sistem pernapasan bagian bawahbersifat epitelial dan berasal dari mukosa perca- industri, dan polusi udara. Dari faktor-faktor ini, merokok agaknya berperan paling penting, yaitu 85%banganbronkus. dari seluruh kasus (Van Houtte, 2001). Banyak bukti Meskipun pernah dianggap sebagai suatu bentuk statistik yang menunjukkan adanya hubungankeganasan yang jarang terjadi, insidensi kanker paru antara perokok kretek berat dengan timbuh\"rya kankerdi negara industri telah meningkat sampai tahap paru. Tiga penelitian prospektif yang melibatkan hampir 200.000 laki-laki berusia 50-69 tahun yangepidemik sejak tahun 1930. Sebagian statistik yang diteliti selama 44 bulan menyatakan bahwa angka kematian akibat kanker paru per 100.000 orangmengejutkan itu disebutkan pada bagian awal bagian adalah 3,4 di antara laki-laki yang tidak merokok,59,3 di antara mereka yang merokok 10 sampai 20 batang 843
844 BAGIAN TUJUH GANGGUANSISTEMPERNAPASAN sehari, dan217,3 di antara mereka yang merokok 40 paru berisiko lebih besar terkena penyakit ini. Pene- litian sitogenik dan genetik molekular merrperlihat- batang atau lebih dalam sehari. Mereka yangberhenti kan bahwa mutasi pada protoonkogen dan gen-gen penekan tumor memiliki arti penting dalam timbulmerokok untuk seterusnya akan memiliki risiko dan berkembangnya kanker paru. Tujuan khususnya adalah pengaktifan onkogen (termasuk juga gen-gen kanker paru yang sama dengan mereka yang tidak K-ras dan my c) dan menonaktifkan gen-gen penekan tumor (termasuk gen rb, p53, dan CDKN2). Sebagaimerokok, yaitu setelah orang tersebut berhenti contoh, mutasi gen K-ras terdapat dalam 30% kasus adenokarsinoma paru, dan mutasi ini mengindikasi- merokok selama 15 tahun. kan suatu prognosis yang buruk. Penelitian yang telah dilakukan memperlihatkan hubungan anggota Semakin banyak orang yang tertarik dengan keluarga tingkat pertama pasien kanker dengan hubungan antara perokok pasif, atau mengisap asap mutasi herediter gen p53 dan rb memiliki risiko sebesar dua hingga tiga kali lipat untuk terjadinyarokok yang diembuskan oleh orang lain di dalam kanker paru dan tidak berhubungan dengan iuang tertutup, delgan risiko terjadinya kanker paru. kebiasaan merokok. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa pada Pada banyak jaringan, diketahui bahwa per-orang-orang yang tidak merokok, tetapi mengisap ubahan peradangan kronik terjadi sebelum timbul- nya kanker. Bukti-bukti juga memperkuat pandangan asap dari orang lain, risiko mendapatkan kanker paru bahwa peradangan kronik mukosa bronkus akibatmeningkat dua kali. Kematian akibat kanker paru iritan-iritan yang terhisap mungkin lebih pentingjuga berkaitan dengan polusi udara, tetapi pengaruh- daripada efek zat karsinogenik apa pun. Faktor lain yang belum banyak diperhatikan adalah hubungannya kecil bila dibandingkan dengan merokok kretek. yang erat antara meningkatnya jumlah kendaraanKematian akibat kanker paru jumlahnya dua kali bermotor dengan meningkatnya insidensi kankerlebih banyak di daerah perkotaan dibandingkan paru.dengan di daerah pedesaan. Bukti statistik juga Fakta-fakta ini menyatakan bahwa walaupunmenyatakan bahwa penyakit ini lebih sering merokok jelas berperan uta?na dalam peningkatanditemukan pada masyarakat dengan kelas tingkat insidensi kanker paru, tetapi merokok bukan satu-sosial ekonomi.paling rendah dan berkurang pada satunya faktor. Infeksi kronik; pblusi udara dari kendaraan bermotor dan industri; pekerjaan yangmereka dengan kelas yang lebih tinggi. Hal ini, menyebabkan kontak dengan zat karsinogen; dansebagian dapat dijelaskan dari kenyataan bahwa faktor makanan, faktor keluarga, dan mungkin jugakelompok sosial ekonomi yang lebih rendah cen- faktor-faktor lain yang belum diketahui (baik yang berdiri sendiri maupun gabungan) dapat merupakanderung hidup lebih dekat dengan tempat pekerjaan faktor predisposisi timbulnya kanker paru.mereka, tempat udara kemungkinan besar lebihtercemar oleh polusi. Suatu knrsinogen (bahan yang Patologidapat menimbulkan kanker) yang ditemukan dalam Kanker paru primer biasanya diklasifikasikanudara polusi (uga ditemukan pada asap rokok) menurut jenis histologinya (Kotak 42-I), semuanyaadalah 3l benzpiren. memiliki riwayat alami dan respons terhadap Pada keadaan tertenfu, karsinoma bronkogenik pengobatan yang berbeda-beda. Walaupun terdapat lebih dari satu lusin jenis kanker paru primer, namuntampaknya merupakan penyakit akibat kerja. Dari kanker bronkogenik (termasuk keempat tipe sel yang pertama) merupakan 95% dari seluruh kanker paru.berbagai bahaya industri, yang paling penting adalah Karsinoma bronkogenik biasanya dibagi menjadiasbes, yang kini banyak sekali digunakan pada knnker paru sel kecil (small ceII lung cancer, SCLC) dan knnker paru sel tidak-kecil (non-small cell lung cfrncer,industri bangunan. Risiko kanker paru di antara para NSCLC) untuk menentukan terapi. Termasuk dipekerja yang menangani asbes kira-kira sepuluh kali dalam golongan kanker paru sel tidak-kecil adalahlebih besar daripada masyarakat umum. Mesoteliomajinak lokal atau ganas difus dari pleura adalah tumorlangka yang secara spesifik berkaitan denganpajanan terhadap asbes. fuga terdapat peningkatanrisiko di antara merekayangbekerja dengan uranium,kromat, arsen (misalnya, insektisida yang digunakanuntuk pertanian), besi dan oksida besi. Risiko kankerparu baik akibat kontak dengan asbes maupun ura-nium meningkat kalau orang tersebut juga merokok. Dua faktor lain yang dapat berperan dalampeningkatan risiko terjadinya kanker paru adalahmakanan dan kecenderungan familial. Beberapa.penelitian menunjukkan bahwa perokok yangmakanannya rendah vitamin A memiliki risiko yanglebih besar untuk terjadinya kanker paru. Terdapatjuga bukti bahwa anggota keluarga pasien kanker
TumorGonosPoru BAB 42 845i .:(ojlK *2-t\"' .,i ; .i : sekunder. Karena tumor ini cenderung agak lamban dalam bermetastasis, maka pengobatan dini dapatKiasifikasiWHO uniuk Neoplasma Pleura dan Paru memperbaiki prognosis.,,'.::'I(ABSINOMA BRONKOGENIK , ':r .' \":.,;,:. '::.:1,, . . Adenoksrsinomn, (sesuai dengan namanya) mem- , perlihatkan susunan selular seperti kelenjar bronkusl. Karsinomaepidermoid(skuamosa) dan dapat mengandung mukus. Kebanyakan jenis tu-ll. Karsinoma sel kecil (termasuk sel oat)r l.r' Ill.: : .. A{enokdrsinoma (teimasuk karsinoma sel alveofari mor ini timbul dibagian perifer segmen bronkus dan kadang-kadang dapat dikaitkan dengan jaringan lV Karsinoma sel besar parut lokal pada paru dan fibrosis interstisial kronik. V. Gabunqan adenokarsinoma dah epidermoid Lesi seringkali meluas ke pembuluh darah dan limfe pada stadium dini, dan sering bermetastasis jauhI LAIN,LAIN :';,:,,, ,..-,1 ,,:, ..r,-, sebelum lesi primer menyebabkan gejala-gej ala.:';.,Vi,, .';:.rlrTouinm,;or rtkaerliqinhojaldr,(bardo'bnnkoiam!,a,'br.o,,n';k, uiS' );.:1,.''.;,,,,,,,, , Kqrsinomn sel bronkinl nlaeolar merupakan subtipe Vll. ::, : lumor'papilaiis dari epitei permukaan,' -, adenokarsinoma yang jarang ditemukan, dan yangX,\"I.1,7:1, 11,, rl.:Tumor,campuran dan karsinosarkom.a r r.' berasal dari epitel alveolus atau bronkiolus termi- X. Sakoma nalis. Awitan pada umumnya tidak nyata, disertaiXl. Tak terklasitikasi tanda-tanda yang menyerupai pneumonia' PadaXl. Mesotelioma beberapa kasus, secara makroskopis neoplasma ini\";1:r,'. Xlll::. Melanoma': : : ,; :\": ,,,:,:' , mirip konsolidasi uniform pnelrmonia lobaris. SecaraDari Kreyberg L, Liebow AA, Uehlinger EA. Histological typing of lung mikroskopis, tampak kelompok-kelompok alveolustumors, ed 2, Geneva, Switzerland, 1981 , World Health Organization yang dibatasi oleh sel-sel jernih penghasil mukus, dan terdapat banyak sputum mukoid. Prognosisnyaepidermoid, adenokarsinoma, tipe-tipe sel besar, atau buruk kecuali kalau dilakukan pembuangan lobus yang terserang pada saat penyakit masih dini..l*pr'ttut dari ketiganya. Pada umumlya, SCLC Adenokarsinoma adalah satu-satunya tipe histologi kanker paru yang tidak mempunyai kaitan jelasterutama ditangani dengan kemoterapi, dengan atau dengan merokok.tanpa radiasi, sedangkan NSCLC, jika pad a saat diag- Karsinomo sel besar adalah sel-sel ganas yang besarnoJis terlokalisasi, diatasi dengan reseksi bedah'Perkiraan frekuensi dari berbagai tipe histologi dan berdiferensiasi sangat buruk dengan sitoplasmaadalah sebagai berikut: epidermoid (30%), yang besar dan ukuran inti bermacam-macam. Sel-seladenokarsinoma (33%), karsinoma sel besar (10%), ini cenderung timbul pada jaringan paru perifer,dan karsinoma sel kecil (18%). Sembilan puluh persen tumbuh cepat dengan penyebaran ekstensif dan cepatdari seluruh tipe karsinoma bronkogenik adalah ke tempat-tempat yang jauh.perokok, dan 10% sisanya yang bukan perokokmenderita kanker paru yang biasanya berupa Karsinoma sel kecil, seperti tipe sel skuamosa, biasanya terletak di tengah di sekitar percabanganadenokarsinoma (Minna, 7998). utama bronki. Tidak seperti kanker paru yang lain, Knrsinomo sel skuamosn (epidermoid) merupakan jenis tumor ini timbul dari sel-sel Kulchitsky,tipe histologik karsinoma bronkogenik yang palingsering ditemukan,' berasal dari permukaan epitel komponen normal epitel bronkus. Secara mikros-bronkus. Perubahan epitel termasuk metaplasia, atau kopis, tumor ini terbentuk dari sel-sel kecil (sekitardisplasia akibat merokok jangka panjang, secara khas dua kali ukuran limfosit) dengan inti hiperkromatik*\"t duh.,l.ti timbulnya tumor. Karsinoma sel pekat dan sitoplasma sedikit. Sel-sel ini seringskuamosa biasanya terletak sentral di sekitar hilus, menyerupai biji oat, sehingga diberi narnakarsinomsdan menonjol ke dalam bronki besar. Diameter tumor sel oat.Karsinoma sel kecil memiliki waktu pembelah-jarang melampaui beberapa sentimeter dan cen- an yang tercepat dan prognosis yang terburuk diban- derung menyebar secara langsung ke kelenjar getah dingkan dengan semua karsinoma bronkogenik. Me-bening hilus, dinding dada dan mediastinum' Karsi- tastasis dini ke mediastinum dan kelenjar limfe hilus,noma sel skuamosa seringkali disertai batuk dan demikian pula dengan penyebaran hematogen kehemoptisis akibat iritasi atau ulserasi, pneumonia, organ-organ distal, sering dijumpai. Sekitar 70\"h dari dan pembentukan abses akibat obstruksi dan infeksi semua pasien memiliki bukti-bukti penyakit yang ekstensif (metastasis ke distal) pada saat diagnosis, dan angka kelangsungan hidup 5 tahun lebih kecil dari5\"/\".
