- Pocket E-book -

วธิ ีการหย่าเคร่ืองช่วยหายใจ วธิ ีท่ี 1 การใช้ pressure support ventilation (PSV) นิยมใชร้ ่วมกบั CPAP (PSV+ CPAP) เรียกวา่ Mode pressure support / CPAP/ Spontaneous ซ่ึงเป็น mode wean ที่ผปู้ ่ วยหายใจเอง หลกั ของ PSV คือ เครื่องช่วยหายใจจะช่วยใหม้ ีแรงดนั บวกเท่าท่ีกาหนดตลอดช่วงเวลาหายใจเขา้ ** การต้งั คา่ แรงดนั บวก (pressure support) อาจจะเริ่มจาก 14-16 ซม.น้า แลว้ คอ่ ยๆ ปรับลด ถา้ ใช้ 6-8 ซม.น้า แสดงวา่ ผปู้ ่ วยหายใจไดด้ ี สามารถหยา่ เครื่องช่วยหายใจได้

วธิ ีท่ี 2 การใช้ Synchronize Intermittent Mandatory Ventilation (SIMV) นิยมใชร้ ่วมกบั pressure support (SIMV+ PSV) หลกั การคือ ผปู้ ่ วยหายใจเองบางส่วน โดยทางานประสานกนั กบั การช่วย หายใจของเครื่องช่วยหายใจ ซ่ึงเคร่ืองจะช่วยหายใจเท่ากบั อตั ราที่กาหนดไว้ เช่น ต้งั ค่า RR 10-12 คร้ัง/ นาที แลว้ ค่อยๆ ปรับลดจนเหลือ 5 คร้ัง / นาที และกาหนดค่าแรงดนั บวก (pressure support) ไม่ ควรเกิน 10 ซม.น้า

วธิ ีท่ี 3 โดยใช้ T-piece แบ่งเป็น 2 ชนิด ➢ ชนิดที่ 1 ทดลองใหผ้ ปู้ ่ วยหายใจเอง ทาง T-piece หรือ (Spontaneous Breathing Trial : SBT) ถา้ หายใจเองไดน้ านมากกวา่ 30 นาที จะมีโอกาสถอดท่อหายใจออกได้ ถา้ หายใจ เหน่ือย ใหห้ าสาเหตุ เช่น ถา้ เสมหะอุดตนั ใหด้ ูดเสมหะใหท้ างเดินหายใจโล่ง และช่วย หายใจดว้ ย ambu bag with 100 % oxygen ถา้ หายใจไม่เหนื่อยให้ on T-piece ต่อ แต่ถา้ หายใจเหน่ือย ใหก้ ลบั ไปใช้ ventilator mode control (CMV) / Assisted control

➢ ชนิดท่ี 2 ใหผ้ ปู้ ่ วยฝึกหายใจเอง ทาง T-piece ( traditional T-piece weaning) หลกั การคือ ใหผ้ ปู้ ่ วยหายใจเองเท่าท่ีทาได้ แต่ไม่ควรเหนื่อย สลบั กบั การพกั โดยใช้ เครื่องช่วยหายใจ เช่น ใหผ้ ปู้ ่ วยหายใจเอง 5-30 นาที สลบั กบั ใหเ้ คร่ืองช่วยหายใจ 1 ชม. (full support) ถา้ หายใจไดไ้ ม่เหน่ือยนานกวา่ 30- 120 นาที แสดงวา่ สามารถหยดุ ใช้ เครื่องช่วยหายใจได้

การพยาบาลผู้ป่ วยระบบหัวใจและหลอดเลือด การเกบ็ รวบรวมข้อมูลในการประเมินผู้ป่ วยระบบหัวใจ การซักประวตั ิ ➢ ประวตั ิท่ีไดเ้ ป็นเคร่ืองวดั สมรรถภาพของระบบหวั ใจและหลอดเลือด ที่สาคญั ไดแ้ ก่ • อาการหอบเหนื่อย (dyspnea) • บวม (edema) • เจบ็ หนา้ อก (chest pain) • ประวตั ิการเจบ็ ป่ วย เช่น RHD, HT, Congenital Heart Disease • ประวตั ิครอบครัว และปัจจยั เส่ียงต่าง ๆ

