e-book หลักสูตรเวชศาสตร์ราชทัณฑ์

การตรวจตดิ ตามระหวา่ งการรักษาวัณโรคท่ยี ังไวต่อยา 95

การรักษาการตดิ เช้อื วัณโรคระยะแฝงในผูส้ ัมผสั ร่วมบ้านหรอื ผู้สมั ผัสใกล้ชดิ วิธกี ารทดสอบการตดิ เชอ้ื วณั โรคระยะแฝง • การทดสอบทางผิวหนงั ด้วยทุเบอรค์ ุลิน (Tuberculin skin test: TST) ทำได้โดยการฉีดโปรตีนสกัดจากเชื้อวัณโรค เรียกว่า PPD ปริมาณ 0.1 มิลลิลิตร เข้าช้ันใต้ ผิวหนงั บรเิ วณทอ้ งแขน หลงั จากน้นั 48 ถงึ 72 ชวั่ โมง จะทำการวดั ขนาดรอยนนู บรเิ วณทฉ่ี ดี ยาเข้าชัน้ ผิวหนัง • การทดสอบ Interferon-gamma release assays (IGRAs) การตรวจเลือดเพื่อชว่ ยในการวินจิ ฉัยการติดเชื้อวัณโรค IGRAs เป็นวิธีการตรวจสอบที่ใช้วัด ปรมิ าณ Interferon-gamma เมอื่ มีการตดิ เชือ้ วัณโรคขนึ้ ในร่างกาย ยาและสตู รยารกั ษาการตดิ เชอื้ วณั โรคระยะแฝง • 3HP : Isoniazid + Rifapentine สปั ดาหล์ ะ 1 ครั้ง เวลา 3 เดอื น • 1HP : Isoniazid + Rifapentine วันละ 1 ครงั้ ระยะเวลา 1 เดือน • 4R : Rifampicin วันละ 1 ครัง้ ระยะเวลา 4 เดอื น • 3HR : Isoniazid + Rifampicin วันละ 1 ครัง้ ระยะเวลา 3 เดอื น • 6-9H : Isoniazid วันละ 1 คร้ัง ระยะเวลา 6-9 เดอื น • 6 Lfx : levofloxacin วันละ 1 คร้งั ระยะเวลา 6 เดอื น 96

อาการไมพ่ ึงประสงคจ์ ากยาที่ใชใ้ นการรกั ษาการตดิ เชื้อวณั โรคระยะแฝง ยา อาการไมพ่ ึงประสงคท์ ีพ่ บ อาการไม่พงึ ประสงค์ทอี่ าจพบ Isoniazid (H) เอนไซม์ตับ (AST/ALT) เพม่ิ ข้ึน ตบั ชกั โรคผิวหนัง (Pellagra) อกั เสบ ชาตามปลายมือปลายเท้า ปวดข้อ โลหิตจาง ผนื่ จากการ (peripheral neuropathy) แพย้ า (Lupoid reaction) ผ่ืนผวิ หนัง ง่วงซึม Rifampicin (R) อาการเกย่ี วกบั ระบบทางเดินอาหาร ภาวะกระดูกอ่อน (ปวดท้อง คล่ืนไส้ อาเจียน) ตับ (Osteomalacia) ลำไส้ตดิ เชอ้ื อักเสบ ผืน่ ผวิ หนัง (Generalized (Pseudomembranous colitis) cutaneous reactions) ภาวะเกล็ด อาการต่อมหมวกไตบกพรอ่ ง เลือดตำ่ (thrombocytopenia) (Pseudoadrenal crisis) ไตวาย สารคัดหลั่งในรา่ งกายเปลย่ี นสี เฉียบพลนั ภาวะซ็อก โลหติ จาง (Discolouration of body fluids) จากการแตกของเม็ดเลือดแดง อาการคล้ายไขห้ วัดใหญ่ Rifapentine (RPT) อาการเกยี่ วกับระบบทางเดนิ อาหาร ความดนั โลหติ ต่ำ เปน็ ลมหมดสติ (ปวดท้อง คลืน่ ไส้ อาเจยี น) อาการ เมด็ เลอื ดขาวหรอื เมด็ เลือดแดงต่ำ คล้ายไข้หวดั ใหญ่ ตับอักเสบ เบือ่ อาหาร ภาวะไขมัน สารคัดหล่งั ในรา่ งกายเปลีย่ นสี ในเลอื ดสูง (Discolouration of body fluids) 97

2.6 การคดั กรองและการตรวจวินิจฉัยในปัจจบุ ัน: กรณีกลุ่มโรคตดิ ต่อไม่เรื้อรัง โรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง พญ.จรุ พี ร คงประเสรฐิ รองผู้อาํ นวยการกองโรคไมต่ ดิ ต่อ ความหมายและประโยชนข์ องการคัดกรอง การคัดกรองเป็นการคน้ หาคนทเ่ี ป็นโรคหรือผู้ปว่ ยท่ยี ังไม่มีอาการ (asymptomatic patient) เพ่ือให้ เข้าสู่การวินิจฉัยตั้งแต่ระยะเริ่มแรก นำเข้าสู่กระบวนการรักษาเพื่อให้ผู้ป่วยสามารถควบคุมโรค ลด/ชะลอ ภาวะแทรกซ้อน เพมิ่ คุณภาพชวี ติ ที่ดตี อ่ ไป ประโยชนท์ สี่ ำคัญการคัดกรองโรคไม่ติดต่อกรณีเบาหวานและความดันโลหิตสูง ( DM HT ซึง่ เป็นต้นน้ำ สำคัญของการเกดิ โรคไม่ติดต่อเร้ือรังอื่นๆ ตามมา) นอกจากการรสู้ ถานะของโรคว่าเปน็ กลุ่มปกติ กลุ่มเสี่ยงโรค DMHT กลุ่มป่วย DMHT แล้ว ยังทำให้รู้สถานะของปัจจัยเสี่ยงของผู้ที่ได้รับการคัดกรองเช่นภาวะน้ำหนักเกิน/ อ้วน การสูบบุหรี่ เป็นต้น นำไปสู่การวางแผนและการจัดการลดความเสี่ยง ลดการเกิดโรค เพิ่มการควบคุมโรค และความเสีย่ งได้ การคัดกรองและการตรวจวินิจฉัยโรคเบาหวาน (DM) กลุ่มเป้าหมาย ประชาชนอายุ 35 ปีขึ้นไปทีย่ งั ไม่ไดร้ บั การวินจิ ฉยั ว่าเปน็ โรคเบาหวาน และในปี 2565 ขยายกลมุ่ เปา้ หมาย อายุ 25 ปีข้นึ ไป เครอ่ื งมอื สำคัญที่ใชใ้ นการคัดกรองโรคเบาหวาน 1. คะแนนความเสี่ยงโรคเบาหวานสำหรับคนไทย (Thai Diabetes risk score) (ท่ีมา: วิชยั เอกพลากร และคณะ 2550) ตัวแปร คะแนน อายุ (ปี) 30-44 0 45-49 1 > 50 2 เพศ หญงิ 0 ชาย 2 ดัชนีมวลกาย (กก./ตรม.) < 23 0 23-27.5 3 > 27.5 5 98

ตวั แปร คะแนน รอบเอว (ซม.) 0 < 90 ในผู้ชาย, < 80 ในผูห้ ญงิ 2 > 90 ในผู้ชาย, > 80 ในผหู้ ญงิ ความดนั โลหติ สงู 0 ไม่มี 2 มี ประวัติเบาหวานในครอบครวั 0 ไม่มี 4 มี รวมคะแนน การแปลผลคะแนน ความเสย่ี งโรคเบาหวานสำหรบั คนไทย 2. ประเมนิ ปจั จยั เส่ยี งโรคเบาหวาน (Diabetes Risk) 7 ปัจจยั เส่ยี ง 1. ภาวะอว้ น และพอ่ แม่ พี่หรอื นอ้ งเปน็ เบาหวาน 2. เคยตรวจพบเป็น impaired fasting glucose (IFG) หรือ impaired glucose tolerance (IGT) 3. มปี ระวตั ภิ าวะเบาหวานขณะตัง้ ครรภ์หรอื คลอดบุตรท่ีน้ำหนักแรกคลอด 4 กโิ ลกรมั ข้นึ ไป 4. มีกลมุ่ อาการถุงน้ำในรงั ไข่ (Polycystic ovarian syndrome) 5. มีประวัตโิ รคความดนั โลหติ สงู หรือกำลงั รับประทานยาควบคุมความดันโลหิต 6. ภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ (Dyslipidemia) ระดับไตรกลีเซอร์ไรด์ > 250 มก./ดล.หรือ เอช ดี แอล คอเลสเตอรอล < 35 มก./ดล. 7. ประวัตโิ รคหลอดเลือดหวั ใจ หรอื โรคหลอดเลอื ดสมอง 99

ขั้นตอนการคัดกรองวินิจฉัยโรคเบาหวาน จำแนกเป็น 2 กลุ่มตามช่วงอายุ ตามแผนภูมิการคัดกรอง เบาหวาน 1. ประชากรกลมุ่ อายุ 35 ปีขน้ึ ไป 1.1 ประเมินคะแนนความเสี่ยงต่อเบาหวานในคนไทย (Thai Diabetes risk score) ทุกรายไม่ต้อง ประเมินปัจจยั เสี่ยงโรคเบาหวาน (Diabetes Risk) 7 ปจั จยั เสีย่ ง ร่วมกบั 1.2 คัดกรองเบื้องต้น ตรวจหาค่าน้ำตาลในเลือดเมื่ออดอาหารอย่างน้อย 8 ชั่วโมงขึ้นไปทุกราย โดยเจาะเลือดจากปลายนิ้ว (Fasting capillary blood glucose: FCBG) หรือเจาะจากหลอดเลือดดำ (Fasting plasma glucose: FPG) วิธใี ดวธิ ีหน่งึ การแปลผล ดำเนินการและให้คำแนะนำตามผล Thai Diabetes risk score และค่าระดับน้ำตาลในเลือด ตามตารางท่ี 1 2. ประชากรกลุ่มอายุ 25-34 ปี 2.1 ประเมินคะแนนความเส่ียงตอ่ เบาหวานในคนไทย (Thai Diabetes risk score) 2.2 ประเมนิ ปจั จัยเส่ยี งโรคเบาหวาน (Diabetes Risk) 7 ปจั จัยเสี่ยง 2.3 ในกรณีที่ค่าคะแนน Thai Diabetes risk score 6 คะแนนขึ้นไปในข้อ 2.1 หรือพบ Diabetes Risk ในขอ้ 2.2 อย่างใดอย่างหนง่ึ ใหส้ ง่ ตรวจ FPG /FCBG แปลผล ใหค้ ำแนะนำตามผลการตรวจเช่นเดียวกับ กลมุ่ อายุ 35 ปีขึ้นไปตามตารางที่ 1 2.4 ในกรณีที่ค่าคะแนน Thai Diabetes risk score 0-5 คะแนนในข้อ 2.1 และไม่พบ Diabetes Risk ในข้อ 2.2 ไมต่ อ้ งส่งตรวจ FPG/FCBG นดั ตรวจคดั กรองปีละครั้ง แผนภมู ิการคัดกรองเบาหวาน 100

ตารางที่ 1. การแปลผล ดำเนินการและให้คำแนะนำตามผล Thai Diabetes risk score และค่าระดับ นำ้ ตาลในเลอื ด ผล Thai Diabetes risk การดำเนินการ คำแนะนำหลงั ดำเนินการ score และ FPG /FCBG (มก./ดล.) < 100 Dx กลมุ่ ปกติ นดั ตรวจคดั กรองเบาหวานปลี ะครง้ั Score >6 หรือ FPG /FCBG Dx ภาวะก่อนเบาหวาน - แนะนำปรบั พฤติกรรมเพือ่ ลดปัจจัยเสย่ี ง ลดน้ำหนัก 100-109 Pre-diabetes, Impaired อย่างน้อยรอ้ ยละ 5-7 และเพม่ิ กจิ กรรมทางกาย fasting glucose (IFG) - นดั ตรวจ FPG/FCBG ทกุ ปี FPG /FCBG 110-125 ทำ OGTT-2 hr plasma 1. PG<140 Dx-ภาวะก่อนเบาหวานPre-diabetes, glucose (PG) หลงั ดม่ื Impaired fasting glucose (IFG) น้ำตาล 75 กรัม แนะนำปรบั พฤติกรรมเพอื่ ลดปจั จยั เสี่ยง ลดน้ำหนกั อยา่ งนอ้ ยรอ้ ยละ 5-7และเพม่ิ กจิ กรรมทางกาย 2. PG 140-199 Dx- ภาวะก่อนเบาหวาน Pre-diabetes, Impaired glucose tolerance test (IGT) เขา้ โปรแกรมปรับพฤตกิ รรมแบบเขม้ ขน้ 3. PG > 200 ส่งพบแพทยย์ นื ยันการวนิ จิ ฉยั เบาหวาน FPG /FCBG >126 ตรวจ FPG ซำ้ (ไม่ใช้ ผล FPG >126 ส่งพบแพทยย์ ืนยนั การวินิจฉยั FCBG) เบาหวาน การยนื ยันวนิ ิจฉัยโรคเบาหวาน กรณีที่มีอาการของโรคเบาหวาน เช่น กระหายน้ำบ่อย ปัสสาวะบ่อย น้ำหลักลดโดยไม่มีสาเหตุ สามารถให้ การวินิจฉัยโรคเบาหวานไดต้ ามเกณฑผ์ ลการตรวจเลือดด้วยวิธีนนั้ ๆ โดยวิธีใดวิธหี น่งึ ดังนี้ 1. การตรวจระดับ FPG หลังอดอาหารอย่างนอ้ ย 8 ชั่วโมง มคี า่ > 126 มก./ดล. 2. การตรวจความทนต่อกลูโคส (75กรัม Oral Glucose Tolerance Test, OGTT) ถ้าระดับ plasma glucose 2 ชวั่ โมงหลังดื่มนำ้ ตาล มคี ่า > 200 มก./ดล. 3. การตรวจระดับน้ำตาลในเลือดแบบสุ่ม (Random plasma glucose) ณ เวลาใดๆ โดยไม่อดอาหาร มีคา่ > 200 มก./ดล. กรณีท่ไี ม่มอี าการของโรคเบาหวาน แต่ผลการตรวจเลือดผดิ ปกตติ ามเกณฑ์การวินิจฉัยโรคเบาหวานขอให้ทำ การตรวจเลือดซ้ำด้วยวิธีการเดิม (FPG หรือ OGTT) ในวันถัดไปที่สามารถปฏิบัติได้เพื่อยืนยันการวินิจฉัย โรคเบาหวาน 101

การคัดกรองและการตรวจวินจิ ฉัยโรคความดันโลหิตสูง ( HT) กลุ่มเป้าหมาย ประชาชนอายุ 35 ปขี ้ึนไปทย่ี ังไม่ไดร้ ับการวนิ จิ ฉัยวา่ เป็นโรคความดันโลหติ สูง วิธกี ารวัดความดนั โลหติ สามารถใช้ผลของการวัดความดันโลหิตท่ีบา้ น (Home BP measurement- HBPM) หรือที่สถานพยาบาล (Office BP measurement-OBPM) ได้ แต่ต้องเป็นผลความดันโลหิตจากการ วัดตามมาตรฐาน (ศึกษาเพิ่มเติมจาก 1. รูปแบบการบริการป้องกันควบคุมโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง สำหรบั สนับสนนุ การดำเนนิ งาน NCD Clinic plus: สำนักโรคไม่ติดตอ่ 2. แนวทางการรกั ษาโรคความดันโลหิต สงู ในเวชปฏิบัตทิ ัว่ ไป พ.ศ. 2562) การแปลผล ดำเนินการและให้คำแนะนำตามผลค่าระดับความดันโลหิตครั้งแรกที่วัด/คัดกรองใน สถานพยาบาล (Office BP Measurement: OBPM) 1st visit การดำเนินการ คำแนะนำหลงั ดำเนนิ การ SBPและ/หรอื DBP ส่งพบแพทย์เพ่ือการวินิจฉยั ความดันโลหติ สูงระดับอันตราย ใหก้ ารรักษาทนั ที (มม.ปรอท) Dx – Definite Hypertension SBP>180, DBP>110 โดยไม่ตอ้ งนัดวดั ซำ้ เพอ่ื ยนื ยนั ถา้ ผรู้ บั บริการเปน็ เบาหวาน/โรคหวั ใจและหลอดเลอื ด/ ** ถามประวัติโรคประจำตัว: - ประเมิน CVD-risk มากกวา่ 10%หรือมี TOD ส่งพบ SBP>130, เบาหวาน หลอดเลือดหัวใจ แพทย์เพื่อการวนิ จิ ฉัย Dx -Definite Hypertension DBP>85 หลอดเลือดสมอง โดยไมต่ ้องนดั วัดซ้ำเพ่อื ยนื ยัน ใหก้ ารรกั ษาทนั ที ประเมิน CVD-risk SBP 130-139, ประเมิน target organ damage HBPM ปกติ – Dx - Normotension DBP 85-89 (TOD) วา่ มหี รือไม่ HBPM สงู (SBP>=135 DBP>=85), -Dx -Masked ไม่เป็นเบาหวาน/โรคหัวใจและหลอด Hypertension สง่ พบแพทย์ เลอื ด/ประเมนิ CVD-risk<10% และ ใหค้ ำแนะนำปรับเปลย่ี นพฤตกิ รรมลดความเสี่ยงตอ่ การ ไม่มี TOD เกิดโรค:- อาหาร กิจกรรมทางกาย บหุ ร่ี/สรุ า Dx ความดนั โลหิตเกอื บสูง ความเครยี ด (pre-hypertension) - วัดความดนั โลหิตทีบ่ ้านHome BP Measurement (HBPM) / การวดั ความดนั โลหิตแบบตอ่ เนื่อง Ambulatory BP Measurement (ABPM) 102

1st visit การดำเนินการ คำแนะนำหลงั ดำเนินการ SBPและ/หรอื DBP ไมเ่ ป็นเบาหวาน/โรคหวั ใจและหลอด HBPM ปกติ -Dx- White-coat Hypertension (มม.ปรอท) SBP140-159, เลือด/ประเมิน CVD-risk<10%และไม่ HBPM/OBPM สูง ส่งพบแพทยเ์ พ่ือการวินิจฉัย DBP 90-99 มี TOD Dx – Definite Hypertension SBP 160-179, DBP100-109 อาจจะเปน็ โรคความดันโลหิตสูง ใหก้ ารรกั ษาตามมาตรฐาน รว่ มกบั การ (possible hypertension) ปรับเปลย่ี นพฤติกรรม :- อาหาร กจิ กรรมทางกาย -ทำ HBPM /ABPM or Serial OBPM บุหร่/ี สุรา ความเครยี ด ครง้ั ท่ี 2 ภายใน 3เดือน ไมเ่ ป็นเบาหวาน/โรคหวั ใจและหลอด เลอื ด/ประเมิน CVD-risk<10%และไม่ มี TOD น่าจะเปน็ โรคความดันโลหิตสงู (Probable hypertension) -HBPM /ABPM or Serial OBPM ครงั้ ท่ี 2 ภายใน 1เดือน 103

2.7 การรักษาในภาวะฉุกเฉิน: โรคท่ีวกิ ฤต การให้ยา drug withdrawal การทำ CPR สำหรับผตู้ ้องขังในเรือนจำ อาจารยแ์ พทย์หญิงวิจติ รา เล้ียงสว่างวงศ์ อาจารยแ์ พทยภ์ าควิชาเวชศาสตรฉ์ ุกเฉนิ โรงพยาบาลรามาธบิ ดี การให้ยา drug withdrawal บทนำ การใช้ยาเป็นปัจจัยสำคัญในการรักษาความเจบ็ ปว่ ย ทัง้ การบำบัดรักษา บรรเทาอาการทุกข์ทรมานท้ัง ทางจิตใจ เช่น อาการวิตกกังวล อาการนอนไม่หลับ อาการเครียด เป็นต้น และทางกายต่างๆ เช่น อาการ ไข้ ปวด เป็นต้น อีกทั้งยังมีการใช้ยาในทางที่ผิดทั้งการเสพยาเสพติดรวมถึงการดื่มแอลกอฮอล์ ไม่ว่าเพื่อความ สนุกสนาน บันเทิง การทำงาน การเข้าสังคม ซึ่งการเรียนรู้เรื่องของการใช้ยาให้ถูกต้องรวมถึงอาการถอนยา (withdrawal symptoms) จึงเปน็ ส่ิงสำคญั ทท่ี ั้งผู้ปว่ ยและบุคลากรทางการแพทยท์ ุกคนควรท่จี ะให้ความสำคัญ เนอ้ื หา อาการถอนยา (withdrawal symptoms) เป็นอาการที่เกิดจากการหยุดยาที่มีฤทธิ์ทำให้เกิด การเสพติด เชน่ สารเสพติด หรอื แอลกอฮอล์ ซ่งึ อาการจากการถอนยาอาจแตกต่างกันไปในแต่ละคน ขึ้นกับชนิด ของยา ระยะเวลาที่ใช้ยา อายุ และสภาวะของผู้ป่วย ส่วนใหญ่แล้ว การหยุดยาพวกนี้มักทำแบบค่อยเป็นค่อยไป โดยลดยาลงเหลือ 3/4 ของขนาดที่ได้รับมากท่ีสุดขณะน้ัน 1-2 อาทิตย์ ต่อไปก็ลดลงเหลือคร่ึงหน่ึง จากนั้นค่อยๆ ลดขนาดยาลงเรื่อย ๆ ดงั นนั้ การหยุดยาอยา่ งสมบูรณ์จะหยุดไดห้ ลังจาก 4-8 อาทิตย์หลังจากเร่มิ ลดขนาดยา ในบทความนจ้ี ะขอกล่าวถึงอาการถอนยาที่พบไดบ้ ่อย ดังนี้ 1. อาการถอนสรุ า (Alcohol withdrawal)1-3 อาการท่เี กดิ ขึ้นเมื่อผู้ทีด่ ่ืมเหล้าหรือเครอ่ื งด่มื แอลกอฮอล์อ่นื ๆ เป็นประจำและปรมิ าณมากได้มีเหตุให้ ต้องหยุดหรือลดปริมาณการดื่มลงอย่างรวดเร็ว เช่น การผ่าตัดทำให้ต้องนอนโรงพยาบาลเป็นเวลาหลายวัน การเจ็บป่วยที่ทำให้ไม่สามารถดื่มสุราได้ การมีเหตุให้ต้องจำคุก เป็นต้น อาการที่เกิดขึ้นจากการถอนสุรา สามารถเกิดอาการแสดงได้หลากหลายทั้งที่รุนแรงและไม่รุนแรง โดยอาการถอนสุราชนิดไม่รุนแรงส่วนมาก เกิดขึ้นภายใน 6 ชั่วโมงหลังหยุดหรือลดปริมาณการดื่มแอลกอฮอล์ และอาจหายได้เองภายใน 1-2 วัน ได้แก่ นอนไม่หลับ, มือสั่น ตัวสั่น, กระวนกระวาย วิตกกังวล, คลื่นไส้ พะอืดพะอม, เบื่ออาหาร, ปวดศีรษะ, เหงื่อออกมาก, ในบางรายอาจมีอาการหูแว่ว, ภาพหลอน, หลงผิด, และประสาทหลอนทางสัมผัสผิวหนังได้ แต่ยังมีสติสัมปชัญญะรู้สึกตัวอยู่ อาการถอนสุราชนิดรุนแรงสามารถเกิดขึ้นได้ใน 12-48 ชั่วโมงหลังหยุดหรือ ลดปริมาณการดื่ม โดยเฉพาะในผู้ที่ดื่มหนักหรือเคยมีอาการรุนแรงจากการถอนสุรามาก่อน ซึ่งอาการแสดง ต่างๆ นัน้ สามารถมีอาการอยู่ไดน้ านเป็นสัปดาห์ ไดแ้ ก่ อาการชัก, อาการประสาทหลอน ซง่ึ คือการได้ยินเสียง เห็นภาพ รู้สึกทางผิวหนัง ไดก้ ล่นิ หรือได้รบั รสของสิง่ ทีไ่ ม่มีอยู่จริงตรงน้ัน ชนิดทพ่ี บบ่อยท่สี ุดในภาวะถอนสุรา 104

