คู่มือเครือข่าย T1DDAR CN

คู่มื อพั ฒนาระบบเเละเครื อข่าย Thailand Type1DM Network and Registry สาํ หรั บ เครื อข่ายบริ บาลเเละการลงทะเบียนเบาหวานชนิ ดท่ี 1 เเละเบาหวานวินิ จฉั ยก่อนอายุ 30 ปี ประเทศไทย Thai Type 1 Diabetes and Diabetes diagnosed before Age 30 years Registry, Care and Network (T1DDAR CN) สมาคมโรคเบาหวานแหง่ ประเทศไทย ในพระราชูปถัมภส์ มเดจ็ พระเทพรั ตนราชสุดาฯ สยามบรมราชกุมารี สมาคมตอ่ มไร้ทอ่ เดก็ และวัยรุ่นไทย สาํ นั กงานหลักประกันสุขภาพแหง่ ชาติ กระทรวงสาธารณสุข

คูมือพฒั นาระบบและเครอื ขาย Thailand Type1DM Network and Registry สำหรบั เครอื ขา ยบรบิ าลและการลงทะเบียนเบาหวานชนิดที่ 1 และเบาหวานวนิ จิ ฉัยกอ นอายุ 30 ป ประเทศไทย Thai Type 1 Diabetes and Diabetes diagnosed before Age 30 years Registry, Care and Network (T1DDAR CN)

คูมือพัฒนาระบบและเครือขาย Thailand Type1DM Network and Registry สำหรับเครือขายบริบาล และการลงทะเบียนเบาหวานชนิดที่ 1 และเบาหวานวินิจฉัยกอนอายุ 30 ป ประเทศไทย Thai Type 1 Diabetes and Diabetes diagnosed before Age 30 years Registry, Care and Network (T1DDAR CN) ISBN 978-616-93248-2-9 สงวนลิขสทิ ธิ์ สมาคมโรคเบาหวานแหง ประเทศไทย ในพระราชูปถัมภ สมเดจ็ พระเทพรัตนราชสดุ าฯ สยามบรมราชกุมารี อาคารเฉลิมพระบารมี ๕๐ ป ชั้น 10 เลขที่ 2 ซอยเพชรบรุ ี 47 (ศูนยว จิ ยั ) ถนนเพชรบุรตี ดั ใหม แขวงบางกะป เขตหว ยขวาง กรงุ เทพฯ 10310 โทร. 0-2716-5412 Fax 0-2716-5411 E-mail: [email protected] Website : www.dmthai.org คณะบรรณาธกิ าร สุภาวดี ลิขิตมาศกลุ เพชร รอดอารีย ทิพาพร ธาระวานชิ จรี ันดา สนั ติประภพ ประไพ เดชคำรณ ชัยชาญ ดโี รจนวงศ พมิ พค ร้ังท่ี ครง้ั ที่ 1 เดอื นกันยายน 2563 จำนวน 500 เลม พมิ พท ี่ เค เอม็ มารเกต็ ติง้ โทร 087-247-1924

คำนำ คมู ือพฒั นาระบบและเครอื ขา ย Thailand Type1dm Network and Registry สำหรบั เครือขา ย บริบาลและการลงทะเบียนเบาหวานชนิดที่ 1 และเบาหวานวินิจฉัยกอนอายุ 30 ป ประเทศไทย เลมน้ี จัดทำขึ้นเพื่อใหทีมสหสาขาวิชาชีพที่ใหการบริบาลผูปวยเบาหวานชนิดที่ 1 และเบาหวานที่วินิจฉัยกอน อายุ 30 ป ในเครือขาย T1DDAR CN ใชประกอบการดำเนินการดูแลผูปวยกลุมนี้เพื่อใหเขาถึงการรักษา ตามมาตรฐานสากล ไดร บั ความรู DSMES สิทธกิ ารเบกิ จา ยยาอุปกรณ และส่ิงจำเปน อยางมปี ระสิทธิภาพ และประสิทธิผลลดความสิ้นเปลืองที่ไมจำเปน รวมทั้งการลงทะเบียนผูปวย และมีแนวทางการตรวจ วินิจฉัยเพิ่มเติม เพื่อใหไดทราบสาเหตุของเบาหวานในผูป วยกลุมอายุนอยกวา 30 ป ซึ่งจะนำไปสูการวาง แผนการรักษาเฉพาะบุคคลใหตรงกบั สาเหตุทเี่ รียกวา “Individualized medicine” การลงทะเบียนผปู ว ยน้ี จะเปนฐานขอ มลู ของผปู ว ย ในการรวบรวม ขอ มลู อบุ ัติการณ การติดตาม ผลการรักษา การคำนวณคาใชจายเพื่อการวางแผนงบประมาณ ในปตอๆไป อีกทั้งฐานขอมูลนี้ สามารถ พัฒนาตอ ยอดเปน งานวิจยั ระดบั สหภาคีได เครือขาย T1DDAR CN ไดเริ่มตนตั้งแต เมษายน พ.ศ. 2558 ดวยความริเริ่มจากสำนักงาน หลักประกันสุขภาพถวนหนา สมาคมโรคเบาหวานแหงประเทศไทยฯ สมาคมตอมไรทอเด็กและวัยรุนไทย และสมาคมตอมไรทอแหง ประเทศไทย รวมกันทำงานพฒั นาสือ่ การสอน รวมกับ ทีมแพทยและบุคคลากร ของโรงพยาบาล 31 แหงทั่วทุกภาค รวมกันเปนเครือขายดำเนินการพัฒนาดูแลผูปวยเบาหวานชนิดที่ 1 จำนวน 298 ราย ในชวง 3 ปแรกจนมาถึงปจจุบัน สิงหาคม 2563 มีโรงพยาบาลครบใน 13 เขตบริการ สุขภาพทั่วประเทศรวม 54 แหง และสิทธิบัตรสุขภาพถวนหนามีการสนับสนุนอุปกรณสำหรับผูเปน เบาหวานที่เขารวมโครงการฯ (DSMP NS) เพิ่มเติมจากสิทธิประโยชนพื้นฐานอนุมัติปงบประมาณ 2563 จำนวน 1,500 ราย ซึ่งเปนผลสำเร็จที่เชิงประจักษของเครือขาย และจะมีการเพิ่มเติมโรงพยาบาลใน เครอื ขาย T1DDAR CN ในปตอ ๆไป เพอ่ื ให การบริบาลผปู วยกลมุ นี้เขาถงึ การบริการ ครอบคลุมย่งิ ข้นึ คณะทำงาน T1DDAR CNC หวงั เปนอยางยิง่ วาคูมือเลม น้ีจะเปนประโยชนก ับแพทย ทีมสหสาขา วิชาชีพ ผูเกี่ยวของ ในการใชเปนแนวปฏิบัติในการบริบาลผูปวย และขอขอบคุณทุกฝายที่รวมพัฒนา สนบั สนุนจนเปน เครอื ขา ยตั้งแตเรมิ่ ตน มาจนถงึ ปจจบุ นั คณะกรรมการพัฒนาระบบเครือขายบริบาลและการลงทะเบียนผูเปนเบาหวานชนิดที่ 1 และผูเปน เบาหวานกอ นอายุ 30 ปประเทศไทย Thai Type 1 Diabetes and Diabetes diagnosed before Age 30 years Registry, Care and Network Committee (T1DDAR CNC)

สารบัญ บทที่ 1 โรคเบาหวานชนดิ ท่ี 1.......................................................................................................................1 บทท่ี 2 เง่ือนไขและการใหชดุ สิทธปิ ระโยชนเ พม่ิ เติมของผปู ว ยเบาหวานชนดิ ท่ี 1 ของโปรแกรม Thai – DSMP for T1DM (DSMP NS).........................................................................................................7 บทท่ี 3 เกณฑก ารแบงขีดความสามารถของโรงพยาบาลในการดแู ลผูปวยเบาหวานชนิดที่ 1 (Hospital Positioning in T1DDAR CN)........................................................................................................10 บทท่ี 4 โปรแกรมการสรางทกั ษะและเรียนรกู ารจัดการตนเองเพอ่ื ควบคมุ เบาหวานใหผเู ปน เบาหวานชนดิ ท่ี 1 (Thai – DSMP for T1DM) ........................................................................................................22 บทที่ 5 วิธีการใช Thai – DSME Modules 0 – 11 for Type 1 DM ......................................................31 บทที่ 6 ตวั อยางแสดงแนวทางการใหบริการ และตดิ ตามผูปว ยในสถานบริการเครือขา ย T1DDAR CN ...37 บทท่ี 7 แนวทางการควบคมุ การเบกิ จา ยอุปกรณแ ผน ตรวจระดับน้ำตาลตามจรงิ ......................................40 บทที่ 8 เอกสารสำหรับมอบใหผูเ ขา รวมโครงการ DSMP NS.....................................................................42 บทที่ 9 แบบฟอรม T1DDAR CN (เรมิ่ ปงบประมาณ 2562) และการตดิ ตามตอเน่ือง .............................44 บทที่ 10 แนวทางการปฏิบตั ิการเกบ็ ตวั อยางเลอื ดจากอาสาสมัครผปู ว ยเบาหวาน ทีไ่ ดรับการวนิ ิจฉัยกอน อายุ 30 ป จากโรงพยาบาลเครือขาย..............................................................................................46

ภาคผนวก ภาคผนวก 1 รายชอื่ เครือขาย T1DDAR CN จำนวน 54 โรงพยาบาล (สิงหาคม 2563) .....................58 ภาคผนวก 2 สอ่ื การสอนในโครงการ T1DDAR CN ............................................................................62 ภาคผนวก 3 แบบประเมนิ และเครอื่ งชวี้ ดั ในการประเมินผลดาน Behavior และ Psychosocial.......80 ภาคผนวก 4 คำสงั่ สำนักงานหลกั ประกันสุขภาพแหงชาติ ที่ ๑๓๑/๒๕๕๘ .........................................94 ภาคผนวก 5 คำสง่ั แตง ต้ังสมาคมโรคเบาหวานประเทศไทยฯ ท่ี 7/2561.............................................95 ภาคผนวก 6 คำสงั่ แตง ต้ังสมาคมโรคเบาหวานประเทศไทยฯ ท่ี 6/2563.............................................98 ดชั นีคำศัพท........................................................................................................................................ 100 คำยอ ท่สี ำคญั 1. T1DDAR CNC Thai Type 1 Diabetes and Diabetes diagnosed before Age 30 years Registry, Care and Network Committee (คณะกรรมการพัฒนาระบบเครือขายบริบาลและการลงทะเบียนผูเปนเบาหวานชนิดที่ 1 และผูเปนเบาหวาน กอนอายุ 30 ปประเทศไทย) 2. T1DDAR CN Thai Type 1 Diabetes and Diabetes diagnosed before Age 30 years Registry, Care and Network (เครือขา ยบริบาลและการลงทะเบยี นเบาหวานชนิดท่ี 1 และเบาหวานวนิ จิ ฉัยกอนอายุ 30 ป ประเทศไทย) 3. DSMP NS Diabetes self management program Network System (การบริบาลเพือ่ ผเู ปน เบาหวานชนิดท่ี 1 เขาสูการเรยี นรู โปรแกรมสรางทกั ษะและเรียนรูการจัดการตนเองเพ่ือ ควบคุมเบาหวานในผูเปน เบาหวานชนดิ ที่ 1)



1 บทที่ 1 โรคเบาหวานชนดิ ท่ี 1 คำจำกัดความเบาหวานชนิดที่ 1 สำหรับโครงการพัฒนาระบบและเครือขายบริบาลรักษาเบาหวาน ชนิดที่ 1 และเบาหวานในเด็กและวัยรุน (2558-60), เครือขา ยและระบบบรบิ าลเบาหวานชนิดท่ี 1 และโครงการ ลงทะเบียนเบาหวานวินิจฉัยกอนอายุ 30 ป ประเทศไทย : “Thai Type 1 Diabetes diagnosed before Age 30 years Registry, Care and Network (T1DDAR CN) ” (ตัง้ แตปงบประมาณ 2562 เปน ตน มา) เบาหวานชนิดท่ี 1 เมือ่ ตรวจพบผูป วย มอี าการแสดงดังน้ี 1. มีอาการปวดปส สาวะบอย ด่มื นำ้ มาก นำ้ หนกั ลดลงและผล blood glucose เขา ไดก บั เกณฑ วินจิ ฉัยเบาหวาน 2. มภี าวะ DKA หรอื Hyperglycemic – Ketosis เม่อื แรกวนิ จิ ฉยั และอาการหายไปเม่ือไดร ับการ รักษาดว ยยาฉีดอินซลู นิ อยา งตอ เนอื่ ง และมีแนวโนม วา ตองใชยาอนิ ซลู ินตอเนื่องระยะยาว หรือ เบาหวานทต่ี รวจพบในผปู วยอายนุ อยกวา 30 ป มอี าการตามขอ 1 และ/หรือ ขอ 2 ทมี แพทยผูรกั ษา ตดั สินใหฉีดยาอนิ ซูลนิ เหมือนการรกั ษาเบาหวานชนดิ ท่ี 1 วัตถปุ ระสงคของโครงการ T1DDAR CN 1. เพื่อจัดทำแนวทางการวินิจฉัย บริบาลรักษา และสงตอผูปวยเบาหวานชนิดที่ 1และเบาหวาน วินิจฉัยกอนอายุ 30 ป สำหรับแพทย และบุคลากรทางการแพทย (ทีมสหสาขาวิชาชีพ) เปน เครือขายบริบาลและการลงทะเบียนเบาหวานชนิดที่ 1 และเบาหวานวินิจฉัยกอนอายุ 30 ป ประเทศไทย (T1DDAR CN) 2. เพื่อพัฒนา สงเสริม และสนับสนุนกระบวนการดูแลรักษาผูปวยเบาหวานชนิดที่ 1 ในเวชปฏิบัติ ใหมีประสิทธิภาพ ไดมาตรฐาน และสามารถนำไปปฏิบัติได รวมทั้งสงเสริมการวินิจฉัยหาสาเหตุ ผปู วยเบาหวานวินิจฉัยกอ นอายุ 30 ป 3. เพอื่ สง เสรมิ และสรางเครอื ขา ยในการมสี วนรวมของทมี สหสาขาฯ T1DDAR CN ไดอ ยา งเหมาะสม และจัดระบบสิทธิการเบิกจาย อุปกรณ ยา และสิ่งจำเปนของการรักษาใหมีประสิทธิภาพและ ประสิทธิผลที่ดลี ดการส้ินเปลอื งทไ่ี มจำเปน 4. เพื่อลดอัตราการเจ็บปวย การนอนโรงพยาบาล และภาวะแทรกซอนของโรคเบาหวานตลอดจน สามารถลดภาระคา ใชจ ายในการดแู ลผปู ว ยทงั้ ครอบครัว และดา นสาธารณสขุ ของประเทศ

2 เกณฑการคดั เลอื กผูป ว ย โครงการบริบาลเพือ่ ผูเ ปน เบาหวานชนิดที่ 1 เขาสกู ารเรยี นรู โปรแกรมสราง ทักษะและเรยี นรกู ารจัดการตนเองเพอื่ ควบคุมเบาหวานในผเู ปนเบาหวานชนดิ ที่ 1 Diabetes Self-Management Program for Type 1 DM (Thai – DSMP for T1DM) ชอื่ ยอ ในสิทธหิ ลักประกันสขุ ภาพถว นหนา คอื “DSMP NS” ผปู ว ยเบาหวานทีจ่ ำเปนตอ งใหการรักษาดว ยอินซูลนิ มคี ณุ ลักษณะ และมเี จตนาในการจัดการตนเองเพอื่ ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดใหใกลเคียงปกติ มีคุณภาพชีวิตที่ดี และอยูกับภาวะเบาหวานอยางมีความสุข ปราศจากภาวะแทรกซอนเฉียบพลัน และปองกนั ภาวะแทรกซอนระยะยาวใหนานท่สี ุด โดย Inclusion criteria : ผูเปนเบาหวานชนดิ ท่ี 1 และผูด ูแล มีคณุ ลักษณะ ดังนี้ 1. มีความตั้งใจเรียนรูทักษะการจัดการตนเอง การสรางสมดุลระหวางอาหาร อินซูลิน และกิจวัตรใน แตละวัน เพื่อใหระดับน้ำตาลในเลือดอยูในเกณฑที่ดีตามเปาหมายการรักษา ตามเกณฑท่ี คณะกรรมการโครงการฯ กำหนด 2. ใหความรวมมือในการตรวจระดับน้ำตาลในเลือดดวยตนเอง การนับสวนอาหาร carb counting คำนวณปริมาณอินซูลินกอนอาหารแตละมื้อ การบันทึกขอมูล เเละการแกไขปญหาที่เกิดขึ้นในแต ละวัน โดยรว มมือกับทมี ผูร ักษา เพอ่ื ใหไ ดต ามเกณฑเปา หมาย หรอื ใกลเ คยี งอยา งตอเน่อื ง 3. สามารถมาตรวจตามนัด และพบทีมผูรกั ษาอยา งสม่ำเสมอ เพอื่ ประเมนิ ผล ทบทวนเพมิ่ เติมความรู ความเขา ใจ ไขขอ ขอ งใจ หรอื ปรึกษาขอคำแนะนำ 4. ผูปวยและผูปกครอง(ผูดูแล) ใหความยินยอมในการเขารวมโครงการ และไดลงลายมือในเอกสาร แสดงความยนิ ยอม โดยผเู ปน เบาหวานทเี่ ขา รว มโครงการ เมอ่ื เร่ิมตนจะไดรับเอกสารการปฏิบัติ และแสดงเจตนารมย ท่จี ะเขารับสทิ ธเิ พ่ิมเติม และเปน หลักฐานในเวชระเบยี นผปู วยในโรงพยาบาลนัน้ ๆ ดังนี้

