คู่มือการดำเนินงานคลินิกให้คำปรึกษาด้านจิตสังคม ศาลเยาวชนและครอบครัวจังหวัดชลบุรี

(๒๒) (เอกสารแนบ 4.2.5 หนา 1) รายงาน ตัวอยาง รายงานกระบวนพจิ ารณาคําส่งั ศาลใหรบั คําปรึกษา กระบวน สาํ หรบั ศาลใช พจิ ารณา คดหี มายเลขดําท่ี .........../ .......... คดหี มายเลขแดงท่ี ........../ .......... ศาลเยาวชนและครอบครวั จงั หวดั ชลบุรี วนั ท่ี .......... เดือน .......... พุทธศักราช .................. ความ อาญา พนกั งานอัยการคดีเยาวชนและครอบครวั จงั หวดั ชลบรุ ี โจทก ระหวาง .................................. จาํ เลย ผูพพิ ากษาออกนง่ั พจิ ารณาคดีนเ้ี วลา ๑0.30 นาฬกิ า (รอจําเลย) นดั พรอมวนั น้ี โจทก จําเลย และผปู กครองจาํ เลย มาศาล ผูปกครองจําเลยและจําเลยแถลงไมไดจงใจผิดนัดในการรายงานตัว แตเนื่องจากกอน หนานี้มารดาและจําเลยหลงลมื วันนัด ประกอบกบั มารดาและจําเลยยายบา น และไดทําบัตรนัดหาย จึง ไมไดติดตอมารายงานตัวตามกําหนดนัดหมายของพนักงานคุมประพฤติ ปจจุบันจําเลยบวชพระอยูที่ อําเภอพนสั นคิ มคงเหลอื เพียงการรายงานตวั ครัง้ สดุ ทา ยและการกระทาํ กิจกรรมบริการสังคม 12 ชัว่ โมง เพื่อใหการแกไขบําบัดฟนฟูเปนไปอยางตอเน่ือง ขอโอกาสศาลในการที่จะใหบุตรรายงานตัวและทํา กจิ กรรมบรกิ ารสังคมตามเง่ือนไขศาลตอ ไป พิเคราะหแลว เห็นวา จําเลยและผูปกครองจําเลยไมไดต้ังใจท่ีจะหลบหนี จึงใหโอกาส แกจําเลยอีกคร้ังหน่ึง โดยใหไปรายงานตัวตอคลินิกใหคําปรึกษาดานจิตสังคม เพอ่ื เขา รับคําปรกึ ษาเปน จาํ นวน ๒ ครง้ั ภายใน ๖ เดอื นและเพ่อื ทํากิจกรรมบรกิ ารสงั คมท่ีเหลอื อกี คร้งั หนึง่ ./อา นแลว 148

(เอกสารแนบ 4.2.5 หนา 2) ตัวอยา ง รายงานกระบวนพิจารณาคาํ สงั่ ศาลใหรับคาํ ปรึกษา ................(ผูพพิ ากษา)................. บันทกึ /อาน ................(ผพู ิพากษา).................ผูพพิ ากษา ........(ผพู พิ ากษาสมทบฯ)............ ........(ผพู ิพากษาสมทบฯ)............ .โจทก .จําเลย ผูปกครองจําเลย 149

(เอกสารแนบ 4.2.6 หนา้ 1) ตวั อยา่ ง คำร้องขอปล่อยตัวช่ัวครำวและคำสั่งศำล 150

(เอกสารแนบ 4.2.6) หนา้ 2 ตวั อยา่ ง คำร้องขอปลอ่ ยตวั ชั่วครำวและคำสั่งศำล 151

(เอกสารแนบ 4.2.7 หนา 1) ตัวอยาง ขอมลู ท่ัวไปเด็กและเยาวชน แบบฟอรมสําหรบั คลินิกใช เลขคลนิ ิก……………..…/….……… วนั ท่ี……………เดือน……………………….พ.ศ……………. แบบฟอรมใชก ับผทู ศี่ าลพพิ ากษาใหเ ขา รบั คาํ ปรึกษา สําหรับเจาหนา ทค่ี ลินิกกรอก 1. ผรู บั คาํ ปรกึ ษากระทําผดิ ขอหาหรอื ฐาน ระบุ…………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 2. ศาลพพิ ากษาใหร ับคําปรึกษาเปนระยะเวลา ( ) ……………………เดือนตอ คร้งั เปน เวลา……………….ป ( ) ตามระยะเวลาทผ่ี ใู หคําปรกึ ษาเห็นฯสมควรเปน เวลา………………….ป ( ) อื่นๆ ระบ…ุ ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. สําหรบั ผูรบั คําปรกึ ษากรอก สวนท่ี 1 ขอ มูลสว นตัว โปรดตอบคําถามตามความจรงิ โดยใส / ใน 1. ชื่อ – สกลุ นาย / นางสาว / นาง …………………………………………………………………….ชอ่ื เลน ……………………… เกดิ วนั /เดอื น/ป……………/……………/………...... อาย…ุ ………….ป เพศ ชาย หญิง หมายเลขประจําตวั ประชาชน - - -- สญั ชาต…ิ ……………………………………. ศาสนา พทุ ธ อิสลาม ครสิ ต อ่นื ๆ ระบุ………. 2. ทอ่ี ยปู จจุบัน เลขท่…ี ………………………หมูท ่ี……………..ถนน…………………………ตรอก/ซอย…………………………. หมูบาน/ชุมชน……………………………...ตาํ บล/แขวง…………………………………..อําเภอ/เขต…………………………. จงั หวดั …………………………………โทรศพั ท (บา น)………………………………..(มอื ถือ)……………………………………… 3. สภาพทอ่ี ยอู าศยั เปน หมูบ า น เปน ชุมชนหนาแนน มกี ารขายและเสพยาเสพตดิ 4. สถานภาพ โสด สมรส แยกกันอยู หยา หมาย อยกู นิ กับหญงิ / ชาย เปน สามภี รยิ าไมจดทะเบียนสมรส มีบุตรอยูใ นความอุปการะเลยี้ งด…ู ……………………………..คน 5. การศึกษา 5.1 การศึกษาที่สาํ เร็จ ไมจบประถมศกึ ษา (ป.6) ประถมศึกษา (ป.6) มัธยมศึกษาตอนตน (ม.3) มัธยมศึกษาตอนปลาย (ม.6) ประกาศนียบตั ร (ปวช/ปวท.) อนุปริญญา/ปวส. อ่นื ๆ ระบุ……………………………………………………………………………………………… 152

(เอกสารแนบ 4.2.7 หนา 2) ตวั อยาง ขอมลู ท่ัวไปเดก็ และเยาวชน 5.2 กาํ ลังศึกษาชน้ั …………………………………………………ชือ่ สถานศึกษา……………………………………………………. ต้งั อยทู ี่……………………………ถนน……………………………………….ตําบล/แขวง……………………………………….. อําเภอ/เขต……………………………………………...........จงั หวดั ………………………………………………………………. โทรศพั ท……………………………………………………………………………………………………………………………………. 6. อาชีพ ไมไ ดป ระกอบอาชพี ประกอบอาชีพ……………………………………………………………………………………………….. สถานประกอบอาชีพต้ังอยูท่…ี …………………………………………..ถนน…………………………………………………… ตําบล/แขวง…………………………………………………….อาํ เภอ/เขต………………………………………………………… จังหวดั …………………………………………………………….โทรศพั ท… ………………………………………………………… 7. รายไดจากงานอาชีพเฉลยี่ ตอเดือน……………………………….บาท หรือวันละ……………………………………….บาท 8. งานอดเิ รก อานหนังสือ ดูหนงั ฟง เพลง เลนกฬี า ระบุ……………………. อนื่ ๆ ระบ…ุ ………………………………………………………………………………………………………….. 9. บุคคลพักอาศยั อยูกัน / สนิทสนม (เชน บิดามารดา พนี่ อง สามภี ริยา เพ่ือน) (1) ชอ่ื ………………………………………………………………….เกีย่ วพันเปน…………………………………………………….. โทรศัพท…………………………………………………………………………………………………………………………………… (2) ชือ่ ………………………………………………………………….เก่ียวพนั เปน…………………………………………………….. โทรศพั ท…………………………………………………………………………………………………………………………………… (3) ชือ่ ………………………………………………………………….เกีย่ วพันเปน…………………………………………………….. โทรศัพท…………………………………………………………………………………………………………………………………… 10. อุปนสิ ยั ดมื่ สุรา เลน การพนนั เที่ยวเตร สูบบหุ รี่ เสพยาเสพติด ระบ…ุ ………………………………………………………. กรุณากรอกขอมูลตามความจริง เพื่อประโยชนในการใหคําปรึกษา คลินิกใหคําปรึกษาดานจิตสังคมของศาล เยาวชนและครอบครัวจังหวัดชลบุรีจะเก็บเปนความลับ หามมิใหผูใดนําไปเผยแพร ทั้งไมมีผลกระทบ ตอสาํ นวนคดขี องศาล 153

