e-book หลักสูตรเวชศาสตร์ราชทัณฑ์

- กรณีพบผู้ต้องขังมีอาการของระบบทางเดินหายใจเป็นกลุ่มก้อนตั้งแต่ 5 รายขึ้นไป ให้เรือนจำ ดำเนินการเกบ็ สิ่งสง่ ตรวจทางห้องปฏบิ ตั ิการ สอบสวนและควบคุมโรคในทนั ที - ไม่ควรมีการเคลื่อนย้ายผู้ต้องขังขณะที่รอผลการตรวจวินิจฉัยโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 ทางห้องปฏิบตั ิการ ควรรอใหท้ ราบผลการตรวจท่แี น่ชัดเสยี กอ่ น - งดการเคลื่อนยา้ ยผ้ตู องขัง โดยเฉพาะอยา่ งยงิ่ การย้ายไปเรือนจำอืน่ ๆ - เจาหนาที่ทุกคนโดยเฉพาะเจาหนาที่ในหน่วยพยาบาล ตองสวมใสอุปกรณ์ปองกัน เชน หนากาก อนามัย และทำความสะอาดมือด้วยเจลแอลกอฮอล์อย่างสม่ำเสมอ และไม่อนุญาตให้เจ าหนาที่ดูแลผู้ป่วย โดยเฉพาะอย่างย่งิ ยา้ ยไปมาระหวา่ งแดนต่าง ๆ เพ่ือปองกนั การแพร่กระจายเชือ้ - ควรมีการสุ่มตรวจทางห้องปฏิบัติการโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 ในกล่มุ เจ้าหน้าทีใ่ นเรือนจำเป็น ระยะ ๆ ตามแนวทางเฝ้าระวังโรคตดิ เช้ือไวรสั โคโรนา 2019 ทีก่ รมควบคมุ โรคกำหนด - หากพบผู้มีผลการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ัติการยืนยันโรคติดเชือ้ ไวรัสโคโรนา 2019 ให้เรือนจำประสาน โรงพยาบาลแม่ข่ายเพื่อดำเนินการรักษา รวมถึงรายงานผู้ป่วยแก่เจา้ พนักงานควบคุมโรคติดต่อของหน่วยงาน สาธารณสขุ ทรี่ ับผิดชอบพืน้ ทเี่ รือนจำน้นั ภายใน 3 ชั่วโมง เพอ่ื ดำเนินการสอบสวนและควบคุมโรค - เรือนจำควรมีระบบทะเบียนผู้ต้องขังที่ทันเวลาและเป็นแบบแผนเดียวกัน เพื่อใช้ข้อมูลชุดนี้ในการ สือ่ สารกบั กรมควบคุมโรค หากเกดิ การระบาด - งดการเยี่ยมผู้ต้องขัง หากจำเป็นต้องมีการเยี่ยม ใหจัดวิธีการเยี่ยมที่เหมาะสม มีการป้องกันไม่ให้ สมั ผัสกันโดยตรง เช่น หอ้ งกระจก รวมถงึ มกี ารทำความสะอาดฆ่าเช้ือทุกครง้ั หลังใช้งาน - หลีกเลี่ยงการทำกิจกรรมร่วมกันระหว่างผู้ป่วยและผู้ตอ้ งขังที่มีอาการปกติ รวมถึงงดการใช้ภาชนะ ช้อน สอ้ มหรอื แก้วนำ้ ร่วมกัน - เรือนจำควรใหสุขศึกษาแก่ผู้ต้องขังเรื่องการล้างมือ โดยเรือนจำจะต้องเตรียมที่ล้างมือ สบู่เหลว กระดาษเช็ดมอื และถังขยะให้เรียบร้อย - เรือนจำควรทำความสะอาดใหญ่ (Big cleaning) โดยเนนทำความสะอาดวัสดุที่ตองใชร่วมกัน เชน โตะ เก้าอลี้ กู กรง แก้วนำ้ ตลอดจนหูโทรศัพทที่ใช้สำหรบั ตดิ ต่อกบั ญาตทิ ม่ี าเย่ยี ม - เรือนจำควรมีการซักซ้อมแผน และประสานหน่วยงานสาธารณสุขที่รับผิดชอบเรือนจำนั้น เตรียมการการจัดตัง้ โรงพยาบาลสนาม หากเกิดกรณีการระบาดเปน็ กลุม่ ก้อนจนเกนิ กวา่ ขีดความสามารถของ โรงพยาบาลแมข่ ่าย - การฉีดวัคซีนเพื่อควบคุมและป้องกันโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 ให้ดำเนินการตามแนวทางที่ กระทรวงสาธารณสุขกำหนด 45

2.2 การคดั กรอง การเฝา้ ระวงั และการตรวจวนิ ิจฉยั รักษาในปัจจุบัน: กรณีโรคหดิ (Scabies) นพ.ชาโล สาณศิลปนิ นายแพทยช์ ำนาญการพเิ ศษ กองระบาดวิทยา การประเมินภาวะสขุ ภาพของระบบผวิ หนัง ประกอบด้วยการซกั ประวตั ิและการตรวจร่างกาย ในการซักประวัติให้ถามถึงอาการเปลี่ยนแปลงของผิวหนัง ลักษณะที่เปลี่ยนแปลงไป ตําแหนงที่เริ่ม เป็น ระยะเวลาที่เป็น เป็นมานานกี่วัน ชวงไหนที่ทำใหเกิดอาการมากที่สุด อาการที่เกิดร่วมด้วย เชน อาการคัน ปวด ชาแสบรอน เป็นตน ประวัติการสัมผัสยา สารเคมีและสิ่งกระตุนต่างๆ เชน แสงแดด สบู่ ยาที่ใชอยู่ในปจจุบัน หรือหลังเริ่มใชเมื่อ 2-3 อาทิตยกอนที่จะมีผื่นขึ้น เป็นตน ประวัติการแพยา ภูมิแพและ โรคประจําตวั สารเคมีที่อาจทำใหแพ สำหรบั การตรวจรา่ งกาย ประกอบด้วย การดูและคลำผิวหนงั การตรวจผม ขน และเล็บ การดู (Inspection) สังเกตลักษณะดังตอไปนี้ ลักษณะของสีผิว ลักษณะรอยโรค (Lesion) และ การเรยี งตัวของรอยโรค การคลำ (Palpation) คลำตรวจสอบลักษณะดังตอไปนี้ ความหยาบ ความละเอียดของผิวหนัง (Texture) ความตึงตัวของผิวหนัง (Turgor) อุณหภูมิ (Temperature) ความชุมชื้น (Moisture) ลักษณะของ รอยโรค ตรวจสอบอาการบวม (Edema) การตรวจผมและขน ความสะอาด สขี องผมและขน จำนวนและการกระจาย ลกั ษณะของเสนผม การตรวจเลบ็ สงั เกตสขี องเล็บ ผิวหนงั รอบ ๆ เล็บ ความหนา แขง็ น่ิมหรือเปราะของเล็บ รูปร่างและ ขนาดของเล็บ ความรูท้ วั่ ไป การคดั กรองและการตรวจวินจิ ฉัย รักษาโรคหดิ ในปัจจบุ ัน หิดจัดเป็นปรสิต (Parasite) ดำรงชีวิตอยู่บนผิวหนังของคนและกินเซลล์ผิวหนังเป็นอาหาร มีชื่อทาง วิทยาศาสตรว์ ่า Sarcoptes scabiei ซึง่ เป็นแมลงจดั อยู่ในกลุ่มตระกูลเดียวกับตัวไร ตัวหิด มี 8 ขา สีน้ำตาล มีขนาดเล็กมองด้วยตาเปล่าไม่เห็น หลังจากร่างกายที่ได้รับหิดตัวเมียที่มีไข่ อยู่ในตัวมาจากคนอื่นแล้ว หิดก็จะคลานหาที่เหมาะสมและขุดเจาะผิวหนังจนเป็นโพรง (Burrow) แล้ววางไข่ ในโพรงน้ี 2-3 ฟองตอ่ วนั โรคหิดสามารถแพร่ผ่านจากการใช้สิ่งของเครื่องใช้ร่วมกัน การนอนติดกัน และการมีเพ ศสัมพันธ์ ระยะเวลาฟักตัว 6-8 สปั ดาห์ แตถ่ ้าผู้ท่ีสัมผัสเคยเปน็ โรคหิดในอดีตและสัมผสั กบั ผู้ปว่ ย อาจมีตุ่มคันได้ภายใน 2-3 วัน อาการและอาการแสดงของโรคหิด ได้แก่ ตุ่มแดงคันกระจายตามร่างกายโดยเฉพาะในบริเวณง่ามน้วิ มือและนิ้วเทา้ รกั แร้ รอบหวั นม สะดือ ลูกอัณฑะ อวัยวะเพศชาย งา่ มก้น อาจมรี อยนูนคดเคย้ี วคล้ายเส้นด้าย ส้ันๆ ท่ีผวิ หนงั เกดิ จากการทีห่ ดิ ตัวเมยี ไชลงไปในหนงั กำพรา้ (Burrows) ดงั รูปที่ 1 46

รปู ท่ี 1 Burrow มีลกั ษณะเป็นรอยนูนคดเค้ยี วคลา้ ยเสน้ ดา้ ยสนั้ ๆ ทีผ่ วิ หนงั ความยาว 5– 15 มิลลิเมตร เกิดจากการทห่ี ดิ ตัวเมียไชลงไปในหนังกำพร้าเป็นรอยโรคจำเพาะสำหรบั โรคหิด ภาวะแทรกซ้อนของ โรคหิดส่วนใหญ่เกิดจากการติดเชื้อแบคทีเรียชนิด Group A streptococci ทำให้เกิด รอยโรคแบบตุ่มหนอง อกั เสบชนดิ pyoderma การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ประกอบด้วย 1) การขูดรอยโรคบริเวณ burrow ถ้าไม่พบก็เลือกขูดที่ ตุ่มนูนแดงทีย่ ังไม่ถูกเกา นำตัวอย่างที่ขูดไดส้ ่องตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ พบตัว Sarcoptes scabiei หรือไข่ อาจพบอุจจาระของตัวหิดได้ด้วย การตรวจทางห้องปฏิบัติการนี้สามารถตรวจได้ที่ห้องตรวจผู้ป่วยนอกและ แปลผลเองได้ อีกทั้งไม่ได้ใช้เครื่องมือที่ซับซ้อนใดๆ 2) การใช้เครื่องมือ Dermoscopy ส่องที่บริเวณรอยโรค สามารถเห็น Sarcoptes scabiei ในชัน้ หนังกำพรา้ ได้โดยไม่ต้องขดู ผวิ หนัง นบั เปน็ การตรวจท่ี non invasive แต่เครอื่ งมือมีราคาแพงและต้องอาศัยประสบการณ์ของผู้ตรวจในการแปลผล การรักษาโรคหิดเป็นการดูแลรักษาแบบบูรณาการของการเลือกใช้ยารักษาโรคหิดที่เหมาะสมกับอายุและ สภาวะของผปู้ ่วย การรักษาบุคคลท่ีใกล้ชิดกับผปู้ ่วยพร้อมกัน ตลอดจนดูแลความสะอาดของเสื้อผ้าและส่ิงแวดล้อม ยาท่ีฆ่าตวั หิด ไดแ้ ก่ Permethrin 5% cream, Benzyl benzoate 25% emulsion, Ivermectin oral การปอ้ งกนั และควบคมุ โรคหิด แนวทางปอ้ งกนั การแพรก่ ระจายเช้อื โรคหดิ - ในกรณีที่มีแพร่ระบาดของโรคหิด ต้องซักทำความสะอาดผ้าเช็ดตัว เสื้อผ้า/และเครื่องนอน และแช่น้ำร้อนที่ อุณหภูมิมากกว่า 60 องศาเซลเซียส เป็นเวลา 20-30 นาที แล้วซักล้างด้วยผงซักฟอกและ ผ่ึงแดดทุกวนั จนกว่าจะหาย - ส่วนสิ่งของที่นำมาซักไม่ได้ เช่น หมอน ควรอบแห้งที่อุณหภูมิ 50 องศาเซลเซียส เวลา 20 นาที หรอื เก็บไว้ในถงุ พลาสตกิ ปดิ แน่นอยา่ งน้อย 3 วนั เพอื่ ใหต้ วั ไรหดิ ตาย แล้วจึงนำออกมาทำความสะอาด - แยกของใช้ส่วนตัว หวี ผา้ เช็ดตัว เครือ่ งนุง่ ห่ม และทน่ี อน ไม่ใช้รว่ มกับผู้อน่ื - ผู้ปว่ ยควรตัดเลบ็ ให้สัน้ และพยายามอย่าแกะหรือเกา เพราะอาจทำให้ลุกลามไปทอ่ี น่ื ได้ง่าย - ควรแยกผูป้ ่วยเพอ่ี ป้องกันไม่ใหแ้ พร่กระจายเชื้อโรคหดิ สู่คนอ่นื และส่งพบแพทย์เพ่อื ทำการรักษา 47

แนวทางการจดั การโรคหดิ กล่มุ ผู้ตอ้ งขงั - การรักษาผู้ที่เป็นหิดและผู้ที่สัมผัสใกล้ชิดทุกคน ถึงแม้ยังไม่ปรากฏอาการ โดยการรักษานั้นจะ แบง่ เป็นการฆา่ ตวั หดิ การบรรเทาอาการคัน การรกั ษาอาการติดเช้ือแบคทีเรียแทรกซ้อน - หากมีการระบาดของโรคหิดในห้องนอนผตู้ ้องขงั ให้ทำความสะอาดพื้นผนงั ห้อง โดยใชผ้ ้าชบุ 0.5% โซเดยี มไฮโปคลอไรต์ เชด็ ใหห้ มาดๆทัว่ บรเิ วณทปี่ นเป้ือนท้งิ ไวน้ าน 30 นาที อย่างน้อย 3 วนั - ลดการนำเชื้อโรคของเจ้าหน้าที่ผู้ดูแล โดยเพิ่มความถ่ีในการล้างมือขณะที่ดูแลผู้ป่วยโรคหิด และ ล้างมือด้วยสบู่หรือใช้แอลกอฮอล์เจลระหว่างปฏิบัติหน้าท่ี หรือควรใส่ถุงมือ เพื่อควบคุมและป้องกันการ แพรก่ ระจายของโรคจนไมม่ กี ารเจบ็ ปว่ ยด้วยโรคหดิ เพิ่มเติม 48

2.3 การคดั กรอง การเฝา้ ระวงั และการตรวจวนิ ิจฉัยรกั ษาในปจั จบุ นั : กรณโี รคไข้หวดั ใหญ่ นางนพรตั น์ มงคลางกรู นกั วิชาการสาธารณสขุ ชำนาญการพเิ ศษ กองโรคตดิ ตอ่ ท่วั ไป สถานการณ์โรคไข้หวัดใหญ่ทั่วโลก การรายงานสถานการณ์โรคไข้หวัดใหญ่ในภาพรวมทั่วโลก ณ วันที่ 5 กรกฎาคม 2564 โดยภาพรวมในขณะนี้ สถานการณ์ลดลงอย่างต่อเนื่อง แม้จะมีตรวจหาเชื้อไวรัส ไข้หวัดใหญ่เพิ่มขึ้นในบางประเทศ แต่ก็ยังคงอยู่ในระดับที่ต่ำกว่าที่คาดการณ์ในช่วงเวลานี้ของปี ประเทศใน เขตอบอุ่นของซีกโลกเหนือ สถานการณ์ของโรคไข้หวัดใหญ่ อยู่ในระดับต่างฤดูกาล แม้ว่าจะมีรายงานการ ตรวจพบเชื้อไวรัสไข้หวัดใหญ่ชนิด B – Victoria เพิ่มขึ้นเล็กน้อย โดยเฉพาะในสาธารณรัฐประชาชนจีน ประเทศในเขตอบอุ่นของซีกโลกใต้ สถานการณ์ของโรคไข้หวัดใหญ่ อยู่ในระดับระหว่างฤดูกาล ในประเทศ แถบแคริบเบียน และอเมริกากลาง ไม่มีรายงานการตรวจพบเชื้อไวรัสไข้หวัดใหญ่ ในเขตร้อนอเมริกาใต้ ไม่มี รายงานการตรวจพบเชื้อไวรัสไข้หวัดใหญ่ แอฟริกาเขตร้อน มรี ายงานการตรวจพบเช้ือไวรสั ไขห้ วดั ใหญ่ในบาง ประเทศทมี่ ีการรายงาน ในแอฟรกิ าตะวันตก และแอฟริกาตะวันออก ประเทศในเอเชียใต้ มรี ายงานการตรวจ พบเชอื้ ไวรัสไขห้ วัดใหญเ่ ล็กน้อย ในสาธารณรฐั อินเดีย ประเทศเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ ไมม่ ีรายงานการตรวจ พบเชื้อไวรัสไข้หวัดใหญ่ สถานการณ์ในภาพรวมทั่วโลก มีรายงานการตรวจพบเชื้อไวรัสไข้หวัดใหญ่ชนิด B ในสัดส่วนที่ใกล้เคียงกัน องค์การอนามัยโลกแนะนำให้มีมาตรการจัดการที่เหมาะสม เพื่อควบคุมการติดเชื้อ และฉีดวัคซีนป้องกันไขหวัดใหญ่ในกลุ่มเสี่ยง โดยมีรายละเอียดสถานการณในแต่ละภูมิภาค ในช่วงปี 2562 สถานการณโ์ รคไขห้ วดั ใหญ่ทว่ั โลกมีการกระจายไปในหลายทวปี ทั่วโลก และมแี นวโน้มสงู ข้นึ พบผู้ป่วยรายใหม่ อย่างต่อเนื่อง แต่เมื่อเกิดสถานการณ์การระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 ตั้งแต่ ปี 2563 พบว่า สถานการณโ์ รคไข้หวดั ใหญล่ ดลงอยา่ งต่อเน่อื งทวั่ โลก สถานการณ์ในประเทศไทย โรคไข้หวัดใหญ่ในปี 2564 ข้อมูลตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม – 7 กรกฎาคม 2564 มีรายงานผู้ป่วยทั่วประเทศจำนวน 8,048 ราย คิดเป็นอัตราป่วย 12.14 ต่อประชากรแสนคน เสียชีวิต 0 ราย คิดเป็นอัตราป่วยตายร้อยละ 0.00 จำนวนผู้ป่วยสะสมในภาพรวม ลดลง จำนวนผู้ป่วยสะสมมีแนวโน้ม ลดลงต่ำกว่าค่ามัธยฐาน 5 ปีย้อนหลัง การเกิดโรคไข้หวัดใหญ่จำแนกตามกลุ่มอายุ พบว่าส่วนใหญ่พบผู้ป่วยอยู่ ในกลุ่มอายุ 0 - 4 ปี มีอัตราป่วยสูงสุดคือ 102.19 ต่อประชากรแสนคน รองลงมาคือ กลุ่มอายุ 5 - 9 ปี มีอัตราป่วย 23.54 ต่อประชากรแสนคน และกลุ่มอายุ 10 - 14 ปี มีอัตราป่วย 9.50 ต่อประชากรแสนคน ตามลำดบั จะเหน็ ได้ว่ากลุ่มผู้ป่วยท่ีมีอัตราป่วยสูงจะอยใู่ นช่วงวยั เด็ก จึงตอ้ งมีการให้ความสำคัญต่อการป้องกัน ควบคมุ โรคในกลมุ่ วัยเรียนและเด็ก และในสถานทท่ี ี่มีการรวมตัวกันของคนหมู่มากมากข้ึน การกระจายของการ เกิดโรคไข้หวัดใหญ่รายภาค พบว่า ภาคที่มีอัตราป่วยสูงสุด คือ ภาคเหนือ อัตราป่วย 21.09 ต่อประชากรแสน คน รองลงมา คือ ภาคใต้ อัตราป่วย 13.16 ต่อประชากรแสนคน ภาคตะวันออกเฉียงเหนือ อัตราป่วย 13.15 ต่อประชากรแสนคน และน้อยท่ีสดุ คอื ภาคกลาง อัตราปว่ ย 7.70 ตอ่ ประชากรแสนคน ตามลำดับ การกระจาย ของการเกิดโรคไข้หวัดใหญ่รายจังหวัด พบว่าจังหวัดที่มีอัตราป่วยสูงสุด คือ จังหวัดอุบลราชธานี อัตราป่วย 49

