Seksi 1. Endokrinologi

BAB 341 GANGGUAN ENDOKRIN PAYUDARA 2257mempunyai kelainan samar fungsi hipotalamus dan pada sebagian produksi atau kerja testosteron, peningkatan pembentukan estrogenlain penyebab yang berhubungan dengan obat mungkin teriewatkan, atau kedua proses tersebut terjadi bersama-sama.tetapi nyatanya tetap tidak ada diagnosis yang memuaskan yangdicapai pada banyak pasien. Jika menstruasi normal dan galaktore Pembesaran payudara laki-laki dapat merupakan fenomenaterjadi bersama-sama, kemungkinan penegakan diagnosis buruk. fisiologik normal pada tahap tertentu kehidupan atau akibat beberapa keadaan patologik (Tabel 341-2). Galaktore jarang terjadi pada laki-laki bahkan pada keadaan denganpeningkatan jelas prolaktin plasma; jika hal ini terjadi, biasanya dengan Ginekomastia fisiologik P a d a bayi bam l a h i r , p e m b e s a r a nlatar belakang keadaan feminisasi (lihat bawah). payudara sesaat disebabkan oleh kerja estrogen ibu dan/atau plasenta. Pembesaran ini biasanya menghilang setelah beberapa minggu tetapi Evaluasi diagnostik J i k a t e r d a p a t h i p e r p r o l a k t i n e m i a , r e n c a n a dapat menetap lebih lama. Ginekomastia remaja lazim terjadi padapemeriksaan pada dasarnya untuk tumor hipofisis begitu obat satu saat selama pubertas. U m u r awitan median adalah 14 tahun;penyebab dan hipodroidisme dapat disingkirkan (lihat Bab 331). seringkali asimetris, kadang-kadang unilateral,seringkalinyeri tekan,Bahkanjika ddak dapat ditemukan penyebab spesifik dan diagnosis dan berkurang sehingga pada umur 20tahun hanya sejumlah kecilgalaktore idiopatik dibuat dengan menyingkirkan kemungkinan laki-laki memiliki sisa ginekomastia yang teraba pada satu atau keduapenyebab yang lain, perlu diingat bahwa tumor hipofisis kemudian payudara. Meskipun asal kelebihan estrogen belum diketahui, awitandapat tampak. M a k i n tinggi kadar prolakdn dan makin persisten ginekomastia berhubungan dengan peningkatan sesaat estradiol plasmagalaktore, makin besar kemungkinan perkembangan seperti ini. sebelum selesainya pubertas sehingga rasio androgen/estrogen rendah. Ginekomastia pada penuaan j u g a t e r j a d i p a d a l a k i - l a k i s e h a t . E m p a t Terapi P e n g i k a t p a y u d a r a d a p a t e f e k t i f p a d a p a s i e n g a l a k t o r e puluh persen atau lebih laki-laki usia lanjut memiliki ginekomastia.ringan dengan penyebab tidak diketahui, mungkin dengan mencegah Penjelasan yang mungkin adalah peningkatan perubahan androgensdmulasi pudng susu dan laktasi berikutnya yang terus terjadi. Tujuan menjadi estrogen dalam jaringan estraglanduler dengan bertambahnyapengobatan pada keadaan lain adalah untuk memperbaiki peningkatan umun Fungsi hati abnormal atau terapi obat dapat merupakanprolaktin danreseksi tumor hipofisis, penghentian obat penyebab penyebab pendukung pada laki-laki ini.atau perbaikan hipotiroidisme sering diikud oleh menghilangnyagalaktore. Bromokripdn yang menekan prolaktin plasma, pernah Ginekomastia patologik G i n e k o m a s d a p a t o l o g i k d a p a tdigunakan untuk mengobati hiperprolaktinemia idiopatik, tumor disebabkan oleh satu dari tiga mekanisme dasar: defisiensi produksihipofisis pensekresi prolaktin (lihat B a b331) dan bahkan pada atau kerja testosteron (dengan atau tanpa peningkatan sekunderperempuan dengan galaktore normoprolakdnemia. Obat ini ddak produksi estrogen), peningkatan produksi estrogen atau obathanya menekan laktasi tetapi juga dapat menyebabkan mulainya lagi (Tabel 341-2). Kebanyakan gangguan individual yang menyebabkansiklus menstruasi (dan bahkan fertilitas) pada pasien-pasien dengan gagal tesris primer dan sekunder sudah dibahas dalam B a b 339.amenore dan galaktore. Kenyataan bahwa defisiensi produksi testosteron saja menyebabkan GINEKOMASTIA M a s a l a h u t a m a p e n i l a i a n j a r i n g a n p a y u d a r a TABEL 341-2 Diagnosis banding ginekomastiapada laki-laki dewasa adalah pemisahan payudara normal danabnormal. Insidensi ginekomastia aktif pada data autopsi adalah antara GINEKOMASTIA FISIOLOGIK5 dan 9 persen tetapi Nuttall dan teman melaporkan bahwa kira-kira40 persen laki-laki normal dan hingga 70 persen laki-laki yang dirawat B a y i biu-u lahirinap mempunyai jaringan payudara yang teraba. Alasan penyimpang- Remajaan ini tidak jelas. Sebaliknya mungkin sulit membedakan jaringan Penuaanpayudara sejati dengan massa jaringan lemak tanpa pembesaranpayudara sejati (lipomasda); pada kasus ini, ginekomastia sejati dapat GINEKOMASTIA PATOLOGIKdibedakan dengan lipomastia dengan mamografi atau sonografi.Kemungkinan lain, insidensi ginekomastia memang meningkat atau Defisiensi pr(Kluk.si atau Kerja testosteron:data autopsi terlalu kecil dalam memperkirakan kekerapan jaringan Defek bawaan;payudara yang dapat teraba. N a m u n demikian, kita tetap pada .