Important Announcement
PubHTML5 Scheduled Server Maintenance on (GMT) Sunday, June 26th, 2:00 am - 8:00 am.
PubHTML5 site will be inoperative during the times indicated!

Home Explore Bab 08 Penyakit Tropik dan Infeksi

Bab 08 Penyakit Tropik dan Infeksi

Published by haryahutamas, 2016-08-25 19:22:39

Description: Bab 08 Penyakit Tropik dan Infeksi

Search

Read the Text Version

TOKSOPLASMOSIS 631harus mendapat terapi supresif seumur hidup dengan yang diturunkan sebelum terjadi konsepsi melindungipirimetamin (25-50 mg/hari) dan sulfadiazin (2-4 g/ janin dari infeksi. Pasien imunokompromais yanghari). Jika sulfadiazin tidak dapat ditoleransi, kombinasi mendapat kotrimoksazol sebagai profilaksis untuk infeksipirimetamin (75 mg/hari) dan klindamisin (450 mg 3 kali pneumosistis juga terlindungi dari toksoplasmosis.per hari) dapat digunakan. Serologi IgG untuk T. gondii harus dilakukan pasien Dapsone (diaminodiphenylsulfone) merupakan sebelum dilakukannya transplantasi organ. Transplantasialternatif efektif pengganti sulfadiazin karena memiliki organ padat dari donor seropositif ke resipien seronegatifwaktu paruh lebih lama dan berkurangnya toksisitas. harus dihindari. Jika transplantasi seperti itu dilakukan,Spiramisin diberikan untuk mengurangi transmisi plasenta. maka resipien harus mendapat terapi anti T. gondiiKlindamisin diabsorbsi baik oleh saluran cerna dan kadar setidaknya selama 2 bulan.puncak dalam serum tercapai 1 -2 jam setelah pemberian.Kombinasi pirimetamin oral (25-75 mg/hari) beserta Individu dengan HIV dan yang memiliki seronegatifklindamisin intravena (1200-4800 mg/hari) terbukti efektif harus dihindari dari pajanan dengan parasit. Skrininguntuk pasien AIDS dengan ensefalitis toksoplasmosis. Efek maternal masih merupakan kontroversi. Skrining serologiksamping klindamisin termasuk mual, muntah, netropenia, ditujukan untuk mendeteksi infeksi maternal akut. Namun,ruam, dan kolitis pseudomembranosa. kadang sulit untuk menentukan apakah benar terjadi infeksi maternal akut dan janin. Saat diagnosis infeksi Penelitian menunjukkan bahwa makrolid tunggal tidak akut ditegakkan pada wanita hamil, terapi anti T. gondiiefektif, namun kombinasi pirimetamin dan klaritromisin dan pemeriksaan lanjutan atas kemungkinan infeksi padatampaknya efektif. Atovaquone (750 mg 3-4 kali per janin diberikan, dan aborsi ditawarkan.hari) merupakan pilihan bagi mereka yang intoleransiobat lain. Glukokortikoid dapat digunakan untuk terapi PROGNOSISedema intraserebral. Antikonvulsan kadang diperlukanuntuk mengatasi kejang, namun harus diperhatikan Toksoplasma akut untuk pasien imunokompeteninteraksi potensial antara sulfadiazin dan fenitoin. Regimen mempunyai prognosis yang baik. Toksoplasmosis padakotrimoksazol atau dapson beserta pirimetamin dengan bayi dan janin dapat berkembang menjadi retinokoroiditis.leukovorin dapat mencegah perkembangan ensefalitis Toksoplasmosis kronik asimtomatik dengan titer antibodipada pasien HIV dengan seropositif T. gondii setelah yang persisten, umumnya mempunyai prognosis yangjumlah limfosit CD4 berkurang hingga mencapai 100/ul. baik dan berhubungan erat dengan imunitas seseorang. Toksoplasmosis pada pasien imunodefisiensi mempunyaiPENCEGAHAN prognosis yang buruk.Toksoplasmosis dapat dicegah di tiga tingkatan yang REFERENSIberbeda: Carlos S Subauste. Toxoplasmosis and H I V . University of pencegahan infeksi primer Cincinnati College of Medicine. H I V Insite. Knowledge Base pencegahan transmisi vertikal dalam penyakit Chapter .January. 2004. Diakses dari www.hivinside.com pada kongenital tanggal 16 September 2005. pencegahan penyakit pada individu yang imuno- kompromais Cohen O, Weissman D, Fauci AS. The immunopathogenesis of HIV infection. In: Paul W E , ed. Fundamental Immunology. Untuk mencegah infeksi primer, pajanan parasit Philadelphia: Lippincott-Raven, 1999:1455-509.dapat dikurangi dengan edukasi kesehatan. Faktor risikoutama adalah makan daging belum matang (jarang) dan Ezpinosa, Luis. Toxoplasmosis. In : H I V / A I D S Primary Guide.hidup bersama kucing. Kista jaringan dalam daging tidak Florida/Carribean AIDS Education and Training Center.infektif lagi bila sudah dipanaskan sampai 66°C atau Florida. USA. 2005; Chapter 11-section 6.diasap. Setelah memegang daging mentah (jagal, tukangmasak), sebaiknya tangan dicuci bersih dengan sabun. Fauci AS, Lane H C . Human Immunodeficiency Virus (HIV): AIDSMakanan harus ditutup rapat supaya tidak dijamah lalat and Related disorders. In: Braunwald, et.al (Eds). Harrison'satau lipas. Sayur-mayur sebagai lalap harus dicuci bersih Principles of Internal Medicine 15th ed. New York: McGraw-atau dimasak. Kucing peliharaan sebaiknya diberi makanan Hill; 2001:1852-913.matang dan dicegah berburu tikus dan burung. Frenkel JK. Toxoplasmosis. Hunter's London, W B Saunders. 7 th Saat ini belum tersedia vaksin untuk mencegah ed 1991:200-2toksoplasmosis. Imunitas maternal akibat toksoplasmosis Ganda Husada S, Sutanto I. Kumpulan makalah Simposium Toxoplasmosis. 1990. Gandahusada S. Toxoplasma gondii. Dalam: Parasitologi Kedokteran. Edisi ketiga. Jakarta: Balai Penerbit F K U I ; 2000: 153-61. Jones JL, Hanson DL,Dworkin MS. Survailance for AIDS-defining Oportunistic Illnesses,1992-1997. MMWR C D C Surveill

632 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI Summ. 1999. Apr;48(2):l-22.Jose E Vidal, Fabio A Colombo, Roberto Foccacia. PCR Assay Using Cerebrospinal fluid for Diagnosis of Cerebral Toxoplasmosis in Brazilian AIDS Patient. Journal of Clinical Microbiology. October 2004. Vol. 42, No 10; p4765-8.Juwono R. Perkembangan diagnosis dan indikasi pengobatan toksoplasmosis. Dalam Jotas: Alkatiri J, Akil Ham ed: Naskah Lengkap KOPAPDI Vll jilid III. Ujung Pandang, Agustus 1987.p. 124-32.Kasper L H . Toxoplasma Infection. In: Braunwald, et.al (Eds). Harrison's Principles of Internal Medicine 15th ed. New York: McGraw-Hill; 2001:1222-6.Lamoril J, Molina JM. Detection by P C R of Toxoplasma gondii in blood in the Diagnosis of Cerebral Toxoplasmosis in Patients with AIDS. Journal Clinical Pathology. January. 1996. 49(l):89-92.Mathew MJ, Chandy MJ. Central nervous system toxoplasmosis in acquired immunodeficincy syndrome: An emerging disease in India. Neurol India 1999; 47:182-7.Mcleod R. Remington, JS. Dalam: Harrison's Principles of Internal Medicine 11th edition. New York. Mc. Grawhill. 1988 : 791-7Nelwan R H H , Kusharyono, Daldiyono, Soemarsono. Toxoplasmosis in Indonesia. Acta Med. Indones. 1975; 36.Nicole and Manceauk. Toxoplasma. Dalam : Manson's Tropical Disease. E d Balliere-Tindal London, 17 th edition. 1980; 148- 52, 886-7.Rabaud C, May T, Amiel C. Extracerebral Toxoplasmosis in Patients Infected with HIV. A French National Survey. Baltimore. 1994. November;73(6) :306-14.Remington JS and Desmonts GS. Toxoplasmosis. Dalam Proc. Symposium Bio Merieuk. Ed. Rhone-Puollenc, 187-201.Spicer WJ. Sporozoa. In: Clinical Bacteriology, Mycology and Parasitology. London: Churchill Livingstone; 2000.p. 72-3.

83LEPTOSPIROSIS Umar ZeinDEFINISI Gambar 1. Leptospira Leptospirosis adalah suatu penyakit zoonosis yang yang khusus untuk tumbuh dan mungkin membutuhkandisebabkan oleh mikro organisme Leptospira interogans waktu berminggu-minggu untuk membuat kultur yangtanpa memandang bentuk spesifik serotipenya. Penyakit positif. Dengan medium Fletcher's dapat tumbuh denganini pertama sekali dikemukakan oleh Weil pada tahun 1886 baik sebagai obligat aerob.yang membedakan penyakit yang disertai dengan ikterusini dengan penyakit lain yang juga menyebabkan ikterus. Secara sederhana, genus leptospira terdiri atas dua Bentuk yang beratnya dikenal sebagai Weil's disease. spesies: L.interrogans yang patogen dan L. biflexa yang nonPenyakit ini dikenal dengan berbagai nama seperti mud patogen/ saprofit. Tujuh spesies dari leptospira patogenfever, slime fever, swamp fever, autumnal fever, infectious sekarang ini telah diketahui dasar ikatan DNA-nya, namunJaundice, field fever, cane cutter fever dan lain-lain. lebih praktis dalam klinik dan epidemiologi menggunakan klasifikasi yang didasarkan atas perbedaan serologis. Leptospirosis acapkali luput didiagnosa karena Spesies L interrogans dibagi menjadi beberapa serogrupgejala klinis tidak spesifik, dan sulit dilakukan konfirmasi dan serogrup ini dibagi menjadi banyak serovar menurutdiagnosa tanpa uji laboratorium. Kejadian luar biasa komposisi antigennya. Saat ini telah ditemukan lebih darileptospirosis dalam dekade terakhir di beberapa negara 250 serovar yang tergabung dalam 23 serogrup. Beberapatelah menjadikan leptospirosis sebagai salah satu penyakit serovar L interrogans yang dapat menginfeksi manusiayang termasuk the emerging infectious diseases. di antaranya adalah: L. icterohaemorrhagiae, L. canicola, L. pomona, L. grippothyphosa, L. javanica, L. celledoni,ETIOLOGI L. ballum, L. pyrogenes, L. automnalis, L. hebdomadis, L. bataviae, L. tarassovi, L. panama, L. andamana, L. shermani,Leptospirosis disebabkan oleh genus leptospira, famili L. ranarum, L. bufonis, L. copenhageni, L. australis, L.treponemataceae, suatu mikroorganisme spirochaeta. cynopteri dan lain-lain.Ciri khas organisme ini yakni berbelit, tipis, fleksibel,panjangnya 5-15 um, dengan spiral yang sangat halus,lebarnya 0,1 - 0,2 um (Gambar 1). Salah satu ujungorganisme sering membengkak, membentuk suatu kait.Terdapat gerak rotasi aktif, tetapi tidak ditemukan adanyaflagella. Spirochaeta ini demikian halus sehingga dalammikroskop lapangan gelap hanya dapat terlihat sebagairantai kokus kecil - kecil. Dengan pemeriksaan lapanganredup pada mikroskop biasa morfologi leptospira secaraumum dapat dilihat. Untuk mengamati lebih jelas gerakanleptospira digunakan mikroskop lapangan gelap {darkfieldmicroscope). Leptospira membutuhkan media dan kondisi 633

634 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI Menurut beberapa peneliti, yang tersering menginfeksi Sementara dengan pemeriksaan sederhana memakaimanusia iaiah L icterohaemorrhaglca dengan reservoar mikroskop biasa dapat dideteksi adanya gerakantikus, L canicola dengan reservoar anjing dan L. pomona leptospira dalam urine. Diagnostik pasti ditegakkandengan reservoar sapi dan babi. dengan ditemukannya leptospira pada darah atau urine atau ditemukannya hasil serologi positip. Untuk dapatEPIDEMIOLOGI berkembang biaknya leptospira memerlukan lingkungan optimal serta tergantung pada suhu yang lembab, hangat,Leptospirosis tersebar di seluruh dunia, disemua benua PH air/tanah yang netral, dimana kondisi ini ditemukan sepanjang tahun di daerah tropis.kecuali benua Antartika, namun terbanyak didapatididaerah tropis. Leptospira bisa terdapat pada binatangpiaraan seperti anjing, babi, lembu, kuda, kucing, marmut PENULARANatau binatang-binatang pengerat lainnya seperti tupai, Manusia dapat terinfeksi melalui kontak dengan air, atau tanah, lumpuryang telah terkontaminasi oleh urine binatangmusang, kelelawar, dan lain sebagainya. Di dalam tubuh yang telah terinfeksi leptospira. Infeksi tersebut terjadi jika terjadi luka/erosi pada kulit ataupun selaput lendir. Airbinatang tersebut, leptospira hidup di dalam ginjal/ tergenang atau mengalir lambat yang terkontaminasi urin binatang infeksius memainkan peranan dalam penularanair kemihnya. Tikus merupakan vektor yang utama dari penyakit ini, bahkan air yang deraspun dapat berperan. Kadang-kadang penyakit ini terjadi akibat gigitan binatangL. icterohaemorrhaglca penyebab leptospirosis pada yang sebelumnya terinfeksi leptospira, atau kontak dengan kultur leptospira di laboratorium. Ekspos yang lama padamanusia. Dalam tubuh tikus, leptospira akan menetap dan genangan air yang terkontaminasi terhadap kulit yang utuh juga dapat menularkan leprospira. Orang-orangmembentuk koloni serta berkembang biak di dalam epitel yang mempunyai risiko tinggi mendapat penyakit ini adalah pekerja-pekerja di sawah, pertanian, perkebunan,tubulus ginjal tikus dan secara terus menerus dan ikut peternakan, pekerja tambang, pekerja di rumah potong hewan atau orang-orang yang mengadakan perkemahanmengalir dalam filtrat urine. Penyakit ini bersifat musiman, di hutan, dokter hewan. Faktor risiko tertular leptospirosis terdapat pada tabel 1.di daerah beriklim sedang masa puncak insidens dijumpaipada musim panas dan musim gugur karena temperaturadalah faktor yang mempengaruhi kelangsungan hidupleptospira, sedangkan didaerah tropis insidens tertinggiterjadi selama musim hujan. Leptospirosis mengenai paling kurang 160 spesies l^bei iTRIsiko Penularan Leptospirosismamalia. Ada berbagai jenis pejamu dari leptospira,mulai dari mamalia yang berukuran kecil di mana manusia Kelompok Pekerjaan Kelompok Kelompokdapat kontak dengannya, misalnya landak, kelinci, tikus Aktivitas Lingkungansawah, tikus rumah, tupai, musang, sampai dengan reptil(berbagai jenis katak dan ular), babi, sapi, kucing,dan Petani dan peternak Berenang Anjing piaraananjing. Binatang pengerat terutama tikus merupakan Tukang potong hewan di sungai Ternakreservoar paling banyak. Leptospira membentuk Penangkap/penjerat Bersampan Genangan air hujanhubungan simbiosis dengan pejamunya dan dapat hewan Kemping Lingkungan tikusmenetap dalam tubulus renalis selama berbulan-bulan Berburu Banjirbahkan bertahun-tahun. Beberapa serovar berhubungan Dokter/Mantri Hewan Kegiatandengan binatang tertentu, seperti L. icterohaemoragiae/ Penebang kayu di hutancopenhageni dengan tikus, L grippotyphosa dengan voles Pekerja selokan(sejenis tikus), L hardjo dengan sapi, L canicola dengan Pekerja perkebunananjing dan L. pomona dengan babi. International Leptospirosis Society m e n y a t a k a n PATOGENESISIndonesia sebagai negara dengan insidens leptospirosistinggi dan peringkat ketiga di dunia untuk mortalitas. Leptospira masuk kedalam tubuh melalui kulit atau selaput lendir, memasuki aliran darah dan berkembang, lalu Di Indonesia Leptospirosis ditemukan di DKI Jakarta, menyebar secara luas ke jaringan tubuh. Kemudian terjadiJawa Barat, Jawa Tengah, DI Yogyakarta, Lampung, Sumatera respon imunologi baik secara selular maupun humoralSelatan, Bengkulu, Riau, Sumatera Barat, Sumatera Utara, sehingga infeksi ini dapat ditekan dan terbentuk antibodiBali, NTB, Sulawesi Selatan, Sulawesi Utara, Kalimantan spesifik. walaupun demikian beberapa organisme ini masihTimur, dan Kalimantan Barat. Pada kejadian banjir besardi Jakarta tahun 2002, dilaporkan lebih dari seratus kasusleptospirosis dengan 20 kematian. Salah satu kendala dalam menangani leptospirosisberupa kesulitan dalam melakukan diagnostik awal.

LEPTOSPIROSIS 635bertahan pada daerah yang terisolasi secara imunologi Jantung. Epikardium, endokardium dan miokardiumseperti di dalam ginjal di mana sebagian mikro organisme dapat terlibat. Kelainan miokardium dapat fokal atau difusakan mencapai convoluted tubules, bertahan disana dan berupa intersitital edema dengan infiltrasi sel mononukleardilepaskan melalui urin. Leptospira dapat dijumpai dalam dan plasma. Nekrosis berhubungan dengan infiltrasiair kemih sekitar 8 hari sampai beberapa minggu setelah neutrofil. Dapat terjadi perdarahan fokal pada miokardiuminfeksi dan sampai berbulan-bulan bahkan bertahun- dan endokardiumtahun kemudian. Leptospira dapat dihilangkan denganfagositosis dan mekanisme humoral. Kuman ini dengan Otot rangka. Pada otot rangka, terjadi perubahan-cepat lenyap dari darah setelah terbentuknya agglutinin. perubahan berupa lokal nekrotis, vakuolisasi danSetelah fase leptospiremia 4-7 hari, mikroorganisme kehilangan striata. Nyeri otot yang terjadi pada leptospirahanya dapat ditemukan dalam jaringan ginjal dan okuler. disebabkan invasi langsung leptospira. Dapat jugaLeptospiruria berlangsung 1-4 minggu ditemukan antigen leptospira pada otot. Tiga mekanisme yang terlibat pada patogenese IMata. Leptospira dapat masuk ruang anterior dari mataleptospirosis: invasi bakteri langsung, faktor inflamasi non selama fase leptospiremia dan bertahan beberapa bulanspesifik, dan reaksi imunologi. walaupun antibodi yang terbentuk cukup tinggi. Hal ini akan menyebabkan uveitis.PATOLOGI Pembuluh darah. Terjadi perobahan pada pembuluhDalam perjalanan pada fase leptospiremia, leptospira darah akibat terjadinya vaskulitis yang akan menimbulkanmelepaskan toksin yang bertanggung jav\/ab atas terjadinya perdarahan. Sering ditemukan perdarahan/peteki padakeadaan patologi pada beberapa organ. Lesi yang muncul mukosa, permukaan serosa dan alat-alat viscera danterjadi karena kerusakan pada lapisan endotel kapiler. Pada perdarahan bawah kulit.leptospirosis terdapat perbedaan antara derajat gangguanfungsi organ dengan kerusakan secara histologik. Pada Susunan saraf pusat. Leptospira mudah masuk ke dalamleptospirosis lesi histologis yang ringan ditemukan pada cairan serebrospinal (CSS) dan dikaitkan dengan terjadinyaginjal dan hati pasien dengan kelainan fungsional yang meningitis. Meningitis terjadi sewaktu terbentuknyanyata dari organ tersebut. Perbedaan ini menunjukkan respon antibodi, tidak pada saat memasuki CSS. Didugabahwa kerusakan bukan pada struktur organ. Lesi inflamasi bahwa terjadinya meningitis diperantarai oleh mekanismemenunjukkan edema dan infiltrasi sel monosit, limfosit dan imunologis. Terjadi penebalan meninges dengan sedikitsel plasma. Pada kasusyang berat terjadi kerusakan kapiler peningkatan sel mononuklear araknoid. Meningitis yangdengan perdarahan yang luas dan disfungsi hepatoselular terjadi adalah meningitis aseptik, biasanya paling seringdengan retensi bilier. Selain di ginjal leptospira juga dapat disebabkan oleh L. canlcola.bertahan pada otak dan mata. Leptospira dapat masukkedalam cairan serebrospinalis pada fase leptospiremia. Weil Disease. Well disease adalah leptospirosis berat yangHal ini akan menyebabkan meningitis yang merupakan ditandai dengan ikterus, biasanya disertai perdarahan,gangguan neurologi terbanyak yang terjadi sebagai anemia, azotemia, gangguan kesadaran dan demam tipekomplikasi leptospirosis. Organ-organ yang sering dikenai kontinua. Penyakit Weil ini biasanya terdapat pada 1-6%leptospira adalah ginjal, hati, otot dan pembuluh darah. kasus dengan leptospirosis. Penyebab Weil disease adalahKelainan spesifik pada organ : serotipe icterohaemorragica pernah juga dilaporkan oleh serotipe copenhageni dan bataviae. Gambaran klinisGinjal. Interstitial nefritis dengan infiltrasi sel mononuklear bervariasi berupa gangguan renal, hepatik atau disfungsimerupakan bentuk lesi pada leptospirosis yang dapat vaskular.terjadi tanpa gangguan fungsi ginjal. Gagal ginjal terjadiakibat tubular nekrosis akut. Adanya peranan nefrotoksin, GAMBARAN KLINISreaksi imunologis, iskemia ginjal, hemolisis dan invasilangsung mikroorganisme juga berperan menimbulkan Masa inkubasi 2 -26 hari, biasanya 7-13 hari dan rata-ratakerusakan ginjal. 10 hari. Gambaran klinis dapat dilihat pada tabel 2.Hati. Hati menunjukkan nekrosis sentilobuler fokal dengan Leptospirosis mempunyai 2 fase penyakit yang khasinfiltrasi sel limfosit fokal dan proliferasi sel Kupfer dengan yaitu fase leptospiremia dan fase imun.kolestatis. Pada kasus-kasus yang diotopsi, sebagianditemukan leptospira dalam hepar. Biasanya organisme Fase Leptosplraemlaini terdapat diantara sel-sel parenkim. Fase ini ditandai dengan adanya leptospira di dalam darah dan cairan serebrospinal, berlangsung secara tiba-tiba

636 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI^ b e l 2.' (SamEKsranlclfnlls^ paSta Leptospirosis ^ nefritis, pneumonia, influenza, sindroma syok toksik, demam yang tidak diketahui asalnya dan diatetesis Sering : demam, menggigil, sakit kepala, meningismus, hemoragik, bahkan beberapa kasus datang sebagai anoreksia, mialgia, conjuctival suffusion, mual, muntah, nyeri pankreatitis. Pada anamnesis, penting diketahui tentang abdomen, ikerus, hepatomegali, ruam kulit, foto pobi riwayat pekerjaan pasien, apakah termasuk kelompok risiko tinggi. Gejala/keluhan didapati demam yang muncul Jarang : pneumonitis, hemoptoe, delirium, perdarahan, mendadak, sakit kepala terutama di bagian frontal, nyeri diare, edema, splenomegali, artralgia, gagal ginjal, periferal otot, mata merah/fotofobia, mual atau muntah. Pada neuritis, pankreatitis, parotitis, epididimidis, hematemesis, pemeriksaan fisik dijumpai demam, bradikardia, nyeri asites, miokarditis tekan otot, hepatomegali dan lain-lain. Pada pemeriksaan laboratorium darah rutin bisa dijumpai lekositosis, normaldengan gejala awal sakit kepala biasanya di frontal, rasa atau sedikit menurun disertai gambaran neutrofilia dan lajusakit pada otot yang hebat terutama pada paha, betis endap darah yang meninggi. Pada urin dijumpai proteindan pinggang disertai nyeri tekan. Mialgia dapat diikuti uria, leukosituria dan torak (cast). Bila organ hati terlibat,dengan hiperestesi kulit, demam tinggi yang disertai bilirubin direk meningkat tanpa peningkatan transaminase.menggigil, juga didapati mual dengan atau tanpa muntah BUN, ureum dan kreatinin juga bisa meninggi bila terjadidisertai mencret, bahkan pada sekitar 25% kasus disertai komplikasi pada ginjal.Trombositopenia terdapat padapenurunan kesadaran. Pada pemeriksaan keadaan sakit 50% kasus. Diagnosa pasti dengan isolasi leptospira dariberat, bradikardi relatif, dan ikterus (50%). Pada hari ke cairan tubuh dan serologi.3-4 dapat dijumpai adanya konjungtiva suffusion danfotofobia. Pada kulit dapat dijumpai rash yang berbentuk Kultur. Dengan mengambil spesimen dari darah atau CCSmakular, makulopapular atau urtikaria. Kadang-kadang segera pada awal gejala. Dianjurkan untuk melakukandijumpai splenomegali, hepatomegali, serta limfadenopati. kultur ganda dan mengambil spesimen pada faseFase ini berlangsung 4-7 hari. Jika cepat ditangani pasien leptospiremia serta belum diberi antibiotik. Kultur urineakan membaik, suhu akan kembali normal, penyembuhan diambil setelah 2-4 minggu onset penyakit. Pada spesimenorgan-organ yang terlibat dan fungsinya kembali normal yang terkontaminasi, inokulasi hewan dapat digunakan.3-6 minggu setelah onset. Pada keadaan sakit yang lebihberat demam turun setelah 7 hari diikuti oleh bebas Serologi. Jenis uji serologi dapat dilihat pada tabel 3.demam selama 1-3 hari, setelah itu terjadi demam kembali. Pemeriksaan untuk mendeteksi adanya leptospira denganKeadaan ini disebut fase kedua atau fase imun. cepat adalah dengan pemeriksaan Polymerase Chain Reaction (PCR), silver stain atau fluroscent antibody stain,Fase Imun dan mikroskop lapangan gelap.Fase ini ditandai dengan peningkatan titer antibodi,dapat timbul demam yang mencapai suhu 400 C disertai Tabel 3. Jenis Uji Serologi pada Leptospirosismenggigil dan kelemahan umum. Terdapat rasa sakit yangmenyeluruh pada leher, perut dan otot-otot kaki terutama Microscopic Agglutination Macroscopic Slideotot betis. Terdapat perdarahan berupa epistaksis, gejalakerusakan pada ginjal dan hati, uremia, ikterik. Perdarahan Test {MAT) Agglutination Test (IVISAT)paling jelas terlihat pada fase ikterik, purpura, petechiae,epistaksis, perdarahan gusi merupakan manifestasi Uji carik celup : Enzyme linked immunosorbantperdarahan yang paling sering. Conjunctiva injection danconjungtival suffusion dengan ikterus merupakan tanda - Lepto Dipstick ossoy (ELISA)patognomosis untuk leptospirosis. - LeptoTek Lateral Flow Microcapsule agglutination test Terjadinya meningitis merupakan tanda pada fase ini,walaupun hanya 50% gejala dan tanda meningitis, tetapi Aglutinasi lateks kering Patoc - slide agglutination testpleositosis pada CSS dijumpai pada 50-90% pasien. Tanda-tanda meningeal dapat menetap dalam beberapa minggu, {LeptoTek Dry-Dot) (PSAT)tetapi biasanya menghilang setelah 1-2 hari. Pada fase inileptospira dapat dijumpai dalam urin. Indirect fluorescent antibody Sensitized erythrocyte lysis test test (IFAT) (SEL) Indirect haemagglutination Counter immune electrophoresis test (IHA) (CIE) Uji aglutinasi lateks Complement fixation test (CFT)DIAGNOSIS PENGOBATANPada umumnya diagnosis awal leptosirosis sulit, karena Pengobatan suportif dengan observasi ketat untukpasien biasanya datang dengan meningitis, hepatitis, mendeteksi dan mengatasi keadaan dehidrasi, hipotensi,

