Энциклопедия клинического питания собак. Часть 2

Почки Хронические заболевания почек: значение рациона Дениз Эллиотт, бакалавр ветеринарных наук, доктор философии, дипломант ACVIM и ACVN В 1991 году Дениз Эллиотт с отличием окончила Мельбурнский университет, получив степень бакалавра ветеринарных наук. После окончания интернатуры по терапии и хирургии мелких домашних животных в Университете Пенсильвании она перевелась в Университет Калифорнии (г. Дэвис), где закончила ординатуру по ветеринарии мелких домашних животных и лечебному кормлению, а также занималась исследованиями болезней почек и гемодиализа. В 1996 году Дениз получила профессиональный сертификат Американского ветеринарного колледжа внутренних болезней (ACVIM) и в 2001 году — Американского колледжа ветеринарной диетологии (ACVN). В 2001 году ей была присвоена ученая степень (PhD) в области диетологии в Университете Калифорнии (г. Дэвис) за работу по измерению биологического сопротивления при воздействии импульсов переменной частоты у здоровых кошек и собак. В настоящее время Дениз занимает должность директора по научным связям компании Royal Canin в США. Эрве Лефебр, доктор ветеринарной медицины, доктор философии, дипломант ECVPT Эрве Лефебр окончил Национальную ветеринарную школу Тулузы в 1988 году. В 1994 году получил докторскую степень и стал дипломантом Европейского колледжа ветеринарной фармакологии и токсикологии (ECVPT) в 2000 году. В настоящее время занимает должность профессора физиологии и терапии Национальной ветеринарной школы Тулузы. С 1994 года основные научные интересы связаны c вопросами фармакокинетики лекарств при почечной недостаточности, местной переносимости инъекционных препаратов, оценки скорости клубочковой фильтрации и подбора дозировок препаратов для собак. С 2000 года изучает биохимию креатинина у собак и клиническое значение определения концентрации креатинина в плазме у собак разных пород для ранней диагностики хронической почечной недостаточности. Имеет более 60 публикаций. Х роническая почечная недостаточность развивается вследствие необратимого нарушения метаболической, эндокринной и выделительной функции почек. Это часто встречающееся заболевание, которым страдает 2—5% собак (Bronson, 1982; Lund et al, 1999). Хроническая почечная недостаточность считается одной из самых распространенных причин смерти пожилых животных (рисунок 1). По данным, приведенным в обзоре Фонда животных Морриса (Morris Animal Foundation) за 1997 год, 2000 владельцев животных признали заболевания почек третьей по значимости причиной смерти собак. Средний возраст, в котором диагностируется это заболевание, составляет 6,5 года, а 45% случаев приходится на животных старше 10 лет (Polzin, 1989; Polzin et al 2000). Болезнь развивается незаметно, поскольку функция почек снижается постепенно в течение нескольких месяцев или даже лет. Уремический синдром проявляется только тогда, когда количество нормально функционирующих нефронов почки падает ниже 25% и компенсаторные механизмы уже не в состоянии поддерживать метаболическую и выделительную функцию на уровне, необходимом для сохранения гомеостаза. 252

Рисунок 1 — Распространенность хронической почечной недостаточности © C. Renner у собак в зависимости от возраста 1 — Классификация и этиология (Adams, 1995)% собак, страдающих ХПН, в популяции a < 1 1-2 2-4 4-7 7-10 10-15 > 15 Возраст (лет) Хотя хроническая почечная недостаточность характерна для пожилых животных, она может развиться в любом возрасте. b1 — Классификация и этиологияХроническая почечная недостаточность развивается в результате замещения функциониру- © A. Germanющих нефронов нефункциональной рубцовой тканью или воспалительными инфильтрата-ми. Точная этиология многофакторна по природе: заболевание может быть врожденным или Почкиразвиваться вторично в результате приобретенных патологических процессов, повреждаю-щих клубочки, канальцы, интерстициальную ткань и сосуды почек (таблица 1). Поврежде- Рисунок 2 — Микрофотографииние клубочков, канальцев, интерстиция или сосудов приводит к разрушению всего нефрона гистологического препаратаи его необратимому замещению волокнистой рубцовой тканью (рисунок 2). паренхимы почки кокер-спаниеля с наследственной нефропатией Таблица 1 – Возможные причины хронической почечной недостаточности а) при малом (х100) и b) большом (x400) увеличении.Иммуноопосредованные заболевания Поликистоз почек Окраска гематоксилином и эозином. - Системная красная волчанка Идиопатические заболевания Капсулы Боумена расширенные и - Гломерулонефрит Породная предрасположенность полые; некоторые содержат - Васкулиты компоненты сосудистых клубочков и - Лхасский апсо белковую массу, в то время какНовообразования - Ши-тцу отдельные канальца тоже содержат - Первичные - Норвежская лосиная лайка белковую массу. Присутствуют - Метастазы - Шар-пей множественные очаги - Доберман обызвествления капсул Боумена,Амилоидоз - Самоедская лайка базальных мембран канальцев иВоздействие нефротоксичных веществ - Пшеничный терьер клубочков.Ишемия почек - Кокер-спаниельИнфекционные заболевания - Бигль - Немецкий вольфшпиц - Лептоспироз - Бедлингтон-терьер - Пиелонефрит - Керн-терьерПочечнокаменная болезнь - БассенджиЗакупорка мочевыводящих путейНаследственные/врожденные патологииВывод о врожденной или наследственной этиологии хронической почечной недостаточности можносделать на основании данных о породе, заболеваниях животных из этой же линии и временипоявления симптомов почечного заболевания. 253

2 — Патофизиология 2 — Патофизиология Большинство нефронов пораженной почки можно отнести к одной из двух категорий: пере- ставшие функционировать из-за поражения какой-либо структурной части и нормально функционирующие. Нарушение функции почек — результат снижения числа функциониру- ющих нефронов. Это снижение компенсируется адаптационными изменениями почки, про- исходящими в определенной последовательности. Повреждение и потеря функции нефронов приводит к компенсаторной гипертрофии и возрастанию нагрузки на оставшиеся «здоровые» нефроны (теория гиперфильтрации, см. рисунок 3). Таким образом, гипертрофия и гипер- фильтрация представляют собой приспособительные механизмы компенсации уменьшения числа нефронов. Тем не менее хроническое повышение давления в капиллярах клубочков и/или скорости клу- бочковой фильтрации приводит к повреждению эндотелия, мезангия и эпителия. Увеличение мезангиального матрикса, отложение циркулирующих липидов и тромбоз капилляров еще больше повреждают структуру клубочков. Повреждение клубочков и интерстиция, усиленное образование аммония в канальцах и обызвествление мягких тканей приводят к повреждению нефронов и, в конце концов, к их склерозу. Продолжающееся разрушение нефронов активи- зирует компенсаторные механизмы, запуская самоподдерживающийся цикл адаптации и по- вреждения (рисунок 4). В литературных источниках прогрессирование ХПН обычно разделяют на четыре стадии, плавно переходящие одна в другую, которые можно рассматривать скорее как фазы непре- рывного дистрофического процесса, сопровождающегося потерей все большего и большего числа функционирующих нефронов (таблица 2).Почки Рисунок 3 — Центральная роль клубочковой гипертензии Рисунок 4 — Иллюстрация в инициации и прогрессировании повреждения нефронов взаимоотношений между поражением Хроническое снижение массы функционирующей почечной ткани почек, гибелью нефронов, компенсаторными механизмами почки и прогрессом почечной недостаточности Хроническое расширение сосудов почек Снижение числа Повышение давления и фильтрации через клубочки и функции Прогрессивное нефронов снижение скорости клубочковой Недостаточность фильтрации Уремический Гиперфильтрация Поражение Поражение Поражение синдром эпителия эндотелия мезангия Появление клинических Повреждение признаков клубочков, Высвобождение факторов, (полиурии- канальцев и воздействующих на полидипсии) Гибель интерстиция сосуды, отложение Изменение липидов в сосудах, Пролифе- Повышенное Потеря Гипертрофия и избирательной тромбоз капилляров рация образование функциональной гиперфильтрация проницаемости клеток соединительной ткани почек и в выживших ткани компенсаторных нефронах резервов Повышение потока белков Склероз клубочков Компенсаторные механизмы позволяют поддерживать Протеинурия клинически стабильное состояние до тех пор, пока степень структурных и функциональных нарушений Увеличение скорости клубочковой фильтрации в отдельно взятом нефроне обусловлено в не превысит определенный порог, за которым следует основном сужением выносящей артериолы под действием ангиотензина II, значительно нарушение функции почек и развитие клинических повышающим фильтрационное давление. Это ведет к увеличению скорости тока плазмы признаков уремии. Хронические почечные заболевания через капилляры клубочков и повышению транскапиллярного гидростатического давления, обычно прогрессируют до терминальной стадии после поэтому через каждый выживший нефрон фильтруется больший объем плазмы. потери определенной критической массы нефронов. 254

Таблица 2 — Классификация стадий почечных заболеваний и почечной недостаточности у собак и кошек, 3 — Клинические последствия уремии разработанная IRIS (Международным обществом по заболеваниям почек)Стадии I II III IVКонцентрация креатинина в < 125 125—180 181—440 > 440 плазме < 1,4 1,4—2,0 2,1—5,0 > 5,0 мкмоль/л мг/длУчитывая значительные резервные возможности почки, для развития азотемии должно погиб- Это следующие фазы:нуть не менее 60—70% функциональных нефронов, хотя возможна некоторая гипертрофия (1) исчерпание резервов почкинефронов во время первой фазы исчерпания резервов почки. На этой стадии у животного нет (2) снижение функции почки (ранняя стадияникаких клинических симптомов, хотя можно отметить снижение способности к концентра-ции мочи. На ранней стадии почечной недостаточности доля погибших нефронов может до- почечной недостаточности)ходить до 75%. При этом наблюдается незначительная азотемия и потеря способности к кон- (3) почечная недостаточность (декомпенсация)центрации мочи; животное становится чувствительнее к воздействию стрессовых факторов, на- (4) уремический синдромпример, значительным изменениям объема потребляемой жидкости, белка и электролитов. Ес-ли нет значительных метаболических нарушений, течение может оставаться бессимптомным.На стадии декомпенсированной почечной недостаточности доля погибших нефронов может Почкидостигать 90%. Это проявляется умеренной или тяжелой азотемией, анемией, снижением спо-собности к концентрации мочи и нарушением способности поддерживать электролитный икислотно-щелочной баланс.Патогенез уремического синдрома сложен и до конца не выяснен. Таблица 3 — Примеры токсинов, участвующихВ нем участвуют многие токсины, но ни один компонент не поз- в развитии уремического синдромаволяет объяснить разнообразие симптомов уремии. При сниже-нии функции почек накапливаются азотистые продукты обмена Щавелевая кислота Диметиларгининбелков (например, мочевина, креатинин, аммиак, молекулы сред- Паратгормон Аминыней молекулярной массы, гуанидин и его производные), некото- Фенолырые из которых и вызывают клинические проявления, связанные ␤-2-микроглобулин Индолыс хронической почечной недостаточностью (таблица 3). Метилгуанидин Псевдоуридин Гуанидинянтарная кислота3 — Клинические последствия уремииСо стороны желудочно-кишечного трактаК желудочно-кишечным симптомам интоксикации относятся анорексия, тошнота, рвота, га- Рисунок 5 — Поражения полостилитоз, стоматит, изъязвление слизистых оболочек ротовой полости (рисунок 5), некроз кон- рта при уремическомчика языка, гастрит, язвы желудка и кишечника, гематемезис, энтероколит, диарея, инвагина- стоматите/гингивите.ции и илеус; это наиболее распространенные и выраженные клинические признаки уремии,которые могут присутствовать одновременно или по отдельности.Бактерии, образующие уреазу, расщепляют избыток мочевины, выделяющейся со слюной и же-лудочным соком, с образованием аммиака, повреждающего слизистые оболочки. Кроме того, уре-мические токсины изменяют состав слизи и повреждают слизистую и подслизистую оболочкижелудка, а также их сосуды, нарушая их защитную барьерную функцию. Снижение выведения га-стрина с почками приводит к гипергастринемии и стимуляции секреции кислоты в желудке.Усиленная диффузия кислоты в стенки желудка приводит к воспалению, изъязвлению и крово- © DJ Chewизлияниям, усугубляя повреждения, вызванные уремическими токсинами. Рвота обусловленакак непосредственным действием уремических токсинов на хеморецепторы, так и гастритом. 255

3 — Клинические последствия уремии Со стороны нервно-мышечной системы © J-C Meauxsoone Доплер-исследование и К двум основным осложнениям со стороны нервной системы при уремии относят уремиче- осциллометрия — очень скую энцефалопатию и нейропатию. Уремическая энцефалопатия — термин, обозначающий распространенные методы диффузные и неспецифические изменения коры головного мозга. Тяжесть и прогрессирова- диагностики гипертензии. ние неврологических симптомов обычно коррелируют с выраженностью и прогрессирова- Доплер рекомендуется для кошек. нием азотемии. К типичным признакам относятся прогрессирующее снижение активности Результаты осциллометрии у собак и бдительности, заторможенность, угнетение, снижение умственных способностей, измене- недостаточно достоверны из-за ние поведения, дезориентация, ступор, тремор, атаксия, мышечные спазмы, изнуренное со- различий телосложения, толщины стояние, мышечная слабость, судороги и кома. Неврологические симптомы обусловлены воз- жировой прослойки и густоты действием уремических токсинов, гиперпаратиреоидизмом, гипокальциемией, гипокалиеми- шерсти (Stepien, 2001). При ей и гипертензией. интерпретации результатов измерения артериального давления Со стороны сердца и легких решающее значение имеют реакции на внешние условия, так как стресс Сюда относятся гипертензия, уремическая кардиомиопатия, уремический перикардит, отек может исказить результаты. легких и уремическая пневмония. При нарушении водного, электролитного и кислотно-ще- Рекомендуется повторять лочного равновесия возможны изменения сократимости и возбудимости сердца. Азотемия и измерение шесть-десять раз. избыток жидкости играют роль в развитии перикардита, уремической кардиомиопатии и оте- ка легких. Гипертензия развивается в результате активации ренин-ангиотензин-альдостеро-Почки новой системы, задержки натрия, увеличения объема плазмы, активации симпатической нер- вной системы, снижения активности сосудорасширяющих веществ, повышения сердечного выброса, увеличения общего периферического сосудистого сопротивления и вторичного ги- перпаратиреоидизма. Системная гипертензия сказывается в основном на функции почек (гломерулонефрит), сердца (гипертрофия левого желудочка, ишемия миокарда), глаз (от- слойка сетчатки, кровоизлияния в переднюю камеру глаза и сетчатку) и мозга (гипертензив- ная энцефалопатия, снижение умственных способностей, кровоизлияния в мозг). Уремиче- ская пневмония обусловлена в основном отеком легких и скоплением жидкости с высоким содержанием белка, развивающимися вследствие повреждения альвеол уремическими токси- нами и повышением проницаемости капилляров. Со стороны глаз К распространенным проявлениям уремии на поздней стадии относят инъецированные со- суды склеры и конъюнктивы, а также глазные патологии, обусловленные системной гипер- тензией. При офтальмоскопии выявляется снижение рефлексов зрачка на свет, отек диска зрительного нерва, извилистость артерий сетчатки, кровоизлияния в сетчатку и ее отслойка, кровоизлияния в переднюю камеру глаза, передний увеит и глаукома. Ишемия и дистрофия сетчатки развиваются в результате длительного сужения артериол сетчатки в попытке само- регуляции местного кровотока в условиях постоянной хронической гипертензии. Со стороны обмена веществ и эндокринной системы Почка отвечает за разрушение многих гормонов пептидной природы, поэтому потеря ее ка- таболической функции приводит к нарушениям обмена веществ, обусловленным избытком гормонов. Нарушение метаболизма инсулина может привести к гипергликемии. К прочим гормональным нарушениям следует отнести повышение концентраций гастрина, глюкагона, гормона роста, пролактина и лютеинизирующего гормона. Концентрация Т4 в сыворотке ос- тается низкой, нарушается превращение Т4 в Т3 (эутиреоидный синдром). Со стороны водного, электролитного и кислотно-щелочного равновесия Заболевания почек часто сопровождаются метаболическим ацидозом, обусловленным глав- ным образом неспособностью почек к экскреции ионов водорода и регенерации бикарбона- та. Хронический ацидоз приводит к прогрессивной деминерализации костей, потерям каль- ция с мочой, гипокалиемии и повышенному расщеплению белков скелетной мускулатуры, усугубляющему азотемию. 256

Гиперфосфатемия — самое распространенное регуляторное нарушение при ХПН, обусловлен- 3 — Клинические последствия уремииное снижением скорости клубочковой фильтрации фосфора. Гиперфосфатемия способствуетвторичной гиперфильтрации почек (см. ниже), снижению концентрации кальцитриола, обыз- Почкивествлению мягких тканей, почечной остеодистрофии и гипокальциемии. Обызвествление мяг-ких тканей начинается, когда произведение растворимости кальция и фосфат-аниона превы-шает 60 мг/дл. Чаще всего страдают слизистая оболочка желудка, стенки бронхов, миокард, эн-докард, интерстициальная ткань почек, клубочки, легкие и межреберные мышцы. Обызвествле-ние почек усиливает воспаление, фиброз и прогрессирование почечной недостаточности.Гипокалиемия — очень распространенное нарушение при хронической почечной недостаточ-ности. Механизм ее развития пока неясен; в нем участвуют такие факторы, как повышенныепотери калия с мочой, недостаточное поступление калия с кормом и закисляющие корма. Ги-покалиемия приводит к общей мышечной слабости и болезненности, которая может прояв-ляться скованной «ходульной» походкой и согнутой шеей. Кроме того, гипокалиемия наруша-ет синтез белка, ускоряет потерю массы тела, ухудшает состояние шерсти и способствует по-лиурии, снижая чувствительность почки к вазопрессину. Хроническое истощение запасов ка-лия само по себе способно нарушить функцию почек, так как индуцирует обратимое сниже-ние функции, в то же время усиливая образование аммиака, повреждающего почечную ткань. Вторичный почечный гиперпаратиреоидизмВторичный почечный гиперпаратиреоидизм — клинический синдром, характеризующийсяповышенной секрецией паратгормона. Секрецию этого гормона стимулируют гипокальцие-мия и снижение плазменной концентрации кальцитриола. Гипокальциемия развиваетсявследствие задержания фосфатов в организме, поскольку произведение кальций ϫ фосфатявляется константой.Образование кальцитриола регулируется в почках на уровне фермента 1-␣-гидроксилазы. Избы-ток фосфатов и уменьшение массы функционирующей ткани почек приводят к снижению ак-тивности 1-␣-гидроксилазы и превращению 25-дигидроксильной формы витамина D3 в 1,25-ди-гидроксильную форму (кальцитриол). При дефиците кальцитриола снижается всасывание каль-ция в кишечнике, высвобождение кальция и фосфатов из костной ткани, реабсорбция кальцияи фосфатов в почках и повышается синтез и выделение паратгормона (рисунки 6А и 6В). Почки Рисунок 6A — Влияние паратгормона на обмен кальция и фосфораРеабсорбциякальция ПаращитовидныеРеабсорбция железыфосфора Высвобождение кальция и фосфора Секреция паратгормона Всасывание кальция и фосфораАктивация КальцитриолИнгибирование Тонкая кишкаЭта схема подчеркивает роль дефицита кальцитриола (обусловленного главным образомподавлением синтеза кальцитриола и потерей массы функциональной почечной ткани) в инициациии поддержании избыточной выработки паратгормона. 257