49.14 ต่อประชากรแสนคน รองลงมา คือ จังหวัดพิษณุโลก อัตราป่วย 44.68 ต่อประชากรแสนคน จังหวัด กระบี่ อัตราป่วย 34.55 ต่อประชากรแสนคน จังหวัดเชียงราย อัตราป่วย 34.11 ต่อประชากรแสนคน และ จงั หวดั ตาก อตั ราปว่ ย 32.64 ต่อประชากรแสนคน ตามลำดบั เหตุการณ์พบผู้ป่วยอาการคล้ายไข้หวัดใหญ่เป็นกลุ่มก้อน ข้อมูลตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม – 10 กรกฎาคม 2564 พบจำนวนรวม 1 เหตุการณ์ ได้แก่ โรงพยาบาล 1 เหตุการณ์ ซึ่งเป็นสถานที่ที่มีการรวมตัว ของคนหมู่มาก ซึ่งในช่วงปี 2562 ในช่วงที่ยังมีจำนวนผู้ป่วยโรคไข้หวัดใหญ่ค่อนข้างสูง ข้อมูล ณ วันที่ 1 มกราคม - 20 พฤศจิกายน 2562 พบว่าเหตุการณ์การระบาดเป็นกลุ่มก้อนพบมากที่สุดในเรือนจำ มีถึง 52 เหตุการณ์ รองลงมา คือ โรงเรยี น มี 41 เหตุการณ์ และ ค่ายทหาร มี 17 เหตกุ ารณ์ ตามลำดับ โรคไข้หวดั ใหญ่เปน็ โรคตดิ ตอ่ ระบบทางเดินหายใจที่พบว่ามีการแพร่ระบาดไดต้ ลอดท้งั ปี มสี าเหตุจาก การติดเชื้อไวรัส Influenza ซึ่งมี 3 สายพันธุ์ คือ A, B หรือ C ชนิด A เป็นชนิดที่ทำให้เกิดการระบาดอย่าง กว้างขวางทั่วโลก ชนิด B ทำให้เกิดการระบาดในพื้นที่ระดับภมู ิภาค ชนิด C มักเป็นการติดเช้ือที่แสดงอาการ อย่างอ่อนหรอื ไมแ่ สดงอาการ และไม่ทำใหเ้ กิดการระบาด เชือ้ ไวรสั ชนดิ A แบง่ เป็นชนิดย่อย (subtype) ตาม ความแตกต่างของโปรตีนของไวรัสที่เรียกว่า hemagglutinin (H) และ neuraminidase (N) ได้แก่ A(H1N1), A(H1N2), A(H3N2), A(H5N1) และ A(H9N2) มรี ะยะฟักตวั ประมาณ 1-4 วนั โดยเฉล่ยี 2 วัน สามารถติดต่อ ได้ทางการ ไอ จาม หรือหายใจเอาฝอยละอองเขา้ ไป หรือได้รบั เชื้อทางอ้อมผ่านทางมือ หรอื สิ่งของเครื่องใช้ท่ี ปนเปื้อนเช้อื อาการของโรคไข้หวัดใหญ่ พบว่าเมื่อร่างกายได้รับเชื้อ จะมีอาการไข้ ปวดศีรษะ เจ็บคอ ปวดเมื่อย กล้ามเนื้อ ไอแห้งๆ คัดจมูกน้ำมูกไหล และอาการต่าง ๆ เหล่านี้มักเกิดขึ้นอย่างรวดเร็ว และอยู่นาน 6-10 วัน บางรายอาการจะดีข้ึนได้เอง บางรายอาจมีอาการรุนแรง และอาจทำใหเ้ สยี ชวี ิตได้ จึงต้องได้รับการดูแลรักษา ที่ถูกต้องและเหมาะสม โดยการรักษาจะเป็นการรักษาตามอาการ และ แพทย์จะพิจารณาให้ยาต้านไวรัส คือ ยาโอเซลทามิเวียร์ (oseltamivir) ในรายที่มีอาการรุนแรง หรือเป็นกลุ่มเสี่ยงที่อาจเกิดความรุนแรงได้ เช่น ผู้ที่มีโรคอ้วน หญิงตั้งครรภ์หรือหลังคลอด 14 วัน หรือผู้ที่มีโรคเรื้อรัง ได้แก่ โรคหอบหืด โรคปอดเรื้อรัง โรคหัวใจ และหลอดเลือด โรคตับ โรคไต โรคเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อน โรคที่มีที่มีภาวะภูมิคุ้มกันต่ำ (เอดส์/มะเร็ง/SLE) โรคธาลัสซีเมีย ผู้ที่มีความผิดปกติทางระบบประสาทรวมทั้งโรคลมชัก หรือผู้ที่มี อายนุ ้อยกวา่ 18 ปี ทก่ี ำลงั กนิ แอสไพรนิ แผนงานควบคมุ โรคไขห้ วดั ใหญ่ มเี ปา้ หมาย เพ่อื ลดอัตราปว่ ย และลดการเสยี ชีวติ จากโรคไข้หวัดใหญ่ โดยมีมาตรการสำคัญ คือ การเฝ้าระวัง ป้องกัน และควบคุมโรคในคน การส่งเสริมพฤติกรรมป้องกันตนเอง และอีกมาตรการที่สำคัญ คือ การให้วัคซีน แก่ กลุ่มเป้าหมายอย่างทั่วถึง ซึ่งประชาชนกลุ่มเสี่ยง ที่มีโอกาส ปว่ ยเป็นโรคไขห้ วดั ใหญ่ แลว้ จะเกดิ อาการรุนแรง ได้แก่ 1. หญิงตั้งครรภ์ อายุครรภ์ 4 เดอื นขึน้ ไป 2. เด็กอายุ 6 เดอื น ถงึ 2 ปีทกุ คน 50

3. ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง 7 กลุ่มโรค (ปอดอุดกั้นเรื้อรัง หอบหืด หัวใจ หลอดเลือดสมอง ไตวาย เบาหวาน ผูป้ ่วยมะเรง็ ทไ่ี ดร้ บั เคมบี ำบดั ) 4. บคุ คลทมี่ ีอายุ 65 ปขี ้ึนไป ทกุ คน 5. ผู้พิการทางสมองท่ีช่วยเหลอื ตนเองไมไ่ ด้ 6. ธาลสั ซีเมยี และผู้ท่ีมีภมู ิคมุ้ กนั บกพร่อง (รวมผ้ตู ดิ เชอื้ HIV ทมี่ ีอาการ) 7. โรคอ้วน (นำ้ หนกั > 100 กโิ ลกรมั หรอื BMI > 35 กโิ ลกรมั ต่อตารางเมตร) ซึ่ง การเกิดการระบาดของโรคไข้หวัดใหญ่ ในวงกว้างในสถานที่ต่าง ๆ นั้นเกิดจาก กลุ่มเส่ียงต่างๆ มีโอกาสที่ได้รับเชื้อจากการไปในสถานที่ต่างๆ เช่น นักเรียน ไปเรียนหนังสือในโรงเรียน ผู้ปกครอง ได้แก่ คณุ พ่อ คุณแม่ ไปทำงาน เจ้าหนา้ ที่ต่างๆ ท่ีทำงาน ในสำนกั งาน โรงงาน คนตา่ ง ๆ เหล่านเี้ ม่ือออกไปนอกบ้าน ไมว่ ่าจะไปเรยี น ไปทำงาน อาจไดร้ บั เชื้อจากทโี่ รงเรยี น ที่ทำงาน เมื่อกลบั ไปท่บี า้ นอาจนำเช้ือไปแพร่ให้กับคน ท่ีบ้านได้ ซ่ึงบางรายอาจไดร้ ับเช้ือแต่ไม่แสดงอาการ เมื่อคนในบ้านไดร้ ับเชื้อ ย่อมมีโอกาสนำเชื้อไปแพร่ให้กับ คนอื่นๆ ต่อไปได้อีก เรือนจำเป็นอีกสถานที่หนึ่ง ซึ่งมีเจ้าหน้าที่ และโดยเฉพาะผู้ต้องขังที่รวมตัวกันอยู่ อย่างหนาแน่น ดังนั้น หากมีญาติ หรือเจ้าหน้าที่ที่ป่วย และนำเชื้อเข้าไปในเรือนจำอาจทำให้เกิดการแพร่ ระบาดไปได้อย่างรวดเร็ว ดังนั้น จึงต้องเฝ้าระวังผู้ที่จะเข้า-ออก เรือนจำ ไม่พาโรคเข้าไปแพร่ในเรือนจำ โดยต้องปฏบิ ัติตนในการป้องกันตนเอง อยา่ งเครง่ ครัด สำหรบั มาตรการในการป้องกันโรคไขห้ วดั ใหญ่ ที่ทางกระทรวงสาธารณสขุ ดำเนนิ การ ได้แก่ • เฝ้าระวงั ตดิ ตามสถานการณ์อย่างใกล้ชิด และวิเคราะหป์ ระเมินสถานการณเ์ ปน็ ระยะ • เตรียมพร้อมทีมเฝา้ ระวงั สอบสวนเคล่อื นท่เี รว็ ทวั่ ประเทศ และควบคุมโรคเบ้ืองตน้ • การใหย้ าต้านไวรัสกบั ผปู้ ่วยกลมุ่ เสีย่ ง • การฉดี วัคซนี ป้องกันโรคใหเ้ รว็ ข้นึ และครอบคลุมกลมุ่ เส่ียง • เตรียมพร้อมและสนับสนุนเวชภัณฑ์ที่จำเป็น เช่น ยาต้านไวรัส หน้ากากอนามัย ให้กับ หนว่ ยงานท่เี กยี่ วข้อง • ประชาสัมพันธ์มาตรการป้องกันโรคพื้นฐานสื่อสารความเสี่ยงให้กับประชาชนตามช่องทาง สื่อสารต่างๆ • จัด Call center สายด่วน 1422 สำหรับการบริการตอบคำถาม และข้อแนะนำสำหรับ ประชาชน ตลอด 24 ชัว่ โมง สำหรบั มาตรการทางสงั คม ได้แก่ • การให้คำแนะนำในการอยู่รวมกัน กับคนหมู่มากในสถานที่ต่างๆ ต้องมีการป้องกัน โดยการ ล้างมือบ่อยๆ เมื่อมีอาการป่วยต้องสวมหน้ากาก เมื่อต้องไอ หรือจามจะต้องปิดปาก ดว้ ยผ้าเชด็ หน้า หรือกระดาษทชิ ชู 51

• การป้องกันโรคเป็นมาตรการที่สำคัญที่สุดในการช่วยลดจำนวนผู้ป่วย โดยประชาชนทั่วไป สามารถดูแลสขุ ภาพตนเองใหป้ ลอดภัยจากโรคไข้หวดั ใหญด่ ้วยการปฏบิ ัติ ดังนี้ 1. ล้างมือบ่อยๆ ด้วยน้ำและสบู่ หรือใช้แอลกอฮอล์เจลทำความสะอาดมือในกรณีที่มือ ไม่เปรอะเปือ้ น 2. ไม่ใชส้ ิง่ ของรว่ มกับผ้อู ่ืน เชน่ แก้วนำ้ หลอดดดู นำ้ ชอ้ นอาหาร ผ้าเช็ดมอื ผา้ เชด็ หน้า เปน็ ต้น 3. ไม่ควรคลุกคลีใกลช้ ิดกบั ผปู้ ่วยที่มอี าการไข้หวดั 4. กนิ อาหารทม่ี ปี ระโยชน์ เน้นผกั ผลไม้ นม ไข่ กนิ อาหารปรุงสุกใหม่ๆ และใชช้ อ้ นกลาง นอนหลับพักผ่อนให้เพียงพอ และออกกำลังกายอย่างสมำ่ เสมอ 5. ควรหลีกเลี่ยงการอยู่ในสถานที่ที่มีผู้คนแออัดและอากาศถ่ายเทไม่ดี เป็นเวลานาน โดยไม่จำเป็น เช่น ที่ที่มีคนมาอยู่รวมกันจำนวนมาก ได้แก่ ห้างสรรพสินค้า โรงเรียน และโรงพยาบาล เปน็ ต้น • การใหส้ ุขศึกษาในการปอ้ งกนั โรคกับประชาชน ทกุ ช่องทางอยา่ งสมำ่ เสมอ โดย กรมควบคุมโรคแนะนำการป้องกันโรคไข้หวัดใหญ่ ให้ประชาชนใช้มาตรการ “ปิด ล้าง เลี่ยง หยุด” เพ่ือปอ้ งกันการแพร่ระบาดของไข้หวดั ใหญ่ทุกสายพนั ธ์ุ ดังนี้ 1. ปิด คือ ปิดปาก ปิดจมูก เมื่อไอ จามต้องใช้ผ้าหรือกระดาษทิชชูปิดปากและจมูกทุกครั้ง หากเจ็บป่วยด้วยไขห้ วดั ควรใช้หน้ากากอนามัยเม่อื ตอ้ งไปในทชี่ มุ ชน 2. ลา้ ง คือ ล้างมอื บอ่ ยๆ เมอ่ื สัมผัสสิง่ ของ เชน่ กลอนประตู ลูกบิด ราวบันใด ราวบนรถโดยสาร 3. เลี่ยง คอื หลกี เลี่ยงการคลุกคลใี กล้ชิดกับผปู้ ว่ ย 4. หยดุ คอื เมือ่ ปว่ ย ควรหยุดเรียน หยุดงาน หยุดกจิ กรรมในสถานที่แออัด แมผ้ ู้ป่วยจะมีอาการ ไม่มากก็ควรหยุดพักรักษาตัวอยู่ที่บา้ นเป็นเวลา 7 วันนับจากวันเริ่มป่วยหรือหลังจากหายเป็น ปกตแิ ลว้ อย่างน้อย 1 วนั คำแนะนำสำหรบั ผปู้ ่วย : 1. หากมีอาการป่วยไม่รุนแรง เช่น ไข้ไม่สูง ไม่ซึม และรับประทานอาหารได้ สามารถรักษาตาม อาการด้วยตนเองที่บ้านได้ ไม่จำเป็นต้องไปโรงพยาบาล ควรใช้พาราเซตามอล เพื่อลดไข้ (ห้ามใช้ยา แอสไพริน) นอนหลับพักผ่อน ให้เพียงพอ และดม่ื น้ำมากๆ 2. ควรหยุดเรียน หยุดงาน จนกว่าจะหายเป็นปกติ และหลีกเลี่ยงการคลุกคลีใกล้ชิด หรือใช้ ส่ิงของรว่ มกับผู้อื่น 3. หากมอี าการรุนแรง เช่น หายใจลำบาก หอบเหนือ่ ย อาเจียนมาก ซมึ ควรรีบไปพบแพทย์ 4. ควรปิดปากปิดจมูกทุกครั้งด้วยผ้าเช็ดหน้าหรือกระดาษทิชชูทุกครั้ง เมื่อไอจาม และทิ้งลงใน ถังขยะ หรอื สวมหน้ากากอนามัยเม่ืออยู่กบั ผ้อู ืน่ 5. ลา้ งมือบ่อยๆ ดว้ ยน้ำและสบู่ หรอื ใช้แอลกอฮอลเ์ จลทำความสะอาดมือ โดยเฉพาะหลังการไอ จาม 52

นอกจากนี้การให้วัคซีนป้องกันโรคไข้หวัดใหญ่ตามฤดูกาลเป็นมาตรการป้องกันที่สำคัญอีก มาตรการหนึ่งที่ประเทศไทยมีการดำเนินการเป็นประจำทุกปี ในช่วงเดือนพฤษภาคม ถึงกรกฎาคม โดยบริการใหก้ ับประชาชนกลมุ่ เสี่ยง 7 กลุ่ม ได้แก่ 1. หญงิ มีครรภ์อายคุ รรภ์ 4 เดอื นขึน้ ไป 2. เดก็ อายุ 6 เดอื นถึง 2 ปีทกุ คน 3. ผ้มู โี รคเรือ้ รงั ประจำตัว ได้แก่ ปอดอุดก้ันเรื้อรัง หอบหืด หวั ใจ หลอดเลอื ดสมอง ไตวาย เปน็ ตน้ 4. ผู้สูงอายุ 65 ปีขนึ้ ไป 5. ผู้พกิ ารทางสมองท่ีช่วยเหลือตนเองไมไ่ ด้ 6. โรคธาลสั ซีเมยี และผู้ทม่ี ีภูมคิ มุ้ กนั บกพร่อง (รวมผตู้ ิดเชอ้ื HIV ทม่ี ีอาการ) 7. ผู้ที่มนี ้ำหนักตั้งแต่ 100 กิโลกรมั หรือ ดชั นีมวลกาย (BMI > 35) ตงั้ แต่ 35 กโิ ลกรมั ต่อตารางเมตร โดยให้บรกิ ารฟรใี นกลมุ่ เสี่ยงตา่ งๆ ท่ีโรงพยาบาลของรัฐ และ สถานพยาบาลเอกชนท่รี ่วมโครงการ หน่วยงานที่เกี่ยวข้องทุกภาคสว่ นทั้งภาครัฐ และเอกชนจะมีส่วนช่วยในการลดจำนวนผูป้ ่วย ได้ โดยการช่วยกันสื่อสารและประชาสัมพันธ์ให้เจ้าหน้าที่มีความรู้ในการป้องกันตนเอง และช่วยลด การแพรเ่ ชอื้ ไปสผู่ ้อู ื่น โดยเฉพาะควรหยุดเรียน หยดุ งานเมือ่ ป่วยจนกวา่ จะหายดี สภาพปญั หาในเรอื นจำ ที่พบได้แก่ 1. สถานการณ์โรค พบมีการระบาดของผู้ป่วยโรคไข้หวัดใหญ่ เป็นกลุ่มก้อน ในปี 2561 จำนวน 35 เหตุการณ์ ปี 2562 ณ วนั ท่ี 3 ต.ค. จำนวน 50 เหตุการณ์ 2. ปจั จุบนั มีผูต้ อ้ งขงั 338,806 (ขอ้ มูลจากสถิติรายงานสถติ ผิ ตู้ ้องราชทัณฑ์ท่ัวประเทศ กรมราชทัณฑ์ ณ วันท่ี 1 มกราคม 2564 ) ขณะท่ีเรอื นจำสามารถรองรบั ผู้ตอ้ งขังได้เพียง 250,000 คน 3. สภาพแวดล้อม และโครงสร้างของเรือนจำ มีความแออัด (เรือนนอน ห้องสุขา ห้องเยี่ยมญาติ โรงฝึกงาน โรงอาหาร สถานที่ออกกำลัง) เอื้อต่อการแพร่กระจายโรค/ ไม่สามารถจัดห้องแยกโรค ออกเป็น สัดสว่ นได้ชดั เจน ในบางพืน้ ท่ีไม่สามารถปรับเปล่ยี นได้ เน่อื งจากมีข้อจำกดั ด้านความมน่ั คง ดังนั้นเพื่อเป็นการลดการระบาดของโรคไข้หวัดใหญ่ในเรือนจำ ซึ่งเป็นสถานที่แห่งหนึ่งที่มักเกิด เหตุการณ์การระบาดเป็นกลุ่มก้อน ค่อนข้างมากและเมื่อเกิดการระบาดขึ้น จะเกิดการแพร่ระบาดได้รวดเร็ว และมักเกิดผู้ปว่ ยตามมาเปน็ จำนวนมาก กรมควบคุมโรค โดยกองโรคติดต่อทั่วไปจึงมนี โยบายในการให้วคั ซีน ป้องกันโรคไข้หวัดใหญ่ในเรอื นจำ ตง้ั แตป่ ี 2561 ปี 2561-2562 กรมควบคุมโรค จึงมีนโยบายให้วัคซีนป้องกันโรคไข้หวัดใหญ่ กับเจ้าหนา้ ที่ในเรือนจำ ปี 2563 มีโครงการราชทัณฑ์ ปันสุข ทำความ ดี เพื่อ ชาติ ศาสน์ กษัตริย์ กรมควบคุมโรค จึงได้มี โครงการบูรณาการความร่วมมือเพื่อขับเคลื่อนงานเฝ้าระวัง ป้องกันควบคุมโรคติดต่อสำคัญในเรือนจำ ซึ่งมี โรคเอดส์ โรควัณโรค และโรคไข้หวัดใหญ่ สำหรับโรคไข้หวัดใหญ่ กรมควบคุมโรค โดยกองโรคติดต่อทั่วไป จึงไดเ้ พ่มิ มาตรการโดยการใหว้ ัคซนี ป้องกันโรคไข้หวดั ใหญ่ ทั้งในผู้ตอ้ งขงั และเจ้าหนา้ ท่ีในเรอื นจำ จนถงึ ปัจจบุ ัน 53

