Неотложные состояния: спасайте больше жизней в своей практике

Специальное издание Неотложные состояния:спасайте больше жизней в своей практике Аманда Боуг, Рене Дёрфельт, Изабель Гуа-Толло, Кьяра Вальтолина

Неотложные состояния:спасайте больше жизней в своей практике 1

Неотложные состояния: спасайте больше жизней в своей практике Содержание 3 5 Авторы 6 Введение 9 161 Случай первичной травмы 242 Как подготовиться к оказанию неотложной помощи 343 Шок и инфузионная терапия 434 Тактика при нарушениях дыхания 545 Рвота, требующая неотложной помощи 6 Что следует и не следует делать Литература 2

Неотложные состояния: спасайте больше жизней в своей практике АвторыСлева направо: Кьяра Вальтолина, Изабель Гуа-Толло, Рене Дёрфельт и Аманда Боуг. Аманда Боуг помощи и интенсивной терапии. Работает ветеринарным консуль- тантом в Pet Blood Bank и активно интересуется трансфузиологией.Окончила Кембриджский университет по специальности ветеринар- Аманда – президент-основатель Европейской коллегии ветеринар-ный хирург в 1998 г. Прошла дополнительную клиническую подго- ной неотложной помощи и интенсивной терапии (ECVECC) и экс-пре-товку в Королевском ветеринарном колледже и Пенсильванском уни- зидент Европейского общества ветеринарной неотложной помощи иверситете, является сертифицированным специалистом по внутрен- интенсивной терапии (EVECCS). В 2012 г. избрана членом советаним болезням, неотложной медицинской помощи и интенсивной RCVS, в настоящее время является казначеем RCVS. В 2011 г. полу-терапии. Читала лекции по неотложной помощи и интенсивной тера- чила премию BSAVA Melton в благодарность за вклад в ветеринарнуюпии в Королевском ветеринарном колледже в 2003-2008 гг. В сентя- практику мелких животных.бре 2008 г. заняла пост клинического руководителя службы Vets Now,где отвечает за клинические и профессиональные стандарты, а также Рене Дёрфельтза обучение в 53 клиниках неотложной помощи и двух круглосуточ-ных госпиталях. После окончания факультета ветеринарной медицины в ЛейпцигскомЯвляется автором множества публикаций в рецензируемых журналах университете в Германии прошел интернатуру и подготовил диссер-и автором отдельных глав в книжных изданиях, а также входит в тацию по гемодиализу в Клинике по лечению мелких домашнихсостав редколлегии Руководства BSAVA по неотложной медицинской 3

Неотложные состояния: спасайте больше жизней в своей практикеживотных при Свободном университете Берлина. Во время работы в ECVECC. Является председателем мандатной комиссии ECVECC.крупном частном специализированном ветеринарном госпитале Сфера интересов Изабель включает нефрологию, диализ и трансфу-Гамбурга отвечал за неотложную помощь и интенсивную терапию, а зиологию. В свободное от работы время она занимается танцами,также диализ. В 2007-2011 гг. прошел резидентуру по ветеринарной чтением триллеров и пешеходным туризмом.анестезиологии и анальгезии в Венском ветеринарном университетев Австрии. С 2011 г. возглавляет службу неотложной помощи и Кьяра Вальтолинаинтенсивной терапии в Клинике по лечению мелких домашнихживотных при Мюнхенском университете Людвига-Максимилиана. В В 2000 г. окончила факультет ветеринарной медицины Миланского2012 г. получил диплом Европейской коллегии ветеринарной ане- университета, Италия. В течение 4 лет работала в отделении хирур-стезии и анальгезии. Является участником Европейского общества гии мелких животных того же факультета, занимаясь исследователь-ветеринарной неотложной помощи и интенсивной терапии, автором ской работой в рамках подготовки докторской диссертации. В дека-и соавтором множества статей в журналах, провел более 400 обуча- бре 2004 г. в конце докторантуры начала преддипломную практику вющих лекций по темам ветеринарной неотложной помощи и интен- отделении интенсивной терапии (IZA) на кафедре клинических науксивной терапии, анестезии и анальгезии. мелких животных факультета ветеринарной медицины Утрехтского университета в Нидерландах. С июня 2006 г. проходила резидентуру Изабель Гуа-Толло по неотложной помощи и интенсивной терапии в Королевском вете- ринарном колледже в Лондоне. Закончив ее в июне 2009 г., в сентя-Изабель Гуа-Толло заведует отделением интенсивной терапии в бре 2009 г. получила диплом Американской коллегии неотложнойНациональной ветеринарной школе Лиона, Франция (SIAMU). В помощи и интенсивной терапии.1989  г. окончила Высшую школу ветеринарии Мезон-Альфора, С ноября 2009 г. работала в качестве штатного клинического специ-Франция, а в 2005 г. получила степень доктора философии, защитив алиста и лектора в отделении интенсивной терапии (IZA) на кафедредиссертацию на тему «Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая клинических наук мелких животных факультета ветеринарной меди-ось». До основания SIAMU (SA-ICU) в 2002 г. читала лекции по вну- цины в Утрехте. Кошки всегда занимали и занимают особое место втренним болезням. Является экс-президентом EVECCS, в настоящее ее профессиональной жизни. Во время резидентуры по неотложнойвремя занимает должность председателя научного комитета помощи и интенсивной терапии Кьяра сосредоточила свое вниманиеEVECCS. С июня 2014 г. – дипломант и приглашенный специалист на лечении животных с травмами. 4

© Henri Comte Неотложные состояния: спасайте больше жизней в своей практике Введение Каждый практикующий ветеринарный врач может столкнуться с неотложными состояниями, когда от при- нятых в течение первых нескольких часов решений будет зависеть жизнь пациента. И хотя некоторые ветеринарные клиники специализируются на неотложной ветеринарной помощи и в них имеются отделе- ния неотложной помощи и интенсивной терапии, большинство животных с неотложными состояниями попадает к обычным ветеринарным врачам, таким как вы… И очень многое зависит именно от вас. Качественное оказание неотложной помощи важно не только для пострадавшего животного, но и для вас, а также для всего профессионального коллектива клиники. Спасение жизней и знание того, как правильно выполнять эту работу, является большим моральным стимулом для ваших коллег и оставляет неизглади- мое впечатление в памяти владельцев животных. В плане вашей профессиональной репутации и карьеры правильное лечение неотложных состояний дает очень серьезные преимущества. Наилучший способ уменьшить стресс в экстренных ситуациях – быть хорошо подготовленным. Подготовка предполагает не только наличие под рукой соответствующего оборудования, но и проработку возможных сценариев действий. Так, другие специалисты, работающие в экстренных ситуациях, например пожарные и полицейские, проводят обучение в реальных условиях с целью выявления неэффективных действий и способов их устранения. Подобный опыт может применяться и в ветеринарии. Этот специальный выпуск журнала Focus подготовлен четырьмя специалистами в области ветеринарной неотложной помощи и интенсивной терапии. Все они прошли длительное обучение и приобрели уникальный опыт, основанный на анализе собственных ошибок, работе с другими специалистами общей практики и наблюдении за множеством вещей, которые могут оказаться неэффективными при принятии решений в экстренных и стрессовых ситуациях. Мы сфокусировали внимание на наиболее часто встречающихся неотложных состояниях и основных моментах, о которых нам хотелось бы знать в начале своего профессионального пути. Надеемся, что этот выпуск журнала Focus поможет вам хорошо подготовиться. Филипп Марнике, DVM, дипл. ESSEC, Royal Canin 5

Неотложные состояния: спасайте больше жизней в своей практике1. Случай первичной травмы> ОБЗОРДавайте начнем с реального случая, с которым вы могли столкнуться сегодня. Его проработка выявит все значимые практическиеи эмоциональные вопросы, которые необходимо учитывать при работе с реальными пациентами.a Вы находитесь в начале своей ночной смены, когда раздает- Результаты осмотра: ся телефонный звонок от крайне обеспокоенного владельца: • Частота сердечных сокращений: 160 ударов в минутуего собака Люси, стерилизованная сука породы джек-рассел-терьер • Слабый пульсв возрасте трех лет, стала жертвой дорожно-транспортного проис- • Бледность слизистых оболочекшествия. Владелец, находившийся на месте происшествия, сооб- • Время заполнения капилляров >2 секундщил, что после удара Люси попыталась встать, сделала несколько • Частота дыхательных движений: 40 в минутушагов, а затем упала. Сейчас она с трудом дышит и, кажется, испы- • Ослабленные дыхательные шумы дорсально с обеих сторонтывает сильную боль. Владелец уже едет в клинику и будет у вас • У гнетенное состояние сознанияпримерно через 20 минут. • Б олезненная пальпация живота • Т емпература тела: 36 °C1/ В ы готовы иметь дело • Видимая гематома и крепитация при пальпации области левого с экстренной травмой у животного? бедра (Рисунок 1)Читайте далее, после чего мы вернемся к вам с ответами на вопро- • К акие выводы вы сделаете по данным первичного осмотра? Люсисы, возникшие в этом первом случае. находится в состоянии шока? Какой это тип шока? Как вы распоз-• В ы готовы к этой экстренной ситуации? нали это состояние?• К акие изменения в состоянии сердечно-сосудистой, дыхательной • К аким будет наилучшее первичное лечение для стабилизации и нервной систем можно ожидать в результате дорожно-транс- состояния Люси? Если вы решили стабилизировать ее состояние портного происшествия? с помощью инфузионной терапии, какой тип растворов вы выбе-• П опросите вашего ассистента подготовить помещение для прие- рете? Какой объем будете вводить? С какой скоростью? ма Люси.• Ч то вам может понадобиться для оказания первой помощи в этой • Какова наиболее вероятная причина одышки у Люси? экстренной ситуации? • С читаете ли вы, что назначения кислорода будет достаточно дляa Люси принес ее владелец, который находится в крайне стабилизации ее состояния? потрясенном и возбужденном состоянии. Вы предлагаете • В аш ассистент предлагает назначить обезболивающий препарат,владельцу подождать в приемной и просите ассистента принестиему стакан воды или чего-нибудь согревающего, пока проводите поскольку Люси испытывает сильную боль. Что вы думаете обпервичный осмотр пациента. использовании нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП)? Или, возможно, вы предпочтете обезболивающие из семейства опиоидов? Владелец испытывает беспокойство и стресс, ожидая в приемной. Какие действия вы предпримете в отношении владельца? Какую 6

Неотложные состояния: спасайте больше жизней в своей практике© Chiara Valtolina ab Рисунок 1. Люси на приеме: обратите внимание на латеральное лежачее положение, сердечно-сосудистый коллапс (а) и видимую гематому в области левого бедра (b) информацию важно сообщить ему перед проведением диагностики • и сточник кислорода и контур для поточного введения; и лечения собаки? • о пиоидные анальгетики чистого μ-типа (метадон, фентанил, мор- Очевидно, что случай с Люси – это лишь одна из типичных экстрен- ных ситуаций, с которыми вы можете столкнуться во время дежур- фин); ства. Читая описание этого случая, чувствуете ли вы готовность обе- • н абор для выполнения торакоцентеза; спечить Люси наиболее возможную стабилизацию, учитывая ее кли- • п еревязочный материал; ническое состояние? • система мониторинга электрокардиограммы и пульсоксиметрии; • о борудование для ведения базы данных неотложных пациентов. 2/ Ответы для первого случая Пациенты, подобные Люси, обычно находятся в состоянии шока, относящегося к травматическому и характеризующегося вторичной Считается, что пациенты, подобные Люси, пострадавшие в резуль- гиповолемией с наружным или внутренним кровотечением. тате дорожно-транспортных происшествий, имеют политравму, Кровотечение также может быть вызвано переломами длинных труб- поскольку у них наблюдаются серъезные изменения сразу в несколь- чатых костей и/или травмой мягких тканей, как в случае Люси. ких системах органов, особенно в сердечно-сосудистой, дыхатель- Принимая пострадавших животных, мы должны быть готовы иметь ной, нервной и опорно-двигательной системах. дело с другими типами шока дополнительно к гиповолемическому. Ожидаемые изменения вследствие тупой травмы включают: сердеч- Боль, вызванная травмой, может подавлять вазомоторный центр, но-сосудистый шок и кровоизлияние в ткани; одышку, вызванную уши- таким образом влияя на компенсаторную вазоконстрикторную реак- бом легкого, пневмотораксом и/или гемотораксом; неврологические цию периферического кровеносного русла. Острые повреждения и изменения в результате переломов позвонков и черепно-мозговой травма спинного мозга и черепа могут вызвать нейрогенный шок с травмы; кровотечение в брюшную полость; переломы костей и/или потерей периферического симпатического тонуса. Кардиогенный повреждения мягких тканей. Если мы знаем о предстоящем поступле- шок возникает как следствие ушиба миокарда, а аритмия способна нии пациента, пострадавшего в дорожно-транспортном происше- ухудшить перфузию. ствии, нам следует убедиться, что наши помещения оборудованы наи- Распознавание шока у животного проводится путем тщательного лучшим образом для лечения неотложных состояний (см. главу 2). обследования сердечно-сосудистой системы, при этом внимание фокусируют на оценке параметров перфузии: частоте сердечных Нам потребуется: сокращений, качестве периферического пульса, цвете слизистой • м ашинка для стрижки шерсти; оболочки полости рта, времени заполнения капилляров и состоянии • с пирт и хлоргексидин для асептической обработки кожи; сознания (см. главу 3). У собак изменения этих параметров значи- • в нутривенные катетеры разных размеров; тельно различаются в зависимости от того, насколько серьезна • подогретые растворы; гипоперфузия. • наборы для переливания, инфузионные насосы или сжимающие a У Люси отмечается тахикардия, слабый пульс и бледность мешки (для животных средних и крупных размеров); слизистой оболочки полости рта (Рисунок 2) в сочетании с увеличенным временем заполнения капилляров в результате ком- 7

Неотложные состояния: спасайте больше жизней в своей практике© Chiara Valtolina ab Рисунок 2. Люси при поступлении: отмечается тяжелое угнетение сознания (а) и бледность слизистых оболочек (b) пенсаторной периферической вазоконстрикции. Это средняя сте- a Мы назначили Люси кислород поточным методом и устано- пень шока. вили периферический катетер в v. cephalica. Решено было сначала ввести струйно раствор лактата Рингера в дозе 10–20 мл/кг. Пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях животных Поскольку параметры перфузии не нормализовались, мы решили следует осматривать быстро, а любые изменения сердечно-сосуди- повторить струйное введение в дозе 20 мл/кг дважды в течение стой и дыхательной систем должны быть стабилизированы. Важно 15–30 минут. В конце третьего струйного введения Люси имела ста- начать инсуффляцию кислорода во время первичного физикального бильное гемодинамическое состояние. исследования. У любого животного в нестабильном состоянии следует катетеризи- Одышка у Люси определенно связана с ушибом легкого, но значи- ровать вену таким образом, чтобы можно было быстро провести тельное снижение или отсутствие дыхательных шумов дорсально любое лечение, например ввести инфузионные растворы и обезбо- обусловлено пневмотораксом. Введение только кислорода недоста- ливающие, и иметь внутривенный доступ в случае остановки сердца точно для стабилизации одышки, потребуется торакоцентез, возмож- и/или дыхания. но двусторонний (см. главу 4 «Тактика при нарушениях дыхания»). Лечение гиповолемии требует возмещения дефицита циркулирую- Пациенты с политравмой страдают от средней или интенсивной щего объема с использованием внутривенной инфузионной тера- боли, которую следует устранять на этапах первичной стабилизации. пии. Существует три разных типа инфузионных растворов, которые Использование НПВП противопоказано у животных в шоке или с можно использовать для таких пациентов (изотонические растворы нестабильной гемодинамикой. Мы рекомендуем использовать у кристаллоидов, коллоидные растворы, гипертонические растворы таких пациентов чистые μ-опиоиды, например морфин или метадон кристаллоидов, а также кровь и ее компоненты для трансфузии) (0,1–0,2 мг/кг в/в, в/м). Они являются идеальными препаратами для (см. главу, посвященную шоку и инфузионным растворам). уменьшения боли средней интенсивности и острого болевого син- Изотонические растворы кристаллоидов часто рассматриваются как дрома, поскольку оказывают минимальное влияние на сердечно-со- растворы первого выбора. Эти препараты вводятся струйно, а доза судистую систему пациентов. варьируется в зависимости от тяжести гипоперфузии. При травма- тическом шоке с кровотечением или ушибе легкого малые объемы a Люси страдает от острой боли; на стадии начальной стабили- 10–20 мл/кг, первоначально вводимые струйно, предпочтительнее зации мы решили ввести ей 0,2 мг/кг метадона внутривенно. краткосрочных вливаний (обычно 15–20 минут). В конце введения растворов состояние животного необходимо оце- Как только общее состояние Люси стабилизировалось, важно предо- нить заново, чтобы увидеть, присутствует ли улучшение параметров ставить владельцу необходимую точную информацию. Например, сердечно-сосудистой системы и требуется ли дополнительное данные о стоимости лечения, план предполагаемой диагностики и струйное введение препаратов. лечения, прогноз, – все это следует четко обсудить с владельцем. Помимо этого, важно обсудить согласие на возможную сердечно-ле- гочную реанимацию. 8

Неотложные состояния: спасайте больше жизней в своей практике2. К ак подготовиться к оказанию неотложной помощи> ОБЗОРНаиболее значимый фактор успешного лечения пациентов с неотложными состояниями – готовность персонала клиники. В дан-ной главе представлен обзор оборудования для кабинета неотложной помощи, а также подчеркивается важность коммуникации вколлективе и с владельцем животного.Введение нарные лечебные учреждения должны иметь возможность прини- мать неотложных пациентов, обеспечивать немедленную стабилиза-За последние 20 лет неотложная помощь и интенсивная терапия цию их состояния и распознавать ситуации, когда желательнопревратились в одни из самых современных и наиболее динамичных направление животного в отделение интенсивной терапии (ОИТ). Вспециальностей в ветеринарии мелких домашних животных. этой главе рассматривается, как сделать клинику «готовой к неот-Возможности для оказания жизненно важной помощи пациентам ложным состояниям» и гарантировать помощь пациентам и их вла-расширились, а наши клиенты теперь полагаются на помощь более дельцам.высокого качества.Применение таких методик современной интенсивной терапии, как, 1/ Команданапример, искусственная вентиляция легких и гемодиализ, всегдаограничено небольшим числом ветеринарных лечебных учреждений, Ветеринарные врачи несут основную ответственность за диагности-однако пациенты с неотложными состояниями встречаются в любой ку и лечение животных и действуют как лидеры ветеринарной коман-ветеринарной клинике, независимо от ее масштаба. О неотложном ды. В более мелких клиниках ветеринарный врач может работатьсостоянии в ветеринарии, как правило, можно говорить в любом один, и хотя существует возможность обеспечить базовый уровеньслучае, когда по мнению владельца животное страдает острым забо- помощи без участия других клинических специалистов, следует учи-леванием. На практике это означает, что к ветеринарным неотлож- тывать накладываемые подобной ситуацией ограничения. Помощьным состояниям относятся как случаи небольших проблем у живот- квалифицированных ассистентов значительно сказывается на каче-ных, так и смертельно опасные случаи. Важно заметить, что посколь- стве лечения, которое получает неотложный пациент. В идеале,ку владельцы не обладают нужной компетентностью, то до осмотраветеринарным специалистом нельзя установить, насколько стабиль- Рисунок 1. Посетите веб-сайт Европейского обществано состояние животного. неотложной помощи и интенсивной терапии (EuropeanСпособность эффективно справляться с неотложными состояниями Emergency and Critical Care Society) www.eveccs.orgс наибольшими шансами на благоприятный исход для пациента ивладельца зависит главным образом от персонала. Наличие хорошообученной мотивированной команды, способной как к внутреннемувзаимодействию, так и к общению с клиентом, является наиболеезначимым фактором. Кроме этого, необходимо обеспечить соответ-ствующую физическую среду, то есть хорошо оборудованное поме-щение в центре госпиталя/клиники, где будет определяться очеред-ность оказания помощи и будут приниматься меры для стабилиза-ции состояния пациента. Полная готовность крайне важна дляуспешного исхода у животных в критическом состоянии. Все ветери- 9