อาการและอาการแสดง O,P,Q,R,S,T 1) O: Onset ระยะเวลาที่เกิดอาการ เช่น อาการเกิดข้ึนอยา่ งไร ขณะเกิดอาการ ผปู้ ่ วยกาลงั ทาอะไร เพอ่ื ใหท้ ราบวา่ อาการเกิดข้ึนนานแค่ไหน เป็นเฉียบพลนั หรือเร้ือรัง 2) P: Precipitate cause สาเหตุชกั นาและการทุเลา เช่น อะไรทาใหอ้ าการดีข้ึน อะไรทาใหอ้ าการแยล่ ง 3) Q: Quality ลกั ษณะของอาการเจบ็ อก เช่น มีอาการอยา่ งไร เจบ็ แน่นเหมือนมีอะไรมาบีบรัดหรือ เจบ็ แปลบ๊ ๆ 4) R: Refer pain สาหรับอาการเจบ็ ร้าว อาจใหผ้ ปู้ ่ วยช้ีดว้ ยนิ้ววา่ เจบ็ ตรงไหน เจบ็ ร้าวไปท่ีไหน ตาแหน่งใดบา้ ง 5) S: Severity ความรุนแรงของอาการเจบ็ แน่นอก หรือ Pain score 6) T: Time ระยะเวลาที่เป็น หรือเวลาที่เกิดอาการที่แน่นอน ปวดนานก่ีนาที

• อาการอ่อนเปลยี้ (fatique) มกั พบในผปู้ ่ วยโรคหวั ใจเกือบทุกราย จาก CO ลดลง ความสามารถในการทา กิจกรรมลดลง • อาการบวม (edema) ตาแหน่งที่บวม ความรุนแรง และระยะเวลา มกั มีสาเหตุจาก Rt.side heart failure • เป็ นลมหรือหมดสติ (syncope) จากเลือดไปเล้ียงสมองนอ้ ยลง ควรซกั ถามเก่ียวกบั ระยะเวลา หรือมี ความสมั พนั ธ์กบั การเปล่ียนท่าหรือไม่

• หายใจลาบาก (dyspnea) เกิดจาก CHF ทาใหม้ ีเลือดคง่ั ท่ีปอด - อาการเหน่ือยเม่ือออกแรง (dyspnea on exertion: DOE) - แน่นอึดอดั นอนราบไม่ได้ (orthopnea) - เมื่อนอนราบไปประมาณ 2-3 ชม. มีอาการแน่นอึดอดั หายใจไม่ทนั ตอ้ งลุกข้ึนมานง่ั ไอ (paroxysmal noctunal dyspnea) • อาการใจส่ัน (palpitation) อาจมีสาเหตุจาก arrhythmia

• ไอ หรือไอเป็ นเลือด (cough, hemoptysis) มกั พบเม่ือมี pulmonary edema จาก Lt.side heart failure หรือ ภาวะน้าเกิน (volume excess) • ขาอ่อนแรง (claudication) จากสาเหตุลิ่มเลือดอุดตนั หรือสมองไดร้ ับออกซิเจนไม่พอ • นา้ หนัก (weight) อาจมีอาการบวมทาใหน้ ้าหนกั ตวั เพมิ่ • chest pain • การเจ็บหน้าอกจากกล้ามเนื้อขาดออกซิเจน

Angina pectoris การเจบ็ หนา้ อกจากกลา้ มเน้ือหวั ใจขาดเลือดโดยยงั ไม่มีการตายของกลา้ มเน้ือหวั ใจ ลกั ษณะสาคญั ของ angina pectoris 1.Quality เหมือนมีของหนกั มาทบั อก ถูกรัดบริเวณหนา้ อก 2. Location- substernal area - ร้าวไปไดท้ ้งั 2 ขา้ ง - มกั ร้าวไปที่ไหล่ซา้ ย แขนซา้ ย คอ กราม หรือสะบกั ไหล่ - บางรายมาดว้ ยอาการปวดกราม ปวดแขนอยา่ งเดียว 3. Duration - อยา่ งนอ้ ย 20 นาที 4. Precipitating factor 5. Relieving factor การพกั , อมยา nitrate หายภายใน 5 นาที ถา้ เกิน 20 นาที ไม่ใช่ angina