846 BAGIAN TUJUH GANGGUANSISTEMPERNAPASAN BENTUK LAIN KANKER PARU Akhirnya, haruslah diingat bahwa paru lebih sering menjadi tempat metastasis kanker daripada Selain karsinoma bronkogenik, bentuk lain dari sebagai lokasi neoplasma maligna primer. paru sering merupakan tempat deposit sel-sel kanker kanker paru primer adalah adenoma, sarkoma, dan sekunder yang berasal dari organ lain, oleh karena mesotelioma bronkus (lihat Kotak 42-1). Walaupun emboli tumor mikroskopik y*g dibawa oleh darahjarar.g, tumor-tumor ini penting karena dapat biasanya tertangkap di dalam jaringan kapiler paru. menyerupai karsinoma bronkogenik dan mengancam Tumor-tumor yang dibawa oleh limfe dari separuh jiwa, bagian bawah tubuh dan rongga abdomen dap it lugu tertahan sewaktu berjalan melalui duktus torasikus. Adenoma bronkus adalah sekelompok neoplasma Neoplasma yang sering menimbulkan metastasis kecil yang ganas dengan agresivitai rendah yang timbul pada trakea bagianbawah atau bronki utama. paru, berurutan dari yang paling sering adalah Dua bentuk yang paling penting adalah karsinoid karsinoma payudara, saluran cerna, saluran kelaminbronkus dan silindroma yang jarang. Karsinoid perernpuan, dan ginjal; melanoma; dan kanker bronkus,seperti karsinoma sel kecil, berasal dari sel-sel kelamin laki-laki.Kulchitsky mukosa bronkus. Tumor-tumor inimenyusun hampir 4'/. dari seluruh tumor bronkus MANIFESTASI KARSINOMAdan dapat menjadi nyata pada usia remaja sampai BRONKOGENIKusia pertengahan (usia rata-rata saat didiagnosis, 45tahun), dengan jumlah laki-laki dan perempuan yang Karsinoma bronkogenik menyerupai banyak jenisterkena penyakit kira-kira sama banyak. Tanda dan penyakit paru lain dan tidak mempunyai awitangejala obstruksi bronkus seperti batuk kronik, yang khas. Karsinoma bronkogenik seringkalihemoptisis, atau pneumonitis sering dijumpai.Karsinoid bronkus mirip tumor karsinoid dari usus menyerupai pneumonitis yang tidak dapat ditang-halus.* Beberapa tumor menyekresi serotonin, 5- gulangi. Batuk merupakan gejala umum yang sering-hidroksitriptofan, dan substansi aktif biologik tain kali diabaikan oleh pasien atau dianggap sebagii akibat merokok atau bronkitis. Bili\"karsinomayang membangkitkan suatu kompleks gejala yang bronkus berkembang pada pasien,bronkitis kronik,dikenal sebagai sindrom karsinoid. Gejala-gejalanya maka batuk timbul lebih sering, atair volume sputumantara lainmuka merah, bronkokonstriksi dan mengi, bertambah. Hernoptisis merupakan gejala umumserta diare. Tumor karsinoid mengikuti perjalanan lainnya. Gejala-gejala awal adalah mengi lokal dan dispnea ringan yang mungkin diakibatkan olehpenyakit yang relatif jinak, dan reseksi bedah obstruksi bronkus. Nyeri dada dapat timbul dalambiasanya cukup berguna, memberikan angka berbagai bentuk tetapi biasanya dialami sebagai pera-kelangsungan hidup 5 tahun melebihi 90% pada saan sakit atau tidak enak akibat penyebaran neo- plastik ke mediastinum. Nyeri pleuritik dapat pulakarsinoid tipikal. timbul bila terjadi serangan sekunder pada pleura Mesotelioma maligna adalah.tumor pleura yang akibat penyebaran neoplastik atau pneumonia. Pembengkakan jari yang timbul cepat merupakantidak umum, yang mayoritas pasiennya terkait penanda yang penting. karena dapat dikaitkandengan pajanan asbes. Pajanan ini dapat berlang- dengan karsinoma bronkogenik (30% kasus, biasanyasung singkat dan biasanya waktu antara saat ter- NSCLC). Gejala-gejala umum seperti anoreksia, lelahpajan dan awitan klinik adalah 25 tahun. Meso- dan penurunan berat badan merupakan gejala-gejala lanjut.telioma maligna sangat ganas, dan kelangsunganhidup kurang dari 1 tahun sejak saat didiagnosis. Gejala penyebaran intratoraks atau ekstratoraks dapat juga ditemukan saat pasien diperiksa oleh Baik sarkoma primer paru dan ffielanoma maligna dokter untuk pertama kalinya. Penyebaran lokalprimer paru sangatjarang, tetapi merupakan bentuk tumor ke struktur mediastinum dapat menimbulkankanker paru yang sangat ganas. Biasanya tipe kanker suara serak akibat terserangnya saraf laringeus rekuren, disfagia akibat keterlibatan esofagus, danparu ini lebih merupakan metastasis dari tumor paralisis hemidiafragma akibat keterlibatan sarafprimer yang tak terdiagnosis daripada suatu lokusfumorprimer.*Tumor karsinoid lebih sering teriadi dalam saluran cernadaripada di paru. Meskipun biusinya jinak, namun turrrortersebut dapat bersifat ganas.
TumorGonos Poru sAB 42 847frenikus. Penekanan vena cava superior menyebab- sentral. Biopsi kelenjar skalenus adalah cara terbaikkan sindrom aena caan (pelebaran vena-vena di leherdan edema pada wajah,leher dan lengan atas). Nyeri untuk mendiagnosis kanker-kanker yang tida! ter-dada atau tamponade jantung dapat terjadi akibat jangkau oleh bronkoslopi. Pemeriksaan sitologipenyebaran ke dinding dada atau ke perikardium sputum, bilasan bronkds, dan pemeriksaan cairansecara terpisah. Tumor-tumor yang berkembang padaapeks paru (tumor Pancoasf) dapat melibatkan pleksus pleura juga memainkanperanan penting dalam diag-brachialis, menyebabkan nyeri dan kelemahan padabahu dan lengan pada bagian yang terkena; ganglion nosis kanker paru.simpatikus dapat terkena, menyebabkan sindrom Penentuan histologi maupun stadium penyakitHorner unilateral (ptosis dan kontriksi pupil sangat penling dilakukan untuk menenlukan progno-unilateral serta tidak adanya produksi keringat pada sis dan rencana pengobatan. Pembedaan antatabagian yang sama dengan wajah). SCLC dan NSCLC sangat penting dilakukan. Penen- Gejala penyebaran ekstratoraks bergantung padatempat metastasis. Struktur yang sering terserang tuan stadium kanker paru terbagi dua: (1) pembagianadalah kelenjar getah bening skalenus (terutamapada tumor paru perifer), kelenjar adrenalis (50%), stadium menurut anatomi untuk menentukanhati (30%), otak (20%), tulang (20%), dan ginjal (15%)(lihat Gambar Berwarna 36). luasnya penyebaran tumor dan kemungkinannya untuk dioperasi dan (2) pembagianstadium fisiologik Sindrom paraneoplastik seringkali berkaitan dengan untuk menentukan kemampuan pasien bertahan terhadap berbagai pengobatan anti-tumor.kanker paru.. Sindrom endokrin terlihat pada 12%pasien. Tumor sel oat menghasilkan hampir seluruh Pembagian stadium tumor berdasarkan sistemhormon polipeptida, seperti hormon paratiroid TNM untuk kanker paru dilakukan oleh American(PTH);-hormon adrenokortikotropik (ACTH), atau ]oint Committee on Caircbr merupakan metode yang diterima secara luas untuk menentukan perluasanhormon antidiuretik (ADH) yang menimbulkan gejala kanker jenis NSCLC. Berbagai T (ukuran tumor), Nhiperparatiroid, sindrom Cushing, sindrom ketidak- (metastasis ke kelenjar getahbening regional), danMtepatan sekresi ADH (SIADH) berhubungan denganretensi cairan dan hiponatremia. Sindrom jaringan iknt (ada atau tidaknya metastasis ke distal) digabungrangki termasuk jari tabuh (biasanya pada NSCLC)timbul pada 30% kasus dan osteoartropati hipertrofik untuk menentukan kelompok stadium yang berbeda(HOA) hingga 10% kasus (biasanya pada adeno- (Tabel42-1). Ukuran tumor dan histologi ditentukankarsinoma). Gejala sistemlk seperti anoreksia, penu- dengan radiologi dan pemeriksaan bahan jaringan.runan berat badan, dan kakeksia pada 30% kasus Sebagai tambahan, mediastinoskopi sering kaliadalah sindrom paraneoplastik yang tidak diketahui berguna untuk menentukan diagnosis dan untukasalnya. memisahkan tumor-tumor yang dapat atau tidakDIAGNOSIS DAN PENENTUAN dapat dioperasi. Tes-tes untuk mendeteksi metastasisSTADIUM KANKER PARU ke distal termasukscanfiilang; scan otak; pemeriksaan fungsi hati; dan scnnhati,limpa dan tulang denganAlat utama untukrnendiagnosis kanker paru adalahradiologi, bronkoskopi dan sitologi. Nodul soliter galium,sirkumskripta atau coin lesion pada radiogram dadasangat penting dan mungkin merupakan petunjuk Saat sistem TNM dikembangkan untuk karsinoma bronkogenik, pengobatan terhadap SCLC memberi-dini untuk mendeteksi karsinoma bronkogenik, kan hasil yang buruk, sehingga tampaknya tidak berguna untuk menerapkan sistem TNM pada jenismeskipun dapat juga ditemukan pada banyak ke- kanker paru yang satu ini. Sehingga untuk SLCC adaan lainnya. CT scan mungkin dapat memberikan digunakan suatu sistem pembagian dua stadiumbantuan lebih lanjut dalam membedakan lesi-lesiyang dicurigai. Bronkoskopi yang disertai biopsi yang sederhana. Stadium penyakit yang masih terbatas adalah teknik yang paling baik dalam mendiagnosis didefinisikan sebagai SCLC yang masih terbatas pada karsinoma sel skuamosa, yang biasanya terletak satu hemitoraks dan kelenjar getah bening regional, dan stadium penyakit yang sudah meluas yaitu saat penyakit sudah meluas lebih dari batasan di atas' Pada sebagian kasus, stadium penyakit yang masih terbatas berhubungan dengan apakah lumor tersebut dapat diberi terapi radiasi. Pasien kanker paru sering mengalami gangguan kardiopulmonal dan penyakit lain yang berhubung- an dengan COPD. Penentuan stadium fisiologis pada pasien ini berguna untuk memperkirakan apakah perlu untuk melakukan lobektomi atau pneumo- nektomi. Nilai FEV, sebelum pneumonektomi kurang