Неотложные состояния: спасайте больше жизней в своей практикеветеринарные врачи и их помощники при встрече с неотложными чтобы интенсивная терапия могла осуществляться 24 часа в сутки ипациентами должны проявлять заинтересованность в работе с этой семь дней в неделю.группой больных; одни люди успешно справляются с трудными Весь персонал, участвующий в оказании неотложной помощи/интен-задачами на работе, тогда как другие всегда будут находить ее сивной терапии у животных, должен быть заинтересованным и гото-напряженной даже при соответствующей подготовке и помощи кол- вым к дополнительным эмоциональным нагрузкам. Опыт такжелег. В настоящее время для ветеринарных врачей и ассистентов крайне важен, хотя даже неопытный персонал, внимательно относя-существует множество возможностей для профессионального раз- щийся к деталям и способный заметить небольшие изменения ввития в области неотложных состояний и интенсивной терапии и состоянии пациента, может быть значимой частью команды, и мне-получения дополнительной квалификации, подтверждаемой серти- нием таких специалистов не следует пренебрегать. В любом случаефикатами и дипломами; поощряется поддержка ветеринарными полезно поручить одному ассистенту заниматься только однимклиниками своих сотрудников в достижении этих целей (см. веб- пациентом в критическом состоянии, тогда возрастет вероятность,сайт EVECCS, Рисунок 1). что даже небольшие изменения быстро заметят.Для эффективной работы команды обязательно, чтобы все участни-ки знали свои роли, а задачи распределялись соответствующим 2/ Базовые навыки и подготовкаобразом. Ветеринарный врач должен сосредоточиться на задачах,которые способен решить только он. Преимущественно именно он Весь персонал, который может быть привлечен к неотложной помо-устанавливает диагноз и формулирует план лечения, а также выпол- щи, должен быть обучен основным принципам неотложной ветери-няет определенные инвазивные процедуры. От ветеринарного врача нарии, включая эффективную сортировку и стабилизацию основныхтребуется также взять на себя большую часть коммуникации с вла- систем органов. Сортировка – процесс быстрого распределениядельцем, особенно во время поступления пациента, при обсуждении пациентов по группам на основании приоритетности их клиническо-и согласовании плана диагностики и лечения. Ассистент врача спо- го состояния, позволяющий выявить тех, которым требуется неот-собен выполнять широкий диапазон задач, включая осмотр и мони- ложная жизнеспасающая помощь, и гарантирующий, что эта помощьторинг пациента, многие диагностические исследования (например, будет оказана немедленно, прежде, чем пациентам с менее тяже-исследование мазка крови и выполнение рентгенографии) и практи- лым состоянием. Стандартизированный подход к сортировке позво-ческие задачи, например катетеризацию вен (в зависимости от ляет гарантировать, что ничего не будет пропущено при первичномлокальных регулирующих документов). Когда каждому позволено осмотре, а также уменьшает нагрузку, сопровождающую наблюде-сосредоточиться на выполнении своих задач, эффективность коман- ние неотложных состояний. Необходимы регулярная обратная связьды становится максимальной, а помощь пациенту оптимальной; от всех членов команды и поощрение развития навыков, особенно уболее того, возможность применить все свои навыки и умения обе- более молодого персонала.спечивает удовлетворенность своей работой. Если в команде нет Персонал приемной и ассистенты врача обычно первыми, часто пообученных ассистентов, то может потребоваться помощь неветери- телефону, контактируют с владельцами. Естественно, владельцы внарного персонала или даже владельцев (например, когда нужно этот момент могут быть крайне обеспокоены. Очень важно, чтобыудержать животное во время выполнения процедур), а ветеринар- персонал всегда сохранял спокойствие и старался успокоить вла-ный врач должен взять на себя выполнение всех клинических задач.И хотя в некоторых ситуациях это может быть необходимо, подобная Рисунок 2. Неотложные состояния, при которых животноепрактика все же не идеальна. Во всех ветеринарных заведениях, следует сразу же доставлять к ветеринарному врачупринимающих неотложных пациентов, рекомендуется иметь обучен-ный персонал и опытных ассистентов. • Р еспитарторный дистресс-синдромПоскольку неотложные пациенты могут поступать в любое время, а • Т яжелое кровотечениеэффективное лечение может занимать от нескольких часов до • Коллапс/отсутствие сознаниянескольких дней, каждая клиника общей практики обязательно • Быстрое и прогрессирующее увеличение животадолжна иметь возможность работать круглосуточно и после началь- • Неспособность к самостоятельному мочеиспусканиюной стабилизации состояния переправлять животных в более специ- • В незапное возникновение тяжелых неврологическихализированные лечебные учреждения. Если это невозможно, то кли-ника должна иметь на месте персонал для ухода и ветеринарной расстройствконсультации в ночное время. К сожалению, состояние больного • Д лительная рвотаможет стать критическим в любое время, и тогда период, в течение • Тяжелая диареякоторого возможно вмешаться и сократить риск осложнений или • Подтвержденное употребление ядовсмерти, может быть очень краток. Таким образом, нужно признать, • В ыраженная общая слабость или неспособность стоятьчто для оказания помощи при критических состояниях крайне важно, • И нтенсивный болевой синдром 10

Неотложные состояния: спасайте больше жизней в своей практикедельца и получить при этом необходимую информацию, позволяю- Рисунок 3. Контрольный лист сортировкищую понять, нужна ли неотложная помощь. С этим порой возникаюттрудности, так как из-за стресса бывает сложно получить от вла- • Ч астота сердечных сокращенийдельца животного точную информацию. Полезно предоставить пер- • Цвет слизистых оболочексоналу, отвечающему на звонки, список вопросов, которые нужно • Время заполнения капилляровзадать при экстренном вызове. Это поможет получить всю значимую • К ачество пульсаинформацию. При первичном общении с владельцем по телефону в • Частота дыхательных движенийпервую очередь необходимо выяснить, находится ли животное в • Х арактер дыханиясостоянии, угрожающем его жизни. Если ситуация носит именно • Аускультация грудной клетки (сердце и легкие)такой характер, животное следует как можно быстрее доставить в • С ознаниегоспиталь или клинику – оказываемая владельцем первая помощь • С пособность к самостоятельному передвижениюредко бывает эффективна и часто только задерживает госпитализа-цию больного животного. Неотложные состояния, при которых потенциальную угрозу жизни. Гибель животного всегда являетсяживотных следует сразу же доставлять к ветеринарному врачу, пере- результатом нарушения работы одной из этих систем. Хотя другиечислены на Рисунке 2. Жизненно важно, чтобы все члены ветери- повреждения могут быть более заметны, маловероятно, что онинарной бригады знали о приблизительном времени прибытия и о убьют животное, кроме тех ситуаций, когда возможно вторичноепредполагаемой природе проблемы, как только становится извест- влияние на одну из основных систем внутренних органов.но, что больное животное будет доставлено в клинику. Рассмотрим пример, когда у сбитой автомобилем собаки обнаружи-Все ветеринарные пациенты с неотложными состояниями должны вается перелом бедренной кости с большой раной. Хотя этоподвергаться сортировке в течение 5–10 минут после поступления в повреждение может выглядеть очень тяжелым, оно само по себе неветеринарную клинику. Ветеринарные врачи и их ассистенты долж- смертельно. Однако кровотечение в месте перелома способно при-ны быть обучены принципам сортировки и работать как одна коман- вести к гиповолемическому шоку, ухудшению деятельности сердеч-да, чтобы при необходимости сосредоточить внимание на том паци- но-сосудистой системы и смерти. Шок выявляется путем обследова-енте, который наиболее в этом нуждается. Процесс сортировки ния сердечно-сосудистой системы. Таким образом, обследованиевключает синтез информации из анамнеза пациента и данных пер- основных систем внутренних органов служит средством оценки того,вичного клинического осмотра, в особенности основных систем является ли повреждение у животного угрожающим жизни. Всеорганов. параметры должны регистрироваться в момент измерения. БолееПри тяжелых жизнеугрожающих неотложных состояниях отмечаются детальное описание обследования пациентов с шоком (нестабиль-тяжелые расстройства основных систем органов, возникает потен- ность сердечно-сосудистой системы) и одышкой (нестабильностьциальный риск быстрого ухудшения состояния и наступления смер- дыхательной системы) можно найти в следующих главах журнала.тельного исхода. В длинный список легких неотложных состояний После осмотра в рамках сортировки неотложная эмпирическая ста-входят такие проблемы, как например, легкие ранения, легкая тош- билизация может начинаться, например, с оксигенотерапии и/илинота и рвота, полидипсия, «неправильное лечение», поражения кожи инфузионной терапии. Также часто выполняют дополнительныеи хромота, вызванная лишним весом. Хотя по мнению владельцев штатные диагностические исследования. В неотложной ветеринарииэти животные нуждаются в неотложной помощи, сортировка позво- фокусируются на тех методах исследования, которые можно выпол-ляет установить, насколько стабильно их состояние; полноценное нить быстро, с минимальной нагрузкой для животного и которыеобследование и лечение могут быть отложены до тех пор, пока не дают информацию, помогающую выявить и описать угрожающийбудут решены все вопросы с животными, состояние которых угрожа- жизни патологический процесс. Ниже даются описания часто выпол-ет их жизни. няемых методов исследования:Тремя основными системами внутренних органов считают: Минимум лабораторных данных• сердечно-сосудистую систему; МЛД – это набор методов исследования, которые могут выполнять-• дыхательную систему; ся с крайне малым количеством (2 микрогематокритных пробирки)• нервную систему. крови. Обычно он включает гематокрит, общее содержание раство- ренных веществ в плазме крови, концентрацию глюкозы крови иПри сортировке пациентов эти системы всегда обследуют в первую азот мочевины крови (АМК). Интерпретируемые вместе гематокриточередь, независимо от наличия других повреждений. Контрольный и общее содержание растворенных веществ дают информацию осписок, обобщающий ключевые параметры, оцениваемые во время кислородной емкости крови и состоянии сосудистого объема.сортировки, представлен на Рисунке 3. Исследование этих систем Концентрация глюкозы крови может использоваться для диагности-приоритетно, поскольку нарушение функций любой из них несет 11

Неотложные состояния: спасайте больше жизней в своей практике© Amanda Boag Для осуществления начального обследования крайне важно, чтобы все параметры регистрировались в клинической документации стан- Рисунок 4. Ультразвуковое изображение, демонстрирую- дартизированным и детализированным способом. щее мочевой пузырь (помечен) и небольшой объем эхо- После проведения начальных методов исследования и начала генной свободной жидкости в брюшной полости (стрелка) выполнения плана диагностики и лечения, жизненно важно выпол- нять план мониторинга. Он должен четко определять, как часто про- ки жизнеугрожающей гипогликемии, а АМК может быть ранним при- верять животное на наличие патологических отклонений и какие знаком поражения почек и системы мочевыделения. действия в случае обнаружения следует предпринимать. Пример бланка госпитализации показан на обратной странице. Набор анализов кислотно-щелочного состояния, Также требуется подготовка по таким вопросам ведения пациента, электролитов и состояния метаболизма как например, внутривенные катетеры и другие дренажи. В идеале включает концентрацию натрия, калия, хлоридов, ионизи- Внутрибольничные инфекции (ВБИ) могут быть значимой и ката- рованного кальция и лактата, а также кислорода, углекислого газа и строфической проблемой у пациентов в критическом состоянии, а pH. Возможна диагностика широкого диапазона жизнеугрожающих ветеринарные клиники должны иметь ясную тактику снижения риска состояний, некоторые из которых могут требоваться при неотложной ВБИ. Она должна включать обучение персонала мытью рук и барьер- помощи. Идентифицированные при этом дополнительные проблемы ным методам профилактики при уходе за животными, а также регу- служат основанием для оптимизированной дифференциальной диа- лярные проверки ВБИ с обратной связью для персонала. гностики и помогают ветеринарному врачу определить приоритет- Профилактический потенциал мытья рук опирается на рекоменда- ность других методов исследования в общем диагностическом плане. ции ВОЗ по мытью рук в здравоохранении человека. Смотри свобод- Они также служат для определения исходного состояния, относитель- ную ветеринарную адаптацию на странице 13. Регулярные собра- но которого можно будет судить о дальнейших изменениях. ния по случаям осложнений и смертности, обсуждаемые «без обви- нений», также должны быть частью клинической культуры. При их Методики ультразвукового исследования в вольере проведении следует фокусироваться на пациентах, пострадавших от Использование ультразвукового исследования у «постели» больного неблагоприятных осложнений или неточного лечения, не приведших приобретает все большую значимость в рамках неотложной помощи к тяжелым последствиям, и составлять список действий, направлен- (Рисунок 4). Методика УЗИ A-FAST, при которой УЗИ используется ных на уменьшение рисков повторного возникновения подобных для определения свободной жидкости в брюшной полости, адапти- ситуаций. рована из медицины человека и в настоящее время широко приме- няется в неотложной ветеринарии и интенсивной терапии. Все чаще 3/ Коммуникация УЗИ используется для оценки состояния органов грудной клетки с помощью специальной методики, при этом рекомендуется примене- Неотложным пациентам может потребоваться круглосуточная ние методики T-FAST для диагностики заболеваний плевральной и помощь, и очевидно, что целая группа ветеринарных работников перикардиальной полости и vetBLUE® для исследования тканей лег- будет вовлечена в оказание помощи животным в критическом состо- ких. Хотя эти методики не заменяют обзорную рентгенографию янии. Как обсуждалось выше, эта команда обычно состоит из вете- органов грудной клетки, они служат более быстрым и менее стрес- ринарных врачей и их ассистентов. В более крупных госпиталях совым методом получения информации по патологии органов груд- могут быть также задействованы младшие ветеринарные врачи и ной клетки у нестабильных пациентов. ассистенты, которые проходят обучение. Если менее опытные члены команды участвуют в лечении животных в критическом состоянии, крайне важно, чтобы при необходимости у них был простой способ обратиться за помощью к более опытным коллегам. Чтобы интен- сивная терапия была эффективна, жизненно важен хороший уровень коммуникации между персоналом. Вся команда должна быть осве- домлена о предполагаемых/возможных проблемах, а также о том, когда и какие вмешательства (терапевтические или диагностиче- ские) должны быть выполнены. Хотя у некоторых животных ухудше- ние наступает быстро, во многих случаях тщательное наблюдение и последующее раннее распознавание возникающих проблем позво- ляет предпринять соответствующие жизнеспасающие шаги. Лучше заранее предпринять предупреждающие меры, чем лечить пациен- 12

Неотложные состояния: спасайте больше жизней в своей практике 5 моментов ГИГИЕНЫ РУК ПЕПРРЕАОДСЦЕВЕПЫДТУПИРОК,ЛИТНРЕЕНБИУЕЮМЩ ДКОАСКТТЯАМИ ИХПЕРЕД КОНТАКТОМ Design: mondofragilis networkПОСЛЕ КОНТАКТАС ПАЦИЕНТОМ С ПАЦИЕНТОМ С БПИООСЛЛОЕ ГРИИЧСЕКСАККИОМНИТ ЖИ ПОСЛЕ КОНТАКТА С ОКРУЖЕНИЕМ ПАЦИЕНТА1 ПЕРЕД КОНТАКТОМ КОГДА? Помойте руки перед тем, как дотронуться до пациента С ПАЦИЕНТОМ ЗАЧЕМ? Чтобы защитить пациента от патологической микрофлоры на ваших руках2 ПЕРЕД ВЫПОЛНЕНИЕМ КОГДА? Помойте руки непосредственно перед выполнением процедуры, требующей асептики ПРОЦЕДУР, ТРЕБУЮЩИХ ЗАЧЕМ? Чтобы защитить пациента от патологической микрофлоры, включая собственную АСЕПТИКИ микрофлору пациента3 ПОСЛЕ РИСКА КОНТАКТА КОГДА? Помойте руки сразу после появления риска контакта с биологическими жидкостями С БИОЛОГИЧЕСКИМИ (и после снятия перчаток) ЖИДКОСТЯМИ ЗАЧЕМ? Чтобы защитить себя и окружающую среду от патологической микрофлоры пациента4 ПОСЛЕ КОНТАКТА КОГДА? Помойте руки после прикосновения к пациенту или любым объектам из его окружения С ПАЦИЕНТОМ сразу после того, как отойдете от пациента ЗАЧЕМ? Чтобы защитить себя и окружающую среду от патологической микрофлоры пациента5 ПОСЛЕ КОНТАКТА С ОКРУЖЕНИЕМ КОГДА? Сразу после ухода помойте руки после прикосновения к любому объекту или мебели ПАЦИЕНТА в непосредственном окружении пациента, даже если вы не прикасались к пациенту ЗАЧЕМ? Чтобы защитить себя и окружающую среду от патологической микрофлоры пациента 13

Неотложные состояния: спасайте больше жизней в своей практикеРисунок 5. Оборудование для помещения оказания неотложной помощи Базовое СпециализированноеЛабораторное • Ц ентрифуга • Электролиты/газы • Рефрактометр артериальной крови • М икрогематокритные пробирки • Глюкометр • Лактат • Т ест-полоска для определения азота мочевины крови • Свертывание крови • Микроскоп • Биохимия • О борудование для окрашивания мазков крови • Гематологические исследованияВизуализирующие • Ультразвуковой аппарат, способный выявить • Ультразвуковой аппарат,исследования свободную жидкость подходящий для более тщательного исследования • Рентгенография • К ТМониторинг • П ульсоксиметр • В нутривенные • Монитор с большим числомТерапевтическое • Артериальное давление антибиотики параметров: ЭКГ,Другое неинвазивное АД и EtCO2 • К ислород • Внутривенные и оборудование глюкокортикоиды • Т рахеотомические трубки для подачи кислорода • Центральные венозные • Внутривенный • Растворы инсулин катетеры кристаллоидов • Инфузомат (изотоническое • В нутривенные • О тсос возмещение) седативные препараты/ • Экстренный хирургический препараты для индукции • М аннитол или в общую анестезию набор гипертонический раствор натрия • П ериферические • А варийная тревога хлорида катетеры • Д иазепам • Мочевые катетеры • Г люкоза • Эндотрахеальные • Г люконат кальция • Ф уросемид трубки • Опиоидные • Мешки амбу • Набор для торакоцентеза анальгетики • Лидокаин (см. главу про одышку) • Адреналин • Л езвие скальпеля • Атропин • К ачественный и шовный материал источник света • Пластырь для фиксации • Стол для выполнения катетеров манипуляций • Ш прицы и иглы • Машинка для стрижки • С хема введения средств волос для экстренной • Аварийный комплект помощи • Л арингоскоп • Бланки • Т елефонКТ – компьютерная томография; ЭКГ – электрокардиография; EtCO2 – концентрация CO2 в конце выдоха. 14

