Bab 27 Diabetes Melitus

BAB 27DIABETES MELITUSDiabetes Melitus di Kaki Diabetes 2367 yZIndonesia 2315 Ketoasidosis DiabetikDiagnosis dan Klasifikasi 2375Diabetes Melitus 2323 Koma HiperosmolarFarmakoterapi Pada Hiperglikemik NonketotikPengendalian Glikennia 2381Diabetes Melitus Tipe 22328 Nefropati Diabetik 2386Terapi Nonfarmakologi Neuropati Diabetik 2395pada Diabetes Melitus2336 Retinopati Diabetik 2395Insulinonna 2347 Kardiomiopati Diabetik 2408Insulin : MekanisnneSekresi dan Aspek Komplikasi Kronik DM:Metabolisme 2350 Penyakit Jantung Koroner 2414Hipoglikemi:Pendekatan Klinis dan Diabetes Melitus padaPenatalaksanaan 2355 Usia Lanjut 2420Komplikasi Kronik Diabetes MelitusDiabetes: Mekanisme Gestasional 2426 -Terjadinya, Diagnosis,dan Strategi Diabetes Melitus dalamPengelolaan 2359 Pembedatian 2432I L M U PENYAKIT D A L A M Edisi vi 2014



300DIABETES MELITUS DI INDONESIA Slamet SuyonoEPIDEMIOLOGI DIABETES MELITUS terhadap efek buruk pengaruh barat, antara lain bangsa Melanesia dan Eskimo. Di samudera Pasifik, diabetesPola penyakit saat ini dapat dipahami dalann rangka transisi melitus sangat jarang terdapat pada orang Polinesia yangepidemiologis, suatu konsep mengenai perubahan pola masih melakukan gaya hidup tradisional, beda dengankesehatan dan penyakit. Konsep tersebut hendak mencoba daerah urban seperti Mikronesia, Guam, Nauru danmenghubungkan hal-hal tersebut dengan morbiditas negara-negara Polinesia seperti Tonga, Hawai, Tahiti, didan mortalitas pada beberapa golongan penduduk dan mana jumlah pasien diabetes sangat tinggi. Begitu pulamenghubungkannya dengan faktor sosioekonomi serta banyak penelitian yang menunjukkan adanya kenaikandemografi masyarakat masing-masing. prevalensi diabetes pada penduduk emigran seperti pada orang Yahudi yang berasal dari Yaman dan pindah ke Israel, Dikenal 3 periode dalam transisi epidemiologis. Hal masyarakat India di Afrika Selatan, orang Indian di Amerikatersebut terjadi tidak saja di Indonesia tetapi juga di Serikat dan penduduk asli di Australia yang ber\"migrasi\"negara-negara lain yang sedang berkembang. ke daerah perkotaan.Periode I. Era pestilence dan kelaparan. Dengankedatangan orang-orang barat ke Asia pada akhir abad Sebagai dampak positif pembangunan yangke-15, datang pula penyakit-penyakit menular seperti pes, dilaksanakan oleh pemerintah dalam kurun waktu 60kolera, influenza, tuberkulosis dan penyakit kelamin, yang tahun merdeka, pola penyakit di Indonesia mengalamimeningkatkan angka kematian. Harapan hidup bayi-bayi pergeseren yang cukup meyakinkan. Penyakit infeksirendah dan pertambahan penduduk juga sangat rendah dan kekurangan gizi berangsur turun, meskipun diakuipada waktu itu. bahwa angka penyakit infeksi ini masih dipertanyakan dengan timbulnya penyakit baru seperti Hepatitis B danPeriode II. Pandemi berkurang pada akhir abad ke-19. AIDS, juga angka kesakitan TBC yang tampaknya masihDengan perbaikan gizi, higiene serta sanitasi, penyakit tinggi.dan akhir-akhir ini flu burung, demam berdarahmenular berkurang dan mortalitas menurun. Rata-rata dengue (DBD), antraks dan polio melanda negara kitaharapan hidup pada waktu lahir meningkat dan jumlah yang kita cintai ini. Di lain pihak penyakit menahunpenduduk seperti di pulau Jawa nampak bertambah. yang disebabkan oleh penyakit degeneratif, di antaranya diabetes meningkat dengan tajam. Perubahan polaPeriode III. Periode ini merupakan era penyakit penyakit itu diduga ada hubungannya dengan cara hidupdegeneratif dan pencemaran. Karena komunikasi yang yang berubah. Pola makan di kota-kota telah bergeserlebih baik dengan masyarakat barat serta adopsi cara dari pola makan tradisional yang mengandung banyakkehidupan barat, penyakit-penyakit degeneratif seperti karbohidrat dan serat dari sayuran, ke pola makan kehipertensi, penyakit kardiovaskular dan diabetes melitus barat-baratan, dengan komposisi makanan yang terlalumeningkat. Tetapi apabila kontak dengan barat kurang banyak mengandung protein, lemak, gula, garam dandan masih terdapat kehidupan tradisional, seperti di mengandung sedikit serat. Komposisi makanan sepertidaerah pedesaan penyakit-penyakit tersebut umumnya ini terutama terdapat pada makanan siap santap yangjarang ditemukan. akhir-akhir ini sangat digemari terutama oleh anak-anak muda. Dari penelitian Zimmet (1978) dapat dilihat bahwabeberapa golongan etnik mempunyai semacam proteksi

2316 DIABETES MILITUS Di samping itu cara hidup yang sangat sibuk dengan pengambil kebijakan harus mempertimbangkan untukpekerjaan dari pagi sampai sore bahkan kadang-kadang mengalokasikan dana kesehatan yang lebih menekankansampai malam hari duduk di belakang meja menyebabkan kepada segi preventif daripada kuratif Rupanya inilahtidak adanya kesempatan untuk berekreasi atau berolah keunggulan negara-negara maju di luar AS yang tadiraga, apalagi bagi para eksekutif hampir tiap hari harus disebut.lunch atau dinner dengan para relasinya dengan menumakanan barat yang 'aduhai'. Pola hidup berisiko DIABETES MELITUS DI MASA DATANGseperti inilah yang menyebabkan tingginya kekerapanpenyakit jantung koroner (PJK), hipertensi, diabetes, Di antara penyakit degeneratif, diabetes adalah salah satuhiperlipidemia. di antara penyakit tidak menular yang akan meningkat jumlahnya di masa datang. Diabetes sudah merupakan Menarik sekali apa yang dimuat dalam majalah Fortune salah sau ancaman utama bagi kesehatan umat manusiaedisi bulan Juni 1991 yang menganalisis perkembangan pada abad 21. Perserikatan Bangsa-Bangsa (WHO)ekonomi di Asia. Dikatakan bahwa perkembangan membuat perkiraan bahwa pada tahun 2000 jumlahekonomi di kawasan ini sangat menggembirakan. Yang pengidap diabetes di atas umur 20 tahun berjumlah 150aneh tetapi nyata adalah di antara parameter untuk juta orang dan dalam kurun waktu 25 tahun kemudian,mengukur kemajuan ekonomi itu adalah jumlah restoran pada tahun 2025, jumlah itu akan membengkak menjadiMcDonald. Di Thailand ada 6 buah, di Malaysia 23 buah, 300juta orang.di Singapura 37 buah, di Filippina 34 buah dan di Jepang809 buah dan dua negara yang mempunyai hanya 1 Masalah diabetes melitus di negara-negarabuah restoran McDonald yaitu Indonesia dan Cina. Pada berkembang tidak pernah mendapat perhatian para ahlitahun 1996 hanya dalam waktu 5 tahun saja di Indonesia diabetes di negara-negara barat sampai dengan Kongressudah ada 40 gerai. 33 di antaranya berada di Jakarta. International Diabetes Federation (IDF) ke IX tahun 1973Data terakhir tahun 2006 jumlah restoran McDonald di di Brussel. Baru pada tahun 1976, ketika kongres IDF diIndonesia sudah mencapai 120 gerai. Akibat lain dari cara New Delhi India, diadakan acara khusus yang membahashidup berisiko ini adalah biaya kesehatan menjadi sangat diabetes melitus di daerah tropis. Setelah itu banyak sekalimahal. Sebagai contoh, dapat dikemukakan angka-angka penelitian yang dilakukan di negara berkembang dandi bawah ini. Di Massachussetts AS, seorang laki-laki data terakhir dari WHO menunjukkan justru peningkatanberumur 80 tahun dirawat karena sakit jantung. Biaya tertinggi jumlah pasien diabetes malah di negara Asiaperawatannya mencapai 800.000 dollar Masyarakat AS Tenggara termasuk Indonesia (Gambar 1).memang mulai gelisah menghadapi biaya kesehatanyang makin membengkak ini. Anggaran biaya kesehatan Meningkatnya prevalensi diabetes melitus di beberapatahun 1991 di negara ini mencapai 671 miliar dollar (12 negara berkembang, akibat peningkatan kemakmuran% GNP AS). Anehnya adalah, meskipun sudah sedemikian di negara bersangkutan, akhir-akhir ini banyak disoroti.besarnya biaya yang dikeluarkan, taraf kesehatan mereka Peningkatan pendapatan per kapita dan perubahantetap tidak lebih baik daripada negara maju lain, seperti gaya hidup terutama di kota-kota besar, menyebabkanKanada, Inggris, Jerman, Swedia dan Jepang. Keadaan peningkatan prevalensi penyakit degeneratif, sepertiini dapat dilihat pada angka kematian bayi (tiap 1000 penyakit jantung koroner (PJK), hipertensi, hiperlipidemia,kelahiran) misalnya di AS 10,4, jauh lebih tinggi daripada di diabetes dan Iain-Iain. Data epidemiologis di negaraKanada 7,3, Inggris 7,3, Jerman 5,6, Swedia 5,9 dan Jepang berkembang memang masih belum banyak. Oleh karena4,5. Begitu juga dengan usia harapan hidup di AS baru itu angka prevalensi yang dapat ditelusuri terutama berasalmencapai 75,6 tahun, sedangkan di Kanada 79,2 tahun, dari negara maju.Inggris 76,3 tahun, Jerman 77,2 tahun, Swedia 77,7 tahundan Jepang 79,3 tahun. Ironisnya adalah bahwa biaya DIABETES MELITUS TIPE 2kesehatan di negara-negara itu jauh lebih murah. Prevalensi DM Tipe 2 pada bangsa kulit putih berkisar Diakui bahwa perkembangan ilmu dan teknologi antara 3-6% dari orang dewasanya. Angka ini merupakankedokteran telah banyak menyelamatkan nyawa manusia. baku emas untuk membandingkan kekerapan diabetesPenyakit-penyakit yang selama ini tidak terdiagnosis antar berbagai kelompok etnik di seluruh dunia, hinggadan terobati sekarang sudah banyak yang teratasi. dengan demikian kita dapat membandingkan prevalensi diTetapi untuk memperbaiki taraf kesehatan secara global suatu negara atau suatu kelompok etnik tertentu dengantidak dapat mengandalkan hanya pada tindakan kuratif kelompok etnik kulit putih pada umumnya. Misalnyakarena penyakit-penyakit yang memerlukan biaya mahal di negara-negara berkembang yang laju pertumbuhanitu sebagian besar dapat dicegah dengan pola hidupsehat dan menjauhi pola hidup berisiko. Artinya para

DIABETES MELITUS DI INDONESIA 2317Afrika Amerika Medlteranlan Eropa Asia tenggara Pasifik barat tlmurj Sumber; World Health Organization. The World Health Report 1997I.Gambar 1. Prediksi perkembangan rata-rata pasien DM di duniaekonominya sangat menonjol, seperti di Singapura, Eropa dan India) prevalensi DM jauh lebih tinggi darikekerapan diabetes sangat meningkat dibanding dengan 10 baku emas, padahal di negara asalnya prevalensi DMtahun yang lalu. Demikian pula pada beberapa kelompok sangat rendah. Perlu diketahui bahwa keadaan ekonomietnik di beberapa negara yang mengalami perubahan di Mauritius untuk golongan etnik tadi jauh lebih baikgaya hidup yang sangat berbeda dengan cara hidup dibanding dengan di negara asalnya. Dari data ini semuasebelumnya karena memang mereka lebih makmur, dapatlah disimpulkan bahwa faktor lingkungan terutamakekerapan diabetes bisa mencapai 35% seperti misalnya peningkatan kemakmuran suatu bangsa merupakandi beberapa bangsa Mikronesia dan Polinesia di Pasifik, faktor kuat yang akan meningkatkan kekerapan diabetes.Indian Pima di AS, orang Meksiko yang ada di AS, bangsa Keadaan ini tentu saja harus diantisipasi oleh pembuatCreole di Mauritius dan Suriname, penduduk asli Australia kebijaksanaan di tiap negara berkembang supayadan imigran India di Asia. Prevalensi tinggi juga ditemukan dalam menentukan rencana jangka panjang kebijakan.di Malta, Arab Saudi, Indian Canada dan Cina di Mauritius, pelayanan kesehatan di negaranya, masalah ini harusSingapura dan Taiwan. dipertimbangkan. Tentang baku emas yang tadi dibicarakan, sebenarnya DM T I P E 2 DI INDONESIAjuga ada kekecualiannya, misalnya suatu penelitian diWadena AS2, mendapatkan bahwa prevalensi pada orang Menurut penelitian epidemiologi yang sampai saat inikulit putih sangat tinggi dibandingkan dengan baku emas dilaksanakan di Indonesia, kekerapan diabetes di Indonesiatadi (Eropa) yaitu sebesar 23,2% untuk semua gangguan berkisar antara 1,4 dengan 1,6%, kecuali di dua tempattoleransi, terdiri dari 15,1% TGT (Toleransi Glukosa yaitu di Pekajangan, suatu desa dekat Semarang, 2,3%Terganggu) dan 8 , 1 % DM Tipe 2. Dengan kenyataan dan di Manado 6% (Gambar 2).ini dapat diambil kesimpulan bahwa faktor lingkungansangat berperan. Hal ini dapat dilihat pada studi Wadena Di Pekajangan prevalensi ini agak tinggi disebabkan ditadi bahwa secara genetik mereka sama-sama kulit putih, daerah itu banyak perkawinan antara kerabat. Sedangkantetapi di Eropa prevalensinya lebih rendah. Di sini jelas di Manado, Waspadji menyimpulkan mungkin angkakarena orang-orang di Wadena lebih gemuk dan hidupnya itu tinggi karena pada studi itu populasinya terdiri darilebih santai. Hal ini akan berlaku bagi bangsa-bangsa lain, orang-orang yang datang dengan sukarela, jadi agakterutama di negara yang tergolong sangat berkembang lebih selektif. Tetapi kalau dilihat dari segi geografi danseperti Singapura, Korea dan barangkali Indonesia. budayanya yang dekat dengan Filipina, ada kemungkinan bahwa prevalensi di Manado memang tinggi, karena Contoh lain yang baik bahwa faktor lingkungan prevalensi diabetes di Filipina juga tinggi yaitu sekitarsangat berpengaruh adalah di Mauritius, suatu negara 8,4% sampai 12% di daerah urban dan 3,85 sampai 9,7%kepulauan, yang penduduknya terdiri dari berbagai di daerah rural.kelompok etnik. Pada suatu penelitian epidemiologi yangdilakukan di sana dengan jumlah responden sebanyak Suatu penelitian yang dilakukan di Jakarta tahun5080 orang, didapatkan prevalensi TGT dan DMTTI. Pada 1993, kekerapan DM di daerah urban yaitu di kelurahanbangsa-bangsa India, Cina dan Creole (campuran Afrika,

2318 DIABETES MILITUSKayuputih adalah 5,69%, sedangkan di daerah rural yang dengan demikian dapat dimengerti bila suatu saat ataudilakukan oleh Augusta Arifin6 di suatu daerah di Jawa lebih tepat lagi dalam kurun waktu 1 atau 2 dekade yangBarat tahun 1995, angka itu hanya 1,1%. Di sini jelas ada akan datang kekerapan DM di Indonesia akan meningkatperbedaan antara prevalensi di daerah urban dengan dengan drastis.daerah rural. Hal ini menunjukkan bahwa gaya hidupmempengaruhi kejadian diabetes. Tetapi di Jawa Timur Ini sesuai dengan perkiraan yang dikemukakan olehangka itu tidak berbeda yaitu 1,43% di daerah urban WHO seperti tampak pada tabel 1, Indonesia akan menem-dan 1,47% di daerah rural. Hal ini mungkin disebabkan pati peringkat nomor 5 sedunia dengan jumlah pengidaptingginya prevalensi Diabetes Melitus Terkait Malnutrisi(DMTM) atau yang sekarang disebut diabetes tipe lain Tabel 1. Urutan 10 Negara dengan Jumlah Pengidapdi daerah rural di Jawa Timur, yaitu sebesar 21,2% dari Diabetes Terbanyak pada Penduduk Dewasa di Seluruhseluruh diabetes di daerah itu. Dunia 1995 Dan 2025 Penelitian antara tahun 2001 dan 2005 di daerah Urutan Negara 1995 Urutan Negara 2025Depok didapatkan pevalensi DM Tipe 2 sebesar 14.7%, 1 India (Juta) 1 India (Juta)suatu angka yang sangat mengejutkan. Demikian jugadi Makasar prevalensi diabetes terakhir tahun 2005 19.4 57.2yang mencapai 12.5%. Pada tahun 2006, DepartemenIlmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas 2 Cina 16.0 2 Cina 37.6Indonesia bekerja sama dengan Bidang Penelitian danPengembangan Departemen Kesehatan melakukan 3 Amerika 13.9 3 Amerika 21.9Surveilans Faktor Risiko Penyakit Tidak Menular di Jakarta Serikatyang melibatkan 1591 subyek, terdiri dari 640 laki-lakidan 951 wanita. Survei tersebut melaporkan prevalensi 4 Federasi 8.9 4 Pakistan 14.5DM (unadjusted) di lima wilayah DKI Jakarta sebesar Russia12,1% dengan DM yang terdeteksi sebesar 3,8% dan DMyang tidak terdeteksi sebesar 11,2%. Berdasarkan data ini 5 Jepang 6.3 5 Indonesia 12.4diketahui bahwa kejadian DM yang belum terdiagnosismasih cukup tinggi, hamper 3x lipat dari Jumlah kasus DM 6 Brazil 4.9 6 Federasi 12.2yang sudah terdeteksi. Russia Melihat tendensi kenaikan kekerapan diabetes secaraglobal yang tadi dibicarakan terutama disebabkan oleh 7 Indonesia 4.5 7 Meksiko 11.7karena peningkatan kemakmuran suatu populasi, maka 8 Pakistan 4.3 8 Brazil 11.6 9 Meksiko 3.8 9 Mesir 8.8 10 Ukraina 3.6 10 Jepang 8.5 Semua 49.7 103.6 negara lain Jumlah 135.3 300

DIABETES MELITUS DI INDONESIA 2319diabetes sebanyak 12,4 juta orang pada tahun 2025, naik DM TIPE LAIN2 tingkat dibanding tahun 1995. Salah satu jenis ini adalah Diabetes Melitus Tipe Lain. Untuk dapat meramal keadaan diabetes di masa Jenis ini sering ditemukan di daerah tropis dan negaradatang ada baiknya kita menyimak sedikit apa yang berkembang. Bentuk ini biasanya disebabkan oleh adanyadilakukan oleh ahli-ahli demografi di Indonesia. malnutirisi disertai kekurangan protein yang nyata. Diduga zat sianida yang terdapat pada cassava atau singkong yang Ananta menyatakan bahwa revolusi demografi di menjadi sumber karbohidrat di beberapa kawasan di AsiaIndonesia adalah salah satu contoh di mana perubahan dan Afrika berperan dalam patogenesisnya. Di Jawa Timurdemografik tidak perlu menunggu perubahan sosio- sudah dilakukan survei dan didapatkan bahwa prevalensiekonomi. Intervensi pemerintah secara langsung dalam diabetes di pedesaan adalah 1,47% sama dengan dimemperbaiki angka fertilitas dan mortalitas jelas perkotaan (1,43%). Sebesar 21,2% dari kasus diabetes dimempercepat proses transisi demografi. Angka kematian pedesaan adalah jenis ini. Diabetes jenis ini di masa datangbayi menurun dan usia harapan hidup orang Indonesia masih akan banyak, mengingat jumlah penduduk yangmakin panjang. Piramida penduduk akan mengalami masih berada di bawah kemiskinan yang masih tinggi. Duluperubahan dari yang berbentuk kerucut (ekspansif) jenis ini disebut Diabetes Terkait Malnutrisi (MRDM), teapimenjadi lebih berbentuk panjang, mendekati stasionerdi oleh karena patogenesis jenis ini tidakjelas maka jenis inimana penduduk usia dewasa dan lanjut usia lebih banyak pada klasifikasi terakhir (1999) tidak lagi disebut sebagaidari pada keadaan tahun 1990. Dari segi diabetes hal ini MRDM tetapi disebut diabetes tipe lain.sangat menarik karena seperti tadi sudah dikatakan bahwaumumnya DM Tipe 2 timbul setelah dekade 4. Ini berarti Diabetes Gestasionalbila nanti pada tahun 2020 menjadi kenyataan jumlah Diabetes gestasional adalah diabetes yang timbul selamapengidap diabetes akan mengalami ledakan yang luar kehamilan. Ini meliputi 2-5% dari seluruh diabetes. Jenisbiasa besarnya. ini sangat penting diketahui karena dampaknya pada janin kurang baik bila tidak ditangani dengan benar. Adam Kenaikan ini sungguh sangat besar dibandingkan mendapatkan prevalensi diabetes gestasi sebesar 2-2,6%kenaikan seluruh penduduk dari 180,383,697 orang dari wanita hamil. Karena pentingnya. masalah ini akanmenjadi 253,667,565 orang atau kenaikan hanya sebesar dibicarakan lebih lanjut dalam bab tersendiri.40,6%. Selain itu penduduk perkotaan yang pada tahun1990 berjumlah 51,932,467 orang atau 28,79% dari Langkah-langkah yang Dapat Dikerjakanpenduduk, pada tahun 2020 akan meningkat menjadi Mengingat jumlah pasien yang akan membengkak dan132,465,221 orang atau 52,2% dari semua penduduk. besarnya biaya perawatan pasien diabetes yang terutamaHal lain yang menarik adalah jumlah usia lanjut. disebabkan oleh karena komplikasinya, maka upaya yangPenduduk 65 tahun akan bertambah dari 7,1 juta pada paling baik adalah pencegahan.tahun 1990 menjadi 18,5 juta pada tahun 2020. Jadiselama 30 tahun itu jumlah penduduk dengan usia Menurut WHO tahun 1994, upaya pencegahan padalanjut akan bertambah sebanyak 11,4juta yang menurut diabetes ada tiga jenis atau tahap yaitu:Ananta jumlah itu sama dengan jumlah pendudukJakarta ditambah penduduk Yogya saat ini. Kekerapan Pencegalian primer. Semua aktivitas yang ditujukandiabetes pada usia lanjut jauh lebih tinggi lagi bisa 4 untuk pencegah timbulnya hiperglikemia pada individukali lipat dari rata-rata. yang berisiko untuk jadi diabetes atau pada populasi umum. Dari angka-angka tadi dapat diambil kesimpulanbahwa dalam jangka waktu 30 tahun penduduk Indonesia Pencegahan sekunder. Menemukan pengidap DM sediniakan naik sebesar40% dengan peningkatan jumlah pasien mungkin, misalnya dengan tes penyaringan terutama padadiabetes yang jauh lebih besar yaitu 86-138%, yang populasi risiko tinggi, Dengan demikian pasien diabetesdisebabkan oleh karena: yang sebelumnya tidak terdiagnosis dapat terjaring, hingga dengan demikian dapat dilakukan upaya untuk faktor demografi: 1). Jumlah penduduk meningkat; 2). mencegah komplikasi atau kalaupun sudah ada komplikasi Penduduk usia lanjut bertambah banyak; 3). Urbanisasi masih reversibel, makin tak terkendali gaya hidup yang ke barat-baratan: 1).Penghasilan per Pencegahan tersier. Semua upaya untuk mencegah capita tinggi; 2). Restoran siap santap; 3). Teknologi komplikasi atau kecacatan akibat komplikasi itu. Usaha canggih menimbulkan sedentary life, kurang gerak ini meliputi: badan• berkurangnya penyakit infeksi dan kurang gizi mencegah timbulnya komplikasi meningkatnya pelayanan kesehatan hingga umur mencegah progresi dari pada komplikasi itu supaya pasien diabetes menjadi lebih panjang.

