Bab 08 Penyakit Tropik dan Infeksi

I 78 ROTAVIRUS Niniek Budiarti Burhan, Dewi I PENDAHULUAN Norwalk, astrovirus, adenovirus enterik dan yang jarang torovirus, coronavirus, picornavirus dan pestivirus.\" Diare merupakan penyebab terpenting terjadinya angka kesakitan dan kematian pada semua usia dan di Rotavirus merupakan penyebab utama diare berat pada bayi dan anak-anak, dan merupakan satu dari seluruh dunia. Pada diare ringan sampai sedang dapat beberapa virus yang menyebabkan infeksi sering disebut menghambat pekerjaan dan pendidikan. Sedangkan pada flu perut, meskipun tidak berhubungan dengan influenza.^ diare yang lebih berat dapat menyebabkan penderita Gastroenteritis akibat Rotavirus dapat menyebabkan dehidrasi berat.^ Merupakan penyebab utama terjadinya dirawat di rumah sakit, komplikasi yang serius seperti kematian pada anak-anak di negara berkembang dan sindrom Guillain Barre dan hemolitik uremik dan kematian menyebabkan anak-anak di negara industri mendapatkan perawatan di rumah sakit, termasuk di Amerika Serikat. pada beberapa kasus.^ Pada usia tua, terutama dengan kondisi kesehatan lemah, juga merupakan risiko terjadinya komplikasi berat dan Selain itu diare juga merupakan penyebab utama kematian akibat gastroenteritis akut. Pada pasien dewasa muda yang sehat, gastroenteritis akut jarang fatal tetapi kematian pada anak-anak di seluruh dunia. Menurut data meyebabkan biaya kesehatan dan sosial yang besar, WHO diare menyebabkan 4-6 juta kematian penduduk termasuk hilangnya waktu bekerja.^ dunia tiap tahun, terutama berbahaya bagi bayi dan Terapi rehidrasi oral dapat berhasil pada anak-anak anak-anak. Diperkirakan terdapat 1,4 juta kejadian diare yang masih dapat minum, tetapi diperlukan penggantian pada anak-anak yang terjadi saat usia kurang dari 5 tahun. cairan melalui infus pada pasien dehidrasi berat atau yang tidak dapat diberikan terapi oral karena sering Terdapat banyak penyebab diare, termasuk bakteri, parasit muntah. Penggunaan probiotik, subsalisilat bismuth, dan virus. Dengan berbagai macam penyebab diare penghambat enkephalinase dan nitazoxanide sebagai terapi telah diteliti tetapi belum diketahui secara jelas. tersebut, sangat sulit untuk mengetahui penyebab diare Antibiotik dan antimotilitas harus dihindari. Pada anak- dengan tepat pada masing-masing individu dikarenakan anak dengan immunocompromised dan infeksi rotavirus keterbatasan pemeriksaan laboratorium pada banyak kronik, pemberian immunoglobulin oral atau kolostrum dapat meringankan gejala, tetapi pemilihan obat beserta negara berkembang.^ dosisnya belum diteliti lebih lanjut.^ Gastroenteritis viral a d a l a h i n f e k s i u s u s y a n g Perbedaan epidemiologi rotavirus dan prevalensi yang lebih besar terjadinya ko-infeksi dengan patogen disebabkan oleh beberapa virus yang berbeda. Sangat usus lainnya, komorbiditas dan malnutrisi pada negara menular, gastroenteritis viral merupakan penyakit kedua berkembang dapat mengurangi efek vaksin rotavirus. Oleh karena itu, sebelum diberikan rekomendasi pemberian terbanyak di Amerika Serikat. Menyebabkan jutaan vaksin, penting untuk mengevaluasi efikasi vaksin rotavirus kasus diare tiap tahunnya. Setiap orang dapat terinfeksi pada negara miskin di Afrika dan Asia* gastroenteritis viral dan sebagian besar sembuh tanpa timbul komplikasi. Gastroenteritis viral dapat menjadi serius ketika penderita tidak dapat Intake cairan yang mencukupi untuk mengganti cairan yang hilang saat muntah dan diare, terutama pada bayi, anak-anak, manula dan penderita dengan status imun rendah.^ Virus merupakan 30-40% penyebab diare infeksius di Amerika Serikat. Termasuk dalam kelompok ini adalah rotavirus, calicivirus - termasuk norovirus seperti virus 581

582 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI Walaupun kebanyakan diare sembuh dengan Infeksi yang terjadi pada negara berkembang terjadisendirinya dan dehidrasi dapat dikendalikan dengan terapi pada usia yang lebih muda, jarang musiman, dan hasilrehidrasi oral, akan lebih baik apabila dapat mencegah akhir sering terjadi kematian, sering disebabkan olehterjadinya diare, terutama mencegah timbulnya serangan strain virus yang berbeda.^ Penyebab utama terjadinyayang berat yang dapat menimbulkan komplikasi berat atau kematian pada anak-anak di negara berkembang, sekitarkematian. Meskipun beberapa strategi pencegahan seperti 2 juta kematian per tahun dan menyebabkan 10-12%perbaikan kualitas air dan sarana sanitasi dapat diterapkan anak-anak di negara industri mendapatkan perawatan didan tanpa perlu mengetahui dengan pasti penyebab diare, rumah sakit.^cara pencegahan lainnya seperti pemberian vaksin jugadapat memberikan pencegahan yang lebih baik.^ Rotavirus A, dilaporkan 90% gastroenteritis rotavirus pada manusia, menimbulkan endemi di seluruh dunia.DEFINISI Laki-laki lebih banyak di rawat di rumah sakit daripada wanita. Di daerah bersuhu dingin, rotavirus sering timbulGastroenteritis viral adalah infeksi intestinal yang disebabkan terutama pada musim dingin, tetapi pada daerah tropisoleh beberapa virus berbeda yang sangat menular.^ muncul sepanjang tahun; perbedaan ini disebabkan oleh perubahan suhu dan kelembaban.^EPIDEMIOLOGI PATOGENESISTimbul di seluruh dunia, tersering pada anak-anak usia3-5 tahun.^'^ Infeksi neonatal seringkali asimptomatik Perjalanan Penyakitatau ringan, terutama karena adanya proteksi antibodi Infeksi rotavirus sering mengikuti pola endemik, terutamaibu atau menyusui. Infeksi pertama setelah usia 3 bulan di daerah tropis, meskipun mencapai puncaknya padaseringkali menimbulkan gejala dan insiden penyakit cuaca dingin. Virus ditransmisikan melalui rute fekal-mencapai puncaknya pada anak-anak usia 4-23 bulan. oral dan dapat bertahan pada feses sampai 3 mingguSering timbul infeksi ulangan, tetapi tingkat keparahan pada infeksi berat. Pada saat terjadi wabah (pada pusatpenyakit menurun dengan adanya infeksi yang berulang.^ pelayanan), virus tersebut banyak terdapat di mana- mana dan infeksi yang kedua timbul antara 16% dan 30% (termasuk pada rumah tangga).\"Gambar 1. Perkiraan distribusi global 800.000 kematian di seluruh dunia akibat diare rotavirus.Tiap titik menandakan 500 kematian.'

ROTAVIRUS 583Gambar 2. Patogenesis dan mekanisme replikasi rotavirus^\"Keterangan Gambar:1. Virus menennpel pada reseptor host melalui VP4 dan dilakukan endositosis ke dalam vesikel di sel inang.2. Partikel virus hanya dilapisi sebagian dalam endolisosom (kehilangan VP4-VP7 sebagai lapisan luar), dan penetrasi ke dalam sitoplasma.3. Transkripsi awal gen oleh enzim polymerase virus yang timbul di dalam sehingga membentuk partikel dua lapis (double-layered, DLPs), sehingga dsRNA tidak pernah bersinggungan dengan sitoplasma. RNA (+) menekan sitoplasma dan menyediakan cetakan bagi sintesis protein virus.4. Inti sel baru dengan aktivitas replikase diproduksi dalam pabrik virus (juga disebut viroplasma). Menandakan pembentukan pelengkap RNA (-) dan awal proses morfogenesis virus.5. Transkripsi akhir terjadi pada inti sel baru ini.6. Pada batas luar pabrik virus, inti sel dilapisi oleh VP6, membentuk DLPs imatur yang puncaknya melewati membran retikulum endoplasmik, mendapat membran lemak sementara yang akan dimodifikasi dengan glikoprotein retikulum endoplasmik NSP4 dan VP7; partikel pembungkus yang mengandung VP4. Partikel ini bergerak menuju bagian dalam retikulum endoplasmik, lapisan lemak sementara dan protein non struktural NSP4 hilang, sedangkan protein permukaan VP4 dan VP7 akan menyusun kembali lapisan protein virus terluar, menghasilkan partikel tiga lapis yang matang dan infeksius.7. Virion matang dilepaskan mengikuti kematian sel dan berhubungan dengan kerusakan membran plasma sel inang. Mekanisme patogenesis dan imunitas rotavirus belum selama transitosis dalam enterosit. Pada langkah 4, sel Tsepenuhnya dipahami dan terdapat berbagai pendapat spesifik rotavirus sekresi sitokin juga dapat menghambattergantung dari penelitian hewan coba. Ringkasan dari replikasi virus. Bila replikasi virus tidak berhenti, sepertimekanisme potensial patogenesis dan imunitas rotavirus, pada langkah 5, rotavirus memproduksi protein non-terutama (langkah 3 sampai 5) diketahui dari penelitian struktural 4 (NSP4), yaitu toksin yang menginduksi diareterhadap tikus. Pada langkah 1, antibodi netral secara sekretori akibat regulator konduksi transmembran non-langsung bereaksi dengan VP4 dan/ atau VP7 dapat kistik fibrosis (KTNF). Rotavirus juga dapat menstimulasimencegah penetrasi dan pengikatan virus, mempengaruhi sistem saraf enterik (SSE) seperti pada langkah ke-6,eksklusi virus. Apabila mekanisme ini gagal, seperti menginduksi diare sekretori dan meningkatkan mortalitaspada langkah 2, replikasi rotavirus di dalam enterosit usus melalui mekanisme yang belum diketahui (disebutkanmenyebabkan perubahan metabolisme membran protein oleh beberapa penelitian yang NSP4 dependen). Obat-enterosit menginduksi terjadinya diare malabsorbsi atau obatan yang dapat menghambat SSE berguna untukosmotik. Rotavirus juga menyebabkan peningkatan menerapi diare rotavirus pada anak-anak. Antibodi NSP4konsentrasi kalsium intasel, yang mana mengganggu juga dapat menghambat dua mekanisme terakhir Padasitoskeleton dan celah sempit antar sel, meningkatkan akhir proses tersebut, rotavirus menghancurkan terakhirpermeabilitas paraselular. Saat langkah ke-3, replikasi virus sel inang (seperti pada langkah 7), selanjutnya dapatintraselular dapat dihambat dengan sekresi IgA anti VP-6 menyebabkan diare osmotik dan malabsorbsi. Meskipun

584 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSImerupakan koloni normal di usus, antigen rotavirus, antara gastroenteritis yang disebabkan bakteri dan karenapartikel RNA dua untai dan infeksius dapat ditemukan di virusjdalam darah anak-anak dan organ sistemik hewan coba.Peran antigen sistemik dan/ atau virus dalam patogenesis ETIOLOGIrotavirus belum diketahui dengan pasti.^° PenyebabGEJALA DAN TANDA Terdapat lima spesies Rotavirus, yaitu A, B, C, D, dan E. Rotavirus A yang paling sering, menyebabkan lebihPenyakit akibat virus ini ditandai dengan adanya muntah dari 90% infeksi pada manusia.^ Rotavirus merupakandan atau diare yang terjadi akut, dapat disertai demam, anggota famili Reoviridae. Genome viral terdiri dari 11mual, nyeri perut, penurunan nafsu makan dan lemah segmen double-stranded RNA yang tertutup terdiri daribadan atau rasa tidak enak. Seperti yang ditunjukkan pada tiga lapisan, nonenveloped, kapsid ikosahedral diametertabel 1. Beberapa tanda dan gejala dapat membedakan 75nm. Protein viral 6 (VP6), merupakan protein strukturalTabel 1 Karakteristik Gastroenteritis Viral dan Bakterial ^Karakteristik Gastroenteritis Viral Gastroenteritis BakterialLokasi I n s i d e n pada n e g a r a maju dan Lebih sering pada sanitasi dan hygiene yang buruk berkembang samaJumlah minimal yang Rendah (10-100 partikel virus) untuk Tinggi (>10^ bakteri) untuk Escherichia coli, Salmonella, Vibrio;dapat menginfeksi setiap jenis medium (10^-10^ bakteri) untuk Campylobacter jejuni; rendah (10-100 bakteri) untuk ShigellaMusim Pada ikiim sedang, saat musim dingin Sering timbul pada musim panas atau musim hujan, terutama pada beberapa jenis; berulang tiap tahun pada negara berkembang dengan tingkat infeksi yang tinggi pada area tropisMasa inkubasi 1-3 hari pada beberapa jenis; lebih 1-7 hari untuk penyebab yang sering (misalnya Campylobacter, singkat untuk norovirus E. coli, Shigella, Salmonella); beberapa jam untuk bakteri penghasil toksin (misalnya Staphylococcus aureus. Bacillus cereus)Host Terutama manusia Tergantung pada jenis bakteri, pada manusia (misalnya Shigella, Salmonella), hewan (misalnya Campylobacter, Salmonella, E. coli), dan air (misalnya Vibrio) yang membutuhkan hostDemam Sering pada rotavirus dan norovirus; Sering pada bakteri yang menyebabkan diare inflamasi jarang pada jenis lain (misalnya Salmonella, Shigella)Muntah Menonjol dan dapat merupakan gejala Sering pada bakteri penghasil toksin; jarang pada diare akibat utama terutama pada anak-anak kuman yang lain.Diare Sering; tanpa disertai darah pada hampir Menonjol dan sering dengan darah pada diare inflamasi semua kasusDurasi 1- 3 hari pada norovirus dan sapovirus; 1 -2 hari untuk bakteri yang menghasilkan toksin; 2-8 hari pada 2- 8 hari untuk virus lain bakteri lain umumnyaDiagnosis Seringkali merupakan pengecualian Pemeriksaan lekosit feses dan darah membantu diagnosis pada praktek klinis. Pemeriksaan banding. Kultur feses pada media khusus, dapat mengidentifikasi enzim imunoassay tersedia untuk beberapa patogen. Teknik biomolekular berguna untuk deteksi rotavirus dan adenovirus, penelitian epidemiologis tetapi tidak digunakan rutin tetapi identifikasi agen penyebab lain masih terbatas pada penelitian dan laboratorium kesehatan masyarakatTerapi Terapi suportif untuk mempertahankan Terapi hidrasi suportif adekuat untuk beberapa pasien. hidrasi dan nutrisi secara adekuat. Antibiotik direkomendasikan untuk pasien dengan disentri yang Antibiotik dan antimotilitas merupakan disebabkan oleh Shigella atau Vibrio cholerae dan beberapa kontraindikasi pasien dengan colitis akibat Clostridium difficile.

ROTAVIRUS 585utama merupakan target pada pemeriksaan immunoassay Pemeriksaan Penunjangdan membedakan spesifisitas grup rotavirus. Terdapat 7 Untuk melaporkan kasus infeksi rotavirus memerlukangrup rotavirus (A sampai G); infeksi pada manusia sering konfirmasi dengan pemeriksaan laboratorium, selaindisebabkan olein grup A dan jarang disebabkan oleh itu juga diperlukan untuk menghindari penggunaangrup B dan C. Dua kapsid protein luar VP7 (protein G) antimicrobial yang berlebihan dan tidak perlu.dan VP4 (protein-P), menentukan spesifisitas serotipe, Metode deteksi antigen rotavirus di feses yang palingmenginduksi netralisir antibodi dan membentuk dasar sering digunakan yaitu dengan pemeriksaan Enzymeklasifikasi biner rotavirus (tipe P dan G). Genome yang Immunoassay (EIA) yang dapat mendeteksi semua antigenbersegmen rotavirus memungkinkan timbulnya berbagai rotavirus grup A. Beberapa kit EIA tersedia dengan hargavariasi genetik (misalnya perubahan segmen genom murah, mudah digunakan, cepat dan sensitif (sekitarantara virus) selama timbulnya ko-infeksi - sesuatu yang 90-100%), cocok digunakan untuk diagnosis klinis danmemegang peranan penting pada evolusi virus dan telah epidemiologis. Elektroforesis gel poliakrilamide dandimanfaatkan dalam perkembangan vaksin berbahan pengecatan perak sama sensitif seperti EIA tetapi hanyadasar human-bovine.^ sering digunakan di laboratorium. Aglutinasi lateks kurang sensitif dibandingkan EIA tetapi tetap digunakan diGambar 3. Mekanisme Potensial imunitas dan patogenesis beberapa tempat. Teknik lain seperti mikroskop elektron,rotavirus^\" RT-PCR {reverse transcription polymerase chain reaction), hibridisasi asam nukleat, analisis sekuensial dan kulturDIAGNOSIS banyak digunakan pada penelitian.^Pendekatan KlinisSering kali sulit menegakkan diagnosa bila hanya Serotipe rotavirus dapat diketahui langsung denganberdasar gejala klinis dan parameter epidemiologi saja, menemukan virus pada feses dengan metode EIA dantes laboratorium juga dibutuhkan untuk menegakkan RT-PCR. EIA berdasar antibodi monoklonal sangat besardiagnosis.^ artinya dalam menentukan empat serotipe utama (G1-G4)Anamnesis yang dapat mendeteksi lebih dari 90% strain dan membuatPenyakit yang ditimbulkan seringkali ringan dan sembuh 4 dari 5 serotipe vaksin. Sekuensing nukleotida telahsendiri. Gejala yang ditimbulkan awalnya adalah gejala digunakan secara luas terutama untuk mengidentifikasiprodromal 2-3 hari demam dan muntah diikuti diare tanpa strain yang jarang dan variasi genetik yang tidak dapatdisertai darah (dapat mencapai 10-20 kali per hari) selama diidentifikasi dengan RT-PCR.^ Diagnosis yang tepat adalah1 -4 hari''dapat disertai demam, mual, nyeri perut, penurunan dilakukannya PCR feses.\"*nafsu makan dan lemah badan atau rasa tidak enak.^ Diagnosis Banding Beberapa virus enterik diketahui sebagai penyebab infeksi gastroenteritis akut yang penting, seperti yang tampak pada tabel 27 PENATALAKSANAAN Prinsip Penatalaksanaan Gastroenteritis akibat Rotavirus dapat menyebabkan dehidrasi berat. Oleh karena itu terapi secara adekuat harus segera dimulai.^ Terapi yang diberikan simptomatik dengan penggantian cairan dan elektrolit. Imunitas lokal usus memberikan proteksi melawan infeksi ikutan.\" Non Medikamentosa Terapi rehidrasi oral dapat diberikan pada anak-anak yang masih dapat minum.^ Medikamentosa Diperlukan penggantian cairan melalui infus pada pasien dehidrasi berat atau yang tidak dapat diberikan terapi

586 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSITabel 2. Penyebab Gastroenteritis Virus pada Manusia.^Virus Family Genome Primary age Group Clinical Detection AssaysRotavirus Grup A Reoviridae EM, EIA (commercial),Norovirus Caliciviridae at Risk Severity PAGE, RT,-PCRSapovirus CaliciviridaeAstrovirus Astroviridae DrD^NoK .uAAble strand segmented Chi.l,d,ren < 5 yrs EM, EIA, RT-PCR Positive-sense single-strand All ages EM, EIA, RT-PCR RNA EM, EIA, RT-PCR RrP,oNK s,A.itive-sense single-strand , EM, EIA (Commercial), Children < 5 yrs PCR Positive-sense sing^le strand Child, ren < 5 yrs RNAAdenovirus Adenoviridae Double-strand DNA Children < 5 yrs +/+ +(Type 40 dan 41)EIA : enzyme immunoassay PAGE : polyacrylamide gel electrophoresisEM : electron microscope PCR : Polymerase chain reactionRT-PCR : reverse-transcriptase PCRoral karena sering muntah. Pada anak-anak dengan pencegahan lainnya seperti pemberian vaksin juga dapat memberikan pencegahan yang lebih baik.^immunocompromised dan infeksi rotavirus kronik, Upaya mengembangkan vaksin rotavirus merupakanpemberian immunoglobulin oral atau kolostrum dapat hal yang terus dikerjakan - diberikan pada negara industri dan negara berkembang dimana perbaikan sanitasi danmeringankan gejala, tetapi pemilihan obat beserta dosisnya kebersihan tidak mampu mengurangi kejadian diare akibat rotavirus. Vaksin rotavirus pertama terdapat di Amerikabelum diteliti lebih lanjut. Penggunaan probiotik, subsalisilat Serikat tahun 1998 ditarik dari peredaran setelah 1 tahun dipasarkan karena adanya isu terkait kejadian intususepsibismuth, penghambat enkephalinase dan nitazoxanide yaitu suatu obstruksi usus berat.^sebagai terapi telah diteliti tetapi belum diketahui secara Pada 2006, dilaporkan dua vaksin rotavirus baru yang aman dan menjanjikan dari hasil penelitian multijelas. Antibiotik dan antimotilitas harus dihindari.^ center di Amerika Utara, Eropa dan Amerika Latin. Salah satu dari vaksin ini berbahan dasar campuran serumKOMPLIKASI sapi - manusia, termasuk yang direkomendasikan pada bayi di Amerika Serikat pada awal 2006. Vaksin kedua,Kejadian Tersering berbahan dasar strain rotavirus manusia yang dilemahkan, tidak dibuat di Amerika Serikat tetapi dimasukkan dalamDiare merupakan penyebab terpenting terjadinya program imunisasi di beberapa negara di Amerika Latinangka kesakitan dan kematian pada semua usia dan di dan Eropa.^seluruh dunia. Pada diare ringan sampai sedang dapatmenghambat pekerjaan dan pendidikan. Sedangkan pada Perbedaan epidemiologi rotavirus dan prevalensidiare yang lebih berat dapat menyebabkan penderita yang lebih besar terjadinya ko-infeksi dengan patogendirawat di rumah sakit, komplikasi yang serius seperti usus lainnya, komorbiditas dan malnutrisi pada negarasindrom Guillain Barre dan hemolitik uremik dan kematian berkembang dapat mengurangi efek vaksin rotavirus. Olehpada beberapa kasus.^ karena itu, sebelum diberikan rekomendasi pemberian vaksin, penting untuk mengevaluasi efikasi vaksin rotavirusPENCEGAHAN pada negara miskin di Afrika dan Asia.^Walaupun kebanyakan diare sembuh dengan sendirinya Dua macam imunisasi oral tersedia di Amerika Serikatdan dehidrasi dapat dikendalikan dengan terapi rehidrasi yaitu : vaksin rotavirus pentavalent human bovine (PRV,oral, akan lebih baik apabila dapat mencegah terjadinya RotaTeq yang diberikan pada usia 2, 4 dan 6 bulan) dandiare, terutama mencegah timbulnya serangan yang berat vaksin rotavirus manusia yang dilemahkan (HRV, Rotarix,yang dapat menimbulkan komplikasi berat atau kematian. yang diberikan pada usia 2 dan 4 bulan). KontraindikasiMeskipun beberapa strategi pencegahan seperti perbaikan termasuk alergi terhadap bahan vaksin, riwayat alergikualitas air dan sarana sanitasi dapat diterapkan dan tanpa vaksin sebelumnya dan imunodefisiensi.\"*perlu mengetahui dengan pasti penyebab diare, cara

ROTAVIRUS 587REFERENSI1. Walker Christa L. Fischer, Sack David, Black Robert E. Etiol- ogy of Diarrhea in Older Children, Adolescents and Adults: A Systematic Review. Plos Neglected Tropical Disease. 2010; 4(8): 1-8.2. Anonymous. 2004. http://www.brown.edu/Courses/ Bio_160/Projects2004/rotavirus/ Epidemiology.htm. Diakses 8Juli2011.3. Estes Mary K Ph.D, Atmar Robert M.D. Viral Gastroenteritis. NIDDK NIH Publications. 2006; 06:5103.4. Corrales-Medina Vicente F, Shandera Wayne X. Viral and Gastroenteritis. Dalam buku : Current Medical Diagnosis & Treatment. 49th edition. New York : Mc Graw Hill. 2010. p.1278.5. Anonymous. 2008. http://en.wikipedia.org/wiki/ File:Rotavirus_replication.png . Diakses 4 April 2011.6. Parashar UD, Glass Roger I. Enteroviruses and Reoviruses. Harrison's Principles of Internal Medicine. 17th edihon. 2008. p.1207-12087. Widdowson Marc-Alain, et al. Global Rotavirus Surveillance: Determining the Need and Measuring the Impact of Rotavirus Vaccines. Journal of Infectious Disease. 2009: 200: SI-8.8. Payne Daniel C, et al. Chapter 13: Rotavirus. Manual for the Surveillance of Vaccine-Preventable Diseases. 4th edition. 2008.9. Parashar UD et al. Global illness and deaths caused by ro- tavirus disease in children. Emerging Infectious Diseases. 2003. Vol. 9, No. 5.10. Angel Juana, Franco Manuel A, Greenberg Harry B. Rotavirus vaccines: recent developments and future considerations. Nature Reviews Microbiology 5. 2007. July: 529-539.

79KOLERA H. SoemarsonoPENDAHULUAN gliserin-telurit-taurokolat, atau agar thiosulfate-citrate- bile salt-sucrose (TCBS). Kelebihan medium TCBS iaiahKolera adalah penyakit infeksi yang disebabkan Vibrio pemakaiannya tidak memerlukan sterilisasi sebelumnya.cholerae dengan manifestasi diare disertai muntah yang Dalam medium ini koloni vibrio tampak berwana kuning-akut dan hebat akibat enterotoksin yang dihasilkan suram. Identifikasi Vibrio cholerae biotipe El Tor pentingbakteri tersebut. Bentuk manifestasi klinisnya yang khas untuk tujuan epidemiologis. Sifat-sifat penting yangadalah dehidrasi, berlanjut dengan renjatan hipovolemik membedakannya dengan biotipe kolera klasik iaIahdan asidosis metabolik yang terjadi dalam waktu sangat resistensi terhadap polimiksin B, resistensi terhadapsingkat akibat diare sekretorik dan dapat berakhir dengan kolerafaga tipe IV (Mukerjee) dan menyebabkan hemolisiskematian bila tidak ditanggulangi dengan adekuat. pada eritrosit kambing.Kolera dapat menyebar sebagai penyakit yang endemik,epidemik, atau pandemik. Meskipun sudah banyak EPIDEMIOLOGIpenelitian berskala besar dilakukan, namun kondisipenyakit ini tetap menjadi suatu tantangan bagi dunia Sejak tahun 1917 dikenal tujuh pandemi yangkedokteran modern. penyebarannya bahkan mencapai Eropa. Vibrio yang bertanggung jawab terhadap tejadinya pandemik ke-7ETIOLOGI yaitu V. cholerae 0 1 , biotipe El Tor Pandemik ke-7 baru- baru ini dimulai pada tahun 1961 ketika Vibrio pertamaVibrio cholerae adalah kuman aerob, Gram negatif kali muncul menyebabkan epidemi kolera di Sulawesi,berukuran 0,2-0,4 mm x 1,5-4,0 mm, mudah dikenal dalam Indonesia. Penyakit ini lalu menyebar dengan cepat kesediaan tinja kolera dengan pewarnaan Gram sebagai Negara Asia timur lainnya dan mencapai Bangladesh padabatang-batang pendek sedikit bengkok (koma), tersusun tahun 1963, India pada tahun 1964, dan Uni soviet, Iranberkelompok seperti kawanan ikan yang berenang. V. dan Iraq pada tahun 1965-1966.cholerae dibagi menjadi 2 biotipe, klasik dan El Tor, yangdibagi berdasarkan struktur biokimiamya dan parameter Pada tahun 1970 kolera menyebar ke Afrika barat,laboratorium lainnya. Tiap biotipe dibagi lagi menjadi 2 suatu wilayah yang belum pernah mengalami penyakitserotipe, Inaba dan Ogawa. ini selama lebih dari 100 tahun. Penyakit ini menyebar dengan cepat ke beberapa negara dan menjadi endemik Diagnosis presumtif secara cepat dapat dibuat dengan pada banyak benua. Pada tahun 1991 kolera menyerangmenggunakan mikroskop fluoresensi dengan memakai Amerika latin, di mana penyakit ini juga telah hilang selamaantibodi tipe spesifik yang telah dilabel dengan fluoresein, lebih dari satu abad. Dalam waktu setahun penyakit iniatau dengan uji mobilisasi vibrio dengan memakai serum menyebar ke-11 negara dan secara cepat menyebar lintastipe-spesifik dan dilihat dengan mikroskop lapangan gelap benua.atau mikroskop fase. Sampai tahun 1992, hanya serogrup V. cholerae 0 1 Vibrio cholerae tumbuh cepat dalam berbagai yang menyebabkan epidemi kolera. Serogrup lainnyamacam media selektif seperti agar garam empedu, agar- dapat menyebabkan kasus-kasus diare yang sporadis, tapl 588

