อีบุ๊ค นางสาาว อลิษา ชูฉางหวาง เลขที่41 6117701001085 Sec2

หน่วยที่ 11 การพยาบาลผู้ใหญ่ทมี่ ีปัญหา ในภาวะวกิ ฤตระบบทางเดนิ ปัสสาวะ

Acute kidney injury (AKI) คอื การบาดเจบ็ ของไตแบบเฉียบพลนั เป็นอาการของไตวายเฉียบพลนั หรอื ความเสยี หายของไตทเ่ี กดิ ข้นึ ภายในไมก่ ่ชี วั่ โมงหรอื สองสามวนั ทาใหเ้กดิ ของเสยี สะสมในเลอื ดและทาใหไ้ ตยากทจ่ี ะรกั ษาสมดุลของเหลวในร่างกายและยงั สามารถส่งผลกระทบต่ออวยั วะอน่ื ๆ เช่น สมอง หวั ใจและปอด อาการและอาการแสดงข้นึ อยูก่ บั สาเหตุ - Sign of hypovolemia - Engorged neck vein, Fine crepitation - Enlarged prostate, full bladder, palpable pelvic mass - Abdominal bruit AKI อาจเกดิ จากการไหลเวยี นของเลอื ด ความดนั โลหติ ตา่ การสูญเสยี เลอื ดหรอื ของเหลว หวั ใจวาย หวั ใจลม้ เหลว อวยั วะลม้ เหลว การใชย้ าแก้ ปวดมากเกนิ ไป ปฏกิ ริ ยิ าการแพอ้ ย่างรุนแรง การผา่ ตดั ใหญ่ ซง่ึ มคี วามเสยี หายโดยตรงต่อไต

1 . Pre Kidney : เลอื ดมาเล้ยี งไตลดลง เช่น Congestive heart failure 2 . Post Kidney : การอดุ ตนั ของระบบทางเดนิ ปสั สาวะ 3. Intrinsic Kidney Injury จากพยาธสิ รรี ภาพทไ่ี ตทาใหอ้ ตั ราการกรองลดลง 3.1 Acute tubular necrosis (ATN) พยาธขิ อง Renal tubular 3.2 Acute interstitial nephritis (AIN) การอกั เสบของเน้อื ไตสว่ น interstitial 3.3 Acute glomerulonephritis (AGN) การอกั เสบของ glomeruli 3.4 Renal vascular diseases พยาธทิ ห่ี ลอดเลอื ดไต 3.5 Intratubular crystal obstruction การอดุ ตนั ของ renal tubule โรคท่นี าไปสู่ AKI ไดแ้ ก่ sepsis,multiple myeloma,vasculitis,interstitial nephritis,scleroderma,tubular necrosis,glomerulonephritis การทดสอบ: ตรวจปสั สาวะ การตรวจเลอื ดหาระดบั creatinine, ยูเรยี ,ไนโตรเจนฟอสฟอรสั และ โพแทสเซยี ม GFR (อตั ราการกรองของไต) เพอ่ื ประเมนิ การลดลงของการท างานของไต ultrasound

กลไกการเกดิ ไตวายเฉียบพลนั ระยะท่ี 1 ปสั สาวะนอ้ ย (Oliguria) คอื หลอดฝอยไตเสอ่ื มสมรรถภาพ ปสั สาวะไมเ่ กนิ 400 cc/วนั พบไดใ้ นภาวะ Shock กลไกคอื เรนนิ เขา้ กระแสเลอื ดทาใหแ้ องจโิ อเทนซโิ นเจนแองจโิ อเทนซนิ แองจโิ อเทนซนิ 2 ทาใหห้ ลอดเลอื ดหดตวั เลอื ดเล้ยี งไตลดลง เกดิ การไหลลดั ของเลอื ดจากผวิ ไตเขา้ สูแ่ กนไตเกดิ ลม่ิ เลอื ดในหลอดเลอื ดลดการทางานของไตการอดุ กน้ั ของหลอดฝอยไต อาการ การเสยี สมดลุ ของนา้ และโซเดยี ม ความดนั ตา่ ชพี จรเบาเรว็ ขบั นา้ ออกลดลง สบั สน ซมึ , เสยี สมดุลกรดด่าง เกดิ ภาวะกรดเกนิ ไตดูด กลบั HCO3 ไดน้ อ้ ย จงึ หายใจเรว็ เกรง็ กระตกุ , เสยี สมดลุ โปแตสเซยี ม ทาให้ K ในเลอื ดสูง เกดิ อาการอ่อนแรง หายใจลาบาก, เสยี สมดุลCa, P, Mg สูญเสยี การขบั อเิ ลค็ โทรไลต์ P, Mgในเลอื ดสูง Ca ตกตะกอนในเน้อื เยอ่ื ต่างๆ ทาให้ Caในเลอื ดตา่ , การคงั่ ของยูเรยี คลน่ื ไสอ้ าเจยี น, การตดิ เช้อื