2320 DIABETES MILITUS tidak menjadi kegagalan organ Semua pihak harus mempropagandakan pola hidup mencegah kecacatan tubuh sehat dan menghindari pola hidup berisiko. Menjelaskan kepada masyarakat bahwa mencegah penyakit jauh Dalam hal ini Indonesia cukup beruntung karena sejak lebih baik daripada mengobatinya. Kampanye makanantahun 1993 PERKENI telah menyusun dan memberlakukan sehat dengan pola tradisional yang mengandung lemakkonsensus pengelolaan diabetes di Indonesia yang rendah atau pola makanan seimbang adalah alternatifditandatangani oleh seluruh ahli di bidang diabetes. Di terbaik dan harus sudah mulai ditanamkan pada anak-dalam buku konsensus itu sudah dicanangkan bahwa anak sekolah sejak taman kanak-kanak. Tempe misalnyapencegahan adalah upaya yang harus dilaksanakan sejak adalah makanan tradisional kita yang selain sangat bergizi,dini. Mengenai pencegahan ini ada sedikit perbedaan ternyata juga banyak khasiatnya misalnya sifat anti bakterimengenai definisi pencegahan yang tidak terlalu dan menurunkan kadar kolesterol.mengganggu. Dalam konsensus yang mengacu ke padaWHO 1985, pencegahan ada 3 jenis yaitu pencegahan Caranya bisa lewat guru-guru atau lewat acara radioprimer berarti mencegah timbulnya hiperglikemia, atau televisi. Selain makanan juga cara hidup berisikopencegahan sekunder mencegah komplikasi sedangkan lainnya harus dihindari. Jaga berat badan agar tidakpencegahan tersier mencegah kecacatan akibat komplikasi. gemuk, dengan olah raga teratur Dengan menganjurkanMenurut laporan WHO 1994 pada pencegahan sekunder olah raga kepada kelompok risiko tinggi, misalnyatermasuk deteksi dini diabetes dengan skrining, sedangkan anak-anak pasien diabetes, merupakan salah satu upayamencegah komplikasi dimasukkan ke dalam pencegahan pencegahan primer yang sangat efektif dan murah.tersier Motto memasyarakatkan olah raga dan mengolah-Strategi Pencegahan ragakan masyarakat sangat menunjang upaya pencegahanDalam menyelenggarakan upaya pencegahan ini primer Hal ini tentu saja akan menimbulkan konsekuensi,diperlukan suatu strategi yang efisien dan efektif untuk yaitu penyediaan sarana olah raga yang merata sampaimendapatkan hasil yang maksimal. Seperti juga pada ke pelosok, misalnya di tiap sekolahan harus ada saranapencegahan penyakit menular, ada 2 macam strategi untuk olah raga yang memadai.dijalankan, antara lain: Pencegahan SekunderPendelotan populasi/masyaralcat {population/ Mencegah timbulnya komplikasi, menurut logika lebihcommunity approach). Semua upaya yang bertujuan mudah karena populasinya lebih kecil, yaitu pasien diabetes yang sudah diketahui dan sudah berobat, tetapiuntuk mengubah perilaku masyarakat umum. Yang kenyataannya tidak demikian. Tidak gampang memotivasi pasien untuk berobat teratur, dan menerima kenyataandimaksud adalah mendidik masyarakat agar menjalankan bahwa penyakitnya tidak bisa sembuh. Syarat untuk mencegah komplikasi adalah kadar glukosa darah haruscara hidup sehat dan menghindari cara hidup berisiko. selalu terkendali mendekati angka normal sepanjang hari sepanjang tahun. Di samping itu seperti tadi sudahUpaya ini ditujukan tidak hanya untuk mencegah diabetes dibicarakan, tekanan darah dan kadar lipid juga harus normal. Dan supaya tidak ada resistensi insulin, dalamtetapi juga untuk mencegah penyakit lain sekaligus. Upaya upaya pengendalian kadar glukosa darah dan lipid itu harus diutamakan cara-cara nonfarmakologis duluini sangat berat karena target populasinya sangat luas, secara maksimal, misalnya dengan diet dan olah raga, tidak merokok dan Iain-Iain. Bila tidak berhasil baruoleh karena itu harus dilakukan tidak saja oleh profesi menggunakan obat baik oral maupun insulin.tetapi harus oleh segala lapisan masyarakat termasuk Pada pencegahan sekunder pun, penyuluhan tentang perilaku sehat seperti pada pencegahan primer haruspemerintah dan swasta (LSM, pemuka masyarakat dan dilaksanakan, ditambah dengan peningkatan pelayanan kesehatan primer di pusat-pusat pelayanan kesehatanagama) mulai dari rumah sakit kelas A sampai ke unit paling depan yaitu puskesmas. Di samping itu juga diperlukanPedekatan individu berisiko tinggi. Semua upaya penyuluhan kepada pasien dan keluarganya tentangpencegahan yang dilakukan pada individu-individu yang berbagai hal mengenai penatalaksanaan dan pencegahanberisiko untuk menderita diabetes pada suatu saat kelak. komplikasi. Penyuluhan ini dilakukan oleh tenaga yangPada golongan ini termasuk individu yang: berumur >40 terampil baik oleh dokter atau tenaga kesehatan lain yangtahun, gemuk, hipertensi, riwayat keluarga DM, riwayat sudah dapat pelatihan untuk itu (diabetes edukator). Usahamelahirkan bayi >4 kg, riwayat DM pada saat kehamilan,dislipidemia.Pencegahan PrimerPencegahan primer adalah cara yang paling sulit karenayang menjadi sasaran adalah orang-orang yang belumsakit artinya mereka masih sehat. Cakupannya menjadisangat luas. Yang bertanggung jawab bukan hanyaprofesi tetapi seluruh masyarakat termasuk pemerintah.

DIABETES MELITUS DI INDONESIA 2321ini akan lebih berhasil bila cakupan pasien diabetesnya juga upaya itu sangat berat, adalah tidak mungkin dilakukanluas, artinya selain pasien yang selanna ini sudah berobat hanya oleh dokter ahli diabetes atau endokrinologis. Olehjuga harus dapat mencakup pasien diabetes yang belum karena itu diperlukan tenaga trampil yang dapat berperanberobat atau terdiagnosis, misalnya kelompok penduduk sebagai perpanjangan tangan dokter endokrinologis itu.dengan risiko tinggi. Kelompok yang tidak terdiagnosis ini Di luar negeri tenaga itu sudah lama ada disebut diabetesrupanya tidak sedikit. Di AS saja kelompok ini sama besar edukator yang terdiri dari dokter perawat, ahli gizi ataudengan yang terdiagnosis, bisa dibayangkan keadaan di pekerja sosial dan Iain-Iain yang berminat. Di IndonesiaIndonesia. atau tepatnya di Jakarta oleh Pusat Diabetes dan Lipid FKUI/ RSCM melalui SIDL-nya (Sentral Informasi Diabetes Oleh karena itu pada tahun 1994 WHO menyatakan dan Lipid) sejak tahun 1993 telah diselenggarakan kursusbahwa pendeteksian pasien baru dengan cara skrining penyuluh diabetes yang sampai saat ini masih berlangsungdimasukkan ke dalam upaya pencegahan sekunder agar secara teratur Kursus itu ternyata mendapat sambutansupaya bila diketahui lebih dini komplikasi dapat dicegah luar biasa dari rumah sakit seluruh Indonesia, bahkankarena masih reversibel. Untuk negara berkembang di beberapa kota misalnya di Bandung, Surabaya, Bali,termasuk Indonesia upaya ini termasuk mahal. Ujung Pandang, Manado dan Iain-Iain. Mereka sudah melaksanakan sendiri kursus itu. Untuk sementara kursus Reran profesi sangat ditantang untuk menekan itu dibatasi hanya untuk dokter, perawat dan ahli gizi yangangka pasien yang tidak terdiagnosis ini, supaya merupakan satu-kesatuan kerja di rumah sakit masing-pasien jangan datang minta pertolongan kalau sudah masing. Sampai tahun 2006 sudah dididik sebanyak 1000sangat terlambat dengan berbagai komplikasi yang orang penyuluh, tersebar di 80 rumah sakit di seluruh^'apat mengakibatkan kematian yang sangat tinggi. Indonesia. Karena kegiatan ini sudah dianggap mapan,Dari sekarang harus sudah dilakukan upaya bagaimana mulai tahun 1996 kursus ini dilaksanakan oleh Diklatcaranya menjaring pasien yang tidak terdiagnosis itu RSCM bersama dengan SIDL, hingga dengan demikianagar mereka dapat melakukan upaya pencegahan baik secara formal keberadaan penyuluh diabetes tidakprimer maupun sekunder diragukan lagi. Ini penting untuk yang bersangkutan dalam pengembangan kariernya. Bila tenaga penyuluh diabetesPencegahan Tersier sudah banyak, maka penyuluhan akan lebih banyakUpaya mencegah komplikasi dan kecacatan yang dilakukan oleh mereka dari pada oleh dokter spesialisdiakibatkannya termasuk ke dalam pencegahan tersier. yang jumlah dan waktunya terbatas.Upaya ini terdiri dari 3 tahap: Dalam pelaksanaannya para penyuluh diabetes itu pencegahan komplikasi diabetes, yang pada konsensus sebaiknya memberikan pelayanan secara terpadu dalam dimasukkan sebagai pencegahan sekunder suatu instansi misalnya dalam bentuk sentral informasi mencegah berlanjutnya (progresi) komplikasi untuk yang bekerja 24 jam sehari dan akan melayani pasien atau tidak menjurus kepada penyakit organ siapapun yang ingin menanyakan seluk-beluk tentang• mencegah terjadinya kecacatan disebabkan oleh diabetes terutama sekali tentang penatalaksanaannya karena kegagalan organ atau jaringan termasuk diet dan komplikasnya. Dalam upaya ini diperlukan kerja sama yang baik KESIMPULANsekali baik antara pasien dengan dokter maupun antaradokter ahli diabetes dengan dokter-dokter yang terkait Jumlah pasien diabetes dalam kurun waktu 25-30dengan komplikasinya. Dalam hal peran penyuluhan tahun yang akan datang akan sangat meningkat akibatsangat dibutuhkan untuk meningkatkan motivasi pasien peningkatan kemakmuran, perubahan pola demografi danuntuk mengendalikan diabetesnya. Peran ini tentu saja urbanisasi. Di samping itu juga karena pola hidup yangakan merepotkan dokter yang jumlahnya terbatas. Oleh akan berubah menjadi pola hidup berisiko. Pencegahankarena itu dia harus dibantu oleh orang yang sudah dididik baik primer, sekunder maupun tersier merupakan upayauntuk keperluan itu yaitu penyuluh diabetes (diabetes yang paling tepat dalam mengantisipasi ledakan jumlahedukator). ini, dengan melibatkan berbagai pihak yang terkait seperti pemerintah, LSM, guru-guru dan Iain-Iain. DariPENYULUH DIABETES segi teknis, karena cakupannya sangat luas dalam pelaksanaannya perlu dibantu oleh para penyuluhDalam rangka mengantisipasi ledakan jumlah pasien diabetes yang trampildiabetes dan meningkatnya komplikasi terutama PJK,tadi sudah diuraikan upaya pencegahan, baik primer,sekunder maupun tersier adalah yang paling baik. Karena

2322 DIABETES MILITUS ^REFERENSIAdam JMF. Diabetes melitus gestasi. Cara skrining dan penatalaksanaan. Acta Med Indones, 1991; X X I I I : 87-94.Agusta A Y L . Deskripsi pasien Diabetes di suatu masyarakat di Jawa Barat. Buku Program dan Kumpulan Ringkasan Simposium Nasional Endokrinologi II Bandung 1995; 3.Ananta A, Adioetomo SM. Perkembangan Penduduk Indonesia Menuju tahun 2005. Lembaga Demografi Fakultas Ekonomi U I . Jakarta, 1990.Cheah JS, Yeo PPB, Thai A C , Lui KF, Wang KW, Lee KO, Tan Y T , Ng Y K Tan BY. Epidemiology of diabetes melitus in Singapore: comparison with other A S E A N countries. J A F E S 1982; 2: 39-47.Dowse G K , Gareeboo H , Zimmet P. et al. The high prevalence of glucose intolerance in Indian, Creole, and Chinese Mauritians. Diabetes 1990; 39: 390-6.French L A , Boen JR, Martinez A M et al .Population-based study of impaired glucose tolerance and type II diabetes in Wadena, Minnesota. Diabetes 1990; 39:1131-7.Konsensus Pengelolaan diabetes melitus di In- donesia . P E R K E N I 1993.Samsuridjal. Catatan dari Salzburg. Dari orientasi penyakit ke perilaku sehat. Anikel opini pada harian Pelita tgl 11 Oktober 1991.Soegondo S, Pumamasari D, Waspadji S, Saksono D. Prevalence of diabetes mellitus in Jakarta. The Jakarta Primary Non- Communicable Disease Risk Factors Surveillance 2006. Unpublished.Sugijarto, Suyono S, Waspadji S, Budisantoso A, Soegondo S. Pengaruh tempe kedelai terhadap profil lipid pasien hiperkolesterolemia yang berobat di Bagian Ilmu Penyakit Dalam F K U I / R S C M Jakarta. Kumpulan makalah KOPAPDI V I I I Yoyakarta,(1990), Jilid \, 551-61.Tjokroprawiro A. Prevalensi dan profil klinik diabetes melitus di pedesaan Jawa Timur. Naskah Lengkap Simposium Nasional Perkembangan Mutakhir Endokrinologi Metabolisme. 1991 ; 33-47.Waspadji S. Penelitian diabetes melitus suatu tinjauan tentang hasil penelitian dan kebutuhan penelitian masa yang akan datang. Acta Med Indonesiana 1988; XX: 87-98.W H O Technical Report Series No 844: Prevention of Diabetes Melitus 1994.

301DIAGNOSIS DAN KLASIFIKASI DIABETES MELITUS Dyah PurnamasariPENDAHULUAN dengan beberapa faktor genetik yang berhubungan dengan terjadinya D M tipe 2.Diabetes melitus (DM) merupakan suatu kelompokpenyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia Selain itu karena diabetes sudah merupakan suatuyang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin penyakit global dan malahan menurut P Zimmet sudahatau kedua-duanya. Hiperglikemia kronik pada diabetes merupakan suatu epidemi, banyak penelitian dilakukanberhubungan dengan kerusakan jangka panjang, disfungsi untuk mencoba mengatasinya. Saat ini terdapat berbagaiatau kegagalan beberapa organ tubuh, terutama mata, penelitian yang bertujuan untuk memperbaiki kehidupang i n j a l , saraf, j a n t u n g d a n p e m b u l u h d a r a h . World Health orang dengan diabetes, ada yang berusaha untuk mencariOrganization ( W H O ) s e b e l u m n y a t e l a h m e r u m u s k a n b a h w a obat untuk menyembuhkannya dan ada pula yangDM merupakan sesuatu yang tidak dapat dituangkan mempelajari dampak diabetes pada beberapa populasidalam satu jawaban yang jelas dan singkat tetapi secara di dunia.umum dapat dikatakan sebagai suatu kumpulan problemaanatomik dan kimiawi akibat dari sejumlah faktor di mana PENAPISAN DAN DIAGNOSISdidapat defisiensi insulin absolut atau relatif dan gangguanfungsi insulin. Diagnosis DM harus didasarkan atas pemeriksaan konsentrasi glukosa darah. Dalam menentukan diagnosis Perubahan dalam diagnosis dan klasifikasi DM DM harus diperhatikan asal bahan darah yang diambilt e r u s m e n e r u s terjadi baik o l e h W H O m a u p u n American dan cara pemeriksaan yang dipakai. Untuk diagnosis,Diabetes Association ( A D A ) . P a r a p a k a r di I n d o n e s i a p u n pemeriksaan yang dianjurkan adalah pemeriksaan glukosabersepakat melalui PERKENI (Perkumpulan Endokrinologi dengan cara enzimatik dengan bahan darah plasma vena.Indonesia) pada tahun 1993 untuk membicarakan standar Untuk memastikan diagnosis DM, pemeriksaan glukosapengelolaan diabetes melitus, yang kemudian juga darah seyogyanya dilakukan di laboratorium klinik yangmelakukan revisi konsensus tersebut pada tahun 1998 dan terpercaya (yang melakukan program pemantauan2002 yang menyesuaikan dengan perkembangan baru. kendali mutu secara teratur). Walaupun demikian sesuai dengan kondisi setempat dapat juga dipakai bahan Secara epidemiologik diabetes seringkali tidak darah utuh (whole blood), vena ataupun kapiler denganterdeteksi dan dikatakan onset atau mulai terjadinya memperhatikan angka-angka kriteria diagnostik yangdiabetes adalah 7 tahun sebelum diagnosis ditegakkan, berbeda sesuai pembakuan oleh WHO. Untuk pemantauansehingga morbiditas dan mortalitas dini terjadi pada hasil pengobatan dapat diperiksa glukosa darah kapiler.kasus yang tidak terdeteksi ini. Penelitan lain menyatakanbahwa dengan adanya urbanisasi, populasi diabetes tipe A d a p e r b e d a a n antara uji diagnostik DM dan2 akan meningkat 5-10 kali lipat karena terjadi perubahan pemeriksaan penyaring. Uji diagnostik DM dilakukan padaperilaku rural-tradisional menjadi urban. Faktor risiko mereka yang menunjukkan gejala/tanda DM, sedangkanyang berubah secara epidemiologi diperkirakan adalah: pemeriksaan penyaring bertujuan untuk mengidentifikasibertambahnya usia, lebih banyak dan lebih lamanya mereka yang tidak bergejala, yang mempunyai risiko DM.obesitas, distribusi lemak tubuh, kurangnya aktivitas (Serangkaian uji diagnostik akan dilakukan kemudian padajasmani dan hiperinsulinemia. Semua faktor ini berinteraksi

2324 DIABETES MILITUSmereka yang hasil pemeriksaan penyaringnya positif, Hasil pemeriksaan glukosa darah 2 jam pascauntuk memastikan diagnosis definitif.) pembebanan dibagi menjadi 3 yaitu: PERKENI membagi alur diagnosis DM menjadi dua <140 mg/dL = normalbagian besar berdasarkan ada tidaknya gejala khas DM. 140-<200 mg/dL = toleransi glukosa tergangguGejala khas DM terdiri dari poliuria, polidipsia, polifagia dan >200 mg/dL = diabetesberat badan menurun tanpa sebab yang jelas, sedangkangejala tidak khas DM diantaranya lemas, kesemutan, luka TTGO***yang sulit sembuh, gatal, mata kabur, disfungsi ereksi (pria)dan pruritus vulva (wanita). Apabila ditemukan gejala khas GD 2 jam pasca pembebananDM, pemeriksaan glukosa darah abnormal satu kali sajasudah cukup untuk menegakkan diagnosis, namun apabila S200 r 1tidak ditemukan gejala khas D M , maka diperlukan dua kali 140-199pemeriksaan glukosa darah abnormal. Diagnosis DM juga r < 140dapat ditegakkan melalui cara pada tabel 1. DM r Tabel 1. Kriteria Diagnosis DM TGT Normal 1. Gejala klasik DM + glukosa plasma sewaktu >200 mg/ Gambar 1. Langkah diagnostik DM dan TGT dan TTGO dL(11,1 mmol/L) Glukosa plasma sewaktu merupakan hasil pemeriksaan Pemeriksaan penyaring dikerjakan pada semua sesaat pada suatu hari tanpa memperhatikan waktu individu dewasa dengan Indeks Massa Tubuh (IMT) >25 makan terakhir kg/m2 d e n g a n faktor risiko lain sebagai berikut: 1) aktivitas fisik kurang, 2) riwayat keluarga mengidap DM pada 2. Atau t u r u n a n p e r t a m a {first degree relative), 3) m a s u k k e l o m p o k Gejala klasik DM + glukosa plasma puasa >126 mg/ etnik risiko tinggi (African American, Latino, Native dL (7,0 mmol/L) American, Asian American, Pacific Islander), 4). Wanita Puasa diartikan pasien tidak mendapat kalori tambahan dengan riwayat melahirkan bayi dengan berat >4000 sedikitnya 8 jam gram atau riwayat Diabetes Melitus Gestasional (DMG), 5). Hipertensi (tekanan darah >140/90 mmHg atau sedang 3. Glukosa plasma 2 jam pada TTGO >200 mg/dL (11,1 dalam terapi obat anti hipertensi), 6) Kolesterol HDL <35 mmol/L) mg/dL dan atau trigliserida >250 mg/dL, 7) wanita dengan TTGO dilakukan dengan standar WHO, menggunakan sindrom polikistik ovarium, 8) riwayat Toleransi glukosa beban glukosa yang setara dengan 75 gram glukosa terganggu (TGT) atau Glukosa darah puasa terganggu anhidrus yang dilarutkan ke dalam air (GDPT), 9) keadaan lain yang berhubungan dengan resistansi insulin (obesitas, akantosis nigrikans) dan 10)Cara pelaksanaan TTGO (WHO 1994): riwayat penyakit kardiovaskular. 3 (tiga) hari sebelum pemeriksaan tetap makan seperti kebiasaan sehari-hari (dengan karbohidrat Pada penapisan dapat dilakukan pemeriksaan glukosa yang cukup) dan tetap melakukan kegiatan jasmani darah puasa atau sewaktu atau TTGO. Untuk kelompok seperti biasa risiko tinggi yang hasil pemeriksaan penyaringnya negatif, berpuasa paling sedikit 8 jam (mulai malam hari) pemeriksaan penyaring ulangan dilakukan tiap tahun; sebelum pemeriksaan, minum air putih tanpa gula sedangkan bagi mereka yang berusia >45 tahun tanpa tetap diperbolehkan faktor risiko, pemeriksaan penyaring dapat dilakukan diperiksa konsentrasi glukosa darah puasa setiap 3 tahun atau lebih cepat tergantung dari klinis diberikan glukosa 75 gram (orang dewasa) atau 1,75 masing-masing pasien. gram/kgBB (anak-anak), dilarutkan dalam air 250 mL dan diminum dalam waktu 5 menit Pemeriksaan penyaring yang khusus ditujukan untuk berpuasa kembali sampai pengambilan sampel darah DM pada penduduk umumnya (mass screening) tidak untuk pemeriksaan 2 jam setelah minum larutan dianjurkan karena di samping biaya yang mahal, rencana glukosa selesai tindak lanjut bagi mereka yang positif belum ada. Bagi diperiksa glukosa darah 2 (dua) jam sesudah beban mereka yang mendapat kesempatan untuk pemeriksaan glukosa penyaring bersama penyakit lain (general check-up) selama proses pemeriksaan subyek yang diperiksa adanya pemeriksaan penyaring untuk DM dalam rangkaian tetap istirahat dan tidak merokok pemeriksaan tersebut sangat dianjurkan.

DIAGNOSIS DAN KLASIFIKASI DIABETES MELITUS 2325 Pemeriksaan penyaring berguna untuk menjaring Pemeriksaan penyaring dapat dilakukan melaluipasien DM, toleransi glukosa terganggu (TGT) dan glukosa pemeriksaan konsentrasi glukosa darah sewaktu atau' 'arah puasa terganggu (GDPT), sehingga dapat ditentukan konsentrasi glukosa darah puasa, kemudian dapat diikutilangkah yang tepat untuk mereka. Pasien dengan TGT dengan tes tolerasi glukosa oral (TTGO) standar.dan GDPT merupakan tahapan sementara menuju DM.S e t e l a h 5-10 t a h u n k e m u d i a n 1/3 k e l o m p o k T G T a k a n Tabel 2. Konsentrasi Glukosa Darah Sewaktu dan Puasab e r k e m b a n g m e n j a d i D M , 1/3 tetap TGT d a n 1/3 lainnya Sebagai Patokan Penyaring dan Diagnosis DM (mg/dL)kembali normal. Adanya TGT sering berkaitan denganresistensi insulin. Pada kelompok TGT ini risiko terjadinya Bukan Belum DMaterosklerosis lebih tinggi dibandingkan kelompok normal. DM pastiTGT sering berkaitan dengan penyakit kardiovaskular, DMhipertensi dan dislipidemia. Peran aktif para pengelolakesehatan sangat diperlukan agar deteksi DM dapat Konsentrasi Plasma vena <100 100-199 >200ditegakkan sedini mungkin dan pencegahan primer dan glukosasekunder dapat segera diterapkan. Darah sewaktu Darah kapiler <9 90-199 >200 (mg/dL) Konsentrasi Plasma vena <100 100-125 >126 glukosa darah Darah kapiler <90 90-99 >100 puasa (mg/dL) Keluhan Klinis Diabetes I Keluhan khas(+) Keluhan khas(-) I •>126GDP >126 <126 GDP 110-125atau >200 <200 atauGDS GDS <110 >200 110-199 Ulang G D S atau G S P —=1=— GDP >126 <126 TTGO >200 <200 GD 2 Jam atau GDS >200 140-199 <140 DIAB E T E S MELITUS T G T 1 G D P T Normal - Evaluasi Status Gizi T - Evaluasi Penyullt DM - Evaluasi dan Perencanaan Makan Nasihat Umum Perencanaan makan sesuai Kebutuhan latihan jasmani Berat IdamanGDP = Glukosa Darah Puasa belum Perlu Obat Penurun GlukosaGDS = Glukosa Darah SewaktuG D P T = Glukosa Darah Puasa TergangguT G T = Toleransi Glukosa TergangguGambar 2. L a n g k a h - l a n g k a h d i a g n o s t i k D M d a n t o l e r a n s i g l u k o s a t e r g a n g g u

2326 DIABETES MILITUS Tabel 3. Kriteria Diagnostik Diabetes Melitus* dan mencapai persejutuan internasional tentang prosedur Gangguan Toleransi Glukosa diagnostik, kriteria dan terminologi. Dahulu terdapat banyak perbedaan dalam masing-masing bidang walaupun 1. Konsentrasi glukosa darah sewaktu (plasma vena) telah diusahakan untuk mendapat suatu konsensus. >200 mg/dl atau Walaupun secara klinis terdapat 2 macam diabetes tetapi sebenarnya ada yang berpendapat diabetes hanya 2. Konsentrasi glukosa darah puasa >126 mg/dl atau merupakan suatu spektrum defisiensi insulin. Individu 3. Konsentrasi glukosadarah >200 mg/dl pada 2 j a m yang kekurangan insulin secara total atau hampir total dikatakan sebagai diabetes \"Juvenile onset\" atau \"insulin sesudah beban glukosa 75 gram pada TTGO** Tabel 4. Klasifikasi Diabetes Melitus (ADA 2009) * Kriteria diagnostik tersebut harus dikonfirmasi ulang pada hari yang lain, kecuali untuk keadaan khas hiperglikemia I. Diabetes Melitus Tipe 1 (destruksi sel beta, u m u m n y a dengan dengan dekompensasi metabolik berat, seperti menjurus ke defisiensi insulin absolut) ketoasidosis, gejala klasik: poliuri, polidipsi, polifagi dan a. Melalui proses imunologik berat badan menurun cepat b. Idiopatik ** Cara diagnosis dengan kriteria ini tidak dipakai rutin di klinik. II. Diabetes Melitus Tipe 2 (Bervariasi mulai yang Untuk penelitian epidemiologis pada penduduk dianjurkan pedominan resistensi insulin disertai diefisiensi insulin memakai kriteria diagnostik kadar glukosa darah puasa relatif sampai yang predominan gangguan sekresi dan 2jam pasca pembebanan Untuk DM Gestasional juga insulin bersama resistensi insulin) dianjurkan kriteria diagnostik yang sama III. Diabetes Melitus Tipe LainNilai atau Indeks Diagnostik Lainnya a. Defek genetik fungsi sel beta • kromosom 12, HNF- a (dahulu MODY 3)Definisi keadaan diabetes atau gangguan toleransi glukosa kromosom 7, glukokinase (dahulu MODY 2)tergantung pada pemeriksaan konsentrasi glukosa darah.Beberapa tes tertentu yang non glikemik dapat berguna • kromosom 20, HNF a (dahulu M O D Y 1)dalam memnentukan subklas, penelitian epidenmiologi, k r o m o s o m 13, insulin promoter factor (IPFdalam menentukan mekanisme dan perjalanan alamiah dahulu MODY 4)diabetes. • kromosom 17, H N F - l p (dahulu MODY 5) Untuk diagnosis dan klasifikasi ada indeks tambahan kromosom2, Neuro DI (dahulu MODY 6)yang dapat dibagi atas 2 bagian : DNA Mitokondria lainnyaIndeks penentuan derajat kerusakan sel beta. Hal inidapat dinilai dengan pemeriksaan konsentrasi insulin, b. Defek genetik kerja insulin: resistensi insulin tipepro-insulin, dan sekresi peptida penghubung (C-peptide). A, leprechaunism, sindrom Rabson MendenhallNilai-nilai \"Glycosilated hemoglobin\" (WHO memakai diabetes lipoatrofik, lainnyaistilah \"Glyclated hemoglobin\"), nilai derajat glikosilasi dariprotein lain dan tingkat gangguan toleransi glukosa juga c. Penyakit Eksokrin Pankreas: pankreatitis, trauma/bermanfaat untuk penilaian kerusakan ini. pankreatektomi, neoplasma, fibrosis kistik hemo- kromatosis, pankreatopati fibro kalkulus, lainnyaIndeks proses diabetogenik. Untuk penilaian prosesdiabetogenik pada saat ini telah dapat dilakukan d. Endokrinopati: akromegali, sindrom cushing, feok-penentuan tipe dan sub-tipe HLA; adanya tipe dan titer romositoma, hipertiroidisme somatostatinoma,antibodi dalam sirkulasi yang ditujukan pada pulau-pulau aldosteronoma, lainnyaLangerhans (islet cell antibodies), Anti GAD (GlutamicAcid Decarboxylase) dan sel endokrin lainnya adanya e. Karena Obat/Zat kimia: vacor, pentamidin, asamcell-mediated immunity terhadap pankreas; ditemukannya nikotinat, glukokortikoid, hormon tiroid, diazoxid,susunan DNA spesifik pada genoma manusia dan aldosteronoma, lainnyaditemukannya penyakit lain pada pankreas dan penyakitendokrin lainnya. i Infeksi: rubella congenital, CMV, lainnya g. Imunologi (jarang): sindrom \"Stiffman\", antibodiPerkembangan Klasifikasi Diabetes Melitus anti reseptor insulin, lainnyaDalam beberapa dekade akhir ini hasil penelitian baik h. Sindroma genetik lain: sindrom Down, sindromklinik maupun laboratorik menunjukkan bahwa diabetesmelitus merupakan suatu keadaan yang heterogen baik Klinefelter, sindrom Turner, sindrom Wolfram's,sebab maupun macamnya. Selama bertahun-tahun hal ini ataksia Friedreich's, chorea Huntington, sindromtelah digumuli oleh banyak ahli ternama dengan tujuan Laurence Moon Biedl distrofi miotonik, porfiria, sindrom Prader Willi, lainnya IV. Diabetes Kehamilan

