อีบุ๊ค นางสาาว อลิษา ชูฉางหวาง เลขที่41 6117701001085 Sec2

3. การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร - การการตรวจหาระดบั อเิ ลก็ โทรไลท์ ช่วยบอกระดบั ความสมดุลของอเิ ลก็ โทรไลทท์ ส่ี าคญั คอื โซเดยี มปกติ 135-145 ถา้ นอ้ ยจะทา ใหอ้ ่อนเพลยี กลา้ มเน้อื อ่อนแรง เป็นตะครวิ คลน่ื ไสอ้ าเจยี น (hyponatremia) และ โพแทสเซยี มปกติ 3.5 ถงึ 5.5 ถา้ นอ้ ยจะทาใหอ้ ่อนเพลยี ซมึ สบั สน กลา้ มเน้อื อ่อนแรง หวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ (hypokalemia) - การตรวจหาระดบั ยาในพลาสมาและปสั สาวะเพอ่ื ดูวา่ มสี าเหตจุ ากการไดร้ บั ยาหรอื สารพษิ หรอื ไม่ - การตรวจเสมหะ เพอ่ื เพาะเช้อื ดูวา่ มาจากการตดิ เช้อื ในทางเดนิ หายใจหรอื ไม่ 4. การการถ่ายภาพรงั สที รวงอกช่วยบอกสาเหตขุ องการเกดิ การหายใจลม้ เหลววา่ มาจากระบบทางเดนิ หายใจหรอื ไม่ 5. การวดั ความสามารถในการระบายอากาศใชส้ ไปโรมเิ ตอรเ์ พอ่ื ดูวา่ กลา้ มเน้ือเก่ยี วกบั การหายใจมคี วามสามารถพอในการช่วยระบาย อากาศหรอื ไม่ ซง่ึ ปกตจิ ะมคี ่า 5-8 ML ต่อนา้ หนกั 1 กโิ ลกรมั

การพยาบาลผูป้ ่วยภาวะการหายใจถกู กดอย่างเฉียบพลนั ในผูใ้ หญ่ Acute respiratory distress syndrome ภาวะทห่ี ายใจทไ่ี มเ่ พยี งพออย่างรนุ แรงออกซเิ จนในเลอื ดตา่ อย่างรวดเรว็ เน่อื งจากปอดมกี ารอกั เสบจงึ มกี ารซมึ ผ่านของเหลวท่ีผนงั หลอดลมและหลอด เลอื ดฝอยถงุ ลมเต็มไปดว้ ยของเหลวขดั ขวางการแลกเปลย่ี นแกส๊ สาเหต:ุ เกดิ จากการบาดเจบ็ ของปอดโดยตรงและโดยออ้ ม จากการตดิ เช้อื และไมต่ ดิ เช้อื การไหลเวยี นโลหติ ลดลง การแลกเปลย่ี นแกส๊ และการระบาย อากาศลดลง การประเมนิ สภาพผูป้ ่วย: - ระยะแรก เกดิ ข้นึ ภายหลงั 6 - 48 ชวั่ โมง เมอ่ื ปอดไดร้ บั บาดเจบ็ กระสบั กระส่าย หงดุ หงดิ หายใจหอบเหน่อื ย ไอ หายใจลดลงแต่เสยี งหายใจปกติ ความดนั ออกซเิ จนสูงร่วมกบั ภาวะร่างกายเป็นกรดจากการหายใจ แรงดนั สูงในขณะหายใจเขา้ หวั ใจเตน้ เรว็ อณุ หภมู สิ ูง - ระยะหลงั ความดนั ออกซเิ จนลดลง หายใจหอบเหน่อื ยอย่างรนุ แรง ความดนั คารบ์ อนไดออกไซดล์ ดลงร่วมกบั ภาวะร่างกายเป็นด่างจากการหายใจ หวั ใจเตน้ เรว็ ซดี เขยี ว เสยี งปอดมแี ครเกลิ และรอนไค การรกั ษาและการป้องกนั : การระบายอากาศ, การกาซาบ

การพยาบาลผูป้ ่วยภาวะปอดบวมน้า pulmonary edema การทม่ี ภี าวะสารนา้ ซมึ ออกจากหลอดเลอื ดในปอดเขา้ ไปคา้ งอยู่ในถงุ ลมปอดและช่องวา่ งระหวา่ งเซลลข์ องปอดอย่างเฉียบพลนั ทาใหป้ อดทา หนา้ ทล่ี ดลงอย่างกะทนั หนั พยาธสิ ภาพ: ปกตแิ รงดนั นา้ ในหลอดเลอื ดแดงเลก็ จะมคี วามดนั มาก ดงั นน้ั สารนา้ จงึ ถกู ดนั ออกนอกหลอดเลอื ดฝอยเขา้ สู่ช่องวา่ งระหวา่ งเซลล์ ในปอดและหลอดเลอื ดดาเลก็ จะมแี รงดงึ นา้ มากดงึ นา้ เขา้ สู่หลอดเลอื ดฝอยเพราะฉะนนั้ แรงดนั และแรงดงึ จงึ ตอ้ งมกี ารทางานสมดุลกนั ผนงั ของ หลอดเลอื ดฝอยบางมากและสารบางอย่างผา่ นออกไปการเคลอ่ื นยา้ ยดงั กลา่ วข้นึ อยู่กบั แรงดนั 2 อย่างคอื แรงดนั นา้ ในหลอดเลอื ดและแรงดงึ นา้ ในหลอดเลอื ด สาเหต:ุ - จากหวั ใจ ventricle ซา้ ยลม้ เหลวล้นิ mitral ปรมิ าณนา้ มากกวา่ ปกติ - ไมใ่ ช่จากหวั ใจ มกี ารแลกเปลย่ี นของหลอดเลอื ดฝอยของปอดทาใหส้ ารนา้ ซมึ ผา่ นออกมา, แรงดงึ ของ plasma ลดลง, ระบบถ่ายเท นา้ เหลอื งอดุ ตนั ,ไมท่ ราบสาเหตแุ น่นอน

ปจั จยั ชกั นา: ภาวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ, กลา้ มเน้อื หวั ใจหย่อนสมรรถภาพอย่างรวดเรว็ , มปี รมิ าณนา้ และสารละลายในร่างกายเพม่ิ ข้นึ อย่าง รวดเรว็ , การหยุดยาทช่ี ่วยทางานของหวั ใจ, ภาวะทห่ี วั ใจตอ้ งทางานเพม่ิ ข้นึ จนสูไ้ มไ่ หว การประเมนิ สภาพ: 1.การซกั ประวตั กิ ารเจบ็ ป่วย เพอ่ื บง่ ช้ถี งึ ภาวะปอดบวมนา้ เช่น หายใจลาบาก ไอมเี สมหะเป็นฟองสชี มพู ฟงั เสยี งปอดพบเสยี งราลและวดี๊ ผวิ หนงั เยน็ ซดี หวั ใจเตน้ เรว็ BP สูง วติ กกงั วล 2. ภาพรงั สที รวงอกแสดงลกั ษณะปอดบวมนา้ เช่น เหน็ หลอดเลอื ดดาในปอดชดั เจนในบรเิ วณปอดสว่ นบนเป็นรูปคลา้ ยเขากวาง อาจเหน็ เงา หวั ใจใหญ่กวา่ ปกติ

โรคอบุ ตั ใิ หม่โควิด19 การตดิ ต่อ: ตดิ ต่อจากการสมั ผสั กบั ละออง ไอ จาม หรอื ส่งิ ของ อาหาร ร่างกายทป่ี นเป้ือนนา้ มกู เสมหะนา้ ลายของผูต้ ดิ เช้อื โดยตรง ทนั ที อาการทวั่ ไป: มไี ข้ ไอแหง้ อ่อนเพลยี อาการทพ่ี บไมบ่ อ่ ย:ปวดเมอ่ื ยเน้อื ตวั เจบ็ คอ ทอ้ งเสยี ตาแดง ปวด ศีรษะ สูญเสยี ความสามารถในการดมกลน่ิ และรบั รส ผน่ื บนผวิ หนงั หรอื น้วิ มอื น้วิ เทา้ เปลย่ี นสี อาการรนุ แรง: หายใจลาบากหรอื หายใจถ่ี เจบ็ หนา้ อกหรอื แน่นหนา้ อก สูญเสยี ความสามารถในการพดู และเคลอ่ื นไหว

การอา่ น Arterial Blood gas (ABG) ค่าปกติ pH : 7.35-7.45 ค่าปกติ Paco2 : 45-35 Respirarory ค่าปกติ Hco3 : 22-26 Metabolic การแปลผล 1. pH normal เป็น acidosis หรอื alkalosis 2. CO2 normal เพอ่ื ดูวา่ เป็น Respiratory ถา้ > 45 น่าจะเป็น acidosis และหาก < 35 -->alkalosis 3. HCO3 normal เพอ่ื ดูวา่ เป็น Metabolic ถา้ > 26 น่าจะเป็น alkalosis และถา้ < 22 น่าจะเป็น acidosis 4. ดูความสอดคลอ้ งกนั ระหวา่ ง pH กบั CO2 หรอื HCO3 -> ค่าไปทศิ ทางเดยี วกนั ตรงขา้ มกนั เช่น หาก pH ตา่ (เป็นกรด) และ CO2 สูง (เป็นกรด) แต่ HCO3 normal/ตา่ เลก็ นอ้ ย อาจเป็น Respiatory acidosis หาก pH สูง (เป็นด่าง) และ HCO3 สูง (ด่าง) แต่ CO2 normal อาจเป็น Metabolic Alkalosis 5. ดู pO2 วา่ ปกติ หรอื มี Hypoxemia และ Level of Hypoxemia

