Схемы принятия клинических решений

ГИПЕРАЛЬДОСТЕРОНИЗМ ГИПОТИРЕОЗ 4Лечение: В качестве консервативного лечения и предоперационной подго- Лечение: Пожизненно заместительная терапия препаратами тироксинатовки рекомендовано применение спиронолактона (Верошпирон) и препа- Рекомендации владельцам: Раз в полгода контрольное определение кон-ратов калия. Хирургическое удаление пораженного надпочечника центрации общего Т4Диета: Не требует специальной диеты Диета: Не требует специальной диетыИНСУЛИНОМА БОЛЕЗНЬ АДДИСОНАЛечение: Хирургическое удаление опухоли. В случае консервативного лече- Лечение: инфузионная терапия кристаллоидами и коллоидами, борьба сние рекомендовано дробное кормление. Применение глюкокортикоидов в ми- гиперкалиемией (инфузионная терапия, глюкозоинсулиновая смесь, пре-нимальной эффективной дозе, диазоксида, октреотида параты кальция), заместительная терапия глюкокортикоидами (внимание:Рекомендации: Ограничение физических нагрузок. Рекомендации по борь- лечение глюкокортикоидами только после проведения теста с АКТГ!) до ста-бе с острым приступом гипогликемии билизации общего состояния. Пожизненная заместительная терапия мине-Диета: Рекомендовано применение рационов богатых белками и имеющих ралкортикоидом (кортинефф).небольшое количество простых углеводов Общие рекомендации владельцам: оградить животное от чрезмерных физических нагрузок и стресса. Применять глюкокортикоиды параллельно сГИПЕРТИРЕОЗ минералкортикоидом при ухудшении общего самочувствия. Периодический контроль концентрации калия и натрия в крови.Лечение: Медикаментозное лечение с помощью тиреостатиков (Мерказо- Диета: не требует специальной диеты.лил) пожизненно или как способ предоперационной подготовки к тироидэк-томии. Тироидэктомия.Общие рекомендации владельцам: Не допускать стресса. Не ограничи-вать в доступе к воде.Диета: Не требует специальной диеты 49

Спонтанные алопецииКлинические признаки гипотиреоза: Клинические признаки синдрома Кушинга: Клинические признаки сертолиомы: Апатия Симметричные алопеции Симметричные алопеции Гипотермия Уменьшение мышечной массы Полосчатая эритема на препуции Брадикардия Увеличение объема живота Признаки феминизации Симметричные алопеции Кальцификаты в коже Опухоль семенника Нерегулярные течки Отсутствие течек Анемия Анемия Явные Неявные Лейкопения Холестерин ↑ Тромбоцитопения Триглицериды ↑ ОАМ, ОАК, Б/Х крови Трансаминазы ↑ Общ Т4 ↓ Глюкоза ↑ (+/-) Кортизол/креатинин ТТГ ↑ (+/-) Щелочная фосфатаза ↑↑↑ в моче Гипотиреоз Эозинофилы ↓ ДА НЕТ Тромбоциты ↑ Гипостенурия Малая Синдром Кушинга Обнаружение опухоли семенника дексаметазоновая маловероятен пальпаторно или при помощи УЗИ проба положительная Гистологическое исследование Синдром Кушинга Сертолиомасимптомы диагноз предварительный, результаты исследований, действия врача рекомендации по дальнейшим действиям, окончательный, дифф. и др. анамнез выходящие за рамки данного алгоритма 50

ГИПОТИРЕОЗ СЕРТОЛИОМА 4Лечение: Пожизненно заместительная терапия препаратами тироксина Лечение: Хирургическое удаление пораженного семенникаРекомендации владельцам: Раз в полгода контрольное определение кон- Диета: В восстановительный период может потребоваться высококалорий-центрации общего Т4 ная диетаДиета: Не требует специальной диетыСИНДРОМ КУШИНГАЛечение: при обнаружении опухоли надпочечника рекомендована адрена-лэктомия с заместительной терапией глюкокортикоидами в послеоперацион-ный период. При гипофизарной форме рекомендовано медикаментозноелечение (митотан или трилостан).Общие рекомендации владельцам: не ограничивать доступ к воде.Контрольные тесты с АКТГ в случае медикаментозного лечения.Диета: не требует специальной диеты 51

52

Заболевания кожи 5• Кожный зуд• Алопеция• Сыпь (папуло−пустулезный дерматит)• Поражения кожи

Кожный зуд Сокращения: НПР – нежелательные пищевые реакции АБД – аллергический блошиный дерматит Примечания: 1. Внешние проявления зуда – это вылизывание, выкусывание, чесание задней лапой, частое вытирание морды о диваны и ко-вер, а также желание потрясти ушами. У кошек зуд может быть незаметен владельцам, поэтому алопеция у кошек всегда должнабыть проверена трихоскопией на предмет ее самоиндуцированности (см. подраздел «Алопеция»). 2. Диагностическая диета – домашнего приготовления или коммерческий корм – составляется на основе только новых для дан-ного животного ингредиентов, т. е. таких, которые животное ранее не получало ни в составе кормов, ни в натуральном виде. 54

Кожный зуд (анамнез) До 6 мес. Собаки: саркоптоз, хейлетиеллез, блошиная инвазия, НПР Кошки: нотоэдроз, хейлетиеллез, Demodex gatoi, блошиная инвазия, НПР В каком возрасте 6 мес. – 3 года Атопический дерматит, НПР 5 начался зуд Старше 3 лет АБД, блошиная инвазия, хейлетиеллез, НПРНАЧАЛО ОПРОСА Другие животные Тоже чешутся Собаки: саркоптоз, хейлетиеллез, блошиная инвазия в доме или люди Не чешутся Кошки: нотоэдроз, хейлетиеллез, Demodex gatoi, блошиная инвазия Атопический дерматит, НПР, АБД Есть ли Есть АБД, блошиная инвазия, сезонный атопический дерматит сезонность? Нет Собаки: атопический дерматит, НПР, саркоптоз, хейлетиеллез Кошки: атопический дерматит, НПР, нотоэдроз, хейлетиеллезсимптомы диагноз предварительный, результаты исследований, действия врача рекомендации по дальнейшим действиям, окончательный, дифф. и др. анамнез выходящие за рамки данного алгоритма 55

Кожный зуд (осмотр и ответ на лечение)Тип поражений Самоиндуцированная алопеция Диагностика ЗУДА Экскориации Диагностика ЗУДА Эритема Диагностика ЗУДА Цитология – диагностика пиодермы Папулы, пустулы, струпМеста поражений Круп, хвост, бедра, живот Блошиная инвазия, АБД Саркоптоз Ушные раковины снаружи, локти, пятки Атопический дерматит, НПР Между пальцами, морда, сгибы, ушные проходы, подмышкиОтвет на стероиды Есть Атопический дерматит, НПР, АБД (преднизолон Нет или слабый 0,25–1 мг/кг) Собаки: саркоптоз, хейлетиеллез, блошиная инвазия, пиодерма, малассезиозный дерматит Кошки: нотоэдроз, хейлетиеллез, блошиная инвазия, пиодерма, малассезиозный дерматит симптомы диагноз предварительный, результаты исследований, действия врача рекомендации по дальнейшим действиям, окончательный, дифф. и др. анамнез выходящие за рамки данного алгоритма 56

Кожный зуд (алгоритм диагностики) Исключение паразитарных зудневых заболеваний 5 Исключены по анамнезу Отрицательные соскобы Для саркоптоза и D. gatoi: пробное лечение Исключение АБД Нехарактерные симптомы (только для собак) Пробное лечение Исключение НПРМаловероятно по анамнезу (например, при сезонном зуде) Диагностическая диета – не менее 6 недель (собаки) и 8 недель (кошки) Атопический дерматитсимптомы диагноз предварительный, результаты исследований, действия врача рекомендации по дальнейшим действиям, окончательный, дифф. и др. анамнез выходящие за рамки данного алгоритма 57

Алопеция Примечания: 1. Для дифференциации спонтанной и самоиндуцированной алопеции у кошек может потребоваться проведение трихоскопии –при самоиндуцированной алопеции волосы обломаны, хотя их корни не изменены. 2. Очаговая алопеция может поражать большую площадь тела, однако развитие алопеции происходит очагами, которые впо-следствии сливаются, и в большинстве случаев можно обнаружить четкую границу между пораженными и непораженными участ-ками кожи. 58

Алопеция (анамнез и осмотр) АЛОПЕЦИЯ. ОПРОС ВЛАДЕЛЬЦА Спонтанная Самоиндуцированная 5 (волосы выпали без участия животного) (волосы были вылизаны или вычесаны животным) Очаговая Диффузная Зуд(границы поражений четкие) (границы поражений размыты) Паразиты Демодекоз Возникла до 1-3 лет Возникла после 3-4 лет Аллергии Дерматофития Алгоритм диагностики зуда ПиодермаАлопеция натяженияГнездная алопеция Фолликулярные дисплазии Гипотиреоз Дисплазии сальных желез Синдром Кушинга Синдром феминизации кобелейсимптомы диагноз предварительный, результаты исследований, действия врача рекомендации по дальнейшим действиям, окончательный, дифф. и др. анамнез выходящие за рамки данного алгоритма 59

Сыпь(папуло−пустулезный дерматит) Сокращения: АБ – антибиотик Примечания: 1. Пиодерма всегда вторична по отношению к другому заболеванию, поэтому, несмотря на то что пиодерма требует от- дельной диагностики (цитология, посевы) и лечения (антибиотики и/или местные антисептики), главное в лечении пио- дермы – установить предрасполагающее заболевание и взять его под контроль. 2. Параллельно с диагностикой пиодермы или других, более редких пустулезных заболеваний необходимо исключить де- модекоз проведением глубоких соскобов кожи. 3. Проведение посевов на бактериальные среды не может заменить проведения цитологии, однако, в связи с растущим числом резистентных штаммов бактерий, должно дополнять диагностику как минимум в случаях клинически устойчи- вой к лечению антибиотиком инфекции и в случаях, когда в истории лечения животного уже было использовано боль- шое количество антибиотиков. 4. Результаты посевов необходимо интерпретировать только с учетом данных цитологии из тех поражений, из которых брался посев. 60