LEPTOSPIROSIS 637perdarahan dan gagal ginjal sangat penting pada melindunginya dari kontak dengan bahan-bahan yangleptospirosis. Gangguan fungsi ginjal umumnya dengan telah terkontaminasi dengan air kemih binatang reservoar.spontan akan membaik dengan membaiknya kondisi Pemberian doksisiklin 200 mg perminggu dikatakanpasien. Namun pada beberapa pasien membutuhkan bermanfaat untuk mengurangi serangan leptospirosistindakan hemodialisa temporer. bagi mereka yang mempunyai risiko tinggi dan terpapar dalam waktu singkat. Penelitian terhadap tentara Amerika Pemberian antibiotik harus dimulai secepat mungkin, di hutan Panama selama 3 minggu, ternyata dapatbiasanya pemberian dalam 4 hari setelah onset cukup mengurangi serangan leptospirosis dari 4-2% menjadiefektif. Berbagai jenis antibiotik pilihan dapat dilihat pada 0,2%, dan efikasi pencegahan 95%.tabel 4. Untuk kasus leptospirosis berat, pemberian intravena penisilin G, amoksisliin, ampisilin atau eritromisin Vaksinasi terhadap hewan-hewan tersangka reservoardapat diberikan. Sedangkan untuk kasus-kasus ringan sudah lama direkomendasikan, tetapi vaksinasi terhadapdapat diberikan antibiotika oral tetrasiklin, doksisiklin, manusia belum berhasil dilakukan, masih memerlukanampisilin atau amoksisilin maupun sefalosforin. penelitian lebih lanjut.Tabel 4. Pengobatan dan Kemoprofilaksls Lepto- splrosis KESIMPULANIndikasi Regimen Dosis Leptospirosis adalah suatu penyakit zoonosis yang Doksisiklin 2 X 100 mg disebabkan leptospira. Manusia dapat terinfeksi melaluiLeptospirosis Ampisilin 4 X 500-750 mg kontak dengan leptospira secara insidental. Gejala klinisnngan Amoksisilin 4 X 500 mg yang timbul mulai dari ringan sampai berat bahkan Penisilin G kematian, bila terlambat mendapat pengobatan. DiagnosisLeptospirosis Ampisillin 1,5 juta unit /6 jam (i.v) dini yang tepat dan penatalaksanaan yang cepat akansedang Amoksisilin 1 gram /6jam (i.v) mencegah perjalanan penyakit menjadi berat. Pencegahan/berat Doksisiklin 1 gram /6jam (i.v) dini terhadap mereka yang terpapar diharapkan dapatKemoprofilaksls 200 mg /minggu melindungi mereka dari serangan leptospirosis. Sampai saat ini penisilin masih merupakan antibiotika REFERENSIpilihan utama, namun perlu diingat bahwa anti-biotika bermanfaat jika leptospira masih di darah (fase Coleman TJ, Scott G : Leptospirosis, In : Cook G, Zumla A (eds):leptospiraemia). Pada pemberian penisilin, dapat muncul Manson's Tropical Diseases, 21 st edition. London: E L S T withreaksi Jarisch-Herxherimer 4 sampai 6 jam setelah Saunders; 2003 p. 1165 - 71pemberian intra vena, yang menunjukkan adanya aktivitasanti leptospira. Tindakan suportif diberikan sesuai Hickey PW : Leptospirosis. eMed J 2002; 3 : S1-9,.dengan keparahan penyakit dan komplikasi yang timbul. Speelman P : Leptospirosis. In Harrison's Principles of InternalKeseimbangan cairan, elektrolit dan asam basa diatursebagaimana pada penanggulangan gagal ginjal secara Medicine, 15th ed, Braunwald E (Eds). New York: McGraw-umum. Kalau terjadi azotemia/uremia berat sebaiknya Hill; 2001.p. 1055-8.dilakukan dialisis. Watt G : Leptospirosis. In Hunter's Tropical Medicine, 7th ed, Strickland G T (Ed). Philadelphia: WB Saunders Co; 1991.p.PROGNOSIS 317-23. Watt G, Manaloto C, Hayes C G : Central Nervous SystemJika tidak ada ikterus, penyakit jarang fatal. Pada kasus Leptospirosis in the Philippines. SEAJ Trop Med Pub Healthdengan ikterus, angka kematian 5% pada umur di bawah 1989;20 :265-8,.30 tahun, dan pada usia lanjut mencapai 30-40%. Douglin CP, Jordan C, Rock R, et al : Risk Factors for Severe Leptospirosis in the Parish of St. Andrew, Barbados. AvailblePENCEGAHAN from : http:// www. cdc. gov/ncidod/EID/vol3nol/ douglin.htm.Pencegahan leptospirosis khususnya di daerah tropis Soetanto T, Soeroso S, Ningsih S (Editor) :Pedoman Tatalaksanasangat sulit. Banyaknya hospes perantara dan jenis Kasus dan Pemeriksaan Laboratorium Leptospirosis diserotipe sulit untuk dihapuskan. Bagi mereka yang Rumah Sakit, Rumah Sakit Penyakit Infeksi Prof .DR.Suliantimempunyai risiko tinggi untuk tertular leptospirosis harus Saroso, Direktorat Jenderal Pemberantasan Penyakit Menulardiberikan perlindungan berupa pakaian khusus yang dapat dan Penyehatan Lingkungan, Depkes RI, 2003 Mubin A H , Lawrence G : Pengamatan Gerakan Leptospira dalam Urine dengan Cara Sederhana. J Med Nus 1996; 17 : 72-6,. Jawetz E , Melnick JL, Adelberg E A . Review of Medical Microbiology. E d . 16 (Terjemahan). Jakarta : E G C 1992 : 331 - 33. Cumberland P, Everard C O , Levett P N : Assesment of the Efficacy of A n IgM Elisa and Microscopic Agglutination Test (MAT) in the Diagnosis of Acute Leptospirosis. A m J Trop Med H y g

638 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI 1999; 61 : 731-4,.Widarso, Gasem M H , Purba W, Suharto T, Ganefa S (Editor) : Pedoman Diagnosa dan Penatalaksanaan Kasus Penanggulangan Leptospirosis di Indonesia, Sub Direktorat Zoonosis, Direktorat Jenderal Pemberantasan Penyakit Menular dan Penyehatan Lingkungan, Departemen Kesehatan, 2004Syam AF, Pohan HT, Zulkarnain I. Patogenesis dan Diagnosis Leptospirosis, M K I , 1997: 47 (12) : 636 - 39.Widodo DJ. Manifestasi Klinik dan Kematian Penderita Leptospirosis di RSCM dan RS Persahabatan Jakarta tahun 1992 - 1996. Dexa Media, 1998 (11): 10 - 3.Zulkamaen I. Leptospirosis at Dr. Cipto Mangunkusumo and Persahabatan Hospital, Review of 104 cases MJI, 2000 : 9 (4) : 271 - 75.Gill G V , Beeching NJ : Lecture notes on Tropical Medicine, 5th Edition, Blackwell Science Ltd, Blackwell Publishing Company, Massachusetts, 2004, p.272 - 4Everard C O R , Everard JD. Leptospirosis In : Goldsmith R, Heynemen D (eds). Tropical Medicine and Parasitology. London : P H I Inc; 1992.p. 155 - 9.Haake D A , Dundoo M, Cader R, et a l : Leptospirosis, water sport and chemoprophylaxis, C I D , 2002 (34): 40 - 3.Bal A E , G r a v e k a m p C , Hartskeerl R A , et al : Detection of Leptospires in urine by P C R for early diagnosis of Leptospirosis, JCM, 1994 (32), No.8.Lomar AV, Diament D, Torres JR: Leptospirosis in Latin America, I D C of North America, 2000.Faine S. Leptospira and Leptospirosis. Florida. C R C Press. 1997 : 1 -17.Daher E , Dirce M, Zanetta T (eds) : Risk faktor for death and changing pattern in Leptospirosis. Acute renal failure, American J. Europ. Med, 1999 : 630 - 4.Chaparro S, Montoya J G : Borrelia & Leptospira Species, In Wilson WR, Sande MA (Eds) : Current Diagnosis & Treatment in Infectious Diseases, International Edition. New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill, Medical Publishing Division; 2001.p.686 -8.

84TETANUS Gatoet IsmanoePENDAHULUAN tetanus didefinisikan sebagai suatu penyakit yang terjadi pada anak yang memiliki kemampuan normal untukTetanus adalah penyakit akut yang ditandai oleh kekakuan menyusu dan menangis pada 2 hari pertama kehidupannyaotot dan spasme, yang diakibatkan oleh toksin dari tapi kehilangan kemampuan ini antara hari ke-3 - 28 sertaClostridium tetani? Berasal dari kata Yunani \"tetanos\" yang menjadi kaku dan spasme. Maternal tetanus didefinisikanberarti \"berkontraksi\"^. Pada luka dimana terdapat keadaan sebagai tetanus yang terjadi saat kehamilan sampai 6yang anaerob, seperti pada luka yang kotor dan nekrotik, minggu setelah selesai kehamilan (baik dengan kelahiranbakteri ini memproduksi tetanospasmin, neurotoksin yang maupun abortus) ^cukup poten. Neurotoksin ini menghambat pengeluaranneurotransmiter inhibisi pada sistem saraf pusat, yeng EPIDEMIOLOGImengakibatkan kekakuan ototJ Sejak jaman dahulutelah ditemukan catatan tentang kasus dimana luka Pada negara maju angka kejadian penyakit tetanus kecil,yang berhubungan dengan kekakuan otot, dibuktikan karena angka cakupan imunisasi sudah cukup baik. Namundari catatan Papyrus Edwin Smith (1000 SM) dan catatan pada negara yang sedang berkembang, tetanus, masihHippocrates (400 SM). Hal ini menandakan bahwa merupakan masalah kesehatan publik yang sangat besar.C.tetanl, sudah lama ada, dan tidak bisa dieradikasi dari Dilaporkan terdapat 1 juta kasus per tahun di seluruhbumi. Namun dengan ditemukannya vaksin tetanus, dunia, dengan angka kejadian 18/100.000 penduduk perangka kejadian penyakit tetanus dapat ditekan. Program tahun serta angka kematian 300.000-500.000 pertahun.imunisasi yang tidak adekuat dapat mengakibatkan Sebagian besar kasus pada negara berkembang adalahkejadian penyakit tetanus meningkat.^ tetanus neonatorum, namun angka kejadian tetanus pada dewasa juga cukup tinggi. Hal ini mungkin dikarenakanDEFINISI program imunisasi yang tidak adekuat\"Tetanus adalah penyakit akut yang ditandai oleh kekakuan Data epidemiologi yang bisa dipercaya, mengenaiotot dan spasme, yang diakibatkan oleh toksin dari kejadian tetanus di dunia, sulit untuk didapatkan.^ Hal iniClostridium tetani. Tetanus merupakan penyakit yang dikarenakan tidak dilaporkannya semua kejadian tetanus,bisa mengenai banyak orang, tidak mempedulikan pada sebuah penelitian di Amerika Serikat dilaporkanumur maupun jenis kelamin. Ada beberapa batasan sebanyak hampir 25% kejadian tetanus tidak dilaporkan.''mengenai penyakit tetanus, khususnya pada neonatus danmaternal. Tetanus pada neonatus dan maternal, biasanya Angka kejadian tetanus di Indonesia masih cukupberhubungan erat dengan higiene serta sanitasi saat tinggi. Pada tahun 1997-2000 di Indonesia, angka kejadianproses melahirkan I Tetanus didefinisikan sebagai keadaan tetanus 1,6-1,8 per 10.000 kelahiran hidup, dengan angkahipertonia akut atau kontraksi otot yang mengakibatkan kematian akibat tetanus neonatorum sebesar 7,9%.^nyeri (biasanya pada rahang bawah dan leher) dan spasmeotot menyeluruh tanpa penyebab lain, dan terdapat ETIOLOGIriwayat luka ataupun kecelakaan sebelumnya. Neonatal C.tetani adalah basillus anaerobik bakteri Gram positif 639

640 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSIanaerob yang ditenriukan di tanah dan kotoran binatang. patogenesis penyakit. Tetanospasmin, atau secaraBerbentuk batang dan mennproduksi spora, memberikan umum disebut toksin tetanus, adalah neurotoksin yanggambaran klasik seperti stik drum, meski tidak selalu mengakibatkan manifestasi dari penyakit tersebut.terlihat.^ C.tetani merupakan bakteri yang motile karenamemiliki flagella, dimana menurut antigen flagella nya, Tetanospasmin adalah protein tunggal dengan beratdibagi menjadi 11 strain. Namun ke sebelas strain tersebut molekul 150 kDa, yang terbagi menjadi 2 rantai, rantaimemproduksi neurotoksin yang sama.^ Spora yang berat (100 kDa) dan rantai ringan (50 kDa), dihubungkandiproduksi oleh bakteri ini tahan terhadap banyak agen oleh ikatan disulfida.Toksin ini ditransportasikan secaradesinfektan baik agen fisik maupun agen kimia. Spora, intra axonal menuju nuklei motorik dari saraf pusat.C.tetani dapat bertahan dari air mendidih selama beberapa Sekuensi asam amino dari tetanospasmin ini identikmenit (meski hancur dengan autoclave pada suhu 121 °C dengan toksin yang dihasilkan Clostridium botulism,selama 15-20 menit) ^^Gambar 1). namun pada C.botulism, toksin tidak ditransportasikan ke susunan saraf pusat sehingga memiliki gejala klinisGambar 1. Clostridium tetani, dengan bentukan khas \"drum- yang berbeda.^^stick\" pada bagian bakteri yang berbentuk bulat tersebut sporadari C.tetani dibentuk. (dengan pembesaran mikroskop 3000x). Tetanospasmin masuk ke susunan saraf melalui otot dimana terdapat suasana anaerobic yang memungkinkan(Sumber: http://www2.cedarcrest.edu/academic/bio/hale/biot_eid/lec- C.tetani untuk hidup dan m e m p r o d u k s i toksin. Lalutures/tetanus-pathogen.html) setelah masuk ke susunan saraf perifer, toksin akan d i t r a n s p o r t a s i k a n s e c a r a retrograde m e n u j u s a r a f Spora atau bakteri masuk ke dalam tubuh melalui luka presinaptik, dimana toksin tersebut bekerja.terbuka. Ketika menempati tempat yang cocok (anaerob)bakteri akan berkembang dan melepaskan toksin tetanus. Toksin tersebut akan menghambat pelepasanDengan konsentrasi sangat rendah, toksin ini dapat transmitter inhibisi dan secara efektif m e n g h a m b a tmengakibatkan penyakit tetanus (dosis letal minimum inhibisi sinyal interneuron. Tapi khususnya toksin tersebutadalah 2,5 ng/kg) menghambat pengeluaran Gamma Amino Butyric Acid Faktor risiko dari tetanus adalah luka terbuka yang sering (GABA) yang spesifik menginhibisi neuron motorik. Haldalam keadaan anaerob, cocok untuk berkembang biak tersebut akan mengakibatkan aktivitas tidak teregulasi daribakteri C.tetani sistem saraf motorik. Selain sistem saraf motorik, sistem saraf otonomikjuga terganggu. Peningkatan katekolaminePATOGENESIS mengakibatkan komplikasi kardiovaskular^^C.tetani memerlukan tekanan oksigen yang rendah untukberkembang biak dan bermultiplikasi. Pada keadaan GAMBARAN DAN TANDA KLINISdimana jaringan sehat kaya oksigen, pertumbuhan danmultiplikasi tidak terjadi dan spora dihilangkan oleh Setelah luka terkontaminasi dengan C.tetani, terdapatfagosit. ^ masa inkubasi selama beberapa hari (7-10 hari) sebelum gejala pertama muncul. Gejala yang pertama kali muncul C.tetani, m e m p r o d u k s i 2 t o k s i n , t e t a n o s p a s m i n adalah trismus atau rahang yang terkunci.^^dan tetanolisin. Tetanolisin, tidak berhubungan dengan Tetanus memiliki gejala klinik yang luas dan beragam. Namun dapat dibagi menjadi 4 tipe secara klinik, yaitu tetanus generalized, localized, cephalic dan neonatal.\" Variasi gambaran klinik ini hanya menunjukkan tempat dimana toksin tersebut bekerja, bukan bagaimana toksin tersebut bekerja. Tetanus generalized adalah tetanus yang paling sering dijumpai. Gejalanya adalah, trismus, kekakuan otot maseter, punggung serta bahu. Gejala lain, juga bisa didapatkan antara lain opistotonus, posisi dekortikasi, serta ekstensi dari ekstremitas bawah\" Tetanus /oco/ized gejalanya meliputi kekakuan dari daerah dimana terdapat luka (hanya sebatas daerah terdapat luka), biasanya ringan, bertahan beberapa bulan, dan sembuh dengan sendirinya. Pasien kadang mengalami kelemahan, kekakuan serta nyeri pada daerah yang terkena tetanus localized. Tetanus cephalic meliputi gangguan pada otot yang

TETANUS 641diperantarai oleli susunan saraf perifer bagian bawah. Tabel 1. Klasifikasi Derajat Keparahan Tetanus BerdasarBiasa terjadi setelah kecelakaan pada daerah wajah dan Ablet'leher.Sering gejalanya agak membingungkan, sepertidisfagia, trisnnus dan focal cranial neuropathy. Namun Derajat ^\"9**^* Gejaladengan perjalanan penyakit dapat timbul parese wajah, Keparahandisfagia serta gangguan pada otot ekstraokular. Padabeberapa kasus tetanus cephalic mengakibatkan tetanus 1 Ringan Trismus ringan, kekakuan general,ophthalmologic, supranuclear oculomotor palsy sertasindroma Horner. Tetanus neonatal, biasa terjadi karena tanpa gangguan respirasi, tanpaproses kebersihan saat melahirkan tidak bersih. Biasaterjadi pada minggu kedua kehidupan, ditandai oleh disfagia maupun spasmekelemahan dan ketidakmampuan menyusu, kadangdisertai opistotonus. \" Pada tetanus sering juga disertai 2 Sedang Trismus sedang, kekakuan, disertaigangguan otonomik berupa tekanan darah yang labil(takikardia maupun bradikardia), peningkatan respirasi spasme namun hanya sebentar,serta juga hiperpireksia. ^ disfagia ringan, gangguan respirasiDIAGNOSIS sedang, frekuensi napas > 30x/menitDiagnosis tetanus sudah cukup kuat hanya denganberdasarkan anamnesis serta pemeriksaan fisik. 3 Berat Trismus berat, kekakuan disertaiPemeriksaan kultur C.tetani pada luka, hanya merupakanpenunjang diagnosis. Menurut WHO, adanya trismus, spasme yang berlangsung terusatau risus sardonikus atau spasme otot yang nyeri sertabiasanya didahului oleh riwayat trauma sudah cukup untuk menerus, disfagia berat, frekuensimenegakkan diagnosis ^ napas > 40x/menit, kadang disertaiKLASIFIKASI periode apneu, frekuensi nadi >Menurut derajat keparahannya tetanus dapat dibagimenjadi 4 (menurut klasifikasi Ablet), yaitu ringan, sedang, 120x/menitberat dan sangat berat. (tabel 1) 4 Sangat Grade 3 disertai gangguan otonomikPENATALAKSANAAN beratManajemen penanganan tetanus secara umum adalahsuportif Strategi utamanya adalah menghambat pelepasan Keterangan: Berdasar klasifikasi ini derajat lebih dari 2,toksin, untuk menetralkan toksin yang belum terikat, kemungkinan terjadi obstruksi jalan napas tinggi, sehingga padameminimalkan efek dari toksin dengan mempertahankan pasien dengan derajat 2 atau lebih, trakeostomi dini bergunajalan napas yang adekuat.^ mencegah obstruksi jalan napas atau kesulitan dalam mengatasi masalah sekresi Penanganan umum, sebisa mungkin tempat perawatanpasien tetanus dipisahkan, sebaiknya ditempatkan pada tunggal secara intramuskular sudah cukup, namun hati-ruangan khusus. Ruangan yang tenang serta terlindungi hati reaksi anafilaktoid.^dari stimulasi taktil dan suara. Luka yang merupakansumber infeksi sebaiknya segera dibersihkan.^ Antibiotik :, pilihan antibiotik adalah metronidazole 500 mg setiap 6 jam (baik secara IV maupun secara oral) Imunoterapi : jika memungkinkan berikan tetanus selama 7 hari. Alternatif lain adalah Penicillin G 100.000-immunoglobulin manusia (TIG) 500 unit secara IM atau 200.000 lU/kgBB/hari secara intravena, terbagi 2-4 dosis.IV (tergantung sediaan) sesegera mungkin. ^ Pemberian Tetrasiklin, makrolid, klindamisin, sefalosporin sertaequine antitoksin juga bisa untuk menginaktifkan toksin. kotrimoksasole juga cukup efektif. ^Pemberian 10.000-20.000 U equine antitoksin dosis Pengontrolan spasme otot : Benzodiazepin lebih disukai. Diazepam dapat ditingkatkan dititrasi perlahan 5 mg atau lorazepam 2 mg, sampai tercapai kontrol spasme tanpa sedasi maupun depresi napas yang berlebihan (maksimal 600 mg/hari). Pada anak, dosis dapat dimulai dari 0,1-0,2 mg/kg berat badan, dinaikkan sampai tercapai kontrol spasme yang baik. Magnesium sulfat bersama dengan benzodiazepin dapat digunakan untuk mengontrol spasme dan gangguan autonomik dengan dosis loading 5 gram (75mg/kgBB) secara intravena, dilanjutkan dengan dosis 2-3 gram/jam sampai spasme terkontrol. Untuk mencegah overdosis diperlukan monitor refiek patelan Jika refiek patelar menghilang maka dosis obat harus diturunkan. Obat lain yang dapat digunakan adalah klorpromasin (50-150 mg secara intramuskular tiap 4-6 jam pada dewasa, atau 4-12 mg IM , tiap 4-6 jam pada anak-anak) ^ Kontrol gangguan autonomik : magnesium sulfat seperti diatas, penggunaan beta bloker, seperti propranolol, saat ini kurang direkomendasikan karena berhubungan dengan kematian. Penggunaan labetalol (penghambat reseptor adrenergik alfa dan beta) secara parenteral.

642 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSIdirekomendasikan pada pasien tetanus dengan kelainan Tabel 2. Faktor-faktor Prognosis yang Menunjukkanotonom yang menonjol. perburukan Penyakit Tetanus Kontrol jalan napas : pada tetanus, kita harus benar- Tetanus Dewasa Neonatal Tetanusbenar memonitor pernapasan, karena obat-obatan yangdigunakan dapat menyebabkan depresi napas, serta Umur lebih dari 70 tahun Kejadian umur yang lebihkemungkinan spasme laring tidak bisa disingkirkan.Penggunaan ventilator mekanik dapat dipertimbangkan, muda, kelahiran prematurkhususnya bila terjadi spasme, dan trakeostomi juga dapatdilakukan bila terjadi spasme karena ditakutkan terjadi Periode inkubasi < 7 hari Inkubasi < dari 6 harispasme laring saat pemasangan pipa endotrakeal. Waktu saat gejala awal Keterlambatan penanganan Pemberian cairan dan nutrisi : pemberian cairandan nutrisi yang adekuat membantu dalam proses muncul sampai penanganan di rumah sakitpenyembuhan tetanus. di rumah sakitPENCEGAHAN Adanya luka bakar, luka bekas Higiene yang buruk, saatTetanus dicegah dengan penanganan luka yang baik danimunisasi. Rekomendasi WHO tentang imunisasi tetanus operasi yang kotor proses kelahiranadalah 3 dosis awal saat infan, booster pertama saat umur4-7 serta 12-15 tahun dan booster terakhir saat dewasa. Onset periode < 48 jamDi Amerika, CDC merekomendasikan booster tambahansaat umur 14-16 bulan disertai boostert\ap lOtahun. Pada Frekuensi jantung > 140x/orang dewasa yang menerima imunisasi saat masih anak- menitanak, namun tidak mendapat booster, direkomendasikan Tekanan darah sistolik > 140menerima dosis imunisasi 2 kali dengan selang 4 minggu.\" mm Hg Rekomendasi WHO, menganjurkan pemberian Spasme yang beratimunisasi pada wanita hamil yang sebelumnya belumpernah diimuninsasi, 2 dosis dengan selang 4 minggu tiap Temperatur > 38,5°Cdosisnya. Hal tersebut untuk mencegah tetanus maternaldan neonatal Pasien dengan tetanus juga berisiko terkena infeksi nosokomial, karena masa perawatan yang rata-rataPROGNOSIS agak lama. Kebutuhan nutrisi sering kurang memadai. Pada kasus dengan spasme abdomen yang cukup berat,Perjalanan penyakit tetanus yang cepat, menandakan pemasangan kateter vena sentral untuk nutrisi dapatprognosa yang jelek. Selain itu umur dan tanda-tanda vital dipertimbangkan, namun cara ini sulit dilakukan padaJuga menunjukkan prognosis dari penyakit tetanus.^(Tabel 2) negara berkembang. Pada negara kita, kita menggunakan terapi cairan untuk memperbaiki status gizi dan kebutuhanKOMPLIKASI hidrasi pasien.Komplikasi yang berbahaya dari tetanus adalah hambatan REFERENSIpada jalan napas, sehingga pada tetanus yang berat,terkadang memerlukan bantuan ventilator Kejang yang 1. Current reccomendation for treatment of tetanus duringberlangsung terus menerus dapat mengakibatkan fraktur humanitarian emergency, W H O technical note, January 2010dari tulang spinal dan tulang panjang, serta rhabdomioUsisyang sering diikuti oleh gagal ginjal akut. Salah satu 2. Thwaites, C L and Yen L M . Tetanus in Manson's Tropicalkomplikasi yang agak sulit ditangani adalah gangguan Disease, 22'nd edition, edited by Gordon C Cook &otonom, karena pelepasan katekolamin yang tidak Alimuddin I Zumla. Saunders Elsevier, 2009terkontrol. Gangguan otonom ini meliputi hipertensi dantakikardi yang kadang berubah menjadi hipotensi dan 3. Thv^aites, C L and Yen L M . Tetanus in Harrison Principlesbradikardia.\" of internal medicine 18th ed, edited by Fauci, Anthony S, et all. Mc Graw Hill medical, 2011 4. Narrative review : A health threat after natural disaster in developing country, Annal of internal Medicine 2011 5. Todar's online text book of bacteriology pada h t t p : / / textbookofbacteriology.net/clostridia_3.html, diunduh tanggal 19 Desember 2011 6. Tetanus pada http://www2.cedarcrest.edu/academic/bio/ hale/biot_eid/lectures/tetanus-pathogen.htmL diunduh tanggal 19 Desember 2011 7. P e n g e m b a n g a n system informasi s u r v e i l a n s tetanus neonatorum di dinas kesehatan Propinsi Jawa Barat tahun 2003 pada http://epints.ui.ac.id/10302, diunduh 22 Desember 2011.

85DIFTERI Armen AhmadPENDAHULUAN mulai dari yang paling ringan seperti gejala influensa biasa sampai obstruksi saluran napas yang dapat menyebabkanDifteri adalah infeksi akut yang terjadi secara lokal pada kematian.membrana nnukosa atau kulit yang disebabkan olehbakteri dari genus Corynebacteria yang terdiri dari spesies DEFINISICorynebacterium diphtheriae dan Corynebacteria non-difteri . Corynebacteria berasal dari bahasa Yunani yaitu Difteri adalah suatu penyakit infeksi akut yang terjadikoryne yang berarti gada dan bacterion, yang berarti secara lokal pada mukosa atau kulit, yang disebabkanbatang kecil. Corynebacteria adalah bakteri grann positif, oleh basil Gram positif Corynebacterium diphtheriae danaerobik atau anaerob fakultatif dan pada umumnya Corynebacteria ulcerans yang ditandai oleh terbentuknyabersifat nonmotil.^ eksudat berbentuk membran pada tempat infeksi dan diikuti gejala umum yang ditimbulkan eksotoksin yang Peyakit ini pertama kali dilaporkan pada abad ke-5 diproduksi oleh basil ini.^SM oleh Hippocrates. Difteri sering bermanifestasi padasaluran pernapasan atas dan kulit. Infeksi biasanya EPIDEMIOLOGIterjadi pada musim semi atau musim dingin. Difteritanpa pengobatan antibiotik dapat menular selama 2-6 Difteri tetap endemik di beberapa negara pada tahunminggu. 1970-an, dengan tingkat kejadian yang dilaporkan lebih 1,0 per juta penduduk di Alaska, Arizona, Montana, New Menurut Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), Mexico, South Dakota, dan Washington \ Sebagian besarepidemi difteri tetap menjadi ancaman kesehatan di infeksi ini dikaitkan dengan vaksinasi lengkap. Di Amerikanegara berkembang.^ Epidemi terbesar yang terjadi Serikat, saat ini terjadi secara sporadis, sebagian besarsejak pelaksanaan program-program vaksin secara luas terjadi di antara penduduk asli Amerika, tunawisma,di 1990-1995, adalah epidemi difteri di Federasi Rusia, kelompok sosioekonomi rendah, dan pecandu alkohol^.yang menyebar ke semua negara yang baru merdeka dandaerah baltik. WHO melaporkan epidemi ini menyebabkan Di Amerika Serikat sejak pengenalan dan meluasnyalebih dari 157.000 kasus dengan 5000 kematian (80%) dari penggunaan toksoid difteri pada tahun 1920, difterikasus yang dilaporkan di seluruh dunia selama periode pernapasan telah terkontrol dengan baik, dengan kejadian1990-1995, dengan tingkat kematian tertinggi terjadi pada sekitar 1000 kasus setiap tahunnya. Sebelum vaksinasi,usia > 40 tahun. terjadi 200.000 kasus terjadi setiap tahun . ^ Populasi yang paling rentan terhadap infeksi adalah Sejak tahun 1980 infeksi diphtheria pada orangmereka yang tidak diimunisasi, atau memiliki kadar yang diimunisasi, telah menurun (<5 kasus per 100.000antibodi antitoksin yang rendah, atau orang yang terpapar penduduk), meskipun pada orang yang diimunisasi, dapatdengan individu yang sakit atau carrier. Carrier adalah terjadi infeksi kejadian penyakitnya menurun demikian jugaseseorang dengan kultur positif untuk spesies difteri tetapi keparahan penyakit. Orang yang belum pernah diimunisasitidak menunjukkan tanda-tanda dan gejala. Manifestasiklinis tergantung lokasi infeksi, imunitas penderita dan ada/tidaknya toksin yang beredar dalam sirkulasi darah. Gejala 643