เปา้ หมายกลุม่ เสย่ี งที่ไดร้ ับวคั ซนี ในเรือนจำ แบ่งเปน็ 2 กลุ่ม คือ 1. เจา้ หน้าที่ในเรอื นจำ ได้แก่ ผู้คมุ และเจ้าหน้าทีท่ ีต่ อ้ งเขา้ ไปดูแลผู้ต้องขัง 2. ผู้ตอ้ งขังกลมุ่ เสยี่ ง ได้แก่ ผตู้ อ้ งขงั ในแดนที่มคี วามหนาแนน่ ผูต้ ้องขังรายใหม่ ผตู้ ้องขงั ที่เรอื นจำเปิด โอกาสให้ เข้า-ออกเรือนจำ เช่น ไปศาล หรือไปทำงานนอกเรือนจำ ผู้ต้องขังในแดนที่เคยมีการระบาดและ/ หรือระบาดซ้ำซาก หรือผู้ตอ้ งขงั รายใหม่ ที่มีภาวะต่อไปนี้ ระบบข้อมูลการเฝ้าระวังโรคไข้หวัดใหญ่ มีวัตถุประสงค์ของการเฝ้าระวังโรค เพื่อใช้ข้อมูลในการ ติดตาม และประเมินสถานการณ์โรค ตรวจจับการระบาด และควบคุมโรคได้ทันเวลา พร้อมทั้งประเมิน มาตรการในการควบคมุ โรค ซง่ึ แบง่ เป็น 2 สว่ น คือ 1. ระบบเฝ้าระวงั เชิงรบั (Passive Surveillance) ได้แก่ - ระบบรายงาน 506 - ระบบเฝ้าระวงั Influenza-like illness (ILI) ซ่ึงไดจ้ าก โรงพยาบาลต่างๆ ทกุ จังหวัด สง่ มาทีก่ องระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค ตามระบบ 2. ระบบเฝ้าระวังเชงิ รุก (Active case Surveillance) ในเรือนจำ จะมีอาสาสมัครเรือนจำ (อสรจ.) คอยดูแล เพอ่ื นผตู้ ้องขัง หากมผี ูต้ ้องขังมีอาการ ปว่ ย เช่น ไข้ ไอ จะรบี แจ้งเจา้ หน้าที่ เพือ่ ใหก้ ารดแู ล และตดิ ตามหาผู้สมั ผสั ให้ไดร้ บั การดแู ลต่อไป หลักเกณฑ์และวิธีการแจ้งเมื่อเกิดโรคไข้หวัดใหญ่ในเรือนจำ โรคไข้หวัดใหญ่จัดเป็นโรค ในกลุ่มที่ต้องเฝ้าระวัง ดังนั้น เมื่อพบผู้ป่วยหรือผู้ที่สงสัยต้องรายงานเจ้าพนักงานควบคุมโรคติดต่อ ในพื้นที่ ได้แก่ เจ้าพนักงานควบคุมโรคติดต่อในสังกัด สำนักงานสาธารณสุขจังหวัด กรณีพบในเขต จังหวัด เจ้าพนักงานควบคุมโรคติดต่อในสังกัดสำนักอนามัย กรุงเทพมหานคร กรณีพบในเขต กรุงเทพมหานคร ซ่ึงอาจแจ้งต่อเจ้าหน้าที่โดยตรง หรือแจ้งทางโทรศัพท์ ทางโทรสาร ทางหนังสือ หรือทางไปรษณยี อ์ ิเลก็ ทรอนกิ ส์ หรือวิธอี นื่ ใดท่อี ธิบดีกรมควบคมุ โรคประกาศกำหนดเพิ่มเติม มาตรการในการคัดกรอง และเฝ้าระวงั โรคไข้หวดั ใหญ่ในเรอื นจำ การคดั กรอง และการเฝ้าระวงั ผู้ตอ้ งขังรายใหม่ 1. คัดกรองผ้ตู อ้ งขงั รายใหม่ทุกราย โดยสอบถามอาการ ถ้ามีอาการอย่างน้อย 2 อยา่ ง ดังต่อไปน้ี คือ ไข้ (อุณหภูมิร่างกายสูงกว่า 37.8 องศาเซลเซียส) ร่วมกับ ไอ เจ็บคอ มีน้ำมูก ให้สงสัยว่าอาจป่วยด้วย โรคไขห้ วัดใหญ่ 2. ถ้ามีอาการดังกล่าว ให้แยกกักผู้ต้องขังในสถานที่เฉพาะ หรือแยก Zone ให้ชัดเจน ไม่ให้ปนกับ ผูต้ อ้ งขังรายอ่นื 3. พยาบาลใหก้ ารดูแล แพทย์ให้การรกั ษาตามอาการ เช่น มีไข้ให้ยาลดไข้ (พาราเซตามอล) 4. แยกผปู้ ว่ ยไวป้ ระมาณ 5-7 วัน เมือ่ ผู้ป่วยอาการดีแลว้ จึงให้เข้าไปอยูร่ ว่ มกับผตู้ ้องขังรายอ่นื ๆ 5. ถา้ อาการไมด่ ขี ้ึน ยังมีไขส้ งู ควรแจง้ แพทยเ์ พอื่ พิจารณาให้ยาตา้ นไวรัส ภายใน 48 ชว่ั โมง 54

การคดั กรอง และการเฝ้าระวัง ผตู้ อ้ งขังที่อยู่ในเรือนจำ 1. การเฝ้าระวัง และคัดกรองผู้ต้องขังที่อยู่ในเรือนจำ ควรทำทุกวัน ในช่วงเย็นก่อนผู้ต้องขังจะเข้า เรอื นนอน ท้ังในภาวะปกติ และภาวะเกิดการระบาดของโรคไขห้ วัดใหญ่ 2. สังเกต และสอบถามอาการของผู้ต้องขัง ถ้ามีอาการอย่างน้อย 2 อย่าง ต่อไปนี้ คือ ไข้ (อุณหภูมิร่างกายสูงกว่า 37.8 องศาเซลเซียส) ร่วมกับ ไอ เจ็บคอ มีน้ำมูก ให้สงสัยว่าอาจป่วยด้วย โรคไขห้ วดั ใหญ่ 3. เมื่อพบผู้ต้องขังที่มีอาการป่วย ให้แยกกักผู้ต้องขังในสถานที่เฉพาะ หรือแยก Zone ให้ชัดเจน ไม่ให้ปนกับผตู้ อ้ งขังรายอ่นื และส่งไปตรวจทส่ี ถานพยาบาล 4. พยาบาลใหก้ ารดแู ล แพทย์ให้การรกั ษาตามอาการ เชน่ มไี ข้ให้ยาลดไข้ (พาราเซตามอล) 5. แยกผูป้ ่วยไว้ประมาณ 5-7 วนั เม่ือผู้ปว่ ยอาการดีแลว้ จึงให้เข้าไปอยรู่ ว่ มกับผตู้ ้องขังรายอ่นื ๆ 6. ดำเนนิ การสอบสวนเพื่อหาสาเหตุ และค้นหาผ้ตู ้องขงั ทสี่ ัมผัสผตู้ อ้ งขงั ท่ปี ่วย หรืออยู่ใกลช้ ิดเพิม่ เติม เพือ่ ให้การดแู ลรักษาต่อไป และหากเป็นไปได้ควรแยกผ้ปู ่วย หรอื ให้ผปู้ ่วยอยู่ดว้ ยกนั เพื่อลดการแพร่กระจาย เชือ้ ไปยังผู้ตอ้ งขังกลุ่มอ่นื หรอื แดนอน่ื และควบคมุ โรคใหส้ งบโดยเร็ว นอกจากนี้ ต้องดำเนินการคัดกรองญาติที่มาเยี่ยมผู้ต้องขังทุกราย หากมีอาการ ไข้ ไอ ต้องสวม หนา้ กากอนามยั และลา้ งมอื ดว้ ยเจลแอลกอฮอลก์ อ่ นเข้าเยย่ี มผตู้ ้องขงั การวนิ จิ ฉยั และการดูแลรักษา 1. การวินิจฉัยส่วนใหญ่ ใช้อาการ เป็นหลัก จะส่งตรวจหาเชื้อเฉพาะผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง เช่น ปอดอกั เสบ และหรอื รบั ไว้ในโรงพยาบาล โดย เก็บ Throat swab หรือ nasopharyngeal swab ส่งตรวจหา Influenza virus โดย วิธี RT-PCR หรืออาจพิจารณาตรวจ rapid test ตามความเหมาะสม และดุลยพินิจของ แพทย์ 2. การรักษาดูแลเป็นการรักษาตามอาการ การใช้ยาต้านไวรัสอยู่ในดุลยพินิจของแพทย์ ซึ่งต้องใช้ อยา่ งระมดั ระวังตามแนวเวชปฏิบตั ิ 55

2.4 การคัดกรอง การเฝ้าระวัง และการตรวจวนิ จิ ฉยั รกั ษาในปจั จบุ ัน: กรณีโรค AIDS นางเครอื ทพิ ย์ จันทรธานี นกั วิชาการสาธารณสุขชำนาญการพเิ ศษ กองโรคเอดสแ์ ละโรคตดิ ต่อทางเพศสัมพนั ธ์ คูม่ อื การตรวจคัดกรองสขุ ภาพผตู้ ้องขังในเรือนจำ คำนำ คู่มือฉบับนี้ จัดทำขึ้นเพ่ือเปน็ แนวทางในการดำเนินกิจกรรมการคดั กรองเอชไอวี ไวรัสตับอักเสบซี และซิฟิลสิ ในผู้ต้องขังใกล้พ้นโทษ ปล่อยตัว รวมทั้งผู้ที่มีพฤติกรรมเสี่ยงและสนใจตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวี เพื่อทราบ สถานะของตนเอง โดยคู่มือจะชี้แจงตั้งแต่อุปกรณ์ที่จะได้รับการสนับสนุน แบบฟอร์มที่ใช้ในการตรวจ คัดกรอง ขัน้ ตอนการดำเนนิ กจิ กรรม รวมถงึ ขน้ั ตอนการรายงานผล กองโรคเอดส์และโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ แนะนำให้เรือนจำดำเนินการคัดกรองเอชไอวีในกลุ่ม ผู้ต้องขังรับใหม่ทุกรายโดยใช้ชุดตรวจสารน้ำจากช่องปาก หรือการเจาะเลือด หากพบว่ามีปฏิกิริยา ให้คำปรึกษาเพื่อตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีต่อไป ส่วนผู้ต้องขังใกล้พ้นโทษปล่อยตัวควรได้รับการคัดกรอง อีกคร้งั สำหรบั ผทู้ ย่ี ังไมร่ สู้ ถานการณ์ติดเชอื้ เอชไอวีของตน หากทราบผลแล้วในรายใกล้ปล่อยตวั ให้โรงพยาบาล แม่ข่ายพิจารณาเริ่มการรักษาโดยเร็ว เตรียมการส่งตอ่ และติดตามผู้ต้องขงั พ้นโทษปลอ่ ยตัวให้ไปรบั การรักษา ตอ่ เน่ือง คณะผู้จัดทำหวังเป็นอย่างยิ่งว่าคู่มือฉบับนี้จะเป็นประโยชน์สำหรับผู้ปฏิบัติงาน ซึ่งการดำเนินงาน คัดกรองเอชไอวี ไวรัสตับอักเสบซีและซิฟิลิส เป็นการสร้างระบบการคัดกรองค้นหา รักษา และคงอยู่ของ ผตู้ อ้ งขังที่ติดเชื้อเอชไอวี ทำใหผ้ ู้ต้องขังได้เข้าถึงการค้นหา และรักษาอยา่ งท่วั ถึง และย่ังยืน เพ่ือการยุติปัญหา เอดส์ ตามเจตนารม คือเราจะไม่ท้ิงใครไว้ข้างหลัง 56

บทท่ี 1 ความสำคญั ของการคดั กรองโรคเอชไอวี ซฟิลิส และไวรัสตบั อกั เสบซี ผู้ตอ้ งขังคอื พลเมืองคนหนึ่ง เมือ่ เขา้ สเู่ รอื นจำต้องได้รับการดูแลสขุ ภาพ เชน่ คนปกตทิ วั่ ไป สิทธิในการ ได้รับการดูแลด้านสุขภาพรักษาพยาบาลเป็นสิทธิขั้นพื้นฐานที่ประชาชนทุกคนควรได้รับถึงแม้ว่าจะต้องโทษ จำคุก แต่ก็ยังมีสิทธทิ ี่จะได้รับการดูแลสุขภาพไม่แตกต่างจากคนทัว่ ไปตามรัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทย พ.ศ. 2550 มาตรา 30 กำหนดไว้ว่า “บุคคลย่อมมีสิทธิเสมอภาคกันในการรับบริการทางสาธารณสุข ที่เหมาะสมและได้มาตรฐาน ผู้ยากไร้มีสิทธิได้รับการรักษาพยาบาลสาธารณสุขของรัฐโดยไม่เสียค่าใช้จ่าย บคุ คลยอ่ มมีสทิ ธิได้รับการปอ้ งกนั และขจดั โรคติดต่ออนั ตรายจากรฐั อย่างเหมาะสมโดยไมเ่ สียค่าใช้จา่ ย” ปจั จบุ ันประเทศไทยีผ้ตู อ้ งขัง 307,007 ราย (กองแผนงานกรมราชทัณฑ์,ข้อมลู ณ วันที่ 1 กรกฎาคม 2564) ในปี 2564 มีผู้ต้องขังรับตัวเข้าเรือนจำ จำนวน 139,594 ราย และถูกปล่อยตัวออก 189,293 ราย สัดส่วนผู้ต้องขังของประเทศไทยสูงที่สุดในอาเซียน และสูงเป็นอันดับ 6 ของโลก คิดต่อแสนประชากร (Institute for criminal policy research ,2016) ปัญหาด้านสขุ ภาพของผูต้ ้องขังถือเป็นปัญหาใหญ่ท่ีสำคัญ ที่กระทบต่อคุณภาพชีวิตมาก เมื่อถูกจองจำ ผู้ต้องขังจะรู้สึกตัวเองด้อยคุณค่า ไม่มีอนาคต ใช้ชีวิตอยู่ไปวันๆ ก่อให้เกิดปัญหาสุขภาพและความเจ็บปว่ ยที่ตามมา สง่ ผลใหผ้ ูต้ อ้ งขงั จำนวนมากถึงแกช่ ีวิตในเรือนจำก่อนครบ กำหนดปล่อยตัวจากการรวบรวมสถิติการเจ็บป่วยผู้ต้องขัง 137 เรือนจำ ของกองบริการทางการแพทย์ กรมราชทัณฑ์ ปี 2559 พบว่ามีรายงานผู้ต้องขังป่วยด้วยโรคเอดส์จำนวน 18,807 ราย โรคตับอักเสบ 450 ราย วณั โรคปอด 5,602 ราย โรคความดันโลหิตสูง 37,726 ราย โรคเบาหวาน 14,650 ราย โรคหัวใจขาดเลือด 46 คน โรคปอดติดเชื้อ 33 คน วัณโรคปอด 28 คน โรคภูมิคุ้มกันบกพร่อง/เอดส์ 25 คน โรคตับแข็ง 4 คน โรคระบบหายใจการไหลเวียนโลหิตล้มเหลว 72 คน โรคหลอดเลือดสมอง 12 คน จะเห็นว่าในจำนวน 39 เรือนจำ พบโรคที่ทำให้ผู้ต้องขังเสียชีวิตนับว่าเป็นจำนวนมาก มีทั้งโรคที่สามารถป้องกันได้ บางโรครักษาได้ บางโรครกั ษาหาย แต่ผตู้ อ้ งขงั กต็ อ้ งมาเสยี ชวี ิต เพราะถูกคน้ พบโรคชา้ ไป การแกไ้ ขจึงล่าชา้ เป็นอนั ตรายถึงแกช่ ีวติ เม่ือพิจารณาบรบิ ทของเรอื นจำและผ้ตู ้องขังทมี่ าจากสงั คม วฒั นธรรม การศกึ ษา เศรษฐานะ สุขภาวะ ที่แตกต่างกัน มาอยู่รวมกันอย่างใกล้ชิด เปรียบเสมือนครอบครัวใหญ่ที่จำเป็นต้องดำเนินชีวิต ทำกิจวัตร ร่วมกันตลอด 24 ชั่วโมง ในสภาพแวดล้อมที่จำกัด เมื่อมีต้องขังป่วยด้วยโรคติดเชื้ออาจแพร่กระจายไปสู่ ผู้ต้องขังอื่นได้รวดเร็วกว่าสังคม ชุมชนทั่วไป สำหรับผู้ต้องขังที่ติดเชื้อเอชไอวี แต่ไม่ได้รับการคัดกรองค้นหา ก็จะทำให้ไม่ได้รับการดูแลรักษาทำให้โรคมีการดำเนินต่อไปจนเกิดอาการรุนแรง ตลอดจนเกิดโรคแทรกซ้อน โรคตดิ เช้อื ฉวยโอกาสการเข้าถึงบริการสุขภาพไดช้ า้ ทำให้เสียชีวิต ทางเลือกในการป้องกันควบคุมโรคและดูแล สุขภาพผู้ต้องขังเพื่อลดปัญหาอัตราการป่วยตายจากการติดเชื้อเอชไอวี คือการคัดกรองผู้ต้องขังก่อน การจองจำ ระหวา่ งโอนยา้ ยและปล่อยตวั ทัง้ นี้การคัดกรองสุขภาพเปน็ การใหบ้ ริการทางการแพทย์ที่ประหยัด และคุ้มค่ากว่าการรักษา และยังสามารถป้องกันการแพร่กระจายโรคในระหว่างถูกจองจำ หากผู้ต้องขังมี เพศสมั พันธ์กนั โดยไม่มีอุปกรณ์การป้องกัน 57

ประโยชน์ที่ไดจ้ ากการคัดกรองเอชไอวี ซฟิ ิลิสและไวรัสตบั อกั เสบซี 1. ลดภาระการควบคุมผู้ต้องขังที่เจ็บป่วยนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาล และการควบคุมผู้ต้องขังป่วย มารกั ษาแบบผู้ปว่ ยนอก 2. ลดความเสยี่ งตอ่ การแพร่โรคไปยงั ผตู้ อ้ งขงั รายอื่นระหวา่ งท่ผี ตู้ ้องขงั ถูกจองจำ 3. ครอบครวั ของผูต้ อ้ งขังท่ีพ้นโทษลดความเสยี่ งโรคติดต่อทางเพศสัมพันธท์ ีอ่ าจได้รับจากผู้ต้องขัง ผู้ตอ้ งขงั กล่มุ ใดท่คี วรได้รบั การคดั กรอง 1. ผูต้ อ้ งขงั แรกรบั หมายถงึ ผตู้ ้องขังทีศ่ าลตดั สนิ จำคกุ ฝากขัง กักขงั และสง่ ตัวเข้าเรอื นจำ 2. ผตู้ อ้ งขังระหวา่ ง หมายถงึ ผ้ตู ้องขังทต่ี อ้ งโทษในเรอื นจำ รวมท้งั ทคี่ ดสี ้ินสดุ และระหวา่ งพจิ ารณาคดี 3. ผตู้ ้องขังปล่อยตัว หมายถึง ผตู้ ้องขังท่ีได้รับการปล่อยตัวทั้งที่ปล่อยตัวก่อนกำหนด และปล่อยตัวตาม กำหนด รปู แบบการคดั กรอง 1. คัดกรองเชิงรุก ดำเนินการคัดกรองโดยทีมจากหน่วยงานภายนอกเช่น โรงพยาบาลแม่ข่าย สำนักงานสาธารณสุขจังหวัด สำนักงานป้องกันควบคุมโรคร่วมกับเรือนจำ การคัดกรองเชิงรุกสามารถ ดำเนินการในกล่มุ ผูต้ อ้ งขงั จำนวนมากได้ทุกกลุ่ม เช่น กลุ่มแรกรบั ระหว่าง กอ่ นปล่อย สามารถดำเนินการได้วันละ 200-400 ราย 2. การคัดกรองปกติของเรือนจำ ดำเนินการโดยเจ้าหน้าที่เรือนพยาบาล คัดกรองผู้ต้องขังแรกรับ ผู้ต้องขังระหว่างที่ได้รับบริการปรึกษาและต้องการตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวี เจ้าหน้าที่เรือนพยาบาลจะ ดำเนินการทยอยเจาะเลือดผู้ต้องขังและนำส่งตรวจยังโรงพยาบาลแม่ข่าย ตามวันเวลาที่ได้นัดหมายการส่ง สงิ่ ส่งตรวจกบั โรงพยาบาลแมข่ า่ ย มาตรการสำคัญ 1. จัดระบบคัดกรอง แรกรับ ระหว่าง และปล่อยตัวผู้ต้องขัง เรือนจำดำเนินการเอง หรือดำเนินการ ร่วมกบั โรงพยาบาลแม่ขา่ ย 2. จัดบริการเชงิ รกุ เพอ่ื คน้ หาผู้ตดิ เช้อื เอชไอวี โรคติดต่อทางเพศสัมพนั ธ์ ไวรสั ตับอกั เสบซี และวณั โรค หรอื จัดระบบบรกิ ารคดั กรองปกติ และใหก้ ารดแู ลรักษาเมื่อพบโรค 3. การคัดกรองผู้ต้องขังก่อนปล่อยตัวพ้นโทษ หากพบโรคให้การดูแลรักษา ลดการแพร่ระบาดของ โรคไมใ่ หแ้ พร่ไปสคู่ รอบครัวและชมุ ชน 4. พฒั นาระบบส่งตอ่ ติดตามผูต้ อ้ งขงั ทีพ่ น้ โทษปล่อยตวั และยังรักษาไมค่ รบ 5. การสนบั สนุนอุปกรณ์ป้องกนั การติดเชอื้ เอชไอวโี รคตดิ ต่อทางเพศสัมพันธใ์ หแ้ ก่เรือนจำ 6. การจัดทำระบบสง่ ตอ่ ผตู้ อ้ งขงั ทปี่ ว่ ยไปรับการรักษาต่อเนื่อง 58

