จริยธรรมการวิจัยในมนุษย์

จรยิ ธรรมการวิจยั ในมนุษย์ รองศาสตราจารย์ ดร. ศิรลิ กั ษณ์ ธีระภูธร คณะกรรมการจรยิ ธรรมการวจิ ยั ในมนุษย์ มหาวทิ ยาลยั นเรศวร

วิวฒั นาการของจรยิ ธรรมการวิจยั หลกั จริยธรรมการวจิ ยั และกฎหมายทเ่ี กี่ยวข้อง (History of Research Ethics, Principles of Research Ethics, Laws and Regulations) อา้ งองิ จาก WHO GCP, 1995 รศ.ดร.นิมิตร มรกต, จริยธรรมการวจิ ัยท่ีเก่ียวขอ้ งกบั มนษุ ย์ (ฉบบั ปรับปรงุ ๒๕๖๐) และจากเอกสารประกอบการอบรมหลักสตู ร Ethical principles for research involving humans (Human subject protection) ฉบบั พ.ศ.๒๕๖๐ พ.อ. รศ. สุธี พานชิ กลุ . เอกสารบรรยาย ชมรมจริยธรรมการวจิ ัยในคนในประเทศไทย รศ. ภญ. โสภติ ธรรมอาร.ี เอกสารบรรยาย ชมรมจริยธรรมการวิจัยในคนในประเทศไทย

ววิ ัฒนาการของจรยิ ธรรมการวจิ ัยในมนษุ ย์

Hippocratic Oath Hippocrates (ประมาณ พ.ศ. 83-166) เป็นแพทยช์ าวกรกี โบราณ เกิดทีเ่ กาะโคส ประเทศกรซี ได้ชอ่ื วา่ เป็น \"บดิ าแหง่ การแพทยต์ ะวันตก เปน็ เจ้าของ \"คาสัตย์สาบานฮปิ พอคราทีส (Hippocrates oath) ในจรรยาบรรณแพทย์ (https://en.wikipedia.org)

ในทุกๆบา้ นทขี่ ้าฯย่างเหยียบ ขา้ ฯจะไปเพอ่ื ประโยชน์ของผู้เจบ็ ป่วย จะไม่ลอ่ ลวงเพือ่ ใหไ้ ดม้ า ซึ่งเงินทองขา้ วของตอบแทน ไมว่ า่ เขาผู้นน้ั จะเปน็ หญิงชาย เป็นทาสหรอื เป็นไท ไมว่ ่าสงิ่ ท่ขี ้าฯไดย้ นิ หรือไดเ้ ห็นเนอื่ งมาจากผปู้ ่วยไขแ้ ละวชิ าชพี ของข้าฯ ข้าฯจะนบั ถือวา่ สิง่ นนั้ เป็น ความลบั และจะไม่นามาเปดิ เผยตอ่ ทีส่ าธารณะ ตราบใดทขี่ ้าฯยังรักษาคาสตั ย์สาบานน้ี ขอใหข้ า้ ฯได้ พบแต่ความสขุ ในชีวิตและการทางานเย่ยี งแพทย์ ขอให้ได้ความหายนะทงั้ หลายท้ังปวงจงถาโถม มาส่ตู วั ข้าฯดว้ ยเทอญ หากข้าฯละเมดิ คาสาบานน้ี \"

Research Pre-WW II Edward Jenner (1789) Louis Pasteur (1885)  Sarah Nelmes, a milkmaid  Louis Pasteur injects his untested rabies  James Phipps, 8 year old boy vaccine into Joseph Meiter, the victim of an attack by a rabies dog. The 9-year-old who was the son of Jenner’s recover. gardener. Walter Reed (1900)  Identify cause of yellow fever  Self-experiment in Yellow Board Reed  Informed consent : explain about dangerous , and give 100$ for participant, and 100$ for sick from yellow fever

During World War II  แพทย์นาซี ทาการทดลองในค่ายกกั กันเชลยศกึ  ไม่มกี ารขอคายนิ ยอม  ผลการทดลอง มผี เู้ สียชวี ติ หรอื พกิ าร เป็นจานวนมาก • การทดลองนา้ เค็ม • การทดลองโรคดซี า่ น • การทดลองกระสุนยาพษิ • การทดลองปลูกกระดูก กล้ามเน้อื • การทดลองฉดี เชอื้ โรค • การทดลองบรรยากาศชั้นสูง • การทดลองหอ้ งแก๊ส • การทดลองซลั ฟานลิ าไมด์ • การทดลองแชง่ แขง็

“การทดลองน้าเคม็ ” Sea-water Experiments ( July 1944 to September 1944) ที่ค่ายดาเชา • การทดลองนเี้ พ่อื ประโยชน์กองทพั อากาศและกองทัพเรอื ว่าถา้ ทหารเหล่าน้ตี อ้ งไปลอยอยู่บนทะเล จะท้าอย่างไรให้น้าทะเลดื่มได้ เหยือ่ การทดลอง 44 คน งดอาหารนาน 5-9 วัน โดยนักโทษถูกหลอกมาว่าจะใหม้ าทา้ ความสะอาด เนื่องจากตอ้ งหลอกวา่ ไมใ่ ชน่ ้าทะเล จึงต้องปรุงรสไมใ่ หเ้ ค็ม เรียกวา่ น้าเบอร์กาทติ แตน่ ้านีย้ ังมีเกลอื แร่ทุกอย่างเหมือนน้าทะเลครบ แบ่งกล่มุ การทดลองเปน็ 4 กลมุ่ 1. ไม่ไดร้ ับน้าเลย 2. ด่มื นา้ ทะเลธรรมดา 3. ด่ืมนา้ ทะเลปรงุ berkatit 4. ดืม่ น้าทะเลทส่ี กัดเกลอื ออก