KOLERA 589tidak dapat menyebabkan epidemi. Pada akhir tahun 1992 Pada keadaan epidemis, insiden tidak berbeda padaledakan kasus kolera dimulai di India dan Bangladesh yang kelompok umur maupun jenis kelamin tertentu.disebabkan oleh serogrup V. cholerae yang sebelumnyabelum teridentifikasi, yaitu serogrup 0139 atau Bengal. PATOGENESIS DAN IMUNITASKeadaan ini dikenal pula sebagai pandemik ke-8. Isolasidari Vibrio ini telah dilaporkan dari 11 negara di Asia Kolera ditularkan melalui jalur oral. Bila Vibrio berhasilTenggara. Namun masih belum jelas apakah V. cholerae lolos dari pertahanan primer dalam mulut dan tertelan,0 1 3 9 akan menyebar ke daerah/ wilayah lain, dan bakteri ini akan cepat terbunuh dalam asam lambungpengawasan epidemiologik yang cermat dari situasi ini yang tidak diencerkan. Bila vibrio dapat selamat melaluisedang dilakukan. asam lambung, maka ia akan bekembang di dalam usus halus. Suasana alkali di bagian usus halus ini merupakanTRANSMISI medium yang menguntungkan baginya untuk hidup dan memperbanyak diri. Jumlahnya bisa mencapai sekitarPada daerah endemik, air terutama berperan dalam 10 per ml cairan tinja. Langkah awal dari patogenesispenularan kolera; namun pada epidemi yang besar terjadinya kolera yaitu menempelnya vibrio pada mukosapenularan juga terjadi melalui makanan yang usus halus. Penempelan ini dapat terjadi karena karenaterkontaminasi oleh tinja atau air yang mengandung adanya membran protein terluar dan adhesin flagella.V. cholerae. Khususnya pada kolera El Tor, yang dapatbertahan selama beberapa bulan di air Penularan dari Vibrio cholerae merupakan bakteri non invasif,manusia ke manusia dan dari petugas medis jarang terjadi. patogenesis yang mendasari terjadinya penyakit ini disebabkan oleh enterotoksin yang dihasilkan V. cholerae Pasien dengan infeksi yang ringan atau asimtomatik yang menyebabkan hilangnya cairan dan elektrolit yangberperan penting pada penyebaran penyakit ini. masif yang disebabkan oleh kerja toksin pada sel epitelPerbandingan antara penderita asimtomatik dengan usus halus, terutama pada duodenum dan jejunum.simtomatik (bermanifestasi klinis yang khas) pada suatuepidemi diperkirakan 4:1 pada kolera Asiatika, sedangkan Enterotoksin adalah suatu protein, dengan beratuntuk kolera El Tor, diperkirakan 10:1. Dengan kata lain molekul 84.000 Dalton, tahan panas dan tak tahan asam,terdapat fenomena gunung es. Hal ini merupakan masalah resisten terhadap tripsin tapi dirusak oleh protease. Toksinkhususnya dalam upaya pemberantasan kolera El Tor. kolera mengandung 2 sub unit yaitu B (binding) dan APada kolera El Tor angka karier sehat (pembawa kuman) (active). Sub unit B mengandung 5 polipeptida, dimanamencapai 3 %. Pada karier dewasa Vibrio cholerae hidup masing-masing molekul memiliki berat 11500 dan terikatdalam kantong empedu. pada gangliosid monosialosil yang spesifik, reseptor GM1, yang terdapat pada sel epitel usus halus. Sub unit Prevalensi kolera di daerah endemik pada anak lebih A kemudian dapat masuk menembus membran sel epitel.besar dibandingkan dengan orang dewasa yaitu 10:1. Pada Sub unit ini memiliki aktivitas adenosine diphospateorang dewasa insiden pada pria lebih tinggi dari wanita. (ADP) ribosyltransferase dan menyebabkan transfer ADP Gambar 1. Pandemic spread of vibrio cholerae

590 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSIribose dari nicotinamide-adenine dinucleotide (NAD) ke Muntah timbul kemudian setelah diare, dan berlangsungsebuah guanosine triphospate (GTP) binding protein yang tanpa didahului mual. Kejang otot dapat menyusui, baiknnengatur aktivitas adenilat siklase. Hal ini menyebabkan dalam bentuk fibrilasi atau fasikulasi, maupun kejangpeningkatan produksi cAMP, yang menghambat absorpsi klonik yang nyeri dan mengganggu. Otot-otot yang seringNaCI dan merangsang ekskresi klorida, yang menyebabkan terlibat iaIah betis, biseps, triseps, pektoralis dan dindinghilangnya air, NaCI, kalium dan bikarbonat. (Tabel 1) perut. Teriakan ataupun rintihan pasien karena kejang yang nyeri itu dapat disangka sebagai teriakan nyeri karenaTabel 1. Komposisi Elektrolit Dalam Tinja Pasien Kolera kolik. Kejang otot ini disebabkan karena berkurangnya kalsium dan klorida pada sambungan neuromuskular. Natrium Kalium Klorida Bikarbonat Gejala dan tanda kolera terjadi akibat kehilanganDewasa 124 16 90 48 cairan dan elektrolit serta asidosis. Pasien berada dalam keadaan lunglai, tak berdaya, namun kesadarannya relatifAnak 101 27 92 32 baik dibandingkan dengan berat penyakitnya. Koma baru akan terjadi pada saat-saat terakhir. Pada kurang lebih Toksin-toksin tambahan dan faktor-faktor lain 10% bayi dan anak-anak, dapat dijumpai kejang sentralsekarang telah diketahui terlibat pada patogenesis kolera. dan stupor, yang disebabkan hipoglikemia. Tanda-tandaZonula occludens toxin (Zot) meningkatkan permeabilitas dehidrasi tampak jelas, nadi menjadi cepat, napas menjadimukosa usus halus dengan mempengaruhi struktur tight cepat, suara menjadi serak seperti suara bebek Manila {voxjunction interselular. Accessory cholera exotoxin (Ace) cholerlca), turgor kulit menurun (kelopak mata cekungditemukan pada tahun 1993 dan diketahui meningkatkan memberi kesan hidung yang mancung dan tipis, tulangtranspor ion transmembran. pipi yang menonjol), mulut menyeringai karena bibir kering, perut cekung (skafoid) tanpa ada steifung maupun Imunitas terhadap toksin kolera dan antigen kontur usus, suara peristaltik usus bila ada jarang sekali.permukaan bakteri sama dengan respon infeksi alami. Jari jari tangan dan kaki tampak kurus dengan lipatan-Kebanyakan studi terhadap respon imun telah mengukur lipatan kulit, terutama ujung jari yang keriput (ivos/ierantibodi bakterial serum, meskipun proteksi in vivo women hand), diuresis berangsur-angsur berkurang dankemungkinan besar dimediasi oleh IgA sekretorik. berakhir dengan anuria. Diare akan bertahan hingga 5 hari pada pasien yang tak diobati. Kolera ditandai dengan diare yang sangat beratyang dapat menyebabkan dehidrasi, ketidakseimbangan TANDA-TANDA GAGAL SIRKULASIelektrolit dan hipovolemia, dengan angka kematian{mortality rate) yang berkisar kurang dari 1 % hingga 40%. Berkurangnya volume cairan disertai dengan viskositasTerdapat spektrum yang luas mulai dari yang asimtomatik, darah yang meningkat, akhirnya menyebabkan kegagalanringan hingga berat. sirkulasi darah. Tanda utama yang dianggap khas adalah suhu tubuh yang rendah (34 hingga 24,5°C), sekalipunMANIFESTASI KLINIS sedang berlangsung infeksi. Frekuensi nadi menjadi cepat dengan isi yang kurang dan akhirnya menjadiAda beberapa perbedaan pada manifestasi klinis kolera cepat dan kecil (filiform). Denyut jantung cepat, suarabaik mengenai sifat dan beratnya gejala. Terdapat jantung terdengar jauh dan kadang-kadang hanya suaraperbedaan pada kasus individual maupun pada terjadi sistolik yang terdengar, namun dengan irama yang tetapepidemi. Masa inkubasi kolera berlangsung antara 16-72 teratur.Tekanan darah menurun sebagai tanda renjatanjam. Gejala klinis dapat bervariasi mulai dari asimtomatik hipovolemik, akhirnya terukur hanya dengan palpasi.sampai dengan gejala klinis berupa dehidrasi berat. Infeksi Warna kulit, bibir dan selaput mukosa serta kuku jaditerbanyak bersifat asimtomatik atau terjadi diare ringan ungu akibat sianosis, memberi kesan pasien berwarnadan umumnya pasien tidak memerlukan perawatan. hitam pada orang yang berkulit gelap; pada perabaan kulit terasa lembab. Sianosis yang terjadi adalah bersifat perifer Manifestasi klinis yang khas ditandai dengan diare Asidosis metabolik terjadi akibat kehilangan bikarbonatyang encer dan berlimpah tanpa didahului oleh rasa jumlah besar dan metabolisme anaerob akibat kegagalanmules maupun tenesmus. Dalam waktu singkat tinja yang sirkulasi. Tampilan klinis berupa pernapasan yang cepat,semula berwarna dan berbau feses berubah menjadi mula-mula dangkal, namun akhirnya dalam (Kussmaul).cairan putih keruh (seperti air cucian beras), tidak berbau Perubahan patofisiologis ireversibel lainnya pada organbusuk maupun amis, tapi 'manis' menusuk. Cairan yang agaknya tidak terjadi, bahkan hemostasis masih tetapmenyerupai air cucian beras ini bila diendapkan akanmengeluarkan gumpalan-gumpalan putih. Cairan ini akankeluar berkali-kali dari anus pasien dalam jumlah besar

KOLERA 591dapat dipertahankan atau nnasih mudah dikoreksi. tepat adalah apus rektal {rectal swab) yang diawetkan Penyakit kolera dapat berakhir dengan penyembuhan dalam media transport carry-blair atau pepton alkali, atau langsung ditanam dalam agar TCBS, akan memberikanad integrum (sehat utuh) atau kematian. Penyulit yang persentase hasil positif yang t i n g g i . V. cholerae 0 1diakibatkan oleh penyakitnya sendiri tidak ada. Penyulit menghasilkan koloni yang oksidase-positif yang berwarnayang terjadi biasanya disebabkan oleh keterlambatan kuning, yang dapat dikonfirmasi dengan tes aglutinasipertolongan atau pertolongan yang tidak adekuat, seperti spesifik dengan antiserum.uremia dan asidosis yang tidak terkompensasi. Gagalginjal dengan anuria yang berkepanjangan terjadi dalam PENATALAKSANAANpersentase kecil berupa nekrosis tubular yang akut (ATN)yang umumnya dapat diatasi dengan terapi konservatif Dengan diketahuinya patogenesis dan patofisiologi penyakitdan tidak memerlukan dialisis. kolera, saat ini tidak ada masalah dalam pengobatannya. Dasar pengobatan kolera adalah terapi simtomatik dan Penyulit lain yang perlu perhatian iaIah abortus kausal secara simultan. Tatalaksana mencakup penggantianpada pasien dengan hamil muda, komplikasi iatrogenik kehilangan cairan tubuh dengan segera dan cermat, koreksiseperti gagal jantung, reaksi infus berupa demam, gangguan elektrolit dan bikarbonat (baik kehilangan cairaninfeksi nosokomial (tromboflebitis, sepsis bakterial). melalui tinja, muntahan, kemih, keringat, dan kehilanganPada umumnya dengan pengobatan dini dan adekuat, insensibel), serta terapi antimikrobial.prognosis pasien kolera cukup baik dan tidak sampaimenyebabkan kematian. Rehidrasi dilaksanakan dalam dua tahap, yaitu terapi rehidrasi dan rumatan. Pada kedua tahap ini perluDIAGNOSIS diperhitungkan kebutuhan harian akan cairan dan nutrisi, terutama bila diare berlangsung lama dan pada pasienDiagnosis kolera meliputi diagnosis klinis dan bakteriologis. pediatri. Pada dehidrasi berat yang disertai renjatanTidak sukar untuk menegakkan diagnosis kolera berat, hipovolemik, muntah yang tak terkontrol, atau pasienterutama di daerah endemik. Kesulitan menentukan dengan penyulit yang berat yang dapat mempengaruhidiagnosis biasanya terjadi pada kasus ringan dan sedang, keberhasilan pengobatan, terapi rehidrasi harus diberikanterutama di luar endemik atau epidemik. Kolera yang khas secara infus intravena. Pada kasus sedang dan ringan,dan berat dapat dikenali dengan gejala diare sering tanpa rehidrasi dapat dilakukan secara per oral dengan cairanmulas diikuti dengan muntah tanpa didahului rasa mual, rehidrasi oral atau oral rehydration solution (ORS). Sedangcairan tinja serupa air cucian beras, suhu badan tetap tahap pemeliharaan dapat dilakukan sepenuhnya dengannormal atau menurun, dan keadaan bertambah buruk cairan rehidrasi oral, baik pada kasus dehidrasi berat,secara cepat karena pasien mengalami dehidrasi, renjatan sedang maupun ringan.sirkulasi dan asidosis. Untuk keperluan rumatan dapat diberikan cairan Bila gambaran klinis menunjukkan dugaan yang kuat dengan konsentrasi garam yang rendah seperti: air minumke arah penyakit ini, pengobatan harus segera dimulai, biasa, atau susu yang diencerkan, dan air susu ibu terutamatanpa menunggu hasil pemeriksaan bakteriologis. Diare untuk bayi dan anak-anak. Petunjuk terapi rehidrasi dansekretorik lain dengan gambaran klinis mirip dengan pemeliharaan secara umum dapat dilihat masing-masingkolera, dapat disebabkan oleh Enterotoxigenic Eschericia pada tabel 3 dan 4.coli (ETEC). Berbagai bakteri penyebab diare sekretorikdapat dilihat pada tabel 2. Tabel 3. Petunjuk Terapi Rehidrasi Kolera pada Dewasa Jika tinja segar pasien kolera yang tanpa pewarnaan D e r a j a t M a c a m Jumlah cairan Jangka waktudiamati di bawah mikroskop lapangan gelap, akan dehidrasi cairan pemberiantampak mikroorganisme berbentuk spiral yang memilikipola motilitas seperti shooting star. Untuk pemeriksaan Ringan ORS 50 ml/kgBB Maks. 3-4 jambiakan, cara pengambilan bahan pemeriksaan tinja yang 750 ml/jamTabel 2. Bakteri Penyebab Diare Sekretorik Sedang ORS 100 ml/kgBB 3 jam Vibrio cholerae Berat Maks. 750 ml/jam Vibrio cholerae non 0 group 1 Intravena 110 ml/kgBB 3 jam pertama Escherichia coli Ringer guyur sampai Clostridium perfringens Laktat nadi teraba kuat, Bacillus cereus sisanya dibagi Staphylococcus aureus dalam 2 jam berikutnya

592 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSITabel 4. Petunjuk Untuk Terapi PemeliharaanJumlah Diare Macam Cairan Jumlah Cairan Cara PemberianDiare ringan ORS 100 ml/kgBB/hari sampai diare Oral di rumah berhentiTidak lebih dari 1x mencret setiap 2 jam Ganti kehilangan volume tinja Oral di rumah/ rumahatau lebih lama, atau kurang dari 5 ml dengan volume cairan. Bila tak sakit terukur beri 10-15 ml/kgbb/jamtinja/ kgBB/jamDiare sedang ORSLebih dari 1x mencret setiap 2 jam ataulebih dari 5 ml tinja/ kgBB/jamDiare berat Beri pengobatan untukDengan tanda-tanda dehidrasi/renjatan dehidrasi berat (tabel 3)KRITERIA DERAJAT DEHIDRASI (Tabel 5). Kemudian penjumlahan skor tersebut dibagi dengan nilai skor maksimal yaitu 15. Defisit cairan dihitungUntuk dapat memberikan panatalaksanaan pengobatan dengan mengkalikan hasil perhitungan tersebut dengansebaiknya pada pasien diare akut perlu dilakukan defisit cairan pada dehidrasi berat yaitu 10% dari beratpenentuan derajat dehidrasinya antara lain berdasarkan: badan. Secara matematis perhitungan tersebut dituangkan1). Penilaian klinis, 2). Perhitungan skor Daldiyono, 3). Berat dalam rumus empirik:jenis plasma/p/osmo specific gravity (PSG), 4). Tekananvena sentral (CVP). Defisit cairan (ml) = Skor/15 x berat badan (Kg) x 0,1 x 1000Penilaian KlinisCara menentukan penilaian tingkat dehidrasi yang tepat Berat Jenis Plasmasecara klinis sulit didapat karena pengaruh subyektivitas. Cara penilaian derajat dehidrasi yang lebih tepat untukSecara klinis derajat dehidrasi dibagi menurut tingkatan mengukur kebutuhan cairan yang akan diberikan iaIah dengandehidrasi ringan, sedang, dan berat, sesuai kehilangan menentukan berat jenis plasma, dengan memakai rumus:cairan 5%, 8% dan 10% dari berat badan. Kriteria inipraktis penggunannya untuk pengobatan massal pada Berat jenis plasma/0,001 (ml) = 1,025 x berat badansuatu wabah dan dapat dilakukan oleh tenaga paramedik (Kg) X 4 mlsetelah dilatih. Cara yang digunakan di rumah sakit ini lebih tepat danSkor Daldiyono bila perlu dapat pula diusahakan pemakaiannya di suatuModifikasi cara penilaian klinis dilakukan Daldiyono pusat rehidrasi darurat pada suatu endemi.dengan menilai derajat dehidrasi inisial berdasarkangambaran klinis yang diterjemahkan ke dalam nilai skor Tekanan Vena Sentral Cara menghitung keperluan cairan yang tepat lainnya iaIahTabel 5. Skor Daldiyono Skor dengan pengukuran tekanan vena sentral (CVP). Cara yang invasif ini memerlukan keahlian dan tidak dapat diterapkanKlinis 1 di lapangan. Nilai CVP normal adalah 12-14 cm air 1Rasa haus / muntah 2 Menentukan pemilihan jenis cairan yang akanTekanan darah sistolik 60-90 mmHg 1 diberikan adalah langkah berikutnya. Dalam sejarahTekanan darah sistolik < 60 mmHg 1 pengobatan kolera sejumlah besar cairan telah diciptakanFrekuensi nadi >120 x/menit 2 orang, kebanyakan tidak memberikan hasil baik karenaKesadaran apatis 1 tidak sesuai dengan patofisiologi penyakit ini.Kesadaran somnolen, sopor atau koma 2Frekuensi napas >30 x/menit 2 Cairan yang terbukti baik manfaatnya iaIah ringerFasies kolerika 1 laktat yang komposisinya kurang lebih sama denganVox cholerica susunan elektrolit tinja kolera dan terbukti dapat perfusiTurgor kulit menurun ke sel tubuh dengan baik. Cairan lainnya yang j u g a\"Washer woman's hand\" tangan keriput seperti bermanfaat iaIah NaCI fisiologis dan larutan segar isotonikkena air bikarbonas natrikus 1 Vz % dalam perbandingan 2:1.Ekstremitas dinginSianosis Sebagai pengganti bikarbonas, dapat pula diberikanUmur 50-60 tahun larutan 1/6 mol Na laktat dalam larutan Darrow glukosa,Umur >60 tahun yang lebih stabil berada dalam larutan daripada bikarbonas natrikus. Dalam pemakaian jenis cairan ini perlu diberikan

KOLERA 593substitusi kaium dalam bentuk oral atau parenteral. Susunan pencatatan yang seksama tentang pengeluaran cairanelektrolit tersebut dapat dilihat pada tabel 6. tinja dan pemasukan cairan oral. Untuk memperkirakan volume cairan pemeliharaan, dapat dipakai cholera cot. Suatu perkembangan maju dalam usaha pengobatankolera iaIah tindakan rehidrasi oral dengan cairan Cara pengobatan yang efektif ini mempunyaikhusus rehidrasi oral (ORS). Dasar patofisiologinya iaIah efisiensi dalam segi klinis berupa meminimalkan risikokemampuan usus pasien kolera untuk resorpsi elektrolit dan seperti hidrasi berlebihan dengan segala akibatnya, efekcairan dari dalam lumen bila ditambahkan glukosa dalam samping pada terapi infus, di samping keuntungan dalamjumlah yang tepat akan meningkatkan resorpsi tersebut. penghematan cairan infus dengan 50-80 %, sekaligusSuhu suam cairan oral akan membantu tercapainya net memecahkan problem logistik pada keadaan epidemi.gut balance (balans usus netto) yang maksimal. Selain terapi rehidrasi secara intravena maupun Rehidrasi oral dengan ORS diberikan sebagai terapi dengan cairan oral pada kolera, tidak kalah pentingnyainisial pada kasus ringan dan sedang, serta sebagai adalah terapi kausal dengan antibiotika. Terapi antibiotikterapi pemeliharaan pada kasus berat. Pada keadaan dini mungkin dapat segera mengeradikasi Vibrio danterpaksa ORS dapat diberikan pada kasus berat sekalipun. mengurangi frekuensi serta volume diare secara bermakna.Pemberian secara konsekuen dan sabar terbukti juga Tetrasiklin dengan dosis 500 mg 4 kali sehari secara oralberhasil baik (Tabel 6). selama 3 hari pada umumnya cukup efektif. Sebagai alternatif dapat dipilih obat-obat lain seperti siprofloksasin, Terapi rehidrasi dengan cairan oral (ORS) doksisklin dan trimetoprim-sulfametoksasol. (Tabel 7).pelaksanaannya sederhana sekali, namun memerlukanTabel 6. Susunan Elektrolit Berbagai CairanMacam cairan Cr HCO 3 CHjCHOHCO^ Glukosa Ca OsmolCairan campuran:1. a) 2 L garam isotonik b) 1 L 1,3 % Bik. Nat 175 - 155 59 - - - - 103 55 27 - - -2. a) 2 L garam isotonikb) 1 L 1/6 Na laktat. 158 -Cairan Tunggal: -- -1. 5:4:1 133 14 99 48 28 2,7 273 5 g NaCI 130 4 4 g NaHC03 109 - 1 g KCI/liter 90 202. Ringer laktat 90 20 80 30 - Ill 330Cairan Rehidrasi Oral: 51,5 25 3303. WHO 85 15 80 30 - 1114. Oralit 45 205. Kristalit 37,5 57,5 - 1006. P3M 70 30 - 507. Pedialit 35 30Tabel 7. Terapi Antimikroba pada Kolera Terapi Lini Pertama AlternatifDewasa Tetrasiklin 500 mg per oral 4 kali sehari Siprofloksasin 1000 mg per oral dosis tunggal selama 3 hari Doksisiklin 300 mg per oral dosis tunggal Eritromisin 250 mg per oral 4 kali sehari selama 3 hari trimetoprim-sulfametoksasole (5 mg/ kgtrimetroprim + 25 mg/kg sulfametoksasol) per oral 2 kali sehari selama 3 hari Furazolidon 100 mg peroral 4 kali sehari selama 3 hariAnak Tetrasiklin 12,5 mg kg per oral 4 kali sehari Eritromisin 10 mg/kg per oral 3 kali sehari selama 3 hari selama 3 hari * Doksisiklin 6 mg/kg per oral dosis tunggal Trimetoprim-sulfametoksasol (5 mg/kg trimetroprim + 25 mg/kg sulfametoksasol) per oral 2 kali sehari selama 3 hari Furazolidon 1,25 mg/kg per oral 4 kali sehari selama 3 hari' Dipakai jika dicurigai lini pertama telah resisten atau pasien alergi terhadap terapi lini pertama^ Tidak dianjurkan pada anak di bawah 8 tahun

594 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSIPENCEGAHANImunisasi dengan vaksin komersial standar (cholerasec) yang mengandung 10 milyar Vibrio mati per ml,memberikan proteksi 60-80% untuk masa 3-6 bulan. Vaksinini tidak berpengaruh pada karier dalam pencegahanpenularan hingga vaksinasi kolera tidak lagi menjadipersyaratan sertifikat kesehatan internasional. Imunisasidengan toksoid pada manusia tidak memberikan hasillebih baik daripada vaksin standar, sehingga pada saat iniperbaikan higiene saja yang memberikan perlindunganyang berarti dalam mencegah kolera.REFERENSIArduino RC, DuPont HL. Enteritis, Enterocolitis and Infectious Diarrhea Syndromes. In: Cohen's Infectious Disease. Hal 35.1-39.Bannister BA, Begg NT. Imported and Travel-associated Disease. In: Infectious Disease 2nd edition. London: Blackwell science, 2000.p.440-2.Daldiyono, Muthalib A, Gultom L, Ruslyn E, Nasution R, Soemarsono. Experiences with a Scoring System for the Determination of Rehydration Fluid Needed in patients with Acute Gastroenteritis. Act Med Ind. 1972; III (3-4): 1-6.Hamar DH, Cash RA. Secretory Diarrheas: Cholera and Enterotoxigenic Eschericia Coli. In: Cohen's Infectious Disease. Hal 22.1-4.Hart CA, Shears P. Gastrointestinal Bacteria. In: Manson's Tropical Diseases 21st edition. London: Saunders: 2003.p. 928-32.Keusch GT, Walder MK. Cholera and Other Vibriosess. In: Harrisons Priciples of Internal Medicine 15th edition. New York: McGraw-Hill; 2001.p.980-6.Kolopaking MS. Penatalaksanaan Muntah dan Diare Akut. Simposium Penatalaksanaan Kedaruratan di Bidang Ilmu Penyakit Dalam II, Jakarta: 2002.Soemarsono, Nelwan RHH. Beberapa Pengalaman dalam Penggunaan cairan Elektrolit Glukosa per os Pada Penderita Kolera Eltor. Dalam: Koiman I, Prosiding Pertemuan Ilmiah Penyakit Diare di Indonesia. Badan Litbang Kes. RI. Jakarta, 1983; 256.Soemarsono. Effort on Development of Method of Treatment of Dehydration and Shock in Cholerae, with special reference on the Estimation of amounts of Rehydration Fluid Needed, with Method of Clinical Scoring System. Proceeding Seareo Inter-reginal Meeting on the Treatment of acute Diarrhea (WHO) Jakarta, Jan 10-19 1983:1-11.Soemarsono. Beberapa Pandangan Baru Tentang Pengelolaan Diare Akut. Proceeding Symposium Hospital Administration dan Penyakit Tropik Infeksi. Jakarta 5 Nov 1983:1-11.World Health Organization: Guidelines for cholera control. Geneva: World Health Organization; 1993.World Health Organization: Management of the patient with cholera. Geneva: World Health Organization; 1992.World Health Organization: Cholera fact sheet. Geneva: World Health Organization; 2000World Health Organization: Cholera: basic facts for travelers. Geneva: World Health Organization; 1998.World Health Organization: WHO cholera web pages. Geneva: World Health Organization; 2000.World Health Organization: Cholera cases reported to WHO, by country, 1998 (annual). Geneva: World Health Organization; 1999.

