Энциклопедия клинического питания собак. Часть 2

Диетотерапия при мочекаменной болезни собакУролитиаз Абигайль Стевенсон, доктор философии, бакалавр наук, MIBiol, Cbiol Абигайль с отличием окончила в 1992 году Университет Стерлинга, получив степень бакалавра (BSc). В 1993 году после 6-месячной работы ассистентом-исследователем в университете Анкориджа штата Аляска Абигайль стала техником-исследователем в Центре диетологии мелких домашних животных WALTHAM, где ей поручили работу по изучению метаболизма витамина А и таурина у кошек. В 1995 году Абигайль получила должность научного сотрудника и занялась изучением болезней мочевыводящих путей — за эту работу в 2002 году ей присудили ученую степень (PhD). В 2002—2005 годах Абигайль занимала в Центре WALTHAM ответственную должность, связанную с проведением программ исследований птиц и рыб. Недавно ей была поручена работа по развитию научных связей. Кэролайн Рутгерс, доктор ветеринарной медицины, магистр наук, дипломант ACVIM, ECVIM-CA, DSAM, MRCVS Кэролайн в 1985 году с отличием окончила Утрехтский государственный университет, получив звание доктора ветеринарной медицины (DVM), а затем прошла интернатуру в Пенсильванском университете и стажировку в Университете штата Огайо, где ей присвоили степень магистра наук (MS). Она занималась общей ветеринарной практикой и давала консультации владельцам мелких домашних животных. В 1985 году Кэролайн стала преподавать в Ливерпульском университете, а в 1990 году перешла в Королевский ветеринарный колледж на должность старшего преподавателя. Она выступает с лекциями в Великобритании и за ее пределами, имеет свыше 100 публикаций — научных статей и глав для книг. Более всего ее интересует гастроэнтерология. Кэролайн — обладатель дипломов Американского ветеринарного колледжа терапии (ACVIM), Европейского ветеринарного колледжа терапии животных-компаньонов (ECVIM-CA) и Королевского колледжа ветеринарных врачей (RCVS) в области терапии мелких домашних животных (DSAM). Она является членом совета ECVIM-CA и членом RCVS по вопросам терапии и хирургии мелких животных; в обеих организациях Кэролайн принимает экзамены у соискателей, претендующих на получение дипломов. Рисунок 1 — Основные заболевания Мочекаменной болезнью называют процесс дистального отдела мочевыводящих путей, образования в мочевыводящих путях осадка, состоящего из одного или нескольких плохо проявляющиеся клинически у собак растворимых кристаллоидов. Частицы осадка, видимые только под микроскопом, называют (по Lulich et al, 2000) кристаллами, а крупные преципитаты, различимые невооруженным глазом, — мочевыми 24% камнями (уролитами). Мочекаменная болезнь часто встречается у собак. 40% Уролиты могут образовываться во всех отделах 18% мочевыводящих путей, но у собак это чаще всего происходит в мочевом пузыре. Мочекаменная 8% болезнь — причина, по которой обращаются к ветеринарным специалистам владельцы почти Цистит 18% собак с заболеваниями дистального отдела Недержание мочи мочевыводящих путей (рисунок 1) (Lulich et al, 2000). Мочекаменная болезнь Другие 284

1 — Введение 1— ВведениеПри мочекаменной болезни в моче наиболее часто обнаруживают 4 типа уролитов, образован-ных аммонийным фосфатом магния (струвитом), оксалатом кальция, уратом аммония и цисти-ном (Osborne et al, 1995; Osborne et al, 1999b; Houston et al, 2004) (рисунки 2 и 3, таблица 1). Режемочевые камни образуются из фосфата кальция, силиката, лекарственных препаратов и их ме-таболитов.В почках собак чаще всего находят оксалатно-кальциевые камни и струвиты (Ross et al, 1999). © Центр диетологии мелких домашних животныхНа распространенность мочекаменной болезни и состав уролитов могут влиять разные фак- Walthamторы, в том числе порода, пол, возраст, рацион, наличие анатомических аномалий развития,инфекции мочевыводящих путей (ИМП), pH мочи и медикаментозное лечение (Lig, 1998). Рисунок 2 – Кристалл оксалата кальцияВыявление таких факторов служит важнейшим условием эффективной профилактики моче-каменной болезни и ее лечения. Для мочекаменной болезни характерно рецидивирующее те-чение. Это стало причиной широкого применения диетотерапии как для лечения, так и дляпрофилактики мочекаменной болезни, хотя ее эффективность при уролитах, образованныхразными неорганическими соединениями, неодинакова. Таблица 1 — Частота обнаружения наиболее распространенных © Центр диетологии мелких домашних животных уролитов у собак Waltham Результаты обследования 77 000 собак разного возраста в Уролитном центре Миннесоты (по Osborne et al, 1999b; Houston et al, 2004) 1981 1982—1986 1986—1997 1997 2003*Струвиты 78% 67% 59% 45% 43.8%Оксалаты 5% 7% 32% 35% 41.5%Ураты 5% 8% 9% Рисунок 3 – Кристалл струвитаЦистиновые 2% 1% <1% УролитиазСмешанные 12% 9% 8%У собак наиболее часто обнаруживают струвиты, но в последние 20 лет на фоне сниженияраспространенности этого типа мочекаменной болезни все чаще стали обнаруживать уролиты,образованные оксалатом кальция; тем не менее, струвиты продолжают доминировать (Ling et al, 2003).*данные Канадского ветеринарного уролитного центра2 — Диагностика Анамнез и симптоматикаСимптоматика уролитиаза в основном определяется раздражением слизистой оболочки нижне-го отдела мочевыводящих путей и включает клинические признаки цистита и /или уретрита. На-иболее часто наблюдают гематурию, дизурию и поллакиурию. Иногда мочекаменная болезнь со-провождается закупоркой уретры, устранение которой требует немедленного медикаментозно-го или хирургического лечения. Почечные камни могут вызывать пиелонефрит, закупорку, пре-пятствующую выходу из почек мочи, снижение массы этих органов, азотемию и почечную не-достаточность. Но у некоторых животных мочекаменная болезнь протекает бессимптомно. Дифференциальный диагнозДругими частыми причинами гематурии, дизурии и частого мочеиспускания могут быть ИМП, по-липы и неоплазия. Дифференциальный диагноз ставится на основании результатов бактериологи-ческого анализа мочи и визуальных методов исследования. 285

2 — Диагностика Лабораторные исследования и визуальные методы диагностики Общий анализ и бактериологическое исследование мочи, а также визуальные методы диагно- стики (обзорная и двойная контрастная рентгенография и/или УЗИ) необходимы для под- тверждения диагноза на мочекаменную болезнь и выявления факторов, предрасполагающих к ее развитию. Определение биохимических параметров сыворотки крови полезно для выявления первичных нарушений и оценки функции почек у собак с нефролитиазом. Помимо того, химический ана- лиз мочи позволяет выявлять в уролитах наличие тех или иных неорганических соединений. © Центр диетологии мелких домашних > Общий анализ мочи животных Waltham При уролитиазе общий анализ мочи обычно выявляет признаки воспаления: протеинурию, гематурию и пиурию; pH мочи варьирует в зависимости от типа уролитов, наличия или от- сутствия инфекции, а также особенностей рациона. В целом, струвиты ассоциируются со ще- лочной мочой, особенно если в ней присутствуют уреазо-продуцирующие бактерии. Образо- вание уратных и цистиновых камней происходит в кислой или нейтральной моче (Osborne et al, 1995). Для формирования оксалатных уролитов pH мочи не так важен. Кристаллурия встречается при отсутствии мочекаменной болезни, а та, бывает, протекает и без кристаллурии. Кроме того, обнаруживаемые в моче кристаллы не обязательно соответствуют ти- пу уролитов. Например, кристаллы струвитов могут образовывать уреазо-продуцирующие бакте- рии. Однако наличие аммонийно-уратных кристаллов (рисунок 4) может указывать на порто- кавальный анастомоз, а цистиновые кристаллы патогномоничны для цистинурии (рисунок 5). Присутствие в моче кристаллов зависит от ее pH, температуры и концентрации. Пробы мочи не- обходимо исследовать в течение 30 минут после их сбора — замораживать мочу нельзя.Уролитиаз Рисунок 4 — Кристаллы урата > Бактериологическое исследование мочи аммония в моче При подозрении на первичную или вторичную ИМП необходимо проводить бактериологи- © Центр диетологии мелких домашних ческое исследование мочи и определять чувствительность выделенных штаммов бактерий к животных Waltham антибиотикам. При подозрении на наличие инфекции полезным также бывает бактериоло- гическое исследование внутренних частей уролитов, поскольку присутствующие в моче и уролитах бактерии могут быть разными (Osborne et al, 1995). Если для удаления камней прово- дят цистотомию, рекомендуется во время этой процедуры взять пробу слизистой оболочки мочевого пузыря для бактериологического исследования — результативность последнего в таком случае возрастает по сравнению с тестированием мочи (Hamaide et al, 1998). Рисунок 5 — Кристаллы цистина > Визуальные методы диагностики в моче Рентгенография и/или УЗИ позволяют подтвердить наличие уролитов, а также определить их положение, количество, величину, рентгеноконтрастность и форму (рисунок 6). Абдоминаль- ные рентгенография и ультрасонография дают возможность обнаруживать уролиты диаметром свыше 3 мм. Уратные камни рентгенопрозрачны, и обычно для их обнаружения требуется двой- ная контрастная цистография. Ретроградные контрастные исследования позволяют оценить ве- личину уролитов, а экскреторную урографию проводят, если возникло подозрение на наличие камней в почках. Для проведения цистоскопии требуется специальное оборудование и общая анестезия, но этот метод весьма полезен для подтверждения наличия мочекаменной болезни и для удале- ния мелких уролитов из мочевого пузыря и уретры (Cannizzo et al, 2001). © CR Lamb Анализ состава уролитов Рисунок 6 — Рентгенографическое Уролиты выделяются из мочевыводящих путей спонтанно, их можно извлечь промыванием обнаружение камней в мочевом уретры (Osborne et al, 1999e), аспирацией в мочевой катетер, при цистоскопии или хирургиче- пузыре у собаки ским путем. Их состав определяют с помощью количественного физического анализа, кото- рый далеко не так точен, как количественный химический анализ. Уролиты могут состоять не 286

из одного, а из нескольких химических соединений, и необходимо исследовать слой за сло- Очень важно определить химический 2 — Диагностикаем, чтобы установить их состав. Поэтому важно не разрушать уролиты до начала проведения состав уролитов для назначенияисследований. Первичную причину мочекаменной болезни выявляют по химическому соста- специфического лечения иву ядер уролитов, которые могут отличаться от поверхностных слоев (Osborne et al, 1999c). профилактики рецидива мочекаменной болезни. Наиболее подходящим Определение типа уролитов методом для этого служит количественный анализ, которыйЭффективность избавления животного от уролитов зависит от знания их химического соста- проводится специализированнымива. Самый лучший вариант — исследовать обнаруженный уролит, но его состав можно пред- лабораториями.сказать также по ряду косвенных признаков (таблицы 2 и 3). Специфические типы уролитов> СтрувитСтрувит (Mg NH PO 6H O) — одно из наиболее часто обнаруживаемых в уролитах собак со- 4 42единений (рисунок 7). Их образование происходит на фоне перенасыщения мочи ионамимагния, аммония и фосфата, но важны и другие факторы — в том числе ИМП, щелочная реак-ция мочи, особенности рациона и генетическая предрасположенность. У собак образованиеструвитных уролитов ассоциируется с инфицированием мочевыводящих путей (рисунок 8)уреазо-продуцирующими бактериями, такими как Staphylococcus spp. (чаще всего S.intermedius) Таблица 2 — Факторы, позволяющие определить состав уролитов у собак (по Osborne et al, 1995)Данные анамнеза: порода, возраст и пол собаки (см. таблицу 3)Рентгенографическая — Оксалат и фосфат кальция ++++ Уролитиазплотность уролитов — Струвит, силикат от ++ до ++++ — Цистин от + до ++pH мочи — Урат аммония от 0 до + — Струвит Обычно щелочная моча — Оксалат кальция При разных рН — Урат аммония, силикат Кислая и нейтральная моча — Цистин Кислая мочаКристаллурия — Кристаллы цистина патогномоничны для цистинурии, которая способствует образованию цистиновых уролитовНаличие ИМП, выделение — ИМП уреазо-продуцирующими бактериями (Staphylococci,бактерий из мочи и их Proteus spp) позволяет предполагать наличие струвитныхидентификация уролитов (первичных или вторичных)Болезни, — Гиперкальциемия может ассоциироваться с образованием кальций-ассоциирующиеся содержащих уролитовс уролитиазом(химический анализ — Порто-кавальный анастомоз предрасполагает к формированиюсыворотки крови) уратных уролитов — Гиперхлоремия, гипокалиемия и ацидоз могут ассоциироваться с дистальным ацидозом почечных канальцев и формированием фосфатно-кальциевых или струвитных уролитовХимический анализ — Относительное перенасыщение мочи разными химическимимочи соединениями может вести к образованию уролитовДанные анамнеза о случаях мочекаменной болезни у собак той же линииКоличественный анализ уролитов, спонтанно вышедших из уретры, собранных посредствомаспирации через мочевой катетер или извлеченных с помощью промывания нижних мочевыводящихпутей под давлением 287

2 — Диагностика Таблица 3 — Возрастная, породная и половая предрасположенность собак к мочекаменной болезни (по Osborne et al 1999c; Lulich et al, 2000) Тип уролитов В каком возрасте Породы собак, наиболее Пол регистрируются наиболее подверженные заболеванию часто Струвит 1—8 лет Миниатюрный Суки (>80%) В среднем в 6 лет шнауцер, бишон- фризе, ши-тцу, миниатюрный пудель, лхасский апсо Оксалат кальция 6—12 лет Миниатюрный Кобели (>70%) В среднем в 8,5 года шнауцер, лхасский апсо, керн-терьер, йоркширский терьер, кокер-спаниель, бишон-фризе, ши-тцу, миниатюрный пудель Фосфат кальция 5—13 лет Йоркширский терьер Кобели (>70%) Урат Кобели (>85%) Без ПКА: в среднем в 3,5 года Далматин, английский Кобели (>90%) Цистин С ПКА: в среднем до 1 года бульдог, миниатюрный шнауцер (ПКА), 2—7 лет йоркширский терьер В среднем в 5 лет (ПКА) Ньюфаундленд — до 1 года Английский бульдог, такса, ньюфаундленд Силикат 4—9 лет Немецкая овчарка, Кобели (>90%) бобтейлУролитиаз ПКА — порто-кавальный анастомоз или реже Proteus spp. Уреаза — фермент, который гидролизует мочевину, в результате чего по- вышается концентрация аммония, фосфатов и карбонатов, а моча защелачивается. Помимо то- го, многие струвитные уролиты содержат небольшое количество других неорганических соеди- нений, таких как фосфат кальция, и реже — урат аммония. Стерильные струвитные уролиты у собак редки; в их этиопатогенезе могут принимать уча- стие диетические, метаболические и наследственные факторы, но не бактериальная уреаза (Osborne et al, 1995). © Центр диетологии мелких домашних животных Waltham > Оксалат кальция Рисунок 7 — Струвитные камни Основной фактор образования уролитов из фосфата кальция — перенасыщение мочи каль- цием и оксалатом, причем кальций играет относительно более важную роль (Stevenson, 2002, Stevenson et al 2003a). Важнейшим фактором их образования служит повышенная абсорбция кальция в кишечнике — ее считают основной причиной образования камней из оксалата кальция, как у людей, так и у собак, предрасположенных к данной форме мочекаменной бо- лезни (Lulich et al, 2000; Stevenson, 2002). Косвенно это ведет к гипероксалурии, поскольку по- вышает доступность оксалатов для абсорбции. Взаимосвязь абсорбции в кишечнике кальция и щавелевой кислоты имеет важное клиническое значение, так как снижение концентрации кальция повышает абсорбцию оксалатов, и тем самым риск образования уролитов сохраня- ется или даже усиливается. Рацион может оказывать большое влияние на развитие этих уро- литов (см. факторы риска) (Lekcharoensuk et al, 2002a; 2002b). Заболевания, которые сопровождаются повышением выделения с мочой кальция и щавелевой кис- лоты, играют меньшую роль. Уролиты из оксалата (рисунок 9) и фосфата кальция находили у со- бак с первичным гиперадренокортицизмом, но не у собак с паранеопластической гиперкальциеми- ей (Klausner et al, 1987; Lulich et al, 2000). 288

Рисунок 8 — Роль ИМП в образовании струвитных уролитов 2 — Диагностика (по P. Markwell)Интенсивность Мочевина Микробная уреазаобразованиямочевины зависит CO(NH ) HOот уровня 22 2потребленияпротеина CO 2NH+ 23 Струвит NH+ Mg++ PO3- NH /NH + NH+ H O 44 34 32Углерод В случае в зависимости от рН мочиКислород щелочной NH+ + OH-Азот фосфатазыМагний 4 OH- + H PO-- 24Фосфат H O + PO3-Водород 24Инфицирование уреазообразующими бактериями ведет к расщеплению молекулы мочевины, сопровождающемусяобразованием аммония и углекислого газа. Углекислый газ может диссоциировать в водной среде, что служитпричиной защелачивания мочи. В щелочной среде создаются условия для связывания ионов аммония и фосфатов смагнием — это ведет к образованию аммонийного фосфата магния (струвита).> Ураты УролитиазМочевая кислота — одно из нескольких органических соединений, претерпевающих биоде- © Центр диетологии мелких домашнихградацию в процессе метаболизма пуриновых нуклеотидов. У всех пород собак, кроме далма- животных Walthamтина, почти все ураты образуются в результате разрушения пуриновых нуклеотидов, метабо-лизируемых уриказой печени в аллантоин, который вследствие высокой растворимости вы- Рисунок 9 — Камни, образованные © Центр диетологии мелких домашнихделяется почками. У собак породы далматин только 30—40% мочевой кислоты превращается оксалатом кальция животных Walthamв аллантоин, вследствие чего повышается концентрация в сыворотке крови и выделение смочой уратов (Bartges et al, 1999). Образующиеся при этом уролиты состоят преимущественно Рисунок 10 — Уратные камнииз урата аммония (рисунок 10). У собак породы далматин цикл метаболизма мочевой кис-лоты нарушен, вероятно, за счет изменений ферментативной активности как почек, так и пе-чени, но точный механизм данного дефекта полностью не ясен. Снижение уровня выделенияс мочой ингибиторов кристаллизации может также быть причиной образования уролитов усобак породы далматин (Carvalho et al, 2003). Мочекаменная болезнь у них, по-вилимому, на-следуется по аутосомно-рецессивному механизму (Sorenson & Ling, 1993), хотя это не объясня-ет причин повышенной предрасположенности кобелей к образованию уролитов.Любая форма тяжелой дисфункции печени может способствовать образованию уратных уро-литов, но у ряда собак регистрируют специфическую врожденную или приобретенную пред-расположенность к появлению порто-кавальных анастомозов (Kruger et al, 1986, Bartges et al,1999). У таких животных часто развиваются кристаллурия средней тяжести и/или уратныеуролиты. Печеночная недостаточность у них может ассоциироваться с пониженным уровнемконверсии в печени мочевой кислоты в аллантоин, а также аммония в мочевину, что ведет кгиперурикемии и гипераммониемии, но этот механизм пока не ясен.Относительно мало известно об уратных уролитах у собак других пород (не далматинов) приотсутствии порто-кавальных анастомозов, хотя предполагают наличие наследственной пред-расположенности у английского бульдога (Kruger et al, 1986; Bartges et al, 1994). К числу факто- 289

3 — Распространенность и предрасполагающие факторы ров повышенного риска формирования уратных уролитов относится потребление собаками богатых пуринами кормов (например, большого количества остатков еды со стола) и явно не- достаточного количества воды. Кислотность мочи способствует образованию уратов, так как пурины хуже растворяются в кислой среде. Поэтому потребление животным рационов, кото- рые индуцируют ацидурию (например, с высоким содержанием белка), следует относить к фа- кторам, повышающим риск развития данного типа мочекаменной болезни (Bartges et al, 1999). © Центр по уходу и кормлению мелких домашних > Цистин животных Waltham Эти уролиты (рисунок 11) встречаются у собак при цистинурии — врожденном нарушении метаболизма, характеризующемся снижением реабсорбции цистина и других аминокислот в проксимальных частях почечных канальцев. Собаки с цистинурией реабсорбируют значитель- но меньше цистина, чем его профильтровывается клубочками почек, а в некоторых случаях его реабсорбция вообще прекращается (Casal et al, 1995). Обычно до тех пор, пока потребление белка не претерпевает значительных ограничений, цистинурия служит единственным явным признаком потери организмом аминокислот. Цистиновые уролиты образуются потому, что ре- абсорбция цистина замедлена при обычном рН мочи (5,5—7,0). Не у всех собак при цистину- рии образуются уролиты, причем признаки мочекаменной болезни начинают проявляться у этого вида животных только после достижения половой зрелости. Они формируются преиму- щественно у кобелей, и вполне вероятно, что в их патогенезе могут принимать участие и дру- гие неизвестные факторы. Цистинурия у собак генетически гетерогенна — ее регистрируют более чем у 60 пород, у которых она проявляется вариабельным выведением с мочой повы- шенного количества аминокислот (Case et al, 1992, 1993; Osborne et al, 1999g, Henthorn et al, 2000).Уролитиаз © Центр по уходу и кормлению мелких Рисунок 11 — Камни, образованные > Другие уролиты домашних животных Waltham цистином Уролиты из фосфата кальция (рисунок 12) часто называют апатитными уролитами, поскольку они Рисунок 12 — Камни, образованные наиболее часто состоят из гидроксил-апатита и карбонат-апатита. Чаще всего эти соединения включа- фосфатом кальция ются в небольшом количестве в состав струвитных и оксалатных камней. Чистые фосфатно-кальцие- вые уролиты обнаруживают редко, и обычно их появление ассоциировано с метаболическими нару- шениями (первичным гиперпаратиреоидизмом, другими заболеваниями, сопровождающимися гипер- кальциемией, ацидозом почечных канальцев, идиопатической гиперкальциурией) и/или чрезмерным потреблением кальция и фосфора (Kruger et al, 1999). Кристаллы фосфата кальция могут ускорять про- цесс кристаллизации оксалата кальция — такая гетерогенная кристаллизация происходит при более низком уровне перенасыщения мочи, чем в случае гомогенной кристаллизации. Поэтому следует учи- тывать риск образования фосфатно-кальциевых уролитов при мочекаменной болезни других типов. Силикатный тип уролитов открыт совсем недавно (Aldrich et al, 1997). Патогенез такой формы мочекаменной болезни может включать потребление с кормами абсорбируемой формы силикатов, что ведет к повышенной концентрации силикатов в моче. То, что о силикатных уролитах стало из- вестно совсем недавно, может быть обусловлено появившейся в последнее время тенденцией вклю- чения в корма для собак таких растительных компонентов, как клетчатка и отруби (Osborne et al, 1995). Уролиты состоят из ядра, созданного определенным неорганическим веществом, и оболочки, состо- ящей из другого минерала. Они образуются потому, что условия, способствующие преципитации од- ного типа соединений, меняются под влиянием факторов, которые благоприятны для формирова- ния камней из других неорганических соединений. Некоторые типы минералов могут служить ядром, где откладываются другие неорганические соединения; например, при любом типе мочекаменной болезни повышается риск ИМП, которые приводят к вторичной преципитации струвитов. 3 — Распространенность и предрасполагающие факторы Причины мочекаменной болезни Мочекаменная болезнь возникает в результате врожденных или приобретенных нарушений, приводящих к повышению экскреции в мочу некоторых неорганических соединений, и/или предрасположенности к формированию уролитов (Osborne et al, 1995). Состав мочи может ме- няться вследствие нарушений обмена веществ. Наследственная природа мочекаменной болез- 290