ระยะท่ี 2 ปสั สาวะมาก (DIURESIS) คอื ปสั สาวะมากกวา่ วนั ละ 400 cc จนมากกวา่ 1,500 cc ไตเร่มิ ฟ้ืนตวั - ระยะเร่มิ ปสั สาวะมาก อตั ราการกรองเพม่ิ ข้นึ ขบั นา้ แต่ไมข่ บั ของเสยี หลอดฝอยไตอยู่ในระยะซ่อมแซม - • ระยะปสั สาวะมาก มากกวา่ 1500 CC/วนั การกรองเกอื บปกติ หลอดฝอยไตทาหนา้ ทไ่ี ด้ แต่ส่วนตน้ ยงั ไมส่ มบูรณ์ ปสั สาวะ มากสูญเสยี NA ,K อาการ ขาดนา้ , Na ในเลอื ดตา่ ผวิ แหง้ เป็นตะครวิ , K ตา่ กลา้ มเน้ืออ่อนแรง อาเจยี น หายใจลาบาก ระยะท่ี 3 ระยะฟ้ื นตวั (RECOVERY) หลอดเลอื ดอยู่ในเกณฑป์ กติ หลอดฝอยไตยงั ไมส่ มบูรณ์ ปสั สาวะเขม้ ขน้ และเป็นกรด ใช้ เวลา 6-12 เดอื น ภาวะแทรกซอ้ น ของเสยี คงั่ นา้ เกนิ ความดนั โลหติ สูง เลอื ดเป็นกรด สมดลุ กรดด่าง โลหติ จาง หวั ใจลม้ เหลว

การดูแลรกั ษา การควบคุมใหเ้ลอื ดมาเล้ยี งไตMAP สูงกวา่ 80 mmHg, หลกี เลย่ี งการใชย้ าทเ่ี ป็นพษิ ต่อไต เช่น Aminoglycoside, ใหส้ ารอาหารทเ่ี พยี งพอ(25-30 kcal/Kg/d) โปรตนี 40 g/day, ป้องกนั volume overload, ป้องกนั hyperkalemia คุม K นอ้ ยกวา่ 2 g/day, ป้องกนั hyponatremia คุมนา้ ดม่ื ชงั่ นา้ หนกั , ป้องกนั การเกดิ metabolic acidosis ใหs้ odium bicarbonate หรอื Sodamint, ป้องกนั hyperphosphatemia คมุ ฟอสฟอรสั ในอาหาร นอ้ ยกวา่ 800 mg ใหย้ า เช่น ca carbonate, การลา้ งไต

ไตวายเร้อื รงั (CHRONIC KIDNEY DISEASE/CHRONIC RENAL FAILURE FAILURE) คอื ภาวะทไ่ี ตถกู ทาลายจนส่วนทเ่ี หลอื ไมส่ ามารถทางานชดเชยได้ สาเหตุ พยาธสิ ภาพทไ่ี ต โรคของหลอดเลอื ด ความดนั โลหติ สูง การตดิ เช้อื กรวยไตอกั เสบ ความผดิ ปกตแิ ต่กาเนิด โรคอน่ื ๆ เบาหวาน SLE ขาด K เร้อื รงั เกณฑก์ ารวนิ ิจฉยั 1.ไตผดิ ปกตนิ านเกนิ 3เดอื นพบ Albumin มากกวา่ 30 มก/ 24 ชม. พบ Hematuria Electrolyte imbalance จากท่อไตผดิ ปกติ มปี ระวตั กิ ารการผ่าตดั ปลูกถ่ายไต 2. eGFR นอ้ ยกวา่ 60มล/นาท/ี 1.73ตร.เมตรนานตดิ ต่อกนั เกนิ 3เดอื น