3 เอกสารสำหรบั ผูเขารวมโครงการ DSMP NS เพอื่ เรยี นรู DSME for T1DM และไดร บั การเบิกจายแผน ตรวจนำ้ ตาลในเลือด และแผน ตรวจคโี ตนใน ปสสาวะ ส่ิงทผ่ี เู ปนเบาหวานเมอื่ ไดรับสิทธเิ พิ่มเตมิ พึงปฏิบัตมิ ดี ังน้ี  เปา หมายการรกั ษา และการไดร ับอนมุ ตั ใิ นปต อๆไป 1. ผปู ว ยดแู ลตนเองเรอื่ งเบาหวาน และทกั ษะดานอน่ื ๆ ดีข้นึ มนี ้ำหนัก และความสงู เพ่ิมขนึ้ ตามเกณฑ มาตรฐานของอายุผปู วย กรณอี ายุ > 15 ป คา BMI อยใู นเกณฑต ามเปา หมายท่ตี งั้ ไว 2. ผลการรกั ษาประกอบดว ย 2.1 Behavior outcome - ไมห ยดุ ฉีดอนิ ซลู ิน (No missing insulin injection) - ตรวจระดับน้ำตาลปลายนิ้ว (SMBG) อยางสม่ำเสมอ คลินิกสามารถโหลดขอมูลผล เจาะน้ำตาลในเลือดไดไมน อ ยกวา 3 คร้งั /ป มขี อ มลู มากกวา 8 เดอื น ในแตละป - มีการนับ Carb counting และคำนวณยาอินซูลินอยางสม่ำเสมอ เมื่อทบทวน สามารถตอบไดถูกตอ ง และทำใหทมี ผูรกั ษาเขา ใจไดวาสามารถ ปฏิบัติ ไดจริง ไมนอย กวา 3 ครัง้ /ป - ไมดม่ื เหลา สูบบุหร่ี สารเสพติด หรือพฤตกิ รรมเส่ยี งตอ สขุ ภาพ ผลการรักษา 2.2 Psychosocial outcome - ในเด็กเล็ก เด็กวัยเรียน และวัยรุน สามารถเขาสูสังคม ไปโรงเรียน มหาวิทยาลัย ตามปกติ ปรับตัวได - ในกลุมวันผูใหญ สามารถทำงาน ดำเนนิ ชีวติ ในสงั คมไดอยางปกตสิ ขุ - มีจิตสาธารณะ รวมกิจกรรม เขาสังคม สวนรวม เหมาะสมตามวัย หรือมีการวัด Quality of life, ดัชนีวัดความสุขหรือแบบประเมินความเครียด อยางนอย 1 ครัง้ /ป 2.3 Medical outcome ผล A1C ดีขึ้นตามลำดับ ลดลง 0.5 % ในทุก 3-6 เดือน และคงอยูในเกณฑที่ IDF, ISPAD, ADA กำหนด คือ <7.5 % ในผูที่มีอายุนอยกวา 18 ป และ < 7.0 % ในผูที่มี อายุมากกวา 18 ป โดยเกณฑนี้สามารถปรับใหเหมาะสมเปนรายบุคคลตามทีมผูรักษา ซ่ึงผูท มี่ นี ำ้ ตาลต่ำบอ ย หรือน้ำตาลต่ำรนุ แรง อาจตองมีเกณฑสงู กวาน้ี

4 **หมายเหตุ ทงั้ น้ี ขอ 2.3 (Medical outcome) ใหอยใู นดลุ พนิ ิจของแพทยผูร ักษาโดยเกณฑผานควรผานขอใด ขอ หนง่ึ ดงั น้ี 2.3.1 ผล A1C > 7.5 % ไมม ี DKA และมีแนวโนม ลดลงตามลำดับ 2.3.2 ผล A1C 6.5 – 7.5 % รักษาอยใู นระดบั สมำ่ เสมอ 2.3.3 ผล A1C < 6.5 % และไมมี severe hypoglycemia 3. มีการตรวจ ภาวะแทรกซอ นตามเกณฑท ุกป คอื  อายุ > 10 ป ตรวจ ตา ไต ผล Lab ประจำป ทุกๆ 1 ป  อายุ < 10 ป ถาเปน เบาหวานนาน > 5 ปข ึน้ ตรวจ ตา ไต ทุกๆ 1 ป 4. การเกิดภาวะ recurrent DKA และ Hypoglycemia ลดลง มีการติดตอกับทีมผูรักษากรณีฉุกเฉิน แกไ ขได 5. มีการทบทวน วิธีการปองกันการเกิดภาวะ DKA และ Hypoglycemia โดยทีมแพทย หรือทีมสห สาขาที่คลินิกเบาหวานสามารถปองกันและแกไขอาการเบื้องตนได ทบทวน DSME ประจำปอยาง นอย 1 ครง้ั /ป 6. ลดอัตราการนอนโรงพยาบาลดวยภาวะ DKA และ Hypoglycemia ได 7. ผูปวยสามารถมาตรวจตามนดั มากกวา หรือเทากับ 3 คร้งั /ป 8. ฉดี ยาอินซูลินสมำ่ เสมอ โดยกำหนดการประเมินผลเพื่อรับการสนับสนุนปตอไป ซึ่งจะดำเนินการในชวงเดือน มิถนุ ายน – สงิ หาคม และมีการประชุมพิจารณาของสปสช. กอนวนั ท่ี 15 กนั ยายน ของทุกป

5 การลงนามแสดงเจตนารมณเ พ่อื เขา รวมโครงการในครงั้ แรก และทุกป เมอ่ื วนั /เดือน/ป....................................... ทีมรพ แมข า ย ช่อื รพ ..........................................ผูป ระสานงาน.................................เบอรโ ทร……...…......…...... ทมี รพ เครอื ขา ย ช่ือ รพ .......................................ผูประสานงาน.................................เบอรโ ทร………...……......… ผูเปนเบาหวานชอื่ ...............................................................อาย.ุ ............ป.............เดือน HN….............................. ผปู กครองชือ่ .......................................................................อาย.ุ ........................เก่ียวของเปน….…........................ ขาพเจา ................................................................................................... และ ผปู กครอง/ผดู ูแล ขอแสดงเจตนาวา ขาพเจามีความตั้งใจที่จะเรียนรู DSME และจัดการตนเองเรื่อง อาหาร-อินซูลิน- กิจวัตรประจำวัน-ตรวจน้ำตาลปลายนิ้ว และจัดการปรับใหสมดุลตามระดับน้ำตาลที่แนะนำแกไขปญหา ประจำวนั ดวยความรูท่ีเรียนมาอยา งสมำ่ เสมอตามเกณฑขางตน และพรอ มพัฒนาศักยภาพตนเองใหดีขน้ึ เพอ่ื ให ดำเนินชีวิตกับเบาหวานอยางปกติสุข ปราศจากภาวะแทรกซอนเฉียบพลัน และลดการเกิดภาวะแทรกซอ นระยะ ยาวอยางเต็มความสามารถ โดยกำหนดการรับชุดสิทธิประโยชนเริ่มตั้งแตวันที่..........เดือน....................พ.ศ. 25........... สน้ิ สดุ วันท่ี 30 เดอื น กนั ยายน พ.ศ.25.......... ลงชอ่ื ..........................................................ผูเปนเบาหวาน ลงชอื่ .............................................. ผปู กครอง/ผดู แู ล (........................................................................) (....................................................................) หมายเหตุ*** เอกสารหนา 5 สำหรบั พิมพใ หผ ูปวย/ผดู แู ล ลงนามแสดงเจตนาในการเรยี นรู DSME และมอบใหผ ปู ว ย/ผดู ูแลเก็บ รกั ษาไว 1ฉบบั ในกรณีอายมุ ากวา 18 ป ไมจ ำเปน ตองมผี ูปกครองลงนาม ใช้สำหรบั พมิ พ์ใหผ้ ูป้ ว่ ยลงนาม

6 เพมิ่ เตมิ ทา ยบทที่ 1 แนวทางการวนิ จิ ฉยั เพม่ิ เตมิ ในการวางแผนการรักษาตอ เน่อื ง เพื่อการใหไ ดก ารวินจิ ฉยั เบาหวานชนิดท1ี่ , เบาหวานชนดิ ที่ 2, กลุมเบาหวานชนดิ MODY, neonatal diabetes และสาเหตเุ ฉพาะอืน่ ๆ จำเปนตองตรวจเพ่ิมเติมเพอ่ื สนับสนนุ การวนิ จิ ฉัย ดงั นี้ 1. ผลตรวจ Anti-GAD, IA2, ZnT8 เปน บวก ท่ีสนบั สนนุ การวินจิ ฉยั โรคเบาหวานชนิดท่ี 1** 2. กรณผี ลตรวจ Anti-GAD, IA2, ZnT8 เปน ลบ ทงั้ สามชนิดดำเนนิ การสง ตรวจ เพอ่ื หาสาเหตุ เฉพาะ ในกลุม Other Type Diabetes ตอ ไป** หมายเหต*ุ * ในชว ง ป 2562-2565 ในการลงทะเบียน T1DDAR CN สามารถสง ตรวจ Anti-GAD, IA2, ZnT8 และ Molecular study โดยไมเ สียคา ตรวจได (ศึกษาขอ มูลเพ่ิมเตมิ ในบทท่ี 10) สำหรบั การประเมนิ ผลตรวจระดับ C – peptide มเี กณฑก ารแยกวินจิ ฉยั เบาหวานชนิดท่ี 1 และ เบาหวานชนิดท่ี 2 ดังตารางแสดง ตารางแสดง Suggested C-peptide thresholds to support clinical decisions in patients with insulin-treated diabetes Stimulated* Fasting Post-meal home meal urine Clinical role nmol/l nmol/l C-peptide:creatinine ratio (ng/mL) (ng/mL) (nmol/mmol) Absolute insulin deficiency/ < 0.2 < 0.08 < 0.2 absolute insulin requirement (< 0.6) (< 0.24) Likely Type 1 diabetes/ < 0.6 < 0.25 < 0.6 inability to achieve glycemic control with (< 1.8) (< 0.75) non-insulin therapy Suggests Type 2 or monogenic (MODY) > 0.2 > 0.08 > 0.2 diabetes in a patient with presumed Type 1 (> 0.6) (> 0.24) diabetes > 3-5 years post diagnosis Consider MODY/Type 2 diabetes in young > 1 > 0.4 > 1.1 onset diabetes at diagnosis (> 3) (> 1.2) *non-fasting ‘random’/post-glucagon/mixed-meal test (Modified from Review Article: The clinical utility of C-peptide measurement in the care of patients with diabetes Diabet Med. 2013 Jul;30(7):803-17.

7 บทท่ี 2 เง่อื นไขและการใหช ดุ สทิ ธิประโยชนเ พิ่มเติมของผูปวยเบาหวานชนดิ ท่ี 1 ของโปรแกรม Thai – DSMP for T1DM (DSMP NS) A) สนับสนุนอุปกรณ A.1) แผน ตรวจ Gluco - strip ชนดิ ทค่ี วบคมุ ปรมิ าณได ตามท่ีใชจ รงิ ไมเกิน 4 แผน/วนั A.2) แผนตรวจ Keto – strip ตามทีใ่ ชจ รงิ หรือ 50 แผน /3-6 เดือน A.3) อปุ กรณ เข็มฉีดยา กระบอกฉดี ยา หวั เข็มฉดี ยาหรือ ไมเ กนิ 2 อนั /ชนดิ /วัน อุปกรณใชฉ ีดยา A.4) สำลี และ แอลกอฮอล ตามที่ใชจ รงิ (ขน้ึ อยูกับสถานบริการกำหนด) B) สนบั สนนุ ยาอินซูลิน : เพื่อการใชวธิ ี intensive insulin regimen : Basal-bolus insulin therapy (ปรมิ าณเพียงพอตามที่ใชจรงิ ) ดงั น้ี ความสามารถดูแลตนเอง (Self-management) 1. ตรวจนำ้ ตาลปลายน้ิว (SMBG) ไมนอ ยกวา 3 ครงั้ /วนั และคำนวณเปนปรมิ าณอนิ ซูลนิ กอนม้ืออาหาร 2. นับคารบ (CHO counting) ในแตล ะม้อื อาหารทร่ี ับประทาน และคำนวณเปนปรมิ าณอนิ ซูลนิ กอนมอ้ื อาหาร 3. Insulin Intensive Insulin Therapy (IIT) 3.1 ใชยา insulin analogs (long acting and rapid acting insulin analogs)  ฉีด basal 1-2 ครง้ั /วัน รว มกับฉดี bolus กอนอาหารทีม่ ี CHO ทุกม้อื 3-4 ม้ือ/วัน ทั้งนี้ Insulin analogs ใหพิจารณาเปน drug of choice ในผูปวยเบาหวานชนิดที่ 1, ที่ไดรับวินิจฉัยใหม และผูปวย เดมิ ทยี่ นิ ดเี ปล่ียนมาใชย าอินซูลินกลุมน้ี ในบญั ชียาหลักแหงชาติ ไดแก Insulin glargine และ Insulin aspart 3.2 กรณีใชย า Insulin analogs and human insulin ฉีด แบบ IIT คอื  ฉีดมากกวา 3 ครั้ง/วัน ไดแ ก ยา Rapid acting insulin analog (RA) 2-3 ครง้ั รวมกับ NPH 2 ครง้ั /วนั ยา Regular insulin (RI) 3 คร้ัง/วัน รว มกบั long acting insulin analog 1-2 ครงั้ ยา Regular insulin (RI) 3 ครงั้ /วนั รวมกับ NPH 1-2 คร้ัง 3.3 กรณีมีขอ จำกัดแพทยอ าจเรม่ิ ใช Conventional Insulin Therapy (CT) หรอื ใน ISPAD 2019 เรียกวา “Less intensive insulin therapy” ดังน้ี

8  เปนการฉดี อนิ ซลู นิ แบบด้งั เดมิ จำนวน 2-3 ครง้ั /วัน สวนใหญไ มฉ ดี อนิ ซูลนิ กอ นมื้อกลางวนั  ใชยา Rapid acting insulin analog หรือ Regular insulin 2 คร้งั รวมกบั NPH 2 คร้งั /วนั ใชใ ผปู ว ยที่มีขอ จำกัดตามดุลยพินิจของแพทยผ รู กั ษาในทีม ทงั้ น้แี นะนำตรวจระดบั นำ้ ตาลปลายนิ้ว (SMBG) กอนอาหารทกุ มือ้ เพื่อนำไปสกู ารปรับเปลี่ยน/เพม่ิ อินซูลินตามขอ 3.1 และ 3.2 ใหเ หมาะสมตอไป  เม่ือเวลาผา นไปผปู ว ยเบาหวานชนิดที่ 1 ปรบั ตนเองไดด ขี ึน้ แพทยสามารถพจิ ารณาเปน IIT ขอ 3.1 หรือ 3.2 ตอไป 4. ประเมนิ และแกไขภาวะแทรกซอ นเฉียบพลนั ดวยตนเอง ไดแ ก  ภาวะ Hypoglycemia  ภาวะ Hyperglycemia, Hyperglycemic-ketosis ***หมายเหตุ 1. หลักการให Insulin คอื ให Insulin ใกลเ คียงธรรมชาตใิ นการหลั่งจากเบตา เซลลม ากทส่ี ุด ท่ที ำใหร ะดบั ผลน้ำตาลตามเปาหมายที่ไมมี severe hypoglycemia โดยใหปรับตามการพิจารณารักษาของแพทย ผูดูแล และผูปวยตองตรวจระดับน้ำตาลปลายนิ้ว > 3 ครั้ง/วัน ขึ้นไป มีการสอนใหสามารถปรับเพิ่มยา เมอื่ ตรวจพบระดบั นำ้ ตาลในเลือดมากกวา 150 มก/ดล ฉดี RI หรอื RA เพ่มิ ตามสูตรในม้อื เชา กลางวัน บาย หรือกอ นนอน (ไมแนะนำใช premixed insulin ใน ผปู วย T1DM เด็กและวัยรนุ ) 2. กรณไี ดรบั การวินิจฉยั ในโรงพยาบาลทไ่ี มมที ีมสหสาขาในการสอน DSMP for Type 1 DM (L2 ) ผูปวย ควรไดรับการสงตอ ไปรับการบริบาลและเรียนรู DSMP for T1DM ในโรงพยาบาลที่มีทีมและเปน เครือขายของ T1DDAR CN ที่มีศักยภาพใกลบานหรือตามโรงพยาบาลในเขตสุขภาพไดแกโรงพยาบาล เครือขายระดบั L2Plus, NODE, HUB ที่ไดเขารวมอบรมจาก T1DDAR CN และสำนักงานหลักประกัน สขุ ภาพแหง ชาตใิ นการบรบิ าลผปู ว ยกลมุ น้ี (รายช่อื โรงพยาบาลเครอื ขา ยแสดงในหนา 59 - 61) เกณฑประเมินผูป วยกอ นเขา รว มโครงการและไดร บั การเบกิ จา ย 1. ผานการเรียนรูเรื่อง DSMP for T1DM ตามเกณฑมาตรฐานที่กำหนด โดยมีแพทยและทีมรพ.แมขาย รบั รอง และลงทะเบยี นใน T1DDAR CN 2. เปนผทู ่ีมศี กั ยภาพในการดแู ลตนเองเพอื่ ใหผลการรกั ษาเบาหวานเปนไปตามเกณฑมาตรฐานสากล ดังน้ี

