MIS2020

ชอ่ื หนังสือ ข้อเสนอแนะด้านการพัฒนาระบบบรกิ ารการผ่าตัดแผลเลก็ ปี 2563 (Minimally Invasive Surgery: MIS) Recommendations for the development of the service system MIS 2020 (Minimally Invasive Surgery) บรรณาธิการ คณะแพทยศาสตรศ์ ริ ริ าชพยาบาล ผู้ช่วยศาสตราจารย์นายแพทย์ธัญเดช นมิ มานวฒุ ิพงษ ์ โรงพยาบาลพหลพลพยุหเสนา นายแพทย์วิบลู ย์ ภัณฑบดีกรณ ์ โรงพยาบาลมหาราชนครราชสมี า นายแพทย์ทวชี ัย วิษณุโยธนิ ท่ปี รกึ ษาบรรณาธกิ าร โรงพยาบาลราชวถิ ี นายแพทยท์ ว ี รัตนชเู อก รองอธบิ ดกี รมการแพทย์ นายแพทย์ณรงค ์ อภิกุลวณิช รองอธบิ ดีกรมการแพทย์ นายแพทยณ์ ฐั พงศ ์ วงศว์ ิวัฒน ์ ทมี บรรณาธิการ คณะแพทยศาสตรศ์ ริ ริ าชพยาบาล 1. ผูช้ ว่ ยศาสตราจารยแ์ พทย์หญงิ ฐิติกญั ญา ดวงรตั น ์ กองวชิ าการแพทย์ 2. นายแพทย์กติ ตวิ ฒั น ์ มะโนจนั ทร์ กองวชิ าการแพทย์ 3. นางสาวศิวาพร สังรวม กองวิชาการแพทย์ 4. นายสมิทธิกร เย็นวฒั นา กองวิชาการแพทย์ 5. นางสาวลลิตา พนาคร กองวชิ าการแพทย์ 6. นางสาวลดั ดาวัลย์ ชะละจิตต ์ จัดพิมพโ์ ดย กองวชิ าการแพทย์ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข ถนนตวิ านนท ์ อา� เภอเมอื ง จงั หวดั นนทบุรี 11000 โทรศัพท ์ 0 2590 6056 โทรสาร 0 2591 8265 พิมพค์ ร้ังที่ 1 เมษายน 2563 พมิ พท์ ่ี สา� นักงานกจิ การโรงพิมพ์ องค์การสงเคราะห์ทหารผ่านศึก ในพระบรมราชปู ถมั ภ์ ISBN 978-974-422-916-8  2  Recommendations for the development of the service system MIS 2020 (Minimally Invasive Surgery)

สารจากอธบิ ดี กรมการแพทย์เป็นกรมวิชาการที่มีหน้าท่ีในการพัฒนาระบบบริการ ทางการแพทยข์ องประเทศใหไ้ ดม้ าตรฐานและสมคณุ คา่ (Standard & Value – based Medical Service) การพัฒนาการด�าเนินงานด้านการผ่าตัดแผลเล็ก (Minimally Invasive Surgery: MIS) เป็นตัวอย่างหน่ึงของการยกระดับ มาตรฐานควบคู่ไปกับการลดค่าใช้จ่ายท้ังในแง่ของผู้ให้บริการ (ลดความแออัด และสามารถกลับบ้านได้ภายใน 24 ช่ัวโมง) และผู้รับบริการ (ลดค่าใช้จ่าย ของญาติในการอยู่เฝ้าและการเดินทาง) ส่งผลให้เกิดประโยชน์ท้ังด้านค่าใช้จ่าย ในระบบสาธารณสุขและคุณภาพชีวติ ของประชาชน กรมการแพทย์ได้รับความร่วมมือจากหลายๆ หน่วยงานในการพัฒนาระบบบริการการผ่าตัดแผลเล็ก (Minimally Invasive Surgery: MIS) ตั้งแตป่ ี 2561 ท่ีผา่ นมา จนถงึ ปัจจบุ นั เพ่ือใหเ้ กดิ ระบบบริการท่มี ีคุณภาพ มาตรฐานและความปลอดภยั อยา่ งเปน็ ระบบ นบั วา่ เปน็ นโยบายทสี่ า� คญั ยงิ่ ทจ่ี ะชว่ ยแกไ้ ขปญั หาระบบบรกิ ารทม่ี อี ยู่ ในปจั จุบนั อาทิ ระยะเวลารอคอย ความแออัด ลดคา่ ใชจ้ ่ายด้านการแพทยแ์ ละสาธารณสขุ เพม่ิ คณุ ภาพชวี ติ ของ ประชาชนผรู้ บั บรกิ าร นอกจากน ี้ กรมการแพทยย์ งั เลง็ เหน็ ถงึ ความสา� คญั ของการพฒั นาบคุ ลากรใหม้ คี วามเชย่ี วชาญ เฉพาะทางมาก เราไดร้ ว่ มมอื กบั องคก์ รวชิ าชพี ผทู้ รงคณุ วฒุ ิ ผเู้ ชยี่ วชาญจากหลายภาคสว่ นในการสรา้ งความเขม้ แขง็ ให้กับระบบโดยการถ่ายทอดองค์ความรู้และเทคโนโลยีที่มีประโยชน์ เพื่อให้เกิดความยั่งยืนในระบบการดูแลรักษา ทางการแพทย์ ผมต้องขอขอบคุณและช่ืนชมในความมานะอุตสาหะของผู้เชี่ยวชาญจากหน่วยงานต่างๆ ท่ีเก่ียวข้อง และคณะทา� งาน ท่ีชว่ ยกันดา� เนินการเร่อื งนี้จนทา� ให้แนวทางการดา� เนนิ งานท่ีชดั เจนรวมท้งั เกิดผลผลิตและผลลพั ธ์ ที่ชัดเจน เป็นผลงานที่ภาคภูมิใจ ผมในฐานะผู้บริหารก็จะผลักดันนโยบายให้เกิดความต่อเน่ืองและเกิดความย่ังยืน ในการด�าเนินงานต่อไป และหวังเป็นอย่างยิ่งว่าสิ่งที่ทีมงานด�าเนินการพัฒนาระบบบริการการผ่าตัดแผลเล็ก (Minimally Invasive Surgery: MIS) รวมถึงผู้ท่ีเกี่ยวข้องหลายๆ ฝ่ายได้ด�าเนินการ จะเป็นประโยชน์และเป็น แนวทางให้แก่ท่านทัง้ หลายท่ีอยใู่ นระบบสขุ ภาพต่อไป นำยแพทยส์ มศกั ดิ์ อรรฆศลิ ป อธิบดีกรมกำรแพทย์ ข้อเสนอแนะดา้ นการพฒั นาระบบบรกิ ารการผ่า ตัดแผลเล็ก ปี 2563 (Minimally Invasive Surgery)  ก3 

คําปรารภ ความรวมมือระหวางกระทรวงสาธารณสุขและกองทุนประกันสุขภาพแหงชาติ ในการผลกั ดนั แผนยทุ ธศาสตรแ หง ชาติ 4.0 ดา นสาธารณสขุ ในการลดความแออดั ในโรงพยาบาล เมอื่ ป พ.ศ. 2561 นบั วา เปนความทา ทาย ในระดบั ปฏิบัติการอยา งยิง่ ในการปรบั เปลยี่ นมุมมอง และความเคยชินในเวชปฏิบัติแบบเดิมๆ ของสมาชิกทุกภาคสวนในการใหบริการในการผาตัด ความกดดันทั้งจากความกาวหนาทางเทคโนโลยีการผาตัดและการดูแลผูปวย ซ่ึงซับซอน และ ทบั ซอ นกนั มากขนึ้ ๆ รวมทงั้ การเพมิ่ ขนึ้ ของประชากร ทาํ ใหค วามเสย่ี งตอ ความผดิ พลาดเชงิ ระบบ มากขนึ้ ๆ และการใชท รพั ยากรอยา งมปี ระสทิ ธภิ าพเปน ไปไดย าก แมว า บคุ ลากรทกุ สาขาตา งไดร บั การอบรมใหม คี วามรทู างวชิ าการและทกั ษะเฉพาะดา นในทางลกึ มากขน้ึ แตค วามเชอื่ มโยงระหวา ง กนั กลับกลายเปน ปญหามากขนึ้ เรื่อยๆ ในการพฒั นาโครงการ ODS คณะกรรมการไดเล็งเห็นวา หัวใจสําคญั ของการทําใหการผา ตัดแบบวันเดียวกลับเกิดข้ึนได อยางย่ังยืนนั้น มิใชการใหความรูทางเทคนิคเฉพาะดาน ซ่ึงอาจกลาวไดวาเปนสวนท่ีทําไดงายท่ีสุดเพราะแตละคนมีความรูและ ทักษะเดิมเฉพาะดานอยูแลว แตส่ิงท่ีสําคัญที่สุดคือการสราง Platform ในการประสานงานใหทุกฝายทํางานเปน team โดยมเี ปา หมายและความเขา ใจในระบบเดยี วกนั และมคี วามเชอ่ื ถอื (trust) ในทกุ องคาพยพของทมี ในการทาํ งานอยา งมปี ระสทิ ธภิ าพ ซ่ึงจะทําใหผูปวยหรือผูรับบริการเช่ือมั่นวาจะไดรับการดูแลอยางปลอดภัยไมแพหรือกระท่ังเหนือกวาการนอนรักษาตัว ในโรงพยาบาลอยางทเ่ี คยทํากนั . การรับผูปวยไวในความดูแลในโรงพยาบาลแตละคร้ัง มีความสิ้นเปลืองทรัพยากรบุคคลและงบประมาณจํานวนมาก จึงควรใชอยางมีประสิทธิภาพ และมีความสูญเปลานอยท่ีสุด ซึ่งในขณะเดียวกันก็ลดภาระทางทรัพยากรของผูปวยและ ญาติทางออมดวย Platform น้ีจึงควรเปนระบบงานเฉพาะท่ีดําเนินงานแบบเปนทีมเบ็ดเสร็จในตัว การท่ีแยกออกตางหากจาก งานผปู วยใน และงานผูปวยนอกทวั่ ไป เพื่อลดความแออัดของท้งั สองหนวยงานเดิม ผปู ว ยและญาตหิ รือผดู แู ลจะไดรบั การใหความรู ในการปฏิบัติและเตรียมตัวจนพรอม กอนเขารับการผาตัดตามเวลานัดหมาย และการดูแลติดตามจากทีมหลังผาตัด ซึ่งจะทําได ก็ตอเม่ือมีการประสานงานของหนวยงาน ODS อยางมีประสิทธิภาพ หลักประกันสําคัญความปลอดภัยของการดําเนินการน้ี คอื การประเมินและเตรียมผูป วย โดย Preanesthetic clinic และการสือ่ สารของ nurse coordinator ผลจากการดาํ เนนิ งานในชว งสองปท ผ่ี า นมาแสดงใหเ หน็ วา Platform ODS ทด่ี าํ เนนิ การอยา งถกู ตอ ง ใหผ ลเปน ทน่ี า พอใจ และพิสูจนใหเห็นวา การประสานงานในการเตรียมผูปวยและญาติ กอนและหลังการผาตัด และการนัดหมายอยางเปนระบบนั้น สามารถทําไดอยางมีประสิทธิภาพ และมีความปลอดภัย ในการขยายสิทธิประโยชนในรับการบริการผาตัดแบบ Minimally Invasive Surgery (MIS) เพ่ือใหผูปวยมีโอกาสในการเขาถึงการผาตัดแผลเล็ก เจ็บนอย ฟนตัวเร็ว สถานพยาบาลก็สามารถใช platform ODS น้ีในการบรหิ ารจัดการการผา ตัดท่ีไมซ ับซอนมาก สามารถลดเวลาวันนอนในโรงพยาบาลลงได ดว ยความปลอดภยั โดยไมตองสรางระบบใหม ซง่ึ ทางคณะกรรมการไดท ําการตรวจประเมินและรับรองสถาบนั ไปแลว เม่ือตน ป พ.ศ. 2563 ระบบสาธารณสขุ ถกู ทา ทายครงั้ ใหญด ว ยการระบาดของ Covid-19 ทที่ าํ ใหก ารผา ตดั แทบทกุ ชนดิ ยกเวน การผา ตดั ฉกุ เฉนิ ตองหยุดชะงักลงเกือบสิ้นเชิง เพื่อเตรียมพรอมในการรับมือการระบาดครั้งใหญ เม่ือสถานการณเริ่มคลี่คลาย ผูปวยจํานวนมาก ที่จะตองไดรับการรักษาดวยการผาตัดจะไหลกลับเขาสูระบบ การบริหารจัดการการผาตัดในภาวะท่ีตองคง Social distancing และการคัดกรอง ทําใหเห็นไดอยางชัดเจนวา เราตองอาศัย platform อันใหม ในการบริหารจัดการการ schedule การผาตัด ใหเปนไปโดยเรียกลําดับความเรงดวนมากนอยตามลําดับ หากอิงอาศัยรูปแบบของ platform ODS & MIS แลว สถานพยาบาล ก็อาจขยายงานน้ีเปน preadmission center ซง่ึ นอกจากจะเปน ศูนยค ัดกรองและจดั ชนั้ ความเรง ดว นเพื่อคดั กรองและเตรยี มการ ผูปวยกอนผาตัดไดแลว ยังอาจเปนศูนยในการบริหารทรัพยากร ในการผาตัดท่ีจะเปน New normal ตอไปได ภาวะบีบคั้นจาก pandemic ของ Covid-19 น้ีย่ิงเปนเคร่ืองตอกยํ้าวา ทรัพยากรมีจํากัดอยางย่ิง ทั้งงบประมาณและบุคลากร ดังนั้นบุคคลากร ทางสาธารณสุขทุกระดับจึงตองยํ้าเตือนตัวเองอยูเสมอวา การทําหัตถการตางๆน้ันตองทําดวยความพอเพียง ทําเทาท่ีจําเปน ทําดว ยความประหยดั ปลอดภัย และรักษาระบบสาธารณสุขใหย ง่ั ยืนอยไู ด โดย ผศ.นพ.ธัญเดช นิมมานวฒุ พิ งษ ข ประธานคณะกรรมการกําหนดมาตรฐานการจัดตั้ง และการรกั ษาความปลอดภัยของผปู ว ยท่ีเขา รับบรกิ าร ODS และ MIS  4ข  Recommendations for the development of the service system MIS 2020 (Minimally Invasive Surgery)

คา� นา� ประเดน็ ทมี่ คี วามสา� คญั และมกั เปน็ ขน้ั ตอนหนงึ่ ของการดแู ลรกั ษาในระบบบรกิ ารคอื การผา่ ตดั ทม่ี แี นวโนม้ การบริการเพม่ิ ขน้ึ เรื่อยๆ แตย่ งั พบสว่ นขาด (Gap) ของการพฒั นาทจี่ ะชว่ ยแก้ไขปัญหาและเพิ่มคณุ ภาพการบริการ เช่น ความแออัด ระยะเวลารอผ่าตัดท่ียาวนาน ค่าใช้จ่ายในการรักษา การเบิกจ่าย คุณภาพมาตรฐานและ ความปลอดภัยของการบริการ รวมถึงการพัฒนาด้านบุคลากรที่เก่ียวข้อง เป็นต้น ส่วนในด้านของระดับนโยบาย ของกระทรวงสาธารณสุขและระดับประเทศน้ัน ประเด็นการพัฒนาระบบบริการการผ่าตัดแผลเล็ก (Minimally Invasive Surgery: MIS) ได้อยู่ในแผนยุทธศาสตร์ประเทศไทย 4.0 ด้านสาธารณสุข ท่ีต้องการพัฒนาคุณภาพ การบรกิ ารโดยนา� เทคโนโลยที เี่ หมาะสมมาใชใ้ หม้ ปี ระสทิ ธภิ าพ เพม่ิ คณุ ภาพการรกั ษา และคณุ ภาพชวี ติ ของประชาชน สะทอ้ นถงึ ความตระหนกั ในปญั หา ความตอ้ งการการพฒั นาและการใหค้ วามสา� คญั ในการดา� เนนิ งาน การผา่ ตดั แผลเลก็ (Minimally Invasive Surgery: MIS) นบั ว่าเป็นการผ่าตัดท่มี คี วามส�าคญั เน่ืองจากตอ้ งใชผ้ ูเ้ ช่ยี วชาญเฉพาะทาง ร่วมกับการใช้เทคโนโลยีทางการแพทย์ข้ันสูงในการผ่าตัด มีการท�าลายเนื้อเย่ือระหว่างท�าการผ่าตัดน้อย ซึ่งจะท�าให้ผู้ป่วยมีขนาดของแผลที่เล็ก ส่งผลให้ระยะเวลาพักฟื้นในโรงพยาบาลสั้นลง สิ่งต่างๆ เหล่าน้ีนอกจาก ท�าให้ค่าใช้จ่ายของระบบบริการและของผู้ป่วยลดลงแล้ว ยังท�าให้คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยท่ีรับการผ่าตัดดีขึ้น อกี ดว้ ย กรมการแพทยจ์ งึ ไดจ้ ดั ทา� การพฒั นาระบบบรกิ ารการผา่ ตดั แผลเลก็ (Minimally Invasive Surgery: MIS) ควบคไู่ ปกบั การดา� เนนิ งานพฒั นาระบบบรกิ ารการผา่ ตดั แบบวนั เดยี วกลบั (One Day Surgery: ODS) ตอ่ เนอ่ื งจนถงึ ปจั จบุ นั และไดข้ ยายของเขตการดา� เนนิ งานใหม้ คี วามครอบคลมุ มากยงิ่ ขนึ้ โดยมวี ตั ถปุ ระสงคเ์ พอ่ื พฒั นาระบบบรกิ าร ให้ประชาชนไดร้ บั การบรกิ ารท่ีปลอดภยั และมีคณุ ภาพมาตรฐาน ได้แก ่ การลดความแออัดในสถานบริการ ลดระยะ เวลารอคอย การลดคา่ ใชจ้ า่ ย การพฒั นาศกั ยภาพบคุ ลากร การพฒั นาดา้ นวชิ าการ การพฒั นาเครอื ขา่ ยในเขตบรกิ าร สุขภาพ รวมถึงการพัฒนาเชิงนโยบายด้านการบริการของประเทศในระดับเขตสุขภาพ ซึ่งในการด�าเนินงานคร้ังน้ี ได้รับความรว่ มมอื อยา่ งดยี ิ่งจากผเู้ ชี่ยวชาญจากหน่วยงานที่เกย่ี วขอ้ งหลายสว่ น เชน่ ส�านกั งานหลกั ประกันสขุ ภาพ แห่งชาติ (สปสช.) ส�านักงานประกันสังคม ราชวิทยาลัยแพทย์ต่างๆ สมาคม องค์กรวิชาชีพ และโรงพยาบาล ท้ังภายในและภายนอกสังกัดกระทรวงสาธารณสุข จึงขอขอบคุณทุกท่านมา ณ โอกาสนี้ด้วย คณะท�างานหวัง เป็นอย่างยิ่งว่าหนังสือเล่มน้ีจะช่วยสนับสนุนให้เกิดการพัฒนาของระบบบริการการผ่าตัดแผลเล็ก (Minimally Invasive Surgery: MIS) ได้อย่างตอ่ เน่อื งและบรรลุตามวัตถุประสงค์ท่วี างไว ้ คณะทา� งาน ข้อเสนอแนะดา้ นการพัฒนาระบบบรกิ ารการผ่าตัดแผลเล็ก ปี 2563 (Minimally Invasive Surgery)  ค5 