Aortic dissection - เจบ็ ตรงกลางหนา้ อกอยา่ งรุนแรง ทนั ที - เจบ็ ทะลุไปขา้ งหลงั ระหวา่ ง scapula - อาการเจบ็ อยนู่ านเป็นชวั่ โมง - เหง่ือออก ตวั เยน็

ดูลกั ษณะทรวงอก • นูนออกมาหรือยบุ ลงไป • มีแผลเป็นหรือไม่ • เคยผา่ ตดั ใส่ PPM หรือไม่ • PMI or Apex beat (ตาแหน่งที่มองเห็นการเตน้ ของหวั ใจแรงท่ีสุดปกติอยทู่ ี่ 5th ICS MCL • ดู cyanosis

สังเกตผวิ หนัง • เลือดออกบริเวณผวิ หนงั • Varicose vein • อุณหภูมิความเยน็ ผวิ หนงั แสดงถึงการกาซาบของเลือดไม่ดี สังเกตลกั ษณะนิว้ • Capillary refill ค่าปกตินอ้ ยกวา่ 3 วนิ าที • สีของเลบ็ • Clubbing fingers (นิ้วปุ้ม)

ค่าคะแนนของการบวม • +1 รอยบุ๋มลึก 0-1/4 นิ้ว ระยะเวลากลบั คืนรวดเร็ว • +2 รอยบุ๋มลึก 0-1/2 นิ้ว ระยะเวลา 10-15 วินาที • +3 รอยบุ๋มลึก ½-1 นิ้ว ระยะเวลา 1-2 นาที • +4 รอยบุ๋มลึก 1 นิ้ว ระยะเวลาประมาณ 5 นาที

ลกั ษณะของชีพจรท่ีผดิ ปกติ - ชีพจรเบาข้ึนและชา้ ลง พบในโรคลิ้นหวั ใจ Aortic stenosis, Mitral stenosis, Cardiac tamponade - ชีพจรสม่าเสมอแต่แรงสลบั เบา พบในผปู้ ่ วย severe LV dysfunction - ชีพจรข้ึนและลงเร็ว มีลกั ษณะกวา้ ง มกั พบในผปู้ ่ วยลิ้นหวั ใจเอออร์ติค (Aortic insufficiency), HT, Thyrotoxicosis - ชีพจรปกติสลบั กบั เบาเป็นช่วง ๆ แต่ไม่สม่าเสมอ (pulse deficit) พบในผปู้ ่ วยที่มีภาวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ เช่น PVC

สาเหตุของ murmur 1. การเพม่ิ อตั ราการไหลของเลือดในหอ้ งหวั ใจ เช่น มีไข้ ซีด ออกกาลงั กาย 2. การท่ีเลือดไหลผา่ นส่วนท่ีมีการอุดตนั 3. มีทางลดั ท่ีผดิ ปกติเกิดข้ึนในหอ้ งหวั ใจ (Shunt) ทาใหเ้ ลือดไหลจากที่สูงไปสู่แรงดนั ท่ีต่ากวา่ เช่น ASD, VSD 4. การท่ีเลือดไหลผา่ นรูเปิ ดของลิ้นหวั ใจที่ผดิ ปกติ

การทดสอบท่ีทางหอ้ งปฏิบตั ิการใชป้ ระเมินภาวะโรคหวั ใจ เรียกวา่ Cardiac Marker Cardiac Marker ที่สาคญั ประกอบดว้ ย • CKMB • Troponin T หรือ TNT • NT-proBNP (N-terminal-pro brain natriuretic peptide) • LDH • hs-CRP

1. Cardiac Marker Troponin เป็นส่วนประกอบของโปรตีนชนิดหน่ึง เรียกวา่ contractile proteins • ควบคุมการหดตวั ของกลา้ มเน้ือลาย • พบไดใ้ นกลา้ มเน้ือส่วนต่าง ๆของร่างกาย • แบ่งเป็น 3 ชนิด คือ Troponin C, Troponin I และ Troponin T