848 BAGIAN TUJUH GANGGUAN SISTEM PERNAPASAN{imn'iiii,;,ii\Y,i,s::..-q.,,,11 ' i!i': 1r\",-ll; r'r.,; '-r:I--. :.:; (riiii-rrlr, :..::::::.::, ;iXE:1,lffiiffikli ,.' . ..i :=iLi:.. i; .:,i= -ji :l+ft ;' *.r:iSistem StadiumTNM lnternasional Untuk Kanker Paru:yang sudah Direvisi;1997 American Joint Gommittee on CancerSrarus rUnaoR PBTMER (T)TO Tidak terbukti adanya tumor primerTx Kanker yang teisembunyi terlihat pada sitologi bilasan bronkus, tetapi tidak terlihat pada radiogram atau bronkoskopitts Karsinoma in situwT1, Tumor berdiameter < 3 cm dit<etitingi paru atau pleura viseralis yang normal Tumor berdiameter > 3 cm atau ukuran berapa pun yang sudah mlnyerang pleura viseralii atauts mengakibatkan atelektasis yang meluas ke hilus; harus berjarak >2 cm distal dari karina Tumor berukuran berapa pun dengan perluasan langsung pada dinding dada, diafragma, pleura mediastinalis, atau perikardium tanpa mengenai jantung, pembuluh darah besar, trakea, esofagus, atau korpus veriebra; atau dalam jarak 2 cm dari karina, tetapi tidak mengenai karina Tumor berukuran berapa pun yang sudah menyerang mediastinum atau mengenai jantung, pembuluh darah besar, trakea, esofagus, korpus vertebra, atau karina; atau adanya efusi plura yang malignaKETERI-IBATAN KEI-ENJAR GETAH BENING REGIONAL(N) NO Tidak dapat terlihat metastasis pada kelenjar:getah bening regional . ,,, , N1 N2 MetastasiS pada'peribronkial'dan/atau:kelenjar-kelenjar: hilus ipsilateral, N3 Metastasis pada mediastinal ipsilateral atau kelenjar getah bening subkarina Metastasis pada mediastinat atau kelenjar.kelenjar getah bening hilus kontralateral: kelenjaF.l : kelenjar getah bening skalenus atau supraklavikular ipsilateral atau kontralateral::..::t,ry!-EXASIASEI, JAUII (M),l\40 Tidak diketahui adanya metastasis jauhM1KELOMPOKSTADIUM lKarsinoma tersembunvi Stadium 0 ,::r::':,::'i:: :[is,N0,M0: :Karsinoma in situ : :': ::i Stadium lA T1:;N0,lr,,l[::: :, Tumor termasuk T1 tanpa adanya bukti metastasis pada kelenjari,,::,. ',:: :: : :::. getah bening regional atau tempat yang jauhStadium lB T2,NO,MO Tumor termasuk klasifikasi T2 dengan bukti metastasis pada kelenjar- j.,:::t: getah bening regional atau tempit yang jauh,i, saaiu rra .,tttll , ,M0T1,N1 '..:::,.::,, Tumor termasuk klasifikasi T1 dengan bukti hanya terdapal metasta- , ,,ll ',:':,:', :t: I i 5is kb peribronkial ipsitateral Stau hilus kelenjar lirnfe; iidak ada metastasis ke tempat yang jauhiii:,:.Sladium llB 12,Nl,Mo,.,, Tumor termasuk klasifikasi T2 alau T3 dengan atau tanpa bukti T3,Np,Mo',, jauh : '. imetastasis ke peribronkial ipsilateral atari hilus kelenjar limfe; tidak :,;::€da metastasis ke tempat yang ' \" 'l T1.T3, N1,N2,MO Tumor tormasuk klasifikasi Tl ,T2, atau T3 dengan,atau tanpa bukt!,.r' adanya metastasis ke peribronkial ipsilateraiatau hilus kelenjar limfe; tidak ada metastasis ke tempat yang jauh T bg.rapa pun;,,Ns,MO:::, , ,:, : :,Setiap klasifikasi tumor:dengan metastasis ke hilus kontralateral atau : r :T4; N beppa pun, M0,,-,...:. kelenjar'getah bening mediastinum atau ke skalenls atau keleniar ,::.::::::: :, ' , limfe,supraklaVikulari atau setiap trimor yang diklasifikasikan tegional; tidak ada metastasis ke tempat yang jauh T berapa pun, N berapa Setiap tumor dengan metastasis jauh pun, M1Dimodifikasi dari Mountain CF: Revisions ii the intemational system for staging lung cancer, Chest 111 1710-1717,1997
TumorGonos Poru BAB 42 849d,ari2 L dapat menjadi 0,8 L atau kurang sesudah tujuan paliatif (misal, kompresi medula spinalispneumonektomi, dan pasien dengan nilai ini secaraumum dianggap tidak layak untuk dioperasi' akibat metastasis ke vertebra). Kombinasi kemot-erapiKontraindikasi utama lairrnya terhadap operasi dapat diberikan pada-beberapa pasien NSCLC.termasuk adanya riwayat in-fark miokardium yang ]umlah median kelangsungan hidup bagi pasien-baru, diaritmia mayor yang tidak terkontrol, retensi pasien NSCLC yang tidak dapat direseksi adalahCO' dan hipertensi pulmonal yang berat. kurang dari satu tahun, sekalipun dengan radiasiPENGOBATAN DAN PROGNOSIS dan/atau kemoterapi. Sebagian kecil (6%) akanKANKER PARU bertahan selama 5 tahun.Setelah selesai dilakukan diagnosis histologik dan Dasar terapi bagi pasien SCLC adalah kemoterapi,prosedur penentuan stadium anatomis dan fisiologis,dibuat rencana pengobatan keseluruhan. Regimen dengan atau tanpa terapi radiasi. Kemoterapi danpengobatan yang paling sering adalah kombinasidari pembedahan, radiasi, dan kemoterapi' radioterapi dada dapat diberikan pada pasien-pasien dengan stadium penyakit yang terbatas, jika secara Pembedahan adalah pengobatan terpilih bagi fisiologis mereka mampu menjalani pengobatan itu.pasien NSCLC stadium I, II, dan beberapa kasus sta- Pasien-pasien dengan stadium penyakit yangdium IIIa, kecuali jika tumor tidak dapat direseksiatau terdapat keadaan-keadaan yang tidak memung- ekstensif (luas) ditangani dengan kemoterapi saja.kinkan pembedahan (misal, penyakit jantung). Pem-bedahan dapat beruPa pengangkatan paru-paru Beberapa regimen kombinasi kemoterapi yang seringparsial atau total. Sekitar 30% pasien NSCLC di-anggap dapat direseksi untuk penyembuhan. Kelang- digunakan terdiri dari siklofosfamid, doksorubisinsungan hidup 5 tahun untuk kelompok yang dapat (Adriamycin) dan vinkristin (CAV), serta siklOfos-direseksi ini adalah sekitar 30%. Dengan demikian,sebagian besar pasien yang mula-mula diperkirakan famid, doksorubisin, dAn etoposid (CAE). Kombinasi dapat direseksi untuk kesembuhan akan meninggal kemoterapi meningkatkan median kelangsungan kaiena penyakit metastasis (biasanya dalam 2 tahun). hidup pasien yang tidak diobati dari 6 hingga 17 Prognosis yang lebih buruk terjadi pada70% pasien minggu menjadi 40 sampai 70 minggu. Terapi radiasi NSCLC yang tersisa dan tidak dapat direseksi.Terapi radiasi tmumnya dianjurkan untuk lesi-lesi stadium I juga digunakan untuk profilaksis metastasis ke otak, dan II jika terdapat kontraindikasi pembedahan, dan untuk lesi-lesi stadium III jika penyakit terbatas pada dan untuk penanganan paliatif terhadap nyeri, hemitoraks dan kelenjar getah bening supraklavi- kular ipbilateral. Jika NSCLC tersebar, terapi radiasi hemoptisis berulang, efusi, atau obstruksi saluran dapat diberikan pada daerah-daerah lokal untuk napas atau vena kava superior ( Minna, 1998). Prognosis keseluruhan bagi pasien karsinoma bronkogenik adalah buruk (kelangsungan hidup 5 tahun L4o/o; American Cancer Society, 1995) dan hanya sedikit meningkat dalam beberapa tahun terakhir ini, meskipun telah diperkenalkan berbagai agen-agen kemoterapi yang baru' Dengan demikian, penekanan harus diberikan pada pencegahan. Tenaga-tenaga kesehatan harus menganjurkan masyarakat untuk tidak merokok atau hidup dalam lingkungan yang tercemar, polusi industri' Tindakan- tindakan protektif harus dilakukan bagi mereka yang bekerja dengan asbes, utanium, kromium, dan materi karsinogenik lainnya.
850 BAGIAN TUJUH GANGGUAN SISTEM PERNAPASAN,KonseP KUNcr'':::::::::::: :::::.i. 1:,,,:6u;ntr,:. paiu adafatl,:rpenyeb'ab I kematian utama te rpajan asbes sebelumnya (y,an g rnUngkin tetah, pada laki-laki maupun perempuan di Amerika Serikat. ada sejak 25 tahun yang lalu atau lebih). Angka l harapan hidup biasanya kurang dari 1 tahun. p-6p:iisiko teipbhting:,gx1uk kanker ,,n,l paru adalah Riwayat alami kanker paru tidak memungkinkan merok0k',dan'semakih banyak rbkok yang diisap,Illrii:r' dilakukahhya,,skrining, dan biaSahya,\"le\"t,-,tn'un .tumbuh sdlhma bdberapa...,:;, il, :maka risiko S$makin, besar;, Faktof r:isikq. !ainnya:.i:,ii.: tahun seUe:tu:.m' ' adalah inhalasi karsinogen pada tempaf keria, timbulnya mahffestasi klinis. ,,1 penduduk yang tinggal di kota, diet yang kurang Gejala kanker paru yang paling sering biasanya mengandung vitamin A, infeksi saluran perna- merupakan manifestasi lokal penyakit yang telah pasan kronik, dan keturunan. lanjut, termasuk (1) batuk persisten, (2) dispnea, (3) hemoptisis, (4) nyeri pleura (dada), (5) jari r Terdapai empat frpe histologis kanker paru yang tabuh (pada 30% kasus), dan (6) yang lebih utama: (1) karsinoma sel skuamosa (epider- moid), (2) adenokarsinoma (dengan subtipe sel jarang, osteoartropati hipertrofik (HOA). Anoreksia,' bronkoalveolar), (3) karsinoma sel besar, dan (4) penurunan berat badan, dan kelelahan adalah karsinoma sel kecil (terryrasuk sel oat). t Kahker paru memiliki perbedaan dalam riwayat manisfestasi kanker paru yang lanjut. dan respons terhadap pengobatan sehingga Manifestasi penyebaran lokal kanker paru adalah dibagi ke dalam dua kelompok; kanker paru sel sindrom vena kava, sindrom Homer, tamponade jantung, keterlibatan pleksus biachialis yang kecil (SCLC) dan kanker paru sel tidak-kecil menyebabkan timbulnya rasa nyeri dan kele- (NSCLC). mahan pada pundak dan lengan, penekanan r Sekitar i0% kanker timbul pada Oront<us utama pada nervus laringeus rekuren sehingga timbul (tumor sentral atau hilus), sedangkan 30% yang suara serak, pneumonia berulang, dan efusl pleura. - lain timbul pada saluran napas perifer,,atau:alveoli- r:i.,... Penyebaran metastatik merupakan gambaran - Karsinoma sel skuamosa adalah jenis kanker kanker paru yang sering terjadi (70%). Metastasis tei$ering pada bronkus=Tums1.,(tang lebih serihg ,, kanker paru di bagian ekstratoraks yang sering terdapat pada iakilfaki:, daripada., perempuan) terjadi, alah .-Faqa kelenjar, ge1ah , be.ning.,;,,,li biasanya terletak di sentral dan dekat dengan skalenus, adienal, hati, otak, tulang, dan ginjal. karina. Karsinoma ini relatif tumbuh lambat Efek t<tinis metastasis distal adalah aktiinya daripada jenis lain dan dapat diangkat melalui tempat-tempat pertumbuhan sekunder. operasi. Sindrom paraneoplastik seringkali berkaitan r Adenokarsinoma paru biasanya merupakan tu- odaetn:,gTatnmk'-a-n-keetr paru, khususnya'karsinoma sel l oa't,,.mempioduksi'hampii Semua.::i.