Неотложные состояния: спасайте больше жизней в своей практикета, у которого уже наступило значительное ухудшение. Невозможно ложение для аварийного комплекта/зажимов/катетеров. Это воз-переоценить значимость детализации получаемой информации. можно, если специально назначенный сотрудник будет отвечать заКаждый раз, предпринимая какие-либо действия в отношении паци- аварийное оборудование, включая поддержание необходимого егоента, следует фиксировать их в документации. Это позволит судить количества под рукой и запасов на складе.об изменении состояния пациента в ходе госпитализации. Для этого Оборудование и лекарственные средства, рекомендованные дляразличные формы документов размещаются на вольере животного и помещения оказания неотложной помощи, перечислены нав других помещениях клиники. Рисунке 5. Важно помнить, что эффективность оборудования зави-Для успешного лечения ключевое значение имеет коммуникация с сит от того, насколько эффективно им пользуется персонал, поэтомувладельцем. Владельцы часто испытывают стресс и крайнее беспо- следует сосредоточиться на обучении сотрудников обращению скойство за животное во время первичного осмотра. Вероятны слу- оборудованием, а не на постоянной покупке новых инструментов.чаи, когда им впервые приходится иметь дело с ветеринарной бри- Помещение следует также регулярно мыть. Полезно использоватьгадой. Им часто приходится принимать сложные решения, касающи- график мытья помещений с письменной регистрацией, кто выполнялеся уровня оказываемой помощи и оплаты лечения. Важно быстро уборку. Регулярная уборка жизненно важна для минимизации рискаустановить доверительные отношения между клиентом и клиниче- внутрибольничной инфекции (ВБИ), поскольку пациенты в критиче-ской командой. Всем врачам и ассистентам, работающим с неот- ском состоянии особенно восприимчивы к развитию ВБИ. Вольерыложными пациентами, настоятельно рекомендуется пройти обуче- всех пациентов в критическом состоянии следует убирать как мини-ние навыкам коммуникации. Важно регулярно развивать эти навыки мум раз в сутки, а также обеспечивать им доступ к воде и чистуютак же, как и клинические. подстилку, в идеале лучше использовать Vet-bed© ввиду его гидро- фобных свойств. У лежачих пациентов может быть полезно примене-4/ Требование к помещениям ние матрасов. Собакам в достаточно стабильном состоянии полезны и оборудованию регулярные прогулки – не следует недооценивать силу солнечного света и свежего воздуха. Качественный уход за критическими паци-Все ветеринарные клиники должны иметь специальные помещения, ентами базируется на способности ассистентов обеспечить целост-где проводится прием неотложных пациентов. К этой комнате необ- ный уход. Помещение для оказания неотложной помощи обычноходимо по возможности обеспечить доступ из любых помещений используется для собак и кошек одновременно, и хотя полностьюбольницы, кроме основного вестибюля. Занятый здесь персонал разделять их непрактично, персонал должен знать о потенциальномдолжен быть глубоко заинтересован в работе с неотложными паци- стрессе для кошек от нахождения близко к собакам и предприни-ентами. Такая работа носит крайне напряженный характер и не всем мать все меры для минимизации взаимодействия.подходит. Эффективность оказания неотложной помощи зависит от Помещение для оказания неотложной помощи всегда должно бытьслаженной командной работы хорошо обученного, опытного персо- готово к поступлению пациентов, полностью укомплектовано гото-нала, способного заметить малейшие изменения при уходе за вым к использованию экстренным оборудованием, формами согла-животным в критическом состоянии. Раннее распознавание и иден- сия и другими бланками для срочного использования.тификация проблем с большей вероятностью приведут к лучшимисходам для пациентов. В идеале, помещение должно быть доста- Заключениеточно большим, чтобы вместить несколько вольеров для животных.Важно расположение помещения. Хотя в него должно быть легко Все ветеринарные клиники сталкиваются с неотложными пациента-попасть, оно, тем не менее, должно обеспечивать тишину и условия ми; при этом следует уделить часть внимания планированию и сфо-для спокойной работы персонала. кусироваться на соответствующей подготовке ветеринарного персо-Помещение должно быть хорошо организовано, а оборудование все нала. Эти случаи можно лечить по самым высоким стандартам, ивремя находиться в одном месте, то есть иметь стандартное распо- подобная практика будет с лихвой вознаграждена. 15

Неотложные состояния: спасайте больше жизней в своей практике3. Шок и инфузионная терапия > ОБЗОР Многие пациенты, поступающие по неотложным показаниям или для интенсивной терапии, имеют признаки циркуляторного шока (гипоперфузии). Ветеринарный врач должен уметь быстро оценивать состояние пациента, чтобы определить степень гипоперфу- зии и начать стабилизацию, одновременно проводя необходимые исследования. Начальное обследование пациента с шоком должно проводиться быстро и основываться главным образом на оценке состояния сердечно-сосудистой системы. Гиповолемический и распределительный шок являются двумя наиболее часто наблюдаемыми видами шока у мелких животных. Лечение этих двух типов шока основывается на возмещении циркулирующего объема и улучшении параметров перфузии с использованием инфузионной терапии. Изотонические растворы кристаллоидов часто используют как инфузионные растворы первого ряда в лечении гиповолемии и распределительного шока. Дозы и методы введения будут зависеть от того, насколько серьезна гипоперфузия.1/ Шок A) Что такое шок?a Милли – домашняя короткошерстная стерилизованная Термином «шок» называют клинический синдром, а не специфиче- кошка в возрасте 6 лет. Владелец сообщил, что в течение ское заболевание. Шок – состояние недостаточности кровообраще-последних нескольких дней Милли ела меньше, но пила больше, а в ния, а перфузия тканей достигает уровня, при котором доставкапоследние сутки у нее пропал аппетит. В это же время у нее разви- кислорода не соответствует потребностям пациента. Ткани и клеткилась рвота, при этом кошку рвало водой сразу же после ее употре- подвергаются воздействию сниженной или неадекватной концентра-бления. Владелец также сообщил, что в последние несколько недель ции кислорода и питательных веществ до такой степени, что метабо-Милли стала мочиться больше, чем в норме. лизм полностью изменяется. Важно помнить, что если гипоперфу-Во время первичного осмотра у Милли отмечалось угнетение созна- зию тканей не устранить быстро, она может привести к нарушениюния, но с сохраненной реакцией. Частота сердечных сокращений функций и недостаточности внутренних органов (полиорганнаясоставила 130 в минуту; периферический пульс был слабый, отмеча- недостаточность – ПОН) и гибели пациента.лись бледность слизистых оболочек и увеличенное время заполне-ния капилляров. При аускультации сердца отклонений не было. B) Классификация шокаЯремные вены были расширены (Рисунок 1).Частота дыхательных движений составила 36 в минуту на фоне Циркуляторный шок является наиболее распространенной формойповерхностного дыхания. При аускультации легких патологиче- шока у животных и дополнительно классифицируется на четыре типаские дыхательные шумы не отмечались. У Милли отмечалась боль по основной причине. Это разделение крайне важно, поскольку раз-при пальпации краниальной части живота. Температура тела: ные формы шока могут требовать разных протоколов лечения.36,7 °C. Шок в целом классифицируется, как показано в Таблице 1. Две наиболее распространенные формы шока у наших пациентов –• Ч то вы думаете о результатах исследования сердечно-сосудистой гиповолемический и распределительный. системы Милли? C) Ш ок и оценка состояния сердечно-• У Милли шок? Какой тип шока, по вашему мнению, наиболее сосудистой системы вероятен? Тщательное исследование сердечно-сосудистой системы обеспечи-• К акое лечение вы выберите для стабилизации состояния Милли? вает крайне важную информацию не только о первичных проблемах• К ак вы оцените реакцию на лечение? с сердцем, но также о состоянии перфузии. 16

Неотложные состояния: спасайте больше жизней в своей практике D) Г иповолемический и распределительный шок у собак В ситуации гиповолемического шока без осложнений параметры сердечно-сосудистой системы варьируют в зависимости от тяжести шока, как показано в Таблице 2. Яремные вены при осмотре не расширены.© Chiara Valtolina Распределительный шок у собак Несмотря на то, что у пациента отмечаются проявления распредели- Рисунок 1. При поступлении Милли получила кислородную тельного шока, часто изначально наблюдается адекватный циркуля- поддержку и инфузионную терапию. Температуру тела кон- торный объем (относительная гиповолемия). Этот объем «недоста- тролировали с помощью нагревателя воздуха (Bair Hugger) точно распределяется» по причине острой периферической вазоди- латации, вызванной воспалительными цитокинами или бактериаль- Исследование сердечно-сосудистой системы должно включать ными токсинами. У пациентов при распределительном шоке состоя- оценку следующих показателей: ние может проявляться в гипердинамической (тахикардия, ускорен- • ч астота сердечных сокращений (ЧСС) и ритм сердца; ный пульс и широкий «гипердинамический» характер пульса, гипе- • х арактер периферического пульса; ремированные слизистые оболочки с быстрым заполнением капил- • к орреляция между пальпацией пульса и аускультацией сердца; ляров) или в гиподинамической фазе шока (тахикардия, слабый и • цвет слизистых оболочек; нитевидный пульс, красные застойные слизистые оболочки и увели- • время заполнения капилляров; ченное время заполнения капилляров). Цвет слизистых оболочек и • аускультация сердца; увеличенное время заполнения капилляров – это именно то, что • растяжение яремных вен. отличает собак с гиповолемическим или кардиогенным шоком от пациентов с распределительным шоком (Рисунок 2). Уровень сознания и разница между базовой температурой и темпе- ратурой периферии тела также могут использоваться, но являются E) Г иповолемический более субъективными. и распределительный шок у кошек Быстрое распознавание шока у животных обязательно, чтобы гаран- тировать быструю стабилизацию состояния. По этой причине важно Диагностика гипоперфузии, обусловленной гиповолемическим или помнить, что шок по-разному проявляется у кошек и собак. распределительным шоком, у кошек несколько более сложна по сравнению с собаками. Слизистая оболочка полости рта у кошек обычно более бледная, а оценка изменений характера периферического пульса у них хотя и возможна, но затруднена в связи с их размерами. У кошек шок часто проявляется гиподинамическим и декомпенсиро- ванным состоянием, характеризуемым несоответствующей бради- кардией (частота сердечных сокращений ниже 140 в минуту), арте- Таблица 1. Классификация шока Категории Гиповолемический Распределительный Кардиогенный Обструктивный гипоперфузии Неадекватный внутрисосудистый Неправильное распределе- Недостаточность Сниженный удар- Этиология объем ние внутрисосудистого объе- сердечного ный объем из-за гипоперфузии ма, возникающее из-за пери- «насоса» обструкции сердеч- ферической вазодилатации ному выбросу Частые причи- Кровотечение Сепсис Кардиомиопатии Выпот в полость ны Рвота и диарея ССВР (SIRS) Тяжелые перикарда Потеря ориентации Анафилаксия клапанные пороки Тромбоэмболия в пространстве Тяжелая аритмия легочной артерии 17

Неотложные состояния: спасайте больше жизней в своей практике Таблица 2. Исследование сердечно-сосудистой системы при неосложненном гиповолемическом шоке у собак Частота сердечных Легкий Шок средней степени Острый сокращений и компенсированный тяжести и некомпенсированный 150–170 Цвет слизистых оболо- шок шок чек 130–150 170–220 Нормальный Бледный/розовый Крайне бледный, серый Время заполнения Быстрое < 1 с Почти нормальное < 1,5 с Медленное (> 2 с) капилляров или отсутствует Амплитуда пульса Повышенная Умеренно сниженная Сниженная Продолжительность Слегка уменьшенная Средне уменьшенная Уменьшенная пульса риальной гипотензией (систолическое АД ниже 90 мм рт. ст.) и гипо- Поскольку клинические признаки гипердинамического шока у собак термией (ниже 35 °C) (Рисунок 3). часто отсутствуют, синдром системной воспалительной реакции Слизистые оболочки у кошек становятся серыми или бледными, а (SIRS), часто сопровождающий распределительный шок, предпола- время заполнения капилляров значительно увеличивается. гается и диагностируется у кошек на основании следующих критери- Брадикардия и периферическая вазоконстрикция вносят вклад в ев (должно присутствовать 3 или более из них): развитие гипотермии, которая, в свою очередь, ухудшает брадикар- дию и гипотензию. Причины того, почему у кошек развивается несо- • ректальная температура > 39,7 °C или < 37,8 °C; ответствующая брадикардия, пока еще не до конца изучены. Среди • ч астота сердечных сокращений > 225 в минуту или < 140 в минуту; предполагаемых причин: стимуляция парасимпатической нервной • ч астота дыхательных движений > 40 в минуту; системы дополнительно к симпатической нервной системе, вовле- • ч исло лейкоцитов > 19 500 клеток/мкл или < 5000 клеток/мкл, или ченной в компенсаторную реакцию на шок, отвечающую за эффект замедления сокращений сердца; сниженная реакция катехолами- повышение количества незрелых форм в крови более чем на 5 %. нергических рецепторов у пациентов с гипотермией; раннее нару- шение функций миокарда. a Отвечая на вопросы к описанному случаю, констатируем, что Милли страдает от шока средней степени, характеризуемого Рисунок 2. Собака в состоянии распределительного шока: отмечаются красные застойные слизистые оболочки© Chiara Valtolina ab 18

Неотложные состояния: спасайте больше жизней в своей практике Целями неотложной инфузионной терапии являются: • с табилизация эффективного циркулирующего объема; • с табилизация перфузии органов и тканей; • с табилизация артериального давления.© Chiara Valtolina A) Проведение инфузионной терапии у пациентов с шоком Рисунок 3. Кошка с шоком получает начальную инфузион- ную терапию Обратите внимание: введение инфузионных растворов пациентам с шоком следует выполнять только внутривенно угнетением сознания, несоответствующей брадикардией, бледно- и никогда подкожно. стью слизистых оболочек и гипотермией. Наиболее вероятно, что Подкожный путь введения никогда не должен использоваться по мы диагностируем гиповолемический шок, вызванный потерей жид- следующим причинам. кости при полиурии и рвоте. Мы решили выполнить катетеризацию вены и начать инфузионную • П ериферическая вазоконстрикция, как компенсаторная реакция терапию. В то же время мы решили медленно согреть Милли, завер- на шок, препятствует всасыванию введенных подкожно растворов. нув ее в плед и используя Bair Hugger (см. блок «тактика в отноше- нии гипотермии при шоке»). • Н евозможно ввести значительные объемы жидкости. • Инфузионные растворы медленно достигают сосудистого ком- 2/ Интенсивная инфузионная терапия партмента, где они требуются. Интенсивная терапия должна рассматриваться как обязательная У более крупных животных установка одного или нескольких катете- часть неотложной помощи у госпитализированных пациентов. ров позволяет ввести большие количества растворов быстрее. У Неотложная инфузионная терапия является обязательным элемен- новорожденных или более мелких животных в качестве альтернати- том в лечении острых потерь жидкости из внутрисосудистого про- вы может использоваться внутрикостный метод (в плечевую или странства (гипоперфузия, вызванная гиповолемическим и распре- бедренную кость вводят подкожные иглы 22–23 размера). делительным шоком) и может использоваться для повторной ста- билизации и поддержания баланса воды, электролитов и основных B) Доступные инфузионные растворы кислот. Инфузионную терапию следует рассматривать как «медикаментоз- Для лечения шока производят различные инфузионные растворы ное лечение» аналогично другим методам, используемым на практи- (Рисунок 4). ке, а эффект от ее использования оценивать с точки зрения преиму- ществ и возможных осложнений, связанных с ней (чрезмерная • Р астворы кристаллоидов для изотонического возмещения объема гидратация). Отсутствуют протоколы инфузионной терапии или (0,9 % раствор хлорида натрия, раствор Рингера, раствор готовые назначения, установленные соответственно заболеваниям Хартманна). пациентов или состоянию перфузии; план лечения должен постоян- но изменяться в зависимости от клинического состояния и потреб- • Г ипертонические растворы кристаллоидов (раствор хлорида ностей животного. натрия с концентрацией 4,5–10 %). • Коллоидные растворы Обратите внимание: как вы можете видеть, гипотонические растворы не упоминаются. Гипотонические растворы (то есть, с меньшей тоничностью в сравнении с плазмой), например, 0,45 % раствор хлорида натрия с 2,5 % раствором глюкозы или 0,18 % раствор хлорида натрия с 4 % раствором глюкозы, никогда не используют в качестве растворов для лечения гиповолемии. Помимо того, что они не создают адекватного увеличения циркули- рующего объема, они могут приводить к быстрому снижению осмо- лярности плазмы и вызывать серьезные изменения концентрации натрия в плазме крови (острая гипонатриемия), приводя к развитию тяжелых неврологических осложнений. 19

Неотложные состояния: спасайте больше жизней в своей практикеC) Изотонические растворы кристаллоидовИзотонические растворы кристаллоидов имеют одинаковый с вне-клеточной жидкостью состав. Эти растворы наиболее часто исполь-зуются при интенсивной терапии шока, экономичны, и их можнонайти в любой ветеринарной клинике. Все кристаллоидные раство-ры перераспределяются в интерстициальное пространство: только20–40 % введенного объема останется во внутрисосудистом про-странстве спустя час. Эта характеристика делает кристаллоидныерастворы идеальными для использования у пациентов с гиповоле-мией и дегидратацией. Необходимо тщательное наблюдение,чтобы поддерживалось достаточное увеличение внутрисосудисто-го объема.D) Дозы растворов кристаллоидов © Amanda BoagВ литературе часто упоминают так называемые шоковые дозы рас- Рисунок 4. Доступные для интенсивной терапии различ-творов кристаллоидов, которые у собак составляют 60–80 мл/кг, а у ные типы инфузионных растворовкошек 40–60 мл/кг. В настоящее время под интенсивной инфузион- Рисунок 5. Сдавливающий мешок. У собак среднего иной терапией подразумевается не введение больших количеств жид- большого размера при быстром введении растворов мож-кости, а скорее применение дозы (болюса) жидкости, соответствую- но использовать сдавливающий мешокщей потребностям конкретного пациента и тяжести гипоперфузии.Болюс обычно вводят в течение 15–30 минут, а не свыше часа, какрекомендуется в некоторых руководствах (Рисунок 5).У собак в зависимости от тяжести шока можно ввести:• 1 0–20 мл/кг при компенсированном шоке;• 2 0–40 мл/кг при шоке средней степени;• 4 0–60 мл/кг при остром и декомпенсированном шоке.Интенсивная инфузионная терапия должна проводиться у кошек и © Amanda Boagсобак по-разному. Кошки не способны переносить введение боль-шого объема жидкости, как это могут делать собаки. При введениибольшого объема жидкости скорее возникнет отек легких у кошек,чем чрезмерная гидратация у собак. Именно по этой причине следу-ет быть крайне осторожным при проведении инфузионной терапии укошек. Требуется регулярно и часто наблюдать не только за параме-трами сердечно-сосудистой системы, но также и за частотой сер-дечных сокращений и дыханием.У кошек по этой причине предпочтительнее периодическое введениенебольших объемов изотонических растворов кристаллоидов:10–20 мл/кг в течение 15–30 минут, независимо от тяжести гипо-перфузии. Болюсное введение можно повторять сразу же, еслинеобходимо, пока не будут нормализованы параметры перфузии. Укошек возможно использовать шприц емкостью 50 см3 и вручнуювводить болюс жидкости, поскольку так лучше контролируется коли-чество и скорость введения.Следует помнить, что у пациентов с гипотермией снижается реакциякапилляров на введение жидкости. Поэтому важно определить и 20

Неотложные состояния: спасайте больше жизней в своей практикемедленно нормализовать температуру тела до того, как агрессивно F) Коллоидные растворыстабилизировать состояние животного.Если животные не отвечают на введение изотонических растворов Растворы синтетических коллоидов (в Европе доступны коллоидныекристаллоидов адекватно, их состояние необходимо оценить повтор- растворы гидроксиэтилового крахмала (ГЭК) с концентрациейно с клинической точки зрения. Дополнительные растворы, которые 6 и 10 %) содержат макромолекулы разного размера, которые немогут использоваться: коллоидные растворы и гипертонические рас- могут легко пройти через мембрану сосудов; они способны задер-творы хлорида натрия. жать жидкость в сосудистом компартменте, увеличивая, таким обра- зом, онкотическое давление. Коллоидные частицы обычно взвеши-E) Г ипертонические растворы ваются в 0,9 % растворе хлорида натрия. хлорида натрия Растворы синтетических коллоидов вызывают большее увеличение сосудистого объема, по сравнению с изотоническими растворамиГипертонические растворы хлорида натрия (от 4,5 до 10 %) вытяги- кристаллоидов, одновременно с введением меньшего объема жид-вают воду в интерстициальное и внутриклеточное пространство по кости.причине их высокой тоничности по сравнению с тоничностью плаз-мы крови. Поэтому их никогда не следует использовать у животных с Показания к введению коллоидных растворовшоком, которые страдают также от дегидратации. Растворы коллоидов эффективны в ситуациях, когда:Существует два основных показания к применению гипертоническихрастворов хлорида натрия. • р астворы кристаллоидов недостаточно стабилизируют гемодина- мику;• И нтенсивная терапия пациентов с гиповолемическим шоком, которые страдают также от черепно-мозговой травмы. • н еобходимо ввести меньшее количество жидкости; • н аблюдается повышение сосудистой проницаемости.• И нтенсивная терапия у более крупных пациентов, когда невоз- можно ввести изотонические растворы кристаллоидов достаточно Дискуссия по безопасности коллоидных растворов быстро для восстановления циркулирующего объема за соответ- В ряде недавно проведенных исследований применения у человека ствующий период времени. коллоидных растворов продемонстрировано, что введение синтети- ческих коллоидов (ГЭК и декстран) пациентам в критическом состо-Важно не превышать дозу 2–4 мл/кг у кошек и 4–6 мл/кг у собак, янии сопровождается развитием коагулопатии и острого поврежде-вводимую более чем за 20 минут. ния почек (ОПП), а также ухудшением исходов. По этой причине в настоящее время применение коллоидных растворов в медицине Тактика в отношении человека значительно ограничено. гипотермии при шоке Дилемма в ветеринарии сохраняется: да или нет Гипотермия (< 35 °C), особенно у кошек, может коллоидам? существенно ослаблять реакцию сердечно-сосуди- До сих пор отсутствуют окончательные убедительные данные о том, стой системы на интенсивную инфузионную тера- что использование коллоидов у собак и кошек сопровождается кли- пию. Необходимо медленно и последовательно нически значимыми побочными эффектами. Однако доказательная согревать пациента с гипотермией, пока он полу- база слаба ввиду отсутствия крупномасштабных исследований, чает начальную интенсивную инфузионную тера- посвященных этому вопросу. В этом отношении показания и дозы пию. Важно не пытаться быстро привести темпе- для применения коллоидов до сих пор базируются на рекомендаци- ратуру тела к нормальным цифрам у пациента с ях по инфузионной терапии JAAHA от 2013 г. Рекомендуется знать о гипоперфузией. Быстрое повышение температуры побочных эффектах. тела способно вызвать острую периферическую вазодилатацию, которая ухудшит перфузию тка- Дозы коллоидных растворов ней. Изначально можно использовать одеяла, Коллоидные растворы должны использоваться осмысленно у паци- чтобы избежать дальнейших потерь тепла, или ентов без изменений свертывающей системы и без признаков ухуд- устройства для нагрева воздуха (Bair Hugger). шения функций почек. Максимальная суточная доза не оценивалась у ветеринарных паци- ентов, и потому принято следовать рекомендациям для человека. Обобщая, можно сказать, что для препаратов гидроксиэтилкрахмала следует применять максимальную суточную дозу 20 мл/кг. 21

