1Neurologic CNS_Broca’ s aphasia p31 32

The neurologic systemhttp://www.weiterbildungsblog.de/archives/FF_70_brain1_f.jpg 1

2. Dysphasia or aphasia พดู ผดิ หลกั ภาษา เกิดจากพยาธิสภาพในบริเวณ language area ของ dominant hemisphere ซÉึงตรวจโดย การฟังเสียงพดู ความเขา้ ใจภาษา การพดู ซÊาํ การบอกชÉือ - Broca’ s aphasia สูญเสียการพดู แต่ความเขา้ ใจปกติ - Wernick’ s aphasia ไม่เขา้ ใจภาษาพดู ถามอยา่ งตอบอยา่ งแต่จะพดู ไดค้ ล่อง - Conduction aphasia สูญเสียความสามารถในการพดู ซÊาํ - Global aphasia ผปู้ ่ วยไม่เขา้ ใจคาํ ถามและเสียหนา้ ทÉีการพดู3. Mute ไม่พดู เลย อาจเกิดจาก severe dysarthia, globalaphasia, ผปู้ ่ วยทÉีมี mild confusion, akineticmutismหรือผปู้ ่ วยทางจิต4. ความผดิ ปกติของการพดู อืÉนๆ เช่น echolalia (พดู เลียนแบบ),coprolalia (พดู คาํ หยาบ), palilalia (พดู ซÊาํ คาํ ) 2



Anatomy and Physiologyhttp://ww2.heartandstroke.ca/images/english/english_brain.jpg 4

Brainhttp://pages.slc.edu/~ebj/iminds01/notes/L3-localization&lateralization/images/basal.jpg 5

http://pennhealth.com/health_info/body_guide/reftext/html/nerv_sys_fin.html 6

http://www.braininjury.com/images/anatomy05.jpg 7

Brain Structurehttp://cognitrn.psych.indiana.edu/busey/Q301/BrainStructure.html 8

http://nawrot.psych.ndsu.nodak.edu/Courses/Psych465.S.02/Movement/Fig.%208-4.jpg 9

http://thebrain.mcgill.ca/flash/d/d_06/d_06_cl/d_06_cl_mou/d_06_cl_mou.html#2 10

11

http://www.public.iastate.edu/~zool.255/Pics/Q1.jpg 12

Structures of the Brainstem and Their FunctionStructures FunctionMedulla bolongata Respiratory, circulatory and vasomotor ctivities; houses respiratory centerCN IX-XII Reflexes of swallowing, coughing, vomitting, sneezing and hiccuppingPonsCN V-VIII Reflexes of pupillary action and eye movement Regulates respiration ; houses portion of the respiratory centerMidbrain Control voluntary muscle action with corticospinal tract pathwayCN III-IVDiencephalon Reflex center for eye and head movementCN I-II Auditory relay pathway / Corticospinal tract pathwayThalamus Relays Impulses between cerebrum, cerebellum, pons, and medulla Conveys all sensory impulses to and from cerebrum before their distribution to appropriate associative sensory areas Integrates impulses between motor cortex and cerebrum, influencing voluntary movements and motor response Controls state of consciousness, conscious perception of sensation and abstract feeling 13

Structures FunctionEpithalamusHypothalamus Houses the pineal body / Sexual development and behaviorPituitary gland Major process center of internal stimuli for autonomic nervous system Maintains tempurature control, water metabolism , body fluid osmolarity, feeding behavior, and neuroendocrine activity Hormonal control of growth, lactation, vasoconstriction and metabolism 14

www.sci-recovery.org/sci.htm 15

www.sci-recovery.org/sci.htm 16

medical-dictiona r y.thefr eedictiona r y.com/der m... 17

www.sci-recovery.org/sci.htm 18

19

การซักประวตั กิ ารเจบ็ ป่ วยในปัจจุบนั หรืออาการสําคญั ประกอบด้วย : •Symptom onset (eg, acute, subacute, chronic, insidious) •Duration •Course of the condition (eg, static, progressive, or relapsing and remitting) •Associated symptoms, such as pain, headache, nausea, vomiting weakness, and seizures •ท่านเดินและการทรงตวั (Gait coordination) 20