บทท่ี 6 การจัดการเกย่ี วกบั ทางเดนิ หายใจ และการพยาบาลผู้ป่ วยทใี่ ี้เครื่องี่วยหายใจ

หลกั การทางานของเคร่อื งช่วยหายใจ เป็นขบวนการดนั อากาศเขา้ สูป่ อด โดยอาศยั ความดนั บวก มหี ลกั การแบบเดยี วกบั การเป่าปาก หรอื เป่าอากาศเขา้ ไปในปอดของผูป้ ่วยเม่ือปอดขยายตวั ได้ ระดบั หน่งึ แลว้ จงึ ปลอ่ ยใหอ้ ากาศระบายออก วงจรการทางานของเคร่อื งช่วยหายใจ 1.Trigger คอื กลไกกระตนุ้ แหลง่ จ่ายกา๊ ซทาใหเ้กดิ การหายใจเขา้ เกดิ ไดจ้ าก ความดนั ปรมิ าตร การไหล และเวลา 2.Limit คอื กลไกทด่ี ารงไวโ้ ดยเคร่อื งมกี ารจากดั ค่าความดนั ปรมิ าตร การไหล ไมใ่ หเ้กดิ อนั ตรายต่อปอดของผูป้ ่วย 3.Cycle คอื กลไกทเ่ี ปลย่ี นจากระยะหายใจเขา้ เป็นหายใจออก อาจกาหนดดว้ ยความดนั (pressure cycle) หรอื ปรมิ าตร (volume cycle) 4.baseline คอื กลไกทใ่ี ชใ้ นการหยุดจ่ายกา๊ ซ ไมว่ า่ จะกาหนดดว้ ยความดนั ปรมิ าตร หรอื เวลา เมอ่ื ส้นิ สดุ การหายใจ เขา้ การหายใจออกจะเร่มิ ตน้ จนส้นิ สุดการหายใจออก baseline จงึ มคี ่าเป็นศูนย์

ชนิดการทางานของเคร่อื งช่วยหายใจ แบง่ ตามตวั ควบคมุ การหายใจเขา้ (control variable) แบง่ เป็น 4 ชนดิ 1. เคร่อื งกาหนดอตั ราการไหลตามทก่ี าหนด (flow control variable) 2. เคร่อื งกาหนดปรมิ าตรตามทก่ี าหนด (Volume control variable) 3. เคร่อื งกาหนดความดนั ถงึ จดุ ทก่ี าหนด (Pressure control variable) 4. เคร่อื งกาหนดเวลาในการหายใจเขา้ (Time control variable) ขอ้ บ่งช้ีในการใชเ้ คร่อื งช่วยหายใจ จะใชใ้ นกรณีผูป้ ่วยมภี าวะวกิ ฤตของร่างกาย เป็นผูป้ ่วยทม่ี อี วยั วะสาคญั ของร่างกายทางานลม้ เหลว และมปี ญั หาซบั ซอ้ นในการ รกั ษาพยาบาล โดยเฉพาะปญั หาทน่ี าเขา้ สูภ่ าวะ เสย่ี งทจ่ี ะเกดิ การหายใจลม้ เหลว มรี ายละเอยี ด ดงั น้ี 1.ปญั หาระบบหายใจ เช่น ผูป้ ่วยมภี าวะหายใจชา้ (bradypnea) ,ภาวะหยุดหายใจ(apnea) ,มโี รค asthma หรอื COPD ทม่ี อี าการรุนแรง ,มภี าวะหายใจลม้ เหลว (respiratory failure),มกี ารอดุ กน้ั ของทางเดนิ หายใจส่วนบน 2.ผูป้ ่วยมปี ญั หาระบบไหลเวยี น เช่น มภี าวะชอ็ ครนุ แรง, มภี าวะหวั ใจหยุดเตน้ (cardiac arrest) 3.ผูป้ ่วยบาดเจบ็ ศีรษะ มเี ลอื ดออกในสมอง มพี ยาธสิ ภาพในสมองรุนแรง หรอื ผูป้ ่วยมคี ่า GCS ≤ 8 คะแนน 4.ผูป้ ่วยหลงั ผ่าตดั ใหญ่และไดร้ บั ยาระงบั ความรูส้ กึ นาน เช่น ผ่าตดั ปอดหรอื หวั ใจ 5.ผูป้ ่วยทม่ี ภี าวะกรด ด่างของร่างกายผดิ ปกติ มคี ่า arterial blood gas ผดิ ปกติ

สว่ นประกอบของเคร่อื งช่วยหายใจ 1.เป็นระบบการควบคมุ ของเคร่อื งช่วยหายใจ (Ventilation control system) ซง่ึ ผูใ้ ชส้ ามารถปรบั ตง้ั ค่า (setting) ให้ เหมาะสมกบั สภาพผูป้ ่วย เมอ่ื เปิดเครอ่ื งช่วยหายใจ ในสว่ นน้จี ะเป็นระบบการควบคุมของเคร่อื งช่วยหายใจ มปี ่มุ ปรบั ตงั้ ค่าโหมดช่วยหายใจชนิดต่างๆ ใหก้ ดเลอื ก เช่น CMV/ SIMV/ SPONT (spontaneous) 2.เป็นระบบการทางานของผูป้ ่วย (Patient monitor system ) เป็นสว่ นทแ่ี สดงค่าต่างๆ สามารถวดั ไดจ้ ากผูป้ ่วยและจาก เครอ่ื งช่วยหายใจ 3.เป็นระบบสญั ญาณเตอื นทงั้ การทางานของเคร่อื ง (Alarm system) ซง่ึ ประกอบดว้ ย Alarm system เป็นระบบสญั ญาณ เตอื นทงั้ การทางานของเคร่อื ง และของผูป้ ่วยทไ่ี มไ่ ดอ้ ยู่ในขอบเขตท่ี เครอ่ื งตง้ั ค่าไว้ เช่น มเี สยี งเตอื นเมอ่ื ความดนั ในทางเดนิ หายใจผูป้ ่วยสูงกวา่ หรอื ตา่ กวา่ ค่าทก่ี าหนดไว,้ มเี สยี งเตอื นดงั ข้นึ ถา้ ปรมิ าตรกา๊ ซทจ่ี ่ายใหผ้ ูป้ ่วยตา่ หรอื สูงเกนิ ค่าทต่ี งั้ ไว้ 4.เป็นสว่ นทใ่ี หค้ วามช่มุ ช้นื แก่ทางเดนิ หายใจ (Nebulizer or humidifier) ประกอบดว้ ย Nebulizer or humidifier มรี ะบบพน่ ละอองฝอย โดยทาใหน้ า้ ระเหยเป็นไอไปกบั กา๊ ซ

คาศพั ทห์ รอื ความหมายของแตล่ ะพารามิเตอรท์ ่ีใชใ้ นการตง้ั ค่าเคร่อื งช่วยหายใจ 1.F หรอื rate หมายถงึ ค่าอตั ราการหายใจ ควรตง้ั อตั ราการหายใจประมาณ 12-20 ครงั้ / นาที 2. Vt : tidal volume เป็นค่าปรมิ าตรอากาศทไ่ี หลเขา้ หรอื ออก จากปอดผูป้ ่วยหรอื ค่าปรมิ าตรการหายใจเขา้ หรอื ออกใน 1ครง้ั ของ การหายใจปกติ มหี น่วย เป็นมลิ ลลิ ติ ร ค่าปกตปิ ระมาณ 7-10 มลิ ลลิ ติ ร/ กโิ ลกรมั 3. Sensitivity หรอื trigger effort เป็นค่าความไวของเคร่อื งทต่ี งั้ ไว้ เพอ่ื ใหผ้ ูป้ ่วยออกแรงนอ้ ยทส่ี ุด ในการกระตนุ้ เคร่อื งช่วยหายใจ ตงั้ ค่าประมาณ 2 lit/min 4. FiO2 (fraction of inspired oxygen) เป็นค่าเปอรเ์ ซน็ ต์ ออกซเิ จนทเ่ี ปิดใหผ้ ูป้ ่วย ตง้ั ค่าประมาณ 0.4-0.5 หรอื 40-50 % แต่ถา้ ผูป้ ่วยมี พยาธสิ ภาพรุนแรง เช่น ภาวะปอดอกั เสบ จะตง้ั ค่าออกซเิ จน 1 หรอื 100 % เมอ่ื อาการดขี ้นึ จงึ ค่อยๆ ปรบั ลดลงมา 5. PEEP (Positive End Expiratory Pressure) เป็นค่าทท่ี าใหค้ วามดนั ในช่วงหายใจออกสุดทา้ ยมแี รงดนั บวกคา้ งไวใ้ นถงุ ลมปอด ตลอดเวลา ช่วยลดแรงในการหายใจ ป้องกนั ปอดแฟบ และเพม่ิ พ้นื ทแ่ี ลกเปลย่ี นกา๊ ซ ปกตจิ ะตง้ั 3-5 เซนตเิ มตรนา้ ถา้ ผูป้ ่วยปอดมพี ยาธสิ ภาพรนุ แรงแพทย์ อาจปรบั ตงั้ ค่า PEEP มากกวา่ 5 เซนตเิ มตรนา้ 6. Peak Inspiratory Flow (PIF) หมายถงึ อตั ราการไหลของอากาศเขา้ สูป่ อดของผูป้ ่วยสูงสุด ในการหายใจเขา้ แต่ละครงั้ มหี น่วยเป็นลติ ร/ นาที 7. I:E (inspiration : expiration) อตั ราสว่ นระหวา่ งเวลาทใ่ี ชใ้ นการหายใจเขา้ ต่อเวลาทใ่ี ช้ ในการหายใจออก ในผูใ้ หญ่ตง้ั 1:2, 1:3 8. Minute volume (MV) เป็นปรมิ าตรอากาศทห่ี ายใจเขา้ / ออก ทงั้ หมด ใน 1 นาที มคี ่าเท่ากบั tidal volume x อตั ราการหายใจ