Сыпь ЦИТОЛОГИЯ 5 Бактерии + воспалительные клетки Воспалительные клетки без бактерий Пиодерма Посев аспирацией на бактериальные среды Биопсия Посев на дерматофитию В цитологии В цитологии палочки + Положительные Отрицательныекокки + нейтрофилы нейтрофилыИстория применения Посев на бактериальные Лечение пиодермы или Биопсия многих АБ среды дерматофитииНет истории применения Системный АБ и/или АБ местное лечениесимптомы диагноз предварительный, результаты исследований, действия врача рекомендации по дальнейшим действиям, окончательный, дифф. и др. анамнез выходящие за рамки данного алгоритма 61

Поражения кожиТИПЫ ПОРАЖЕНИЙ КОЖИ •Эритема – покраснение кожи вследствие расширения сосудов. Первичная – аллергия.ПЕРВИЧНЫЕ: Вторичная – пиодерма, травма и др.•Макула и пятно – локальное очерченное непальпируемое изменение цвета кожи (повы- •Чешуйки и фолликулярные слепки шение отложения меланина, депигментация, эритема, локальное кровоизлияние (пур- Первичные – себаденит, нарушения кератинизации: первичная себорея, ихтиоз. пура). Вторичные – фолликулит, аллергия, хейлетиеллез, демодекоз. Макула – до 1 см. Пятно – более 1 см. •Комедоны Первичные – акне кошек, эндокринопатии, синдром комедонов шнауцеров.•Папула – плотное пальпируемое возвышение до 1 см в диаметре (скопление воспали- Вторичные – демодекоз, дерматофития. тельных клеток, локальная гиперплазия, ранняя неоплазия). Основные патологии: бакте- риальный фолликулит, реже при саркоптозе, АБД, демодекозе, гиперчувствительности к •Лейкодерма и лейкотрихия – обесцвечивание кожи или волос соответственно. укусам комаров. Первичная – витилиго, кожная (дискоидная) волчанка, алопеция ареата (гнездная ало- пеция).•Бляшка – возвышения с плоской поверхностью, более крупные по размерам, чем папу- Вторичная – поствоспалительная, посттравматическая. лы, развившиеся вследствие слияния нескольких папул. Основные патологии: бактери- альный фолликулит, эозинофильная бляшка, АБД, демодекоз, гиперчувствительность к уку- •Гиперпигментация сам комаров. Первичная – эндокринопатии. Вторичная – поствоспалительная, за счет загара.•Пустула – маленькое очерченное возвышение, наполненное гноем. Основные патологии: пиодерма. Намного реже – дерматофития, листовидная пузырчатка. ВТОРИЧНЫЕ:•Абсцесс – интрадермальное или подкожное скопление гноя. Больше и глубже, чем пу- •Струп – корочка после лопнувшей пустулы или травмы (засохшая кровь). стула. •Эпидермальные воротнички – чешуйки, располагающиеся по кругу, обычно на месте•Везикула – маленькое очерченное возвышение, наполненное прозрачной жидкостью. лопнувшей пустулы, возникают после того, как струп отвалился.•Булла (пузырь) – везикула более 1 см в диаметре, обычно глубже везикулы. •Шрам – соединительнотканный рубец, возникает только при повреждении, затрагиваю-•Волдырь – четко очерченный отек, возвышение с плоской вершиной, появляется и ис- щем дерму. Эпидермальные повреждения заживают без формирования шрама. чезает за минуты/часы. Является межклеточным отеком. Основные патологии: крапивни- •Экскориации – расчесы, царапины. ца, укусы насекомых, другие виды гиперчувствительности, лекарственные реакции. •Эрозия – дефект эпидермиса до базальной мембраны (на дне эрозии не бывает крови)•Узелок (нодула) – очерченное пальпируемое возвышение более 1 см, расположенное •Язва – дефект глубже базальной мембраны (может быть видна кровь на дне язвы). в глубоких слоях кожи. Массивная инфильтрация воспалительными или опухолевыми клет- •Лихенификация – гиперплазия эпидермиса, вследствие чего он приобретает вид «сло- ками.•Киста – ограниченная эпителием полость с жидкостью или плотным материалом. новой кожи», испещренной складками. Обычно сочетается с алопецией и нередко – с ги- перпигментацией.ПЕРВИЧНЫЕ ИЛИ ВТОРИЧНЫЕ: •Свищ – выход воспалительного экссудата через спонтанно образовавшееся отверстие в•Алопеция и гипотрихоз коже. Первичная – врожденная, вторичная – зуд, фолликулит. Первичные поражения кожи формируются под действием этиологического фактора заболевания. Самоиндуцированная – зуд (паразиты, аллергии). Вторичные поражения кожи – это те, в которые первичные поражения переходят со временем. Спонтанная: Некоторые поражения кожи при одних патологиях могут быть первичными проявлениями, а при других – вторичными, например, эритема при аллергии будет первичной, а при пиодерме – вто- - Очаговая (пиодерма, демодекоз, дерматофития). ричной. - Диффузная (эндокринные патологии, фолликулярные дисплазии).62

Гастроэнтерология 6• Анорексия кошек: диагностический алгоритм• Рвота и/или анорексия: диагностический алгоритм и лечение• Хроническая толстокишечная диарея кошек: диагностический алгоритм• Толстокишечная диарея: диагностический алгоритм• Регургитация• Повышение уровня трансаминаз у бессимптомных пациентов• Экзокринная недостаточность поджелудочной железы (ЭНПЖ) у кошек

Анорексия кошек: диагностический алгоритм АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕХроническая ДА СНИЖЕНИЕ МАССЫ ТЕЛА НЕТ Острая Первичная анорексия Вторичная анорексия Псевдоанорексия Результаты клинического осмотраБолезни, вызывающие поражение центров Анамнез и результаты осмотра аппетита и насыщения Заболевания, сопровождающиеся болью Лабораторная диагностика в ротовой полости и/или глоткеОтсутствие отклонений от нормы Заболевания, приводящие к нарушению захватывания и/или проглатывания корма Кошка клинически здорова Выявление отклонений от нормы Диетические предпочтения Вкусовые предпочтения Потеря Лихорадка Боль Признаки ГЭ симптомы Метаболические Стресс обоняния респираторных расстройства Прием препаратов Оценка заболеваний состояния черепно- Инфекции Травма РН Отравления Гастрит ОКА и б/х крови мозговых Воспаление Неоплазия УЗИ Неврологические Энтерит ОКА мочи Скопия Колит FeLV, FIV нервов Другое расстройства Неоплазия и др. инфекциисимптомы диагноз предварительный, результаты исследований, действия врача рекомендации по дальнейшим действиям, окончательный, дифф. и др. анамнез выходящие за рамки данного алгоритма 64

Рвота и/или анорексия: диагностический алгоритм и лечение МЕНЕЕ 1 ДНЯ БОЛЕЕ 1 ДНЯКонтрастная рентгенография РН Наблюдение ОКА крови Поддерживающая терапия Голодная диета Биохимический анализ крови Инфузии Свободный доступ к воде ОКА мочи Парентеральное питание Сохранение симптомов Тест на ПЛ Симптоматическое лечение Контрастная рентгенография РН 6Инородное тело Неспецифические изменения Неспецифические изменения Выявление специфических Отклонений от нормыНепроходимость ПЛ в норме Повышение ПЛ изменений не выявлено Поддерживающая Дополнительное обследование: УЗИ брюшной Панкреатит Обследование для Мониторинг Повторное терапия УЗИ полости верификации диагноза состояния обследованиеТрансламинарная Поддерживающая Исключениеэндоскопическая Имптоматическое Исключение инфекций Выявление специфических Лечение выявленной терапия лечение Гастроскопия изменений в ПЖ патологии Симптоматическое инфекций операция Другое лечение Диагностическая Хирургическое Парентеральное питание визуализация удаление Специфическое кормление Выявление Изменения Сохранение Лечение специфических не выявлены рвоты выявленной Выздоровление патологии изменений Инфузионная терапия и парентеральное питание и анорексии Спазмолитики (бускопан) Лечение Повторное Обезболивание выявленной обследование патологии Противорвотные (маропитанта цитрат — серения) Уточнение Ингибиторы протеолитических ферментов диагноза Сандостатин Голодная диета до купирования рвоты Переливание плазмы Антибиотики Специфическое кормлениесимптомы диагноз предварительный, результаты исследований, действия врача рекомендации по дальнейшим действиям, окончательный, дифф. и др. анамнез выходящие за рамки данного алгоритма 65

Хроническая толстокишечная диарея кошек: диагностический алгоритм ОЦЕНКА СИМПТОМОВ: ИСКЛЮЧЕНИЕ ИНФЕКЦИИ, ЭНДОПАРАЗИТОЗОВ FIP, FELV, FIV, КОРОНАВИРУС ДРУГИЕ ИНФЕКЦИИ ВОСПАЛЕНИЕ ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА ГИАРДИИ (ЛЯМБЛИИ), ТРИХОМОНАДЫ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ РЕЗУЛЬТАТ РЕЗУЛЬТАТПроведение специфического лечения Оценка тяжести состояния и возможных осложнений Кошки старше 2 лет Кошки моложе 2 лет, групповое содержание, диарея в анамнезе, чистопородные котята Редко бывает трихомониазПровести повторное обследование Анализ свежего мазка кала Выявлена неподвижная микрофлора Выявлена подвижная микрофлора Вариант 2 Вариант 1 Вариант 1: Вариант 2: Редко бывает трихомониаз Повторный тест, Попытка верификации м/о ПЦР-диагностика попытка верификации м/о свежей пробы кала Провести повторное обследование Выявлена неподвижная Tritrichomonas foetus Tritrichomonas foetus Tritrichomonas foetus м/фл не выявлено выявлено не выявлено Анализ во время эпизода диареи Провести Проведение Повторить ПЦР ПЦР-диагностику специфического обследование лечения Повторное обследова- ние через 2–3 недели Контроль возможных рецидивовсимптомы диагноз предварительный, результаты исследований, действия врача рекомендации по дальнейшим действиям, окончательный, дифф. и др. анамнез выходящие за рамки данного алгоритма 66