644 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSIatau yang tidak lengkap diimunisasi merupakan kelompok kekebalan yang berasal dari ibu berkurang ^^Setelahyang berisiko infeksi. Di Amerika Serikat, kelompok program vaksinasi, difteri pada anak menurun secaraini terutama terdiri dari individu miskin dan kaum dramatis. Saat ini, kejadian, difteri meningkat pada remajaimigran. Infeksi yang disebabkan oleh Corynebacteria dan usia 40 atau lebih tua Hal ini berhubungan dengannondiphtherial yang dilaporkan umumnya berhubungan status imunisasi yaitu imunisasi yang tidak lengkap, tidakdengan alat- alat medis seperti kateter intravaskular, katup pernah diimunisasi, vaksin tidak efektif atau tidak responbuatan, Moazzez et al (2007) menemukan bahwa 16% dari terhadap vaksinasi, dan tidak menerima booster setelahabses payudara di sebuah rumah sakit daerah perkotaan vaksinasi sebelumnya. Menurut penelitian imunologi,dikarenakan infeksi difteri\" seseorang harus memiliki tingkat antitoksin lebih besar 0,1 IU / I mL untuk kekebalan yang optimaP\" Pada epidemi di Latvia tahun 1993-2003, dilaporkan1359 kasus difteri dengan 101 kematian. Jumlah kasus Untuk memenuhi kadar ini dibutuhkan booster padamenurun dari 3,9 kasus per 100.000 kasus pada 2001 usia 11-12tahun dan setiap l O t a h u n sesudahnya. Boostermenjadi 1,12 kasus per 100.000 penduduk pada tahun toksoid, tanpa tetanus, disetujui untuk wanita hamil jika2003. Kasus yang terjadi umumnya pada orang dewasa titer antitoksin mereka kurang dari 0,1 IU /mL ^^^^yang tidak divaksinasi. Di Inggris pada tahun 1995-2002,dilapotkan 17 kasus difteri kulit' PATOGENESIS Pada awal tahun 1990, Organisasi Kesehatan Dunia Kepadatan penduduk, higiene dan sanitasi yang buruk,(WHO) melaporkan endemik difteri di beberapa bagian mobilisasi, imunisasi tidak lengkap, fasilitas kesehatandunia (Brasil, Nigeria, India, Indonesia, Filipina, beberapa yang kurang dan pasien immunocompromised, merupakanbagian dari Uni Soviet khususnya St Petersburg dan faktor risiko penularan penyakit ini^ Manusia merupakanMoskow).' Republik Kyrgyz antara 1994-1998 tahun host utama dari infeksi ini, namun dilaporkan penyakit initerjadi peningkatan epidemiologi difteri dilaporkan 676 juga dapat menyerang ternak^^^^ Pasien yang terinfeksipasien difteri pernapasan. Insiden tertinggi terjadi pada dan karier dapat menularkan C. difteri langsung melaluiumur 15-34 tahun, 70% kasus berusia datas 15 tahun. droplet pernapasan, dan sekret nasofaring dan secaraMiokarditis terjadi pada 151 pasien (22%), dan 19 pasien tidak langsung melalui debu, baju, ataupun benda yangmeninggal (3%).^° terkontaminasi.^'^ Pada difteri kulit, penyebarannya melalui kontak dengan eksudat dan sekret saluran pernapasan Epidemi di Republik Georgia dari 1993-1996,dilaporkan 659 kasus dengan 68 kasus meninggal (10%). Bakteri biasanya memasuki tubuh melalui saluranLebih dari 50% kasus kematian pada anak usia kurang pernapasan bagian atas, tapi dapatjuga masuk melalui kulit,dari 14 tahun (tingkat fatalitas kasus 16%) dan pada saluran genital, atau mata. Permukaan se\C difteri memilikiorang dewasa berusia 40-49 tahun (tingkat fatalitas kasus 3 struktur pilus yang berbeda: poros pilus utama (SpaA)19%). \" dan 2 pili kecil (SpaB, Spac). Kepekaan terhadap sel epitel pernapasan dapat sangat berkurang dengan menghalangi Di .RS. Dr M.Jamil Padang selama 3 tahun (1990- produksi dari dua pili kecil atau dengan menggunakan1992) ditemukan 48 kasus ,sedangkan di RS.Dr.Wahidin antibodi yang diarahkan terhadap mereka^Ujung Pandang didapatkan 39 kasus selama 3 tahun(1987-19890)12 C. difteri dalam hidung atau mulut, berkembang pada sel epitel mukosa saluran napas atas terutama pada tonsil, Sebelum penggunaan vaksin pada tahun 1920, insiden kadang- kadang ditemukan di kulit dan konjungtiva ataupenyakit pernapasan adalah 100-200 kasus per 100.000 genital. Basil ini kemudian menghasilkan eksotoksin, yangpenduduk di Amerika Serikat dan menurun menjadi 0,001 dilepaskan oleh endosom,sehingga menyebabkan reaksikasus per 100.000 penduduk^ inflamasi lokal, selanjutnya terjadi kerusakan jaringan dan nekrosis. Toksin terdiri dari dua fragmen protein Angka kematian karena difteri berkisar antara 5-10%, pembentuk^ Fragmen B berikatan dengan reseptor padalebih tinggi sampai 20% pada anak-anak dengan usia permukaan sel pejamu yang rentan, dan sifat proteolitiknyakurang dari< 5 tahun dan dewasa usia lebih dari 40 memotong lapisan membran lipid, sehingga membantutahun. Imunisasi berpengaruh besar terhadap angka fragmen A masuk ke dalam sel pejamu. Selanjutnyakematian. Sebagian besar kematian terjadi pada hari 3-4, akan terjadi peradangan dan destruksi sel epitel yangkarena asfiksia akibat infeksi membran faring atau karena akan diikuti nekrosis. Pada daerah nekrosis ini terbentukmiokarditis. Pada keadaan sepsis mortalitas mencapai fibrin, yang kemudian diinfiltrasi oleh sel darah putih,30-40%« akibatnya terbentuk patchy exudat yang pada awalnya dapat terkelupas. ^ Predileksi ras untuk difteri telah dilaporkan,berdasarkanjenis kelamin. Tidak ada perbedaan kejadian difteri padalaki-laki dan perempuan. Difteri merupakan penyakit padaanak-anak, terutama pada usia kurang dari 12 tahun. Bayirentan terhadap penyakit ini pada usia 6-12 bulan, setelah

DIFTERI 645 Pada keadaan lebih lanjut toksin yang diproduksi Gen fox diatur oleh zat besi yang berikatan denganlebih banyak,sehingga daerah nekrosis makin luas dan corynebacterial represor {DtxR). Dengan adanya besi ferro,dalam sehingga terbentuk eksudat fibrosa (membran kompleks DtxR-besi menempel pada operon gen fox,palsu) yang terdiri atas jaringan nekrotik, fibrin, sel epitel, selanjutnya transkripsi terhambat, molekul DtxR dilepaskansel lekosit, sel eritrosit yang berwarna abu-abu sampai dan gen fox ditranskripsi. Pengikatan besi ferro menjadihitam. Membran ini sulit terkelupas, kalau dipaksa akan molekul DtxR membentuk kompleks yang mengikatmenimbulkan perdarahan^ operator gen fox dan menghambat transkripsi. ^ Pada umumnya infeksi C diphtheriae tumbuh Toksin adalah polipeptida tunggal yang terdiri darisecara lokal dan menghasilkan racun yang menyebar domain (A) yang aktif, domain (B) yang berikatan, dansecara homogen. Karakteristik membran difteri tebal, segmen hidrofobik yang dikenal sebagai domain T, yangkasar, berwarna kelabu-biru atau putih dan terdiri dari membantu melepaskan bagian aktif dari polipeptida kebakteri, epitel nekrotik, makrofag, dan fibrin. Membran dalam sitoplasma. Pada sitosol, domain A mengkatalisismelekat pada dasar mukosa. Membran dapat menyebar transfer molekul adenosin difosfat-ribosa sebagaike bronkial, menyebabkan obstruksi saluran pernapasan faktor elongasi (misalnya, pemanjangan faktor 2 [EF2])dan dispneul bertanggung jawab untuk sintesis protein, akibatnya terjadi kematian sel karena sintesis semua protein Kekebalan karena vaksinasi akan berkurang dari dalam sel terhambat. Pada tahun 1890, von Behring danwaktu ke waktu, hal ini, mengakibatkan peningkatan Kitasato menunjukkan bahwa dosis toksin sub-letal dapatrisiko tertular penyakit dari karrier, meskipun imunisasi menginduksi terbentuknya antibodi penetralisir terhadapsebelumnya lengkap . Dengan meluasnya cakupan racun, hal ini kemudian digunakan sebagai anti serumvaksinasi, kasus strain penyakit invasif nontoksikogenik pasif untuk melindungi hewan terhadap kematian setelahmeningkat.i^ infeksi ^ Kerusakan jaringan lokal menyebabkan toksin Pada awal 1900-an, penggunaan panas dan formalinmenyebar melalui aliran limpa dan hematogen ke organ terbukti dapat membuat toksin tidak beracun. Ketikalain, seperti miokardium, ginjal, dan sistem saraf. Strain disuntikkan ke penerima, toksin dapat menginduksinontoksikogenik cenderung menyebabkan infeksi ringan, antibodi. Pada tahun 1930-an, banyak negara Barat mulaitetapi dengan berjalannya program imunisasi dilaporkan menggunakan program imunisasi toksoid ini.''kasus strain nontoksikogenik difteri C dapat menyebabkanpenyakit invasif ^ Toksin dapat menyerang jantung, ginjal, dan saraf perifer. Pada jantung terjadi pembesaran karena Infeksi C diphtheriae ditandai peradangan lokal, miokarditis, ginjal membengkak karena perubahandi saluran pernapasan bagian atas, dan berhubungan jaringan interstisial. Pada saraf perifer motor dan seratdengan toksin pada jantung dan penyakit saraf. Strain sensorik terjadi perubahan degeneratif lemak danC diphtheriae terdiri dari : gravis, intermedius, dan mitis. disintegrasi selubung meduler. Demikian juga sel-selSemua strain menghasilkan toksin yang identik, strain tanduk anterior dan kolom posterior medulla spinalis ,gravis lebih virulen karena terbentuk toksin lebih cepat dapat terjadi tanda-tanda perdarahan, meningitis, dandan menguras pasokan besi lokal, sehingga produksi ensefalitis. Kematian terutama disebabkan obstruksitoksin awal lebih besar Produksi racun dikodekan pada pernapasan oleh membran atau efek toksik pada sistemgen tox, yang, dilanjutkan oleh fag beta lisogenik. Ketika jantung atau saraf.^\"DNA fag terintegrasi ke materi genetik bakteri, bakteriakan meningkatkan kemampuan memproduksi toksin GEJALA DAN TANDApolipeptida. ^ Onset gejala difteri umumnya memiliki masa inkubasiDtxR toxPO tox gene 2-5 hari (kisaran, 1-10 hari) Gejala awalnya bersifat 2* DteR • Transcription umum dan tidak spesifik, sering menyerupai infeksi virus pernapasan atas. Kelainan pernapasan dimulaiDtxR tox gene dengan sakit tenggorokan dan radang faring ringan. • Transcription Pembentukan pseudomembran lokal atau penggabungan dapat terjadi pada bagian manapun dari saluranGambar 1. Mekanisme kerja toksin C diphtheriae pernapasan. Pseudomembran ini ditandai dengan pembentukan lapisan abu-abu padat yang terdiri dari campuran sel-sel mati, fibrin, sel darah merah, leukosit, dan organisme.2°2'

646 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI Pembentukan membran tebal adalah karakteristik irama jantung mendua (pansistolik gallop) dan aritmiauntuk infeksi difteri pada faring posterior. Pelepasan (fibrilasi atrium). Pada pemeriksaan elektrokardiografimembran akan menyebabkan perdarahan dan edema ditemukan tanda- tanda miokarditis berupa low voltage,mukosa. Distribusi membran bervariasi dari daerah depresi segmen ST, gelombang T terbalik dan tanda-tandalokal (misalnya, tonsil atau, faring) sampai meluas ke blok mulai dari pemanjangan interval PR sampai bloktrakeobronkial. Membran ini sangat menular, sehingga AV total. Penyembuhan miokarditis sampai sempurnatindakan pencegahan harus dilakukan ketika memeriksa membutuhkan waktu kurang lebih 3 bulan.atau merawat pasien yang terinfeksi. Kombinasi adenopatimukosa leher dan pembengkakan limfe menyebabkan Kelainan sistem saraf bisa terjadi pada 75% padat a m p i l a n seperti \"buffalo humps\" pada pasien y a n g penderita difteri yang berat. Saat timbulnya kelainanterinfeksi. Penyebab kematian yang paling sering adalah ini bervariasi tergantung kepada jumlah toksin yangobstruksi jalan napas atau sesak napas berikut aspirasi diproduksi, dan cepat/lambatnya pemberian anti toksin.pseudomembran Biasanya terjadi paralisis secara bilateral, motorik lebih dominan dari sensorik. Daerah yang pertama kali terkena Difteri kulit adalah penyakit yang ditandai dengan adalah palatum. Umumnya terjadi pada minggu ke-2ulkus yang ditutupi membran abu-abu. Ulkus sering sampai dengan ke-8 setelah terinfeksi, ditandai dengankoinfeksi dengan Staphylococcus aureus dan streptokokus gejala-gejala suara (sengau), kesulitan menelan dangrup A. Bentuk difteri kulit sering ditemukan di daerah regurgitasi cairan ke rongga hidung sewaktu menelan.dengan populasi miskin dan pecandu alkohol. Lesikulit difteri menular, dan bakteri dari lesi kulit dapat Pada pemeriksaan fisik ditemukan gerakan palatummenyebabkan infeksi faring sehingga menjadi reservoir berkurang, paralisis otot mata yang menimbulkanuntuk infeksi. penglihatan ganda, kesukaran akomodasi, dan strabismusPasien dengan difteri pada umumnya datang dengan internal,serta paralisis nervus frenikus yang dapatkeluhan-keluhan berikut: menimbulkan paralisis diafragma. Selanjutnya dapat terjadi paralisis ekstremitas inferior disertai kehilangan Demam (jarang > 103° F) (50-85%) dan kadang- refleks tendon dan peningkatan kadar protein cairan kadang menggigil cerebrospinal, sehingga secara klinis sukar dibedakan Malaise dengan sindroma Guillain Barre.^\"'^' Sakit tenggorokan (85-90%) Organ tubuh lain yang mungkin terlibat adalah: Sakit kepala Limfadenopati saluran pernapasan dan pembentukan Mukosa membran saluran urogenital, saluran cerna pseudomembran (sekitar 50%) dan konjungtiva. Perdarahan pada konjungtiva dan Suara serak, disfagia (26-40%) disolusi kofnea juga bisa terjadi. Dispnea, stridor pernapasan, mengi, batuk. Nekrosis pada ginjal, hati dan kelenjar adrenal. Pada kasus-kasus berat yang terjadi secara sporadik, Difteri pernapasan cepat berlanjut menjadi gagal dapat timbul artritis, osteomielitis dan abses limpa,pernapasan karena obstruksi jalan napas atau aspirasi dari yang tidak jarang menimbulkan bakteriemia danpseudomembran ke trakeobronkial. Pada pemeriksaan sepsis.fisik ditemukan kesulitan bernapas, takikardi dan pucat.Pada saluran pernapasan ditemukan pseudomemberan Pada difteri nasal anterior keluhan dan gejala terjadiyang mempunyai karakteristik sebagai berikut: 1. Mukosa secara perlahan- lahan dan terselubung,dimulai denganmembran edema, hiperemis dengan epitel yang nekrosis, serangan seperti gejala common cold (demam, lesu dan2. Biasanya berbentuk berkelompok, tebal, fibrinous dan rhinorea), diikuti oleh produksi nasal discharge, yangberwarna abu- abu kecoklatan yang terdiri dari lekosit, bersifat serosanguineu, kemudian menjadi purulen disertaieritrosit sel epitel saluran napas yang mati, dan mudah krusta sehingga terjadi ekskoriasi pada lubang hidung danberdarah bila dilepas dari dasarnya.\"^^^^ bibir atas. Membran bisa terbentuk pada salah satu atau kedua rongga hidung. Absorpsi toksin kedalam sirkulasi Membran ini biasa ditemukan di palatum, faring, darah terjadi secara perlahan lahan dalam jumlah yangepiglotis, laring, trakea sampai daerah trakeobronkus. kecil, sehingga miokarditis dan paralisis jarang terjadi. TipePada pemeriksaan leher ditemukan edema tonsil, uvula, difteri ini sangat berbahaya bagi masyarakat karena sangatdaerah submandibular, dan leher bagian depan, diikuti infektif, sedangkan gejala-gejalanya ringan , sehinggadengan gejala suara parau, stridor, dan bisa ditemukan kadang- kadang tidak terdiagnosis.pembesaran kelenjar getah bening servikalis anterior.Miokarditis bisa terjadi pada 65% dari penderita difteri, dan Pada keadaan berat (difteri hipertoksik, malignant),10-25% diantaranya mengalami disfungsi miokard dengan terutama pada difteri fausial, terlihat pasien gaduhmanifestasi klinis berupa takikardi, suara jantung melemah. gelisah, pucat, mulut terbuka, tidak mau minum/makan, pembesaran kelenjar getah bening leher, priodontitis,

DIFTERI 647pembengkakan jaringan lunak daerah leher ,sehingga Elekprecipitin test, telah mulai dilakukan sejak tahunmenyerupai leher sapi j a n t a n {buUneck), nadi cepat, 1949, dan masih dipakai sampai sekarang, walaupuntekanan darah menurun, refiek tendon melemah, paralisis sudah dimodifikasipalatum, napas cepat dan dangkal, sianosis, dan berakhir Polymerase Chain Pig Inoculation Test ( PCR)dengan kematian karena sumbatan saluran napas atau Rapid Enzyme limmunoassay (Rapid EIA), pemeriksaankegagalan jantung. ini hanya membutuhkan waktu 3 jam, lebih singkat dibandingkan dengan cara Elekprecipitin test yang Difteri kulit sering berkembang di tempat trauma membutuhkan waktu 24 jam.sebelumnya atau penyakit kulit lain. Biasanya berlangsungbeberapa minggu sampai bulan. Kadang-kadang, dapat Pada pemeriksaan bakteriologik, basil difteri inimenyebabkan difteri pernapasan. ^^^' \"^' ^ kadang kadang dikacaukan adanya basil difteroid yang bentuknya mirip dengan basil difteri, misalnya basilETIOLOGI Hoffman dan Corynebacterium xerosis.^°'^^Penyebab penyakit difteri adalah Corynebacterium DIAGNOSISdyphtheriae (Klebsloeffler). Basil ini termasuk kuman batang Untuk menegakkan diagnosis infeksi C. diphtheriae, adalah dengan mengisolasi C. diphtheriae baik dalam media kulturGram positif pleomorfik tersusun berpasangan (palisade), atau mengidentifikasi toksinnya.^Diagnosa awal cepat {Presumtive diagnosis) dapat dilakukan dengan pewarnaantidak bergerak, tidak membentuk spora (kapsul), aerobik Gram dimana akan ditemukan bakteri berbentuk batang. Gram positif ,tidak berkapsul, berkelompok dan tidakdan dapat memproduksi eksotoksin. Bentuknya seperti bergerak. Pewarnaan immunofluorescent atau metilen biru kadang-kadang dapat digunakan untuk identifikasi cepat.palu (pembesaran pada salah satu ujung), diameternya Diagnosa definitif dan identifikasi basil C. diphtheriae0,1-1 mm dan panjangnya beberapa mm. dengan kultur melalui media tellurite atau Loeffler dengan sampel yang diambil dari pseudomembran di orofaringBasil ini hanya tumbuh pada medium tertentu, seperti: hidung, tonsil kriptus, atau ulserasi, di rongga mulut.medium Loeffler, medium tellurite, medium fermentasi Pemeriksaan toksin bertujuan untuk menentukan adanya produksi toksin oleh C. diphtheria.glukosa, dan agar Tindale. Pada medium Loeffler, basil ini Dikerjakan secara invitro dengan melakukan Elekplatetumbuh dengan cepat membentuk koloni-koloni kecil, tes dan polimerase pig inoculation kemudian mendeteksi pembentukan sebuah garis pada kertas filter yang diresapigranular, berwarna hitam dan dilingkari warna abu-abu dengan antitoksin dan kemudian diletakkan di atas kultur agar dari organisme yang diuji.^ Pemeriksaan serumcoklat. terhadap antibodi untuk toksin difteri juga dapat dilakukan dengan Shick test^°Menurut bentuk, besar dan warna koloni yang Pemeriksaan lain dengan metode Polymerase Chainterbentuk, dapat dibedakan 3 jenis basil yang dapat Reaction (PCR) untuk deteksi urutan DNA encoding subunit A tox+ strain pemeriksaan ini cepat dan sensitif Padamemproduksi toksin yaitu : pemeriksaan laboratorium lain ditemukan pada darah tepi leukositosis moderat, trombositopenia, dan urinalisisGravis: koloninya besar, kasar, irreguler, berwarna abu- dapat menunjukkan proteinuria sementara.^. Kadar serum troponin I berkorelasi, dengan miokarditis, kelainanabu dan tidak menimbulkan hemolisis eritrosit. EKG bila ada kelainan jantung, pemeriksaan radiologi ditemukan hiper inflasi.• Mitis: koloninya kecil, halus, warna hitam, konveks dan DIAGNOSIS BANDINGdapat menimbulkan hemolisis eritrosit. Difteri nasal anterior: a. Korpus alaenium pada hidung; b.Intermediate: koloninya kecil, halus, mempunyai bintik Common cold; c. Sinusitis Difteri fausial: a. Tonsilofaringitis,: ditemukan demam tinggi, nyeri menelan lebih hebat.hitam ditengahnya dan dapat menimbulkan hemolisiseritrosit. Jenis gravis dan intermediate lebih virulen dibandingkandengan jenis mitis. Karakteristik jenis gravis adalah dapatmemfermentasikan tepung kanji dan glikogen sedangkandua jenis lainnya tidak. Semua jenis bakteri ini dapatmemproduksi eksotoksin, akan tetapi virulensinyaberbeda. Sebagian besar jenis yang tidak virulen adalahtermasuk grup mitis, kadang kadang ada bentuk gravisatau intermediate yang tidak virulen pada manusia. Straintoksigenik ini mungkin berubah menjadi nontoksigenik,setelah dilakukan subkultur yang berulang-ulangdi laboratorium atau karena pengaruh pemberianbakteriofag. Untuk membedakan jenis virulen dan nonvirulendapat diketahui dengan pemeriksaan produksi toksin,yaitu dengan cara :

648 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSIpembesaran tonsil, membran mudah lepas dan tidak istirahat total ditempat tidur selama 1 minggu. Mobilisasimenimbulkan perdarahan; b. Mononukleosis infeksiosa: secara bertahap baru boleh dilakukan bila tanda-tandaditemukan limfadenofati generalisata, splenomegali, miokarditis secara klinis dan EKG menghilang.adanya sel mononuklear yang abnormal pada darah tepi;c. Kandidiasis mulut; d. Herpes zoster pada palatum.Difteri Bila terjadi paralisis dilakukan fisioterapi pasif danlaring : a. Laringotrakeobronkitis; b. Croup spasmodik/ diikuti fisioterapi aktif bila keadaan sudah membaik.nonspasmodik; c. Aspirasi benda asing; d. Abses Paralisis palatum dan faring dapat menimbulkan aspirasiretrofaringeal; e.. Papiloma laring.^\"'^' sehingga dianjurkan pemberian makanan cair melalui selang lambung. Bila terjadi obstruksi laring ,secepatKLASIFIKASI mungkin dilakukan trakeostomi.Coyle dan Lipsky mengelompokkan bakteri yang Pengobatan khusus bertujuan: 1. Menetralisasi toksin yang dihasilkan basil difterimenyebabkan infeksi coryneform sebagai b e r i k u t ' 2. Membunuh basil difteri yang memproduksi toksinCorynebacterium ulcerans Anti-toksin diberikan sedini mungkin begitu diagnosis ditegakkan, tidak perlu menunggu hasil pemeriksaanC. pseudotuberculosis (juga dikenal sebagai bakteriologis. Dosis tergantung kepada jenis difterinya, tidak dipengaruhi oleh umur pasien, yaitu:Corynebacterium ovis) Difteri nasal /fausial yang ringan diberikan 20.000-Corynebacterium pyogenes sebuah haemolyticum 40.000 U, secara iv dalam waktu 60 menit. - Difteri fausial sedang diberikan 40.000-60.000 UCorynebacterium aquaticum secara iv Difteri berat {bullneck dyyephtheria) diberikan 80.000-C. pseudodiphtheriticum (juga dikenal sebagai 120.000 secara ivCorynebacterium hofmannii) Pemberian antitoksin harus didahului dengan uji sensitivitas, karena antitoksin dibuat dari serum kuda.Kelompok D2 (juga dikenal sebagai Corynebacterium Apabila uji sensitivfitas positif, maka diberikan secara desensitisasi dengan interval 20 menit, dengan dosisurealyticum) sebagai berikut: • 0,1 ml larutan 1 :20, subkutan (dalam cairan NaCI 0,9%)Grup E C.jeikeium (yaitu, kelompok JK) 0,1 ml larutan 1:10 , subkutan Beberapa spesies tersebut patogen pada hewan, , 0,1 ml tanpa dilarutkan, subkutansedangkan lainnya pada manusia. Kelainan kulit dan organ 0,3 ml tanpa dilarutkan, intramuskulardalam tergantung pada jenis spesies dan pada manusia 0,5 ml tanpa dilarutkan, intramuskulardipengaruhi, oleh keadaan tertentu antara lain usia lanjut, 0,1 ml tanpa dilarutkan, intravenaimunosupresi, atau disfungsi multiorgan. Sementara itu,sebagian besar spesies (misalnya, C. ulcerans) sensitif Bila tidak ada reaksi, maka sisanya diberikan iv secaraterhadap banyak jenis antibiotik, beberapa (misalnya, perlahan lahan.kelompok D2) banyak yang sudah mengalami resistensisehingga memerlukan uji kepekaan antibiotika untuk Pemberian antibiotik:pengobatan yang optimal.' Penisilin Procain 1.200.000 unit/hari secara intramuskular, 2 kali sehari selama 14 hari.PENATALAKSANAAN Eritromisin : 2 gram perhari secara peroral dengan dosis terbagi 4 kali sehari.Pengobatan difteri harus segera dimulai meskipun uji Preparat lain yang bisa diberikan adalah amoksisilin,konfirmasi belum selesai karena mortalitas dan morbiditas rifampisin dan klindamisin^\"'^'yang tinggi. Perawatan terdiri atas:.Perawatan umum : KOMPLIKASI1. Isolasi semua kasus dan dilakukan tindakan pencegahan Timbulnya komplikasi pada pasien dipengruhi oleh universal dari risiko penularan melalui droplet serta keadaan sebagai berikut : 1) Virulensi basil difteri; 2) membatasi jumlah kontak. Luas membran yang terbentuk; 3) Jumlah toksin yang2. Istirahat di tempat tidur,minimal 2-3 minggu. diproduksi oleh bakteri; ,4) Waktu antara timbulnya3. Makanan lunak atau cair bergantung pada keadaan penyakit sampai pemberian anti toksin. penderita, kebersihan jalan napas dan pembersihan lendir. Pemeriksaan EKG secara serial 2-3 kali semingguselama 46 minggu untuk menegakkan diagnosismiokarditis secara dini. Bila terjadi miokarditis harus

DIFTERI 649 Komplikasi yang mungkin timbul adalah sebagai PROGNOSISberikut:1. Karena pembentukan pseudomembran atau aspirasi Prognosis tergantung pada: 1. Virulensi basil difteri, 2. Lokasi dan luas membran yang terbentuk; 3. Status menimbulkan kegagalan pernapasan, edema jaringan, kekebalan penderita; 4. Cepat lambatnya pengobatan; 5. dan nekrosis. Pengobatan yang diberikan.2. Jantung, miokarditis, dilatasi jantung dan kegagalan pompa, aneurisma mikotik, endokarditis. Secara umum angka kematian penderita difteri3. Gangguan irama, blok jantung, termasuk disosiasi 5-10%, dimana kematian tertinggi terjadi pada penderita atrioventrikular dan disritmia yang tidak mendapat imunisasi lengkap dan pasien4. Pneumonia bacterial sekunder. yang mempunyai kelainan sitemik. Pada difteri dengan5. D i s f u n g s i s a r a f k r a n i a l d a n n e u r o p a t i p e r i f e r , keterlibatan jantung prognosis sangat yang buruk, kelumpuhan total terutama bila disertai blok atrioventrikuler dan blok berkas6. Neuritis optik cabang dengan angka kematian mencapai 60-90%). Pada7. Septikemia/syok (jarang) keadaan sepsis, tingkat kematian 30-40%.8. Artritis septik, osteomielitis (jarang)9. Metastasis infeksi ke tempat yang jauh seperti limpa, Tingkat kematian yang tinggi disebabkan oleh miokardium, atau SSP (jarang) difteri jenis gravis/invasif, buUneck diptheriae. Jenis ini10. Kematian .mempunyai angka kematian mencapai 50% . Difteri laring lebih cepat menyebabkan obstruksi saluran napas,PENCEGAHAN bila pertolongan tidak cepat dan pengawasan tidak ketat dapat menimbulkan kematian mendadak. KeterlambatanPencegahan yang paling baik adalah dengan vaksinasi pengobatan meningkatkan angka kematian menjadi 20sesuai dengan anjuran Inisiatif global Pertusis (dibentuk kali lipat, penyebab kematian terbanyak adalah miokarditis.pada 2001) yaitu kelompok kerja yang mempunyai Angka kematian yang tinggi terjadi pada umur kurang 5tugas menjalankan imunisasi global dan pencegahan tahun dan lebih 40 tahun.^ Di Indonesia angka kematianpenyakit pada bayi, remaja, dan dewasa untuk difteri, penderita difteri di 29 rumah sakit tahun 1969-1970pertusis dan tetanus. Bentuk toksoid difteri ada 4 adalah 11,3%.macam yaitu : DTaP Tdap, DT, dan Td .Untuk vaksinasipada anak digunakan DTaP dan dewasa digunakan Tdap. REFERENSIVaksin ini merupakan difteri dalam bentuk toksoid yangdikombinasikan dengan pertusis dan vaksin tetanus.\" Chen RT, Broome C V , Weinstein RA. Diphtheria in the UnitedDTaP diberikan pada umur 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan, States, 1971-81. A m J Public Health. Dec 1985;75(12):1393-7.15-18 bulan, dan 4-6 tahun^\" DT adalah vaksin difteridan tetanus diberikan anak-anak remaja dan orang Dass J FP, Deepika V. Implications from predictions of H L A -dewasa diberikan sebagai booster setiap 10 tahun atau D R B l binding peptides in the membrane proteins ofketika telah terjadi paparan. D huruf kecil menunjukkan Corynebacterium diphtheriae. Bioinformation. 2008;3(3):111-kekuatan toksoid difteri (2,0-2,5 unit Lf), diberikan pada 3.usia diatas 7 tahun Td diberikan pada remaja berusia11 atau 12 tahun., Mattos-Guaraldi A L , Moreira L O , Damasco PV, Hirata Junior R. Diphtheria remains a threat to health in the developing world- Pada orang yang kontak erat dengan penderita -an overview. Mem InstOswaldo Cruz. Dec 2003;98(8):987-93.difteri terutama yang tidak pernah/ tidak sempurnamendapat imunisasi aktif, dianjurkan pemberian booster Vitek CR, Wharton M. Diphtheria in the former Soviet Union:dan melengkapi pemberian vaksin. Selanjutnya diberi reemergence of a pandemic disease. Emerg Infect Dis. Oct-kemoprofilaksis berupa penisilin procain 600.000 unit Dec 1998;4(4):539-50.intramuskuler/ hari atau Eritromicin 40 mg/kg BB/hariselama 7-10 hari. Bila pengawasan tidak bisa dilakukan, Dale D C , ed. 16 Infections Due to Gram-Positive Bacilli. In:diberikan antitoksin 10.000 unit intramuskular, kemudian Infectious Diseases: The Clinician's Guide to Diagnosis,2 minggu setelah pengobatan, dilakukan kultur untuk Treatment, and Prevention. WebMD Corporation; 2007.memastikan eradikasi C. dyphtheriae Prasad K C , Karthik S, Prasad SC. A comprehensive study on lesions of the pinna. A m J Otolaryngol. Jan-Feb 2005;26(l):l-6. Harnisch JP, Tronca E, Nolan C M , Turck M, Holmes K K . Diphtheria among alcoholic urban adults. A decade of experience in Seattle.Ann Intern Med. Jul 11989;lll(l):71-82. C D C . Summary of notifiable diseases-United States, 2001. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. May 2 2003;50(53):i-xxiv, 1-108. de Benoist A C , White JM, Efstratiou A, et al. Imported cutaneous diphtheria. United Kingdom. Emerg Infect Dis. Mar 2004;10(3):511-3. Dallman T, Neal S, Green J, Efstratiou A. Development of an online database for diphtheria molecular epidemiology under the remit of the D I P N E T project. Euro Surveill. May 8 2008;13(19)

