Bagian 12. Hematologi dan Onkologi

]978 BAGIAN DUA B E L A S HEMATOLOGI DAN ONKOLOGI GAMBARAN KLINIS DAN DIAGNOSIS BANDING L e b i h (nodus). Sebaliknya, pada limfoma difus, arsitektur korteks dandari dua pertiga pasien limfoma non-Hodgkin datang dengan parakorteks kelenjar limfe normal sebagian besar menghilang.limfadenopati perifer persisten yang tidak nyeri. Pada saat datang, Rappaport juga membagi limfoma non-Hodgkin menjadi subgrupdiagnosis banding mencakup infeksi akibat bakteri, virus (mis. mono- berdasarkan penampakan sitologik sel-sel ganas: (1) berdiferensiasinukleosis infeksiosa, virus sitomegalo, dan virus imunodefisiensi baik, (2) berdiferensiasi buruk, dan (3) histiosidk. H a l i n i meng-manusia), danparasit (toksoplasmosis). Pada pasien muda, hmfoma isyaratkan bahwa tumor ini berkorespondensi secara morfologisHodgkin harus disingkirkan.Pada pasien yang lebih tua, neoplasma dengan stadium diferensiasi limfoid danmonositiktertentu. Penting-lain harus dipertimbangkan. U m u m n y a disetujui bahwa pada orang nya klasifikasiRappaport (lihatTabel 311-2) adalah bahwa dap-dapdewasa, sebuah kelenjar limfe padat yang ukurannya lebih dari 1 c m subtipe limfoma non-Hodgkin yang didefinisikan secara histologisyang ddak berkaitan dengan infeksi yang jelas danmenetap lebih memperiihatkan perjalanan alamiah penyakit dan respons terhadapdari 4 sampai 6 minggu harus diperdmbangkan untuk dibiopsi. terapi yang khas. L i m f o m a noduler biasanya berperilaku indolen,Gambaran klinis tertentu mengisyaratkan diagnosis limfoma non- sedangkan sebagian besar limfoma difus memiliki perilaku agresifHodgkin. Keterlibatan kelenjar limfe cincin Waldeyer, epitroklearis,dan mesenterium lebih cenderung mengisyaratkan limfoma non- Dengan penemuan imunologi modern, klasifikasi Rappaport ter-Hodgkin daripada limfomaHodgkin. Tidak seperti limfomaHodgkin,yang dapat bermanifestasi sebagai demam, penurunan berat, atau bukd memiliki beberapa kekurangan biologik. Pertama, istilahkeringat malam (gejala B), pasien limfomanon-Hodgkin lebih jarangmemperiihatkan gejala sistemik. histiositik d d a k t e p a t , k a r e n a h a m p i r s e m u a t u m o r b e r a s a l d a r i s i s t e m limfoid. Kedua, entitas klinis tertentu ddak termasuk dalam klasifikasi ini. Pada akhir tahun 1970-an, enam skema patologik independen digunakan diseluruh dunia, dandengan demikian, uji terapedk ddakLimfoma non-Hodgkin juga dapat menyebabkan gejala dada, dapat diperbandingkan. Karena kekacauan ini, diajukan suatu skemaperut, atau ekstranodus. Walaupun jauh lebih jarang daripada klasifikasi baru dan diberi nama Working Formulation (lihatpenyakit Hodgkin, sekitar 20persen pasien limfoma non-Hodgkin Tabel 311-2). Yang terakhir menggabungkan semua hal terbaik darimengalami limfadenopad mediasdnum. Para pasien ini umumnya berbagai sistem klasifikasi dan,yang lebih pendng, tetap memper-datang dengan batuk persisten danrasa tidak enak di dada atau tanpa t a h a n k a n r e l e v a n s i k l i n i s . Working F o r m u l a t i o n m e m b a g i l i m f o m agejala tetapi gambaran foto toraksnya abnormal. Kadang-kadang n o n - H o d g k i n m e n j a d i s u b g r u p derajat r e n d a h , derajat-menengah,terjadi sindroma vena kava superior, terutama pada pasien limfoma d a n derajat-tinggi t e r g a n t u n g p a d a p e r j a l a n a n a l a m i a h p e n y a k i t