คู่มือการดำเนินงานคลินิกให้คำปรึกษาด้านจิตสังคม ศาลเยาวชนและครอบครัวจังหวัดชลบุรี

(เอกสำรแนบ 1.8.6 หน้ำ 2) ตัวอยำ่ ง ข้อมูลท่วั ไปเด็กและเยาวชน 7. รายไดจ้ ากงานอาชีพเฉลย่ี ต่อเดือน…………………………………………..บาท หรอื วนั ละ……………………………บาท 8. งานอดิเรก A ออ่าน่ื นๆหนระงั สบือุ………A……ด…ูหน…ัง…………A…ฟ…งั …เพ…ล…ง……………A…เล…น่ …ก…ฬี …า …ร…ะ…บุ…………………………………………………………………… A 9. บุคคลพกั อาศยั อยดู่ ้วยกนั / สนทิ สนม (เช่น บดิ ามารดา พนี่ ้อง สามีภริยา เพื่อน) (1) ชอื่ …………………………………………………………………….เกยี่ วกันเป็น…………………………………………….. โทรศัพท…์ …………………………………………………………. (2) ชื่อ…………………………………………………………………….เกย่ี วกนั เปน็ …………………………………………….. โทรศัพท…์ …………………………………………………………. (3) ชอ่ื …………………………………………………………………….เกย่ี วกันเป็น…………………………………………….. โทรศพั ท…์ …………………………………………………………. 10. อุปนสิ ยั A ดม่ื สรุ า A เล่นการพนัน ระบุ………A…เ…ท…ย่ี ว…เต…ร…่ ……………………………….. A สูบบุหร่ี A เสพยาเสพติด สว่ นท่ี 2 แบบคดั กรองเบื้องต้นเพ่อื ให้คำปรกึ ษำแนะนำ 1. เริม่ ใชส้ ารเสพติดคร้งั แรกอายุ……………………ปี 2. สารเสพตดิ ประเภทที่เคยใช้ A กาวสารระเหย Aยาบ้า (เมทแอมเฟตามนี ) A ยาเค A เอฮ่ืนโๆรอรีนะบุ………………A…ยา…อ…ี ……………………………… A กญั ชา A 3. สตา้งั แเหตตใ่ ชสุ ้สาคารญั เสทพ่ใี ชตส้ ดิ ามราเสเปพน็ ตเิดวลาA…AA…เทอพ่ืน.า…อื่ใๆหน.ป้หรชี…ะวาบ…ยน…ุป.…่ว…เยด…อื …น…ค…ร…ัง้ สAA…ุด…ไอทม…ยา้ ่สา…ยบกเ…มาล…ย่อือใง…จว…นั /…เด…ือAA…น…ชค/่วป…วยาี……มง.…าส..น.น…/อ…กุ..าส.ช.น…ีพา./น……... 4. 5. คคาว่ ใาชมจ้ ถ่า่ีใยนใกนากราใรชเ้สสาพรสเสาพรเสพตAAAAดิ ทแสอสตกุออน่ื ล่วงงๆหหนัะรครระืืออรบงั้สส…ุ…าามม……วส……ันปั ……ตด…อ่…าห……ต์ ……่อ……ค……ร้ัง…………….. .บAAAาทสวเันปัดเอืดวนาน้ หลว์ละนั คะคร้งัรง้ั 6. 7. เคยเข้ารับการบาบดั รกั ษามาก่อนหรอื ไม่ A ไม่เคย A เคย สถานท…่ี …………………………………..…เม่ือ………../…………/……..… 48

(เอกสำรแนบ 1.8.6 หน้ำ 3) ตวั อยำ่ ง ข้อมลู ทว่ั ไปเดก็ และเยาวชน สว่ นท่ี 3 ประเมินศักยภำพในกำรแก้ไขบำบดั ฟืน้ ฟู 1. คณุ เคยคิดจะเสพยาเสพติด/ด่ืมสรุ าหรือไม่ A เคย A ไมเ่ คย 2. คุณรสู้ ึกราคาญท่ีมบี ดิ าหรือญาตบิ ่นเกย่ี วกับการเสพสารเสพติด/ด่ืมสรุ าของท่านหรอื ไม่ 3. คุณเคยร้สู Aกึ ผรดิ ู้สเกึกรี่ยาวคกาับญการเสพยาเสพตดิ /Aดื่มไสมรุ เ่ าคหยรรอืู้สไึกมร่ าคาญ 4. คณุ เคยเสพAยเาคเยสพตดิ /ดื่มสุราในตอนเช้าเพAือ่ ถไมอ่เนคอยาการเมาค้างหรือไม่ 5. คุณรู้หรอื ไAม่เคอยะไรเปน็ สาเหตสุ าคญั ทีท่ าใหAค้ ุณไมต่เอ้ คงยมาศาลเยาวชนและครอบครวั จงั หวดั ชลบุรี 6. คณุ เคยคิดAAAแปกปปป้ญั ญัญั ัญหหหหาาาเากคกกาวย่ี าราวรดมกเืม่ปสับสรพยะรุ ยาาพเาสฤเสพตพติแตดิลิดะเ/กชดา่น่ืมรคสกบุรญั าเชพทา่ี่ืกอยนาลาบังป้ารยะาสไบออซย์ ู่ (ปัญหาตาม ข้อ 5) หรือไม่ 7. คุณเคยคดิ AAAAวา่ ไบเเเมคคคุค่เยยยคคคคพยลดิดิยคใแแาดิดยลตทาะเ่ ่จีหมพะ็นแยเขวกาา่า้ป้ยเใาัญปจมแ็นหแลปากะหัญป้ เลปหัญาน็ายหหกคานารแลัก้ังลงัแไ้วใมตจแส่่ไใตมาห่ไมส่ม้คาาส่ณุ รเารถแเ็จแรกจ็กป้ ้ไัญดห้ าการเสพสารเสพติด/ดื่มสรุ าไดส้ าเร็จ (โปรดระบ)ุ ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ลงชอื่ …………………………………………….ผู้รับคาปรึกษา (……………………………………………..) ลงชอื่ …………………………………………….เจ้าหนา้ ท่ีคลินิก/ตรวจ (………………………………………….…..) 49

(เอกสารแนบ 1.8.7) ตวั อยา่ ง ปกหลังสำนวนจิตสงั คมฯ มำตรำ 73 50

(เอกสำรแนบ 1.9) ตัวอย่ำง บตั รนดั คลนิ ิกใหค้ ำปรึกษำดำ้ นจติ สงั คมฯ มำตรำ 73 บตั รนดั คลินกิ ใหค้ ำปรกึ ษำดำ้ นจติ สงั คมฯ มำตรำ 73 51

เอกสารแนบ 1.10.1 หน้า 1 ตวั อย่าง แบบสมั ภาษณเ์ พื่อสรา้ งแรงจูงใจในการเปลยี่ นแปลง แบบสัมภาษณเ์ พอ่ื สรา้ งแรงจูงใจในการเปลยี่ นแปลง ครั้งท่ี 1 คลินิกใหค้ าปรึกษาดา้ นจิตสังคมของศาลเยาวชนและครอบครวั จงั หวัดชลบรุ ี วันท…ี่ …………..เดอื น………………………….พ.ศ. ….……... ผรู้ ับการปรกึ ษาชื่อ……….........…….........……………สกลุ …………..........………………….. หมวดท่ี 1 การสร้างความคุ้นเคย 1. การสร้างบรรยากาศความเปน็ มิตร ควรมีลาดับดังนี้ คาชแี้ จง (1) การทกั ทาย การทักทายและแนะนาตัวเอง (2) การแนะนาตนเองของผ้ใู ห้คาปรึกษา ด้ ว ย ร อ ย ย้ิ ม เ ป็ น ก า ร ส ร้ า ง (3) แนะนาวตั ถุประสงค์ของบรกิ ารใหก้ ารปรึกษา บรรยากาศ คว าม เป็ น มิ ต ร (4) แจ้งดว้ ยวา่ จะใชเ้ วลาพูดคุยประมาณกน่ี าที ทาให้ผ้รู ับการปรึกษาผ่อนคลาย (5) แจง้ ด้วยว่าการพดู คุยจะไมม่ ีผลต่อรูปคดี การพูดคยุ จะราบรืน่ (6) ข้อที่พูดคุยจะเก็บนเป็นความลบั (7) อน่ื ๆ ทีจ่ าเป็น 2. ขอให้ผ้รู บั การปรึกษาแนะนาตนเองเกีย่ วกบั ช่ือ-สกลุ /อาย/ุ ที่อย่/ู เ มื่ อ ผู้ รั บ ก า ร ป รึ ก ษ า แ น ะ น า สถานภาพ/การศึกษา/อาชีพ แล้วจดบนั ทึกไวโ้ ดยย่อระบุเพียง ตัวเองแล้วให้สอบทานข้อมูล ชอ่ื -สกลุ …………………………………………………………………………………………………. กับเอกสารหมายเลข 3 ส่วนที่ ……………………………………………………………………………………………………………… 1 ข้ อ มู ล ส่ ว น ตั ว ว่ า ถู ก ต้ อ ง ตรงกนั หรอื ไม่ ถา้ ไม่ตรงก็แก้ไข 3. กรณีมีผูม้ าดว้ ยก็ขอใหแ้ นะนาตัวเชน่ กนั แล้วระบชุ ือ่ -สกุล ความเก่ยี วพันธไ์ ว้ ผู้ที่มาด้วยอาจจะเป็นบุคคล 1. ช่ือ-สกลุ นาง/นาย/นางสาว……………………………………………………………. สาคัญท่ีสนับสนุนให้ผู้รับการ 2. ความเกีย่ วพนั ธ์……………………………………………………………………………… ปรกึ ษาเปลย่ี นแปลง 4. ลกั ษณะบุคลิกภาพ/การแสดงออก (ผู้ให้การปรึกษาประเมนิ และระบ)ุ เพื่อดูว่าผู้รับการปรึกษาเป็นคน A มคี วามเช่อื มัน่ กล้าแสดงออก เปดิ เผย เปิดเผย กล้าแสดงออก โต้ตอบ A ขาดความมั่นใจ ไม่กลา้ แสดงออก พูดน้อย คาถามและรับฟังการแนะนา A เกบ็ กด กงั วล ไมก่ ล้าตัดสนิ ใจ หรือไม่ ถ้าเป็นคนไม่พูดก็ต้อง A อนื่ ๆ ระบุ……………………………………………………………………………………. กระตุ้นให้พูดและแสดงความ คิดเห็น หมายเหตุ 1. ในการสัมภาษณ์คร้ังแรก ผูใ้ ห้คาปรึกษาตอ้ งแนะนาตนเองกอ่ นแลว้ ใหผ้ ู้รบั คาปรกึ ษาแนะนา ตนเอง หากมีบคุ คลท่ีมาดว้ ยกับผูร้ ับคาปรึกษาก็ต้องใหแ้ นะนาตนเอง 2. ต้องแจง้ แกผ่ ูร้ ับคาปรึกษาทราบวา่ ข้อเท็จจริงท่พี ดู จะไมเ่ ป็นผลรา้ ยแกค่ ดีและจะเกย็ ไว้เปน็ ความลับ 52