9 2.1 ฉดี ยาอนิ ซลู ินตามขอ 3.1 หรือ 3.2 หรอื 3.3 2.2 ตรวจระดับนำ้ ตาลในเลือด 3 ครัง้ ขนึ้ ไป/วัน (SMBG) 2.3 คำนวณอาหารกลุม ขาว แปงใหเหมาะสม CHO counting, food exchange สำหรับ ITT สามารถ คำนวณยาอินซลู ินจาก ICR, ISF ในแตละม้ือได 2.4 ปองกนั และแกไ ขการเกดิ ภาวะแทรกซอ นเฉยี บพลันและระยะยาว 2.5 มกี ารจดั การตนเองทีด่ ีสามารถดำเนนิ ชีวิตเหมือนปกตแิ ละมีความสุข 3. มีความตงั้ ใจทจ่ี ะควบคุมดูแลตนเองเรอื่ งเบาหวานใหไดเปาหมายท่ดี คี ือ A1C > 7.5% ในเดก็ วยั รนุ หรอื < 7.0% ในผูใหญ เมื่อผูป ว ยผา นเกณฑก ารประเมินจากทีมโรงพยาบาลเจาของไข ใหผูปวย/ผูด ูแล ลงนามในเอกสารแสดง เจตนารมณเขารวมโครงการในครั้งแรกเพื่อแสดงถึงความตั้งใจในการดูแลตนเองตามแนวทางของโครงการ และ ไดรบั ขอปฏิบตั ิในการดูแลตนเองของผปู ว ย (ศึกษาบทที่ 1)

10 บทที่ 3 เกณฑการแบง ขีดความสามารถของโรงพยาบาลในการดูแลผปู ว ยเบาหวานชนดิ ท่ี 1 (Hospital Positioning in T1DDAR CN) เกณฑการแบงขดี ความสามารถของโรงพยาบาลในการดูแลผูปว ยเบาหวานชนดิ ที่ 1แบง เปน 5 ระดบั ดงั นี้ 1. บุคลากร ระดับ เกณฑดา นบุคลากร T1DM Level 1 (ระดับ F/M) แพทย พยาบาล นกั โภชนาการ อนื่ ๆ T1DM Level 2 (ระดับ S/A) • General Practice • พยาบาลทั่วไป - - T1DM Level 2 • ไมมีแพทยป ระจำหรอื มี Plus (ระดับ S/A) แพทยป ระจำบางเวลา *มีผูปว ย T1DM • Gen Med or Gen • ผา นการอบรม นักโภชนาการหรือ เภสัชกร รว มทมี ในความดูแล 5 Ped เบาหวานทวั่ ไป ผทู ำหนาทแ่ี ทนสอน รายข้ึนไป (Nurse cases อาหารเบาหวานได • แพทยท ว่ั ไป หรอื กุมาร manager: NCM) แพทยท ว่ั ไป หรอื ายรุ แพทยท วั่ ไป • ใหค วามรเู บอ้ื งตน • มีการเชอ่ื มโยงกบั รพ. ของ T1DM ระดับ L 2 Plus/NODE • สอนฉีด insulin ได • Gen Med or Gen • พยาบาลทผี่ าน • นักโภชนาการท่ี • เภสัชกรและ Ped การอบรม T1DM ผานการอบรม นกั สุขศึกษา • แพทยทั่วไปรวมกับ โดยเฉพาะสอน T1DM และ/หรือ กุมารแพทยทั่วไป หรือ DSME และ โดยเฉพาะ(CHO ทันตแพทย แพทยทั่วไปรวมกับ DSMS ได counting food, • นักสังคม อ า ย ุ ร แ พ ท ย  ท ั ่ ว ไ ป (เหมือนระดบั exchange list) สงเคราะห (คลินิกเบาหวาน) และ NODE) • เขาใจ ICR, ISF • นักจิตวทิ ยา มีระบบการประสาน • มี Nurse case สอนแกไข • จติ แพทย เชื่อมโยงการดูแลผูปวย manager : NCM hypoglycemia ในระดับ NODE/HUB และอื่นๆ รว มทมี

11 ระดบั เกณฑด า นบคุ ลากร T1DM Level 3 แพทย พยาบาล นักโภชนาการ อนื่ ๆ (NODE/ระดบั A) • Med Endo and Gen • พยาบาลทผี่ า น • นกั โภชนาการท่ี • นักจติ วทิ ยา Ped or Gen Med and Ped Endo การอบรม T1DM ผานการอบรม • จิตแพทย โดยเฉพาะ สอน T1DM • แพทยท ว่ั ไป หรอื อายุร • นักสงั คม แพทยท วั่ ไป รว มกบั มี DSME และ โดยเฉพาะ(CHO สงเคราะห แพทยเฉพาะทางกุมาร แพทยตอมไรท อ หรือ DSMS ได counting food, • เภสัชกร อายรุ แพทยตอ มไรทอ exchange list) • • • นกั สขุ ศกึ ษา เขา ใจ ICR, ISF การสอนแกไ ข ทนั ตแพทย hypoglycemia และอ่นื ๆรวม และอ่นื ๆ ทีม T1DM Level 4 • Med Endo and Ped • พยาบาลท่ีผาน • นกั โภชนาการที่ • นักจติ วทิ ยา (HUB/Excellent Endo center) การอบรม T1DM ผา นการอบรม • จิตแพทย โดยเฉพาะ สอน T1DM • กมุ ารแพทยตอมไรท อ • นักสังคม DSME และ โดยเฉพาะ(CHO สงเคราะห และอายรุ แพทยตอมไร DSMS ได counting food, ทอ มกี ารประสาน exchange list) • เภสชั กร • เชื่อมโยงของกมุ ารแพทย เขา ใจ ICR, ISF • นักสขุ ศกึ ษา การสอนแกไข ตอ มไรท อ และอายรุ • hypoglycemia ทันตแพทย และอื่นๆ และอื่นๆรวม แพทยตอ มไรท อ ของแต ทีม ละสถาบันในการสง ตอ การดูแลผูปวย หรอื กรณี รพ.ดแู ลผปู วยเฉพาะอายุ ใหม ีแพทยต อมไรท อ ดาน นนั้ ดแู ลเฉพาะ เชน สถาบันสุขภาพเดก็ / รพ. ราชวิถี

12 2. เครอ่ื งมอื ในที่นี้หมายถึงส่อื การสอน ลักษณะของการใหบริการ และบทบาทของทีมสหสาขา T1DM Level 1 (ระดับ F/M) = L 1 DSMES (Diabetes Self – Management Education and Support) บทบาทของทีม สื่อการสอน คลนิ ิกเฉพาะ DM registry (T1DDAR CN) - ทมี เยยี่ มบานทว่ั ไป - ส่อื การสอนเบอื้ งตน รว มกับ L 2 plus หรอื - รูจ กั T1DM บางสว น (อสม.) โดยประสาน สำหรับ T1DM - NODE/HUB - เอกสารแนะนำครทู ่ี กบั รพ.รว มเครอื ขาย โรงเรยี นในพ้ืนที่ได T1DM Level 2 (ระดับ S/A) = L 2 - สามารถวนิ จิ ฉยั และรกั ษาภาวะฉกุ เฉนิ ท่ี - ส่ือการสอนเบอื้ งตน รวมกบั L 2 plus หรอื ไมร นุ แรง เชน mild DKA, non-severe สำหรับ T1DM การ NODE/HUB hypoglycemia ได แกไขhypoglycemia DM Clinic - สอนฉีดยาอนิ ซลู ินและสง ตอ ตามความ - ปอ งกนั DKA ได Special เหมาะสม - เอกสารแนะนำครูที่ ped clinic โรงเรยี นในพื้นท่ไี ด T1DM Level 2 plus (ระดบั S/A) = L 2 plus - ดูแลรกั ษาภาวะฉกุ เฉนิ - DSME Module for Activity for รวมกบั Thai - T1DM & - สอน DSME&DSMS และดแู ลตอเน่อื งได T1DM มเี อกสาร T1DM DM aged on < 30 years - สามารถเปนพเี่ ลีย้ งทมี ระดับ ครบถวน (T1D registry (T1DDAR CN) Service) L 1, L 2 ได - สามารถแบงปนกับ - สงตอผปู ว ยตามความเหมาะสม L 1, L 2 ได T1DM Level 3 (NODE/ระดบั A) = NODE - ดแู ลรักษาภาวะฉุกเฉนิ - DSME Module for Activity for รวมกับ Thai-T1DM & DM - สอน DSME & DSMS และดแู ลตอเน่อื งได T1DM มเี อกสาร T1DM aged on < 30 years - สามารถเปนพเี่ ล้ียงทมี ระดบั L 2 plus ได ครบถวน (T1D registry (T1DDAR CN) Service) พรอ มรบั การสง ตอมาเรยี น DSME & สามารถแบง ปน กับ L 1, DSMS จาก L 1, L 2, L 2 plus ได L 2, L 2 plus ได T1DM Level 4 (HUB/ Excellent center) = HUB - ดูแลรักษาภาวะฉกุ เฉิน - DSME Module for Activity for รวมกบั Thai - T1DM & - สอน DSME & DSMS และดูแลตอ เนื่องได T1DM มีเอกสาร T1DM DM aged on < 30 years - รับปรกึ ษา ครบถวน (T1D registry (T1DDAR CN) Service) - สามารถรว มดแู ลเปน พเ่ี ลีย้ งใหท กุ ระดบั ได - สามารถแบงปนกบั L - 2 plus, NODE ได

13 3. รหัสบรกิ ารสขุ ภาพ T1DM Level 1 (ระดับ F/M) ศนู ยบ รกิ ารสาธารณสุข โรงพยาบาลชมุ ชนขนาดเล็ก โรงพยาบาลสง เสรมิ สขุ ภาพตำบล T1DM Level 2 (ระดับ S/A) โรงพยาบาลชุมชนขนาดกลาง โรงพยาบาลท่ัวไป โรงพยาบาลชุมชนขนาดใหญ T1DM Level 2 plus (ระดบั S/A) มีเบาหวานชนิดท่ี 1 ในเขตบรกิ ารสุขภาพของตนเอง และไมส ามารถสง ตอได 5 รายขน้ึ ไป และขนึ้ ทะเบยี น โรงพยาบาลระดับ 90 เตยี งข้นึ ไป โรงพยาบาล เปน รพ.รว มเครอื ขา ย = L 2 plus ทัว่ ไป/โรงพยาบาลศนู ย T1DM Level 3 (NODE ระดบั A) โรงพยาบาลท่ัวไป/โรงพยาบาลศนู ย (ทขี่ ้นึ ทะเบยี นเปนรพ. เครือขา ย = NODE) T1DM Level 4 (HUB /Excellent center) โรงพยาบาลศูนย /โรงพยาบาลมหาวิทยาลยั (ที่ขึน้ ทะเบียนเปน แมขาย = HUB)

14 4. ยาและอปุ กรณ เกณฑยาและอุปกรณ Refill for Urine ketone glucose strips** Insulin Human Refill For Glucometer and analogs Insulin insulin and Glucose Strips strips** devices T1DM Level 1 (ระดบั F/M) = L 1 มหี รือไมม ี มีหรือไมม ี มที ่ีสถานพยาบาล มีหรือไมม ี T1DM Level 2 (ระดับ S/A) = L 2 มหี รอื ไมม ี มี อาจมโี ดย จัดหา/สนบั สนนุ ใหม ี อาจมโี ดย มที ี่ รพ. ประสานกบั L เบื้องตน ประสานกบั L 2 Plus, NODE 2 Plus, NODE T1DM Level 2 plus (ระดบั S/A) = L 2 plus มหี รอื ไมม ี มี ควรมปี ระสาน จดั หา/สนับสนนุ มี จดั หา/สนับสนนุ กบั NODE ใหม ีทกุ ราย ใหมีทกุ ราย T1DM Level 3 (NODE/ระดบั A) = NODE มี มี มี จดั หา/สนับสนนุ ใหมี มี จัดหา/สนับสนนุ ทุกราย ใหม ที กุ ราย T1DM Level 4 (HUB/ Excellent center) = HUB มี มี มี จัดหา/สนบั สนนุ มี จดั หา/สนบั สนนุ ใหม ีทกุ ราย ใหม ีทกุ ราย ** สนบั สนนุ งบประมาณเพ่มิ ในกลุม DSMP NS โดย สปสช. หรอื โรงพยาบาลจดั หาใหผูปว ยสทิ ธิอ่นื ๆ

15 5. Lab ยืนยันการวินจิ ฉยั เกณฑ Lab ยนื ยนั การวนิ จิ ฉยั U MAU/Cr TSH, Lipid ratio(ACR) free T4 profile FPG A1C Urine- C- Anti-GAD* IA2* Zn T8* micro peptide - - - albumi - - n strips ตรวจ/สง ตรวจได T1DM Level 1 (ระดับ F/M) = L 1 สง ตรวจได - -- - -- T1DM Level 2 (ระดับ S/A) = L 2 ตรวจ/สง ตรวจ/สง - - - -- ตรวจได ตรวจได T1DM Level 2 plus (ระดบั S/A) = L 2 plus ตรวจ/สง ตรวจได T1DM Level 3 (NODE/ระดบั A) = NODE ตรวจ/สงตรวจได T1DM Level 4 (HUB/ Excellent center) = HUB ตรวจ/สงตรวจได *ขน้ึ อยกู บั ดลุ ยพนิ จิ ของแพทยผ วู ินจิ ฉัย และสามารถสงตรวจฟรี (ศกึ ษารายละเอยี ดเพิ่มเตมิ บทท่ี 9)

16 6. การติดตามอาการของผูปว ย เกณฑก ารตดิ ตามอาการผปู วย เยีย่ มบาน/โรงเรยี น ดูแลผปู วยวกิ ฤติ Hotline/Call center/Line group T1DM Level 1 (ระดบั F/M) = L 1 - มี ประสานสงตอ มหี รอื ไมมี มหี รือไมม ี T1DM Level 2 (ระดับ S/A) = L 2 มหี รือไมม ี มี ดูแลและรักษาภาวะวกิ ฤต/ิ ประสานรบั -สง มีหรอื ไมม ี ตอ ผปู ว ย T1DM Level 2 plus (ระดับ S/A) = L 2 plus มี ดูแลและรักษาภาวะวิกฤต/ิ ศูนยป ระสาน รับ-สงตอผปู ว ย T1DM Level 3 (NODE/ระดบั A) = NODE มีหรือไมม ี ดแู ลและรกั ษาภาวะวกิ ฤต/ิ ศนู ยประสาน รับ-สง ตอ ผูป วย T1DM Level 4 (HUB/Excellent center) = HUB มหี รอื ไมมี ดูแลและรกั ษาภาวะวกิ ฤต/ิ ศนู ยประสาน รบั -สง ตอ ผปู ว ย หมายเหตุ : T1DM Level 3 (NODE) และ T1DM Level 4 (HUB) สามารถใชร ะบบเยยี่ มบา นรว มกบั T1DM Level 2 plus, Level 2, Level 1 ท่ีอยใู นเครอื ขายรว มกนั ในการเยย่ี มบานและโรงเรยี น