ни доказана у собак пород далматин (уратные уролиты) и ньюфаундленд (цистиновые уроли- На распространенность и химический 3 — Распространенность и предрасполагающие факторыты) (Sorenson & Ling, 1993; Henthorn et al, 2000). Наличие предрасположенности к формированию состав уролитов может влиять рядуролитов у ряда других пород собак также указывает на возможность наследственного характе- взаимодействующих факторов, в томра болезни. Врожденные причины могут прямо (например, наследственная цистинурия) или числе возраст, пол, генетическаякосвенно (например, аномалии строения и развития мочеполового аппарата) создавать пред- предрасположенность, порода, рацион,расположенность у отдельных собак к уролитиазу. К числу приобретенных нарушений, способ- потребление воды, образ жизни иствующих формированию уролитов, относятся ИМП уреазо-образующими бактериями, а также наличие ИМП.метаболические заболевания, которые сопровождаются повышенной экскрецией неорганиче-ских соединений (например, гиперкальциемия). В ряде случаев медикаментозная терапия ста-новится фактором, инициирующим развитие мочекаменной болезни (Osborne et al, 1999f).Предрасполагающие факторы и факторы риска> Порода, пол, возрастУролиты чаще образуются у собак мелких пород, чем у собак крупных пород (Lulich et al,2000). Предрасположенность собак группы MINI к мочекаменной болезни может быть обу-словлена небольшим объемом образуемой ими мочи, реже совершаемым актом мочеиспус-кания и поэтому повышенной концентрацией неорганических веществ в моче (Ling, 1998;Stevenson & Markwell, 2001) (таблица 4).Породная предрасположенность Таблица 4 — Факторы риска формирования уролитов у собак мелких размеровк специфическим типам уроли-тиаза может иметь генетическую (по Stevenson et al, 2001)основу и обычно коррелирует с Породы собак, которые наиболее часто поражаются мочекаменной болезнью:полом собак (таблица 3) бишон-фризе, такса, лхасский апсо, миниатюрный пудель, миниатюрный шнауцер,(Stevenson, 2002). Генетический ши-тцу, йоркширский терьерхарактер наследования предрас- Различия состава мочи, выявленные у 8 миниатюрных шнауцеров и 8 лабрадор-ретриверовположенности к формированиюуролитов выявлен у собак поро- Объем мочи* (мл/кг массы тела0,75) Миниатюрный шнауцер (12 ± 3)ды ньюфаундленд, у которых на- < лабрадор (22 ± 15)следственная цистинурия пере-дается по аутосомно-рецессив- Число актов мочеиспусканий/день Миниатюрный шнауцер (1,5 ± 0,5) Уролитиазному механизму (Casal et al, < лабрадор (2,9 ± 1,1)1995; Henthorn et al, 2000). pH мочи Миниатюрный шнауцер (6,52 ± 0,18) > лабрадор (6,14 ± 0,34)Различные формы мочекамен- * Пониженный объем мочи также выявили у керн-терьеров (ниже, чем у лабрадор-ретриверов)ной болезни чаще встречаются укобелей. Только струвитные уролиты чаще обнаруживают у сук, что, по всей видимости, свя-зано с большей чувствительностью последних к ИМП (таблица 5).Уролитиаз обычно регистрирруют у половозрелых собак, хотя возраст заболевших живот-ных варьирует в широких пределах. Уролиты, которые содержат фосфат или оксалат кальция,чаще находят у стареющих собак.> Рацион и потребление водыРацион может влиять на состав мочи и поэтому играет важную роль как фактор риска разви-тия мочекаменной болезни, однако его значение для образования уролитов разных типов не-одинаково (таблица 6).Предполагают, что некоторые особенности питания влияют на образование уролитов, состо-ящих из оксалата кальция. К их числу относят содержание воды и натрия в корме, а также вы-сокую концентрацию белка. Наибольший риск ассоциирован с составом сухих кормов (Linget al 1998; Lekcharoensuk et al, 2002a, 2002b). Рационы с большим содержанием воды и умеренновысоким количеством натрия снижают риск образования оксалатных камней у чувствитель-ных к этому типу мочекаменной болезни пород собак (Stevenson et al, 2003b; 2003c). Значитель-ное ограничение содержания пуринов в рационе снижает экскрецию уратов не только у дал-матинов, но и у здоровых собак других пород. Имеется выраженная корреляция между рис-ком образования силикатных уролитов и потреблением собаками рациона с высоким содер-жанием таких растительных компонентов, как отруби и оболочка сои (Lulich et al, 2001). 291

3 — Распространенность и предрасполагающие факторы Таблица 5 — Факторы, которые помогают предсказать состав уролитов, образуемых у собак (Ling, 1998 ; Lulich, 2000) Урат Цистин Струвит Оксалат Пол Кобели: 85% случаев Кобели: 90% случаев Суки: 80% случаев Кобели: 70% случаев Породная Далматин, Английский бульдог, Ши-тцу, Ши-тцу, предрасположенность английский бульдог, такса, миниатюрный шнауцер, миниатюрный шнауцер, миниатюрный шнауцер, миниатюрный пудель, миниатюрный пудель, йоркширский терьер бассет-хаунд, йоркширский терьер бишон-фризе, бишон-фризе, Средний возраст 1—4 года лхасский апсо, лхасский апсо, pH мочи Кислая или нейтральная 1—8 лет английский кокер-спаниель йоркширский терьер ИМП Кислая или нейтральная — 2—8 лет 5—12 лет — Щелочная или нейтральная — В 2/3 случаев — > Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) ИМП (особенно уреазообразующими бактериями) создают у отдельных собак предрасполо- женность к образованию струвитных уролитов. Поскольку ИМП чаще возникают у сук, чем у кобелей, это помогает объяснить, почему струвитные уролиты чаще обнаруживают у сук, осо- бенно кастрированных.Уролитиаз > Влияние окружающей среды Частота регистрации мочекаменной болезни у собак в разных странах неодинакова. Факто- ры, которые способствуют обезвоживанию организма (например, жаркий климат, ограничен- ный доступ к свежей воде) или задержке мочи в мочевом пузыре (содержание животного в помещении) могут повышать вероятность формирования уролитов (Franti et al, 1999). > Медикаменты Лекарственные и диагностические препараты могут усиливать формирование уролитов посред- ством изменения pH мочи, канальцевой реабсорбции или секреции; патогенетическую роль мо- жет играть преципитация медикаментов и их метаболитов (Osborne et al, 1999b,1999f). Распрост- раненность такого типа мочекаменной болезни неизвестна, хотя лекарственные препараты и их метаболиты чаще преципитируют в тех случаях, когда уже имеются формирующиеся уроли- ты. Ранее применявшееся поколение сульфаниламидных препаратов давало такие осложнения Таблица 6 — Факторы риска образования уролитов, связанные с кормом, составом мочи и метаболизмом у собак (по Osborne et al 1999c ; Lulich et al, 2000) Тип уролитов Рацион Моча Метаболические/другие Струвит Высокое содержание магния* Щелочная реакция мочи — Оксалат кальция Высокое содержание фосфора* ИМП уреазообразующими бактериями Фосфат кальция Гиперкальциемия Низкое потребление воды Низкий объем мочи Гиперадренокортицизм Урат Высокое содержание кальция* Низкий объем мочи Хронический метаболический ацидоз Цистин Высокое содержание оксалата* (например, в Гиперкальциемия (первичный случаях недостатка кальция в рационе) Гиперкальциурия гиперпаратиреоидизм). Гипероксалурия Ацидоз почечных канальцев Избыток витамина C* Врожденный дефект метаболизма мочевой — Избыток кальция и фосфора* кислоты. — Дисфункция печени Высокое содержание пуринов (например, Нарушение реабсорбции цистина и других рацион с большим количеством остатков еды Цистинурия аминокислот в проксимальной части почечных со стола) канальцев — Силикат Избыток силикатов* — *Уровень, при котором данный параметр рациона становится важным, зависит от свойств мочи (pH, наличия ингибиторов, ИМП и т.д.) 292

наиболее часто, хотя преципитировать в моче и индуцировать образование уролитов могут и 4 — Патофизиологияновые лекарственные препараты, когда их применяют слишком длительно и в высоких дозах.> Влияние метаболизмаДлительная гиперкальциемия и сопутствующая кальциурия могут повышать риск образованиякальцийсодержащих камней. Гиперадренокортицизм ассоциируется с формированием оксалат-ных уролитов, в то время как глюкокортикоиды повышают мобилизацию кальция из костей и сни-жают его резорбцию в почечных канальцах, что ведет к возникновению кальциурии (Hess et al,1998; Lulich et al, 1999).Хронический метаболический ацидоз также может стать причиной образования оксалатных кам-ней вследствие буферизации избыточного количества ионов водорода фосфором и карбонатамикостей и конкурентного высвобождения кальция (Lulich et al, 1999) (рисунок 13).Цистинурия — врожденное нарушение метаболизма, которое предрасполагает к формированиюцистиновых уролитов, хотя они образуются не у всех собак с цистинурией или цистиновой кри-сталлурией.4 — Патофизиология Уролитиаз Образование уролитов> Относительное перенасыщение (рисунок 14)Перенасыщение мочи служит движущей силой образования кристаллов в мочевыводящих путях.Определение относительного перенасыщения (ОПН, или индекс RSS) мочи специфическими не-органическими соединениями позволяет выявлять собак, у которых повышен риск развития моче-каменной болезни. Индекс RSS считают более точным индикатором потенциальной кристаллиза-ции, чем соотношение активных продуктов (САП), которым раньше пользовались с этой целью.Основное ограничение применения САП состоит в том, что при определении данного параметра ис-ходят из предположения о наступлении устойчивого равновесия плотных субстратов в течение48-часового периода инкубации, в то время как в моче на это может уйти 9 дней, особенно при ееперенасыщении (Robertson et al, 2002; Stevenson et al, 2003c). В простом растворе ОПН ниже 1 соот-ветствует ненасыщенной зоне, а ОПН выше 1 — зоне перенасыщения. Но когда моча представляетсобой сложный раствор, даже если она перенасыщена, ее поток, ингибиторы кристаллизации и аг-Рисунок 13 — Влияние метаболического ацидоза на экскрецию кальция в мочу HCO3- Na+ Почечный каналец отвечает При метаболическом за экскрецию кислоты ацидозе происходит стимулирование H+ высвобождения фосфата кальция изCaHCO H CO HO Na+ кости и карбонатной 3 23 2 буферизации CaHPO 3HCO - циркулирующей крови. 4 CO + H O OH- +CO 3 Избыток кальция 22 2 экскретируется в мочу, Ca++ Кетоглютарат что ведет к Моча HPO 2- + H+ повышению риска 4 образования уролитов из оксалата кальция. 3Na+ H PO - Na+ Na-K 24 АТФаза Глютамин NH - 2K+ 4Просвет канальца Клетка проксимальной части канальца Перитубулярный капилляр 293

4 — Патофизиология регации, а также ионные силы способны предотвратить формирование уролитов. Это метастабиль- ная зона (рисунок 14). Если концентрация мочи повышается настолько, что начинается спонтан- ная кристаллизация, то такое состояние называют перенасыщением. Величина ОПН, при котором моча становится перенасыщенной, зависит от ее минерального состава; в моче людей для струвита она равна приблизительно 2,5, а для оксалата кальция — 10—14 (Robertson, персональное сообщение). > Образование ядра камня Первый этап процесса формирования уролита состоит в образовании его кристаллического ядра (эмбриона). Эта фаза, которая называется нуклеацией, происходит при перенасыщении мочи уролито-образующей субстанцией, обеспечивающей преципитацию солей и их кри- сталлизацию (Robertson, 1993). Степень перенасыщения мочи зависит от ряда факторов, напри- мер, от интенсивности экскреции почками кристаллоидов, оптимального значения рН для кристаллизации данного соединения (рисунок 15), задержки мочи и снижения концентра- ции в ней ингибиторов кристаллизации (Robertson et al, 2002). В моче обнаружено большое число ингибиторов кристаллизации оксалата кальция, в том чис- ле магний, цитраты и такие макромолекулярные ингибиторы, как нефрокальцин и гликоза- миногликаны (Robertson et al, 2002). Значение ингибиторов формирования уролитов из окса- лата кальция продолжает оставаться предметом изучения. В условиях взаимодействия компонентов мочи ее ионный состав может влиять на образова- ние ядер уролитов и преципитацию образующих их соединений. Например, оксалаты и цит- раты магния связывают кальций; поэтому магний и цитраты следует считать ингибиторами уролитов из оксалата кальция. > Рост кристаллов После того, как появится ядро уролита, рост кристаллов на этой матрице может происходить и при меньшем уровне перенасыщения мочи. Дальнейший рост ядра зависит от продолжи- тельности его прохождения через мочевыводящие пути, степени и длительности сохраненияУролитиаз Рисунок 14 — Относительное перенасыщение мочи Рисунок 15 — Растворимость и PH ОксалаСтткраулвьицтия Лечение/профилак Возрастание риска (персональное сообщение д-ра W.G. Robertson) Профилактика Растворимость Высокая тика 5.0 10 —14 1.0Метастабильная 2.5 Опасность зона Ненасыщенная Перенасыщенная Низкая моча моча 5 6 7 pH ОкСстарлуавтиктальция Урат аммония Перенасыщение (ОПН>>1) Цистин Струвит • Нуклеация происходит при: Фосфат кальция Оксалат кальция — спонтанной кристаллизации — быстром росте кристаллов и их агрегации На растворимость ряда кристаллов и уролитов — отсутствии возможности растворения значительное влияние может оказывать pH мочи. Кристаллы струвита наиболее чувствительны к изменениям Метастабильная зона (ОПН>1) pH мочи. Закисление мочи повышает растворимость их • Возможность роста кристаллов, которые начали кристаллов, снижая риск развития соответствующего типа мочекаменной болезни. Другие кристаллы, особенно оксалат формироваться ранее кальция, менее чувствительны к рН мочи. • Может происходить гетерогенная нуклеация • Растворение невозможно Ненасыщение (стабильное) (ОПН<1) • Отсутствие кристаллизации • Имеющиеся уролиты/кристаллы могут растворяться 294

мочой перенасыщения теми же или другими кристаллоидами, а также свойств кристаллов. 5 — Лечебно-профилактическое кормлениеМеханизмы, которые обеспечивают рост в моче кристаллов, остаются малоизученными; воз-можно, их рост происходит вокруг ядер или матриксной решетки, чему может способство-вать отсутствие ингибиторов агрегации кристаллов (Osborne et al, 1995). Возможные исходы мочекаменной болезниУролиты могут беспрепятственно проходить по мочевыводящим путям и/или задерживаться в ка-ком-либо из них, претерпевая при этом спонтанное растворение, инактивируясь или продолжаярасти. Не все персистентно сохраняющиеся уролиты вызывают симптомы мочекаменной болезни.5 — Лечебно-профилактическое кормлениеСтимуляция диурезаНаиболее доступный метод предотвращения перенасыщения мочи состоит в содействии ди-урезу. Усиленное выделение мочи снижает концентрацию субстанций, из которых образу-ются уролиты, что перевешивает отрицательное влияние уменьшения концентрации инги-биторов кристаллизации. Образование мочи в большом объеме также повышает частоту мо-чеиспускания, и это облегчает выведение кристаллов, образованных в мочевыводящих пу-тях (Borghi et al, 1999). Для форсирования диуреза следует побуждать собаку к обильному по-треблению воды. Меры, которые можно предпринять, — скармливание ей влажных кормов,содержащих 70—80% воды, добавление воды в рацион или небольшое повышение содержа-ния в нем хлористого натрия. Увеличение потребления соли собаками и кошками вызываетжажду и повышение объема мочи, но при этом перенасыщение их мочи снижается (Steven-son et al, 2003b, Lulich et al, 2005) (рисунок 16).Тем не менее данные о применении хлористого натрия для стимуляции большего потребле- Уролитиазния воды и усиления диуреза у животных противоречивы, так как не исключена возможность,что это влияет на экскрецию кальция в мочу и изменение кровяного давления (Lulich et al, 1999;Osborne et al, 2000).У людей высокое потребление соли ассоциирует- Рисунок 16 — Влияние содержания натрия в рационе на объем мочися с повышенной экскрецией кальция в мочу; ана- и ее перенасыщение оксалатом кальция у собак породылогичные наблюдения сделаны и в отношении со- миниатюрный шнауцербак (Lulich et al, 1999; Devois et al, 2000; Biourge et al,2001). Это служит основанием для предположений (Stevenson et al, 2003b)о том, что корма, которые содержат много соли,могут способствовать образованию уролитов из Оксалат кальция Объем мочиоксалата кальция, и позволяет выработать реко- ОПН (RSS) (мл/кг массы тела)мендации об ограничении добавления соли в ра-цион при заболеваниях дистального отдела моче-выводящих путей (Osborne et al, 2000; Allen et al, 2000).Однако в недавно проведенных исследованиях Оксалат кальцияне удалось выявить влияния соли, содержащей- ОПН (RSS)ся в корме, на выделение кальция с мочой у со-бак (Stevenson et al, 2003b). Более того, массовые Объем мочиобследования собак показали, что потреблениеповышенного количества соли значительно Концентрация натрия в рационе (г/100 ккал)снижает риск образования камней из оксалатакальция, так как это вызывает снижение концен-трации мочи, устраняя риск гиперкальциурии(Lekcharoensuk et al, 2001; 2002).В ряде исследований было установлено, что уме- Умеренное содержание натрия в рационе усиливает диурез, но не влияет наренное повышение содержания натрия в рацио- кровяное давление у страдающих заболеваниями почек средней тяжести ине (до 3,2 г Na/1000 ккал обменной энергии) не здоровых собак.влияет на артериальное давление у страдающих 295

6 — Общие принципы диетотерапии мочекаменной болезни Общие принципы заболеваниями почек средней тяжести и здоровых собак (Greco et al, 1994; Biourge et al, 2002; лечения Kirk, 2002; Burankarl et al, 2003; Luckschander et al, 2004).Уролитиаз • От камней в мочевом пузыре Изменение pH мочи можно избавиться посредством медикаментозного лечения, Изменение pH мочи посредством модификации рациона или медикаментозным путем может обеспечивающего их быть весьма эффективным способом лечения некоторых (но не всех) типов мочекаменной растворение, промывания под болезни. Закисление мочи значительно повышает растворимость струвита и способствует давлением мочевыводящих растворению образованных им уролитов. Защелачивание мочи, напротив, важно для повы- путей и цистотомии. шения растворимости уратных и цистиновых уролитов (рисунок 15). Эффективность дие- тотерапии обычно возрастает, если с ее помощью удается добиться снижения экскреции в мо- • Находящиеся в мочеточнике или чу кристаллоидов, принимающих участие в образовании уролитов (Lulich et al, 2000). уретре камни в меньшей степени Большая часть типов уролитов хуже растворяется при изменении pH мочи. Целесообразно к поддаются воздействию тому же стремиться к такому значению pH мочи, при котором прекращается дальнейшая пре- медикаментозных средств, так ципитация образующих уролиты веществ и усиливается экскреция других неорганических как они не находятся в соединений, которые могут служить ингибиторами кристаллизации и преципитации. постоянном контакте с ненасыщенной мочой. Когда 6 — Общие принципы диетотерапии камни вызывают полную мочекаменной болезни закупорку мочеточника и гидронефроз, их удаляют Схемы снижения концентрации мочи предназначены для растворения уролитов и остановки даль- хирургическим способом. При нейшего роста камней посредством снижения перенасыщения мочи неорганическими веществами, неполной закупорке из которых они образуются. мочевыводящих путей сохраняется возможность Устранение закупорки мочевыводящих путей консервативного лечения, если (применяется при необходимости) уролиты удается переместить в мочевой пузырь. Возможность Обычно это достигается хирургическими манипуляциями, которые проводят после стабили- ретроградного смещения зации состояния пациента. Перед проведением хирургического или медикаментозного лече- уролитов из уретры в мочевой ния застрявшие в уретре камни можно промыванием сместить ретроградно в мочевой пузырь. пузырь возрастает после уменьшения их размера, Избавление от уже имеющихся уролитов достигаемого медикаментозным лечением. > Медикаментозное растворение камней • Камни почек можно извлечь Модификация рациона может снизить абсорбцию кристаллоидов в кишечнике и их экскре- хирургическим путем, но в цию в мочу, а также оптимизировать значение pH. Баланс разных питательных веществ (в том случае струвитных уролитов это числе кальция, фосфора, натрия, закислителей, клетчатки и оксалата) в организме зависит от достигается медикаментозными состава рациона. Это служит основой для производства кормов, которые способны изменять средствами. В случаях, которые pH мочи, стимулировать диурез, снижать экскрецию неорганических веществ в мочу и тем са- не осложнены инфекцией и не мым обеспечить лечебно-профилактический эффект при мочекаменной болезни. Стратегия сопровождаются диетотерапии варьирует в зависимости от типа образуемых у пациента уролитов (см. раздел непроходимостью «Специфическая диетотерапия»). Уролиты из оксалата и фосфата кальция, а также силиката мочевыводящих путей, невозможно растворить посредством лекарственных средств, применяемых в неопасных для нефролиты можно не лечить без здоровья животных дозах, поэтому их обычно удаляют хирургическим путем, а затем пред- значительного риска для принимают меры профилактики рецидива мочекаменной болезни (Osborne et al, 1995). здоровья собаки. Дополнительная терапия показана при наличии ИМП и плохо поддающихся диетотерапии типов уролитов, а также в случаях, когда не удается с помощью модификации рациона оста- 296 новить рост камней. Ряд лекарственных препаратов специфически нарушают метаболиче- ские механизмы экскреции кристаллоидов в мочу. Например, этот эффект проявляет аллопу- ринол при пуриновой мочекаменной болезни у собак породы далматин. Закисляющие или защелачивающие средства могут быть полезны для изменения рН мочи. В процессе растворения величина уролитов уменьшается, и возникает возможность их про- хождения через уретру (у кобелей) или мочеточник; при этом возрастает риск их обструкции и/или гидронефроза. Владельцы собак должны знать о такой опасности и регулярно приво- дить своих питомцев в период медикаментозного лечения мочекаменной болезни для прове-