3 — Клинические последствия уремии Рисунок 6В — Механизм развития вторичного почечного гиперпаратиреоидизма при ХПН Хроническая почечная недостаточность Задержка Снижение образования Количество фосфора кальцитриола канальцевых клеток Вторичный почечный Гипокальциемия гиперпаратиреоидизм Гиперфосфатемия Повышенная концентрация Секреция паратгормона способна восстановить уровень паратгормона циркулирующего кальцитриола и кальция на ранних стадиях почечной недостаточности, пока сохраняется достаточное количество клеток проксимальных канальцев, способных к синтезу кальцитриола.Почки Первоначально повышенная концентрация паратгормона активирует фермент 1-альфа-гид- ролазу в оставшихся клетках, компенсаторно повышая концентрацию кальцитриола. Однако по мере прогресса заболевания этот механизм теряет эффективность, концентрация кальци- триола падает и остается низкой. К осложнениям вторичного почечного гиперпаратиреои- дизма относятся остеодистрофия, обызвествление мягких тканей, потеря кальция костной тканью, кистозные поражения костей, боли в костях и задержка роста. У неполовозрелых жи- вотных чаще всего развивается остеодистрофия, которую можно определить по деминерали- зации костей. Зубы расшатываются, а челюстные кости деформируются или даже изгибают- ся, не ломаясь («резиновая челюсть»). При пролиферации соединительной ткани могут изме- ниться очертания лицевой части. Кроме того, паратгормон может действовать как уремиче- ский токсин, способствуя прогрессу почечной недостаточности. Нарушения со стороны системы крови © J-C Meauxsoone Наиболее распространенным изменением со стороны крови при уремии является нормоци- тарная нормохромная нерегенеративная анемия. Ее патогенез многофакторный и включает недостаточное образование эритропоэтина в пораженных почках, сокращение срока жизни эритроцитов, недостаток питательных веществ, подавление эритропоэза уремическими ток- синами и кровопотерю с последующим дефицитом железа. Анемией обусловлены такие кли- нические признаки, как угнетение и отсутствие аппетита. При анемии нарушается функция нейтрофилов и клеточный иммунитет, поэтому животные становятся восприимчивыми к ин- фекциям. Специфические причины нарушений иммунитета, связанных с почечной недоста- точностью, до конца не выяснены; возможно, здесь играют роль такие факторы, как непра- вильное кормление, уремические токсины, концентрация витамина D и паратгормона. Степень обезвоживания оценивается Нарушения со стороны гемостаза по данным клинического осмотра, Уремия сопровождается нарушениями гемостаза, которые проявляются в виде петехий, экхи- определения гематокрита и общего мозов, кровоподтеков, кровоточивости десен, кровотечения после пункции вены, носовых и белка плазмы. желудочно-кишечных кровотечений. Основные нарушения гемостаза обусловлены качест- венными нарушениями функции тромбоцитов, что проявляется удлинением времени крово- течения (позволяет косвенно оценить сократимость сосудов, число и функцию тромбоцитов, а также функцию фактора свертываемости VIII). 258

4 — Клинические признаки 5 — Диагностическое исследованиеВремя возникновения и спектр клинических и патологических проявлений у животных сХПН варьируют в зависимости от природы, длительности и степени прогрессирования по-чечного заболевания, а также наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний. Анамнезвключает анорексию, угнетенное состояние, слабость, апатию, потерю массы тела, галитоз,тошноту, рвоту, диарею, мелену, полиурию и полидипсию. При клиническом осмотре можноотметить бледность слизистых оболочек, дегидратацию, понижение температуры, стоматит,изъязвление слизистых оболочек ротовой полости, тусклую сухую шерсть и ухудшение сома-тического статуса. Почки при пальпации через брюшную стенку имеют маленькие размерыи неправильную форму. У определенных пород, а также на основании данных по заболевани-ям у животных этой линии, возраста и времени появления клинических признаков почечно-го заболевания можно заподозрить наследственные или врожденные причины ХПН (табли-ца 1). Иногда единственным признаком в анамнезе является полиурия/полидипсия, тогда какв других случаях заболевание диагностируется по изостенурии, которая обнаруживается приплановых осмотрах или исследовании перед наркозом. Таблица 4 — Признаки ХПН, которые обнаруживаются при лабараторных5 — Диагностическое исследование исследованияхЧтобы назначить адекватное консервативное лечение, необходимо тщательно исследовать • Азотемияживотное, сделать общий и биохимический анализы крови, общий анализ и микробиоло- • Аномальный удельный вес мочигический посев мочи, а также определить кровяное давление. Для дополнения информа- • Гиперфосфатемияции, полученной из лаборатории, можно сделать рентген и/или УЗИ брюшной полости. • Нерегенеративная анемия (нормохромная, нормоцитарная)При лабораторном исследовании животных с почечной недостаточностью выявляют- • Гипокалиемия Почкися такие признаки, как азотемия (повышение азота мочевины, креатинина), гиперфос- • Гипокальциемия (иногда гиперкальциемия)фатемия, метаболический ацидоз (от легкой до тяжелой степени), гипо- или гиперка- • Повышение активности амилазы • Повышение активности липазылиемия, гипо- или гиперкальциемия, анемия,гиперлипидемия, склонность к кровоточиво-сти, изостенурия, протеинурия и гипертензия Рисунок 7 — Последствия поражения почек и прогрессирование(таблица 4). Однако эти признаки не являют- заболевания до уремического синдромася обязательными. % снижения (Grauer & Allen, 1981) функции Терминальная стадия Азотемия почекДля определения азотемии необходимо диффе- Значение Ранняя стадия почечной недостаточностиренцировать преренальную азотемию, прере- неизвестно Снижение функции почекнальную азотемию, осложняющую хроническуюпочечную недостаточность, постренальную азо- Нормальнаятемию и постренальную азотемию от терминаль- функция почекной стадии неосложненной почечной недоста-точности. Каждое из этих различных азотемиче- Выделительная Нормальная Снижена, Развитие Уремияских состояний может иметь одинаковые клини- функция Нормальная но без азотемиические проявления, но их необходимо быстро Стадия I азотемииотдифференцировать для разработки плана ле- Способностьчения и прогноза заболевания (рисунок 7). к концентрации Неспособность Способность к достаточной к концентрации Протеинурия мочи концентрации мочи продолжаетУ собак с ХПН возможна протеинурия, но ее мочи снижатьсяможет и не быть. Тест-полоски для анализа мочиопределяют в основном альбумин (нижний Стадия II Стадия III Стадия IV Стадии ХПНпредел определения ~50 мг/л), но не глобулин.Ложноположительные результаты возможны при Диагноз хронической почечной недостаточности относительно ясен. Тем не менееочень щелочной моче или ее загрязнении почечное заболевание сложно определить на ранней стадии, пока нет клиническихчетвертичными аммонийными соединениями. проявлений и изменений, определяемых лабораторными анализами. 259

6 — Лечение Протеинурия 2+ соответствует более значительной потере белка в случаях, когда концент- рация мочи снижена (плотность 1,010), в отличие от концентрированной мочи (плотность © J-C Meauxsoone 1,040, то есть в 4 раза выше) (рисунок 8). Тот же принцип применим к определению соот- ношения креатинин: белок мочи для оценки тяжести протеинурии. Полуколичественный результат определения с помощью тест-полоски нужно оценивать Длительная тяжелая протеируния (3+ или 4+) с большой вероятностью свидетельствует о в сравнении с концентрацией мочи. поражении клубочков, если исключены гематурия или воспалительный процесс в мочепо- ловых органах, то есть в осадке мочи отсутствуют эритроциты и лейкоциты. При подоз- рении на потерю белка через клубочки необходимо подтвердить протеинурию полуколи- чественным турбидометрическим методом с сульфосалициловой кислотой, который дос- таточно прост для применения на практике, или определить концентрацию белка в моче точнее, отдав образец в другую лабораторию. Не все виды протеинурии относятся к пато- логическим, а патологическая протеинурия может быть обусловлена внепочечной патоло- гией; таким образом, приписывать протеинурию почечному заболеванию следует с осмо- трительностью. Рисунок 8 — Интерпретация тяжести протеинурии Микроальбуминурия на основании плотности мочи Ранним признаком почечной недостаточности предложено считать 12 микроальбуминурию (концентрацию альбумина в моче <1 мг/дл). Од- нако, как показали недавние исследования, у 56% собак микроальбуми-Почки нурия обусловлена общими воспалительными, инфекционными или опухолевыми заболеваниями. Следовательно, специфичность микро- © J-C Meauxsoone альбуминурии как признака ранней почечной недостаточности пока до конца не выяснена. Скорость клубочковой фильтрации Образец 1 2 Лучшим показателем функции почек является скорость клубочковой фильтрации (СКФ). СКФ оценивается по клиренсу растворенного в Плотность мочи 1,040 1,010 плазме вещества почками. Золотым стандартом для определения СКФ считается клиренс инулина. К сожалению, метод определения кли- Протеинурия ++ ++ ренса инулина очень трудоемок и подходит главным образом для на- учных исследований. Определение клиренса экзогенного креатини- Заключение Неопределенное Клинически на в плазме заключается в однократном введении креатинина и пос- значимое ледующем его определении в образцах крови, отобранных через оп- ределенные промежутки времени (рисунок 9). Этот метод прошел При низкой плотности мочи такая испытания, подтвердившие его эффективность для оценки функции протеинурия более значительна. почек у собак (Watson & al, 2002). 6 — Лечение Медикаментозное лечение, направленное на поддержание функции почек, считается основой терапии хронической почечной недостаточности в течение десятилетий. Лечение преследу- ет следующие цели: (1) снижение рабочей нагрузки на почки (2) облегчение клинических проявлений и биологических последствий уремической инток- сикации (3) сведение к минимуму нарушений водного, электролитного, витаминного, минерального и кислотно-щелочного равновесия (4) замедление прогрессирования заболевания. Нельзя ожидать, что лечение восстановит пораженные почки или предотвратит их пораже- ние. Тем не менее, если ХПН обусловлена прогрессированием другого заболевания (пиело- нефрита, хронического нарушения проходимости мочевых путей, почечнокаменной болез- ни, почечной лимфомы, некоторых иммуноопосредованных заболеваний), быстрая диагно- стика и соответствующее лечение могут остановить или замедлить прогрессирование пора- жения почек. 260

Хроническая почечная недостаточность — прогрессирующее и динамич- Рисунок 9 — Принцип определения клиренса 6 — Лечениеное состояние, следовательно, неотъемлемой частью успешной терапии в плазмеявляется периодическое клиническое и лабораторное исследование жи- Концентрация в плазмевотного и изменение схем лечения в соответствии с изменением его со- Плазмастояния. Избранные препараты для лечения хронической почечной недо-статочности перечислены в таблице 5. P= Концентрация в плазмеУ многих животных с почечной недостаточностью отмечаются повышен-ная чувствительность к лекарственным препаратам и побочные эффекты со Клиренс (Cl) отражает количество вещества (Х),стороны желудочно-кишечного тракта. Врач должен также учитывать воз- выводимое в единицу времени (t) относительноможное побочное действие при применении нескольких лекарств и их вза- концентрации в плазме (Р)имодействии. Кроме того, многие лекарства выводятся из организма почка-ми, поэтому их дозировку необходимо снизить в соответствии с замедлен- Cl = dX/dtным клиренсом и более длительным периодом полувыведения. Лучше всего Pдозу подбирать в соответствии с изменением клиренса препарата, которыйможно оценить по клиренсу креатинина. Доза препарата снижается про- Клиренс в плазме определяется по уравнению:порционально процентному снижению клиренса креатинина (то есть соот-ношению полученного значения клиренса и нормы). Так, если нормальная Cl = дозадозировка лекарства — 10 мг/кг каждые 8 часов, а клиренс креатинина со- площадь, ограниченная кривойставляет 25% от нормального, дозу следует уменьшить до 2,5 мг/кг каждые 8часов или 10 мг/кг каждые 32 часа. Обычно владельцам бывает удобнее сни- Площадь, ограниченная кривойжать дозировку, чем увеличивать интервал между введениями препарата (хо-тя это может быть необходимо для определенных лекарств, например, ан- Времятибиотиков, действие которых зависит от концентрации). Изменения дози-ровки требуют препараты, которые выводятся в основном почками в неиз- Почкименном виде (>80%), а также препараты, которые выводятся почками неполностью и имеют низкий терапевтический индекс. © LenfantНапример:— Гентамицин: выведение почками и низкий терапевтический индекс; не рекомендуется при болезнях почек, но иногда его приходится назначать для лечения инфекций, устойчивых к другим антибиотикам.— Карбоплатин: противоопухолевый препарат с очень низким терапевти- ческим индексом, выводится почками.Хотя отношение концентрации креатинина в сыворотке и его клиренсанелинейно, изменение клиренса можно оценить по изменению концент-рации креатинина в сыворотке в стандартизированных условиях (на I и IIстадиях ХПН).Анемия Рекомендации по лечебному кормлению и другим компонентам консервативного медикаментозного лечения должныЛечение анемии включает введение андрогенов, переливание крови или за- основываться на потребностях организма животного иместительную терапию рекомбинантным человеческим эритропоэтином. данных клинического и лабораторного исследований.Кроме того, необходимо максимально снизить кровопотери, обусловленные пункцией вены, яз-вами желудочно-кишечного тракта, кишечными паразитами и кровоточивостью в результате уре-мии. Введение андрогенов не относится к эффективным средствам повышения гематокрита, хо-тя в литературе описано увеличение мышечной массы тела и улучшение позы (Cowan et al, 1997).Переливание крови позволяет временно избавиться от анемии и эффективно при необходимо-сти быстрой коррекции анемии перед наркозом или хирургическим вмешательством. Для под-держания организма при хронической почечной недостаточности используются повторные пе-реливания крови, хотя это не рекомендуется из-за повышенного риска развития анафилаксии.Эффективного эритропоэза можно легко добиться при введении рекомбинантного человече-ского эритропоэтина (Cowgill et al, 1995; 1998). В зависимости от дозы повышение гематокритаможно отметить уже в течение первой недели терапии, хотя обычно для нормализации гемато- 261

6 — Лечение крита требуется от 2 до 8 недель. Лечение эритропоэтином начинают с дозы 100 Ед/кг подкож- но трижды в неделю; гематокрит контролируют еженедельно. Когда гематокрит повысится до 35—40%, частоту введения препарата снижают до двух раз в неделю. Самое низкое соотноше- ние доза/частота введения, которое позволяет поддерживать нормальный гематокрит, надо оп- ределить периодическим контролем гематокрита. К побочным эффектам эритропоэтина отно- сят полицитемию, рвоту, судороги, болезненность в месте инъекции, лихорадку и гипертензию. Таблица 5 — Лекарственные препараты, которые используются при лечении хронической почечной недостаточности* Уремическое осложнение Принятая дозировка Со стороны Хлоргексидин (0,1—0,2%-ный раствор) Промывание ротовой полости через 6—8 ч желудочно-кишечного Циметидин† 5—10 мг/кг перорально, в/м, в/в через 6—8 ч тракта Ранитидин† 0,5 —2,0 мг/кг перорально, в/в через 8—12 ч Фамотидин† 0,5—1,0 мг/кг перорально, в/м, в/в через 12—24 ч Омепразол 0,5—1,0 мг/кг перорально через 24 ч Сукралфат† 0,5—1 г перорально через 6—8 ч Мизопростол 1—5 мг/кг перорально через 6—12 ч Метоклопрамид† 0,1—0,5 мг/кг перорально, в/м, п/к через 6—8 ч Хлорпромазин 0,2—0,5 мг/кг перорально, в/м, п/к через 6—8 ч Ацепромазин 0,01—0,05 мг/кг перорально, в/м, п/к через 8—12 ч Цисаприд 0,1—0,5 мг/кг перорально через 8—12 чПочки Анемия Эритропоэтин 100 Ед/кг, п/к, 1—3 раза в неделю Сульфат железа 100—300 мг/день перорально Метаболический Станозолол 1—4 мг перорально через 4 ч ацидоз Гипокалиемия Натрия бикарбонат 8—12 мг/кг перорально через 8—12 ч Калия цитрат 40—60 мг/кг перорально через 8—12 ч Гиперфосфатемия Калия глюконат 0,5 мЭкв/кг перорально через 12—24 ч Ренальная Калия цитрат 40—60 мг/кг перорально через 8—12 ч остеодистрофия Алюминия гидроксид/ карбонат/ оксид 30—90 мг/кг перорально через 12—24 ч Кальция ацетат 60—90 мг/кг перорально через 12—24 ч Кальция карбонат 90—150 мг/кг перорально через 12—24 ч Кальцитриол 1,5—6,0 нг/кг перорально через 24 ч Гипертензия Амлодипин 0,05—0.3 мг/кг перорально через 12—24 ч Беназеприл 0,25—0,50 мг/кг перорально через 24 ч Эналаприл 0,5 мг/кг перорально через 12—24 ч Имидаприл 0,25 мг/кг перорально через 24 ч Рамиприл 0,125—0,250 мг/кг перорально через 24 ч Пропранолол 0,1—1 мг/кг перорально через 8—12 ч Рекомендуется начинать лечение с самой низкой дозы, увеличивая ее постепенно Ингибиторы ангиотензин-превращающего Дозировка: см. раздел таблицы «Гипертензия» фермента (беназеприл, эналаприл, Протеинурия имидаприл, рамиприл) * Большинство из этих препаратов одобрены для лечения собак. † Препарат выводится почками, во избежание токсического действия необходимо скорректировать дозировку. 262

У некоторых собак начинают вырабатываться антитела к эритропоэтину, нейтрализующие 6 — Лечениекак экзогенный, так и эндогенный эритропоэтин. Таких животных можно распознать по неподдающейся лечению анемии или развитию анемии через несколько недель или месяцев по-сле начала терапии. Для постановки диагноза необходимо исключить прочие причины ане-мии и исследовать костный мозг на соотношение миелоидного и эритроидного ростков (со-отношение М:Э>10). В таких случаях необходимо прекратить введение рекомбинантногоэритропоэтина. После прекращения терапии титр антител начнет понижаться, и концентра-ция эндогенного эритропоэтина и гематокрит вернутся к исходному уровню, который былдо лечения. В некоторых случаях необходимо переливание крови до стабилизации гематок-рита. Если в будущем появится доступный собачий эритропоэтин, это решит проблему выра-ботки антител к человеческому рекомбинантному эритропоэтину (Randolph et al, 2004).Перед введением человеческого эритропоэтина необходимо оценить соотношение между вы-годой и риском. Обычно терапия эритропоэтином рекомендуется при гематокрите ниже 25%.На этой стадии такие благоприятные эффекты, как улучшение клинического состояния и ап-петита, увеличение массы тела, энергии и нормализация поведения перевешивают риск обра-зования антител. ХПН обычно сопровождается дефицитом железа в результате потери кровичерез желудочно-кишечный тракт. Содержание железа можно оценить по концентрации же-леза в сыворотке, трансферрину, ферритину или общей железосвязывающей способности. Придефиците рекомендуется давать сульфат железа перорально (100—300 мг/день), особенно вначале заместительной терапии эритропоэтином. Можно применять внутримышечные препа-раты на основе декстранов железа, но при этом повышается риск его избытка. К побочным эф-фектам препаратов железа относятся желудочно-кишечные нарушения (диарея).АцидозПри концентрации TCO или бикарбоната менее 18 ммоль/л нужно вводить подщелачиваю- Почки 2 Обычно для нормализациищие агенты (цитрат калия, бикарбонат натрия, карбонат кальция). Подщелачивающая тера- гематокрита необходимо от двух допия облегчает клинические проявления анорексии, апатии, тошноты, рвоты, мышечной сла- восьми недель заместительнойбости и потери массы, а также предотвращает катаболические реакции распада белков, обу- терапии эритропоэтином.словленные метаболическим ацидозом.Наиболее часто применяемым подщелачивающим агентом является бикарбонат натрия, ноон повышает натриевую нагрузку, которой необходимо избегать при гипертензии или сер-дечной недостаточности. Карбонат кальция следует применять с осторожностью при гипер-фосфатемии, так как при повышении концентрации кальция он может выпадать в осадок, вы-зывая обызвествление мягких тканей. Цитрат калия обладает дополнительным преимущест-вом, поставляя в организм калий, что оказывает благоприятное действие на животных с ги-покалиемией и метаболическим ацидозом. Дозу подщелачивающего агента нужно подбиратьиндивидуально для каждого животного на основании постоянного контроля кислотно-ще-лочного равновесия. Водный балансКомпенсаторная полидипсия уравновешивает потери жидкости при полиурии, но некоторыеживотные не могут потреблять жидкость в объеме, достаточном для поддержания ее количе-ства в организме. В таких случаях для профилактики обезвоживания и нарушений кровоснаб-жения необходима инфузионная терапия. Поддерживающие жидкости (например, плазмалит56, плазмалит М, нормосол М) можно вводить подкожно. Длительное введение лактатногораствора Рингера приводит к гипернатриемии из-за недостатка свободной воды. И наоборот,5%-ный раствор декстрозы гипотоничен и его не следует вводить подкожно. ГипокалиемияПри сывороточной концентрации калия менее 4 ммоль/л показано его дополнительное вве-дение; для этого можно применять глюконат или цитрат калия перорально. Обычно мышеч-ная слабость исчезает в течение пяти дней после начала терапии. К побочным эффектам от-носятся раздражение желудочно-кишечного тракта, язвы, тошнота и рвота. Дозировку калияподбирают с учетом контроля его концентрации в сыворотке и ответа на введение. 263