DIAGNOSIS DAN KLASIFIKASI DIABETES MELITUS 2327dependent\" atau \"ketosis prone\", karena tanpa insulindapat terjadi kematian dalam beberapa hari yangdisebabkan ketoasidosis. Pada ekstrem yang lain terdapati n d i v i d u y a n g \"stable\" a t a u \"maturity onset\" a t a u \"non-insulin dependent\". O r a n g - o r a n g ini h a n y a m e n u n j u k k a ndefisiensi insulin yang relatif dan walapun banyak diantaram e r e k a m u n g k i n m e m e r l u k a n s u p l e m e n t a s i insulin {Insulinrequiring), t i d a k a k a n terjadi k e m a t i a n k a r e n a k e t o a s i d o s i swalapun insulin eksogen dihentikan. Bahkan diantaramereka mungkin terdapat kenaikan jumlah insulin secaraabsolut bila dibandingkan dengan orang normal, tetapiini biasanya berhubungan dengan obesitas dan/atauinaktivitas fisik. Sesuai dengan konsep mutakhir, kedua kelompokbesar diabetes dapat dibagi lagi atas kelompok kecil. Padasatu kelompok besar \"IDDM\" atau Diabetes tipe 1, terdapathubungan dengan HLA tertentu pada kromosom 6 danbeberapa auto-imunitas serologik dan cell-mediated.Infeksi virus pada atau dekat sebelum onset juga disebut-sebut berhubungan dengan patogenesis diabetes. Padapercobaan binatang, virus dantoksin diduga berpengaruhpada kerentanan proses auto-imunitas ini. Kelompok besar lainnya (NIDDM atau diabetes tipe2) tidak mempunyai hubungan dengan HLA, virus atauautoimunitas dan biasanya mempunyai sel beta yangmasih berfungsi, sering memerlukan insulin tetapi tidakbergantung kepada insulin seumur hidup. Dalam terminologi juga terdapat perubahan dimanapada klasifikasi W H O 1985 tidak lagi terdapat istilah tipe1 dan tipe 2. Tetapi karena istilah ini sudah mulai dikenalumum maka untuk tidak membingungkan maka keduaistilah ini masih dapat dipakai tetapi tanpa mempunyaiarti khusus seperti implikasi etiopatogenik. Istilah inipunkemudian kembali digunakan oleh ADA pada tahun 1997sampai 2005, sehingga DM tipe 1 dan tipe 2 merupakanistilah yang saat ini dipakai ketimbang NIDDM (DMTTI)dan IDDM (DMTI).REFERENSIStadtes dan Lipid RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo/Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Balai Penerbit FKUI, Jakarta 2005 : hal 17-28.W H O . Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications. World Health Organization Department of Noncommunicable Disease Surveil;lance. Geneva 1999.

302FARMAKOTERAPI PADA PENGENDALIAN GLIKEMIA DIABETES MELITUS TIPE 2 Sidartawan SoegondoPENDAHULUAN insulin. Pada awalnya, kondisi resistensi insulin ini dikompensasi oleh peningkatan sekresi insulin oleh selKegagalan pengendalian glikemia pada diabetes beta pankreas. Seiring dengan progresifitas penyakit makamelitus (DM) setelali melakukan perubahan gaya produksi insulin ini berangsur menurun menimbulkanhidup memerlukan intervensi farmakoterapi agar dapat klinis hiperglikemia yang nyata. Hiperglikemia awalnyamencegah terjadinya komplikasi diabetes atau paling terjadipada fase setelah makan saat otot gagal melakukansedikit dapat menghambatnya. Untuk mencapai tujuan ambilan glukosa dengan optimal. Pada fase berikutnyatersebut sangat diperlukan peran serta para pengelola dimana produksi insulin semakin menurun, makakesehatan di tingkat pelayanan kesehatan primer. terjadi produksi glukosa hati yang berlebihan danPedoman pengelolaan diabetes sudah ada dan disepakati mengakibatkan meningkatnya glukosa darah pada saatbersama oleh para pakar diabetes di Indonesia dan puasa. Hiperglikemia yang terjadi memperberat gangguandituangkan dalam suatu Konsensus Pengelolaan Diabetes sekresi insulin yang sudah ada dan disebut denganMelitus tipe 2 di Indonesia yang mulai disebarluaskan seiak fenomena glukotoksisitas.tahun 1994 dan beberapa kali mengalami revisi dan yangterakhir pada tahun 2006. Selain pada otot, resistensi insulin juga terjadi pada jaringan adiposa sehingga merangsang proses Kasus diabetes yang terbanyak dijumpai adalah lipolisis dan meningkatkan asam lemak bebas. Hal inidiabetes melitus tipe 2, yang ditandai adanya gangguan juga mengakibatkan gangguan proses ambilan glukosasekresi insulin ataupun gangguan kerja insulin (resistensi oleh sel otot dan mengganggu sekresi insulin olehinsulin) pada organ target terutama hati dan otot. Awalnya sel beta pankreas. Fenomena ini yang disebut denganresistensi insulin masih belum menyebabkan diabetes lipotoksisitas.secara klinis. Pada saat tersebut sel beta pankreas masihdapat mengkompensasi keadaan ini dan terjadi suatu Dengan dasar pengetahuan ini maka dapatlahhiperinsulinemia dan glukosa darah masih normal atau diperkirakan bahwa dalam mengelola diabetes tipe 2,baru sedikit meningkat. Kemudian setelah terjadi ketidak pemilihan penggunaan intervensi farmakologik sangatsanggupan sel beta pankreas, baru akan terjadi diabetes tergantung pada fase mana diagnosis diabetes ditegakkanmelitus secara klinis, yang ditandai dengan terjadinya yaitu sesuai dengan kelainan dasar yang terjadi pada saatpeningkatan kadar glukosa darah yang memenuhi tersebut seperti (Gambar 1):kriteria diagnosis diabetes melitus. Otot adalah penggunaglukosa yang paling banyak sehingga resistensi insulin Resistensi insulin pada jaringan lemak, otot dan hatimengakibatkan kegagalan ambilan glukosa oleh otot. Kenaikan produksi glukosa oleh hati.Fenomena resistensi insulin ini terjadi beberapa dekade Kekurangan sekresi insulin oleh pankreas.sebelum onset DM dan telah dibuktikan pada saudara Pilar penatalaksanaan DM dimulai dengan pendekatankandung DM tipe 2 yang normoglikemik. Selain genetik, non farmakologi, yaitu berupa pemberian edukasi, peren-faktor lingkungan juga mempengaruhi kondisi resistensi canaan makan/terapi nutrisi medik, kegiatan jasmani dan penurunan berat badan bila didapat berat badan lebih atau obesitas. Bila dengan langkah-langkah pendekatan non 2328

FARMAKOTERAPI PADA PENGENDALIAN GLIKEMIA DIABETES MELITUS TIPE 2 2329farmakologi tersebut belum mampu mencapai sasaran terapi insulin. Keadaan seperti ini memerlukan perawatanpengendalian DM belum tercapai, maka dilanjutkan di rumah sakit.dengan penggunaan perlu penambahan terapi medika-mentosa atau intervensi farmakologi disamping tetap MACAM-MACAM OBAT ANTI HIPERGLIKEMIKmelakukan pengaturan makan dan aktivitas fisik yang ORALsesuai. Dalam melakukan pemilihan intervensi farmako-logis perlu diperhatikan titik kerja obat sesuai dengan Golongan Insulin Sensitizingmacam-macam penyebab terjadinya hiperglikemia sesuaidengan gambar 2. Biguanid Pada beberapa kondisi saat kebutuhan insulin Farmakokinetik dan Farmakodinamiksangat meningkat akibat adanya infeksi, stres akut (gagal Saat ini golongan biguanid yang banyak dipakai adalahjantung, iskemi jantung akut), tanda-tanda defisiensi metformin. Metformin terdapat dalam konsentrasi yanginsulin yang berat (penurunan berat badan yang cepat, tinggi didalam usus dan hati, tidak dimetabolisme tetapiketosis, ketoasidosis) atau pada kehamilan yang kendali secara cepat dikeluarkan melalui ginjal. Proses tersebutglikemiknya tidak terkontrol dengan perencanaan makan,maka pengelolaan farmakologis umumnya memerlukan C a u s e of hyperglycemia in NIDDM Defek reseptor Sel perifer dan post reseptor (otot) ¥ GlukosaT-(Produksi Glukosameningkat) Pankreas sekresi insulin berkurangGambar 1. Sebab hiperglikemia pada DM Masukan MakananInsulin malam hari < Diet i Alfa glukosidase inhibitorProduksi Pool glukosaGlukosa ekstraselularHatit Defisiensi Insulin Sulfonylureas Transpor glukosa Insulin Resistensi . Metformin Insulin Troglitazone Pemakaian glukosa selGambar 2. Sarana farmakologis dan titik kerja obat untuk pengendalian kadarglukosa darah

2330 DIABETES MILITUSberjalan dengan cepat sehingga metformin bisanya Efektivitas metformin menurunkan glukosa darahdiberikan dua sampai tiga kali sehari kecuali dalam bentuk pada orang gemuk sebanding dengan kekuatan SU.extended release. S e t e l a h d i b e r i k a n s e c a r a o r a l , m e t f o r m i n Mengingat keunggulan metformin dalam mengurangiakan mencapai kadar tertinggi dalam darah setelah 2 jam resistensi insulin, mencegah penambahan berat badandan diekskresi lewat urin dalam keadaan utuh dengan dan memperbaiki profil lipid maka metformin sebagaiwaktu paruh 2 5 jam. monoterapi pilihan utama pada awal pengelolaan diabetes pada orang gemuk dengan dislipidemia dan resistensiMekanisme Kerja insulin berat. Bila dengan monoterapi tidak berhasil makaMetformin menurunkan glukosa darah melalui pengaruhnya dapat dilakukan kombinasi dengan SU atau obat antiterhadap kerja insulin pada tingkat selular, distal reseptor diabetik lain.insulin dan menurunkan produksi glukosa hati. Metforminmeningkatkan pemakaian glukosa oleh sel usus sehingga Kombinasi sulfonilurea dengan metformin saat inimenurunkan glukosa darah dan juga diduga menghambat merupakan kombinasi yang rasional karena mempunyaiabsorpsi glukosa di usus sesudah asupan makan. cara kerja sinergis sehingga kombinasi ini dapat menurunkan glukosa darah lebih banyak daripada Penelitian terakhir melaporkan bahwa efek metformin pengobatan tunggal masing-masing, baik pada dosisdi atas diduga terjadi melalui peningkatan penggunaan maksimal keduanya maupun pada kombinasi dosis rendah.glukosa oleh jaringan perifer yang dipengaruhi AMP Kombinasi dengan dosis maksimal dapat menurunkanacticated protein kinase (AMPK), yang merupakan regulator glukosa darah yang lebih banyak.selular utama bagi metabolisme lipid dan glukosa. AktivasiAMPK pada hepatosit akan mengurangi aktivitas Acetyl Pemakaian kombinasi dengan SU sudah dapatCo-A karboksilase (ACC) dengan induksi oksidasi asam dianjurkan sejak awal pengelolaan diabetes, berdasarkanlemak dan menekan ekspresi enzim lipogenik. hasil penelitian United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) dan hanya 50% pasien DM tipe 2 yang M e t f o r m i n j u g a d a p a t m e n s t i m u l a s i p r o d u k s i Glucagon kemudian dapat dikendalikan dengan pengobatan tunggallike Peptide-^ ( G L P - 1 ) d a r i g a s t r o i n t e s t i n a l y a n g d a p a t metformin atau SU sampai dosis maksimal.menekan fungsi sel alfa pankreas sehingga menurunkanglukagon serum dan mengurangi hiperglikemia saat Kombinasi metformin dan insulin juga dapatpuasa. dipertimbangkan pada pasien gemuk dengan glikemia yang sukar dikendalikan. Kombinasi insulin dengan SU Di s a m p i n g b e r p e n g a r u h pada glukosa d a r a h , lebih baik daripada kombinasi insulin dengan metformin.metformin juga berpengaruh pada komponen lain Peneliti lain ada yang mendapatkan kombinasi metforminresistensi insulin yaitu pada lipid, tekanan darah dan juga dan insulin lebih baik dibanding dengan insulin saja.pada plasminogen activator inhibitor (PAI-1). Efek Samping dan KontraindikasiPenggunaan Dalam Klinik dan Efek Hipoglikemia Efek samping gastrointestinal tidak jarang (-50%)Metformin tidak memeiliki efek stimulasi pada sel beta didapatkan pada pemakaian awal metformin dan ini dapatpankreas sehingga tidak mengakibatkan hipoglikemia dan dikurangi dengan memberikan obat dimulai dengan dosispenambahan berat badan. Pemberian metformin dapat rendah dan diberikan bersamaan dengan makanan.menurunkan berat badan ringan hingga sedang akibatpenekanan nafsu makan dan menurunkan hiperinsulinemia Efek samping lain yang dapat terjadi adalah asidosisakibat resistensi insulin, sehingga tidak dianggap sebagai laktat, meski kejadiannya cukup jarang (0,03 per 1000obat hipoglikemik, tetapi obat antihiperglikemik. pasien) namun dapat berakibat fatal pada 30-50% kasus. Pada gangguan fungsi ginjal yang berat, metformin dosis Metformin dapat digunakan sebagai monoterapi tinggi akan berakumulasi di mitokondria dan menghambatdan sebagai terapi kombinasi dengan sulfonylurea (SU), proses fosforilasi oksidatif sehingga mengakibatkanrepaglinid, nateglinid, penghambat alfa glikosidase dan asidosis laktat (yang dapat diperberat dengan alkohol).glitazone. Pada pemakaian tunggal metformin dapat Untuk menghindarinya sebaiknya tidak diberikan padamenurunkan glukosa darah sampai 20% dan konsentrasi pasien dengan gangguan fungsi ginjal (kreatinin >1,3insulin plasma pada keadaan basal juga turun. Penelitian mg/dL pada perempuan dan >1,5 mg/dL pada laki-laki).klinik memberikan hasil monoterapi yang bermakna dalam Metformin juga dikontraindikasikan pada gangguan fungsipenurunan glukosa darah puasa (60-70 mg/dL) dan HbAlc hati, infeksi berat, penggunaan alkohol berlebihan serta(1-2%) dibandingkan dengan plasebo pada pasien yang penyandang gagal jantung yang memerlukan terapi.tidak dapat terkendali hanya dengan diet. Pada pemakaian Pemberian metformin perlu pemantauan ketat pada usiakombinasi dengan SU, hipoglikemia dapat terjadi akibat lanjut (> 80 tahun) dimana masaa otot bebas lemaknyapengaruh SUnya. Pengobatan terapi kombinasi dengan sudah berkurang. Pada pasien yang akan menggunakanobat anti diabetes yang lain dapat menurunkan H b A l c radiokontras disarankan untuk menghentikan metformin3-4%. 24 jam sebelum dan 48 jam sesudah tindakan.

FARMAKOTERAPI PADA PENGENDALIAN GLIKEMIA DIABETES MELITUS TIPE 2 2331 Metformin juga dapat menganggu absorbsi vitamin Glitazon dapat sedikit menurunkan tekanan darah,B12 dan dapat menurunkan konsentrasi vitamin 812 meningkatkan fibrinolisis dan memperbaiki fungsiserum dengan mekanisme yang belum diketahui endotel.sepenuhnya. Pada suatu uji klinik didapatkan anemiapada 7% pengguna metformin dan kondisi ini membaik Penggunaan Dalam Klinik dan Eefek Hipoglikemiadengan cepat dengan penghentian obat. Oleh karena itu Rosiglitazon dan pioglitazon saat ini dapat digunakandisarankan untuk melakukan monitor hematologi. sebagai monoterapi dan juga sebagai kombinasi dengan metformin dan sekretagok insulin. Kemasan rosiglitazonGlitazone terdiri dari 4 dan 8 mg sedangkan pioglitazon 15 dan 30 mg. Pemakaian bersama dengan insulin tidak disarankanFarmakokinetik dan Farmakodinamik karena dapat mengakibatkan peningkatan berat badanGlitazone diabsorbsi dengan cepat dan mencapai yang berlebih dan retensi cairan. Secara klinik rosiglitazonkonsentrasi tertinggi terjadi setelah 1-2 j a m . M a k a n a n dengan dosis 4 dan 8 mg/hari (dosis tunggal atautidak mempengaruhi farmakokinetik obat ini. Waktu paruh dosis terbagi 2 kali sehari) memperbaiki konsentrasiberkisar antara 3-4 j a m bagi rosiglitazone dan 3-7 j a m glukosa puasa sampai 55 mg/dL dan H b A l c sampaibagi pioglitazon. 1,5% dibandingkan dengan plasebo. Sedang pioglitazon juga mempunyai kemampuan menurunkan glukosaIMekanisme Kerja darah bila digunakan sebagai monoterapi atau sebagaiGlitazon (Thiazolidinediones), merupakan agonist terapi kombinasi dengan dosis maksimal 45 mg/dL dosisperoxisome proliferator-activated receptor gamma (PPARy) tunggal. Monoterapi dengan glitazon dapat memperbaikiyang sangat selektif dan poten. Reseptor PPARy terdapat di konsentrasi glukosa darah puasa hingga 59-80 mg/dL danjaringan target kerja insulin seperti jaringan adiposa, otot HbAlc 1,4-2,6% dibandingkan dengan plasebo (ekuivalenskelet dan hati. Glitazon merupakan regulator homeostasis dengan metformin dan SU).lipid, diferensiasi adiposit, dan kerja insulin. Sama sepertimetfomin, glitazon tidak menstimulasi produksi insulin oleh Efek Samping dan Kontraindikasisel beta pankreas bahkan menurunkan konsentrasi insulin Glitazon dapat menyebabkan penambahan beratlebih besar daripada metformin. Mengingat efeknya badan yang bermakna sama atau bahkan lebih dari SUdalam metabolisme glukosa dan lipid, glitazon dapat serta edema. Keluhan infeksi saluran nafas atas (16%),meningkatkan efisiensi dan respons sel beta pankreas sakit kepala (7,1%) dan anemia dilusional (penurunandengan menurunkan glukotoksisitas dan lipotoksisitas. hemoglobin (Hb) sekitar 1 gr/dL) juga dilaporkan. Insiden fraktur ekstremitas distal pada wanita pasca menopause Glitazon dapat merangsang ekspresi beberapa dilaporkan meningkat.protein yang dapat memperbaiki sensitivitas insulindan memperbaiki glikemia, seperti glucose transporter- Pemakaian glitazon dihentikan bila terdapat kenaikanl(GLUT-l), GLUT 4, p85aPI-3K dan uncoupling protein-2 enzim hati (ALT dan AST) lebih dari tiga kali batas atas(UCP-2). Selain itu juga dapat mempengaruhi ekspresi normal. Pemakaiannya harus hati-hati pada pasien dengandan pelepasan mediator resistensi insulin, seperti TNF-a riwayat penyakit hati sebelumnya, gagal jantung kelas 3dan leptin. dan 4 (klasifikasi New york Heart Association, NYHA) dan pada edema. Meski pada hasil meta analisis dilaporkan Glitazon dapat meningkatkan berat badan dan edema risiko kematian akibat kardiovaskular meningkat 4 3 %pada 3-5% pasien akibat beberapa mekanisme antara dan infark miokard 43%, belum ada simpulan yang jelaslain: mengenai hal tersebut. p e n u m p u k a n lemak subkutan di perifer dengan Golongan Sekretagok Insulin pengurangan lemak viseral meningkatnya volume plasma akibat aktivasi reseptor Sekretagok insulin mempunyai efek hipoglikemik dengan PPARy di ginjal cara stimulasi sekresi insulin oleh sel beta pankreas. edema dapat disebabkan penurunan ekskresi natrium Golongan ini meliputi SU dan non SU (glinid). di ginjal sehingga terjadi peningkatan natrium dan retensi cairan. Sulfonilurea Sulfonilurea telah digunakan untuk pengobatan DM tipe Rosiglitazon dan pioglitazon memiliki efek pada profil 2 sejak tahun 1950-an. Obat ini digunakan sebagai terapilipid pasien. Rosiglitazon meningkatkan kolesterol LDLdan farmakologis pada awal pengobatan diabetes dimulai,HDL namun tidak pada trigliserida. Sedangkan pioglitazon terutama bila konsentrasi glukosa tinggi dan sudahmemiliki efek netral pada kolesterol LDL, menurunkan terjadi gangguan pada sekresi insulin. Sulfonilurea seringtrigliserida dan meningkatkan HDL. Baik rosi maupun digunakan sebagai terapi kombinasi karena kemampuannyapioglitazon dapat menurunkan small dense LDL.