17 7. ตรวจคดั กรองภาวะแทรกซอ นประจำป เกณฑก ารตรวจคดั กรองภาวะแทรกซอ น ทบทวน DSME และDSMS Fundus camera Foot exam Creatinine/CKD DM camp - - T1DM Level 1 (ระดบั F/M) = L 1 มี มี สงตรวจโดย ตรวจได สงตรวจได - ประสานภายในทมี ระดับจงั หวัด T1DM Level 2 (ระดบั S/A) = L 2 ตรวจ/หรอื ตรวจได ตรวจ/หรือสง ตรวจ - ประสานภายในทมี ได ระดบั จังหวัด T1DM Level 2 plus (ระดับ S/A) = L 2 plus ตรวจ/หรือ ตรวจได เขารว มระดบั ประสานภายในทีม HUB/NODE ระดบั จังหวดั T1DM Level 3 (NODE/ระดบั A) = NODE ตรวจได ม/ี หรอื เขารว ม ระดบั HUB T1DM Level 4 (HUB/ Excellent center) = HUB ตรวจได มี มี

18 8. ขอบเขตการดแู ลและบทบาทหนาทใ่ี นแตล ะระดบั ขอบเขตการดแู ลและบทบาทหนาที่ในแตล ะระดบั T1DM Level 1 (ระดับ F/M) • ติดตามดูแลผูปวยเบาหวานชนิดที่ 1 โดยการเยี่ยมบาน โรงเรียน และประสานใหขอมูลผูปวยไดรับ การดแู ลในระดับ L 2 Plus ขนึ้ ไป • รูป ระเด็นท่ีตอ งเฝาตดิ ตามเยีย่ มบาน โดยนำขอ มลู ท่ีไดร ับจาก L 2 plus, NODE หรอื HUB • ตระหนักและคนหาผูเปนเบาหวานในผูที่อายุนอยกวา 30 ป และสงตอใหไดรับการดูแลใหระดับ L 2 Plus ขนึ้ ไป เพ่อื การรักษาทเี่ หมาะสม T1DM Level 2 (ระดับ S/A) • รูประเด็นทตี่ องเฝา ตดิ ตามเยย่ี มบา นโดยนำขอมูลที่ไดร บั จาก L 2 plus, NODE หรือ HUB • สามารถใหการวนิ ิจฉยั เบาหวานชนดิ ท่ี 1 และเบาหวานในเดก็ รวมท้ังใหก ารรักษาเบื้องตนในภาวะ ฉุกเฉินอยางเหมาะสมกอนสง ตวั เชน การแกไ ขภาวะ DKA เบือ้ งตน , ภาวะ severe hypoglycemia • ตระหนักและคนหาผูเปนเบาหวานในผูที่อายุนอยกวา 30 ป และสงตอใหไดรับการดูแลใหระดับ L 2 Plus ข้ึนไป เพอ่ื การรกั ษาทีเ่ หมาะสม T1DM Level 2 plus (ระดบั S/A) • สามารถใหการวินิจฉัยเบาหวานชนิดท่ี 1 และเบาหวานในเด็กและวัยรุน รวมทั้งใหก ารรกั ษาเบ้อื งตน ในภาวะฉุกเฉินอยางเหมาะสมกอนสงตัว เชน การแกไขภาวะ DKA เบื้องตน ภาวะ severe hypoglycemia • ตระหนักและคนหาผูเปนเบาหวานในผูที่อายนุ อยกวา 30 ป ใหการดูแลเพื่อใหไดรับแนวทางการดูแล ของ T1DDAR CN หรอื สง ตอ การรักษามาท่ี NODE/HUB และลงทะเบยี นในขอ มูล T1DDAR • จดั ตั้ง T1D Service และทีมสหสาขาวชิ าชีพเฉพาะ T1DM • มีระบบการตรวจ Yearly screening • ตรวจ A1C ทกุ 3 - 4 เดอื น และสามารถแปลผลไดอ ยา งถูกตอง • สอนและทบทวนความรทู ีจ่ ะเปนใหแ กผปู วยเปน ระยะในทกุ หวั ขอ ทอี่ ยูใ น DSME Moduless ในผปู ว ย ใหมแ ละติดตามท่ี clinic และสง ตอผปู วยทีม่ ี Complicated case พบแพทยเฉพาะทางไดเหมาะสม • มรี ะบบการบนั ทึก สงขอ มูลที่สามารถเช่ือมโยงไดท กุ ระดบั Level สามารถลงขอมูล registry ผูป ว ยให เกดิ ฐานขอ มลู ที่สมบูรณ • รว มแลกเปลยี่ นเรียนรู ประสบการณก บั รพ.ระดบั NODE HUB หรอื T1DDAR CN ทุกป

19 T1DM Level 3 (NODE/ระดบั A) • จัดตง้ั T1D Service และทีมสหสาขาวชิ าชพี เฉพาะ T1DM • มีระบบการตรวจ Yearly screening • ตรวจ A1C ทุก 3 - 4 เดอื น และสามารถแปลผลไดอ ยางถกู ตอ ง • สอนและทบทวนความรูทจี่ ำเปน ใหแ กผ ูป วยเปน ระยะในทกุ หวั ขอทอี่ ยใู น DSME Moduless ใน ผปู วยใหมแ ละตดิ ตามที่ Clinic และสงตอผปู ว ยท่ีมี Complicated case พบแพทยเ ฉพาะทาง เฉพาะไดเหมาะสม • ประสานรบั ผูปวยรายใหม รายเกา ในระดบั L1, L 2, L 2 plus และสงตอ ผปู ว ยรายเกา ที่มี Self- management ท่ีดี ไปยงั L 2 plus ในเขตบรกิ ารทีผ่ ปู วยอาศยั อยู หรือสะดวกในการเดินทาง • มีระบบการบันทึก สงตอขอ มลู ทส่ี ามารถ เช่ือมโยงไดทกุ ระดบั level สามารถประสานและรวมมอื ในการลงขอ มลู Registry ผูปว ยในระดับ L 1, L 2, L 2 plus และ HUB ใหเกดิ ฐานขอ มลู ที่ สมบรู ณ (T1DDAR) ในโปรแกรม REDCap ของ T1DDAR CN • รวมแลกเปล่ยี นเรยี นรู ประสบการณ Network ทุกป T1DM Level 4 (HUB/ Excellent center) • เปน รพ.แมข ายจัดอบรม DSME แกรพ.ลกู ขา ยทกุ ระดบั โดยกลมุ เปาหมายคอื บุคลากรท่อี ยูใน ทีมสหสาขาวชิ าชพี และมีการจดั อบรมเปนประจำทุกป • สอนและทบทวนความรทู จ่ี ำเปน ใหแกผปู ว ยและลูกขายเปนระยะในทกุ หัวขอ ทอ่ี ยใู น DSME Moduless ในผปู วยใหมแ ละตดิ ตามท่คี ลินกิ • เปน ศนู ยลงทะเบียนผูป วยเบาหวานทกุ ราย รวมท้ังการเกบ็ ขอ มูล T1DDAR ในโปรแกรม REDCap ของ T1DDAR CN • มรี ะบบการรักษา ตรวจ Yearly screening ประจำป • มี T1D Service และทมี สหสาขาวิชาชีพเฉพาะ T1DM หรอื คลนิ ิกเบาหวานชนดิ ที่ 1 • รบั สงตอ ผปู ว ยเบาหวานรายใหมทกุ ราย เพอื่ ใหก ารรักษา ปรบั ยา และให DSME & DSMS Recurrent DKA ผูป วยเบาหวาน ทีม่ โี รคอ่นื รว ม เชน autoimmune thyroiditis, Addison disease หรือโรคกลุม autoimmune polyglandular syndrome (APS) • รวมแลกเปลี่ยนความรูประสบการณ Network ทุกป รว มจัดกจิ กรรม T1DDAR CN • รับ/สงตอผูปวยเบาหวานรายเกา ท่เี ปน complicated case เชน neonatal DM, DM in toddler, fragile DM • สง ตอ ผูปว ยที่ควบคุมได และมี Self-management ที่ดี กลับไปยังโรงพยาบาล HUB/NODE/L 2 plus ในเขตบรกิ ารท่ผี ูปวยอาศยั อยู

20 เกณฑก ารกำกบั และประเมนิ ผล ดงั น้ี 1. ผูปวยที่เขารวมโครงการผานกระบวนการเรียนรูเพื่อการจัดการตนเองตามเกณฑที่กำหนดและมีการ ทบทวนโดยทีมสหวิชาชีพ (Diabetes self-management education and Support Program for T1DM) ชอ่ื ยอ “Thai – DSMP for T1DM” 2. มีการติดตามตรวจตามนัดและพบแพทยสม่ำเสมอ ไมนอยกวา 3 ครั้ง/ป และลงทะเบียนขอมูลใน โปรแกรม REDCap 3. มีการติดตามสงพบผูเชี่ยวชาญอายุรแพทยตอมไรทอ หรือ กุมารแพทยตอมไรทอ อยางนอย 1 ครั้ง/ป (ทกุ ขอ ) ดงั น้ี 3.1 พบอายรุ แพทย หรือกุมารแพทยตอมไรท อ เพอ่ื ทบทวนผลการรกั ษา อยางนอ ย 1 ครงั้ /ป 3.2 ทบทวน survival skill, แกไ ขภาวะ Hypoglycemia และ Hyperglycemic - ketosis ได และ DSME & DSMS กับทีมสหสาขาวิชาชพี ที่สามารถดูแล T1DM ไดอ ยางนอย 1 ครง้ั /ป 4. มีการตรวจคัดกรองคนหาภาวะแทรกซอ นทกุ 1 ป หรอื ตามทมี่ าตรฐานกำหนด 4.1 ตรวจจอตา เมื่ออายุ 10 ปข นึ้ ไป หรอื เมอื่ เปน เบาหวานชนิดที่ 1 นานเกิน 5 ป ขน้ึ ไป 4.2 ตรวจไขข าวในปส สาวะ เมอื่ อายุ 10 ปข นึ้ ไป หรือเมอื่ เปน เบาหวานชนดิ ที่ 1 นานเกนิ 2 ป ขนึ้ ไป (MAU/CR ratio) 4.3 ตรวจเทา (Complete foot ไดรับคำแนะนำการดูแลสขุ ภาพเทา ปอ งกนั การเกดิ แผล และประเมินรองเทา ทกุ exam) 1 ป (ข้นึ อยกู บั ดุลยพินจิ ของแพทย) 4.4 ตรวจประเมนิ ภาวะไขมัน หลงั จากน้ันอยางนอย 1 ครง้ั /ป (ขนึ้ อยูกบั ดุลยพนิ ิจของแพทย) ไทรอยดแ ละอนื่ ๆ 4.5 ตรวจประเมิน Quality of อยางนอย 1 ครง้ั /ป life, ดัชนีวัดความสุข, ภาวะ ความเครียด ความกังวล/ภาวะ ซึมเศราชวงวัยรุน, การนอน หลบั 5. มีความตั้งใจใหระดับน้ำตาลสะสม A1C ใกลเคียง 7.5% มากที่สุดหรือใกลเคียงปกติ และสามารถ ประเมินตนเองและแกไขภาวะแทรกซอนเฉียบพลันได เพื่อลดการนอนโรงพยาบาลภาวะน้ำตาลต่ำ รุนแรง (Severe hypoglycemia) หรือภาวะน้ำตาลสงู เกนิ ทเ่ี รียกวา DKA (Diabetic ketoacidosis)

21 5.1 ผล A1C > 7.5% แตม ีแนวโนม ลดลงตามลำดบั 5.2 ผล A1C 6.5-7.5% รักษา อยูในระดบั สมำ่ เสมอ 5.3 ผล A1C < 6.5% ไมม ี Severe hypoglycemia (กรณีมี severe Hypoglycemia จำเปนตองเรียน advanced DSME ปรึกษาผูเชี่ยวชาญที่โรงพยาบาลแมขาย หรือ โรงพยาบาลมหาวิทยาลยั ) หมายเหตุ*** A) กรณีที่มี A1C > 9 % ขึ้นไป หรือ A1C < 6.5% และมี Severe hypoglycemia หรือมี Recurrent DKA จำเปนตองแกไข ใหคำปรึกษาผูเปนเบาหวาน และ/หรือครอบครัวจนลุลวง สงปรึกษาและติดตาม โดยอายุรแพทยตอมไรทอ/กุมารแพทยตอมไรทอ และทีมสหสาขาวิชาชีพเชี่ยวชาญ เพื่อการชวยเหลือ ผูปวยและครอบครัวตอเนื่อง เพิ่มพูนทักษะเชิงลึก เพื่อเปาหมายการควบคุมที่ดีขึ้น ควบคูกับการให อุปกรณสนับสนุนเหลานี้ จนกวา A1C ลดลงเปนลำดับและตามดุลยพินิจของแพทยผูเชี่ยวชาญ อายุรแพทยแ ละกมุ ารแพทยต อมไรท อกับผูรักษาและผปู วยยนิ ดปี ฏิบตั ติ ามเงื่อนไขเพิ่มเติม B) ลงทะเบียนขอมูลติดตามทุก 1 ป โดยทีมผูเ ชย่ี วชาญท่เี ปนศนู ยกลางการดูแลผูปวย กรณีขาดนัดติดตอที่ ศูนยเกิน 1 ป จะชะลอการเบิกจายอุปกรณสนับสนุนจนกวาจะมีขอมูลตอเนื่อง ทั้งนี้เพื่อการพัฒนา ระบบการเบกิ จายและคำนวณตน ทนุ อยางมปี ระสิทธิภาพตอ ไป C) รายช่อื โรงพยาบาลในประเทศไทยทเ่ี ขา รวม T1DDAR CN และไดม กี ารสรุปการแบง ขีดความสามารถใน การดูแลผูปวยเบาหวานชนิดที่ 1 จนถึงปจจุบัน (สิงหาคม 2563 แสดงอยูในหนา 59 – 61 และแผนท่ี เขตบรกิ ารสขุ ภาพหนา 62) D) สำหรับโรงพยาบาลที่ตัดสินใจจะเขารวมการอบรมเพื่อจัดขีดความสามารถในการดูแลผูปวยเบาหวาน ชนิดที่ 1 และระบบ T1DDAR CN สามารถประสานงานมาที่ E-mail : [email protected] เพื่อ ติดตอประสานงานและรับทราบขอมูล ทั้งนี้สมาคมโรคเบาหวานแหงประเทศไทยฯ และ คณะอนกุ รรมการ T1DDAR CNC มีกำหนดการจดั การอบรมทกุ ป

22 บทท่ี 4 โปรแกรมการสรา งทักษะและเรยี นรูก ารจดั การตนเองเพอ่ื ควบคมุ เบาหวานใหผ เู ปน เบาหวานชนดิ ที่ 1 Diabetes Self - Management Education and Support Program for Type 1 DM (Thai – DSMP for T1DM) เปนโปรแกรมที่มีกระบวนการ โดยดำเนินการสอดคลองกับความจำเปน (needs) เปาหมาย ตอเนื่องในการสงเสริมสนับสนุน ชวยเหลือผู (goals) และประสบการณช ีวิต (life experiences) ของผเู ปน เบาหวาน เปนเบาหวานชนิดที่ 1 และเบาหวานที่ไดรับ ป ร ะ ก อ บ ด  ว ย Diabetes self - management education and การวินิจฉัยกอนอายุ 30 ป ใหมีองคความรู Diabetes self - management supports (DSME & DSMS) มีแพทย เพื่อดูแลตนเอง และมีอุปกรณที่จำเปน ผูเชี่ยวชาญเฉพาะโรค และทีมสหสาขาวิชาทำงานรวมกันในสถาน (DSMP NS) เพื่อปองกันภาวะน้ำตาลต่ำ/สูง บริการและเครือขายที่ขึ้นทะเบียน ไดผานการอบรมจากโครงการฯ เกินเกณฑท่ีกำหนด “T1DDAR CN” สงผลให ผปู ว ย ครอบครวั และผดู ูแล มคี วามรู ทกั ษะ ความสามารถท่ีจำเปนในการจดั การตนเองเรอื่ งเบาหวาน ปอ งกนั ภาวะฉุกเฉนิ เฉียบพลัน และภาวะแทรกซอ นเรื้อรงั ในอนาคต กระบวนการนี้ไดกำหนดความสามารถระดับโรงพยาบาล โดยมีผูเชี่ยวชาญเปนทีมโรงพยาบาลแมขาย (HUB) และ/หรอื NODE อยา งนอ ย 1 โรงพยาบาลในเขตสขุ ภาพ และมีโรงพยาบาลทีร่ วมเปนระดับเครอื ขาย L2 Plus รวมกับโรงพยาบาลที่ดูแลภาวะฉุกเฉินและติดตามผูปวยในระดับชุมชนเปนโรงพยาบาลรวมเครือขาย L2 (M2) ซึ่งเปนโรงพยาบาลชุมชนขนาดกลางและเล็ก และโรงพยาบาลสงเสริมสุขภาพตำบลเปนหนวยติดตามและ ดแู ลผูป วยเบอื้ งตน L1 (M1) แสดงในบทที่ 4 I) ทีมผบู รบิ าลรักษาเบาหวานชนดิ ที่ 1 ในระดบั แมข าย “HUB”, “NODE”, “L 2 plus” ประกอบดวย แพทยผูเชี่ยวชาญกุมารเวชศาสตรตอ มไรทอ และ/หรือแพทยผูเชี่ยวชาญอายุรศาสตรตอมไรทอท่ีมีความรใู น การดูแลรักษาเบาหวานชนิดที่ 1 มีความเขาใจและรูจักโปรแกรมการสอน Thai – DSMP for T1DM รวมถึง 1 อายุรแพทย, กมุ ารแพทย ในทมี ทเ่ี คยผา นการอบรมการใชโ ปรแกรมนี้ พยาบาลผูมีความรูและทักษะในการดูแลเบาหวานชนิดท่ี 1 และผานการอบรมและเขาใจโปรแกรมการสอน 2 Thai - DSMP for T1DM และสามารถใชเครือ่ งมือในการสอนได