6 — Лечение Антигипертензивная терапия Гипотензивная терапия показана при периодически повторяющихся клинических признаках сис- темной гипертензии. Никогда не следует ставить диагноз гипертензии на основании однократно- го измерения давления. Согласно IRIS (http://www.iris-kidney.com/), у животного с ХПН имеется гипертензия, если систоличе- ское давление превышает 180 мм рт. ст. При систолическом давлении в пределах 150—179 мм рт. ст. и каких-либо других признаках гипертензии (ретинопатии, гипертрофии левого желудочка) жи- вотное также считается страдающим гипертензией. В прочих случаях состояние рассматривается как пограничное и требует повторного определения кровяного давления в течение двух месяцев. Цель гипотензивной терапии — снизить кровяное давление до нормального уровня. Первоначальный вы- бор препарата зависит от присутствия или отсутствия клинических признаков гипертензии; например, при отслойке сетчатки и кровоизлияниях необходима более агрессивная тактика лечения, направленная на снижение общего давления и восстановление зрения. Для корректировки лечения и правильного вы- бора антигипертензивного препарата необходимо периодически контролировать давление у животного. В группу гипотензивных препаратов входят мочегонные, адреноблокаторы (пропанолол), ингиби- торы АПФ, блокаторы кальциевых каналов (амлодипин) и сосудорасширяющие средства. Препарат должен подбираться с учетом данных измерения давления, стоимости и побочных эффектов. Чаще всего рекомендуют назначать лечение на основе ингибиторов ангиотензин-превращающего фер- мента и амлодипина. Ингибиторы АПФ сами по себе позволяют снизить давление на 30 мм рт. ст. Через две недели после начала лечения следует снова проверить кровяное давление. Если лечение не дало результатов, следует:Почки (1) повысить дозировку использующегося препарата или (2) перейти на препарат другого класса, или (3) добавить в схему лечения дополнительный препарат. Лечение требует долговременного контроля кровяного давления, так как в ряде случаев надо часто корректировать дозировку, и некоторые животные перестают поддаваться первоначально назначен- ному лечению, что вызывает необходимость изменения схемы. Соотношение белок: креатинин в мочеРисунок 10 — Среднее соотношение белок: креатинин Ингибиторы АПФ применяются для лечения собак с заболевани- в моче собак, получавших плацебо или эналаприл ями клубочков при нормальном кровяном давлении. Показано, что эналаприл значительно снижает протеинурию и облегчает (Grauer & coll, 2000) клинические проявления у собак со спонтанно развившимся гло- мерулонефритом (рисунок 10) (Grauer & al, 2000). Протеину- до начала лечения рия — не только клинический признак поражения почек, но и фактор, усугубляющий ХПН. Следовательно, снижение протеину- через 6 месяцев рии преследует лечебную цель. У собак заметно снижают проте- лечения инурию лишь ингибиторы АПФ, которые, кроме того, способны замедлить прогрессирование ХПН (Lefebre & Toutain, 2004). Плацебо Эналаприл Гиперфосфатемия Протеинурия повышалась у собак, получавших плацебо, Снижение гиперфосфатемии позволит ограничить вторич- и снижалась у собак, которым давали эналаприл. ный почечный гиперпаратиреоидизм, почечную остеодис- трофию, обызвествление мягких тканей и прогрессирова- ние почечной недостаточности. Концентрацию фосфатов в сыворотке можно нормализовать с помощью диеты, где ог- раничено содержание фосфора, и перорального примене- ния препаратов, связывающих фосфор в кишечнике (таб- лица 6). Такие связывающие агенты реагируют с фосфата- ми, поступающими с кормом, с образованием нераствори- мых комплексов, которые выводятся с фекалиями. Чтобы добиться максимальной эффективности связывания, эти вещества смешивают с рационом перед кормлением. 264

Таблица 6 — Классификация агентов, связывающих фосфор 7 — ДиетотерапияСоединения алюминия: Длительное применение продуктов, содержащих алюминий, может привести— гидроксид алюминия к алюминиевой интоксикации— карбонат алюминия— оксид алюминия (хотя об интоксикации у собак не сообщалось)Продукты, содержащие кальций: Продукты, содержащие кальций, могут способствовать— ацетат гиперкальциемии и противопоказаны собакам,— карбонат— цитрат* у которых концентрация кальция в сыворотке выше нормыСевеламер Полимер, использующийся в медицине в качестве фосфат-связывающего агента; не всасывается и не способствует гиперкальциемии, однако данных о его применении для лечения собак нет* Цитрат кальция усиливает всасывание алюминия в кишечнике и не должен использоваться вместе с фосфат-связывающими агентами, содержащими алюминий Заместительная терапия кальцитриолом ПочкиЗаместительная терапия кальцитриолом помогает ограничить развитие вторичного почеч-ного гиперпаратиреоидизма. Однако это лечение пожизненное (Nagode et al, 1996). При те-рапии необходимо периодически определять концентрацию кальция и фосфора в сыво-ротке во избежание гиперкальциемии и обызвествления мягких тканей. Риск гиперкальци-емии повышается при одновременном введении фосфат-связывающих агентов на основекальция. Кальцитриол нельзя давать с кормом, так как он усиливает всасывание кальция ифосфора в кишечнике. Кроме того, перед началом терапии необходимо убедиться, что кон-центрация фосфора в сыворотке находится в пределах нормы, чтобы свести к минимумуриск обызвествления мягких тканей. Концентрация паратгормона в сыворотке должна вер-нуться к нормальному или близкому к нормальному уровню в течение одной-двух недельпосле начала терапии.Как показали результаты недавнего исследования (Gerber et al, 2003), концентрация кальцит-риола у большинства собак с почечной недостаточностью лежит в нормальных пределах. Этопозволяет предположить, что заместительная терапия кальцитриолом таким животным нетребуется. Желудочно-кишечные нарушенияДля подавления рвотного центра можно назначить антиеметики, например, метоклопрамидили производные фенотиазина. Препараты, блокирующие гистаминовые рецепторы (циме-тидин, ранитидин, фамотидин), или блокаторы протонного насоса (омепразол) можно при-менять в сочетании с препаратами, защищающими желудочно-кишечный тракт (в частности,сукралфат или мизопростол) для профилактики изъязвления.7 — ДиетотерапияДиетотерапия считается краеугольным камнем лечения хронической почечной недостаточ-ности уже несколько десятилетий. Лечебное кормление преследует следующие цели: (1) обес-печить потребность организма животного в энергии; (2) облегчить клинические проявленияи последствия уремической интоксикации; (3) свести к минимуму нарушения водного, элек-тролитного, витаминного, минерального и кислотно-щелочного равновесия; (4) замедлитьпрогрессирование почечной недостаточности (рисунок 11). 265

7 — Диетотерапия Рисунок 11 — Диетотерапия при ХПН: 4 основные цели 1. Предотвратить анорексию 2. Поддерживать скорость и снижение массы тела клубочковой фильтрации на необходимом уровне Диетотерапия при ХПН 3. Предотвратить 4. Ограничить развитие вторичного образование гиперпаратиреоидизма уремических токсиновПочки Энергия Во избежание распада белков организма, который приводит к истощению и усугубляет азотемию, необходимо обеспечить животное достаточным количеством энергии. Хотя точные энергетические потребности собак с азотемией неизвестны, полагают, что они сходны с таковыми у здоровых собак. Ежедневно собака должна получать 132 ккал/кг мас- сы тела .0.75 Потребность в калориях может варьировать в пределах ± 25%. Следовательно, количество поступающей с кормом энергии следует подбирать с учетом индивидуальных потребностей животного, основываясь на массе его тела и общем состоянии, которые нуж- но периодически проверять. К небелковым энергетическим компонентам корма относят- ся углеводы и жиры. Продукты для животных с хронической почечной недостаточностью обычно содержат много жира, обладающего вдвое большей энергоемкостью на единицу массы, чем углеводы. Таким образом, жиры повышают энергоемкость корма, поэтому для удовлетворения потребности в энергии животному необходимо снизить объем порции. При небольшой порции уменьшается нагрузка на желудок, и, следовательно, вероятность тошноты и рвоты. Белки Азотемия и уремия развиваются в результате накопления продуктов обмена белков, как полу- ченных с кормом при их избыточном содержании, так и эндогенных. Высокобелковые кор- ма усугубляют азотемию и повышают заболеваемость хронической почечной недостаточно- стью (Polzin et al, 1983); несбалансированное содержание белков в корме заметно коррелиру- ет с заболеваемостью и смертностью. Наиболее разумное решение при разработке рациона заключается в использовании высоко- качественных белков в ограниченном количестве, поскольку ограничение заменимых ами- нокислот позволяет снизить накопление конечных азотсодержащих продуктов обмена и, сле- довательно, облегчить или устранить клинические проявления, даже если функция почек не улучшается. Действительно, исследования показали, что вследствие ограничения белка в ра- ционе снижается азот мочевины в крови и улучшается клиническое состояние собак с хро- нической почечной недостаточностью (Polzin et al, 1983; Finco et al, 1985; Polzin & Osborne, 1988; Polzin et al, 1983; Leibetseder & Neufeld, 1991; Jacob et al, 2002). Кроме того, рационы с ограничен- ным содержанием белка позволяют снизить полиурию и полидипсию, так как сокращают ко- личество растворенных веществ в форме азотсодержащих конечных продуктов обмена, по- ступающих в почки. Это также позволяет снизить степень анемии, поскольку азотсодержащие конечные продук- ты участвуют в гемолизе, сокращают продолжительность жизни эритроцитов и способству- ют кровопотере через желудочно-кишечный тракт из-за нарушения функции тромбоцитов. 266

Показано, что ограничение белка замедляет прогрессирование почечной недостаточности 7 — Диетотерапияу крыс и людей. Однако в случае с собаками это пока нельзя утверждать с полной уверен-ностью (Finco et al, 1985; 1992a; 1992b; 1994; 1999; Robertson et al, 1986; Polzin et al, 1988). Боль-шинство исследований проводилось на моделях с остаточной почкой, которая может не от-ражать фактические условия при болезни. Кроме того, на результаты некоторых исследова-ний влияло изменение энергоемкости и/или количества фосфатов в корме. Ограничениебелка не снижает гипертензию клубочков, гипертрофию, гиперфильтрацию и прогрессиро-вание заболевания у собак с индуцированной почечной недостаточностью (Brown & al,1990; 1991a). Хотя было очевидно показано улучшение клинического состояния животныхс уремией при ограничении белка, пока не совсем ясно, как это влияет на прогрессирова-ние почечного заболевания.Целью ограничения белка в рационе является максимально возможное снижение концентра-ции мочевины в плазме при сохранении полноценности белкового питания. Мочевина не яв-ляется основным уремическим токсином, однако она рассматривается как показатель содер-жания конечных продуктов азотистого обмена. Следовательно, терапия, направленная на сни-жение мочевины, предполагает снижение концентрации и остальных уремических токсинов,что обычно коррелирует с улучшением клинического состояния (Leibetseder & Neufeld, 1991;Hansen et al, 1992; Jacob et al, 2002). На концентрацию мочевины влияют белковое кормление,степень обезвоживания, катаболизм, кровотечения из желудочно-кишечного тракта, сепсис илекарства (кортикостероиды, тетрациклин). При концентрации мочевины менее 28 ммоль/лили 1,7 г/л (азот мочевины < 80 мг/дл) у большинства животных клинические проявления ми-нимальны (таблица 7). Таблица 7 — Таблица пересчета остаточного азота мочевины и концентрации 140 Почки мочевины в плазме 65,1 3,9Азот мочевины крови 10 20 30 40 50 60 80 100 120(мг/дл)Мочевина плазмы 3,6 7,1 10,7 14,2 17,8 21,4 28,5 35,6 42,7(ммоль/л)Мочевина плазмы (г/л) 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,7 2,1 2,5*Остаточный азот используется в основном в США, а мочевина — в Европе.Остаточный азот x 0,356 = мочевина ммоль/л) и 1 ммоль мочевины = 60 мг мочевины.Минимальная потребность собак с хронической почечной недостаточностью в белке неизвест-на, но полагают, что она сходна с таковой у здоровых собак, то есть составляет 1,33 г/кг в день(2,62 г/кг массы тела0,75 или 20 г/1000 ккал ОЭ согласно опубликованным данным Национально-го исследовательского совета, 2006). Однако такое ограничение необходимо только животнымс поздними стадиями почечной недостаточности, а при незначительном нарушении функциипочек достаточно более мягких ограничений. Диета с ограничением белка будет полезна любо-му животному с симптомами хронической почечной недостаточности. Большинство сухих кор-мов для животных с заболеваниями почек содержит 12—18% белка, то есть 30—45 г/1000 ккал.Рацион следует подобрать так, чтобы свести к минимуму азотемию без чрезмерного ограни-чения белка, которое может привести к белковому голоданию. При признаках недостатка бел-ка (гипоальбуминемия, анемия, снижение массы или тканей тела) надо постепенно увеличитьсодержание белка до исчезновения этих нарушений. Во избежание недостатка незаменимыхаминокислот в состав корма должны входить только высококачественные белки.Подсчитав соотношение азот мочевины: креатинин (в мг/дл), можно проверить, придержива-ется ли владелец назначенной диеты. В обычном рационе соотношение будет около 25,в то время как в диете с ограничением белка — около 10. Если показатель превышает 30, тоэто обычно связано с кровотечением из желудочно-кишечного тракта, обезвоживанием илисепсисом. 267

7 — Диетотерапия Витамины, минеральные вещества и электролиты > Фосфор Задержка фосфатов и гиперфосфатемия появляются на ранних стадиях почечных заболева- ний и играют основную роль в развитии вторичного почечного гиперпаратиреоидизма, по- чечной остеодистрофии, относительного или абсолютного дефицита 1,25-дигидроксильной формы витамина D и обызвествлении мягких тканей. Снизив концентрацию фосфора в сы- воротке, можно предотвратить вторичный гиперпаратиреоидизм и его последствия. Кроме того, показано, что ограничение фосфора в рационе замедляет прогрессирование почечной недостаточности у собак (Brown et al, 1991b). Рисунок 12 — Влияние рациона с ограниченным содержанием Влияние фосфора исследовали на собаках с хирурги- фосфора на продолжительность жизни собак с хронической чески индуцированным снижением функции почек. почечной недостаточностью Как было выявлено в ходе исследований, у собак, полу- чавших корм с низким содержанием фосфора (0,44% (Finco & coll, 1992a) от сухого вещества), процент выживания оказался вы- ше, чем в группе, которой давали богатый фосфором рацион (1,44% от сухого вещества) (75% и 33% соответ-Почки ственно) (Finco et al, 1991b). Кроме того, в группе, полу- чавшей богатый фосфором рацион, функция почек % выживших собак ухудшалась быстрее (рисунок 12). Механизм замедления прогрессирования почечного за- болевания при ограничении фосфора пока до конца не выяснен. Возможно, он имеет отношение к снижению количества фосфора, задерживающегося в организме, ограничению обызвествления мягких тканей и профи- лактике вторичного почечного гиперпаратиреоидизма. 0,4% фосфора (n=12) Время в Целью лечения является нормализация концентра- месяцах ции фосфора в сыворотке крови. Этого можно до- биться, ограничив поступление фосфора с пищей. Ес- 1,4% фосфора (n=12) ли в течение 2—4 недель кормления рационом с ог- раниченным содержанием фосфора его концентра- Спустя 2 года в группе, получавшей рацион с низким содержанием фосфора, 75% ция в сыворотке не пришла в норму, следует добавить собак были живы, в то время как в группе, получавшей богатый фосфором рацион, препараты, связывающие фосфаты в кишечнике. Их процент выживших составил всего 33%. следует давать вместе с кормом. > Кальций Содержание кальция в рационе при хронической почечной недостаточности играет мень- шую роль; его концентрация в сыворотке может быть пониженной, нормальной или повы- шенной. Согласно рекомендациям, произведение концентраций кальция и фосфора (выра- женных в мг/дл) не должно превышать 60, иначе это станет способствовать дальнейшему обызвествлению мягких тканей и повреждению почечной ткани. Например, если концентра- ция кальция 12 мг/дл, а концентрация фосфатов 8 мг/дл, произведение концентраций будет 12 х 8 = 96, что превышает 60. Следовательно, дозировку кальция следует подбирать индиви- дуально в соответствии с общей концентрацией кальция в сыворотке. > Натрий ХПН у собак очень часто сопровождается гипертензией (Jacob et al, 2003). Кроме того, гипер- тензия относится к факторам, ускоряющим прогресс почечной недостаточности. У собак со спонтанно развившимися хроническими почечными заболеваниями и систолическим давле- нием более 180 мм рт. ст. больше вероятность уремического криза по сравнению с собаками с нормальным систолическим давлением (Jacob et al, 2003). Более того, риск уремического криза и смерти значительно повышается при повышении систолического кровяного давления. 268