n y a .sel T dan, dengan frekuensi yang lebih jarang, pada pasien l i m f o m a L i m f o m a derajat rendah ditandai oleh perjalanan klinis yang indolen,difus sel besar B . Diagnosis banding mencakup infeksi (mis. histo- d e n g a n riwayat a l a m i a h y a n g t i d a k s e c a r a b e r m a k n a d i p e n g a r u h i o l e hplasmosis, tuberkulosis, atau mononukleosis infeksiosa), sarkoidosis, terapi. L i m f o m a derajat menengah dan tinggi berkaitan denganpenyakit Hodgkin, dan neoplasma lain. Keterlibatan kelenjar retro- kesintasan yang sangat singkat. Dengan penemuan rejimen kemo-peritoneum, mesenterium, danpanggul sering terjadi pada sebagian terapi kombinasi agresif, beberapa pasien l i m f o m aderajat menengahbesar subtipe histologik limfoma non-Hodgkin. Kecuali bila besar dan dnggi mengalami kesintasan bebas penyakit jangka panjang.atau menimbulkan sumbatan, kelenjar ini biasanya ddak menimbul- P e r l u d i c a t a t b a h w a k l a s i f i k a s i Working F o r m u l a t i o n m e n g h i l a n g k a nkan gejala. Sebaliknya, pasien yang datang berobat karena adanya beberapa subtipe histologik yang penting, termasuk limfoma limfo-massa abdomen, splenomegali m a s i f atau limfoma gastrointestinalis sidk menengah difus (suatu penyakit derajat rendah), limfoma sel Tprimer memperiihatkan keluhan yang serupa dengan keluhan pada dewasa yang berkaitan dengan H T L V - 1 , limfoma mukosa yangl e s i a b d o m e n y a n g m e n d e s a k (space-occupying). Keluhan ini adalah berkaitan dengan jaringan limfoid ( M A L T ) , danl i m f o m a sel T kutis.nyeri kronik, perut terasa penuh, mudah kenyang, gejala yang ber- T a b e l 3 1 1 - 2 m e m b a n d i n g k a n k l a s i f i k a s i Working F o r m u l a t i o n d a nkaitan dengan sumbatan alat dalam, atau bahkan perforasi akut dan Rappaport. Dalam praktek klinik, skema-skema klasifikasiini seringperadarahan saluran cerna. Gejala akibat penyakit ekstralimfe lebih digunakan bergandan.sering ditemukan pada beberapa subtipe limfoma non-Hodgkin difus PENENTUAN STADIUM DAN DETEKSI PENYAKIT Penentuan stadium konvensional S i s t e m A n n A r b o r y a n gtetapi jarang pada limfoma folikuler. Walaupun jarang, pasien dapat diciptakan untuk penyakit Hodgkinjuga digunakan untuk penentuan stadium limfoma non-Hodgkin. Sistem penentuan stadium inidatang dengan gejala anemia dan trombositopenia yang tidak dapat berfokus pada jumlah tempat tumor (nodal dan ekstranodal), letak, dan ada tidaknya gejala sistemik. Tabel 311-4 meringkaskan sistemdijelaskan akibat sebukan sumsum oleh limfomaatau hipersplenisme. penentuan stadium ini. Pada stadium I dan II, tempat penyakit adalah pada sisi diafragma yang sama. Penyakit stadium H I melibatkan keduaLimfoma non-Hodgkin difus dapat memperiihatkan gejala kulit, sisi diafragma, sedangkan stadium I Vdidefinisikan sebagai keter- libatan limfomatosa ekstranodal, terutama sumsum tulang dan had.massa tesds, kompresi korda spinalis akut, lesi tulang soliter, dan Gejala sistemik (demam, penurunan berat tubuh lebih dari 10 persen, dan keringat malam, y i . gejala B ) lebih jarang ditemukan padayang jarang, meningids limfomatosa. Limfomanon-Hodgkin primer limfoma non-Hodgkin (sekitar 20 persen kasus) dibandingkan pada penyakit Hodgkin sehingga tidak bermanfaat dalam memperkirakanpada otak merupakan hanya sekitar 1 persen dari semua limfoma