สารบัญ เรอ่ื ง หน้า  สารจากอธบิ ดี ก  ค�าปรารภ ข  คา� น�า ค 1 บทน�า 1 2 ข้อเสนอแนะดา้ นการพัฒนาระบบบริการการผา่ ตัดแผลเล็ก (Minimally Invasive Surgery: MIS) 5 3 ความปลอดภยั ของผูป้ ่วยและบคุ ลากรสาธารณสขุ (Patient and Personal Safety) 11 4 การผา่ ตัดถุงน้�าดีโดยการส่องกลอ้ ง (Laparoscopic Cholecystectomy) 17 5 Complication of Laparoscopic Cholecystectomy 23 6 LAPAROSCOPIC COLECTOMY 37 7 การผ่าตดั ทรวงอกโดยการส่องกลอ้ ง (Video-assisted Thoracic Surgery, VATS) 47 8 การตดั มดลกู ผา่ นกล้องส่องชอ่ งท้อง (Laparoscopic Hysterectomy) 49 9 โปรแกรมสง่ เสรมิ การฟื้นตัวหลงั ผ่าตัด (Enhanced Recovery After Surgery; ERAS) 61 10 ข้อเสนอแนะทางวสิ ญั ญ ี ดา้ นการพัฒนาการดแู ลผปู้ ว่ ยเพือ่ ความปลอดภัยและคุณภาพ 67 ในโครงการการผ่าตัดแผลเลก็ 11 แนวทางปฏิบตั ิในการขอรับค่าใชจ้ ่ายเพอื่ บริการสาธารณสุขกรณีบรกิ ารผ่าตัดผ่านกล้อง 81 แบบ Minimally Invasive Surgery (MIS) ในระบบหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาต ิ ปงี บประมาณ 2563 12 คมู่ อื การใช้งานระบบบนั ทกึ การท�าหตั ถการของผปู้ ่วยในโครงการพฒั นาระบบบรกิ ารผ่าตดั แผลเลก็ 87 (Minimally Invasive Surgery : MIS)  ภาคผนวก 97 ภ- าคแผบนบวปกระ1เ มแินบตบนปเอระง เม(Sนิ eตlfน-Aเอsงse(sSsemlfe-Ansts)e ใsนsกmาeรเnขt้า)รใ่วนมกโาครรเงขกา้ ารร่วพมฒัโคนรางกระาบรพบฒับรนกิ าารระ บบบริการ 989 กา รผา่ ตดั แกบาบรวผนั่าตเดดั ียแวบกบลวบั ัน (เOดียnวeก Dลบัay( OSunregeDrayy: OSDurSg)e แryล:ะOกาDรSผ)่าแตลดั ะแกผาลรเผลา่ก็ ต ัดแผลเล็ก (M inimall(yM Ininvimasaivlley SInuvrgaesrivye : SMuIrSg)e ry : MIS) ภ- าคหผลนกั วเกณ2ฑ หใ์ นลกั าเกรตณรฑว์ใจนปกราะรเมตรินว จประเมนิ 104 ภ- าคแผนนววทกาง3ก าแรนตวรทวจางรกาชารกตารวกจรระาทชรกวางรสการธะารทณรวสงุขส าปธราะรจณ�าสปุขงี บปปรระะจม�ำาปณีงบ พป.รศะ. ม2า5ณ63พ .ศ. 2563 105 (In spectio(nIn sGpueidcteiolineG) uideline) ภ- าคคผา� นสว่ังแกต4ง่ ตคงั้ �ำคสณั่งะแกตร่งรตมง้ั กคาณระกก�ารหรนมดกมาารตกร�ำฐหานนดกมาารตจรัดฐตางั้ นแกลาะรกจาัดรตรงั้กแษลาะคกวารมรปักลษอาดคภวยัามขปองลผอปู้ดว่ภยัย 117 (P atient Sขaอfeงผtyปู้ )ว่ ทยี่เข(P้าaรtับieบnรtกิ Sาaรfผeา่tyต)ัดทแเี่บขบา้ รวบั นั บเดรียกิ วารกผลา่ บั ต ดัOแnบeบ Dวนัaเyด ยSี uวกrgลeบั ryO (nOeDDS)a y Surgery แล ะการผ่า(ตOัดDแSผ)ลแเล็กะก Mารinผi่าmตaดั lแlyผ ลInเลv็กasMivein iSmuarglleyryIn (vMaIsSi)v e Surgery (MIS) ภ- าคปผรนะวกกาศ5ส �าปนรักะงกาานศหสลำ� นกั กัปงราะนกหนั ลสกั ุขปภราะพกแนั หสง่ขุ ชภาาตพเิ แรอ่ืหง่ แชานตวเิทรอื่างแนละวทเงา่ืองนแไลขะกเงาอ่ืรนจไา่ ขยกคาา่ รใจชา่ จ้ ยา่ คยา่ ฯใช จ้ า่ ยฯ 120  ง6  Recommendations for the development of the service system MIS 2020 (Minimally Invasive Surgery)

1. บทน�า นพ.วบิ ูลย์ ภัณฑบดกี รณ์ โรงพยำบำลพหลพลพยุหเสนำ นพ.ทวชี ยั วิษณโุ ยธิน โรงพยำบำลมหำรำชนครรำชสมี ำ กองวิชำกำรแพทย์ กรมกำรแพทย์ ที่มาและความสา� คญั จากแนวนโยบายการลดความแออัดในโรงพยาบาล เพ่ิมการเข้าถึงบริการการรักษาและการลดภาระ ค่าใช้จ่ายภาคประชาชน กระทรวงสาธารณสุขและกองทุนด้านสุขภาพเล็งเห็นถึงความส�าคัญของการใช้เทคโนโลยี ในทางการแพทย์มาให้บริการและต้องการให้ประชาชนเข้าถึงบริการได้อย่างสะดวกปลอดภัย ลดความแออัด ลดระยะเวลารอคอย และภาระค่าใชจ้ า่ ย การผ่าตดั แผลเล็ก (Minimally Invasive Surgery: MIS) หรือทเ่ี รยี กวา่ การผา่ ตดั ผา่ นกลอ้ งทา� ใหเ้ กดิ การบาดเจบ็ ตอ่ รา่ งกายนอ้ ยกวา่ การรกั ษาในรปู แบบเดมิ เปน็ การผา่ ตดั เพอ่ื ทา� การรกั ษาโรค และอาการเจ็บป่วยโดยบาดแผลท่ีเกิดจากการผ่าตัดน้ันมีขนาดเล็ก (อาจมีมากกว่า 1 แผล) แพทย์ผู้ท�าการผ่าตัด จะใช้อุปกรณ์ที่มีลักษณะเป็นท่อสอดเข้าไปในร่างกายเพ่ือท�าการผ่าตัด โดยใช้ภาพมุมมองจากกล้องวิดีทัศน์ที่ติดไว้ กับอปุ กรณผ์ ่านจอภาพ เมื่อทา� การผา่ ตัดเสร็จแลว้ จึงท�าการเยบ็ ปิดรอยแผลที่เกิดขน้ึ สง่ ผลใหเ้ กิดการผา่ ตัดท่ีขนาด แผลเล็กลง ความเจ็บปวดหลังการผ่าตัดน้อยลง ส่งผลให้ผู้ป่วยฟื้นตัวได้เร็วข้ึนกว่าการรักษาในรูปแบบเดิม ท�าให้ ระยะเวลาการอยู่ในโรงพยาบาลสน้ั ลง ลดความแออัดในโรงพยาบาล หรือมาผา่ ตัดและกลับได้ในวันเดยี วกัน ไม่ตอ้ ง นอนค้างคืน ท�าใหป้ ระชาชนสามารถกลับไปใชช้ ีวิตประจ�าวนั ไดเ้ รว็ ข้ึน กลับไปท�างานเรว็ ข้นึ ลดภาระการพงึ่ พิงหลงั การผ่าตัด ส่งผลดีต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยและสมาชิกในครอบครัว และเพ่ิมการเข้าถึงบริการการรักษาที่ใช้ เทคโนโลยีทางการแพทย์ท่เี หมาะสมปลอดภัย และทนั สมัย คุ้มคา่ กบั งบประมาณของประเทศชาติ การผ่าตัดแผลเล็ก (MIS) สามารถท�าได้ในบางกลุ่มโรคและหัตถการ ดังเช่นในหลายประเทศทางยุโรป และอเมริกาที่ท�าการผ่าตัดถุงน�้าดี (Cholecystectomy) ซ่ึงพบมากท่ีสุดของการผ่าตัดผ่านทางช่องท้อง (ในกรณี ที่นัดคนไข้มาท�าการผ่าตัด) และการผ่าตัดถุงน�้าดีโดยการส่องกล้องนั้นถือว่าเป็น Goal standard ของการผ่าตัด เพ่ือรักษาโรคน่ิวในถุงน้�าดี ในสหรัฐอเมริกาประชากรประมาณ 20 ล้านคนที่ป่วยเป็นน่ิวในถุงน�้าดีน้ัน ได้รับ การรักษาด้ายวิธีการผ่าตัดประมาณ 300,000 คน ทุกๆ ปี และพบว่า ร้อยละ 90 ของผู้ป่วยที่ท�าการผ่าตัด Cholecystectomy ไดร้ ับการรกั ษาโดยการผ่าตดั ผา่ นกล้อง (Laparoscopically) ส�าหรบั ประเทศไทยมีการผา่ ตดั น่ิวในถุงน�้าดีผ่านกล้องมีจ�านวนเพิ่มมากขึ้น จากข้อมูลพบว่ามีอัตราส่วนการผ่าตัดแบบส่องกล้องและการผ่าตัด แบบเปิดเทา่ กบั ร้อยละ 63 ต่อ ร้อยละ 37 ประโยชนข์ องการผา่ ตดั แผลเลก็ (Minimally Invasive Surgery: MIS) 1. ผปู้ ว่ ยมอี าการปวดแผลน้อยลง 2. ผู้ป่วยสามารถฟ้ืนตัวไดเ้ รว็ ขึ้น 3. ลดจ�านวนวันทีผ่ ู้ปว่ ยต้องนอนพักในโรงพยาบาล 4. สามารถกลบั ไปด�าเนินชวี ติ ไดต้ ามปกตเิ รว็ ข้นึ 5. ลดค่าใช้จ่ายจากการพกั รกั ษาตวั 6. บาดแผลผา่ ตดั มขี นาดเลก็ กวา่ เดมิ และอาจซอ่ นแผลผา่ ตดั ได ้ ทา� ใหเ้ กดิ ความสวยงามกวา่ การผา่ ตดั เปดิ แบบเดิม ข้อเสนอแนะด้านการพฒั นาระบบบริการการผ่าตัดแผลเลก็ ปี 2563 (Minimally Invasive Surgery)  1 

นอกจากนนั้ ยังเกดิ ประโยชน์กบั โรงพยาบาลในแง่ของการลดความแออัดในโรงพยาบาล สรุป ประโยชนข์ องการผ่าตัดแผลเล็ก (MIS) คอื “แผลเลก็ เจ็บน้อย ฟ้ืนตัวเรว็ ” การผา่ ตัดแผลเล็กมขี ้อดหี ลายอย่างดังทก่ี ล่าวข้างต้น แต่มขี อ้ จ�ากดั ในการให้บรกิ ารหลายอยา่ งเช่นกนั 1. ตอ้ งใชเ้ ทคโนโลยที างการแพทยท์ ่ที ันสมยั ท�าให้มรี าคาอุปกรณ์ในการให้บริการทสี่ งู กว่าการใหบ้ รกิ าร ในรปู แบบเดิม 2. ผู้ให้บริการต้องมีขีดความสามารถ การผ่าตัดแผลเล็กหลายหัตถการต้องมีระยะเวลาในการฝึกฝน ความช�านาญ (learning curve) ในการผ่าตัดหรือการให้บริการจนถึงระดับท่ีสามารถให้บริการได้อย่างม ี ประสิทธภิ าพ 3. การผ่าตัดแผลเล็กมีหลากหลาย ในบริบทของผู้ป่วยที่แตกต่างกัน บางหัตถการอาจยังไม่สามารถ ท�าให้เห็นประโยชน์ได้อย่างชัดเจน ในด้านความคุ้มค่าในการลงทุน ท้ังด้านคุณภาพของบริการและประโยชน์ต่อ ผปู้ ว่ ยโดยตรง 4. ยังไม่มีข้อมูลที่ชัดเจนถึงประโยชน์ในการให้บริการผ่าตัดแผลเล็กในประเทศไทยมากเพียงพอต่อ การนา� เสนอต่อกองทุนดา้ นสุขภาพเพ่ือให้เกิดการสง่ เสริมการใหบ้ รกิ ารอยา่ งแพร่หลาย 5. ระบบการเบิกจ่ายในการให้บริการจากกองทุนด้านสุขภาพยังไม่สะท้อนต้นทุนที่แท้จริงของ หน่วยบริการ ท�าให้หน่วยบริการไม่สามารถให้บริการได้อย่างทั่วถึงแก่ผู้รับบริการ จากความจ�ากัดด้านสถานะทาง การเงินการคลังของหนว่ ยบรกิ าร จากข้อจ�ากัดข้างต้น คณะท�างานในการพัฒนาระบบการผ่าตัดแผลเล็ก โดยกรมการแพทย์ กระทรวง สาธารณสุข เป็นผู้รับผิดชอบร่วมกับราชวิทยาลัยศัลยแพทย์, ราชวิทยาลัยวิสัญญีแพทย์และราชวิทยาลัยแพทย์ ท่ีเก่ียวข้อง รวมถึงกองทุนด้านสุขภาพ โดยเฉพาะส�านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เล็งเห็นความส�าคัญ ในการพัฒนาระบบบริการการผ่าตัดแผลเล็กให้เกิดประโยชน์สูงสุดกับประชาชน ผู้รับบริการและความปลอดภัย และการติดตามผลการให้บริการในการผ่าตัดแผลเล็ก และความคุ้มค่ากับประเทศในด้านเศรษฐศาสตร์สาธารณสุข เพอื่ ให้เกิดความยัง่ ยืนของระบบสุขภาพในปจั จุบันและอนาคต ความคมุ้ ค่าของการผา่ ตดั แผลเลก็ (Minimally Invasive Surgery: MIS) ข้อมูลจากการศึกษาต้นทุนอรรถประโยชน์ของการผ่าตัดด้วยกล้องเปรียบเทียบกับการผ่าตัดแบบเปิด ในการรักษานิ่วในถุงน�้าดี ข้อมูลส�าหรับระบบประกันสุขภาพในประเทศไทย เม่ือปี พ.ศ. 2548 นั้น พบว่า ประเทศไทยซึ่งเป็นประเทศกา� ลังพัฒนานน้ั คณะกรรมการเครอ่ื งชีว้ ัดสขุ ภาพระดับโลกได้ใหค้ �าแนะนา� ถงึ การลงทุน ด้านสุขภาพท่ีมีความคุ้มค่าว่าต้องเป็นการลงทุนที่ต�่ากว่า 3 เท่าของรายได้ผลิตภัณฑ์มวลรวมของประเทศ (GDP) ซง่ึ GDP ของประเทศไทยใน พ.ศ. 2546 นน้ั เทา่ กบั 92,000 บาท ดงั นน้ั เกณฑด์ งั กลา่ วจงึ อยทู่ ป่ี ระมาณ 280,000 บาท จากการศึกษาพบว่าต้นทุนอรรถประโยชน์ของการผ่าตัดนิ่วในถุงน้�าดีผ่านกล้อง คิดเป็น 86,464 บาทต่อปี ท่ีมคี ณุ ภาพชีวติ ท่สี มบูรณ์ (QALY) ซง่ึ มคี วามค้มุ คา่ ในการลงทุน แผนการด�าเนินการในปงี บประมาณ 2563 โครงการพัฒนาการผ่าตัดแผลเล็ก มีการเร่ิมด�าเนินการมาพร้อมกับโครงการผ่าตัดวันเดียวกลับต้ังแต ่ ปี 2561 โดยได้ศึกษาถึงข้อมูลการให้บริการผ่าตัดแผลเล็ก ในด้านปัญหาของการให้บริการและระบบการเบิกจ่าย ของส�านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ รวมถึงโรคและหัตถการท่ีจะเร่ิมด�าเนินการในช่วงแรก จนได้ข้อสรุป ในการด�าเนินงานโรคและหัตถการในปี 2562 เป็นปีแรกในกลุ่มโรคนิ่วในถุงน�้าดี (Symptomatic gallstone) และภาวะถุงน้�าดีอักเสบเฉียบพลัน (Acute cholecystitis) ในผู้ป่วยท่ีรักษาโดยการท�าผ่าตัดถุงน้�าดีผ่านกล้อง (Laparoscopic cholecystectomy) โดยมกี ารปรบั ระบบการเบิกจ่ายใหโ้ รงพยาบาลท่ีใหบ้ รกิ าร จากการทบทวน ผลการด�าเนินงานในปี 2562 ในระบบการให้บริการผ่าตัดถุงน�้าดีผ่านกล้อง พบปัญหาในการให้บริการสรุปได้ 3 ด้าน ดังนี้  2  Recommendations for the development of the service system MIS 2020 (Minimally Invasive Surgery)

1. ระบบการให้บริการไม่ชัดเจนมีความแตกต่างกัน เช่น แนวทางการประเมินผู้ป่วยก่อนการผ่าตัด ของศัลยแพทย์และวิสัญญีแพทย์, เกณฑ์ในการเปล่ียนการผ่าตัดส่องกล้องไปเป็นการผ่าตัดแบบเปิด, แนวทาง การติดตามหลงั การผ่าตดั , รวมถึงแนวทางการแก้ปัญหาหากเกดิ ภาวะแทรกซอ้ นทีช่ ัดเจน 2. ผู้ให้บริการในการผ่าตัดและบริการทางวิสัญญีวิทยา ในด้านศักยภาพในการผ่าตัดและการดมยาสลบ เน่ืองจากเป็นการผ่าตัดที่ต้องมีประสบการณ์ในการผ่าตัด (Learning curve) ที่มากพอจึงจะท�าให้ได้ผลการรักษา ทด่ี ีและมภี าวะแทรกซ้อนน้อย 3. ผู้รับบริการ ยังขาดเกณฑ์ในการคัดเลือกผู้ป่วยและการคัดออกจากโครงการที่ชัดเจน ตรวจสอบได ้ และการให้ความร้ขู ้อมลู กบั ผู้ปว่ ยและญาต ิ การด�าเนินงานในปี 2563 เน้นเรื่องระบบการให้บริการท่ีชัดเจน รวมถึงผู้ให้บริการการผ่าตัดและผู้ป่วย ท่ีต้องรับบริการการผ่าตัดในการผ่าตัดถุงน้�าดีผ่านกล้อง รวมถึงมีการเพ่ิมโรคและหัตถการท่ีจะให้บริการผ่าตัด แผลเล็ก รวมเปน็ 4 กลุ่มโรค คอื 1. นวิ่ ในถุงนา�้ ด ี และภาวะถงุ น้า� ดีอกั เสบเฉียบพลนั 2. มะเร็งล�าไส้ใหญแ่ ละทวารหนกั 3. เนื้องอกมดลูกและรังไข่ 4. เนอ้ื งอก ภาวะเลอื ดออก และติดเช้อื ในชอ่ งทรวงอก โรงพยาบาลท่ีเข้าร่วมโครงการพัฒนาการผ่าตัดแผลเล็ก ในปี 2563 ตามเง่ือนไขของ ส�านักงาน หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ได้ก�าหนดไว้ ว่า ‘ก�ำหนดให้จ่ำยเฉพำะหน่วยบริกำรท่ีข้ึนทะเบียนเป็นหน่วยที่รับ กำรส่งต่อทมี่ ศี ักยภำพบริกำรผำ่ ตดั ผ่ำนกล้องแบบ Minimally Invasive Surgery (MIS) ส่วนหนว่ ยบรกิ ำร ทีไ่ ม่ผ่ำนเกณฑ์ประเมนิ ศักยภำพ จะจ่ำยชดเชยตำมระบบปกต’ิ ทางคณะกรรมการพฒั นาการผา่ ตดั แผลเลก็ กา� หนดหลกั เกณฑ์ในการตรวจประเมนิ ดังนี้ 1. ระบบบริการการผ่าตัดแผลเล็ก (MIS) ให้ความส�าคญั ต่อ 1.1 ข้อบ่งช้ี (indication) ในการผ่าตัดแผลเล็ก ตามที่ก�าหนดในข้อเสนอแนะของกรมการแพทย์ร่วมกับ ทางคณะกรรมการพัฒนาการผา่ ตัดแผลเล็ก 1.2 การประเมินก่อนการผ่าตดั โดย - ในแตล่ ะโรคทา� หตั ถการ ตอ้ งมกี ารสรปุ แนวทางวา่ ตอ้ งตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารและทางรงั สดี า้ นใด ให้ชัดเจนและเป็นข้อตกลงของทีมการรักษา ศัลยแพทย์, วิสัญญีแพทย์ และอาจรวมถึงอายุรแพทย์ท่ีเกี่ยวข้อง ก่อนการนอนใน รพ. (ระยะเวลาอาจจะภายใน 1 - 3 เดือน ถ้าไม่มีอาการเปลี่ยนแปลง) โดยต้องมีระบบ การประเมินที่ชัดเจน (Flow chart) ถา้ มคี วามพร้อมแนะน�าให้จัดตง้ั pre-anesthetic clinic หรือ pre-operative clinic ในอนาคตมีเปา้ หมายที่จะนา� ระบบ ERAS มาพฒั นาต่อยอด - มี informed consent แยกรายโรค - มเี อกสารให้ความรูร้ ายโรคและหตั ถการที่จะให้บริการกับผูป้ ่วยและญาต ิ พร้อมเบอรโ์ ทรตดิ ต่อ 1.3 มีระบบการติดตามก่อนผ่าตัด แบบระบบของการผ่าตัดแบบวันเดียวกลับ (ODS) และการเตรียม หอผู้ป่วยรองรบั การให้บริการในการผ่าตัดแผลเล็ก (MIS) 1.4 มกี ารติดตามเย่ียมผ้ปู ่วยของทมี ผา่ ตดั และทมี วสิ ัญญ ี กอ่ นผ่าตัดในหอผปู้ ่วย หมำยเหตุ การเตรียมตัวจากบ้านมาห้องผ่าตัดเลย อาจจะเป็นทางเลือกในผู้ป่วยบางรายที่มีความพร้อม ในการรบั บริการ (selected case) 1.5 มีการโทรติดตามหลังการผ่าตัด ในช่วง 24 - 72 ชั่วโมงแรก หลังการจ�าหน่ายจากโรงพยาบาล เพือ่ เฝา้ ระวงั ภาวะแทรกซ้อน (late complication) ขอ้ เสนอแนะดา้ นการพฒั นาระบบบรกิ ารการผา่ ตดั แผลเลก็ ปี 2563 (Minimally Invasive Surgery)  3 

