Работа со стареющими кошками в ветеринарной клинике

Специальное изданиеМеждународный журнал по ветеринарии мелких домашних животных Работа Диего Эстебансо стареющими Клод Мюллер Томас Рикер кошкамив ветеринарной Кит Стерджесс клинике

Работасо стареющими кошкамив ветеринарной клинике 1

Работа со стареющими кошками в ветеринарной клинике СодержаниеОб авторах 3Введение 51 Проблемы, связанные со старением 72 Стареющие кошки: извлечь из консультации 18 максимум информации3 Диагностические исследования у стареющих 29 кошек с недостаточным весом4 Лечение стареющих кошек 445 Вопросы, часто задаваемые ветеринарными 54 врачами и владельцами (FAQ)Литература 62 2

Работа со стареющими кошками в ветеринарной клинике Об авторах Слева направо: Диего Эстебан, Томас Рикер, Клод Мюллер и Кит СтерджессДиего Эстебан Клод МюллерВ 1998 году Диего Эстебан окончил Ветеринарную В 1996 году Клод Мюллер окончила Национальную ве-школу Автономного университета Барселоны (Universitat теринарную школу Мезон-Альфора (Франция). ПослеAut noma de Barcelona). Проработав год в ветеринар- двух лет учебы в интернатуре получила Французскийной клинике общего профиля, он приступил к работе диплом специалиста по внутренним болезням (CEAV).в специализированной клинике для кошек Тоt Cat в На протяжении 12 лет являлась консультантомБарселоне, где занимался заболеваниями внутрен- Ветеринарной школы по вопросам гериатрии. В на-них органов. стоящее время работает в ветеринарном диагности- ческом центре города Ломма на севере Франции.Диего Эстебан – действительный член научного советаИспанской фелинологической исследовательской груп- Является также председателем Рабочей группы по он-пы (GEMFE) AVEPA, ранее занимал в этой организации кологии (GEO) Французской ассоциации ветеринарныхпост казначея. Член ISFM (Международного общества врачей, специализирующихся в области ветеринарииветеринарии кошек). Автор ряда публикаций в нацио- животных-компаньонов (AFVAC).нальных периодических изданиях; докладчик различныхнациональных и международных научных конференций. 3

Работа со стареющими кошками в ветеринарной клиникеТомас Рикер Кит СтерджессОкончив Высшую школу ветеринарии в Мюнхене в 1990 Кит Стерджесс окончил в 1986 году Ветеринарнуюгоду, Томас Рикер начал свою профессиональную де- школу при Кембриджском университете. Работая вятельность как преподаватель кафедры мелких живот- клиниках общего профиля и специализированныхных этой школы. С 1994 года работал в ветеринарной частных клиниках, преподавал в ветеринарных шко-клинике своего отца в Равенсбурге. За несколько по- лах Бристоля и Лондона.следующих лет преобразовал клинику смешанного про-филя в практику, специализирующуюся на заболеваниях Получил докторскую степень (PhD) за свои исследо-внутренних органов мелких животных. вания в области мукозного иммунитета к FIV, а за- тем – дополнительную профессиональную квали-В 2010 году эта клиника объединилась с недавно соз- фикацию в области болезней внутренних органов,данной современной Клиникой мелких животных в кардиологии и радиологии. Является сертифициро-Хохберге, а Томас Рикер выступил в качестве одного из ванным специалистом Королевской коллегии ветери-ее учредителей и возглавил направления болезней вну- нарных хирургов Великобритании (RCVS) в областитренних органов, клинической патологии и визуальных болезней мелких животных.методов диагностики. За последние десять лет ТомасРикер провел более 100 лекций и семинаров и выпу- Кит Стерджесс неоднократно выступал с докладамистил в соавторстве с коллегами множество публикаций. на ветеринарных конференциях в различных странах мира, в частности, представлял результаты проведен- ных им иследований. Является автором целого ряда научных публикаций, отдельных глав монографий и двух учебников. В настоящее время Кит Стерджесс остается активно практикующим клиницистом, к сфере профессио- нальных интересов которого относятся кардио-ре- спираторные заболевания, заболевания желудоч- но-кишечного тракта и мочевыводящих путей, а в последние годы – также геронтология. 4

C. Renner Работа со стареющими кошками в ветеринарной клинике Введение Тысяча оттенков серого Все, что относится к стареющим кошкам, не может быть охарактери- зовано с помощью элементарных определений «черное» или «белое». Говоря о них, нам лучше пользоваться бесконечной палитрой серых тонов. Клинические признаки нарушений здоровья стареющих кошек зачастую настолько слабо выражены, что остаются незаметными для их владельцев. Особенности поведения кошки далеко не всегда позволяют определить начинающееся заболевание; например, измерение кровяного давления затруднительно из-за «эффекта белого халата». Кроме того, у пожилых, или гериатрических пациентов-кошек порой трудно отличить нормальные признаки старения от патологических. Отсутствие единства мнений у экспертов окончательно осложняет дело. Проблемы, возникающие при сборе анамнеза, ветеринарном осмотре и проведении лабораторных ис- следований, находят свое продолжение на стадии лечения кошек и создают более высокий, чем у собак, риск интоксикации в результате применения лекарственных препаратов, тогда как спектр лицензионных лекарственных средств, применяемых для лечения кошек, и без того недостаточно широк из-за высокой стоимости их разработки и регистрации. Правильный подбор корма – простой и безопасный способ контроля развития «возрастных» заболеваний у стареющих кошек. С помощью питания можно повысить продолжительность и качество жизни животных. Между тем, особенности «пищевого поведения» кошек до сих не полностью изучены. Несмотря на успехи в сфере создания кормов высокой вкусовой привлекательности и понимание ряда механизмов развития отвращения к корму, иногда кошку по-прежнему гораздо проще поднести к миске, чем заставить ее есть. Геронтология кошек пока находится в зачаточном состоянии, именно поэтому компания Royal Canin обра- тилась к четырем специалистам в области лечения кошек с просьбой поделиться своим опытом и сделать более отчетливыми многочисленные «оттенки серого». Филипп Марнике, DVDM, Dipl. ESSEC Royal Canin 5

Работа со стареющими кошками в ветеринарной клинике 6

Работа со стареющими кошками в ветеринарной клинике1. Проблемы, связанные со старением> РЕЗЮМЕ• Число стареющих кошек растет.• Старение – это совокупность неблагоприятных изменений в клетках и тканях, в результате которых по-вышается риск гибели клеток, последующего угасания функций органов и, наконец, смерти животного.• С возрастом у кошек увеличивается риск развития дегенеративных патологий и новообразований.• Программа поддержания здоровья – важная составная часть заботы о стареющей кошке.• Доля пожилых пациентов составляет приблизительно 15% в общем числе пациентов клиники, однакона них приходится 35% ее доходов.• В основе обследования стареющих кошек должна лежать стратегия «а что, если…», которая по-зволяет адекватно реагировать на любые негативные изменения, выявленные в результате такого обследования.• Обследование будет особенно продуктивным, если оно направлено на проверку информации, по- черпнутой из истории болезни и полученной в ходе врачебного осмотра.• Анкетирование, посвященное качеству жизни, позволит сделать консультацию и последующее об- следование более целенаправленными.1/ кОсттмаорлоосдтиостиA) Когда кошка становится*старой? B) Что происходит, когда мы стареем? Старение представляет собой совокупность неблаго- приятных изменений в клетках и тканях, в результате которых повышается риск гибели клеток, последующего разрушения тканей и, в конечном счете, смерти живого существа. Старение – внутренний процесс, свойствен-Всем известно, что кошачьи годы бегут быстрее че- ный всем живым существам, однако степень его выра-ловеческих, и долгое время считалось, что один год женности разнится от особи к особи и зависит от мно-жизни кошки равен примерно 7 годам жизни человека. жества факторов, к которым относятся пороки развития,Однако если взять возраст, в котором кошка способна врожденная конституция, заболевания и влияние раз-иметь котят, и соотнести его с общей продолжитель- личных аспектов окружающей среды. На молекулярномностью жизни, которая составляет в среднем 15 лет, уровне старение проявляется как повреждение клетокстанет ясно, что линейная зависимость тут отсутствует под действием свободных радикалов, приводящее к уг-(Рисунок 1). Общепризнано, что кошка становится нетению функции иммунитета (Greеly, 2011), старениестарой между 11 и 12 годами, а по достижении 15 лет генов и изменения в хромосомах (Рисунок 2) (Blount,приобретает болезни, характерные для старческого 2004). Старение затрагивает все органы; как индивиду-возраста. Исследования ЖКТ кошек, однако, показали, альный возраст оно характеризуется большей или мень-что угасание отдельных функций организма фиксиру- шей вероятностью функциональных расстройств, одноется уже в возрасте 7-8 лет. из которых обусловливает другое (эффект домино) и создает определенные проблемы, которые приходится решать терапевтическими методами. 7

Работа со стареющими кошками в ветеринарной клинике Эквивалент человеческого возраста (в годах) Рисунок 1. Соотношение возраста человека В большинстве случаев это зависит от скорости изме- и кошки в годах и в периодах жизни. нений, которая обусловлена в первую очередь картиной Насколько стара моя кошка? имеющихся заболеваний, а не «календарным» возрастом животного. Обычно процессы старения прогрессируют Гериатрический пациент постепенно, вызывая снижение аппетита и активности животного, быстроты умственных реакций и способности Пожилой пациент адаптироваться к изменению окружающей обстановки. Убывает мышечная масса. Старение как таковое не яв- Пациент ляется заболеванием, но состояние внутренних органов зрелого при нем ухудшается, резервы организма истощаются, возраста способность к регенерации снижается, что делает жи- вотное более подверженным заболеваниям, а измене- Взрослый пациент ния в органах все более существенными. На начальной Педиатрический пациент стадии старения угнетение функций внутренних органов еще не приводит к развитию заболеваний, поскольку большинство органов обладают значительными функ- циональными резервами, которые могут расходоваться постепенно. Как показывают исследования, заболева- ния, обусловленные старением, развиваются у кошки в среднем к возрасту 11,9 года (± 2 года). Возраст кошки (в годах) D) Общие изменения, обусловленные старением C) Что такое Большинство систем организма подвержено возраст- «нормальное старение»? ным изменениям и заболеваниям, примером которых являются заболевания зубов (Рисунок 3) или инфекции Нам часто бывает трудно ответить на этот вопрос мочевыводящих путей (Рисунок 4), чаще возникающие своим клиентам, поскольку у кошек процесс старе- с возрастом. Кожа становится менее эластичной, все ния плохо поддается определению; например, если с труднее понять, не страдает ли кошка обезвоживанием. возрастом способность кошки запрыгивать на забор, Функция иммунной системы также ослабевает, и ее ре- шкаф или стол снижается, что считать ее «нормаль- акция на воздействия извне становится замедленной и ным» снижением, а что – признаком патологии, такой недостаточно выраженной (это, однако, является благом как остеоартроз? для стареющих кошек, страдающих иммунообуслов- ленными заболеваниями, такими как атопия, поскольку 5’ 3’ Рисунок 2. Процесс репликации ДНК и потеря теломеров В процессе последовательной репликации ДНК деление клеток неизбежно приводит к укорочению хромосом. Чтобы не произошло утраты генетического кода, на концевых участках хромосом образуются повторяющиеся последовательности ДНК, именуемые теломерами. При потере защитной теломерной концевой последовательности ДНК клетка утрачивает способность к делению, и наступает ее биологическое старение. Повреждение ДНК происходит из-за того, что процесс репликации начинается не на конечном участке ДНК, а в центре, и идет в направлении от 5’-конца к 3’-концу, в результатеЛидирующая ДНК- чего образуются лидирующая и отстающая нити. При образовании комплементарной ДНК, когданить полимераза лидирующая нить идет в направлении от 5’-конца к 3’-концу, не возникает проблем. Но для репликации отстающей нити короткие фрагменты РНК, действующие как праймазы, должны прикрепляться ДНК-лигаза на небольшом расстоянии от сайта инициации. Отсюда при участии ДНК-полимеразы начинается Фрагменты Отстающая репликация, которая продолжается до конца сайта инициации. При этом образуются фрагменты Оказаки нить Оказаки. Далее к нитям ДНК прикрепляются еще РНК-праймазы, к которым присоединяются ДНК- полимеразы и продолжают построение новой нити ДНК. В конечном счете, при присоединении3’ 5’ 3’ 5’ последней РНК-праймазы происходит образование ДНК. Однако для замены РНК на ДНК необходима, чтобы перед РНК-праймазой была вторая нить ДНК, которая отсутствует в месте присоединения последней РНК-праймазы. Любая РНК, оставшаяся на ДНК, разрушается, и, таким образом, происходит потеря теломерной последовательности 5’-конца отстающей нити. 8

Работа со стареющими кошками в ветеринарной клиникеослабляет их проявления). Отмечаются также заметные Количество кошекРисунок 3. Распространенностьизменения в кондиции тела, связанные со снижением одонтокластических резорбтивных поражениймышечной массы и нарушением функции пищевари- Доля заболевших(FORL) (Ingham, 2001)тельной системы (Burkholder, 1999), приводящим кухудшению всасывания и усвоения питательных веществ. 120Предположительными причинами нарушения функции FORL отсутствуеторганов пищеварения являются:• изменение состава желчи; 100• снижение интенсивности образования ферментов;• атрофия эпителия пищеварительного тракта; FORL присутствует• нарушение функции опорожнения желудка и изме- 80 нение времени кишечного транзита. 60Кошки могут быть особенно предрасположены к возраст-ным изменениям органов пищеварения, обусловленным 40возрастающей потребностью в отдельных питательныхвеществах, таких как линолевая кислота. Стареющие 20кошки могут потреблять до 20% больше корма. Старыеживотные хуже адаптируются к изменениям в питании, 0даже благоприятным, поэтому вводить их надо постепен- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15но, в течение 5-7 дней. У них притупляется восприятие Возраст (в годах)вкуса и запаха, так что вкусовая привлекательность кор-мов становится фактором особой важности. Не меньшее Рисунок 4. Распространенность заболеванийзначение имеет форма поступления пищевых углеводов, мочевыделительной системы (исследованиетак как снижается способность организма регулировать на 670 000 кошек, Lulich, 1996)уровень глюкозы. У стареющих пациентов отмечаетсяснижение ощущения жажды; хроническое обезвожива- 7ние может являться причиной различных патологических 6явлений, приводящих к острому клиническому обезво- 5живанию в случае болезни. Это создает дополнительную 4нагрузку на сердце и почки, резервы которых и так уже 3истощены, поэтому введение в организм старого паци- 2ента жидкости, количество которой тщательно контроли- 1руется, является необходимой частью лечения. 0Активность и когнитивная функция также угасают с 0-1 1-2 2-4 4-7 7-10 10-15 >15годами, кошка может больше спать и хуже адаптиру-ется к окружающей обстановке. Возраст (в годах) вания на ранних стадиях их развития и облегчить их лечение. ППЗСК должен равно учитывать как возмож- ные опасения наших клиентов, так и уровень наших знаний о наиболее эффективных способах лечения заболевания, когда оно выявлено на ранней стадии.2/ План поддержания В некоторых случаях, таких как развитие новообразо- здоровья стареющей ваний, поддающихся хирургическому лечению, раннее кошки (ППЗСК) вмешательство способствует продлению жизни, хотя в отношении кошек исследовательских данных на этотA) Зачем нужна разработка счет опубликовано мало. Менее очевидной является ППЗСК? польза раннего вмешательства, когда существенное нарушение функции органа развивается на фоне не-Общепризнано, что ППЗСК – полезная мера, и есть достатка исследовательских данных в этой области.надежда, что он может помочь определить заболе- Несмотря на широкую распространенность программ обследований у людей, данные об их эффективности противоречивы. Некоторые авторы полагают, что их польза незначительна или отсутствует вовсе, более того, некоторые их них имеют негативные последствия, 9

Работа со стареющими кошками в ветеринарной клиникекак, например, программа обследования по поводу 2) Разработка планакарциномы предстательной железы. • Весь персонал клиники должен быть готов оказыватьППЗСК должен учитывать продолжительность наблю- услуги, относящиеся к соответствующему предло-дения определенного пациента, а также соотношение жению (Fortney, 2012).пользы и риска, связанное с животным (легкость про- • Ясные инструкции должны быть изложены в пись-ведения осмотров и диагностических исследований) менной форме и доступны для ознакомления всемуи к его владельцу (опасения по поводу выполнения персоналу, который обязан их выполнять.анализов и их неблагоприятных результатов). • Клиентов необходимо информировать: - о существовании плана;С точки зрения преимуществ для клиники, план под- - о содержании предложения, включая все «за» идержания здоровья стареющей кошки помогает под- «против»;держать лояльность клиентов и определить круг вла- - о расценках на различные услуги, предлагаемыедельцев стареющих животных, которые составляют в рамках плана.15% от общего числа клиентов клиники, но приносятдо 35% ее финансовых поступлений (по данным США). 3) С чего начать? • Разместить исчерпывающую информацию в залеB) Каковы основные разделы ППЗСК? ожидания. • Разослать по почте сообщения владельцам старею-До утверждения плана поддержания здоровья старею-щей кошки необходимо принять некоторые решения и щих животных, входящим в целевую группу.наладить некоторые процессы (Davies, 2012). Важно, • Попросить всех владельцев, пришедших на при-чтобы в оказании услуг принимал участие весь персо-нал клиники и были выработаны четкие инструкции, ем, до начала приема заполнить анкету о качествеопределяющие целевую группу пациентов, критерии жизни их животных.оценки состояния каждого из них и необходимые меры - Если в рамках ППЗСК назначен прием, заранеедля корректировки выявленных отклонений. направить владельцам анкету о качестве жизни1) Какие пациенты должны быть подвергнуты животного (АКЖ). обследованию, и какие исследования - Анкеты должны по возможности максимально должны быть выполнены с этой целью? учитывать демографические особенности и рас- пространенность заболеваний в районе, где ра- ботает клиника. • Дополнить данные, полученные из АКЖ, данными анамнеза. • Выполнить полный врачебный осмотр. • Рекомендовать выполнить определенные иссле- дования.Варианты 4) Анкета, посвященная качеству жизни Анкета, посвященная качеству жизни (Рисунок 5),Какие пациенты? Какие должна быть составлена таким образом, чтобы вла- исследования? делец животного мог заполнить ее без помощи пер- сонала клиники. Она может стать ценным источником• Рекомендовать всем • Все пациенты информации о пациенте, если: пациентам, достигшим проходят • будучи направлена клиенту перед обычным визитом определенного возраста одинаковое обследование по поводу ухода за стареющим животным, позволит• Только пациенты, которым узнать, на что следует обратить особое внимание; предстоит анестезия • Обследование тем • будучи заполнена в зале ожидания, позволит в ходе детальнее, чем последующего приема сфокусировать внимание на• Только по просьбе старше пациент определенных аспектах и поможет клиенту понять, владельца какие вопросы ухода за стареющим животным осо- • Целенаправленное бенно нуждаются в обсуждении с врачом;• Активно отговаривать обследование, • даст возможность врачу сориентироваться, на каких от прохождения основывающееся вопросах в условиях ограниченного времени приема обследования и уделять на данных истории следует остановиться особо, чтобы это принесло внимание только тем болезни максимальную пользу пациенту и максимальное заболеваниям, которые удовлетворение – клиенту. имеют очевидные клинические проявления 10