เอกสารแนบ 1.10.1 หน้า 2 ตัวอย่าง แบบสมั ภาษณเ์ พ่อื สรา้ งแรงจูงใจในการเปล่ยี นแปลง หมวดท่ี 2 การถามเพอื่ ประเมินด้านจิตสังคมและค้นหาปัญหาโดยใชค้ าถามเปิด 5. ถามความสัมพนั ธ์ภายในครอบครัว………………………………………………… คาช้แี จง ……………………………………………………………………………………………………… เ พื่ อ ท ร า บ ส ถ า น ภ า พ แ ล ะ ความสัมพันธ์ในครอบครัวมีผล ……………………………………………………………………………………………………… ตอ่ พฤตกิ รรมของผู้รับการปรึกษา ……………………………………………………………………………………………………… หรอื ไม่ ……………………………………………………………………………………………………… 6. ถามเกีย่ วกบั ปจั จัยแวดลอ้ มทางสงั คม 6.1 ลกั ษณะการคบเพ่อื น……………………………………………………………… เพ่ือค้นหาสาเหตุท่ีเป็นตัวกระตุ้น ……………………………………………………………………………………………. ให้เกิดปัญหาด้านพฤติกรรมการ ……………………………………………………………………………………………. ใชส้ ารเสพติดของผ้รู ับการปรกึ ษา 6.2 สภาพแหล่งที่อยูอ่ าศัย……………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. 6.3 สถานศึกษา/หรือประกอบอาชพี ……………………………………………… ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. 7. ถามเกี่ยวกับการใช้สารเสพติด………………………………………………………. เพื่อทราบลักษณะและความถ่ี ……………………………………………………………………………………………………… ใ น ก า ร ใ ช้ ส า ร เ ส พ ติ ด จ ะ ไ ด้ ……………………………………………………………………………………………………… วางแผนแกไ้ ขได้ถูกต้อง …………………………………………………………………………………………………...... 8. ถามสิง่ ที่เปน็ ปญั หาความเครียด/หรือความคับข้องใจ นาไปสกู่ ารใชส้ าร เพื่อทราบปัญหาท่ีแท้จริงของ เสพตดิ (ระบุ) ผ้รู บั การปรกึ ษาทเี่ ผชิญอยู่ ………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………. หมายเหตุ : คาถามเปิดเป็นคาถามใหผ้ ูร้ ับบริการปรึกษาเล่าเร่อื งทตี่ ้องการทราบ เช่น บ้านอยไู่ หน อยกู่ บั ใคร มีความเกย่ี วข้องอย่างไร บิดามารดายงั อยดู่ ้วยกนั หรือไม่ อยู่ด้วยกันปกติสุขหรอื ไม่ 53

เอกสารแนบ 1.10.1 หนา้ 3 ตวั อยา่ ง แบบสัมภาษณเ์ พ่อื สรา้ งแรงจูงใจในการเปลี่ยนแปลง หมวดที่ 3 ประเมนิ การตระหนกั และรบั รู้ปญั หา 9. ผรู้ ับบริการได้ตระหนักและรับรู้ปญั หาของตนเองอยา่ งไร โดยระบุ คาช้แี จง ความสาคญั ตามลาดับ เชน่ เพ่ือให้ผู้รับการปรึกษาสารวจ 1. ปัญหาการใช้สารเสพตดิ …………………………………………………………… เหตุการณ์ท่ีผ่านมาอะไรเป็น …………………………………………………………………………………………………. ส า เ ห ตุ ส า คั ญ ที่ ต้ อ ง ม า ศ า ล …………………………………………………………………………………………………. โ ด ย ส อ บ ท า น กั บ เ อ ก ส า ร 2………………………………………………………………………………………………. หมายเลข 3 สว่ นท่ี 3 …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. 3……………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………….. 10. ผู้รบั การปรกึ ษาสามารถระบุสาเหตขุ องปัญหาได้ เช่น ให้ผู้รับการปรึกษาได้พูดแสดง 1. ปญั หาจากครอบครวั ………………………………………………………………… ความรู้สึก ถ้าเสียใจต้องให้ …………………………………………………………………………………………………… กาลังใจ และให้แสดงความ …………………………………………………………………………………………………… คดิ เหน็ ……………………………………………………………………………………………………. 2…………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………...... 3…………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………… 11. การจัดลาดับความสาคญั ของปญั หาท่จี ะต้องแกไ้ ข ดังนี้ การจัดลาดับความสาคัญของ ……………………………………………………………………………………………………. ปัญหาท่ีต้องแก้ไขโดยผู้ให้การ …………………………………………………………………………………………………….. ปรึกษาและผู้รับการปรึกษา …………………………………………………………………………………………………….. และบุคคลที่จะมีส่วนสนับสนุน ……………………………………………………………………………………………………... การแกป้ ัญหา ควรเหน็ ร่วมกัน …………………………………………………………………………………………………...... …………………………………………………………………………………………………...... 54

เอกสารแนบ 1.10.1 หน้า 4 ตวั อย่าง แบบสมั ภาษณเ์ พื่อสร้างแรงจงู ใจในการเปล่ยี นแปลง หมวดที่ 4 การถามเพ่ือสร้างแรงจูงใจการเปลี่ยนแปลง 12. ถามผู้รับการปรึกษาถึงความม่งุ มั่นและวธิ กี ารแกป้ ัญหาจากข้อ 11 โดย คาช้แี จง ระบขุ ้นั ตอน การเข้าสู่ประเด็นแก้ปัญหา 1………………………………………………………………………………………………… ควรให้ผู้รับการปรึกษาแสดง ………………………………………………………………………………………………….. ความคิดเห็นเปรียบเทียบ ………………………………………………………………………………………………….. ข้ อ ดี ข้ อ เ สี ย ถ้ า ไ ม่ 2………………………………………………………………………………………………… เปล่ียนแปลงแก้ไข ผู้ให้การ ………………………………………………………………………………………………….. ปรึกษาไม่ควรโต้แย้งหรือ …………………………………………………………………………………………………. ตาหนทิ ่ผี ้รู บั การปรึกษา 13. การชน่ื ชม/ใหก้ าลังใจทผ่ี รู้ ับการปรึกษาแสดงถึงแนวทางแก้ปญั หาจาก การช่ืนชมหรือให้กาลังใจใน ขอ้ 11 ในเร่ืองต่อไปนี้ ส่ิงท่ีผู้รับการปรึกษาได้ทาใน 1………………………………………………………………………………………………… สิ่งควรยกย่อง เช่น ความ ………………………………………………………………………………………………….. รับผิดชอบ ขยัน ห่วงใยคน ………………………………………………………………………………………………….. รอบข้าง ความกตัญญู ความ 2………………………………………………………………………………………………… ซื่อสัตย์ ความพยายามท่ีจะ ………………………………………………………………………………………………….. เลิกยาเสพตดิ เปน็ ต้น ………………………………………………………………………………………………….. 14. การสะท้อนประเด็นสาคัญทผ่ี รู้ บั การปรกึ ษาพูด เชน่ ขอ้ ความ การสรุปสะท้อนในส่ิงท่ีผู้รับ 1………………………………………………………………………………………………… การปรึกษาพูดเฉพาะท่ีเป็น ………………………………………………………………………………………………….. ประเด็นสาคัญ เช่น เกี่ยวกับ ………………………………………………………………………………………………….. ปัญหาท่ีประสบ การพยายาม 2………………………………………………………………………………………………… แก้ปัญหา เฉพาะท่ีเห็นว่า ………………………………………………………………………………………………….. สาคญั ไม่ใชส่ ะทอ้ นทุกคาพูด ………………………………………………………………………………………………….. 15. สรปุ ความสาคญั ของปัญหาท่ไี ดจ้ ากการสัมภาษณ์ดังนี้ ในการสรุปปัญหาที่ได้จาก 1………………………………………………………………………………………………… การสัมภาษณ์โดยให้ผู้รับการ ………………………………………………………………………………………………….. ปรึกษามีส่วนร่วมและแสดง ………………………………………………………………………………………………….. ความคิดเห็นด้วยเพื่อให้รับรู้ 2………………………………………………………………………………………………… ปัญหาตรงกนั ………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………. 55

เอกสารแนบ 1.10.1 หนา้ 5 ตัวอย่าง แบบสมั ภาษณ์เพ่อื สร้างแรงจูงใจในการเปลี่ยนแปลง 16. การวางแผนเปลย่ี นแปลงพฤติกรรมโดยลาดับก่อนหลังดงั นี้ คาช้ีแจง 1………………………………………………………………………………………………… การวางแผนเพ่ือแก้ปัญหา ………………………………………………………………………………………………….. ต้ อ ง ล า ดั บ ก่ อ น ห ลั ง ………………………………………………………………………………………………….. ความสาคัญของปัญหา เช่น ………………………………………………………………………………………………….. การเสพสารเสพติดต้องได้รับ 2………………………………………………………………………………………………… ก า ร แ ก้ ไ ข ก่ อ น ส่ ว น ก า ร ………………………………………………………………………………………………….. ประกอบอาชีพหรือการศึกษา ………………………………………………………………………………………………….. เ ป็ น ล า ดั บ ร อ ง โ ด ย ผู้ รั บ ………………………………………………………………………………………………….. คาปรึกษามีส่วนร่วมวางแผน ดว้ ย 17. การสนบั สนุนให้กาลังใจในการเปลี่ยนแปลง การให้กาลังใจเป็นส่ิงสาคัญที่ 1. การใหก้ าลังใจจากสิ่งท่ีผูร้ บั การปรึกษาเคยทาสาเร็จ เช่น……………… ทาให้ผ้รู ับการปรึกษาสามารถ ………………………………………………………………………………………………….. ฝ่าฟันอุปสรรคได้ รวมทั้ง ………………………………………………………………………………………………….. บุคคลรอบข้างที่ผู้รับการ ………………………………………………………………………………………………….. ปรึกษาระบุว่าจะมีส่วนสาคญั ………………………………………………………………………………………………….. และเป็นกาลังใจให้ผู้รับการ 2. กาลงั ใจจากคนรอบข้าง เชน่ ……………………………………………………… ป รึ ก ษ า ส า ม า ร ถ แ ก้ ไ ข ………………………………………………………………………………………………….. เปลี่ยนแปลงพฤติกรรมเสพ ………………………………………………………………………………………………….. ยาได้ ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. 18. ขอ้ ท่ผี ้ใู ห้การปรกึ ษาแนะนาและมอบให้ผู้รบั การปรึกษานาไปปฏบิ ัติ ก่อนเสร็จการให้การปรึกษา ดงั น้ี แต่ละคร้ังจะต้องมอบหมาย 1………………………………………………………………………………………………… ให้ผู้รับการปรึกษาน า ไป ………………………………………………………………………………………………….. ปฏิบัติ และต้องติดตามผล ………………………………………………………………………………………………….. ด้วยในคราวตอ่ ไป …………………………………………………………………………………………………. 2………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. 3………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. 56

เอกสารแนบ 1.10.1 หน้า 6 ตัวอยา่ ง แบบสัมภาษณเ์ พื่อสร้างแรงจงู ใจในการเปลี่ยนแปลง 19. ความเห็นของผู้ให้การปรึกษาเสนอต่อศาลเพ่ือประกอบดลุ พนิ ิจ ดงั นี้………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 20. ความเห็นของผู้ให้การปรึกษา (1) ให้ส่งตัวผูร้ บั การปรกึ ษาไปบาบัดอาการพ่ึงยาเสพติดท่ี………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. (2) ให้สง่ ตัวผ้รู ับการปรึกษาไปรักษาอาการปว่ ยทางจิตเวชท…่ี …………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………..................... (3) ผ้รู บั การปรึกษาไมใ่ ห้ความรว่ มมือในการแก้ไขฟืน้ ฟู (4) ควรใหก้ ารปรึกษAาต่อคเวนร่ือเสงนโดอยในหดั้ถคอรนั้งปตร่อะไกปันวันที่………………A.เดคอื วนร…ยตุ…ิก…า…รใ…ห…้ก…าร…ปเรวึกลษา…า………..นาฬกิ า และเชิญให้ A บดิ า ระบุชื่อ…………AA……มภ…ารริย…ดา…า……………………………………………………มาดว้ ย A สามี A อ่นื ๆ ลงชือ่ ……………………………………………………………. ผู้ให้การปรกึ ษา ( …………………………………………………………. ) 57

