Bab 08 Penyakit Tropik dan Infeksi

TRYPANOSOMIASIS 681 \"Considerations on the epidemiology and transmission of & Treatment in Infectious Diseases, McGraw-Hill, New Chagas disease in the Brazilian Amazon\". Mem Inst Oswaldo York, 200139. Staff (September 15, 2005). \"Clinical Trials Cruz 94 Suppl 1: 395-8. http://www.scielo.br Update\". Genetic Engineering News. p. 5.Dale R C , Church AJ, Surtees R A , et al (2004). \"Encephalitis Stryker Sue B.. \"Encephalitis lethargica: the behavior residuals\". lethargica syndrome: 20 new cases and evidence of basal ' Training School Bulletin 22 (1925): 152-7. ganglia autoimmunity\". Brain 127 (Pt 1): 21-33. http:/brain. Sleeping sickness, Medline Plus, retrieved May 28, 2008. oxfordjournals.org Strategic Direction for African Trypanosomiasis Research\". SpecialEncephalitis lethargica at Dorland's Medical Dictionary Programme for Research and Training in Tropical Diseases.Faculty of Medical Technology, Mahidol university. Life cycle of http://www.who.int Trypanosiosis. Available at http://www.mt.mahidol.ac.th True P, Lejon V, Magnus E, et al (2002). \"Evaluation of the 20th May 2006 micro-CATT, CATT/Trypanosoma brucei gambiense, andGarcia S, Ramos C O , Senra JF, et al (April 2005). \"Treatment with L A T E X / T b gambiense methods for serodiagnosis and benznidazole during the chronic phase of experimental surveillance of human African trvpanosomiasis in West and Chagas' disease decreases cardiac alterations\". Antimicrob Central Africa\". Bull. World Health Organ. 80 (11): 882-6. Agents Chemother 49 (4): 1521-8.http://aac.asm.org http://www.scielosp.orgGuimaraes FN, da Silva N N , Clausell DT, de Mello A L , Rapone T, Uganda: Sleeping Sickness Reaching Alarming Levels,\" New Snell T, Rodrigues N (1968). \" U m surto epidemico de doencja Vision, May 11, 2008. de Chagas de provavel transmissao digestiva, ocorrido em V a n Nieuwenhove S, Schechter PJ, Declercq J, et al. (1985). Teutonia (Estrela - Rio Grande Do Sul)\". Hospital (Rio J) 73 \"Treatment of gambiense sleeping sickness in the Sudan with (6): 1767-804. http://en.calameo.com oral DFMO (DL-alfa-difluoromethyl ornithine) an inhibitorhttp://www.drwebsa.com.ar/alcha/hist4.htm Mai de Chagas- of ornithine decarboxylase: first field trial\". Trans R Soc Trop Mazza Med H y g 79 (5): 692-8Hudson L, Turner MJ (November 1984). \"Immunological Pepin J, Mpia B (2006). \"Randomized controlled trial of three consequences of infection and vaccination in South American regimens of melarsoprol in the treatment of Trypanosoma trypanosomiasis [and discussion]\". PhilosTrans RSoc Lond, brucei gambiense trypanosomiasis\". Trans R Soc Trop Med B, Biol Sci 307 (1131): 51-61. http://www.jstor.org H y g 100: 437-41.Hulsebos L H , Choromanski L, Kuhn R E (1989). \"The effect of Vilensky JA, Foley P, Oilman S (August 2007). \"Children and interleukin-2 on parasitemia and myocarditis in experimental encephalitis lethargica: a historical review\". Pediatr. Neurol. Chagas' disease\". J Protozool 36 (3): 293-8. 37 (2): 79-84.http://linkinghub.elsevier.comK.von Economo. Encepahlitis lethargica. Wiener klinische Vilensky JA, Goetz C G , Gilman S (January 2006). \"Movement Wochenschrift, May 10, 1917, 30: 581-585. Die EncephaliHs disorders associated with encephalitis lethargica: a video lethargica. Leipzig and Vienna, Franz Deuticke, 1918. compilation\". Mov. Disord. 21 (1): 1-8. http://dx.doi.orgKirchhoff LV, Tripanosomiasis, in Kasper DL, Braundwald E, Fauci W H O Expert Committee on Control and Surveillance of African A S et all, editors Harrison's Principle of Internal Medicine, trypanosomiasis (Geneva) (1998). W H O Technical Report 16th ed, McGraHill, New York, 2005 Series, No.881. http://www.who.intLauria-Pires L, Braga MS, Vexenat A C , et al (2000). \"Progressive W H O Media centre (2001). Fact sheet N°259: African chronic Chagas heart disease ten years after treatment with trypanosomiasis or sleeping sickness, http://www.who.int anti-Tr>'panosoma cruzi nitroderivatives\". A m J Trop Med W H O Media centre (2006). Fact sheet N°259: African H y g 63 (3-4): 111-8. http://www.ajtmh.org trypanosomiasis or sleeping sickness, http://www.who.intMcCall S, Vilensky J A, Oilman S, Taubenberger JK (May 2008). W H O mortality and health data and statistics, accessed Feb 10, \"The relationship between encephalitis lethargica and 2009. influenza: a critical analysis\". J.Neurovirol. 14 (3):177-85. Williamson, David (August 25, 2005). \"Compound might defeat http://www. informaworld.com African sleeping sickness, clinical trial beginning this month\".New Scientist, 25 Aug. 2007, pp. 35-7 University of North Carolina, http:// usinfo.state.govReid A H , McCall S, Henry JM, Taubenberger JK (2001). World Health Organization (Geneva) (2000). World Health Report \"Experimenting on the past: the enigma of von Economo's 2000: Health Systems Improving Performance, http://www. encephalitis lethargica\". J. Neuropathol. Exp. Neurol. 60 (7): who.int 663-70. Young M, U A H Researchers Battle Sleeping Sickness. AvailableReis, T (August 18, 2007). \"Aqai faz 1 vitima de Chagas a cada at www.uahexponent.com 20th May 2006 4 dias na Amazonia\" (in Portuguese). Folha de Sao Paulo. http:// wwwl.folha.uol.comRocha G , Martins A, Gama G , Brandao F, Atouguia J (2004). \"Possible cases of sexual and congenital transmission of sleeping sickness\". Lancet 363:247. DPDx - Trypanosomiasis, American. Fact Sheet\". Centers for Disease Control (CDC). http://www.dpd.cdc.govSantos Ferreira C, Amato Neto V, Gakiya E, Bezerra R C , Alarcon RS (2003). \"Microwave treatment of human milk to prevent transmission of Chagas disease\". Rev Inst Med Trop Sao Paulo 45 (l):41-2.Shikanai-Yasuda M A , Marcondes CB, Guedes L A , et al (1991). \"Possible oral transmission of acute Chagas' disease in Brazil\". Rev Inst Med Trop Sao Paulo 33 (5): 351-7.Siou V, Nouvelles approhes dans La Morphogenese du Plasmodium et du trypanosome: Incidences en chimiotherapie. Available at www.mnhn.fr, 20th May 2006Smith DS, Relman DA, Leishmania & Tripanosoma in Wilson WR, Sandle M A , Drew W L et all editors. Current Diagnosis

91INFEKSI NOSOKOMIAL Djoko Widodo, Ronald IrwantoPENDAHULUAN di masyarakat (community acquired infection), dimana pola etiologi penyebab infeksi dan penatalaksanaannyaInfeksi nosokonnial saat ini menjadi isu krusial yang harus tentunya sangat berbeda.segera mendapat penaganan yang baik, oleh karena infeksinosokomial akan meningkatkan mortalitas dan morbiditas Secara umum, WHO 2002, mendefinisikan infeksipasien-pasien yang dirawat di rumah sakit. Berbagai nosokomial adalah :masalah yang ditimbulkan oleh infeksi nosokomial antaralain adalah: meningkatnya lama perawatan di rumah sakit, Infeksi yang didapat di rumah sakit.meningkatnya biaya pengobatan, serta dapat berimplikasi Infeksi yang timbul/terjadi sesudah 48 jam perawatanhukum yang dapat dipicu dari pasien atau pihak-pihak pada pasien rawat inap.tertentu yang merasa dirugikan karena menganggap Infeksi yang terjadi pada pasien yang dirawat lebihbahwa terjadinya infeksi nosokomial harus sepenuhnya lama dari masa inkubasi suatu penyakit.menjadi tanggung jawab rumah sakit. Terdapat 3 komponen yang harus diperhatikan pada kejadian infeksi nosokomial, yaitu : Bila ditinjau lebih lanjut, maka secara umum pasien- 1. Faktor intrinsikpasien yang dirawat di rumah sakit memang terpapar Faktor intrinsik merupakan faktor terkait kerentananoleh berbagai mikroorganisme penyebab infeksi. Oleh pejamu terhadap infeksi. Pejamu yang imunokompromaiskarenanya, guna menangani kejadian infeksi nosokomial, tentunya memiliki kecenderungan lebih besar untukdibutuhkan pengendalian infeksi yang baik di rumah sakit. mengalami infeksi nosokomial dibandingkan denganPengendalian infeksi di rumah sakit seyogyanya menjadi pejamu yang imunokompeten.tanggung jawab bersama, baik pasien, tenaga kesehatan 2. Faktor ekstrinsikmaupun manajemen rumah sakit dimana harus secara Faktor ekstrinsik adalah faktor yang berasal dariberkesinambungan berusaha memperkecil kemungkinan lingkungan sekitarnya, dalam hal ini adalah lingkunganterjadinya infeksi didapat di rumah sakit. Tim khusus yang rumah sakit, mulai dari kebersihan ruang rawat,bekerja untuk pengendalian rumah sakit harus dibentuk poliklinik, sampai pada instrumen-instrumen medikdan harus mampu bekerja secara optimal untuk memantau rumah sakit, juga termasuk pegawai, tenaga kesehatandan melakukan pencegahan-pencegahan terjadinya infeksi dan bahkan juga dokter yang bekerja di rumah sakitnosokomial. yang memiliki risiko menularkan infeksi pada pasien- pasien yang menjalani perawatan di rumah sakit.DEFINISI 3. Keterlibatan mikroorganisme Berbagai mikroorganisme yang terlibat di rumah sakitInfeksi nosokomial adalah infeksi yang didapat atau terjadi merupakan faktor risiko penyebab terjadinya infeksidi rumah sakit tersebut. Istilah infeksi nosokomial saat ini nosokomial.banyak dikenal sebagai Hospital Acquired Infection (HAIs),beberapa literaturjuga kerap menggunakan istilah Health EPIDEMIOLOGICare Associated Infections. Istilah-istilah yang digunakanini untuk membedakannya dengan infeksi yang didapat Data dari WHO 2002 menyebutkan angka kejadian infeksi nosokomial cukup tinggi untuk daerah Mediterania Timur 682

INFEKSI NOSOKOMIAL 683(11,8%), Asia Tenggara (10%), Eropa (7,7%) dan Pasifil< berisiko tinggi, antara lain :Barat (9,0%) dengan pola kuman lokal sesuai dari data 1. Pasien dengan status imun rendah.masing-masing regio. 2. Pasien dengan komorbid penyakit kronik. 3. Penggunaan obat imunosupresan lama. Data di Ameriksa Serikat menunjukkan , bahwa 37% 4. Pasien-pasien usia lanjut.kejadian infeksi aliran darah (Blood Stream Infection = BSI) 5. Pasien-pasien dengan penggunaan instrumen medikdi rumah sakit disebabkan oleh pemasangan instrumenmedis. 2 1 % kejadian pneumonia nosokomial dan 8 1 % lama.kejadian infeksi saluran kemih nosokomial disebabkan 6. Pasien-pasien dengan tatalaksana operasi besar danoleh pemasangan instrument medis. luka opreasi. Sementara itu, data dari PPIRS-RSCM, menunjukkanbahwa angka kejadian infeksi nosokomial pada tahun PATOGENESIS DAN PATOFISIOLOGI2010 berupa infeksi aliran darah (Blood Stream Infections= BSI) mencapai 7,04 kejadian per 1000 pasien pada 8 Secara umum mikroorganisme penyebab infeksi padahari pemasangan kateter vena sentral. Untuk infeksi infeksi nosokomial berbeda dengan penyebab infeksinosokomial saluran kemih mencapai 4,60 per 1000 pasien pada komunitas. Mikroorganisme yang dijumpai padapada 5 hari pemasangan kateter urin. Sedangkan infeksi infeksi nosokomial umumnya lebih mengarah kepadanosokomial saluran napas hanya dijumpai 1,24 per 1000 bakteri-bakteri Gram negatif dengan angka kejadianpasien pada 8 hari tirah baring. multi atau pan resisten yang tinggi. Hal ini disebabkan oleh karena terjadinya berbagai perubahan karakteristik Sementara itu, data pola kuman di bangsal perawatan mikroorganisme di rumah sakit. Perubahan karakteristikpenyakit dalam RSCM, antara bulan Januari-Juni 2010 mikroorganisme di rumah sakit, secara garis besar dapatmenunjukkan bahwa bakteri terbanyak yang dijumpai disebabkan oleh :adalah Klebslelapneumoniae ss pneumoniae (16%), disusul 1. Proses Endogenikoleh Acinetobacter sp (11%), Pseudomonas sp ( 8%) dan E.coli (6%). Untuk bakteri gram positif jumlah isolat yang Pemberian antimikrobial dengan durasi dan adekuasipaling banyak dijumpai adalah S. epidermldis (6%). Temuan yang kurang tepat diduga menjadi salah satu penyebabisolat jamur, yaitu C. tropicalis dan C. albicans, masing- terjadinya perubahan karakteristik mikroorganisme.masing dijumpai sebanyak 5% dan 4%. Hal ini bisa terjadi melalui perubahan karakter dinding sel, perubahan sintesa-sintesa protein mikroorganismeCara Penularan Infeksi Nosokomial dan sebagainya, yang berdampak kepada perubahanPada infeksi nosokomial, penularan dapat terjadi melalui : pola resistensi mikroorganisme di rumah sakit.1. Cross-infection, penularan ini dapat terjadi secara : 2. Proses Eksogenik Terjadinya mutasi genetik pada mikroorganisme a. Langsung, yaitu penularan yang terjadi akibat di rumah sakit, ternyata dapat ditransfer dari kontak langsung antara satu pasien dengan mikroorganisme yang satu ke mikroorganisme pasien lainnya, atau dari tenaga kesehatan kepada yang lain melalui transfer plasmid dan transposon. pasien. Transfer genetik dari mikroorganisme yang telah mengalami resistensi terhadap antibiotik multipel b. Tidak langsung, yaitu melalui udara (airborne), atau kepada mikroorganisme lainnya, tentunya juga akan melalui berbagai instrumen medik, atau fecal oral mengubah pola resistensi mikroorganisme di rumah (disebut vehicle borne) yang terkontaminasi. sakit. c. Auto infection, yaitu infeksi diri sendiri, dimana Terjadinya berbagai perubahan pola resistensi kuman sudah ada pada pasien menginfeksi pasien mikroorganisme ini menyebabkan tatalaksana antimikrobial itu sendiri melalui suatu migrasi yang dapat pada infeksi nosokomial berbeda dengan infeksi yang terjadi terjadi dengan berbagai cara. di masyarakat. Infeksi oleh berbagai mikroorganisme yang sudah mengalami multiresisten atau bahkan panresisten2. Harus diketahui bahwa, infeksi nosokomial tidak di rumah sakit juga kerap menimbulkan kesulitan dalam hanya melibatkan pasien rawat, namun juga seluruh tatalaksana dan terapi. Gejala klinis yang tidak kunjung tenaga kesehatan di rumah sakit, serta penunggu membaik paska terapi antimikrobial, atau gejala klinis yang dan pengunjung pasien, bahkan juga pegawai memberat akibat adanya enzim tertentu yang dihasilkan administratif rumah sakit. Infeksi ini, kemudian juga oleh m i k r o o r g a n i s m e t e r t e n t u , misalnya : Phantom dapat terbawa ke tengah-tengah komunitas. Valentine Leucocydin yang dihasilkan oleh kuman MRSA, dapat memperburuk tanda dan gejala klinis yang timbul.Pejamu yang Berisiko Mengalami InfeksiNosokomialDitinjau dari segi pejamunya, infeksi nosokomialmerupakan hal yang harus diperhitungkan pada pasien

684 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSIGAMBARAN KLINIS UMUM ( M R S A ) , Methlcillln Resistant StahpylococcusSecara umum gambaran klinis infeksi nosokomial ditandai epidermidis (MRSE) atau Vancomycin Resistantdengan perburukan kondisi infeksi pasien. Keluhan nyeriberkemih yang mendadak terjadi pada pasien-pasien Enterococcl (VRE).usia lanjut yang dirawat di rumah sakit merupakantanda-tanda yang harus diperhatikan pada saat kejadian 2. Virusinfeksi nosokomial. Demikian pula dengan demam yang Berbagai virus yang dapat menjadi penyebab infeksitiba-tiba muncul disertai dengan tanda-tanda radang ditempat infus seperti flebitis, juga merupakan tanda-tanda nosokomial melalui berbagai perantara :yang harus diwaspadai karena dapat menjadi pertanda a. Kontak langsung, antara lain :masuknya mikroorganisme ke dalam tubuh pasien. Pasien-pasien paska operasi yang tidak mengalami penyebuhan Herpes simplex, varicelaluka secara adekuat, bahkan mengalami demam disertaidengan produksi pus yang banyak pada tempat operasi b. Air borne, antara lain :juga dapat merupakan tanda terjadinya infeksi nosokomialpada luka operasi. Virus influenza, adenovirus, varicela, rubela, Diare akut yang terjadi pada pasien-pasien yang mumpsmenjalani perawatan lama di rumah sakit. Gejala klinis yangbaru muncul di rumah sakit ini harus bukan merupakan c. Vehicle borne, antara lain :gejala klinis dari infeksi tertentu yang masih berada padamasa inkubasi pada saat pasien masuk ke rumah sakit. Melalui instrumen medik (kateter, atau alat- alat bedah), antara lain : Demam yang tiba-tiba muncul pada terapi antibiotikayang sudah adekuat, batuk dengan sputum purulen, serta Cytomegalovirus (CMV), Human Immuno-menurunnya berbagai kondisi lain yang menunjukkanadanya infeksi baru di rumah sakit merupakan gambaran deficiency Virus (HIV), Hepatitis B dan Cklinis yang secara umum dapat terlihat pada kejadian Fecal Oral, antara lain :infeksi nosokomial. Munculnya gambaran infiltrat barukerap menjadi standar yang cukup patognomonis bagi Enterovirus, Hepatitis A, Rotaviruskejadian infeksi paru nosokomial, atau yang sekaranglebih dikenal sebagai Health Care-Associated Pneumonia 3. Parasit dan Jamur(HCAP), atau infeksi paru terkait pemasangan ventilator,yang dikenal sebagai Ventilator Acquired Pneumonia a. Infeksi parasit di rumah sakit, w a l a u p u n(VAP). jarang, namun dapat terjadi melalui berbagaiETIOLOGI perantara.Berbagai mikroorganisme seperti bakteri, virus, jamur dan Kontak langsung, misalnya : skabiesbahkan parasit harus dipikirkan menjadi penyebab padainfeksi nosokomial. b. Vehicle borne {fecal-oral), misalnya : GiardiaPenyebab :1. Bakteri, dibedakan menjadi lamblia a. Gram negatif, yang tersering antara lain adalah Sedangkan infeksi jamur yang tersering adalah infeksi Proteus sp, E.coli, Klebslela sp, Pseudomonas dan Aclnetobacter sp. Candida sp yang kerap terjadi melalui vehicle borne, yaitu instrumen medik. Angka kejadian tertinggi b. Gram positif, saat ini bakteri Gram positif j u g a mendapat perhatian khusus sebagai penyebab penularan Candida sp terjadi melalui penggunaan infeksi nosokomial. Dalam hal ini, bakteri Gram Central Venous Catheter (CVC), walaupun mungkin positif yang dapat menyebabkan terjadinya infeksi nosokomial adalah bakteri Gram positif yang sering dapat terjadi pula melalui penggunaan instrumen sudah mengalami multiresistensi antibiotika, seperti Methlcillln Resistant Staphylococcus aureus medik lain, seperti kateter urin, atau bahkan melalui selang-selang infus. DIAGNOSIS Diagnosis Kerja Diagnosis kerja merupakan hal yang harus ditegakkan sebelum dilakukan pemberian antimikrobial empirik. Berbagai hal yang harus dipertimbangkan dalam menegakkan diagnosis kerja antara lain : 1. Fokus infeksi Saat ini terdapat berbagai fokus infeksi yang dapat terjadi pada infeksi nosokomial, antara lain : a. Saluran kemih Hal ini sering terkait dengan pemasangan kateter urin yang kurang higienis, atau kateter urin yang waktu penggunaannya melebihi batas waktu penggunaan yang telah ditentukan. b. Kulit dan jaringan lunak, antara lain mencakup : Flebitis, terkait dengan pemasangan instrumen- instrumen medis seperti kateter vena perifer

INFEKSI NOSOKOMIAL 685 (selang infus), CVC, dan sebagainya. terutama melalui penggunaan ventilator dan alat Luka operasi. bantu napas lain. c. Aliran Darah {Blood Stream Infections = BSIs) 2. Pola Resistensi dan Sensitivitas Mikroorganisme Lokal Infeksi pada aliran darah umumnya terjadi akibat Pola resistensi dan sensitivitas mikroorganisme masuknya kuman dari berbagai instrumen lokal/setempat (rumah sakit) tentunya merupakan medis. data penting yang diperlukan dalam menegakkan d. Saluran Cerna dan Intraabdomen diagnosis dan terkait dengan rencana pemberian Infeksi nosokomial dengan fokus di saluran antimikroba secara empirik. cerna umumnya terjadi akibat penularan secara fecal-oral, atau penggunaan antibiotika lama, Diagnosis Definitif dimana kemudian terjadi infeksi oleh flora Diagnosis definitif merupakan diagnosis yang penting normal usus atau infeksi oleh mikroorganisme dilakukan untuk mengetahui penyebab infeksi nosokomial. anaerob seperti C difficile. Sedangkan infeksi Diagnosis definitif penyebab infeksi dilakukan melalui di intraabdomen dapat terjadi antara lain pemeriksaan kultur mikroorganisme dari berbagai oleh karena pemasangan drainage di daerah spesimen yang diduga menjadi sumber infeksi. Namun abdomen, atau translokasi mikroorganisme usus yang harus menjadi catatan penting di sini adalah ke rongga peritoneum. bahwa klinisi harus mampu membedakan apakah kultur e. Saluran Napas mikroorganisme yang diambil tersebut memang benar Infeksi nosokomial pada saluran napas, dapat merupakan penyebab infeksinya ataukah hanya sekedar terjadi pada saluran napas atas atau saluran napas kolonisasi saja. Hal seperti ini sangat penting untuk bawah. Infeksi nosokomial pada saluran napas mendapat perhatian, supaya antibiotika tidak diberikan dapat terjadi secara airborne atau vehicle borne. dengan indikasi yang salah.Tabel 1. Berbagai Macam Pemeriksaan Spesimen pada Infeksi NosokomialMaterial Metode KeteranganPusDarah Anaerobic transport tube atau sempit steril Pewarnaan Gram dan kultur untuk kumanUrin 2 tabung reaksi [bottle kit) 10% v/v darahSputumJaringan Midstream, kateter atau pungsi supra pubik dalam Setiap tabung diperiksaTinja botol steril dalam waktu 2 jamRongga hidungOrofaring Tabung steril Pewarnaan Gram sebelum kultur Pengambilan yang steril, dalam tabung steril yang Dikerjakan pemeriksaan dalam waktu 30 menit setelah tertutup pengambilan bahan Tinja yang segar sebaiknya diambil dengan rectal swab Dispesifikasi bila diduga terdapat kuman Swab rongga hidung depan Jarang dilakukan Aspirasi trakea transthoracal bronchoscopy Interpretasi sulit (kontaminasi)Tabel 2 Definisi Infeksi Definitif pada Infeksi Nosokomial Menururt PPIRSTempat infeksi Kriteria infeksi KeteranganDarah Kultur positif Kontaminasi harus disingkirkanUrin Koloni bakteri >10VmL Jumlah yang lebih rendah dapat diterima bila disokong dengan gejala yang sesuaiLuka operasi Pus pada luka insisi Luka infeksi yang dalam dan selulitis akan diklasifikasi terpisahLuka lain Terdapat pus Termasuk dekubitus, trakeostomiLuka bakar >10 juta organisme / I g r a m jaringan Keberhasilan skin graft akan lebih besar bila jumlah jumlah biopsi bakteri <10V1 gram jaringanParu-paru Infiltrat yang baru pada foto paru yang tidak Gejala klinis harus sesuai, harus disingkirkan penyakitIntestinal ada pada waktu masuk RS, dihubungkan lain seperti atelektasis atau emboli paru dengan dengan dengan produksi sputum yang baru infark Kultur positif untuk patogen atau diare yang Kuman patogen seperti. Salmonella, Shigella, E coll tidak dapat diterangkan, lebih dari 2 hari pathogen, dan sebagainyaLain-lain: Sesuai dengan gejala klinis masing-Hepatitis, infeksi saluran masing penyakitnapas atas, peritonitis