การแบ่งโรคไตเร้อื รงั ตามแบบ GFR Categories พยากรณ์โรคไตเร้อื รงั ตามความสมั พนั ธข์ อง GFR และระดบั อลั บูมนิ ในปสั สาวะ

การตรวจคดั กรองโรคไตวายเร้อื รงั ประเมนิ ค่า eGFR อย่างนอ้ ยปีละ 1ครงั้ ดว้ ยการตรวจระดบั ครแี อตนิ นี ในเลอื ดและคานวณดว้ ยสมการ“CKD-EPI” อาการและอาการแสดง ซมึ มนึ งง คนั ตามตวั เบอ่ื อาหาร คลน่ื ไสอ้ าเจยี น นา้ หนกั ลด อาการเตอื นท่สี าคญั : ปสั สาวะบอ่ ยกลางคนื หรอื ปสั สาวะนอ้ ย, ปสั สาวะขดั สะดุด, ปสั สาวะมเี ลอื ดปน, บวม ใบหนา้ หลงั เทา้ , ปวดบน้ั เอว หรอื หลงั , ความดนั โลหติ สูง

ผลกระทบจากไตวายเร้อื รงั -ระบบและหลอดเลอื ดหวั ใจ ภาวะความดนั โลหติ สูง ภาวะหวั ใจลม้ เหลว ภาวะเยอ่ื หมุ้ หวั ใจอกั เสบ -ระบบทางเดนิ หายใจ นา้ ทว่ มปอด ร่วมกบั หวั ใจลม้ เหลว -ระบบประสาท อาการคงั่ ของเสยี สง่ ผลต่ออาการทางระบบประสาท -ระบบทางเดนิ อาหาร ภาวะยูรเี มยี สง่ ผลใหค้ ลน่ื ไสอ้ าเจยี น เบอ่ื อาหาร -ระบบเลอื ด โลหติ จากผลจากการสรา้ ง Erythropoietin ลดลงเมด็ เลอื ดแดงอายุสน้ั จากภาวะกรดในร่างกายและการหลงั่ พาราธยั รอย์ มากจากการขาดแคลเซยี มส่งผลใหไ้ ขกระดูกฝ่อ กระทบการสรา้ งเมด็ เลอื ดแดง -ภาวะภมู ติ า้ นทานตา่ -ระบบกลา้ มเน้ือกระดูกการสงั เคราะหv์ it D ลดลงส่งผลต่อกระดูก -ระบบผวิ หนงั -ความไมส่ มดุลของอเิ ลค็ โตรไลต์ -ต่อมไรท้ ่อ ไทรอยด์ พาราไทรอยดผ์ ดิ ปกติ

Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis : CAPD ขอ้ บ่งช้ีในการทา CAPD -ผูป้ ่วย CKD ระยะท่ี 5: มอี าการของ Uremia, ภาวะนา้ เกนิ ทร่ี กั ษาไม่ไดด้ ว้ ยการกาจดั นา้ และเกลอื หรอื ยาขบั ปสั สาวะ, ภาวะทพุ โภชนาการ (Serum albumin <3.5 g/d - ตอ้ งการทา CAPD - ไม่สามารถทาทางออกของเลอื ดเพอ่ื ทา HD ได้ - ผูป้ ่วยทท่ี นการทา HD ไมไ่ ด้ เช่น CHF, CAD - ผูป้ ่วยเดก็ ขอ้ หา้ มในการทา CAPD เช่น - มรี อยโรคบรเิ วณผวิ หนงั หนา้ ทอ้ งทไ่ี ม่สามารถวางสายได้ -มพี งั ผดื ภายในช่องทอ้ งไม่สามารถวางสายได้ -มสี ภาพจติ บกพร่องอย่างรนุ แรง ซง่ึ อาจกระทบต่อการรกั ษาดว้ ยวธิ ีCAPD -มสี ง่ิ แปลกปลอมในช่องทอ้ ง - ไสเ้ลอ่ื น - นา้ หนกั มากกวา่ 90 กก. หรอื BMI > 35 -โรคลาไสอ้ กั เสบเร้อื รงั