(เอกสารแนบ 1.10.2 หนา้ 1) ตวั อยา่ ง แบบสัมภาษณ์เพ่อื ติดตามประเมินความเปลี่ยนแปลง แบบสมั ภาษณ์เพื่อติดตามประเมนิ ผลความเปล่ียนแปลง ตั้งแตค่ ร้ังที่ 2 เปน็ ต้นไป (ใชแ้ บบฟอรม์ เดยี วกัน) วันท…่ี ………….เดอื น………………………..พ.ศ………………..ครั้งท…ี่ ……… ผรู้ ับการปรึกษาชื่อ ……………………………………………. สกุล …………………………………………… 1. ชือ่ -สกลุ ผู้รับการปรกึ ษา คาชีแ้ จง ……………………………………………………………………………………………………… เพอ่ื ตรวจสอบว่าเป็นบุคคล ช่อื -สกลุ ผทู้ ม่ี าด้วยกบั ผู้รับการปรึกษา เดียวกันหรอื ไม่ …………………………………………………………………………………………………….. 2. การทกั ทายด้วยคาชมที่มารบั การปรึกษาตามกาหนดนดั แลว้ คอ่ ยถามด้วย ควรสร้างบรรยากาศท่ีเป็น คาถามเปดิ ในเร่ืองท่ัวๆ ไป เช่น การเดินทาง สุขภาพ ฯลฯ มติ รและให้เหน็ ความสาคัญ ……………………………………………………………………………………………………………. ในการมารับการปรึกษา ……………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. 3. ใหผ้ ูร้ บั การปรกึ ษาเลา่ การใชช้ ีวติ ประจาวันท่ีผา่ นมานับต้ังแต่รบั คาปรึกษา จากคราวที่แลว้ เหน็ อะไรเปลี่ยนแปลงไปบา้ ง เช่น 1. อารมณ์และความรสู้ ึกต่อตนเอง……………………………………………………….. เพ่ือประเมินแนวโน้มด้าน ………………………………………………………………………………………………………… ความรู้สึกต่อตนเอง บุคคล ……………………………………………………………………………………………………….. ใ น ค ร อ บ ค รั ว ห รื อ ………………………………………………………………………………………………………… ปฏิสัมพันธ์กับบุคคลใน 2. ทศั นคตคิ วามรูส้ ึกต่อบคุ คลในครอบครัวหรือคนรอบข้าง…………………….. ครอบครัวเปลี่ยนไปในทาง ………………………………………………………………………………………………………… ใดบา้ ง ดขี น้ึ หรอื ไม่ ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… 3. วถิ ชี วี ติ ประจาวัน……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… 4. ปฏสิ ัมพันธห์ รอื การสื่อสารพูดคยุ กับบคุ ลในครอบครัวหรือคนรอบข้าง….. ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… หมายเหตุ : ในกรณผี ู้ใหก้ ารปรกึ ษามิได้เป็นผ้ใู ห้การปรึกษาครง้ั ก่อน ตอ้ งแจง้ ให้ผรู้ ับการปรึกษาทราบถึงเหตุ 58 ท่ีผใู้ ห้การปรึกษาท่านก่อนไมม่ า และต้องแนะนาตนเอง

(เอกสารแนบ 1.10.2 หนา้ 2) ตวั อยา่ ง แบบสัมภาษณเ์ พื่อติดตามประเมนิ ความเปลย่ี นแปลง 4. ถามผ้รู ับการปรึกษาถึงข้อแนะนาที่ไดร้ ับคราวทแี่ ล้ววา่ ปฏบิ ัติได้มาก คาช้ีแจง นอ้ ยเพยี งใด ต้องดูตามแบบสัมภาษณ์คราว ท่ีแล้วว่าได้แนะนาอะไรให้ผู้รับ 1) …………………………………………………………………………………………. การปรึกษานาไปปฏิบัติ เพ่ือ ...................................................................................................... ต ร ว จ ส อ บ ว่ า ผู้ รั บ ค า ป รึ ก ษ า สามารถปฏิบัติตามคาแนะนาได้ 2)……………………………………………………………………………………………. ระดับใด จะต้องกระตุ้นอะไรอีก ...................................................................................................... หรอื ไม่ 3)……………………………………………………………………………………………. ...................................................................................................... 5. ในกรณีมญี าตหิ รอื บุคคลที่ผู้รับการปรึกษาเคารพรักมาด้วยใหส้ ะทอ้ น เพ่ือเปิดโ อ กา สใ ห้ญ า ติ ห รื อ ความรสู้ ึกท่ีมีตอ่ ผ้รู บั การปรึกษา และข้อท่ีเห็นความเปลย่ี นแปลงของ ผู้ใกล้ชิดแสดงความคิดเห็นต่อ ผู้รับการปรึกษา ในดา้ นตา่ งๆ ดังนี้ ผู้รับการปรึกษาเพ่ือเป็นแรงเสริม 1) ความตั้งใจมงุ่ มัน่ ของผรู้ ับการปรึกษาในการเปล่ยี นแปลงตนเอง ในการเปลยี่ นแปลง โดยสังเกตจากอะไร……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. 2) ความเปล่ียนแปลงในตัวผรู้ บั การปรกึ ษาดีข้นึ หรอื แย่ลง…………….. ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. 3) ข้อที่อยากเหน็ ผูร้ บั การปรกึ ษาเปลีย่ นแปลงเพม่ิ เตมิ …………………. ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. 6. การประเมินความเปลี่ยนแปลงของผ้รู บั การปรึกษา 1) ใหผ้ ู้รับการปรกึ ษาประเมนิ ตนเอง ระหวา่ ง 1-10 คะแนน โดย ให้ผู้รับการปรกึ ษาประเมนิ ตนเอง ด้วยการให้คะแนน เพ่ือเป็น เทียบกับคราวก่อนดีข้ึนหรอื ไม่ แ ร ง จู ง ใ จ ใ ห้ ผู้ รั บ ก า ร ป รึ ก ษ า พยายามเปล่ียนแปลงตนเองให้ดี A 1-2 ตา่ ตอ้ งปรับปรงุ A 2-4 พอใช้ ย่งิ ขึ้นในคราวต่อไป A 4-5 ปานกลาง A 5-7 ดี A 9-10 ดีเย่ียม เพ่ือให้ผู้ที่อยู่ใกล้ชิดกับผู้รับการ A 7-9 ดีมาก ปรึกษามีส่วนร่วมในการจูงใจให้ เกดิ การเปลีย่ นแปลง 2) ให้ญาติท่ีมาดว้ ยประเมินความเปล่ียนแปลงของผรู้ บั การปรกึ ษา ว่ามกี ารเปล่ยี นแปลงหรือไม่ 1-2 ต่า ตอ้ งปรับปรุง A 2-4 พอใช้ A 4-5 ปานกลาง A 5-7 ดี A 7-9 ดมี าก A 9-10 ดีเย่ยี ม 59

(เอกสารแนบ 1.10.2 หน้า 3) ตวั อยา่ ง แบบสัมภาษณ์เพ่อื ติดตามประเมินความเปล่ียนแปลง 7. ผใู้ ห้การปรกึ ษาประเมนิ จากการสงั เกตความเปล่ียนแปลงของผรู้ บั คาชี้แจง การปรกึ ษาในภาพรวมระดบั ใด เพื่อเป็นข้อเปรียบเทียบที่เห็น A 1-2 ตา่ ตอ้ งปรับปรุง 2-4 พอใช้ ความเปล่ียนแปลงของผู้รับการ A 4-5 ปานกลาง ป รึ ก ษ า ใ น แ ต่ ล ะ ค ร้ั ง ท่ี รั บ ก า ร A ปรึกษา วา่ มีแนวโน้มเปล่ียนแปลง A 5-7 ดี A 7-9 ดมี าก 9-10 ดเี ย่ียม ดีข้นึ หรอื ไม่ ถ้าไม่ดกี ็ตอ้ งค้นหาวิธี ทเ่ี หมาะสมกบั ผู้รบั การปรึกษา A 8. ข้อแนะนาท่ีผู้รับการปรึกษาจะต้องนาไปปฏิบัติต่อหรือเพ่ิมเติมโดย ผู้ให้การปรึกษาต้องจดบันทุก ระบุหรือจดให้เป็นข้อๆ มอบให้ผู้รับคาปรึกษานาไปปฏิบัติ แล้วต้อง ข้อแนะนาไว้เพ่ือกันลืม และต้อง นามาเปน็ ประเด็นพูดคยุ ในคราวต่อไป โดยระบขุ ้อแนะนา ดงั ต่อไปนี้ จดใหผ้ ูร้ ับการปรกึ ษานาไปปฏิบัติ 1) ………………………………………………………………………………………….. เป็นข้อๆ มิฉะน้ันผู้รับปรึกษาจะ ………………………………………………………………………………………….. จาไมไ่ ด้ ในกรณีมีผมู้ ากับผู้รับการ 2) ………………………………………………………………………………………….. ปรึกษาก็ควรจดให้เพื่อเป็นข้อ ………………………………………………………………………………………….. คอยสังเกตว่าผู้รับการปรึกษา 3) ………………………………………………………………………………………….. ปฏบิ ัติตามข้อแนะนาหรอื ไม่ …………………………………………………………………………………………. 9. ความเห็นของผู้ให้การปรกึ ษาเสนอต่อศาลเพ่อื ประกอบดลุ พินจิ ดงั นี้……........................................................ …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 10. ความเหน็ ของผใู้ ห้การปรึกษา 10.1 ผลการเปล่ียนแปลงของผ้รู ับการปรกึ ษาเปล่ยี นแปลงไปในทางทดี่ ีขน้ึ มากเป็นทีน่ า่ พอใจ 10.2 ผรู้ Aบั กใหารส้ ปิน้ รสกึ ดุ ษกาาไรมป่ใรหกึ ้คษวาามรว่ มมือในการปรึกษาสมควร A ใหถ้ อนประกัน A ใหย้ ตุ ิการปรกึ ษา 10.3 ผ้รู ับการปรกึ ษายังมีปัญหาไม่ยอมเปลี่ยนแปลงหรือปฏบิ ตั ติ ามคาแนะนา 10.4 ควAรใคหวม้ ราใหรับ้คกุมาปรรปะรพึกฤษตาิ ต่อ โดยนัดคร้งั ตA่อไคปววรนัใหท้รี่ บั…ก…า…รป…รเกึ ดษือานต่อ…ห…ล…ัง…ศา…ล…ม…ีคา…พ…ิพพาก.ศษ.า………....…… เวลา………………………………..นาฬกิ า และให้บคุ คลตอ่ ไปน้มี ารว่ มรับฟังการปรึกษาด้วย A บิดา ระบชุ อ่ื …………………………………AA…มภ…ารริย…ดา…า A สามี A อน่ื ๆ ลงชอื่ …………………………………………………..ผูใ้ หก้ ารปรึกษา หมายเหตุ : ในกรณีมนี ดั คร้ังตอ่ ไปขอให้กาชับผรู้ ับการปฏิบัตติ ามข้อแนะนาจะไดม้ าเป็นประเด็นพูดคยุ คราว 60 ตอ่ ไป