2332 DIABETES MILITUSuntuk meningkatkan atau mempertahankan sekresi insulin. m a m p u mensekresi insulin. Golongan obat ini tidak dapatMempunyai sejarah penggunaan yang panjang dengan dipakai pada diabetes melitus tipe 1.sedikit efek samping (termasuk hipoglikemia) dan relatifmurah. Berbagai macam obat golongan ini u m u m n y a Efek hipoglikemia sulfonilurea adalah denganmempunyai sifat farmakologis yang serupa, demikian juga merangsang channel K yang tergantung pada ATP dari selefek klinis dan mekanisme kerjanya. beta pankreas. Bila sulfonilurea terikat pada reseptor (SUR) channel tersebut maka akan terjadi penutupan. KeadaanFarmakokinetik dan Farmakodinamik ini akan menyebabkan terjadinya penurunan permeabilitasEfek akut obat golongan sulfonilurea berbeda dengan K pada membran sel beta, terjadi depolarisasi membranefek pada pemakaian jangka lama. Glibenklamid misalnya dan membuka channel Ca tergantung voltase, danmempunyai masa paruh 4 jam pada pemakaian akut, tetapi menyebabkan peningkatan Ca intrasel. Ion Ca akan terikatpada pemakaian jangka lama >12 minggu, masa paruhnya pada Calmodulin, dan menyebabkan eksositosis granulmemanjang sampai 12jam. (Bahkan sampai >20jam pada yang mengandung insulin.pemakaian kronik dengan dosis maksimal). Karena itudianjurkan untuk memakai glibenklamid sehari sekali. Penggunaan Dalam Klinik Beberapa obat golongan SU yang ada di Indonesia dapatMekanisme Kerja dilihat pada tabel 1. Semuanya mempunyai cara kerjaGolongan obat ini bekerja dengan merangsang sel beta yang serupa, berbeda dalam hal masa kerja, degradasipankreas untuk melepaskan insulin yang tersimpan, dan aktivitas metabolitnya. Berdasarkan lama kerjanya,sehingga hanya bermanfaat pada pasien yang masih SU dibagi menjadi tiga golongan yaitu generasi pertamaTabel 1. Obat Hipoglikemik Oral yang Tersedia di Indonesia Generik Nama dagang mg/tab Dosis arian Lama Kerja Frek/ hari 250-3000 6-8 1-3Biguanid Metformin Glucophage 500-850 500-3000 6-8 2-3 Glumin 500 1Tiazolidindion/ Metformin XR Glucophage-XR 500-2000 24 1glitazone Glumin-XR 500-750 4-8 24 1Sulfonilurea Rosiglitazon Avandia 500 24 1 Pioglitazon Actos 4 15-30 24 1 Deculin 15,30 15-45 24-36 1 Klorpropamid Diabenese 15,30 100-500 12-24 1-2 Glibenklamid Daonil Euglukon 2,5-15 10-16 1-2 Glipizid Minidiab 100-250 5-20 12-16** 1 Glucotrol-XL 2,5-5 5-20 10-20 1-2 Gliklazid Diamicron 5-10 80-240 Diamicron-MR 5-10 30-120 24 1 Glikuidon Glurenorm 80 30-120 24 1 Glimepirid Amaryl 30 0,5-6 24 1 Gluvas 30 24 1Glinid Repaglinid Amadiab 1,2,3,4 1-6 3 Metrix 1,2,3,4 1-6 - 3 Nateglinid NovoNorm 1,2,3,4 1-6 - 3 Starlix 1,2,3,4 1,5-6Penghambat Acarbose Glucobay 0.5, 1,2 360 12 1-2Glukosidase a 120 100-300 Glucovance 50-100 2Obat Kombinasi Tetap Metformin + 4mg/1000 mg Glibenklamid 250/1,25 8mg/1000 mg 500/2,5 Metformin + Avandamet 500/5 Rosiglitazon 2mg/500 mg 4mg/500 mg

FARMAKOTERAPI PADA PENGENDALIAN GLIKEMIA DIABETES MELITUS TIPE 2 2333generasi kedua dan ketiga. SU generasi pertanna adalah orang tua dipilih obat yang masa kerjanya palingacetohexamide, tolbutannide dan chlorpropamide. SU singkat. Obat SU dengan masa kerja panjang sebaiknyagenerasi kedua adalah glibenclamide, glipizide dan tidak dipakai pada usia lanjut. Selain pada orang tua,gliclazide. SU generasi ketiga adalah glimepiride. hipoglikemia juga lebih sering terjadi pada pasien dengan gagal ginjal, ganguan fungsi hati berat dan pasien dengan Glibenklamid menurunkan glukosa darah puasa lebih masukan makan yang kurang dan jika dipakai bersamabesar daripada glukosa sesudah makan, masing-masing obat sulfa. Obat yang mempunyai metabolit aktif tentusampai 3 6 % dan 2 1 % . Bila diperlukan, dosis terbagi dapat akan lebih mungkin menyebabkan hipoglikemia yangdiberikan dengan dosis sore yang lebih rendah. Pada berkepanjangan jika diberikan pada pasien dengan gagalpemakaian jangka lama, efektivitas obat golongan ini ginjal atau gagal hati.dapat berkurang. Pemberian SU sebagai terapi tunggaldapat menurunkan H b A l c 1,5-2%. Selain itu terjadi kenaikan berat badan sekitar 4-6 kg, gangguan pencernaan, fotosensitifitas, gangguan enzim Pada pemakaian sulfonilureaSU, umumnya selalu hati d a n flushing.dimulai dengan dosis rendah, untuk menghindarikemungkinan hipoglikemia. Pada keadaan tertentu di Pemakaiannya dikontraindikasikan pada DM tipe 1,mana kadar glukosa darah sangat tinggi, dapat diberikan hipersensitif terhadap sulfa, hamil dan menyusui.SU dengan dosis yang lebih besar dengan perhatiankhusus bahwa dalam beberapa hari sudah dapat diperoleh Glinidefek klinis yang jelas dan dalam 1 minggu sudah terjadipenurunan kadar glukosa darah yang cukup bermakna. Farmakokinetik dan FarmakodinamikSegeralah periksa kadar glukosa darah dan sesuaikan Mekanisme kerja glinid juga melalui reseptor sulfonilureadosisnya. (SUR) dan mempunyai struktur yang mirip dengan sulfonilurea, perbedaannya dengan SU adalah pada masa Dosis permulaan sunfonilurea tergantung pada kerjanya yang lebih pendek. Mengingat lama kerjanyaberatnya hiperglikemia. Bila konsentrasi glukosa puasa yang pendek maka glinid digunakan sebagai obat prandial.<200 mg/dL, SU sebaiknya dimulai dengan pemberian Repaglinid dan nateglinid kedua-duanya diabsorbsidosis kecil dan titrasi secara bertahap setelah 1-2 m i n g g u dengan cepat setelah pemberian secara oral dan cepatsehingga tercapai glukosa darah puasa 90-130 mg/dL dikeluarkan melalui metabolisme dalam hati sehinggaBila glukosa darah puasa >200 mg/dL dapat diberikan diberikan dua sampai tiga kali sehari. Repaglinid dapatdosis awal yang lebih besar. Obat sebaiknya diberikan menurunkan glukosa darah puasa walaupun mempunyaisetengah jam sebelum makan karena diserap dengan masa paruh yang singkat karena lama menempel padalebih baik. Pada obat yang diberikan satu kali sehari, kompleks SUR sehingga dapat menurunkan ekuivalensebaiknya diberikan pada waktu makan pagi atau pada HbAlc pada SU.makan makanan porsi terbesar. Sedang Nateglinid mempunyai masa tinggal Kombinasi SU dengan insulin diberikan berdasarkan lebih singkat dan tidak menurunkan glukosa darahrerata kadar glukosa darah sepanjang hari terutama puasa. Sehinga keduanya merupakan sekretagok yangditentukan oleh kadar glukosa darah puasanya. Umumnya khusus menurunkan glukosa postprandial dengan efekkenaikan kadar glukosa darah sesudah makan kurang lebih hipoglikemik yang minimal. Mengingat efeknya terhadapsama, tidak tergantung dari kadar glukosa darah pada glukosa puasa tidak begitu baik maka glinid tidak begitukeadaan puasa. Dengan memberikan dosis insulin kerja kuat menurunkan HbAlc.sedang atau insulin glargin pada malam hari, produksiglukosa hati malam hari dapat dikurangi sehingga kadar Penghambat Alfa Glukosidaseglukosa darah puasa dapat turun. Selanjutnya kadarglukosa darah siang hari dapat diatur dengan pemberian Farmakokinetik dan FarmakodinamikSU seperti biasanya. Acarbose hampir tidak diabsorbsi dan bekerja lokal pada saluran pencernaan. Acarbose mengalami metabolisme Kombinasi sulfonilurea dan insulin ini ternyata lebih didalam saluran pencernaan, metabolisme terutama olehbaik daripada insulin sendiri, dosis insulin yang diperlukan flora mikrobiologis, hidrolisis intestinal dan aktivitas enzimpun ternyata lebih rendah dan cara kombinasi ini lebih pencernaan. Waktu paruh eliminasi plasma kira-kira 2 jamdapat diterima pasien daripada penggunaan insulin multi pada orang sehat dan sebagian besar diekskresi melaluiinjeksi. feses. Obat ini bekerja secara kompetitif menghambat kerja enzim alfa glukosidase di dalam saluran cema sehinggaEfek Samping dan Kontraindikasi dengan demikian dapat menurunkan penyerapan glukosa dan menurunkan hiperglikemia postprandial.Hipoglikemi merupakan efek samping terpenting dari Obat ini bekerja di lumen usus dan tidak menyebabkanSU terutama bila asupan pasien tidak adekuat. Untukmengurangi kemungkinan hipoglikemia, apalagi pada

2334 DIABETES MILITUS hipoglikemia dan juga tidak berpengaruh pada kadar usus halus. GLP-1 diekspresikan di sel L mukosa usus dan insulin. juga di sel alfa pancreas. Selain membantu meningkatkan respon sekresi insulin oleh makanan, GLP-1 juga• Mekanisme Kerja menekan sel alfa pankreas dalam mensekresi glukagon, Obat ini memperlambat dan pemecahan dan penyerapan memperlambat pengosongan lambung dan memiliki efek karbohirat kompleks dengan menghambat enzim alpha anoreksia sentral sehingga menurunkan hiperglikemia. glukosidase yang terdapat pada dinding enterosit yang Studi melaporkan penurunan GLP-1 dan respons GLP-1 terletak pada bagian proksimal usus halus. Secara klinis akan sebagai respons terhadap makanan. terjadi hambatan pembentukan monosakarida intraluminal, menghambat dan memperpanjang peningkatan glukosa Penghambat Dipeptidyl peptidase IV (Penghambat darah postprandial, dan mempengaruhi respons insulin DPP-IV) plasma. Hasil akhirnya adalah penurunan glukosa darah GLP-1 endogen memiliki waktu paruh yang sangat post prandial. Sebagai monoterapi tidak akan merangsang pendek (<1 menit) akibat proses inaktivasi oleh enzim sekresi insulin sehingga tidak dapat menyebabkan DPP-IV. Penghambatan enzim DPP-IV diharapkan dapat hipoglikemia. memperpanjang masa kerja GLP-1 sehingga membantu menurunkan hiperglikemia. Terdapat dua macam Penggunaan dalam klinik penghambat DPP-IV yang ada saat ini yaitu sitagliptin Acarbose dapat digunakan sebagai monoterapi atau dan vildagliptin. sebagai kombinasi dengan insulin, metformin, glitazone atau sulfonilurea. Untuk mendapat efek maksimal, obat Pada terapi tunggal, penghambat DPP-IV dapat ini harus diberikan segera pada saat makanan utama. menurunakn HbAlc sebesar 0,79-0,94% dan memiliki Hal ini perlu karena merupakan penghambat kompetitif efek pada glukosa puasa dan post prandial Penghambat dan sudah harus ada pada saat kerja enzimatik pada saat DPP-IV dapat digunakan sebagai terapi alternatif bila yang sama karbohidrat berada di usus halus. Dengan terdapat intoleransi pada pemakaian metformin atau memberikannya 15 menit sebelum atau sesudahnya pada usia lanjut. makan akan mengurangi dampak pengobatan terhadap glukosa post prandial. DPP-IV tidak mengakibatkan hipoglikemia maupun kenaikan berat badan. Efek samping yang dapat ditemukan Monoterapi dengan acarbose dapat menurunkan adalah nasofaringitis, peningkatan risiko infeksi saluran rata-rata glukosa post prandial sebesar 40-60 mg/dL kemih dan sakit kepala. Reaksi alergi yang berat jarang dan glukosa puasa rata-rata 10-20 mg/dL dan HbAlc ditemukan. 0.5-1 %. Dengan terapi kombinasi bersama SU, metformin dan insulin maka acarbose dapat menurunkan lebih GLP-1 Mimetik dan Analog banyak terhadap A1C sebesar 0,3-0,5% dan rata-rata Mengingat waktu paruh GLP-1 yang pendek, penggunaan glukosa post prandial sebesar 20-30 mg/dL dari keadaan GLP-1 alamiah tidak banyak membantu, namun begitu sebelumnya. terdapat GLP-1 mimetik dan analog yang memiliki ketahanan terhadap degradasi oleh enzim DPP-IV. Berbeda Efek Samping dan Kontraindikasi dengan penghambat DPP-IV, GLP-1 mimetik diberikan Efek samping akibat maldigesti karbohidrat akan berupa dalam bentuk injeksi subkutan satu atau dua kali sehari. gejala gastrointestinal seperti; meteorismus, flatulence dan Obat golongan ini masih belum beredar di Indonesia. diare. Flatulence merupakan efek yang tersering terjadi pada hampir 50% pengguna obat ini. Penghambat alfa Hal-hal yang Perlu Diperhatikan Dalam Memllih glukosidase dapat menghambat bioavailabilitas metformin Obat Hipoglikemik Oral jika diberikan bersamaan pada orang normal. a. Terapi dimulai dengan dosis rendah yang kemudian Acarbose dikontraindikasikan pada kondisi irritable dinaikkan secara bertahap. bowel syndrome, obstruksi saluran cerna, sirosis hati dan gangguan fungsi ginjal. b. H a r u s d i k e t a h u i betui b a g a i m a n a c a r a kerja, l a m a kerja dan efek samping obat-obat tersebut. (misalnya Golongan Incretin klorpropamid jangan diberikan 3 kali 1 tablet, karena lama kerjanya 24 jam) Terdapat 2 hormon incretin yang dikeluarkan oleh saluran cerna yaitu glucose dependent insulinotropic polypeptide c. Bila m e m b e r i k a n n y a b e r s a m a obat lain, pikirkan (GIP) dan glucagon-like peptide-1 (GLP-1). Kedua hormon kemungkinan adanya interaksi obat. ini dikeluarkan sebagai respon terhadap asupan makanan sehingga meningkatkan sekresi insulin. GIP diekspresikan d. Pada kegagalan sekunder terhadap obat hipoglikemik oleh sel K yang banyak terdapat di duodenum dan mukosa oral, usahakanlah menggunakan obat oral golongan lain, bila gagal, baru beralih kepada insulin. e. Usahakan agar harga obat terjangkau oleh pasien.

FARMAKOTERAPI PADA PENGENDALIAN GLIKEMIA DIABETES MELITUS TIPE 2 2335 Sasaran pengelolaan diabetes melitus bukan hanya Peters A L , Davidson MB. Sulfonylurea in the treatment of typeglukosa darah saja, tetapi juga termasuk faktor-faktor lain II Diabetes. Current Opinion in Endocrinology and Diabetesyaitu berat badan, tekanan darah, dan profil lipid, seperti 1995;2:325-32.tampak pada sasaran pengendalian diabetes melitus yangdianjurkan dalam Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Saltiel A, Horikoshi H . Thiazolidinediones are novel insulinDM Tipe 2 di Indonesia tahun 2006 (Perkumpulan sensitizing agents. Current Opinion in Endocrinolgy andEndokrinologi Indonesia). Diabetes 1995;2:341-7. Dengan berbagai macam usaha tersebut, diharapkan Soegondo S. Prinsip pengobatan diabetes, obat hipoglikemik oralsasaran pengendalian glikemia pada diabetes melitus dan insulin. Dalam. Soegondo S, Soewondo P, Subekti I Eds.seperti yang dianjurkan oleh pakar diabetes di Indonesia Diabetes Melitus: Penatalaksanaan Terpadu. Balai Penerbitdapat dicapai, sehingga pada gilirannya nanti komplikasi F K U I 2005,111-29.kronik diabetes melitus iuga dapat dicegah dan pasiendiabetes melitus dapat hidup berbahagia bersama UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group, Intensive blood-diabetes yang disandangnya. glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33).Lancet 1998: 352:837. Widen E, Groop L. Biguanide: metabolic effects and potensial use in the treatment of insulin resistance syndrome. The Diabetes Annual 8. Eds. Marshall S M and Home PD. Amsterdam, Elsevier Publication 994; 227 -241Tabel 2. Kriteria Pengendalian Diabetes Melitus Baik Sedang BurukGlukosa darah (mg/dL)puasa 80-100 100-125 >126 2 j a m post 80-144 145-179 >180 prandialA l e (%) <6.5 6.5-8 >8 <200 200-239 >240Kol.total (mg/dL)Kol LDL (mg/dL) <100 100-129 >130Kol.HDL (mg/dL) > 45Trigliserida (mg/ <150 150-199 >200dL)IMT(kg/m2) 18.5-23 23-25 >25Tekanandarah < 130/80 130-140/80-90 > 140/90(mmHg)REFERENSIAmerican Diabetes Association: Clinical Practice Recommendations, 2006American Diabetes Association: Medical Management of Type 2 Diabetes, fifth edition, 2004Bailey CJ. Biguanide in the treatment of type II diabetes. Current Opinion in Endocrinology and Diabetes 1995;2:348-54.Edelman SV, White D, Henry RR. Intensive insulin therapy for patients with type II diabetes. Current Opinion in Endocrinology and Diabetes 1995;2: 333-40.Hoist JJ, Orskov C . The incretin approach for diabetes treatment. Modulation of islet hormone release by G L P - 1 agonism. Diabetes2004: 53 (3): S197-204Inzucchi S E . Oral antihyperglycemic therapy for type 2 diabetes:scientific review. JAMA 2002; 287 (3): 360-72Joshi. Oral hypoglycaemic drugs and newer agents use in type 2 diabetes mellitus. SA Fam Practice 2009; 51(1): 10-6.Lebovitz H E . Stepwise and combination drug therapy for the treatment of N I D D M . Diabetes Care 1994;17:1542-44.Olefsky JM. Insulin resistance in NIDDM. Current Opinion in Endocrinology and Diabetes 1995; 2:290-9.Pengurus Besar PERKENI. Konsensus Pencegahan dan Pengeloaan Diabetes Melitus tipe 2 di Indonesia, 2006

303TERAPI NONFARMAKOLOGI PADA DIABETES MELITUS Askandar Tjokroprawiro, Sri MurtiwiPENDAHULUAN TNM sesuai dengan kebutuhan guna mencapai sasaran terapi.Prevalensi diabetes melitus tipe 2 dari tahun ketahunsemakin meningkat, bahkan secara global diabetes melitus T N M ini pada dasarnya adalah melakukan pengaturantipe 2 sudah dinyatakan sebagai epidemi. Keadaan ini pola makan yang didasarkan pada status gizi, kebiasaantentunya terkait dengan menurunnya tingkat aktivitas makan dan kondisi atau komplikasi yang telah ada.^^fisik dan meningkatnya prevalensi obesitas. Sehubungandengan kondisi ini penting untuk melakukan tindakan Terapi nutrisi medis dapat dipakai sebagai pencegahanpromotif perubahan gaya hidup dengan meningkatkan timbulnya diabetes bagi penderita yang mempunyai risikoaktivitas fisik serta mengatur asupan makanan guna diabetes, terapi pada penderita yang sudah terdiagnosismencegah terjadinya obesitas. Tindakan ini merupakan diabetes (diabetisi) serta mencegah atau memperlambatbagian yang sangat penting untuk mencegah meningkatnya laju berkembangnya komplikasi diabetes.''prevalensi diabetes melitus serta merupakan bagian yang Tujuan terapi gizi medis bagi diabetisi adalah:penting dalam penatalaksanaan diabetes melitus.'' 1. Untuk mencapai dan mempertahankan Di dalam modalitas terapi diabetes melitus, dibagi Kadar glukosa darah dalam batas normalmenjadi terapi nonfarmakologi dan terapi farmakologi. atau mendekati normal tanpa efek sampingTerapi nonfarmakologi pada dasarnya adalah perubahan hipoglikemigaya hidup yang mencakup mengaturan pola makanyang sering disebut sebagai terapi nutrisi medis, latihan Glukosa darah sebelum makan pagifisik dan edukasi berbagai masalah yang terkait tentang (preprandial) antara 70-130 mg/dlpenyakit diabetes melitus. Terapi nonfarmakologi ini Glukosa darah 1 jam sesudah makan (peaksebagai dasar, dilakukan terus menerus mendampingi postprandial) <180 mg/dlterapi farmakologi. Sedangkan terapi farmakologi adalah - Kadar A 1 C < 7 %memberikan obat-obatan baik oral maupun dalam bentuk Profil lipiduntuk mencegah risiko penyakitinjeksi yaitu insulin.^^ kardiovaskuler Kolesterol LDL <100 mg/dl (bagi diabetisiTERAPI NUTRISI MEDIS (TNM) dengan komplikasi kardiovaskuler kolesterol LDL <70 mg/dl)Terapi nutrisi medis merupakan bagian penatalaksanaan - Kolesterol HDL >40 mg/dldiabetes secara total. Kunci keberhasilan TNM adalah Trigliserida <150 mg/dlketerlibatan secara menyeluruh dari anggota tim (dokter, Tekanan darah dalam batas normal atau seamanahli gizi,petugas kesehatan yang lain serta diabetisi dan mungkin mendekati normalkeluarganya).Setiap diabetisi sebaiknya mendapatkan < 130/80 mmHg 2. U n t u k m e n c e g a h a t a u m e m p e r l a m b a t l a j u berkembangnya komplikasi kronis diabetes dengan melakukan modifikasi asupan nutrisi serta perubahan gaya hidup 2336

TERAPI NONFARMAKOLOGIK DIABETES MELITUS 23373. Nutrisi diberikan secara individual dengan mennper- Askandar Tjokroprawiro dan diet-B ini merupakan induk hitungkan kebutuhan nutrisi dan nnemperhatikan dari diet yang lain, kemudian dikembangkan menjadi 21 kebiasaan nnakan diabetisi.^ ^ macam diet DM. Diet DM-B mempunyai sifat-sifat sebagai berikut:Berbagai organisasi profesional diantaranya adalah Mempunyai susunan kalori: 6 8 % kal karbohidrat, 12%A D A {American Diabetes Association), E A S D {European kal protein dan 2 0 % kal lemak Karbohidrat kompiek tidak mengandung gulaAssociation Study of Diabetes), CD A {Canadian Diabetes Dapat menurunkan kolesterol dalam waktu satu mingguAssociation), P E R K E N I ( P e r s a t u a n E n d o k r i n o l o g i I n d o n e s i a ) Mempunyai kandungan kolesterol < 300 mg/hari, rasio P:S > 1.0 (SAFA 5%, PUFA 5%, M U F A 10%)dan Askandar Tjokroprawiro, telah menyusun terapi nutrisi Proein banyak mengandung asam amino esensial Kaya akan serat: 25-35 g/harinnedis bagi diabetisi. Diberikan 6 kali sehari, interval 3 j a m terdiri dari 3 kali makanan utama dan 3 kali makanan antara.Semua organisasi sepakat bahwa susunan TNM Makanan utama pagi sebesar 20% kalori, makanan utama siang dan malam masing-masingberdasar atas distribusi makronutrien protein, total lemak, 2 5 % kalori dan makanan antara masing-masing 10% kalori.S F A {saturated fatty acid), M U F A {mono unsaturated fatty Meskipun diet-B ini tinggi karbohidrat, tetapi tidakacid), P U F A {poly unsaturated fatty acid), d a n k a r b o h i d r a t . menunjukkan efek samping hipertrigliseridemia karena pemberiannya terbagi menjadi 3 kali makanan utama danBatasi SFA, kolesterol dan lebih disarankan menggunakan 3 kali makanan antara (snack)lemak MUFA. ( S A F A = Saturated Fatty Acid; P U F A = Poly Unsaturated Fatty Acid; M U F A = Mono Unsaturated Fatty Acid).Terapi nutrisi medis untuk diabetisi (diet DM) Indikasl Diet DM-Bdi Indonesia pertama diperkenalkan oleh Askandar Pada umumnya diberikan pada semua diabetisi yangTjokroprawiro,^ pada tahun 1978 sebagai Disertasi kurang mampu atau para diabetisi lainnya yang dalam kondisi berikut:Program Doktor, yaitu diet-B sebagai diet induk. Dalamperkembangannya sampai saat ini terdapat 21 m a c a mdiet DM yaitu Diet-B, Diet-B Puasa, Diet-BI, Diet-BI Puasa,Diet-B2, Diet- B3, Diet-Be, Diet-M, Diet-M Puasa, Det-G,Diet-KV, Diet-GL, Diet-H, Diet KV-T1, Diet KV-T2, DietKV-T3, Diet KV-L, Diet B1-T1, Diet B1-T2, Diet B1-T3, DietB1-L ( G a m b a r 1).^'^'5DIET DM-B (1978)Diperkenalkan pada tahun 1978 sebagai hasil desertasi S-3 The Diet-B 1978 (Revised-2002): The Mother - DieTI Prospective Study (1978) and Clinical Experiences (1978-2011) (Tjokroprawiro 1978-2011) H ] I Diet-B-): The Molher-Diet | (1978) m Diet-KV : for CVD (1999) {T Diet-B Fasting (1978) 12] Diet-GL (2000) 13] Diet-H (Hepar) (2001) f T Diet-BI (60% cbh. 20% p, 20% L) (1980) E Diet-BI Fasting (1980) 14] DietKV-TI (2004) ri\"_Diet-B2*^>_: ND(DKD)-Stage 2_(1_982j H DietKV-T2 For (2004) f r Diet-B3*^)_:ND(DKD)-StJ&4(1983) 16] DietKV-T3 Pre GDM (2004) LL Diet-Be\" ) : REGULAR HP (1983) 17]_DietKV4._ (20042 i D DietB1~-TT (2004y m Diet-M (MdnutrisO (1989) 19] DietB1-T2 For (2004) [ F Diet-M Fasting (1989) I[10 Diet-G\"') : f a Gangrene (1999)1 M DietB1-T3 GDM (2004) 2l]DietB1-L (2004) *) Det-B : 68% CHO 12% Protein 20% FATs Prospective-Cross Over Design (1978) S A F A 5 % | PUFA 5% | PS = 1.01 MUFA 10% Choi. <300 mg/day | Fiber 25-35 g/day Gambar 1. 21 Macam Diet DM Tjokroprawiro 1978-2011^\"

2338 DIABETES MILITUSKurang tahan lapar dengan dietnya (masih merasa DIET DM-B1 PUASA (1980)lapar dengan diet yang diberil<an kepadanya) Diperuntukan pada bulan Ramadhan.Diabetisi yang disertai dengan dislipidemia (TGT,kolesterol totalT, LDL kolesterolt dan kolesterol HDLi)Mempunyai penyulit makroangiopati : DIETDM-B2 (1982, 2006) T I A : Transient Ischemic Attack Diindikasikan pada diabetisi dengan komplikasi nefropati diabetik stadium 1,2,3 atau diabetisi yang belum menjalani R I N D : Reversible Ischemic Neurological Defisit hemodialisis (pra HD). Adapun sifat diet DM-B2 sebagai berikut: Stroke (trombosis serebri) Rendah protein dengan kandungan protein 0.6 g/ PJK: Penyakit Jantung Koroner kgBB/hari • Komposisi diet DM-B2 (74% KH, 20% lemak, 6%Mempunyai penyulit mikroangiopati protein), tinggi asam amino esensiel Retinopati diabetikTelah menderita DM >10 tahunDIET DM-B PUASA (1980) DIET DM-B3 (1983, 2006)Komposisi sama dengan diet DM-B hanya jam Diindikasikan pada penderita nefropati diabetik stadiumpemberiannya disesuaikan dengan jam makan bulanRamadhan. 4a, dengan proteinuria >3 g/hari atau albuminuria berat Untuk bulan Ramadhan hanya bisa diberikan 3 kali (postif 4) namun belum menjalani hemodialisis (pra HD),makanan utama yaitu pada saat buka puasa sebagaimakanan utama 1 (30% kalori), setelah sholat tarawih adapun sifat-sifat diit DM-B3 sebagai berikut:sebagai makanan utama 2 (25% kalori) dan pada waktusahur sebagai makanan utama 3 (25% kalori). Sedangkan Rendah protein dengan kandungan protein 0.8 g/makanan antara(snack) diberikan 2 kali yaitu sebelumtidur malam, dan sesaat sebelum imsyak masing-masing kgBB/hari10% kalori. • Komposisi diet DM-B3 (72% KH, 20% lemak, 8% protein), tinggi asam amino esensiel D i p i l i h l e m a k y a n g t i d a k j e n u h {poly unsaturated fatty acid)DIET DM-B1 (1980) DIET DM-BE(1983, 2006)Diet DM-B1 mempunyai komposisi: 60% kalori karbohidrat, Diet DM-Be (diet bebas) boleh gula dan manis bahkan20% kalori protein dan 20% kalori lemak. es krim, bila diperlukan suntik insulin sebelumnya. Diindikasikan pada diabetisi dengan komplikasi nefropatiindikasi Diet DM-B1 diabetik stadium 4b dan 5 (pada diabetisi yang sudah menjalani hemodialisis).Diberikan kepada diabetisi yang memerlukan diet tinggiprotein, misalnya diabetisi dengan kondisi berikut: Meskipun boleh gula dan manis,namun aturan diet• Mampu atau mempunyai kebiasaan makan tinggi tetap mengikuti pedoman 3 J (jadwal dan jumlah tetap diikuti hanya saja jenis boleh manis), terdiri dari 3 kali protein, tetapi harus memiliki kadar lemakyang makanan utama dan 3 kali makanan selingan dengan normal. interval tiap 3 jam dengan kandungan protein 1.0-1.2 g/. Kurus (BBR <90%) kgBB/hari dan bebas kalium (Gambar 2). Masih muda perlu pertumbuhan Mengalami patah tulang DIET DM-M (1989) Hamil dan menyusui Menderita hepatitis kronis atau sirosis hati Diindikasikan pada diabetisi yang terkait dengan malnutrisi Menderita tuberkulosis paru (DMTM = Diabetes Melitus Terkait Malnutrisi atau MRDM• Menderita selulitis atau gangren = Malnutrition Related Diabetes Melitus). K o m p o s i s i ter- Dalam keadaan prabedah dan pasca bedah diri dari 5 5 % KH, 2 5 % protein dan 20% lemak dengan Menderita penyakit Graves k a n d u n g a n kolesterol <300 mg/hari dan rasio P:S >1,5. Menderita kanker Menderita infeksi cukup lama (demam tifoid, meningitis dan Iain-Iain)