650 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSIPatel U V , Patel B H , Bhavsar BS. A Retrospective Study of Diphtheria Cases Rajkot, Gujarat. Indian Journal of Community Medicine. 2004;XXIX, No 4.Acang Nuztrwan Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam .Editor Aru W. Sudoyo dkkjilid III edisi IV,Intema Publishing Pusat Ilmu Penyakit DalamJakarta;2010 :2955-61.Mandell, Bennett, Dolin. Corynebacterium diphtheriae. Principles and Practice of Infectious Diseases. 2005;2457-64.Murphy TV, Slade BA, Broder KR, Kretsinger K, Tiwari T, Joyce PM, et al. Prevention of pertussis, tetanus, and diphtheria among pregnant and postpartum women and their infants recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).MMWR Recomm Rep. May 30 2008;57:1-51.Centers for Disease Control and Prevention. F D A approval of expanded age indication for a tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid and acellular pertussis vaccine. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. Apr 17 2009;58(14):374-5.Mattos-Guaraldi A L , Sampaio JL, Santos CS, Pimenta FP, Pereira G A , Pacheco L G , et al. First detection of Corynebacterium ulcerans producing a diphtheria-like toxin in a case of human with pulmonary irifection in the Rio de Janeiro metropolitan area, Brazil.Mem Inst Oswaldo Cruz. Jun 2008;103(4):396-400.Bonmarin I, Guiso N, Le Fleche-Mateos A, Patey O, Patrick A D , Levy-Bruhl D. Diphtheria: a zoonotic disease in France?. Vaccine. Jun 24 2009;27(31):4196-200.Centers for Disease Control and Prevention. F D A approval of expanded age indication for a tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid and acellular pertussis vaccine. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. Apr 17 2009;58(14):374-5.Webb TR, Cross S H , McKie L, Edgar R, Vizor L, Harrison J, et al. Diphthamide modification of eEF2 requires a J-domain protein and is essential for normal development. J Cell Sci. Oct 1 2008;121:3140-5.Nicholas j. White ,Tran Tinh Hien.Diphtheriae. In Mannson's Tropical Diseases,2009;22:1133-37.Farizo KM,Strebel,Chen RT et al.Fatal respiratori disease due to Corynebacterium management,investigation,and control.Clin Infect Dis 1993;16 :59-68Lakkireddy DR, Kondur AK, Chediak EJ. Cardiac troponin I release in non-ischemic reversible myocardial injury from acute diphtheric myocarditis. IntJ Cardiol. Feb 15 2005;98(2):351-4.Centers for Disease Control and Prevention. Licensure of a diphtheria and tetanus toxoids and acellular pertussis adsorbed and inactivated poliovirus vaccine and guidance for use as a booster dose. M M W R Morb Mortal Wkly Rep. Oct 3 2008;57(39):1078-9.Centers for Disease Control and Prevention. National, state, and urban area vaccination coverage among children aged 19-35 months-United States, 2004. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. Jul29 2005;54(29):717-21.Centers for Disease Control and Prevention. Vaccination coverage among adolescents aged 13-17 years - United States, 2007. M M W R Morb Mortal Wkly Rep. Oct 10 2008;57(40):1100-3.

86 PENYAKIT CACING YANGDITULARKAN MELALUI TANAH Herdiman T. PohanPENDAHULUAN tumbuhnya larva pada telurnya di dalam waktu 2-3 minggu.Penyakit cacing yang ditularkan melalui tanah termasukdalam keluarga nematoda saluran cerna. Penularan dapat Gambaran Umumterjadi melalui 2 cara yaitu: 1). Infeksi langsung atau 2). Infeksi pada manusia terjadi kalau larva cacing iniLarva yang menembus kulit. Penularan langsung dapat mengkontiminasi makanan dan minuman. Di dalam ususterjadi bila telur cacing dari tepi anal masuk ke mulut halus larva cacing akan keluar menembus dinding usustanpa pernah berkembang dulu di tanah. Cara ini terjadi halus dan kemudian menuju pembuluh darah dan limfepada cacing kremi {Oxyuris vermicuiaris) dan trikuriasis menuju paru. Setelah itu larva cacing ini akan bermigrasi{Trichuris trichiura). Selain itu penularan langsung dapat ke bronkus, faring dan kemudian turun ke esofagus danpula terjadi setelah periode berkembangnya telur di tanah usus halus. Lama perjalanan ini sampai menjadi bentukkemudian telur tertelan melalui tangan atau makanan cacing dewasa 60-75 hari.yang tercemar Cara in terjadi seperti pada infeksi Ascariaslumbricoides (cacing gelang) dan Toxocara canis. Penularan Panjang cacing dewasa 20-40 cm dan hidup di dalammelalui kulit terjadi pada cacing tambang/ankilostomiasis usus halus manusia untuk bertahun-tahun lamanya. Sejakdan strongiloidiasis dimana telur terlebih dahulu menetas telur matang tertelan sampai cacing dewasa bertelurdi tanah baru kemudian larva yang sudah berkembang diperlukan waktu kurang lebih 2 bulan.menginfeksi melalui kulit. Gejala KlinisASKARIASIS Gejala yang timbul pada penderita dapat disebabkan oleh cacing dewasa dan larva. Selama bermigrasi larva dapatPenyakit ini disebabkan oleh infestasi cacing Ascaris menimbulkan gejala bila merusak kapiler atau dindinglumbricoides atau cacing gelang. Ascaris lumbricoides alveolus paru. Keadaan tersebut akan menyebabkanadalah cacing bulat yang besar dan hidup dalam usus halus terjadinya perdarahan, penggumpalan sel leukosit danmanusia. Cacing ini terutama tumbuh dan berkembang eksudat, yang akan menghasilkan konsolidasi parupada penduduk di daerah yang beriklim panas dan dengan gejala panas, batuk, batuk darah, sesak napaslembab dengan sanitasi yang buruk. Di Indonesia dan pneumonitis Askaris. Pada foto toraks tampak infiltratprevalensi askariasis tinggi terutama pada anak. Kurangnya yang mirip pneumonia viral yang menghilang dalam waktupemakaian jamban keluarga menimbulkan pencemaran 3 minggu. Keadaan ini disebut sindrom Loeffler Padatanah dengan tinja di sekitar halaman rumah, di bawah pemeriksaan darah akan didapatkan eosinifilia.pohon, di tempat mencuci dan di tempat pembuangansampah. Cacing betina dewasa mengeluarkan telur yang Larva cacing ini dapat menyebar dan menyerangkemudian akan menjadi matang dan infektif, dengan organ lain seperti otak, ginjal, mata, sumsum tulang belakang dan kulit. Dalam jumlah yang sedikit cacing dewasa tidak akan menimbulkan gejala. Kadang-kadang penderita mengalami gejala gangguan usus ringan seperti 651

652 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSImual, nafsu makan berkurang, diare atau konstipasi. Bila laksans sebanyak 30 g MgSO^, yang diulangi lagi 3infestasi tersebut berat dapat menyebabkan cacing-cacing jam kemudian untuk tujuan mengeluarkan cacing. Bilaini menggumpal dalam usus sehingga terjadi obstruksi diperlukan pengobatan ini dapat diulang 3 hari kemudian.usus (ileus). Kadang-kadang penderita mengalamigejala gangguan usus ringan seperti mual, nafsu makan PIrantel Pamoat. Obat ini cukup efektif bila diberikanberkurang, diare atau konstipasi. Cacing dewasa dapat dengan dosis 10 mg/kg berat badan, maksimum 1 g. Efekjuga menyebabkan gangguan nutrisi terutama pada samping obat ini adalah rasa mual, mencret, pusing, ruamanak-anak. Cacing ini dapat mengadakan sumbatan pada kulit dan demam.saluran empedu, saluran pankreas, divertikel dan ususbuntu. Selain hal tersebut di atas, cacing ini dapat juga LevamisoL Obat ini cukup efektif bila diberikan denganmenimbulkan gejala alergik seperti urtikaria, gatal-gatal dosis tunggal 150 mg.dan eosinofilia. Cacing dewasa dapat keluar melalui mulutdengan perantaraan batuk, muntah atau langsung keluar AlbendazoL Obat ini cukup efektif bila diberikan denganmelalui hidung. dosis tunggal 400 mgPemeriksaan Laboratorium MebendazoL Obat ini cukup efektif bila diberikan denganSelama fase pulmonal akan ditemukan eosinofilia. dosis 100 mg, 2 kali sehari selama 3 hari.Diagnosis ditegakkan dengan menemukan telur cacingpada tinja atau karena cacing dewasa keluar tubuh dan Komplikasiditemukan dalam tinja. Selama larva sedang bermigrasi dapat menyebabkan terjadinya reaksi alergik yang berat dan pneumonitis danDiagnosis Banding bahkan dapat menyebabkan timbulnya pneumonia.Askariasis harus dibedakan dengan kelainan alergi lainseperti urtikaria, Loeffler's syndrome dan asma. Prognosis Selama tidak terjadi obstruksi oleh cacing dewasa Pneumonitis yang disebabkan Ascaris lumbricoides yang bermigrasi, prognosis baik. Tanpa pengobatan,menyerupai gejala pneumonitis yang disebabkan cacing infeksi cacing ini dapat sembuh sendiri dalam waktu 1,5tambang atau Strongiloides. Cacing ini dapat merupakan tahun.pencetus untuk terjadinya pankreatitis, apendisitis,divertikulitis dan lain-lain. PENYAKIT CACING KREMIPengobatan Penyakit cacing kremi d i s e b u t j u g a oxyuriasis atauCacing ini seringkali berada dalam usus manusia bersama- e n t e r o b i a s i s . Penyebab penyakit ini adalah Oxyurissama dengan cacing tambang. Cacing ini sebaiknya vermicuiaris atau Enterobius vermicuiaris atau cacing kremidibasmi lebih dahulu baru kemudian cacing tambang. atau pinworm. Penyakit ini tersebar di seluruh dunia. DiObat-obat yang digunakan adalah: Indonesia mempunyai frekuensi yang tinggi terutama pada anak-anak.Piperazin. Merupakan obat pilihan utama, diberikandengan dosis sebagai berikut: Gambaran Umum Cara infeksi terjadi karena tertelannya telur yang Berat badan 0-15 kg: 1 g sekali sehari selama 2 hari telah dibuahi melalui jari yang kotor, makanan yang berturut-turut. terkontaminasi, inhalasi udara yang mengandung telur Berat badan 15-25 kg: 2 g sekali sehari selama 2 hari dan kadang-kadang retroinfeksi melalui anus. Telur berturut-turut. menetas di dalam duodenum, kemudian larva cacing Berat badan 25-50 kg: 3 g sekali sehari selama 2 hari bergerak dan menetap sebagai cacing dewasa di berturut-turut. yeyunum dan bagian atas ileum. Waktu yang diperlukan Berat badan lebih dari 50 kg: 3 Vi g sekali sehari selama untuk daur hidupnya, mulai dari tertelannya telur matang 2 hari berturut-turut. sampai menjadi cacing dewasa gravid yang bermigrasi ke Satu tablet obat ini mengandung 250 dan 500 mg daerah perianal, briangsung kira-kira 2 minggu sampaipiperazin. Efek samping penggunaan obat ini adalah 2 bulan.pusing, rasa melayang dan gangguan penglihatan. Cacing betina yang hamil, pada waktu malam bergerakHeksllresorsinoL Obat ini baik untuk infestasi Ascaris ke arah anus dan meletakkan telurnya dalam lipatan-lumbricoides dalam usus. Obat ini diberikan setelah pasien lipatan kulit sekitar anus. Hal inilah yang menyebabkandipuasakan terlebih dahulu, baru kemudian diberikan 1 pruritus ani.g heksiresorsinol sekaligus disusul dengan pemberian

PENYAKIT CACING YANG DITULARKAN MELALUI TANAH 653Gejala Klinis PrognosisGejala klinis yang paling penting dan sering ditennukan Infeksi cacing ini biasanya tidak begitu berat, dan denganadalah rasa gatal pada anus (pruritus ani), yang tinnbul pemberian obat-obat yang efektif maka komplikasi dapatterutama pada malam hari. Rasa gatal ini harus dibedakan dihindari. Yang sering menjadi masalah adalah infeksi intradengan rasa gatal yang disebabkan oleh jamur, alergi dan familiar, apalagi dengan keadaan higienik yang buruk.pikiran. PENYAKIT CACING TAMBANG Anoreksia, badan menjadi kurus, sukar tidur danpasien menjadi iritabel, seringkali terjadi terutama Penyakit cacing tambang disebabkan oleh cacingpada anak. Pada wanita dapat menyebabkan vaginitis. Necator americanus, Ancylostoma duodenale, dan jarangCacing dewasa di dalam usus dapat menyebabkan gejala disebabkan oleh Ancylostoma braziliensis, Ancylostomanyeri perut, rasa mual, muntah, mencret-mencret yang canium, Ancylostoma malayanum. Penyakitnya disebutdisebabkan karena iritasi cacing dewasa pada sekum, juga ankilostomiasis, nekatoriasis, unseriasis.apendiks dan sekitar muara anus besar. Gambaran UmumPemeriksaan Laboratorium Penyakit ini tersebar di daerah tropis maupun subtropik.Pemeriksaan darah tepi umumnya normal, hanya Di Indonesia penyakit ini lebih banyak disebabkanditemukan sedikit eosinofilia. Diagnosis ditegakkan oleh cacing Necator americanus daripada Ancylostomadengan cara menemukan telur atau cacing dewasa di duodenale. Gejala klinis dan patologis penyakit cacing inidaerah perianal dengan swab atau di dalam tinja. Anal bergantung pada jumlah cacing yang menginfetasi usus;swab ditempelkan di sekitar anus pada waktu pagi hari paling sedikit 500 cacing diperlukan untuk menyebabkansebelum anak buang air besar dan mencuci pantat (cebok). terjadinya anemia dan gejala klinis pada pasien dewasa.Pengobatan Telur dihasilkan oleh cacing betina dan keluar melaluiPerawatan umum : 1). Pengobatan sebaiknya dilakukan tinja. Bila telur tersebut jatuh di tempat yang hangat,juga terhadap keluarga serumah atau yang sering lembab dan basah, maka telur akan berubah menjadiberhubungan dengan pasien; 2). Kesehatan pribadi perlu larva yang infektif Dan jika larva tersebut kontak dengandiperhatikan terutama kuku jari-jari dan pakaian tidur; kulit, maka ia akan mengadakan penetrasi melalui kulit,3). Toilet sebaiknya dibersihkan dan disiram dengan bermigrasi sampai ke paru-paru dan kemudian turundesinfektan, bila mungkin setiap hari. ke usus halus; di sini larva berkembang hingga menjadi cacing dewasa.Pengobatan Spesifik• Mebendazol. Diberikan dosis tunggal 500 mg, Gejala Klinis Rasa gatal di kaki, pruritus kulit {ground itch, umumnya diulang setelah 2 minggu. terjadi pada kaki), dermatitis dan kadang-kadang ruam• Albendazol. Diberikan dosis tunggal 400 mg, diulang makulopapula sampai vesikel merupakan gejala pertama yang dihubungkan dengan invasi larva cacing tambang setelah 2 minggu. ini. Selama larva berada di dalam paru-paru dapat Piperazin sitrat. Diberikan dengan dosis 2 x 1 g/ hari menyebabkan gejala batuk darah, yang disebabkan oleh selama 7 hari berturut-turut, dapat diulang dengan pecahnya kapiler-kapiler dalam alveoli paru-paru, dan interval 7 hari. berat ringannya keadaan ini bergantung pada banyaknya Pirvium pamoat. Obat ini diberikan dengan dosis 5 jumlah larva cacing yang melakukan penetrasi ke dalam mg/kg berat badan (maksimum 0,25 g) dan diulangi kulit. 2 minggu kemudian. Obat ini dapat menyebabkan rasa mual, muntah dan warna tinja menjadi merah. Rasa tak enak pada perut, kembung, sering Bersama mebendazol efektif terhadap semua stadium mengeluarkan gas (flatus), mencret-mencret, merupakan perkembangan cacing kremi. gejala iritasi cacing terhadap usus halus yang terjadi lebih Pirantel pamoat. Diberikan dengan dosis 10 mg/kg kurang 2 minggu setelah larva mengadakan penetrasi ke berat badan sebagai dosis tunggal dan maksimum dalam kulit. 1 gram. Anemia akan terjadi 10-20 minggu setelah infestasiKomplikasi cacing dan walaupun diperlukan lebih dari 500 cacingBila jumlah cacing dewasa cukup banyak akan dapat dewasa untuk menimbulkan gejala anemia tersebutmenyebabkan apendisitis. Cacing dewasa pada wanita tentunya bergantung pula pada keadaan gizi pasien.dapat bermigrasi ke dalam vagina, uterus dan tuba falopii,dan dapat menyebabkan peradangan di daerah tersebut.

654 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSIPemeriksaan Laboratorium TRIKURIASiSDiagnosis pasti penyal<it ini adalah dengan ditemukannyatelur cacing tambang di dalam tinja pasien. Selain dalam Trikuriasis (trichuriasis) disebut juga trikosefaliasistinja, larva dapatjuga ditemukan dalam sputum. Kadang- (trichocephaliasis). Penyebab penyakit ini adalah Trichuriskadang terdapat sedikit darah dalam tinja. Anemia yang trichiura atau threadworm atau whip worm. Terdapat diterjadinya biasanya anemia hipokrom mikrositer. Beratnya seluruh dunia terutama di daerah tropis dan subtropis;anemia bergantung pada jumlah cacing dewasa yang frekuensi infekasi trikuris ini cukup tinggi di Jakarta.terdapat di dalam usus, jumlah mana dapat diperkirakandengan teknik cara menghitung telur cacing. Eosinofilia Gambaran Umumakan terlihat jelas pada bulan pertama infeksi cacing ini. Trichuris trichiura ini bisa disebut sebagai cacing non patogen dan komensal, hidup dalam usus besar terutamaPengobatan sekum, akan tetapi dapat juga ditemukan di kolon ascendens. Bila investasi cacing berada dalam jumlah yangPerawatan umum. Perawatan umum dilakukan dengan besar dan daya tahan pasien kurang baik, maka cacing inimemberikan nutrisi yang baik; suplemen preparat besi akan menimbulkan gejala klinis. Bagian posterior cacingdiperlukan oleh pasien dengan gejal klinis yang berat, melekat pada mukosa usus menyebabkan perdarahanterutama bila ditemukan bersama-sama dengan anemia. kronik dan kerusakan pada mukosa usus.Pengobatan Spesifik Telur yang dikeluarkan melalui tinja berkembang Albendazol. Diberikan dengan dosis tunggal 400 mg. menjadi infektif di dalam tanah dalam waktu 1 -2 minggu. Mebendazol. Diberikan dengan dosis 100 mg, 2 kali Infeksi terjadi karena pasien menelan telur yang infektif sehari selama 3 hari. dan larvanya melekat pada usus halus, kemudian setelah menjadi dewasa akan menetap di sekum dan kolon bagian• Tetrakloretilen. Merupakan obat pilihan utama (drug proksimal. of choice) terutama untuk pasien ansilostomiasis. Dosis yang diberikan 0,12 ml/ kg berat badan, dosis Gejala Klinis tunggal tidak boleh lebih dari 5 ml. Pengobatan Investasi cacing yang ringan tidak menimbulkan gejala dapat diulang 2 minggu kemudian bila pemeriksaan klinis yang jelas. Pada infestasi yang berat (> 10.000 telur/ telur dalam tinja tetap positif. Pemberian obat ini gram tinja) timbul keluhan, karena iritasi pada mukosa sebaiknya dalam keadan dalam keadaan perut kosong seperti nyeri perut, sukar buang air besar, mencret, disertai pemberian 30 g MgS04. Kontraindikasi kembung, sering flatus, rasa mual, muntah, ileus dan pemberian obat ini pada pasien alkoholisme, kelainan turunnya berat badan. Bahkan pada keadaan yang berat pencernaan, konstipasi dan penyakit ini. sering menimbulkan malnutrisi, terutama pada anak Befanium hidroksinaftat. Obat pilihan utama untuk muda, dan kadang-kadang terjadi perforasi usus dan ankilostomiasis dan baik untuk pengobatan massal prolaps rekti. pada anak. Obat ini relatif tidak toksik. Dosis yang diberikan 5 g 2 kali sehari, dan dapat diulang bilamana Pemeriksan Laboratorium diperlukan. Untuk pengobatan Necator americans, Terjadi anemia hipokromik yang disebabkan karena dosis diberikan untuk 3 hari. perdarahan perdarahan kronis. Pada tiap-tiap infeksi didapatkan eosinofilia sebesar 5-10%. Di dalam tinja• Pirantel pamoat. Obat ini cukup efektif dengan pasien didapatkan telur atau cacing dewasa. toksisitas yang rendah dan dosis yang diberikan 10 mg/kg berat badan/hari sebagai dosis tunggal. Pengobatan• Heksilresorsinol. Diberikan sebagai obat alternatif Perawatan umum. Higiene pasien diperbaiki dan yang cukup efektif dan dosis pemberian obat ini sama diberikan diet tinggi kalori, sedangkan anemia dapat seperti pada pengobatan askariasis. diatasi dengan pemberian preparat besi.Komplikasi Pengobatan spesifik. Bila keadaan ringan dan takKerusakan pada kulit akan menyebabkan dermatitis yang menimbulkan gejala, penyakit ini tidak diobati. Tetapi bilaberat terlebih bila pasien sensitif. Anemia berat yang menimbulkan gejala, dapat diberikan obat-obat:terjadi sering menyebabkan gangguan perumbuhan, • Diltiasiamin Jodida. Diberikan dengan dosis 10-15perkembangan mental dan payah jantung. mg/kg berat badan/hari, selama 3-5 hari.Prognosis • Stilbazium Yodida. Diberikan dengan dosis 10 mg/kgDengan pengobatan yang adekuat meskipun telah terjadikomplikasi, prognosis tetap baik. berat badan/hari, 2 kali sehari selama 3 hari dan bila

PENYAKIT CACING YANG DITULARKAN MELALUI TANAH 655 diperlukan dapat diberikan dalam waktu yang lebih Tripathy K et al : Effect of Ascariasis Infections on H u m a n lama. Efek samping obat ini adalah rasa mual, nyeri Nutrition. A m J Trop Med 1971; 20: 212. pada perut dan warna tinja menjadi merah. Heksiresorsinol 0,2%. Dapat diberikan 500 ml dalam Weller PF, Nutman TB. Intestinal Nematodes. In: Harrisons bentuk enema, dalam waktu 1 jam. Priciples of Internal Medicine 15th edition. New York: Mebendazole. Diberikan dengan dosis 100 mg, 2 McGraw-Hill; 2001.p. 1233-37. kali sehari delama 3 hari, atau dosis tunggal 600 mg. Woodruff AW, Nelson GS. Intestinal helminths and Filariasis.Komplikasi Practitioner 1971; 207:173.Bila infeksi berat dapat terjadi perforasi usus atauprolapsus rekti.PrognosisDengan pengobatan yang adekuat, prognosis baik.REFERENSIBell WZ, Nassit. Comparison of Pyrantel pamoate and Piperzine phospate in the Treatment of Ascariasis. A m J Trop Med 1971; 20: 548.Brown H W . Basic Clinical Parasitology. 3rd ed, 1969.Bumbaloo TS, Fugazotto D I , Wyczalek F V . Treatment of Enterobiasis with Pyrantel pamoate. A m J Trop H y g 1969; 18: 50.Bumbalo TS: Single-dose Regimen in Treatment of Pinworm Infection. New York J Med 1965; 61: 248.Cross JH. Helminths. In: Cohen Infectious Disease; 35.1-18.Davis JH: Newer Drugs in Therapy of Pinworm Infestation. Med Clin North A m 1967; 51:1203.Jong E. Intestinal Parasites. Prim Care Clin Ofice Pract 2002; 29: 857-77.Krupp MA & Chatton MZ. Current Medical Diagnosis and Treatment, 1982.Kucik CJ, Martin G L , Sortor BV. Common Intestinal Parasites. American family Physician 2004; 69.Mackay A D , Chiodini PL. Parasitic Infectons of the Gastrointestinal Tract. In: Cohen Infectious Disease; 37.1-11.Magdalena LJ, Hadidjaja P. Pengobatan Penyakit Parasitik. Gramedia Pustaka Utama: Jakarta, 2005; 5-17.Manson-Bahr, Wilcocks. Manson's Tropical Disease 17th ed, 1976.Margono SS, Abidin SAN. Nematoda. Dalam: Parasitologi Kedokteran Edisi Ketiga. Balai Penerbit F K U I : Jakarta, 2000; 8-30.Maryono SS, Makfudin H I , Rasidi R, Rasad RO. Pyrantel pamoate for The Treatment of Soil Transmitted Helminths. South East Asian J Tropmed Pub Health 1980; 3: 384.Mayer CP, Purvis RJ: Manifestations of Pinworms. Can Med Assoc J 1970; 103: 489.Salem H H et al. Clinical Trial with Bephenium hydroxynaphatoate Against Ancyiostoma duodenale and Other Intestinal Helminths. J Trop Med 1965; 68: 21.Seminar Parasitologi nasional ke II, 1981.Sommers H M . Intestinal Nematode Infestation and Their Laboratory Diagnosis. Clin Ped 1965; 4: 515.Spicer WJ. Intestinal Nematodes. In: Clinical Bacteriology, Mycology and Parasitology. Churchill Livingstone: London, 2000; 78-9.Sturrock R F . Chemical Control of Hookworm Larvae. Lancet 1966; 2:1256.