(เอกสารแนบ 1.11 หน้า 1) ตวั อย่าง รายงานสรุปผลให้คาปรกึ ษา รายงานสรุปการประเมนิ และการให้คาปรกึ ษาแนะนา คลนิ ิกใหค้ าปรึกษาดา้ นจติ สงั คม ศาลเยาวชนและครอบครัวจังหวัดชลบรุ ี คดีหมายเลขดาที่ ........................ คดีหมายเลขแดงท่ี …...................… เลขคดีคลินิก ...................................... เรือ่ ง ...................................................................................................................................................................... ชอ่ื ผเู้ สียหาย ......................................................................................................................................................... ชอื่ จาเลย/ผตู้ อ้ งหา .......................................................................................…..........…… อายุ .........................ปี ช่ือผใู้ ห้คาปรกึ ษา ................................................................................................................................................... เขา้ รับคาปรึกษาแนะนา เม่ือวนั ท่ี ….................. เดือน .......................................... พ.ศ. ................................... จานวนคร้ังที่เขา้ รบั คาปรกึ ษาแนะนา รวม ............................. คร้ัง  ยุติการใหค้ าปรึกษาแนะนา เม่อื วันท่ี ....................... เดือน .................................. พ.ศ. .............................  ยังอยู่ระหวา่ งการให้คาปรกึ ษาแนะนา โดยมนี ัดคร้ังต่อไปวันท่ี  รบั สารภาพ  แจ้งวา่ รสู้ านึกในการกระทาผิด  ประสงคข์ อโทษและเยียวยาผู้เสยี หาย  ปฏเิ สธขอต่อสู้คดี แบบทดสอบทใี่ ช้ .................................................................. วนั ทที่ าการทดสอบ .............................................. ผลการทดสอบ ...................................................................................................................................................... สว่ นท่ี ๑ : สรปุ ผลการประเมิน ๑. สาเหตุแห่งการกระทาความผิด ................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. ......................................................................................................................................................................... ..... ๒. การแก้ไขบาบัดฟ้ืนฟูตามคาส่ังของผพู้ พิ ากษาประจาศนู ยใ์ ห้คาปรึกษาแนะนาฯ กจิ กรรม ระยะเวลา ผู้รับผิดชอบ ........................................... ............................... ............................................... ๓. การส่งต่อทางจิตสงั คมและจิตเวช กิจกรรม ระยะเวลา ผ้รู บั ผิดชอบ ........................................... ............................... ............................................... ส่วนท่ี ๒ : สรปุ ผลการให้คาปรกึ ษา : จานวน .................... ครั้ง ผลปรากฏวา่ ด้านพฤติกรรม พบว่า ........................................................................................................................... ............................................................................................................................. ................................................. ............................................................................................................................. ................................................. 61

(เอกสารแนบ 1.11 หน้า 2) ตวั อย่าง รายงานสรุปผลใหค้ าปรึกษา ดา้ นความคดิ พบว่า ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ................................................. .................................................................................. ............................................................................................ ดา้ นอารมณ์ พบว่า ............................................................................................................................. .. ............................................................................................................................................. ................................. .................................................................................................. ............................................................................ ดา้ นครอบครัว พบวา่ ........................................................................................................................... ............................................................................................................................. ................................................. .................................................................................. ............................................................................................ ด้านสงั คม พบว่า ........................................................................................................................... ......... ............................................................................................................................. ................................................. .................................................................................. ............................................................................................ ส่วนท่ี ๓ : ความเหน็ เก่ยี วกับการคมุ้ ครองสวัสดภิ าพและการแก้ไขบาบดั ฟน้ื ฟเู ด็ก เยาวชน และครอบครัว ................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. จงึ ขอประทานเสนอมาเพ่อื โปรดทราบและพจิ ารณาข้อมลู ประกอบดุลยพนิ ิจของศาลตอ่ ไป ลงช่ือ .................................................. นักจิตวทิ ยา ( .................................................. ) 62

ขน้ั ตอนการเขารบั บรกิ าร มาตรา 132 วรรคหนึง่ แผนผังที่ 2 จาํ เลยมาศาลนัดสอบคําใหก าร/นัดพิจารณา ศาลมคี าํ สง่ั ใหใช มาตรา 132 วรรคหน่ึง ศาลมีคําสั่งใหศนู ยใ หค ําปรึกษาฯ จดั ทําแผนแกไ ขบาํ บัดฟนฟู ศาลกาํ หนดแผนแกไ ขบาํ บัดฟนฟู และกําหนดใหเ ขา รบั คาํ ปรกึ ษาจาก จําเลยและผูปกครองเขา พบนักจิตวทิ ยา เอกสารเขารบั บรกิ ารศนู ยใ หค ําปรกึ ษาฯ คลินกิ ใหคาํ ปรึกษาดานจติ สังคม ออกเลขคด/ี จัดทาํ สํานวนศูนยใหคําปรกึ ษา (เอกสารแนบ 2.1) จําเลยและผูปกครอง (เอกสารแนบ 2.1) 2.1.1 หนา ปกสํานวน (สีเขียว) เขา พบนักจิตวิทยา 2.1.2 สาํ เนาคาํ สัง่ ใหใ ชม าตรการพเิ ศษ เพือ่ ปฏบิ ตั ติ ามแผน นักจิตวทิ ยาสมั ภาษณแ ละจัดทาํ แผนตามคาํ สงั่ ศาล โดยกาํ หนดใหเขา รบั คําปรึกษา แทนการพพิ ากษาคดี 2.1.3 สําเนาคาํ รอ งขอปลอ ยชั่วคราว จากคลินกิ ใหค ําปรึกษาดา นจติ สงั คม และคาํ สง่ั ศาล 2.1.4 สําเนารายงานขอ เท็จจรงิ 2.1.5 ปกหลงั สาํ นวน (สีเขียว) (1.30 – 2 ชวั่ โมง) เสนอแผนตอ ศาล (เอกสารแนบ 2.2) ศาลไมเ ห็นชอบ ศาลเหน็ ชอบ เปล่ียนแปลงใหเ หมาะสม ออกเลขคดี/จัดทาํ สาํ นวนคลินกิ ใหคาํ ปรกึ ษาดา นจติ สังคม ผกู พว งกับสาํ นวน เอกสารเขา รบั บรกิ าร ศนู ยใ หค ําปรึกษาฯ (เอกสารแนบ 2.3) คลนิ กิ ใหคาํ ปรกึ ษาดานจติ สงั คม กําหนดนดั หมายรบั คาํ ปรึกษา บัตรนดั คลนิ กิ ใหค ําปรกึ ษาดานจติ สังคม (สีสม) (เอกสารแนบ 2.4) (เอกสารแนบ 2.3) 2.3.1 หนา ปกสาํ นวน (สสี ม ) จําเลยและผูปกครองมาตามกําหนด เอกสารเขา รบั บรกิ ารคลินกิ ใหคําปรกึ ษาดา นจติ สงั คม 2.3.2 สาํ เนาคําสง่ั ใหใ ชม าตรการ นัดหมายเพื่อปฏิบตั ิตามแผน (เอกสารแนบ 2.5) (เอกสารแนบ 2.5) พเิ ศษแทนการพพิ ากษาคดี นกั จติ วทิ ยาทํารายงานสรุปผลการ 2.5.1 รายงานผลการดาํ เนนิ การตามมาตรการแทนการพิพากษาคดี 2.3.3 สําเนาคํารอ งขอปลอ ย ปฏบิ ัติตามแผน (เอกสารแนบ 2.6) 2.5.2 สมั ภาษณเ พือ่ สรา งแรงจูงใจ ในการเปล่ยี นแปลง (ครงั้ ท่ี 1) 2.5.3 สัมภาษณเ พอ่ื ติดตามประเมิน ความเปลย่ี นแปลง ชวั่ คราว และคําส่งั ศาล 2.3.4 รายงานขอ เทจ็ จรงิ (ครงั้ ที่ 2 ข้นึ ไป) 2.3.5 ขอมลู ทัว่ ไปเดก็ และเยาวชน ่ 2.3.6 ปกหลังสํานวน (สีสม) (1.30 – 2 ชั่วโมง) จาํ เลยปฏิบัติตามแผนได 63 ศาลมคี ําสงั่ ยตุ ิและจําหนายคดี (เอกสารแนบ 2.7)

ปกสํานวนมาตรการแทนการ (เอกสารแนบ 2.1.1) พพิ ากษาคดี ตวั อยา ง หนาปกสํานวนมาตรการแทนการพิพากษาคดี คดหี มายเลขดาํ ที่ มพ. ................/…....... คดีหมายเลขแดงท่ี มพ. ............../…......... คดีอาญาหมายเลขดาํ ท่ี ............./…......... คดีอาญาหมายเลขแดง ท่ี .........../…......... ศาลเยาวชนและครอบครวั จงั หวัดชลบรุ ี โจทก ความอาญา พนกั งานอัยการคดเี ยาวชนและครอบครวั จงั หวัดชลบุรี ระหวาง …………………………………………………………………………………………………………....……….จําเลย เร่ือง ………….……………………………………………………………………………………………………………………………………… บนั ทึกวนั นดั ๑. วนั ท่ี .............................................................. ๑๑. วันท่ี .................................................................. ๒. วันที่ .............................................................. ๑๒. วนั ที่ .................................................................. ๓. วันท่ี .............................................................. ๑๓. วนั ที่ .................................................................. ๔. วนั ที่ .............................................................. ๑๔. วันท่ี .................................................................. ๕. วนั ท่ี .............................................................. ๑๕. วันท่ี .................................................................. ๖. วนั ท่ี .............................................................. ๑๖. วันที่ .................................................................. ๗. วนั ที่ .............................................................. ๑๗. วนั ท่ี .................................................................. ๘. วันท่ี .............................................................. ๑๘. วนั ที่ .................................................................. ๙. วันท่ี .............................................................. ๑๙. วนั ท่ี .................................................................. ๑๐. วนั ที่ ............................................................ ๒๐. วันท่ี .................................................................. นัดฟงผลมาตรการพเิ ศษ วนั ท…่ี ………………………………………….… เวลา……………………นาฬกิ า 64

(๒๒) (เอกสารแนบ 2.1.2 หนา 1) รายงาน ตัวอยา ง สาํ เนาคําสั่งใหใชม าตรการพเิ ศษแทนการพพิ ากษาคดี กระบวน สําหรบั ศาลใช พจิ ารณา คดหี มายเลขดาํ ที่ ........./๒๕...... คดหี มายเลขแดงที่ ......../๒๕...... ศาลเยาวชนและครอบครวั จงั หวดั ชลบุรี วันท่ี ......... เดอื น....................... พุทธศกั ราช........... ความ อาญา โจทก พนกั งานอัยการคดเี ยาวชนและครอบครวั จังหวดั ชลบรุ ี ระหวาง ...................................................................................................... จําเลย ผูพพิ ากษาออกนงั่ พิจารณาคดนี เี้ วลา ............................ นาฬิกา (รอจาํ เลย) นัดไกลเกลี่ยหรือฟงคําพิพากษาวันนี้ โจทก ผูเสียหาย จําเลย ผูปกครองจําเลย และ ที่ปรึกษากฎหมายจําเลย มาศาล ศาลไดอานรายงานแสดงขอเท็จจริงของสถานพินิจและคุมครองเด็กและเยาวชน จังหวัดชลบรุ ีแลว ไมคัดคา น ศาลไดดําเนินการสมานฉันทและสันติวิธีตามขั้นตอนระเบียบของศาลเยาวชนและ ครอบครัวจังหวัดชลบุรีแลว ปรากฏวา จําเลยขอใหการรับสารภาพตามฟองโจทกทุกประการตาม คําใหก ารของจําเลยที่ศาลไดบ ันทึกไวแลว รับเปนคาํ ใหก ารของจาํ เลยสาํ เนาใหโ จทกแ ลว สอบผูเสียหายแถลงไมประสงคติดใจดําเนินคดีกับจําเลยท้ังทางแพงและอาญาอีกตอไป เห็นวา จําเลยไดสํานึกในการกระทําของตน และอาจกลับตนเปนคดีได และไมคัดคานหากศาลจะ เห็นสมควรใชมาตรการพเิ ศษแกจาํ เลย /ผปู กครอง... 65

