Bagian 12. Hematologi dan Onkologi

2026 BAGIAN DUA B E L A S HEMATOLOGI DAN ONKOLOGIHal ini dapat dmbul sebagai tromboflebitis migratorik yang edologi- terhadap masalah ini adalah kerumitan yang timbul akibat responsnya tidak diketahui dan dapat menyebabkan trombosis vena serta keluarga pasien terhadap penyakit dan terhadap respons pasicnemboli paru. Hiperkoagulasi juga mungkin berkaitan dengan endo- terhadap penyakit, Walaupun terdapat banyak stres tersebut, sebagiankarditis marantik (nonbakteri) dan episode tromboembolik, yang lebih pasien dengan keganasan yang tidak dapat disembuhkan mampumemperumit gambaran klinis. Terapi keganasan primer adalah satu- bcradaptasi dan melakukan reorientasi hidup mereka dengan carasatunya terapi yang dapat mengatasi masalah tersebut. Antikoagulasi, yang kreadf dan berguna. Tantangan intelektual dan emosional bagisetelah prinsip untuk terapi K I D (Bab 57 dan 316), mungkin memberi dokter telah jelas, dan penanganan respons pasien (dan keluarganya)k e u n t u n g a n j a n g k a p e n d e k p a d a k e a d a a n a k u t . t e t a p i d i s e r t a i risiko. terhadap keganasan periu diperhadkan selain menyediakan terapi spesifik untuk penyakitnya. Leukemia promielositikakut sering disertai oleh kelainan hemo-stasis yang berkaitan dengan status hiperkoagulabilitas. Granulosit Apakah sikap psikologis pasien memiliki peran dalam kausa atauimatur ganas dapat melepaskan bahan prokoagulan yang mencetuskan pengobatan penyakit keganasan? Pertanyaan ini bersifat kompleks KID. dan kontroversial.Terdapat bukti, yang masih diperdebatkan, bahwa stres hidup dapat mempakan predisposisi timbulnya penyakit sistemik Imunosupresi K a n k e r tahap lanjut disertai oleh kelainan karena kecemasan dan depresi. Satu teori berpostulasi bahwa strestungsi imun yang dapat dibuktikan dengan uji kulit dengan antigen menimbulkan penumnan fungsi imun, menyebabkan surveilans imunu m u m dan dengan memeriksa respons limfosit terhadap rangsangan berkurang, tetapi penjelasan ini untuk patogenesis kanker ddakm i t o g e n in vitro. S e l a i n i t u , s e c a r a u m u m , l u a s n y a k e g a n a s a n b e r - ditunjang dengan data yang adekuat. Juga terdapat laporan bahwakaitan erat dengan derajat disfungsi imun. Walaupun tersedia banyak perbaikan kesulitan emosi dan pembentukan sikap positif dapatkepustakaan mengenai subyck ini,dua pertanyaan pokok mengenai membantu memperpanjang kesintasan pasien keganasan luas.Yangimunosupresi pada pasien kanker masih belum terjawab: (I) Apa sesuai dengan dukungan dankonsultasi psikologis adalah manfaatmekanisme inhibisi? (2)Apakah imunosupresi hanya merupakan yang jelas terhadap kualitas hidup yang dapat dicapai denganakibat dari keganasan, atau apakah hal tersebut dapat berperan mcnolong pasicn kanker membentuk sikap positif dan memperolehetiologik (kegagalan surveilans imun)? s e m a c a m k o n t r o l m e n g e n a i bagaimana m e r e k a m e n j a l a n i h i d u p . Namun. bukd ilmiah tidak memperiihatkan bahwa suasana badn Data eksperimental mengisyaratkan adanya defek pada fungsi pasien dapat menyebabkan regresi atau penyembuhan prosessel T dan B, serta kelainan pada makrofag, sebagai penyebab penurun- keganasan. Para penganjur pendekatan sikap dan konsultasi terhadapan kemampuan imunologik pasien kanker Keganasan primer limfosit pasien kanker juga menekankan perlunya pengobatan dengan terapidisertai oleh kelainan fungsi dari jenis sel tertentu yang terlibat. antikanker standarBeberapa keganasan limfoproliferatif ditandai oleh peningkatanreaksi autoimun, terutama pada 25 persen pasien leukemia liinfosiuk DIAGNOSIS DAN P E N E N T U A N STADIUIVI T e r d a p a tkronik. Selain itu, baik kemoterapi maupun radioterapi dapat beberapa tujuan u m u m dalam evaluasi adanya keganasan pada pasien.menimbulkan imunosupresi jangka panjang. Pertama adalah untuk mendeteksi keganasan secara dini. karena hasil terapi kanker akan jauh lebih baik dalam keadaan ini.Kedua, harus Salah satu pendekatan dalam terapi kanker adalah usaha untuk dikumpulkan informasi yang mengarah k e biopsi suatu lesi kandidat,merangsang respons imun efektif dengan harapan bahwa akdvitas yang dapat memasdkan diagnosis patologik neoplasia. Tujuan ketigaantitumor imun dapat bekerja sendiri atau bersama dengan modalitas adalah untuk menentukan setepat mungkin luas penyebaran tumorterapi standar untuk mengeliminasi populasi sel ganas. Antibodi baik di tempat asal maupun metastasis. Proses memperoleh informasimonoklonal terhadap andgen yang banyak terdapat pada sel tumor i n i d i k e n a l s e b a g a i penentuan stadium (staging). T u j u a n k e e m p a tdapat merupakan cara untuk memulihkan atau lebih memulihkan adalah untuk menentukan kecepatan pertumbuhan dan perjalananrespons imun terhadap keganasan. Terapi dengan sitokin konsentrasi waktu neoplasma pada pasien tertentu yang menjalani evaluasitinggi misalnya interferon berhasil menimbulkan respons pada diagnostik. Diktum bahwa sedap orang berbeda juga beriaku untukbeberapa jenis keganasan, dan terapi ini terutama efektif pada leu- k a n k e r S e t i a p k e g a n a s a n b e r b e d a - b e d a , w a l a u p u n t e r d a p a t riwayatkemia selberambut danleukemia mielositik kronik. lnterleukin-2 alami yang secara u m u m menentukan karakteristik tiap jenis(IL-2) adalah sitokin lain yang mungkin menghasilkan respons anti- neoplasma. Kecepatan pertumbuhan tumor dapat ditentukan dengantumor pada pasien karsinoma selginjal, bila diberikan dalam dosis penilaian berumtan, menggunakan pemeriksaan jasmani dan teknikf a r m a k o l o g i k s e n d i r i a t a u d i k o m b i n a s i d e n g a n s e l lympltoliine- radiologik, kadang-kadang dibantu oleh pengukuran penandaactivated killer ( L A K ) . aktivitas tumor dalam scrum. Kejelian dan kegigihan dokter sering berperan; salah satu contoh adalah dalam penentuan adanya Efek psikososial D i a g n o s i s k a n k e r segera m e m u n c u l k a n pemeriksaan radiologik terdahulu, menemukannya, dan memperoleh-sejumlah pertanyaan dan kecemasan di dalam benak pasien dan nya untuk dikaji ulang. Tujuan kelima dalam evaluasi adalah untukkeluarganya yang memeriukan perhatian penuh dari dokter yang menentukan efek keganasan pada kesehatan dan kinerja pasien. Halteriadh, empatedk, dan penuh perhatian, Hal ini terutama teijadi pada ini jelas penting dalam merancang rencana pengobatan, karenabentuk kanker yang memiliki prognosis buruk atau pada kekambuhan kontrol atas gejala dan modifikasi dngkat aktivitas yang sesuai akankanker memperbaiki rasa sejahtera pasien. Selain itu, makin menjadi jelas bahwa status kinerja pasien memberi data pendng dalam memper- Dari berbagai masalah psikososial yang dialami pasien, terdapat kirakan prognosis serta respons terhadap terapi antikanker Tujuandua yang sulit ditangani adalah rasa putus asa dan hilangnya kontrol. terakhir dalam evaluasi diagnosdk adalah pemilihan terapi antikankerHal ini meliputi kontrol ekonotni dankontrol pribadi atas aktivitas yang sesuai. Pilihan akan tergantung pada informasi yang dikumpul-dan masa depan sendiri. Yang berkaitan erat dengan masalah ini dan kan seperti di atas, ditambah pengetahuan tentang regimen terapimenambah rasa putus asa adalah kesulitan menerima keterbatasan yang paling besar kemungkinannya menghasilkan kesembuhan,pribadi. Sumber masalah mental utama yang ketiga adalah ketakutan remisi jangka panjang, atau paliasi. Prinsip terapi kanker disajikanterhadap rasa nyeri dan mutilasi. Akhirnya, merasa terpisah dari dalam Bab 318.orang-orang yang dicintai, baik sebenamya atau hanya bayangan,menimbulkan rasa kesepian dan ketakutan akan didnggalkan. Terdapat dua skala klinis mengenai status kinerja yang luas digunakan, skala Kamofsky dansuatu modifikasi yang diciptakan Reaksi terhadap stres mental yang dihasilkan oleh masalah- o l e h The Eastern Cooperative Oncology Group. P e n g a r u h s t a t u smasalah i n ihanya dapat di atasi secara efektif oleh seorang kinerja pada prognosis dibuktikan oleh sebuah laporan yang mengait-profesional yang mengenai kepribadian pasien dan lingkungan sosialdan intelcktualnya. Walaupun satu atau beberapa emosi dapatmendominasi pada suatu saat, respons yang paling sering dijumpaiadalah rasa marah, menolak, menarik diri, dandepresi, Tambahan