Работа со стареющими кошками в ветеринарной клинике5) Интерпретация результатов ему задачу стать участником планирования мероприятий исследований и разработка плана по поддержанию здоровья его питомца. Основывающийся действий на данных анкетирования врачебный осмотр, взвешивание и минимальные первичные лабораторные исследованияПрежде чем интерпретировать результаты каких бы будут быстрыми, простыми и не слишком дорогостоящи-то ни было исследований, важно иметь представ- ми. Желательно, чтобы на рецепции владельца стареюще-ление об их чувствительности и специфичности, а го животного предупредили о необходимости захватить стакже о распространенности того или иного забо- собой на прием образец мочи его питомца, что позволитлевания в популяции, к которой относится пациент. ускорить получение результатов и даст возможность пере-Идеально, если метод обладает высокими чувстви- йти непосредственно к обсуждению плана дальнейшихтельностью и специфичностью и выполняется в действий. Предложите владельцу кошки специальныйусловиях, когда распространенность заболевания невпитывающий наполнитель для сбора мочи, это повы-высока. При использовании даже чувствительного сит его готовность к сотрудничеству. Минимальная базаметода в условиях незначительной распространен- данных должна включать в себя следующие показатели:ности заболевания высок риск получения ложнопо- данные экспресс-анализа мочи, удельный вес, гемато-ложительных результатов, что приведет к неоправ- крит, общее содержание растворенных веществ в плаз-данному вмешательству и завышению стоимости ме крови, мочевины и АЛТ. Следует также периодическиобследования. Как показывает практика, наиболее оценивать кровяное давление. При повышенном уровнеинформативны исследования, выполняемые в от- АЛТ в сочетании с соответствующими данными анамнезаношении ограниченной группы пациентов с высо- и осмотра необходимо оценить уровень гормонов щито-ким риском наличия определенного заболевания. видной железы.6) Несколько слов о базовых методах 7) Как сообщить результаты анализов исследования владельцу и справиться с его беспокойствомОбследовать старого пациента без особых проблем илисо слабо выраженными, неспецифическими признаками • Важно учитывать, что обследование вызывает беспо-заболеваний достаточно трудно. Если у владельца живот- койство у владельца животного, поскольку в резуль-ного будет выбор, он всегда это оценит, и это облегчитПримеры, иллюстрирующие важность отборасоответствующей популяции для точныхи специфичных тестовПример 1В рамках ППЗСК решено провести исследование на FeLV всем старым кошкам. Чувствительность испецифичность теста ELISA (ИФА) на вирус лейкемии кошек составляют около 99%. РаспространенностьFeLV в нашей популяции старых кошек предположительно составляет 1%. Если протестировать 100кошек, то предположительно у 1 из них результат будет истинно положительным, а шанс выявить этукошку составляет 99%. Из 99 кошек с отрицательным результатом 1 кошка предположительно имеетложноположительный результат. Таким образом, из 100 кошек, подвергнутых анализу, две будут иметьположительные результаты, половина из которых являются ошибочными.Пример 2Решено проверить всех старых кошек на гипертиреоз. Измерение базального уровня Т4 имеетспецифичность приблизительно 95% и чувствительность 91%. Распространенность гипертиреоза укошек старше 10 лет составляет примерно 4%. Если проверить 500 кошек, то можно ожидать, что20 из них страдают гипертиреозом, при этом положительный результат будет получен у 18 кошек, итолько 2 не будут диагностированы. Однако в группе 25 кошек, не страдающих гипертиреозом, уровеньложноположительных результатов составит 60%. Если же протестировать старых кошек с начальнымипризнаками гипертиреоза, такими, как снижение веса, полифагия, возбужденное состояние, то можноожидать, что гипертиреоз будет обнаружен у 30% из них, следовательно, на 500 кошек, подвергшихсяанализу, будет выявлено 135 из 150, имеющих положительный результат, и 18, не имеющихзаболевания. При этом доля ложноположительных результатов составит 11%. 11

Работа со стареющими кошками в ветеринарной клиникеРисунок 5. Анкета о качестве жизниКличка кошки: Дата:Заполнено (кем): Владельцем Соседом/другом Лицом, осуществляющим уход Персоналом клиникиPПlоeжasаeлуcйirсcтlаe, tоhбeвеnдuиmтbеeцrиoфnрtуhвeгsрcаaфleе,thкaоtтоbрeаsяt dлуeчsшcrеibвeсsеcгоhaоnпgиeсsыiвnаеyтouсrегcоaдt’нsяcшuнrеreеnсtоhсeтaоlяthниsеtaзtдuоsрcоoвmьяpaвrаeшdеtйoк6ошmкoиnпthоsсaрgаoвнoеrнtиhюelсasиtмtеimвшe иyoмuмfiеllсeтdоo6utмaесqяuцeеsвtioнnаnзaаiдreи.ли в момент предыдущего заполнения анкеты 1 234 5 Да – очень Да – незна- Возможно Без Улучшилось чительно измененийОбщее благополучие и активность 1 234 5Моя кошка стала менее активной 1 234 5Моя кошка стала менее подвижной 1 234 5Моя кошка меньше играет с другими животными или игрушками 1 2 34 5У моей кошки бывают проблемы, когда она пользуется кошачьей дверцейМоя кошка кричит, когда ее берут на руки 1 234 5Моей кошке хуже удается запрыгивать наверх или спрыгивать вниз 1 234 5У моей кошки обнаруживаются признаки хромоты 1 234 5Состояние сознанияМоя кошка стала спать больше 1 234 5Моя кошка выглядит заторможенной или подавленной, ее реакции притупились 1 2 34 5Моя кошка кричит без видимой причины 1 234 5Моя кошка выглядит растерянной или смущенной 1 234 5Моя кошка избегает контакта со мной 1 234 5Моя кошка лежит на одном месте 1 234 5Аппетит и жажда 1 234 5Моя кошка ест меньше 1 234 5Я вынужден часто менять корм моей кошкеМоя кошка пьет больше воды 1 234 5Гигиена 1 234 5Моя кошка меньше времени уделяет уходу за шерстью 1 234 5Моя кошка опорожняется мимо лотка/в доме 1 234 5Шерсть моей кошки издает запах 1 234 5У моей кошки диареяОбщее состояние здоровья 1 234 5По сравнению с последней оценкой Хуже Немного Возможно, Так же УлучшилосьКачество жизни в настоящее времяДовольны ли вы качеством жизни вашей кошки? хуже хуже 1 234 5 Очень Низкое Удовлетво- Нормальное Высокое низкое рительное 5 1 Очень Крайне 2 34 доволен недоволен Недоволен Удовлетво- Доволен рен 12

Работа со стареющими кошками в ветеринарной клинике тате могут быть обнаружены «отклонения от нормы» Рисунок 6. Изменение соотношения числа (Clarfield, 2010; Lin, 2008). кошек с недостаточным и избыточным - Чем понятнее и реалистичнее будут представле- весом в зависимости от возраста ны результаты, тем больше уверенности это при- 50 даст владельцу. 40• Разработать четкий план по принципу «а что, если…». - Разработан ли в вашей клинике протокол действий на % кошек 30 Избыточный вес случай, если, например, при определении уровня мо- 20 Недостаточный вес чевины в крови результат отклоняется от нормального? - Клиенту важно, чтобы ему объяснили, что значат 10 любые обнаруженные отклонения от нормы и чем они чреваты. 0 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 >16 <6 Возраст кошек (в годах)• Информации должно быть достаточно, чтобы объ- яснить, каковы причины выявленных отклонений, Рисунок 7. Смертность кошек, какие патологические процессы они могут обусло- страдающих сердечными и другими вить, как контролировать и лечить их проявления и болезнями (Ettinger, 2009) что предпринять, если они прогрессируют. - В принципе, достаточно просто ждать и периодически 500 проводить повторные исследования. Однако если всю деятельность свести к ожиданию и повторным обсле- Продолжительность жизни (в днях) 400 дованиям до тех пор, пока состояние пациента не ухудшится, не предпринимая иных активных дей- 300 ствий, то в чем тогда смысл обследования? 2003/ Стратегия «а что, если...» 100 0 0.2 - 1 1 -5 >5 < 0.2 Сердечный тропонин (нг/мл)A) Использование Минимальная база данных результатов АКЖ • Анализ мочи, кровяное давление, гематокрит, ЭКГ, и врачебного осмотра биохимический анализ крови, Т .1) Кошки, страдающие снижением веса • Сердечный тропонин I – биомаркер, который по-Многие старые кошки постепенно теряют в весе(Рисунок 6), и при этом довольно сложно опреде- зволяет определить степень поряжения сердечныхлить, когда снижение веса становится критическим. миоцитов. Его уровень в сыворотке достаточно по-После общего обследования целесообразно на ос- стоянен, но через 5-7 часов после неблагоприятногонове его результатов выполнить ряд исследований, воздействия начинает повышаться, и этот процесскоторые предназначены для установления причины продолжается в течение 1-2 недель. Так что еслиснижения веса у стареющего пациента (см. стр. 31). он повышен, это означает, что недавно имело место повреждение сердечной мышцы. CTnI может бытьВажно отличать кошек, теряющих вес на фоне нор- повышен и при других, не сердечных заболеваниях,мального или возросшего аппетита, от кошек, у кото- обычно таких, как сепсис, при котором повреждениерых снижение веса сопровождает отсутствие аппетита. миоцитов носит вторичный характер; он также бы-По поводу плана предлагаемых действий см. Главу 3. вает повышенным при заболеваниях почек. Его уро- вень позволяет прогнозировать смертность у кошек2) Кошки, страдающие шумами в сердце (Рисунок 7). Наиболее высокий уровень наблю- дается при ишемических поражениях и аритмии.См. FAQ на стр. 58. • N-терминальный фрагмент мозгового натрийуре- тического пептида (NT-pro BNP) продуцируется в ответ на растяжение левого желудочка. Хотя его содержание в сыворотке более постоянно, чем ак- 13

Работа со стареющими кошками в ветеринарной клинике тивных C-терминальных продуктов, необходимо все Несмотря на то, что существуют критерии определения же осторожно ингибировать воздействие протеазы, полиурии/полидипсии (>50 мл/кг/день мочи при >100 которое разрушает биомаркер при транспортировке. мл/кг/день потребляемой жидкости, включая влагу, со- Уровень pro-BNP повышается с возрастом, а также держащуюся в корме), по мнению ряда авторов, любое по мере прогрессирования сердечных заболеваний. изменение потребления кошкой жидкости и выделения Он также может использоваться для дифференци- ею мочи, от умеренного до существенного, не должно альной диагностики респираторных и сердечных остаться без внимания. заболеваний (Таблица 1). ОбследованиеПлан действий • Минимальную базу данных составляют результатыНа ранних стадиях развития заболевания достаточноснижения нагрузки (для кошек это редко является первичного обследования – анализ мочи с приме-проблемой) и назначения адаптированной диеты. нением диагностической полоски, удельный весПо мере развития заболевания должна применяться мочи, гематокрит, общее содержание растворенныхболее интенсивная медикаментозная терапия. Между веществ в плазме крови и ALT.тем, среди кардиологов отсутствует единство мнений • Последующее обследование должно включать впо вопросу о том, какие лекарственные средства сле- себя полный анализ мочи (белок, креатинин, ис-дует применять и когда начинать их прием, особенно следование осадка и посев), полный биохимиче-при асимптоматических заболеваниях сердца у кошек. ский анализ с динамикой кислотности желчи и Т4.Лечение должно индивидуализироваться в зависимо- Подозрение на заболевание почексти от причин сердечной недостаточности, основной Благодаря значительному резерву почек показателипатологии и улучшения состояния пациента в резуль- мочевины и креатинина не повышаются, пока потерятате приема медикаментов. функциональной массы почек не достигнет 70-75%. Нарушение способности почек концентрировать мочу3) Развитие у кошки полидипсии/полиурии прогрессирует постепенно, до того как повышаетсяДифференциальная диагностика полиурии/полидип- уровень мочевины и креатинина. У пациентов с полиу-сии носит экстенсивный характер, однако наиболее рией/полидипсией при нормальном уровне мочевины/вероятными причинами заболевания у старых кошек креатинина и нормальном удельном весе мочи крайнеявляются хроническиая болезнь почек (ХБП), гипер- сложно исключить компенсированную хроническуютиреоз, диабет, прием лекарств, усиливающих диурез. болезнь почек без выполнения дополнительных ис- следований, таких как оценка скорости клубочковойТаблица 1. Рекомендации по интерпретации уровня NT-pro BNP у кошекНормальный – низкая вероятность развития сердечных заболеваний Уровень NT-pro BNP (пмоль/л)Повышенный – возможны сердечные заболевания < 50Высокий – присутствуют сердечные заболевания 50-100Застойная сердечная недостаточность 100-270 > 270Рисунок 8. Классификация стадий хронической болезни почек Международного обществаисследования почек (IRIS) (2009)Креатинин плазмы (мкмоль/л)50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550 600||||||||||||Стадия 1 Стадия 2 Стадия 3 Стадия 5 14

Работа со стареющими кошками в ветеринарной клиникефильтрации (СКФ). Несмотря на высокую чувствитель- которых питательных веществ, а также проявлениемность, ультразвук, способный показать изменения в системных заболеваний. Если пациент получает до-строении почек, плохо подходит для определения статочное и сбалансированное количество питатель-степени развития заболевания, а мелкие изменения, ных веществ и не принимает никаких лекарственныхобнаруживаемые при помощи ультразвука, типичны препаратов, он нуждается в надлежащем контроледля большинства стареющих пациентов. При невыяв- заражения эктопаразитами. Если этот контроль наленной компенсированной ХБП обследование на пред- должном уровне, и нет оснований полагать, что из-мет полиурии/полидипсии, связанное с ограничением менение состояния кожи вызвано приемом лекарств,потребления жидкости, может представлять риск. необходимо выполнить очередное обследование на предмет системных заболеваний, с оценкой полногоПлан действий в случае хронической набора гематологических и биохимических показате-болезни почек лей, что позволит выявить эндокринные, системныеЛечение ХБП должно основываться на классификации заболевания или новообразования.IRIS (Рисунок 8), которая применяется для опреде-ления стадии болезни почек на основе концентрации 5) Поражения и новообразования кожикреатинина в плазме и вторичного критерия проте- Любые необычные образования на коже должны до-инурии и гипертензии у пациентов, находящихся в кументироваться, с описанием развития в динами-стабильном состоянии. ке. Возможно проведение аспирационной биопсии. Поставить точный диагноз на основании одногоЛечение болезни на стадиях 1-2 лишь визуального обследования или пальпации уда-по классификации IRIS: ется крайне редко. Аспирация связана с некоторым• Минимизировать поражение почек, имеющее ме- риском дегрануляции тучных клеток. Объем новооб- разования бывает трудно оценить, поэтому предпо- сто в настоящее время. чтительна аспирация под ультразвуковым контролем.• По возможности контролировать имеющиеся из- Когда появится определенность в отношении плана действий, диагноза, локализации поражения, следу- лечимые заболевания. ет также принять во внимание возраст и состояние• Обеспечить неограниченный доступ к свежей здоровья пациента. воде и предпринять интенсивное вмешательство 6) Снижение активности кошки в случае обезвоживания пациента. С возрастом активность кошки падает. Бывает трудно• Нормализовать давление – ингибиторы АПФ, определить, является ли снижение активности след- блокаторы кальциевых каналов. ствием патологии или общих возрастных изменений.• Контролировать протеинурию, установив сопут- Анкета (Рисунок 5) может оказаться подспорьем в ствующее заболевание и применяя ингибиторы этом отношении. В большинстве случаев снижение ак- АПФ и аспирин в малых дозах. тивности ассоциируется с болевыми ощущениями или• Снизить тяжесть гиперфосфатемии до значений сердечно-сосудистыми заболеваниями, однако следу- 0,9-1,5 ммоль/л. ет также оценить возможность расстройств сознания.• Снизить тяжесть метаболического ацидоза до уровня общего СО >16 ммоль/л.• Поддерживать уровень калия в пределах нормы.Ключевую роль в нормализации показателей может Лечение остеоартрозасыграть диета. Значение лечебной диеты на стадии, Различные исследования свидетельствуют, что отпредшествующей развитию гиперфосфатемии, не до- 65 до 90% кошек старше 12 лет страдают дегене-казано, но эффект лечебной диеты на второй стадии ративным заболеванием суставов (Bennett, 2012).болезни очевиден. Диагностика в ходе врачебного осмотра может быть осложнена тем, что кошки редко обнаруживают из-4) Плохое состояние шерсти кошки менение походки или признаки боли в суставе приОбщее изменение состояния кожи и шерсти, как пра- движении (но амплитуда движения ограниченна). Ввило, становится заметным сразу, однако порой быва- качестве первичной терапии остеоартроза нарядует трудно определить отдельные поражения, особенно с физиотерапией рекомендуются лечебная диетакогда речь идет о длинношерстных кошках. Владельцу и прием пищевых добавок (Lascelles, 2010). Такоеследует регулярно осматривать свою кошку и отме- лечение достаточно безопасно (при соблюдении ре-чать появление разрастаний ткани. Плохое состояние комендуемой дозировки) и минимально инвазивно.шерсти может являться признаком плохого состояния При более сильных болях и нарушении функции, воз-здоровья в целом, вызванного нарушением азотистого можно, потребуется прием НПВС или хирургическоебаланса и потребления энергии либо недостатком не- вмешательство. 15