2. โรงพยาบาลท่ีเข้าร่วมโครงการพัฒนาการผ่าตัดแผลเล็ก ต้องผ่านการประเมินว่า พร้อมใหบ้ รกิ ารโดย 2.1 ผ่าน HA 2.2 มีเคร่ืองมือและอุปกรณ์ทางการแพทย์ท่ีจ�าเป็นต้องใช้ในการผ่าตัดแผลเล็ก มีความพร้อมท้ังส�าหรับ ศัลยแพทยท์ จี่ ะผ่าตัด และสา� หรบั ทีมวสิ ัญญีแพทยท์ ่ีดูแลผูป้ ว่ ยระหว่างและหลงั การผ่าตัด 2.3 มที มี แพทยแ์ ละพยาบาลทใ่ี หก้ ารดแู ลรกั ษา ทไี่ ดร้ บั การขน้ึ ทะเบยี นในโครงการการผา่ ตดั แบบวนั เดยี วกลบั (ODS) และการผ่าตดั แผลเลก็ (MIS) 3. มีระบบการลงทะเบียนในระบบของโครงการผ่าตัดแบบวันเดียวกลับและการผ่าตัด แผลเล็ก (ODS & MIS Registry) ของโครงการเพอ่ื เก็บข้อมลู ตามทก่ี า� หนด รวมถึงการติดตามประเมินผลการให้บริการของคณะกรรมการ ผ่านทางระบบ ODS & MIS Registry ในโครงการผ่าตัดแผลเล็กตลอดเวลาในการด�าเนินโครงการ และสรุปผลการด�าเนินการในปลายปี รวมถึงวิเคราะห์ ปญั หาในการใหบ้ รกิ ารและแนวทางการแกป้ ญั หา ตลอดจนการนา� เสนอผลการดา� เนนิ งานของโรงพยาบาลทเ่ี ขา้ รว่ ม โครงการในปลายปีและในการเยี่ยมประเมนิ โรงพยาบาลของทางคณะกรรมการพัฒนาการผ่าตัดแผลเล็ก การสนับสนุนด้านนโยบายในการด�าเนนิ งาน ในประเทศไทยแม้ว่าจะมีการผ่าตัดผ่านกล้องในผู้ป่วยโรคนิ่วในถุงน้�าดีมากขึ้นหลังจากมีนโยบายการผ่าตัด แผลเลก็ (Minimally Invasive Surgery) แตจ่ ากขอ้ มูลเมอ่ื เปรียบเทียบการผ่าตดั ผา่ นกล้องกบั การผ่าตัดแบบเปดิ ช่องท้อง พบว่ามีอัตราส่วนร้อยละ 63 : 37 ซึ่งยังมีส่วนขาด (Gap) เม่ือเทียบกับต่างประเทศและเป็นโอกาส ในการพฒั นาระบบบริการอีกมาก ท้งั การผ่าตดั ผา่ นกลอ้ งในการท�าหัตการผู้ปว่ ยโรคอนื่ ๆ เช่น ผู้ป่วยทางสูตินรเี วช ผู้ป่วยโรคกระดูก โรคศัลยกรรมทรวงอก รวมท้ังพัฒนาวิธีการ/ข้ันตอนที่สามารถใช้การผ่าตัดผ่านกล้องเพ่ือ รักษาการเจ็บป่วยได้ ซ่ึงจะช่วยลดความเจ็บปวด ลดค่าใช้จ่ายต่อเศรษฐกิจโดยรมของประเทศ ลดความแออัด ของระบบบริการ และเพม่ิ คุณภาพชวี ิตใหก้ ับผู้ป่วยได้มากขน้ึ ด้วยเล็งเห็นประโยชน์ท่ีจะเกิดข้ึนกับประชาชนผู้รับบริการและระบบบริการสุขภาพ กระทรวงสาธารณสุข จึงได้น�านโยบายการพัฒนาระบบบริการการผ่าตัดแบบวันเดียวกลับ และการผ่าตัดแผลเล็ก บรรจุอยู่ในแผน ยทุ ธศาสตร์ชาติ 20 ป ี ด้านสาธารณสุข (พ.ศ. 2560 – 2579) ในแผนงานที ่ 6 การพัฒนาระบบบริการสขุ ภาพ ในปีงบประมาณ 2561 - 62 กระทรวงสาธารณสุขได้บรรจุโครงการท่ี 29 เป็นการพัฒนาระบบบริการ One Day Surgery (ODS) และโครงการท ี่ 30 เปน็ การพัฒนาระบบบริการ Minimally Invasive Surgery (MIS) นอกจากน้ันนโยบายดังกลา่ วยังอยู่ในแผนระยะ 5 ป ี (2560 – 2564) ตามนโยบาย Thailand 4.0 ด้านสาธารณสุข ในหัวข้อ Inclusive Growth Engine และ Service Excellence ที่มีเป้าหมายให้ประชาชนเข้าถึงบริการ ด้านการแพทย์อย่างรวดเร็วและมีประสิทธิภาพ การผ่าตัดแบบแผลเล็ก (MIS) จะท�าให้ประชาชนเข้าถึงบริการ ท่มี าตรฐาน ปลอดภัย ลดระยะเวลารอคอยการรกั ษา ลดระยะเวลาพกั ฟน้ื ลดวันนอน ท�าใหผ้ ปู้ ว่ ยสามารถกลับไป ใช้ชีวิตได้ตามปกติเร็วข้ึน นอกจากน้ันยังลดภาระค่าใช้จ่ายรวมท้ังการเสียรายได้และลดความแออัดในโรงพยาบาล ทา� ให้มีเตยี งรองรบั ผูป้ ่วยผา่ ตัดฉุกเฉนิ หรอื โรคทยี่ งุ่ ยากซบั ซอ้ นมากขึน้  4  Recommendations for the development of the service system MIS 2020 (Minimally Invasive Surgery)

2 ขอ้ เสนอแนะดา้ นการพฒั นา ระบบบริการการผา่ ตดั แผลเล็ก (Minimally Invasive Surgery: MIS) *ใชเ้ ฉพำะบริบทนำ� ร่องเบื้องตน้ ของสถำนบริกำรทเ่ี ขำ้ ร่วม โครงกำรกำรรักษำด้วยกำรผำ่ ตัดแผลเลก็ ขอ้ เสนอแนะการให้บริการ การรกั ษาดว้ ยการผา่ ตัดแผลเลก็ (Recommendations for Establishment Minimally Invasive Surgery เน่ืองจากเป็นการรักษาแบบผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยและญาติผู้ดูแลใกล้ชิดผู้ป่วยจะเข้ามามีส่วนร่วมใน กระบวนการดูแลด้วย จึงมีความจา� เป็นต้องวางระบบดูแลคุณภาพของการใหบ้ รกิ ารเพอ่ื ให้การให้บรกิ ารด�าเนินงาน ไปอย่างเป็นระบบ มีประสิทธิภาพและคุณภาพ มีความปลอดภัย และสามารถประเมินผลการด�าเนินงานเพ่ือการ ปรบั ปรุงการใหบ้ รกิ ารได้อย่างเป็นระบบ มีขอ้ แนะน�าในการดา� เนนิ งานดังน้ี 1. มีคณะกรรมการดแู ลโครงการการรกั ษาหรอื การผ่าตดั แผลเล็ก (Minimally Invasive Surgery: MIS) ของโรงพยาบาล ภาพท่ี 2.1 การด�าเนินงานนโยบายดา้ นการผ่าตดั แผลเลก็ ในเขตสขุ ภาพ ขอ้ เสนอแนะดา้ นการพัฒนาระบบบริการการผ่าตดั แผลเลก็ ปี 2563 (Minimally Invasive Surgery)  5 

โดยมหี นา้ ทวี่ างนโยบาย จดั ตง้ั สถานท ี่ จดั หาบคุ ลากร กา� หนดโรค หตั ถการรกั ษา หรอื การผา่ ตดั ในโครงการ การควบคุมก�ากับปฏิบัติงาน แก้ไขปัญหาอุปสรรคต่างๆ เพ่ือให้การด�าเนินงานเป็นไปด้วยความเรียบร้อย มปี ระสทิ ธภิ าพและความปลอดภยั รวมถงึ การประสานงานกบั คณะกรรมการกลางและตวั แทนของโรงพยาบาลอนื่ ๆ ในเขตสขุ ภาพ 2. จดั ตง้ั หน่วยงานการรักษาหรือการผ่าตัดแผลเลก็ (Minimally Invasive Surgery Center: MIS) เพอ่ื ทา� หนา้ ทเี่ ปน็ ศนู ยร์ วมโครงการทงั้ การวางระบบ ขนั้ ตอนการปฏบิ ตั ิ การตดิ ตอ่ ประสานงานภายในและ ภายนอกโรงพยาบาล การตดิ ต่อประสานงานกับผปู้ ว่ ยและญาตผิ ูด้ ูแลผปู้ ่วย การจดั ตงั้ หนว่ ยงาน อาจจะแยกออกมาตง้ั เปน็ ศนู ยก์ ารรกั ษาผา่ ตดั แผลเลก็ (Minimally Invasive Surgery Center) หรือใช้อาคารสถานที่เดิม แต่มีระบบบริหารจัดการแยกออกมานั้น ข้ึนกับบริบท อาคารสถานที่ จ�านวน บคุ ลากรของแตล่ ะโรงพยาบาล ซง่ึ ถา้ สามารถจดั แยกหนว่ ยบรกิ ารออกมาได ้ กจ็ ะทา� ใหก้ ารบรหิ ารจดั การไดง้ า่ ยและ ชดั เจนข้ึน 3. ก�าหนดขนั้ ตอนในการใหบ้ รกิ ารดงั นี้ แนวทางการดแู ลแบบ Minimally Invasive Surgery (MIS) แบบองคร์ วมเรมิ่ ตง้ั แตท่ ผ่ี ปู้ ว่ ยไดร้ บั การวนิ จิ ฉยั และได้รับการตรวจและประเมินจากแพทย์ (Pre-operative assessment) แล้วว่าสามารถเข้ารับการผ่าตัดรักษา ในรูปแบบของการผ่าตดั แผลเล็กได้ ตามขอ้ กา� หนด แนวทางการเลือกผูป้ ่วยที่เขา้ รบั บรกิ ารใน MIS Unit  ผปู้ ่วย ASA Class I-II (ASA class III ขึ้นอยูก่ บั บริบทของกลมุ่ โรคและความพรอ้ มของโรงพยาบาล ในแต่ละแห่ง)  สามารถติดต่อสอ่ื สารทางโทรศัพทไ์ ดด้ ี  สะดวกในการเดินทางมาและกลับจากโรงพยาบาล  มญี าติหรอื ผ้ดู แู ลในวันทมี่ ารบั การผ่าตดั และหลังการผ่าตดั  ไมม่ ปี ระวัตแิ พ้ยาทใี่ ช้ระงบั ความร้สู ึกระหวา่ งผ่าตดั  ผ้ปู ว่ ยและญาติเต็มใจ และมขี ัน้ ตอนการดูแลผปู้ ว่ ยดงั ต่อไปนี้ 3.1 การเตรียมตวั ก่อนการผ่าตดั (Pre-operative preparation) 3.2 การมารับการผา่ ตัดในโรงพยาบาล (Perioperative care) 3.3 การพกั ฟน้ื หลงั การผ่าตดั (Post-operative recovery) 3.4 การตดิ ตามผลการรกั ษา (Follow-up)  6  Recommendations for the development of the service system MIS 2020 (Minimally Invasive Surgery)

3.1 การเตรียมตัวกอ่ นการผ่าตัด (Pre-operative preparation) 1) การอธบิ ายแนวทางการรกั ษาดว้ ยการผา่ ตดั แผลเลก็ พรอ้ มทง้ั การรบั ทราบเขา้ ในโครงการ (Informed consent) - การอธิบายและการแนะน�าการเตรียมความพร้อมก่อนการท�าหัตถการที่จะให้การรักษา (ควรมี check list) เชน่ การงดน�้า/ อาหาร การหยุดยา/ ทานยาทีจ่ า� เปน็ กอ่ นการผ่าตัด เป็นต้น - การอธบิ ายการปฏบิ ัตติ ัวหลังการทา� หตั ถการการผา่ ตดั และการดแู ลแผลผา่ ตดั 2) เมื่อ check list แล้วมีปัญหาตอ้ ง consult หน่วยต่างๆ ควรจะมีมาตรการ แนวทางและวิธีการในการ consult ใหก้ บั ผู้ปว่ ย 3) ในกรณีท่มี ีการระงับความร้สู ึกตัง้ แตก่ ารใชย้ าสงบประสาท (sedation) ขึน้ ไป ควรท�าแนวทางในการ ประเมนิ ผปู้ ว่ ยร่วมกับทมี วสิ ญั ญีของโรงพยาบาลโดยยึดหลกั ความปลอดภัยของผปู้ ว่ ยเป็นเกณฑ์ 4) ในกรณอี ืน่ ๆ ทม่ี คี วามจา� เป็นต้องไดร้ บั บริการทางวิสัญญ ี ตอ้ งปรกึ ษาล่วงหนา้ 5) การนดั หมายวนั เวลาและสถานทีใ่ นโรงพยาบาล 6) ขอ้ มูลการเดนิ ทางมาและกลบั จากโรงพยาบาลของผปู้ ว่ ย 7) การติดต่อระหว่างพยาบาลและผู้ป่วยหนึ่งวันก่อนการท�าหัตถการ เพื่อการประเมินผู้ป่วยและ เตรียมความพร้อมก่อนการผา่ ตัดทางโทรศพั ท์ 3.2 การมารับการท�าหตั ถการ การผา่ ตดั ในโรงพยาบาล 1) ลงทะเบยี น 2) เตรียมความพรอ้ มก่อนเข้าผา่ ตดั (ควรมี check list) 3) เขา้ รับการผา่ ตัด ตามแผนการรักษา 4) การดูแลหลังการผา่ ตดั 5) การประเมินความเจบ็ ปวด และภาวะแทรกซ้อนดา้ นอืน่ ๆ หลงั การผ่าตดั 6) การประเมินความพรอ้ มกอ่ นการจา� หนา่ ยกลบั บา้ น 7) ยาน�ากลบั และค�าอธบิ ายวธิ ีการใช้ยา 8) ค�าแนะน�าในการปฏิบัติตวั หลังการท�าหตั ถการการผ่าตัด และการดูแลแผลผ่าตัด (ถ้าม)ี 9) การตดิ ตามหลงั การผา่ ตดั (ภายใน 72 ชวั่ โมง) 10) ขอ้ แนะน�าในกรณที มี่ คี วามผดิ ปกต ิ และการตดิ ต่อในกรณฉี ุกเฉนิ 3.3 การพกั ฟ้นื หลงั การทา� หตั ถการ การผา่ ตดั ที่บ้าน และการตดิ ตามหลงั การผ่าตดั ระยะแรก 1) การปฏิบัตติ ัวในชว่ งสปั ดาห์แรก 2) การรับประทานยาโรคประจ�าตัว 3) การรับประทานยาทม่ี ีผลตอ่ การหยดุ ของเลือด 4) การรับประทานยาแก้ปวด 5) สง่ิ ที่ต้องระมัดระวังหลังการผ่าตดั แต่ละชนดิ 6) อาการทตี่ อ้ งมาพบแพทย์กอ่ นนัด 7) การตดิ ต่อในกรณีท่ีผิดปกต ิ หรือกรณีฉกุ เฉิน 3.4 การติดตามการรกั ษา (follow up) 1) ตรวจติดตามผลสมั ฤทธ์ิของการรกั ษา 2) ตรวจติดตามภาวะแทรกซอ้ นทอี่ าจจะเกดิ ข้ึน 3) บนั ทึกรายงานผู้ปว่ ยตามแบบบันทกึ ข้อมูลทีก่ �าหนด 4) จ�าหนา่ ยจากโครงการ ข้อเสนอแนะด้านการพัฒนาระบบบริการการผ่าตดั แผลเลก็ ปี 2563 (Minimally Invasive Surgery)  7 

วัตถุประสงค์ของการติดตามหลังการผ่าตัด เพ่ือติดตามภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดจากการผ่าตัดและ การใหย้ าระงบั ความรสู้ กึ ในระยะเฉยี บพลนั และระยะแรกหลงั การผา่ ตดั (ผปู้ ว่ ยพกั ฟน้ื ทบี่ า้ น) และระยะยาว (ผปู้ ว่ ย มาติดตามทโ่ี รงพยาบาล) - ระยะเฉียบพลนั เกิดใน 24 - 48 ช่วั โมง มกั เกิดจากภาวะแทรกซอ้ นทางวิสัญญหี รอื จากเทคนิค การผา่ ตดั เชน่ อาการคล่นื ไสอ้ าเจียนอาเจยี นเป็นเลือด ถา่ ยเป็นเลือดสด เลอื ดสดออกทางช่องคลอด การปสั สาวะ ไมอ่ อกหลงั การผา่ ตดั ความเจบ็ ปวดหลงั การผา่ ตดั การเกดิ เลอื ดออกจากแผลผา่ ตดั หรอื เปน็ กอ้ นเลอื ด (hematoma) - ระยะแรก หลงั การผา่ ตดั 48 - 72 ชว่ั โมง จนถงึ หนงึ่ สปั ดาหห์ ลงั การผา่ ตดั เชน่ ภาวะมกี อ้ นเลอื ดคง่ั (hematoma) ในแผลผา่ ตดั หรือนา้� เหลือง (seroma) การตดิ เชื้อของแผลผ่าตดั (surgical site infection) - ระยะยาว หลงั การผ่าตดั ตั้งแต่ 1 สัปดาห์ข้ึนไป เชน่ การตดิ เชื้อของแผลผา่ ตดั การเจบ็ ปวดของ แผลผา่ ตดั เร้ือรัง การกลบั เป็นใหม่ของโรค ภาพท่ี 2.2 แผนภมู ิแสดงขั้นตอนการดแู ลผู้ป่วย 4. การเกบ็ ข้อมลู เพื่อการติดตามประเมนิ ผลของโครงการ การติดตามข้อมลู เพ่ือการตดิ ตามประเมนิ ผลของโครงการนน้ั ประกอบไปด้วย 3 ส่วน ดงั นี้ 4.1 การตดิ ตามผ่านระบบการตรวจราชการตามตัวชว้ี ัด 4.2 การตดิ ตามการลงขอ้ มลู ผา่ นระบบลงทะเบยี น Web browser ทพี่ ฒั นาโดยคณะแพทยศาสตรศ์ ริ ริ าช พยาบาล 4.3 การติดตามผา่ นระบบการนิเทศ ก�ากับการด�าเนนิ งานโดยคณะกรรมการกา� หนดมาตรฐานการจดั ตัง้ และรักษาความปลอดภัยของผู้ป่วย (Patient Safety) ทเ่ี ขา้ รบั บริการผา่ ตดั แบบวันเดียวกลบั One Day Surgery (ODS) และการผ่าตัดแผลเล็ก Minimally Invasive Surgery (MIS) ที่ลงพ้ืนท่ีในการตรวจประเมินสถานบริการ ในเขตสขุ ภาพ  8  Recommendations for the development of the service system MIS 2020 (Minimally Invasive Surgery)

ซึ่งข้อมูลท่ีได้มีท้ังข้อมูลเชิงปริมาณและเชิงคุณภาพ ที่สามารถน�ามาวิเคราะห์เพื่อวางแผนพัฒนา การดา� เนินงาน หรอื จัดท�าขอ้ เสนอเชิงนโยบายได้ในอนาคต แนวทางการเลือกหตั ถการทจ่ี ะทา� ใน MIS Unit ของแตล่ ะโรค เนื่องจากในแต่ละโรคท่ีก�าหนดในเบื้องต้นนั้นยังมีความระดับความรุนแรงของโรคท่ีแตกต่างกันได้มาก จึงแนะน�าให้พิจารณากลุ่มผู้ป่วยท่เี ข้ารับการบริการในโครงการน้ดี ังน้ี - ใช้ระยะเวลาในการผ่าตัดไมเ่ กิน 2 ช่ัวโมง - ไม่เสียเลอื ดมากหรือต้องให้เลือด - การเปลี่ยนแปลงสภาวะของรา่ งกายหลังผา่ ตัดนอ้ ย - ระดับความเจบ็ ปวดหลงั ผ่าตดั ไมม่ าก ใช้ยาแกป้ วดทานได้ - ไมม่ ภี าวะเสยี่ งต่อการอดุ ตนั ทางหายใจหลังผา่ ตดั - การดูแลหลังการผ่าตัดไมย่ ุง่ ยากซับซ้อน 5. การพฒั นาบุคลากรและสถานทที่ ่เี กีย่ วขอ้ งเพ่อื ความปลอดภยั ของผู้ป่วย การพัฒนาบุคลากร 1) ฝกึ อบรมหลักสตู รกชู้ พี พืน้ ฐาน (Basic Life Support: BLS) 2) อบรมแนวทางปฏบิ ตั ใิ นโครงการการรกั ษา ดว้ ยการผา่ ตดั แผลเลก็ (MIS) ใหก้ บั บคุ ลากรในโรงพยาบาล ทเี่ กี่ยวข้องรวมทงั้ บุคลากรในหอ้ งฉกุ เฉนิ 3) การส่งเสริมพฒั นาศักยภาพของบุคลากรและมกี ารจดั อบรมพฒั นาบคุ ลากรอยา่ งต่อเนอ่ื ง การพฒั นาสถานท่ี 1) โรงพยาบาลตอ้ งจดั เตยี งเฉพาะในหอผูป้ ว่ ย เพอื่ รองรบั ผู้ป่วยในระยะพักฟนื้ หลงั การผ่าตัดหรือผปู้ ่วย ทีเ่ ปลี่ยนจากการรักษาดว้ ยการผา่ ตดั แผลเล็ก (MIS) ไปเปน็ ผู้ปว่ ยใน 2) จัดอัตราก�าลงั จดั เตรียมอุปกรณ ์ สถานที่ และงบประมาณใหพ้ ร้อมเพื่อรองรบั โครงการ 6. ขอ้ มูลเพ่ิมเติม การพฒั นาระบบบรกิ ารการผา่ ตดั แผลเลก็ (Minimally Invasive Surgery: MIS) ไดม้ กี ารดา� เนนิ งานควบคู่ กบั การพัฒนาระบบบริการการผา่ ตดั แบบวันเดียวกลับ (One Day Surgery: ODS) มาตั้งแต่ป ี 2561 แนวทางการ ใหบ้ รกิ ารหรอื บรหิ ารจดั การการดา� เนนิ งานในสถานบรกิ ารจงึ มคี วามคลา้ ยคลงึ กนั ในหลายสว่ น ซงึ่ ยงั คงใหค้ วามสา� คญั กบั ความปลอดภยั ของการใหบ้ รกิ ารเปน็ ลา� ดบั แรกซง่ึ จะทา� ใหผ้ รู้ บั บรกิ ารมคี ณุ ภาพชวี ติ ทดี่ ขี น้ึ อยา่ งไรกต็ ามหากสนใจ สามารถศึกษาข้อมลู เพ่ิมเตมิ ได้ดังนี ้ ขอ้ เสนอแนะดา้ นการพฒั นาระบบบรกิ ารการผ่าตดั แผลเล็ก ปี 2563 (Minimally Invasive Surgery)  9 