(เอกสารแนบ 2.1.2 หนา 2) ตวั อยาง สําเนาคําสง่ั ใหใชมาตรการพเิ ศษแทนการพพิ ากษาคดี -2- ผปู กครองจาํ เลยแถลงวายงั รักใครห วงใยจําเลยและจะดแู ลจาํ เลยใหดีข้ึน โจทกและจาํ เลยแถลงไมต ดิ ใจสืบพยาน คดเี สรจ็ การพิจารณา ศาลพิเคราะหพฤติการณแหงคดีประกอบรายงานแสดงขอเท็จจริงของสถานพินิจและ คุมครองเด็กและเยาวชนจังหวัดชลบุรแี ลว เห็นวา จําเลยเพ่ิงกระทําความผิดเปนครั้งแรก ภายหลังเกิด เหตุจําเลยใหการรับสารภาพโดยสํานึกในการกระทําความผิดและชดใชคาเสียหายใหแกผูเสียหายแลว ครึ่งหนึ่ง ปจจุบันจําเลยยังอยูระหวางศึกษาเลาเรียน เมื่อคํานึงถึงสวัสดิภาพและอนาคตของจําเลย เห็นสมควรใหมีการจัดทําแผนแกไขบําบัดฟนฟูจําเลย ตามพระราชบัญญัติศาลเยาวชนฯ พ.ศ.๒๕๕๓ มาตรา 132 วรรค 1 ในสวนคดีน้ีโจทก ผูเสียหายและผูปกครองผูเสียหายไมคานในการท่ีศาลจะจัดทําแผน แกไขบาํ บัดฟน ฟูแกจําเลยแทนการพิพากษา วันนี้ศูนยใหคําปรึกษาของศาลจัดทําแผนแกไขบําบัดฟนฟูจําเลยรายงานใหศาลทราบ ศาลพจิ ารณาแผนแกไ ขบําบัดฟนฟแู ลว เห็นชอบตามแผนท่เี สนอ หากจําเลยปฏิบัติตามขอ กําหนดเง่ือนไขดังกลาวครบถว นศาลจะยุติคดีและจําหนายคดี จากสารบบความ แตหากกระทําผิดขอกําหนดเงื่อนไข ศาลจะยกคดีขึ้นพิจารณาพิพากษาตอไป ช้ันนี้ เห็นควรใหจําหนายคดีจากสารบบความชั่วคราว และใหนัดพรอมเพื่อฟงผลการปฏิบัติตามแผนแกไข บําบัดฟนฟู ในวันที่ ............................................ เวลา .............. นาฬิกา โดยใหศูนยใหคําปรึกษาฯ รายงานผลใหท ราบกอ นวนั นัด ในระหวางจัดทําแผนใหปลอยจําเลยไปโดยใหมีประกัน หากผิดเงื่อนไขใหปรับครั้งละ 5,000 บาท./อานแลว (.............................................) ผูพพิ ากษา บันทึก/อาน (.............................................) ผพู พิ ากษา (.............................................) ผพู พิ ากษาสมทบ (.............................................) ผูพพิ ากษาสมทบ โจทก .ผูเสยี หาย จําเลย ผูปกครองจาํ เลย 66

(เอกสารแนบ 2.1.3 หนา้ 1) ตวั อย่าง สำเนำคำร้องขอปล่อยตัวชวั่ ครำวและคำสั่งศำล 67

(เอกสารแนบ 2.1.3 หนา้ 2) ตวั อย่าง สำเนำคำร้องขอปล่อยตัวชวั่ ครำวและคำสั่งศำล 68

(เอกสารแนบ 2.1.4 หนา 1) ตวั อยาง สาํ เนารายงานขอ เท็จจรงิ 69

(เอกสารแนบ 2.1.4 หนา 2) ตวั อยาง สาํ เนารายงานขอ เท็จจรงิ 70

(เอกสารแนบ 2.1.4 หนา 3) ตวั อยาง สาํ เนารายงานขอ เท็จจรงิ 71

(เอกสารแนบ 2.1.5) ตวั อยา่ ง ปกหลงั สำนวนมำตรกำรแทนกำรพิพำกษำคดี 72

(มอ.๖) (เอกสารแนบ 2.2) หนา 1 แผนแกไ ขบาํ บดั ฟนฟู ตวั อยาง แผนแกไขบําบัดฟน ฟู คดหี มายเลขดําท่ี มพ. ............../........... คดีหมายเลขแดงที่ มพ. ............/........... ศาลเยาวชนและครอบครัวจงั หวดั ชลบรุ ี แผนแกไขบําบดั ฟน ฟู ชอื่ เด็กหรือเยาวชน...............................................................นามสกุล.................................................................. และ (บดิ า/มารดา/ผปู กครอง) ชอื่ ..........................................................นามสกลุ ................................................ และช่ือ........................................................................นามสกลุ .............................................................ผูเสียหาย ทราบและยินยอมปฏิบตั ิตามแผนแกไข บําบดั ฟนฟู ดงั นี้ มาตรการ แนวทางวธิ ีปฏิบตั ิ ระยะเวลาท่ใี ช ผูที่ตอ ง ผูดูแลหรือ ในการปฏิบตั ิ ปฏิบัติ ผรู ับผดิ ชอบ ตามแผน ๑. เพือ่ แกไขความประพฤติ รับคําปรึกษาแนะนํา รายงานตัวและรับคําปรึกษาท่ี ทุ ก ......เดื อ น จําเลยและ ผใู หค ําปรกึ ษา/ เ พื่ อ ป รั บ เ ป ลี่ ย น คลินิกใหคําปรึกษาดานจิตสังคม เปน เวลา......ป ผปู กครอง นักจติ วทิ ยา พฤตกิ รรม จํานวน.......คร้ัง ภายในระยะเวลา .......ป โดยมีกําหนดพิจารณาผล การปฏิบัติตามแผนการแกไขบําบัด ฟน ฟูในวนั ที่................................ เบอรจ าํ เลย................................... เบอรผ ปู กครอง.............................. ๒. เพอ่ื การบําบัดฟนฟูรา งกายและจิตใจ ปรบั เปลีย่ นพฤติกรรม ให เข ารว ม กิ จ ก รรม ที่ มี ค ว าม ภ า ย ใน ร ะ ย ะ จําเลยและ ผูพิพากษาสมทบ เหมาะสมอยางนอ ย......โครงการ เวลาการปฏิบัติ ผปู กครอง ท่ดี ูแลโครงการ/ ตามแผนฯ นกั จิตวทิ ยา บําเพ็ญ ใหก ระทํากิจกรรมบริการสังคมหรือ ตลอดระยะเวลา จาํ เลยและ ผพู พิ ากษาสมทบ สาธารณประโยชน สาธารณประโยชน โดยชวยงานท่ี การปฏิบัติตาม ผปู กครอง ทดี่ ูแลโครงการ/ โรงเรียน วัดห รือโรงพ ยาบ าล แผนฯ นักจติ วิทยา ส ง เส ริ ม สุ ข ภ า พ ตํ า บ ล ใ ก ล บ า น มกี ําหนด......ชั่วโมง ภายใน......ป ๓. เพอ่ื การพฒั นาเด็กหรอื เยาวชน พฒั นาตนเองดาน ใหจําเลยต้ังใจศึกษาเลาเรียนและ ตลอดระยะเวลา จาํ เลย ผูใหคําปรึกษา/ การศกึ ษา นําหลกั ฐานการศกึ ษามาแสดง การปฏิบัติตาม นักจิตวิทยา/ แผนฯ ผูปกครอง 73

(เอกสารแนบ 2.2) หนา 2 ตวั อยา ง แผนแกไ ขบาํ บัดฟนฟู มาตรการ แนวทางวธิ ปี ฏบิ ัติ ระยะเวลาทีใ่ ช ผูท่ีตอ ง ผูด แู ลหรือ ในการปฏิบัติ ปฏบิ ตั ิ ผูรับผิดชอบ ตามแผน ผูใหคําปรึกษา/ ๓. เพอ่ื การพฒั นาเดก็ หรอื เยาวชน นักจิตวทิ ยา/ พฒั นาดา นการทาํ งาน เมื่ อ ว า งเว น จ าก ก า รเรี ย น ให ตลอดระยะเวลา จาํ เลย ผปู กครอง จําเลยทํางานเพ่ือแบงเบาภาระ การปฏิบัติตาม ภายในบาน และใหน ําหลักฐานการ แผนฯ ทํ า ง า น ห รื อ ห ลั ก ฐ า น ก า ร ไ ด รั บ เงินเดอื นมาแสดง ๕. เพื่อการปอ งกันเดก็ หรอื เยาวชนกระทาํ ผดิ อีก ปองกันการกระทําผิด จําเลยตองหลีกเลี่ยงการกระทําท่ี ตลอดระยะเวลา จําเลยและ ผใู หค าํ ปรึกษา/ ซ้ํา ทําใหเกิดการกระทําผิดซ้ํา เชน การปฏิบัติตาม ผูปกครอง นกั จิตวทิ ยา/ การคบเพื่อนที่ไมดี การออกนอก แผนฯ ผูปกครอง บานในเวลากลางคืน หามการใช สารเสพติด โดยยินยอมใหตรวจหา สารเสพติดเมื่อเขารายงานตัวทุก ครัง้ ๔. เพอื่ บรรเทาความเสียหายแกผเู สียหาย ชดเชยเยียวยา จําเลยชดเชยใหแกผูเสียหายเปน วนั ท่ี.................. จาํ เลยและ นักจิตวทิ ยา/ ผเู สียหาย จํานวนเงิน.......................บาท แลว ผปู กครอง ผูป กครองของ ในวันท.ี่ ............................. ผเู สยี หาย/ ผเู สยี หาย หามจําเลยยุงเกี่ยวกับ หามจําเลยของเก่ียวกับผูเสียหาย ตลอดชวี ิต จําเลยและ นกั จิตวิทยา/ ผูเสยี หาย ไ ม มี ก า ร ป ร ะ พ ฤ ติ พ ฤ ติ ก ร ร ม ใ น ผูป กครอง ผูป กครองของ ลักษณะคุกคาม ท้ังทางขอความ ผเู สียหาย/ ทางภาพ และทางเสียง รวมท้ัง ผูเสยี หาย ญาตแิ ละเพอื่ นของจาํ เลยดว ย ท่ีประชุมกําหนดให. ..................................................เปน ผูบริหารแผน ลงชือ่ .................................................... ลงชอ่ื .................................................... (.............................................................) (.............................................................) เดก็ หรอื เยาวชน (จําเลย) ผเู สยี หาย ลงชือ่ .................................................... ลงช่ือ .................................................... (.............................................................) (.............................................................) บิดามารดา/ผปู กครองเดก็ หรือเยาวชน (จาํ เลย) จิตแพทย/นักจิตวิทยา/นักสงั คมสงเคราะห ลงช่อื .................................................... ลงชื่อ ................................................... 74 (.............................................................) (.............................................................) ผูแทนชมุ ชน ผเู ขารว มประชุม

(เอกสารแนบ 2.3.1) ตัวอยาง หนา ปกสํานวนคลินิกใหค าํ ปรึกษาดา นจติ สงั คมมาตรา 132 วรรคทา ย เลขคลนิ กิ ดาํ …………./…………… เลขคลนิ ิกแดง ……..…./…………… คลนิ ิกใหค าํ ปรกึ ษาดา นจิตสังคม ศาลเยาวชนและครอบครวั จงั หวัดชลบรุ ี ศป ...………..…/…………...…… มพ ...………..…/…………...…… มอ ...………..…/…………...…… คดีดํา ……………../………………… คดีแดง ……………/………………… ชื่อ-สกลุ …………………………………………………………………………………………………..................... ผูตองหา / จาํ เลย เร่ือง ..............…………………………………………………………………………………………………………………....………………... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…….. นดั ใหคาํ ปรึกษา (วัน/เดือน/ป/เวลา) ผใู หคําปรกึ ษา ๑. …………………………………………………………………… ………………………………………………………….… ๒. …………………………………………………………………… …………………………………………………………….. ๓. …………………………………………………………………... …………………………………………………………….. ๔. …………………………………………………………………… …………………………………………………………….. ๕. …………………………………………………………………… …………………………………………………………….. ๖. …………………………………………………………………… …………………………………………………………….. ๗. …………………………………………………………………… …………………………………………………………….. ๘. ……………………………………………………………………. …………………………………………………………….. ๙. ……………………………………………………………………. …………………………………………………………….. โจทยฟองวันที…่ ………………………………………………ศาลมีคําพิพากษาวันท…ี่ ………………………………………………… ส้ินสุดใหคําปรกึ ษาวันท…่ี ………………………………………………………………………………………………………………………. เน่อื งจาก……………………………………………………………………………………………………………………………………………… 75