หลกั การตง้ั เคร่อื งช่วยหายใจ แบง่ เป็น 2 ชนิด หลกั ๆ คอื 1.ชนิดช่วยหายใจ (full support mode) 1.1continuous Mandatory Ventilation: CMV คอื เคร่อื งช่วยหายใจจะควบคมุ การหายใจหรอื ช่วยหายใจเอง ทง้ั หมดตามทถ่ี กู กาหนด ใชส้ าหรบั ผูป้ ่วยทม่ี ภี าวะวกิ ฤต นิยมใชบ้ อ่ ย 2 วธิ ี คอื -การควบคุมดว้ ยปรมิ าตร (Volume Control : V- CMV Mode) -การควบคมุ ดว้ ยความดนั (Pressure Control : P-CMV Mode 1.2 Assisted /Control ventilation: A/C เป็นวธิ ที ใ่ี หผ้ ูป้ ่วยหายใจกระตนุ้ เคร่อื ง เครอ่ื งจงึ จะเร่มิ ช่วยหายใจ โดย กาหนดเป็นความดนั หรอื ปรมิ าตรตามทไ่ี ดก้ าหนดไว้ แต่อตั ราการหายใจจะกาหนด โดยผูป้ ่วยถา้ ผูป้ ่วยไม่หายใจ เครอ่ื งจะช่วยหายใจตามอตั ราการ หายใจทต่ี ง้ั ค่าไว้ ใชใ้ นกรณี เช่น ผูป้ ่วยรูส้ กึ ตวั สญั ญาณชพี คงท่ี และเรม่ิ หายใจเองไดบ้ า้ ง

2. ชนดิ หย่าเคร่อื งช่วยหายใจ (weaning mode) ใชส้ าหรบั ผูป้ ่วยทห่ี ายใจเองไดแ้ ลว้ เช่น ผูป้ ่วยรูส้ กึ ตวั ดี สญั ญาณชพี คงท่ี มี พยาธสิ ภาพของโรคดขี ้นึ 2.1 mode SIMV : synchronized intermittent mandatory ventilation คอื เครอ่ื งช่วย หายใจตามปรมิ าตร หรอื ความดนั ทต่ี งั้ ค่าไว้ และตามเวลาทก่ี าหนดไมว่ า่ ผูป้ ่วยหายใจเองหรอื ไม่ 2.2 mode PSV: Pressure support ventilation คอื เครอ่ื งช่วยเพม่ิ แรงดนั บวก เพอ่ื ช่วยเพม่ิ ปรมิ าตร อากาศขณะผูป้ ่วยหายใจเองซง่ึ จะช่วยลดการทางานของกลา้ มเน้อื หายใจการตง้ั ค่า จงึ ไมก่ าหนดอตั ราการหายใจ แต่ตอ้ งตงั้ FiO2และ PEEP ร่วมดว้ ย 2.3 Mode CPAP: Continuous Positive Airway Pressure / Sponstaneous คอื ผูป้ ่วยกาหนดการหายใจเอง โดยเคร่อื งไมต่ ง้ั ค่าอตั ราการหายใจและเครอ่ื งช่วยเพม่ิ แรงดนั บวกต่อเน่อื งตลอดเวลา เพอ่ื ใหม้ แี รงดนั บวกคา้ งใน ปอดช่วยเพม่ิ ปรมิ าตรของปอด การตงั้ CPAP หนา้ จอจะกาหนดใหต้ ง้ั PEEP

การพยาบาลผูป้ ่วยขณะคาทอ่ ช่วยหายใจ 1.ตรวจวดั สญั ญาณชพี ตดิ ตามคลน่ื ไฟฟ้าหวั ใจและตดิ ตามความอม่ิ ตวั ของออกซเิ จนตรวจและบนั ทกึ ทกุ 1-2 ชวั่ โมงหรอื ข้นึ อยู่กบั สภาพของผูป้ ่วย 2.จดั ทา่ นอนศีรษะสูง 45-60 องศาเพอ่ื ใหป้ อดขยายตวั ดี 3.ดูขนาดท่อช่วยหายใจเบอรอ์ ะไรและก่ตี าแหน่งความลกึ และลงบนั ทกึ ทกุ วนั และดูการผูกยดึ ท่อช่วยหายใจดว้ ยพลาสเตอรไ์ มใ่ หเ้ลอ่ื น 4.ฟงั เสยี งปอดเพอ่ื ประเมนิ วา่ มเี สยี งผดิ ปกตหิ รอื ไมแ่ ละประเมนิ ลกั ษณะการหายใจและดูวา่ มภี าวะขาดออกซเิ จนหรอื ไม่ เช่น ผูป้ ่วยมรี มิ ฝีปากเขยี ว กระสบั กระส่าย 5.ตดิ ตามผลเอกซเรยป์ อดขณะถา่ ยภาพตรงหนา้ ไมก่ ม้ หรอื เหน็ หนา้ เพอ่ื ดูความผดิ ปกตขิ องปอด 6.ตรวจสอบความดนั ในกระเปาะของท่อช่วยหายใจ ค่าปกติ 25-30 หรอื 20-25 mmHg เพอ่ื ป้องกนั การบวมตบี แคบของกลอ่ งเสยี ง 7.เคาะปอดและดูดเสมหะเพอ่ื ใหท้ างเดนิ หายใจโลง่ และประเมนิ การหายใจและฟงั เสยี งปอดหลงั ดูดเสมหะ 8.ทาความสะอาดช่องปากดว้ ยนา้ ยา 0.12% chlorhexidine ทกุ 8 ชวั่ โมงหรอื อย่างนอ้ ยวนั ละ 2 ครงั้ เพอ่ื ลดจานวนเช้อื โรคในปาก และลาคอ ป้องกนั การเกดิ ปอดอกั เสบ

การพยาบาลผูป้ ่วยขณะใชเ้ คร่อื งช่วยหายใจ 1.ดูแลสายท่อวงจรเครอ่ื งช่วยหายใจไมใ่ หห้ กั พบั หรอื หลดุ และมนั เตมิ นา้ ในหมอ้ นา้ เพอ่ื ใหค้ วามช้นื อยู่เสมอหมอ้ นา้ ควรมอี ณุ หภมู ิ 37 องศาเซลเซยี ส 2.ดูแลใหอ้ าหารทางสายยางอย่างเพยี งพอ 3.ตดิ ตามค่าอลั บูมนิ ค่าปกติ 3.5-5 gm/dL. 4.ดูแลใหผ้ ูป้ ่วยไดร้ บั สารนา้ และอเิ ลคโตรไลตท์ างหลอดเลอื ดดา และตดิ ตามค่า CVP ค่าปกติ 6-12 cmH2O 5.ตดิ ตาม urine output ค่าปกติ 0.5 ถงึ 1 cc และบนั ทกึ I/O 6.ตดิ ตามผล arterial blood gas ในหลอดเลอื ดแดงเพอ่ื ดูค่าความผดิ ปกตขิ องกรดด่างในร่างกาย 7.ดูแลดา้ นจติ ใจเน่อื งจากผูป้ ่วยมกั มปี ญั หาเก่ยี วกบั ความกลวั วติ กกงั วลเครยี ด แพทยพ์ ยาบาลควรพดู คุยใหก้ าลงั ใจ ตอบขอ้ สงสยั บอกวา่ เวลาให้ ผูป้ ่วยและอาจใหผ้ ูป้ ่วยสอ่ื สารดว้ ยการเขยี นหรอื ใชภ้ าพ