 หนงั สอื ข้อเสนอแนะด้านการพฒั นาระบบบรกิ ารการผา่ ตดั แบบวันเดียวกลับ (ODS) ปี 2562  หนังสือ Safety in One Day Surgery (ODS)  10  Recommendations for the development of the service system MIS 2020 (Minimally Invasive Surgery)

3 ความปลอดภัยของ ผ้ปู ่วยและบุคลากรสาธารณสขุ (Patient and Personal Safety) โดย พญ.ปย วรรณ ล้มิ ปญ ญำเลศิ สถำบนั รับรองคณุ ภำพสถำนพยำบำล (สรพ.) (องคก์ ำรมหำชน) การมีระบบบริการสุขภาพท่ีมีคุณภาพและความปลอดภัยส�าหรับทุกคน เป็นอีกเป้าหมายส�าคัญของ การพฒั นาระบบบรกิ ารสขุ ภาพของประเทศ ทค่ี า� นงึ ถงึ ทงั้ ประชาชนและบคุ ลากรสาธารณสขุ ประเดน็ ดงั กลา่ วไดถ้ กู นา� มาขบั เคลอื่ นทง้ั ในระดบั ประเทศ ระดบั ภมู ภิ าคและระดบั โลก สา� หรบั ในประเทศไทย มกี ารขบั เคลอื่ นเปน็ รปู ธรรม โดยม ี “นโยบายขบั เคล่อื นความปลอดภยั ของผู้ปว่ ยและบุคลากรสาธารณสขุ (Patient and Personnel Safety: 2P Safety)” ทปี่ ระกาศโดยรฐั มนตรวี า่ การกระทรวงสาธารณสขุ ศาสตราจารยค์ ลนิ กิ เกยี รตคิ ณุ นายแพทยป์ ยิ ะสกล สกลสัตยาทร ในปี พ.ศ. 2560 ร่วมกับ 16 องค์กรภาคีเครือข่าย ในรูปแบบคณะกรรมการขับเคล่ือนนโยบาย ความปลอดภัยของผู้ป่วยและบุคลากรสาธารณสุขของประเทศไทย ซ่ึงมีรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข เป็นประธานกรรมการ และ สรพ. ท�าหน้าท่ีเป็นทีมเลขานุการฯ นโยบายดังกล่าวขับเคลื่อนผ่านยุทธศาสตร์ ความปลอดภัยของผู้ป่วยและบุคลากรสาธารณสุข ระยะ 4 ปี (พ.ศ.2561–2564) เพื่อพัฒนาไปสู่เป้าหมาย ความปลอดภัยของผู้ป่วยและบุคลากรสาธารณสุข ซึ่งเป็นการเปลี่ยนแปลงท่ีน�าไปสู่ระบบบริการสุขภาพท่ีย่ังยืน ตามทิศทางขององค์การอนามัยโลก (World Health Organization) ปัญหาความปลอดภัยของผู้ป่วยเป็นปัญหาท่ีส�าคัญและส่งผลกระทบต่อระบบสุขภาพท่ัวโลก ในแต่ละปี ผู้ป่วยจ�านวนหลายล้านคนต้องพบกับปัญหาการเจ็บป่วยด้วยภาวะแทรกซ้อนหรือเสียชีวิตจากการเข้ารับบริการ ทางการแพทย ์ ขอ้ มลู จากองคก์ ารอนามยั โลกพบวา่ ในประเทศทพี่ ฒั นาแลว้ ประมาณ 1 ใน 10 คน ทเ่ี ขา้ รบั การรกั ษา จะไดร้ บั อนั ตรายทเ่ี กดิ จากความผดิ พลาดหรอื เหตกุ ารณท์ ไี่ มพ่ งึ ประสงคต์ า่ งๆ ในกระบวนการดแู ลรกั ษา และแนน่ อนวา่ อุบัติการณ์ดังกล่าวเกิดข้ึนในประเทศก�าลังพัฒนาสูงกว่ากลายเท่า ท่ีผ่านมาประเทศไทยได้มีบทบาทในการเป็น สมาชิกกลุ่มประเทศที่เห็นความส�าคัญและขับเคล่ือนเรื่องความปลอดภัย ท้ังในระดับเอเชียตะวันออกเฉียงใต้และ ระดับโลก นอกจากนั้นประเทศไทยยังได้ท�าการศึกษา ทบทวน รวบรวมข้อมูลที่มีเพื่อเป็นข้อมูลในการก�าหนด วิสยั ทศั น ์ เป้าหมายและยุทธศาสตร์ในการดา� เนินงาน ข้อเสนอแนะด้านการพฒั นาระบบบรกิ ารการผ่าตัดแผลเล็ก ปี 2563 (Minimally Invasive Surgery)  11 

จากทิศทางสถานการณ์แวดล้อมในระดับโลกและระดับภูมิภาค ผลการทบทวนวรรณกรรมท่ีเกี่ยวข้อง จากตา่ งประเทศและผลการประเมนิ ตนเองในเรอ่ื งสถานการณด์ า้ นความปลอดภยั ของผปู้ ว่ ย ในการนค้ี ณะกรรมการ ขับเคลื่อนนโยบายความปลอดภัยของผู้ป่วยและบุคลากรสาธารณสุข จึงขอเสนอยุทธศาสตร์เพ่ือการขับเคล่ือน นโยบายความปลอดภัยของผูป้ ว่ ยและบคุ ลากรสาธารณสุขของประเทศไทย ดงั ต่อไปนี้ วสิ ัยทัศน์ ประเทศไทยมีระบบบรกิ ารสุขภาพทีม่ คี ณุ ภาพและความปลอดภัยสา� หรบั ทุกคน (Healthcare Systems with Quality and Safety for All) เปา้ หมาย เพือ่ ความปลอดภยั ของผ้ปู ว่ ยและบคุ ลากรสาธารณสุข Patient and Personnel Safety (2P Safety) ตัวชี้วดั ความส�าเร็จ 1. ร้อยละของอบุ ัติการณค์ วามเสย่ี งทป่ี อ้ งกันได้และได้รับการแกไ้ ขเชงิ ระบบ 2. ร้อยละค่าใช้จา่ ยทเี่ กยี่ วกบั ภาวะแทรกซอ้ นทางการแพทย์และการรกั ษาพยาบาลทป่ี ้องกันได้ 3. รอ้ ยละความพึงพอใจตอ่ ระบบบริการสขุ ภาพเพื่อความปลอดภัยของผใู้ ห้และผูร้ ับบริการสขุ ภาพ 4. ร้อยละของสถานพยาบาลท่ีมีการประเมินวัฒนธรรมความปลอดภัย (Safety Culture Survey) เพอื่ การพัฒนาอย่างตอ่ เนื่อง 5. รอ้ ยละของสถานพยาบาลทีม่ ี “ระบบบรกิ ารความเสี่ยงทม่ี คี ณุ ภาพ” จุดเน้นการพฒั นา 1. มเี ปา้ หมายความปลอดภยั ของผูป้ ่วยและบคุ ลากรสาธารณสขุ ระดับประเทศ (National Patient and Personnel Safety Goals) 2. ส่งเสริมและพัฒนาการศกึ ษาเพื่อใหบ้ ุคลากรสาธารณสขุ ให้มคี วามตระหนัก มีความร้คู วามเข้าใจ และ มเี จตคตแิ ละมีสมรรถนะทดี่ ีในการปฏบิ ตั งิ านบริการสุขภาพอย่างมีคุณภาพและความปลอดภัย 3. สนับสนุนให้มีระบบการรายงานและเรียนรู้อุบัติการณ์ความเส่ียงและเหตุการณ์ไม่พึงประสงค ์ (National Reporting and Learning System: NRLS) เพ่ือพัฒนาระบบบริการสุขภาพให้มีคุณภาพและ ความปลอดภยั 4. ส่งเสรมิ ให้ผ้ปู ่วยและประชาชนมสี ่วนรว่ มในการพฒั นาเพือ่ ความปลอดภัยในระบบบรกิ ารสขุ ภาพ 5. ส่งเสริมสนับสนุนให้เกิดวัฒนธรรมความปลอดภัยในระบบบริการสุขภาพของไทยและเป็นผู้น�าเรื่อง ความปลอดภยั ของผู้ป่วยและบคุ ลากรสาธารณสุขในระดับสากล 6. สง่ เสริมสนับสนนุ ให้เกดิ การขับเคล่ือนเรอื่ งความปลอดภยั ของผปู้ ่วย (Patient Safety) สอดคล้องกบั ยุทธศาสตรข์ ององคก์ ารอนามัยโลกระดับภมู ิภาคเอเชียตะวนั ออกเฉยี งใต้  12  Recommendations for the development of the service system MIS 2020 (Minimally Invasive Surgery)

และกา� หนดยุทธศาสตรใ์ นการขับเคล่อื นส�าคัญ 5 ยุทธศาสตร์ดงั น้ี ยุทธศาสตรท์ ี่ 1 สร้างบคุ ลากรสาธารณสขุ ใหม้ ีศักยภาพและความตระหนักในเร่อื งคณุ ภาพและความปลอดภัย เปา้ ประสงค์: เพ่ือใหบ้ คุ ลากรมีความร้ ู ความเขา้ ใจ มีความตระหนัก และเจตคตแิ ละสมรรถนะทดี่ ี ในการดแู ลผูป้ ่วยและประชาชนใหม้ ีคุณภาพและความปลอดภัย ยุทธศาสตร์ท่ี 2 สร้างความร่วมมือกบั เครือข่ายภาคประชาสงั คม ผู้ปว่ ย และองคก์ รตา่ งๆในระบบบริการสขุ ภาพ เป้าประสงค:์ เพอื่ สนับสนุนให้เกดิ ความรว่ มมอื ระหว่างภาคส่วนต่างๆ ให้มสี ่วนรว่ มในการพฒั นา ระบบบรกิ ารสขุ ภาพให้มีคณุ ภาพและความปลอดภยั ยุทธศาสตรท์ ี่ 3 พฒั นากลไกและระบบสนบั สนนุ ท่ีจ�าเปน็ ต่อคุณภาพและความปลอดภยั ของระบบบริการสุขภาพ เป้าประสงค:์ เพ่ือให้สถานพยาบาลและหน่วยงานท่ีเก่ียวข้องในระบบบริการสุขภาพมีความพร้อม และศักยภาพในการดูแลผปู้ ว่ ยและประชาชนให้มีคณุ ภาพและความปลอดภยั ยทุ ธศาสตรท์ ่ี 4 สรา้ งระบบรายงาน เรยี นรู้ และวัดผลลัพธ์บรกิ ารสขุ ภาพที่มีคุณภาพและความปลอดภยั เปา้ ประสงค์: เพื่อใหเ้ กดิ วฒั นธรรมการรายงานและการเรยี นรเู้ รอ่ื งคุณภาพและความปลอดภัยของ ผปู้ ่วยและบุคลากรสาธารณสุขในการพัฒนาระบบบรกิ ารสุขภาพ ยุทธศาสตร์ท่ี 5 เพ่ิมประสทิ ธิภาพการควบคุมกา� กับ ตรวจสอบ และอภิบาลระบบบรกิ ารสขุ ภาพ เปา้ ประสงค:์ เพอ่ื ใหป้ ระชาชนทกุ คนเกิดความพึงพอใจและมั่นใจในระบบบริการสุขภาพ โดยมีการก�าหนดคณะอนุกรรมการขับเคลื่อนยุทธศาสตร์เพ่ือก�าหนดกลยุทธ์ แผนการด�าเนินงาน ตัวช้ีวดั เพ่ือก�ากบั ติดตามใหไ้ ด้ตามเป้าหมาย และมกี ารก�าหนดเปา้ หมายระยะสน้ั 3 ประเด็นหลกั โดยมคี ณะทา� งาน เฉพาะในการพฒั นาเร่อื งตา่ งๆ ดงั น้ ี 1. เป้าหมายความปลอดภยั ของผู้ป่วย (Patient Safety Goals) 2. เป้าหมาย ความปลอดภัยของบุคลากรสาธารณสุข (Personnel Safety) 3. ระบบรายงานอุบัติการณ์และการเรียนรู้ระดับ ประเทศ (National Reporting and Learning System) สรุปกรอบแนวคิดของยุทธศาสตร์การขับเคล่ือนนโยบาย 2P Safety ของประเทศไทย ดังแสดง ในภาพท ่ี 3.1 ขอ้ เสนอแนะด้านการพัฒนาระบบบริการการผา่ ตัดแผลเลก็ ปี 2563 (Minimally Invasive Surgery)  13 

Patient and Personnel Safety ประเทศไทยมรี ะบบบริการสขุ ภาพทมี่ ีคณุ ภาพและความปลอดภยั ส�าหรบั ทกุ คน 2018-2021 1. สร้างบุคลากร 2. สร้างความร่วมมอื 3. พัฒนากลไกและ 4. สร้างระบบ 5. เพ่มิ ประสทิ ธิภาพ สาธารณสุขให้มี กับเครือข่ายภาค ระบบสนับสนุนที่ รายงาน เรียนร ู้ การควบคมุ ก�ากับ ศกั ยภาพและ ประชาสงั คมผปู้ ว่ ย จ�าเป็นต่อคุณภาพ และวดั ผลลพั ธ์ ตรวจสอบ และ ความตระหนกั ใน และองค์กรต่างๆ และความปลอดภยั บริการสุขภาพทมี่ ี อภิบาลระบบ เรอ่ื งคณุ ภาพและ ในระบบบริการ ของระบบบริการ คุณภาพและ บริการสขุ ภาพ ความปลอดภัย สขุ ภาพ สุขภาพ ความปลอดภัย Coof mHWepoaerlktteehnrcscairees PeoplCea-creentred 2PG Soaaflesty LeRaerpNnoainrttgiion Sngya aslt nedm AaGcnocdCvr eleHindroniictsaaapntlii ctoaenl ภาพท่ี 3.1 กรอบแนวคิดของยทุ ธศาสตรข์ องการขบั เคลือ่ นนโยบายความปลอดภัยของผ้ปู ว่ ยและบคุ ลากร สาธารณสขุ ของประเทศไทย ในปี พ.ศ 2561 คณะกรรมการขับเคลื่อนนโยบายความปลอดภัยของผู้ป่วยและบุคลากรสาธารณสุข ได้ก�าหนดเป้าหมายความปลอดภัยของผู้ป่วยและบุคลากรสาธารณสุข (National Patient and Personnel Safety Goals) โดยน�าเป้าหมายความปลอดภัยของผู้ป่วย SIMPLE ท่ีเคยใช้ มาตั้งแต่ปี พ.ศ. 2551 มาปรับปรุง เพ่ิมเติมใหส้ อดคล้องกบั การเปล่ียนแปลงโดยผ้เู ชย่ี วชาญสาขาต่างๆ ทเ่ี กย่ี วขอ้ ง และน�าอักษร SIMPLE มาก�าหนด เป็นอักษรน�าของเป้าหมายความปลอดภัยของบุคลากร เพื่อให้เกิดการสื่อสารที่จดจ�าง่ายและต่อเนื่อง โดยพัฒนา หัวข้อและแนวทางปฏบิ ัติของ Personnel Safety Goals จากทีมผเู้ ช่ยี วชาญเรือ่ งต่างๆ ทเ่ี ก่ียวขอ้ ง และเปิดเวที รับฟังความคิดเห็นจากผู้ปฏิบัติ จาก Patient Safety Goals จึงปรับเป็น Patient and Personnel Safety Goals หรอื 2P Safety Goals และ จาก SIMPLE จงึ ปรับเป็น (SIMPLE)2 ซง่ึ มีรายละเอียดหัวข้อตา่ งๆ ดงั น้ี ตารางที่ 3.1 Patient and Personnel Safety Goals (SIMPLE)2 Patient Safety Goals Personnel Safety Goals S: Safe Surgery and Invasive Procedures S : SSoeccuiarli tMy eadnida p(croivmacmy uonf icinaftoiormn)ation and I: Infection Prevention and Control I: Infection and Exposure M: Medication and Blood Safety M: Mental Health and Mediation P: Patient Care Processes P: Process of work L : LLainbeo, rTautobrey & Catheter, Device and L : (Lmaneed ic(aaml lbeuglaaln) ce), Legal Issues regulation E: Emergency Response E: Environment and Working conditions  14  Recommendations for the development of the service system MIS 2020 (Minimally Invasive Surgery)

ซงึ่ ทกุ เปา้ หมายความปลอดภยั เปน็ ความเสยี่ งทปี่ อ้ งกนั ได ้ (Preventable Harms) จงึ มกี ารเขยี นแนวทาง ปฏิบัติเพื่อเป้าหมายความปลอดภัยต่างๆ โดย Patient Safety Goals มี 6 กลุ่มเป้าหมายความปลอดภัยตาม SIMPLE โดยแต่ละกล่มุ มหี มวดต่างๆรวม 25 หมวด โดยมแี นวทางปฏิบัติทั้งสิ้น 51 เรื่อง และไดเ้ ชอ่ื มโยงแนวทาง ปฏิบัติดังกล่าวว่าถ้าปฏิบัติแล้วสามารถลดอุบัติการณ์ความเส่ียงอะไรได้บ้างรวม 123 อุบัติการณ์ Personnel Safety Goals มี 6 กลุ่มเปา้ หมายตาม SIMPLE เชน่ กนั โดยแต่ละกลุ่มมีหมวดต่างๆ รวม 13 หมวดมแี นวทางปฏบิ ัต ิ ท้ังส้ิน 26 เร่ือง และเช่ือมโยงแนวทางปฏิบัติดังกล่าวสามารถลดอุบัติการณ์ความเสี่ยงท่ีส�าคัญต่อบุคลากรจ�านวน 56 อุบัติการณ์ ความเชื่อมโยงเร่ืองอุบัติการณ์ความเสี่ยงจะเป็นข้อมูลท่ีสอดคล้องกับระบบรายงานอุบัติการณ ์ และเรียนรู้ระดับประเทศ (National Reporting and Learning System) เพื่อเกิดกระบวนการพัฒนาคุณภาพ ท่ีครบการหมุนวงล้อ PDCA และเป็นไปตาม concept คุณภาพ 3P โดย P: Purpose คือ Patient and Personnel Safety, P: Process คือแนวทางปฏิบัติตาม SIMPLE, P: Performance คืออุบัติการณ์ความเส่ียง ท่ีปอ้ งกนั ไดต้ ามแนวทางปฏิบัตลิ ดลง ตารางท่ี 3.2 Patient Safety Goals (SIMPLE) กลุ่ม หมวด แนวทางปฏิบัติ S Safe Surgery S1: Safe Surgery and Invasive Procedure S2: Safe Anesthesia S3: Safe Operating Room I Infection Prevention I1: Hand Hygiene and Control I2: Prevention of Healthcare Associated Infection I3: Isolation precautions I4: Prevention and Control Spread of Multidrug-Resistant Organisms (MDRO) M Medication & Blood M1: Safe from Adverse Drug Events (ADE) Safety M2: Safe from Medication Error M3: Medication Reconciliation M4: Rational Drug Use (RDU) M5: Blood Transfusion Safety P Patient Care Process P1: Patients Identification P2: Communication P3: Reduction of Diagnostic Errors P4: Prevention of Common Complications P5: Pain Management P6: Refer and Transfer Safety L Line, Tube & Catheter L1: Catheter and Tubing Connection, and Flow Control and Laboratory L2: Right and Appropriate Laboratory Specimens and Testing E Emergency Response E1: Response to the Deteriorating Patient E2: Medical Emergency E3: Maternal & Neonatal Morbidity E4: ER Safety ขอ้ เสนอแนะดา้ นการพฒั นาระบบบรกิ ารการผ่าตดั แผลเลก็ ปี 2563 (Minimally Invasive Surgery)  15 

