คู่มือการตรวจวินิจฉัยโรคหนองในทางห้องปฏิบัติการทางการแพทย์.

คู่ม�่ ือื การตรวจวิินิิจฉััยโรคหนองในทางห้อ้ งปฏิบิ ัตั ิกิ ารทางการแพทย์์ ISBN 978-616-11-4199-8 บรรณาธิกิ าร พญ.รสพร กิิตติเิ ยาวมาลย์์ นพ.ณัฐั พล งามจิิรธรรม ทนพญ.ปริิศนา บัวั สกุลุ ทนพญ.บุุศรา บำ�ำ รุงุ ศัักดิ์์� จััดพิิมพ์์โดย กลุ่่�มบางรักั โรคติิดต่่อทางเพศสััมพัันธ์์ กองโรคเอดส์์และโรคติิดต่่อทางเพศสัมั พันั ธ์์ กรมควบคุุมโรค กระทรวงสาธารณสุุข พิิมพ์์ครั้ง� ที่�่ 1 มกราคม 2563 จำ�ำ นวน 100 เล่่ม พิมิ พ์์ที่่� หจก. สำำ�นักั พิิมพ์อ์ ัักษรกราฟฟิิคแอนด์์ดีไี ซน์์ 161/477-478 ถนนจรัญั สนิิทวงศ์์ แขวงบางขุนุ ศรีี เขตบางกอกน้อ้ ย กรุุงเทพมหานคร 10700 2 คู่่�มืือการตรวจวิินิิจฉััยโรคหนองใน ทางห้อ้ งปฏิบิ ัตั ิิการทางการแพทย์์

ที่่ป� รึึกษาและคณะทำำ�งานคู่�ม่ ืือการตรวจวินิ ิจิ ฉัยั โรคหนองใน ทางห้้องปฏิบิ ัตั ิกิ ารทางการแพทย์์ ที่่�ปรึกึ ษา 1. นางพััชรา ศิริ ิวิ งศ์ร์ ังั สรรค์์ นายแพทย์ท์ รงคุุณวุฒุ ิิ 2. นายศรายุธุ อุุตตมางคพงศ์ ์ ผู้�้ อำำ�นวยการกองโรคเอดส์์ และโรคติิดต่่อทางเพศสััมพันั ธ์์ 3. ดร.ธนิิษฐา ฉัตั รสุุวรรณ คณะแพทยศาสตร์์ จุฬุ าลงกรณ์ม์ หาวิิทยาลััย 4. ผศ.ดร.รััตนา ลาวััง คณะเทคนิิคการแพทย์์ ม.มหิดิ ล 5. ผศ.ดร.นิติ ยา อิินทราวััฒนา คณะเวชศาสตร์์เขตร้้อน ม.มหิดิ ล 6. น.ส.ฉััตรนภา ดวงดีี โรงพยาบาลเวชศาสตร์์เขตร้้อน ม.มหิิดล ประธานคณะทำ�ำ งาน 7. น.ส.รสพร กิติ ติิเยาวมาลย์ ์ หัวั หน้า้ กลุ่่ม� บางรักั โรคติดิ ต่่อทางเพศสัมั พันั ธ์์ คณะทำำ�งาน 8. นายศุภุ โชค คงเทีียน กลุ่่ม� บางรัักโรคติิดต่่อทางเพศสััมพันั ธ์์ 9. น.ส.ธันั ยนันั ท์์ กังั วาฬพรโรจน์์ กลุ่่�มบางรักั โรคติิดต่่อทางเพศสััมพันั ธ์์ 10. น.ส.นฤมล เย็็นยาซััน กลุ่่�มบางรัักโรคติิดต่่อทางเพศสััมพัันธ์์ 11. น.ส.จัันทนา ชููเกียี รติศิ ิิริิ กลุ่่ม� บางรักั โรคติดิ ต่่อทางเพศสััมพัันธ์์ 12. นางวนิิดา รอดรังั นก กลุ่่ม� บางรัักโรคติดิ ต่่อทางเพศสัมั พัันธ์์ 13. นายเอกชััย แดงสอาด กลุ่่�มบางรักั โรคติดิ ต่่อทางเพศสััมพัันธ์์ คู่ม�่ ืือการตรวจวิินิจิ ฉัยั โรคหนองใน 3 ทางห้อ้ งปฏิบิ ัตั ิิการทางการแพทย์์