prognosis. Harus ditekankan bahwa skema klasifikasiini diciptakannon-Hodgkin. Namun dengan adanya infeksi H I V - 1 dan peningkatanpenggunaan terapi imunosupresif pada penerima transplantasi organ,limfoma susunan saraf pusat (SSP) primer menjadi salah satu daritipe-tipe tersering tumor otak primer. KLASIFIKASI PATOLOGIK Skema klasifikasi Rappaport TABEL 311-4 Sistem penentuan Stadium Ann Arbordan Working Formulation D a h u l u , k l a s i f i k a s i p a t o l o g i k l i m f o m anon-Hodgkin menyulitkan ahli patologi maupun dokter. Klasifikasi Stadium 1 Keterlibatan sebuah regio kelenjar limfe atau sebuahhistologis sangat penting, karena pilihan terapi lebih didasarkan pada S t a d i u m 11subdpe histologik dan kurang didasarkan pada stadium. Pada tahun tempat ekstralimfaUk M1966, Henry Rappaport menyajikan skema klasifikasipertama yang Stadium HIsecara klinis relevan untuk l i m f o m a non-Hodgkin. Klasifikasi ini Stadium I V Keterlibatan dua atau lebih regio kelenjar Umfe di ^isl \"Ididasarkan pada perkiraan pola keseluruhan arsitektur kelenjar limfe(mikroskop pembesaran lemah) serta klasifikasi sitologik sel diafragma yang sama; juga dapat mencakupneoplastik (mikroskop pembesaran kuat). Klasifikasi Rappaportmembagi lagi limfoma non-Hodgkin menjadi dua subtipe utama, keterlibatan lokal tempat ekstralimfatik (stadium HE)yaitu noduler (folikuler) dan difus. L i m f o m a noduler memper-tahankan beberapa gambaran arsitektur kelenjar limfe normal yaitu Keterlibatan regio kelenjar limfe atau tempatbahwa sel neoplastik tampak membentuk sentra germinativum ekstralimfatik di kedua sisi diafragma Keterlibatan luas satu atau lebih organ eksu-alimfauk dengan atau tanpa keterlibatan kelenjar limfe















































2002 BAGIAN DUA B E L A S HEMATOLOGI DAN ONKOLOGIdisebabkan oleh kompleks imun yang mengandung andgen virus Sekitar 5 0 persen pasien I T P kronik akan mengalami normalisasiyang berikatan dengan reseptor Fc trombosit atau oleh andbodi yang jumlah trombosit pada pemberian prednison dosis tinggi. Namun,dihasilkan terhadap andgen virus yang bereaksi silang dengan pada sebagian besar pasien j u m l a h trombosit akan kembali menuruntrombosit. Selain penyakit virus di atas, diagnosis banding harus setelah steroid dihentikan. Pasicn I T P kronik yang tidak dapatmencakup anemia aplastik, leukemia akut, atau tumor metastatik mempertahankan jumlah trombosit normal setelah pemberian steroiddengan gambaran atipik. Pemeriksaan sumsum tulang pendng untuk merupakan kandidat untuk splenektomi. Pasien yang responsif tetapimenyingkirkan penyakit ini, yang kadang-kadang dapat mirip dengan tergantung steroid ini kemungkinan besar berespons terhadapITP. splenektomi, dan 7 0 persen akan memperiihatkan jumlah trombosit normal dalam 1minggu setelah pembedahan. Pada beberapa pasien Sebagian besar orang dewasa yang menderita trombositopenia lain, dapat tumbuh sebuah limpa aksesoris kecil atau tumbuh suatubentuk indolen yang dapat menetap selama bertahun-tahun dikatakan fokus limpa baru dari sellimpa yang tercecer sewaktu pembedahanm e n g a l a m i ITP kronik. W a n i t a b e r u s i a 2 0 s a m p a i 4 0 t a h u n m e r u p a k a n dan menyebabkan trombositopenia awitan lanjut. Pada keduanya,kelompok yang paling sering terkena dan mengalahkan pria dengan adanya jaringan limpa dapat didiagnosis dengan mencari