(๒๒) (เอกสารแนบ 2.3.2 หนา 1) รายงาน ตวั อยา ง สาํ เนาคําส่งั ใหใชม าตรการพเิ ศษแทนการพพิ ากษาคดี (กรณมี ีการจัดทําแผนแกไขบาํ บดั ฟน ฟ)ู กระบวน สําหรบั ศาลใช พจิ ารณา คดหี มายเลขดําที่ ........./๒๕...... คดหี มายเลขแดงที่ ......../๒๕...... ศาลเยาวชนและครอบครวั จงั หวดั ชลบุรี วนั ที่ ......... เดือน....................... พุทธศกั ราช........... ความ อาญา โจทก พนกั งานอยั การคดเี ยาวชนและครอบครวั จังหวดั ชลบรุ ี ระหวา ง ...................................................................................................... จาํ เลย ผูพิพากษาออกนง่ั พจิ ารณาคดนี เ้ี วลา ............................ นาฬิกา (รอจาํ เลย) นัดไกลเกลี่ยหรือฟงคําพิพากษาวันนี้ โจทก ผูเสียหาย จําเลย ผูปกครองจําเลย และ ที่ปรึกษากฎหมายจาํ เลย มาศาล ศาลไดอานรายงานแสดงขอเท็จจริงของสถานพินิจและคุมครองเด็กและเยาวชน จงั หวดั ชลบุรแี ลว ไมคดั คา น ศาลไดดําเนินการสมานฉันทและสันติวิธีตามข้ันตอนระเบียบของศาลเยาวชนและ ครอบครัวจังหวัดชลบุรีแลว ปรากฏวา จําเลยขอใหการรับสารภาพตามฟองโจทกทุกประการตาม คาํ ใหการของจาํ เลยที่ศาลไดบ ันทกึ ไวแลว รบั เปน คําใหก ารของจําเลยสําเนาใหโจทกแ ลว สอบผูเสียหายแถลงไมประสงคติดใจดําเนินคดีกับจําเลยท้ังทางแพงและอาญาอีกตอไป เห็นวา จําเลยไดสํานึกในการกระทําของตน และอาจกลับตนเปนคดีได และไมคัดคานหากศาลจะ เห็นสมควรใชมาตรการพิเศษแกจําเลย /ผปู กครอง... 76

(เอกสารแนบ 2.3.2 หนา 2) ตวั อยาง สาํ เนาคําสั่งใหใ ชมาตรการพเิ ศษแทนการพิพากษาคดี (กรณีมีการจดั ทําแผนแกไขบําบดั ฟน ฟ)ู -2- ผูปกครองจาํ เลยแถลงวา ยังรักใครหว งใยจําเลยและจะดแู ลจาํ เลยใหด ขี ้ึน โจทกและจาํ เลยแถลงไมต ิดใจสบื พยาน คดีเสรจ็ การพิจารณา ศาลพิเคราะหพฤติการณแหงคดีประกอบรายงานแสดงขอเท็จจริงของสถานพินิจและ คุมครองเด็กและเยาวชนจังหวัดชลบุรแี ลว เห็นวา จําเลยเพ่ิงกระทําความผิดเปนคร้ังแรก ภายหลังเกิด เหตุจําเลยใหการรับสารภาพโดยสํานึกในการกระทําความผิดและชดใชคาเสียหายใหแกผูเสียหายแลว ครึ่งหนึ่ง ปจจุบันจําเลยยังอยูระหวางศึกษาเลาเรียน เม่ือคํานึงถึงสวัสดิภาพและอนาคตของจําเลย เห็นสมควรใหมีการจัดทําแผนแกไขบําบัดฟนฟูจําเลย ตามพระราชบัญญัติศาลเยาวชนฯ พ.ศ.๒๕๕๓ มาตรา 132 วรรค 1 ในสวนคดีนี้โจทก ผูเสียหายและผูปกครองผูเสียหายไมคานในการที่ศาลจะจัดทําแผน แกไขบาํ บัดฟน ฟูแกจาํ เลยแทนการพิพากษา วันนี้ศูนยใหคําปรึกษาของศาลจัดทําแผนแกไขบําบัดฟนฟูจําเลยรายงานใหศาลทราบ ศาลพิจารณาแผนแกไขบาํ บัดฟน ฟแู ลว เหน็ ชอบตามแผนทเ่ี สนอ หากจําเลยปฏิบัติตามขอกําหนดเงอื่ นไขดงั กลาวครบถว นศาลจะยุติคดแี ละจําหนายคดี จากสารบบความ แตหากกระทําผิดขอกําหนดเง่ือนไข ศาลจะยกคดีข้ึนพิจารณาพิพากษาตอไป ชั้นนี้ เห็นควรใหจําหนายคดีจากสารบบความชั่วคราว และใหนัดพรอมเพื่อฟงผลการปฏิบัติตามแผนแกไข บําบัดฟนฟู ในวันท่ี ............................................ เวลา .............. นาฬิกา โดยใหศูนยใหคําปรึกษาฯ รายงานผลใหท ราบกอ นวันนดั ในระหวางจัดทําแผนใหปลอยจําเลยไปโดยใหมีประกัน หากผิดเงื่อนไขใหปรับคร้ังละ 5,000 บาท./อา นแลว (.............................................) ผูพพิ ากษา บนั ทึก/อาน (.............................................) ผพู พิ ากษา (.............................................) ผพู ิพากษาสมทบ (.............................................) ผพู พิ ากษาสมทบ โจทก .ผูเสยี หาย จาํ เลย ผูปกครองจาํ เลย 77

(๒๒) (เอกสารแนบ 2.3.2 หนา 1) รายงาน ตัวอยาง สําเนาคาํ ส่งั ใหใ ชม าตรการพเิ ศษแทนการพิพากษาคดี (กรณศี าลเปนผูกําหนดเงื่อนไข) กระบวน สาํ หรบั ศาลใช พจิ ารณา คดหี มายเลขดําท่ี ........./๒๕...... คดหี มายเลขแดงท่ี ......../๒๕...... ศาลเยาวชนและครอบครวั จงั หวดั ชลบรุ ี วันท่ี ......... เดอื น....................... พุทธศกั ราช........... ความ อาญา โจทก พนกั งานอยั การคดเี ยาวชนและครอบครวั จงั หวดั ชลบรุ ี ระหวา ง ...................................................................................................... จาํ เลย ผพู ิพากษาออกนง่ั พิจารณาคดนี เี้ วลา ............................ นาฬิกา (รอจาํ เลย) นัดไกลเกลี่ยหรือฟงคําพิพากษาวันนี้ โจทก จําเลย ผูปกครองจําเลย และที่ปรึกษา กฎหมายจําเลย มาศาล ศาลไดดําเนินการสมานฉันทและสันติวิธีตามข้ันตอนระเบียบของศาลเยาวชนและ ครอบครัวจังหวัดชลบรุ แี ลว ปรากฏวา จําเลยใหการรับสารภาพตามฟอ งโจทกทุกประการตามคําใหการ ของจาํ เลย ฉบบั ลงวนั ที่ ............................ เจาหนา ทศ่ี าลรายงานวา ผูเ สียหายไมสะดวกทจ่ี ะเดินทางมาศาล และไมตดิ ใจดาํ เนนิ คดี กบั จาํ เลยอีกตอไป ตามรายงานเจาหนา ทล่ี งวนั ที่ ............................ ผูปกครองจําเลยแถลงวา ผูเสียหายไมติดใจเอาความกับจําเลยแลว ตามหนังสือของ ผเู สียหายทเ่ี สนอตอศาล ผูป กครองจําเลยยังรักใครหวงใยจําเลยและจะดแู ลจําเลยใหด ขี ้ึน โจทกแ ละจําเลยแถลงไมสบื พยาน /คดีเสรจ็ ... 78

(เอกสารแนบ 2.3.2 หนา 2) ตวั อยาง สําเนาคําสง่ั ใหใ ชม าตรการพเิ ศษแทนการพพิ ากษาคดี (กรณศี าลเปนผกู ําหนดเงื่อนไข) -2- คดเี สรจ็ การพจิ ารณา ศาลพิเคราะหพฤติการณแหงคดีประกอบรายงานแสดงขอเท็จจริงของสถานพินิจและ คุมครองเด็กและเยาวชนจงั หวดั ชลบุรแี ลว เหน็ วา จาํ เลยเพิง่ กระทาํ ความผดิ เปนครั้งแรก ปจ จุบนั จําเลย ยังอยูระหวางศึกษาเลาเรียน เมื่อคํานึงถึงสวัสดิภาพและอนาคตของจําเลย เห็นสมควรใหมีการจัดทํา แผนแกไ ขบาํ บดั ฟน ฟูจําเลยตามพระราชบญั ญตั ศิ าลเยาวชนฯ พ.ศ.๒๕๕๓ มาตรา 132 วรรคหนง่ึ ในสวนคดีนี้โจทกไมคานในการท่ีศาลจะจัดทําแผนแกไขบําบัดฟนฟูแกจําเลยแทนการ พิพากษา อธิบายแผนแกไขบําบัดฟนฟูเด็กและเยาวชนกรณีไมสมควรมีคําพิพากษาใหกับคูความ ท่มี าศาลทกุ ฝา ยฟง แลว แถลงไมคดั คา นการทศ่ี าลจะจดั ทําแผนแกไ ขบาํ บดั ฟน ฟเู ดก็ และเยาวชนดงั กลาว พิเคราะหแลว เห็นวา พฤติการณในการกระทําความผิดของจําเลยไมเปนภัยรายแรง ตอสังคมเกินสมควร จําเลยสํานึกถึงการกระทําความผิดแลว และมีแนวโนมที่จะปรับเปล่ียนพฤติกรรม ไปในทางที่ดีข้ึนได จึงเห็นสมควรใหจําเลยเขาสูกระบวนการแกไขบําบัดฟนฟูโดยกําหนดมาตรการ แทนการพิพากษาตามพระราชบัญญัติศาลเยาวชนและครอบครัวและวิธีพิจารณาคดีเยาวชนและ ครอบครัว พ.ศ.๒๕๕๓ มาตรา ๑๓๒ วรรคหนึ่ง โดยคูความทุกฝายไมคาน จึงกําหนดหลักเกณฑและ เงือ่ นไขดังตอไปน้ี ให จําเลยไป รายงาน ตัวตอคลินิกให คําปรึกษาดานจิตสังคมข อ ง ศ า ล เ ย า ว ช น แ ล ะ ครอบครัวจังหวัดชลบุรีทุก 3 เดือนตอครั้ง ภายในระยะเวลา ๑ ป ในการรายงานตัวหากคลินิกให คําปรึกษาดา นจิตสังคมเห็นควรใหมีการตรวจหาสารเสพติดในปสสาวะจําเลย ใหจําเลยเขารับการตรวจ และหากการตรวจพบสารเสพตดิ แตจ าํ เลยปฏเิ สธผลการตรวจดงั กลาว ใหจําเลยยินยอมไปตรวจหากสาร เสพติดทสี่ ถานพยาบาลของรัฐ โดยจําเลยเปนผรู บั ผดิ ชอบคา ใชจาย ใหจําเลยตง้ั ใจศึกษาเลาเรยี นหรือประกอบอาชีพเปน กิจจะลักษณะ โดยใหนําหลักฐาน หรือผลการเรียนไปแสดงตอ นกั จิตวทิ ยาในการรายงานตวั /ใหจ าํ เลย... . อยั การโจทก. จาํ เลย . ผูปกครองจาํ เลย. ทปี่ รึกษากฎหมายจาํ เลย 79