•\norkia bawaiuiketidakpastian utama; penemuan ginekomasda (berbeda dengan Sindroma Klinelclterlipomastia) menunjukkan patologi yang mendasari atau varian normal. Resistensi androgen (feminisasi testis dansindroma Reifenstein)Untuk membahas hal ini, kita akan menganggap bahwa sedap jaringan Defek sintesis testosteronpayudara yang dapat teraba pada laki-laki (kecuali pada tiga keadaan Giigtil testis sekunder:yang disibut fisiologik) dapat disebabkan oleh endokrinopati yang Orkitis virusmendasari dan perlu evaluasi terbatas. Jej.is Ka.strasi Ginekomastia dini ditandai oleh proliferasi stroma fibroblastik Penytikit-penyakil neurologik dan granuiomato.sadan sistem duktus, yang memanjang, menguncup dan berduplikasi. Gagal ginjalJika ginekomasda menetap, fibrosis progresif dan hialinisasi disertaidengan regresi proliferasi epitel. A k h i m y a jumlah duktus berkurang. Peningkattin produksi estrogen:Resolusi terjadi melalui pengurangan ukuran dan kandungan epitel Sekresi estrogen:dengan penghilangan bertahap duktus, meninggalkan tali hialin yang Tumor-tumor testisakhirnya menghilang. H e r m a f n x l i d s n i c .sejttti Karsinonta pant danlutnor lain penghasil liCG Pertumbuhan payudara pada laki-laki, seperti pada perempuan, Peningkanm substrat untuk ttromatase ekstraglanduler:diperantari oleh estrogen dan berasal dari gangguan rasio normal Penyakit adrenalandrogen akdf dan estrogen dalam plasma atau dalam payudara itu Penyttkit hadsendiri. Seperd dijelaskan dalam B a b 339, pembentukan estradiol Malnutrisipada laki-laki normal pada dasarnya terjadi karena perubahan andro- Hipertiroidismegen sirkulasi menjadi estrogen dalam jaringan ekstraglanduler; rasio Peningktitan aromatase ekstraglandulernormal produksi testosteron dan estradiol pada laki-laki dewasa kira-k i r a 1 0 0 ; 1 ( 6 m g v s 4 5 fi%) d a n r a s i o n o r m a l k e d u a h o r m o n d a l a m Obat-obat:plasma sekitar 300:1. Pertumbuhan payudara terjadi pada laki-laki Estrogen (dietilstilbestrol. pil pengatur kelahiran, digitalis. kosiriMkjika rasio efektif ini menurun secara bermakna akibat pengurangan yang mengandung estrogen, makanan yang tercemar estrogen, filoestrogen) Obat yang memperlx-sar sekresi estrogen endogen (gontidotropin, klomifen) Penghambat sintesis dan/atttu kcija testosteron (ketokonazol,tneyonidazol, obat alkila.si, cisplatin, spironoiiiklon, simetidin, llulaniid, etomidal).^ Mektmisme yang tidak diketahui (busulf';ui, isoniasid, metildopa, antideprestm trisiklik, penisilamin, diazepam, oincprazol, peng- hambat saluran k;ilsiuin, penghambat enzim pengubah tingioteasin mariyutina, heroin) Idiopadk

2258 BAGIAN TIGA B E L A S ENDOKRINOLOGI DAN METABOLISMEginekomastia yang digambarkan oleh sindroma anorkia bawa dengan Diagnosis yang memuaskan hanya dapat dibuat pada separuhproduksi estradiol normal (atau sedikit rendah) pada keadaan adanya atau kurang pasien yang dirujuk karena ginekomastia. H a l i n ipenurunan produksi testosteron yang menyebabkan ginekomasda menunjukkan bahwa teknik diagnostik tidak cukup peka untukyang jelas. Mekanisme ini juga berpengaruh pada sebagian pasien m e n g e n a l i g a n g g u a n ringan, a t a u b a n y a k p e n y e b a b g i n e k o m a s t i a y a n gdengan sindroma Klinefelter dan pada laki-laki dengan gagal tesds belum diketahui, atau penyebab m u n g k i n hanya sesaat dan sulitakibat penyebab lain. Pada sindroma resistensi androgen yang diwaris- didiagnosis atau seperti yang disarankan oleh Nutall, bahwakan seperti feminisasi testis, pengurangan kerja androgen dan ginekomastia pada beberapa keadaan mungkin lebih banyak normalpeningkatan produksi estrogen tesds ada bersama-sama. dibanding patologik. Karena kesulitan dalam pemisahan pembesaran normal dan patologik, ginekomastia harus merupakan rencana Peningkatan utama produksi estrogen dapat berasal dari berbagai p e m e r i k s a a n r u t i n h a n y a j i k a riwayat o b a t n e g a t i f , j i k a p a y u d a r asebab. Peningkatan sekresi estrogen testis dapat berasal dari pening- nyeri tekan (menunjukkan pertumbuhan cepat) atau jika diameterkatan gonadotropin plasma, misalnya pada kasus penyimpangan massa payudara lebih besar dari 4 cm. Pada keadaan lain, keputusanproduksi gonadotropin korionik oleh tumor testis atau oleh karsinoma melakukan penilaian endokrin tergantung pada konteks klinis.bronkogenik, dari unsur ovarium dalam gonade laki-laki dengan Misalnya ginekomastia disertai tanda-tanda kurangnya androgenisasihermafrodidsme sejati atau akibat sekresi langsung oleh tumor tesds harus dievaluasi.(terutama tumor sel L e y d i g dan sel Sertoli). Peningkatan perubahanandrogen menjadi estrogen padajaringan ekstraglanduler dapat karena Terapi J i k a p e n y e b a b u t a m a d a p a t d i k e n a l i d a n d i p e r b a i k i ,peningkatan ketersediaan substrat untuk pembentukan estrogen pembesaran payudara biasanya cepat reda dan akhirnya hilang.ekstraglanduler atau untuk peningkatan jumlah enzim untuk Misalnya, terapi penggantian androgen dapat menyebabkan perbaikanpembentukan estrogen dalam jaringan perifen Peningkatan ketersedia- dramatis pada laki-laki dengan insufisiensi testis. N a m u n jikaan substrat untuk perubahan ekstraglanduler dapat berasal dari g i n e k o m a s t i a s u d a h t e r j a d i l a m a ( d a n j a r i n g a n fibrosis s u d a hpeningkatan produksi androgen seperti androstenedion (hiperplasia menggantikan hiperplasia duktus asli), perbaikan defek primer dapatadrenal bawaan, hipertiroidisme dan kebanyakan tumor adrenal dengan tidak disertai resolusi. Pada keadaan-keadaan ini dan jika penyebabfeminisasi) atau karena pengurangan kataboiisme androstenedion primer tidak dapat diperbaiki, pembedahan merupakan satu-satunyamelalui jalur yang biasa (penyakit had). Peningkatan jumlah aromatase t e r a p i y a n g c f e k t i f i I n d i k a s i p e m b e d a h a n a d a l a h m a s a l a h fisiologikekstraglanduler dapat disebabkan oleh kelainan herediter yang jarang berat dan/atau kosmetik, pertumbuhan berlanjut atau kecurigaanatau oleh tumor hati atau kelenjar adrenal. keganasan. Meskipun resiko relatif karsinoma payudara meningkat pada laki-laki dengan ginekomastia, kejadian ini jarang. Radiasi