Troponin T หรือ TNT • พบในกลา้ มเน้ือหวั ใจ • สามารถแยกไดจ้ าก TNT ท่ีมาจากกลา้ มเน้ือลายไดอ้ ยา่ งชดั เจน • อยใู่ นกระแสเลือดไดน้ าน 10-14 วนั • มีความไวและจาเพาะเจาะจงมากกวา่ CK-MB

Hyperkalemia • มีผลต่อการบีบตวั ของหวั ใจทาใหอ้ ตั ราการเตน้ ของหวั ใจชา้ ลง • กดการทางานของ AV conduction • EKG พบคลื่น T สูง (tall T wave) คลื่น QRS และคล่ืน P จะกวา้ ง ช่วง PR จะยาวข้ึน • ถา้ potassium ข้ึนถึง 10-14 mEq/L จะกดการทางานของ AV conduction เพ่มิ มากข้ึนอาจทาใหเ้ กิด Ventricular fibrillation หรือหวั ใจหยดุ เตน้ (Cardiac standstill)

Hypokalemia • พบในผปู้ ่ วยที่มีการสูญเสียโปแตสเซียมทางระบบทางเดินอาหาร • ไดร้ ับยาขบั ปัสสาวะ • มีผลต่อคลื่นไฟฟ้าหวั ใจและการนาสญั ญาณหวั ใจเช่นเดียวกนั • อาจพบหวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะชนิด supraventricular, ventricular dysrhythmias

การตรวจหา calcium ในเลือด • ระดบั calcium ในเลือดมีผลต่อการบีบตวั ของหวั ใจค่าปกติ 9-11 mg/dl • - Hypercalcemia หวั ใจบีบตวั แรงข้ึน, EKG พบ shortned QT interval • - Hypocalcemia มีผลในทางตรงขา้ ม Prolong QT interval • การตรวจหา magnesium ในเลือด • ค่าปกติเท่ากบั 1.5-2.5 mEq/L

Transesophageal Echocardiography ประโยชน์ • หาขนาดของหอ้ งหวั ใจและการทางานของกลา้ มเน้ือหวั ใจ • วนิ ิจฉยั ภาวะ pericardial effusion • วนิ ิจฉยั ล่ิมเลือดในหอ้ งหวั ใจ (thrombus) • วนิ ิจฉยั วา่ มีรูเปิ ดในหอ้ งหวั ใจ (intracardiac shunt) • วนิ ิจฉยั เน้ืองอกในหอ้ งหวั ใจ (intracardiac mass)

การตรวจโดยใช้ดอพเลอร์อุลตราโซนิค (Doppler ultrasonography) • ใชป้ ระเมินการไหลเวยี นเลือด โดยเฉพาะในผปู้ ่ วยโรคลิ้นหวั ใจ ท้งั ตีบและร่ัว (stenosis and regurgitation) • ประเมินความผดิ ปกติแต่กาเนิด เช่น รูรั่วต่าง ๆ (shunt) • แสดงภาพบนจอเป็นสีสามารถเป็นการไหลของเลือดชดั เจน

การตรวจคล่ืนไฟฟ้าหัวใจ • Electrocardiogram: ECG เป็นการบนั ทึกการเปล่ียนแปลงของ electrical activity ที่ผวิ ของ ร่างกายจากการทางานของกลา้ มเน้ือหวั ใจ เพื่อช่วยวนิ ิจฉยั โรคทางระบบหวั ใจและบอกถึง พยาธิสภาพท่ีเกิดข้ึน • Electrophysiologic studies (EPS) : ตรวจคลื่นไฟฟ้าหวั ใจจากภายในหอ้ งหวั ใจ • Holter monitor : ตรวจคล่ืนไฟฟ้าหวั ใจชนิดต่อเนื่อง 24 ชม. บนั ทึกคลื่นไฟฟ้าหวั ใจท้งั ในขณะทากิจกรรมและการนอนหลบั เพ่อื คน้ หาภาวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ

การพยาบาลผู้ป่ วยโรคลนิ้ หัวใจ โรคลนิ้ หัวใจไมตรัลตีบ (Mitral stenosis) • Causes: - Rheumatic > 90% - Congenital - Systemic Lupus Erythematosus: SLE - Rheumatoid arthritis - Carcinoid Syndrome • Asymptomatic for approximately 20 years • Presenting symptoms: - CHF (50%) - Atrial fibrillation

โรคลนิ้ หัวใจหัวใจเอออร์ตคิ ตบี (Aortic stenosis) • Idiopathic Calcific Degeneration • Congenital • Endocarditis • Other • May be a long asymptomatic period • Presenting symptoms: - Angina - Syncope - CHF

โรคลนิ้ หัวใจเอออร์ติครั่ว (Aortic regurgitation) Causes • - Rheumatic heart disease • - Endocarditis • - Aortic root dissection • - Trauma • - Connective tissue disorders

โรคหลอดเลือดหัวใจ (Coronary Artery Disease: CAD) Acute Coronary Syndrome • หมายถึง กลุ่มอาการโรคหวั ใจขาดเลือดที่เกิดข้ึนเฉียบพลนั • มีสาเหตุจากหลอดเลือดแดงโคโรนารีอุดตนั จากการแตกของคราบไขมนั (atheromatous plaque rupture) ร่วมกบั มีล่ิมเลือดอุดตนั ประกอบดว้ ยอาการท่ีสาคญั คือ เจบ็ เคน้ อกรุนแรงเฉียบพลนั หรือเจบ็ ขณะพกั (rest angina) นานกวา่ 20 นาที หรือเจบ็ เคน้ อกซ่ึงเกิดข้ึนใหม่ หรือรุนแรงข้ึนกวา่ เดิม

ชนิดของ Acute Coronary Syndrome 1. ST- elevation acute coronary syndrome ภาวะหวั ใจขาดเลือดเฉียบพลนั ที่พบความผดิ ปกติของ คล่ืนไฟฟ้าหวั ใจมีลกั ษณะ ST segment ยกข้ึนอยา่ งนอ้ ย 2 leads ที่ต่อเนื่องกนั หรือเกิด left bundle branch block (LBBB) ข้ึนมาใหม่ ซ่ึงเกิดจากการอุดตนั ของหลอดเลือดหวั ใจเฉียบพลนั หากผปู้ ่ วยไม่ไดร้ ับการเปิ ด เสน้ เลือดที่อุดตนั ในเวลาอนั รวดเร็ว จะทาใหเ้ กิด Acute ST elevation myocardial infarction (STEMI or Acute transmural MI or Q-wave MI)

2. Non-ST-elevation acute coronary syndrome ภาวะหวั ใจขาดเลือดเฉียบพลนั ชนิดท่ีไม่พบ ST elevation มกั พบลกั ษณะของคลื่นไฟฟ้าหวั ใจเป็น ST segment depression และ/หรือ T wave inversion ร่วม ดว้ ย หากมีอาการนานกวา่ 30 นาที อาจจะเกิดกลา้ มเน้ือหวั ใจตายเฉียบพลนั ชนิด non-ST elevation MI ( NSTEMI, or Non-Q wave MI ) หรือถา้ อาการไม่รุนแรงอาจเกิดเพยี งภาวะเจบ็ เคน้ อกไม่คงที่ (unstable angina; UA) การแบ่งระหวา่ ง UA กบั NSTEMI ข้ึนอยกู่ บั ระดบั เอน็ ไซมข์ องหวั ใจ (cardiac enzyme) ถา้ ผล enzyme ไม่เพิ่มข้ึนจากค่าปกติถือเป็น unstable angina segment

อาการเจบ็ หน้าอก angina pectoris • อาการเจ็บหน้าอกชนิดคงท่ี (Stable angina) เกิดจากปัจจยั เหนี่ยวนาท่ีสามารถทานาย เช่น การออก กาลงั กาย เกิดอารมณ์รุนแรง - อาการเจบ็ หนา้ อกชนิดคงท่ีจะดีข้ึนถา้ ไดน้ อนพกั - ระยะเวลาท่ีเจบ็ ประมาณ 0.5-20 นาที - เกิดจากรูหลอดเลือดแดงโคโรนารีแคบเกินกวา่ 75%