686 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSIKLASIFIKASI BERDASARKAN FOKUS INFEKSI negatif Pada bentukan-bentukan abses harus diwaspadaiNOSOKOMIAL pula mikroorganisme anaerob.Sumber infeksi pada infeksi nosokomial sangat penting Tatalaksana yang dapat diberikan adalah berupauntuk ditentukan, oleh karena hal ini nantinya akan pemberian antibiotik broad spectrum Gram positif atauberkaitan dengan pemilihan antibiotika. Pemberian Gram negatif. Pemberian antibiotika flukloksasiklin,antibiotika tentunya disesuaikan dengan farmakodinamik klindamisin atau klaritromisin dapat dilakukan padadan farmakokinetik antibiotika tersebut, dimana harus sangkaan penyebab mikroorganisme Gram positifdipilih antibiotika yang memiliki penetrasi tinggi padaorgan-organ yang menjadi fokus infeksi. Sedangkan pemberian antibiotika golongan glikopeptida (Vankomisin, teikoplanin) atau oxazolindinonInfeksi Nosokomial Saluran Kemih (Linezolid) dapat diberikan untuk eradikasi mikroorganismeInfeksi saluran kemih yang didapat di rumah sakit Gram positif yang multi resisten seperti MRSA dan MRSEumumnya dikaitkan dengan : bila memang terbukti sebagai penyebab infeksi.1. Penggunaan Kateter Urin yang Lama atau Tidak Tatalaksana infeksi luka operasi yang bersifat Steril polimikrobial dan sistemik membutuhkan pemberian Kerap disebut sebagai Catheter Associated Urinary antibiotika dengan cara de-eskalasi. Antibiotika broad Tract Infections (CAUTI). spectrum untuk mikroorganisme Gram positif dan negatif2. Imobilisasi Lama yang multi resisten diberikan untuk kemudian disempitkan Hal ini sering terjadi pada pasien-pasien lanjut usia. spektrumnya berdasarkan temuan kultur mikroorganisme Diagnosis ditegakkan melalui tampilan klinis, dimana penyebabnya.terjadi disuria, hematuria, demam, dan tanda-tanda klinisinfeksi lainnya. Secara definitif infeksi ini dibuktikan Pencegahan terjadinya luka operasi tentunya harusmelalui pemeriksaan urin, dimana ditemukan > 100.000 dilakukan dari awal, yaitu dengan cara sterilisasi alat-alatkuman tunggal. operasi yang baik dan sesuai standar, serta meminimalkan Mayoritas kuman penyebab umumnya adalah kontaminasi luka operasi dengan cara perawtan luka yangUro-Pathogenic E.coli (UPEC) dan Proteus sp. Antibiotik baik dan higienis.empirik yang umumnya diberikan antara lain dapatberupa cephalosporin generasi ketiga, fluoroqulnolon, Infeksi A l i r a n D a r a h {Blood Stream Infections =trlmetoprlm-sulfametoksazole atau pemberian antibiotik BSIs) Terkait K a t e t e r V a s k u l a ranti betalaktamase bila terdapat kecurigaan Extended Pada BSIs, saat ini dikenal 2 etiologi, yaitu : primary BloodSpectrum Beta-Lactamase (ESBL) Stream Infections (primary BSIs) dan secondary BSIs. Primary Pencegahan infeksi nosokomial saluran kemih dapat BSIs dikaitkan dengan infeksi mikroorganisme yang terkaitdilakukan dengan berbagai cara, antara lain : dengan penggunaan kateter-kateter vaskular Penggunaan kateter urin yang steril. Penggunaan kateter urin harus sesuai dengan waktu Pada primary BSIs kerap juga sering dijumpai auto yang ditentukan. infeksi S. aureus, dimana terjadi perpindahan S. aureus Irigasi cairan kateter urin harus diperhatikan. selaku k u m a n di kulit ke dalam blood stream pada Fisioterapi dan mobilisasi bertahap pada pasien- tempat tusukan kateter Infeksi jamur sistemik juga harus pasien yang mengalami imobilisasi. dipikirkan pada pasien-pasien yang menggunakan kateter Edukasi pekerja rumah sakit dalam mengelola kateter vena jugularis lama. urin, dan pasien-pasien dengan imobilisasi. Sedangkan secondary BSIs terkait dengan sumberInfeksi L u k a O p e r a s i {Surgical Site Infection) infeksi di tempat lain, kemudian mikroorganismeInfeksi luka operasi seringkali terjadi pada pasien-pasien tersebut masuk ke dalam aliran darah. Pemberianyang menjalani operasi-operasi besar Infeksi luka operasi antibiotika pada BSIs karena infeksi nosokomial jugaumumnya bermanifestasi lokal sebagai infeksi kulit dan harus meliputi antibiotika-antibiotika spektrum luasjaringan lunak (Skin and Soft Tissue Infection = SSTI), yang juga mampu mengeliminasi bakteri-bakteri multiinfeksi pada organ-organ dalam, atau dapat pula menjadi dan pan resisten.sistemik. Tanda dan gejala klinis infeksi berupa pus yangproduktif pada luka operasi, abses, atau bahkan timbul Disamping itu harus pula dipikirkan kemungkinantanda-tanda infeksi sistemik yang berat. Mikroorganisme terjadinya infeksi jamur sistemik, terutama pada pasien-penyebab umumnya berupa gram positif di kulit atau gram pasien yang dipasang Central Venous Catheter (CVC). Angka kejadian kandidiasis sistemik tercatat paling tinggi pada penggunaan CVC, dimana kandidiasis sistemik dapat terjadi pada pasien-pasien non neutropenik. Terapi empirik umumnya dapat diberikan pada pasien-pasien dengan perawatan >96 jam, dengan

INFEKSI NOSOKOMIAL 687berbagai komorbid dan faktor risiko infeksi jamur (seperti Health Care-Associated clAI dijumpai di rumahpemasangan CVC lama, atau penggunaan antibiotik lama sakit umumnya sebagai komplikasi pemasangan selangsebelumnya) yang disertai dengan timbulnya gejala klinis intra-abdominal, drainage, peritoneal dialisis, paskaumum seperti demam dan leukositosis. pembedahan dan sebagainya, yang dapat bermanifestasi sebagai abses atau peritonitis umum. Pemberian Sedangkan terapi pre-emtif anti jamur dapat antibiotika empirik bagi bakteri gram negatif dan positifdiberikan pada pasien-pasien dengan berbagai faktor dengan multi resistensi direkomendasikan pada kasus-risiko perawatan > 96 jam dengan temuan kolonisasi kasus Health Care-Associated clAI.jamur multipel. Seringkali BSIs karena jamur kurangmendapat perhatian yang serius dari para klinisi, sehingga Hospital Acquired pneumonia (HAP)/Heo/fA» Care-hal ini menyebabkan tingginya mortalitas infeksi jamur Associated Pneumonia (HCAP)sistemik. Pneumomia yang terjadi di rumah sakit saat ini dikenal dengan nama Hospital Acquired Pneumonia (HAP) atau Pencegahan terhadap terjadinya BSIs dapat dilakukan Health Care-Associated Pneumonia (HCAP). Angka HAPdengan : juga terhitung tinggi di ICU, terutama pada pasien-pasien1. Melakukan pemberian antiseptik pada tempat-tempat dengan pengunaan ventilator (dikenal dengan Ventilator Acquired Pneumonla=\lf\P). Berdasarkan onsetnya, saat yang akan diinsersi oleh jarum kateter. ini dikenal 2 onset terjadinya HAP/VAR yaitu early onset2. Sedapat mungkin menggunakan akses-akses vena dan late onset. perifer dibandingkan dengan vena-vena sentral. HAP/VAP early onset terjadi dalam waktu 4 hari3. Jika harus menggunakan aksessentral, sebaiknya pemasangan ventilator, dalam hal ini kuman Gram positif seperti S. aureus sensitif metisilin {Methlcillln Sensitive menggunakan jalur subklavia ketimbang jalur Staphylococcus aureus - MSSA), atau pneumococcus jugalaris. masih harus dipertimbangkan disamping kuman Gram4. Tidak menggunakan antibiotika topikal pada tempat- negatif seperti H. Influenzae, dan Iain-Iain. Oleh karena tempat insersi kateter vena. itu pada HAP/VAP early onset harus dipertimbangkan5. Pencegahan yang lain, berupa : penerapan prosedur antibiotika yang memiliki spektrum luas, yaitu yang dapat yang benar dalam pemasangan kateter-kateter di mengeliminasi bakteri-bakteri gram positif dan negatif, pembuluh darah, serta melakukan tindakan sterilisasi seperti cephalosporin generasi ketiga, atau respiratory yang sesuai standar pada pasien-pasien yang harus tract quinolon seperti levofloksasin. menjalani pemasangan kateter-kateter vena atau pembuluh darah.Infeksi Nosokomial Saluran Cerna dan HealthCare-Associated Complicated Intraabdominal HAP/VAP late onset adalah HAP/VAP yang terjadiInfection (Health Care-Associated clAI) pada waktu dari 4 hari penggunaan ventilator atauInfeksi pada saluran cerna yang didapat di rumah sakit penggunaan antibiotika di rumah sakit. Pada HAP/sering dihubungkan dengan hygienis makanan pasien VAP late onset penyebab kuman gram negatif sepertiyang kurang baik. Penyebab lain yang sering dijumpai Klebslela, Pseudomonas sp atau Aclnetobacter sp haruspada infeksi saluran cerna didapat di rumah sakit adalah lebih dipikirkan. Pola kuman pada HAP/VAP late onsetadanya infeksi Clostridium difficile. Infeksi C. difficile kerap pun umumnya cenderung lebih resisten terhadapdikaitkan dengan penggunaan antibiotika lama, atau juga antibiotika. Oleh karenanya antibiotika yang diberikanobat-obat kemoterapi lama yang menyebabkan kematian pun harus mampu mencakup kuman-kuman resistenflora normal usus. seperti Extended Spectrum Beta-Lactamase (ESBL), multi/Infeksi C. difficile ditandai dengan diare akut cair, pan resistant Pseudomonas sp dan Aclnetobacter sp,jarang berdarah. Setiap pasien yang dirawat di rumah sakit dan bahkan j u g a Methlcillln Resistant Staphylococcusdengan penggunaan antibiotika lama dengan keluhan aureus (MRSA) dan Methlcillln Resistant Staphylococcusklinis diare patut dicurigai mengalami infeksi C. difficile. epidermidis (MRSE).Diagnostik umumnya ditegakkan melalui Pencegahan terjadinya VAP antara lain dapatpemeriksaan kultur feses, ataupun ditemukannya kolitis dilakukan dengan memposisikan pasien setengahpseudomembranosa pada pemeriksaan kolonoskopi. b e r b a r i n g {Semi-Recumbent), mencegah terjadinyaPemberian metronidazol oral saat ini masih menjadi akumulasi sputum, atau juga penggunaan ranjang khususpilihan utama terapi C. difficile. Adanya resistensi C. difficile {oscillating bed). Terjadinya peningkatan asam lambungterhadap metronidazol patut dicurigai apabila tidak juga sering dikaitkan sebagai salah satu faktor risikodijumpai perbaikan klinis paska pemberian metronidazol. terjadinya VAP Hal ini dikarenakan mampu menyebabkanPada kondisi seperti ini vankomisin direkomendasikan terbentuknya kolonisasi kuman atau translokasi kumanuntuk diberikan. lambung.

688 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSIel 3. Rekomendasi IDSA untuk clAI 2010 RegimenOrganisms seen in health Piperacillin- Ceftazidime or Vancomycincare-associated infection at Carbapenem tazobactam cefepime, each with Aminoglycoside metronidazole Not recommndedthe local institution Not recommended<20% Resistant Resudomonas Not recommended Recommendedaeruginosa, ESBL-producingE n t e r o b a c t e r i a c e a e , Recommended Recommended Recommended Not recommendedAcinetobacter, or other MDRGNBESBL-producing Entero- Recommended Recommended Not recommended Recommendedbacteriaceae Recommended Not recommended Recommendedp. aeruginosa >20% resistant Recommended Not Not recommended Not recommended recommendedto ceftazidimeMRSA Not recommended Solomkin JS, et al. Clinical Infectious Diseases 2010; 50:133-64Tabel 4. Manajemen HAP dan VAP Tanpa Faktor Risiko Patogen Resisten Onset Dini dengan Berbagai Derajat BeratnyaPenyakit, Rekomendasi ATS 2004Potential Pathogen Rekomendasi AntibiotikStreptococcus pneumoniae' CeftriaxoneHaemophilus influenzae AtauMethicillin-sensitive Staphylococcus aureus Levofloxacin, moxifloxacin, atau ciprofloxacinAntibiotic-sensitive enteric gram-negative bacilli AtauEscherichia coli Ampicillin/sulbactamKlebsiella pneumoniae AtauEnterobacter species ErtapenemProteus speciesSerratia marcescens*Kejadian S. pneumoniae resisten penisilin dan MDR S. Pneumoniae meningkat, levofloksasin atau moxifloksasin merupakan pilihan yanglebih baik dibandingkan dengan ciprofloksasin, sementara itu gatifloksasin belum memiliki bukti secara empirik dalam penggunaandengan indikasi seperti tersebut di atasTabel 5. Antibiotik Inisial Empirik pada HAP dan Ventilator Associated Pneumonia (VAP) Onset Lambat dengan Risikoinfeksi Patogen Multidrug Resistant dengan Berbagai Derajat Beratnya Penyakit, Rekomendasi ATS 2004 ^Potential Pathogens Terapi Kombinasi Antibiotik' Antipseudomonal cephalosporin (cefepime, ceftazidime)Pathogens listed in Table 3 and MDR pathogens atauPseudomonas aeruginosa Antipseudomonal carbepenemKlebsiella pneumoniae (ESBL*)* (imipenem or meropenem)Acinetobacter species* atauMethicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) b-Lactam/b-lactamase inhibitorLegionella pneumophila^ (piperacillin-tazobactam) plus Antipseudomonal fluoroquinolone* (ciprofloxacin or levofloxacin) Atau Aminoglycoside (amikacin, gentamicin, or tobramycin) Plus Linezolid or vancomycin\"*Pasien dengan tersangka infeksi ESBL, maka pilihan utamanya adalah golongan karbapenem. Bila tersangka penyebab infeksi adalahL. pneumophila, maka regimen kombinasi mencakup makrolid (seperti azitromisin) atau fluorquinolon (seperti ciprofloksasin ataulevofloksasin) lebih direkomendasikan dibandingkan golongan aminoglikosida* Digunakan bila ada faktor risiko infeksi MRSA

INFEKSI NOSOKOMIAL 689PENATALAKSANAAN UMUM INFEKSI NOSOKOMIAL gejala dan tanda klinis yang relatif stabil. Pemberian antibiotika dimulai dengan antibiotika yang bersifatHal pertama yang harus diperhatikan pada tatalaksana narrow spectrum, namun apabila pada pemantauaninfeksi nosokomial secara umum adalah sedapat mungkin berikutnya terjadi perburukan keadaan umum pasien,mengevakuasi faktor risiko penyebab infeksinya, misalnya maka pemberian antibiotika dinaikkan kepadapada penggantian kateter vaskular, kateter vena jugular antibiotika yang memiliki spektrum lebih luas.atau kateter urin yang telah lama digunakan. Sterilisasi 2. Cara De-eskalasiinstrumen-instrumen rumah sakit menjadi sesuatu yang Pemberian antibiotika dengan cara de-eskalasivital yang harus dilakukan. dilakukan pada pasien-pasien infeksi nosokomial dengan gejala dan tanda klinis yang tidak stabil danIsolasi mengancam. Pada awal segera diberikan antibiotikaTindakan isolasi pasien perlu dilakukan, baik bagi pasien- yang broad spectrum, yang kemudian diturunkan (de-pasien yang dijumpai kolonisasi mikroorganisme multi/pan eskalasi) kepada antibiotika sesuai temuan definitifresisten, ataupun yang terinfeksi mikroorganisme multi/ bakteri penyebab, lengkap dengan resistensi danpan resisten. Pada pasien-pasien yang dijumpai kolonisasi sensitivitas terhadap antibiotiknya.mikroorganisme multi/pan resisten sebenarnya tidakmemerlukan eradikasi antibiotika empirik ataupun definitif Pemberian Antibiotika DefinitifNamun, pada pasien yang demikian wajib dilakukan Antibiotika definitif adalah antibiotika yang diberikantindakan dekolonisasi dengan antiseptic bath. berdasarkan kepada temuan bakteri kultur, lengkap dengan sensitifitas dan resistensinya. Pemberian antibiotikaTatalaksana umum Infeksi Bakteri Nosokomial definitif merupakan kelanjutkan dari pemberian antibiotikaInfeksi bakteri tercatat sebagai penyebab infeksi empirik. Pemberian antibiotika secara definitif dilakukannosokomial tertinggi hingga saat ini. Pemberian antibiotika dengan tujuan mempersempit spektrum antibiotikayang tepat guna amat dibutuhkan dalam pengelolaan sesuai temuan bakterinya, sehingga meningkatkaninfeksi bakteri nosokomial. efektifitas eradikasi bakteri. Antibiotika Definitif dapat diberikan sampai kondisi pasien menunjukkan tanda-tanda Secara umum, indikasi tatalaksana antibiotika pada perbaikan klinispasien-pasien yang terpapar infeksi nosokomial di rumahsakit dapat dibedakan menjadi 3 indikasi (sesuai indikasi Antibiotika pada Bakteri-bakteri Resisten padaumum antibiotika), yaitu : Infeksi Nosokomial1. Pemberian Antibiotika Profilaksis. Seperti yang telah disinggung sebelumnya, bakteri pada2. Pemberian Antibiotika Empirik. infeksi nosokomial kerap bersifat resisten terhadap3. Pemberian Antibiotika Definitif. antibiotika-antibiotika golongan betalaktam. Kerap dijumpai K. pneumoniae dan E. coli yang berkategoriPemberian Antibiotika Profilaksis ESBL atau Multi-Drug Resistant (MDR) Pseudomonas sp,Antibiotika profilaksis umumnya diberikan pada pejamu MDR Aclnetobacter sp serta munculnya strain-strain baruyang imunokompeten, tanpa gejala klinis infeksi yang yang resisten terhadap antibiotika golongan karbapenem,jelas, namun berada dalam situasi yang cenderung dapat s e p e r t i Klebslela pneumonia Carbapenemase (KPC)terinfeksi, misalnya pada pasien-pasien imunokompeten atau Enterobacterlceae carbapenemase harus menjadiyang menjalani operasi besar. Oleh karena itu, pada pertimbangan tersendiri dalam pemberian antibiotikapasien-pasien demikian ini dimungkinkan untuk diberikan empirik infeksi nosokomial.tatalaksana antibiotika. Antibiotika golongan karbapenem atau antibiotikaPemberian Antibiotika Empirik yang dikombinasi dengan antibetalaktamase, sepertiPemberian antibiotika empirik adalah pemberian tazobactam, sulbaktam atau asam klavulanat dapatantibiotika pada pejamu yang telah menampakkan gejala diberikan pada infeksi nosokomial dengan perkiraanklinis infeksi, namun belum diketahui secara pasti kuman adanya bakteri-bakteri ESBL. Sedangkan antibiotikapenyebab infeksinya. Pemberian antibiotika empirik golongan glikopeptida seperti vankomisin, teikoplanin,didasarkan pada studi-studi pola kuman yang berlaku. atau golongan oxazolindinon seperti linezoloid dapatPemberian antibiotika empirik pada infeksi nosokomial dipertimbangkan pada infeksi-infeksi MRSA.secara umum dapat dilakukan dengan 2 cara, yaitu :1. Cara Eskalasi Linezolid y a n g m e m i l i k i narrow spectrum pada kuman gram positif, juga dapat dipertimbangkan Pemberian antibiotika dengan cara eskalasi dilakukan untuk e r a d i k a s i k u m a n - k u m a n s e p e r t i Vancomycin pada pasien-pasien infeksi nosokomial dengan Resistant Staphylococcus aureus (VRSA) atau Vancomycin

690 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSIResistant Enterococcus (VRE). Pada m i k r o o r g a n i s m e - P e m b e r i a n A n t i j a m u r Pre-emptivemikroorganisme carbapenemase yang resisten Pemberian antijamur pre-emptive pada infeksi j a m u rterhadap karbapenem, pemberian antibiotika golongan nosokomial Candida sp menurut berbagai rekomendasiaminoglikosida, tigesiklin, asam klavulanat, atau kolistin antara lain diberikan pada keadaan perawatan di rumahdapat direkomendasikan. sakit > 96 jam dengan kondisi imunokompromis, pengunaan steroid atau antibiotik broad spectrum lama,Antibiotika pada Febril Netropenia di Rumah Sakit operasi besar abdomen atau yang lainnya, dimanaPada individu-individu dengan febril netropenia, yang ditemukan multikolonisasi jamur. Pada kondisi demikian,menjalani perawatan di rumah sakit, maka pemberian sekalipun tanpa gejala klinis yang jelas, maka pemberianantibiotika empirik pun harus dilakukan. Ceftazidim, obat antijamur dapat dikedepankan.piperasilin-tazobaktam, cefepime, dan karbapenemmerupakan antibiotika yang direkomendasikan untuk Pemberian Antijamur Empirikkasus-kasus febril netropenia. Secara empirik, berbagai rekomendasi menjelaskan bahwa pemberian anti jamur empirik untuk Candida spTatalaksana Umum Infeksi Virus Nosokomial dapat diberikan pada pejamu yang menampakkan tandaSecara umum infeksi virus merupakan infeksi yang dan gejala jelas infeksi dengan keadaan perawatan dibersifat self limiting disease. Namun, yang jelas di sini rumah sakit > 96 jam dengan kondisi imunokompromis,adalah, bila terjadi infeksi virus yang terjadi secara pengunaan steroid atau antibiotik broad spectrum lama,nosokomial, maka isolasi pada pasien yang terjangkit operasi besar abdomen atau yang lainnya, tanpa dijumpaiharus segera dilakukan, apalagi bila penularan virus-virus multikolonisasi jamur.tersebut dapat diperantarai secara air borne. Pemberiananti virus hingga saat ini belum menjadi suatu guideline Pemberian antijamur empirik golongan echinocandinyang menetap, kecuali pada infeksi-infeksi virus yang atau golongan azol dapat direkomendasikan pada kasusberat dan mengancam, seperti misalnya SARS atau avian kandidiasis sistemik dan invasif sedangkan amfoterisin-Binfluenza. memiliki spektrum yang lebih luas, yang dapat digunakan pada kasus-kasus kandidiasis, histoplasmosis atauTatalaksana Umum Infeksi Jamur Nosokomial kriptokokosis sistemik dan invasif pada pasien-pasienInfeksi jamur yang tercatat paling sering pada infeksi dengan imunokompromis.nosokomial adalah infeksi Candida sp. Infeksi j a m u rsendiri, khususnya Candida sp memiliki 3 manifestasi Pemberian Antijamur Definitifklinik, yaitu : Pemberian antijamur definitif diberikan pada pasien-pasien1. Superfisial yang memang telah terbukti secara definitif mengalami2. Sistemik infeksi jamur nosokomial, yaitu dengan ditemukannya3. Invasif jamur dari berbagai kultur dari berbagai spesimen yang membuktikan adanya infeksi jamur. Pada infeksi j a m u r nosokomial oleh Candida sp,seringkali terjadi infeksi sistemik dan invasif Infeksi PANITIA PENGENDALI INFEKSI RUMAH SAKITjamur nosokomial harus diwaspadai pada pejamu (PPIRS)imunokompeten dengan berbagai instrumen medik yangterpasang (terutama CVC) atau juga pada pejamu dengan Sesuai persyaratan dari Depkes, rumah sakit di Indonesianetropenia. diharuskan mempunyai Panitia Pengendali Infeksi Rumah Sakit (PPIRS). Tujuan dari PPIRS ini adalah mengkoordinasi Secara umum, pada infeksi jamur nosokomial juga berbagai pihak dan elemen untuk melaksanakandikenal 4 indikasi pemberian, yaitu : pengendalian infeksi di rumah sakit, dimana hal ini harus1. Pemberian antijamur profilaksis dilakukan untuk menurunkan angka kejadian infeksi2. Pemberian antijamur pre-emptive nosokomial. Berbagai surveillance infeksi didapat di3. Pemberian antijamur empirik rumah sakit harus dilakukan untuk mengetahui pola4. Pemberian antijamur definitif mikroorganisme, masalah di lapangan, serta juga untuk mengevaluasi kinerja PPIRS.Pemberian Antijamur ProfilaksisIDSA 2009 menekankan, pemberian antijamur profilaksis Wenzel RP menuliskan bahwa tim pengendali infeksi(terutama terhadap Candida sp) dapat diberikan pada rumah sakit sebaiknya terdiri dari ahli epidemiologi rumahpejamu yang berisiko tinggi (pasien-pasien dengan sakit, ahli mikrobiologi, perawat terlatih, ahli farmasi,netropenia), terpapar dengan kemungkinan infeksi teknisi komputer serta ahli biostatistik. Masing-masingjamur.