Obat dapat menyebabkan ginekomastia melalui beberapa profilaksis payudara sebelum pemberian terapi dietilstilbestrol efektifmekanisme. Banyak obat bekerja langsung seperti estrogen atau melalui dalam mencegah ginekomastia dan mempunyai angka penyulit yangpeningkatan aktivitasestrogen plasma, misalnya pada laki-laki yang rendah pada laki-laki usia lanjut. Pada pasien yang jarang denganmendapat dietilstilbestroluntuk pengobatan karsinoma prostat dan ginekomastia yang sangat sakit dan bukan calon pengobatan lain,pada transeksual dalam persiapan operasi perubahan kelamin. Anak terapi dengan antiestrogen seperti tamoksifen dapat diindikasikan.laki-laki dan laki-laki muda sangat peka terhadap estrogen dan dapatmengalami ginekomastia setelah penggunaan salep kulit yang KEPUSTAKAANmengandung estogen atau setelah m i n u m susu atau makan daging daribinatang yang diobati dengan estrogen. Ginekomastia pada peminum Galaktoredigitalis biasanya karena efek samping obat yang menyerupai estro-gen, tetapi menurut pengalaman penulis biasa terjadi pada laki-laki C A V A N A U G H J et aL Gynecoma.stia and cirrhosis of the liver Arch Intern Meddengan fungsi had abnormal. Mekanisme kedua ginekomastia terpicuobat digambarkan oleh gonadotropin, seperti gonadotropin korionik LSO:563, 1990manusia yang menyebabkan peningkatan sekresi estrogen testis. Obatlain menyebabkan ginekomastia dengan mengganggu sintesis CHOTINER H C et al: Lactose and casein content of nonpuerperal breast secretion, Jtestosteron (ketokonazoldan obat alkilasi) dan/atau kerja testosteron,misalnya dengan menghambat pengikatan androgen ke protein reseptor Reprod Med 22:267, 1979sitosol dalam jaringan target (spironolaktondan simetidin). Akhirnyaobat yang menyebabkan ginekomasda melalui mekanisme yang belum F R A N T Z AG, WILSON JD: Endocrine disorders of Ihe breast, in Williams' Textbookofdapat ditentukan adalah busulfan, edonamid, isoniasid, metildopa,antidepresan trisiklik, penisiliamin,omeprazol, penghambat enzim Endocrinology, 8th ed, JD Wilson, DW Foster (eds). Philadelphia, Saunders, 1992,pengubah angiotensin, diazepam, mariyuana dan heroin. Padabeberapa keadaan feminisasi disebabkan oleh efek obat terhadap p 593fungsi hati. F R I E D M A N S, G O L D F E I N A: Breast secretions in normal women. Am J Obstet Evaluasi diagnostik E v a l u a s i p a s i e n d e n g a n g i n e k o m a s t i aharus meliputi (1)riwayat obat yang cermat, (2)pengukuran dan Gynecol 104:846, 1969pemeriksaan testis (jika keduanya kecil, harus diiakukan pemeriksaankariotipe kromosom,jika asimetrik, harus dibuat rencana pemeriksaan JOHNSON DG et at: Prolactin secretion and biological activity in females withuntuk tumor testis), (3) evaluasi fungsi hati, dan (4) evaluasi endokrinuntuk mencakup pengukuran andro.stenedion serum atau 17-keto- galactonrhoea and normal circulating proliictin concentration at rest. Clinsteroid urin 24 jam (biasanya meningkat pada keadaan adrenal denganfeminisasi), pengukuran estradiol dan h C G plasma (berguna jika Endocrinol 22:661, 1985meningkat tetapi biasanya normal) dan pengukuran hormon luteini-zing ( L H ) serta testosteron plasma. Jika L H tinggi dan testosteron K L E I N B E R G DLet al: Galactorrhea: A study of 235 cases, including 48 with pituitaryrendah, diagnosis biasanya gagal testis; jika L Hdan testosteronkeduanya rendah, diagnosis paling mungkin peningkatan produksi tumors. N Engl J Med 296:589, 1977estrogen primer (misalnya tumor sel Sertoli testis); dan jika L H dantestosteron meningkat, diagnosis adalah keadaan resistensi andro- K O P P E L M A N MCS et al: Hyperprolactinemia, amenorrhea, and galactorrhea. Agen atau tumor pensekresi gonadotropin. retrospective assessment of twenty-five ca.ses. Ann Intern med 100:115, 1984 K U L S K I JK et al: Changes in the milk compoeition of nonpuerperal women. Am J Obstet Gynecol 139:597, 1981 P A D I L L A S L et al: The efficacy of bromocriptine in patiens with ovulatory dysfunction and normoproiatinemic galactorrhea. Fertil Steril 44:695, 1985 R U I Z - V E L A S C O V: Hyperprolactinemia and mammary prostheses. A report of eight cases. J Reprod Med 31:267, 1986 S ALIER HJ: Physiology of lactation and factors affecting lactation. Obstet Gynecol Clin North Am 14:615, 1987 T U R K S O Y RN et al: Diagnostic and therapeutic inodalities in women with galactorrhea. Obstet Gynecol 56:323, 1980 Y A M A G U C H I M et al: Effect of nocturnal hyperprolactinemia on ovarian luteal function and galactorrhea. Eur J Obstet Gynecol 34:187, 1991 Ginekomastia ANDERSON JA, GROOM JB: Male breast at autopsy. Acta Pathol Microbiol Immunol Scand 90:191. 1982 CIMORA GA et al: Percutaneous oestrogen-induced gynecomastia: A case report. Br J Plat Surg 35:209, 1982 D E GASPARO M et al: Antialdosterones: Incidence and prevention of sexual side effects. J Steroid Biochem 32:223, 1989