คือ อาการเห็นภาพหลอน และอาการที่รุนแรงที่สุดจากการถอนสุรา คือ ภาวะเพ้อสับสนจากการถอนสุรา (delirium tremens) มีอาการประสาทหลอน, สับสนวัน เวลา สถานที่ และบุคคล, กระวนกระวายมาก, ตวั สัน่ ควบคุมไมไ่ ด้, หวั ใจเตน้ เร็วมาก ความดนั โลหิตสูง, มไี ข,้ และเหง่อื แตก การรักษา ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของอาการ หากอาการไม่รุนแรงก็สามารถกินยานอนหลับจำพวกยา diazepam ขนาด 10 ถึง 20 มิลลิกรัม ได้ร่วมกับการให้วิตามินบี 1 และกรดโฟลิคโดยให้ วิตามินบี 1 (thiamine) 100 มิลลิกรัม ฉีดเข้าเส้นเลือดดำ วันละครั้ง เป็นเวลา 3 วัน จากนั้นปรับเป็นวิตามินบี 1 (thiamine) แบบกินขนาด 100 มิลลิกรัม 1 เม็ด หลังอาหารเช้าและเย็น และกรดโฟลิค (folic acid) แบบกิน 1 เม็ด วันละครั้งหลังอาหาร โดยให้การรักษาเป็นแบบผู้ป่วยนอกได้ ร่วมกับการนำผู้ป่วยเข้าโปรแกรมบำบัด ผ้มู ปี ัญหาการดื่มสรุ าหรอื แอลกอฮอล์ แต่หากผู้ป่วยมีอาการรุนแรง หรือมีโรคประจำตัวอื่นร่วมด้วย หรือมีปัญหาการใช้สารเสพติดอื่นร่วม ด้วย หรือมีอาการถอนสุราชนิดรุนแรงในอดีต หรือล้มเหลวหลังการให้การรักษาแบบผู้ปว่ ยนอก ให้การรักษา ในโรงพยาบาล เพื่อให้ยา diazepam ทางหลอดเลือดดำอย่างต่อเนื่องร่วมกับการให้สารน้ำและแก้ไขเกลอื แร่ ผิดปกติทางหลอดเลือดดำ เฝ้าระวังการเกิด cerebral edema, Wernicke Korsakoff syndrome โดยก่อน ให้ glucose ควรฉีด thiamine ก่อน, cardiac arrhythmia จากภาวะ hypomagnesemia, hypokalemia และ zinc และ phosphate ตำ่ รว่ มดว้ ย 2. อาการถอนยากลุ่มโอปอิ อยด์ (Opioids withdrawal)1,2,4 ยาจากกลุ่มโอปิออยด์ (opioids) เป็นกลุ่มยาที่ใช้ระงับอาการปวดระดับปานกลางไปถึงรุนแรง ทง้ั ชนดิ เฉยี บพลันและเรอื้ รัง เช่น อาการปวดจากการผ่าตัดหรือจากโรคมะเร็ง ระงับอาการไอ แกท้ ้องเสยี เช่น ทรามาดอล (tramadol), อ๊อกซีโคโดน (oxycodone), เฟนทานิล (fentanyl), เมทาโดน (methadone), เพทดิ นี (pethidine), โคเดอนี (codeine), มอร์ฟนี (morphine) เปน็ ต้น และยังรวมถึงยาเสพติดบางชนิดดว้ ย เชน่ เฮโรอนี (Heroin) ฝน่ิ (Opium) กระทอ่ ม (Kratom) เป็นตน้ อาการถอนยาจากกลุ่มโอปิออยด์ (opioids) มักจะไม่เหมือนอาการจากการถอนยาของยากลุ่มอื่นๆ เนอื่ งจากจะไม่ทำให้เกิดอาการท่ีต้องให้การรกั ษาฉุกเฉนิ ไม่มีอนั ตรายถงึ ชีวติ และไม่เกิดการทุพลภาพ แต่จะมี อาการแสดงทางกายที่ทุกข์ทรมานผู้ที่ถอนยามาก เช่น อาการคลื่นไส้อาเจียน, ท้องเสีย, น้ำหูน้ำตาไหล, หัวใจเต้นเร็ว, หนาวสั่น, มีไข้, กระวนกระวาย, น้ำมูกไหล, จาม, หาว, เหงื่อออกมาก, ขนลุก, ม่านตาขยาย, ปวดท้อง และปวดกล้ามเนื้อและลำตัวมาก เป็นต้น อาการถอนยาจากกลุ่มโอปิออยด์ (opioids) มักเริ่มมี อาการหลังจากการหยุดยา 6 ถึง 12 ชั่วโมงในยากลุ่มโอปิออยด์ (opioids) กลุ่มออกฤทธิ์สัน้ และเริ่มมีอาการ หลังจากการหยุดยา 30 ชั่วโมงในยากลุ่มโอปิออยด์ (opioids) กลุ่มออกฤทธิ์ยาว จะมีอาการรุนแรงมากที่สุด ในวันที่ 3 หลังหยดุ ยา และจะหายไดเ้ องโดยใช้เวลาประมาณ 1 อาทิตย์ การรักษา การรักษาหลักคือการประคับประคองอาการ เช่น การให้ยาแกค้ ลื่นไส้อาเจียน ยาแก้ปวด ยาแกอ้ าการถ่ายเหลวทอ้ งเสีย ในรายที่มีอาการถอนยารนุ แรง สามารถใชย้ ากลุ่มโอปอิ อยด์ (opioids) ทดแทน ได้จำพวกยา methadone ซง่ึ เปน็ ยา sustained release ท่ีออกฤทธห์ิ ลายช่ัวโมง 105

3. การถอนยากลุ่มเบน็ โซไดอาเซพนี (Benzodiazepine withdrawal)1,2,5 ยากลุ่มเบ็นโซไดอาเซพีน (Benzodiazepine) เป็นกลุ่มยาที่ทำงานในระบบประสาทส่วนกลาง นำไปใชร้ กั ษาได้หลายอาการ เช่น อาการนอนไมห่ ลบั ภาวะลมชัก หรอื คลายความวิตกกังวล ยาทใี่ ชบ้ อ่ ย เช่น อัลปราโซแลม (alprazolam หรือ Xanax), ยาโคลนาซีแพม (Clonazepam), Restoril (temazepam), ยาลอราซีแพม (Lorazepam หรือ Ativan), and ยาไดอะซีแพม (Diazepam หรือ Valium) โดยส่วนมาก ผู้ที่มีอาการติดยานอนหลับจะมีประวตั กิ ารใช้ยามายาวนาน 6 ถึง 12 เดือน อย่างต่อเนื่อง ซึ่งยากลุ่มเบ็นโซได อาเซพนี เปน็ ยาท่ีมีอัตราเสี่ยงต่อการเสพติดและการดื้อยาสูง ดงั น้ันผสู้ ูงอายุ ซง่ึ สลายยากลุ่มเบ็นโซไดอาเซพีน ได้ช้ากว่าบุคคลที่อายุน้อยกว่าโดยเฉพาะยาโคลนาซีแพม (Clonazepam) รวมถึง ผู้ท่ีตั้งครรภ์ ติดเหล้า หรือ ติดยา หรือว่า มีความผิดปกติทางจิตเวชที่เกิดร่วมกันอื่น ๆ จึงไม่ควรใช้ยากลุ่มเบ็นโซไดอาเซพีน (Benzodiazepine) กบั ผู้ปว่ ยจำพวกน้ี เน่อื งจากจะพบผลข้างเคยี งของยาได้มาก อาการจากการถอนยายากลุ่มเบ็นโซไดอาเซพีน (Benzodiazepine) ผู้ป่วยมักมีอาการหลังจากหยุด ยาประมาณ 2-3 วนั จากน้ันจะมอี าการอยา่ งต่อเนื่องโดยมีอาการมากท่ีสุดประมาณ 1-2 อาทิตยห์ ลังจากหยุด ยา และในบางรายสามารถมีอาการยาวนานได้ถึงหลายอาทิตยจ์ นหลายเดือนได้ถ้าไม่ได้รับการรักษาที่ถูกต้อง อย่างทนั ท่วงที อาการจากการถอนยานอนหลับส่งผลกบั อารมณแ์ ละจิตใจมากจนส่งผลต่อร่างกาย เชน่ อาการ นอนไม่หลับ, วิตกกังวล กระสับกระส่าย, รู้สึกไม่สบายตัวคล้ายกับมีอาการไข้หวัด, ปวดหัว, รู้สึกประสาท หลอนทางการสัมผัส และมีเสียงในหู ในบางรายที่มีอาการรุนแรง จะมีอาการโรคจิต หรือ ชักอาจทำให้เกิด ภาวะชักต่อเนื่อง (status epilepticus) ได้เลย แต่ยังไม่เคยมีรายงานการพบผู้ป่วยเสียชีวิตจากการถอนยา ยากลมุ่ เบ็นโซไดอาเซพีน (Benzodiazepine) การรักษา การรักษาที่ดีที่สุด คือการลดขนาดยาอย่างช้า ๆ ลดความรุนแรงของอาการขาดยา กลุ่มเบ็นโซไดอาเซพีน (Benzodiazepine) โดยเฉพาะโคลนาซีแพมควรลดขนาดอย่างช้า ๆ และค่อย ๆ ลด การรักษาอื่นๆ ในบางรายงานมีการใช้ยาทดแทนกลุ่มเบ็นโซไดอาเซพีน (Benzodiazepine) ได้เช่น ยาแก้โรค ซึมเศร้า เช่น ทราโซโดน (trazodone), ยาควบคุมอารมณ์ เช่น คาร์บามาซีปีน (carbamazepine) ยาแก้ อาการปวดประสาท เช่น พรีกาบาลิน (pregabalin or gabapentin), ยาลดความดันกลุ่ม betablocker (propranolol) เป็นตน้ 4. อาการถอนยาแอมเฟตามีน(Amphetamine withdrawal)1,2 ยากลุ่มแอมเฟตามีน (Amphetamine) เป็นยากระตุ้นระบบประสาท เช่น ยาบ้า ยาไอซ์ ยาอี โคเคน (Cocaine) ยาบ้ายังมีชื่อเรียกในภาษาไทยว่า \"ยาขยัน\" เป็นที่นิยมในกลุ่มนักเรียนที่ต้องดูหนังสือสอบดึก ๆ ต่อมาเปน็ ทีน่ ยิ มในกลุ่มผูใ้ ช้แรงงาน คนขบั รถบรรทุก มีช่ือเรยี กวา่ \"ยามา้ \" อาการถอนยาแอมเฟตามีน (Amphetamine withdrawal) เกิดจากการหยุดยากะทันหันขณะที่มี การเสพยาอย่างต่อเนือ่ งยาวนาน โดยเฉพาะในรายที่รับประทานยาขนาดสูงอยา่ งสมำ่ เสมอ โดยอาการภายใน 1-2 วันแรกหลังจากหยุดเสพ จะมีอาการซึมเศร้า ความอยากเพิ่มขึ้น อยากนอน อยากอาหาร จากน้ัน ประมาณ 1-2 อาทิตย์จะมีอาการซมึ เศร้ามากขึน้ อารมณ์ฉุนเฉียว โมโหง่าย ขึ้นๆลงๆ ไม่อยากอาหาร นอนไม่ หลับอ่อนเพลียไม่มีแรง ปวดศีรษะ เหง่ือออก ร้อนๆหนาวๆ ปวดท้อง ขาเป็นตะคริวได้ในบางรายมีอาการ 106

ฝนั รา้ ย จากน้ันหลังจาก 1 อาทติ ย์ จะมีอาการกระสบั กระส่าย เรียกร้องความสนใจ หลงๆ ลืมๆ สบั สน บังคับ ให้คนอื่นทำตามสั่ง ถ้าอาการรุนแรงอาจมีพฤติกรรมก้าวร้าว จะทำร้ายผู้อื่นได้ และอาจมีความคิดฆ่าตัวตาย ในบางรายยาวนานเปน็ ปี การรักษา การรักษาหลักคือการประคับประคอง ครอบครัวและสังคมรวมไปถึงคนรอบตัวต้องมี ความอดทนต่อผู้ป่วย คอยให้กำลังใจ หากิจกรรมยามว่างอื่นให้ผู้ป่วยหันเหความสนใจไปกับสิ่งอื่น พยายาม หลีกเลย่ี งสิ่งกระตุน้ ความเครยี ด ความวติ กกังวลตา่ งๆ ใหก้ บั ผู้ปว่ ย โดยสรุป การเรียนรู้ถึงอาการแสดงและการรักษาอาการจากการถอ นยา (withdrawal symptoms) มีความสำคัญอย่างยิ่งสำหรับผู้ใช้ยา แพทย์ผู้สั่งยา รวมถึงคนใกล้ชิดผู้ใช้ยาด้วย เพื่อที่จะสามารถให้การดูแล รกั ษาท้งั ทางด้านจิตใจ การให้การรักษา รวมถึงการเข้าอกเข้าใจถึงอาการแสดงจากการถอนยาจะทำให้ผู้ใช้ยา สามารถที่จะผ่านพ้นช่วงเวลาจากความทกุ ข์ทรมานจากอาการถอนยาไดแ้ ละไม่กลับไปใช้ยาเสพตดิ อกี เอกสารอ้างองิ 1. Judith E. Tintinalli, et al. Toxicology. Tintinalli's Emergency Medicine a Comprehensive Study Guide, 9nd ed. Chicago, IL: the United States of America; 2021. 2. Nelson S, Hoffman S, Howland A, Lewin A, Goldfrank R, et al. The clinical basis of medical toxicology. Goldfrank's Toxicologic Emergencies, 11nd ed. Chicago, IL: the United States of America; 2019. 3. Bayard M, McIntyre J, Hill KR, Woodside J, Jr. Alcohol withdrawal syndrome. American family physician. 2004;69(6):1443-50. 4. Shah M, Huecker MR. Opioid Withdrawal: StatPearls Publishing, Treasure Island (FL); 2020 2020. 5. Pétursson H. The benzodiazepine withdrawal syndrome. Addiction (Abingdon, England). 1994;89(11):1455-9. 107

การทำ CPR สำหรบั ผูต้ อ้ งขงั ในเรือนจำ บทนำ เนอื่ งจากอบุ ตั ิการณ์ของผูป้ ่วยหัวใจหยุดเต้นในที่เกดิ เหตุในประเทศไทยมีจำนวนมากข้นึ อย่างต่อเน่ือง ทุกปีจากสถิตสถาบันการแพทย์ฉุกเฉินแห่งชาติ (สพฉ.)1 ดังนั้นการนวดหัวใจผายปอดกู้ชีพในที่เกิดเหตุด้วย ความรวดเร็วและมีคุณภาพ จึงมีความสำคัญต่ออัตราการรอดชีวิต พบว่าอัตราการรอดชีวิตของผู้ป่วยหัวใจ หยุดเตน้ มีความสัมพันธ์กับความรวดเร็วและคุณภาพการกดหน้าอกอย่างชัดเจน2 ดังนั้นแนวทางการนวดหัวใจ ผายปอดกู้ชีพปี ค.ศ. 2020 จึงได้มีการเน้นย้ำการกดหน้าอกอย่างมีคณุภาพเมื่อผู้ช่วยเหลือพบเห็นผู้ป่วยมี ภาวะหวั ใจหยดุ ทำงาน ผ้ชู ว่ ยเหลอื ควรทำการกดหน้าอกในอตั รา 100-120 คร้งั ตอ่ นาที กดท่คี วามลึกเพียงพอ อย่างน้อย 5-6 เซนติเมตร ควรปล่อยให้หน้าอกขยายกลับได้เต็มที่หลังจากการกดแต่ละครั้ง ควรเว้นระยะ การกดหน้าอกให้น้อยทส่ี ุด และควรช่วยหายใจอยา่ งเพยี งพอ3 เน้อื หา ภาวะหัวใจหยุดเต้น หมายถึง ภาวะที่การไหลเวียนเลือดหยุดลง ทำให้การทำงานของอวัยวะผิดปกติ ซ่งึ อย่างหนึ่งทีเ่ หน็ ได้ชัดคือการทำงานของสมองถ้าไม่ได้รับการช่วยเหลือ ผู้ป่วยจะถงึ แกค่ วามตาย หรืออวัยวะ บางอย่าง เช่น สมอง อาจขาดเลือดตายได้ (ภาวะสมองตายเกิดภายหลัง 3-5 นาที) ซึ่งเป็นภาวะที่จำเปน็ ต้อง ได้รับการวินิจฉัยและให้การรักษาในทันที ผู้ป่วยจะมีอาการหมดสติ ไม่รู้สึกตัว ไม่มีชีพจร และไม่หายใจ หรือหายใจเฮือก การให้การรักษาขั้นพื้นฐานสามารถทำได้โดยใช้หลักการการนวดหัวใจผายปอดกู้ชีพ ขน้ั พ้ืนฐาน (basic life support) การนวดหัวใจผายปอดกู้ชีพขั้นพื้นฐาน (basic life support) คือ การช่วยฟื้นชีวิตเพื่อให้เลือด ไหลเวียนไปเลี้ยงอวัยวะที่สำคัญได้เร็วที่สุด ซึ่งประกอบไปด้วย การตระหนักถึงภาวะฉุกเฉินและแจ้งทีม ช่วยชีวติ ให้มาถึงอยา่ งรวดเร็วท่ีสุด (early access) การเริ่มการกดหน้าอกในทันทีและมคี ุณภาพ (early CPR) การเปิดทางเดินลมหายใจและช่วยหายใจ (Airway and Breathing) และการใช้เครื่องช็อกหัวใจไฟฟ้าให้เร็ว ท่ีสดุ (early defibrillation) ข้นั ตอนการนวดหัวใจผายปอดกู้ชพี ขั้นพื้นฐาน(basic life support)3-5 มีดงั น้ี 1) ประเมินสถานการณ์ความปลอดภัย เป็นสิ่งสำคัญลำดับแรกก่อนเข้าไปช่วยเหลือผู้ป่วย เนื่องจากการเข้าไปช่วยเหลือผุ้ป่วยโดยไม่ตรวจสอบ หรือประเมินสถานการณ์ก่อน อาจทำให้ผู้เข้าไปช่วยเหลือเกิดการบาดเจ็บได้ อาทิเช่น สถานการณ์ เหตุความรนุ แรงของผูช้ ุมนุนมทางการเมืองตา่ งๆ ผู้เขา้ ไปช่วยเหลืออาจโดนลกู กระสนุ หรือแกส๊ น้ำตา เป็นต้น 2) ประเมนิ ความรสู้ ึกตวั ผู้ป่วย โดย กระตนุ้ ผ้หู มดสติ สงั เกตการหายใจ และคลำชพี จร ไปพรอ้ มๆ กนั - การกระตุ้นผปู้ ว่ ย โดยใชม้ อื ตบหวั ไหล่ 2 ข้าง พร้อมตะโกนเรียกชอื่ - การประเมินการหายใจ โดยใช้ตาของผู้เข้าไปช่วยเหลือสังเกตว่ามีทรวงอกขยับหรือไม่ ใช้หูฟังเสียง การหายใจของผู้ป่วยว่ามีการหายใจหรือไม่ และใช้แก้มของผู้เข้าไปช่วยเหลือสัมผัสว่าผู้ป่วยมีไออุ่นจาก ลมหายใจหรอื ไม่ โดยใช้หลกั การตาดู-หฟู ัง-แก้มสัมผสั 108