дения рентгенографического исследования, которое дает возмож- Основная цель диетотерапии мочекаменной 6 — Общие принципы диетотерапии мочекаменной болезниность обнаружить камни в мочеточниках до того, как разовьется болезни состоит в снижении перенасыщениягидронефроз (Osborne et al, 1999d, Lulich et al, 2000). Процесс раство-рения камней может длиться от 1 до 6 месяцев.. мочи субстанциями, из которых формируются уролиты, посредством:> Механическое извлечение уролитовХирургическое лечение показано при мочекаменной болезни та- • повышения потребления пациентом воды и, тем самым,ких типов, которые не поддаются или плохо поддаются медикамен- увеличения объема менее концентрированной мочитозному лечению, а также в случаях, когда уролиты слишком вели- • изменения pH мочи для ускорения растворенияки, чтобы пройти уретру, и/или вызвали ее закупорку. К хирургиче- кристаллоидов в моческому лечению также прибегают при наличии у собак анатомиче- • модификации рациона для снижения количестваских дефектов мочевыводящих путей (например, дивертикула мо- экскретируемых в мочу кристаллоидовчевого пузыря), которые создают предрасположенность к ИМП; вэтих случаях при удалении уролита можно устранить и анатомиче-ский дефект. Хирургическое удаление уролитов без сочетания сдругими методами лечения мочекаменной болезни характеризует-ся высокой частотой ее рецидивов. Дело в том, что при этом не уст-раняются первичные причины патологии, к тому же трудно удалить очень маленькие камнии их фрагменты, которые в дальнейшем могут стать ядрами вновь образующихся уролитов(Lulich et al, 2000). После операции необходимо с помощью визуальных методов диагностикиподтвердить факт удаления всех имевшихся у пациента камней.Мелкие уролиты, находящиеся в мочевом пузыре и/или уретре, иногда удается извлечь про-мыванием уретры под давлением или во время цистоскопии (Osborne et al, 1999e).Недавно был описан метод литотрипсии, позволяющий фрагментировать уролиты. Собакам Уролитиазмелких пород с успехом проводили дробление почечных и мочеточниковых камней посред-ством электрогидравлической и экстракорпоральной волновой литотрипсии (Block et al, 1996;Adams et al, 1999). Сообщалось об эффективности лазерной липотрипсии для разрушения кам-ней мочевого пузыря (Davidson et al, 2004). Но эти методы пока не нашли широкого примене-ния в ветеринарии.Устранение факторов рискаРационы, понижающие рН мочи, полезны для профилактики струвитных уролитов, но их неследует давать собакам с уратными камнями.Лечение ИМП необходимо для снижения риска образования струвитных уролитов.Важно также вылечить первичные заболевания, которые способствуют формированию уроли-тов (например, гиперпаратиреоидизм и гиперадренокортицизм). Профилактика рецидивовУстранение первичных причин.Сведение к минимуму действия факторов, повышающих риск образования уролитов (адапта-ция к рациону).Усиление диуреза и снижение перенасыщения мочи.Струвитные уролиты обычно удается растворить с помощью специальной диетотера-пии, которая проводится в сочетании с антибиотикотерапией. 297

7 — Специфическая диетотерапия 7 — Специфическая диетотерапия Струвитный уролитиаз Рисунок 17 — Образование кристаллов струвитов в моче > Лечение Струвитные уролиты образуются на Кристаллы струвита Щелочная Когда рН мочи снижается фоне ИМП, что диктует необходи- (NH +) (Mg2+ (PO3- ) реакция на 1 единицу, изменяется мость сочетания при их лечении соот- баланс ионов: ветствующих антимикробных средств NH 44 PO 3- и диетотерапии, которая способствует 3 4 — Фосфатные (PO 3-) ионы растворению уролитов. При отсутст- Магний 4 вии ИМП необходимости в антибио- H+ переходят в форму Н PO и тикотерапии нет — проводят только 34 диетотерапию или сочетают ее с при- H+ pH больше не могут принимать менением средств, снижающих рН мо- HPO 2- чи (Osborne et al, 1999d; Rinkardt & Hous- участия в образовании ton, 2004) (рисунок 17). 4 струвита (концентрация ионов PO 3- снижается в 170 раз) 4 — Аммиак (NH ), с другой 3 стороны, превращается в H+ аммоний (NH +), концентрация 4 > Устранение ИМП NH + которого повышается в 10 раз. 4 H PO 2- 24 Антибиотикотерапию следует прово- H+ В итоге концентрация дить на основании результатов бакте- H PO Кислая кристаллов струвита риологического исследования мочи, 3 4 реакция снижается в 17 раз. полученной цистоцентезом, и опреде- ления чувствительности выделенных из нее штаммов бактерий к антимик- робным препаратам. Ее проводят до тех пор, пока не перестают обнаруживать при рентгенографическом исследовании уролиты,Уролитиаз поскольку в камнях могут сохраняться жизнеспособные бактерии (Seaman & Bartges, 2001). Об эффективности лечения судят по стерильности посевов на питательные среды серийно взятых проб мочи. В противном случае для устранения персистентной ИМП меняют антибио- тики (на основании результатов повторного определения чувствительности к ним выделен- ных штаммов бактерий). Молекула струвита > Рационы, способствующие растворению уролитов Необходимы эти три молекулы, Такие рационы предназначены для снижения в моче концентрации мочевины, фосфора и чтобы образовалась молекула магния (Lulich et al, 2000). Предназначенные для этого готовые корма отличаются высокой пе- струвита. В кислой среде данная реваримостью, содержат различное количество протеина (15—20% при калорийности корма реакция обратима. 4000 ккал/кг), мало клетчатки (чтобы снизить потерю воды с фекалиями) и повышенное ко- личество NaCl. Ограничение содержания протеина в рационе позволяет уменьшить в моче концентрацию мочевины, которая служит субстратом для уреазопродуцирующих бактерий. Эффективность диетотерапии при мочекаменной болезни подтверждена в клинических испытаниях (Osborne et al, 1999d; Rinkardt & Houston, 2004). Лечебно-профилактический корм дают собакам на протяжении, по меньшей мере, одного месяца после удаления или рас- творения струвитных уролитов, так как мелкие камни, которые не обнаруживаются рент- генографией, могут длительно сохраняться в мочевыводящих путях. Затем собак можно перевести на обычное питание. Контроль растворения уролитов в процессе лечения ежемесячно контролируют посредством аб- доминальных рентгенографии или УЗИ, а также регулярными анализами мочи (pH взятой утром мочи должен быть равен 6,5 при отсутствии в ней признаков наличия ИМП). Среднее время растворения струвитных уролитов при мочекаменной болезни, сопровождаю- щейся ИМП, приблизительно составляет 3 месяца, хотя ее симптоматика обычно исчезает в пер- вые 2 недели лечения, вероятно, вследствие подавления ИМП. Стерильные струвиты растворяют- ся быстрее — обычно в течение 5—6 недель (Osborne et al, 1999d). 298

> Лекарственная терапия 7 — Специфическая диетотерапияСредства, которые обеспечивают закисление мочи, например, хлорид аммония, не обязатель- Уролитиазно надо применять в сочетании с лечебным питанием, предназначенным для растворенияуролитов, и антимикробными препаратами. Персистентное сохранение мочой щелочной ре-акции указывает на сохранение ИМП, и пока не удастся от этого избавиться, pH не снижает-ся (Lulich et al, 2000).Ацетогидроксамовая кислота (АГК) — ингибитор микробной уреазы, который блокирует гид-ролиз мочевины, в результате чего образуется аммоний. Таким образом, этот ингибитор вы-зывает уменьшение концентрации аммония в моче и снижение ее рН. Следовательно, он мо-жет ингибировать рост струвитов и способствовать их растворению. АГК (12,5 мг/кг массытела перорально с интервалом в 12 часов) может пригодиться для лечения струвитной моче-каменной болезни, индуцированной ИМП и не поддающейся антибиотико- и диетотерапии(Krawiec et al, 1984). Однако этот лекарственный препарат обладает рядом побочных эффек-тов, в том числе он вызывает гемолитическую анемию, анорексию и рвоту. Его не следует да-вать собакам с почечной недостаточностью, так как он экскретируется почками, а также бе-ременным животным из-за его тератогенной активности (Baillie et al, 1986; Osborne et al, 1995).Сообщалось о том, что препараты аминокислот могут быть использованы для растворения сте-рильных струвитных нефролитов, хотя такие наблюдения сделаны только на двух собаках; веро-ятно, эти средства проявили эффективность благодаря закислению мочи (Mishina et al, 2000). Нетсообщений об их применении при струвитной мочекаменной болезни, сопровождающейся ИМП.Наиболее важным фактором профилактики струвитной мочекаменной болезни, ассоцииро-ванной с ИМП, является избавление животного от последней и профилактика рецидива. Про-филактическая диетотерапия особенно важна в редких случаях стерильных струвитов, обра-зование которых происходило при отсутствии ИМП. Для продолжительной диетотерапииподходят только специально разработанные для длительного применения рационы. Уролитиаз с образованием камней из оксалата кальцияУролиты из оксалата кальция не растворяются при воздействии медикаментозныхсредств. Если они вызывают симптоматику, то приходится извлекать их механически,после чего проводят курс лечения, направленный на предотвращение рецидива. Для со-бак, предрасположенных к данному типу мочекаменной болезни, полезен профилакти-ческий рацион (рисунок 18). Рисунок 18 — Сравнение относительного перенасыщения мочи (ОПН, или индекса RSS) оксалатом кальцияу здоровых и предрасположенных к этому типу мочекаменной болезни собак, получающих разные рационы (Stevenson et al, 2004)ОПН оксалата кальция Верхняя граница нормы Представленные результаты иллюстрируют влияние рациона на относительное перенасыщение мочи оксалатом кальция у здоровых и предрасположенных к данному типу мочекаменной болезни собак. Эти животные получали стандартный рацион или корм, предназначенный для снижения концентрации мочи (ветеринарная диета Royal Canin для собак Urinary S/O, влажная). Случайно Стандартный Случайно Стандартный выбранный корм выбранный корм корм корм Здоровые собаки Собаки, предрасположенные к мочекаменной болезни 299

7 — Специфическая диетотерапия Молекула > Профилактика рецидива оксалата кальция Данный тип мочекаменной болезни характеризуется высокой частотой рецидивов, которая в Одна молекула оксалата течение 2 лет после первого инцидента болезни достигает 50% (Lulich et al, 1995; 1998). Следова- соединяется с одной молекулой тельно, для снижения риска рецидива болезни после удаления камней необходим курс лечения, кальция, образуя очень и в связи с этим важнейшее значение приобретает модификация рациона (Stevenson et al, 2004). стабильную молекулу оксалата кальция. > Устранение факторов риска Когда мочекаменная болезнь у собаки развивается на фоне гиперкальциемии или других бо- лезней (например, гиперадренокортицизма), то их необходимо устранить. Обычно в таких случаях не требуется других профилактических мер (Lulich et al, 1998). Если концентрация кальция у собаки остается в пределах нормы, то необходимо выявить и попытаться устранить другие факторы риска развития мочекаменной болезни. Сухие корма с закисляющими компонентами не предназначены для усиления диуреза, а применения ле- карственных препаратов (закислителей мочи, фуросемида, глюкокортикостероидов), кото- рые обеспечивают интенсивную экскрецию кальция в мочу, следует избегать. Больным собакам не следует давать ни лакомств, ни кормовых добавок, содержащих кальций. Витамин D или чрезмерное количество витамина C также могут способствовать усилению экскреции кальция и/или оксалата (Lulich and Osborne, 1995). Корма, предназначенные для профилактики уролитиаза с образованием камней из оксалата кальция, должны стимулировать повышенное потребление воды и содержать ограниченное количество протеина, кальция и фосфора. Недавно проведенные клинические исследования подтвердили, что изменение рациона снижает риск образования уролитов из оксалата каль- ция у предрасположенных к этому типу мочекаменной болезни пациентов (рисунок 19) (Stevenson et al, 2004).Уролитиаз > Модификация рациона • Диурез Стимуляция потребления воды посредством применения влажных кормов или добавления во- ды и/или хлористого натрия в рацион остается основным инструментом контроля и профи- лактики мочекаменной болезни с образованием уролитов из оксалата кальция (Lulich et al, 1998; Lekcharoensuk et al, 2002b; Stevenson et al, 2003a, 2003b, Lulich et al, 2005). Рисунок 19 — Влияние рациона, специально разработанного для снижения относительного перенасыщения мочи (ОПН) оксалатом кальция у собак при естественном течении соответствующего типа мочекаменной болезни (Stevenson et al, 2004) ОПН оксалатом Кальций Оксалат кальция ммоль/л ОПН Перед началом 1 месяц 3 месяца 6 месяцев 12 месяцев опыта 300

• Натрий 7 — Специфическая диетотерапияПотребление собаками сухого корма связано с повышенным риском развития мочекаменной Уролитиазболезни (Lekcharoensuk et al, 2002a), особенно если рацион содержит мало хлористого натрия.Это может быть обусловлено неадекватной стимуляцией диуреза такими рационами, особен-но у собак мелких пород, которые выделяют мочу меньшими порциями и реже, чем собакикрупных пород (Stevenson et al, 2001).Исследования показали, что ОПН мочи оксалатом кальция и, соответственно, риск образова-ния уролитов можно значительно уменьшить посредством повышения содержания в рацио-не хлористого натрия с 0,06 г/100 ккал до 0,30 г/100 ккал (Stevenson et al, 2003a). • Кальций и фосфорРекомендации по содержанию кальция и фосфора в рационе собак, предназначенном дляпрофилактики мочекаменной болезни, сопровождающейся образованием уролитов из окса-лата кальция, изменились. Ранее стремились ограничивать содержание в рационе кальция ифосфора (Curhan et al, 1993; Lekcharoensuk et al, 2002a, 2002b). Снижение концентрации кальциябез уменьшения содержания оксалата приводит к усилению абсорбции последнего в кишеч-нике и его экскреции с мочой, что создает повышенный риск развития мочекаменной болез-ни (Lulich et al, 2000; Stevenson et al, 2003a). Ограничение содержания фосфора в корме также ве-дет к повышению абсорбции кальция (Lulich & Osborne, 1995). Поэтому не следует ограничи-вать содержание кальция и фосфора в питании, предназначенном для профилактики образо-вания уролитов из оксалата кальция (Curhan et al, 1993, 1997). • ПротеинНет единого мнения относительно количества протеина в рационе у предрасположенных кмочекаменной болезни собак. Ранее рекомендовалось понижать его содержание, так как про-теин способен усиливать экскрецию кальция и понижать экскрецию цитратов (цитраты об-разуют с кальцием хелатные растворимые соединения) (Lulich et al, 1995, 2000). Однако иссле-дования показали, что высокий уровень потребления протеина снижает риск развития моче-каменной болезни (Lekcharoensuk et al, 2002a; 2002b). Механизм этого не известен, но он можетбыть связан с другими факторами, поскольку корма с высоким содержанием протеина стиму-лируют диурез, а также содержат много фосфора и калия. • pH мочиКристаллы оксалата кальция в целом не столь чувствительны к pH мочи, хотя pH влияет нанеорганические вещества, которые преципитируют одновременно с оксалатом кальция(Robertson, 1993). Выраженное понижение кислотности корма индуцирует метаболическийацидоз, вследствие чего концентрация кальция в моче может существенно повышаться и со-здаются условия для образования уролитов из оксалата кальция (Lekcharoensuk et al, 2002a;2002b). Значительная защелоченность рациона также нежелательна, так как она способствуетформированию уролитов из фосфата кальция. Корма, вызывающие легкое закисление мочи(pH 5,5–6,5) и усиление диуреза, могут снижать риск кристаллизации в моче и оксалата каль-ция, и струвита. Такой рацион приемлем для собак тех пород, которые предрасположены кобоим типам мочекаменной болезни (Stevenson et al, 2002).> Медикаментозная терапияДополнительную медикаментозную терапию применяют при персистентной оксалатной кри-сталлурии и рецидивах мочекаменной болезни.Цитрат калия применяют в медицине для профилактики рецидивов образования уролитовиз оксалата кальция из-за его способности защелачивать мочу и образовывать растворимыесоли кальция.Повышение pH мочи после пероральной дачи препарата вызывает снижение резорбции ци-тратов в канальцах почек и, как следствие, повышение их экскреции в мочу. Однако перораль-ный прием цитрата калия в дозе до 150 мг/кг/день не вызывает постоянного повышения кон-центрации цитратов в моче — этот эффект сохраняется только до следующего дня (Stevensonet al, 2000). Нет различий в действии порошкообразной и мазевой форм препарата. 301

7 — Специфическая диетотерапия Гидрохлоротиазид (2—4 мг/кг массы тела, перорально, 2 раза в день) снижает экскрецию кальция в мочу, по всей видимости, вследствие усиления реабсорбции некоторых неоргани-Уролитиаз ческих веществ, в частности кальция и натрия, в проксимальной части почечных канальцев (Lulich et al, 2000). Его способность снижать концентрацию кальция в моче может быть полез- Меры, посредством на для профилактики рецидивов образования уролитов из оксалата кальция, поэтому лече- которых может быть ние им целесообразно комбинировать с применением диетотерапии (Lulich et al, 2001). Одна- достигнуто растворение ко необходимы долгосрочные клинические исследования для подтверждения безопасности уратных уролитов: и эффективности длительного применения гидрохлоротиазида, так как известно, что он мо- жет вызывать гипокалиемию, гиперкальциемию и дегидратацию. • использование кормов с низким содержанием пуринов, > Мониторинг эффективности лечения предназначенных для растворения уратных камней Эффективность лечения первоначально контролируют посредством анализа мочи (определяют pH, плотность) каждые 2—4 недели. При лечении гидрохлоротиазидом оценивают также концен- • защелачивание мочи трацию в сыворотке крови электролитов. С помощью визуальных методов диагностики проверя- • повышение объема мочи ют с интервалом в 6—12 месяцев отсутствие вновь образованных уролитов — важно их обнару- • контроль ИМП жить до того, как они станут слишком крупными, чтобы воспользоваться возможностью удаления • применение ингибиторов их неинвазивными методами (например, вымыванием под высоким давлением) (Lulich et al, 2000). ксантиноксидазы Уратный уролитиаз (аллопуринола) > Схема лечения собак, у которых не диагностирован 302 порто-кавальный анастомоз Основная цель диетотерапии при уратной мочекаменной болезни у собак породы далматин состоит в повышении pH мочи и снижении концентрации в ней аммония, мочевины и/или ионов водорода. > Рацион, способствующий растворению камней Стратегия диетотерапии — снижение содержания в питании пуринов. Эта цель достигается по- средством общего ограничения в рационе содержания протеина (до 10—18%). Однако благодаря подбору соответствующих ингредиентов можно приготовить рацион с низким содержанием пу- ринов без столь значительных ограничений содержания в нем протеина. Не следует включать в него рыбу и железистые ткани, которые содержат большое количество пуринов. К числу альтер- нативных источников протеинов, не дающих в процессе метаболизма большого количества пу- ринов, относятся: растительные белки, яйца и молочные продукты (Ling & Sorenson, 1995). Другие кормовые добавки нежелательны. Рационы с низким содержанием протеина, предназначенные для уменьшения образования в организме собак мочевины, могут не соответствовать потребно- стям в протеине растущих и лактирующих животных. Разработаны опытные образцы лечебно- профилактических кормов, лишенных такого недостатка (Bijster et al, 2001). Как и при других ти- пах мочекаменной болезни, потребление собаками консервированных (влажных) кормов, доба- вление в рацион воды и повышение содержания в нем натрия могут способствовать увеличению объема мочи. Кроме того, питание с низким содержанием протеина снижает концентрацию мо- чи за счет уменьшения градиента концентрации мочи в мозговой (мочеотводящей) зоне почек. > Защелачивание мочи Концентрация аммиака и ионов аммония в щелочной моче понижена. Корма с низким содержа- нием протеина повышают рН мочи, но бывает необходимо добавлять к ним специальные заще- лачивающие средства (Lulich et al, 2000). Бикарбонат натрия (по 25—50 мг/кг массы тела каждые 12 часов) и цитрат калия (по 50—150 мг/кг массы тела каждые 12 часов) применяют наиболее часто. Доза подбирается индивидуально с тем, чтобы поддерживать pH мочи на уровне около 7,0. Следует избегать повышения pH мочи более 7,5, так как это способствует образованию вторич- ных отложений фосфата кальция и препятствует растворению уролитов (Bartges et al, 1999). > Ингибиторы ксантиноксидазы Аллопуринол весьма эффективно снижает экскрецию уратов в мочу, являясь ингибитором ксан- тиноксидазы — фермента, ответственного за каталитическую конверсию ксантина и гипоксанти- на в мочевую кислоту (рисунок 20). В результате лечения аллопуринолом возрастает концент- рация ксантина и гипоксантина в моче, но концентрация уратов, наоборот, снижается.