BAB 317 PRINSIP NEOPLASIA 2027TABEL 317-6 Pengaruh status kinerja praterapi pada pasien TABEL 317-8 Petunjuk anjuran untuk deteksi dini kankerdengan kanker paru yang tidak dapat dioperasi* pada perempuan asimtomatik dengan risiko reratatala Status Kinerja' Kesintasan Kelompok Usia AnjuianZViQ K a m o f s k y Pasien Definisi Median (persen) 2(J-39 Pemenksaan xang Ix'rhuhunvan demean kiinker s e d a p , | too (minggu) 32 80-90 40|| 40-49 3 tahtin, mencakup konsultasi dan jiemenksaan rongga 60-70 Asimtomatik. 34 50 dan lebih mulut. tiroid, kulit, kelenjar limfe, danovarium, 5 ditambali: 4t)-50 aktivitas normal Simtomatik, tetapi 2.t-27 - Pemenksaan payudara sendiri, setiap bulan 20-30 14-21 berobat jalan - Pemeriksiaan klims payudara. setiap 3 bulan : Simtomatik, tirali 7-9 - Mamografi dasar (usia 35-39 tahun) bating kurang dan - P e m e n k s a a n Pup smear dan panggul setiap taliun;; 50% hari perlu bantmui minimal setelah 3 kali pemenksaan berurutan setiap tahun Simtomatik, tirah yang hasilnya memuaskan, pemeriksaan Pap dapat b;iring lebih dari dilakukan lebih jarang ,sesu:ii petunjuk dokter untul 50% h;iri. memerlu- kan bantuan cukup perempuan yang .sedang atau pernah aktif secara banyak seksuiil atau berusia 18 atau lebih. Pemeriksaan yang berkaitan dengan kanker setiap tahun. mencakup .semua yang di atas ditambah; Tirah'baring 100%, 3-5 - Pemeriksaan rektum dengan jari setiap tahun mengalami hendaya berat - Peiiieriksaan .sendiri payudara setiap bulan 1 - 5U22 laki-Utki penderita kanker p;iru vang tidak lagi dapat dioperasi dari semua - Pemeriksaan klinis payudara setiap tahun tipe histologik yang ikut dalam protokol VA i j i n g Group dan 196S -1978 - Mamografi setiap 1 sampai 2 tiihunt. jEasteni CooperaUve Oncology Gioup tEC(JG) performance status scale, and OA - Pada waktu menopau.se, pemeriksaan sampel jaring- an endometrium pada perempuan berisiko tinggi m V T D e V i l u J t c t a ; . , 19i Pemeriksaan yang berkaitan dengan kanker s e t i a p tahun, mencakup semua yang di atas ditambah; - Pemeriksaan darah tinja setiap ttihun - Sigmoido.skopi setiap 3 sampai 5 tiiliun - Mamografi setiap tahun iMBiau Dari DJ Fijik dalam A l Holfcb et al. halaimm 156,kan kinerja dan kesintasan median pada pasien dengan kanker paru dianjurkan diterapkan, proporsi kasus yang ditemukan tanpa keter-y a n g fidak d a p a t d i o p e r a s i ( T a b e l 3 1 7 - 6 ) . libatan kelenjar limfe pada saat diagnosis meningkat dari 53 persen menjadi lebih dari 75 persen. Sayangnya, percobaan penapisan massal Evaluasi klinis B a g a i m a n a d o k t e r m e n g e v a l u a s i adanya untuk kanker paru dengan pemeriksaan sinar-X toraks dan sitologikanker pada seorang pasien? Deteksi dini tergantung pada ke- sputum tidak menyebabkan penurunan kematian, bahkan bila subyekwaspadaan akan faktor herediter dan lingkungan yang berperan dalam y a n g d i a n g g a p b e r i s i k o tinggi d i i k u t i . N a m u n , d o k t e r y a n g m e n g -insidensi kanker, disertai dengan eksplorasi menyeluruh gejala dan evaluasi seorang pasien untuk mendeteksi kanker secara dini harustanda yang dapat mengarahkan pemeriksaan diagnostik lebih lanjut. mengetahui apakah pasien merokok atau tidak dan harus berusahaT u j u h t a n d a k e w a s p a d a a n y a n g d i p u b l i k a s i k a n s e c a r a l u a s o l e h The mengintervensi.American Cancer Society b a i k u n t u k d i i n g a t ( T a b e l 3 1 7 - 7 ) d a nbiasanya tercakup dalam pemeriksaan sistem. Pemeriksaan jasmani P e n d e k a t a n k e p a d a p a s i e n y a n g d a t a n g k e d o k t e r d e n g a n riwayatyang cermat sangat bermanfaat dalam mendeteksi kanker dini pada g e j a l a a t a u d e n g a n t e m u a n fisik a b n o r m a l y a n g m u n g k i n d a p a tpayudara, uterus, serviks, kolon danrektum, prostat, mulut, kulit, disebabkan oleh kanker memerlukan seleksi ujiradiologikdantestis, tiroid, dan kelenjar limfe. Sejumlah pemeriksaan diagnosdk laboratorium yang tersedia (Tabel 317-10). Pemilihan prosedurpenapisan terbukti berguna dalam deteksi dini: (1) sitologi eksfoliatif diagnostik yang digunakan dalam evaluasi pasien kanker dipandu(Pap smear) y a n g m e m e r i k s a a d a n y a k a n k e r s e r v i k s , ( 2 ) p e m e r i k s a a n o l e h riwayat a l a m i b e r b a g a i j e n i s k a n k e r . M i s a l n y a , p e n g e t a h u a ndarah samar feses, disertai sigmoidoskopi periodik untuk kanker bahwa penyebaran jauh kanker payudara paling sering terjadi di paru,kolorektum, dan (3) mamogram untuk kanker payudara. Selain itu, hati, tulang, otak, dan payudara kontralateral menyebabkansaat inidianjurkan pemeriksaan penapisan untuk adanya peningkatan pemeriksaan organ inimerupakan bagian dari pemeriksaan diagnostika n t i g e n s p e s i f i k p r o s t a t (prostate specific antigen, P S A ) u n t u k l a k i - lengkap. Ahli diagnostik harus mengetahui kemungkinan penyebaranlaki d iatas 5 0tahun, walaupun keuntungan potensial masih diper- ke berbagai tempat metastatik ini sesuai dengan adatidaknya temuandebatkan. abnormal pada anamnesis, pemeriksaan jasmani, dan pemeriksaan darah standar. U n t u k pasien kanker payudara asimtomatik yang tidak Petunjuk untuk deteksi kanker dini yang diberikan oleh the memperiihatkan temuan pemeriksaan jasmani yang abnormal selainAmerican Cancer Society diringkas dalam Tabel 317-8 dan 317-9. TABEL 317-9 Petunjuk anjuran untuk deteksi dini kanker Tiga keganasan yang paling sering ditemukan adalah kanker usus, pada laki-laki asimtomatik dengan risiko rerataparu, danpayudara, dan adalah bermakna bahwa uji penapisandianjurkan hanya untuk duadari ketiganya. Telah diperkirakan olehThe American Cancer Society b a h w a a n g k a k e s i n t a s a n 5 - t a h u n u n t u kkanker kolorektumdapat ditingkatkan dari tingkat saat ini 55 persenmenjadi sednggi 85 persen, bila teknik deteksi dini yang dianjurkandiaplikasikan secara luas. Bila teknik deteksi kanker payudara yang Usia .^iiiuran TABEL 317-7 Tujuti tanda kewaspadaan kanker 20-39 Pemeriksaan yang berkaitan dengan kanker setiap taliun, 40-49 mencakup konsultasi kesehatan dan pemerikstmn rongg^iPerub.'ihan pada kebiasaan berkemih dan B A B mulut, tiroid. kulit, kelenjar limfe. testis, dan prastat. i jAdanya lesi yang tidak sembuh Ian lebih Pemerik.saan yang berkaitan dengan kanker setiap taliun,Adanya perdarahan atu sekret yang tidak biasaAdanya penebalan attiu pembesaran pada payudara atau di lempat lain mencakup semua yang di atas diUimbah:Tidak dapat atau sakit pada waktu menelan - Pemeriksaan rektum dengan jari disertai palpasiPerubahan yang nyata pada cajilak atau mola prostat setiup tahunBatuk terus menerus atau suara parau Pemeriksaan yang berkaitan dengan kanker setiap tahun,Suinl>er: American Catwer mencakup semua yang di atas ditambah: - Pemeriksaan darah tinja setiap tahun - Sigmoidoskopi setiap 3 sampai 5 tahun ^Uf,mt;R: Dari DJ t'^ink dalam A l Holleb et (il, halamun 155