80MALARIA Paul N. HarijantoPENDAHULUAN splenomegali. Pada individu yang imun dapat berlangsung tanpa gejala (asimtomatis)Penyakit malaria merupakan salah satu penyakit infeksiyang memberikan morbiditas yang cukup tinggi di dunia, Penyakit Malaria {malaria disease) : iaiah penyakitdan merupakan infeksi yang ke-3 teratas dalam jumlah yang disebabkan oleh infeksi parasit Plasmodium didalamkematian. Walaupun di beberapa negara yang sudah eritrosit dan biasanya disertai dengan gejala demam.^maju tidak dijumpai lagi infeksi malaria, tetapi lebih dari Dapat berlangsung akut ataupun kronik. Infeksi malaria106 negara didunia masih menangani infeksi malaria, dapat berlangsung tanpa komplikasi ataupun mengalamikhususnya di daerah tropik maupun negara-negara yang komplikasi sistemik yang dikenal sebagai malaria berat.sedang berkembang yaitu di Afrika, sebagian besar Asia, Sejenis infeksi parasit yang menyerupai malaria iaIahsebagian besar benua Amerika (Amerika Latin). WHO infeksi babesiosa yang menyebabkan babesiosis.melaporkan dalam tahun 2009 masih terdapat 225 jutapenderita malaria dengan angka kematian 781.000. ^ Di SEJARAHIndonesia sendiri malaria masih merupakan penyakitinfeksi yang menjadi perhatian utama kementerian Memasuki milenium ke-3, infeksi malaria masih merupakankesehatan untuk dilakukan eliminasi disamping infeksi masalah klinik bagi negara tropik/sub-tropik dan negaratuberkulosis dan infeksi HIV/AIDS. Dalam 10 tahun terakhir berkembang maupun negara yang sudah maju. Malariaini sudah terjadi perubahan peta endemisitas infeksi merupakan penyebab kematian utama penyakit tropik,malaria di Indonesia, sebagian daerah dengan endemisitas diperkirakan satu juta penduduk dunia meninggal tiaptinggi di Papua dan Kalimantan sudah menurun, walaupun tahunnya dan terjadi kasus malaria baru 200-300 juta/demikian kehati-hatian terhadap infeksi malaria dapat tahun. Malaria berasal dari bahasa Italia {mala + aria)ditemukan di semua daerah/ kota di Indonesia harus yang berarti \"udara yang jelek/salah\", baru sekitar tahuntetap dilakukan. Hal ini disebabkan mobilisasi penduduk 1880 Charles Louis Alphonse Laveran dapat membuktikanyang cukup tinggi dan transportasi yang semakin cepat bahwa malaria disebabkan oleh adanya parasit didalammemungkinkan terjadinya kasus-kasus impor di semua sel darah merah, dan kemudian Ronald Ross membuktikandaerah yang sudah ter-eliminasi malaria. ^ siklus hidup Plasmodium dan transmisi penularannya pada nyamuk. Oleh karena penemuannya Laveran dan RossDEFINISI mendapat hadiah Nobel. *Infeksi malaria disebabkan oleh adanya parasit Plasmodium Laporan kasus malaria yaitu adanya demam dengandidalam darah atau jaringan yang dibuktikan dengan splenomegali telah dituliskan dalam literatur kuno daripemeriksaan mikroskopik yang positif, adanya antigen Cina yaitu Nei Ching Canon of Medicine pada 1700 SM danmalaria dengan tes cepat, ditemukan DNA/ RNA dari Mesir dalam Ebers Papyrus pada tahun 1570 SM. Tahunparasit pada pemeriksaan PCR.^ Infeksi malaria dapat 1948 ditemukan siklus eksoeritrositer pada P cynomolgimemberikan gejala berupa demam, menggigil, anemia dan oleh Shortt dan Garnham; dan pada tahun 1980 Krotoski dan Garnham menemukan bentuk di jaringan yang disebut hipnozoit yang menyebabkan terjadinya relaps.^ 595

596 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI Pada permulaan abad-20 juga ditandai dengan ovale biasanya hanya di Afrika. Di Indonesia kawasan Timur mulai dari Kalimantan, Sulawesi Tengah sampai ke Utara,ditemukannya pestisida untuk membunuh nyamuk yaitu Maluku, Irian Jaya dan dari Lombok sampai Nusatenggara Timur serta Timor Timur merupakan daerah endemisdichloro-diphenyl-trichloroethane (DDT) oleh Paul Muller malaria dengan P. falciparum dan P. vivax. Beberapa daerah di Sumatera mulai dari Lampung, Riau, Jambi(Swiss). Suksesnya eradikasi malaria dalam era tahun dan Batam kasus malaria cenderung meningkat. Populasi yang berisiko terhadap malaria iaIah 113 juta dari 218 juta1960-an ternyata tidak sepenuhnya menghilangkan masyarakat Indonesia. Walaupun demikian jumlah kasus malaria telah menurun dari 2.8 juta tahun 2001 menjadipenyakit malaria di dunia. Di Indonesia dengan adanya 1.2 juta kasus pada tahun 2008. ^program KOPEM (Komando Operasi Pembasmian Malaria), TRANSMISI DAN EPIDEMIOLOGImalaria hanya dapat dikontrol untuk daerah Jawa dan Daur Hidup Parasit MalariaBali. Sampai sekarang masih banyak kantung-kantung Infeksi parasit malaria pada manusia mulai saat nyamuk anopheles betina menggigit manusia dan nyamuk akanmalaria khususnya daerah Indonesia kawasan Timur (Irian, melepaskan sporozoit ke dalam pembuluh darah dimana sebagian besar dalam waktu 45 menit akan menuju keMaluku, Timor Timur, NTT, Kalimantan dan sebagian besar hati dan sebagian kecil sisanya akan mati di darah. Di dalam sel parenkim hati mulailah perkembangan bentukSulawesi), beberapa daerah Sumatera (Lampung, Riau, aseksual skizon intrahepatik atau skizon pre eritrosit. Perkembangan ini memerlukan waktu 5,5 hari untukBengkulu dan Sumatera Barat dan Utara) dan sebagian Plasmodium falciparum dan 15 hari untuk Plasmodium malariae. Setelah sel parenkim hati terinfeksi, terbentukkecil Jawa (Jepara, sekitar Yogya dan Jawa Barat).* skizon hati yang apabila pecah akan dapat mengeluarkan 10.000 - 30.000 merozoit ke sirkulasi darah. Pada P vivaxWalaupun kina merupakan obat pertama yang dan ovale, sebagian parasit di dalam sel hati membentuk hipnozoit yang dapat bertahan sampai bertahun-tahun,digunakan untuk mengobati demam (diduga oleh malaria) dan bentuk ini yang akan menyebabkan terjadinya relaps pada malaria. ^°pada tahun 1820 oleh Pelletier dan Caventou, obat Setelah berada dalam sirkulasi darah merozoit akanuntuk malaria baru dapat disintesis secara kimiawi yaitu menyerang eritrosit dan masuk melalui reseptor permukaan eritrosit. Pada P. vivax reseptor ini berhubungan denganprimakuin (1924), quinacrine (1930), klorokuin (1934), faktor antigen Duffy Fya atau Fyb. Hal ini menyebabkan individu dengan golongan darah D t / ^ negatif tidak dapatamodiaquine(1946), primakuin (1950) dan pirimetamin terinfeksi malaria vivax. Reseptor untuk P falciparum diduga suatu glycophorlns, sedangkan pada P malariae(1951). Dengan meluasnya resistensi terhadap pengobatan dan P ovale belum diketahui. Dalam waktu kurang dari 12 j a m parasit berubah menjadi bentuk ring, pada Pkloroquin, sulfadoksin-pirimetamin serta obat-obat . falciparum m e n j a d i b e n t u k stereo - headphones, yang mengandung kromatin dalam intinya dikelilingilainnya, WHO melalui RBM (Roll Back Malaria) telah sitoplasma. Parasit tumbuh setelah memakan hemoglobin dan dalam metabolisme-nya membentuk pigmen yangmencanangkan perubahan pemakaian obat baru yaitu disebut hemozoin yang dapat dilihat secara mikroskopik. Eritrosit yang berparasit menjadi lebih elastik dan dindingkombinasi artemisinin {Artemisinin-base Combination berubah lonjong, pada P falciparum dinding eritrosit membentuk tonjolan yang disebut knob yang nantinyaTherapy = ACT) untuk mengatasi masalah resistensi penting dalam proses sitoaderens dan rosetting. Setelah 36 jam invasi kedalam eritrosit, parasit berubah menjadipengobatan dan menurunkan morbiditas dan mortalitas. skizon, dan bila skizon pecah akan mengeluarkan 6 - 36 merozoit dan siap menginfeksi eritrosit yang lain. SiklusMelalui studi SEQUAMAT (2005) dan AQUAMAT (2010)telah dibuktikan bahwa pengobatan dengan Artesunateintra vena, menurunkan mortalitas dibandingkanpengobatan dengan menggunakan Kina.^^DISTRIBUSI DAN INSIDENInfeksi malaria tersebar pada lebih dari 100 negaradi benua Afrika, Asia, Amerika (bagian Selatan) dandaerah Oceania dan kepulauan Caribia. Lebih dari 1.6triliun manusia terpapar oleh malaria dengan dugaanmorbiditas 200-300 juta dan mortalitas lebih dari 1 jutapertahun. Beberapa daerah yang bebas malaria yaituAmerika Serikat, Canada, negara di Eropa (kecuali Rusia),Israel, Singapura, Hongkong, Japan, Taiwan, Korea, Bruneidan Australia. Negara tersebut ter-hindar dari malariakarena vektor kontrolnya yang baik; walaupun demikiandi negara tersebut makin banyak dijumpai kasus malariayang di impor karena pendatang dari negara malaria ataupenduduknya mengunjungi daerah-daerah malaria^ P falciparum dan P. malariae umumnya di jumpaipada semua negara dengan malaria; di Afrika, Haiti danPapua Nugini umumnya P falciparum; P. vivax banyak diAmerika Latin. Di Amerika Selatan, Asia Tanggara, negaraOceania dan India umumnya P falciparum dan P vivax. P.

MALARIA 597aseksual ini pada P falciparum, P. vivax dan P. ovale iaIah 24 merozoit ke dalam sirkulasi. Merozoit yang di lepaskan48 j a m dan pada R malariae adalah 72 j a m . ^\(Gambar 1) akan masuk dalam sel RES di limpa dan mengalami fagositosis serta filtrasi. Merozoit yang lolos dari filtrasiGambar 1. Daur hidup plasmodiumdan mekanisme invasi dan fagositosis di limpa akan menginvasi eritrosit.eritrosit. (disalin dari: Miller LH . The pathogenic basis of Malaria. Selanjutnya parasit berkembang biak secara aseksualNature 2 0 0 2 , 4 1 5 : 6 7 3 - 6 7 9 ) dalam eritrosit. Bentuk aseksual parasit dalam eritrosit yang berpotensi (EP) inilah yang bertanggung jawab dalam Di dalam darah sebagian parasit akan membentuk patogenesis terjadinya malaria pada manusia. Patogenesisgamet jantan dan betina, dan bila nyamuk menghisap malaria yang banyak diteliti adalah patogenesis malariadarah manusia yang sakit akan terjadi siklus seksual dalam yang disebabkan oleh P falciparum.^^tubuh nyamuk. Setelah terjadi perkawinan akan terbentukzigot dan m e n j a d i lebih bergerak menjadi ookinet Patogenesis malaria falsiparum dipengaruhi olehyang menembus dinding perut nyamuk dan akhirnya faktor parasit dan faktor pejamu {host). Termasuk dalammenjadi bentuk oocyst yang akan menjadi masak dan faktor parasit adalah intensitas transmisi, densitas parasitmengeluarkan sporozoit yang akan bermigrasi ke kelenjar dan virulensi parasit. Sedangkan yang masuk dalamludah nyamuk dan siap menginfeksi manusia. faktor penjamu adalah tingkat endemisitas daerah tempat tinggal, genetik, usia, status nutrisi dan status imunologi. Pada surveilens malaria di masyarakat, tingginya slide EP secara garis besar mengalami 2 stadium, yaitu stadiumpositive rate (SPR) menentukan endemisitas suatu daerah cincin pada 24 jam I dan stadium matur pada 24 jam ke II.dan pola klinis penyakit malaria akan berbeda. Secara Permukaan EP stadium cincin akan menampilkan antigentradisi endemisitas daerah dibagi menjadi : RESA {Ring-erythrocyte surgace antigen) yang menghilang setelah parasit masuk stadium matur Permukaan membran HIPOENDEMIK: bila parasit rate atau spleen rate EP stadium matur akan meng-alami penonjolan dan 0 - 10% membentuk knob dengan Histidin Rich-protein-1 (HRP-1) MESOENDEMIK: bila parasit rate atau spleen rate sebagai komponen utamanya. Selanjutnya bila EP tersebut 10 - 50% berubah menjadi merozoid, akan dilepaskan toksin malaria HIPERENDEMIK: bila parasit rate atau spleen rate berupa GPI atau glikosilfosfatidilinositol yang merangsang 50 - 75% pelepasan TNF-a dan interleukin-1 (IL-1) dari makrofag. ^^•^'^ HOLOENDEMIK: bila parasit rate atau spleen rate > 75% Parasit rate d a n spleen rate d i t e n t u k a n p a d a Sitoaderensi. S i t o a d e r e n s i iaIah p e r l e k a t a n antarapemeriksaan anak-anak usia 2 - 9 tahun. Pada daerahholoendemik banyak penderita anak-anak dengan anemia EP stadium matur pada permukaan endotel vaskular.berat, pada daerah hiperendemik dan mesoendemik mulaibanyak malaria serebral pada usia kanak-kanak ( 2 - 1 0 Perlekatan terjadi molekul adhesif yang terletaktahun), sedangkan pada daerah hipoendemik/daerah tidakstabil banyak dijumpai malaria serebral, malaria dengan dipermukaan knob EP melekat dengan molekul-molekulgangguan fungsi hati atau gangguan fungsi ginjal padausia dewasa. ^ adhesif yang terletak dipermukaan endotel vaskular.PATOGENESIS DAN PATOLOGI Molekul adhesif di permukaan knob EP secara kolektifSetelah melalui jaringan hati P. falciparum melepaskan 18- disebut P f E M P - 1 , {Pfalciparum erythrocyte membrane protein-1). Molekul adhesif dipermukaan sel endotel vaskular adalah C D 3 6 , trombospondin, intercellular- adhesion molecule-1 (ICAM-1), vascular cell adhesion molecule - 1 (VCAM), endothel leucocyte adhesion molecule-1 (ELAM-1) dan glycosaminoglycan chondroitin sulfate A. PfEMP-1 merupakan protein-protein hasil ekspresi genetik oleh sekelompok gen yang berada dipermukaan knob. Kelompok gen ini disebut gen VAR. Gen VAR mempunyai kapasitas variasi antigenik yang sangat besar^^^\" Sekuestrasi. Sitoaderen menyebabkan EP matur tidak beredar kembali dalam sirkulasi. Parasit dalam eritrosit matur yang tinggal dalam jaringan mikrovaskular disebut EP matur yang mengalami sekuestrasi. Hanya P falciparum yang mengalami sekuestrasi, karena pada Plasmodium lainnya seluruh siklus terjadi pada pembuluh darah perifer. Sekuestrasi terjadi pada organ-organ vital dan hampir semua jaringan dalam tubuh. Sekuestrasi tertinggi

598 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSIterdapat di otak, diikuti dengan hepar dan ginjal, paru parasit malaria berada. Beberapa organ yang terlibatjantung, usus dan kulit. Sekuestrasi ini diduga nnennegang antara lain otak, jantung-paru, hati-limpa, ginjal, usus,peranan utama dalam patofisiologi malaria berat.^^'^^'^\" dan sumsum tulang. Pada otopsi dijumpai otak yang membengkak dengan perdarahan petekie yang multipel/?05ett(/i9 iaIah berkelompoknya EPmaturyangdiselubungi pada substansi putih (white matter). Perdarahan jarang10 atau lebih eritrosit yang tidak mengandung parasit. pada substansi abu-abu. Tidak dijumpai herniasi. HampirPlasmodium yang dapat melakukan sitoaderensi juga seluruh pembuluh kapiler dan vena penuh dengan parasit.yang dapat melakukan rosetting. Rosetting menyebabkan Pada jantung dan paru selain sekuestrasi, jantung relatifobstruksi aliran darah lokal/dalam jaringan sehingga normal, bila anemia tampak pucat dan dilatasi. Pada parumempermudah terjadinya sitoadheren.^^ dijumpai gambaran edema paru, pembentukan membran hialin, adanya aggregasi leukosit. Pada Ginjal tampakSitokin. Sitokin terbentuk dari sel e n d o t e l , monosit bengkak, tubulus mengalami iskemia, sekuestrasi padadan makrofag setelah mendapat stimulasi dari malaria kapiler glomerulus, proliferasi sel mesangial dan endotel.toksin (LPS, GPI ) . Sitokin ini antara lain TNF-a {tumor Pada pemeriksaan imunofluoresen dijumpai deposisinecrosis factor-alpha), interleukin-1 (IL-1), interleukin-6 imunoglobulin pada membran basal kapiler glomerulus.(IL-6), interleukin-3 (IL-3), LT (lymphotoxin) dan interferon- Pada saluran cerna bagian atas dapat terjadi perdarahangamma (INF-g). Dari beberapa penelitian dibuktikan bahwa karena erosi, selain sekuestrasi juga dijumpai iskemia yangpenderita malaria serebral yang meninggal atau dengan menyebabkan nyeri perut. Pada sumsum tulang dijumpaikomplikasi berat seperti hipoglikemia mempunyai kadar diseritropoesis, makrofag mengandung banyak pigmen,TNF-a yang tinggi. Demikian juga malaria tanpa komplikasi dan eritrofagositosis.^^kadar TNF-a, IL-1, IL-6 lebih rendah dari malaria serebral.Walaupun demikian hasil ini tidak konsisten karena juga IMUNOLOGIdijumpai penderita malaria yang mati dengan TNF normal/rendah atau pada malaria serebral yang hidup dengan Imunitas terhadap malaria sangat kompleks, melibatkansitokin yang tinggi. Oleh karenanya diduga adanya peran hampir seluruh komponen sistem imun baik spesifikdari neurotransmitter yang lain sebagai /ree-rod/co/dalam maupun non-spesifik, imunitas humoral maupun selular,kaskade ini seperti nitrit-oksida sebagai faktor yang yang timbul secara alami maupun didapat akibat infeksipenting dalam patogenesis malaria berat.\"^\" atau vaksinasi. Imunitas spesifik timbulnya lambat. Imunitas hanya bersifat jangka pendek dan barangkaliNitrit Oksida. Akhir-akhir ini banyak diteliti peran tidak ada imunitas yang permanen dan sempurna.mediator nitrit oksid (NO) baik dalam menimbulkanmalaria berat terutama malaria serebral, maupun Bentuk imunitas terhadap malaria dapat dibedakansebaliknya NO justru memberikan efek protektif karena atas : 1). Imunitas alamiah non-imunologis berupamembatasi perkembangan parasit dan menurunkan kelainan-kelainan genetik polimorfisme yang dikaitkanekspresi molekuladesi. Diduga produksi NO lokal di organ dengan resistensi terhadap malaria. Misalnya: hemoglobinterutama otak yang berlebihan dapat mengganggu fungsi S {sickle cell trait), hemoglobin C, hemoglobin E, talasemiaorgan tersebut. Sebaliknya pendapat lain menyatakan A/B, defisiensi glukosa-6 pospat dehidrogenase (G6PD),kadar NO tertentu, memberikan perlindungan terhadap ovalositosis herediter, g o l o n g a n darah Duffy negatifmalaria berat. Justru kadar NO yang rendah mungkin yang kebal terhadap infeksi R vivax, individu denganmenimbulkan malaria berat, ditunjukkan dari rendahnya human leucocyte antigen (HLA) tertentu misalnya HLAkadar nitrat dan nitrit total pada cairan serebrospiral. Anak- Bw 53 lebih rentan terhadap malaria dan melindungianak penderita malaria serebral di Afrika, mempunyai terhadap malaria berat; 2). Imunitas didapat non-spesifikkadar arginine yang rendah. Masalah peran sitokin {non-adaptive/innate). Sporozoit yang masuk darah akanproinflamasi dan NO pada patogenesis malaria berat dengan cepat merangsang respon imun non-spesifik yangmasih kontroversial, banyak hipotesis yang belum dapat terutama dilakukan oleh makrofag dan monosit, dengandibuktikan dengan jelas dan hasil berbagai penelitian menghasilkan sitokin-sitokin seperti TNF, IL-1 , IL - 2 ,sering saling bertentangan.^^ IL- 4 , IL - 6 , IL-8, IL-10, secara langsung menghambat pertumbuhan parasit (sitostatik),dan membunuh parasitPATOLOGI (sitotoksik); 3). Imunitas didapat spesifik. Tanggapan sistem imun terhadap infeksi malaria mempunyai sifatStudi patologi malaria hanya dapat dilakukan pada malaria spesies spesifik, strain spesifik, dan stage spesifik. Imunitasfalsiparum karena kematian biasanya disebabkan oleh P. terhadap stadium siklus hidup parasit {stage spesific),falciparum. Selain perubahan jaringan dalam patologi dibagi menjadi:malaria yang penting iaIah keadaan mikrovaskular dimana

MALARIA 599Imunitas pada stadium eksoeritrositer: - 1 / Pf - EMP-1, Pf-EMP-2, Mature Parasite InfectiveEksoeritrositer ekstrahepatik (stadium sporozoit), Erytrocyte Surface Antigen (MESA), Pf-EMP-3, Heatrespons imun pada stadium ini adalah melalui antibodi Shock Protein-70 (HSP-70)yang menghambat masuknya sporozoit ke hepatosit. Imunitas pada stadium seksual berupa: antibodi yangdan antibodi yang membunuh sporozoit melalui membunuh gametosit, antibodi yang menghambatopsonisasi Contoh : Sirkumsporozoid protein fertilisasi, antibodi yang menghambat transformasi{Circumsporozoid protein/CSP), Sporozoid Threonin zigot menjadi ookinet, antigen/antibodi pada stadiumand asparagin rich protein (STARP), Sporozoid and seksual prefertilisasi : Pf- 230 {Transmission blockingliver stage antigen (SALSA), Plasmodium falcifarum antibody), Pf - 48/45, Pf- 7/25, Pf-16, Pf-320, dansporozoite surfaceprotein-2 (SSP-2 / Trombospondin- antigen/antibodi pada stadium seksual post fertilisasi,related anonymous protein - TRAP). misal : Pf-25, Pf-28Eksoeritrositer intrahepatik, respons imun padastadium ini adalah melalui: Limfosit T sitotoksik CD8+, Pembuatan vaksin banyak ditujukan pada stadiumantigen/antibodi pada stadium hepatosit: Liver stage sporozoit, terutama dengan menggunakan epitop tertentuantigen -1 (LSA-1), LSA-2, LSA-3 dari sirkumsporozoid. Respon imun spesifik ini diaturdan/Imunitas pada stadium aseksual eritrositer berupa: atau dilaksanakan langsung oleh limfosit T untuk imunitasantibodi yang mengaglutinasi merozoit, antibodi yang selular dan limfosit B untuk imunitas humoral.menghambat sitoaderens, antibodi yang menghambatpelepasan atau menetralkan toksin-toksin parasit. GEJALA KLINISSeperti: Antigen dan antibodi pada stadium merozoit/Merozoit surface antigen/protein ^MSN^S?-^), MSA-2, Manifestasi klinis malaria tergantung pada imunitasMSP-3, Apical membrane Antigen (AMA-1), Eritrocyte penderita, dan tingginya transmissi infeksi malaria. Berat/Binding Antigen - 175 (EBA-175), Rhoptry Associated ringannya infeksi dipengaruhi oleh jenis Plasmodium (PProtein - 1 (RAP-1), Glutamine Rich Protein (GLURP)^^ Falciparum sering memberikan komplikasij, daerah asalAntigen dan antibodi pada stadium aseksual eritrositer infeksi (pola resistensi terhadap pengobatan), umur (usia: Pf - ^SS/Ring Eritrocyte Surface Antigen (RESA), Pf- lanjut dan bayi sering lebih berat), ada dugaan konstitusi155 Ring Eritrocyte Surface Antigen (RESA), Serine genetik, keadaan kesehatan dan nutrisi, kemoprofilaksisRepeat Antigen ( S E R A ) , Histidine Rich protein-2 dan pengobatan sebelumnya.^^ (Gambar 2)(HRP-2), P falcifarum Eritrocyte Membrane Protein Faktor parasit: Faktor pejamu (Host) Faktor sosial dan geografi - Resistensi obat - Imunitas - Akses mendapat pengobatan - Kecepatan multiplikasi - Kecepatan multiplikasi - Faktor-faktor budaya dan ekonomi - Cara invasi - Stabilitas politik - Sitoadherens - Genetik - Intensitas transmisi nyamuk - Roseting - Umur kehamilan - Polimorfisme antogenik - Variasi anti-genik (PfEMPl) - Toksin malaria r Manifestasi klinik Asimptomatik Demam Malaria berat Kematian (spesifik) Gambar 2. Gambaran klinis ditentukan oleh faktor parasit, pejamu dan sosial-geografi. (Sumber: Miller LH, Baruch D I, Marsk K, Doumbo Ok. The pathogenesis basis of malaria. Nature 2002; 415:673)

600 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSIMANIFESTASI MALARIA TANPA KOMPLIKASI berkeringat; kemudian periode berkeringat : penderita berkeringat banyak dan temperatur turun, dan penderitaD i k e n a l 5 j e n i s Plasmodium (P) y a n g nnenginfeksi merasa sehat.Trias malaria lebih sering terjadi pada infeksimanusia yaitu P. vivax, yang merupakan infeksi yang P vivax, pada P falciparum menggigil dapat berlangsungpaling sering dan menyebabkan malaria tertiana/ vivaks, berat ataupun tidak ada. Periode tidak panas berlangsungP. falciparum, m e m b e r i k a n banyak k o m p l i k a s i dan 12 jam pada P falciparum, 36 jam pada P vivax dan ovale,mempunyai perjalanan klinis yang cukup serius, mudah 60 jam pada P malariae. Timbulnya gejala trias malaria iniresisten dengan pengobatan dan menyebabkan malaria juga dipengaruhi tingginya kadar TNF- alfa.^^tropika/ falsiparum, P. malariae, cukup jarang namundapat menimbulkan sindroma nefrotik dan menyebabkan Anemia merupakan gejala yang sering dijumpai padamalaria quartana/ malariae, P ovale dijumpai pada daerah infeksi malaria. Beberapa mekanisme terjadinya anemiaAfrika dan Pasifik Barat, memberikan infeksi yang paling iaIah : pengrusakan eritrosit oleh parasit, hambatanringan dan sering sembuh spontan tanpa pengobatan, sementara eritropoiesis, hemolisis oleh karena kompleksmenyebabkan malaria ovale, dan Plasmodium ke-5 iaIah imun yang diperantarai komplemen, eritrofagositosis,P Knowlesiyang dilaporkan pertama kali di Serawak sering penghambatan pengeluaran retikulosit, dan pengaruhdidiagnosa sebagai P. malariae dan dapat menyebabkan sitokin. Pembesaran limpa (splenomegali) sering dijumpaimalaria berat. ^^^^ pada penderita malaria, limpa akan teraba setelah 3- hari dari serangan infeksi akut, limpa menjadi bengkak, nyeriManifestasi Umum Malaria dan hiperemis. Limpa merupakan organ yang pentingMalaria mempunyai gambaran karakteristik demam dalam pertahanan tubuh terhadap infeksi malaria,periodik, anemia dan splenomegali. Masa inkubasi penelitian pada binatang percobaan memperlihatkanbervariasi pada masing-masing Plasmodium. (Tabel 1) limpa memfagosit eritrosit yang terinfeksi melaluiKeluhan prodromal dapat terjadi sebelum terjadinya perubahan metabolisme, antigenik dan rheological daridemam berupa kelesuan, malaise, sakit kepala, sakit eritrosit yang terinfeksi.punggung, merasa dingin di punggung, nyeri sendi dantulang, demam ringan, anoreksia, sakit perut, diare ringan Beberapa keadaan klinik dalam perjalanan infeksidan kadang-kadang dingin. Keluhan prodromal sering malaria iaIah: (Gambar 3)^°terjadi pada P vivax dan ovale, sedang pada P falciparumdan malariae keluhan prodromal tidakjelas bahkan gejala Serangan primer : yaitu keadaan mulai dari akhir masadapat mendadak.^° inkubasi dan mulai terjadi serangan paroksismal yang terdiri dari dingin/menggigil; panas dan berkeringat. Gejala yang klasik yaitu terjadinya \" Trias Malaria \" Serangan paroksismal ini dapat pendek atau panjangsecara berurutan: periode dingin (15-60 menit) : mulai tergantung dari jumlah parasit dan keadaan immunitasmenggigil, penderita sering membungkus diri dengan penderita.selimut atau sarung dan pada saat menggigil seringseluruh badan bergetar dan gigi-geligi saling terantuk, Periode latent : yaitu periode tanpa gejala dan tanpadiikuti dengan meningkatnya temperatur; diikuti dengan parasitemia selama terjadinya infeksi malaria. Biasanyaperiode panas: penderita muka merah, nadi cepat, dan suhu terjadi diantara dua keadaan paroksismal.badan tetap tinggi beberapa jam, diikuti dengan keadaan Rekrudesensi: berulangnya gejala klinik dan parasitemia dalam masa 8 minggu sesudah berakhirnya serangan primer. Rekrudesensi dapat terjadi berupa berulangnya'tabel 1. Manifestasi Klinik Infeksi Plasmodium \"^^ Plasmodium Masa Inkubasi (hari) Tipe Panas Relaps Rekrudensi Manifestasi KlinikFalsiparum Tidak Rata-rata(mln-max) (jam) Ya Gejala gastrointestinal; hemolisis; anemia; 12(9-14) 24,36, ikterus hemoglobinuria; syok; algid malaria; Tidak gejala serebral; edema paru; hipoglikemi; 48 Tidak gangguan kehamilan; kelainan retina. Anemia kronik; splenomegali ruptur limpa.Vivax 13 (12-17) 12-> bulan 48 Ya Ya sama dengan vivaxOvale 17(16-18) 48 Ya Rekrudensi sampai 50 tahun; splenomegaliMalariae 28(18-40) 72 Tidak ? menetap;ruptur limpa jarang ruptur; sindroma nefrotik.Knowlesi 9-12 24 Tidak Demam, nyeri perut, trombositopenia, gangguan ginjal, ikterik, hiperparasitemia

MALARIA 601SIMPTOM NILAI AMBANG PIROGENITASKLINIS KLINIS.MENINGKAT SESUAI DENGAN IMUNITASPARASITEMIAPATENPARASITEMIA ^\ , NILAI AMBANG MIKROSKOPIKPATEN —» —— * V PENYEBAB RADIKAL I_ — — — •> ^ ATAU SPONTAN ^ — » » — — \"^•^gj^i Exo^iitrosTtlir 5a. Masa laten parasitStadium jaringan hati 6. RekurensI klinis (relaps ranjang)Primer & Sekunder / 6a. Relaps parasit1. Masa Inkubasi 3. Masa laten ( masa laten klinis)2. Masa Pre-paten 4. Rekrudensi3. Serangan primer paroksismal 5. Masa latenGambar 3. Perjalanan klinis infeksi malariagejala klinik sesudah periode laten dari serangan primer. pendek dan penyembuhan lebih cepat. ResistensiSering disebut relaps waktu panjang. terhadap kloroquin pada malaria vivaks juga dilaporkanRekurens: yaitu berulangnya gejala klinik atau parasitemiasetelah 24 minggu berakhirnya serangan primer di Irian Jaya dan di daerah lainnya (Sumatra). RelapsRelaps atau Rechute: yaitu berulangnya gejala klinik atau sering terjadi karena keluarnya bentuk hipnozoit yangparasitemia yang lebih lama dari waktu diantara seranganperiodik dari infeksi primer atau setelah periode yang lama tertinggal di hati pada saat status imun tubuh menurun.dari masa laten (sampai 5 tahun), biasanya terjadi karenainfeksi tidak sembuh atau oleh bentuk diluar eritrosit (hati) Malaria vivaks saat ini dapat juga berkembang menjadipada malaria vivaks atau ovale. malaria berat dan memberikan komplikasi seperti gagalManifestasi Klinis Malaria Tertiana/ M.Vivax/M.Benigna. ^° pernapasan, malaria serebral, disfungsi hati dan anemiaSecara epidemiologi pada tahun 1999 diperkirakan berat.\". 26terdapat 72-80 juta penderita malaria vivaks di dunia dan52 % ada di Asia. Saat ini terjadi peningkatan 2.5 kali lipat Manifestasi Klinis Malaria Malariae/M. Quartanajumlah penderita dan secara global beban malaria vivaks M. malariae banyak dijumpai didaerah Afrika, Amerikaadalah 132-391 juta orang per tahun. latin, sebagian Asia. Penyebarannya tidak seluas P.vivax dan P.falciparum. Masa inkubasi 1 8 - 4 0 hari. Manifestasi Inkubasi 12-17 hari, bisa lebih panjang 1 2 - 2 0 hari. klinik seperti pada malaria vivaks hanya berlangsungPada hari-hari pertama panas iregular, kadang-kadang lebih ringan, anemia jarang terjadi, splenomegali seringremiten atau intermiten, pada saat tersebut perasaan dijumpai walaupun ringan. Serangan paroksismal terjadidingin atau menggigil jarang terjadi. Pada akhir minggu tiap 3-4 hari, biasanya pada waktu sore dan parasitemiatipe panas menjadi intermiten dan periodik setiap 48 jam sangat rendah < 1%.^°dengan gejala klasik trias malaria. Serangan paroksismalbiasanya terjadi waktu sore hari. Kepadatan parasit Komplikasi jarang terjadi, sindroma nefrotik dilaporkanmencapai maksimal dalam waktu 7-14 hari. pada infeksi Plasmodium malariae pada anak-anak Afrika. Diduga komplikasi ginjal disebabkan oleh karena deposit Pada minggu kedua limpa mulai teraba. Parasitemia kompleks imun pada glomerulus ginjal. Hal ini terbuktimulai menurun setelah 14 hari, limpa masih dapat dengan adanya peningkatan Ig M bersama peningkatanmembesar dan panas masih berlangsung. Pada akhir titer anti-bodinya. Pada pemeriksaan dapat dijumpaiminggu kelima panas mulai turun. Pada malaria vivaks, edema, asites, proteinuria yang banyak, hipoproteinaemia,limpa dapat membesar sampai derajat 4 atau 5 (ukuran tanpa uremia dan hipertensi. Keadaan ini prognosisnyaHackett). Malaria serebral jarang terjadi. Edema tungkai jelek, respons terhadap pengobatan anti malaria tidakdisebabkan karena hipoalbuminemia. Malaria vivaks menolong, diet dengan kurang garam dan tinggisering menyebabkan relaps. Pada penderita yang semi- protein, dan diuretik boleh dicoba, steroid tidak berguna.imun infeksi malaria vivaks tidak spesifik dan ringan Pengobatan dengan azatioprin dengan dosis 2-2,5 mg/saja; parasitemia hanya rendah; serangan demam hanya kg B.B selama 12 bulan tampaknya memberikan hasil yang baik; siklofosfamid lebih sering memberikan efek toksik. Rekrudesensi sering terjadi pada Plasmodium malariae, parasit dapat bertahan lama dalam darah perifer, sedangkan bentuk diluar eritrosit (di hati) tidak terjadi pada P malariae ^°