ตารางที่ 3.3 Personnel Safety Goals (SIMPLE) กล่มุ หมวด แนวทางปฏบิ ัติ S Social Media and S1: Security and Privacy of Information Communication S2: Social Media and Communication Professionalism I Infection and Exposure I1: Fundamental of Infection Control and Prevention for Workforce I2: Specific Infection Control and Prevention for Workforce M Mental Health and M1: Mental Health Mediation M2: Mediation P Process of work P1: Fundamental Guideline for Prevention of Work-Related Disorder P2: Specific Guideline for Prevention of Work-Related Disorder P3: Fitness for Duty Health Assessment L Lane (Traffic) and L1: Ambulance and Referral Safety Legal Issues L2: Legal Issues E Environment and E1: Safe Physical Environment Working Conditions E2: Working Conditions E3: Workplace Violence จากข้อมูลดังกล่าวเรื่องของความปลอดภัยจึงเป็นพื้นฐานในการบริการทางการแพทย์ท่ีส�าคัญ ที่บุคลากรผู้ให้บริการต้องตระหนักอยู่เสมอ เป็นพ้ืนฐานที่ส�าคัญท่ีสุดในการพัฒนาด้านคุณภาพและมาตรฐาน ในการบริการ ซึ่งการด�าเนินการพัฒนาระบบบริการการผ่าตัดแบบวันเดียวกลับ (One Day Surgery: ODS) และการผ่าตัดแผลเล็ก (Minimally Invasive Surgery: MIS) น้ัน มีการด�าเนินการท่ีค�านึงถึงความปลอดภัยของ ผู้ป่วยเป็นองค์ประกอบส�าคัญ โดยประยุกต์แนวทางและหลักคิด ในเรื่อง Safe Surgery มาปฏิบัติคู่ขนานเพ่ือให้ ระบบบริหารมีคุณภาพและความปลอดภัย และเมื่อประชาชนที่มารับบริการการผ่าตัดแบบ One Day Surgery (ODS) และการผ่าตัดแผลเล็ก (Minimally Invasive Surgery: MIS) จะมีความมั่นใจว่าจะได้รับการบริการที่ม ี คณุ ภาพมาตรฐานและความปลอดภยั เหมือนระบบบริการอน่ื ๆ ของสถานพยาบาล  16  Recommendations for the development of the service system MIS 2020 (Minimally Invasive Surgery)

4 การผา่ ตัดถุงนา้� ดโี ดยการสอ่ งกล้อง (Laparoscopic Cholecystectomy) โดย รศ.ดร.นพ.วทิ ูร ชนิ สว่ำงวฒั นกลุ คณะแพทยศำสตร์ศริ ริ ำชพยำบำล การผ่าตดั ถงุ น�้าดโี ดยการส่องกลอ้ ง ถือได้ว่าเป็นการผา่ ตัดท่เี ปน็ มาตรฐานในการก�าจดั ถุงนา้� ดที ม่ี ีความผดิ ปกติจากสาเหตุตา่ ง ๆ ออกจากรา่ งกาย โดยมีขอ้ บ่งชใ้ี นการผา่ ตดั ดังตอ่ ไปนี้ 1. นว่ิ ในถงุ นา�้ ดที ่ีมอี าการผิดปกติ (symptomatic gallstones) 2. ภาวการณบ์ บี ตัวผิดปกติของถงุ น�้าดี (biliary dyskinesia) 3. ภาวะถงุ น้�าดีอักเสบเฉียบพลัน (acute cholecystitis) 4. นิ่วในถุงน้�าดี ท่ีมีนิ่วท่อน้�าดีร่วม (choledocholithiasis) เพ่ือป้องกันการเกิดนิ่วท่อน�้าดีร่วมใหม่ ในภายหลัง 5. ตับอ่อนอักเสบจากนิ่วในถุงน้า� ดี (gallstone pancreatitis) หลังจากที่อาการตับออ่ นอกั เสบทเุ ลา 6. ภาวะตงิ่ เน้อื หรือก้อนเนื้อในถงุ น้�าด ี (gallbladder polyps or masses) 7. หนองในถงุ น�า้ ด ี (empyema in gallbladder) 8. รอยรัว่ ระหวา่ งท่อน้า� ดกี ับดโู อดนี ั่ม (choledochoduodenal fistula) 9. ถุงน้า� ดีแตกทะลุ (gallbladder perforation) สว่ นขอ้ ห้ามในการผา่ ตัดถุงน�้าดีโดยการส่องกล้อง จ�าเปน็ ตอ้ งพจิ ารณาอย่างรอบคอบ แม้กระท่ังในผ้ปู ่วย ที่มีข้อบ่งชี้ดังกล่าวข้างต้น แต่หากสภาวะของผู้ป่วยไม่เหมาะสมในการผ่าตัดถุงน้�าดีโดยการส่องกล้อง หรือมี ความเส่ียงสูง ควรท่ีจะพิจารณาหาทางเลือกในการรักษาด้วยวิธีการอ่ืนก่อน ข้อห้ามในการผ่าตัดถุงน้�าดี โดยการส่องกล้องดังกล่าว ได้แก่ 1. นว่ิ ในถุงน้า� ดีท่ีไม่มอี าการผิดปกต ิ (Asymptomatic gallstones) 2. ผ้ปู ว่ ยทมี่ ีความเส่ยี งในการผ่าตัดสูงจากโรคร่วมทผ่ี ปู้ ว่ ยมีอย ู่ 3. ผูป้ ่วยท่มี ีความเสยี่ งสูงในการใหย้ าดมสลบเป็นเวลานาน 4. ภาวะติดเชื้ออย่างรนุ แรงจนม ี unstable hemodynamic ทไ่ี ม่สามารถควบคมุ ได้ 5. มะเร็งถุงนา้� ด ี (gallbladder cancer) ทางเลือกในการรักษาด้วยวธิ กี ารอื่น นอกเหนอื จากการผ่าตดั ถุงนา้� ดีโดยการส่องกล้อง ได้แก่ 1. การเจาะระบายถงุ น�้าดผี า่ นทางผวิ หนัง (percutaneous drainage of gallbladder) 2. การให้ยาปฏิชวี นะทางเส้นเลอื ด 3. การผ่าตัดถงุ น้�าดโี ดยการเปิดหนา้ ทอ้ ง (open cholecystectomy) ขอ้ เสนอแนะด้านการพัฒนาระบบบริการการผา่ ตดั แผลเล็ก ปี 2563 (Minimally Invasive Surgery)  17 

การเตรยี มตัวผปู้ ่วยก่อนการผ่าตัดถุงน้า� ดโี ดยการสอ่ งกลอ้ ง 1. ผปู้ ว่ ยควรไดร้ บั การซกั ประวตั แิ ละตรวจรา่ งกายอยา่ งถถ่ี ว้ น เพอื่ สบื คน้ ถงึ อาการและอาการแสดงของโรค ท่ีเป็นข้อบ่งช้ีส�าหรับการผ่าตัดถุงน้�าดีโดยการส่องกล้อง รวมไปถึงโรคร่วมท่ีจ�าเป็นต้องได้รับการดูแลรักษา ควบคกู่ ันไป 2. อธิบายถึงกลไกการเกิดโรค แนวทางการรักษา รวมถึงช้ีแจงภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดข้ึน อาหาร และการปฏิบตั ิตนก่อน ระหวา่ งและหลงั การผ่าตดั 3. การตรวจทางห้องปฏบิ ัตกิ ารท่ีจ�าเปน็ ประกอบดว้ ย 3.1. Complete blood count 3.2. Urine analysis 3.3. Fasting blood sugar 3.4. Blood urea nitrogen 3.5. Creatinine 3.6. Electrolyte 3.7. Liver function tests : total bilirubin, direct bilirubin, alkaline phosphatase, GGT, SGLT,SGPT 3.8. Ultrasonography of upper abdomen วสั ดแุ ละอุปกรณท์ ี่ใช้ในการผา่ ตัดถุงน้า� ดีโดยการสอ่ งกลอ้ ง 1. ชนดิ ชุดกล้องและอปุ กรณถ์ ่ายทอดสญั ญาณภาพชนิดความละเอยี ดสงู 2. Rod Lens ขนาดความยาว 33 เซนติเมตร ชนดิ 0 องศา 3. Trocar ports ขนาด 10 - 12 มิลลิเมตร สา� หรบั ใส่ Rod Lens จ�านวน 1 ชนิ้ 4. Trocar ports ขนาด 5 มลิ ลเิ มตร สา� หรบั ใช้เปน็ operating ports จา� นวน 3 ชนิ้ 5. Carbondioxide gas 6. อุปกรณ์หยิบจบั (Graspers) ขนาดความยาว 33 เซนติเมตร จ�านวน 2 ชนิ้ 7. อุปกรณจ์ ับแยกเน้ือเยือ่ (Marryland dissector) ขนาดความยาว 33 เซนตเิ มตร จ�านวน 1 ช้ิน 8. กรรไกรตัดเนื้อเยื่อ ขนาดความยาว 33 เซนตเิ มตร จ�านวน 1 ชนิ้ 9. อปุ กรณ์จ้ีห้ามเลือดชนิดปลายรปู ตะขอ ขนาดความยาว 33 เซนติเมตร จ�านวน 1 ชิ้น พรอ้ มสายต่อและเครอ่ื งสรา้ งกระแสไฟฟ้าชนดิ โมโนโพลา 10. อปุ กรณส์ า� หรบั หนบี ทอ่ น�้าดหี รอื เสน้ เลือดชนิดโลหะหรือพลาสตกิ 11. ถงุ พลาสติกส�าหรบั บรรจุถงุ น�้าด ี (Endopouch) 12. อปุ กรณ์ดดู สารคัดหลง่ั และพน่ นา้� เกลือ (Suction and irrigation device) 13. อุปกรณ์ถ่างขยายแผลผา่ ตดั ขนาดเลก็ (Army-navi retractors / Senn retractors) จ�านวน 1 - 2 คู่ 14. ด้ายเย็บปิด sheath ด้วยเขม็ J-shape ชนดิ absorbable suture ขนาด 1/0 15. ดา้ ยเยบ็ ปดิ บาดแผลแบบ subcuticular absorbable suture ขนาด 4/0  18  Recommendations for the development of the service system MIS 2020 (Minimally Invasive Surgery)

ข้ันตอนในการผา่ ตดั ถงุ น้�าดโี ดยการสอ่ งกลอ้ ง 1. เปิดแผลผา่ ตัดขนาดเลก็ ยาวประมาณ 1.5 เซนตเิ มตร แนวรอบวงใต้สะดือ 2. ใส่ trocar port ขนาด 10 - 12 มลิ ลิเมตร ส�าหรับกล้อง videoscope 3. เติม carbondioxide gas ผา่ นวาวล ์ โดยใชค้ วามดนั ประมาณ 12 - 13 มลิ ลิเมตรปรอท 4. ใส่ trocar port ขนาด 5 มลิ ลเิ มตร สา� หรบั operating channels จ�านวน 3 ports บริเวณใตช้ าย โครงขวา ห่างขอบชายโครงลงมาประมาณ 3 เซนตเิ มตร ในแนวประมาณ anterior axillary line, mid clavicular line และ epigastrium ตามลา� ดับ 5. สอดใสก่ ลอ้ งและเคร่อื งมือผา่ ตดั ท�าการส�ารวจสภาพโดยรอบภายในชอ่ งท้อง เพอ่ื ค้นหาพยาธิสภาพ 6. ใช ้ grasper ทอ่ี ยู่ในแนว anterior axillary line จบั fundus ของ gallbladder ดนั ขนึ้ ในแนว upward และ laterally 7. ใช้ grasper ที่อยู่ในแนว mid clavicular line จับบริเวณ Hartmann pouch เพื่อสร้างแรงตึงในบริเวณ cystic duct junction 8. ใส่เครื่องมือจี้ตัด เช่น monopolar cautery hook (ความแรงประมาณขนาด 25-30 watt) โดยเร่ิมเปิด visceral peritoneum บริเวณ Hartmann pouch – cystic duct junction ข้อเสนอแนะดา้ นการพฒั นาระบบบรกิ ารการผา่ ตดั แผลเล็ก ปี 2563 (Minimally Invasive Surgery)  19 

9. เปิด visceral peritoneum ต่อออกไปทางด้านหลังและด้านหน้าของ gallbladder เพื่อค้นหา “critical view of safety” หรือ “Calot’s triangle” ให้ชดั เจน 10. ใช้ Marryland dissector เปิดช่องว่างระหว่าง cystic duct กับ liver baseทางด้านหลัง และ ช่องว่างระหว่าง cystic duct กบั cystic artery ทางดา้ นหน้า 11. ใช้อุปกรณ์ส�าหรับหนีบท่อน�้าดีหรือเส้นเลือดชนิดโลหะ (metallic clips)หรือพลาสติก (Hemoloc clips) หนบี cystic artery (single clipping) และ cystic duct (double clipping) ตามลา� ดบั  20  Recommendations for the development of the service system MIS 2020 (Minimally Invasive Surgery)

12. ใช้เครอื่ งมือจต้ี ดั เช่น monopolar cautery hook เลาะถุงน้�าดีออกจากเน้ือตับ จนหลดุ ออกมา 13. ห้ามเลอื ดด้วยเครอ่ื งมอื จต้ี ดั จนแน่ใจวา่ เลอื ดจากผิวตับแหง้ สนทิ 14. นา� ถงุ นา้� ดอี อกมาผา่ นทาง camera port โดยอาจจะใสใ่ นถงุ พลาสตกิ เพอ่ื ปอ้ งกนั การรว่ั แตกระหวา่ งทาง 15. เยบ็ ปดิ sheath ของแผลใตส้ ะดอื ดว้ ยเขม็ J-shape ชนิด absorbable suture ขนาด 1/0 16. เย็บปิดบาดแผลแบบ subcuticular ดว้ ยดา้ ยชนิด absorbable suture ขนาด 4/0 ขอ้ เสนอแนะดา้ นการพฒั นาระบบบริการการผ่าตัดแผลเลก็ ปี 2563 (Minimally Invasive Surgery)  21 

การดแู ลผ้ปู ว่ ยหลังการผ่าตัดถุงน้า� ดีโดยการส่องกล้อง 1. แผลผ่าตัด จัดว่าเป็นแผลสะอาด สามารถปิดด้วยอุปกรณ์ปิดแผลกันน้�า โดยไม่จ�าเป็นต้องท�าแผล ทุกวัน และเปิดแผลประมาณ 1 สัปดาห์ภายหลังการผ่าตัด แนะน�าให้สังเกตความผิดปกติ เช่น มีน้�าเหลืองหรือ เลือดซมึ แผลบวมแดงลกุ ลาม หรือปวดแผลมากกว่าปกติ 2. ผู้ป่วยสามารถรับประทานอาหารอ่อนได้ทันทีที่รู้ตัวและฟื้นเต็มท่ีจากฤทธ์ิยาระงับความรู้สึกและ สามารถกลืนอาหารไดด้ ี โดยท่วั ไปนยิ มให้สงั เกตอาการภายหลังการผ่าตดั 4 - 6 ช่ัวโมง และอาจเริ่มจากการใหด้ ม่ื นา้� ก่อน 3. พิจารณาใหย้ าปฏิชีวนะทางหลอดเลอื ดต่อเนอื่ งหลังผา่ ตัด 7 - 10 วัน เฉพาะในรายที่มภี าวะ acute cholecystitis หรอื acute cholangitis ไม่จ�าเปน็ ตอ้ งใหใ้ นรายทีเ่ ป็น symptomatic gallstones หรอื chronic cholecystitis 4. ผู้ป่วยส่วนน้อยอาจจะประสบปัญหาเรื่อง fat intolerance หรือ post- cholecystectomy syndrome เช่น diarrhea จึงควรให้ค�าแนะน�า และนัดผู้ป่วยมาติดตามอาการอีกคร้ังหน่ึง ภายหลังการผ่าตัด 2 - 4 สัปดาห์ ภาวะแทรกซ้อนหลงั การผ่าตัดถงุ น�้าดีโดยการสอ่ งกลอ้ ง 1. โดยทวั่ ไปผปู้ ว่ ยจะฟน้ื ตวั ไดเ้ รว็ ภายใน 24 ชวั่ โมง หากพน้ ระยะดงั กลา่ วผปู้ ว่ ยยงั คงมอี าการพะอดื พะอม คลนื่ ไส้อาเจียน มไี ข ้ ควรสงสัยวา่ อาจเกิดภาวะแทรกซ้อน เชน่ การติดเชือ้ เกดิ collection ภายในช่องทอ้ ง หรือ ภาวะ acute pancreatitis ได้ (โดยเฉพาะในรายทม่ี กี ารทา� ERCP รว่ มด้วย) 2. หากผู้ป่วยมีอาการเหลือง ควรตรวจเลือดดู liver function test ซ่ึงอาจมีสาเหตุจากน�้าดีร่ัว เช่น cystic duct stump leakage, gallstones หลดุ เข้าไปใน common bile duct หรือเกิด common bile duct injury ได้ 3. อันตรายท่ีเกิดขึ้นกับ common bile duct อาจแสดงผลภายหลังการผ่าตัดนานหลายสัปดาห์ได ้ โดยเฉพาะในรายที่มีการอักเสบรุนแรงระหว่างการผ่าตัด หรือมีการตัดเลาะเน้ือเยื่อรอบๆ common bile duct อย่างมาก เอกสารอา้ งองิ 1. Friedman GD. Natural history of asymptomatic and symptomatic gallstones. Am J Surg 1993; 165(4):399–404. doi: 10.1016/S0002-9610(05)80930-4. 2. Friedman GD, Raviola CA, Fireman B. Prognosis of gallstones with mild or no symptoms: 25 years of follow-up in a health maintenance organization. J Clin Epidemiol 1989; 42(2): 127–136. doi: 10.1016/0895-4356(89)90086-3. 3. Ibrahim M, Sarvepalli S, Morris-Stiff G, Rizk M, Bhatt A, Walsh RM, Hayat U, Garber A, Vargo J, Burke CA. Gallstones: Watch and wait, or intervene? Cleve Clin J Med. 2018 Apr;85(4): 323-331. doi: 10.3949/ccjm.85a.17035.  22  Recommendations for the development of the service system MIS 2020 (Minimally Invasive Surgery)

5 Complication of Laparoscopic Cholecystectomy โดย ศ.นพ.เกรยี งศักด์ิ เจนวิถีสขุ คณะแพทยศำสตร์ มหำวทิ ยำลัยขอนแกน่ ปจั จบุ นั การผา่ ตดั ถงุ นา�้ ดผี า่ นกลอ้ ง (Laparoscopic Cholecystectomy: LC) ถอื เปน็ การผา่ ตดั ผา่ นกลอ้ ง ท่ีแพร่หลายมากท่ีสุด และเป็นที่ยอมรับว่าเป็นมาตรฐานการรักษา (Gold standard) ในกรณีที่จ�าเป็นต้องผ่าตัด ถุงน�้าดี1,2 ในโรงพยาบาลหลายแห่ง การผ่าตัดถุงน้�าดีผ่านกล้อง มีมากกว่าการผ่าตัดถุงน�้าดีแบบเปิด จนเกือบ ทดแทนการผ่าตัดแบบเปดิ แลว้ เนื่องจากการผ่าตดั ถุงน้�าดีผ่านกล้องมขี อ้ ดคี ือ หลงั ผ่าตดั ผ้ปู ว่ ยเจบ็ แผลนอ้ ย แผลมี ความสวยงามมากกวา่ และระยะเวลาการอยู่โรงพยาบาลส้ันกวา่ การผา่ ตัดแบบเปดิ อกี ทัง้ ผู้ป่วยยงั สามารถกลับไป ท�างานหรือมีกิจวัตรประจ�าวันตามปกติได้รวดเร็วกว่า3 อย่างไรก็ดีการผ่าตัดผ่านกล้องก็มีข้อด้อยดังต่อไปนี้ คือ ค่าใช้จ่ายสูงกวา่ การผ่าตัดแบบเปิด มโี อกาสเกิดภาวะแทรกซอ้ นทรี่ นุ แรงกว่าการผ่าตดั แบบเปิด เลือดออก บาดเจ็บ ตอ่ ทอ่ ทางเดนิ นา�้ ด ี บาดเจบ็ ตอ่ ลา� ไส ้ ฯลฯ4 โดยทวั่ ไป ผปู้ ว่ ยทไี่ ดร้ บั การผา่ ตดั ถงุ นา�้ ดผี า่ นกลอ้ ง มกั จะฟน้ื ตวั ไดภ้ ายใน 24 - 48 ช่ัวโมงหลังการผ่าตัด หากเกิน 48 ช่ัวโมงแล้ว ผู้ป่วยยังมีไข้ ปวดท้อง อืดแน่นท้องมากข้ึน ให้สงสัยว่า อาจมีภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้น ภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงได้แก่การบาดเจ็บต่อ Bile duct, bile leak, vascular injury และ bowel injury ซึง่ สาเหตุส่วนใหญข่ องภาวะแทรกซ้อนมีดังต่อไปน้ี 1. การพจิ ารณาเลือกผ้ปู ว่ ย (Patient selection) เพ่อื เข้ารบั การผ่าตดั ในกรณผี ู้ปว่ ยที่เป็นถงุ นา้� ดอี กั เสบเฉียบพลนั มักเกดิ ภาวะแทรกซ้อนสงู ขน้ึ กว่าปกติ เน่ืองจากเนื้อเยื่อจะมี การอักเสบและบวมมาก มีเลือดออกได้ง่าย หรือในผู้ป่วยที่มีถุงน้�าดีอักเสบเรื้อรัง หรือเคยผ่าตัดใหญ่ในช่องท้อง มาก่อน5 มักพบว่ามีพังผืดยึดติดกับ gall bladder fossa หรือ porta hepatis หรือมีเยื่อบุช่องท้อง (omentum) มาหุ้มรอบ ท�าใหย้ ากต่อการจา� แนกลักษณะทางกายวิภาค6 ในกรณีท่ีผู้ป่วยท่ีเป็นตับแข็ง เน้ือตับจะมีความแข็ง แตกง่าย การห้ามเลือดจะหยุดยาก รวมทั้งการแทง trocar ก็มี โอกาสแทงถูก caput medusa ท�าให้เกิดการตกเลือดได้มาก และบ่อย ภาพท่ี 5.1 ถุงน�้าดที ่อี ักเสบ จะบวม เลอื ดออกไดม้ าก ข้อเสนอแนะด้านการพัฒนาระบบบรกิ ารการผ่าตัดแผลเลก็ ปี 2563 (Minimally Invasive Surgery)  23 