บทที่ 2 แนวทางการดำเนินงาน คดั กรองเชิงรุก ภาพรวมการดำเนินงาน 5 ขนั้ ตอน ขน้ั ตอนที่ 1 เรือนจำรับนโยบายการดำเนินกิจกรรม การตรวจคัดกรอง HIV Syphilis และ HCV ก่อนดำเนินการ คัดกรองเจ้าหน้าที่ หรืออาสาสมัครให้ความรู้เรื่องเอดส์ โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์และไวรัสตับอักเสบซีแก่ ผ้ตู ้องขงั หลงั จากน้ันให้บรกิ ารปรึกษาเพอ่ื ตรวจคัดกรองดว้ ยความสมัครใจ ขน้ั ตอนที่ 2 คัดรายชื่อผู้ต้องขังที่สมัครใจตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวี ซิฟิลิสและไวรัสตับอักเสบซี โดยให้ผู้ต้องขัง ประเมนิ พฤติกรรมเสี่ยงของตน เม่อื ประเมินแล้วเขา้ ใจและยินยอมตรวจหาการตดิ เชื้อเอชไอวี ซฟิ ิลิสและไวรัส ตับอักเสซี ให้เซนยินยอมสมัครใจตรวจ ในขั้นตอนนี้จะให้ผู้ต้องขังประเมินความเสี่ยงของตนเอง โดยใช้แบบ ประเมนิ ความเส่ียง ขั้นตอนที่ 3 จัดเตรียมทะเบียนรายชื่อผู้ต้องขังที่สมัครใจตรวจ กำหนดหมายเลขรหัสผู้ต้องขังตามลำดับรายช่ือ ควรดำเนนิ การล่วงหนา้ กอ่ นวนั ดำเนนิ การ ขั้นตอนท่ี 4 ติดตามผลการคัดกรองผู้ต้องขังทุกรายบันทึกข้อมูลการคัดกรอง สำหรับผู้ต้องขังที่มีผลบวกให้เจาะ เลือดตรวจซ้ำทโ่ี รงพยาบาลแมข่ ่าย เพ่ือยืนยันตัวตวั และยนื ผลการตรวจ ขน้ั ตอนที่ 5 ประสานโรงพยาบาลแมข่ ่ายเพอ่ื นำผู้ตอ้ งขงั เขา้ สู่ระบบการรักษา ตดิ ตามการรักษาเปน็ ระยะเพื่อส่งต่อ ข้อมลู การปว่ ยไปโรงพยาบาลปลายทางเม่อื พน้ โทษปล่อยตัว ขน้ั ตอนการดำเนนิ การเจาะเลือด 1. จัดเรียงลำดับผู้ต้องขังตามรายชื่อ และให้ผู้ต้องขังถือใบยินยอมตรวจเลือดซึ่งมีการประเมินผล พฤติกรรมมาด้วย โดยคัดมาครั้งละ 50 คน ใช้ปากกาเคมีแบบลบไม่ได้ เขียนที่ข้อมือผู้ต้องขัง เขียนทใี่ บยนิ ยอม และเขยี นท่ีหลอดเลอื ด โดยทงั้ 3 ที่ ต้องเป็นเลขเดียวกัน ทห่ี ลอดเลอื ดเขยี นช่ือ ผู้ตอ้ งขงั ดว้ ย (ถา้ ทำได้) 2. แจกหลอดเกบ็ เลอื ดให้ผูต้ อ้ งขงั เพ่ือเดนิ ไปยังจดุ เจาะเลือด 3. เจาะเลือดผูต้ ้องขังพรอ้ มเก็บแบบยินยอมเจาะเลอื ดจากผู้ต้องขงั เพอ่ื ใหเ้ จ้าหน้าท่แี ลบลงผลการตรวจเลอื ด 4. ขณะที่ผู้ต้องขังชุดที่ 1 (50 คน) ชุดแรกเข้าเจาะเลือด ชุดสุดท้ายแจกหลอดเลือดใกล้จะหมด เตรียมเรยี กผตู้ ้องขังชดุ ท่ี 2 (50 คน) ทำเช่นนจ้ี นครบ 3 ชดุ ในชว่ งเชา้ และชว่ งบ่ายอีก 2-3 ชดุ 5. ผู้ต้องขังทเ่ี จาะเลือดแลว้ รอฟังผลการเจาะเลือด 6. ขณะทเี่ จา้ หน้าท่ีดำเนินการเจาะเลือด ผ้ใู ห้คำปรกึ ษาทยอยบอกผล จนครบทุกคน 59

หมายเหตุ - จำนวนผู้ตอ้ งขังทจ่ี ะดำเนนิ การเจาะเลือดและฟังผลทันที ต่อวันประมาณ 250 - 300 คน - หากไม่สามารถดำเนินการแจ้งผลภายในวันเดียวได้ ให้แจ้งภายในสัปดาห์ที่ทำการเจาะเลือด หรอื ไมค่ วรเกนิ 3 วนั - เนื่องจากเวลาผู้ต้องขังมีจำกัด ผู้ต้องขังรอบเช้าต้องกินข้าวเที่ยงประมาณ 11.00 น. การปฏิบตั ิงานต้องคำนึงถึงดว้ ย เพราะการปฏิบัติอาจจะส่งผลใหผ้ ู้ต้องขังไม่ได้รับประทาน อาหารกลางวันถ้าภาคเที่ยงมีความล่าช้า และผู้ต้องขังรอบบ่ายต้องรับประทานอาหารเย็น ไม่เกินบ่ายโมงต้องรับประทานเสร็จ เพื่อเตรียมตัวอาบน้ำและขึ้นห้องขัง ดังนั้นผู้ต้องขัง ภาคบา่ ยต้องเขา้ แดนเวลาประมาณ 14.30 น ใหค้ ำปรึกษาแบบกลุ่มกอ่ นการตรวจเลือด จดุ ขอคำยนิ ยอม ผู้ต้องขงั เข้ารับการ Consent เปน็ รายบุคคล เพอื่ ขอคำ (ผูท้ ำหน้าท่ี consent อาจจะเป็นทีม สสจ. พยาบาลเรือนจำ พยาบาลโรงพยาบาลแม่ข่ายทด่ี แู ลเรือนจำ) (ใบ consent ตามตวั อยา่ งเอกสารแนบ) 60

ทีมแลปจดั เตรยี มหลอดเลอื ดโดยเขยี นชื่อและเบอร์ประจำตัวผู้ต้องขงั ตามใบแจ้งยอดการเจาะเลอื ด เขยี นชอ่ื แปะท่หี ลอดเลือดให้ตรงกบั เบอร์ท่ีจะเจาะเลอื ด เขยี นเบอรท์ แ่ี ขนผู้ต้องขงั โดยตรงกับรายชอื่ หลอดเลอื ดและตวั ผตู้ ้องขงั ผู้เจาะเลือดตรวจสอบช่ือผตู้ ้องขังให้ตรงกับเบอร์หลอดเลือดและเบอร์ทเ่ี ขียนไวท้ ี่ข้อมือผู้ตอ้ งขงั 3 แห่งตอ้ งตรงกนั 61

ดำเนินการเจาะเลอื ด นำเลอื ดสง่ ตรวจท่จี ดุ ตรวจเลอื ด 62

ใหค้ ำปรึกษาหลังผลเลอื ดออก เจา้ หน้าทีอ่ า่ นและแปลผลการตรวจ กรณีผลบวก - เจ้าหน้าที่ใหก้ ารปรึกษาหลังการตรวจและดูแลด้านจติ ใจ - นัดผู้ต้องขงั เพ่อื ตรวจยนื ยันดว้ ยการเจาะเลอื ด - หากผลยนื ยนั เปน็ บวก สง่ ตอ่ เขา้ ระบบบริการดูแลรักษากับโรงพยาบาลแมข่ ่าย กรณีผลลบ - ใหก้ ารปรกึ ษาหลงั การตรวจ - เนน้ ขอ้ มลู การปอ้ งกัน/ปรับเปลยี่ นพฤติกรรรม - แจกถุงยางอนามัย+สารหล่อลนื่ - นดั ตรวจซำ้ ทุก 3 เดอื น 63

บทท่ี 3 หลกั การให้คำปรกึ ษา การให้บริการปรึกษาเป็นขั้นตอนที่มีความสำคัญมาก เนื่องจากการให้บริการปรึกษาที่มีเนื้อหา ครอบคลุม ให้ผู้ต้องขังทบทวนพฤติกรรมของตนเองและตัดสินใจตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวี จะทำให้ไม่เกิด ปัญหาตามมาหลังผู้ต้องขังพบว่าตัวเองมีผลเลือดบวก เกิดการยอมรับพร้อมกับทางเลือกแนวทางการดำเนิน ชวี ิตหากพบว่าตัวเองตดิ เชอื้ การให้บริการปรึกษาเพื่อตรวจเอชไอวีทำให้ผู้ต้องขังทราบสถานะการติดเชื้อเอชไอวี ซึ่งการได้รับรู้ สภาวะสุขภาพ และได้ตรวจวินิจฉัยโรค จะช่วยให้ผู้ดูแลรักษาสามารถนำไปวางแผนการดูแลรักษาและ พจิ ารณาทางเลอื กทีเ่ หมาะสม การใหก้ ารปรกึ ษา ประกอบด้วย 1. การให้การปรึกษาก่อนและหลังตรวจหาเชื้อเอชไอวี 2. การให้บรกิ ารปรึกษาเรือ่ ง เอดส์ - การใหก้ ารปรกึ ษาในการตรวจคดั กรอง - การใหก้ ารปรึกษาเพือ่ สร้างจงู ใจในการรกั ษา 3. การให้การปรกึ ษาเพ่ือการดแู ลรักษาอย่างตอ่ เนือ่ ง 4. การส่งเสรมิ การคงอย่ใู นระบบบริการดูแลรกั ษาวณั โรครว่ มเอดส์ วตั ถุประสงค์ของการให้การปรึกษา 1. เพอื่ ใหผ้ ้ตู ้องขังไดร้ ับบริการปรกึ ษาและตรวจหาการตดิ เชื้อเอชไอวี คุณสมบัติของผ้ใู ห้การปรกึ ษา 1. ได้รับการฝกึ อบรม 2. มคี วามเข้าอกเขา้ ใจ ไม่ตัดสนิ 3. เคารพและเขา้ ใจในความแตกต่างทางวัฒนธรรมและความเชอ่ื ของผู้ต้องขงั 4. มคี วามสามารถในการฟงั และทกั ษะในการสร้างแรงจงู ใจ การให้การปรึกษาก่อนและหลังตรวจหาเชื้อเอชไอวใี นผตู้ ้องขัง ผู้ให้การปรึกษาควรให้บริการปรึกษาในการตรวจเอชไอวีกับผู้ต้องขังรายใหม่ทุกราย หรือ ผู้ต้องขัง ระหว่างและก่อนปล่อยตัวที่ยังไม่เคยตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวี หรือ ผู้ที่มีพฤติกรรเสี่ยงระหว่างที่อยู่ใน เรือนจำ ซึ่งการตรวจเอชไอวี จะทำให้ทราบสถานะการติดเชื้อเอชไอวี หากตรวจพบ จะให้การรักษา เพื่อการเจ็บป่วยด้วยโรคแทรกซอ้ นและลดการเสียชีวิต 64

หลกั การใหบ้ ริการปรึกษาและตรวจหาการตดิ เชือ้ เอชไอวี ประกอบด้วย หลักการ 5 C • Consent: ความยินยอมของผ้ตู ้องขงั • Confidentiality: การรักษาความลับ • Counseling: การใหก้ ารปรกึ ษา • Correct test results: ผลการตรวจวินจิ ฉยั ทถ่ี กู ต้อง • Connection/linkage to prevention, care, and treatment: ระบบส่งต่อในการเขา้ สู่บรกิ ารป้องกันรักษา ทง้ั น้ี การใหบ้ ริการปรึกษาเพ่ือตรวจหาการตดิ เชื้อเอชไอวีทีม่ ีประสิทธภิ าพจะต้องบรรลุ 4 เปา้ หมาย คอื 1. เปา้ หมายในการป้องกัน (Preventive goal) เพื่อลดการแพร่กระจายเชื้อและให้ขอ้ มูลวิธีการติดต่อ ของเอชไอวี 2. เปา้ หมายในการให้การสนับสนุน (Supportive goal) เพื่อลดความวติ กกังวลและความเศร้าโศกที่ เกิดจากการวนิ จิ ฉยั โรค 3. เป้าหมายในการให้ขอ้ มลู ที่ถูกต้อง (Education goal) เพือ่ ให้ขอ้ มลู ความรู้แก่ผตู้ ้องขังเพื่อช่วยให้มี ทางเลอื กในการปฏบิ ัติและนำทางเลือกไปปฏิบตั ิได้ 4. เปา้ หมายในการเขา้ ถงึ แหลง่ สนบั สนุนชว่ ยเหลอื (Access to resources goal) เพอ่ื จัดหาแหลง่ ใน การสนับสนุนสง่ เสริมการตดิ ตามและคน้ หาทางเลือกท่ีเหมาะสมแกผ่ ูต้ ้องขัง กระบวนการใหบ้ รกิ ารปรกึ ษาในการตรวจหาเชือ้ เอชไอวี Pre-test Counseling Informed Consent HIV testing Post-test Counseling Ongoing Counseling 1. การใหบ้ ริการปรึกษากอ่ นตรวจหาเชอ้ื เอชไอวี (Pre-test Counseling) มวี ัตถุประสงค์ เพือ่ 1) เพ่ือเตรียมความพร้อมของผูต้ ้องขังก่อนตรวจเลือด 2) อธิบายทำความเข้าใจเก่ียวกับการติดเช้ือหรอื ไม่ตดิ เชื้อเอชไอวี 3) รว่ มหาแนวทางจดั การเม่ือทราบสถานะการตดิ เชื้อ 65

4) พูดคุยในเรื่องเพศสัมพันธ์ สัมพันธภาพ รวมถึงพฤติกรรมเสี่ยงที่สัมพันธ์กับการใช้ยา และการมีเพศสมั พนั ธ์ เพ่อื ให้ผตู้ อ้ งขงั เขา้ ใจถงึ พฤติกรรมเส่ียงและการป้องกนั การตดิ เชือ้ เอชไอวี ข้ันตอนการบรกิ าร มีดังน้ี 1) ประเมินความรู้ ความเขา้ ใจของผู้ต้องขงั และพฤติกรรมเสย่ี ง 2) การใหผ้ ้ตู ้องขังสมัครใจยินยอมรบั บริการตรวจเลือดดว้ ยตนเอง และเนน้ ประเดน็ เรื่องการเก็บรักษา ขอ้ มลู เป็นความลับ 3) ให้ข้อมูลเกยี่ วกับวิธีการ ขั้นตอนในการตรวจเอชไอวี 4) เปดิ โอกาสใหผ้ ้ตู อ้ งขงั ซักถามเพื่อเพิ่มความเข้าใจ ก่อนส่งไปตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวี 5) นัดหมายเวลาในการกลบั มาฟงั ผล ประเดน็ และแนวทางในการให้บริการปรึกษาก่อนตรวจหาเชอื้ เอชไอวี แสดงดังตารางท่ี 1 ตารางที่ 1 ประเด็นและแนวทางในการใหบ้ รกิ ารปรึกษากอ่ นตรวจหาเช้ือเอชไอวี ประเด็น แนวทางในการใหก้ ารปรึกษา 1. ความรู้ ความเขา้ ใจทีม่ ีเอชไอวี/เอดส์ - ประเมนิ ความรู้ ความเข้าใจของผตู้ ้องขังทม่ี ีต่อโรคเอดส์ และวณั โรค การติดเชอ้ื เอชไอวี และวณั โรค 1.1 ความจำเป็นของการตรวจเอชไอวี - อธบิ ายให้ขอ้ มลู สั้นๆเพ่ือความเขา้ ใจทีถ่ ูกต้อง หรือเพิ่มเติม 1.2 ความแตกต่างระหวา่ งเอชไอวแี ละเอดส์ ความรทู้ ่ตี รงกับสภาพปัญหา ความจำเป็น 1.3 ช่องทางของการติดเช้ือและวิธปี อ้ งกนั หรือความต้องการของผูต้ ้องขัง 2. วธิ กี ารตรวจและการตรวจยนื ยัน - อธบิ ายกระบวนการตรวจ (finger prick, oral swab, หากสงสยั ว่าตดิ เช้อื blood test) - finger prick ตรวจเลอื ดจากการเจาะเก็บด้วยปลายน้วิ - Oral Swab เป็นการเก็บตัวอยา่ งจากน้ำในช่องปาก ท้งั 2 วธิ ีนเ้ี ป็นการตรวจคัดกรองหาการตดิ เชื้อเอชไอวี เบอ้ื งต้น ซง่ึ ต้องได้รับการตรวจยืนยันดว้ ยการเจาะเลือดจาก หลอดเลือดดำ 3 ชุดตรวจ โดยทง้ั 3 ชดุ ตรวจ สามารถใชไ้ ด้ ทง้ั 3rd generation และ/หรือ 4th generation - 3rd generation antibody ตรวจได้เฉพาะ Anti-HIV สามารถตรวจพบการตดิ เชือ้ ประมาณ 21 วัน หรือ 3 สัปดาห์ หลังตดิ เช้ือ - 4th generation dual assay เป็นการตรวจ Anti-HIV และ/หรือ HIV p24 antigen ในคราวเดียวกัน สามารถ ตรวจพบการติดเช้ือไดเ้ ร็วท่สี ุด 2 สปั ดาห์หลงั ตดิ เช้อื 66

ประเด็น แนวทางในการให้การปรกึ ษา 3. window period และผลของ window - ประเมนิ ระยะ window period เพ่ือเตรยี มความพร้อมใน period ที่อาจกระทบต่อผลการวนิ ิจฉยั การรบั ฟังผลเลอื ด ลดผลกระทบดา้ นจิตใจ 4. การประเมินความเส่ยี ง - ผู้ตอ้ งขังระบพุ ฤตกิ รรมเสย่ี งของตนเอง (Risk assessment) - ทำความเขา้ ใจถงึ เหตุผลท่ีผู้ตอ้ งขังยังคงมพี ฤติกรรมนน้ั อยู่ - พฒั นากลยทุ ธท์ ี่ระบุแนวทางในการปฏิบัตเิ พอื่ ปรับเปลี่ยน 5. ประเมนิ ความพรอ้ มในการตรวจเลือด พฤติกรรมสขุ ภาพ ประเดน็ พูดคุยเพ่ือประเมินความพร้อมในการเจาะเลือด - ผู้ต้องขังคาดหวงั เกี่ยวกับผลเลือดของตนในวันน้ีอยา่ งไร - ผู้ตอ้ งขังจะตอบสนองต่อผลเลอื ดนัน้ อยา่ งไร - ชั่งน้ำหนักขอ้ ดีข้อเสียของการตรวจหาการตดิ เช้อื เอชไอวี 2. การให้บริการปรกึ ษาหลังตรวจหาเชอ้ื เอชไอวี (Post- test Counseling) มีวตั ถปุ ระสงค์ เพื่อ 1) ชว่ ยให้ผตู้ ้องขงั เข้าใจและรบั มือกบั ผลการตรวจเลอื ดได้ 2) ใหข้ อ้ มูลทจ่ี ำเปน็ เพม่ิ เติมแกผ่ ู้ต้องขังและแนะนำการให้บริการสง่ ตอ่ หากจำเปน็ ประเด็นในการใหบ้ รกิ ารปรึกษา 1. อธบิ ายผลการตรวจเลือด 2. อธิบายวิธกี ารตรวจเพ่ิมเติมในกรณีทต่ี ้องมีการตรวจยืนยันผล 3. ประเมินความเขา้ ใจผู้ต้องขังในความหมายของผลการตรวจ 4. ให้ข้อมูลและให้คำปรกึ ษาทส่ี มั พันธ์กับผลเลอื ดของผู้ตอ้ งขงั แนวทางในการใหบ้ ริการปรึกษาหลังตรวจหาเช้ือเอชไอวี แสดงดงั ตารางที่ 2 ตารางที่ 2 แนวทางในการให้บรกิ ารปรึกษาหลังตรวจหาเชอ้ื เอชไอวี กรณีผลเลอื ดลบ (negative result) กรณผี ลเลอื ดบวก (reactive result) • แจง้ ผลการตรวจรายบคุ คล สถานท่มี ีความ • แจ้งผลการตรวจรายบุคคล สถานท่มี ีความ เปน็ ส่วนตัว เป็นส่วนตัว • ตรวจสอบ และทบทวนความเป็นไปไดว้ า่ • ใหข้ ้อมลู และแจง้ ผลอยา่ งชัดเจน จะอยใู่ นระยะ window period หรอื ไม่ ตรงประเด็น ใหเ้ วลาผตู้ ้องขงั เพ่ือทำ ถ้าใช่ ใหน้ ดั มาตรวจซำ้ ความเขา้ ใจและยอมรับผลการตรวจ • ให้การปรึกษาเพื่อลดพฤติกรรมเสี่ยง และ • กรณีไม่ยอมรับผลการตรวจ ผ้ใู หก้ าร ใหข้ อ้ มลู เกย่ี วกับการแพร่ของเชื้อเอชไอวี ปรกึ ษาต้องสำรวจเหตุผลและความไมเ่ ข้าใจ 67

กรณีผลเลอื ดลบ (negative result) กรณผี ลเลือดบวก (reactive result) การปอ้ งกันและแผนในการลดพฤติกรรม ของผตู้ ้องขังและเชื่อมโยงถึงพฤติกรรมเสีย่ ง เสีย่ งรายบคุ คล ทไ่ี ด้พูดคยุ ในการปรึกษาก่อนตรวจเลือด • เปดิ โอกาสใหซ้ ักถาม ให้ข้อมูลแหล่งบริการ สง่ ตอ่ บริการตามปญั หาทพี่ บ หรือผตู้ ้องขัง • ให้ขอ้ มูลแบบกระชับ ในเร่อื งการรกั ษา ต้องการ ด้วยยาต้านไวรัส การตรวจ CD4 การสง่ ต่อ รวมถึงการมเี พศสัมพันธ์ที่ปลอดภัย และลดพฤตกิ รรมเสีย่ ง • เปดิ โอกาสให้ซักถาม • นดั ตดิ ตามเพอ่ื ให้การปรึกษาต่อเน่ืองและ สง่ ตอ่ เพื่อเข้าสู่ระบบการดูแลรกั ษา 3. การให้บรกิ ารปรึกษาตอ่ เน่อื ง (Ongoing counseling) การให้การปรึกษาหลังการตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีโดยส่วนใหญ่จะมีประเด็นและปัญหาต่าง ๆ ที่จำเป็น ซึ่งไม่สามารถพูดคุยได้ละเอียดในช่วงเวลาดังกล่าว จึงควรมีการให้การปรึกษาต่อเนื่องตามลำดับ ความสำคัญของปัญหาในผู้ต้องขังแต่ละราย โดยเฉพาะผู้ต้องขังที่มีการติดเชื้อเอชไอวีควรนัดเข้าสู่ระบบ การดูแลรักษาอย่างรวดเร็วที่สุดเท่าที่ทำได้ และประเด็นทางจิตใจสังคมที่ผู้ติดเชื้อเผชิญอยู่จะเปลี่ยนแปลง ตลอดระยะการดำเนนิ ของโรค ประเดน็ การปรึกษาตอ่ เนื่องสำหรบั ผูต้ ้องขังท่ีติดเชอ้ื เอชไอวี ได้แก่ • การให้การปรึกษากรณีเปิดเผยผลสถานะการติดเชื้อเอชไอวีกับคู่เพศสัมพันธ์ (Disclosure) และ การชวนคู่มาตรวจการตดิ เชื้อเอชไอวี (Partner testing) • การให้การปรึกษาเพื่อการส่งเสริมสุขภาพและลดพฤติกรรมเสี่ยงสำหรับผู้ตดิ เช้ือเอชไอวี (Positive Prevention) ควรเน้นให้ผู้ตอ้ งขังเห็นประโยชน์ต่อการป้องกันสุขภาพของตนเองมากกว่ามุ่งเน้นที่การป้องกนั การถ่ายทอดเช้อื สู่บุคคลอนื่ และควรแสดงความชนื่ ชมเมือ่ ผูต้ ้องขงั สามารถปรบั ลดพฤตกิ รรมเสี่ยงบางอย่างได้ • การใหก้ ารปรกึ ษาเพอื่ การรักษาด้วยยาตา้ นไวรสั และปฏิบัตติ ามแผนการรักษาอยา่ งต่อเน่อื ง • การให้การปรกึ ษาปัญหาด้านจติ ใจและสงั คม • การให้ชดุ ความรกู้ ารดูแลรักษาสำหรบั ผ้ตู ิดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ โดยผา่ นกระบวนการเรยี นรู้ โรคโดยตรง (HIV/AIDS Treatment Literacy - TL) • การประเมินความต้องการในการส่งต่อ การส่งต่อเป็นกระบวนการหนึ่งในการช่วยเหลือผู้ต้องขัง เนื่องจากปัญหา และความต้องการของผู้ต้องขังอาจมีความซับซ้อนและเฉพาะด้าน รวมทั้งสิทธิประโยชน์ ในการรักษาพยาบาล สวสั ดกิ ารต่าง ๆ 68