INFEKSI NOSOKOMIAL 691komponen tersebut harus bekerja sama sesuai dengan Krieger JN et al. Urinary tract etiology of blood infections inbidangnya masing-masing guna menentukan kebijakan hospitalized patients. J Infect Dis 1986; 153:1075-83. Maki Dg,pengendalian infeksi di rumah sakit sesuai dengan kondisi et al. Infection control in intravenous therapy. Ann Interndi lapangan. Med 1973; 79: 867-87KESIMPULAN Loho T, Astrawinata DAW, Peta Bakteri dan Kepekaan terhadap Antibiotik R S U P N Cipto Mangunkusumo Januari-Juni, 2010Infeksi nosokomial saat ini menjadi salah satu perhatianutama yang harus mendapat penanganan yang baik. Marschall J, Tibbets RJ, Dunne Jr W M , Frye JG, Eraser VJ,Berdasarkan klasifikasinya, infeksi nosokomial antara lain Warren D K , Presence of the K P C carbapenemase gene in: infeksi saluran kemih, infeksi luka operasi, infeksi aliran enterobacteriaceae causing bacteremia and its correlationdarah, infeksi saluran cerna dan intra-abdomen, serta with in vitro carbapenem susceptibility, J Clin Microbiol, vol.infeksi paru. Penanganan kejadian infeksi nosokomial 47. no.l. 2009; 239-241meliputi tindakan isolasi sampai kebijakan pemberianantimikroba empirik dan definit yang tepat. Panitia Nelwan R H H , Sosro R, Immanuel S, Soemar-sono. Infeksi rumahPengendali Infeksi Rumah Sakit (PPIRS) harus dibentuk di sakit pada pasien yang dirawat di ruang rawat Bagian Ilmurumah sakit untuk berkoordinasi dengan berbagai pihak Penyakit Dalam F K U I / R S C M . A M I 1983; 13:14-46terkait guna pengendalian infeksi di rumah sakit. Niederman, Hospital-Acquired Pneumonia, Health Care-REFERENSI Associated Pneumonia, Ventilator-Associated Pneumonia, and Ventilator-Associated Tracheobronchitis: Definitions andAmerican Thoracic Society, GuideUnes for the Management of Challenges in Trial Design Clin. Infect Dis, 2010; 51: S12 - S17 Adults with Hosptal acquired. Ventilator associated and Healthcare associated pneumonia, 2004 Pappas G P , Kauffman C A , Andes D et al. Clinical Practice Guidelines for The Management of Candidiasis : 2009 UpdateAntibiotic and Chemotherapy. Anti-Infectious Agents and their by the Infectious Disease Society of America, 2009 use in therapy. 8\"\" ed. Roger G Finch, David Greenwood Churchill Livingstone 2003 Pedoman Managerial Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lainnya, DepartemenBaiio JR, Navarro M D et al. Epidemiology and clinical features Kesehatan Republik Indonesia, edisi kedua, 2008 of infections caused by extended spectrum beta-lactamase producing escheceria coli in nonhospitalized patients. J Clin Pedoman Pencegahan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit Microbiol, vol. 42. no.3. 2004; 1089-94 dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lainnya, Departemen Kesehatan Republik Indonesia, edisi kedua, 2009Buku Saku Quality and Safety, Unit Pelayanan Jaminan Mutu R S U P N Cipto Mangunkusumo, edisi 1, 2011 Peter G . Pappas, Carol A. Kauffman, David Andes, Daniel K. Benjamin, Jr., Thierry F. Calandra, John E. Edwards,Donowitz L G , Infection Control for the Health Care Worker, 3'^ Jr., Scott G . Filler, John F. Fisher, Bart-Jan Kullberg, Luis ed,2000 Ostrosky Zeichner, Annette C. Reboli, John H . Rex, Thomas J. Walsh, and Jack D.Sobe, Clinical practice guidelines for theFriedman C , Newsom G , Basic Concepts of Infection Control, management of candidiasis: 2009 update by the infectious International Federation of Infection Control,2007 diseases society of America, Clinical Infectious Diseases, 2009; 48: 503 - 535Gardjito W, Kolopaking EP. Problems of nosocomial infection control in relation with irrational use of antibiotics. Pramudiyo R. Experience on nosocomial infec-tion control in International Symposia on Tropical Med and Infectious Hasan Sadikin Hospital-Internation-al Symposia on Tropical Diseases, Bandung,1993 Med. And Infectious Diseases, Bandung, September 1993Girard R, Peraud M, Pruss A et al. Prevention of Hospital Acquired Pratiwi S. Perubahan pola penyebab infeksi saluran napas, M K I Infection, A Practical Guide, 2nd, W H O , 2002 1994;44 (8)Gould IM, Antibiotic policies to control hospital-acquired iiifection, Sakoulas G , Gold HS, Degiloram PC, Eliopoulos G M , Qian Q. J. Antimicrob. Chemother, 2008; 61: 763 - 765 Methicillin resistant Staphylococcus aureus : Comparison of susceptibility testing methods and analysis of mecA positiveJacobsen SM, Stickler DJ, Mobley H L , Shirtliff ME, Complicated susceptible strains. A m J of Clin Microbiol, vol.39, n o . l l : catheter - associated urinary tract infection due to E.coli and 2001 :3946-51 proteus mirabilis, Clin. Microbiol, 2008; 26-59 Styrt B, Sugarman B. Antipyretic and fever. A n n Intern MedJoseph S. Solomkin, John E. Mazuski, John S. Bradley, Keith 1990;150:1589 A Rodvold, Ellie J.C. Goldstein, Ellen J. Baron, Patrick J. 0>Neill, Anthony W. Chow, E. Patchen Dellinger, Soumitra Wenzel R, Bearman G , Brewer T, Butzler JP, Importance of R. Eachempati, Sherwood Gorbach, Mary Hilfiker, Addison Infections Control, A guide to Infection Control in the K. May, Avery B. Nathens, Robert G . Sawyer, and John G . Hospital, International Society for Infectious Disease (ISID), Bartlett, Diagnosis and management of complicated intra- 4\"^ ed, 2008 abdominal infection in adults and children: guidelines by the surgical infection society and the infectious diseases society Woodford N, Zhang J ,Warner M, Kaufmann ME, Matos J, of America, Clinical Infectious Diseases, 2010; 50:133 -164 MacDonald A, Brudney D, Sompolinsky D, Navon-Venezia S, Livermore D M , Arrival of Klebsiella pneumoniae producing K P C carbapenemase in the United Kingdom, J. Antimicrob. Chemother, 2008; 62:1261 - 1264 Zulkarnain 1, Infeksi Nosokomial, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III, Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2006 ; 1771-73 Scott R D . The direct medical costs of healthcare-associated infections in U S hospitals and the benefits of prevention, 2008.

92 SEPSISA. Guntur HermawanINFEKSI DAN INFLAMASI Systemic Inflammatory Response Syndrome adalah pasien yang memiliki dua atau lebih kriteria sebagaiInfeksi adalah istilah untuk menamakan keberadaan berikut:berbagai kuman yang masuk ke dalam tubuh manusia. 1. Suhu > 38°C atau < 36°C.Bila kuman berkembang biak dan menyebabkan kerusakan 2. Denyut jantung > 90 denyut/menit.jaringan di sebut penyakit infeksi. Pada penyakit infeksi 3. Respirasi >20/menit atau Pa CO^ < 32 mmHg.terjadi jejas sehingga timbulah reaksi inflamasi. Meskipun 4. Hitung leukosit > 12.000/mm^ atau > 10% sel imaturdasar proses inflamasi sama, namun intensitas danluasnya tidak sama, tergantung luas jejas dan reaksi {band).tubuh. Inflamasi akut dapat terbatas pada tempat jejassaja atau dapat meluas serta menyebabkan tanda dan Sepsis adalah SIRS ditambah tempat infeksi yanggejala sistemik. diketahui (ditentukan dengan biakan positif terhadap organisme dari tempat tersebut). Biakan darah tidak Inflamasi iaiah reaksi jaringan vaskular terhadap harus positif. Meskipun SIRS, sepsis dan syok septiksemua bentukjejas. Pada dasarnya inflamasi adalah suatu biasanya berhubungan dengan infeksi bakteri, tidak harusreaksi pembuluh darah, saraf cairan dan sel tubuh di terdapat bakteriemia. Bakteriemia adalah keberadaantempat jejas. Inflamasi akut merupakan respon langsung bakteri hidup dalam komponen cairan darah. Bakteriemiayang dini terhadap agen penyebab jejas dan kejadian bersifat sepintas, seperti biasanya dijumpai setelah jejasyang berhubungan dengan inflamasi akut sebagian besar pada permukaan mukosa, primer (tanpa fokus infeksidimungkinkan oleh produksi dan pelepasan berbagai teridentifikasi) atau seringkali sekunder terhadap fokusmacam mediator kimia. Meskipun jenis jaringan yang infeksi intravaskular atau ekstravaskularmengalami inflamasi berbeda, mediator yang dilepaskanadalah sama.^ ANGKA KEJADIAN SEPSIS Manifestasi klinik yang berupa inflamasi sistemik Sepsis adalah salah satu alasan paling umum untukdisebut systemic inflammation respons syndrome (SIRS).^ masuk ke unit perawatan intensif (ICU) di seluruh dunia.Sesuai dengan pendapat yang menyatakan bahwa sepsis Selama dua dekade terakhir, kejadian sepsis di Amerikaadalah SIRS dengan dugaan infeksi.\" Serikat telah tiga kali lipat dan sekarang merupakan penyebab utama kematian kesepuluh. Di AmerikaDEFINISI Serikat saja, sekitar 750.000 kasus sepsis terjadi setiap tahun, setidaknya 225.000 dari yang fatal.^ Pasien sepsisSepsis adalah sindrom klinik oleh karena reaksi yang umumnya dirawat di rumah sakit untuk waktu yangberlebihan dari respon imun tubuh yang distimulasi lama, jarang meninggalkan ICU sebelum 2-3 minggu.mikroba/bakteri baik dari dalam dan luar tubuh. Dipandang Meskipun penggunaan agen antimikroba dan majudari imunologi sepsis adalah reaksi hipereaktivitas.^ pendukung kehidupan, angka kematian untuk pasien dengan sepsis tetap antara 20% dan 30% selama 2 Definisi untuk sepsis dan gagal organ serta petunjuk dekade terakhir.^penggunaan terapi inovatif pada sepsis berdasarkan Boneet al.^ 692

SEPSIS 693 Pasien rawat inap di RSUD Dr Moewardi tahun 2009 Predisposition^ - Genetic susceptibilitysebanyal< 28.385 orang. Total pasien yang meninggal 2.288 Infection - Resistance to antimicrobialsorang atau 8,06% dari jumlah total pasien rawat inap.Penderita sepsis 597, angka kejadian sepsis di RSUD Dr Response Coexisting health complicationMoewardi 2,1 %. Pasien menderita sepsis 597 orang dan yangmeninggal karena sepsis sebanyak409 (dewasa 384 dan anak • Pathogen, toxicity, and immunity25 orang). Dari kematian total di rumah sakit sebanyak 2.288, • Location and compartmentalizationangka kematian karena sepsis berjumlah 409 orang (17,87%).Penderita sepsis sebanyak 597, dan yang meninggal karena Increased biomarkers/biomediatorssyok septik sebanyak 409 (68,5%).^ • Manifested physiologic symptomsDERAJAT SEPSIS Organ dysfunction Number of foiling organs1. SIRS, ditandai dengan > 2 gejala sbb: Hipertermia/hipotermia (> 38,3 °C/< 35,6 °C ) Optimum individualized Takipneu (resp > 20/mnt) treatment Takikardia( pulse > 100/mnt) Leukositosis > 12000/mm atau Leukopenia < Gambar 1. Faktor predisposisi, infeksi, respons klinis, dan 4000/mm disfungsi organ pada sepsis (PIRO) (Dikutip dari Levy MM, et al. 1256) - Sel imatur > 10%2. SEPSIS ETIOLOGI SEPSIS Infeksi disertai SIRS Penyebab dari sepsis terbesar adalah bakteri Gram3. SEPSIS BERAT (-) dengan prosentase 6 0 % sampai 7 0 % kasus, yang menghasilkan berbagai produk dapat menstimulasi Sepsis yg disertai MODS/MOF {Multi Organ Dysfunction sel imun. Sel tersebut akan terpacu untuk melepaskan Syndrome/Multl Organ Failure), hipotensi, oligouri mediator inflamasi. Produk yang berperan penting bahkan anuri. terhadap sepsis adalah lipopolisakarida (LPS). LPS atau4. Sepsis dengan hipotensi endotoksin glikoprotein kompleks merupakan komponen Sepsis dengan hipotensi (tek. sistolik < 90 mmHg atau utama membran terluar dari bakteri Gram negatif penurunan tek. sistolik > 40 mmHg).5. Syok Septik LPS merangsang peradangan jaringan, demam dan Syok septik adalah subset dari sepsis berat, yang syok pada penderita yang terinfeksi. Struktur lipid A dalam didefinisikan sebagai hipotensi yang diinduksi sepsis LPS bertanggung jawab terhadap reaksi dalam tubuh dan menetap kendati telah mendapat resusitasi cairan, p e n d e r i t a . S t a p h y l o c o c c i , Pneumococci, Streptococci dan disertai hipoperfusi jaringan.^ dan bakteri Gram positif lainnya jarang menyebabkan Sepsis berat adalah sepsis yang berkaitan dengan sepsis, dengan angka kejadian 20% sampai 40% daridisfungsi organ, kelainan hipoperfusi, atau hipotensi. keseluruhan kasus.^^ Selain itu jamur oportunistik, virusKelainan hipoperfusi meliputi (tetapi tidak terbatas ) pada : {Dengue dan Herpes) atau protozoa {Falciparum malarlae)1. Asidosis laktat. dilaporkan dapat menyebabkan sepsis, walaupun jarang.2. Oliguria.3. Atau perubahan akut pada status mental. Peptidoglikan merupakan komponen dinding sel Berdasarkan konferensi internasional pada tahun 2001, dari semua kuman, pemberian infus substansi ini padaterdapat tambahan terhadap kriteria sebelumnya. Dimana binatang akan memberikan gejala mirip pemberianpada konferensi tahun 2001 menambahkan beberapa endotoksin. Peptidoglikan diketahui dapat menyebabkankriteria diagnostik baru untuk sepsis. Bagian yang terpenting agregasi trombosit.^^\"'^^adalah dengan memasukkan petanda biomolekuler yaituprocalcltonin (PCT) dan C-reactive protein (CRP), sebagai Eksotoksin yang dihasilkan oleh berbagai macamlangkah awal dalam diagnosa sepsis. Rekomendasi yang kuman, misalnya a-hemolisin (S. aureus), E. coli haemolisinutama adalah implementasi dari suatu sistem tingkatan (E. coli) dapat merusak integritas membran sel imun secaraPredisposition, insult Infection, Response, and Organ langsung.disfunction (PIRO) untuk menentukan pengobatan secaramaksimum berdasarkan karakteristik pasien dengan Dari semua faktor diatas, faktor yang paling pentingstratifikasi gejala dan risiko yang individual. adalah LPS endotoksin Gram negatif dan dinyatakan sebagai penyebab sepsis terbanyak. LPS dapat langsung mengaktifkan sistem imun selular dan humoral, yang dapat menimbulkan perkembangan gejala septikemia. LPS sendiri tidak mempunyai sifat toksik, tetapi merangsang pengeluaran mediator inflamasi yang bertanggung jawab terhadap sepsis. Makrofag mengeluarkan polipeptida,

694 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSIyang disebut faktor nekrosis tumor [Tumor necrosis factor/ penderita akan bereaksi dengan makrofag melalui TLRs4TNF) dan interleukin 1 (IL-I), IL-6dan IL-8yang merupakan [Toll Like Receptors 4) sebagai reseptor transmembranmediator kunci dan sering meningkat sangat tinggi pada dengan perantaraan reseptor CD 14+ dan makrofagpenderita immunocompromise (IC) y a n g m e n g a l a m i mengekspresikan imuno modulator, hal ini hanya dapat terjadi pada bakteri Gram negatif yang mempunyai LPSsepsisJ9,2o,\" dalam dindingnya.\"'^^PATOGENESIS Pada bakteri Gram positif eksotoksin dapat merangsang langsung terhadap makrofag dengan melaluiSebagian besar penderita sepsis menunjukkan fokus TLRs2 [Toll Like Receptors 2) tetapi ada juga eksotoksininfeksi jaringan sebagai sumber bakteriemia, hal ini sebagai superantigen.disebut sebagai bakteriaemia sekunder. Sepsis Gramnegatif merupakan komensal normal dalam saluran Padahal sepsis dapat terjadi pada rangsangangastrointestinal, yang kemudian menyebar ke struktur endotoksin, eksotoksin, virus dan parasit, maka mekanismeyang berdekatan, seperti pada peritonitis setelah perforasi tersebut diatas masih kurang lengkap dan tidak dapatappendikal, atau bisa berpindah dari perineum ke uretra menerangkan patogenesis sepsis dalam arti keseluruhan,atau kandung kemih. Selain itu sepsis Gram negatif fokus oleh karena konsep tersebut tidak melibatkan peran limfositprimernya dapat berasal dari saluran genitourinarium, T dalam keadaan sepsis dan kejadian syok septik.saluran empedu dan saluran gastrointestinum. SepsisGram positif biasanya timbul dari infeksi kulit, saluran Di Indonesia dan negara berkembang sepsis tidakrespirasi dan juga bisa berasal dari luka terbuka, misalnya hanya disebabkan oleh Gram negatif saja, tetapi jugapada luka bakar.^^ disebabkan oleh Gram positif yang mengeluarkan eksotoksin. Eksotoksin, virus, dan parasit yang dapat Inflamasi sebagai tanggapan imunitas tubuh berperan sebagai superantigen setelah di fagositterhadap berbagai macam stimulasi imunogen dari luar. oleh monosit atau makrofag yang berperan sebagaiInflamasi sesungguhnya merupakan upaya tubuh untuk Antigen Processing Cell dan kemudian ditampilkan dalammenghilangkan dan eradikasi organisme penyebab. Antigen Presenting Cell (APC). Antigen ini m e m b a w aBerbagai jenis sel akan teraktivasi dan memproduksi muatan polipeptida spesifik yang berasal dari Majorberbagai jenis mediator inflamasi termasuk berbagai Histocompatibility Complex [MHC). Antigen yang bermuatansitokin. Mediator inflamasi sangat kompiek karena peptida MCH kelas II akan berikatan dengan CD4\" (limfositmelibatkan banyak sel dan mediator yang dapat T h i dan Th2) dengan perantaraan TCR (T Cell Receptor).mempengaruhi satu sama lain. Sebagai usaha tubuh untuk beraksi terhadap sepsis Sitokin sebagai mediator inflamasi tidak berdiri sendiridalam sepsis. Masih banyak faktor lain (non sitokin) maka limfosit T akan mengeluarkan substansi dari Thiyang sangat berperanan dalam menentukan perjalanansuatu penyakit. Respon tubuh terhadap suatu patogen yang berfungsi sebagai imuno modulator yaitu : IFN-g,melibatkan bermacam-macam komponen sistem imun danberbagai macam sitokin baik itu yang bersifat proinflamasi IL-2 dan M-CSF (Macrophage colony stimulating factor).dan antiinflamasi. Termasuk sitokin proinflamasi adalahTNF, IL-1, Interferon (IFN-g) yang bekerja membantu sel Limfosit Th2 akan mengekspresikan IL-4, IL-5, IL-6untuk menghancurkan mikroorganisme yang menginfeksi.Termasuk sitokin antiinflamasi adalah interleukin 1 dan IL-10. IFN-y merangsang makrofag mengeluarkanreseptorantagonis (IL-Ira), IL-4, IL-10 yang bertugas untukmemodulasi, koordinasi atau represi terhadap respons IL-ip dan TNF-a. IFN-g, IL-1p dan TNF-a merupakanyang berlebihan. Apabila keseimbangan kerja antara pro-inflamasi dan anti-inflamasi mediator ini tidak tercapai sitokin proinflamatori, sehingga pada keadaan sepsisdengan sempurna maka dapat memberikan kerugian terjadi peningkatan kadar IL-ip dan TNF-a serumbagi tubuh.^^^^^B penderita. Pada beberapa kajian biasanya selama ti^rjadi Penyebab sepsis dan syok septik yang paling banyakberasal dari stimulasi toksin, baik dari endotoksin Gram sepsis tingkat IL-ip dan TNF-a berkolerasi dengan(-) maupun eksotoksin Gram (+). Endotoksin dapat secaralangsung dengan LPS dan bersama-sama dengan antibodi keparahan penyakit dalam kematian,^**^^ tetapi ternyatc:dalam serum darah penderita membentuk LPSab (LipoPoll Sakarida Antibodi). LPSab yang berada dalam darah sitokin IL-2 dan TNF-a selain merupakan reaksi terhadap sepsis dapat pula merusakkan endotel pembuluh darah yang mekanismenya sampai dengan saat ini belum jelas <20'3o^9>. I L - i p sebagai imuno-regulator utama juga mempunyai efek pada sel endotelial termasuk di dalamnya pembentukan prostaglandin E2 (PG-E.,) dan merangsang e k s p r e s i Intercellular adhesion molecule-1 (ICAM-1). Dengan adanya ICAM-1 menyebabkan neutrofil yang telah tersensitasi oleh granulocyte-macrophage colony stimulating factor (GM-CSF) akan mudah mengadakan adhesi. Interaksi endotel dengan neutrofil terdiri dari tiga langkah, yaitu : 1. Bergulirnya neutrofil, P dan E-selektin yang dikeluarkan

SEPSIS 695 oleh endotel dan L-selektin neutrofil dalam mengikat GEJALA KLINIK ligan respektif2. Merupakan langkah yang sangat penting, adhesi dan Gejala klinik sepsis biasanya tidak spesifik, biasanya aktivasi neutrofil yang mengikat intergretin CD-11 didahului oleh tanda-tanda sepsis non spesifik, meliputi atau CD-I8, yang melekatkan neutrofil pada endotel demam, menggigil, dan gejala konstitutif seperti lelah, dengan molekul adhesi (ICAM) yang dihasilkan oleh malaise, gelisah atau kebingungan. Gejala tersebut tidak endotel. khusus untuk infeksi dan dapat dijumpai pada banyak3. Transmigrasi netrofil menembus dinding endotel.^^\" macam kondisi inflamasi non-infeksius. Tempat infeksi yang paling sering : paru, traktur digestifus, traktus Neutrofil yang beradhesi dengan endotel akan urinaris, kulit, jaringan lunak dan saraf pusat. Sumbermengeluarkan lisosim yang akan menyebabkan dinding infeksi merupakan diterminan penting untuk terjadinyaendotel lisis, akibatnya endotel terbuka. Neutrofil berat dan tidaknya gejala-gejala sepsis. Gejala sepsisjuga membawa superoksidan yang termasuk dalam tersebut akan menjadi lebih berat pada penderita usiaradikal bebas yang akan mempengaruhi oksigenasi lanjut, penderita diabetes, kanker, gagal organ utama,pada mitokondria dan siklus GMPs. Akibat dari proses dan pasien dengan granulositopenia. Yang seringtersebut endotel menjadi nekrosis,^^ sehingga terjadi diikuti gejala MODS sampai dengan terjadinya syokkerusakan endotel pembuluh darah. Ternyata kerusakan sepsis.endotel pembuluh darah tersebut akan menyebabkanterjadinya gangguan vaskular (Vascular leak) sehingga Tanda-tanda MODS dengan terjadinya komplikasi:menyebabkan kerusakan organ multipel sesuai dengan sindroma distress pernapasan pada dewasapendapat Bone bahwa kelainan organ multipel tidak koagulasi intravaskulardisebabkan oleh infeksi tetapi akibat inflamasi yang gagal ginjal akutsistemik dengan sitokin sebagai mediator.^^ Pendapat perdarahan usustersebut diperkuat oleh Cohen bahwa kelainan organ gagal hatimultipel disebabkan karena trombosis dan koagulasi disfungsi sistem saraf pusatdalam pembuluh darah kecil sehingga terjadi syok septik gagal jantungyang berakhir dengan kematian.^\" kematian Syok septik merupakan diagnosis klinik sesuai dengan DIAGNOSISsindroma sepsis disertai dengan hipotensi (tekanan darahturun < 90 mmHg) atau terjadi penurunan tekanan darah Diagnosis sepsis memerlukan indeks dugaan tinggi,sistolik > 40 mmHg dari tekanan darah sebelumnya. Organ pengambilan riwayat medis yang cermat, pemeriksaanyang paling penting adalah hati, paru dan ginjal, angka fisik, uji laboratorium yang sesuai, dan tindak lanjut statuskematian sangat tinggi bila terjadi kerusakan lebih dari hemodinamik.tiga organ tersebut. Dalam suatu penelitian disebutkanangka kematian syok septik adalah 72% dan 50% penderita RIWAYATmeninggal bila terjadi syok lebih dari 72 jam, 30 - 80%penderita dengan syok septik menderita ARDS.^^ Membantu menentukan apakah infeksi didapatkan dari komunitas atau nosokomial dan apakah pasien Menurut Dale DC, bahwa pada penderita diabetes imunokompromis. Rincian yang harus diketahui meliputimelitus, sirosis hati, gagal ginjal kronik dan usia lanjut paparan pada hewan, perjalanan, gigitan tungau,yang merupakan kelompok IC lebih mudah menderita bahaya di tempat kerja, penggunaan alkohol, seizure,sepsis. Pada penderita IC bila mengalami sepsis sering hilang kesadaran, medikasi dan penyakit dasar yangterjadi komplikasi yang berat yaitu syok septik dan mengarahkan pasien kepada agen infeksius tertentu.berakhir dengan kematian.^\"'^^ Untuk mencegah terjadinyasepsis yang berkelanjutan, Th-2 mengekspresikan IL-10 Beberapa tanda terjadinya sepsis meliputi:sebagai sitokin anti inflamasi yang akan menghambat 1. Demam atau tanda yang tak terjelaskan disertaiekspresi IFN-y, TNF-a dan fungsi APC. IL-10 jugamemperbaiki jaringan yang rusak akibat paradangan. keganasan atau instrumentasi. 2. Hipotensi, oliguria atau anuria. Apabila IL-10 meningkat lebih tinggi, kemungkinan 3. Takipnea atau hiperpnea, hipotermia tanpa penyebabkejadian syok septik pada sepsis dapat dicegah. jelas. Dengan mengetahui konsep patogenesis sepsis dan 4. Perdarahan.syok septik, maka kita dapat mengetahui, sitokin yangberperan dalam syok septik dan dapat diketahui apakahterdapat perbedaan peran sitokin pada beberapa penyakitdasar yang berbeda.