(เอกสารแนบ 4.2.7 หนา 3) ตัวอยาง ขอมูลทวั่ ไปเดก็ และเยาวชน สว นท่ี 2 ประเมนิ สาเหตุการกระทาํ ผดิ 1. มูลเหตุจงู ใจกระทําผิด ( ) เก่ียวของกบั ยาเสพตดิ ใหโทษ ( ) ด่ืมสุรา ( ) เทีย่ วเตร คบเพอ่ื นไมด ี ( ) ยากจน / ตกงาน ( ) อื่นๆ ระบุ…………………………………………………………………………………………………………………………… 2. ในกรณเี ก่ยี วของกับยาเสพติด (ยาบา , ยาไอซ, กญั ชา) ใหต อบขอตอ ไป ก. เร่ิมใชย าเสพตดิ ครงั้ แรก อาย…ุ ………………………..ป ข. ยาเสพตดิ ประเภททเ่ี คยใช กาวสารระเหย ยาบา (เมทแอมเฟตามีน) ยาไอซ ยาเค ยาอี กญั ชา อนื่ ๆ ระบ…ุ …………………………………………………………………………………………………………… ค. เพ่ือนชวน อยากลองของ เพอื่ ความสนุกสนาน ไมส บายใจ เครยี ด ประชดตนเองและครอบครัว อ่นื ๆ ระบุ……………………………………………………………………………………………………………… ง. ระยะเวลาท่ใี ชยาเสพตดิ …………………เดือน……….ป ครั้งสดุ ทา ยใช เมอ่ื วนั ท…่ี ….……เดือน…………...........ป… ………… จ. ความถ่ี / บอย / ในการใชสารเสพติด ทุกวัน วันเวน วนั สองหรอื สามวันตอ ครั้ง สัปดาหล ะครง้ั สองหรือสามสปั ดาหตอครั้ง เดอื นละครัง้ ไมแ นน อนแลวแตโ อกาส เชน มีเพอ่ื ใหห รือมเี งินซ้ือ อ่นื ๆ ระบุ……………………………………………………………………………………………………………… ช. คา ใชจายในการเสพยาเสพตดิ แตล ะครั้งเปน เงิน……………………………………....บาท ซ. เคยรกั ษาหรือบาํ บดั ฟน ฟูหรือไม ไมเ คย เคย สถานทบ่ี ําบดั ……………………………………………………เมอื่ เดือน………………..ป… ………… 154

(เอกสารแนบ 4.2.7 หนา 4) ตัวอยาง ขอมูลทวั่ ไปเดก็ และเยาวชน เฉพาะผทู ่ใี ชยาเสพตดิ หรือดื่มสรุ าใหตอบสว นท่ี 3 สวนที่ 3 การประเมนิ ศักยภาพในการแกไ ขบําบัดฟน ฟู 1. คุณเคยคดิ จะเลิกเสพยาเสพตดิ (ยาบา/ยาไอซ/ ยาเค/กัญชา) ด่ืมสุราหรือไม เคย ไมเคย 2. คณุ รูส กึ รําคาญที่มีบิดา มารดา คูส มรส หรือญาติบน เกีย่ วกับการเสพสารเสพติด (ยาบา/ยาไอซ/ยาเค/ กญั ชา) /ดม่ื สรุ าของทานหรือไม รสู กึ ราํ คาญ ไมเคยรูสกึ ราํ คาญ 3. คุณเคยรสู กึ ผิดเกยี่ วกบั การเสพยาเสพติด (ยาบา/ยาไอซ/ยาเค/กญั ชา) ดื่มสรุ าหรอื ไม เคย ไมเ คย 4. คุณเคยเสพยาเสพตดิ (ยาบา /ยาไอซ/ยาเค/กัญชา) ดมื่ สรุ าในตอนเชาเพื่อถอนอาการเมาคางหรือไม เคย ไมเคย 5. คณุ เคยคิดแกปญหาการเสพยาเสพติด (ยาบา /ยาไอซ/ยาเค/กัญชา)/ด่ืมสรุ า ทีก่ ําลังประสบอยูหรือไม ไมเคยคิด เคยคิดแตย ังไมเร่ิม เคยคิดและพยายามแกป ญ หาแลวแตไ มส ําเรจ็ เคยคิดแตเ หน็ วา เปนปญ หาหนักไมสามารถแกได เคยพยามแกป ญหาหลายคร้งั แตไมสาํ เร็จ 6. คุณเคยคิดวาบุคคลใดที่จะเขา ใจและเปนกําลงั ใจใหคุณแกปญหาการเสพยาเสพติด (ยาบา /ยาไอซ/ยาเค/ กัญชา) / ดื่มสุราไดส าํ เรจ็ (โปรดระบ)ุ …………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ลงช่ือ ………………………………...........……….. ผูรบั คาํ ปรกึ ษา ( …………………………………...........…….. ) ลงช่อื ……………………....……………......……… เจาหนา ท่ีคลินกิ /ตรวจ ( …………………………………...........…….. ) 155

(เอกสารแนบ 4.2.8) ตวั อย่าง ปกหลงั สำนวนคลินิกให้คำปรึกษำด้ำนจิตสงั คมกรณศี ำลมีคำพิพำกษำ 156

(เอกสำรแนบ 4.3) ตัวอย่ำง บัตรนัดคลินิกใหค้ ำปรึกษำด้ำนจิตสังคมกรณีศำลมีคำพิพำกษำ บตั รนัดคลินกิ ให้คำปรกึ ษำดำ้ นจติ สังคม มคี ำพิพำกษำ 157

(เอกสารแนบ 4.4.1 หนา 1) ตัวอยาง สัมภาษณเพื่อสรางแรงจงู ใจในการเปลี่ยนแปลง (ครัง้ ที่ 1) แบบฟอรมสาํ หรับคลนิ กิ ใช เลขคลนิ ิก……………………/………….. แบบฟอรมสมั ภาษณส าํ หรับผูที่ศาลพิพากษาใหรับคําปรึกษา เพื่อสรางแรงจูงใจในการเปล่ียนแปลง ผรู บั คาํ ปรึกษา ช่อื ………………………………………………นามสกลุ ……………………………………….. การรายงานตัวเพ่ือรบั คาํ ปรึกษา คร้ังท่ี 1 วนั ที…่ …………..เดือน…………………………พ.ศ……………………… 1. ผรู ับคําปรกึ ษามากบั ช่อื ……………………………………………………….นามสกลุ ……………………………………………. เก่ียวกบั ผรู บั คําปรึกษาอยางไร……………………………………………………………………………………………………………. 2. ประเมนิ สภาพปญ หาดานจิตสังคม 2.1 ปญ หาดานพฤติกรรมของผูรบั คําปรึกษามหี รอื ไม ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………... 2.2 ปญ หาดานครอบครัวหรือความสมั พนั ธภ ายในครอบครวั มหี รือไม ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 2.3 ปญหาเกีย่ วกบั ฐานะการเงนิ / ประกอบอาชีพมหี รือไม ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 2.4 ปญหาเกี่ยวกบั สิง่ แวดลอมที่อยูอาศัยมีหรือไม …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 2.5 ปญ หาเกี่ยวกบั การใชย าเสพติด / ดื่มสุรามหี รือไม …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 158

(เอกสารแนบ 4.4.1 หนา 1) ตวั อยา ง สมั ภาษณเพื่อสรางแรงจงู ใจในการเปลย่ี นแปลง (คร้ังท่ี 1) 3. สรปุ ปญหาทผ่ี ูรบั คาํ ปรกึ ษาเห็นดวย ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 4. ขอ แนะนําทผ่ี รู ับคาํ ปรึกษาเห็นดวยเพื่อนาํ ไปปฏิบัติ ดงั นี้ ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ลงช่อื ……………………………………………ผูใ หค ําปรึกษา 159

(เอกสารแนบ 4.4.2) ตวั อยา ง สมั ภาษณเพื่อติดตามประเมินความเปลยี่ นแปลงเปล่ียนแปลง (คร้ังท่ี 2 ข้นึ ไป) การรายงานตวั เพ่อื รับคาํ ปรกึ ษา ครั้งที่ ........ วนั ท…ี่ ……………………….เดือน………………………………พ.ศ……………... 1. พูดคยุ / สอบถามเพื่อตดิ ตามผลจากการรายงานตัวครงั้ ท่ี .......... ดังน้ี ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 2. สรุป มคี วามกาวหนาหรอื ไม ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 3. ขอแนะนําทผ่ี รู บั คําปรึกษาตองนําไปปฏบิ ตั ิ ดงั น้ี ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ลงชอื่ ……………………………………………………ผใู หค ําปรกึ ษา 160