87ANTRAKS Hadi JusufSINONIM dengan sekret lesi kulit penderita yang menyebabkan lesi kulit sekunder.Woolsorter's disease, Siberian ulcer, charbon, ragsorter'sdisease. Penyakit ini didapatkan endemik dinegara berkembang seperti Asia, Afrika dan Amerika selatan, di mana kontrolDEFINISI peternakan belum baik dan kondisi lingkungan menunjang terjadinya siklus binatang-tanah-binatang. SedangkanAntraks adalah penyakit zoonosis yang disebabkan di Eropa Barat, Amerika utara dan Australia telah hilang,oleh kunnan bacillus anthracis.suatu basil yang dapat setelah eradikasi penyakit ini di peternakan yangnnenribentuk spora dan ditularkan ke manusia melalui disebabkan program yang ektensif termasuk vaksinasi.kontak dengan binatang yang terinfeksi atau bahan dari Insidensi yang pasti belum jelas, tetapi diperkirakan 2.000binatang yang terkontaminasi. sampai 20.000 kasus pada manusia per tahun.Wabah pernah terjadi di Zimbabwe (1978-1980) berupa Antraks Nama Antraks berasal dari kata Yunani buat batubara kulit dan gastrointestinal, dan juga terjadi di Siberiayaitu anthracis, oleh karena lesi nekrotik (eschar) berwarna (1079). Keganasan Antraks dapat dilihat dari kejadianhitam seperti batubara. di Sverdlosk, Rusia (1979) dimana terjadi kecelakaan di fasilitas bioweapons yang menyebabkan tersebarnya sporaEPIDEMIOLOGI Antraks ke udara sehingga terjadi 77 kasus Antraks dengan kematian 66 kasus. Juga pada tahun 2001 di USA terjadiB.anthracis adalah organisme ditanah yang tersebar pengiriman spora lewat pos yang menyebabkan 11 kasusdiseluruh dunia. Kasus pada manusia dapat dibagi secara inhalation anthrax dengan 5 diantaranya mati.umum menjadi kasus industri dan agrikultur Pada kasusagrikutur transmisi terjadi langsung dengan kontak Antraks terjadi primer pada binatang herbivoradengan kotoran/ sekret binatang yang terinfeksi seperti terutama sapi, kambing, domba, dan juga binatang lainnyatinja, atau tidak langsung melalui gigitan lalat yang seperti babi, kerbau dan juga gajah. Sapi sangat rentantelah makan bangkai binatang tersebut. Atau bisa pula terhadap Antraks sistemik di mana kematian akan terjadidisebabkan makan daging mentah atau kurang dimasak dalam 1-2 hari.Binatang karnivora (anjing, harimau) ataudari binatang terinfeksi.Kasus industri disebabkan kontak omnivora akan terkena penyakit ini bila makan dagingdengan spora yang terdapat pada bahan dari binatang binatang yang tertular kuman ini. Kuman akan ditemukanterinfeksi seperti rambut, wol, kulit, tulang pada saat banyak sekali dalam tubuh sapi tersebut, dan akanproses industri. Oleh karena spora bisa bertahan lama menyebabkan kontaminasi pada lingkungan.sekali maka transmisi bisa melalui barang yang terbuatdari binatang seperti selimut wol, ikat pinggang dari kulit, ETIOLOGIdrum terbuat dari kulit. Beberapa kasus lainnya terjadi dilaboratorium yang menggunakan binatang. Transmisi dari B.anthracis adalah basil Gram positif, non-motil, dan bisamanusia ke manusia tidak terjadi, kecuali kontak langsung membentuk spora(sporulasi). Spora ini tidak terbentuk di jaringan hidup, tetapi di lingkungan yang aerobik akan muncul dan bertahan bertahun tahun di tanah yang tahan 656

ANTRAKS 657temperatur tinggi, l<el<eringan; j u g a tahan pada bahan Pada inhalation onf/7rax (lebih jarang terjadi dibandingdari binatang atau pada industri bahan dari binatang. tipe lainnya) terjadi inhalasi spora (aerosol dengan ukuranKuman ini tumbuh subur pada media biasa pada suhu partikel kurang dari 5 um) dimana spora akan sampai di35 -37°C. Koloni bersifat lengket dan dapat membentuk alveoli, difagosit oleh makrofag dan selanjutnya dibawa kestalagmite-like form bila disentuh dan diangkat. Di bawah kelenjar getah bening mediastinum. Spora yang ditanahmikroskop kuman tampak membentuk rantai panjang, akan menggumpal dan akan susah menjadi aerosol,paralel menyerupai gerbong barangiboxcar appearance). sehingga tidak menyebabkan inhalation anthrax.Spora {aerobic endospore) berbentuk oval dan terletaksentral atau parasentral tetapi tidak menjadikan basil Di sini terjadi germination, berkembang biak danmembengkak. Dari lesi yang baru,rantai basil akan tampak pembentukan toksin, sehingga terjadi limfadenitis danpendek atau tunggal dan terdiri 2 atau 3 basil yang mediatinitis yang hemoragis. Kapiler paru bisa terkenaberkapsul dengan ujungnya membulat. yang menyebabkan trombosis dan gagal napas. Juga bisa terjadi efusi pleura. Pneumonia terjadi oleh karena infeksi B.anthracis bisa dibedakan dari spesies Bacillus yang sekunder bukan primer oleh basil antraks. Dari paru basilsaprofit dengan melihat morfologi koloni dan pewarnaan bisa masuk ke aliran darah menyebabkan bakteremia,antibodi fluoresen dan virulensinya pada kelinci, marmot yang bisa masif Meningitis hemorrhagis bisa terjadi padadan tikus dimana inokulasi pada binatang tersebut akan keadaan ini. Penyebab kematian dari inhalation anthraxmenyebabkan kematian dalam 1-3 hari. ini adalah gagal napas, syok dan edema paru.PATOGENESIS Bila spora masuk melalui mulut setelah makan daging terkontaminasi yang mentah atau kurang masak maka akanSpora akan masuk melalui kulit,saluran napas atau saluran terjadi yang disebut oropharyngeal atau intestinal anthrax.cerna , didalam makrofag akan bertahan hidup. Pada oropharyngeal Anthrax ini terjadi pembengkakan farynx, dan bisa juga menyebabkan obstruksi trakea atau Yang m e n e n t u k a n virulensi B.anthracis adalah 3 limfadenopati servikal dengan edema .Pada intestinaleksotoksin (plasmid pXOI) yaitu protective antigen (PA), anthrax terjadi edema, nekrosis dan perdarahan mukosaedema factor (EF) dan lethal factor (LF); dan yang disebut usus besar dan kecil, limfadenopati mesenterika, asitesantiphagocytic polydiglutamic acid capsule (plasmid hemoragis dan sepsis.pX02). Strain yang hanya mempunyai salah satu saja darikedua plasmid pXOI dan pX02 bersifat tidak virulen. Tidak MANIFESTASI KLINISsatupun dari 3 eksotoksin di atas bisa menyebabkan efekbiologis pada binatang percobaan bila diberikan sendiri- Ada beberapa jenis manifestasi Antraks dengan insidensisendiri. PA mempunyai efek mengikat reseptor permukaan berbeda disetiap negara,juga antara negara maju dansel, sehingga bisa digunakan oleh EF dan LF untuk masuk b e r k e m b a n g . Ada 3 j e n i s yaitu cutaneous anthrax,ke sitoplasma. inhalation anthrax dan gastrointestinal anthrax, di mana semuanya bisa menyebabkan bakteremi, sepsis Kombinasi PA dan EF akan menyebabkan edema lokal dan meningitis. Meningitis terjadi pada 5% semua kasusdan menghambat fungsi PMN, sedangkan kombinasi antraks.PA dan LF akan menyebabkan syok dan kematian cepat,bisa dalam waktu 60 menit.Antibiotik akan melenyapkan Cutaneous Anthraxkuman antraks, tetapi toksin yang telah diproduksi kuman Jenis ini mencangkup 90 % kasus Antraks pada manusia.akan tetap berfungsi melanjutkan proses penyakit sampai Setelah masa inkubasi 1-7 hari akan timbul lesi berbentuktoksin tersebut dimetabolisir. papula kecil sedikit gatal pada tempat spora masuk (biasanya di lengan, tangan, kemudian leher dan muka), Pada cutaneous anthrax, spora kuman tersebut akan yang dalam beberapa hari berubah jadi bentuk vesikelmasuk melalui kulit yang luka atau melalui luka yang yang tidak sakit berisi cairan serosanguineous, tidakdisebabkan serat dari binatang terinfeksi. Di jaringan purulen dan kemudian menjadi ulkus nekrotik yang seringsubkutan spora tersebut akan berubah menjadi bentuk dikelilingi vesikel -vesikel kecil.Ukuran lesi sekitar 1 -3 cm.vegetatif, bermultiplikasi dan mengeluarkan eksotoksin Khas dalam 2-6 hari akan timbul eschar berwarna hitamdan material kapsul antifagositik (plasmid pX02).Akan seperti batubara {black carbuncle) yang berkembang dalamterjadi edema dan nekrosis jaringan. beberapa minggu menjadi ukuran beberapa sentimeter yang kemudian menjadi parut setelah 1-2 minggu. Selanjutnya kuman akan difagosit oleh makrofag danmenyebar ke kelenjar getah bening setempat, di mana disini Selain itu dasar kulit dari lesi terlihat undurasi, panas,toksin akan menyebabkan perdarahan, edema dan nekrosis warna merah,non-pitting edema yang bisa meluas sampai(limpadenitis).Terakhir basil terasebut akan masuk peredarandarah dan menyebabkan pneumonia,meningitis dan sepsis.

658 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSIdemikian luasnya (malignant edema) (Tierno,2002). Perkembangan selanjutnya dari keduanya adalahsehingga terjadi hipotensi oleh karena perpindahan cairan sepsis,meningitis dan dan kematian. Angka kematianintravaskular ke subkutan. Walaupun demikian hebatnya berkisar 25 sampai 60%.lesi tetapi tidak sakit. DIAGNOSIS Gambaran sistemik berupa demam,mialgia,sakit kepalalemah badan dan limfadenopati lokal. Bila tidak digunakan Riwayat pekerjaan atau kontak dengan binatang yangantibiotik maka 20% fatal, dimana terjadi penyulit terinfeksi atau bahan berasal dari binatang tersebutbakteriemi yang berlanjut ke meningitis, pneumonia atau penting dalam anamnesa. Gambaran klinik dari tipesepsis. Pemberian antibiotik tidak mengubah perjalanan Antraks yang khas juga akan berguna dalam penegakanalamiah klinis dikulit, tetapi mencegah penyulit di atas dan diagnosis.menurunkan angka kematian di bawah 1 % . Cutaneous anthrax dibedakan dari karbunkel olehInhalation Anthrax stafilokokus dari adanya rasa nyeri dan gambaranInkubasi 1 sampai 5 hari, tetapi dapat sampai 60hari, khas Antraks kulit di atas. Antraks inhalasi sering tidaktergantung jumlah spora yang masuk. terdiagnosa awal, sehingga riwayat paparan dan gambaran radiologi paru di atas sangat penting. Jenis ini terjadi pada kurang dari 5% kasus. Setelahinkubasi 10 hari timbul gambaran klinik akut yang terdiri Laboratorium memberikan hasil lekosit yang normaldari 2 fase (bifasik), yaitu fase initial yang ringan di mana atau sedikit meningkat dengan PMN yang dominan.didapatkan demam, lemah, mialgia, batuk kering dan rasa Cairan pleura atau likuor serebrospinal memperlihatkantertekan di dada dan perut (flu like) yang pada pemeriksaan gambaran hemoragis, dengan relatif sedikit sel darah putih.fisik mungkin ditemukan ronki, kemudian tiba-tiba disusul Pemeriksaan gram dan kultur (dengan media standar) darifase kedua yang berat dan sering fatal setelah terlihat lesi kulit, apus tenggorok, cairan pleura, asites, likuorseperti ada perbaikan fase pertama. Fase kedua ini cepat serebrospinal dan darah akan memperlihatkan kumansekali memburuk berupa panas tinggi,sesak napas, hipoksia, gram positif dengan gambaran khas anthrax.sianosis, stridor dan akhirnya syok dengan kematian dalambeberapa hari. Pemeriksaan fisik memberikan gambaran Kultur dari lubang hidung tidak bernilai diagnostik,infeksi paru, dengan kemungkinan sepsis dan meningitis. hanya untuk epidemiologik.Inhalation Anthrax tidak memberikan gambaran klasikpneumonia, sehingga tidak didapatkan sputum yang Pemeriksaan serologik indirect hemagglutin, ELISA,FApurulen, sehingga lebih cocok disebut inhalation antraks (fluorescent antibody). Kenaikan titer 4 kali akan lebihbukan antraks pneumonia. Edema leher dan dada bisa bernilai. Pemeriksaan lainnya adalah PCR, biopsi jaringanditemukan, dan pada paru juga ditemukan rhonchi basah dengan pewarnaan imunohistokemikal.dan kemungkinan tanda efusi. Pemeriksaan radiologi sangat penting pada inhalation Pada foto toraks selain infiltrat di paru akan didapat anthrax, dimana akan didapatkan gambaran mediastinumgambaran khas berupa efusi pleura dan pelebaran yang melebar.mediastinal oleh karena limfadeopati dan mediastinitis.Cairan pleura bersifat hemoragik. TERAPI Kematian dapat terjadi setelah 24 jam setelah onset Antraks akan mudah disembuhkan bila cepat dibuatakut tersebut,dengan angka kematian bisa mencapai diagnosa pada awal penyakit dan segera diberikan90%, tergantung fasilitas. Inhalation Anthrax tidak dapat antibiotik. Pada cutaneous anthrax penisilin G (4x4juta unit)ditularkan antar manusia (Tierno,2002). atau alternatif lainnya seperti tetrasiklin, klorampenikol dan eritromisin bisa dipakai, tetapi ada strain yang resistenGastrointestinal Anthrax terhadap obat tersebut. Untuk hal ini maka sampai adaSetelah kira-kira 2-5 hari memakan daging yang hasil test sensitivitas, dianjurkan dipakai kombinasimengandung spora, maka timbul demam, nyeri perut difus, antibiotik. Beberapa alternatif kombinasi yang dianjurkanmuntah, diare.Bisa timbul muntah darah dan berak darah, antara lain adalah :berisi darah segar atau melena. Bisa pula terjadi perforasiusus. Selain itu terjadi limadenitis mesenterial dan asites. Siprofloksasin (2x400 mg) atau doksisiklin (2x100 mg) ditambah dengan klindamisin (3x900 mg) dan/ Selain bentuk intestinal Antraks di atas ada bentuk lain atau rifampisin (2x300 mg), yang mula mula diberikandari gastrointestinal antraks yaitu bentuk orofaringeal antraks, IV dan selanjutnya ke peroral bila stabil {switch therapy).yang berupa limfadenopati lokal dan edema pada leher,susah Pemberian golongan penisilin untuk terapi harusmenelan dan obstruksi saluran napas atas.Terdapat lesi serupa memikirkan kemungkinan terjadinya strain Antraks yangpada kulit pada mukosa mulut seperti eschar.

ANTRAKS 659menghasilkan penicillinase {inducible penicillinase) Obat REFERENSIantibiotik alternatif lainnya yang bisa dipakai adalahlmipenem,vancomycin (Tierno, 2002). Cunha BA.Antibiotic essentials .Physicians Press .2004:135-136,277. LaForce FM.Anthrax.Clin Infect Dis 1994;19:1009-14. Lamanya terapi antibiotik masih belum jelas. Salah Lane HC,Fauci AS.Anthrax.In :Harrison's Principle of internalsatu standar yang dianjurkan adalah 7-10 hari untukcutaneous anthrax, dan sekurang-kurangnya 2 minggu medicine.l6 thedition.2005.p.l279-80.untuk bentuk diseminasi, inhalasi dan gastrointestinal. Lew D.Bacillus anthraxis. In :Mandell ,Douglas and Bennet's Untuk toksin antraksnya, sedang diteliti pembuatan Principle and practice of infectious diseases.4 th edition.Newneutralizing monoclonal antibodies. Inhalation antraks York:Churchil Livingstone;1995.p.l885-9.tidak usah diisolasi oleh karena tidak menular. Scheld WM,Craig WA,Hughes JM .Emerging infections .Washington:ASM press;2001.p.224-8. Eksisi dari lesi kulit adalah kontraindikasi ,oleh karena S h u l m a n JA-Anthrax. In: Cecil Textbook of medicine. 21thtidak ada pus dan dikhawatirkan terjadi penyebaran.Terapi edition.2000:topikal untuk lesi kulit tidak bermanfaat tracheotomi Scott B. Anthrax .In :Manson's Topical diseases. 21th edition.mungkin diperlukan bila terjadi edema leher yang Saunders, 2003.p.lll5-7.mengganggu jalan pernapasan. Tierney LM,McPhee SJ Papadakis M A.Current medical diagnosis and treatment. Lange,2004:1348-1350.PROGNOSIS Tierno Philip M. Bioterrorism . Pocket book,2002:23-40. Wilson WR, Sande MA .Current diagnosis and treatment inAngka kematian pada inhalation anthrax mencapai 80% infectious diseases.New York:Lange,2001: 530-2.bila tidak segera diberikan antibiotik, dengan jangkawaktu kematian rata-rata 3 hari. Pada bentuk ini prognosatergantung dosis spora yang terisap, status host dancepatnya pemberian antibiotik. Pada cutaneous anthraxkematian adalah 20 %. Gastrointestinal anthrax ataumeningitis juga mempunyai mortalitas tinggi.PENCEGAHANPencegahan dari paparan terhadap spora Antraks bisadilakukan baik dengan mencegah kontak dengan binatangatau bahan dari binatang yang terinfeksi atau makandagingnya. Vaksin pertamakali dicoba oleh Louis Pasteur padatahun 1881 pada binatang. Pada saat ini yang dianjurkanuntuk manusia adalah AVA {anthrax vaccine adsorbed)yang terdiri dari nonencapsulated, attenuated strain(Stern strain).Vaksin lain yang masih dilakukan trial saatini (2005) adalah vaksin rekombinan antigen {cell-freeantigen) yang antara lain mengandung LE dan EF. Vaksindiberikan ulang pada minggu ke-2, 4 dan kemudian padabulan ke-6, 12 dan, 18 Vaksin bisa diberikan pada pekerjaindustri atau peternakan atau siapapun yang punyarisiko kontak dengan spora. Vaksin AVA saja tidak bisadigunakan buat postexposure prophylaxis, sehingga untukmaksud ini digunakan antibiotik 60 hari, atau dikombinasidengan vaksin. Oleh karena dikuatirkan terjadi resistensiterhadap penisilin, maka dianjurkan pemakaian empirikdengan salah satu dari siprofloksasin (2x500mg peroral),gatifloksasin (1x400 mg), levofloksasin (IxSOOmg) ataudoksisiklin (2x100 mg peroral).

88BRUSELOSIS Akmal Sya'roniPENDAHULUAN Tabel 1. Reservoir Alami Spesies BrucellaBruselosis adalah penyakit zoonosis, merupakan penyakit Organisme Reservoar DIstribusiyang disebabkan bakteri gram negatif dari genus B. melitensisbrucetlae. Penularan pada manusia terjadi setelah paparan Kambing,domba, Asia, Amerika Latin,di lingkungan kerja atau kontaminasi produk makanan. B. abortusWalaupun kasusnya sudah jarang terjadi oleh karena unta Mediteraniakeberhasilan program vaksinasi hewan tetapi masih menjadimasalah kesehatan di banyak negara berkembang. K e r b a u , s a p i , Jepang, Israel, Eropa unta, yaks Tiap spesies dari brucella mempunyai hewan reservoiryang spesifik yang menyebabkan penyakit kronik persisten. Ssuis Babi Amerika Selatan, AsiaOrganisme ini menyerang organ reproduksi hewankemudian menyebar ke urine, susu dan cairan plasenta. Tenggara, Amerika SerikatLokasi bakteri ini memudahkan penyebaran ke manusiaterutama pada petani, dokter hewan, tukang potong hewan B. canis Anjing Seluruh duniadan akhirnya konsumen. EPIDEMIOLOGIETIOLOGI Kasus-kasus bruselosis dilaporkan terjadi di MediteraniaTerdapat 4 spesies brucella diketahui m e n y e b a b k a n dan Arab, juga dilaporkan di India, Mexico, Amerikapenyakit pada manusia. Brucella melitensis paling virulen Selatan dan Tengah. Di Amerika Serikat, kasus bruselosisdan menyebabkan bruselosis yang berat dan akut, jarang terjadi karena keberhasilan dari program vaksinasi.menyebabkan kecacatan. Brucella suls menyebabkan Sejak tahun 1980 kurang lebih 200 kasus dilaporkan.penyakit yang kronik, sering berupa lesi dekstruksi Insiden dan prevalensi bruselosis yang dilaporkan tiapsupuratif Brucella abortus merupakan penyakit sporadis negara berbeda-beda. Angka insiden bruselosis dilaporkanbersifat ringan-sedang, dan jarang menyebabkan 1,2-70 kasus per 100.000 penduduk.komplikasi. Brucella canis mempunyai perjalanan penyakityang sulit dibedakan dengan Brucella abortus, perjalanan Angka mortalitas belum diketahui secara pastipenyakitnya tersembunyi sering kambuh dan umumnya tetapi 80% kematian pada kasus bruselosis disebabkantidak menyebabkan penyakit kronik.(Tabel 1) komplikasi endokarditis. Di daerah endemik kaum pria lebih sering terkena bruselosis dibanding wanita dengan Brucella adalah bakteri aerob gram negatif intraselular ratio 5 : 2-3. Banyak menyerang usia 30-50 tahun, 3-10%dengan pertumbuhan yang lambat, tidak bergerak, tidak kasus dilaporkan terjadi pada anak-anak, lebih berat padamembentuk spora, dan tidak berkapsul. Bakteri ini dapat daerah endemik. Pada usia lanjut ditemukan hanya padabertahan di tempat kering. Diagnosis ditegakkan dengan kasus yang kronik.pemeriksaan kultur dan serologi. PATOFISIOLOGI Bruselosis adalah penyakit sistemik, dapat melibatkan banyak organ. Penetrasi bakteri lewat epitel akan ditangkap netrofil dan makrofag jaringan, kemudian 660

BRUSELOSIS 661dibawa l<e limfonodus. Bakteriemi akan terjadi antara Secara klinis dapat dibagi menjadi subklinik, akut,1-3 minggu setelah terpapar bakteri. Bakteri kemudian subakut dan infeksi kronik. Selain itu lokalisasi infeksi danmengambil tempat di jaringan retikuloendotelial sistem kekambuhan juga dideskripsikan lebih lanjut.(RES) terutama pada hati, limpa dan sumsum tulang. Diorgan ini kemudian membentuk jaringan granuloma. Subklinik : penyakit ini biasanya asimptomatik,Jaringan granuloma yang besar dapat menjadi sumber diagnosis biasanya ditemukan secara kebetulan melaluibakteriemi menetap. Faktor utama virulensi brucella skrining tes serologi pada daerah berisiko tinggi.terdapat pada dinding sel lipopolisakarida. B. canis, memilikidinding lipopolisakarida yang kasar tetapi kurang virulen Akut atau subakut : penyakit dapat ringan sembuhbagi manusia, berbeda dengan dinding lipopolisakarida dengan sendirinya (5. abortus) atau fulminan denganyang licin pada 6. melitensis dan B. abortus. Brucella komplikasi (fi. melitensis), gejala dapat timbul 2-3 bulandapat bertahan intraselular dalam fagosom sel fagosit (akut) dan 3-12 bulan (subakut). Gejala dan tanda kliniskarena produksi adenin dan guanin monofospat yang yang paling sering adalah demam, menggigil, berkeringat,menghambat fagolisosom, produksi TNF dan aktifitas malaise, fatique, sakit kepala, arthralgia, a n o r e k s i a ,oksidatif. Daya tahan dalam intrasel fagosit berbeda-beda limpadenopati dan hepatomegali dan splenomegali.tiap spesies. 6. abortus lebih mudah lisis dalam sel fagositdari B. melitensis. Perbedaan tipe lipopolisakarida, daya Kronik : diagnosis ditegakkan dengan gejala yangtahan terhadap fagolisosom dapat menjelaskan adanya telah berlangsung 1 tahun atau lebih. Demam yang tidakperbedaan patogenesitas tiap spesies pada manusia. tinggi dengan keluhan neuropsikiatri adalah gejala yang sering dijumpai. Pemeriksaan serologi dan kultur seringGEJALA KLINIS negatif Banyak penderita menjadi persisten karena tidak adekuatnya terapi sejak awal, dan adanya penyakit yagGejala bruselosis tidak cukup khas untuk diagnosis. terlokalisir.Beberapa studi besar telah mengumpulkan beberapagejala brusellosis. Demam intermiten ditemukan pada 60% Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan ciri spesifikkasus subakut brusellosis dan dengan relatif bradikardi. penyakit ini. Sebagian besar ditemukan hepatomegali,Adanya gejala anoreksia, astenia, fatigue, kelemahan dan splenomegali, hepatospleno-megali dan osteoartikular.malaise. Adanya gejala nyeri sendi tulang berupa atralgia, Kelainan osteoartikular berupa bengkak sendi, bursitis,nyeri punggung, nyeri spina dan sendi tulang belakang, b e r k u r a n g n y a range of motion (ROM) d a n e f u s i .bengkak sendi, gejala ini dijumpai pada 55% penderita. Gangguan neurologi berupa meningoensefalitis akut,Gejala batuk dan sesak dijumpai pada 19% penderita poliradikuloneuropati perifer, gejala sistem saraf pusat (hipertetapi jarang mengenai parenkim paru, nyeri dada timbul refleksi, klonus, gangguan saraf kranial). Gangguan kulitberupa nyeri pleuritik akibat adanya empiema. Gejala dijumpai eritema nodosum, abses, erupsi papulonoduler,neuropsikiatri berupa sakit kepala, depresi dan fatigue. impetigo, psoriasis, eksim, lesi mirip pitiriasis rosea, erupsiKeluhan gastrointestinal dijumpai pada 5 1 % penderita berupa makular, makulopapular dan skarlantiniformis,berupa nyeri abdomen, mual, konstipasi dan diare. tabel 2 lesi vaskulitis seperti petekie, purpura, tromboplebitis.menjelaskan gejala dan tanda bruselosis. Gangguan pada mata berupa uveitis, keratokonjungtivitis, iridosiklitis, keratitis numularis, koroiditis, neuritis optika,Tabel 2. Gejala dan Tanda Bruselosis endophtalmltis metastase dan katarak.Gejala % Tanda % PEMERIKSAAN LABORATORIUMDemam 98 Hepatosplenomegali 41 Pada pemeriksaan darah rutin dijumpai leukopeni denganFatique, malaise 94 relatif limfositosis, pansitopeni ditemukan pada 20% kasus.Berkeringat 79 Hepatomegali 38 Pada sebagian besar penderita tes fungsi hati dijumpaiMenggigil 85 Splenomegali 22 peningkatan transaminase menyerupai hepatitis. DiagnosisArthralgia 79 Osteoartikular 23 pasti bila pada kultur ditemukannya brucellae. DenganGastrointestinal 51 Bradikardi relatif 21 menggunakan teknik radiometric blood culturing, lamanyaSefalgia 42 Adenopati 9 isolasi kuman dengan teknik kultur yang standar 30 hariNyeri lumbal 39 Gangguan neurologi 8 menjadi kurang dari 10 hari.Myalgia 35 Orkitis 6Batuk/sesak 19 Kutaneus 3 Sensitifitas kultur darah berkisar 17-85% bergantungBerat badan turun 18 strain yang terlibat, B. melitensis dan B. suis seringNeurologi 14 ditemukan sebagai penyebab bakteriemi. Sensitifitas akanNyeri testikuler menurun sejalan dengan lamanya perjalanan penyakit. 5 Pemeriksaan kultur sumsum tulang lebih sensitif dari kultur darah, sering memberikan hasil positif walaupun

662 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSIpada pemeriksaan kultur darah memberi hasil negatif. PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGIHasil biopsi sumsum tulang memberikan gambarangranuloma. Pemeriksaan biopsi hati terlihat gambaran proses inflamasi difus menyerupai hepatitis dengan agregasi Pada pemeriksaan kultur sputum jarang memberikan sel-sel mononuklear, kadang-kadang tampak berbentukhasil positif walaupun telah terjadi komplikasi pada granulomatous. Juga telah dilaporkan bentuk abses heparparu. Empiema akibat bruselosis jarang terjadi dan pada yang piogenik.pemeriksaan kultur cairan pleura sering memberi hasilpositif, terutama bila dilakukan kultur sesuai masa inkubasi, DIAGNOSIS BANDINGkhususnya strain B. melitensis. Dari analisis cairan pleuradijumpai proses eksudasi, dijumpai peningkatan enzim Pada keadaan akut, didiagnosis banding dengan penyakitLDH dan protein, sedangkan untuk glukosa, bervariasi. d e m a m akut, seperti influenza, tularemia, d e m a m Q,Sel-sel yang ditemukan terutama limfosit dan netrofil. mononukleosis dan demam enterik. Pada cairan serebrospinal isolasi bakteri jarang Bentuk yang kronik, didiagnosis banding dengandiperoleh, tetapi dijumpai limfositosis, peningkatan penyakit Hodgkin, tuberkulosis, infeksi HIV, malaria danprotein sedangkan kadar glukosa normal. infeksi jamur seperti histoplasmosis, koksidioi-domikosis. Tes serum aglutinasi berguna untuk brucella dengan PENATALAKSANAANdinding lipopolisakarida licin (fi. melitensis, B. abortus danB. suls), tetapi tidak untuk strain B. canls yang mempunyai Pengobatan bruselosis bertujuan untuk mengurangidinding lipopolisakarida kasar. Hasil dianggap positif bila gejala, mencegah secepat mungkin terjadinya komplikasititer lebih besar atau sama dengan 1 : 160 atau terjadi dan terjadinya kekambuhan. Antibiotika kombinasipeningkatan titer 4 kali selama perjalanan penyakit. Di lebih dianjurkan karena mengurangi tingginya angkadaerah endemik, peningkatan titer 1 ; 160 sering dijumpai kekambuhan dibandingkan hanya menggunakan regimendengan tanpa gejala. Hasil positif palsu dapat terjadi obat tunggal. Regimen yang dianjurkan akhir-akhir inikarena blok antibodi. Reaksi silang terjadi pada strain dapat mempersingkat masa terapi.Vibrio cholera, Franclsella tularensls, Salmonella danYersinia enterocolltlca. Dokslsiklin merupakan antibiotika yang menghambat sintesa protein dengan mengikat ribosom 30S dan SOS, Pemeriksaan enzlm Imunoassay adalah yang paling dosis 100 mg per-oral/i.v tiap12 jam atau 2-5 mg/kgBB/sensitif dari semua tes, khususnya tes ELISA dapat hari dengan dua kali pemberian selama 45 hari, tidakmendeteksi neurobruselosis. dianjurkan untuk wanita hamil (kategori D) dan anak usia kurang dari 8 tahun. Efek sampingnya antara lainPEMERIKSAAN RADIOLOGI hipersensitivitas terhadap matahari, mual dan esofagitis. Penggunaannya baik untuk neurobruselosis dibandingkanFoto Toraks tetrasiklin.Jarang ditemukan gambaran khas bruselosis bahkan padapenderita yang mempunyai gejala pernapasan. Dijumpai Gentamisin diberikan i.v/i.m dengan dosis 5 mg/kgBB,limfadenopati paratrakeal dan hilus, penebalan pleura terbagi 2 dosis selama 7 hari. Tidak boleh diberikan padadan efusi pleura. wanita hamil (kategori C), hipersensitivitas terhadap gentamisin atau aminoglikosida lainnya. Hati-hati padaRadlografI Spinal penderita dengan gangguan neuromuskular, sepertiDari pemeriksaan ini, gangguan osteoartrikular dapat miastenia gravis, karena dapat memperberat penyakit.dijumpai, biasanya setelah 2-3 minggu onset penyakit. Efek samping gentamisin adalah gangguan vestibular danPenderita dengan sakroilitis tampak batas tepi sendi yang pendengaran, bersifat nefrotoksik, menimbulkan reaksikabur dan pelebaran sendi sakroiliaka. Terjadi spondilitis hipersensitivitas.pada angulus anterosuperior vertebra, penyempitan diskusintervertebra, osteofit dan sklerosis. Trimetoprim-sulfametoksazol menghambat sintesa asam dihidrofolat bakteri, dosis 3 x 960 mg, lama pemberianRadionukleid Sklntlgrafi obat 45 hari. Kontra indikasi pemberian trimetoprim-Pemeriksaan ini lebih sensitif untuk mendeteksi kelainan sulfametoksazol yaitu pada wanita hamil (kategori C),tulang, khususnya pada awal perjalanan penyakit, defisiensi G-6-PD {glukosa-6-fosfat dehldrogenase), bayiwalaupun dari pemeriksaan radiologi biasa masih normal. kurang dari 2 bulan, adanya riwayat hipersensitif terhadapPemeriksaan ini sangat berguna untuk deteksi dinibruselosis dengan keluhan muskuloskletal.