696 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSIPEMERIKSAAN FISIK tidak dapat dikoreksi bahkan dengan oksigen 100%. Hiperglikemia diabetik dapat menimbulkan ketoasidosisPerlu dilakukan pemeriksaan fisik yang menyeluruh. yang memperburuk hipotensi.Pada semua pasien neutropenia dan pasien dengandugaan infeksi pelvis, pemeriksaan fisik harus meliputi Mortalitas meningkat sejalan dengan peningkatanpemeriksaan rektum, pelvis, dan genital. Pemeriksaan jumlah gejala SIRS dan beratnya proses penyakit.\"tersebut akan mengungkap abses rektal, perirektal, dan/atau perineal, penyakit dan/atau abses inflamasi pelvis, Komplikasi:atau prostatitis. Sindrom distres pernapasan dewasa (ARDS, adult respiratory disease syndrome)DATA LABORATORIUM Koagulasi intravaskular diseminata (DIG, disseminated intravascular coagulation)Uji laboratorium meliputi Complete Blood Count (CBC)dengan hitung diferensial, urinalisis, gambaran koagulasi, • Gagal ginjal akut (ARF, acute renal failure)glukosa, urea darah, nitrogen, kreatinin, elektrolit, Perdarahan ususuji fungsi hati, kadar asam laktat, gas darah arteri, Gagal hatielektrokardiogram, dan foto dada. Biakan darah, sputum, Disfungsi sistem saraf pusaturin, dan tempat lain yang terinfeksi harus dilakukan. Gagal jantungLakukan pengecatan Gram di tempat yang biasanya steril Kematian(darah, CSF, cairan artikular, ruang pleura) dengan aspirasi.Minimal 2 set (ada yang menganggap 3) biakan darah Insidensi komplikasi tersebut yang dilaporkan padaharus diperoleh dalam periode 24 jam. Volume sampel SIRS dan sepsis dalam penelitian berbeda adalah 19%sering terdapat kurang dari 1 bakterium/ml pada dewasa untuk disfungsi CNS, 2-8% untuk ARDS, 12% untuk gagal(pada anak lebih tinggi). Ambil 10-20 ml per sampling hati, 9-23% untuk ARF, dan 8-18% untuk DIG.pada dewasa (1-5 ml pada anak) dan inokulasikan dengantryptlcase soy broth dan thloglycolate soy broth. Waktu Pada syok septik, ARDS dijumpai pada sekitar 18%,sampel untuk puncak demam intermiten, bakteremia DIG pada 38%, dan gagal ginjal 50%.dominan 0,5 jam sebelum puncak demam. Jika terapiantibiotik sudah dimulai, beberapa macam antibiotik dapat TERAPIdideaktivasi di laboratorium klinis. Tiga prioritas utama dalam terapi sepsis, yaitu: Tergantung pada status klinis pasien dan risiko terkait,penelitian dapat j u g a mengunakan foto abdomen, CT 1. Stabilisasi Pasien LangsungScanning, MRI, ekokardiografi, dan/atau punksi lumbal. Masalah mendesak yang dihadapi pasien denganTEMUAN LABORATORIUM LAIN sepsis berat adalah pemulihan abnormalitas yangSepsis awal. leukositosis dengan shift kiri, trombositopenia,hiperbilirubinemia, dan proteinuria. Dapat terjadi m e m b a h a y a k a n j i w a ( A B C : airway, breathing,leukopenia. Neutrofil mengandung granulasi toksik,badan Dohle, atau vakuola sitoplasma. Hiperventilasi circulation). P e m b e r i a n r e s u s i t a s i a w a l s a n g a tmenimbulkan alkalosis respirator. Hipoksemia dapatdikoreksi dengan oksigen. Penderita diabetes dapat penting pada penderita sepsis, dapat diberikanmengalami hiperglikemia. Lipid serum meningkat. kristaloid atau koloid untuk mempertahankanSelanjutnya. Trombositopenia memburuk disertaiperpanjangan waktu trombin, penurunan fibrinogen, dan stabilitas hemodinamik. Perubahan status mentalkeberadaan D-dimer yang menunjukkan DIG. Azotemiadan hiperbilirubinemia lebih dominan. Aminotransferase atau penurunan tingkat kesadaran akibat sepsis(enzim liver) meningkat. Bila otot pernapasan lelah, terjadiakumulasi serum laktat. Asidosis metabolik (peningkatan memerlukan perlindungan langsung terhadapanion gap) terjadi setelah alkalosis respirator Hipoksemia jalan napas pasien. Intubasi diperlukan juga untuk memberikan kadar oksigen lebih tinggi. Ventilasi mekanis dapat membantu menurunkan konsumsi oksigen oleh otot pernapasan dan peningkatan ketersediaan oksigen untuk jaringan lain. Peredaran darah terancam, dan penurunan bermakna pada tekanan darah memerlukan terapi empirik gabungan yang agresif dengan cairan (ditambah kristaloid atau koloid) dan inotrop/vasopresor (dopamin, dobutamin, fenilefrin, epinefrin, atau norepinefrin). Pada sepsis berat diperlukan pemantauan peredaran darah. CVP 8-12 mm Hg; Mean arterial pressure > 65mm Hg; Urine output > 0.5 mL/kg Vjam \- Central venous (superior vena cava) oxygen saturation > 70% atau maed venous > 65%. (Sepsis Campaign, 2008).

SEPSIS 697 Pasien dengan sepsis berat harus dimasuklcan i. Infeksi CNS: vankomisin dan sefalosporin generasi dalam ICU. Tanda vital pasien (tekanan darah, ketiga atau meropenem denyut jantung, laju napas, dan suhu badan) harus dipantau. Frekuensinya tergantung pada berat j. Infeksi CNS nosokomial: meropenem dan sepsis. Pertahankan curah jantung dan ventilasi yang vankomisin memadai dengan obat. Pertimbangkan dialisis untuk membantu fungsi ginjal. Pertahankan tekanan darah *Obat berubah sejalan dengan waktu. Pilihan obat arteri pada pasien hipotensi dengan obat vasoaktif, tersebut hanya untuk menunjukkan bahwa bahan misal, dopamin, dobutamin, atau norepinefrin. antimikrobial yang berbeda dipilih tergantung pada2. Pemberian antibiotik yang adequat. penyebab sepsis. Regimen obat tunggal biasanya hanya diindikasikan Agen antimikrobial tertentu dapat memperburuk bila organisme penyebab sepsis telah diidentifikasi keadaan pasien. Diyakini bahwa antimikrobial dan uji sensitivitas antibiotik menunjukkan macam tertentu menyebabkan pelepasan lebih banyak LPS antimikrobial yang terhadapnya organisme memiliki sehingga menimbulkan lebih banyak masalah bagi sensitivitas. pasien. Antimikrobial yang tidak menyebabkan pasien 3. Fokus infeksi awal harus dieliminasi. memburuk adalah: karbapenem, seftriakson, sefepim, Hilangkan benda asing. Salurkan eksudat purulen, glikopeptida, aminoglikosida, dan kuinolon. khususnya untuk infeksi anaerobik. Angkat organ Perlu segera diberikan terapi empirik dengan yang terinfeksi, hilangkan atau potong jaringan yang antimikrobial, artinya bahwa diberikan antibiotika gangren. sebelum hasil kultur dan sensivitas tes terhadap 4. Pemberian Nutrisi yang adekuat kuman didapatkan. Pemberian antimikrobial secara Pemberian nutrisi merupakan terapi tambahan yang dini diketahui menurunkan perkembangan syok dan sangat penting berupa makro dan mikronutrient. angka mortalitas. Setelah hasil kultur dan sensivitas Makronutrient terdiri dari omega-3 dan golongan didapatkan maka terapi empirik dirubah menjadi nukluetida yaitu glutamin sedangkan mikronutrient terapi rasional sesuai dengan hasil kultur dan berupa vitamin dan trace element. sensivitas, pengobatan tersebut akan mengurangi 5. Terapi suportif jumlah antibiotika yang diberikan sebelumnya Eli Lilly and Company mengumumkan bahwa hasil uji (dieskalasi). Diperlukan regimen antimikrobial dengan klinis Phase III menunjukkan drotrecogin alfa (protein spektrum aktivitas luas sesuai dengan hasil kultur. C teraktifkan rekombinan, Zovant) menurunkan risiko Hal ini karena terapi antimikrobial hampir selalu relatif kematian akibat sepsis dengan disfungsi organ diberikan sebelum organisme yang menyebabkan akut terkait (dikenal sebagai sepsis berat) sebesar 19,4 sepsis diidentifikasi. persen. Zovant merupakan antikoagulan. Obat yang digunakan tergantung sumber sepsis* KORTIKOSTEROID a. Untuk pneumonia dapatan komunitas biasanya Penggunaan kortikosteroid masih banyak kontroversial, ada digunakan 2 regimen obat. Biasanya sefalosporin yang mengunakan pada awal terjadinya sepsis, ada yang generasi ketiga (seftriakson) atau keempat menggunakan terapi steroid seusai dengan kebutuhan dan (sefepim) diberikan dengan aminoglikosida kekurangan yang ada di dalam darah dengan memeriksa (biasanya gentamisin). kadar steroid pada saat itu (pengobatan suplementasi). b. Pneumonia nosokomial: Sefepim atau imipenem- Penggunaan steroid ada yang menganjurkan setelah silastatin dan aminoglikosida terjadi syok septik. Penggunaan kortikosteroid yang c. Infeksi a b d o m e n : i m i p e n e m - s i l a s t a t i n atau direkomendasikan adalah dengan low doses corticosteroid piperasilin-tazobaktam dan aminoglikosida < 300 mg hydrocotisone per hari dalam keadaan septic d. Infeksi abdomen nosokomial: imipenem-silastatin shock. Penggunaan high dose corticosteroid tidak efektif dan aminoglikosida atau piperasilin-tazobaktam sama sekali pada keadaan sepsis dan septic shock.\" dan amfoterisin B. e. Kulit/jaringan lunak: vankomisin dan imipenem- GLUKOSA KONTROL silastatin atau piperasilin-tazobaktam. f. Kulit/jaringan lunak nosokomial: vankomisin dan Pada penderita sepsis sering terjadi peningkatan gula sefepim. darah yang tidak mengalami dan yang mengalami diabetes g. Infeksi traktus urinaris: siprofloksasin dan mellitus. Sebaiknya kadar gula darah dipertahankan sampai aminoglikosida h. Infeksi traktus urinaris nosokomial: vankomisin dan sefepim

698 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSIdengan <150nng/dL. Dengan melakukan monitoring pada 8. G u n t u r H . 2011. Sepsis in Elderly. Simposium Geriatrigula darah setiap 1-2 j a m dan dipertahankan minimalsampai dengan 4 hari. Semarang. Mencegah terjadinya stress ulcer dapat diberikan 9. G u n t u r H . 2010. O v e r v i e w Sepsis and Septic Shock.profilaksis dengan menggunakan blocker proton pumpInhibitor. Simposium Anestesi Jogja Apabila terjadi kesulitan pernapasan penderita 10. Bone R C . Gram-positive organisme and Sepsis. A r c h I n t e r nmemerlukan ventilator dimana tersedia di ICU. M e d . 1994. 54: 26-35.PENCEGAHAN 11. Carrigan SD, Scott G , Tabrizian M. Toward Resolving the Hindarkan trauma pada permukaan mukosa yang biasanya dihuni bakteri Gram-negatif Challenges of Sepsis Diagnosis. Clinical Chemistry. 2004. Gunakan trimetoprim-sulfametoksazol secara profilaktik pada anak penderita leukemia 50(8):1301-14. Gunakan nitrat perak tipikal, sulfadiazin perak, atau sulfamilon secara profilaktik pada pasien luka bakar 12. Cohen J. Sepsis Syndrom. J o u r n a l of M e d I n t . Infection. 1996. Berikan semprotan (spray) polimiksin pada faring posterior untuk mencegah pneumonia gram-negatif 31-4. nosokomial Sterilisasi flora aerobik lambung dengan polimiksin 13. Cotran RS, Kumar V, Collins T. Pathologic Basic of D i s e a s e . WB dan gentamisin dengan vankomisin dan nistatin efektif dalam mengurangi sepsis gram-negatif pada pasien Saunders Co. London Toronto. 1999. 6\"' edition. neutropenia. Lingkungan yang protektif bagi pasien berisiko kurang 14. Dale D C . Septic Shock. I n H o r i s o n ' s T e x t Book of I n t e r n a l berhasil karena sebagian besar infeksi berasal dari dalam (endogen). M e d i c i n e . 1995. 232-238. Untuk melindungi neonatus dari sepsis strep Grup B ambil apusan (swab) vagina/rektum pada kehamilan 15. Endo YYS, Kikuchi SM, Wakabayashi NG, Tanaka T, Taki K, 35 hingga 37 minggu. Biakkan untuk Streptococcus agalactlae (penyebab utama sepsis pad neonatus). Inada K. Interleukin 1 Receptor Antagonis and Interleukin 10 Jika positif untuk strep Grup B, berikan penisilin intrapartum pada ibu hamil. Hal ini akan menurunkan Level Clearly Reflect Hemodynamics during Septic Shock. infeksi Grup B sebesar 78%. 1999.REFERENSI 16. Hamblin AS. Cytokines in patholog\' and therapy. Citokines1. Barron RL. Patophysiology Septic Shock and Implications for Therapy. Clinical P h a n n a t y . 1993.12: 829-45. A n d Citokines R e c e p t o r . 1993. 65-75.2. Belanti J. I m m u n o l o g i III. Yogyakarta. Gadjah Mada University 17. Hoeprich M C , Miyajima A , Coffman R. C y t o k i n e s P a u l Press. 1993. 443-8. F u n d a m e n t a l I m m u n o l o g y . 1994. 3\"'edition. 763-90.3. Billiau A, Vandeckerckhove. Cytokines and Their Interactions with other Inflammatory Mediator. In the Pathogenesis of 18. H o w a r d M C , Miyajima A , Coffman R. C y t o k i n e s P a u l Sepsis and Septic Shock. E u r J Clin I n v e s t . 1991. 21: 73-559. F u n d a m e n t a l I m m u n o l o g y . 1994. 3\"'edition. 763-90.4. Bone R C , Balk R A , Cerra FB, et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative 19. Israel L G , Israel ED. N e u t r o p h i l function mechanism hematology. therapies in sepsis. The A C C P / S C C M Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of 1997. 2\"^' edition. 121-3. Critical Care Medicine. C h e s t . 1992. 1 0 1 : 1 6 4 4 - 5 5 . 20. Janeway, Traver. The Immune System In Health And Disease.5. Guntur.2006. Imunologi Diagnosis dan Penatalaksanaan Sepsis. Steroid Dosis Rendah Pada Penatalaksanaan Sepsis. I m m u n o b i o l o g y . 1996. 2'''' edition. 9-15.6. Bone RC, Grodzin CJ, Balk RA. Sepsis: A New Hypothesis of 21. Jawetz E, Melnick J, Adelberg E. Review of Medical Microbiology. Pathogenesis of the Disease Proces. C h e s t . 1997.112 : 235-43. 14.1997.7. Marik E. 2011. Surviving sepsis: going beyond the guidelines. Marik Annals of Intensive Care 2011,1:17. 22. Kelly JL, Sulivan, Riordain M. Is circulating endotoxin the trigger for systemic Inflammatory respons syndrom seen after injury. A n n Surg. 1997. 225 ( 5 ): 530-41. 23. Kremer JP, Jarrar D, Srckholzer U , Ertel W. I n t e r l e u k i n - 1 , -6 a n d TNF-alfa release is down regulated in whole blood from septic p a t i e n t s . 1996. 24. Levy M M , Fink MP, Marshall JC, Abraham E, et al. 2001 S C C M / E S I C M / A C C P / A T S / S I S International Sepsis Definitions Conference. C r i t C a r e M e d . 2003. 31:1560-7. 25. Muraille E and Leo O. Resiviting the T h l / T h 2 Paradigm. S c a n d i n a v i a n Journal of I m m u n o l o g y . Instistute of immunology and Rheumatology Norway. 1997.1-6. 26. Openheim JJ. Cytokines Basic a n d Clinical I m m u n o l o g y . 1995. 7\"' edition. 78-98. 27. R.Phillip Dellinger et al, 2008, Surviving Sepsis Campaign : International guidelines for management of severe sepsis and septic shock. CritCare Med 2008 Vol 36 N o . l 28. Rangel-Frausto, M. Ptett D., Costigan M., et al. The natural history of the systemic inflammatory response syndrome (SIRS). J A M A . 1995. 273:117-23. 29. Roger, Bone C . The Pathogenesis of Sepsis. A n n in M e d . 1991. 115: 68-457. 30. Sands K E . Epidemiology of Sepsis Syndrom in 8 Academic Medical Centers. J A M A ' . \ 9 9 7 . 1 7 ^ : 234-40. 31. Sissons P & Carmicael A. The Immunology of Infection. M e d . I n t e r n a t i o n a l Infection. Australia and Far East Edition. 1996. 35 (10): 1-5. 32. Srikadan S, Cohen J. The Pathogenesis of Septic Shock. Journal of Infection. 1995. 30: 201-6. 33. Thijs L G . Introduction To Mediators Of Sepsis. 5\"' S y m p o s i u m On Shock & Critical C a r e . 1998. 67-70. 34. Unenue ER. Macrophages, Antigen - Presenting Cell and the Phenomena of Antigen Handling and Presentation. In F u n d a m e n t a l I m m u n o l o g y . Raven Press. 1993.3\"' edition. 111-8. 35. Warren J. Sepsis in Textbook of the Biologic & C l i n i c Basic of Infectious D i s e a s e s . Stanford. 1994. 4\"' edition. 521-437. 36. Werdan K, Pilz G . Suplement immunoglobulin in sepsis : a

SEPSIS 699 critical apprasial. Clin E x p I m m u n o l . 1996.104: 83-90.37. Whitnack E. Sepsis in M e d i a n i s m e of Microbial Disease. Williams & Wilkins. 1993. 2\"^ edition. 770-8.38. Yoshida M . Human response in Endotoxemia, endotoxin Pathophysiology and Clinical Aspects. O n e D a y S y m p o s i u m on E n d o t o x i n . Jakarta. 1994. 7-10.