- คลำชพี จร โดยในแต่ละชว่ งอายจุ ะมีตำแหน่งของชีพจรที่คลำไดช้ ัดเจนตา่ งกัน ในเด็กอายมุ ากกว่า 1 ปี จนถึงวัยผู้ใหญ่ ให้คลำชีพจรที่ตำแหน่งคอ (carotid artery) ในเด็กอายุน้อยกว่า 1 ปี ให้คลำชีพจร ที่ตำแหน่งขาหนีบ (femoral artery) หรือที่ข้อพับแขน (brachial artery) โดยคลำนาน 5-10 วินาที ใช้เวลา ไม่เกิน 10 วินาที ในกรณีสอนประชาชนทั่วไปอาจข้ามขั้นตอนนี้ เนื่องจากเกิดความผิดพลาดในการคลำ ตำแหน่งชีพจรได้บ่อย กรณีที่จะเป็นปัญหาคือ ผู้ป่วยไม่มีชีพจร แต่ผู้ประเมินบอกมี ทำให้พลาดโอกาสในการ เริ่มการกดหนา้ อกตง้ั แตผ่ ปู้ ว่ ยหัวใจหยุดเต้น 3) เรียกหาความชว่ ยเหลอื โทร 1669 ปัจจุบันระบบการแพทย์ฉุกเฉินในประเทศไทย จะมีเบอร์สายด่วนคือเบอร์ 1669 โทรได้ทั่วประเทศ เมอื่ โทรในเขตพ้นื ทีจ่ ังหวัดใด จะตดิ ศูนย์สัง่ การ (Dispatch center) ในพ้ืนที่จังหวดั น้นั ๆ จะมกี ารประเมินและ สั่งการให้หนว่ ยกู้ชีพในพืน้ ที่ท่ีใกล้เคียงผู้ปว่ ยที่สดุ ออกปฏิบตั ิการ โดยเฉพาะในเขตพืน้ ท่ีกรงุ เทพมหานครทีจ่ ะ ใช้เบอร์ 1669 หรือ 1646 ของศูนย์เอราวัณซึ่งรับหน้าที่เป็นศูนย์สั่งการ และประสานงานการแพทย์ฉุกเฉิน ในเขตกรุงเทพมหานครทั้งหมด ในอนาคตผู้มีส่วนเกี่ยวข้องได้มีการวางแผนให้สามารถใช้เบอร์เดียวในการ ติดต่อกรณีเหตุฉุกเฉินทั้งหมด เพื่อลดความสับสน ในเขตพื้นที่จังหวัดอื่นๆ นอกเขตกรุงเทพมหานคร เบอร์ 1669 จะต่อติดไปยังศูนย์สั่งการ (Dispatch center) ของแต่ละจังหวัด จังหวัดละหน่ึงแห่งอาจตั้งอยู่ท่ี โรงพยาบาลจังหวัด หรือ สำนักงานสาธารณสุขจังหวัด ในระดับอำเภอจะไม่มีศูนย์สั่งการ แต่จะมีหน่วยกู้ชีพ ระดับสูงอยู่ที่โรงพยาบาลอำเภอและรับคำสั่งจากศูนย์สั่งการของจงั หวัด ส่วนในระดับตำบลจะรับผดิ ชอบโดย องค์การปกครองส่วนท้องถิ่น (อบต.) มีทีมกู้ชีพระดับตำบลโดยส่วนใหญจ่ ะเป็นเจ้าหน้าที่อาสาสมัคร มีหน้าท่ี แจ้งเหตุศูนย์สั่งการ ให้การปฐมพยาบาลเบื้องต้น และนำส่งผู้ป่วยที่ไม่ซับซ้อนไปโรงพยาบาล โดยอาจมีการ ประสานงานกับทีมกู้ชีพของโรงพยาบาลอำเภอเพื่อส่งต่อผู้ป่วย ณ จุดนัดพบ เพื่อช่วยลดระยะเวลาท่ี หน่วยกชู้ พี จะตอ้ งไปตามหาผู้ปว่ ย 4) นำเคร่ือง AED มา เครื่อง AED ย่อมาจาก Automated External Defibrillator คือ เครื่องกระตุกหัวใจด้วยไฟฟ้าชนิด อัตโนมัติ เป็นอุปกรณ์อิเล็กทรอนิกส์แบบพกพาที่สามารถวินิจฉัยภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะซึ่งเป็นอันตรายถึง ชีวติ ได้โดยอตั โนมัติ และ สามารถให้การรกั ษาด้วยการช็อกไฟฟา้ กระตุกหวั ใจ โดยใช้กระแสไฟฟ้า หยดุ รูปแบบ การเต้นของหัวใจที่ผิดจังหวะ เพื่อเปิดโอกาสให้หัวใจกลับมาเต้นใหม่ในจังหวะที่ถูกต้องเนื่องจากอาการ หัวใจเต้นผิดจังหวะ สามารถหาพบได้ในที่สาธารณะ เช่น ตามสถานีรถไฟ ห้างสรรพสินค้า ถือเป็นอุปกร ณ์ท่ี สามารถใช้ปฐมพยาบาลช่วยเหลือผปู้ ่วยฉุกเฉนิ ได้อย่างมปี ระสิทธิภาพ โดยผทู้ ชี่ ว่ ยเหลอื ไม่จำเป็นต้องมีความรู้ ในการใช้งาน AED มาก่อน เพราะคนทั่วไปก็สามารถใช้งานได้ง่าย เพียงทำตามคำแนะนำของเครื่อง AED ซึ่งสามารถประเมินสถานการณ์ของผู้ป่วยได้อัตโนมัติและช่วยกระตุ้นการทำงานของหัวใจได้อย่างทันท่วงที โดยขน้ั ตอนการใช้ AED มดี งั น้ี 4.1) เปิดสวิตช์เครอื่ ง AED อาจแค่เพยี งเปิดฝาเครื่องหรือกดป่มุ เปิดสวติ ช์ แล้วแต่ร่นุ และย่ีหอ้ ของเคร่ือง 109

4.2) ติดแผน่ ชอ็ กไฟฟ้าหัวใจบนผนังทรวงอกผปู้ ว่ ยโดยตรง ไม่ติดทับเส้ือผ้า ในผปู้ ว่ ยบางคนมีขนเยอะทำให้ แผ่นช็อกไฟฟ้าไม่สามารถติดบนทรวงอกได้ ให้ทำการโกนขนหน้าอกผู้ป่วยออกด้วย ในกรณีผู้ป่วยเปียกน้ำ ทำการเช็ดน้ำบนตัวผู้ป่วยให้แห้งก่อนทำการเปะแผ่นช็อกไฟฟ้า ไม่ต้องหยุดการกดหน้าอกระหว่างการติดแผ่น ช็อกไฟฟ้า ตำแหน่งที่ติดแผ่น ให้ติดแผ่นแรกที่บนหน้าอกด้านขวาบน แผ่นที่สองติดที่ใต้ราวนมข้างซ้ายค่อนไป ทางด้านลำตัวต่ำกว่ารักแร้ประมาณ 1 ฝ่ามือ ในกรณีที่ผู้ป่วยฝังเครื่องกระตุ้นหรือช็อกไฟฟ้าหัวใจ (ICD or pacemaker) ควรทำการหลีกเลย่ี งการตดิ แผ่นลงบนเคร่ืองที่ฝัง หรือพยายามติดแผ่นใหห้ ่างจากเครื่องมากที่สุด 4.3) ไม่สัมผัสตัวผ้ปู ว่ ยระหว่างเครือ่ งกำลังวเิ คราะห์ตามคำสั่งของเคร่ือง 4.4) กดปุ่มช็อกตามคำสั่งเครื่อง AED โดยห้ามมีผู้สัมผัสผู้ป่วย และให้รีบทำการกดหน้าอกทันทีหลังจาก การกดปมุ่ ช็อก 5) การกดหน้าอก 30 ครั้ง การกดหน้าอกอย่างมีคุณภาพมีความสัมพันธ์โดยตรงกับอัตราการรอดชวี ิตดังน้นั ผู้ช่วยเหลือจงึ ต้องเรียนรู้การกดหนา้ อกอย่างมีคุณภาพดังนี้ กด เร็ว-แรง-ลึก ปล่อยให้อกคืนตัวสุดหลังการกด หน้าอกในแต่ละครั้ง ลดการหยุดกดหน้าอกให้น้อยที่สุด และหลีกเลี่ยงการช่วยหายใจที่มากเกินไป ซึ่งการกด หน้าอกจำเปน็ ท่ตี ้องทราบหลักการพืน้ ฐานคือ กอ่ นการกดหนา้ อกควรจดั ท่าผู้ป่วยในท่านอนราบอยู่บนพื้นแข็ง เพื่อที่ให้แรงกดมีความแรงเพียงพอที่จะทำให้เลือดออกจากหัวใจไปเลี้ยงส่วนต่างๆ ของร่างกาย ขณะกด หน้าอกผู้ที่กดควรยืดแขนตรงและตั้งฉากกับลำตัวผู้ป่วย และไม่ยกมือออกจากอกของผู้ป่วย และยังต้องรู้ หลักการการกดหนา้ อกในแต่ละช่วงอายุดังนี้ เด็กเล็ก< 1 ปี, เด็กเล็ก> 1 ปี ถึง วัยรุ่น และวัยรุ่น ถึง วัยผู้ใหญ่ (ตารางที่ 1) ตารางที่ 1 แสดงการกดหน้าอกในเด็กเล็ก เดก็ โต และวัยผ้ใู หญ่ การกดหนา้ อก เด็กเลก็ < 1 ปี เดก็ เล็ก> 1 ปี ถงึ วัยรนุ่ วัยร่นุ ถงึ วัยผูใ้ หญ่ ส้นมอื 2 ขา้ ง ตำแหน่ง ก่งึ กลางหน้าอก หรือ ครึ่งลา่ งของกระดูกอก ประมาณ 5-6 เซนติเมตร หรือ กดด้วย 2 น้ิวมือโดย น้วิ โป้งโอบ สน้ มอื 1 ขา้ งหรือ 2 ข้าง 2-2.4 นว้ิ รอบตวั เด็กมากด หรือ นว้ิ ชี้ 30 : 2 เสมอ และกลางกดลงตรงๆ ความลกึ อยา่ งน้อย 1/3 ของความลกึ อย่างนอ้ ย 1/3 ของความลกึ ทรวงอก หรอื ประมาณ 4 ทรวงอก หรอื ประมาณ 5-6 เซนตเิ มตร หรือ 1.5 น้วิ เซนติเมตร หรอื 2-2.4 น้ิว อัตราเร็ว 100 ถงึ 120 ครง้ั ต่อนาที อัตราส่วนการกด เมอื่ มผี ู้ช่วยเหลือแคค่ นเดยี ว = 30 : 2 หนา้ อกตอ่ การชว่ ย เม่อื มผี ูช้ ว่ ยเหลือ 2 คน = 15 : 2 หายใจ 6) เปิดทางเดินหายใจ เพื่อแก้ไขภาวะทางเดินหายใจส่วนบนอุดกลั้นเช่น มีน้ำลาย เสมหะ เลือด เศษอาหาร อุดกั้น หรือลิ้นตกไปทางด้านหลังซึ่งมักเป็นปัญหาหลักของผู้ป่วยหมดสติแล้วมีทางเดินหายใจอุดกลั้นโดย วิธีดันหน้าผากและดึงคาง (head tilt-chin lift) สามารถใช้ได้กับผูห้ มดสติทั่วไปที่ไม่มกี ารบาดเจ็บท่ีศีรษะ 110

และคอ โดยการเอาฝ่ามือข้างหนึ่งดันหน้าผาก เอานิ้วชี้และนิ้วกลางของมืออีกข้างหนึ่งดึงคางขึ้น ใช้นิ้วมือดึง เฉพาะกระดูกขากรรไกรล่าง โดยไม่กดเนื้ออ่อนใต้คาง ให้หน้าผู้ป่วยเงยขึ้นจนฟันล่างถูกดึงขึ้นมาจนเกือบชน กับฟนั บน อีกวิธคี ือ วิธยี กขากรรไกรลา่ ง (jaw trust) เป็นการเปิดทางเดินหายใจโดยการยกส่วนของมมุ กราม ล่างร่วมกับเคลื่อน mandible มาด้านหน้าเล็กน้อย เพื่อให้ฟันล่างแยกออกมาด้านหน้าฟันบนเล็กน้อยโดย ผู้ช่วยเหลืออยู่บนศีรษะผู้ป่วย ใช้ได้กับผู้ป่วยทุกประเภท โดยเฉพาะผู้ป่วยที่สงสัยการบาดเจ็บต่อกระดูกสัน หลงั ส่วนต้นคอ 7) การเป่าลมเข้าปอด หรือ การช่วยหายใจทำได้หลายวิธี เช่น วิธีเป่าปาก (mouth to mouth) โดยให้ ผูช้ ่วยเหลือหายใจเขา้ ลึกๆ แล้วเปา่ ลมเข้าปากพร้อมกับเปิดทางเดินหายใจผ้ปู ่วยโดยไมล่ ืมท่ีจะบีบจมูก วิธีเป่า ปากผ่านปากและจมูก (mouth to mouth and nose) มักทำในผู้ป่วยเด็ก วิธีเป่าปากผ่านหน้ากากหรือบีบ ambu bag รว่ มกับการใช้หนา้ กากครอบ เป็นต้น 8) การกดหน้าอก 30 ครง้ั สลับกบั การเปา่ ลมเข้าปอด 2 คร้งั - ในผู้ป่วยเด็กเล็ก< 1 ปี และเด็กเล็ก> 1 ปี ถึง วัยรุ่น เมื่อมีผู้ช่วยเหลือแค่คนเดียว ให้ทำการกดหน้าอก 30 ครั้ง สลับกับการช่วยหายใจพร้อมเปิดทางเดินหายใจ 2 ครั้ง เมื่อมีผู้ช่วยเหลือ 2 คน ให้ทำการกดหน้าอก 15 ครั้ง สลับกับการช่วยหายใจพร้อมเปิดทางเดินหายใจ 2 ครั้ง เนื่องจากผู้ป่วยเด็กส่วนมากเกิดภาวะหัวใจ หยุดเตน้ เนอ่ื งจากมีปัญหาทางเดินหายใจเป็นหลกั จงึ ตอ้ งการการช่วยหายใจมากกว่าผู้ป่วยผู้ใหญ่ - ในผู้ป่วย วัยรุ่น ถึง วัยผู้ใหญ่ ให้ทำการกดหน้าอก 30 ครั้ง สลับกับการช่วยหายใจพร้อมเปิดทางเดิน หายใจ 2 ครง้ั เสมอ ให้ทำการกดหน้าอกสลับกับการเป่าลมเข้าปอดไปเรื่อย ๆ จนกว่าจะครบ 2 นาที แล้วจึงให้พิจารณาดู การหายใจและคลำชีพจรภายในเวลาไม่เกิน 10 วนิ าทเี พ่ือลดการขัดจังหวะการกดหน้าอกให้น้อยท่ีสุด ว่าผู้ป่วย ฟ้นื คืนชวี ิตหรือไม่ ถ้าไม่ใหท้ ำการกดหนา้ อกต่อจนกวา่ ทีมแพทยจ์ ะไปถึง โดยให้สลับคนกดหน้าอกทุก 2 นาที จากข้อมูลการศึกษาวิจัยเกี่ยวกับผู้ป่วยหัวใจหยุดเต้นที่ใช้การกดหน้าอกเพียงอย่างเดียว (Compression-only CPR)6,7กบั การกดหนา้ อกแบบมมี าตรฐานกล่าวคือมกี ารชว่ ยหายใจร่วมดว้ ย (Standard CPR) พบว่าไม่แตกต่างกันแบบมีนัยทางสถิติ ดังนั้นถ้าผู้ช่วยเหลือเป็นบุคคลทั่วไปที่ยังไม่เคยได้รับการอบรม หรอื ผ่านหลักสตู รการช่วยชวี ติ ขน้ั พนื้ ฐานมาแลว้ เมอื่ พบเจอผปู้ ว่ ยหวั ใจหยุดเตน้ จึงแนะนำให้ทำการกดหน้าอก เพียงอย่างเดียวจนกว่าทีมแพทย์จะไปถึง เนื่องจากการช่วยหายใจแบบไม่ถูกต้องนอกจากจะขัดจงั หวะการกด หน้าอกแล้วยังไม่มีลมเข้าปอดผู้ป่วยด้วย แต่ถ้าในกรณีที่ผู้ช่วยเหลือเป็นบุคคลที่ได้รับการอบรมหรือผ่าน หลกั สตู รการช่วยชีวติ ข้นั พ้นื ฐานมาแลว้ ใหท้ ำการกดหนา้ อกแบบมมี าตรฐานกลา่ วคือมีการชว่ ยหายใจร่วมด้วย (Standard CPR) การนวดหัวใจผายปอดกู้ชีพขั้นพื้นฐาน (basic life support) ในสถานการณ์การแพร่ระบาดของเชื้อ โคโรนาไวรัส 20198,9 เป็นที่น่าสนใจของบุคลากรทางการแพทย์และบุคคลทั่วไปในการป้องกันการติดเช้ือ สิ่งสำคัญคือการถามความพร้อมและความยินยอมของผู้ช่วยเหลือ โดยผู้ช่วยเหลือจำเป็นที่จะต้องสวมใส่ อุปกรณ์ป้องกันตนเอง (Full PPE) โดยเฉพาะการสวมใส่หน้ากากกรองอนุภาค เช่น N95 P100 หรือ PAPR 111

เนื่องจากการกดหน้าอก การช่วยหายใจจะมีการแพร่กระจายเชื้อทางอากาศสูง และจะสามารถลดการ แพร่กระจายเชื้อของผู้ป่วยได้โดยก่อนที่จะเริ่มการกดหน้าอกผู้ป่วยควรให้ผู้ช่วยเหลือสวมใส่หน้ากากอนามัย แก่ผู้ปว่ ยตลอดการกดหนา้ อกกจ็ ะชว่ ยลดการแพร่กระจายเชอ้ื ทางอากาศได้ การสำลกั สงิ่ แปลกปลอมหรอื choking การสำลกั สงิ่ แปลกปลอมหรอื choking เป็นสาเหตอุ ยา่ งหนึ่งของการการอดุ กั้นทางเดินหายใจส่วนบน จนเปน็ เหตใุ หผ้ ปู้ ่วยเสียชวี ิตได้ แบ่งตามความรนุ แรงตามอาการแสดงของผูป้ ่วยไดด้ ังนี้ • ทางเดินหายใจอุดกลั้นบางส่วน (partial obstruction) ผู้ป่วยจะมีอาการเหมือนอะไรมาติดคอ แต่ยังไอได้บ้าง พูดได้เป็นคำ ๆ การรักษาเบื้องต้น แนะนำให้ผู้ป่วยอยู่นิ่งๆและเฝ้าสังเกตอาการ อยา่ งใกลช้ ดิ ผชู้ ว่ ยเหลอื โทรเรยี กรถพยาบาลใหม้ ารับผูป้ ่วยโดยเร็วท่ีสดุ • ทางเดินหายใจอุดกลั้นทั้งหมด (complete obstruction) ผู้ป่วยจะหายใจไม่ออก แสดงท่าทาง เอามือกุมลำคอ พูดหรือร้องไม่มีเสียง หน้าเขียว ปลายมือเท้าเขียว การรักษาเบื้องต้น ในการ ช่วยเหลือเด็กโตและผู้ใหญ่ให้ใช้วิธีรัดกระตุกหน้าท้อง (abdominal thrusts หรือ Heimlich maneuver) เพื่อขจัดสิ่งแปลกปลอมออกจากทางเดินหายใจส่วนบน ในการช่วยเหลือกรณีเด็กทารก อายุน้อยกว่า 1 ปี จะใช้วิธี การตบหลัง 5 ครั้ง (five back blow or back slap) และการกดหน้าอก 5 คร้ัง (five chest thrusts) หา้ มทำการรดั กระตุกท่ีหนา้ ทอ้ งของเด็กทารก กรณีผู้ป่วยหมดสติ ไม่รู้สึกตัว จัดให้ผู้ป่วยอยู่ในท่านอนหงายบนพื้นราบ ให้เริ่มทำการกดหน้าอกนวดหัวใจ ทันทีตามหลักการของการนวดหัวใจเพื่อฟื้นคืนชีวิตขั้นพื้นฐาน และทำการช่วยหายใจ พร้อมทั้งเปิดปากผู้ป่วย เพื่อมองหาสิ่งแปลกปลอม โดยการจัดท่าเปิดปากผู้ป่วย มองหาสิ่งแปลกปลอมก่อนทำการช่วยหายใจ หากมองเห็นสิ่งแปลกปลอมในปากผปู้ ่วยให้ใช้นว้ิ กวาดส่ิงแปลกปลอมออกมา (finger sweep) แต่หากมองไม่เห็น สง่ิ แปลกปลอมหรือไม่มน่ั ใจห้ามใช้นิ้วกวาดเพราะอาจทำใหส้ ิง่ แปลกปลอมหลุดเข้าไปอดุ ทางเดินหายใจอีกครงั้ สรุป การนวดหัวใจผายปอดกู้ชีพขั้นพื้นฐาน (basic life support) ถือเป็นการปฐมพยาบาลเบื้องต้น สำหรับผู้มีภาวะหัวใจหยุดเต้น ซึ่งเป็นปัจจัยสำคัญที่ส่งผลต่ออัตราการรอดชีวิตและทุพลภาพของผู้ป่วย ดังน้ันประชาชนทกุ คนโดยเฉพาะอยา่ งย่ิงในบุคลากรทางการแพทย์จึงควรเรียนรูใ้ หเ้ ชี่ยวชาญไวเ้ ปน็ อยา่ งยิ่ง 112