=.',,;:..1ii.,;mii|;s.i,ark, i.rIiafekri.;.immaeumpiufinkpi eihlesmidpeunasni.dyaannt$idaskabmerakapiatidnS hormon pollpeptida (seperti PTH, ACiH, atau.1..1|ll;;..,eden$anme..roko&....].].:.......::... ADH) yang menimbulkan gejala hiperparatiroid, * Kr{,qr me,,,., b ran koai lueol4r-.adaiah j6nis,,,,,kh'usus : sindrom Cushing, dan SIADH sehingga menye- adenokarsinoma yang berasal dari sel-sel epitel bronkial alveolar atau distal. Awitan terjadi babkan retensi .cairan dengan hiponatremia. tersembunyi dengan tanda{anda menyerupai Penentuan stadium dan tipe histologi menentu-' pneumonra. ,,kan:piog,nosis:pgngobatap,, (anker:,paru.:,, 1 ii r,:,i:i:ii : ,,,\"-| rB.ep baian, ..:Ir*iis,in6@,.,',. s e l' _ b e s a xuia n g ap:,,, O at Pada NSCLO tumor dievaluasi dengan mehg- dibedakan menggunakan mikroskop cahaya. Lesi gunakan sistem TNM khusus kanker paru, danIiilii,i cenderung berada di daerah perlfer (tapi dapat berdasarkan sistem ini, dapat dibagi menjadi sta- berada di sentral), berkembang cepat, dan dium I hingga lV. Terapi yang dianlurkan adalah::- seringt<ati ietah menyebar luas ketika didiagnosis. reseksi bedah untuk pasien stadium l, ll, dan lllA. :ii;: Untuk stadium lllB dan,!V;:,,kombinasi iiemoterabl .,,ti:..,::= Ii: Kaiiinoma sel kecil(disebut juga sb/ oat) adalah oan',teiatt..rduiasi.,,meru[akan. [i!lhan y{ng 1ep'at, daripada dengan kanker paru yang sangat ganas. Tumor terletak di terutama dengan paliatif];i' lil sentral, berkembang cepat, dan memiliki progno- pengobatan. Hanya 30% pasien NSCLC yang sis yang sangat buruk dengan angka harapan dianggap perlu dilakut<an pengangkatan kanker hidup 5 tahun yang kurang dari 5o/o. Karsinoma ini dan angka ha@an,hidupr5 tahun pasieh ini,h?nya 30% setelah operasi. Sedangkan 70% sisanyaiiiiii merupakan jenis neuroendokrin sehingga bentukLl:,fil kanker ini sering berhubungan dengan pioduksi yang diobati dengan kemoterapi dan terapi radiasi hormon yang ektopik. memiliki piognosis yang lebih buruk. t Meiotelioma maligna adalah tumor pleura yang Sistem Z siaOium yang digunakan pada SCLG jarang terjadi dan berkaitan dengan riwayat 'ieiny.akit stadi te tAli mengaculada,,iumoi
Tumor Gonos Poru B AB 42 851 il\"\"*lrj,y.!aniifff,s {rr:::::: lliiriiPrnrnruYAANBeberapa contoh pertanyaan untuk bab ini tercantum di sini. Kunjungi http://www.mosby,com/MERL|N/PriceWilson/ untuk pertanyaanlambahan.Jawablah pertanyaan-peilanyaan berikut 2. Apa landa dan gejala yang sering terdapat 3. Sebutkan tiga alat bantu diagnostik yangpa da *lembar kertas te rpi sr,h. pada karsinoma bronkogenik, dan mengapa dipakai untuk mendeteksi kanker paru dan sukar untuk mendiagnosisnya berdasarkan jelaskan hasil pemeriksaan yang bermakna1. Apa yang dimaksud dengan sindrom karsi- tanda dan gejala tersebut? dari masing-masing teknik tersebut. noid, dan apa jenis tumor yang menye-babkannya?Cocokknlah masing-masing ienis histologikkarsinoma bronkogenik pada kolom A dengan sitat-sifatnya pada kolom B.4. Kolom A Kolom B5. _ Sel skuamosa6. Seloat a. Letak sentral di dalam bronkus besar.7. Adenokarsinoma b. Letak pada paru bagian perifer. Sel besar c. Tipe yang paling sering terladi. d. Tipe yang paling jarang terjadi. e. Tipe paling agresif, prognosis terburuk. {. Relatif lambat untuk bermetastasis. g. Tidak ada hubungan yang jelas dengan merokok. h. Tipe histologik SCLC. i. Tipe histologik NSCLC. j Sering berhubungan dengan sekresi hormon yang abnormal
:: . ui:,i,ljillii I;:.r!: .::::::,, , :43.liii:ill-F..: ,, ,.. ::, l iil I::: :::::::::=:1i:;i:ili:u11111t:= t:,,.,,......=rlli;i.,,= ulosis Poru :,!$ PATOGENESIS iiBr F:is;,A*R ::g {,1.9 Tempat masuk kuman M. tuberculosis adalah saluran't 1.-uberkulosis (TB) adalah penyakit infeksi pernapasan, saluran pencernaan (GI), dan luka ter- f menularyangdisebabkanolehMycobacterium buka pada kulit. Kebanyakan infeksi TB terjadi al tuberculosis. Kuman batang aerobik dan tahanasam ini, dapat merupakan organisme patogen melalui udara, yaitu melalui inhalasi droplet yang mengandung kuman-kuman basil tuberkel yangmaupun saprofit. Ada beberapa mikobakteri patogen, berasal dari orang yang terinfeksi. Saluran pencer- naan merupakan tempat masuk utama bagi jenistetapi hanya strain bovin dan manusia yar.g bovin, yang penyebarannya melalui susu yang ter- kontaminasi. Akan tetapi, di Amerika Serikat, denganpatogenik terhadap manusia. Basil tuberkel ini luasnya pasteurisasi susu dan deteksi penyakit pada sapi perah, TB bovin ini jarang terjadi.berukuran 0,3x2sampai 4 mm, ukuran ini lebih kecil TB adalah penyakit yang dikendalikan olehdaripada sel darah merah. respons imunitas diperantarai sel. Sel efektor adalah makrofag, dan limfosit (biasanya sel T) adalah sel imunoresponsif. Tipe imunitas seperti ini biasanya lokal, melibatkan makrofag yang diaktifkan di tempat infeksi oleh limfosit dan limfokinnya. Respons ini disebut sebagai renksi hipersensitiaitas selular (lambat) (lihat Bab 5). Basil tuberkel yang mencapai permukaan alveolus biasanya diinhalasi sebagai suatu unit yang terdiri dari satu sampai tiga basil; gumpalan basil yang lebih besar cenderung tertahan di saluran hidung dan cabang besar bronkus dan tidak menyebabkan penya- kit. Setelah berada dalam ruang alveolus, biasanya di bagian bawah lobus atas paru atau di bagian atas 1o- bus bawah, basil tuberkel ini membangkitkan reaksi852
Tuberkulosis Poru BAB 43 853peradangan. Leukosit polimorfonuklear tampak pada kelenjar getah bening akan mencapai aliran darahtempat tersebut dan memfagosit bakteri namun tidak dalam jumlah kecil, yang kadang-kadang-dapatmembunuh organisme tersebut. Sesudah hari-hari menimbulkan lesi pa& berbagai organ lain. Jenispertama,leukosit diganti oleh makrofag. Alveoli yang penyebaran ini dikenal sebagai penyebaran limfo-terserang akan mengalami konsolidasi, dan timbul hemntogen, yang biasanya sembuh sendiri. Penyebaranpneumonia akut. Pneumonia selular ini dapat hematogen merupakan suatu fenomena akut yangsembuh dengan sendirinya, sehingga tidak ada sisa biasanya menyebabkan TB milier; ini terjadi apabila fokus nekrotik merusak pembuluh darah sehinggayang tertinggal, atau proses dapat berjalan terus, dan banyak organisme masuk ke dalam sistem vaskular dan tersebarke organ-organ tubuh.bakteri terus difagosit atau berkembang biak di dalam EPIDEMIOLOGIsel. Basil juga menyebar melalui getah bening menuju Angka insidensi kasus dan mortalitas TB menurunke kelenjar getah bening regional. Makrofag yang drastis sejak terdapat kemoterapi. Namun, dari tahunmengadakan infiltrasi menjadi lebih panjang dan 1 985 hingga 1992 jumlah kasus TB meningkat hingga 20% (Pusat Pengawasan dan Pencegahan Penyakitsebagian bersatu sehingga membentuk sel tuberkel [CDC], 2000a). Faktor-faktot yang berhubungan dengan kecenderungan ini adalah sosioekonomi danepiteloid, yang dikelilingi oleh limfosit. Reaksi ini masalah yang berkaitan dengan kesehatan (misal,biasanya membutuhkan waktu 10 sampai 20 hari. alkoholisme, tuna wisma, meningkatnya kasus AIDS Nekrosis bagian sentral lesi memberikan gam- dan infeksi HIV), dengan peningkatan insidensi,baran yang relatif padat dan\"seperti keju disebut dilakukan pencatatan khususnya di antara anggotanekrosis knseosa. Daerah yang mengalami nekrosiskaseosa dan jaringan granulasi di sekitarnya yang kelompok rninoritas dan imigran-imigran dari daerahterdiri dari sel epiteloid dan fibroblas menimbulkan endemik TB yang masuk ke Amerika Serikat. Sejakrespons berbeda. |aringan granulasi menjadi lebih tahun 1993, morbiditas TB terus menurun, denganfibrosa, membentuk jaringan parut kolagenosa yang penyakit yang kebanyakan muncul dalam kelompok risiko yang dikenali dengan baik dan area geografisakhimya akan membentuk suatu kapsul yang menge- yang dapat ditargetkan untuk upaya pengawasan (CDC,1999a).lilingi tuberkel. Pada tahun 1998, lerdapat 18.36L kasus baru TB Lesi primer paru disebutpkus Ghon dan gabungan yang dilaporkan ke CDC. Statistik ini memperlihat- kan angka kasus insidensi sebesar 6,8 per 100.000terserangnya kelenjar getah bening regional dan lesi pada masyarakat Amerika Serikat; sebesar 47,3yo kasus muncul pada orang keturunan asing (CDC,primer disebut kompleks Ghon.Kornpleks Ghon yang 2000d). Di Amerika Serikat diperkirakan bahwa 10mengalami perkapuran ini dapat dilihat pada orang hingga 15 juta orang akan terinfeksi TB. Lebih darisehat yang kebefulan menjalani pemeriksaan radio- 80% kasus baru TB yang dilaporkan di tahtrn 1998 adalah berusia lebih dari 25 tahun, dan kebanyakangram rutin. Namun, kebanyakan infeksi TB paru tidak dari mereka terinfeksi di masa lalu. Kira-kira 5 hingga 100 populasi yat g baru'terinfeksi akan berkembangterlihat secara klinis atau dengan radiografi. Respons lain yang dapat terjadi pada daerah menjadi TB paru t hingga 2 tahun setelah terinfeksi.nekrosis adalah pencairan, yaitu bahan cair lepas ke Pada 5% kasus akan berkembang menjadi penyakitdalam bronkus yang berhubungan dan menimbulkankavitas. Bahan tuberkular yang dilepaskan dari klinis di masa yang akan datang sedangkan 95\"/odinding kavitas akan masuk ke dalam percabangantrakeobronkial. Proses ini dapat berulang kembali di sisanya tidak. Sekitar 10oh individu yang terinfeksi akan berkembang menjadi TB klinis seumur hidupbagian lain dari paru, atau basil dapat terbawa mereka. Namun, risiko yang lebih besar adalah padasampai ke laring, telinga tengah atau usus. individu yang imunosupresif, khususnya bagi Walaupun tanpa pengobatan, kavitas yang kecil mereka yang terkena infeksi HIV. HIV merusakdapat menutup dan meninggalkan jaringan parut fi- limfosit dan monosit, ytrrgkeduanya merupakan selbrosis. Bila peradangan mereda, lumen bronkus pertahanan primer untuk melawan infeksi TB. Ber-dapat menyempit dan tertutup oleh jaringan parutyang terdapat dekat dengan tautbronkus danrongga'Bahan perkijuan dapat mengental dan tidak dapatmengalir melalui saluran penghubung, sehinggakavitas penuh dengan bahan perkijuan, dan lesimirip dengan lesi berkapsul yang tidak terlepas,Keadaan ini dapat tidak menimbulkan gejala dalamwaktu lama atau membentuk lagi hubungan denganbronkus dan menjadi tempat peradangan aktif. Penyakit dapat menyebar melalui getah beningatau pembuluh darah. Organisme yang lolos dari