ภาวะแทรกซอ้ นจากการคาทอ่ ช่วยหายใจและใชเ้ คร่อื งช่วยหายใจ 1.ผลต่อระบบหวั ใจและการไหลเวยี นเลอื ด อาจทาใหค้ วามดนั เลอื ดตา่ เน่อื งจากใหp้ ositive pressure สูง เช่น ตงั้ ค่า TV หรอื PEEP สูง จงึ ทาใหเ้ลอื ดไหลกลบั สูห่ วั ใจนอ้ ยลง 2. ผลต่อระบบหายใจ อาจเกิดการบาดเจบ็ บรเิ วณกลอ่ งเสยี งและหลอดลมและอาจเกิดแผลอาจทาใหห้ ลอดลมตบี แคบจากความดนั ในกระเปาะทส่ี ูงกว่าปกติ และอาจทาใหถ้ งุ ลมปอดแตก อาจเกดิ ภาวะปอดแฟบ ภาวะพษิ จากออกซเิ จน ภาวะเลอื ดไมส่ มดุลของกรดหรอื ด่างภาวะปอดอกั เสบจากการใชเ้คร่อื งช่วย หายใจ 3. ผลกระทบต่อระบบทางเดนิ อาหาร ผูป้ ่วยทใ่ี ชเ้คร่อื งช่วยหายใจอาจมแี ผล หรอื เลอื ดออกในทางเดนิ อาหาร จากภาวะเครยี ดหรอื ขาดออกซเิ จน แพทยจ์ งึ ให้ ยาลดการหลงั่ กรด 4.ผลต่อระบบประสาท เน่อื งจากเคร่อื งช่วยหายใจใหแ้ รงดนั บวก ทาใหเ้ลอื ดดาไหลกลบั จากสมองนอ้ ยลง อาจทาใหผ้ ูป้ ่วยมคี วามดนั ในกะโหลกศีรษะสูง จงึ ควรจดั ท่าศีรษะสูง 30-45 องศา ระวงั ไมใ่ หค้ อพบั และป้องกนั การไอและตา้ นเคร่อื ง 5.ผลกระทบดา้ นจติ ใจ ผูป้ ่วยอาจมคี วามเครยี ด กลวั วติ กกงั วล คบั ขอ้ งใจทต่ี อ้ งพง่ึ พาผูอ้ น่ื ถกู จากดั การ เคลอ่ื นไหวและสาหรบั ผูป้ ่วยทอ่ี ยู่ในหอผูป้ ่วยวกิ ฤต เกนิ 3 วนั อาจมอี าการ ICU syndrome พยาบาลจงึ ควรทกั ทาย บอกวนั เวลา ใหผ้ ูป้ ่วยรบั รูท้ กุ วนั ดูแลช่วยเหลอื กจิ วตั รต่างๆ และใหก้ าลงั ใจ

การพยาบาลผูป้ ่วยท่หี ย่าเคร่อื งช่วยหายใจ(Weaning) การหย่าเครอ่ื งช่วยหายใจ (weaning) หมายถงึ กระบวนการลด และเลกิ ใช้ เคร่อื งช่วยหายใจ หรอื ใหผ้ ูป้ ่วยหายใจเองทาง T- piece หรอื หายใจเองโดยไมพ่ ง่ึ พาเครอ่ื งช่วยหายใจ หลกั การหย่าเคร่อื งช่วยหายใจ เมอ่ื ผูป้ ่วยมพี ยาธสิ ภาพดขี ้นึ แพทยป์ ระเมนิ อาการแลว้ พจิ ารณาใหห้ ย่าเคร่อื งช่วยหายใจ ซง่ึ มเี กณฑห์ ลกั ๆดงั น้ี 1.พยาธสิ ภาพของโรคหมดไปหรอื ดขี ้นึ 2. กาลงั สารองของปอดเพยี งพอ (adequate pulmonary reserve) 3. ผูป้ ่วยมภี าวะหายใจไดเ้องอย่างปลอดภยั และไมม่ กี ารทางานของระบบอน่ื ๆลม้ เหลว

วิธกี ารหย่าเคร่อื งช่วยหายใจ วธิ ที 1่ี และวธิ ที 2่ี เป็นการหยา่ เคร่อื งช่วยหายใจขณะยงั ใชเ้คร่อื งช่วยหายใจ วธิ ที 3่ี เป็นการหย่าเคร่อื งช่วยหายใจดว้ ยอปุ กรณ์ oxygen T-piece วธิ ที ่ี 1 ใช้ pressure support ventilation (PSV) ซง่ึ เป็นโหมดทผ่ี ูป้ ่วยหายใจเอง หลกั การคือ เคร่อื งช่วยหายใจจะช่วยใหม้ แี รงดนั บวกเทา่ ทก่ี าหนดตลอดช่วงเวลาหายใจเขา้ การตงั้ ค่าแรงดนั บวกอาจเร่มิ จาก 14-16 แลว้ ค่อยๆปรบั ลดใหเ้ป็น 6-8 เซนตเิ มตรนา้ แสดงว่าผูป้ ่วยหายใจไดแ้ ละ สามารถหย่าเคร่อื งช่วยหายใจได้ วธิ ที ่ี 2 Synchronize Intermittent Mandatory ventilation (SIMV)มกั ใชร้ ่วมกบั PSV หลกั การคอื ผูป้ ่วย หายใจเองบางสว่ นโดยทางานประสานกนั กบั การช่วยหายใจของเคร่อื ง ซง่ึ จะช่วยเท่ากบั อตั ราทก่ี าหนดไว้ เช่น ตง้ั ไว้ 10-12 ครงั้ ต่อนาทแี ลว้ ค่อยๆปรบั ลดจน เหลอื 5 ครง้ั ต่อนาทแี ละกาหนดแรงดนั บวก วธิ ที ่ี 3 การใชอ้ อกซเิ จน T-piece การเตรยี มอปุ กรณ์ 1. ชดุ อปุ กรณ์ใหอ้ อกซเิ จน 2. นา้ กลนั่ และกระบอกใส่นา้ กลนั่ 3. ท่อยาว 1 อนั และท่อสนั้ 1 อนั ประกอบเขา้ กบั ขอ้ ต่อรูปตวั T โดยแบ่งเป็น 2 ชนดิ ชนดิ ท่ี 1 ทดลองใหผ้ ูป้ ่วยหายใจเองถา้ หายใจไดน้ านมากกวา่ 30 นาที จะมโี อกาสถอดท่อหายใจได้ ชนดิ ท่2ี ใหผ้ ูป้ ่วยฝึกหายใจเองหลกั การคือใหผ้ ูป้ ่วยหายใจเองเท่าทท่ี าไดแ้ ต่ไม่ควรเหน่อื ยสลบั กบั การพกั โดยใชเ้คร่อื งช่วยหายใจ

การพยาบาลผูป้ ่วยท่หี ย่าเคร่อื งช่วยหายใจ 1.การพยาบาลระยะกอ่ นหยา่ เครอ่ื งช่วยหายใจ ประเมนิ สภาพทวั่ ไป ผูป้ ่วยควรจะรูส้ กึ ตวั พยาธสิ ภาพผูป้ ่วยดขี ้นึ ,ผูป้ ่วยมสี ญั ญาณชพี คงท่ี เช่น อตั ราการเตน้ ของหวั ใจ 50-120 ครง้ั /นาที หวั ใจเตน้ ไมผ่ ดิ จงั หวะ ความดนั โลหติ systolic 90-120 diastolic 60-90 mmHg และไมใ่ ชย้ ากระตนุ้ ความดนั โลหติ เช่น ยา Dopamine, Levophed, PEEP ไมเ่ กนิ 5-8cmH2O, FiO2 ≥ 40-50%, O2 Sat ≥ 90%, ผูป้ ่วยหายใจได,้ ค่า RSBI < 105 breaths/min/L (Rapid shallow breathing index) คอื ความสามารถในการหายใจเองของผูป้ ่วย,ค่าอเิ ลคโตรไลท์ Potassium > 3 mmol/L,ผูป้ ่วยมี metabolic status ปกต,ิ albumin >2.5 gm/dL,ไมม่ ภี าวะซดี Hematocrit> 30%,ไมใ่ ชย้ านอนหลบั หรอื ยาคลายกลา้ มเน้ือ ,ประเมนิ cuff leak test,ผูป้ ่วยควรนอนหลบั ตดิ ต่อกนั อย่างนอ้ ย 2-4 ชวั่ โมง หรอื 6-8 ชวั่ โมง /วนั ,ประเมนิ ความพรอ้ มดา้ นจติ ใจ เช่น ผูป้ ่วยกงั วลหรอื กลวั หายใจเองไมไ่ ด้ ควรอธบิ ายใหเ้ขา้ ใจ เพอ่ื ใหเ้กดิ ความมนั่ ใจ ซง่ึ จะมโี อกาสหย่าไดส้ าเรจ็