“การทดลองบรรยากาศช้ันสูง” High-Altitude Experiments มนี าคมถึงกรกฎาคม 1942 ในคา่ ยดาเชา การทดลองน้คี ดิ โดย นพ.ซิกมนุ ด์ ราเชอร์ การทดลองนีท้ า เพื่อดวู ่า ถ้าสมมตนิ กั บนิ ของเยอรมันตอ้ งตกดง่ิ ลงมาจาก บรรยากาศสงู จะเป็นอยา่ งไร การทดลองนท้ี าโดยเอาหอ้ งกระเปาะโลหะทรงกลม ปรับลดความดัน จาลองสภาพความสูงท่รี ะดับ 68,000 ฟตุ โดยสูบเอาอากาศออก เหยื่อจะได้รบั หน้ากากออกซิเจน หรอื ไมม่ ีก็ได้

“การทดลองแช่แขง็ ” Freezing Experiments สิงหาคม 1942-พฤษภาคม 1943 คา่ ยดาเชา การทดลองนี้เพื่อประโยชน์ของกองทพั อากาศเยอรมนั ว่า ถา้ ไปตกอยู่ในท่เี ยน็ จดั เช่น นักบนิ ตกลงไปในทะเล จะเป็นอย่างไร หรือทหารบกไปตดิ ในท่งุ นา้ แข็งเปน็ อย่างไร และหาวิธใี นการให้ความอบอนุ่ หลายวธิ ี อา่ งนา้ จะถกู เตมิ นา้ แขง็ เหยือ่ อาจสวมชดุ นกั บินหรือไมก่ ็ เปลอื ย มีการทดลองแชแ่ ขง็ ประมาณ 360-400 ครั้ง บาง คนใชซ้ า้ กันสองสามครงั้ ตายไป 80-90 คน

Unit 731  Japanese microbiologist Shiro Ishii, was a covert biological warfare research and development unit of the Imperial Japanese Army that undertook human experimentation during the Second Sino-Japanese War (1937–1945) and World War II.  At least 12,000 men, women, and children were murdered during the experimentation conducted by Unit 731.  Most of the victims were Chinese, Koreans and Mongolians, including both civilian and military. Prisoners of war were subjected to vivisection without anesthesia.  Vivisections were performed on prisoners after infecting them with various diseases. Scientists performed invasive surgery on prisoners, removing organs to study the effects of disease on the human body. The resulting cholera, anthrax, and plague were estimated to have killed around 400,000 Chinese civilians.

Nuremberg Code, 1947 • หลังประเทศเยอรมนแี พส้ งครามในสงครามโลกคร้ังท่ี 2 ฝา่ ยพันธมติ รประกอบด้วย ประเทศ สหรฐั อเมริกา รสั เซีย ฝร่ังเศส สหราชอาณาจักร เตรียมสานวนฟอ้ งและตดั สินความผดิ โดยใช้ศาล ทหาร แต่ในระหว่างการค้นเอกสารหลกั ฐาน • ทางอัยการอเมริกนั Tedford Taylor พบหลกั ฐานการทดลองทางการแพทยใ์ นเชลยในคา่ ย กกั กนั จึงเห็นวา่ นา่ จะเพมิ่ ความผิดนีเ้ ข้าไปดว้ ย แตป่ ระเทศพันธมิตรไม่เอาด้วย ประเทศ สหรัฐอเมรกิ าจงึ ฟ้องเอง คดีน้ีมชี ่อื ว่า The United States of America v. Karl Brandt et al จาเลยมี 23 คน Karl Brandt เปน็ หวั หนา้ ทมี ในจาเลยท้งั หมดมี 20 คนท่เี ปน็ แพทย์ คดีนจ้ี งึ เรียก กนั ทัว่ ไปวา่ The Doctor’s trial หรือ Medical case

การพิจารณาคดที าโดยศาลทหาร ทเ่ี มอื ง Nuremberg ประเทศเยอรมนี (NuREMberg Military Tribunal) มีพยานฝา่ ยโจทก์กว่า 32 คน ศาลพิจารณาว่า การทดลองทางการแพทยอ์ ยา่ งนอ้ ย 12 การทดลอง ผดิ จริยธรรม ศาลตัดสนิ เมือ่ เดอื นสงิ หาคม 1947 ใหจ้ าเลย 16 คน มีความผดิ และ 7 คน ถกู พิพากษาประหารชวี ิต ศาลไดอ้ งิ ขอ้ กาหนดท่ีเตรยี มโดยฝา่ ยอเมรกิ นั วา่ การทดลองทางการแพทย์ที่ยอมรับไดน้ ั้นต้อง ประกอบด้วยหลกั การพ้ืนฐาน (basic principle) ท้งั หมด 10 ขอ้ ตอ่ มาเรียกขอ้ กาหนดนี้ว่า Nuremberg Code