23 นกั โภชนาการทมี่ คี วามรูแ ละทักษะการดแู ลเบาหวานชนิดท่ี 1 สามารถคำนวณอาหารเบาหวานรวมทง้ั Carbohydrate counting และผา นการอบรมโปรแกรมการสอน Thai – DSMP for T1DM สามารถใช 3 เคร่ืองมอื ในการสอนได นกั สุขศึกษา/ทมี สหสาขาวชิ าชีพอ่นื ๆ ท่มี คี วามรูดานเบาหวานชนดิ ที่ 1 และผา นการอบรม โปรแกรมใน 4 การสอน Thai – DSMP for T1DM หมายเหต*ุ ** 1. โดยทีมบุคคลากรในการดูแลผูปวยตองประกอบดวย ขอ 1, 2, 3 เปนเกณฑขั้นต่ำ สวนขอ 4 แลวแต ศกั ยภาพของแตล ะโรงพยาบาล 2. บริบทโรงพยาบาลควรเปนโรงพยาบาลขนาดใหญ มีผูปวยเบาหวานชนิดที่ 1 และมีพยาบาลผูจัดการ รายกรณเี ฉพาะโรค 3. สำหรับ L 2 plus ขอ 1 หมายถึง อายุรแพทย และ/หรือ กุมารแพทย และทีมที่มีประสบการณดูแล เบาหวานชนิดที่ 1 มากอนและไดรับการอบรมการใชโปรแกรมนี้ มีความรู และเทคนิคจากโปรแกรมน้ี โดยมผี ูเปนเบาหวานชนิดท่ี 2 ในความดูแล II) บทบาทหนา ที่ 1. ระบบการสอน DSMP และ DSMS สำหรับใชสอนความรูและทักษะในผูปวยเบาหวานชนิดที่ 1 ตาม บรบิ ทแนวทาง รูปแบบ Thailand T1DM Network ประกอบดว ย DSME Modules 1 - 11  หัวขอ survival skill 5 เรื่องแรก จำเปนตองเรียนทุกราย ในขั้นตอนแรกจนเขาใจ และ ปฏิบัติไดจริง คือ DSME Modules 1 - 5 ในสวนที่จำเปนในครั้งแรก และเรียนรูเพิ่มเติมภายใน 1-3 เดอื น จนนำไปประยุกตใ ชได สวน DSME Modules 6 - 10 ควรสอนใหค รบทุก Module เมื่อเวลาผา น ไปภายใน 1 ป (ทบทวนทุก 1 ป หรือสามารถทบทวนกอนเวลาไดเมื่อมีเหตกุ ารณฉุกเฉินที่บงชี้วาผูปวย มที กั ษะการจัดการตนเองมีประสิทธภิ าพลดลง) ดังแสดงใน Diagram1

24 Diagram1: รปู แบบการสอน DSMP  1 – 3 เดือนแรก  3 – 6 เดือน ครบ 1 ป ทบทวนซ้ำ Start 6 – 12 เดอื น  Survival skills Module 6, 8, 9 Module 7, 8, 9, 10 ( Modules 1-5 ) หมายเหตุ  : ในการสอนครงั้ แรก สอนทักษะที่จำเปน ตอ งใชใ นสวนของ Moduless 1-5 นภ้ี ายในสัปดาห แรก และทบทวน ปฏิบัตใิ หชำนาญภายใน 3 เดอื นแรก  : สอนครบทกุ Moduless ตามเวลาทเ่ี หมาะสม ภายใน 1 ป  : การทบทวนจะจัดเปนคาย ½ - 1 วัน หรือทบทวนโดยการพบ แพทย, พยาบาล, นัก โภชนาการ, เภสัชกร ใน 1 Visit พรอมกัน ตามดุลยพินิจของแพทย สำหรับผูปวยที่อยูในเกณฑดี หรือ รับสอนทบทวนใหมท้งั หมดในบางรายทจ่ี ำเปน และเมื่อชว งเปลีย่ นผาน (transition period) 2. กำหนดบทบาทหนา ที่ในการสอน  ในบริบทของแพทย พยาบาล ผูเชี่ยวชาญเฉพาะ นักโภชนาการ สอน DSME survival skill และ continue education ในปแรกจนครบ Modules ท่ีจำเปน และมกี ารทบทวนสอนในปตอ ๆไป 3. การใหก ารรักษา 3.1 การใช intensive insulin regimen ที่เหมาะสมกับวิถีชีวิต (life-style) และผลการรักษา (Medical outcome) ทใ่ี กลเคียงขอมลู ท่ีกำหนด (ISPAD, ADA, WHO กำหนดลา สดุ ป 2019) 3.2 บริหารจัดการระบบการเบิกจายยาอินซูลินและยาชนิดอื่นที่ตองใชอุปกรณ แถบตรวจน้ำตาลใน เลือด แถบตรวจคีโตนในปสสาวะ ใหมีประสิทธิภาพ คุมคา ประหยัด ใชตามจริง และมีการ วิเคราะหข อมูลอยา งตอเนื่องควบคกู บั ผลการรกั ษานำไปสู valued - base medicine 4. มรี ะบบการข้ึนทะเบยี นผูปว ยเบาหวาน และตดิ ตามขอ มูลอยา งนอ ย 1 ครัง้ ตอ ป (Type 1 DM all ages and onset <30 yrs. Registry) 5. พัฒนาและสง เสริมใหม ีระบบการสนับสนุนการจดั การตนเองของผูปว ยเบาหวานและครอบครัว เชน  ระบบใหค ำปรึกษาทางโทรศัพท (call center), Line group  ระบบการสนับสนนุ วัสดอุ ปุ กรณต า งๆ ที่ชว ยใหผปู ว ยดแู ลตนเองไดด ขี ึ้น เชน แถบตรวจน้ำตาล ในเลอื ด แถบตรวจคโี ตนในปส สาวะ และระบบการ refill ตามท่ใี ชจ ริง  ระบบการสนับสนุน แลกเปลี่ยนประสบการณในการดูแลโดยกลุมผูเปนเบาหวานดวยกัน เชน ชมรมผูป ว ยเบาหวาน, line group เบาหวานชนิดท่ี 1

25  ระบบสนบั สนนุ โดยชุมชน เชน อสม., รพ.สต, อบต. ตางๆในการดแู ลผปู วย 6. มีการประเมนิ และติดตามผลการจดั การตนเองของผูปวยเบาหวานอยา งตอ เนอ่ื ง 6.1 วันมาตรวจตามนัดที่คลินิก (T1DM service เปนคลินิกบริการเฉพาะกลุมโรค) มีการประเมิน พฤติกรรมการดูแลตนเอง และทบทวนใหคำแนะนำ สนับสนุนและใหกำลังใจในการดูแตนเองกรณี ท่พี บปญ หาในดานใดดา นหน่ึงควรมกี ารสอนและทบทวนซ้ำ 6.2 ประสานสงตอขอมูลการดูแลตอเนื่องท้ังในระบบโรงพยาบาล M2, M1, ชุมชน และโรงเรียนในการ ติดตามเยีย่ มและใหค ำแนะนำ 6.3 โทรศัพทติดตามหรือ Line สอบถามและใหคำแนะนำ ในกรณีผูปวยใหมหรือผูปวยที่ตรวจพบ ปญ หาสงผลตอ Self - management activities ที่ตองชวยเหลือ และสง ขอมูลใหโรงพยาบาลรวม เครือขา ยติดตามดูแล 7. การประเมนิ ผลของ T1DM Network ในขอบเขตการบริบาลผปู ว ยตามเกณฑป ระเมิน

26 III) ตวั อยาง การจดั การสอน หัวขอ สอนในดา น survival skills และ continuing education รวมท้ังการติดตามทคี่ ลินิก ทีมสหสาขาควรอธิบายใหผูปวย ผูปกครอง ผูดูแล เขาใจเกณฑ และขอปฏิบัติการเขาสูโปรแกรมน้ี พรอมท่ีจะเรียนรู เมื่อผูป ว ยฟน จาก DKA หรือหลังไดรับการวนิ ิจฉัย โดยแนะนำใหเรยี นเร็วทีส่ ุดเมื่อพรอมภายใน 1 เดอื นแรก หรือไมควรนานเกิน 6 เดือน หลงั การวนิ จิ ฉัย ดังน้ี 1. การสอน ครงั้ แรกเมือ่ เรม่ิ เขาโปรแกรม Survival Skill (DSME Modules 1-5) 1.1) สามารถจัดการสอนในกรณีรับไวในโรงพยาบาล ภายใน 5 - 7 วันหรือนานกวานี้โดยมีการวัดผล การเรียนรู (กำหนดตามตวั อยางของ ร.พ. แมแบบหรือปรับตามเหมาะสมของทมี ทเ่ี กดิ ประโยชน) 1.2) สามารถจัดสอนเปน OPD ในกรณีวัยรุนและผูใหญ โดยแบงสอน 3 – 4 ครั้ง ครั้งละ ½ - 1 วัน จนครบ 5 Modules และทีไ่ ดผานเกณฑเหมือนท่ีเรยี น IPD ขอ 1.1 2. การสอนติดตามใน 1 ปแ รก Continuing Education (DSME Modules 1-11) 2.1) การติดตามในครั้งแรกทุก 1 เดือน, 3 - 6 เดือน หลังจากนั้นสามารถนัดติดตามทุก 2 - 3 เดือน แตไมเกิน 4 เดือน เพื่อติดตามการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรม ความสม่ำเสมอในการจดบันทึก, การ นับสวน CHO counting, SMBG และ การพัฒนา daily problem solving skill ทั้งหมดนี้ดูได จากสมุดบันทึก อุปกรณ การดาวนโหลดขอมูล SMBG และการสอบถามเพื่อประเมิน Behavior Psychosocial และ Medical outcome ไดแ ก นำ้ หนัก การเจริญเตบิ โต BMI และผลการควบคุม ระดับน้ำตาล คา A1C 2.2) มีขอมูลประสานกับโรงพยาบาล/แพทย โรงพยาบาลตนสังกัดรับทราบและใหผูปวยไปพบทีม โรงพยาบาลตนสังกัด หลังกลับจากเรียน survival skill ทันทีหรือภายใน 2 เดือน เพื่อการติดตาม ขอ มลู เยยี่ มบาน รว มรกั ษา ภาวะเจบ็ ปว ยอ่นื ๆท่จี ำเปน ตอ ไป 3. การสอนและตดิ ตามเม่อื ครบทุก 1 ป 3.1) ประเมนิ DSME, Quality of life, psychosocial, family problems, financial, Assessment Diabetes complications ตามท่ีกำหนดไวใ นแนวทางเวชปฏบิ ัตสิ ำหรบั โรคเบาหวาน 2560 (โดย สมาคมโรคเบาหวานแหง ประเทศไทยฯ) 3.2) เมื่อครบ 1 ป สงตอผูปวยไปยัง รพ.เครือขายที่สามารถให ความรูตอเนื่อง รับยาและชุดอุปกรณตางๆได กรณีที่ รพ.แมขายระดับ HUB, ตามเกณฑ ความสามารถของรพ.ที่ผูปวยสังกัด NODE ประเมินวาผูปวยและ และใหมาติดตามที่รพ.แมขายอยางนอย ปละ 1 ครอบครัวมี DSME ครบถวน ทำ ครั้งหรือมากกวา ทั้งนีใ้ หพิจารณาเปนรายบุคคล ไดจรงิ รวมทั้งระบบการใหอุปกรณสนับสนุนที่ตอเนื่อง ไดด วย - มีเกณฑใหโรงพยาบาลเครือขายพิจารณาในการปรึกษา และสงกลับมาเมื่อจำเปน/ตองการ (พิจารณาตามเกณฑอายผุ ปู ว ยดว ย)

27 - สำหรบั ผูปว ยอายนุ อ ยกวา 10 ป ควรติดตามทโ่ี รงพยาบาลแมข า ย HUB, NODE หรอื โรงพยาบาลทีม่ กี มุ ารแพทยผเู ชยี่ วชาญตอมไรท อ 3.3) กรณีประเมนิ ผลพบการเปล่ยี นแปลงท่จี ำเปนตอ งแกไขควรประสานสงตอ พบผเู ช่ยี วชาญ รพ.แม ขาย หรือ รพ.มหาวิทยาลัย IV) เกณฑการประเมนิ ผลเปาหมายการรกั ษาผูปว ยเบาหวานในระบบ DSMP NS ทกุ ป (ประเมนิ ชว ง มิ.ย.-ก.ค.-ส.ค ของทุกป) ประกอบดว ย ผปู ว ย 1.) ไดรับ Thai – DSMP for T1DM ครบตามกำหนด และมาตรวจตามนัดไมนอยกวา 3 ครั้ง/ปในปแรก และในปต อมามกี ารทบทวนความรู 1 คร้ัง และมาตามนัดไมนอ ยกวา 3 ครง้ั /ป 2.) มีการนำอุปกรณการตรวจระดับน้ำตาลปลายนิ้วมาคำนวณแผนตรวจที่ใชไป และสมุดจดบันทึกในการ ตรวจตามนดั ไมน อ ยกวา 3 ครง้ั /ป และ/หรือ ทผี่ รู ักษาในเครอื ขายนนั้ ๆกำหนด 3.) มีการทบทวน DSME และประเมิน Quality Of life, ดัชนีวัดความสุขหรือแบบประเมินการเกิด ความเครียด และรบั การตรวจ diabetes complication screening ทุก 1 ป 4.) ไมม ภี าวะ DKA/Severe hypoglycemia เลยหรืออยางนอ ย 1 ครง้ั /ป (ทั้งน้ีไมน ับกรณีมกี ารเจ็บปวยที่มี สาเหตุ เชน ไขเ ลอื ดออก ไขหวัดใหญ อุบตั ิเหตุ ติดเชื้อสาเหตตุ างๆ) 5.) ดานผลการรกั ษา 5.1 Medical outcome - Growth, Wt, Ht, (% Wt for Ht, underweight/normal/over/obese และ BMI กรณี อายุ > 15 ป) - ระดบั A1C อยใู นเกณฑท ่กี ำหนด < 7.5% หรอื ใกลเ คยี ง กรณีทร่ี ะดบั A1C สูงกวาเกณฑ แต ควรมีแนวโนม ลดลงกวา ปทผ่ี านมา ≥ 0.5% ดังมีแนวทางดังตอไปนี้ 5.1.1 ผล A1C > 7.5% แตม ีแนวโนมลดลงตามลำดับ 5.1.2 ผล A1C 6.5-7.5% รักษา อยูในระดับสม่ำเสมอ 5.1.3 ผล A1C < 6.5% ไมมี Severe hypoglycemia (กรณีมี severe Hypoglycemia จำเปนตองเรียน advanced DSME ปรึกษาผูเชี่ยวชาญที่โรงพยาบาลแมขาย หรือ โรงพยาบาลมหาวิทยาลัย) 5.2 Behavior outcome - ไมหยดุ ฉดี ยาอนิ ซูลิน (No missing insulin injection) - SMBG อยางสม่ำเสมอ สามารถโหลดขอมูลผลเจาะน้ำตาลในเลือดไดไมนอยกวา 3 ครั้งตอป (มีขอ มูลมากกวา 8 เดือน) - มีการใช Carb counting และจดบันทึกกับการคำนวณยาอินซูลินอยางสม่ำเสมอ เม่ือ ทบทวนสามารถตอบไดถ กู ตอ ง และประเมินไดว าปฏิบัตไิ ดจริง ไมน อยกวา 3 ครัง้ ตอป - ไมดื่มเหลา ไมส บู บุหรี่ สารเสพติด หรือพฤตกิ รรมท่ีเสยี่ งตอ สขุ ภาพ