Толстокишечная диарея: диагностический алгоритм АНАМНЕЗ ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ РЕКТАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕПЕРВЫЙ ЭПИЗОД БОЛЕЗНИ Сохранение симптомов ПОВТОРНЫЙ ЭПИЗОД БОЛЕЗНИ Симптоматическое лечение Лабораторная диагностика 6 Б/х и ОКА крови Оценка характера симптомов, ОКА мочи Рентгенография Рентгенография их тяжести и продолжительности Копрограмма/цитология УЗИ УЗИ Общее состояние тяжелое Тест на инфекции Проявление симптомов сильное Бакисследование Контрастная рентгенография РН Контрастная рентгенография РН Заболевание протекает долго Токсикологические тесты Тест с сульфатом цинка Состояние удовлетворительное Проявление симптомов умеренное Системные заболевания Другие патологии Выявление специфических изменений Инфекции Заболевание протекает недолго Лапаротомия Лимфома Другая Грибы/ Энтероколит Лапароскопия неоплазия простейшие Противопаразитарная обработка Паразиты ДИЕТА (гмпоаллергенная или Воспаление Простейшиес повышенным содержанием волокон) Грибы Лимфоплазматическая Гистиоцитарный Химиотерапия Оперативное Соответствующая Антибиотики язвенный колит в зависимости лечение терапия Бактерии эозинофилия БИОПСИЯ: ОТСУТСТВИЕ от стадии Химиотерапия СПЕЦИФИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ Пробиотики в зависимости Антибиотики Противопаразитарные волокон от стадии Антигельминтики Антигрибковые Лимфоплазматическая Фторхинолоны Антипротозойные эозинофилия Сульфаниламиды ДИЕТА с повышенным содержанием волокон Г ипоаллергенная Метронидазол ДИЕТА Иммуносупрессоры Другое Иммуносупрессивные ДИЕТА препараты с повышенным содержанием Противобактериальные препараты волоконсимптомы диагноз предварительный, результаты исследований, действия врача рекомендации по дальнейшим действиям, окончательный, дифф. и др. анамнез выходящие за рамки данного алгоритма 67

Обзорная рентгенография Регургитация Химиотерапия Удаление НЕОПЛАЗИЯ Трансламинарная эндоскопическая операция ИНОРОДНОЕ ТЕЛО Хирургическое удаление СТРИКТУРЫ Баллонная дилатация Бужирование ПАТОЛОГИЯ СОСУДИСТОГО КОЛЬЦА Хирургическая коррекцияКонтрастная рентгенография ХИАТАЛЬНАЯ ГРЫЖА Хирургическая коррекция Эндоскопия ЭЗОФАГИТ Гастропротекторы (сукральфат, де-нол) Ингибитор протонного насоса (омепразол) ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНЫЙ РЕФЛЮКС Блокатор H2-рецепторов (ранитидин, циметидин) Противоязвенные препараты (даларгин) Прокинетики (метоклопрамид, мотилиум, убретид) Диета с пониженным содержанием жира ИДИОПАТИЧЕСКИЙ МЕГАЭЗОФАГУС Кормление в вертикальном положении Влажные высококалорийные корма Антибиотики Гастропротекторы (сукральфат) Стимулятор M2-холинорецепторов Кормление через гастростомусимптомы диагноз предварительный, результаты исследований, действия врача рекомендации по дальнейшим действиям, окончательный, дифф. и др. анамнез выходящие за рамки данного алгоритма 68

Повышение уровня трансаминаз у бессимптомных пациентовНЕЗАВИСИМО ОТ СТЕПЕНИ УВЕЛИЧЕНИЯ ВОЗМОЖНОСТЬ ПОПАДАНИЯ ОТСУТСТВИЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ ИСКЛЮЧИТЬ ПОРОДНЫЕ ГЕПАТОПАТИИ ГЕПАТОТОКСИЧНЫХ АГЕНТОВ ГЕПАТОТОКСИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ ВОСПАЛЕНИЕ/ФИБРОЗ СОСУДИСТЫЕ ПАТОЛОГИИ Прекратить прием г/токсичных препаратов Превышение Превышение Любое повышение Бедлингтон-терьер ПСШ Оценить рацион нормы менее более чем в 3 раза в сочетании с Кокер-спаниель чем в 3 раза Далматин Гипоплазия ПВ ПОВТОРНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЧЕРЕЗ 3–4 НЕДЕЛИ гипербилирубинемией, Лабрадор-ретривер Др. породные анемией предрасположенностиВест-хайленд-уайт-терьер или снижением Доберман-пинчер альбуминов УЗИ Повышение уровня Уровень трансфераз такой же или выше Нормальное Повторное Нормальный Повышенный 6 БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ желчных кислот значение исследование уровень ЖК уровень ЖК УЗИОтклонений не выявлено ДАЛЬНЕЙШАЯ через Диффузные изменения ДИАГНОСТИКА ПСШ 2–4 недели печени Хирургическое лечение Дополнительное обследование Выздоровление Безбелковая Диагностическая визуализация КГГ Нормальное Уровень трансфераз Биопсия печени или низкобелковая диета Диффузные значение такой же или выше Диффузные ПСШ или локализованные или локализо- Исключение Экстрагепатические причины изменения печени Выздоровление Дополнительное интоксикации медью обследование ванные изменения Гепатопротекторы Диагностическая (силибинин) визуализация печени Симптоматическая ГАСТРОЭНТЕРАЛЬНЫЕ Оценка коагуляции Экстрагепатические Не выявлено Оценка Биопсия терапия БОЛЕЗНИ: Норма причины экстрагепатических коагуляции Диета Биопсия воспаление толстого кишечника причин Панкреатит Норма ЭНДОКРИННЫЕ РАССТРОЙСТВА: Гипертиреоз (кошки) СОСУДИСТЫЕ РАССТРОЙСТВА: ГАСТРОЭНТЕРАЛЬНЫЕ Иммуноопосредованная БОЛЕЗНИ: Гиперадренокортицизм (собаки) гемолитическая анемия Диабет Застойная сердечная Воспаление толстого кишечника недостаточность Панкреатит Гиперплазия надпочечников СОСУДИСТЫЕ РАССТРОЙСТВА: МЕТАСТАТИЧЕСКАЯ НЕОПЛАЗИЯ ЭНДОКРИННЫЕ ИНФЕКЦИИ РАССТРОЙСТВА: Иммуноопосредованная Гипертиреоз (кошки) гемолитическая анемия ЯТРОГЕННЫЙ ФАКТОР: Гиперадренокортицизм (собаки) Фенобарбитал Застойная сердечная Диабет недостаточность Кортикостероиды (собаки) Гиперплазия надпочечников МЕТАСТАТИЧЕСКАЯ НЕОПЛАЗИЯ ИНФЕКЦИИ ЯТРОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ: Фенобарбитал Кортикостероиды (собаки)симптомы диагноз предварительный, результаты исследований, действия врача рекомендации по дальнейшим действиям, окончательный, дифф. и др. анамнез выходящие за рамки данного алгоритма 69

Экзокринная недостаточность поджелудочной железы (ЭНПЖ) у кошек КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ДИАРЕЯ, СНИЖЕНИЕ МАССЫ ТЕЛА, БОЛИ, АНОРЕКСИЯ, СОНЛИВОСТЬ, РВОТА… ИСКЛЮЧЕНИЕ ГИПЕРТИРЕОЗА, САХАРНОГО ДИАБЕТА, ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА (УВЕЛИЧЕННАЯ ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА ПРИ ПАЛЬПАЦИИ; УВЕЛИЧЕННЫЕ ПЕТЛИ КИШЕЧНИКА; ДАННЫЕ УЗИ И ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ) Выявлены указанные патологии При подозрении на ЭНПЖ: исследование концентрации кобаламина и фолатов в сыворотке Лечение указанных патологий (см. разделы «Эндокринология» и «Гастроэнтерология») крови; исследование трипсиноподобной иммунореактивности кошек (fTLI) натощак и с использованием специальных наборов для кошек Диагноз ЭНПЖ подтвержден: Диагноз ЭНПЖ не подтвержден: Основной маркер – уровень fTLI дальнейшие исследования ниже 8 мкг/л (при норме 17–49 мкг/л). Часто – пониженный уровень кобаламина и фолатов Лечение: применение пищеварительных ферментов, витаминов, диеты. Лечение сопутствующего сахарного диабетасимптомы диагноз предварительный, результаты исследований, действия врача рекомендации по дальнейшим действиям, окончательный, дифф. и др. анамнез выходящие за рамки данного алгоритма 70

Заболевания печени 7 • Диагностика болезней печени • Дифференциальная диагностика причин желтухи • Дифференциальная диагностика асцита • Схема диагностики желтухи у собак 71