93PEMAKAIAN ANTIMIKROBASECARA RASIONAL DI KLINIK R.H.H. NelwanPENDAHULUAN KEADAAN KLINIS PASIENBeberapa masalah yang berupa dampak negatif pada Beberapa faktor yang perlu diperhitungkan padapenggunaan antimikroba yang tidak rasional meliputi: 1. pemberian antimikroba dari segi keadaan pasien adalah :pesatnya pertumbuhan kuman-kuman yang resisten; 2).efek samping yang potensial berbahaya untuk pasien; 3. Kegawatan atau Bukan Kegawatanbeban biaya untuk pasien yang tidak memiliki asuransi Dalam suatu kegawatan yang mungkin didasari infeksikesehatan. berat, diperlukan lebih dari satu jenis antimikroba. Sebaliknya suatu keadaan yang tidak gawat dan baru mulai Kenyataan menunjukkan bahwa di negara-negara serta tidak jelas etiologinya tidak memerlukan antimikrobayang sedang berkembang urutan penyakit-penyakit utama kecuali bilamana dapat ditunjukkan dengan jelas melaluinasional masih ditempati oleh berbagai penyakit infeksi pemeriksaan penunjang bahwa yang sedang dihadapiyang memerlukan antibiotika/ antimikroba sehingga adalah suatu infeksi bakterial.amplifikasi permasalahan dengan sendirinya akan terjadibilamana penggunaan antimikroba tidak rasional. Perlu Usia Pasienselalu diingat bahwa pemakaian obat antimikroba yang Pasien usia lanjut sering memiliki patologi multipel dantidak tepat akan memboroskan dana yang tersedia baik perlu diingat bahwa kelompok pasien ini lebih pekamilik pemerintah maupun pasien sendiri. Selain itu dapat terhadap pemberian obat. Juga distribusi dan konsentrasimembahayakan kenyamanan pasien. obat dapat berbeda mengingat penurunan konsentrasi albumin darah dan fungsi ginjal.KRITERIA POKOK PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA Insufisiensi GinjalSebelum pemberian antimikroba dimulai, selalu harus Beberapa antimikroba seperti bensilpenisilin dandipertanyakan lebih dahulu apakah ada pembenaran gentamisin ekskresinya hanya melalui ginjal sedangkanpemakaian antimikroba. Pertanyaan berikut menyangkut yang lainnya masih memilik mekanisme ekskresi alternatifobat yang akan digunakan, dosis, cara dan lama pemberian, atau mengalami metabolisme dalam tubuh.serta apakah perlu tindakan tambahan seperti insisi dansebagainya. Selanjutnya perlu untuk selalu diingat agar Antimikroba yang nefrotoksik seperti amfoterisinobat yang akan digunakan efektif untuk hampir semua B (untuk jamur sistemik) tidak boleh diberikan padapasien dengan penyakit sejenis. insufisiensi ginjal berat. Aminoglikosid potensial nefrotoksik dan bila terjadi akumulasi dapatjuga bersifat neurotoksik. Pemilihan antimikroba ditentukan oleh: 1. keadaan Mengukur konsentrasi obat dalam darah dapat memanduklinis pasien; 2. kuman-kuman yang berperan (parameter pengobatan.mikrobiologis); 3. sifat obat antibiotika itu sendiri(parameter farmakologis). Pada anuria beberapa antimikroba yang tidak berbahaya yang dapat diberikan tanpa mengurangi dosis 700

PEMAKAIAN ANTIMIKROBA SECARA RASIONAL DI KLINIK 701antara lain kloramfenikol, eritromisin, rifampisin dan rifampisin, kuinolon, nitrofurantoin, nitromidazol, sertakelompok penisilin (kecuali tikarsilin). obat anti j a m u r seperti amfoterisin B, flusitosin dan griseofulvin perlu dihindari. Pada pasien dengan dialisis perlu diingat bahwabeberapa antimikroba seperti: amfoterisin B, klindamisin, Dalam, trimester kedua dan ketiga, obat antimikrobalinkomisin dan teicoplanin tidak dapat dibersihkan seperti tetrasiklin dan kelompok amimoglikosid perlumelalui dialisis. Penisilin yang stabil terhadap penisilinase dihindari terkecuali pada keadaan di mana jiwa pasienhanya sebagian dapat dibersihkan melalui dialisis. terancam.Gangguan Faal Hati Dalam minggu terakhir kehamilan, sulfonamid,Hati berperan dalam metabolisme dan detoksifikasi obat. kotrimoksasol dan nitrofurantoin merupakan kontraAntimikroba yang tidak dapat didetoksifikasi karena indikasi. Pada umumnya penisilin, sefalosporin danterdapat gangguan pada faal hati akan dapat memberikan eritromisin aman diberikan bila tidak terdapat alergiefek samping yang serius. Kloramfenikol, asam nalidiksik, terhadap obat-obatan ini. Pada masa laktasi obat-obatsulfonamida dan norfloksasin dikonjungasi dengan asam seperti metronidazol dan tetrasiklin sebaiknya dihindariglukuronida dalam hati untuk selanjutnya diekskresi dalam karena kemungkinan timbulnya efek samping pada bayi.urin. Jenis antibiotika ini merupakan kontraindikasi padapenyakit hati yang berat terutama bila terdapat gangguan PARAMETER MIKROBIOLOGIShepatorenal. Tiga hal yang perlu dikuasai dari segi mikrobiologis adalah Demikian pula antibiotika yang diekskresi melalui hepar 1. Pengertian kepekaan, 2. Relevansi hasil pemeriksaanke dalam saluran cerna seperti siprofloksasin, sefoperason, laboratorium, 3. Bagaimana cara untuk membatasi danseftriakson dan eritromisin harus digunakan secara hati-hati menghindari penyebaran galur-galur yang resisten.pada pasien dengan hepatitis dan sirosis. Pengertian Kepekaan Dosis tetrasiklin sebanyak 2-4 g/hari dapat Kadar hambat minimal merupakan konsentrasi terendahmenyebabkan distrofi hepar dengan akibat fatal. Obat- obat antimikroba.yang dapat menghambat pertumbuhanobat tuberkulosis oral seperti rifampisin, isoniazid dan kuman setelah diinkubasi selama satu malam. Karenapirazinamid dapat pula menyebabkan gangguan fungsi hati. metoda dilusi untuk menetapkan. ini agak rumit untuk dikerjakan, yang lebih popular dan lebih mudah untukGangguan Pembekuan Darah .dilaksanakan adalah metoda difusiBilamana pada pasien terdapat dugaan gangguanpembekuan darah, obat-obat antimikroba yang cenderung L e m p e n g (disc) a n t i m i k r o b a y a n g d i l e t a k k a n dimenyebabkan masalah perdarahan seperti latamoksef, tengah-tengah pembiakan kuman akan mengakibatkantikarsilin sefoperason, aztreonam dan imipenem perlu ketidaktumbuhan kuman di sekitarnya dan tergantungdihindari. zona yang tampak sekitarnya yakni jarak antara pinggir lempeng dan batas kuman yang tumbuh dan tidak tumbuhGangguan Granulositopenia dapat diinterpretasikan sebagai sensitif, intermediate atauPada keadaan granulositopenia daya tahan tubuh sangat resisten.menurun sehingga perjalanan penyakit selanjutnyacenderung untuk didominasi oleh infeksi-infeksi berat Relevansi Hasil Pemeriksaan Laboratoriumkulit, selaput lendir dan organ-organ tubuh. Daya tahan Situasi di mana pasien ternyata dapat disembuhkanterhadap infeksi makin menurun pada penggunaan dengan sebuah antibiotika tertentu walaupun laporankelompok obat sitostatik untuk keganasan. laboratorium menunjukkan kuman tersebut sudah resisten terhadap antibiotika yang digunakan dapat dijumpai di Setelah diambil spesimen untuk pemeriksaan klinik dan sebaliknya tidak asing juga keadaan di manamikrobiologik, kombinasi obat bakterisidal perlu kuman yang tidak resisten terhadap antibiotika yangdiberikan segera dan biasanya sesuai suatu protokol dipakai tetapi pasien tidak dapat disembuhkan dengantertentu. Penurunan demam merupakan petunjuk terbaik obat yang sudah tepat tersebut. Inkonsisten seperti Iniberhasilnya pengobatan yang diberikan. Bila belum dapat mengakibatkan polifarmasi dan preskripsi irasional.ada respons dapat diberikan lagi obat antimikroba Perlu selalu diingat bahwa obat yang digunakan in vivolainnya dan bila tetap masih belum ada perbaikan harus sangat dipengaruhi faktor-faktor environmental. Kadang-dipertimbangkan apakah diperlukan obat antijamur. kadang hanya diperlukan analisis sederhana untuk dapat menginterprestasi hasil yang inkonsisten tersebutKehamilan dan Laktasi dan kadang-kadang baru dapat dijawab setelah prosesDalam trimester pertama semua antimikroba yang memilikiefek sitotoksik seperti kloramfenikol, kotrimoksasol.

702 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSIpenelitian yang panjang. Farmakokinetik Antimikroba Antimikroba yang in vitro berkhasiat terhadap suatu Untuk antibiotika yang diberikan secara oral perlu dipastikan agar absorpsi berlangsung dengan baikj e n i s kuman tertentu tidak automatis j u g a efektif in sehingga konsentrasi yang diperlukan untuk menghambatvivo. Untuk memastikan khasiat ini perlu dilaksanakan pertumbuhan kuman dapat tercapai.uji klinis yang obyektif dan pedoman penggunaanantimikroba tersebut harus berdasarkan hasil-hasil uji Pada infeksi-infeksi serius atau di mana terdapatklinis yang telah dilaksanakan sesuai GCP (good clinical gangguan seperti mual dan muntah perlu diberikan terapipractice). parenteral. Selanjutnya perlu selalu diingat bahwa tempat infeksi harus dapat dicapai oleh obat dalam konsentrasiMencegah Berkembangnya Resistensi Mikroba yang cukup untuk menghambat pertumbuhan danPenggunaan rasional antimikroba akan mengurangi penyebaran kuman. Difusi obat dalam jaringan/organperkembangan resistensi. atau sel-sel tertentu sangat menentukan dalam pemilihan antimikroba. Beberapa antimikroba seperti misalnya Setiap wilayah perlu mengembangkan suatu seftriakson mencapai konsentrasi berpuluh kali lebih tinggikebijaksanaan penggunaan antimikroba sesuai prevalensi di empedu dibandingkan dengan konsentrasi dalam darah.resistensi setempat. Kebijaksanaan ini perlu diterapkan Selain itu juga selalu harus diingat cara ekskresi obatuntuk setiap antibiotika yang akan dapat digolongkan sehingga dapat dicegah gangguan negatif dan akumulasisebagai antibiotika yang boleh digunakan secara bebas obat dalam tubuh pasien.atau yang perlu dibatasi pemakaiannya (restriktif).Kadang-kadang perlu dilarang penggunaan antibiotika Pada umumnya dianggap bahwa hanya bagiantertentu untuk sementara waktu. antibiotika yang tidak terikat protein darah memberikan efek antimikrobial. Tetapi sebenarnya yang harus diingat Situasi penggunaan antibiotika memang perlu adalah bahwa keadaan ini berupa suatu ekuilibrium. Dalamdievaluasi dari waktu ke waktu dan disesuaikan dengan jaringan yang mengalami radang dapat terkumpul banyakhasil monitoring kepekaan kuman yang mutakhir serta protein sehingga konsentrasi antibiotika yang aktif bekerjamasukan yang dapat diberikan oleh para klinikus. pada tempat-tempat tersebut lebih besarPARAMETER FARMAKOLOGIS Proses metabolisme antibiotika sangat bervariasi. Melalui proses oksidasi, reduksi, hidrolisis atauParameter ini dapat dibagi dalam farmakodinamik, konjungasi dihasilkan senyawa-senyawa yang inaktiffarmakokinetik, penggunaan kombinasi antimikroba dan tetapi kadang-kadang dapat terjadi produk yang toksikefek samping antimikroba. inisalnya pada asetilisasi sulfonamid. Sebaliknya beberapa antibiotika memiliki metabolit yang aktif seperti misalnyaFarmakodinamik Antimikroba metabolit sefotaksim sehingga merupakan suatu sifat yangCiri antibiotika yang ideal adalah bebas dari efek pada sangat menguntungkan pada penggunaannya.sistem atau organ pasien. Terjadinya depresi sistemhemopoetik pada penggunaan kloramfenikol dan Eliminasi antibiotika pada umumnya melalui ginjal,gangguan vestibular pada kelompok obat aminoglikosid beberapa jenis seperti seftriakson, sefoperason dansebenarnya sangat tidak ideal sehingga untung rugi rifampisin mengalami eliminasi terutama melalui empedu.pemakaian obat ini perlu selalu diperhitungkan atau Konsentrasi intraluminal antimikroba tersebut dalamdigunakan obat alternatif lainnya yang tidak menyebabkan saluran cerna dapat meningkat terutama bila diekskresiefek samping tersebut. secara utuh. Efek farmakodinamik pada kuman dapat berupa Kombinasi Antimikrobapengrusakan terhadap sintesis dinding luar (kelompok Biasanya digunakan pada infeksi berat yang belumbetalaktam) atau gangguan pada sintesis komponen diketahui dengan jelas kuman atau kuman-kumansitoplasma (kloramfenikol, tetrasiklin, aminoglikosid dan penyebabnya. Dalam hal ini pemberian kombinasieritromisin) atau gangguan pada sintesis asam nukleat antimikroba ditujukan untuk mencapai spektrum(kuinolon dan rifampisin). Pengetahuan mengenai antimikrobial yang seluas mungkin.mekanisme kerja akan dapat memperbaiki pemilihan obatkombinasi yang tepat agar tercapai sinergi atau potensiasi Selain itu kombinasi digunakan untuk mencapai efekkerja terutama bilamana kombinasi yang digunakan sinergistik dan juga untuk menghambat timbulnya resistensimemiliki mekanisme kerja yang berlainan. Tetapi segala terhadap obat-obat antimikroba yang digunakan.sesuatu dengan sendirinya harus melalui proses pengujiandalam klinik. Efek Samping Antimikroba Efek samping dapat berupa efek toksis, alergis atau biologis. Efek samping seperti paralisis respiratorik dapat

PEMAKAIAN ANTIMIKROBA SECARA RASIONAL DI KLINIK 703terjadi setelah instilasi neomisin, gentamisin, tobramisin, EFEK SAMPING FARMAKOLOGIstreptomisin atau amikin secara intraperitoneal atau INTERAKSI ANTIMIKROBIALintrapleural. Eritromisin estolat sering menyebabkankoiestasis hepatitis. Perlu juga diingat bahwa antimikroba KERENTANANyang bekerja pada metabolisme kuman seperti rifampisin, SUPERINFEKSIkotrimoksasol dan isoniasid potensial hemato danhepatotoksik. Yang dapat menekan fungsi sumsum tulang HOSPES MIKROBIOLOGIadalah pemakaian kloramfenikol yang melampaui bataskeamanan dan menyebabkan anemia dan neutropenia. (-) FAKTOR PATOGEN (ISOLASI)Anemia aplastik secara eksplisit merupakan efek sampingyang dapat mengakibatkan kematian pasien setelah SITUSpemakaian kloramfenikol. (EVIDENCE BASED) Gambar 1. Interaksi terapi rasional Efek samping alergi lainnya terutama disebabkan disebabkan stafilokok berbeda pemilihan antimikrobaoleh penggunaan penisilin dan sefalosporin. Yang paling dengan infeksi saluran kemih yang sering disebabkanjarang adalah kejadian renjatan anafilaktik. Lebih sering enterobakteri. Penilaian keadaan klinis yang tepat dantimbul ruam, urtikaria dan sebagainya. Pasien yang alergi kemungkinan kuman penyebab sangat penting dalamterhadap sulfonamid dapat mengalami sindrom Steven penerapan terapi antimikroba kalkulatifJohnson. Efek s a m p i n g biologis d i s e b a b k a n karenapengaruh antibiotika terhadap flora normal di kulit Pada infeksi tertentu metoda penggunaan antimikrobamaupun di selaput-selaput lendir tubuh. Biasanya terjadi selalu harus berpedoman pada sebuah protokolpada penggunaan obat antimikroba berspektrum luas. pemberian antimikroba dan dapat menambah kelompokCandida albicans dalam hubungan ini dapat menyebabkan obat antimikroba lainnya bilamana tidak berhasil didapatsuper infeksi seperti stomatitis, esofagitis, pneumonia, respons yang memuaskan dengan terapi antimikrobavaginitis dan sebagainya. inisial. Protokol-protokol ini akan menyesuaikan diri dengan perkembangan-perkembangan dan pengalaman-Di lingkungan rumah sakit selalu dikhawatirkan pengalaman mutakhir dengan penggunaan berbagai jenis antimikroba yang baru. Misalnya protokol penggunaanp e n y e b a r a n dari j e n i s k u m a n Meticlllln Resistant obat antimikroba pada infeksi pasien keganasan yang mengalami granulositopenia. Cara pengobatan iniStaphylococcus Aureus (MRSA). Enterokolitis yang berat juga dikenal sebagai terapi antimikrobial interventif bertahap.dan yang memerlukan pengobatan intensif dapat Terapi antimikroba omnispektrif diberikan bilamanajuga disebabkan oleh penggunaan antibiotika seperti hendak dijangkau spektrum antimikroba seluas-luasnya dan dapat diberikan secara empirik. Beberapa keadaanklindamisin, tetrasiklin dan obat antibiotika berspektrum yang memerlukan terapi semacam ini meliputi infeksi pada leukemia, luka bakar, peritonitis dan renjatan septik.lebar lainnya. Sebagai profilaksis, obat antimikroba dapat digunakanPOLA PEMBERIAN ANTIMIKROBA untuk mencegah infeksi baru pada seseorang atau untuk mencegah kekambuhan dan terutama digunakan untukBerdasarkan parameter yang telah diuraikan di atas, mencegah komplikasi-komplikasi serius pada waktukemoterapi antimikrobial dapat diberikan berdasarkan dilakukan tindakan pembedahan.beberapa pola tertentu, antara lain: a).direktif b). kalkulatif,c). interventif d). omnispektrif dan e). profilaktif KESIMPULAN Pada terapi antimikroba direktif kuman penyebab Keinginan dari segi individual pasien perlu kita hormatiinfeksi sudah diketahui dan kepekaan terhadap antimikroba yakni pemberian obat yang akan menyebabkan dirinyasudah ditentukan, sehingga dapat dipilih obat antimikroba cepat sembuh dari infeksi dalam jangka waktu sependekefektif dengan spektrum sempit, misalnya infeksi saluran mungkin dan tanpa menimbulkan reaksi-reaksi yangnapas dengan penyebabnya Streptococcus pneumoniae tidak diinginkan. Sisi lain dari keinginan ini bermaknayang sensitif terhadap penisilin diberikan penisilin saja. global. Dari segi pengertian global perlu dirumuskan apaJelas bahwa kesulitan yang dihadapi dalam hal ini terletak yang diartikan dengan pemberian obat rasional. Sesuaipada tersedianya fasilitas pemeriksaan mikrobiologis yang perumusan yang telah disepakati dalam jajaran organisasicepat dan tepat. kesehatan sedunia pengertian ini meliputi pemilihan tepat Pada terapi antimikroba kalkulatif obat diberikansecara best guess. Dalam hal ini pemilihan harus didasarkanpada antimikroba yang diduga akan ampuh terhadapmikroba yang sedang menyebabkan infeksi pada organ/jaringan yang dikeluhkan. Misalnya infeksi kulit yang sering

704 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSIjenis, dosis, cara pemberian dan penghentian obat yangberl<ualitas bail< yang manfaatnya sudah terbul<ti, amanpada pemakaian dan terjangkau harganya oleh pasien.REFERENSINelwan R H H . Usaha ke arah penggunaan antibiotika secara rasional di Jakarta. Dalam : Naskah lengkap Lokakarya Nasional Penggunaan Antibiotika Sacara Rasional II, Surabaya, Januari 1992.Simon C , Stile W, Wilkens PJ. Antibiotic Therapy in Clinical Practice 24\"' Edition, Schattauen-Stutgart.1993

94RESISTENSI ANTIBIOTIK Usman HadiPENDAHULUAN Resistensi yang didapat yaitu apabila kuman tersebut sebelumnya sensitif terhadap suatu antibiotik kemudianResistensi antibiotik merupakan suatu masalah yang berubah menjadi resisten.Contohnya resistensi yangbesar yang berkembang diseluruh dunia. Kuman-kuman didapat iaiah P.aeuruginosa resisten terhadap ceftazidime,resisten yang muncul akibat penggunaan antibiotika Haemophillus influenzae resisten terhadap imipenem,yang berlebihan, akan menimbulkan masalah yang serius P.aeruginosa resisten terhadap siprofloksasin, H.influenzaedan sulit diatasi. Saat ini kuman resisten antibiotik yang resisten terhadap ampisilin, dan Escherichia coli resistensudah banyak dikenal dan menimbulkan banyak masalah terhadap ampisilin. Resistensi antibiotika yang didapatdi seluruh dunia diantaranya adalah methiciUin-resistance dapat bersifat relatif atau mutlak.Staphylococcus aureus (MRSA), vancomycin resistanceEnterococci, penicillin-resistance Pneumococci, extended- Resistensi antibiotik didapat yang relatif: yaitu apabilaspectrum betaiactamase-producing Klebsiela pneumoniae didapat secara b e r t a h a p p e n i n g k a t a n dari minimal(ESBL), carbapenem-resisten Acinetobacter baumanni, dan inhibitory concentration (MIC) dari suatu kuman terhadapmulti resisten Mycobacterium tuberculosis. antibiotika tertentu contohnya resistensi yang didapat pada gonococci, dan pneumococci. Banyak faktor yang mempengaruhi munculnya kumanresisten terhadap antibiotik, faktor yang paling penting Resisten antibiotika didapat yang mutlak (absolute)adalah faktor penggunaan antibiotik dan pengendalian terjadi apabila terdapat suatu mutasi genetik selama atauinfeksi. Oleh karena itu penggunaan antibiotika secara setelah terapi antibiotik sehingga kuman tersebut yangbijaksana merupakan hal yang sangat penting, di sebelumnya sensitif berubah menjadi resisten dengansamping penerapan pengendalian infeksi secara baik peningkatan yang sangat tinggi MIC yang tidak dapatuntuk mencegah berkembangnya kuman-kuman resisten dicapai dengan pemberian antibiotik dengan dosis terapi.tersebut ke masyarakat. Pseudo-resistance: pada test kepekaan didapat hasilTERMINOLOGI RESISTENSI resisten tetapi di dalam tubuh {in vivo) masih efektif, contoh E coli dan Klebsiela pneumoniae resisten terhadapResistensi antibiotik dapat diklasifikasikan menjadi dua s u l b a c t a m / a m p i s i l i n , P.aeruginosa resisten t e r h a d a pkelompok yaitu: resistensi alami dan resistensi yang aztreonam.didapat. Resistensi silang (cross-resistance): contoh Extended- Resistensi alami merupakan sifat dari antibiotik spectrum b-lactamase yang diproduksi untuk ceftazidimetersebut yang memang kurang atau tidak aktif terhadap menghasilkan resistensi untuk seluruh sefalosporinsuatu kuman, contohnya Pseudomanas aeruginosa yang generasi ke III.tidak pernah sensitive terhadap klorampenikol, jugaStreptococcus pneumoniae secara alami 2 5 % resisten MEKANISME TERJADINYA RESISTENSIterhadap antibiotik golongan makrolid {erythromycin,clarithromycin, azithromycin). S e l a p u t B a g i a n L u a r K u m a n G r a m - n e g a t i f {Gram- negative Outer Membrane) Untuk mendapatkan efek terapi, antibiotik pertama 705

706 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSIkali harus mencapai target kedalam sel kuman. Kuman penisilin binding protein 2' (PBP2'), yang tidak mengikatgram negatif mempunyai outer membrane yang sedikit metisilin sebagaimana pada a-laktam binding proteinmenghambat antibiotik masuk ke dalam sitoplasma. yang normal.Selanjutnya apabila terjadi mutasi dari lubang pori outermembrane berakibat antibiotik menjadi lebih sulit masuk Resistensi terhadap antibiotik golongan glikopeptida.ke dalam sitoplasma atau menurunnya permeabilitasmembrane terhadap antibiotika, oleh karena lubang Mekanisme resistensi pada vancomycin masih belumpori dari outer membrane tersebut tidak bersifat selektifmaka satu mutasi dari pori tersebut dapat menghambat diketahui secara jelas, tetapi nampaknya melibatkanmasuknya lebih dari satu jenis antibiotik. 2 gen (vanA dan vanB) merupakan pengkode protein yang menggabungkan D-ala-D-hydroxybutirate s e b a g a i p e n g g a n t i D-ala-D-ala k e d a l a m UDP- muramil-pentapeptida. Bentuk D-hydroxybutyrate tidakInaktivasi Antibiotika Melalui Jalur Enzimatik mengikat vankomisin tapi masih dikenal oleh enzymeResistensi terhadap antibiotika golongan b-Laktam. transglycosylating dan transpeptidation dari bakteri. JadiSalah satu mekanisme timbulnya resistensi terhadapantibiotika golongan b-laktam terutama pada kuman gram sintesis peptidoglikan terus berlangsung dengan adanyanegatif adalah enzim b-laktamase yang dapat memecahcincin b-laktam sehingga antibiotik tersebut menjadi tidak antibiotika.aktif. b-laktamase disekresi ke rongga periplasma olehkuman gram negatif dan ke cairan ekstra selular oleh Resistensi terhadap tetrasiklin. Tipe resistensi yangkuman gram positif penting terhadap tetrasiklin ini adalah perlindungan terhadap ribosome. Perlindungan ini diberikan oleh protein sitoplasma, bila protein sitoplasma ini muncul pada sitoplasma bakteri maka tetrasiklin tidak akan mengikat ke ribosome. Tipe resistensi ini sekarang sudah diketahuiResistensi terhadap golongan aminoglikosida. Berbeda secara luas pada beberapa kuman patogen, termasukdengan b-laktamase yang berkerja dengan memecah kuman-kuman gram positif, mikoplasma, dan beberapaikatan C-N pada antibiotik maka aminoglycosida- kuman gram negatif seperti Neisseria, Haemophillus,modifying enzyme menginaktifkan antibiotika dengan dan Bakteriodes. Tiga jenis pengkode genetik untuk tipemenambah group phosphoryl, adenil atau acetyl pada resistensi ini adalah tetM, tetO, dan tetQ.antibiotik. Pada kuman gram negatif aminoglycoside- Resistensi terhadap makrolid dan linkosamid. Mekanisme kerja antibiotika ini adalah dengan mengikatmodifying enzyme terletak di luar membran sitoplasma. ribosom dengan adanya perubahan pada ribosom oleh enzim rRNA methylase maka tidak terjadi ikatan antibiotikModifikasi dari antibiotik tersebut akan mengurangi dengan ribosome kuman.transport dari antibiotik ke dalam sel sehingga fungsiantibiotik akan terganggu. Serta pengeluaran secara aktifantibiotik dari dalam sel kuman (ocf(Ve efflux).Resistensi terhadap tetrasiklin. Telah ditemukan bahwa Resistensi terhadap kuinolon dan rifampin. Resistensiterdapat enzim yang menginaktifkan tetrasiklin, tetapi cara terhadap quinolon pada umumnya muncul dari titik mutasikerjanya masih belum diketahui dengan jelas. yang merubah afinitas dari DNA gyrase b-subunit untuk antibiotika.Modifikasi pada Target Antibiotik Resistensi terhadap rifampin oleh karena adanya m u t a s i pada t-subunit dari RNA polymerase y a n gResistensi Terhadap Antibiotika Golongan b-Laktam. mengurangi afinitas sub unit tersebut terhadap antibiotikaTerjadi perubahan pada target antibiotika sehingga tetapi RNA polimerase tersebut masih tetap berfungsi.antibiotik tersebut tidak dapat berikatan dengan kuman.Ikatan yang spesifik dari penicillin-binding protein (PBP) Kuman Mengembangkan Jalur Metabolisme Laintelah dirubah pada strain resisten. Mekanisme resistensi y a n g M e m i n t a s (Bypass) Reaksi y a n g D i h a m b a tini yang pada umumnya terjadi pada kuman-kuman gram oleh Antibiotikpositif, dan saat ini yang menyebabkan banyak masalahdi klinik. Penyebaran/perpindahan gene resisten. Kuman dapat menjadi kebal terhadap antibiotik dengan cara mutasi gen Resistensi oleh karena b-laktamase dapat ditanggulangi yang sudah ada, tetapi sebagian besar kasus resistensidengan b-laktamase inhibitor, tetapi tidak dapat pada terjadi oleh karena mendapat gen baru yang resisten.resistensi oleh karena perubahan pada penisilin binding Walaupun kuman dapat memperoleh gen baru melaluiprotein. bacteriophage, transduction atau melalui transformation, tipe transfer seperti ini hanya terjadi terutama diantara Contoh mekanisme resistensi tipe ini adalah meca anggota-anggota spesies yang sama. Masalah klinisgene p e n g k o d e r e s i s t e n t e r h a d a p m e t i c i l i n y a n gditemukan pada S.aureus. Gene resisten ini mengkode