(เอกสารแนบ 2.3.2 หนา 3) ตวั อยาง สําเนาคําสงั่ ใหใ ชมาตรการพเิ ศษแทนการพพิ ากษาคดี (กรณศี าลเปนผูกําหนดเงื่อนไข) -3- ใหจําเลยละเวน การคบหาสมาคมกับบุคคลท่อี าจชักนาํ จาํ เลยไปสูการกระทําความผิดใน ทํานองเดียวกันน้อี ีก หามจําเลยออกนอกสถานท่ีอยูอาศัยในเวลากลางคืน เวนแตจะมีเหตุจําเปนหรือไดรับ อนญุ าตจากผปู กครองของจําเลย ใหจําเลยกระทํากิจกรรมบริการสังคมหรือสาธารณประโยชนตามที่คลินิกใหคําปรึกษา ดา นจิตสังคมและจาํ เลยเห็นสมควร มกี ําหนด 24 ชัว่ โมง ใหแ ลวเสรจ็ ภายใน 1 ป ใหจ าํ เลยเขารบั การอบรมตามคลินกิ ใหคาํ ปรึกษาดานจิตสังคมกําหนด 1 โครงการ ระหวางการปฏิบัติตามเงื่อนไขดังกลาว ใหปลอยตัวจําเลยไปใหมีประกัน โดยใช หลักประกนั และสัญญาประกนั เดมิ หากจําเลยปฏบิ ัติตามขอ กําหนดเง่ือนไขดังกลา วครบถวน ศาลจะยตุ ิคดีและจําหนายคดี จากสารบบความ แตหากกระทําผิดขอกําหนดเงื่อนไข ศาลจะยกคดีขึ้นพิจารณาพิพากษาตอไป ช้ันนี้ เห็นควรใหจําหนายคดีจากสารบบความช่ัวคราว และใหนัดพรอมเพ่ือฟงผลการปฏิบัติตามแผนแกไข บําบัดฟนฟูในวันที่ ............................................ เวลา .............. นาฬิกา โดยใหคลินิกใหคําปรึกษา ดา นจิตสงั คมรายงานผลใหท ราบกอนวันนดั ./อานแลว ...............(ผพู พิ ากษา)............... บนั ทึก/อา น .................(ผพู ิพากษา)................ ...........(ผูพิพากษาสมทบฯ)................ ...........(ผูพพิ ากษาสมทบฯ)................ โจทก จําเลย ผปู กครองจาํ เลย ทปี่ รกึ ษากฎหมายจาํ เลย 80

(เอกสารแนบ 2.3.3 หนา้ 1) ตวั อย่าง สำเนำคำร้องขอปล่อยตัวชวั่ ครำวและคำสั่งศำล 81

(เอกสารแนบ 2.3.3 หนา้ 2) ตวั อย่าง สำเนำคำร้องขอปล่อยตัวชวั่ ครำวและคำสั่งศำล 82

(เอกสารแนบ 2.3.4 หนา 1) ตวั อยาง สาํ เนารายงานขอ เท็จจรงิ 83

(เอกสารแนบ 2.3.4 หนา 2) ตวั อยาง สาํ เนารายงานขอ เท็จจรงิ 84

(เอกสารแนบ 2.3.4 หนา 3) ตวั อยาง สาํ เนารายงานขอ เท็จจรงิ 85

(เอกสารแนบ 2.3.5 หนา 1) ตวั อยาง ขอมลู ทว่ั ไปเด็กและเยาวชน แบบฟอรม สําหรบั คลนิ ิกใช เลขคลินกิ ……………..…/25……… วนั ท…ี่ …………เดอื น……………………….พ.ศ……………. แบบฟอรมใชก ับผทู ีศ่ าลพิพากษาใหเขา รับคาํ ปรึกษา สําหรบั เจาหนาที่คลินิกกรอก 1. ผูร บั คาํ ปรึกษากระทําผดิ ขอหาหรอื ฐาน ระบุ…………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 2. ศาลพิพากษาใหรับคําปรึกษาเปน ระยะเวลา ( ) ……………………เดือนตอครงั้ เปนเวลา……………….ป ( ) ตามระยะเวลาทีผ่ ใู หคาํ ปรึกษาเห็นฯสมควรเปน เวลา………………….ป ( ) อ่นื ๆ ระบ…ุ ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. สาํ หรบั ผรู ับคําปรกึ ษากรอก สวนที่ 1 ขอมูลสว นตัว โปรดตอบคาํ ถามตามความจริงโดยใส / ใน 1. ช่ือ – สกุล นาย / นางสาว / นาง …………………………………………………………………….ช่อื เลน……………………… เกิดวัน/เดือน/ป……………/……………/………...... อาย…ุ ………….ป เพศ ชาย หญิง หมายเลขประจําตวั ประชาชน - - -- สัญชาต…ิ ……………………………………. ศาสนา พทุ ธ อิสลาม ครสิ ต อ่นื ๆ ระบุ………. 2. ท่อี ยูปจ จุบนั เลขท…่ี ………………………หมูที…่ …………..ถนน…………………………ตรอก/ซอย…………………………. หมูบา น/ชมุ ชน……………………………...ตําบล/แขวง…………………………………..อําเภอ/เขต…………………………. จังหวดั …………………………………โทรศัพท (บาน)………………………………..(มือถอื )……………………………………… 3. สภาพท่อี ยูอาศยั เปน หมบู า น เปน ชุมชนหนาแนน มกี ารขายและเสพยาเสพตดิ 4. สถานภาพ โสด สมรส แยกกันอยู หยา หมาย อยกู นิ กับหญิง / ชาย เปน สามภี รยิ าไมจ ดทะเบียนสมรส มีบุตรอยใู นความอุปการะเลี้ยงด…ู ……………………………..คน 5. การศกึ ษา 5.1 การศึกษาทส่ี ําเรจ็ ไมจ บประถมศึกษา (ป.6) ประถมศึกษา (ป.6) มัธยมศกึ ษาตอนตน (ม.3) มัธยมศึกษาตอนปลาย (ม.6) ประกาศนยี บัตร (ปวช/ปวท.) อนปุ รญิ ญา/ปวส. อืน่ ๆ ระบุ……………………………………………………………………………………………… 86

(เอกสารแนบ 2.3.5 หนา 2) ตัวอยา ง ขอมูลท่วั ไปเดก็ และเยาวชน 5.2 กาํ ลังศึกษาชน้ั …………………………………………………ชือ่ สถานศกึ ษา……………………………………………………. ต้งั อยทู ี่……………………………ถนน……………………………………….ตาํ บล/แขวง……………………………………….. อําเภอ/เขต……………………………………………...........จงั หวัด………………………………………………………………. โทรศพั ท……………………………………………………………………………………………………………………………………. 6. อาชีพ ไมไ ดป ระกอบอาชีพ ประกอบอาชีพ……………………………………………………………………………………………….. สถานประกอบอาชีพต้ังอยูท่…ี …………………………………………..ถนน…………………………………………………… ตําบล/แขวง…………………………………………………….อําเภอ/เขต………………………………………………………… จังหวดั …………………………………………………………….โทรศพั ท… ………………………………………………………… 7. รายไดจากงานอาชีพเฉลยี่ ตอเดือน……………………………….บาท หรือวันละ……………………………………….บาท 8. งานอดเิ รก อานหนังสือ ดหู นงั ฟงเพลง เลนกีฬา ระบุ……………………. อนื่ ๆ ระบ…ุ ………………………………………………………………………………………………………….. 9. บุคคลพักอาศยั อยูกัน / สนิทสนม (เชน บดิ ามารดา พี่นอง สามีภรยิ า เพ่ือน) (1) ชอ่ื ………………………………………………………………….เก่ยี วพนั เปน …………………………………………………….. โทรศัพท…………………………………………………………………………………………………………………………………… (2) ชือ่ ………………………………………………………………….เกย่ี วพันเปน…………………………………………………….. โทรศพั ท…………………………………………………………………………………………………………………………………… (3) ชือ่ ………………………………………………………………….เกีย่ วพนั เปน …………………………………………………….. โทรศัพท…………………………………………………………………………………………………………………………………… 10. อุปนสิ ยั ดมื่ สุรา เลน การพนัน เทยี่ วเตร สูบบหุ รี่ เสพยาเสพติด ระบ…ุ ………………………………………………………. กรุณากรอกขอมูลตามความจริง เพื่อประโยชนในการใหคําปรึกษา คลินิกใหคําปรึกษาดานจิตสังคมของศาล เยาวชนและครอบครัวจังหวัดชลบุรีจะเก็บเปนความลับ หามมิใหผูใดนําไปเผยแพร ท้ังไมมีผลกระทบ ตอสาํ นวนคดขี องศาล 87

(เอกสารแนบ 2.3.5 หนา 3) ตวั อยาง ขอมูลทว่ั ไปเดก็ และเยาวชน สว นที่ 2 ประเมนิ สาเหตกุ ารกระทําผิด 1. มลู เหตุจงู ใจกระทาํ ผิด ( ) เก่ียวขอ งกับยาเสพตดิ ใหโทษ ( ) ด่ืมสุรา ( ) เท่ยี วเตร คบเพอื่ นไมดี ( ) ยากจน / ตกงาน ( ) อืน่ ๆ ระบุ…………………………………………………………………………………………………………………………… 2. ในกรณเี กยี่ วของกบั ยาเสพตดิ (ยาบา, ยาไอซ, กัญชา) ใหต อบขอตอ ไป ก. เร่ิมใชยาเสพตดิ คร้ังแรก อาย…ุ ………………………..ป ข. ยาเสพตดิ ประเภททเี่ คยใช กาวสารระเหย ยาบา (เมทแอมเฟตามนี ) ยาไอซ ยาเค ยาอี กญั ชา อน่ื ๆ ระบุ……………………………………………………………………………………………………………… ค. เพ่ือนชวน อยากลองของ เพ่อื ความสนุกสนาน ไมส บายใจ เครียด ประชดตนเองและครอบครัว อ่ืนๆ ระบุ……………………………………………………………………………………………………………… ง. ระยะเวลาท่ีใชย าเสพติด…………………เดอื น……….ป ครั้งสดุ ทายใช เมอื่ วันท…ี่ ….……เดอื น…………...........ป…………… จ. ความถี่ / บอย / ในการใชสารเสพตดิ ทุกวนั วนั เวน วนั สองหรือสามวนั ตอ คร้ัง สปั ดาหล ะคร้ัง สองหรอื สามสัปดาหตอครั้ง เดือนละคร้งั ไมแนน อนแลวแตโ อกาส เชน มเี พอื่ ใหหรือมีเงินซ้อื อ่นื ๆ ระบ…ุ …………………………………………………………………………………………………………… ช. คา ใชจา ยในการเสพยาเสพติดแตละครั้งเปน เงิน……………………………………....บาท ซ. เคยรกั ษาหรือบาํ บดั ฟน ฟหู รือไม ไมเคย เคย สถานทบ่ี ําบดั ……………………………………………………เม่ือเดือน………………..ป… ………… 88