Неотложные состояния: спасайте больше жизней в своей практике© Chiara Valtolina ab Рисунок 6 (a, b). Лабрадор-ретривер, поступивший с тяжелым кардиогенным шоком, одышкой, асцитом и наджелудочко- вой тахикардией, вызванными дилатационной кардиомиопатией Коллоидные растворы могут назначаться малыми дозами 3/ Другие типы шока по 5–10 мл/кг в течение 15–30 минут. A) Кардиогенный шок G) Наблюдение пациентов с шоком на фоне проведения инфузионной Кардиогенный шок возникает, когда снижается способность сердца терапии работать в качестве насоса и поддерживать адекватный потребно- стям пациента ударный объем. Этот тип шока возникает, главным Повторные физикальные исследования и оценка сердечно-сосуди- образом, вследствие поражения миокарда (кардиомиопатии), стых параметров являются наилучшим способом наблюдения паци- острой декомпенсации клапанных пороков сердца или аритмий. ентов и реакции на инфузионную терапию. Пациенты не должны Очень часто заболевания сердца могут вызвать кардиогенный шок рассматриваться как стабильные с точки зрения кровообращения, вместе с застойной сердечной недостаточностью с появлением пока параметры перфузии не вернутся к нормальному или приемле- одышки (Рисунок 6). мому для данного пациента уровню. Распространенными заболеваниями у собак, вызывающими кардио- генный шок, являются дилатационная кардиомиопатия, разрыв сухо- a Мы решили лечить шок у Милли, используя инфузионную жильной хорды или тяжелое дегенеративное поражение клапанов и терапию, и выбрали для этого изотонический раствор кри- тяжелые аритмии. Распространенные заболевания у кошек включа- сталлоидов, например, лактат Рингера. Мы ввели начальный болюс ют гипертрофическую и дилатационную кардиомиопатию. Для уста- 20 мл/кг в течение 20 минут. новления диагноза при подозрении на кардиогенный шок требуется После первого болюса отмечалось улучшение клинического состоя- использовать информацию, полученную из анамнеза и исследова- ния: пульс стал сильнее, а частота сердечных сокращений увеличи- ния сердечно-сосудистой системы. У этих пациентов отмечается лась до 160 в минуту. Мы решили ввести еще два болюса по 10 мл/кг тахикардия, часто с неправильным ритмом, слабый пульс и блед- каждый в течение 20 минут, одновременно введя метадон в дозе ность слизистой оболочки полости рта с увеличенным временем 0,2 мг/кг для лечения боли в животе. В конце третьего болюса пульс заполнения капилляров. При аускультации сердца часто отмечаются значительно улучшился, Милли стала реагировать, а частота сердеч- сердечные шумы или ритм галопа. Яремные вены часто расширены, ных сокращений составила 190 в минуту. Результат неинвазивного и можно различить пульсацию. Нередко возникает одышка, вызван- измерения артериального давления с использованием Допплера ная отеком легких. составил примерно 100 мм рт. ст. Шоковое состояние у Милли раз- Лечение должно фокусироваться на улучшении параметров перфу- решилось, но мы продолжили наблюдать ее, повторно оценивая зии путем разумного применения фуросемида и инотропных препа- параметры перфузии в течение нескольких последующих часов, ратов (например, добутамина, пимобендана, дигоксина). чтобы гарантировать, что клиническое состояние не ухудшится. Инфузионная терапия противопоказана. 22

Неотложные состояния: спасайте больше жизней в своей практикеB) Обструктивный шок • увеличенное время заполнения капилляров; • п риглушение тонов сердца при аускультации;Обструктивный шок, вероятно, является наименее распространен- • д илатацию и растяжение яремных вен, парадоксальный пульс.ной формой шока в ветеринарии и может быть вызван различнымизаболеваниями, например, выпотом в полость перикарда, напря- Лечение обструктивного шока включает устранение обструкцииженным пневмотораксом и расширением и перекрутом желудка венозного возврата (например, перикардиоцентез, торакоцентез или(вследствие сдавления каудальной полой вены). Характерные клини- декомпрессия желудка при его перекруте). Инфузионная терапияческие признаки включают: может применяться, но ее эффективность спорна. Фуросемид проти- вопоказан.• т ахикардию;• б ледность слизистых оболочек; 23

Неотложные состояния: спасайте больше жизней в своей практике4. Тактика при нарушениях дыхания > ОБЗОР Пациенты с одышкой являются самыми сложными среди пациентов с неотложными состояниями. При одышке возникает выра- женная кислородная депривация, поэтому такие пациенты находятся в истинно неотложном состоянии. Небольшое снижение поступления кислорода может стать вопросом жизни и смерти. Одышка не всегда сопровождается существенным повышением частоты дыхательных движений (тахипноэ). Иногда из-за необходимых дыхательных усилий животные не могут одновременно увеличивать частоту дыхания. При сортировке пациенты с одышкой всегда должны рассматриваться как страдающие острым угрожающим жизни состоянием. Быстрый подсчет частоты дыхания, проведение соответствующей стабилизации и терапии жизненно важны. С другой стороны, следует прекратить все ненужные действия с животным, поскольку любая дополнительная мышечная активность, сопровождае- мая нагрузкой или возбуждением, у этих пациентов увеличивает потребность в кислороде и потенциально способна снизить его поступление. Причины одышки многочисленны и разнообразны. После первичной стабилизации с помощью кислорода ветеринарный врач должен определить локализацию причины одышки в дыхательной системе. В данной главе представлен обзор тактики в отношении пациентов с одышкой, а также на клинических примерах проиллюстриро- ваны важные диагностические и терапевтические вопросы.1/ Собака с одышкой А) Неотложная терапияa Марли, полуторагодовалая стерилизованная сука смешанной Начальная стабилизация пациента с затрудненным дыханием долж- породы с массой тела 11 кг, поступила с неотложным состо- на быть быстрой, без стрессового воздействия. Обязательно сле-янием, заключавшимся в прогрессирующей одышке при ходьбе. дует обеспечить проходимость дыхательных путей. Инородный материал, например слизь, следует удалить отсосом. ИнородныеВо всех случаях начальная сортировка пациентов с неотложными тела также должны быть удалены. Окончательную проходимостьсостояниями проводится по алгоритму ABC. Во время сортировки дыхательных путей обеспечивает интубация. Однако она являетсяоценивают тяжесть одышки и риск смертельного исхода для пациен- единственным методом, если пациент находится в коме или подта. Во время обследования дыхательной системы выполняют осмотр общей анестезией. Если обструкцию верхних дыхательных путейдыхательных путей, оценивают частоту дыхания, работу дыхания, нельзя устранить быстро, кислород можно подать непосредственнослышимые дыхательные шумы (например, стридор), выполняют в трахею на короткий период времени через трахеальную канюлю.аускультацию легких, перкуссию легких и оценивают цвет слизистых Для того чтобы обойти верхние дыхательные пути, из-за обструк-оболочек. ции или для длительной терапии, может быть выполнена трахео­ томия.a У Марли частота дыхания составила 24 в минуту с выражен- У каждого пациента с затрудненным дыханием для снижения имею- ной работой дыхания и заметными парадоксальными движе- щейся или потенциальной гипоксии должна выполняться оксигено-ниями брюшной стенки. Выраженный стридор слышен на вдохе. терапия. Существуют разные способы подачи кислорода.Аускультация и перкуссия легких в норме, кроме ранее упомянутогостридора. • В самых простых случаях его можно подать потоком через кисло-Параметры кровообращения были непримечательны: частота сер- родную трубку. При этой методике концентрацию вдыхаемогодечных сокращений 96 в минуту, бледно-розовые слизистые оболоч- кислорода можно повысить примерно до 30 %. При мощном пото-ки, время заполнения капилляров 1–2 секунды, пульс хорошего ке кислорода некоторые животные, особенно кошки, отворачива-наполнения, теплые конечности и сохраненное сознание. ют голову от потока газа и начинают дышать только атмосферным воздухом. 24

Неотложные состояния: спасайте больше жизней в своей практике • В ведение кислорода с помощью кислородной маски более эффек- ных катетеров и укладка для рентгенографического исследования. тивно. Следует использовать прозрачные маски. Нужно отметить, Эти действия следует осуществлять, только если они абсолютно что наложение маски может вызвать стресс у тех животных, кото- необходимы. рые этого не переносят. Для уменьшения стресса можно использовать медикаментозное лечение; хорошим выбором будет внутримышечное введение бутор- • Меньший стресс вызывает введение кислорода через кислород- фанола. Другие варианты седации представлены в Таблице 1. Все ный воротник, который можно изготовить из «елизаветинского вышеописанное подходит для применения при заболеваниях верх- воротника», прикрытого спереди целлофановой пленкой (напри- них дыхательных путей. При заболеваниях плевральной полости и мер, пищевой) (Рисунок 1). Однако у некоторых животных, осо- паренхимы легких положительный эффект от снижения стресса сле- бенно у крупных собак, в ограниченном пространстве воротника дует сопоставить с потенциальным снижением дыхательных усилий, могут повышаться влажность и температура. Поэтому 1/4 окруж- обусловленным седацией. ности воротника всегда следует оставлять открытой. a Начальная стабилизация у нашего пациента выполнялась • П ри использовании назальных кислородных катетеров содержа- посредством кислорода через маску и затем через носовые ние кислорода может быть повышено до 60 %. Носовые катетеры катетеры, а также путем внутримышечного введения буторфанола в можно расположить в вентральных носовых ходах у пациентов в дозе 0,3 мг/кг. После седации стал возможен визуальный осмотр сознании, используя местные анестетики. Установка катетеров полости рта, который продемонстрировал отек тканей в каудальной может вызывать значительный стресс, особенно у кошек с одыш- части глотки (Рисунок 2). кой. Чтобы повысить количество вдыхаемого кислорода, поток Во время более детального клинического осмотра была выявлена кислорода при использовании трубки, маски и носовых катетеров гипертермия с температурой тела 40,6 °C. Седация буторфанолом должен составлять примерно 100–400 мл/кг. помогла снизить температуру. Дополнительно к этому начали прове- дение внутривенной инфузионной терапии с помощью сбалансиро- • К ислородная клетка представляет собой еще одну возможность ванного раствора электролитов. для проведения оксигенотерапии. В этом случае животное не испытывает стресса и получает 40–60 % кислорода с вдыхаемым B) Определение локализации воздухом. Однако имеется кратковременная потеря кислорода поражения, вызвавшего одышку через отверстия в клетке, что затрудняет безопасные и регуляр- ные осмотры пациента. Следующим и наиболее важным шагом является определение локализации поражения, вызвавшего одышку. Следует дифферен- Кроме того, важным фактором при стабилизации пациентов с одыш- цировать поражения верхних и нижних дыхательных путей, кой является уменьшение стресса. Одышка – весьма неприятное плевральной полости, стенки грудной клетки, паренхимы легких и ощущение, при котором люди и животные обычно крайне тревожны. даже нереспираторные причины, например, тяжелую анемию или По этой причине их не следует подвергать, насколько это возможно, метгемоглобинемию. Часто это можно сделать просто на основе дополнительному стрессу. Стрессовыми факторами могут быть, клинического осмотра, но в некоторых случаях могут потребоваться например, чрезмерные ручные манипуляции, введение внутривен- дополнительные визуализирующие методы исследования. Локализация поражения, вызвавшего одышку, значительно влияет Рисунок 1. Собака с самодельным кислородным воротни- на выбор терапии. Если она правильная, то наступает быстрое ком, изготовленным из «елизаветинского воротника» облегчение симптоматики. Если имеется стридор, то он обычно слышен при первом осмотре© Chiara Valtolina пациента. Как правило, он указывает на заболевание верхних дыха- тельных путей. По локализации одышку можно дополнительно раз- делить на поражение верхних или нижних дыхательных путей, в соответствии с фазой дыхания, в которую она возникает. Инспираторная одышка обусловлена, главным образом, болезнями верхних дыхательных путей, а экспираторная – болезнями нижних дыхательных путей, тогда как смешанную одышку вызывают болезни паренхимы легких. Характер дыхания также может помочь в определении локализации поражения. Пациенты без одышки демонстрируют синхронный характер дыхания между животом и грудной клеткой. Возможно воз- никновение асинхронного дыхания; оно описывается в блоке ниже. 25

Неотложные состояния: спасайте больше жизней в своей практике© René Dörfelt C) Л ечение затрудненного дыхания после определения локализации Рисунок 2. Ларингоскопическая картина глотки Марли де- монстрирует отек тканей При поражениях верхних дыхательных путей следует предпринять попытку устранить обструкцию. При возможности нужно попытаться Патологическая подвижность грудной клетки может возникать при дать кислород, используя метод с обходом верхних дыхательных поражениях грудной клетки, например, переломах ребер. путей. Это можно сделать с помощью назофарингеальных или При аускультации усиление дыхательных шумов указывает на назотрахеальных воздуховодов, интубации и, в крайних случаях, тра- болезнь паренхимы легких, а ослабление – на заболевание хеостомии. Как уже указывалось, для снятия стресса у пациента плевральной полости. Использование перкуссии делает возможной можно использовать буторфанол. дополнительную дифференцировку, особенно у собак. У пациентов с болезнями нижних дыхательных путей эффективны Тимпанический звук при перкуссии указывает на скопление воздуха также оксигенотерапия, седация и, если требуются, противокашле- в плевральной полости (пневмоторакс) или легких (например, при вые препараты. В этом случае буторфанол оказывает более мощ- бронхиальной астме). Тупой, приглушенный звук при перкуссии ный, по сравнению с кодеином, противокашлевый эффект. говорит о наличии жидкости или тканей, например, отека легких или При заболеваниях плевральной полости из нее должен быть удален кровоизлияния. У пациентов с сердечными шумами, затрудненным инородный материал (воздух или жидкость) с помощью торакоцен- дыханием и усиленными дыхательными шумами в дифференциаль- теза. При поражении плевральной полости, вызванной грыжевым ную диагностику включают отек легких. Дифференциальная диагно- выпячиванием органов брюшной полости, например, у пострадав- стика локализации поражения трудна при смешанных заболеваниях, ших с диафрагмальной грыжей и тяжелой одышкой, может потребо- например, пневмотораксе в сочетании с легочным кровотечением ваться неотложное хирургическое вмешательство. В случаях, когда (ушиб). желудок попадает в грудную клетку, временно уменьшить одышку Одышка вследствие нереспираторных причин обычно не сочетается может гастроцентез. со значительными изменениями характера дыхания или изменения- Пациентам с переломами ребер следует назначить подходящий ми при аускультации и перкуссии, но вместо этого отмечается уве- анальгетик, например, системные опиоиды или адекватный местный личение частоты дыхания и возможно усиление работы дыхания. анестетик в виде межреберной блокады. При болезнях паренхимы легких причину следует дополнительно a У нашей собаки основной находкой стал четкий инспиратор- дифференцировать посредством рентгенографии, ультразвукового ный стридор с выраженным абдоминальным компонентом или лабораторных исследований. В случае пневмонии могут допол- дыхания. Аускультация и перкуссия легких в норме, кроме упомяну- нительно назначаться внутривенно антибиотики широкого спектра того дыхательного шума со стороны верхних дыхательных путей. действия. В случае бронхиальной астмы одышку можно лечить тер- Поражение, вызвавшее затруднения при дыхании, располагалось в верхних дыхательных путях. Асинхронное дыхание При нормальном дыхании грудная клетка и живот двигаются «синхронно». При заболева- ниях, включая разрыв диафрагмы, паралич диафрагмы или существенное увеличение работы дыхания любой причины, может отме- чаться «парадоксальный» или «асинхронный» тип дыхания. Он может включать следующие отклонения. • С падение внутрь межреберных промежутков на вдохе из-за отрицательного давления на вдохе • Спадение внутрь брюшной стенки на вдохе • Смещение внутрь нижних ребер на вдохе из-за сокращения диафрагмы • С мещение внутрь ребер на вдохе 26

Неотложные состояния: спасайте больше жизней в своей практикеУстановка носовых катетеровМатериал: Процедура: © Chiara Valtolina• Мягкий мочевой катетер • Некоторое количество лубриканта • Катетер фиксируют на месте, например, с или зонд для кормления с местным анестетиком помещают помощью шва, напоминающего «китай- в преддверие носа и на кончик скую ловушку для пальца», или клеем по• М аркер катетера слизисто-кожной границе у носовой• Л убрикант с местным ане- складки и одним швом или клеем на лбу • З аранее отмеряют на катетере рас- или ниже скуловой дуги стетиком стояние от кончика носа до лате-• Ш овный материал рального угла глаза и ставят метку• И глодержатель маркером• Н ожницы• Зажим • Немного поднимают кончик носа• В качестве альтернативы • К атетер вводят в ноздрю и направ- подшиванию можно ляют его вентро-медиально в вен- использовать тканевой тральный носовой ход клей • Катетер осторожно продвигают вперед, пока метка не поравняется с кончиком носабуталином 0,01 мг/кг, который вводят внутримышечно. При подо- визуализироваться до 2-го порядка, начиная от трахеи. Однакозрении на кардиогенный отек легких наилучшим вариантом является выполнение рентгенографического исследования может привести квведение фуросемида в дозе 2–4 мг/кг. Фуросемид также можно стрессу у пациента из-за необходимости точного фиксирования еговводить внутривенно капельно с постоянной скоростью в дозе расположения, к тому же оно сопровождается облучением. По этой0,1–0,6 мг/кг/час. причине рентгенографическое исследование может проводиться,Неторакальные болезни должны диагностироваться соответствую- только если пациент стабилен. Для точной оценки необходимы изо-щим образом, а после установления диагноза следует провести бражения в двух проекциях. У нестабильных пациентов может бытьцеленаправленную терапию. получено одиночное дорсовентральное изображение, чтобы иметь примерное представление о ситуации, но интерпретировать его сле-a Нашему пациенту из-за подозрения на аллергическую реак- дует с осторожностью. цию был назначен дифенгидрамин и преднизолона 21-водо- Ультразвуковое исследование несет меньше стресса пациенту и нерода сукцинат. Поскольку они не привели к улучшению, под анесте- сопровождается облучением. Среди прочих доступен метод иссле-зией был проведен ларингоскопический осмотр. Отмечался замет- дования T-FAST (торакальное сфокусированное исследование сный отек гортани с ее обструкцией. Для облегчения состояния паци- помощью УЗИ при травме). При нем в шести местах ищут воздух илиента можно было установить назотрахеальную или трахеостомиче- жидкость (в каудальной части легких, в области сердца и с обеихскую трубку. Отек был устранен посредством местного нанесения сторон в области вентральной диафрагмы), а также оцениваютфенилэфрина. После пробуждения у пациента отмечалось дыхание заполнение сердца и паренхиму легких. В то же время при некото-исключительно с умеренным стридором. Назофарингеальная кисло- рых состояниях, например, при выпоте в полость плевры, он можетродная трубка была оставлена на месте до следующего утра. В каче- быть выявлен с помощью ультразвука, а затем удален путем торако-стве возможной причины этого отека предположительно была назва- центеза.на аллергическая реакция, например, на укус насекомого. Для диагностики одышки может быть эффективен анализ газов арте- риальной крови. После начальной стабилизации особенно полезноD) Дополнительные методы решить, нужно ли пациенту больше кислорода, поскольку в крайне диагностики тяжелых случаях может потребоваться искусственная вентиляция легких.Для оценки тяжести и установления причины одышки можно исполь- Парциальное давление кислорода в артериальной крови (PaO2) нижезовать ряд дополнительных методов диагностики, а именно рентге- 80 мм рт. ст. рассматривается как признак гипоксии, а ниженографию и ультразвуковое исследование. При рентгенографиче- 60 мм рт. ст. – тяжелой гипоксии. Если при тяжелой гипоксии послеском исследовании паренхима легких и дыхательные пути могут использования менее инвазивных методов оксигенотерапии не 27