2028 BAGIAN DUA BELAS HEMATOLOGI DAN ONKOLOGI TABEL 317-10 Metode untuk diagnosis dan penentuan stadium 1 Asal jaringan (mis. adenokarsinoma, karsinoma epidermoid, sarkoma, leukemia)A.namnc.sisI'emeriksaan jasmani. mencakup pemeiiksaan orofaring, pemeriksaan 2 Asal anatomik (mis. kolon, paru, payudara)' Pap. dari proktoskopi 3 Tingkat atau derajat diferensiasi (mis. berdiferensiasi baik atau•Pemeriksaan radiologikt A Roentgen berdiferensiasi buruk)|- S U l t r a s o n o g r a f ii C Computed tomography Tiap-tiap karakteristik di atas memberi dokter keterangan yangi D Angiografi dan linrtangiogiafi relevan dengan pemilihan pengobatan dan dengan prognosis. Walau-|: E. K e d o k t e r a n n u k l i r pun terminologiklasifikasi ini diikuti secara u m u m , terdapat banyaki F Magnetic resonance imag.ni; contoh pengecualian berdasarkan tata nama yang lazim digunakani Gi Positron emission tomograpiiy untuk asal jaringan tertentu atau pada penggunaan eponim (mis.pemeriksaan Liboratoriunj penyakit Hodgkin, glioblastoma multiforme).t A Evaluasi hematologik Penentuan stadium l<anl<er P e n e n t u a n s t a d i u m s e o r a n g B Pemeriksaan kimia fung.si organ dalam pasien kanker melibatkan deteksi luas anatomik kanker, baik di lokasi' C Penanda tuinor primernya maupun di tempat metastatik. Proses ini sangat pentingPemeriksan patologik jaringan dalam penatalaksanaan klinis karena beberapa alasan;^togenetik dan genetik molektihir J Rencana terapi optimal untuk tiap-tiap orang dipilih berdasarkanterabanya lesi payudara kecil, dan hasil pemeriksaan darah dan kimia stadium penyakit.darah normal, maka biasanya dilakukan foto sinar-X toraks danmamogram untuk mengevaluasi luas penyakit sebelum diambil 2 Dengan menentukan adanya penyakit metastatik dini, maka terapikeputusan terapi definitifi Pertimbangan serupa juga beriaku dalam sering dapat dirancang untuk dapat meningkatkan kemungkinanmerencanakan pemeriksaan diagnostik untuk pasien dengan berbagai kesembuhan, atau memperlambat kemunculan gejala walaupunjenis kanker. Karena alasan inilah bahwa diperlukan pengetahuan k e s e m b u h a n tidak d a p a t d i c a p a i .m e n d a l a m m e n g e n a i riwayat a l a m i k e g a n a s a n p a d a b e r b a g a i o r g a n ,serta efikasi berbagai prosedur diagnostik dalam mendeteksi kanker 3 Penentuan stadium memberikan keterangan yang dapat digunakantersebut. dokter untuk memperkirakan prognosis secara lebih baik. Diagnosis patologil< D i a g n o s i s k a n k e r d i t e g a k k a n d e n g a n 4 Karena separuh kasus kanker tidak dapat disembuhkan olehpemeriksaan patologik. Walaupun memiliki keterbatasan terhadap pengobatan yang adasekarang dankarena cepatnya kemajuanpemeriksaan histologik dan sitologik spesimen tumor prosedur ini dalam terapi antikanker, penatalaksanaan seorang pasien seringpenting untuk menyingkirkan proses peradangan serta hiperplasia menggunakan obat baru atau dndakan eksperimental yang sedangdan tumor jinak. Selain itu, jaringan asal keganasan harus diketahui dievaluasi toksisitas danefikasinya. Penentuan stadium untukuntuk memilih terapi yang sesuai. Spesimen untuk pemeriksaan memastikan luas penyakit secara tepat penting untuk menilaipatologik biasanya diperoleh dengan biopsi lesi yang mencurigakan. faktor yang mempengaruhi hasil berbagai terapi baru tersebut.Tindakan ini mungkin memerlukan pembedahan dibawah anestesiumum, tetapi pada banyak kasus contoh jaringan dapat diperoleh Luas anatomik penyakit paling baik dijelaskan dan dikomunikasi-melalui insisi lokal (mis. kanker payudara) atau dengan pengangkatan kan ke profesional lain dengan tata nama standar yang dikenal sebagaisebagian jaringan d ibawah pengamatan langsung (bronkoskopi, sistem T N M . Tiga unsur yang terdapat dalam sistem ini adalah ru-kolonoskopi). Bila pengamatan langsung tidak dapat dilakukan m o r p r i m e r , k e l e n j a r l i m f e [lymph node) r e g i o n a l , d a n w i e t a s t a s i skarena lesi yang dicurigai terletak di dalam, contoh jaringan atau (Tabel 317-11). Rincian klasifikasi diputuskan oleh Internationalgumpalan sel sering dapat diperoleh dengan aspirasi biopsi j a r u m - Union against Cancer (UICC) dan the American Joint Committeehalus, dipandu oleh tomografi terkomputasi atau fluoroskopi. Selain for Cancer Staging (AJCCS).Juga terdapat skala subkategori denganitu, preparat sitologik yang sesuai dapat diperoleh dengan membasuh tanda angka berkisar dari 0 sampai 4 untuk tiap-tiap dari ketigaatau mengerok permukaan lesi, seperti yang sering dilakukan untuk karakteristik tumor yang tercantum dalam tabel. Skala ini dipilihmengevaluasi lesi d i serviks atau bronkus. Akhirnya, pada kasus karena dapat memberi prediksi mengenai perjalanan klinis. T u m o rkeganasan yang mengenai sistem hematopoitik atau yang tumbuh di primer diklasifikasikanberdasarkan ukuran dan luasnya keterlibatandalam rongga tubuh (mis. asites), dapat dilakukan aspirasi jarum sel lokal. Keteriibatan kelenjar limfe biasanya dibagi berdasarkantumor dalam suspensi. penyebaran kelokasi dengan jarak bervariasi dari lesi primer dan oleh jumlah kelenjar limfe yang terkena. Keterangan paling relevan Untuk membuat diagnosis kanker ahli patologi mencari gambaran m e n g e n a i m e t a s t a s i s a d a l a h a d a a t a u tidaknya. R i n c i a n s t r a t i f i k a s ihistologik dan sitologik yang khas untuk penyakit tersebut. Hal ini dalam sistem T N Mbervariasi untuk masing-masing jenis kanker danm e n c a k u p p l e o m o r f i s m e s t r u k t u r s e l d a n i n t i , t i n g g i n y a tingkat bersifat sangat individual. Rincian tersebut tergantung pada polamitosis dan adanya inti besar atau multipel, arsitektur jaringan yang pertumbuhan dan pola drainase limfatik neoplasma di berbagai organ.berantakan, destruksi atau invasi batas jaringan normal, dan adanya Tidak selalu terdapat kesepakatan mengenai definisi karakteristiksel-sel di tempat yang tidak tepat (metastasis). Pewarna khusus ber- T N M , sehingga dapat terjadi kebingungan.manfaat untuk mengenai komponen kimia yang khas untuk jenis seldan jaringan tertentu. Bukti tambahan dapat digunakan untuk TABEL 317-11 Sistem TNM untuk stadium anatomikmenentukan diagnosis patologik, menggunakan hasil kajian imuno-histokimiawi, data sitometri aliran pada kandungan D N A sel, analisis T: Tumor primerk a r i o t i p e k r o m o s o m , p e m e r i k s a a n Southern blot u n t u k m e n d e t e k s i TO 1 idak ada bukti tumorkelainan diagnostik pada gena yang mengalami penyusunan ulang T l - 4 Derajat peningkatan ukuran dan kelerlibaian tumoratau amplifikasi, danmikroskop elektron. Namun, pada sebagianbesar kasus, diagnosis ditegakkan dengan mikroskop cahaya, ber- N: Kelenjar limle regionald a s a r k a n e v a l u a s i m o r f o l o g i tiap-tiap s e l d a n s e b a g a i b a g i a n d a r i NO Tidak terdapat bukti penyakit di kclenjiu- limfestruktur jaringan yang terorganisasi. Nl-4 Derajat peningkatan keterlibatan kelenjar limfe Setelah diagnosis patologik keganasan ditegakkan, maka dilaku- M : Metastasis jauhkan penjelasan yang mencakup tiga karakteristik yang mengklasi- M O Tidak ada bukti metastasisfikasikan n e o p l a s i a ; M l - 4 Derajat peiiingkaian keterlibatan metastatik