• อาการเจบ็ หน้าอกชนิดไม่คงท่ี (Unstable angina) - มีระดบั ความเจบ็ ปวดรุนแรงกวา่ อาการเจบ็ หนา้ อกชนิดคงท่ี - เจบ็ นานมากกวา่ 20 นาที - ไม่สามารถทาใหอ้ าการดีข้ึนดว้ ยการอมยาขยายหลอดเลือดชนิดอมใตล้ ิ้น (Nitroglycerine) จานวน 3 เมด็ - ควรไดร้ ับการรักษาท่ีโรงพยาบาลอยา่ งรีบด่วน - พยาธิสภาพเกิดจาก plaque rupture (Acute Myocardial Infarction)

การเปลย่ี นแปลงของกล้ามเนื้อหัวใจบริเวณทข่ี าดเลือดมาเลยี้ งแบ่งความรุนแรงเป็ น 3 ลกั ษณะ 1. กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดไปเลยี้ ง (Ischemia) • เป็นภาวะที่เลือดไปเล้ียงกลา้ มเน้ือหวั ใจนอ้ ยลงเป็นเหตุใหเ้ ซลลข์ าดออกซิเจนขนาดนอ้ ย ซ่ึงเป็นภาวะ เร่ิมแรกของกลา้ มเน้ือหวั ใจตาย • คล่ืนไฟฟ้ามีคลื่น T ลกั ษณะหวั กลบั

2. กล้ามเนื้อหัวใจได้รับบาดเจ็บ (Injury) • เป็นภาวะท่ีเซลลข์ องกลา้ มเน้ือหวั ใจขาดออกซิเจน แต่ยงั พอทางานไดแ้ ต่ไม่สมบูรณ์ • คล่ืนไฟฟ้าหวั ใจมี ST ยกข้ึน (ST segment elevation) หรือต่าลง (ST segment depression) 3. กล้ามเนื้อหัวใจตาย (Infarction) • ภาวะท่ีกลา้ มเน้ือหวั ใจขาดออกซิเจนมาก • คล่ืนไฟฟ้าหวั ใจจะปรากฎคลื่น Q ท่ีกวา้ ง มากกวา่ 0.04 วนิ าที

การพยาบาลผู้ป่ วยโรคหลอดเลือดสมอง ➢ CVD;CVA;Stroke (โรคอมั พาตอมั พฤกษ์) • หลอดเลือดแดงสมองอุดตนั (Ischemic stroke) จานวน 83% >>>โรคหลอดเลือดแดงแขง็ (Atherosclerosis)หรือ Deep vein thrombsis หรือ ลิ่มเลือดจาก Atrial fibrillation (AF) • หลอดเลือดแดงสมองแตก (Hemorrhagic stroke) จานวน 17% >>>โรคความดนั โลหิตสูง และในโรค หลอดเลือดสมองโป่ งพอง (Aneurysm)

➢ อาการสาคญั ทส่ี ุด 4 อาการ >>> FAST • Facial weakness (ใบหนา้ เบ้ียว ปากเบ้ียว) • Arm weakness (แขนอ่อนแรง ไม่มีแรง) • Speech difficult (พดู ไม่ชดั พดู ไม่ได)้ • Time to act (ทุกอาการเกิดพร้อมกนั ทนั ที)

➢ การรักษา • Ischemic stroke - โดยใชย้ า Recombinant tissue activator (rt-PA) • Hemorrhagic stroke - การผา่ ตดั (เลือดออก >10 มม.หรือ GCS ลดลงจากเดิม > 2 ค่าคะแนน)

