- Pocket E-book -

การตรวจคดั กรองโรคไตวายเรื้อรัง

➢ อาการและอาการแสดง อาการที่เก่ียวขอ้ ง ซึม มึนงง คนั ตามตวั เบ่ืออาหาร คล่ืนไส้ อาเจียน น้าหนกั ลด อาการเตือนที่สาคญั 1. ปัสสาวะบ่อยกลางคืน หรือปัสสาวะ นอ้ ย 2. ปัสสาวะขดั สะดุด 3. ปัสสาวะมีเลือดปน 4. บวม ใบหนา้ หลงั เทา้ 5. ปวดบ้นั เอว หรือหลงั 6. ความดนั โลหิตสูง

➢ Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis : CAPD ข้อบ่งชี้ในการทา CAPD • ผปู้ ่ วย CKD ระยะท่ี 5 • ตอ้ งการทา CAPD • ไม่สามารถทาทางออกของเลือดเพ่อื ทา HD ได้ • ผปู้ ่ วยท่ีทนการทา HD ไม่ได้ เช่น CHF, CAD • ผปู้ ่ วยเดก็

➢ ข้อห้ามในการทา CAPD • มีรอยโรคบริเวณผวิ หนงั หนา้ ทอ้ งที่ไม่สามารถวางสายได้ • มีพงั ผดื ภายในช่องทอ้ งไม่สามารถวางสายได้ • มีสภาพจิตบกพร่องอยา่ งรุนแรง ซ่ึงอาจกระทบต่อการรักษาดว้ ย วธิ ี CAPD • มีสิ่งแปลกปลอมในช่องทอ้ ง เช่น Vascular graft, Ventriculos - Peritoneal shunt (รอ 4 เดือน) • ไสเ้ ลื่อน (รอ 6 สปั ดาห์) ช่องติดต่อระหวา่ ง ช่องทอ้ งกบั อวยั วะนอกช่องทอ้ ง • น้าหนกั มากกวา่ 90 กก. หรือ BMI > 35 • มีขอ้ จากดั ดา้ นรูปร่าง

➢ ข้อห้ามในการทา CAPD (ต่อ) • โรคลาไสอ้ กั เสบเร้ือรัง • การติดเช้ือที่ผนงั ช่องทอ้ งและผวิ หนงั บริเวณตาแหน่งท่ีจะทาการวางสาย Tenckhoff • Recurrent diverticulitis (ลาไสใ้ หญ่ทะลุซ้า) • Gastrostomy การใหอ้ าหารทางสายท่ีใส่ผา่ นหนา้ ทอ้ ง , Colostomy เป็นทวารเทียมชนิดลาไส้ใหญ่, Ileostomy เป็น ทวารเทียมชนิดลาไส้เลก็ • ภาวะทุพโภชนาการรุนแรง • ไม่สามารถทนการใส่น้ายาในช่องทอ้ งได้

➢ ข้นั ตอนการล้างไตทางช่องท้องแบบต่อเน่ือง (CAPD) ผปู้ ่ วยทาการลา้ งวนั ละ 3-6 คร้ัง โดยการเปล่ียนถ่ายน้ายา 3 ข้นั ตอน ทาต่อเน่ืองเป็นวงจร 1. ข้นั ถ่ายน้ายาออก (Drain) ถ่ายน้ายาคา้ งไวใ้ นช่องทอ้ ง 20 นาที 2. ข้นั เติมน้ายาใหม่ (fill) ข้นั เติมน้ายาใหม่แทนที่ของเดิม นาน 10-15 นาที 3. ข้นั การพกั ทอ้ ง (repression) การคงคา้ งน้ายา เพื่อใหเ้ กิดการฟอก 4-6 ชม.

➢ การล้างไตทางช่องท้องโดยการใช้เคร่ืองอตั โนมัติ (automated peritoneal dialysis:PAD) เป็นการเปล่ียนถ่ายน้ายา 3 คร้ัง โดยใชเ้ คร่ืองอตั โนมตั ิแทนผปู้ ่ วย ➢ การเปลย่ี นถุงนา้ ยา ปกติแพทยส์ งั่ ทา 4-5 คร้ัง ต่อวนั โดยเร่ิม 6.00น 12.00 น. 18.00 น. 22.00 น. หากทาเกิน 5 คร้ัง ใหเ้ ริ่ม ท่ี 6.00 น. และทาจนครบตามแผนการรักษา สามารถทาท่ีบา้ นในพ้ืนท่ีสะอาดไม่เสี่ยงต่อการ ติดเช้ือ เปล่ียนถุงน้ายา ใชเ้ วลา 30 นาที /คร้ัง