Аллопуринол следует применять в сочетании с кормами, которые содержат пониженное ко- 7 — Специфическая диетотерапияличество пуринов, чтобы снизить риск образования ксантиновых уролитов (Ling et al, 1991;Bartges et al, 1999). Рекомендуемая доза, способствующая растворению уратных камней, соста-вляет 15 мг/кг массы тела при даче препарата животным с интервалом в 12 часов (Lulich et al,2000). Пациентам с почечной недостаточностью аллопуринол надо применять в пониженнойдозе, так как он экскретируется почками. У людей описан ряд побочных эффектов аллопури-нола, в том числе кожная сыпь, нарушения функций органов пищеварения и гемолитическаяанемия, но у собак они возникают редко. Наиболее частым побочным эффектом лечения ал-лопуринолом у собак является образование уролитов, которые состоят из ксантина, или ксан-тиновое ядро у них окружено уратной оболочкой. Прекращение применения аллопуринолаи перевод животного на рацион с низким содержанием протеина в ряде случаев обеспечива-ет растворение ксантиновых камней (Ling et al, 1991).> Контроль эффективности леченияВ процессе растворения необходимо периодически определять величину уролита(ов) с по-мощью рентгенографии или УЗИ. Для контроля растворения нефролитов применяют экскре-торную урографию и УЗИ (Bartges et al, 1999). Время, необходимое для растворения уролитов,бывает различным — обычно на это уходит от 4 до 40 недель, хотя в одном из исследованийпроцесс занял 14 недель (Bartges et al 1999). После удаления или растворения уролитов с ин-тервалом в 1—2 месяца на протяжении полугода следует проводить общий анализ мочи и УЗИ(или двойную контрастную цистографию).Даже если не возникло рецидива мочекаменной болезни, пациенту надо продолжать давать ра-цион с ограниченным содержанием пуринов, который повышает рН мочи. После завершения ле-чения животное обследуют с интервалом в 2—4 месяца, постепенно увеличивая этот интервал.Рисунок 20 — Нормальный метаболизм пуриновЭндогенные пурины Кормовые пурины УролитиазСмесь пуринов Гипоксантин Ксантиноксидаза Ксантин КсантиноксидазаМочевая кислота Уриказа* Аллантоин* Пониженный метаболизм пуринов у собак породы далматин> Лечение собак с порто-кавальным анастомозомНам очень мало известно о биологическом поведении уратных камней после хирургиче- © F. Haymannского устранения порто-кавального анастомоза. Если уролиты не удается удалить во времяоперации по лигированию анастомоза, то следует предпринять попытку их послеопераци- У собак породы далматин 82%онного лечения. Однако требуется проведение многочисленных исследований по сравни- уролитов состоит из уратовтельной оценке эффективности лечения уратного уролитиаза у собак с порто-кавальным (Bartges et al, 1994).анастомозом посредством диетотерапии, защелачивающих средств и аллопуринола.> Профилактика • Собаки породы далматинПосле хирургического удаления или растворения уролитов у собак породы далматин высокриск развития рецидивов уратного уролитиаза. Поэтому для них очень важны меры профилак- 303

7 — Специфическая диетотерапия тики рецидивов мочекаменной болезни после лечения. Первостепенное значение имеет потреб- ление ими рациона с низким содержанием пуринов, обеспечивающего образование неконцен-Уролитиаз трированной щелочной мочи. Если не удается добиться стабильной щелочной реакции мочи и/или персистирует кристаллурия, то можно применить защелачивающие препараты. Рутинное Комбинации, которые профилактическое лечение аллопуринолом не рекомендуется из-за риска образования ксанти- применяются для новых уролитов, но этим препаратом можно воспользоваться, когда возникли затруднения при лечении другими средствами. Длительное лечение аллопуринолом также не рекомендуется. растворения цистиновых уролитов: Нет необходимости в кормлении собак породы далматин рационами с ограниченным содержа- нием пуринов, если у них нет уратных уролитов. Однако им не подходит питание, которое сни- • кормление рационом, жает pH мочи и содержит мало протеина, так как при этом усиливается экскреция в мочу ионов увеличивающим рН мочи и аммония, а последний вступает в соединение с уратом, образуя кристаллы урата аммония. содержащим ограниченное количество протеина • Собаки других пород • повышение объема мочи У английских бульдогов описаны рецидивы уратной мочекаменной болезни; в таких случаях • защелачивание мочи (pH около использовались профилактические меры, которые обсуждались выше в разделе, касающемся собак породы далматин (Bartges et al, 1999). Вследствие длительного применения рациона с ог- 7,5) раниченным содержанием протеина (10%) у собак развивается дефицит таурина, что может • применение препаратов, стать причиной дилятационной кардиомиопатии. Поэтому в настоящее время в готовые кор- ма с ограниченным содержанием протеина добавляют таурин (Sanderson et al, 2001a). содержащих тиол Цистиновые уролиты 304 > Лечение Тактика лечения этого типа мочекаменной болезни состоит в снижении концентрации ци- стина в моче и повышении его растворимости. Для этого обычно необходимы модифика- ция рациона и препараты, которые содержат тиол. > Рацион, обеспечивающий растворение уролитов Ограничение содержания протеина в рационе может снизить экскрецию цистина в мочу, предположительно вследствие того, что такие корма содержат мало предшественников цис- тина (Osborne et al, 1999g). Однако нет единого мнения о том, какой должна быть оптимальная степень ограничения содержания протеина в рационе. Дело в том, что при цистинурии у со- бак также экскретируется в мочу карнитин, чем обусловлен потенциально возможный риск при таком кормлении развития дефицита карнитина и дилятационной кардиомиопатии. По- этому при цистинурии рекомендуется обогащать карнитином и таурином ограниченный по протеину рацион собак (Sanderson et al, 2001b). > Защелачивание мочи Растворимость цистина зависит от pH среды. Он значительно лучше растворяется в моче с pH 7,5—7,8. Защелачивание мочи может быть достигнуто применением готовых кормов с по- ниженным содержанием протеина и защелачивающими свойствами. Если pH мочи не повыша- ется при проведении диетотерапии, то дополнительно применяют цитрат калия для поддержа- ния pH мочи на уровне около 7,5 (Osborne et al, 1999g). Это следует делать с осторожностью, так как защелачивание мочи служит фактором риска формирования уролитов из фосфата кальция. • Препараты, содержащие тиол Входящие в состав этих препаратов дисульфиды тиола взаимодействуют с цистином, образуя комплексные соединения, которые лучше растворяются в моче, чем цистин. Наиболее часто применяют N-(2-меркаптопропион l)-глицин (2-MPG) в дозе 20 мг/кг массы тела 2 раза в день. Эффективным средством растворения цистиновых уролитов оказался 2-MPG, особенно при его применении в сочетании с диетотерапией (Lulich et al, 2000). На растворение уролитов данного типа требуется от 1 до 3 месяцев. Побочные эффекты воз- никают относительно редко; к их числу относятся появление агрессивности, миопатия, ане- мия и/или тромбоцитопения. Обычно они исчезают сразу же после прекращения лечения (Osborne et al, 1999g; Hoppe & Denneberg, 2001). D-пеницилламин — тиолсодержащий препарат,

который в прошлом применяли с различной эффективностью для лечения мочекаменной бо- 7 — Специфическая диетотерапиялезни, но в настоящее время от него отказались из-за большого количества побочных эффе-ктов, в том числе реакций гиперчувствительности. Уролитиаз> Контроль лечения Уролиты из фосфата кальция нельзя растворить, поэтому ихКонтроль процесса растворения уролитов такого типа необходимо проводить ежемесячно по обычно удаляют хирургиче-результатам общего анализа мочи (определения pH, плотности, наличия осадка) и рентгено- ским путем. Коррекция первич-графически. Серийная рентгенография позволяет определить локализацию уролитов, их чис- ных метаболических наруше-ло, величину, плотность и форму. Контрастную рентгенографию можно использовать для об- ний может уменьшить рискнаружения рентгенопрозрачных камней. Диетотерапию, лечение 2-MPG и защелачивающи- развития рецидивов образова-ми средствами следует проводить, по меньшей мере, в течение 1 месяца после того, как уро- ния уролитов такого типа. Еслилиты перестанут выявляться при рентгенографии. первичное заболевание диаг- ностировать не удалось, то при-> Профилактика держиваются такой же страте- гии профилактики рецидивов,Цистинурия — врожденное нарушение обмена веществ, а цистиновые уролиты вновь образуются у как и в случае мочекаменнойбольшинства собак через 12 месяцев после хирургического лечения, поэтому профилактика данного болезни с образованием уро-типа мочекаменной болезни особенно важна. Рецидивы данного типа мочекаменной болезни наибо- литов из оксалата кальция.лее часто возникают у собак, у которых в мочу экскретируется большое количество цистина. Корма сумеренным или низким содержанием протеина способствуют образованию щелочной мочи и являют- 305ся эффективным средством профилактики рецидивов образования цистиновых уролитов у собак с ци-стинурией (слабой или средней тяжести). Когда это необходимо, диетотерапию комбинируют с при-менением защелачивающих средств для повышения pH мочи и профилактики рецидивов цистиновоймочекаменной болезни (Hoppe et al, 1993; Hoppe & Denneberg, 2001).При правильном проведении лечения должен сохраняться отрицательный результат исследованиямочи в цианид-нитропруссидном тесте. Тяжесть цистинурии у ряда собак с возрастом может сни-жаться; как следствие, в такой ситуации уменьшают дозу 2-MPG или прекращают его применение(Hoppe & Denneberg, 2001). Уролитиаз с образованием камней из фосфата кальция> Лечение • Первичные метаболические нарушенияУролиты из фосфата кальция редко растворяются спонтанно после паратиреоидэктомии,проводимой с целью лечения первичного гиперпаратиреоидизма. Если присутствие уроли-тов в мочевыводящих путях у собаки клинически не проявляется, то можно повременить с хи-рургическим или нехирургическим лечением до тех пор, пока не проявится симптоматика за-болевания. Попытки растворить этот тип уролитов при дистальном канальцевом почечномацидозе обычно неэффективны. • Идиопатические уролитыЕсли специфическое первичное заболевание осталось недиагностированным, уролиты из фо-сфата кальция удаляют хирургическим путем. После этого применяется та же схема, как приуролитиазе, сопровождающемся образованием камней из оксалата кальция (Lulich et al, 2000).> ПрофилактикаРаспознавание и лечение первичных нарушений, ставших причиной уролитиаза, является са-мым важным этапом профилактики рецидивов. Необходимо обследовать пациентов на нали-чие первичного гиперадренокортицизма, гиперкальциемии, повышенной концентрации вмоче кальция и/или фосфатов, а также чрезмерно щелочной реакции мочи. Следует такжеучитывать данные анамнеза о том, проводились ли в предшествующий период диетотерапияи лечение защелачивающими средствами мочекаменной болезни другого типа.Если специфическое первичное заболевание диагностировать не удалось, то прибегают к тойже стратегии профилактики рецидивов, что и при при мочекаменной болезни с образовани-ем камней из оксалата кальция (Lulich et al, 2000). Однако следует с осторожностью применять

Заключение защелачивающие средства, так как они могут входить в состав ряда готовых кормов, предна- значенных для профилактики уролитиаза с образованием камней из оксалата кальция.Уролитиаз Специально разработанная стратегия позволяет профилактировать рецидив Силикатный уролитиаз образования сложных по составу (смешанных) уролитов после > Профилактика избавления от них пациента. Обычно эта стратегия базируется на создании Первичные причины и факторы повышенного риска образования силикатных уролитов не условий, при которых в моче не может известны, поэтому для профилактики данного типа мочекаменной болезни приемлемы толь- формироваться ядро таких камней. ко неспецифические рекомендации. Силикатные уролиты могут встречаться у собак с извращенным аппетитом (например, поеда- ющих землю) или при их кормлении рационами с высоким содержанием зерновых, содер- жащих силикаты. Эмпирически рекомендуется сменить корм на другой — с высококачествен- ным протеином и, если это возможно, пониженным содержанием непитательных раститель- ных компонентов (Osborne et al, 1999a). Как и при всех остальных типах мочекаменной болезни, повышенное потребление воды спо- собствует снижению конечной концентрации в моче субстанций, образующих уролиты. Сложные по составу уролиты С теоретической точки зрения, в случаях сложных по составу уролитов лечение должно быть направлено на растворение разных слоев камней, начиная с наружного. На практике для уда- ления сложных по составу уролитов пользуются как хирургическим, так и нехирургическими методами. После избавления пациента от камней придерживаются стратегии профилактики рецидивов кристаллизации неорганического вещества, из которого состоит ядро уролита, по- скольку отложение на ядре остальных слоев является вторичным (Osborne et al, 1999c). Заключение Модификация рациона является важной составляющей лечения и профилактики струвитного уролитиаза. Рацион оказывает влияние на насыщение мочи струвитами — он определяет ее pH, объем и концентрацию неорганических веществ. Наиболее существенным фактором кон- троля насыщения мочи струвитами является ее рН. Поэтому снижение рН мочи посредством модификации рациона представляется наиболее реальным способом предотвращения пере- насыщения мочи струвитом. Ограничение потребления собаками кристаллоидов также бывает полезным, хотя у разных собак это может вести к различным по степени выраженности изменениям концентрации в моче магния и фосфатов; такой подход менее эффективен в плане предотвращения перена- сыщения мочи струвитом, чем изменение ее рН. Цель диетотерапии при уролитиазе, сопро- вождающемся образованием камней из оксалата кальция, состоит в недопущении высокой концентрации оксалата кальция в моче. В идеале моча должна быть ненасыщенной, посколь- ку возобновление процесса кристаллизации оксалата кальция в таких условиях становится невозможным; однако добиться этого бывает сложно. В нижнем участке метастабильной зо- ны перенасыщения гомогенной кристаллизации не происходит, как впрочем, маловероятна и гетерогенная кристаллизация. Поэтому она представляет собой ту достижимую цель, к ко- торой следует стремиться для снижения риска рецидива мочекаменной болезни у пациентов. Увеличение объема мочи ведет к снижению ее насыщения кристаллоидами, так как уменьша- ется их концентрация. Кроме того, увеличение объема мочи может влиять на время прохож- дения кристаллов по мочевыводящим путям, что снижает вероятность роста кристаллов. 306

Мочекаменная болезнь: Вопросы и ответывопросы, которые задают наиболее частоВОПРОС ОТВЕТУ собаки, имевшей симптомы 1. Провести бактериологическое исследование мочи для исключения ИМП. Первичные ИМП мо-цистита, при гут способствовать образованию струвитных уролитов. Мочевые камни других типов могут по-рентгенографическом являться как следствие вторичных ИМП, и на их фоне образуется струвитное ядро, на котороеисследовании обнаружили осаждаются другие неорганические соединения. Устранение ИМП в обоих случаях служит эф-камень в мочевом пузыре. фективным способом лечения мочекаменной болезни.Что делать дальше? 2. Определите тип находящихся в моче кристаллов, что даст основания для предположения о типе мочекаменной болезни. 3. Если уролит спонтанно выйдет при мочеиспускании или будет извлечен аспирированием че- рез мочевой катетер, промыванием мочевыводящих путей под давлением или хирургическим пу- тем, то необходимо определить его тип, чтобы назначить специфическое лечение. Примечание. Уратные и цистиновые уролиты обычно рентгенопрозрачны, и для их обнаружения требуется позитивная контрастная рентгенография или УЗИ. И если при рентгенографическом исследовании в мочевыводящих путях обнаружены уролиты, то маловероятно, что они образова- ны уратом или цистином.Как лечить почечные камни? Нефролиты обычно удаляют хирургическим путем, хотя возможно и нехирургическое лечение, если они образованы струвитом. В некоторых случаях может понадобиться литотрипсия. При отсутствии ИМП или закупорки мочевыводящих путей можно не предпринимать попыток из- бавления от нефролитов.Как лучше лечить собаку, у Прежде всего, определите состав уролитов. Уролиты из оксалата и фосфата кальция или сили-которой обнаружили камни в ката не удается растворить — их следует удалить хирургическим путем, а затем предпринять ме-почках и мочевом пузыре? ры, профилактирующие рецидив мочекаменной болезни. Дополнительное лечение проводят в случаях ИМП, плохо поддающихся диетотерапии типах мочекаменной болезни, когда отмеча- ют постепенный рост камней. Струвитный уролитиаз обычно поддается нехирургическому лечению, которое включает комбина- Уролитиаз цию диетотерапии, обеспечивающей растворение уролитов, и антимикробной терапии. Готовые ле-Что нужно делать собаке при чебные корма, предназначенные для растворения камней, закисляют мочу и снижают концентра-струвитном уролитиазе? цию в ней мочевины, фосфора и магния. Их следует давать собаке на протяжении, по меньшей ме- ре, одного месяца после удаления или растворения струвитных уролитов, так как после лечения в мочевыводящих путях могут оставаться мелкие камни, не выявляемые рентгенографией. Затем со- бак можно перевести на обычный рацион. Дачу лечебных кормов можно (но не обязательно) соче- тать с применением закисляющих мочу средств, таких как хлорид аммония. При мочекаменной бо- лезни, осложненной ИМП, эффективно применение антимикробных препаратов.Каким должен быть рацион Уролитиаз, сопровождающийся образованием камней из оксалата кальция, часто рецидивирует,собаки после хирургического поэтому при этой форме мочекаменной болезни важна профилактика. Прежде всего, установитеудаления у нее уролита, наличие и устраните первичное заболевание, послужившее причиной развития мочекаменной бо-состоящего из оксалата кальция? лезни, например, гиперпаратиреоидизм и гиперадренокортицизм. Изменив рацион, сводят к ми- нимуму воздействие факторов риска образования уролитов. Собаке дают влажный рацион или спе- циальный сухой корм с повышенным содержанием натрия для усиления диуреза. Избегают приме- нять лекарственные средства, усиливающие кальциурию, например, фуросемид и закислители мо- чи. Рацион должен содержать необходимое количество протеина, кальция и фосфора.Как лечить собаку породы У далматина наиболее вероятна аммонийно-уратная форма мочекаменной болезни. Предвари-далматин, у которой тельный диагноз ставят на основании обнаружения кристаллов урата в моче. В качестве перво-предполагается наличие го средства лечения используют рацион с низким содержанием пуринов (например, овощи, яй-аммонийно-уратной формы ца и молочные продукты), чтобы сделать мочу менее концентрированной и добиться ее щелоч-мочекаменной болезни? ной реакции. Как и при других типах мочекаменной болезни, применение влажных кормов или добавление воды к корму помогает увеличить объем мочи. Лечение аллопуринолом способст- вует снижению экскреции урата в мочу. 307

Литература ЛитератураУролитиаз Allen TA, Kruger JM. Feline lower urinary tract Cannizzo KL, McLoughlin MA, Chew DJ et al - Henthorn PS, Liu J, Gidalevich T et al - Canine disease - In: Hand MS, Thatcher CD, Remillard RL Uroendoscopy. Evaluation of the lower urinary tract. cystinuria: polymorphism in the canine SLC3A1 (eds). Small animal clinical nutrition. Walsworth, Vet Clin North Am Small Anim Pract 2001; 31: gene and identification of a nonsense mutation in Missouri, 2000: 689-723. 789-807. cystinuric Newfoundland dogs. Hum Genet 2000; 107: 295-303. Adams LG, Senior DF -Electrohydraulic and extra- Carvalho M, Lulich JP, Osborne CA et al - Role corporeal shock-wave lithotripsy. Vet Clin North Am of urinary inhibitors of crystallization in uric acid Hess RS, Kass PH, Ward CR - Association between Small Anim Pract 1999; 29: 293-302. nephrolithiasis: Dalmatian dog model. Urology hyperadrenocorticism and development of calcium- 2003; 62: 566-570. containing uroliths in dogs with urolithiasis. Aldrich J, Ling GV, Ruby AL et al - Silica-contain- J Am Vet Med Assoc 1998; 212: 1889-1891. ing urinary calculi in dogs (1981-1993). J Vet Casal ML, Giger U, Bovee KC et al - Inheritance Intern Med. 1997; 11: 288-295. of cystinuria and renal defect in New foundlands. Hoppe A, Denneberg T, Jeppsson JO, et al - Canine J Am Vet Med Assoc 1995; 207: 1585-1589. cystinuria: an extended study on the effects of 2-mer- Baillie NC, Osborne CA, Leininger JR - captopropionylglycine on cystine urolithiasis and urinary Teratogenic effects of acetohydroxamic acid in Case LC, Ling GV, Franti CE et al - Cystine-con- cystine excretion. Br Vet J. 1993;149(3):235-51 clinically normal beagles. Am J Vet Res 1986; taining urinary calculi in dogs: 102 cases (1981- 47:2604-2611. 1989). J Am Vet Med Assoc. 1992; 201: 129-133. Hoppe A, Denneberg T - Cystinuria in the dog: clinical studies during 14 years of medical treatment. Bartges JW, Osborne CA, Felice LJ et al - Case LC, Ling GV, Ruby AL et al - Urolithiasis in J Vet Intern Med 2001;15(4):361-7. Prevalence of cystine and urate uroliths in English Dalmatians: 275 cases. J Am Vet Med Assoc 1993; bulldogs and urate uroliths in Dalmatian dogs. J Am 203: 96-100. Houston DM, Moore AEP, Favrin et al - Canine Vet Med Assoc 1994; 204: 1914-1918. urolithiasis : a look at over 16000 urolith submis- Curhan GC, Willett WC, Rimm EB et al - A sions to the Canadian Veterinary Urolith Centre Bartges JW, Osborne CA, Lulich JP et al - Canine prospective study of dietary calcium and other nutri- from February 1998 to April 2003. Can Vet J urate urolithiasis. Vet Clin North Am 1999; 29: ents and the risk of symptomatic kidney stones. 2004; 45: 225-230. 161-191. N Engl J Med 1993; 328: 833-838. Kirk CA - Dietary Salt and FLUTD: Risk or Biourge V, Devois C, Morice G et al - Increased Curhan GC, Willett WC, Speizer FE et al - Benefit? Proceedings of the 20th American College dietary NaCl significantly increases urine volume but Comparison of dietary calcium with supplemental of Veterianary Internal Medicine Forum. Dallas, does not increase urinary calcium oxalate supersatu- calcium and other nutrients as factors affecting the Texas, 2002: 553-555. ration in healthy cats. Proceedings of the 19th risk for kidney stones in women. Ann Intern Med American Congress of Veterinary Internal Medicine, 1997; 126:497-504. Klausner JS, O’Leary TP, Osborne CA - Calcium Denver, Colorado, 2001: 866. urolithiasis in two dogs with parathyroid adenomas. Davidson EB, Ritchey JW, Higbee R et al - Laser J Am Vet Med Assoc 1987; 191: 1423-1426. Biourge V, Iben C, Wagner E et al - Does increasing lithotripsy for treatment of canine uroliths. Vet Surg. dietary NaCl affect blood pressure in adult healthy 2004; 33: 56-61. Krawiec DR, Osborne CA, Leininger JR - Effect of dogs. Proceedings of the 12th Congress of the acetohydroxamic acid on the dissolution of canine European College of Veterinary Internal Medicine, Devois C, Biourge V, Morice G et al - Influence of uroliths. Am J Vet Res 1984; 45: 1276-1284. Munich, 2002: 153. various amounts of dietary NaCl on urinary Na, Ca, and oxalate concentrations and excretions in Kruger JM, Osborne CA - Etiopathogenesis of uric Borghi L, Meschi T, Amato F et al - Urine volume: adult cats. Proceed 10th Congress Eur Soc Vet Int acid and ammonium urate uroliths in non-Dalmatian stone risk factor and preventive measure. Nephron Med, Neuchâtel, Switzerlands 2000: 85. dogs. Vet Clin North Am 1986: 16: 87-126. 1999; 81(suppl): 31-37. Franti CE, Ling GV, Ruby AL et al - Urolithiasis in Kruger JM, Osborne CA, Lulich JP - Calcium phos- Block G, Adams LG, Widmer WR et al - Use of dogs. V: regional comparisons of breed, age, sex, phate urolithiasis: etiopathogenesis, diagnosis and extracorporeal shock wave lithotripsy for treatment of anatomic location, and mineral type of calculus. management. Vet Clin N Am 1999; 29: 141-159. nephrolithiasis and ureterolithiasis in five dogs. Am J Vet Res 1999; 60: 29-42. J Am Vet Med Assoc 1996; 208: 531-536. Lekcharoensuk C, Osborne CA, Lulich JP et al - Greco DS, Lees GE, Dzendzel G et al - Effects of Associations between dry dietary factors and canine Bijster S, Nickel RF, Beynen AC - Comparison of dietary sodium intake on blood pressure measure- calcium oxalate uroliths. Am J Vet Res 2002a; 63: the efficacy of two anti-uric acid diets in Dalmatian ments in partially nephrectomized dogs. Am J Vet 330–337. dogs. Acta Vet Hung 2001; 49: 295-300. Res 1994; 55: 160-165. Lekcharoensuk C, Osborne CA, Lulich JP et al - Burankarl C, Mathur SS, Cartier LI et al - Effects Hamaide AJ, Martinez SA, Hauptman J et al - Associations between dietary factors in canned food of dietary sodium chloride (NaCl) supplementation Prospective comparison of four sampling methods and formation of calcium oxalate uroliths in dogs. on renal function and blood pressure (BP) in normal (cystocentesis, bladder mucosal swab, bladder Am J Vet Res 2002b; 63: 163-169. cats and in cats with induced renal insufficiency. mucosal biopsy, and urolith culture) to identify uri- Proceeding of the WSAVA congress, Bangkok, nary tract infection in dogs with urolithiasis. Ling GV - Urolithiasis in dogs. II: breed prevalence Thailand. 2003:749. J Am Anim Hosp Assoc 1998; 34: 423-430. and interrelations of breed, sex, age and mineral composition. Am J Vet Res 1998; 59: 630-642. 308