RESISTENSI ANTIBIOTIKA 707yang besar iaIah adanya perpindahan gene pada genus sekarang sulfonamid telah kehilangan kegunaannyaatau spesies yang berbeda, penyebaran secara luas untuk infeksi meningokukus. Penisilin masih efektif untukini sangat mungkin diperantarai dengan conjugation terapi, dan rifampin digunakan untuk profilaksis. Namun,(perpindahan) dari DNA melalui saluran yang dibentuk dari mengingokukus resisten rifampin masih terdapat padapenggabungan sel membrane dua bakteria. Ada dua jenis sekitar 1 % penderita yang telah mendapat rifampin untukbahan konjugat yaitu plasmid dan conjugatif transposons profilaksis.Plasmid. Plasmid yang dapat berpindah sendiri dari Stafilokokus: pada tahun 1944, sebagian besar stafilokokussatu sel ke sel yang lain harus membawa sejumlah gene peka terhadap penisilin, meskipun ditemukan beberapapengkode protein yang diperlukan untuk konjugasi {tra strain yang resisten. Setelah meluasnya penggunaangenes). Beberapa plasmid yang tidak dapat berpindah penisilin, pada tahun 1948, 65-85% stafilokokus yangsendiri masih dapat berpindah melalui konjugasi. Plasmid diisolasi di rumah sakit ternyata menghasilkan b-laktamasetersebut dapat lebih kecil dari plasmid yang bisa berpindah sehingga resisten terhadap penisilin-G. Ditemukannyasendiri karena hanya memerlukan satu atau dua gene saja penisilin yang resisten terhadap b-laktamase (misalnya,{mob genes). Kedua jenis plasmid tersebut dapat membawa metisilin) dapat mengatasi sementara, tetapi sekarangbeberapa gene resistensi antibiotika. kadang-kadang timbul wabah infeksi MRSA. Pada tahun 1986, MRSA tidak hanya dijumpai pada bakteri yangConjugatif Transposons. Merupakan elemen konjugasi ditemukan di rumah sakit, tetapi juga pada 80-90%yang biasanya terletak pada kromosom bakteri dan dapat stafilokokus yang diisolasi di masyarakat. Organisme iniberpindah sendiri dari kromosom donor ke kromosom juga cenderung resisten terhadap obat lain, misalnyapenerima, dan dapat pula berintegrasi ke dalam plasmid. tetrasiklin. MRSA kadang-kadang menyebabkab wabahConjugatif transposons ini dapat berpindah dari kuman di rumah sakit, tetapi untung masih peka terhadapgram negatif ke kuman gram positif atau sebaliknya. vankomisin.ARTI KLINIS RESISTENSI ANTIBIOTIK Pneumococcus: Sampai tahun 1963, sebagian besar pneumokukus peka terhadap penisilin-G, pada tahunBeberapa contoh berikut akan menunjukkan pengaruh itu juga, ditemukan beberapa pneumokukus yang relatifpenggunaan antibiotik terhadap munculnya kuman- resisten terhadap penisilin di New Guinea. Sejak tahunkuman resisten terhadap antibiotik tersebut. 1977, organisme ini telah ditemukan dalam berbagai wabah di rumah sakit, mula-mula di Afrika Selatan danGonokokus: Ketika sulfonamid pertama kali digunakan kemudian di tempat lain. Meskipun pneumokukus tidakuntuk pengobatan gonore pada akhir tahun 1930-an, menghasilkan b-laktamase, resistensinya terhadap penisilinhampir semua kasus dapat disembuhkan dengan obat G, mungkin akibat PBP yang berubah.ini. Beberapa tahun kemudian, sebagian besar straingonokukus sudah menjadi resisten terhadap sulfonamid Bakteri usus gram-negatif. Sebagian besar resistensi obatdan gonore jarang dapat disembuhkan dengan obat ini. pada bakteri usus disebabkan oleh perluasan penularanNamun, sebagian besar gonokukus masih sangat peka plasmid resistensi pada berbagai genus. Pada saat ini diterhadap penisilin. Beberapa dasawarsa berikutnya, banyak tempat di dunia kira-kira separuh strain Shigellapelan-pelan resistensi terhadap penisilin meningkat, tetapi sp resisten terhadap obat.dengan dosis tinggi obat ini masih dapat menyembuhkanpenyakit itu. Pada tahun 1970-an timbul gonokukus Bakteri Salmonella y a n g d i k a n d u n g oleh hewanpenghasil b-laktamase, pertama-tama di Filipina dan Afrika juga berkembang menjadi resisten, terutama terhadapBarat, kemudian menyebar sehingga menimbulkan pusat obat (khususnya tetrasiklin) yang digunakan dalamendemik diseluruh dunia. Infeksi gonokukus ini tidak makanan ternak. Kebiasaan mencampurkan obat dalamdapat diobati secara efektif dengan penisilin, tetapi diobati makanan hewan menyebabkan ternak tumbuh lebihdengan spektinomisin. Sekarang mulai timbul resistensi cepat tetapi juga menyebabkan peningkatan organismeterhadap spektinomisin. Dianjurkan menggunakan usus yang resisten terhadap obat dalam flora usus parasefalosporin generasi kedua dan ketiga atau kuinolon pekerja peternakan. Peningkatan infeksi Salmonella yanguntuk mengobati gonoroe. resisten obat di Inggris menyebabkan dibuatnya aturan pembatasan penambahan antibiotik pada makanan ternak.Meningokokus: Sampai tahun 1962, semua meningokukus Penggunaan tambahan tetrasiklin pada makanan ternak dipeka terhadap sulfonamid, dan obat ini efektif untuk Amerika Serikat ikut menyebabkan penyebaran plasmidprofilaksis maupun terapi. Kemudian, meningokukus resisten dan Salmonella yang resisten obat.yang resisten terhadap sulfonamid menyebar luas, dan Plasmid pembawa gen resistensi obat terdapat pada banyak bakteri gram negatif pada flora usus

708 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSInormal. Penggunaan obat antimikroba secara berlebihan PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIBIOTIKAkhususnya pada penderita di rumah sakit menyebabkanpenekanan organisme yang peka obat dalam flora usus Pembatasan Antibiotik pada Formularium Rumahdan membantu pertumbuhan bakteri yang resisten obat, Sakittermasuk Enterobacter, Klebsiella, Proteus, Psedomonas, Pada pemilihan antibiotik dalam formularium faktorSerratia, dan j a m u r Organisme ini menimbulkan masalah resistensi juga harus diperhatikan. Antibiotik yangyang sulit terutama pada penderita dengan granulopenia sudah diketahui menimbulkan masalah resistensi harusdan imunitasnya tertekan. Rumah sakit, yang merupakan dibatasi penggunaannya atau tidak dimasukkan dalamlingkungan tertutup, membantu penularan organisme formularium atau penggunaannya harus disetujui olehyang resisten melalui personelnya dan peralatan, juga ahli penyakit infeksi. Sedangkan antibiotik yang diketahuikontak langsung. tidak menimbulkan masalah resistensi penggunaannya tidak perlu dibatasi.Kuman tuberkulosis. Telah timbul mutan resistenobat pada tuberkulosis, khususnya pada pasien yang Pelaksanaan pengendalian infeksi yang baik dapatterinfeksi dengan HIV. Kuman tuberkulosis resisten dapat meminimalkan masalah resistensi oleh karena penyebaranmenyulitkan pengobatan penderita tuberkulosis dan dapat kuman resisten di rumah sakit ataupun antar rumah sakitditularkan pada orang-orang yang berkontak dengan dapat dibatasi.penderita tersebut, sehingga menimbulkan infeksi primeryang resisten obat. Pengendalian resistensi antibiotik di masyarakat tergantung pada pemilihan antibiotik oleh para dokterTabel 1. Mekanisme Kerja dan Terjadinya Resistensi AntibiotikaAntibiotika Target Utama sel Cara kerja Mekanisme Utama Resistensib-Lactams (Penisillin Dinding sel Menghambat dinding sel inaktivasi obat (P-latamase)dan sefalosporin) membuat target sel menjadi tidak sensitif menurunkan permeabilitas pengeluaran antibiotik secara aktifVancomisin Dinding sel Penambahan pada struktur dinding sel {muramil pepta- Perubahan pada target sel pepti)Bacitracin Dinding sel Merusak dinding sel Tidak dijelaskanM ac roIides Sintesa Protein Bind to SOS ribosomal subunit perubahan dari target sel pengeluaran secara aktif(erythromycin)Lincosamides Sintesa Protein Bind to SOS ribosomal subunit Perubahan pada target sel {ribosomal methylation)(clindamycinChloramphenicol Sintesa Protein Inactivasi obat {chloramphenicol Binds to SOS ribosomal subunit acetyltransferase)Tetracycline Sintesa Protein Binds to 30S ribosomal subunit pengeluaran secara aktif membuat target sel menjadi tidak sensitifAminoglycosides Sintesa Protein Bind to SOS ribosomal subunit inaktivasi obat {aminoglicoside-modifying enzyme)(gentamisin penurunan permebialitas pengeluaran obat secara aktifG Mupirocin Sintesa Protein Inhibits isoleucine Mutasi genetik pada target protein atau synthetase t R N A penerimaan gen baru yang menyebabkan target sel tidak sensitif terhadap antibiotik perubahan dari sel target {ribosomalQuinupristin/ methylation: dalfopristin)H d a l f o p r i s t i n Sintesa Protein Bind to SOS ribosomal subunit pengeluaran secara aktif(Synercid) inaktivasi dari obat {quinipristin and dalfopristin)Linezolid Sintesa Protein Bind to SOS ribosomal subunit Perubahan dari target sel (mutation of 23S rRNA)

RESISTENSI ANTIBIOTIKA 709 Produksi sel target yang tidak sensitif {dihydropteroate synthetase) (sulfonamides)) Sulfonamides dan Kompetisi hambatan enzim pada dan produksi dihydrofolate trimethoprim Metabolisme sel reductase sintesa asam folat (trimethoprim) yang memintas hambatan metabolis dari antibiotik.K Rifampin S i n t e s a a s a m menghambat DNA- dependent Membuat target menjadi tidak sensitifL Metronidazol nukleat RNA polymerase (mutasi dari gen polymerase) Quinolones Sintesa asam Merusak DNA sel Tidak dijelaskan (siprofloksasin)M nukleat Novobiocin Polymyxins membuat target menjadi tidak sensitif (polymixin B) Sintesa DNA Menghambat DNA gyrase (A {mutation of gyrase genes) subunit) dan topoisomerase IV pengeluaran antibiotik secara aktif {active efflux) Sintesa DNA sMube,unngith) ambat DNA gyrase (B _T.id.ak, d..i.je,las,kan Membran sel Menurunkan permebialitas sel Tidak dijelaskandi masyarakat, biasanya penggunaan antibiotik oral. pneumoniae, d a n Vancomycin-resistant enterococcusUmumnya para dokter memberikan antibiotik tidakmemperhitungkan efek jangka panjang yaitu munculnya faecium (VRE).kuman resisten. Jadi faktor penting mencegah terjadinyakuman resisten di masyarakat adalah dengan mendidik Untuk kuman MRSA, pengendalian infeksi merupakanpara dokter untuk menggunakan antibiotik secara lebihbijaksana yaitu menggunakan antibiotik dengan indikasi kunci utama untuk mencegah penyebaran MRSAyang jelas. tersebut. Dari data di Belanda dan Denmark menunjukkan Surveilans dari kuman-kuman resisten sangat pentingdilakukan dalam upaya mencegah munculnya kuman bahwa pengendalian infeksi yang ketat dapat menekanresisten. Dan pelaporan hasil surveilans secara teraturdapat dipakai dasar untuk melihat kecenderungan kuman penyebaran kuman tersebut. Diduga bahwa kolonisasiyang akan menjadi resisten dan kebijakan yang harusdilakukan. MRSA pada rongga hidung petugas kesehatan yang sehat merupakan faktor utama dari MRSA. Untuk Klebsiela pneumoniae penggunaan antibiotika secara bijaksana merupakan kunci pengendalian resistensi antibiotika pada kuman ini. Penggunaan golongan sefalosporin spektrum luas yang berlebihan akan memunculkan strain Enterobacteriaceae yang resisten terutama K. pneumoniae yang resisten terhadap extended- spectrum cephalosporin.PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIBIOTIK DI RU- Untuk VRE, pengendalian infeksi dan penggunaanA N G P E R A W A T A N I N T E N S I F (INTENSIVE CARE antibiotika secara bijaksana keduanya merupakan faktorUNIT) penting untuk mengendalikan kuman ini.Ruang perawatan intensif merupakan lokasi yang sangatpenting untuk pertumbuhan dan penyebaran kuman REFERENSIresisten ini oleh karena itu monitoring penggunaan Bronzwaer S.L.A.M., Cars O., et al. A European Study on the Relationship between Antimicrobial Use and Antimicrobialantibiotik dan surveilans kuman resisten ditempat tersebut Resistance.Emerg Infect Dis 2002; 8(3):278-82.perlu menjadi perhatian. Brooks G F . , Butel JS, and Ornston L N . In :Jawet, Melnick and Adelberg. Mikrobiology Kedokteran.(Medical Microbiology)Muncul dan berkembangnya kuman resisten sangat Alih Bahasa: dr. Edi Nugroho dan dr. RF Maulany editor: dr Irawati Setiawan Edisi 20 Jakarta: Penerbit Buku Kedokterandipengaruhi oleh dua faktor utama yaitu pengendalian E G C ; 1996.p. 157-9.infeksi yang kurang baik dan penggunaan antibiotik Christidou A., Gikas A., Sculica E. at al. Emergence of vancomycin- resistant enterococci in a tertiary hospital in Crete, Greece:(antibiotic selective pressure). a cluster of cases and prevalence study on intestinal colonization. Clin Micribiol Infect 2004;10:999-1005.Tiga kuman utama yang harus menjadi perhatian pada Cunha B.A. Antibiotic Therapy, Part I. The Medical Clinics ofpengendalian kuman resisten antibiotika adalah: Methicillin North America. 2000;84:1407-21.resistant S.aureus ( M R S A ) , Cephalosporin-resistant(Extended spectrum beta-lactamase/ESBl) Klebsiela

710 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSIDelisle S., Perl T M . Antimicrobial management measures to limit resistance: A process-based conceptual framework. Crit Care Med 2001; 29(4) suppl.: N121 - N127.Directorate General of Medical Care Ministry of Health, Republic of Indonesia.Antimicrobial Resistance, Antibiotic usage and Infection control: A self-assessment program for Indonesian hospitals (2005)Filius PMG., and Gyssens IC. Impact of Increasing Antimicrobial Resistance on Wound Management. A m J Clin Dermatol 2002; 3(1) 1-7.Man P., Verhoeven BAN., Verbrugh H A . A n antibiotic policy to prevent emergece of resistant bacilli. Lancet 2000;355: p.973-8.Rice LB. Controlling antibiotic resistance in the I C U : Different bacteria, different strategies. Clev Clin J of Med 2003.; 70(9) p.793-800.Salmenlinna S., Lj^ytikainen 0.,and Vuopio-Varkila J. Community- Acquired Methicillin-Resiatant Staphylococcus aureus, Finland. Emerg Inf Dis 2002; 8(6): 602 - 5.Salyers A. A., and Whitt D.D. Antibiohc: Mechanisms of Action and Mechanism of Bacterial Resistance. In Bacterial Pathogenesis A. Molecular approach, Washington, D.C: A S M Press; 2005. p.97 -110.W H O Global Strategy for Containment of Antimicrobial Resistance. World Health Organization 2001.

95INFEKSI JAMUR NasronudinPENDAHULUAN (histoplasmosis, blastomikosis, koksidiodomikosis, dan parakoksidio-domikosis), dan infeksi jamur oportunistik.Infeksi jamur, atau mikosis semakin dikenal sebagai Kandidiasis, merupakan mikosis dengan insidens tertinggipenyebab morbiditas dan mortalitas pada pasien yang pada infeksi oportunistik. Hal tersebut disebabkan karenarawat inap di rumah sakit terutama yang imunokompromis. jamurtersebut merupakan bagian dari mikroba flora normalIndonesia sebagai negara berkembang belum sepenuhnya yang beradaptasi dengan baik untuk hidup pada inangberhasil membasmi penyakit infeksi jamur, kini dihadapkan manusia, terutama pada saluran cerna, saluran urogenital,pada masalah baru dengan hadirnya infeksi HIV/AIDS. dan kulit. Histoplasmosis, meskipun ditemukan diberbagaiPenyakit ini potensial mendesak status imun penderita belahan dunia, terutama di Amerika utara dan tengah.kearah imunokompromis sehingga infeksi jamur dapat Koksidioidomikosis, terutama di Arizona dan California,tumbuh kembang dengan subur Mexico dan Texas, serta Amerika selatan. Kriptokokus, kebanyakan ditemukan di daerah subtropik dan tropik Infeksi jamur pada manusia dibagi menjadi infeksi termasuk Australia, Asia Tenggara, Afrika, dan Amerika.jamur endemik dan infeksi jamur oportunistik. Infeksi Sebelum era highly active antiretroviral theraphy (HAART),jamur oportunistik tidak saja merupakan bagian dari infeksi kriptokokus meliputi 5-10% penderita AIDS terutamaHIV/AIDS tetapi juga merupakan infeksi oportunistik pada bila CD4 kurang 50 sel/mm^ Pada populasi non AIDS,leukemia, tumor padat, limfoma maligna, transplantasi kriptokokus terutama sebagai infeksi oportunistik padaorgan. Beberapa keadaan dapat mendorong individu individu yang mengalami transplantasi organ, penderitaterinfeksi jamur. Infeksi jamur umumnya akibat paparan yang mendapatkan imunosupresan jangka lama, penderitadari sumber lingkungan dan aktivasi flora jamur endogen diabetes melitus, gagal ginjal, penyakit hati kronik, penyakitakibat penyakit yang melandasi maupun sebagai akibat paru kronik. Sekitar 20% terjadi infeksi kriptokokus tanpadari intervensi diagnostik dan terapi. Infeksi jamur tidak diketahui penyakit yang mendasari.hanya mengenai bagian tubuh luar saja, tetapi jugamenimbulkan penyakit sistemikyang mengancam jiwa. STRUKTUR DAN PERTUMBUHAN JAMUR Akibat paparan jamur sangat tergantung dari derajat Ada dua tipe jamur, yaitu : yeasts atau ragi dan molds.dan j e n i s respons imun host. Respons imun selular Yeasts t u m b u h kembang melalui sel t u n g g a l secaramerupakan mediator utama perlawanan terhadap infeksi aseksual. Molds tumbuh kembang dengan bentuk filamenjamur. Neutrofil dan fagosit mempunyai peran penting panjang (hyphae) dan berbentuk kusut semacam tikardalam mengeliminer infeksi jamur. {mycelium). Beberapa hifa membentuk dinding transversal {septate hyphae). Di masa lalu infeksi jamur masih kurang diperhitungkan,maka kini harus mendapatkan perhatian serius karena bukan Pertumbuhan dalam bentuk mold melalui produksisaja diagnosisnya yang sering terlewatkan, tetapi potensi koloni filamentosa multisenter Koloni ini mengandungmendorong penderita ke kearah kematian semakin tinggi. tubulus silindris dari 2-10 mm. Kumpulan hifa jalin- menjalin dan berakumulasi selama pertumbuhan aktifINSIDENS disebut miselium. Beberapa hifa terbagi oleh dindingInfeksi jamur digolongkan menjadi infeksi jamur endemik 711

712 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSIpemisah atau septa, yang secara khas terbentuk pada hidup dalam jaringan ekstraselular maupun dalam fagosit.interval yang teratur selama pertumbuhan hifa. Ragi Kulit yang intak sangat efektif sebagai pertahanan tubuhmerupakan sel tunggal, biasanya berbentuk bulat atau terhadap infeksi jamur (kandidiasis, dermatofitosis), kulitelips, diameternya bervariasi dari 3-15 mm. Kebanyakan yang lesi memudahkan masuknya jamur. Asam lemak diragi bereproduksi melalui pertunasan. Spesies yang gagal kulit dapat menghambat pertumbuhan dermatofit.melepaskan diri menghasilkan ragi rantai panjang disebutpseudohifa. Semua jamur mempunyai dinding sel kaku Saluran napas, membran mukosa nasofaring pentingyang penting untuk menentukan bentuknya. untuk melindungi tubuh dari pengaruh invasi spora jamur yang terinhalasi, demikian juga makrofag alveolar Struktur sel jamur terdiri dari dua bagian penting, yaitu:1) . Dinding sel jamur terdiri dari chitin. Chitin tersusun dari Jamur yang masuk kedalam tubuh akan mendapatrangkaian panjang N-acetylglocosamine. Dinding sel jamur tanggapan melalui respons imun host. IgM dan IgGjuga mengandung polisakarida yang merupakan bagian didalam sirkulasi diproduksi sebagai respons terhadappenting yaitu beta-glucan, merupakan polimer D-glukosa. Di infeksi jamur, tetapi peranan didalam proteksi tubuh masihbidang medis beta-glucan ini mempunyai arti penting karena belum diketahui. Respons cell-mediated immune (CMI)merupakan tempat interaksi obat antifungal caspofungin. adalah protektif karena dapat menekan reaktivasi infeksi jamur asimptomatis dan mencegah terjadinya infeksi2) . Membran sel jamur mengandung ergosterol, tidak jamur oportunistik. Respons imun yang terjadi terhadapseperti membran sel manusia yang mengandung kolesterol. infeksi jamur merupakan kombinasi pola respons imunAktivitas obat-obatan anti jamur seperti amfoterisin B, azole terhadap mikroorganisme ekstraselular dan respons imun(flukonazol, ketokonazol) terhadap jamur sangat tergantung intraselular fakultatif. Respons imun selular merupakandari perbedaan sterol membran. mediator utama perlawanan terhadap infeksi jamur Sel T CD4+ dan CD8+ bekerja sama untuk mengeliminer Beberapa karakter penting dari jamur antara lain jamur Dari subset sel T CD4+, respons sel Thi merupakanadalah dimorfik termal ; membentuk struktur yang respons protektif, sedangkan respons sel Th2 merugikanberbeda-beda pada temperatur yang berbeda. Molds host. Oleh karena itu inflamasi granulomatosa seringterbentuk pada keadaan saprofit, situasi yang bebas pada merupakan penyebab kerusakan jaringan pada host yangtemperatur ambient dan yeasts pada jaringan host pada terinfeksi jamur intraselulartemperatur tubuh. Kebanyakan j a m u r adalah obligateaerobes; beberapa facultative anaerobes ; tetapi tidak R e s p o n s cell-mediated immune ( C M I ) d a p a tada yang obligate anaerobes. Semua jamur memerlukankarbon organik. Habitat alamiah jamur sebagian besar menginduksi terbentuknya granuloma. Granulomaberada bebas di lingkungan, kecuali Candida albicans yangmerupakan flora normal pada manusia. terutama terbentuk oleh berbagai penyakit jamur sistemik, misalnya koksidioidomikosis, histoplasmosis, dan blastomikosis. Supurasi akut, ditandai oleh adanyaBeberapa jamur berkembang biak secara seksual neutrofil di dalam eksudat, juga terjadi pada penyakitmelalui mating dan membentuk spora seksual yaitu j a m u r tertentu seperti aspergilosis dan sporotrichosis.zygospores, ascospores, dan basidiospores. Zygospore Jamur tidak memiliki endotoksin pada dinding sel danmerupakan spora sederhana dan besar dengan dinding tidak memiliki produk bakterial seperti eksotoksin.t e b a l ; ascospora berbentuk s e m a c a m kantong yang Aktivasi sistem CMI menghasilkan respons delayed hypersensitivity pada tes kulit. Skin tes positif menunjukkandisebut ascus; dan basidiospores dibagian luar terdapat adanya paparan antigen jamur di masa lampau. Skin tes negatif untuk diagnosis menyulitkan bagi penderitapedestal yang disebut basidium. imunokompromis. Karena pada umumnya individu membawa kandida sebagai flora normal, tes kulit Kebanyakan jamur berkembang biak secara aseksual dengan menggunakan antigen kandida berguna untukdengan membentuk conidia (asexual spores). Bentuk, menentukan apakah CMI normal.warna, dan susunan conidia membantu di dalam identifikasij a m u r Beberapa conidia penting adalah: 1). arthrospores, Kulit yang terinfeksi akan berusaha menghambatyang berkembang melalui fragmentasi melalui ujung penyebaran infeksi dan sembuh, menimbulkan resistensihyphae dan cara transmisi pada Coccidioides immitis; 2). terhadap infeksi berikutnya. Resistensi ini didugachlamydospores, berbentuk bulat, mempunyai dinding tebal, berdasarkan reaksi imunitas selular, karena penderitadan tidak mudah tedepas (bagian terminal chlamydospores umumnya menunjukkan reaksi hipersensitivitas tipeC.albicans); 3). blastospores, berbentuk semacam bintang; IV terhadap j a m u r bersangkutan.Gangguan dalam4). sporangiospores, berbentuk kantong (sporangium). reaksi hipersensitivitas tipe IV menyebabkan terjadinya infeksi kronik atau kepekaan untuk kandidiasis. HalPATOGENESIS ini sering terjadi pada penderita yang mendapat obatBerbagai jenis jamur dapat menginfeksi manusia dan imunosupresif.