การซักประวตั เิ กยÉี วกบั อาการ 21เจบ็ ปวด ประกอบด้วย : •Location •Radiation •Quality •Severity or quantity •Precipitating factors •Relieving factors

ประวตั กิ ารเจ็บป่ วยในอดตี (Past medical 22history) - การชกั และโรคลมชกั (Seizures orconvulsion) - การไดร้ ับบาดเจบ็ (Trauma) - เยอืÉ หุม้ สมองอกั เสบ (Meningitis) - ความพิการ (Deformities) - โรคหวั ใจและหลอดเลือด(Cardiovascular) - โรคระบบประสาท (Neurologic)

ประวตั ิครอบครัว (Family history) - โรคติดต่อทางพนั ธุกรรม (Hereditarydisorder) - Alcoholism - Mental retardation - Epilepsy or seizure - Alzheimer disease - Learning disorder - Weakness or gait disorder - Medical or Metabolic disorder 23

ประวตั บิ ุคคลและสังคม (Personal and socialhistory) - Environmental occupational - Ability to care - Sleeping or eating patterns - Use of alcohol - Use of drug 24

ขÊนั ตอนในการตรวจร่างกายระบบประสาทประกอบด้วยMental status testingGaitCranial NervesMuscle strength, tone and bulkReflexesCerbellar FunctionSensory FunctionSensory Assessment: Pain, Temperature,and Light Touch SensationSensory Assessment: Vibration Sensationand Position SenseSensory Assessment: DiscriminatorySensations 25

Mental status testing1. ความรู้สึกตัว Mental status ประกอบดว้ ยการตรวจระดบั ความรู้สึกตวัความจาํ การรับรู้ และเชาวป์ ัญญา รวมถึงการประเมินสภาพจิตของผปู้ ่ วย1.1 การตรวจระดบั ความรู้สึกตวั (Level of consciousness) เป็นการสังเกตการตอบสนองตอ่ คาํ ถามหรือคาํ สÉังของผปู้ ่ วย โดยอาจใช้ Glasglowcoma scale1.2 การตรวจความจํา (Memory) เป็นการตรวจความสามารถในการจาํ สÉิงตา่ งๆแบ่งอออกเป็ น - Immediate recall ตรวจโดยใหผ้ ถู้ ูกตรวจจาํ สÉิงของหรือตวั เลข 3อยา่ งแลว้ ชวนพดู คุยสกั ครู่แลว้ กลบั มาถามใหม่ - Recent memory เป็นการถามเหตุการณ์ทÉีเพÉิงเกิดขÊึน เช่น มาโรงพยาบาลกบั ใคร - Remote memory เป็นการตรวจโดยการถามความจาํ ในอดีต เช่นเกิดทÉีไหน เคยทาํ งานอะไร 26

1.3 การตรวจ Orientation เป็นการตรวจการรับรู้กาลเวลา สถานทÉี บุคคลในกรณีทีÉผปู้ ่ วยไม่สามารถบอก เวลา สถานทÉี บุคคลได้ มกั มีสาเหตุมาจากปัญหาทางดา้ นสุขภาพจิตหรือปัญหาทางดา้ นร่างกายทีÉมีผลต่อสภาพการรับรู้ของผปู้ ่ วย1.4 การตรวจเชาว์ปัญญา Intelligence เป็นความสามารถในการนาํ ความรู้ทÉีมีอยใู นอดีตมาใชแ้ กไ้ ขปัญหาหรือสถานการณ์ในปัจจุบนั อยา่ งเหมาะสม การตรวจอาจเป็นใหค้ าํ นวณเลขโดยใหล้ บเลข7 ออกจาก เลข 100 ไปเรÉือย ๆ การถามเกีÉยวกบั ความรู้ทวÉั ไป การรับรู้ตนเอง การตดั สินใจ สุภาษิต1.5การตรวจ Psychological disturbances เป็นการตรวจบÊืองตน้ ของสภาพจิตใจของผปู้ ่ วยเพืÉอดูเกีÉยวกบั กระบวนการคิด การรับรู้ หรือรูปแบบความคิด เช่น การมีหูแวว่ ประสาทหลอน การคิดวา่ ตนเองเป็นพระเจา้ เป็นตน้ 27