(๒๓) (เอกสารแนบ 4.5) รายงานเจา หนาที่ ตัวอยา ง รายงานเจาหนา ทเี่ สนอศาล สาํ หรบั ศาลใช คดีหมายเลขดาํ ท่ี ………….. /………….. คดหี มายเลขแดงท่ี ………….. /………….. ศาลเยาวชนและครอบครวั จังหวดั ชลบรุ ี วันท่ี …….. เดือน …………….. พ.ศ. ………….. ความอาญา ระหวา ง พนกั งานอยั การคดเี ยาวชนและครอบครวั จังหวดั ชลบรุ ี โจทก ...........................................……….. จําเลย ขาพเจา นางสาวสุรีย สวางวรรณรัตน ตําแหนง นักจิตวิทยาปฏิบัติการ ขอเสนอรายงานตอทานผูพพิ ากษา มขี อความตามท่จี ะกลาวตอ ไปน้ี ตามท่ีศาลเยาวชนและครอบครัวจังหวัดชลบุรี ไดมีคําพิพากษาให...................................... รอการกําหนดโทษ 2 ป มีกําหนดเงื่อนไขเพื่อคุมความประพฤติจําเลยไว 1 ป โดยใหจาํ เลยมารายงานตัวที่ คลินิกใหคาํ ปรึกษาดานจติ สังคม ทุก 3 เดือนตอครั้ง ทกุ คร้งั ใหตรวจปสสาวะของจาํ เลยและหากพบสารเสพ ตดิ ใหรายงานศาล หามคบหากับบุคคลท่ีมีความประพฤตไิ มดี หามออกนอกเคหสถานในเวลากลางคืน หาม เกย่ี วของกับยาเสพติดใหโ ทษทกุ ชนิด หามเลน การพนนั และใหจ ําเลยกระทาํ กิจกรรมบรกิ ารสังคม มีกาํ หนด 12 ชั่วโมง ภายในระยะเวลา 1 ป นน้ั จําเลยและผูปกครองไดเดินทางมารายงานตัวครง้ั ที่ .... ตามกําหนดนัดหมาย และไดกระทํา กิจกรรมบรกิ ารสงั คมเปน เวลา......ชัว่ โมงแลว รายละเอียดปรากฏตามเอกสารที่ไดแนบมาน้ี จึงขอประทานเสนอมาเพือ่ โปรดทราบและพจิ ารณา ควรมคิ วรแลว แตจ ะโปรด (นางสาวสรุ ยี  สวา งวรรณรัตน) นักจติ วทิ ยาปฏบิ ตั กิ าร 161

ขนั้ ตอนการเขา้ รับบรกิ าร สมัครใจขอเข้ารบั คาปรกึ ษา แผนผงั ท่ี 5 ผู้ตอ้ งหำ/จำเลยพบนักจิตวิทยำ ณ คลินิกให้คำปรึกษำด้ำนจติ สงั คม จำเลยเขยี นคำร้องขอเขำ้ รับคำปรึกษำ (เอกสารแนบ 5.1) เจ้ำหนำ้ ทเี่ สนอคำร้องขอเข้ำรับคำปรึกษำ เอกสำรเขำ้ รับบรกิ ำร ตอ่ ผพู้ ิพำกษำหัวหนำ้ ศำล คลนิ ิกให้คำปรกึ ษำด้ำนจติ สังคม ออกเลขคดี/จัดทำสำนวน (เอกสารแนบ 5.2) คลินิกใหค้ ำปรึกษำด้ำนจติ สังคม 5.2.1 หน้ำปกสำนวน (สเี ขยี ว) 5.2.2 ข้อมลู ท่วั ไปเดก็ และเยำวชน (เอกสารแนบ 5.2) 5.2.3 ปกหลังสำนวน (สีเขยี ว) กำหนดนดั หมำยรบั คำปรกึ ษำ (1.30 – 2 ชวั่ โมง) บัตรนัดคลนิ กิ ให้คำปรกึ ษำดำ้ นจิตสงั คม เอกสำรเขำ้ รบั บรกิ ำร (สีเขยี ว) (เอกสารแนบ 5.3) คลินิกใหค้ ำปรกึ ษำด้ำนจิตสังคม เดก็ เยำวชน พรอ้ มด้วยผปู้ กครอง (เอกสารแนบ 5.4) มำตำมกำหนดนดั หมำย 5.4.1 สมั ภำษณเ์ พอื่ สรำ้ งแรงจูงใจ เพอื่ แก้ไข บำบดั ฟนื้ ฟู (เอกสารแนบ 5.4) ในกำรเปลยี่ นแปลง (ครั้งที่ 1) 5.4.2 สัมภำษณ์เพือ่ ตดิ ตำมประเมิน รำยงำนสรุปผลให้คำปรึกษำ เสนอผพู้ พิ ำกษำ (เอกสารแนบ 5.5) ควำมเปลยี่ นแปลง (ครง้ั ที่ 2 ขน้ึ ไป) (1.30 – 2 ช่ัวโมง) 162

(เอกสารแนบ 5.1) ตัวอย่าง คำร้องขอเข้ำรับคำปรกึ ษำ (๗) คำร้อง คดีหมำยเลขดำที่ ................./๒๕............ คดหี มำยเลขแดง.................../๒๕............ ศำลเยำวชนและครอบครวั จังหวดั ชลบรุ ี วนั ท่ี............เดือน.................................. พทุ ธศกั รำช ๒๕........... ..............................................................................................................................โ.จ...ท. ก์ ระหว่าง ........................ ..............................................................................................................................จำเลย ขำ้ พเจำ้ ............................................................................................................................ เลขประจำตัวประชำชน ---- เชื้อชำต.ิ ..................สัญชำต.ิ ...............อำชพี ..............................เกดิ วนั ท่ี…...…เดอื น………….......พ.ศ.……….. อำย.ุ ...........ปี อยบู่ ำ้ นเลขท.่ี ........................หมู่ท่.ี ..............ถนน.................................................................... ตรอก/ซอย.......................................ตำบล/แขวง..................................อำเภอ/เขต....................................... จงั หวดั ..................................................รหัสไปรษณีย.์ .........................โทรศพั ท์............................................. โทรสำร……………….………….................…... ไปรษณียอ์ เิ ลก็ ทรอนกิ ส์ ….................................................………. ขอยน่ื คำร้อง / คำแถลง / คำขอ มขี ้อควำมตำมทจ่ี ะกลำ่ วตอ่ ไปนี้ โทรศัพท์ ข้ำพเจ้ำขอเขำ้ รบั คำปรกึ ษำในคลินกิ ให้คำปรกึ ษำด้ำนจติ สงั คม โดยพร้อมทจ่ี ะเข้ำรบั คำปรกึ ษำกบั นกั จติ วทิ ยำและผูใ้ หค้ ำปรกึ ษำ ตง้ั แตว่ นั ท่ี ................................................................................ ณ คลินกิ ให้คำปรกึ ษำด้ำนจติ สงั คม ศำลเยำวชนและครอบครวั จงั หวดั ชลบรุ ี หมายเหตุ ขำ้ พเจ้ำรอฟงั คำส่งั อยู่ ถ้ำไม่รอใหถ้ ือวำ่ ทรำบแลว้ ..................................................... ผรู้ อ้ ง / ผ้แู ถลง / ผูข้ อ 163

(เอกสารแนบ 5.2.1) ตวั อยา่ ง หนา้ ปกสานวนคลินิกใหค้ าปรึกษาดา้ นจิตสังคมแบบสมคั รใจ เลขคลินกิ ดำ …………./…………… เลขคลนิ ิกแดง ……..…./…………… คลนิ ิกใหค้ ำปรึกษำดำ้ นจิตสงั คม ศำลเยำวชนและครอบครัวจงั หวดั ชลบรุ ี ศป ...………..…/…………...…… มพ ...………..…/…………...…… มอ ...………..…/…………...…… คดีดำ ……………../………………… คดแี ดง ……………/………………… ชื่อ-สกลุ …………………………………………………………………………………………………..................... ผูต้ ้องหำ / จำเลย เรอ่ื ง ..............…………………………………………………………………………………………………………………....………………... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…….. นัดใหค้ ำปรกึ ษำ (วนั /เดือน/ปี/เวลำ) ผู้ใหค้ ำปรกึ ษำ ๑. …………………………………………………………………… ………………………………………………………….… ๒. …………………………………………………………………… …………………………………………………………….. ๓. …………………………………………………………………... …………………………………………………………….. ๔. …………………………………………………………………… …………………………………………………………….. ๕. …………………………………………………………………… …………………………………………………………….. ๖. …………………………………………………………………… …………………………………………………………….. ๗. …………………………………………………………………… …………………………………………………………….. ๘. ……………………………………………………………………. …………………………………………………………….. ๙. ……………………………………………………………………. …………………………………………………………….. โจทย์ฟ้องวนั ท…ี่ ………………………………………………ศำลมคี ำพิพำกษำวันที่…………………………………………………… สน้ิ สุดใหค้ ำปรกึ ษำวนั ท่ี…………………………………………………………………………………………………………………………. เน่อื งจำก……………………………………………………………………………………………………………………………………………… 164