แนวทางการบอกผลการตรวจคดั กรอง ข้นั ตอนท่ี 1 ถามผู้ต้องขงั ว่าสนใจอยากจะทราบผลการตรวจคดั กรองหรือไม่ “คณุ อยากทราบผลการตรวจคดั กรองหรอื ไม่” “ขออนญุ าตให้ข้อมูลผลการตรวจคดั กรอง” - คำถามนเ้ี ป็นวิธกี ารทดี่ ีในการเปดิ การสนทนา - ช่วยให้รู้สึกวา่ ตนเองมสี ิทธใิ นการเลือกวา่ จะเกิดอะไรข้ึนตอ่ ไปและช่วยลดการต่อต้าน ขนั้ ตอนท่ี 2 บอกขอ้ มลู ผลการคัดกรอง/ปจั จยั เสย่ี งตอ่ โรค “จากผลการตรวจพบว่า.........” - บอกขอ้ มลู ดว้ ยท่าทีที่เขา้ ใจ ไมต่ ดั สินถูกผดิ และมหี ลกั ฐานชัดเจน - แจ้งผลการคดั กรอง บอกระดับความเสย่ี ง และอธิบายความหมายของความเสีย่ ง - ให้คำแนะนำวิธกี ารดูแลรกั ษาและลดความเสย่ี งตอ่ การเกิดโรค - อธิบายให้เห็นความเชื่อมโยงระหว่างการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมและการลดโอกาสเสี่ยงใน การเกิดโรค ใหค้ ำแนะนำถึงแนวทางการติดตามดูแลรักษาตามนัดอยา่ งต่อเนือ่ ง - ให้ข้อมูลทเี่ ป็นข้อเท็จจริง ชดั เจน เข้าใจง่าย กระชับ ไม่ตัดสนิ ถูกผดิ หรอื ใชค้ วามร้สู ึกสว่ นตัว ขนั้ ตอนที่ 3 ถามเพือ่ ใหผ้ ้ตู ้องขงั รับผดิ ชอบตัดสินใจทางเลอื กด้วยตัวเอง ใช้คำถามเปิดเพื่อให้ผู้ต้องขังได้คิด มีโอกาสพูดคุยถึงความกังวล และเป็นผู้รับผิดชอบ การตัดสนิ ใจในการดแู ลสขุ ภาพดว้ ยตวั เอง โดยถามคำถามปลายเปดิ ตามลำดับดงั นี้ “คุณคิดอยา่ งไรกบั ข้อมูลท่ีได้รบั ฟังคำอธบิ ายมาทัง้ หมด” “ทผี่ า่ นมาคณุ ไดม้ ีการดแู ลสขุ ภาพของตนเองอยา่ งไรบ้าง” “คุณคดิ วา่ จะปรับเปลยี่ นพฤติกรรมสุขภาพอะไรบา้ ง ทจี่ ะช่วยให้คุณมีสขุ ภาพทด่ี ”ี “คุณอยากทจ่ี ะเริม่ ตน้ ในการหันมาดแู ลสขุ ภาพตนเองหรอื ไม่” 1. การใหก้ ารปรกึ ษาเพื่อสร้างจงู ใจให้รับการรกั ษาในผตู้ ิดเชอื้ เอชไอวี แนวทางในการให้การปรึกษาเพื่อสร้างแรงจูงใจในการรักษา ในผู้ต้องขังที่ติดเชื้อ เอชไอวีในครั้งนี้ จะนำหลักการของการเสริมสร้างแรงจูงใจด้วย Motivational Interviewing (MI) ที่ Miller และ Rollnick ได้พัฒนาขึ้นในปี พ.ศ. 2534 มาใช้ ซึ่งการเสริมสร้างแรงจูงใจด้วย MI เป็นวิธีการสนทนาที่มีประสิทธิภาพใน การช่วยผู้ต้องขังให้ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ โดยสนับสนุนให้ผู้ต้องขังได้สำรวจและหาทางเลือกของ ตนเองด้วยกระบวนการสนทนาที่มีโครงสร้างทิศทางชัดเจน มีบรรยากาศเป็นมิตร และยึดผู้ต้องขังเป็น ศูนย์กลาง เพื่อให้ผู้ต้องขังเกิดแรงจูงใจภายในและมีพันธะสัญญาที่จะเปลี่ยนแปลงตนเอง ซึ่งหลักการและ กระบวนการสรา้ งแรงจงู ใจด้วย MI รายละเอียด ดังนี้ หลักการของ MI 1) ผตู้ อ้ งขังมีความสามารถและความเชยี่ วชาญในการจดั การปัญหาของตนเอง 2) ผูต้ อ้ งขังเป็นผคู้ วบคุมและรับผิดชอบชวี ติ ของตนเอง 69

3) การใชค้ ำถามปลายเปิดช่วยผใู้ หบ้ รกิ ารทราบข้อมลู /ประสบการณ์ และแนวทางทจี่ ะช่วยในการ จดั การปัญหาสขุ ภาพของผู้ตอ้ งขงั และพดู คยุ โดยใช้ข้นั ตอนทชี่ ัดเจน 4) มองวา่ การปรับเปล่ยี นพฤตกิ รรมสขุ ภาพคลา้ ยกับการเดินทาง: - ปลายทาง (destination) = เป้าหมาย (goal) - แผนท่ี (map) = แนวทาง (pathways), และวิธใี นการขนส่งมวลชน (a means of transportation) = หนว่ ยงาน/ผใู้ ห้บรกิ ารที่สนบั สนนุ ชว่ ยเหลือใน การเปลย่ี นแปลง (agency/provider leveraging resources) กระบวนการสร้างจูงใจด้วย MI มี 4 ขั้นตอน 1. การสร้างสัมพันธภาพ (Engaging) เป็นการสร้างสัมพันธภาพ เพื่อให้เกิดความไว้วางใจ และ ยอมรับซง่ึ กันและกนั โดยใชท้ กั ษะการสื่อสารแบบจุลภาค 2. การวางเป้าหมาย (Focusing) เป็นกระบวนการในการสำรวจและหาแนวทางปฏิบัติให้ได้ อย่างต่อเน่อื ง ด้วยการวางแผนปฏิบตั ิ การตง้ั เป้าหมาย การจดั ลำดบั ความสำคัญและมีแนวทางปฏบิ ัติท่ีชัดเจน ซ่งึ แนวทางท่ีกำหนดจะต้องเป็นความตอ้ งการความปรารถนาและเป้าหมายของผู้ต้องขัง 3. การกระตุ้นให้ทำการเปลี่ยนแปลง (Evoking) สำรวจความคิดเห็นของผู้ต้องขังว่าทำไมจึงต้องทำ การเปลี่ยนแปลง และจะเปลี่ยนอย่างไร เพื่อให้เกิดแรงจูงใจและเอ่ยคำพูดที่แสดงความต้องการเปลี่ยนแปลง ตนเอง (change talk) ออกมา 4. การวางแผน (Planning) สร้างการเปลี่ยนแปลงโดยมีแผนการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมที่ เฉพาะเจาะจงทผี่ ู้ต้องขงั เหน็ ดว้ ยและนำไปปฏิบัติไดจ้ รงิ ปัจจัยทจ่ี ำเป็นในการเพิ่มแรงจูงใจภายใน 1. ความเขา้ ใจ (Understanding) ความเขา้ ใจเกย่ี วกบั การเปลย่ี นแปลงของตนเอง 2. ความสำคัญ (Importance) อะไรคือสิ่งท่ีสำคัญ/มีความหมายต่อชีวิตที่นำมาใช้ในการสร้างการ เปลีย่ นแปลง 3. ทางเลือก/วธิ กี าร (Choice) เมือ่ ไหร่ทคี่ วรเร่ิมตน้ ทำการเปลย่ี นแปลง ทำอย่างไร 4. ความม่นั ใจ (Confidence) ม่ันใจวา่ จะทำสำเรจ็ ไดห้ รือไม่ อยา่ งไร อะไรเปน็ อุปสรรค เป็นส่ิงสำคัญ ท่ีสุดที่จะต้องทำตอนนี้หรอื ไม่ ตอ้ งการการสนับสนนุ อะไรบา้ ง 5. การสนับสนุนต่อเนื่อง (Ongoing support) การนัดติดตามผล วางแผนการปฏิบัติต่อเน่ืองสำหรับ แนวทางในการให้การปรึกษาเพื่อสร้างแรงจูงใจจะแบ่งเป็นกรณีไม่ป่วยเป็นวัณโรคและป่วยเป็นวัณโรค รายละเอยี ดดังน้ี 2. ประเมินความพร้อมในการรบั การรักษาเอชไอวี (Focusing) ทักษะที่ใช้ : 2.1 การประเมินความพร้อมในการเปลย่ี นแปลงของผตู้ ้องขัง ถามมุมมองของผตู้ อ้ งขงั ต่อการเปลี่ยนแปลงมี 2 ส่วน ซึง่ มีปฏิสัมพนั ธก์ ัน 70

ความสำคัญ : การกนิ ยารักษาเอชไอวีมีความสำคญั อย่างไร? ความมั่นใจ : คณุ มนั่ ใจแค่ไหนวา่ ทานยาไดท้ ุกวันตลอดชีวิต คุณจะสามารถทำได้ในตอนนี้เลยไหม 2.2 การใช้ทักษะการสะทอ้ นความเมื่อมีการตอ่ ต้าน สะท้อนกลับในสิ่งที่ผู้ต้องขังพูดเพื่อแสดงให้เห็นว่าเราเข้าใจผู้ต้องขัง จะทำให้ผู้ต้องขังอธิบายถึง ความลงั เลใจตอ่ การปรับเปล่ียนที่มีอยู่ได้ดีขนึ้ ลกึ ซึง้ ข้นึ รู้สกึ ดีว่ามคี นเข้าใจ และช่วยแกไ้ ขความเข้าใจ ผิดของผู้ให้บริการที่มีอยู่ให้เข้าใจถูกต้อง ซึ่งการยอมรับผู้ต้องขังจะส่งผลให้เขาระบายปัญหาออกมา มากกวา่ ทจี่ ะพูดแกต้ ัว แนวทางในการให้การปรึกษา ประเดน็ ในการปรกึ ษา แนวทางใหก้ ารปรึกษา 1) ประเมินความพรอ้ มในการเปลี่ยนแปลงของ ถามมุมมองของผตู้ อ้ งขังต่อการเปล่ยี นแปลงมี 2 สว่ น ซงึ่ มี ผ้ตู อ้ งขัง ปฏสิ ัมพนั ธ์กนั - ความสำคญั : การกนิ ยารักษาเอชไอวมี ี ความสำคญั อย่างไร? - ความมั่นใจ : คุณมน่ั ใจแคไ่ หนวา่ ทานยาไดต้ ลอดชวี ติ คุณจะสามารถทำได้ในตอนนี้เลยไหม 2) สนับสนนุ ความมน่ั ใจในตนเอง - ค้นหาส่งิ ทผ่ี ้ตู ้องขงั ประสบความสำเร็จจากการกระทำในอดตี (self-confidence) ความสำเรจ็ ในอดตี ทำนายความสำเรจ็ ในอนาคตไดด้ ี ตวั อย่างการถาม: - มนั่ ใจวา่ จะทำสำเร็จได้หรือไม่ อยา่ งไร อะไรเปน็ อุปสรรค - เป็นสงิ่ สำคัญทสี่ ุดท่ีจะตอ้ งทำตอนนหี้ รือไม่ - ตอ้ งการการสนับสนนุ อะไรบา้ ง 3) การใช้ทักษะการสะทอ้ นความเมอื่ มีการ - การสะทอ้ นความท่แี สดงความเขา้ ใจถงึ อุปสรรค/ความยากใน ต่อต้าน การกินยา เช่น “เปน็ เรือ่ งทย่ี ากมากสำหรบั คุณ ทจี่ ะกนิ ยาไดท้ กุ วนั ” - สะทอ้ นสองดา้ น ขอ้ ความท่ไี มด่ ี + ขอ้ ความทดี่ ี “ในแง่หน่ึงคุณพบวา่ มนั ยากท่ีจะกินยา แต่ในทางกลับกนั คณุ รู้วา่ มันมปี ระโยชนท์ ี่จะกนิ ยาให้ตรงเวลาเพอ่ื สุขภาพที่ดี” - สะท้อนความใหห้ นกั ขน้ึ “การใช้ชวี ิตแต่ละวนั ยงุ่ มากจนไมม่ ที างทที่ านยาได”้ *หากพบว่าผู้ต้องขังอยู่ในระยะเมินเฉย ไม่สนใจรับยารักษา เอชไอวี ผู้ให้การปรึกษาให้เอกสารเพื่อสนับสนุนการ จัดการตนเอง (เอกสารข้อมูลเกี่ยวกับโรคและวิธีการดูแลตนเอง) ควรอธิบายสั้นๆ ใช้คำพูด ที่เป็นกลาง ให้สิทธิ ผ้ตู อ้ งขังในการเลอื กว่าจะทำอย่างไรตอ่ ไปกบั การดูแลสุขภาพของตนเอง และนัดติดตาม การรักษาเอชไอวตี อ่ เน่อื ง 71

3. การกระตุ้นใหท้ ำการเปลี่ยนแปลง (Evoking) ดงึ คำพูดที่เอ่ยวา่ จะเปลี่ยนแปลงออกมา (Evoke change talk) เป็นการสนับสนุนความเป็นอิสระ (Autonomy) ของผู้ต้องขัง โดยค้นหาและตอบสนองต่อความลังเลใจ มองหาแรงจูงใจภายในของผู้ต้องขังในการเปลี่ยนแปลงว่าทำไมจึงต้องทำการเปลี่ยนแปลง จะเปลี่ยนอย่างไร และเพมิ่ ความตระหนกั ใหเ้ หน็ ถงึ ความสำคัญ ทกั ษะที่ใช้ การใช้คำถามปลายเปิดเพื่อดึงคำพูดทีเ่ อ่ยว่าจะเปล่ียนแปลงออกมา ดังน้ี - ชั่งน้ำหนักขอ้ ดีข้อเสยี ของการเปลี่ยนแปลง โดยการใช้คำถามปลายเปิด เปรยี บเทียบน้ำหนักข้อดีข้อเสียของพฤติกรรมเดิม “ขอ้ ดีของการไม่รักษาเอชไอวีมอี ะไรบา้ ง” “มขี ้อเสียอะไรบ้างถ้าคุณไมร่ ักษาเอชไอวี” และ เปรียบเทียบนำ้ หนักข้อดีขอ้ เสยี ของการเปล่ียนพฤติกรรมในอนาคต “ขอ้ ดีของการรักษาเอชไอวมี ีอะไรบา้ ง” “มีข้อเสยี อะไรบา้ งถา้ คุณรกั ษาเอชไอว”ี - ความตั้งใจทจ่ี ะเปล่ียนแปลง “สิง่ น้ีทำใหค้ ุณกังวลอย่างไร” - มองไปทอี่ นาคต “อะไรคือเปา้ หมายของคุณ” - การมองสว่ นดี “คุณสามารถดงึ จุดแขง็ อะไรมาทำการเปลย่ี นแปลงน้ีได”้ 4. การร่วมมือกันในการจดั ทำแผนการปฏิบัตกิ ารของผู้ต้องขัง (Planning) การวางแผนเป็นสะพานนำไปสู่การเปลี่ยนแปลง ทำให้เกิดพันธะสัญญาที่จะเปลี่ยนแปลงและมี แผนการปฏิบัติที่เป็นรูปธรรม การวางแผนมีเป้าหมายเพื่อทำให้แนวทางปฏิบัติมีความชัดเจน มีการจัดลำดับ ความสำคัญและกำหนดเป้าหมายในการปฏิบัตริ ่วมกัน ขัน้ ตอนในการวางแผน มดี ังนี้ 1) การกำหนดเป้าหมาย เป้าหมายต้องมีความเฉพาะเจาะจง วัดได้ มีเป้าหมายทั้งระยะสั้นและ ระยะยาว โดยตอ้ งกำหนดเป้าหมายย่อยเพ่ือนำไปสูก่ ารเปลย่ี นแปลง 2) การกำหนดแผนย่อย • ต่อรองแผนการ (Negotiating a plan) เสนอแนวทางปฏิบัติและสนับสนุนทางเลือก (ให้ข้อมลู คำแนะนำและขอ้ เสนอแนะตามความจำเปน็ ) • ทบทวนเน้นยำ้ ทกั ษะท่ีผตู้ อ้ งขังมอี ยูแ่ ลว้ (Refresh existing skills) 3) สรุปเป้าหมาย และแผนท่ีผูต้ อ้ งขงั จะทำการเปลี่ยนแปลง 4) กระตุน้ เสริมแรงใหผ้ ตู้ ้องขงั มีความมุง่ ม่ันและพันธะสัญญา (commitment) ในการปรับเปลยี่ นพฤติกรรม สขุ ภาพของตนเอง (ใช้คำถามปลายเปดิ เพอ่ื ใหม้ ีพันธะสญั ญา: เรม่ิ เมื่อไหร่ ทำอยา่ งไร มีอะไรช่วยใหท้ ำสำเร็จ) การส่งเสรมิ การคงอยูใ่ นระบบบริการดูแลรกั ษาเอชไอวี แนวทางการส่งเสรมิ การคงอยู่ในระบบอยา่ งต่อเนื่อง ประกอบด้วย 1. การสง่ เสริมการกนิ ยารกั ษาเอชไอวีอยา่ งตอ่ เน่ือง - การตดิ ตามใหผ้ ูป้ ่วยมารบั การรกั ษาตามนดั 72