Неотложные состояния: спасайте больше жизней в своей практикеТоракоцентез Процедура:Материал: • В олосы выбривают в межреберных пространствах от 7 до 10• Машинка для стрижки волос• Д езинфектант • Определяют место торакоцентеза на уровне 8–9 межре-• Катетер-бабочка для кошек и мелких собак, игла для берного пространства: – Середина расстояния между позвоночником и груди- подкожных инъекций для собак либо венозный кате- ной у кошек тер (размер 16–20) или специальный катетер на игле – Д орсальная часть грудной клетки у собак при подозре- для торакоцентеза для всех видов животных нии на наличие воздуха• 3 -ходовый краник – В ентральная часть грудной клетки, если имеется• Удлинитель подозрение на наличие жидкости• Шприцы емкостью 20–50 см3 в зависимости от разме- ров пациента • В кожу проникают иглой, направленной перпендику-• Емкость для жидкости лярно грудной стенке• О тсос, если предполагается выведение большого коли- чества воздуха или жидкости • Проколов кожу, иглу перенаправляют под малым углом• П ерчатки либо дорсально (если имеется подозрение на воздух),• М естный анестетик, например лидокаин, может либо вентрально (если подозревается жидкость) для использоваться для обезболивания при блокаде пенетрации плевры межреберных нервов • Присоединяют удлинитель, 3-ходовый краник и шприц к игле, если это не было сделано ранее • С оздают отрицательное давление шприцом и эвакуиру- ют содержимое из грудной клетки, одновременно удер- живая иглу на месте© René Dörfelt © René Dörfeltнаступает улучшение, следует рассмотреть необходимость искус- 2/ Кошка с одышкойственной вентиляции легких. Ее также следует рассматривать упациентов с усиленной работой дыхания, даже если PaO2 выше Введение60 мм рт. ст. Это обусловлено тем, что со временем у таких пациен-тов наступает утомление дыхательных мышц, что сопровождается Диагностика и стабилизация состояния кошек с одышкой считаетсяострым ухудшением оксигенации. одной из наиболее сложных задач, с которой можно столкнуться вДля оценки состояния пациентов с одышкой не всегда подходит неотложной ветеринарии. Помимо сразу назначаемого кислорода,пульсоксиметрия. Как правило, невозможно правильно подсоеди- требуется быстрая оценка типа дыхания, а также сердечно-сосуди-нить датчик пульсоксиметра (например, на языке) у пациентов с стой и дыхательной систем, чтобы определить локализацию причи-одышкой или возбуждением. Только при использовании отражающих ны одышки. Часто необходимы легкие седативные препараты, чтобыдатчиков, например, на основании хвоста, можно получить надежные создать условия для выполнения определенных процедур, напримеррезультаты. Насыщение кислородом ниже 95 % при гипоксии и ниже торакоцентеза, и более детализированного физикального исследо-90 % при тяжелой гипоксии требует оксигенотерапии. вания. 28

Неотложные состояния: спасайте больше жизней в своей практикеA) Начальный подход © Chiara Valtolinaa Присцилла – 4-летняя стерилизованная кошка породы мейн- Рисунок 3. Присцилла при поступлении находится в кисло- кун. При возвращении домой владелец обнаружил кошку в родной клетке. Обратите внимание на глубокое угнетениесаду под кустом с явными признаками одышки. Владелец сразу же сознаниядоставил кошку в ветеринарную клинику.Ветеринарный анамнез: у Присциллы ранее не было проблем со • Какую можно предложить дифференциальную диагностику?здоровьем; она регулярно вакцинировалась и подвергалась дегель- • С чем связано вентральное ослабление дыхательных шумов?минтизации. Присцилла преимущественно домашняя кошка, но • Какова начальная тактика в отношении Присциллы? Каков прио-также возможно, что она выходила из дома и контактировала с дру-гими кошками. Владелец сообщил, что, вероятно, в течение послед- ритет?них нескольких дней кошка вела себя немного тише, чем обычно, и • К акие методы лечения вы бы решили применить?аппетит у нее был хуже. Владелец никогда не слышал, чтобы кошка Диагностика и стабилизация состояния кошек с одышкой считаетсякашляла или чихала. одной из наиболее сложных задач, с которой можно столкнуться вВы начинаете проводить быстрое начальное физикальное исследо- неотложной ветеринарии. Кошка с одышкой — крайне нестабильныйвание, одновременно дав кошке кислород с помощью поточной пациент, часто не расположенный к принудительному удерживанию,методики. У Присциллы отмечается угнетение сознания, но с сохра- что сопровождается риском ухудшения одышки и может привести кнением реакций (Рисунок 3). остановке дыхания.Частота сердечных сокращений составила 120 в минуту со слабымпульсом. Слизистые оболочки розовые/бледные, а время заполне- 1) Что не нужно делатьния капилляров более 1 секунды; яремные вены не расширены. Первое правило, которое следует запомнить: нельзя выполнять диа-Частота дыхательных движений 50 в минуту, характер дыхания гностические вмешательства, которые могут нести существенныйбыстрый и поверхностный, часто с открытой пастью. риск или ухудшать состояние пациента. Фактически, животное сНа фоне продолжения подачи кислорода решено провести аускуль- одышкой может погибнуть на рентгеновском столе, если мы попыта-тацию сердца и грудной клетки без дополнительного стресса для емся выполнить рентгенографию в качестве начального исследова-пациента. Во время аускультации сердца обнаружен систолический ния. Точно также пациент с одышкой может умереть на столе в кли-шум 2/6, а аускультация грудной клетки выявила ослабление дыха- нике, если мы попытаемся силой удерживать его, чтобы провестительных шумов вентрально симметрично с обеих сторон. полное физикальное исследование, получить образец крови илиТемпература тела: 39 °C. катетеризировать вену. Новая технология 2) Что нужно делать Так что же мы должны делать для лечения кошки с одышкой? Любая У пациентов с болезнями сердца концентрация в кошка, поступающая в клинику, будет испытывать стресс от пере- плазме крови мозгового натрийуретического возки в сумке. Очень часто введение кислорода в клетку или в сумку пептида (BNP) часто бывает повышена (измеря- для перевозки и применение так называемой тактики «без рук» в ется в виде nt-pro-BNP). В ряде исследований течение некоторого времени способно помочь в достаточной степе- показано, что концентрация в плазме крови ни успокоить пациента и облегчить дыхание. Выбор способа подачи nt-pro-BNP при обусловленной поражением серд- ца одышке выше, по сравнению с некардиальной одышкой. С помощью уровня nt-pro-BNP можно сделать вывод относительно причины одышки (выявление или исключение кардиогенных при- чин). Недавно на рынке появился так называе- мый «приклеточный» SNAP-тест. Пограничное значение для кардиогенной одышки составляет 2447 пмоль/л с чувствительностью 81 % и спе­ цифичностью 73 %. 29

Неотложные состояния: спасайте больше жизней в своей практикекислорода будет зависеть от доступного оборудования и от того, должно быть выполнено, как только кошка успокоится, с одновре-какой из методов принесет меньше стресса. менной подачей кислорода.Эти несколько минут полезны для получения важной информации у Наша задача – быстро определить степень поражения, вызвавшеговладельца и оценки характера дыхания. одышку, путем наблюдения характера дыхания и выполнения аускультации грудной клетки при одновременном проведении диф-B) Физикальное исследование ференциальной диагностики наиболее вероятных заболеваний, чтобы сразу же стабилизировать состояние пациента (Таблица 1).Быстрое физикальное исследование, фокусирующееся на оценке Исследование сердечно-сосудистой системы должно включатьхарактера дыхания, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, оценку состояния перфузии и аускультацию сердца. Учитывая, чтоТаблица 1. Локализации поражений, вызвавших одышку, и наиболее часто встречающиеся дифференциальные диагнозыЛокализация Характер дыхания Аускультация груд- Дифференциальная диагностика ной клетки Острый или хронический ринит, полипы Верхние Обструктивная одышка носа или глотки, отек глотки, отек гортанидыхательные Увеличенная начальная Хрипы при дыхании (воспаление, инородные тела или инспираторная фаза с или стридор часто новообразования), паралич гортани и пути усилием на вдохе слышны без синдром брахицефалической обструкции стетоскопа дыхательных путей Кардиогенный отек легких, Легочная Рестриктивная одышка Специфическая новообразования, ушиб легкого, паренхима Смешанное дыхание, как аускультативная паразитарная пневмония (Aelurostrongylus на вдохе, так и выдохе картина, сухие хрипы abstrusus) и редко аспирационная Нижние и крупнопузырчатые пневмониядыхательные Обструктивная одышка влажные хрипы Хронические бронхиальные патологии, Увеличенная начальная Усиление бронхиальная астма пути экспираторная фаза с дыхательных шумов сПлевральная усилием выдоха хрипами при Пневмоторакс, плевральный выпот Кашель аускультации (вызванный левожелудочковой полость Рестриктивная одышка недостаточностью, новообразованием, Поверхностное и Ослабленные пиотораксом, травмой) ускоренное дыхание, часто дыхательные шумы асинхронное при аускультацииТаблица 2. Дозы седативных препаратовЛекарственные Тип лекарственных Способ при- Доза Желаемый эффект средства средств менения Седация и вазодилатация легочных венМорфин Чистый μ-опиоид В/м, в/в (п/к) 0,1 мг/кг Седация Седация и противокашлевый Метадон Чистый μ-опиоид В/м, в/в (п/к) 0,1–0,2 мг/кг эффектБуторфанол Агонист/антагонист опиоидов В/м, в/в (п/к) 0,1–0,3 мг/кг СедацияАльфаксалон Общий нейростероидный анестетик, блокатор ГАМК- В/м 1–2 мг/кг Седация при заболеваниях рецепторов верхних дыхательных путейАцепромазин Фенотиазин В/м, в/в (п/к) 5–20 мкг/кг 30

Неотложные состояния: спасайте больше жизней в своей практикезастойная сердечная недостаточность является частой причиной Анамнез у кошки с одышкойодышки у кошек, при первичном осмотре следует распознать клини-ческие признаки, которые могут указывать на патологию сердца Достоверный анамнез у кошки с одышкой может(расширение яремных вен, пульсация яремных вен, ритм галопа, дать основную информацию для лучшего понима-сердечные шумы). В равной степени важна температура тела, ния первичной патологии, вызвавшей одышку.поскольку такие заболевания, как застойная сердечная недостаточ- Важно выяснить у владельца, имеет ли кошканость и травмы, часто сопровождаются у кошек гипотермией. доступ на улицу и есть ли в доме другие кошки (следует также уточнить состояние здоровья дру-a При первичном осмотре у Присциллы выявлены вторичные гих животных). Важно задать вопрос о том, когда клинические признаки периферической гипоперфузии (несо- появились клинические признаки и уточнитьответствующая брадикардия, розовые/бледные слизистые оболочки характер их прогрессирования. Нужно помнить,и увеличенное время заполнения капилляров) и рестриктивная что владельцу бывает сложно заметить неперено-одышка с поверхностным и учащенным дыханием, характерные для симость физических нагрузок, если кошка ведетпоражения плевральной полости. Наличие жидкости в полости плев- преимущественно малоподвижный образ жизни.ры подтверждается аускультацией легких и отсутствием дыхатель- Важно спросить, был ли у кошки кашель, так как уных шумов вентрально. кошек он возникает в основном при патологииШум в сердце может сначала привести ветеринарного врача к мысли бронхов и почти никогда в случае заболеванияо том, что основной причиной одышки является застойная сердечная легких или плевральных полостей из-за разного,недостаточность. Однако температура тела у Присциллы повышена, по сравнению с собаками, распределения кашле-а гипертермия никогда не бывает обусловлена застойной сердечной вых рецепторов.недостаточностью.C) Использование седативных плевральных полостей. В таких случаях в качестве терапевтической препаратов в лечении кошек и диагностической процедуры обязателен торакоцентез. У кошек он с одышкой может выполняться с помощью иглы-бабочки, 3-ходового запорного краника и шприца емкостью 10 или 20 см3 (см. блок о торакоцентезеДля большинства кошек эффективна легкая седация. Полезно пом- на с. 28). Полученную жидкость всегда подвергают цитологическомунить, что стресс, обусловленный одышкой, только ухудшает саму исследованию, а образец следует сохранить для посева.одышку. По этой причине рекомендуется назначать препараты, В неотложных ситуациях данных начального физикального исследо-которые могут уменьшить потребность в кислороде и чувство вания и информации, полученной из анамнеза, должно быть доста-одышки. Так как изначально нам не известна первичная причина точно для начала лечения с целью стабилизации состояния пациен-одышки, мы не рекомендуем использовать седативные препараты, та. Возможны ситуации, при которых у пациента настолько выраженакоторые могут отрицательно повлиять на сердечный цикл, напри- одышка, что будет невозможно провести физикальное исследова-мер, αα2-адреномиметики (медетомидин и дексмедетомидин) или ние: в таких исключительных случаях следует попытаться стабилизи-седативные препараты семейства фенотиазинов (ацепромазин). ровать состояние пациента с помощью седативных средств и путемРекомен­дованные препараты для седации у пациентов с одыш- назначения глюкокортикоидов, бронходилататоров и фуросемида.кой – чистые μ-опиоидные препараты (метадон и морфин) или опи-оидные агонисты/антагонисты, например буторфанол. Альфаксалон a В случае Присциллы приоритетным является облегчениетакже может применяться путем внутримышечного введения, если одышки и поэтому торакоцентез должен быть приоритетнееранее упомянутые лекарственные препараты не оказали достаточ- катетеризации вены. При проведении торакоцентеза из обеихного эффекта. Ацепромазин редко применяется у кошек с одышкой плевральных полостей получена гнойная жидкость. 80 и 60 мл ото-(Таблица 2). шло из правой и левой плевральной полости, соответственно (Рисунок 4).D) Н ачальная стабилизация кошек Цитологическое экспресс-исследование жидкости показало множе- с одышкой ство воспалительных токсических клеток, а также внутриклеточные бактерии (Рисунок 5).Оксигенотерапия и седация часто являются начальными методами Присцилла страдает от пиоторакса и вторичного распределительно-лечения, которые мы предлагаем применять у кошек с одышкой. го шока.Однако следует помнить, что оксигенотерапия недостаточно стаби-лизирует состояние пациентов с одышкой на фоне поражения 31

Неотложные состояния: спасайте больше жизней в своей практике© Chiara Valtolina © Chiara Valtolina Рисунок 4. Гнойный экссудат Рисунок 5. Цитологическое исследование плеврального выпота: отмечается повышенное количество клеток в поле зрения, клетки представлены, главным образом, дегене- ративно-измененными полиморфноядерными клетками и макрофагами. Некоторые клетки воспаления содержат внутри бактерии© Chiara Valtolina ab cd Рисунок 6. Кошка с пиотораксом с двусторонними плевральными дренажами. Через плевральные дренажи обеспечива- ется отток из плевральных полостей, а также выполняется их промывание теплым 0,9 % раствором хлорида натрия (a, b, с и d) 32

Неотложные состояния: спасайте больше жизней в своей практикеE) Н аиболее распространенные пираторной одышки, вызванной острой бронхоконстрикцией, а заболевания у кошек с одышкой кашель является частым клиническим признаком. При аускультации и их начальная стабилизация грудной клетки можно обнаружить экспираторные свистящие сухие хрипы. У кошек, страдающих бронхиальной астмой, отмечается нор-1) Застойная сердечная недостаточность мотензия и нормотермия.Застойная сердечная недостаточность может возникать у кошек Неотложная терапия у этих пациентов требует парентерального вве-любого возраста. Наиболее частым заболеванием сердца является дения бронходилататора ββ2-адреномиметика, например тербутали-гипертрофическая кардиомиопатия. У животных болезнь проявля- на (0,01 мг/кг в/м, п/к), или ингибитора фосфодиэстеразы, напри-ется острой одышкой смешанного характера, вызванной отеком мер аминофиллина (5–10 мг/кг в/м, п/к), дополнительно к глюко-легких и/или плевральным выпотом. При аускультации грудной кортикоидам (дексаметазон 0,1–0,2 мг/кг в/м, в/в, п/к).клетки возможно различить сухие хрипы, а также мелко- и крупно-пузырчатые хрипы. Часто может отмечаться вентральное ослабле- 3) Пиоторакс у кошекние дыхательных шумов при наличии плеврального выпота (транс- Пиоторакс у кошек – болезнь, характеризуемая накоплением гнойногосудат или измененный транссудат). Изменения периферической и септического плеврального выпота. Пиоторакс у кошек возникает вперфузии и гипотермия характерны для застойной сердечной недо- результате ранений при проникающих укусах/оцарапывании.статочности. Возбудители включают Pasteurella spp. и анаэробы (Nocardia иНеотложная терапия этого заболевания включает назначение кисло- Actinomyces spp.). У кошек, страдающих пиотораксом, часто отмечают-рода дополнительно к петлевому диуретику фуросемиду. У кошек ся изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (распредели-фуросемид вводят сначала внутримышечно (или возможно внутри- тельный шок); также обнаруживают гипотермию или гипертермию.венно) в дозе 2 мг/кг, а затем повторяют раз в час до 4–5 раз в дозе Одышка представлена рестриктивным типом и вызывается1 мг/кг внутримышечно. плевральным выпотом. Выполнение торакоцентеза обязательно для стабилизации состояния пациента. Как только одышка уменьшается,2) «Бронхиальная астма» кошек проводят катетеризацию вены с целью коррекции гипоперфузии«Бронхиальная астма» кошек (в настоящее время называется «аллер- посредством инфузионной терапии. В ожидании результатов посевагической болезнью дыхательных путей кошек») – заболевание, назначают антибиотики широкого спектра действия (амоксициллинпоражающее нижние отделы дыхательных путей. Ее можно диагно- и клавулановая кислота). Также могут назначаться анальгетики.стировать у кошек в любом возрасте, но чаще у молодых и животных Двусторонние дренажи для дренирования и промывания плевраль-среднего возраста. Кошки с бронхиальной астмой страдают от экс- ных полостей, устанавливаемые у более стабильных кошек, являют- ся частью протокола лечения (Рисунок 6). 33