(เอกสำรแนบ 5.2.2 หนำ้ 1) ตวั อยำ่ ง ข้อมลู ทวั่ ไปเดก็ และเยาวชน คลินกิ ใหค้ ำปรึกษำด้ำนจติ สังคมของศำลเยำวชนและครอบครวั จงั หวัดชลบรุ ี เลขคลนิ ิก…………………./.………………….. วันท…่ี …….เดือน…………………..พ.ศ...……… สว่ นท่ี 1 ขอ้ มูลสว่ นตัว โปรดตอบคำถำมตำมควำมจริงโดยใส่ / ใน A 1. ช่อื – สกลุ นาย / นางสาว / นาง …………………………………………………………………….ช่อื เล่น…………………….… เกิดวัน/เดอื น/ปี…………..……./…………….………../………………… อายุ…..…………..ปี เพศ A ชาย Aหญงิ หมายเลขประจาตวั ประชาชน - - -- 2. สทัญอ่ี ชยปู่าตจั ิ…จุบ…นั……เล…ข…ท…่ี…………………………….….ศหามส่ทูน…่ีา ……A…พ…ทุ.ถธนน……A…อ…สิ …ล…าม…………A…ค…ร.สิ .ตตร์ ออกนื่ /ๆซอรยะ…บ…ุ…………………………………………………. หม่บู ้าน/ชุมชน……………………………………..ตาบล/แขวง……………………………….อาเภอ/เขต.……………………... จังหวัด………………………………………โทรศพั ท์ (บ้าน)………………………………….(มือถือ)………………………….……. 3. มสสบีภถุตาานพรอภทยาี่อ่ใูพยนู่อคาวศายัมอุปAกAAาเอโปรสยะน็ ดู่กเหลินมี้ยกบู่งบั ด้าหนู…Aญ…สิง…ม/Aช…ราส…เยป…็นเ…ปชน็ุม…ชส…Aนา.มคหแภีนยนรกายิกแานันไน่อมยจ่ ู่ดทAะเมบีกยี Aานรหสขมยาา่รยสและเสพAยหาเมส้าพยตดิ 4. 5. การศึกษา 5.1 การศึกษาท่ีสาเร็จ A ไม่จบประถมศึกษา (ป.6) ประถมศึกษา (ป.6) A A มัธยมศึกษาตอนปลาย (ม.6) A มธั ยมศึกษาตอนตน้ (ม.3) A อนปุ ริญญา/ปวส. A ประกาศนยี บัตร (ปวช./ปวท.) อน่ื ๆ ระบุ…………………………………………A………………………………………… 5.2 กาลังศกึ ษาชนั้ ……………………………………………ช่ือสถานศกึ ษา…………………………………………………….. ต้ังอยู่ท…ี่ …………………………………..ถนน…………………………………..ตาบล/แขวง………………………………… อาเภอ/เขต………………………………………………….จงั หวดั …………………………………………………………………. โทรศพั ท…์ …………………………………………………… 6. อาชีพ A ไม่ไดป้ ระกอบอาชีพ A ประกอบอาชีพ สถานประกอบอาชพี ต้ังอยู่ท่ี……………………………………………………………..ถนน……………………………………… ตาบล/แขวง………………………………………………………………..อาเภอ/เขต……………………………………………….. จังหวดั ……………………………………………………………………….โทรศพั ท…์ ………………………………………………. กรณุ ากรอกขอ้ มลู ตามความจรงิ เพอ่ื ประโยชน์ในการให้คาปรึกษา คลินิกใหค้ าปรึกษาด้านจิตสังคมของศาลเยาวชนและ ครอบครวั จงั หวัดชลบรุ จี ะเกบ็ เปน็ ความลบั หา้ มมิใหผ้ ู้ใดนาไปเผยแพร่ ทง้ั ไมม่ ีผลกระทบต่อสานวนคดีของศาล 165

(เอกสำรแนบ 5.2.2 หน้ำ 2) ตวั อยำ่ ง ข้อมลู ท่ัวไปเดก็ และเยาวชน 7. รายไดจ้ ากงานอาชีพเฉล่ยี ต่อเดือน…………………………………………..บาท หรือวนั ละ……………………………บาท 8. งานอดิเรก A ออ่านื่ นๆหนระงั สบือุ………A……ด…ูหน…งั…………A…ฟ…งั …เพ…ล…ง……………A…เล…น่ …ก…ีฬ…า …ร…ะ…บุ…………………………………………………………………… A 9. บุคคลพกั อาศยั อยดู่ ้วยกนั / สนทิ สนม (เช่น บดิ ามารดา พี่นอ้ ง สามภี รยิ า เพอื่ น) (1) ชอื่ …………………………………………………………………….เกย่ี วกันเปน็ …………………………………………….. โทรศัพท…์ …………………………………………………………. (2) ชื่อ…………………………………………………………………….เกยี่ วกนั เปน็ …………………………………………….. โทรศัพท…์ …………………………………………………………. (3) ชอ่ื …………………………………………………………………….เกยี่ วกันเปน็ …………………………………………….. โทรศพั ท…์ …………………………………………………………. 10. อุปนสิ ยั A ดม่ื สุรา A เล่นการพนนั ระบุ………A…เ…ท…ีย่ ว…เต…ร…่ ……………………………….. A สูบบหุ ร่ี A เสพยาเสพตดิ ส่วนท่ี 2 แบบคัดกรองเบื้องตน้ เพอื่ ให้คำปรึกษำแนะนำ 1. เริม่ ใชส้ ารเสพติดครั้งแรกอายุ……………………ปี 2. สารเสพตดิ ประเภทที่เคยใช้ A กาวสารระเหย Aยาบา้ (เมทแอมเฟตามีน) A ยาเค A เอฮ่ืนโๆรอรีนะบุ………………A…ยา…อ…ี ……………………………… A กัญชา A 3. สตา้งั แเหตตใ่ ชสุ ้สาคารญั เสทพ่ใี ชตส้ ดิ ามราเสเปพ็นตเิดวลาA…AA…เอทพ่ืน.า…ือ่ใๆหน.ป้หรชี…ะวาบ…ยนุ…ป.…่ว…เยด…อื …น…ค…ร…ง้ั สAA…ดุ …อไทม…ย้า่สา…ยบกเ…มาล…ยอื่อใง…จว…นั /…เด…ือAA…น…คช/่วป…วยาี……มง.…าส..น.น…/อ…ุก..าส.ช.น…ีพา./น……... 4. 5. คคาว่ ใาชมจ้ ถ่า่ีใยนใกนากราใรชเ้สสาพรสเสาพรเสพตAAAAิดทแสสอตกุออ่นื ล่วงงๆหหนัะรครระือือรบั้งสส…ุ…าามม……วส……ันัป……ตด…่อ…าห……ต์ ……่อ……ค……รงั้…………….. .บAAAาทวสเนัปัดเอืดวนาน้ หลว์ละนั คะครงั้ร้ัง 6. 7. เคยเข้ารับการบาบัดรักษามาก่อนหรือไม่ ไมเ่ คย A เคย สถานท…ี่ …………………………………..…เมอ่ื ………../…………/……..… A 166

(เอกสำรแนบ 5.2.2 หน้ำ 3) ตัวอย่ำง ข้อมลู ทัว่ ไปเด็กและเยาวชน สว่ นท่ี 3 ประเมินศักยภำพในกำรแกไ้ ขบำบัดฟ้นื ฟู 1. คณุ เคยคิดจะเสพยาเสพติด/ด่ืมสรุ าหรือไม่ 2. คุณรสู้ ึกราAคาเญคยท่ีมบี ดิ าหรือญาตบิ ่นเกย่ี วกAับไกมาเ่รคเยสพสารเสพตดิ /ด่ืมสรุ าของทา่ นหรอื ไม่ 3. คุณเคยร้สู Aกึ ผรดิ ู้สเกึกรี่ยาวคกาับญการเสพยาเสพตดิ /Aดื่มไสมรุ เ่ าคหยรรอืู้สไึกมร่ าคาญ 4. คณุ เคยเสพAยเาคเยสพตดิ /ดื่มสุราในตอนเช้าเพAือ่ ถไมอ่เนคอยาการเมาคา้ งหรือไม่ 5. คุณรู้หรอื ไAม่เคอยะไรเปน็ สาเหตสุ าคญั ทีท่ าใหAค้ ุณไมต่เอ้ คงยมาศาลเยาวชนและครอบครวั จงั หวดั ชลบรุ ี 6. คณุ เคยคิดAAAแปกปปป้ญั ญัญั ัญหหหหาาาเากคกกาวย่ี าราวรดมกเืม่ปสับสรพยะรุ ยาาพเาสฤเสพตพติแตดิลิดะเ/กชดา่น่ืมรคสกบุรญั าเชพทา่ี่ืกอยนาลาบังป้ารยะาสไบออซย์ ู่ (ปญั หาตาม ข้อ 5) หรอื ไม่ 7. คุณเคยคดิ AAAAวา่ ไบเเเมคคคุค่เยยยคคคคพยลดิดิยคใแแาดิดยลตทาะเ่ ่จีหมพะ็นแยเขวกาา่า้ป้ยเใาัญปจมแ็นหแลปากะหัญป้ เลปหัญาน็ายหหกคานารแลัก้ังลงัแไ้วใมตจแส่่ไใตมาห่ไมส่ม้คาาส่ณุ รเารถแเ็จแรกจ็กป้ ้ไัญดห้ าการเสพสารเสพตดิ /ดื่มสรุ าได้สาเร็จ (โปรดระบ)ุ ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ลงชอื่ …………………………………………….ผรู้ บั คาปรกึ ษา (……………………………………………..) ลงชอื่ …………………………………………….เจา้ หน้าที่คลินกิ /ตรวจ (………………………………………….…..) 167