28 5.3 Psychosocial outcome - ในเดก็ เล็ก เดก็ วัยเรียน วยั รนุ สามารถปรับตวั เขา สูสงั คม โรงเรยี น และมหาวิทยาลัยได ตามปกติ - ในกลมุ วยั ผใู หญส ามารถทำงาน ดำเนินชีวติ ในสังคมไดอ ยางปกติสุข - มจี ิตสาธารณะ รว มกจิ กรรม เขา สังคมสว นรวม ตามวัยอยา งนอย 1 ครั้งตอ ป และ/หรอื มี การวดั Quality of life, ดัชนวี ดั ความสขุ หรือแบบประเมินความเครยี ด สำหรบั 5 ขอ ดา นบนนเ้ี ปนเกณฑส ำหรับ “การคงอยู ในโครงการฯ ตอ เนอื่ ง” ขึ้นอยูกับดุลพินิจของแพทยในการตัดสิน (เชน การมี A1C ที่สูงเพิ่มขึ้นในบาง Visit แตเกณฑขออื่นผาน สามารถ นำไปสูการใกลเปาหมายในปตอๆไป และพิจารณาเพื่อการเขาเรียน Survival skill ใหม และ/หรือ การทำสัญญา ใหม การติดตามโดยมจี ติ แพทย แพทยเ ฉพาะทางวยั รุน หรือทเี่ กยี่ วของ นกั สงั คมสงเคราะห การเยย่ี มบาน ในแตละ กรณีได) ทั้งน้ี เกณฑการคงอยูในโครงการฯตอเนื่อง ใหเปนไปตามผลการพิจารณาของทีมแพทยผูรักษาในระดับ L2 Plus ขน้ึ ไป และมีเอกสารแสดงเจตนารมณเพอ่ื เขา รว มโครงการในปต อ ไป (เอกสารบทท่ี 1) การประเมินผลเปาหมายทุกปเปนการทบทวนเพื่อรวมชวยเหลือและแกไขปญหาทางดาน Psychosocial และ Behavior และเปนการ empowerment, facilitating ผูปวย และครอบครัว เพื่อผลการรักษาที่ดีขึ้นอยาง ตอ เนอื่ ง ไมไ ดม เี ปา ประสงคเพอื่ คดั ผูปว ยออกจากโครงการแตอยา งใด

การดำเนินการในปท่ี 2 และปต อ ๆไป 29 ใหแผนตรวจน้ำตาลครั้งแรกที่คลินิก แจง ใหผ ปู วยนำสมดุ บันทกึ และเคร่อื งตรวจ เบาหวาน จำนวนวันละ 4 แผน จนครบ น้ำตาล (glucometer) มาคลินกิ ดว ยทกุ คร้งั ที่ กำหนดนดั หมายครั้งตอไป แพทยน ดั ตรวจ ประเมนิ คา A1C Follow up ที่คลินิกเบาหวาน โหลดขอมูลจาก เครื่อง glucometer เพื่อใชในการปรับยา และ คำนวณใหแ ผนตรวจนำ้ ตาลเพิม่ เตมิ ครัง้ ตอ ไป มีคา A1C แนวโนมบรรลุเปาหมายหรือ คา A1C > 9% ขึน้ ไป ลดลง 0.5% ในทุก 3 - 6 เดือนตอเนื่องจน บรรลุเกณฑ < 7.5% ตามลำดับ หรือในชวง พบทีมผูรักษา จำเปนตองมีการคนหาปญหาใน ที่มีการประเมิน มีขอมูลบรรลุเปาหมายใน การดูแลตนเองของผูปวย และทบทวนเรื่อง ขอ 5.2 และ 5.3 และ A1C < 9% ไมมี อื่นๆดวย เพื่อพิจารณาการไดแผนตรวจน้ำตาล event, DKA severe hypoglycemia ใ น ในครั้งนน้ั ๆ และอืน่ ๆ รอบ 12 เดือนทผี่ านมา เขา รวมกจิ กรรม ทบทวนความรู/คา ยเบาหวานเฉพาะทกุ ป เวน แตใ นผูท่ีดแู ลตนเองไดด สี มำ่ เสมอ หรอื ตามดลุ พินจิ ของผรู กั ษา หมายเหตุ *** - การใหแผนตรวจน้ำตาลของโครงการ ครั้งแรกให 150 แผน ในเดือนแรก เดือนตอไปตามทีใ่ ชจ รงิ และไมเกินเดอื นละ 120 แผน โดยหกั ลบสว นเหลอื ทบี่ านดว ย - แผนตรวจ Ketone-strip ตามทีใ่ ชจ รงิ หรือ 50 แผน ทุก 3-4 เดอื น

30 กำหนดการประเมนิ ผลและการคงอยใู นโครงการฯตอเนอ่ื ง ในปตอ ๆไป โดยกำหนดการประเมินผลจะดำเนินการในชวงเดือน มิถุนายน – สิงหาคม ของทุกป และมีการประชุม พิจารณาในเดือนกนั ยายนของทกุ ป และใหผ ูรว มโครงการลงนามแสดงเจตนารมณเ ขา รวมตอเนอื่ งในเอกสารทาย บทท่ี 1

31 บทท่ี 5 วธิ ีการใช Thai – DSME Modules 0 – 11 for Type 1 DM, Animation and Clip VDO ความหมายของ DSME และ DSMS DSME = Diabetes Self-Management Education DSMS = Diabetes Self-Management Supports เปนกระบวนการตอเนื่องในการสนับสนุน DSME ชวยเหลือผูเปนเบาหวานและครอบครัว ผูดูแล ใหมี DSMS ความรู ทักษะ และความสามารถที่จำเปนในการ จัดการตนเองเรื่องเบาหวาน กระบวนการนี้ ควรดำเนินใหส อดคลอ งกับ ความจำเปน (needs) เปา หมาย (goals) และประสบการณชวี ติ (Life experiences) ของผเู ปนเบาหวาน **ดังนั้น ผูสอน (Diabetes Educator) แพทย พยาบาล หรือนักโภชนาการ ตองใชทักษะสวนบุคคลในการเปน coach กำกับใหผูเรียน (ผูเปนเบาหวานและครอบครัว หรือผูดูแล) เรียนรูโดยการใชสื่อการสอนเพื่อใหเกิดความ เขาใจ นำไปสูการประยุกตใ ชในชีวติ ประจำวนั ทีเ่ ขา ใจ และสอ่ื สารตรงกนั แบบเปน ทีมเดยี วกนั ♦ โดยหลักการสอน DSME ควรมีการประเมนิ ทบทวนซำ้ ทกุ 1 ป - เมอ่ื เริ่มสอน Visit 1 (เมอื่ แรกวนิ จิ ฉยั หรือเมอื่ ผูปวยเขา รว มโครงการครง้ั แรก) ใหส อน DSME Modules 1 -5 รวม 5 เร่อื งแรก สอนโดยรบั ไวในโรงพยาบาล 5 - 7 วัน (เม่ือเขาใจแตไ มน อยกวา 3 วนั หรือสอนแบบ OPD นดั มา เรยี น 3 - 5 ครั้ง ในชวง 1 - 3 สปั ดาหแรก) - เพิ่มเติมใน visit ตอไปควรสอนตอใหครบทุก Module โดยปรับใหเหมาะสมแตละบุคคล อายุและความ จำเปน ความสนใจของครอบครัวนั้นๆ รวมถึงมีการประเมินพฤติกรรม การจัดการตนเอง Self – management activities และทักษะการนับคารบ การแลกเปลี่ยนอาหาร การแปลผลระดับน้ำตาล แกไข ระดับที่สูง - ต่ำ การจดบันทึก ทุกครั้งที่มาพบแพทยโดยเฉพาะใน 1 ปแรก เพ่ือการสรางทัศนคติและ พฤติกรรมท่ียงั่ ยืน

32 Thai - DSME Modules 0 - 11 for T1DM เปนสื่อการสอนรูปแบบ power point, Animation และ Clip VDO ที่ผลิตโดยทีมผูเชี่ยวชาญ คณะกรรมการโครงการพัฒนาระบบและเครือขายบริบาลผู เปนเบาหวานชนิดที่ 1 และเบาหวานในเด็กและวัยรุน เพื่อใหทีมผูสอนในโครงการ Thai - Type 1 DM Network ใชเปนสื่อประกอบการสอน DSME และ DSMS สำหรับผูเปนเบาหวานและครอบครัว หรือ ผูดูแล รวมถึงการสอนและพฒั นาทมี บุคลากรที่เกี่ยวของใน Network (ทั้งนีพ้ ึงตระหนักวา สื่อชุดนีผ้ ลติ ขึ้นในชวงเวลา 2015 - 2019 ดังนั้นความรูที่พัฒนาตอหลังจากนี้ ทีมผูสอนจำเปนตองเทียบเคียงกับ แนวทางเวชปฏบิ ัตโิ รคเบาหวานฉบบั ลา สดุ ป 2017 และท่ีจะมกี ารทบทวนตอเนอื่ งไป) Thai - DSME Modules 0 – 11 for type 1 DM (จำนวน 12 Modules) สือ่ การสอน Thai - DSME Module for T1DM ประกอบดวย 1. ชุด Power point 12 Modules ดังนี้ Modules Name 0 Introduction ใชส ำหรับทมี ผสู อนเพือ่ นทบทวนกอ นสอน 1 What is type 1 Diabetes? 2 Insulin and injection Technique อนิ ซูลนิ และการฉีดอินซลู นิ 3 Healthy diet and CHO counting การใหความรูดานโภชนาการและการ นับคารบ 4 Monitoring of Glycemic control in Type 1 Diabetes การตรวจติดตาม การควบคุมระดับน้ำตาลในผูเปน เบาหวานชนิดท่ี 1 5 Sick day management in type 1 DM การดแู ลตนเองเวลาเจบ็ ปวย 6 Acute complication ภาวะแทรกซอนเฉียบพลนั 7 Chronic complications ภาวะแทรกซอนเรื้อรงั 8 Exercise and Physician Activity การออกกำลงั กาย 9 Travel with diabetes, Driving, Smoking, Alcohol, Drug, Party 10 Type 1 Diabetes and Pregnancy เบาหวานชนิดท่ี 1 และการตงั้ ครรภ 11 Psychosocial Issues หลักการประเมินและการดูแลดาน Psychosocial ใช สำหรบั ทมี ผสู อนเพอ่ื ทบทวน 2. สือ่ การสอน Animation เรอ่ื งยาอนิ ซูลนิ ดงั น้ี 1. การเก็บรกั ษายาอินซูลิน 2. การตรวจระดับนำ้ ตาลในเลือดดว ยตนเอง 3. การเตรียมและฉดี อินซูลนิ 4. ความเชือ่ มุมมองแนวคิด ของการฉีดยาอินซลู นิ 5. องคป ระกอบของปากกาฉดี อินซลู ิน

33 3. สอ่ื การสอน Clip VDO เกยี่ วกบั อาหาร จำนวน 6 ตอน ( DSME Module 3) ดังนี้ 1. การชงั่ ตวงขาวแปง และผกั ท่มี ีแปง 2. การนบั คารโบไฮเดรตในผลไม 3. การนับคารโบไฮเดรตในผลติ ภัณฑนม เคร่อื งดมื่ ซอส และการอานฉลากโภชนาการ 4. การนบั คารโ บไฮเดรตในอาหารจานเดยี วและอาหารฟาสตฟ ดู 5. การนับคารโ บไฮเดรตในในขนมหวานและเบเกอร่ี 6. หมวดอาหารทไ่ี มน ับคารโ บไฮเดรต 4. สอ่ื การสอน Animation เรอื่ งภาวะแทรกซอ นเรอ้ื รังจากโรคเบาหวาน แนวทางและวธิ ีการจดั การเรยี นรู DSME (Survival and continuing Education) และการประเมินผล การเรียนรู ประกอบดวย 1. สามารถจดั สอนในกรณีรับไวในโรงพยาบาล ภายใน 5 - 7 วนั Module หวั ขอ การเรยี นรู (Survival skill) 0 Introduction ใชสำหรบั ทมี ผสู อนเพือ่ นทบทวนกอนสอน 1 What is type 1 Diabetes? 2 Insulin and injection Technique อนิ ซูลินและการฉีดอนิ ซลู ิน 3 Healthy diet and CHO counting การใหความรูดานโภชนาการและการนับคารบ 4 Monitoring of Glycemic control in Type 1 Diabetes การตรวจติดตามการควบคุมระดับ น้ำตาลในผเู ปนเบาหวานชนิดท่ี 1 5 Sick day management in type 1 DM การดูแลตนเองเวลาเจ็บปว ย โดยจัดการเรียนรูในหอผูปวยพรอมผูปกครอง หรือผูดูแล อยางนอย 1 ทาน มีการปฏิบัติจริงทุกม้ือ อาหาร เจาะ – นับ – ฉีด – กิน จนสามารถปฏิบัติไดจริง เขาใจปญหา สอนจดบันทึกการเรียนรู และตาราง ประจำวัน มีขอมูล Blood Sugar, จำนวนคารบ, ปริมาณยาฉีด, กิจกรรมในวันนั้นๆ ปริมาณยาที่ฉีดทั้งวัน แกไข เหตุการณเฉพาะหนา มีการทดสอบประเมินผลการเรียนรูที่ประกอบดวยการแกไข ภาวะน้ำตาล ต่ำ – สูง การ เตรียมตวั ไป – กลบั โรงเรยี น ทีท่ ำงาน และกอน – ออกกำลงั กาย เปนตน 2. สามารถจัดสอนเปน OPD ในกรณีวัยรุนและผูใหญ (อายุ > 15 ป) โดยแบงสอน 3 - 4 ครั้ง ครั้งละ ½ - 1 วัน จนครบ 5 Modules และประเมินผานเกณฑ ดัดแปลงจากขอ 1 3. การติดตามในครั้งแรกทุก 1 เดือน, 3 - 6 เดือน หลังจากนัดติดตามทุก 2 - 7 เดือน แตไมนานกวา 4 เดือน เพ่อื ติดตาม A1C ของผปู วย

34 3.1 ทบทวนจากขอมูลสมดุ บนั ทกึ ประจำวัน ความเขา ใจ และทกั ษะการจัดการปญ หาตา งๆ การนับคารบ คำนวณยาอนิ ซลู นิ ท่ีเขา ใจจนชำนาญข้ึนเรือ่ ยๆ 3.2 ทบทวน/วิเคราะหใ หเ ขาใจ ผลของการนบั คารบ คำนวณอนิ ซลู ินในมื้อนัน้ ๆ กบั อาหารแลกเปล่ยี น ในชวงทผี่ านมา เพื่อการเรยี นรเู ขาใจเพิ่มขน้ึ 3.3 ทบทวน/วิเคราะหใ หเ ขาใจ ผลของการแกไขระดับน้ำตาลปลายนิ้วทวี่ ดั ได มคี า สงู – ต่ำ, Hypoglycemia, Hyperglycemia เพอื่ การเรยี นรเู ขา ใจเพ่ิมขนึ้ 3.4 ทบทวนเรือ่ งยาอินซูลนิ การเกบ็ รักษา สอบถามปญหาทเี่ กิดขน้ึ /ขอ สงสยั ตา งๆ 3.5 ทบทวน/วเิ คราะหใหเขา ใจ ผลการแกไ ข กรณมี เี หตฉุ กุ เฉินตา งๆเพอื่ การเรยี นรู เขา ใจ เพิ่มขน้ึ 3.6 เร่อื งอ่นื ๆท่ีผูป ว ยและครอบครวั ขอปรกึ ษาเพ่ิมเติม 3.7 สอนเพม่ิ เตมิ ใน Modules 6 – 11 ตามความเหมาะสมในปแรก และนำ DSME Modules 1 – 11 ทบทวนในปต อ ๆมาใหเหมาะสมกบั บรบิ ทตางๆ 4. ประเมนิ DSME, Quality of life, partial and family problem assessment ทุก 1 ป เอกสารการประเมนิ ที่แตละหนวยงานจัดขึ้น หรือตามโครงการพัฒนาระบบและเครือขายบริบาลรักษาเบาหวานชนิดที่ 1 และ เบาหวานในเดก็ และวยั รนุ 5. เมือ่ ครบทกุ ป ผูป วยจำเปน ตองไดร ับการประเมนิ ดังน้ี 5.1 จัดใหม กี ารประเมินผล ทัง้ 3 ดาน และการทบทวน DSME ตามเกณฑก ำหนด Thai - DSMP for T1DM 5.2 ทบทวนความรปู ระจำป จดั เปนกลมุ 1 - 2 วนั เหมือนการจดั คา ยเสริมทกั ษะความรู หรือทบทวนเฉพาะบุคคล หรือกลมุ ยอ ย 5 - 10 คน ใน Modules 1 - 5 ทกุ หัวขอและ Modules 6 - 11 ตามกลมุ อายุ 5.3 เขา คา ย DM Camp ตามที่ รพ.แมข ายกำหนด