INFEKSI JAMUR 713Diagnosis amfoterisin saat ini yaitu: amfotericin B liposomal, amfoterisinAda 4 pendekatan diagnosis laboratoris pada infeksi jannur, B kompleks lipid, dan amfoterisin dispersi keloid.yaitu: 1). pemeriksaan mikroskopik langsung, 2). biakan,3). DNA probe test, dan 4). pemeriksaan serologi. Ada 4 azole yang belakangan dapat dipergunakan secara sistemik, yaitu: ketokonazol, itrakonazol, flukonazol, Pemeriksaan mikroskopik dapat dilakukan dengan dan variconazol. Golongan azole bersifat fungistatik tetapibahan dari sputum, biopsi paru, kulit, kuku. Beberapa yang preparat terbaru mempunyai sifat fungisid terutama untukdapat didiagnosis melalui pemeriksaan mikroskopik adalah jamur filamentous. Toksisitas golongan azole sangat: 1). spherules pada C.immitis dan 2). kapsul Cryptococcus bervariasi tergantung spesifitas dalam mengikat ergosterolneoformans dengan pengecatan India ink. pada sel jamur Karena besarnya toksisitas, absorpsinya kurang baik, serta aktivitas spektrum sedang maka Pemeriksaan dengan DNA probe mampu mendiagnosis ketokonazol sekarang sudah jarang digunakan.lebih cepat. Dapat menentukan infeksi Cocciodiodes,Histoplasma, Blastomyces, dan Cryptococcus. Itrakonazol merupakan azole terpilih terutama untuk infeksi jamur endemik, juga digunakan untuk infeksi yang Kebanyakan diagnosis definitif ditegakkan memakai disebabkan oleh beberapa infeksi jamur oportunistik danberbagai pemeriksaan yang berbeda-beda dari satu beberapa infeksi jamur superfisial. Karena absopsi yangdengan daerah lain pada daerah endemik. Untuk kurang baik pada kapsul itrakonasol, maka penggunaanmenegakkan diagnosis definitif dapat dilakukan biopsi, secara oral digunakan bentuk suspensi atau pemberiandilanjutkan pemeriksaan histopatologi, serta biakan. secara intravenus. Pemeriksaan serologis terutama digunakan untuk Flukonazol dapat diberikan secara oral maupunpemeriksaan histoplasmosis dan koksidioidomikosis. ELISA intravena. Sering digunakan untuk pengobatan berbagaiterutama untuk menentukan antigen guna membantu infeksi jamur termasuk kandida sp, C.neoforman,menentukan keterlibatan histoplasmosis pada pasien AIDS. koksidioides imitis dan beberapa infeksi jamur oportunistik. Efek farmakologis flukonazol sangat sempurna tetapi Pada infeksi jamur oportunistik, diagnosis invasif sering aktivitas spektrumnya paling sempit diantara azole yangmengalami kesulitan. Kandida sp. merupakan flora normal, lain, termasuk tidak mempunyai aktivitas aspergillusdapat tumbuh pada tempat yang kotor seperti sputum.Penentuan antibodi, antigen dan metabolit kandida Varikonazol tersedia dalam bentuk oral (50 dan 200umumnya kurang sensitif dan spesifik. Pemeriksaan yang mg), dan maupun intravena (vial 200 mg), merupakanspesifik dan sensitif melalui pengukuran aglutinasi latex bentuk triazol terbaru. Pada dewasa diberikan rerata 6terhadap kapsul polisakharida C. Neoformans. Pemeriksaan mg/kg i.v. setiap 12 j a m , diikuti 4 mg/kg i.v. tiap 12 j a m .histopatologis dari jaringan oleh intervensi infeksi jamur Bila telah memungkinkan atau menunjukkan perbaikan dioportunistik penting dilakukan untuk diagnostik, terutama teruskan per oral 200 mg, 2 kali sehari, kalau dipandangpada individu dengan sakit berat. perlu dosis peroral dapat dinaikkan menjadi 2 kali 300 mg per hah. Aktivitas genetik polimorfisme di kendalikanTerapi oleh CYP2C19, yang memandu dan menentukanObat-obatan untuk terapi bakteri tidak mempengaruhi berbagai substansi yang dilibatkan didalam metabolismepenyakit jamur. Penisilin dan aminoglikosida dapat voriconazol. Variconazol diabsorbsi dengan baik padamenghambat pertumbuhan berbagai bakteri tetapi mukosa saluran cerna dan di metabolisme sempurnatidak mempengaruhi pertumbuhann jamur Hal tersebut oleh liver melalui kendali CYP2C9, CYP2C19 dan CYP3A4.dimungkinkan akibat perbedaan struktur, misalnya pada Varikonazol mempunyai spektrum yang luas termasukbakteri terdapat peptidoglikan dan 70S ribosom, tetapi terhadap semua spesies kandida dan C.neoforman,tidak dimiliki oleh jamur Obat antifungal yang efektif adalah mempunyai efek fungisid terhadap aspergillus danamfoterisin B dan golongan azole karena adanya ergosterol beberapa filamen jamurpada membran sel jamur tetapi tidak terdapat pada bakterimaupun membran sel manusia. Antifungal lain, caspofungin Semua bentuk azol berinteraksi secara berbeda-beda(Candidas), dapat menghambat sintesis beta glucan. dengan enzim sitokrom p-450. Potensi terjadinya interaksi obat harus selalu diperhatikan sebelum pemberian. Terapi mutakhir anti jamur meliputi target ergosterol Semua azole mempunyai efek hepatotoksik, oleh karenamembran sel jamur {polyenes, azoles, allylamines), glucans itu pemeriksaan secara berkala terhadap faal hati perlupada dinding sel jamur (echinocandins), serta sintesis DNA dilakukan.dan RNAjamur {flucytosine). Bentuk obat lain adalah yang merupakan sintesis Amfoterisin B merupakan obat terpilih pada semua ergosterol adalah allylamine terbinafine. Digunakan padainfeksi jamur, tetapi terdapat keterbatasan yaitu pada infeksi primer kulit tetapi kadang-kadang digunakantoksisitasnya. Efek toksik pada ginjal terjadi pada pasien secara kombinasi dengan anti jamur yang lain pada infeksiyang mendapatkan terapi amfoterisin. Formulasi lipid jamur opportunistik berat.dapat mengurangi toksisitas amfoterisin B. Ada 3 formulasi

714 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI Caspofungin merupakan echinocandin pertama yang yeost di jaringan. Meskipun namanya kapsulatum, tetapid i g u n a k a n pada m a n u s i a . Echinocandin bermanfaat jamur ini tidak mempunyai kapsula.untuk menghambat sintesis betaglucan pada dindingsel jamur, bekerja fungisid terhadap spesies kandida dan EpidemiologIaspergillus tetapi tidak mampu melawan Cneoformans. Histoplasmosis, ditemukan diberbagai belahan dunia,Caspofungin hanya tersedia intravena dan memiliki terutama di Amerika utara dan tengah. Merupakantoksisitas minimal. penyebab infeksi jamur endemik tersering di Amerika, terutama di lembah Missisipi dan Ohio. Infeksi ini self Flucytosine {5-fluorocytosine) merupakan bentuk limiting, tetapi dapat menyebabkan infeksi pulmoneroral fluorinated pyrimidine yang merupakan konversi ke akut berat.5-fluorourasil yang mempunyai kinerja terhadap sintesisDNA dan RNA jamur Terutama digunakan untuk terapi Patogenesiskriptokosis dan kandidiasis. Selama penggunaannya perlu Masuknya mikrokonidia per inhalasi kedalam alveoli,difollow up terhadap terjadinya efek samping penekanan menimbulkan infeksi pulmoner lokal. Neutrofil dansumsum tulang. makrofag berusaha memfagositosis jamur tersebut. Jamur yang mampu bertahan dari terkaman makrofagGambar 1. Histoplasma capsulatum. Yeast d\ dalam makrofag akan meningggalkan makrofag menuju nodus limfatikus(dikutip dari Levinson) di hilar dan mediastinum, ke sistem retikuloendotelial. Setelah beberapa minggu sel Ttersensitisasi oleh antigenINFEKSI JAMUR ENDEMIK H. Capsulatum, kemudian mengaktifasi neutrofil, makrofag untuk mengeliminer jamur intraselularInfeksi jamur: histoplasmosis, blastomikosis,koksidi-oidomikosis, dan parakoksidioidomikosis potensial Di jaringan mikroorganisme yang berada di dalammenimbulkan infeksi jamur endemik. Derajat beratnya makrofag berubah menjadi ovalyeosf sehingga masuk keinfeksi tergantung dari intensitas paparan maupun status dalam faseyeosf. Di dalam makrofag tetap mempertahankanimun host. Jamur yang terinhalasi melalui saluran napas hidupnya dengan memproduksi substansi alkalin,selanjutnya memasuki sirkulasi hematogen dan menjadi seperti bikarbonat, amonia, meningkatkan pH sehinggareaktif beberapa tahun kemudian. Infeksijamur endemik terhindar dari pengaruh degradasi enzim fagolisosom.menyerupai dengan infeksi bakteriil yang menyerang paru, Mikroorganisme yang mencoba tetap bertahan di dalamkulit, maupun berbagai organ lain. Diagnosis infeksijamur makrofag akan menuju ke pembuluh limfe hilus dandi daerah nonendemik kurang mendapat perhatian dari mediastinal. Selanjutnya menyebar luas secara hematogenpada daerah endemik. Dengan semakin lajunya mobilisasi ke seluruh tubuh, sehingga mencapai organ-organ pentingpenduduk akhir-akhir ini kemungkinan terinfeksi jamur di terutama hati dan limpa. Individu dapat mengalami infeksidaerah endemik dan non endemik meningkat. simtomatis maupun asimtomatis. Meskipun demikian sebagian besar infeksi berlangsung asimtomatis, fokusHISTOPLASMOSIS granulomatus kecil-kecil sembuh dengan meninggalkan kalsifikasi. Bila paparan terjadi terus-menerus akanHistoplasmosis disebabkan oleh Histoplasma capsulatum. berkembang ke arah manifestasi klinis histoplasmosisM e r u p a k a n j a m u r dimorfik, s e b a g a i mold di t a n a h pulmonalis primer akut. Pada keadaan tertentu, terutamaterutama yang terkontaminasi kotoran burung dan sebagai pada sistem kekebalan yang tertekan seperti pada AIDS atau pada saat terjadi penurunan aktivitas CMI, maka infeksi berkembang kearah kronik. Manifestasinya berupa histoplasmosis pulmonalis progresif kronik yang dapat disertai terbentuknya kavitas dan jaringan fibrosis. Pada situasi tersebut penyakit dapat berkembang menjadi histoplasmosis diseminata berat yang progresif dan berakhir fatal. Pada pasien AIDS, lesi ulseratif pada lidah merupakan ciri khas histoplasmosis diseminata kemudian memunculkan infeksi pulmoner Manifestasi Klinis Histoplasmosispulmoner akut. Meskipun ada infeksi tetapi sering asimtomatik. Infeksi pulmoner simtomatik

INFEKSI JAMUR 715umumnya self-limiting beberapa minggu setelah paparan. DiagnosisSimtomatik terutama ditandai panas, menggigil, kelelahan, Sampel dari biopsi jaringan atau aspirasi sumsumbatuk non produktif, rasa kurang enak di dada depan, tulang, sel jamur oval di dalam makrofag dapat terlihatnyeri otot. Artritis dan artralgia, sering ditandai eritema pada pemeriksaan mikroskop. Biakan memakai agarnonartralgiosum yang terjadi pada 5-10% pasien dengan Sabouraud's dapat terlihat hyphae dengan makronidiahistoplasmosis pulmoner akut. Pada foto toraks tampak tuberkulae. Antigen Histoplasma dapat ditentukangambaran nodul lobar atau multilobar infiltrat. Deferensial dengan radio-immunoassay atau DNA probe. Pada kondisidiagnosis histoplasmosis pulmoner akut adalah dengan imunokompromis bila antibodi dalam urin tidak terdeteksi,pneumonia yang disebabkan oleh Blastomises dermatidis, dapat dilakukan pemeriksaan antigen dalam urin. KulturMikoplasma pneumoniae, Legionella spp., dan Chlamydia dapat dilakukan melalui sampel yang diambil dari jaringan,pneumoniae.Kecungaan kuat ke arah infeksi Histoplasmosis lavas brokhoalveoler, cairan tubuh, sputum, dan darah.pulmoner akut bila didapatkan pembesaran nodus Biakan darah merupakan langkah terbaik menggunakanlimfatikus pada hiler dan mediastinal. sistem lysis-centrifugation {isolator tube). Biopsi liver dan sumsum tulang perlu dilakukan untuk membuat diagnosisHistoplasmosis pulmoner kronik. Histoplasmosis H.capsulatum diseminata.pulmoner kronik berjalan progresif, berkembang kepenyakit pulmoner obstruktif dan berakhir fatal. Keluhan Jika histoplasmosis pulmoner dicurigai, makaterutama panas, kelemahan, nafsu makan menurun, pemeriksaan biakan dengan medium khusus dari sampelpenurunan berat badan, batuk produktif dengan sputum pulmoner. Terhadap penderita serangan akut, biopsipurulen, dan hemoptoe. Foto toraks menunjukkan jaringan harus dikerjakan guna menentukan adanyagambaran infiltrat uni atau bilateral pada lobus atas jamur oval, ukuran 2-4 mm. Biopsi harus segera disusuldengan multipel kavitas, serta fibrosis luas pada lobus dengan melakukan pengecatan dengan methenaminebawah. Fistula bronkopleural serta pneumotoraks sering silver atau pengecatan periodik acid- Schiff. Pada penderitaterjadi. Histoplasmosis pulmoner kronik sering bersamaam diseminata, sampel yang diambil dari susum tulang, liver,dengan tuberkulosis, pneumonia fungal lain terutama kulit, dan lesi mukokutaneus dapat menunjukkan beberapablastomikosis, dan sporotrikosis. organisme. Organisme juga dapat ditunjukkan melalui pengecatan Wright's dari darah perifer penderita infeksiHistoplasmosis diseminata. Histoplasmosis simtomatik diseminata. Bagi penderita histoplasmosis pulmoner kronikdiseminata terjadi terutama pada pasien imunokompromis. atau mediastinitis granulomatus, biopsi paru atau nodusPasien AIDS dengan CD4 kurang dari 150 sel/mm3, limfatikus dapat menunjukkan organisme. Pemeriksaankeganasan hematologi, transplantasi organ atau terapi serologi mempunyai peran penting pada beberapa bentukkortikosteroid berisiko tinggi mengalami histoplasmosis histoplasmosis. Complement-assay dapat dipergunakandiseminata akut. Keluhan dan gejala yang muncul untuk membedakan miselial dan jamur. Pemeriksaandiseminata adalah menggigil, panas, nafsu makan immunodiffusion (ID) lebih spesifik dari pada CF tes, tetapimenurun, berat badan menurun, hipotensi, sesak CF tes lebih sensitif. Titer antibodi CF sering memberikannapas, hepatosplenomegali, lesi pada kulit dan mukosa. hasil positif pada titer rendah jamur setelah terinfeksi.Pansitopenia, infiltrat pulmoner difus pada gambaran Pemeriksaan serologis merupakan sarana diagnostikradiologis, koagulasi intravaskular diseminata, gagal penting guna menentukan diagnosis histoplasmosisnapas akut sering terjadi.Gejala tersebut sulit dipisahkan pulmoner akut. Diagnosis ditegakkan bila ada kenaikandengan sepsis karena bakteri maupun virus. Pada pasien titer empat kali lipat titer CR Pemeriksaan serologis kurangAIDS, diferensial diagnosis dengan infeksi sitomegalo, definitif pada pasien limpadenopati mediastinal dan harusinfeksi mikobakterium avium kompleks diseminata, dan selalu dikonfirmasi dengan biopsi jaringan. Hasil positiftuberkulosis. palsu CF terjadi pada limfoma, tuberkulosis, sarkoidosis, dan infeksi jamur lain. Histoplasmosis diseminata progresif kronik merupakanbentuk histoplasmosis yang fatal. Ditandai demam, Pemeriksaan enzim immunoassay terhadap antigenberkeringat malam, penurunan berat badan, nafsu makan polisakarida H.capsulatum pada urin dan serum sangatmenurun, dan kelemahan. Penderita nampak mengalami membantu penderita diseminata yang dilandasi AIDS.sakit kronik, hepatosplenomegali, ulserasi mukokutaneus,dan adrenal insufisiensi. Peningkatan laju endap darah, Terapipeningkatan fosfatase alkali, pansitopenia, dan infiltrat Itrakonazol merupakan obat terpilih bagi infeksiretikulonoduler difus pada gambaran foto toraks. Untuk histoplasmosis ringan dan sedang, dan amfoterisin Bini perlu disingkirkan tuberkulosis milier, limfoma, dan bagi infeksi berat. Flukonazol kurang aktif dan perlusarkoidosis. Hampir semua organ terdapat kelainan pada dipertimbangkan penggunaan sebagai lini kedua.infeksi ini. Ketokonazol dapat menjadi obat lini kedua karena

716 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSItoksisitasnya yang tinggi daripada itrakonazol. berdiameter 75 mm, berubah menjadi sperula. Pada Histoplasmosis pulmoner asimtomatis tidak kondisi matur, sperula berdinding tebal, refraktil ganda, diameter 80 mm. Sperula terbungkus bersama endospora,memerlukan pengobatan khusus. Tetapi bila gejala bila dindingnya pecah akan melepaskan endospora danmuncul dapat diberikan itrakonazol 200 mg per hari kemudian membentuk sperula baru.selama 6-12 minggu. Pada keadaan outbroke atau padakondisi imunokompromis harus diberikan terapi. Terapi C. Immitis menghasilkan koloni seperti kapas. Hifaawal diberikan amfoterisin B 0.7-1 mg/kg perhari diikuti membentuk rantai artrokonidia, yang mudah terpecahitrakonazol oral. Terapi antifungal perlu diberikan bagi menjadi arthrokonidia individual. Bentuk ini mudahhistoplasmosis pulmoner kronik. Itrakonazol 200 mg satu tersebar di udara, sangat resisten terhadap kondisiatau dua kali sehari untuk 12-24 bulan. Itrakonazol 6-12 lingkungan yang buruk. Artrokonidia individual, ukuran 3bulan di rekomendasikan terhadap pasien mediastinitis X 6 mm, dapat bertahan lama bertahun-tahun, dan sangatgranulomatus simtomatis. Bila nodus menyebabkan infeksius.(Gambar 2)obstruksi pembedahan diindikasikan. EpidemiologI Semua pasien histoplasmosis diseminata simtomatik Koksidioides sp. dapat ditemukan di tanah, ditempat-perlu mendapatkan terapi antifungal. Pasien dengan tempat dengan curah hujan yang sedang, suhu udara dingininfeksi simtomatik ringan-sedang diseminata akut dan kelembaban yang rendah. Infeksi ini bersifat endemis didan histoplasmosis diseminata progresif kronik dapat daerah terbatas dari Amerika barat daya, Amerika tengah,diberikan itrakonazol 200 mg dua kali sehari. Terapi Amerika selatan. Risiko infeksi pada daerah endemik sekitaradekuat bila diberikan 12 bulan. Pasien AIDS perlu terus 3%, dengan 150.000 infeksi baru setiap tahunnya. Lebih darimendapat terapi itrakonazol 200 mg per hari setelah 60% infeksi baru terjadi di Arizona.sebelumnya mendapat itrakonazol dua kali sehari selama12 minggu. Patogenesis Rangkaian artrokonidia yang terbentuk dari hifa bersifat Pasien imunokompromis dengan infeksi sedang mudah terlepas menjadi artrokonidia tunggal. Bentuk inihingga berat harus diberi amfoterisin B 0.7- 1 mg/kg per mudah tersebar di udara, sangat resisten terhadap kondisihari. Kebanyakan pasien dapat diteruskan oral itrakonazol lingkungan yang buruk. Artrokonidia tunggal, ukuran 3 xbegitu telah membaik. 6 mm, dapat bertahan lama hingga bertahun-tahun, dan sangat infeksius.Gambar 2. Stadium Coccidioides Immitis (dikutip dariLevinson) Infeksi pada manusia terjadi akibat inhalasi artrospora yang berasal dari tanah yang terbawa oleh angin.KOKSIDIOIDOMIKOSIS Arthrokonidia yang terhisap tersebut akan masuk ke bronkioli terminal mengawali terjadinya infeksiMerupakan penyakit jamur sistemik disebabkan koksidioida. Inhalasi arthrokonidia menyebabkan infeksiKoksidioides Spp. Penyebab C. Immitis dan C. posadasii primer yang asimtomatis pada 60 % penderita. Adanyamerupakan fungi dimorfik yang diklasifikasikan sebagai infeksi dapat diketahui dengan terbentuknya presipitinascomisetes y a n g h o m o l o g gen r i b o s o m . C. immitis serum dan terjadinya konversi tes kulit menjadi positifmempunyai dua bentuk, yang pada sebagian besar media dalam waktu 2-4 minggu. Empat puluh persen yangperbenihan tumbuh sebagai bentuk jamur yang putih lain menunjukkan simtom infeksi berupa sindromatetapi pada jaringan tubuh pejamu atau pada keadaan semacam flu, yaitu batuk, demam, malaise, nyeri sendi,khusus, tumbuh berbentuk sferis tanpa tunas, yaitu nyeri otot, dan sakit kepala. Kurang lebih 1 % penderitabentuk sperula. Setelah infeksi, arthrokonidium membesar. mengalami infeksi sistemik berat atau koksidioidomikosis sekunder yang mengancam jiwa. Potensi terjadinya infeksi sistemik ini umumnya dilandasi oleh adanya umur ekstrim, gangguan imunitas cell mediated. Laki-laki umumnya lebih rentan daripada wanita, kecuali wanita hamil yang hal ini dipengaruhi oleh efek hormon seks terhadap j a m u r Hal ini dimungkinkan karena C. Immitis mengandung protein spesifik yang mampu berikatan dengan estrogen serta progesteron yang kemudian menstimulir pertumbuhan jamur. Pada penderita AIDS karena terjadi imunosupresi selular, terganggunya respons imun cell-mediated, maka mempunyai potensi besar