BAB 317 PRINSIP NEOPLASIA 2029 Stadium tumor biasanya dibagi menjadi tiga atau empat kategori Kadar hCG meningkat selama kehamilan. Hormon ini juga mungkin(mis. I sampai IV). Untuk masing-masing tipe keganasan, berbagai disekresikan ke dalam darah oleh tumor trofoblas, serta olehp e n a n d a a n T , N, d a n M d i t e t a p k a n m e n j a d i s a l a h s a t u d a r i e m p a t neoplasma sel germinativum testis dan ovarium. Neoplasma lainstadium, untuk membuat pemisahan menjadi kelompok yang dilaporkan berkaitan dengan peningkatan kadar hCG, tetapiberkorelasi dengan data prognosis dan respons klinis terhadap terapi. konsentrasi serum jarang melebihi 10.000 ng/L (10 ng/mL)Hal ini akan jelas bila diberikan suatu contoh spesifik. Untuk sedangkan tumor trofoblas dapat menghasilkan konsentrasi lebih darineoplasma dengan angka kemadan tertinggi, karsinoma paru bukan 1 0 0 X 10*' n g / L ( 1 0 0 . 0 0 0 n g / m L ) . M a n f a a t p e m e r i k s a a n h C G sangatsel kecil, terapi yang memiliki kemungkinan terbesar menyembuhkan meningkat jika oleh data klinis yang memperiihatkan bahwa per-adalah pembedahan. Sistem penentuan stadium untuk kanker paru ubahan dalam konsentrasi h C G serum pada pasien dengan keganasan(Tabel 317-12) dirancang dalam suatu cara yang membagi pasien trofoblas yang menghasilkan h C G secara tepat mencerminkanmenjadi kelompok, untuk masing-masing diindikasikan protokol perubahan beban tumor. Dengan demikian, keputusan mengenaiterapi yang berbeda-beda. Untuk pasien stadium Idan II, dan sebagian waktu yang tepat untuk menghentikan terapi dapat didasarkan padapasien stadium III, pembedahan adalah terapi pilihan.Besar kecilnya perjalanan waktu kadar serum, dan keputusan untuk memulai kembalitindakan operasi tergantung pada luas penyakit berdasarkan terapi bila penyakit kambuh dibuat berdasarkan kemunculan kembaliklasifikasi T dan N di dalam kedua stadium tersebut. Eksisi total h C G d a l a m s e r u m . U j i k l i n i s u n t u k h C G m e n g g u n a k a n radioimmu-tumor adalah tujuan terapeutik, dengan angka kesintasan pascareseksi noassay u n t u k s u b u n i t b e t a , u n t u k m e n g h i n d a r i r e a k t i v i t a s s i l a n g5-tahun sebesar 5 0 persen untuk stadium I , 3 0 persen untuk d e n g a n luteinizing hormone.stadium II, dan 15 persen untuk stadium Illa. Dua penanda tumor yang berguna secara klinis merupakan produk Penanda tumor P e n a n d a t u m o r adalah k e l a i n a n y a n g bersifat gena yang diekspresikan selama diferensiasi normal jaringan janinspesifik untuk suatu jenis keganasan. Misalnya, kelainan kromosom tetapi mengalami supresi secara parsial atau total pada orang dewasa.Ph dalam kariotipe adalah penanda untuk leukemia mielogenosa Penanda ini diberi nama antigen onkofetal. Antigen karsinoembrionikkronik, dan keberadaan eksklusif rantai K atau X pada permukaan ( C E A ) semula diduga spesifik untuk kanker usus, tetapi penelitianpopulasi limfosit merupakan penanda keganasan limfoproliferatif lebih lanjut memperiihatkan bahwa penanda iniadalah antigen terkait-S e b e l u m n y a tidak t e r d a p a t p e n a n d a b i o k i m i a y a n g b e r s i f a t b e t u l - tumor yang juga mungkin meningkat pada berbagai penyakit jinakbetul spesifik dan diagnostik untuk keganasan. Namun, penggunaan lain. Dalam saluran makanan, molekul ini, suatu glikoprotein denganteknologi genetik molekuler memungkinkan deteksi perubahan berat m q | e k u l 180.000, terkonsentrasi di glikokaliks sel epitel, tempatgenetik yang bersifat patognomonik untuk keganasan tertentu (lihat penanda ini dilepaskan ke dalam lumen usus. Bila terdapat keganasan,pembahasan tentang Klonalitas di atas). konsentrasi C E A dapat meningkat dalam darah dan cairan tubuh lain. Kadar C E A dalam serum di atas konsentrasi normal 2500 ng/L I s t i l a h penanda j u g a d a p a t d i g u n a k a n d a l a m b a t a s a n y a n g l e b i h (2,5 ng/mL) dijumpai pada lebih dari 5 0persen noeplasma yangsempit, yaitu mengacu kepada molekul yang dihasilkan dalam jumlah mengenai kolon, pankreas, lambung, paru, dan payudara. Berbagaiabnormal atau di bawah keadaan abnormal dan dilepaskan ke dalam kondisi/penyakit nonmaligna yang sering dijumpai juga disertaisirkulasi. Anaplasia dan autonomi sel tumor memungkinkan pem- peningkatan C E A , tetapi biasanya tidak melebihi 10.000 ng/L (10 ng/bentukan molekul dalam jumlah yang lebih besar daripada normal m L ) . Berbagai keadaan itu adalah merokok sigaret, penyakit paruatau pada saat yang tidak tepat dalam kehidupan suatu organisme, kronik, sirosis alkoholik, hepatitis, dan penyakit usus meradang. C E Adan dalam hal ini kelainan dapat bersifat spesifik. Pemeriksaan tidak selektif untuk kanker, dan pengukuran kadarnya janganterhadap penanda tersebut dapat sangat membantu dokter dalam digunakan sebagai pemeriksaan penapisan ada tidaknya keganasan.sejumlah hal: (1) penapisan untuk mencari keganasan pada individu Namun, pengukuran kadar C E A secara berurutan pada pasien denganberisiko tinggi,(2) diagnosis keganasan, (3) pemantauan keberhasilan keganasan yang mensekresi C E A dapat memberi keterangan pentingpengobatan, (4) deteksi dini kekambuhan, dan (5) imunodeteksi mengenai kemanjuran pengobatan dan kekambuhan penyakit. Sedangtempat metastasis, menggunakan antibodi berlabel radioaktif terhadap dilakukan penelitian mengenai kemungkinan bahwa peningkatan dinipenanda tersebut. kadar C E A serum dapat memperkirakan kekambuhan kanker usus cukup dini sehingga dapat dilakukan reseksi bedah lebih lanjut untuk Penanda tumor yang paling luas digunakan oleh dokter adalah kesembuhan.gonadotropin korionik manusia (hCG), yang bersifat spesifik karenapada keadaan normal hanya dibentuk oleh epitel trofoblas plasenta. Antigen onkofetal kedua yang bermanfaat secara klinis adalah alfa-fetoprotein (AFP), yang dihasilkan oleh epitel saluran makanan B E L 317-12 Pengelompokan stadium pada the New In dan hati selama masa gestasi dan kadarnya turun menjadi kurangnational Staging System for Lung Cancer dari 20.000 ng/L (20 ng/mL) setelah lahir Kadar serum meningkat pada 70 persen pasien kanker hepatoseluler, sebagian besar pasienK a i s i n o i n a in mu TX NO MO kanker testis nonseminomatosa, dan beberapa pasien neoplasmaStadium 0 K a r . s i n o m a in situ saluran cerna. Seperti pada C E A , konsentrasi A F P dalam serum dapatStadium 1 TIS NO MO meningkat pada keadaan jinak, terutama pada penyakit peradangan MO hati. Penggunaannya adalah dalam memantau aktivitas tumor, ter-SLldium I V Tl N[( .MO utama pada kasus tumor testis. T2 MO Tl Ni MO Peningkatan A F P atau h C G ditemukan pada 80 sampai 90 persen T2 MO tumor sel germinativum nonseminomatosa pada testis. Namun, kadar T3 Nil .MO p e n a n d a b i o k i m i a k e g a n a s a n i n i y a n g n o r m a l a t a u tidak a d a tidak Nl Mil dapat diinterpretasikan sebagai bukti bahwa tidak terdapat tumor. TJ m .MO Selain itu, karena heterogenitas tumor, dapat terjadi kemungkinan •N3 MI bahwa kadar serum turun dengan adanya tumor, bila yang cenderung Tl 3 Setiap N tumbuh adalah subklon yang tidak menghasilkan penanda tersebut. Setiap T Setiap N Karena itu, kekambuhan penyakit tidak selalu disertai peningkatan T4 kembali kadar penanda. Setiap T Penanda biokimia lainnya yang dapat digunakan secara klinis* Tx, sitologi positif; TIS, karsinoma m situ; T l . kurang atau sama dengan 3 em, tidak adalah kalsitonin,yang dapat terdeteksi pada individu yang tampakada invasi lokal ;T2. lebih dari 3 cm. tebih dari 2 cm dari karina; T3, perluasan langsuagke dinding dada, dLifragma, pleura atau perikardium; T4, invasi ke mediasdnum, orgaaintratorajcs, atau jx-nibuluh, N l , Jcelenjar limfe peribroakus atau hilus; N2, kelenjarliral'e mediastinum ipsilaleral; N3, keleniar lirafe mediastinum kontralateral, M I me-tastasis jauh. \" ;suraben Mountain, CF: ,'\ new intematuHial staging .system for lung cancer. Chest