- การคัดกรองวัณโรคในผู้ติดเชื้อเอชไอวี ผู้ต้องขังที่ติดเชื้อเอชไอวีอยู่ในเรือนจำมีโอกาสสูงตอ่ การรับเชื้อวัณโรค ดังนั้นจึงควรคัดกรองด้วยคำถาม 4 คำถาม เช่น มีไข้ ไอไม่ทราบสาเหตุ นำ้ หนกั ตัวลด และเหง่อื อกมากตอนกลางคืน มีอาการต่างๆเหลา่ นีห้ รอื ไม่ หากมีข้อใดข้อหนึ่ง ให้ดำเนินการนำผู้ต้องขังไปตรวจคัดกรองวินิจฉัยหาการติดเชื้อวัณโรค เช่น การ เอ๊กซเรย์ ทรวงอก การเก็บเสมหะส่งตรวจ หากพบว่ามีการติดเชื้อวัณโรคควรนำผู้ต้องขังเข้ารับการ รักษาโดยเรว็ - การป้องกันการป่วยเป็นวัณโรคในผู้ต้องขังที่ติดเชื้อเอชไอวี ด้วยการจูงใจให้ผู้ต้องขังกินยา รักษาวณั โรคระยะแฝงเพ่อื ป้องกันการป่วยเป็นวัณโรค 2. เมอื่ ผูต้ ้องขังพน้ โทษปล่อยตวั - การประสานส่งต่อในการดูแลรักษาอย่างต่อเนื่องเป็นสิ่งสำคัญ เรือนจำต้องแจ้งโรงพยาบาล แม่ข่ายที่ดูแลเรือนจำ พร้อมกันนี้สอบถามผู้ต้องขังว่าพ้นโทษ ปล่อยตัวแล้ว จะไปอยู่พ้ื นที่ใด (เน้นย้ำถึงความจำเป็นที่ต้องทราบที่อยู่หลังพ้นโทษ) เพื่อให้การรักษามีความต่อเนื่อง เจ้าหน้าที่ เรือนจำแจ้งต่อโรงพยาบาลแม่ข่าย โรงพยาบาลแม่ข่ายแจ้งโรงพยาบาลปลายทาง พร้อมทั้งส่ง ประวตั ิการรักษา เอกสารอา้ งอิง กรมสขุ ภาพจิต กระทรวงสาธารณสขุ . (2563). คู่มือการปฏิบตั งิ าน ทมี ชว่ ยเหลือเยยี วยาจิตใจทกุ ระดบั ผู้ประสบ ภาวะวกิ ฤตในกรณี การระบาดของโรคตดิ เช้ือไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19). ม.ป.ท. กองวัณโรค กรมควบคุมโรค. (2563). แนวทางการดำเนนิ งานวณั โรคในสถานการณ์การระบาดของโรคตดิ เช้ือ ไวรัสโคโรนา 2019. นนทบุรี: สำนกั พิมพ์อกั ษรกราฟฟคิ แอนดด์ ีไซน์. สำนักโรคเอดส วณั โรคและโรคติดตอทางเพศสมั พนั ธ กรมควบคุมโรค. (2560). แนวปฏิบัติการผสมผสานวณั โรค และเอดส ประเทศไทย ป 2560. กรงุ เทพฯ: เจ.เอส.การพิมพ์. อจั ฉรา ภกั ดีพนิ ิจ. (2560). การปรึกษาเพือ่ ปรับเปลยี่ นพฤตกิ รรมสุขภาพด้วยหลักการ Health Coaching. ใน สมุ นี วชั รสินธ์ุ (บรรณาธกิ าร). หลักสูตรพยาบาลผปู้ ระสานงานโรคไมต่ ิดตอ่ เรอ้ื รังในชุมชน (โรคเบาหวานและความดันโลหิตสงู ). กรุงเทพฯ: ศนู ย์ส่อื และสิง่ พิมพแ์ ก้วเจา้ จอม มหาวิทยาลัยราชภฏั สวนสุนนั ทา. Miller, W. R., & Rollnick, S. (2014). Motivational Interviewing Training New Trainers Manual. Retrieved from http://www.motivationalinterviewing.org/sites/default/files/tnt_manual_2014_d10_20150205.pdf Naar, S., (2018). Tailored Motivational An Implementation Toolkit. Retrieved from https://www.uab.edu/sparkmancenter/images/2018_St_Lucia_Toolkit_Final.pdf Sin, H. L., Herlianna, N., Mohd, A., Rumana, S., Alison, J., Sajaratulnisah, O., Joselyn, P., Sutayut, O.,...Adeeba, K. (2018). Motivational Interviewing in HIV Counseling and Testing: A Basic Training Manual for Community-Based Organizations Public. Retrieved from https://documents1.worldbank.org/curated/en/344641554477204100/pdf/Motivational- Interviewing-in-HIV-Counseling-and-Testing-A-Basic-Training-Manual-for-Community-Based-Organizations.pdf 73

บทท่ี 4 แนวทางการดำเนนิ งาน คดั กรองปกติของเรือนจำ การคดั กรองปกติหมายถึงการคัดกรองโรคในผู้ต้องขังแรกรับ หรอื ผู้ตอ้ งขังระหวา่ งท่ีมีพฤติกรรมเส่ียง ซึ่งการคัดกรองทำโดยเจ้าหน้าที่เรือนจำ ใช้วิธีการเจาะเลือดและทยอยสิ่งส่งตรวจไปยังโรงพยาบาลแม่ข่าย สำหรับบทนี้จะกล่าวถึงการคัดกรองผู้ต้องขังแรกรับในช่วงที่มีการแพร่ระบาดของโรคติดต่อ เช่น โควิด -19 ทีเ่ รอื นจำอนุญาตใหบ้ คุ คลภายนอกเข้าเรือนจำ แตก่ ารดำเนินการค้นหาโรคติดต่ออ่ืนๆ ยังมีความจำเปน็ ดงั น้นั จึงเสนอการคดั กรองเอชไอวีโดยตรวจสารนำ้ จากชอ่ งปาก ข้ันตอนและวธิ ีการใช้ชุดตรวจ Oral Fluid Test สง่ิ ท่ีต้องเตรียม : นาฬิกาจับเวลา ชดุ ตรวจประกอบด้วย : - อปุ กรณท์ ดสอบ (Test Device) - หลอด Developer Solution แบบใช้คร้ังเดยี ว - แทน่ ทดสอบ (Stand) สามารถใชซ้ ้ำได้ ขนั้ ตอนที่ 1. ฉีกซองนำ หลอด Developer Solution เปดิ จุกแลว้ นำมาวางบนแท่นทดสอบ (Stand) ขนั้ ตอนที่ 2. นำตวั ทดสอบ (Test Stick) ออกจากซอง หา้ มจบั ส่วนท่เี ปน็ ใบพายสีขาว เขยี น Lebel ท่ดี า้ นบน 74

ขั้นตอนที่ 3. ใช้ Test Stick ด้านที่เป็นสีขาว Swab ไปที่เหงือกด้านบนและเหงือกด้านล่าง ด้านละ 1 คร้ัง เทา่ นน้ั มฉิ ะนนั้ ผลอาจคลาดเคล่ือนได้ แลว้ นำไปใส่ในหลอด จับเวลา 20 นาที แลว้ อา่ นผล การอา่ นผลชุดตรวจ Oral Fluid Test อ่านผล Non-Reactive หากมีแถบสีม่วงแดง อ่านผล Reactive หากมีแถบสีม่วงแดงปรากฏตรง ปรากฏตรงกับรปู สามเหล่ียมท่ี Label \"C\" และไม่มี กับรูปสามเหลี่ยมท่ี Label \"C\" และ \"T\" โดยแถบสี แถบสีม่วงแดงปรากฏตรงกับรูปสามเหลี่ยมท่ี อาจจะมคี วามเข้มทีห่ ลากหลาย Label \"T \" ผลการทดสอบที่ไม่ถูกตอ้ ง (Invalid) การทดสอบจะไมถ่ กู ต้องหาก: - ไม่มี เส้นสีมว่ งแดง ติดกับรูปสามเหลยี่ มทมี่ ีข้อความ \"C\" (ดรู ปู a และ b) หรือ - พ้นื หลัง สแี ดง ในหน้าต่างผลลพั ธ์ทำให้อ่านผลได้ยากหลังจากผ่านไป 20 นาที (ภาพ c) หรอื 75

- หากเส้นใด ๆ ไม่อยูภ่ ายในพื้นทส่ี ามเหลย่ี ม \"C\" หรือ \"T\" (ภาพ d หรือ e) - ถ้าเสน้ ใด ๆ เห็นแค่บางส่วนจากด้านใดดา้ นหนึ่งของ \"C\" หรือ \"T\" (ภาพ f และg) ขอ้ ควรระวัง - การใชช้ ุดตรวจหาการติดเช้ือเอชไอวจี ากสารนำ้ ในช่องปากท่ีดีทสี่ ดุ คือหลังจากผู้ใชผ้ ่านชว่ งภาวะเส่ียง ต่อการตดิ เช้อื HIV มาแลว้ อยา่ งนอ้ ย 3 เดอื น - ต้องไม่ดื่มหรือทานอาหารก่อนการตรวจหาเชื้อเอชไอวีจากสารน้ำในช่องปาก หรือถ้ามีการใช้ ผลิตภัณฑ์ดแู ลชอ่ งปากตอ้ งทิง้ ไว้เปน็ เวลา 30 นาที - ผู้ที่ใส่ที่ครอบฟันหรือฟันปลอมหรือผลิตภัณฑ์อื่น ๆ ที่ครอบคลุมเหงือก ต้องให้ถอดออกก่อน การตรวจทกุ ครัง้ - อย่า ใชช้ ดุ ตรวจหาการติดเชอื้ เอชไอวีจากสารนำ้ ในช่องปาก ถ้า - ตราประทับที่เหน็ ไดช้ ัดถกู ทำลายหรือเน้ือหาบรรจุภัณฑข์ าดหายหรือถูกเปิดข้ึน - วันที่หมดอายุของการทดสอบ วนั ทห่ี มดอายุของวันท่ีพิมพอ์ ยู่ด้านนอกของกล่อง - การทดสอบไดร้ ับการสัมผสั กับผลิตภัณฑ์ทำความสะอาดในครัวเรอื น - การทดสอบถูกเกบ็ ไว้นอกอุณหภมู ิทย่ี อมรับได้คือ 36 -80 °F (2 -27 °c) ข้ันตอนการตรวจหาการตดิ เชอ้ื เอชไอวีจากสารน้ำในช่องปาก Oral Fluid Test (วันดำเนนิ การ) จดุ ที่ 1 จดุ ลงทะเบียน ผตู้ อ้ งขงั รายงานตัวแจง้ ช่อื ณ จุดลงทะเบยี น ตรวจสอบรายช่ือพร้อมหมายเลข ว่าอยูล่ ำดับใด ให้เขียนหมายเลขทข่ี อ้ มือ โดยใหล้ ำดับท่ีตรงกบั รายชือ่ จุดที่ 2 จดุ ใหบ้ ริการปรกึ ษาก่อน ผูใ้ หค้ ำปรึกษาดำเนินการให้ความรู้เร่ืองเอดส์พร้อมท้ังให้คำปรึกษา แบบกลุ่ม (โดยทีมโรงพยาบาลเนื่องจากหากมีผู้ตอ้ งขังติดเชื้อเอชไอวีจะได้รับบริการต่อเนื่องจากโรงพยาบาล โดยผู้ตอ้ งขังจะไดพ้ บคนทที่ ำหน้าทดี่ แู ลรักษาโดยตรง) 76

จุดที่ 3 จดุ ขอคำยินยอม ผู้ต้องขังเขา้ รับการ Consent เป็นรายบคุ คล เพื่อขอคำ (ผ้ทู ำหน้าที่ consent อาจจะเป็นทีม สสจ. พยาบาลเรือนจำ พยาบาลโรงพยาบาลแม่ขา่ ยทีด่ ูแลเรือนจำ) (ใบ consent ตามตัวอย่าง เอกสารแนบ) จุดท่ี 4 จุดตรวจคดั กรอง ตรวจคดั กรองหาการติดเช้ือเอชไอวีจากน้ำในช่องปาก Oral Fluid Test โดยเจา้ หน้าท่เี ก็บตัวอย่างตรวจและทดสอบให้แกผ่ ตู้ ้องขงั และรอผลตรวจ 20 นาที จุดที่ 5 จุดให้บริการปรึกษาหลังการตรวจคัดกรอง ผู้ต้องขังรับคำปรึกษาหลังการตรวจ (กรณีผลลบ) ผูท้ ำหนา้ ที่ใหค้ ำปรกึ ษาบอกผลเลือด ไดแ้ ก่ สสจ. พยาบาลเรอื นจำ พยาบาลโรงพยาบาลแม่ขา่ ยท่ดี แู ลเรอื นจำ ผงั การใหบ้ รกิ ารตรวจหาการตดิ เชือ้ เอชไอวีจากสารน้ำในชอ่ งปาก (Oral Fluid Test) ผูต้ ้องขงั ซกั ประวตั /ิ คัดกรองเบื้องตน้ /ประเมนิ พฤติกรรมเสย่ี งตนเอง เขา้ รบั การใหบ้ รกิ ารคำปรกึ ษาก่อนการตรวจหาการติดเชอื้ เอชไอวี แบบรายบคุ คล/รายกลมุ่ ไม่ตรวจ ตดั สนิ ใจ ตรวจ ตรวจหาการ - ใหบ้ ริการปรกึ ษาเพื่อปอ้ งกัน ติดเช้อื HIV ผู้ตอ้ งขังเข้ารับการตรวจคัดกรองหาการติด การรบั /ถ่ายทอดเชื้อ เช้อื เอชไอวีจากสารน้ำในช่องปาก Oral เมื่อทดสอบครบ 20 นาที Fluid Test โดยเจ้าหนา้ ทเ่ี ป็นผู้ทดสอบและ - แจกถุงยางอนามยั /สารหล่อล่นื เกบ็ ตัวอยา่ งตรวจ - นดั บรกิ าร 3 เดอื น เจา้ หน้าทีอ่ า่ นและแปลผลการตรวจ กรณีผลเป็นบวก กรณผี ลเป็นลบ (Reactive) (Non - Reactive) ให้การปรกึ ษาหลังการตรวจและดแู ลดา้ นจิตใจ - ให้การปรึกษาหลงั การตรวจ - เน้นข้อมลู การป้องกัน/ปรบั เปลยี่ น นัดผู้ตอ้ งขังตรวจยืนยนั พฤตกิ รรม ด้วยการเจาะเลือด - แจกถงุ ยางอนามยั +สารหลอ่ ล่นื - นดั ตรวจซำ้ ทกุ 3 เดือน หากผลยนื ยนั เปน็ บวก สง่ ต่อเข้าระบบบรกิ ารดแู ล รกั ษากับโรงพยาบาลแมข่ า่ ย 77

ระบบส่งต่อเข้าสกู่ ารตรวจยืนยนั การวินจิ ฉยั และรกั ษา การส่งต่อเข้าสู่การตรวจยืนยันการวินิจฉัยและรักษาเป็นกระบวนการหนึ่งในการช่วยเหลือผู้ต้องขัง เนื่องจากปัญหาและความต้องการของผู้ต้องขังอาจมีความซับซ้อนและเฉพาะด้าน รวมทั้งสิทธิประโยชน์ ในการรักษาพยาบาล สวัสดิการตา่ งๆ การประเมินความต้องการ ควรรวมถึงการซักถามปัญหาอุปสรรค สอบถาม ความสมัครใจของผู้ต้องขังและผู้ต้องขังมีส่วนร่วม เพราะการเข้ารับบริการที่หน่วยบริการแห่งใหม่ ที่ผู้ต้องขัง สมัครใจและเข้าใจถึงประโยชน์ในการเข้ารับบริการ ให้มีแนวโน้มที่ทำให้การส่งต่อประสบความสำเร็จและมีการ รับบริการอยา่ งต่อเนื่อง โดยผู้ตอ้ งขังใหก้ ารดูแลอย่างเหมาะสม ปลอดภัย และไดร้ ับประโยชน์สูงสดุ วัตถุประสงค์ 1. เพื่อให้มกี ระบวนการรับ – สง่ ต่อเพื่อการตรวจยนื ยนั การวนิ ิจฉยั 2. เพือ่ ใหผ้ ู้ต้องขงั ได้เขา้ สูร่ ะบบการรักษาอย่างตอ่ เนื่อง ขอบเขตกระบวนการ 1. ผูส้ ง่ ตอ่ คือ หนว่ ยบริการสุขภาพที่ทำการตรวจคัดกรองการตดิ เชอ้ื เอชไอวี 2. หน่วยบริการรับส่งต่อ คือ โรงพยาบาลรัฐ หรือ รพ.เอกชนตามสิทธิการรักษา หรือตามความประสงค์ ของผตู้ ้องขัง โดยผา่ นผปู้ ระสานงานเอดส์ประจำโรงพยาบาล (HIV Coordinator) ข้อกำหนดในกระบวนการสง่ ต่อ 1. การสง่ ต่อผปู้ ว่ ยต้องมคี วามปลอดภัยและเหมาะสมโดยคำนึงถงึ โรค อาการ และความรุนแรงของโรค 2. การส่งต่อต้องมีการสื่อสาร ประสานงานระหว่างโรงพยาบาล และผู้ป่วยล่วงหน้า พร้อมให้ข้อมูล และเอกสารที่เกี่ยวข้องกบั ผู้ป่วยและข้อมลู ทางการแพทย์ที่จำเป็น 3. ผูป้ ่วยมสี ทิ ธเิ ลอื กโรงพยาบาลในเครอื ข่าย เพื่อเข้ารับบรกิ ารตามความต้องการโดยผ้รู ับผิดชอบงาน ของหนว่ ยบรกิ ารสขุ ภาพ ตอ้ งใหข้ ้อมลู จำเปน็ สำหรับผปู้ ว่ ย 4. มศี ูนยป์ ระสานงานการปฏบิ ัตงิ านรับ - สง่ ต่อผู้ปว่ ย การสง่ ต่อผตู้ ้องขัง เขา้ สู่บรกิ ารดแู ลรักษาดว้ ยยาตา้ นไวรสั การตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวี โดยทางเลือกด้วยการตรวจจากน้ำในช่องปาก Oral Fluid Test ซึง่ สามารถรายงานผลได้ ดังนี้ • ในกรณีที่ผลไม่มีปฏิกิริยาต่อชุดตรวจ (Non-Reactive) โดยสามารถแปลผลเป็นลบ (Anti-HIV Negative) ในเบื้องต้นได้ อย่างไรก็ตามหากผู้ต้องขังมีพฤติกรรมเสี่ยงและอยู่ ในชว่ งการตรวจหาการตดิ เชอื้ ไมพ่ บ (window period) อาจต้องมกี ารนัดมาตรวจซำ้ อีก • แต่หากผลการตรวจมีปฏิกิริยาต่อชุดตรวจ (Reactive) ควรส่งต่อผู้ต้องขังเพื่อการยืนยัน การวินิจฉัย โดยเจาะเลือดตรวจหาเชื้อเอชไอวีด้วย 3 ชุดตรวจตามมาตรฐานแนวทางการ ตรวจของประเทศไทย และเจาะเลือดครั้งที่ 2 เพื่อยืนยันตัวบุคคล ก่อนแจ้งผลว่ามี การติดเชื้อเอชไอวี (Positive for Anti-HIV) ผู้ที่มีการติดเชื้อเอชไอวี ควรมีระบบส่งต่อ เพ่ือเขา้ สู่ระบบการดแู ลรักษาด้วยยาตา้ นไวรสั ในโรงพยาบาลตามสิทธิ 78

ข้อควรรู้เรือ่ งการตรวจหาการติดเช้อื เอชไอวี 1. ในปจั จบุ ันการตรวจการติดเชือ้ เอชไอวมี ีกแ่ี บบ การตรวจวินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวีโดยห้องปฏิบัติการทางการแพทย์ในปัจจุบันมี 4 แบบที่สำคัญ (ดังแสดงในภาพด้านล่าง) ไดแ้ ก่ 1.1 การตรวจหาแอนติเจนของเชื้อเอชไอวี จะทำการตรวจโปรตีนของเชื้อที่ชื่อว่า p24 (HIV p24 antigen testing) ซึ่งเป็นวิธีที่ใช้ตรวจการติดเชื้อในระยะแรกทีผ่ ู้ได้รับเชื้อยงั ไม่สร้างแอนติบอดีต่อเชื้อเอชไอวี (Anti-HIV) หรือมีระดับแอนติบอดีที่ต่ำจนไม่สามารถตรวจวัดได้ โดยสามารถตรวจได้ภายหลังการติดเช้ือ ประมาณ 14-15 วัน (เส้นสชี มพดู งั แสดงในภาพ) 1.2 การตรวจหาแอนติบอดีที่จำเพาะต่อเชื้อเอชไอวี (Anti-HIV testing) เป็นวิธีท่ีนยิ มใช้ในการตรวจ คัดกรองการติดเชื้อไวรัสเอชไอวีในปัจจุบัน โดยสามารถตรวจพบได้หลังการติดเชื้อประมาณ 3-4 สัปดาห์ (เสน้ สเี ขยี วดังแสดงในภาพ) 1.3 การตรวจโดยใช้ชุดตรวจแอนติบอดีจำเพาะต่อเชื้อเอชไอวีและแอนติเจนของเชื้อพร้อมกันใน น้ำยาเดียวกนั (HIV Ag/Ab combination assay) หรือเรียกอีกอย่างว่าน้ำยาตรวจแบบ Fourth generation เป็นการตรวจ Anti-HIV และ/หรือ HIV p24 antigen ในคราวเดียวกัน ซึ่งปัจจุบันน้ำยาประเภทนี้มีการใช้ อย่างแพร่หลายเพื่อตรวจคัดกรองผู้ที่ติดเชื้อเอชไอวี โดยสามารถตรวจพบการติดเชื้อได้เร็วที่สุด 14-15 วัน หรอื 2 สัปดาหห์ ลงั ตดิ เช้ือ 1.4 การตรวจหาสารพันธุกรรมของเชื้อเอชไอวหี รือ nucleic acid test (NAT) เปน็ วธิ ีท่มี คี วามไวมาก ที่สุด โดยสามารถตรวจการติดเชื้อได้ตั้งแต่ 3-7 วันหลังการติดเชื้อ (เส้นสีน้ำเงินดังแสดงในภาพ) ปัจจุบันวิธีนี้ ใช้ในการตรวจคัดกรองเลือดผู้บริจาคโลหิตแต่ยังไม่นำมาใช้ในการตรวจคัดกรองผู้ติดเชื้อเอชไอวีใน สถานพยาบาล 79

