Il colloquio motivazionale come possibile stile di counseling

LABORATORIO I COMPORTAMENTI A RISCHIO DEGLI ADULTI CONSUMATORI DI SOSTANZE PSICOATTIVE E NUOVE DIPENDENZE: Il colloquio motivazionale come possibile stile di counseling Formatore: Gian Paolo Guelfi 5-6 Maggio 2015 Villa Umbra, loc. Pila (PG)“Ho scalato una montagna con i muscoli e col cuore” (Alex Britti, Fino al giorno che respiro) “Gendarme” del Monviso, 23 luglio 2013

I fondatori del CM Bill Miller nel Colosseo I padri fondatori Steve Rollnick a Losanna Il più recente prodotto complessivo: Il manuale, 3a edizione, testo originale (2013) e traduzione italiana (2014)

Presentazioni, esperienze e aspettativeGian Paolo: medico, psichiatra. Ho portato il CM in Italia dal1993. Formatore al CM dal 1995. Membro di MotivationalInterviewing Network of Trainers (MINT Inc) dalla sua fondazione(1997). Lavoreremo insieme per due giorni sul tema: Che cos’è il Colloquio motivazionale, e perché, e come può essere utile nelle relazioni di aiuto con soggetti “difficili”, che “negano” la propria condizione, o non si sentono di affrontarla.

Ora vi invito a fare una discussione centrata su:• Presentazioni personali• Ascolto delle esperienze di incontro dei partecipanti con “persone concomportamenti di consumo di sostanze psicoattive da loro nonriconosciuto come problematico”.• Ascolto delle aspettative di ognuno• Discussione delle aspettative. Gli appunti presi sugli interventi verranno controllati sulla registrazione, scritti “in bella copia” nel file \Perugia Laboratorio Presentazioni e Aspettative Partecipanti.pdf e saranno messi a disposizione dei partecipanti.

Qui facciamo vedere il video “La musica cambia”

Definizione tecnica:Il Colloquio Motivazionale è• uno stile di comunicazione• collaborativo e orientato• che presta particolare attenzione al linguaggio del cambiamento• progettato per rafforzare la motivazione personale e l’impegno verso un obiettivo specifico• attraverso la facilitazione e l’esplorazione delle ragioni proprie della persona per cambiare• il tutto in un’atmosfera di accettazione ed aiuto Miller, Rollnick: Il Colloquio Motivazionale, Terza Edizione, Edizioni Centro Studi Erickson, Trento, 2014

Gli elementi Lo spirito del Colloquio Motivazionaledel CM nel Collaborazione Accettazione MI3 • Valore assoluto della persona • Rispetto dell’autonomia • Sostegno • Empatia Evocazione Propensione all’aiutoI processi Le abilità Ascolto riflessivo Stabilire una relazione Domande aperte Focalizzare Riassumere Evocare Sostegno Pianificare Dare informazioni L’obiettivo del Colloquio MotivazionaleSuscitare Affermazioni Orientate al Cambiamento

Lo ‘spirito’ del Colloquio Motivazionale (Miller e Rollnick, 2014)Collaborazione (collaboration)Accettazione (acceptance) Valore della persona Rispetto dell’autonomia della persona Sostegno alla persona EmpatiaEvocazione (evocation)Propensione all’aiuto (Compassion*) •“Sorrow for the suffering or trouble of another or others, accompanied by an urge to help” (Webster’s New World Dictionary of American English. Third College Edition 1994

Lo spirito del Colloquio MotivazionaleCollaborazione: il cliente è l’esperto di se stesso, come l’operatore èl’esperto della professione, ed è interessato a capire quello che il clientepensa e sente. E come vede le cose. È un atteggiamento che implica:Accettazione: riconoscere il Valore della persona, Rispettarnel’autonomia, Sostenerla nel concetto che ha di sé e nel suo percorsoverso il cambiamento, sforzarsi di comprendere tutto ciò, ossia essereEmpaticiEvocazione: dire far emergere la visione del cliente, e la suaambivalenza sul problema che porta, nella convinzione che essa èrilevante. “Non ho io quello che ti serve, ma tu lo hai.”Propensione all’aiuto: se manca, le altre tre componenti diventano unaforma di manipolazione, la professione d’aiuto si assimila ad un modoper vendere un prodotto. Che cosa mancava prima dell’introduzione diquesta quarta componente dello spirito? C’era troppo focus sullatecnica. Miller, Rollnick, Moyers: Motivational Interviewing. DVD 2013