เอกสารแนบ 5.2.3 ตัวอยา่ ง ปกหลงั สำนวนคลินิกใหค้ ำปรึกษำด้ำนจิตสงั คม แบบสมคั รใจ 168

(เอกสำรแนบ 5.3) ตวั อย่ำง บัตรนัดคลินิกให้คำปรึกษำดำ้ นจติ สังคมแบบสมคั รใจ บตั รนดั คลนิ กิ ใหค้ ำปรึกษำดำ้ นจติ สงั คม สมคั รใจขอเขำ้ รบั คำปรึกษำ 169

เอกสารแนบ 5.4.1 หนา้ 1 ตัวอยา่ ง แบบสัมภาษณเ์ พ่อื สรา้ งแรงจูงใจในการเปลีย่ นแปลง แบบสมั ภาษณเ์ พอ่ื สร้างแรงจงู ใจในการเปลยี่ นแปลง ครั้งท่ี 1 คลินิกให้คาปรึกษาด้านจิตสงั คมของศาลเยาวชนและครอบครัวจงั หวดั ชลบุรี วันท…่ี …………..เดือน………………………….พ.ศ. ….……... ผรู้ บั การปรึกษาช่ือ……….........…….........……………สกลุ …………..........………………….. หมวดที่ 1 การสรา้ งความคุ้นเคย 1. การสรา้ งบรรยากาศความเปน็ มิตร ควรมีลาดับดงั นี้ คาช้แี จง (1) การทักทาย การทักทายและแนะนาตัวเอง (2) การแนะนาตนเองของผู้ให้คาปรึกษา ด้ ว ย ร อ ย ย้ิ ม เ ป็ น ก า ร ส ร้ า ง (3) แนะนาวัตถปุ ระสงคข์ องบริการให้การปรึกษา บรรยากาศ คว าม เป็ น มิ ต ร (4) แจง้ ด้วยว่าจะใชเ้ วลาพูดคุยประมาณก่นี าที ทาใหผ้ รู้ บั การปรึกษาผ่อนคลาย (5) แจง้ ด้วยวา่ การพูดคยุ จะไม่มผี ลตอ่ รูปคดี การพูดคุยจะราบร่ืน (6) ข้อท่ีพูดคยุ จะเกบ็ นเป็นความลับ (7) อ่ืนๆ ทีจ่ าเปน็ 2. ขอให้ผู้รับการปรึกษาแนะนาตนเองเก่ียวกับ ชื่อ-สกุล/อายุ/ท่ีอย/ู่ เ มื่ อ ผู้ รั บ ก า ร ป รึ ก ษ า แ น ะ น า สถานภาพ/การศึกษา/อาชีพ แลว้ จดบนั ทกึ ไว้โดยย่อระบุเพียง ตัวเองแล้วให้สอบทานข้อมูล ชอ่ื -สกลุ …………………………………………………………………………………………………. กับเอกสารหมายเลข 3 ส่วนท่ี ……………………………………………………………………………………………………………… 1 ข้ อ มู ล ส่ ว น ตั ว ว่ า ถู ก ต้ อ ง ตรงกนั หรือไม่ ถา้ ไม่ตรงก็แก้ไข 3. กรณมี ผี มู้ าดว้ ยก็ขอให้แนะนาตวั เชน่ กัน แลว้ ระบชุ ื่อ-สกุล ความเก่ียวพนั ธ์ไว้ ผู้ท่ีมาด้วยอาจจะเป็นบุคคล 1. ชื่อ-สกุล นาง/นาย/นางสาว……………………………………………………………. สาคัญท่ีสนับสนุนให้ผู้รับการ 2. ความเก่ียวพนั ธ์……………………………………………………………………………… ปรึกษาเปล่ยี นแปลง 4. ลักษณะบุคลิกภาพ/การแสดงออก (ผ้ใู ห้การปรกึ ษาประเมนิ และระบ)ุ เพ่ือดูว่าผู้รับการปรึกษาเป็นคน A มคี วามเช่ือม่ัน กล้าแสดงออก เปิดเผย เปิดเผย กล้าแสดงออก โต้ตอบ A ขาดความมัน่ ใจ ไม่กลา้ แสดงออก พูดน้อย คาถามและรับฟังการแนะนา A เก็บกด กังวล ไมก่ ลา้ ตัดสนิ ใจ หรือไม่ ถ้าเป็นคนไม่พูดก็ต้อง A อื่นๆ ระบุ……………………………………………………………………………………. กระตุ้นให้พูดและแสดงความ คิดเหน็ หมายเหตุ 1. ในการสัมภาษณค์ ร้ังแรก ผ้ใู ห้คาปรึกษาต้องแนะนาตนเองกอ่ นแล้วใหผ้ ู้รบั คาปรึกษาแนะนา ตนเอง หากมีบุคคลท่มี าด้วยกับผู้รับคาปรึกษากต็ ้องให้แนะนาตนเอง 2. ต้องแจง้ แก่ผรู้ บั คาปรกึ ษาทราบว่า ข้อเทจ็ จริงที่พูดจะไม่เปน็ ผลรา้ ยแกค่ ดีและจะเก็ยไวเ้ ปน็ ความลับ 170

เอกสารแนบ 5.4.1 หนา้ 2 ตวั อยา่ ง แบบสมั ภาษณ์เพ่ือสรา้ งแรงจูงใจในการเปลีย่ นแปลง หมวดท่ี 2 การถามเพื่อประเมนิ ด้านจิตสังคมและคน้ หาปญั หาโดยใชค้ าถามเปดิ 5. ถามความสัมพันธภ์ ายในครอบครวั ………………………………………………… คาชแี้ จง ……………………………………………………………………………………………………… เ พื่ อ ท ร า บ ส ถ า น ภ า พ แ ล ะ ……………………………………………………………………………………………………… ความสัมพันธ์ในครอบครัวมีผล ต่อพฤตกิ รรมของผู้รับการปรึกษา ……………………………………………………………………………………………………… หรือไม่ ……………………………………………………………………………………………………… 6. ถามเกีย่ วกบั ปัจจัยแวดล้อมทางสงั คม 6.1 ลกั ษณะการคบเพ่อื น……………………………………………………………… เพ่ือค้นหาสาเหตุที่เป็นตัวกระตุ้น ……………………………………………………………………………………………. ให้เกิดปัญหาด้านพฤติกรรมการ ……………………………………………………………………………………………. ใชส้ ารเสพติดของผ้รู ับการปรกึ ษา 6.2 สภาพแหลง่ ท่อี ยอู่ าศยั ……………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. 6.3 สถานศึกษา/หรือประกอบอาชพี ……………………………………………… ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. 7. ถามเกี่ยวกบั การใชส้ ารเสพติด………………………………………………………. เพื่อทราบลักษณะและความถี่ ……………………………………………………………………………………………………… ใ น ก า ร ใ ช้ ส า ร เ ส พ ติ ด จ ะ ไ ด้ ……………………………………………………………………………………………………… วางแผนแกไ้ ขไดถ้ ูกตอ้ ง …………………………………………………………………………………………………...... 8. ถามสิ่งทเี่ ป็นปัญหาความเครียด/หรือความคับข้องใจ นาไปสู่การใชส้ าร เพ่ือทราบปัญหาที่แท้จริงของ เสพติด (ระบุ) ผู้รับการปรึกษาท่เี ผชญิ อยู่ ………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………. หมายเหตุ : คาถามเปดิ เป็นคาถามให้ผูร้ บั บริการปรกึ ษาเลา่ เร่ืองทตี่ ้องการทราบ เช่น บ้านอยู่ไหน อยู่กบั ใคร มคี วามเก่ียวข้องอยา่ งไร บิดามารดายงั อยดู่ ว้ ยกนั หรือไม่ อยดู่ ้วยกันปกติสุขหรือไม่ 171