602 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSIM a n i f e s t a s i Klinis M a l a r i a Ovale inkubasi eksperimental 9-12 hari. Sering dijumpai gejalaMerupakan bentuk yang paling ringan dari semua jenis nyeri abdomen dengan diarea. Parasitemia lebih tinggimalaria. Masa inkubasi 11-16 hari, serangan paroksismal dibandingkan oleh R malariae. Komplikasi malaria berat3-4 hari terjadi malam hari dan jarang lebih dari 10 kali dapat terjadi berupa penurunan kesadaran, hipotensi,walaupun tanpa terapi. Apabila terjadi infeksi campuran gagal ginjal, ikterik, gagal pernapasan dan menyebabkandengan plasmodium lain, maka P.ovale tidak akan tampak kematian. Diagnosa pasti malaria knowlesi saat ini hanyadidarah tepi, tetapi plasmodium yang lain yang akan dengan pemeriksaan analysis DNA dengan pemeriksaanditemukan. Gejala klinis hampir sama dengan malaria PGR.\"\"vivaks, lebih ringan, puncak panas lebih rendah danperlangsungan lebih pendek, dan dapat sembuh spontan ETIOLOGItanpa pengobatan. Serangan menggigil jarang terjadi dansplenomegali jarang sampai dapat diraba. Penyebab infeksi malaria iaIah plasmodium, yang selain menginfeksi manusia juga menginfeksi binatang sepertiManifestasi Klinis Malaria Tropika/M. falsiparum golongan burung, reptil dan mamalia. Termasuk genusMalaria tropika merupakan bentuk yang paling berat, Plasmodium dari famili plasmodidae, ordo Eucoccidiorida,ditandai dengan panas yang ireguler, anemia, splenomegali, klas Sporozoasida, dan phyllum Apicomplexa.parasitemia sering dijumpai, dan sering terjadi komplikasi.Masa inkubasi 9-14 hari. Malaria tropika mempunyai Plasmodium ini pada manusia menginfeksi eritrositperjalanan klinis yang cepat, dan parasitemia yang tinggi (sel darah merah) dan mengalami pembiakan aseksual didan menyerang semua bentuk eritrosit. Gejala prodromal jaringan hati dan di eritrosit. Pembiakan seksual terjadiyang sering dijumpai yaitu sakit kepala, nyeri punggung/ pada tubuh nyamuk anopheles betina. Secara keseluruhannyeri tungkai, lesu, perasaan dingin, mual, muntah, ada lebih dari 100 plasmodium yang menginfeksi binatangdan diare. Parasit sulit ditemui pada penderita dengan (82 pada jenis burung dan reptil dan 22 pada binatangpengobatan imunosupresan. Panas biasanya ireguler primata)dan tidak periodik, sering terjadi hiperpireksia dengantemperatur di atas 40°C. Gejala lain berupa konvuisi, Sementara itu terdapat empat plasmodium yangpneumonia aspirasi dan banyak keringat walaupun dapat menginfeksi manusia, yang sering dijumpai iaIahtemperatur normal. Apabila infeksi memberat nadi cepat, Plasmodium vivax yang menyebabkan malaria tertiananausea, muntah, diarea menjadi berat dan diikuti kelainan dan Plasmodium falciparum yang menyebabkan malariaparu (batuk). Splenomegali dijumpai lebih sering dari tropika. Plasmodium malariae pernah juga dijumpai padahepatomegali dan nyeri pada perabaan; dapat disertai kasus di Indonesia tetapi sangat j a r a n g . Plasmodiumtimbulnya ikterus. Kelainan urin dapat berupa albuminuria, ovale pernah dilaporkan dijumpai di Irian Jaya, pulauhialin dan kristal yang granuler. Anemia lebih menonjol Timor, dan pulau Owi (utara Irian Jaya). Sejak tahun 2004dengan leukopenia dan monositosis. telah dilaporkan munculnya malaria baru dikenal sebagai malaria ke-5 {the fifth malaria) yang disebabkan olehM a n i f e s t a s i klinik P. K n o w l e s i Plasmodium knowlesiyang sebelumnya hanya menginfeksiSejak dipublikasikan tahun 2004 sebagai hasil studi monyet berekor panjang, namun sekarang dapat pularetrospektif terhadap adanya kasus di Kapit-Serawak menginfeksi manusia.\"d i m a n a d i l a p o r k a n s e b a g a i P. Malariae y a n g tidakklasik. Malaria ini dikenal sebagai Simian malaria yang DIAGNOSIS MALARIAmenginfeksi kera ber-ekor panjang dikenal sebagaiMaccaca fascicularis, M. nemestrina dan j u g a Presbytis Diagnosa malaria ditegakkan berdasarkan gejala klinisfemoralis. Dalam retrospektif analisis kasus malaria dan pemeriksaan mikroskopik. Gejala klinis saja seringdi Serawak-Sabak tahun 2001-2006, dari 960 kasus, bervariasi dan tidak spesifik sehingga penegakkanP knowlesi ditemukan pada 266 (27.7%).^^ Selain di diagnosa berdasar gejala klinis mempunyai spesifitas yangserawak Malaysia, R knowlesi juga dilaporkan di Filipine, rendah. Adanya riwayat/ anamnesa penderita tentang asalSingapore, Thailand dan Myanmar. Di Indonesia juga apakah dari daerah endemik malaria, riwayat berpergian kepernah dilaporkan penderita dari Kalimantan. Sebagai daerah malaria sangat membantu dalam memperkirakanvektor utama iaIah Anopheles cracens, An. Latens, An. adanya infeksi malaria. WHO merekomendasikan diagnosisBalabacencls. Malaria ini sering didiagnosa sebagai P berdasar gejala klinis dengan 2 petunjukmalariae yang tidak klasik karena gejala panas lebih 1. Bila risiko infeksi malaria rendah, kemungkinandominan, dengan puncak panas tiap hari, kadang dengan2 puncak.mempunyai siklus aseksual tiap 24 jam dan masa transmisi malaria minimal, diagnosa berdasar adanya demam selama 3 hari dan tidak ditemukan penyebab

MALARIA 603 infeksi lainnya. komplikasi juga dapat timbul dengan jumlah parasit yang2. Bila penderita risiko malaria tinggi, dan transmisi minimal. Pengecatan dilakukan dengan cat Giemsa, atau Leishman's, atau Field's dan juga Romanowsky. Pengecatan malaria sangat tinggi, diagnosa berdasar adanya Giemsa yang umum dipakai pada beberapa laboratorium demam satu hari disertai adanya anemia, pada anak dan merupakan pengecatan yang mudah dengan hasil sering ditandai dengan pucat di telapak tangan. yang cukup baik. Diagnosis pasti dengan menemukan adanya parasit Tes Antigen:malaria ditegakkan dengan pemeriksaan mikroskopik A d a 2 j e n i s a n t i g e n y a i t u Histidine Rich Protein IIsebagai standar baku dan bila tidak dimungkinkan m e n d e t e k s i a n t i g e n dari PFalciparum dan a n t i g e ndibantu dengan tes diagnosa cepat {Rapid Diagnosis terhadap LDH (Laktate Dehydrogenase) yang ter-dapatTest =RDJ) pada Plasmodium lainnya. Deteksi sangat cepat hanya 3 - 5 menit, tidak memerlukan latihan khusus, sensitivitasnyaPemeriksaan Tetes Darah untuk IMalaria baik, tidak memerlukan alat khusus. Ada 86 tes RDTPemeriksaan mikroskopik darah tepi untuk menemukan dari 28 perusahaan. Beberapa tes mendeteksi antigenadanya parasit malaria sangat penting untuk menegakkan spesifik terhdap R Falciparum sedang yang lain deteksidiagnosis. Pemeriksaan satu kali dengan hasil negatif tidak pan-spesifik antigen (aldolase atau pan-malaria pLDH).menyingkirkan diagnosis malaria. Pemeriksaan darah tepi Sensitivitas sampai 95% dan hasil positif palsu lebih3 kali dan hasil negatif dapat menyingkirkan kemungkinan rendah dari tes deteksi HRP-2. Tes ini sekarang dikenalmalaria. Pemeriksaan sebaiknya dilakukan oleh tenaga sebagai tes cepat {Rapid Test). Karena sensitivitas danlaboratorik yang berpengalaman dalam pemeriksaan spesivitasnya tinggi tes ini sangat bermanfaat untuk tesparasit malaria. Pemeriksaan pada saat penderita penyaring dan dapat dipakai sebagai tes deteksi parasitedemam atau panas dapat meningkatkan kemungkinan untuk pemberian obat malaria ACT. Tes ini tidak dapatditemukannya parasit. Pemeriksaan dengan stimulasi dipakai untuk monitoring maupun mendeteksi adanyaadrenalin 1:1000 tidak jelas manfaatnya dan sering hiperparasitemia^^membahayakan terutama penderita dengan hipertensi.Pemeriksaan parasit malaria melalui aspirasi sumsum Tes Serologitulang hanya untuk tujuan penelitian dan tidak sebagai Tes serologi mulai diperkenalkan sejak tahun 1962 dengancara diagnosis yang rutin. Adapun pemeriksaan darah tepi memakai teknik immuno fluorescent antibody {\fA). Tes inidapat dilakukan melalui : berguna mendeteksi adanya antibodi spesifik terhadap malaria atau pada keadaan dimana parasit sangat sedikitTetesan preparat darah tebal. Merupakan cara terbaik jumlahnya. Tes ini kurang bermanfaat sebagai alatuntuk menemukan parasit malaria karena tetesan diagnostik sebab antibodi baru terjadi setelah 2 minggudarah cukup banyak dibandingkan preparat darah terjadinya infeksi dan menetap 3 - 6 bulan. Tes ini sangattipis. Sediaan mudah dibuat khususnya untuk studi di spesifik dan sensitif, manfaat tes serologi terutama untuklapangan. Ketebalan dalam membuat sediaan perlu digunakan pada penelitian epidemiologi atau alat ujiuntuk memudahkan identifikasi parasit. Pemeriksaan saring donor darah. Titer > 1:200 dianggap sebagaiparasit dilakukan selama 5 menit (diperkirakan 100 infeksi baru; dan test > 1: 20 dinyatakan positif terinfeksi.lapang pandangan dengan pembesaran kuat). Preparat Metode tes serologi lain adalah indirect haemagglutlnationdinyatakan negatip bila setelah diperiksa 200 lapang test, immuno-precipitation techniques, ELISA test, radio-pandangan dengan pembesaran kuat (700-1000) kali tidak immunoassay.^^ditemukan parasit. Hitung parasit dapat dilakukan padatetes tebal dengan menghitung jumlah parasit per 200 Tes Diagnosis Molekularleukosit. Bila leukosit 10.000/ul maka hitung parasitnya Pemeriksaan ini dianggap sangat peka dengan teknologiiaIah jumlah parasit dikalikan 50 merupakan jumlah parasit amplifikasi DNA, waktu dipakai cukup cepat danper mikro-liter darah. sensitivitas maupun spesifitasnya tinggi. Keunggulan tes ini walaupun jumlah parasit sangat sedikit dapatHapusan darah Tipis. Digunakan untuk identifikasi memberikan hasil positif. Tes ini baru dipakai sebagaijenis Plasmodium, bila dengan preparat darah tebal sarana penelitian dan belum untuk pemeriksaan rutin.sulit ditentukan. Kepadatan parasit dinyatakan sebagai Termasuk dalam tes ini: PCR (Polymerase Chain Reaction),hitung parasit {parasite count), dapat dilakukan berdasar LAMP (Loop-mediated Isothermal Amplification),jumlah eritrosit yang mengandung parasit per 1000 sel Microarray, Mass Spectrometry (MS), flow cytometricdarah merah. Bila jumlah parasit > 100.000/ul darahmenandakan infeksi yang berat. Hitung parasit pentinguntuk menentukan prognosis penderita malaria, walaupun

604 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSIassay (FCM)^ merupakan kasus yang fatal . Data di Minahasa insiden malaria berat ialah 6 % dari kasus yang dirawat di RSDIAGNOSIS BANDING MALARIA dengan mortalitas 10 - 20 %.Demam merupakan salah satu gejala malaria yang Penderita berat malaria berat yang menurut WHOmenonjol, yang juga dijumpai pada hampir semua didefinisikan sebagai infeksi P falciparum dengan satupenyakit infeksi seperti infeksi virus pada sistem atau lebih komplikasi berikut: ^°respiratorius, influenza, bruselosis, demam tifoid, demam 1. Malaria cerebral: penurunan kesadaran (coma) yangdengue, dan infeksi bakterial lainnya seperti pneumonia,infeksi saluran kemih, dan tuberkulosis. Pada daerah tidak disebabkan oleh penyakit lain atau lebih darihiper-endemik sering dijumpai penderita dengan imunitas 30 menit setelah serangan kejang; derajat penurunanyang tinggi sehingga penderita dengan infeksi malaria kesadaran harus dilakukan penilaian berdasar GCStetapi tidak menunjukkan gejala klinis malaria. Pada {Glasgow Coma Scale).malaria berat diagnosis banding tergantung manifestasi 2. Acidemia/ acidosis: pH darah < 7.25 atau plasmamalaria beratnya. Pada malaria dengan ikterus, diagnosis bikarbonat < 15 mmol/L, kadar laktat vena >5 mmol/L,banding iaIah demam tifoid dengan hepatitis, kolesistitis, klinis pernapasan dalam/resp/rafoAy distress.abses hati, dan leptospirosis. Hepatitis pada saat timbul 3. Anemia berat normositik ( Hb < 5 gr% atau hematokritikterus biasanya tidak dijumpai demam lagi. Pada malaria < 15 % )serebral harus dibedakan dengan infeksi pada otak 4. Gagal ginjal akut ( urine kurang dari 400 ml/ 24 jamlainnya seperti meningitis, ensefalitis, tifoid ensefalopati, pada orang dewasa atau 12 ml/kg BB pada anak-anaktripanososmiasis. Penurunan kesadaran dan koma dapat setelah dilakukan rehidrasi, disertai kreatinin > 3 mg%.terjadi pada gangguan metabolik (diabetes, atau uremi), 5. Edema paru (berdasarkan temuan foto toraksjgangguan serebro-vaskular {stroke), ekiampsia, epilepsi, 6. Ketidak mampuan untuk makan (failure to feed)dan tumor otak. 7. Hipoglikemi : gula darah < 40 m g % 8. Gagal sirkulasi atau Syok: tekanan sistolik < 70 mmHgKlasifikasi Malaria : (anak 1 - 5 tahun< 50 mmHg); disertai keringat dingin1. Malaria asimptomatik atau perbedaan temperatur kulit-mukosa > 1 ^ C.2. Malaria tanpa komplikasi 9. Perdarahan spontan3. Malaria berat 10. Kejang berulang lebih dari 2 kali/ 24 jam.4. Malaria bentuk khusus 11. Hiperlaktemia > 5 mmol/L 12. Makroskopik hemoglobinuri oleh karena infeksiMalaria asimptomatik : iaIah penderita malaria dengan malaria akut (bukan karena obat anti malaria / kelainanditemukannya parasit malaria pada pemeriksaan darah eritrosit (kekurangan G-6-PD).dan penderita tidak ada gejala/ keluhan. Penderita ini 13. Diagnosa post-mortem dengan ditemukannya parasitbiasanya ditemukan pada waktu survailens dan dijumpai yang padat pada pembuluh kapiler di jaringan otak/pada orang yang tinggal di daerah hiper/holo endemik. jaringan lain.Penderita ini dengan imunitas yang tinggi sehinggaadanya parasit dalam darahnya tidak memberi gejala. Bila Beberapa keadaan lain yang juga digolongkan sebagaidijumpai kasus seperti ini penderita harus tetap diberikan malaria berat sesuai dengan gambaran klinik daerahobat anti-malaria. setempat ialah : 1. Gangguan kesadaran ringan (GCS<15) di IndonesiaMalaria tanpa komplikasi: ialah ditemukannya parasit bentukaseksual dari seorang penderita disertai dengan gejala-gejala sering dalam keadaan deliriumklinis malaria. Gejala dapat klasik maupun tidak klasik. Pada 2. Prostation- Kelemahan otot (tak bisa duduk/ berjalan,penderitaini tidak ditemukan tanda-tanda komplikasi. tanpa bantuan)Malaria berat: Komplikasi malaria umumnya disebabkan 3. Hiperparasitemia > 2 % (> 100.000 parasit/uL) padakarena P. falciparum dan sering di sebut perniciousmanifestations. Sekarang komplikasi malaria dapat juga daerah transmisi rendah atau > 5% (250.000/uL) padadisebabkan karena P vivax dan P. knowlesi. Sering terjadi daerah transmisi tinggi/stabil malariamendadak tanpa gejala-gejala sebelumnya, dan sering 4. Ikterik (bilirubin > 3 mg%) bila disertai gagal organ lainterjadi pada penderita yang tidak imun seperti pada 5. Hiperpireksia (temperatur rektal > 40 ^ C) pada orangpendatang dan ibu hamil. Komplikasi terjadi 5-10% pada dewasa/anak.seluruh penderita malaria yang dirawat di RS dan 20% nya (lihat bab Malaria Berat) Malaria Kondisi Khusus: A. Malaria pada Kehamilan

MALARIA 605Malaria lebih sering dijumpai pada kehamilan trimester I tenaga dokter sering tidak terbiasa/ berpengalamandan II dibandingkan pada wanita yang tidak hamil. Malaria dalam deteksi malaria sehingga sering terlambat diagnosisberat juga lebih sering pada wanita hamil dan masa ataupun tidak tersedianya sarana ataupun sumberdayapuerperium di daerah mesoendemik dan hipoendemik. manusia untuk deteksi parasit malaria dan kesulitanHal ini disebabkan karena penurunan imunitas selama dalam ketersediaan obat-obat antimalaria. Pengobatankehamilan. Beberapa faktor yang menyebabkan turunnya yang dianjurkan ialah kombinasi artemether-lumefantrine,respons imun pada kehamilan seperti : peningkatan atovaquon-proguanil atau kina + doksisiklin/ tetrasiklin/hormon steroid dan gonodotropin, alfa foetoprotein dan clindamycin. Penderita malaria berat pada pelancongpenurunan limfosit menyebabkan mudahnya terjadi infeksi diobati dengan artesunate i.v, artemeter i.m, atau kinamalaria. Ibu hamil dengan infeksi HIV lebih mudah terkena parenteralinfeksi malaria dan sering didapatkan malaria kongenitalpada bayinya dan berat bayi lahir rendah. D. Malaria oleh karena Trasfusi Darah Malaria karena transfusi darah dari donor yang terinfeksi Komplikasi pada kehamilan karena infeksi malaria cukup sering terutama pada daerah yangmalaria ialah abortus, penyulit pada partus (anemia, menggunakan donor komersial. Dilaporkan 3500 kasushepatosplenomegali), bayi lahir dengan berat badan malaria oleh karena transfusi darah dalam 65 tahunrendah, anemia, gangguan fungsi ginjal, edema paru, terakhir. Parasit malaria tetap hidup dalam darah donorhipoglikemia dan malaria kongenital. Oleh karenanya kira-kira satu minggu bila dipakai anti-koagulan yangperlu pemberian obat pencegahan terhadap malaria pada mengandung dekstrose dapat sampai 10 hari. Bilawanita hamil di daerah endemik. Pencegahan terhadap komponen darah dilakukan cryopreserved, parasit dapatmalaria pada ibu hamil dengan pemberian klorokuin 250 hidup sampai 2 tahun. Inkubasi tergantung banyak faktor,mg tiap minggu mulai dari kehamilan trimester III sampai asal darah, berapa banyak darah dipakai, apa darah yangsatu bulan post-partum. disimpan di Bank Darah, dan sensitivitas dari penerima darah. Umumnya inkubasi berkisar 1 6 - 2 3 hari (bervariasiB. Malaria dengan HIV/AIDS '° P. falciparum 8 - 29 hari, P vivax 8 - 30 hari).Secara geographis infeksi Malaria dan infeksi HIVmenempati area yang sama misalnya daerah Afrika, Bila seseorang pernah mendapat transfusi darah, danPapua dsb. Penderita HIV bila mengalami infeksi setelah 3 bulan terjadi demam yang tak jelas penyebabnya,malaria akan cenderung menjadi berat. Juga penderita harus dibuktikan terhadap infeksi malaria denganHIV yang hamil bila terinfeksi malaria akan cenderung pemeriksaan darah tepi berkali-kali tiap 6-8 jam.menjadi berat dan mortalitasnya tinggi. Pengaruh obatmalaria seperti ACT terhadap infeksi HIV masih kurang Pencegahan terhadap malaria akibat transfusi:dilaporkan. Laporan pendahuluan yang diketahui Deteksi darah donor dengan pemeriksaan tetes tebal:bahwa malaria pada penderita HIV menurunkan respon biasanya sulit karena parasit malaria biasanya hanyapengobatan, menurunkan imunitas dan meningkatkan sedikit.beban parasitemia. Masih kurang informasi tentang Pemeriksaan serologis donor dengan metode indirectinteraksi obat antiretroviral dengan obat anti malaria, fluorescent antibody (IFA), bila negatif boleh sebagaiLaporan awal pengobatan ACT pada penderita malaria donor, bila hasil 1: 256 tidak boleh sebagai donormasih cukup efektif, hanya saja ditemukan 7-8 kali lipat (infeksi baru).lebih banyak kejadian neutropenia pada penderita HIV Pengobatan pencegahan untuk semua donor darahdibandingkan non-HIV. Kejadian neutropenia lebih rutin. Pengobatan terhadap donor segera, 48 jambanyak dijumpai pada pemakai zidovudine. Kejadian sebelum darah diambil.hepatotoksisitas lebih banyak dijumpai pada pemakai Pengobatan terhadap recipient (penerima darah)efaviren dengan artesunate + amodiakuin. Sebaiknyapenderita HIV yang memakai zidovudine atau efavirens PENYAKIT YANG BERHUBUNGAN DENGANbila menderita malaria sebaiknya tidak memakai ACT yang MALARIAmemakai amodiakuin sebagai kombinasinya. Penyakit atau keadaan klinik yang sering dijumpai padaC. Pengobatan malaria pada pelancong (traveller)^° daerah endemik malaria yang ada hubungannya denganUmumnya pelancong ialah kelompok yang non-imun dari infeksi parasit malaria yaitu Sindrom Splenomegali Tropiknegara tidak ada infeksi malaria ataupun kelompok dengan (SST), Sindroma Nefrotik (SN) dan Limfoma Burkitt (LB).^°imunitas rendah dari daerah endemik yang transmisinyarendah. Kelompok ini berisiko terinfeksi malaria dan bila Sindrom Splenomegali Tropik (SST)^°kembali ke daerah asalnya sering tidak terdeteksi karena Sering dijumpai dinegara tropik yang penyebabnya

606 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSIantara lain malaria, kala-azar, schistosomiasis, disebut respons imunitas selluler dan humoral normalj u g a Hyper-reactive Malarial Splenomegaly {Big Spleen terhadap antigen.Disease). SST berbeda dengan splenomegali karena respons limfosit normal terhadap Phytohaemagglutininmalaria. Splenomegali karena malaria sering dijumpai di (PHA) .daerah endemik malaria dengan parasitemia intermiten hipersplenism terjadi hanya pada beberapa kasus dandan ditemukan hemozoin (pigmen malaria) pada sistem berhubungan dengan besarnya splenomegaliretikulo-endotelial. Sering pada umur dewasa dengan limfositosis perifer dan pada sumsum tulang.terbentuknya imunitas, parasitemia menghilang dan volume plasma meningkat.limpa mengecil. Pada SST terjadi pada penduduk daerahendemik biasanya anak-anak, limpa tidak mengecil, Pengobatan :bahkan membesar, terjadi peningkatan serum IgM and pemberian kemoprofilaksis dalam jangka waktuantibodi terhadap malaria. Etiologi diduga merupakan panjang akan menurunkan besarnya limpa dan kadarrespon imun terhadap malaria dimana terjadi peningkatan immunoglobulin.dari IgM. splenektomi tidak dianjurkan karena memudahkan terjadinya infeksi yang sampai menimbulkan kematian. Gejala klinik berupa bengkak pada perut karena tanpa pengobatan prognosis jelek, 50% meninggalsplenomegali, merasa lemah, anoreksia, berat badan dalam evaluasi.turun dan anemia. Pembesaran limpa mencapai umbilikussampai fossa iliaka (derajat 4-5 Hackett). Anemia biasanya Sindrom Nefrotil(^°normokromik-normositik dengan peningkatan retikulosit. Sindrom nefrotik (SN) dengan karakteristik berupaAnemia hemolitik dapat terjadi pada kehamilan dengan albuminuria, hipoalbumin, edema dan hiper-SST, sedangkan trombositopenia jarang menyebabkan kolesterolemia, dapat terjadi pada penderita anak-anakmanifestasi perdarahan. Kriteria diagnostik yang dipakai dengan infeksi Plasmodium malariae. Gambaran patologiuntuk menegakkan SST yaitu: dapat bervariasi berupa penebalan setempat dari kapiler glomerulus, sklerosis sebagian, dan peningkatan sel-sel splenomegali (limpa > 10 cm bawah arcus costarum) mesangial. Gambaran klinik penderita umurnya < 15 dan anemia. tahun, edema, proteinuria > 3 g/24jam, serum albumin• antibodi terhadap malaria meningkat < 3 g/dl, dan dijumpai asites. Hipertensi dan uremi IgM meningkat > 2 standar deviasi dari normal dijumpai pada penderita SN dewasa dan jarang pada anak- setempat anak. Komplikasi berupa infeksi, trombosis yang dapat penurunan besarnya limpa, IgM dan antibodi setelah menyebabkan kematian. Pengobatan secara konservatif 3 bulan pengobatan kemoprofilaksis dilakukan dengan pemberian diuretik, pengaturan limfositosis pada sinusoid hati •0 Perkembangan (Jam) • 1ii I 12 24 36 4f • •>• • •ft' Artemisinin Quinin Gambar 1. Siklus hidup intraeritrosit dari P falciparum. Sel darah merah yang mengandung parasit bersirkulasi pada 1/3 awal siklus 48-jam danseq kemudian bersekuestrasi pada kapiler dan venula. Arteminsinin menghambat perkembangan parasit dengan rentang umur yang lebih lebar dibandingkan dengan quinine dan obat antimalaria lainnya. Efek pada cincin yang masih muda mencegah perkembangan parasit ke bentuk sekuestrasi matur yang lebih patologis.