Диагностика болезней печени АНАМНЕЗ И КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ АНАЛИЗ МОЧИ РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОПРЕДЕЛЕНИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ СКАНИРОВАНИЕ ЖЕЛЧНЫХ КИСЛОТ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ КОШЕК, ВЗЯТОЙ НАТОЩАК И ПОСЛЕ ПРИЕМА КОРМА ОПРЕДЕЛЕНИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ АММИАКА В КРОВИ ОЦЕНКА СВЕРТЫВАЕМОСТИ КРОВИ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНАЯ ПОРТОГРАФИЯ БИОПСИЯ ПЕЧЕНИ И СЦИНТИГРАФИЯ ПЕЧЕНИ (ВЫЯВЛЕНИЕ НАРУШЕНИЙ ПОРТАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ПЕЧЕНИ)симптомы диагноз предварительный, результаты исследований, действия врача рекомендации по дальнейшим действиям, окончательный, дифф. и др. анамнез выходящие за рамки данного алгоритма 72

Дифференциальная диагностика причин желтухиПрегепатические причины Гепатические причины Постгепатические причины Сепсис• Инфекции: • Холангит: - Желчнокаменная болезнь - Сальмонеллы - M. hemofelis - лимфоцитарный - Разрыв желчного протока или желчного пузыря - Кишечная палочка - M. hemominutum - острый нейтрофильный - Опухоли - Стрептококки - M. turicensis - хронический нейтрофильный - Панкреатит - Стафилококки - B. felis - липидоз печени - Другие обширные поражения поджелудочной - вирус лейкемии кошек (FeLV) • Токсины: железы• Иммунные реакции: - лекарственные средства - Непроходимость общего желчного протока при - первичная аутоиммунная гемолитическая анемия - тяжелые металлы - реакция на лекарственные препараты (метимазол, болезнях двенадцатиперстной кишки парацетамол, ацетаминофен, пропофол, метиленовую синь), токсины, луковичные растения • Опухоли: - гепатоцеллюлярная карцинома• Нарушения обмена веществ: - гепатома - гипофосфатемия - билиарная карцинома - диабетический кетоацидоз • Инфекции: 7• Аномальные: - инфекционный перитонит кошек - недостаточность пируваткиназы (абиссинская и - токсоплазмоз сомалийская породы кошек) - порфирия • Амилоидоз (сиамская порода кошек) - повышенная ломкость эритроцитов (абиссинская и сомалийская породы кошек) • КистозДифференциальная диагностика асцитаТранссудат Модифицированный транссудат Экссудат Другие• Снижение онкотического давления: • Новообразования: • Септический перитонит • Скопление крови - нефропатия, сопровождающаяся потерей белка - рак органов брюшной полости • Инфекционный перитонит кошек в брюшной полости - энтеропатия, сопровождающаяся потерей белка - лимфангиосаркома • Желчный перитонит - снижение синтеза веществ в печени при ее болезнях • Токсоплазмоз • Скопление мочи - недополучение питательных веществ • Воспаление: в брюшной полости - тяжелые ранения - панкреатит - холангит• Повышенное гидростатическое давление: - сердечная недостаточность - портальная гипертония - цирроз печени - тромбоз воротной вены - гипоплазия воротной вены 73

Схема диагностики желтухи у собак ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ. КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ. СТАНДАРТНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ АНАЛИЗЫ: КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ, БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ, АНАЛИЗ МОЧИ • Умеренная и тяжелая регенеративная анемия • Отсутствие анемии или умеренная гипорегенеративная анемия • Гемолизированная плазма крови • Отсутствие гемолиза плазмы крови• Нормальный или слегка повышенный уровень содержания • Повышение в крови концентрации печеночных ферментов печеночных ферментов в крови • Размеры печени нормальные, уменьшенные или увеличенные • Микроскопия мазков крови Предположительный диагноз на печеночную или постпеченочную желтуху • Реакция агглютинации на стекле • Увеличение печени и/или селезенки Оценка степени повышения в крови концентрации печеночных ферментов Предположительный диагноз на гемолитическую желтуху Наибольшая вероятность печеночной желтухи или желтухи смешанного типа Постпеченочная желтуха Ультразвуковое исследование брюшной полости Панкреатит Панкреатит Отсутствие дилятации внепеченочных желчных путей • Дилятация внепеченочных желчных путей • Ретенциозная киста Экссудат Чистый или модифицированный • Оценка свертываемости крови транссудат • Аспирация / биопсия печени тонкой иглой • Признаки тяжелого холециститаЖелчный перитонит • Лапароскопия • Взятие проб желчи • Лапароскопия • Лапаротомия • Лапаротомия • Первичное заболевание печени: - острый гепатит • Непроходимость внепеченочной части желчного протока - хронический гепатит • Холецистит - опухоли • Холангит - холангит • Ретенционная кистасимптомы диагноз предварительный, результаты исследований, действия врача рекомендации по дальнейшим действиям, окончательный, дифф. и др. анамнез выходящие за рамки данного алгоритма 74

Хроническая почечная недостаточность 8 • ХБП

ХБП Таблица 1. Классификация стадий ХБП, основанная на оценке Таблица 3. Подразделение ХБП на подстадии на основании измерения концентрации креатинина в плазме крови кошек (предложена артериального давления крови Международным обществом изучения болезней почек IRIS) Систолическое Диастолическое Классификация подстадий ХБП, Риск давление давление основанная на выявленииСтадия Концентрация Комментарии (мм рт. ст.) (мм рт. ст.) внепочечных осложнений* креатинина* Азотемия отсутствует. Имеются другие нарушения, в том числе: - Минимальный риск развития поражений органов, наи- - утрата почками способности концентрировать мочу при отсут- ствии каких-либо внепочечных причин; более чувствительных к повышенному давлению крови, - выявление отклонений от нормы при пальпации и/или с помощью визуальных методов диагностики; Минимальный < 150 < 95 или отсутствие такого риска (N) - наличие протеинурии почечного происхождения; (N) - Обнаружение признаков экстраренальных повреждений < 140 μмоль/л - выявление гистологических изменений в биоптатах почек;I (< 1,6 мг/дл) - регистрация повышения в плазме концентрации креатинина при на этой подстадии патологического процесса маловеро- исследовании серийно взятых проб крови ятно Легкая почечная азотемия (нижняя граница находится в пределах Низкий 150-159 - Низкий риск развития поражений органов, наиболее значений, которые во многих лабораториях относят к физиологи- (L) чувствительных к повышенному артериальному давле- чески нормальным. Чувствительность концентрации креатинина в нию крови 140–250 μмоль/л плазме крови на этой стадии метода оценки недостаточна, чтобыII (1,6–2,8 мг/дл) его можно было бы считать скрининговым. Это обусловлено тем, 95-99 - Если отсутствуют признаки экстраренальных поврежде- ний (Lnc) - Если имеются признаки экстраренальных повреждений (Lc) что у кошек, имеющих данный показатель на уровне, близком к верхней границе нормы, обычно проявляется почечная недоста- точность) - Умеренный риск развития поражений органов, наибо- лее чувствительных к повышенному артериальному дав-III 251–440 μмоль/л Умеренная почечная азотемия (может сопровождаться множе- Умеренный (М) 160-179 100-119 лению крови (2,9–5,0 мг/дл) ством клинических признаков, связанных с внепочечными наруше- ниями) - Если отсутствуют признаки экстраренальных поврежде- ний (Мnc) Тяжелая почечная азотемия (обычно сопровождается множеством клинических признаков, ассоциированных с внепочечными нару- - Если имеются признаки экстраренальных шениями) повреждений (Мc)IV > 440 μмоль/л (> 5,0 мг/дл) - Высокий риск развития поражений органов, наиболее* Чтобы перевести μмоль/л в мг/дл, необходимо произвести деление на коэффициент, равный 88,4. Высокий ≥180 чувствительных к повышенному артериальному давле- (Н) нию крови. Таблица 2. Подстадии ХБП, основанные на оценке уровня соотношения ≥120 - Если отсутствуют признаки экстраренальных поврежде- концентрации в моче белка и креатинина (UPC) ний (Нnc) - Если имеются признаки экстраренальных повреждений (Нc) Уровень UPC* Интерпретация nc — отсутствие экстраренальных осложнений; с — выявление экстраренальных осложнений. *Возможные экстраренальные поражения: < 0,2 Отсутствие протеинурии - концентрическая гипертрофия левого желудочка при отсутствии нарушений структуры сердца и его клапанов; - поражения глаз, вызванные повышенным артериальным давлением, например гифема или гипертоническая ретинопатия; - неврологические нарушения — заторможенность и сонливость, судороги. от 0,2 до 0,4 Обнаружение минимального количества белка Краткие сведения о ХБП и классификацию стадий развития заболеваний > 0,4 Протеинурия (по IRIS) см. в Приложении, с. 142.* Рассчитывают в единицах массы. 76

Заболеваниямочевыводящих путей 9 • Дизурия, странгурия и поллакиурия у кошек • Анурия/олигоурия • Гематурия • Дизурия/полиурия 77

Дизурия, странгурия и поллакиурия у кошек ДИЗУРИЯ, СТРАНГУРИЯ И ПОЛЛАКИУРИЯ У КОШЕКНАПОЛНЕННЫЙ МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ НЕБОЛЬШИХ РАЗМЕРОВ (стенки нормальные или утолщены) (перерастянутый) Обструкция уретры Анализ мочи, получение изображения (мочевого пузыря) Полная или частичная • Радиография • Ультразвук Биохимический анализ Уролит(ы) Песок Анатомические аномалии Нет аномалий крови (осаждение кристаллов) Опухоль (первое проявление) • Мочевина, креатинин • Калий, бикарбонат Хирургическое Хирургическое Плотность • Газовый состав крови вмешательство вмешательство (?) ЭКГ Смесь уролит/ Лечение < 1,035 > 1,035Катетеризация уретры (цистоцентез) кристаллы • Химиотерапия (?) •Рентгеновское • Пироксикам (?)Интенсивная терапия Анализ состава пробки облучение Анализ ИдиопатическийМониторинг состава •Белковый компонент •Инфракрасное микрофлоры мочи цистит •Кристаллы (струвиты, и ее чувствительность крови облучение (диагностика методом оксалаты) к антибиотикам исключений) – + (интерстициальный Предупреждение рецидива Предупреждение Терапия цистит (?))• Диета рецидива • Диета• Потребление достаточного количества воды • Мышечные Диета • Диета «Антикристалловая» диета • Потребление релаксанты Антибактериальная Снижение концентрации • Потребление терапия достаточного мочи количества достаточного Поиск предрасполагающих Потребление достаточного воды количества воды факторов: количества воды • CRF (фактор, способствующий Коррекция поведения высвобождению адренокортико- • Игры тропного гормона) • Феромоны • Лекарственные средства • Гипертиреоз (в случаях рецидива • Лекарственные препараты • Сахарный диабетсимптомы диагноз предварительный, результаты исследований, действия врача рекомендации по дальнейшим действиям, окончательный, дифф. и др. анамнез выходящие за рамки данного алгоритма 78