BAB 342 GANGGUAN DIFERENSIASI SEKSUAL 2259PASS D et al: Radiotherapeutic prophylaxis of estrogen-induced gynecomastia: A DIFERENSIASI SEKSUAL NORMALstudy of late sequela. Int J Radiation Oncology Bio Phys 12:407, 1986 Proses pertama diferensiasi seksual adalah terbentuknya seks kromosom, seks heterogamet ( X Y ) menjadi laki-laki dan seksF E L D M A N D: Keloconazole and other imidazole derivatives as inhibitors of homogamet ( X X ) menjadi peremputm. Embrio kedua jenis kelamin kemudian berkembang dengan cara yang sama sampai kira-kira 40 htiristeroidogenesis. Endocr Rev 7:409, 1986 pembuahan. Fase kedua diferensiasi seksual adalah perubahan gonade indiferen menjadi tesris atau ovarium.Diferensiasi gonade indiferenFRANTZ A G , WISON JD: Endocrine disorders of the breast, in y/illiams' Textbook of menjadi tesris diperantarai oleh satu atau lebih gena penentu jenis kelamin pada lengan pendek kromosom Y(SRY); sebenamya tidakEndocrinology, 8th ed, JD Wilson, DW Foster (eds). Philadelphia, Saunders, 1992, p peduli bertipa banyak kromosom X yang ada(47,XXY, 4 8 , X X X Y , dll), testis akan terbentuk selama ada kromosom Y. Proses akhir,953 perubahan seks gonade menjtidi seks fenodpik, merupakan akibat jenis gonade yting terbentuk dansekresi endokrin gonade janin.KORENMAN SG: The endocrinology of the abnormal male breast. Ann NY Acad Sci Perkembangan seks fenotipik menyebabkan pembentukan traktus urogenitalis laki-laki dan perempuan.464:400, 1986 Traktus urogenitalis interna berasal dari duktus wolffii dan mulleriMABUCHI K et al: Risk factors for male breal cancer. J Natl Cancer Inst 74:371, 1985 yang berada bersisian ptida embrio awal kedua jenis kelamin (Gbn 342-1A). Pada laki-laki duktus wolffii berkembang menjtidiMAHONEY CP: Adolescent gynecomastia: Differentia! diagnosis and inanagement. epididimidis, vas deferens dan vesikula seminalis, dan duktus miillerii menghilang. Pada perempuan tuba fallopii, uterus dan vagina bagianPediatr Clin North Am 37:1389, 1990 atas berasal dari duktus miillerii dan duktus wolffii mengecil. Genita- lia eksterna dan uretra ptida kedua jenis kelamin berkembang dariMcDERMOTTMTetal: Tamoxifen therapyfor painful idiopathic gynecomastia. South anlage yang lazim—sinus urogenitalis dan tuberkel, lipatan serta pembengkakan genital (Gbr 342-IS). Sinus urogenitalis menjadiMed J 83:1283, 1990 prostat dan uretra pars prostatika pada laki-laki dan menjadi uretra serta bagian bawah vagina pada perempuan. Tuberkel genitalisNIEWOEHNER C V , N U T A L L FQ: Gynecomastia in hospitalized male population. mempakan asal glans penis pada laki-laki dan klitoris pada perempuan. Pembengkakan urogenital akan menjadi skrotum atau labia mayora,A m J Med 77:633, 1984 dan lipatan uretra berkembang menjadi labia minora atau bergabung membentuk batang penis dan uretra laki-laki.N U T A L L FQ: Gynecomastia as a physical finding in normal men.J Clin Endocrinol Pada keadaan tidak adatestis, seperti pada embrio perempuanMetab 48:338. 1979 normal atau laki-laki yang dikastrasi sebelum awitan diferensiasi gonade, seks fenodpik berkembang sepanjang garis perempuan.ROSE DP: Endocrinol epidemiology of male breast cancer (review). Anticancer Res Karena itu maskulinisasijanin merupakan hasil positif kerja hormon dttri testis janin, sedangkan perkembangan perempuan tidak memerlu-8:845, 1988 kan adanya ovarium. Seks fenotipik normalnya menentukan seks kromosom. Seks kromosom menentukan seks gonade dan sebaliknya 342 GANGGUAN DIFERENSIASI seks gonade mengendalikan seks fenodpik. SEKSUAL P e m b e n t u k a n f e n o d p e l a k i - l a k i d i a t u r o l e h k e r j a riga h o r m o n . D u aJEAN D. WILSON /JAMES E. GRIFFIN hormon—penghambat mulleri dantestosteron—merupakan hasil sekresi testis janin. Substansi penghambat miilleri (MIS, disebut jugaDiferensiasi seksual merupakan proses yang berurutan dan beraturan. Iwnnon antimidleri, A M H ) mempakan hormon protein yang bekerjaSeks kromosom y a n g t e r b e n t u k p a d a saat f e r t i l i s a s i , m e n e n t u k a n seks menekan duktus miillerii dan mencegah perkembangan uterus dangonade d a n seks gonade s e b a l i k n y a m c n y e b a b k a n p e r k e m b a n g a n tuba fallopii pada laki-laki. Testosteron bekerja langsung memicuseks fenotipik, y a n g d i d a l a m n y a t r a k t u s u r o g e n i t a l i s l a k i - l a k i a t a u virilisasi duktus wolffii dan merupaktin bahan baku untuk hormonperempuan terbentuk (Tabel 342-1). Gangguan pada tahap manapun laki-laki embrionik ketiga, dihidrotestosteron (lihat B a b339).dalam proses iniselama embriogenesis dapat menyebabkan gangguan Dihidrotestosteron, yang terbentuk dari testosteron dalam sirkulasidiferensiasi seksual. Sebab berbagai gangguan yang diketahui adalah mengawali perkembangan uretra danprostat pada laki-laki dangangguan lingkungan seperti m i n u m obat yang menyebabkan virilisasi pembentukan penis serta skrotum. Karena itu testosteron danselama kehamilan, penyimpangan kromosom seks nonfamilial seperti dihidrotestosteron selama masa janin berfungsi memicu pembentukanpada disgenesis gonade 45,X, defek perkembangtin saat lahir dengan traktus urogenitalis laki-laki dengan proses intraseluler yang samaedologi multifaktorial seperti pada kebanyakan kasus hipospadia dengan kerjanya pada kehidupan pascaembrionik (Bab 339).dan gangguan herediter akibat mutasi satu gena pada sindromafeminisasi tesrikulen Sekresi testosteron oleh testis janin mencapai m a k s i m u m pada kehamilan 8 sampai 10 minggu, dan pembentukan fenodpe seks Terbatasnya pengetahuan menyebabkan perlunya membuat hampir lengkap pada akhir trimester pertama. Selama fase lanjutpenilaian empiris adanya kelainan susunan pada gangguan tertentu. kehamiltin, folikelovarium berkembang dan vagina menjadi matangNamun demikian, diagnosis yang spesifik biasanya dapat dibuat pada perempuan dan penurunan testis serta pertumbuhan genitaliaberdasarkan penilaian genetik, endokrin, fenotipik dan kromosom. eksterna terjadi ptida laki-laki.Akibatnya, penilaian jenis kelamin yang tepat dapat dibuat, bahkanpada keadaan kelamin ganda yang ekstrem, dan penilaian fenotipe GANGGUAN SEKS KROMOSOMdapat diiakukanjika sesuai. Gangguan seks k r o m o s o m (Tabel 342-2) terjtidi jika j u m l a h atau TABEL 342-1 Klasifikasi gangguan perkembangan struktur kromosom X atau Y tidak normal (lihat Bab 62). seksualGanjiguiin seks k r o m o s o m Stndi'oiiia Klinefelter Liki-Uki X X• Disgenesis gonad\" Disgenesis gonad campuran liermafrodit sejatiGan^gliiuii seks gonad Disgenesis gonade sejatiJ Sindroma tidak adanya tesds(jaiigguan seks fenodpik Pseudohermafrodit perempuan? Hi])erplasia adrenal kongenital? Pseudohermafrodit perempuan non adrenal Gangguan perkembangan duktus miilleri Pseudolicrmafiodit laki-laki> Kchiinan sintesis androgen Kelainan kerja androgen Sindioma duktus miilleri persisten Gangguan perkembangan genitalia kiki-laki