➢ การพยาบาลทสี่ าคญั ทสี่ ุดในช่วง 12 ชั่วโมงแรกหลงั การผ่าตัด • ดูดเสมหะทุก 1 ชว่ั โมงเพื่อป้องกนั การคง่ั คา้ งของเสมหะ • ตรวจวดั และบนั ทึกสญั ญาณชีพ และอาการทางระบบประสาททุก 2-4 ชวั่ โมง • สงั เกตอาการแสดงของภาวะ Cushing reflex • จดั ท่านอนใหศ้ ีรษะสูง 30 องศา ลาคอตรง และงอสะโพกมากกวา่ 90 องศา

ภาวะความดนั ในกะโหลกศีรษะสูง Increased intracranial pressure; IICP • ความดนั ในกะโหลกศีรษะ (ICP) ~ 0–15 mmHg • ความดนั ในกะโหลกศีรษะเพม่ิ ข้ึนจะทาใหเ้ กิดอนั ตรายต่อเน้ือสมอง (>20 mmHg) • ความดนั ในการกาซาบของสมองจะมีค่าอยใู่ นช่วง 70 – 100 mmHg • (CPP) = (MAP) – (ICP) • ICP สูง : CPP ต่า

➢ ปัจจัยเสริมทที่ าให้เกดิ ภาวะความดนั ในสมองสูง • (PCO2 > 45 มม.ปรอท = hypercapnia) • (PO2 < 50 มม.ปรอท = hypoxemia) • การดูดเสมหะบ่อยเกินไป • ท่านอน ท่าศีรษะต่า งอส่วนคอและขอ้ สะโพก • การเกร็งกลา้ มเน้ือ

➢ อาการและอาการแสดง • ระดบั ความรู้สึกตวั เปลี่ยนแปลง (ซึมลงหรือสบั สน) • Cushing's triad • การเคลื่อนไหวลดลง และกลา้ มเน้ืออ่อนแรง • ปวดศีรษะมาก อาเจียนพงุ่ จอประสาทตาบวม • อาการระยะทา้ ย; coma หยดุ หายใจหรือหายใจแบบ Cheyne- strokes

➢ การพยาบาล • จดั ท่านอนศีรษะสูงไม่เกิน 30 องศา ศีรษะอยแู่ นวตรง ไม่หกั พบั งอหรือศีรษะบิด • จดั ศีรษะอยใู่ นแนวตรง หลีกเล่ียงการหกั พบั งอหรือศีรษะบิด • หา้ มจดั ท่านอนคว่า/งอสะโพกมากกวา่ 90 องศา • ดูแล Ventriculostomy drain ระบาย CSF • ไม่ออกแรงเบ่ง/กิจกรรมท่ีเพิ่มความดนั ในช่องทอ้ งและช่องอก • การดูแลเร่ืองการหายใจ โดยใส่ท่อช่วยหายใจและใชเ้ ครื่องช่วยหายใจ • PaCO2 = 35-45 mmHg • PaO2 > 60 %

การพยาบาลผู้ป่ วยระบบทางเดนิ ปัสสาวะ ในระยะวกิ ฤต ➢ ระยะปัสสาวะน้อย คือ หลอดฝอยไตเส่ือมสมรรถภาพ ปัสสาวะไม่เกิน 400 cc/วนั พบไดใ้ นภาวะ Shock แคททีโค ลามีนหลงั่ เขา้ กระแสเลือดมากข้ึน หลอดเลือดแดงหดรัดตวั ทาใหเ้ ลือดเล้ียงไตลดลง กลไก • เรนินเขา้ กระแสเลือดทาใหแ้ องจิโอเทนซิโนเจนเป็นแองจิโอเทนซิน แลว้ เปลี่ยนเป็น 2 ทาใหห้ ลอดเลือดหดตวั เลือดเล้ียงไตลดลง • เกิดการไหลลดั ของเลือดจากผวิ ไตเขา้ สู่แกนไต • เกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือด • การลดการทางานที่ไต • การอุดก้นั ของหลอดฝอยไต