BRUSELOSIS 663obat-obat golongan sulfa. Efek samping penggunaan Efek samping penggunaan ofloksasin dan levofloksasinobat ini berupa diare, mual, muntah. Dapat menimbulkan antara lain foto sensitivitas, ruptur tendon, reaksireaksi alergi atau reaksi hipersensitivitas (sindroma Steven- hipersensitivitas jarang terjadi, dan adanya efek neurologiJohnson), seperti pada golongan sulfonamid lainnya, juga terutama pada penderita usia tua. Angka kekambuhannyasitopenia. Dapat dipakai sebagai obat alternatif pada tinggi bila penggunaannya tidak dikombinasikan denganwanita hamil dimana pemakaian tetrasiklin merupakan obat-obat yang lain. Dapat dikombinasikan dengankontra indikasi. Tidak adekuat sebagai monoterapi, rifampin selama 45 hari.sehingga direkomendasikan penggunaannya bersama-sama dengan golongan aminoglikosida. Penderita bruselosis dengan spondilitis direkomen- dasikan kombinasi rifampin, dokslsiklin dan gentamisinRifampin menghambat sintesa DNA bakteri diberikan selama 2-3 minggu. Sedangkan komplikasi meningoen-dengan dosis 600-900 mg/hari per-oral dalam 2 kali sepalitis dianjurkan menggunakan regimen dokslsiklinpemberian, selama 45 hari. WHO merekomendasikan dikombinasikan dengan rifampin dan atau kotrimoksazol.penggunaan kombinasi dengan dokslsiklin, diberikan Pemakaian steroid dapat membantu mengontrol prosesselama 6 minggu sebagai terapi lini pertama. Dapat juga inflamasi. Penderita bruselosis dengan endokarditisdiberikan rifampin dengan dokslsiklin ditambah dengan dapat dberikan terapi agresif dengan aminoglikosidastreptomisin atau gentamisin. Absorpsi rifampin berkurang dikombinasikan dokslsiklin, rifampin dan kotrimoksazol30% jika diberikan bersamaan dengan makanan. selama kurang lebih 4 minggu dilanjutkan lagi 8-12 minggu tanpa aminoglikosida. Kontra indikasi pemberian obat ini antara lain wanitahamil (kategori C), hipersensitivitas terhadap rifampin. Pengobatan bedah diperlukan untuk drainase absesHati-hati pada penderita dengan penyakit hati. Efek dan tindakan bedah jantung bila terjadi lesi pada katupsamping penggunaan obat ini adalah urin, keringat jantungdan air mata berwarna kuning kemerahan, gangguanfungsi hati, gejala seperti flu, leukopeni, trombositopeni, KOMPLIKASIanemi dan gagal ginjal. Untuk orang dewasa dan anaklebih dari 8 tahun, menggunakan regimen kombinasi Komplikasi bruselosis dijumpai pada keadaan infeksi akutrifampin dan dokslsiklin selama 4-6 minggu, dengan atau kronik yang tidak diobati. Paling sering terkena adalahangka kekambuhan 5-10%, sedangkan anak kurang dari 8 osteoartikular, sistem genito-urinari, hepar, lien.tahun menggunakan rifampin dan kotrimoksazol selama6 minggu dengan angka kekambuhan kurang dari 5%. Komplikasi osteoartikular terjadi pada 20-60% penderita dan yang paling sering adalah sakroilitis.TetrasiicJin 4 x 500 mg selama 45 hari. Pemberiannya Dilaporkan juga adanya spondilitis, artritis, osteomielitis,dikombinasikan dengan obat lainnya, seperti bursitis dan tendosinovitis. Piogenik paraspinal terjadirifampin, gentamisin, streptomisin atau trimetoprim- pada usia lanjut. Sendi periferal yang biasanya terkenasulfametoksazol. Tetrasiklin tidak boleh diberikan pada adalah lutut, siku, bahu, panggul dan dapat monorartikuleranak-anak kurang dari 8 tahun, wanita hamil (kategori juga poliartikular.D) dan gangguan ginjal. Efek samping tetrasiklin adalahfotosensitivitas, mual dan diare. Pada anak-anak dapat Pada hepatobilier komplikasi dapat berupa hepatitis,menyebabkan gangguan pewarnaan gigi yang bersifat abses hepatitis dan akut kolesistitis.menetap. Komplikasi gastrointestinal berupa ileitis, kolitis danStreptomisin 1 -2 gram sehari intraintramuskular (1 gram peritonitis spontan jarang terjadi.setiap 12 atau 24 jam) selama 14-21 hari. Tidak bolehdiberikan pada penderita yang hipersensitiv terhadap Pada genitourinaria : komplikasi yang paling seringstreptomisin atau aminoglikosida lainnya juga pada wanita adalah orkhitis atau epidedimo-orkhitis. Kelainan ginjalhamil kategori D karena bersifat ototoksik padajanin. Efek jarang terjadi, pernah dilaporkan adanya glomerulonefritissamping penggunaan streptomisin antara lain gangguan dan pielonefritis. Infeksi pada wanita hamil biasanya terjadiginjal, ototoksik, timbul rash atau urtikaria, demam dan abortus pada trimester pertama. Komplikasi biasanyareaksi hipersensitivitas (anafilaksis). terjadi bila ada infeksi bakteri lainnya.Ofloksasin 400 mg dan levofloksasin 500 mg tablet sekali Neurobruselosis : komplikasi yang paling seringsehari selama 45 hari. Kontra indikasi obat ini antara lain terjadi pada daerah endemis dan mendekati 5% kasus.pada wanita hamil (kategori C), riwayat hipersensitivitas Meningoensefalitis akut dapat berkembang cepat. Denganterhadap ofloksasin atau golongan quinolon lainnya, obat- terapi agresif, gejala cepat membaik dan jarang terjadiobat ini juga dapat meningkatkan risiko terjadinya kejang. gejala sisa.

664 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSIKomplikasi kardiovaskular: berupa endokarditis, terjadi Smits H L , Cutier SJ. Contributions of biotechnology to the control2% penduduk dunia, pada daerah endemis 7-10%. Kelainan and preventions of bruselosis in Africa. African journal ofkatup aorta terjadi pada 75% penderita. Komplikasi lainnya biotechnology. Vol 3 (12).p.631-636, December 2004.adalah perikarditis, miokarditis, mikotik aneurisma danendokarditis. Straight TM, Martin GJ. Brucellosis. Current treatment options in infectious diseases 2002,4 : 447- 56.Komplikasi pulmonal : terjadi pada 0,3-1% penderita,yaitu pneumonia dan efusi pleura, komplikasi ini jarangpada anak-anak.Komplikasi hematologi : terjadi koagulasi intravaskulardiseminata dan sindroma hematofagositik.PROGNOSISBila penatalaksanaannya baik dan pengobatan dilakukanpada bulan pertama penyakit, biasanya dapat sembuhdengan risiko yang rendah, kambuh atau menjadi kronik.Prognosis buruk pada penderita dengan endokarditis,gagal jantung kongestif angka kematian mencapai 85%.PENCEGAHANPencegahan bruselosis dapat dilakukan denganpemeliharaan sanitasi lingkungan, kebersihan perorangandan eradikasi hewan reservoir Hindari susu yang tidakdipasteurisasi dan produknya, khususnya dari kambingdan biri-biri. Hati-hati bila berpergian ke daerah endemikantara lain Mediterania, Afrika Utara, Asia Tengah danAmerika Latin. Hindari kontak dengan hewan reservoirseperti kambing, biri-biri dan unta.REFERENSICarbel MJ, Beeching NJ. Brucellosis. In: Isselbacher, Wilson, Braunwald et al, editors. Harrison's Principles of Internal Medicine. 16'\" ed. U S A : Mc Graw Hill; 2005.p. 914-7.Chambers H F . Infectious diseases: bacterial and chlamydial: brucellosis. In: Tierney L M , McPhee SJ, Papadakis MA, editors. Current medical diagnostic and treatment. 43 th ed. USA: Mc Graw Hill; 2004.p.l366-7.Ghosh D, Gupta P, Prabakar S. Systemic brucellosis with chronic meningitis: a case report. Neurol India [serial on line] 1999 [cited 2005Apr 2); 47:58-60. Available from:http:www. neurology India.com/article.Karabay O, Sencan I, Kayas D, Sahin I. Ofloxacin plus rifampicin versus doxycycline plus rifampicin in the treatment of bruselosis: a randomized clinical trial. BMC infectious diseased 2004, 4:18.Lisgaris MV. Brucellosis. eMedicine, May 17,2002. Available from: htpp://www.e medicine.com/medtopic248.htm.Noviello S, Gallo R. Kelly M, et al. Laboratory-acquired Brucellosis. Emerging infectious diseases. Available from www.odc.gov/ eid.Vol.lO, No. 10, October 2004.

89 PENYAKIT PRION A. Nugroho, Paul N. HarijantoPENDAHULUAN dan berjalan, tampak ketakutan, berlaku agresif, selalu menendang orang disekitarnya, dan akhirnya mengalamiP e n y a k i t p r i o n a t a u transmissible spongioform kesulitan bernapas dan meninggal. Lebih 10 tahun sejak mad cow disease dilaporkan, timbul suatu penyakit baruencephalopathies (TSE) adalah s e k u m p u l a n penyakit yang disebut new variant Creutzfeldt -Jakob Disease (nvCJD) di Inggris. Hasil otopsi menunjukkan kelainanneurodegeneratif yang progresif dan fatal, yang yang serupa dengan hasil pemeriksaan post mortem pada sapi yang mati oleh karena mad cow disease. Penemuandisebabkan oleh efek toksik dari suatu protein normal ini menimbulkan dampak sosial dan kesehatan yang besar karena nvCJD dikaitkan dengan konsumsi daging sapi yangpada neuron disebut cellular prion protein (PrP*^) atau nama terkena mad cow disease tersebut.lainnya sensitive prion protein (PrP'^\") yang mengalami Penyakit prion termasuk penyakit infeksi karena dapat ditransmisikan/ditularkan ke orang lain atau ke spesies lainperubahan struktur menjadi protein prion abnormal (misalnya dari sapi atau domba ke mencit atau manusia), namun penyakit ini unik karena agen penyebabnya yaituyang patologis disebut scrapie prion protein {PrP'\") atau protein prion abnormal (PrP'\") tidak memiliki asam nukleat seperti penyebab penyakit infeksi lainnya. Keunikan lainnama lainnya resistant prion protein (PrP'\") yang akan adalah penyakit prion dapat terjadi melalui berbagai cara yaitu secara herediter, sporadis, dan infeksi. Penyakit prionmenimbulkan kerusakan neuron. Sesuai dengan namanya, herediter terjadi akibat mutasi pada gen pengkode protein prion (gen PRNP) yang terdapat pada lengan pendekTSE ditandai gambaran patologi khas berupa degenerasi kromosom 20, contoh pada fOD, GSS, dan FFl. Penyakit prion dapat pula terjadi sporadik dengan cara yang tidak diketahuiotak berbentuk spongious disertai hilangnya neuron, dan misal pada sCJD. Penyakit prion dapat ditularkan secara iatrogenik melalui transplantasi kornea atau duramater,ditemukan deposit aggregat protein prion PrP\" di otak, akibat pemakaian obat-obatan terutama growth hormone yang dibuat dari sapi, kontaminasi pada alat kesehatan, atautanpa ada tanda-tanda respons inflamasi. Penyakit ini penularan melalui konsumsi daging atau otak atau mungkin bagian tubuh lain dari hewan yang menderita penyakitdapat ditransmisikan kepada manusia maupun binatang. prion BSE misal pada vCJD. Protein prion dapat ditemukan pada darah pasien, karena itu ada kemungkinan penularan Penyakit prion dapat mengenai hampir semua jenis secara hematogen terutama melalui transfusi darah. Namunmamalia baik manusia maupun hewan. Manifestasi sampai sekarang belum ada laporan penularan penyakitpenyakit prion pada hewan adalah scrapie, Transmissible prion melalui transfusi darah, meskipun demikian WHOMilk Ensephalopathy (TME), Chronic Wasting Disease menganjurkan adanya pengawasan ketat terhadap darah(CWD), Bovine Spongioform Encephalopathy (BSE), dan dan produk darah terhadap protein prion, dan melarangexotic ungulate encephalopathy. Sedangkan pada manusia transfuse yang mengandung produk dari hewan.dikenal empat jenis penyakit prion yaitu Creutzfetdt-JakobDisease (CJD), Gerstmann-Straussler Schelnker Syndrome(GSS), Fatal Familial Insomnia (FFl), dan Kuru. Penyakitprion utama pada manusia, yang paling sering ditemukandan paling banyak dibahas adalah CJD yang terdiri dariclassic CJD, dan yang belum lama ditemukan disebut new-variant C)D atau sekarang lebih lazim disebut variant OD( v C J D ) . Classic CJD meliputi sporadic CJD ( sCJD), familialCJD (fCJD), dan Iatrogenic CJD (iCJD). Sedangkan penyakitprion pada hewan/ ternak yang banyak dibahas adalahBSE yang lebih popular d\sebut mad cow disease. Penyakitini ditemukan pertama kali oleh para petani Inggrispada tahun 1985, yang mengamati beberapa hewanpeliharaannya menjadi sulitdikendalikan, tidak bisa berdiri 665

666 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSIETIOLOGI DAN PATOGENESIS dimana perbedaan BM ini mencerminkan perbedaan struktur tertier PrP\". Strain prion ini juga berperan padaPenyakit prion atau TSE disebabkan oleh agen infeksius barier spesies, karena dari eksperimen ditemukan bahwaberupa protein yang disebut prion singkatan dari transmisi penyakit prion dari satu spesies ke spesiesproteinaceous infectious particles. Protein ini pertama lainnya adalah tidak efisien dan sering tidak berhasil; dankali ditemukan oleh Stanley Pruisiner yang meraih Nobel bila berhasilpun mempunyai masa inkubasi yang sangatKedokteran pada tahun 1997. Protein prion normal panjang. Barier spesies ini berkaitan dengan derajatdisebut cellular prion protein (PrP\"^) atau sensitive prion kemiripan urut-urutan asam amino PrP' dari pejamuprotein (PrP'^\" yaitu protein prion yang sensitif terhadap dengan urut-urutan asam amino PrP\" inokulum.degradasi oleh enzim proteinase K). Protein prion terdiridari 233 asam amino (AA) yang berikatan dengan molekul Protein PrP\" pada neuron dapat mengkontaminasiglikosilfosfa-tidilinositol (GPI) pada residu AA 230 yang daging hewan penderita BSE, dan penularan dapat terjadimemfasilitasi penempelan PrP\"^ pada membran neuron. akibat konsumsi daging tersebut oleh manusia. BagaimanaPrP' bersifat mudah larut dalam deterjen, dapat dicerna rute perjalanan PrP\"^ dari usus hingga mencapai jaringanoleh proteinase K, dan mempunyai waktu paruh 5 j a m . otak masih belum diketahui. Mungkin PrP'\" ini diabsorbsiFungsi PrP^ normal masih belum jelas, mungkin berperan lewat dinding usus melalui patches Peyer/MAU, kemudiandalam metabolisme tembaga (Cu) di neuron dan transmisi difagositosis di jaringan limpa seperti tonsil dan liensinaptik. Namun ekperimen pada mencit dengan delesi dan kemudian mencapai jaringan saraf pusat secaragen PRNP tidak menunjukkan adanya kelainan berarti, ascending melalui akson. Bagaimana cara replikasi PrP'\"hanya ada gangguan mekanisme sirkardian, sehingga di neuron masih belum diketahui pasti. Diduga melaluididuga PrP' merupakan suatu protein redundant (protein pembentukan ikatan antara PrP*^ dan PrP\", selanjutnyayang tidak terpakai/tidak berfungsi). PrP'' akan mengubah PrP\"^ menjadi 2 molekul PrP'' baru, akibatnya akan terjadi akumulasi PrP\" dalam jumlah Pada keadaan patologis, PrP\"^ dapat m e n g a l a m i besar Bagaimana cara PrP\" sebagai template mengubahperubahan bentuk menjadi isoformnya yaitu scrapie atau PrP' tersebut, masih belum diketahui. Mekanismedisease-caused prion protein (PrP\"^) atau resistant prion pembentukan PrP\"^ pada penyakit prion herediter adalahprotein (PrP'\") karena resisten terhadap degradasi oleh mutasi pada gen PRNP yang menyebabkan terbentuknyaenzim proteinase K, tidak larut dalam detergen, dan tidak mutan PrP' yang bersifat tidak stabil dan dapat berubahlarut dengan pemanasan, dan waktu paruhnya lebih lama secara spontan menjadi PrP'\".(lebih dari 24jam, dibanding 5jam pada PrP'^). Oleh karenasifat tersebut PrP\"^ akan terakumulasi di neuron dan dalam Bagaimana mekanisme terjadinya kerusakan neuronjangka panjang, hingga menimbulkan kerusakan neuron. akibat akumulasi PrP'\" masih belum jelasjuga. PatogenesisSemua penyakit prion dikaitkan dengan akumulasi PrP'' dan transmisi penyakit prion tampaknya memerlukanpada lisosom dan vakuola sitoplasma jaringan otak. peran baik PrP' maupun akumulasi PrP'\". PrP'\" sendiriSusunan polipeptida PrP\"^ dan PrP'\"^ identik dari segi tanpa ekspresi PrP' tidak cukup untuk menyebabkankomposisi asam aminonya, namun berbeda dalam susunan kerusakan neuron.tiga dimensional, dimana PrP' banyak mengandungrantai a (formasi spiral asam amino) sekitar 38-42% dan GAMBARAN KLINISsedikit rantai b (rantai pipih asam amino) sekitar 3-4%saja ; sedangkan PrP'' mengandung lebih sedikit rantai a Creutzfeldt-Jakob Disease (CJD)(19-30%) dan lebih banyak rantai b (38-48%). Perubahan Creutzfeld-Jakob Disease (CJD) merupakan penyakit prionstruktural ini merupakan dasar patogenesis penyakit prion. pada manusia yang paling sering dijumpai, prevalensinya sekitar satu kasus persejuta penduduk. Nama penyakit ini Hal yang menarik pada PrP''^ adalah terdapat berbagai diambil dari nama neurolog Jerman Creutzfeldt dan Jakob,strain dari PrP\"^. Hal ini menyebabkan beberapa ahli yang pertama kali melaporkan penyakit ini pada tahunmasih berpendapat bahwa penyakit prion disebabkan 1920. Dikenal beberapa jenis CJD.oleh virus-like particle walaupun tanpa asam nukleat.Strain prion ditentukan dengan menilai kecepatannya Sporadic Creutzfeld-Jacob Disease ( s C J D )menyebabkan kerusakan otak (masa inkubasinya), dan Sporadic Creutzfeld-Jacob Disease (sCJD) adalah penyakitgambaran distribusinya pada vacuolation neuronal, serta prion yang paling sering ditemukan , merupakan 85-95%pola deposisinya. Strain prion ditentukan oleh bentuk dari seluruh kasus CJD di dunia. Di Inggris dilaporkan 50conformational tersier dari PrP\", dan suatu strain tertentu kasus setiap tahun. Onset penyakit ini bervariasi padaakan eksis pada suatu penyakit misal pada FFI ditemukan usia 16-82 tahun, namun sangat jarang terjadi pada usiaP r P \" dengan berat molekul (BM) 19 kDa, sedangkan di bawah 30 tahun atau di atas 80 tahun, dengan reratapada fCJD dan sCJD ditemukan PrP\" dengan BM 21 kDa,

PENYAKIT PRION 667Gambar 1. A. Struktur protein prion normal (PrPc); B. Struktur penyerta. Gejala lain gangguan penglihatan denganprotein prion abnormal (PrPsc). (dikutip dari Prusiner SB. Shat- diplopia, halusinasi, sulit koordinasi, muscle twitching,tuck Lecture-Neurodegenerative disease and prions. N Engl J gangguan bicara dan mengantuk. Tanda-tanda dan gejalaMed 2001:344: 1516-26) lain termasuk disfungsi ekstrapiramidal seperti rigiditas, mask like face, gerakan-gerakan koreoatetoid, serta tanda-pada usia 68 tahun. tanda piramidal yang biasanya ringan, kejang, hiperestesia, Pada sCJD tidak ditemukan riwayat keluarga yang dan atrofi optik.menderita penyakit ini, juga tidak ada riwayat terpapar Mioklonus terdapat pada 90 % kasus sCJD. Berbedadengan protein prion atau konsumsi daging tercemar dengan gerakan-gerakan involunteryang lain, mioklonusBSE. Penyakit ini mungkin disebabkan oleh mutasi genetik pada pasien CJD tetap terjadi selama pasien tidur.spontan pada gen PRNR atau konversi spontan PrP\"^ Mioklonus ini dicetuskan oleh suara yang keras ataumenjadi PrP''. cahaya yang sangat terang. Gejala menyolok khas sCJD yang sangat menyokong diagnosis adalah dementia Diagnosis CJD pada manusia ditegakkan lewat progresif cepat disertai ataksia dan mioklonus, tanpaanamnesis, gambaran klinis didukung dengan pemeriksaan demam.penunjang lainnya. Pemeriksaan laboratorium hematologi seperti leukosit, Gejala klinik diawali dengan gejala prodormal hitung jenis leukosit dan kecepatan endap darah biasanyanonspesifik seperti ansietas, gangguan tidur, dan normal. Pemeriksaan CT-scon biasanya menunjukkanpenurunan berat badan, kelemahan umum, nyeri kepala. hasil yang normal, akan tetapi kadang-kadang dapatDalam beberapa hari atau minggu kemudian dengan menunjukkan gambaran atrofi kortikal. Pada pemeriksaanterjadi demensia yang memburuk dengan cepat berupa MRI sering ditemukan peningkatan intensitas di daerahkehilangan memori, delirium dan gangguan perilaku, nuleus kaudatus dan putamen, namun tanda ini tidakgangguan pengambilan keputusan, gangguan fugsi spesifik dan sensitifintelektual. Ataksia serebelar dan mioklonus seringditemukan bersamaan dengan demensia. merupakan Pada pemeriksaan elektroensefalografi (EEG), pada awal fase biasanya normal, atau hanya menunjukkan aktivitas gelombang theta yang tersebar. Pada tahap lanjut dapat ditemukan voltase tinggi, repetitif, dan keluarnya gelombang polifasik yang tajam, periodic, 1-2 Hz. Gambaran ini tidak ditemukan pada vCJD. Pada pemeriksaan cairan serebrospinal biasanya aselular dengan jumlah glukosa dan protein yang normal. Pada sCJD dapat ditemukan protein 14-3-3 dengan metode western blot, dimana protein ini menunjukkan adanya cedera sel neuron. Pemeriksaan ini memiliki spesifitas 95% dan sensitifitas 45-85%. Peningkatan protein 14-3-3 dapat juga terjadi pada ensefalitis herpes, ensefalopati metabolik, metastase keganasan dan ensefalopati hipoksik. Pemeriksaan protein ini kurang bermanfaat untuk nvCJD. Saat ini sedang dikembangkan pemeriksaan protein S -100 serum dari cairan spinal, yang ini memiliki sensitifitas 78% dan spesifitas 8 1 % . Dapat ditemukan peningkatan ensim neuron-spesific enolase pada cairan serebrospinal. Biopsi otak post mortem merupakan pemeriksaan yang paling spesifik untuk sCJD. Pada kebanyakan kasus sCJD, secara makroskopik tidak dapat ditemukan kelainan pada jaringan otak. Berbagai derajat atrofi serebral dapat ditemukan pada beberapa pasien yang dapat bertahan hidup sampai bertahun-tahun. Gambaran patologi khas sCJD adalah degerasi spongioform dan astrogliosis. Degenerasi spongioform ditandai oleh banyaknya vakuola berukuran 1 -5mm pada neutrofil diantara badan sel neuron. Degenerasi spongioform ini terjadi pada korteks serebral,

668 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSIputamen, nukleus kaudatus, talamus dan serebelum. asparagin, dan perubahan valin menjadi isoleusin padaAstrogliosis bukan merupakan gambaran spesifik sCJD posisi 210.akan tetapi ditemukan pada hampir setiap kasus sCJD.Proliferasi jaringan fibrous astrosit ditemukan pada daerah Gejala klinis mirip dengan sCJD, dan diagnosisabu-abu dari otak yang terkena sCJD. Plak amiloid juga ditegakan dengan anamnesa adanya riwayat keluargadapat ditemukan pada 10% kasus sCJD. Selain itu juga yang menderita sakit serupa, disertai dengan pemeriksaandapat dilakukan pemeriksaan western t)/of jaringan otak patologi otak.untuk mendeteksi protein prion yang resisten protease.Tidak ditemukannya protein ini dalam pemeriksaan tidak Variant Creutzfeldt-Jakob Disease (vCJD/nvCJD)menyingkirkan diagnosis CJD, oleh karena protein ini tidak Penyakit ini baru ditemukan pada bulan Maret 1996,terdistribusi secara merata diseluruh sistem saraf pusat. umumnya terjadi pada usia lebih muda daripada sCJD,Pada biopsi jaringan limforetikular seperti tonsil dapat antara 16-41 tahun (rata-rata usia adalah 29 tahun).ditemukan protein prion. Berbeda dengan sCJD yang tampaknya timbul secara spontan dan menyebar di seluruh dunia, transmisiIatrogenic Creutzfeldt-Jakob Disease (iCJD) nvCJD mungkin disebabkan oleh konsumsi daging yangKasus ICJD pertama kali dilaporkan pada tahun 1970 dan terkontaminasi oleh jaringan sistem saraf pusat yangdikaitkan dengan terapi growth hormon dan gonadotropin terinfeksi BSE.dari kelenjar pituitary kadaver. Terdapat 100 pasien yangmenderita gangguan serebral fatal disertai demensia Selain itu juga terdapat penelitian yang menunjukkansesudah mendapatkan preparat hormon dari kelenjar kemungkinan penyebaran vCJD melalui tranfusi darahpituitari manusia itu. Usia pasien berkisar antara 10-14 yang terkontaminasi. Llewelyn dkk. mengadakan penelitiantahun dan masa inkubasi penyakit ini berkisar sekitar 4-30 pada 48 orang yang teridentifikasi telah menerima transfusitahun. Penyakit ini jarang terjadi, dengan angka kejadian darah dari 15 donor yang kemudian diketahui menderitakurang dari 1 % dari seluruh kasus CJD. vCJD. Hasil penelitiannya menunjukkan 1 orang mengalami gejala-gejala vCJD 6,5 tahun sesudah menerima transfusi Penularan iCJD pada manusia dapatjuga terjadi lewat darah dari seseorang yang mendonorkan darahnya 3,5transplantasi kornea, transplantasi hepar, penggunaan tahun sebelum mengalami gejala-gejala vCJD. Adanyaelektrode ensefalogram yang terkontaminasi, dan kemungkinan penularan vCJD lewat tranfusi darahprosedur bedah saraf. Lebih dari 70 kasus ICJD terjadi menimbulkan ketakutan akan timbulnya suatu wabahsesudah transplantasi duramater Banyaknya titer inokulum vCJD, apalagi sampai saat ini belum dapat ditemukan tesdan tempat inokulum menentukan waktu inkubasi. penyaring penyakit prion pada produk-produk darah.Kontaminasi intraserebelar langsung memiliki waktu Kapan hal tersebut akan terjadi sulit untuk diramalkaninkubasi 16-28 bulan, ^ro/t duramater inkubasi 18 bulan karena masa inkubasi penyakit ini sangat panjang.-18 tahun (median 6 tahun), dan injeksi hormon pituitarisubkutan memiliki masa inkubasi 5-30 tahun. Sampai saat ini jumlah pasien vCJD terbanyak di Inggris dan hanya kasus sporadis di beberapa negara Eropa lain Gejala iCJD mirip gejala penyakit Kuru, dengan gejala seperti Perancis. Data terakhir menunjukkan penurunanutama ataksia disertai gangguan koordinasi dan gejala tajam jumlah kasus baru vCJD di Inggris, mungkin karenaekstrapiramidal, sedang demensia hanya minimal bahkan adanya kewaspadaan tinggi dan pengawasan ketatsering absent pada stadium awal. penyakit BSE pada daging sapi. Diagnosa ditegakkan dengan adanya riwayat Sebagian besar kasus vCJD didahului oleh gejalatransplantasi organ atau bedah saraf, atau riwayat psikiatrik seperti depresi dan schizofrenia-like psychosis,penyuntikan growth hormone dari kadaver di masa lalu, baru disusul beberapa bulan kemudian dengan gejaladisertai gejala klinis neurologis mirip Kuru. Diagnosis pasti neurology seperti gangguan keseimbangan, gerakandengan biopsi otak. involunter, dan pada saat menjelang ajal biasanya pasien immobile dan mutisme.Familial Creutzfeldt-Jakob Disease (fCJD )Tipe ini sangat jarang terjadi (5-10% dari CJD) dan Terdapat perbedaan gejala klinis antara s G D dan vCJD,bersifat genetik. Telah dilaporkan 24 keluarga di Inggris yaitu pada vCJD gejala awal utama adalah gejala psikiatrikyang terkena penyakit yang diturunkan secara autosom seperti gangguan afektif misal disforia, iritabilitas, anseitas,dominan ini. Pasien fCJD memiliki sekurang-kurangnya apatis, insomnia, depresi, dan gangguan fungsi sosial.satu mutasi gen PRNP . Beberapa jenis mutasi yang Sehingga pada awal perjalanan penyakitnya penderitapaling sering terjadi adalah perubahan pada kodon 200 vCJD sering dirujuk ke psikiater. Pada vCJDjuga lebih seringdengan perubahan asam amino asam glutamat menjadi disertai gangguan sensorik seperti nyeri, paraestesia,lisin, perubahan asam aspartat pada posisi 178 menjadi disestesia pada wajah, tangan, dan kaki. Mioklonus dan demensia yang merupakan gejala awal utama pada sCJD biasanya baru ditemukan pada fase lanjut vCJD.