3.1.1 Spastic dysarthria เสียงพดู จะอูอ้ Êีออกจากลาํ คอ ไม่คมชดั เป็นคาํ แต่จะลากเสียงรวบคาํ ไปดว้ ยกนั ผปู้ ่ วยจะออกเสียงควบกลÊาํ เปล่งเสียงดว้ ยริมฝี ปากหรือกระดกลิÊนไม่ได้ อาจพบร่วมกบั การหวั เราะและร้องไห้ง่ายอยา่ งไม่สมเหตุสมผลและ jaw jerk ไว พบในbilateralcorticobulbar lesion เช่น multiple infarct, motorneuron disease3.1.2 Scanning speech เสียงพดู จะออ้ แอ้ มีระดบั สูงตÉาํแกวง่ ขÊึนแกวง่ ลงมาก เหมือนคนเมาสุราพบใน cerebellar lesion3.1.3 Nasal voice เสียงพดู จะขÊึนจมูก เกิดจาการอ่อนแรงของกลา้ มเนÊือเพดานอ่อนและ superior pharyngealconstrictor, พบในโรคของกลา้ มเนÊือ neuromuscularjunction รวมถึง nucleus และ cranial nerve IX, X ซÉึงในกรณีหลงั จะพบเสียงแหบและกลืนลาํ บากร่วมดว้ ย 31

3.1.4 Hoarseness of voice เสียงแหบพร่า เกิดจากอมั พาตของสายเสียง (vocal cord paralysis) รอยโรคของ cranial nerve X, โรคของกล่องเสียงและสายเสียงเองเช่น vocal nodule 3.1.5 Monotonous speech พดู เสียงอยใู่ นระดบั เดียวไม่มีเสียงสูงตÉาํ พบใน parkinsonism และ facialdiplegia 32

2. Dysphasia or aphasia พดู ผดิ หลกั ภาษา เกิดจากพยาธิสภาพในบริเวณ language area ของ dominant hemisphere ซÉึงตรวจโดย การฟังเสียงพดู ความเขา้ ใจภาษา การพดู ซÊาํ การบอกชÉือ - Broca’ s aphasia สูญเสียการพดู แต่ความเขา้ ใจปกติ - Wernick’ s aphasia ไม่เขา้ ใจภาษาพดู ถามอยา่ งตอบอยา่ งแต่จะพดู ไดค้ ล่อง - Conduction aphasia สูญเสียความสามารถในการพดู ซÊาํ - Global aphasia ผปู้ ่ วยไม่เขา้ ใจคาํ ถามและเสียหนา้ ทÉีการพดู3. Mute ไม่พดู เลย อาจเกิดจาก severe dysarthia, globalaphasia, ผปู้ ่ วยทÉีมี mild confusion, akineticmutismหรือผปู้ ่ วยทางจิต4. ความผดิ ปกติของการพดู อืÉนๆ เช่น echolalia (พดู เลียนแบบ),coprolalia (พดู คาํ หยาบ), palilalia (พดู ซÊาํ คาํ ) 33



EXAMINATION OF THE CRANIAL NERVEShttp://connection.lww.com/Products/smeltzer10e/documents/Ch64/jpg/64_006.jpg 35

http://face-and-emotion.com/dataface/anatomy/media/nerves-facial-morris.jpg 36

http://www.becomehealthynow.com/images/organs/nervous/cranial_nerves.jpg 37

38

http://www.michigan-headache-tmj-doctor.com/images/cranial2.jpg 39

The Cranial nerves and Their FunctionOlfactory (CN.I)Anatomy of the olfactory neural pathways, showing the distribution of olfactoryreceptors in the roof of the nasal cavity 40

http://pennhealth.com/health_info/body_guide/reftext/html/nerv_sys_fin.htmlFunctionSensory : smell perception and interpretation 41