เอกสารแนบ 5.4.1 หนา้ 3 ตัวอย่าง แบบสัมภาษณ์เพอื่ สรา้ งแรงจูงใจในการเปลี่ยนแปลง หมวดท่ี 3 ประเมินการตระหนกั และรับรูป้ ญั หา 9. ผู้รบั บรกิ ารไดต้ ระหนกั และรบั รู้ปญั หาของตนเองอย่างไร โดยระบุ คาช้แี จง ความสาคญั ตามลาดับ เช่น เพื่อให้ผู้รับการปรึกษาสารวจ 1. ปญั หาการใชส้ ารเสพตดิ …………………………………………………………… เหตุการณ์ท่ีผ่านมาอะไรเป็น …………………………………………………………………………………………………. ส า เ ห ตุ ส า คั ญ ท่ี ต้ อ ง ม า ศ า ล …………………………………………………………………………………………………. โ ด ย ส อ บ ท า น กั บ เ อ ก ส า ร 2………………………………………………………………………………………………. หมายเลข 3 ส่วนท่ี 3 …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. 3……………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………….. 10. ผรู้ บั การปรกึ ษาสามารถระบสุ าเหตุของปัญหาได้ เช่น ให้ผู้รับการปรึกษาได้พูดแสดง 1. ปัญหาจากครอบครวั ………………………………………………………………… ความรู้สึก ถ้าเสียใจต้องให้ …………………………………………………………………………………………………… กาลังใจ และให้แสดงความ …………………………………………………………………………………………………… คดิ เหน็ ……………………………………………………………………………………………………. 2…………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………...... 3…………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………… 11. การจดั ลาดบั ความสาคญั ของปญั หาทีจ่ ะต้องแก้ไข ดังน้ี การจัดลาดับความสาคัญของ ……………………………………………………………………………………………………. ปัญหาที่ต้องแก้ไขโดยผู้ให้การ …………………………………………………………………………………………………….. ปรึกษาและผู้รับการปรึกษา …………………………………………………………………………………………………….. และบุคคลท่ีจะมีส่วนสนับสนุน ……………………………………………………………………………………………………... การแกป้ ญั หา ควรเห็นรว่ มกนั …………………………………………………………………………………………………...... …………………………………………………………………………………………………...... 172

เอกสารแนบ 5.4.1 หนา้ 4 ตัวอยา่ ง แบบสัมภาษณเ์ พือ่ สร้างแรงจงู ใจในการเปลยี่ นแปลง หมวดท่ี 4 การถามเพื่อสรา้ งแรงจูงใจการเปลยี่ นแปลง 12. ถามผูร้ ับการปรึกษาถงึ ความม่งุ มน่ั และวธิ กี ารแก้ปัญหาจากข้อ 11 โดย คาชี้แจง ระบขุ ้นั ตอน การเข้าสู่ประเด็นแก้ปัญหา 1………………………………………………………………………………………………… ควรให้ผู้รับการปรึกษาแสดง ………………………………………………………………………………………………….. ความคิดเห็นเปรียบเทียบ ………………………………………………………………………………………………….. ข้ อ ดี ข้ อ เ สี ย ถ้ า ไ ม่ 2………………………………………………………………………………………………… เปลี่ยนแปลงแก้ไข ผู้ให้การ ………………………………………………………………………………………………….. ปรึกษาไม่ควรโต้แย้งหรือ …………………………………………………………………………………………………. ตาหนทิ ่ีผ้รู บั การปรึกษา 13. การชื่นชม/ให้กาลงั ใจท่ผี รู้ บั การปรึกษาแสดงถึงแนวทางแกป้ ัญหาจาก การชื่นชมหรือให้กาลังใจใน ข้อ 11 ในเร่ืองต่อไปน้ี สิ่งท่ีผู้รับการปรึกษาได้ทาใน 1………………………………………………………………………………………………… ส่ิงควรยกย่อง เช่น ความ ………………………………………………………………………………………………….. รับผิดชอบ ขยัน ห่วงใยคน ………………………………………………………………………………………………….. รอบข้าง ความกตัญญู ความ 2………………………………………………………………………………………………… ซ่ือสัตย์ ความพยายามที่จะ ………………………………………………………………………………………………….. เลิกยาเสพติด เปน็ ตน้ ………………………………………………………………………………………………….. 14. การสะท้อนประเด็นสาคัญทีผ่ ูร้ ับการปรึกษาพูด เช่น ขอ้ ความ การสรุปสะท้อนในสิ่งท่ีผู้รับ 1………………………………………………………………………………………………… การปรึกษาพูดเฉพาะท่ีเป็น ………………………………………………………………………………………………….. ประเด็นสาคัญ เช่น เกี่ยวกับ ………………………………………………………………………………………………….. ปัญหาท่ีประสบ การพยายาม 2………………………………………………………………………………………………… แก้ปัญหา เฉพาะที่เห็นว่า ………………………………………………………………………………………………….. สาคัญไม่ใชส่ ะทอ้ นทุกคาพูด ………………………………………………………………………………………………….. 15. สรปุ ความสาคญั ของปัญหาที่ได้จากการสมั ภาษณด์ งั นี้ ในการสรุปปัญหาท่ีได้จาก 1………………………………………………………………………………………………… การสัมภาษณ์โดยให้ผู้รับการ ………………………………………………………………………………………………….. ปรึกษามีส่วนร่วมและแสดง ………………………………………………………………………………………………….. ความคิดเห็นด้วยเพื่อให้รับรู้ 2………………………………………………………………………………………………… ปัญหาตรงกัน ………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………. 173

เอกสารแนบ 5.4.1 หนา้ 5 ตัวอยา่ ง แบบสมั ภาษณเ์ พอ่ื สร้างแรงจงู ใจในการเปล่ียนแปลง 16. การวางแผนเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมโดยลาดบั ก่อนหลงั ดงั น้ี คาชี้แจง 1………………………………………………………………………………………………… การวางแผนเพื่อแก้ปัญหา ………………………………………………………………………………………………….. ต้ อ ง ล า ดั บ ก่ อ น ห ลั ง ………………………………………………………………………………………………….. ความสาคัญของปัญหา เช่น ………………………………………………………………………………………………….. การเสพสารเสพติดต้องได้รับ 2………………………………………………………………………………………………… ก า ร แ ก้ ไ ข ก่ อ น ส่ ว น ก า ร ………………………………………………………………………………………………….. ประกอบอาชีพหรือการศึกษา ………………………………………………………………………………………………….. เ ป็ น ล า ดั บ ร อ ง โ ด ย ผู้ รั บ ………………………………………………………………………………………………….. คาปรึกษามีส่วนร่วมวางแผน ด้วย 17. การสนับสนนุ ให้กาลังใจในการเปล่ียนแปลง การให้กาลังใจเป็นสิ่งสาคัญท่ี 1. การให้กาลงั ใจจากสงิ่ ท่ีผูร้ ับการปรึกษาเคยทาสาเรจ็ เชน่ ……………… ทาใหผ้ ู้รบั การปรึกษาสามารถ ………………………………………………………………………………………………….. ฝ่าฟันอุปสรรคได้ รวมทั้ง ………………………………………………………………………………………………….. บุคคลรอบข้างที่ผู้รับการ ………………………………………………………………………………………………….. ปรึกษาระบุว่าจะมีส่วนสาคัญ ………………………………………………………………………………………………….. และเป็นกาลังใจให้ผู้รับการ 2. กาลังใจจากคนรอบข้าง เชน่ ……………………………………………………… ป รึ ก ษ า ส า ม า ร ถ แ ก้ ไ ข ………………………………………………………………………………………………….. เปล่ียนแปลงพฤติกรรมเสพ ………………………………………………………………………………………………….. ยาได้ ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. 18. ข้อทีผ่ ู้ให้การปรกึ ษาแนะนาและมอบให้ผ้รู ับการปรึกษานาไปปฏบิ ตั ิ ก่อนเสร็จการให้การปรึกษา ดังน้ี แต่ละครั้งจะต้องมอบหมาย 1………………………………………………………………………………………………… ให้ผู้รับการปรึกษ าน า ไป ………………………………………………………………………………………………….. ปฏิบัติ และต้องติดตามผล ………………………………………………………………………………………………….. ดว้ ยในคราวตอ่ ไป …………………………………………………………………………………………………. 2………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. 3………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. 174