Работа со стареющими кошками в ветеринарной клиникеТаблица 2. Дифференциальная диагностика когнитивной дисфункцииСистемное заболевание Структурное заболевание Снижение остроты Первичные проблемы мозга ощущений поведения• Гипертиреоз• Болевой синдром • Гранулематозный • Снижение остроты • Периурия• Хроническая болезнь почек менингоэнцефалит зрения и слуха • Агрессивность•Гепатоэнцефалопатия • Сепарационная тревога • Новообразование • Снижение остроты обоняния и ощущения вкусаБезопасен ли для кошек длительный Предположения Доказанные данныеприем НПВС?Безопасность длительного приема НПВС является • Образование • Мелоксикам доказал своюспорной. Рекомендуется применение препаратов, из- и перфорация безопасность и эффективностьбирательных к ЦОГ-2 и по возможности не влияющих язв органов как средство длительногона ЦОГ-1. Однако препараты, избирательные к ЦОГ- пищеварения лечения остеоартроза у кошек2, были изъяты с рынка лекарств для людей из-за ихнебезопасности для сердечно-сосудистой системы, а • Расстройства • Последующий анализ ненаправленные против синтеза ЦОГ-3 дополнительно функции почек, подтвердил существенногоисследуются. Кроме того, действие НПВС, не связан- сопряженные риска и высокой вероятностиное с ингибированием ЦОГ, может играть существен- с ухудшением побочного действия у собак,ную роль в их эффективности и безопасности. Таким почечной длительно получающих НПВСобразом, какие НПСВ «лучше», до конца не ясно. саморегуляции (Innes, 2010)Когнитивная дисфункция • Прогрессирование • У людей наблюдалось отсутствиеПризнано, что это одна из проблем, которой страдают ста- сердечной эффекта при лечении болевогорые, склонные к развитию возрастных заболеваний кошки недостаточности синдрома при остеоартрозе(Landsberg, 2010). Клинические признаки могут быть вы- в сочетании с быстрымражены слабо и проявляться в нарушениях поведения. прогрессированием заболеванияВозможно ли эффективное обследованиена предмет наличия новообразований?Рак является одной из наиболее частых причин смерти или эвтаназии стареющих кошек. Методы ле-чения совершенствуются, но во многих случаях опухоль обнаруживается, когда уже развились клини-ческие симптомы, что сужает выбор вариантов лечения и снижает его результативность. В медицинепредпринимаются огромные усилия для ранней диагностики, но результаты пока разочаровывают.Компьютерная томография или МРТ являются чувствительными методами выявления новообразованийразличных типов, однако 90% «уплотнений», выявляемых с помощью компьютерной томографии у че-ловека, не относятся к неопластическим. Труднодоступность и стоимость компьютерной томографии иМРТ, а также необходимость в анестезии делают эти методы исследований неприемлемыми для боль-шинства ветеринарных пациентов. Рентгенография существенно менее чувствительна, а ультразвуковоеисследование брюшной полости занимает много времени и во многом зависит от профессионализмаврача. Эти обстоятельства привели к попыткам развивать в качестве методов ранней диагностики ис-следования крови и мочи, хотя достоверные тесты для выявления основных видов рака в популяциипока еще не разработаны. Пока такие исследования недоступны (Mian,2006). Тимидинкиназа имеетопределенную ценность при дифференциальной диагностике воспалительного заболевания кишечникаи лимфомы кишечника, однако это не относится к диагностике других видов лимфомы (Taylor, 2008). 16

Работа со стареющими кошками в ветеринарной клиникеТакже трудно отличить ранние признаки когнитивной - уровень содержания в клетках достаточно низок;дисфункции от структурных заболеваний, затрагива- - это изофермент, не индуцируемый стероидами.ющих функцию мозга (Таблица 2). • Изменения уровня щелочной аминотрансферазыОколо 50% кошек старше 15 лет обнаруживают один (ALT) сходны с отмечаемыми у собак и являющимисяили несколько признаков когнитивной дисфункции. признаками первичного поражения клеток печени.Кроме того, кошки часто без видимой причины во-кализируют, издавая воющий звук. • Повышение уровня ферментов печени наблюдает- ся как в случае первичных заболеваний печени иВ основе лечения лежат корректировка диеты в сторону желчного пузыря, так и вторичных непеченочныхповышения содержания в корме антиоксидантов, мито- заболеваний, из которых у стареющих кошек чащехондриальных кофакторов и коэнзима Q, применение всего встречаются гипертиреоз, панкреатит и пе-лекарственных препаратов, таких как селегилин или ченочный липидоз.пропентофиллин, а также витаминов и пищевых добавок(витамина Е, пиридоксина фосфатидилсерина, Гинкго • Выраженные заболевания печени и желчного пузыря,билоба). Такая схема доказала свою эффективность на в частности, печеночная недостаточность в терми-собаках, но исследования, результаты которых не публи- нальной стадии и медленнорастущие опухоли, могутковались, проводились и на кошках. Полезно также при- протекать без повышения уровня ферментов печени.менение успокаивающих феромонов. 3) Низкий гематокритB) Использование Незначительная анемия отмечается у многих ста- результатов минимальной реющих пациентов и часто является результатом базы данных какого-либо системного заболевания. Хроническая нерегенеративная анемия может развиваться крайне1) Низкий уровень белка медленно, и клинические признаки могут проявитьсяУровень белков нужно контролировать, если содержа- далеко не сразу. Определение гематокрита в рамкахние общего белка ниже нормы более, чем на 5 г/л, а общего обследования позволит выявить подобныеальбумина – на 3 г/л. Точно оценить уровень альбу- случаи до развития симптомов.мина во внелабораторных условиях довольно трудно,поэтому в случае низких показателей альбумина при При врачебном осмотре уровень анемии с трудомнормальных показателях общего белка следует повто- поддается определению; данные врачебного осмо-рить исследование в лаборатории. Если присутствует тра слабо коррелируют с результатами измерениягипоальбуминемия, этот факт должен быть задоку- гематокрита, а высокий симпатический тонус можетментирован, а тест – повторен с применением тех вызывать заметную бледность при нормальном ге-же методов (желательно в лабораторных условиях). матокрите. Если уровень гематокрита ниже 22%, не- обходимо полное гематологическое исследование,При более значительном снижении уровня белка можно включая микроскопию и подсчет ретикулоцитов.предполагать три основные причины: поражение моче-выводящих путей, органов пищеварения или печени. ВыводыМенее распространенными причинами гипопротеине-мии являются экссудативные заболевания кожи, значи- • Старение – неизбежный биологический процесс.тельный дефицит питательных веществ (корм с крайне • Мы можем принять меры к определению раннихнизким содержанием белка), компенсаторные явления,связанные с появлением выпота, гиперглобулинемией, признаков возрастных заболеваний и выработатьмножественными миеломами, а также ятрогенные при- соответствующий план действий.чины, вызванные многократным дренированием выпота. • Доказанных данных о том, что такие действия су- щественно продлят жизнь животного или отсрочат2) Высокие уровни ALT/ALP эвтаназию, крайне мало. Необходимо провести• Щелочная фосфатаза (ALP) – чувствительный, но больше исследований в этой области. Однако есть основания полагать, что раннее вмешательство не специфичный показатель заболеваний печени и поможет значительно повысить качество жизни желчного пузыря, поскольку: стареющих животных. - период ее полураспада короток (≈6 часов); • Нам, возможно, уже с рождения животного нужно приступать к планированию ухода за ним в пожилом возрасте, чтобы достичь максимального результата! 17

Работа со стареющими кошками в ветеринарной клинике2. Стареющие кошки: извлечь из консультации максимум информации> РЕЗЮМЕ• Сбор анамнеза при обследовании стареющей кошки – не пустая трата времени.• Владелец не всегда может адекватно оценить количество потребляемых кошкой воды и корма, а также наличие у нее диареи.• Бережное обращение с кошкой на приеме может значительно облегчить клиническое обследование.• Крайне важны пальпация щитовидной железы, тщательная аускультация сердца, пальпация органов ротовой и брюшной полости.• Часто в клинике общего профиля не уделяют должного внимания определению заболеваний суставов.1/ Сбор анамнезаСбор анамнеза – наилучшая возможность для вете-ринарного врача попытаться понять, не являются ли*изменения, которые владелец объясняет просто – A) Потребление корма и воды Частью истории болезни является информация о коли- честве, виде и марке корма, частоте кормлений, а также«она же стареет», – признаками заболеваний. Во об изменении предпочтений кошки и возникновениивремя приема важно задать «открытые вопросы», проблем с пищеварением вследствие такого измене-например: «Как ваша кошка себя чувствовала со вре- ния. У старых кошек снижается способность к усвоениюмени последнего визита в клинику?» или «Заметили питательных веществ, поэтому владельцу следует реко-ли вы какие-нибудь изменения в ее поведении?». мендовать предлагать кошке три-четыре кормления вОни дают больше информации, чем вопросы, пред- день или дать ей возможность есть без ограничений, нополагающие однозначные ответы, например: «Стала при этом тщательно контролировать количество съеда-ли ваша кошка пить больше воды?». «Открытые во- емого корма. В доме, где содержится несколько кошек,просы» дают владельцу простор в описании происхо- трудно контролировать, сколько съедает каждая из них,дящих изменений, и именно такое описание обычно для этого следует прибегнуть к кормлению животных вявляется наиболее точным. разное время или в разных местах. Причиной изменения предпочтений кошки могут быть расстройства, которыеНесмотря на важную роль сбора анамнеза в ветеринарной обусловливают снижение аппетита (например, заболева-практике, им можно пренебречь, если время консультации ния почек), а также болезненные поражения полости рта.ограничено или если проводятся дополнительные иссле-дования. Заполнение владельцем перед консультацией Кроме того, важно вовремя заметить, если аппетит кош-анкеты о состоянии здоровья кошки очень полезно, так ки внезапно возрос, так как это может быть признакомкак задает консультации определенное направление и в развития таких заболеваний, как гипертиреоз или диа-условиях ограниченного времени позволяет сфокусиро- бет, если это к тому же сопровождается другими кли-вать внимание на главном. Подробные рекомендации по ническими признаками, в частности, снижением веса.сбору анамнеза не являются целью этой статьи, в ней обо-значаются ключевые пункты, которые следует учитывать, При изменении аппетита следует спросить, возни-если на приеме окажется стареющая кошка. кает ли у кошки рвота, и если возникает, то чем ее 18

Работа со стареющими кошками в ветеринарной клиникервет, как часто это случается и как связана рвота с рой уже диагностировано заболевание, связанное скормлением. Многие владельцы не придают значе- полиурией/полидипсией, потребляла нужное количе-ния особенностям рвоты, поскольку кошку и раньше ство жидкости. Владелец, использующий питьевойрвало время от времени, и они не заметили, чтобы фонтанчик, должен сознавать, что воду надо частоэто стало случаться чаще. Правильно поставленные менять или даже иметь запасной резервуар, чтобывопросы помогут им осознать, стало ли рвать кошку вкус воды привлекал кошку и поощрял ее к питью.чаще, чем прежде. Владельцы более внимательно Следует помнить, что только у 30% кошек с ХБП с са-относятся к появлению у кошки диареи, нежели рво- мого начала отмечаются полиурия/полидипсия, такимты. Тем не менее, если кошка выходит на улицу, то образом, заболевания, имеющие своим следствиеми диарея может остаться без внимания владельца. полиурию и полидипсию, не следует исключать из списка возможных диагнозов, особенно если кошкаВо избежание обезвоживания следует поощрять имеет доступ на улицу.кошку к питью и предоставить в ее распоряжениевсе возможные источники воды. Многие владельцы B) Другие признакиоставляют открытым водопроводный кран (Рисунок1) или устанавливают питьевой фонтанчик, и когда • где кошка любит отдыхать;их спрашивают, сколько воды выпивает их кошка, • насколько ей доступен туалетный лоток;они не могут с уверенностью сказать, стала ли она • куда она прячется, если пугается приходящих впить больше. Некоторые кошки предпочитают питьиз большой емкости (из той же миски, из которой дом гостей;пьет собака) или даже из аквариума (Рисунок 2), • каковы ее любимые «наблюдательные пункты», от-что затрудняет оценку объема выпитой ими жидкости.Важно понимать, что если наполнитель в туалетном куда она смотрит, что происходит на улице.лотке требует более частой замены, чем прежде, естьоснование подозревать полидипсию. Другой способ Даже очень наблюдательные владельцы могут не за-определить полиурию в доме, где содержатся не- метить, что их кошка перестала взбираться на возвы-сколько кошек, – это воспользоваться комкующимся шения, но тут же спрашивают, почему она стала справ-наполнителем. Моча кошки, страдающей полиури- лять нужду за пределами лотка. Оба этих измененияей, попадая в наполнитель, образует более крупные в ее поведении могут объясняться остеоартрозом,комки, чем моча здоровой кошки. Многие, если не на примере которого видно, что отдельная болезньбольшинство владельцев считают, что кошкам полез- может по-разному проявляться на разных этапах.но пить много воды, и они смогут быстро заметитьизменение количества потребляемой воды, но мно- Ветеринарные врачи знают, что даже очень старыегие не представляют себе, какое именно изменение кошки способны играть, несмотря на свой солидныйколичества свидетельствует о том, что у кошки есть возраст, но владельцы зачастую перестают играть сопроблемы со здоровьем. Поскольку полиурия влечет своими стареющими питомцами. Спрашивая владель-за собой полидипсию, важно, чтобы кошка, у кото- ца о привычках кошки по части игр, можно убедить© Dr. Diego Esteban © Dr. Diego EstebanРисунок 1. Кошка, пьющая воду из-под Рисунок 2. Кошка, пьющая из аквариумакрана 19

Работа со стареющими кошками в ветеринарной клиникеего продолжать такие игры до тех пор, пока кошкасохраняет способность к ним по состоянию своегоздоровья (Рисунок 3).C) Другие животныеКошки, живущие с другими животными, могут ока- © Dr. Diego Estebanзаться более предрасположенными к заражениюинфекциями и паразитами, особенно если они живут Рисунок 3. 17-летняя кошка, играющаяс собаками, которых выводят на улицу. Очень важно с добычейкоординировать мероприятия по обработке противпаразитов для всех животных, содержащихся со- 2/ Врачебный осмотрвместно, а владельцев следует спросить, средствакаких производителей они используют и как часто Пока выполняются записи в истории болезни, кошкавыполняют обработку. Активное вещество, содержа- освоится в кабинете врача, что облегчит ее осмотр.щееся в противопаразитарных препаратах на основе Во время осмотра все усилия должны быть направ-перметрина, применяемых для собак, может быть лены на то, чтобы исключить усугубление стресса,смертельно для кошек. Риск отравления существу- вызванного ее помещением в контейнер для пере-ет, в частности, если собака, содержащаяся в одном носки, поездкой в клинику и ожиданием приема. Вседоме с кошкой, подверглась обработке (Boland, 2010). аспекты бережного обращения с кошкой исчерпыва-Старые кошки обычно труднее приспосабливаются к юще изложены в учебниках и руководствах, издавае-изменениям, чем котята и взрослые кошки, это отно- мых Международным обществом ветеринарии кошексится и к появлению в доме новых животных. (ISFM), ААFP и CATalist Council. Обращение с кошкой и организация клиник с особой заботой о кошках пред-D) Анамнез и лечение ставляют собой обширный предмет, поэтому только отдельные, наиболее важные его стороны будут рас-Наконец, сбор анамнеза предполагает ответы на во- сматриваться ниже.просы о заболеваниях, перенесенных в прошлом,особенно если кошка наблюдалась в другой ветери- A) Подготовка к поездкенарной клинике; лечение, назначавшееся пациенту в клинику: транквилизаторыранее и особенности ответа на это лечение должны и противорвотныетщательно фиксироваться. Если кошка получает ле- средствакарственные средства в настоящее время, владельцаследует спросить, насколько хорошо кошка перено- Дома контейнер для переноски может использо-сит такое лечение, насколько легко владельцу давать ваться в качестве лежанки или укрытия для кошки,кошке лекарства и выполнять назначения. Эти вопро- но стоит захлопнуться дверце, как кошка начинаетсы должны расположить владельца к сотрудничеству. беспокоиться, зная, что оказалась в ловушке. КошкеЧасто владельцы ошибочно полагают, что кошки охот- должна быть предоставлена возможность исследоватьно проглотят лекарство, если его смешать с кормом. контейнер и привыкнуть к нему за день до поездки.Врачу следует знать, какие лекарственные средства Помимо беспокойства большинство кошек страдаютследует давать вместе с кормом, чтобы усилить их от укачивания (Рисунок 4). Если только клиника недействие или избежать побочных эффектов (напри- находится в непосредственной близости, кошке при-мер, большинство НПВС), а какие давать таким обра-зом не следует (например, циклоспорин). Необходимовыяснить, дает ли владелец кошке пищевые добавки,растительные препараты или лекарственные средства,используемые в альтернативной медицине: об этомчасто не упоминается, поскольку владелец считаеттакие средства безопасными «натуральными продук-тами», в то время как эхинацея, например, может бытьтоксичной, особенно в значительных дозах. 20