2260 BAGIAN TIGA B E L A S ENDOKRINOLOGI DAN METABOLISME Klitoris Glans Penis Lobio Minora Batang Penis Labia Mayora -Skrotunn Vagino Raphie Penoskrotal Perempuon Loki-lakiG A M B A R 3 4 2 - 1 D i f e r e n s i a s i s e k s u a l n o r m a l . A . T r a k t u s u r o g e n i t a l i s i n t e r n a . B. G e n i t a l i a e k s t e r n a . SINDROMA KLINEFELTER Gambaran klinis S i n d r o m a 2 c mdanselalu kurang dari 3,5c m (dengan volume 2 dan 12m L ,Klinefelter ditandai oleh testis yang kecil, kaku, azoospermia, berturut-turut). Peningkatan tinggi badan rata-rata merupakan akibatginekomastia dan peningkatan kadar gonadotropin plasma pada laki- peningkatan segmen tubuh bagian bawah. Ginekomasda biasanyalaki dengan duaatau lebih kromosom X . Kariodpe yang lazim adalah berkembang selama remaja, bilateral dan tidak sakit, dan dapat memberipola kromosom 4 7 , X X Y (bentuk klasik)atau mosaik 46,X Y / 4 7 , X X Y . gambaran yang salah (lihat Bab 341). Obesitas dan pelebaran venaGangguan ini merupakan kelainan diferensiasi seksual yang paling terjadi pada sepertiga hingga separuh kasus, dan dapat terjadi defisiensilazim, insidensinya sekitar 1 dari 500 laki-laki. mental ringan, gangguan penyesuaian sosial, kelainan fungsi Uroid, diabetes mellitusserta penyakit paru. Risiko kanker payudara 20 kali Sebelum pubertas, tesds kecil tetapi tampak normal. Setelah pu- lipat dibanding laki-laki normal (tetapi hanya sekitar seperlimabertas, kelainan nampak sebagai infertilitas, ginekomasda atau kadang- dibanding perempuan). Sebagian besar dari mereka memiliki orientasikadang androgenisasi rendah (Tabel 342-3). Hialinisasi tubulus psikoseksual laki-laki dansecara seksual berfungsi sebagai laki-lakiseminiferus danazoospermia merupakan gambaran varietas 4 7 , X X Y normal.yang konsisten. Testis yang kecil, kaku khas panjangnya kurang dari

BAB 342 GANGGUAN DIFERENSIASI SEKSUAL 2261TABEL 342-2 Gambaran klinis gangguan seks kromosom \ Komplemen Perkembangan Genitalia eksterna Genitttlia interna Perkembangan Keterangan kromosom gonade Laki-laki notinal Laki-laki norm;d payudaraSindroma yang lazim Testis tcrhialinisusi Klinefelter 4 7 , X X Y alau Ginekomastia Testis terhialinisasiLaki-kiki X X 46,XY/47,XXY s i a s i s e k s u a l _\ a i i g Coretan gonttdeDisgenesis gona- 46,XX (streak guiuul) paling liizim; tubuha de (sindroma Turner) 4 5 , X atau Testis dan tinggi- ; 46,XX/45,X coretan itonadeDisgenesis gonade Laki-laki normal Laki-hiki normal Ginekomastia Lebih pendek d.ui ^ catnpur.in 46, XY/45,X Testis diin ovarium atau 4 6 , X Y atau ovotcstis laki-laki notmal,Hennalrodit scjati 4 6 , X X alau peningkatan 4 6 , X Y atau mosaik insidensi hipo- spadia. Seriip.i dengan sindioma - Klinefelter Dapat J familial, > Feremptian iinatur Perempuan Perempuan itnatur Tubuh pendek dtm - hipoplastik kelainan somatik g a n d a . M u n g k m •» 46,XX dengan < sU^uktur k r o i n o s o m ! X abnoriiiiil Variabel tetapi Uterus, vaginadan Biasanya laki-laki Penyebab genu.ilid hampir selidu satu tuba fallopii bermakna ganda bermakna ganda; paling lazim nomor dua pada bayi b a m 60% t a m p a k sebagai perempuan lahir; tumor lazim ada. Vaiiabcl tetapi Biasanya uterus Ginekomastia 7 5 % Mungkin familial. hampir selalu bermakna ganda; dan sinus uroge- 60% tampak sebagai laki-laki nitalis; duktus berespon terhtidap gonade Varian mosaik merupakan sekitar 10persen pasien, seperti p r e d i s p o s i s i . B e n t u k m o s a i k d i p e r k i r a k a n b e r a s t d d a r i nondisjunc-diperkirakan dari kariodpe kromosom pada leukosit darah tepi. tion mitotik s e t e l a h p e m b u a h a n z i g o t d a n t e r j a d i p a d a z i g o t 4 6 , X YPerkiraan frekuensi varian ini mungkin terlalu kecil karena mosaik ( l i h a t G b n 3 4 2 - 2 ) a t a u z i g o t 4 7 , X X Y . D e f e k b e r i k u t n y a , a t a u non-kromosom dapat dijumpai pada tesds individu dengan kariotipe disjunction g a n d a ( m e i o t i k d a n m i t o t i k ) , m u n g k i n m e r u p a k a nleukosit perifer normal. Bentuk mosaik biasanya ddak seberat jenis penyebab yang biasa dan menerangkan mengapa bentuk mosaik lebih4 7 , X X Y dan ukuran tesds mungkin normal (lihat Tabel 342-3). jarang dibanding gangguan klasik.Kelainan endokrin ddak terlalu berat dan ginekomastia serta azo-ospermia lebihjarang. Sebenamya, penderita mosaik kadang-kadang Kadar hormon pemicu folikel (FSH) plasma dan hormonfertil. Pada sebagian pasien, diagnosis bahkan tidak dicurigai karena luteinisasi ( L H ) biasanya tinggi; F S Hmenunjukkan diskriminasipenampakan klinis yang sedikit sekali. terbaik, dan terjadi sedikit tumpang tindih pada individu normal, akibat kerusakan konsisten tubulus seminiferus. Kadar testosteron Kira-kira 30 varian tambahan sindroma Klinefelter sudah dijelas- plasma