ЛитератураLing GV, Ruby AL, Harrold DR et al - Xanthine- Osborne CA, Jacob F, Lulich JP et al - Canine silica Sanderson SL, Gross KL, Ogburn PN et al - Effects Уролитиазcontaining urinary calculi in dogs given allopurinol. urolithiasis. Vet Clin North Am 1999a; 29: 213- of dietary fat and L-carnitine on plasma and wholeJ Am Vet Med Assoc 1991; 198: 1935-1940. 229. blood taurine concentrations and cardiac function in healthy dogs fed protein-restricted diets. Am J VetLing GV, Sorenson JL - CVT Update: Management Osborne CA, Lulich JP, Bartges JW et al - Canine Res 2001a; 62: 1616-1623.and prevention of urate urolithiasis. In: Kirk’s and feline urolithiasis: Relationship of etiopathogene-Current Veterinary Therapy XII, Bonagura JW sis to treatment and prevention. In Osborne CA, Sanderson SL, Osborne CA, Lulich JP et al -(ed). Philadelphia: WB Saunders Co, 1995: Finco DR (eds). Canine and feline nephrology and Evaluation of urinary carnitine and taurine excretion985-989. urology. Philadelphia: Lea & Febiger, 1995: 798- in 5 cystinuric dogs with carnitine and taurine 888. deficiency. J Vet Intern Med 2001b; 15: 94-100.Ling GV, Thurmond MC, Choi YK et al - Changesin proportion of canine urinary calculi composed of Osborne CA, Lulich JP, Bartges JW et al - Drug- Seaman R, Bartges JW - Struvite urolithiasis. Compcalcium oxalate or struvite in specimens analysed induced urolithiasis. Vet Clin North Am 1999b; 29: Cont Edu 2001; 23: 407-426.from 1981 to 2001. J Vet Int Med 2003; 17: 251-266.817-823. Sorenson JL, Ling GV - Metabolic and genetic Osborne CA, Lulich JP, Polzin DJ et al - Analysis of aspects of urate urolithiasis in Dalmatians.Luckschander N, Iben C, Hosgood G et al - Dietary 77,000 canine uroliths. Vet Clin North Am 1999c; J Am Vet Med Assoc. 1993; 203(6): 856-62.NaCl does not affect blood pressure in healthy cats. 29: 17-38.J Vet Intern Med 2004; 18(4): 463-7. Stevenson AE - The incidence of urolithiasis in cats Osborne CA, Lulich JP, Polzin DJ et al - Medical and dogs and the influence of diet in formation andLulich JP, Osborne CA - Canine calcium oxalate dissolution and prevention of canine struvite prevention of recurrence. Thesis, Institute ofuroliths. In: Kirk’s Current Veterinary Therapy XII, urolithiasis. Vet Clin North Am Small Anim Pract Urology and Nephrology, University CollegeBonagura JW (ed). Philadelphia: WB Saunders Co, 1999d; 29: 17-38. London, 2002.1995: 992-996. Osborne CA, Lulich JP, Polzin DJ - Canine retro- Stevenson AE, Markwell PJ - Comparison of urineLulich JP, Osborne CA, Bartges JW et al - Canine grade urohydropropulsion. Lessons from 25 years of composition of healthy Labrador Retrievers andlower urinary tract disorders. In Ettinger SJ, experience. Vet Clin North Am Small Anim Pract Miniature Schnauzers. Am J Vet Res 2001;Feldman EC, (eds). Textbook of Veterinary Internal 1999e; 29: 267-281. 62: 1782-1786.Medicine Diseases of the Dog and Cat. 5th edition.Philadelphia: WB Saunders Co, 2000: 1747-1781. Osborne CA, Lulich JP, Ulrich LK et al - Adverse Stevenson AE, Hynds WK, Markwell PJ - The effects of drugs on formation of canine and feline relative effects of supplemental dietary calcium andLulich JP, Osborne CA, Thumchai R et al - crystalluria and uroliths. In: Kirk’s Current oxalate on urine composition and calcium oxalate rel-Management of canine calcium oxalate urolith Veterinary Therapy XIII, Bonagura JW (ed). ative supersaturation in healthy adult dogs.recurrence. Comp Cont Educ Pract Vet 1998; Philadelphia: WB Saunders Co, 1999f: 846-848. Res Vet Sci 2003a; 75: 33-41.20: 178-189. Osborne CA, Sanderson SL, Lulich JP et al - Stevenson AE, Hynds WK, Markwell PJ - Effect ofLulich JP, Osborne CA, Thumchai R et al - Canine cystine urolithiasis. Vet Clin North Am dietary moisture and sodium content on urine composi-Epidemiology of calcium oxalate urolithiasis - Small Anim Pract 1999g; 29: 193-211. tion and calcium oxalate relative supersaturation inidentifying risk factors. Vet Clin North Am 1999; healthy miniature Schnauzers and Labrador retrievers.29: 113-122. Rinkardt NE, Houston DM - Dissolution of infec- Res Vet Sci 2003b; 74: 145-151. tion-induced struvite bladder stones using a non-Lulich JP, Osborne CA, Lekcharoensuk C et al - calculolytic diet and antibiotic therapy. Can Vet J Stevenson AE, Robertson WG, Markwell P - RiskEffects of hydrochlorothiazide and diet in dogs with 2004; 45: 838-840. factor analysis and relative supersaturation as toolscalcium oxalate urolithiasis. J Am Vet Med Assoc for identifying calcium oxalate stone-forming dogs.2001; 218: 1583-1586. Robertson WG, Jones JS, Heaton MA et al - J Sm Anim Pract 2003c; 44: 491-496. Predicting the crystallisation potential of urine fromLulich JP, Osborne CA, Sanderson SL - Effects of cats and dogs with respect to calcium oxalate and Stevenson AE, Wrigglesworth DJ, Smith BH et al -dietary supplementation with sodium chloride on magnesium ammonium phosphate (struvite). J Nutr Effects of dietary potassium citrate supplementationurinary relative supersaturation with calcium oxalate 2002; 132: 1637S-1641S. on urine pH and urinary relative supersaturation ofin healthy dogs. Am J Vet Res 2005; 66: 319-324. calcium oxalate and struvite in dogs. Am J Vet Res Robertson WG - Urinary tract calculi. In: Nordin 2000; 61: 430-435.Mishina M, Watanabe T, Fujii K et al - Medical BEC, Need AG, Morris HA (eds). Metabolic bonedissolution of struvite nephrolithiasis using amino acid and stone disease. New York: Churchill Livingstone, Stevenson AE, Blackburn JM, Markwell PJ et al -preparation in dogs. J Vet Med Sci 2000; 62: 889- 1993: 249-311. Nutrient intake and urine composition in calcium892. oxalate stone- forming dogs: comparison with Ross SJ, Osborne CA, Lulich JP et al - Canine and healthy dogs and impact of dietary modification.Osborne, CA, Bartges JW, Lulich JP et al - Canine feline nephrolithiasis. Epidemiology, detection, and Vet Ther 2004; 5 (3): 218-231.urolithiasis. In Hand MS, Thatcher CD, Remillard management. Vet Clin North Am Small Anim PractRL (eds). Small animal clinical nutrition. Missouri: 1999; 29: 231-250.Walsworth Publishing, 2000: 605-688. 309

Рационы, приготовленные в домашних условиях ПРИМЕРЫ РАЦИОНОВ В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХ: Пример 1 Состав (общая масса 1000 г) Отварное мясо цыпленка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .300 г Яйца, сваренные вкрутую . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 г Отварной рис . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .560 г Пшеничные отруби . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 г Пивные дрожжи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10 г Рапсовое масло . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 г Рекомендуется применение сбалансированных витаминно-минеральных добавок. АНАЛИЗ РЕКОМЕНДУЕМЫЕ НОРМЫ КОРМЛЕНИЯ Рацион, приготовленный таким образом, Энергетический уровень (обменная энергия) 2040 ккал/1000 г содержит 38% сухого вещества и 62% воды готового корма (5310 ккал/1000 г сухого вещества) % сухого вещества г/1000 ккал Масса тела Суточная Масса тела собаки Суточная собаки (кг) норма (г)** (кг) норма (г)** Белки 22 41 2 110 45 1110Уролитиаз Жиры 31 59 4 180 50 1200 Усвояемые углеводы 44 82 6 240 55 1290 Клетчатка 48 10 360 60 1370 15 490 65 1460 20 600 70 1540 Основные положения 25 710 75 1620 — Снижение pH необходимо для эффективного 30 820 80 1700 лечения струвитной мочекаменной болезни, так как это ограничивает доступность ионов фосфора. 35 920 85 1780 Кроме того, кислая моча непригодна для роста бактерий 40 1010 90 1860 — Понижение содержания магния в корме ограничивает потребление собакой предшественников струвита (аммонийного фосфата магния) — Повышение содержания воды: влажный корм служит естественным разбавителем мочи *Нормы кормления разработаны с учетом массы тела здорового животного. При ожирении рацион составляют в соответствии с оптимальной, а не реальной массой тела собаки. **Суточный рацион питания рекомендуется разделить на 2—3 порции для поддержания нормального пищеварения. 310

ДЛЯ ПРИГОТОВЛЕНИЯ Рационы, приготовленные в домашних условияхЛЕЧЕНИЕ УРОЛИТИАЗА Пример 2 Состав (общая масса 1000 г) Телятина (лопатка) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .400 г Говядина (фарш с 5% жира) . . . . . . . . . . . . . . . . . .100 г Отварной рис . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .400 г Пшеничные отруби . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50 г Томаты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25 г Рапсовое масло . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25 г Рекомендуется применение сбалансированных витаминно-минеральных добавок.РЕКОМЕНДУЕМЫЕ НОРМЫ КОРМЛЕНИЯ АНАЛИЗЭнергетический уровень (обменная энергия) 1335 ккал/1000 г Рацион, приготовленный таким образом, готового корма (4230 ккал/1000 г сухого вещества) содержит 38% сухого вещества и 62% водыМасса тела Суточная Масса тела собаки Суточная % сухого вещества г/1000 ккалсобаки (кг) норма (г)** (кг) норма (г)** Белки 39 92 2 110 45 1110 Уролитиаз Жиры 13 314 180 50 1200 Усвояемые углеводы 40 946 240 55 1290 Клетчатка 8 1910 360 60 137015 490 65 146020 600 70 154025 710 75 1620 Противопоказания30 820 80 1700 Беременность Лактация35 920 85 1780 Рост40 1010 90 1860 Хроническое заболевание почек Метаболический ацидоз Рационы для приготовления в домашних условиях предоставлены профессором Патриком Нгуеном (факультет биологии и патологии, кафедра кормления и эндокринологии Национальной ветеринарной школы в Нанте, Франция) 311

Royal Canin: полезная информацияУролитиаз Собаки мелких пород (ши-тцу, йоркширский терьер, миниатюрный шнауцер, пекинес) подвергаются © Psaila/Lanceau наибольшему риску развития мочекаменной болезни. Основные положения, которые необходимо запомнить Роль питания в лечении и профилактике мочекаменной болезни у собакСтимулирование том и, соответственно, профилактики дан- Белкипотребления воды ного типа мочекаменной болезни. Стру-и диуреза витные уролиты хорошо растворяются в Ограничивать содержание протеина в кислой среде, и потому закисление мочи рационе рекомендуют при лечении урат-При всех типах мочекаменной болезни по- способствует растворению этих камней. ной и цистиновой форм мочекаменнойвышение потребления собакой воды спо- болезни. В частности, собаки, предрас-собствует образованию менее концентри- Уролиты из оксалата кальция также положенные к образованию уратныхрованной мочи, что служит важнейшим чувствительны к рH мочи. Защелачива- уролитов (далматин, английский буль-условием предотвращения дальнейшего ние мочи косвенно ограничивает накоп- дог) нуждаются в рационе, который со-формирования уролитов. В разведенной ление в ней предшественников уролитов держит как можно меньше пуринов, номоче концентрация неорганических со- данного типа посредством ограничения при этом совершенно не обязательноединений, из которых образуются камни, экскретирования кальция и усиления снижать в нем количество протеина. Длянедостаточно высока, чтобы происходила экскретирования цитрата, который обра- достижения этих двух целей при состав-их кристаллизация. Известны три основ- зует растворимую соль с кальцием. Но лении рациона используются источникиных способа увеличения потребления со- такие изменения мочи повышают риск белка, бедные пурином.баками воды: потребление влажного кор- образования струвитов. Предпочтитель-ма, размачивание сухого корма и неболь- нее комбинировать усиление диуреза с Ограничение содержания белка в кормешое повышение содержания натрия в ра- поддержанием умеренно щелочной ре- помогает при лечении цистиновой фор-ционе. Повышение концентрации натрия акции мочи (pH 6—6,5) для предотвра- мы мочекаменной болезни. При даннойв корме до 3,2 г /1000 ккал не оказывает щения образования как оксалатных, так патологии в рацион с низким содержа-негативного влияния на кровяное давле- и струвитных камней. нием белка собакам добавляют таурин иние и у здоровых собак и животных с пато- L-карнитин, чтобы предотвратить рисклогией почек средней тяжести. При цистиновом и уратном типах дилятационной кардиомиопатии. мочекаменной болезни, наоборот, не-pH мочи обходимо достичь более высокого зна- чения pH мочи (около 7), чтобы повы-Закисление мочи является лучшим мето- сить растворимость уролитов. Однако вдом понижения насыщения мочи струви- щелочной моче возрастает риск вторич- ного образования уролитов, образо- ванных фосфатом кальция.312

Royal Canin: полезная информация НАТРИЙВ организме ионы натрия занимают трию отводится важная роль в прояв- Какое содержание натриятретье место (после ионов кальция и ка- лении голода и мочеиспускания. имеется в разных солях?лия). На их долю приходится около0,13% массы тела млекопитающих. — Участвует в поддержании кислотно- — Хлорид натрия (NaCl) содержит 39%Внеклеточный натрий обнаруживают в щелочного равновесия. натрия.скелете (43% общего натрия), интер-стициальной ткани (29%) и плазме — Принимает участие в проведении нер- Следовательно, 1% натрия в кормекрови (12%). Остальной натрий лока- вных импульсов. соответствует приблизительно 1/0,39 =лизуется в клетках. 2,5% NaCl. Уровень потребления натрия с кормомНатрий принимает участие в выполне- очень важен. Экскреция натрия, которая — Карбонат натрия содержит 37% натрия.нии ряда важных функций клеток: происходит в почках и кишечнике, под- держивает его концентрацию в организ- — Бикарбонат натрия содержит 27% натрия.— Поддерживает баланс осмотического ме на постоянном уровне. У собак незна- давления между клеткой и окружаю- чительное потоотделение, поэтому они щей средой, регулируя, таким обра- не подвергаются риску чрезмерной поте- зом, объем тканевой жидкости; в этой ри натрия. функции регуляции баланса воды на- Уролитиаз © Éric Berchotteau 313

Royal Canin: полезная информация 1 • Влияет ли на кровяное давление высокое содержание соли в рационе? Увеличение содержания натрия в корме Восемь здоровых сук породы бигль в — рацион, обогащенный NaCl, содер- стимулирует у собак диурез и снижает на- возрасте от 2 до 4 лет разделили на две жал 0,96% Na и 2,40% Cl (от сухого сыщение мочи оксалатом кальция. Взаи- группы, которым давали в течение двух вещества). мосвязь содержания соли в пище людей недель один и тот же сухой корм, снижа- с гипертонией является предметом ин- ющий рН мочи. Единственное отличие Обеим группам собак давали каждый из тенсивных дебатов, которые возникают и между двумя диетами состояло в содер- упомянутых рационов по очереди, с пе- относительно роли этого фактора в пита- жании NaCl: рерывом в одну неделю, в течение кото- нии собак. Специалисты Венского уни- рой они получали стандартный поддер- верситета и компании Royal Canin совме- — контрольный рацион содержал 0,38% живающий рацион. стно занимаются изучением данной про- Na и 1,40% Cl; блемы (Biourge et al., 2002). Результаты Контрольный рацион Обогащенный NaCl рацион (0,38% Na; 1,40% Cl) (0,96% Na; 2,40% Cl) Масса тела Потребление корма было ограничено 256 ± 31 г/день. В течение опыта масса тела собак оставалась стабильной (11,4 + 0,9 кг). Объем мочи (мл/кг массы тела/день) 22,8 ± 3,4 37 ± 3,1Уролитиаз Среднее давление крови 152 ± 9 158 ± 10 (мм рт. ст.) Результаты этого исследования на- ренного повышения содержания на- ледние рекомендации NRC свидетельст- глядно демонстрируют, что умеренное трия в рационе (до 3,2 г Na/1000 ккал) вуют о том, что содержание в сухом кор- обогащение рациона NaCl увеличива- на давление у собак и кошек, которые ме, имеющем калорийность 4000 ккал, ет объем мочи (p<0,001), но не изме- были здоровы или имели нетяжелые 3,75 г натрия/1000 ккал не оказывает няет артериальное давление у здоро- заболевания почек (Burankarl et al, 2003; вредного воздействия на здоровье со- вых собак по сравнению со стандарт- Greco et al, 1994; Kirk 2002; Luckschander et al, бак. Это эквивалентно 1,5% концентра- ным поддерживающим рационом. 2002). ции натрия в корме. Кровяное давление у животных остава- лось в пределах нормы (<160 мм рт. ст.). Американской академией наук была по- ставлена задача Национальному иссле- В четырех других исследованиях также довательскому совету (NRC) разработать не удалось установить влияние уме- нормы кормления собак и кошек. Пос- Литература Biourge V, Iben C, Wagner E et al - Does Greco DS, Lees GE, Dzendel G et al - Effects Luckschander N, Iben C, Desprez G et al - Does increasing dietary NaCl affect blood pressure in of dietary sodium intake on blood pressure increasing dietary NaCl affect blood pressure in adult healthy dogs. Proceedings of the 12th Con- measurements in partially nephrectomized dogs. adult healthy cats. Proceedings of the 20th gress of the European College of Veterinary Inter- Am J Vet Res 1994; 55:160-165. American College of Veterinary Internal Medicine nal Medicine, Munich, 2002; 153. Forum, Dallas, Texas, 2002: 788. Kirk CA - Dietary Salt and Flutd Risk or Burankarl C, Mathur SS, Cartier LI et al - Benefit? Proceedings of the 20th American National Research Council of the National Effects of dietary sodium chloride (NaCl) supple- College of Veterinary Internal Medicine Forum. Academies - Nutrient requirements of dogs and mentation on renal function and blood pressure Dallas, Texas, 2002; 553-555. cats. The National academies Press, Washington (BP) in normal cats and in cats with induced DC; 2006 in press. renal insufficiency. Proceeding of the WSAVA congress, Bangkok. 2003: 749. 314

Royal Canin: полезная информация 2 • Определение относительного перенасыщения мочи собак Цель: прогноз образования кристаллов в зависимости от рН и состава мочи при потреблении специального рациона. Отдаленная цель состоит в профилактике образования уролитов у собак. Струвит (аммонийный фосфат магния) Оксалат кальция Определение pH и закисление мочидля создания оптимальных условий ее храненияАнализ мочи• Ураты, креатинин: высокоточная жидкостная Относительное перенасыщение мочи хроматография Уролитиаз• Кальций, магний { Ионная• Натрий, калий хроматография• Аммоний, сульфаты• Цитраты, оксалаты, фосфаты Высокоточная жидкостная Ионная хроматография хроматография (ВТЖХ)Расчет уровня насыщения мочи с помощью программы Supersat®1. Расчет коэффициентов активности для моновалентных, двухвалентных, трехвалентных и четырехвалентных ионов.2. Определение концентрации разных растворимых комплексов, образуемых этими ионами.3. Расчет концентрации свободных ионов (O -, Ca +, PO 3-, NH +, Mg +…). 22 4 4 24. Расчет активности образования в моче разных солей, участвующих в образовании уролитов.5. Сравнение интенсивности образования и растворимости солей, определение их относительного перенасыщения мочи (индекса RSS). Оценка вероятности образования уролитов из оксалата кальция и струвита у собак, получающих корм специального назначения Зона перенасыщения Спонтанная кристаллизация Образование осадка Метастабильная зона Рост формирующихся кристаллов Растворение осадка Ненасыщенная зона Кристаллы могут растворяться 315