ประมวลนเู รมเบริ ก์ สิทธขิ องผู้ป่วยและการทดลองในมนุษย์ 1. ความยนิ ยอมของผู้เขา้ ร่วมทดลอง (consent) ต้องไดร้ บั ขอ้ มลู ของการทดลอง 2. มผี ลที่ดงี ามต่อสังคม 3. ตอ้ งทดลองในสตั ว์มาก่อน 4. หลกี เลี่ยงความเจบ็ ปวดทรมาน 5. ไมท่ าการทดลองท่ีคาดวา่ จะพกิ ารหรอื เสียชีวติ 6. ระดับความเส่ยี งภยั ทตี่ อ้ งเจอเพอื่ ให้ได้คาตอบการทดลอง ตอ้ งไม่เกินมนษุ ยธรรม 7. ตอ้ งมีมาตรการปอ้ งกันอันตรายจากการทดลอง 8. เจ้าหน้าทท่ี ีท่ ดลองต้องมที กั ษะเพยี งพอ 9. ตลอดการทดลอง ผเู้ ข้ารว่ มทดลองสามารถยกเลกิ การเขา้ ทดลองไดต้ ลอด 10. ผู้ดาเนินการทดลองตอ้ งเลิกทาถา้ รสู้ กึ ว่าไมป่ ลอดภัย

The Nuremberg Code (1947) As part of the verdict, the Court enumerated some rules for \"Permissible Medical Experiments\", now known as the “Nuremberg Code”. These rules include: • Voluntary consent • Benefits outweigh risks • Ability of the subject to terminate participation http://www.hhs.gov/ohrp/references/nurcode.htm

Declaration of Helsinki, 1964 (ปฏญิ ญาเฮลซิงกิ ๒๕๕๑) • คณะกรรมการด้านจริยธรรมของ The World Medical Association • ได้จดั ทาแนวทางจรยิ ธรรมการทดลองในคน โดยใช้ Nuremberg Code เปน็ พน้ื ฐาน • อนุมัตใิ นคราวประชมุ ทก่ี รงุ เฮลซงิ กิ ประเทศฟนิ แลนด์ (XVIII World Medical Assembly) • ท่ีประชมุ ใหใ้ ช้ชอื่ แนวทางวา่ Declaration of Helsinki (Recommendations Guiding Doctors in Clinical Research) • เพอ่ื ไม่ใหเ้ ป็นข้อผกู มัดเกินไปและมงุ่ เนน้ การแยกระหวา่ งการวิจัยที่รวมกบั การรักษา และการวจิ ยั โดดๆ (เปน็ คา้ แถลงหลักจรยิ ธรรมสาหรบั การวจิ ยั ทางการแพทยใ์ นคน รวมถึงการวจิ ยั ที่ใชช้ นิ้ ส่วนของคนและข้อมลู ทีส่ ามารถระบุตัวเจา้ ของได้) • ในเวลาต่อมาจวบจนปจั จุบัน มีการปรับปรงุ แกไ้ ขหลายครัง้ ฉบบั ลา่ สุดคือ ปคี .ศ. 2013 ใช้ชอื่ วา่ World Medical Association Declaration of Helsinki Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects

45 CFR 46 the Common Rule  แมจ้ ะมี Nuremberg Code แตน่ กั วิจยั ในประเทศสหรฐั อเมริกาไม่ได้นาไปใชจ้ งึ เกิดขา่ วในทางเส่ือมเสยี ว่าการทาวจิ ัยหลายเร่อื งผิดจริยธรรม เช่น Milgram’s experiment Tea Room Trade study นอกจากนั้นยังมีขา่ วการปลกู ถ่ายไตลิงสู่คน เป็นต้น  จงึ ทาใหผ้ ู้ให้ทนุ วิจัยจดั ทาแนวทางการพิจารณาโครงการวิจัย โดยใหม้ ีการประเมินความเส่ียงโดยคณะกรรมการของสถาบันท่ีรบั ทนุ ภายใตร้ ะเบยี บ เรอ่ื ง Clinical Investigations Using Human Subjects เมื่อเดอื นกุมภาพันธ์ ค.ศ. 1966  ในปีเดียวกนั กม็ รี ายงานของ Beecher (1966) วพิ ากษร์ ายงานตพี มิ พ์ 22 เรอ่ื งว่าผิดจรยิ ธรรม ตอ่ มา Department of Health, Education and Welfare (DHEW) จงึ พัฒนา Institutional Guide to DHEW Policy on Protection of Human Subjects (1971) ซง่ึ พัฒนาต่อมาเป็น Code of Federal Regulation Title 45—Public Welfare Subtitle A—Department Of Health, Education, and Welfare, General Administration Part 46—Protection Of Human Subjects ในปี ค.ศ.1974 (เขียนย่อวา่ 45 CFR 46) โดยกาหนดให้สถาบันทีร่ บั ทุนวิจัยมีหนา้ ที่ปกปอ้ งสทิ ธแิ ละความเปน็ อยทู่ ดี่ ีของอาสาสมัคร ตอ้ งมีคณะกรรมการสถาบนั ประเมนิ ความเส่ยี ง ใน 4 ประเด็น ได้แก่ ความเสย่ี งต่อประโยชน์ การปกป้องสิทธแิ ละความเปน็ อยู่ที่ดี การขอความยินยอม การทบทวนต่อเน่ือง ซ่งึ ฉบบั ปรับปรงุ ปี 1981 แบ่งเป็น 3 ตอน Subpart A- General policy, Subpart B- Subpart C- Prisoner ตอ่ มาในปี ค.ศ. 1991 กระทรวงและ หนว่ ยงานต่างๆ 16 แห่งในประเทศสหรัฐอเมริกานา subpart A ไปปรับใชเ้ ปน็ ข้อบังคบั ของกระทรวง จึงเรียกวา่ The Common Rule ซึ่ง ฉบบั ปรับปรงุ ลา่ สุดคือ ค.ศ. 2016 เน้ือหาใน 45 CFR 46 และ the Common Rule เปน็ พน้ื ฐานการพิจารณาโครงการวิจยั แบบ exemption และ expedited review ในหลายประเทศ