2030 BAGIAN DUA B E L A S HEMATOLOGI DAN ONKOLOGInormal dengan karsinoma medularis familial droid. Seperd dinyata- 318 PRINSIP TERAPI KANKERkan di atas, peningkatan andgen spesifik prostat serum dijumpai padapara pasien kanker prostat, dan berguna untuk memantau respons CHRISTOPHER A, SLAPAK / D O N A L D W. KUFEterhadap terapi. P e r k e m b a n g a n t e r a p i k a n k e r e f e k t i f m e r u p a k a n t u j u a n u t a m a riset Terdapat banyak tumor yang, karena peningkatan massa sel atau biomedis. Sebagai hasil langsung dari usaha penelitian dasar danhilangnya pengaturan normal, menghasilkan, dalam j u m l a h besar, terapan, sebagian keganasan telah berubah dari penyakit yang sangatpolipepdda yang secara normal disekresi k e dalam sirkulasi oleh letal menjadi yang dapat disembuhkan. Walaupun kemajuan dalamjaringan asal. Contohnya adalah molekul imunoglobulin yang ter- terapi keganasan lainnya sangat lambat, kemajuan di berbagai disiplinbentuk pada mieloma muldpel, dan hipersekresi insulin atau gastrin akan menyebabkan perbaikan dalam penanganan penyakit yangoleh tumor sel pulau pankreas. Selain itu, tumor mungkin mensekresi- sangat bandel tersebut,kan molekul yang biasanya ddak dibentuk oleh jaringan normal asaltumor tersebut. Fenomena ini telah dibahas dalam penjelasan Penemuan terapi kanker baru banyak menimbulkan perhatian dansindroma paraneoplasdk, karena pada banyak kasus molekul penanda kegairahan, Terdapat peningkatan cepat dalam penemuan agenini memiliki akdvitas biologik yang dapat menimbulkan gejala biologik yang berpotensi secara klinis, Obat kemoterapi baru, yangpenyakit pada pasien. Pada beberapa kasus keganasan, biakan sel sebagian di antaranya merupakan golongan obat sitotoksik baru,tumor diketahui menghasilkan berbagai hormon polipeptida yang sedang memasuki fase percobaan klinis, Agen pendiferensiasi, yangddak dihasilkan oleh jaringan asal. Selain itu, molekul yang berkaitan sejak lama menjadi tujuan terapi, sedang digunakan sebagai pen-dengan hormon normal atau bentuk prekursornya dapat dijumpai dekatan investigasional untuk mencegah dan mengobati beberapadalam serum pasien, tanpa teriihat gejala klinis apapun. Pengamatan keganasan,ini memberi bukti adanya berbagai deregulasi genedk yang mungkinmenyertai proses ekpresi onkogen dan karsinogenesis. Pemeran utama terapi kanker terbagi di antara tiga subspesialisasi yang saling berinteraksi, Peran ahli bedah, ahli onkologi radiasi, dan BIAYA DAN KEUNTUNGAN M a s a l a h p e n a n g a n a n p e n y a k i t ahli onkologi medis akan terus berubah bentuk seiring dengankeganasan menimbulkan banyak pertanyaan yang relevan dengan tersedianya obat baru dan pendekatan multimodalitas terhadapkebijakan kesehatan masyarakat. Terdapat kemungkinan bahwa kanker Dokter keluarga akan tetap merupakan ujung tombak dalambanyak individu memiliki kelainan genetik yang menyebabkan p e n c e g a h a n d a n d e t e k s i d i n i k a n k e r D e f i n i s i l e b i h j a u h f a k t o r risikomereka berisiko menderita kanker jenis tertentu. Juga telah jelas kanker dan tersedianya prosedur penapisan yang lebih sensitif danbahwa masalah gaya hidup misalnya merokok, kebiasaan makan, spesifik memastikan bahwa peran ahli penyakit dalam akan mem-dan kebiasaan m i n u m minuman keras memiliki dampak besar pada pengaruhi morbiditas dan mortalitas kankerinsidensi kanker Jelas akan makin banyak usaha untuk mengalokasi-kan dana dan sumber daya yang pendng untuk pencegahan kanker Pendekatan terhadap terapi kanker, apakah bersifat eksperimentaldengan cara yang lebih menyeluruh dan proaktif Namun, bersamaan d i r u m a h s a k i t p e n d i d i k a n a t a u t e r a p i s t a n d a r state-of-the-art d i r u m a hd e n g a n i t u , p e r a l a t a n d i a g n o s t i k , d n d a k a n , a t a u assay m a h a l y a n g sakit u m u m , harus dimulai dengan data dasar yang adekuat, Setiapsedang diciptakan, serta kemunculan terapi yang didasarkan pada pasien memerlukan diagnosis kanker secara histologis. Setiap pasienbiologi penyakit, mungkin meningkatkan biaya perawatan pasien memerlukan penentuan stadium yang tepat dan rencana penata-kanker Dengan semakin besarnya perhatian dalam mengontrol biaya laksanaan yang sesuai,p e r a w a t a n k e s e h a t a n , m a k a s a n g a t p e r i u d i l a k u k a n a n a l i s i s rincimengenai biaya dan keuntungan dari berbagai dndakan, uji, dan DIAGNOSIS Diagnosis histologik kanker dan kategorisasi tiperegimen terapi, dengan mempertimbangkan secara kritis peran hal tumor penting dalam merencanakan pemeriksaan lebih lanjut dantersebut untuk keberhasilan penanganan kanker dalam memutuskan pilihan terapi, Walaupun sering dibuat tanpa kesulitan, dokter harus menyadari keterbatasan diagnosis histologik.KEPUSTAKAAN Penentuan subtipe histologi dengan karakterisasi jaringan secara b i o k i m i a d a n i m u n o l o g i k m e n y e b a b k a n timbulnya p e r b e d a a n d a l a mB R U G G E J et al.: O r i g i n s of H u m a n Cancer: A Comprehensive Review. Cold Spring diagnosis yang sebelumnya tidak dapat dilakukan, Selain memperkuat diagnosis keganasan, penentuan subtipe ini memberi keterangan yangHarbor, Cold Spring Harbor Laboratory Press, 1991 penting untuk memandu terapi. Perbedaan antara tumor yang secara histologis serupa sering bersifat krusial karena pilihan terapinyaGROSSMAN J: M o l e c u l a r Genetics in Cancer Diagnosis. New York, Elsevier, 1990 mungkin beriainan. Bila penentuan subtipe histologik tidak dapat dilakukan, keputusan untuk mengambil jaringan tambahan harusCOTRAN RS et al.: Rohhins Pathologic Basis of Disease, 4th ed. Philadelphia, dibuat setelah berkonsultasi dengan ahli onkologi berpengalaman untuk menentukan apakah tindakan tersebut akan mengubahSaunders, 1989 pendekatan terapi.DEVITA V T Jr et al.: Cancer: Principles and Practices of Oncology, 4th ed. PENENTUAN STADIUM L u a s p e n y a k i t keganasan mertipa- kan determinan utama dalam merencanakan terapi yang sesuai.Philadelphia, Lippincott, 1993 Penentuan stadium ddak hanya memandu pemilihan modalitas terapi, tetapi juga memberi keterangan prognostik penting dan mungkinFRANKS LM et al.: I n t r o d u c t i o n to the C e l l u l a r and M o l e c u l a r Biology of Cancer. New m e m b a n t u d o k t e r m e n g u r a n g i timbulnya k o m p l i k a s i . T i d a k a d a s u a t u rangkaian uji rutin yang cocok untuk semua pasien. PemahamanYork, Oxford University Press, 1991 mengenai perjalanan alamiah tumor primer, pola penyebaran ke kelenjar limfe regional, dankemungkinan tempat penyebaranGROBSTEIN C et al.; D i e t , N u t r i t i o n , and Cancer. Washington DC, National Academy metastatik membantu dokter memilih evaluasi. Risiko terhadap pasien akibat setiap pemeriksaan harus dipertimbangkan terhadap manfaatPress, 1982 yang diperoleh dari penentuan stadium tambahan tersebut.H O L L A N D JF, F R E I E: Cancer M e d i c i n e . 3 d. Philadelphia, Lea& Febiger, 1993 PENATALAKSANAAN Setelah diagnosis dan penentuan stadium, hams ditentukan rencana penatalaksanaan. Rencana tersebutH O L L E B Al et al : A m e r i c a n Cancer Society Textbook of C l i n i c a l Oncology Atlanta, hams mempertimbangkan biologi dan perjalanan alamiah tumor.American Cancer Society, Inc. 1991V O G E L S T E I N B, K I N Z L E R KW: p.';3 function and dysfunction. Ce//70:523, 1992W E I N B E R G RA: Oncogenes and the M o l e c u l a r O r i g i n s of Cancer. Cold SpringHarbor, Cold Spring Harbor Laboratory Press, 1989