2.การพยาบาลระยะหยา่ เครอ่ื งช่วยหายใจ พูดคุยใหก้ าลงั ใจ ใหค้ วามมนั่ ใจ , จดั ท่านอนศีรษะสูง 30-60 องศา , ดูดเสมหะใหท้ างเดนิ หายใจโลง่ หรอื อาจพน่ ยาขยายหลอดลม ตามแผนการ รกั ษา , สงั เกตอาการเหงอ่ื แตก ซมึ กระสบั กระส่าย,วดั สญั ญาณชพี ทกุ 15 นาที – 1 ชวั่ โมง ขอ้ บง่ ช้ที ต่ี อ้ งยุตกิ ารหย่าเครอ่ื งช่วยหายใจ 1.ระดบั ความรูส้ กึ ตวั ลดลงหรอื เปลย่ี นแปลงเช่นเหงอ่ื ออกซมึ สบั สน 2.อตั ราการหายใจมากกวา่ 35 ครง้ั ต่อนาทแี ละใชก้ ลา้ มเน้อื ในการหาย 3.ความดนั โลหติ ค่า diastolic เพม่ิ หรอื ลดจากเดมิ มากกวา่ 20 4.HR เพม่ิ หรอื ลดจากเดมิ มากกวา่ 20 ครงั้ หรอื มากกวา่ 120 ครงั้ ต่อนาที 5.มกี ารเปลย่ี นแปลง total volume นอ้ ยกวา่ 200 6.oxygen SAT นอ้ ยกวา่ 90% arterial blood gas ความดนั ของออกซเิ จนนอ้ ยกวา่ 60 7.ถา้ พดู ป่วยไมผ่ า่ นการอย่า ใหด้ ูสาเหตุ เช่น เสมหะมาก หรอื เสมหะอดุ กนั้ ใหs้ uction และช่วยหายใจ

3.ระยะก่อนถอดท่อช่วยหายใจ ผูป้ ่วยทอ่ี ย่าสาเรจ็ เพอ่ื จะดูอาการแลว้ ขนั้ ตอนต่อไปจะถอดทอ่ ช่วยหายใจใหผ้ ูป้ ่วยจะมกี ารประเมนิ และเตรยี มอุปกรณก์ ่อนถอดท่อช่วยหายใจ ไดแ้ ก่ 1.ประเมนิ วา่ ผูป้ ่วยความรูส้ กึ ตวั ดมี รี เี ฟลก็ การกลนื การไอดี 2. ประเมนิ ปรมิ าณเสมหะของผูป้ ่วย 3. วดั cuff lesk test 4.ใหผ้ ูป้ ่วยงดนา้ งดอาหาร 4 ชวั่ โมงเพอ่ื ป้องกนั การสาลกั เขา้ หลอดลมและปอด 5. เตรยี มอปุ กรณใ์ หอ้ อกซเิ จน เช่น mask 6. เชค็ อปุ กรณใ์ ส่ท่อช่วยหายใจใหม้ พี รอ้ มใช้

4.ระยะถอดท่อช่วยหายใจและการดูแลหลงั ถอดทอ่ ช่วยหายใจ 1. บอกใหผ้ ูป้ ่วยทราบ 2.suction 3.หลงั ถอดท่อช่วยหายใจใหอ้ อกซเิ จน mask with bag / mask with nebulizer และบอกใหผ้ ูป้ ่วยสูดหายใจ เขา้ ออกลกึ ๆ 4.จดั ท่านอนใหผ้ ูป้ ่วยศีรษะสูง 5.เชค็ vital signs oxygen SAT สงั เกตลกั ษณะการหายใจและบนั ทกึ ทกุ ๆ 15 ถงึ 30 นาทใี นช่วงแรกถา้ ผูป้ ่วยหายใจ เหน่อื ยมเี สยี งหายใจดงั ตอ้ งรายงานแพทย์

การพยาบาลผูป้ ่วยท่มี ภี าวะวกิ ฤตทางเดินหายใจส่วนบน สาเหตขุ องทางเดินหายใจสว่ นบนอดุ กน้ั 1. บาดเจบ็ จากสาเหตตุ ่างๆ เช่น ถกู ยงิ ถกู ทารา้ ยร่างกาย ไดร้ บั อบุ ตั เิ หตุ ไฟไหม้ 2. มกี ารอกั เสบตดิ เช้อื บรเิ วณทางเดนิ หายใจสว่ นบน เช่น กลอ่ งเสยี งอกั เสบ 3. มกี อ้ นเน้อื งอก มะเรง็ 4. สาลกั สง่ิ แปลกปลอม เช่น เศษอาหาร ฟนั ปลอม 5. ชอ็ คจากการแพ้ 6. โรคหอบหดื โรคหลอดลมอดุ กนั้ เร้อื รงั 7. มภี าวะกลอ่ งเสยี งบวมเน่อื งจากการคาทอ่ ช่วยหายใจนาน

อาการ และอาการแสดงของภาวะทางเดินหายใจสว่ นบนอดุ กน้ั หายใจมเี สยี งดงั ,ฟงั ดว้ ยหูฟงั มเี สยี งลมหายใจเบา ,เสยี งเปลย่ี น ,หายใจลาบาก ,กลนื ลาบาก ,นอนราบไมไ่ ด,้ รมิ ฝีปากเขยี วคลา้ ออกซเิ จนตา่ (< 90%) วธิ ที าใหท้ างเดนิ หายใจโลง่ จากการอดุ กน้ั ของสง่ิ แปลกปลอมในช่องปากและทางเดินหายใจ 1.การจดั ทา่ ควรจดั ทา่ นอนตะแคงเกือบควา่ หน้า 2.ใช้มอื เปิ ดทางเดินหายใจเป็นส่ิงแปลกปลอมในคอให้ใช้นิว้ ล้วงและกวาดออกมา 3.กาจดั ส่ิงแปลกปลอมในปากและคอโดยการเอาออก 4.การบีบลมเข้าปอด 5.การใช้อปุ กรณ์ใสท่ อ่ ทางเดนิ หายใจ 6.การป้ องกนั เสมหะอดุ กนั้ 7.การทาหตั ถการเอาสง่ิ แปลกปลอมออกจากทางเดนิ หายใจ เช่น ทา abdominal thrust

การสาลกั สง่ิ แปลกปลอมและมีการอดุ กน้ั ทางเดินหายใจสว่ นบน 1.การอดุ กนั้ แบบไมส่ มบูรณ์ (incomplete obstruction) 2.การอดุ กน้ั แบบสมบูรณ์ (complete obstruction) อาการ และอาการแสดง เอามอื กมุ คอ ไมพ่ ูด ไมไ่ อ ไดย้ นิ เสยี งลมหายใจเขา้ เพยี งเลก็ นอ้ ย หรอื ไมไ่ ดย้ นิ เสยี งลมหายใจ รมิ ฝีปากเขยี ว หนา้ เขยี ว และ อาจลม้ ลง การรกั ษาพยาบาล ซกั ประวตั /ิ ตรวจร่างกาย ฟงั breath sound,Check vital signs + O2 sat ,ใหอ้ อกซเิ จน เปอรเ์ ซน็ ตส์ ูง ชนิดทไ่ี มม่ อี ากาศภายนอกเขา้ มาผสม (high flow) ,ดูแผนการรกั ษาของแพทย์ เช่น ใสเ่ ครอ่ื งมอื หรอื สง่ ผา่ ตดั ส่องกลอ้ ง เพอ่ื เอาสง่ิ แปลกปลอมออก

การช่วยเหลอื ผูป้ ่วยสาลกั สง่ิ แปลกปลอมหรอื มีการปิดกน้ั ทางเดินหายใจสว่ นบนชนิดสมบูรณ์ -abdominal thrust กรณีไมม่ คี นช่วยเหลอื ใหโ้ นม้ ตวั พาดเกา้ อ้แี ลว้ ดนั ทอ้ งตวั เองเขา้ หาพนกั งานเกา้ อ้ี --abdominal thrust ช่วยใหผ้ ูป้ ่วยยนื กางขาออกเลก็ นอ้ ย และใชม้ อื กดเสยี งข้นึ ดา้ นบน -Chest thrust ช่วยในกรณีทผ่ี ูป้ ่วยเป็นคนอว้ นหรอื ทอ้ ง -Back Blow รายการยนื บรเิ วณดา้ นขา้ งของผูป้ ่วยและผูป้ ่วยกลมุ่ ใชม้ อื ตบระหว่างสมคั รทงั้ สองขา้ ง -กรณีทช่ี ่วยเหลอื เบ้อื งตน้ แลว้ สง่ิ อดุ กน้ั ไม่หลดุ ออกหรอื หลดุ ออกแต่ผูป้ ่วยมภี าวะหวั ใจหยุดเตน้ ใหร้ บี ทาการกดนวดหวั ใจหรอื CPR หลงั จากกดหนา้ อกให้ ช่วยหายใจแต่ใหเ้ปิดปากดูถา้ พบสง่ิ แปลกปลอม ตอ้ งเอาออกและรบี ช่วยหายใจ -การเปิดทางเดนิ หายใจใหโ้ ลง่ โดยใชอ้ ปุ กรณ์oropharyngeal airway โดยการเลอื กขนาด oropharyngeal airway โดยการวดั ทบ่ี รเิ วณมมุ ปากเป็นต่งิ หูของผูป้ ่วย โดยตอนใส่จะหงายข้นึ แลว้ ค่อยๆหมนุ ตามสรรี ะของปากเพราะถา้ หากใสต่ รงๆล้นิ จะกนั้ อยู่ -การเปิดทางเดนิ หายใจใหโ้ ลง่ โดยใชอ้ ปุ กรณ์nasopharyngeal airway โดยการแจง้ ใหผ้ ูป้ ่วยทราบและจดั ท่าศีรษะและใบหนา้ ในแนวตรง หลอ่ ลน่ื อปุ กรณ์ดว้ ย k -y gel เพอ่ื ป้องกนั การบาดเจบ็ ของผนงั จมกู และสอดเขา้ ไปในรูจมกู ขา้ งใดขา้ งหน่ึงอย่างนุ่มนวลระวงั เลือดออก -การช่วยหายใจทางหนา้ กาก (mask ventilation) เป็นการช่วยหายใจกรณีผูป้ ่วยมภี าวะ hypoxia และหายใจเฮอื ก หรอื หยุดหายใจ เพอ่ื ใหผ้ ูป้ ่วยไดร้ บั ออกซเิ จนก่อนใสท่ ่อช่วยหายใจ อปุ กรณ์ oropharyngeal airway /nasal , ambu,mask no 3-4 ,อปุ กรณ์ใหอ้ อกซเิ จน,เคร่อื ง สาย suction