Работа со стареющими кошками в ветеринарной клиникедется пережить поездку в машине, общественном обладают радикальным действием; агрессивная кошкатранспорте или на мотоцикле. останется агрессивной, несмотря на их применение, хотя оно, возможно, даст врачу несколько лишнихВышеуказанные руководства рекомендуют транк- секунд, чтобы выполнить осмотр.вилизаторы, такие как алпразолам, чтобы поборотьтревогу, вызванную поездкой и посещением клиники. Соответствующее обустройство зала ожидания –Алпразолам обладает хорошим анксиолитическим важный шаг на пути преодоления у кошки стресса,и седативным действием, которое меняет к лучше- вызванного посещением клиники.му представление о путешествии у кошки, которая • Находясь в зале ожидания, кошки ни в коем случаеуже имеет соответствующий опыт. (Примечание: этолекарственное средство в большинстве стран не ли- не должны располагаться напротив собак.цензировано и противопоказано при тяжелых заболе- • По возможности переносные контейнеры должнываниях печени и почек, которые часто присутствуют устарых кошек.) Транквилизаторы рекомендуются лишь размещаться на полках и столах, поскольку, нахо-тогда, когда кошку недавно (менее 6 месяцев назад) дясь на полу, кошки испытывают больший страх.показывали врачу. Если возможно, за несколько дней • Для приема кошек должны быть отведены специ-до поездки следует дома дать кошке лекарство, чтобы альные часы.убедиться, что препарат не вызывает у нее противо- • Целесообразно организовать в зале ожидания зону,естественного возбуждения, как это случается с не- предназначенную исключительно для кошек.которыми кошками под действием бензодиазепина. • Персонал клиники должен быть обучен распознаватьДля профилактики укачивания можно применять ма- проблемы, возникающие у кошек при посещенииропитант (серению), но в более высоких дозах, чем в клиники (подготовка персонала).качестве противорвотного средства. Могут быть по- • Прием должен проводиться строго в назначенноелезны и другие препараты, такие как селегилин (при- время, насколько это возможно.мечание: этот препарат не лицензирован для кошек), • Кабинет должен быть защищен от проникновенияа также биодобавки, например -казозепин. посторонних звуков и обзора через окна.Одна из самых распространенных ошибок, допускае- B) Процедура осмотрамых при клиническом осмотре кошки, – это попыткаобездвижить ее, удерживая за загривок. Несмотря на Контейнер следует открыть сразу же, как только кош-то, что матери именно таким образом обездвиживают ка доставлена в клинику, чтобы она не чувствовалаи переносят своих котят, подавление нормального себя в ловушке и имела возможность исследоватьповедения кошки формирует у нее неблагоприятный пространство кабинета, если хочет, или могла нахо-опыт, более того, есть предположение, что это при- диться в нижней части контейнера (Рисунки 5 и 6).чиняет ей боль. Это оправданно лишь в случаях, когдакошка слишком нервничает, и лишь этот способ дает © Dr. Diego Estebanвозможность как следует осмотреть ее, не прибегаяк седативным средствам. Использование полотенцаи бережное обращение обычно делают удержаниеза загривок излишним, даже если кошка нервнича-ет. Одним из вариантов этого метода – применениебульдожьего зажима, при помощи которого сжима-ется кожа на спине кошки (от затылка до основанияхвоста). Его применение приемлемо исключительнов кошачьих приютах, где стоит задача снижения сто-имости процедур, требующих анестезии. Некоторыеврачи успешно им пользуются, но далеко не все кошкихорошо на это реагируют.Использование синтетических феромонов, которые Рисунок 4. Кошка, страдающаяможно распылить в клинике (фракция F3) или нанести слюнотечением из-за укачиванияна руки ветеринарного врача (фракция F4), помогает в транспортеснять стресс у кошки. Важно помнить, что феромоныне должны распыляться в присутствии кошки, так какшум распылителя может напугать ее. Феромоны не 21

Работа со стареющими кошками в ветеринарной клинике© Dr. Diego Esteban © Dr. Diego EstebanРисунок 5. При осмотре кошки Рисунок 6. Кошка, находящаяся в нижнейрекомендуется стоять позади нее, части переносного контейнерапоскольку кошки часто испытывают страх,когда к ним приближаются спередиЧастью осмотра является наблюдение «без применения Хотя в ветеринарном кабинете кошки редко проявля-рук», а затем – пальпация, аускультация и другие про- ют свободу движений, стоит присмотреться к походкецедуры. Полный осмотр обычно выполняется на столе, стареющего животного, чтобы не пропустить признакино возможно осмотреть кошку и на полу, не вынимая остеоартроза или стопохождения, характерного приее из нижней части контейнера-переноски, или на ко- запущенном диабете. У пожилых кошек движенияленях у владельца. Задача заключается в том, чтобы задних конечностей немного скованные, с высокимвыбрать место, удобное для кошки, врача и владельца. подъемом и отведением колена. Поза, в которой кошка пребывает в состоянии покоя, может немалоОсмотр «без применения рук» сообщить о состоянии ее суставов. Если она типич-На этой стадии крайне важно положение производя- на и позволяет кошке запрыгивать на возвышение ищего осмотр. Кошка испытывает неудобство, если к спрыгивать с него, она оценивается как нормальная.ней приближаются спереди, особенно если при этомсмотрят ей в глаза. Таким образом, рекомендуется Частоту и характер дыхания легче определить настоять позади кошки (Рисунок 5) и все действия первой стадии осмотра, когда стресс, испытываемыйвыполнять из этого положения (кроме применения кошкой, минимален. Движения грудной клетки можноофтальмоскопа).. наблюдать сверху, чтобы оценить напряжение брюш- ных мышц и степень увеличения частоты дыхания (>40Оценка состояния сознания, походки, в минуту в состоянии покоя). Тахипноэ не всегда об-положения тела и дыхания условлено кардио-респираторными заболеваниями,Обычно кошки внимательно прислушиваются, ловя оно может также наблюдаться у кошек при сильномкаждый звук, возникающий в кабинете или за его укачивании и/или тревоге, быть вызвано анемией,пределами. гипертермией, гипертрофией органов брюшной по- лости, мышечной слабостью, травмой грудной стенки,Более доверчивые кошки могут попытаться обследо- ацидозом или болью.вать помещение, пока врач заполняет историю болез-ни. Некоторые заболевания приводят к изменению Вес и кондиция теласостояния сознания, и хотя кошка не демонстрирует Вес является истинным отражением состояния здоро-явных признаков угнетенности, подавленности или вья кошки, и даже малейшие его изменения должнысонливости, она может вести себя более спокойно, привлечь внимание, поскольку они имеют значение.чем в норме. Печеночная энцефалопатия и диабети- Чтобы получить эту ценную информацию, необходимыческий кетоацидоз – две наиболее распространен- точные (педиатрические) весы с минимальной погреш-ные болезни, обусловливающие такое поведение. ностью измерений. Такая погрешность у педиатриче-Напротив, гипертиреоз может вызывать обратный ских весов обычно составляет от 5 до 50 граммов, вэффект, и кошка будет вести себя более беспокойно. то время как у домашних весов она может составлятьХарактерное выражение морды в этом случае также около 250 граммов.помогает поставить диагноз (Рисунок 7). 22

Работа со стареющими кошками в ветеринарной клинике Определение нутриционного статуса животного Всемирная ассоциация ветеринарии мелких животных (WSAVA) одобрила BCS и MCS в качестве инструмен- тов мониторинга состояния кошки с точки зрения ее нутриционного статуса. Нутриционный статус, в свою очередь, является одним из пяти важнейших критериев состояния животного.© Dr. Diego Esteban Согласно WSAVA, к этим критериям относятся: • Температура Рисунок 7. Кошка, страдающая • Пульс гипертиреозом, с характерным • Дыхание выражением морды, выпадением шерсти, • Наличие и интенсивность болевого синдрома снижением веса и слегка повышенным • Нутриционный статус уровнем ферментов печени В руководстве по оценке нутриционного статуса WSAVA приводит полезный перечень параметров, которые целесообразно принять во внимание при сборе анамнеза. Важно, чтобы владелец понимал, что даже не- • Данные анамнеза значительное изменение веса для кошки может - Изменение функции органов пищеварения (рво- быть существенным. Чтобы дать ему возможность та, диарея, тошнота, скопление газов или запор) осознать это, полезно выразить снижение или - Перенесенные ранее или имеющиеся заболевания увеличение веса в процентах и соотнести его с - Прием лекарственных препаратов и/или примене- изменением веса человека. Снижение веса на 300 ние пищевых добавок в настоящее время г для кошки весом 3 кг может показаться клиенту - Особенности диеты (сырые продукты, корм до- не столь существенным, но для кошки оно озна- машнего приготовления, вегетарианская диета) чает потерю 10% ее веса, что равнозначно потере - Лакомства или пища с человеческого стола, на человеком 7-10 кг. Если в кабинете нет весов для которые приходится более 10% общего количе- кошек, можно воспользоваться весами для собак, ства получаемых калорий при этом предпочтительно, чтобы клиент приехал - Неприемлемые условия содержания в клинику с переносным контейнером и для без- опасности воспользовался им. • Данные врачебного осмотра - Показатель BCS <4 или >5 Вес кошек различных пород различается не так за- - Показатель MCS, указывающий на наличие сла- метно, как вес собак, однако важно помнить, что вес бого, умеренного или заметного снижения мы- крупных кошек, таких как мейн-кун или норвежская шечной массы лесная, составляет до 9-10 кг, тогда как, например, - Необъяснимые колебания веса европейская короткошерстная кошка может весить - Заболевания зубов всего 2,5 кг. Распределение веса также отличается - Плохое состояние шерсти от его распределения у собак. По этой причине была - Недавно возникшие заболевания разработана балльная оценка упитанности (BCS), которая дает более объективное представление о Осмотр «с применением рук» состоянии кошки, чем простое взвешивание. BCS В идеальном случае врачебный осмотр должен начать- оценивает упитанность кошки по 9-балльной си- ся с процедур, которые не доставляют кошке беспо- стеме, где низший балл (1) означает истощение, а койства и страданий, а заканчиваться – процедурами, высший (9) – ожирение (Рисунок 8). Она позво- которые могут причинять ей боль или страдания дру- ляет оценить процент жировой массы тела. Другой гого рода. Настроение пациента, хронически испыты- системой является MCS, определяющая мышечную вающего боль, может очень быстро измениться, если кондицию через мышечную массу. В настоящее вре- обследование начинается с области тела, в которой мя эта система проходит утверждение и предполо- наблюдается болезненность. Несмотря на то, что жительно будет в ближайшем будущем внедрена в логично начинать осмотр с головы и полости рта, в клиническую практику. случае стоматита эту область нужно осматривать по- 23

Работа со стареющими кошками в ветеринарной клиникеРисунок 8. Система определения упитанности (в адаптированном виде,ЧРЕЗМЕРНАЯ ХУДОБА1из руководства WSAVA по оценке нутриционного статуса животных) 3ИДЕАЛЬНАЯ 5 У короткошерстных кошек заметны ребра, жировыеКОНДИЦИЯ7 9 1 отложения не прощупываются, живот сильно подтянут,ЧРЕЗМЕРНАЯ ПОЛНОТА позвоночник и тазовые кости легко пальпируются У короткошерстных кошек заметны ребра, позвонки 2 поясничного отдела заметны под мышцами, живот подтянут; жировые отложения не прощупываются 3 Ребра легко пальпируются под тонким слоем жира, выражена «талия»; жировые отложения минимальны Ребра пальпируются под тонким слоем жира, 4 выражена «талия», живот слегка подтянут, жировые отложения на животе отсутствуют Гармоничный облик; заметна «талия», ребра 5 пальпируются под тонким слоем жира, минимальные жировые отложения в области живота Ребра пальпируются под несколько избыточным слоем 6 жира; «талия» различима, но не отчетлива; имеются жировые отложения в области живота; живот не подтянут Ребра с трудом пальпируются под умеренным слоем 7 жира; «талия» с трудом различима; живот заметно округлен; умеренные жировые отложения в области живота Ребра не пальпируются под избыточным слоем 8 жира; «талия» отсутствует; живот заметно округлен, на животе – выраженные отложения жира; имеются жировые отложения в поясничной области Ребра не пальпируются под толстым слоем жира; жировые отложения в поясничной области, в лицевой 9 части головы и на конечностях значительны; живот заметно отвисает, «талия» отсутствует; чрезмерные жировые отложения 24

Работа со стареющими кошками в ветеринарной клиникеследней. Аналогичным образом, при наличии острогоостеоартроза не следует осматривать суставы до того,как подействует седативное средство.При осмотре стареющей кошки следует принимать вовнимание некоторые важные обстоятельства:• снижение эластичности кожи у стареющих кошек может быть принято за проявление обезвоживания;• установить недостаток веса легче всего, обследо- вав область спины, где выступы костей лучше всего подаются пальпации, тогда как в паховой области слой жира сохраняется дольше;• необходимой частью осмотра является пальпация щитовидной железы (Рисунок 9).Ниже перечислены наиболее важные моменты ос- © Dr. Diego Estebanмотра стареющей кошки, при этом акцент сделан наобластях, которые чаще всего оказываются вне зоны Рисунок 9. Гиперплазия/аденомавнимания врача. щитовидной железы с правой стороны. Выбривать шею кошки не всегда1. Полость рта необходимоЗаболевания полости рта часто встречаются у кошекстарше 6-7 лет, поэтому ее осмотр в ходе обследова- логическое исследование. Некоторые формы ракания стареющей кошки обязателен. Состояние полости органов ротовой полости, будучи выявлены на раннейрта существенным образом влияет на способность стадии, поддаются лечению хирургическим путем с по-кошки полноценно питаться, а также может обуслов- следующим применением химиотерапии или лучевойливать возникновение боли и являться отражением терапии. Другие неопластические или воспалительныепервичных заболеваний других органов, как, напри- процессы, такие как эозинофильная гранулема, могутмер, почек или носовых пазух. Напротив, вторичным выглядеть хуже, чем прогноз результатов их лечения.по отношению к заболеваниям полости рта, таким как Среди проблем метаболической группы следует особогингивит или уремические язвы, может являться га- выделить уремические язвы. Их образование неиз-литоз, который, однако, возникает и вследствие иных менно ассоциируется с острой или остро-хроническойпатологий, в частности, пневмонии и дисфункции ор- болезнью почек, требующей активного вмешатель-ганов пищеварения. ства. Уремические язвы необходимо отличать от язв, образующихся в области языка и имеющих иное про-Болезненные состояния полости рта, отмечаемые у исхождение, например FCV. Такие поражения иногдастареющих кошек, могут иметь воспалительную (ин- располагаются на слизистой оболочке рта, но чащефекционную), неопластическую или метаболическую обнаруживаются в области языка (Рисунок 10).природу. Одонтокластические резорбтивные поражения у кошекК группе воспалительных (инфекционных) проблем (FORL) также могут быть отнесены к метаболическимотносятся изменения, связанные с избыточным от- поражениям, хотя точная причина этой патологии не-ложением зубного камня, гингивитом, лимфоплаз- известна. Поражения появляются в результате наруше-матическим стоматитом, а также околоверхушечным ния функции периодонта и вызывают его значительноеабсцессом или свищом. В случае гингивита, вызван- разрушение. FORL этого типа также именуются «коша-ного избыточным отложением зубного камня, важно во чьим кариесом», поскольку приводят к образованиювремя процедуры чистки зубов войти в пространство сходных поражений.ниже линии десен, чтобы оценить глубину поражения,которое способно вызвать потерю зубов, если не будет 2. Глазапредпринято соответствующее лечение. Оценка состояния глаз крайне важна при врачебном осмотре стареющей кошки. Даже если в клинике от-При визуальном осмотре бывает трудно отличить сутствует офтальмолог, некоторые изменения могутвоспалительные поражения от поражений неопласти- быть без труда обнаружены врачом общей практи-ческой природы. Чтобы поставить точный диагноз,необходимо выполнить цитологическое и/или гисто- 25

Работа со стареющими кошками в ветеринарной клинике© Dr. Diego Esteban © Dr. Diego EstebanРисунок 10. Уремическая язва, Рисунок 11. Гифема, вызванная высокимрасположенная под языком артериальным давлением(у кошки с уретеролитиазом)ки, если ему известно, как выглядит глаз здорового руется и поступает обратно через передний сегментпациента. (линза около +10).К изменениям, которые легко определяются при ос- Обратная офтальмоскопиямотре, относятся отслоение сетчатки и изменения в Это наиболее простой способ офтальмоскопии, длясетчатке, происходящие вследствие высокого дав- которого достаточно источника света и ручной лин-ления, от незначительных геморрагий до гифемы зы: начинают с того, что линзу располагают близко к(Рисунок 11). глазу пациента и постепенно отдаляют ее, пока изо- бражение не заполнит поле зрения. Линзу держат подХотя катаракта для кошек не слишком характерна, у углом 90° к пучку света.стареющих кошек иногда обнаруживается нуклеарныйсклероз хрусталика. Другим возрастным изменением 3. Аускультация (см. также FAQ по темеявляется появление пятен на радужной оболочке. «Шумы в сердце у стареющих кошек –Успех осмотра зависит от бережного обращения с серьезно ли это?»)пациентом, как это было описано выше. Если «есте- Аускультация сердца применяется для определения уственного» катехоламина окажется недостаточно для стареющих кошек шумов в сердце и нарушений сердеч-нормального расширения зрачка, может потребовать- ного ритма. У таких кошек тахикардия, особенно еслися его принудительное расширение. она сопровождается ритмом галопа, часто обусловлена повышенным давлением, гипертиреозом или гипертро-Технические приемы фической кардиомиопатией. Если у пациента нет гипер-• Тихая, хорошо освещенная комната, которая может тиреоза и гипертензии, дальнейшим исследованием состояния сердца может быть эхокардиография, весьма быть затемнена. информативная при диагностике шумов, и ЭКГ – если• Яркая лампа с направленным светом для обсле- речь идет об аритмии. Впрочем, иногда причиной не- которых особенностей звука при аускультации у кошек дования придатков глаза, передних камер и PLR, являются изменения в легких, более глухой звук при желательно с увеличением. аускультации может ассоциироваться с наличием вы-• При необходимости исследования глазного дна пота, а хрипы и крепитация могут указывать на тяжелые расширение зрачка (мидриаз): 1%-ный раствор заболевания бронхов (заболевания бронхов в легкой тропикамида за 20 минут до обследования. и умеренной форме редко диагностируются методом аускультации при отсутствии клинических симптомов).Прямая офтальмоскопия Аускультация также позволяет определить звуки в ки-Дальняя зона – устанавливаются линзы с диоптриями шечнике, которые дают основание предполагать диа-0 или +1 для обнаружения помутнений в луче света, фрагмальную грыжу (у некоторых кошек клиническиеотраженном от тапетума. признаки этого заболевания практически незаметны до тех пор, пока не случится разрыв, и тогда это состояниеБлижняя зона – устанавливаются линзы с диоптрия- будет определено пост-фактум).ми от -2 до +2 для оценки состояния слепого пятна иостальной области глазного дна. Затем свет фокуси- 26