Simplified diagram of cortical regions thought to be involved in the processing of olfactoryinformation as it passes from the olfactory epithelium to the brain. 42

Olfactory nerve - CN I ก่อนการตรวจควรจะดูวา่ มีการอุดตนั มีนÊาํ มูกหรือการอกั เสบบริเวณจมูกหรือไม่ การตรวจสามารถทาํ ไดอ้ ยา่ งง่าย ๆ การดมกลÉินควรใชจ้ มูกทีละขา้ งโดยการใหผ้ ปู้ ่ วยดมกลÉินวตั ถุต่าง ๆ ทÉีมีกลÉินอ่อน เช่น สบู่ ยาสีฟัน กาแฟส่วนสารทÉีทาํ ใหเ้ กิดการระคายเคือง เช่น แอลกอฮอล์ แอมโมเนีย ไม่ควรใช้เพราะจะมีผลกระตุน้ ความรู้สึกโดยผา่ นประสาทสมองทÉี 5 ทาํ ใหผ้ ปู้ ่ วยไม่ได้กลิÉนเลยไม่สามารถบอกสÉิงทีÉนาํ มาใหด้ มได้การแปลผล ผลของการตรวจจะมีความสาํ คญั เมÉือการไดก้ ลÉินของจมูกทÊงั สองขา้ งไม่เท่ากนั ถา้ การไดก้ ลÉินเสียไปขา้ งใดขา้ งหนÉึงมกั แสดงถึงพยาธิสภาพทÉีมีผลต่อเสน้ ประสาทเสน้ ทีÉ 1 บริเวณ Olfactory nerve,Olfactory bulb, Olfactory tract ไปจนถึง Olfactorytrigones แต่ถา้ เสียทÊงั สองขา้ งพร้อมกนั มกั เกิดจากโรคของโพรงจมูก เช่นหวดั ไซนสั อกั เสบ 43

TABLE 1 Selected Possible Causes of Smell DisturbanceCommon causes Less common causes Uncommon causesNasal and sinus disease (e.g., allergic or Medications (see Table 2) Neoplasm or brain tumor (e.g.,vasomotor rhinitis, chronic sinusitis, Cocaine abuse (intranasal)nasal polyps, adenoid hypertrophy) Toxic chemical exposure (e.g., osteoma, olfactory groove or cribiformUpper respiratory infection benzene, benzol, butyl acetate, carbonHead trauma (e.g., frontal skull disulfide, chlorine, ethyl acetate, plate meningioma, frontal lobe tumor,fracture, occipital injury, nasal fracture) formaldehyde, hydrogen selenide, paintCigarette smoking solvents, sulfuric acid, temporal lobe tumor, pituitary tumor,Neurodegenerative disease (e.g., thrichloroethylene)Alzheimer's disease, Parkinson's Industrial agent exposure (e.g., ashes, aneurysm, esthesioneuroblastoma,disease, multiple sclerosis) cadmium, chalk, chromium, ironAge carboxyl, lead, nickel, silicone dioxide) melanoma, squamous cell carcinoma) Nutritional factors (e.g., vitamin deficiency [A, B6, B12], trace metal Psychiatric conditions (e.g., deficiency [zinc, copper], malnutrition, chronic renal failure, liver disease malingering, schizophrenia, depression, [including cirrhosis], cancer, acquired immunodeficiency syndrome) olfactory reference syndrome) Radiation treatment of head and neck Congenital conditions (e.g., congenital Endocrine disorders (e.g., anosmia, Kallmann's syndrome adrenocortical insufficiency, Cushing's syndrome, diabetes mellitus, hypothyroidism, primary amenorrhea, pseudohypoparathyroidism, Kallmann's syndrome, Turner's syndrome, pregnancy) Epilepsy (olfactory aura) Migraine headache (olfactory aura) Cerebrovascular accident Sjögren's syndrome Systemic lupus erythematosus 44