ขน้ั ตอนการช่วยหายใจดว้ ยหนา้ กาก 1.จดั ทา่ ผูป้ ่วยโดยวางใบหนา้ ผูป้ ่วยแนวตรง 2.จดั ทางเดนิ หายใจใหโ้ ลง่ 3.มอื ทไ่ี มถ่ นดั ทาC/E โดยเอาน้ิวกลางนางกอ้ ยจบั ทข่ี ากรรไกรและน้วิ ช้กี บั น้วิ หวั แมม่ อื วางบนหนา้ กากและครอบหนา้ กากใหแ้ น่นไมใ่ หม้ ลี มรวั่ และใชม้ อื ท่ี ถนดั จบั ambu bag 4.ตรวจดูหนา้ อกวา่ มกี ารขยายและขยบั ข้นึ ลงแสดงวา่ มลี มเขา้ ทรวงอก 5.ดูสผี วิ ปลายมอื ปลายเทา้ 6.หลงั บบี แอมบูช่วยหายใจถา้ ผูป้ ่วยทอ้ งป่องมากแสดงวา่ บบี ลมเขา้ ทอ้ งใหใ้ ส่สายซคั ชนั่ ทางปากไปในกระเพาะและดูดลมออก -การช่วยหายใจโดยการใส่ Laryngeal mask airway (LMA) กรณีผูป้ ่วยมปี ญั หาร่างกายขาดออกซเิ จนหรอื ไมร่ ูส้ กึ ตวั และหยุด หายใจและไมม่ แี พทยใ์ สท่ อ่ ช่วยหายใจหรอื กรณีใสย่ ากหรอื ท่อช่วยหายใจไมไ่ ด้ ขนั้ ตอนการใส่ 1.ช่วยหายใจทาง mask เพอ่ื ใหอ้ อกซเิ จนสารองก่อน size lma 2.ใชม้ อื ขวาจบั LMA เหมอื นจบั ปากกาและเอาดา้ นหลงั ของหนา้ กากใสป่ ากผูป้ ่วย 3.เมอ่ื เสรจ็ แลว้ ใชไ้ ซร้งิ 10 ml ใสล่ มเขา้ กระเปาะ

การช่วยเหลอื ผูป้ ่ วยท่มี ปี ญั หาภาวะวกิ ฤตทางเดินหายใจสว่ นบนโดยการใสท่ อ่ ช่วยหายใจมีขอ้ บ่งช้ี ดงั น้ี ผูป้ ่วยทม่ี ที างเดนิ หายใจส่วนบนอดุ กน้ั และหายใจเหน่อื ย หายใจลาบาก ร่างกายขาดออกซเิ จน หยุดหายใจสาเหตุ เช่น บาดเจบ็ บรเิ วณใบหนา้ คอ อวยั วะทางเดนิ หายใจอกั เสบ หอบหดื รุนแรงไดย้ าขยายหลอดลมแลว้ อาการไมด่ ขี ้นึ และร่างกายขาดออกซเิ จน การเตรยี มอปุ กรณใ์ สท่ ่อช่วยหายใจ (endotracheal tube) เชค็ อปุ กรณใ์ หพ้ รอ้ มอย่าง เช่น Endotracheal tube no 7,7.5,8 , Laryngoscope เชค็ ไฟใหส้ วา่ งดี , ambu , mask no 4-5 , stylet , syring 10cc, KY jelly , suction , อปุ กรณช์ ดุ ใหอ้ อกซเิ จน ขน้ั ตอนปฏบิ ตั ิ แจง้ ใหผ้ ูป้ ่วยทราบและเตรยี มอปุ กรณใ์ หพ้ รอ้ ม ช่วยหายใจดว้ ย mask ventilationเพอ่ื ใหผ้ ูป้ ่วยไดร้ บั ออกซเิ จนเพยี งพอ จน O2 sat> 95%,Suction เมอ่ื แพทย์ เปิดปาก ใส่ laryngoscope พยาบาล สง่ E.T ใหแ้ พทยใ์ นมอื ดา้ นขวา และเมอ่ื แพทยใ์ ส่ ET. เขา้ trachea แพทยจ์ ะบอกใหด้ งึ stylet ออกใช้ syringe ขนาด 10 cc. ใส่ลมเขา้ ทก่ี ระเปาะทอ่ E.T ประมาณ 5-6 ml. และใชน้ ้วิ มอื คลาดูบรเิ วณ cricoid ถา้ มลี มรวั่ ใหใ้ สล่ มเพม่ิ ทก่ี ระเปาะครงั้ ละ 1 ml. จนไมม่ ลี มรวั่ ทค่ี อเอาสายออกซเิ จน ต่อเขา้ กบั ambu bag บบี ปอดช่วยหายใจ ดูการขยายตวั ของหนา้ อก ให้ 2 ขา้ งเทา่ กนั และฟงั เสยี งปอดใหเ้ทา่ กนั ทงั้ 2 ขา้ ง ดูตาแหน่งทอ่ ช่วยหายใจท่ี มมุ ปากลกึ ก่ซี .ม และตดิ พลาสเตอรท์ ท่ี ่อ E.T ถา้ ผูป้ ่วยด้นิ ใหใ้ ส่ oropharyngeal airway เพอ่ื ป้องกนั การกดั ท่อช่วยหายใจ

บทท่ี 7 การพยาบาลผู้ป่ วยทม่ี ภี าวะวกิ ฤตและ ฉุกเฉินของหลอดเลอื ดหัวใจ กล้ามเนือ้ หัวใจ

การพยาบาลผูป้ ่วยระบบหวั ใจและหลอดเลอื ด การเกบ็ รวบรวมขอ้ มลู ในการประเมนิ ป่วยระบบหวั ใจ ประกอบดว้ ย 1.การซกั ประวตั ิ เช่น - ประวตั กิ ารเจบ็ ป่วยปจั จบุ นั - อาการและอาการแสดง (O,P,Q,R,S,T) 2.การตรวจร่างกาย - การดู เช่น ดูลกั ษณะทรวงอก ดู cyanosis edema - การฟงั เช่น Heart Sounds - การเคาะ เช่น การเคาะบรเิ วณหวั ใจจะเคาะไดเ้สยี งทบึ ถา้ เคาะทบึ ไดเ้ลย mid clavicular line แสดงวา่ มหี วั ใจโต - การคลา เช่น คลาชพี จร คลาบรเิ วณหนา้ อก

3.การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารและการตรวจพเิ ศษต่างๆ -Laboratory test เช่น Cardiac Marker ตรวจการทางานของตบั -Chest X ray -Echocardiogram ตรวจหวั ใจดว้ ยคลน่ื เสยี งสะทอ้ น โดยใส่ transducer ผ่านทางหลอดอาหาร (Transesophageal Echocardiography: TEE) -Doppler ultrasonography ตรวจในกรณีทส่ี งสงั สยั วา่ มกี ารอดุ ตนั ของหลอดเลอื ด เช่นDVT -EKG, Electrophysiologic studies -Cardiac catheterization และ Coronary angiography คอื การตรวจหวั ใจโดยการ ใส่สายสวนหวั ใจเขา้ ทางหลอดเลอื ดแดง หรอื หลอดเลอื ดดา เพอ่ื สอดใส่สายสวนชนิดต่างๆเขา้ ไป หรอื เพอ่ื ทาหตั ถการ -Exercise test เป็นการทดสอบสมรรถภาพของหวั ใจและการไหลเวยี นโลหติ -Radionuclide เป็นการตรวจโดยใชส้ ารกมั มนั ตรงั สใี นการประเมนิ กลา้ มเน้ือหวั ใจตาย