Анурия / олигоурия АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕЧРЕЗМЕРНАЯ ПОТЕРЯ ЖИДКОСТИ ПРИЗНАКОВ ГИПОВОЛЕМИИ НЕТ (диарея, рвота) УЗИ КРОВЕПОТЕРЯНЕДОСТАТОЧНОЕ ПОСТУПЛЕНИЕ ЖИДКОСТИПРЕРЕНАЛЬНАЯ ПН Диффузные изменения в почках, Очаговые изменения Мочевой пузырь значительно МП не наполнен наполнен, возможно – свободная мочевой пузырь не наполнен в почках: признаки гидронефроза жидкость в б/п признаков уролитиаза нет поликистоз, ЦИСТОЦЕНТЕЗ свободной жидкости в б/п нет неоплазия УРОПЕНИТОНЕУМОКА И Б/Х КРОВИ, ОКА МОЧИ РАЗРЫВ МП КОС ОКА И Б/Х КРОВИ ОКА И Б/Х КРОВИ ОКА И Б/Х КРОВИ ОСТРАЯ ЗАДЕРЖКА МОЧИ КОС ОКА И Б/Х МОЧИ ОКА И Б/Х МОЧИ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕИнфузионная терапия ОПРЕДЕЛЕНИЕ СКФ ТОНОМЕТРИЯ ИНФУЗИОННАЯЛечение основного заболевания Повторный эпизод Первый эпизод ТЕРАПИЯ болезни, болезни,Хирургическое вмешательство при Повышение уровня мочевины В зависимости отсутствие СИМПТОМАТИЧЕ- продолжающейся кровепотери и креатинина от степени ПН и крупные уролиты СКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Снижение СКФ объема поражения: в МП крупных уролитов КОНТРОЛЬ ДИУРЕЗА: симптоматическое в МП СКФ Соотношение креатинин/белок в моче менее 0,3 (собаки) лечение, и менее 0,6 (кошки) нефроэктомия (при одностороннем Катетеризация МП Катетеризация цистотомия МП СКФ ВЫШЕ: СКФ НИЖЕ: РЕНАЛЬНАЯ ПН опухолевом уретростомия 2 мл/мин/кг 2 мл/мин/кг поражении ОПРЕДЕЛЕНИЕ КОС и отсутствии После обеспечения адекватного у собак и у собак и ТОНОМЕТРИЯ отдаленных оттока мочи: ОКА И Б/Х КРОВИ И МОЧИ,1,6 мл/мин/кг 1,6 мл/мин/кг метастазов с дальнейшей ОПРЕДЕЛЕНИЕ КОС, ТОНОМЕТРИЯ у кошек у кошек(нормальный Проведение соответствующего лечения: химиотерапией); инфузионная терапия, уросептики/диапазон от 2 антибиотики, эвтаназия спазмолитики,до 4,5 мл/мин/кг Соответствующее лечениеу собак и от 1,6 диета в зависимости от типа уролитовдо 3,8 мл/мин/кгу кошек) Повторное УЗИ через 7 – 10 дней Повторное УЗИ через 7 – 10 дней для контроля гидронефроза, для контроля гидронефроза,ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ повторные лабораторные тесты повторные лабораторные тесты для контроля ПН для контроля ПНсимптомы диагноз предварительный, результаты исследований, действия врача рекомендации по дальнейшим действиям, окончательный, дифф. и др. анамнез выходящие за рамки данного алгоритма 79

Гематурия АНАМНЕЗ, ОСМОТР, РЕКТАЛЬНЫЙ ОСМОТР ПРОСТАТЫМочевой пузырь не переполнен, может быть уплотнен, болезнен, могут пальпироваться уролиты, Изменения в почках и мочеточниках: предстательная железа не изменена увеличение/уменьшение, болезненность/ ОКА МОЧИ (КРОМЕ МАКРОГЕМАТУРИИ). УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. безболезненность, бугристые или нетРЕНТГЕНОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. ОКА И Б/Х КРОВИ (ДЛЯ ОЦЕНКИ ОБЩЕГО СОСТОЯНИЯ) УЗИ Цистит и уретрит Уролитиаз Неоплазия мочевого пузыря Рентген – для выявления сопутствующих (не связанный с уролитиазом) и уретры заболеваний Диета Биопсия Антибиотикотерапия Биопсия: цитология, гистология, бакисследования УросептикиСимптоматическое и специфиче- pH < 6,5 pH > 6,5 ское лечение по ОКА и б/х Диета против Диета против Цистоскопия Воспаление Доброкачественная струвитов оксалатов Специфическое лечение гиперплазия Контрольный ОКА мочи Антибиотикотерапия Симптоматическое Симптоматическое Кастрация предстательной железыНорма Сохранение изменений лечение лечение Симптоматическое Кастрация Бакпосев мочи лечение Цистоскопия Симптоматическое и др. специфические Контролировать рН мочи 1 раз в месяц лечение методы При неэффективном лечении: •цистоскопия •оперативное вмешательство •литотрипсияВерификация диагноза Специфическая АБ-терапияСимптоматическое лечениесимптомы диагноз предварительный, результаты исследований, действия врача рекомендации по дальнейшим действиям, окончательный, дифф. и др. анамнез выходящие за рамки данного алгоритма 80

Гематурия (продолжение) АНАМНЕЗ, ОСМОТР, РЕКТАЛЬНЫЙ ОСМОТР ПРОСТАТЫИзменения в почках и мочеточниках: увеличение/уменьшение, болезненность/безболезненность, Изменений не выявлено бугристые или нет УЗИ, РЕНТГЕН, ОКА УЗИ, ОКА МОЧИ, БИОПСИЯ, РЕНТГЕН, ОКА, Б/Х И Б/Х МОЧИ И КРОВИНефросклероз Нефрит/пиелонефрит Гломерулонефрит Нефролитиаз/ Отсутствие патологии органов уретеролитиаз мочевыделительной и репродуктивной ОКА, б/х, КОС, Бакпосев мочи Кортикостероиды Хирургическое систем тонометрия Чувствительность к АБ Иммуносупрессивная вмешательство при закупорке мочеточников Оценка, коагулограмма ХПН КОС терапия Исключение врожденных Диета Тонометрия Диетотерапия и приобретенных гепатопатийПоддерживающая терапия Клиренс креатинина 1 раз в 4—6 месяцев Симптоматическое лечение Отношение креатинин/белок контроль выделительной функции почек: ОКА мочи, АБ-терапия в моче клиренс креатинина Специфическая АБ-терапия 3—6 недель Симптоматическое лечение Контроль состояния через 3 и 6 недель Симптоматическое лечениесимптомы диагноз предварительный, результаты исследований, действия врача рекомендации по дальнейшим действиям, окончательный, дифф. и др. анамнез выходящие за рамки данного алгоритма 81

Дизурия / полиурия АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПОЛИДИПСИЯ ДИЗУРИЯ: СТРАНГУРИЯ, ПОЛЛАКИУРИЯ, ВОЗМОЖНО – ГЕМАТУРИЯ ОКА МОЧИ УЗИ ОКА И Б/Х КРОВИ НОРМАЛЬНАЯ ОКА И Б/Х МОЧИ ИЛИ ПОВЫШЕННАЯ СНИЖЕННАЯ ЦИСТИТ БЕЗ ЦИСТИТ БЕЗ ЦИСТИТ И ПН ПЛОТНОСТЬ ПЛОТНОСТЬ ПРИЗНАКОВ ПН, ПРИЗНАКОВ ПН, БЕЗ КРУПНЫХ БЕЗ КРУПНЫХ ОБСЛЕДОВАНИЕ, ИСКЛЮЧЕНИЕИСКЛЮЧЕНИЕ СЕПСИСА, АЛЬБУМИНУРИИ УРОЛИТОВ УРОЛИТОВ ПРОБА С ОГРАНИЧЕНИЕМ ВОДЫ ХР. ИНТОКСИКАЦИИ САХАРНЫЙ НЕ САХАРНЫЙ ПН Диетотерапия при Хирургическое Диета низкобелковая, измененном рН мочи, удаление уролитов при необходимости – ДИАБЕТ ДИАБЕТ или литотрипсия для контроля рН мочи уросептики, Уросептики/антибиотики изменение условий Инфузионная терапия жизни (для кошек) УЗИ ПЖ Б/Х И ОКА СОХРАНЕНИЕ СИМПТОМОВ Повторное УЗИ через КРОВИ 7–10 дней для контроля Специфическое КОС ЦИСТОЦЕНТЕЗ – БАКАНАЛИЗ МОЧИ лечение ЦИСТОСКОПИЯ – БИОПСИЯ – гидронефроза ТОНОМЕТРИЯ ИСКЛЮЧЕНИЕ НЕОПЛАЗИИ Повторные лабораторные соответствующее ЛЕЧЕНИЕ В ЗАВИСИМОСТИ тесты для контроля ПН лечение ОТ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Повторное УЗИ каждые 1–6 месяцев для контроля состояния почек и уролитиаза Повторный ОКА мочи каждые 1—3 месяца для контроля рH мочи Повторные ОКА и б/х крови – по состояниюсимптомы диагноз предварительный, результаты исследований, действия врача рекомендации по дальнейшим действиям, окончательный, дифф. и др. анамнез выходящие за рамки данного алгоритма 82