kira-kira separuh normal,tetapi rentang nilai menutupi rentangkan, termasuk barisan selsejenis (seperti 4 8 , X X Y Y , 4 8 , X X X Y dan normal. Kadar estradiol plasma rata-rata meningkat, penyebabnya4 9 , X X X X Y ) serta sejumlah mosaik k r o m o s o m X dengan atau tanpa tidak seluruhnya jelas. Awalnya, testis dapat menghasilkankelainan struktur X yang menyertai. Secara u m u m , makin besar derajat peningkatan jumlah estradiol akibat peningkatan ktidar L H plasma,kelainan kromosom (danpada bentuk mosaik lebih banyak barisan tetapi sekresi estradiol testis (dantestosteron) tikhirnya menurun.sel abnormal), makin berat penampakannya. Peningkatan estradiol plasma pada perjalanan lanjut penyakit mungkin akibat kombinasi penurunan kecepatan bersihan metabolik dan Patofisiologi B e n t u k k l a s i k d i s e b a b k a n o l e h nondisjunction peningkatan kecepatan perubahan testosteron menjadi estradiol padameiotik k r o m o s o m s e l a m a g a m e t o g e n e s i s ( G b n 3 4 2 - 2 ) . S e k i t a r jaringan ekstragonade. Hasil akhir kelainan dini dan lanjut adalah4 0 p e r s e n nondisjunction meiotik t e r j a d i s e l a m a s p e r m a t o g e n e s i s d a n berbagai derajat androgenisasi yang tidak memadai dan peningkatan60 pensen selama oogenesis. Usia ibu yang lanjut merupakan faktor feminisasi. Feminisasi, termasuk ginekomasda, tergantung ptida rasio estrogen sirkulasidengan androgen (relatif atau absolut) dan penderitaTABEL 342-3 Ciri khas pasien sindroma kllnefelter dengan kadar testosteron plasma lebih rendah serta estradiol plasma lebih tinggi lebih mungkin mengalami ginekomastia (lihat Bab 341).mosaik vs. klasik* Inhibisi umpan balik normal testosteron terhadap sekresi L H oleh hopofisis berkurang. Subjek dengan sindroma Klinefelter yang tidakHistologi testis abnormal 47,.xxy, 46.XY/47,XXV, diobati dapat memiliki sela tursika abnormal atau membesar, mungkinPenurunan panjang testis % sekunder karena umpan balik testosteron yang tidak memadai danAzoospermia too menetap, dan hiperplasia gonadotrop. Tidak diketahui apakah terjadiPenurunan testosteron 99 941 pembentukan adenoma sejad.Pengurangan rambut wajah 93Peningkatan gonadotfopin 79 73' Penatalaksanaan T i d a k a d a m e t o d e y a n g t e r s e d i a u n t u kPenurunan fungsi seksual 77 50* mengatasi infertilitas, upaya pembedahan merupakan dndakan untukGinekomastia 75 mengatasi ginekomasda. Sebagian pasien dengan androgen kurangPengunmgan ranibut aksila 68 33 mendapat manfaat dengan penambahan androgen, tettipi terapi i n iPenurunan panjang iienis 55 64 dapat memperburuk ginekomasda, mungkin melalui peningkatan 49 substrat androgen untuk diubah menjadi estrogen dalam jaringan 41 33 ' perifer Androgen harus diberikan dalam bentuk testosteron sipionat 56 33' 46 : 21 ;*TalKl iKrdasiukanSiy pasien X X Y dan ^ \ pasicn X'l/.X.W' Beiteda secara bermakna pada/) <0,3 atau lebih baik.^ M H I ' K : Gordon dkk.

2262 BAGIAN TIGA B E L A S ENDOKRINOLOGI DAN METABOLISME Normal Nondisjunction Nondisjunction Meiotil< Mitotik Poternal Meiosis I — Spermatosit Nondisjunction Primer Meiosis li j-\ oo O Spermatosit -^A-- Sekunder -fVW-\ ooiO - Fertilisasi Zigot Mitosis —y^ NN co n d i s j u n c t i o n 0 6 O0 Embrio 46, XX Perempuon 46, XY 47, XXY 45, X 46,XY/47,XXY Normal Laki-laki Sindroma Sindroma Sindroma Normal Klinefelter Klinefelter Turner Mosaik KlasikG A M B A R 342-2 Skema spermatogenesis dan fertilisasi normal sindroma Klinefelter klasik, sindroma Turner dan Klinefelter mosaik.m e n u n j u k k a n e f e k nondisjunction m e i o t i k dan m i t o d k y a n g m e n y e b a b k a n S k e m a i n i a k a n serupa j i k a k e j a d i a n a b n o r m a l terjadi s e l a m a oogenesis.atau testosteron enantat (lihat B a b 339). Setelah pemberian 4 6 , X Y , postur tubuh normal dan amenore primer serta (3) sindromatestosteron, kadar L H plasma turun hingga normal hanya setelah Noonan, gangguan dominan autosomal laki-laki dan perempuan yangbeberapa bulan, jika tidak sama sekali. ditandai dengan leher berselaput, tubuh pendek, penyakit jantung b a w a a n , cubitus valgus d a n d e f e k b a w a a n l a i n m e s k i p u n k a r i o t i p e SINDROMA LAKI-LAKI XX I n s i d e n s i k a r i o t i p e 4 6 , X X p a d a dan gonade normal.laki-laki fenotipik kira-kira 1 dari 20.000 sampai 24.000 kelahiranlaki-laki. Individu yang terkena tidak memiliki semua genitalia interna Insidensi diperkirakan 1 dari 2500 bayi perempuan baru lahir.perempuan dan identifikasi psikoseksual laki-laki. Sebenamya, Diagnosis dibuat pada saat lahir karena berbagai kelainan yangpenemuan menyerupai penderita sindroma Klinefelter: testis kecil menyertai atau lebih sering pada saat pubertas ketika terjadi amenoredan kaku (biasanya kurang dari 2 cm), ginekomastia sering terjadi, dan kegagalan perkembangan seksual dengan berbagai kelainan yangukuran penis normal hingga kecil, azoospermia dan hialinisasi tubu- menyertai. Disgenesis gonade mempakan penyebab amenore primerlus seminiferus biasa terjadi, kadar testosteron plasma rata-rata rendah, yang paling lazim, berperan bagi sepertiga pasien. Genitalia eksternakadar estradiol plasma meningkat dankadar gonadotropin plasma perempuan bermakna ganda tetapi tetap imatur, dan tidak terjaditinggi. Individu yang terkena berbeda dengan pasien sindroma perkembangan payudara kecuali pasien diobari dengan estrogenK l i n i f e l t e r k h a s h a n y a p a d a tinggi r a t a - r a t a k u r a n g d a r i t i n g g i l a k i - l a k i eksogen. Genitalia