BAB 318 PRINSIP TERAPI KANKER 2031 pilihan terapi yang tersedia dan kesesuaiannya dengan keadaan klinis patologik cukup, mengurangi risiko penyebaran tumor, dan meng- p a s i e n , d a n k e i n g i n a n tiap-tiap p a s i e n . D o k t e r h a r u s d e n g a n j e l a s hilangkan masalah pengambilan sampel. Pemilihan tindakan yang memastikan tujuan setiap rencana terapi dan tujuan ini harus secara tepat ditentukan oleh pertimbangan anatomik, biologi jenis tumor eksplisit disampaikan kepada pasien. Tentu saja terapi dengan tujuan yang diperkirakan, dankebutuhan ahli patologi. Untuk beberapa penyembuhan adalah yang paling diinginkan. U m u m n y a diperlukan tumor diperlukan jaringan untuk pemeriksaan imunofenotipe, tingkat a g r e s i v i t a s t i n g g i , s e r i n g d e n g a n k o m p l i k a s i s e r i u s y a n g sitogenetik, mikroskop elektron, atau status reseptor estrogen yang menyertai. sehingga dokter harus secara realistis mengevaluasi memeriukan penanganan khusus d a nkerja sama erat dengan ahli kemungkinan eradikasi penyakit. Terapi untuk memperpanjang usia patologi. tanpa kesintasan bebas-penyakit jangka-panjang mengharuskandokter mempertimbangkan rasio risiko-dibanding-manfaat setiap PENENTUAN STADIUM P e m b e d a h a n adalah cara u t a m a pilihan terapi. Jumlah waktu tambahan yang diperoleh harus untuk penentuan stadium banyak penyakit neoplastik. Laparotomidibandingkan dengan lama perawatan di rumah sakit, komplikasi eksploratif untuk mendeteksi penyebaran intraabdomen penyakitpotensial, dan efek samping terapi. Akhirnya, terapi yang ditujukan Hodgkin biasanya diindikasikan bila direncanakan terapi konservatifsebagai paliasi jangan menyebabkan pasien mendapat efek samping, Pengambilan sampel kelenjar limfe ketiak pada karsinoma payudarak o m p l i k a s i y a n g tidak p e r l u , a t a u g a n g g u a n t a m b a h a n l a i n n y a . T u j u a n memberi keterangan prognostik penting yang mungkin memandupaliasi adalah hilangnya gejala, pencegahan komplikasi,dan terapi lebih lanjut. Penentuan stadium intraoperatifdengan pengam-maksimalisasi kualitas hidup, harus selalu diingat. bilan sampel kelenjar limfe seliaka akan membantu memastikan periu tidaknya e s o f a g e k t o m i p a d a p a s i e n k a r s i n o m a e s o f a g u s .PRINSIP TERAPI BEDAH TERAPI Pembedahan juga merupakan metode efektif untukPembedahan merupakan modalitas pertama yang digunakan dalam menyembuhkan pasien yang tumornya terbatas di tempat anatomikpengobatan kanker sejak abad ke-19. Setelah ditemukannya anestesia tertentu. N a m u n , pada saat datang hanya sekitar 25 persen pasienpada tahun 1840-an danprinsip antisepsis pada tahun 1860-an, memiliki m m o r yang benar-benar terbatas dan layak diterapi secaraBillroth, Halsted, dan yang lain memelopori pembedahan kanker bedah saja. Y a n g menjadi tantangan adalah bagaimana cara meng-Selama bagian pertama abad ini, pembedahan adalah satu-satunya identifikasi para pasien yang dapat diterapi dengan pembedahan saja,terapi kanker yang tersedia luas yang menghasilkan kesintasan bebas- s e h i n g g a d a p a t m e n c e g a h timbulnya m o r b i d i t a s y a n g t i d a k p e r l u p a d apenyakit yang bermakna. Pembedahan tetap merupakan terapi kuradf para pasien yang akhirnya akan kambuh. Penentuan stadium klinissatu-satunya pada banyak tumor padat yang sering ditemukan. secara cermat dengan anamnesis, pemeriksaan jasmani, danNamun, berbagai kemajuan dalam teknik bedah, serta perbaikan pemeriksaan pencitraan yang sesuai sering merupakan syarat untukdalam terapi multimodalitas, telah secara dramatis mengubah pen- memutuskan perlu tidaknya pembedahan.dekatan bedah terhadap banyak kanker. Terhadap banyak jenis tumorsekarang telah dapat dilakukan reseksi bedah yang lebih terbatas Pengangkatan sebagian besar tumor padat memeriukan reseksidan tidak mempengaruhi hasil tetapi memperkecil hilangnya fungsi en bloc d e n g a n b a t a s t u m o r y a n g a d e k u a t . I n v a s i t u m o r m i k r o s k o p i korgan normal. A h l i bedah tumor saat ini merupakan bagian integral k e j a r i n g a n n o r m a l d i s e k i t a m y a y a n g tidak t e r i i h a t o l e h a h l i b e d a hdalam pendekatan multimodalitas pada terapi kanker. Pembedahan mungkin memeriukan biopsi beku bemlang untuk memastikan batasmemiliki peran utama dalam diagnosis, penentuan stadium, dan bebas-tumor. Manipulasi tumor hams diperkecil untuk mengurangipengobatan banyak tumor risiko p e n y e b a r a n k e t e m p a t j a u h . B i a s a n y a d i i n d i k a s i k a n r e s e k s i atau pengambilan sampel kelompok kelenjar limfe regional; namun, DIAGNOSIS Peran bermakna i l m u bedah d a l a m pengobatan r e s e k s i l u a s b e b e r a p a k e l o m p o k k e l e n j a r l i m f e b i a s a n y a tidak d i a n j u r -pasien kanker adalah dalam memperoleh contoh jaringan dalam k a n k a r e n a h a l i n i tidak m e n y e b a b k a n p e r b a i k a n k e s i n t a s a n k a r e n a ,jumlah cukup untuk diagnosis histologis. Diagnosis yang tepat bila beberapa kelenjar limfe terkena, pada saat yang bersamaanmerupakan langkah penting periama dalam perencanaan terapi kanker mungkin telah terjadi metastasis jauh.yang sesuai. Setelah diagnosis kanker ditegakkan, ahli bedah yangberpengalaman dalam diagnosis onkologik harus dilibatkan. Biopsi Tantangan lain pada bedah tumor adalah bagaimana meng-yang tidak dilakukan dengan tepat dapat mempengaruhi penata- identifikasi pasien yang akan beroleh manfaat dengan terapi modalitaslaksanaan bedah dan akhirnya hasil akhir pasien. k o m b i n a s i s e h i n g g a l u a s n y a tindakan b e d a h d a p a t d i k u r a n g i . A h l i bedah, ahli onkologi-medis, dan ahli terapi radiasi harus membuat Tersedia beberapa teknik untuk memperoleh contoh jaringan. suatu rencana terintegrasi untuk menghasilkan terapi yang palingBiopsi aspirasi u m u m n y a d i l a k u k a n d e n g a n m e m a s u k k a n s e b u a h manjur. Contoh dramatis adalah dampak terapi multimodalitas padajarum halus ke dalam jaringan yang diinginkan dan melakukan pengobatan karsinoma payudara stadium dini. Mastektomi radikalaspirasi bahan untuk pemeriksaan sitologik. Interpretasi yang sesuai dengan diseksi kelenjar limfe ketiak yang diperluas disertai radio-harus dibuat oleh ahli sitologi yang berpengalaman. Lesi superfisial terapi lokal dan, bila diindikasikan, kemoterapi adjuvan sistemik.dapat diaspirasi seperti juga tempat internal di bawah bimbingansonografi atau tomografi terkomputasi. Diagnosis pasti kanker Pembedahan telah digunakan sebagai cara sitoreduksi bila eksisim u n g k i n tidak d a p a t d i t e g a k k a n h a n y a d e n g a n s i t o l o g i . Biopsi jarum l e n g k a p tidak d a p a t d i l a k u k a n . N a m u n , k e c u a l i b i l a p e n g u r a n g a ndengan bimbingan radiologik memungkinkan dicapainya jaringan massa secara bedah tersebut dikombinasikan dengan terapi tambahan,dalam melalui kulit. Namun, pada beberapa tumor, terutama limfoma misalnya kemoterapi untuk kanker ovarium atau limfoma Burkitt,dan sarkoma, diperlukan jumlah jaringan lebih banyak untuk diag- m a k a p e n d e k a t a n i n i tidak a k a n m e n g h a s i l k a n k e u n t u n g a n t e r a p inosis pasti. Dengan biopsi aspirasi atau jarum, kemungkinan besar yang bermakna. Dengan memperhitungkan biologi sel tumor dapatt e r j a d i k e s a l a h a n d a l a m p e n g a m b i l a n s a m p e l . Biopsi insisi, dibuktikan bahwa pendekatan ini akan sia-sia; pengurangan massapengangkatan sebagian jaringan dari tumor yang besar, dilakukan tumor dari garis tengah sebesar 10 c m yang mengandung sekitarbila pengangkatan tumor keseluruhan tidak dapat dilakukan dan 1 X 10'° sel t u m o r m e n j a d i t u m o r d e n g a n g a r i s t e n g a h 1 c m h a n y as e r i n g d i l a k u k a n s e b e l u m e k s t i r p a s i b e d a h u t a m a . Biopsi elcsisi menurunkan beban tumor sebesar 1 logaritme sehingga pasien tetapmengangkat seluruhnya dan bila dapat dilakukan merupakan tindakan memiliki sel tumor sebanyak 1 x 10^yang lebih disukai dariapada biopsi insisi. Pengangkatan seluruhlesi memastikan bahwa jumlah jaringan yang diperiksa secara Reseksi bedah penyakit metastatik dengan tujuan penyembuhan mungkin dapat dilakukan pada keadaan tertentu. Pendekatan ini biasanya dicadangkan untuk para yang mengalami metastasis lokal y a n g timbul j a u h s e t e l a h r e s e k s i p e n y a k i t p r i m e r . M e t a s t a s i s t e r s e b u t hams mempakan satu-satunya bukti penyakit jauh dan hams dapat direseksi dengan morbiditas yang rendah. Contohnya adalah meta-





