The Milgram Study (1963): social psychology experiments การทดลองดา้ นพฤติกรรม • ผู้ทดลองออกคาสั่ง (E ผทู้ ดลอง) • ครู (T ผรู้ บั การทดลอง หรือ subject) • นักเรยี น (L ผเู้ รยี นเปน็ co-investigator) • ถูกกระแสไฟฟา้ ชอ๊ ต • เปน็ การแสดงละคร * Milgrampicture.pptx *The Milgramexperiment.docx Deception

Tearoom Trade Study Study of homosexual sex in public toilets –1970 • The study is an analysis of homosexual acts taking place in public toilets. • Behavior stigmatized and illegal • Sociologist Laud Humphrey (Ph.D. dissertation) decided to observe men who engaged in this type of sex, he recorded his subjects’ license plate numbers to track where they lived. He interviewed these same men in their homes under the guise of conducting an anonymous public health survey. • He made detailed description of 50 sex encounters. Deception

The Willowbrook Hepatitis Studies, in 1956-1972  ทาการศึกษาในเด็กปญั ญาออ่ น 800 คน ทโี่ รงพยาบาล Willowbrook  วตั ถปุ ระสงค์ เพอ่ื จะวัดระยะเวลาของการติดเช้ือไวรสั Hepatitis  ผวู้ จิ ยั ให้กินของเหลวทีเ่ ตรียมจากอุจจาระของเดก็ ที่เป็นตบั อักเสบ  ผู้ปกครองไม่ได้รบั การบอกกล่าวถึงความเสย่ี งหรอื อันตรายทจ่ี ะเกิดข้นึ  ประโยชนค์ อื ได้รับการพิจารณาให้เขา้ รับการรักษาในโรงพยาบาล  การรวบรวมอาสาสมคั รเข้าในการศึกษาเป็นการบบี บงั คบั (coercive) Beecher ตอ้ งการช้ีใหเ้ หน็ ถึงสง่ิ ท่ีขาดไม่ได้สาหรบั พ.อ. รศ. สุธี พานิชกลุ ethical research คอื Informed consent และท่ี เอกสารบรรยาย ชมรมจรยิ ธรรมการวิจยั ในคนในประเทศไทย สาคญั กวา่ กค็ ือ virtuous (เกย่ี วกบั หลักศลี ธรรม) investigator Henry Henry K. Beecher, 1966

1979 National commission wrote the “Belmont Report”  A report by the National Commission  For the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research to address ethical issue in the Tuskgee study  Identify basic ethical principles and guidelines that address ethical issues arising from the conduct of research with human subjects. Ethical Principles & Guideline for the Protection of Human Subjects of Research • Respect for person • Beneficence • Justice

The Tuskegee Study of Untreated Syphilis in the Negro Male (1932-1972)  โครงการไดร้ บั การสนับสนุนจากรฐั บาลสหรัฐ (แผนกกามโรคของ U.S. Public Health Service รว่ มกบั สถาบัน Tuskegee ใน Macon County, Alabama)  คนผวิ ดา 399 ทีป่ ่วยเป็นโรคซฟิ ลิ สิ ถูกชกั ชวนเขา้ รว่ มโครงการ (600 black men – 399 with syphilis, 201 who did not have the disease)  ไม่ได้รับการช้แี จงวา่ เข้าร่วมโครงการอะไร ตัวเองปว่ ยเป็นอะไร ไม่ช้ีแจงรายละเอียด เกี่ยวกับการวิจยั บอกเพียง เปน็ การทดลองเกี่ยวกับเลอื ดเสยี (Bad Blood)  ประโยชน์ คอื ไดร้ ับอาหารกลางวันฟรี คา่ เดนิ ทางฟรี ตรวจร่างกายฟรี บรกิ ารรถรับ-ส่งฟรี หากเสียชีวติ จะใหเ้ งินค่าทาพิธีศพ แต่ต้องยอมใหท้ า autopsy  ไมไ่ ด้รับการรักษา (Even when penicillin became the drug of choice for syphilis in 1947)

Presidential Apology President Clinton issued a formal apology to the subjects U.S. apologizes for newly revealed syphilis experiment and their families on May 16, 1997. done in Guatemala Wednesday, December 1, 2010 President Obama orders bioethics commission to Investigate Guatemalan syphilis study

CIOMS International Guidelines  The Council for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS) รว่ มกับองคก์ าร อนามัยโลกเสนอร่างแนวทางจริยธรรมชอื่ Proposed International Guidelines for Biomedical Research Involving Human Subjects ในปี ค.ศ. 1982  เพ่อื ใหป้ ระเทศทก่ี าลงั พัฒนาไดน้ าไปใชโ้ ดยองิ หลกั การใน Declaration of Helsinki  ใน CIOMS Guideline 1993 เขียนไว้ใน Background note ว่า “The first international code of ethics for research involving human subjects —the Nuremberg Code — was a response to the atrocities committed by Nazi research physicians, revealed at the Nuremberg War Crimes Trials.” และไดน้ า basic ethical principles แสดงใน Belmont report มาใสไ่ ว้ในหัวขอ้ General ethical principles CIOMS Guideline 1993 มกี ารปรับปรุงเม่ือ ค.ศ. 2002 และ 2016 ฉบับ ล่าสุดเปลีย่ นชื่อเป็น International Ethical Guidelines for Health-related Research Involving Humans