MALARIA 607diet, mengkontrol hipertensi dan mencegah infeksi. Prinsip pengobatan malaria : ^°Pemberian steroid hanya bermanfaat pada lesi minimal 1. Penderita tergolong malaria tanpa komplikasi diobatidan biasanya mudah relaps. Apabila steroid tidak berhasildapat dicoba dengan siklofosfamid, azatioprin. Pemberian dengan kCJ{Artemisinin base Combination Therapy)obat anti-malaria saja pada SN oleh karena malaria 2. Penderita malaria berat diobati dengan Artesunatetidak menunjukkan manfaat, akan tetapi penulis lainmenyatakan perbaikan yang bermakna. Dalam penelitian intra venous,di Nigeria mengobati SN dengan anti malaria selama 6 3. Pemberian pengobatan dengan ACT harus berdasarkanbulan ternyata tidak membawa hasil. hasil pemeriksaan darah mikroskopik positif atau RDTLimfoma Burlcitt'° yang positifPada daerah hiper atau holo-endemik malaria sering 4. Pengobatan harus radikal dengan penambahandijumpai Limfoma Burkitt's yaitu merupakan tumor limfosit primakuinB. Terjadinya tumor ini belum diketahui, diduga gangguanpada sel-sel penolong/supresi T dipengaruhi oleh P. Pengobatan Malariafalciparum sehingga sel limfosit T kurang menghambat Secara global WHO telah menetapkan pengobatanpembiakan virus Epstein Barn BL sering dijumpai pada usia malaria tanpa komplikasi dengan memakai obat ACT2 - 1 6 tahun dengan puncak pada usia 4 dan 9 tahun, dan {Artemisinin base Combination Therapy). \" Golonganpria lebih sering dari wanita. Tumor dijumpai pada rahang artemisinin (ART) telah dipilih sebagai obat utamaatau massa pada perut, ovarium, ginjal dan kelenjar limfe karena efektif dalam mengatasi Plasmodium yangmesenterial. Tumor dapat berkembang dengan cepat, resisten dengan pengobatan.^\" Selain itu artemisinin jugaukuran dapat menjadi 2 x lipat dalam 3 hari dan pada bekerja membunuh Plasmodium dalam semua stadiumgastro intestinal dapat memberikan tanda-tanda obstruksi. termasuk gametosit. Juga efektif terhadap semua spesies,Pengobatan dengan sitostatika memberikan survival yang P. falciparum, P.vivax maupun lainnya. Kegagalan dinipanjang pada sekitar 50% kasus. terhadap ART belum dilaporkan saat ini.PENANGANANAN MALARIA Golongan Artemisinin: Berasal dari tanaman/4rfem/s/o annua. L y a n g d i s e b u t d a l a m bahasa Cina sebagaiPenanganan Malaria Tanpa Komplikasi Qinghaosu. Obat ini termasuk kelompok seskuisterpenSemua individu dengan infeksi malaria yaitu mereka lakton mempunyai beberapa formula seperti: artemisinin,dengan ditemukannya Plasmodium aseksual di dalam artemeter, arte-eter, artesunat, asam artelinik dandarahnya, baik dengan gejala klinis maupun tanpa gejala dihidroartemisinin. Obat ini bekerja sangat cepat denganklinis perlu diobati. paruh waktu kira-kira 2 jam, larut dalam air, bekerja sebagai obat sizontocidal darah^^ Beberapa penelitian menunjukkan bahwa pemakaian artemisinin sebagai obat tunggal menimbul-kan terjadinya rekrudensi, maka di rekomendasikan untuk dipakaiNama Obat Kemasan/ tablet/cap Dosis Hari I : 2 mg/kg BB, 2 x sehari, hari II - V I I : dosis tunggal1. Artesunat Oral: 50 mg/ 200mg 2,4 mg/kg 2x pada hari I; 2,4 mg/kg/ hari minimal 3 hari / bisa minum oral Injeksi im/iv : 60 mg/amp 1600 mg/ 3 hari atau 5 mg/kg/ 12 jam 4mg/kg dibagi 2 dosis hari I; 2mg/kg/ hari untuk 6 hari Suppositoria : 100 / 200 mg/sup 3,2 mg/kg BB pada hari I; 1,6 mg/kg selama 3 hari/ bisa minum oral 20mg/kg dibagi 2 dosis hrl; lOmg/kg untuk 6 hari2 Artemeter Oral: 40mg/ 50mg Injeksi 80 mg/amp3 Artemisinin Oral 250mg Suppositoria: 100/200/300 / 400/ 2800mg/ 3 hari; yaitu 600 mg dan 400mg hari I dan 2 x 400 mg , 500mg/supp 2 hari berikutnya3. D i h i d r o - Oral : 20/60/80 mg 2mg/kg BB/dosis 2 x sehari hari I dan 1 x sehari 4 hari selanjutnya artemisinin Suppositoria : 80 mg/ sup4 Artheether Injeksi i.m : 150mg/amp b arteeher (artemotil): 4,8 dan 1,6 mg/kg 6 jam kemudian dan hari I; 1,6 mg/kg 4 hari selanjutnya

608 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSIdengan kombinasi obat lain,. Dengan demikian juga Menurunkan biomass parasite dengan cepatakan memperpendek lama pemakaian obat. Obat ini Menghilangkan simptom dengan cepatcepat diubah dalam bentuk aktifnya (dihidroartemisinin) Efectif terhadap parasit multi-drug resisten, semuadan penyediaan ada yang oral, parenteral/ injeksi dan bentuk/ stadium parasit dari bentuk muda sampai tuasuppositoria. yang berkuestrasi pada pembuluh kapiler. • Menurunkan pembawa gamet, menghambat transmisiP E N G O B A T A N A C T (ARTEMISININ BASE Belum ada resistensi terhadap artemisinin • Efek samping yg minimalCOMBINATION THERAPY) Dari kombinasi di atas yang tersedia di IndonesiaPenggunaan golongan artemisinin secara monoterapi saat ini iaIah kombinasi artesunate + amodiakuin denganmudah mengakibatkan terjadinya rekrudensi. Karenanya nama dagang \" Artesdiaquine\" atau \" Arsuamoon \", tiapWHO memberikan petunjuk penggunaan artemisinin tablet artesunate berisi 50mg dan tiap tablet amodiakuindengan mengkombinasikan dengan obat anti malaria yang berisi 200mg. Didalam kemasan blister terdiri dari 4 tabletlain. Hal ini disebut Artemisinin base Combination Therapy artesunate(warna putih) dan 4 tablet amodiakuin (warna(ACT). Kombinasi obat ini dapat berupa kombinasi dosis kuning). Pada dosis orang dewasa dengan BB diatas 50tetap (fixed dose combination = FDQ atau kombinasi tidak kg diberikan dosis peng-obatan hari I sampai dengan haritetap (non-fixed dose combination). Sampai dengan tahun ketiga masing minum 8 tablet yang terdiri dari 4 tablet2010 WHO telah merekomendasikan 5 jenis ACT yaitu : ^° artesunate dan 4 tablet amodiakuin. Pengobatan ACT saat ini memakai dosis pemberian selama 3 hari.1. Artemether + Lumefantrine (FDC)2. Artesunate + Mefloquine ACT yang ke-2 iaIah kombinasi dihydroartemisinin3. Artesunate + Amodiaqine + piperakuin (DHP), dengan nama dagang \" Arterekin\"4. Artesunate + sulfadoksin-pirimetamine atau \"Darplex\" atau \"Artekin\" atau \"Artep\", merupakan5. Dihidroartemisinin+ Piperakuine (FDC) kombinasi dosis tetap (FDC) dimana tiap tablet terdiri dari dihidroartemisinin 40mg dan piperakuin 320mg. Pada ACT merupakan kombinasi pengobatan yang unik, orang dewasa diatas 50 Kg diberikan dosis 4 tablet/ harikarena artemisinin memiliki kemampuan : selama 3 hari. Kedua kombinasi ACT ini tersedia disemuaPengobatan Uni Pertama Malaria Falsiparum Menurut Kelompok Umur dengan Artesunat - Amodiaquin Jumlah tablet per hari menurut kelompok umurHari Jenis obat 0 -1 Bulan 2 -11 bulan 1 - 4 tahun 5 - 9 tahun 10 -14 tahun > 15 tahun 40-60 kg >60 kg 0-4 kg 4-10 kg 10-20 kg 20-40 kg 3 4 3 4 Artesunat 1/4 Vi 1 2 2 2-3 3 41 Amodiakuin Vi 1 2 3 4 3 4 Primakuin - - VA 1 V2 3 4 Artesunat 1 2£. Amodiakuin Vi 1 2 Artesunat VA V2 1 2 Amodiakuin VA Vi 1 2Amodiakuin basa = 10 mg/kgbb dan Artesunat = 4 mg/kgbb.Primakuin = 0,75 mg / kgBBPengobatan Lini Pertama Malaria Falsiparum Menurut Kelompok Umur dengan Dihydro-Artemisinin + Piperaquin ( D h p ) \" Jumlah tablet perhari menurut kelompok umurHari Jenis obat 0 -1 Bulan 2 -11 bulan 1 - 4 Tahun 5 - 9 tahun 10 -14 tahun > 15 tahun 0-5 kg 6-10 kg 11-7 kg 18-30 kg 31-60 kg >61 kg 2 DHP VA 1 1,5 2 3-4 1 Primakuin VA 1 V2 2 2- 3 2-3 DHP V2 1 1,5 3- 4 VADosis obat: Dihydroartemisinin 2- 4 mg /kgBBPiperaquinPrimakuin 16-32 mg/kgBB 0,75 mg/kgBB

MALARIA 609 A. Dosis penggunaan artemeter-lumefantrine (A-L) untuk Malaria Falsiparum ^\"-^ Hari Jenis obat Umur < 3 tahun >L 3 - 8 tahun > 9 - 14th > 14 th 1 Berat Badan (Kg) Jam 5 - 1 4 kg 1 5 - 2 4 kg 25 - 34 kg > 34 kg 2 A -L 0 jam 1 2 3 3 A -L 8 jam 1 2 3 4 Primakuin 12 j a m VA 1 V2 2 4 A -L 24 jam 1 2 3 2 -3 A-L 36 jam 1 2 3 4 A -L 48 jam 1 2 3 4 A-L 60 jam 1 2 3 4 4 ^B. Pengobatan malaria Vivaks dengan Dihydroartemisinin + Piperaquin(DHP) \" Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur Hari Jenis obat 0-1 2 -11 1 -4 5-9 10-14 > 15 Bulan bulan tahun tahun tahun tahun 0-5kg 6-10kg 11-17kg 18-30kg 31-60kg >60 kg VA 1 1.5 2 3-4 1-3 DHP 1/4 1/2 3/4 1 1-14 Primakuinfasilitas kesehatan pemerintah karena merupakan obat selama 3 hari. Kombinasi ini tersedia di Indonesia bukanprogram pada eliminasi malaria. sebagai obat program tetapi tersedia untuk fasilitas swasta (tersedia di Apotek) dan juga termasuk obat dalam daftar ACT yang ke-3 iaIah kombinasi dosis tetap (FDC) ASKES.dimana tiap tablet terdiri dari artemeter 20mg danlumefantrine 120mg, nama dagangnya iaIah \" Coartem\".Dosis orang dewasa diatas 50 Kg iaIah 4tablet, 2 x seharilabel 4. Klasifikasi Respons Pengobatan Menurut WHO 2001, 2003, 2009Respons KeteranganKegagalan Pengobatan Dini Bila penderita berkembang dengan salah satu keadaan :(ETF= Early Treatment Failure) Ada tanda bahaya/malaria berat pada H1,H2,H3 dan parasitemia. Parasitemia pada H2 > HO. Parasitemia pada H3 >= 25 % HO. Parasitemia pada H3 dengan Temp. > 37,5 CKegagalan Pengobatan Kasep Bila penderita berkembang dengan salah satu keadaan sbb pada H4-H28 yang(LTF=/.ote Treatment Failure) sebelumnya tidak ada persaratan ETF sbb: Ada tanda bahaya/ malaria berat setelah H3 dan parasitemia (jenis parasit =H0). Parasitemia pada H4 - H 28 (H42)disertai temperatur > 37,5C (disebut Late clinical Failure = LCF) Parasitemia pada H7 - H28 ( H42) (jenis parasit=H0), tanpa demam disebut Late Parasitological Failure ( LPF)Respon Klinis Memadai Bila penderita sebelumnya tidak berkembang dengan salah satu persaratan ETF dan LTF,{fKCR=Appropriate Clinical Respon) dan tidak ada parasitemia selama diikuti sampai H 28 ( H 42)

PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSIPENGOBATAN MALARIA TANPA KOMPLIKASI oleh re-infeksi (digigit kembali oleh nyamuk dan terjadiMENURUTPEDOMANDEPARTEMEN KESEHATAN infeksi) atau rekrudensi. Keadaan ini hanya dapatRl dibedakan dengan PCR {Polymerase Chain Reaction) yang tidak tersedia di laboratorium klinik biasa.Departemen Kesehatan Rl, melalui konnisi ahli malariatelah merekomendasikan pedoman pengobatan malaria PENCEGAHAN DAN VAKSIN MALARIAdi Indonesia sebagai berikut: Lebih dari 100 negara di dunia merupakan daerah yang1. Pengobatan Malaria di Indonesia sebagai line pertama memberikan transmisi infeksi malaria dan umumnya baik untuk malaria falsiparum dan malaria vivax telah atau sebagian besar adalah daerah dengan resistensi menggunakan obat ACT dengan primakuin sesuai obat malaria. Pencegahan terhadap infeksi malaria dengan jenis plasmodiumnya. diperlukan untuk melindungi pendatang dalam arti turis domestik/ international ataupun pelaku bisnis2. Untuk penggunaan ACT harus dipastikan bahwa yang umumnya iaIah pendatang yang tinggal dalam infeksi malaria memang terbukti dengan pemeriksaan waktu pendek. Sebagian lain iaIah pendatang sebagai mikroskopik malaria atau dengan tes cepat (RDT=Rapid pekerja ataupun pendatang yang akan tinggal tetap baik Diagnosis Test) berupa migrasi spontan maupun program transmigrasi. Tindakan pencegahan umumnya diperlukan karena untuk3. Para dokter diminta untuk tidak menggunakan menghindari infeksi dari kelompok yang rentan terhadap pengobatan monoterapi untuk mencegah timbulnya infeksi malaria dimana umumnya tidak memiliki kekebalan resitensi/ kegagalan pengobatan sehingga manifestasi malaria sangat mungkin berlaku berat dan dapat menyebabkan kematian.4. Untuk malaria berat memakai derivat artemisinin dan yang disiapkan iaIah obat injeksi artesunate dan Kemungkinan terjangkitan infeksi malaria pada artemeter, apabila tidak tersedia obat tersebut dapat pendatang tergantung risiko transmisi di suatu daerah, menggunakan kina HCI injeksi. dari studi terbaru di dapatkan relative risk di Asia Tenggara (termasuk Indonesia) iaIah 11.5 (8.3 - 15.8), di Asia SelatanMONITORING RESPON PENGOBATAN 53.8 (37.4-77.4) dan tertinggi di Afrika 207.6 (164.7 - 261.8). Umumnya gejala klinis malaria pada pelancong Pemakaian obat-obat kombinasi ini juga harus timbul 30 hari setelah kembali dari perjalanan (95%); akandilakukan monitoring terhadap respon pengobatan tetapi dapat terjadi pada kurun waktu 12 hari sampaisebab perkembangan resistensi terhadap obat malaria berbulan bulan.berlangsung cepat dan meluas. Untuk itu semuapengobatan malaria harus dilakukan monitoring sesuai Manajemen pencegahan terdiri dari:dengan pedoman WHO 2001, 2003, dan 2009 sebagai 1. Tingkah laku dan intervensi non-obat : ini meliputiberikut: pengetahuan tentang transmisi malaria di daerah Dalam pedoman WHO 2010, dituliskan bahwa sejak kunjungan, pengetahuan tentang infeksi malaria,digunakannya ACT sebagai pengobatan malaria belum menghindarkan dari gigitan nyamuk.pernah ditemukan kegagalan obat dini (dalam 3 hari 2. Pemilihan obat kemoprofilaktis tergantung dari polapertama). Majoritas kegagalan pengobatan dengan ACT resistensi daerah kunjungan, usia pelancong, lamaterjadi setelah 14 hari. Dari 39 trial pengobatan dengan kunjungan, kehamilan, kondisi penyakit tertentuartemisinin, yang melibatkan 6124 penderita, pada 32 trial penderita, tolerensi obat dan faktor ekonomidengan 4917 penderita tidak pernah terjadi kegagalan 3. Obat kemoprofilaktis: yang dapat dipakai sebagai obatpengobatan sampai hari ke - 1 4 , sisanya pada 7 trial terjadi pencegahan iaIah atovaquone-proguanil(Malarone),kegagalan pada hari ke-14 sekitar 1-7%. Kegagalan yang doksisiklin, kloroquine dan mefloquine. Obat yangterjadi dalam waktu 14 hari harus diobati dengan obat lini ideal iaIah Malarone karena berefek pada parasitke -2, yang berdasarkan WHO ada 3 pilihan yaitu : yang beredar didarah dan juga yang di hati karenanya1. ACT lain yang diketahui lebih efektif boleh dihentikan 1 minggu setelah selesai perjalanan,2. Artesunate dengan kombinasi doksisiklin, terasiklin Sedang obat yang lain doksisiklin, kloroquine dan mefloquine harus diteruskan sampai 4 minggu atau klindamisin selama 7 hari selesai perjalanan. Malarone dan doksisiklin dapat3. Kina tablet dengan kombinasi doksisiklin, terasiklin dimulai 1 - 2 hari sebelum perjalanan sedangkan untuk klorokuin harus mulai 1 minggu sebelum mulai atau klindamisin selama 7 hari. Apabila terjadi kegagalan sesudah 14 hari dari mulaipengobatan ACT, timbulnya parasit ini dapat disebabkan

MALARIA 611 perjalanan, sedangkan mefloquine harus mulai 2 - 3 Malaria. Epidemiologi, Patogenesa, Manifestasi klinik dan minggu sebelum perjalanan. Primakuin merupakan Penanganan, EGC, 2000 : 1 -16 obat yang dapat digunakan untuk profilaksis dengan S E Q U A M A T : Artesunate versus quinine for treatment of severe risiko terjadinya hemolisis karenanya dianjurkan falciparum malaria : a randomised trial. The Lancet 2005 ; pemeriksaan enzim G-6-PD sebelum memakai 366: 717-25. profilaksis primakuin. Dapat dimulai 1 hari sebelum AQU A M A T : Artesunate versus Quinine in the treatment of severe berangkat dan 7 hari setelah selesai perjalanan falciparum malaria in African Children (AQU AMAT), Lancet (minimal 14 hari).''° 2010 :13; 376(9753): 1647-57. WHO: A global strategy for malaria control, Geneve, World Health Pada daerah dengan resisten klorokuin dianjurkan Organization : Geneva, 1993doksisiklin 100 mg/hari atau mefloquin 250 mg/ minggu White NJ.: Malaria. In : Cook GC (Ed). Manson's Tropical Disease,atau klorokuin 2 tablet/ minggu ditambah proguanil 200 20th ed.,London: W.B. Saunders; 1996 : 1087 - 64mg/hari. Obat lain yang dipakai untuk pencegahan yaitu Miller L H . The pathogenic basis of Malaria. Nature 2002, 415 :primakuin dosis 0,5 mg/kg BB/ hari; Etaquin, Atovaquone/ 673-9Proguanil (Malarone) dan Azitromisin. Langi J, Harijanto, Richie T L :L Patogenesa Malaria Berat. Dalam Harijanto P N (ed). Malaria. Epidemiologi, Patogenesa, Vaksinasi terhadap malaria masih tetap dalam Manifestasi klinik dan Penanganan, EGC, 2000 :118 - 27.pengembangan. Hal yang menyulitkan iaIah banyaknya Tambayong, E H : Patobiologi Malaria. EGC 2000 : 54 - 117.antigen yang terdapat pada Plasmodium selain pada Noviyanti Rintis: Patogenesis Molekuler Plasmodium falciparummasing-masing bentuk stadium pada daur Plasmodium. Malaris: Struktur Genom dan implikasinya. Dalam. HarijantoOleh karena yang berbahaya adalah P.falciparum sekarang PN, Nugroho A, Gunawan C A . Malaria. Dari Molekuler kebaru ditujukan pada pembuatan vaksin untuk proteksi Klinis. EGC 2010 :tehadap P.falciparum. Pada dasarnya ada 3 jenis vaksin Agung Nugroho : Patogenesis Malaria Berat. Dalam. Harijantoyang dikembangkan yaitu vaksin sporozoit (bentuk intra PN, Nugroho A, Gunawan C A . Malaria. Dari Molekuler kehepatik), vaksin terhadap bentuk aseksual dan vaksin Klinis. EGC 2010 :38 - 63transmission blocking untuk melawan bentuk gametosit. Nugroho A, Harijanto PN, Datau A E : Imunologi pada Malaria.Vaksin bentuk aseksual yang pernah dicoba iaIah SPF- Dalam. Harijanto PN (ed). Malaria. Epidemiologi, Patogenesa,66 atau yang dikenal sebagai vaksin Patarroyo, yang Manifestasi klinik dan Penanganan, EGC, 2000 :128 - 50pada penelitian akhir-akhir ini tidak dapat dibuktikan White NJ: Plasmodium Knowlesi : The Fifth Human Malariamanfaatnya. Vaksin sporozoit bertujuan mencegah Parasite, (editorial )Clinical Infectious Diseases 2008; 46:172-3.sporozoit menginfeksi sel hati sehingga diharapkan Cox-Singh J, Davis T M , Lee K-S, et al. P l a s m o d i u m k n o w l e s iinfeksi tidak terjadi. Vaksin ini dikembangkan melalui malaria in humans is widely distributed and potentially lifeditemukannya antigen circumsporozoit. Uji coba pada threatening. Clin. Infect Dis 2008; 46:165-71manusia tampaknya memberikan perlindungan yang Fairhurst RM, WellemsTE: Plasmodium spesies (Malaria). In. G.L.bermanfaat, walaupun demikian uji lapangan sedang Mandell, J.E. Bennett, R. Dolin (eds). Mandell, Douglas anddalam persiapkan. HOFFMAN berpendapat bahwa vaksin Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases..7thy a n g ideal iaIah vaksin y a n g multi-stage (sporozoit, edition. U.S.A: Churchill Livingstone; 2010.p. 3437 - 62.aseksual), mu/f/vo/e/if (terdiri beberapa antigen) sehingga Harinasuta T & Bunnag D : The clinical features of malaria. In:memberikan respon multi-imun. Vaksin ini dengan Wernsdorfer WH & McGregor SI (eds). Malaria. Principlesteknologi DNA akan diharapkan memberikan respons and Practice of Malariology, Churchill Livingstone, London,terbaik dan harga yang kurang mahal. 1988, vol.1:709-34. Price RN, Tjitra E, Guerra C A et all: Vivax Malaria . Negleted andREFERENSI not benign. A m J Trop Med Hyg. 2007; 77(6 Suppl): 79-87. Sutanto I , Endawat D, L i e m H u i Ling et all : Evaluation ofWHO : World Malaria Report 2010. chloroquine therapy for vivax and falciparum malaria inP2M : Country report ( Indonesia ) on Workshop on malaria southern Sumatra western Indonesia. Malaria journal 2010; 9: 52 - 9 treatment policy and drug resistance monitoring in S E A Siswantoro H, Ratcliff A, Kenangalem E et all: Efficacy of existing countries, Bali, 2010 antimalria drugs for uncomplicated malaria in Timika, PapuaWHO : Parasitological confirmation of malaria diagnosis., 2010 Indonesia . Med J Indones 2006 ;15 : 221 - 58Taylor TE, Strickland GT: Malaria. In. Strickland GT. Hunter's Ratcliff A , SiswantoroH, Kenangalem E et all : Therapeutic Tropical Medicine and Emerging Infectious Diseases, 8\"\" response of multidrug-resistant Plasmodium falciparum and edition., WB Saunders, U S A , 2000 : 614 - 43 P. vivax to chloroquine and sulphadoxine-pirimethamineMarcus B : Deadly Disease and Epidemic. Malaria. 2 nd edition, in southern Papua Indonesia. Trans. R Soc. Trop.Med H y g Chelsea House, USA, 2009 2007; 101 : 351 -9Suriadi G : Epidemiologi Malaria. Dalam. Harijanto PN (ed). Tjitra E , Anstey N M , Sugiarto P et all : Multidrug-resistant Plasmodium Vivax Associated with severe and fatal Malaria : A Prospective study in Papua, Indonesia. Plos Medicine 2008; 5 (6) : 890-9 Archna Sharma & Uma Khanduri :How benign is benign tertian malaria ? J. Vector Borne Dis 2009, 49 :141-4 Daneshvar C , Davis T M E , Cox-Singh et all. : Clinical and Laboratory Features of Human Malaria Knowlesi Infection. Clinical Infectious Diseases 2009; 49 : 852 -60. William T, Menon J, Rajahram G et all : Severe Plasmodium Knowlesi Malaria in a Tertiary Care Hospital, Sabah Malaysia. Emerging Infect Dis 2011,17 (7): 1248 - 55.

612 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSISabbatani S, Fiorino S, Manfredi R : The Emerging of the fifth malaria parasite ( Plasmodium Knowlesi). A Public health concern ? Braz J Infec Dis 2010; 14 (3): 299 - 309W H O ; Guidelines for the treatment Malaria. W H O Geneve 2010 ( 2 nd edition ).TangPukdee N , Duangdee C, Wilairatana P et all : Malaria Diagnosis : A Brief Review. Karean J Parasitologi 2009, 47 (2): 93 - 102.W H O : Severe Falciparum Malaria. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, 2000W H O ; The use of Artemisinin & Its derivates as AntiMalarial Drugs. Report of ajoint C T D / D M P / T D R , Geneve June, 1998W H O : Antimalarial Drug Combination Therapy. Report of a W H O Technical Consultation, April 2001Woodrow CJ, Haynes RK and Krishna S : Review. Artemisiniiis. Postgraduate Medical Journal 2005; 81:71-8White N J : Qinghaosu (Artemisinin): The Price of Success. Science, 2008 ; 320 : 330 - 334P2M DepKes RI : Tatalaksana Pengobatan Malaria, 2010, Ditjen P2M, Direktorat Malaria, DepKes RIHarijanto PN : Pengobatan Malaria Ringan. Penerbit Buku Kedokteran E C G 2010 : -W H O . Global report on anti malarial drug efficacy and drug resistance : 2000 -2010.Freedman DO. Malaria Prevention in short-term Travellers. NEJM 2008, 359 : 603 -12

81 MALARIA BERATIskandar Zulkarnain, Budi Setiawan, Paul N. HariiantoPENDAHULUAN atau lebih komplikasi sebagai berikut: 1. Malaria Serebral (coma) yang tidak disebabkan olehMalaria adalah suatu penyakit yang disebabkan protozoa,genus Plasmodium dan hidup intra sel, yang dapat bersifat penyakit lain atau lebih dari 30 menit setelah seranganakut atau kronik. Transmisi berlangsung di lebih dari 100 kejang; derajat penurunan kesadaran harus dilakukannegara di benua Afrika, Asia Oceania, Amerika Latin, penilaian berdasar GCS {Glasgow Coma Scale);Kepulauan Karibia dan Turki. Kira-kira 1,6 miliard penduduk 2. Acidemia/acidosis: pH darah < 7,25 atau plasmadaerah ini berada selalu dalam risiko terkena malaria. Tiap bicarbonate < 15 mmol/l, kadar laktat vena <> 5tahun ada lOOjuta kasus dan meninggal 1 juta di daerah mmol/l, klinis pernapasan da\am/respiratory distress:Sahara Afrika. Sebagian besar yang meninggal adalah bayi 3. A n e m i a berat (Hb < 5 g/dl atau hematokrit <dan anak-anak. P.maiariae dan P.falcifarum terbanyak di 15%) pada keadaan parasit > 10.000/ul; bilanegara ini. anemianya hipokromik dan/atau miktositik harus dikesampingkan adanya anemia defisiensi besi, Di negara-negara maju seperti di Eropa, Amerika talasemia/ hemoglobinopati lainnya;Serikat, Kanada, Jepang, Australia dan Iain-Iain, malaria 4. Gagal ginjal akut (urin kurang dari 400 ml/24 jamtelah dapat diberantas. Hanya Plasmodium falcifarum yang pada orang dewasa atau 12 ml/kg BB pada anak-dapat menyebabkan malaria berat. Selain P falcifarum anak) setelah dilakukan rehidrasi, disertai kreatininmalaria berat dapat j u g a disebabkan P Vivax dan P > 3 mg/dl;knov\/lesl. Malaria berat terutama malaria serebral yang 5. Edema paru non-kardiogenik/ARDS {Adult Respitarorymerupakan komplikasi terberatyang sering menyebabkan Distress Syndrome); dapat dideteksi secara radiologikematian. 6. Hipoglikemi : gula darah < 40 mg/dl; 7. Gagal sirkulasi atau syok: tekanan sistolik < 70 mmHgKOMPLIKASI MALARIA BERAT (anak 1-5 tahun <50 mmHg); disertai keringat dingin atau perbedaan temperatur kulit-mukosa > 100 C;Komplikasi malaria u m u m n y a d i s e b a b k a n karena P. 8. Perdarahan spontan dari hidung, gusi, saluran cerna,falciparum dan sering di sebut pern/c/ous manifestations. dan/ atau disertai kelainan laboratorik adanyaSering terjadi mendadak tanpa gejala-gejala sebelumnya, gangguan koagulasi intravaskular;]dan sering terjadi pada penderita yang tidak imun seperti 9. Kejang berulang lebih dari 2 kali/ 24 jam;pada orang pendatang dan kehamilan. Komplikasi terjadi 10. Makroskopik hemoglobinuri oleh karena infeksi5-10% pada seluruh penderita malaria yang dirawat di RS malaria akut (bukan karena obat anti malaria /kelainandan 20% dari padanya merupakan kasus yang fatal. Data eritrosit (kekurangan G-6-PD);di Minahasa insiden malaria berat iaIah 6% dari kasus yang 11. Diagnosa post-mortem dengan ditemukannya parasitdirawat di RS dengan mortalitas 10-20%. yang padat pada pembuluh kapiler pada jaringan otak. Penderita malaria dengan komplikasi umumnya Beberapa keadaan lain yang juga digolongkan sebagaidigolongkan sebagai malaria berat yang menurut WHO malaria berat sesuai dengan gambaran klinis daerahdidefinisikan sebagai infeksi P falciparum dengan satu setempat iaIah : 1). gangguan kesadaran ringan (GCS < 15) 613