2050 BAGIAN DUA B E L A S HEMATOLOGI DAN ONKOLOGIG A M B A R 319-2 M a m o g r a m memperiihatkan sebuah kelompok kalfisikasi Penentuan stadium patologil< Iclinis S i s t e m p e n e n t u a n sta-mikro 1 cm yang secara klinis samar. Biopsi memperiihatkan kanker payudara dium klinis diciptakan oleh ahli bedah untuk mengidendfikasid u k t a l i n f i l t r a t i f . (Sumbangan Dr. Paul Stamper). sebelum operasi p a s i e n y a n g k e c i l k e m u n g k i n a n n y a m e m p e r o l e h manfaat dari mastektomi. Walaupun pasien dengan tumor bemkurane v a l u a s i s i t o l o g i j u g a d i a g n o s t i k t e t a p i d a p a t d i s a r a n k a n hanya b i l a besar dan pembesaran adenopad kerjalaris diketahui memiliki prog-ada ahli sitologi berpengalaman dan bila semua lesi yang dicurigai nosis jangka panjang yang bumk, satu-satunya kategori pasien yangterbaca negadf diikuti prosedur biopsi lebih definidf Jaringan harus tidak dianjurkan menjalani mastektomi adalah mereka yang memper-dikirim secara rutin untuk pemeriksaan reseptor estrogen dan iihatkan tanda penyakit lokal tahap lanjut (lihat atas). Sekitar 2 5progesterin. Prosedur penentuan stadium tambahan segera setelah sampai 35 persen pasien dengan adenopad kerjalaris tidak memper-diagnosis kanker payudara meliputi evaluasi daerah yang sering iihatkan bukd histologik tumor pada kelenjar limfe, dan persentasemenunjukkan metastasis kanker payudara (lihat bawah). y a n g s a m a p a s i e n t a n p a l i m f a d e n o p a t i memperiihatkan k e t e r l i b a t a n kelenjar limfe. Walaupun informasi mengenai keteriibatan kelenjar limfe ddak berguna untuk memutuskan apakah pasien hams menjalani mastektomi, namun keterangan ini telah terbukd merupakan faktor prognostik yang paling akurat dan handal diselumh dunia. Pasien dapat dibagi menjadi tiga kelompok: pasien tanpa keterlibatan kelenjar limfe, pasien yang memiliki dua atau dga kelenjar posidf, atau pasien dengan memiliki empat atau lebih kelenjar positif (Tabel 319-2). Namun, pembagian ini bersifat buatan. Sejumlah pasien yang kelenjar-negatif akan mengalami kekambuhan dan meninggal akibat kanker payudara. Setiap kelenjar yang positif berkaitan dengan prognosis yang lebih bumk, tetapi beberapa pasien dengan lebih dari 10 kelenjar posidfakan bertahan selama lOsampai 20 tahun atau lebih. Secara u m u m , jumlah kelenjar limfe yang posidf berkorelasi dengan waktu kekambuhan serta kemungkinan kambuh. Untuk data yang diperlihatkan dalam Tabel 319-2, waktu median untuk kekambuhan adalah 2,1 tahun, dan waktu meninggal adalah 4 tahun untuk pasien dengan empat atau lebih kelenjar positif, dibandingkan dengan 4,1 tahun dan lebih dari 10 tahun, masing- masing, untuk pasien dengan satu sampai d g akelenjar posidf Kemungkinan kekambuhan berkurang pada semua subgmp kelenjar setelah 3tahun pertama tetapi kemudian menetap. Hal ini menjelaskan mengapa efek terapi pada angka kekambuhan, terutama pada kekambuhan pada pasien dengan banyak kelenjar yang positif tampak setelah tindak lanjut jangka panjang, tetapi efek terapi pada kesintasan memerlukan lama tindak lanjut yang jauh lebih panjang.PERJALANAN ALAMIAH DAN FAKTOR Pasien dengan massa payudara yang lebih besar atau stadium klinisPROGNOSTIK yang lebih dnggi cendemng memiliki kelenjar posidf tetapi di dalam satu kategori kelenjar ukuran kanker payudara memiliki nilaiPerjalanan alamiah kanker payudara ditandai oleh lama sakit yang prognostik yang independen. Hal ini mendorong penyebarluasanpanjang dan heterogenitas yang mencolok. Kesintasan median pasien sistem penentuan stadium yang mengkombinasikan karakterisdkyang menolak semua bentuk pengobatan adalah antara 2,5 dan klinis dan patologis. Namun, sistem ini sering bembah dan digunakan3 tahun, tetapi kesintasan pasien yang tidak diterapi dapat melebihi secara berbeda oleh bermacam spesialis sehingga kategorisasi pasien20 tahun. Kanker payudara jelas merupakan tumor yang tumbuh menjadi satu dari empat stadium telah kehilangan makna klinisnya.lambat, dan telah diperkirakan bahwa tumor rata-rata berhpat dua Misalnya, sebuah massa tumor 3cm tanpa keteriibatan kelenjar limfesekitar dga kali setahun. Bila hal ini berlaku untuk periode praklinis secara histologik dianggap sebagai kanker payudara stadium I I ,(atau pradiagnosis) pertumbuhan tumor, kanker payudara rata-rata seperti juga sebuah massa 1 c m dengan delapan kelenjar posidf Baikmemeriukan 10 tahun atau lebih untuk berkembang dari satu sel prognosis maupun kemungkinan pengobatan pada kedua pasien inimenjadi tumor 1 cm, yaitu ukuran yang mudah dideteksi oleh pada dasarnya berbeda. Dengan demikian, deskripsi jelas mengenaisebagian besar pasien dan dokter Metastasis dapat terjadi selama k a n k e r p a s i e n , u k u r a n t u m o r y a n g t e p a t , d a n p e r n y a t a a n ringkasperiode praklinis ini tetapi kemungkinan terbesar adalah selama mengenai jumlah kelenjar limfe yang posidf secara histologis akan3 sampai 4 tahun terakhir pertumbuhan praklinis, saat massa tumorm e n i n g k a t d a r i 10\" s e l m e n j a d i l e b i h d a r i 10'° s e l . M i k r o m e t a s t a s i s TABEL 319-2 Kesintasan 10 tahun dan kesintasan tanpamikroskopik atau yang tidak terdeteksi secara klinis sudah terbentuk kekambuhan relatif terhadap status kelenjar limfe histologikpada saat diagnosis pada sejumlah pasien kanker payudara. Bila pada saat mastektomi radikal (tidak diberi terapi sistemikpasien ini diterapi hanya dengan terapi lokal (yi.pembedahan dan/ adjuvan)atau radioterapi), mereka akhirnya akan meninggal walaupun hasilkontrol lokal atas penyakit sangat baik. Karena banyak tumor melaku- Kesintasan, %kan metastasis pada tahap lanjut stadium praklinis, deteksi dinidengan mamografi akan meningkatkan kesintasan pasien ini. Karena Kategori kelenjar Keseluruhan Tanpa kekambuhankecepatan pertumbuhan penyakit sangat bervariasi, pembandinganefek trapi bahkan pada pasien yang terdefinisikan jelas sering Semua pasien 60 47menyesatkan, dan harus dilakukan uji klinis besar, acak, dan ter- 72kontrol untuk mengevaluasi semua pertanyaan terapi yang penting. Kelenjar negatif 82 25 Kelenjar posidf 40 34 54 16 1-3 kelenjar positif 26 4 + kelenjar positif S U M B E R : Dari Valagussa « a/, C i 41:1170,1978