Esprimere empatia: un punto centraleSecondo Rogers è fondamentalmente un processo cognitivo, consistente in: Non-giudizio Accurata comprensione Accettazione incondizionata della persona come è Che produce tuttavia conseguenze anche sul piano affettivo

Empatia, cosa non è Empatia non significa:Identificazione (“Oddìo, anche lei ha un uomo che la picchia!”) (“Mettendomi nei suoi panni …”) (“Ho provato anch’io quella roba e sono stato …”)Approvazione (“Ha fatto bene a divorziare”) (“E’ stato giusto dimettersi se le facevano mobbing”) (“Ha fatto bene ad abortire/non abortire”) (“Con la vita che fa è logico che beva un po’ di più”)

Esprimere empatia Secondo Rogers, la capacità del terapeuta di essere empatico … (e quindi)… incondizionatamente accettante è condizione necessaria e sufficiente per una relazione che porti ad un miglioramento terapeutico

Come si può esprimere empatia, allora? Non-giudizio Accurata comprensione Accettazione incondizionata della persona come è si esprimono principalmente attraverso la più importante e caratteristica abilità del Colloquio motivazionale:L’ascolto riflessivo è lo strumento relazionale che più favorisce l’espressione di empatia

… dancing ? … or wrestling ? Stile motivazionale vs. stile confrontazionale© J. Allison, 1998

“Righting reflex”il riflesso a correggere San Francisco City Hall Sep 27,2010

“Trappole e blocchi”, ovvero: cosa non-fare

Le “trappole”• Assessment• Esperto• Focalizzazione prematura• Etichettatura• Biasimo• Chiacchiere• Confrontazione della negazione

Le “trappole”Assessment:“adesso facciamo l’ASI, poi il MMPI, poi riempie questo questionario …Esperto:“faccia come le dico io e vedrà …Focalizzazione prematura:“con questo comportamento lei in realtà vuole … quindi bisogna che lei …Etichettatura:“lei è un obeso, e come tutti gli obesi …Biasimo:“facendo così lei si rovina, guardi come si è ridotto, pensi alla sua salute,alla sua famiglia …Chiacchiere:“e bla, e bla, e bla …”

La “ madre di tutte le trappole” Confrontare la negazione: “allora lei proprio non vuol capire”“è evidente che non vuole affrontare il problema”“ e allora continui pure così, finirà per rovinarsi” “…“

I “blocchi” di Gordon

Distrarsi, cambiare argomento, fare dell’umorismoInterpretare, Rassicurare, Porre domande analizzare consolare insistenti, indagareFare prediche Criticare, Concordare, Etichettare, e paternali biasimare, approvare, ridicolizzare giudicare lodareDare ordini, Avvertimenti Persuadere Dare consiglicomandi o o minacce con la logica e soluzioni non richieste direttive Ma molte di queste interazioni non sono normali e giuste? In certe circostanze nonsono pure utili? E come si fa ad evitare tutti questi blocchi, il colloquio non diventa una gimkana, una corsa a ostacoli?

Domande legittime, perplessità comprensibili … Molte di queste interazioni sono normali e giuste Si fanno spesso e magari in certe circostanze sono pure utili E comunque, visto che vengono spontanee, come si fa ad evitarle?Il colloquio non finisce per diventare una gimkana, una corsa a ostacoli?

Come evitare il rischio di cadere nelle trappole e di incappare neiblocchi di Gordon?Lo sforzo costante di evitare tali modalità non è la via giusta,perché porta l’operatore a concentrare l’attenzione sul propriocomportamento anziché sul cliente.La via è invece proprio quella di prestare la massima attenzioneal cliente, alla sua visione del problema, al suo sistema di valori,alle sue preoccupazioni, ai suoi obiettivi, e con questi misurarsi.Come? Lo strumento essenziale è l’Ascolto riflessivo, la più tipica tra le abilità del CM

Il CM in uno Trappole e blocchi della + schema comunicazione -Affermazioni Orientate Ambivalenza Affermazioni Orientate al Cambiamento al Mantenimento dello Abilità del Colloquio + Motivazionale Statu Quo -