Кардиология 10• Симптомы и клинические признаки в кардиологии• Физикальное обследование• Кашель• Асцит• Эхокардиография• Кормление при сердечно−сосудистой патологии

Симптомы и клинические признаки в кардиологии СИМПТОМЫ И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ В КАРДИОЛОГИИ Левожелудочковая недостаточность Правожелудочковая недостаточностьРетроградная (1) Антеградная (4) Ретроградная (6) Антеградная (4) Кашель (2) Вялость Кардиогенный шок Гепатомегалия Одышка (3) Обмороки (7) АсцитСнижение переносимости нагрузок (5) Расширение яремных вен (8)Гидроторакс (кошки) (10) Снижение аппетита (9) Симметричные холодные отеки (11) Бледность слизистых Увеличение СНК Холодные конечности Снижение температуры Снижение АД (10)симптомы диагноз предварительный, результаты исследований, действия врача рекомендации по дальнейшим действиям, окончательный, дифф. и др. анамнез выходящие за рамки данного алгоритма 84

Примечание к алгоритму «Симптомы и клинические признаки в кардиологии» 1. Ретроградная левожелудочковая недостаточность. При ретро- Антеградная левожелудочковая сердечная недостаточность может также дающаяся судорожными состояниями, но принципиально, что в этом случае об- 10градной (от латинского retro – «назад») левожелудочковой сердечной недоста- быть результатом патологий правых камер сердца, при которой правый желу- морок наступает раньше.точности проблема развивается выше места, где локализуется первичная про- дочек неспособен выбросить адекватное количество крови для наполнения ле-блема. Причинами ее развития могут являться любые патологии левых камер вого желудочка, что приводит к неэффективности выброса последнего. Это воз- - Аритмогенные обмороки. Механизм формирования обморока тот же,сердца, которые приводят к повышению давления в левом предсердии и, как можно при критических стенозах легочной артерии, тампонаде сердца, при однако причиной является тяжелое нарушение ритма, при котором значимо стра-следствие, замедление перехода венозной крови от сосудов легких. Сосуды лег- перикардитах или разрывах предсердий, гиповолемическом шоке. дает ударный и минутный объем крови и нарушается перфузия головного моз-ких переполняются кровью, что приводит к развитию симптомов. В клинической га. Подобные обмороки указывают на высокий риск внезапной смерти.практике мы наиболее часто встречаемся с симптомами именно в результате 5. В отсутствие специальных функциональных тестов – симптом до-ретроградного венозного застоя. статочно трудно интерпретируемый, так как выявляется со слов владельца. В - Кашлевые обмороки. У животных с патологиями сердца основным пользу кардиогенной природы может говорить отказ животного продолжать дви- симптомом часто является кашель. В момент приступа интенсивного кашля за 2. Кашель – часто встречающийся симптом при патологиях сердца у со- гаться в обычном темпе. счет резкого изменения внутригрудного давления нарушается приток крови к ка-бак. Возникает в результате компрессии увеличенным левым предсердием ле- мерам сердца, и во время следующего сокращения в аорту и сонную артериювого бронха. Кардиогенный кашель определяется на рентгенограмме в лате- Может указывать на ретроградную и антеградную сердечную недостаточ- выбрасывается недостаточное количество крови. Результатом будет обморок.ральной проекции. В сомнительных случаях, как, например, на рентгенограммах ность. Такие обмороки не опасны.собак карликовых пород и на прямой рентгенограмме собак с деформированнойгрудной клеткой, оценивают выбухание тени в области левого предсердия (ушка Следует помнить, что к подобным симптомам могут приводить большое ко- 8. Расширение яремных вен указывает на значимую ретроградную пра-левого предсердия). Является симптомом патологий левых камер сердца. личество состояний, вызванных некардиогенными причинами: анемией, инток- вожелудочковую недостаточность и тоже является проявлением повышения дав- сикацией, ортопедическими проблемами, любыми видами боли. ления: в правом предсердии и, как следствие, в каудальной полой вене и ярем- У кошек этот симптом выявляется крайне редко, чаще говорит о некардио- ных венах.генной природе. 6. Ретроградная недостаточность правых отделов сердца. Причиной могут являться любые патологии сердца, первично поражающие пра- 9. Снижение аппетита является симптомом большого количества пато- Может также выявляться при компрессии бронха в случаях, когда само вые камеры сердца и приводящие к увеличению давления в правом предсердии. логий, однако оно не относится к числу проявлений, типичных для патологийсердце не увеличено, но сдавление происходит из-за скопления значительного К ним относятся недостаточность трикуспидального клапана, стеноз трикуспи- сердца. Тем не менее, его регистрируют при следующих состояниях.количества жидкости в полости перикарда. дального клапана, стеноз клапана легочной артерии, сопровождающийся вто- ричной недостаточностью трикуспидального клапана в результате высокого си- - Состояния при различных патологиях сердца. В состоянии тяжелой де- 3. Одышка (кардиогенная одышка, обычно экспираторная или смешан- столического давления в правом желудочке, перикардит и другие. В этом случае компенсации – отек легких, гидроторакс, перикардит с тяжелым сдавлением ка-ная). Причиной одышки является избыточное наполнение сосудов легких кровью застаивается кровь в сосудах, по которым кровь притекает в правое предсердие. мер сердца жидкостью в полости перикарда.при недостаточности левых отделов сердца. Механизм – сдавление альвеол лег- В первую очередь переполняется венозной кровью система вен печени, что при-ких окружающими переполненными капиллярами. Если речь идет о венозных ка- водит сначала к гепатомегалии, часто и спленомегалии, а в дальнейшем к про- - Патологии сердца с воспалительным компонентом в остром состоянии –пиллярах, говорят о венозном застое; если о венозных и артериальных – о сме- потеванию жидкой части крови в окружающее пространство и развитию асцита. острый миокардит, острый эндокардит.шанном застое, тяжелой форме недостаточности левых отделов сердца. В такомслучае используется термин «кардиогенная легочная гипертензия». При дальнейшем нарастании давления в правом предсердии происходит - Состояния, сопровождающиеся значительным снижением артериального нарушение дренирования жидкости, образующейся в плевральной полости, и мы давления: декомпенсация с развитием антеградной недостаточности, нарушения Кроме ретроградного механизма застоя, возможно также развитие анте- наблюдаем симптомы гидроторакса. ритма со снижением АД.градного переполнения артериального и далее венозного русла легких при па-тологиях сердца со сбросом крови слева направо: открытый артериальный Важно помнить, что при первичной недостаточности левых отделов сердца - Патологии с выраженной правожелудочковой недостаточностью – выра-проток (Боталлов проток), дефект межжелудочковой перегородки, дефект меж- постепенно развивается кардиогенная легочная гипертензия. В результате это- женный асцит, отек слизистой ЖКТ.предсердной перегородки. го развивается перегрузка правых камер сердца, что в свою очередь рано или поздно может привести к развитию ретроградной недостаточности правых ка- - Следует отметить, что при эндокардиозе митрального клапана аппетит со- Переполнение сосудов кровью определяется с помощью рентгенографии по мер. храняется до момента выраженной декомпенсации, тогда как при ДКМП можетсоотношению артериального, венозного и бронхиального рисунков. При веноз- пропадать на ранних стадиях заболевания с умеренно выраженными другимином или смешанном застое всегда выявляется увеличение левого предсердия. ВНИМАНИЕ! У кошек не бывает кашля при ретроградной недостаточности симптомами сердечной недостаточности. левых камер, однако у кошек, в отличие от собак, гидроторакс выявляется и из- Значительный вклад в диагностику вносит также информация, полученная за правожелудочковой недостаточности, и из-за левожелудочковой недостаточ- 10. Снижение артериального давления – всегда грозный симптом,при эхокардиографии: размер левого предсердия, признаки легочной гипер- ности. Это происходит потому, что жидкость из плевральной полости у кошек указывающий на выраженную декомпенсацию. Оценивают артериальное давле-тензии и другие данные. дренируется как в правое, так и в левое предсердие. К тому же, у кошек кар- ние количественными способами: измерение артериального давления доппле- диогенный асцит встречается гораздо реже, чем у собак. ровскими и осциллометрическими аппаратами для измерения АД, а также паль- В тяжелых случаях, когда давление в капиллярах сосудов легких становит- паторно на бедренной артерии, с оценкой амплитуды пульсовой волны, чтося слишком высоким, начинает преобладать поток плазмы из капилляров в окру- 7. Обмороки не являются симптомом хронической сердечной недоста- отражает систолический компонент давления и сопротивление сосуда в ответ нажающее интерстициальное, а далее и в альвеолярное пространство – отек лег- точности, они могут быть кратковременным эпизодом острой сердечной не- сдавление. Систолический компонент зависит от выброса крови в аорту, диа-ких. При этом наблюдается выраженная одышка, появляется жесткое дыхание, достаточности. столический – от тонуса артерии и ее наполненности кровью.хрипы или крепитация в легких, часто ортопноэ. Кроме того, появляется кашель,связанный с раздражением рефлекторных зон бронхов в результате периброн- Различают несколько видов обмороков у пациентов с патологиями сердца: При снижении артериального давления также обращают внимание на при-хиального отека. - Обструктивные обмороки при патологиях, сопровождающихся об- знаки перфузии периферических тканей: цвет слизистых, СНК, местную темпе- струкцией выносящего тракта левого или правого желудочков (стенозы). При ратуру конечностей, общую температуру. 4. Антеградная недостаточность левых отделов сердца. этом желудочек в обычной ситуации справляется с сопротивлением, вызваннымНеспособность сердца выбросить в аорту достаточное количество артериаль- стенозом, и способен создавать повышенное давление, чтобы протолкнуть не- 11. Отеки. Не являются типичным симптомом патологий сердца у живот-ной крови для функционирования организма (кардиогенный шок) или возмож- обходимое количество крови. Однако на пике физической или эмоциональной ных, но иногда встречаются в следующих случаях.ности осуществлять необходимую физическую активность. Возможные причи- нагрузки выброс становится недостаточным, и в мозг поступает мало крови. Этоны: тяжелые нарушения ритма, обструкция выносящего тракта левого желудочка приводит к развитию гипоксии и обмороку. Иногда в результате гипоксии может - Тампонада сердца в результате перикардита с выраженным сдавлением(например, при стенозе аортального клапана), резкое снижение систолической формироваться патологическая активность ткани головного мозга, сопровож- сердца.функции левого желудочка. 85 - Тяжелая трикуспидальная регургитация при наличии уже сильно выра- женных других симптомов правожелудочковой недостаточности. - Редко – у собак с правожелудочковой недостаточностью и гидротораксом.