Сердце Болезни сердечно-сосудистой системы: коррекция посредством диеты Лиза М. Фриман, доктор ветеринарной медицины, доктор философии, дипломант ACVN Лиза Фриман окончила Каммингскую ветеринарную школу при Университете Тафтса в 1991 году, получив степень доктора ветеринарной медицины. После стажировки в учебной ветеринарной клинике при Университете штата Северная Каролина вернулась в Каммингскую ветеринарную школу на кафедру лечебного кормления. По результатам научной деятельности Лизе была присвоена степень кандидата наук (PhD) в области кормления. Сфера её научных интересов включала вопросы клеточного деления, строения тела, а также изучение терапевтического эффекта рыбьего жира при дилятационной кардиомиопатии у собак. В 1997 году Лиза Фриман стала дипломантом Американского колледжа ветеринарной диетологии (ACVN). В настоящее время она является адъюнкт-профессором и специалистом в области лечебного кормления в Каммингской ветеринарной школе, где занимается вопросами коррекции сердечных заболеваний и критических состояний посредством лечебных диет. Джон Е. Раш, доктор ветеринарной медицины, магистр наук, дипломант ACVIM и ACVECC Джон Раш получил степень доктора ветеринарной медицины и магистра в области ветеринарной физиологии, окончив в 1984 году ветеринарный факультет Университета штата Огайо. После завершения интернатуры в Ветеринарном центре Нью-Йорка он поступил на работу в Университет Висконсина (г. Мэдисон) на кафедру кардиологии и внутренних болезней мелких домашних животных. В 1988 году д-р Раш стал дипломантом Американского ветеринарного колледжа внутренних болезней (ACVIM) в области кардиологии. После получения в 1993 году диплома Американского колледжа неотложной ветеринарной помощи (ACVEC) он возглавил отделение неотложной помощи и интенсивной терапии в Каммингской ветеринарной школе, где работал вплоть до 2003 года. В настоящее время д-р Раш — профессор, заместитель заведующего кафедрой клинических наук Каммнигской ветеринарной школы при Университете Тафтса. Научные достижения последних лет значительно расширили наши представления о заболеваниях сердца у собак, включая застойную сердечную недостаточность (ЗСН). Более того, современные кардиотропные лекарственные препараты и последние открытия в области фармакологии позволили углубить наше понимание механизмов воздействия различных кормовых компонентов на живой организм. Сердечно-сосудистые заболевания у собак продолжают возглавлять список самых распространённых угрожающих жизни расстройств. Большинство этих заболеваний не поддаётся лечению, а имеет тенденцию к прогрессированию, которая приводит, в конечном итоге, к некомпенсированной сердечной недостаточности или летальным сердечным аритмиям. Диетотерапия сердечно-сосудистых заболеваний у собак остаётся одним из основных методов лечения, скрывающим в себе дополнительные возможности, которые требуют проведения дальнейших научных исследований. 316

1 — Распространённость 1 — Распространённость сердечно-сосудистых заболеваний у собак сердечно-сосудистых заболеваний у собакДля сердечно-сосудистых расстройств у собак характерен комплекс клинических симптомов,кроме того, установлен ряд факторов риска. Породная предрасположенность к большинствусамых распространённых сердечно-сосудистых заболеваний приведена в таблице 1. Многиесобаки мелких и средних пород предрасположены к развитию приобретённых болезней кла-панов (хроническая болезнь клапанов, эндокардиоз), в то время как для собак крупных породхарактерно развитие дилятационной кардиомиопатии (ДКМ) и болезней перикарда.Некоторые патологии сердца имеют половую предрасположенность; например, суки чаще ро-ждаются с незаращенным боталловым протоком, а для кобелей более характерны хроническаяболезнь клапанов (ХБК), идиопатическая болезнь перикарда и инфекционный эндокардит.У собак с болезнями почек и надпочечников, как правило, развивается системная гипертен-зия, которая становится предрасполагающим фактором или непосредственной причиной за-болеваний сердца.2 — Диагностика заболеваний сердца у собак Таблица 2 — Общие Сердце клинические признакиВрождённые и приобретённые патологии сердца часто ведут к развитию сходных компен- сердечно-сосудистыхсаторных реакций при участии нейроэндокринной системы. Из-за схожести в проявлении заболеваний у собакэтих реакций на сердечном, системном, сосудисто-лёгочном и нейроэндокринном уровняхдля большинства сердечно-сосудистых заболеваний собак характерно развитие нескольких - Кашельобщих клинических симптомов. - Затруднённый приём корма - Одышка или затруднённое дыхание Клинические признаки - Беспокойный сон - Потеря сознания или обморокК характерным клиническим признакам относится кашель, одышка и обморок (таблица 2). - Снижение массы телаК тому моменту, когда владелец впервые сталкивается с некоторыми из этих симптомов, бо- - Вздутие животалезнь уже обретает тяжёлую форму. Поэтому животных следует подвергать регулярному ве- - Слабостьтеринарному осмотру, который позволяет выявлять патологии на ранней стадии ещё до про- - Непереносимость физических нагрузокявления первых клинических признаков. - Отставание в росте (при врождённыхБольшинство врождённых болезней сердечно-сосудистой системы сопровождается громким патологиях сердца)шумом в сердце. Самое распространённое заболевание у собак, ХБК, проявляется в виде ха-рактерного кардиального шума, который можно без труда определить ещё до развития явныхклинических симптомов. Отклонения, чаще всего встречающиеся при первичном обследова-нии собак с заболеваниями сердца, приведены в таблице 3.Таблица 3 — Клинические признаки по результатам первичного обследования собак с сердечно-сосудистыми заболеваниямиСердечный шум ДиспноэРитм галопа Лёгочная крепитацияСердечная аритмия АсцитТахикардия Абдоминальная органомегалияБрадикардия ЦианозПарадоксальный пульс Бледность слизистых оболочекСлабый артериальный пульс Увеличение времени капиллярного наполнения (> 2 сек.)Переполнение ярёмной вены 317

2 — Диагностика заболеваний сердца у собак Таблица 1 — Породная предрасположенность к различным сердечно-сосудистым заболеваниям (по материалам Buchanan, 1992; Kittleson, 1998; Sisson, 2002; и базы данных Каммингской ветеринарной школы при Университете Тафтса) Порода Предрасположенность к сердечно- Порода Предрасположенность к сердечно- Акита-ину сосудистым заболеваниям сосудистым заболеваниям Заболевания перикарда Колли НБП Английская гончая (уиппет) ХБК Лабрадор ДТК, СЛА, НБП, ДКМ, суправентрикулярная тахикардия, заболевания перикарда Английский бульдог СЛА, СУА, ДМЖП, ДМК, тетрада Фалло Мальтийская болонка НБП, ХБК Английский спрингер-спаниель ДМЖП, НБП, асистолия предсердий Мастиф СЛА, ДМК Бассет-хаунд СЛА Миниатюрный шнауцер СЛА, ХБК, синдром дисфункции синусового узла Бишон-фризе НБП, ХБК Немецкая овчарка НБП, СУА, ДТК, ДМК, НПДА, ювенильная внутрижелудочковая аритмия, заболевания перикарда, ДКМ, БЭ Бигль СЛА, ХБК Немецкий вольфшпиц НБП, тетрада Фалло, ДМК Бобтейл ДКМ, асистолия предсердий Немецкий дог ДМК, СУА, ДТК, ППДА, ДКМ Бойкин-спаниель СЛА Немецкий короткошерстный пойнтер СУА, ГКМ, заболевания перикарда, БЭ Боксёр СЛА, СУА, ООС, ДМПП, БЭ кардиомиопатия Бостон-терьер боксёров, вегетососудистая синкопа Ньюфаундленд СУА, СЛА, ДКМ Бультерьер ХБК, ООС Веймарская легавая ДМК, приобретённый фиброз митрального Папильон ХБК Вельш-корги-пемброк и аортального клапанов Вест-хайленд-уайт-терьер ДТК, диафрагмальная грыжа Померанский шпиц SSA, CMD, EB Голден-ретривер НБП Португальская водяная собака Ювенильная кардиомиопатия Далматин СЛА, ДМЖП, синдром дисфункции Ротвейлер СУА, ДКМ, БЭ Доберман-пинчер синусового узла, ХБКСердце Ирландский волкодав СУА, ДМК, ДТК, ДКМ, заболевания Самоедская лайка СЛА, СУА, ДМПП, ДМЖП Ирландский сеттер перикарда, БЭ Йоркширский терьер ДКМ Сенбернар ДКМ Кавалер-кинг-чарльз-спаниель Карликовый и средний пудели ДМПП, ДКМ Такса ХБК Карликовый пинчер Терьеры СЛА, ХБК Керри-блю-терьер ДКМ, фибрилляция предсердий Фокстерьер СЛА, ХБК Кокер-спаниель Чихуахуа СЛА, НБП, ХБК ППДА, НБП Чау-чау СЛА, ПТС, ДМЖП Шелти НБП ХБК, НБП Шотландский дирхаунд ДКМ Шотландский терьер СЛА ХБК Эрдельтерьер СЛА ХБК, НБП ХБК НБП НБП, ХБК, СЛА, ДКМ, синдром дисфункции синусового узла Сокращения: ДМПП — дефект межпредсердной перегородки, БЭ — бактериальный эндокардит, ПТС — правое трёхпредсердное сердце, ХБК — хроническая болезнь клапанов, ДКМ — дилятационная кардиомиопатия, ООС — опухоль основания сердца, ГКМ — гипертрофическая кардиомиопатия, ДМК — дисплазия митрального клапана, НБП — незаращенный боталлов проток, ППДА — персистентная правая дуга аорты, СЛА — стеноз лёгочной артерии, СУА — стеноз устья аорты, ДТК — дисплазия трёхстворчатого клапана, ДМЖП — дефект межжелудочковой перегородки. 318

Диагностические исследования © BussadoriДля дифференциальной диагностики сердечно-сосудистых за- 2 — Диагностика заболеваний сердца у собакболеваний (ССЗ) используется целый ряд методов. Они позволя- Рисунок 1 — Результаты эхокардиографииют установить степень тяжести патологии и назначить адекват- при дилятационной кардиомиопатии у боксераные лечебные мероприятия.Электрокардиография показана для собак с аритмиями, выяв- LV LAленными при аускультации, а также при дефиците пульса бед-ренной артерии, брадикардии, тахикардии, при наличии в анам-незе эпизодов обморока, сердечных приступов или коллапса.Рентгенография грудной клетки позволяет диагностировать за- Дилятация левого предсердия (LA) и левого желудочка (LV) устойную сердечную недостаточность (ЗСН), определить сте- боксера. Парастернальное сечение по длинной оси.пень расширения сердца, величину лёгочных сосудов и каудаль-ной полой вены. Рентгенография грудной полости является са-мым надёжным методом исключения бронхолёгочных заболе-ваний, которые могут быть причиной появления схожих сим-птомов. В диагностике абсолютного большинства сердечно-со-судистых заболеваний ключевую роль играет ультразвуковое ис-следование. Эхокардиография даёт возможность визуализиро-вать увеличение камер сердца, определить их точные размеры,оценить толщину стенок, состояние клапанов, а также сократи-тельную способность миокарда (рисунок 1).У собак с врождёнными заболеваниями метод эхокардиографии Дилятационная кардиомиопатияприменяется для определения типа дефекта, его доброкачествен- может быть связана с дефицитомности; на основании полученной информации можно дать дос- таурина у таких пород, кактоверный прогноз и рекомендации относительно методов лече- голден-ретривер, ньюфаундленд иния. Таким образом, эхокардиография является главным методом кокер-спаниель.дифференциальной диагностики болезней сердца у собак. © Hermeline СердцеВ диагностике сердечных патологий применяются и дополни-тельные методы исследований. © Hermeline © Bouveron— В эндемичных зонах по дирофиляриозу (Dirofilaria immitis) проводят серологическое тестирование с соответствующим антигеном.— Результаты общего и биохимического исследования крови помогают выявить сопутствующие заболевания и определить значение базисных показателей перед началом терапии. Из- менения в содержании азота мочевины, креатинина, а также сывороточных электролитов — натрия, калия, хлоридов и магния могут определить необходимость в дополнительном медикаментозном вмешательстве. Эти показатели также учи- тываются при выборе или коррекции лечебных диет.— Уровень таурина в плазме крови может быть очень информа- тивным показателем у собак со сниженной систолической функцией миокарда, выявленной с помощью эхокардиогра- фии, особенно у собак некоторых пород (например, кокер- спаниель, голден-ретривер, ньюфаундленд), а также у живот- ных при определённом типе кормления (см. ниже).— Измерение системного кровяного давления важно для исклю- чения системной гипертензии как одного из факторов развития сердечно-сосудистой па- тологии. Более того, в случаях развития гипертензии после начала фармакологической те- рапии необходимы базовые результаты измерения с целью их сравнения.— При наличии специальных показаний проводятся дополнительные методы исследования сердца, такие как холтеровское мониторирование, событийное мониторирование, компь- ютерная томография, фонокардиография и катетеризация сердца. 319

3 — Лечение сердечно-сосудистых заболеваний 3 — Лечение сердечно-сосудистых заболеваний С подробным описанием существующих методов лечения всех известных заболеваний серд- ца у собак можно ознакомиться в специализированных руководствах (Kittleson & Kienle, 1998, Fox et al, 1999, Kittleson, 2000, Sisson et al, 2000a, Ware & Keene, 2000). Лекарственные препараты, которые наиболее часто применяются при сердечно-сосудистых заболеваниях, включают фу- росемид, блокаторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), дигоксин, позитивные инотропные препараты, бета-блокаторы, антиаритмические препараты и дополнительные диуретические средства, такие как тиазид и блокаторы альдостероновых рецепторов (спиро- нолактон). Применение тех или иных медикаментов у конкретного пациента часто отража- ется на выборе подходящей диеты (см. ниже). В целом, организация диетического кормления собак с заболеваниями сердца зависит в боль- шей степени от симптомов и стадии сердечной недостаточности, нежели от самой патоло- гии. Поэтому кормление собаки с ЗСН вследствие дефекта межжелудочковой перегородки и собаки с ЗСН вследствие бактериального эндокардита будет схожим, в отличие от собак с ЗСН и с ХБК. В процессе выбора подходящей диеты для больной собаки врач должен принимать во внимание клинические признаки и результаты лабораторных исследований. Другой важ- ный фактор, который должен быть учтён, — это стадия заболевания. При острой ЗСН основ- ная цель заключается в подборе необходимых доз медикаментов для стабилизации состоя- ния. При отёке лёгких и плевральном выпоте единственным предписываемым изменением в диете является ограничение в скармливании готовых рационов или продуктов с высоким со- держанием натрия. После стабилизации состояния собаку постепенно переводят на новую диету. Существует риск, что смена рациона в период обострения заболевания или начала ме- дикаментозной терапии вызовет у животного отказ от корма. Отсутствие положительной динамики при применении медикаментозной и диетической те- рапии может быть результатом прогрессирующего заболевания, лекарственных побочных эффектов и неправильно поставленного диагноза. Самые распространённые ошибки, допус- каемые при лечении сердечно-сосудистых заболеваний у собак, приведены в таблице 4.Сердце Таблица 4 — Самые распространённые ошибки, допускаемые при лечении сердечно-сосудистых заболеваний у собак У взрослых собак мелких Собаки крупных размеров Неудачи при переводе на Анорексия. размеров с регистрируемыми с приобретёнными новую диету. Анорексия может возникать при сердечными шумами часто заболеваниями сердца часто Чаще связаны с резкой сменой застойной сердечной встречаются сопутствующие страдают дилятационной диеты, особенно если переход на недостаточности, а также в респираторные заболевания. кардиомиопатией или новый корм по времени совпадает результате побочных действий Однако бывает крайне трудно заболеваниями перикарда. с началом медикаментозной лекарственных препаратов. Отказ определить тот или иной Аускультация сердца при этих терапии. от приёма лечебных диет источник происхождения патологиях зачастую не ошибочно объясняют недостатком клинических симптомов. информативна, в связи с чем вкусовой привлекательности Поэтому перед назначением нередки случаи несвоевременной рационов, упуская из внимания диуретиков и иных сердечных постановки диагноза. И потому возможность действия ряда других препаратов необходимо провести при обследовании собак этой факторов, влияющих на аппетит. рентгенографию грудной клетки. категории всегда необходимо учитывать большую вероятность наличия указанных заболеваний. 320

4 — Патофизиология и специфический 4 — Патофизиология и специфический подход к диетотерапии сердечно-сосудистых заболеваний подход к диетотерапии сердечно-сосудистых заболеваний СердцеВ комплексной терапии собак с заболеваниями сердца наряду с медикаментозными средст-вами большое внимание должно уделяться организации правильного кормления. Ограниче-ние в поступлении натрия с рационом часто рассматривается как основной или даже един-ственный метод диетотерапии сердечно-сосудистых заболеваний, в то время как коррекцияпо многим другим компонентам дает ещё более выраженный терапевтический эффект. Пос-ледние исследования показывают, что с помощью правильно подобранной диеты можно кон-тролировать течение болезни, то есть замедлить прогрессирование, сократить количество ле-карственных препаратов, улучшить качество жизни, а в редких случаях даже излечить болезнь.В прошлом диетотерапия собак с заболеваниями сердца носила чисто симптоматический ха-рактер. Это объяснялось тем, что количество доступных медикаментозных средств для собакбыло крайне ограниченным, и в такой ситуации только сокращение поступления натрия скормом было единственным эффективным методом снижения задержки воды в организмеживотных с ЗСН. В настоящее время, когда высокоэффективные лекарственные препаратышироко доступны, ограничение поступления натрия с кормом для многих собак является да-леко не решающим методом лечения. Теперь главный акцент в диетотерапии ЗСН ставится наобеспечение оптимального количества калорий для конкретного пациента, недопущение де-фицита или переизбытка тех или иных питательных веществ и, наконец, максимальное ис-пользование терапевтического потенциала некоторых компонентов корма. Поддержание оптимальной массы телаКак ожирение, так и потеря массы у животных с заболеваниями сердца является серьёзнойпроблемой, отягощающей течение основного патологического процесса.> Сердечная кахексияЧаще всего у собак с ЗСН отмечается прогрессирующее снижение массы тела, которое носитназвание «сердечная кахексия» (рисунок 2). Эта разновидность истощения у животных с ЗСНотличается от потери массы здоровыми собаками. У здоровых животных, которые не получа-ют достаточного количества калорий (например, голодающие собаки, собаки на диете), жирслужит главным источником энергии, что позволяет сохранить мышечную массу. В качестве Рисунок 2 — Сердечная кахексия у собак с ЗСНa. Сердечная кахексия часто расценивается как признак b. Сердечная кахексия — процесс, во время которого происходиттерминальной стадии заболевания, что наблюдается у этой постепенная потеря мышечной массы. Сначала кахексиясобаки с тяжёлой кардиомиопатией и ЗСН. может оказаться едва различимой и проявляется только в виде небольшой потери объёма мускулатуры в области пояса тазовых конечностей. 321

4 — Патофизиология и специфический подход к диетотерапии сердечно-сосудистых заболеваний главного источника энергии у больных животных, включая собак с ЗСН, выступают амино- кислоты скелетной мускулатуры, и это приводит к стремительной потере мышечной массы и истощению. Следовательно, потеря животным мышечной массы является признаком кахексии; в свою оче- редь, кахексия — ещё не признак терминальной стадии заболевания. Это связано с тем, что су- ществует целый ряд стадий истощения (рисунки 3 и 4). Ранняя стадия кахексии может про- текать незаметно или развиваться у собак с ожирением (то есть у таких собак сохраняются за- пасы жира, но при этом происходит снижение мышечной массы). Потери мышечной массы прежде всего отражаются на состоянии лопаточной, спинной и ягодичной мускулатуры, а так- же на височных мышцах. Сердечная кахексия обычно не наблюдается до развития ЗСН. Рисунок 3 — Эффект голодания: разница между здоровыми и больными собаками Недостаточное поступление калорий с кормом Мобилизация аминокислот из структурных белков Переход на использование жировых запасов Отсутствие адаптивной реакции Сохранение мышечной массы Продолжающаяся потеря мышечной массы Обычный голод Сердечная кахексияСердце Между простым голоданием здорового животного и сердечной кахексией существуют значительные различия. Здоровое животное теряет преимущественно жировую ткань, в то время как кахексия сопровождается потерей мышечной массы. Имеется существенная разница в процессах метаболизма, протекающих у здоровых голода- ющих животных и животных с кахексией. Здоровые животные используют запасы жиров, в то время как при кахексии в катаболизм включаются структурные белки. Сердечная кахексия обычно наступает после развития застойной сердечной недостаточно- сти (ДКМ, ХБК, врождённые патологии сердца). При этом чаще она отмечается у собак с ЗСН, причиной которой является дилятационная кардиомиопатия (ДКМ), особенно при правосто- ронней ЗСН. В одном исследовании было установлено, что свыше 50% собак с ДКМ имеют не- которую степень кахексии (Freeman et al, 1998). Истощение крайне неблагоприятно отражает- ся на иммунном статусе организма и общем состоянии животного, поэтому очень важно рас- познать кахексию на ранних стадиях для своевременного вмешательства и достижения эф- фективного контроля (Freeman & Roubenoff, 1994). 322