adanyaperbandingan 3:1.Pasien mungkin datang dengan penurunan jumlah badan Howell-Jolly pada pemeriksaan apusan darah yang tampaktrombosit mendadak dan perdarahan yang serupa dengan gambaran dalam sel darah merah pasien asplenik. Hal ini dapat dipastikanp a s i e n I T P . U m u m n y a m e r e k a m e m i l i k i riwayat m u d a h m e m a r a t a u dengan pemindaian radionuklida.menometroragia. Pasien ini mengalami penyakit autoimun denganantibodi terhadap antigen sasaran pada kompleks glikoprotein llb- Pasien yang tetap trombositopenik setelah terapi steroid atau111a a t a u g l i k o p r o t e i n I b - I X ( l i h a t G b r 5 7 - 2 ) . W a l a u p u n s e b a g i a n splenektomi atau mengalami kekambuhan beberapa bulan sampaibesar antibodi berfungsi sebagai opsonin dan mempercepat bersihan tahun setelah terapi awal telah mendapat berbagai obat imunosupresif(klirens) trombosit oleh sel fagositik, kadang-kadang andbodi ber- misalnya azatioprin, siklofosfamid,vinkrisdn, dan vinblasdn. B a m -ikatan dengan epitop di regio krids glikprotein tersebut dan meng- bam ini digunakan danazol, suatu androgen, yang memberi hasilganggu fungsi trombosit. Telah diciptakan sejumlah pemeriksaan cukup memuaskan. Walaupun dap-tiap obat tersebut bermanfaat,untuk mengukur IgG yang berkaitan dengan trombosit. Walaupun penggunaannya harus dibatasi karena efek samping serius. Globulinpemeriksaan inicukup peka, spesifitasnya masih mempakan masalah. gama intravena (IVG) telah menjadi terapi yang populer, walaupunPertama, terdapat kadar I g G latar belakang yang tinggi pada trombosit hanya efektif secara transien dancukup mahal. Obat ini digunakannormal. Kedua, peningkatan kadar imunoglobulinplasma atau pada untuk meningkatkan secara temporer j u m l a h trombosit dan untukkompleks imun dalam darah akan meningkatkan IgG yang berkaitan membantu pasien sebelum pembedahan atau persalinan. Terapi and-dengan trombosit secara nonspesifik. R h D tampaknya juga sama efektifnya, walaupun perlu diperoleh bentuk yang sesuai untuk pemberian intravena. Bila pasien tidak Karena jumlah trombosit yang rendah mempakan manifestasi awal mengalami perdarahan dan memiliki j u m l a h trombosit di atas 20.000lupus eritematosus sistemik ( L E S ) atau mempakan tanda pertama per mikroliter, hams dipertimbangkan untuk tidak memberikan terapi,penyakit hematologik primer, maka semua pasien I T P kronik harus karena banyak pasien trombositopenia kronik yang parah dapat hidupmenjalani pemeriksaan sumsum tulang dan penentuan antibodi selama dua sampai dga dekade.antinukleus. Selain itu, pasien dengan pembesaran haddan limpa,limfadenopad, atau limfosit adpik harus menjalani pemeriksaan PENYAKIT VON WILLEBRAND P e n y a k i t v o n W i l l e b r a n dserologik untuk hepadtis, sitomegalovirus, vims Epstein-Bart, tokso- (PvW) mempakan gangguan perdarahan herediter yang paling seringplasma, danH I V .Infeksi H I V cepat menjadi penyebab trombosito- ditemukan dan dapat terjadi sampai sebanyak 1 di antara 800 sampaipenia imunologik yang sering ditemukan dan hams dipertimbangkan 1000 populasi. Faktor von Willebrand(FvW) merupakan glikoproteindalam diagnosis banding trombositopenia, terutama pada kelompok plasma muldmerik heterogen dengan dua fungsi utama. Glikoproteinberisiko tinggi—individu homoseks, penderita hemofilia, pengguna ini mempermudah periekatan trombosit di