854 BAGIAN TUJUH GANGGUANSISTEMPERNAPASANdasarkan data CDC tahun 1996, angka penyakit TB dalam mencegah peningkatan kasus TB resistenpada orangyang terinfeksi HIV dengan tes tuberkulin terhadap banyak obat, khususnya pada negaia yangkulit yang positif adalah 200 hingga 800 kali lebih jumlah kasusnya rendah, contohnya di Chili, yang hanya terdapat 0,47o kasus TB resisten terhadapbesar daripada angka untuk seluruh penduduk banyak obat. WHObekerja sama dengan rekan kerja- nya di setiap negara untuk menetapkan keefektifanAmerika Serikat (CDC,1998). program DOT di daerah yang terdapatTB. DOTber- Jika mengingat kerentanan seseorang terhadap dasarkan pada ketetapan pemerintah lokal dalam menggunakan berbagai segi usaha untuk mendeteksiTB, dua faktor risiko harus diperiksa: risiko men- kasus dengan menggunakan sputum yang diperiksadapatkan infeksi dan risiko berkembangnya penyakit dengan mikroskop, terapi observasi langsung denganmenjadi klinis aktif setelah timbul infeksi. Risiko regimen teraupetik standar, mempertahankan suplaimendapatkan infeksi dan berkembangnya klinis obat agar tidak terputus dan mengawasi hasil-hasilpenyakit bergantung pada keberadaan infeksi dalam sistem laporan standar.masyarakat, khususnya di antara orang yang ter- DIAGNOSIS DAN MANIFESTASI KLINISinfeksi HIV; imigran dari daerah prevalensi tinggi TB;ras yang beresiko tinggi dan kelompok etnis minoritas Gejala akibat TB paru adalah batuk produktif yang(misal, Afrika Amerika, Amerika Indian, asli Alaska, berkepanjangan (lebih dari 3 minggu), nyeri dada,Asia, Kepulauan Pasifik dan Hispanik); dan bagi dan hemoptisis. Gejala sistemik termasuk demam, menggigil, keringat malam, kelemahan, hilangnyamereka yang menetap di lingkungan yang berisiko nafsu makan, dan penurunan berat badan. Seseorangtinggi untuk penularan TB, seperti fasilitas-fasilitas yang dicurigai menderita TB harus dianjurkan untukperbaikan, penarnpungan bagi tuna wisma, rumah menjalani pemeriksaan fisik, tes tuberkulin Mantoux, foto toraks, dan pemeriksaan bakteriologi atau histo-sakit, dan rumah-rumah perawatan. logi. Tes iuberkulin harus dilakukan pada semuaTB RESISTEN OBAT orang yang dicurigai menderita TB klinis aktif, namun nilai tes tersebut dibatasi olgh reaksi negatifTB resisten obat muncul sebagai akibat pengcbatanTB yang tidak optimal. TB resisten obat disebarkan palsu, khususnya pada seseorang dengan imuno-dengan cara yang sama dengan TB sensitif obat. supresif (mipal, TB dengan infeksi HIV). SeseorangResistensi obat dibagi menjadi dua jenis: (1) resistensi yang diperkirakan memiliki gejala TB, khususnyaprimer timbul pada seseorang yang terinfeksi pertama batuk produktif yang lama dan hemoptisis, harus menjalani foto toraks, walaupun reaksi terhadap teskali dengan organisme yang resisten, dan (2) tuberkulin intradermalnya negatif .resistensi sekunder (resisten didapat), yang muncul Berdasarkan CDC, kasus TB diperkuat denganselama pengobatan TB akibat tidak adekuatnya regi- kultur bakteriologi organisme M. tuberculosls yangmen atau gagal mengonsumsi obat yang sesuai. positif. Sangat penting untuk menanyakan orang yang diduga terkena TB tentang riwayat terpajan dan TB resisten obat adalah masalah dunia. Horsburgh infeksi TB sebelumnya. Harus dipertimbangkan juga(2000) melaporkan hasil survey terbaru pada 35 faktor-faktor demografi (misal, negara asal, usia,negara bahw a, 12,6o/o TB sendiri resisten paling tidak kelompok etnis atau ras) dan kondisi kesehatanterhadap satu macam obat, dan 2,2oh resisten ter- (misalnya, infeksi HIV) yang mungkin meningkatkanhadap dua macam obat yang digunakan untuk meng- risiko seseorang untuk terpajan TB.obati TB yaitu isoniazid dan rifampisin. Penting REAKSI HIPERSENSITIVITASdicatat bahwa kebanyakan kasus TB adalah sensitif Patogenisitas basil tidak berasal dari keracunanterhadap obat pada saat didiagnosis dan hanya men-jadi resisten terhadap obat akibat terapi yang tidak intrinsik apapun, tetapi dari kemampuannya untukoptimal. WHO sedang mencoba untuk melawan TB yangresisten terhadap banyak obat dengan menitikberat-kan usahanya tersebut dalam strategi pencegahanterhadap kasus TB resisten banyak obat generasibaru. Program terapi observasi langsung (DOT) telahmeningkatkan pemakaian obat ke seluruh dunia, dansekarang terdapat 119 negara yang memakai programDOT, Program ini telah sukses di banyak negara
TuberkulosisPoru BAB 43 855XlaSitikaSi fes Mantoui lhtradeima l leaksi:i .. Tes Tuberkulin lntradermal' ,Tubtiiiulin (Iuueikulin denganTU,PPD) :: r, (Mantoux)' 't!KNEnLuOneMlfp!O!qK1rB.qt*lt[*tL*t-ps1lF,-lK,-AslK,A,,N PoslrrF QALAII Teknik standar (tes Mantoux) adalah denganr Orang dengan HIV positif .r, menyuntikkan tuberkulin (PPD) sebanyak 0,1 ml yang-Iri i i:, Baiurbauini kontak dengan- orang yang menderita.JE mengandung 5 unit (TU) tuberkulin secara intra- Orang dengan perubahan fibrotik pada radiografi dada kutan, pada sepertiga atas permukaan volar atauyang sesuai dengan gambaran TB lama yang sudah dorsal lengan bawah setelah kulit dibersihkanr Pasien yang menjalani transplantasi organ ian pasien dengan alkohol. Biasanya dianjurkan memakai spuityang mengalami penekanan imunitas (menerima setara tuberkulin sekali pakai dengan ukuran jarum suntikselffi'i.i=*lour\" ul s motnilinreonison, ouluo)',,':.' 26-27 G. Jarum yang pendek ini dipegang dengan ' permukaan yang miring diarahkan ke atas dan ujung- nya dimasukkan ke bawah permukaan kulit. Akan;.ii iNb,u nast >i0 n}m DIKLASIF! KASIKAN Po€lrl F,,.,:,r,: ::i:,,, terbentuk satu gelembungberdiameter 6-10 mm yang menyerupai gigitan nyamuk bila dosis 0,1 ml disun-,' :,,DA|=AM.KELOMPOK3EF|KUTlNl:',;,:.,: .,r..',-, 1,,I : tikkan dengan tepat dan cermat (lihat Gbr. 9-B).= -',F.3Iu I&4, {s5 iitah-n} dari n egara yan g berprevll gnsi'. Untuk memperoleh reaksi kulit yang maksimum tinggi diperlukan waktu antara 48 sampai 72 jam sesudahr Pemakai obat-obat yang disuntikkan penyuntikan dan reaksi harus dibaca dalam perioder Penduduk dan pekerja yang berkumpul pada tersebut, yaitu dalam cahaya yang terang dan posisi lengan bawah sedikit ditekuk. Yang harus dicatatlingkungan yang berisiko tinggi: dari reaksi ini adalah diameter indurasi dalam satuan milimeter, pengukuran harus dilakukan melintangPenjara, rumah-rumah perawatan, panti jompo, rumah terhadap sumbu panjang lengan bawah. Hanya indurasi (pembengkakan yang teraba) dan bukansakit, dan fasilitas perawatan lain, fasilitas yang eritema yang bernilai. Indurasi dapat ditentukandisiapkan untuk pasien dengan AIDS, dan penam- dengan inspeksi dan palpasi (meraba daerah tersebut pungan untuk tuna wisma. r,; dengan jari tangan). Tidak adanya indurasi sebaik- nya dicatat sebagai \"0 mrrt\" bukan negatif'r Fegawai laboratorium mikrobakteriologir Orang dengan keadaan klinis pada daerah meieka Interpretasi tes kulit menunjukkan adanya ber- bagai tipe reaksi (Kotak 43-1). Daerah indurasi yang berisikotinggi .,r='ii,ilii .=:,:iir .'.;:-:'.,.,;11; ,,.;11i sebesar 5 mm atau lebih dianggap reaksi positif pada. 11 kelompok tertentu, dan mencerminkan adanya sensi- tivitas yang berasal dari infeksi dengan basil. Daerah inai di bawah ulL + t\"nrn atiu anak-anax dan indurasi yang diameternya sebesar 10 mm atau lebihte*ija juga diklasifikasikhn positif pada kelompok tertentu, yang terpajan orang dewasa kelompok Oerisit<o sedangkan indurasi sebesar 15 mm atau lebih adalahtinggi positif pada semua orang dengan fakator risiko TB--: yang tidak diketahui. ' Reaksi positif terhadap tes tuberkulin mengindi- kasikan adanya infeksi tetapi belum tentu terdapat, INDURASI>15 mm DIKLASIFIKASIKAN POSITIF baLarvr xer-oMPoK BERIKUT lNl: penyakit secara klinis. Namun, tes ini adalah alat diagnostik penting dalam mengevaluasi seorang r Orang dengan faktor riiit<o TB yang tidak diketahui pasien dan juga berguna untuk menentukan pre-j. Target program-program tes kulit seharusnya hanya valensi infeksi TB pada masyarakat. dilakukan diantara kelompok b€risiko ting0i Tes Anergi iiiii ,,, .;;illliiil Anergi adalah tidak adanya respons hipersensitivitasDari Pusat Pencegahan dan Pengendalian Penyakit: Core curriculum ontuberculosis: what the ctinician should know, ed 4, Atlanta, 2000' CDC tipe lambat terhadap pajanan antigen terdahulu, seperti tuberkulin. Anergi spesifik adalah tidakada-menimbulkan reaksi hipersensitivitas pada pej amu. nya reaktivitas antigen seseorang; anergi nonspesifikTuberkuloprotein yang berasal dari basil agaknyamenimbulkan reaksi tersebut. Respons peradangandan nekrosis jaringan adalah akibat dari responshipersensitivitas selular (tipe lambat) dari pejamuterhadap basil TB. Reaksi hipersensitivitas TB biasa-nya terjadi 3-10 minggu setelah infeksi. Individuyang terpajan basil tuberkel membentuk limfosit-Tyang tersensitisasi. Blla deriaat protein tuberkulin yangtelah dimurniknn @PD) disuntikkan ke dalam kulitindividu yang limfositnya sensitif terhadap tuber-kuloprotein maka limfosit yang sensitif akan meng-adakan reaksi dengan ekstrak tersebut dan menarikmakrofag ke daerah tersebut.