35 เกณฑการประเมินผา นกลบั บานได หรือจบการเรียนรู Survival skill สำหรับกรณีสอน OPD ใน 1 เดอื นแรก ดงั น้ี 1. เขาใจวาบุตรหลาน/ผูปวย เปนเบาหวานชนิดที่ตองฉีดอินซูลินมากกวาหรือเทากับ 3 ครั้ง/วัน เพราะ เหตใุ ด 2. เขาใจยาอินซูลินที่ใช ชนิด เวลาออกฤทธิ์ การฉีด การเก็บ วันหมดอายุ เทคนิค ทักษะการฉีด ดวย กระบอกฉีดยาและปากกา (ถามีใหใช) ไดถูกตอง และสามารถคำนวณปริมาณยาอินซูลินใหเหมาะกับ อาหารในแตล ะมอื้ รจู กั insulin to carbohydrate ratio (ICR) จนทำไดร ะดับหน่ึง 3. เขาใจอาหารสุขภาพ อาหารกลุมคารโบไฮเดรต อาหารแลกเปลี่ยน การนับคารบ (Carbohydrate counting) ในแตละมื้อ และปริมาณคารโบไฮเดรตตอวันที่เหมาะสมในแตละบุคคล จนทำไดในระดับ หน่ึง 4. เขาใจวิธีการตรวจวัดระดับน้ำตาลปลายนิ้ว การแปลผล ระดับน้ำตาลปติ น้ำตาล สูง – ต่ำ insulin correction factor (ICR) การแกไขภาวะน้ำตาล สูง- ต่ำ เมื่อคาที่วัดได ≥250 mg% และ ≤70 mg%, 70 - 80 mg% การตรวจสารคโี ตน การแกไ ขภาวะนำ้ ตาล ต่ำ – สูง ทำไดจ รงิ 5. รูวิธีการเตรียมตัวเมื่อกลับไปโรงเรียนหรือที่ทำงาน ยาอินซูลิน สิ่งของอุปกรณที่ตองพกพาประจำวัน การเตรียมตวั ในกิจวตั รประจำวันของแตล ะบุคคล 6. ผลการเรียน ทักษะตางๆอยูในเกณฑผานทุกดาน ตอบคำถามทายบทการเรียนรู (DSME Modules 1- 5 และ หนังสือ “มาเรียนรูเบาหวาน” กรณีอายุนอยกวา 15 ป) และที่ทีมแมขายมีกำหนดเพิ่มเติมตาม บริบทของชุมชนนั้น ตอบถูก 100% กรณีผานไมหมด ขอใดขอหนึ่งใหผูสอนทบทวนความเขาใจจน ตอบไดค รบทุกขอในการพบกันคร้ังตอ ไป การเตรยี ม และรจู กั ผูเรยี น กอนเริ่มสอน DSME Module คร้งั แรกจนส้ินสุด  สำหรบั ทีมผูสอน แนะนำให STEP 1  ทบทวนเตรียมการสอนโดยการศึกษา DSME Module 0: introduction และ DSME Module 11: Psychosocial Issues หลกั การประเมิน และการดูแลดา น Psychosocial กอ น STEP 2  หลังจากนั้นจึงประเมินผูปวยและครอบครัว เตรียมการสอนโดยการนำขอมูลเนื้อหาจาก DSME Modules 1 - 5 มาใชสอน ในกรณีสอน survival skill และ DSME 1 - 11 ใชในการสอนกรณี ทบทวน และสอน continuing Education หมายเหตุ : ทง้ั นี้การเตรียมการสอน ประเมนิ ผูเรียน และการวางแผนการสอนดวยความเขาใจ เขาถึงผูเรียน และกระบวนการสอนโดยใชสื่อตางๆใหเหมาะสม สามารถพัฒนาองคความรูและทักษะผูสอนในการเปน coach ผูเรียนไดเชี่ยวชาญขึ้น และนำไปสูการสรางทักษะ เกิดการลงมือปฏิบัติของผูเปนเบาหวานและ ครอบครวั รวมถึงการ Support (Diabetes self - management support DSMS) อยา งเหมาะสม เม่ือเรมิ่ เขาโครงการฯ ผเู ปน เบาหวานและครอบครัว ไดรับการเรยี นรูโดยทีมผูสอน เลือกใช DSME Module ตามดลุ ยพินจิ และทบทวนโดยมกี ารประเมินผูเ ปนเบาหวานและครอบครวั ดงั นี้

36 1. มีการประเมนิ ความรูความเขาใจ และทกั ษะในการดูแลตนเองทผ่ี ูป วยมีมากอนเสมอ 2. หลกั จากรแู ลว จึงสรุปกบั ผปู วยและครอบครัว ถึงความสำคัญและเหตุผลในการทบทวนเรยี นรอู กี ครัง้ 3. จัดตารางการเรียนรูใหผูปวย และครอบครัวพรอมทั้งนัดหมาย วัน เวลา หนาที่ของแตละฝายเพื่อผล การเรียนรูที่ดี มีประสิทธิผล (กรณีรับไวในโรงพยาบาลเรียนภาคปฏิบัติไดทุกมื้ออาหาร ใชเวลาเฉลี่ย 5 - 7 วนั ในขณะท่ีเรียนแบบ ไป – กลบั จำเปนตอ งจัดมือ้ อาหาร (ผูปว ยนำอาหารมาเอง) มานับจริง ดวย ใชเ วลาเฉล่ีย 5 – 6 ครั้ง) 4. มีการดำเนินการประเมินผลการเรียนในแตละหัวขอ ตามเอกสารแนวทาง (แนบทาย) หรือพัฒนา ตอเนื่องของโรงพยาบาลแมข า ยนั้นๆ 5. สรุปผลการเรียนรูและทำความเขาใจขอคำถามตางๆ จนเขาใจ สอบผานเกณฑที่กำหนด (แตละ Network อาจปรับใชโดยทีมผูรักษาใหเขากับบริบทพื้นที่แตคงซึ่งผลลัพธที่ใกลเคียงกันได) และถือ เปนสนิ้ สดุ รปู แสดงแนวทางการ Enrollment, follow up visit ของผเู ขา รว มโครงการใน 1 ปแรก ตารางการดำเนนิ การ Visit 01 2 3 4 5 6 1 เดอื น 1 เดือน 1 เดือน 3 เดอื น 3 เดอื น 3 เดอื น Visit 0 เริ่มสอบ DSME Modules 1 - 5 เมื่อครบผานเกณฑและระหวางเรียน ใหเริ่มจาย Gluco – strip, Keto – strip และสมุดบนั ทกึ ขอ มูล Self - management activities Visit1, 2, 3 นดั หางกนั ทกุ 1 เดอื น พบผูรกั ษา และพบทมี Diabetes Educator ทกุ ครัง้ Visit4, 5, 6 นดั หา งกันทกุ 3 เดอื น พบผูรักษา และพบทีม Diabetes Educator ทุกคร้งั • ในปตอๆไป ทบทวน Diabetes Educator อยา งนอ ย 1 ครั้ง/ป หรือ มากกวา ตามดลุ ยพินิจของแพทย การตดิ ตามผูเ ขารว มโครงการในปที่ 2 และปต อ ๆไป  เมื่อทบทวน DSME ที่ 1 ป ผูเขารวมโครงการไดรับการพิจารณาตอเนื่อง ใหติดตามผูปวยทุก 3 – 4 เดือน เหมือนใน Visit 4, 5, 6 และตามดุลยพินิจของแพทยผูรักษา ทั้งน้ีตองมีผลการติดตามการ refill ผา น Gluco - strip ตามที่ใชจ ริง และมผี ลกรอกขอมลู ใน T1DDAR CN อยา งนอ ย 2 คร้งั /ป  เมื่อครบปที่ 2 และปตอๆไปทุก 1 ป ใหมีการทบทวนความรู อยางนอย 1 ครั้ง และติดตามตอเนื่องทุก 3 - 4 เดือน เหมือนใน Visit 4, 5, 6 หรือตามดุลยพินิจของแพทยผูรกั ษา ทั้งน้ีตองมีผลการติดตาม การ Refill ผา น Gluco - strip ตามทีใ่ ชจรงิ และมผี ลกรอกขอมลู ใน T1DDAR CN อยางนอ ย 2 ครั้ง/ป

37 บทที่ 6 ตัวอยา งแสดงแนวทางการใหบ ริการ และติดตามผูปวยในสถานบรกิ ารเครอื ขา ย T1DDAR CN 1. ในระดับ HUB ที่มกี ารบรกิ ารแยกเปน คลนิ กิ เบาหวานผูใหญแ ละคลนิ ิกเบาหวานเด็กและวัยรุน 1.1 แนวทางการติดตามผเู ปน เบาหวานชนิดท่ี 1 ท่มี ีอายมุ ากกวา 15 ป (คลินกิ เบาหวานผใู หญ) (Adult T1DM Service) กรณีพบแพทยค รง้ั แรก ผเู ปนเบาหวานชนดิ ท่ี 1 กรณีพบแพทยครง้ั ตอ ไป โหลดผลนำ้ ตาล + Refill strip Physical: BW, HT, BMI, BP ประเมินพฤติกรรมเรอื่ งการปฏิบตั ิตัว - อาหาร / การฉีดยาอินซูลิน / การออกกำลังกาย / การเจาะ SMBG - ภาวะ hypoglycemia แพทยตรวจรกั ษาและ ประสานทมี สหสาขา ทบทวน/สอน Registry (T1DDAR CN) DSME ลงทะเบยี นผูป ว ย และสงรายชอ่ื เขา รวม DSMP NS กรณสี ทิ ธิ สปสช. การทบทวน/สอน DSME ทุก 1 ปมีการประเมินทวนซ้ำโดย Visit 1 ให DSME 5 เรื่องแรก และ Visit ตอไปควรสอนตอจนครบ จำนวน 11 Modules และมีการประเมินพฤติกรรม และทกั ษะทกุ คร้งั ท่มี าพบแพทย (รายละเอยี ด DSME Module เพิม่ เตมิ ในภาคผนวกท่ี 2) ***หมายเหตุ : กรณีพบปญ หาใหท บทวนซ้ำกอน สงตอโรงพยาบาลเครือขาย, โรงพยาบาลรวมเครือขายในเขตสุขภาพ และนัดติดตาม 1 ป ท่ี โรงพยาบาลแมขา ย (HUB) เพื่อการประเมินผลตามชดุ สิทธิประโยชน

38 1.2 แนวทางการตดิ ตามผูเปนเบาหวานชนิดที่ 1 ท่มี ีอายุนอ ยกวา 18 ป (คลนิ กิ เบาหวานเด็กและวัยรุน) DSME สำหรบั ผเู ปน เบาหวานชนิดที่ 1 กรณีผปู วยในกลมุ ผูปวยอายนุ อ ยกวา 18 ป ผปู วยใหม (เพงิ่ ไดรับการวินิจฉยั ) ผปู ว ยเกา 1st Step (หลังหายจาก DKA ประมาณ 3 วนั หลงั เขา Admit 1st Step (หลงั จาก Admit ในหอผปู วย) • ประเมนิ : พฤติกรรมสขุ ภาพท้งั หมด (Wt, HT, BMI, อาหาร, การออกกำลงั กาย, ประวัติ  ประเมนิ - ความรแู ละปญ หา (DKA, severe hypoglycemia, HHS, other ครอบครวั ) • ใหความรู : ความรทู วั่ ไปเกี่ยวกบั โรคเบาหวาน (ทำไมถึงตองฉีดอินซลู ิน, ความสมดุลของระดับ Illness) น้ำตาลในรางกาย และเปา หมายของระดับน้ำตาลกอ นอาหาร 80-150 มก./ดล.) - พฤตกิ รรมการบริโภคอาหาร - การนบั คารโบไฮเดรต - การเจาะ SMBG,การฉดี ยา Insulin) - ICR and correction factor (กรณแี พทยใ หฉดี แบบ basal bolus) - สอนใช Si Carb Counting Plate (ใหบันทึกและสงใบนดั ถดั ไป)  ใหความรู - การนบั คารโ บไฮเดรต (ใหบันทึกลงใน Si Carb Counting Plate) - วิธีการฉดั อนิ ซูลนิ การออกฤทธิข์ องยา ตำแหนง ท่ีฉดี - ภาวะแทรกซอ นเฉียบพลนั (การแกไ ขน้ำตาลตำ่ และสูง) 2nd Step – 5 วนั หลัง Admit ● สอน (DSME Modules 1-5) • ทบทวน - ICR and correction factor (กรณีฉดี แบบ basal-bolus)  ทบทวน การนับคารโบไฮเดรต (ICR and correction factor) และสงบันทกึ Si ภาววะ hypoglycaemia การแกไ ข Carb Counting Plate ตรวจ Si Carb Counting Plate และให Si Carb Counting Plate ใบใหมไ ปจดและนำมาสงกอ นกลบั บา น • สง ตอ ถา พบปญหาอ่ืนๆ เชน ปญ หาจติ เวช พบเภสชั (การขาดยาอนิ ซลู นิ )  ใหค วามรู - ภาวะแทรกซอ นเฉยี บพลนั (การแกไขนำ้ ตาลต่ำและสูง) 2nd Step (ทบทวน ใหความร)ู 3rd Step (กอนกลบั บา น) – 7 วันหลงั Admit  ทบทวน การนบั คารโบไฮเดรตและสง บนั ทึก Si Carb Counting Plate ● (DSME Modules 1-5)  ใหค วามรู - วธิ ีการนับ CHO จากฉลากโภชนาการ (ตามความเหมาะสม) ● การนบั คารโ บไฮเดรตและสง บนั ทึก Si Carb Counting Plate - หมวดอาหารทีไ่ มนับคารโบไฮเดรต • ทบทวน/ใหค วามรู - วิธีการนับ CHO จากฉลากโภชนาการ (ตามความเหมาะสม) - มอบ Si Carb Counting Plate หรอื สมดุ บนั ทึกผลนำ้ ตาลและอาหาร - หมวดอาหารทีไ่ มน บั คารโ บไฮเดรต นำมาสงในนดั คร้ังถดั ไป - มอบ Si Carb Counting Plate หรือสมดุ บนั ทึกผลนำ้ ตาลและอาหาร นำมาสง ในนดั ครั้งถดั ไป - การฉดี ยา insulin ซ้ำกอ นกลบั - การเจาะ SMBG +เกณฑเ ปาหมายการควบคมุ - การดแู ลตนเองเมือ่ มโี อกาสพิเศษ • Plan Discharge Discharge and follow up in Ped DM/endocine clinic นัด Ped DM/endocine clinic (ทกุ 1 หรือ 3 เดอื น) • ถามปญหาทพ่ี บหลังกลับบา น ตอบขอ สงสยั ตางๆ ท่คี นไขถ าม ภาวะแทรกซอ นเรือ้ รัง 4th-6th Visit (ถา คนไขส ะดวกนัดเดือนละ 1 ครัง้ ตอ เนือ่ ง 2-3 ครง้ั ) • ใหความรูในประเดน็ ท่ีคนไขไ มท ราบ หรือเขาใจผิด • ทบทวน+ อาหาร/การฉีดยาซำ้ (ถา บา นอยูไ กลนัด 3 เดือนคร้งั หรอื นดั ตามแพทย) • ลงทะเบยี น T1DDAR และสง รายช่ือเขา DSMP NS กรณีสทิ ธิ สปสช. • ตอบขอสงสัยตางๆ ท่คี นไขถ าม ถามปญ หาที่พบหลงั กลบั บาน • ดำเนนิ การเหมือน 7th-8th-9th Visit • ทบทวน - เทคนคิ การฉีดยา (สอนโดยพยาบาล PHN) 10th Visit (นัด 1 ป) ทบทวนความรู ประจำป 11 Modules (รายละเอียดเพิม่ DSME Moduless - การนบั คารโบไฮเดรตและสง บนั ทึก Si Carb Counting Plate เพม่ิ เติมภาคผนวก 2) • ใหความรู - ภาวะแทรกซอ นเรื้อรงั นัดตดิ ตามตอ เน่อื งทกุ 3 – 4 เดือนในปตอๆไป มรี ะบบการสง ตอ ผปู ว ย Transition period เชื่อมโยงกบั คลนิ กิ เบาหวานผูใหญ - การดูแลตนเองเมื่อเจบ็ ปวย และในโอกาสพิเศษ (งานเลีย้ ง เดิน หมายเหตุ : กรณีพบปญหาสามารถทบทวนซ้ำไดอกี ทางไกล) - การออกกำลงั กาย * ทบทวนความรูโดยการดูวิดโี อความรูเกี่ยวกับโรคเบาหวานชนดิ ที่ 1 และการดูแลตนเอง (แบบกลุม) ในวันจันทร สปั ดาหท ี่ 3 ของเดือน โดยมีทีมสหสาขาชว ยใหความรเู พมิ่ เตมิ • ลงทะเบียน T1DDAR และสง รายชื่อเขา DSMP NS กรณสี ิทธิ สปสช. 7th-8th-9th Visit (นัด 3 เดอื น 6 เดือน 9 เดือน) • ทบทวนเนอ้ื หาเดิม (11 Modules) • ใหความรู - การเลอื กเมนทู ด่ี ตี อสขุ ภาพ (ลดอาหารหวาน มนั และเค็ม) - ดชั นีนำ้ ตาลในอาหาร - เกณฑเ ปา หมายควบคุมโรค/ถา puberty สอนเรอ่ื งการปอ งกนั การตัง้ ครรภ/ การ คมุ กำเนดิ