interna terdiri atas tuba fallopii infantil dan uterasn o r m a l , i n s i d e n s i d e f i s i e n s i m e n t a l ridak m e n i n g k a t d a n i n s i d e n s i serta coretan gonade bilateral pada ligamentum lahim. Sel benih primor-hipospadia meningkat. dial ada untuk sesaat selama embriogenesis tetapi menghilang akibat peningkatan kecepatan atresia (lihat Bab 340). Setelah usia pubertas Sebagian besar laki-laki X X dengan D N A yang dilengkapi dengan yang diperkirakan, coretan ini kehilangan folikel dan ova yang dapatfragmen D N A kromosom Y yang mengandung gena SRY, positif untuk dikenali tetapi mengandung jaringan fibrosa yang tidak dapatD N A yang berhubungan dengan Y ;karena itu penggantian X - Y dibedakan dengan stroma ovarii normal.tampaknya merupakan penyebab kelainan yang lazim. Laki-laki46,XX lainnya negatif untuk semua D N A spesifik Y, menunjukkan Kelainan somatik yang menyertai terutama mengenai rangka danbahwa kasus ini merupakan akibat mutasi pada gena terkait X atau jaringan ikat. Limfedema tangan dan kaki, leher berselaput, garis batasautosom yang teriibat pada perkembangan testis. Penatalaksanaannya rambut yang rendah, lipatan kulit di belakang leher, dada sepertiserupa dengan sindroma Klinefelter tameng dengan puting berjarak jauh serta berat badan lahir rendah merupakan gambaran yang mengarah kediagnosis pada masa bayi. DISGENESIS GONADE (SINDROMA TURNER) Gambar- Selain itu, wajah dapat ditandai dengan mikrognatia,lipatan epikantus,an klinis D i s g e n e s i s g o n a d e d i t a n d a i o l e h a m e n o r e p r i m e r , kelainan bentuk atau letak telinga yang sangat rendah, mulut sepertiinfantilisme seksual, tubuh yang pendek, kelainan bawaan ganda ikan dan ptosis. Metakarpal keempat yang pendek terdapat padadan coretan gonade bilateral pada perempuan fenotipik dengan satu separuh pasien dan 10sampai 2 0 persen memiliki pelebaran aorta.dari beberapa defek kromosom X .Keadaan ini harus dibedakan Pada dewasa, tinggi rata-rata jarang melebihi 150 cm. Keadaan laindengan (1) disgenesis gonade campuran dengan kemungkinan ada yang menyertai adalah malformasi ginjal, nevi berpigmen, kukutestis unilateral dan coretan gonade kontralateral, (2) disgenesis gonade hipoplastik, kecenderungan pembentukan keloid, kehilangansejati dengan coretan gonade bilateral disertai kariotipe 4 6 , X X atau

BAB 342 GANGGUAN DIFERENSIASI SEKSUAL 2263pendengaran perseptif, hipertensi yang tidak dapat dijelaskan serta gonade, struktur lums, pucat, memanjang yang terietak pada liga-gangguan autoimun. Hipotirodisme terdapat pada 2 0persen kasus. mentum latum atau sepanjang dinding pelvis, terdiri atas stroma ovarium. Pada saat pubertas tesris mengeluarkan androgen dan terjadi Patofisiologi S e k i t a r s e p a r u h k a s u s m e m i l i k i k a r i o d p e 4 5 , X , virilisasi serta pembesaran falik. Feminisasijarang terjadi;jika terjadi,kira-kira seperempatnya memiliki mosaik tanpa kelainan struktural harus dicurigai adanya sekresi dari tumor gonade.(46,XX/45,X) dan sisanya memiliki struktur kromosom X abnormaldengan atau tanpa mosaik (lihat Bab 62). Jenis 4 5 , X dapat berasal Kira-kira sepertiga pasien ini menunjukkan gambaran somatikdari hilangnya kromosom selama gametogenesis pada salah satu dari disgenesis gonade 45,X, yaitu garis batas rambut belakang yang rendah,orang tua atau akibat kesalahan mitotik selama salah satu dari dada tameng, nevus berpigmen mulripel, cubitus valgus, selaput padapembelahan dini zigot yang dibuahi (lihat Gbn 342-2). Tubuh yang leher dan postur tubuh pendek (tinggi badan kurang dari 150 cm).pendek dan gambaran somatik lainnya berasal dari hilangnya materigenerik pada lengan pendek kromosom X . Coretan gonade terjadi jika Kira-kira dua pertiga pasien memiliki karioripe 45,X/46,XY danmateri generik hilang dari lengan panjang atau pendek X .Pada individu sisanya memiliki kariotipe 4 6 , X Y atau sejenis mosaik. Kariotipedengan mosaik atau kelainan struktur X , fenotipe rata-rata cukup 45,X/46,XY tidak perlu dihubungkan dengan perkembangan seksualparah di antara yang terlihat pada jenis 45,X danindividu normal. abnormal dan mungkin ditemukan secara kebetulan pada laki-laki danPada sebagian pasien dengan hipertrofi klitoris, ada fragmen kromosom perempuan dengan fenotipik normal. Selain itu perempuan denganyang ddak teridentifikasi selain kromosom X , dianggap Y abnormal; coretan gonade bilateral dan laki-laki dengan testis disgenetik bilat-keganasan dapat terjadi pada coretan gonade pada keadaan pasien eral dapat memiliki kariotipe ini. Asal mosaik 45,X/46,XY palingseperti ini. Jarang, pemindaban familial disgenesis gonade dapat terjadi baik dijelaskan dengan hilangnya sebuah kromosom Y selamaakibat translokasi autosom X seimbang (lihat Bab62). Analisis pembelahan mitotik dini zigot X Y sempa dengan hilangnya kromosomkariotipe kromosom periu untuk menegakkan diagnosis danuntuk X yang terjadi pada mosaik 4 6 , X Y / 4 7 , X X Y yang terlihat pada Gbnm e n g e n a l i f r a k s i e l e m e n k r o m o s o m Y s e r t a ringginya k e s e m p a t a n 342-2.untuk berkembang menjadi keganasan pada coretan gonade. Patofisiologi B a r i s a n s e l 4 6 , X Y d i a n g g a p m e m i c u d i f e r e n s i a s i Rambut pubis dan aksila yang kasar berkembang pada saat tesris, sedangkan benih 4 5 , X menyebabkan perkembangan coretand i p e r k i r a k a n p u b e r t a s , p a y u d a r a t e t a p i n f a n r i l , d a n ridak t e r j a d i gonade kontralateral, tetapi perbandingan sesungguhnya