Ограничение натрия рекомендуется для уменьшения гипертензии, обусловленной снижени- При назначении ингибитора АПФ 7 — Диетотерапияем способности почек к выведению натрия. Однако у собак с хирургически индуцированным собаке, получающей рацион сснижением функции почек изменение концентрации натрия в рационе с 0,5 до 3,25 г/1000 низким содержанием натрия,ккал не влияло на развитие гипертензии или скорость клубочковой фильтрации (Greco et al, рекомендуется проверять1994a; 1994b). Таким образом, вопрос об оптимальной концентрации натрия в рационе собак артериальное давление ис хронической почечной недостаточностью пока остается открытым. В настоящее время ре- функцию почек в течение первыхкомендуются рационы с нормальным или незначительно сниженным содержанием натрия. нескольких дней лечения.Способность к быстрой регулировке выведения натрия при изменении поступающего коли-чества сильно ухудшается по мере прогрессирования почечной недостаточности. При резкомограничении натрия в рационе возможно обезвоживание и снижение объема циркулирую-щей крови, что может ускорить кризис почечного заболевания. Следовательно, рекомендует-ся постепенный переход от привычного корма к корму с ограниченным содержанием натрия.> КалийУ некоторых собак с хронической почечной недостаточностью выявляют дефицит калия. Не-обходимо постоянно контролировать концентрацию калия в сыворотке крови и регулиро-вать его поступление (в форме глюконата калия) индивидуально в соответствии с получен-ными результатами.> Витамины ПочкиВодорастворимые витамины выводятся с мочой, поэтому при полиурии, обусловленной хро-нической почечной недостаточностью, возможен их дефицит. Такая потеря витаминов можетспособствовать анорексии, и добавка витаминов к рациону служит средством ее профилакти-ки. Готовые корма для животных с хронической почечной недостаточностью обогащены во-дорастворимыми витаминами, и им не требуются дополнительные витаминные добавки.У людей с хронической почечной недостаточностью снижается выведение витамина А. Поданным недавнего исследования, у собак со спонтанно развившимися почечными заболева-ниями концентрация ретинола в плазме выше, чем у здоровых собак (Raila et al, 2003). Следо-вательно, лучше избегать добавок, содержащих витамин А. Кислотно-щелочное равновесиеПочкам принадлежит основная роль в поддержании кислотно-щелочного равновесия. По ме-ре снижения функции почек снижается их способность к экскреции ионов водорода и реаб-сорбции ионов бикарбоната, и это приводит к метаболическому ацидозу. При метаболиче-ском ацидозе повышается образование в почках аммиака, индуцирующего воспаление ка-нальцев и повреждение в результате активации комплемента, что ускоряет прогрессированиепочечной недостаточности.Кроме того, метаболический ацидоз усиливает катаболизм и распад белков скелетной муску-латуры, нарушает внутриклеточный обмен веществ, способствует растворению минерально-го вещества кости и усугубляет азотемию, приводит к снижению мышечной массы и почеч-ной остеодистрофии. При ограничении белка в рационе снижается количество предшествен-ников кислот, образующихся при расщеплении белков, однако в некоторых случаях требует-ся добавление подщелачивающих агентов, например, бикарбоната натрия, карбоната каль-ция или цитрата калия. Омега-3 и Омега-6 жирные кислотыДлинноцепочечные Омега-3 жирные кислоты (EPA и DHA) конкурируют с арахидоновой кисло-той и изменяют продукцию эйкозаноидов, тромбоксана и лейкотриенов (Bauer et al, 1999). Исс-ледования на собаках с использованием модели остаточной почки показали, что добавка длин-ноцепочечных Омега-3 жирных кислот (рыбьего жира) снижает воспаление, понижает общееартериальное давление, изменяет концентрацию липидов в плазме и способствует сохранениюфункции почек (рисунок 13) (Brown et al, 1996; 1998a; 1998b; 2000). Эффективность Омега-3 жир-ных кислот с более короткой цепью, например, из льняного масла, пока не изучена. 269

7 — Диетотерапия Рисунок 13 — Влияние различных жирных кислот в составе корма на скорость клубочковой фильтрации в трех группах собак с ХПН при кормлении в течение 20 месяцев (Brown & coll, 1996) 1,6 1,4 СКФ (мл/мин/кг массы тела) 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Рыбий жир (Омега-3 Твердый жир Подсолнечное масло полиненасыщенные (насыщенные (Омега-6 жирные кислоты) жирные кислоты) полиненасыщенные жирные кислоты)Почки По сравнению с рационом, состоящим в основном из Омега-6 жирных кислот, рацион с высоким содержанием рыбьего жира улучшал СКФ на длительный срок и ограничивал развитие гломерулосклероза. Омега-6 жирные кислоты (из подсолнечного масла) оказывали неблагоприятное воздействие на собак со спонтанно развившимися почечными заболеваниями, резко повышая скорость клубочковой фильтрации (Bauer et al 1997). Некоторые готовые корма характеризуются определенным соотношением Омега-6 : Омега-3, однако большее значение имеет не соотношение, а абсолютная концентрация конкретных Омега-3 жирных кислот. Результаты таких исследований пока не опубликованы. Пищевые волокна Ферментируемые волокна стали использоваться в диетотерапии ХПН недавно. Полагают, что ферментируемые волокна служат источником углеводов для микрофлоры желудочно-кишеч- ного тракта, которая использует растворенную в крови мочевину в качестве источника азо- та для своего роста. Увеличение биомассы бактерий повышает выделение азота с фекалиями, поэтому, как полагают, это также снижает концентрацию азота мочевины в крови и необхо- димость в ограничении белка. Тем не менее основная проблема данной концепции состоит в следующем: молекулы классических уремических токсинов (азот мочевины крови) слиш- ком велики, чтобы легко проникать через клеточные барьеры. Как следствие, маловероятно, что концентрация этих токсинов снизится в результате утилизации аммиака бактериями. Кроме того, до настоящего времени не сообщалось о результатах исследований, которые до- казывают эти изменения. Таким образом, мы пока не можем рекомендовать широкое приме- нение ферментируемых волокон в качестве «ловушки» для азота. Однако следует иметь в виду, что почечные заболевания, даже умеренной тяжести, сопрово- ждаются снижением моторики 12-перстной и тощей кишок и удлинением времени прохож- дения содержимого по толстой кишке (Lefebvre et al, 2001). Таким образом, пищевые волокна позволяют улучшить состояние и моторику желудочно-кишечного тракта. 270

Антиоксиданты 7 — ДиетотерапияПолагают, что окислительное повреждение белков, липидов и ДНК играет важную роль в про-грессировании почечных заболеваний у человека (Locatelli et al, 2003; Cochrane et al, 2003).Такие компоненты пищи, как витамины Е и С, таурин, каротиноиды и флаванолы, явля-ются активными антиоксидантами и нейтрализуют разные виды свободных радикалов. Как из-вестно, у людей с хроническими почечными заболеваниями понижены концентрации витами-нов Е и С и повышены концентрации маркеров пероксидации липидов (Jackson et al, 1995). Этиданные позволяют предположить, что при хронических почечных заболеваниях у человека име-ет место оксидативный стресс. Как показали исследования на крысах, добавка витамина Е к кор-му позволяет уменьшить поражение канальцев, интерстициальной ткани и склероз клубочков;таким образом, витамин Е способен замедлить прогрессирование почечного заболевания (Hahnet al, 1998; 1999). По данным одного из исследований, у детей с очаговым сегментарным гломе-рулосклерозом добавление витамина Е позволяло снизить протеинурию (Tahzib et al, 1999). Исс-ледований оксидативного стресса или антиоксидантного статуса у собак пока не проводилось.Флаванолы, подкласс флавоноидов, пред- Рисунок 14 — Молекула катехина Почкиставляют собой антиоксиданты полифеноль-ной природы, содержащиеся в различных Углеродный скелет флаванолов состоит израстениях (рисунок 14). Эпигаллокатехина двух ароматических колец, соединенныхгаллат считается одним из самых активных трехуглеродным мостиком и образующихфлаванолов, препятствующих окислению шестичленное гетероциклическое кольцо.(рисунок 15). В растениях флаванолы вы-полняют функцию антиоксидантов, защища-ющих клеточные мембраны и генетическийматериал от повреждений. Кроме того, флава-нолы образуют хелатные комплексы с ионамиметаллов, например, железа и меди, что усили-вает их антиоксидантное действие, так какпрепятствует редокс-переходам активных ме-таллов и катализу реакций, которые приводятк образованию свободных радикалов. Крометого, вероятно, что флавонолы воздействуютна антиоксидантные ферментные системы.Рисунок 15 — Флаванолы в семействе полифенолов Полифенолы Флавоноиды Вещества нефлавоноидной природыФлавонолы Флаванолы Флаваноны Антоцианы Мономеры: катехин, эпикатехин, эпигаллокатехина галат Олигомеры: процианидины Полимеры: таниныК растениям с высоким содержанием флаванолов относятся какао, виноград и зеленый чай. 271

8 — Схемы кормления В литературе есть сведения о благоприятном действии флаванолов при почечных заболевани- ях. Они стимулируют образование оксида азота, расслабляющего сосудистую систему. При еже-Почки дневном введении флаванолов крысам у них значительно понижалось как систолическое, так и диастолическое кровяное давление (Jouad et al, 2001). По-видимому, флаванолы снижают давле- ние в капиллярах клубочков у крыс с хронической почечной недостаточностью благодаря: 1) стимуляции образования оксида азота; 2) расслаблению гладкомышечных волокон; 3) ингибированию ангиотензин-превращающего фермента. 8 — Схемы кормления Диетотерапия при ее правильном применении является единственным эффективным средст- вом облегчения клинических симптомов уремии. У животных с хронической почечной недо- статочностью часто снижен аппетит. Есть данные, что у людей с ХПН изменяются вкус и обо- няние. Эти факторы могут усугубляться отказом от корма с пониженным содержанием белка из-за его сниженной вкусовой привлекательности. Тем не менее снижению аппетита способствуют не вкусовые качества корма сами по себе, а изменение вкуса и обоняния и отвращение к пище в результате уремии. Таким образом, не ре- комендуется изменять рацион при помещении животного в стационар, что с высокой веро- ятностью может вызвать у него отвращение к корму. Вместо этого животное следует перево- дить на лечебный корм дома, когда его состояние стабильно. Потребление меньшего количества корма приводит к недостатку питательных веществ и ис- худанию, что усугубляет многие эффекты уремии, включая снижение иммунитета, замедлен- ное заживление ран, слабость, снижение активности, и повышает заболеваемость и смерт- ность. Действительно, недостаточное питание — фактор, влияющий на исход почечной не- достаточности у людей. Следовательно, адекватное кормление имеет решающее значение при лечении почечной недостаточности. Показанием к установке трубок для принудительного энтерального питания является сниже- ние массы тела на 10—15% в сочетании с ухудшением общего состояния и плохим аппетитом в анамнезе. Кроме того, энтеральное питание снижает необходимость в подкожном введении жидкости и облегчает дачу оральных медикаментов. (Подробнее о принудительном энтеральном питании см. в главе 14.) Клинические исследования влияния рациона на течение хронической почечной недостаточности, развившейся спонтанно Корма с низким содержанием фосфора и умеренным ограничением белка испытывали на со- баках с хронической почечной недостаточностью от легкой до умеренной степени (Leibetseder & Neufeld, 1991). В течение 28 недель 32 собакам давали готовый корм с низким содержанием фосфора и средним содержанием белка, а остальным 28 собакам давали приготовленный в домашних условиях корм с такими же характеристиками. В период исследования 14 собак пришлось подвергнуть эвтаназии в связи с прогрессированием почечной недостаточности. В течение четырех недель кормления готовым или самостоятельно приготовленным рационом концентрации азота мочевины и фосфора в сыворотке крови почти нормализова- лись. Собаки с удовольствием поедали оба корма, масса тела и концентрация альбумина в сы- воротке оставались стабильными, и общее состояние собак улучшилось. Результаты этого ис- следования свидетельствуют о благоприятном эффекте кормления собак с хронической по- чечной недостаточностью от легкой до умеренной степени рационом с низким содержани- ем фосфора и умеренно сниженным содержанием белка. 272

В недавней публикации описано влияние корма с умеренным содержанием белка и низким 8 — Схемы кормлениясодержанием фосфора на собак со спонтанно развившейся ХПН в стабильном состоянии(Jacob et al, 2002). Специальный лечебный корм позволял снизить риск уремического криза усобак с ХПН от легкой до умеренной тяжести на 70%; период, прошедший до появления сим-птомов уремии, у них был в 2,5 раза длиннее, а время выживания в 3 раза больше, чем у собакс ХПН, получавших обычный корм. Функция почек у собак, получавших лечебный корм, ухуд-шалась медленнее. Первичной причиной смерти собак, получавших обычный корм, было по-ражение почек.КонтрольДля успешного долговременного лечения и нор- Практические меры по улучшению аппетитамального самочувствия животного с хронической включают использование корма с сильнымпочечной недостаточностью существенное значе- запахом, подогрев пищи перед кормлением илиние имеет регулярный контроль эффективности ме- поощрение еды с помощью ласки.дикаментозного лечения и диетотерапии. Кроме то-го, периодическое обследование позволит проконт-ролировать правильность выполнения назначенийвладельцем. Повторный осмотр надо провести че-рез 2 недели после начала лечения, а затем повто- При изъязвлении слизистых оболочек ротовойрять 3—4 раза в год. Всегда проводите контрольный полости можно смазывать их ксилокаиновымосмотр спустя 2 недели после изменения схемы ле- гелем примерно за 10 минут до кормления, чтобычения или диеты. При применении эритропоэтина уменьшить болезненность при приеме пищи.и препаратов против гипертензии в начале курса не-обходимы еженедельные контрольные обследова-ния, пока не будет подобрана доза, достаточная для Почкиподдержания стабильного состояния. Можно применять стимуляторы аппетита,Необходимы сбор подробного анамнеза, клиниче- например, производные бензодиазепама илиский осмотр, измерение массы тела, оценка сомати- антагонисты серотонина; однако это требуетческого статуса и лабораторные анализы, включая осмотрительности и является более агрессивнымклинический и биохимический анализы крови, ана- методом, чем эзофагостомия или гастростомиялиз мочи, микробиологический посев мочи и опре- для принудительного энтерального питанияделение кровяного давления. Микробиологическое (Elliott et al, 2000).исследование мочи следует делать в стандартном по-рядке, так как при хронической почечной недостаточности животные предрасположены к инфек-циям мочевыводящих путей, которые часто протекают бессимптомно.Необходимо получить полный список всех лекарственных препаратов, которые применяетвладелец, с указанием доз, чтобы убедиться в правильном выполнении назначенного лечения.Некоторые владельцы изменяют дозы по своему усмотрению или путают текущие назначе-ния с предыдущими.Кроме того, следует узнать полную информацию о питании, включая тип корма (сухой или влаж-ный), объем ежедневной нормы кормления (количество, фактически съеденное животным, а неположенное в миску), способ кормления, а также все лакомства и дополнительные добавки. Этаинформация необходима для контроля реакции на диетотерапию. Возможный исход и прогнозХПН — прогрессирующее заболевание, в конечном итоге оканчивающееся гибелью. Цель ме-дикаментозного и диетического лечения — обеспечить наилучшее качество жизни животно-го в течение как можно более длительного периода. Успех зависит от согласия владельца вы-полнять назначения и от координированного подхода к лечению.Несмотря на правильное лечение, подобранное в соответствии с состоянием животного, хро-ническая почечная недостаточность протекает активно и, в конце концов, прогрессирует до 273

Заключение терминальной стадии. Прогноз будет зависеть от тяжести клинических проявлений уремии и возможности улучшения функции почек (устранив преренальные усугубляющие факторы,Почки инфекцию и т. п.). Степень снижения функции почек и долговременный прогноз лучше всего оценивать по кон- центрации креатинина в сыворотке. Прогноз и исход заболевания сильно зависят от ответа на консервативную терапию и скорости прогрессирования дисфункции почек. На IV стадии ХПН (по классификации IRIS), когда концентрация креатинина в плазме превышает 5 мг/дл или 400 мкмоль/л, дието- и медикаментозная терапия обычно теряет эффективность. На этой стадии владельцев начинает беспокоить плохое качество жизни их животных, и потому они часто прибегают к эвтаназии. Единственная возможность поддерживать жизнь животного на этом этапе — периодический гемодиализ (два или три раза в неделю) или пересадка почки. Заключение Хроническая почечная недостаточность — клинический синдром, обусловленный необратимым снижением метаболической, эндокринной и выделительной способ- ности почек. ХПН — третья по частоте причина смерти собак. Диетотерапия счита- ется краеугольным камнем лечения уже в течение нескольких десятилетий. Зада- чи, которые призвана решать диетотерапия, — обеспечение потребностей организ- ма животного в питательных веществах и энергии, облегчение клинических про- явлений и последствий уремии, сведение к минимуму нарушений водного, элект- ролитного, минерального и кислотно-щелочного балансов и замедление прогрес- сирования почечной недостаточности. Для нормального самочувствия животного и успеха долговременного лечения хронической почечной недостаточности необ- ходим периодический контроль его состояния, позволяющий убедиться в эффек- тивности используемой схемы лечения. СЛОВАРЬ ТЕРМИНОВ Азотемия: повышение концентрации азота мочевины крови и/или креатинина и других азотсодержащих конечных продуктов обмена в крови. Заболевание почек: относится к поражению почек, однако не определяет этиологию, тяжесть или локализацию патологического процесса. Почечная азотемия: азотемия, вызванная поражением паренхимы почек. Почечная недостаточность: снижение функции почек до степени, при которой появляются устойчивые нарушения (азотемия, неспособность к концентрации мочи). Почечный резерв: процент нефронов, превышающий достаточное для поддержания нормальной функции почек количество. Обычно почечный резерв превышает 50%. Снижение функции почек: начинается после истощения резервов почки. Внешне животные выглядят нормально, но их способность противостоять стрессам (например, обезвоживанию или инфекции) снижается. Уремический синдром: совокупность симптомов, включающих анемию, гастроэнтерит и ацидоз, развивающиеся на конечных стадиях заболевания. 274

Хроническая почечная недостаточность: Вопросы и ответывопросы, которые задают наиболее частоВОПРОС ОТВЕТМожно ли добавлять бульон или Нет, мы не рекомендуем добавлять что-либо к рациону.мясной сок в корм, чтобы Добавки могут нарушить равновесие основных компонентов корма, которые мы пытаемсясделать его аппетитнее? контролировать с помощью диеты.Что лучше для моего животного Для большинства животных с болезнями почек тип корма не имеет значения, если его со-с заболеванием почек — сухой став позволяет улучшить их состояние. Для некоторых животных, которые не пьют воду вили консервированный корм? достаточном для поддержания водного баланса объеме, будет лучше консервированный корм, так как в нем содержится много воды.Когда нужно начинать давать На лечебные корма следует переходить сразу же после постановки диагноза почечного за-лечебный корм? болевания. Однако не следует этого делать, если животное больно в клинической форме или находится в стационаре. Лучше менять корм в привычной для животного домашней об- становке. Помещение в стационар — стрессовая ситуация для животного. Смена корма в этот период может вызвать отвращение к нему.Как часто следует приводить Частота осмотров у ветеринарного врача будет зависеть от схемы лечения, которое полу-животное на повторный чает животное. Животных на ранней стадии заболевания надо исследовать раз в 3—4 меся-осмотр? ца. Если животное получает препараты против гипертензии или эритропоэтин, может воз- никнуть необходимость в исследовании каждые 2 недели до тех пор, пока не удастся подо- брать дозу, достаточную для стабилизации состояния. ПочкиЧто мне делать, если животное Если животное ест недостаточно для того, чтобы поддерживать массу тела, следует рассмо-не съедает необходимое треть возможность установки эзофагостомической или гастростомической трубки. Такимколичество корма и теряет образом, в данной ситуации корм можно перетирать и вводить принудительно.массу? 275