Работа со стареющими кошками в ветеринарной клинике4. Пальпация брюшной полости пальпации обычно более мягкая и свидетельствует оУ всех пациентов, кроме страдающих ожирением, недавней обструкции мочеточника; маленькая почкалегко исследовать состояние органов брюшной по- является признаком того, что ранее с противополож-лости путем пальпации. Таким методом может быть ной стороны имела место обструкция мочеточника,установлено наличие новообразований, источник что, возможно, привело к фиброзу соответствующейлокализованной боли, уменьшение или увеличение почки. Зачастую у кошек крайне малозаметны илив размерах внутренних органов. вовсе отсутствуют симптомы на стадии поражения первой почки, если функциональная масса почки сИногда в толстом кишечнике присутствуют оформ- другой стороны достаточна, чтобы предотвратитьленные фекалии. Большое количество фекалий мо- азотемию, и только когда поражается вторая почка,жет свидетельствовать о запоре, а в более тяжелых внезапно проявляется симптоматика. Ультразвук даетслучаях – о мегаколоне. возможность обнаружить гидронефроз и гидроуретер, а рентгенографическое исследование позволяет уста-Многие кошки страдают задержкой фекалий при новить локализацию камней, которые не были обна-анорексии (отказ от корма провоцируется недостат- ружены при ультразвуковом исследовании.ком кишечной перистальтики) или при наличии боли(деформирующий спондилез). Причиной запора Завершается пальпация обследованием анальныхтакже могут являться диета и системные заболева- пазух, при котором следует убедиться, что они по-ния. Помимо количества и консистенции фекалий, а рожние и не вызывают болезненности. Опорожнениетакже присутствия в кишечнике воздуха, пальпация анальных пазух не должно производиться у кошки,позволяет определить увеличение толщины стенок находящейся в сознании, поскольку эта процедуракишечника с расширением брыжеечных лимфатиче- может оказаться слишком болезненной, даже еслиских узлов или без него. воспалительный процесс отсутствует. Если у кошки отмечается то или иное состояние, при котором су-Примечание: у худых старых кошек тонкий кишечник ществует повышенный риск применения анестезиичасто заметно выступает из-за отсутствия внутри- или седативных средств, решение об опорожнениибрюшного жира, и интерпретировать это явление анальных пазух без анестезии принимается врачомнадо с особой осторожностью. совместно с владельцем кошки.Почки также легко пальпируются, что позволяет оце- 5. Суставы (остеоартроз)нить их размер, состояние поверхности и симметрич- Предполагается, что более 90% кошек старше 12ность. Однако иногда необходимы рентгенографиче- лет страдают дегенеративными заболеваниями су-ское или ультразвуковое исследования, пальпация ставов и/или артритом. Однако лишь у 50% кошеквсего лишь задает направление диагностическому при этом наблюдается хромота. Большинство кли-процессу и позволяет убедить владельца в необходи- нических данных об остеоартрозе основываются намости дальнейших исследований. Особое внимание изменениях, наблюдаемых владельцем дома, но неследует уделить заболеваниям, связанным с асимме- подтверждающихся в клинике. При диагностике осте-трией почек и уретеролитиазом. У кошек с острой по- оартроза проводится оценка по трем направлениям.чечной недостаточностью часто наблюдается синдром Первое включает в себя информацию, полученнуюбольшой почки/маленькой почки. Большая почка при при сборе анамнеза или из результатов дополни-Таблица 1. Нормальный диапазон подвижности суставовПлечо (относительно ости лопатки) Сгибание РазгибаниеКолено 60-700 1800Запястье 50-600 80-900Бедро относительно оси таза 130-1400 30-400Коленная чашечка 50-600Плюсна 50-600 190-2000 50-600 900 90-1100 27

Работа со стареющими кошками в ветеринарной клинике© Dr. Kit Sturgess шинства кошек уход за шерстью очень важен: если кошка перестает ухаживать за собой, шерсть вдоль спины спутывается, на коже под спутанной шерстью возникает дерматит, а в перианальной области скапливается грязь, что также может со- провождаться дерматитом. Если причиной этого является заболевание полости рта, на морде и передних конечностях кошки остаются следы за- сохшей слюны, особенно заметные на светлой шерсти. При респираторных инфекциях возмож- ны выделения из носа. Таким образом, существу- ет множество причин, по которым кошка может перестать ухаживать за шерстью, включая общее ухудшение состояния здоровья, нарушения об- мена веществ, болевые ощущения и заболевания полости рта. При врастании когтя имеют место Клинические признаки кожных новообразований у воспаление и инфицирование подушечки, собак и кошек различны. Наиболее заметны раз- что вызывает боль и хромоту. личия между мастоцитомами, которые у кошек не слишком часто встречаются и имеют компактную тельных исследований. Второе объединяет данные или диффузную форму, с различной степенью изъ- врачебного осмотра, а третье – результаты тщатель- язвления. Тем не менее, обычно они хорошо диф- ного наблюдения и анализа поведения животного за ференцированы, и прогноз после иссечения может пределами клиники. быть благоприятным. Наличие крепитации или скованность движений, как и Врастание когтя (Рисунок 12) – распространенная атрофия мышц триггерных зон, дают основание пред- причина обращения в клинику. Оно особенно харак- полагать остеоартроз. Нормальный диапазон подвиж- терно для старых кошек, у которых когти отрастают ности суставов для кошек представлен в Таблице 1. длинными из-за недостатка подвижности и истирания, при этом их концы загибаются в сторону подушечки. Некоторые авторы рекомендуют применять бупренор- Если владелец вовремя этого не заметит, повреж- фин (внутрь/под язык) за 30 минут до обследования денная подушечка инфицируется и воспаляется, суставов у кошек, страдающих остеоартрозом, чтобы вызывая у кошки боль и хромоту. Расположив когте- снизить дискомфорт, вызываемый этой процедурой, точки в местах, где они будут более всего доступны и обеспечить большую готовность к ней животного. стареющей кошке, можно избежать повторения по- добных проблем. 6. Кожа и шерсть Плохое состояние шерсти – один из первых ви- Припухлости, корки или гнойнички на пальце могут димых признаков любого заболевания. Для боль- быть связаны с метастазированием бронхиальной карциномы. Часто кошка не обнаруживает никаких симптомов со стороны органов дыхания, и это за- болевание можно диагностировать именно по по- ражениям лап. 28

Работа со стареющими кошками в ветеринарной клинике3. Диагностические исследования у стареющих кошек с недостаточным весом> РЕЗЮМЕ• Снижение веса у стареющих кошек – одна из самых распространенных жалоб их владельцев.• Потеря в весе особенно часто ассоциируется с пониженным аппетитом или анорексией, однако унекоторых кошек при этом отмечается нормальный, повышенный или переменный аппетит.• Выполнение обычных исследований крови, мочи и кала, как правило, является отправной точкой вы-яснения причин подобных явлений, однако их результаты следует интерпретировать с осторожностью.ВведениеСтареющие кошки часто поступают в клиникус неспецифическими клиническими признаками.Единственное, что определенно отмечается у таких*пациентов, – они не едят совсем или едят очень• Дополнительные исследования крови, определяющие, например, уровни специфической панкреа- тической липазы кошек (fPLi), N-концевого мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) или кобаламина, служат более специфичными вторичными исследованиями, позволяющими оценить состояние определенных органов.• Применение методов визуализации и измерение кровяного давления дополнят результаты исследо- ваний крови и помогут поставить диагноз, выбрать направление лечения и дать прогноз. дельцам такие кошки не кажутся больными, поскольку нормальный или повышенный аппетит, как и повышен- ная жажда, интерпретируются владельцами как при- знаки их здоровья. В некоторых случаях повышенный аппетит сохраняется длительное время, в других вне- запно сменяется пониженным аппетитом/анорексией и в дальнейшем то повышается, то снижается.мало и при этом теряют в весе. Стареющие кошки спотерей в весе и анорексией (или снижением аппе- Прежде чем приступить к выяснению причин снижениятита) практически ежедневно становятся пациентами веса, важно принять во внимание некоторые обсто-клиник общего профиля. При первичном осмотре ятельства. С возрастом предрасположенность кошекэти кошки обнаруживают значительное сходство (как и людей) к различным заболеваниям возрастает.симптомов. В зависимости от случая потеря в весе Статистически, чем старше становится кошка, тем бо-или снижение аппетита сопровождаются другими лее она предрасположена к развитию одновременнонеспецифическими признаками, такими как рвота, нескольких заболеваний, обусловленных возрастом.диарея, обезвоживание, снижение мышечной массы Причем одновременно развивающиеся заболеванияи плохое состояние шерсти. В других случаях, когда могут проявляться одними и теми же симптомами, на-присутствуют также полиурия/полидипсия, перечень пример, диабет и другие эндокринные заболевания,дифференциальных диагнозов становится несколько такие как акромегалия и гиперадренокортицизм, илиболее определенным (Рисунки 1 и 2). диабет и хроническая болезнь почек. Другой пример – панкреатит кошек, который может ассоциироватьсяУ внешне здоровых стареющих кошки значительное с холангитом и/или воспалительным заболеваниемснижение веса часто выявляют при рутинном плановом кишечника. Если присутствуют признаки всех трехосмотре (например, по поводу вакцинации). Своим вла- заболеваний, говорят о триадите кошек. 29

Работа со стареющими кошками в ветеринарной клиникеРисунок 1. Причины снижения веса и аппетита у кошек Псевдоанорексия: заболевания носа и органов ротовой полости неаппетитный корм Первичная анорексия: Анорексия Вторичная анорексия: напрямую связана с центром и/или гипорексия расстройства обмена веществ, новообразования, аппетита боль Недостаточное Энтеропатии, потребление воспалительные калорий заболевания кишечника,Старение Снижение Мальабсорбция лимфома, Диабет мышечной массы гипертиреоз и недостаточная абсорбция белка Экзокринная недостаточность Неспособность Снижение Нарушение поджелудочной метаболизировать веса пищеварения абсорбированные железы, гипертиреоз, питательные кишечные паразиты вещества Диабет, Гипертиреоз, Гиперметабо- Потери энтеропатия неоплазия, лические питательных с потерей белка,кардиомиопатии, состояния нефропатии лихорадка, веществвоспалительные заболевания 30

Работа со стареющими кошками в ветеринарной клиникеВ отличие от пациентов-людей, ветеринарные пациен- обычным. Внешние лаборатории также сокращаютты часто имеют весьма схематичную трехстраничную сроки выполнения исследований, и качество оказы-историю болезни (гетероанамнез), наподобие педи- ваемой ими поддержки, связанной с интерпретациейатрической. Если речь идет о кошках, бывающих на результатов и ведением отдельных случаев, неуклонноулице, некоторые части этой истории болезни особен- повышается. Предложение многих внешних лаборато-но скудны. Восполнять такие пробелы приходится за рий содержит готовые гериатрические профили, зака-счет дополнительных диагностических исследований. зывать которые выгоднее, чем оплачивать отдельные виды исследований. Такой профиль включает в себяПроблемы сбора анамнеза и проведения осмотра исследования, позволяющие сформировать первич-уже обсуждались выше (см. с. 18). Эта глава будет в ную базу данных для кошек со снижением веса.основном посвящена интерпретации результатов ла-бораторных исследований и визуальных изображений, 1/ Инфекционнаяа также особенностям заболеваний, в результате кото- серологиярых имеют место снижение веса и анорексия. Степеньснижения веса должна находиться под постоянным Статус пациента определяется в зависимости отконтролем, и в зависимости от степени и скорости индивидуальных факторов риска заражения, напри-снижения веса должны выполняться соответствующие мер, распространенности возбудителя в соответ-виды исследований. Некоторые рекомендации на этот ствующем регионе, наличия первоначальных дан-счет приведены в Таблице 1. ных о заражении вирусами лейкемии кошек (FeLV) и иммунодефицита кошек (FIV). Во многих местностяхВ последние годы появление в ветеринарных клини- распространенность FeLV снизилась или снижается,ках, специализирующихся на лечении мелких живот- но это не исключает риска заражения этим вирусомных, лабораторного оборудования, позволяющеговыполнять широкий спектр исследований, становитсяТаблица 1. План действий, предпринимаемых в случае снижения весаРезультаты исследований ДействияСнижение веса незначительно Ежемесячно на протяжении 6 месяцев контролировать вес; если его снижение не превысит 2%, других действий не предприниматьСнижение веса составляет <2% со времени Рассмотреть возможность изменения диеты в сторону повышения еепоследнего взвешивания, однако наблюдается вкусовой привлекательности, проверять состояние пациента каждыезначительное снижение аппетита 2-3 месяцаСнижение веса составляет 2-5%, изменений других Повысить потребление калорий на 10-15%, рассмотретьпараметров по сравнению с данными предыдущего возможность замены корма на более легкоусвояемый, ежемесячнообследования не наблюдается взвешивать животноеСнижение веса составляет 2-5%, наблюдаются Выполнить детальное обследование с последующим анализомизменения со времени первоначального обследования, полученных результатов, план действий зависит от характерано конкретные симптомы отсутствуют заболеванияСнижение веса составляет 2-5%, наблюдаются Выполнить детальное обследование, включая исследование зубовизменения со времени первоначального под анестезией и рентгенографиюобследования и значительное снижение аппетитаСнижение веса составляет 5-10% Выполнить детальное обследование с последующим анализом полученных результатов, план действий зависит от характера заболеванияСнижение веса составляет 10-20% Выполнить детальное обследование с последующим анализом выявленных изменений. Если результаты этого обследования недостаточно показательны, выполнить развернутое обследование, включая определение уровней витамина В12, fTLI, fPLi, получение изображений грудной клетки и брюшной полостиСнижение веса составляет >20% Необходимы тщательная диагностика и биопсия органов пищеварения 31

Работа со стареющими кошками в ветеринарной клиникеотдельной кошки. С другой стороны, то обстоятель- нормоцитарной анемии. Это явление характерно прак-ство, что общее улучшение условий содержания жи- тически для всех хронических заболеваний, оно такжевотных привело к тому, что кошки с FIV живут дольше, может указывать на хронический воспалительный про-может означать, что этим вирусом заражено большее цесс или новообразование. Анемия может развитьсячисло стареющих кошек. при недостаточности железа, хронических кровотече- ниях, дефиците эритропоэтина или укороченном сроке2/ Гематология жизни эритроцитов. Анемия обычно присутствует в форме от легкой до умеренной. Макроцитарная ане- мия встречается у стареющих кошек с положительным результатом по FeLV.Эритроциты Легкая полицитемия изредка присутствует у ко-Как правило, отклонение от нормы содержания эри- шек, страдающих гипертиреозом, но она не име-троцитов в крови стареющих кошек свидетельствует ет существенного значения с клинической точкио наличии у них нерегенеративной нормохрономной зрения.Рисунок 2. Подход к выяснению причин снижения веса у кошек с нормальным илиповышенным аппетитомСимптомы Снижение веса при аппетите При наличии полиурии/со стороны ЖКТ от нормального до повышенного полидипсии (аппетит может быть то нормальным,(не всегда достаточно выраженные) то повышенным) Дополнительные исследования: Сбор анамнеза, врачебный осмотр фруктозамин, инсулин-подобныйДополнительные исследования: 1. Подтвердить снижение веса фактор роста, тест с супрессиейкобаламин, фолиевая кислота, (fTLI), 2. Проверить количество и качество дексаметазоном в малой дозе,УЗИ брюшной полости, анализ кала альдостерон, УЗИ брюшной корма полости, КТ/МРТ• Гипертиреоз 3. Исключить действие лекарственных• Воспалительное заболевание • Гипертиреоз препаратов • Диабет кишечника • Акромегалия• Лимфома (ранняя стадия) При снижении веса • Гиперкортицизм• Экзогенная недостаточность необходимо исследование • Гиперальдостеронизм поджелудочной железы крови и измерение T4• Кишечные паразитыПризнаки заболеваний сердца Изменение показателей печениДополнительные исследования: эхокардио- • Лимфоцитарный холангитграфия, рентгенография, NT-proBNP• Кардиомиопатия• Гипертиреоз 32

Работа со стареющими кошками в ветеринарной клиникеЛейкоциты сто сопутствующее заболевание, которое приводитПо мнению ряда авторов, общий уровень лейкоцитов к снижению ТТ4; в подобных случаях полезной можетимеет ограниченное значение. У многих больных ста- оказаться оценка уровня свободного Т4, посколькуреющих кошек наблюдают лимфопению и нейтрофи- он менее зависим от развития других заболеваний.лию; в результате содержание лейкоцитов может бытьнесколько повышенным или пониженным в пределах Повышенный уровень ТТ4 может приводить к нару-диапазона нормальных значений. шению функции других систем органов. Гипертиреоз может приводить к повышению почечной перфузииИз-за повышенного образования кортизола, вызван- с повышенной клубочковой фильтрацией и, такимного реакцией на эндогенный стресс, у кошек, стра- образом, маскировать хроническое расстройстводающих хроническими заболеваниями, уровень лим- функции почек. При диабете повышенный белковыйфоцитов обычно составляет около 1х10 /л (1000/мкл). обмен может вызвать снижение уровня фруктозами-Уровень лимфоцитов ниже 0,75 х 10 /л (750/мкл) сви- на и привести к постановке ошибочного диагноза.детельствует о возможности прекращения ретикуляции Высокий уровень тироксина провоцирует повышеннуюлимфоцитов и может означать развитие лимфомы. выработку ферментов печени, которая, в свою оче- редь, вызывает гепатопатию, однако она не является3/ Клиническая химия первичным заболеванием и проходит при излечении сыворотки гипертиреоза. Гипертиреоз также обусловливает по- вышенное кровяное давление, приводящее, в конеч-Тироксин общий (ТТ4) ном счете, к повреждению глаз, сердца, почек.При оценке состояния здоровья кошки старше восьмилет Т4 общий (Таблица 2) должен являться частью Креатинин и мочевинарутинных лабораторных тестов. У стареющих кошек, Помимо выделительной способности почек уровеньстрадающих снижением веса на фоне полифагии, мочевины может зависеть от множества другихшироко распространен гипертиреоз (Рисунок 3). факторов. Концентрация в сыворотке зависит отПримерно у 10% кошек с гипертиреозом определя- ряда факторов, как внешних (например, от частотыется «апатичный» гипертиреоз, отличный от класси- кормлений), так и внутренних (от степени дегидра-ческой формы. У этих кошек отсутствует недостаток тации, функции печени). Креатинин может служитьвеса, они малоподвижны, как правило, их возраст не более надежным показателем скорости клубочко-превышает десяти лет, у них отмечается пониженный вой фильтрации, поэтому именно уровень креати-аппетит и в большинстве случаев наблюдаются типич- нина применяется IRIS для характеристики стадииные сопутствующие заболевания, такие как застойная хронической болезни почек (см. стр. 14). Следуетсердечная недостаточность. заметить, что уровень креатинина может использо- ваться для установления стадии заболевания толькоГипертиреоз считается подтвержденным, если уровень у кошек в стабильном состоянии и не страдающихТТ4 существенно выше верхней границы нормы. Если обезвоживанием.его уровень незначительно выше или ниже верхней Тем не менее, креатинин является малочувстви-границы нормы, ассоциируемой с классической кар- тельным показателем при диагностике снижениятиной заболевания, измерения следует повторить 3 функции почек на ранних стадиях. Уровень креа-недели спустя, как и в случае, если он колеблется день тинина поднимается только когда погибло болееото дня около верхней границы нормы. У большинства 75% нефронов. Ценность показателя дополнительнотаких кошек зоб пока еще отчетливо не пальпируется. снижается, если речь идет о стареющих кошках, по- скольку диапазон нормальных значений определенУровень ТТ4, близкий к нижней границы нормы, так- для молодых кошек с нормальной мышечной мас-же встречается у больных кошек. С клинической точ- сой; стареющие кошки с пониженной мышечнойки зрения этот уровень может дать представление массой имеют, таким образом, более низкий ба-о степени тяжести заболевания. Чем ниже уровень, зовый уровень креатинина. При повышении он нетем выше степень тяжести. Спонтанный гипотиреоз выходит за границы области обычно применяемыху кошек встречается редко. нормальных значений. Серия исследований, вероят- но, является самым чувствительным инструментомРедко встречающийся у кошек с гипертиреозом сред- контроля уровня креатинина, поскольку, даже еслиний уровень содержания ТТ4 означает, что имеет ме- он остается в пределах нормальных значений, его постоянное повышение может служить надежным признаком дисфункции почек. Основным исследованием, которое позволяет отли- 33