หลกั การของ CAPD กลไกของ Solute Transport -Osmosis (การซมึ ผ่าน) คอื การเคลอ่ื นทข่ี องตวั ทาละลายจากทท่ี ม่ี คี วามเขม้ ขน้ นอ้ ยไปทท่ี ม่ี คี วามเขม้ ขน้ มาก -Diffusion (การแพร่ผา่ น)คอื การเคลอ่ื นทข่ี องสารละลายจากทท่ี ม่ี คี วามเขม้ ขน้ มากไปทท่ี ม่ี คี วามเขม้ ขน้ นอ้ ย - Convection(การนาพา)คอื การนาสารออกจากร่างกายโดยอาศยั คณุ สมบตั ใิ นการละลายของสารนน้ั ในตวั ทาละลาย - Ultrafiltration (การกรองนา้ )คอื การดงึ นา้ สว่ นเกนิ ออกจากร่างกายผา่ นทางเยอ่ื บชุ ่องทอ้ งโดยอาศยั สารทม่ี คี ณุ สมบตั ใิ นการดูดนา้

ขน้ั ตอนการลา้ งไตทางช่องทอ้ งแบบต่อเน่ือง (CAPD) ผูป้ ่วยทาการลา้ งวนั ละ 3-6 ครง้ั โดยการเปลย่ี นถ่ายนา้ ยา 3 ขนั้ ตอน ทาต่อเน่อื งเป็นวงจร 1. ขน้ั ถ่ายนา้ ยาออก (Drain) ถ่ายนา้ ยาคา้ งไวใ้ นช่องทอ้ ง 20 นาที 2. ขน้ั เตมิ นา้ ยาใหม่ (fill) ขนั้ เตมิ นา้ ยาใหมแ่ ทนทข่ี องเดมิ นาน 10-15นาที 3.ขนั้ การพกั ทอ้ ง (repression) การคงคา้ งนา้ ยา เพอ่ื ใหเ้กดิ การฟอก 4-6ชม การลา้ งไตทางช่องทอ้ งโดยการใชเ้คร่อื งอตั โนมตั ิ(automated peritoneal dialysis:PAD) เป็นการเปลย่ี นถา่ ย นา้ ยา 3ครงั้ โดยใชเ้คร่อื งอตั โนมตั แิ ทนผูป้ ่วย การเปลย่ี นถงุ น้ายา ปกตแิ พทยส์ งั่ ทา 4-5 ครงั้ ต่อวนั โดยเรม่ิ 6.00น 12.00 น. 18.00 น. 22.00 น.หากทาเกนิ 5 ครงั้ ใหเ้ร่มิ ท่ี 6.00 น. และทาจนครบตามแผนการรกั ษา สามารถทาทบ่ี า้ น ในพ้นื ทส่ี ะอาด ไมเ่ สย่ี งต่อการตดิ เช้อื เปลย่ี นถงุ นา้ ยา ใชเ้วลา 30 นาที /ครงั้