ภาพท่ี 5.2 ถงุ นา�้ ดีท่ีเคยอกั เสบเรือ้ รงั หรือเคยมี การอกั เสบรนุ แรงในช่องท้อง จะมพี งั ผดื มาก 2. คณุ สมบัตขิ องระบบภาพของกล้องและการใชเ้ ครื่องมอื (Imaging system and surgical instruments) เนื่องการการมองภาพผ่านเลนส์มีความกว้างของการมองเห็นหรือ visual field ที่แคบกว่าการมองเห็น ด้วยสายตาปกติ คอื มี visual field ที่จา� กดั กวา่ นอกจากนกี้ ารมองด้วยระบบกลอ้ งปัจจบุ ัน ส่วนใหญย่ งั เป็นกลอ้ ง ระบบ 2 มติ ิ ซ่ึงขาดความลกึ จงึ ท�าให้การ orientation และการกะระยะความลึกท�าไดย้ าก อีกทัง้ ยังขาดความรู้สึก แบบ tactile sensation ในระหวา่ งการผ่าตดั ดว้ ย 3. ความชา� นาญของศัลยแพทย์และเทคนิคการผา่ ตัด (Surgeon experience and surgical technique) มีรายงานพบว่าภาวะ bile duct injury 90% จะพบในการผ่าตัดใน 30 รายแรก7 และอุบัติการณ์ จะลดลงเมอื่ การผา่ ตดั ถงึ 50 ราย โดยอบุ ตั กิ ารณจ์ ะลดลงจาก 1.7% ในรายแรกเหลอื 0.17% ในรายท ่ี 50 ซงึ่ จา� นวน การผ่าตัดที่มากขึ้นจะท�าให้ทักษะการประสานงานของตาและมือ (hand-eye coordination) ของศัลยแพทย์ จะดขี ้นึ การท�า blind peritoneal approach เพอ่ื ทา� pneumo-peritoneum ดว้ ย Veres needle อาจท�าให้ เกิด injury ต่อ bowel, mesentery, blood vessel หรือ retroperitoneal organ ได ้ ถ้าขาดความระมัดระวัง8,9 นอกจากน ้ี ในระหวา่ งการผา่ ตดั หากศัลยแพทยท์ า� cephalad traction ถุงนา�้ ดมี ากเกินไป จะท�าให ้ cystic duct มาชดิ กับ common hepatic duct มากเกินไป ท�าใหเ้ ขา้ ใจผิดวา่ common bile duct เป็น cystic duct ได้ มโี อกาสเกดิ common bile duct injury ได้งา่ ย 4. ลกั ษณะทางกายวภิ าคท่ีแตกตา่ งกัน (Anatomical variations) ลักษณะทางกายวิภาคของการวางตัวของ cystic duct และ cystic artery จะมีความหลากหลายมาก และจะเหมอื นตามทีม่ ีการอ้างองิ ไว้เพยี ง 30 % เทา่ น้ัน10 สว่ นทีเ่ หลือจะมีความแตกต่าง variation ไดม้ าก ท�าให้ เกิดความสับสนและเป็นสาเหตุทท่ี า� ใหเ้ กดิ เลอื ดออกหรือ เกิดการบาดเจบ็ ตอ่ เนอื้ เยอ่ื ตา่ งๆ ได้ง่าย  24  Recommendations for the development of the service system MIS 2020 (Minimally Invasive Surgery)

ภาพท่ี 5.3 Variations ของ Cystic duct (ทมี่ า Gallbladder and biliary tree [Online]. 2015 [cited 2015 Oct 10] Available at: https://clinicalgate.com/gallbladder-and-biliary-tree/) ขอ้ เสนอแนะดา้ นการพัฒนาระบบบรกิ ารการผา่ ตัดแผลเลก็ ปี 2563 (Minimally Invasive Surgery)  25 

ภาพที่ 5.4 Variations of cystic artery (ที่มา Blumgart LH, Hann LE. Surgical and radiologic anatomy of the liver, biliary tract, and pancreas. In: Blumgart LH, Fong Y, editors. Surgery of the liver, biliary tract, and pancreas. London: WB Sanunders; 2000. p. 3–34) A. Most common anatomy B. Double cystic artery, one off the proper hepatic artery C. Origin off the proper hepatic artery and coursing anterior to the bile duct D. Originating off the right hepatic artery and coursing anterior to the bile duct. E. Originating from the left hepatic artery and coursing anterior to the bile duct. F. Originating off the gastroduodenal artery. G. Originating off the celiac axis. H. Originating from a replaced right hepatic artery. จากภาพที่ 5.3 และภาพท่ี 5.4 จะเห็นได้ว่าลกั ษณะทางกายวภิ าค ของ cystic duct และ cystic artery มีลักษณะที่แตกต่างกันได้มาก ดังนั้นในการผ่าตัดถุงน�้าดีผ่านกล้อง ศัลยแพทย์ต้องเลาะ (dissect) จนเห็น cystic duct และ cystic artery หรือบริเวณ critical view of safety ให้เห็นได้ชัดเจนก่อนท่ีจะท�าการ clip และตดั เนื้อเยอ่ื น้นั ๆ  26  Recommendations for the development of the service system MIS 2020 (Minimally Invasive Surgery)

side wall tear Cystic duct stump Cystic artery stump ภาพท่ี 5.5 ตวั อยา่ ง variation ของ cystic artery มาอยดู่ า้ นหน้าของ cystic duct (type D) ซ่ึงกายวภิ าคปกติทพ่ี บบอ่ ยท่สี ดุ คอื cystic artery จะอย่หู ลงั cystic duct (type A) ในผู้ป่วยบางราย อาจจะมี accessory duct of Luschka ซึ่งเป็นท่อน้�าดีขนาดเล็กที่ไหลเข้าสู่ถุงน้�าดี โดยตรง หลังจากท�า cholecystectomy ศัลยแพทย์อาจมองไม่เห็นท่อน�้าดีขนาดเล็กเหล่านี้ ซึ่งอาจเป็นสาเหตุ ให้เกดิ น้า� ดีร่วั ซึม (bile leakage) หลังผ่าตดั ได้ ภาวะแทรกซ้อนของการผา่ ตดั Laparoscopic cholecystectomy Bleeding Complication หรือภาวะแทรกซ้อนของการผ่าตัดถุงน�้าดีท่ีพบได้เสมอๆ ส�าหรับศัลยแพทย์ และเป็น สาเหตุท่ีท�าให้ต้องเปลี่ยนวิธีการผ่าตัดจากการส่องกล้องเป็นการผ่าตัดแบบเปิด รวมทั้งเป็นสาเหตุให้เกิดภาวะ แทรกซอ้ นอน่ื ตามมา คอื ภาวะเลอื ดออก โดยอาจพบไดถ้ งึ 1 ใน 3 ของภาวะแทรกซอ้ นทงั้ หมดของการผา่ ตดั ถงุ นา�้ ดี ผ่านกล้อง9 ซ่ึงเกิดได้จากหลายสาเหตุ เช่น clip ที่หนีบ เส้นเลือดแดงหลุด หรือ เลือดออกจากหลอดเลือดด�า เมอื่ แรงดนั ในชอ่ งทอ้ งลดลง หากจห้ี ยดุ เลอื ดออกไวไ้ มด่ พี อ การฉกี ขาดของหลอดเลอื ดแดง11 ทพี่ บบอ่ ยคอื การผา่ ตดั ถุงน�้าดีในภาวะท่ียังมีการอักเสบอยู่ เพราะขณะท่ียังมีการอักเสบหรือ inflammation อยู่น้ัน จะมีเลือดมาเล้ียง บริเวณนั้นมาก เน้ือเย่ือบวม ท�าให้เลือดออกง่าย รวมท้ังการเลาะแยกเนื้อเย่ือต่างๆ เพื่อให้เห็นกายวิภาคที่ชัดเจน ท�าได้ยาก มีโอกาสก่อให้เกิดการบาดเจ็บต่อหลอดเลือด และอวัยวะต่างๆ ได้ง่าย อีกกรณีหนึ่งท่ีท�าให้ไม่สามารถ แยกลกั ษณะทางกายวภิ าคไดช้ ดั เจนคอื การทเ่ี คยมกี ารอกั เสบหรอื เคยมเี ลอื ดออกในชอ่ งทอ้ งมากอ่ น ทา� ใหเ้ กดิ พงั ผดื จนบดบังและมีโอกาสท่ีจะบาดเจ็บต่อเส้นเลือดได้ง่าย การมีเลือดออกศัลยแพทย์ที่เริ่มหัดท�าการผ่าตัดมักตกใจ แล้วรีบ clip ซึ่งในขณะที่ยังไม่สามารถ identify ได้ชัดเจนอาจท�าให้เกิดการบาดเจ็บมากย่ิงขึ้น เพราะบริเวณน้ี มักมี anatomical variation ได้มาก เช่น right hepatic artery จะวางตัวหลัง common hepatic duct ประมาณ 75% และอยดู่ า้ นหนา้ duct ประมาณ 25%11 ท�าให้มโี อกาสบาดเจบ็ ตอ่ หลอดเลือด ท้ัง right hepatic artery และ cystic artery ท่ีแยกออกมาเล้ียงถุงน�้าดีได้มาก ในระหว่างขณะที่ท�าการผ่าตัดแล้วเกิดมีเลือดออก ให้ใช้ grasper จับถุงน�้าดี กดบริเวณท่ีมีเลือดออก เป็นการ pressure ไว้ก่อน เลือดมักจะไหลช้าลงหรือหยุดได้ จากน้ันหากเห็นจุดเลือดออกแล้วจึง clip หรือใช้ marry land dissector จับบริเวณจุดเลือดออกแล้ว identify หลอดเลอื ดให้ชดั เจนแลว้ จงึ clip หรอื จหี้ ยดุ เลอื ด ขอ้ เสนอแนะดา้ นการพัฒนาระบบบริการการผา่ ตดั แผลเล็ก ปี 2563 (Minimally Invasive Surgery)  27 

ภาพที่ 5.6 ถงุ นา�้ ดที อ่ี กั เสบ บวม มเี นอื้ เยอื่ ขา้ งเคยี ง ภาพที่ 5.7 เลือดที่ออกจากเส้นเลือดแดงที่ฉีกขาด มาหุ้มรอบ ทา� ให้มีเลือดออกได้งา่ ย ระหวา่ งการผา่ ตดั ภาพท่ี 5.8 แสดง clip ที่หนีบหลอดเลือดหลุด ภาพที่ 5.9 ถงุ นา้� ดที แ่ี ตกระหวา่ งการผา่ ตดั มเี ศษนว่ิ มคี วามเสยี่ งในการเกดิ collection หรอื abscess ได้ในภายหลัง Bile duct injury Bile duct injury เกิดได้นอ้ ยกว่า 1%12 แตก่ ็ถือไดว้ า่ เปน็ ภาวะแทรกซอ้ นท่ีพบไดบ้ อ่ ยและมคี วามยุ่งยาก ซับซ้อนในการแก้ไข มีความผิดปกติตามมาได้มาก13 ในระยะแรกเริ่มของการผ่าตัดถุงน้�าดีด้วยการส่องกล้องนั้น พบภาวะแทรกซ้อนชนิดน้ีได้มาก โดยเฉพาะศัลยแพทย์ท่ีเพ่ิงเริ่มฝึกหัดผ่าตัด สาเหตุที่พบบ่อยคือจากการที่ใช้ cauterization จีไ้ ปโดน bile duct โดยไมร่ ้ตู วั ท�าให้เกดิ thermal burn เกดิ การบาดเจบ็ ตอ่ bile duct ทา� ให้ ท่อน้�าดีร่ัวหรือขาด ซึ่งมักเกิดใน case ท่ีมีการอักเสบ หรือมีพังผืดมาก่อน ท่อน้�าดีท่ีมักเกิดการบาดเจ็บคือ right hepatic duct หรือ common hepatic duct อีกกรณที พ่ี บบ่อยคอื การมเี ลือดออกแลว้ พยายามหยุดเลือดออก โดยการใช ้ clip หนีบไปยังจุดเลอื ดออกโดยหวงั วา่ จะหยุดเลอื ดทีอ่ อก แตไ่ ม่ไดแ้ ยก ให้เห็นลักลักษณะทางกายวิภาคท่ีชัดเจน (blind clip) ซ่ึงส่วนใหญ่แล้ว นอกจากหยุดเลือดไม่ได้แล้ว กม็ กั มกี ารบาดเจ็บตอ่ อวัยวะอื่นร่วมดว้ ยเสมอโดยเฉพาะท่อทางเดนิ นา้� ดที ่ถี ูกหนีบไปด้วย  28  Recommendations for the development of the service system MIS 2020 (Minimally Invasive Surgery)

ภาพที่ 5.10 ภาพ ERCP แสดงการ canulation ภาพที่ 5.11 ภาพ ERCP แสดง bile leakage ไปถึงต�าแหน่ง bile leakage จาก จาก cystic duct stump ภายหลัง accessory duct of Luschka จากการทา� LC ภาพที่ 5.12 แสดง bile duct injury ท่ีบริเวณ ภาพท่ี 5.13 ภาพ ERCP แสดง CBD ตบี แคบ และ common bile duct พบน่วิ ใน ICH ภาพที่ 5.14 แสดง bile leakage จาก accessory ภาพท่ี 5.15 แสดงการเยบ็ ซอ่ มแซมโดย laparoscopic bile duct ท่ีบริเวณ gall bladder repair bile duct bed ขอ้ เสนอแนะดา้ นการพฒั นาระบบบรกิ ารการผา่ ตัดแผลเลก็ ปี 2563 (Minimally Invasive Surgery)  29 

ในผู้ป่วยบางรายจะมีลักษะทางกายวิภาคที่แตกต่างไปจากปกติ คือมีท่อทางเดินน�้าดีท่ีมาจากตับไปยัง ถุงน้�าดีโดยตรง (hepaticocholecystic ducts และ Luschka ducts) ซ่ึงเมื่อท�า cholecystectomy แล้วบางครั้งหากผู้ป่วยมีท่อทางเดินน�้าดีเหล่าน ี้ ก็อาจก่อให้เกิดน้�าดีรั่วจากตับมาเก็บสะสมไว้อยู่ที่ในช่องท้องได ้ ดังน้นั เม่ือตัดถุงนา้� ดีแลว้ ควรใช้จ ้ี จบี้ ริเวณทีเ่ คยเปน็ ตา� แหนง่ ของถงุ น้า� ดีท่ีอยูใ่ ต้ตับ (gall bladder bed) เพ่ือปิดทอ่ ทางเดนิ น�า้ ดี ทอี่ าจจะมเี หล่านไ้ี ว้ การบาดเจบ็ ต่อท่อทางเดินนา�้ ดีมกี ารแบ่งชนิดไว้หลากหลายวธิ ี เชน่ Bismuth-Corlette, Stewart-Way classification, Strasberg classification, Hannover classification เป็นต้น การแบ่ง classification ของการบาดเจ็บต่อทางเดินน้�าดีน้ัน ประโยชน์ที่แท้จริงเพื่อให้เข้าใจและง่ายต่อการวางแผนการรักษา ในท่ีน ้ี ขอยกตวั อย่างของการแบ่งและการรักษา ตาม Strasberg classification14 เปน็ ตวั อยา่ ง โดยสรปุ มีดงั นี้  Strasberg A การบาดเจบ็ ตอ่ ทอ่ ทางเดนิ นา้� ดชี นิดน ้ี คอื มี bile leak ทอ่ ทางเดินนา้� ดีส่วนท่เี หลือยังไมข่ าดออกจากกนั ยังมีเนื้อเย่ือของท่อทางเดินน�้าดีต่อเน่ืองอยู่ อาจมีน�้าดีร่ัวจาก cystic duct stump หรือ liver bed ส่วนใหญ่ สามารถใหก้ ารรกั ษาโดย endoscopic treatment ได้15 (Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) with biliary stent) วัตถุประสงค์ของการรักษาเพ่ือลดแรงดันในท่อทางเดินน้�าดี ส่วนท่ีอยู่ปลายต่อส่วน ที่มนี า้� ดรี ัว่ จากรอยฉกี ขาด หากไม่สามารถใส่ biliary stent ทาง endoscope ได้ ก็อาจพจิ ารณาการใส่ T-tube กส็ ามารถใชท้ ดแทนได้  Strasberg B ลักษณะส�าคัญของการบาดเจ็บชนิดน้ีคือ มีการอุดตันเป็นบางส่วนของท่อทางเดินน�้าดี หากผู้ป่วย มีอาการปวดท้องร่วมด้วยไม่มากและผลเลือดแสดงการท�างานของตับยังไม่สูงมาก หรือการท�างานของตับยัง ไม่ลดลงมาก อาจให้การรักษาแบบประคับประคองก่อนได้ แต่หากผู้ป่วยมีการติดเชื้อมี cholangitis การท�า percutaneous drainage PTBD หรอื อาจจา� เป็นต้องท�า liver resection หากไมส่ ามารถควบคุมอาการไดโ้ ดย การใช้ยา  Strasberg C มกั เกิดการบาดเจบ็ ต่อ right hepatic duct จากการท่ีม ี right hepatic duct ท่ผี ิดปกต ิ แต่การบาดเจบ็ ยังไมถ่ งึ common bile duct สว่ น proximal ของ duct ไมไ่ ด้ถูกผกู หรอื clip ท�าใหม้ ี bile leakage ออกมา ท่ีบริเวณ sub hepatic กลายเป็น collection ซึ่งมักจะต้องระบายออก เพ่ือป้องกันการเกิด bile peritonitis หรอื septic shock ได ้ หากระบายนา�้ ดที ี่เปน็ collection ออกแลว้ ทอ่ น�้าดีที่ร่ัวมกั ปิดเองได้  Strasberg E การบาดเจ็บต่อท่อทางเดินน้�าดีชนิดนี้รุนแรงเพราะบาดเจ็บต่อท่อทางเดินน�้าดีร่วมจนขาด ซึ่งอาจ เป็นบริเวณ common hepatic duct หรือ common bile duct การรักษามักต้องเข้าผ่าตัดท�า hepaticodocojejunal anastomosis หรอื choledocojejunal anastomosis การบาดเจบ็ ตอ่ ทอ่ ทางเดนิ นา�้ ดนี นั้ แมใ้ หก้ ารรกั ษาแลว้ ระยะยาวมกั มปี ญั หาตบี ตนั หรอื ตดิ เชอื้ ตามมาไดบ้ อ่ ย  30  Recommendations for the development of the service system MIS 2020 (Minimally Invasive Surgery)

Bowel and internal organ injury การบาดเจบ็ ตอ่ ลา� ไสห้ รอื อวยั วะอนื่ ในชอ่ งทอ้ ง เกดิ ไดไ้ มบ่ อ่ ย โดยมอี บุ ตั กิ ารณ ์ 0.14%16 แตเ่ กดิ ไดใ้ นหลาย กรณ ี เช่น 1. มีพยาธิสภาพท่ีไม่ชัดเจน ซ่ึงอาจเกิดจากเคยมีการอักเสบในช่องท้อง หรือเคยมีเลือดออกในช่องท้อง มาก่อนทา� ใหเ้ กิดพงั ผืดหุ้มรอบถุงน้า� ดี และอวัยวะอ่นื ในช่องทอ้ งรวมทงั้ ดงึ ร้ังทา� ใหอ้ วยั วะน้นั ๆ ไม่อยูใ่ นต�าแหน่งเดิม และไม่สามารถแยกแยะอวัยวะตา่ งๆไดช้ ัดเจน 2. มีความผดิ ปกติทางกายวิภาคแตเ่ ดิมอยูก่ อ่ นท�าใหเ้ ข้าใจผิด ทีพ่ บบ่อยคอื การวางตวั ของ cystic duct และ cystic artery ทา� ให้มโี อกาสเกิด bile duct และ vascular injury และเกิด bleeding ไดง้ า่ ย 3. อุปกรณ์ไม่สมบูรณ์ รวมทั้งการเลือดใช้เครื่องมือผ่าตัดผ่านกล้องไม่เหมาะสมกับการผ่าตัดและ พยาธสิ ภาพของโรค 4. เทคนิคการผ่าตัดไม่ดี และศลั ยแพทย์ขาดความชา� นาญในการใช้เทคนคิ การผา่ ตัด ภาพท่ี 5.16 ลกั ษณะพงั ผดื หมุ้ รอบถงุ นา�้ ด ี จากการ ภาพที่ 5.17 ล�าไส้เลก็ (duodenum) ขน้ึ มาตดิ กับ ท่ีเคยมีอุบัติเหตุ หรือการอักเสบใน ถุงน�้าด ี ช่องท้องมาก่อน Diaphragmatic injury การบาดเจบ็ ตอ่ กระบงั ลม มกั เปน็ ลกั ษณะรทู ะลจุ ากการใชเ้ ครอื่ งมอื ผา่ ตดั ในขณะทเี่ ลาะถงุ นา้� ดหี ลงั จากที่ สามารถหนีบและตดั เสน้ เลอื ดและทอ่ น�า้ ด ี (Cystic artery and cystic duct) โดยใช ้ cauterization ท่มี ลี ักษณะ เป็นตะขอ ดังภาพที่ 5.17 เม่ือเลาะ หรือบางคร้ังเป็นการตวัดปลายหงายข้ึนและออกนอกลานสายตาของกล้อง ปลายตะขอจะตวัดไปแทงทะลุกระบังลม ท�าให้เกิด pneumothorax ได้ หรืออาจเป็นภาวะแทรกซ้อนภายหลัง เกดิ เปน็ ไส้เล่ือนกระบงั ลมได1้ 7 การใช้ cauterization แบบปลายปากแบน (spatula) อาจจะปลอดภัยกว่าหรือ หากยังใช้แบบตะขอ กค็ วรปรบั เปลย่ี นวธิ ีการใชเ้ ครอ่ื งมอื ให้ใชอ้ ยา่ งระมัดระวงั มากยง่ิ ขึน้ ขอ้ เสนอแนะด้านการพัฒนาระบบบรกิ ารการผา่ ตดั แผลเล็ก ปี 2563 (Minimally Invasive Surgery)  31 