Optic (CN II) http://pennhealth.com/health_info/body_guide/reftext/html/nerv_sys_fin.html 45FunctionSensory : Visual acuity and visual fields

Optic nerve - CN IIhttp://galileo.phys.virginia.edu/classes/304/eye01.gif 46

http://www.clinic-clinic.com/clncl-mdcne/EBM/nrlgc-1.jpg 47

การตรวจแบ่งเป็ น 1. Visual acuity เป็ นการตรวจการมองเห็นโดยการอ่านSnellen chart (near and distant vision) โดยอ่านทีละขา้ ง ถา้ ไม่มีตวั เลขหรือแผนภูมิอาจใหผ้ ปู้ ่ วยอ่านหนงั สือ ถา้ ตรวจแลว้ มีการลดลงของการมองเห็นชดั เจนแสดงวา่ มีความผดิ ปกติของประสาทตา optic nerve หรือ refractive error ซÉึงแยกจากกนั โดยใหม้ องผา่ นรูเลก็ ๆทีละขา้ ง ถา้ เป็นrefractive error การมองเห็นจะชดั เจนดีขÊึน แต่ถา้ เป็ นโรคประสาทตากจ็ ะไม่ดีขÊึน 48

2. Visual fields ตรวจโดยวธิ ี2.1 Confrontation ตรวจทีละตาโดยใหผ้ ปู้ ่ วยและผตู้ รวจปิ ดตาขา้ งหนÉึงหนั หนา้ เขา้ หากนั อยหู่ ่างกนั ประมาณ 1เมตร ใหผ้ ปู้ ่ วยจอ้ งจมูกผตู้ รวจ ผตู้ รวจเคลÉือนมือจากดา้ นนอกเขา้ ดา้ นในใหผ้ ปู้ ่ วยบอกวา่ เห็นมือผตู้ รวจหรือยงั ปกติทÊงั สองคนควรเรÉิมเห็นมือหรือวตั ถุพร้อมกนั ซÉึงเป็นวธิ ีในการตรวจอยา่ งคร่าว ๆ2.2 perimetry เป็นการตรวจลานสายตาโดยใช้เครÉืองมือ perimeter ซÉึงเป็นการตรวจทÉีละเอียดกวา่ 49

3. Ophthalmoscopy เป็ นการตรวจ fundus หรือ eyeground โดยใช้เครืÉองมือ Ophthalmoscope ส่องดูทีÉตา ใหผ้ ปู้ ่ วยมองไกลๆแลว้ ผตู้ รวจมองผา่ น Ophthalmoscope จะเห็นแสงสะทอ้ นจาก fundus ออกมา มองตามแสงสะท้อนเข้าไปใกล้มา่ นตาจะเหน็ optic disc แล้วมองลงไปในจอตา(retina) โดยรอบ หลงั จากนÊนั ใหผ้ ปู้ ่ วยจอ้ งไฟใน Ophthalmoscope กจ็ ะมองเห็น macula เป็นจดุ เหลอื งสวา่ ง การตรวจ eyeground ตอ้ งพยายามดู3.1 Papilledma คือ การบวมของ optic disc หรือ optic papilla3.2 Optic atrophy คอื การฝ่ อของประสาทตา3.3 มีเลือดออก (hemorrhage)หรือมี exudates3.4 การเปลีÉยนแปลงของหลอดเลือดแดงขนาดเลก็ (arterioles) ของจอตาในผปู้ ่ วยทÉีมีความดนั โลหิตสูง3.5 การเปลÉียนแปลงในหลอดเลือดของจอตาในผปู้ ่ วยโรคเบาหวาน3.6 การเสÉือมของจอตา เช่น โรค chorioretinitis 50