การพยาบาล -ระยะพกั ทอ้ ง (1-2 สปั ดาห)์ ไมใ่ หแ้ ผลโดน นา้ หา้ มเปิดแผลเอง ลดกจิ กรรมทท่ี าใหเ้หงอ่ื ออก งดใส่เส้อื ผา้ รดั เกนิ ไป หากมไี ขห้ รอื บวมส่วนต่างๆ ใหไ้ ปพบแพทย์ จากดั นา้ ดม่ื เลย่ี งกจิ กรรมทเ่ี พม่ิ แรงดนั ในช่องทอ้ ง ประมาณ 7-10 วนั หากมเี ลอื ดออกนา้ รวั่ ซมึ ใหพ้ บแพทย์ -ระยะหลงั พกั ทอ้ ง หมนั่ ตรวจสอบสาย ทาความสะอาด ตอ้ งไดร้ บั การยนื ยนั จากแพทยว์ า่ แผลแหง้ สนิท ถงึ จะอาบนา้ ได้ หา้ มโดยแป้งทาครมี บรเิ วณ ช่องทางออกของสาย ตดิ พลาสเตอรเ์ พอ่ื กนั การดงึ รงั้ -ระยะลา้ งไตทางช่องทอ้ ง มกั เร่มิ ลา้ งในสปั ดาหท์ ่ี 4 เนน้ การลา้ งมอื Medical hand washing ประเมนิ นา้ ยาและจดบนั ทกึ รกั ษาความสะอาดสง่ิ แวดลอ้ ม เฝ้าระวงั อาการแทรกซอ้ น นา้ ออกนอ้ ย นา้ เกนิ ตดิ เช้อื ความดนั โลหติ ตา่ บวม ออกกาลงั กาย รบั ประทานอาหาร พกั ผอ่ น พบแพทยต์ ามนดั แนะนาชงั่ นา้ หนกั ทกุ วนั ไมค่ วรข้นึ เกนิ 0.5 กก/วนั หา้ มยกของหนกั เกนิ 6 กก.

การประเมนิ ลกั ษณะแผล EXIT SITE



การฟอกเลอื ดดว้ ยเคร่อื งไตเทียม ขอ้ บ่งช้ีทวั่ ไป •Cr มากกวา่ mg/dlหรอื BUN มากกวา่ mg/dl •นา้ เกนิ หรอื นา้ ท่วมปอด •ความดนั โลหติ สูงไมต่ อบสนองต่อยา •มภี าวะเลอื ดออกผดิ ปกติ •ภาวะ Uremic pericarditis •N/V ตลอดเวลา ขอ้ บง่ ช้ีจากการทางานของไต •Weekly renal Kt/V urea ตา่ กวา่ 20 เน่อื งจากเสย่ี งต่อภาวะทพุ โภชนาการ •การเร่มิ ทาในผูป้ ่วยไตวายระยะสุดทา้ ยทพุ โภชนาการทม่ี กี ารปรบั ปรุงการบรโิ ภคโปรตนี และพลงั งานแลว้

เสน้ เลอื ดเพอ่ื การฟอกเลอื ด 1.เสน้ ฟอกชวั่ คราว double lumen catheter (DLC) หลอดเลอื ดดา ท่ี คอ หรอื ขาหนีบ 2.เสน้ ฟอกเลอื ดถาวร แบง่ เป็น 3 ชนดิ • Perm catheter สวนสายเขา้ ไปท่ี subclavian vein • Arteriovenous Fistula (AVF) • Arteriovenous graft (AVG) • AVF และ AVG นิยมทาทแ่ี ขนท่อนบน ทอ่ นลา่ ง และตน้ ขา

การพยาบาลกอ่ นและหลงั ผ่าตดั ตามมาตรฐานการพยาบาล การดูแลใหไ้ ดร้ บั ยากดภมู ติ า้ นทานของร่างกายเพอ่ื ป้องกนั การปฏเิ สธไตท่ปี ลูกถา่ ย และ Antibiotic



หน่วยที่ 12 การพยาบาลผู้ป่ วยทมี่ ภี าวะี็อก(shock ) และการพยาบาลผู้ป่ วยทม่ี อี วยั วะล้มเหลวหลายระบบ





















หน่วยท่ี 13 การฟื้ นคนื ีีพ



Step of BLS : CAB C : Circulation - คลาcarotid pulse 10 sec (ยกเวน้ Hypothermia 30-60sec) -นงั่ คุกเขา่ ขา้ งผูป้ ่วย

-start CPR -วางสนั มอื ขา้ งหน่งึ ตรงกลางหนา้ อกผูป้ ่วยบรเิ วณครง่ึ ลา่ งของกระดูกหนา้ อก -Positing แขน 2 ขา้ งเหยยี ดตรงในแนวดง่ิ กดหนา้ อกลกึ ประมาณ 5 cm แต่ไมเ่ กนิ 6 cm กดดว้ ยอตั ราเรว็ 100-120 ครงั้ ต่อนาที สลบั คนปมั ๊ ตอนท่ี ครบ 5cycle ตอ้ งใหส้ ญั ญาณ/ประเมนิ ชพี จร **ทกุ ครงั้ ทก่ี ดหนา้ อก เมอ่ื ปลอ่ ยแรงกด อย่าใหม้ อื ลอยจากกระดูกหนา้ อก**