INFEKSI JAMUR 717terinfeksi koksidioidomikosis sistemik. Pada individu yang dengan jelas adanya kecurigaan terhadap kemungkinanterserang AIDS, manifestasi koksidioidomikosis merupakan koksidioidmikosis karena jenis jamur ini harus ditanganipneumonitis retikulonoduler difusa. dengan ekstra hati-hati untuk mencegah terjadinya infeksi pada petugas laboratorium. Pada biopsi, sporula berukuran C. immitis memicu reaksi granulomatosa kronik di kecil, harus dibedakan dengan bentuk tanpa tunas daridalam jaringan tubuh penjamu dengan nekrosis yang Blastomyces dan Cryptococcus, namun gambaran speruladisertai proses kaseasi. Lesi pada paru dan kelenjar limfe yang matur merupakan petunjuk diagnosis.hiler dapat memperlihatkan kalsifikasinya. Baik antibodiIgM maupun IgG yang bereaksi terhadap C. immitis akan Tes serologi sangat membantu dalam menegakkanditimbulkan dengan adanya infeksi. Jumlah antibodi IgG diagnosis koksidioidomikosis. Tes aglutinasi lateks danyang spesifik merupakan patokan kasar untuk mengukur difusi gel agar merupakan pemeriksaan yang bergunamasa antigen, yaitu intensitas infeksi, dan titer antibodi untuk melakukan skrining serum guna menemukanIgG yang tinggi merupakan tanda prognostik yang jelek. antibodi terhadap jamur terutama 2-4 minggu setelahTimbulnya hipersensitivitas lambat terhadap antigen C. infeksi. Tes fiksasi komplemen (CF) dipakai padaimmitis sering ditemukan diantara bentuk klinis penyakit pemeriksaan cairan serebrospinal dan untuk memastikanini dengan pronosis baik, seperti penyakit pulmoner primer serta mengukur kadar antibodi (IgG) dalam serum yangyang sembuh sendiri. Hasil tes kulit yang negatif terhadap terdeteksi lewat tes skrining. Jumlah kasus dengan hasilantigen Coccidioides terdapat pada kurang lebih separuh tes fiksasi komplemen positif akan tergantung padapenderita dan menunjukkan prognosis yang buruk. beratnya penyakit dan laboratorium yang mengerjakan tes tersebut. Hasil tes positif setidaknya sering ditemukan Pada pemeriksaan radiologis, infeksi koksidioidomikosis diantara pasien-pasien dengan kavitas pulmoner yangdapat memberikan gambaran adenopati hilus disertai soliter atau dengan infeksi paru, sementara pemeriksaanadanya infiltrat pulmoner, gambaran pneumonia, terkadang serum dari pasien dengan penyakit diseminata pada lebihefusi pleura maupun nodul-nodul atau kavitas. dari satu organ tubuh hampir seluruhnya memperlihatkan hasil yang positif. Serokonversi amat membantu dalam Selain paru sebagai organ sasaran, infeksi ini juga bisa menegakkan diagnosis koksidioidomikosis pulmonalismengenai organ lain termasuk tulang, kulit, persendian primer tetapi mungkin baru ditemukan 8 minggu setelahdan selaput otak. paparan. Hasil tes fiksasi komplemen positif pada cairan serebrospinal yang tidak dipekatkan merupakan petunjukManifestasi Klinis diagnostik untuk meningitis. Kadang-kadang fokus paraInfeksi pulmoner primer yang simtomik manifestasinya meningen akan menyebabkan hasil pemeriksaan serologiadalah febris, batuk, nyeri dada, malaise, kadang-kadang cairan serebrospinal yang positif Pada pasien AIDS denganreaksi hipersensitivitas. Foto toraks dapat memperlihatkan kokosidioidomikosis, pemeriksaan serologi tersebut seringinfitrat, adenopati hiler, ataupun efusi pleura. Pemeriksaan memberi hasil negatif.darah tepi dapat menunjukkan eosinofilia yang ringan.Pembentukan kavitas kronik dengan dinding tipis ditandai Konversi tes kulit dari hasil positif menjadi negatifgejala batuk atau hemoptisis pada separuh kasus, sebagian (indurasi > 5 mm setelah 24 atau 48 jam), denganpasien lain tetap asimtomatik. Koksidioidomikosis koksidiodin dan sferulin 2 jenis antigen jamur yangpulmonalis progresif kronik menyebabkan gejala batuk tersedia dipasaran, terjadi pada hari ketiga hingga ke-kronik, disertai sputum, febris, dan penurunan berat 21 setelah timbulnya gejala pada koksidioidomikosisbadan. Pada beberapa kasus akan mengalami reaktivasi, pulmonalis primer Tes kulit juga dapat membantu dalamdan penyebarluasan infeksi (diseminasi) setelah beberapa penelitian epidemiologi, seperti penyelidikan terhadaptahun kemudian. Keadaan tersebut terutama jika terdapat kelompok kasus atau penentuan daerah endemik.penyakit Hodgkin, limfoma non-Hodgkin, transplantasiginjal, penyakit AIDS, atau keadaan imunosupresi lainnya. TerapiProses diseminasi tersebut harus dicurigai bila terdapat Koksidioidomikosis pulmonalis primer biasanya akangejala febris, malaise, limfadenopati hiler atau paratrakeal, sembuh spontan. Amfoterisin B intravena selamakenaikan laju endap darah, dan titer fiksasi komplemen beberapa minggu diberikan bila pasien memperlihatkanyang tinggi. kecenderungan ke arah berat atau infeksi primer yang berlarut-larut, dengan harapan mencegah terjadinyaDiagnosis penyakit pulmonalis kronik atau diseminata.Bila ada kecurigaan infeksi koksidioidomikosis, makaspesimen untuk biakan meliputi sputum, eksudat Pasien koksidioidomikosis diseminata yang beratdari lesi kulit, cairan spinal, urine, biopsi jaringan, atau yang berjalan progesif dengan cepat harus segeradan pus harus diperiksa untuk menemukan C. Immiti. dimulai pengobatannya dengan penyuntikan amfoterisin BPermintaan pemeriksaan laboratorium harus menyebutkan intravena yang dosisnya 0,5 hingga 0,7 mg/kg BB per hari.

718 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSIPasien yang keadaannya membaik setelah penyuntikan sebagai mikroorganisme komensal pada manusia,amfoterisin B atau memperlihatkan infeksi diseminata khususnya di kulit, dalam mulut, tinja, dan vagina. Spesiesyang tidak aktif dapat dilanjutkan ketokonazol, 400 hingga ini tumbuh dengan cepat pada suhu 25° hingga 37°C pada800 mg/hari, atau itrakonazol, 200 hingga 400 mg/hari. media perbenihan sederhana sebagai sel-sel oval denganPreparat oral ini berguna untuk tindakan supresi infeksi pembentukan tunas. Pada media perbenihan yang khususjangka panjang dan harus dilanjutkan selama beberapa akan terbentuk hifa atau struktur cabang memanjang yangtahun. Untuk pasien meningitis koksidioides, pengobatan dinamakan pseudohifa. C. albicans dapat dikenali secarabiasanya dapat dimulai dengan flukonazol 400mg per presumtif dengan kemampuanya untuk membentukhari tetapi pasien tersebut mungkin pula memerlukan tabung benih {gemr tubes) dalam serum atau denganpemberian amfoterisin B intratekal. Hidrosefalus merupakan terbentuknya spora besar-besar berdinding tebal yangkomplikasi yang sering ditemukan pada meningitis yang dinamakan klamidospora. Identifikasi akhir semua spesiestidak terkontrol. Tindakan debridemen lesi tulang atau jamurtersebut memerlukan tes biokimiawi.drainase abses dapat membantu. Reseksi lesi pulmoneryang progesif kronik merupakan tindakan pelengkap Patogenesiskemoterapi kalau infeksi hanya terbatas pada paru dan pada Kandidiasis merupakan infeksi jamur sistemik yang palingsatu lobus. Kavitas berdinding tipis yang tunggal cenderung sering. Respons imun cell-mediated terutama sel CD4menutup spontan dan biasanya tidak direseksi. penting dalam mengendalikan kandidiasis mukokutan. Neutrofil penting terutama dalam resistensi terhadapInfeksi Jamur Oportunistik kandidiasis sistemik. Kandidiasis sistemik terjadi bilaMeningkatnya infeksi jamur dapat meningkatkan kandida masuk ke dalam aliran darah terutama pada saatmorbiditas dan mortalitas pasien imunokompromais di ketahanan fagositik host menurun.rumah sakit. Infeksi jamur oportunistik dapat disebabkanoleh organisme semacam jamur maupun filamen Faktor-faktor lokal atau sistemik dapat mempengaruhijamur. Penyebab tersering infeksi jamur oportunistik invasi Candida ke dalam jaringan tubuh. Usia merupakanadalah kandidiasis. Spesies kandida merupakan flora faktor penting mengingat kolonisasi neonatal sering kalinormal pada manusia terutama pada saluran cerna menyebabkan kandidiasis oral {oral thrush). Perempuanmaupun saluran urogenital, serta kulit. Infeksi terjadi dengan kehamilan trimester ketiga cenderung untukmelalui inhalasi atau inokulasi kulit. Kebanyakan non mengalami kandidiasis vulvovaginal. Pasien diabeteskandida patogen adalah filamen jamur termasuk genus mellitus, keganasan hematologi, pasien yang mendapatkanAspergillus dan klas Zygomycetes serta Cryptococcus antibiotik spektrum luas atau kortikosteroid dosis tinggineoformans. Kejadian infeksi ini sering akibat berbagai rentan terhadap kandidiasis. Kandidiasis oral seringkeadaan yang menginduksi imunosupresan. Pada situasi dijumpai kapan saja dalam perjalanan infeksi HIV. Denganimunokompromis terjadi penyebar luasan infeksi secara terjadinya penurunan jumlah sel CD4, esofagitis Candidaangioinvasi jamur terutama Aspergillus, Pseudallescheria, juga sering ditemukan. Terganggunya keutuhan kulit atauZygomycetes, dan Fusarium, Cneoformans. Berbagai jenis membran mukosa dapat memberikan jalan ke jaringanjamur tersebut dapat menyebabkan meningitis dengan tubuh yang lebih dalam. Contohnya adalah perforasiatau tanpa melibatkan organ lain. traktus gastrointestinal oleh trauma, pembedahan serta ulserasi peptikum; pemasangan kateter indwelling untukKANDIDIASIS pemberiaan alimentasi intravena {enternal feeding), dialisis peritoneal serta drainase traktus urinarius; luka bakarIndividu dalam posisi imunokompeten umumnya resisten yang berat; dan penyalahgunaan obat bius intravena.terhadap infeksi jamur, tetapi pada situasi imuno- Kandidemia merupakan penyebab urutan keenam sepsiskompromis sangat rentan terhadap infeksi jamur akibat penggunaan kateter intravena atau infus. Candida albicans merupakan penyebab kandidiasis Spesies Candida, kecuali C. glabrata tampak dalamyang paling sering di temukan, namun C. tropicalis, C jaringan sebagai jamur maupun pseudohifa. Lesi viseralparapsilosis, C. guilliermondii, C. glabrata, C. krusei serta ditandai oleh nekrosis dan respons inflamatorik neutrofilik.beberapa spesies lainnya dapat menyebabkan kandidiasis Sel neutrofil membunuh sel jamur Candida serta merusakprofundus dan bahkan membawa akibat yang fatal. C. segmen pseudohifa secara in vitro. Kandidiasis viseralparapsilosis sering sebagai penyebab endokarditis. C. akan menimbulkan komplikasi neutropenia sehinggatropicalis menyebabkan sekitar sepertiga kandidiasis menunjukkan peranan utama neutrofil dalam mekanismeprofundus pada pasien neutropenia. Semua spesies pertahanan pejamu terhadap jamur ini. Melalui sirkulasi,kandida yang patogenik untuk manusia juga ditemukan kadida dapat menimbulkan berbagai infeksi pada ginjal, hepar, menempel pada katupjantung buatan, meningitis, arthritis, endoptalmitis.

INFEKSI JAMUR 719Manifestasi Klinis kronik dapat terjadi akibat penyakit diseminata atauKandidiasis kulit dan mukosa sering menyertai berbagai penyisipan prostesa dalam hal artritis atau infeksi pintaskeadaan seperti penyakit AIDS, diabetes, kehamilan, ventrikuloperitoneal. Manifestasi fokal penyakit diseminatausia e k s t r i m , t r a u m a . Kandidiasis oral {oral thrush) yang jarang dijumpai mencakup osteomiolitis, lesi kulitditemukan sebagai bercak berwarna putih yang konfluen yang pustuler, miositis, dan abses serebri.dan melekat pada mukosa oral serta faring, khususnyadi dalam mulut dan lidah. Lesi ini biasanya tanpa rasa Diagnosisnyeri tetapi pembentukan fisura pada sudut mulut dapat Diagnosis laboratorik dapat dilakukan melalui pemeriksaanmenimbulkan nyeri. Kandidiasis kulit ditemukan sebagai spesimen, pemeriksaan mikroskopis, biakan, dan serologi.daerah intertriginosa yang mengalami maserasi sertamenjadi merah, paronikia, balanitis, ataupun pruritus ani. Gambaran psedohifa pada sediaan apus, dikonfirmasiKandidiasis kulit di daerah perineum dan skrotum dapat lewat pemeriksaan kultur merupakan pilihan untukdisertai dengan lesi pustuleryang diskrit pada permukaan menegakkan diagnosis kandidiasis superficial. Kerokandalam paha. Kandidiasis mukokutaneus kronik atau untuk pembuatan sediaan apus dapat di lakukan padakandidiasis granulomatosa secara khas ditemukan sebagai kulit, kuku, dan mukosa oral serta vaginal. Diagnosislesi kulit sirkumskripta yang mengalami hiperkeratosis, pada lesi kandida yang lebih dalam lagi dapat dilakukankuku jari yang mengalami distrofi serta hancur, alopesia dengan pemeriksaan histologi terhadap sayatan spesimenparsial di daerah lesi pada kulit kepala, dan kandidiasis hasil biopsi atau dengan pemeriksaan kultur cairanoral serta vagina. Gejala lainnya mencakup epidermofitosis serebrospinal, darah, cairan sendi, atau spesimenkronik, displasia gigi, dan hipofungsi kelenjar paratiroid, bedah. Pemeriksaan kultur darah sangat berguna untukadrenal, serta tiroid. Kandidiasis vulvaginalis menyebabkan endokarditis kandidiasis dan sepsis. Pemeriksan ini seringgejala pruritus, terkadang nyeri pada saat hubungan tidak memberikan hasil yang positif pada bentuk penyakitsek atau buang air kecil. Pemeriksaan dengan speculum diseminata lainnya.memperlihatkan mukosa yang mengalami inflamasidan eksudat encer yang sering dengan cairan bev\/arna Terapiputih. Kandidiasis oral dan kandidiasis mukokutan dapat diobati dengan nistatin topikal, gentian violet, ketokonazol, Ulserasi kecil, dangkal, soliter hingga multipel akibat maupun flukonazol. Terapi kandidiasis kulit pada daerahCandida dapat terlihat dalam esophagus cenderung yang mengalami maserasi, memperlihatkan responsterdapat pada bagian sepertiga distal dan dapat terhadap upaya untuk mengurangi kelembaban kulitmenyebabkan keluhan disfagia atau nyeri subternal. Lesi dan iritasi dengan pemakaian preparat antifungus yanglainnya seperti itu cenderung bersifat asimtomatik tetapi dioleskan secara topikal dalam bahan dasar nonoklusif.mempunyai arti yang penting pada pasien leukemia Serbuk nistatin atau krem yang mengandung preparatsebagai port d'entre untuk kandidiasis diseminata. Dalam siklopiroks atau azol cukup berkasiat. Klotrimazol,traktus urinarius, lesi yang paling sering ditemukan mikonazol, ekonazol, ketonazol, sulkonazol, dandapat berupa abses renal atau kandidiasis kandung oksikonazol tersedia dalam bentuk krem atau losion.kemih. Invasi ke dalam kandung kemih biasanya terjadi Vulvovaginitis Candida memberikan respons yang lebihsetelah tindakan kateterisasi. Atau instrumentasi pada baik terhadap golongan azol daripada terhadap preparatpenderita diabetes atau pada pasien yang mendapatkan supositoria nistatin. Di antara formula vaginal klotrimazol,antibiotik berspektrum luas. Lesi umumnya asimtomatik mikazol, tikonazol, butakonazol, dam terkonazol hanyadan benigna. Invasi retrograd ke dalam pelvis renalis terdapat sedikit perbedaan pada khasiatnya. Pengobatanmenyebabkan nekrosis papilla renal. s i s t e m i k t e r h a d a p v u l v o v a g i n i t i s Candida d e n g a n menggunakan ketokonazol atau flukonazol lebih mudah Penyebar luasan kandida secara hematogen ditemukan dilakukan daripada pengobatan topikal, tetapi potensidengan gejala demam tinggi. Dapat timbul abses di preparat tersebut untuk menimbulkan efek merugikanretina, perlahan-lahan abses ini meluas ke dalam vitreus. yang lebih besar Preparat troches klotrimazol yang dapatPasien dapat mengeluh nyeri orbital, penglihatan yang diberikan lima kali sehari lebih efektif untuk mengatasikabur, skotoma, atau opasitas yang melayang-layang kandidiasis oral dan esophagus dibandingkan suspensidan menghalangi lapangan penglihatan. Kandidiasis nistatin. Ketokonazol dengan dosis 200 hingga 400 mg perpulmonalis hampir selalu terjadi secara hematogen hari juga berkhasiat untuk esofagitis Candida tapi banyakdan terlihat pada foto toraks, bila abses tersebut cukup pasien yang kurang dapat menyerap obat tersebut denganbanyak untuk menimbulkan infiltrat noduler yang samar- baik karena mendapatkan preparat antagonis reseptorsamar atau difus. Kandidiasis pada endokard atau di H-2 atau karena menderita penyakit AIDS. Pada pasiensekitar prostesa intrakardial menyerupai infeksi bakteri penyakit AIDS, flukonazol dengan dosis 100 hingga 200pada tempat-tempat ini. Meningitis atau artritis kandida

720 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSImg per hari merupakan preparat yang paling efektif untuk Digby J, Kalbfleisch J, Glen A, Larsen A, Browder W, Williams Dmengatasi kandidiasis oral dan esofagus. (2003). Serum Glucan Levels Are Not Specific for Presence of Fungal Infections in Intensive Care Unit PaHents. Clinical and Kalau gejala esofagus yang terjadi sangat menonjol Diagnostic Lboratory Immunology 10, 882-5.atau pada kandidiasis sistemik, pemberian amfoterisin Bintravena dengan dosis 0,3 mg/kg BB per hari selama 5 Findik D . Nosocomial Fungal Infections in a Teaching Hospital inhingga 10 hari dapat bermanfaat. Kandidiasis kandung Turkey: Identification of the Pathogens and Their Antifungalkemih akan memperlihatkan respons terhadap tindakan Susceptibility Patters. Turk J Med Sci 2002;32-35irigasi dengan larutan amfoterisin B, 50 g/mL, selama5 hari. Jika tidak ada kateter kandung kemih, preparat Galgiani J N . Coccidioidomycosis. In: Cecil Textbook of Medicine.oral flukonazol dapat digunakan untuk mengendalikan 22nd ed. Editors: Goldman L, Ausiello D.Philadelphia:kandiduria. Ketokozanol dengan dosis dewasa 200 mg 2004.p.2046-47.per hari kemungkinan merupakan obat pilihan untukkandidiasis mukokutaneus yang kronik. Jawetz, Melnick, Adelberg's. Medical Mycology.In: Medical Microbiology.Editors: Brooks G F , Butel JS, Morse SA. Amfoterisin B intravena merupakan obat pilihan McGraw-Hill Companies Inc.2005.p. 313-352.pada kandidiasis diseminata, dosis 0,4 hingga 0,5 mg/kg BB per hari. Candida yang diisolasi dari pemeriksaan Kauffman C A . Introduction to the Mycosis. In: Cecil Textbookkultur darah yang diambil dengan benar harus dianggap of Medicine. 22nd ed. Editors: G o l d m a n L, Ausiellosignifikan; hasil positif- palsu yang sejati jarang terdapat. D. Philadelphia: 2004.p. 2042-43.Semua pasien dengan Candida yang dikultur dari darahperifer harus mendapatkan amfoterisi B intravena untuk Kauffman C A . Histoplasmosis. In: Cecil Textbook of Medicine.mengatasi infeksi yang akut dan mencegah sekuele lanjut. 22nd ed. Editors: Goldman L, Ausiello D.Philadelphia:Pada pasien tanpa neutropenia, endokarditis, atau fokus 2004.p.2043-45.infeksi yang dalam lainnya, pengobatan selama 2 minggusering sudah memadai. Pemeriksaan funduskopi lewat Kauffman C A . Candidiasis. In: Cecil Textbook of Medicine.pupil yang dilatasi sangat bermanfaat untuk mendeteksi 22nd ed. Editors: Goldman L, Ausiello D. Philadelphia,endoptalmitis sebelum kehilangan penglihatan permanen 2004.p.2053-56.terjadi. Kresno SB . Respons Imun Terhadap Infeksi Jamur. Dalam: Kesulitan sering didapatkan terutama dalam Imunologi: Diagnosis dan Prosedur Laboratorium. FKUI,menentukan diagnosis awal dari kandidiasis sistemik Jakarta:200.p. 181-2.karena gejala klinis kurang spesifik, biakan sering negatif.Penelitian terhadap resipien cangkok sumsum tulang, Levinson W, Jawetz E . Mycology. In: Medical Microbiology andterapi profilaksis setiap hari dengan flukonazol, 400mg, Immunology. Seventh Edition. Editors: Levinson W, Jawetzakan menurunkan jumlah kasus kandidiasis profundus. E. International Edition. Singapore, 2003.p.299-313.Flukonazol juga dapat digunakan untuk melengkapipengobatan kandidiasis diseminata kronik, terutama Rex JH, Walsh TJ, Sobel JD, Filter SG, Pappas PG, Dismekesbila amfoterisin B diberikan sampai pasien tidak lagi W E , Edwards JE. Practice Guidelines for the Treatment ofmemperlihatkan neutropenia. Candidiasis. Clinl Infectious Diss 2000;30: 662-78. Sobel JD. Practice Guidelines for the Treatment of Fungal Infections. Clin Infectious Dis 2000;30:652. Spicer WJ. Fungi. In: Clinical Bacteriology, Mycology and Parasitology. Melbourne:, 2000.p.62-70 Wheat J, Sarosi G , McKinsey D, Hamill R, Bradsher R, Johson P, Loyd J, Kauffman C . Practice Guidelines for the Management of Patients with Histoplasmosis. Clin Infectious Dis 2000); 0:688-95.REFERENSIAbbas A K , Lichtman A H . Effector Mechanisms of Cell-Mediated Immunity. In: Cellular and Molecular Immunology. Fifth edition. International edition. China. 2005.p.298-317.Bennett JE. Diagnosis and Treatment of Fungal Infections. In: Harrison's Principles of Internal Medicine. Vol.1. 16 th Edition. Editors: Kasper DL, Fauci AS, Longo D, Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL. New York: McGraw-Hill Medical Publishing Division. 2005.p.1176-88.Burik JV, Myerson D, Schreckhise RW, Bowden RA (1998). Panfungal P C R Assay for Detection of Fungal Infection in Human Blood Specimens. Journal of Clinical Microbiology 36,1169-75.Chen KY, Ko SC, Hsueh PR, Luh KT, Yang CP. Pulmonary Fungal Infection: Emphasis on Microbiological Spectra, Patient Outcome, and Prognostic Factors. Chest 2005; 120,177-84.