Таблица 2. Обзор типичных изменений показателей крови у стареющих кошек и их интерпретация ПОКАЗАТЕЛИ РЕЗУЛЬТАТЫ, КОММЕНТАРИИ И ИНТЕРПРЕТАЦИЯFeLV, FIV-статусЭритроциты Инфекции/серологияЛейкоциты Статус должен определяться регулярно: у стареющих кошек часто встречаются нарушения гематопоэзаТироксин Гематология Анемия, связанная с нарушением производства Анемия, связанная с хроническим воспалительным процессом эритроцитов, нормоцитарная, нормохромная и/или новообразованием Лимфопения: 0,8-1,2х109/л (800-1200/мкл) Обычно наблюдается у старых кошек с хроническими заболеваниями в результате хронического эндогенного стресса Биохимия См. таблицыКреатинин и мочевина Уровень может повыситься, если скорость При наличии риска азотемии клубочковой фильтрации снизится более чем на Удельный вес мочи >1,045 преренальная азотемия 75%. При повышенном уровне креатина всегда Удельный вес мочи >1,035 ХБП маловероятна следует оценивать удельный вес мочи Удельный вес мочи <1,008 ХБП маловероятна Подозрение на ХБП при удельном весе мочи между 1,008 и 1,035Ферменты печени Клинически релевантно при 1,5-кратном превышении над верхней границей нормыALTAST Цитозолический Гепатоцеллюлярные поражения: ALT, ALPALP Цитозолический и митохондриальный в мышцах Липидоз: ALP, ALT, GGTGGT Холестаз: ALP, GGTКреатинкиназа (СК) Мембраносвязанные гепатоциты, локализованныеЛипаза, амилаза, LDH, GLDH в желчных протоках ALP не стероид-индуцированаБилирубин, желтуха Локализация в желчных протоках Повышается при значительной дегенерации мышц Проверить, не имеет ли место голодание Проверить наличие гипокалиемии, вызывающей миозит У старых кошек не имеет клинического значения Прегепатическая Гемолитическая анемия редко Гепатическая Липидоз, лимфома, холангиогепатит Постгепатическая Холангит, панкреатит, закупорка желчных протоков Другая FIPКислотность желчи Контроль функции печени – чувствительность Повышенная, если функция снижена до уровня < 20% повышается, если показатель тестируется Повышается при заболеваниях, не связанных с печеньюФруктозамин и в пре-, и в постпрандиальный период Не может быть интерпретирована при наличии желтухиКалий Менее 200 мкмоль/лКальций Более 380 мкмоль/л Подозрение на гипертиреоз или потери белка Гипокалиемия Подозрение на диабет Проверить наличие полиурии/полидипсии, вызванных диурезом. Гиперкальциемия Например, при диабете, ХБП, гипертиреозе, жидкостной терапии, гиперальдостеронизме Подозрение на новообразование Возможна также ХБПФосфаты Гиперфосфатемия, особенно вызванная Проверить наличие ХБП пониженной скоростью клубочковой фильтрации Проверить наличие гипертиреоза (пре-, постренальная), или гипертиреозГлюкоза Гипергликемия, вызванная стрессом, диабетом Проверить уровень фруктозамина, чтобы дифференцировать диабет или другими заболеваниями от других причин.Специфическая панкреатическая У кошек с гипертиреозом контроль уровня фруктозамина не позволяетлипаза кошек (fPLi) Специфические или неспецифические признаки выявить причину гипергликемииТрипсин-подобная панкреатитаиммунореактивность (fTLI) Функциональный анализ выработки ферментов Исключить или подтвердить панкреатит поджелудочной железыФолаты Исключить или подтвердить экзокринную недостаточность поджелудочной Низкий уровень железы Заметно повышается вероятность развития fPLi Высокий уровень Проверить функцию двенадцатиперстной кишки и проксимального отдела тощей кишкиКобаламин (витамин В12) Низкий уровень Проверить наличие дисбиоза и экзокринной недостаточности поджелудочной железы Проверить функцию дистального отдела тощей кишки и подвздошной кишки, исключить дисбиоз и экзокринную недостаточность поджелудочной железыИнсулин-подобный фактор роста Проверить при наличии диабета, плохо поддающегося лечению(IGF) Повышение возможно лишь при применении инсулина на протяжении не менее чем 4 недельАльдостерон Проверить уровень при наличии тяжелой гипокалиемии, особенно сопровождающейся повышенным кровяным давлением

Работа со стареющими кошками в ветеринарной клиникеРисунок 3. Алгоритм действий врача при подозрении на гипертиреоз Кошки старше 8 лет с подозрением на гипертиреоз Т4 < нормы Т4 в пределах нормы Т4 > нормы примерно на 15%Кошка уже Прием препара- Тяжелые Сопутствующие заболеванияполучает тов, снижающих нетиреоидные лечение заболевания требуют лечения Т4 (эутиреоидный Кортикостероиды патологический Повторно оценить уровень Т4 Потенцированные через 2 недели сульфаниламиды синдром) Фенобарбитон Т4 не Т4 повысился Гипертиреоз – повышается на >15% или обсудить с или близок к превысил владельцем план нижней лечения границе норму нормы Выше нормы Т4 и/или fТ4 в пределах В пределах Свободный нормы: гипертиреоз не нормы Т4* <0,3 нг/мл является причиной клинических симптомов. Повторно оценить уровень Т4 через 6 месяцев* fТ - измеряется с применением По верхнейравновесного диализа или границехимиолюминесценции нормы** Исследование используется в >0,3 нг/мл cTSH**некоторых странах, напримерВеликобритании. У кошек сгипертиреозом отмечается значение cTSHна нижней границе или ниже нормы 35

Работа со стареющими кошками в ветеринарной клиникечить преренальную азотемию от ренальной, явля- фузии печени и, соответственно, обмена веществ. Ростется измерение удельного веса мочи. Кошки с пре- уровня ALP является следствием непосредственногоренальной азотемией в основном имеют удельный влияния тироксина на изоферменты печени и костей.вес мочи минимум 1,045. Удельный вес мочи выше1,035 свидетельствует о низкой вероятности хро- По мнению некоторых авторов, GLDH в диагностикенической болезни почек. Постренальная азотемия заболеваний у кошек обладает лишь незначительнойобычно является отчетливым признаком обструкции дополнительной ценностью.нижних мочевыводящих путей. БилирубинФерменты печени Желтуха у старых кошек является не столь уж редкимУровень ряда ферментов измеряется с целью диа- клиническим симптомом. Редкой является гемоли-гностики заболеваний гепатобилиарной системы: тическая анемия, приводящая к прегепатическойэто щелочная фосфатаза (АLР), аланинаминотранс- желтухе у кошек. У старых кошек постгепатическая ифераза (АLТ), аспартатаминотрансфераза (АSТ), гепатическая формы желтухи наблюдаются часто; кгамма-глутамилтрансфераза (GGT) и глутаматдеги- сожалению, дифференциальная диагностика этих двухдрогеназа (GLDH). форм при помощи простого анализа крови редко бы- вает успешной, и процесс успевает до определеннойБолее низкая клеточная концентрация и более корот- степени затронуть обе системы. Печеночный липидозкий период полураспада делают даже 1,5-кратное кошек и лимфома печени чаще связаны с гепатическойпревышение над верхней границей нормы клинически желтухой. Холангит, карцинома желчных протоков ирелевантным для кошек, особенно в случаях, когда та- панкреатит – в первую очередь с постгепатической.кое повышение уровня отмечается более чем в одном Если желчный пузырь значительно увеличен, или рас-образце. ALT – цитоплазматический фермент, тогда тянут желчный проток, можно предполагать постгепа-как AST обнаруживается и в митохондриях. GGT ло- тическую желтуху (Рисунок 4). В отличие от кошек,кализуется в эпителии желчных протоков. Щелочная у собак увеличение желчного пузыря не являетсяфосфатаза также ассоциируется прежде всего с эпи- признаком постгепатической обструктивной желтухи.телием желчных протоков, но обнаруживается также вмембраносвязанных гепатоцитах. У кошек, в отличие Билирубинемия, не сопровождающаяся повышениемот собак, отсутствует синтез стероид-индуцированного уровня ферментов печени, может являться следстви-изофермента щелочной фосфатазы. ем цитокин-индуцированного воспаления и ассоци- ироваться с различными заболеваниями, такими какПаттерны ферментов – ценная помощь при диагности- пиоторакс и FIP.ке. Полученные значения сравнивают с референсными(в первую очередь со значениями верхней границы Фруктозаминнормы) и представляют в виде отношения. Фруктозамины образуются в результате нефермент- ного катализированного взаимодействия между глю-При поражении клеток печени повышение уровня ALT козой и белками плазмы крови, в основном, альбуми-обычно более значительно, чем повышение уровня ALP ном. Поэтому уровень глюкозы должен проверятьсяили GGT. В случае печеночного липидоза уровень ALP каждые две-три недели, поскольку он является основ-повышается гораздо сильнее, чем ALT, тогда как уровень ным показателем при диагностике диабета.GGT увеличивается незначительно. При холестазе уро-вень обоих ферментов, ассоциирующихся с состоянием На образование фруктозамина также влияют некоторыежелчных протоков, – ALP и GGT – повышается гораздо другие факторы, такие как повышенный катаболизмсильнее гепатоцеллюлярной ALT. GGT является важней- белков (который имеет место при гипертиреозе) ишим индикатором холестаза у кошек, ее уровень, как пра- потеря белка при энтеропатиях и нефропатиях, при-вило, быстро растет при холангите, при этом повышение водящих к снижению концентрации фруктозамина вALP менее значительно, чем ALT. Необходимо помнить, плазме. У кошек с гипертиреозом, не страдающих,что повышение уровней ферментов печени указывает в однако, диабетом, уровень фруктозамина составляетбольшей степени на количество вовлеченных клеток, чем обычно менее 200 мкмоль/л. Гемолиз образцов можетна степень тяжести их поражения. привести к ложному завышению уровня вплоть до 50%.Повышение уровней ферментов печени отмечается при- Дополнительные исследования уровняблизительно у 90% кошек, страдающих гипертиреозом. ферментовЧасто вследствие перфузии печени возрастает уровень Повышение уровня креатинкиназы (СК), как и AST,AST, что объясняется повышением интенсивности пер- имеет место при миозите или травме мышц. Заметно 36

Работа со стареющими кошками в ветеринарной клиникеповышенный уровень СК дает основание предпола- терапия часто влечет за собой гипокалиемию, котораягать тяжелую гипокалиемию, а также отмечается при развивается, в частности, при перемещении калия вгиперальдостеронизме. клетки, что наблюдается под действием инсулина, при лечении и прекращении ацидоза. Клиническая карти-Липаза и амилаза не имеют клинического значения, на гипокалиемии у кошек характеризуется мышечнойи определение их уровня лишено смысла. При диа- слабостью, в частности, слабостью шейных мышц,гностике панкреатита кошек следует обратить вни- что отмечается, когда кошка принимает позу сфинкса.мание на fPLi. Усугубление гипокалиемии влечет за собой появление симптомов со стороны органов пищеварения и сердца.Дополнительные субстратыУровень желчных кислот измеряется до кормления и че- Уровень натрия в плазме обычно повышается при обе-рез два часа после. Используется корм, богатый жирами звоживании или жидкостной терапии с применениеми белками, который способствует опорожнению желч- растворов натрия, и снижается при диабете. Рвотаного пузыря. При нормальном билирубине повышенный и почечная недостаточность могут приводить к не-уровень желчных кислот указывает на нарушение функ- большому повышению или снижению уровня натрия,ции печени. У кошек с желтушностью измерение уровня в зависимости от заболевания.желчных кислот не имеет смысла, поскольку результатытакого измерения не поддаются интерпретации. Кальций Гиперкальциемия у стареющих кошек чаще обуслов-Электролиты (Na, K, Cl) ливается неоплазией (особенно лимфомой, чешуй-Когда речь идет о стареющих кошках, из трех электро- чатоклеточной карциномой или аденокарциномой),литов наибольшее клиническое значение по ряду при- чем носит идиопатический характер. Гипер- и гипо-чин имеет калий. Экскреция калия увеличивается при кальциемия наблюдаются при хронической болезниполиурии; любые расстройства, сопровождающиеся почек. Тем не менее, отмечаются значительные рас-полиурией/полидипсией, такие как диабет, гипертире- хождения между показателями общего кальция в сы-оз и хроническая болезнь почек, неизбежно приводят к воротке (tСа) и свободного биологически активногопотере калия. Интенсивная внутривенная жидкостная кальция (iСа). Почти в половине случаев азотемииРисунок 4. BD BD BD BD BD© Dr. Kit Sturgess © Dr. Thomas Rieker BD abа. В клинику поступил домашний короткошерстный кастрированный кот в возрасте 4 лет, с желтухой. Желчный пузырь умеренно заполнен, с эхогенным осадком, стенки утолщены. Желчные протоки (отмечены стрелками) расширены, имеют вид «множественных трубок». Обструкция связана с панкреатитомb. У того же кота 3 месяца спустя развилась тяжелая колиформная инфекция билиарной системы. ВD – желчный проток 37

Работа со стареющими кошками в ветеринарной клиникеtСа не коррелирует с iСа. Таким образом, уровень iСа измерения уровня альбумина иногда имеет низкуюне может быть определен исходя из уровня tСа. Это точность. Поскольку глобулин = ТР – альбумин;ограничивает диагностическую ценность показателя если показатель альбумина занижен, это приведетtСа при хронической болезни почек; при этом уровень к завышению показателя глобулина, и наоборот.iСа следует определять всегда, когда это возможно. При проведении серии тестов на альбумин следует пользоваться всегда одним и тем же методом.При остром панкреатите гипокальциемия может яв-ляться результатом омыления солей кальция. Повышенный уровень альбумина отмечается при обезвоживании. Поскольку альбумин синтезиру-Фосфаты ется печенью, гипоальбуминемия может означатьУ стареющих кошек часто отмечается гиперфосфа- тяжелое нарушение функции печени и часто ассо-темия. Наиболее распространенными причинами циируется с падением уровня мочевины и глюкозы,гиперфосфатемии у старых кошек являются сниже- а также с повышением уровня желчных кислот. Вние скорости клубочковой фильтрации, связанное с большинстве случаев гипоальбуминемия являетсяХБП, и гипертиреоз, в результате которого снижается следствием потери белка через кишечник (обычноинтенсивность обмена веществ в костной ткани. Пре- вместе с глобулином). Реже гипоальбуминемия воз-и постренальные нарушения также обусловливают никает в результате потери альбумина через поч-снижение скорости клубочковой фильтрации и вызы- ки, что не влияет на уровень глобулина. Снижениевают задержку фосфатов, однако гиперфосфатемия уровня альбумина может возникать в результа-быстро излечивается, а азотемия и гиперфосфатемия те анорексии или потери аппетита, но, по опытупо отдельности не могут быть основанием для диа- автора, такое влияние незначительно. Альбумингностирования ХБП. Гиперфосфатемия также часто является негативным белком острой фазы, т. е.является лабораторным артефактом, возникающим его содержание падает при воспалении, посколь-при гемолизе образцов. ку при этом снижается его выработка печенью в счет увеличения выработки острофазных белковУ кошек с диабетическим кетоацидозом гипофос- (и глобулина).фатемия может иметь тяжелую форму и не являтьсяпрямым результатом гемолитической анемии. Гиперглобулинемия с сопутствующей ей гипоаль- буминемией часто наблюдается у кошек с диа-Глюкоза гнозом FIP. Другие воспалительные заболевания,У кошек стрессовая гипергликемия является видоспе- такие как стоматит, энтерит или лимфома, такжецифичной проблемой. У здоровых кошек глюкозурия могут вызывать снижение соотношения уровнейобычно возникает, если концентрация глюкозы со- альбумина и глобулина (с возрастанием уровняставляет не менее 16 ммоль/л (290 мг/дл), однако у ТР или без него).некоторых кошек глюкозурия отмечается при уровнениже 11 ммоль/л (200 мг/дл). У больных кошек, не Триглицерид (TG)страдающих сахарным диабетом, стрессовая гипер- Если уровень TG высок, что часто является результа-гликемия может достигать уровня 20 ммоль/л (360 мг/ том недавнего приема корма, сыворотка приобретаетдл), а иногда и более. Одно измерение уровня глюко- признаки липемии. Если животное достаточное времязы в сочетании с глюкозурией не дает оснований для голодало (минимум 8 часов), высокий уровень TG можетдиагностирования сахарного диабета; ценность пред- объясняться сахарным диабетом, гиперкортизолеми-ставляет измерение уровня фруктозамина, поскольку ей, панкреатитом или печеночным липидозом кошек.оно позволяет выявить стойкую гипергликемию. Низкий уровень TG отмечается при дефиците энергии, обусловленном ее повышенным потреблением в ре-Общий белок, альбумин и глобулин зультате нарушения всасывания питательных веществЭти три показателя в совокупности обладают высо- в кишечнике либо нарушения функции печени.кой диагностической ценностью, особенно если речьидет о стареющих кошках. К сожалению, некоторые Холестеринвнешние лаборатории не определяют глобулин и, со- При гиперхолестеринемии сыворотка визуально неответственно, не используют его при интерпретации имеет признаков липемии. Гиперхолестеринемиярезультатов анализа крови. Показатель общего белка часто ассоциируется с повышением уровня TG.(ТР), в принципе, должен быть одинаковым незави- Существенное изменение уровня холестерина в сы-симо от метода анализа. С альбумином дело обстоит воротке как таковое нетипично для кошек, но можетиначе; к сожалению, различия в значениях зависят произойти, например, при обструкции желчевыводя-от методологии; внелабораторное оборудование для щих путей или при нефротическом синдроме. 38