Литература ЛитератураПочки Adams LG - Phosphorus, protein and kidney disease. renal failure. J Am Vet Med Assoc 1997; 211: 719- Greco DS, Lees GE, Dzendzel G et al-Effects Proceeding of the Petfood Forum 1995 (13-26). 722. of dietary sodium intake on blood pressure measurements in partially nephrectomized dogs. Bauer JE, Markwell PJ, Rawlings JM et al - Effects Cowgill L - Medical management of the anemia of Am J Vet Res 1994b; 55: 160-165. of dietary fat and polyunsaturated fatty acids in dogs chronic renal failure. In: Osborne C, Finco D, eds. with naturally developing chronic renal failure. Canine and Feline Nephrology and Urology. Hahn S, Kuemmerle NB, Chan W et al - J Am Vet Med Assoc 1999; 215: 1588-1591. Baltimore: Williams & Wilkins; 1995: 539-554. Glomerulosclerosis in the remnant kidney rat is mod- ulated by dietary alpha-tocopherol. J Am Soc Bauer J, Crocker R, Markwell PJ - Dietary n-6 fatty Cowgill LD, James KM, Levy JK et al - Use of Nephrol 1998; 9: 2089-2095. acid supplementation improves ultrafiltration in recombinant human erythropoietin for management spontaneous canine chronic renal disease. J Vet of anemia in dogs and cats with renal failure. Hahn S, Krieg RJ Jr, Hisano S et al - Vitamin E Intern Med 1997; 126: 126. J Am Vet Med Assoc 1998; 212: 521-528. suppresses oxidative stress and glomerulosclerosis in rat remnant kidney. Pediatr Nephrol 1999; 13: Bronson RT - Variation in age at death of dogs of Elliott DA, Riel DL, Rogers QR - Complications 195-198. different sexes and breeds. Am J Vet Res 1982; 43: and outcomes associated with use of gastrostomy 2057-2059. tubes for nutritional management of dogs with renal Hansen B, DiBartola SP, Chew DJ et al - Clinical failure: 56 cases (1994-1999). J Am Vet Med and metabolic findings in dogs with chronic renal Brown SA, Finco DR, Crowell WA et al - Assoc 2000; 217: 1337-1342. failure fed two diets. Am J Vet Res 1992; 53: Single-nephron adaptations to partial renal ablation 326-334. in the dog. Am J Physiol 1990; 258: F495-503. Finco DR, Crowell WA, Barsanti JA - Effects of three diets on dogs with induced chronic renal failure. Jackson P, Loughrey CM, Lightbody JH et al - Brown SA, Finco DR, Crowell WA et al - Dietary Am J Vet Res 1985; 46: 646-653. Effect of hemodialysis on total antioxidant capacity protein intake and the glomerular adaptations to and serum antioxidants in patients with chronic renal partial nephrectomy in dogs. J Nutr 1991a; 121: Finco DR, Brown SA, Crowell WA et al - Effects failure. Clin Chem 1995; 41: 1135-1138. S125-127. of dietary phosphorus and protein in dogs with chronic renal failure. Am J Vet Res 1992a; 53: Jacob F, Polzin DJ, Osborne CA et al - Clinical Brown SA, Crowell WA, Barsanti JA et al - 2264-2271. evaluation of dietary modification for treatment of Beneficial effects of dietary mineral restriction in dogs spontaneous chronic renal failure in dogs. J Am Vet with marked reduction of functional renal mass. Finco DR, Brown SA, Crowell WA et al - Effects Med Assoc 2002; 220: 1163-1170. J Am Soc Nephrol 1991b; 1: 1169-1179. of phosphorus/calcium-restricted and phosphorus/cal- cium-replete 32% protein diets in dogs with chronic Jacob F, Polzin DJ, Osborne CA et al - Association Brown SA, Brown CA, Crowell WA et al - Does renal failure. Am J Vet Res 1992b; 53: 157-163. between initial systolic blood pressure and risk of modifying dietary lipids influence the progression of developing a uremic crisis or of dying in dogs with renal failure? Vet Clin North Am Small Anim Pract Finco DR, Brown SA, Crowell WA et al - chronic renal failure. J Am Vet Med Assoc 2003; 1996; 26: 1277-1285. Effects of aging and dietary protein intake on 222: 322-329. uninephrectomized geriatric dogs. Am J Vet Res Brown SA, Finco DR, Brown CA - Is there 1994; 55: 1282-1290. Jouad H, Lacaille-Dubois MA, Lyoussi B et al - a role for dietary polyunsaturated fatty acid Effects of the flavonoids extracted from Spergularia supplementation in canine renal disease? Finco DR, Brown SA, Brown CA et al - purpurea Pers. on arterial blood pressure and renal J Nutr 1998a; 128: 2765S-2767S. Progression of chronic renal disease in the dog. function in normal and hypertensive rats. J Vet Intern Med 1999; 13: 516-528. J Ethnopharmacol 2001; 76: 159-163. Brown SA, Brown CA, Crowell WA et al- Beneficial effects of chronic administration of dietary Gerber B, Hassig M, Reusch CE - Serum Leibetseder JL, Neufeld KW - Effects of medium omega-3 polyunsaturated fatty acids in dogs with concentrations of 1,25-dihydroxycholecalciferol and protein diets in dogs with chronic renal failure. renal insufficiency. J Lab Clin Med 1998b; 131: 25-hydroxycholecalciferol in clinically normal dogs J Nutr 1991; 121: S145-149. 447-455. and dogs with acute and chronic renal failure. Am J Vet Res 2003; 64: 1161-6. Lefebvre HP, Ferre JP, Watson AD et al - Small Brown SA, Brown CA, Crowell WA et al - Effects bowel motility and colonic transit are altered in dogs of dietary polyunsaturated fatty acid supplementation Grauer GF, Allen TA - Chronic renal failure in with moderate renal failure. Am J Physiol Regul in early renal insufficiency in dogs. J Lab Clin Med the dog. Compend Contin Educ Pract Vet 1981; Integr Comp Physiol 2001; 281: R230-238. 2000; 135: 275-286. 3: 1009-1017. Lefebvre HP, Toutain PL - Angiotensin-converting Cochrane AL, Ricardo SD - Oxidant stress and reg- Grauer GF, Greco DS, Getzy DM et al - Effects enzyme inhibitors in the therapy of renal diseases. ulation of chemokines in the development of renal of enalapril versus placebo as a treatment for canine J Vet Pharmacol Ther 2004; 27(5): 265-81. interstitial fibrosis. Contrib Nephrol 2003; 139: idiopathic glomerulonephritis. J Vet Intern Med 102-119. 2000; 14: 526-533. Locatelli F, Canaud B, Eckardt KU et al - Oxidative stress in end-stage renal disease: an emerging threat Cowan LA, McLaughlin R, Toll PW et al - Effect Greco DS, Lees GE, Dzendzel GS et al - Effect of to patient outcome. Nephrol Dial Transplant 2003; of stanozolol on body composition, nitrogen balance, dietary sodium intake on glomerular filtration rate in 18: 1272-1280. and food consumption in castrated dogs with chronic partially nephrectomized dogs. Am J Vet Res 1994a; 55: 152-159. 276

ЛитератураLund EM, Armstrong PJ, Kirk CA et al - Health Polzin DJ - Diseases of the kidneys and ureters. Stepien RL - Diagnosis of canine hypertension. 19thstatus and population characteristics of dogs and cats In: Ettinger SJ, Feldman EC, eds. Textbook of Annual Veterinary Medical Forum, Americanexamined at private veterinary practices in the United Veterinary Internal Medicine, 3 ed. Philadelphia: College of Veterinary Internal Medicine; Denver,States. J Am Vet Med Assoc 1999; 214: 1336- WB Saunders; 1989: 1963-2046. 2001: 871.1341. Polzin DJ, Osborne CA, Jacobs F et al - Chronic Tahzib M, Frank R, Gauthier B et al -Vitamin ENagode LA, Chew DJ, Podell M - Benefits of Renal Failure. In: Ettinger SJ, Feldman EC, eds. treatment of focal segmental glomerulosclerosis:calcitriol therapy and serum phosphorus control Textbook of Veterinary Internal Medicine Diseases of results of an open-label study. Pediatr Nephrol 1999;in dogs and cats with chronic renal failure. Both the Dog and Cat, 5 ed. Philadelphia: WB Saunders; 13: 649-652.are essential to prevent or suppress toxic 2000:1634-1661.hyperparathyroidism. Vet Clin North Am Small Watson AD, Lefebvre HP, Concordet D et al -Anim Pract 1996; 26: 1293-1330. Raila J, Forterre S, Kohn B et al - Effects of chronic Plasma exogenous creatinine clearance test in dogs: renal disease on the transport of vitamin A in plasma comparison with other methods and proposed limitedPolzin DJ, Osborne CA, Stevens JB et al - Influence and urine of dogs. Am J Vet Res 2003; 64:874-879. sampling strategy. J Vet Intern Med 2002; 16:of modified protein diets on the nutritional status of 22-33.dogs with induced chronic renal failure. Am J Vet Randolph JF, Scarlett J, Stokol T et al - ClinicalRes 1983; 44: 1694-1702. efficacy and safety of recombinant canine erythropoietin in dogs with anemia of chronic renalPolzin DJ, Osborne CA - The importance of egg failure and dogs with recombinant humanprotein in reduced protein diets designed for dogs with erythropoietin-induced red cell aplasia.renal failure. J Vet Intern Med 1988; 2: 15-21. J Vet Intern Med 2004; 18: 81-91.Polzin DJ, Leininger JR, Osborne CA et al - Robertson JL, Goldschmidt M, Kronfeld DS et al - ПочкиDevelopment of renal lesions in dogs after 11/12 Long-term renal responses to high dietary protein inreduction of renal mass. Influences of dietary protein dogs with 75% nephrectomy. Kidney Int 1986;intake. Laboratory Investigation 1988; 58: 29: 511-519.172-183. 277

Рационы, приготовленные в домашних условиях ПРИМЕРЫ РАЦИОНОВ В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХ: ЛЕЧЕНИЕ Пример 1 СОСТАВ (общая масса 1000 г) Мелко нарубленная говядина, 20% жира . . . . . . .250 г Картофель, сваренный в кожуре . . . . . . . . . . . . . . . .700 г Рапсовое масло . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50 г Рекомендуется применение сбалансированных витаминно-минеральных добавок с низким содержанием фосфора. АНАЛИЗ Рекомендуемые нормы кормленияПочки Рацион, приготовленный таким образом, Энергетический уровень (обменная энергия) 1550 ккал/1000 г содержит 70% воды и 30% сухого вещества готового корма (5110 ккал/1000 г сухого вещества) % сухого вещества г/1000 ккал Масса тела Суточная норма Масса тела Суточная норма собаки (кг)* (г)** собаки (кг)* (г)** Белки 19 37 2 140 45 1460 Жиры 34 66 4 240 50 1580 Усвояемые углеводы 36 70 6 320 55 1690 Клетчатка 48 10 470 60 1810 15 640 65 1920 Основные положения 20 790 70 2030 — Уменьшение содержания фосфора для 25 940 75 2140 компенсации сниженной способности почек к его выведению и профилактики 30 1080 80 2240 гиперпаратиреоидизма, усугубляющего почечную недостаточность 35 1210 85 2350 — Большая концентрация энергии, которая 40 1330 90 2450 позволит уменьшить объем порции без ущерба для организма. Это необходимо для компенсации снижения аппетита — Уменьшение концентрации белка для компенсации снижения скорости клубочковой фильтрации *Нормы кормления разработаны с учетом массы тела здорового животного. При ожирении рацион составляют в соответствии с оптимальной, а не реальной массой тела собаки. **Суточный рацион питания рекомендуется разделить на 2—3 порции для поддержания нормального пищеварения. 278

ДЛЯ ПРИГОТОВЛЕНИЯ Рационы, приготовленные в домашних условияхХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Пример 2 СОСТАВ (общая масса 1000 г) Свинина (плечевая часть) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .125 г Яйцо . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..125 г Рис отварной . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .730 г Рапсовое масло . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20 гРекомендуется применение сбалансированных витаминно-минеральных добавок с низким содержанием фосфора.Рекомендуемые нормы кормления АНАЛИЗЭнергетический уровень (обменная энергия) 1520 ккал/1000 г Рацион, приготовленный таким образом, Почки готового корма (5050 ккал/1000 г сухого вещества) содержит 70% воды и 30% сухого веществаМасса тела Суточная норма Масса тела Суточная норма % сухого вещества г/1000 ккалсобаки (кг)* (г)** собаки (кг)* (г)** Белки 18 362 140 45 1490 Жиры 19 374 240 50 1610 Усвояемые углеводы 70 1396 330 55 1730 Клетчатка 1210 480 60 184015 650 65 196020 810 70 207025 960 75 218030 1100 80 2290 Противопоказания35 1230 85 2390 Беременность Лактация Рост40 1360 90 2500 Рационы для приготовления в домашних условиях предоставлены профессором Патриком Нгуеном (факультет биологии и патологии, кафедра кормления и эндокринологии Национальной ветеринарной школы в Нанте, Франция) 279

Royal Canin: полезная информацияПочки Подходящая диета позволяет втрое увеличить среднее время выживания собак с хроническими © Lanceau болезнями почек. Основные положения, которые необходимо запомнить Роль питания в лечении и профилактике хронических болезней почекХронические болезни почек у собак час- ней почек. Следовательно, бесполезно перкалиемию. Для обеспечения удовле-то сопровождаются исхуданием и поте- систематически снижать концентрацию творительного качества жизни собаки не-рей аппетита. Следовательно, вкусовая белка в рационе стареющей собаки. На- обходимо восстановить нормальнуюпривлекательность корма является оборот, у собак с хроническими болезня- концентрацию калия в сыворотке.ключевым критерием при лечении этих ми почек содержание белка уменьшаютболезней. с целью снижения уремии. Во избежа- Длительное время рекомендовалось ог- ние белкового голодания предпочти- раничивать содержание натрия в кормахКогда почка теряет свои функциональ- тельнее умеренное ограничение белка для животных с хроническими болезня-ные возможности, она уже не способна (35—40 г/1000 ккал). Чрезмерное огра- ми почек. Однако результаты недавнегок адекватной экскреции фосфора, что ничение может неблагоприятно сказать- исследования (см. главу 7) свидетельст-вызывает повышение его концентрации ся на состоянии животного, так как выну- вуют о том, что слишком сильное сниже-в плазме. В конечном итоге гиперфосфа- ждает организм расщеплять собствен- ние натрия (0,4—0,5 мг/1000 ккал) мо-темия приводит к гиперпаратиреоидиз- ные белки, чтобы удовлетворить свои жет ухудшить функцию почек. Возможно,му, усугубляющему течение ХПН. Одной потребности. низкое содержание натрия способствуетиз целей диетотерапии является норма- гипертензии в клубочках, повышая сек-лизация концентрации фосфора Во избежание катаболизма белков орга- рецию альдостерона и активируя ренин-в крови. Показано, что ограничение фо- низма, который приводит к нарушению ангиотензиновую систему. Эти результатысфора в рационе замедляет прогресси- белкового питания и усугубляет азоте- пока не подтверждены, но свидетельст-рование болезней почек у собак. мию, собака должна получать достаточ- вуют не в пользу чрезмерного ограниче- ное количество энергии. ния натрия в рационе животных с хрони-Для борьбы с метаболическим ацидо- ческими болезнями почек.зом могут потребоваться подщела- Повышенное содержание Омега-3чивающие агенты, например, бикар- жирных кислот (EPA и DHA) в корме Стареющие собаки обычно страдают отбонат натрия, карбонат кальция или помогает замедлить снижение скорости почечных заболеваний, следовательно,цитрат натрия. клубочковой фильтрации. необходимо обогащать их корм анти- оксидантами, помогающими боротьсяВопреки общепринятому заблуждению, Очень часто у собак с болезнями почек со свободными радикалами.содержание белка в корме никак не развивается гипокалиемия, хотя на тер-влияет на прогрессирование болез- минальной стадии можно наблюдать ги-280

Royal Canin: полезная информация ФОСФОРСогласно этимологии, слово «фосфор» го, фосфор входит в состав крупных мо- чек фосфор накапливается в крови. Ор-означает «несущий свет». Он был открыт лекул, например, ДНК, РНК и фосфоли- ганизм отвечает на это повышением сек-в 1669 году немецким алхимиком Хен- пидов мембран. Это активный компо- реции паратгормона. Сначала это позво-нигом Брандтом. Путем выпаривания нент молекулы аденозинтрифосфата ляет удерживать концентрацию фосфорамочи и минерализации осадка он полу- (АТФ), в которой запасается энергия, не- в пределах нормы, но также ведет к вы-чил газообразный фосфор, светящийся в обходимая для функционирования жи- свобождению фосфатов и кальция из ко-темноте. вого организма. стной ткани.Фосфор входит в состав костей в форме Причины, по которым фосфор ускоряет Со временем такого компенсаторногофосфатов. 87% фосфора организма со- прогресс ХПН, еще предстоит устано- механизма становится недостаточно длядержится в структурах скелета. Кроме то- вить. В результате снижения функции по- восстановления гомеостаза. Фосфор и Основные биологические роли фосфора ПочкиПостроение АТФ Построениеклеточных костной ткани мембран Энергия для клетоккальций накапливаются в крови, приво- центрации фосфора в сыворотке крови, ния минерального остатка после озоле-дя к обызвествлению мягких тканей. В следует применять фосфат-связываю- ния. Альтернативой, представляющейпочках этот феномен ускоряет гибель щие агенты (гидроксид алюминия, кар- интерес, являются растительные источ-функционирующих нефронов. Кроме бонат кальция и др.). ники белка, которые содержат меньшетого, паратгормон может действовать как фосфора (пшеничная или кукурузнаяуремический токсин, усугубляющий кли- Ограничение концентрации фосфора в клейковина, гидролизат очищенного со-нические симптомы и прогрессирование корме жизненно необходимо, однако евого белка).почечного заболевания. это представляет определенные сложно- сти, связанные с поиском сырья, бедногоТаким образом, животные с ХПН нужда- фосфором. Источники животного белка,ются в ограничении фосфора в рационе которые традиционно используются вдо 0,40—0,80 г/1000 ккал. В то же вре- кормах для собак, довольно богаты фос-мя повышение концентрации кальция фором. Например, в сухом белке мясапомогает снизить всасывание фосфора птицы содержится 1,6—2,5% фосфора виз пищеварительного канала. Если этого пересчете на сухое вещество. Эта кон-недостаточно для нормализации кон- центрация зависит от общего содержа- 281

Содержание фосфора в нескольких источникахRoyal Canin: полезная информация белка, использующихся для производства кормов для собак Содержание фосфора в нескольких источниках белка, использующихся в производстве кормов для собакПочки Стандартные белки мяса птицы «Низкозольные» белки птицы Яичный порошок Гидролизат сои Кукурузная клейковина Пшеничная клейковина Пшеничная и кукурузная клейковина — источники высококачественного белка, которые, помимо того, позволяют ограничить потребление фосфора. 282



Диетотерапия при мочекаменной болезни собакУролитиаз Абигайль Стевенсон, доктор философии, бакалавр наук, MIBiol, Cbiol Абигайль с отличием окончила в 1992 году Университет Стерлинга, получив степень бакалавра (BSc). В 1993 году после 6-месячной работы ассистентом-исследователем в университете Анкориджа штата Аляска Абигайль стала техником-исследователем в Центре диетологии мелких домашних животных WALTHAM, где ей поручили работу по изучению метаболизма витамина А и таурина у кошек. В 1995 году Абигайль получила должность научного сотрудника и занялась изучением болезней мочевыводящих путей — за эту работу в 2002 году ей присудили ученую степень (PhD). В 2002—2005 годах Абигайль занимала в Центре WALTHAM ответственную должность, связанную с проведением программ исследований птиц и рыб. Недавно ей была поручена работа по развитию научных связей. Кэролайн Рутгерс, доктор ветеринарной медицины, магистр наук, дипломант ACVIM, ECVIM-CA, DSAM, MRCVS Кэролайн в 1985 году с отличием окончила Утрехтский государственный университет, получив звание доктора ветеринарной медицины (DVM), а затем прошла интернатуру в Пенсильванском университете и стажировку в Университете штата Огайо, где ей присвоили степень магистра наук (MS). Она занималась общей ветеринарной практикой и давала консультации владельцам мелких домашних животных. В 1985 году Кэролайн стала преподавать в Ливерпульском университете, а в 1990 году перешла в Королевский ветеринарный колледж на должность старшего преподавателя. Она выступает с лекциями в Великобритании и за ее пределами, имеет свыше 100 публикаций — научных статей и глав для книг. Более всего ее интересует гастроэнтерология. Кэролайн — обладатель дипломов Американского ветеринарного колледжа терапии (ACVIM), Европейского ветеринарного колледжа терапии животных-компаньонов (ECVIM-CA) и Королевского колледжа ветеринарных врачей (RCVS) в области терапии мелких домашних животных (DSAM). Она является членом совета ECVIM-CA и членом RCVS по вопросам терапии и хирургии мелких животных; в обеих организациях Кэролайн принимает экзамены у соискателей, претендующих на получение дипломов. Рисунок 1 — Основные заболевания Мочекаменной болезнью называют процесс дистального отдела мочевыводящих путей, образования в мочевыводящих путях осадка, состоящего из одного или нескольких плохо проявляющиеся клинически у собак растворимых кристаллоидов. Частицы осадка, видимые только под микроскопом, называют (по Lulich et al, 2000) кристаллами, а крупные преципитаты, различимые невооруженным глазом, — мочевыми 24% камнями (уролитами). Мочекаменная болезнь часто встречается у собак. 40% Уролиты могут образовываться во всех отделах 18% мочевыводящих путей, но у собак это чаще всего происходит в мочевом пузыре. Мочекаменная 8% болезнь — причина, по которой обращаются к ветеринарным специалистам владельцы почти Цистит 18% собак с заболеваниями дистального отдела Недержание мочи мочевыводящих путей (рисунок 1) (Lulich et al, 2000). Мочекаменная болезнь Другие 284