BAB 319 KANKER PAYUDARA 205] memberi penjelasan yang lebih akurat daripada penggunaan nomor growth factor, I G F - R ) . R e s e p t o r s o m a t o s t a t i n ( S S - R ) , d a n f a k t o r stadium I sampai IV. pertumbuhan tumor alfa ( T F G a ) adalah faktor pertumbuhan atau reseptor faktor pertumbuhan lain yang memiliki nilai prognostik, Subtipe histologil< L e b i h d a r i 8 0 p e r s e n k a n k e r p a y u d a r a walaupun nilai reseptor ini relatif terhadap faktor prognostik lainadalah dpe duktal invasif. Varian berikutnya yang tersering, yaitu tidak diketahui.lobuler infiltratif, meliputi hampir 10 persen dari semua kanker danmemiliki prognosis yang sama dengan karsinoma duktal infiltradf. K a t e p s i n D , a k t i v a t o r u r o k i n a s e - p l a s m i n o g e n , p r o d u k g e n a nm23, Karsinoma medularis, melipud sekitar 5 persen kanker payudara, dan molekul adhesi diduga berkaitan dengan invasi dan/atau proseslebih kecil kemungkinannya bermetastasis ke kelenjar limfe regional, metastasis. Angiogenesis juga penting untuk pertumbuhan terustetapi prognosis kanker medularis dengan metastasis kelenjar sama menems dan penyebaran kanker payudara, dan banyak terdapat buktidengan prognosis kelompok histologikmayor lain dengan metastasis bahwa faktor angiogenik yang dikeluarkan oleh tumor, misalnyakelenjar Sebagian besar dpe histologik yang meliputi sisa 5 persen f a k t o r p e r t u m b u h a n f i b r o b l a s d a s a r (basic fibroblast growth factor,kanker payudara u m u m n y a kurang ganas. bFGF), penting dalam proses ini. Kadar faktor-faktorini dalam tumor dilaporkan meningkat pada pasien yang mengalami kekambuhan dini Derajat tumor, didefinisikan oleh derajat diferensiasi sitoplasma atau yang memiliki faktor prognostik bumk yang lain, dan di beberapaatau inti, telah berulang kali dibuktikan berkorelasi dengan sentra, secara mtin dilakukan penghitungan pembuluh yang terwamaikemungkinan kekambuhan atau kematian akibat kanker payudara. dengan faktor V I I I atau C D 3 1 pada kanker payudara yang baruKarakteristik histologik lain yang mungkin penting adalah invasi didiagnosis.pembuluh darah atau limfe intramamaria, frekuensi mitosis,hisdositosis sinus kelenjar limfe, dan nekrosis tumor. Namun, kendala Dilaporkan adanya perubahan genetik multipel pada kankerutama dalam penggunaan gambaran histologik tumor adalah payudara, termasuk delesi alel pada k r o m o s o m 11 atau 13 d a nkurangnya reprodusibilitas dari satu ahli patologi keahli lainnya, a m p l i f i k a s i g e n a c-myc d a n int-2. S e p e r t i d i j e l a s k a n d i a t a s , g e n aterutama bila ahli patologi tersebut belum secara khusus diladh dan penekan tumor p53 mengalami mutasi pada beberapa keluarga yangddak terlalu berpengalaman menggunakan sistem derajat tumor. berisiko tinggi menderita kanker payudara, tetapi ekspresi berlebihanKarena itu, derajat tumor bukan merupakan alat yang handal untuk produk p53 pada tumor payudara dibuktikanjuga berkaitan denganmembuat keputusan terapi. prognosis yang lebih bumk. Namun, yang paling banyak diteliti a d a l a h g e n a H E R - 2 / n e M ( a t a u c-erbB-2). A m p l i f i k a s i d a n e k s p r e s i Reseptor estrogen T u m o r dengan reseptor estrogen atau berlebihan gena ini pada k r o m o s o m 17 berkaitan dengan prognosisprogesteron ( R E atau R P ) cenderung berespons terhadap terapi y a n g b u m k . N a m u n , h a l i n i tidak t e r l a l u m e n g e j u t k a n k a r e n a l i g a nendokrin yang digunakan baik sebagai adjuvan terhadap terapi lokal dan reseptor HER-2/neM berkaitan erat dengan E G F dan E G F R .segera setelah diagnosis maupun sebagai cara untuk paliasi gejala Penjelasan lain yang mungkin untuk prognosis yang bumk padakeganasan pada tahapan lanjut penyakit. Sebagian besar penelitian pasien dengan ekspresi beriebihan HER-2/new adalah pengamatantelah membukdkan adanya kesintasan bebas penyakit yang lebih baik bahwa pasien ini memiliki tumor yang relatif resisten terhadapsecara bermakna dan/atau kesintasan keseluruhan selama 10 tahun beberapa bentuk kemoterapi. Ironisnya,para pasien ini mungkin lebihpertama dndak lanjut untuk pasien yang memiliki salah satu reseptor berespons terhadap kemoterapi lain, temtama terhadap regimen yangini. Namun, baik reseptor estrogen maupun progesteron tidak dapat mengandung doksorubisin. Penelitian ini merupakan penelitianmengidendfikasi 20 sampai 30 persen pasien negadf-kelenjar yang pertama yang mengidentifikasi faktor spesifik yang berkaitan dengancenderung mengalami kekambuhan, dan pada akhir 5 tahun, perbeda- respons terhadap kemoterapi.an dalam angka kekambuhan antara pasien posidf-reseptor estrogendan pasien negatif-reseptor yang juga negadf-kelenjar hanyalah Sebelum suatu penanda digunakan secara mtin pada praktik klinis,sekitar 5 persen. metode pemeriksaan hams ditentukan keabsahannya (validasi)di l e b i h d a r i s a t u s e n t r a , n i l a i a m b a n g (cutoff point) y a n g m e m b e d a k a n Fal<tor prognostil< baru P e r s e n t a s e s e l t u m o r y a n g m e n - kelompok berprognosis baik dan bumk hams dikonfirmasi meng-dalam! mitosis telah dibukdkan, dalam sejumlah sistem eksperi- gunakan lebih dari satu set data, nilai faktor relatif terhadap ujimental, sebanding dengan frkerja pertumbuhan (yi. persentase tu- prognostik lain hams dipastikan dengan analisis multivarian, danmor yang sebenamya tumbuh pada suatu saat) sehingga juga besar perbedaan pada kesintasan bebas penyakit dan keseluruhansebanding dengan kecepatan pertumbuhan. Frkerja pertumbuhan ini pasien dalam kategori berprognosis bumk dan baik hams ditentukandapat diperkirakan dengan pemberian label timidin dan autoradiografi dengan penelitian prospektif dengan jumlah sampel yang adekuatu n t u k m e m p e r o l e h i n d e k s p e l a b e l a n t i m i d i n (thymidine labeling dan populasi pasien yang sesuai. B e l u m ada dari faktor prognostikindex, T L I ) a t a u d e n g a n s i t o m e t r i a l i r a n u n t u k m e m p e r k i r a k a n f r k e r j a yang bam, termasuk T L I , SPF, dan ploidi, memenuhi kriteria di atas.sel pada fase S (SPF). Korelasi klinis m e m b u k d k a n bahwa T L I yang P e n g g u n a a n n y a s e c a r a tidak s e s u a i b a h k a n d a p a t m e n y e b a b k a n t e r a p itinggi atau S P F yang tinggi berkaitan dengan kekambuhan dini dan yang tidak sesuai atau bertambahnya penderitaan pasien, karenakemadan kanker payudara yang lebih dini, walaupun setelah dilaku- pasien dapat berkesimpulan salah bahwa penyakit mereka lebih bumkkan koreksi terhadap faktor prognostik lain, misalnya kelenjar limfe daripada yang sebenamya.dan status reseptor estrogen. Secara u m u m , pasien dengan tumoraneuploid atau indeks D N A yang lebih besar daripada satu akan TERAPI LOKAL PADA KANKER PAYUDARA YANGmemiliki prognosis yang lebih bumk daripada pasien dengan tumor DAPAT DIOPERASIdiploid yang predominan, tetapi perbedaan awal pada angkakekambuhan tidak besar, temtama d i antara pasien yang kelenjar Kanker payudara biasanya dianggap dapat dioperasi apabila secaralimfenya negadf. t e k n i s s e m u a j a r i n g a n k a n k e r d a p a t d i a n g k a t , a p a b i l a t u m o r tidak mengenai atau terfiksasi ke kulit atau stmktur yang lebih dalam pada Peningkatan kadar faktor pertumbuhan atau reseptor faktor payudara, dan apabila tumor belum bermetastasis melewati kelenjarpertumbuhan juga mencerminkan peningkatan aktivitas mitodk, dan limfe kerjalaris atau mamaria interna. Telah bemlang kali dibuktikanbeberapa di antaranya dibukdkan memiliki nilai prognostik. Reseptor p a d a u j i - u j i k l i n i s a c a k b a h w a tindakan b e d a h y a n g l e b i h l u a s a k a nf a k t o r p e r t u m b u h a n e p i d e r m i s (epidermal growth factor receptor, mengurangi kemungkinan kekambuhan tumor di dinding dada, diE G F R ) telah diteliti secara mendalam, dan peningkatan kadamya sisa jaringan payudara, atau didaerah kelenjar N a m u n , uji-uji inidibuktikan berkaitan dengan waktu kekambuhan yang lebih singkat tidak dapat membuktikan bahwa jenis pembedahan yang digunakansetelah pengobatan awal dan kecenderungan kurang beresponsterhadap terapi hormon, bahkan pada pasien yang tumornya positif-R E . K a d a r r e s e p t o r f a k t o r p e r t u m b u h a n m i r i p - i n s u l i n (insulin-like