Работа со стареющими кошками в ветеринарной клинике4/ Дополнительные ствуют белки желудка, кишечника и поджелудочной исследования, железы. Абсорбция как таковая происходит в под- выходящие вздошной кишке, и ее ухудшение может свидетель- за пределы ствовать в первую очередь о панкреатите, EPI или на- лабораторного рушении функции подвздошной кишки. Независимо от профиля причины, дефицит кобаламина в сыворотке усугубляет симптоматику нарушения пищеварения и приводит кСпецифическая панкреатическая липаза ухудшению ответа на лечение; в этом случае реко-кошек (fPLi) мендуется парентеральное введение (первоначальноМетод основывается на специфических антителах, ис- в дозе 20 мкг/кг в неделю). Повышение уровня коба-пользуемых для распознавания изофермента липазы, ламина не имеет клинической интерпретации и частопродуцируемого поджелудочной железой кошек. При является результатом его дополнительного введения.панкреатите этот фермент выделяется в кровь в коли- Как свидетельствует Кук (Cook, 2010), гипокобалами-честве, которое позволяет обнаружить его в сыворот- немия в случаях гипертиреоза кошек является однимке. Метод анализа имеет высокие чувствительность и из фактором развития нарушений пищеварения. Поспецифичность, пригоден в качестве нелабораторного опыту этого автора, примерно у половины кошек,полуколичественного ELISA (Idexx SNAP®) или коли- страдающих гипертиреозом, отмечается низкий уро-чественного ELISA/RIA, выполняемого в лаборатории. вень кобаламина.Если результат SNAP отклоняется от нормы, следуетповторить исследование во внешней лаборатории. NT-proBNP BNP – один из натрийуретических пептидов, он вы-Трипсин-подобная иммунореактивность рабатывается миоцитами предсердия, и его уровень(fTLI) возрастает, когда объем желудочка увеличивается илиTLI служит для диагностики экзокринной недостаточ- давление в нем повышается. Диагностика сердечныхности поджелудочной железы (EPI), которая у кошек заболеваний у кошек может быть затруднена, особенноявляется следствием хронического панкреатита, при- на ранних стадиях и при невозможности эхокардиогра-водящего к фиброзу поджелудочной железы. Гибель фического исследования. У многих кошек клиническиеклеток поджелудочной железы приводит к падению признаки не наблюдаются, пока болезнь не вступит вуровня трипсина и трипсиногена, которые в норме в позднюю стадию; незначительное снижение активно-постоянных количествах поступают в кровь. Если имеет сти может остаться не замеченным владельцем илиместо фиброз поджелудочной железы в тяжелой форме будет истолковано им как нормальное проявлениеи у пациента наблюдаются снижение веса, полифагия процесса старения. Сердечные шумы прослушиваютсяи выделение фекалий в больших объемах, этот анализ с трудом, они могут носить перемежающийся или из-может быть полезен, если требуется исключить EPI. менчивый характер, а также иметь экстракардиальныеЗначительное повышение fTLI может быть связано с причины, таким образом, исследование имеет цен-панкреатитом; в таких случаях следует оценить fPLI. ность при наличии подозрения на заболевания сердца.Фолиевая кислота NT-proBNP позволяет оценить вероятность сердечныхУровень фолатов в сыворотке зависит от состава заболеваний у кошек при отсутствии у них симптомовпотребляемого корма и бактериальной флоры ки- и отличить легочные причины диспноэ от сердечных.шечника. Для кошек типична богатая тонкокишечная Чувствительность и специфичность метода достаточнофлора, верхняя граница нормы точно не установлена, высоки, но для подтверждения диагноза желательноно высокие уровни фолатов могут свидетельствовать проведение дополнительных исследований.о дисбиозе тонкого кишечника. Тяжелые патологиипроксимального отдела тонкого кишечника могут Интерпретация результатов оценкиприводить к ухудшению резорбции и снижению сы- NT-proBNPвороточных показателей. Для кошек без выраженных симптомов или сКобаламин (витамин В12) предполагаемыми скрытыми сердечными за-Метаболизм кобаламина у кошек связан с действием болеваниямикомплексного механизма абсорбции, в котором уча- • <100 пмоль/л – Наличие клинически значимого заболевания сердца маловероятно, но возможно. Поскольку заболевания сердца могут развиться в лю- бое время, одно лишь то, что уровень NT-proBNP со- 39

Работа со стареющими кошками в ветеринарной клинике гормона роста меняется. Уровень IGF-1 определить го- раздо проще, чем уровень гормона роста, и его можно использовать в качестве суррогатного маркера уровня гормона роста. Уровень IGF-1 у кошек может быть низким при отсут- ствии лечения или при кратковременном лечении диа- бета и обычно повышается при применении инсулина. Если есть подозрение на акромегалию, IGF-1 следует перепроверить через 6-8 недель со дня начала лечения. Уровень IGF-1, превышающий 1000 нг/мл, указывает на наличие акромегалии у 94% кошек, страдающих диабетом.© Dr. Thomas Rieker Альдостерон Фиксируемые при ультразвуковом исследовании из- менения в коре надпочечников типичны для старею- щих кошек, зачастую обнаруживаются случайно и не влияют на функцию надпочечников. Рисунок 5. Сбор мочи методом Одностороннее разрастание ткани обычно пред- цистоцентеза ставляет собой опухоль коры надпочечника, степень злокачественности которой может быть различной. ставляет менее 100 пмоль/л, не может дать достовер- В случае двустороннего расширения следует пред- ного прогноза сохранения функции сердца на будущее. полагать гиперплазию, вызванную гиперальдосте- • >100 пмоль/л – Клинически значимое заболевание ронизмом. Получение ультразвукового изображения сердца вероятно. Рекомендуется проведение до- надпочечников у кошек требует большого опыта и полнительных исследований для оценки степени специального оборудования. его тяжести. Серия тестов на уровень NT-proBNP поможет оценить динамику объемной нагрузки. Гиперальдостеронизм (синдром Конна) приводит к выраженной гипокалиемии и мышечной слабости, Для кошек с выраженными респираторными проявляющейся, в частности, вентрофлексией. В таких симптомами: случаях, прежде чем выполнять дальнейшие исследо- вания, необходимо посоветоваться со специалистом. • <270 пмоль/л – Маловероятно, что респиратор- Анализ кала ные симптомы являются вторичными по отноше- У стареющих кошек отмечается относительно высокая нию к сердечной недостаточности. При уровне сопротивляемость заражению круглыми гельминта- NT-proBNP более 100 пмоль/л целесообразно ми и анкилостомами (см. FAQ). У кошек, выходящих проведение дополнительных исследований для на улицу, регулярное применение антигельминтных определения сопутствующих заболеваний сердца. препаратов следует продолжать. В фекалиях старых кошек даже при отсутствии признаков кишечных рас- • ≥ 270 пмоль/л – Вероятно, что респираторные стройств могут обнаруживаться лямблии; их значение симптомы вторичны по отношению к сердечной недостаточно определено, однако целесообразно про- недостаточности. Рекомендуются дополнитель- ведение лечения, особенно в случаях снижения веса ные исследования, направленные на определение (даже если отсутствует диарея). степени тяжести патологии сердца. Инсулин-подобный фактор роста (IGF) Исследование мочи Инсулин-подобный фактор роста вырабатывается пече- По возможности мочу следует собирать методом ци- нью и почками под действием гормона роста (выраба- стоцентеза. Его технику просто освоить, если иметь тываемого гипофизом). При акромегалии гормон роста некоторую практику. У большинства старых худых ко- образуется в повышенном количестве, соответственно шек мочевой пузырь легко пальпируется и при помощи возрастает и выработка IGF. Акромегалия обусловлива- одной руки фиксируется в неподвижном состоянии у ет резистентность к инсулину, что приводит к развитию боковой стенки брюшной полости. В другой руке на- диабета, который трудно контролировать, если уровень ходится шприц объемом 5 мл с иглой 23 G (диаметром 40

Работа со стареющими кошками в ветеринарной клинике0,65 мм), которая через брюшную стенку под прямым является достаточным основанием для постановки диа-углом вводится в мочевой пузырь. Если мочи в моче- гноза «сахарный диабет». Иногда (редко) глюкозуриявом пузыре мало или его пальпация затруднена из-за отмечается при отсутствии гипергликемии, в связи сожирения, рекомендуется выполнять цистоцентез под нарушением реабсорбции в почечных канальцах.ультразвуковым контролем (Рисунок 5). Зона определения кетонов: бета-гидроксибутироваяУдельный вес мочи кислота – первый из кетонов, который образуется приУдельный вес мочи измеряется при помощи рефрак- диабетическом кетозе, однако эта тестовая зона реа-тометра. У кошек физиологический интервал значений гирует в первую очередь на ацетоацетат и в меньшейудельного веса мочи составляет от 1,002 до 1,085. мере – на ацетон. Изредка, на начальной стадии кетоза,Здоровые кошки обычно имеют удельный вес мочи в тест-полоска может показать отрицательный результат.интервале от 1,030 до 1,065. Определение удельноговеса мочи имеет ключевое значение для диагностики Соотношение белок/креатинин в мочеазотемии (см. также креатинин). Удельный вес мочи (UPCR)ниже 1,025 нетипичен для здоровых кошек, кроме слу- Уровень белка в моче коррелирует с уровнем креати-чаев, когда кошка недавно выпила много жидкости или нина (как выражение концентрации мочи) и позволяетсъела много влажного корма. Наиболее распростра- более точно оценить потери белка с мочой. У кошек сненными заболеваниями, встречающимися у кошек, ХБП микроальбуминурия возникает прежде, чем за-у которых удельный вес мочи ниже 1,025, являются метно поднимается уровень креатинина в сыворотке,диабет, гипертиреоз, хроническая болезнь почек и однако другие воспалительные заболевания тоже могутдлительное лечение кортизоном. У таких кошек высок сопровождаться почечной протеинурией. Заболеванияриск бактериурии. Сама по себе болезнь почек не вы- нижних мочевыводящих путей (инфекции или ново-зывает снижения удельного веса мочи до уровня ниже образования) также влекут за собой протеинурию, в1,008, поскольку оно указывает на активное выделение связи с чем важно выполнить исследование осадка,воды, не содержащей растворенных в ней веществ. прежде чем интерпретировать возросшее значение UPCR как маркер потери белка. Если возможно, об-Анализ мочи с применением разцы для определения UPCR должны отбиратьсятест-полоски методом цистоцентеза.Зона определения лейкоцитов: эта тестовая зона неиспользуется при выполнении анализа мочи у кошек, UPCR необходимо оценить для определения стадиипоскольку ее использование часто приводит к ложнопо- болезни по классификации IRIS (www.iris-kidney.com)ложительным результатам, указывающим на слишком и назначить соответствующее лечение ХБП (с приме-высокую концентрацию эстеразы лейкоцитов у здоро- нением АПФ-ингибиторов).вой кошки в сравнении с ее концентрацией у людей. ОсадокЗона определения билирубина: в отличие от собак, у кошек Интервал нормальных значений (менее 5 лейкоцитовположительный результат означает наличие патологии. или 5 эритроцитов в поле зрения при 400-кратном увеличении) действителен при применении мето-Зона определения белка: реагирует в основном на альбу- да центрифугирования стандартного образца мочимин, но крайне чувствительна к влиянию таких факторов, объемом 5 мл. Присутствие лейкоцитов указываеткак рН и цвет мочи. Результаты анализа всегда должны на воспалительный процесс, который может бытькорректироваться путем определения удельного веса стерильным или нестерильным. Воспалением такжемочи. Белок 1+ является физиологическим при удельном может объясняться присутствие в моче белка. Привесе мочи 1,045, но может свидетельствовать о значи- ХБП или сахарном диабете в осадке мочи определяет-тельной потере белка при удельном весе мочи 1,010. ся меньше клеток крови в связи с низкой концентра- цией мочи и повышенной частотой мочеиспусканий.Корреляция между результатами, полученными спомощью тест-полоски, и соотношением белок/ Бактериологическое исследование мочикреатинин в моче (UPCR) является слабой. UPCR В качестве приблизительного внелабораторногорекомендуется, таким образом, для получения ко- метода определения инфекционных агентов в мочеличественных результатов, особенно у кошек с за- может использоваться погружаемый слайд-пластинкаболеваниями почек. (Uricult®). Положительный результат такого тестаЗона определения глюкозы: чтобы глюкоза определя- должен быть подтвержден в лаборатории. Там желась в моче, ее содержание в плазме должно превысить определяют вид микроорганизмов и их чувствитель-«почечный порог» (см. стр. 38). Однако глюкозурия не ность к антибиотикам. 41

Работа со стареющими кошками в ветеринарной клинике Инфекции мочевыводящих путей (UTI) не особенно Для измерения кровяного давления у кошек применя- типичны для кошек моложе 12 лет, однако часто ются три различные системы: метод Допплера (только встречаются у стареющих кошек, особенно женского систолическое давление), осциллометрический метод пола. UTI присутствуют примерно у 20% кошек с ги- и осциллометрический метод высокого разрешения. пертиреозом, хронической болезнью почек или диа- Авторы обычно пользуются методом Допплера. бетом, а также подвергавшихся длительному лечению кортизоном. У кошек с диабетом UTI являются общей У стареющих кошек повышенное давление наиболее причиной повышения резистентности к инсулину. При часто ассоциируется с ХБП, гипертиреозом (в том чис- проведении посева мочи крайне важно обеспечение ле, находящимся в процессе лечения), диабетом и ги- стерильности образца. перальдостеронизмом. Повышенное давление может стать причиной повреждения концевых капилляров 5/ Измерение сетчатки, нарушения функции мозга и почек, а также кровяного давления гипертрофии сердечной стенки, что, в свою очередь, приводит к нарушению диастолической функции. В В некоторых клиниках измерение у кошек кровяного идеальном случае диагностика гипертензии должна давления выполняется регулярно, и персонал доста- основываться на результатах нескольких измерений, точно опытен в этом вопросе. Наличие такого опыта в полученных во время более чем одного визита и в сочетании со спокойной обстановкой, а также выбор условиях минимального стресса (Таблица 3). метода измерения давления, возможно, являются важнейшими условиями получения достоверных 6/ Применение результатов. В некоторых клиниках кровяное дав- методов ление измеряется у кошки на каждом приеме, что визуализации объясняется стремлением приучить кошку к этой процедуре и со временем свести к минимуму «эф- Если у кошки предполагается заболевание органов фект белого халата». Таким образом определяется грудной клетки, рентгенографическое исследование индивидуальный интервал нормальных значений имеет значительную диагностическую ценность. Два для каждой конкретной кошки и в среднем для всех снимка на вдохе, желательно в ортогональной про- кошек, являющихся пациентами клиники. Было бы екции (например, в прямой латеральной и дорсовен- правильно измерять кровяное давление у пациентов тральной) должны быть получены, когда пациент на- с подозрением на гипертензию еще до их врачеб- ходится в неподвижном состоянии. Рентген грудной ного осмотра и назначения лечения, чтобы снизить клетки позволяет определить изменения в плевре, их реакцию на стресс, вызываемый процедурой из- легочной паренхиме, диафрагме и стенке грудной мерения давления. Таблица 3. Интерпретация результатов последовательного измерения кровяного давления у кошек Категории риска Систолическое кровяное Диастолическое кровяное Риск повреждения давление (мм рт. ст.) давление (мм рт. ст.) органов-мишеней I < 150 < 95 минимальный II 150-159 95-99 умеренныйBrown 2007 III 160-179 100-119 заметно повышенный IV > 180 > 120 высокий 42

Работа со стареющими кошками в ветеринарной клинике Рисунок 6. Бобби, кастрированный кот 13 лет с дегенеративным заболеванием суставов (коленный сустав) и оксалатными конкрементами в почках и мочеточниках© Dr. Thomas Rieker клетки, однако не дает достаточного представления почек, а также при обследовании лимфатических о неконгестивных заболеваниях сердца. Если воз- узлов и надпочечников. можно, для цели исследования сердечной функции лучше пользоваться методом эхокардиографии. Кроме того, например, он дает возможность исследо- Рентгенография позволяет также диагностировать вать желудочно-кишечный тракт, включая пятислойную некоторые заболевания органов брюшной полости, пристеночную структуру тонкого кишечника. К заболе- в частности, наличие в мочеточниках, мочевом пу- ваниям, которые могут вызвать изменение толщины зыре и почках уролитов, не проницаемых для рент- стенок кишечника и состояния их слоев, относятся, в геновских лучей. Все чаще уретеролитиаз называют частности, лимфома Т-клеток, эозинофильное воспа- в качестве причины диагностированной ХБП. Помимо лительное заболевание кишечника и FIP. Однако при этого, рентгенография представляет большую цен- наличии серьезных заболеваний ЖКТ ультразвуковое ность при определении дегенеративных изменений изображение может не отличаться от нормального. суставов (Рисунок 6) и заболеваний зубов. При диагностике заболеваний органов брюшной полости Компьютерная томография или магнитный резонанс ультразвук превосходит рентгенографию по своим необходимы для диагностики внутричерепных измене- достоинствам. С помощью ультразвука может быть ний. Они отчетливо визуализируют опухоли в черепно- определено состояние любых паренхиматозных ор- лицевой, носовой области и в области околоносовых ганов, однако на ультразвуковом изображении плохо пазух, изменения в оболочках и паренхиме мозга, а различимы мочеточники здоровых кошек и отдель- также в гипофизе (гиперадренокортицизм и акромега- ные участки утретры. Его значение неоценимо при лия). В некоторых случаях эффективно обследование диагностике холангита, панкреатита, заболеваний с помощью КТ/МРТ полостей тела и костей. 43