1 — Введение 1— ВведениеПри мочекаменной болезни в моче наиболее часто обнаруживают 4 типа уролитов, образован-ных аммонийным фосфатом магния (струвитом), оксалатом кальция, уратом аммония и цисти-ном (Osborne et al, 1995; Osborne et al, 1999b; Houston et al, 2004) (рисунки 2 и 3, таблица 1). Режемочевые камни образуются из фосфата кальция, силиката, лекарственных препаратов и их ме-таболитов.В почках собак чаще всего находят оксалатно-кальциевые камни и струвиты (Ross et al, 1999). © Центр диетологии мелких домашних животныхНа распространенность мочекаменной болезни и состав уролитов могут влиять разные фак- Walthamторы, в том числе порода, пол, возраст, рацион, наличие анатомических аномалий развития,инфекции мочевыводящих путей (ИМП), pH мочи и медикаментозное лечение (Lig, 1998). Рисунок 2 – Кристалл оксалата кальцияВыявление таких факторов служит важнейшим условием эффективной профилактики моче-каменной болезни и ее лечения. Для мочекаменной болезни характерно рецидивирующее те-чение. Это стало причиной широкого применения диетотерапии как для лечения, так и дляпрофилактики мочекаменной болезни, хотя ее эффективность при уролитах, образованныхразными неорганическими соединениями, неодинакова. Таблица 1 — Частота обнаружения наиболее распространенных © Центр диетологии мелких домашних животных уролитов у собак Waltham Результаты обследования 77 000 собак разного возраста в Уролитном центре Миннесоты (по Osborne et al, 1999b; Houston et al, 2004) 1981 1982—1986 1986—1997 1997 2003*Струвиты 78% 67% 59% 45% 43.8%Оксалаты 5% 7% 32% 35% 41.5%Ураты 5% 8% 9% Рисунок 3 – Кристалл струвитаЦистиновые 2% 1% <1% УролитиазСмешанные 12% 9% 8%У собак наиболее часто обнаруживают струвиты, но в последние 20 лет на фоне сниженияраспространенности этого типа мочекаменной болезни все чаще стали обнаруживать уролиты,образованные оксалатом кальция; тем не менее, струвиты продолжают доминировать (Ling et al, 2003).*данные Канадского ветеринарного уролитного центра2 — Диагностика Анамнез и симптоматикаСимптоматика уролитиаза в основном определяется раздражением слизистой оболочки нижне-го отдела мочевыводящих путей и включает клинические признаки цистита и /или уретрита. На-иболее часто наблюдают гематурию, дизурию и поллакиурию. Иногда мочекаменная болезнь со-провождается закупоркой уретры, устранение которой требует немедленного медикаментозно-го или хирургического лечения. Почечные камни могут вызывать пиелонефрит, закупорку, пре-пятствующую выходу из почек мочи, снижение массы этих органов, азотемию и почечную не-достаточность. Но у некоторых животных мочекаменная болезнь протекает бессимптомно. Дифференциальный диагнозДругими частыми причинами гематурии, дизурии и частого мочеиспускания могут быть ИМП, по-липы и неоплазия. Дифференциальный диагноз ставится на основании результатов бактериологи-ческого анализа мочи и визуальных методов исследования. 285

2 — Диагностика Лабораторные исследования и визуальные методы диагностики Общий анализ и бактериологическое исследование мочи, а также визуальные методы диагно- стики (обзорная и двойная контрастная рентгенография и/или УЗИ) необходимы для под- тверждения диагноза на мочекаменную болезнь и выявления факторов, предрасполагающих к ее развитию. Определение биохимических параметров сыворотки крови полезно для выявления первичных нарушений и оценки функции почек у собак с нефролитиазом. Помимо того, химический ана- лиз мочи позволяет выявлять в уролитах наличие тех или иных неорганических соединений. © Центр диетологии мелких домашних > Общий анализ мочи животных Waltham При уролитиазе общий анализ мочи обычно выявляет признаки воспаления: протеинурию, гематурию и пиурию; pH мочи варьирует в зависимости от типа уролитов, наличия или от- сутствия инфекции, а также особенностей рациона. В целом, струвиты ассоциируются со ще- лочной мочой, особенно если в ней присутствуют уреазо-продуцирующие бактерии. Образо- вание уратных и цистиновых камней происходит в кислой или нейтральной моче (Osborne et al, 1995). Для формирования оксалатных уролитов pH мочи не так важен. Кристаллурия встречается при отсутствии мочекаменной болезни, а та, бывает, протекает и без кристаллурии. Кроме того, обнаруживаемые в моче кристаллы не обязательно соответствуют ти- пу уролитов. Например, кристаллы струвитов могут образовывать уреазо-продуцирующие бакте- рии. Однако наличие аммонийно-уратных кристаллов (рисунок 4) может указывать на порто- кавальный анастомоз, а цистиновые кристаллы патогномоничны для цистинурии (рисунок 5). Присутствие в моче кристаллов зависит от ее pH, температуры и концентрации. Пробы мочи не- обходимо исследовать в течение 30 минут после их сбора — замораживать мочу нельзя.Уролитиаз Рисунок 4 — Кристаллы урата > Бактериологическое исследование мочи аммония в моче При подозрении на первичную или вторичную ИМП необходимо проводить бактериологи- © Центр диетологии мелких домашних ческое исследование мочи и определять чувствительность выделенных штаммов бактерий к животных Waltham антибиотикам. При подозрении на наличие инфекции полезным также бывает бактериоло- гическое исследование внутренних частей уролитов, поскольку присутствующие в моче и уролитах бактерии могут быть разными (Osborne et al, 1995). Если для удаления камней прово- дят цистотомию, рекомендуется во время этой процедуры взять пробу слизистой оболочки мочевого пузыря для бактериологического исследования — результативность последнего в таком случае возрастает по сравнению с тестированием мочи (Hamaide et al, 1998). Рисунок 5 — Кристаллы цистина > Визуальные методы диагностики в моче Рентгенография и/или УЗИ позволяют подтвердить наличие уролитов, а также определить их положение, количество, величину, рентгеноконтрастность и форму (рисунок 6). Абдоминаль- ные рентгенография и ультрасонография дают возможность обнаруживать уролиты диаметром свыше 3 мм. Уратные камни рентгенопрозрачны, и обычно для их обнаружения требуется двой- ная контрастная цистография. Ретроградные контрастные исследования позволяют оценить ве- личину уролитов, а экскреторную урографию проводят, если возникло подозрение на наличие камней в почках. Для проведения цистоскопии требуется специальное оборудование и общая анестезия, но этот метод весьма полезен для подтверждения наличия мочекаменной болезни и для удале- ния мелких уролитов из мочевого пузыря и уретры (Cannizzo et al, 2001). © CR Lamb Анализ состава уролитов Рисунок 6 — Рентгенографическое Уролиты выделяются из мочевыводящих путей спонтанно, их можно извлечь промыванием обнаружение камней в мочевом уретры (Osborne et al, 1999e), аспирацией в мочевой катетер, при цистоскопии или хирургиче- пузыре у собаки ским путем. Их состав определяют с помощью количественного физического анализа, кото- рый далеко не так точен, как количественный химический анализ. Уролиты могут состоять не 286

из одного, а из нескольких химических соединений, и необходимо исследовать слой за сло- Очень важно определить химический 2 — Диагностикаем, чтобы установить их состав. Поэтому важно не разрушать уролиты до начала проведения состав уролитов для назначенияисследований. Первичную причину мочекаменной болезни выявляют по химическому соста- специфического лечения иву ядер уролитов, которые могут отличаться от поверхностных слоев (Osborne et al, 1999c). профилактики рецидива мочекаменной болезни. Наиболее подходящим Определение типа уролитов методом для этого служит количественный анализ, которыйЭффективность избавления животного от уролитов зависит от знания их химического соста- проводится специализированнымива. Самый лучший вариант — исследовать обнаруженный уролит, но его состав можно пред- лабораториями.сказать также по ряду косвенных признаков (таблицы 2 и 3). Специфические типы уролитов> СтрувитСтрувит (Mg NH PO 6H O) — одно из наиболее часто обнаруживаемых в уролитах собак со- 4 42единений (рисунок 7). Их образование происходит на фоне перенасыщения мочи ионамимагния, аммония и фосфата, но важны и другие факторы — в том числе ИМП, щелочная реак-ция мочи, особенности рациона и генетическая предрасположенность. У собак образованиеструвитных уролитов ассоциируется с инфицированием мочевыводящих путей (рисунок 8)уреазо-продуцирующими бактериями, такими как Staphylococcus spp. (чаще всего S.intermedius) Таблица 2 — Факторы, позволяющие определить состав уролитов у собак (по Osborne et al, 1995)Данные анамнеза: порода, возраст и пол собаки (см. таблицу 3)Рентгенографическая — Оксалат и фосфат кальция ++++ Уролитиазплотность уролитов — Струвит, силикат от ++ до ++++ — Цистин от + до ++pH мочи — Урат аммония от 0 до + — Струвит Обычно щелочная моча — Оксалат кальция При разных рН — Урат аммония, силикат Кислая и нейтральная моча — Цистин Кислая мочаКристаллурия — Кристаллы цистина патогномоничны для цистинурии, которая способствует образованию цистиновых уролитовНаличие ИМП, выделение — ИМП уреазо-продуцирующими бактериями (Staphylococci,бактерий из мочи и их Proteus spp) позволяет предполагать наличие струвитныхидентификация уролитов (первичных или вторичных)Болезни, — Гиперкальциемия может ассоциироваться с образованием кальций-ассоциирующиеся содержащих уролитовс уролитиазом(химический анализ — Порто-кавальный анастомоз предрасполагает к формированиюсыворотки крови) уратных уролитов — Гиперхлоремия, гипокалиемия и ацидоз могут ассоциироваться с дистальным ацидозом почечных канальцев и формированием фосфатно-кальциевых или струвитных уролитовХимический анализ — Относительное перенасыщение мочи разными химическимимочи соединениями может вести к образованию уролитовДанные анамнеза о случаях мочекаменной болезни у собак той же линииКоличественный анализ уролитов, спонтанно вышедших из уретры, собранных посредствомаспирации через мочевой катетер или извлеченных с помощью промывания нижних мочевыводящихпутей под давлением 287

2 — Диагностика Таблица 3 — Возрастная, породная и половая предрасположенность собак к мочекаменной болезни (по Osborne et al 1999c; Lulich et al, 2000) Тип уролитов В каком возрасте Породы собак, наиболее Пол регистрируются наиболее подверженные заболеванию часто Струвит 1—8 лет Миниатюрный Суки (>80%) В среднем в 6 лет шнауцер, бишон- фризе, ши-тцу, миниатюрный пудель, лхасский апсо Оксалат кальция 6—12 лет Миниатюрный Кобели (>70%) В среднем в 8,5 года шнауцер, лхасский апсо, керн-терьер, йоркширский терьер, кокер-спаниель, бишон-фризе, ши-тцу, миниатюрный пудель Фосфат кальция 5—13 лет Йоркширский терьер Кобели (>70%) Урат Кобели (>85%) Без ПКА: в среднем в 3,5 года Далматин, английский Кобели (>90%) Цистин С ПКА: в среднем до 1 года бульдог, миниатюрный шнауцер (ПКА), 2—7 лет йоркширский терьер В среднем в 5 лет (ПКА) Ньюфаундленд — до 1 года Английский бульдог, такса, ньюфаундленд Силикат 4—9 лет Немецкая овчарка, Кобели (>90%) бобтейлУролитиаз ПКА — порто-кавальный анастомоз или реже Proteus spp. Уреаза — фермент, который гидролизует мочевину, в результате чего по- вышается концентрация аммония, фосфатов и карбонатов, а моча защелачивается. Помимо то- го, многие струвитные уролиты содержат небольшое количество других неорганических соеди- нений, таких как фосфат кальция, и реже — урат аммония. Стерильные струвитные уролиты у собак редки; в их этиопатогенезе могут принимать уча- стие диетические, метаболические и наследственные факторы, но не бактериальная уреаза (Osborne et al, 1995). © Центр диетологии мелких домашних животных Waltham > Оксалат кальция Рисунок 7 — Струвитные камни Основной фактор образования уролитов из фосфата кальция — перенасыщение мочи каль- цием и оксалатом, причем кальций играет относительно более важную роль (Stevenson, 2002, Stevenson et al 2003a). Важнейшим фактором их образования служит повышенная абсорбция кальция в кишечнике — ее считают основной причиной образования камней из оксалата кальция, как у людей, так и у собак, предрасположенных к данной форме мочекаменной бо- лезни (Lulich et al, 2000; Stevenson, 2002). Косвенно это ведет к гипероксалурии, поскольку по- вышает доступность оксалатов для абсорбции. Взаимосвязь абсорбции в кишечнике кальция и щавелевой кислоты имеет важное клиническое значение, так как снижение концентрации кальция повышает абсорбцию оксалатов, и тем самым риск образования уролитов сохраня- ется или даже усиливается. Рацион может оказывать большое влияние на развитие этих уро- литов (см. факторы риска) (Lekcharoensuk et al, 2002a; 2002b). Заболевания, которые сопровождаются повышением выделения с мочой кальция и щавелевой кис- лоты, играют меньшую роль. Уролиты из оксалата (рисунок 9) и фосфата кальция находили у со- бак с первичным гиперадренокортицизмом, но не у собак с паранеопластической гиперкальциеми- ей (Klausner et al, 1987; Lulich et al, 2000). 288

Рисунок 8 — Роль ИМП в образовании струвитных уролитов 2 — Диагностика (по P. Markwell)Интенсивность Мочевина Микробная уреазаобразованиямочевины зависит CO(NH ) HOот уровня 22 2потребленияпротеина CO 2NH+ 23 Струвит NH+ Mg++ PO3- NH /NH + NH+ H O 44 34 32Углерод В случае в зависимости от рН мочиКислород щелочной NH+ + OH-Азот фосфатазыМагний 4 OH- + H PO-- 24Фосфат H O + PO3-Водород 24Инфицирование уреазообразующими бактериями ведет к расщеплению молекулы мочевины, сопровождающемусяобразованием аммония и углекислого газа. Углекислый газ может диссоциировать в водной среде, что служитпричиной защелачивания мочи. В щелочной среде создаются условия для связывания ионов аммония и фосфатов смагнием — это ведет к образованию аммонийного фосфата магния (струвита).> Ураты УролитиазМочевая кислота — одно из нескольких органических соединений, претерпевающих биоде- © Центр диетологии мелких домашнихградацию в процессе метаболизма пуриновых нуклеотидов. У всех пород собак, кроме далма- животных Walthamтина, почти все ураты образуются в результате разрушения пуриновых нуклеотидов, метабо-лизируемых уриказой печени в аллантоин, который вследствие высокой растворимости вы- Рисунок 9 — Камни, образованные © Центр диетологии мелких домашнихделяется почками. У собак породы далматин только 30—40% мочевой кислоты превращается оксалатом кальция животных Walthamв аллантоин, вследствие чего повышается концентрация в сыворотке крови и выделение смочой уратов (Bartges et al, 1999). Образующиеся при этом уролиты состоят преимущественно Рисунок 10 — Уратные камнииз урата аммония (рисунок 10). У собак породы далматин цикл метаболизма мочевой кис-лоты нарушен, вероятно, за счет изменений ферментативной активности как почек, так и пе-чени, но точный механизм данного дефекта полностью не ясен. Снижение уровня выделенияс мочой ингибиторов кристаллизации может также быть причиной образования уролитов усобак породы далматин (Carvalho et al, 2003). Мочекаменная болезнь у них, по-вилимому, на-следуется по аутосомно-рецессивному механизму (Sorenson & Ling, 1993), хотя это не объясня-ет причин повышенной предрасположенности кобелей к образованию уролитов.Любая форма тяжелой дисфункции печени может способствовать образованию уратных уро-литов, но у ряда собак регистрируют специфическую врожденную или приобретенную пред-расположенность к появлению порто-кавальных анастомозов (Kruger et al, 1986, Bartges et al,1999). У таких животных часто развиваются кристаллурия средней тяжести и/или уратныеуролиты. Печеночная недостаточность у них может ассоциироваться с пониженным уровнемконверсии в печени мочевой кислоты в аллантоин, а также аммония в мочевину, что ведет кгиперурикемии и гипераммониемии, но этот механизм пока не ясен.Относительно мало известно об уратных уролитах у собак других пород (не далматинов) приотсутствии порто-кавальных анастомозов, хотя предполагают наличие наследственной пред-расположенности у английского бульдога (Kruger et al, 1986; Bartges et al, 1994). К числу факто- 289

3 — Распространенность и предрасполагающие факторы ров повышенного риска формирования уратных уролитов относится потребление собаками богатых пуринами кормов (например, большого количества остатков еды со стола) и явно не- достаточного количества воды. Кислотность мочи способствует образованию уратов, так как пурины хуже растворяются в кислой среде. Поэтому потребление животным рационов, кото- рые индуцируют ацидурию (например, с высоким содержанием белка), следует относить к фа- кторам, повышающим риск развития данного типа мочекаменной болезни (Bartges et al, 1999). © Центр по уходу и кормлению мелких домашних > Цистин животных Waltham Эти уролиты (рисунок 11) встречаются у собак при цистинурии — врожденном нарушении метаболизма, характеризующемся снижением реабсорбции цистина и других аминокислот в проксимальных частях почечных канальцев. Собаки с цистинурией реабсорбируют значитель- но меньше цистина, чем его профильтровывается клубочками почек, а в некоторых случаях его реабсорбция вообще прекращается (Casal et al, 1995). Обычно до тех пор, пока потребление белка не претерпевает значительных ограничений, цистинурия служит единственным явным признаком потери организмом аминокислот. Цистиновые уролиты образуются потому, что ре- абсорбция цистина замедлена при обычном рН мочи (5,5—7,0). Не у всех собак при цистину- рии образуются уролиты, причем признаки мочекаменной болезни начинают проявляться у этого вида животных только после достижения половой зрелости. Они формируются преиму- щественно у кобелей, и вполне вероятно, что в их патогенезе могут принимать участие и дру- гие неизвестные факторы. Цистинурия у собак генетически гетерогенна — ее регистрируют более чем у 60 пород, у которых она проявляется вариабельным выведением с мочой повы- шенного количества аминокислот (Case et al, 1992, 1993; Osborne et al, 1999g, Henthorn et al, 2000).Уролитиаз © Центр по уходу и кормлению мелких Рисунок 11 — Камни, образованные > Другие уролиты домашних животных Waltham цистином Уролиты из фосфата кальция (рисунок 12) часто называют апатитными уролитами, поскольку они Рисунок 12 — Камни, образованные наиболее часто состоят из гидроксил-апатита и карбонат-апатита. Чаще всего эти соединения включа- фосфатом кальция ются в небольшом количестве в состав струвитных и оксалатных камней. Чистые фосфатно-кальцие- вые уролиты обнаруживают редко, и обычно их появление ассоциировано с метаболическими нару- шениями (первичным гиперпаратиреоидизмом, другими заболеваниями, сопровождающимися гипер- кальциемией, ацидозом почечных канальцев, идиопатической гиперкальциурией) и/или чрезмерным потреблением кальция и фосфора (Kruger et al, 1999). Кристаллы фосфата кальция могут ускорять про- цесс кристаллизации оксалата кальция — такая гетерогенная кристаллизация происходит при более низком уровне перенасыщения мочи, чем в случае гомогенной кристаллизации. Поэтому следует учи- тывать риск образования фосфатно-кальциевых уролитов при мочекаменной болезни других типов. Силикатный тип уролитов открыт совсем недавно (Aldrich et al, 1997). Патогенез такой формы мочекаменной болезни может включать потребление с кормами абсорбируемой формы силикатов, что ведет к повышенной концентрации силикатов в моче. То, что о силикатных уролитах стало из- вестно совсем недавно, может быть обусловлено появившейся в последнее время тенденцией вклю- чения в корма для собак таких растительных компонентов, как клетчатка и отруби (Osborne et al, 1995). Уролиты состоят из ядра, созданного определенным неорганическим веществом, и оболочки, состо- ящей из другого минерала. Они образуются потому, что условия, способствующие преципитации од- ного типа соединений, меняются под влиянием факторов, которые благоприятны для формирова- ния камней из других неорганических соединений. Некоторые типы минералов могут служить ядром, где откладываются другие неорганические соединения; например, при любом типе мочекаменной болезни повышается риск ИМП, которые приводят к вторичной преципитации струвитов. 3 — Распространенность и предрасполагающие факторы Причины мочекаменной болезни Мочекаменная болезнь возникает в результате врожденных или приобретенных нарушений, приводящих к повышению экскреции в мочу некоторых неорганических соединений, и/или предрасположенности к формированию уролитов (Osborne et al, 1995). Состав мочи может ме- няться вследствие нарушений обмена веществ. Наследственная природа мочекаменной болез- 290