2. ขนั้ ตอนการเขา้ รบั การตรวจหาเช้ือเอชไอวเี ปน็ อย่างไร ในการตรวจหาเชื้อเอชไอวี ผู้ที่ต้องการตรวจจะต้องลงนามยินยอมเข้ารับการตรวจโดยสมัครใจ จากนั้นผู้ที่ต้องการตรวจจะได้รับคำปรึกษาจากเจ้าหน้าที่ทางการแพทย์เพื่อประเมินความเสี่ยงต่อการติดเชอื้ เอชไอวรี วมถึงรับข้อมูลและคำแนะนำเก่ยี วกับพฤติกรรมท่เี สี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวี โดยพฤติกรรมที่เสี่ยงต่อ การติดเชื้อได้แก่ ผู้ที่มีเพศสัมพันธ์โดยไม่ได้ป้องกันกับคู่นอนที่ไม่ทราบผลเลือด การใช้เข็มฉีดยาร่วมกัน บาดแผลสัมผัสเลือดหรือสารคัดหลั่งจากผู้ไม่ทราบผลเลือด รวมถึงการถูกละเมิดทางเพศ เป็นต้น จากนั้นผู้ที่ เข้ารบั การตรวจจะถกู เจาะเลอื ดเพ่อื ตรวจคดั กรองการติดเชือ้ เอชไอวที างห้องปฏิบัตกิ าร ปัจจุบนั การตรวจคดั กรองการตดิ เชื้อเอชไอวีในห้องปฏิบัติการทางการแพทย์ของสถานพยาบาลต่างๆ ได้ใช้ชุดตรวจที่พัฒนาให้มีความไวมากขึ้นหรือรู้จักกันในชื่อว่าน้ำยา Fourth generation มาใช้เป็นชุดตรวจ คัดกรองเบื้องต้น โดยสามารถตรวจหาแอนติบอดีต่อเชื้อเอชไอวีและแอนติเจนของเชื้อได้ในเวลาเดียวกัน (HIV Ag/Ab combination immunoassay) ทำให้สามารถตรวจพบการติดเชื้อได้เร็วขึ้นกว่าในสมัยก่อนซ่ึง สามารถตรวจได้เรว็ ทส่ี ุดคือตัง้ แต่ 2 สัปดาห์ภายหลงั การตดิ เชอ้ื 3. การตรวจคดั กรองการตดิ เชือ้ เอชไอวีใชเ้ วลานานเท่าใดจึงจะทราบผล การตรวจคดั กรองการติดเชื้อเอชไอวสี ามารถทราบผลไดภ้ ายใน 1 วัน โดยผูท้ ร่ี ับการตรวจจะทราบผล การตรวจจากเจ้าหน้าที่ทางการแพทย์ ซึ่งผลการตรวจจะถูกเก็บเป็นความลับ นอกจากนี้ผู้ที่รับการตรวจจะ ได้รับคำอธิบายและคำแนะนำในการป้องกันตัวเองไม่ให้มีพฤติกรรมเสี่ยงต่อการติดเชื้อรวมถึงข้อมูลอื่นๆ ในการดแู ลตวั เองเช่นกนั 4. บุคคลกลมุ่ ใดที่ควรเขา้ รับการตรวจคัดกรองการตดิ เชือ้ เอชไอวีทกุ ราย มีขอ้ แนะนำให้กล่มุ บคุ คลต่อไปน้ีควรเข้ารับการตรวจคัดกรองการตดิ เช้ือเอชไอวีทุกราย ไดแ้ ก่ 4.1 ผู้ท่ีมเี พศสมั พนั ธ์กบั บุคคลทมี่ ีความเสยี่ งโดยไมไ่ ดป้ ้องกัน 4.2 ชายทม่ี ีเพศสมั พนั ธ์กับชายทางทวารหนกั โดยไมไ่ ด้ปอ้ งกนั 4.3 ผู้ติดสารเสพติดทีใ่ ชเ้ ข็มรว่ มกัน 4.4 หญงิ ตั้งครรภท์ ีเ่ ข้ามาฝากครรภ์ทีส่ ถานพยาบาล 4.5 ทารกท่ีเกิดจากมารดาท่ีติดเชอ้ื เอชไอวี 4.6 ผปู้ ่วยวณั โรค 4.7 ผ้ทู เ่ี ปน็ โรคตดิ ตอ่ ทางเพศสัมพันธ์ 4.8 บคุ ลากรทางการแพทยท์ เ่ี กดิ อุบตั เิ หตุทเี่ ส่ยี งตอ่ การติดเชื้อเอชไอวี 4.9 ผทู้ ถ่ี ูกล่วงละเมิดทางเพศ 5. วิธีการแปลผลการตรวจเลอื ดเพอื่ ตรวจคัดกรองหาการตดิ เชื้อเอชไอวเี ปน็ อย่างไร การแปลผลการตรวจจะอาศัยผลการตรวจทางห้องปฏบิ ตั กิ ารควบคู่กับความเส่ียงหรอื พฤตกิ รรมของ ผเู้ ขา้ รับการตรวจก่อนหน้าการตรวจเลอื ด ดงั ตอ่ ไปนี้ 80

5.1 ถ้าผูเ้ ขา้ รบั การตรวจไมม่ ีประวตั ิเส่ียงตอ่ การรับเช้อื และตรวจคดั กรองไดผ้ ลลบ แสดงวา่ ผนู้ ั้น ไมต่ ดิ เชอื้ เอชไอวี 5.2 ถ้าผู้เข้ารับการตรวจมีประวัติเสี่ยงต่อการติดเชื้อและตรวจด้วยคัดกรองวิธีแรกได้ผล reactive จะต้องทำการตรวจซ้ำด้วยชุดตรวจทีต่ ่างกันกับชุดตรวจแรกอีก 2 ชุดถ้าให้ผล reactive เหมือนกับ ชดุ แรกจะรายงานว่าผู้เขา้ รับการตรวจมผี ลเลือดบวก นนั่ คอื มกี ารติดเชอ้ื เอชไอวี ในกรณีที่ผู้เข้ารับการตรวจมีผลเลือดบวก จะมีเจ้าหน้าที่นัดมาเจาะเลือดซ้ำเพื่อยืนยนั ผลอีกครั้งหนง่ึ รวมถึงมีตรวจทางห้องปฏบิ ัติการอืน่ ๆ เพิ่มเติม เช่น ปริมาณไวรัสในเลือด ปริมาณเซลล์เม็ดเลือดขาว ปริมาณ เซลล์เม็ดเลือดขาวชนดิ CD4 ลมิ โฟไซต์ เพ่ือใชป้ ระเมินและวางแผนการรักษาดว้ ยยาตา้ นไวรสั ต่อไป 5.3 ถ้าผลการทดสอบที่เหลือไม่สอดคล้องกับการตรวจครั้งแรก เจ้าหน้าที่จะนัดมาเจาะเลือด ตรวจอีกครั้งหนึง่ หลงั จากการตรวจคร้ังแรก 2 สัปดาห์และตดิ ตามจนครบ 1 เดือนอีกครัง้ โดยในระหวา่ งนีผ้ ูท้ ่ี เข้ารับการตรวจจะได้การแนะนำในการดูแลตัวเองเพื่อไม่ให้รับเชื้อเพิ่มหรือแพร่เชื้อไปยังผู้อื่น ถ้าภายหลัง 1 เดอื น ตรวจได้ non-reactive แสดงว่าผเู้ ข้ารับการตรวจไมต่ ิดเชือ้ แตถ่ ้าใหผ้ ลบวกแสดงวา่ ตดิ เชอื้ 6. การตรวจหาแอนติบอดีต่อเชื้อเอชไอวีในปัจจุบันสามารถให้ผลถูกต้องในผู้เข้ารับการตรวจทุกราย หรอื ไม่ สิ่งที่จะต้องคำนึงในการตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีคือ อาจมีโอกาสที่ตรวจไม่พบแอนติบอดีในผู้ที่ ติดเชื้อมาแล้วเนื่องจากอยู่ในระยะฟักตัวของเชื้อ โดยจะเรียกช่วงนี้ว่า window period ซึ่งจะใช้ระยะเวลา ประมาณ 1-3 เดือน ถ้าตรวจหาแอนตบิ อดตี ่อเชื้อในระยะเวลาดงั กล่าวอาจใหผ้ ลการตรวจเป็น non-reactive ทั้งที่จริงแล้วผู้ที่มาตรวจอาจติดเชื้ออยู่ก็เป็นได้ เรียกผลการทดสอบนี้ว่าผลลบลวง (false negative) ซึ่งใน ระยะ window period นี้ผู้ติดเชื้อจะสามารถแพร่เชื้อไปยังบุคคลอื่นได้ ถ้ามีพฤติกรรมเสี่ยงโดยไม่มีการ ป้องกัน ปัจจุบันด้วยเทคโนโลยีในการตรวจทางห้องปฏิบัติการเพ่ือวินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวีมีการพัฒนา อย่างต่อเนื่อง ทำให้ลดระยะเวลาของ window period ให้สั้นลง โดยเฉพาะการใช้น้ำยาที่ตรวจได้ทั้ง แอนติเจนและแอนติบอดีพร้อมกันในครั้งเดียว (HIV Ag/Ab combination immunoassay) ทำให้สามารถ วินิจฉัยการติดเชื้อได้เร็วที่สุดประมาณ 2 สัปดาห์หลังการติดเชื้อ ซึ่งชุดตรวจนี้มีการใช้อย่างแพร่หลายใน สถานพยาบาลของรฐั และเอกชนเพ่ือตรวจคดั กรองการตดิ เช้ือเอชไอวี 7. ทำไมต้องเข้าตรวจคัดกรองการตดิ เชอ้ื เอชไอวี ผู้ที่มีพฤติกรรมเสี่ยงต่อการรับเชื้อเอชไอวีควรรีบเข้ารับการตรวจคัดกรองเพื่อวินิจฉัยการติดเช้ือ เนื่องจากการวินิจฉัยแต่เนิ่น ๆ จะช่วยลดความกังวลใจ นอกจากนี้ถ้าผู้รับการตรวจติดเช้ือเอชไอวี จะทำให้ได้รับ การรักษาที่ถูกต้อง รวดเร็ว ได้รับทราบข้อมูลในการดูแลสุขภาพให้แข็งแรง รวมถึงเทคนิคในการเสริมสร้าง ภูมิคุ้มกันโรคเพื่อลดความเสี่ยงที่จะทำให้ระบบภูมิคุ้มกันถูกทำลายจากการติดเช้ือไวรัสเอชไอวีและนำไปสู่ผู้ปว่ ย โรคเอดสเ์ ตม็ ขั้น ในขณะที่ผู้ที่เข้ารับการตรวจที่มีผลเลือดเป็นลบ จะได้รับทราบข้อมูลในการปฏิบัติตัวเพื่อหลีกเลี่ยง พฤตกิ รรมทีเ่ สยี่ งต่อการติดเชื้อในอนาคตต่อไป 81

8. ถ้าในอนาคตมีชุดตรวจคัดกรองการตดิ เชื้อเอชไอวีด้วยตนเองวางจำหน่ายในทอ้ งตลาด ผู้ซื้อมาใช้ควร คำนงึ ถงึ อะไรบ้าง ถึงแม้จะมีการออกประกาศกระทรวงสาธารณสุขเกี่ยวกับการตรวจคัดกรองการติดเชื้อเอชไอวีด้วย ตนเอง และถ้าในอนาคตมีการจำหน่ายชุดทดสอบคัดกรองการติดเชื้อเอชไอวีในท้องตลาดจริง สิ่งที่ผู้ซื้อมาใช้ จะต้องคำนึงถึงเสมอคือ ชุดตรวจดังกล่าวเป็นชุดคัดกรองเบื้องต้นเท่านั้น ไม่ได้ใช้ยืน ยันการติดเชื้อเอชไอวี นอกจากนี้ผู้ที่ใช้ชุดตรวจด้วยตนเองควรประเมินความเสี่ยงต่อการติดเชื้อด้วยตนเองตามข้อมูลที่ระบุ ประกอบการใช้ชุดตรวจดงั กล่าว รวมถึงข้อจำกัดของชุดตรวจในกรณีที่อยู่ในชว่ ง window period ซึ่งอาจทำ ให้ผลตรวจเป็นผลลบลวง (false negative) ถ้าผลการทดสอบเป็น reactive จะต้องไปทำการตรวจซ้ำ เพอ่ื ยนื ยนั ในสถานพยาบาลอกี ครงั้ หนง่ึ จึงจะสามารถสรุปผลการตรวจท่แี นน่ อนได้ 9. ถา้ จะตรวจคดั กรองการติดเช้อื เอชไอวีสามารถตรวจไดท้ ีใ่ ด ปัจจุบันประชาชนทั่วไปสามารถใช้สิทธิในการตรวจคัดกรองการติดเชื้อเอชไอวีได้ฟรี ปีละ 2 คร้ัง ที่คลินิกนิรนาม สภากาชาดไทย นอกจากนี้ยังสามารถขอรับบริการตรวจคัดกรองการติดเชื้อ HIV และ คำปรึกษาได้ที่โรงพยาบาล หรือหน่วยบริการประจำตามสิทธิในระบบหลักประกันสุขภาพ รวมถึงสามารถ เข้ารบั การตรวจได้ท่หี ้องปฏิบัตกิ ารหรือคลนิ ิกเทคนคิ การแพทย์ท้ังของภาครฐั และเอกชนได้เช่นกัน 82

บทที่ 5 การประสานสง่ ตอ่ เพื่อรักษา การประสานสง่ ต่อเพือ่ ใหผ้ ตู้ อ้ งขังเข้ารับการรกั ษา ผู้ตอ้ งขังรายท่ีผลการตรวจเลือดพบ เอชไอวเี ป็นบวก เรือนจำกบั โรงพยาบาลแม่ข่ายต้องนัดวันเพื่อให้ เจ้าหน้าที่เรือนจำให้บริการคำปรึกษาเพื่อตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีอีกรอบ เพื่อยืนยันผล หากพบผลเลือด รอบที่สองเป็นบวก ให้บริการปรึกษาเพื่อเริ่มยาต้าน ในกรณีที่ผู้ต้องขังยังไม่ปล่อยตัวทันที คำนวณระยะเวลา หากยังเหลือระยะเวลาต้องโทษต่อเกนิ 1 เดอื น ควรใหผ้ ตู้ ้องขังเริ่มรบั ยาตา้ นไวรัสภายใน 7 วนั และควรค้นหา และรักษาวัณโรคแฝง LTBI ( Latent Tuberculosis Infection) ด้วยการทำ TST (tuberculin skin test) โดยโรงพยาบาลและซักประวัติหากพ้นโทษปล่อยตัว ผู้ต้องขังจะกลับไปอยู่ที่ใด ขอที่อยู่เบอร์โทรติดต่อ เบอร์ญาตคิ นใกล้ชดิ เพอ่ื ประโยชน์ในการติดตามการกนิ ยาของผตู้ ้องขงั วา่ ไปรบั การรักษาต่อเนือ่ งหรือไม่ ผ้ตู ้องขงั รายท่ีผลการตรวจซิฟลิ ิสเป็นบวก เรอื นจำกับโรงพยาบาลนัดหมายวนั เพ่ือทำการเจาะเลือดซ้ำ เพื่อตรวจยืนยันผลว่าการติดเชื้อซิฟิลิสอยู่ในระยะใด หากยืนยันผลแล้วให้การรักษา ภายใน 2 สัปดาห์ และ ซักประวัติการมีคู่แนะนำให้คู่เข้ารับการตรวจค้นหาเชื้อซิฟิลิสหากพบแนะนำให้รับการรักษา ซักประวัติ เม่ือพน้ โทษจะกลับไปอยูท่ ่ีใด ผู้ต้องขังรายทผี่ ลการตรวจเลือดพบ ไวรัสตับอักเสบซีเป็นบวก เรือนจำประสานกบั โรงพยาบาลเพื่อให้ ดูแลรักษาผู้ต้องขัง ตามแนวทางการดูแลรักษาไวรัสตับอักเสบซี ภายในระยะเวลา 1 เดือน โดยมีขั้นตอน ดำเนินงานคือ การตรวจยืนยนั การวนิ ิจฉยั หลงั จากการคดั กรองพบว่าผลการตรวจมีปฏกิ ิริยา การตรวจยืนยันการวินิจฉัยทำได้หลายวิธี เช่น HCV RNA Qualitative หรือ HCV RNA Quantitative หรอื HCV core antigen (cAg) 1 การรกั ษา การรักษาทางการแพทย์สามารถรกั ษาการติดเชอ้ื ไวรัสตบั อักเสบซี แบบเรื้อรังได้ • ผู้ติดเช้อื ไวรสั ตบั อักเสบซเี รอื้ รงั ควรได้รับการรกั ษาดว้ ยสตู รยา DAAs แนวทางข้อแนะนำ เกี่ยวกับการเลือกสูตรยาชนิดครอบคลุมทุกสายพันธุ์ ซึ่งใช้รักษาไวรัสตับอักเสบซี รวมท้ัง ระยะเวลาทีใ่ ช้สำหรับ การรักษาผู้ใหญ่และวัยรนุ่ ดงั น้ี การเลือกสูตรยาสำหรับรกั ษาผู้ใหญซ่ ่ึงปว่ ยเป็นโรคไวรสั ตับอักเสบซี เรือ้ รัง ทไี่ ม่มภี าวะตับแข็ง* สูตรยา ระยะเวลา Sofosbuvir/Velpatasvir 12 สัปดาห์ Sofosbuvir/Daclatasvir 12 สปั ดาห์ Glecaprevir/Pibrentasvir 8 สปั ดาห์ 83

กรณีท่ตี อ้ งส่งต่อผู้เชี่ยวชาญ 1. ผู้ป่วยตับอักเสบไวรัส ซี ร่วมกับมภี าวะตับแขง็ 2. ผ้ปู ่วยตบั อกั เสบไวรัส ซี รว่ มกับมีภาวะตับวาย 3. ผ้ปู ว่ ยตบั อกั เสบไวรสั ซี รว่ มกบั มภี าวะมะเรง็ ตบั 4. ผตู้ ิดเชอื้ ไวรัสตบั อักเสบ บี ร่วมกบั ไวรัสตบั อักเสบ ซี 5. ผปู้ ่วยท่ีมโี รคไตเร้ือรงั GFR < 30 มิลลลิ ิตรตอ่ นาที 6. ผู้ป่วยโรคเรื้อรังทีม่ ภี าวะรุนแรงหรอื ที่ยงั ควบคมุ ไม่ได้ดีร่วมดว้ ย 7. ผู้ป่วยทม่ี ีประวตั ปิ ลกู ถา่ ยตับ 8. ผู้ป่วยทีเ่ คยไดร้ บั การรักษาด้วยยาตา้ นไวรัสกลุ่ม (DAAs) ในการรกั ษาไวรัสตบั อักเสบ ซี มาก่อน แนวการรักษาทแ่ี พทย์ผ้เู ชี่ยวชาญโรคระบบทางเดินอาหาร 1. สง่ ตรวจสายพันธุข์ องไวรัสตับอักเสบซี (genotype) 2. ถ้าเป็นสายพันธุ์ 3b และมีตับแข็ง ให้การรักษาด้วย sofosbuvir/velpastasvir ร่วมกับ ribavirin เปน็ ระยะเวลา 12 สปั ดาห์ 3. ถ้าเป็นตับแข็งระยะท้าย (decompensated cirrhosis) ให้การรักษาด้วย sofosbuvir/velpastasvir ร่วมกับ ribavirin เปน็ ระยะเวลา 12 สัปดาห์ 4. ถา้ ผูป้ ่วยทมี่ ีโรคไตเรื้อรัง GFR < 30 มิลลิลิตรต่อนาที พจิ ารณการรักษาด้วยsofosbuvir/velpastasvir ดว้ ยความระมดั ระวงั หรือ ให้การรักษาดว้ ย glecapevir/pibrentasvir 5. ถา้ มกี ารตดิ เชื้อไวรสั ตับอักเสบ บี ให้การรักษาตามแนวทางการรักษาไวรัสตบั อกั เสบ บี ของสมาคม โรคตับแห่งประเทศไทย 1) เป้าหมายของการรักษาโรคไวรัสตับอกั เสบ ซี มีดงั น้ี • กำจดั ไวรัสออกจากร่างกาย • ลดความเสยี หายของตับ • ปรับปรงุ คณุ ภาพชวี ิตของผู้ป่วย • ป้องกันการแพรเ่ ช้อื ไวรัสตับอักเสบ ซี ไปสคู่ นอืน่ ๆ ถ้าการรักษาประสบความสำเร็จ จะตรวจไม่พบเช้ือไวรสั ตบั อักเสบ ซี ในรา่ งกาย และจะไม่มี การแพร่ เชื้อไปยงั บุคคลอนื่ 2) การรกั ษา ปจั จุบันมีการพัฒนายา Direct Acting Antiviral (DAAs) ซึ่งออกฤทธิโ์ ดยการขัดขวางการเพิ่มจำนวนของ เชื้อไวรัสและสามารถให้ได้โดยวิธีรับประทาน ได้แก่ NS5A inhibitor ได้แก่ Daclatasvir และ NS5B inhibitor ได้แก่ Sofosbuvir ซึ่งออกฤทธิ์ยับยั้งกระบวนการ replication และการสร้างไวรัสใหม่ การใช้ร่วมกันนั้นให้ 84