โรคหลอดเลอื ดหวั ใจ (CORONARY ARTERY DISEASE : CAD) Acute Coronary Syndrome คอื กลมุ่ อาการโรคหวั ใจขาดเลอื ดทเ่ี กดิ ข้นึ เฉียบพลนั สาเหตจุ ากหลอด เลอื ดแดงโคโรนารอี ดุ ตนั จากการแตกของคราบไขมนั ร่วมกบั มลี ม่ิ เลอื ดอดุ ตนั ซง่ึ มอี าการทส่ี าคญั คอื เจบ็ แคน้ อกรุนแรงเฉียบพลนั หรอื เจบ็ ขณะพกั นานกวา่ 20 นาที แบง่ เป็น 2 ชนิด 1. ST-elevation acute coronary syndrome ภาวะหวั ใจขาดเลอื ดเฉียบพลนั ทพ่ี บความผดิ ปกตขิ องคลน่ื ไฟฟ้า หวั ใจมลี กั ษณะ ST segment ยกข้นึ อย่างนอ้ ย 2 leads ทต่ี ่อเน่อื งกนั หรอื เกดิ left bundle branch block (LBBB) ข้นึ มาใหม่ ซง่ึ เกดิ จากการอดุ ตนั ของหลอดเลอื ดหวั ใจเฉียบพลนั 2. Non-ST-elevation acute coronary syndrome ภาวะหวั ใจขาดเลอื ดเฉียบพลนั ชนดิ ทไ่ี มพ่ บ ST elevation มกั พบลกั ษณะของคลน่ื ไฟฟ้าหวั ใจเป็น ST segment depression หรอื T wave inversion ร่วมดว้ ยหากมอี าการนานกวา่ 30 นาที อาจจะเกดิ กลา้ มเน้อื หวั ใจตายเฉียบพลนั ชนิด non-ST elevation MI (NSTEMI, or Non-Q wave Ml) หรอื ถา้ อาการไมร่ ุนแรงอาจเกดิ เพยี งภาวะเจบ็ เคน้ อกไมค่ งท่ี (unstable anging; UA) การแบง่ ระหวา่ ง UA กบั NSTEMI ข้นึ อยู่กบั ระดบั เอน็ ไซมข์ องหวั ใจ

สาเหตขุ องโรคหลอดเลอื ดหวั ใจ ▪Coronary atherosclerosis (more than 90%) ▪Coronary spasm ▪Dissecting ▪Circulation disorder (shock, heart failure) ▪Embolism ▪Arteritis ปจั จยั เสย่ี งท่ที าใหเ้ กดิ โรคหลอดเลอื ดหวั ใจ ยนี ส์ อายุ ความอว้ น โรคเบาหวาน สูบบหุ ร่ี ไขมนั ในเลอื ด ความดนั โลหติ สูง ความเครยี ด เพศ

อาการเจบ็ หนา้ อก Angina pectoris อาการเจบ็ หนา้ อกชนิดคงท่ี (Stable angina) เกดิ จากปจั จยั เหน่ยี วนา เช่น การออกกาลงั กาย เกดิ อารมณร์ ุนแรง - อาการเจบ็ หนา้ อกชนิดคงทจ่ี ะดขี ้นึ ถา้ ไดน้ อนพกั - ระยะเวลาทเ่ี จบ็ ประมาณ 0. 5-20 นาที - เกดิ จากรูหลอดเลอื ดแดงโคโรนารแี คบเกนิ กวา่ 75% อาการเจบ็ หนา้ อกชนิดไม่คงท่ี (Unstable angina) - เจบ็ นานมากกวา่ 20 นาที -อมยาใตล้ ้นิ 3 เมด็ แลว้ ไมด่ ขี ้นึ -เกดิ จาก plaque rupture (Acute Myocardial Infarction)

ความรนุ แรงเป็น 3 ลกั ษณะ 1.กลา้ มเน้อื หวั ใจขาดเลอื ดไปเล้ยี ง (Ischemia) - เซลลข์ าดออกซเิ จนขนาดนอ้ ย ซง่ึ เป็นภาวะเร่มิ แรกของกลา้ มเน้อื หวั ใจตาย - คลน่ื T ลกั ษณะหวั กลบั 2.กลา้ มเน้อื หวั ใจไดร้ บั การบากเจบ็ (Injury) - เซลลก์ ลา้ มเน้อื ของหวั ใจ ขาดออกซเิ จนพอทางานไดแ้ ต่ไมส่ มบูรณ์ - ST ยกข้นึ (ST segment elevation) หรอื ตา่ ลง (ST segment depression) 3.กลา้ มเน้อื หวั ใจตาย (Infarction) - กลา้ มเน้อื หวั ใจขาดเลอื ดมาก -คลน่ื Q ทก่ี วา้ งมากกวา่ 0.04 วนิ าที

EKG changed in MI - ST-segment elevation มากกวา่ หรอื เท่ากบั 2.5 mm ในผูช้ ายทอ่ี ายุ นอ้ ยกวา่ 40 ปี และมากกวา่ หรอื เทา่ กบั 2 mm ในผูช้ ายอายุมากกวา่ 40 ปี - มากกวา่ หรอื เทา่ กบั 1.5 mm ของ leads V2–V3 ในผูห้ ญงิ - ST segment elevation มากกวา่ หรอื เท่ากบั 1 mm ใน Lead อน่ื ๆ

การวนิ ิจฉยั โรคหลอดเลอื ดหวั ใจ 1.การซกั ประวตั อิ ย่างละเอยี ดรวมทง้ั ปจั จยั เสย่ี งต่างๆ 2.จากการตรวจร่างกาย - กลา้ มเน้ือหวั ใจตายมากกวา่ 25% จะมอี าการของหวั ใจซกี ซา้ ยลม้ เหลว นา้ ท่วมปอด หายใจลาบากหายใจเหน่อื ย เขยี ว เป็นตน้ - กลา้ มเน้อื หวั ใจตายมากกวา่ 40% จะมอี าการเจบ็ หนา้ อกร่วมกบั ภาวะชอ็ กจากหวั ใจ เหงอ่ื ออก ตวั เยน็ เป็นลม

3.ตรวจคลน่ื ไฟฟ้าหวั ใจ 12 ลดี (Lead) - กลา้ มเน้อื หวั ใจบาดเจบ็ จะพบระยะหา่ งระหวา่ ง ST ยกสูง (ST Elevation) ตอ้ งสามารถวนิ ิจฉยั ไดภ้ ายใน 10 นาที Coronary Arteries

4.ตรวจหาระดบั เอนไซมข์ องหวั ใจ (Cardiac enzyme) 5. การตรวจคลน่ื ไฟฟ้าหวั ใจขณะออกกาลงั กาย (Exercise stress test) 6. การตรวจสวนหวั ใจโดยการฉีดสารทบึ แสง (Coronary angiography) หลกั การรกั ษาผูป้ ่วยโรคหลอดเลอื ดหวั ใจ - ลดการทางานของหวั ใจ>>Absolute bed rest - ลดปจั จยั เสย่ี งทท่ี าใหเ้กดิ อาการเจบ็ หนา้ อก - ลดการทางานของหวั ใจ

การรกั ษา 1. การรกั ษาทางยาชนิดต่างๆ - ยากลมุ่ ไนเตรต (Nitrates) - ยาปิดกน้ั เบตา้ (β-adrenergic blocking drugs) - ยาตา้ นแคลเซยี ม (Calcium channel blockers) 2. การสวนหวั ใจขยายเสน้ เลอื ดหวั ใจโคโรนารี - Percutaneous transluminal coronary angiography-PTCA

- Coronary atherectomy - Intracoronary stent - Eximer laser coronary angioplasty

บทบาทพยาบาลในการดูแลผูป้ ่วยกลมุ่ ACS 1.ประเมนิ สภาพผูป้ ่วยอย่างรวดเรว็ 2. ประสานงานตามทมี ผูด้ ูแลผูป้ ่วยกลมุ่ หวั ใจขาดเลอื ดเฉียบพลนั 3. ใหอ้ อกซเิ จนเมอ่ื มภี าวะ hypoxemia 4. พยาบาลตอ้ งตดั สนิ ใจตรวจคลน่ื ไฟฟ้าหวั ใจทนั ที โดยทาพรอ้ มกบั การซกั ประวตั แิ ละแปลผลภายใน 10 นาที - รายงานแพทยใ์ นกรณีพบวา่ มี ST-elevate ท่ี Lead II III aVF - ตรวจคลน่ื ไฟฟ้าหวั ใจ ดา้ นขวา (right side EKG) ทนั ที เพอ่ื ตรวจดู lead V4R วา่ มี ST-elevateหรอื ไม่ - เจาะ lab ส่งตรวจ cardiac marker, electrolyte

5.เฝ้าระวงั อาการและอาการแสดงของการเกดิ cardiac arrest - เตรยี มรถ emergency และเครอ่ื ง defibrillator ใหพ้ รอ้ มใชง้ าน 6.การพยาบาลกรณี EKG show ST elevation หรอื พบ LBBB mเกดิ ข้นึ ใหม่ - เตรยี มผูป้ ่วยเพอ่ื เขา้ รบั การรกั ษาโดยการเปิดหลอดเลอื ดโดยเร่งด่วน 7. พยาบาลตอ้ งประสานงานจดั หาเคร่อื งมอื ประเมนิ สภาพและดูแลรกั ษาผูป้ ่วยใหเ้พยี งพอ 8. เตรยี มความพรอ้ มของระบบสนบั สนุนการดูแลรกั ษา 9. ปรบั ปรุงระบบสง่ ต่อผูป้ ่วยใหร้ วดเรว็ และปลอดภยั