ни доказана у собак пород далматин (уратные уролиты) и ньюфаундленд (цистиновые уроли- На распространенность и химический 3 — Распространенность и предрасполагающие факторыты) (Sorenson & Ling, 1993; Henthorn et al, 2000). Наличие предрасположенности к формированию состав уролитов может влиять рядуролитов у ряда других пород собак также указывает на возможность наследственного характе- взаимодействующих факторов, в томра болезни. Врожденные причины могут прямо (например, наследственная цистинурия) или числе возраст, пол, генетическаякосвенно (например, аномалии строения и развития мочеполового аппарата) создавать пред- предрасположенность, порода, рацион,расположенность у отдельных собак к уролитиазу. К числу приобретенных нарушений, способ- потребление воды, образ жизни иствующих формированию уролитов, относятся ИМП уреазо-образующими бактериями, а также наличие ИМП.метаболические заболевания, которые сопровождаются повышенной экскрецией неорганиче-ских соединений (например, гиперкальциемия). В ряде случаев медикаментозная терапия ста-новится фактором, инициирующим развитие мочекаменной болезни (Osborne et al, 1999f).Предрасполагающие факторы и факторы риска> Порода, пол, возрастУролиты чаще образуются у собак мелких пород, чем у собак крупных пород (Lulich et al,2000). Предрасположенность собак группы MINI к мочекаменной болезни может быть обу-словлена небольшим объемом образуемой ими мочи, реже совершаемым актом мочеиспус-кания и поэтому повышенной концентрацией неорганических веществ в моче (Ling, 1998;Stevenson & Markwell, 2001) (таблица 4).Породная предрасположенность Таблица 4 — Факторы риска формирования уролитов у собак мелких размеровк специфическим типам уроли-тиаза может иметь генетическую (по Stevenson et al, 2001)основу и обычно коррелирует с Породы собак, которые наиболее часто поражаются мочекаменной болезнью:полом собак (таблица 3) бишон-фризе, такса, лхасский апсо, миниатюрный пудель, миниатюрный шнауцер,(Stevenson, 2002). Генетический ши-тцу, йоркширский терьерхарактер наследования предрас- Различия состава мочи, выявленные у 8 миниатюрных шнауцеров и 8 лабрадор-ретриверовположенности к формированиюуролитов выявлен у собак поро- Объем мочи* (мл/кг массы тела0,75) Миниатюрный шнауцер (12 ± 3)ды ньюфаундленд, у которых на- < лабрадор (22 ± 15)следственная цистинурия пере-дается по аутосомно-рецессив- Число актов мочеиспусканий/день Миниатюрный шнауцер (1,5 ± 0,5) Уролитиазному механизму (Casal et al, < лабрадор (2,9 ± 1,1)1995; Henthorn et al, 2000). pH мочи Миниатюрный шнауцер (6,52 ± 0,18) > лабрадор (6,14 ± 0,34)Различные формы мочекамен- * Пониженный объем мочи также выявили у керн-терьеров (ниже, чем у лабрадор-ретриверов)ной болезни чаще встречаются укобелей. Только струвитные уролиты чаще обнаруживают у сук, что, по всей видимости, свя-зано с большей чувствительностью последних к ИМП (таблица 5).Уролитиаз обычно регистрирруют у половозрелых собак, хотя возраст заболевших живот-ных варьирует в широких пределах. Уролиты, которые содержат фосфат или оксалат кальция,чаще находят у стареющих собак.> Рацион и потребление водыРацион может влиять на состав мочи и поэтому играет важную роль как фактор риска разви-тия мочекаменной болезни, однако его значение для образования уролитов разных типов не-одинаково (таблица 6).Предполагают, что некоторые особенности питания влияют на образование уролитов, состо-ящих из оксалата кальция. К их числу относят содержание воды и натрия в корме, а также вы-сокую концентрацию белка. Наибольший риск ассоциирован с составом сухих кормов (Linget al 1998; Lekcharoensuk et al, 2002a, 2002b). Рационы с большим содержанием воды и умеренновысоким количеством натрия снижают риск образования оксалатных камней у чувствитель-ных к этому типу мочекаменной болезни пород собак (Stevenson et al, 2003b; 2003c). Значитель-ное ограничение содержания пуринов в рационе снижает экскрецию уратов не только у дал-матинов, но и у здоровых собак других пород. Имеется выраженная корреляция между рис-ком образования силикатных уролитов и потреблением собаками рациона с высоким содер-жанием таких растительных компонентов, как отруби и оболочка сои (Lulich et al, 2001). 291

3 — Распространенность и предрасполагающие факторы Таблица 5 — Факторы, которые помогают предсказать состав уролитов, образуемых у собак (Ling, 1998 ; Lulich, 2000) Урат Цистин Струвит Оксалат Пол Кобели: 85% случаев Кобели: 90% случаев Суки: 80% случаев Кобели: 70% случаев Породная Далматин, Английский бульдог, Ши-тцу, Ши-тцу, предрасположенность английский бульдог, такса, миниатюрный шнауцер, миниатюрный шнауцер, миниатюрный шнауцер, миниатюрный пудель, миниатюрный пудель, йоркширский терьер бассет-хаунд, йоркширский терьер бишон-фризе, бишон-фризе, Средний возраст 1—4 года лхасский апсо, лхасский апсо, pH мочи Кислая или нейтральная 1—8 лет английский кокер-спаниель йоркширский терьер ИМП Кислая или нейтральная — 2—8 лет 5—12 лет — Щелочная или нейтральная — В 2/3 случаев — > Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) ИМП (особенно уреазообразующими бактериями) создают у отдельных собак предрасполо- женность к образованию струвитных уролитов. Поскольку ИМП чаще возникают у сук, чем у кобелей, это помогает объяснить, почему струвитные уролиты чаще обнаруживают у сук, осо- бенно кастрированных.Уролитиаз > Влияние окружающей среды Частота регистрации мочекаменной болезни у собак в разных странах неодинакова. Факто- ры, которые способствуют обезвоживанию организма (например, жаркий климат, ограничен- ный доступ к свежей воде) или задержке мочи в мочевом пузыре (содержание животного в помещении) могут повышать вероятность формирования уролитов (Franti et al, 1999). > Медикаменты Лекарственные и диагностические препараты могут усиливать формирование уролитов посред- ством изменения pH мочи, канальцевой реабсорбции или секреции; патогенетическую роль мо- жет играть преципитация медикаментов и их метаболитов (Osborne et al, 1999b,1999f). Распрост- раненность такого типа мочекаменной болезни неизвестна, хотя лекарственные препараты и их метаболиты чаще преципитируют в тех случаях, когда уже имеются формирующиеся уроли- ты. Ранее применявшееся поколение сульфаниламидных препаратов давало такие осложнения Таблица 6 — Факторы риска образования уролитов, связанные с кормом, составом мочи и метаболизмом у собак (по Osborne et al 1999c ; Lulich et al, 2000) Тип уролитов Рацион Моча Метаболические/другие Струвит Высокое содержание магния* Щелочная реакция мочи — Оксалат кальция Высокое содержание фосфора* ИМП уреазообразующими бактериями Фосфат кальция Гиперкальциемия Низкое потребление воды Низкий объем мочи Гиперадренокортицизм Урат Высокое содержание кальция* Низкий объем мочи Хронический метаболический ацидоз Цистин Высокое содержание оксалата* (например, в Гиперкальциемия (первичный случаях недостатка кальция в рационе) Гиперкальциурия гиперпаратиреоидизм). Гипероксалурия Ацидоз почечных канальцев Избыток витамина C* Врожденный дефект метаболизма мочевой — Избыток кальция и фосфора* кислоты. — Дисфункция печени Высокое содержание пуринов (например, Нарушение реабсорбции цистина и других рацион с большим количеством остатков еды Цистинурия аминокислот в проксимальной части почечных со стола) канальцев — Силикат Избыток силикатов* — *Уровень, при котором данный параметр рациона становится важным, зависит от свойств мочи (pH, наличия ингибиторов, ИМП и т.д.) 292

наиболее часто, хотя преципитировать в моче и индуцировать образование уролитов могут и 4 — Патофизиологияновые лекарственные препараты, когда их применяют слишком длительно и в высоких дозах.> Влияние метаболизмаДлительная гиперкальциемия и сопутствующая кальциурия могут повышать риск образованиякальцийсодержащих камней. Гиперадренокортицизм ассоциируется с формированием оксалат-ных уролитов, в то время как глюкокортикоиды повышают мобилизацию кальция из костей и сни-жают его резорбцию в почечных канальцах, что ведет к возникновению кальциурии (Hess et al,1998; Lulich et al, 1999).Хронический метаболический ацидоз также может стать причиной образования оксалатных кам-ней вследствие буферизации избыточного количества ионов водорода фосфором и карбонатамикостей и конкурентного высвобождения кальция (Lulich et al, 1999) (рисунок 13).Цистинурия — врожденное нарушение метаболизма, которое предрасполагает к формированиюцистиновых уролитов, хотя они образуются не у всех собак с цистинурией или цистиновой кри-сталлурией.4 — Патофизиология Уролитиаз Образование уролитов> Относительное перенасыщение (рисунок 14)Перенасыщение мочи служит движущей силой образования кристаллов в мочевыводящих путях.Определение относительного перенасыщения (ОПН, или индекс RSS) мочи специфическими не-органическими соединениями позволяет выявлять собак, у которых повышен риск развития моче-каменной болезни. Индекс RSS считают более точным индикатором потенциальной кристаллиза-ции, чем соотношение активных продуктов (САП), которым раньше пользовались с этой целью.Основное ограничение применения САП состоит в том, что при определении данного параметра ис-ходят из предположения о наступлении устойчивого равновесия плотных субстратов в течение48-часового периода инкубации, в то время как в моче на это может уйти 9 дней, особенно при ееперенасыщении (Robertson et al, 2002; Stevenson et al, 2003c). В простом растворе ОПН ниже 1 соот-ветствует ненасыщенной зоне, а ОПН выше 1 — зоне перенасыщения. Но когда моча представляетсобой сложный раствор, даже если она перенасыщена, ее поток, ингибиторы кристаллизации и аг-Рисунок 13 — Влияние метаболического ацидоза на экскрецию кальция в мочу HCO3- Na+ Почечный каналец отвечает При метаболическом за экскрецию кислоты ацидозе происходит стимулирование H+ высвобождения фосфата кальция изCaHCO H CO HO Na+ кости и карбонатной 3 23 2 буферизации CaHPO 3HCO - циркулирующей крови. 4 CO + H O OH- +CO 3 Избыток кальция 22 2 экскретируется в мочу, Ca++ Кетоглютарат что ведет к Моча HPO 2- + H+ повышению риска 4 образования уролитов из оксалата кальция. 3Na+ H PO - Na+ Na-K 24 АТФаза Глютамин NH - 2K+ 4Просвет канальца Клетка проксимальной части канальца Перитубулярный капилляр 293

4 — Патофизиология регации, а также ионные силы способны предотвратить формирование уролитов. Это метастабиль- ная зона (рисунок 14). Если концентрация мочи повышается настолько, что начинается спонтан- ная кристаллизация, то такое состояние называют перенасыщением. Величина ОПН, при котором моча становится перенасыщенной, зависит от ее минерального состава; в моче людей для струвита она равна приблизительно 2,5, а для оксалата кальция — 10—14 (Robertson, персональное сообщение). > Образование ядра камня Первый этап процесса формирования уролита состоит в образовании его кристаллического ядра (эмбриона). Эта фаза, которая называется нуклеацией, происходит при перенасыщении мочи уролито-образующей субстанцией, обеспечивающей преципитацию солей и их кри- сталлизацию (Robertson, 1993). Степень перенасыщения мочи зависит от ряда факторов, напри- мер, от интенсивности экскреции почками кристаллоидов, оптимального значения рН для кристаллизации данного соединения (рисунок 15), задержки мочи и снижения концентра- ции в ней ингибиторов кристаллизации (Robertson et al, 2002). В моче обнаружено большое число ингибиторов кристаллизации оксалата кальция, в том чис- ле магний, цитраты и такие макромолекулярные ингибиторы, как нефрокальцин и гликоза- миногликаны (Robertson et al, 2002). Значение ингибиторов формирования уролитов из окса- лата кальция продолжает оставаться предметом изучения. В условиях взаимодействия компонентов мочи ее ионный состав может влиять на образова- ние ядер уролитов и преципитацию образующих их соединений. Например, оксалаты и цит- раты магния связывают кальций; поэтому магний и цитраты следует считать ингибиторами уролитов из оксалата кальция. > Рост кристаллов После того, как появится ядро уролита, рост кристаллов на этой матрице может происходить и при меньшем уровне перенасыщения мочи. Дальнейший рост ядра зависит от продолжи- тельности его прохождения через мочевыводящие пути, степени и длительности сохраненияУролитиаз Рисунок 14 — Относительное перенасыщение мочи Рисунок 15 — Растворимость и PH ОксалаСтткраулвьицтия Лечение/профилак Возрастание риска (персональное сообщение д-ра W.G. Robertson) Профилактика Растворимость Высокая тика 5.0 10 —14 1.0Метастабильная 2.5 Опасность зона Ненасыщенная Перенасыщенная Низкая моча моча 5 6 7 pH ОкСстарлуавтиктальция Урат аммония Перенасыщение (ОПН>>1) Цистин Струвит • Нуклеация происходит при: Фосфат кальция Оксалат кальция — спонтанной кристаллизации — быстром росте кристаллов и их агрегации На растворимость ряда кристаллов и уролитов — отсутствии возможности растворения значительное влияние может оказывать pH мочи. Кристаллы струвита наиболее чувствительны к изменениям Метастабильная зона (ОПН>1) pH мочи. Закисление мочи повышает растворимость их • Возможность роста кристаллов, которые начали кристаллов, снижая риск развития соответствующего типа мочекаменной болезни. Другие кристаллы, особенно оксалат формироваться ранее кальция, менее чувствительны к рН мочи. • Может происходить гетерогенная нуклеация • Растворение невозможно Ненасыщение (стабильное) (ОПН<1) • Отсутствие кристаллизации • Имеющиеся уролиты/кристаллы могут растворяться 294

мочой перенасыщения теми же или другими кристаллоидами, а также свойств кристаллов. 5 — Лечебно-профилактическое кормлениеМеханизмы, которые обеспечивают рост в моче кристаллов, остаются малоизученными; воз-можно, их рост происходит вокруг ядер или матриксной решетки, чему может способство-вать отсутствие ингибиторов агрегации кристаллов (Osborne et al, 1995). Возможные исходы мочекаменной болезниУролиты могут беспрепятственно проходить по мочевыводящим путям и/или задерживаться в ка-ком-либо из них, претерпевая при этом спонтанное растворение, инактивируясь или продолжаярасти. Не все персистентно сохраняющиеся уролиты вызывают симптомы мочекаменной болезни.5 — Лечебно-профилактическое кормлениеСтимуляция диурезаНаиболее доступный метод предотвращения перенасыщения мочи состоит в содействии ди-урезу. Усиленное выделение мочи снижает концентрацию субстанций, из которых образу-ются уролиты, что перевешивает отрицательное влияние уменьшения концентрации инги-биторов кристаллизации. Образование мочи в большом объеме также повышает частоту мо-чеиспускания, и это облегчает выведение кристаллов, образованных в мочевыводящих пу-тях (Borghi et al, 1999). Для форсирования диуреза следует побуждать собаку к обильному по-треблению воды. Меры, которые можно предпринять, — скармливание ей влажных кормов,содержащих 70—80% воды, добавление воды в рацион или небольшое повышение содержа-ния в нем хлористого натрия. Увеличение потребления соли собаками и кошками вызываетжажду и повышение объема мочи, но при этом перенасыщение их мочи снижается (Steven-son et al, 2003b, Lulich et al, 2005) (рисунок 16).Тем не менее данные о применении хлористого натрия для стимуляции большего потребле- Уролитиазния воды и усиления диуреза у животных противоречивы, так как не исключена возможность,что это влияет на экскрецию кальция в мочу и изменение кровяного давления (Lulich et al, 1999;Osborne et al, 2000).У людей высокое потребление соли ассоциирует- Рисунок 16 — Влияние содержания натрия в рационе на объем мочися с повышенной экскрецией кальция в мочу; ана- и ее перенасыщение оксалатом кальция у собак породылогичные наблюдения сделаны и в отношении со- миниатюрный шнауцербак (Lulich et al, 1999; Devois et al, 2000; Biourge et al,2001). Это служит основанием для предположений (Stevenson et al, 2003b)о том, что корма, которые содержат много соли,могут способствовать образованию уролитов из Оксалат кальция Объем мочиоксалата кальция, и позволяет выработать реко- ОПН (RSS) (мл/кг массы тела)мендации об ограничении добавления соли в ра-цион при заболеваниях дистального отдела моче-выводящих путей (Osborne et al, 2000; Allen et al, 2000).Однако в недавно проведенных исследованиях Оксалат кальцияне удалось выявить влияния соли, содержащей- ОПН (RSS)ся в корме, на выделение кальция с мочой у со-бак (Stevenson et al, 2003b). Более того, массовые Объем мочиобследования собак показали, что потреблениеповышенного количества соли значительно Концентрация натрия в рационе (г/100 ккал)снижает риск образования камней из оксалатакальция, так как это вызывает снижение концен-трации мочи, устраняя риск гиперкальциурии(Lekcharoensuk et al, 2001; 2002).В ряде исследований было установлено, что уме- Умеренное содержание натрия в рационе усиливает диурез, но не влияет наренное повышение содержания натрия в рацио- кровяное давление у страдающих заболеваниями почек средней тяжести ине (до 3,2 г Na/1000 ккал обменной энергии) не здоровых собак.влияет на артериальное давление у страдающих 295