ภาพที่ 5.18 suction irrigation ท่ีมีปลายส�าหรับ ภาพที่ 5.19 suction irrigation ท่ีมีปลายส�าหรับ cauterization มีลกั ษณะเป็น Hook cauterization เปน็ spatula เมื่อเกิดการบาดเจ็บต่อกระบังลมขณะที่ภายในช่องท้องมีแรงดันจากก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์ จะท�าให้ มีก๊าซร่ัวไหลเข้าไปในช่องปอด เกิด pneumothorax กดเบียดเนื้อปอดให้แฟบลง ซึ่งอาจท�าให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้ ดังนั้นในขณะท�าการผ่าตัดแล้วใช้เครื่องมือที่อาจเกิดอันตรายได้ เม่ือเกิดความดันต�่าโดยไม่ทราบสาเหตุ ต้องรีบ สืบค้นและลดแรงดันในช่องท้องลง ฟังปอด หากสงสัยว่าจะเกิดการบาดเจ็บต่อกระบังลมควรใส่ท่อระบาย (ICD = intercostal chest drainage) ระบายลมในช่องอกทันที การซ่อมแซมโดยการเย็บอาจท�าได้ท้ังแบบเปิด และการเย็บผา่ นกล้อง โดยสามารถท�าได้โดยผา่ นทางช่องทอ้ ง หรอื ช่องอก เยบ็ โดยใช ้ non absorbable โดยเย็บ แบบ interrupt suture Collection ในการผ่าตัด Laparoscopic cholecystectomy เมือ่ ตดั gall bladder แล้วในผ้ปู ว่ ยบางรายอาจมีทอ่ ทางเดินน้�าดีขนาดเล็ก ที่เชื่อมต่อระหว่างตับมายังถุงน้�าดีโดยตรงเรียกว่า hepaticocholecystic ducts และ Luschka ducts หากไมจ่ ี้ปิดทอ่ น�า้ ดขี นาดเลก็ นี ้ กอ็ าจมีน้�าดีไหลออกมาขังอยูใ่ นช่องท้อง เกดิ collection และเปน็ bile peritonitis ได ้ ซึ่งอาจตรวจพบไดเ้ ร็วหรอื อาจมีมากจนมปี ริมาณเปน็ ลิตรได ้ ในผู้ป่วยบางรายอาจมีการอักเสบของถุงน้�าด ี ภาพท่ี 5.20 intra-abdominal bile collection มีเลอื ดออก ถงุ น�า้ ดีแตก รวั่ ระหวา่ งการผา่ ตัด เปน็ ต้น จ�านวนมาก ที่บรเิ วณ sub phrenic ท�าให้ศัลยแพทย์บางท่านนิยมล้างท�าความสะอาด สาเหตุจาก bile duct injury ซงึ่ เมอ่ื ลา้ งทา� ความสะอาดแลว้ ควรทจ่ี ะดดู นา�้ ทลี่ า้ งออก ในการผ่าตัดท�า laparoscopic ใหห้ มดหรอื มากทส่ี ดุ ทจี่ ะเปน็ ไปได ้ เพราะอาจมนี า�้ ตกคา้ ง cholecystectomy โดยที่อาจมีการปนเปื้อน และมีเลือดซ่ึงเป็นอาหาร ของเช้ือ bacteria ก็อาจท�าให้เกิดการติดเชื้อหรือเป็น หนองในช่องท้องได้ ดังนั้นจึงควรท่ีจะล้างแล้วดูดน�้า ที่ล้างออกให้หมด หากไม่แน่ใจหรือพบว่ามีการอักเสบ ซ่งึ อาจจะยังคงม ี reactionary fluid หรือมีเลือด และ น้�าเหลืองซึมออกมา ก็อาจพิจารณาใส่ท่อระบาย ในระยะสน้ั ๆ ไว้  32  Recommendations for the development of the service system MIS 2020 (Minimally Invasive Surgery)

ภาวะแทรกซ้อนที่เกดิ กบั แผลผ่าตัด (Wound complication) Bleeding ภาวะแทรกซ้อนท่ีเกิดกับแผลผ่าตัด จากกการผ่าตัดถุงน้�าดีผ่านกล้อง ที่พบโดยส่วนใหญ่แล้วคือ แผลเลือดออก และแผลติดเช้ือ ในกรณีแผลเลือดออกนั้น ในขณะที่ลงมีดแล้วไม่ได้ตรวจสอบจุดเลือดออกให้ด ี หรือผู้ป่วยมีผนังหน้าท้องหนามาก เม่ือใส่ trocar แล้วจะมีลักษณะเหมือน tamponade อยู่ท�าให้เลือดไม่ไหล เม่ือถอยเอา trocar ออกแลว้ ไม่ได้หยุดเลือดบรเิ วณขอบแผลให้ดี กจ็ ะท�าให้เลอื ดไหลออกได้ ดงั ภาพท่ ี 5.20 หรือ เลอื ดที่ออกแล้วไม่ได้ใสใ่ จหยดุ การไหลของเลอื ด ทา� ใหย้ ังมเี ลือดออกหลังการผา่ ตดั เสรจ็ ซ่ึงปกตแิ ลว้ หากผู้ป่วยไมม่ ี ภาวะเลอื ดหยดุ ยาก หรอื ไมไ่ ด้รับประทานยาตา้ นการแข็งตัวของเลือด ก็มักหยดุ เองได้ หากพบวา่ ยงั มีเลือดออกอยู่ กส็ ามารถใช้จไ้ี ฟฟ้าจี้หยุดเลอื ดออก หรอื เย็บเสรมิ Infection แม้ว่าแผลติดเชื้ออาจไม่ท�าให้เสียชีวิต แต่ก็ท�าให้เสียเวลาในการรักษาและคุณภาพชีวิติหลังผ่าตัดไม่ดีนัก แผลที่ผ่าตัดหลังการติดเชื้อก็อาจไม่สวยงาม18 ผลต่างๆ เหล่าน้ีท�าให้ข้อได้เปรียบของการผ่าตัดส่องกล้องลดลง ดังน้ันจึงไม่ควรมองข้าม อุบัติการณ์ของการติดเชื้อท่ีต�าแหน่งของการใส่ port อยู่ที่ 1.8%19 ส่วนใหญ่แผลติดเชื้อ หากเกิดขึ้นมักพบที ่ carmera port site คอื แผลท่สี ะดือ มักเกดิ จากการท�าความสะอาดไมด่ ี นอกจากนี้ในผ้ปู ว่ ย บางรายท่ีสะดือลึกหรือใหญ่ หากศัลยแพทย์ลงแผลผ่านสะดือ เพ่ือเย็บปิดแผลมักจะมี oozing ซึ่ง fluid เหล่านี้ ไม่สัมผัสและถูกดูดซึมผ่านวัสดุปิดแผลเนื่องจากสะดือลึก ก็ท�าให้เป็นปัจจัยส่งเสริมให้แผลติดเช้ือได้ นอกจากนี้ การเย็บแผลในแผลท่ีสะดือซึ่งมักลงมีดเป็นแนวโค้งตามขอบสะดือ ท�าให้เวลาลงมีดอาจแฉลบเฉียง เมื่อเย็บปิด โดยหากไมร่ ะมดั ระวงั กม็ โี อกาสทจี่ ะเยบ็ ผวิ หนงั เปน็ แผลเกยกนั ทา� ใหก้ ระบวนการหายของแผลผดิ ปกต ิ และมโี อกาส ติดเช้อื ไดม้ ากข้นึ การรักษาสว่ นใหญ่ดีขึน้ โดย local wound care ก็มักจะเพยี งพอ ภาพท่ี 5.21 เลอื ดออกท่ีแผลบริเวณสะดือ ภาพที่ 5.22 แผลบรเิ วณสะดอื ตดิ เชอื้ มีหนอง ขอ้ เสนอแนะดา้ นการพฒั นาระบบบรกิ ารการผ่าตดั แผลเล็ก ปี 2563 (Minimally Invasive Surgery)  33 

Incisional hernia มีรายงานแม้จะไม่มากนักว่า มีผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดผ่านกล้องแล้วเกิดไส้เล่ือนที่ ต�าแหน่ง port site โดยมีอุบัติการณต์ ง้ั แต่ 0.3-5.4% เฉลย่ี 1.7%20–22 อุบัตกิ ารณ์มกั เกิดโดยเฉพาะแผลทมี่ ขี นาด 10 มม.หรือใหญก่ วา่ ที่บรเิ วณสะดือ มีการเกดิ ไสเ้ ลื่อนท่แี ผลได้ ดงั นัน้ แผลท่ีใส่ trocar ตงั้ แต่ 10 มม.ขนึ้ ไป ควรจะต้องเย็บ sheath หรอื ผนงั หน้าทอ้ งทุกราย ศัลยแพทย์จะพบ ปัญหามากขึ้นในรายท่ีผู้ป่วยมีผนังหน้าท้องหนา เพราะ sheath จะบางและอยู่ลึก อีกทั้งเมื่อเกิดไส้เลื่อนแล้ว มักวินิจฉัยได้ยาก จึงควรระมัดระวังเป็นพิเศษ เพราะแม้การเกิดไส้เลื่อนแล้วจะเกิดล�าไส้อุดตันไม่มากแต่ก็ม ี รายงานการเกิดล�าไสอ้ ดุ ตันได้23 ข้อทีค่ วรพิจารณาเปล่ยี นวิธีการผา่ ตัดจากการผ่าตดั ผ่านกล้อง เปน็ การผ่าตดั แบบเปดิ 1. เคยผา่ ตดั มาแลว้ หลายครงั้ มพี งั ผดื มากจนไมป่ ลอดภยั ทจี่ ะเขา้ ส ู่ peritoneal cavity ไดอ้ ยา่ งปลอดภยั 2. มกี ารอกั เสบของถงุ นา�้ ดอี ยา่ งรนุ แรง มพี งั ผดื มากหรอื เนอื้ เยอื่ บวมมาก จนไมป่ ลอดภยั ทจ่ี ะทา� การเลาะ เน้ือเย่อื หรอื เลาะถุงนา้� ดเี พอ่ื ทา� การตดั ถุงนา้� ดี 3. มีเลือดออกมากจนไม่สามารถควบคุมหรือหยุดเลือดได้ หรือแม้เลือดจะหยุดแล้วแต่หากท�าการผ่าตัด ต่อไปด้วยวิธีส่องกล้องเลือดอาจออกมากข้ึนอีก จนอาจเกิดอันตรายต่อผู้ป่วยก็ควรพิจารณาเปลี่ยนการผ่าตัด เป็นแบบเปิด เพื่อท่ีจะสามารถควบคุมหรือให้การผ่าตัดปลอดภัยมากยิ่งขึ้นได้ ลักษณะทางกายวิภาคของผู้ป่วย ไม่ชดั เจน จนอาจเกดิ อันตรายเมือ่ ท�าการผ่าตัดดว้ ยกลอ้ งตอ่ ไป 4. มองเห็นเส้นเลือดหรือ cystic duct มีขนาดใหญ่โดยเฉพาะอย่างย่ิงเม่ือเห็นจากอัลตราซาวด์ มีขนาดปกติแต่ใน operative filed มีขนาดโตกว่าปกติ แสดงว่าอาจมีพยาธิสภาพที่เปล่ียนแปลง และอาจ ไมส่ ามารถให้การผ่าตัดได้ดว้ ยวิธีส่องกล้องเพยี งอยา่ งเดียว 5. มีการอักเสบอย่างรุนแรงของตับอ่อน และตับอ่อนบวมมากโดยเฉพาะบริเวณ pancreatic head ท�าให้ไม่สามารถแยกแยะลักษณะทางกายวิภาค ของบริเวณใกล้เคียงได้โดยเฉพาะบริเวณหลอดเลือด และ ท่อทางเดนิ น้า� ดี 6. มีความผิดปกติทางกายวิภาคไปจากปกติมาก จนอาจเกิดอันตรายมีโอกาสเกิดการบาดเจ็บต่อท่อ ทางเดินน�้าดหี รือหลอดเลือดได ้ 7. ตับแข็งรุนแรง (Severe Liver Cirrhosis) อาจท�าให้เกิดการบาดเจ็บต่อตับหรือมีเลือดออกมากได ้ เมือ่ มีการผ่าตดั 8. ในสตรมี คี รรภท์ อี่ ายคุ รรภอ์ ยใู่ นไตรมาสท ี่ 3 เพราะมดลกู มขี นาดใหญ ่ มโี อกาสเกดิ การบาดเจบ็ ตอ่ มดลกู ได้งา่ ยเมื่อมกี ารผ่าตัดผา่ นกล้อง 9. ผู้ป่วยที่อ้วนมาก ท�าให้การผ่าตัดและการเข้าสู่ช่องท้องท�าได้ยาก แต่เม่ือสามารถท�าได้อาจเป็น ขอ้ ดเี พราะผู้ป่วยสามารถฟ้นื ตวั ได้เรว็ กว่าการผ่าตัดแบบเปดิ 10. ผู้ป่วยที่มีการอักเสบทั่วท้ังช่องท้อง (Generalized peritonitis) เพราะอาจเกิดจากสาเหตุอ่ืน ที่จ�าเป็นต้องรักษาโดยการผ่าตัดแบบเปิดอยู่แล้ว หรืออาจต้องท�า peritoneal toilet จ�านวนมากซึ่งอาจเป็น ข้อจ�ากดั ถ้าท�าการผา่ ตัดด้วยกลอ้ ง 11. ผปู้ ว่ ยมีภาวะ Septic shock จาก Cholangitis  34  Recommendations for the development of the service system MIS 2020 (Minimally Invasive Surgery)

ในความเป็นจริงแล้วการเปลย่ี นจากการผา่ ตดั แบบ laparoscopic เปน็ แบบ open cholecystectomy ไม่ควรถือเป็น complication หรือภาวะแทรกซ้อนแต่อย่างใด โดยเฉพาะอย่างย่ิงในรายที่มีการวางแผน หรือ ประเมินไว้ล่วงหน้าแล้วว่ามีโอกาสในการท่ีจะต้องเปล่ียนวิธีการผ่าตัดจากพยาธิสภาพของถุงน�้าดี โดยท่ัวไป conversion rate จะสูงขึ้นในกรณีท่ีเป็นการผ่าตัดฉุกเฉิน ซ่ึงมีรายงานต้ังแต่ 1.5% ถึง 15% โดยส่วนใหญ่แล้ว conversion rate เฉล่ียอย่ทู ี่ 3% หรือนอ้ ยกวา่ 2,24 เอกสารอ้างองิ 1. Soper NJ, Stockmann PT, Dunnegan DL, Ashley SW. Laparoscopic cholecystectomy. The new “gold standard”? Arch Surg. 1992;127:917–21; discussion 921-23. 2. Velanovich V, Morton JM, McDonald M, Orlando R, Maupin G, Traverso LW, et al. Analysis of the SAGES outcomes initiative cholecystectomy registry. Surg Endosc. 2006;20:43–50. 3. Keus F, de Jong J a. F, Gooszen HG, van Laarhoven CJHM. Laparoscopic versus open cholecystectomy for patients with symptomatic cholecystolithiasis. Cochrane Database Syst Rev. 2006;4:CD006231. 4. Afdhal NH, Vollmer CM. Complications of laparoscopic cholecystectomy [Online]. 2018 [cited 2015 Oct]. Available at: https://bit.ly/2BfSkU6 5. Agabiti N, Stafoggia M, Davoli M, Fusco D, Barone AP, Perucci CA. Thirty-day complications after laparoscopic or open cholecystectomy: a population-based cohort study in Italy. BMJ Open. 2013. doi: 10.1136/bmjopen-2012-001943. 6. Duca S, Bãlã O, Al-Hajjar N, Lancu C, Puia IC, Munteanu D, et al. Laparoscopic cholecystectomy: incidents and complications. A retrospective analysis of 9542 consecutive laparoscopic operations. HPB. 2003;5:152–8. 7. Moore MJ, Bennett CL. The learning curve for laparoscopic cholecystectomy. The Southern Surgeons Club. Am J Surg. 1995;170:55–9. 8. Krishnakumar S, Tambe P. Entry complications in laparoscopic surgery. J Gynecol Endosc Surg. 2009;1:4–11. 9. Kaushik R. Bleeding complications in laparoscopic cholecystectomy: Incidence, mechanisms, prevention and management. J Minimal Access Surg. 2010;6:59–65. 10. Pham TH, Hunter JG. Gallbladder and the extrahepatic biliary system. In: Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, editor. Schwartz’s principles of surgery. 10th ed. New York: McGraw-Hill Education; 2014. p. 1309–41. 11. Mishra RK. Complications of laparoscopic cholecystectomy [Online]. 2018 [cited 2015 Oct]. Available at: https://bit.ly/2BfnXNI ข้อเสนอแนะดา้ นการพฒั นาระบบบรกิ ารการผา่ ตดั แผลเล็ก ปี 2563 (Minimally Invasive Surgery)  35 

12. Karvonen J, Gullichsen R, Laine S, Salminen P, Grönroos JM. Bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy: primary and long-term results from a single institution. Surg Endosc. 2007;21:1069–73. 13. Triantafyllidis I, Nikoloudis N, Sapidis N, Chrissidou M, Kalaitsidou I, Chrissidis T. Complications of laparoscopic cholecystectomy: our experience in a district general hospital. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2009;19:449–58. 14. Mercado MA, Domínguez I. Classification and management of bile duct injuries. World J Gastrointest Surg. 2011;3:43–8. 15. Bergman JJ, van den Brink GR, Rauws EA, de Wit L, Obertop H, Huibregtse K, et al. Treatment of bile duct lesions after laparoscopic cholecystectomy. Gut. 1996;38:141–7. 16. Deziel DJ, Millikan KW, Economou SG, Doolas A, Ko ST, Airan MC. Complications of laparoscopic cholecystectomy: a national survey of 4,292 hospitals and an analysis of 77, 604 cases. Am J Surg. 1993;165:9–14. 17. Armstrong PA, Miller SF, Brown GR. Diaphragmatic hernia seen as a late complication of laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc. 1999;13:817–8. 18. Sasmal PK, Mishra TS, Rath S, Meher S, Mohapatra D. Port site infection in laparoscopic surgery: A review of its management. World J Clin Cases. 2015;3:864–71. 19. Karthik S, Augustine AJ, Shibumon MM, Pai MV. Analysis of laparoscopic port site complications: A descriptive study. J Minimal Access Surg. 2013;9:59–64. 20. Azurin DJ, Go LS, Arroyo LR, Kirkland ML. Trocar site herniation following laparoscopic cholecystectomy and the significance of an incidental preexisting umbilical hernia. Am Surg. 1995;61:718–20. 21. Voitk AJ, Tsao SG. The umbilicus in laparoscopic surgery. Surg Endosc. 2001;15:878–81. 22. Bunting DM. Port-site hernia following laparoscopic cholecystectomy. JSLS. 2010;14:490–7. 23. Rao P, Ghosh K, Sudhan D. Port site hernia: A rare complication of laparoscopy. Med J Armed Forces India. 2008;64:187–8. 24. Cai X-J, Ying H-N, Yu H, Liang X, Wang Y-F, Jiang W-B, et al. Blunt Dissection: A Solution to Prevent Bile Duct Injury in Laparoscopic Cholecystectomy. Chin Med J. 2015;128:3153–7.  36  Recommendations for the development of the service system MIS 2020 (Minimally Invasive Surgery)