เอกสารแนบ 5.4.1 หนา้ 6 ตวั อยา่ ง แบบสมั ภาษณ์เพ่ือสร้างแรงจูงใจในการเปล่ียนแปลง 19. ความเหน็ ของผูใ้ หก้ ารปรึกษาเสนอต่อศาลเพื่อประกอบดุลพินิจ ดังน้ี…………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 20. ความเห็นของผ้ใู ห้การปรึกษา (1) ใหส้ ่งตวั ผูร้ ับการปรกึ ษาไปบาบัดอาการพึ่งยาเสพติดที่………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. (2) ให้ส่งตวั ผู้รับการปรกึ ษาไปรักษาอาการป่วยทางจติ เวช ท…ี่ ……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. (3) ผู้รบั การปรกึ ษาไม่ให้ความร่วมมือในการแก้ไขฟ้ืนฟู A ควรเสนอใหถ้ อนประกัน A ควรยตุ กิ ารให้การปรกึ ษา (4) ควรใหก้ ารปรกึ ษาตอ่ เนือ่ งโดยนดั ครัง้ ต่อไปวนั ท่ี……………….เดือน………………………เวลา………….. นาฬกิ า และเชิญให้ A บดิ า ระบชุ อ่ื …………AA……มภ…ารริย…ดา…า……………………………………………………มาด้วย A สามี A อ่นื ๆ ลงชือ่ ……………………………………………………………. ผ้ใู ห้การปรกึ ษา ( …………………………………………………………. ) 175

(เอกสารแนบ 5.4.2 หนา้ 1) ตัวอยา่ ง แบบสัมภาษณ์เพ่ือติดตามประเมนิ ความเปลย่ี นแปลง แบบสมั ภาษณเ์ พ่ือติดตามประเมินผลความเปล่ียนแปลง ต้งั แตค่ ร้ังท่ี 2 เปน็ ตน้ ไป (ใชแ้ บบฟอร์มเดียวกัน) วันท…ี่ ………….เดือน………………………..พ.ศ………………..คร้ังท…่ี ……… ผู้รับการปรึกษาช่ือ ……………………………………………. สกลุ …………………………………………… 1. ชอื่ -สกลุ ผู้รับการปรึกษา คาช้แี จง ……………………………………………………………………………………………………… เพือ่ ตรวจสอบวา่ เป็นบุคคล ช่อื -สกลุ ผูท้ ่ีมาด้วยกบั ผ้รู ับการปรึกษา เดียวกันหรอื ไม่ …………………………………………………………………………………………………….. 2. การทักทายด้วยคาชมท่ีมารับการปรกึ ษาตามกาหนดนดั แลว้ ค่อยถามด้วย ควรสร้างบรรยากาศท่ีเป็น คาถามเปดิ ในเรื่องทว่ั ๆ ไป เช่น การเดินทาง สุขภาพ ฯลฯ มิตรและให้เหน็ ความสาคัญ ……………………………………………………………………………………………………………. ในการมารับการปรกึ ษา ……………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. 3. ให้ผรู้ บั การปรกึ ษาเลา่ การใช้ชวี ติ ประจาวันท่ผี ่านมานับตง้ั แตร่ ับคาปรึกษา จากคราวทีแ่ ลว้ เหน็ อะไรเปลี่ยนแปลงไปบา้ ง เช่น 1. อารมณแ์ ละความรู้สึกต่อตนเอง……………………………………………………….. เพ่ือประเมินแนวโน้มด้าน ………………………………………………………………………………………………………… ความรู้สึกต่อตนเอง บุคคล ……………………………………………………………………………………………………….. ใ น ค ร อ บ ค รั ว ห รื อ ………………………………………………………………………………………………………… ปฏิสัมพันธ์กับบุคคลใน 2. ทศั นคตคิ วามรูส้ กึ ต่อบุคคลในครอบครวั หรอื คนรอบข้าง…………………….. ครอบครัวเปล่ียนไปในทาง ………………………………………………………………………………………………………… ใดบ้าง ดขี ึน้ หรอื ไม่ ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… 3. วิถชี วี ิตประจาวนั ……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… 4. ปฏิสมั พนั ธห์ รอื การส่ือสารพดู คุยกบั บคุ ลในครอบครวั หรือคนรอบข้าง….. ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… หมายเหตุ : ในกรณีผใู้ หก้ ารปรึกษามิได้เปน็ ผใู้ ห้การปรึกษาคร้งั ก่อน ตอ้ งแจ้งให้ผ้รู บั การปรกึ ษาทราบถึงเหตุ ที่ผ้ใู หก้ ารปรึกษาท่านก่อนไมม่ า และต้องแนะนาตนเอง 176

(เอกสารแนบ 5.4.2 หน้า 2) ตัวอยา่ ง แบบสัมภาษณ์เพอ่ื ติดตามประเมนิ ความเปลีย่ นแปลง 4. ถามผ้รู ับการปรึกษาถึงข้อแนะนาที่ไดร้ บั คราวทแ่ี ลว้ ว่าปฏบิ ตั ไิ ดม้ าก คาชแ้ี จง นอ้ ยเพยี งใด ต้องดูตามแบบสัมภาษณ์คราว ที่แล้วว่าได้แนะนาอะไรให้ผู้รับ 1) …………………………………………………………………………………………. การปรึกษานาไปปฏิบัติ เพื่อ ...................................................................................................... ต ร ว จ ส อ บ ว่ า ผู้ รั บ ค า ป รึ ก ษ า สามารถปฏิบัติตามคาแนะนาได้ 2)……………………………………………………………………………………………. ระดับใด จะต้องกระตุ้นอะไรอีก ...................................................................................................... หรอื ไม่ 3)……………………………………………………………………………………………. ...................................................................................................... 5. ในกรณีมญี าตหิ รอื บุคคลท่ีผู้รับการปรกึ ษาเคารพรักมาด้วยใหส้ ะท้อน เพ่ือเปิดโ อ กา สใ ห้ญ า ติ ห รื อ ความรสู้ ึกท่ีมีตอ่ ผ้รู บั การปรึกษา และข้อทีเ่ หน็ ความเปลย่ี นแปลงของ ผู้ใกล้ชิดแสดงความคิดเห็นต่อ ผู้รับการปรึกษา ในดา้ นตา่ งๆ ดงั น้ี ผู้รับการปรึกษาเพื่อเป็นแรงเสริม 1) ความตั้งใจมงุ่ มัน่ ของผ้รู ับการปรึกษาในการเปลีย่ นแปลงตนเอง ในการเปล่ยี นแปลง โดยสังเกตจากอะไร……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. 2) ความเปล่ียนแปลงในตัวผรู้ ับการปรกึ ษาดีขึน้ หรือแย่ลง…………….. ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. 3) ข้อที่อยากเหน็ ผูร้ ับการปรึกษาเปล่ียนแปลงเพ่มิ เติม…………………. ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. 6. การประเมินความเปล่ียนแปลงของผรู้ บั การปรกึ ษา 1) ใหผ้ ู้รับการปรกึ ษาประเมินตนเอง ระหว่าง 1-10 คะแนน โดย ให้ผ้รู บั การปรึกษาประเมนิ ตนเอง ด้วยการให้คะแนน เพื่อเป็น เทียบกับคราวก่อนดีขนึ้ หรือไม่ แ ร ง จู ง ใ จ ใ ห้ ผู้ รั บ ก า ร ป รึ ก ษ า พยายามเปล่ียนแปลงตนเองให้ดี A 1-2 ตา่ ตอ้ งปรับปรงุ A 2-4 พอใช้ ย่งิ ขนึ้ ในคราวต่อไป A 4-5 ปานกลาง A 5-7 ดี A 9-10 ดีเยย่ี ม เพื่อให้ผู้ท่ีอยู่ใกล้ชิดกับผู้รับการ A 7-9 ดีมาก ปรึกษามีส่วนร่วมในการจูงใจให้ เกิดการเปล่ียนแปลง 2) ให้ญาติท่ีมาด้วยประเมินความเปล่ยี นแปลงของผู้รบั การปรกึ ษา ว่ามกี ารเปล่ยี นแปลงหรือไม่ 1-2 ต่า ต้องปรบั ปรุง A 2-4 พอใช้ A 4-5 ปานกลาง A 5-7 ดี A 7-9 ดมี าก A 9-10 ดีเย่ยี ม 177