6 — Общие принципы диетотерапии мочекаменной болезни Общие принципы заболеваниями почек средней тяжести и здоровых собак (Greco et al, 1994; Biourge et al, 2002; лечения Kirk, 2002; Burankarl et al, 2003; Luckschander et al, 2004).Уролитиаз • От камней в мочевом пузыре Изменение pH мочи можно избавиться посредством медикаментозного лечения, Изменение pH мочи посредством модификации рациона или медикаментозным путем может обеспечивающего их быть весьма эффективным способом лечения некоторых (но не всех) типов мочекаменной растворение, промывания под болезни. Закисление мочи значительно повышает растворимость струвита и способствует давлением мочевыводящих растворению образованных им уролитов. Защелачивание мочи, напротив, важно для повы- путей и цистотомии. шения растворимости уратных и цистиновых уролитов (рисунок 15). Эффективность дие- тотерапии обычно возрастает, если с ее помощью удается добиться снижения экскреции в мо- • Находящиеся в мочеточнике или чу кристаллоидов, принимающих участие в образовании уролитов (Lulich et al, 2000). уретре камни в меньшей степени Большая часть типов уролитов хуже растворяется при изменении pH мочи. Целесообразно к поддаются воздействию тому же стремиться к такому значению pH мочи, при котором прекращается дальнейшая пре- медикаментозных средств, так ципитация образующих уролиты веществ и усиливается экскреция других неорганических как они не находятся в соединений, которые могут служить ингибиторами кристаллизации и преципитации. постоянном контакте с ненасыщенной мочой. Когда 6 — Общие принципы диетотерапии камни вызывают полную мочекаменной болезни закупорку мочеточника и гидронефроз, их удаляют Схемы снижения концентрации мочи предназначены для растворения уролитов и остановки даль- хирургическим способом. При нейшего роста камней посредством снижения перенасыщения мочи неорганическими веществами, неполной закупорке из которых они образуются. мочевыводящих путей сохраняется возможность Устранение закупорки мочевыводящих путей консервативного лечения, если (применяется при необходимости) уролиты удается переместить в мочевой пузырь. Возможность Обычно это достигается хирургическими манипуляциями, которые проводят после стабили- ретроградного смещения зации состояния пациента. Перед проведением хирургического или медикаментозного лече- уролитов из уретры в мочевой ния застрявшие в уретре камни можно промыванием сместить ретроградно в мочевой пузырь. пузырь возрастает после уменьшения их размера, Избавление от уже имеющихся уролитов достигаемого медикаментозным лечением. > Медикаментозное растворение камней • Камни почек можно извлечь Модификация рациона может снизить абсорбцию кристаллоидов в кишечнике и их экскре- хирургическим путем, но в цию в мочу, а также оптимизировать значение pH. Баланс разных питательных веществ (в том случае струвитных уролитов это числе кальция, фосфора, натрия, закислителей, клетчатки и оксалата) в организме зависит от достигается медикаментозными состава рациона. Это служит основой для производства кормов, которые способны изменять средствами. В случаях, которые pH мочи, стимулировать диурез, снижать экскрецию неорганических веществ в мочу и тем са- не осложнены инфекцией и не мым обеспечить лечебно-профилактический эффект при мочекаменной болезни. Стратегия сопровождаются диетотерапии варьирует в зависимости от типа образуемых у пациента уролитов (см. раздел непроходимостью «Специфическая диетотерапия»). Уролиты из оксалата и фосфата кальция, а также силиката мочевыводящих путей, невозможно растворить посредством лекарственных средств, применяемых в неопасных для нефролиты можно не лечить без здоровья животных дозах, поэтому их обычно удаляют хирургическим путем, а затем пред- значительного риска для принимают меры профилактики рецидива мочекаменной болезни (Osborne et al, 1995). здоровья собаки. Дополнительная терапия показана при наличии ИМП и плохо поддающихся диетотерапии типов уролитов, а также в случаях, когда не удается с помощью модификации рациона оста- 296 новить рост камней. Ряд лекарственных препаратов специфически нарушают метаболиче- ские механизмы экскреции кристаллоидов в мочу. Например, этот эффект проявляет аллопу- ринол при пуриновой мочекаменной болезни у собак породы далматин. Закисляющие или защелачивающие средства могут быть полезны для изменения рН мочи. В процессе растворения величина уролитов уменьшается, и возникает возможность их про- хождения через уретру (у кобелей) или мочеточник; при этом возрастает риск их обструкции и/или гидронефроза. Владельцы собак должны знать о такой опасности и регулярно приво- дить своих питомцев в период медикаментозного лечения мочекаменной болезни для прове-

дения рентгенографического исследования, которое дает возмож- Основная цель диетотерапии мочекаменной 6 — Общие принципы диетотерапии мочекаменной болезниность обнаружить камни в мочеточниках до того, как разовьется болезни состоит в снижении перенасыщениягидронефроз (Osborne et al, 1999d, Lulich et al, 2000). Процесс раство-рения камней может длиться от 1 до 6 месяцев.. мочи субстанциями, из которых формируются уролиты, посредством:> Механическое извлечение уролитовХирургическое лечение показано при мочекаменной болезни та- • повышения потребления пациентом воды и, тем самым,ких типов, которые не поддаются или плохо поддаются медикамен- увеличения объема менее концентрированной мочитозному лечению, а также в случаях, когда уролиты слишком вели- • изменения pH мочи для ускорения растворенияки, чтобы пройти уретру, и/или вызвали ее закупорку. К хирургиче- кристаллоидов в моческому лечению также прибегают при наличии у собак анатомиче- • модификации рациона для снижения количестваских дефектов мочевыводящих путей (например, дивертикула мо- экскретируемых в мочу кристаллоидовчевого пузыря), которые создают предрасположенность к ИМП; вэтих случаях при удалении уролита можно устранить и анатомиче-ский дефект. Хирургическое удаление уролитов без сочетания сдругими методами лечения мочекаменной болезни характеризует-ся высокой частотой ее рецидивов. Дело в том, что при этом не уст-раняются первичные причины патологии, к тому же трудно удалить очень маленькие камнии их фрагменты, которые в дальнейшем могут стать ядрами вновь образующихся уролитов(Lulich et al, 2000). После операции необходимо с помощью визуальных методов диагностикиподтвердить факт удаления всех имевшихся у пациента камней.Мелкие уролиты, находящиеся в мочевом пузыре и/или уретре, иногда удается извлечь про-мыванием уретры под давлением или во время цистоскопии (Osborne et al, 1999e).Недавно был описан метод литотрипсии, позволяющий фрагментировать уролиты. Собакам Уролитиазмелких пород с успехом проводили дробление почечных и мочеточниковых камней посред-ством электрогидравлической и экстракорпоральной волновой литотрипсии (Block et al, 1996;Adams et al, 1999). Сообщалось об эффективности лазерной липотрипсии для разрушения кам-ней мочевого пузыря (Davidson et al, 2004). Но эти методы пока не нашли широкого примене-ния в ветеринарии.Устранение факторов рискаРационы, понижающие рН мочи, полезны для профилактики струвитных уролитов, но их неследует давать собакам с уратными камнями.Лечение ИМП необходимо для снижения риска образования струвитных уролитов.Важно также вылечить первичные заболевания, которые способствуют формированию уроли-тов (например, гиперпаратиреоидизм и гиперадренокортицизм). Профилактика рецидивовУстранение первичных причин.Сведение к минимуму действия факторов, повышающих риск образования уролитов (адапта-ция к рациону).Усиление диуреза и снижение перенасыщения мочи.Струвитные уролиты обычно удается растворить с помощью специальной диетотера-пии, которая проводится в сочетании с антибиотикотерапией. 297

7 — Специфическая диетотерапия 7 — Специфическая диетотерапия Струвитный уролитиаз Рисунок 17 — Образование кристаллов струвитов в моче > Лечение Струвитные уролиты образуются на Кристаллы струвита Щелочная Когда рН мочи снижается фоне ИМП, что диктует необходи- (NH +) (Mg2+ (PO3- ) реакция на 1 единицу, изменяется мость сочетания при их лечении соот- баланс ионов: ветствующих антимикробных средств NH 44 PO 3- и диетотерапии, которая способствует 3 4 — Фосфатные (PO 3-) ионы растворению уролитов. При отсутст- Магний 4 вии ИМП необходимости в антибио- H+ переходят в форму Н PO и тикотерапии нет — проводят только 34 диетотерапию или сочетают ее с при- H+ pH больше не могут принимать менением средств, снижающих рН мо- HPO 2- чи (Osborne et al, 1999d; Rinkardt & Hous- участия в образовании ton, 2004) (рисунок 17). 4 струвита (концентрация ионов PO 3- снижается в 170 раз) 4 — Аммиак (NH ), с другой 3 стороны, превращается в H+ аммоний (NH +), концентрация 4 > Устранение ИМП NH + которого повышается в 10 раз. 4 H PO 2- 24 Антибиотикотерапию следует прово- H+ В итоге концентрация дить на основании результатов бакте- H PO Кислая кристаллов струвита риологического исследования мочи, 3 4 реакция снижается в 17 раз. полученной цистоцентезом, и опреде- ления чувствительности выделенных из нее штаммов бактерий к антимик- робным препаратам. Ее проводят до тех пор, пока не перестают обнаруживать при рентгенографическом исследовании уролиты,Уролитиаз поскольку в камнях могут сохраняться жизнеспособные бактерии (Seaman & Bartges, 2001). Об эффективности лечения судят по стерильности посевов на питательные среды серийно взятых проб мочи. В противном случае для устранения персистентной ИМП меняют антибио- тики (на основании результатов повторного определения чувствительности к ним выделен- ных штаммов бактерий). Молекула струвита > Рационы, способствующие растворению уролитов Необходимы эти три молекулы, Такие рационы предназначены для снижения в моче концентрации мочевины, фосфора и чтобы образовалась молекула магния (Lulich et al, 2000). Предназначенные для этого готовые корма отличаются высокой пе- струвита. В кислой среде данная реваримостью, содержат различное количество протеина (15—20% при калорийности корма реакция обратима. 4000 ккал/кг), мало клетчатки (чтобы снизить потерю воды с фекалиями) и повышенное ко- личество NaCl. Ограничение содержания протеина в рационе позволяет уменьшить в моче концентрацию мочевины, которая служит субстратом для уреазопродуцирующих бактерий. Эффективность диетотерапии при мочекаменной болезни подтверждена в клинических испытаниях (Osborne et al, 1999d; Rinkardt & Houston, 2004). Лечебно-профилактический корм дают собакам на протяжении, по меньшей мере, одного месяца после удаления или рас- творения струвитных уролитов, так как мелкие камни, которые не обнаруживаются рент- генографией, могут длительно сохраняться в мочевыводящих путях. Затем собак можно перевести на обычное питание. Контроль растворения уролитов в процессе лечения ежемесячно контролируют посредством аб- доминальных рентгенографии или УЗИ, а также регулярными анализами мочи (pH взятой утром мочи должен быть равен 6,5 при отсутствии в ней признаков наличия ИМП). Среднее время растворения струвитных уролитов при мочекаменной болезни, сопровождаю- щейся ИМП, приблизительно составляет 3 месяца, хотя ее симптоматика обычно исчезает в пер- вые 2 недели лечения, вероятно, вследствие подавления ИМП. Стерильные струвиты растворяют- ся быстрее — обычно в течение 5—6 недель (Osborne et al, 1999d). 298

> Лекарственная терапия 7 — Специфическая диетотерапияСредства, которые обеспечивают закисление мочи, например, хлорид аммония, не обязатель- Уролитиазно надо применять в сочетании с лечебным питанием, предназначенным для растворенияуролитов, и антимикробными препаратами. Персистентное сохранение мочой щелочной ре-акции указывает на сохранение ИМП, и пока не удастся от этого избавиться, pH не снижает-ся (Lulich et al, 2000).Ацетогидроксамовая кислота (АГК) — ингибитор микробной уреазы, который блокирует гид-ролиз мочевины, в результате чего образуется аммоний. Таким образом, этот ингибитор вы-зывает уменьшение концентрации аммония в моче и снижение ее рН. Следовательно, он мо-жет ингибировать рост струвитов и способствовать их растворению. АГК (12,5 мг/кг массытела перорально с интервалом в 12 часов) может пригодиться для лечения струвитной моче-каменной болезни, индуцированной ИМП и не поддающейся антибиотико- и диетотерапии(Krawiec et al, 1984). Однако этот лекарственный препарат обладает рядом побочных эффек-тов, в том числе он вызывает гемолитическую анемию, анорексию и рвоту. Его не следует да-вать собакам с почечной недостаточностью, так как он экскретируется почками, а также бе-ременным животным из-за его тератогенной активности (Baillie et al, 1986; Osborne et al, 1995).Сообщалось о том, что препараты аминокислот могут быть использованы для растворения сте-рильных струвитных нефролитов, хотя такие наблюдения сделаны только на двух собаках; веро-ятно, эти средства проявили эффективность благодаря закислению мочи (Mishina et al, 2000). Нетсообщений об их применении при струвитной мочекаменной болезни, сопровождающейся ИМП.Наиболее важным фактором профилактики струвитной мочекаменной болезни, ассоцииро-ванной с ИМП, является избавление животного от последней и профилактика рецидива. Про-филактическая диетотерапия особенно важна в редких случаях стерильных струвитов, обра-зование которых происходило при отсутствии ИМП. Для продолжительной диетотерапииподходят только специально разработанные для длительного применения рационы. Уролитиаз с образованием камней из оксалата кальцияУролиты из оксалата кальция не растворяются при воздействии медикаментозныхсредств. Если они вызывают симптоматику, то приходится извлекать их механически,после чего проводят курс лечения, направленный на предотвращение рецидива. Для со-бак, предрасположенных к данному типу мочекаменной болезни, полезен профилакти-ческий рацион (рисунок 18). Рисунок 18 — Сравнение относительного перенасыщения мочи (ОПН, или индекса RSS) оксалатом кальцияу здоровых и предрасположенных к этому типу мочекаменной болезни собак, получающих разные рационы (Stevenson et al, 2004)ОПН оксалата кальция Верхняя граница нормы Представленные результаты иллюстрируют влияние рациона на относительное перенасыщение мочи оксалатом кальция у здоровых и предрасположенных к данному типу мочекаменной болезни собак. Эти животные получали стандартный рацион или корм, предназначенный для снижения концентрации мочи (ветеринарная диета Royal Canin для собак Urinary S/O, влажная). Случайно Стандартный Случайно Стандартный выбранный корм выбранный корм корм корм Здоровые собаки Собаки, предрасположенные к мочекаменной болезни 299

7 — Специфическая диетотерапия Молекула > Профилактика рецидива оксалата кальция Данный тип мочекаменной болезни характеризуется высокой частотой рецидивов, которая в Одна молекула оксалата течение 2 лет после первого инцидента болезни достигает 50% (Lulich et al, 1995; 1998). Следова- соединяется с одной молекулой тельно, для снижения риска рецидива болезни после удаления камней необходим курс лечения, кальция, образуя очень и в связи с этим важнейшее значение приобретает модификация рациона (Stevenson et al, 2004). стабильную молекулу оксалата кальция. > Устранение факторов риска Когда мочекаменная болезнь у собаки развивается на фоне гиперкальциемии или других бо- лезней (например, гиперадренокортицизма), то их необходимо устранить. Обычно в таких случаях не требуется других профилактических мер (Lulich et al, 1998). Если концентрация кальция у собаки остается в пределах нормы, то необходимо выявить и попытаться устранить другие факторы риска развития мочекаменной болезни. Сухие корма с закисляющими компонентами не предназначены для усиления диуреза, а применения ле- карственных препаратов (закислителей мочи, фуросемида, глюкокортикостероидов), кото- рые обеспечивают интенсивную экскрецию кальция в мочу, следует избегать. Больным собакам не следует давать ни лакомств, ни кормовых добавок, содержащих кальций. Витамин D или чрезмерное количество витамина C также могут способствовать усилению экскреции кальция и/или оксалата (Lulich and Osborne, 1995). Корма, предназначенные для профилактики уролитиаза с образованием камней из оксалата кальция, должны стимулировать повышенное потребление воды и содержать ограниченное количество протеина, кальция и фосфора. Недавно проведенные клинические исследования подтвердили, что изменение рациона снижает риск образования уролитов из оксалата каль- ция у предрасположенных к этому типу мочекаменной болезни пациентов (рисунок 19) (Stevenson et al, 2004).Уролитиаз > Модификация рациона • Диурез Стимуляция потребления воды посредством применения влажных кормов или добавления во- ды и/или хлористого натрия в рацион остается основным инструментом контроля и профи- лактики мочекаменной болезни с образованием уролитов из оксалата кальция (Lulich et al, 1998; Lekcharoensuk et al, 2002b; Stevenson et al, 2003a, 2003b, Lulich et al, 2005). Рисунок 19 — Влияние рациона, специально разработанного для снижения относительного перенасыщения мочи (ОПН) оксалатом кальция у собак при естественном течении соответствующего типа мочекаменной болезни (Stevenson et al, 2004) ОПН оксалатом Кальций Оксалат кальция ммоль/л ОПН Перед началом 1 месяц 3 месяца 6 месяцев 12 месяцев опыта 300

• Натрий 7 — Специфическая диетотерапияПотребление собаками сухого корма связано с повышенным риском развития мочекаменной Уролитиазболезни (Lekcharoensuk et al, 2002a), особенно если рацион содержит мало хлористого натрия.Это может быть обусловлено неадекватной стимуляцией диуреза такими рационами, особен-но у собак мелких пород, которые выделяют мочу меньшими порциями и реже, чем собакикрупных пород (Stevenson et al, 2001).Исследования показали, что ОПН мочи оксалатом кальция и, соответственно, риск образова-ния уролитов можно значительно уменьшить посредством повышения содержания в рацио-не хлористого натрия с 0,06 г/100 ккал до 0,30 г/100 ккал (Stevenson et al, 2003a). • Кальций и фосфорРекомендации по содержанию кальция и фосфора в рационе собак, предназначенном дляпрофилактики мочекаменной болезни, сопровождающейся образованием уролитов из окса-лата кальция, изменились. Ранее стремились ограничивать содержание в рационе кальция ифосфора (Curhan et al, 1993; Lekcharoensuk et al, 2002a, 2002b). Снижение концентрации кальциябез уменьшения содержания оксалата приводит к усилению абсорбции последнего в кишеч-нике и его экскреции с мочой, что создает повышенный риск развития мочекаменной болез-ни (Lulich et al, 2000; Stevenson et al, 2003a). Ограничение содержания фосфора в корме также ве-дет к повышению абсорбции кальция (Lulich & Osborne, 1995). Поэтому не следует ограничи-вать содержание кальция и фосфора в питании, предназначенном для профилактики образо-вания уролитов из оксалата кальция (Curhan et al, 1993, 1997). • ПротеинНет единого мнения относительно количества протеина в рационе у предрасположенных кмочекаменной болезни собак. Ранее рекомендовалось понижать его содержание, так как про-теин способен усиливать экскрецию кальция и понижать экскрецию цитратов (цитраты об-разуют с кальцием хелатные растворимые соединения) (Lulich et al, 1995, 2000). Однако иссле-дования показали, что высокий уровень потребления протеина снижает риск развития моче-каменной болезни (Lekcharoensuk et al, 2002a; 2002b). Механизм этого не известен, но он можетбыть связан с другими факторами, поскольку корма с высоким содержанием протеина стиму-лируют диурез, а также содержат много фосфора и калия. • pH мочиКристаллы оксалата кальция в целом не столь чувствительны к pH мочи, хотя pH влияет нанеорганические вещества, которые преципитируют одновременно с оксалатом кальция(Robertson, 1993). Выраженное понижение кислотности корма индуцирует метаболическийацидоз, вследствие чего концентрация кальция в моче может существенно повышаться и со-здаются условия для образования уролитов из оксалата кальция (Lekcharoensuk et al, 2002a;2002b). Значительная защелоченность рациона также нежелательна, так как она способствуетформированию уролитов из фосфата кальция. Корма, вызывающие легкое закисление мочи(pH 5,5–6,5) и усиление диуреза, могут снижать риск кристаллизации в моче и оксалата каль-ция, и струвита. Такой рацион приемлем для собак тех пород, которые предрасположены кобоим типам мочекаменной болезни (Stevenson et al, 2002).> Медикаментозная терапияДополнительную медикаментозную терапию применяют при персистентной оксалатной кри-сталлурии и рецидивах мочекаменной болезни.Цитрат калия применяют в медицине для профилактики рецидивов образования уролитовиз оксалата кальция из-за его способности защелачивать мочу и образовывать растворимыесоли кальция.Повышение pH мочи после пероральной дачи препарата вызывает снижение резорбции ци-тратов в канальцах почек и, как следствие, повышение их экскреции в мочу. Однако перораль-ный прием цитрата калия в дозе до 150 мг/кг/день не вызывает постоянного повышения кон-центрации цитратов в моче — этот эффект сохраняется только до следующего дня (Stevensonet al, 2000). Нет различий в действии порошкообразной и мазевой форм препарата. 301