เอกสารอา้ งองิ 1. รายงานสถิติการแพทย์ฉุกเฉิน. [อินเทอร์เน็ต]. 2564 [เข้าถึงเมื่อ 25 กรกฎาคม 2564]. เข้าถึงได้จาก: http:// ws.niems.go.th/ITEMS_DWH/ 2. Idris AH, Guffey D, Aufderheide T, Brown S, Morrison L, Nichols P, et al. Relationship between chest compression rates and outcomes for cardiac arrest. Circulation. 2012;125:3004-3012. 3. Ashish R. Panchal, Jason A. Bartos, Jose G. Cabaras, et al. Part 3 : Adult basic life support and cardiopulmonary resuscitation quality. Circulation. 2 0 20 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2020;142:366-468. 4. American Heart Association Adult Basic Life Support Provider manual 2020. 5. คมู่ ือการชว่ ยชีวิตขน้ั พนื้ ฐาน ฉบับเรยี บเรียงครัง้ ท่ี 1 (พ.ศ. 2563) จดั ทำโดยคณะอนกุ รรมการมาตรฐานการ ชว่ ยชวี ิตสมาคมแพทยโ์ รคหวั ใจแห่งประเทศไทย ในพระบรมราชูปถัมภ์ 6. Svensson L, Bohm K, Castrèn M, Pettersson H, Engerström L, Herlitz J, et al. Compression- Only CPR or Standard CPR in Out-of-Hospital Cardiac Arrest. 2010;363(5):434-42. 7. Funada A, Goto Y, Maeda T, Okada H, Takamura M. Effect of chest-compression-only bystander cardiopulmonary resuscitation on the likelihood of initial shockable rhythm after out-of-hospital cardiac arrest: a propensity matching analysis. European Heart Journal. 2020;41(Supplement_2). 8. Bray J, Cartledge S, Scapigliati A. Bystander CPR in the COVID-19 pandemic. Resusc Plus. 2020;4:100041. 9. Khunti K, Straube S, Adisesh A, Chan XHS, Banerjee A, Greenhalgh T. Cardiopulmonary resuscitation in primary and community care during the COVID-19 pandemic. Br J Gen Pract. 2020;70(697):374-5. 113

บทที่ 3 หลกั ระบาดวทิ ยา การสอบสวนและ ควบคมุ โรคในเรอื นจำ 114

3.1 งานระบาดวทิ ยาในเรอื นจำและการประยกุ ตใ์ ช้ นสพ.ธรี ศักด์ิ ชักนำ นายสัตวแพทย์ชำนาญการพิเศษ กองระบาดวิทยา หากจำลองเหตุการณ์ขณะที่เจ้าหน้าที่แดนพยาบาล หรือหน่วยพยาบาลในเรือนจำ พบผู้ป่วยเข้ามา รักษาพยาบาล โดยมีอาการ ไข้ ไอ เจ็บคอ มาวันละประมาณ 1 – 2 ราย เจ้าหน้าที่จะทราบได้อย่างไรว่าเกิด การระบาดของโรคขึ้นในเรือนจำแล้วหรือไม่ ซึ่งหากพบผู้ต้องขังเข้ามารับรักษาในแดนพยาบาล 1 – 2 ราย ด้วยอาการไข้ในหนึ่งสัปดาห์อาจเป็นเรื่องปกติ แต่หากพบผู้ต้องขังมีอาการป่วยคล้ายกัน และเข้ามารับ การรักษาพร้อมกัน 5 - 10 ราย อาจเกิดมีการระบาดเกิดขึ้นได้ ซึ่งจำนวนผู้ป่วยที่มีอาการ หรือกลุ่มอาการ ที่บ่งบอกถึงการระบาด ขึ้นอยู่กับเกณฑ์การระบาดของแต่ละโรค โดยทั่วไปหากพบผู้ป่วยมากกว่า 2 รายขึ้นไป มีอาการคล้ายกัน และมีประวัตเิ สี่ยงอย่างเดียวกัน เช่น รับประทานอาหารร่วมกัน นอนพักอยู่ในแดนเดยี วกัน ทำงานอยู่ในแผนกเดียวกัน มักจะเป็นสัญญาณการเกิดการระบาดในเรือนจำ ทั้งนี้ความผิดปกติที่เกิดขึ้น จะทราบได้จากการตดิ ตาม เฝ้าดูสถานการณ์ที่ผู้ตอ้ งขังที่เข้ามารับบริการในแดนพยาบาล หรือหน่วยพยาบาล ในเรือนจำอย่างต่อเนื่อง จากการเฝ้าระวังทางระบาดวิทยา (Epidemiology Surveillance) ซึ่งจะต่างจาก การสำรวจ (Survey) ทอ่ี าจทำครั้งเดียว การตดิ ตามอย่างต่อเน่อื งจะทำให้เจ้าหนา้ ทที่ ราบถึงความผิดปกติ เช่น เหตุการณ์ที่ไม่เคยมีมาก่อน หรือพบว่ามีผู้ป่วยมากกว่าค่ากลาง ได้แก่ ค่ามัธยฐาน หรือค่าเฉลี่ย เป็นต้น เมื่อพบการระบาดเกิดขึ้น จะนำไปสู่กระบวนการ การสอบสวนทางระบาดวิทยา (Epidemiology Investigation) เพื่อหาปัจจัยเสี่ยงของการเกิดโรค และส่วนสุดท้ายคือ การศึกษาทางระบาดวิทยา (Epidemiology Study) เปน็ การศึกษาคน้ หาเหตปุ ัจจยั เส่ยี งในเชงิ ลึกตอ่ ไป ระบาดวิทยา อธิบายถึง การกระจาย ตามบุคคล สถานที่ และเวลา จะทำให้เราทราบว่าเกิดขึ้นกับใคร เกิดทไ่ี หน ชว่ งเวลาใด และ ปจั จยั เสี่ยง หากหาเหตุปัจจยั เส่ียงทที่ ำใหเ้ กดิ โรคได้ จะสามารถควบคมุ โรคได้ ความหมายของการเฝ้าระวังทางระบาดวิทยา เป็นการดำเนินงานที่เป็นระบบต่อเนื่อง เพื่อติดตาม สถานการณ์ที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพ โดยการกำหนด และรวบรวมข้อมูลสำคัญที่เกี่ยวข้อง นำเอาข้อมูลมา ตรวจสอบความถูกต้องเพื่อให้รู้ข้อจำกัด วิเคราะห์ความหมาย และสังเคราะห์เป็นข้อความรู้ที่จะนำไปสู่ การปรับปรุงการดำเนินงานทางสาธารณสุข เช่น การส่งเสริมสุขภาพ และการป้องกันควบคุมโรค และ ภัยอนั ตรายอย่างรวดเร็วทันต่อเหตุการณ์ การเฝา้ ระวงั จึงไมใ่ ชก่ ารจดั ทำรายงาน หรอื เกบ็ สถติ ิ การเฝ้าระวังเป็นองค์ประกอบที่สำคัญของการดำเนินงานทางสาธารณสุขในเรอื นจำเพื่อนำข้อค้นพบ จากการเฝา้ ระวังไปใช้ประโยชน์ดังตอ่ ไปน้ี 1. เพือ่ ทราบแบบแผนและการเปลย่ี นแปลงของโรค 2. เพอ่ื ตรวจจบั การระบาดในเรือนจำ 3. เพื่อการพยากรณโ์ รคทอี่ าจเกิดขึ้นในเรอื นจำ 4. เพ่ือการวางแผน กำกบั ติดตาม และประเมนิ ผลการควบคมุ ป้องกันโรค 115

การเฝ้าระวงั ทางระบาดวทิ ยา ในเรือนจำสามารถแบง่ ออกเป็น 1. การเฝ้าระวังเชิงรับ (Passive Surveillance) เป็นการดำเนินการเฝ้าระวังที่ได้รับการแจ้งมา จากให้ผู้บริการในสถานบริการสาธารณสุข เช่น แดนพยาบาลในเรือนจำ ทัณฑสถานโรงพยาบาลราชทัณฑ์ หรือโรงพยาบาลท่ีเรือนจำส่งผู้ปว่ ยไปรักษา หรอื สามารถตรวจจับไดข้ ่าวลือ เหตุการณท์ เ่ี ป็นกลุ่มก้อน เม่ือพบ ผู้ต้องขังป่วยด้วยโรค หรือปัญหาที่อยู่ในข่ายการเฝ้าระวัง ให้ทำบันทึกรายการและรวบรวมส่งไปยังสำนักงาน สาธารณสุขจังหวัด สำนักงานป้องกันควบคุมโรค และกรมควบคุมโรค เพื่อตรวจสอบคณุ ภาพข้อมูล วิเคราะห์ ผลการเฝา้ ระวัง และรายงานอย่างสม่ำเสมอ เพื่อใหท้ ราบการเปลีย่ นแปลงของโรค การเฝา้ ระวงั เชงิ รบั สามารถ แบง่ ออกไดเ้ ป็น 1.1 การเฝ้าระวังในกลุ่มผู้ป่วย (Case-based Surveillance) หรือบางครั้งเรียกว่า การเฝ้าระวังในสถานบริการสาธารณสุข (Hospital-based Surveillance) เช่น ในกรณีที่มีผู้ต้องขังมารักษา ที่แดนพยาบาลด้วยโรค หรือกลุ่มอาการต่าง ๆ และหากมีผู้ต้องขังที่ป่วยหนักจำเป็นต้องส่งออกมารักษาตัว ภายนอกเรือนจำ ไม่ว่าจะเป็นตามโรงพยาบาลแม่ข่าย หรือโรงพยาบาลอื่นๆ จะมีการรายงานเข้ามาตาม โปรแกรมกลางของโรงพยาบาล สง่ ตอ่ เขา้ มาทสี่ ำนักงานสาธารณสุขจงั หวดั (สสจ.) สำนกั งานป้องกันควบคุมโรค (สคร.) เขต และกองระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค เรียกระบบรายงานนี้ว่า การเฝ้าระวังโรคทางระบาดวิทยา (รง. 506) ซ่ึงปัจจบุ นั ใชเ้ ป็นระบบออนไลน์ โรคในระบบรายงานการเฝา้ ระวังโรคทางระบาดวทิ ยา (รง. 506) สามารถจำแนกเป็นกลมุ่ โรค ไดด้ งั ต่อไปนี้ 1. กลมุ่ โรคตดิ ตอ่ ระบบประสาทส่วนกลาง เชน่ โรคไขส้ มองอกั เสบ โรคกาฬหลังแอน่ 2. กลมุ่ โรคตดิ ต่อทน่ี ำโดยแมลง เชน่ โรคไขเ้ ลอื ดออก โรคสครบั ไทฟัส 3. กลมุ่ โรคติดต่อทป่ี อ้ งกันไดด้ ว้ ยวัคซนี เชน่ โรคหดั โรคอีสุกอใี ส โรคคอตีบ 4. กลุ่มโรคติดต่อระหว่างสตั วแ์ ละคน เชน่ โรคทริคโิ นสิส โรคไขห้ ดู บั 5. กลุ่มโรคตดิ ต่อระบบทางเดินหายใจ เชน่ โรคไข้หวดั ใหญ่ โรคปอดอกั เสบ 6. กลุ่มโรคติดตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์ เชน่ โรคเอดส์ โรคซฟิ ิลิส 7. กลุ่มโรคตดิ ต่อระบบทางเดินอาหารและนำ้ เช่น โรคอาหารเปน็ พษิ โรคอุจจาระรว่ งเฉียบพลนั 8. กลมุ่ โรคตดิ ต่อจากการสัมผัส เชน่ โรคตาแดง โรคมือเท้าปาก 1.2 การเฝ้าระวังเหตุการณ์ (Event-based Surveillance) เป็นการตรวจจับเหตุการณ์ ที่อาจก่อให้เกิดความเสี่ยงในการเกิดโรคในเรือนจำ ซึ่งอาจตรวจจับได้จากการพูดคุยกันในกลุ่มผู้ต้องขัง การขอยารักษาในแดนพยาบาล เช่น พบผู้ต้องขังคุยถึงอาการคันในร่มผ้า แต่ไม่ได้มารักษาในแดนพยาบาล ซึ่งอาจเป็นการระบาดของหิดในเรือนจำ หรือผู้ต้องขังมาขอยาแก้ไข้มากผิดปกติ อาจบ่งบอกถึงการเกิด การระบาดของโรคต่าง ๆ ได้เช่นกัน การเฝ้าระวังเหตุการณ์นี้ไม่จำเป็นต้องอาศัยการวินิจฉัยจากแพทย์ หรือพยาบาล หากพบกลุ่มอาการมากผิดปกติ เจ้าหน้าที่ในแดนพยาบาลสามารถรายงานไปยังเจ้าหน้าท่ี สาธารณสขุ ในพน้ื ท่ีไดโ้ ดยตรงและผรู้ ับผิดชอบโดยตรง 116

หน่วยตระหนักรู้สถานการณ์ (Situation Awareness Team: SAT) ในสำนักงานสาธารณสุขจงั หวดั จะนำข้อมูลสถานการณ์มากลั่นกรอง และตรวจสอบ หากเป็นเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นจริง หน่วยปฏิบัติการ สอบสวนควบคมุ โรค (Joint Investigation Team: JIT) จะดำเนนิ การลงพ้นื ทเ่ี พื่อสอบสวนหาสาเหตุต่อไป 2. การเฝ้าระวังเชิงรุก (Active Surveillance) เป็นการติดตามเก็บรวบรวมข้อมูลการเฝ้าระวัง อยา่ งต่อเนอื่ งโดยเจ้าหนา้ ทรี่ าชทณั ฑ์ หรืออาศัยอาสาสมัครสาธารณสุขเรอื นจำ (อสรจ.) เปน็ ผู้คน้ หาผทู้ ี่อาจจะ ป่วย เมื่อพบปัญหาการเกิดโรค มีการบันทึกข้อมูลและนำไปแก้ปัญหาได้ทันที วิธีการนี้ทำให้ทราบปัญหาเร็ว ควบคุมคุณภาพข้อมูลให้ถูกต้องครบถ้วนได้ ใช้ได้ดีในการเฝ้าระวังโรคทีม่ ีระยะเวลาสั้น พื้นที่จำกัดในเรอื นจำ หรือเป็นโรคที่เกิดขึ้นน้อยแต่เป็นโรคที่เป็นปัญหาสำคัญของประเทศ รวมถึงการเฝ้าระวังโรคที่เป็นปัญหาใหม่ ในเรอื นจำ รปู แบบการเฝ้าระวงั โรคในเรือนจำ 1. การเฝ้าระวังเชิงรับ เป็นระบบเฝ้าระวังที่มีการรายงานเป็นปกติประจำต่อเนื่อง เมื่อพบผู้ป่วยเขา้ มารับบริการในหน่วยพยาบาลในเรือนจำ เช่น ทัณฑสถานโรงพยาบาลราชทัณฑ์ สถานพยาบาลเรือนจำ หรือ แดนพยาบาล รวมทั้งการส่งผู้ต้องขังที่ป่วยไปรักษายังโรงพยาบาลภายนอกเรือนจำ หรือการรับข่าวสาร เหตุการณก์ ารเกดิ โรคในเรอื นจำหรอื ทณั ฑสถานต่าง ๆ (รปู ท่ี 1) การเฝ้าระวงั โรคเชิงรบั ในเรอื นจำ สามารถแบ่งได้เปน็ 2 ระบบ ได้แก่ 1.1 การเฝ้าระวังทางระบาดวิทยา (รง.506) เป็นการเฝ้าระวังโดยการกำหนดให้เจ้าหน้าท่ี พยาบาลราชทัณฑ์หรือพยาบาลเรือนจำของหน่วยพยาบาลในเรือนจำ ทำการบันทึกข้อมูลตามแบบรายงาน รง. 506 เมื่อพบโรคหรือปัญหาที่อยู่ในข่ายการเฝ้าระวัง โดยอาศัยนิยามการเฝ้าระวังจากคู่มือโรคติดต่อ อันตราย และโรคติดต่อที่ตอ้ งเฝ้าระวัง แล้วรวบรวมสง่ ตอ่ ไปยังหน่วยงานทีร่ บั ผิดชอบตามเครือข่ายระบบงาน เฝ้าระวัง ในกรณีที่ส่งผู้ต้องขังออกมารับการรักษาในโรงพยาบาลนอกเรือนจำ ให้โรงพยาบาลที่ทำการรักษาเป็น ผรู้ ายงาน หน่วยพยาบาลในเรือนจำที่ขึ้นทะเบียนเป็นหน่วยบริการสาธารณสุข สามารถรายงานโรค ผ่านระบบรายงาน 506 สามารถใช้โปรแกรม 506 ของกองระบาดวิทยา หรือโปรแกรมอื่นๆ บันทึกข้อมูล เพ่อื สง่ รายงานโรงพยาบาลต้นสงั กัด เชน่ โปรแกรมระบบฐานข้อมลู สถานีอนามัย (JHCIS) โปรแกรมฮอสเอกซ์พี (HosXP) หรอื โปรแกรมฮอสพีซยี ู (HosPCU) โดยสามารถสง่ ขอ้ มลู ออกมา จากการสำรวจโปรแกรมที่ใช้รายงานการเฝ้าระวังทางระบาดวิทยา (รง.506) พบว่าหน่วย พยาบาลเรือนจำ หรอื ทัณฑสถานแต่ละแหง่ จะใชโ้ ปรแกรมท่ีแตกตา่ งกนั ไป ดงั น้ี โปรแกรม HosXP โปรแกรม JHCIS โปรแกรม EMR 1. เรอื นจำกลางระยอง 1. เรือนจำกลางสุราษฎร์ธานี 1. เรือนจำกลางนครศรธี รรมราช 2. เรือนจำกลางเขาบนิ 2. เรือนจำกลางสงขลา 2. เรือนจำกลางคลองเปรม 3. เรือนจำกลางนครปฐม 3. เรือนจำกลางชลบรุ ี 3. ทณั ฑสถานหญงิ กลาง 4. เรือนจำกลางพิษณุโลก 4. ทณั ฑสถานหญิงสงขลา 4. ทณั ฑสถานหญิงธนบุรี 117

โปรแกรม HosXP โปรแกรม JHCIS โปรแกรม EMR 5. ทณั ฑสถานหญิงชลบุรี 5. ทณั ฑสถานโรงพยาบาลราชทณั ฑ์ 5. เรือนจำกลางสมทุ รปราการ 6. เรอื นจำกลางนครพนม 6. ทัณฑสถานหญงิ เชยี งใหม่ 6. เรอื นจำจังหวัดพิษณโุ ลก 7. ทัณฑสถานหญิงพษิ ณุโลก 8. ทณั ฑสถานหญงิ นครราชสมี า 9. ทัณฑสถานบำบดั พเิ ศษหญงิ 10. เรอื นจำกลางคลองไผ่ 11. เรอื นจำกลางนครราชสมี า 12. เรอื นจำกลางเชียงใหม่ 13. เรอื นจำกลางบางขวาง หากเรือนจำ หรือทัณฑสถานไม่มีโปรแกรมตามข้างต้น กองระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค มีโปรแกรมให้ใช้ อำนวยความสะดวกโดยไม่คิดมูลค่า เรียกว่า โปรแกรม R506ก (รูปที่ 2 หน้า 119) โดยสามารถใส่รหัสของสถาน บรกิ าร และส่งขอ้ มูลไปโรงพยาบาลตน้ สังกัด เพอื่ สง่ ไปยังสำนกั งานสาธารณสขุ จังหวดั การรายงานโรคอาศัยนิยามการเฝา้ ระวังจากคมู่ ือโรคติดตอ่ อนั ตราย และโรคตดิ ต่อทีต่ ้องเฝา้ ระวังข - กรณีรักษาในหน่วยพยาบาลในเรือนจำที่อยู่ขณะเริ่มป่วย ให้ระบุเป็นชื่อ และที่อยู่ของเรือนจำหรือ ทัณฑสถานท่ีผูต้ ้องขังอยู่ ในส่วนรหัสสถานพยาบาล ใหใ้ สร่ หัสของสถานบริการในเรือนจำที่ขึ้นทะเบียนไว้ (รูปท่ี 3 หนา้ 120) แล้วสง่ ข้อมูลไปโรงพยาบาลตน้ สังกดั เพือ่ สง่ ไปยงั สำนักงานสาธารณสุขจงั หวัด - กรณีรักษาในโรงพยาบาลนอกเรือนจำให้ใส่ท่ีอย่ขู องผู้ป่วยเป็นช่ือเรือนจำหรือทัณฑสถานที่ผู้ต้องขัง อยู่ ในส่วนรหัสสถานพยาบาล ให้ใสร่ หัสของโรงพยาบาลทีท่ ำการรักษา 1.2 การเฝ้าระวังเหตุการณ์ การเฝา้ ระวงั เหตุการณ์ในเรือนจำ เปน็ การเฝา้ สงั เกตการเจบ็ ปว่ ย ขา่ วสาร ส่งิ ผิดปกติท่ีทำให้ เกิดการเจ็บป่วยในเรือนจำ ทั้งผู้ต้องขัง เจ้าหน้าที่ราชทัณฑ์ รวมถึงญาติผู้ต้องขังที่มาเยี่ยมผู้ต้องขังที่อาจ ก่อให้เกิดความเส่ียงต่อสาธารณสุข ขอ้ มลู การเกิดเหตุการณ์อาจมาจาก เจ้าหนา้ ทีร่ าชทัณฑ์ การพูดคุยกันของ ผู้ตอ้ งขัง อาสาสมคั รสาธารณสุขในเรอื นจำ ผตู้ ้องขังท่เี ข้ามารับการรกั ษาหรือขอยาในแดนพยาบาล การเฝ้าระวังเหตุการณ์ในเรือนจำมีวัตถุประสงค์เพื่อตรวจจับการระบาดของโรค เพื่อให้ เจ้าหน้าที่ในเรือนจำสามารถตอบโต้ และรับมือกับเหตุการณ์ที่อาจก่อให้เกิดปัญหาสุขภาพ หรือการระบาด ต่อมา เช่น การพบผู้ต้องขังป่วยพร้อมกันหลายคนมีอาการแบบเดียวกัน หรือการขอรับยาประเภทเดียวกัน ในระยะเวลาใกล้เคียงกัน ผู้ต้องขังป่วยด้วยอาการรุนแรงผิดปกติเสียชีวิตอย่างรวดเร็วโดยไม่ทราบสาเหตุ ป่วยเป็นโรคที่ไม่รู้จักหรือไม่เคยพบในพื้นที่มาก่อน พบอาหารและน้ำที่ไม่ปลอดภัย ญาติผู้ต้องขังที่มาเยี่ยม กลับไปป่วยพรอ้ มกนั หลายคน หรือในระยะเวลาใกล้เคียงกนั เปน็ ตน้ การรายงานเมื่อพบเหตุการณ์สามารถรายงานไปที่ หน่วยตระหนักรู้สถานการณ์ (Situation Awareness Team: SAT) ในสำนักงานสาธารณสุขจังหวัด เพื่อกลั่นกรอง และตรวจสอบข้อมูลแล้วรายงาน 118