Работа со стареющими кошками в ветеринарной клинике4. Лечение стареющих кошек> РЕЗЮМЕ• Действие и последствия применения лекарственных препаратов у стареющих кошек могут бытьразличными.• Не у всех стареющих кошек отмечается существенное снижение функции почек.• Необходимо оценить соотношение риска и пользы тех или иных назначений и получить «информи- рованное согласие» владельца на их выполнение.• В случае применения нескольких лекарственных препаратов во внимание должно приниматься их взаимодействие между собой.• Медикаментозная терапия должна быть согласована со стратегией лечения в целом, включая гру- минг и питание.• Необходимо определить порядок мониторинга лечения со стороны клиники, чтобы при необходи- мости в ход лечения вносились изменения.• Очень важна индивидуализация лечения применительно к каждому отдельному пациенту и ожида- ниям владельца.После постановки диагноза выбор лечения стареющейкошки осуществляется с учетом следующих четырехосложняющих факторов.*• Лечение не дает результатов. значительно хуже – применительно к медицине мелких животных. Однако для выработки рекомен- даций по назначению лечения стареющим кошкам может с успехом использоваться клинический опыт. Основными принципами назначения лечения долж-• Возможен вред от врачебных действий, связанный: ны быть осмотрительность, учет индивидуальных- с побочными эффектами; реакций пациента и получение «информированного- с недооценкой значения сопутствующих заболеваний. согласия» владельца. Кода речь идет о стареющих• Риск негативного взаимодействия лекарственных кошках, существуют два основных вида ятрогенногопрепаратов между собой, который возрастает по риска: неблагоприятное действие препаратов (частомере увеличения количества назначений. обусловленное их передозировкой и замедленным• Ненадлежащее выполнение назначений (неготов- выведением активного вещества) и снижение их эф-ность владельца или сопротивление животного). фективности. Более того, расчет дозы может быть за- труднен вследствие снижения мышечной массы, чтоЭти проблемы будут рассмотрены в первой части повлияет на метаболизм лекарственного средства, араздела. Рекомендации по назначению и монито- недостаток жировой массы скажется на распределе-рингу лечения будут представлены соответственно нии веществ в тканях.во второй и третьей частях.1/ Определение A) Влияние возраста терапевтического пациента риска для на фармакокинетику стареющих кошек и фармакодинамику лекарственных средствРиск, связанный с лечением, подробно описан при-менительно к гериатрической медицине людей и Физиологические изменения в организме стареющих кошек могут повлиять на фармакокинетику и фармако- динамику назначаемых препаратов. Такие изменения, 44

Работа со стареющими кошками в ветеринарной клиникеТаблица 1. Основные возрастные физиологические изменения и их фармакологическиепоследствия Физиологические характеристики Последствия Абсорбция Œ Кислотность желудка Бионакопление при внутривенном введении (=100%) Œ Моторика пищеварительного тракта Œ Площадь всасывающей поверхно- Œ Абсорбция при в/м и п/к введении сти кишечника Бионакопление при оральном приеме часто остается Œ Кровоснабжение кожных покровов, без существенных изменений мышц и внутренних органовФармакокинетические Распределение ‹ Жировая масса (возможно, Объем распределения:изменения Метаболизм с ее последующим снижением) -гидрофильных веществ Œ -липофильных веществ ‹ ‹ Безжировая масса ‹ Водный баланс Œ Реакции фазы I ‹ Концентрация альбумина Реакции фазы II без изменений в сыворотке Œ Масса печени и кровоток Œ Ток желчи (у кошек не доказано) Выведение Œ Почечный кровоток Значительные фармакокинетические изменения уФармакодинамические изменения Œ Скорость клубочковой фильтрации людей Старые животные необязательно страдают субклини- (данные исследований отсутствуют) ческой почечной недостаточностью, но распростра- ненность ХПБ у кошек высока Œ Тубулярная секреция Доза является обоснованной, если одновременно не применяются другие препараты Риск передозировки и накопления лекарственного препарата и, как следствие, его неблаго- приятного действия, а также риск фармакодинамических изменений, независимых от фарма- кокинетических отклонений от нормымногие из которых характерны для человека и экс- раженным в связи с неэффективностью механизмовтраполируются на животных, описаны в Таблице 1. их выведения. В некоторых случаях снижение выде- лительной способности почек может отразиться наПримечание. Важно избегать эмпирического под- действии препаратов, например, фуросемида, дляхода. Например, коррекция дозы препарата необхо- которого необходима канальцевая секреция в петледима только в случае, когда нарушение функции почек Генле. За счет этого может потребоваться увеличениеподтверждено диагностическими исследованиями. В дозы для кошек с почечной недостаточностью, однакопротивном случае существует риск назначения слиш- это может привести к системному накоплению пре-ком низкой дозировки. парата и интоксикации. Итак, необходимо оценить возможность влияния заболевания почек на фарма-B) Ятрогенный риск кокинетику того или иного препарата, применяемого у стареющих кошек при лечении сопутствующих заболеваний, особенно если он выводится преимущественно через почки.Снижение выделительной способности почек – ос-новное фармакокинетическое изменение у стареющих Применение препаратов, обладающих нефротоксично-людей. У кошек влияние возраста на функцию почек стью, редко создает проблемы у здоровых пациентов,не изучено, однако распространенность ХБП у них если только речь не идет об их длительном применении.выше, чем у собак. При заболевании почек побоч- Желательно исключить их прием пациентами с почечны-ное действие лекарственных средств (нестероидных ми заболеваниями или применять их в условиях стаци-противовоспалительных) может быть более явно вы- онара под строгим контролем и лишь в случаях острой необходимости. К таким препаратам относятся, напри- мер, антибиотики аминогликозидного ряда (например, 45

Работа со стареющими кошками в ветеринарной клиникенеомицин, гентамицин, стрептомицин). Тетрациклин и © Dr. Diego Estebanсульфаниламиды могут вызвать обострение существу-ющих заболеваний почек. Применение нестероидных Рисунок 1. Очень важно взвесить кошкупротивовоспалительных средств (НПВС) связано с повы- на подходящих для этого весах, чтобышенным риском побочных эффектов в случае снижения назначить дозу лекарственного препаратавыделительной способности почек (может потребовать- в точном соответствии с ее весомся коррекция дозы). Кроме того, НПВС в любом случаеоказывают неблагоприятное действие на почечный кро- Форма выпуска препарата в значительной степени вли-воток. НПВС ингибируют образование простагландина яет на удобство и, соответственно, на готовность егоPGE2, в результате чего снижается почечная перфузия применять, поэтому в некоторых случаях следует от-(из-за невозможности расширения приносящих сосудов) дать предпочтение препаратам, выпускаемым в формеи нарастает риск развития ишемии. Поэтому корректи- паст, перед аналогами, которые выпускаются только вровка дозы иногда оказывается необходимой, хотя и таблетках. В некоторых странах практикуется рефор-может быть сопряжена с трудностями. муляция препаратов, например, их трансформация в жидкость или средство трансдермального действия,Препараты с длительным периодом полувыведения но в этом случае следует проявить осторожность, такмогут приниматься в стандартных дозах, но с увели- как реформуляция может сказаться на бионакоплениичением интервала между приемами. Тем не менее, или фармакокинетике препарата.их предельная концентрация в плазме может достичьтоксического уровня, и этот метод довольно трудно 2/ Назначение лечениявнедрить в практику: как подобрать правильный ин- стареющим кошкамтервал между приемами соответствующих доз? С учетом риска, описанного выше, при назначенииДозу препарата с коротким периодом полувыведения лечения необходимо следовать нескольким прави-можно уменьшить, сохранив неизменным интервал лам, что позволит избежать нежелательного эффектамежду приемами. Несмотря на то, что этот метод более лечения. Невозможно переоценить значение точногоприемлем в практике, он несет в себе риск снижения взвешивания кошки (например, на весах, предназна-эффективности лечения из-за чрезмерного уменьшения ченных для взвешивания младенцев) для расчета доздозы. Когда клинический эффект лечения становится назначаемых препаратов (Рисунок 1).заметным, дозу всегда можно увеличить, если препа-рат хорошо переносится пациентом, но его действие A) Принципы назначениянедостаточно. Таким образом, рекомендуется всякий лечения стареющей кошкераз, когда это возможно, отдавать предпочтение пре-паратам с коротким периодом полувыведения. Перед тем как назначить лечение, желательно:C) Невыполнение • Собрать полный анамнез, в том числе узнать у назначений владельца обо всех получаемых животным видах лечения и о непереносимости тех или иных пре-Кошки по своей природе обычно более независимы именее склонны к подчинению, чем собаки, и решениео начале ежедневного, тем более пожизненного при-менения медикаментов должно быть хорошо обосно-ванным. Введение кошке лекарств часто превращаетсяв кошмар для владельца, и он быстро доходит до от-чаяния. Лечение не должно становиться источникомсильного стресса для кошки, иначе его результатомстанет усугубление болезни. Чтобы избежать подобнойпроблемы, владельца нужно обучить приемам введениялекарственных препаратов. Чем лучше клиент понима-ет, в чем заключается заболевание его кошки, как онопротекает, а также в чем состоит польза того или иноговида лечения и каковы могут быть побочные эффекты,тем выше его готовность к выполнению назначений. 46

Работа со стареющими кошками в ветеринарной клинике© Shutterstock © Dr. Claude MullerРисунок 2. Дозатор для таблеток можетпридать владельцу решимости выполнятьназначения паратов. Желательно избегать назначения препара- Рисунок 3. Обсуждение с владельцем тов, которые в прошлом вызывали нежелательную вариантов лечения лучше отложить до реакцию, а также препаратов, несовместимых с уже конца приема, чтобы быть уверенным, что получаемыми. владелец понимает важность выполнения• Убедиться, что то или иное лечение действительно назначений необходимо и основывается на самом точном диа- гнозе, который можно было поставить. Инструкции Таблица 2. Препараты, совместное по применению препаратов должны быть совершен- применение которых у стареющих кошек но ясными и даваться только после окончательной связано с повышенным ятрогенным риском постановки диагноза. Если точный диагноз по- ставлен не был или обследование продолжается, Нефротоксичные препараты или препараты но было принято решение о незамедлительном с «повышенным риском для почек» начале лечения, возможности такого лечения под- лежат всестороннему обсуждению с владельцем. НПВС• Понимать, как действует препарат, и знать, как Диуретики правильно его назначать; соблюдать последова- Антигипертензивные тельность, в первую очередь назначая препараты, Трилостан лицензированные для применения при лечении ко- Гентамицин (и другие аминогликозиды) шек. Особую осторожность следует проявлять при назначении новых препаратов, если отсутствуют Препараты с низким терапевтическим данные исследований об их действии на стареющих индексом пациентов (Таблица 2).• По возможности перед назначением препарата ис- Препараты против рака следовать функцию почек и печени, чтобы оценить возможную эффективность метаболизма и выведе- Индукторы ферментов ния активных веществ. ФенобарбиталЭти предосторожности помогут вам добиться «инфор- Циметидинмированного согласия» владельца, а ведь его готов-ность сотрудничать – основное условие успеха лече- Другие препаратыния. «Информированное согласие» особенно важно,если лечение представляет высокий риск ятрогенных Седативные средства, анестетикиэффектов, то есть соотношение риска и пользы на- Кортикостероидыходится под вопросом (Таблица 2). Кетоконазол/итраконазол КломипраминСледует отвести некоторое время в конце при-ема для обсуждения с владельцем плана лечения(Рисунок 3). Это время будет потрачено с пользой, 47

Работа со стареющими кошками в ветеринарной клиникеесли вы объясните, почему ветеринарная помощь •Некоторые препараты, такие как клиндамицин илинеобходима, какие риски существуют и каких поло- доксициклин, при длительном контакте со слизи-жительных результатов можно ожидать. Для каждого стой оболочкой могут вызвать стеноз пищевода.назначаемого препарата должны быть составлены Рекомендуется после каждого их приема дать жи-подробные рекомендации, с которыми владелец смо- вотному 10 мл воды при помощи шприца, что обе-жет сверяться, когда вернется домой. спечит быстрое продвижение препарата в желудок.При назначении препарата должны соблюдаться сле- B) Рекомендациидующие правила: по применению• Монотерапия является предпочтительной, хотя ее отдельных препаратов применение у стареющего пациента может быть В этом разделе авторы не ставят перед собой цели затруднительным (риск побочных действий воз- дать исчерпывающее описание вариантов лечения, растает пропорционально количеству применяемых которое может быть назначено стареющим кошкам, препаратов). Важно при этом помнить, что иногда а сосредоточивают внимание на некоторых типичных за побочное действие ошибочно принимают про- клинических ситуациях, характеризующихся повышен- явление прогрессирующего заболевания. ным ятрогенным риском.• Применять препарат в минимально необходимой дозе и максимально сократить срок лечения. Это, Среднесрочное и долговременное однако, не должно привести к снижению эффектив- применение НПВС ности лечения. Применение нестероидных противовоспалительных• Применять соответствующие специфические ве- средств у стареющих кошек всегда связано с неко- теринарные препараты, которые зачастую отли- торыми проблемами и требует предосторожностей, чаются от человеческих аналогов лучшим вкусом, касающихся, в частности, малых доз и низкой про- при этом стремиться к максимальному снижению должительности лечения при острых состояниях. В ежедневной дозы. Применение лекарств не долж- зависимости от ответа на лечение, переносимости и но превратиться для владельца кошки в источник других потребностей пациента доза может быть уве- постоянного беспокойства, иначе это лишит его личена, а период приема продлен. НПВС обладают решимости выполнять назначения. высокой способностью связываться с белками плазмы• Если неизбежно применение нескольких препа- (альбумином), таким образом, при гипоальбуминемии ратов – чтобы облегчить владельцу выполнение их активность возрастает, что повышает риск побоч- назначений, подготовить для него таблицу с ука- ного действия. По возможности до назначения НПВС занием времени приема каждого из них. Можно стареющим животным следует определить уровень предложить ему дозатор для таблеток, который белка в плазме. По указанной причине другие веще- значительно упрощает применение препаратов при ства, связывающиеся с белком плазмы, конкурируют лечении кошки. Владельцу нужно доходчиво объ- с НПВС, в результате чего повышается их токсичность. яснить, зачем именно назначен тот или иной пре- Применение НПВС нежелательно у кошек, страдающих парат и какое побочное действие его применение обезвоживанием, гиповолемией, пониженным кровя- может повлечь. Желательно снабдить владельца ным давлением, поскольку в этих случаях повышается письменными рекомендациями – в дополнение к токсичность препаратов для почек. Такие ситуации ти- назначениям поскольку они будут единственным пичны для стареющих животных, страдающих несколь- документом, к которому он сможет обратиться, кими заболеваниями или подвергающихся лечению находясь дома. несколькими препаратами (например, диуретиками).• В некоторых клинических ситуациях, например, при обезвоживании, гиповолемии, общей анестезии, Противовоспалительные средства, безотносительно сопутствующих заболеваниях, а также при комби- к механизму их действия, не должны применяться нировании различных лекарственных препаратов, совместно с другими противовоспалительными сред- которые могут иметь сходное побочное действие, ствами (особенно НПВС и кортикостероидами) из-за целесообразно выдержать некоторый интервал, высокого риска развития язв органов пищеварения и прежде чем перейти к очередному этапу лечения. геморрагий (дополнительная токсичность). Это повысит доверие владельца к лечению, а при наличии побочных эффектов поможет определить, Применение НПВС одновременно с гепарином и какой именно препарат их вызвал. другими антикоагулянтами обычно противопоказано• Проинструктировать владельца, какие препараты следует давать вместе с кормом, какие отдельно, какие можно совмещать друг с другом. 48

Работа со стареющими кошками в ветеринарной клиникеввиду высокой опасности возникновения геморрагий. Неблагоприятное действие может проявляться как:Применение диуретиков (особенно фуросемида) и • невосприимчивость к инсулину;ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента • ятрогенный синдром Кушинга;II может вызвать острую почечную недостаточность, • легкая повреждаемость кожи;особенно у старых животных, страдающих обезвожи- • сердечная недостаточность;ванием, поэтому такая комбинация препаратов долж- • повышенное давление.на применяться с осторожностью (Рисунки 4 и 5).Желательно, чтобы при назначении нескольких пре- Применение кортикостероидов несовместимо с диа-паратов каждый из них принимался по отдельности. бетом или повышенным артериальным давлением, ко- торые нередки у стареющих кошек. Таким образом, вЖелательно также, чтобы пациент находился под по- случаях, когда требуется лечение кортикостероидами,стоянным контролем (объем жидкости, определение желательно попробовать щадящую стратегию леченияпочечных показателей), так как, возможно, потребу- глюкокортикоидами.ется госпитализация. • В зависимости от того, о какой болезни речь, рас-Рекомендации по применению смотреть возможность дополнительной терапии,кортикостероидов у стареющих кошек особенно если дозы кортикостероидов высоки: на-Кортикостероиды обладают широким спектром дей- пример, применение наружных средств для уходаствия и иногда требуют длительного применения (в за кожей (шампуней, лосьонов), гипоаллергенного/дерматологии, онкологии, при воспалительных за- содержащего новый для животного белок кормаболеваниях органов пищеварения и дыхания), даже при дерматологических патологиях, специальнойу старых кошек. Побочное действие кортикостеро- диеты – при нарушениях функции ЖКТ и т. д. Такаяидов может быть значительным и очень тяжелым, терапия преследует цель минимизировать симпто-особенно если они применялись длительное время. мы, вызванные стероидами, и одновременно – сни- зить требуемую дозу кортикостероидов.Действие АПФ-ингибиторов и НПВСна почечный кровоток Рисунок 4. Нормальный почечный кровоток Скорость клубочковой фильтрации обеспечивается за счет тонуса мелких отводящих артерий под действием ангиотензина II. СКФ Приводящие мелкие Клубочки Отводящие мелкие артерии артерииВаскуляризация почечных Рисунок 5. Взаимодействие АПФ-ингибиторов и НПВС. клубочков Приводящие мелкие артерии сужаются вследствие ингибирования простагландинов под действием НПВС, а отводящие расширяются вследствие ингибирования ангиотензина II под действием АПФ-ингибиторов. Теоретически результатом этого должно стать падение гломерулярного кровяного давления и, как следствие, скорости клубочковой фильтрации. Недавние исследования по применению мелоксикама (Gowan, 2011, 2012) показывают, что он может применяться курсами длительностью более 6 месяцев, даже если кошка страдает хронической болезнью почек (стадии II и III по классификации IRIS), но клинически стабильна. Тем не менее, следует проявлять осторожность, поскольку высока вероятность интоксика- ции органов пищеварения при замедленном выведении препаратов при заболевании почек. СКФ СКФ – скорость клубочковой фильтрации 49