856 BAGIAN TUJUH GANGGUANSISTEMPERNAPASANsecara keseluruhan adalah ketidakmampuan untuk vitasnya bervariasi, bergantung pada strain BCGbereaksi terhadap berbagai antigen (Slovis, Pittman, yang dipakai dan populasi yang divaksingsi. Tes Haas, 2000). Pada seseorang dengan imunosupresif, tuberkulin kulit tidak r-nerupakan kontraindikasi bagirespons selular hipersensitivitas tipe lambat sepertireaksi tuberkulin dapat menurun atau menghilang. seseorang yang telah divaksinasi dengan BCG. TerapiPenyebab anergi dapat berasal dari infeksi HIV, sakit pencegahan harus dipertimbangkan untuk siapa punberat atau demam, campak (atau infeksi virus lain- orang yang telah divaksinasi BCG dan hasil reaksi tesnya), penyakit Hodgkin, sarkoidosis, vaksinasi virus tuberkulin kulitnya berindurasi sama atau lebih darihidup, dan pemberian obat kortikosteroid atau obai 10 mm, khususnya bila salah satu keadaan dibawahimunosupresif. Berdasarkan CDC (2000), yaitu 10% ini juga menyertai orang tersebut (CDC,7996):hingga 25% pasien dengan penyakit TB memilikireaksi yang negatif ketika diuji dengan tes tuberkulin 1. KontakdengankasusTBintradermal pada saat didiagnosis sebelum peng- 2. Berasal dari negara yang berprevalensi TB tinggiobatan dimulai. Kira-kira sepertiga orang yang ter- 3. Terus-terusan terpajan dengan populasi yang ber-infeksi HIV dan lebih dari 60% pasien dengan AIDS prevalensi TB tinggi (contohnya, rumah penam-dapat memperlihatkan hasil reaksi tes kulit yang pungan bagi tuna wisma, pusat terapi obat)kurang dari 5 mm, walauptrn mereka terinfeksi Walaupun BCG telah diterima luas di seluruhdengan M. tuberculosis. Infeksi HIV dapat menekan dunia, tetapi vaksinasi tidak direkomendasi secara luas untuk melawan TB di Amerika Serikat karenarespons tes kulit karena jumlah CD4 + T limfosit yang resiko infeksi yang rendah dan keefektifan vaksinmenurun hingga kurang dari 200 sel,/mm3. Anergi yang bervariasi. Vaksinasi BCG hanya memilikijuga dapatmunculbila jumlahCD4 + T limfositcukup tingkat keefektifan 50% untuk mencegah semuatinggi. bentuk TB. Berdasarkan rekomendasi dari CDC 1996, Anergi dideteksi dengan memberikan sedikitnya BCG jarang diindikasikan. Penyedia perawatan kese-dua antigen hipersensitivitas dengan menggunakan hatan yang mempertimbangkan vaksin BCG untukmetode Mantoux. Tidak adanya standarisasi dan pasien mereka, diharapkan untuk mendiskusikan ke-hasil data, membatasi evaluasi keefektifan tes anergi. adaan tersebut dengan staf pengawasan TB di depar-Karena alasan ini, CDC (2000a) tidak lagi menyaran- temen kesehatan negaranya masing-masing (CDC,kan tes anergi untuk penapisan rutin TB di antara 1996).orang-orang yang menderita HIV positif di Amerika iSerikat. Slovis, Pittrnan, dan Haas (2000) berpendapatbahwa tes anergi tidak berguna dalam penapisan TB PEMERIKSAAN RADIOLOGIasimtomatik pada berbagai kelompok. The AmericanThoracic Society ( AT S) (2000) memberitahukan bahwa Pemeriksaan radiologi seringkali menunjukkantes anergi tidak direkomendasikan untuk digunakandalam mengidentifikasi infeksi TB pada seseoran& adanya TB, tetapi hampir tidak dapat membuat diag-termasuk yang terinfeksi oleh HIV. nosis berdasarkan pemeriksaan ini saja karenaVaksinasi BCG hampir semua manifestasi TB dapat menyerupaiBacille Calmette-Guiirin (BCG),satu bentuk strain hidup penyakit-penyakit lainnya.basil TB sapi yang dilemahkan adalah jenis vaksinyang paling banyak dipakai di berbagai negara. Pada Secara patologis, manifestasi dini TB paruvaksinasi BCG, organisme ini disuntikkan ke kulit biasanya berupa suatu kompleks kelenjar getahuntuk membentuk fokus primer yang berdinding, bening parenkim. Pada orang dewasa, segmen apeksberkapur dan berbatas tegas. BCG tetap berke- dan posterior lobus atas atau segmen superior lobus bawah merupakan tempat-tempat yang sering me-mampuan untuk meningkatkan resistensi imunologis nimbulkan lesi yang terlihat homogen dengan den-pada hewan dan manusia. Infeksi primer dengan sitas yang lebih pekat. Dapat juga terlihat adanyaBCG memiliki keuntungan daripada infeksi dengan pembentukan kavitas dan gambaran penyakit yang menyebar yang biasanya bilateral. Ketidaknormalanorganisme virulen karena tidak menimbulkan apa pun pada foto dada seseorang yang positif HIVpenyakit pada pejamunya. dapat mengindikasikan adanya penyakit TB. Vaksinasi dengan BCG biasanya menimbulkan Sebenarnya, seseorang yang positif HIV dengansensitivitas terhadap tes tuberkulin. Derajat sensiti- penyakit TB dapat memiliki foto dada yang normal (CDC,2000a)
Tuberkulosis Poru BAB 43 857PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGI K yang diamati pada media biakan ini sebaiknyaWalaupun urine dari kateter, cairan otak, dan isi dihitung sesuai dengan jumlah koloni yang timbul'lambung dapat diperiksa secara mikroskopik, tetapi Mikroorganisme membutuhkan waktu 6 lnn$ga 12pemeriksaanbakteriologik yang paling penting untuk minggu pada suhu 36e hingga 37\" C untuk dapatdiagnosis TB adalah pemeriksaan sputum. Metodepewarnaan ZiehI-Neelsen dapat dipakai. Sediaan apus tumbuh bila menggunakan tes biokimia yang biasa. Namun, bila yang digunakan untuk inokulasi adalahdigenangi dengan zat karbolfuksin yang dipanaskan, medium cair seperti sistem radiometrik BACTEC danlalu dilakukan dekolorisasi dengan alkohol-asam. metode cepat yang digunakan untuk identifikasiSesudah itu diwarnai lagi dengan metilen biru atau spesies, hasil biakan seharusnya sudah ada dalambrilliant green. Cara pewarnaan yang paling banyak waktu 7 -21 hari pengumpulan sediaan.digunakan adalah teknik pewarnaan fluoresensi Pada saat ini sudah tersedia berbagai macam tesmemakai larutan auramin-rodamin. Setelah larutan untuk identifikasi hampir semua spesies mikobakteri dan di samping itu telah dikembangkanberbagai pro-ini melekat pada mikobakteri maka tidak dapat gram komputer untuk membantu menginterpretasididekolorisasi lagi dengan alkohol-asam' Pemeriksa data. Misalnya,probe asam nukleat dapat mengiden-dapat memperkirakan jumlah l2asil tahan asam (AFB) tifikasi spesies dalam waktu 2 hingga 8 jam'High-per'yang terdapat pada sediaan; Sediaan yang positifmemberikan petunjuk awal untuk menegakkan diag- fmormenandceetelikqsuiidpcehrrbomeadtaogarnnpahysa(HmPLmOikdoelniagatndcaelapamtnosis, tetapi suatu sediaan yang negatif tidak me-nyingkirkan kemungkinan adanya infeksi penyakit' spektrum pada dinding sel . Teknik molekular terbaru seperti rangkaian asam deoksiribonukleat (DNA) dan Cara penegakan diagnosis yang paling tepat reiksi rantai polimerase (PCR) yang dikerjakan padaadalah dengan memakai teknik binknn Pemeriksaanbiakan harus dilakukan pada semua sediaan. Miko- sputum atau sediaan klinis lain untuk mendiagnosisbakteri tumbuhlambat dan membutuhkan suatu me-dia yang kompleks. Koloni matur, akan berwarna penyakit TB sedang berkembang dengan c ep at. The U'S'krem atau kekuningan, seperti kutil dan bentuknya F oo d and D rug Administr ation G D A) telah menerima tesseperti kembang kol. jumlah sekecil 10 bakteri/ml amplifikasi asam nukleat (NAA). Namun, NAA tidakmedia konsentrat yang telah diolah dapat dideteksi dapat menggantikan kebutuhan akan pulasan AFBoleh media biakan ini. Pertumbuhan mikobakteri rutin dan biakan (ATS,2000)' Uji kerentanan obat harus dilakukan pada hasil isolasi awal dari semua pasien untuk meyakinkan apakah terapi obat TB yang direkomendasikaniir:','$iiiij;i, ' ,:1ir:i,::::=:ll)]ijiiidliil .:$W i:Dari pusatpencegahandanpengendalianPenyakit: Corecuricutumontuberculosis:whatthectinicianshouldknow,ed4,Atlanta'2000'CDC
858 BAGIAN TUJUH GANGGUANSISTEMPERNAPASANkepada pasien akan efektif (ATS,2000). Uji tersebut berasal dari negara dengan prevalensi tinggiharus diulang bila pasien tidak membaik atau terus resistensi obat, dan diketahui belum.pernahmenghasilkan biakan sputum yang positif setelahdua bulan terapi (CDC, 2000a). terpajan dengan kasus resisten obat). Empat obatSISTEM KLASIFIKASI UNTUK ini, berupa regimein 6 bulan adalah efektif bila organisme yang menginfeksi tersebut resisten ter-TUBERKULOSIS hadap INH. Pengobatan TB mungkin memerlukan perubahan untuk orang yang sedang mengon-Sistem klasifikasi klinis untuk TB berdasarkan padapatogenesis penyakit (Tabel 43-1). Pasien-pasien sumsi penghambat protease HIV. Bila dimungkin-seharusnya tidak berada tetap di tingkat lima setelahlebih dari 3 bulan. kan, kasus HIV yang berkaitan dengan TB se-PENGOBATAN harusnya dikonsultasikan dengan seorang yang ahli dalam menangani TB dan penyakit HIV (CDC,Pengobatan TB terutama berupa pemberian obatantimikroba dalam jangka waktu lama. Obat-obat ini 2000a).juga dapat digunakan untuk mencegah timbulnyapenyakit klinis pada seseorang yang sudah terjangkit 2. INH dan rifampisin regimen 9 bulan sensitif padainfeksi. CDC (2000a) melaporkan bahwa perhatianbaru dipusatkan pada pentingnya infeksi laten TB orang yang tidak boleh atau tidak bisa mengon-(LTBD sebagai sesuatu yang penting dalam mengon-trol dan menghilangkan TB di Amerika Serikat. sumsi pirazinamid. Etambutol (atau streptomisin ATS (1994) menekankan tiga prinsip dalam peng- pada anak terlalu muda harus diawasi ketajamanobatan TB yang berdasarkan pada: (1) regimen harus penglihatannya) seharusnya termasuk dalamtermasuk obat-obat multipel yang sensitif terhadap regimen awal hingga terdapat hasil studi keren-mikroorganisme, (2) obat-obatan harus diminumsecara teratur, dan (3) terapi obat harus dilakukan tanan obat, palirig tidak sedikit kemungkinanterus menerus dalam waktu yang cukup untuk meng- terdapat resistensi obat. Bila resistensi INH telahhasilkan terapi yang paling-efeitif dan paling aman terlihat, rifampisin dan etambutol harus diminumpada waktu yang paling singkat. Pada tahun 1994CDC dan ATS mempublikasikan petunjuk baru untuk secara terus menerus minimal selama 12 bulan.pengobatanpenyakit