antaramenstruasi. F S H serum meningkat pada masa bayi, turun selama kariotipe dan penampakan fenotipik tidak dapat menggantikanpertengahan masa anak-anak hingga rentang normal dan meningkat hubungan ini. Lebih jauh lagi, tidak ada hubungan yang jelas antarahingga kadar kastrasi pada u m u r 9-10. Pada saat ini kadar L H serum persentase sel-sel yang dibiakkan dari darah atau kulit yangjuga meningkat dan kadar estradiol plasma rendah [<40 pmol/L mengandung 4 5 , X atau 4 6 , X Y dengan derajat perkembangan gonade(<10 pg/mL)]. Kira-kira 2 persen subjek 4 5 , X dan 12 persen subjek atau dengan anomali somarik.mosaik memiliki folikel sisa yang cukup untuk terjadinya beberapamenstruasi. Sebenamya, kadang-kadang dilaporkan terjadi kehamilan Maskulinisasi dan regresi duktus miillerii dalam rahim tidakpada individu yang terkena secara minimal; usia reproduksi pada lengkap. Karena fungsi sel Leydig normal pada saat pubertas,individu inisingkaL v i r i l i s a s i in ulero y a n g t i d a k m e m a d a i m u n g k i n m e r u p a k a n a k i b a t perkembangan testis yang tertunda yang akhirnya dapat mencapai Penatalaksanaan P a d a s a a t p u b e r t a s y a n g d i p e r k i r a k a n , fungsi sel Leydig normal. Kemungkinan lain, testis janin secaraterapi pengganti dengan estrogen harus diberikan untuk memicu s e d e r h a n a tidak d a p a t m e n s i n t e s i s j u m l a h s u b s t a n s i p e n g h a m b a tpematangan payudara, labia, vagina, uterus dan tuba fallopii (lihat miilleri dan androgen yang memadai.Bab 340). Kecepatan pertumbuhan linear danpematangan tulangkira-kira dua kali lipat selama tahun pertama terapi dengan estradiol, Penatalaksanaan U n t u k a n a k y a n g l e b i h b e s a r a t a u d e w a s at e t a p i ringgi b a d a n a k h i r p a s i e n j a r a n g y a n g m e n c a p a i t i n g g i y a n g dengan jenis kelamin ditetapkan sebelum diagnosis, masalah utamadiperkirakan. Terapi kombinasi dengan oksandrolon dan/atau hormon penatalaksanaan adalah kemungkinan berkembangnya tumor dalampertumbuhan mempercepat pertumbuhan, tetapi belum terlihat gonade. Insidensi keselumhan tumor gonade sekitar 25 persen. Semi-apakah terapi inimemberi efek terhadap tinggi badan akhir (lihat Bab noma lebih sering terjadi dibanding gonadobiastoma dan tumor dapat332). terjadi sebelum pubertas. T u m o r paling sering terjadi pada pasien- pasien dengan fenotipe perempuan yang kekurangan gambaran somatik Tumor gonade jarang dijumpai pada pasien 45,X tetapi tejadi yang khas untuk disgenesis gonade 4 5 , X dan lebih lazim pada testispada beberapa pasien dengan mosaik yang melibatkan kromosom Y ; intraabdominal dibanding pada coretan gonade. Jika diagnosisakibatnya, coretan gonade hams dipindahkan pada tiap pasien dengan ditegakkan pada perempuan fenotipik, harus dikerjakan laparotomibukri virilisasi atau adanya barisan sel mengandung kromosom Y. eksplorasi dini serta gonadektomi profilaktik karena tumor dapat terjadi pada masa kanak-kanak dan karena testis menghasilkan an- DISGENESIS GONADE CAMPURAN Gambaran klinis drogen pada saat pubertas d a n karenanya menyebabkan virilisasi.Disgenesis gonade campuran merupakan jenis disgenesis yang d i Subjek ini, seperri pada disgnesis gonad, kemudian diberikan estro-dalamnya laki-laki atau perempuan fenodpik biasanya mempunyai gen untuk memicu dan mempertahankan feminisasi.genitalia bermakna ganda dan satu tesris pada satu sisi dan satu coretangonade pada sisi lain. Kebanyakan memiliki mosaik 45,X/46,XY, Jika diagnosis ditegakkan pada laki-laki fenotipik selama masat e t a p i j e n i s k l i n i s ridak t e r b a t a s p a d a p o l a k r o m o s o m . I n s i d e n s i n y a kanak-kanak lanjut atau pada saat dewasa, penatalaksanaan lebihtidak diketahui, tetapi d ikebanyakan rumah sakit gangguan ini mmit. Laki-laki fenotipikdengan disgenesis gonade campuran adalahmempakan penyebab genitalia bermakna ganda terbanyak nomor dua i n f e r t i l ( t i d a k a d a e l e m e n g e r m i n a l d a l a m t e s t i s ) d a n m e m i l i k i risikopada neonatus setelah hiperplasia adrenal kongenital. ringgi m e n g a l a m i t u m o r g o n a d e . T e s t i s m a n a y a n g d a p a t d i s e l a m a t - kan? Secara umum, harus diiakukan pengamatan berikut: (1) tumor Sekitar dua pertiga anak ini dianggap perempuan. Banyak yang b e r k e m b a n g d a l a m c o r e t a n g o n a d e s k r o t u m t e t a p i ridak p a d a t e s t i smemiliki genitalia ganda, termasuk beberapa derajat pembesaran falik, skrotal, (2) tumor yang terjadi pada testis intraadominal hampir selalusinus urogenital dan berbagai derajat penyatuan labioskrotal. Pada disertai straktur duktus mullerii ipsilateral dan (3) tumor dalam coretankebanyakan kasus tesris terletak intra-abdominal; individu dengan gonade selalu disertai tumor dalam testis abdominal kontralateral.satu testis di inguinal atau skrotum biasanya dianggap laki-laki. litems, Berdasarkan pengamatan ini, dianjurkan (1) semua coretan gonadevagina dan paling sedikit satu tuba fallopii hampir selalu ada. hams diangkat, (2) tesris skrotal harus dilindungidan (3) testis intra- abdominal bams dieksisi kecuali dapat direlokasi ke dalam skrotum Tesris prapubertas tampak relarif normal. Testis pascapubertas dan tidak disertai struktur duktus mulleri ipsilateral. Keputusanmengandung banyak selLeydig matur, tetapi tubulus seminiferus pembedahan rekonstruksi falus tergantung pada keadaan defek.kekurangan elemen germinal dan hanya mengandung sel Sertoli. Coretan