WHO GCP, 1995  Guidelines for good clinical practice (GCP) for trials on pharmaceutical products  พัฒนาโดยหน่วยงานกากบั ยาแต่ละประเทศ และตีพมิ พใ์ น WHO Technical Report Series เน้ือหาคล้ายกบั ICH GCP ตอ่ มา ปรับปรงุ เป็น Handbook for good clinical research practice (GCP) : guidance for implementation (2005) แนวทางปฏบิ ัตกิ ารวิจยั ที่ดีทางคลินิกขององคก์ ารอนามัยโลก (World Health Organization’s Good Clinical Practice Guidelines : WHO GCP)

ICH GCP 1996  จากปัญหาเร่อื งขอ้ กาหนดการข้ึนทะเบยี นยาของแตล่ ะประเทศแตกต่างกนั ทาใหก้ ารวางจาหนา่ ยยา มคี วามสนิ้ เปลอื งคา่ ใชจ้ ่ายและใช้ เวลานาน และอาจนาไปสู่เหตุการณไ์ ม่พงึ ประสงค์  คณะกรรมการในยุโรปจึงริเร่มิ การทา harmonization เมอื่ สาเร็จจึงหารือความร่วมมอื กับประเทศสหรัฐอเมรกิ าและญ่ีป่นุ และได้ ร่วมมอื กนั ในปี ค.ศ. 1990 โดยมีการจดั ทาแผน International Conference on Harmonization ในเบอื้ งตน้ ไดท้ า Guidelines on Safety, Quality and Efficacy ตอ่ มากลมุ่ Expert Working Group (Efficacy) ของ ICH ไดจ้ ัดทา Guidance for Industry E6 Good Clinical Practice: Consolidated Guidance  ในปคี .ศ.1996 ได้ให้หน่วยงานท่กี ากับดแู ลยาของแต่ละประเทศนาไปปรับใช้ร่วมกัน ส่วนประเทศสหรฐั อเมริกานาไปปรบั ปรงุ และลง ตีพิมพ์ใน Federal Register สว่ นยโุ รปนาไปปรับปรงุ เปน็ ฉบบั E6(R1)  Good clinical practice (GCP) เปน็ international ethical and scientific quality standard สาหรบั การออกแบบ การ ดาเนนิ การ การบนั ทึกและการรายงานผลของการวจิ ยั ทเี่ กีย่ วข้องกบั คนที่เข้ารว่ มโครงการวจิ ัย  การทาตามมาตรฐานนจ้ี ะทาใหส้ าธารณชนเชื่อมน่ั ว่าอาสาสมคั รได้รบั การปกปอ้ งสทิ ธิความปลอดภยั และความเปน็ อยทู่ ีด่ ี ทส่ี อดคลอ้ ง กบั หลักการของ Declaration of Helsinki นอกจากนัน้ ขอ้ มลู การวิจัยทางคลนิ กิ ยงั เช่อื ถือไดอ้ กี ด้วย  GCP มขี ้อดคี อื ไดบ้ อกหน้าทข่ี อง IRB/IEC, investigators, sponsors ไวช้ ดั เจนและมงุ่ เน้นการวิจยั เภสชั ภณั ฑ์ และเครื่องมือแพทย์ (clinical trial)

แนวทางปฏิบัติการวจิ ัยท่ดี ที างคลนิ กิ ขององคก์ ารอนามยั โลก (World Health Organization’s Good Clinical Practice Guidelines : WHO GCP) => แนวทางปฏิบัตกิ ารวิจัยทดี่ ที างคลินกิ ของสากลเพือ่ การสร้างความประสานสอดคลอ้ งใน แนวทางการศึกษาวจิ ัย (International Conference on Harmonization’s Good Clinical Practice Guidelines : ICH GCP) ซง่ึ มีฉบับแปลเป็นภาษาไทย โดยสานกั งาน คณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ เปน็ การรบั ประกนั /ให้ความคุ้มครองเกย่ี วกับ สทิ ธิ ความปลอดภยั และความเปน็ อยทู่ ด่ี ีของอาสาสมัคร

หลกั จริยธรรมการวิจยั ในมนุษย์ หลักเคารพตอ่ บคุ คล (Respect for persons) หลักคณุ ประโยชนแ์ ละไม่เปน็ โทษ (Beneficence and Non-maleficence) หลกั ยุตธิ รรม (Justice) The Belmont Report. (1979). US National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research.

หลกั เคารพต่อบคุ คล (Respect for persons) เคารพในศกั ดิ์ศรีความเปน็ คน เคารพในการมอี สิ ระในการตัดสินใจให้คายินยอมโดยมีข้อมูลที่เพียงพอ เคารพในศกั ดิ์ศรีของบุคคลท่ีอ่อนแอ / เปราะบาง (vulnerable person) ซ่ึงด้อยความสามารถทางรา่ งกาย / จติ ใจ เคารพในความเปน็ สว่ นตัวและรักษาความลบั

หลกั คณุ ประโยชน์และไม่เป็นโทษ (Beneficence and Non-maleficence) การชง่ั น้าหนักระหว่าง ความเสี่ยง และ ผลประโยชน์ (balancing risks and benefits) การลดอันตรายใหน้ ้อยท่สี ดุ (minimizing harm) การสร้างประโยชน์สูงสุดที่จะพึงมแี ก่อาสาสมัคร (maximizing benefits)