Неотложные состояния: спасайте больше жизней в своей практике5. Рвота, требующая неотложной помощи > ОБЗОР У собак рвота – одна из наиболее распространенных причин обращения за неотложной помощью, при этом у 12 % пациентов это является основной жалобой. У кошек рвота составляет меньшую долю обращений за неотложной помощью, однако недооцени- вать ее не следует. Рвота – неспецифический симптом множества заболеваний. Во многих случаях она носит самоограничиваю- щийся характер, но в части случаев бывает обусловлена тяжелыми и потенциально угрожающими жизни болезнями. Опытный врач неотложной помощи определит, у кого из пациентов рвота вызвана самоограничивающимся процессом и показана симпто- матическая (эмпирическая) терапия, а кому требуется диагностическое обследование с лечением вызвавшего рвоту заболевания. Кроме того, крайне важно установить, требуется ли хирургическое вмешательство пациентам с тяжелыми заболеваниями. В данной главе изучаются критерии принятия решений для различных причин рвоты, а также обсуждаются терапевтические воз- можности. Используем клинический пример, чтобы выделить проблемы у реальных пациентов.1/ Н ачальные проявления 37,9 °C, отсутствие клинических признаков дегидратации и патоло- и диагностика гических изменений, кроме умеренной болезненности при надавли- вании в краниальной области живота.a 4-летняя стерилизованная сука породы веймаранер поступи- Список проблем: ла для получения неотложной помощи в связи с рвотой, • Хроническая рвота с недавним клиническим ухудшениемкоторая продолжалась 7 недель. Рвота всегда возникала утром • Умеренная болезненность при надавливании на животперед кормлением и состояла в основном из желчи. Осмотр, выпол-ненный направившим ветврачом, лабораторное обследование и ана- Важно различать рвоту самоограничивающуюся и рвоту, требующуюлиз кала не показали отклонений. Собака страдала от рецидивирую- дополнительного обследования. Если заподозрена причина рвоты,щих эпизодов рвоты и диареи с тех пор, как в молодом возрасте которая не устранится сама по себе, то ветеринарному врачу следу-попала к владельцу. ет определить дополнительные исследования и порядок приоритет-Симптоматика усилилась за три дня до текущего обращения, когда ности для них. Важно при первой же возможности выявлять пациен-рвота у собаки стала возникать ежедневно по 2–3 раза. тов, которым требуется хирургическое лечение.Рентгенография и ультразвуковое исследование, проведенные при О необходимости дополнительного обследования для установленияповторном обращении в местную ветеринарную клинику, не выявили диагноза говорит такая информация из анамнеза, как обращение заизменений, кроме субъективного утолщения стенки желудка. Анализ вторым мнением, невозможность нормализовать ситуацию несмо-крови показал небольшое повышение иммунореактивности панкреа- тря на противорвотную терапию, более 5 эпизодов рвоты за послед-тической липазы собак. Собака получала лечение пантопразолом, ние 12 часов, а также предварительная терапия нестероиднымиамоксициллином/клавулоновой кислотой, маропитантом и витами- противовоспалительными препаратами (НПВП). Кроме того, призна-ном B12. В последние 12 часов рвота усилилась. За это время она ки сопутствующего терапевтического заболевания, например, поли-возникала 6 раз, а собака казалась слабее, чем обычно. урии или желтухи, указывают на системное заболевание, вызвавшееКлинический осмотр: рвоту. При рвоте у щенков младше 3 месяцев и у карликовых породКраткий клинический осмотр после первичной сортировки показал младше 6 месяцев возникает риск развития гипогликемии, посколь-отсутствие значимых отклонений, кроме сниженной частоты сердеч- ку эти животные обычно обладают недостаточным глюконеогенезом,ных сокращений. Обнаружено следующее: поэтому на фоне соответствующей стабилизации у таких животныхA. Сознание в норме должна измеряться концентрация глюкозы в крови.B. Частота дыхания 32 в минуту При клиническом осмотре индикаторами необходимости тщательно-C. Частота сердечных сокращений 52 в минуту, напряженный пульс, го обследования могут быть любые изменения состояния при сорти- ровке, например, шок или тахипноэ/одышка, покраснение или розовые слизистые оболочки, время заполнения капилляров 1–2 с побледнение слизистых оболочек, снижение или удлинение времениОбщее состояние собаки стабильное, ректальная температура тела 34

Неотложные состояния: спасайте больше жизней в своей практикезаполнения капилляров, угнетение сознания или дегидратация, обструкции. Хирургическое лечение следует настоятельно рассма-гипо- или гипертермия, а также болезненность при пальпации живо- тривать при наличии достоверных признаков обструкции: расширен-та. Особенно у кошек, индикатором может быть локализованная, а ные петли кишечника с диаметром более высоты тела V поясничногоне диффузная болезненность живота. позвонка. Растяжение тонкой кишки газами следует отличать от нор- мального растяжения слепой и прямой кишки. Если рентгенограммыa Сначала наш пациент считался, с точки зрения анамнеза, не не позволяют сделать четкого заключения, дополнительную инфор- имеющим осложнений. Это была собака с хронической рво- мацию может дать ультразвуковое исследование. В редких случаяхтой. Подозрительным казалось ухудшение в последние несколько требуется контрастное рентгенографическое исследование желу-дней, несмотря на противорвотную терапию. Хотя клинический дочно-кишечного тракта с применением бария.осмотр не выявил значимых отклонений, была заметна болезнен- Ультразвукое исследование требует от ветеринарного врача опреде-ность при пальпации живота. Все вместе эти находки указывали на ленного навыка и опыта. Результаты этого метода зависят не тольконеобходимость дальнейшего диагностического обследования. от устройства, но также и от компетенции врача. При использовании самых простых устройств и наличии базового навыка выполнения,2/ Выбор методов исследования УЗИ позволяет выявить свободную жидкость в брюшной полости. При использовании качественных устройств опытный операторПричины рвоты многочисленны и разнообразны. Прежде всего, воз- может выявить свободный газ, а также жидкость. Инородные тела вможны все желудочно-кишечные причины, например, воспалитель- желудочно-кишечном тракте, линейные инородные тела и инвагина-ное поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), а также растяже- ция также распознаются при достижении некоторого опыта.ние, ишемия и обструкция кишечника. Могут быть и не кишечные Возможна оценка состояния стенки кишечника и содержимогопричины, например, заболевания центральной нервной системы, кишечника, а также поджелудочной железы, почек и других внутрен-стимуляция рвотного центра и нарушение функций внутренних орга- них органов. Ультразвуковой контроль может быть очень эффекти-нов, в частности печени и почек. Для диагностики подходят лабора- вен при получении образцов свободной жидкости в брюшной поло-торные исследования, а также визуализирующие исследования ЖКТ сти, а также при выполнении аспирационной биопсии патологическии других органов брюшной полости. измененных внутренних органов. Если при ультразвуковом исследовании обнаруживаются изменения,a У нашего пациента дополнительная диагностика уже выпол- например, инородные тела в тонкой кишке и дилатированные петли нена, при этом не обнаружено значимых изменений. Тем не кишечника, особенно содержащие подвижный пищевой комок,менее, отмечается ухудшение, и ясна необходимость повторить необходимо хирургическое вмешательство. Уместно попытатьсянекоторые из исследований. Так как у пациента присутствует болез- проследить с помощью УЗИ ход дилатированных петель кишечника.ненность живота, причиной рвоты, вероятно, является болезнь ЖКТ. Часто причина обструкции, например, инородное тело или инваги-Из-за ухудшения было логично провести повторное визуализирую- нация, обнаруживается на конце дилатированного участка. В каче-щее исследование. стве причины должны также рассматриваться внезапные изменения толщины стенки кишечника или просвета ЖКТ. Обнаруживаемый сA) Визуализирующие исследования помощью УЗИ свободный воздух является показанием к хирургиче- ской ревизии, если пациент не подвергался в предшествующиеВыбор типа визуализирующего исследования для помощи в установ- несколько дней лапаротомии.лении диагноза зависит от различных факторов. Иногда необходимарентгенография, а также ультразвуковое исследование. При рентге- a В случае нашего веймаранера проведены рентгенографиче-нографическом исследовании можно получить общую картину орга- ское и ультразвуковое исследования органов брюшной поло-нов брюшной полости. Можно достоверно выявить рентгенопози- сти. При рентгенографическом исследовании (Рисунок 1) былитивные инородные тела, а также выраженное растяжение кишечника выявлены заполненный жидкостью желудок и уменьшение детализа-газами и свободный газ в брюшной полости. Кроме того, рентгенов- ции серозной оболочки в краниальной части живота. Ультразвуковоеские снимки можно быстро оценить на месте и отправить, если тре- исследование не выявило других изменений, кроме жидкости вбуется, консультанту для получения второго мнения. Однако рентге- желудке.нография не позволяет оценить структуру или функции внутреннихорганов (например, перистальтику кишечника). B) Лабораторные методы исследованияАбсолютные показания к хирургическому вмешательству включаютсвободный воздух, дилатацию вследствие перекрута желудка или Когда следует применять какой-либо лабораторный метод? У паци-рентгенопозитивное инородное тело в тонкой кишке с признаками ентов с рвотой многие методы исследования могут быть вполне обо- снованы, но важно учитывать особенности конкретного пациента и 35

Неотложные состояния: спасайте больше жизней в своей практике фокусироваться именно на тех, которые помогут исключить или под- Показания к хирургическому твердить наиболее вероятные для данного пациента диагнозы. лечению у пациентов с рвотой Кроме того, лабораторные методы исследования (особенно анализы кислотно-щелочного состояния и электролитов) важны при стабили- • С вободный воздух в брюшной полости зации состояния пациента, поэтому их следует проводить в подавля- • Гнойный перитонит ющем большинстве случаев, когда выполняется диагностический • Ж елчный перитонит поиск причины рвоты. • Некротизирующий панкреатит Лабораторные исследования обязательны, если нарушение, являю- • И нородное тело щееся причиной рвоты, находится вне ЖКТ, например, для диагно- • Л инейное инородное тело стики азотемии или диабетического кетоацидоза. Дополнительные • И нвагинация специальные методы исследования, например, иммунореактивность • Заворот панкреатической липазы собак и CRP (С-реактивный белок), также • З аворот дилатированного желудка помогают в установлении диагноза. • М очевой перитонит, если поражение мочевыво- Какие параметры следует определять? дящих путей считается обширным Определение гематокрита и общего белка подходит для оценки гидра- тации у всех пациентов с выраженной рвотой. Профузная рвота может Анализ газов венозной крови обязателен у большинства пациентов привести к тяжелой дегидратации и гемоконцентрации. В некоторых для выявления изменений кислотно-щелочного состояния, чтобы случаях, например, при энтеропатии с потерей белка или гнойных при дальнейшем лечении руководствоваться полученными результа- заболеваниях, общий белок может быть снижен без падения гемато- тами. Также анализ газов крови помогает более точно оценить крита. Число лейкоцитов и лейкоцитарная формула могут указать на тяжесть заболевания и подсказать ветеринарному врачу некоторые инфекционную причину болезни, например, у щенков с рвотой при причины рвоты. У животных с тяжелой потерей жидкости из-за рвоты наличии нейтропении можно заподозрить парвовирусную инфекцию. часто отмечается лактат-ацидоз. Нередко наблюдается профузная Чтобы исключить почечные причины, следует измерить уровень рвота, которая также способна привести к метаболическому алкало- мочевины и креатинина. Преренальные причины азотемии часто зу и смешанным нарушениям кислотно-щелочного баланса. наблюдаются у пациентов с рвотой, а значимость азотемии можно Метаболический алкалоз чаще всего (хотя и не исключительно) обу- установить посредством последовательного измерения мочевины и словлен обструкцией в проксимальной части ЖКТ (привратник и две- креатинина; начальные значения служат как исходные. Если концен- надцатиперстная кишка). Если при анализе газов крови наблюдается трация мочевины и креатинина повышается, преренальная азотемия это отклонение, настоятельно рекомендуется рассмотреть вероят- должна быть исключена путем определения относительной плотно- ность обструкции ЖКТ. сти мочи. Инфекционные болезни, например лептоспироз, могут Измерение электролитов также помогает установить причину рвоты. привести к рвоте и азотемии, а вероятность этого заболевания Гипохлоремия, как и метаболический алкалоз, указывает на профуз- можно определить по географическому положению. Если заподо- ный характер рвоты и обструкцию ЖКТ. Гиперкалиемия может озна- зрен лептоспироз, обязательно дальнейшее обследование на это чать наличие гиперкортицизма, особенно в сочетании с гипонатрие- инфекционное заболевание. мией. Другие причины гиперкалиемии включают преаналитические ошибки, массивный ацидоз, анурическую/олигурическую стадию Рисунок 1. Рентгенограмма в боковой проекции собаки с почечной недостаточности и обструкцию/разрыв мочевыводящих рвотой из описываемого клинического случая путей. Как следствие потери жидкости, сопровождающей рвоту, могут возникать нарушения обмена натрия (гипер- или гипонатрие-© René Dörfelt мия в зависимости от природы потери жидкости); часто наблюдает- ся гипокалиемия. Эти изменения следует лечить соответственно их тяжести. У пациентов с тяжелой рвотой также может отмечаться гипокальциемия. Она признается как отрицательный прогностиче- ский фактор у пациентов в критическом состоянии. Вместо общего кальция следует измерять ионизированный кальций. При гипоперфузии или неясной степени поражения сердечно-сосу- дистой системы может быть полезным измерение концентрации лактата. Оценить состояние сердечно-сосудистой системы бывает трудно, если из-за повышенного тонуса блуждающего нерва, вызванного заболеванием ЖКТ, частота сердечных сокращений не повышается, как это ожидается у пациентов с компенсированным шоком или в раннюю стадию декомпенсации. Уровень лактата выше 36

Неотложные состояния: спасайте больше жизней в своей практике2,5 ммоль/л указывает на легкое ухудшение перфузии, а более Показания к дополнительному5 ммоль/л на ухудшение средней степени тяжести. диагностическомуУ пациентов в критическом состоянии с клиническими признаками обследованию у пациентов ссепсиса важно измерить концентрацию глюкозы. При неадекватном рвотойфункциональном состоянии печени невозможен эффективный глю-конеогенез для поддержания концентрации глюкозы крови. Если Анамнезфункциональное состояние печени нормальное, то гипогликемия у • Профузная рвота (более 5 раз в течение послед-пациентов с рвотой может быть признаком септического процесса. Вкаждом случае выявления гипогликемии необходимо диагностиро- них 12 часов)вать ее причину. Следует регулярно проверять концентрацию глюко- • Постоянные позывы на рвотузы в крови. Судороги могут возникать при снижении концентрации • Продолжающаяся рвота, несмотря на терапиюглюкозы ниже 3 ммоль/л. При лечении пациентов с тяжелой гипог-ликемией глюкозу сначала вводят внутривенно струйно, а затем противорвотными препаратамидобавляют в инфузионные растворы. • Применение НПВП в анамнезеИммунореактивность панкреатической липазы собак (cPLI) повыша- • Р вота кровьюется у пациентов с панкреатитом. Если cPLI отрицательная, панкреа- • К аловая рвотатит маловероятен. При положительной cPLI диагностика панкреатита • Д ругие признаки терапевтического заболевания,крайне вероятна, однако следует помнить, что вторичный панкреа-тит может быть вызван и другими болезнями ЖКТ, поэтому нельзя например, полиурия, полидипсияпрекращать диагностический поиск. • Проглатывание ядов в анамнезеРвота, особенно в сочетании с диареей, у щенков или взрослыхсобак молодого возраста без четкого анамнеза вакцинации должна Клинический осмотрслужить поводом для незамедлительного анализа на парвовирус. • Тахикардия или брадикардияДля неотложных ситуаций подходит анализ кала SNAP Parvo Test. • Г иперсаливация • Г иперемия или бледность слизистых оболочекa У нашей собаки были выполнены анализ газов венозной • Повышенное или сниженное время заполнения крови, общий анализ крови и биохимический анализ сыво-ротки крови. Отмечался заметный метаболический алкалоз средней капилляровстепени, легкая гемоконцентрация и легкое повышение активности • Т импанит при перкуссии животащелочной фосфатазы (Таблицы 1, 2 и 3). • Гипер- или гипотермия • Б олезненность животаC) Анализ асцитической жидкости • Угнетение сознанияЕсли в брюшной полости клинически, на рентгенограмме или с помо- Лабораторные исследованиящью УЗИ выявляется свободная жидкость, следует предпринять попытку • Г емоконцентрацияполучить эту жидкость для последующего анализа. При больших количе- • А немияствах жидкости может использоваться методика слепого абдоминоцен- • Лейкоцитоз или лейкопения со сдвигом влевотеза путем введения иглы в брюшную полость в околопупочной области.Если жидкость получить не удается, можно использовать 4-квадрант- (увеличение доли палочкоядерных нейтрофилов)ную методику. Прицельный абдоминоцентез возможен под ультразвуко- • П овышение лактатавым контролем. Он позволяет безопасно получить образец небольшого • А зотемияколичества жидкости. Если жидкости недостаточно для получения • Гиперкалиемияобразца, можно провести инфузионную терапию и оценить состояние • Гипохлоремияпосле нее. Часто после инфузионной терапии брюшная полость увели- • М етаболический алкалозчивается в объеме, и становится возможным получить образец. • ГипогликемияПолученную жидкость подвергают визуальному и лабораторному • Гипокальциемияисследованию. Мутный характер жидкости обычно указывает на • Гиперкальциемиягнойный или неопластический выпот. Как правило, при гнойном • Повышение cPLIвыпоте относительная плотность и концентрация общего белкавыше, чем при негнойном (Таблица 4). Кроме того, следует определить количество клеток в жидкости из брюшной полости. При гнойном выпоте наблюдается более 7000– 10000 клеток/мкл. Клетки изучают путем микроскопии окрашенных мазков (например, по Диффу–Квику). В случае обнаружения внутри- клеточных бактерий можно диагностировать гнойный перитонит. Однако следует отметить, что у пациентов с разрывом желудка или проксимальной части двенадцатиперстной кишки бактерий может быть немного и их трудно выявить. Также важна морфология лейко- цитов. Округлые кариолизированные ядра клеток указывают на вос- палительный характер жидкости, тогда как чрезмерно сегментиро- ванные кариоректические клетки часто появляются у пациентов в 37

Неотложные состояния: спасайте больше жизней в своей практикепослеоперационном периоде или при асците, не сопровождающем- Таблица 1. Анализ газов венозной крови у собаки с рвотойся значительным воспалением. Кроме того, с асцитической жидко- из клинического примерастью можно провести биохимический анализ. Возможно измерениеконцентрации глюкозы, креатинина и билирубина. У пациентов с Параметрабдоминальным сепсисом глюкоза в жидкости разрушается лейко- Значениецитами и бактериями, поэтому ее концентрация бывает ниже по Референсный диа-сравнению с концентрацией глюкозы в крови на 1,1 ммоль/л. У паци- пазонентов с сахарным диабетом или проходящих лечение с применени- Слишком низкийем глюкозы результат анализа не поддается интерпретации. В Нормасептической жидкости накапливается лактат, образуемый лейкоци- Слишком высокийтами и бактериями, поэтому при септическом перитоните уровеньлактата повышается более чем на 2 ммоль/л по сравнению с кровью. pH 7,43 7,31–7,43 ✔К сожалению, анализ этих параметров не позволяет надежно выя- pCO2 51,2 мм рт. ст. 32–54 ✔вить причину выпота в брюшной полости у пациентов с внутрибрюш- pO2 40,3 мм рт. ст. 30–50 ✔ными новообразованиями, в первый день после операции или при HCO3 30,5 ммоль/л 19–24наличии дренажей в брюшной полости. BEecf 9,5 ммоль/л 2,5–2,5 ✘Если имеется подозрение на желчный перитонит, измеряют концен- Na+ 153,1 ммоль/л 146–165 ✘трацию билирубина в абдоминальной жидкости и крови. K 3,65 ммоль/л 3,5–5,6 ✔Концентрация билирубина в жидкости из брюшной полости, превы- Ca++ 1,28 ммоль/л 1,2–1,4 ✔шающая концентрацию билирубина в крови более чем в два раза, Cl 106 ммоль/л 105–118 ✔указывает на желчный перитонит. При мочевом перитоните ситуация Анионный ✔аналогична. В этом случае измеряют концентрацию креатинина, интервал 17,2 ммоль/л -калия и мочевины. Если концентрация креатинина в жидкости из Глюкоза ✔брюшной полости в два раза превышает концентрацию в образце 5,2 ммоль/л 3,9–6,5сыворотки крови, полученном одновременно, можно установить ✔диагноз мочевого перитонита. Градиенты калия и мочевины (то есть,разница между значениями, полученными в жидкости из брюшной перитонитом абсолютно показано хирургическое вмешательство.полости и крови) также показательны при наличии в жидкости из Для мочевого перитонита следует изучить вероятную причину раз-брюшной полости уровня в 1–1,4 раза выше, чем в сыворотке рыва мочевыводящих путей. При подозрении на большой разрывкрови. С точки зрения лечебной тактики, пациентам с желчным необходимо хирургическое вмешательство. Более мелкие разрывы могут зажить со временем, а на период заживления мочу отводят Периоперационная через постоянный мочевой катетер в мочевом пузыре и/или дренажи стабилизация состояния в брюшной полости. • И нфузионная терапия шока и регидратации На основании недавнего ухудшения состояния с повторной рвотой (цель: улучшение показателя частоты сердечных за короткий период времени, заполненного желудка, гемоконцен- сокращений и лактата до нормального или почти трации и присутствия метаболического алкалоза основным пунктом нормального уровня) дифференциальной диагностики стала физическая или функцио- нальная обструкция привратника или проксимального отдела тонкой • О птимизация артериального давления с помо- кишки. Поэтому после начальной инфузионной терапии пациенту щью инфузионной терапии и, при необходимо- была дана анестезия для проведения гастродуоденоскопии. По при- сти, вазоактивных препаратов (цель: среднее чине растяжения желудка и высокого риска регургитации и аспира- артериальное давление > 80 мм рт. ст.) ции была проведена быстрая последовательная индукция с быстрым обеспечением проходимости дыхательных путей с помощью оротра- • О птимизация баланса венозной крови (цель: цен- хеальной интубации. Затем желудок был опорожнен посредством тральное венозное давление 5–8 мм рт. ст.) желудочного зонда. Во время эндоскопии в проксимальном отделе двенадцатиперстной кишки непосредственно дистальнее приврат- • Оптимизация диуреза (цель: > 1 мл/кг/ч) ника было обнаружено плотное инородное тело желтого цвета. Его • Нормализация гипогликемии (цель: концентра- нельзя было удалить эндоскопически, поэтому собаку подвергли лапаротомии; твердое резиновое инородное тело было удалено ция глюкозы > 3,5 ммоль/л) путем ретропульсии в желудок и гастростомии (Рисунок 2). • Н ормализация тяжелых нарушений кислотно-ще- лочного состояния (цель: pH > 7,2) • П ри подозрении на инфекцию назначение анти- биотиков 38