6 LAPAROSCOPIC COLECTOMY โดย รศ.ดร.นพ.วิทรู ชินสว่ำงวฒั นกลุ คณะแพทยศำสตรศ์ ริ ริ ำชพยำบำล ปจั จบุ นั การผา่ ตดั โดยการสอ่ งกลอ้ งภายในชอ่ งทอ้ ง ไดร้ บั การยอมรบั และเปน็ ทแี่ พรห่ ลายมากขนึ้ เนอื่ งจาก ผ้ปู ่วยไดร้ บั ผลการผ่าตัดรกั ษาทด่ี ีกวา่ การผา่ ตดั เปดิ ชอ่ งทอ้ งแบบเดมิ กล่าวคือ ขนาดแผลผ่าตดั ท่ีเล็กกว่า แผลไม่ได้ ถูกดึงรง้ั อย่างรุนแรง ความชอกช้า� ของเนื้อเยือ่ ทน่ี อ้ ยกวา่ ท�าให้ผูป้ ่วยมอี าการเจบ็ ปวดนอ้ ย ความต้องการยาแกป้ วด ลดลง สามารถฟื้นตัวและกินอาหารได้เร็วขึ้น อัตราการติดเชื้อน้อยลง ส่งผลให้ผู้ป่วยใช้เวลาในการพักฟื้นที่สั้นลง สามารถกลบั ไปทา� งานได้ไวข้นึ นอกจากนัน้ ยังสร้างความพึงพอใจให้แก่ผปู้ ่วยในแงค่ วามสวยงามของแผลผา่ ตัดด้วย ในช่วงทศวรรษที่ผ่านมาศัลยแพทย์ได้พัฒนาความช�านาญในการผ่าตัดส่องกล้องภายในช่องท้องอย่างต่อเน่ือง จนกลา่ วไดว้ า่ ทกุ วนั นกี้ ารผา่ ตดั ทกุ ชนดิ ภายในชอ่ งทอ้ ง สามารถกระทา� ไดโ้ ดยการผา่ ตดั ผา่ นการสอ่ งกลอ้ ง ซง่ึ รวมถงึ การผ่าตัดล�าไส้ใหญ่ ซึ่งเรียกรวมๆ ว่า laparoscopic colectomy (LAC) ในบทความน้ีการผ่าตัด LAC หมายรวมถึงการผ่าตัดล�าไส้ใหญ่ทั้งข้างขวาและข้างซ้าย รวมถึงล�าไส้คด (sigmoid colon) ล�าไส้ตรง (rectum) และทวารหนัก (rectum) ข้อบ่งช้ีในการผา่ ตดั Laparoscopic Colectomy ศัลยแพทยจ์ �าเปน็ ท่จี ะต้องค�านงึ เสมอว่าผ้ปู ่วยทเี่ ขา้ รบั การผ่าตดั แต่ละราย มีข้อบง่ ชที้ เี่ หมาะสมในการทา� ผา่ ตดั ชนิดต่างๆ สา� หรบั การผา่ ตัด laparoscopic colectomy มีข้อบ่งชด้ี งั ตอ่ ไปน้ี 1. โรคมะเร็งล�าไส้ใหญ่ 2. โรคเน้ืองอกของลา� ไสใ้ หญ่ 3. โรคลา� ไส้ใหญ่อกั เสบ ทเี่ กดิ ภาวะแทรกซอ้ น เชน่ ภาวะล�าไสต้ ีบตัน เลือดออก เป็นตน้ 4. โรคทางพันธุกรรมท่ีมีติ่งเนื้อในล�าไส้ใหญ่จ�านวนมาก ได้แก่ Familial Adenomatous Polyposis (FAP) และ Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer (HNPCC) /Lynch syndrome 5. โรคลา� ไสใ้ หญเ่ ฉ่อื ย (Colonic Inertia) นอกจากน้ัน ศลั ยแพทย์ท่ีจะทา� การผา่ ตดั LAC จ�าเปน็ ตอ้ งได้รับการฝกึ ฝนมาโดยเฉพาะ มคี วามเชย่ี วชาญ ในการผ่าตัดล�าไส้ใหญ่ผ่านกล้อง โดยหลักสูตรภายในประเทศไทยที่มีการฝึกอบรมให้สามารถผ่าตัดล�าไส้ใหญ่ ผ่านกล้องได้ ประกอบด้วย 1) วุฒิบัตรและหนังสืออนุมัติอนุสาขาศัลยศาสตร์ล�าไส้ใหญ่และทวารหนัก 2) ประกาศนียบตั รรับรองการอบรมผูม้ คี วามรู้ความช�านาญในการผา่ ตัดสอ่ งกล้องสาขาวิชาศัลยศาสตรท์ ว่ั ไป ทง้ั น้ี ศัลยแพทย์จ�าเป็นจะต้องมีประสบการณ์พอสมควรในการดูแลผู้ป่วยก่อน ระหว่างและภายหลังการผ่าตัด สามารถ แกไ้ ขปัญหาและภาวะแทรกซอ้ นทีอ่ าจเกิดข้นึ ได ้ เพือ่ ความปลอดภยั ของผปู้ ่วย ข้อเสนอแนะดา้ นการพัฒนาระบบบรกิ ารการผา่ ตัดแผลเลก็ ปี 2563 (Minimally Invasive Surgery)  37 

เทคนิคในการผ่าตดั Laparoscopic Colectomy การผ่าตดั laparoscopic colectomy (LAC) สามารถกระทา� ไดโ้ ดยเทคนคิ วิธกี ารทห่ี ลากหลาย ขึน้ อยู่ กบั การพัฒนาเทคนคิ สว่ นบุคคลตามความถนดั และการเลือกใชเ้ ครื่องมือในแบบตา่ งๆ กันไป อยา่ งไรกด็ ี ลา� ดบั หรอื ขั้นตอนในการท�าผ่าตัด LAC ยังมีพื้นฐานไม่แตกต่างไปจากการท�าผ่าตัด open colectomy แต่ดั้งเดิม เพียงแต่ มุมมอง ขอ้ จ�ากัด หรือขอ้ ไดเ้ ปรยี บในการทา� ผ่าตัดผา่ นการสอ่ งกลอ้ ง กอ่ ให้เกิดการพฒั นาเทคนคิ ท่ตี า่ งออกไปตาม ความเหมาะสม โดยท่ัวไปศัลยแพทย์จะเร่ิมต้นการผ่าตัดด้วยการเลาะ lateral attachment ของล�าไส้ใหญ ่ เพอื่ mobilize สว่ นของลา� ไสใ้ หญบ่ รเิ วณทจ่ี ะทา� การผา่ ตดั ชว่ ยใหส้ ามารถมองเหน็ mesentery และเสน้ เลอื ดตา่ งๆ ท่ีวิ่งเข้ามาเลี้ยงล�าไส้ใหญ่ได้อย่างชัดเจน อีกท้ังเป็นการแยกล�าไส้ใหญ่ออกจากอวัยวะส�าคัญใกล้เคียงท่ีจะต้อง หลกี เล่ียง เช่น ureter และ iliac vessels เปน็ ต้น วิธกี ารดงั กล่าวเรียกไดว้ า่ เป็นการผ่าตดั โดยวิธี lateral approach ในการผ่าตัด LAC มุมมองจาก laparoscopic view ผ่านทาง camera port ท่ีอยู่บริเวณก่ึงกลางล�าตัว ท�าให้ศัลยแพทย์อีกกลุ่มหน่ึงได้พัฒนาการท�าผ่าตัดโดยวิธีที่เรียกว่า medial approach ซ่ึงเป็นการผ่าตัดท่ีอาศัย ขอ้ จา� กดั จากมมุ มองทแี่ คบของ laparoscopic view แตใ่ นขณะเดยี วกนั กไ็ ดเ้ ปรยี บในการทา� ผา่ ตดั ผา่ นการสอ่ งกลอ้ ง ทม่ี ีก�าลังขยายสงู ท�าใหเ้ หน็ structure ต่างๆ ดว้ ยความชัดเจน ง่ายและปลอดภัยต่อการเลาะที่ขั้วของ mesentery เพื่อเข้าไปผูกและตัด mesenteric vessels ก่อน เพื่อควบคุมการสูญเสียเลือด อีกทั้งยังสามารถเลือกใช้อุปกรณ์ พิเศษ ได้แก่ ultrasonic dissector (เช่น Harmonic Scalpel®) หรือ advanced electrocautery (เชน่ LigaSure®) ซงึ่ ชว่ ยใหก้ ารผา่ ตัดสะดวกรวดเรว็ และปลอดภยั มากยิ่งข้ึน เพื่อเป็นตัวอย่างในแง่ของ surgical technique ในท่ีนี้จะขอกล่าวถึงการผ่าตัด laparoscopic low anterior resection ซ่ึงจัดว่าเป็นการผ่าตัดท่ีมีข้ันตอนความยุ่งยาก ศัลยแพทย์จ�าเป็นจะต้องมี surgical skill ทาง laparoscopic surgery และไดร้ ับการฝกึ ฝนมาพอสมควร อันจะเปน็ การง่ายทจี่ ะประยกุ ตไ์ ปใชก้ ับการผ่าตดั ล�าไสใ้ หญ่ชนดิ อน่ื ตอ่ ไป การท�าผา่ ตดั LAC มีเทคนคิ และขั้นตอนท่หี ลากหลาย ตงั้ แต่การจดั ท่าผ้ปู ่วย การเลือกวาง ตา� แหนง่ ของ trocar ports รวมไปถงึ รายละเอยี ดปลกี ยอ่ ยในการเลอื กใชเ้ ครอื่ งมอื หรอื อปุ กรณก์ ารผา่ ตดั และอปุ กรณ์ พิเศษในการต่อล�าไส ้ ในทนี่ จี้ ะขอกล่าวแยกตามหัวขอ้ ดงั ต่อไปน้ี • การเตรยี มตวั ผ้ปู ่วยก่อนการผา่ ตดั • การจดั position ของผปู้ ่วย • การเลือกวางต�าแหนง่ ของ trocar ports • อปุ กรณ์ประกอบการผ่าตดั • ขัน้ ตอนในการทา� ผ่าตัด การเตรียมตัวผู้ปว่ ยกอ่ นการผา่ ตัด ผู้ป่วยด้วยโรคทางล�าไส้ใหญ่ ซึ่งในประเทศไทยส่วนใหญ่เป็นโรคมะเร็งน้ัน มีแนวโน้มที่จะเป็นผู้สูงอาย ุ โดยสภาพเดิมจึงมีความเสี่ยงที่จะมีโรคร่วม (comorbidity) เช่น ความดันโลหิตสูง เบาหวาน โรคปอด โรคหัวใจ ขาดเลอื ด เป็นต้น ประกอบกบั พยาธิสภาพท่ีเกิดขึน้ สามารถท�าใหผ้ ู้ปว่ ยอยใู่ นภาวะการขาดสารอาหาร ระดับต่างๆ หรือโลหิตจาง เนื่องจากเสียเลือดเร้ือรังได้โดยง่าย จึงมีความจ�าเป็นที่ศัลยแพทย์จะต้องประเมินและป้องกันหรือ แกไ้ ขความเสยี่ งที่ผู้ปว่ ยจะได้รับจากการผ่าตัด LAC ใหร้ อบคอบเสียก่อน  38  Recommendations for the development of the service system MIS 2020 (Minimally Invasive Surgery)

เม่ือผปู้ ่วยพรอ้ มท่ีจะเขา้ รับการผา่ ตัด ควรแนะน�าให้ผู้ป่วยปรบั ประเภทของอาหารก่อนทจ่ี ะเขา้ มาเตรียม ตวั ในโรงพยาบาลเปน็ การลว่ งหน้าประมาณ 5 - 7 วนั โดยแนะนา� ใหก้ นิ อาหารประเภทกากนอ้ ย หรือไรก้ ากล่วงหน้า หน่ึงสัปดาห์ แล้วค่อยๆ เปลี่ยนเป็นอาหารเหลวจนถึงอาหารเหลวใสก่อนก�าหนดวันผ่าตัด 1-2 วัน ทั้งน้ีเพ่ือ เป็นการเตรียมล�าไส้ทั้งส�าไส้เล็กและล�าไส้ใหญ่ให้สะอาด ปราศจากอาหาร และมีน้�าหรืออากาศคงเหลือค้าง ในช่วงเวลาท่ีท�าการผ่าตัดน้อยท่ีสุด อันจะช่วยให้ล�าไส้เล็กยุบตัว ไม่ลอยเข้ามารบกวน operative field ในระหว่างการท�าผ่าตัด การใช้ยาระบายในกลุ่มของ polyethylene glycol ก่อนการผ่าตัด สามารถใช้ได้ เช่นเดียวกับการเตรียมล�าไส้ใหญ่เพื่อการผ่าตัดโดยท่ัวไป รวมถึงการใช้ prophylactic antibiotics ที่ครอบคลุม เชือ้ Gram negative bacteria และ anaerobes ด้วย การจัด position ของผู้ปว่ ย ผปู้ ว่ ยจะถกู จดั ใหอ้ ยใู่ นทา่ นอนหงาย และขาทง้ั สองขา้ งถกู ยกและแยกออกจากกนั โดยขาหยง่ั (lithotomy) ซึง่ แนะน�าใหใ้ ช้ Allen stirrupTM (Allen Medical System) (ภาพที่ 6.1) เพอื่ สะดวกและปลอดภยั ในการจัดยก และแยกขาของผู้ป่วย เน่ืองจากสามารถป้องกันมิให้เส้นประสาทท่ีขาถูกกดทับจากการผ่าตัดในผู้ป่วยท่ีต้องอยู่บน ขาหย่ังเป็นเวลานานในระหว่างการผ่าตัด เพ่ือให้การผ่าตัดซ่ึงจ�าเป็นจะต้องใช้พื้นท่ีส่วนต่างๆ ของช่องท้อง ไม่ถูกรบกวนด้วยล�าไส้เล็กท่ีสามารถลอยไปมาได้อย่างอิสระ การยกศีรษะให้สูงหรือต�่ากว่าแนวระนาบอย่างมาก เชน่ steep Trendelenburg’s หรอื steep reverse Trendelenburg’s position ร่วมกบั การพลิกตะแคงเตยี งไป ทางดา้ นขวาหรอื ดา้ นซา้ ยอยา่ งมาก จะเปน็ การบงั คบั ใหล้ า� ไสเ้ ลก็ และ omentum เคลอื่ นตวั ออกไปจาก operative field ตามแรงโน้มถว่ งของโลก ดงั นนั้ เพอ่ื ความปลอดภยั ควรจะรัดล�าตัว แขน ขาใหห้ นาแนน่ พอ หรอื ใชก้ ารหนนุ ด้วยหมอนทรายและอปุ กรณ์ปอ้ งกนั การเลื่อนไหลของตัวผู้ปว่ ยอยา่ งเหมาะสม ภาพท่ี 6.1. Allen stirrupTM ข้อเสนอแนะด้านการพฒั นาระบบบริการการผา่ ตัดแผลเล็ก ปี 2563 (Minimally Invasive Surgery)  39 

การเลือกวางตา� แหน่งของ trocar ports การวางตา� แหนง่ ของ trocar ports อยา่ งเหมาะสมมคี วามสา� คญั อยา่ งยง่ิ หลกั การทว่ั ไปคอื camera port ควรอย่ใู นตา� แหน่งศูนย์กลางของล�าตวั อยู่ใกล้กับบริเวณสะดอื ของผ้ปู ว่ ย สว่ น operating ports นั้น ส่วนตวั ของ ผู้เขียนเองนิยมวางท�ามุมเป็นรูปส่ีเหลี่ยมจตุรัส กระจายกันไปทั้ง 4 quadrants ของช่องท้องตามภาพที่ 6.2 ซึ่งการวาง trocar ports ในลักษณะดังกล่าวน้ี จะท�าให้ศัลยแพทย์สามารถใช้เคร่ืองมือชนิดต่างๆ ท่ีมีความยาว โดยทวั่ ไป 33 เซนตเิ มตร เข้าไปถงึ บรเิ วณทีจ่ ะท�าการผ่าตัดไดต้ ลอดท่ัวท้ังชอ่ งท้อง และเปน็ การหลกี เลย่ี งการปะทะ หรอื ตดิ ขดั กันของการบงั คับเครอ่ื งมือผา่ ตัด อยา่ งไรกด็ ีต�าแหน่งของ trocar ports อาจจา� เป็นจะตอ้ งปรบั เปลยี่ นไป ตามความเหมาะสมของรปู ร่างผนงั หน้าทอ้ งของผู้ปว่ ยแตล่ ะรายไป ภาพที่ 6.2 การวาง trocar ports อุปกรณ์ประกอบการผ่าตัด ในระยะเรมิ่ แรกของการผา่ ตดั LAC ศลั ยแพทยส์ ามารถอาศยั เครอ่ื งมอื และชดุ อปุ กรณพ์ น้ื ฐานในการผา่ ตดั ส่องกล้องผ่านช่องท้อง ชุดเดียวกันกับการผ่าตัดถุงน้�าดีโดยการส่องกล้อง (laparoscopic cholecystectomy) กไ็ ด ้ ซงึ่ เพยี งพอสา� หรบั การผา่ ตดั LAC ทไ่ี มม่ คี วามซบั ซอ้ นบางชนดิ เชน่ laparoscopic assisted sigmoidectomy หรือ laparoscopic right hemicolectomy ที่สามารถน�าล�าไส้ออกมาตัด และท�าการเชื่อมต่อล�าไส้ภายนอก ช่องท้อง โดยใช้การเย็บด้วยมือตามปกติแบบการผ่าตัดด้วยวิธีเปิดแผลหน้าท้อง (extracorporeal hand-sewn anastomosis) การใชอ้ ปุ กรณพ์ เิ ศษเพอื่ ตดั ตอ่ ลา� ไสภ้ ายในชอ่ งทอ้ ง (intracorporeal anastomosis) มคี วามจา� เปน็ ส�าหรับการผ่าตัดบางชนิด เช่น totally laparoscopic low anterior resection ซ่ึงต้องอาศัย endoscopic gastrointestinal staplers ท้ังชนิดท่ีเป็น linear end-to-end anastomosis stapler ร่วมกับ circular end-to-end anastomosis stapler เปน็ ตน้  40  Recommendations for the development of the service system MIS 2020 (Minimally Invasive Surgery)

ส�าหรับอปุ กรณท์ อ่ี าจจะชว่ ยเพิม่ ประสทิ ธภิ าพและลดระยะเวลาในการทา� ผ่าตัดไดพ้ อสมควร คอื อปุ กรณ์ ในการตดั เลาะเนอ้ื เยอื่ และเชอ่ื มปดิ หลอดเลอื ด (tissue and vessel sealing devices) เชน่ ultrasonic dissectors (Harmonic scalpelTM) และ electrosurgical system (LigaSureTM) เป็นต้น ซ่ึงอุปกรณ์เหล่านี้สามารถ ใช้ตัดเลาะเน้ือเยื่อได้เป็นอย่างดี รวมถึงความมั่นคงในการเชื่อมปิดหลอดเลือดในขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางระหว่าง 5 – 7 มิลลเิ มตร นอกจากนใ้ี นระยะหลงั ไดม้ ีการพฒั นาการผา่ ตดั ด้วยวธิ ี hand-assisted laparoscopic surgery (HALS) โดยการใช ้ Hand-portTM หรอื Gel-portTM ซง่ึ ทา� ใหศ้ ลั ยแพทยส์ ามารถใสม่ อื ขา้ งหนง่ึ เขา้ ไปชว่ ยทา� การผา่ ตดั ในช่องท้องร่วมกับเคร่ืองมือผ่าตัดผ่านทางกล้อง ถึงแม้ว่าจะต้องขยายขนาดบาดแผลประมาณ 5 – 7 เซนติเมตร ส�าหรับเครื่องมือดังกล่าว แต่การศึกษาเปรียบเทียบกับการผ่าตัดด้วยวิธีเปิดแผลหน้าท้องและการผ่าตัดผ่านทาง กล้องล้วน (totally laparoscopic surgery) พบว่าผลการรักษาได้ผลดีอยู่ระหว่างกลางของการผ่าตัดด้วยวิธี เปดิ แผลหน้าทอ้ งและการผ่าตัดผ่านทางกลอ้ งล้วน1-2 ขน้ั ตอนในการทา� ผ่าตดั 1. ใส่ 10-mm camera trocar port บรเิ วณ infraumbilical area ตามด้วย operating ports อน่ื อีก 3-4 ตา� แหน่ง ในบริเวณ four quadrant ของชอ่ งท้อง 2. เร่ิมต้นจากการตัดเลาะบริเวณ white line ของล�าไส้ใหญ่ เร่ิมจากต�าแหน่งของ sigmoid colon ลงไปตาม rectal groove และข้นึ ข้างบนเข้าหา splenic flexure ของลา� ไสใ้ หญ่ ข้อเสนอแนะด้านการพัฒนาระบบบรกิ ารการผา่ ตัดแผลเลก็ ปี 2563 (Minimally Invasive Surgery)  41 

3. ตัดเลาะ splenic flexure ของล�าไส้ใหญ่ เพ่ือลดความตงึ ของ descending colon 4. เลาะบรเิ วณ origin ของ inferior mesenteric artery (IMA) ที่เทเขา้ หา aorta และตัดปิดเสน้ เลือด โดยใช้ clips หรือ vascular stapler  42  Recommendations for the development of the service system MIS 2020 (Minimally Invasive Surgery)

5. เลาะ inferior mesenteric vein (IMV) ขึ้นไปใหถ้ ึงขอบล่างของตับอ่อน กอ่ นทจ่ี ะตดั และ clip 6. เลาะบรเิ วณรอบ rectum ลงไปจนไดเ้ นอ้ื ปกต ิ ตา�่ กวา่ ขอบลา่ งของเนอื้ งอกอยา่ งนอ้ ย 2 – 5 เซนตเิ มตร แล้วตดั ปิดปลายดว้ ย endoscopic gastrointestinal stapler ขอ้ เสนอแนะด้านการพัฒนาระบบบรกิ ารการผา่ ตดั แผลเล็ก ปี 2563 (Minimally Invasive Surgery)  43 