Рисунок 4 — Различные стадии кахексии 4 — Патофизиология и специфический подход к диетотерапии сердечно-сосудистых заболеваний(a) У этой собаки хороший мышечный (b) Отмечается лёгкая степень атрофии (c) Присутствует средняя степеньтонус, признаки атрофии мышц мышц, преимущественно в области атрофии всех групп мышц. Обратитеотсутствуют (степень кахексии = 0) поясницы и пояса тазовых конечностей внимание на атрофию плечевой и височной (степень кахексии = 1) мускулатуры (степень кахексии = 2)(d) Собака, у которой выражена (e) Очевидна крайне тяжёлаяатрофия всех групп мышц (степень степень атрофии мышц (степенькахексии = 3) кахексии = 4)Потеря мышечной массы при сердечной кахексии обу- Рисунок 5 — Влияние цитокинов воспаления (фактора некроза опухоли (TNF) и интерлейкина-1 (ИЛ-1) насловлена анорексией, повышенной потребностью в диетологический статус и сердечно-сосудистую системуэнергии и дисметаболическими процессами (Freeman & животныхRoubenoff, 1994). Анорексия чаще бывает вторичной в от-вет на диспноэ, апатию, интоксикацию лекарственными Анорексия Гипертрофияпрепаратами, а также на корм, лишённый вкусовой при- Увеличение TNF Отрицательный Сердце потребности в ИЛ-1 инотропный эффектвлекательности. Анорексия регистрируется у 34—75% энергиисобак с заболеваниями сердца (Mallery et al, 1999; Freemanet al, 2003b). В настоящее время нет данных об энергети-ческой потребности больных ЗСН собак, однако уста-новлено, что у людей, страдающих ЗСН, увеличиваетсяпотребность в энергии до 30% (Poehlman et al, 1994).В развитии кахексии значительная роль отводится Потеря мышечной Фиброзвоспалительным цитокинам, включая фактор нек- массыроза опухолей (TNF) и интерлейкин-1 (ИЛ-1), продук-ция которых значительно повышается (Freeman et al,1998; Merus et al, 2002). Известно, что эти цитокиныобуславливают появление анорексии, повышение потребности в энергии и интенсив-ности катаболизма. Более того, TNF и ИЛ-1 ответственны за гипертрофию кардиомио-цитов и фиброз, а также обладают отрицательным инотропным эффектом (рисунок 5).Диетотерапия собак с сердечной кахексией направлена, главным образом, на обеспечение оп-тимального количества энергии и протеина, а также на регуляцию продукции цитокинов.Анорексия представляет опасность для собак с ЗСН по нескольким причинам. Прежде всего,она способствует прогрессированию кахексии, но самое главное — отказ от корма побужда-ет владельцев собак принять решение о проведении эвтаназии. И в самом деле, одно из ис-следований показало, что при эвтаназии собак, больных ЗСН, для хозяев решающим факто-ром в принятии решения являлась именно анорексия (Mallery et al, 1999). Чаще анорексия на-блюдается у собак с выраженной ЗСН и при ДКМ, в отличие от собак с ХБК (Freeman et al, 2003b). 323

4 — Патофизиология и специфический подход к диетотерапии сердечно-сосудистых заболеваний Рисунок 6 — Ключевые факторы в борьбе с анорексией у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями 1.Анорексия часто является ранним 4. Разогревание кормов до симптомом ухудшения состояния комнатной температуры. собак с СН, поэтому важно вовремя оценить статус пациента и принять необходимые меры по контролю СН. 2. Необходимо определить 5. Увеличение кратности кормления токсичность дигоксина и (порции должны быть непереносимость других небольшими). медикаментов. 6. Добавление усилителей вкуса (йогурт, кленовый сироп или вареное мясо). 7. Введение в рацион рыбьего жира. 3. Переход на диеты с высокими вкусовыми качествами (смена сухих кормов на влажные, переход от диет одной торговой марки к другой, применение приготовленных в домашних условиях сбалансированных рационов).Сердце Один из самых главных подходов в борьбе с анорексией — надлежащий ветеринарный кон- троль ЗСН. Самым ранним симптомом ухудшения состояния больных ЗСН собак является сни- жение аппетита. Другая возможная причина — побочное действие медикаментов вследствие высокой токсичности дигоксина, индуцированной ингибиторами АПФ азотемии или передо- зировки диуретиков. Вкусовая привлекательность кормов может стать ключевым фактором в борьбе с анорексией и кахексией в целом у собак с ЗСН. Увеличить объем потребления рациона можно путём скармливания небольших порций через короткие промежутки времени, а также с помощью подогрева корма до комнатной темпера- туры (надо учитывать, что некоторые собаки предпочитают охлаждённый корм). Для других собак эффективным решением может стать постепенный переход на более привлекательные по вкусовым качествам корма (смена сухого типа кормления на влажный, переход от диет од- ной торговой марки к другой, а также применение приготовленных в домашних условиях ра- ционов, разработанных ветеринарными специалистами). С целью повышения вкусовой при- влекательности диет рекомендуется использование натуральных усилителей вкуса (например, йогурт, кленовый сироп или мёд) (рисунок 6). В борьбе с сердечной кахексией особая роль отводится средствам контроля синтеза цитокинов. В силу того, что специфические анти-TNF агенты не доказали свою эффективность у людей с ЗСН, бо- лее безопасным методом признано использование некоторых биологически активных добавок. Од- ним из таких методов, позволяющих снизить продукцию и влияние цитокинов, является примене- ние полиненасыщенных жирных кислот Омега-3 (речь о них пойдёт ниже). Рыбий жир, который служит основным источником жирных кислот Омега-3, снижает интенсивность продукции цито- кинов у собак с ЗСН и позволяет добиться положительной динамики в борьбе с кахексией (Freeman et al, 1998). Уменьшение продукции ИЛ-1 определяет выживаемость собак с ЗСН (Freeman et al, 1998). Оптимальное медикаментозное лечение и диетотерапия могут помочь обратить процесс ка- хексии вспять и улучшить диетологический статус. Объективная оценка диетологического статуса пациента затруднительна, тем не менее, существует один параметр оценки — это из- мерение концентрации инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1). Значение концентра- ции ИФР-1 учитывается при оценке диетологического статуса у людей и собак (Clark et al, 1996; Maxwell et al, 1998). Как установлено, малые концентрации ИФР-1 позитивно коррелиру- ют с частотой выживаемости, и это означает, что поддержание хорошего диетологического статуса у собак позволяет продлить их долголетие (Freeman et al, 1998). У людей с ЗСН кахек- сия — неблагоприятный прогностический симптом (Anker et al, 2003; Davos et al, 2003). 324

> Ожирение Рисунок 7 — Собака с хроническим 4 — Патофизиология и специфический подход к диетотерапии сердечно-сосудистых заболеваний заболеванием клапанов сердца,Большинство собак, особенно с тяжёлыми формами сердечно-сосудистых патологий, теряют осложнённым ожирениеммышечную массу, однако нередки случаи и ожирения (рисунок 7). Последствия ожирения у Ожирение может усугублять течениесобак ещё недостаточно изучены. основного заболевания. Владельцы страдающих ожирением собак частоПоэтому информация о возможных побочных эффектах у собак, больных сердечно-сосуди- сообщают, что при снижении массыстыми заболеваниями, заимствована из данных медицины и исследований на животных. Та- животные становятся более активными,ким образом, имеются сведения о негативном влиянии избыточной массы тела на минутный их меньше беспокоит одышка.объём крови и частоту сердечных сокращений, работу лёгких, нейрогуморальный ответ и кро-вяное давление (Alexander, 1986). У собак с ожирением необходимо исключить эндокринныерасстройства, такие как гипотиреоидизм и болезнь Кушинга, однако самая распространённаяпричина ожирения кроется в избыточном потреблении калорий.Программы по снижению массы тела часто оказываются трудновыполнимыми и не дают же-лаемых результатов. Информация об ожирении и программах по снижению массы изложенав главе 1. Вследствие этого собаки с заболеваниями сердца получают единственное преиму-щество перед остальными: поставленный животному диагноз побуждает владельца к актив-ным действиям в борьбе с ожирением. Это, конечно, не может гарантировать успех, но, темне менее, помогает сделать первые, самые трудные, шаги на пути к выздоровлению.Как и при любой другой программе по снижению массы, важно представить список используе-мых в кормлении продуктов, чтобы получить полную информацию обо всех источниках посту-пления калорий, а также натрия. Обычно калории от собачьего корма дополняются лишними ка-лориями от лакомств и пищи со стола. Отмечался один случай с собакой, страдающей ожире-нием и сердечным заболеванием: количество калорий, потребляемых только с лакомствами, со-ставляло от 0 до 100% (в среднем 19%) (Freeman et al, 2003b). Поэтому важно порекомендовать спе-циальные лакомства с пониженным содержанием калорий и натрия, например, свежие овощи(без крахмала), а также замороженные или консервированные овощи без добавления соли.В программу по снижению массы тела обязательно включаются физические нагрузки, одна-ко для собак с ЗСН они противопоказаны. Поэтому коррекция массы у таких животных огра-ничивается только посредством контроля потребляемых с кормом калорий. Предупреждение Рисунок 8 — Патогенез задержки натрия Сердце переизбытка нутриентов при болезнях сердцаПри разработке диетических рекомендаций для собак, Почечная Стимуляция Ренинстрадающих болезнями сердца, использовались данные перфузия юкстагломерулярныхмедицинской литературы, датированные 60-ми годамипрошлого столетия. клеток> Натрий и хлориды Ангиотензиноген Ангиотензин I Ангиотензин IIЗдоровые собаки легко экскретируют избыток натрия с Ангиотензин —мочой, но у животных с болезнями сердечно-сосуди- превращающий ферментстой системы, даже на бессимптомной стадии, происхо-дит активация ренин-ангиотензин-альдостероновой си- Вазоконстрикция Алдостерон Возбуждение чувства жаждыстемы и возникают сбои в нормальном выведении на-трия с мочой (рисунок 8) (Barger et al, 1955). В течение Реабсорбция натрия Реабсорбция50 лет данные о патофизиологии задержки натрия со- и воды водыставляли основу лечения собак с заболеваниями сердца,которое заключалось в ограничении использования на- Увеличение объёма кровитрия в рационах. При этом исследования на самих соба- Аккумуляция натрия и воды во всём телеках проводились в крайне малых объёмах. Вот почемуостаётся много вопросов относительно норм скармли-вания натрия собакам на разных стадиях заболеваний.Не выяснено, на какой стадии заболевания следует вво-дить ограничения в натрии и существуют ли негативныепоследствия для организма от такого ограничения. 325

4 — Патофизиология и специфический подход к диетотерапии сердечно-сосудистых заболеваний • Здоровые собакиСердце Здоровые собаки относительно толерантны к содержанию натрия в их рационах. Как показало исследование (Pensinger, 1964), у здоровых собак на диете с пониженным содер- жанием натрия не наблюдались изменения объёма экстрацеллюлярной воды и распределе- ния натрия и хлора. Более того, животные демонстрировали способность поддерживать ба- ланс натрия и калия как на диетах с высоким, так и низким содержанием натрия. В двух других исследованиях установлено, что у здоровых собак на диетах с пониженным со- держанием натрия отсутствуют изменения концентрации в плазме крови натрия, хлоридов, а также объёма внеклеточной воды, в отличие от здоровых собак на диете с высоким содержа- нием натрия (Hamlin et al, 1964; Morris et al, 1976). В 1994 году изучался эффект диеты с низким содержанием натрия совместно с фуросемидом на здоровых собаках с подключением капто- прила (Roudebush et al, 1994). Даже при изначальном отсутствии внутригрупповых различий в электролитном составе крови у 3 из 6 собак (на диете с низким содержанием натрия + фуро- семид) развилась гиперкалиемия. В другой группе собак (на диете с низким содержанием на- трия + фуросемид + каптоприл) только у 2 из 6 животных развилась гиперкалиемия (Roude- bush et al, 1994). Сведений о других исследованиях по изучению влияния диет с низким содер- жанием натрия на организм здоровых собак нет. У здоровых собак на диете с низким содержанием натрия повышена активность ренина плаз- мы (АРП) и концентрация альдостерона (КПА) по сравнению с собаками на диетах с высо- ким содержанием натрия. Однако разницы в концентрации АПФ, предсердного натрийуре- тического пептида (ПНП), аргинин-вазопрессина (АВП) и эндотелина-1 разницы не отмеча- ется (Pedersen et al, 1994a, Pedersen et al, 1994b). Тем не менее здоровые собаки на диете с низким содержанием натрия, получавшие эналаприл, демонстрировали очень значительный подъём АРП и более выраженное снижение АПФ и ПНП, по сравнению с собаками, содержащимися на диете с высоким содержанием натрия (Koch et al, 1994). Благодаря этим исследованиям уда- лось также установить обратную корреляцию между АРП и количеством натрия в рационе (Koch et al, 1994). • Собаки с ЗСН Собаки с ЗСН неоднозначно реагируют на изменение содержания натрия в их рационах. Огра- ничение поступления натрия, наряду с применением диуретиков и вазодилятаторов, — один из методов устранения водной перегрузки у больных с ЗСН. В 60-х годах, в условиях малой дос- тупности других лекарственных препаратов, ограничение или исключение поступления натрия с кормом было одним из немногих средств снижения аккумуляции воды у больных ЗСН собак. Было показано, что у собак с ЗСН на диете с высоким содержанием натрия наблюдается аккуму- ляция натрия в организме, в то время как у собак на диете с низким содержанием натрия этого не происходит (Pensinger, 1964). У собак с умеренной асимптоматической недостаточностью ми- трального клапана, которых ранее не подвергали лечению, но перевели с диеты с высоким со- держанием натрия на рационы с низким его содержанием, наблюдались подъём АРП и КПА, а также падение активности АПФ (Pedersen, 1996). Количество поступающего с кормом натрия не оказывало эффекта на плазменную концентрацию эндотелина-1, ПНП и АВП (Pedersen, 1996). Двойное слепое плацебо-контролируемое клиническое испытание на рандомизированных группах собак, страдающих ЗСН (вторичной по ХБК и ДКМ), курируемое д-ром Раш, не вы- явило значительных колебаний в концентрации нейрогормонов у животных, получавших ди- ету, как с низким, так и с умеренным содержанием натрия. Концентрация натрия и хлоридов в сыворотке крови собак снижалась в процессе кормления рационами с низким содержани- ем натрия, более того, у таких животных наблюдалось значительное уменьшение размеров сердца, особенно это было очевидно у собак с эндокардиозом (Rush et al, 2000). Влияние диет с низким содержанием натрия на продолжительность жизни собак с ЗСН не изучено. Диета, ограничивающая поступление натрия, крайне нежелательна для собак с начальной ста- дией болезней сердца (стадия I или II: таблица 5) [Международный совет по болезням серд- ца у мелких домашних животных (ISACHC), 2001]. В 1960-х годах специалисты предписывали диету всем собакам даже на основании выявления сердечных шумов при отсутствии других 326

Таблица 5 — Рекомендации по натриевой диете для собак в зависимости от стадии заболевания 4 — Патофизиология и специфический подход к диетотерапии сердечно-сосудистых заболеванийКлассификация (по ISACHC)* Характеристика Рекомендации по натриевой диете1 Асимптоматическая стадия сердечной 1a Присутствуют клинические признаки заболевания Ограничивающая натриевая диета не показана. недостаточности сердца, но симптомов компенсаторных изменений, Однако содержание натрия в рационе не должно Обнаружено заболевание сердца, но у таких как объёмная перегрузка, перегрузка давлением превышать 100 мг/100 ккал. Рекомендуется избегать животного не отмечается выраженных или гипертрофия желудочков, нет. дачи лакомств и пищи со стола, богатой натрием. симптомов сердечной недостаточности. При обследовании выявляются сердечные 1b Присутствуют симптомы заболевания сердца, Содержание натрия в основной диете не должно шумы, аритмии, расширение камер сердца. результаты рентгенографии и эхокардиографии превышать 50—80 мг/100 ккал. свидетельствуют о развитии компенсаторных Также рекомендуется избегать дачи лакомств и пищи изменений, таких как объёмная перегрузка, со стола, богатой натрием. перегрузка давлением и гипертрофия желудочков.2 Лёгкая и средняя степень сердечной Содержание натрия в основной диете не должно недостаточности превышать 50—80 мг/100 ккал. Очевидны симптомы сердечной В случаях, если терапией предусмотрено недостаточности, как в покое, так и при использование диуретиков, суточная норма натрия не физических нагрузках, сказывающиеся на должна превышать 50 мг/100 ккал. ухудшении качества жизни. Типичные Ограничение в даче лакомств и пищи со стола клинические признаки включают приобретает ещё большее значение. непереносимость физической нагрузки, Консультирование владельцев относительно кашель, тахипноэ, одышку, а также лёгкую применения лекарственных препаратов. или среднюю степень асцита. Гипоперфузия в состоянии покоя не регистрируется.3 Тяжёлая степень сердечной 3a Возможен домашний уход. Содержание натрия в основной диете не должно недостаточности превышать 50 мг/100 ккал. Ярко выраженные характерные симптомы 3b Обязательна госпитализация по причинам Ограничение в даче лакомств и пищи со стола имеет сердечной недостаточности. Обращает на кардиогенного шока, отёка лёгких, необратимого огромное значение. себя внимание одышка, выраженный асцит, асцита или обширного плеврального выпота. Консультирование владельцев относительно абсолютная непереносимость физических применения лекарственных препаратов. нагрузок и гипоперфузия в состоянии покоя. Главная цель — стабилизация острого состояния. В самых тяжёлых случаях у пациента Никаких перемен в диете до наступления ремиссии и развивается кардиогенный шок. Без возвращения в домашние условия быть не должно; надлежащего лечения наступает истощение затем можно постепенно переходить на новый тип и смерть. кормления. Сердце Вышеизложенные рекомендации предполагают, что собаке не скармливают лакомства, пищу со стола и продукты, используемые для дачи медикаментов, в дополнение к основной диете. Если собака дополнительно получает продукты с высоким содержанием натрия, то владельцу об этом следует сообщить или решить вопрос о выборе новой диеты. *По материалам Международного совета по болезням сердца у мелких домашних животных (ISACHC)симптомов (Morris, 1976). Только недавно стали задаваться вопросом о целесообразности та-кой диеты, учитывая возможные нежелательные последствия. Одной из ранних компенсатор-ных реакций при заболеваниях сердца является активация ренин-ангиотензин-альдостеро-новой (РАА) системы. Ограниченное поступление натрия может привести к дополнительнойактивации РАА-системы (Pedersen et al, 1994a-1994b; Koch et al, 1994).Специалисты установили, что собаки с заболеваниями сердца, но без развития ЗСН, как и здо-ровые животные, могут поддерживать баланс натрия и хлоридов, находясь при этом на лю-бом типе солевой диеты (концентрация нейрогормонов не учитывалась) (Pensinger, 1964). Та-ким образом, достоверных сведений о побочных эффектах раннего введения диеты, ограни-чивающей поступления натрия, не существует. Однако ясно то, что в основе эффективной ме-дикаментозной терапии больных ЗСН лежит процесс блокировки нейрогуморальной актива-ции. Поэтому на сегодняшний день показаний для жёсткого ограничения поступления на-трия (т.е. минимум, согласно AAFCO, — 20 мг/100 ккал) у собак с I и II стадией заболевания(по ISACHC) нет. Следует подчеркнуть, что высокое содержание натрия в корме для собак в 327

4 — Патофизиология и специфический подход к диетотерапии сердечно-сосудистых заболеваний начальной стадии заболеваний, вероятно, ведёт к прогрессированию патологии. В таблице 5 собраны последние рекомендации от ведущих специалистов в области кардиологии.Сердце Большинство владельцев собак не имеют представления о том, какое количество натрия содержит- ся в том или ином корме для животных или продукте, поэтому необходимо давать подробную ин- струкцию относительно предписанных рационов, разрешенных к скармливанию лакомств и спо- собов дачи лекарств (таблица 6). Владельцы должны быть предупреждены о неблагоприятных по- следствиях скармливания определённых видов продуктов, таких как детское питание, маринады, хлеб, пицца, приправы (кетчуп, соевый соус и др.), холодные и горячие мясные блюда (в частно- сти, ветчина, солонина, салями, колбаса, хот-дог), большинство сыров, картофельная смесь, рисо- вая смесь, макароны, солесодержащие консервированные овощи, чипсы, попкорн, галеты и т.д. Таблица 6 — Методы скармливания лекарственных препаратов, позволяющие избежать дополнительного потребления натрия • Избегайте назначения таблеток, собаки охотно принимают жидкие ароматизированные лекарственные формы • Обучайте владельцев технике скармливания таблеток без использования лакомств. Это можно осуществлять как с помощью специальных устройств, так и без них • Если это необходимо, для дачи медикаментов используйте лакомства с низким уровнем содержания натрия: — свежие фрукты (например, банан, апельсин, дыня) — консервы для собак с низким содержанием натрия — ореховое масло (с отметкой «без добавления соли») — мясо, специально приготовленное в домашних условиях без применения соли Использование готовых лечебных рационов у собак с начальной стадией сердечно-сосудистых заболеваний может стать оптимальным средством преодоления трудностей, связанных с соста- влением диеты с умеренным содержанием натрия. В силу того, что не существует единого стан- дарта при разработке рационов, предназначенных для пожилых собак, диеты различных про- изводителей могут значительно различаться по количеству калорий, протеина, натрия и других веществ. Поэтому перед началом кормления необходимо внимательно ознакомиться с соста- вом, указанным на упаковке. Диеты, которые предназначены для животных, страдающих забо- леваниями почек, не подходят пациентам с сердечно-сосудистой патологией из-за ограничен- ного содержания в них белка (конечно, до тех пор, пока нет серьёзной почечной дисфункции). По мере прогрессирования ЗСН требуется всё большее ограничение в поступлении натрия, что в то же время позволяет снизить дозы диуретиков. Достигнуть высокой степени ограни- чения в поступлении натрия возможно исключительно с помощью готовых лечебных диет, разработанных специально для собак с сердечно-сосудистой патологией. Обычно такие дие- ты содержат низкий уровень не только натрия, но и хлора; состав по другим питательным компонентам может варьировать. Часто при разработке диет уровень содержания хлоридов не учитывается, однако исследова- ния указывают на их важную роль в успешной коррекции ЗСН. Например, у людей была по- казана связь между количеством потребляемого натрия и хлора и степенью гипертензии (Boegehold & Kotchen, 1989). Поступление хлора также способствует снижению активности ре- нина плазмы (АРП) (Kotchen et al, 1980; Muller, 1986). У пациентов, страдающих сердечной недостаточностью, активация РАА системы носит хрони- ческий характер. С помощью диеты с определенным содержанием хлоридов можно успешно её контролировать. Более того, фуросемид известен своим свойством блокировать транспорт хлоридов в восходящей части петли Генле; это приводит к развитию гипохлоремии (и гипона- тремии), а значит, и к прогрессированию ЗСН. Поэтому для пациентов с ЗСН количество хло- ра в рационе имеет определённое значение. Однако знания в этой области пока недостаточ- ны, что препятствует разработке единых рекомендаций и вызывает необходимость проведе- ния дальнейших исследований. > Калий Раньше, когда в основе терапии ЗСН лежало использование диуретиков и дигоксина, ме- дицина сталкивалась с проблемой гипокалиемии. В настоящее время, когда имеются бло- 328