TERAPI NONFARMAKOLOGIK DIABETES MELITUS 2339PEDOMAN DIET-B2, DIET-B3, dan DIET-Be| Konsensus : Diabetologi, Nefrologi, Gizi RSUD Dr. Soetomo - F K Unair Surabaya (Surabaya : 6 April 2002)FASE HEMODAIUSA:FASE PRA-HEMODIALISA: Diet-B2, 83) Diet-BeC3^EPRA^HDJ> CJFASEHDT^DIABETISI FASE HD :I Pet-Be jrr|PRA-HDUMUM|Diet-B2|Kandungan Protein: 0.6g/l(gBB/hari Kandungan Protein :1.0-1.2g/kgBB/hari[UPRA-HD KHUSUS|Diet-B3i Intensivitas Menghambat Proteinuria > 3 g/hari, atau Progresivitas Gagal Ginjal Albuminuria Berat (Positif©) Kandungan Protein: 0.8g/kgBB/hari Vitamin C Maks. 100 mg, Pantang NSAID, dllG a m b a r 2. Pedoman diet-B2, diet-B3 dan diet-Be'^'DIET DM-M PUASA (1989) DIET DM-GL (2000)Diindikasikan pada diabetisi DMTM yang menjalani ibadah Singkatan dari diet gula diindikasikan pada diabetisidibulan Ramadhan. dengan komplikasi nefropati diabetik stadium 3-4 yang misalnya mengalami penyulit SRMD. Pada kondisi dimanaDIET DM-G (TJOKROPRAWIRO E T A L , 1999; HARI diabetisi tidak bisa mendapatkan asupan nutrisi oral,WITARTI ET AL.1999; PARI DA ET AL,2004) namun dibatasi juga asupan cairannya karena adanya gagal ginjal.Diet DM-G (diet gangren) diindikasikan pada diabetisidengan komplikasi gangren diabetik. Diet DM-G ini Cara pemberiannya tetap 6 kali dengan interval tiapmerupakan pengembangan dari diet DM-B1 dengan 3jam (disebut sebagai GL-1, GL-2, GL-3, GL-4,GL-5,GL-6).komposisi kalori KH 60%, Protein 20% dan lemak 20%, Gula pasir sebanyak 30 g diberikan sublingual pada GL-1,tetapi ditambah tinggi kandungan arginin, serat 25-35 g/ GL-3, GL-5 sedangkan pada GL-2,GL-4 dan GL- 6 diberikanhari, kandungan kolesterol <300 mg/hari, ekstra asamfolat, gula pasir 15 g sublingual. Misalnya GL-1 dimulai j a m 08.00Vitamin B6 dan B12 (dapat mengurangi homosisteinemia diberikan interval 3jam, maka GL-6 jatuh pada jam 23.00.yang mempunyai sifat aterogenik). DIET DM-H (2001)DI ET DM -KV (TJOKROPRAWI RO ET AL, 1999; HARIWITARTI ET AL..1999;FARIDA ET AL,2004) Singkatan dari diet hepar diindikasikan bagi diabetisi dengan kelainan hepar. Komposisi diet D M - H ini samaDiet kardiovaskuler, diindikasikan pada diabetisi dengan dengan diet DM-B1.komplikasi kardiovaskuler: stroke, PJK, POAD. DIET DM UNTUK DIABETISI WANITA HAMIL DAN Diet DM-KV merupakan pengembangan diet DM-B MENYUSUI (2004)(KH 68%, Lemak 20%, protein 12%), dengan tambahanspesifikasi: kandungan tinggi arginin (mempunyai sifat Pada dibetisi wanita hamil dan menyusui yang sudahateroprotektif), kandungan serat 25-35 g/hari serta ekstra terdiagnosis DM sebelum hamil maka diberikan diet DM-asam folat. Vitamin B6 dan B12.Adapun makanan yang KV dengan asumsi bahwa kemungkinan diabetisi ini sudahkaya antioksidan,phytoestrogen, arginin adalah: Tomat, mengalami penyulit kardiovaskular. Namun bagi paraKacang, Wortel, Pepaya, Jeruk, Kurma, Apel, Brokoli, Kubis diabetisi yang baru terdiagnosis DM saat hamil (diabetesdisingkat (TKW-PJKA-BK) melitus gestasional) maka diberikan diet DM-B1.

2340 DIABETES MILITUS Diet DM-KV (pregestasional) komposisi sama dengan diet hendaknya mengikuti \"3J\" (Jumlah, Jadwal, Jenis),diet DM-KV ada 4 macam: yaitu meliputi1. Diet D M - K V - T 1 : diberikan pada diabetisi hamil J1= jumlah kalori yang diberikan harus trimester I dihabiskan2. Diet D M - K V - T 2 : d i b e r i k a n p a d a diabetisi hamil J2= jadwal makan harus diikuti J3= jenis gula dan yang manis harus dipantang t r i m e s t e r II • Untuk kasus-kasus yang kadar glukosa darahnya3. Diet D M - K V - T 3 : diberikan untuk diabetisi hamil sulit mendekati nilai normal (resistensi), olah raga ringan 3 kali sehari pada saat 1-1.5 j a m sesudah trimester III makan utama adalah mutlak harus dilaksanakan.4. Diet DM-KV -L: diberikan pada diabetisi yang sedang Misalnya makan pagi pukul 06.30, latihan diaadakan pukul 08.00 dan seterusnya.Gerak badan 3 kali sehari menyusui ini j u g a dianjurkan pada diabetisi rawat inap yang porsinya disesuaikan dengan kekuatan fisik diabetisi Diet DM-B1 (gestasional), komposisi sama dengan tersebut.diet DM-B1, disini juga ada 4 macam:1. Diet D M - B 1 - T 1 : diberikan pada D M gestasional Disamping itu ada beberapa hal yang harus diperhatikan dalam pelaksanaan diet yaitu sebagai trimester I berikut:2. Diet D M - B 1 - T 2 : diberikan pada D M gestasional Harus kumur sesudah makan (tidak boleh ada sisa t r i m e s t e r II makanan dimulut,oleh karena akan menjadi sumber3. Diet D M - B 1 - T 3 : diberikan pada D M gestasional infeksi). Diabetisi harus pandai menggunakan daftar makanan trimester III pengganti agar tidak bosan dengan dietnya.4. Diet DM-B1-L: diberikan pada DM gestasional Diabetisi harus melapor kedokter apabila merasa lapar ataupun kelebihan dengan dietnya (jangan melebihi menyusui atau mengurangi makanan, berkonsultasi terus terang kepada dokter yang merawat). Petunjuk umum untuk pelaksanaan TNM pada Kalori yang diberikan kepada diabetisi harus \"cukup\"diabetisi untuk bekerja sehari-hari sesuai dengan jenis pekerjaan, dan sesuai untuk menuju ke berat badan Meskipun susunan nutrisi oral ada 21 macam diet normaP'i''^^ yang berbeda-beda namun pada prinsipnya setiap macam diet tetap diusahakan supaya dapat Cara menentukan jumlah kalori yang dibutuhkan Memperbaiki kesehatan umum diabetisi Tentukan dahulu status gizi diabetisi berdasarkan berat Mernyesuaikan berat badan diabetisi ke berat badan dan tinggi badan dengan menggunakan rumus badan normal indek masa tubuh (IMT) atau dengan rumus berat badan Menormalkan pertumbuhan anak yang terkena relatif (BBR). DM atau pertumbuhan dewasa muda yang terkena DM IMT = Indeks Masa Tubuh = BB x 100% Mempertahankan glukosa darah mendekati (TB)2 normal Menekan atau mencegah timbulnya komplikasi Keterangan: BB dalam kg, TB dalam meter DM Memberikan modifikasi diet sesuai dengan Klasifikasi IMT*(dikutip dari konsensus pengelolaan keadaan penderita, misalnya diabetisi yang hamil, diabetisi dengan penyakit hati, diabetisi dengan dan pencegahan diabetes melitus tipe2 di Indonesia penyakit tuberkulosa. Nutrisi disajikan secara menarik serta mudah 2011) diterima bagi diabetisi. Pada dasarnya diet diabetes diberikan dengan cara IMT<18,5 :BB kurang 3 kali makanan utama dan 3 kali makanan antara (kudapan), dengan jarak (interval) antara 3 jam.Hal IMT 18,5-22,9 : BB Normal yang sama digunakan pada kondisi dimana diabetisi harus menggunakan nutrisi enteral (diet sonde) IMT >23.0 : BB lebih dengan menggunakan rumus: E l , E2, E3, E4, E5, E6 artinya enteral kesatu, kedua dan seterusnya sampai IMT 23.0-24.9 : dengan risiko enteral keenam (Gambar 3)• Untuk kepatuhan dan keberhasilan terhadap diet, IMT 25.0- 29.9 : obes I perlu diingat \"3K\" dari diabetisi yaitu kemauan, kemampuan dan kesempatan. Dalam pelaksanaan IMT>30 : o b e s II W H O W P R / I A S O / I O T F d a l a m the Asia-Pasific Perspective: Redefining Obesity a n d its Treatment.

TERAPI NONFARMAKOLOGIK DIABETES MELITUS 2341BBR = Berat Badan Relatif = _BB. X 100% Bila menyusui atau laktasi (L): {(TB-100) x 30} + 400 kkal TB-100 (TB : tinggi badan; BB : berat badan)Keterangan: berat badan (BB) dalann kg, tinggi badan (TB) NUTRISI ENTERAL PADA DIABETES MELITUSdalam cm Karbohidrat apabila diberikan dalam bentuk cair aborpsinya berbeda dibanding apabila diberikan dalamGizi buruk <90% bentuk padat. Pengosongan lambung makanan cair lebih cepat dibanding dengan pengosongan lambungNormal 90-110% makanan padat. Oleh karena itu pemberian makanan cair pada penderita DM dengan komposisi tinggiGizi lebih 110- 1 2 0 % karbohidrat (formula standard) akan menyebabkan gula darah naik dengan cepat sehingga menimbulkan problemGemuk (obesitas) >120% hiperglikemi postprandial untuk mengatasi problem hiperglikemi postprandial maka dikembangkan formulaKebutuhan kalori/hari untuk menuju ke berat badan normal: baru, yaitu sebagai sumber kalori yang berasal dari1. Berat badan kurang (BBR <90%), kebutuhan kalori karbohidrat jumlahnya diturunkan diganti dengan lemak M U F A (mono unsaturated fatty acid), k a r e n a l e m a k M U F A sehari: 40-60 kal/kg BB absorpsinya lebih lambat dan tidak berpengaruh terhadap2. Berat badan normal (BBR 90-100 % ) , kebutuhan kalori k a d a r g u l a d a r a h m a u p u n profil l e m a k darah.^^^^ sehari: 30 kal/kg BB ADA 2004,2008 merokomendasikan bahwa komposisi3. Berat badan lebih (BBR >110%), kebutuhan kalori nutrisi enteral untuk penderita DM adalah 50% asupan kalori berasal dari karbohidrat atau lebih rendah lagi yaitu sehari: 20 kal/kg BB 33-40% (sebagai sumber energi sebagian karbohidrat4. Gemuk atau obesitas (BBR >120%), kebutuhan kalori diganti dengan MUFA), lemak sebesar 30% dan kebutuhan protein antara 1-1.5 g/kgBB bila tidak didapatkan sehari: 10-15 kal/kg BB gangguan fungsi ginjal. Sedangkan kebutuhan asupan kalori penderita DM yang dirawat dirumah sakit adalah Untuk memudahkan dalam teknik pelaksanaanya diet antara 25-35 kcal/kgBB.^^diabetes dibagi sesuai dengan jumlah kalorinya denganperincian sebagai berikut: Kebutuhan cairan rata-rata sekitar 30 ml/kg BB, kecuali pada penderita dengan gagal jantung, gagal ginjal dan Diet DM I (1100 kal) asites yang memerlukan restriksi cairan. Diet D M II ( 1 3 0 0 kal) Diet D M III (1500 kal) Ada beberapa cara pemberian nutrisi enteral (Gambar 3) Diet D M IV (1700 kal) 1. Kontinyu, nutrisi diberikan secara terus menerus Diet DM V (1900 kal) Diet DM VI (2100 kal) selama 24 jam Diet DM VII (2300 kal) 2. Berkala (intermiten), pada penderita DM nutrisi enteral Diet DM VIII (2500 kal) Diet D M IX (2700 kal) lebih cocok diberikan secara berkala oleh karena Diet DM X (2900 kal) sesuai dengan pola makan penderita dan diberikan Diet DM XI (3100 kal) setiap 3 j a m sebanyak 6 kali pemberian. Selanjutnya Diet DM XII (3300 kal) disebut sebagai E l , E2, E3,E4, E5, E6 (Enteral-1 sampai dengan Enteral-6). El sebaiknya mulai diberikan padaSebagai contoh: jam 08.00 pagi dan berakhir pada jam 23.00.Diabetisi dengan TB: 170 cm; BB: 73 kg, kerja biasa Ada beberapa keuntungan dengan cara pemberian seperti ini:BBR = 73.5 X 100% = 105% 170-100 Karena pemberian mulai jam 08.00 maka masih ada kesempatan untuk mengambil darah gunaKebutuhan kalori sehari = 73 x 30 kal = 2.190 kkal pemeriksaandibulatkan menjadi 2300 kal. Bagian gizi mempunyai cukup waktu untuk menyiapkan El Diabetisi yang hamil maupun yang menyusui bayinya P e m b e r i a n i n s u l i n {short a t a u rapid acting) l e b i hdiberikan diet DM KV bagi diabetisi yang sebelum hamil mudah yaitu diberikan sebelum E l , E3, E5 denganmemang sudah terdiagnosis DM, diberikan diet DM- jarak pemberian setiap 6 jam (13,15,16,17).B1 bagi diabetisi yang terdiagnosis dm saat hamil (DMgestasional). Secara empirik penentuan jumlah kalori untukdiabetisi hamil dan menyusui dapat digunakan rumus dib a w a h ini.^^^ Penghitungan jumlah kalori diabetisi yanghamilmaupun yang menyusui• Trimester 1 (T1): {(TB-100) x 30} + 100 kkal• Trimester 2 (T2): {(TB-100) x 30} + 200 kkal• Trimester 3 (T3): {(TB-100) x 30} + 300 kkal

2342 DIABETES MILITUS THEI6-E ( E - 1 U P T 0 E-6)|REGIMEN OF ENTERAL NUTRITiON FOR DIABETICS (\"TUBE FEEDING\"c^ \"SONDE\") (Clinical Experiences : Tjokroprawiro 1995-2011) y j 6 Times/day [2J Started at 08.00 am 3 3-Hour Interval ENTERAL-1 ENTERAL^2 ENTERAL-3 ENTERAL-4 ENTERAL-5 ^ ENTERAL--6 08.00 a m (E-2) (E-3) (E.4) (E-5) (E-S) m | 11.00 a m ^ 02.00 p m j 05.00 pm 08.00 p m , 11.00 p m .- Eti .m a s .m J2^PharnvForm| j **) Mixer Pharrrv Foirn g^p,. {•) Pharm^ Form | [ M U F A or p j j INSULIN I INSULIN I INSULIN I J E X A M P L E : PHARMACY FORMULA OR HOSPITAL FORMULA | JTIMING OF INSULIN INJECTION : 30 MIN. BEFORE OR PRECISELY on(E ^(EaXEj)! H o s p i t a l F o r m u l a : E^, E3, Eg P h a r m . F o r m u l a : E j , E4, Eg : S i t e s of M U F A Gambar 3. Nutrisi enteral (SONDE) dalam praktek sehari-hari (Tjokroprawiro 1995-2002) Keterangan:*) Phar. Form: Pharmacy Formula (El, E3, E5), **) Mixer: Hospital Formula (E2, E4), E5 atau E6 ( m e n g a n d u n g a s a m a m i n o esensial), *) Nutrition atau Mixer, **) Mixer, tanpa atau rendah gula, rendah lemakSEPULUH PETUNJUK POLA HIDUP SEHAT Udang,Kerang-Cumi, Susu, Santan 4. O (Obesitas) lakukanlah penurunan berat badan bilaDi dalam praktek sehari-hari perlu dilakukan penyuluhanbagi para diabetisi agar bisa melakukan pola hidup terjadi obesitas dengan target lingkar pinggang untuksehat yang meliputi Pola Makan dan Pola Latihan Fisik laki-laki <90 cm, untuk wanita <80 cmdengan mudah,untuk ini Askandar Tjokroprawiro 1995- 5. H (Hipertensi) untuk pasien hipertensi batasi ekstra2010 telah menyusun sepuluh petunjuk pola hidup sehat garam, ikan asin, kacang asin dan Iain-Iainyang disingkat dengan GULOH-SISAR = SINDROMA-10 6. S (Sigaret), stop merokok(Gambar 2).Singkatan ini dimaksudkan agar mudah 7. I (Inaktivitas) lakukanlah olah raga setiap hari yangdimengerti dan mudah untuk dihafalkan. GULOH-SISAR bisa mengeluarkan kalori kurang lebih 300 kcal/haritermasuk terapi non farmakologi oleh karena mengandung atau jalan 3 km atau sit-up 50-200x/hariunsur terapi nutrisi medis dan latihan fisik. 8. S (Stres) usahakan tidur nyenyak 6-7 j a m sehari, bila tidur malam kurang maka bisa digantikan pada siang GULOH-SISAR dilaksanakan dengan pedoman BNI harinya(Batasi, Nikmati, Imbangi) artinya bahwa para diabetisi bisa 9. A (Alkohol) stop alkoholmenikmati semua jenis makanan namun jumlahnya harus 10. R (Regular Check Up) l a k u k a n l a h k o n t r o l s e c a r a teratur,dibatasi kecuali yang manis (gula dan Iain-Iain) sebaiknya bagi umur >40 tahun setiap 3,6,12 bulan, konsultasidihindari. Tetapi bila mengkonsumsi makanan dengan kepada ahlinya dan terapijumlah berlebih harus diimbangi dengan melakukan olahraga yang lebih dari biasa yang dilakukannya. Makanan yang dianjurkan bagi para diabetisi adalah: (Gambar 4).GULOH-SISAR merupakan singkatan dari:1. G (Gula): artinya bagi para diabetisi sebaiknya pantang Kaya akan Chromium baik dikonsumsi bagi para diabetisi oleh karena Chromium dapat memperbaiki gula dan bagi non DM membatasi asupan gula sensitivitas insulin disingkat MABUK: Mrica, Apel,2. U (Urat): untuk m e n c e g a h atau mengatasi hiper- Brokoli, Udang, Kacang-kacangan. Buncis, bawang putih, teh hijau urisemia maka batasi konsumsi JAS-BUKET yaitu Tinggi antioksidan TKW-PJKA-BK: Tomat, Kacang- Jerohan, Alkohol, Sarden, Burung Dara, Unggas, Kaldu, kacangan, Wortel-Pepaya, Jeruk, Kurma, Apel-Brokoli, Kacang-kacangan, Emping, Tape Kobis.'^^3. L (Lemak) batasi TEK-KUK-CS2: Telor, Keju-Kepiting,

TERAPI NONFARMAKOLOGIK DIABETES MELITUS 2343SEPULUH PETUNJUK POLA HIDUP SEHATGULOH-SISAR = SINDROMA-10 (Tjokroprawiro 1995-2011(Laksanakan GULOH-SISAR dengan Pedoman ([BN^: fiatasi, fjikmati, Lmbangi) Bagi Pasien Diabetes : semua yang manis (gula, dll) sebaiknya dihindarkanI PUSAT DIABETES DAN N U T R I S I - R S U Dr. SOETOMO. FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSrTAS AIRLANGGA, S U R A B A Y A \"T|[G1 (GULA): Pantang Gula bag! DM, dan f e l f s V s i G A R E T ) : Stop Merokok Kurangj Konsumsi Gula bagi Non-DM Em (INAKTIVITAS): Hindarkan Inaktivias, dai Rutinkan2 U (URAT): Batasi JAS-BUKKET Olahraga ±300 kcai/hr/Jalan 3 km,atau Sit-Up5Q-200 xihrI3JI L| (LEMAK) : Batasi TEK-KUK-CS7| [8][s](STRESS): Usahakan Tidur Nyenyak 6-7 Jam Sehari• J l f o l (OBESITAS): Target LP [IIBALKOHOL) : Stop AlkoholLP= Linglar Pinggang ?<8Scm5][H] (HIPERTENSI): Untuk Pasien Hipertensi [1 0 | R | | ( R E G U L A R CHECK U P ) :unLk umur >40th: tiap3,6,12 B JanBatasi Ekstra Garam, Ikan Asin, Kacang A s r , dll KonIrd Teratur, Konsultasi Ahli, dan Terapi.J A S - B U K K E T : Jerohan, Alkohol, Sarden-Burung Dara, Unggas, Kaldu, Kacang-2an, Emping, Tape | B N I IT e K - K U K - C S 2 : Telor, Keju - Kepiting, Udang, Kerang - Cumi, S u s u , S a n t e n BNI I\" M A B U K \" (Kaya C h r o m i u m ) : jWrica, Apel, Brokoli, Udang, K a c a n g - k a c a n g a n [MBChromium Memperbaiki Kerja Insulin. Ini berarti baik untuk P a s i e n D i a b e t e sMakanan Suplemen yang Dianjurkan : Buncis, Bawang Putih, Teh Hijau, Merica, TKW-PJKA-BKT K W - P J K A - B K : Banyak Mengandung Antioksidan WORKSHOP NUTRISI PADA DIABETES UNTUK AHU GIZI DAN PERAWAT.Tomat Kacang-tecangan.Woftel -Pepaya. Jeruk, Kurma, Apel • B e toll, Kobis ApUkasl21MacamDiet-a^elesdan Diet-Enteral Metode E1 -E6. 2010 ( 06-836-K)Gambar 4. Sepuluh petunjuk pola hidup sehatLATIHAN FISIK Pada DM tipeZ yang mendapatkan terapi insulin atau golongan sulfonilurea terjadinya hipoglikemiSelanna latihan fisik kebutuhan energi akan meningkat selama latihan fisik tidak terlalu menimbulkan masalah,dan ini dipenuhi dari pennecahan glikogen dan bahwa latihan fisik pada DM tipe 2 akan memperbaikip e m b o n g k a r a n trigliserida, asann lennak bebas dari sensitivitas insulin dan membantu menurunkan kadarjaringan adiposa serta pelepasan glukosa dari hepar. glukosa darah.Kadar glukosa dipertahan-kan normal untuk memenuhikebutuhan energi otak selama latihan fisik melalui Latihan fisik merupakan salah satu pilar dalammekanisme hormonal. Menurunnya hormon insulin pengelolaan DM tipe 2 selain bisa memperbaiki sensitivitasdan meningkatnya hormon glukagon diperlukan untuk insulin, juga untuk menjaga kebugaran tubuh.Beberapameningkatkan produksi glukosa hepar selama latihan fisik penelitian membuktikan dengan latihan fisik bisadan pada latihan fisik yang lama akan terjadi peningkatan memasukkan glukosa kedalam sel tanpa membutuhkanhormon glukagon dan katekolamin. Namun pada insulin, selain itu latihan fisik bisa untuk menurunkan beratpasien DM tipel respons hormonal ini hilang, sebagai badan bagi diabetisi dengan obesitas serta mencegahdampaknya bila kadar insulin dalam sirkulasi rendah laju progresivitas gangguan toleransi glukosa menjadiakibat terapi yang tidak adekuat, pelepasan hormon DM tipe2.^kontrainsulin yang berlebihan selama latihan fisik akanmeningkatkan kadar glukosa darah yang memang sudah Dalam satu penelitian dengan melakukan intervensitinggi disertai dengan terbentuknya benda keton dan gaya hidup dengan latihan fisik 150 menit/minggu danini akan mencetuskan terjadinya ketoasidosis diabetik. diet untuk menurunkan berat badan sebesar 5-7% dapatSebaliknya kadar insulin dalam darah yang tinggi akibat menurunkan risiko progresivitas gangguan toleransipemberian insulin eksogen akan menurunkan bahkan g l u k o s a menjadi D M tipe 2 s e b e s a r 58%.^^ S e d a n g k a nmencegah meningkatnya mobilisasi glukosaatau subtrat Boule et al, melakukan kajian metaanalisis terhadaplain selama latihanfisik sehingga terjadi hipoglikemia. dampaklatihan fisik selama >8 minggu terhadap penurunan A1C dan indek massa tubuh (IMT) pada DM tipe 2. Dengan intervensi latihan fisik ternyata bisa