(เอกสารแนบ 5.4.2 หน้า 3) ตัวอย่าง แบบสัมภาษณ์เพ่อื ติดตามประเมินความเปลีย่ นแปลง 7. ผใู้ หก้ ารปรกึ ษาประเมินจากการสงั เกตความเปล่ยี นแปลงของผรู้ ับ คาช้แี จง การปรกึ ษาในภาพรวมระดบั ใด เพื่อเป็นข้อเปรียบเทียบท่ีเห็น A 1-2 ต่า ต้องปรับปรุง 2-4 พอใช้ ความเปล่ียนแปลงของผู้รับการ A 4-5 ปานกลาง ป รึ ก ษ า ใ น แ ต่ ล ะ ค ร้ั ง ที่ รั บ ก า ร A ปรกึ ษา ว่ามีแนวโนม้ เปล่ยี นแปลง A 5-7 ดี A 7-9 ดีมาก 9-10 ดเี ย่ียม ดีขึ้นหรอื ไม่ ถ้าไมด่ กี ต็ ้องคน้ หาวิธี ท่เี หมาะสมกับผรู้ ับการปรึกษา A 8. ข้อแนะนาที่ผู้รับการปรึกษาจะต้องนาไปปฏิบัติต่อหรือเพ่ิมเติมโดย ผู้ให้การปรึกษาต้องจดบันทุก ระบุหรือจดให้เป็นข้อๆ มอบให้ผู้รับคาปรึกษานาไปปฏิบัติ แล้วต้อง ข้อแนะนาไว้เพ่ือกันลืม และต้อง นามาเปน็ ประเด็นพูดคยุ ในคราวต่อไป โดยระบุข้อแนะนา ดงั ตอ่ ไปน้ี จดใหผ้ ูร้ ับการปรึกษานาไปปฏิบัติ 1) ………………………………………………………………………………………….. เป็นข้อๆ มิฉะนั้นผู้รับปรึกษาจะ ………………………………………………………………………………………….. จาไม่ได้ ในกรณีมีผู้มากับผรู้ บั การ 2) ………………………………………………………………………………………….. ปรึกษาก็ควรจดให้เพ่ือเป็นข้อ ………………………………………………………………………………………….. คอยสังเกตว่าผู้รับการปรึกษา 3) ………………………………………………………………………………………….. ปฏิบัตติ ามขอ้ แนะนาหรือไม่ …………………………………………………………………………………………. 9. ความเห็นของผู้ใหก้ ารปรกึ ษาเสนอต่อศาลเพอ่ื ประกอบดุลพินจิ ดงั นี้……........................................................ …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 10. ความเหน็ ของผใู้ ห้การปรึกษา 10.1 ผลการเปลยี่ นแปลงของผรู้ บั การปรกึ ษาเปลี่ยนแปลงไปในทางทดี่ ีข้นึ มากเป็นทนี่ า่ พอใจ 10.2 ผรู้ Aบั กใหารส้ ปิ้นรสกึ ุดษกาาไรมป่ใรหึกค้ ษวาามรว่ มมอื ในการปรึกษาสมควร A ให้ถอนประกัน A ให้ยุตกิ ารปรกึ ษา 10.3 ผรู้ ับการปรึกษายงั มีปัญหาไมย่ อมเปลยี่ นแปลงหรือปฏิบัติตามคาแนะนา 10.4 ควAรใคหวม้ ราใหรับค้ กมุ าปรรปะรพึกฤษตาิ ต่อ โดยนัดครง้ั ตA่อไคปววรนัใหทร้ ่ี บั…ก…า…รป…รเึกดษือานตอ่…ห…ล…ัง…ศา…ล…ม…ีคา…พ…ิพพาก.ศษ.า………....…… เวลา………………………………..นาฬิกา และใหบ้ ุคคลต่อไปนี้มารว่ มรับฟังการปรกึ ษาด้วย A บิดา ระบุชอ่ื …………………………………AA…มภ…ารริย…ดา…า A สามี A อน่ื ๆ ลงช่อื …………………………………………………..ผู้ให้การปรกึ ษา หมายเหตุ : ในกรณมี ีนัดคร้งั ตอ่ ไปขอให้กาชับผรู้ ับการปฏิบัติตามข้อแนะนาจะไดม้ าเป็นประเด็นพูดคยุ คราว 178 ตอ่ ไป

(เอกสารแนบ 5.5 หนา้ 1) ตวั อย่าง รายงานสรุปผลการใหค้ าปรึกษา รายงานสรปุ การประเมนิ และการให้คาปรึกษาแนะนา คลินกิ ให้คาปรึกษาด้านจิตสังคม ศาลเยาวชนและครอบครวั จังหวดั ชลบรุ ี คดีหมายเลขดาที่ ........................ คดีหมายเลขแดงที่ …...................… เลขคดคี ลินกิ ...................................... เรือ่ ง ...................................................................................................................................................................... ช่ือผเู้ สยี หาย ......................................................................................................................................................... ชื่อจาเลย/ผู้ต้องหา .......................................................................................…..........…… อายุ .........................ปี ช่ือผู้ให้คาปรกึ ษา ................................................................................................................................................... เขา้ รบั คาปรึกษาแนะนา เม่ือวนั ท่ี ….................. เดอื น .......................................... พ.ศ. ................................... จานวนครั้งทเ่ี ขา้ รับคาปรกึ ษาแนะนา รวม ............................. ครัง้  ยุตกิ ารใหค้ าปรึกษาแนะนา เมอ่ื วนั ท่ี ....................... เดอื น .................................. พ.ศ. .............................  ยังอยู่ระหว่างการใหค้ าปรึกษาแนะนา โดยมีนดั ครั้งตอ่ ไปวนั ที่  รบั สารภาพ  แจง้ วา่ รู้สานึกในการกระทาผิด  ประสงค์ขอโทษและเยยี วยาผู้เสยี หาย  ปฏเิ สธขอตอ่ สคู้ ดี แบบทดสอบที่ใช้ .................................................................. วนั ท่ที าการทดสอบ .............................................. ผลการทดสอบ ...................................................................................................................................................... สว่ นที่ ๑ : สรปุ ผลการประเมนิ ๑. สาเหตุแหง่ การกระทาความผดิ ................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. ......................................................................................................................................................................... ..... ๒. การแกไ้ ขบาบดั ฟน้ื ฟูตามคาสัง่ ของผพู้ พิ ากษาประจาศูนย์ให้คาปรกึ ษาแนะนาฯ กิจกรรม ระยะเวลา ผ้รู ับผิดชอบ ........................................... ............................... ............................................... ........................................... ............................... ............................................... ๓. การสง่ ตอ่ ทางจติ สงั คมและจติ เวช ระยะเวลา ผรู้ ับผิดชอบ กจิ กรรม ............................... ............................................... ............................... ............................................... ........................................... ............................... ............................................... ........................................... ........................................... 179

(เอกสารแนบ 5.5 หน้า 2) ตวั อยา่ ง รายงานสรุปผลการใหค้ าปรกึ ษา ส่วนท่ี ๒ : สรุปผลการใหค้ าปรึกษา : จานวน .................... ครงั้ ผลปรากฏวา่ ด้านพฤตกิ รรม พบว่า ........................................................................................................................... ............................................................................................................................. ................................................. .................................................................................. ............................................................................................ ด้านความคดิ พบว่า ............................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ................................. .................................................................................................. ............................................................................ ดา้ นอารมณ์ พบว่า ............................................................................................................................. .. ............................................................................................................................................................. ................. .................................................................................................................. ............................................................ ดา้ นครอบครวั พบวา่ ........................................................................................................................... .............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................. ................................................. ดา้ นสงั คม พบว่า ........................................................................................................................... ......... ............................................................................................................................. ................................................. .................................................................................. ............................................................................................ สว่ นท่ี ๓ : ความเหน็ เกยี่ วกับการคมุ้ ครองสวัสดิภาพและการแก้ไขบาบัดฟื้นฟเู ดก็ เยาวชน และครอบครวั ................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. จึงขอประทานเสนอมาเพ่อื โปรดทราบและพิจารณาขอ้ มูลประกอบดุลยพนิ ิจของศาลตอ่ ไป ลงช่อื .................................................. นักจิตวทิ ยา ( .................................................. ) 180

คณะผ้จู ัดทำ 1. นายสมชัย คชวรรณ์ ผูพ้ พิ ากษาหวั หนา้ ศาลเยาวชนและครอบครวั (ที่ปรกึ ษา) จงั หวัดชลบุรี (ทป่ี รึกษา) 2. นางสาวธิดา สริ ธิ รรมานวุ งศ์ (ท่ปี รึกษา) ผู้อานวยการสานกั งานประจาศาลเยาวชน 3. นางสาวดารณุ ี เซ็นติมา และครอบครวั จังหวดั ชลบรุ ี 4. นางสาวสรุ ยี ์ สว่างวรรณรัตน์ 5. นางสาวพมิ พช์ นก ศรสี ตุ โต เจ้าพนกั งานศาลยตุ ธิ รรมชานาญการพิเศษ 6. นางสาวดสุ ิตา เมฆพิทกั ษ์กลุ นักจิตวทิ ยาปฏบิ ตั กิ าร นกั จติ วทิ ยาปฏบิ ัติการ นักจิตวิทยา 181

3 3 3 / 1 ห มู่ 3 ตำ บ ล เ ส ม็ ด อำ เ ภ อ เ มื อ ง ช ล บุ รี จั ง ห วั ด ช ล บุ รี 2 0 0 0 0 ติ ด ต่ อ 0 3 8 3 9 7 8 7 2 ต่ อ 1 1 3 , 0 9 2 5 4 5 6 1 0 1