ประสทิ ธภิ าพการรักษาท่ีดี (SVR เพ่มิ ขน้ึ ) กำจัดเชื้อไวรสั ได้ทุกสายพันธุ์ ออกฤทธ์เิ สริมกับสูตร PR หรือสามารถใช้ ร่วมกนั ได้โดยไม่ต้องใช้ Peg interferon alpha โดยใช้เวลาการรกั ษาสั้นลงและมีอาการข้างเคียงไมร่ นุ แรง 3) การเตรียมความพร้อมสำหรบั การรกั ษา ปัจจยั เหล่าน้มี ผี ลกระทบต่อการรกั ษา • สายพนั ธ์ุของไวรัสตับอักเสบ ซี ในร่างกายของผปู้ ว่ ย • ระดบั ของความเสียหายของตบั • ปริมาณไวรัสในร่างกาย • ผปู้ ว่ ยสามารถรบั ยาอยา่ งตอ่ เนือ่ งได้นานแค่ไหน • อายุ • นำ้ หนักตวั • เชื้อชาติ • การดม่ื แอลกอฮอล์ • การสนับสนนุ จากเพอื่ นและครอบครวั กรณีไม่ไดร้ บั การรกั ษาให้คำแนะนำ การปฏบิ ัตติ วั เมื่อตดิ เช้ือไวรัสตับอักเสบซี • หยุดบรจิ าคโลหิต • แยกอุปกรณท์ ีเ่ ป็นของมคี ม เชน่ มดี โกน กรรไกรตดั เล็บ แปรงสฟี ัน โดยไม่ปนเปอื้ นกบั ผู้อนื่ • งดการใช้เข็มและกระบอกฉดี ยารว่ มกัน • การสัก เจาะ ควรใชอ้ ปุ กรณ์ทีม่ มี าตรฐาน และหา้ มนำไปใชก้ บั ผู้อ่นื ๆ • งดการดื่มเครอื่ งด่มื แอลกอฮอล์ • หลีกเลี่ยงสารพิษอื่น ๆ เช่น อาหารเสริม สมุนไพร ที่ไม่ทราบส่วนประกอบหรือผลข้างเคียง เพราะอาจทำให้ตับอักเสบเพ่ิมขึน้ หรือเกิดตบั แขง็ เร็วขึน้ • ใชถ้ ุงยางอนามัยทุกครง้ั ทมี่ เี พศสัมพันธ์ • ควรมาพบแพทย์ตามนัดทุกครัง้ เพ่อื ตดิ ตามการรกั ษาอย่างตอ่ เน่ือง หมายเหตุ การรักษาเอชไอวี ซิฟิลิส ผู้ติดเชื้อสามารถเข้าสู่การรักษาที่สถานบริการแห่งใดก็ได้ ตามความ ต้องการ การรักษาซฟิ ิลิส ผปู้ ่วยต้องรบั การรักษาตามสทิ ธิของผปู้ ว่ ย การรกั ษาไวรสั ตับอักเสบซี ผู้ป่วยต้องรบั การรกั ษาตามสิทธิ 85

ผงั การคดั กรองและดูแลรักษา 86

บทท่ี 6 แบบฟอร์มต่างๆ ท่ีใช้ แบบคดั กรองพฤติกรรมเส่ยี งต่อการติดเชือ้ เอชไอวี โรคตดิ ต่อทางเพศสัมพนั ธ์ และไวรัสตบั อกั เสบซี และคำยินยอมรบั การตรวจหาการตดิ เชื้อเอชไอวี ซิฟลิ ิส และไวรสั ตับอักเสบซี ********************************************* ข้อมลู สว่ นตวั  ชาย  หญิง  เพศทางเลือก อายุ........................ปี เลขบัตรประชาชน 13 หลกั .......................................................................................... ท่อี ยหู่ ลงั พ้นโทษ (ภูมลิ ำเนา)................................................................................................................................ โทษที่เหลอื (วันปล่อยตัว)...................................................................................................................................... โปรดทำเครอ่ื งหมาย √ ลงใน  ท่ตี รงกับพฤตกิ รรมเสย่ี งของทา่ น ตอบได้มากกว่า 1 ขอ้  เคยรับเลอื ด/เปลี่ยนถา่ ยอวัยวะ  เคยสกั รา่ งกาย ฝังมกุ ผ่าเบนซ์ ตกแตง่ อวัยวะเพศ โดยใช้อุปกรณ์รว่ มกับผู้อ่นื  เคยใช้เขม็ ฉีดยาเสพติดรว่ มกับผอู้ ืน่  เคยมีเพศสมั พันธ์มากกว่า 1 คน ไมใ่ ช้ถงุ ยางอนามยั  เคยถกู บังคับให้มเี พศสมั พันธโ์ ดยไมย่ ินยอม  เคยมีประวัติเป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ เช่น มีแผลที่อวัยวะเพศ มีหนองไหลออกจากอวัยวะเพศ เปน็ ฝี แผลทข่ี าหนบี ฯ ซฟิ ลิ สิ เป็นตน้  ทา่ นมอี าการ/ เปน็ วัณโรค หรือเคยเปน็  คนู่ อนเคยมอี าการ/เป็นวัณโรค  ประวตั กิ ารเจบ็ ป่วยและการรักษาของท่าน เคยเปน็ หรอื กำลงั เป็นไวรสั ตับอักเสบ บี ซี  เคยตรวจเลือดหาการติดเชือ้ เอชไอวี  อน่ื ๆ ..................................................................................... ขา้ พเจา้ ........................................................................ ยินยอมและยินดีรับการตรวจเลือดเพื่อหาการติดเชื้อเอชไอวี ไวรัสตับอักเสบซี และซิฟิลิส โดยความ สมคั รใจ ข้อมลู บคุ คลจะเกบ็ ไวเ้ ป็นความลับจะไม่มีการเปิดเผยเวร้ แต่เป็นการเปิดเผยตามหน้าทเี่ พ่ือการวินิจฉัย รกั ษา ซง่ึ เป็นประโยชนต์ อ่ ตัวขา้ พเจ้าเอง ลงชื่อ .............................................................................. 87

หนังสือแสดงความยินยอมตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวี ข้าพเจ้า นาย/นาง/นางสาว................................................................อาย.ุ ..............ปี ก่อนรบั การคดั กรองทดสอบหาการตดิ เชอ้ื เอชไอวี ข้าพเจา้ ได้อา่ นและทำความเขา้ ใจขอ้ ความต่อไปน้ี - เป็นการยินยอมให้ทดสอบหาการติดเชื้อเอชไอวีโดยสมัครใจ ผ่านกระบวนการให้คำปรึกษา เพอ่ื เตรยี มความพรอ้ มทางอารมณ์และจิตใจและใหก้ ารยินยอมเปน็ ลายลักษณ์อกั ษร - จดุ มงุ่ หมายของการทดสอบ เพ่ือแสดงใหร้ ู้ว่าข้าพเจา้ มเี ช้อื เอชไอวีหรือไม่ ถา้ มีข้าพเจา้ มโี อกาส ส่งผลให้ข้าพเจา้ ปว่ ยดว้ ยโรคตดิ เชือ้ ฉวยโอกาสและเป็นอนั ตรายต่อโรคทข่ี า้ พเจา้ เป็นอยู่ - ผู้ให้การปรึกษาหรือผู้ให้บริการด้านสุขภาพได้ให้คำแนะนำแก่ข้าพเจ้าถึงการป้องกันตนเอง ให้พ้นจากเอชไอวี ลงนาม................................................. ผูย้ นิ ยอม ลงนาม..................................................(พยาน) ผูใ้ ห้บรกิ ารปรึกษา 88

89

2.5 การคดั กรอง การเฝ้าระวงั และการตรวจวินิจฉัยรักษาในปัจจุบนั : กรณีโรควณั โรค (Tuberculosis) นพ.นภสั เพ็ชรสนั ทดั นายแพทย์ปฏิบัตกิ าร กองวัณโรค คำจำกดั ความผปู้ ่วยวณั โรค ผู้ที่น่าจะเปน็ วัณโรค (presumptive TB) หมายถึง ผ้ทู ่มี ีอาการหรอื อาการแสดงเขา้ ได้กบั วณั โรค ผู้ติดเชื้อวัณโรคระยะแฝง (latent TB infection) หมายถึง ผู้ที่ได้รับ เชื้อและติดเชื้อวัณโรคแฝง อยู่ในร่างกาย แต่ร่างกายมีภูมิคุ้มกันสามารถยับยั้ง การแบ่งตัวของเชื้อวัณโรคได้ ไม่มีอาการผิดปกติใดๆ และไมส่ ามารถแพร่เชอื้ สู่ผ้อู ื่นได้ ผู้ป่วยวัณโรค (TB disease) หมายถึง ผู้ที่ได้รับเชื้อและติดเชื้อวัณโรค แฝงอยู่ในร่างกาย แต่ภูมิคุ้มกันไม่สามารถยับยั้งการแบ่งตัวของเชื้อวัณโรคได้ เกิดพยาธิสภาพที่ทำให้ป่วยเป็นวัณโรค อาจมอี าการหรือไม่มอี าการกไ็ ด้ ผปู้ ว่ ยท่มี ีผลตรวจพบเช้ือวัณโรค (B+) หมายถงึ ผ้ปู ว่ ยวณั โรคที่มีส่งิ ส่งตรวจผลเป็นบวก โดยวิธี smear microscopy หรือ culture หรอื วิธีการอืน่ ๆ เช่น Xpert MTB/RIF, line probe assay, TB-LAMP เป็นต้น ผู้ป่วยที่มีผลตรวจไม่พบเชื้อวัณโรค (B-) หมายถึง ผู้ป่วยวัณโรคที่มีสิ่งส่งตรวจผลเป็นลบ หรือไม่มี ผลตรวจ แต่ผลการเอกซเรย์หรือผลการตรวจชิ้นเนื้อผิดปกติเข้าได้กับวัณโรค และแพทย์ตัดสินใจรักษาด้วย สตู รยารักษาวัณโรค วัณโรคปอด (pulmonary tuberculosis: PTB) คือ ผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพของวัณโรคในเนื้อปอด หรอื ท่ี endobronchial โดยมผี ลตรวจเสมหะเป็นบวกหรือลบก็ได้ วัณโรคนอกปอด (extrapulmonary tuberculosis: EPTB) คือ ผู้ปว่ ยท่ีมพี ยาธิสภาพของวัณโรค ที่อวัยวะอื่นๆ ที่ไม่ใช่เนื้อปอด เช่น เยื่อหุ้มปอด ต่อมน้ำเหลือง เยื่อหุ้มสมอง ช่องท้อง ระบบทางเดินปัสสาวะ ผิวหนัง กระดกู และข้อ เปน็ ตน้ คำจำกัดความผู้สัมผสั วัณโรค ผู้สัมผัสวัณโรคร่วมบ้าน (household contact) หมายถึง บุคคลที่อาศัยอยู่ร่วมบ้านกับผู้ป่วย ไม่นับรวมญาติพีน่ ้องที่อาศัยอยู่คนละบ้านแต่ไปมาหาสู่เป็นครั้งคราว และนบั ระยะเวลาที่อยู่ร่วมกับผู้ป่วยก่ีวัน ก็ไดใ้ นชว่ ง 3 เดือน ก่อนผปู้ ่วยเริ่มมีอาการหรือก่อนการวนิ ิจฉัยวัณโรค (กรณีไม่มีอาการ) จนถึงหลังรักษาด้วย ยาทีม่ ีประสิทธภิ าพแลว้ อย่างน้อย 2 สปั ดาห์ ผ้สู ัมผัสใกลช้ ิด (close contact) หมายถงึ บคุ คลท่ีไม่ใช่ผู้อาศัยร่วมบ้านแต่อยู่รว่ มกันในพ้ืนท่ีเฉพาะ โดยใชเ้ กณฑร์ ะยะเวลาเฉลีย่ วันละ 8 ช่วั โมง หรอื 120 ช่ัวโมง ใน 1 เดือน และนบั ระยะเวลาทอ่ี ยู่ร่วมกับผู้ป่วย กี่วันก็ได้ในช่วง 3 เดือนก่อนผู้ป่วยเริ่มมีอาการ หรือก่อนการวินิจฉัยวัณโรคจนถึงหลังรักษาด้วยยาที่ มปี ระสิทธิภาพแล้วอยา่ งน้อย 2 สปั ดาห์ 90

การคน้ หาวัณโรค การค้นหาแบบตั้งรับ (patient-initiated pathway) เป็นการตรวจพบวัณโรคในผู้ป่วยที่มีอาการ นา่ สงสยั เปน็ วณั โรคและมารับบรกิ ารตรวจวินจิ ฉยั ที่สถานบรกิ ารสาธารณสุข การค้นหาโดยการคัดกรอง (screening pathway) เป็นการค้นหาผู้ป่วยแบบเข้มข้นในกลุ่มประชากร เป้าหมายทมี่ ีความเส่ียงต่อวัณโรค (key populations for TB) โดยทอี่ าจจะมีอาการหรือไมม่ ีอาการกไ็ ด้ ผ้ทู ่มี โี รคหรือภาวะเสยี่ งต่อวัณโรค ประชากรเสยี่ งตอ่ วัณโรค • ผตู้ ิดเช้ือเอชไอวี (HIV) ผ้สู ัมผัสวัณโรค โดยเฉพาะอยา่ งยิ่งเด็กอายุ • ผู้ปว่ ยเบาหวาน (DM) โดยเฉพาะทคี่ วบคุม น้อยกวา่ 5 ปี หรอื สมั ผสั วณั โรคดอ้ื ยา ระดบั นำ้ ตาลไมไ่ ด้ • ผสู้ ูงอายุท่ีมโี รคร่วมหรือติดบา้ น ติดเตยี ง • ผู้ปว่ ยได้รบั ยากดภูมคิ ุ้มกัน เชน่ • ผ้ตู ้องขงั และบคุ คลากรในเรอื นจำทัณฑสถาน malignancy, organ transplant, SLE เป็นตน้ และสถานพนิ จิ • ผปู้ ว่ ย COPD หรอื สบู บุหร่ี • บุคลากรสาธารณสุขโดยเฉพาะผทู้ ี่ใหบ้ ริการ • ผปู้ ว่ ย Silicosis สาธารณสุขแก่ผ้ปู ่วยวณั โรค • ผู้ปว่ ยโรคไตเรอ้ื รงั • แรงงานเคลอ่ื นยา้ ยจากประเทศทมี่ คี วามชกุ • ผปู้ ่วยผา่ ตดั กระเพาะ ตดั ตอ่ ลำไส้ วณั โรคสูงและผ้ตู ดิ ตาม • ผ้ทู ม่ี ีภาวะทพุ โภชนาการ • ผ้อู าศัยในท่ีคบั แคบแออัด เชน่ สถานสงเคราะห์ • ผู้ตดิ ยาเสพตดิ หรือมคี วามผิดปกติจากติดสรุ า ชมุ ชนแออัด ค่ายทหาร คา่ ยอพยพ (alcohol-use disorder) • คนเรร่ ่อนไรท้ ่อี ยู่ • ผปู้ ว่ ยท่เี คยเปน็ วณั โรค เคร่อื งมือทใ่ี ช้ในการคดั กรอง 91

การเอกซเรย์ทรวงอก (chest X-ray) เป็นวิธีการที่มีความไวสูงกว่าการคัดกรองด้วยอาการแม้ว่า ความจำเพาะจะต่ำกวา่ สามารถใชเ้ ปน็ การคดั กรองเบ้ืองตน้ หรือใช้ร่วมกบั การคดั กรองดว้ ยอาการก่อนสง่ ตรวจ ทางหอ้ งปฏิบัตกิ ารชันสตู ร เพือ่ ยืนยนั การตรวจพบเชือ้ วัณโรค การคัดกรองอาการสงสัยวัณโรคปอด อาการที่สำคัญของวัณโรคปอดคือไอเรื้อรังติดต่อกันนาน 2 สัปดาห์ขึ้นไป อาการอื่นๆ ที่อาจพบได้คือน้ำหนักลดเบื่ออาหาร อ่อนเพลีย มีไข้ (มักจะเป็นตอนบ่าย เย็น หรือตอนกลางคืน) ไอมีเลือดปน (hemoptysis) เจ็บหน้าอก หายใจขัด เหงื่อออกมากตอนกลางคืน ในกรณี ผปู้ ว่ ยทตี่ ิดเชอื้ เอชไอวีอาการไอไม่จำเป็นต้องนานถึง 2 สปั ดาห์กไ็ ด้ อาการสงสัยวัณโรค ในเด็กอาจแสดงได้ใน หลายรูปแบบที่พบได้บ่อยคือมีไข้เรื้อรัง (ติดต่อกันเกิน 7 วัน) เบื่ออาหาร ไม่เล่น น้ำหนักลด ซีด ไอเรื้อรัง (แม้จะไดร้ ับการรกั ษาตามอาการอยา่ งเหมาะสมแล้ว) การคัดกรองเพ่ือคน้ หาและวนิ จิ ฉยั วณั โรคและวัณโรคด้ือยา ผู้ป่วยทั่วไปอาจเป็นผู้ป่วยที่มีอาการสงสัยวัณโรคปอดและมาตรวจที่สถานบริการสาธารณสุข ( patient- initiated pathway) หรือผูป้ ว่ ยจากการคัดกรองเพ่ือคน้ หาผู้ป่วยในชุมชนหรือผู้ป่วยทว่ั ๆไป (ไม่มีโรคร่วมและ ไม่ใช่กลุ่มเสี่ยงสูง) ที่มารับบริการที่แผนกผู้ป่วยนอกควรมีระบบคัดกรองอาการ เมื่อพบผู้ป่วยมีอาการสงสัย 92

วัณโรคปอด ควรส่งเอกซเรย์ทรวงอกและเก็บเสมหะอย่างน้อย 2 ตัวอย่างส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ การวินจิ ฉัยวัณโรคใช้เกณฑ์ ดงั นี้ 1. ผลเอกซเรย์ทรวงอกพบปอดผิดปกติเข้าได้กับวัณโรคและผล AFB smear บวก อย่างน้อย 1 ตัวอย่างสามารถวินิจฉัยวัณโรคเสมหะบวกให้การรักษาวัณโรคได้เลย และส่งตรวจเพื่อยืนยันว่าเป็นวัณโรค โดยการตรวจเสมหะตรวจดว้ ยวิธีอณชู วี วทิ ยา (FL- molecular testing: LPA, RT- PCR) 2. ผลเอกซเรยท์ รวงอกพบปอดผิดปกติเข้าได้กบั วัณโรคและผล AFB smear ลบ ทัง้ 2 ตัวอยา่ ง ผปู้ ่วย อาจเป็นวัณโรคหรือโรคปอดอื่นๆ สามารถตรวจเพื่อยืนยันว่าเป็นวัณโรค โดยการตรวจเสมหะตรวจด้วย วธิ อี ณชู ีววทิ ยา (molecular testing: Xpert MTB/RIF Ultra) ผล MTB not dected แพทยพ์ ิจารณารักษา 3. ในกรณผี ลการตรวจเสมหะด้วยวิธีอณชู วี วิทยา (FL-molecular testing) แลว้ พบว่า มกี ารดื้อตอ่ ยา ตัวใดตวั หนง่ึ (RR, MDR, และ H resist) ให้ส่งเสมหะตรวจด้วยวธิ ีอณูชีววทิ ยา (SL- molecular testing) และ เพาะเลี้ยงเชื้อวัณโรค (TB culture) ไว้สำหรับกรณีที่มผี ลตรวจด้วยวิธอี ณูชีววิทยา (SL- molecular testing) ดื้อต่อยากลุ่ม Fluoroquinolones และมีการเจริญเติบโตของเชื้อวัณโรคให้ส่งตรวจ SL- pDST (Bdq, Lzd, Mfx และ Cfz) แต่ถ้าผลการทดสอบความไวต่อยากลุ่ม Fluoroquinolones เป็น susceptiple แพทย์ พจิ ารณารกั ษา Shorter regimen การรักษาวัณโรค เม่ือผู้ปว่ ยวินจิ ฉัยเปน็ วณั โรค กอ่ นเรมิ่ การรักษาควรปฏิบตั ิ ดังนี้ • พิจารณาตรวจหาการตดิ เชอ้ื เอชไอวี ในผูป้ ่วยวัณโรคทกุ ราย • พิจารณาเจาะเลือดตรวจการทำงานของตับในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงในการเกิดตับอักเสบ ได้แก่ ผู้สงู อายุมากกวา่ 60 ปี, ดม่ื สุราเป็นประจ, เคยมปี ระวตั ิโรคตับหรือติดเชื้อไวรสั ตับอักเสบเรื้อรัง, ติดเชื้อเอชไอวี, มภี าวะทุพโภชนาการ, หญงิ ต้ังครรภ์ เป็นต้น • พิจารณาเจาะเลือดดูการทำงานของไต ในผู้ป่วยที่มีโรคไตหรือเสี่ยงต่อการเกิดไตวายเฉียบพลัน เช่น nephrotic syndrome, ไตวายเรื้อรัง, โรคเบาหวานที่มีการทำหน้าที่ของไตบกพร่อง, ผู้สูงอายุ หรือผู้ที่ ตอ้ งใช้ยากลมุ่ aminoglycosides • พจิ ารณาตรวจสายตา ในผปู้ ่วยสงู อายุ หรอื ผทู้ ่มี คี วามผดิ ปกตขิ องสายตาอยู่เดิม • ผู้ปว่ ยท่ดี ม่ื สรุ าทุกราย ตอ้ งได้รบั คำแนะนำใหห้ ยดุ สรุ าและระมัดระวัง การใช้ยาอนื่ ทอี่ าจมผี ลต่อตับ (ควรไดร้ บั ยาตา่ งๆ ภายใต้คำแนะนำของแพทย์) สูตรยารกั ษาวณั โรค • แนะนำสูตรยาสำหรับผู้ป่วยใหม่ที่เชื้อไวต่อยา (new patient regimen with drug susceptible) ทย่ี งั ไมเ่ คยรกั ษา หรือ เคยรกั ษามาไมเ่ กนิ 1 เดอื น ด้วยสูตรยา 2HRZE / 4HR • ผปู้ ่วยบางรายท่ตี อบสนองการรักษาไมด่ ี ได้แก่ o ผู้ป่วยวัณโรคปอดที่มีแผลโพรงขนาดใหญ่ หรือ ผู้ป่วยวัณโรคปอดมี ผลตรวจเสมหะ AFB smear และผลเพาะเล้ียงเชือ้ วัณโรคในเดอื นที่ 2 หรอื 3 เป็นบวก และ 93

o ผลทดสอบความไวไม่พบเชื้อดื้อยาสามารถยืดการรักษาในระยะต่อเนื่อง (continuation phase) จาก 4 เดือนเปน็ 7 เดือน แต่ท้งั น้ีควรปรกึ ษาแพทย์ผเู้ ช่ียวชาญเพือ่ พิจารณาเปน็ รายๆ ไป อาการไม่พงึ ประสงค์จากยารักษาวัณโรคแนวที่หนึ่งและการรักษา 94