2344 DIABETES MILITUSmenurunkan A1C secara bermakna dibanding dengan LATIHAN FISIK PADA KENDALI GLUKOSA DARAHkelompok kontrol (7.6 vs 8.31%; p <0.001), sebaliknya YANG TIDAK OPTIMALsetelah intervensi latihan fisik,penurunan berat badantidak berbeda antara dua kelompok. Dari penelitian Hiperglikemiini d a p a t d i s i m p u l k a n bahv\/a m a n f a a t l a t i h a n fisikterhadap penurunan A1C adalah bebas (independent), Pada DM tipel yang tidak mendapatkan insulin dalamtidak dipengaruhi oleh dampak latihan fisik terhadappenurunan berat badan. waktu 12-48 j a m dan adanya ketosis, latihan fisik justru Askandar Tjokroprawiro (1978) menyarankan semua akan memperburuk hiperglikemi dan ketosis. ADAdiabetisi untuk melakukan latihanfisik ringan teratursetiap hari p a d a saat 1 atau 1.5 j a m s e s u d a h m a k a n , {American Diabetes Association) exercise position satement,t e r m a s u k d i a b e t i s i y a n g d i r a w a t d i r u m a h s a k i t [bedexercise). M i s a l n y a m a k a n p a g i j a m 0 7 . 0 0 , m a k a n s i a n g latihan fisik harus dihindari bila kadar glukosa darah puasajam 13.00 dan makan malam jam 19.00, maka latihanfisik ringan dilakukan berturut-turut j a m 08.00,jam >250 mg/dl dan disertai dengan adanya ketosis, bila kadar14.00 dan j a m 20.00. Latihan fisik ini disebut latihanfisik primer. glukosa darah >300mg/dl walaupun tidak didapatkan Sedangkan latihan fisik sekunderdengan melakukan ketosis maka latihan fisik harus dilakukan dengan hati-hatilatihan fisik dengan intensitas agak berat terutamaditujukan pada diabetisi dengan obesitas dan sehat bisa bahkan ada yang menyarankan tetap tidak melakukandilaksanakan pagi hari atau sore hari.^ latihan fisik.Pada pasien DM tipe2 bila tidak ada defisiensi Di dalam konsensus pengelolaan dan pencegahandiabetes melitus tipe 2 di Indonesia PERKENI, 2011 insulin yang sangat berat, latihan fisik dengan intensitasmenyarankan bahwa setiap diabetisi melakukan kegiatanfisik sehari-hari dan latihan fisik secara teratur 3-4 ringan atau sedang akan menurunkan glukosa darah, bilakali seminggu selama 30 menit. Kegiatan sehari-hariseperti berjalan kaki kepasar, menggunakan tangga diabetisi dalam kondisi baik, asupan cairan cukup, ketonberkebun harus tetap dilakukan. Latihan fisik yangdianjurkan adalah berupa latihan fisik yang bersifat urin maupun darah negatif.aerobik seperti jalan kaki, bersepeda santai, jogging danberenang. Untuk mereka yang relatif sehat intensitas Hipoglikemilatihan fisik bisa ditingkatkan, sementara yang sudahmendapatkan komplikasi DM dapat dikurangi. Hindarkan Pada diabetisi yang mendapatkan terapi insulin maupunkebiasaan hidup kurang gerak atau bermalas-malasan. insulin sekretagogus, latihan fisik akan menyebabkanHindari aktivitas sedenter misalnya menonton televisi, hipoglikemia bila asupan karbohidrat maupun dosismenggunakan internet, main game komputer. Persering obat tidak dirubah. Hipoglikemi akan terjadi bila kadaraktivitas dengan mengikuti olah raga rekreasi dan insulin eksogen mencapai kadar puncak dan latihan fisikberaktivitas fisik tinggi pada waktu liburan,misalnya diperpanjang. Hipoglikemi jarang terjadi pada diabetisijalan cepat, golf, olah otot, bersepeda. Biasakan bergaya yang tidak mendapatkan terapi insulin dan insulinhidup sehat dengan berjalan kaki kepasar (tidak memakai sekretagogus.mobil), menggunakan tangga (tidak menggunakanlift), menemui rekan kerja (tidak hanya melalui telepon Menurut ADAguideline diberikan tambahan karbohidratinternal), jalan dari tempat parkir.^ bila kadar glukosa darah sebelum latihan fisik<100 mg/ di, namun tambahan karbohidrat tidak diperlukan bagi Sebelum melakukan program latihan fisikyang lebih diabetisi yang hanya mendapat terapi diet saja,metformin,intensif dari jalan cepat, bagi diabetisi sebaiknya dilakukan alfa glukosidase inhibitor dan atau thiazolidinedion tanpaevaluasi kemungkinan risiko kardiovaskular dan kondisi insulin atau insulin sekretagogus.^^lain yang bisa menyebabkan cidera sebagai dampaklatihan fisik seperti neuropati autonomik yang berat, LATIHAN FISIK DENGAN KOMPLIKASI KRONISneuropati perifer yang berat, retinopati pre-proliferatifatau proliferatif Umur dan aktivitas fisik sebelumnya juga Retinopatiharus menjadi pertimbangan untuk menentukanjenis danintensitas latihan fisik.\"^^ Pada retionopati proliferatif atau retinopati nonproliferatif yang berat, latihan fisik aerobik yang berat merupakan kontra indikasi karena akan meningkatkan risiko terjadinya perdarahan vitreus atau ablasio retina. Neuropati Perifer Pada neuropati perifer terutama neuropati sensori, latihan fisik akan meningkatkan risiko terjadinya luka dan infeksi oleh karena sensasi nyeri pada kaki menurun.Oleh karena itu pada diabetisi dengan komplikasi neuropati perifer yang berat disarankan latihan fisik yang terbaik adalah l a t i h a n fisik non-weight-bearing seperti renang, sepeda atau latihan tangan.

TERAPI NONFARMAKOLOGIK DIABETES MELITUS 2345Neuropati Autonomik REFERENSINeuropati autononnik nnempunyai risiko akan nnenurunnya 1. American Diabetes Association. Nutrition Principles and Rec-respon jantung terhadap latihan fisik, hipotensi ommendations in Diabetes. Diabetes Care 2004;27 (Suppll):postural,gangguan termoregulasi oleh karena gangguan S36-S46aliran darah kulit dan gangguan berkeringat, gangguanpenglihatan malam hari oleh karena terjadi gangguan reaksi 2. American Diabetes Association. Nutrition Recommenda-papiler dan gangguan rasa haus sehingga meningkatkan tions and Interventions for Diabetes. A position statementrisiko dehidrasi, gastroparesis menyebabkan asupan of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2008;makanan yang tidak bisa diprediksi. Neuropati autonomik 31 (Suppl 1):S61-S74pada diabetesi mempunyai hubungan yang sangat kuatdengan penyakit kardiovaskular. 3. American Diabetes Association.Standard of Medical Care of Diabetes-2011. Diabetes Care 2011; 34 (Suppl 1): S11-S61 Pada diabetisi dengan komplikasi neuropati autonomikbila ingin melakukan latihan fisik yang lebih intesif dari 4. American Diabetes Asociation. Physical Activity/Exercisebiasanya harus dilakukan evaluasi terlebih dahulu kondisi and Diabetes MelliUis. Diabetes Care 2003;26 (Suppl 1):S73-jantungnya. S77Mikroalbuminuria dan Nefropati 5. American Association of Clinical Endocrinologists.Medical Guidelines for Clinical Practice for Developing Diabetes Mel-Latihan fisik bisa meningkatkan eksresi protein secara litus Comprehensive Care Plan.Endocrine Practice 2011;17mendadak, hal ini terkait dengan meningkatnya tekanan (Suppl 2)darah secara mendadak. Para ahli menyarankan padad i a b e t i s i d e n g a n k o m p l i k a s i n e f r o p a t i d i a b e t i k u m {diabetic 6. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. Konsensus Pengelo-kidney disease) l a t i h a n f i s i k d i l a k u k a n d e n g a n i n t e n s i t a s laan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe2 di Indonesiaringan-sedang, asal tekanan darah tidak meningkat >200 2011.mmHg selama latihan fisik. 7. Tjokroprawiro A. The Dietetic Regimen For IndonesianPERTUNJUK UMUM PELAKSANAAN LATIHAN Patients With Diabetes Mellitus (An experimental study onFISIK 200 orally treated and 60 insulin treated diabetic patients). Disertation for PhD Degree in Medical Science Airlangga1. Kontrol metabolik,sebelum latihan fisik periksa University.Airlangga University Press 1978 glukosa darah Hindari latihan fisik bila glukosa darah puasa 8. Tjokroprawiro A. Medical Nutrition Therapy: Principles of >250 mg/dl dan didapatkan ketosis, namun bila Parenteral Nutrition. O n the Basis of Clinical Experiences: glukosa darah >300 mg/dl dan tidak didapatkan focus on DM. M K D U . Surabaya, 2 August 2005A ketosis maka latihan fisik harus dilakukan dengan hati-hati 9. Tjokroprawiro A. Kuliah Diabetes Mellitus untuk Mahasiswa Tambah asupan karbohidrat bila glukosa darah Semester 7. Surabaya, 12 September 2005B <100 mg/dl 10. Tjokroprawiro A. P P N : Peripheral Parenteral Nutrition (Ba-2. M o n i t o r i n g g l u k o s a d a r a h s e b e l u m d a n s e s u d a h sic Principles and Clinical Experiences in Diabetic Patients). latihan fisik SDW-6. Surabaya, 17 June 2006A Perhatikan apakah perlu dilakukan perubahan dosis insulin atau asupan makan 11. Tjokroprawiro A. Par Enteral Nutrition (Lipid Emulsion in Pelajari respon glikemia terhadap kondisi latihan Daily Practice, Esp in Pts with DM). Surabaya, 19 September fisik yang berbeda 2006B3. Asupan makanan 12. Tjokroprawiro A. Par Enteral Nutrition in Internal Medicine Bila perlu tambahlah asupan karbohidrat untuk (Basic Principles in Daily Clinical Practice). SDW-7. Surabaya, menghindari hipoglikemia 18 November 2006C Makanan yang mengandung karbohidrat harus siap tersedia selama dan sesudah melakukan 13. Tjokroprawiro A. Medical Nutrition Therapy (MNT) In Daily k e g i a t a n l a t i h a n fisik\"*'^^ Practice Oral - Enteral - Parenteral Clinical Formulas Based on Clinical Experiences (Examples of Formulas : x l 2 , - 1 , x 2 , 2.5-1, 5-1, Etc.). M K D U . Surabaya, 6 February 2007A 14. Tjokroprawiro A. Basic Principles of Parenteral Nutrition in Clinics (Practical Guidelines for Patients with Diabetes Mel- litus). Workshop PKB-22. Surabaya, 10-12 August 2007B 15. Tjokroprawiro A. Medical Nutrition Therapy (MNT) In Clinical Practice Oral - Enteral - Parenteral The Empirical Formulas in P.E.N.: -1 , x l 2 , 3 , x2 , 2.5-1 , 5-1, Etc. (Based on Clinical Experiences : 1978-2009). M K D U . Surabaya, 17 February 2009 16. Tjokroprawiro A. Medical Nutrition Therapy (MNT) In Clinical Practice Oral - Enteral - Parenteral The Empirical Formulas in P.E.N. : - 1 , x l 2 , 3 , x2 , 2.5-1, 5-1 , Etc. (Based on Clinical Experiences : 1978-2010). M K D U . Surabaya, 8 February 2010A 17. Tjokroprawiro A. Garis Besar Diet Oral - Enteral, dan Par Enteral pada Diabetes (21 Macam Diet-Diabetes - Diet-Enteral E l s / d E6 - 10 Petiinjuk N P E ) . Workshop Nutrisi. Surabaya, 6 March 2010B 18. Sigal R], Kenny GP, Wasserman D H , Sceppa C C , White R D . Physical Activity/ Exercise and Type2 Diabetes (A consensus statement from the American Diabetes association). Diabetes Care 2006; 29:1433-1438

2346 DIABETES MILITUS19. Sri Murtiwi. The 21 Diabetic Diets Available at Dr.Soetomo Hospital Surabaya (From the B Diet to B l - L Diet) In Joint Symposium: Surabaya Diabetes Update-XVIII(SDU-XVIII) -Metabolic Cardiovascular Disease Surabaya Update-3 (MECARSU-3),Editors : Askandar Tjokroprawiro, Ari Sutjahjo, Agung Pranoto, Sri Murtiwi, Soebagijo Adi, Sony Wibisono. JW Marriott Hotel 13-14 December 2008:112-12420. Sri Murtiwi. Possible Application of Dianeral in the Medical Nutrition Therapy . In Symposium : Dianeral as Rationale Dietary Approach in Medical Nutrition Therapy. JW Marriott Hotel Surabaya, 12 June 2010A21. Sri Murtiwi. Possible Use of Dianeral in E1-E6 Formulas of Enteral Nutrition (Focus on Patients with Diabetes Mellitus). In Forum Endocrine and Diabetes Regional Sumatra-3. Palem- bang, 15-16 October 2010B:103-11322. Sri Murtiwi. 21 Macam Diet Oral Diabetes di RS dr.Soetomo. Workshop Nutrisi Para Ahli Gizi.Pusat Diabetes dan Nutrisi Surabaya (PDNS), G D C Lt7. 6 Maret 2010C

304INSULINOMA Asman ManafPENDAHULUAN anak, umur rata-rata penderita 30-60 tahun (median 35 tahun).Khusus nnengenai insulinonna, perlu dibicarakan secarakhusus karena penting dalam kaitannya dengan kejadian PATOFISIOLOGIhipoglikemia. Meskipun pengobatan secara kuratif untukinsulinoma adalah melalui tindakan bedah, pada tahap Insulinoma adalah tumor yang berasal dari sel betatahap awal kelainan ini baik penatalaksanaan, diagnostiK,dan pengobatannya seringkali melibatkan bidang penyakit Langerhans yang sebagian besar menghasilkan hormondalam. Terapi konservatif diperlukan sebelum tindakanoperatif dapat dilaksanakan. insulin, di samping hormon lainnya seperti ACTH, glukagon,DEFINISI somatostatin, gastrin, dan khorionik gonadotropin. InsulinInsulinoma (Islet cells adenoma) merupakan suatu tumor yang diproduksi oleh tumor ini disekresikan secaraneuroendokrin yang berasal dari sel-sel pulau Langerhanspankreas yang menghasilkan insulin secara berlebihan. mendadak sehingga dalam waktu pendek menyebabkanSebagian besar (90%) tumor ini bersifat jinak (benign),sisanya (10%) bersifat ganas (malignant). Insidensinya kadar glukosa darah sangat berfluktuasi. Sekitar 10%jarang, ukurannya biasanya kecil tidak melebihi diameter2 cm. insulinoma bersifat multiple. Sejumlah 50% dari multiple Berbeda dengan sel beta normal, sekresi insulin pada i n s u l i n o m a a d a l a h multiple endocrine neoplasmainsulinoma tidak memerlukan rangsangan glukosa, dantidak berhenti meskipun kadar glukosa telah normal. type 7.Insulin yang diproduksi secara terus-menerus tersebutmerupakan penyebab turunnya kadar glukosa darah dibawah normal (hipoglikemi).EPIDEMIOLOGI. G a m b a r 1. Histopatologi i n s u l i n o m a {pancreatic endocrine tumor)Insulinoma merupakan tumor pankreas tersering, biasanyabersifat single, kadang-kadang multiple. Insidensinya 3-4 ETIOLOGIkasus per 1 juta penduduk per tahun, merupakan 55%dari total tumor neuroendokrin. Tumor jenis ini dapat Insulinoma merupakan penyakit dengan kelainanditemukan pada semua ras. Perempuan berbanding genetik.laki-laki sekitar 3 : 2. Tumor ini jarang sekali terjadi pada 2347-

2348 DIABETES MILITUSDIAGNOSIS PENATALAKSANAANSecara fisik, pada umumnya tumor ini tidak memperlihatkan Pengaturan Makan (diet)kelainan terkait dengan tumornya. Kelainannya munculapabila keadaan hipoglikemia telah terjadi dan untuk ini Tidak jarang insulinoma yang \"ringan\" berhasil ditasi dengandiagnosis didasarkan kepada Trias Whipple. pengaturan makan (diet) dan cara ini merupakan pilar dari pengobatan secara konservatif Penjadwalan waktu Diagnosis insulinoma dapat dibuat atas dasar: 1. makan yang tepat dapat mengatasi atau menghindarkanKlinis hipoglikemi, 2. kadar insulin, proinsulin, dan C- hipoglikemi. Pada prinsipnya dilakukan pemendekan jarakpeptida serum meningkat, disertai kadar glukosa darah antara dua jadwal waktu makan. Bila perlu dirancangyang menurun, dan 3. Didukung oleh pembuktian adanya ada jadwal makan malam mernjelang tidur (jam 23.00).tumor menggunakan CT Scan atau MRI. Kadang-kadang Demikian pula dapat dilakukan berbagai variasi jadwaldiperlukan pemeriksaan lanjutan seperti Endoscopic USG, makan pada menjelang tengah hari, dan menjelangOctreotide Scan, atau angiografi. malam. Patut diingat untuk menghindari karbohidrat yang cepat diserap (glukosa), sebaiknya digunakan karbohidratT e s s u p r e s i (suppression test) m e r u p a k a n s a r a n a yang diserap relatif lebih lama (tepung, roti, kentang, nasi), supaya tidak merangsang sekresi insulin secara segera.diagnostik yang dapat digunakan pada insulinoma dengan Infus Dekstrosecara sbb: Bila keadaan lebih berat, dapat segera diberikan untukPenderita dalam keadaan puasa, periksa kadar GD mengatasi hipoglikemi. Terapi konservatif untuk mengatasisetiap 4 jam sampai tercapai kadar GD 60 mg/dL. hipoglikemi pada insulinoma sama seperti menghadapiSelanjutnya, kadar GD diperiksa setiap jam sampai kejadian hipoglikemi seperti diuraikan di atas. Upayakadar GD 49 mg/dL Pada tingkat kadar glukosa darah stabilisasi glukosa darah juga penting dilakukan sebelumtersebut, atau bila terlihat gejala hipoglikemi, tes tindakan operatif Bila usaha mengatasi hipoglikemi tidakdihentikan dan penderita boleh makan atau bila perlu berhasil dengan cara-cara di atas, beberapa jenis obat-diberi infuse dekstrose setelah sampel darah diambil. obatan dapat digunakan.Pada kadar GD tersebut, atau bila secara klinisditemukan gejala hipoglikemi, sampel darah diperiksa Kortikosteroiduntuk menentukan kadar GD, insulin, proinsulin, danC-peptida. Tidak terlihatnya penurunan kadar insulin Kortikosteroid dapat membantu stabilissi glukosa darahseiring dengan menurunnya kadar GD membuktikan pada kadar yang aman, misalnya menggunakan prednisonkecurigaan kearah insulinoma. 1 mg/kgBB.GAMBARAN KLINIS Long acting somatostatin analogue seperti octreotide (Sandostatin) dapat berperan mengurangi produksiTidak jarang insulinoma cepat berkembang dan insulin.memberikan gejala hipoglikemia yang tergolong Diaxozide (Proglycem) 150-450 mg/hari digunakanneuroglikopeni seperti kejang-kejang dan koma. Gejala- pada tumor yang inoperable, atau bila diperlukangejala neurogenik akibat peningkatan katekholamin. Berat penundaan operasi. Digunakan untuk menghambatbadan seringkali bertambah dalam waktu singkat. sekresi insulin dan merangsang proses glikogenolisis. Biasanya dikombinasikan bersama natriuretik Pada umumnya gejala klinis dari insulinoma adalah benzothiadiazin (trikhlormethiazid) 2-8 mg/hari,gejala-gejala hipoglikemi, seperti palpitasi, rasa lemah, karena efek samping diaxozide yakni retensi sodium/penglihatan kabur, dan pada keadaan berat dapat edema.kejang-kejang dan menjadi tidak sadar. Keluhan ataupun Calcium channel blocker seperti verapamil, dapatgejala klinis ini dapat dirasakan oleh penderita semenjak menghambat sekresi insulin.beberapa minggu bahkan beberapa tahun sebelum Glukagon akan meningkatkan kadar glukosa darah,terdiagnosis. Gejala biasanya lebih sering dirasakan namun pada saat yang bersamaan dapat jugapada malam atau dini hari, namun dapat timbul segera menstimulasi sekresi insulin.atau beberapa jam setelah makan. Gejala akan menjadi Sreptozotocin atau kemoterapi atau kombinasilebih berat pada exercise, konsumsi alkohol, diet rendah keduanya digunakan untuk karsinoma ppkalori, dan penggunaan obat sulfonilurea. Sekitar 20-40% Langerhans.penderita biasanya mengalami kelebihan berat badan,dan penambahan berat badan biasanya terjadi akibat Enukleasihiperinsulinemi. Jarang sekali terdapat keluhan lokal padaabdomen akibat massa tumor pankreas. Tindakan operasi terhadap tumor (enukleasi) dapat di-

INSULINOMA 2349lakukan. Kadang-kadang Juga dilakukan pengangkatansebagian kelenjar pankreas apabila tumor multipel.KOMPLIKASI1. Hipoglikemia2. Metastase (pada Ca. pp Langerhans)REFERENSI1. Amiel SA, Iatrogenic hypoglycemia. In: Joslin's Diabetes Mellitus, 14th ed. Philadelphia: Lippincot William & Wilkins; 2005: chap 40.2. C r y e r P E . Glucose homeostasis and hypoglycemia. I n : Kronenberg HM, Shlomo M, Polonsky KS, Larsen PR, eds. Williams Textbook of Endocrinology. 11th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2008: chap 33.3. Doppman JL, Chang R, Fraker DL, et al. (Aug 1995). \"Localiza- tion of insulinomas to regions of the pancreas by intra-arterial stimulation with calcium\". A n n of Int Med. 123 (4): 269-73.4. Glaser B, Leibowitz G . Hypoglycemia. In: Joslin's Diabetes Mellitus, 14th ed. Philadelphia: Lippincot William & Wilkins; 2005: chap 69.5. Jensen RT, Norton JA. Endocrine tumors of the pancreas and gastrointestinal tract. In: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, eds. Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. 9th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2010: chap 32..

305INSULIN : MEKANISME SEKRESI DAN ASPEK METABOLISME Asman ManafPROSES PEMBENTUKAN DAN SEKRESI INSULIN glukosa.Tahap pertama adalah proses melewati membran sel.Untuk dapat melewati membran sel beta dibutuhkanInsulin merupakan hormon yang terdiri dari rangkaian b a n t u a n s e n y a w a l a i n . Glucose transporter {GLUT) a d a l a hasam amino, dihasilkan oleh sel beta kelenjar pankreas. senyawa asam amino yang terdapat di dalam berbagaiDalam keadaan normal, bila ada rangsangan pada sel beta, sel yang berperan dalam proses metabolisme glukosa.insulin disintesis dan kemudian disekresikan ke dalam Fungsinya sebagai \"kendaraan\" pengangkut glukosadarah sesuai kebutuhan tubuh untuk keperluan regulasi m a s u k d a r i l u a r k e d a l a m s e l j a r i n g a n t u b u h . Glucoseglukosa darah. transporter 2 ('GLUT 2) y a n g t e r d a p a t d a l a m s e l b e t a misalnya, diperlukan dalam proses masuknya glukosa Sintesis insulin dimulai dalam bentuk preproinsulin dari dalam darah, melewati membran, ke dalam sel.{precursor h o r m o n i n s u l i n ) p a d a r e t i k u l u m e n d o p l a s m a Proses ini penting bagi tahapan selanjutnya yaknisel beta. Dengan bantuan enzim peptidase, preproinsulin molekul glukosa akan mengalami proses glikolisis danmengalami pemecahan sehingga terbentuk proinsulin, fosforilasidi dalam sel dan kemudian membebaskanyang kemudian dihimpun dalam gelembung-gelembung molekul ATP Molekul ATP yang terbentuk, dibutuhkan{ecretory vesicles ) d a l a m sel t e r s e b u t . Di s i n i , s e k a l i lagi untuk tahap yakni proses mengaktifkan penutupan Kdengan bantuan enzim peptidase, proinsulin diurai channel p a d a m e m b r a n s e l . P e n u t u p a n ini b e r a k i b a tm e n j a d i i n s u l i n d a n p e p t i d a - C {C-peptide) y a n g k e d u a n y a terhambatnya pengeluaran ion K dari dalam sel yangsudah siap untuk disekresikan secara bersamaan melalui menyebabkan terjadinya tahap depolarisasi membranm e m b r a n sel.^ sel, yang diikuti kemudian oleh proses pembukaan Co channel. K e a d a a n i n i l a h y a n g m e m u n g k i n k a n m a s u k n y a Mekanisme di atas, diperlukan bagi berlangsungnya ion Ca sehingga meningkatkan kadar ion Ca intrasel.proses metabolisme secara normal, karena fungsi insulin Suasana ini dibutuhkan bagi proses sekresi insulinmemang sangat dibutuhkan dalam proses utilisasi melalui mekanisme yang cukup rumit dan belumglukosa yang ada dalam darah. Kadar glukosa darah yang s e u t u h n y a dapat dijelaskan.^ ( G a m b a r 1)meningkat, merupakan komponen utama yang memberirangsangan terhadap sel beta dalam memproduksi Seperti disinggung di atas, aktivasi penutupan Kinsulin.Di samping glikos, beberapa jenis asam amino dan channel t e r j a d i t i d a k h a n y a d i s e b a b k a n o l e h r a n g s a n g a nobat-obatan, dapat pula memiliki efek yang sama dalam ATP hasil proses fosforilasi glukosa intrasel, tapi jugarangsangan terhadap sel beta. Mengenai bagaimana dapat oleh pengaruh beberapa faktor lain termasuk obat-mekanisme sesungguhnya dari sintesis dan sekresi insulin obatan. Namun senyawa obat-obatan tersebut misalnyasetelah adanya rangsangan tersebut, merupakan hal yang oabat anti diabetes sulfonil urea, bekerja pada reseptorcukup rumit, dan belum sepenuhnya dapat dipahami tersendiri, tidak pada reseptor yang sama dengan glukosasecara jelas.^ y a n g d i s e b u t sulphonylurea receptor ( S U R ) p a d a m e m b r a n sel beta.\" Diketahui ada beberapa tahapan dalam prosessekresi insulin, setelah adanya rangsangan oleh molekul 2350