Физикальное обследование ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ОТКЛОНЕНИЯ ОТ НОРМЫ, ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ КАРДИОЛОГИЧЕСКИХ ПАТОЛОГИЙАускультация легких (1) Перкуссия грудной клетки Оценка гемодинамики Трахеальный рефлекс (2) Аускультация сердца Пальпация брюшной полости (12)Притупление Очаговое притупление Тимпанический Оценка АД ЧСС (6) Слизистые (3) Ритмичность (7) Экстрасисталия (8) Шумы СНК (4) Мерцательная аритмия (9) Оценка яремных вен (5) Третий тон (10) Четвертый тон (11) Гидроторакс Новообразование ПневмотораксДиафрагмальная Пневмония Расширение желудка (13) грыжа Слева Справа Систолический Диастолический Систало-диастолический В проекции верхушки В проекции основания сердца сердцаВ области верхушки В подмышечной области В подмышечной области В проекции основания Систалический: Аортальный стеноз сердца сердца -недостаточность ТК Открытый артериальный проток (проводной шум) - ДМЖП Недостаточность Аортальный стеноз Недостаточность Открытый артериальный - митральнаямитрального клапана Открытый артериальный аортального клапана проток недостаточность проток (проводной шум) Недостаточность клапа- (проводной шум) ДМЖП на легочной артериисимптомы диагноз предварительный, результаты исследований, действия врача рекомендации по дальнейшим действиям, окончательный, дифф. и др. анамнез выходящие за рамки данного алгоритма 86

Физикальное обследование – комментарии 1. Аускультация легких 4. СНК – скорость обратного наполнения капилляров 10 В результате застоя крови в сосудах легких можно услышать жесткое дыхание. При выражен- В норме около 1 секунды. Увеличение скорости указывает на нарушение перфузии и на значи-ной недостаточности в левых отделах легких возможен избыточный выпот жидкости в интерсти- мое нарушение кровообращения.циальное пространство. В этом случае возможно выявить влажные хрипы или крепитацию. Жесткоедыхание, хрипы, крепитация в сочетании с выраженной одышкой в покое указывают на отек лег- 5. Яремные вены (см. схемы)ких. Локализация патологических дыхательных шумов при застое в малом круге характерна в ме-стах с большим количеством сосудов, то есть у корня легких. При этом они симметричны, с не- 6. ЧСС – частота сердечных сокращенийзначительно большей выраженностью справа. Явно асимметричные хрипы или хрипы,локализованные с лучшей слышимостью в периферии, указывают на некардиогенную природу каш- Этот показатель чрезвычайно вариабелен, зависит от размеров животного и от эмоциональноголя. Это правило в меньшей степени характерно для кошек. статуса на приеме. Заметные отклонения от нормы должны насторожить врача и дать основание для проведения ЭКГ (с целью выявления нарушений ритма и проводимости) и, возможно, для при- 2. Трахеальный рефлекс менения других методов диагностики патологий сердечно-сосудистой системы. Трахеальный рефлекс в норме выявляется у собак. После 2-3 раз интенсивного нажатия по- 7. Экстрасистолияявляется 1-2 кашлевых движения. Патологическим или усиленным рефлекс является, если кашельпоявляется после легкой пальпации или если нажатие вызывает длительные приступы кашля. Экстрасистолия – тон сердца, выслушиваемый преждевременно, ранее ожидаемого. ОбычноНаличие усиленного трахеального рефлекса само по себе не говорит о патологии сердца и может такой тон звучит громче предыдущего. Выявляемая при аускультации экстрасистолия обязатель-выявляться при любом патологическом процессе, приводящем к раздражению рецепторно актив- но требует проведения ЭКГ для определения типа и частоты нарушения ритма.ных зон, отвечающих за рефлекс, от гортани до крупных бронхов, в том числе и в случае ком-прессии увеличенным левым предсердием. 8. Мерцательная аритмия 3. Слизистые оболочки Симптом с большой долей вероятности указывает на патологию сердца, характерен для диа- столической дисфункции левого желудочка. У некоторых пород собак может выявляться в началь- При патологиях сердца, сопровождающихся значимой декомпенсацией, когда есть проявления ных стадиях ДКМП до изменения геометрии и сократительной функции сердца (немецкий дог, ир-антеградной сердечной недостаточности, ухудшается перфузия периферии и слизистые становятся ландский волкодав, среднеазиатская овчарка). У кошек встречается крайне редко.более бледными. Кроме нарушении перфузии, бледность может быть вызвана анемией. При аускультации сердца имеет характерную звуковую характеристику (звук «ботинок в сти- В менее тяжелых случаях иногда выявляется акроцианоз – более темный цвет окрашивания ральной машине»).слизистых в результате переполнения кровью венозных капилляров. При этом появляется «звезд-чатый» рисунок. 9. Третий и четвертый выслушиваемые тоны сердца Цианоз – равномерное синее окрашивание слизистых встречается чаще всего в результа- Третий и четвертый выслушиваемые тоны сердца с большой долей вероятности указывают нате патологий верхних дыхательных путей или неэффективной работы легких. Сердечные при- нарушение ритма или сердечную патологию.чины встречаются редко – при тяжелом отеке легких или «синих врожденных пороках» (ДМЖП,ДМПП, тетрада Фалло). 87

Кашель КАШЕЛЬ РЕНТГЕН Увеличены только правые отделы Увеличение левого предсердияДА СОМНИТЕЛЬНО НЕТЭхокардиография Эхокардиография Кашель некардиогенный Сужение, деформация трахеи Увеличение левого предсердия ДА НЕТ Нет (ЛП/аорта <1,5) Умеренное Выраженное Коллапс трахеи Усиление бронхиального рисункаКашель некаридогенный (соотношение ЛП/оарта (соотношение ЛП/аорта ДА НЕТ < 1,8) > 1,8) Тест фуросемидом Кардиогенный кашель (при отсутствии данных высоковероятен в пользу некардиогенного кашля) Есть эффект Нет эффекта Лечение Бронхит Наличие изменений кардиогенного кашля см. раздел «Заболевания легочного рисунка дыхательной системы» ДА НЕТ Кашель Кашель Эффект Эффект слабо некардиогенный кардиогенный выражен выражен Наблюдение Продожение Кашель Пневмония Наличие объемных у кардиолога лечения некардиогенный см. раздел «Заболевания образований дыхательной системы» в грудной полости ДА НЕТ Новообразование Жидкость Лимфома в грудной полости см. раздел «Заболевания дыхательной системы» НЕТсимптомы диагноз предварительный, результаты исследований, ДА Питомниковый кашельдействия врача окончательный, дифф. и др. анамнез Инородное тело См. раздел Коллапс трахеи рекомендации по дальнейшим действиям, «Заболевания дыхательной выходящие за рамки данного алгоритма системы» 88

Асцит АСЦИТ ВНЕЗАПНО ПОСТЕПЕННО Кровь Пункция Прозрачная илиДиагностика кровотечения геморрагическая Прозрачная жидкость с примесями крови УЗИ печени Разрыв Путевая кровь мочевого в результате пузыря пункции Печень уплотнена, Печень увеличена, сосуды не расширены гипоэхогенна, Некардиогенный асцит сосуды расширены Вероятно кардиогенный асцит 10 Рентген в двух проекциях Увеличение всех отделов Только левые отделы сердца Увеличены только правые отделы сердца Эхокардиография Асцит Патологии Асцит, вероятно, некардиогенный сердца есть кардиогенный Эхокардиография Консультация кардиологасимптомы диагноз предварительный, результаты исследований, действия врача рекомендации по дальнейшим действиям, окончательный, дифф. и др. анамнез выходящие за рамки данного алгоритма 89

Эхокардиография ЭХОКАРДИОГРАФИЯ Жидкость в перикарде ДА НЕТ Камеры сердца увеличены Оценка сократимости миокардаДА НЕТ < 25% > 35% Гидроперикард Оценка митрального клапана Первичная ДКМП Оценка митрального клапана при тяжелой Вторичная ДКМП Оценка трикуспидального клапананедостаточности Изменен Не изменен Выраженнаякровообращения Регургитация Нет регургитации регургитацияНе пунктировать, Нет регургитации лечить ХСН Разрыв ЛП, Первичный при эндокардиозе перикардит Декомпенсация Врожденные пороки, эндокардиоза с сохраненной МК сократительной Внутривенная Пункция функцией миокарда инфузия перикарда коллоидами, не пунктироватьсимптомы диагноз предварительный, результаты исследований, действия врача рекомендации по дальнейшим действиям, окончательный, дифф. и др. анамнез выходящие за рамки данного алгоритма 90