Gli elementi Lo spirito del Colloquio Motivazionaledel CM nel Collaborazione Accettazione MI3 • Valore assoluto della persona • Rispetto dell’autonomia • Sostegno • Empatia Evocazione Propensione all’aiutoI processi Le abilità Ascolto riflessivo Stabilire una relazione Domande aperte Focalizzare Riassumere Evocare Sostegno Pianificare Dare informazioni L’obiettivo del Colloquio MotivazionaleSuscitare Affermazioni Orientate al Cambiamento

“I Processi” del CM,ovvero: come si sviluppa il colloquio

Quattro processi nel Colloquio Motivazionale1. Stabilire una relazione, ingaggiare il cliente nella relazione(Engaging)2. Focalizzare, mettere nel mirino un problema, un aspetto, unobiettivo (Focusing)3. Evocare, fare emergere il punto di vista del cliente (Evoking)4. Pianificare, individuare un punto di partenza, priorità, unpercorso (Planning) Miller e Rollnick: Il Colloquio Motivazionale. Terza Edizione. Edizioni Centro Studi Erickson, Trento 2014

C’è una sequenza logica: Stabilire una relazione è un prerequisito il processo di focalizzazione individua il punto, l’area problematica e questo rende possibile evocare idee pensieri emozioni del cliente il programma di lavoro e la definizione di priorità (da dove si comincia) èquello finale Il processo di focalizzazione nel tempo richiede ritocchi Tutto il percorso non è rigido, ma è ricorrente. Può essere utile tornareindietro Per muoversi lungo i processi deve bastare il tempo che si haRapporto Focalizzare Evocare ProgrammareEngaging Focusing Evoking Planning

E’ Colloquio motivazionale se non c’è: Rapporto ? NO Focalizzazione ? NO Evocazione ? NO Pianificazione ? SÌÈ Colloquio motivazionale quando:• Lo stile relazionale e lo spirito dell’incontro si fondano sull’ascoltoempatico centrato sulla persona (Stabilire un rapporto) E• Un ben preciso obiettivo di cambiamento è l’oggetto del colloquio(Focalizzazione) E• L’operatore fa emergere dalla persona del cliente le sue idee epercezioni del problema, le sue motivazioni e il programma per ilcambiamento (Evocare)

Gli elementi Lo spirito del Colloquio Motivazionaledel CM nel Collaborazione Accettazione MI3 • Valore assoluto della persona • Rispetto dell’autonomia • Sostegno • Empatia Evocazione Propensione all’aiutoI processi Le abilità Ascolto riflessivo Stabilire una relazione Domande aperte Focalizzare Riassumere Evocare Sostegno Pianificare Dare informazioni L’obiettivo del Colloquio MotivazionaleSuscitare Affermazioni Orientate al Cambiamento

Processo 1 Stabilire una relazione

“Le Abilità” del CM, ovvero: come si fa

Le abilità di base • Praticare l’ascolto riflessivo • Formulare domande aperte • Riassumere • Sostenere e confermare Evocare affermazioniorientate al cambiamento

Ascolto riflessivoL’ascolto riflessivo è la comunicazione di una ragionevole supposizionesul significato delle parole del cliente,restituita dall’operatore, sotto forma di una affermazione

Riflessività Riflettere “come uno specchio”Restituire alla persona una semplice “versione” di quanto ha detto in modo che possa confrontarsi con essa e correggerne eventualmente la rappresentazione. Riflettere “come una mente”Offrire alla persona una rappresentazione più complessa che proponga un punto di vista che tenga conto del suo,“filtrato” dalla soggettività dell’operatore

La comunicazione riflessivaLa comunicazione riflessiva: •è una affermazione (non una domanda) •è centrata sul cliente (è in “seconda/terza persona”) •propone una ipotesi da sottoporre a verificaIl significato che vuole avere questa comunicazione è:(Io ho capito che lei vuole dirmi che) … affermazione ipotetica… Esempi •Pensi che le cose non possono andare avanti così…(affermazione) •Questa situazione la preoccupa…(affermazione) •Ha deciso di provare a vedere se riesce a…(affermazione) •E’ importante per te trovare una soluzione…(affermazione)

Adgh rty ozv dgft rtlk vfg hyk Quello che, tdu mna chi parla, ? Quello che,comunica chi ascolta, ? percepisce Quello che, chi parla, ?vuol dire ? γφε κλ∫ κ ? θωερ υιοπ Quello che, chi ascolta, pensa che, chi parla, vuol dire