หลกั ยตุ ิธรรม (Justice) ความเทย่ี งธรรม ผู้วิจัยต้องมีกระบวนการที่ยุติธรรมในการคัด (fairness) อาสาสมัคร และปฏิบัติต่ออาสาสมัครอย่าง ถูกต้องยุติธรรมและเท่าเทียมกัน โดยคานึงถึง ความเทา่ เทยี มกัน ความเส่ียงและการกระจายให้เกิดผลประโยชน์ (equity) อย่างเหมาะสมแกผ่ ้ยู อมเป็นอาสาสมัคร

การประยกุ ตห์ ลักจรยิ ธรรมการวจิ ัยในมนษุ ย์ 1. หลักการเคารพในบคุ คล การขอความยนิ ยอมโดยใหข้ อ้ มูล  Informed Consent Respect for person การเคารพในความเปน็ ส่วนตัวและรกั ษาความลบั 2. หลักผลประโยชน์ การประเมนิ ความเส่ยี งและประโยชน์ Beneficence or non-maleficence  Assessment of risk and benefits 3. หลกั ความยตุ ิธรรม การกาหนดเกณฑ์การคัดเขา้ /ออก ชดั เจน (ความเทยี่ งธรรม ความเสมอภาค) ไม่มีอคติ Justice  selection of subjects กระจายภาระและประโยชน์อยา่ งทัว่ ถงึ

กฎหมายและขอ้ บังคับท่เี กี่ยวขอ้ งการวิจยั ในมนษุ ยใ์ นประเทศไทย • รฐั ธรรมนญู แหง่ ราชอาณาจกั รไทย พทุ ธศกั ราช 2560 มาตรา 28 • รัฐธรรมนูญแหง่ ราชอาณาจักรไทย พทุ ธศักราช 2560 มาตรา 32 • ประมวลกฎหมายแพง่ และพาณิชย์ มาตรา 420 • ประมวลกฎหมายอาญา ลักษณะความผิดตอ่ ชีวติ รา่ งกาย เสรภี าพ • พระราชบญั ญัตคิ วามรับผดิ ทางละเมิดของเจ้าหนา้ ท่ี พ.ศ.2539 มาตรา 8 • ประมวลกฎหมายแพ่งและพาณชิ ย์ มาตรา 425 • ประมวลกฎหมายแพง่ และพาณชิ ย์ มาตรา 426 • พระราชบญั ญัตขิ อ้ มูลขา่ วสารราชการ พ.ศ. 2540 • พระราชบัญญตั ิ สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550 • พระราชบัญญตั ิสุขภาพจิต พ.ศ. 2551

สาหรับแนวทางจริยธรรม ได้แก่ • จริยธรรมการทาวจิ ยั ในคนในประเทศไทย ๒๕๕๐ โดยชมรมจริยธรรมการทาวจิ ัยในคนในประเทศไทย • นโยบายแหง่ ชาตแิ ละแนวทางปฏบิ ัติการวิจัยในมนษุ ย์ ฉบบั พ.ศ.๒๕๕๘ โดยสานกั งานคณะกรรมการวจิ ยั แห่งชาติ

คุณลักษณะของการดาเนินการวจิ ัยอย่างมีจริยธรรม 1. มีประโยชน์ตอ่ วงการแพทยเ์ พื่อสุขภาพและความเป็นอยทู่ ่ีดขี องมนษุ ยชาติ 2. วธิ ีการศึกษามเี หตแุ ละผลทางวิทยาศาสตร์ 3. การเคารพในอาสาสมคั รท่เี ข้ารว่ มการวจิ ยั 4 .การพิจารณา อตั ราสว่ นความเสี่ยง / ประโยชน์ 5. มีการคดั เลือกอาสาสมคั รทเ่ี หมาะสม 6. การรกั ษาความลับของขอ้ มลู ของผูเ้ ข้ารว่ มการวิจัย 7. ผา่ นการพจิ ารณาดา้ นจรยิ ธรรมในการทาวจิ ยั กอ่ นดาเนนิ การกบั ผ้เู ข้ารว่ มการ วจิ ยั หรือเก็บข้อมลู

หลักการ/แนวทางประเมนิ โครงการวิจัย (ตามแนวทาง WHO + OHRP) 1. การออกแแบบและดาเนินการวิจัย (Scientific design and conduct of the study) 2. ความเสยี่ งและประโยชน์ทอ่ี าจได้รับ (Risks and potential benefits) 3. การเลอื กประชากรศึกษาและการรบั อาสาสมัคร (Selection of study population and recruitment of research participants) 4. การเชญิ ชวน ประโยชน์ด้านเงนิ เงนิ คา่ ใช้จ่าย (Inducements, financial benefits, and financial costs) 5. การปกปอ้ งความเป็นสว่ นตัวและการรักษาความลับของอาสาสมคั ร (Protection of research participants’ privacy and confidentiality) 6. กระบวนการขอความยนิ ยอม (Informed consent process) 7. การพิจารณาถึงชุมชน (Community considerations) 8. การตดิ ตามการวจิ ยั (Monitoring and observation) 9. การปกปอ้ งเพ่มิ เติม (Additional safeguard)