PENYAKIT PRION 669 Gambaran patologis khas vCJD adalah florid plaques Gambaran klinik penyakit ini didahului oleh gejalaberupa inti amiloid protein prion dan dikelilingi vakuola prodromal yaitu nyeri kepala, nyeri tungkai, nyeriyang tersusun seperti daun bunga. Pada vCJD keterlibatan tulang, dan diplopia. Tanda utama penyakit ini adalahserebelum ditemukan pada hampir semua kasus. ataksia serebelar progresif tremor, dan gerakan-gerakan i n v o l u n t e r s e p e r t i k o r e a a t e t o t i k , myoclonic Jerks, Pada biopsi protein prion sering dapat terdeteksi dan fasikulasi. Gejala lain adalah gangguan gerakandiluar jaringan sistem saraf pusat, dan hal ini sangat ekstraokuler dan gangguan ekspresi emosi. Dapat jugakarateristik untuk vCJD. Pada biopsi tonsil, biopsi limfa, dan terjadi strabismus tanpa nistagmus. Hipotonus dankelenjar limfa dapat ditemukan PrP^pada hampir semua kelemahan otot dapat ditemukan akan tetapi tidakpasien vCJD, hal ini tidak terjadi pada sCJD yang umumnya terdapat paralisis dan gangguan sensoris. Pada tahaphanya kadang saja dapat ditemukan dijaringan otot dan akhir dapat terjadi perburukan demensia dan disfungsilimpa. Perbedaan antara sCJD dengan vCJD ditunjukkan kortikal yang ditandai oleh timbulnya grasp reflexes danpada tabel 1. primitive snout reflexes.KURU Sampai saat ini belum ditemukan pemeriksaan laboratorium dan rekaman elektroensefalogram (EEG)Kuru merupakan penyakit prion pertama yang ditemukan yang khas untuk penyakit kuru. Pemeriksaan histologidan diteliti pada manusia. Penyakit ini hanya ditemukan otak menunjukkan hilangnya sel neuron dan astrogliosispada suku Fore (For-ay) yang terisolasi di dataran tinggi dengan akumulasi PrP\". Pada gambaran patologi dapatdistrik Okapa di Papua Nugini. Penyakit ini ditularkan juga ditemukan pembentukan plak PrP\" terutama padalewat ritual kanibalisme dengan memakan jaringan otak lapisan granular serebelum yang tersusun unisentrik.keluarganya yang telah meninggal sebagai bagian dariupacara perkabungan. Penyakit ini terutama mengenai GERT5MANN-STRAWSLERSCHEINKERSYNDR0MEwanita dewasa dan anak-anak karena secara adat mereka (GSSS)memakan bagian otak, medulla spinalis, dan usus halusyang kaya protein prion , hanya 2% yang mengenai pria Gertsmann Strawsler Scheinker syndrome ( G S S S )dewasa. Pada puncak epidemik penyakit ini, insidensinya digolongkan dalam penyakit Prion herediter, diturunkansekitar 1 % dari populasi. Periode inkubasi berkisar antara secara autosom dominan melalui mutasi gen PRPN,4 sampai 30 tahun, bahkan dapat sampai 50 tahun. sebagian besar disebabkan mutasi P102L dan A117VLamanya masa inkubasi ini berkaitan dengan polimorfisme dimana asam amino prolin pada posisi 102 dan alaninpada kodon 129 gen PRNP bentuk homozigot metionin/ pada posisi 117 digantikan oleh lisin dan valin. Penyakitmetionin (M/M). Semenjak pelarangan upacara kanibalisme Prion ini jarang dijumpai, insidensi sekitar 1-10 kasus perpada tahun 1958, maka penyakit ini sudah hampir tidak 100.000.000 populasi per tahun. Onset penyakit terjadipernah ditemukan lagi. pada usia lebih muda daripada penyakit CJD, rata-rataTabel 2. Perbedaan Antara CJD Sporadik dengan Variant CJDKarakteristik sCJD vCJDMedian usia saat meninggal 68 tahun 28 tahunMedian lama sakit 4 - 5 bulan 13 - 14 bulanGejala dan tanda klinis Gejala awal: Gejala awal yang menonjol: psikiatri. demensia disesthesia yang nyeriGelombang tajam, periodic pada EEG Gejala neurologi Gejala neurologi timbul pada stadiumSignal hiperintensitas pada putamen dan nucleus kaudatus timbul dini lanjut\"Pulvinar sign \" pada MRI* Sering ada Sering absen Sering ada Sering absen Tidak ada Ditemukan pada > 70 % kasusPengecatan imunohistokemikal jaringan otak {florid plaque) Akumulasi Akumulasi nyata protein prion yangDitemukan protein prion dijaringan limfoid dan ekstraserebral variabel resisten protease Mudah ditemukan Tidak mudah ditemukan* Pulvinar sign : signal abnormal di thalamus posterior pada pencitraan T2 -MRI(Dikutip : Belay E., Schonberber L. Variant Creutzfeldt-Jakob Disease and Bovine Spongiform Encephalopathy. Clin Lab Med 2002;22:852)

670 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSIpada usia 43 tahun, umumnya terjadi pada usia 24-66 DIAGNOSIS BANDING PENYAKIT PRIONtahun. Sampai saat ini sudah dilaporkan 24 keluargayang menderita penyakit ini di seluruh dunia. Penyakit Diagnosis banding utama penyakit prion adalah penyakitini dikenal j u g a sebagai Variably Protease Serisltlve neurodegeneratif lainnya terutama penyakit Alzheimer,s,Prlonopathy (vPSpr) yang umumnya dibedakan dengan perjalanan klinis yang lebih panjang dan jarang ditemukan disfungsimotorik Sereberal ataksia dengan progresifitas lambat dan visual pada penyakit Alzheimers. Diagnosis bandingmerupakan gejala GSSS yang menonjol, dengan demensia lain adalah vaskulitis intracranial, neurosifilis, tumorglobal terjadi pada fase lanjut penyakit. Perjalanan intrakranial, intoksikasi litium, intoksikasi bismuth, danpenyakit GSSS lebih lambat dari CJD dan kematian dimensia kompleks pada AIDS. Pemeriksaan penunjangbiasanya terjadi 5 tahun sesudah onset penyakit. Gejala seperti CT-scan, MRI, dan analisa cairan serebrospinalislain GSSS adalah gangguan serebelar seperti inkoordinasi, sangat penting untuk menyingkirkan diagnosis bandingkesulitan berjalan, dismetria, tremor, nistagmus, dan tersebut.disartria. Berbeda dengan sCJD, gejala mioklonus jarangdijumpai pada GSSS. PENATALAKSANAAN Hasil pemeriksaan laboratorium dan EEG tidak Sampai saat ini belum ditemukan cara yang efektifmenunjukkan kelainan yang khas. Pemeriksaan Computed untuk mengobati penyakit Prion. Beberapa upaya telahTomography Scan (CT Scan) dapat memperlihatkan atrofi dikembangkan untuk mengobati penyakit Prion. Kina danserebelar dan batang otak. Pemeriksaan neuropatologik klorpromasin telah diujicobakan pada sel neuroblastomajaringan otak menunjukkan pembentukan plak amiloid tikus yang terinfeksi PrP''. Penelitian ini menunjukkanyang terdiri dari inti putih yang dikelilingi globul- pada hari keenam terapi terjadi penurunan konversi PrP'globul kecil. Plak ini dapat terdistribusi di seluruh otak menjadi PrP\" secara invitro. Meskipun secara invitrotapi umumnya ditemukan di serebelum dan bersifat klorpromasin lebih kurang poten jika dibandingkanmultisentrik. dengan kina akan tetapi klorpromasin dapat menjadi pilihan terapi karena kemampuannya menembus barierFATAL FAMILIAL INSOMNIA (FFl) darah otak. Manfaat terapi ini masih perlu konfirmasi lanjut. Sedang diteliti pengobatan dengan polianion,Fatal familial insomnia juga merupakan penyakit prion sulfonated dyes, tetrapyroles, antibiotik po/yene, branchedherediter, diturunkan secara autosom dominan. Penyakit polyamlns, penghambat protease sintesis, derlvat acrldlne,yang jarang ini disebabkan oleh mutasi pada gen PRPN phenothlazlne, suramin, peptida sintetik, dan Interferingdimana asam amino asam aspartat pada kodon 178 diganti RNA duplexes. Beberapa obat-obatan misalnya obatoleh arginin. Selain itu juga dapat disebabkan mutasi pada antimalaria quinacrine, amphoterisin B, doksorubisin,kodon 129 yang mengkode metionin. Onset FFl terjadi pada pentosan polisulfat ternyata tidak bermanfaat.usia pertengahan (35-61 tahun), dengan rata-rata durasipenyakit adalah 13 bulan (bervariasi antara 7-25 bulan). Beberapa penelitian pada neuroblastoma yang terinfeksi prion menunjukkan anion congo red dapat Karakteristik penyakit ini adalah insomnia yang menunda onset penyakit prion dan dapat menurunkanprogresif (tidak berespon dengan benzodiazepam akumulasi PrP\". Antrasiklin dapat menghambat penyakitmaupun barbiturat), disotonomia/hiperaktivitas simpatik prion pada hamster dan gliserol dapat mempengaruhi(hipertermia, hiperhidrosis, takikardi, hipertensi), dan formasi PrP'\"^ pada kultur sel.gangguan motorik seperti ataksia, mioklonus, spastik,hiper refleksia, dan disartria, disertai demensia pada fase Saat ini juga sedang diteliti pengaruh penggunaanterminal. Pada FFl juga dapat terjadi gangguan status antibodi untuk terapi penyakit prion. Para ahlimental seperti halusinasi, delirium, konvusi, defisit memori, mengembangkan rekombinan antibodi dari PrP^ antibodidan gangguan hormonal terutama kadar kortisol yang ini dipaparkan selama 7 hari pada sel neuroblastomameningkat. tikus yang terinfeksi PrP''. Pada pengamatan hari ke-18 ditemukan penghambatan konversi PrP' menjadi PrP'S dan Gambaran neuropatologik jaringan otak pada FFl PrP\" yang sudah terbentuk sebelumnya tidak ditemukanmenunjukkan hilangnya sel-sel saraf dan gliosis di nukleus lagi. Antibodi diduga berikatan dengan permukaan sel danventral anterior, dan mediodorsal dari nukleus olivari menghambat pembentukan PrPsc. Beberapa kendala yanginferior, dan kadang pada serebelar dan korteks serebri. mungkin timbul adalah singkatnya waktu paruh antibodiDengan pemeriksaan immunoblot dapaX ditemukan P r P \" (28 jam sampai 18 hari) dan masalah transport antiboditersebar difus dalam jumlah sedikit di substansia nigra melewati barier darah otak.subkortikal dan batang otak. Berbeda dengan sCJD, tidakditemukan protein 14-3-3 pada cairan serebrospinal.

PENYAKIT PRION 671 Berhubung sampai saat ini metode terapi yang REFERENSIada belum terbukti efektif pada manusia, maka terapisuportif sangat penting untuk penderita. Beberapa hal Belay E., Schonberber L. Variant Creutzfeldt-Jakob Diseaseyang perlu diperhatikan adalah perawatan pasien, terapi and Bovine Spongiform Encephalopathy. Clin Lab Medokupasional, nutrisi yang adekuat, fisioterapi, terapi bicara 2002;22:849 - 62dan terapi bahasa. Keluarga pasien juga perlu dipersiapkanuntuk menghadapi keadaan-keadaan seperti perubahan Creutzfeld Jacob Disease: Guidance for Healthcare Worker intingkah laku, inkontinensia, kesulitan menelan, kesulitan Portable Document 24/02/03berkomunikasi, kesulitan mengenai orang, koma dankematian. Collins SJ, Lawson VA, Masters C L . Transmissible Spongioform Encephalopathies. Lancet 2004;363:51-61.PENCEGAHAN Collin S. Boyd A . Fletcher A. et al. Novel prion protein geneProtein prion resisten terhadap teknik sterilisasi dan mutation in an octogenarian with Creutzfeld Jacob Disease.dekontaminasi konvensional seperti deterjen, klorida Arch Neuro 2000;57:1058-63dioksid, alkohol, kalium permanganat, hidrogen peroksida,aldehid, dan radiasi sinar ultraviolet, pemanasan Collinge J. New diagnostic test for prion disease. N Eng J Medbiasa. Protein prion dapat dirusak dengan teknik 1996;335:963-65khusus yaitu dengan membakar pada suhu 1000° C,penggunaan autoclav standar pada suhu 134°C selama Collinge J. Prion disease. In : Weatheehill L, Ledingham, Warriell,1 jam, penggunaan sodium hidroksida konsentrasi tinggi (Eds). Oxford Textbook of Medicine. 3 ed. 1995. Oxfordselama 5 menit dengan cara direbus atau menggunakan Medical Publication. Oxfordlarutan hipoklorid konsentrasi tinggi selama 1 jam.Penelitian terakhir menunjukkan guanidin thiosianat dapat Prankish H. Genes involves in prion disease identified. The Lancetbermanfaat sebagai disinfektan. 2001;357:1595 Usaha pencegahan penyakit Prion dapat ditempuh Haywood AM. Transmissible Spongioform Encephalopathies. Ndengan menghindari kontaminasi dengan jaringan otak, Engl J Med 1997: 337:1821-28transplantasi organ, penggunaan growth hormon darikadaver,dan tindakan sterilisasi alat-alat bedah saraf yang Hill R A F . Butterworth RJ. Joiner S. et al. Investigation of variantadekuat. Penelitian menunjukkan kontak klinis secara rutin Creutzfeld Jacob Disease and other human prion diseasestidak memberikan risiko penularan pada tenaga kesehatan with tonsil biopsy samples. The Lancet 1999;353:183-89maupun keluarganya. Akan tetapi yang perlu diwaspadaiadalah jaringan atau cairan tubuh yang berisiko tinggi Liewelyn C A . Hewitt PE. Knight RSG. et al. Possible tranmissionmisalnya jaringan sistem saraf pusat, mata, termasuk of variant Creutzfeld Jacob Disease by blood tranfusion. Thecairan serebrospinalis. Lancet 2004;363:417-21PROGNOSIS Marschall A L . How the cows turned mad? Available from: http:/ / www .whyfiles.org/193prion/htmlSemua penyakit prion yang sekarang ini dikenal bersifatsangat progresif dan fatal. Pada umumnya pasien sCJD Parchi P, Saverioni D, Molecular Phatology, clasification, andmeninggal kurang dari 1 tahun sejak gejala pertama kali diagnostic of sporadic human prion disease variants. Foliamuncul. Akan tetapi pada vCJD perjalanan penyakitnya lebih Neurophatol. 2012; 50(1): 20-45lambat dan kematian terjadi antara 7-22 bulan sejak gejalapertama kali muncul. Beberapa penyakit prion genetik dapat PieroPruisner S. Old Drugs to treat new variant Creutzfeld Jacobberlangsung selama 20 tahun atau lebih. Penyakit kuru Disease. The Lancet 2001;358:563biasanya dapat bertahan sampai 3 tahun. Kemajuan dalambidang biologi molekuler diharapkan dapat memberikan Prusiner SB. Shattuck Lecture- Neurodegenerative disease andharapan baru dalam terapi penyakit prion. prions. N Engl J Med 2001: 344:1516-26 Pruisiner SB. Miller P. Prion disease. In : Braunwald E. Fauci AS. Kasper D L et al. (Eds) Harrison's Principles of Internal Medicine 16 thed. McGraw Hill. New York 2005; 2495-2500 Roos RP. Controlling new prion diseases. N Eng J Med 2001;344:1548-51 Senior K. New research highlight prion characteristics. The Lancet 1999;353:1502 Tyler K L . Creutzfeld Jakob Disease. N Eng J Med 2003; 348:681-82 Tyler K L . Prions and prion diseasse of the central nervous system. In: Mandel G L . Bennett JE. Dollin R. et al. (Eds) Mandel, Douglas, and Bennett Principle & Practice of Infectious Disease 5 th ed. Churchill Livingstone. Phyladelphia 2000;1971-85 World Health Organization. W H O manual for surveillance of human transmissible spongiform encephalopathy including variant Creutzfeldt-Jacob disease. Geneve: W H O ; 2003. p. 1-90. Wodsworth JD. Joiner S. Hill A F . et al. Tissue distribution of protease resistant prion protein in variant Creutzfeld Jacob Disease using a highly sensitive immunoblotting assay. The Lancet 2001;358:171-80

90 TRYPANOSOMIASIS Niniek BurhanPENDAHULUAN Gambar 1. Trypanosoma dalam darahTrypanosoma termasuk klas kinetoplastida, merupakan grup adalah penyakit parasit pada manusia dan hewan yangdari parasit protozoa yang uniselular Namanya diambil dari disebabkan oleh protozoa dari spesies Trypanosoma bruceibahasa Yunani trypano (menggali) dan soma (tubuh) karena dan ditransmisiican oleh lalat Tsetse (Gambar 3). Penyakitgerakannya seperti corkscrew (melingkar dan melubangi) ini endemis di beberapa bagian sub-Sahara Afrika dan menginfeksi sekitar 36 negara dan 60 ribu orang. Penyakit Trypanosoma dapat menginfeksi berbagai host dan ini bersifat epidemik antara lain di Sudan, Pantai Gading,menyebabkan berbagai penyakit termasuk penyakit tidur Republik, Afrika Tengah, Chad, dan beberapa negara lainnya.{sleeping sickness) yang cukup fatal bagi manusia. Dalam sejarah terjadi 3 kali endemis besar, pertama sekitar 1896-1906, kedua 1920 -1970, dan terakhir pada tahun Ciri khas dari klas kinetoplastida membutuhkan 2008 terjadi di Uganda.Ada dua African Trypanosomiasis,kompleks protein catenatated circles dan minicircles yaitu West African Trypanosomiasis yang disebabkanselama pembelahan sel oleh Trypanosoma Brucei Gambience, dan East African Trypanosomiasis yang disebabkan oleh Trypanosoma BruceiTabel 1. Klasifikasi llmiah Rhodesience. (Gambar 2)Domain Eukaryota Manusia merupakan satu-satunya host bagiKingdom Excavata Trypanosoma brucei gambience, tersebar pada daerah hujan tropis di Afrika Tengah dan Barat. Binatang ternakPhylum Euglenozoa dan beberapa binatang buas merupakan reservoir utama bagi Trypanosoma brucei rhodesience.Klas Kinetoplastida Disamping gigitan oleh lalat Tsetse, penyakit iniOrde Trypanosomatida dapat ditularkan tranplasental dan menginfeksi janin yangGenus Trypanosoma Gruby 1843 menyebabkan kematian prenatal serta melalui tranfusi darah Terdapat lebih dari 10 spesies Trypanosoma, tetapiada tiga spesies dari genus Trypanosoma yang bersifat Patogenesispatogen terhadap manusia. Masing-masing adalah T Di dalah tubuh host, parasit ini berubah menjadibrucei subspesies rhodesiense dan T gambiense yang trypomastigotes y a n g b e r e d a r di p e m b u l u h d a r a h .menyebabkan penyakit tidur Afrika {African sleepingsickness) dan T cruzi penyebab Trypanosoma Amerika(disebut juga penyakit Chagas. Penyakit ini menyebabkansirkulasi parasit yang persisten dalam darah dalam bentukhemoflagelata.(Gambar 1)TRYPANOSOMA AFRIKAEpidemiologi atau Sleeping sicknessHuman African trypanosomiasis 672

TRYPANOSOMIASIS 673 Gambar 3 Lalat Tsetse Setelah itu akan dibawa ke seluruh tubuh, dan ada yang sampai ke cairan tubuh lainnya (limfe dan cairan spinal), kemudian mengalami replikasi dengan binary fusion. Jika trypomastigotes ini masuk ke tubuh lalat Tsetse, maka akan mengalami perubahan lagi menjadi prosiklik trypomastigotes di dalam midgut dari lalat Tsetse tersebut. Mereka akan membelah lagi dengan cara binary fusion, meninggalkan midgut dan berubah menjadi epimastigotes dan menuju kelenjar ludah dan membelah lagi. Siklus di dalam tubuh lalat memakan waktu kira-kira 3 minggu. (Gambar 4) Setelah digigit oleh lalat Tsetse yang terinfeksi, makan akan timbul lesi inflamasi {trypanosomal chancre). Reaksi di kulit ini bisa menimbulkan rasa yang menyakitkan dan berwarna merah. Parasit ini kemudian akan menuju ke saluran limfe dan pembuluh darah, dan hal ini akan menyebabkan demam akut. Pada stadium 1, terjadi limfadenopati dan splenomegali, terjadi proliferasi limfosit dan histiosit yang berakibat diproduksinya IgM. Manifestasi hematologi yang timbul antara lain lekositosis, trombositopeni, dan anemia. Pada stadium II penyakit ini melibatkan sistem saraf sentral (CNS). Didapatkan peningkatan tekanan cairan serebrospinal (CSS), konsentrasi total protein, dan pleositosis. Trypanosoma juga bisa didapatkan dalam CSS. Stadium 1 Demam terjadi karena terdapat penyebaran parasit dalam aliran darah dan aliran limphe. Demam ini terjadi karena adanya pirogen eksogen, seperti bahan- Stadium Serangga Triatomine Stadium Manusia (7) Serangga triatomine menghisap ^ darah ^V'~\ •\"ryposligotes metasiklik melakukan penetrasi keberbagai sel saat menggit Dalam sel berubah menjadi amastigotes \" j''^ 2) Amastigoles bermuttipiiksi -K r e n S r k. s i secara binari dalam sel d,janngyang,e.nfeksi secara binari dalam sel di jaring yang terinfeksi Manifestasi klinis dapat timQuI akibat proses ini {6) Epimastigotes di usus Amastigotes intrasel (mkjgut) serangga ^ berubah menjadi tripomastigo- = Stadium infeksius tes lalu keluar dan sel, ^ = Stadium diagnostik masuk kedalam darahGambar 4. Siklus hidup Trypanosoma Afrika

674 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI bahan atau zat toksik dari tripanosonna, sehingga ekstrapiramidal. Kelainan yang terjadi pada CSS berupa terjadi stimulasi dari proliferasi dari limphosit selanna peningkatan tekanan serebro spinal, peningkatan total terjadi respon imun. Selain itu akan dihasilkan konsentrasi protein, dan pleositosis. Hal ini disebabkan beberapa sitokin-sitokin berupa IL1, IL6, TNF. Hal ini adanya tripanosoma perivaskular disertai dengan infiltrasi memicu hipotalamus untuk meningkatkan ambang dari sel mononuklear. batasnya ke ambang febris. Pruritus dan rash makulopapulartimbul akibat parasit Ini disebut stadium meningoensefalitis, dimana selain yang mengikuti aliran darah dan aliran limphe. Hal terjadi gangguan pada saraf sensoris dan motoris, terjadi ini menyebabkan reaksi dari pembuluh darah untuk juga proses demielinisasi otak, hal ini menyebabkan menghasilkan beberapa mediator. Rash timbul akibat k e l e m a h a n (weakness) akibat g a n g g u a n pada saraf proses vasodilatasi, sedang pruritus timbul akibat tersebut. histamin.• Hepatosplenomegali terjadi karena sel-sel fagositik Proses demielinisasi akan menyebabkan hantaran pada hepar dan spleen sebagai sistem RES teraktifasi, impuls terganggu (terlambat). Demielinisasi diduga akibat sel-sel tersebut merupakan sistem monosit- toksin dari trypanosoma tersebut. makrophag yang fungsi utamanya adalah menelan benda asing lain dalam tubuh. Akibat pertahanan Gambaran Klinis dalam melawan benda asing atau zat toksik tersebut Gigitan lalat Tsetse akan menimbulkan reaksi inflamasi terjadilah hepatomegali dan atau splenomegali. di kulit yang disebut trypanosomal chancre, biasanya Tanda winterbottom. M e r u p a k a n b e n t u k reaksi berwarna merah dan terasa sakit sekali. Pada stadium I pembesaran kelenjar limphe (limfadenopati) akan timbul reaksi hematogen dan limfogen. Gejala diawali sepanjang leher belakang (pada triangle servical dengan suhu demam, sakit kepala dan nyeri persendian. posterior). Hal ini disebabkan karena perjalanan dari Suhu yang tinggi terjadi dalam beberapa hari, dan diselingi tripanosoma yang mengikuti aliran limfe dan pada periode afebril. Pada trypanosomiasis gambiense bisa akhirnya menimbulkan proses keradangan pada timbul limfadenopati. Nodul biasanya single, mudah daerah tersebut.(Gambar 5) digerakkan, konsistensi kenyal, dan tidak nyeri. Nodul servikal sering terlihat, dan pembesaran nodul di segitigaGambar 5 Tanda winterbottom pembengkakan kelenjar lym- servikal posterior merupakan temuan klasik, disebut tandaphe di leher belakang pada anak dengan trypanosomiasis Winterbottom. Pruritus dan rash makulopapular seringyang dini muncul. Gejala lain yang jarang timbul antara lain malaise, nyeri kepala, athralgia, penurunan berat badan, edema,Stadium II hepatosplenomegali, dan takikardi.Pada stadium ini parasit yang terdapat dalam alirandarah akan menginvasi sistem saraf pusat hal ini African trypanosomiasis s t a d i u m II m e l i b a t k a nterutama ditandai oleh perubahan neurologis yang sistem saraf sentral, terjadi manifestasi neurologiterjadi perlahan, disertai abnormalitas yang progresif dan abnormalitas pada cairan serebro spinal (CSS).dari CSS. Gambaran perubahan neurologisnya dimulai Perkembangan penyakit ini akan menunjukkan gejaladari munculnya somnolen, serta diikuti oleh tanda-tanda somnolen yang progesif (oleh sebab itu dinamakan sleeping sickness) pada siang hari, dan diikuti dengan gelisah dan insomnia pada malam hari. Pandangan jadi kosong, bicara jadi tidakjelas dan terputus-putus. Gejala ekstrapiramidal yang timbul berupa gerakan chorea, tremor dan fasikulasi. Ataksia juga sering timbul. Juga bisa timbul gejala yang mirip dengan penyakit Parkinson yaitu berjalan dengan terseret-seret, hipertoni dan tremor. Pada fase akhir, terjadi kerusakan neurologis progresif koma dan kematian. Diagnosis Diagnosis definitif dari penyakit tripanosomiasis adalah deteksi adanya parasit. Jika didapatkan chancre, harus diperiksa cairannya untuk kemungkinan adanya trypanosoma yang masih motil. Juga bisa diperiksakan dengan pewarnaan Giemsa. Sediaan basah dan pewarnaan Giemsa dari darah juga sangat berguna. Jika parasit tidak terlihat dalam pemeriksaan darah, bisa