➢ ระยะพกั ท้อง (1-2 สัปดาห์) •ไม่ใหแ้ ผลโดนน้า • หา้ มเปิ ดแผลเอง • ลดกิจกรรมท่ีทาใหเ้ หงื่อออก • งดใส่เส้ือผา้ รัดเกินไป • หากปวด บวม มีไข้ หรือ บวมส่วนต่าง ๆ ของร่างกาย ใหไ้ ปพบแพทย์ • จากดั น้าด่ืม • เลี่ยงกิจกรรมที่เพมิ่ แรงดนั ในช่องทอ้ ง • ตดั ไหม 7-10 วนั • หากมีเลือดออก น้าร่ัวซ่ึม ใหพ้ บแพทย์

➢ ระยะหลงั พกั ท้อง • หมน่ั ตรวจสอบสายทาความสะอาด •ตอ้ งไดร้ ับการยนื ยนั จากแพทยว์ า่ แผลแหง้ สนิท ถึงจะอาบน้าได้ •หา้ มโดนแป้ง ทาครีมบริเวณช่องทางออกของสาย •ติดพลาสเตอร์เพือ่ กนั การดึงร้ัง

➢ ระยะล้างไตทางช่องท้อง • มกั เร่ิมลา้ งในสปั ดาห์ที่ 4 • เนน้ การลา้ งมือ Medical hand washing • ประเมินน้ายาและจดบนั ทึก • รักษาความสะอาดส่ิงแวดลอ้ ม • เฝ้าระวงั อาการแทรกซอ้ น น้าออกนอ้ ย น้าเกิน ติดเช้ือ ความดนั โลหิตต่า บวม • ออกกาลงั กาย รับประทานอาหาร พกั ผอ่ น พบแพทยต์ ามนดั • แนะนาชง่ั น้าหนกั ทุกวนั ไม่ควรข้ึนเกิน 0.5 กก/วนั • หา้ มยกของหนกั เกิน 6 กก.

➢ การประเมนิ ลกั ษณะแผล EXIT SITE 1.Perfect exit site • สีเดียวกบั ผวิ หนงั หรืออาจมีสีคล้าข้ึน • อาจพบคราบน้าเหลือง (crust) ปริมาณเลก็ นอ้ ยหลุดลอกง่าย นอ้ ยกวา่ สปั ดาห์ละคร้ัง 2.Good exit site • Exit site มีสีเดียวกบั ผวิ หนงั หรือสีคล้า หรือสีชมพอู ่อนความกวา้ งประมาณ1-2 มม. • อาจพบคราบน้าเหลืองเกิดข้ึนไม่เกิน 3 คร้ัง/สปั ดาห์ • ไม่มีอาการปวด, บวม, แดง และไม่มี external exudates

➢ การประเมนิ ลกั ษณะแผล EXIT SITE (ต่อ) 3.Equivocal exit site • Exit site มีสีชมพเู ขม้ หรือสีแดง ความกวา้ งประมาณ 2-3 มม. แต่ไม่เกิน 13 มม. • อาจพบคราบน้าเหลืองทุก 1-2 วนั หรือมีสะเกด็ น้าเหลืองท่ีบางคร้ังยากต่อ การลอก • ไม่มีอาการปวด, บวม, หรือหนองไหล ออกจากแผล

➢ การประเมินลกั ษณะแผล EXIT SITE (ต่อ) 4.Acute infection exit site • มีอาการปวด บวม ร้อน ผวิ หนงั มีสี แดงเสน้ ผา่ ศูนยก์ ลางมากกวา่ 13 มม. • ผวิ หนงั คลุม sinus นอ้ ยกวา่ 25 % • อาจพบคราบเลือดหรือหนองไหลออก มาเองติดบนผา้ ก๊อซหรือกดออกมาได้ • มีคราบน้าเหลืองติดแน่นลอกยาก • อาจมีติ่งเน้ือยน่ื ออกมานอก sinus • ระยะเวลาในการติดเช้ือนอ้ ยกวา่ 4 สปั ดาห์

➢ การประเมินลกั ษณะแผล EXIT SITE (ต่อ) 5.Chronic infection exit site • ระยะเวลาเป็นนานกวา่ 4 สปั ดาห์ • อาจจะมีอาการปวดหรือไม่ปวดกไ็ ด้ • ผวิ หนงั มีสีแดงคลา้ ย acute exit site infection แต่สีจางกวา่ • ถา้ มีอาการปวด, บวม, แดงแสดงวา่ มีภาวะ acute infection ร่วมดว้ ย