INSULIN: MEKANISME SEKRESI DAN ASPEK METABOLISME 2351 Kanal kalium kanal kalsium Pengeluaran Glukosa menutup membuka insulinGLUT-2, Glukosa V^® A Sekretori i K+\" eksositosisiGlukosa 6 Fosfat Depolarisasi Transpor granula membran G l u c o s Ae Ts Pi g n a l i n g C peptide + insulin Sel B Enzim 'pemecah Proinsulin t Preproinsulin Sintesis insulinGambar 1. Mekanisme sekresi insulin pada sel beta akibat stimulasi Glukosa( Kramer,95 )DINAMIKA SEKRESI INSULIN nya fase 1, tugas pengaturan glukosa darah selanjutnya diambil alih oleh sekresi fase 2. Sekresi insulin fase 2 yangDalam keadaan fisiologis, insulin disekresikan sesuai berlangsung relatif lebih lama, seberapa tinggi puncaknyadengan kebutuhan tubuh normal oleh sel beta dalam (secara kuantitatif) akan ditentukan oleh seberapa besard u a f a s e , s e h i n g g a s e k r e s i n y a b e r b e n t u k biphasic. S e p e r t i kadar glukosa darah di akhir fase 1, di samping faktord i k e m u k a k a n , s e k r e s i i n s u l i n n o r m a l y a n g biphasic ini resistensi insulin. Jadi, terjadi semacam mekanismeakan terjadi setelah adanya rangsangan seperti glukosa penyesuaian dari sekresi fase 2 terhadap kinerja fase 1yang berasal dari makanan atau minuman. Insulin yang sebelumnya. Apabila sekresi fase 1 tidak adekuat, terjadidihasilkan ini, berfungsi menjaga regulasi glukosa darah mekanisme kompensasi dalam bentuk peningkatan sekresiagar selalu dalam batas-batas fisiologis, baik saat puasa insulin pada fase 2. Peningkatan produksi insulin tersebutmaupun setelah mendapat beban. Dengan demikian, pada hakikatnya dimaksudkan memenuhi kebutuhankedua fase sekresi insulin yang berlangsung secara sinkron t u b u h a g a r k a d a r g l u k o s a d a r a h {postprandial) t e t a p d a l a mtersebut, menjaga kadar glukosa darah normal, sebagai batas-batas normal. Dalam prospektif perjalanan penyakit,cerminan metabolisme glukosa yang fisiologis. fase 2 sekresi insulin akan banyak dipengarui oleh fase T''^ Pada g a m b a r di b a w a h ini ( G a m b a r 2) diperlihatkan S e k r e s i f a s e 1 {acute insulin secretion responce = A I R ) dinamika sekresi insulin pada keadaan normal, toleransiadalah sekresi insulin yang terjadi segera setelah ada g l u k o s a t e r g a n g g u (Impaired Glucose Toleranca = I G T ) , d a nrangsangan terhadap sel beta, muncul cepat dan berakhir diabetes melitus tipe 2.cepat. Sekresi fase 1 (AIR) biasanya mempunyai puncakyang relatif tinggi, karena hal itu memang diperlukan Biasanya, dengan kinerja fase 1 yang normal, danuntuk mengantisipasi kadar glukosa darah yang biasanyameningkat tajam, segera setelah makan. Kinerja AIR yang disertai pula oleh aksi insulin yang j u g a normal dicepat dan adekuat ini sangt penting bagi regulasi yangnormal karena pasa gilirannya berkontribusi besar dalam jaringan (tanpa resistensi insulin), sekresi fase 2 juga akanpengendalian kadar glukosa darah postprandial. Dengandemikian, kehadiran AIR yang normal diperlukan untuk berlangsung normal. Dengan demikian tidak dibutuhkanmempertahankan berlangsungnya proses metabolismeglukosa secara fisiologis. AIR yang berlangsung normal, tambahan (ekstra) sintesis maupun sekresi insulin padabermanfaat dalam mencegah terjadinya hiperglikemia akutsetelah makan atau lonjakan glukosa darah postprandial fase 2 di atas normal untuk dapat mempertahankan{postprandial spike) d e n g a n s e g a l a a k i b a t y a n g d i t i m b u l k a ntermasuk hiperinsulinemia kompensatif keadaan normoglikemia. Ini adalah keadaan fisiologis yang Selanjutnya, setelah sekresi fase 1 berakhir, muncul memang ideal karena tanpa peninggian kadar glukosas e k r e s i f a s e 2 {sustained phase, latent phase), di m a n asekresi insulin kembali meningkat secara perlahan dan darah yang dapat memberikan dampak glucotoxicity,bertahan dalam waktu relatif lebih lama. Setelah berakhir- juga tanpa hiperinsulinemia dengan berbagai dampak negatifnya. AKSI INSULIN Insulin berperan penting pada berbagai proses biologis dalam tubuh terutama metabolisme karbohidrat. Hormon

2352 DIABETES MILITUSini sangat krusial perannya dalann proses utilisasi glukosa insulin, maka efek inhibisi hormon tersebut terhadapoleh hampir seluruh jaringan tubuh, terutama pada otot, mekanisme produksi glukosa endogen secara berlebihanlemak, dan hepar. menjadi tidak optimal. Semakin tinggi tingkat resistensi insulin, semakin rendah kemampuan inhibisinya terhadap Pada jaringan perifer seperti jaringan otot dan lemak, proses glikogenolisis dan glukoneogenesis, dan semakini n s u l i n b e r i k a t a n d e n g a n s e j e n i s r e s e p t o r (insulin receptor tinggi tingkat produksi glukosa dari hepar.substrate = IRS) y a n g t e r d a p a t p a d a m e m b r a n s e l . I k a t a nantara insulin dan reseptor akan menghasilkan semacam EFEK METABOLISME DARI INSULINsignal yang berguna bagi proses regulasi atau metabolismeglukosa di dalam sel otot dan lemak, meskipun mekanisme Gangguan, baik dari produksi maupun aksi insulin,kerja yang sesungguhnya belum begitu jelas. Setelah menyebabkan gangguan pada metabolisme glukosa,berikatan, transduksi siyal berperan dalam meningkatkan dengan berbagai dampak yang ditimbulkannya. Padakuantitas GLUT-4 (glucose transporter-4) dan selanjutnya dasarnya ini bermula dari hambatan dalam utilisasijuga mendorong penempatannya pada membran sel. glukosa yang kemudian diikuti oleh peningkatan kadarProses sintesis dan translokasi GLUT-4 inilah yang glukosa darah. Secara klinis, gangguan tersebut dikenalbekerja memasukkan glukosa dari ekstra ke intrasel untuk sebagai diabetes melitus. Pada diabetes melitus tipe 2selanjutnya mengalami metabolisme (Gambar 3). Untuk (DMT2), yakni jenis diabetes yang paling sering ditemukan,mendapatkan proses metabolisme glukosa normal, selain gangguan metabolisme glukosa disebabkan oleh duadiperlukan mekanisme serta dinamika sekresi yang normal, faktor utama yakni tidak adekuatnya sekresi insulindibutuhkan pula aksi insulin yang berlangsung normal. (defisiensi insulin) dan kurang sensitifnya jaringan tubuhRendahnya sensitivitas atau tingginya resistensi jaringan terhadap insulin (resistensi insulin), disertai oleh faktortubuh terhadap insulin merupakan salah satu faktor etilogi l i n g k u n g a n (environment). S e d a n g k a n p a d a d i a b e t e s t i p eterjadinya diabetes, khususnya diabetes tipe 2. 1 (DMTI), gangguan tersebut murni disebabkan defisiensi insulin secara absolut. Baik atau buruknya regulasi glukosa darah tidahkhanya berkaitan dengan metabolisme glukosa di jaringan Gangguan metabolisme glukosa yang terjadi,perifer, tapi juga di jaringan di mana GLUT-2 berfungsi diawali oleh kelainan pada dinamika sekresi insulinsebagai kendaraan pengangkut glukosa melewati berupa gangguan pada fase 1 sekresi insulin yang tidakmembrana sel ke dalam sel. Dalam hal inilah jaringan hepar sesuai kebutuhan (inadekuat). Defisiensi insulin iniikut berperan dalam mengatur homeostasis glukosa tubuh. secara langsung menimbulkan dampak buruk terhadapPeninggian kadar glukosa darah puasa, lebih ditentukan homeostasis glukosa darah. Yang pertama terjadi adalaholeh peningkatan produksi glukosa secara endogen yang hiperglikemia akut postprandial (HAP) yakni peningkatanberasal dari proses glukoneogenesis dan glikogenolisis kadar glukosa darah segera (10 - 30 menit) setelah bebandi jaringan hepar. Kedua proses ini berlangsung secara glukosa(makan atau minum)normal pada orang sehat karena dikontrol oleh hormoninsulin. Manakala jaringan (hepar) resistensi terhadap

INSULIN: MEKANISME SEKRESI DAN ASPEK METABOLISME 2353INSULIN GLUKOSA INSULIN 4 RESEPTOR 3 Oa RESEPTOR I^ o •+ GLUKOSA X GLUT-4 V^Hp MICC R O S O M A L ^ ^ ^ H ^ MICC R O S O M A L VwEc<S I C L E S ^ ^ ^ ^ ^ \V/EC SC I C L E S ^^^^^^Gambar 3. Mekanisme normal dari aksi insulin dalam transport glukosa jaringan perifer (Girard, 1995)Kelainan berupa disfungsi sel beta dan resitensi insulin diabetes. Tingginya kadar glukosa darah {glucotoxicity)merupakan faktor etiologi yang bersifat bawaan (genetik). y a n g d i i k u t i p u l a o l e h d i s l i p i d e m i a {lipotoxicity) ber-Secara klinis, perjalanan penykait ini bersifat progresif dan tanggung jawab terhadap kerusakan jaringan baik secaracenderung melibatkan pula gangguan metabolisme lemak langsung melalui sters oksidatif, dan proses glikosilasiataupun protein. Peningkatan kadar glukosa darah oleh yang meluas.karena utilisai yang tidak berlangsung sempurna pada Resistensi insulin mulai menonjol peranannya semenjak perubahan atau konversi fase TGT menjadi DMT2.gilirannya secara klinis sering memunculkan abnormalitas Dikatakan bahwa pada saat tersebut faktor resistensi insulin mulai dominan sebagai penyebab hiperglikemia maupundari kadar lipid darah. Untuk mendapatkan kadar glukosa berbagai kerusakan jaringan. Ini terlihat dari kenyataan bahwa pada tahap awal DMT2, meskipun dengan kadaryang normal dalm darah diperlukan obat-obatan yang insulin serum yang cukup tinggi, namun hiperglikemia masih dapat terjadi. Kerusakan jaringan yang terjadi,dapat merangsang sel beta untuk peningkatan sekresi terutama mikrovaskular, meningkat secara tajam pada tahap diabetes, sedangkan gangguan makrovaskular telahi n s u l i n {insulin secretogogue) a t a u bila d i p e r l u k a n s e c a r a muncul semenjak prediabets. Semakin tingginya tingkat resistensi insulin dapat terlihat pula dari peninghkatansubstitusi insulin, di samping obat-obatan yang berkhasiat kadar glikosa darah puasa maupun postprandial. Sejalan dengan itu, pada hepar semakin tinggi tingkat resistensim e n u r u n k a n r e s i s t e n s i i n s u l i n {insulin sensitizer) insulin, semakin rendah kemampuan inhibisinya terhadap proses glikogenolisis dan glukoneogenesis, menyebabkan Tidak adekuatnya fase 1, yang kemudian diikuti semakin tinggi pula tingkat produksi glukosa dari hepar.peningkatan kinerja fase Zsekresi insulin, pada tahapawal belum akan menimbulkan gangguan terhadap Jadi, dapat disimpulkan perjalanan penyakit DMT2,kadar glukosa darah. secara klinis, barulah pada tahap pada awalnya ditentukan oleh kinerja fase 1 yangdekompensasi, dapat terdeteksi keadaan yang dinamakan kemudian memberi dampak negatif terhadap kinerja fasetoleransi glukosa terganggu yang disebut juga sebagai 2, dan berakibat langsung terhadap peningkatan kadarprediabetic state. P a d a t a h a p ini m e k a n i s m e k o m p e n s a s i glukosa darah (hiperglikemia). Hiperglikemia terjadi tidaksudah mulai tidak adekuat lagi, tubuh mengalami hanya disebabkan oleh gangguan sekresi insulin (defisiensidefisiensi yang mungkin secara relatif terjadi peningkatan insulin), tapi pada saat bersamaan juga oleh rendahnyakadar glukosa darah postprandial. Pada toleransi responsjaringan tubuh terhadap insulin (resistensi insulin).glukosa terganggu (TGT) didapatkan kadar glukosa Gangguan atau pengauruh lingkungan seperti gaya hidupdarah postprandial, atau setelah diberi beban larutan atau obesitas akan mempercepat progresivitas perjalanan75 g glukosa dengan tes toleransi glukosa oral (TTGO), penyakit. Gangguan metabolisme glukosa akan berlanjutberkisar di antara 140-200 mg/dl. Juga dinamakan sebagai pada gangguan metabolisme lemak dan protein sertaprediabetes, bila kadar glukosa darah puasa antara 100- proses kerusakan berbagai jaringan tubuh. Rangkaian260 mg/dl, yang disebut juga sebagai glukosa darah puasaterganggu (GDPT) Keadaan hiperglikemia yang terjadi,baik secara kronispada tahap diabetes, atau hiperglikemia akut postprandialyang terjadi berulang kali setiap hari sejak tahap TGT,memberi dampak buruk terhadap jaringan yang secarajangka panjang menimbulkan komplikasi kronis dari

2354 DIABETES MILITUSkelainan yang dilatarbelakangi oleh resistensi insulin,selain daripada intoleransi te rhadap glukosa besertaberbagi akibatnya, sering meninnbulkan kumpulan gejalayang dinamakan sindrom metabolik.REFERENSIAshcroft F M , G r i b b l e F M , 1 9 9 9 . ATP-sensitive K' channelsand insulin secretion : Their role in health and disease.Diabetologia 42: 903-919.Ashcroft F M , G r i b b l e F M , 1999. Differential sensitivity of beta-celland extrapancreatic K ^,channels to gliclazide. Diabetologia42:845-848. S u r y o h u d o y o P, 2000. llmu kedokteran molekuler.Ed 1, Jakarta: Perpustakaan Nasional, him 48-58.C e r a s i E, 2001 .The islet in type 2 diabetes: Back to center stage.Diabetes 50: S I - S 3 . 'C e r i e l l o A , 2002. The possible role of postprandial hyperglycemiain the pathogenesis of diabetic complications. Diabetologia42:117-122F e r r a w i i t i i E, 1998. Insulin resistance versus insulin deficiencyin non insulin dependent diabetes mellitus: Problems andprospects. Endocrine Reviev^s 19: 477-490G e r i c h JE, 1998. The genetic basis of type 2 diabetes mellitus:impaired insulin secretion versus impaired insulin sensitivity.Endocrine Reviews 19: 491 - 503.'N i e l s e n M F , N y h o h n B, C a u m o A , Chaitdramouli V, S c h u m a n n W C ,Cobelli C, e t a l , 2000. Prandial glucose effectiveness and fastinggluconeogenesis in insulin-resistant first-degree relatives ofpatients with type 2 diabetes. Diabetes 49: 2135-2141.Prato S D , 2002. Loss of early insulin secretion leads to postprandialhyperglycaemia. Diabetologia 29 : 47-53.S u z u k i H , F u k u s h i m a M , Usami M , Ikeda M , T a n i g u c h i A , Nnkni Y,et rt/,2003.Factors responsible for development from normalglocose tolerance to isolated postchallenge hyperglycemia.Diabetes Care 26: 1211-1215.Tjokroprawiro A , 1 9 9 9 . Diabetes mellitus and syndrome 32 (Astep forward to era of globalisation - 2003). JSPS- D N Csymposium, Surabaya : 1 - 6.W e y e r C, B o g a r d u s C, M a r t D M , T n t a r a n n i P A , Pratley R E , 2000.Insulin resistance and insulin secretory dysfunction areindependent predictors of worsening of glucose toleranceduring each stage of type 2 diabetes development. DiabetesCare 24: 89-94.Weigeiisberg, C r u z M L , Goran M I , 2003. Association between insulinsensitivity and post-glucose challenge plasma insulin value inoverweight Latino youth. Diabetes Care 26: 2094-2099.

306HIPOGLIKEMI: PENDEKATAN KLINIS DAN PENATALAKSANAAN Asman ManafPENDAHULUAN EPIDEMIOLOGIHipoglikemi secara definisi didasarkan rendahnya kadar Diantara hipoglikemi yang disebabkan oleh faktor luarglukosa darah (GD) pada seseorang. Ironisnya, kejadianhipoglikemi justru sering berkaitan dengan diabetes (eksogen), obat-obatan merupakan penyebab tersering,melitus, baik diabetes tipe 1 (DMTI) maupun tipe 2 (DMT2),oleh karena masalah ini berhubungan dengan penanganan dan diantara obat-obatan tersebut, obat diabetes yangpenyakit tersebut. Semakin intensif pengendalian kadarglukosa darah, risiko hipoglikemi semakin meningkat. berperan dalam meningkatkan kadar insulin serumFenomena ini pula yang menyebabkan kenapa persentasepengendalian kadar glukosa darah yang benar-benar optimal merupakan penyebab utama. Berdasarkan penelitian,hanya sedikit saja. Sebagian besar para praktisi kesehatanmerasa lebih aman apabila kadar glukosa darah telah terjadi peningkatan insidensi hipoglikemi pada penderita\"sedikit di atas normal\". Kekhawatiran akan terjadinya hipo-glikemi karena memang batas aman tersebut sangat sempit. yang diobati dengan obat-obatan diabetes, sejalan Namun demikian, sebagian kecil dari kejadian dengan kebijakan pengendalian kadar glukosa darahhipoglikemi disebabkan oleh penyebab lainnya. Termasukdi dalam ini misalnya tumor pankreas, penyakit hati s e c a r a i n t e n s i f {Diabetes Control and Complication Trialkronis, penyakit ginjal kronis, tumor pankreas, keganasan,konsumsi obat-obatan tertentu (selain obat diabetes), dan dan United Kingdom Prospective Diabetes Study). S e b a g a ibeberapa kelainan yang jarang ditemukan. contoh, terjadi peningkatan angka kejadian/episode Hipoglikemi adalah suatu keadaan klinis yang seriusdan bahkan dapat membawa kematian. Oleh karena itu, hipoglikemia berat dari 20 episode per 100 penderita/baik para pelayan kesehatan maupun mereka yang berisikotinggi terhadap kejadian ini harus m e m a h a m i n y a . tahun (dengan pengobatan \"konvensional\" menjadiDEFINrSI 60 episode per penderita/tahun) dengan pengobatanHipoglikemi merupakan suatu terminologi klinis yang \"intensif\" pada diabetes tipe 1 yang diobati dengan insulin.digunakan untuk keadaan yang disebabkan olehmenurunnya kadar glukosa dalam darah sampai pada Angka kejadian hipoglikemi pada DMTI lebih tinggi darit i n g k a t t e r t e n t u s e h i n g g a m e m b e r i k a n keluhan {symptom)d a n gejala {sign). pada D M tipe 2, tapi d a m p a k yang ditimbulkannya justru lebih serius bila ini terjadi pada DMT2. Pada DMT2, apalagi dengan usia lanjut, hipoglikemia tidak jarang mencetuskan gejala serius seperti stroke, infark miokard, gagal jantung akut, dan aritmia ventrikular. PATOFISIOLOGI HIPOGLIKEMI Tubuh memerlukan kadar GD yang normal melalui regulasi GD yang fisiologis untuk memenuhi kebutuhan energi jaringan. Pada kejadian hipoglikemi, mekanisme pertahanan tubuh yang berfungsi akan mengaktivasi beberapa sistem neuroendokrin, tidak berlangsung secara adekuat atau mengalami gangguan. Gangguan mekanisme tersebut menyebabkan keadaan hipoglikemi

2356 DIABETES MILITUSkarena tubuh gagal mempertahankan kadar normal GD ETIOLOGIbaik oleh penyebab dari luar maupun dalam tubuh sendiri.Kemampuan regulasi glukosa secara normal diatur melalui Secara etiologis hipoglikemi disebabkan oleh :rangkaian beberapa proses yang terjadi secara seimbang 1. Penggunan obat-obatan diabetes seperti insulin,dalam tubuh. Terjadi keseimbangan antara beberapaproses diantaranya absorbsi glukosa di saluran cerna, sulfonilurea yang berlebihan. Penyebab terbanyakuptake glukosa oleh jaringan, glikogenesis, glikogenolisis. hipoglikemia umumnya terkait dengan diabetes.glukoneogenesis, yang secara keseluruhan dipengaruhi 2. Obat-obatan lain meskipun j a r a n g terjadi n a m u noleh seperangkat hormon. dapat menyebabkan hipoglikemia adalah beta- blockers, pentamidine, kombinasi sulfometoksazole Beberapa hormon utama yang berperan dalam dan trimethoprim.mengatur keseimbangan tersebut diantaranya insulin, 3. Sehabis minum alkohol, terutama bila telah lamag l u k a g o n , e p i n e f r i n ( a d r e n a l i n ) , k o r t i s o l , d a n growth berpuasa dalam keadaan lama.hormone. A d a t i g a s i s t e m n e u r o e n d o k r i n p e n t i n g y a n g 4. Intake kalori yang sangat kurang.berperan dalam mengatasi hipoglikemi, yang bekerja 5. H i p o g l i k e m i a reaktifsecara simultan: 6. Infeksi berat, kanker yang lanjut, gagal ginjal, gagal hepar.1. Sel alfa pp. Langerhans: memberi efek penekanan 7. Insufisiensi adrenal. sekresi insulin (sel beta), serta meningkatkan sekresi 8. Kelainan kongenital yang menyebabkan sekresi insulin glukagon, yang akan meningkatkan kadar GD melalui berlebihan (pada bayi). mekanisme glikogenolisis dan glukoneogenesis di 9. Hepatoma, mesothelioma, fibrosarkoma. hepar. 10. Insulinoma (topik ini akan dibicarakan tersendiri).2. Hypothalamic glucose sensor di otak: mengaktivasi DIAGNOSIS sistem saraf simpatis untuk menghasilkan adrenalin yang aksinya di hepar akan meningkatkan kadar Untuk membuat diagnosis hipoglikemi, berdasarkan glukosa darah melalui mekanisme yang sama dengan d e f i n i s i d i p e r l u k a n a d a n y a t r i a s d a r i W h i p p l e [Whipple glukagon. triad) y a n g terdiri a t a s : 1 . A d a n y a g e j a l a klinis h i p o g l i k e m i , berdasarkan anamnesis dan peneriksaan jasmani, 2.3. Hipofise anterior: mensekresikan hormon ACTH yang Kadar glukosa dalam plasma yang rendah pada saat menstimulasi kelenjar adrenal melepaskan kortisol yang bersaman, berdasarkan pemeriksan penunjang/ kedalam sirkulasi darah, yang menimbulkan efek laboratorium, dan 3. Keadaan klinis segera membaik y a n g s a m a s e p e r t i g l u k a g o n . D e m i k i a n p u l a growth segera setelah kadar glukosa plasma menjadi normal hormone, disekresikan oleh hipofise anterior yang setelah diberi pengobatan dengan pemberian glukosa. juga berdampak pada peningkatan produksi glukosa di hepar. Patut dicatat bahwa khusus untuk hormon GEJALA KLINIS kortisol dan growth hormone, dapat memberikan efek sebaliknya yakni menurunkankan kadar glukosa Pada dasarnya, keluhan maupun gejala klinis hipoglikemi, melalui mekanisme deposit glukosa di jaringan terjadi oleh karena dua penyebab utama yakni: 1. perifer. N a m u n efek ini baru timbul setelah beberapa Terpacunya aktivitas sistem saraf otonom, terutama jam setelah pemberian sehingga pada prolonged simpatis, dan 2. Tidak adekuatnya suplai glukosa ke hipoglikemia, fenomena ini harus dipikirkan. jaringan serebral (neuroglikopenia). Cukup banyak kejadian hipoglikemi luput dari pengamatan pasien danRegulasi GD yang normal diperlukan tubuh untuk dokter disebabkan spektrum gambaran klinisyang cukup lebar serta kurangnya pemahaman pasien terhadapmemenuhi kebutuhan energi di jaringan. Pada keadaan hipoglikemi tersebut. Pada tahap awal hipoglikemia, respon pertama dari tubuh adalah peningkatan hormonnormal, terjadi keseimbangan antara proses absorbsi adrenalin/epinefrin, sehingga menimbulkan gejala neurogenik seperti.glukosa di saluran cerna, uptake glukosa oleh jaringan, Gemetaranglikogenesis, glikogenolisis, glukoneogenesis, yang Kuli lembab dan pucat Rasa cemasdipengaruhi oleh seperangkat hormon. Hipoglikemiterjadi ketika tubuh gagal mempertahankan kadar normalglukosa darah (GD) oleh penyebab dari luar ataupundalam tubuh. Keadaan ini disebabkan oleh ketidak-mampuan tubuh dalam mengatur regulasi glukosa melaluirangkaian beberapa proses yang terjadi secara seimbang.Keseimbangan tersebut dipengaruhi oleh beberapahormon yang penting, diantaranya insulin, glukagon,e p i n e f r i n ( a d r e n a l i n ) , k o r t i s o l , d a n growth hormone.