Adgh rty ozv dgft rtlk vfg hyk Quello che, ? tdu mna chi parla, Quello che,comunica chi ascolta, percepisce?? ωερ τψ η τψυγη ηϕAscolto riflessivo (Feedback) Adgh rty rt m Quello che, Quello che, chi ascolta, chi parla, pensa che, chi parla, vuol direvuol dire

Ascolto riflessivoVerificare il significato delle parole del clienteFarlo continuare a parlare sull’argomentoChiarire i significati espressiFare supposizioni sui significati inespressiSottolineare ed amplificare aspetti particolariDe-enfatizzare e minimizzare aspetti particolari

Ascolto riflessivo L’ascolto riflessivo esprime l’attenzione dell’operatore e il suo sforzo di comprendere il cliente è un feedback controllato,la restituzione di quanto si è capito, che comunica accettazione e genera empatia.

Esercizio preliminare sull’Ascolto riflessivo: “vuoi dire che …”GP espone una sua difficoltà. Con Ascolto riflessivo il gruppo esplora il problema, cercando di aiutarlo a capire meglio il problema.

ESERCIZIO SULL’ASCOLTO RIFLESSIVO.In triadi (con eventualmente alcuni quartetti)Un cliente simulato: racconta un argomento che lo riguarda rispetto al quale sisente indeciso, incerto, eventualmente ambivalente; una decisione da prenderema che non prende; una situazione che richiederebbe un soluzione ma che lotrova non pronto a decidere. Evitare situazioni troppo banali o troppoemotivamente cariche.Un operatore: intervista il cliente usando ascolto riflessivo. Evitare altre formedi interazione, incluse le domandeUn osservatore o due: osserva e annota che cosa fa l’operatore, e le relativereazioni del soggetto. ATTENZIONE!!! E’ UN ESERCIZIO, NON UNA SEDUTA TERAPEUTICA. NON DOBBIAMO RISOLVERE IL CASO, MA IMPARARE ALCUNI PASSI DI DANZA !!!

1 DISCUSSIONECLIENTE OPERATORE OSSERV.ATOREMariano Il suo operatore Emilio Maristellanon ha fatto ascolto Poco ascolto AR per uscire Si sono presi cura l’unoriflessivo, poi ne hanno dal suggerimento di dell’altro. Bene.parlato e soluzione

2 DISCUSSIONECLIENTE OPERATORE OSSERVATOREIsabella F Alessandro Rosella Voleva sapere.Aveva molte aspettative. AR, poca roba … diceLa figlia ha portato a difficoltà a non farecasa un cucciolo. AR si, domande.è stato empatico

3 DISCUSSIONE CLIENTE OPERATORE OSSERVATOREPatrizia Maria P Francesca Ha fatto subito unaHa portato una Difficoltà nell’entrare nel riflessione a due facce molto centrata. Poi nequestione personale che meccanismo. Molti ha fatte molte forse troppe.l’arrovella. Maria è stata stems.brava a fare AR e l’haaiutata a focalizzaremeglio i nodi della suaquestione.

4 DISCUSSIONE CLIENTE OPERATORE OSSERVATORERiprendiamo da quidomani mattina.

Tipologie di Ascolto riflessivo

Ascolto riflessivo•Ripetizione semplice•Parafrasi•Riformulazione•Riflessione dello statod’animo, del vissuto,delle emozioni, degliatteggiamenti

Ripetizione sempliceAnche la semplice ripetizione di una o più parole focalizza l’attenzione sul loro significato e costituisce un implicito invito ad approfondire quell’aspetto E’ utile nelle fasi iniziali del colloquio, quando non si hanno molte informazioni, quando è necessario riprendere un buon contatto con il cliente • (Cl.) … adesso comincio ad essere un po’ preoccupato… • (Op.) “… preoccupato …” (affermazione); •“… adesso comincia …” (affermazione).

ParafrasiConsiste nel riproporre una frase del cliente utilizzando, in modo opportuno, sinonimi e parole con significato affine. E’ utile per mantenere il contatto, per amplificare o minimizzarealcuni aspetti presentati dal cliente, per introdurre piccoli spostamenti del “focus” del discorso. • (Cl.) … adesso comincio ad essere un po’ preoccupato… • (Op.) … ci sono cose che la impensieriscono …; ... è spaventato … (affermazione)