dan infeksi TB, yaitu:1.. Regimen obat 6 bulan yang terdiri dari isoniazid 3. Mengobati semua pasien dengan DOT adalah (hidrazida asam isonikotinat [INH]), rifampisin, rekomendasi utama. danpirazinamid diberikan selama 2 bulary kemu- dian diikuti dengan INH dan rifampisin selama 4 4. TB resisten banyak obat (MDR TB) yang resisten bulan adalah regimen yang direkomendasikan terhadap INH dan rifampisin sulit untuk diobati. untuk terapi awal TB pada pasien yang orga- Pengobatan harus berdasarkan pada riwayat nismenya sensitif terhadap pengobatan. Etam- pengobatan dan hasil studi kerentanan. Dokter butol (atau streptomisin pada anak terlalu muda harus diawasi ketajaman matanya) seharusnya yangbelum terbiasa dengan pengobatan MDRTB termasuk dalam regimen awal hingga terdapat harus bertanya pada konsultan yang ahli. hasil studi kerentanan obat, paling tidak sedikit kemungkinan terdapat resistensi obat (yaitu, 5. Anak-anak harus diberikan regimen yang sama kurang dari 4o/o resistensi primer terhadap INH dengan orang dewasa, dengan dosis obat yang dalam masyarakat; pasien belum pernah disesuaikan. mendapat pengobatan dengan obat anti TB, tidak 6. INH dan rifampisin regimen 4 bulan, lebih cocok bila ditambah dengan pirazinamid untuk 2 bulan pertama, regirnen ini direkomendasikan untuk orang dewasa dengan TB aktif dan untuk orang dengan pulasan dan biakan negatif, bila terdapat sedikit kemungkinan resistensi obat. Faktor penting untuk keberhasilan pengobatan adalah ketaatan pasien meminum regimen obat. DOT adalah satu cara untuk memastikan bahwa pasien taat menjalankan pengobatan. Dengan DOT, pekerja perawat kesehatan atau seseorang yang ditunjuk, mengawasi pasien menelan masing-masing dosis pengobatan TB. Langkah-langkah seperti DOT di- pilih untuk meningkatkan ketaatan dan memastikan bahwa pasien meminum obat yang dianjurkan. Respons terhadap pengobatan anti TB pada pasien dengan biakan sputum yang positif dinilai dengan mengulang pemeriksaan sputum. Sedian biakan harus diambil setiap bulan sampai hasil biakan negatif. Pasien yang hasil biakan sputumnya
Tuberkulosis Poru BAB 43 859OBAT UNI PERTAMA nepitii,iii*q,,=:i,,, l.lif-:,,,;r,,rcemeranah\",,,,,, ,,,:.,,.., :.1,, rvf'anguiurtingkat Pifidoksin dapat,..::a,l 1s (900 mg) 1s (900 mg) Kadar eniim oalai enzimlsoniazid (lNH) 5 iii ; mencegah : nbuiopatf' (300 mg) tlit :perifer :,,,::rr:t ::,,.,:r,1, : :Bifampih{RlF) rl:+,'10rii r ;,::,..:,, .1.0, :. pusat ringan (60.0., me) 10 GehEguari pencemaan..-P6hgukuran dasar lnterakii nyatatimbuf .;;{,9$9.'1vt..,., (600 mg) Interaksi obat Hepatitis trombosit CBC r::.akibat pemakaian dan enzim ,:,, metadon, kohtrq:ir, r, :;: uii:.1.j.:.::.:.:::..'..', Masalah-masalah hepatis ,lain r,; $ePsi, dan bat'obat i.l.i''.,i '\", perdarahan . ,,=..:::::r Kemerahan AIF mehyebabkan :'i;ri., Sinjal:,,,:i ,.,,,,,,,. ,,,, 1qagal Dennm ,:t:.:,r, ,,, ., warna cairan tubuh: menjadi oranye. j rl::::=::-:::::-::ir li,:i::i:i,l ::. . : ,tit.j,;iRilabutin (RFB) : Tidak Kemerahan pengukuran oaeai -...nFsmeiupatan {300 ms) 5 diketahui Hepatitis , (-300 mg) Demam trombosit,:CBO kontibindikasi tintuk pasien yang ,,:-,.: l Trombositopenia 'dan enzim,': ataumenggun'akan ., ,.;:,r hepitis',.,,: j ritonavir , ,, :. t:: delavirdin; warna ::- . \".i. cairan,tubuh menjadi j : i::=,1 :r i':j:::1lt: i : ,,oranye... ,::::::1Piftizinarnid;1i 1,l'1fP30 50:70 50+70 ::::rHepatitis ',: :: Pengukuian iingkalr. Hiperurisemia diobati' r, tag)., uratdasar asamiirii,,Ii{PZAJT t,,]'i:: {29}.. .(39),, q,Hiperurisemia hanya bila terdapat 50 Ganoouan dan en2im gejala,pada pasfep,,,, 25j30l',:,=i,::,,, ::,:;liJr liilili:.1,:'=.';',r,:: (i,5',s) ,: I l' I .,,, ',,, P6nCe{aan :l hepatis,i muhgkin menyebab:, .,,,, kan, pengbntrolanijl:ii.lJl i,li rr':ii::r: r ,:iii i l l::=_,K\"m**.',.|. , :;. glukosamenjadi lebihliit iiiiiilsiiisi, ;,,.'::: ;,,,,,,,:,.'r;;i.r r.,..'sulit p.ida,::pendetita:l diabetes 2r,s:3:0, ',.,: Dapattimbul efek ,Etbmtufd, 1.5 25 Neliiitls,optikgs: Uii:ketajaman danpengliha-tan Kembiahan : ....,.,okular lain danrliii''yqE :::l: : : ;:':':::::I'li:i penglihatan: penihgkata:n:::g-a:.gal ginjal:t,t:,,;.,,.,\"t',t,,,,,.,,t.',. Warna'tr dacar -:::::i ,',' =::.: '25130 otrrtokiit< : i.. -setiaP bulan :::l'i,, Tes:dasar,untukr,, g}{j,,s Kerbbunan pada,$!nja!..,,:'.:pbhuen€aran UnitF.qtang dewasa diatas 60 tahun dan fuhgsi. ginjal ,1-:::: : 6ss15 harts dihindari :diutang ,,,,.,,,,,, ,: aItau:,.ditu: run:k::ar,rn : ,,: , Kelq,qunan pada Menilai fungsi ','-:,., Digufiakah dengair.rri,,: .:.:: vestibulaf , dan ,audltolius ,_,::: hati-hati.pa& orang .:Vdslibular,,,,;. :,, pendengarah , ,, ':':]::::::'::' i' tuar '1i], , r,_,':.=.:O::::n:iriial, f L .\"',,1 Tes JuhgSi:kreetinin BUN'dan I :i ii.i:,!i!i::iri ltti:ti:iiiJl I l ,:r:::'r : i,lii:J:F,,'9.0r,\".:.:':\"r4 G. apQnfgl0g€IlhqOn&.lI:';::',:j,,:il Pengqkuranenlim Dim[taidengandosis .ji::j..:tiElr liillii hebatis, rendah'dan,, .: ii,:,,,, :::::::I-Fep11;11i;i :.i.:i ii:+epAtotokais ditin gkaikan.,,Se$iibi.,: r=:$l11 :l.1i;iiit .'l,ilJPersbnsitivitas ,::,,=.::: ::::r ,,.,,.,,,, , .tolei?l$i .'.:: 'r , Penitaiankeadaan' Dimulai'dengan'dosis i 'i::P'sikosis ,,.,',1, iendbh,:dan ',=, Kej4q$:. j,,,,, ,:,:rtl6flti0l:.: :\",..]:;iil i Sakit kepala :;ir:r Bripggkl;ran tin-gka1 ditlngkatke$ sglua! ji;. lnteraksi obat ,,' bbium,obat::,', tqlglangi,',,r:,:; lir:,.:ir.
860 BAGIAN TUJUH GANGGUAN SISTEM PERNAPASANt''''' para: ::=i:=::::,:r::i:iiiji ,:Liirl :r ,i:11. i, r:li:i Asam 150 Ii$tijiPeri gukii'iqn enziih,, . :,: \"-t*\"'.:l* (12s) i.i=1i-ir,i[le.,,l.]1$;u1,fhtueprafi{nis,.y:oSl,vi,h,.b.,, .;l.r,ii:iiiv,flnn,.$erl'ni.llin::: -uut:t u t:::t l i,, ,., iiri ii,:riiii i,ijiiiiiiiijir :liDimodifikasi dari Pusat Pencegahan dan Pengendalian Penyaklt: Core curriculum on tuberculosis. What the Clinician should know, ed 4, Atlanta, 2000, CDC.BUN, Blood Urea Nitrogen; CBC, Complete Blood Count; Gl, Gastrointestinalnegatif setelah 2 bulan pengobatan harus dilakukan bahwa kemungkinan awal adalah mencegah penya- kit TB sebelum pengobatan untuk LTBI (CDC 2000a,sedikitnya satu kali lagi apusan dan biakan sputum 2000c).diakhir regimen terapi obat. Sputum pasien dengan Semua orang dengan tes kulit TB yang positif (lihatMDR TB harus dibiak setiap bulan sepanjang Kotak 43-1) adalah calon-calon untuk mendapatkan pengob atan LTBI. Tabel 43-2 menggamb arkan ob at-pengobatan. Radiografi dada pada saat akhir terapi obat antimikroba yang digunakan untuk mengobatimerupakan dasar untuk perbandingan foto dada di TB.masa depan. Namun, pasien dengan sputum negatif PENCEGAHAN DAN PENGENDALIANsebelum pengobatan seharusnya menjalani radiografi Program-program kesehatan masyarakat sengajadada dan pemeriksaan klinis. Jarak untuk prosedur dirancang untuk deteksi dini dan pengobatan kasustersebut bergantung pada keadaan klinis dan diagno- dan sumber infeksi secara dini. Menurut hukum, semua orang dengan TB tingkat 3 atau tingkat 5 harussis banding. dilaporkan ke departemen kesehatan. Penapisan Tindak lanjut rutin setelah terapi tidak diperlukan kelompok berisiko tinggi adalah tugas penting departemen kesehatan lokal, Tujuan mendeteksi dinipada pasien yang respons bakteriologisnya adekuat seseorang dengan infeksi TB adalah untuk mengiden-setelah 6 hingga 9 bulan terapi dengan INH dan tifikasikan siapa saja yang akan memperoleh keun-rifampisin. Pasien yang organismenya ternyata tungan dari terapi pencegahan untuk menghentikan perkembangan TB yang aktif secara klinis. Programsensitif terhadap pemberian obat seharusnya mem- pencegahan ini memberikan keuntungan tidak saja untuk seseorang yang telah terinfeksi namun jugay*gberikan laporan berbagai gejala TB seperti batuk untuk masyarakat pada umumnya. Karena itu,berkepanjangan, demam, atatt penurunan beratbadan. Pada pasien dengan organisme TB yang penduduk yang sangat berisiko terkena TB harusresisten terhadap INH atau rifampisin atau kedua- dapat diidentifikasi dan prioritas untuk menentukannya, diperlukan tindak lanjut perorangan. INH juga dipakai untuk mengobati infeksi latenTB (LTBI) dengan dosis 300 mglhari untuk dewasa,paling baik selama 9 bulan. Bukti terbaru mengindi-kasikan bahwa 6 bulan pengobatan LTBI memberikanperlindungan kuat dalam melawan keganasaninfeksi TB (LTBI) menjadi penyakit TB. Seseorangdengan infeksi HIV dan anak-anak harus selalumendapatkan 9 bulan pengobatan. Paling penting
Tuberkulosis Poru BAB 43 86rprogram terapi obat harus menjelaskan risiko versus tindak lanjut yang tepat, penanganan orang yang terpajan pada pasien dengan TB infeksius, dan terapimanfaat terapi, kemoprofilaktik pada kglompok-kelompok populasi Eradikasi TB meliputi penggabungan kemoterapi yangberisiko tinggi.yang efektif, identifikasi kontak dan kasus serta.KorusrP KUNCT i!eg\"gjjupl',:::1:{ iiiiiiiixx:.1:t:lr-.i:fi:i:i:ilii::i:i:i!i:t,:ai+il:!:!:::::::.t::i::::::::::=:::::::-::-::iiiiiiiiiiiir*.,l i.l.::::i:::::i: l,,'..1;;i:i