การดูแลผูป้ ่วยท่ไี ดร้ บั ยากลมุ่ Thrombolytic ในปจั จบุ นั มี 2 กลมุ่ 1. fibrin non-specific agents เช่น Streptokinase 2. กลมุ่ fibrin specific agents เช่น Alteplase (tPA),Tenecteplase (TNK-tPA) -ไม่ทาใหค้ วามดนั โลหติ ลดตา่ ลงอนั เป็นผลขา้ งเคียงของยา การดูแลผูป้ ่วยท่ไี ดร้ บั ยาละลายล่มิ เลอื ด 3 ระยะ ระยะกอ่ นใหย้ า - เปิดโอกาสใหซ้ กั ถาม และตดั สนิ ใจรบั การรกั ษา - ประเมนิ การใหย้ าตามแบบฟอรม์ การใหย้ าละลายลม่ิ เลอื ด - ดูแลใหผ้ ูป้ ่วยและ/หรอื ญาติ เซน็ ยนิ ยอมในการใหย้ า streptokinase - ตดิ ตามค่า BP, PT, PTT, platelet count, hematocrit และ signs ofbleeding - เตรยี มอปุ กรณ์โดยเตรยี มอปุ กรณช์ ่วยชวี ติ ใหพ้ รอ้ มใชง้ าน - ทบทวนคาสงั่ ของแพทย์ เพอ่ื ใหแ้ น่ใจวา่ แผนการรกั ษาถกู ตอ้ ง - หลกั 6R - เตรยี มยา streptokinase 1,500,000 unit (1 vial) ละลายยาดว้ ย 0.9 % normal saline 5 ml

ระยะท่ี 2 การพยาบาลระหว่างใหย้ า - ดูแลใหผ้ ูป้ ่วยไดร้ บั ยาละลายลม่ิ เลอื ด (streptokinase) 1.5 ลา้ นยูนติ ผสม0.9%NSS 100 มลิ ลลิ ติ ร หยดใหท้ างหลอดเลอื ดดาใน 1 ชวั่ โมง โดยใหย้ าผ่านinfusion pump - ดูแลผูป้ ่วยอย่างใกลช้ ดิ อยู่เป็นเพอ่ื นผูป้ ่ วยอย่างใกลช้ ดิ ตลอดเวลาระหวา่ งใหย้ าเพอ่ื ลดความกลวั และความวติ กกงั วล - เฝ้าตดิ ตามอาการต่างๆอย่างใกลช้ ดิ ระหวา่ งการใหย้ าละลายลม่ิ เลอื ด - v/s ทกุ 15 นาที - วดั และบนั ทกึ สญั ญาณชพี ระดบั ความรูส้ กึ ตวั ทกุ 5 - 10 นาที - Monitor EKG - ตดิ ตามการเกดิ การแพ้ allergic reaction

ระยะท่ี 3 การพยาบาลหลงั ใหย้ า - ประเมนิ ระดบั ความรูส้ กึ ตวั โดย Glasgow Coma Scale (GCS) ทกุ 5 - 10 นาทใี น 2 ชวั่ โมงแรกหลงั จากนน้ั ประเมนิ ทกุ 1 ชวั่ โมง จนครบ 24 ชวั่ โมง - ประเมนิ สญั ญาณชพี ทกุ 15 นาทใี น 1 ชวั่ โมงแรก ทกุ 30 นาที ในชวั่ โมงทส่ี อง และทกุ 1ชวั่ โมงจนสญั ญาณชพี ปกติ - Monitoring EKG ไวต้ ลอดเวลาจนครบ 72 ชวั่ โมง - ประเมนิ อาการและอาการแสดงของภาวะเลอื ดออกงา่ ยหยุดยากของอวยั วะต่าง ๆ ในร่างกายทกุ ระบบ - ตดิ ตามคลน่ื ไฟฟ้าหวั ใจ 12 Lead ทกุ ๆ 30 นาที - ควรสง่ ต่อผูป้ ่วยเพอ่ื ทาการขยายหลอดเลอื ดหวั ใจในสถานพยาบาลทม่ี คี วามพรอ้ มโดยเรว็ ทส่ี ดุ ภายในช่วงเวลา 90 - 120 นาที หลงั เรม่ิ ใหย้ า ละลายลม่ิ เลอื ด - ทากจิ วตั รประจาวนั ดว้ ยความระมดั ระวงั และเบา ๆ งดการแปรงฟนั ในระยะแรก - ดูแลใหก้ ารพยาบาลดว้ ยความนุ่มนวล - ตดิ ตามผล CBC, Hct และ coagulogram - (intake/output) ทกุ 8 ชวั่ โมง - ดูแลใหย้ า enoxaparin i.v. then s.c. ต่อเน่อื งตามแผนการรกั ษาประมาณ 8 วนั 10

3. การผ่าตดั - เป็นการผ่าตดั ทาทางเบย่ี งเพอ่ื ใหเ้ลอื ดเดนิ ทางออ้ มไปเล้ยี งกลา้ มเน้ือหวั ใจส่วนปลาย (Coronary artery bypass graft: CABG) - ทาใหห้ วั ใจหยุดเตน้ ดว้ ยนา้ ยาคารด์ โิ อพลเี จยี (Cardioplegia) - มที งั้ ชนดิ ทจ่ี าเป็นตอ้ งใชห้ วั ใจเทยี ม (Cardiopulmonary machine:CPB) และ OPCAB ช่วยเหลอื ผูป้ ่วย MI ดว้ ย IABP การช่วยเหลอื การทางานของหวั ใจดว้ ย Intraaortic Bal loon Pump: IABP or Counterpulsation

หลกั การพยาบาลผูป้ ่วยโรคหลอดเลอื ดหวั ใจ - เพอ่ื การฟ้ืนฟูสภาพของผูป้ ่วยกลา้ มเน้ือหวั ใจตาย มี 4 ระยะ 1.ระยะเจบ็ ป่วยเฉียบพลนั (Acute Illness) : Range of motion 2.ระยะพกั ฟ้ืนในโรงพยาบาล (Recovery) :do daily activities 3.ระยะพกั ฟ้ืนทบ่ี า้ น (Convalescence) : exercise don’t work 4.ตลอดการดาเนินชวี ติ (long – term conditioning) : do work วตั ถปุ ระสงคก์ ารพยาบาลและกจิ กรรมการพยาบาล การปฎบิ ตั ติ นเมอ่ื กลบั บา้ น - หลกี เลย่ี งปจั จยั เสย่ี งต่างๆ - เรม่ิ จากทางานเบาๆ แลว้ ค่อยๆเพม่ิ ข้นึ - พกยา Isordil ตดิ ตวั

การพยาบาลผูป้ ่วยหลงั ผ่าตดั ทาทางเบ่ยี งหลอดเลอื ดหวั ใจ หลอดเลอื ดแดงโคโรนารซี ง่ึ เป็นหลอดเลอื ดทน่ี าเลอื ดไปเล้ยี งสว่ นต่างๆ ของกลา้ มเน้ือหวั ใจ โดยหลอดเลอื ดแดงโคโรนารี จะแตกแขนงออกจากสว่ นตน้ ของหลอดเลอื ดแดงใหญ่เอออรต์ า้ (Aorta) ในสว่ นทเ่ี รยี กวา่ Sinus of Valsava โดยแบง่ เป็นหลอดลอื ดโคโรนารหี ลกั 2 เสน้ คอื 1.หลอดเลอื ดแดงโคโรนารขี วา (Right Coronary Artery : RCA) 2. หลอดเลอื ดแดงโคโรนารซี า้ ย (Left Coronary Artery) หรอื เรยี กวา่ Left Main แตก แขนงหลอดเลอื ดออกเป็น 2 เสน้ คอื 1. Left Anterior Descending Artery (LAD) 2.Left Circumflex Artery (LCx) สาเหตขุ องโรคหลอดเลอื ดแดงโคโรนารี เช่น ความดนั โลหติ สูง เบาหวานหรอื นา้ ตาลในเลอื ดเพม่ิ ข้นึ การสูบบหุ ร่ี ไขมนั คอเลสเตอรอล นา้ หนกั เกนิ หรอื อว้ น

การวนิ ิจฉยั โรคหลอดเลอื ดแดงโคโรนารี 1. การซกั ประวตั ิ 2. การตรวจ ECG, Chest X-ray 3. การตรวจทางทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร 4. การเดนิ สายพาน (Exercise Stress Test;EST) หรอื การทา Dubotamine Stress Test 5. การตรวจคลน่ื เสยี งสะทอ้ นหวั ใจ (Echocardiography) 6. การฉีดสารทบึ รงั สเี ขา้ หลอดเลอื ดแดงโคโรนารี (Coronary Angiography; CAG) การรกั ษาโรคหลอดเลอื ดแดงโคโรนารี 1. การรกั ษาดว้ ยยา (Pharmacologic therapy ) 2. การรกั ษาโดยใชบ้ อลลูนถา่ งขยายหลอดเลอื ดหวั ใจ (Percutaneous Coronary Intervention (PCI)) 3. การผา่ ตดั ทางเบย่ี งหลอดเลอื ดหวั ใจ (Coronary artery bypass graft (CABG))เป็นกระบวนการผ่าตดั โดยใชเ้สน้ เลอื ดทข่ี าและผนงั หนา้ อก เพอ่ื ทาการต่อเช่อื มเสน้ เลอื ดใหใ้ หม่