614 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSIdi Indonesia sering dalann keadaan deliriunn;2). kelemahan Seperti pada penyakit-penyakit infeksi lainnya faktor-otot (tak bisa duduk/ berjalan) tanpa kelainan neurologik; faktor yang berperan dalam terjadinya malaria berat3). hiperparasitemia > 2% pada daerah hipoendemik atau antara lain: a). Faktor Parasit antara lain meliputi intensitasdaearah tak stabil malaria dan parasit >5% pada daerah transmisi, dan virulensi parasit. Densitas parasit denganhyperendemik; 4). ikterik (bilirubin > 3 mg/dl) bila disertai semakin tingginya derajat parasitemia berhubungangagal oragan lain; 5). hiperpireksia (temperatur rektal > dengan semakin tingginya mortalitas, demikian pula400 C) pada orang dewasa/anak. halnya dengan virulensi parasit; b). Faktor host meliputi endemisitas, genetik, umur, status nutrisi dan imunologi. Pada kriteria WHO 2010 telah direvisi kriteria malaria Pada daerah endemis malaria yang stabil, malariaberat dengan menambahkan malaria dengan klinis berat terutama terdapat pada anak kecil, sedangkan diyou/i£//ce/iktorik harus disertai kegagalan organ lain malaria daerah endemisitas rendah, malaria berat terjadi tanpadengan kadar laktat >5 mmol/L. memandang usia.PATOGENESIS MEKANISME PATOGENESISPenelitian patogenesis malaria berat terutama malaria Setelah sporozoit dilepas sewaktu nyamuk anophelesserebral berkembang pesat akhir-akhir ini, meskipun menggigit manusia selanjutnya akan masuk kedalam sel-demikian penyebab yang pasti masih belum diketahui sel hati (hepatosit) dan kemudian terjadi skizogoni ekstradengan jelas. Perhatian utama dalam patogenesis malaria eritrositer. Skizon hati yang matang selanjutnya akanberat adalah sekuestrasi eritrosit yang berisi parasit pecah (ruptur) dan selanjutnya merozoit akan menginvasistadium matang kedalam mikrovaskular organ-organ vital. sel eritrosit dan terjadi skizogoni intra eritrositer, Faktor lain seperti induksi sitokin TNF-a dan sitokin-sitokin menyebabkan eritrosit yang mengandung parasit (EP)lainnya oleh toksin parasit malaria dan produksi nitrik oksid mengalami perubahan struktur dan biomolekular sel untuk(NO) juga diduga mempunyai peranan penting dalam mempertahankan kehidupan parasit. Perubahan tersebutpatogenesa malaria berat. (Gambar 1) INTERAKSI S E L - S E L UTAMA DALAM PATOGENESIS MALARIA FALSIPARUM\ I Important step in pathogenesis of falciparunn malariaKulit Darah Sel Hepatosit DarahKupfferGambar 1, Interaksi sel-sel utama dalam patogenesis malaria.(Sumber: Elsevier. Infectious diseases. 2ndedition, www. idreference.com 2004)

MALARIA BERAT 615meliputi mekanisme transpot membran sel, penurunan normal pada orang dewasa, sedangkan pada anal refleksdeformabilitas, perubahan reologi, pembentukan knob, dapat hilang. Refleks abdomen dan kremaster normal,ekspresi varian neoantigen dipermukaan sel, sitoaderen, sedang Babinsky abnormal pada 50% penderita. Padarosseting dan sekuestras' Skizon yang matang akan pecah, keadaan berat penderita dapat mengalami dekortikasimelepaskan toksin malaria yang akan menstimulasi sistem (lengan flexi dan tungkai extensi), decerebrasi (lengan danRES dengan dilepaskannya sitokin proinflamasi seperti TNF tungkai extensi), opistotonus, deviasi mata ke atas danalfa dan sitokin lainnya dan mengubah aliran darah lokal lateral. Keadaan ini sering disertai dengan hiperventilasi.dan endotelium vaskular, mengubah biokimia sistemik, Lama koma pada orang dewasa dapat 2-3 hari, sedangmenyebabkan anemia, hipoksia jaringan dan organ. pada anak satu hari.GEJALA KLINIS Diduga pada malaria serebral terjadi sumbatan kapiler pembuluh darah otak sehingga terjadi anoksiaManifestasi malaria berat bervariasi, dari kelainan otak. Sumbatan tersebut terjadi karena eritrosit yangkesadaran sampai gangguan organ-organ tertentu mengandung parasit sulit melalui pembuluh kapilerdan gangguan metabolisme. Manifestasi ini dapat karena proses sitoaderensi dan sekuestrasi parasit. Akanberbeda-beda menurut katagori umur pada daerah tetapi penelitian Warrell DA menyatakan bahwa tidaktertentu berdasarkan endemisitas setempat. Pada daerah ada perubahan cerebral blood flow, cerebro vasculerhipoendemik malaria serebral dapat terjadi dari usia anak resistence, ataupun cerebral metabolic rate for oxygen padasampai dewasa. penderita koma dibandingkan penderita yang telah pulih kesadarannya. Kadar laktat pada cairan serebro-spinal Faktor predisposisi terjadinya malaria berat: 1). Anak- (CSS) meningkat pada malaria serebral yaitu > 2.2 mmol/lanak usia balita; 2). Wanita hamil; 3). Penderita dengan daya (19,6 mg/dl) dan dapat dijadikan indikator prognosis; yaitutahan tubuh yang rendah, misalnya penderita penyakit bila kadar laktat > 6 mmol/l mempunyai prognosa yangkeganasan, HIV, penderita dalam pengobatan kortiko fatal. Pada pengukuran tekanan intrakranial meningkatstreroid; 4). Penduduk dari daerah endemis malaria yang pada anak-anak (80%), sedangkan pada penderita dewasatelah lama meninggalkan daerah tersebut dan kembali ke biasanya normal. Pada pemeriksaan CT scan biasanyadaerah asalnya; 5). Orang yang belum pernah /tinggal di normal, adanya edema serebri hanya dijumpai pada kasus-daerah malaria. Gejala-gejala klinis meliputi : kasus yang agonal. Pada malaria serebral biasanya dapat disertai gangguan fungsi organ lain seperti ikterik, gagalMalaria Serebral ginjal, hipoglikemia dan edema paru. Bila terjadi lebih dariTerjadi kira-kira 2% pada penderita non-imun, walaupun 3 komplikasi organ, maka prognosa kematian > 75%.demikian masih sering dijumpai pula didaerah endemikseperti di Jepara (Jawa Tengah), Sulawesi Utara, Maluku, Gagal Ginjal Akut (GGA)dan Irian Jaya. Secara sporadikjuga ditemui pada beberapa Kelainan fungsi ginjal sering terjadi pada penderita malariakota besar di Indonesia umumnya sebagai kasus import. dewasa. Kelainan fungsi ginjal dapat pre-renal karenaMerupakan komplikasi yang paling berbahaya dan dehidrasi (> 50%) dan hanya 5-10% disebabkan nekrosismemberikan mortalitas 20-50% dengan pengobatan. tubulus akut. Gangguan ginjal diduga disebabkan adanyaPenelitian di Indonesia mortalitas berkisar 21,5%- 30,5%. anoksia karena penurunan aliran darah ke ginjal akibat dariGejala malaria serebral dapat ditandai dengan koma yang sumbatan kapiler, sehingga terjadi penurunan filtrasi padatak bisa dibangunkan, bila dinilai dengan GCS {Glasgow glomerulus. Secara klinis dapatterjadi fase oliguria ataupunComa Scale) iaIah di bawah 7 atau equal dengan keadaan poliuria. Pemeriksaan laboratorium yang diperlukan yaituklinis soporous. Sebagian penderita terjadi gangguan urin mikroskopik, berat jenis urin, natrium urin, serumkesadaran yang lebih ringan seperti apati, somnolen, natrium, kalium, ureum, kreatinin, analisa gas darahdelirium dan perubahan tingkah laku (penderita tidak mau serta produksi urin. Apabila berat jenis (B.J) urin < 1.010bicara). Dalam praktek keadaan ini harus ditangani sebagai menunjukkan dugaan nekrosis tubulus akut; sedangkanmalaria serebral setelah penyebab lain dapat disingkirkan. urin yang pekat B.J. > 1,015, rasio urea urin: darah > 4 : 1 ,Penurunan kesadaran menetap untuk waktu lebih dari 30 natrium urin < 20 mmol/l menunjukkan keadaan dehidrasi.menit, tidak sementara panas atau hipoglikemi membantu Beberapa faktor risiko yang mempermudah terjadinya GGAmeyakinkan keadaan malaria serebral. Kejang, kaku kuduk iaIah hiperparasitemia, hipotensi, ikterus, hemoglobinuri.dan hemiparese dapat terjadi walaupun cukup jarang. Penanganan penderita dengan kelainan fungsi ginjal diPada pemeriksaan neurologik reaksi mata divergen, pupil Minahasa memberikan mortalitas 48%. Dialisis merupakanukuran normal dan reaktif, funduskopi normal atau dapat pilihan pengobatan untuk menurunkan mortalitas.terjadi perdarahan. Papiledema jarang, refleks kornea Dikarenakan gagal ginjal akut yang terjadi pada penderita malaria berat sering membaik menjadi normal,

616 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSImaka istilah gagal ginjal akut sudah ditinggalkan dan > 2 mg/dl - 3mg/dl pada 13 penderita (12%) dengandigantikan dengan istilah Malaria related Acute Kidney mortalitas 29% serta bilirubin > 3 mg/dl dijumpai padaInjury (MAKI), yang didefinisikan sebagai perubahan 51 penderita (46%) dan mortalitasnya 33%. Serum SGOTmendadak (48 jam) dari fungsi ginjal yang mempunyai bervariasi dari 6 -243 u/l sedangkan SGPT bervariasi darikarakteristik sebagai berikut: 4 - 154 u/l. Alkali fosfatase bervariasi dari 5 - 534 u/l dan1. Meningkatnya serum kreatinin 0,3 mg/dl atau lebih gamma-GT bervariasi 4 - 603 u/l. White (1996) memakai batas bilirubin >2,5 mg/dl, SGOT/ SGPT > 3 x normal dari hasil sebelumnya. menunjukkan prognosis yang jelek. Penderita malaria2. Meningkatnya persentase (%) dari serum kreatinin 50% dengan ikterus termasuk dalam kriteria malaria berat. atau lebih dari nilai dasar Dalam pedoman WHO 2010, adanya ikterik pada3. Penurunan produksi urin < 0,5 ml/kgBB/jam selama malaria berat harus disertai dengan tanda kegagalan fungsi organ lain. lebih dari 6jam MAKI dapat terjadi melalui 2 cara yaitu: 1. Sebagai Hipoglikemiabagian dari disfungsi multi organ, atau 2. Sebagai dari AKI Hipoglikemi dilaporkan sebagai keadaan terminal padasendiri. Bila MAKI merupakan bagian dari disfungsi multi binatang dengan malaria berat. Hal ini disebabkan karenaorgan sering terjadi pada saat didiagnosa malaria berat kebutuhan metabolik dari parasit telah menghabiskandan prognosanya jelek. Dipihak lain bila hanya terjadi AKI cadangan glikogen dalam hati. Hipoglikemia dapat tanpamempunyai prognosa lebih baik. Biasanya terjadi pada gejala pada penderita dengan keadaan umum yangpenderita malaria berat yang sadar dan terjadi oliguria, berat ataupun penurunan kesadaran. Pada penderitaensefalopati, hiperkalemia, asidosis tanpa komplikasi organ dengan malaria cerebral di Thailand dilaporkan adanyalain. Oliguria biasanya menetap 5-10 hari kadang-kadang hipoglikemi sebanyak 12,5%, sedangkan di Minahasaproduksi urin dapat normal atau bahkan meningkat pada insiden hipoglikemia berkisar 17,4%-21,8%. Penyebabbeberapa pasien. Karenanya oliguria sendiri sebaiknya terjadinya hipoglikemi yang paling sering iaIah karenatidak dipakai untuk mendiagnosa AKI. Oleh karenanya pemberian terapi kina (dapat terjadi 3 jam setelah infusdiperlukan pemeriksaan uren/ BUN dan kreatinin secara kina). Penyebab lainnya iaIah kegagalan glukoneogenesisserial (setiap hari). Dehidrasi, hipotensi dan syok dapat pada penderita dengan ikterik, hiperparasitemia oleh karenaterjadi. Dehidrasi dapat terjadi pada lebih dari separo jumlah parasit mengkonsumsi karbo-hidrat, dan pada TNF-a yangpasien dan hipotensi dapat terjadi pada sepertiga jumlah meningkat. Hipoglikemi dapat pula terjadi pada primigravidapasien. Hipotensi dapat disebabkan karena kekurangan dengan malaria tanpa komplikasi. Hipoglikemia kadang-intake cairan, hilangnya cairan melalui panas dan muntah, kadang sulit diobati dengan cara konvensionil, disebabkanvasodilatasi arteri dan efek dari sitokin. Proteinuria biasanya hipoglikemia yang persisten karena hiperinsulinemia akibattidak menonjol, tetapi dapat terjadi proteinuria sampai 1 kina. Mungkin dengan pemberian diazoksid dimana terjadigram/ 24 jam pada sepertiga pasien dengan MAKI dan hambatan sekresi insulin merupakan cara pengobatan yangbiasanya menjadi normal setelah penyembuhan dari fungsi dapat dipertimbangkan.ginjal. Adanya proteinuria yang menetap dapat menjaditanda adanya penyakit glomerular. Blackwater Fever (Malaria Haemoglobinuria) Adalah suatu sindrom dengan gejala karakteristikKelainan Hati (Malaria Blilosa) serangan akut, menggigil, demam, hemolisis intravaskular,Jaundice atau ikterus sering dijumpai pada infeksi malaria hemoglobinemi, hemoglobinuri dan gagal ginjal. Biasanyafalsiparum. Pada penelitian di Minahasa dari 836 penderita terjadi sebagai komplikasi dari infeksi P.falciparum yangmalaria, hepatomegali 15,9%, hiperbilirubinemi 14,9% berulang-ulang pada orang non-imun atau dengandan peningkatan serum transaminase 5,7%. Pada malaria pengobatan kina yang tidak adekuat. Akan tetapi adanyabiliosa (malaria dengan ikterus) dijumpai ikterus hemolitik hemolisis karena kina ataupun antibodi terhadap kina17,2%; ikterus obstruktip intra-hepatal 11,4% dan tipe belum pernah dibuktikan. Malaria hemoglobinuria dapatcampuran parenkimatosa, hemolitik dan obstruktip 78,6%, terjadi pada penderita tanpa kekurangan ensim G-6-PDpeningkatan SGOT rata-rata 121 mU/ml dan SGPT 80,8 dan biasanya parasit falsiparum positif, ataupun padamU/ml dengan ratio de Ritis 1,5. Peningkatan transaminase penderita dengan kekurangan G-6-PD yang biasanyabiasanya ringan sampai sedang dan jarang melebihi 200 iu, disebabkan karena pemberian primakuin.ikterus yang berat sering dijumpai walaupun tanpa diikutikegagalan hati. Penelitian di Minahasa pada 109 penderita Malaria Algidmalaria berat, kadar bilirubin tertinggi iaIah 36,4 mg/dl, Yaitu terjadinya syok vaskular, ditandai dengan hipotensibilirubin normal (< 1,2 mg/dl) dijumpai 28 penderita (25%) (tekanan sistolik kurang dari 70 mmHg), perubahanmortalitasnya 1 1 % , bilirubin 1,2 m g % - 2 mg/dl dijumpaipada 17 penderita (16%) mortalitasnya 17%, bilirubin

MALARIA BERAT 617tahanan perifer dan berkurangnya perfusi jaringan. Adanya edema paru berdasarkan pedoman WHO 2010Gambaran klinik berupa perasaan dingin dan basah pada juga dapat dideteksi dengan gambaran radiologik. ARDSkulit, temperatur rektal tinggi, kulit tidak elastik, pucat. merupakan manifestasi klinik lebih berat dibandingkanPernapasan dangkal, nadi cepat, tekanan darah turun ALI. Adapun gambaran ARDS iaIah sesak napas yangdan sering tekanan sistolik tak terukur dan nadi yang tiba-tiba, batuk dan merasa berat di dada yang progresifnormal. Keadaan ini sering dihubungkan dengan terjadinya dalam beberapa jam dan menyebabkan hipoksia. Terjadiseptisemia gram negatif . Hipotensi biasanya berespon pola gangguan kesadaran berupa disorientasi dan agitasi.dengan pemberian NaCI 0,9% dan obat inotropik. Pemeriksaan fisik berupa bernapas dengan menggunakan mulut, bernapas menggunakan otot-otot tambahan,Kecenderungan Perdarahan pernapasan dengan retraksi kosta, sianosis sentral danPerdarahan spontan berupa perdarahan gusi, epistaksis, perifer, krepitasi basal dan wheezing ekspiratoar Padaperdarahan di bawah kulit berupa petekie, purpura, pasien ini dapat disertai dengan parasitemia yang tinggi,hematoma dapat terjadi sebagai komplikasi malaria tropika. gagal ginjal akut, hipoglikemia, asidosis metabolik,Perdarahan ini dapat terjadi karena trombositopenia, atau koagulasi intravaskular diseminata dan sepsis bakterial.gangguan koagulasi intravaskular ataupun gangguan Diagnosa berdasarkan ditemukannya parasit, analisa gaskoagulasi karena gangguan fungsi hati. Trombositopenia darah yang menunjukkan hipoksemia dan gambarandisebabkan karena pengaruh sitokin. Gangguan koagulasi asidosis metabolik serta pemeriksaan foto toraks.intravaskular jarang terjadi kecuali pada stadium akhir darisuatu infeksi P.falciparum yang berat. Manifestasi Gastro-intestinal Manifestasi gastro-intestinal sering dijumpai pada malaria,Edema Paru/ARDS gejala-gejalanya iaIah : tak enak diperut, flatulensi, mual,Sering terjadi pada malaria dewasa dan jarang pada anak. muntah, diare dan konstipasi. Kadang-kadang gejalaEdema paru merupakan komplikasi yang paling berat menjadi berat berupa sindroma billious remittent feverdari malaria tropika dan sering menyebabkan kematian. yaitu gejala gastro-intestinal dengan hepatomegali, ikterikEdema paru dapat terjadi karena kelebihan cairan atau (hiperbilirubinemia dan peningkatan SGOT/SGPT) dan gagalAcute respiratory distress syndrome. Beberapa faktor yang ginjal, malaria disenteri menyerupai disenteri basiler, danmemudahkan timbulnya edema paru iaIah kelebihan malaria kolera yang jarang pada P falciparum berupa diarecairan, kehamilan, malaria serebral, hiperparasitemi, cairyang banyak, muntah, kramp otot dan dehidrasihipotensi, asidosis dan uremi . Adanya peningkatanrespirasi merupakan gejala awal, bila frekwensi pernapasan Hiponatremia> 35 kali/menit prognosanya jelek. Pada otopsi dijumpai Hiponatremia sering dijumpai pada penderita malariaadanya kombinasi edema yang difus, kongestif paru, falsiparum dan biasanya bersamaan dengan penurunanperdarahan, dan pembentukan membran hialin. Oleh osmolaritas plasma. Terjadinya hiponatremia dapatkarenanya istilah edema paru mungkin kurang tepat, disebabkan karena kehilangan cairan dan garambahkan sering disebut sebagai insuffisiensi paru akut atau melalui muntah dan mencret ataupun terjadinyaacute respiratory distress syndrome. sindroma abnormalitas hormon anti-diuretik (SAHAD), akan tetapi pengukuran hormon diuretik yang pernah Di samping bronkitis, pneumonia dan bronkopneumonia dilakukan hanya dijumpai peningkatan pada 1 diantarasebagai manifestasi paru pada infeksi malaria, acute lung 17 penderita.injury (ALI) dan acute respiratory distress syndrome (ARDS)merupakan manifestasi klinik pada malaria berat. Keadaan Dalam penelitian pengukuran serum copeptinini dapat disebabkan baik oleh Plasmodium falsiparum, dibuktikan bahwa pada hiponatremia kasus malaria terjadivivax maupun knowlesi. Baik ALI maupun ARDS termasuk peningkatan AVP ( ) baik \" \" maupun \" \"respiratory distress yang disebabkan oleh malaria di manaWHO hanya mendefinisikan sebagai pernapasan yang Gangguan Metabolik Lainnyadalam dan peningkatan frekuensi respirasi.(tabel 1) Asidosis metabolik ditandai dengan hiperventilasilabel 1. Kriteria Diagnosis ALI dan ARDS Foto Toraks PA Tekanan Baji Arteri PulmonalisKelainan Onset PaO^/FiOj SpO^/FiO^ Infiltrat bilateral Infiltrat bilateral <. 18 mmHg atau tidak ada bukti terjadinya hipertensi ALI akut :< 300 mmHg ^ 3 1 5 atrium kiri ARDS akut < 200 mmHg :< 235 <. 18 mmHg atau tidak ada bukti terjadinya hipertensi atrium kiri

618 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI(pernapasan Kussmaul), peningkatan asam laktat, pH 3). kipas dengan kipas angin/kertas 4). baju yang tipis/turun dan peningkatan bikarbonat. Asidosis biasanya terbuka, 5). cairan cukupdisertai edema paru, hiperparasitemia, syok, gagal ginjal 8. Pemberian cairan :dan hipoglikemia. Gangguan metabolik lainnya berupa : Pemberian cairan merupakan bagian yang Hipokalsemia dan hipophosphatemia penting dalam penanganan malaria berat. Hipermagnesemia Pemberian cairan yang tidak adekuat (kurang) Hiperkalemia (pada gagal ginjal) akan menyebabkan timbulnya tubuler nekrosis Hipoalbuminemia ginjal akut. Sebaliknya pemberian cairan yang Hiperfosfolipedemia berlebihan dapat menyebabkan edema paru. Hipertrigliseremia dan hipokolesterolemia Pada sebagian penderita malaria berat sudah T-4 r e n d a h , T S H basal n o r m a l {sick euthyroid mengalami sakit beberapa hari lamanya sehingga syndrome) mungkin masukan sudah kurang, penderita juga sering muntah-muntah, dan bila panas tinggiPENANGANAN PENDERITA MALARIA BERAT akan memperberat keadaan dehidrasi. Ideal bila pemberian cairan dapat diperhitungkanMalaria berat adalah suatu kegawatn darurat karenanya secara lebih tepat, dengan cara : 1). Maintenenceperlu penanganan yang cepat dan tepat. Penanganan cairan diperhitungkan berdasar BB, misal untukmalaria berat tergantung kecepatan dan ketepatan BB 50 kg dibutuhkan cairan 1500 cc. (30 ml/dalam melakukan diagnosa seawal mungkin. Sebaiknya kg BB). Derajat dehidrasinya: dehidrasi ringanpenderita yang diduga menderita malaria berat dirawat ditambah 10 %, dehidrasi sedang ditambahpada bilik intensif untuk dapat dilakukan pengawasan 20% dan dehidrasi berat ditambah 30% dariserta tindakan-tindakan yang tepat. kebutuhan maintenence, 2). Setiap kenaikan suhu 1° ditambah 10% kebutuhan maintenence, Pada setiap penderita malaria berat, maka tindakan 3). Monitoring pemberian cairan yang akuratpenanganan dan pengobatan yang perlu dilakukan dilakukan dengan pemasangan CVP line, caraadalah: ini tidak selalu dapat dilakukan pada fasilitas kesehatan tingkat Puskesmas/RS Kabupaten. Tindakan umum/suportif Sering kali pemberian cairan dengan perkiraan , Pengobatan simptomatik misalnya 1500 - 2000 cc/ 24 jam dapat sebagai Pemberian obat anti malaria pegangan. Mashaal membatasi cairan 1500 Pengobatan komplikasi cc / 24 jam untuk menghindari edema paru. Cairan yang sering dipakai iaIah 5% DekstrosTindakan Umum/Suportif: untuk menghindari hipoglikemi khususnya padaApabila fasilitas tidak/kurang memungkinkan untuk pemberian kina. Bila dapat diukur kadar elektrolitmerawat penderita malaria berat maka persiapkan (natrium) dan natrium rendah (<120 meq/L), perlupenderita dirujuk ke rumah sakit/fasilitas pelayanan yang dipertimbangan pemberian cairan NaCI.lebih tinggi, yang memiliki fasilitas perawatan intensif.Tindakan tersebut antara lain : 9. Diet: porsi kecil dan sering, cukup kalori, karbohidrat1. Pertahankan fungsi vital : sirkulasi, kesadaran, ke dan garam. butuhan oksigen, cairan dan nutrisi. 10. Perhatikan kebersihan mulut2. Hindarkan trauma : dekubitus, jatuh dari tempat 11. Perhatikan diuresis dan defekasi, aseptik kateterisasi. 12. Kebersihan kulit: mandikan tiap hari dan keringkan. tidur 13. Perawatan mata : hindarkan trauma, tutup dengan3. Hati-hati komplikasi dari tindakan kateterisasi, infus kain/gaas lembab. yang dapat memberikan infeksi nosokomial dan 14. Perawatan pasien tidak sadar/ koma meliputi : kelebihan cairan yang menyebabkan edema paru4. Monitoring : temperatur, nadi, tensi, dan respirasi tiap Selalu memakai prinsip ABC (A=>A<>woy, B=Breathing, 1 -2 jam. Perhatikan timbulnya ikterus dan per darahan, C=Circulation) + D=Drug {defibrUasi) ukuran dan reaksi pupil, kejang, tonus otot. Airway (jalan napas ). 1). Jaga jalan napas agar5. Baringkan/ posisi tidur sesuai dengan kebutuhan selalu bersih/tanpa hambatan, dengan cara :6. Pertahankan sirkulasi: bila hipotensi, lakukan posisi Bersihkan jalan napas dari saliva, muntahan, dll, 2). Tredenlenburg's; perhatikan warna dan temperatur Pasien posisi lateral, 3). Tempat tidur datar/tanpa kulit bantal, 4). Mencegah aspirasi cairan lambung7. Cegah hiperpireksi: 1). tidak pernah memakai botol masuk ke saluran pernapasan, dengan jalan : panas/ selimut listrik, 2). kompres air/air es/alkohol. posisi lateral dan pemasangan NGT {naso gastric

MALARIA BERAT 619tube) untuk menyedot isi lannbung. Pengobatan SimptomatikBreathing (pernapasan) Bila takipnoe, pernapasan Pemberian antipiretik untuk mencegah hipertermiaasidosis : berikan penunjang pernapasan, nnisal : : parasetamol 15 mg/kg bb/x, beri setiap 4 jam dan0 2 , dan bila perlu penriasangan ventilator lakukan juga kompres hangat.Sirkulasi (kardiovaskular) Bila kejang, beri antikonvulsan : Dewasa : Diazepam- Periksa dan catat: Nadi, tensi, JVP, CVP (bila 5-10 mg IV (secara perlahan jangan lebih dari 5 mg/ menit) ulang 15 menit kemudian bila masih kejang. nnemungkinkan), turgor kulit, dll. Jangan diberikan lebih dari 100 mg/24jam. Jaga keseimbangan cairan : lakukan pennantauan cairan dengan nnencatat asupan Bila tidak tersedia Diazepam, sebagai alternatif dapat dan keluaran cairan secara akurat. dipakai Phenobarbital 100 mg IM/x (dewasa) diberikan 2 Pennasangan kateterurethra dengan drainage/ X sehari. bag tertutup untuk mengukur volume urin. Bila fungsi ginjal baik, adanya dehidrasi Pemberian Obat Anti Malaria atau overhidrasi dapat juga diketahui dari Pemberian obat anti malaria(OAM) pada malaria berat volume urin. berbeda dengan malaria biasa karena pada malaria berat diperlukan daya membunuh parasit secara cepat dan Normal volume urin : 1 ml/Kg BB/jam. bertahan cukup lama didarah untuk segera menurunkan Bila volume urin < 30 ml/jam, mungkin derajat parasitemianya. Oleh karenanya dipilih pemakaian terjadi dehidrasi (periksa juga tanda-tanda obat per parenteral (intravena, per infus/ intra muskuler) lain dehirasi). Bila terbukti ada dehidrasi, yang berefek cepat dan kurang menyebabkan terjadinya tambahkan intake cairan melalui IV-line. Bila resistensi. volume urin > 90 ml/jam, kurangi intake c a i r a n u n t u k m e n c e g a h overload y a n g Derivat artemisinin: Merupakan obat baru yang berasal mengakibatkan udem paru. Monitoring paling dari China (Qinghaosu) yang memberikan efektivitas yang tepat dengan menggunakan CVP-line. tinggi terhadap strain yang multi resisten. Artemisinin Buat grafik suhu, nadi dan pernapasan secara mempunyai kemampuan farmakologik sebagai berikut, akurat. yaitu: i) mempunyai daya bunuh parasit yang cepat dan menetap ii) efektif terhadap parasit yang resisten, iii) Pasang IVFD. Untuk mencegah terjadinya memberikan perbaikan klinis yang cepat, iv) menurunkan trombophlebitis dan infeksi yang sering gametosit, v) bekerja pada semua bentuk parasit baik pada terjadi melalui Wf-line maka sebaiknya diganti bentuk tropozoit dan schizont maupun bentuk-bentuk lain, setiap 2-3 hari. vi) untuk pemakaian monoterapi perlu lama pengobatan Pasang kateter uretra dengan drainase/ 7 hari. Artemisinin juga menghambat metabolisme parasit kantong tertutup. Pemasangan kateter lebih cepat dari obat anti malaria lainnya. Ada 3 jenis dengan memperhatikan kaidah antisepsis. artemisinin yang di pergunakan parenteral untuk malaria Mata dilindungi dengan pelindung mata berat yaitu artesunate, artemeter dan arteether Artesunate untuk menghindari ulkus kornea yang dapat lebih superior dibandingkan artemeter dan artemotil. Pada terjadi karena tidak adanya refleks mengedip studi SEQUAMAT, artesunate telah dibandingkan dengan pada pasien tidak sadar. kina HCI, artesunate menurunkan mortalitas 34.7%. Menjaga kebersihan mulut untuk mencegah infeksi rongga mulut pada pasien tidak a. Pemberian OAIVI (Obat Anti Malaria) secara parenteral sadar. Merubah/balik posisi lateral secara teratur Artesunate injeksi ( 1 flacon - 60 mg), Dosis i.v 2,4 mg/ untuk mencegah luka dekubitus dan kg BB/ kali pemberian. pneumonia hipostatik. Hal-hal yang perlu dimonitor : 1). Tensi, Pemberian intravenous : dilarutkan pada pelarutnya nadi, suhu dan pernapasan setiap 1-2 j a m , 1ml 5% bikarbonat dan diencerkan dengan 5-10 cc 2). Pemeriksaan derajat kesadaran dengan 5% dekstrose disuntikan bolus intravena. Pemberian modifikasi Glasgow coma scale (GCS) setiap pada j a m 0, 12 j a m , 24 j a m dan seterusnya tiap 6 jam, 3). Hitung parasit setiap 12-24 jam, 4). 24 jam sampai penderita sadar (gambar 2). Dosis Hb, lekosit, bilirubin dan kreatinin pada hari tiap kali pemberian 2,4 mg/kgBB. Bila sadar diganti ke III, dan VII, 5). Gula darah setiap 4 jam, 6). dengan tablet artesunate oral 2 mg/kgBB sampai hari Parameter lain sesuai indikasi (misal: ureum, ke-7 mulai pemberian parenteral. Untuk mencegah kreatinin dan kalium darah pada komplikasi rekrudensi dikombinasikan dengan doksisiklin gagal ginjal). 2 X 100 mg/hari selama 7 hari atau pada wanita