39 2. ในระดบั HUB, NODE, L2 Plus ทมี่ กี ารบรกิ ารคลินกิ เบาหวานรว มกนั ดงั น้ี แนวทางการบริการผปู ว ยเบาหวานชนิดที่ 1 รวมทุกอายุ (คลนิ ิกเบาหวานรวมเด็กและผูใหญ) แนวทางการรับ - สงตอ ผเู ปน เบาหวานชนดิ ที่ 1 ในเครอื ขาย ผเู ปน เบาหวานชนิดที่ 1 จากรพ.เครอื ขา ยระดบั L1, L2 (รพ.ในเขตบรกิ ารสุขภาพ และ รพ.ในเครือขา ยตอ งการสงตอผเู ปน เบาหวานหลังวินจิ ฉัยและภาวะฉกุ เฉนิ จนดีข้ึน, สอนการฉดี อนิ ซลู นิ , อาหารพน้ื ฐานระหวา งรอสง ตอ) Add line group/ โทรประสานศูนยส งตอ /พยาบาล/เเพทยผ ูเช่ียวชาญใน รพ.ระดับ L2 Plus, NODE และ HUB เพื่อนัด Admit เพื่อรับยา Insulin, สอน DSMES ใหคำปรึกษาเบ้อื งตนระหวา งรอ Admit - ปรับสัดสวนอาหารและขนาดของยาอนิ ซูลนิ ประสานสง ตอ การดแู ลรักษาตอเนื่อง/ติดตาม ผูปว ยมาท่ี OPD, alert รว มกัน (สวนใหญทมี ยังไมพรอ มรบั กลบั ไป OPD nurse, เขา fast ดแู ล)/กจิ กรรมทบทวนความรูทุก 1ป track for admission รับไวในโรงพยาบาล ทมี สหสาขา : แพทย, พยาบาล,นกั โภชนาการ,เภสัชกร สอน DSME 5 เรื่องแรก หรอื สอนเปน OPD ในผูปว ยอายุ มากกวา 15 ป 3-5 Visits (รายละเอียด DSME Module เพมิ่ เตมิ ในภาคผนวก 2) วางแผนรว มกัน (Discharge plan) Discharge - รับแผนตรวจนำ้ ตาล, ยาในบางราย - ดแู ลภาวะฉกุ เฉิน Hotline, call center - เยย่ี มบาน, โรงเรียน F/U คลนิ ิกเบาหวาน* Download Glucometer, นบั strip ( 2 – 4 สปั ดาห ) ทใี่ ชไ ปตามจรงิ , จาย strip ใหเ พียงพอ ทบทวน DSME 1- 5 ถึงนดั หมายครงั้ หนา สอนเพิ่ม DSME 6-11 ส่อื การสอน Animation 5 เรือ่ ง Clip VDO 6 ตอน • ลงทะเบียน T1DDAR และสง รายชื่อเขา DSMP NS กรณีสิทธิ *กรณี เบาหวานเด็กและวัยรนุ มกี ารนัดสัปดาหที่ 2,4 ของเดือน โดยมีกมุ ารแพทย/กมุ ารแพทยต อมไรทอ เดก็ มารว มดแู ลผูปวย

40 บทท่ี 7 แนวทางการควบคุมการเบิกจายอปุ กรณแผนตรวจระดบั น้ำตาลตามจริง ในการดำเนินการ โครงการพัฒนาระบบและเครือขายบริบาลรักษาเบาหวานชนิดที่ 1 และเบาหวานใน เด็กและวัยรุน ระยะที่ 1 – 3 ไดมีการนำรองดูแลผูปวย (Type 1 DM Network) และวางแผนการควบคุมการ เบิกจายอุปกรณแผนตรวจระดับน้ำตาลตามจริง จึงขอบันทึกไวที่นี้เพื่อเปนแนวทางในการวางระบบเครือขาย ตอไป Visit 0 Visit 1 Visit 2 Visit 3 Visit 4 Visit 5 Visit ตอ ๆไป (ครั้งแรก) (3 เดือน) (6เดือน) (12เดอื น) (18เดอื น) (24เดอื น) การนับแผน ตรวจครง้ั แรก 150-200*   การดาวนโหลด -   แผนตรวจทีเ่ หลือจากคร้งั กอน - การรับแผนเพิ่มเติมหลังจากดาวน โหลดใหจำนวนพอตอการนัดหมาย -     เขาสรู ะบบ ครั้งตอไป (ไมเกิน 120 แผน/เดือน ของแตละ และปรับเพิ่มลดตามจำนวนแผน/ กลอ ง) แหง การนดั หมาย (เดือน) 50 แผนครั้งแรก* 133 3 - รบั Ketone strip ทุก 6 เดือน ลงขอ มูลในโปรแกรม *จำนวนขนึ้ อยกู ับ Package ของแผน strip ทโ่ี รงพยาบาลใชอยู และ Refill ตาม Package ทั้งนข้ี ้นึ กบั ขอสรุปของทีมสหสาขาโรงพยาบาลนนั้ ๆ ระยะตน 1 ปแรก 1. การจัดเครื่องตรวจพรอมเครื่องเจาะเลือด และแผนตรวจจำนวน 150 - 200 แผน (Starter kit) กรณี F/U 2. การ Refill ใหผูปวยในแตละ Site นับจากแผนตรวจที่เหลือและคำนวณเพิ่ม 120 แผน/เดือน (ทั้งนปี้ รบั เพิม่ ลดตามจำนวนแผน/กลอง) สำหรบั ในปท ่ี 2 และปตอๆไป ควรดำเนนิ การตอเนือ่ ง ใหม ีการบนั ทกึ แผนตรวจและให refill ตามท่ใี ช จริง เหมือนเดิม แตความถี่ของการนัดหมายใหเปนไปตามดุลยพินิจของแพทยผูรักษา เชน ทุก 3 – 4 เดือน เปน ตน

41  ขอ ดีและประโยชนจ ากการควบคมุ ดวยอปุ กรณท่ีมกี ารดาวนโหลดขอ มูล และสงจากสว นกลาง สามารถควบคมุ การเบกิ จาย strip ได ทราบจำนวนครง้ั ของการทำ SMBG และสามารถคำนวณ และประเมนิ การใชแถบตรวจ Gluco – strip ได ผลการศกึ ษาขอมูลในโครงการ T1DDAR CN ทผ่ี า นมา (ขอ มูลอยูในระหวางการตีพิมพใ น Journal of diabetes Investigation 2020) พบวา ผลการรกั ษาคา A1C ลดลงตามจำนวนครัง้ ของความถีก่ ารตรวจ SMBG ตอ วัน อยาง มีนยั สำคัญ ดังนี้ SMBG frequency Compared to SMBG frequency HbA1c P-value 2/d Not performed or ≤ 1/d -0.8 <0.001 3/d Not performed or ≤ 1/d -1.0 <0.001 ≥4/d Not performed or ≤ 1/d -1.48 <0.001 3/d 2/d -0.2 0.684 ≥4/d 2/d -0.68 0.001 ≥4/d 3/d -0.48 0.032  ขอควรระวัง และควรหาแนวทางการปอ งกนั แกไข 1. การดาวนโหลดขอมูลของเครื่อง Glucometer ในแตละแหงจะมีปญหาในกระบวนการปฏิบัติ เชน Wi - fi ของโรงพยาบาลหรือสถานที่ตรวจโรคไมมีระบบรองรับ ตองมีการแกไขตามจริง ทำใหการ จายเพ่มิ จำนวนแผนตรวจตองใหนับโดยนับตามจำนวนวันทไี่ มไดตรวจสอบการใชจ ริงใน ขณะนนั้ 2. ราคาสูงกวาแผนตรวจระดับน้ำตาลของ Glucometer ที่ไมมีระบบดาวนโหลดเพื่อควบคุมการ เบิกจายจริง  ขอ เสนอแนะ การใช Strip + เคร่อื งตรวจท่ีสามารถ Download ขอ มูลไดน ั้น สง ผลตอ 1. กระบวนการควบคุมการเบิก – จาย แถบตรวจ Strip ใชตามความเปนจริง สามารถคำนวณ ตนทนุ และคาบรกิ ารการดูแลได 2. การทำ SMBG ของผูปวยในการควบคุมโรคเบาหวาน ทั้งการปรับพฤติกรรมของการใชยา insulin และแกไขภาวะ Hypoglycemia/Hyperglycemia เบ้ืองตน ได 3. ผลของการ Download คา BG ที่ผูปวยเจาะตรวจ SMBG มา เปนขอมูลในการพิจารณาของ ทีมผูดูแล และผูวินิจฉัย ในการ coaching และปรับการรักษาใหเหมาะสมกับผูปวยในแตละ ราย

42 บทท่ี 8 เอกสารสำหรบั มอบใหผ เู ขา รวมโครงการ DSMP NS ส่งิ ทผ่ี ูเปนเบาหวานไดร บั สทิ ธิ์เพมิ่ เติมเม่ือเขารว มโครงการ DSMP NS และพึงปฏิบัติมดี ังน้ี  เปา หมายการรกั ษาและการไดร ับอนุมัตใิ นปตอ ๆไป 1. ผปู ว ยดแู ลตนเองเรอ่ื งเบาหวานและทกั ษะดา นอืน่ ๆ ดขี น้ึ มีน้ำหนัก และความสูงเพิ่มขน้ึ ตามเกณฑ มาตรฐานของอายุผูป วย กรณอี ายุ > 15 ป คา BMI ดขี น้ึ ตามเปา หมายที่ตง้ั ไว 2. ผลการรกั ษาประกอบดว ย 2.1 Behavior outcome - ไมห ยุดฉีดอินซลู นิ (No missing insulin injection) - SMBG อยางสม่ำเสมอ คลินิกสามารถโหลดขอมูลผลเจาะน้ำตาลในเลือดไดไมนอย กวา 3 คร้ัง/ป หรอื มขี อ มลู มากกวา 8 เดือน - มีการนับ Carb counting และคำนวณยาอินซูลินอยางสม่ำเสมอ เมื่อทบทวน สามารถตอบไดถูกตอง และทำใหทีมเขาใจไดวาสามารถ ปฏิบัติ ไดจริง ไมนอยกวา 3 ครง้ั /ป - ไมดมื่ เหลา สบู บหุ ร่ี สารเสพตดิ หรอื พฤติกรรมเสี่ยงตอสขุ ภาพ ผลการรักษา 2.2 Psychosocial outcome - ในเด็กเล็ก เด็กวัยเรียน และวัยรุน สามารถเขาสูสังคม ไปโรงเรียน มหาวิทยาลัย ตามปกติ ปรบั ตวั ได - ในกลุมวัยผูใหญ สามารถทำงาน ดำเนินชวี ติ ในสงั คมไดอยางปกติสุข - มีจิตสาธารณะ รวมกิจกรรม เขาสังคมสวนรวม เหมาะสมตามวัยอยางนอย 1 ครั้ง/ป หรือมีการวัด Quality of life, ดัชนีวัดความสุขหรือแบบประเมิน ความเครียด 2.3 Medical outcome ผล A1C ดีขึ้นตามลำดับ ลดลง 0.5 % ในทุก 3-6 เดือน และคงอยูในเกณฑที่ IDF, ISPAD ADA กำหนด คือ <7.5 % ในผูเปนเบาหวาน และ < 7.0 % ในผูที่มีอายุ มากกวา 18 ป โดยเกณฑนี้สามารถปรับใหเหมาะสมเปนรายบุคคลตามทีมผูรักษา ซ่ึง ผทู ม่ี นี ำ้ ตาลตำ่ บอย หรือน้ำตาลต่ำรุนแรง อาจตอ งมเี กณฑสูงกวา น้ี

43 **หมายเหตุ ทงั้ น้ี ขอ 2.3 (Medical outcome) ใหอยใู นดลุ พนิ จิ ของแพทยผ ูรักษาโดยเกณฑผ า น ควรผา นไม นอ ยกวา 2 ขอ ดงั นี้ 2.3.1 ผล A1C > 7.5 % ไมมี DKA และมีแนวโนม ลดลงตามลำดบั 2.3.2 ผล A1C 6.5 – 7.5 % รกั ษาอยูในระดบั สม่ำเสมอ 2.3.3 ผล A1C < 6.5 % และไมมี severe hypoglycemia 3. มกี ารตรวจ ภาวะแทรกซอ นตามเกณฑทุกป คือ  อายุ > 10 ป ตรวจ ตา ไต ผล Lab ประจำป ทกุ ๆ 1 ป  อายุ < 10 ป ถา เปนเบาหวานนาน > 5 ปข ้นึ ตรวจ ตา ไต ทกุ ๆ 1 ป 4. การเกิดภาวะ recurrent DKA และ Hypoglycemia ลดลง มีการติดตอกับทีมผูรักษากรณีฉุกเฉิน แกไขได 5. มีการทบทวน วิธีการปองกันการเกิดภาวะ DKA และ Hypoglycemia โดยทีมแพทย หรือ ทีมสห สาขา ที่คลินิกเบาหวาน สามารถปองกันและแกไขอาการเบื้องตนได ทบทวน DSME ประจำป อยา งนอง 1 คร้ัง/ป 6. ลดอตั ราการนอนโรงพยาบาลดว ยภาวะ DKA และ Hypoglycemia ได 7. ผปู วยสามารถมาตรวจตามนัดมากกวา หรือเทา กบั 3 คร้ัง/ป 8. ฉีดยาอินซูลินสม่ำเสมอ โดยกำหนดการประเมินผลเพื่อรับ ซึ่งจะดำเนินการในชวงเดือน มิถุนายน – สงิ หาคม และมกี ารประชมุ พจิ ารณากอ นวนั ท่ี 15 กันยายน ของทุกป Inclusion criteria: ผปู ว ยเบาหวานชนดิ ท่ี 1 และผูดูแล มีคุณลักษณะ ดังนี้ 1. มีความตั้งใจเรียนรูทักษะการจัดการตนเอง การสรางสมดุลระหวางอาหาร อินซูลิน และกิจวัตรในแตละวัน เพื่อให ระดับนำ้ ตาลในเลอื ดอยูในเกณฑทดี่ ีตามเปาหมายการรกั ษา ตามเกณฑท ่ีคณะกรรมการโครงการฯกำหนด 2. ใหความรวมมือในการตรวจระดับน้ำตาลในเลือดดวยตนเอง การนับสวนอาหาร carb counting คำนวณปริมาณ อินซูลินกอนอาหารแตละมื้อ การบันทึกขอมูล เเละการแกไขปญหาที่เกิดขึ้นในแตละวัน โดยรวมมือกับทีมผูรักษา เพื่อใหไ ดตามเกณฑเ ปา หมาย หรอื ใกลเคยี งอยางตอเนอ่ื ง 3. สามารถมาตรวจตามนัด และพบทีมผูรกั ษาอยา งสม่ำเสมอ เพอ่ื ประเมนิ ผล ทบทวนเพม่ิ เติมความรูความเขา ใจ ไขขอ ของใจ หรือปรึกษาขอคำแนะนำ 4. ผูปว ยและผูป กครอง (ผดู แู ล) ใหความยินยอมในการเขารว มโครงการ และไดล งลายมอื ในเอกสารแสดงความ ยนิ ยอม หมายเหตุ* ควรสำเนาเอกสารชุดนี้มอบใหผูเขารวมโครงการ DSMP NS เมื่อแรกเขาโครงการฯอานใหเขาใจ และนำมาทบทวนทุกป