การตดั สินของคณะกรรมการจรยิ ธรรม (Decision Making) • อนุมตั ิ/เห็นชอบ/รับรอง โครงการวจิ ัย (Approval/favourable opinion) • อนมุ ัติ/เหน็ ชอบ/รับรอง โครงการวจิ ัย หลงั แก้ไขตามคณะกรรมการเสนอแนะ (Modification required prior to approval/favourable opinion) • ไมอ่ นมุ ัติ/ไม่เห็นชอบ/ไมร่ บั รอง โครงการวิจัย (Disapproval/unfavourable opinion) • ระงบั การอนมุ ัต/ิ เหน็ ชอบ/รับรอง โครงการวิจัยทใ่ี หไ้ วช้ ่ัวคราว (Suspension of approval/ favourable opinion) • เพิกถอนการอนมุ ตั /ิ รบั รอง โครงการวจิ ยั ท่ใี หไ้ วแ้ บบถาวร (Termination of approval/ favourable opinion) อานาจนอกเหนอื จากน้ี แตกตา่ งไประหว่างสถาบนั สามารถระบใุ นคาส่งั แตง่ ตั้ง เชน่ การเขา้ ตรวจสอบกระบวนการ ขอความยินยอม การตรวจเย่ยี มสถานทดี่ าเนินการวจิ ัย



ประเภทของการขอรบั รองจริยธรรมการวจิ ยั ในมนุษย์ • การขอรบั รองแบบเต็มรปู แบบ กรณี การวิจยั ทมี่ กี ารความเสี่ยงสงู เชน่ ทดสอบยา ยาสมุนไพร อาหารใหม่ ฯลฯ • การขอรบั รองแบบเรง่ รัด กรณี มีการเจาะเลอื ด ถ่ายภาพ สัมภาษณ์ และการเกบ็ ข้อมูลที่ สามารถระบุตัวผู้ใหข้ ้อมลู ได้ท้งั ทางตรงและทางอ้อม • การขอรบั รองแบบยกเว้น กรณี ศึกษาจากเอกสาร การผลิตสื่อการเรยี นการสอน ใช้ แบบสอบถามทีไ่ ม่สามารถระบุตวั ผใู้ ห้ขอ้ มลู ได้

http://www.beauty4be.com/article/24

RISK & BENEFIT ANALYSIS PRIVACY AND CONFIDENTIALITY CONFLICTS OF INTEREST ศิริลกั ษณ์ ธีระภูธร คณะกรรมการจรยิ ธรรมวจิ ยั ในมนุษย์ มหาวิทยาลยั นเรศวร  แนวทางจริยธรรมการทาวิจยั ในคนในประเทศไทย พ.ศ.2550  จรยิ ธรรมการวิจยั ทเ่ี กี่ยวขอ้ งกบั มนุษย์ (Human Research Ethics) ฉบับปรับปรงุ พ.ศ. 2557  เอกสารประกอบการอบรม หลกั สูตรอบรมวทิ ยากร รศ. ดร. นิมติ ร มรกต 2562

ประเภทของการรับรองจรยิ ธรรมการวจิ ยั ในมนษุ ย์ ระดับความเสี่ยงต่อความปลอดภัยของอาสาสมคั ร 1 แบบยกเว้น ระดบั ตำ่ (Exemption Review) ✓ 2 แบบเรง่ รดั (Expedited Review) ✓ 3 แบบเต็มรปู แบบ ระดบั สงู (Full Board Review)

การประเมินความเส่ียง-ประโยชน์ • หลัก Beneficence/non-maleficence (ทาประโยชน์ ไมท่ าอันตราย) • minimize risk & maximize benefit อาสาสมัคร

การประเมินความเส่ยี ง หรอื อนั ตรายท่อี าจเกดิ จากการวิจัย ไดแ้ ก่ 1) อนั ตรายต่อรา่ งกาย (Physical harm) 2) อันตรายตอ่ จติ ใจ (Psychological harm) 3) อนั ตรายตอ่ สถานะทางสงั คม และฐานะทางการเงนิ (Social and economic harms) 4) อนั ตรายทางกฎหมาย เช่น ถกู จบั กมุ

การประเมนิ การใหค้ ุณประโยชน์ (Benefit) 1) ประโยชน์ทีผ่ ูป้ ว่ ยท่ีเข้าร่วมการวจิ ยั ไดร้ ับโดยตรง 2) ประโยชน์ทผ่ี ปู้ ่วยคนอื่นจะได้รับจากผลการศกึ ษา 3) ประโยชน์ต่อวงการวทิ ยาศาสตร์ หรอื สงั คม 4) ประโยชนต์ อ่ ชุมชนที่อาสาสมัครอยู่

การใหค้ ุณประโยชน์ (Benefits) อาจเป็นไดห้ ลายรูปแบบ ได้แก่ 1) ประโยชน์ทางร่างกาย (Physical benefits) เช่น อาการของโรคดขี ้ึน 2) ประโยชนท์ างดา้ นจิตใจ (Psychological benefits) เชน่ รู้สึกสบายขึน้ จากความทุกขท์ รมาน รูส้ ึกว่าได้ช่วยผอู้ น่ื ในอนาคต 3) ประโยชนท์ างด้านเศรษฐานะ (Economic benefits) เชน่ ได้รบั เงินจากการเข้ารว่ มในการวิจัย 4) ประโยชน์ตอ่ วงการวิทยาศาสตร์ / สังคม (Benefit to science/society) เชน่ ได้ความรู้ที่นา ไปใช้ได้ ไดว้ ธิ ีการท่ีมปี ระสิทธภิ าพใชใ้ นอนาคต เปลยี่ นแปลงวธิ กี ารรกั ษามาตรฐาน ทาให้ลดความพกิ ารและลดอตั ราตาย