bawah pengaruh stresobat terlarang intravena, dan individu heteroseks yang memiliki tekanan yang dnggi dengan menghubungkan reseptor membranbanyak mitra seksual. Trombositopenia dapat mempakan gejala awal trombosit dengan subendotel vaskuler; F v W juga berfungsi sebagaiinfeksi H I V atau merupakan komplikasi A I D S . pembawa untuk faktor VIII, faktor antihemofilik, suatu protein pembekuan darah yang pendng. D o m a i n diskret pada tiap-tiap subunit Terapi pasien I T P harus mempertimbangkan usia, keparahan F v W memperantarai tiap-tiap fungsi penting tersebut (Gbr 314-2).penyakit, dan perkiraan perjalanan alamiah penyakit. Walaupun orang Kadar F v W plasma normal adalah 10 m g / L . Aktivitas F v W ter-dewasa memiliki insidensi perdarahan intrakranium yang lebih besar distribusi di antara serangkaian multimer plasma dengan perkiraandaripada anak, terapi spesifik mungkin belum diperiukan kecuali berat molekul berkisar dari 400.000 sampai lebih dari 20 juta. Sebuahbila jumlah trombosit lebih rendah daripada 20.000 per mikroliter subunit prekursor F v W besar tunggal disintesis oleh sel endotel danatau terdapat perdarahan hebat. Perdarahan pada pasien I T P akut megakariosit, tempat subunit ini mengalami pemecahan dan tersusunatau kronik biasanya dapat dikontrol dengan glukokordkoid tetapi, menjadi multimer yang dihubungkan dengan ikatan disulfida danpada kasus yang jarang, mungkin memeriukan plasmaferesis untuk ditemukan di dalam plasma, trombosit, dan subendotel vaskuler.mengurangi kadar antibodi atau kompleks imun atau penghambatan Penumnan sedang konsentrasi F v W dalam plasma atau hilangnyafagosiuk temporer dengan globulin gama intravena. Splenektomi s e c a r a s e l e k t i f m u l t i m e r b e r b e r a t m o l e k u l tinggi a k a n m e n u r u n k a ndamrat biasanya dicadangkan untuk pasien I T Pakut atau kronik yang periekatan trombosit dan menyebabkan perdarahan yang tampaksangat sakit dan tidak berespons terhadap semua tindakan medis yang secara klinis.dirancang untuk memperbaiki hemostasis. Terapi trombositopeniasimtomadk pada pasien yang terinfeksi H I V menimbulkan masalah Walaupun P v W bersifat heterogen, terdapat beberapa gambarankhusus karena pemberian glukokortikoid atau dndakan splenektomi klinis yang sering ditemukan pada semua sindroma ini. Dengan satudapat meningkatkan kerentanan terhadap infeksi oportunis yang p e r k e c u a l i a n ( p e n y a k i t tipe I I I ) , s e m u a b e n t u k d i t u m n k a n s e b a g a imengancam pasien. Splenektomi efektif pada perjalanan penyakit sifat dominan autosom danpasien bersifat heterozigot dengan satuinfeksi H I V sebelum awitan A I D S simtomadk. M a k i n banyak ter- alel F v W normal dan satu abnormal. Pada kasus yang ringan,dapat bukd bahwa pada pasien dengan trombositopenia akibat A I D S , perdarahan hanya terjadi setelah tindakan bedah atau trauma, Pasienterapi dengan A Z T dapat memperbaiki jumlah trombosit. dengan penyakit yang lebih parah mengalami epistaksis spontan, atau perdarahan mukosa oral, gastrointestinal, atau genitourinaria, Pasien I T P kronik yang simtomatik biasanya diberi gluko- Temuan laboratorium bervariasi. Pola paling diagnostik adalahkortikoid. Pada satu regimen standar, diberikan prednison 6 0 m g kombinasi (1)pemanjangan waktu perdarahan, (2) penurunanselama 4 sampai 6 minggu lalu ditumnkan dalam beberapa minggu.