ผ่าน ระบบแจ้งข่าวการระบาดสำหรับจังหวัดค หากเป็นเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นจริง หน่วยปฏิบัติการสอบสวน ควบคุมโรค (Joint Investigation Team: JIT) จะดำเนนิ การลงพ้ืนที่เพอ่ื สอบสวนหาสาเหตตุ อ่ ไป ก โปรแกรม R506 สามารถดาวนโ์ หลดได้ที่ http://www.boe.moph.go.th/getFile.php?fid=425 เข้าถงึ วนั ท่ี 25 กุมภาพนั ธ์ 2564 ข นิยามการเฝ้าระวงั จากคู่มือโรคติดต่ออันตราย และโรคตดิ ต่อที่ต้องเฝา้ ระวัง สามารถดาวน์โหลดได้ ที่ http://aidsboe.moph.go.th/app/bookup/uploads/2020-03-091342395787.pdf เข้าถึงวันที่ 25 กุมภาพนั ธ์ 2564 ค ระบบแจ้งขา่ วการระบาดสำหรับจงั หวดั เขา้ ถงึ ได้ที่ https://e-reports.doe.moph.go.th/eventbase_prov/user/login โดยลงช่อื ผใู้ ช้ และรหัสผ่าน เข้าถึง วนั ที่ 25 กมุ ภาพนั ธ์ 2564 รปู ท่ี 1 แนวทางการเฝา้ ระวังโรคและการคัดกรองผู้ป่วยในเรอื นจำ (เชิงรับ) รูปท่ี 2 โปรแกรม R506 ของกองระบาดวิทยา สำหรับรายงานโรคทต่ี อ้ งเฝ้าระวงั 119

รูปที่ 3 ท่ีอยู่ขณะเร่ิมป่วย ใหร้ ะบเุ ปน็ ชอื่ และท่อี ยู่ของเรอื นจำ หรือทณั ฑสถานท่ผี ตู้ ้องขังอยู่ และรหัสสถานพยาบาลทที่ ำการรกั ษา รายละเอียดเหตุการณ์ ประกอบด้วย  1. ข้อมูลทั่วไปของผู้ป่วย เช่น เพศ อายุ โรคประจำตัว แดนที่พัก ลักษณะงาน หรือแผนก ที่ทำในเรือนจำ ประวัติการเยี่ยมของญาติ พฤติกรรมสุขภาพที่อาจส่งผลให้เกิดโรคหรือภัยสุขภาพ ประวัติ การสมั ผัสโรค สภาพท่อี ยอู่ าศัยหรอื สง่ิ แวดล้อมและประวัติการไดร้ ับวคั ซนี เปน็ ตน้ 2. ข้อมูลด้านการเจ็บป่วยและการได้รับการรักษา เช่น วันเริ่มป่วย อาการแสดง สถานที่รักษา วิธีการรกั ษา วันทไ่ี ด้รบั การรกั ษา การตรวจวินิจฉัย และผลทางห้องปฏบิ ตั ิการทเ่ี ก่ียวข้อง 3. สมมติฐานสาเหตุของการเกิดโรคและภัยสุขภาพ ปัจจัยเสี่ยง ปัจจัยเอื้อ และข้อมูล ทางระบาดวิทยาต่าง ๆ ท่เี กี่ยวข้อง 4. มาตรการป้องกันควบคุมโรคเบื้องต้นที่ได้ดำเนินการไปแล้ว หรือท่ีจะดำเนินการต่อไป การรายงานการเฝ้าระวังเหตกุ ารณเ์ มื่อพบเหตุสงสัยวา่ อาจจะเกิดการระบาด โดยให้หน่วยพยาบาลในเรือนจำ รายงานผ่านระบบการรายงานเหตุการณ์ โดยสำนักงานสาธารณสุขจังหวัด และสำนักงานป้องกันควบคุมโรค รวมถึงหากมีการสอบสวนโรคตามระบบปกติ 2.  การเฝ้าระวังโรคเชิงรุก เป็นการเฝ้าระวังโดยเจ้าหน้าที่ราชทัณฑ์ พยาบาลเรือนจำ อาสาสมัคร สาธารณสุขเรือนจำ โดยการสังเกต สอบถาม คัดกรอง ติดตามค้นหาโรคของผู้ต้องขังอย่างใกล้ชิด พยาบาล เรือนจำทำหน้าที่รวบรวมข้อมูล หรือเมื่อพบโรคหรือปัญหาที่ทำการเฝ้าระวังแล้วให้บันทึก วิเคราะห์ข้อมู ล หากพบความผิดปกติ ต้องดำเนินการหาปัจจัยเสี่ยงเพื่อควบคุมโรค และการป้องกันการแพร่กระจายของโรค หรอื แจ้งเหตุท่เี กดิ ขึ้นกบั เครอื ข่ายทันที (รปู ที่ 4) กรมราชทัณฑ์ส่งเสริมให้มีอาสาสมัครสาธารณสุขเรือนจำที่เป็นผู้ต้องขังสนับสนุนงานด้านสุขภาพใน เรือนจำ เนื่องจากอาสาสมัครสาธารณสุขเรือนจำอยู่ใกล้ชิดกับผู้ต้องขังมากกว่าเจ้าหน้าที่ราชทัณฑ์ และ พยาบาลเรือนจำ สามารถคน้ หาผ้ปู ว่ ย ตรวจสอบ ใหก้ ารชว่ ยเหลือแนะนำต่าง ๆ แกผ่ ้ตู อ้ งขงั ไดต้ ลอดเวลา 120

ระบบการเฝ้าระวังโรคเชิงรุกในเรือนจำ ให้เรือนจำ และหน่วยพยาบาลในเรือนจำร่วมกับเครือข่าย โรงพยาบาลภายนอกดำเนนิ การจัดระบบ โดยดำเนนิ การคดั กรองโรคในกลุม่ ผตู้ อ้ งขังแรกรบั และผู้ต้องขังเก่า รปู ที่ 4 แนวทางการเฝ้าระวงั โรคและการคัดกรองผปู้ ว่ ยในเรอื นจำ (เชงิ รกุ ) 2.1   การคัดกรองในกลุ่มผู้ต้องขังแรกรับ ให้เจ้าหน้าที่ราชทัณฑ์ พยาบาลเรือนจำหรือ อาสาสมัครสาธารณสขุ เรอื นจำ ดำเนินการคัดกรองอาการไข้ ไอ มนี ้ำมูก การออกผ่ืน อาการของระบบทางเดิน อาหาร เช่น ถา่ ยเหลว และสอบถามประวตั โิ รคประจำตวั และประวัตโิ รคท่รี ักษาอยูใ่ นปัจจุบัน กรณีมีอาการโรคระบบทางเดินหายใจ ให้มีการวินิจฉัย และรายงานในระบบการคัดกรองใน กลมุ่ ผตู้ อ้ งขังแรกรบั แล้วแยกกักอยา่ งน้อย 7 วนั หรอื จนกวา่ จะรกั ษาจนหายดี กรณีมีโรคผิวหนัง หรือผื่น ให้มีการวินิจฉัย แยกรักษาจนหาย ก่อนนำตัวผู้ต้องขังไปปะปนกับ ผูต้ อ้ งขงั รายอื่น กรณีโรคอื่น ๆ ขึ้นอยู่กับลักษณะของโรคที่เป็น เช่น วัณโรค หรือโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ หากพบอาการบริเวณผวิ หนงั ใหร้ ักษาตามแนวทางการดำเนินงานของโรคนนั้ ๆ ในเรอื นจำ 2.2   การคัดกรองในกลุ่มผู้ต้องขังเก่า ให้อาสาสมัครสาธารณสุขเรือนจำอธิบายให้หัวหน้า ห้อง รองหัวหน้าห้อง เสมยี นห้อง และเวรยามบนเรือนนอนทราบว่าได้รับมอบหมายจากพยาบาลเรือนจำ และ เจ้าหน้าที่ราชทัณฑ์ ให้คัดกรองผู้ต้องขังที่มีอาการสงสัยประจำวันทุกห้อง กลุ่มอาการสงสัย ได้แก่ ไข้ ไอ มีนำ้ มูก การออกผนื่ ใจส่ัน แขนขาอ่อนแรง เดินไมไ่ หว อาเจยี นและถา่ ยเหลว อาสาสมัครสาธารณสุขเรือนจำบันทึกในแบบรายงานประจำวัน (รูปที่ 5) เพื่อรายงานต่อพยาบาล เรือนจำในการตรวจวินิจฉัยและพิจารณาให้การรักษา แล้วบันทึกในระบบการคัดกรองในกลุ่มผู้ต้องขังเก่า ในแต่ละเดือนให้พยาบาลเรือนจำ หรืออาสาสมัครสาธารณสุขเรือนจำ สรุปจำนวนผู้ต้องขังท่ี ป่วยตามกลุ่ม อาการของโรคในแบบสรุปผปู้ ่วยในเรอื นจำประจำเดอื น (รปู ที่ 6) การอบรมอาสาสมคั รสาธารณสุขเรือนจำใหม้ ีความรู้ ทกั ษะในการปฏิบัติงานคัดกรองสุขภาพ การเฝ้า ระวังและการป้องกันควบคุมโรคเบื้องต้น สามารถบูรณาการร่วมกับหลักสูตรการอบรมอาสาสมัคร สาธารณสุขเรอื นจำง ของกรมสนบั สนนุ บริการสุขภาพ 121

ง การอบรมอาสาสมัครสาธารณสุขเรือนจำของกรมสนับสนุนบริการสุขภาพ สามารถดาวน์โหลดไดท้ ่ี https://hss.moph.go.th/fileupload_doc/2019-12-13-1-19-50331521.pdf เขา้ ถึงวันที่ 25 กมุ ภาพนั ธ์ 2564 รปู ที่ 5 แบบคดั กรองผู้ปว่ ยในเรือนจำ ประจำวนั รปู ที่ 6 แบบสรุปผปู้ ่วยในเรอื นจำประจำเดือน แบบรายงานประจำวัน ให้ระบุวัน เดือน ปี ที่ทำการคัดกรอง เพื่อจำแนกผู้ป่วยตามเวลา และระบุหอนอน และแดนเพื่อจำแนกผู้ป่วยตามสถานที่ ในส่วนการจำแนกผู้ป่วยตามบุคคล ให้ระบุชื่อสกุล อายุ อาการ และ การรักษาของแตล่ ะบุคคล แบบสรุปผู้ป่วยในเรือนจำประจำเดือน ให้ระบุจำนวนผู้ต้องขังทั้งหมด และจำนวนผู้ป่วยทั้งหมดในแต่ละวนั เพอื่ กลบั ไปคำนวณความชุก (prevalence)จ หรอื อุบตั ิการณ์ (incidence)ฉ ของโรคได้ รวมท้ังจำแนกผู้ต้องขัง ตามกลุม่ อาการของโรค และการรักษา จ ความชุก (prevalence) เป็นการหาสัดส่วนระหว่าง จำนวนผู้ป่วยทุกราย ต่อจำนวนประชากร ทั้งหมด ณ ช่วงเวลาใดเวลาหนึ่ง คำนวณได้โดย ความชุก = จำนวนผู้ป่วยทัง้ หมด ทั้งรายเก่า และรายใหม่  จำนวนประชากรทั้งหมด ณ ชว่ งเวลาน้ัน 122

ฉ อุบัติการณ์ (incidence) เป็นการวัดสัดส่วนหรืออัตราของผู้ป่วยรายใหม่ที่เกิดโรคภายในช่วงเวลา ใดเวลาหนึ่ง ที่พัฒนามาจากประชากรที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดโรค (Population at risk) คำนวณได้ โดย อุบัตกิ ารณ์ = จำนวนผ้ปู ่วยรายใหม่ในช่วงเวลาท่กี ำหนด  จำนวนคนทเี่ ส่ยี งตอ่ การเกิดโรคท้ังหมด กลมุ่ อาการของโรคทจ่ี ำแนกได้ตามอาการตา่ ง ๆ ดงั นี้ - กลุ่มอาการทางเดินหายใจ ได้แก่ อาการไอ มีน้ำมูก - กล่มุ อาการทางเดนิ อาหาร ได้แก่ อาการคล่ืนไส้ อาเจยี น ถา่ ยเหลว ท้องร่วง - กลุ่มอาการจากการสัมผสั และผวิ หนัง ไดแ้ ก่ อาการมผี ่นื แดง ตมุ่ - กลุ่มอาการกล้ามเนือ้ ออ่ นแรง ได้แก่ อาการแขนขาอ่อนแรง เดนิ ไมไ่ หว ส่วนอาการไข้ และตัวร้อนจะบ่งบอกถึงการติดเชื้อต่าง ๆ ได้ และอาการใจสั่นอาจเกิดจากปัญหา โรคหัวใจ โรคไทรอยด์ ยาหรอื สารบางชนดิ หรอื การมีไข้ ตดิ เช้ือได้ เกณฑก์ ารสอบสวนโรค กรณีเกดิ การระบาดของโรคในเรือนจำ และบทบาทหนา้ ท่ีของหน่วยงาน ในระบบ การเฝา้ ระวงั และสอบสวนโรคในเรือนจำ การเฝ้าระวังและสอบสวนโรคที่สำคัญในเรือนจำ โดยใช้เกณฑ์การสอบสวนโรค ตามเกณฑ์การออก สอบสวนโรคของทีมปฏิบัติการสอบสวนโรค แต่ละระดับของหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง เพื่อการควบคุมป้องกัน การระบาดของโรคในเรอื นจำไดท้ ันตอ่ สถานการณ์ ดังนี้ ตารางที่ 2 เกณฑ์การสอบสวนโรค กรณีเกดิ การระบาดของโรคในเรือนจำ เกณฑ์การสอบสวน โรค เรือนจำ โรงพยาบาล/ อำเภอ /สสจ. ใชต้ ามเกณฑ์ฯ อุจจาระรว่ ง/อาหารเป็นพิษ/บดิ - ผู้ป่วย 5 รายขึ้นไปในแดนเดียวกัน - พบผู้ป่วยเป็นกลุ่มก้อนที่เห็นได้ (Acute diarrhea/ Food ภายใน 2 วนั ชดั เจนในเวลา 2 วัน poisoning/ Dysentery) - กรณีเสยี ชวี ิตทกุ ราย - กรณเี สียชีวติ ทุกราย อาการที่เข้าได้กับโรคไทรอยด์ - ผปู้ ว่ ยมอี าการใจส่ัน หรอื ออ่ น - พบโรคไทรอยด์เป็นพิษ ตั้งแต่ 2 เป็นพิษ แรง 2 รายข้นึ ไปในแดนเดียวกัน รายขึ้นไปในแดนเดียวกัน และ เหน็บชาจากการขาดวิตามินบี1 และช่วงเวลาใกล้เคียงกัน ชว่ งเวลาใกลเ้ คียงกัน (Hyperthyroidism/Beri Beri) - กรณเี สียชวี ิตทกุ ราย อหิวาตกโรค (Cholera) - ผปู้ ่วยยนื ยันทกุ ราย - กล่มุ อาการตาเหลอื ง ตัว - ผู้ปว่ ย ตงั้ แต่ 2 รายขนึ้ ไป ใน - ผู้ป่วยยืนยันโรคไวรัสตับอักเสบเอ เหลอื งท่ีสงสยั เกิดจากอาหาร แดนเดียวกนั ภายใน 1 เดือน 2 ราย ข้นึ ไปในช่วงเวลาเดียวกัน และน้ำ กลมุ่ อาการคลา้ ยไข้หวดั ใหญ่ - ผู้ปว่ ยตั้งแต่ 5 รายขึน้ ไป ภายใน - ผู้ป่วย ILI เกิดขึ้นอย่างต่อเนื่อง (Influenza like Illness : ILI) 1 สปั ดาห์ ในแดนเดียวกัน ในชว่ งเวลา 3 วันติดกัน - กรณีเสยี ชวี ติ ทุกราย 123

เกณฑก์ ารสอบสวน โรค เรือนจำ โรงพยาบาล/ อำเภอ /สสจ. ใช้ตามเกณฑ์ฯ วัณโรคปอด (Pulmonary - ผู้ปว่ ยวัณโรครายใหม่ - ผ้ปู ่วยวณั โรคดอ้ื ยา (MDR) ทกุ ราย Tuberculosis) - ผู้ป่วยวัณโรคกลบั เป็นซ้ำทุกราย - ผู้ป่วยวัณโรค 2 รายขึ้นไปในหอ นอนเดียวกัน ไข้กาฬหลงั แอน่ (Meningococcemia หรอื -ผปู้ ว่ ยสงสัยทุกราย - ผู้ปว่ ยสงสัยทุกราย Meningococcal meningitis) ไข้ออกผื่น (ผื่นนูนแดง หรือ ตุ่ม -ผปู้ ว่ ยออกผื่น 2 รายขึน้ ไปในแดน - พิจารณาตามเกณฑ์ปกติ ขึ้นกับ นำ้ ใส) เดียวกัน ภายใน 1 สปั ดาห์ โรค - ผปู้ ่วยสงสยั ทุกราย ไอกรน (Pertussis) -ผู้ปว่ ยสงสัยทุกราย - พบผปู้ ว่ ยยนื ยันเปน็ กลุ่มก้อนตั้งแต่ 2 รายขนึ้ ไป ภายใน 1 เดือน - กรณีเสยี ชวี ติ ทกุ ราย ตาแดง (Conjunctivitis) -พบผูป้ ่วย 2 รายขน้ึ ไป - ในแดนเดียวกนั หิด (Scabies) - สอบสวนและควบคุมโรคเมื่อพบ - ผูป้ ่วยทกุ ราย บทบาทหนา้ ท่ขี องหน่วยงานในระบบการเฝ้าระวงั และสอบสวนโรคในเรอื นจำ ผู้รับผิดชอบในการสอบสวนการระบาดในเรือนจำ ได้แก่ พยาบาลในเรือนจำ เจ้าหน้าที่ราชทัณฑ์ เจ้าหน้าที่โรงพยาบาลต้นสังกัด สำนักงานสาธารณสุขจังหวัด สำนักงานป้องกันควบคุมโรค กรมควบคุมโรค ข้ึนอยกู่ บั ระดบั การระบาดตามเกณฑ์ท่ีกำหนด - พยาบาลในเรือนจำ และเจ้าหน้าที่ราชทัณฑ์ สอบสวนโรคเฉพาะรายได้ก่อนที่โรงพยาบาล หรือ สำนักงานสาธารณสขุ จงั หวดั จะลงดำเนินการสอบสวนโรค รวมถงึ การแยกกกั - ใช้เกณฑ์การสอบสวนตามเกณฑ์การการออกสอบสวนโรคของทีมปฏิบัติการสอบสวนโรคของแต่ละระดับ ของกองระบาดวิทยา กรมควบคมุ โรค บทบาทหน้าทขี่ องโรงพยาบาล สำนกั งานสาธารณสขุ จงั หวัด สำนักงานป้องกนั ควบคมุ โรค และกองระบาดวทิ ยา โรงพยาบาล จัดระบบการเฝ้าระวังและสอบสวนโรค ร่วมกับเรือนจำในพื้นที่ดำเนินการเฝ้าระวัง ตามระบบที่มีอยู่ รวมทัง้ ติดตามสถานการณ์ สำนักงานสาธารณสุขจังหวัด สนับสนุนเรือนจำ และโรงพยาบาล ที่รับผิดชอบในการจัดระบบ เฝ้าระวงั และสอบสวนโรค กำกบั ติดตามระบบเฝ้าระวงั ในเรอื นจำ 124

สำนักงานปอ้ งกนั ควบคุมโรค กำกบั ติดตามระบบเฝ้าระวัง และสอบสวนโรคในเรือนจำ กองระบาดวิทยา จัดทำแนวทางการเฝ้าระวัง และสอบสวนโรค ร่วมกับกรมราชทัณฑ์ และกำกับ ติดตามระบบเฝา้ ระวัง และสอบสวนโรคในเรือนจำ เอกสารอา้ งองิ กองระบาดวทิ ยา. แนวทางการเฝ้าระวัง คดั กรอง และสอบสวนโรคและภัยสขุ ภาพที่สำคญั ในเรือนจำ. นนทบุรี: กองระบาดวิทยา; 2563 125