HIPOGLIKEMI: PENDEKATAN KLINIS DAN PENATALAKSANAAN 2357 Keringat berlebihan Tabel 1. Rentang Kadar Glukosa Serum yang Normal Rasa lapar Mudah rangsang Rentang batas kadar glukosa darah (GD) normal Penglihatan kabur atau kembar Pada subjek yang tidak menderita diabetes Gejala klinis biasanya muncul pada kadar glukosadarah (GD) <60 mg/dL, meskipun pada orang tertentu Kadar GD bangun pagi 70-99 mg/dLsudah dirasakan di atas kadar tersebut (<70 mg/dL). Tapi (berpuasa)pada umumnya pada kadar GD <50 mg/dL, telah memberidampak pada fungsi serebral. Setelah makan 70-140 mg/dL Pada tahap lanjut, hipoglikemia akan memberikan Kadar GD subjek penderita diabetesgejala defisiensi glukosa pada jaringan serebral (gejalaneuroglikopenik) yakni: Sebelum makan 70-130 mg/dL Sulit berpikir 1-2 j a m setelah mulai <180 mg/dL Bingung makan Sakit kepala Kejang-kejang PENGOBATAN Koma Tujuan pengobatan pada prinsipnya untuk mengembalikan Bila keadaan hipoglikemia tidak cepat teratasi, maka kadar glukosa darah kembali normal, sesegera mungkin.dapat menimbulkan kecacatan bahkan kematian. A. Pada penderita hipoglikemia dengan gambaran klinisBATAS {CUT-OFF) KADAR GLUKOSA PLASMA ringan, sadar, dan kooperatif penanggulangan biasanya akan cukup efektif dengan memberikan makanan atauMengenai batas (cut-off) kadar glukosa plasma berapa minuman yang manis mengandung gula seperti pilihanyang disebut rendah yang secara klinis disebut hipoglikemi, di bawah ini:masih kontroversi. Debat mengenai cut-off ini berkembangkarena masing-masing pihak punya argumentasi sendiri- 2-3 tablet glukosa, atau 2-3 sendok teh gula atausendiri. Beberapa pertimbangan yang mempengaruhi cara madupenentuan nilai tersebut yakni: 1. Cara pemeriksaan kadar 120-175 jusjerukglukosa plasma, dan 2. U m u r subjek yang diperiksa. Segelas (±200 cc) susu 'non fat' (lemak dan coklat akan memperlambat absorpsi glukosa di usus) Cara pemeriksaan: Sampel darah yang diambil Setengah kaleng 'soft drink' misalnya coca cola, dll.mempengaruhi hasil yang didapatkan. Darah plasmadan serum tidak banyak berbeda. Darah arteri akan Pada umumnya dalam 20 menit keadaan hipoglikemiamemberikan hasil yang relatif lebih tinggi daripada telah teratasi, kadar glukosa kembali normal. Bila dengandarah vena, terutama apabila yang diukur adalah kadar cara di atas tidak teratasi, maka dilanjutkan ke pengobatanglukosa darah postprandial (perbedaan ±10%), dan darah tahap lanjut.kapiler terletak diantaranya. Jika sampel darah berasald a r i whole blood, p a d a p e m e r i k s a a n m e n g g u n a k a n B. P a d a h i p o g l i k e m i t a h a p lanjut, t e r u t a m a y a n g t e l a hglukometer dari darah ujungjari misalnya, maka hasilnya memperlihatkan gejala neuroglikopeni, memerlukan10-15% lebih rendah daripada darah plasma vena. pengobatan lebih intensif:Beberapa keadaan yang dapat pula berpengaruh dalampengukuran kadar glukosa darah adalah hematokrit yang I n f u s l a r u t a n d e x t r o s a , d i a n g g a p s e b a g a i first lineabnormal, polisitemia, keterlambatan pemeriksaan setelah treatment k a r e n a p a l i n g e f e k t i f d a l a m w a k t u c e p a t .darah diambil, dan beberapa faktor lainnya yang jarang Bila tidak berhasil, ditambahkan suntikan glukagonditemukan. intravena atau intramuskuler Biasanya dalam 10 menit akan mengembalikan kesadaran penderita. Glukagon Umur dari subjek yang diperiksa: Faktor usia akan lebih efektif apabila sebelumnya pada penderitaberpengaruh terhadap batasan kadarglukosa darah yang masih tersedia cadangan glikogen dan kurang ataunormal. Kadar glukosa darah puasa anak-anak ternyata tidak efektif pada mereka yang sebelumnya telahlebih rendah daripada dewasa. Sekitar 5% dari orang dalam keadaan puasa dalam jangka waktu lama.dewasa memiliki kadar glukosa darah puasa di bawah 70 Untuk insufisiensi adrenal, suntikan hidrokortisonmg/dL, sedangkan lebih dari 5% anak-anak memiliki kadar intramuskuler berperan dalam memacu prosesglukosa darah puasa di bawah 60 mg/dL. glukoneogenesis. T e r u t a m a p a d a a n a k - a n a k : s u n t i k a n growth hormone Jika masih gagal, diaxozide (Proglycem), atau streptozotocin (Zanosar) yang berkhasiat menekan

2358 DIABETES MILITUS sekresi insulin oleh sel beta. Diazoxide efektif untuk pengobatan hipoglikemia akibat sekresi insulin berlebihan oleh tumor Tindakan operatif untuk penyebab tumor (insulinoma), a t a u n o n islet cell tumor hypoglycemia ( N I C T H ) .PENCEGAHANPenting untuk memberikan pengertian mengenai penyebabkejadian hipoglikemia, gejala yang ditimbulkannya danpengetahuan tentang cara mengatasi keadaan tersebutkepada mereka yang berisiko. Edukasi terhadap penderitadiabetes mengenai apa itu diabetes dan apa efek yangditimbulkan obat-obatan terhadap kadar glukosa darah,haruslah termasuk dalam bagian dari pengelolaan.REFERENSI1. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes 2011. Diabetes Care. 2011;34 Supl 1:S11-S61.2. Amiel S A , Iatrogenic hypoglycemia. In: Joslin's Diabetes Mellitus, 14th ed. Philadelphia: Lippincot William & Wilkins; 2005 : chap 40.3. Cryer PE, Axelrod L, Grossman A B , Heller SR, Montori V M , Seaquist ER, Service FJ (March 2009). \"Evaluation and management of adult hypoglycemic disorders: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline\". J. Clin. Endocrinol. Metab.94 (3): 709-28.4. Cryer P E . Glucose homeostasis and hypoglycemia. I n : Kronenberg H M , Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR. Kronenberg: Williams Textbook of Endocrinology. 11th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2008:chap 33.5. Holt P. Hypoglycemia. In: Diabetes in Hospital: A Practical Approach for Healthcare Proffesionals, 1st ed. Hong Kong SNP Best Typesetter; 2009: pp 61-70.

307 KOMPLIKASI KRONIK DIABETES:MEKANISME TERJADINYA, DIAGNOSIS, DAN STRATEGI PENGELOLAAN Sarwono WaspadjiPENDAHULUAN banyak dilaksanakan pada tingkat pelayanan kesehatan primer sebagai mini klinik diabetes. Demikian pulaDari berbagai penelitian epidemiologis sudah jelas berbagai rumah sakit dengan sarana pengelolaan yangterbukti bahwa insidensi diabetes melitus (DM) meningkat lebih canggih akan disibukkan dengan rujukan untukmenyeluruh di semua tempat di bumi kita ini. Penelitian kasus yang lebih kompleks. Baik apabila para penyandangepidemiologis yang dikerjakan di Indonesia dan terutama diabetes melitus tersebut di kelola pada tingkat pelayanandi Jakarta dan berbagai kota besar di Indonesia juga kesehatan primer maupun kemudian di tingkat pelayananjelas menunjukkan kecenderungan serupa. Peningkatan kesehatan yang lebih lengkap peralatannya, jelas tidakinsidensi diabetes melitus yang eksponesial ini tentu diragukan lagi perlunya identifikasi dini orang yangakan diikuti oleh meningkatnya kemungkinan terjadinya mempunyai risiko tinggi untuk terjadinya komplikasi dankomplikasi kronik diabetes melitus. Berbagai penelitian kemudian perlunya ditegakkan diagnosis dini komplikasiprospektif jelas menunjukkan meningkatnya penyakit kronik DM. Semua hal tersebut diharapkan akan dapatakibat penyumbatan pembuluh darah, baik mikrovaskular mengurangi beban biaya yang harus dipikul masyarakatseperti retinopati, nefropati maupun makrovaskular dibandingkan dengan mengelola komplikasi yang sudahseperti penyakit pembuluh darah koroner dan juga terjadi.pembuluh darah tungkai bawah. Retinopati merupakansebab kebutaan yang paling mencolok pada penyandang Walaupun jelas akan terjadinya beban komplikasidiabetes melitus. Penyandang diabetes melitus semakin kronik DM yang semakin menggunung di depan kita, saatbanyak memenuhi ruang dialisis dibanding dengan ini agaknya nasib para penyandang D M mungkin akanbeberapa dekade sebelumnya. Demikian pula halnya lebih cerah. Dari berbagai penelitian berskala besar sudahdengan penyakit jantung koroner. Tentu saja pengaruh dapat dibuktikan bahwa dengan cara pengelolaan yangterhadap kesehatan masyarakat terutama jika ditinjau modern, disertai dengan pemantauan yang juga lebih baikdari sudut biaya yang perlu dikeluarkan untuk mengelola akan dapat dicapai pengendalian keadaan metabolik yangkomplikasi kronik tersebut akan sangat membengkak. lebih baik lagi. Demikian pula halnya dengan pengaruhBerbagai penelitian baik di negara maju maupun negara yang jelas nyata dan baik dari pendidikan dan penyuluhan,berkembang seperti di Republik Rakyat Cina jelas semuanya bersama secara bermakna akan dapatmenunjukkan peningkatan biaya yang harus dikeluarkan mencegah kemungkinan terjadinya komplikasi kronik DM,jika komplikasi kronik diabetes sudah terjadi. setidaknya mengurangi laju perburukan komplikasi DM yang sudah terjadi. Mengelola penyandang diabetes merupakan tugasyang akan menjadi semakin penting pada pelayanan Mengingat adanya berbagai kemajuan dalam bidangkesehatan saat ini. Pengelolaan diabetes melitus akan ilmu biologi kedokteran dan juga teknologi informasi, para klinisi dan para peneliti ditantang untuk selalu menambah 2359

2360 DIABETES MILITUSkhasanah pengetahuannya dan menerapkan apa yang rinci pada berbagai kesempatan lain.diketahuinya sedemikian rupa sehingga bermanfaat untuk Patogenesis terjadinya kelainan vaskular pada diabetesefisiensi dan keberhasilan pengelolaan kesehatan terutamauntuk penyandang diabetes. Diabetes memberikan melitus meliputi terjadinya imbalans metabolik maupunpengaruh terhadap terjadinya komplikasi kronik melalui hormonal. Pertumbuhan sel otot polos pembuluh darahadanya perubahan pada sistem vaskular Pada penyandang maupun sel mesangial keduanya distimulasi oleh sitokin.diabetes melitus terjadi berbagai macam perubahan Kedua macam sel tersebut juga berespons terhadapbiologis vaskular dan perubahan-perubahan tersebut berbagai susbtansi vasoaktif dalam darah, terutamameningkatkan kemungkinan terjadinya komplikasi angiotensin II. Di pihak lain adanya hiperinsulinemiakronik diabetes melitus. Dengan demikian, pengetahuan seperti yang tampak pada DM tipe 2 atau pun jugamengenai diabetes dan komplikasi vaskularnya baik pemberian insulin eksogen ternyata akan memberikanmengenai mekanisme terjadinya, metoda deteksi dini stimulus mitogenik yang akan menambah perubahan yangmaupun strategi pengelolaannya menjadi penting untuk terjadi akibat pengaruh angiotensin pada sel otot polosdimengerti dan diketahui. pembuluh darah maupun pada sel mesangial. Jelas baik faktor hormonal maupun faktor metabolik berperan dalamMEKANISMETERJADINYA KOMPLIKASI KRONIK patogenesis terjadinya kelainan vaskular diabetes.DIABETES MELITUS Jaringan kardiovaskular, demikian juga jaringan lainJika dibiarkan tidak dikelola dengan baik, diabetes melitus yang rentan terhadap terjadinya komplikasi kronik diabetesakan menyebabkan terjadinya berbagai komplikasi kronik, (jaringan syaraf sel endotel pembuluh darah dan sel retinabaik mikroangiopati maupun makroangiopati. Adanya serta lensa) mempunyai kemampuan untuk memasukkanpertumbuhan sel dan juga kematian sel yang tidak glukosa dari lingkungan sekitar ke dalam sel tanpa harusnormal merupakan dasar terjadinya komplikasi kronik memerlukan insulin (insulin independent), agar dengandiabetes melitus. Kelainan dasar tersebut sudah dibuktikan demikian jaringan yang sangat penting tersebut akanterjadi pada para penyandang diabetes melitus maupun diyakinkan mendapat cukup pasokan glukosa sebelumjuga pada berbagai binatang percobaan. Perubahan glukosa tersebut dipakai untuk energi di otot maupundasar/disfungsi tersebut terutama terjadi pada endotel untuk kemudian disimpan sebagai cadangan lemak. Tetapipembuluh darah, sel otot polos pembuluh darah maupun pada keadaan hiperglikemia kronik, tidak cukup terjadipada sel mesangial ginjal, semuanya menyebabkan down regulation dari sistem transportasi glukosa yangperubahan pada pertumbuhan dan kesintasan sel, yang non-insulin dependen ini, sehingga sel akan kebanjirankemudian pada gilirannya akan menyebabkan terjadinya masuknya glukosa; suatu keadaan yang disebut sebagaikomplikasi vaskular diabetes. Pada retinopati diabetik hiperglisolia.proliferatif didapatkan hilangnya sel perisit dan terjadipembentukan mikroaneurisma. Di samping itu j u g a terjadi Hiperglisolia kronik akan mengubah homeostasishambatan pada aliran pembuluh darah dan kemudian biokimiawi sel tersebut yang kemudian berpotensi untukterjadi penyumbatan kapiler. Semua kelainan tersebut akan terjadinya perubahan dasar terbentuknya komplikasi kronikmeyebabkan kelainan mikrovaskular berupa lokus iskemik diabetes, yang meliputi beberapa jalur biokimiawi sepertidan hipoksia lokal. Sel retina kemudian merespons dengan jalur reduktase aldosa, jalur stres oksidatif sitoplasmik, jalurmeningkatnya ekspresi faktor pertumbuhan endotel pleiotropik protein kinase C dan terbentuknya spesiesv a s k u l a r {Vascular Endothelial Growth Factor=\/£Gf) d a n glikosilasi lanjut intraselular.selanjutnya memacu terjadinya neovaskularisasi pembuluhdarah. Pada nefropati diabetik, terjadi peningkatan Jalur Reduktase Aldosatekanan glomerular, dan disertai meningkatnya matriksekstraselular akan menyebabkan terjadinya penebalan Pada jalur reduktase aldosa ini, oleh enzim reduktasemembran basal, ekspansi mesangial dan hipertrofi aldosa, dengan adanya coenzim NADPH, glukosaglomerular. Semua itu akan menyebabkan berkurangnya akan diubah menjadi sorbitol. Kemudian oleh sorbitolarea filtrasi dan kemudian terjadi perubahan selanjutnya dehidrogenase dengan memanfaatkan nikotiamid adeninyang mengarah ke terjadinya glomerulosklerosis. dinukleotida teroksidasi (NAD + ), sorbitol akan dioksidasi menjadi fruktosa. Sorbitol dan fruktosa keduanya tidak Terjadinya plak aterosklerosis pada daerah subintimal terfosforilisasi, tetapi bersifat sangat hidrofilik, sehinggapembuluh darah yang kemudian berlanjut pada terbentuknya lamban penetrasinya melalui membran lipid bilayer.penyumbatan pembuluh darah dan kemudian sindrom Akibatnya terjadi akumulasi poliol intraselular, dan selkoroner akut semuanya sudah dibicarakan dengan lebih akan kembang, bengkak akibat masuknya air ke dalam sel karena proses osmotik. Sebagai akibat lain keadaan tersebut, akan terjadi pula imbalans ionik dan imbalans metabolit yang secara keseluruhan akan mengakibatkan terjadinya kerusakan sel terkait.

KOMPLIKASI KRONIK DIABETES: MEKANISME TERJADINYA, DIAGNOSIS DAN STRATEGI PENGELOLAAN 2361 Aktivasi jalur poliol akan nnenyebabkan meningkatnya juga akan berpengaruh menurunkan aktivitas fibrinolisis.turn over NADPH, diikuti dengan menurunnya rasio Semua keadaan tersebut akan menyebabkan perubahan-NADPH sitosol bebas terhadap NADP + . Rasio sitosol perubahan yang selanjutnya akan mengarah kepadaN A D P H terhadap N A D P + ini sangat penting dan kritikal proses angiopati diabetik.untuk fungsi pembuluh darah. Menurunnya rasio NADPHsitosol terhadap N A D P + ini dikenal sebagai keadaan Jalur Stres Oksidatifpseudohipoksia. Hal lain yang penting pula adalah bahwasitosolik NADPH juga sangat penting dan diperlukan Stres oksidatif terjadi jika ada peningkatan pembentukanuntuk proses defens antioksidans. Glutation reduktase radikal bebas dan menurunnya sistem penetralanjuga memerlukan sitosolik NADPH untuk menetralisasikan dan pembuangan radikal bebas tersebut. Adanyaberbagai oksidans intraselular. Menurunnya rasio NADPH peningkatan stres oksidatif pada penyandang diabetesterhadap NADP-i- d e n g a n demikian m e n y e b a b k a n akan menyebabkan terjadinya proses autooksidasi glukosaterjadinya stres oksidatif yang lebih besar. Terjadinya dan berbagai substrat lain seperti asam amino dan lipid.hipergliksolia melalui jalur sorbitol ini juga memberikan Peningkatan stres oksidatif juga akan menyebabkanpengaruh pada beberapa jalur metabolik lain seperti terjadinya peningkatan proses glikasi protein yangterjadinya glikasi nonenzimatik intraselular dan aktivasi kemudian berlanjut dengan meningkatnya produkprotein kinase C. glikasi lanjut. Peningkatan stres oksidatif pada gilirannya akan menyebabkan pengaruh langsung maupun tidakJalur Pembentukan Produk Akhir Glikasi Lanjut langsung terhadap sel endotel pembuluh darah yaitu dengan terjadinya peroksidasi membran lipid, aktivasiProses glikasi protein non-enzimatik terjadi baik intra faktor transkripsi (NF-KB), peningkatan oksidasi LDL dan kemudian juga pembentukan produk glikasi lanjut.maupun ekstraselular. Proses glikasi ini dipercepat oleh Memang didapatkan saling pengaruh antara produkadanya stres oksidatif yang meningkat akibat berbagai g l i k a s i l a n j u t d a n s p e s i e s o k s i g e n r e a k t i f {reactive oxygen spesies = R O S ) . P r o d u k g l i k a s i l a n j u t a k a n m e m f a s i l i t a s ikeadaan dan juga oleh peningkatan aldosa. Modifikasi pembentukan spesies oksigen reaktif sebaliknya spesies oksigen reaktif akan memfasilitasi pembentukan produkprotein oleh karena proses glikasi ini akan menyebabkan glikasi lanjut. Spesies okigen reaktif akan merusak lipid dan protein melalui proses oksidasi, cross linking danterjadinya perubahan pada jaringan dan perubahan pada fragmentasi yang kemudian memfasilitasi meningkatnya produksi AGE. Sebaliknya produksi AGE juga akans i f a t s e l m e l a l u i t e r j a d i n y a cross Unking protein y a n g memfasilitasi pembentukan ROS, melalui perubahan struktural dan perubahan fungsi protein (pembuluh darah,terglikosilasi tersebut. Perubahan ini akan menyebabkan membran sel dsb)perubahan fungsi sel secara langsung, dapat juga secara Seperti telah dikemukakan, proses selanjutnya setelah berbagai jalur biokimiawi yang mungkin berperan padatidak langsung melalui perubahan pengenalan oleh pembentukan komplikasi kronik DM melibatkan berbagai proses patobiologik seperti proses inflamasi, prokoagulasireseptornya atau perubahan pada tempat pengenalannya dan sistem renin angiotensin. PPAR juga dikatakan mungkin terlibat pada proses patobiologik terjadinyasendiri. komplikasi kronik DM.Pengenalan produk glikasi lanjut yang berubah oleh Inflamasir e s e p t o r A G E ( R A G E = Receptor for Advanced Glycation Dari pembicaraan di atas tampak bahwa berbagai mekanisme dasar mungkin berperan dalam terbentuknyaEnd Product) m u n g k i n m e r u p a k a n h a l y a n g p e n t i n g komplikasi kronik DM yaitu antara lain aktivasi jalur reduktase aldosa, stres oksidatif terbentuknya produkuntuk kemudian terjadinya komplikasi kronik diabetes. akhir glikasi lanjut atau prekursornya serta aktivasi PKC, yang semuanya itu akan menyebabkan terjadinya disfungsiSegera setelah perikatan antara RAGE dan ligandnya, endotel, mengganggu dan mengubah sifat berbagai protein penting dan kemudian akan memacu terbentuknyaa k a n t e r j a d i a k t i v a s i mitogen activated protein kinase sitokin proinflamasi serta faktor pertumbuhan seperti T G F - B dan V E G F . Berbagai macam sitokin seperti(MAPK) dan transformasi inti dari faktor traskripsi NF-kB, molekul adhesi (ICAM, VICAM, E-selectin, P-selectinsehingga terjadi perubahan transkripsi gen target terkaitdengan mekanisme proinflamatori dan molekul perusakjaringan.Jalur Protein KinaseHiperglikemia intraselular (hiperglisolia) akan menyebabkanmeningkatnya diasilgliserol (DAG) intraselular, dankemudian selanjutnya peningkatan protein Kinase C,terutama PKC Beta. Perubahan tersebut kemudian akanberpengaruh pada sel endotel, menyebabkan terjadinyaperubahan vasoreaktivitas melalui keadaan meningkatnyaendotelin 1 dan menurunnya e-NOS. Peningkatan PKCakan menyebabkan proliferasi sel otot polos dan jugamenyebabkan terbentuknya sitokin serta berbagai faktorpertumbuhan seperti TGF Beta dan VEGF. Protein kinase C

2362 DIABETES MILITUSdsb.) dengan jelas sudah terbukti meningkat junnlahnya polos, endotel dan monosit. Ligand terhadap PPAR alphapada penyandang DM. Prototipe petanda adanya proses terbukti mempunyai efek inflamasi. Pada tikus percobaaninflamasi yaitu CRP dan N F - K B pada penyandang DM juga yang tidak mempunyai PPAR alpha didapatkan responsjelas meningkat seiring dengan meningkatnya konsentrasi inflamasi yang memanjang jika tikus tersebut distimulasiA l c. Jelas bahwa proses inflamasi penting pada terjadinya dengan berbagai stimulus. Pada sel otot polos pembuluhkomplikasi kronik DM. darah, asam fibrat, (suatu ligand PPAR) terbukti dapat menghambat signal proinflamatori akibat rangsanganPeptida Vasoaktif sitokin dari N F - K B dan A P I . Dari beberapa kenyataan tersebut, dapat disimpulkan bahwa PPAR terkait jugaBerbagai peptida berpengaruh pada pengaturan dengan terjadinya komplikasi kronik DM.pembuluh darah, dan disangka mungkin berperan padaterjadinya komplikasi kronik DM. Insulin merupakan Setelah melihat berbagai kemungkinan jalurpeptida pengatur yang terutama mengatur konsentrasi mekanisme terjadinya komplikasi kronik DM sertaglukosa darah. selanjutnya keterlibatan berbagai proses patobiologik lain, tampak bahwa yang terpenting pada pembentukan Insulin juga mempunyai peran pengatur mitogenik. dan kemudian lebih lanjut progresi komplikasi vaskularPada konsentrasi yang biasa didapatkan pada penyandang diabetes adalah hiperglikemia, resistensi insulin, sitokinDM dan hipertensi, insulin dapat memfasilitasi terjadinya dan substrat vasoaktif Tampak pula bahwa apa pun jalurproliferasi sel seperti sel otot polos pembuluh darah. mekanisme yang terjadi dan proses lain yang terlibat yang terpenting adalah adanya hiperglikemia kronik dan Insulin juga mempunyai pengaruh lain yaitu sebagai selanjutnya peningkatan glukosa sitosolik (hiperglisolia).hormon vasoaktif. Insulin secara fisiologis melalui Apakah dengan menurunkan dan memperbaiki keadaanN O dari endotel, mempunyai pengaruh terhadap hiperglikemia ini kemudian dapat terbukti akan menurunkanterjadinya vasodilatasi pembuluh darah. Pengaruh ini komplikasi kronik DM?bergantung pada banyaknya insulin dalam darah (dosedependent). Pada keadaan resistensi insulin dengan Beberapa penelitian epidemiologis dalam skala besaradanya hiperinsulinemia pengaruh insulin untuk terjadinya dan jangka lama seperti UKPDS telah dapat membuktikanvasodilatasi akan menurun. dengan sangat baik bahwa dengan memperbaiki hiperglikemia melalui berbagai cara dapat secara Peptida vasoaktif yang lain adalah angiotensin II, yang bermakna menurunkan komplikasi kronik DM, terutamadikenal berperan pada patogenesis terjadinya pertumbuhan komplikasi mikrovaskular, yang merupakan komplikasiabnormal pada jaringan kardiovaskular dan jaringan kronik khas DM akibat hiperglikemia. Sedangkan untukginjal. P e n g a r u h a n g i o t e n s i n II d a p a t terjadi m e l a l u i 2 komplikasi makrovaskular walaupun jelas didapatkanmacam reseptor yaitu reseptor ATI dan reseptor AT2. penurunan tetapi penurunan tersebut tidak bermakna.Sebagian besar respons fisiologis terhadap angiotensin Kemungkinan besar karena untuk terjadinya komplikasiberjalan melalui reseptor A T I . Penghambatan terhadap makrovakular banyak sekali faktor lain selain hiperglikemiak e r j a a n g i o t e n s i n II m e m a k a i Ace inhibitor t e r b u k t i yang juga berpengaruh, seperti faktor tekanan darah dandapat mengurangi kemungkinan terjadinya penyakit juga faktor lipid. Pada UKPDS jelas didapatkan bahwakardiovaskular. menurunkan tekanan darah tinggi dapat memberikan pengaruh yang nyata bermakna terhadap penurunanProkoagulan komplikasi makrovaskular DM. Berbagai faktor lain terkait komplikasi kronik DM, termasuk merokok tentu saja harusSegera setelah terjadi aktivasi PKC akan terjadi penurunan diperhatikan dalam usaha menurunkan tingkat kejadianfungsi fibrinolisis dan kemudian akan menyebabkan berbagai komplikasi kronik DM. Pada pembicaraan berikutmeningkatnya keadaan prokoagulasi yang kemudian pada akan dikemukakan hal-hal yang perlu dikerjakan untukgilirannya akan menyebabkan kemungkinan penyumbatan berbagai faktor terkait komplikasi DM tersebut, yaitu untukpembuluh darah. Pada penyandang DM dengan adanya diagnosis dini dan strategi pengelolaannya.hiperglikemia melalui berbagai mekanisme akanmenyebabkan terjadinya gangguan terhadap pengaturan CARA DIAGNOSIS DINIbert?agai macam fungsi trombosit, yang kemudian jugaakan menambah kemungkinan terjadinya keadaan Mencegah jauh lebih baik dari mengobati. Pemeo ini jugaprokoagulasi pada penyandang DM. Dengan demikian sangat tepat untuk diterapkan pada komplikasi kronikjelas adanya peran faktor prokoagulasi pada kemungkinan DM. Biaya yang diperlukan akan sangat membengkakterjadinya komplikasi kronik DM. sekiranya sudah terjadi komplikasi kronik DM. Oleh karenaPPAREkspresi PPAR didapatkan pada berbagai jaringan vaskulardan berbagai kelainan vaskular, terutama pada sel otot