Кормление при сердечно−сосудистой патологии• Одной из главных целей в диетической стратегии при болезнях сердечно-сосудистой системы • Рацион животных с болезнями сердца должен включать нормальный уровень высо- у собак является достижение оптимальной массы тела, вне зависимости от первоначально- кокачественных белков, необходимый для эффективной борьбы с кахексией. го состояния, то есть ожирения (особенно при субклинической форме заболеваний) или исто- Ограничение таких пациентов по белку необоснованно, за исключением случаев сопутствующей щения (при прогрессирующей форме заболеваний). Анорексия — распространенный феномен печеночной энцефалопатии и тяжелой формы почечной недостаточности. Таурин рекомендован среди собак с болезнями сердца, по причине которого часто принимается решение об эвтана- в качестве добавки, так как было показано, что эта серосодержащая аминокислота обладает по- зии. Потеря аппетита может быть напрямую связана с респираторными осложнениями, апати- зитивным эффектом при профилактике и терапии дилятационной кардиомиопатии. ей, сопровождающей сердечную недостаточность, тошнотой вследствие применения медика- ментов или, наконец, использованием кормов с невысокой вкусовой привлекательностью и • Аргинин — предшественник оксида азота (NO), необходимого для поддержания нор- пониженным содержанием натрия и протеина. Выбор привлекательной по вкусу диеты, ча- мального тонуса сосудистой стенки (вазодилятатор). Аргинин в виде добавки к корму позволяет стое кормление небольшими порциями и поощрение животного — вот те меры, которыми не сле- опосредованно бороться с гипертензией. дует пренебрегать в комплексной терапии болезней сердечно-сосудистой системы. • L-карнитин концентрируется в поперечнополосатой и сердечной мускулатуре, играя• У животных с болезнями сердца наблюдается дефицит EPA и DHA, длинноцепочечных Омега-3 ключевую роль в энергетическом обеспечении клетки. Установлена связь между дефицитом L- жирных кислот. Корма с повышенным уровнем EPA-DHA усиливают эффективность терапии сер- карнитина и дилятационной кардиомиопатией. После применения его добавок наблюдались кли- дечной кахексии. нические улучшения. Однако позитивных изменений в эхокардиографической картине следует ожидать после нескольких месяцев лечения.• Строгие ограничения в натрии для пациентов с болезнями сердца, предписываемые до не- давнего времени, оказались безосновательными. Особенно это нежелательно для животных с • Свободные радикалы, ответственные за окисление мембранных фосфолипидов, усугубляют легкой степенью сердечной недостаточности, так как повышается риск прогрессирования забо- течение сердечно-сосудистой патологии. Оксидативный стресс — причинный фактор в развитии левания вследствие активации ренин-ангиотензиновой системы, особенно при одновременном дилятационной кардиомиопатии. приеме блокаторов АПФ. Умеренное ограничение в натрии (< 80—100 мг/100 ккал) рекомендо- вано для пациентов с I и II степенью сердечной недостаточности. Только случаи тяжелой про- • Ежедневный прием антиоксидантов с кормом является одним из ключевых методов пред- грессирующей формы СН оправдывают снижение уровня натрия до 50 мг/100 ккал. упреждения прогрессирования сердечной недостаточности. 10 91

92

Заболеваниядыхательной системы 11• Кашель у собак• Назальные выделения

Кашель у собак АНАМНЕЗ. ОСМОТР НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ ФИЗ. УСИЛЕНИЕ ТРАХЕАЛЬНОГО РЕФЛЕКСА ИСКЛЮЧИТЬ АСКАРИДОЗ, НАГРУЗОК, ОДЫШКА, ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ ДИРОФИЛЯРИОЗ, ТУБЕРКУЛЕЗАРИТМИИ, ШУМЫ В СЕРДЦЕ ОСЛАБЛЕНИЕ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ШУМОВ Соответствующее лечение ЭХОКГ, ЭКГ РН ГРУДНОЙ КЛЕТКИ РН ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ОКА, Б/Х Инородные тела в трахее и пищеводе ОКА, б/х ИССЛЕДОВАНИЕ НА МИКОПЛАЗМОЗ И ХЛАМИДИОЗ Оперативное вмеш-во ДКМП, ЭНДОКАРДИОЗ, Коллапс трахеи Признаки бронхита/ Локализованные о/о Признаки ТРАНСЛАМИНАРНАЯ ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ бронхопневмонии в грудной полости плеврального выпота ОПЕРАЦИЯ Специфическое лечение УЗИ ГРУДНОЙ УЗИ ГРУДНОЙ АБ-терапия АБ-ТЕРАПИЯ ПОЛОСТИ ПОЛОСТИ Симптоматическое лечение СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БИОПСИЯ ПЛЕВРОЦЕНТЕЗ Через 3 дня после операции ХИРУРГИЧЕСКОЕ БАКАНАЛИЗ повторная рентгенография. ЛЕЧЕНИЕ ЦИТОЛОГИЯ При перфорации трахеи или пищевода рентген ежедневно ХИМИОТЕРАПИЯ Б/Х ИССЛЕДОВАНИЕ ПУНКТАТА по состоянию НЕОПЛАЗИЯ ПЛЕВРИТ Повторная Трахеобронхоскопия рентгенография Бронхиальный лаваж Слабая Бакпосев мокроты или отрицательная Титр АБ динамикасимптомы диагноз предварительный, результаты исследований, действия врача рекомендации по дальнейшим действиям, окончательный, дифф. и др. анамнез выходящие за рамки данного алгоритма 94

Назальные выделения АНАМНЕЗ. ОСМОТР. РН ДВУСТОРОННИЕ НАЗАЛЬНЫЕ ВЫДЕЛЕНИЯ ОДНОСТОРОННИЕ НАЗАЛЬНЫЕ ВЫДЕЛЕНИЯ ДЕФОРМАЦИЯ/БОЛЕЗНЕННОСТЬ СПИНКИ НОСА ДЕФОРМАЦИЯ/БОЛЕЗНЕННОСТЬ СПИНКИ НОСАВОЗМОЖНО УСИЛЕНИЕ ТРАХЕАЛЬНОГО РЕФЛЕКСА ОКА, Б/Х НЕОПЛАЗИЯ ОКА, Б/Х РН ГОЛОВЫ РН ГОЛОВЫ РИНОСКОПИЯ РИНОСКОПИЯ БАКПОСЕВ БАКПОСЕВ ИСКЛЮЧЕНЕ МИКОПЛАЗМОЗА/ХЛАМИДИОЗАИСКЛЮЧЕНИЕ АДЕНОВИРУСА, ГЕРПЕСВИРУСА, БОРДЕТЕЛИОЗА ИНОРОДНОЕ ТЕЛО СИНУСИТ МИКОПЛАЗМОЗ БИОПСИЯ УДАЛЕНИЕ И/ТРИНИТ ЛАРИНГИТ ХЛАМИДИОЗ ХИМИОТЕРАПИЯ АБ-ТЕРАПИЯ АДЕНОВИРОЗ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ФАРИНГИТ ГЕРПЕСВИРУС ОПЕРАТ. ВМЕШ-ВО ФРОНТИТ БОРДЕТЕЛЛЕЗ АБ-ТЕРАПИЯ Через 3 дня после операции 11 ПРОТИВОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ повторная рентгенография. СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ При перфорации трахеиВЫЗДОРОВЛЕНИЕ СЛАБАЯ ИЛИ ОТРИЦАТЕЛЬНАЯ или пищевода рентген ДИНАМИКА ежедневно по состоянию МРТ, КТ АБ-ТЕРАПИЯ СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ (ЛАВАЖ СИНУСОВ)симптомы диагноз предварительный, результаты исследований, действия врача рекомендации по дальнейшим действиям, окончательный, дифф. и др. анамнез выходящие за рамки данного алгоритма 95

96

Заболеванияопорно−двигательного аппарата 12• Лечение остеоартроза. Начальная стадия — артросиновит• Лечение остеоартроза. Стадия средней тяжести — развитие• Лечение остеоартроза. Запущенная стадия — разрушение сустава

Лечение остеоартроза. Начальная стадия — артросиновит КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ: ВЫРАЖЕННЫЕ БОЛИ, ВОСПАЛЕНИЕ, ХРОМОТА ЦЕЛЬ СНЯТЬ ВОСПАЛЕНИЕ И ПРЕДОТВРАТИТЬ РАЗВИТИЕ ОСТЕОАРТРОЗА КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОКОЙ СУСТАВА Лучшее противовоспалительное лечение УСТРАНИТЬ Дисплазия тазобедренного сустава АНАЛЬГЕТИКИ НЕСТАБИЛЬНОСТЬ Тройная остеотомия таза Нестероидные противовоспалительныеХОНДРОПРОТЕКТОРЫ Стероидные противовоспалительные, СУСТАВОВ Разрыв крестовидных связок ПИТАНИЕ Коррекция разрыва связок опиоидные препараты КОРРЕКЦИЯ ФИЗИОТЕРАПИЯ ДЕФЕКТА СУСТАВА Рассекающий остеохондрит Хондроитина сульфат и глюкозамин Экстирпация пораженного участка УЛУЧШИТЬ Контроль веса, уровня кальция КОНГРУЭНТНОСТЬ и выскабливание дефекта Специальная поддерживающая диета при заболеваниях опорно-двигательного аппарата СУСТАВА Дисплазия локтевого сустава Коррекция неконгруэнтности Холод, ионотерапия Дисплазия тазобедренного сустава Тройная остеотомия тазасимптомы диагноз предварительный, результаты исследований, действия врача рекомендации по дальнейшим действиям, окончательный, дифф. и др. анамнез выходящие за рамки данного алгоритма 98