3.2 หลักการสอบสวนโรคและการควบคมุ โรคในเรือนจำ (โรคตดิ ต่อและโรคไม่ติดต่อ) นพ.ชาโล สาณศลิ ปิน นายแพทย์ชำนาญการพิเศษ กองระบาดวิทยา การสอบสวนโรค เป็นการค้นหาข้อเท็จจริงของเหตุการณ์การระบาด โดยรวบรวมข้อมูลต่าง ๆ ที่สำคัญ อธิบายรายละเอียดของการระบาด ค้นหาปัจจัยเส่ียง เพื่อนำไปสู่มาตรการควบคมุ การระบาดคร้งั นน้ั และปอ้ งกนั ไมใ่ หเ้ กิดการระบาดในคร้ังต่อไป (1) วัตถุประสงค์ของการสอบสวนโรคในเรือนจำ (1) 1. เพอ่ื ยนื ยนั การวินิจฉยั และการระบาด 2. เพอื่ พรรณนาลักษณะของการระบาดตามบคุ คล เวลา และสถานท่ี 3. เพื่อค้นหาปัจจัยเสยี่ งของการระบาด 4. เพอ่ื กำหนดมาตรการในการควบคุมป้องกันโรค นยิ ามของการระบาด (1),(2) 1. เหตุการณ์ที่มีผลต่อสุขภาพประชาชนที่เกิดขึ้นตั้งแต่คน 2 คนขึ้นไป ในระยะเวลาอันสั้นหลังร่วม กจิ กรรมด้วยกัน 2. เหตุการณ์ทม่ี จี ำนวนผปู้ ่วยมากผิดปกติในช่วงเวลาใกล้เคยี งกนั 3. เหตุการณท์ ่ีมีผ้ปู ่วยเพียงรายเดียวซึ่งสงสยั โรคตดิ ต่ออบุ ตั ใิ หม่–อบุ ัตซิ ำ้ ลกั ษณะของการระบาด (Outbreak patterns) (1) 1. แหล่งโรคร่วม (Common source) เป็นการระบาดที่ผู้ป่วยทั้งหมดหรือเกือบทั้งหมดได้รับเชื้อมา จากแหลง่ เดยี วกัน สามารถควบคมุ การระบาดของโรคเมื่อทราบแหลง่ โรค ตัวอยา่ งการระบาด เช่น การระบาด ของโรคอาหารเป็นพษิ ในเรอื นจำ 2. แหล่งโรคแพร่กระจาย (Propagated source) เป็นการระบาดที่ผู้ป่วยมีการแพร่เชื้อต่อกันไปเรื่อย ๆ ไม่ต้องค้นหาแหล่งโรคร่วม การควบคุมป้องกันโรคต้องใช้มาตรการหลาย ๆ อย่างร่วมกัน ซึ่งมักเป็นการปรับปรุง สุขาภิบาลสิ่งแวดล้อมรว่ มกับการปรับพฤติกรรมสุขภาพ ตัวอย่างการระบาด เช่น การระบาดของโรคไข้หวัดใหญ่ ในเรือนจำ ขนั้ ตอนการสอบสวนโรคในเรือนจำ(1) 1. การยืนยันการวนิ ิจฉยั โรคและการระบาด เมื่อเจ้าหน้าที่ในหน่วยพยาบาลของเรือนจำได้รับข้อมูลการระบาด เช่น ได้รับจากอาสาสมัคร สาธารณสุขเรือนจำ (อสรจ.) เจ้าหน้าที่จะต้องดำเนินการตรวจสอบความถกู ต้องของขอ้ มูล โดยการตรวจสอบ ข้อมูลอาการ อาการแสดง ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการของผู้ป่วยที่ได้รับรายงาน การวินิจฉัยโรค และ การยนื ยนั การการระบาดของโรค โดยใชน้ ยิ ามของการระบาด 126

2. การเตรียมตวั ในการสอบสวนทางระบาดวิทยา เมื่อตรวจสอบข้อมูลแล้วให้เจ้าหน้าที่ในหน่วยพยาบาลของเรือนจำติดต่อสื่อสารกับหน่วยง านที่ เกี่ยวข้องในการสอบสวนโรค ได้แก่ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล โรงพยาบาลในพื้นที่ สำนักงาน สาธารณสุขอำเภอ สำนักงานสาธารณสุขจังหวัด และสำนักอนามัย กรุงเทพมหานคร โดยเจ้าหน้าที่ในหน่วย พยาบาลของเรือนจำรายงานข้อมูลผู้ป่วยผ่านระบบเฝ้าระวัง รง. 506 (สำหรับโรคที่ไม่มีในระบบ รง. 506 ให้รายงานผ่านระบบเฝ้าระวังของโรคนั้น) และรายงานข้อมูลการระบาดผ่านฐานข้อมูลระบบเฝ้าระวัง เหตุการณ์ (Event–based surveillance) ของกรมควบคมุ โรค เตรียมทีม กำหนดวัตถุประสงค์ในการสอบสวนโรค กำหนดบทบาทหน้าที่ของสมาชิกภายในทีม รว่ มกนั ทบทวนและอภิปรายขั้นตอนสอบสวนโรค เตรยี มเคร่ืองมอื และความรทู้ ่ีจำเปน็ ในการสอบสวนโรค เช่น แบบสอบสวนโรค อปุ กรณเ์ ก็บและนำสง่ สิง่ ส่งตรวจ ยาและเวชภัณฑต์ ่าง ๆ 3. การต้ังนยิ ามผู้ปว่ ย นิยามผู้ป่วยจะต้องตอบวัตถุประสงค์ของการสอบสวนโรค มีความเข้าใจง่ายและชัดเจน นิยามในการ ค้นหาผปู้ ่วยเพิ่มเติมนิยามควรมีอาการทางคลนิ ิกทสี่ ำคัญ เวลา สถานที่ และบคุ คล โดยอาจจะแบ่งผู้ป่วยออกเป็น ผู้ป่วยสงสัย (suspected case) ผ้ปู ว่ ยน่าจะเป็น (probable case) และผปู้ ว่ ยยืนยัน (confirmed case) ผ้ปู ่วยสงสัย (suspected case) คือ ผทู้ ่มี อี าการและอาการแสดงเข้าไดก้ ับโรค ผู้ป่วยน่าจะเป็น (probable case) คือ ผู้ป่วยสงสัยที่มีผลทางห้องปฏิบัติการเบื้องต้นเข้าได้กับโรค หรือมคี วามเช่อื มโยงทางระบาดวทิ ยากับผ้ปู ว่ ยยืนยนั ผปู้ ่วยยืนยนั (confirmed case) คือ ผปู้ ่วยสงสยั ท่ีมผี ลทางหอ้ งปฏิบตั ิการยนื ยันเช้ือกอ่ โรค 4. การค้นหาผู้ป่วยเพิ่มเติม ทั้งเชิงรับท่ีหน่วยพยาบาลของเรือนจำซึง่ ทำการรักษาผู้ต้องขัง และเชิงรุก ได้แก่ การคัดกรองอาการของผู้ต้องขัง ญาติผู้ต้องขังที่มาเยี่ยม และเจ้าหน้าที่ในเรือนจำ โดยทีมสอบสวนโรค การเก็บข้อมูลผ้ปู ่วยควรจะมรี ายละเอยี ดที่สำคญั ประกอบด้วย 4.1 ข้อมลู ส่วนบคุ คล ได้แก่ ช่อื อายุ เพศ วนั เดอื นปีเกดิ แดนและเรือนนอน เบอรโ์ ทรศัพท์ (ถ้ามี) 4.2 ข้อมูลอาการป่วย ได้แก่ อาการและอาการแสดง ความรนุ แรง เวลาเร่มิ ป่วย การรักษาต่าง ๆ 4.3 ข้อมูลด้านปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ สอบถามประวัติเสี่ยง โรคประจำตัว ประวัติการได้รั บวัคซีน การใกลช้ ิดผูม้ อี าการป่วย และขอ้ มลู อื่น ๆ ทเ่ี กีย่ วข้อง 5. พรรณนาลกั ษณะของการระบาดตามบุคคล เวลา และสถานท่ี โดยวเิ คราะห์หาอัตราป่วยและตายในกลุ่ม ผูต้ อ้ งขัง รอ้ ยละของอาการและอาการแสดงของโรคในกลุ่มผู้ต้องขงั สร้างฮสิ โทแกรมระหวา่ งวนั ที่ผู้ป่วย เริ่มมี อาการและจำนวนผู้ป่วย เพื่อให้ทราบลักษณะการระบาดและประมาณระยะเวลาการได้รับเชื้อ รวมถึงทำแผนที่ หรอื แผนภาพแสดงข้อมลู วา่ แดนหรือเรือนนอนใดพบอตั ราป่วยสงู สุด 127

6. การศกึ ษาส่ิงแวดล้อมและการศึกษาทางห้องปฏิบตั กิ าร 6.1 การศึกษาสิ่งแวดล้อมเป็นการเก็บข้อมูลที่เกี่ยวกับสิ่งที่น่าจะเป็นปัจจัยเสี่ยงของการระบาด เช่น สำรวจสภาพความเป็นอยู่ในเรือนนอน ลักษณะของสถานที่ทำงานในแต่ละแผนกของเรอื นจำ โรงอาหาร และ โรงครัวใช้ในการประกอบอาหาร กรรมวิธีการประกอบอาหาร สถานทอี่ าบนำ้ สถานทที่ ำงาน รอบเวลาการเข้า เยี่ยมของญาติ สงั เกตพฤตกิ รรมการทำงานและการใชช้ ีวติ ประจำวัน เปน็ ตน้ 6.2 การศกึ ษาทางห้องปฏบิ ัตกิ าร เพ่อื บอกชนิดของเชือ้ หรอื สารท่ีก่อให้เกิดการป่วย สำหรบั โรคระบบ ทางเดินอาหาร การศึกษาทางห้องปฏิบัติการนอกจากจะเก็บอุจจาระหรือ rectal swab ผู้ต้องขัง และ เจ้าหน้าที่ที่มีอาการป่วยแล้ว ทีมสอบสวนโรคจะต้องเก็บตัวอย่างของเจ้าหน้าที่และผู้ต้องขังที่ปฏิบัติงาน สูทกรรม อาหาร และภาชนะ เพ่อื บอกชนิดของเชื้อหรอื สารท่กี อ่ ให้เกิดการป่วยดว้ ย 7. การตั้งและพิสจู น์สมมติฐาน ข้อมูลที่ได้จากการศึกษาเชิงพรรณนา การศึกษาสิ่งแวดล้อม และการเก็บตัวอย่างส่งตรวจทาง ห้องปฏิบัติการ จะเป็นข้อมูลพื้นฐานในการตั้งสมมติฐานว่าใครคือประชากรกลุ่มเสี่ยงที่จะเกิดโรค อะไรคือ พาหะนำโรคหรือแหล่งโรค หรอื โรคแพรก่ ระจายไปอย่างไร การพิสูจน์สมมติฐานจะต้องอาศัยการศึกษาระบาดวิทยาเชิงวิเคราะห์ซึ่งเป็นการศึกษาเพื่อค้นหา ปัจจัยเส่ยี งของการระบาด โดยทมี สอบสวนโรคจะต้องเกบ็ ขอ้ มลู เพมิ่ เตมิ ท่มี คี วามเฉพาะจำเพาะมากขนึ้ 8. มาตรการควบคุมและปอ้ งกันโรคในเรอื นจำ เมื่อทีมสอบสวนโรคทราบการแพร่กระจายของโรค ประชากรกลุ่มเสี่ยง แหล่งโรคหรือพาหะนำโรค และปัจจัยเสี่ยง ทีมสอบสวนโรคจะสามารถกำหนดมาตรการควบคุมและป้องกันโรคในเรือนจำได้อย่าง เหมาะสม โดยเป้าหมายของมาตรการในช่วงแรกของการสอบสวนโรค คือ เพื่อควบคุมและตัดวงจร การถ่ายทอดโรค และเป้าหมายในระยะยาว คอื เพ่อื ปอ้ งกนั การเกดิ การระบาดในอนาคต ตวั อยา่ ง 8.1 มาตรการควบคมุ และปอ้ งกนั โรคระบบทางเดินอาหาร (3) – เรือนจำใหสุขศึกษาแก่ผู้ต้องขัง อสจร. และเจ้าหน้าที่ในหน่วยพยาบาลของเรือนจำคัดกรอง เพ่อื หา ผู้ปว่ ยรายใหม่ในชวงเชาของทกุ วัน ตามแบบคัดกรอง – เรือนจำควรแยกผู้ป่วยไปอยู่ในห้องขังแยก จนกว่าผู้ป่วยอาการหายเป็นปกติอย่างน้อย 48 ช่ัวโมง รวมถึงเพื่อนทท่ี ำกิจกรรมร่วมกบั ผู้ปว่ ย ควรแยกออกไปไวใ้ นห้องขงั แยกเพ่ือไว้สงั เกตอาการของโรค – เรอื นจำควรจัดหอ้ งนำ้ แยกสำหรบั ผปู้ ่วยกบั ผู้ต้องขงั ทมี่ อี าการปกติ – เรอื นจำควรจดั เจ้าหน้าที่ทำความสะอาดโดยเฉพาะสำหรับแดนทม่ี ผี ู้ป่วย การทำความสะอาดให้ ใชน้ ำ้ ยาฟอกขาวหรือผลิตภณั ฑท์ ำความสะอาดที่เหมาะสม – เรือนจำควรจำกดั การเคลื่อนย้ายของผู้ตอ้ งขงั และหลีกเลีย่ งการทำกจิ กรรมรว่ มกนั ระหวา่ งผู้ป่วย และผตู้ อ้ งขงั ท่มี ีอาการปกติ ไม่ใช้ภาชนะ ช้อน สอ้ ม หรือแก้วน้ำรว่ มกนั 128

– ผตู้ ้องขังและเจ้าหน้าทีล่ า้ งมือทุกครั้งหลังจากใชห้ ้องน้ำและก่อนรบั ประทานอาหาร โดยเรือนจำ จะตอ้ งเตรยี มท่ลี า้ งมอื สบ่เู หลว กระดาษเช็ดมือ และถงั ขยะใหเ้ รียบรอ้ ย รวมทง้ั สอนวิธกี ารล้างมอื ที่ถกู ตอ้ ง – เรือนจำควรดำเนินการจัดการและควบคุมอาหารให้สะอาดและปลอดภัย ตั้งแต่กระบวนการ เลอื กซอื้ เตรยี ม ปรุง และเกบ็ อาหาร – เรือนจำควรมีการเฝ้าระวังการปนเปื้อนของอาหารที่จัดเลี้ยงผู้ต้องขัง ดำเนินการตรวจสุขภาพ เจ้าหน้าที่และผู้ต้องขังที่ปฏิบัติงานสูทกรรม รวมถึงมีการให้ความรู้แก่เจ้าหน้าที่และผู้ ต้องขังที่ปฏิบัติงาน สทู กรรมเร่อื งสขุ าภบิ าลอาหารและโภชนาการ 8.2 มาตรการควบคุมและปอ้ งกนั โรคระบบทางเดินหายใจ(3–8) – อสจร. และเจ้าหน้าที่ในหน่วยพยาบาลของเรือนจำ ทำการคัดกรองผู้ต้องขังทุกวันตาม แบบคัดกรองรวมถึงมีการคดั กรองอาการทางระบบทางเดินหายใจกอนการปล่อยผู้ตองขัง – หากพบมีอาการทางระบบทางเดินหายใจ ให้ผู้ป่วยใส่หน้ากากอนามัย และแยกผู้ป่วยออกจาก ผู้ต้องขังที่มีอาการปกติในหองแยก เพื่อปองกันการกระจายเชื้อ รวมถึงจัดเจาหนาที่ดูแลผู้ป่วยโดยเฉพาะ โดยไมใ่ หยา้ ยไปมาระหว่างแดนต่าง ๆ – จัดใหมีพื้นที่รองรับผู้ตองขังใหม่ที่มีอาการของระบบทางเดินหายใจ รวมถึงเตรียมถังขยะ และ กระดาษชำระสำหรบั ท้ิงขยะติดเชอื้ ท่ีมาจากผู้ปว่ ย – งดการเคล่อื นยา้ ยผ้ตู องขัง โดยเฉพาะอย่างย่ิงการย้ายไปเรือนจำอ่นื ๆ – เจาหนาที่ทุกคน โดยเฉพาะเจาหนาที่ในหน่วยพยาบาล ตองสวมใสอุปกรณ์ปองกัน เชน หนากากอนามยั และทำความสะอาดมือด้วยแอลกอฮอล์เจลอย่างสมำ่ เสมอ – ลดจำนวนครัง้ ของการเยยี่ มญาติ และจัดใหมวี ธิ กี ารเย่ยี มอย่างเหมาะสม – หลีกเลี่ยงการทำกิจกรรมร่วมกันระหว่างผู้ป่วยและผู้ต้องขังที่มีอาการปกติ ไม่ใช้ภาชนะ ช้อน สอ้ มหรอื แกว้ น้ำร่วมกนั – เรือนจำใหสุขศึกษาแก่ผู้ต้องขังเรื่องการล้างมือ โดยเรือนจำจะต้องเตรียมที่ล้างมือ สบู่เหลว กระดาษเช็ดมอื และถังขยะให้เรยี บรอ้ ย – เรือนจำควรทำความสะอาดใหญ่ (Big cleaning) โดยเนนทำความสะอาดวัสดุที่ตองใชร่วมกัน เชน โตะ เกา้ อี้ ลกู กรง แก้วนำ้ ตลอดจนหูโทรศพั ททีใ่ ชสำหรบั ติดต่อกบั ญาตทิ มี่ าเยี่ยม – การฉีดวัคซีนเพื่อควบคุมและป้องกันโรคระบบทางเดินหายใจในเรือนจำ เช่น การฉีดวัคซีน ป้องกันโรคหัดแก่ผู้ต้องขังขณะเกิดการระบาดของโรค หรือการฉีดวัคซีนป้องกันโรคไข้หวัดใหญ่ตามฤดูกาล ใหแ้ ก่ผูต้ ้องขังปลี ะ 1 ครั้ง 9. การนำเสนอผลการศึกษาและเขียนรายงาน เช่น หนังสือรายงานทางราชการแก่ผู้บังคับบัญชา รายงาน การสอบสวนโรคเบื้องต้น และรายงานฉบับสมบูรณ์ รายละเอียดควรประกอบด้วย ความเป็นมา วิธีการศึกษา ผลการศกึ ษา สิ่งทไ่ี ดด้ ำเนินการไปแล้ว ส่ิงทีจ่ ะดำเนินการทำต่อไป ขอ้ เสนอแนะ/ขอ้ พิจารณา 129

ตารางที่ 1 เกณฑ์การสอบสวนโรค กรณเี กิดการระบาดของโรคในเรือนจำ เกณฑ์การสอบสวน โรค เรอื นจำ โรงพยาบาล/ อำเภอ /สสจ. ใช้ตามเกณฑ์ปกติ อจุ จาระรว่ ง/อาหารเปน็ พษิ /บดิ - ผ้ปู ว่ ย 5 รายขึน้ ไป ในแดนเดยี วกัน - พบผู้ปว่ ยเปน็ กลมุ่ กอ้ นทเ่ี ห็นได้ชัดเจน (Acute diarrhea/ Food ภายใน 2 วัน ในเวลา 2 วนั poisoning/ Dysentery) - กรณเี สยี ชวี ติ ทุกราย - กรณีเสยี ชีวิตทกุ ราย ต่อมไทรอยดเ์ ป็นพษิ /เหนบ็ ชา - ผปู้ ว่ ยมีอาการใจสน่ั หรอื อ่อนแรง 2 - พบโรคไทรอยด์เปน็ พษิ ต้งั แต่ 2 ราย จากการขาดวิตามนิ บี 1 รายขึ้นไป ในแดนเดยี วกนั และ ขึ้นไปในแดนเดยี วกัน และชว่ งเวลา (Hyperthyroidism/Beri Beri) ชว่ งเวลาใกล้เคยี งกัน ใกล้เคยี งกนั - กรณเี สยี ชีวติ ทกุ ราย อหวิ าตกโรค (Cholera) - ผปู้ ่วยยนื ยนั ทกุ ราย - กลมุ่ อาการตาเหลือง ตัวเหลือง - ผ้ปู ่วยต้ังแต่ 2 รายข้นึ ไป ในแดน - ผ้ปู ่วยยนื ยนั โรคไวรัสตบั อกั เสบเอ 2 ราย เหมอื นอาหารและนำ้ เดียวกัน ภายใน 1 เดือน ขึน้ ไปในช่วงเวลาเดียวกนั กลุ่มอาการคลา้ ยไข้หวัดใหญ่ (ILI) - ผปู้ ว่ ยตง้ั แต่ 5 รายข้นึ ไป ภายใน 1 - ผูป้ ่วย ILI เกิดขน้ึ อยา่ งตอ่ เนอื่ ง ในช่วง NOTE ประเดน็ การใหย้ า สัปดาห์ ในแดนเดียวกนั เวลา 3 วนั ติดกัน - กรณเี สยี ชวี ิตทกุ ราย วัณโรคปอด (Pulmonary - ผู้ปว่ ยวณั โรครายใหม่ - ผปู้ ว่ ยวณั โรคดื้อยา (MDR) ทกุ ราย Tuberculosis) - ผปู้ ่วยวัณโรคกลับเปน็ ซำ้ ทุกราย - ผู้ป่วยวณั โรค 2 รายข้ึนไป ในหอนอน เดียวกัน ไข้กาฬหลังแอ่น - ผปู้ ่วยสงสัยทุกราย - ผปู้ ว่ ยสงสัยทุกราย (Meningococcemia or Meningococcal meningitis) ไข้ออกผื่น (เพ่ิมคำจำกัดความ - ผ้ปู ่วยออกผื่น 2 รายข้ึนไป ในแดน - พจิ ารณาตามเกณฑป์ กติ ขนึ้ กบั โรค ผื่น) ผนื่ นนู แดงหรอื ต่มุ น้ำใส เดยี วกนั ภายใน 1 สปั ดาห์ ไอกรน (Pertussis) - ผปู้ ว่ ยสงสยั ทกุ ราย - ผู้ปว่ ยสงสยั ทกุ ราย - พบผ้ปู ว่ ยยืนยนั เปน็ กลมุ่ ก้อนตัง้ แต่ 2 รายขนึ้ ไป ภายใน 1 เดอื น - กรณีเสียชีวิตทกุ ราย ตาแดง - พบผปู้ ว่ ย 2 รายขน้ึ ไป ในแดน (Conjunctivitis) เดยี วกัน หิด (Scabies) - สอบสวนและควบคมุ โรคเมือ่ พบ ผู้ปว่ ยทุกราย แหลง่ ขอ้ มูล : เกณฑ์การการออกสอบสวนโรคของทมี ปฏบิ ัติการสอบสวนโรคของแตล่ ะระดับ กองระบาดวิทยา กรมควบคมุ โรค 130