каторы АПФ, стало возможно поддерживать почечную реабсорбцию калия на очень высо- 4 — Патофизиология и специфический подход к диетотерапии сердечно-сосудистых заболеванийком уровне. СердцеБлокаторы АПФ также известны своим свойством повышать уровень калия в сыворотке приразвитии у некоторых животных гиперкалиемии (Roudebush et al; COVE Study Group, 1665; Rushet al, 1998). Это представляет собой проблему, особенно для тех животных, которые потреб-ляют промышленные рационы, разработанные специально для больных СН. Связано это стем, что такие диеты выпускаются с заведомо повышенным содержанием калия, так как учи-тываются его возможные потери при использовании диуретиков.Помимо обязательного учёта совместимости лечебных диет с блокаторами АПФ, необходимоиметь в виду возможность использования в терапии ЗСН других медикаментов. К примеру, спи-ронолактон, антагонисты альдостерона и калийсберегающие диуретики в последнее время ста-ли приобретать всё большую популярность среди ветеринарных специалистов. Однако эти пре-параты обладают ещё более выраженным гиперкалиемическим эффектом. В то же время мно-гие владельцы, которые знают о гипокалиемическом действии диуретиков (из собственногоопыта или опыта своих друзей и родных), ошибочно проводят аналогию со своими питомца-ми, получающими блокаторы АПФ, и вводят в их рацион бананы или калийсодержащие добав-ки. Пациентам с ЗСН рекомендуется проводить регулярный контроль уровня калия в сыворот-ке, особенно тем, кто получает спиронолактон или ингибиторы АПФ. В случае развития гипер-калиемии следует рассмотреть вопрос о переходе на диету с более низким содержанием калия. Предупреждение дефицита нутриентов и их фармакологияИзвестен ряд нутриентов, дефицит которых приводит к заболеваниям сердечно-сосудистойсистемы. К ним относятся тиамин, магний, витамин Е, селен и таурин. И хотя в целом дефи-цит по большинству нутриентов встречается достаточно редко (за исключением случаевкормления собак несбалансированным рационом, приготовленным в домашних условиях),он продолжает вносить свою лепту в развитие некоторых сердечно-сосудистых патологий.Дефицит некоторых питательных веществ может возникать на фоне заболевания или лече-ния. Следует отметить, что сложно установить чёткую границу между эффектом, получаемымот восполнения дефицита какого-либо нутриента (например, у кошек с кардиомиопатией,обусловленной дефицитом таурина), и таковым от его фармакологического действия (в част-ности, это позитивное инотропное действие таурина). В последнее время стало появлятьсявсё больше новых данных о специфических потребностях в питательных веществах для от-дельных видов животных и даже пород. Это, несомненно, вносит огромный вклад в развитиедиетологии, задачей которой на сегодняшний день является не столько предупреждение де-фицита нутриентов, сколько достижение их оптимального баланса.> Белки и аминокислоты • БелкиАвторы научных трудов 1960-х годов, где излагаются рекомендации по кормлению собак с ЗСН,советуют, помимо натрия, ограничивать животных в белке, мотивируя это необходимостьюснижения метаболической нагрузки на почки и печень (Pensinger, 1964). В действительности ог-раничение в протеине может только усугубить кахексию. Поэтому в случае, если у животногоне отмечается серьёзных заболеваний почек, его рацион не должен быть ограничен по белку.Ряд готовых диет для собак, страдающих СН, выпускается с низким уровнем содержания проте-инов (3,6—4,2 г/100 ккал). Более того, некоторые ветеринарные специалисты рекомендуют ис-пользовать низкобелковые рационы, предназначенные для собак с почечной недостаточно-стью, так как эти диеты часто (но не всегда) ограничены по содержанию натрия.В том случае, если у животного развилась тяжёлая почечная дисфункция (уровень креати-нина > 3,0 мг/дл), его необходимо обеспечить высококачественным белком в количестве,соответствующем минимальным (согласно Американской ассоциации государственногоконтроля качества кормов для животных) потребностям в белке взрослого животного(5,1 г/100 ккал; AAFCO, 2005). В одном из исследований суточный уровень потребления бел-ка больными собаками варьировал от 2,3 до 18,8 г/100 ккал; это показывает, что некоторые 329

4 — Патофизиология и специфический подход к диетотерапии сердечно-сосудистых заболеваний животные с заболеваниями сердца недополучают необходимую им суточную норму белка (Freeman et al, 2003b). Распространено и другое ошибочное убеждение относительно животных, страдающих СН. Оно заключается в необходимости использования низкопротеиновой диеты при развитии лёгкой степени почечной дисфункции (см. главу 8). Действительно, у некоторых собак, получающих ингибиторы АПФ, может развиваться азотемия, но это случается редко (COVE Study Group, 1995). При этом чаще азотемия встречается у собак, которым дополнительно назначаются диуретики, и только в единичных случаях — на фоне применения исключительно блокаторов АПФ. Контролировать азотемию, развившуюся вследствие комбинированного применения блока- торов АПФ и диуретиков, следует путём снижения дозы фуросемида. В этой ситуации нет не- обходимости в переходе на низкопротеиновую диету, по крайней мере, до тех пор, пока ме- дикаментозная терапия не утратит свою эффективность в сдерживании прогрессирования почечной недостаточности.Сердце Контролировать азотемию, • Таурин развившуюся вследствие © Psaila комбинированной терапии Роль таурина в развитии дилятационной кардиомиопатии у кошек, описанная в конце 1980-х го- ингибиторами АПФ и дов, подвигла исследователей к изучению его роли в возникновении ДКМ у собак (Pion et al, 1987). диуретиками, следует путём В отличие от кошек, у собак, как всегда предполагалось, происходит синтез эндогенного таурина снижения дозы диуретиков. В этой в абсолютно достаточных количествах, и потому не было необходимости включения этого нутри- ситуации нет необходимости в ента в рацион. Сначала исследования показали, что у собак с ДКМ уровень таурина в плазме не из- переходе на низкопротеиновую меняется, но, как было обнаружено позже, у собак некоторых пород (например, кокер-спаниель, диету, по крайней мере, до тех голден-ретривер) при дилятационной кардиомиопатии регистрируется снижение концентрации пор, пока медикаментозная таурина в плазме крови (Kramer et al, 1995). Затем выяснилась связь низких концентраций таури- терапия не утратит свою на с ДКМ у собак породы американский кокер-спаниель (Kramer et al, 1995, Kittleson et al, 1997). эффективность в сдерживании прогрессирования почечной В исследованиях, проведённых группой ученых, 12 из 19 ньюфаундлендов имели постоянно низ- недостаточности. кие концентрации таурина в плазме, при этом не было ни одного случая ДКМ (Backus et al, 2003). К другим породам, у которых существует корреляция между дефицитом таурина и развитием ДКМ, от- Семь собак с установленным носятся лабрадор-ретривер, сенбернар и английский сеттер (Freeman et al, 2001; Fascetti et al, 2003). дефицитом таурина питались рисом И первый вопрос относительно данной корреляции: действительно ли дефицит таурина является и ягнёнком, другие семь — получали причиной развития ДКМ у собак? диету с повышенным содержанием В одном ретроспективном исследовании у 20 из 37 собак с диагнозом ДКМ была выявлена пони- клетчатки. женная концентрация таурина в плазме (Freeman et al, 2001). При этом рационы всех 37 животных практически не отличались по содержанию в них таурина. Следовательно, корреляции между коли- чеством поступающего с рационом таурина и его уровнем в крови нет (Freeman et al, 2001). Семь со- бак с установленным дефицитом таурина питались рисом и ягнёнком, другие семь — получали ра- цион с повышенным содержанием клетчатки. Данные о двенадцати других собаках с ДКМ и дефицитом таурина свидетельствуют о том, что осно- ву их рациона составляли сухие корма, включавшие, главным образом, рис и муку из ягнят (Fascetti, 2003). В очередном исследовании измеряли концентрацию таурина в плазме у 131 здоровой собаки — эти животные находились на различных типах диет. В результате выяснилось, что кормление со- бак рисовыми отрубями или зерном вызывает снижение концентрации таурина в плазме крови (Delaney et al, 2003). Возникновение дефицита таурина связано не только с рисовой диетой, но и с введением в рацион муки из ягнят, которая имеет свойство снижать переваримость аминокислот (Johnson et al, 1998). Более того, уровень содержания таурина связан с качеством и количеством поступающего с рационом белка. В испытании, которое проводилось на 16 собаках породы бигль, после 48 месяцев низкопротеиновой диеты у всех животных отмечалось снижение концентрации та- урина в крови, а у одной собаки развилась ДКМ (Sanderson, 2001). И наконец, некоторые породы собак предрасположены к возникновению дефицита таурина, находясь на определённых типах диет, вследствие генетически обусловленных метаболиче- ских отклонений. 330

Второй вопрос, которым продолжают задаваться учёные: возможна ли ремиссия ДКМ посред- AAFCO на сегодняшний день не © Rennerством введения в рацион дополнительного количества таурина? разработала единый стандарт относительно минимальной 4 — Патофизиология и специфический подход к диетотерапии сердечно-сосудистых заболеванийВ процессе одного клинического испытания на 11 кокер-спаниелях после применения доба- суточной потребности в тауриневок с таурином и карнитином отмечались клинические улучшения и позитивные изменения для собак. Для кошекв УЗИ-картине сердца (Kittleson et al, 1997). Однако до сих пор не известно, наблюдался бы схо- потребность в тауринежий эффект при использовании только одного таурина. определена: 25 мг/100 ккал в сухом корме и 50 мг/100 ккалВ другом исследовании сравнивались две группы больных ДКМ собак, в одной из которых бы- для влажных кормов (AAFCO,ли животные с дефицитом таурина и получали его дополнительно (в комплексе с основным 2005). Если в рационелечением), в другой — животные с нормальным уровнем таурина. Никакой существенной раз- содержится 50 мг/100 ккалницы между двумя этими группами животных не выявлено (терапевтический эффект оцени- таурина, то это приблизительновался по следующим критериям: отмена терапии, снижение дозы фуросемида, положительная составляет 1000 мг/сутки длядинамика в УЗИ-картине сердца, увеличение продолжительности жизни) (Freeman et al, 2001). собаки массой 40 кг.Следующее исследование на 12 собаках с диагнозом ДКМ и дефицитом таурина продемонст-рировало улучшение показателя EPSS (расстояние от точки Е передней створки митрального У кокер-спаниелей с ДКМклапана до межжелудочковой перегородки) и фракционного укорочения после курса лечения рекомендуется регулярнотаурином (испытания проводились без участия контрольной группы) (Fascetti, 2003). контролировать уровень таурина в плазме крови.Степень достигаемого терапевтического эффекта имеет породную зависимость. При исследо-вании одного помёта португальской водяной собаки, насчитывающего 9 щенков, у восьми жи- Сердцевотных диагностировалась ДКМ со снижением концентрации таурина в крови. Шести щенкамввели в рацион добавку с таурином, после чего у них наблюдали восстановление уровня таури-на в плазме крови и значительные улучшения в работе сердца (Alroy, 2000). В упомянутом вышеисследовании на биглях, которых держали на низкобелковой диете в течение 48 месяцев с по-следующим развитием дефицита таурина, у одной собаки с ДКМ после курса лечения тауриномотмечались улучшения по фракции укорочения (Sanderson et al, 2001). Механизм лечебного дей-ствия таурина на собак с ДКМ, вероятно, объясняется его позитивным инотропным действиеми участием в регуляции кальциевого обмена в миокарде. Эффективность таурина была проде-монстрирована в процессе исследований на моделях животных с искусственно индуцирован-ной СН, а также в клинических испытаниях на людях (Elizarova et al, 1993; Azuma, 1994).Если, к примеру, собаки пород доберман и боксёр, у которых повышен риск заболевания ДКМ,не имеют склонности к возникновению дефицита таурина, то собаки таких пород, как кокер-спаниель, ньюфаундленд, голден-ретривер, а также атипичных пород (шотландский терьер,бордер колли и др.) в дополнение к ДКМ предрасположены к развитию дефицита таурина.Следовательно, у животных этих пород необходимо систематически контролировать уровеньтаурина в плазме крови. Помимо того, такая процедура обязательна для пациентов с ДКМ, по-лучающих низкобелковый рацион и диеты с рисом, ягнёнком и повышенным содержаниемклетчатки. Рекомендуется вводить пищевые добавки на основе таурина для восполнения дефи-цита таурина и нормализации его уровня в крови. В сравнении с собаками, у кошек с ДКМ идефицитом таурина наблюдается более выраженный терапевтический эффект от примененияэтих добавок. До сих пор нет однозначных данных об оптимальной суточной дозе таурина длякоррекции его дефицита у собак, однако самые современные рекомендации придерживаютсяпределов от 500 до 1000 мг каждые 8—12 часов. Таурин можно использовать в форме отдель-ной пищевой добавки, а также в составе некоторых готовых рационов. • АргининОкись азота — это эндогенный вазодилятатор. Он синтезируется из L-аргинина и молекулыкислорода (рисунок 9).У людей с ЗСН отмечается повышение уровня циркулирующего оксида азота, но точных дан-ных об этом среди больных животных, к сожалению, нет (De Belder et al, 1993; Comini et al, 1999;De Laforcade et al, 2000; Freeman et al, 2003a). Тем не менее ученые (Pedersen et al.) установили сниже-ние концентрации оксида азота у группы собак с ХБК. Повышение уровня окиси азота вначалевызывает положительный компенсаторный эффект, но впоследствии, при продолжительномвлиянии, оказывает побочные действия (отрицательный инотропный эффект, ослабление от-вета на бета-адренергическую стимуляцию) (Gulick et al, 1989; Yamamoto et al, 1997). У больных ЗСНимеют место два параллельных процесса: во-первых, происходит гиперактивация и-NOS с об- 331

4 — Патофизиология и специфический подход к диетотерапии сердечно-сосудистых заболеваний разованием высоких концентраций оксида азота, во-вторых, снижается активность э-NOS и на- рушаются процессы эндотелий-зависимой вазодилятации (Agnoletti et al, 1999, Katz et al, 2000). Второй процесс крайне неблагоприятно отражается на состоянии больных с ЗСН (Feng et al, 1998). В результате происходит нарушение периферического кровообращения как в состоя- нии покоя, так и при физических нагрузках (Maguire et al, 1998), что частично объясняет раз- витие непереносимости физических нагрузок у этих пациентов. Помимо того, у собак с ис- кусственно индуцированной ЗСН отмечали эндотелиальную дисфункцию, связанную с пони- женной экспрессией гена э-NOS (Wang et al, 1997). После открытия механизмов развития эндотелиальной дисфункции у больных ЗСН исследовате- ли приступили к изучению влияния аргинина у этой группы пациентов. У здоровых людей L-ар- гинин не влияет на продукцию оксида азота, так как он был обнаружен в концентрациях, намно- го превышающих значение Км для NOS (Tsikas et al, 2000). Но ситуация у пациентов с ЗСН оказа- лась совершенно другой: был показан положительный эффект L-аргинина на состояние тонуса сосудистой стенки (Kubota et al, 1997; Feng et al, 1999; Kanaya et al, 1999; Hambrecht et al, 2000). Испы- тание эффективности L-аргинина проводилось во многих исследованиях на людях с диагнозом ЗСН (Kubota et al, 1997; Kanaya et al, 1999; Banning & Prendergast, 1999; Bocchi et al, 2000; Hambrecht et al, 2000). Результаты исследований показали увеличение концентрации циркулирующего оксида азо- та с последующим улучшением эндотелий-зависимой вазодилятации, а также минутного объёма крови. Более того, у пациентов снижались частота сердечных сокращений и сосудистое сопроти- вление без какого-либо побочного воздействия на сердечную контрактильность и другие эхокар- диографические характеристики сердца (Kubota et al, 1997; Bocchi et al, 2000; Hambrecht et al, 2000). И хотя одно из проведённых исследований не выявило положительного эффекта L-аргинина на то- лерантность к физическим нагрузкам, другое показало, что у людей с прогрессивной формой хро- нической сердечной недостаточности L-аргинин снижал интенсивность диспноэ в ответ на уве- личение выработки углекислого газа во время физических упражнений (Kanaya et al, 1999; Banning & Prendergast, 1999). Безусловно, необходимо проведение дополнительных исследований, но полу- ченные на сегодня результаты свидетельствуют о терапевтиче- ской эффективности аргинина у пациентов с ЗСН. Рисунок 9 — Происхождение окиси азотаСердце > Жиры NO — синтетаза Жиры — это источник энергии и жирных кислот, а также сред- ство повышения вкусовой привлекательности рациона. Одна- ко, в зависимости от типа жира, они могут воздействовать на иммунный статус, продукцию медиаторов воспаления и даже гемодинамику. L-аргинин + О NО + L-цитруллин • ␻-3 жирные кислоты 2 Углерод В рационах людей и собак преимущественно содержатся ␻-6 Кислород Водород жирные кислоты (линолевая кислота, ␥-линолевая и арахидо- Азот новая кислоты). В этих кислотах первая двойная связь распо- ложена у 6-го атома углерода от концевой метильной группы. Реакция катализируется ферментом NO-синтетазой В ␻-3 жирных кислотах [␣-линоленовая кислота, эйкозапента- еновая (EPA) и докозагексаеновая (DHA) кислоты] первая двой- (NOS). Существует три изоформы NOS: ная связь находится у 3-го углеродного атома от концевой ме- • Эндотелиальная NOS (э-NOS ): э-NOS необходима для тильной группы. Разница в структуре, на первый взгляд, может показаться незначительной, однако на самом деле она прида- поддержания нормального тонуса сосудистой стенки и служит ёт им различные свойства. Плазматическая мембрана клеток в качестве физиологического передатчика обычно содержит небольшие количества ␻-3 жирных кислот. • Нейронная NOS (н-NOS): э-NOS и н-NOS — две Повысить их уровень можно путём обогащения рациона до- конституциональные изоформы NOS, которые синтезируются полнительным источником ␻-3 жирных кислот. постоянно и в небольших количествах • Индуцируемая NOS (и-NOS): и-NOS индуцируется У собак при сердечной недостаточности, независимо от вы- медиаторами воспаления, включая цитокины, фактор некроза звавшей её причины, снижается концентрация эйкозапентае- опухоли (TNF), интерлейкин-1 (ИЛ-1), а также свободными новой (EPA; 20:5␻-3) и докозагексаеновой (DHA; 22:6␻-6) кис- радикалами лот (рисунок 10) (Freeman et al, 1998; Rush et al, 2000). Такие же 332

изменения были обнаружены и у людей при многих заболе- Рисунок 10 — Концентрация жирных кислот в плазме 4 — Патофизиология и специфический подход к диетотерапии сердечно-сосудистых заболеваний крови у собак с дилятационной кардиомиопатиейваниях, что предполагает наличие при определённых пато- (ДКМ) и сердечной недостаточностью (n = 28) в сравнении с контрольной группой здоровыхлогиях дисметаболических процессов, которые ведут к по- животных (n = 5)вышению интенсивности использования ␻-3 жирных кис-лот. Поэтому введение в рацион дополнительного количест- (Freeman et al, 1998)ва ␻-3 жирных кислот может восполнять их абсолютныйили относительный «дефицит».Дополнительный приём ␻-3 жирных кислот снижает продук- Контрольцию воспалительных эйкозаноидов, особенно 2-й и 4-й серии ДКМ(например, снижается продукция простагландина Е3 из Е2 засчёт конкуренции ␻-3 жирных кислот в их метаболическом Концентрация (%)превращении). В одном из исследований у собак при введе-нии в их рацион рыбьего жира было продемонстрированозначительное уменьшение выработки простагландина Е2 посравнению с контрольной группой, получавшей плацебо(Freeman et al, 1998). Более того, установлена роль ␻-3 жирныхкислот в снижении интенсивности продукции воспалитель-ных цитокинов, TNF и ИЛ-1, уровень которых при ЗСН повы-шен (Endres et al, 1989; Meydani et al, 1991; Freeman et al, 1998).Приём рыбьего жира способствует остановке прогрессирова- *ния процесса кахексии, а у некоторых собак с ЗСН-индуциро- У собак с ДКМ и сердечной недостаточностью отмечались значительно более низкие концентрации эйкозапентаеновойванной анорексией может даже восстанавливаться аппетит (EPA) и докозагексаеновой (DHA) кислот в плазме крови в сравнении с результатами контрольной группы.(Freeman et al, 1998). И, наконец, на ряде моделей грызунов, при- *Р< 0,05матов и собак был продемонстрирован антиаритмический (+/- стандартное отклонение)эффект ␻-3 жирных кислот (Charnock, 1994; Kang & Leaf, 1996;Billman et all, 1999). У многих собак ХБК и ДКМ сопровождают-ся аритмией. Внезапная смерть вследствие аритмии часто бы-вает первым проявлением СН у собак с асимптоматическойформой болезней сердца. Поэтому обосновано добавление␻-3 жирных кислот в рацион собак ещё до появления ЗСН.• Способы применения ␻-3 жирных кислотСуществует расхождение во мнении о способах дозирова- Сердцения ␻-3 жирных кислот для достижения максимального терапевтического эффекта: учиты-вать или суммарное количество ␻-3 жирных кислот, или соотношение ␻-6: ␻-3 жирных ки- На сегодняшний день оптимальнаяслот. Большинство специалистов подчёркивают важность суммарной дозы ␻-3 жирных кис- доза не определена, но многие авторылот, однако необходимо предупреждать высокое соотношение ␻-6: ␻-3 жирных кислот. На се- рекомендуют: 40 мг/кг EPA и 25 мг/кггодняшний день оптимальная доза не определена, но многие авторы рекомендуют: 40 мг/кг DHA для собак с признаками кахексии иEPA и 25 мг/кг DHA для собак с признаками кахексии и анорексией. В подавляющем большин- анорексией. В подавляющемстве готовых диет необходимый уровень жирных кислот не достигается, поэтому их следует большинстве готовых диетвводить дополнительно к основному рациону. необходимый уровень жирных кислот не достигается, поэтому их следуетСодержание EPA и DHA в рыбьем жире различных добавок значительно варьирует, но чаще вводить дополнительно к основномувыпускаются капсулы, в одном грамме которых содержится 180 мг EPA и 120 мг DHA. При рациону.такой концентрации 1 капсула рыбьего жира рассчитана примерно на 5 кг массы тела. Длякрупных собак целесообразно использование рыбьего жира с более высокой концентраци-ей EPA и DHA. Такие препараты доступны в медицинской аптечной сети.Рыбий жир в своём составе содержит витамин Е, который дополнительно служит в качестве ан-тиоксиданта. Содержание других веществ нежелательно в силу их возможного токсического эф-фекта. По этим соображениям жир печени трески непригоден для использования, так как вклю-чает высокие концентрации витаминов А и D. И, наконец, льняное масло содержит в своём со-ставе большое количество ␣-линоленовой кислоты, которое должно быть преобразовано в EPAи DHA. Различные виды животных обладают различной способностью к такой конверсии: у со-бак есть для этого энзим, но эффективность его ограничена. Поэтому льняное масло не ре-комендуется к использованию в качестве источника ␻-3 жирных кислот у собак. 333