การฟอกเลือดด้วย เคร่ืองไตเทยี ม ➢ ข้อบ่งชี้ทวั่ ไป • Cr มากกวา่ mg/dl หรือ BUN มากกวา่ mg/dl • น้าเกินหรือน้าท่วมปอด • ความดนั โลหิตสูงไม่ตอบสนองต่อยา • มีภาวะเลือดออกผดิ ปกติ • ภาวะ Uremic pericarditis • N/V ตลอดเวลา

ข้อดขี ้อเสียของการฟอกเลือดด้วยไตเทียม ขอ้ ดี 1. อุปกรณ์ทางการแพทยใ์ นการรักษาพยาบาลพร้อมเพรียง 2. ผเู้ ช่ียวชาญใหก้ ารดูแลรักษาพยาบาลขณะทาฟอกลือด 3. สร้างสงั คมใหก้ บั ผปู้ ่ วยรู้จกั ผปู้ ่ วยรายอื่น 4. สามารถขอคาแนะนาจากแพทยพ์ ยาบาลไดบ้ ่อยคร้ังจากการนดั 5. สามารถลดปริมาณน้าส่วนเกิน ปรับสมดุลเกลือแร่ และกรดด่างได้ อยา่ งรวดเร็ว 6. กาหนดปริมาณน้าท่ีจะดึงออกไดอ้ ยา่ งแม่นยา

ขอ้ เสีย 1. การฟอกเลือดตอ้ งมาตามเวลาและคิดตามกาหนด 2. จาเป็นตอ้ งจากดั น้า การรับประทานผกั ผลไมท้ ี่มี K สูง 3. เสียเวลาในการมาตามนดั บ่อยและต่อเน่ือง 4. ค่าใชจ้ ่ายสูง สถานที่ในบริการนอ้ ย 5. Vascular access อาจทาใหร้ ู้สึกสูญเสียภาพลกั ษณ์ 6. มีขอ้ จากดั และขอ้ หา้ มในการทาหตั ถการ แขนขา้ งที่มี Vascular access

การช่วยฟื้ นคืนชีพ 1.ห่วงโซ่การรอดชีวติ ในโรงพยาบาล

2. ห่วงโซ่การรอดชีวติ นอกโรงพยาบาล

➢ การช่วยชีวติ ข้นั พืน้ ฐาน (Basic Life Support : BLS) CPR ทาอย่างไร • D > Danger = ในการช่วยเหลือผชู้ ่วยเหลือ + ผปู้ ่ วย ตอ้ งปลอดภยั • R > Response = ผปู้ ่ วยมีการเคลื่อนไหวหรือไม่ • C > Call for help and & start Chest compression = ขอความช่วยเหลือและเคร่ือง AED แลว้ เริ่มกดนวด หวั ใจ

➢ ข้นั ตอนการทา BLS : C >A >B C : Circulation 1. นง่ั คุกเข่าขา้ งผปู้ ่ วย 2. คลา carotid pulse 10 sec (ยกเวน้ Hypothermia 30-60 sec) 3. เริ่มทา CPR

➢ การทา CPR 1. วางสนั มือตรงขา้ งหนา้ อกผปู้ ่ วยบริเวณคร่ึงล่างของกระดูกหนา้ อก (ที่ตาแหน่ง ventricle) 2. แขน 2 ขา้ งเหยยี ดตรงในแนวด่ิง กดหนา้ อกลึกประมาณ 5 cm แต่ไม่เกิน 6 cm 3. กดดว้ ยอตั ราเร็ว 100-120 คร้ังต่อนาที 4. สลบั คนป๊ัมตอนที่ครบ 5 cycle ตอ้ งใหส้ ญั ญาณและประเมินชีพจร ในหญิงต้งั ครรภ์ >> โกยทารกจากดา้ นขวาไปดา้ นซา้ ยของผปู้ ่ วย >> จดั ท่าเฉียงข้ึน 30 องศาไปทางดา้ นซา้ ย ***ทุกคร้ังที่กดหนา้ อก เมื่อปล่อยแรงกด อยา่ ใหม้ ือลอยจากกระดูกหนา้ อก***

A: Airway Head tilt chin lift • ผปู้ ่ วย Trauma >> ท่า Jaw thrust • Non-Trauma >> Head tilt chin lift Jaw thrust