บทบาทหนา้ ที่ของหนว่ ยงานในระบบการเฝา้ ระวงั และสอบสวนโรคในเรือนจำ การสอบสวนโรคในเรอื นจำ ผูร้ บั ผดิ ชอบ ไดแ้ ก่ พยาบาลในเรอื นจำ เจา้ หนา้ ที่ราชทัณฑ์ เจ้าหน้าทีโ่ รงพยาบาลตน้ สังกัด สำนกั งาน สาธารณสุขจังหวัด สำนักงานป้องกันควบคุมโรค กรมควบคุมโรค ขึ้นอยู่กับระดับการระบาดตามเกณฑ์ที่ กำหนด – พยาบาลในเรือนจำ และเจ้าหน้าที่ราชทัณฑ์ สอบสวนโรคเฉพาะรายก่อนที่โรงพยาบาล หรือ สำนกั งานสาธารณสขุ จังหวัด จะลงดำเนินการสอบสวนโรค รวมถึงการแยกกัก – ใช้เกณฑ์การสอบสวนตามเกณฑ์การออกสอบสวนโรคของทีมปฏิบัติการสอบสวนโรค แต่ละระดับ ของกองระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค บทบาทหน้าท่ีของโรงพยาบาล สำนกั งานสาธารณสุข สำนกั งานป้องกันควบคุมโรค และกองระบาดวิทยา 1. โรงพยาบาล จัดระบบการเฝ้าระวังและสอบสวนโรค ร่วมกับเรือนจำในพื้นที่ดำเนินการเฝ้าระวัง ตามระบบทีม่ ีอยู่ รวมท้งั ตดิ ตามสถานการณ์ 2. สำนักงานสาธารณสุขจังหวัด สนับสนุนเรือนจำ และโรงพยาบาล ที่รับผิดชอบในการจัดระบบเฝ้าระวังและสอบสวนโรค กำกับติดตามระบบเฝา้ ระวงั ในเรือนจำ 3. สำนกั งานปอ้ งกันควบคมุ โรค/สถาบันปอ้ งกนั ควบคมุ โรคเขตเมือง กำกับ ตดิ ตามระบบเฝา้ ระวงั และสอบสวนโรคในเรือนจำ 4. กองระบาดวทิ ยา จัดทำแนวทางการเฝ้าระวังและสอบสวนโรคร่วมกับกรมราชทัณฑ์ กำกับ ติดตามระบบ เฝ้าระวัง และสอบสวนโรคในเรอื นจำ เอกสารอ้างองิ 1. พจมาน ศิริอารยาภรณ์, ลักขณา ไทยเครือ. การสอบสวนทางระบาดวิทยา. ใน: คำนวณ อึ้งชูศักดิ์, ปฐม สวรรค์ปัญญาเลิศ, วิทยา สวัสดิวฒุ พิ งศ์, ชลุ ีพร จริ ะพงษา. พ้ืนฐานระบาดวิทยา. พิมพ์คร้งั ท่ี 1. กรุงเทพฯ: โรงพิมพ์แคนนา กราฟฟคิ ; 2557. หนา้ 178–211. 2. Public Health England. Multi–agency contingency plan for the management of outbreaks of communicable diseases or other health protection incidents in prisons and other places of detention in England. London; 2018. 3. Health Protection Agency and Department of Health. Prevention of communicable disease and infection control in prisons and places of detention: a manual for healthcare workers and other staff. London; 2011. 131

4. อรรถเกียรติ กาญจนพิบูลวงศ์, กฤษฎา กลั ยาณธรี ์, ปารวัน กัลยาณธีร,์ อดุ ม สขุ ใจ. การระบาดของไข้หวัด ใหญ่สายพันธุ์ใหม่ชนดิ เอ (H1N1) 2009 ในเรือนจำกลางจังหวัดสระบุรี เดือนสิงหาคม 2552. รายงานการ เฝ้าระวงั ทางระบาดวทิ ยาประจำสปั ดาห์. 2553;40(51): 853–7. 5. Bick JA. Infection control in jail and prisons. Clin Infect Dis. 2007 Oct 15;45(8): 1047–55. 6. Suphanchaimat R, Doung–Ngern P, Ploddi K, et al. Cost Effectiveness and Budget Impact Analyses of Influenza Vaccination for Prisoners in Thailand: An Application of System Dynamic Modelling. Int J Environ Res Public Health. 2020;17(4):1247. Published 2020 Feb 14. doi:10.3390/ijerph17041247 7. กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข. คำแนะนำการปองกันควบคุมโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID–19) กรณีเกิดการระบาดในเรอื นจำ และทัณฑสถาน [อินเทอร์เน็ต].[เข้าถึงเมื่อ 2 มีนาคม 2563]. เข้าถึงได้จาก: https://ddc.moph.go.th/viralpneumonia/file/introduction/introduction23.pdf 8. Chatterji M, Baldwin AM, Prakash R, Vlack SA, Lambert SB. Public health response to a measles outbreak in a large correctional facility, Queensland, 2013. Commun Dis Intell Q Rep. 2014;38(4):E294‐E297. Published 2014 Dec 31. 132

3.3 ฝึกปฏบิ ตั ิ การสอบสวนโรคและการควบคุมโรคในเรอื นจำ : กรณีการระบาดของโรคอาหารเป็นพิษ นสพ.ธรี ศกั ดิ์ ชกั นำ นายสตั วแพทย์ชำนาญการพิเศษ กองระบาดวิทยา แบบฝึกหดั การสอบสวนเบอ้ื งต้นโรคอาหารเป็นพษิ ในเรือนจำ แบบฝึกหัดนี้เป็นแนวทางในการสอบสวนโรคทางระบาดวิทยาเชิงพรรณนาเบื้องต้น เพื่อให้ผู้เรียนได้ ฝกึ กระบวนการคิดในการสอบสวนโรค โดยมิได้นำข้อมูลมาวเิ คราะห์จรงิ วัตถุประสงค์การเรียนรู้ : 1. เพ่อื ทราบถงึ ข้ันตอนหลกั ในการสอบสวนการระบาด 2. เพอ่ื อธิบายวธิ กี ารที่ใชใ้ นการศกึ ษาระบาดวิทยาเชิงพรรณนา ความเป็นมา สถานการณ์ที่ 1: วันที่ 28 มกราคม เวลา 9.00 น. หน่วยพยาบาลในเรือนจำได้รับแจ้งจาก อาสาสมัคร สาธารณสุขเรอื นจำ (อสจร.) วา่ พบผตู้ ้องขังหลายราย ในแผนกสูทกรรม มอี าการคลืน่ ไส้ อาเจียน ถ่ายเหลว คำถามที่ 1: ถ้าท่านเป็นเจ้าหน้าที่ในหน่วยพยาบาลของเรือนจำ เมื่อได้รับข่าวดังกล่าวแล้ว ท่านจะ ดำเนินการอย่างไรตอ่ ไป และท่านคิดวา่ จะต้องดำเนินการสอบสวนโรคเบื้องตน้ หรือไม่ …………………………………………………………………………………………......................................................................... …………………………………………………………………………………………......................................................................... …………………………………………………………………………………………......................................................................... แนวคำตอบ: เจา้ หนา้ ที่คาดว่าน่าจะเกิดเหตุการณ์ การระบาดของอาหารเป็นพิษ ดว้ ยเหตผุ ลดงั น้ี • ท่านได้รับแจ้งผู้ป่วยจำนวนหลายราย หากเกิดขึ้นเป็นกลุ่มก้อน ระยะเวลาใกล้เคียงกัน ซึ่งเข้าได้กับ นิยามการระบาด คือ เมื่อพบผู้ป่วยตั้งแต่ 2 รายขึ้นไป ที่มีอาการป่วย คล้ายคลึงกัน ในช่วงเวลา เดียวกนั หรือมีกิจกรรมรว่ มกัน • แหล่งข่าวเชื่อถือได้ เนื่องจากเป็นอาสาสมัครสาธารณสุขเรือนจำ ที่ปฏิบัติงานเฝ้าระวังผู้ป่วยในกลุ่ม ผู้ต้องขงั • ข้อมูลที่ได้ยังมีรายละเอียดไม่เพียงพอต่อการวางแผนสอบสวนโรค จึงต้องตรวจสอบรายละเอียด ข้อมลู เพ่ิมเติม 133

สถานการณ์ที่ 2: ท่านได้ตัดสินใจตรวจสอบรายละเอียดเพิ่มเติม จากอาสาสมัครสาธารณสุขเรือนจำท่ี ปฏบิ ตั งิ านเฝา้ ระวังผ้ปู ว่ ยในกลุม่ ผู้ต้องขังกลมุ่ นน้ั ได้ขอ้ มลู วา่ • มผี ้ปู ่วยสงสยั อาหารเป็นพษิ เกิดข้นึ ในแดนชาย 52 ราย ซง่ึ เปน็ ผู้ตอ้ งขงั จากทกุ เรอื นนอน • ได้ข้อมูลเบื้องต้นว่า หลังจากรับประทานอาหารมื้อเที่ยงที่ทางเรือนจำจัดให้ เริ่มมีผู้ต้องขงั ทยอยป่วย ตั้งแต่ช่วงเย็น และเข้ารักษาตัวท่ีหน่วยพยาบาลของเรือนจำ ตั้งแต่เวลาประมาณ 18.30 น. ของวันที่ 27 มกราคม และรายล่าสดุ วนั ท่ี 28 มกราคม 10.00 น. พบผู้ป่วยประมาณ 90 ราย • ผปู้ ่วยสว่ นใหญ่มีอาการถา่ ยเหลว ปวดมวนท้อง คล่นื ไส้ อาเจยี น ออ่ นเพลีย และบางรายมีไข้ คำถามที่ 2: ท่านพิจารณาว่าจะทำการสอบสวนโรคหรือไม่ ด้วยเหตุผลใด และจะเริ่มดำเนินการสอบสวน อยา่ งไร …………………………………………………………………………………………......................................................................... …………………………………………………………………………………………......................................................................... …………………………………………………………………………………………......................................................................... แนวคำตอบ: 1) เจ้าหน้าที่พยาบาลเรือนจำตัดสินใจสอบสวนโรคเบื้องต้น และแจ้งหน่วยสอบสวนโรคของโรงพยาบาลใน พ้ืนท่ี เนื่องจากพบผปู้ ่วยจำนวนมาก กระจายในแดนชาย และมแี นวโนม้ พบผปู้ ว่ ยมากขึน้ 2) หน่วยสอบสวนเริ่มดำเนินการสอบสวน โดยประสานความชว่ ยเหลือจากหน่วยงานระบาดวทิ ยาตา่ ง ๆ ได้แก่ งานระบาดวิทยาของโรงพยาบาลในพืน้ ท่ี และสำนกั งานสาธารณสุขจังหวดั ทบทวน อภปิ รายข้นั ตอนสอบสวนการระบาด เพื่อวางแผนการสอบสวนตามข้นั ตอนดังน้ี 1. การเตรยี มการหนว่ ยสอบสวนโรคลงพ้นื ทภี่ าคสนาม 2. ยนื ยันการระบาดระบาดของโรค 3. ยนื ยันการวนิ ิจฉัยโรค 4. กำหนดนิยามผ้ปู ่วย และวธิ ีการคน้ หาผปู้ ว่ ยรายอ่นื ๆ เพ่ิมเตมิ 5. รวบรวมขอ้ มูลระบาดวทิ ยาเชิงพรรณนา 6. สรา้ งสมมตุ ิฐานการเกดิ โรค 7. การศึกษาเชงิ วิเคราะห์เพ่ือพิสูจนส์ มมุติฐาน 8. การศกึ ษาอ่นื ๆ เพิม่ เตมิ เช่น การศกึ ษาทางหอ้ งปฏิบัติการ การศึกษาสภาพแวดล้อมในพ้ืนที่ 9. วางมาตรการควบคมุ ป้องกันโรค 10. ติดตามผลการควบคมุ ป้องกนั โรค และสรปุ การสอบสวนโรค 134

คำถามที่ 3: วตั ถุประสงค์ของการสอบสวนการระบาดคร้งั น้ีคืออะไร …………………………………………………………………………………………......................................................................... …………………………………………………………………………………………......................................................................... …………………………………………………………………………………………......................................................................... แนวคำตอบ: วตั ถุประสงค์ของการสอบสวนการระบาดครงั้ นี้ เพื่อ • ยนื ยัน การวินจิ ฉัยและการระบาดของโรค • อธิบายลกั ษณะของการระบาดตาม เวลา บุคคล และสถานท่ี • คน้ หาแหล่งโรค วธิ ีการถา่ ยทอดโรค และปจั จยั เสี่ยงของการเกิดโรค • วางมาตรการควบคุมและป้องกนั การระบาดของโรค คำถามที่ 4: ทา่ นจะทำการยืนยนั การวนิ จิ ฉยั และยืนยนั การระบาด ในเหตุการณน์ ้ีอย่างไร? …………………………………………………………………………………………......................................................................... …………………………………………………………………………………………......................................................................... …………………………………………………………………………………………......................................................................... แนวคำตอบ: 1) การยนื ยนั การวินจิ ฉัย สามารถทำได้โดยการพิจารณาอาการของผู้ปว่ ย ว่าเข้าไดก้ บั นยิ ามของอาหาร เป็นพิษ หรอื ไม่ 1. เกณฑ์ทางคลินกิ ผู้ป่วยมีอาการคลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง อาจมีถ่ายเหลว อาการมักเกิดขึ้นแบบเฉียบพลันหลัง รับประทานอาหารที่ปนเปื้อนเชื้อแบคทีเรีย ไวรัส โปรโตซัว หรือสารพิษ (Enterotoxins) ที่สร้างจากเชื้อ แบคทีเรีย 2. เกณฑ์ทางห้องปฏบิ ตั กิ าร การเพาะแยกเชื้อ/ชุดทดสอบจากอุจจาระ อาเจียน หรือตัวอย่างอาหาร อาหารที่เหลือจากการ รับประทานจากมื้ออาหารที่สงสัย และมื้ออาหารย้อนหลังไปอย่างน้อย 3 มื้อ พบเชื้อสาเหตุ ชุดทดสอบทาง เคมี จากอุจจาระ เลือด หรือซีรั่ม หรือเชื้อปนเปื้อนในอาหารพบสารพันธุกรรมโดยวิธี ปฏิกิริยาลูกโซ่ พอลเิ มอเรส (Polymerase chain reaction: PCR) การเก็บตัวอย่างสิ่งส่งตรวจจากผู้ป่วยที่มีอาการป่วยชัดเจนหรือค่อนข้างมากเพื่อส่งตรวจหาเชื้อก่อโรคท่ี หอ้ งปฏิบัติการ จะทำให้มโี อกาสในการพบเชื้อมากข้ึน 2) การยนื ยนั การระบาด พจิ ารณาว่าเหตุการณ์นเ้ี ขา้ เกณฑก์ ารระบาด หรอื ไม่ เหตุการณ์นี้จัดเป็นการระบาด เนื่องจากเป็นเหตุการณ์ที่เป็นกลุ่มก้อน มีความสัมพันธ์กันทาง ระบาดวิทยา และเป็นเหตุการณ์ทไี่ ม่ได้คาดหมายว่าจะเกิด 135

คำถามที่ 5: ท่านจะดำเนินการสอบสวนอย่างไร เพื่อให้ทราบขนาดของปัญหาของการระบาดในภาพรวม? ทา่ นจะกำหนดนยิ ามผ้ปู ว่ ยอย่างไร? …………………………………………………………………………………………......................................................................... …………………………………………………………………………………………......................................................................... …………………………………………………………………………………………......................................................................... แนวคำตอบ: ทำการศึกษาระบาดเชิงพรรณนา ซึ่งเป็นขั้นตอนเร่ิมต้นของการสอบสวนการระบาด จำนวนผู้ป่วยที่ได้รับแจ้ง เป็นเพียงยอดภเู ขานำ้ แข็ง ซ่ึงอาจไม่ใชภ่ าพการระบาดของโรคท่ีแท้จริง โดย:- 1) ตง้ั นิยามสำหรับการค้นหาผูป้ ่วยเพม่ิ เตมิ วิธีการกำหนดนิยามในการคน้ หาผปู้ ว่ ยเพิ่มเตมิ :- - นยิ าม ประกอบดว้ ย = บุคคล + อาการ + สถานท่ี + เวลา - อาการที่ควรนำมาใช้ ควรเป็นอาการจากเหตกุ ารณ์นน้ั ๆ - ผลการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ัติการ ถ้ามีการกำหนดนิยามผู้ปว่ ยยนื ยนั - โปรดคำนึงถงึ ความไว (sensitivity) และ ความจำเพาะ (specificity) ของการกำหนดนิยามผปู้ ่วย และประเภทผู้ปว่ ย 2) สรา้ งเคร่อื งมือในการเก็บรวบรวมขอ้ มูล:- แบบสอบถาม ประกอบด้วยตัวแปรท่สี ำคญั ๆ ไดแ้ ก่ - ขอ้ มูลสว่ นบุคคล: ชือ่ อายุ เพศ วันเดือนปีเกิด แดนท่ตี ้องขัง ประวัติการทำงานในแผนกตา่ ง ๆ - ขอ้ มลู อาการปว่ ย: อาการและอาการแสดง ความรนุ แรง เวลาเริ่มปว่ ย การรักษาตา่ ง ๆ ขอ้ มูลดา้ นปัจจัยเส่ยี ง:- ประวัติการรบั ประทานอาหาร ก่อนเรมิ่ ป่วย 3) ดำเนนิ การค้นหาผปู้ ่วยในพืน้ ทเ่ี กิดโรค: ทั้งเชิงรับและเชงิ รกุ 4) การเกบ็ วตั ถุตัวอย่างส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ:- ทำการเกบ็ วัตถตุ วั อยา่ งส่งตรวจวิเคราะห์หาเช้ือ ก่อโรคระบบทางเดินอาหาร ที่ห้องปฏิบัติการมาตรฐาน (โรงพยาบาล ศูนย์วิทยาศาสตร์การแพทย์/ กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์) ซึ่งต้องเลือกเก็บชนิดตัวอย่างจากผู้ป่วยที่มโี อกาสพบเชื้อได้สงู ตามระยะเวลาที่ เหมาะสม 136

นิยามผปู้ ่วย ท่ีใช้ในการสอบสวนครงั้ น้ี คือ ผู้ป่วยอาหารเป็นพิษ หมายถึง ผู้ต้องขัง และเจ้าหน้าที่ภายในเรือนจำ ที่มีอาการอุจจาระร่วง (คือ ถ่ายเหลว อย่างน้อย 3 ครั้งใน 24 ชั่วโมง หรือ ถ่ายเป็นน้ำ หรือ ถ่ายเป็นมูกเลือด อย่างน้อย 1 ครั้ง) ร่วมกับอา การ อยา่ งใดอย่างหน่ึงดงั นี้ ปวดมวนทอ้ ง อ่อนเพลยี ไข้ ปวดศรี ษะ คลืน่ ไส้ อาเจียน ต้ังแต่ วันที่ 27 – 28 มกราคม คำถามท่ี 6: ข้อมลู การสอบสวนอ่ืน ๆ ทีท่ า่ นต้องดำเนนิ การในขั้นตอนน้ี มีอะไรอกี บ้าง? …………………………………………………………………………………………......................................................................... …………………………………………………………………………………………......................................................................... …………………………………………………………………………………………......................................................................... แนวคำตอบ: การศึกษาสภาพสิ่งแวดล้อม: สำรวจบริเวณห้องครัวและพื้นที่ปรุงประกอบอาหาร, การสัมภาษณ์ผู้ปรุง ประกอบอาหาร เกี่ยวกับกระบวนการปรุงอาหาร/ เสิร์ฟอาหาร และการสังเกตพฤติกรรมการรับประทาน อาหารของเดก็ การศึกษาทางห้องปฏบิ ตั ิการ • เกบ็ ตวั อย่างอาหารและน้ำ เก็บตวั อย่างเชือ้ จากอุปกรณ์เครื่องใชใ้ นครัว เช่น เขยี ง • การตรวจร่างกาย และเก็บตวั อยา่ งเชื้อจากมือ หรอื ทวารหนกั จากผู้ปรงุ ประกอบอาหาร ผู้ตอ้ งขัง ทที่ ำงานในแผนกสทู กรรม สง่ ตรวจหาเช้ือก่อโรคระบบทางเดนิ อาหาร การดำเนนิ การหลังจากได้ขอ้ มูลระบาดวทิ ยาเชิงพรรณนา เมื่อได้ข้อมูลจากการค้นหาผู้ป่วยเพิ่มเติมมาให้การวิเคราะห์ข้อมูลระบาดวิทยาเชิงพรรณนา ที่เก็บ รวบรวมมา โดยวิเคราะห์ตาม • การกระจายตาม บุคคล เวลา และสถานท่ี วนั เวลาท่ีเกิดโรค วนั เร่มิ ป่วย Epidemic curve • ผลการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารหากพบว่าเช้ือในผ้ปู ่วย อาหาร สง่ิ แวดลอ้ มให้ผลสอดคลอ้ งกนั • หาปัจจัยเส่ียงเบื้องต้นจากการระบาดวทิ ยาเชิงพรรณนา และควบคุมโรคเบอื้ งตน้ 137