Таблица 2. Общий анализ крови собаки с рвотой из описанного случаяПараметр Значение Референсный диа- пазон Слишком низкий Норма Слишком высокийЛейкоциты (WBC) 7,25 109/л 5–16 ✔Эритроциты (RBC) 9,01 1012/л 5,5–9,3 ✔Гемоглобин (HGB) 12,9 ммоль/л 7,45–12,5Гематокрит (HCT) 0,549 0,35–0,58 ✘Средний объем эритроцита (MCV) 60,9 fl 58–72 ✔Среднее содержание гемоглобина в отдельном эри- 1,432 ✔троците в абсолютных единицах (MCH) фмоль/л 1–1,4Средняя концентрация клеточного гемоглобина в ✘эритроцитах (MCHC) 23,5 ммоль/л 19–21Тромбоциты (PLT) ✘ 259 109/л 150–500Нейтрофилы (NEUT%) 40,4 % -1–1 ✔Лимфоциты (LYMPH%) 25,9 % -1–1 ✘Моноциты (MONO%) 13,2 % -1–1Эозинофилы (EO%) 20,4 % 0–6 ✔✘Базофилы (BASO%) 0,1 % -1–1 ✘Нейтрофилы, абсолютное число (NEUT#) 2,92 109/л 3–9 ✘ 1,88 109/л 1–3,6Лимфоциты, абсолютное число (LYMPH#) 0,96 109/л 0,04–0,5 ✔✘ 1,48 109/л 0,04–0,6 ✘Моноциты, абсолютное число (MONO#) 0,01 109/л 0–0,04 ✔Эозинофилы, абсолютное число (EO#) 32,3 fl -1–1 ✘ ✘Базофилы, абсолютное число (BASO#) 18,3 % -1–1Показатель распределения эритроцитов по объему ✔(RDW-SD) 9,3 fl -1–1Относительная ширина распределения эритроци- ✘тов по объему, коэффициент вариации (RDW-CV) 8,1 fl -1–1Ширина распределения тромбоцитов по объему 11,7 % -1–1 ✘(PDW) 0,21 % -1–1Средний объем тромбоцитов (MPW) ✘Коэффициент больших тромбоцитов (P-LCR) ✘ ✘Тромбокрит (PCT) ✘3/ К онсервативная терапия устранению вторичных расстройств электролитного баланса и кис- пациентов с рвотой лотно-щелочного состояния, противорвотной терапии, применении средств защиты желудочно-кишечного тракта, при необходимо-В случае, когда нет показаний к дальнейшим диагностическим сти  – анальгетиков, и адекватном питании. Если выявлена специ-исследованиям или хирургическому вмешательству после них, лече- фическая терапевтическая причина рвоты, то ее также следуетние пациентов с рвотой заключается в оптимизации перфузии, лечить. Ветеринарный врач должен решить, проводить ли лечение в госпитале или амбулаторно. 39

Неотложные состояния: спасайте больше жизней в своей практикеТаблица 3. Параметры сыворотки крови собаки с рвотой изописываемого клинического случая Параметр Значение Референсный диа- пазон Слишком низкий Норма Слишком высокийАЛТ 58 ед/л 18–110 ✔ ✘ЩФ 180 ед/л 13–152 ✔Билирубин 2,5 мкмоль/л 0–5,26 ✔ © René Dörfeltобщий ✔ ✔Белок 72,4 г/л 55,5–77,6 ✔ Рисунок 2. Эндоскопическая картина инородного тела у со- ✔ баки с рвотой из клинического примераАльбумин 38,1 г/л 31,3–43 ✔ Показания к стационарному лечению:Мочевина 3,9 ммоль/л 3,52–10,78 ✔ • Гипоперфузия • Дегидратация более 8 %Креатинин 83 мкмоль/л 44–125 ✔ • Т яжелые нарушения кислотно-щелочного состояния • Г иперкалиемияГлюкоза 5 ммоль/л 3,79–6,58 ✔ • Г иперлактатемия ✔ • Б оль в животе от средней до интенсивной степени тяжестиP 1,13 ммоль/л 0,86–2,01 • Профузная рвота с высокой вероятностью продолжающейся зна-ClNa+ 105,6 105–118 чительной потери жидкостиK ммоль/л 139–163 148,7 Инфузионную терапию шока следует проводить, используя внутри- ммоль/л венное струйное введение препаратов, как описано в главе 3, с помощью изотонических заместительных растворов. 4,12 ммоль/л 3,8–5,5 После нормализации параметров перфузии (частота сердечных сокращений, цвет слизистых оболочек, время заполнения капилля-Ca 2,73 ммоль/л 2,2–2,8 ров, качество пульса, температура периферических отделов конеч-Таблица 4. Критерии дифференциации между модифи- Таблица 5. Возмещение калия при гипокалиемиицированным транссудатом и экссудатом (цитируется поSilverstein и Hopper, «Small Animal Critical Care Medicine», Коцентрация Возмещение Максимальная2009) калия в сыво- калия, скорость, ротке крови, мл/кг/чВыпот Общий Относи- Количество ммоль/л 25 белок тельная клеток ммоль/л (мл/л) плотность 4,0–3,5 20Транссудат < 25 г/л < 1017 < 1000/мкл 3,1–3,5 30 16,5Модифици-рованный 25–50 г/л 1017–1025 500–10000/ 2,6–3 40 12,5транссудат мкл 2,1–2,5 60 8Экссудат > 30 г/л > 1025 > 5000/мкл < 2 80 6 40

Неотложные состояния: спасайте больше жизней в своей практикеТаблица 6. Лекарственные средства и дозы значимых препаратов, применяемых при рвотеПоказание Лекарственные Доза Особые характеристики препаратыПротиворвотное Метоклопрамид 0,1–0,4 мг/кг п/к 3 раза в Возможно накопление сутки 40–80 мкг/кг/ч инфузия с постоянной скоростью, в/вПротиворвотное Маропитант 1 мг/кг п/к 1 раз в суткиПротиворвотное Ондансетрон 0,1–0,2 мг/кг 2–3 раза в сутки в/вПротивоязвенный препарат Фамотидин 0,5–0,2 мг/кг 1–2 раза в сутки в/в, внутрьПротивоязвенный препарат Омепразол 1 мг/кг 2 раза в сутки в/в, внутрьПротивоязвенный препарат Пантопразол 1 мг/кг 2 раза в сутки в/в, внутрьПротивоязвенный препарат Мизопростол 1–5 мкг/кг 2–4 раза в сутки При обращении с этим внутрь препаратом следует соблюдать осторожность, поскольку он вызывает абортыПротивоязвенный препарат Ранитидин 0,5–0,2 мг/кг 2–3 раза в Спорная эффективность у сутки в/в, внутрь собакПротивоязвенный препарат Сукральфат 30 мг/кг внутрьАнальгетик Бупренорфин 0,01–0,02 мг/кг 3–4 раза в сутки в/вАнальгетик Буторфанол 0,1–0,4 мг/кг 12–24 раза в сутки в/в, в/м, п/к 0,1–0,4 мг/кг/ч в/в капельно с постоянной скоростьюАнальгетик Фентанил 0,002–0,01 мг/кг/ч в/в капельно с постоянной скоростьюАнальгетик Метамизол 20–50 мг/кг 3 раза в сутки в/вностей и уровень сознания) дегидратацию корректируют путем сти. В идеале, следует точно определить потери, например, путемвнутривенного введения жидкости с помощью сбалансированных взвешивания рвоты. Однако в большинстве случаев это невозможно.растворов электролитов. Это следует делать относительно быстро Поэтому потери определяют примерно как половину поддерживаю-(за  4–10  часов), если дегидратация острая, или медленнее щих потребностей, которые рассчитывают по следующей формуле:(за 12–48 часов), если дегидратация носит хронический характер иначалась постепенно. У стабильных пациентов с самоограничиваю- кг0,75 х× 70 = мл/24 чщейся простой рвотой пероральная регидратация может прово-диться амбулаторно с помощью соответствующих стандартных рас- Для животных с массой тела от 5 до 45 кг поддерживающие потреб-творов. ности составляют 2 мл/кг/ч.При госпитализации, в процессе регидратации следует одновремен- Электролитные расстройства следует лечить во время или, самоено возмещать потери и обеспечивать поддерживающие потребно- позднее, сразу после регидратации. У собак рвоту часто сопрово- 41

Неотложные состояния: спасайте больше жизней в своей практикеждает гипокалиемия. У таких пациентов калий добавляют к инфузи- Обезболивание при боли в ЖКТ носит сложный характер. Обычноонной терапии в соответствии с концентрацией калия в сыворотке считается, что такая боль является висцеральной и поэтому эффек-крови (Таблица 5). Важно, чтобы восполняющие калий растворы тивно устраняется с помощью каппа-агонистов, включая буторфа-не вводились слишком быстро. В случае, когда калий-содержащий нол. Поскольку обезболивающий эффект буторфанола обычно длит-раствор вводят слишком быстро, это может вызвать жизнеугрожаю- ся около часа, этот препарат можно вводить внутривенно капельно сщую гиперкалиемию с брадикардией и остановкой сердца. Не долж- постоянной скоростью. В некоторых случаях достаточную анальге-на превышаться максимальная скорость инфузии 0,5 ммоль/кг/ч. зию может обеспечить введение частичных μ-опиоидных агонистов,Все емкости с инфузионными растворами, содержащими калий, например бупренорфина. Однако μ-агонисты могут привести к сни-должны быть четко и заметно маркированы. жению перистальтики ЖКТ. У пациентов с рвотой следует избегатьДля симптоматической терапии рвоты используют метоклопрамид, использования нестероидных противовоспалительных препаратовмаропитант и ондансетрон. Метоклопрамид оказывает центральное из-за высокой вероятности дополнительного повреждения слизи-действие как противорвотный препарат, а также увеличивает пери- стой оболочки кишечника. В некоторых странах допускается приме-стальтику желудка и кишечника. Его можно вводить подкожно, внутрь нение метамизола (анальгина). Этот препарат относится к НПВП иили, при тяжелой рвоте, внутривенно. Внутривенное введение можно обладает спазмолитическими и анальгетическими свойствами. Восуществлять путем периодического струйного или капельного вве- настоящее время нет подтверждения тому, что на фоне применениядения с постоянной скоростью. При снижении моторики кишечника, этого препарата возникает поражение слизистой оболочки желудоч-например, при некоторых болезнях, сопровождаемых диареей, уве- но-кишечного тракта, при условии, что он применяется без другихличение моторики после назначения метоклопрамида может пред- НПВП. В некоторых странах этот препарат запрещен к применениюрасполагать к развитию инвагинации. Маропитант (антагонист ней- из-за возможного развития агранулоцитоза у человека.рокинина-1) действует центрально как противорвотное средство, но Недостаточность питания может привести к атрофии ворсинокне оказывает действия на моторику кишечника. Это очень сильный кишечника и ослаблению кишечного барьера. Раннее питание можетпротиворвотный препарат; у пациентов с недиагностированной внести вклад в выздоровление и заживление желудочно-кишечногообструкцией кишечника он может уменьшить выраженность рвоты и, тракта. Например, щенки с парвовирусом, получающие раннее энте-таким образом, затушевать необходимость в дальнейшей диагности- ральное питание, демонстрируют улучшение по показателю концен-ке и лечении. Поэтому перед назначением маропитанта следует трации альбумина по сравнению с щенками, не получающими пита-исключить обструктивные болезни кишечника. Если у животных ния. Таким образом, у пациентов с рвотой рекомендуется начинатьсохраняется сильно выраженная рвота несмотря на назначение энтеральное питание, как только пациент становится гемодинамиче-маропитанта, рекомендуется незамедлительно выяснить ее причину. ски стабильным. Используемая диета должна быть гипоаллергеннойОндансетрон – мощный противорвотный препарат, более эффек- и высокоперевариваемой. Выпускаются различные готовые корма,тивный, чем вышеупомянутые препараты. Ондансетрон можно которые могут использоваться при заболеваниях ЖКТ, например,назначать в случаях, когда рвота продолжается несмотря на введе- поддерживающая диета Convalescence Royal Canin. У животных сние метоклопрамида и/или маропитанта; все три препарата могут тяжелыми заболеваниями, возможно, придется использовать зондназначаться одновременно. для кормления (см. главу 6).Для защиты слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта обыч- В конечном итоге рвота разрешится, когда исчезнет вызвавшая еено применяют ингибиторы протонного насоса, блокаторы причина. В любом случае должна использоваться специфическаяH2-рецептора гистамина и гастропротекторы. Эффективность и терапия причины рвоты – будь то хирургическое или консерватив-оптимальная комбинация этих препаратов часто становится предме- ное лечение. В период лечения может применяться поддерживаю-том дискуссий. В настоящее время у собак для защиты слизистой щая терапия, как описано выше. Кроме того, у некоторых пациентовоболочки желудка путем повышения pH желудка используют фамо- с нарушением эвакуации из желудка необходимо иногда опорожнятьтидин и/или омепразол либо пантопразол. Отсутствуют достоверные желудок с помощью желудочного зонда. При этом также уменьшает-данные, что циметидин и ранитидин приводят к повышению pH ся тошнота, а общее состояние животного улучшается.желудка у собак, хотя ранитидин в некоторых случаях может оказать- Если у пациента подозревается самоограничивающаяся причинася полезным благодаря своему прокинетическому эффекту. Для рвоты и применяется симптоматическая терапия без дальнейшей диа-физической защиты слизистой оболочки желудка дополнительно гностики, необходимы регулярные повторные осмотры, чтобы убе-может применяться сукральфат. Его следует назначать как минимум диться в эффективности терапии и не пропустить, если заболеваниеза 2 часа до или после применения других препаратов для приема начнет ухудшаться. Первая проверка состояния должна быть выполне-внутрь, поскольку он снижает всасывание лекарственных средств на в течение суток после выписки. Если улучшений не наблюдается,(Таблица 6). рекомендуется незамедлительно перейти к дальнейшей диагностике. 42

Неотложные состояния: спасайте больше жизней в своей практике6. Что следует и не следует делать > ОБЗОР Неотложная ветеринария и интенсивная терапия – это взаимно пересекающиеся дисциплины. Ветеринарный врач сталкивается с крайне разнообразными, тяжелыми, а иногда абсолютно новыми ситуациями. Очень важно, чтобы он выработал умение быстро реагировать и принимать правильные решения, чтобы избежать возможных драматических последствий. Целью этой главы явля- ется дать рекомендации, что нужно и не нужно делать в ситуациях, которые встречаются чаще всего. Глава включает такие вопро- сы, как трансфузия препаратов крови с обязательным определением групповой совместимости; питание животных в критическом состоянии, которое важно начать как можно раньше, отдав предпочтение энтеральному способу кормления; а также обезболива- ние, которое играет фундаментальную роль в процессе выздоровления животных в критическом состоянии и является результа- том применения адаптированных протоколов, сочетающих иногда несколько препаратов для уменьшения побочных эффектов. Также описывается рациональное применение таких распространенных препаратов, как антибиотики, нестероидные противовос- палительные препараты и глюкокортикоиды.1/ Трансфузия У собак наиболее важной является система DEA1 (Dog Erythrocyte Antigen, эритроцитарный антиген собак) из-за своих мощных анти-Кровь и ее компоненты могут использоваться для восполнения эри- генных свойств. У собак DEA1– (негативных) не развивается остройтроцитов, плазмы (глобулины, альбумин, факторы свертывания реакции при переливании при первой трансфузии DEA1+ (позитив-крови) и/или тромбоцитов. Чтобы обеспечить эффективность и без- ной) донорской крови, поскольку у них нет естественных антителопасность трансфузии, а также сократить число нежелательных против этого антигена. Однако если собаке DEA1– во второй разреакций, необходимо строгое соблюдение правильной методики переливают кровь от собаки DEA1+, то вероятно развитие тяжелойтрансфузии. гемолитической реакции из-за наличия анти-DEA1 антител, вырабо- тавшихся после первого переливания. У кошек наиболее важныA) Что следует делать группы крови A, B или AB, при этом у большинства группа крови A. Группа крови B чаще встречается у определенных экзотическихXXКогда нужно проводить трансфузию? пород, но обнаруживается и у европейских кошек (домашняя корот-Трансфузия препаратов крови может проводиться у пациентов с ане- кошерстная или длинношерстная). Кошки с группой крови A имеютмией, коагулопатиями и, возможно, при гипопротеинемии. Острая низкие уровни анти-B алло-антител, которые способны разрушитьили хроническая анемия (геморрагическая, гемолитическая) – эритроциты или снизить продолжительность их жизни, если исполь-основное показание к трансфузии эритроцитов (цельная кровь или зуется кровь от донора с группой крови B. Кошки с группой крови Bэритроцитарная масса (Рисунок 1)). Решение о проведении транс- имеют крайне высокие уровни анти-A антител, и у них даже послефузии принимают на основании клинических признаков (тахипноэ, первой трансфузии может развиваться фатальная реакция, еслитахикардия, сердечный шум, бледность), показателях гемоглобина вводят кровь группы A. Кошки с группой крови AB не имеют ниили гематокрита (Hct < 15 % (20 % при остром кровотечении) или анти-A, ни анти-B алло-антител. Им можно переливать кровь группконцентрация гемоглобина < 8 г/л) и вероятного хронического AB, A или B. Позднее был идентифицирован MiK-антиген. Анти-MiKхарактера течения процесса. антитела могут присутствовать у отдельных кошек, а первое перели- вание способно привести к гемолитической реакции у некоторыхXXСледует убедиться в совместимости переливаемого пациентов, даже если выполняется трансфузия, корректная по компонента системе AB. В настоящее время созданы быстрые и надежные тесты для определения групп крови у собак (например, Alveida Quick Test®Группы крови представляют собой определенное сочетание антиге- для DEA1) и у кошек (например, Alvedia Quick Test® для A, B и AB)нов на поверхности эритроцитов, которые вызывают иммунныйответ при введении реципиенту. 43