TRYPANOSOMIASIS 675dilakukan cara untuk mengkonsentrasikan parasit, yaitu Alternatif pengobatan lini pertama adalahdengan tabung mikrohematokrit yang mengandung melarsoprol 0.6 mg/kg iv pada hari ke pertama; 1.2acridine orange. Parasit akan terpisah dari sel darah dan mg/kg iv melarsoprol pada hari ke 2, and 1.2 mg/akan lebih mudah terlihat dengan mikroskop cahaya kg/hari iv melarsoprol dikombinasikan dengan 7.5karena pengecatan. mg/kg nifurtimoks oral dua kali sehari pada hari ke 3 sampai 10; atau Diperlukan pemeriksaan CSS pada pasien yang eflornithine 50 mg/kg iv setiap 6 j a m selama 14 hari.d i d u g a terinfeksi Trypanosoma. A b n o r m a l i t a s pada Melarsoprol merupakan pilihan utama untuk EastCSS dihubungkan dengan tripanosomiasis stadium II,meliputi peningkatan sel MN, peningkatan total protein African Typanosomiasis dengan manifestasi ganguandan IgM. sistem saraf sental. Melarsoprol efektif untuk kedua stadium, sehingga diindikasikan pada kasus dimana Pemeriksaan lainnya adalah dengan pemeriksaan gagal dengan suramin atau pentamidine. Namun karenaserologis, yaitu dengan PCR. namun karena spesifisitas toksisitas yang tinggi, melarsoprol tidak pernah menjadidan sensitivitasnya yang kurang kuat maka pemeriksaan pilihan pertama untuk stadium I. Dosis yang dianjurkanini tidak dianjurkan. adalah 2 -3,6 mg/kg perhari, dibagi menjadi 3 dosis, diberikan intravena untuk 3 hari. Selanjutnya diberikanPenatalaksanaan setelah 1 minggu, 3,6 mg/kg perhari, juga untuk 3 hari,Obat-obatan yang sering digunakan untuk Human African selanjutnya adalah setelah 1 0 - 2 1 hari.Trypanosomiasis adalah suramin, pentamidine, dan arsenikorganik. Dahulu Eflornitin hanya digunakan sebagai terapi alternatif untuk sleeping sickness, tetapi berdasarkan Trypanosomal chancre m e r u p a k a n \"self limited Science and Development Network's Sub-Saharan AfricaInflammatory lesion\" dimana reaksi radangan akan hilang news updates 2008 cukup aman dan efektif sebagai linisekitar satu minggu setelah gigitan lalat Tsetse pertama. Dosis yang dianjurkan adalah 400mg/kg per hari, diberikan intravena dibagi jadi empat dosis, diberikan Pengobatan standar yang digunakan untuk stadium selama 2 minggu. Efek sampingnya meliputi diare, anemia,I adalah : trombositopeni, kejang, dan penurunan pendengaran. Pentamidine iv digunakan untuk Tb. gamblense Berdasarkan penelitian, penggunaan eflornitin Suramin /i^ digunakan untuk l b rhodeslense pada Trypanosoma gamblense penyebab human African trypanosomiasis, menimbulkan efek samping yang lebih P e n t a m i d i n e efektif untuk Tb. gamblense pada ringan dibandingkan melarsoprol.stadium I. Dosis untuk dewasa dan anak-anak adalah 4mg/kg per hari, intramuskular atau intravena, diberikan Setiap pasien harus diikuti perkembangannya (followselama 10 hari. Efek samping yang timbul antara lain up) selama dua tahun dan dilakukan pungsi lumbal tiapmual, muntah, takikardi dan hipotensi. Selain itu adalah enam bulan untuk melihat kekambuhan (relaps)nefrotoksik, g a n g g u a n fungsi liver, netropeni, rash,hipoglikemi, dan abses. Pencegahan Human African Trypanosomiasis merupakan permasalahan Suramin digunakan untuk Tb rhodeslense stadium I. yang cukup kompleks di Afrika. Di beberapa daerah sudahTapi efek sampingnya cukup serius sehingga perlu diawasi dilakukan program eradikasi vektor, namun belum adadengan ketat. Dosisnya adalah 100-200 mg intravena. konsensus dalam memecahkan semua masalah yangDosis untuk dewasa adalah 1 gr pada hari 1, 3, 7,14. dan ada. Tiap individu dapat menghindari risiko terinfeksi21. Regimen untuk anak-anak adalah 20 mg/kg (maximal trypanosomiasis dengan menghindari daerah-daerah1 gr) pada hari 1, 3, 7, 14, dan 2 1 . Kira-kira 1 pasien dari yang diketahui banyak kasus, atau dengan memakai baju20.000 mengalami reaksi yang fatal karena obat tersebut, pelindung, dan memakai lotion anti serangga. Belum adayaitu mual, muntah, syok dan kejang. Reaksi yang lebih vaksin untuk mencegah transmisi parasit ini.ringan adalah demam, fotofobi, pruritus, atralgia, danerupsi kulit. Kerusakan ginjal merupakan efek samping Prognosisdari suramin yang paling penting. Proteinuria biasanya Prognosis penyakit ini pada kebanyakan penderita adalahmuncul pada awal pengobatan. Urinalisis harus dilakukan baik. Walaupun pendertita sudah memasuki stadiumsebelum menentukan dosis terapi, dan pengobatan harus lanjut. Syaratnya adalah pengobatan yang adekuat dandihentikan jika proteinuria meningkat atau jika silinder teratur. Kekambuhan jarang terjadi, hanya sekitar 2%. Biladan sel darah merah didapatkan pada sedimen. Suramin penyakit ini tidak ditangani, atau terapi yang diberikantidak boleh diberikan pada pasien dengan insufiensi terlambat, dapat terjadi kerusakan otak yang ireversibel,renal. sehingga diikuti kematian.Standar terapi yang digunakan untuk stadium 2 adalah : melarsoprol 2.2 mg/kg iv tiap hari selama 10 hari

676 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSITRYPANOSOMA AMERICA (PENYAKIT CHAGAS) melalui transfusi darah pada daerah urban. Sebagian pasien dengan HIV dan infeksi kronik T cruzi pada prosesDeflnisI serangan akut pada fase lanjut telah diterangkan. SebagianTrypanosoma America ( p e n y a k i t C h a g a s ) , a d a l a h besar manifestasi klinis dari pasien-pasien ini adalahpenyakit zoonosis yang disebabkan oleh parasit protozoa abses otak T. cruzi, dimana manifestasi klinis ini tidakTrypanosoma cruzi. Penyakit Chagas fase akut biasanya akan muncul pada manusia dengan imunokompeten.mengalami demam ringan yang disebabkan dari awal Saat ini diperkirakan bahwa 16 sampai 18 juta manusia,infeksi organisme tersebut. Setelah penyembuhan spontan lebih dari tiga orang yang hidup di Brazil, terinfeksi kronikdari fase akut, sebagian besar penderita mengalami fase T. cruzi. Penyakit Chagas kronik adalah penyebab utamaperalihan (intermediate) dari kronik Penyakit Chagas, yang dari angka kesakitan dan kematian di banyak negara-memiliki karakteristik terdapatnya parasitemia subpaten, negara di Amerika Latin, termasuk Mexico, karena banyakpada fase ini antibodi terhadap T. cruzi mudah dideteksi, pasien kronik yang berkembang dan muncul gejaladan tidak terdapat gejala. Sebagian kecil pasien yang kardiologis dan gastrointestinal.mengalami infeksi kronik, lesi gastrointestinal dan kardiakberkembang dan dapat timbul morbiditas yang serius dan Beberapa tahun terakhir, rata-rata transmisi T. Cruzibahkan kematian. telah menurun di beberapa negara endemik sebagai hasil dari vektor dan program bank darah yang sukses.EpidemiologI Di Negara-negara belahan selatan Amerika SelatanTrypanosoma America (penyakit Chagas), adalah penyakit (Uruguay, Paraguay, Bolivia, Brazil, Chili, dan Argentina),zoonosis yang disebabkan oleh parasit protozoa telah memulai program kerja sejak tahun 1991.Trypanosoma cruzi. T. cruzi hanya ditemukan di Amerika.Mamalia liar maupun hewan peliharaan membawa T. cruzi Penyakit Chagas akut jarang terdapat di Amerikadan triatomines yang terinfeksi ditemukan pada titik- Serikat. Empat kasus transmisi melalui transfusi darahtitik distribusi mulai dari Amerika Serikat bagian selatan telah dilaporkan. Lebih lanjut lagi, pada 26 tahunsampai bagian selatan Argentina.(Gambar 6) Manusia terakhir, tujuh infeksi yang didukung hasil laboratoriummenjadi bagian dalam siklus transmisinya pada saat vektor dan 9 kasus penting dari Penyakit Chagas akut telahmenempati kayu lapuk, atau rumah batu yang banyak dilaporkan ke Center for Disease Control and preventionterdapat di Amerika Latin. Oleh sebab itulah, infeksi T. (CDC). Sebaliknya, prevalensi kronik T cruzi di Amerikacruzi pada manusia menjadi suatu masalah kesehatan, Serikat meningkat pada beberapa tahun terakhir. Sejakterutama pada pemukiman kumuh di daerah pinggiran pertengahan tahun 1970, banyak penduduk AmerikaAmerika Tengah maupun Selatan. Sebagian besar infeksi latin berpindah ke Amerika Serikat, 5% dari Salvadoran.T. cruzi yang baru, ditemukan pada daerah pinggiran Penelitian terakhir di bank darah untuk jumlah total dariterutama mengenai anak-anak, tetapi insidennya tidak imigran yang terinfeksi saat ini lebih dari 50.000. Kehadirandiketahui karena sebagian besar kasus yang berjalan tidak p e m b a w a (carriers) T. Cruzi m e m b u a t s e b u a h risikoterdiagnosa. Ratusan orang juga terinfeksi setiap tahunnya substansial transmisi dari transfusi darah. w Patogenesis T. cruzi ditransmisikan oleh mamalia sebagai hostnya, oleh HI serangga hematopagus triatomin, yang biasanya disebut serangga reduvidae. Pada gambar 7 dapat dilihat gambar Gambar 6. Distribusi penyakit Chagas di Amerika mengenai siklus hidup dari T. cruzi dan transmisinya Serangga terinfeksi dengan cara menghisap darah dari hewan atau manusia yang memiliki parasit dalam sirkulasi. Organisme yang terhisap berlipat ganda di dalam saluran pencernaan triatomine (gambar 8), dan bentuk infektif yang terdapat pada feses pada saat menghisap darah (subsequent blood meal). Transmisi juga terjadi pada saat triatomine merusak kulit, membran mukosa, atau konjungtiva oleh karena terkontaminasi dengan kotoran serangga yang mengandung parasit infektif T. cruzi, juga dapat ditransmisikan dengan cara transfusi darah yang berasal dari donor yang terinfeksi, dari ibu kepada bayi yang dikandungnya, dan pada kecelakaan laboratorium. Lesi inflamasi yang disebut chagoma biasanya timbul pada sisi tempat masuk parasit.

TRYPANOSOMIASIS 677 stadium Serangga Triatomine Stadium Manusia C\) Serangga triatomine menghisap ^ dardi Trypostigoles metaslklik melakukan penetrasi < S ' ' ~ \ keberbagat sel saat menggit ( D Trypomastlgotes r t ^ s i j d l f (di ^ Dalam sel berubah menjadi amastigotes 3^ Amastigotes bermultipllksi o ' a ^ r S s ,T .. secara binari dalam sel \"^Maringyangterinteksi secara binari dalam sel di jaring yang terinfeksi Manifestasi klinis dapat timbul akibat proses ini = Stadium infeksius Amastigotes intrasel ^ = Stadium diagnostik ^ benibah manjadi tripomastigo-Gambar 7. Siklus hidup trypanosoma Cruzi tes lalu keluar dan sel. masuk kedalam darah Perubahan histologi lokal meliputi ada tidaknya parasit dan sel-sel jaringan subkutan. Akhirnya terjadi edema lokaldiantara leukosit dan sel pada jaringan subkutaneus dan (interstitial), infiltrasi limfosit, dan hiperplasia reaktif darimunculnya edema interstitial, infiltrasi limfositik, dan reaktif kelenjar getah bening.hiperplasia pada lymph node yang berdekatan. Setelah Tanda Romana {Romano's sign). Tanda Romana adalahperpindahan organisme melalui saluran limfatik dan tanda klasik pada stadium penyakit Chagas akut. Tandaperedaran darah, otot-otot (termasuk miokardium) akan ini merupakan edema yang terjadi pada palpebra dandipenuhi oleh parasit. Pseudosis muncul pada jaringan yang jaringan periokular, unilateral, dan tidak nyeri. Tanda initerinfeksi menjadi tempat parasit berkembang biak. muncul bila tempat masuk (port d'entree) nya adalah konjungtiva. Proses yang terjadi adalah infiltrasi dari Patogenesis dari penyakit Chagas kronik tidak terlalu sel leukosit dan limphosit yang menginvasi konjungtivadipahami. Jantung adalah organ yang paling sering sehingga terbentuk proses radang.(Gambar 8)diserang, dan perubahan pada otot jantung meliputipembesaran biventrikular, penipisan dinding ventrikel, Malaise, demam, anoreksia, dan edema wajah danspiral aneurisma, dan trombus mural. Infiltrasi limfositik ekstrimitas bawah, limfadenopati, rash morbiliformsecara luas, fibrosis interstitial yang difuse, dan atropi sel proses ini terjadi karena adanya proses peradangan yangmiokardial, tetapi parasit jarang terlihat pada jaringan terutama diperantarai oleh sel leukosit dan limfosit. Padamiokardial. Sistem konduksi sering terkena dan sebagian pembuluh darah terjadi vasodilatasi dan peningkatanbesar berefek pada cabang kanan dan anterior kiri bundle aliran darah ke daerah yang cedera, hal ini mengakibatkanHis. Efek kronik Penyakit Chagas pada saluran gastro- rasa panas dan merah. Seiring dangan peningkatan aliranintestinal (megadlsease), esofagus dan kolon dapat muncul darah terjadi pula peningkatan aliran limfatik sehinggaberbagai derajat dilatasi. Pada pemeriksaan mikroskopis, terjadi gangguan dalam proses reabsorbsi cairan di akhirlesi inflamasi fikal disertai infiltrasi limfositik dapat vena pada kapiler sehingga sistem limfatik membuangdideteksi, dan jumlah neuron pada pleksus misenterik kelebihan cairan ke dalam ruang interstitial.mungkin berkurang. Gambar 8. TriatomineStadium AkutChagoma. Chagoma adalah lesi inflamasi yang mengalamiindurasi yang timbul pada tempat masuknya parasit{port d'entree). Lesi ini berbentuk seperti furunkel yangdisertai proses limfadenopati lokal. Proses ini terjadikarena adanya parasit dalam darah merangsang reaksihistologis lokal sehingga merangsang kerja dari leukosit

678 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI Hepatosplenomegali terjadi karena sel-sel fagositik masuk dengan cara merusak kulit, dan area yang dirusakpada hepar dan spleen sebagai sistem RES teraktifasi, tersebut timbul eritema dan bengkak (chagoma), disertaisel-sel tersebut merupakan sistem monosit-makrofag dengan limfadenopati lokal yang mungkin timbul. Tandayang fungsi utamanya adalah menelan benda asing lain Romana temuan klasik pada penyakit Chagas akut, yangdalam tubuh. Akibat pertahanan dalam melawan benda terdiri atas edema palpebra unilateral yang tidak disertaiasing atau zat toksik tersebut terjadilah hepatomegali dan dengan nyeri dan edema jaringan periokular dapatatau splenomegali. timbul bila konjuntiva sebagai tempat masuknya (port d'entree). Tanda lokal pertama tersebut diikuti dengan Gambar 9. Tanda Romana (Romano's sign) malaise, demam, anoreksia, dan edema wajah dan(Malaise, demam, anoreksia, dan edema wajah dan ekstremitas ekstremitas bawah. Rash morbiliform juga mungkin muncul.bawah, limfadenopati, rash morbiliform) Limfadenopati generalisata dan hepatosplenomegali dapat terjadi. Miokarditis berat jarang muncul; sebagianStadium Kronik besar kematian pada penyakit Chagas akut disebabkanGangguan jantung. Jantung terkena gangguan karena oleh gagal jantung. Tanda neurologis tidak umum terjadi,jantung merupakan salah satu predileksi dari infeksi tetapi pernah terjadi meningoensefalitis. Gejala akutini. Pada gangguan ini dapat terjadi penipisan dinding hilang secara spontan pada semua pasien, yang kemudianventrikel, pelebaran biventrikular, aritmia, congestif heart memasuki fase asimptomatik (fase intermediate) padafailure, takikardi dan miokarditis. Hal ini terjadi karena infeksi kronis T. Cruzi.parasit menyebar melalui aliran darah dan aliran limfesehingga menginvasi miokard, saat itu terjadi infiltrasi Penyakit Chagas kronik timbul setelah beberapa tahunlimfositik, fibrosis interstitial yang difuse dan atrofi dari sel- bahkan setelah berpuluh tahun setelah infeksi awal. Jantungsel miokard. Hal ini menyebabkan gangguan dalam sistem temasuk organ yang umumnya diserang, dan gejalanyakonduksi jantung yang mempengaruhi cabang kanan disebabkan oleh ritme yang terganggu, kardiomiopatidan cabang depan kiri dari bundle of HIS dan terjadilah dan thromboembolism. Right bundle-branch block (RBBB)takikardi yang lama-lama mengalami aritmia. adalah abnormalitas elektrokardiografi yang paling seringMegaesofagus dan Megakolon. Pada pemeriksaan terjadi, tetapi tipe lain dari blok atrioventrikulanpremofuremikroskopik, didapatkan adanya lesi-lesi keradangan fokal ventricular contraction (PVC), dan taki dan bradiaritmiapada esofagus dan kolon. Lesi-lesi ini terjadi akibat adanya sering juga muncul. Kardiomiopati sering terdapat padainfiltrasi limfositik. gagal jantung kanan atau gagal jantung biventrikular. Embolisasi dari trombus mural menuju otak atau area lain Selain itu, perubahan ukuran esofagus dan kolon dapat terjadi. Pasien dengan megaesofagus mengalamididuga karena adanya sejumlah pleksus misenterikus yang disfagia, odinofagia, nyeri dada, dan regurgitasi. Aspirasiberkurang banyak pada dinding esofagus dan dinding dapat terjadi, terutama saat tidur, dan episode aspirasikolon. pneumonitis berulang sering terjadi. Penurunan berat badan, kakeksia, dan infeksi pulmonal dapat menyebabkanGambaran Klinis kematian. Pasien dengan megakolon ditandai oleh nyeriTanda pertama dari Penyakit Chagas akut berkembang perut dan konstipasi kronik, dan megakolon yang sudahsetidaknya satu minggu setelah invasi parasit. Organisme berlangsung lama dapat menyebabkan obstruksi, volvulus, septisemia, bahkan kematian. Diagnosis Diagnosis dari penyakit Chagas akut ditegakkan dengan terdeteksinya parasit tersebut. Pemeriksaan mikroskopis darah segar dengan antikoagulan atau dengan buffer adalah cara yang paling sederhana untuk melihat organisme yang bergerak. Parasit juga dapat dilihat dengan pengecatan Giemsa tetes tipis maupun tetes tebal. Bila pemeriksaan untuk melihat parasit tersebut tidak berhasil, inokulasi pada tikus, kultur darah pada media khusus, atau xenodlagnosls dapat d i l a k u k a n . Tehnik terakhir, serangga triatomine yang tidak terinfeksi dibiarkan untuk menghisap darah pasien. Setelah itu dilakukan, hasil positif semua metode ini memiliki proporsi yang tinggi dengan penyakit chagas akut dan setidaknya

TRYPANOSOMIASIS 679 Chagas Primer Kematian atau Penatalaksanaan Infelcsi Dewasa Kerusalcan Permanen Terapi untuk penyakit Chagas ini tidak terlalu bagus. Nlfurtimox adalah obat satu-satunya yang secara aktifTidakmenunjukan melawan T. cruzi dan beredar di Amerika Serikat. Pada Tanda Klasik penyakit Chagas akut, nlfurtimox mengurangi durasi gejala dan parasitemia dan menurunkan angka kematian. Walaupun Chagas Laten Awai begitu, efikasi obat ini untuk mengeradikasi parasit adalah asimtomatik rendah. Percobaan terbatas menunjukkan bahwa hanya 70% dari infeksi akut sembuh secara parasitologis dengan terapi Intermediate penuh. Berdasarkan pada keterbatasan ini, terapi nifurtimoks Klasik harus dimulai sedini mungkin pada penyakit chagas akut. Lebih lanjut lagi, bila ditemukan secara laboratoris denganChagas Awal Chagas Laten Althir penampakan yang mirip infeksi T. cruzi, terapi nifurtimoksyang Istirahat SImtomatIk, gejala klinis minor harus segera dimulai tanpa menunggu gejala klinis atau indikasi parasitologis dari infeksi ini. Chagas Sel(under Chagas Primer atau Infeksi Dewasa Efek samping nifurtimoks yang sering muncul adalah nyeri abdominal, anoreksia, mual, muntah, dan penurunan Laten Awai berat badan. Reaksi neurologis obat tersebut adalah tidak yang istirahat dapat tidur, disorientasi, insomnia, kedutan, parestesia, (Tidak pernah berubah polineuritis, dan kejang. Gejala ini biasanya hilang bilamenjadistadium kronik klasik)^ dosis dikurangi atau terapi dihentikan. Dosis harian yang dianjurkan adalah 8-10 mg/kg untuk dewasa, 12,5-15Gambar 9. Perjalanan penyakit Chagas mg/kg untuk remaja, dan 15-20 mg/kg untuk anak-anak usia 1-10 tahun. Obat diberikan per oral dalam empatsetengan dari infeksi kronik. Karena terapi awal pada dosis terpisah setiap harinya dan terapi diberikan selamapenyakit Chagas akut sangat penting, bagaimanapun, 90-120 hari.keputusan untuk memulai terapi untuk infeksi T. cruzi padatemuan negatif dengan preparat basah dan hapusan harus Benznidazol adalah pilihan kedua untuk digunakandilihat pada kondisi klinis dan latarbelakang epidemiologi sebagai terapi penyakit Chagas. Efikasinya hampirsebelum hasil pada metode tidak langsung ini muncul. Test sama dengan nifurtimoks dan efek sampingnya adalahserologis digunakan secara terbatas untuk mendiagnosa neuropati perifer, rash, dan granulositopenia. Dosis yangpenyakit Chagas akut. dianjurkan peroral adalah 5 mg/kg per hari selama 60 hari. Benznidazol digunakan secara luas di Amerika Latin. Diagnosa penyakit Chagas kronik ditegakkandengan mendeteksi antibodi yang mengikat antigen T. Pertanyaan yang timbul dan diperdebatkan selamacruzi. Kehadiran parasit tidak terlalu penting. Sebagian beberapa tahun terakhir adalah bagaimana dengantest serologis dengan sensitivitas tinggi untuk antibodi penderita fase indeterminat atau fase kronik dengan gejalaterhadap T. cruzi digunakan secara luas di Amerika Latin, penyakit Chagas apakah diterapi dengan nifurtimokstermasuk fiksasi komplemen dan tes immunofiourescence atau benznidazole. Penelitian pada hewan laboratoriumdan enzim yang terikat dengan immunisorbent assay yang terinfeksi T. cruzi maupun manusia memperlihatkan(ELISAs). Bagaimanapun, masalah yang sering muncul bahwa eliminasi parasit menurunkan timbulnya kelainanpada pemeriksaan konvensional ini adalah reaksi kardiologi. Karena temuan inilah, para ahli dari berbagaipositif palsu, khususnya dengan sera dari pasien yang negara menganjurkan semua pasien yang terinfeksi T.menderita infeksi parasit lainnya dan penyakit otoimun. cruzi diterapi dengan satu macam obat atau obat lainnya,Karena alasan ini, direkomendasikan secara umum bergantung pada status klinis atau durasi infeksi.bahwa hasil positif pada pemeriksaan ini dikonfirmasikandengan dua tes lainnya dan karakteristik hasil positif Terapi dengan alopurinol, flukonazol, dan itrakonazolnegatif dibandingkan pada setiap pemeriksaan. Sebuah pada penyakit Chagas akut tidak efektif dan telah ditelitimetode dengan sensitifitas tinggi dan spesifik untuk secara intensif di laboratorium dengan hewan cobamendeteksi antibodi T. cruzi dibuktikan oleh Clinical sebelum digunakan pada manusia.Tidak satupun obat iniLaboratory Improvement Amendment (CLIA) dan tersedia memiliki kemampuan untuk menurunkan level aktifitasdi laboratorium yang menggunakan immunoprecipitation anti T. cruzi pada pasien. Penelitian menggunakan tikusantigen T. cruzi dengan radiolabel dan menggunakan menunjukkan bahwa rekombinan interferon menurunkanteknik elektroforesa. Pemeriksaan serodiagnostik yang durasi dan bahaya infeksi akut T. cruzi, tetapi manfaat padamenggunakan rekombinan protein T. cruz/sebagai target pasien dengan penyakit Chagas akut belum dievaluasiantigen dengan amplifikasi sequence DNA T. cruzi oleh secara sistematis.reaksi rantai polimerase cukup berkembang. Walaupunbegitu, tes ini tidak digunakan secara umum.

680 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI Pada pasien infeksi T. cruzi dengan komplikasi ke saraf pusat. Sedangkan prognosis untuk orang dewasajantung maupun gastrointestinal harus dirujuk kepadasubspesialis untuk evaluasi dan terapi lebih lanjut. juga buruk bila sudah terjadi penyakit jantung kronik.Transplantasi jantung adalah pilihan untuk pasiens t a d i u m akhir chagasic k a r d i o p a t i . Obat profilaksis REFERENSIpostoperatif menggunakan nifurtimoks atau benznidazolharus dipertimbangkan karena tanpa obat tersebut, \"African Sleeping Sickness Breakthrough\", http://domino.lancs.imunosupresi yang timbul setelah operasi menunjukkan ac.uk Retrieved on April 7.bahwa terjadi reaktifasi infeksi T. cruzi, dengan gejala yanglebih serius atau bahkan kematian. edhead SA, Cushion MT, Frenkel JK, Stringer JR (2006). \"Pneumocystis and Trypanosoma cruzi: nomenclature and Tidak ada terapi spesifik untuk chagoma. Dengan typifications\". J Eukarv'ot Microbiol 53 (1): 2-11.berakhirnya fase penyakit Chagas akut, lesi chagoma akanmenghilang secara spontan, dan pasien akan memasuki Adler D (1989). \"Darwin's Illness\". Isr J Med Sci 25 (4): 218-21.fase asimptomatik dari infeksi ini. Berriman M, Ghedin E, Hertz-Fowler C, et al (2005). \"The genomePencegahan of the African trypanosome Trypanosoma brucei\". ScienceKarena pilihan obat sangat sedikit dan tidak ada vaksin untuk 309 (5733): 416-22. http://www.sciencemag.orgmencegah, Kontrol T. cruzi pada negara endemis tergantung Blunt SB, Lane RJ, Turjanski N, Perkin G O (1997). \"Clinical featurespada pengurangan tempat populasi vektor dengan cara and management of two cases of encephalitis lethargica\".semprotan insektisida, pengembangan perumahan, dan Mov. Disord. 12 (3): 354-9.penyuluhan. Pada area endemik, program untuk skrining Bocchi E A , Bellotti G , Mocelin A O , et al (June 1996). \"Heartpada darah donator untuk T. cruzi dibutuhkan untuk transplantation for chronic Chagas' heart disease\". A n nmencegah transmisi T. cruzi melalui tranfusi. Pendatang ThoracSurg61 (6): 1727-33. http://linkinghub.elsevier.com/tidak dianjurkan tidur di area terbuka khususnya di daerah retrieve/ pii/ 0003-4975(96)00141 -57.endemis. Jaring nyamuk dan repellent serangga (krim oles Brumpt E (1914). \" L e xenodiagnostic. Application au diagnosticanti serangga) digunakan sebagai proteksi. de quelques infections parasitaires et en particulier k la trypanosomose de Chagas\" (PDF). Bull Soc Pathol Exot 7 Di Amerika Serikat, sulit untuk mencegah transmisi (10): 706-10. http://www.pathexo.frT. cruzi d e n g a n t r a n f u s i d a r a h . K a r e n a t i d a k a d a Buckner FS, Wilson AJ, White T C , Van Voorhis W C (Decemberpemeriksaan assay untuk infeksi T. cruzi oleh Food and 1998). \"Induction of resistance to azole drugs in TrypanosomaDrug Administration (FDA) dalam penggunaan darah cruzi\". Antimicrob Agents Chemother 42 (12): 3245-50.di bank darah, maka skrening serologis belum menjadi http://aac.asm.orgsebuah pilihan. FDA menyarankan menggunakan Burri, C (2000). \"Efficacy of new, concise schedule for melarsoprolkuesioner untuk mengidentifikasi dan menyaring donor in treatment of sleeping sickness caused by Trypanosomapada risiko tinggi infeksi T. cruzi. Cara tersebut bisa efektif brucei gambiense: a randomised trial\". Lancet 355 (9213):dan tidak mengurangi penyediaan darah, tetapi penting 1419-25.untuk ditanamkan dalam pikiran bahwa pemeriksaan Bisser S, N'Siesi FX, Lejon V, et al (2007). \"Equivalence trial ofberdasarkan kuesioner tidak terlalu berhasil dalam melarsoprol and nlfurtimox monotherapy and combinationmengeliminasi transmisi melalui tranfusi pada penyakit therapy for the treatment of second-stage Trypanosoma bruceiinfeksi lainnya. gambiense sleeping sickness\". J. Infect. Dis. 195 (3): 322-9. Chagas C (1909). \"Nova tripanozomiase humana: Estudos sobre a Pada semua imigran dari daerah endemis harus morfolojia e o ciclo evolutivo do Schizotrypanum cruzi n. gen.,dilakukan tes untuk menghindari infeksi kronik I cruzi. n. sp., ajente etiolojico de nova entidade morbida do homemTes juga sebaiknya dilakukan sebelum implantasi alat pacu [New human trypanosomiasis. Studies about the morphologyjantung karena gangguan irama jantung. Perlu dilakukan and life-cycle of Schizotripanum cruzi, etiological agent ofskrening untuk mencegah transmisi kongenital. a new morbid entity of man]\". Mem Inst Oswaldo Cruz 1 (2): 159-218. Petugas laboratorium harus menggunakan sarung Chappuis F, Udayraj N, Stietenroth K, Meussen A, Boviertangan dan pelindung mata saat bekerja dengan T. cruzi PA (2005). \"Eflornithine is safer than melarsoprol for thedan vektor yang terinfeksi. treatment of second-stage Trypanosoma brucei gambiense human African trypanosomiasis\". Clin. Infect. Dis. 41 (5):PROGNOSIS 748-51. Cherenet T, Sani RA, Panandam JM, Nadzr S, Speybroeck N,Bila terjadi infeksi pada bayi dan anak maka biasanya van den Bossche P (2004). \"Seasonal prevalence of bovineberakibat fatal, terutama bila sudah melibatkan sistem trypanosomosis in a tsetse-infested zone and a tsetse-free zone of the Amhara Region, north-west Ethiopia\". The Onderstepoort journal of veterinary research 71 (4): 307-312. http://www.ncbi.nlm.nih.gov Coutinho M (June 1999). \" R e v i e w of Historical Aspects of American Trypanosomiasis (Chagas' Disease) by Matthias Perleth\" (fee required). Isis 90 (2): 397. http://links.jstor.org Chagas' disease (American trypanosomiasis) in southern Brazil\" (PDF). CDR Weekly (United Kingdom Health Protection Agency) 15 (13). April 2005. http://www.hpa.org.uk Carlier Y (27 February 2003). Chagas Disease (American Trypanosomiasis). eMedicine. Retrieved on 11 September 2008.17. Chagas C (1909). \" N e u e T r y p a n o s o m e n \" . Vorlaufige Mitteilung Arch Schiff Tropenhyg 13:120-2. Da Silva Valente S A , de Costa Valente V, Neto H F (1999).