862 BAGIAN TUJUH GANGGUAN SISTEM PERNAPASAN '..,.; yang . -,,t .\"ri : :1 i: , untuk,orgritiSihe sesuai tei$bb0 {2}iil0b,ati obatan tersebut harus digunakan secara t€lratur, . dan (3) terapi obat{arus dilanjutkan dalam waktu \"mp.rnb6ii[<ah yan g cukup tei.apFryans Falind .u nt u k' $at<={'ilu':e=i.1.-i1,qa niUii:-1i ilHfi g.ananiiiF\"aoaorang-r:, ,i::.::r;iygng,!.tgldh*gn[ak,,.dgngan pa-s.i ilg.iinibkS|TBi llitltl 'r1, dan uji infeksi TB pada kelompok yang berisiko ,::i tlnO0l. . ,,, r : r,,. ., , ,, ,il \".,,PrnrnnYAANBeberapa contoh pertanyaan untuk bab ini tercantum di sini, Kunjungi http://www.mosby.com/MERLIN/PriceWilson/ untuk pertanyaantambahan.Jawablah pertanyaan-pertanyaan berikut ini 5. Jelaskan pengobatan untuk orang yang ter- Apakah faktor-laktor yang paling bertang- inleksi HIV dengan infeksi TB laten (LTBI)pada selenbar kertas terpisah. gung jawab dalam menyebabkan TB 6. Berikan evaluasi peranan basilus Calmette-1. Kelompok apakah yang paling mudah resisten banyak obat (MDR TB) pada pasien Guerin (BCG) dalam mengontrol TB di menderila TB bila sekali saja mereka ter- tanpa riwayat pengobatan TB terdahulu? Amerika Serikat infeksi? Apakah tujuan terapi yang diobservasi Apakah program-program kesehatan langsung (DOT) dalam pengobatan TB?2. Jelaskan dua laktor risiko yang harus di- masyarakat dalam mencegah dan mengen- periksa apabila kepekaan seseorang ter- dalikan TB diAmerika Serikat? hadap tuberkulosis dicurigai.3. Jelaskan alasan memberikan sedikitnya dua obat dalam pengobatan penyakit TB.4. Sebutkan tiga prinsip dasar pengobatan TBCocokkanlah nama obat yang tercantum pada kolom A dengan efek amping yang dapatditimbulkannya pada kolom B. Satu jawaban dapat dipakai lebih dari satu kali. Kolom A Kolom B10. Rifampin (RlF) a. Neuritis optika11. lsoniazid (lNH) b. Hiperurisemia12. Asam para-aminosalisilat c. Masalah perdarahan (PAS) d. Hepatotoksisitas13. Etambutol(EMB) e. lmunosupresif14. Sikloserin t. Psikosis; perubahan kepribadian15. Pirazinamid(PZA) s. Gangguan pencemaan h. Ototoksisitas i. Nefrotoksisitas i Reaksi hipersensitil k. Hepatitis t. lnteraksi obat m. Neuropati perifer n. Ruam
PoruTuberkulosis BAB 43 863.6nrrnn PUsTAKA BAGTAN TUJUHcr-Antitrypsin Deficiency Registry Study Group: Survival Centers for Disease ContrSl and Prevention: Targeted tu- and FEV1 decline in individuals with severe or-anti- berculin testing and treatment of latent tuberculosis in- trypsin, Am J Respir Crit Med 1,58 (I):49-59,1998' fection, MMWR 49 (RR-6): 1-51,2000c.American Lung Association: Fact sheet: Adult (acute) respira' Centers for Disease Control and Prevention: TB Notes 2000, tory distress syndrome (ARDS), January, 200I,httPt/ / No.L, Atlanta, 2000d, CDC. www.lunsusa.orgAmerican Thoracic Society: Control of tuberculosis in the Centers for Disease Control and Prevention: Tuberculosis elimination revisited: obstacles, opportunities and a re- IUnited States, Am Respir Crit Care Med 146(6):1376' newed commitment, MMWR 48 (RR-9): l-I3, t999. 1395,L992. Cherniak NS, Altose MD, Homma l: Rehabilitation of the patient with respiratory disease, New York, 1999,American Thoracic Society: Diagnostic standards and clas- McGraw-Hill. sification of tuberculosis in adults and children, Arr / Cherniak RM:Pulmonary function testing, ed 2, Philadelphia, Respir Crit Care Med 16I(6):1,376-1395, 2000. 1992,W8 Saunders.American Thoracic Society: Standards for diagnosis and Cherniak RM, CherniakL: Respiration in health and disease, care of patients with chronic obstructive disease, Am I ed 3, Philadelphia, 1983, WB Saunders. Respir Crit Care Med t52S78,1.995. Comroe JIJ Physiology of respiration, ed 2, St. Louis, 1974,American Thoracic Society: Treatrrfent of tuberculosis and Mosby. Crystal RG: o,-antitrypsin deficiency: pathogenesis and tuberculosis infection in adults and children, Am I Respir treatment, Hosp Pract 2:81-94, 199L. Crit Care Med 149(5): 1359-137 4, 1994. Crystal RG et al, editors: The Lung: scientificfoundation, ed2,Anzueto A et ai: Aerosolized surfactant in adults with sep- New York, 1992 Raven Press. sis-induced ARDS, N Engl / Med 334:1417-1421,1996. Denning CR: Cooperative study comparing three methodsBoqe RC: Acute respiratory failure: definition and over- of sweat test to diagnose cystic fibrosis, Pediatrics view. In Pulmonary and critical care medicine, St Louis, 66:752,1980. 1996, Mosby. Diamond L, Altiere RJ: The airway nonadrenergic, non-Breddirt HK et al: Effects of low molecular weigth heparin cholinergic inhibitory nervous system. In Leff AR, edi- in thrombus regression and recurrent thromboembo- lism in patients with deep vein thrombosis,N EngI J Med tol: Pulmonary and critical pharmacology and therapeutics, 3M(9):626-63I,2001. New York, 1996, McGraw-Hill. Espinal MA et al: Standard short-term chemotheraphy forBryan CS: Treatment of pneumococcal pneumonia: the drug-resistant tuberculosis, I AMA 283(19): 2537 -2545, case for penicillin G, Am I Med 107 (L A):639685, 1999.Centers for Disease Control and Prevention: Core Curricu- 2000. lum on tuberculosis: what the clinician should know, ed 4, Feied C, Handler JA: Pulmonary embolism, eMedicine lour- nal2(7):I-3\,2001. Atlanta,2000a, CDC. Finkelmeier BA: Cardiothoracic surgical nursing, ed 2, Phila-Centers for Disease Control and Prevention: Essential delphia, 2001, Lippincott-Williams & Wilkins. components of a tuberculosis prevention and control program screening for tuberculosis infection in high Fishman AP, Elias JA, editors: Fishman's pulmonary diseases and disorders, ed 3; New York, 1998, McGraw-Hill. risk populatio ns, MMW R 44(RR-1 1 ): L-34, t995'Centers for Disease Control and Prevention: Management Gerlach M, Didlier K, Gerlach H: Inhaled nitric oxide for respiratory distress syndrome, Respit Care 44(2):184' of persons exposed to multidrug-resistant tuberculosis, I92,1999. MMWR 41(RR-11):1-8, 1992. Harris A, Argent BE: The cystic fibrosis gene and its prod-Centers for Disease Control and Prevention: Notice to uct CFTR, Semin Cell BioI 4:37, 1993. Heath CH et al: Delay in appropriate therapy of Legionella readers: update: nucleic acid amplification tests for tu- pneumonia associated with increasingmoftallly, Eur I berculosis, MMWR 47 (RR-20): 1'-25, 2000b. Centers for Disease Control and Prevention: Prevention Clin Microbiol Inf Dis15286,1996. Hirsh J, Hoak J: Management of deep vein thrombosis and and Control o f Mycobacterium tuberculosis in health care pulmonary embolism: American Heart Association Me- facilities, MMWR 43 (RR-13): t-112, 1994. Centers for Disease Control and Prevention: Prevention dical/Scientific Statement, C irculation 93:2212-2245, 1996. Levison ME: Pneumonia, including necrotizing pulmonary and control of tuberculosis in migrant farm workers, infections (lung abcess). In Fauci AS et al, editors: MMW R 41 (RR-10): 1-1'1', 1992. Harrison's principles of internal medicine, ed 14, New Centers for Disease Control and Prevention: Prevention Y ork, 1998, McGraw-Hill. and control of tuberculosis in U'S. communities with at- Levitzky }ilB Pulmonary physiology, ed 5, New York, 1999, risk minority populations and prevention and control of tuberculosis among homeless Persons, MMWR 41' McGraw-Hill. Light RW: Pleural diseases, Baltimore, 1995, Williams & (RR-5): 1-29,1992. Centers for Disease Control and Prevention: The role of Wilkins. BCG vaccine in the prevention and control of tubercu- losis in the United States, MMWR 45 (RR-4): 1'-18' 1996.
8& BAGIAN TUJUH GANGGUANSISTEMPERNAPASANMaclntyre N, Branson RD: Mechanical aentilation, Philadel- Ruppel GL:ManuaI of pulmonary function testing, ed 9, St phia, 2000, WB Saunders. Louis, 1,997, Mosby. jManning HL, Schwartzstein RM: Pathophysiology of dysp- Shapiro BA,Peruzzi W'T. Kozelowski-Templin R: Clinical nea, N Engl J Med 333:\547, 1995. application of blood gises, ed 5, St Lonis,1994, Mosby.Martinez-Lavin M: Digital clubbing and hypertrophic os- Silveira LH et al: A vascular endothelial growth factor and teoarthropathy: a unifying hypothesis, I Rheumatol hypertrophic osteoarthrop athy, CIin E xp er Rheumatol 1.4:6-8,1987. 18 57-62,2000.Minna JD: Neoplasms of the lung, In Fauci AS et al, editors: Hnrrison;s principles of internal medicine, ed 14, New Slovis BS, Pittman Haas DW: The case against anergy test- Yorlg 1998, McGraw-Hill. ing as a routine adjunct to tuberculin skintesting,IAMAMountain CF: Revisions in the International System for 283(15) : 2003-2007, 2000. Staging Lung Cancer , Chest 117(6): I770-171i, 1997.Mufson MA, Stanek RJ: Bacteremic pneumococcal pneu- Van Houtte P et al: Lung cancer. In Rubin P, editor: Clinical monia in one American city: a 2}-year longitudinal oncolory, ed 8, Philadelphia,2001, WB Saunders. study, 197 8-1997, Am I Me d 1 07(1 A ) : 345-435, L999. Vasquez-Abad D, Martinez-Lavin M: MacrothrombocytesMurray JF: Textbook of respiratory medicine, ed 3, Philadel- in the peripheral circulation of patients with cardiogenic phia, 2000, WB Saunders. hypertrophic osteoarthrop athy, CIin Exp er RheumatolNational Center for Health Statistics: Heahh, United States, 2000, Hyattsville, Md, 2000, NCHS. 9:59-62,1991..National Heart, Lung, and Blood Institute: Chronic Obstruc- Weinberger SE: Principles of pulmonary medicine, ed3,Phila- tiae pulmonary disease,NlHPublication No 95-2020, ed5, delphia, 1998, WB Saunders. Washington DC, t995, US Department of Health and Human Service, National Institutes of Health. West JB: Pulmonary pathophysiology, ed 5, Philadelphia, 1998, Lippincott-Williams & Wlikins.Ramsey RM: Management of pulmonary disease in pa- tients with cystic fibrosis , N Engl J Med 335(3): 179-188, West ]B: Resp iratory phy siology-the essentials, ed 6, Philadel- 1996. phia, 2000, Lippincott-Williams & Wiikins. World Health Organization: Guidelines for the preaention of tuberculosis in health care facilities in resource-limited s e t t in g s, WHO / CDS / TB / 99.269, Geneva, 1999, WHO.
Search
Read the Text Version
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
- 11
- 12
- 13
- 14
- 15
- 16
- 17
- 18
- 19
- 20
- 21
- 22
- 23
- 24
- 25
- 26
- 27
- 28
- 29
- 30
- 31
- 32
- 33
- 34
- 35
- 36
- 37
- 38
- 39
- 40
- 41
- 42
- 43
- 44
- 45
- 46
- 47
- 48
- 49
- 50
- 51
- 52
- 53
- 54
- 55
- 56
- 57
- 58
- 59
- 60
- 61
- 62
- 63
- 64
- 65
- 66
- 67
- 68
- 69
- 70
- 71
- 72
- 73
- 74
- 75
- 76
- 77
- 78
- 79
- 80
- 81
- 82
- 83
- 84
- 85
- 86
- 87
- 88
- 89
- 90
- 91
- 92
- 93
- 94
- 95
- 96
- 97
- 98
- 99
- 100
- 101
- 102
- 103
- 104
- 105
- 106
- 107
- 108
- 109
- 110
- 111
- 112
- 113
- 114
- 115
- 116
- 117
- 118
- 119
- 120
- 121
- 122
- 123
- 124
- 125
- 126
- 127
- 128