(เอกสารแนบ 2.3.5 หนา 4) ตัวอยา ง ขอมลู ทว่ั ไปเด็กและเยาวชน เฉพาะผทู ่ใี ชยาเสพติดหรอื ดื่มสุราใหต อบสวนที่ 3 สวนท่ี 3 การประเมินศกั ยภาพในการแกไขบําบัดฟน ฟู 1. คุณเคยคดิ จะเลิกเสพยาเสพติด (ยาบา/ยาไอซ/ ยาเค/กัญชา) ดื่มสรุ าหรอื ไม เคย ไมเคย 2. คณุ รสู กึ ราํ คาญท่มี ีบิดา มารดา คสู มรส หรือญาตบิ นเกี่ยวกับการเสพสารเสพติด (ยาบา/ยาไอซ/ ยาเค/ กัญชา) /ดมื่ สุราของทานหรือไม รสู กึ ราํ คาญ ไมเ คยรูสกึ ราํ คาญ 3. คณุ เคยรูสึกผิดเกี่ยวกับการเสพยาเสพติด (ยาบา/ยาไอซ/ยาเค/กญั ชา) ด่ืมสรุ าหรือไม เคย ไมเ คย 4. คณุ เคยเสพยาเสพตดิ (ยาบา/ยาไอซ/ ยาเค/กัญชา) ดม่ื สุราในตอนเชาเพื่อถอนอาการเมาคางหรือไม เคย ไมเ คย 5. คุณเคยคิดแกปญหาการเสพยาเสพตดิ (ยาบา /ยาไอซ/ ยาเค/กัญชา)/ดมื่ สรุ า ทกี่ ําลังประสบอยหู รอื ไม ไมเคยคิด เคยคิดแตยังไมเร่ิม เคยคดิ และพยายามแกป ญ หาแลว แตไมสําเร็จ เคยคิดแตเหน็ วาเปน ปญ หาหนักไมส ามารถแกได เคยพยามแกป ญหาหลายครั้งแตไมส าํ เรจ็ 6. คณุ เคยคิดวาบุคคลใดท่ีจะเขา ใจและเปนกําลงั ใจใหคณุ แกปญ หาการเสพยาเสพติด (ยาบา/ยาไอซ/ยาเค/ กญั ชา) / ดม่ื สุราไดสาํ เร็จ (โปรดระบ)ุ …………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ลงช่อื ………………………………...........……….. ผูรบั คําปรึกษา ( …………………………………...........…….. ) ลงช่ือ ……………………....……………......……… เจา หนา ทีค่ ลินิก/ตรวจ ( …………………………………...........…….. ) 89

(เอกสารแนบ 2.3.6) ตวั อยา่ ง ปกหลังสำนวนคลินิกให้คำปรึกษำด้ำนจิตสงั คมมำตรำ 132 วรรคทำ้ ย 90

(เอกสำรแนบ 2.4) ตวั อย่ำง บัตรนดั คลินิกให้คำปรึกษำด้ำนจติ สังคม มำตรำ 132 วรรคหนึง่ บตั รนดั คลนิ กิ ใหค้ ำปรึกษำดำ้ นจติ สงั คมฯ มำตรำ 132 วรรคหนึง่ 91

(กพ.๑) (เอกสารแนบ 2.5.1 หนา 1) รายงานผลการดาํ เนนิ การตามมาตรการ ตวั อยาง รายงานผลการดําเนินการตาม แทนการพพิ ากษาคดี ครัง้ ท่ี ........... มาตรการแทนการพิพากษาคดี คดีหมายเลขดําที่...มพ........../............... (ศย.นครราชศรมี า) ศาลเยาวชนและครอบครวั จงั หวดั ชลบรุ ี วันที่ ..........เดอื น.........................................พทุ ธศกั ราช............... ชอ่ื เด็กหรอื เยาวชน : ..............................................................นามสกลุ ............................................................. ชอ่ื (บดิ า/มารดา/ผปู กครอง) : ......................................................นามสกลุ ...................................................... ชอื่ ผูเสยี หาย (ถาม)ี : .............-....................................นามสกุล ...........................-........................................... ขอกาํ หนด/เงอ่ื นไขและผลการปฏิบตั ิ ขอ กําหนด/เงื่อนไขขอที่ …๑... : การเปลยี่ นแปลงที่เกิดขึ้น (กาวหนา / ไมกา วหนาอยา งไรบาง) : ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................  อยูในระหวางการปฏิบตั ติ ามเงื่อนไข  ปฏบิ ตั ติ ามเงื่อนไข  ผดิ เง่อื นไข ขอ กําหนด/เงือ่ นไขขอที่ …๒... : การเปล่ยี นแปลงทเ่ี กิดข้นึ (กา วหนา / ไมกา วหนา อยางไรบาง) : ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................  อยูในระหวางการปฏบิ ัตติ ามเงอื่ นไข  ปฏิบัตติ ามเงอ่ื นไข  ผิดเง่อื นไข ขอกาํ หนด/เงอื่ นไขขอที่ …3... : การเปลี่ยนแปลงทีเ่ กดิ ข้ึน (กา วหนา / ไมก าวหนา อยา งไรบา ง) : ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................  อยใู นระหวางการปฏบิ ตั ิตามเงื่อนไข  ปฏบิ ัตติ ามเงอื่ นไข  ผดิ เง่อื นไข 92

(เอกสารแนบ 2.5.1 หนา 2) ตวั อยา ง รายงานผลการดาํ เนินการตาม มาตรการแทนการพิพากษาคดี ขอกําหนด/เงอ่ื นไขขอ ที่ …4... : การเปลี่ยนแปลงทีเ่ กิดขน้ึ (กาวหนา / ไมก า วหนาอยางไรบาง) : ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................  อยใู นระหวางการปฏิบัติตามเงื่อนไข  ปฏบิ ัตติ ามเงอื่ นไข  ผดิ เงือ่ นไข ขอกาํ หนด/เง่อื นไขขอที่ …5... : การเปล่ยี นแปลงท่ีเกดิ ขนึ้ (กา วหนา / ไมก าวหนา อยางไรบา ง) : ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................  อยใู นระหวางการปฏิบตั ิตามเง่อื นไข  ปฏิบัติตามเง่ือนไข  ผิดเงอื่ นไข ประเมินผลการตดิ ตาม : …………………………………………………………………………………………………………………….  ควรดําเนนิ การตามขอกําหนด/เงอื่ นไขตอ นดั ตดิ ตามผลครง้ั ตอไปวันท่ี ......................................  เสนอศาลพจิ ารณาเปลีย่ นแปลงขอ กําหนด/เงือ่ นไขตอ/ประเมินเพิม่ เตมิ /ยตุ กิ ารดําเนนิ การ โดยกําหนดนัดใหเ ดก็ /เยาวชนและผปู กครองมาศาลวันที่..................................................................... ลงชอื่ .............................................ผูร ายงานผล () ตาํ แหนง .................................................... วนั ท่ี ........../............................./........... 93

(เอกสารแนบ 2.5.1 หนา 1) ตวั อยา ง สัมภาษณเ พ่ือสรางแรงจงู ใจในการเปล่ยี นแปลง (ครั้งท่ี 1) แบบฟอรมสําหรับคลินิกใช เลขคลนิ กิ ……………………/25……….. แบบฟอรมสัมภาษณสาํ หรบั ผูทีศ่ าลพิพากษาใหร ับคําปรึกษา เพ่ือสรางแรงจูงใจในการเปลย่ี นแปลง ผูรับคําปรึกษา ชอื่ ………………………………………………นามสกุล……………………………………….. การรายงานตัวเพือ่ รบั คาํ ปรึกษา ครงั้ ที่ 1 วันท่ี……………..เดือน…………………………พ.ศ……………………… 1. ผรู ับคําปรกึ ษามากับ ช่ือ……………………………………………………….นามสกุล……………………………………………. เก่ียวกบั ผูร ับคําปรึกษาอยา งไร……………………………………………………………………………………………………………. 2. ประเมินสภาพปญหาดานจติ สังคม 2.1 ปญหาดานพฤติกรรมของผูรับคาํ ปรึกษามีหรือไม ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………... 2.2 ปญหาดา นครอบครวั หรือความสมั พนั ธภายในครอบครัวมหี รอื ไม ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 2.3 ปญหาเกี่ยวกบั ฐานะการเงนิ / ประกอบอาชีพมหี รือไม ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 2.4 ปญ หาเกีย่ วกับสง่ิ แวดลอมที่อยอู าศยั มหี รือไม …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 2.5 ปญ หาเก่ียวกับการใชยาเสพติด / ด่ืมสรุ ามีหรือไม …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 94

(เอกสารแนบ 2.5.1 หนา 2) ตัวอยาง สัมภาษณเ พ่ือสรางแรงจงู ใจในการเปลย่ี นแปลง (คร้งั ท่ี 1) 3. สรุปปญ หาทผี่ รู บั คาํ ปรกึ ษาเห็นดวย ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 4. ขอ แนะนาํ ทผ่ี ูรับคําปรึกษาเหน็ ดวยเพอ่ื นําไปปฏิบัติ ดงั นี้ ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ลงช่อื ……………………………………………ผใู หค ําปรกึ ษา 95

(เอกสารแนบ 2.5.3) ตวั อยาง สัมภาษณเ พ่ือตดิ ตามประเมนิ ความเปล่ียนแปลงเปล่ียนแปลง (ครัง้ ท่ี 2 ขึ้นไป) การรายงานตวั เพอื่ รบั คาํ ปรึกษา ครง้ั ที่ ........ วนั ท…ี่ ……………………….เดือน………………………………พ.ศ……………... 1. พูดคยุ / สอบถามเพ่ือตดิ ตามผลจากการรายงานตวั ครงั้ ท่ี .......... ดงั นี้ ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 2. สรุป มีความกาวหนา หรือไม ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 3. ขอแนะนําทีผ่ ูรับคาํ ปรึกษาตอ งนําไปปฏิบัติ ดงั นี้ ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ลงช่ือ……………………………………………………ผใู หค ําปรึกษา 96

(เอกสารแนบ 2.6) ตวั อยาง สรปุ ผลการดําเนนิ การตาม มาตรการแทนการพิพากษาคดี (กพ.๒) คดหี มายเลขดําท่.ี ..มพ........../............... สรุปผลการดาํ เนนิ การตามมาตรการ แทนการพพิ ากษาคดี ศาลเยาวชนและครอบครวั จงั หวดั ชลบุรี วนั ท่ี ..........เดือน.........................................พทุ ธศักราช............... ช่อื เดก็ หรอื เยาวชน : .............................................................นามสกลุ ............................................................... ช่อื (บดิ า/มารดา/ผูป กครอง) : ......................................................นามสกุล ...................................................... ช่อื ผูเ สยี หาย (ถา มี) : .............-....................................นามสกุล ...........................-........................................... ขอ กาํ หนด/เง่ือนไขขอที่ …๑... : ผลการปฏบิ ัติ  ปฏบิ ัติได  ปฏบิ ัตไิ ดบา ง เน่อื งจาก...................................................................................................  ไมไ ดปฏิบตั ิตาม เนื่องจาก............................................................................................... ขอ กาํ หนด/เง่ือนไขขอ ที่ …๒... : ผลการปฏิบัติ  ปฏิบตั ิได  ปฏบิ ัติไดบ าง เนอ่ื งจาก...................................................................................................  ไมไดปฏบิ ัตติ าม เน่ืองจาก............................................................................................... ขอกาํ หนด/เงอ่ื นไขขอที่ …๓... : ผลการปฏิบตั ิ  ปฏบิ ัติได  ปฏิบัติไดบา ง เน่ืองจาก...................................................................................................  ไมไดป ฏบิ ตั ิตาม เน่อื งจาก............................................................................................... ขอ กาํ หนด/เง่อื นไขขอท่ี …๔... : ผลการปฏิบัติ  ปฏิบตั ิได  ปฏบิ ตั ิไดบ าง เน่ืองจาก...................................................................................................  ไมไดปฏิบตั ิตาม เนอื่ งจาก............................................................................................... ขอ กาํ หนด/เง่อื นไขขอ ที่ …๕... : ผลการปฏิบัติ  ปฏิบัติได  ปฏิบตั ไิ ดบ า ง เนอื่ งจาก...................................................................................................  ไมไ ดปฏบิ ัตติ าม เนื่องจาก............................................................................................... 97