ระยะที่ 1 ปัสสาวะน้อย (Oliguria) • การเสียสมดุลของน้าและโซเดียม ความดนั ต่า ชีพจรเบาเร็ว ขบั น้าออกลดลง สบั สน ซึม • เสียสมดุลกรดด่าง เกิดภาวะกรดเกิน ไตดูดกลบั HCO3 ไดน้ อ้ ย จึงหายใจเร็ว เกร็งกระตุก • เสียสมดุลโปแตสเซียมทาให้ K ในเลือดสูง เกิดอาการอ่อนแรง หายใจลาบาก • เสียสมดุลCa, P, Mg สูญเสียการขบั อิเลค็ โทรไลต์ P, Mg ในเลือดสูง Ca ตกตะกอนในเน้ือเยอื่ ต่าง ๆ ทาให้ Caในเลือดต่า • การคง่ั ของยเู รีย คลื่นไส้อาเจียน • การติดเช้ือ

ระยะท่ี 2 ปัสสาวะมาก (DIURESIS) • ปัสสาวะมากกวา่ วนั ละ 400 cc จนมากกวา่ 1,500 cc ไตเร่ิมฟ้ื นตวั กลไก • ระยะเร่ิมปัสสาวะมาก อตั ราการกรองเพิ่มข้ึน ขบั น้าแต่ไม่ขบั ของเสีย หลอดฝอยไตอยใู่ นระยะซ่อมแซม • ระยะปัสสาวะมาก มากกวา่ 1500 CC/วนั การกรองเกือบปกติ หลอดฝอยไตทาหนา้ ที่ได้ แต่ส่วนตน้ ยงั ไม่สมบูรณ์ ปัสสาวะมาก สูญเสีย NA ,K อาการ • ขาดน้า • Na ในเลือดต่า ผวิ แหง้ เป็นตะคริว • K ต่า กลา้ มเน้ืออ่อนแรง อาเจียน หายใจลาบาก

ระยะท่ี 3 ระยะฟื้ นตัว (RECOVERY) • ระยะที่ไตฟ้ื นตวั หลอดเลือดอยใู่ น เกณฑป์ กติหลอดฝอยไตยงั ไม่สมบูรณ์ ปัสสาวะเขม้ ขน้ และเป็นกรด ใชเ้ วลา 6-12 เดือน Complication ของเสียคง่ั น้าเกินความดนั โลหิตสูงเลือดเป็นกรดสมดุลกรดด่าง โลหิตจากหวั ใจลม้ เหลว การดูแลรักษา 1.การควบคุมใหเ้ ลือดมาเล้ียงไต MAP สูงกวา่ 80 mmHg 2.หลีกเล่ียงการใชย้ าท่ีเป็นพษิ ต่อไต เช่น Aminoglycoside 3.ใหส้ ารอาหารที่เพียงพอ (25-30 kcal/Kg/d) โปรตีน 40 g/day

การดูแลรักษา (ต่อ) 4. ป้องกนั volume overload 5. ป้องกนั hyperkalemia คุม K นอ้ ยกวา่ 2 g/day 6. ป้องกนั hyponatremia คุมน้าด่ืม ชงั่ น้าหนกั 7. ป้องกนั การเกิด metabolic acidosis ให้ sodium bicarbonate หรือ Sodamint 8. ป้องกนั hyperphosphatemia คุมฟอสฟอรัสในอาหารนอ้ ยกวา่ 800 mg ใหย้ า เช่น ca carbonate 9.การลา้ งไต

ไตวายเรื้อรัง (CHRONIC KIDNEY DISEASE/CHRONIC RENAL FAILURE) ภาวะที่ไตถูกทาลายจนส่วนท่ีเหลือไม่สามารถทางานชดเชยได้ สาเหตุ • พยาธิสภาพท่ีไต Chronic Glomerulonephritis • โรคของหลอดเลือด (renal ARTERY STENOSIS)ความดนั โลหิตสูง • การติดเช้ือ กรวยไตอกั เสบ • ความผดิ ปกติแต่กาเนิด • โรคอื่นๆ เบาหวาน SLE • ขาด K เร้ือรัง

เกณฑ์การวนิ ิจฉัย 1. ไตผดิ ปกตินานเกิน 3 เดือน 2. eGFR นอ้ ยกวา่ 60 มล/นาที/1.73 ตร.เมตร นาน ติดต่อกนั เกิน 3 เดือน การแบ่งโรคไตเรื้อรังตามแบบ GFR Categories