3.4 ฝกึ ปฏบิ ัติการสอบสวนโรคและการควบคมุ โรคในเรือนจำ : กรณกี ารระบาดของโรค Thyrotoxicosis นสพ.ธรี ศกั ดิ์ ชกั นำ นายสัตวแพทย์ชำนาญการพิเศษ กองระบาดวิทยา แบบฝึกหดั การสอบสวนโรคกรณีการระบาดของภาวะไทรอยด์เป็นพษิ ในเรอื นจำ ตอนท่ี 1 สถานการณ์ ณ เรือนจำ ก. มีผู้ต้องขัง 2,000 คน เจ้าหน้าที่ 50 คน วันที่ 1 เมษายน มีผู้ต้องขังชาย อายุ 30 ปี มาพบท่านท่แี ดนพยาบาลด้วยอาการแขนขาอ่อนแรงทง้ั 2 ข้างมา 1 สปั ดาห์ คำถามที่ 1.1 สาเหตุของกล้ามเนื้ออ่อนแรงทั่ว ๆ ไปมีอะไรบ้าง ท่านจะซักประวัติและตรวจร่างกายอะไร เพม่ิ เติม …………………………………………………………………………………………......................................................................... …………………………………………………………………………………………......................................................................... …………………………………………………………………………………………......................................................................... แนวทางคำตอบ สาเหตุของอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรงอาจเกิดจาก (1) โรคทางระบบประสาท เช่น โรคปลายประสาท อักเสบ ซึ่งอาจเกิดจากการขาดวิตามินบี 1 หรือพิษของสารหนู (2) โรคระบบเมตาบอลิสม/ฮอร์โมน เช่น โพแทสเซียมในเลอื ดตำ่ , ภาวะไทรอยด์เปน็ พิษ การซักประวัติเพ่ิมเติม: อาการอื่น ๆ ที่ร่วมดว้ ย เช่น ใจสน่ั เหงื่อแตก ถ่ายเหลว น้ำหนักลด สอบถาม ภาวะแทรกซ้อน อ่นื ๆ เช่น การนอนราบไม่ได้ ขาบวม สอบถามโรคประจำตัว เชน่ ความดันโลหติ สงู ไทรอยด์ เป็นพิษ (หากมีควรซักประวัติการรักษาและยาที่ใช้ประจำ) สอบถามประวัติการดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ ประวัติการเขา้ เรือนจำ การตรวจร่างกายเพิ่มเติม: สัญญาชีพ กำลังกล้ามเนื้อ (motor power) อาการแสดงของภาวะ ไทรอยด์เปน็ พษิ เช่น ตาโปน ตอ่ มไทรอยด์โต มอื สน่ั ภาวะแทรกซ้อน เชน่ เสยี งปอดพบ fine crepitation สถานการณ์ ผู้ตอ้ งขงั ชาย อายุ 30 ปี มาพบท่านทแี่ ดนพยาบาลดว้ ยอาการแขนขาอ่อนแรงท้ัง 2 ข้าง ไมม่ ีแรงมา 1 สัปดาห์ มีอาการใจสั่น เหงื่อแตก ชาปลายมือปลายเทา้ นอนราบได้ ไม่มีขาบวม ปฏิเสธโรคประจำตวั เพิ่งเขา้ เรือนจำมา 3 เดือน ไม่เคยเข้าเรอื นจำมากอ่ น การตรวจร่างกาย: • อณุ หภมู ริ า่ งกาย 37.5 oC 138

• ความดันโลหติ 140/80 มม.ปรอท • ชพี จร 135 ครง้ั ต่อนาที • อตั ราการหายใจ 20 คร้งั ตอ่ นาที • ลักษณะภายนอก: เหงอื่ ออก • หัว/ตา/หู/จมกู /ชอ่ งปาก: ไมม่ ตี าโปน ต่อมไทรอยดไ์ มโ่ ต • หัวใจ: ไมม่ ีเสยี งฟูข่ องหัวใจ; ปอด: ปกติ • แขนขา ไมบ่ วม • ระบบประสาท การประเมินกำลงั ของแขนขา เกรดสี่ท้ังหมด คำถามที่ 1.2 ทา่ นจะดำเนินการอย่างไรต่อไป จะส่งตอ่ ผปู้ ว่ ยไปยังโรงพยาบาลหรือไม่ (หากส่งตอ่ โรงพยาบาล ควรส่งตรวจทางหอ้ งปฏิบัตกิ ารอะไรเพ่ิมเตมิ ) …………………………………………………………………………………………......................................................................... …………………………………………………………………………………………......................................................................... …………………………………………………………………………………………......................................................................... แนวทางคำตอบ • ประสานโรงพยาบาลเพอ่ื ส่งรักษาตอ่ • ข้อบ่งชี้ในผู้ป่วยรายนี้ที่ต้องเข้าทำการรักษา คือ แขนขาอ่อนแรง 2 ข้าง ใจสั่น เหงื่อแตก ชาปลายมอื ปลายเทา้ • ควรทำการตรวจรา่ งกายเพ่มิ เติม • สอบสวนโรคเฉพาะรายเพิ่มเติมเพ่ิมเพ่ือหาสาเหตุ ตอนที่ 2 สถานการณ์ แพทย์ที่โรงพยาบาลสงสัยภาวะเกลือแร่ผิดปกติ จึงส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ และได้ผล การตรวจเลอื ดทางห้องปฏิบตั ิการดงั นี้ ค่าผลเลอื ด ผลการตรวจ ค่าปกติ คา่ ไนโตรเจนจากสารยเู รียในกระแสเลือด (BUN) 15 mg/dL 10-20 mg/dL คา่ ครอิ ะตินนิ (Creatinine) 1 mg/dL 0.6-1.2 mg/dL คา่ โซเดยี ม (Na) 135 mEq/L 135-145 mEq/L คา่ โพแทสเซยี ม (K) 2.0 mEq/L 3.5-5.0 mEq/L 139

ตารางที่ 1: ผลการตรวจเลอื ดทางหอ้ งปฏิบตั ิการของผู้ต้องขังชาย อายุ 30 ปี เรือนจำ ก. การทำงานของไต ค่าไนโตรเจนจากสารยูเรียในกระแสเลือด (BUN) เป็นของเสียที่เกิดจากการเผาผลาญโปรตีนในร่างกาย และจะถกู กำจัดออกผ่านทางไต เมอื่ ปรมิ าณ BUN ในเลือดสงู ขนึ้ อาจบ่งชีถ้ งึ การทำงานของไตท่ีลดลง • ค่า BUN สูง หมายถึง การทำงานของไตผิดปกติ การรับประทานอาหารประเภทโปรตีนมาก เกินไป การขาดนำ้ • ค่า BUN ต่ำ หมายถงึ มีความเส่ียงภาวะขาดสารอาหาร การดูดซมึ อาหารไม่ดี หรือตับทำงาน ผิดปกติ หรอื รบั ยาบางชนิด ค่าคริอะตินิน (Creatinine) เป็นของเสียที่เกิดจากการสลายกล้ามเนื้อ ที่สามารถตรวจพบได้ในเลือด และถูกขับออกทางไตด้วยปริมาณคงที่ในแต่ละวัน เมื่อไตทำงานผิดปกติก็จะส่งผลต่อการกำจัดคริอะตินิน ในเลือด ดงั น้ันการตรวจวดั ระดบั ครอิ ะตนิ นิ สามารถบ่งชีก้ ารทำงานของไตได้ • ค่าคริอะตินินสูง บ่งบอกถึงการทำงานของไตที่เสื่อมสภาพจากภาวะบางอย่าง นิ่วในไต โดยพิจารณารว่ มกบั ค่า BUN • ค่าคริอะตินินต่ำ มีความเสี่ยงภาวะขาดสารอาหาร การดูดซึมอาหารไม่ดี อาการกล้ามเนื้อ อ่อนแรง ค่าผลเลอื ด ผลการตรวจ คา่ ปกติ คา่ การทำงานของไทรอยด์ (Thyroid function test) 7.5 pg/mL 2.3-6.9 pg/mL ระดบั ฮอรโ์ มนไทรอยดอ์ สิ ระ 2.0 ng/dL 0.8-2.1 ng/dL Free Triiodothyronine (FT3) ระดับฮอร์โมนไทรอยด์อสิ ระ 0.05 mU/L 0.2-4.2 mU/L Free Thyroxine (FT4) ระดับฮอรโ์ มนกระตนุ้ การทำงานของตอ่ มไทรอยด์ Thyroid stimulating hormone (TSH) ตารางท่ี 2: ผลการตรวจค่าการทำงานของไทรอยด์ทางห้องปฏิบตั ิการของผตู้ อ้ งขังชาย อายุ 30 ปี เรือนจำ ก. 140

Thyroid stimulating hormone (TSH) ฮอรโ์ มนกระตนุ้ การทำงานของต่อมไทรอยด์ เปน็ ฮอร์โมนท่ีสร้างจาก ต่อมใต้สมอง ทำหน้าท่ีกระตุ้นใหต้ ่อมไทรอยด์ใหส้ ร้างฮอร์โมนไทรอยด์อสิ ระ T3 (triiodothyronine) และ T4 (thyroxine) เพื่อใช้ในการเผาผลาญพลังงานของร่างกาย ค่า TSH นี้ขึ้นกับระดับไทรอยด์ฮอร์โมนโดยตรง หากตอ่ มไทรอยดส์ รา้ งฮอรโ์ มนได้ตามปกติ ค่า TSH จะตำ่ หากตอ่ มไทรอยด์ทำงานผิดปกติไปค่า TSH จะเพิ่ม สูงขึน้ • ผปู้ ว่ ยมีภาวะโพแทสเซียมในเลอื ดต่ำกว่าปกติ (hypokalemia) จาก K ตำ่ • ผู้ป่วยมภี าวะไทรอยด์เป็นพิษ (hyperthyroidism) จากคา่ TSH ตำ่ และคา่ FT3 สงู ตารางท่ี 3: การแปลผลคา่ การทำงานของไทรอยด์ทางหอ้ งปฏิบตั กิ าร วันที่ 3 เมษายน ณ แดนพยาบาล มีผู้ต้องขังชายอีก 9 รายมาพบท่านด้วยอาการแขนขาอ่อนแรง ส่งตอ่ โรงพยาบาลพบว่ามีภาวะไทรอยดเ์ ปน็ พษิ เหมือนกัน คำถามที่ 2.1 เหตุการณน์ ้ีถอื วา่ เป็นการระบาดหรอื ไม่ เพราะเหตใุ ด …………………………………………………………………………………………......................................................................... …………………………………………………………………………………………......................................................................... …………………………………………………………………………………………......................................................................... 141

แนวทางคำตอบ การระบาด คอื การมผี ู้ปว่ ยมากกว่าจำนวนปกติที่คาดหมาย ณ สถานท่ี หรอื ในประชากร ท่ีช่วงเวลาหน่ึง • มีจำนวนผปู้ ่วยมากกวา่ ปกติเม่อื เปรยี บเทยี บกับจำนวนผู้ปว่ ยในชว่ งเวลา เดยี วกนั ในอดีต เชน่ คา่ มธั ยฐาน 5 ปี • มีผปู้ ว่ ยตั้งแต่ 2 คนขนึ้ ไป ในระยะเวลาอนั ส้ัน หลงั จากมีกิจกรรมดว้ ยกัน • ผูป้ ่วยดว้ ยโรคท่ีไมเ่ คยพบในพ้ืนท่ี แม้แตเ่ พียง 1 ราย ดังนั้นเหตุการณ์นี้เป็นการระบาด เนื่องจากพบผู้ป่วยแขนขาอ่อนแรงในเรือนจำเป็นกลุ่มก้อน (ตั้งแต่ 2 คนขึ้นไป) ในสถานที่และช่วงเวลาเดียวกัน ซึ่งอาจมีความสัมพันธ์ทางระบาดวิทยา เช่น การรับประทาน อาหารที่มีการปนเปื้อนของต่อมไทรอยดจ์ ากสัตว์ หรือด่ืมน้ำทม่ี ีเกลอื แร่ หรอื โลหะหนักมากเกินไป คำถามที่ 2.2 ท่านพิจารณาว่าจะดำเนนิ การสอบสวนโรคหรอื ไม่ …………………………………………………………………………………………......................................................................... …………………………………………………………………………………………......................................................................... …………………………………………………………………………………………......................................................................... แนวทางคำตอบ ดำเนินการสอบสวนโรคซึ่งเป็นการค้นหาข้อเท็จจริงของเหตุการณ์การระบาด โดยการรวบรวมข้อมูล ต่าง ๆ อธบิ ายรายละเอยี ดของปญั หาค้นหาสาเหตุการเกิดโรค เพอ่ื การควบคุมในขณะนนั้ ไมใ่ หล้ กุ ลาม ป้องกัน การเกดิ โรคในอนาคต และประเมินมาตรการป้องกนั และควบคุมโรคทีจ่ ะดำเนนิ การ ตอนท่ี 3 ทา่ นได้ตัดสินใจประสานหนว่ ยงานสาธารณสขุ ในพนื้ ทแี่ ละร่วมลงพนื้ ทส่ี อบสวน ในวนั ท่ี 4 เมษายน คำถามที่ 3.1 วัตถปุ ระสงคข์ องการสอบสวนโรคครง้ั นี้มอี ะไรบ้าง …………………………………………………………………………………………......................................................................... …………………………………………………………………………………………......................................................................... …………………………………………………………………………………………......................................................................... แนวทางคำตอบ วตั ถปุ ระสงค์ของการสอบสวนการระบาดครัง้ น้เี พื่อ 1. ยืนยนั การวนิ ิจฉัยและการระบาดของภาวะไทรอยด์เปน็ พษิ 2. อธบิ ายลกั ษณะของการระบาดตาม เวลา บคุ คล และสถานท่ี 3. คน้ หาแหลง่ โรค และปจั จยั เสยี่ งของการเกดิ โรค 4. วางมาตรการควบคุมและป้องกันการระบาดของโรค 142

คำถามที่ 3.2 ทา่ นจะดำเนนิ การสอบสวนอย่างไร • กระบวนการและกจิ กรรมการสอบสวนโรค • ท่านจะกำหนดนยิ ามผปู้ ว่ ยอย่างไร …………………………………………………………………………………………......................................................................... …………………………………………………………………………………………......................................................................... …………………………………………………………………………………………......................................................................... แนวทางคำตอบ กระบวนการการสอบสวนโรค: 1. การเตรียมการหนว่ ยสอบสวนโรคลงพ้ืนท่ภี าคสนาม และอุปกรณ์ทใ่ี ช้ในการการสอบสวนโรค 2. ยนื ยนั การระบาดระบาดของโรค 3. ยืนยันการวินจิ ฉยั โรค 4. กำหนดนิยามผปู้ ว่ ย และวธิ กี ารค้นหาผปู้ ่วยรายอืน่ ๆ เพ่มิ เตมิ 5. รวบรวมขอ้ มลู ระบาดวิทยาเชงิ พรรณนา 6. สรา้ งสมมตุ ฐิ านการเกดิ โรค 7. การศึกษาเชิงวเิ คราะห์เพ่อื พิสจู นส์ มมุตฐิ าน 8. การศกึ ษาอืน่ ๆ เพม่ิ เติม เช่น การศกึ ษาทางห้องปฏบิ ตั ิการ การศกึ ษาสภาพแวดล้อมในพื้นที่ 9. วางมาตรการควบคมุ ปอ้ งกันโรค 10. ตดิ ตามผลการควบคุมปอ้ งกนั โรค และสรปุ การสอบสวนโรค นยิ ามผปู้ ่วยที่ดตี ้องประกอบด้วยข้อมูลบุคคล อาการ สถานท่ี และเวลา ดังนี้ • บคุ คล: คนท่รี ่วมในเหตุการณห์ รอื กลมุ่ ท่ีเส่ยี งต่อโรค • อาการทางคลินิก: อาการที่ยืนยันจากการเกิดโรคจริงในขณะนั้น หรืออาการตามทฤษฎี ในกรณีทรี่ ูว้ ่าสงิ่ ก่อโรคคืออะไร หรอื จากการปรึกษาผู้เชีย่ วชาญ • สถานท่ี: พ้นื ทที่ เ่ี กิดโรคหรอื พ้นื ท่เี ส่ียง • เวลา: ระยะเวลาทีท่ ำการค้นหาผปู้ ่วย ตอนท่ี 4 สถานการณ์ ทีมสอบสวนโรคไดก้ ำหนดนิยามผู้ปว่ ย ที่ใชใ้ นการสอบสวนคร้งั นค้ี ือ ผ้ปู ว่ ยสงสยั (Suspected case) หมายถึง ผู้ต้องขังหรือเจ้าหน้าที่ในเรือนจำ ที่มีอาการอย่างน้อย 1 อาการต่อไปนี้ คือ กล้ามเนื้ออ่อนแรง ใจส่นั ออ่ นเพลีย หรอื ชพี จรมากกว่า 100 ครง้ั ต่อนาที ในระหว่างวันที่ 1 มกราคม – 4 เมษายน ผปู้ ่วยยนื ยัน (Confirm case) หมายถึง ผูป้ ว่ ยสงสัยทมี่ รี ะดับของ TSH ตำ่ ในระหวา่ งวนั ท่ี 1 มกราคม – 4 เมษายน 143

คำถามท่ี 4.1 จงสรา้ งแบบสอบถามเพ่ือเกบ็ ขอ้ มูลในพ้ืนที่ทที่ า่ นลงสอบสวน (ระบตุ ัวแปรทต่ี อ้ งการ) …………………………………………………………………………………………......................................................................... …………………………………………………………………………………………......................................................................... …………………………………………………………………………………………......................................................................... แนวทางคำตอบ ข้อมลู สว่ นบคุ คล: ชือ่ อายุ เพศ สัญชาติ โรคประจำตวั ขอ้ มูลอาการปว่ ย: อาการและอาการแสดง วนั ทเี่ ร่ิมป่วย ข้อมูลเกี่ยวกับการเข้าเรือนจำ: ระยะเวลาที่อยู่ในเรือนจำ เรือนนอน ลักษณะการรับประทานอาหาร และนำ้ ในเรอื นจำ คำถามที่ 4.2 ขอ้ มลู การสอบสวนอืน่ ๆ ท่ที ่านต้องดำเนินการในขน้ั ตอนน้ีมอี ะไรอกี บา้ ง …………………………………………………………………………………………......................................................................... …………………………………………………………………………………………......................................................................... …………………………………………………………………………………………......................................................................... แนวทางคำตอบ การตรวจรา่ งกาย: การวัดชีพจร การทดสอบอาการแขนขาอ่อนแรงด้วยการลุกนั่ง การศกึ ษาสภาพแวดล้อม: • งานสูทกรรม: วตั ถดุ บิ ทีใ่ ชป้ ระกอบอาหาร (แหล่งวตั ถดุ บิ ), เครอื่ งปรุง, วธิ กี ารประกอบอาหาร • เรอื นนอน: อุณหภูมิหอ้ ง การระบายอากาศ การศึกษาทางหอ้ งปฏิบตั ิการ: • คน: การตรวจค่าเลือด ได้แก่ ค่าโพแทสเซียม ระดับฮอร์โมนไทรอยด์อิสระ FT3 และ FT4 ฮอร์โมนกระตุ้นการทำงานของต่อมไทรอยด์(TSH) ไทโรกลอบูลิน* วิตามิน บี1 ระดับโลหะหนกั ในเลือด เชน่ แคดเมยี ม (Cd) ตะกวั่ (Pb) และปรอท (Hg) • อาหาร: ส่งตรวจฮอร์โมนไทรอยด์ *ไทโรกลอบูลิน (Thyroglobulin; Tg) เป็นไกลโคโปรตีนที่สร้างจากเซลล์ของต่อมไทรอยด์ มีหน้าที่จับกับ ไอโอดนี เพื่อสังเคราะห์ฮอร์โมนไทรอยด์ โดยระดับของไทโรกลอบูลนิ จะขน้ึ อยู่กับหลายปัจจัย ได้แก่ ขนาดของ ต่อมไทรอยด์ ความสามารถในการหลั่งไทโรกลอบูลิน ของต่อมไทรอยด์ในแต่ละบุคคล การอักเสบหรือ การตดิ เชอ้ื ของต่อมไทรอยด์ การทำหตั ถการท่ีกระทบต่อต่อมไทรอยด์ และที่สำคญั ท่ีสุดคือระดับของฮอร์โมน กระตุ้นการทำงานของต่อมไทรอยด์(TSH) ที่มากระตุ้น ต่อมไทรอยด์ เนื่องจากไทโรกลอบูลินมีความจำเพาะ ต่อเซลล์ของต่อมไทรอยด์ ไทโรกลอบูลินในซีรั่มจึงใช้เป็นสารบ่งชี้การเกิดมะเร็ง (tumor marker) ในการ ติดตามการดำเนินโรคในผู้ป่วยมะเร็งต่อมไทรอยด์ชนดิ differentiated thyroid carcinoma (DTC) หลังการ รักษาด้วยการผ่าตัดต่อมไทรอยด์ นอกจากนี้การตรวจซีรัมไทโรกลอบูลินยังอาจใช้ในการช่วยวินิจฉัย congenital hypothyroidism และ thyrotoxicosis factitia ไดอ้ กี ดว้ ย 144