Неотложные состояния: спасайте больше жизней в своей практике нии цельной крови обычно рекомендуется трансфузия 20 мл/кг, что приведет к увеличению гематокрита у пациента примерно на 10 %. Ориентируются на клиническое улучшение, а не на целевое значе- ние гематокрита. У пациентов с нормоволемией трансфузия выпол- няется в течение примерно 4 часов. Скорость введения составляет 1 мл/кг/ч в первые полчаса, затем ее увеличивают до 5 мл/кг/ч. Трансфузия может выполняться быстрее у пациентов с гиповолеми- ей. Пациентам, подвергающимся трансфузии, необходимо интен- сивное наблюдение. Гематокрит и общий белок следует измерять в начале трансфузии и через час после окончания. XXЧто делать в случае нежелательных реакций? Нежелательные реакции могут быть гемолитическими (реакция гиперчувствительности I и II типа) или негемолитическими (пере- грузка объемом, гипокальциемия, фебрильные реакции, сепсис, трансфузионный респираторный синдром, тромбоцитопения). В случае возбуждения, дискомфорта, тахипноэ, рвоты или зуда во время трансфузии переливание следует остановить и начать инфу- зионную терапию (исключая случаи перегрузки жидкостью), а также оксигенотерапию. При реакции гиперчувствительности I типа можно назначить дифенгидрамин (2 мг/кг, в/м). B) Что не следует делать XXПоказания и противопоказания При иммуноопосредованной гемолитической анемии существует значительный риск гемолиза перелитой крови. Однако для лечения пациента по-прежнему могут быть нужны трансфузии. Если считает- ся, что преимущества перевешивают риск, то следует усилить меры© SIAMUРисунок 1. Трансфузия цельной крови собаке, страдающей © SIAMUРисунок 2. Пример определения группы крови у собак наот иммуноопосредованной гемолитической анемии © SIAMUместе с использованием иммунохроматографической ме- тодики (DEA1–) (a). Пример перекрестной пробы у собаки(Рисунок 2а). Пробы на перекрестную совместимость применяют, на месте с использованием иммунохроматографическойчтобы определить, имеются ли уже антитела в плазме донора и/или методики (положительная перекрестная проба) (b)реципиента (Рисунок 2b).Перед первой трансфузией настоятельно рекомендуется определитьгруппу крови у собак и особенно у кошек, а проба на перекрестнуюсовместимость рекомендуется у кошек. При многократных трансфу-зиях для каждого переливания следует использовать кровь соответ-ствующей группы, а при выполнении переливания позднее 4 днейпосле первой трансфузии обязательна проба на перекрестнуюсовместимость.XXКак проводить трансфузию? a bТрансфузия должна выполняться в оптимальных и асептическихусловиях. Количество используемого антикоагулянта (обычноцитрат-фосфат-декстроза-аденин или лимонная кислота, тринатрийцитрат, декстроза) составляет 1 мл на 7 мл крови. При использова- 44

Неотложные состояния: спасайте больше жизней в своей практикепредосторожности (например, более интенсивное наблюдение, Рисунок 3. Свежезамороженная плазмазамедление скорости переливания в начале). Те же меры предосто-рожности следует предпринять у пациентов с риском перегрузкиобъемом (то есть при болезни сердца) и почечной недостаточности.Преимущества трансфузии в лечении гипоальбуминемии спорны.Для повышения концентрации альбумина на 1 г/дл требуется45 мл/кг свежей плазмы крови (Рисунок 3). Цельная кровь несодержит значительного количества тромбоцитов. Эритроцитарнаямасса идеально подходит для лечения нормоволемических анемией.Ее доступность в значительной степени зависит от географическогоположения.XXПеред трансфузией © SIAMUПеред первой трансфузией настоятельно рекомендуется определятьгруппу крови у собак и особенно у кошек. Кошкам никогда не следу- Рисунок 4. Собака с септическим шоком в ОИТ, находяща-ет переливать несовместимую кровь. Лучше избегать переливания яся под интенсивным наблюдением и получающая лече-крови групп A и B одной и той же кошке. Даже если группа крови у ние антибиотиками широкого спектраживотного определена, необходимо провести пробу на перекрест-ную совместимость в случае многократных инфузий, особенно еслиинтервал между ними превышает четыре дня.Если нет совместимой крови, врачи могут пытаться провести кошкексенотрансфузию крови собаки. В недавно опубликованной статьеописана подобная практика. Она может спасти животному жизнь, ноее можно применять только однократно, если нет другой альтерна-тивы. Владелец обязательно должен быть проинформирован овыполнении этой исключительной процедуры.Неправильно хранившиеся препараты крови не должны использо-ваться при переливании. Ветеринарный врач должен избегать пере-ливания из гемаконов, заполненных не до конца, так как избытокантикоагулянта, содержащего хелатирующий кальций, может спро-воцировать гипокальциемию у реципиента.Профилактическое назначение глюкокортикоидов, чтобы избежатьформирования антител, неэффективно. Преимущества антимикроб-ной терапии не доказаны.XXВо время трансфузии © SIAMUИз-за существующего риска перегрузки жидкостью все другие ком-поненты инфузионной терапии обычно отменяют. Содержащие каль-ций растворы не следует вводить через тот же катетер, что и препа-раты крови ввиду риска преципитации кальция с цитратным компо-нентом антикоагулянта.Трансфузия в целом не должна превышать по длительности четы-рех часов. Если есть риск перегрузки объемом, трансфузию следу-ет проводить медленнее, и только если врач решит, что этот рискперевешивает опасность нахождения препаратов крови при ком-натной температуре в течение длительного времени. Для расчетапереливаемого объема существуют специальные формулы. Однакоколичество и скорость трансфузии зависят не только от расчетов, адля ветеринарного врача важнее клиническое наблюдение заживотным. 45

Неотложные состояния: спасайте больше жизней в своей практике2/ Антибиотики являются анаэробные бактерии, хотя иногда о них забывают. Антимикробные препараты следует выбирать после полученияПостоянный прием антибиотиков (АБ), особенно их широкого спек- результатов посева и антибиотикограмм. Наблюдение должнотра, способствует мутациям и резистентности у бактерий желудоч- длиться как можно меньше.но-кишечного тракта. Появилось несколько полирезистентных штам-мов бактерий: метициллин-резистентный Staphylococcus aureus XXВ ыбор антибиотика на основании доступности, спектра(MRSA), ванкомицин-резистентный Enterococcus (VRE), фторхино- и механизма действия (Таблица 1)лон-резистентная Pseudomonas (FQRP), ванкомицин-резистентныйStaphylococcus aureus (VRSA) и энтеробактерии с расширенным Доступность в ветеринарии лекарственных форм АБ для внутривен-спектром бета-лактамаз (ESBL). ного введения варьирует в зависимости от страны. АБ классифици- руют как зависимые от времени или зависимые от концентрации.A) Что следует делать Чтобы быть эффективными, зависимые от времени АБ должны при- сутствовать в очаге инфекции в тот момент, когда бактерии строятXXИспользование протоколов для совершенствования клеточную стенку. Такие АБ следует вводить часто, действенной применения антибиотиков также может быть постоянная инфузия. С другой стороны, АБ, зави- симые от концентрации, оказывают постантибиотический эффект,В случае сепсиса или септического шока антибиотикотерапия явля- который удлиняет антимикробные эффекты после кратковременногоется обязательной (Рисунок 4). Начальная антимикробная терапия применения АБ, и обычно их следует применять в виде периодиче-всегда носит эмпирический характер, поскольку для получения ски назначаемых высоких доз.результатов посева требуется минимум два дня. Однако следуетсделать все возможное, чтобы выбрать наиболее эффективный XXКорректировка доз в зависимости от состояния пациентаантибиотик. При выборе следует учитывать такую информацию, как Существуют общие рекомендации (Таблица 1). При септическомлитературные данные, эпидемиологические данные местных клиник, шоке, травме и инфузионной терапии объем распределения АБ уве-анамнез антибиотикотерапии пациента и локализация инфекции. личивается, а концентрация АБ в тканях снижается, поэтому дозыБактерии, которые обычно обнаруживаются у пациентов в критиче- должны быть увеличены. Напротив, снижение объема циркулирую-ском состоянии, – это комменсальная микрофлора или нозокоми- щей крови (дегидратация) увеличивает концентрацию АБ в плазмеальные бактерии. Аэробы представлены E. coli (основная грамотри- крови. Для снижения доз АБ предпочтительнее инфузионная тера-цательная бактерия) и Enterococcus spp. (основная грамположитель- пия. Рекомендуется умножать дозы на 1,5–2 при гипоальбумине-ная бактерия). Однако наиболее многочисленными комменсалами мии. Снижение почечного клиренса уменьшает элиминацию водора-Таблица 1. Основные антибиотики для внутривенного введения, доступные в ветеринарииГруппы Внутривенные Анаэробный Спектр Время/кон- Доза АБ эффект центрацияA + Амоксициллин/ Грам+ T* 20–30 мг/кг 3–4 раза вводорастворимый клавулановая + Грам– суткипенициллин кислотаФторхинолоны Энрофлоксацин - Грам+: ± T (Гр+) Энрофлоксацин Марбофлоксацин Собаки: 5–10 мг/кг 2 раза Грам–: +++ C** (Гр–) в сутки Кошки: 2,5 мг/кг 2 раза в сутки Марбоцил 2–4 мг/кгСульфаниламиды Триметоприм- ± Грам+ Грам– 30 мг/кг 2 раза в сутки сульфаниламидНитроимидазолы Метронидазол +++ Грам+ Грам– C 15 мг/кг 2 раза в сутки за 15 минАминогликозиды Гентамицин - Грам+: ± C 5–7 мг/кг раз в сутки 3–5водорастворимые Грам–: ++ дней максимумT*: зависимый от времени, C**: зависимый от концентрации. 46

Неотложные состояния: спасайте больше жизней в своей практикестворимых АБ. Если клиренс зависимого от времени АБ повышен, тобудет правильным увеличить частоту назначения.XXАдекватное сочетание антибиотиков © SIAMUВ ситуациях, когда использование нескольких антибиотиков обяза-тельно, механизм действия АБ должен быть комплементарным, а Рисунок 5. Мультимодальная анальгезия с выполнениемвместе они должны охватывать полимикробные инфекции. Бета- инфузий с постоянной скоростью с использованием не-лактамные антибиотики и аминогликозиды действуют синергично скольких шприцевых насосовпротив Enterococcus spp., Enterobacteriaceae, P. aeruginosa иStaphylococci (включая MRSA). Аминогликозиды и фторхинолоны Предпочтительнее интенсивная профилактика нозокомиальныхчасто сочетаются с бета-лактамными АБ, метронидазолом или клин- инфекций.дамицином с целью охватить грамположительные и грамотрица-тельные бактерии или анаэробные бактерии. XXН е продолжайте неэффективную антимикробную тера- пию!XXПрименение комплементарных мерСледует выяснить, где локализуется источник инфекции, и сделать Прекращение неэффективной антимикробной терапии сразу послевсе возможное для его устранения (дренирование абсцесса, дре- получения результатов посева сокращает длительность госпитализа-нирование и промывание гнойного выпота в плевральную полость, ции, стоимость, частоту АБ-резистентности и вторичных инфекций.лапаротомия и лаваж при гнойном перитоните). Обязательна Кратковременный курс лечения (от трех до пяти дней) предпочти-профилактика нозокомиальной инфекции (чистота катетеров, дре- тельнее курса в 7–10 дней.нажей, мочевых катетеров и эндотрахеальных интубационныхтрубок). XXН е сочетайте антибиотики с антагонистическим меха- низмом действия!B) Что не следует делать В целом, бактериостатические препараты не сочетаются с бактери-XXНе подвергайте животное потенциально токсическому цидными. действию АБ! XXПрименять сразу несколько антибиотиков следует, толь-Аминогликозиды нефротоксичны и противопоказаны в случае почеч- ко если для этого имеется обоснованная причина!ной недостаточности. Если используются аминогликозиды, реко-мендуется, чтобы животное получало также инфузионную терапию, Например, достоверные признаки смешанной микробной инфекциичтобы препарат вводился раз в сутки и предпочтительнее утром, и у пациента на фоне признаков сепсиса или септического шока.чтобы он не сочетался с другими нефротоксичными препаратами(например, НПВП, ингибиторы АПФ, диуретики). У пожилых или 3/ Нестероидныестрадающих почечной недостаточностью кошек следует избегать противовоспалительныеприменения фторхинолонов в дозах выше 5 мг/кг в сутки. препаратыXXНе провоцируйте антибиотикорезистентность! Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) ингиби-Полирезистентность – это устойчивость к трем или более АБ, к руют фермент циклооксигеназу (ЦОГ). ЦОГ-1 обеспечивает синтезкоторым бактерии обычно чувствительны. Неправильное примене- простагландинов (ПГ) и, в результате, слизи в желудочно-кишечномние АБ способствует появлению новых MDR-бактерий. Создается тракте, а также поддерживает перфузию желудочно-кишечного трак-впечатление, что E. coli MDR является результатом применения та и почек. Активность ЦОГ-2 усиливается при активации воспали-фторхинолонов. Цефотаксим и цефтазидим (III поколение цефало- тельного каскада, и она является терапевтической мишенью НПВП.споринов) могут быть причиной появления MRSA (метициллино-ре-зистентный S.aureus) и MDR в группе бактерий кишечной палочки.Использование АБ четвертого поколения строго не рекомендуется,их следует оставить для применения у человека в госпитальныхусловиях.XXП рофилактическое назначение антибиотиков не реко- мендуется! 47

Неотложные состояния: спасайте больше жизней в своей практикеНеселективные НПВП (аспирин, кетопрофен, пироксикам) ингибиру- заболеваний, использовать наименьшие эффективные дозы в тече-ют ЦОГ-1 и ЦОГ-2. ЦОГ-2-селективные НПВП (карпрофен, мелокси- ние как можно меньшего времени, обеспечивать отмену и точноекам, толфенамовая кислота) оказывают больший эффект в отноше- наблюдение в случае смены НПВП и выбирать для лечения, насколь-нии ЦОГ-2 по сравнению с ЦОГ-1, «ЦОГ-2-специфичные» НПВП ко это возможно, селективные или специфичные для ЦОГ-2 НПВП.(деракоксиб, фирококсиб) также оказывают немного большийэффект в отношении ЦОГ-2 по сравнению с ЦОГ-1. B) Что не следует делатьA) Что следует делать XXН естероидные противовоспалительные препараты про- тивопоказаны в случаях почечной недостаточности илиXXИспользуйте нестероидные противовоспалительные гипоперфузии почек! препараты как противовоспалительные НПВП ингибируют ЦОГ-1 и ЦОГ-2, снижая синтез ПГЕ2, и способ-НПВП уменьшают воспалительный отек с ранним действием на ствуют, таким образом, вазоконстрикции афферентной артериолыострое воспаление и функциональное восстановление. При хрониче- почечного клубочка, а также снижению почечного кровотока и скоро-ском воспалении их менее выраженный эффект требует длительного сти клубочковой фильтрации. Риск острой почечной недостаточно-назначения. сти особенно выражен у пациентов старшего возраста, имеющих гиповолемию (кардиомиопатия, шок, травма) и получающих тера-XXИ спользуйте нестероидные противовоспалительные пию диуретиками или ингибиторами АПФ. Использование НПВП у препараты как анальгетики пациентов этих групп несет реальный риск острого повреждения почек (ОПП), которое может привести к почечной недостаточности.НПВП действуют на боль, вызванную воспалением или поражения-ми, и на послеоперационную боль. У пациентов в критическом XXИспользуйте НПВП с осторожностью у пациентов, пред-состоянии опиоиды обычно являются препаратами первого ряда. В расположенных к кровотечению. Избегайте применениязависимости от состояния пациента НПВП следует рассматривать салицилатов!как часть мультимодальной анальгезии (Рисунок 5), когда исполь-зовать их безопасно. Возможны многочисленные комбинации с опи- XXН е используйте НПВП в качестве единственного аналь-оидами, αα2-адреномиметиками или кетамином. гетика при интенсивной или крайне интенсивной боли!XXИ спользуйте нестероидные противовоспалительные XXИзбегайте использования НПВП у пациентов с язвами препараты как жаропонижающие желудочно-кишечного тракта или чрезмерным образо- ванием желудочной кислоты (почечная недостаточность)НПВП блокируют процесс запуска лихорадки, не провоцируя гипо-термии. Определенные НПВП оказывают более выраженный жаро- Мизопростол (3 мкг/кг внутрь 2–3 раза в сутки) снижает риск обра-понижающий эффект (толфенамовая кислота) в зависимости от их зования язв, индуцированных аспирином у собак.способности ингибировать циклооксигеназы гипоталамуса.XXИ спользуйте нестероидные противовоспалительные XXИ збегайте сочетания НПВП с ульцерогенными препара- препараты как антиагреганты тами, например глюкокортикоидами.ЦОГ-1 НПВП ингибируют синтез тромбоксана и агрегацию тромбо- 4/ Обезболиваниецитов. Этого эффекта добиваются при использовании ультранизкихдоз и применяют для снижения риска тромбоэмболии. Лечение боли носит фундаментальный характер при оказании неот-Рекомендованная доза для профилактики тромбоэмболии у кошек ложной помощи и в рамках интенсивной терапии. Обезболиваниесоставляет для аспирина 1 мг/кг в сутки, 2–3 раза в неделю. следует применять как можно раньше, оно должно быть, если воз-Рекомендованная доза для профилактики тромбоэмболии при имму- можно, мультимодальным (используют несколько анальгетиков,ноопосредованной гемолитической анемии у собак составляет действующих на различные мишени), а также привязанным к состо-0,5 мг/кг в сутки внутрь. янию животных, предполагаемому или расчетному уровню боли.XXЗащитите пищеварительный тракт! A) Что следует делатьВсе НПВП склонны вызывать появление язв желудочно-кишечноготракта. У собак эффективность ингибиторов протонного насоса (оме- XXН аиболее предпочтительными анальгетиками обычнопразол, пантопразол) представляется превосходящей этот эффект у являются опиоидыантигистаминных (H2) препаратов (ранитидин, фамотидин). Такжеследует убедиться, что НПВП показаны в лечении определенных 48

Неотложные состояния: спасайте больше жизней в своей практикеОни действуют на опиоидные рецепторы (мю, каппа, дельта). XXБуторфанол (каппа-агонист и мю-антагонист) подходитМю-рецепторы тесно вовлечены в модуляцию ноцицепции. Морфин, для лечения висцеральной боли, особенно у возбужден-метадон и фентанил (полные агонисты мю-рецепторов) обеспечива- ных или тревожных животныхют превосходное обезболивание и обладают преимуществом титра-ции эффекта (Таблица 2). Действие опиоидов можно устранить Он обладает хорошим седативным, но слабым обезболивающим(налоксон 0,02 мг/кг в/в). эффектом.XXМетадон обладает той же силой, что и морфин XXП ри поступлении для оказания неотложной помощи опи-Кроме того, он обладает антагонистическими эффектами в отноше- оиды можно сочетать с бензодиазепинами (диазепам,нии NMDA-рецептора. мидазолам), если требуется более выраженный седа- тивный эффектXXФентанил примерно в 100 раз мощнее морфина XXИ нтенсивный болевой синдром лучше всего лечитьОн обладает короткой продолжительностью действия (20 мин), и путем применения плана мультимодальной анальгезииего предпочтительнее назначать в виде постоянной инфузии(1–5 мкг/кг в час). Включает сочетания опиоидов с лидокаином, кетамином и/или (декс)медетомидином, вводимым в виде инфузии с постоянной ско-XXБ упренорфин (частичный агонист мю-опиоидных рецеп- ростью. торов) обладает длительным действием (6–8 часов) в сочетании со средне выраженным обезболивающим B) Что не следует делать потенциалом XXО безболивание не должно откладываться при посту-Его сложно титровать из-за длительного действия и мощного срод- плении для оказания неотложной помощи, независимоства к мю-рецепторам. Его применяют для лечения средне выражен- от имеющихся жалоб (например, одышка, политравма,ной боли. тепловой удар)Таблица 2. Дозы анальгетиков Дозы Препараты Собаки: 0,1–1 мг/кг п/к, в/м, в/в, медленно Морфин Кошки: 0,1–0,4 мг/кг п/к, в/м, в/в, медленно Инфузия: 0,1–0,2 мг/кг в часОпиоиды Метадон 0,1–0,5 мг/кг п/к, в/м, в/в Фентанил 1–5 мкг/кг в/в Инфузия: 1–5 мкг/кг в часНПВП Бупренорфин 2–4 мкг/кг в час трансдермальноαα2-адреномиметики Буторфанол 0,01–0,03 мг/кг п/к, в/м, в/вАдъюванты Карпрофен 0,1–0,4 мг/кг п/к, в/м, в/в Фирококсиб Собаки и кошки: 4 мг/кг п/к, в/в Собаки: 5 мг/кг внутрь Мелоксикам Собаки: 0,2 мг/кг Кошки: 0,3 мг/кг Медетомидин Инфузия: 0,001–0,002 мг/кг в час Дексмедетомидин Инфузия: 0,0005–0,001 мг/кг в час Нагрузочная доза: 0,5-1 мг/кг в/в Кетамин Инфузия: 0,1–0,6 мг/кг в час Нагрузочная доза: 0,5 мг/кг Лидокаин (собаки), с Инфузия: 1,5–3 мг/кг в час осторожностью у кошек 49