B:Breathing • เป่ าลมเขา้ ปอดท้งั สองขา้ ง มองจากการเคล่ือนข้ึนลงของหนา้ อก ใชเ้ วลา 1 วนิ าทีต่อคร้ัง • อตั ราการกดหนา้ อก : การช่วยหายใจ 30:2 ➢เครื่องกระตุกหัวใจไฟฟ้าชนิดอตั โนมตั ิ (Automatic External Defibrillator : AED) • หลกั การ 5 ป : เปิ ด – แปะ – แปล – เปร้ียง - ป๊ัม

ข้นั ตอนการทา AED 1. ทนั ทีท่ี AED มาถึงใหเ้ ริ่มเปิ ดสวิชตท์ นั ที 2. ติดแผน่ กระตุกหวั ใจท่ีหนา้ อกผปู้ ่ วย 3. เครื่องแนะนาใหช้ อ็ ค กดป่ ุมช็อค 4. เคร่ืองไม่แนะนาใหช้ ็อคใหก้ ดหนา้ อกต่อ ***แน่ใจวา่ ไม่มีใครสมั ผสั ผปู้ ่ วย ขณะเครื่องทาการวเิ คราะห์หวั ใจ หรือกดป่ ุมช็อค***

➢ การช่วยชีวติ ข้นั สูง (Advanced cardiovascular life support : ACLS) ส่วนแรก เกี่ยวกบั การช่วยชีวติ เบ้ืองตน้ หรือข้นั พ้ืนฐาน ส่วนทสี่ อง ที่ตอ้ งทาตามแนวทาง (algorithm) แยกตามปัญหาของผปู้ ่ วยซ่ึงจะมี 3 แบบ • หวั ใจหยดุ เตน้ (pulseless arrest) • หวั ใจเตน้ เร็วแต่ยงั คลาชีพจรได้ (tachycardia with pulse) • หวั ใจเตน้ ชา้ แต่ยงั คลาชีพจรได้ (bradycardia with pulse) • ***ACLS จาเป็นตอ้ ง monitor EKG เพ่ือดูคลื่นไฟฟ้าหวั ใจขณะที่หวั ใจสูบฉีดเลือด***

➢ คล่ืนไฟฟ้าหวั ใจที่สามารถ Shockable ได้

➢ คล่ืนไฟฟ้าหวั ใจท่ีไม่สามารถ Shockable ได้

➢ ยาทใ่ี ช้สาหรับช่วยฟื้ นคืนชีพ • Adrenaline - กระตุน้ α >> มีผลเพม่ิ ความดนั โลหิตจากการหดตวั ของหลอดเลือด - กระตุน้ ß >> มีผลการกระตุน้ การบีบตวั ของหวั ใจ และกระตุน้ อตั ราการเตน้ ของหวั ใจ • Side effects : Hypertension, Tachycardia (Supraventricular tachycardia)

➢ ปริมาณการให้ยา

• Cordarone กลไกการออกฤทธ์ิ >> ลด automaticity ของ sinus node ทาใหห้ วั ใจเตน้ ชา้ ลง ข้อบ่งใช้ >> Cardiac arrest and Recurrent VT/VFที่ไม่ตอบสนองต่อ defibrillation และยา adrenaline ขนาดยา >>300mg + 5%D/W 20 ml IV slow push ใน 3นาที อาจพิจารณาใหซ้ ้า 150 mg อีก 5นาที ต่อมา Side effects >> Hypotension, Bradycardia, Prolong QT interval, Heart block, CHF, Phlebitis

• ข้อควรระวงั 1.ขณะdripไม่ควรไดร้ ับยา - Betablocker, digoxin, diltiazem: เพ่มิ risk bradycardia, AV block - Warfarin : เพ่ิม risk bleeding 2. การใหย้ าตอ้ งไม่เกิน 2,200 mg in 24 ชว่ั โมง 3. ระดบั K และ Mg ตอ้ งอยใู่ นเกณฑป์ กติ เนื่องจากอาจเกิด arrhythymia

• 7.5% Sodium bicarbonate กลไกการออกฤทธ์ิ >> เป็นสารละลายมีฤทธ์ิเป็นด่าง เมื่อเขา้ สู่ร่างกายจะทาหนา้ ที่เพิม่ ความเป็นด่างในร่างกาย เพม่ิ ปริมาณโซเดียมและไบคาร์บอเนต ข้อบ่งใช้ - Severe metabolic acidosis (PH <7.15) 50 ml IV push ซ้าไดท้ ุก 30 นาที หรือ Continuous drip - Septic shock : rate 20-50 ml/hr โดยไม่ตอ้ งผสมกบั สารน้าอ่ืน - DKA : 100 ml + 5%D/W 400 ml IV rate 250 ml/hr ***หยดุ ใหเ้ มื่อ blood PH > 7.2***



- Thank You -