620 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI rn r iSkema pemberian artesunate: i jantung dan kematian.Jam ke 0 12 24 43 Bila karena alasan kina tidak dapat diberikan melalui 72 dst infus, maka dapat diberikan IM dengan dosis yang sama pada paha bagian depan masing-masing 1/2Gambar 2. Skema pemberian artesunate dosis pada setiap paha (jangan diberikan pada bokong). Bila mungkin untuk pemakaian IM, kinahamil/ anak diberikan klindamisin 2 x 1 0 mg/kg diencerkan dengan normal saline untuk mendapatkanBB. Pada pemakaian artesunate TIDAK memerlukan konsentrasi 60-100 mg/mlpenyesuaian dosis bila gagal organ berlanjut. Obat Apabila tidak ada perbaikan klinis setelah pemberianlanjutan setelah parenteral dapat menggunakan obat 48 jam kina parenteral, maka dosis maintenanceACT. Pemberian parenteral minimal 3 x pemberian. kina diturunkan 1/2 nya dan lakukan pemeriksaanArtemeter i.m (1 ampul 80 mg). Diberikan atas parasitologi serta evaluasi klinik terhadap kemungkinanindikasi: 1). Tidak boleh pemberian intravena/ infus, diagnosis lain.2) . Tidak ada manifestasi perdarahan ( purpura dsb), Monitoring pada pengobatan kina parenteral iaIah:3) . Pada malaria berat di RS perifer/Puskesmas, 4). 1). Kadar gula darah tiap 8 jam, 2). Tekanan darah danDosis artemeter : Hari I : 1,6 mg/kg BB tiap 12 j a m , nadi, bila nadi ireguler buat EKG, 3). Serum bilirubin danHari-2 - 5 : 1,6 mg/kg BB. kreatinin pada hari ke-3, 4). Hitung parasit tiap hariKina HCI (1 ampul = 500 mg/ 2 ml). 1). Cara Kina 8j a m berkesinambungan : Dosis 10 mg/Kg BB ( 500 mg TransfusI ganti: (exchange transfusion)untuk BB 40-50 Kg) dalam infus 5% dekstrose 500 cc Indikasi transfusi ganti iaIah:selama 8 jam secara terus menerus sampai penderita 1. Parasitemia > 30 % tanpa komplikasi beratsadar dan diganti Kina dosis oral. 2). Cara lain : Kina 2. Parasitemia > 10 % disertai komplikasi berat seperti:HCL 25 % (perinfus) dilarutkan dalam 500 cc dextrose5 %, dosis lOmg/Kg BB/dosis/4jam diberikan setiap serebral malaria, ARE, ARDS, jaundice (bilirubin total8 jam, diulang dengan cairan dan dosis yang sama > 25 mg%) dan anemia berat.setiap 8 jam sampai penderita dapat minum obat dan 3. Parasitemia > 10 % dengan gagal pengobatan setelahdiganti dosis oral.(Gambar 3). 12-24 jam anti malaria. 4. Parasitemia > 10 % disertai prognosis buruk (lanjut Skema pemberian KinaHCL per-infus: usia, late stage parasites/sk\zon pada darah perifer). Pastikan darah transfusi bebas infeksi (malaria, HIV, Pemberian Pemberian berikutnya Pemberian kina Hepatitis) 4jam 1 selama 4 jam, dst selama 4 jam, dst PENANGANAN KERUSAKAN/GANGGUAN FUNGSI ORGANJam ke 0 4 8 12 16 20 24 Tindakan/Pengobatan Tambahan Pada MalariaGambar 3. Skema pemberian kina HCI Serebral Kejang merupakan salah satu komplikasi dari malariaCatatan : serebral. Penanganan/pencegahan kejang penting untuk menghindarkan aspirasi. Penanganan kejang dapat dipilihDosis loading (awal/ pemberian I) dapat diberikan dosis di bawah ini:20mg/kg BB, asal dipastikan tidak mendapat kina/mefloquin sebelumnya, dapat ditimbang BB nya(tidak Diazepam : i.v 10 mg; atau intra-rektal 0,5-1,0 mg/estimasi) dan tidak usia> 70 thn atau QT interval kgBB.yang panjang. Dosis ini sesuai rekomendasi WHO dan Paradelhid : 0,1 mg/kgBBmemberikan bersihan parasit lebih cepat. Klormetiazol (bila kejang berulang-ulang) dipakai 0,8% larutan infus sampai kejang hilang Bila penderita sadar setelah pemberian kina perinfus, Fenitoin : 5 mg/kgBB i.v diberikan selama 20 menit. kina dilanjutkan per oral dengan dosis 3 x lOmg/kgBB Fenobarbital / hari sampai hari ke 7. Pemberian fenobarbital 3,5 mg/kgBB (umur di atas 6 Kina tidak boleh diberikan secara bolus intra vena, tahun) mengurangi terjadinya konvulsi. karena dapat menyebabkan kadar dalam plasma Anti-TNF dan pentoksifilin dan desferioksamin, sangat tinggi sehingga menyebabkan toksisitas pada prostasiklin, asetilsistein merupakan obat-obat yang pernah dicoba untuk malaria serebral dan tidak

MALARIA BERAT 621label. 2. Obat Anti Malaria untuk Pengobatan Malaria BeratArtesunate (Iflacon = 60 mg artesunic acid), dilarutl<an dalam 1 ml 5% sodium bicarbonate(pelarutnya) untuk menjadi larutansodium artesunate, kemudian dilarutkan dalam 5 ml 5% dextrose untuk siap diberikan intra-venous/intra-muscularDosis 2,4 mg/kg BB pada hari pertama diberikan tiap 12 jam, kemudian dilanjutkan dosis 2,4 mg/kg BB pada hari ke-2 - 7/ 24jam. Tidak diperlukan penyesuaian/ penurunan dosis pada gangguan fungsi ginjal/ hati; tidak menyebabkan hipo- glikemiadan tidak menimbulkan aritmia/ hipotensiArtemeter ( 1 flacon=80 mg) Dosis : 3,2 mg/kgBB i.m sebagai dosis loading dibagi 2 dosis (tiap 12 jam) hari pertama,diikuti dengan 1,6 mg/kgBB/ 24 jam selama 4 hari. Karena pemberian intramuskuler absorpsinya sering tidak menentu. Tidakmenimbulkan hipoglikemiaKina HCL (1 Ampul = 220 mg) Dosis 10 mg/kgBB Kina HCI dalam 500cc cairan 5% Dextrose (atau NaCI 0,9%) selama 6 jam- 8 jam,selanjutnya diberikan dengan dosis yang sama diberikan tiap 6-8 jam. Tergantung status kebutuhan cairan 1500 -2000cc. Dosisloading 20 mg/kg BB dipakai bila jelas TIDAK memakai kina 24 jam sebelumnya atau mefloquin, penderitanya tidak usia lanjutdan tidak ada Q-Tc memanjang pada rekaman EKG. Kina HCL dapat juga diberikan intra muskuler yang dalam pada paha.Kinidin Gluconate Dosis 10 mg/kg BB per infuse selama 2 jam dilanjutkan 0,02 mg/kg/menit sampai parasit < 1 %, digantikanoral 3 x 600 mg sampai negatifObat-obat Suppositoria pada Malaria BeratArtesunate ( 50mg/ 100 mg/ 400 mg )Dosis lOmg/kg BB diberikan dosis tunggal 400mg pada orang dewasaArtemisininDosis 10-40mg/kgBB diberikan pada 0 jam, 4, 12, 24, 48, dan 72 jam.Dihydroartemisinin 40 mg, 80 mgDosis dewasa 80 mg dan dilanjutkan 40mg pada jam 24 dan 48.label 3. Tindakan Terhadap KomplikasiManifestasi/ Komplikasi Tindakan awalKoma (malaria serebral) Pertahankan oksigenasi, letakkan pada sisi tertentu, sampingkan penyebab lain dari koma (hipoglikemi, strok, sepsis, diabetes koma, uremia, gangguan elektrolit), hindari obat tak bermanfaat, intubasi bila perlu.Hiperpireksia Turunkan suhu badan dengan kompress, fan, air condition, anti-piretikaConvulsi/kejang Pertahankan oksigenasi, pemberian anti-kejang iv/ per rektal diazepam, i.m. paraldehydeHipoglikemia (Gl darah < 40 mg%) Beri 50 ml dextrose 40% dan infus dextrose 10% smapai gula darah stabil, cari penyebab hipoglikemiaAnemia berat ( Hb < 5 gr% atau PCV < 15% ) Berikan transfusi darah darah segar, cari penyebab anemianyaEdema paru akut, sesak napas, resp > 35 x Tidurkan 450, oksigenasi, berikan Furosemide 40 mg iv, perlambat cairan infus, intubasi-ventilation PEEPGagal ginjal akut Kesampingkan gagal gijal pre-renal, bila dehidrasi koreksi; bila gagal ginjalPerdarahan spontan/ koagulopati renal segera dialysisAsidosis metabolik Berikan vitamin K10 mg/ hari selama 3 hari; transfusi darah segar; pastikan bukan DIC Kesampingkan/ koreksi bila hipoglikemia, hipovolemia, septichaemia. Bila perlu dialisis/ hemofiltrasiSyok Pastikan tidakhipovolemia, cari tanda sepsis, berikan anti-biotika broad-spektum yang adequatHiperparasitemia Segera anti malaria (artesunate), transfusi ganti {exchange transfusion)terbukti manfaatnya, sedangkan heparin, dekstran, Tindakan/Pengobatan pada Gagal Ginjal Akutsislosporin, epinefrin dan hiperimunglobulin tidak terbukti Bila terjadi oliguri (dehidrasi) infus 300-500 ml NaCI 0,9berpengaruh menurunkan mortalitas. Kortikosteroid seperti untuk rehidrasi sesuai dengan perhitungan kebutuhandeksametason baik dengan dosis sedang ataupun dosis cairan , kalau produksi urin kurang dari 60 ml/ jam,tinggi tidak terbukti menurunkan mortalitas pada malaria diberikan furosemid 40-80 mg i.v. Setelah 2 - 3 jam takserebral, karena itu seyogyanya tidak dipergunakan lagi. ada urin, pertimbangan melakukan dialysis, semakin diniPenggunaan steroid justru memperpanjang lamanya koma dialisis dilakukan prognosa lebih baik. Bila penderitadan menimbulkan banyak efek samping seperti pneumoni hipotensi, dopamin dapat diberikan dengan dosis 2,5-dan perdarahan gastrointestinal. 5,0 ug/kg/menit. Kebutuhan protein dibatasi 20 g/hari

622 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSIdan kalori diberikan dengan diet karbohidrat 200 g/hari. infus. Monitor gula darah tiap 4-6 jam, bila gula darahHemodialisis lebih baik dari peritoneal-dialisis karena efek masih di bawah 40 mg/dl, diulang pemberian bolus 50samping perdarahan dan infeksi. Indikasi dialisis antara ml Dextrose 40%. Bila perlu obat yang menekan produksilain iaIah gejala uremia, gejala kelebihan cairan seperti insulin seperti diazokside, glukagon atau somatostatinedema paru atau gagal jantung kongestif, adanya bising analogue.gesek perikard, hiperkalemia, asidosis H C 0 3 < 15 meq/l.Bila terjadi hiperkalemia, diberikan regular insulin 10 unit Penanganan Malaria Algidper infus.m bersama-sama 500 ml dekstrose 5%, monitor Tujuan dalam penanganan malaria algid/malaria dengangula darah dan serum kalium. Sebagai pilihan lain dapat syok yaitu memperbaiki gangguan hemodinamik.diberikan 10-20 ml kalsium glukonat 10% i.v pelan-pelan. Diberikan cairan infus plasma atau NaCI 0,9% untukAlternatif lain yaitu resonium A 15 g/8 j a m per oral atau mengembalikan volume darah (1 L cairan mengandungresonium enema 30 g/8 jam. Bila pemeriksaan kadar dekstran/plasma diberikan dalam 1 jam). Bila belum adakalium darah tak tersedia dapat dilakukan monitoring perbaikan tekanan darah dan denyut jantung, di berikandengan pemeriksaan elektrokardiografi. lagi 1 L cairan isotonis (NaCI 0,9%). Hipotensi biasanya berespon terhadap cairan. Bila tak berhasil dapat dipakai Hipokalemi terjadi 40% dari penderita malaria dopamin dengan dosis 2-4 ampul dopamin ( l a m p = 200serebral. Bila kalium 3,0 - 3,5 meq/l diberikan KCI per mg) dalam 500 ml Dekstrose 5%, dengan tetesan infusinfus 25 meq; kalium 2,0 - 2,9 meq/l diberikan KCI per mulai 1-2 mcg/kg/menit. Tetesan sampai 5 mcg/kg/menitinfus 50-75 meq. Pemberian KCI tidak melebihi 100 meq/ dopamin menyebabkan vasodilatasi dan memperbaikihari dan tidak diberikan i.v bolus. Hiponatremi dapat sirkulasi ginjal.memberikan penurunan kesadaran. Kebutuhan Natriumdapat dihitung: BB (kg) x 60% x Na. defisit (meq/l). Satu liter Penanganan Edema ParuNaCI 0,9% = 154 meq; 1 g NaCI puyer = 17 meq. Asidosis Edema paru merupakan komplikasi yang fatal, pada(pH < 7,15) merupakan komplikasi akhir dari malaria malaria berat sebaiknya dilakukan penanganan untukberat dan sering bersama-sama dengan kegagalan fungsi mencegah terjadinya edema paru. Pemberian cairanginjal. Pengobatannya dengan pemberian bikarbonat. dibatasi, sebaiknya menggunakan monitoring denganKebutuhan Bikarbonat (meq) = 1/3 B.B(kg) x defisit CVP line. Pemberian cairan melebihi 1500 ml cenderungbikarbonat dikonfersikan dalam jumlah ml 8,4% NaHC03. memberikan edema paru. Bila ada anemi, transfusi darahBila pemberian natrium dikuatirkan terjadinya edema paru, diberikan perlahan-lahan. (1 unit darah dalam 4 jam).dapat diberikan THAM (tris-hydroxymethyl-aminomethan) Mengurangi beban jantung kanan dengan tidur setengahatau pyruvate dehydrogenase activator dichloroacetate. duduk, pada edema paru karena kelebihan cairan dapatDialisis merupakan pilihan terbaik. diberikan diuretika, yaitu furosemide 40 mg i.v. Untuk memperbaiki hipoksia diberikan oksigen konsentrasi Garis besar penanganan malaria pada AKI iaIah 1. mulai tinggi (6-8 !/menit) dan bila mungkin dengan bantuandengan anti malaria yang efektif; 2. perbaiki kebutuhan respirator mekanik.cairan dan elektrolit; 3. dialisis dini; 4. pengobatanterhadap komplikasi yang lain; 5. pengobatan infeksi; 6. Penanganan Anemihindari obat 'metroteksat' Bila anemi kurang dari 5 g/dl atau hematokrit kurang dari 15% diberikan tranfusi darah whole blood atau packed cells.Tindakan Terhadap Malaria Biliosa Darah segar lebih baik dibanding darah biasa. TransfusiVitamin K dapat diberikan 10 mg/hari i.v selama 3 hari sebaiknya pelan-pelan, kalau perlu dengan monitoringuntuk memperbaiki faktor koagulasi yang tergantung CVP line atau dengan memberikan furosemid 20 mgvitamin K. Gangguan faktor koagulasi lebih sering dijumpai sebelum transfusi.pada penderita dengan ikterik yang berat. Hati-hatidengan obat-obatan yang mengganggu fungsi hati seperti Penanganan Terhadap Infeksi Sekunder/Sepsisparasetamol, tetrasiklin. Infeksi sekunder yang sering terjadi yaitu pneumonia karena aspirasi, sepsis yang berasal dari infeksi perutHIPOGLIKEMIA dan infeksi saluran kencing karena pemasangan kateter. Antibiotika yang dianjurkan sebelum diperoleh hasilPeriksa kadar gula darah secara cepat dengan glukometer kultur iaIah kombinasi ampisilin dan gentamisin, ataupada setiap penderita malaria berat (malaria serebral, bila mungkin sefalosporin generasi ke III (seftizoksim,malaria dengan kehamilan,malaria biliosa). Bila kadar seftriakson atau ceftazidime), atau karbapenemgula darah kurang dari 40 mg/dl, maka diberikan 50 mlDekstrose 40%i.v dilanjutkan dengan glukosa 10% per

MALARIA BERAT 623Prognosis falsifarum malaria. Paret II Tutor's Guide. Training Unit Division of Control of Tropical Diseases World HealthPada infeksi nnalaria hanya terjadi mortalitas bila Organization. Geneva, 1995.mengalami malaria berat. Pada malaria berat, mortalitas W H O . Severe falsifarum malaria. World Health Organization 2000.tergantung pada kecepatan penderita tiba di RS, kecepatan W H O . Guidelines for the treatment of malaria 2006. World Healthdiagnosa dan penanganan yang tepat. Walaupun demikian Organization 2006.mortalitas penderita malaria berat di dunia masih cukuptinggi bervariasi 15%-60% tergantung fasilitas pemberipelayanan. Makin banyak jumlah komplikasi akan diikutidengan peningkatan mortalitas, misalnya penderitadengan malaria serebral dengan hipoglikemi, peningkatankreatinin, dan peningkatan bilirubin mortalitasnya lebihtinggi dari pada malaria serebral saja.REFERENSIBaird JK. Effectiveness of antimalarial drugs. New Eng J Med.2005;352:1565-77.Barnes K I , Mwenechanya J, Tembo M et all : Efficacy of rectalartesunate compared w^ith parenteral quinine in initialtreatment of moderately severe malaria in Afrika children andadults: a radomised study. Lancet 2004:363 (9421): 1598 - 605Harijanto, P N : Management of Cerebral Malaria. Medical Progress1999 : 23 -7.Harijanto PN : Penanganan Malaria Berat. Penerbit BukuKedokteran E C G 2000 : 224 -36Harijanto PN. Gejala klinik malaria berat. Dalam:Harijanto P N(ed). Malaria: Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis,dan Penanganan. Jakarta:EGC. 1999.p.l66-84.Krudsood S, Wilairatana P, Vannaphan S, et all: Clinical experiencewith intravenous quinine, intramuscular artemether andintravenous artesunate for the treatment of severe malariain Thailand. SouthEast Asia J. Trop Med Public Health 2003:34(1): 54 -61.Mishra SK, Das SB. Malaria and Acute Kidney Injury. Seminnephrol 2008, 28: 395-408.Mohan A, Sharma SK, Boumeni. acute lung injury and acuterespiratory distress syndrome in malaria. J Vector Bome Dis2008, 45:179-93Njuguna PW, Newton C R : Management of severe falciparummalaria. Journal of Post Graduate Medicine 2004; 50 :45- 50Pasvol G . Malaria. In:Cohen J, Powderly WG,(eds). InfectiousDiseases. Edinburgh. London. New York. Oxford.Philadelphia. St.Louis. Sydney Toronto. Mosby, 2004.p.1579-91.South East Asian Quinine Artesunate Malaria Trial (SEAQUAMAT)group. Artesunate versus quinine for treatment of severefalcifarum malaria: a randomized trial. Lancet. 2005;366:77-25.Taylor WRJ, Hanson J, Turner G D H et all. Respiratory ofMalaria. Chest 2012, 142 (2): 442-505 Hrapuz A , Jereb M,Muzlovic I et all : Clinical review : Severe Malaria. CriticalCare 2003 : 7 :315 -323Trapuz A , Jereb M, Muzlovic I et all : Clinical review : SevereMalaria. Critical Care 2003 : 7 :315 -23Warrell DA, Molyneux ME, Beales PF. Severe and ComplicatedMalaria. 2nd ed. World Health Organization Division ofControl of Tropical Diseases.White NJ, Breman JG. In: Braunwald E, Fauci A , 15th ed. Harrison'sPrinciples of Internal Medicine, 2001.p.l203-13.White NJ In:Sherman IW. Malaria: Parasite Biology, Pathogenesisand Protection. 1998.p.371-85.W H O : Severe Falciparum Malaria. Transactions of the RoyalSociety of Tropical Medicine and Hygiene, 2000W H O . The diagnosis and management of severe and complicated

82TOKSOPLASMOSIS Herdiman T. RohanPENDAHULUAN pada babi 11-36%, pada kambing 11-61%, pada anjing 7 5 % dan pada ternak lain kurang dari 10%. Di AmerikaToksoplasmosis adalah penyakit zoonosis, disebabkan oleh Serikat didapatkan sekitar 3-70% orang dewasa sehat telahparasit Toxoplasma gondii, yang dikenal sejak tahun 1908. terinfeksi dengan Toxoplasma gondii. Toksoplasma gondiiToksoplasma (Yunani: berbentuk seperti panah) adalah juga menginfeksi 3500 bayi yang baru lahir di Amerikasebuah genus tersendiri. Infeksi akut yang didapat setelah Serikat. Pada pasien dengan HIV positif didapatkanlahir dapat bersifat asimtomatik, namun lebih sering angka sekitar 4 5 % telah terinfeksi Toxoplasma gondii.menghasilkan kista jaringan yang menetap kronik. Baik Di Eropa Barat dan Afrika prevalensi Toxoplasma gondiitoksoplasmosis akut maupun kronik menyebabkan gejala pada penderita HIV/AIDS sekitar 50-78%. Sementara ituklinis termasuk limfadenopati, ensefalitis, miokarditis, dan prevalensi ensefalitis toksoplasma (ET) pada pasien HIV dipneumonitis. Toksoplasmosis kongenital adalah infeksi Amerika Serikat sekitar 16% dan 37% di Perancis.pada bayi baru lahir yang berasal dari penularan lewatplasenta pada ibu yang terinfeksi. Bayi tersebut biasanya Pada umumnya prevalensi anti Tgondii yang positifasimtomatik, namun manifestasi lanjutnya bervariasi baik meningkat dengan umur, tidak ada perbedaan antara priagejala maupun tanda-tandanya, seperti korioretinitis, dan wanita. Di dataran tinggi prevalensi lebih rendah,strabismus, epilepsi, dan retardasi psikomotor. sedangkan di daerah tropik prevalensi lebih tinggi. Keadaan toksoplasmosis di suatu daerah dipengaruhi oleh Toxoplasma gondii pada tahun 1908 pertama kali banyak faktor, seperti kebiasaan makan daging kurangditemukan pada binatang mengerat, yaitu Ctenodactylus matang, adanya kucing yang terutama dipelihara sebagaigundi, di suatu laboratorium di Tunisia dan pada seekor binatang kesayangan, adanya tikus dan burung sebagaikelinci di suatu laboratorium di Brazil. Pada tahun 1973 hospes perantara yang merupakan binatang buruanparasit ini ditemukan pada neonatus dengan ensefalitis. kucing, adanya sejumlah vektor seperti lipas atau lalat yangWalaupun transmisi intrauterin secara transplasental sudah dapat memindahkan ookista dari tinja kucing ke makanan.diketahui, tetapi baru pada tahun 1970 daur hidup parasit Cacing tanah juga berperan untuk memindahkan ookistaini menjadi jelas, ketika ditemukan daur seksualnya pada dari lapisan dalam ke permukaan tanah.kucing (Hutchison). Setelah dikembangkan tes serologiyang sensitif oleh Sabin dan Feldman (1948), zat anti T. ETIOLOGIGondii ditemukan kosmopolit, terutama di daerah denganikiim panas dan lembab. Toxoplasma gondii a d a l a h parasit intraselular y a n g menginfeksi burung dan mamalia. Tahap utama daurEPIDEMIOLOGI hidup parasit adalah pada kucing (pejamu definitif). Dalam sel epitel usus kecil kucing berlangsung daur aseksualDi Indonesia prevalensi anti T. gondii yang positif pada (skizogoni) dan daur seksual (gametogoni, sporogoni)manusia berkisar antara 2% dan 63%. Sedangkan pada yang menghasilkan ookista yang dikeluarkan bersamaorang Eskimo prevalensinya 1 % dan di El Salvador, Amerika tinja. Ookista yang bentuknya lonjong dengan ukuran 12,5Tengah 90%. Prevalensi anti T. gondii pada binatang di mikron menghasilkan 2 sporokista yang masing-masingIndonesia adalah sebagai berikut: pada kucing 25-73%, mengandung 4 sporozoit. 624

TOKSOPLASMOSIS 625 Bila ookista ini tertelan oleh nnamalia lain atau PATOGENESISburung (hospes perantara), maka pada berbagai jaringanhospes perantara ini dibentuk kelompok-kelompok Jika kista jaringan yang mengandung bradizoit atautrofozoit yang membelah secara aktif dan disebut takizoit ookista yang mengandung sporozoit tertelan oleh{tachyzoit = bentuk yang membelah cepat). Takizoit pejamu, maka parasit akan terbebas dari kista oleh prosesdapat menginfeksi dan bereplikasi seluruh sel pada pencernaan. Bradizoit resisten terhadap efek dari pepsinmamalia kecuali sel darah merah. Kecepatan takizoit dan menginvasi traktus gastrointestinal pejamu. Di dalamToksoplasma membelah berkurang secara berangsurdan eritrosit, parasit mengalami transformasi morfologi,terbentuklah kista yang mengandung bradizoit (bentuk akibatnya jumlah takizoit invasif meningkat. Takizoit iniyang membelah perlahan); masa ini adalah masa infeksi mencetuskan respon IgA sekretorik spesifik parasit. Dariklinis menahun yang biasanya merupakan infeksi laten. traktus gastrointestinal, parasit kemudian menyebar kePada hospes perantara tidak dibentuk stadium seksual, berbagai organ, terutama jaringan limfatik, otot lurik,tetapi dibentuk stadium istirahat, yaitu kista jaringan. miokardium, retina, plasenta, dan SSP Di tempat-tempat tersebut, parasit menginfeksi sel pejamu, bereplikasi, dan Hasil dari proses ini adalah infeksi organ yang menginvasi sel yang berdekatan. Terjadilah proses yangmemberikan gambaran sitopatologi khas. Kebanyakan khas yakni kematian sel dan nekrosis fokal yang dikelilingitakizoit dieliminasi oleh respon imun pejamu. respon inflamasi akut.Kista jaringan yang mengandung banyak bradizoitberkembang 7-10 hari setelah infeksi sistemik oleh Pada pejamu imunokompeten, baik imunitas humoraltakizoit. Kista jaringan terdapat di berbagai organ, namun maupun selular mengontrol infeksi. Respon imunmenetap terutama di sistem saraf pusat (SSP) dan otot. terhadap takizoit bermacam-macam, termasuk induksiInfeksi aktif pada pejamu imunokompromais biasanya antibodi parasit, aktivasi makrofag dengan perantaradiakibatkan pembebasan spontan parasit di dalam kista radikal bebas, produksi interferon gamma, dan stimulasiyang kemudian bertransformasi cepat menjadi takizoit limfosit T sitotoksik. Limfosit spesifik antigen ini mampudi SSP membunuh baik parasit ekstraselular maupun sel target yang terinfeksi oleh parasit. Selagi takizoit dibersihkan Bila kucing sebagai hospes definitif makan hospes dari pejamu yang mengalami infeksi akut, kista jaringanperantara yang terinfeksi, maka terbentuk lagi berbagai yang mengandung bradizoit mulai muncul, biasanya distadium seksual di dalam sel epitel usus kecilnya. dalam SSP dan retina. Pada pejamu imunokompromaisBila hospes perantara mengandung kista jaringan atau pada janin, faktor-faktor imun yang dibutuhkanToksoplasma maka masa prapaten (sampai dikeluarkan untuk mengontrol penyebaran penyakit jumlahnya rendah.ookista) adalah 3-5 hari, sedangkan bila kucing makan Akibatnya takizoit menetap dan penghancuran progresiftikus yang mengandung takizoit, masa prapaten biasanya berlangsung menyebabkan kegagalan organ {necrotizing5-10 hari. Tetapi bila ookista langsung tertelan oleh encephalitis, pneumonia, dan miokarditis).kucing, maka masa prapaten adalah 20-24 hari. Kucinglebih mudah terinfeksi oleh kista jaringan daripada oleh Infeksi menetap dengan kista yang mengandungookista. bradizoit biasa ditemukan pada pejamu imunokompeten. Infeksi ini biasanya menetap subklinis. Meski bradizoit Di berbagai jaringan tubuh kucing juga ditemukan menjalani fase metabolik lambat, kista tidak mengalamitrofozoit dan kista jaringan. Pada manusia takizoit degenerasi dan ruptur di dalam SSP Proses degeneratifditemukan pada infeksi akut dan dapat memasuki tiap ini bersamaan dengan perkembangan kista baru yangsel yang berinti. Bentuk takizoit menyerupai bulan sabit mengandung bradizoit merupakan sumber infeksidengan satu ujung yang runcing dan ujung lain yang bagi individu imunokompromais dan merupakanagak membulat. Panjangnya 4-8 mikron dan mempunyai stimulus untuk menetapnya titer antibodi pada pejamusatu inti yang letaknya kira-kira di tengah. Takizoit pada imunokompeten.manusia adalah parasit obligat intraselular. Pada pasien dengan keadaan imunokompromais Takizoit berkembang biak dalam sel secara seperti pada pasien HIV/AIDS, terjadi suatu keadaanendodiogeni. Bila sel penuh dengan takizoit, maka adanya defisiensi imun yang disebabkan oleh defisiensisel menjadi pecah dan takizoit memasuki sel-sel di kuantitatif dan kualitatif yang progresif dari subsetsekitarnya atau difagositosis oleh sel makrofag. Kista limfosit T yaitu T helper. Subset sel T ini digambarkanjaringan dibentuk di dalam sel hospes bila takizoit yang secara fenotip oleh ekspresi pada permukaan sel molekulmembelah telah membentuk dinding. Kista jaringan CD4 yang bekerja sebagai reseptor sel primer terhadapini dapat ditemukan di dalam hospes seumur hidup HIV. Setelah beberapa tahun, jumlah CD4 akan turun diterutama di otak, otot jantung, dan otot lurik. Di otak bawah level yang kritis (< 200/ul) dan pasien menjadikista berbentuk lonjong atau bulat, sedangkan di otot sangat rentan terhadap infeksi oportunistik. Walaupunkista mengikuti bentuk sel otot.

PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSIdemikian, dengan kontrol viremia plasma dengan terapi gondii. Wanita hamil tidak dianjurkan untuk bekerjaantiretroviral yang efektif, bahkan pada individu dengan dengan Tgondiiyang hidup. Infeksi dengan TgondiiCD4 yang sangat rendah, telah dapat meningkatkan juga pernah terjadi waktu mengerjakan autopsi.survival meskipun jumlah CD4nya tidak meningkat secara infeksi dapat terjadi dengan transplantasi organ darisignifikan. donor yang menderita toksoplasmosis laten. transfusi darah lengkap juga dapat menyebabkan Oleh karena itu infeksi oportunistik seperti Toxoplasma infeksi.gondii mudah menyerang penderita HIV/AIDS yang tidak Walaupun makan daging kurang matang merupakanmendapatkan terapi antiretroviral yang efektif. Imunitas cara transmisi yang penting untuk T gondii, transmisiselular menjadi sangat penting dalam mengontrol infeksi melalui ookista tidak dapat diabaikan. Seekor kucingToksoplasma dengan bantuan dari imunitas humoral. dapat mengeluarkan sampai 10 juta butir ookista sehariInterferon gamma dan lnterleukin-12 (IL-12) merupakan selama 2 minggu. Ookista menjadi matang dalam waktusubstansi pertahanan tubuh yang sangat penting untuk 1 -5 hari dan dapat hidup lebih dari setahun di tanah yangmenghadapi infeksi. panas dan lembab. Ookista mati pada suhu 45°-55°C, juga mati bila dikeringkan atau bila bercampur formalin, Interferon gamma menstimulasi aktivitas anti Tgondii, amonia, atau larutan iodium. Transmisi melalui bentuktidak hanya makrofag tetapi juga sel non fagosit. Produksi ookista menunjukkan infeksi T gondii pada orang yangInterferon gamma dan IL-12 distimulasi oleh CD154 tidak senang makan daging atau terjadi pada binatang(diekspresikan pada sel CD4 yang teraktivasi) yang herbivora.bertindak dengan menstimulasi sel dendritik dan makrofaguntuk memproduksi IL-12 dan produksi Interferon gamma PATOLOGIoleh sel T. Kematian sel dan nekrosis fokal sebagai akibat replikasi Pada pasien dengan demam yang berkepanjangan takizoit menginduksi respon inflamasi mononukleus didan tubuh yang terasa lemah terdapat limfositosis, semua jaringan atau sel yang khas terinfeksi. Takizoit jarangpeningkatan sel T supresor dan penurunan ratio sel T terlihat pada pewarnaan histopatologik rutin lesi inflamasi.helper-sel T supresor. Pada pasien ini memiliki jumlah sel Namun, pewarnaan imunofluoresensi dengan antibodiT helper yang lebih sedikit. Pada pasien dengan infeksi spesifik antigen parasit dapat menampakkan organismeyang berat terjadi penurunan yang sangat drastis jumlah atau antigen. Sebaliknya, kista yang mengandungsel T helper dan ratio sel T helper dibanding dengan sel bradizoit hanya menyebabkan inflamasi pada tahap awalT supresor. Mekanisme timbulnya infeksi oportunistik perkembangan. Saat kista mencapai maturitas, prosesdalam hal ini Toxoplasma gondii pada pasien HIV/AIDS inflamasi tidak dapat terdeteksi lagi, dan kista menetapsifatnya multipel. Mekanisme ini termasuk penurunan di otak sampai mengalami ruptur.kadar sel CD4, gangguan produksi IL-12 dan interferongamma, serta gangguan fungsi limfosit T sitotoksik. Fungsi Kelenjar Getah Bening (KGB)dan jumlah sel pertahanan tubuh pada pasien HIV/AIDS Selama terjadinya infeksi akut, biopsi KGB menunjukkanterutama IL-12, interferon gamma, serta sel CD154 yang gambaran khas termasuk hiperplasia folikular dan kluster tidakmenurun sebagai respons terhadap Toxoplasma gondii. beraturan makrofag jaringan dengan sitoplasma eosinofilik.Defisiensi sistem imun ini memegang peranan dalam Granuloma jarang ditemukan. Meski takizoit biasanya tidaktimbulnya infeksi Toxoplasma gondii. terlihat, mereka dapat terlihat dengan subinokulasi jaringan terinfeksi ke mencit atau dengan PCR. Toxoplasma gondii dapat menular ke manusia melaluibeberapa rute, yaitu: Mata Pada mata, infiltrat monosit, limfosit, dan sel plasma pada toksoplasmosis kongenital transmisi Toksoplasma dapat menghasilkan lesi uni atau multifokal. Lesi kepada janin terjadi in utero melalui plasenta, bila granulomatosa dan korioretinitis dapat dilihat di bilik ibunya mendapat infeksi primer waktu ia hamil mata belakang mengikuti kejadian retinitis nekrotik akut. pada toksoplasmosis akuisita infeksi dapat terjadi, Komplikasi infeksi lainnya termasuk iridosiklitis, katarak, bila makan daging mentah atau kurang matang dan glaukoma. (misalnya sate), kalau daging tersebut mengandung kista jaringan atau takizoit Toksoplasma. Pada orang SSP yang tidak makan daging pun dapat terjadi infeksi Jika SSP terlibat, dapat terjadi meningoensefalitis lokal bila ookista yang dikeluarkan dengan tinja kucing tertelan. infeksi juga dapat terjadi di laboratorium pada orang yang bekerja dengan binatang percobaan yang diinfeksi dengan T gondii, melalui jarum suntik dan alat laboratorium lain yang terkontaminasi dengan T.

TOKSOPLASMOSIS 627maupun difus dengan ciri khas nekrosis dan nodul mungkin untuk seumur hidup. Kerusakan yang terjadimikroglia. Ensefalitis nekrotikans pada pasien tanpa pada jaringan tubuh, tergantung pada: 1). umur, padaAIDS memiliki ciri khas lesi difus berukuran kecil dengan bayi kerusakan lebih berat daripada orang dewasa; 2).perivascular cuffing pada daerah berdekatan. Pada pasien virulensi strain Toksoplasma, 3). jumlah parasit, dan 4).AIDS, selain monosit, limfosit, dan sel plasma dapat pula organ yang diserang.ditemukan leukosit PMN. Kista mengandung bradizoitsering ditemukan bersebelahan dengan perbatasan Lesi pada susunan saraf pusat dan mata biasanyajaringan nekrotik. lebih berat dan permanen, oleh karena jaringan ini tidak mempunyai kemampuan untuk beregenerasi. Kelainan padaParu susunan saraf pusat berupa nekrosis yang disertai denganDi antara pasien A I D S y a n g m e n i n g g a l akibat kalsifikasi. Penyumbatan akuaduktus Sylvii oleh karenatoksoplasmosis, sekitar 40-70% memiliki keterlibatan ependimitis mengakibatkan hidrosefalus pada bayi.pada jantung dan parunya. Pneumonitis interstisial dapatterjadi pada neonatus dan pasien imunokompromais. Pada infeksi akut di retina ditemukan reaksiTampak penebalan dan edema septum alveolus yang peradangan fokal dengan edema dan infiltrasi leukositterinfiltrasi dengan sel mononukleus dan sel plasma. yang dapat menyebabkan kerusakan total dan padaInflamasi ini dapat meluas ke dinding endotel. Takizoit proses penyembuhan menjadi parut (sikatriks) dengandan kista yang mengandung bradizoit ditemukan pada atrofi retina dan koroid, disertai pigmentasi. Di ototmembran alveolus. Bronkopneumonia superimposed jantung dan otot bergaris dapat ditemukan T. gondii tanpadapat disebabkan oleh mikroba lain. menimbulkan peradangan. Di alat tubuh lainnya, seperti limpa dan hati, parasit ini lebih jarang ditemukan.JantungKista dan parasit yang mengalami agregasi di otot Untuk kemudahan dalam penanganan klinis,jantung ditemukan pada pasien AIDS yang meninggal toksoplasmosis dapat dibagi ke dalam 4 kategori, yaitu :akibat toksoplasmosis. Nekrosis fokal yang dikelilingi sel 1). Infeksi pada pasien imunokompeten {ci\dapat/ acquired,inflamasi berhubungan dengan terjadinya nekrosis hialin baru dan kronik); 2). Infeksi pada pasien imunokompromaisdan kekacauan struktur sel miokardium. Perikarditis terjadi (didapat dan reaktifitas); 3). Infeksi mata (okular); 4). Infeksipada beberapa pasien. kongenital.Lain-lain Infeksi Akut pada Pasien ImunokompetenOtot lurik, pankreas, lambung, dan ginjal pasien AIDS Pada orang dewasa hanya 10-20% kasus toksoplasmosisdapat terlibat disertai nekrosis, invasi sel inflamasi, dan yang menunjukkan gejala. Sisanya asimtomatik dan tidakditemukannya takizoit pada pewarnaan rutin (jarang). sampai menimbulkan gejala konstitusional. TerseringLesi nekrosis besar dapat menyebabkan destruksi jaringan adalah limfadenopati leher, tetapi mungkin juga didapatkansecara langsung. Efek sekunder infeksi akut organ- pembesaran getah bening mulut atau pembesaran satuorgan tersebut antara lain pankreatitis, miositis, dan gugus kelenjar. Kelenjar-kelenjar biasanya terpisah atauglomerulonefritis. tersebar, ukurannya jarang lebih besar dari 3 cm, tidak nyeri, kekenyalannya bervariasi dan tidak bernanah.GAMBARAN KLINIS Adenopati kelenjar mesentrial atau retroperitoneal dapat menyebabkan nyeri abdomen.Setelah invasi yang biasanya terjadi di usus, maka parasitmemasuki sel atau difagositosis. Sebagian parasit mati Gejala dan tanda-tanda berikutnya yang mungkinsetelah difagositosis, sebagian lain berkembang biak dijumpai adalah demam, malaise, keringat malam,dalam sel, menyebabkan sel hospes pecah dan menyerang nyeri otot, sakit tenggorok, eritema makulopapular,sel-sel lain. Dengan adanya parasit di dalam makrofag hepatomegali, splenomegali. Gambaran klinis umumdan limfosit, maka penyebaran secara hematogen dan seperti yang disebabkan infeksi virus mungkin jugalimfogen ke seluruh badan mudah terjadi. Parasitemia dijumpai.berlangsung selama beberapa minggu. T. gondii dapatmenyerang semua organ dan jaringan tubuh hospes, Korioretinitis dapat terjadi pada infeksi akut yang baru,kecuali sel darah merah (tidak berinti). biasanya unilateral. Berbeda dengan korioretinitis bilateral pada toksoplasmosis kongenital. Perjalanan penyakit pada Kista jaringan dibentuk bila sudah ada kekebalan pasien yang imunokompeten seperti yang diterangkandan dapat ditemukan di berbagai alat dan jaringan, terdahulu bersifat membatasi diri {self limiting). Gejala- gejala bila ada, menghilang dalam beberapa minggu atau bulan dan jarang di atas 12 bulan. Limfadenopati dapat bertambah atau menyusut atau menetap dalam waktu lebih dari satu tahun. Pada orang yang kelihatannya sehat, jarang sekali penyakit ini

628 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSImenjadi terbuka atau meluas mengancam maut. Karena Pneumonitis akibat Toxoplasma gondii juga makinmanifestasi klinis toksoplasmosis tidak khas, diagnosis meningkat akibat kurangnya penggunaan obat antiretroviralbanding limfadenopati yang perlu diperhatikan antara lain serta profilaksis pengobatan toksoplasma pada penderitatuberkulosis, limfoma, mononukleosis infeksiosa, infeksi HIV/AIDS. Pneumonitis ini biasanya terjadi pada pasienvirus sitomegalo, penyakit gigitan kucing {cat bite fever, dengan gejala AIDS yang sudah lanjut dengan gejalatularemia), penyakit cakaran kucing {cat scratch fever), demam yang berkepanjangan dengan batuk dan sesaksarkoidosis, dan sebagainya. napas. Gejala klinis tersebut kadang susah dibedakan dengan pneumonia akibat Pneumocystis carinii dengan Toksoplamosis yang melibatkan banyak organ angka kematian sekitar 35% meski sudah diterapi dengantubuh dapat menyerupai gambaran penyakit hepatitis, baik.miokarditis, polimiositis dengan penyebab lain ataudemam berkepanjangan yang tidak diketahui sebabnya Gejala lain yang juga sering timbul adalah gangguan(F.U.O). Amat disayangkan bahwa limfadenopati kurang pada mata. Biasanya timbul korioretinitis dengan gejalabanyak diingat sebagai diagnosis banding, padahal seperti penurunan tajam penglihatan, rasa nyeri padatoksoplasmosis merupakan 7-10% dari limfadenopati mata, melihat benda beterbangan, serta fotofobia. Padayang klinis jelas. Titer tes serologi untuk diagnosis pemeriksaan funduskopik terdapat daerah nekrosis yangtoksoplasmosis akut biasanya didapatkan sesudah biopsi multifokal atau bilateral. Keterlibatan n. Optikus terjadikelenjar yang dicurigai sebagai toksoplasmosis. pada 10% kasus.Infeksi Akut Toksoplasmosis pada Pasien Gejala klinis lain yang jarang timbul pada pasien HIV/Imunokompromais AIDS dengan toksoplasmosis yaitu panhipopituari danPasien imunokompromais mempunyai risiko tinggi untuk diabetes insipidus, gangguan gastrointestinal denganmengidap toksoplasmosis yang berat dan sering fatal nyeri perut, asites, serta diare. Gagal hati akut danakibat infeksi baru maupun reaktifitas. Penyakitnya dapat gangguan muskuloskeletal juga dapat timbul. Kegagalanberkembang dalam berbagai bentuk penyakit susunan multiorgan dapat terjadi dengan manifestasi klinissaraf pusat seperti ensefalitis, meningoensefalitis atau gagal napas akut serta gangguan hemodinamik yangspace occupiying lesion (SOL). Selanjutnya dapat pula menyerupai syok sepsis.miokarditis atau pneumonitis, pada transplantasi jantungtoksoplasmosis timbul pada pasien seronegatif yang Pada pemeriksaan fisik biasanya ditemukanmenerima jantung dari donor yang seropositif, dan pembesaran KGB yang kenyal, tidak nyeri, berkonfluens,manifestasinya dapat menyerupai rejeksi organ seperti dan paling sering timbul di daerah servikal. Pemeriksaanyang terbukti dengan biopsi endomiokard. Penemuan lain fisik lain b i a s a n y a m e n u n j u k k a n low grade fever,iaIah bahwa pasien yang menerima jantung dari donor hepato-splenomegali dan timbul rash pada kulit. Padaseropositif menunjukkan titer antibodi IgM dan IgG yang pemeriksaan funduskopik menunjukkan multiple yellowishmeningkat sesudah transplantasi. Pada pasien dengan white, bercak menyerupai wol dengan batas yang tidaktransplantasi sumsum tulang, toksoplasmosis timbul jelas di daerah kutub posterior. Pada ET pemeriksaansebagai akibat reaktivitas infeksi yang laten. fisik yang mendukung adalah gangguan status mental, kejang, kelemahan otot, ganggguan nervus kranialis, Pada pasien HIV, manifestasi klinis terjadi bila jumlah tanda-tanda gangguan serebelum, meningismus, sertalimfosit CD4 < 100/ml. Manifestasi klinis yang tersering pada movement disorder.pasien HIV/AIDS adalah ensefalitis. Ensefalitis terjadi padasekitar 80% kasus. Rabaud et al. menunjukkan bahwa selain Sebenarnya dalam klinik dewasa, toksoplasmosisotak terdapat beberapa lokasi lain yang sering terkena, yaitumata (50%), paru-paru {26%), darah tepi (3%), jantung {3%), ini s a n g a t underdiagnosed pada pasien-pasiensumsum tulang (3%), dan kandung kemih (1%). imunokompromais. Hal ini terlihat dari banyaknya kasus- Pada pasien dengan ET, gejala-gejala yang seringterjadi adalah gangguan mental (75%), defisit neurologik kasusyang terdiagnosis pada beberapa institusi, besarnya(70%), sakit kepala (50%), demam (45%), tubuh terasalemah serta gangguan nervus kranialis. Gejala lain yang jumlah kasus positif pada laporan-laporan otopsi, dan darijuga sering terdapatyaitu gejala parkinson, focal dystonia,rubral tremor, hemikorea-hemibalismus, dan gangguan persentase toksoplasma yang non spesifik dan beranekapada batang otak. Medula spinalis juga dapat terkenadengan gejala seperti gangguan motorik dan sensorik di ragam ini. Infeksi akut susunan saraf pusat harus dibedakandaerah tungkai, gangguan berkemih dan defekasi. Onsetdari gejala ini biasanya subakut. dengan meningoensefalitis oleh penyebab lainnya seperti herpes simpleks, fungus dan tuberkulosis, abses otak, lupus, dan sebagainya. Pada pasien imunokompromais, bila ditemukan pleiositosis mononuklear dengan kadar protein tinggi, tidak adanya tanda-tanda bakteri atau fungus perlu dipertimbangkan adanya toksoplasmosis. Toksoplasmosis Mata pada Orang Dewasa Infeksi toksoplasma menyebabkan korioretinitis. Bagian

TOKSOPLASMOSIS 629terbesar kasus-kasus korioretinitis ini nnerupakan adanya infeksi akut, tetapi isolasi dari jaringan hanyaakibat infeksi kongenital. Pasien-pasien ini biasanya menunjukkan adanya kista dan tidak memastikan adanyatidak nnenunjukkan gejala-gejala sampai usia lanjut. infeksi akut.Korioretinitis pada infeksi baru bersifat khas unilateral,sedang korioretinitis yang terdiagnosis waktu lahir Tes serologi dapat menunjang diagnosiskhasnya bilateral. Gejala-gejala korioretinitis akut adalah toksoplasmosis. Tes yang dapat dipakai adalah tes: penglihatan kabur, skotoma, nyeri, fotofobia dan epifora. warna Sabin Feldman {Sabin-Feldman dye test) dan tesGangguan atau kehilangan sentral terjadi bila terkena hemaglutinasi tidak langsung (IHA), untuk deteksi antibodimakula. Dengan membaiknya peradangan, visus pun IgG, tes anti T. gondii fluoresen tidak langsung (IFA), danmembaik, namun sering tidak sempurna. Panuveitis tes ELISA untuk deteksi antibodi IgG dan IgM. Tes Sabin-dapat menyertai korioretinitis. Papilitis dapat ditemukan Feldman didasarkan oleh rupturnya T. gondii yang hidupapabila ada kelainan susunan saraf pusat yang jelas. dengan antibodi spesifik dan komplemen di dalam serumDiagnosis banding adalah tuberkulosis, sifilis, lepra, atau yang diperiksa. Pemeriksaan ini masih merupakan rujukanhistoplasmosis. pemeriksaan serologi. Hasil serologi menjadi positif dalam 2 minggu setelah infeksi, dan menurun setelahInfeksi Kongenital 1-2 tahun.Toksoplasmosis yang didapat dalam kehamilan dapatbersifat asimtomatik atau dapat memberikan gejala Serologi IgG banyak digunakan untuk infeksi lama.setelah lahir. Risiko toksoplasmosis kongenital bergantung Awalnya IgM muncul terlebih dahulu sebelum IgG,pada saat didapatnya infeksi akut ibu. Transmisi T. gondii kemudian menurun cepat, dan merupakan petanda infeksimeningkat seiring dengan usia kehamilan (15-25% dalam dini. Pada kasus limfadenopati toksoplasmosis, 90% ditrimester I, 30-54% dalam trimester II, 6 0 - 6 5 % dalam antaranya memiliki IgM positif saat diperiksa dalam 4trimester III). Sebaliknya, derajat keparahan penyakit bulan setelah onset limfadenopati. 22% di antaranyakongenital meningkat jika infeksi terjadi pada awal tetap positif saat diperiksa lebih dari 12 tahun setelahkehamilan. Tanda-tanda infeksi saat persalinan ditemukan onset. Pada beberapa kasus, IgM reaktif tidak dapatpada 21-28% dari mereka yang terinfeksi pada trimester II, terdeteksi. Anti-lgE immunosorbent agglutination assaydan kurang dari 1 1 % pada trimester III. Ringkasnya, 10% diduga merupakan pemeriksaan yang lebih akurat untukmengalami infeksi berat. mendeteksi toksoplasmosis akut. Namun, pemeriksaan ini masih perlu penelitian lebih lanjut. Manifestasi klinis toksoplasmosis kongenital termasukstrabismus, korioretinitis, ensefalitis, mikrosefalus, Pemeriksaan CT Scan otak pada pasien denganhidrosefalus, retardasi psikomotor, kejang, anemia, ikterus, ensefalitis toksoplasma (ET) menunjukkan gambaranhipotermia, trombositopenia, diare, dan pneumonitis. menyerupai cincin yang multipel pada 70-80% kasus.Trias karakteristik yang terdiri dari hidrosefalus, kalsifikasi Pada pasien dengan AIDS yang telah terdeteksi denganserebral, dan korioretinitis berakibat retardasi mental, IgG Toxoplasma gondii dan gambaran cincin yang multipelepilepsi, dan gangguan penglihatan. Hal ini merupakan pada CT Scan sekitar 80% merupakan TE. Lesi tersebutbentuk ekstrim dan paling berat dari penyakit ini. terutama berada pada ganglia basal dan corticomeduUary junction. Korioretinitis pada pasien imunokompeten hampirselalu akibat sekunder dari infeksi kongenital. Diperkirakan MRI merupakan prosedur diagnostik yang lebih baik2/3 individu dengan infeksi kongenital asimtomatik dari CT Scan dan sering menunjukkan lesi-lesi yang tidakmengalami korioretinitis dalam hidupnya (biasanya dalam terdeteksi dengan CT Scon. Oleh karena itu MRI merupakan4 dekade). Lebih dari 30% mengalami relaps setelah prosedur baku bila memungkinkan terutama bila padaterapi. CT Scan menunjukkan gambaran lesi tunggal. Namun gambaran yang terdapat pada MRI dan CT Scan tidakDIAGNOSIS patognomonik untuk ET. Salah satu diagnosis banding yang penting adalah limfoma dengan lesi multipel padaDiagnosis toksoplasmosis akut dapat dipastikan bila 40% kasus.menemukan takizoit dalam biopsi otak atau sumsumtulang, cairan serebrospinal dan ventrikel. Tetapi dengan Penggunaan Polymerase Chain Reaction (PCR) dalamcara lapusan yang biasa takizoit sukar ditemukan dalam mendeteksi Toxoplasma gondii telah digunakan dewasa ini.spesimen ini. Isolasi parasit dapat dilakukan dengan Dengan teknik ini dapat dibuat diagnosis dini yang cepatinokulasi pada mencit, tetapi hal ini memerlukan waktu dan tepat untuk toksoplasmosis kongenital prenatal danlama. Isolasi parasit dari cairan badan menunjukkan postnatal dan infeksi toksoplasmosis akut pada wanita hamil dan penderita imunokompromais. Spesimen tubuh yang digunakan adalah cairan tubuh termasuk cairan serebrospinal, cairan amnion, dan darah. Jose E Vidal et al mendapatkan bahwa PCR memiliki sensitivitas yang

630 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSItinggi yaitu 100% dengan spesifitas 94,4%. Lamoril J et al keganasan) yang terjangkit toksoplasmosis akut harusmenunjukkan bahwa PCR memiliki spesifitas yang rendah diberi pengobatan.(16%) bila bahan yang diambil berasal dari darah. PCR jugamenjadi negatif apabila sebelum dilakukan PCR pasien Infeksi pada Kehamilan dan Kongenitaltelah diberikan pengobatan. Pada toksoplasmosis kehamilan, pengobatan dapat ditujukan untuk ibu, janin, atau bayi baru lahir. SpiramisinPENATALAKSANAAN merupakan antibiotik makrolid yang terkonsentrasi di plasenta, sehingga mengurangi infeksi plasenta sebesarObat-obat yang dipakai sampai saat ini hanya membunuh 60%. Obat ini tidak secara terus-menerus melalui barierbentuk takizoit T. gondii dan tidak membasmi bentuk plasenta dan digunakan untuk mengurangi transmisikistanya, sehingga obat-obat ini dapat memberantas vertikal. Spiramisin 3 g/hari dalam dosis terbagi 3 selamainfeksi akut, tetapi tidak dapat menghilangkan infeksi 3 minggu diberikan pada wanita hamil yang mengalamimenahun, yang dapat menjadi aktif kembali. infeksi akut sejak diagnosis ditegakkan hingga kelahiran, kecuali terbukti terjadi infeksi pada janin. Pada kasus Pirimetamin dan sulfonamid bekerja secara sinergistik, demikian, regimen terapi diubah ke sulfadiazin 4 gmaka dipakai sebagai kombinasi selama 3 minggu atau dan pirimetamin 25 mg, serta asam folat 15 mg/harisebulan. Pirimetamin menekan hemopoiesis dan dapat hingga persalinan. Risiko mengidap penyakit seriusmenyebabkan trombositopenia dan leukopenia. Untuk pada kehamilan dini membawa risiko efek teratogenikmencegah efek sampingan ini, dapat ditambahkan asam antifolat. Semua bayi baru lahir yang terinfeksi harusfolinik atau ragi. Pirimetamin bersifat teratogenik, maka mendapat pengobatan anti T. gondii (sulfadiazin 50 mg/obat ini tidak dianjurkan untuk wanita hamil. kg 2 kali per hari dan pirimetamin 1 mg/kgBB/hari, serta asam folat 5 mg/kgBB/hari selama sedikitnya 6 bulan). Pirimetamin diberikan dengan dosis 50-75 mg sehari Belum ada pengobatan yang menurunkan angka kejadianuntuk dewasa selam 3 hari dan kemudian dikurangi korioretinitis.menjadi 25 mg sehari (0,5-1 mg/kgBB/hari) selamabeberapa minggu pada penyakit berat. Karena half-lifenya Untuk memastikan terjadinya infeksi janin, diperlukanadalah 4-5 hari, pirimetamin dapat diberikan 2 kali/hari pemeriksaan USG dan cairan amnion untuk pemeriksaanatau 3-4 kali sekali. Asam folinik diberikan 2-4 mg sehari. PCR dan kultur T. gondii. Pengambilan darah janin denganSulfonamide dapat menyebabkan trombositopenia dan kordosentesis telah sering digunakan untuk mendeteksihematuria, diberikan dengan dosis 50-100 mg/kgBB/hari antibodi janin dan kultur T. gondii. Pengakhiran kehamilanselama beberapa minggu atau bulan. biasanya ditawarkan pada wanita dengan serokonversi dalam 8 minggu pertama kehamilan dan mereka yang Spiramisin adalah antibiotika makrolid, yang tidak mengalami infeksi dalam 22 minggu pertama jika infeksimenembus plasenta, tetapi ditemukan dengan konsentrasi janin terbukti. Pendekatan yang lebih konservatif untuktinggi di plasenta. Spiramisin diberikan dengan dosis 100 menganjurkan aborsi adalah hanya jika pada USG didapatmg/kgBB/hari selama 30-45 hari. Obat ini dapat diberikan hidrosefalus, meski hanya kasus dalam presentasi kecilpada wanita hamil yang mendapat infeksi primer, sebagai mengalami gangguan neurologik pada saat lahir.obat profilaktik untuk mencegah transmisi T. gondii \(.e'}ar\\ndalam kandungannya. Infeksi pada Pasien Imunokompromais Pasien AIDS harus diterapi untuk toksoplasmosisnya, Klindamisin efektif untuk pengobatan toksoplasmosis, karena pada pasien imunokompromais infeksi dapattetapi dapat menyebabkan kolitis pseudomembranosa atau menjadi fatal bila tidak diobati. Regimen untuk pasienkolitis ulserativa, maka tidak dianjurkan untuk pengobatan dengan ensefalitis adalah pirimetamin (dosis awal 200 mg,rutin pada bayi dan wanita hamil. Kortikosteroid digunakan lanjutan 50-75 mg/hari) dan sulfadiazin (4-6 g/hari dosisuntuk mengurangi peradangan pada mata, tetapi tidak terbagi 4) selama 4-6 minggu sampai tampak perbaikandapat diberikan sebagai obat tunggal. radiologik. Leucovorin (calcium folinate, 10-15 mg/hari) diberikan untuk pencegahan toksisitas sumsum tulang Obat makrolid lain yang efektif terhadap T. gondii berkaitan dengan pirimetamin. Baik pirimetamin maupunadalah klaritromisin dan azitromisin yang diberikan sulfadiazin melewati sawar darah-otak. Komplikasi obat inibersama pirimetamin pada penderita AIDS dengan antara lain gangguan hematologik, kristaluria, hematuria,ensefalitis toksoplasma. Obat yang baru adalah batu ginjal radiolusen, dan nefrotoksisitas.hidroksinaftokuinon (atovaquone) yang bila dikombinasidengan sulfadiazin atau obat lain yang aktif terhadap Pirimetamin dan sulfadiazin hanya aktif untukT. gondii, dapat membunuh kista jaringan pada mencit. takizoit, sehingga pada pasien imunokompromais terapiTetapi hasil penelitian pada manusia masih ditunggu. awal harus diberikan selama 4-6 minggu. Mereka jugaToksoplasmosis akuisita yang asimtomatik tidak perludiberikan pengobatan. Penderita imunokompromais (AIDS,