อาสาสมัครทเี่ ปราะบาง (VULNERABLE SUBJECTS) หมายถึง บคุ คลซึ่งอาจถกู ชกั จงู ให้ เขา้ รว่ ม การวิจัยไดโ้ ดยง่าย ด้วยความหวังว่าจะได้รบั ประโยชน์ จากการเขา้ รว่ ม โครงการวจิ ัยไม่วา่ จะสมเหตุสมผลหรอื ไม่กต็ าม ➢ เปน็ ผตู้ อบตกลงเข้ารว่ มการวิจยั เพราะเกรงกลัวว่าจะถกู กล่นั แกลง้ จากผ้มู ีอานาจเหนอื กว่าหากถกู ปฏิเสธ ➢ ผู้ปว่ ยซึ่งเปน็ โรคทไี่ มส่ ามารถรักษาให้ หายขาดได้ ➢ ผูป้ ว่ ยในสถานคนชรา ➢ คนตกงานหรือยากจน ➢ ผปู้ ว่ ยในสภาวะฉุกเฉนิ ➢ ชนชาติพันธ์ุ / ชนกลุ่มนอ้ ย ➢ คนไร้บา้ น / คนเรร่ ่อน / ผอู้ พยพ ➢ เด็ก ➢ ผู้ทไี่ มส่ ามารถให้ ความยินยอมได้

อาสาสมัครทเ่ี ปราะบาง (VULNERABLE SUBJECTS) • อาสาสมคั รเปราะบาง มีขอ้ จากดั ของความสามารถในการกาหนดชีวติ ของตนเอง (Diminished autonomy) หรอื ขาดอสิ ระ (Independence) ในการตัดสนิ ใจทจ่ี ะเข้าร่วมในงานวจิ ยั • กลมุ่ อาสาสมคั รเปราะบาง มกั ถูกเอารัดเอาเปรยี บจากนกั วิจัยโดยไมส่ ามารถปกป้องประโยชนข์ องตนเองได้ • สภาพบคุ คลทเ่ี ปราะบางทาให้มโี อกาสทจ่ี ะถกู บังคบั ข่มขู่ (coercion) หรือการถกู อทิ ธพิ ลโนม้ น้าวหรอื กดดัน (undue influence) เชน่ การใหส้ ่ิงจงู ใจเกนิ เหมาะสม (undue inducement) การกดดันอยา่ งไม่เหมาะสม (unjustified pressure) เพือ่ ที่จะเขา้ ร่วมในการวจิ ยั นัน้ ๆโดยไม่คานงึ ถึงความเสยี่ งต่ออันตราย หรือได้ใชก้ ารตัดสนิ ใจอย่างเหมาะสม • เม่อื ใดที่การวิจยั ไปเกีย่ วขอ้ งกบั อาสาสมัครเปราะบาง คณะกรรมการจรยิ ธรรมตอ้ งใหค้ วามสนใจเปน็ พิเศษ ตาม CIOMS Guideline 15 ทีว่ ่า “ผูว้ ิจยั และคณะกรรมการจริยธรรมการวิจัยต้อง ม่นั ใจว่ามกี ารใช้มาตรการปกปอ้ งทจี่ าเพาะ เพ่ือ ปกป้องสิทธแิ ละความเปน็ อยทู่ ่ีดขี องบคุ คลหรือ กลุ่มบุคคลเหลา่ น้ี ”

THE NATIONAL BIOETHICS ADVISORY COMMISSION จดั บคุ คลเปราะบางตามภาวะต่างๆ ไว้ในรายงาน ค.ศ. 2001 ไวด้ ังนี้ • Cognitive or Communicative Vulnerability : เปราะบางจากความบกพร่องในการรับรู้ • Institutional Vulnerability : เปราะบางจากขาดอิสรภาพ • Deferential Vulnerability : เปราะบางจากความสมั พนั ธล์ าดบั ข้นั • Medical Vulnerability : เปราะบางจากสภาพเจบ็ ป่วยที่รุนแรง • Economic Vulnerability : เปราะบางจากด้อยเศรษฐานะ • Social Vulnerability : เปราะบางจากการดอ้ ยคา่ ในสังคม

เด็ก เดก็ มลี ักษณะขาดวุฒิภาวะ ทาใหก้ ารตดั สนิ ใจไมส่ มบรู ณ์ จงึ ต้องขอความยินยอมจากบดิ า มารดา เพิม่ เติม จากการขอความพร้อมใจของเดก็  เดก็ แรกเกดิ ถงึ 6 ปีกว่า ต้องขอคายนิ ยอมจากบิดามารดา/ผู้ปกครองโดยชอบธรรม  เดก็ 7-12 ปี ตอ้ งขอคายินยอมจากบดิ ามารดา/ผ้ปู กครองโดยชอบธรรม และตวั เดก็ คายนิ ยอมต้องเป็นภาษาที่ เด็กเขา้ ใจงา่ ย (Assent)  เด็ก 13 – 18/19 (NU) ปี ตอ้ งขอคายนิ ยอมจากบิดามารดา/ผู้ปกครองโดยชอบธรรม และตวั เด็ก (ICF เป็นภาษาผใู้ หญ่)  อายุ 20 ปี (NU) / 18 ปี ข้ึนไป ไมต่ ้องขอคายนิ ยอมจากบดิ ามารดา