A: Airway ทางเดนิ หายใจโลง่ : กาจดั สง่ิ แปลกปลอมออก  Non-Trauma:Head tilt chin lift  Trauma :Jaw thrust

B:Breathing -เป่าลมเขา้ ปอดทง้ั สองขา้ ง มองจากการเคลอ่ื นข้นึ ลงของหนา้ อก ใชเ้วลา 1 วนิ าทตี ่อครงั้ -อตั ราการกดหนา้ อก : การช่วยหายใจ 30:2

Automatic External Defibrillator : AED 5 ป : เปิด – แปะ – แปล – เปร้ยี ง – ปมั ๊ •ทนั ทที ่ี AED มาถงึ ใหเ้รม่ิ เปิดสวชิ ตท์ นั ที • ตดิ แผน่ กระตกุ หวั ใจทห่ี นา้ อกผูป้ ่วย • เครอ่ื งแนะนาใหช้ อ็ ค กดป่มุ ชอ็ ค • เครอ่ื งไมแ่ นะนาใหช้ อ็ คใหก้ ดหนา้ อกต่อ ** แน่ใจวา่ ไมม่ ใี ครสมั ผสั ผูป้ ่วยขณะเคร่อื งทาการวเิ คราะหห์ วั ใจหรอื กดป่มุ ช็อค**

สรปุ ภาพรวมของ BLS

Adrenaline Adrenaline รูปแบบยา 1mg/ml -กระตนุ้ α-adrenergic receptor มผี ลเพม่ิ ความดนั โลหติ จากการหดตวั ของหลอดเลอื ด -กระตนุ้ ß-adrenergic receptor มผี ลการกระตนุ้ การบบี ตวั ของหวั ใจและกระตนุ้ อตั ราการเตน้ ของหวั ใจ - Cardiac arrest(asystole, PEA)  IV 1mg push ทกุ 3-5 นาที (push NSS ตาม 10ml และยกแขนสูง ) Intratracheal 2-3 mg +NSS 10 ml - Symptomatic sinus bradycardia •ใชเ้มอ่ื ไมต่ อบสนองต่อ atropine • 10mg + 5%D/W 100 ml (1:10) IV 5-20 ml/hr -Anaphylaxis Angioedema • 0.5 mg IM +load IV NSS • กรณีไมต่ อบสนองต่อการรกั ษาใหซ้ า้ 0.5 mg IM ทกุ 10-15 นาที 2-3 ครงั้ หรอื อาจพจิ ารณาcontinuous IV drip

Cordarone (Amiodarone) รูปแบบยา 150mg/3ml -กลไกการออกฤทธ์ิ antiarrhythmic drugโดยลด automaticity ของ sinus node ทาใหห้ วั ใจเตน้ ชา้ ลง -ขอ้ บง่ ใช้ Cardiac arrest and Recurrent VT/VFทไ่ี มต่ อบสนองต่อ defibrillation และยา adrenaline ขนาดยา :300mg + 5%D/W 20 ml IV slow push ใน 3นาที อาจพจิ ารณาใหซ้ า้ 150 mg อกี 5นาทตี ่อมา -ขอ้ หา้ มใช้ Severe hypotension Pregnancy Heart block

ide effects: Hypotension Bradycardia Prolong QT interval Heart block CHF Phlebitis -ขอ้ ควรระวงั 1. ขณะdripไมค่ วรไดร้ บั ยา Betablocker, digoxin, diltiazem: เพม่ิ risk bradycardia, AV block Warfarin : เพม่ิ risk bleeding 2. การใหย้ าตอ้ งไมเ่ กนิ 2,200 mg in 24 ชวั่ โมง 3. ระดบั K และ Mg ตอ้ งอยู่ในเกณฑป์ กติ เน่อื งจากอาจเกดิ arrhythymia

THANK YOU