14. นายนััทธวิิทย์ ์ สุขุ รัักษ์ ์ กลุ่่�มบางรัักโรคติดิ ต่่อทางเพศสัมั พันั ธ์์ 15. น.ส.ปริิศนา บััวสกุุล กลุ่่ม� บางรัักโรคติดิ ต่่อทางเพศสััมพันั ธ์์ 16. น.ส.มณีีมณฑ์ ์ โคเบนท์ ์ กลุ่่�มบางรักั โรคติดิ ต่่อทางเพศสััมพัันธ์์ 17. น.ส.พรทิิพย์ ์ เผ่่าผาง กลุ่่�มบางรักั โรคติิดต่่อทางเพศสัมั พัันธ์์ 18. น.ส.ธััญญาภรณ์์ การพานิิช กลุ่่ม� บางรักั โรคติดิ ต่่อทางเพศสัมั พัันธ์์ 19. นางจิริ ายุ ุ แคสกี้ � กลุ่่�มบางรัักโรคติดิ ต่่อทางเพศสััมพันั ธ์์ 20. นางกมลศิิริ ิ รวีวี รรุ่�งจำ�ำ รััส สำำ�นักั อนามัยั กรุุงเทพฯ 21. น.ส.อัญั ชนา ถาวรวันั สถาบันั บำำ�ราศนราดููร 22. น.ส.พรนภา พููลลาภผล สถาบัันบำำ�ราศนราดููร 23. น.ส.อภิิรดี ี ทองสง สำำ�นัักงานป้อ้ งกันั และควบคุุมโรคที่่� 1 จ.เชียี งใหม่่ 24. น.ส.สาริณิ ีี ศรีเี ทพ สำำ�นัักงานป้้องกันั และควบคุุมโรคที่่� 1 จ.เชียี งใหม่่ 25. นายอนุุกููล บุุญคง สำำ�นัักงานป้้องกันั และควบคุมุ โรคที่่� 3 จ.นครสรรค์์ 26. นายปฐมพงศ์์ แย้้มปั้�น้ สำำ�นักั งานป้อ้ งกันั และควบคุุมโรคที่่� 3 จ.นครสรรค์์ 27. นายปภังั กร สละรักั ษ์์ สำำ�นัักงานป้้องกัันและควบคุุมโรคที่่� 6 จ.ชลบุรุ ีี 28. นางวิภิ าวีี แสนวงษา สำำ�นักั งานป้อ้ งกัันและควบคุุมโรคที่่� 10 จ.อุุบลราชธานีี 29. น.ส.โสภิิตา โสพิลิ า สำำ�นัักงานป้้องกันั และควบคุุมโรคที่่� 10 จ.อุุบลราชธานีี 4 คู่่ม� ืือการตรวจวิินิิจฉัยั โรคหนองใน ทางห้้องปฏิิบัตั ิิการทางการแพทย์์

30. น.ส.ก่่าหมีหี ละ ยาชะรัดั สำำ�นักั งานป้้องกัันและควบคุมุ โรคที่่� 11 จ.นครศรีีธรรมราช 31. น.ส.กนกวรรณ ง๊๊ะสมันั สำำ�นักั งานป้้องกัันและควบคุมุ โรคที่่� 11 จ.นครศรีีธรรมราช 32. นางณฐวร เธีียรมนตรี ี สำำ�นักั งานป้อ้ งกัันและควบคุมุ โรคที่่� 12 จ.สงขลา 33. น.ส.พิิศุทุ ธิดิ า โสพิิลา สำำ�นัักงานป้้องกัันและควบคุมุ โรคที่่� 12 จ.สงขลา 34. นายสมยศ เจริิญสุุข กองโรคเอดส์แ์ ละโรคติิดต่่อทางเพศสัมั พันั ธ์์ 35. นางอำำ�พร จุ้�ยอ่่อน กองโรคเอดส์แ์ ละโรคติิดต่่อทางเพศสััมพัันธ์์ คณะทำ�ำ งานและเลขานุุการ 36. น.ส.บุศุ รา บำำ�รุงุ ศัักดิ์์ � กลุ่่ม� บางรักั โรคติิดต่่อทางเพศสััมพันั ธ์์ คณะทำำ�งานและผู้้ช� ่่วยเลขานุุการ 37. นายพงศธร แสงประเสริฐิ กลุ่่ม� บางรัักโรคติดิ ต่่อทางเพศสัมั พัันธ์์ 38. นางกัญั จมาภรณ์์ ชุ่่�มเชิิงรัักษ์ ์ กลุ่่�มบางรักั โรคติดิ ต่่อทางเพศสัมั พันั ธ์์ คู่�่มืือการตรวจวินิ ิิจฉัยั โรคหนองใน 5 ทางห้อ้ งปฏิบิ ัตั ิิการทางการแพทย์์

6 คู่�่มือื การตรวจวินิ ิิจฉััยโรคหนองใน ทางห้้องปฏิิบััติกิ ารทางการแพทย์์

คำำ�นำำ� คู่่�มืือการตรวจวิินิิจฉััยโรคหนองในทางห้้องปฏิิบััติิการทางการแพทย์์ ได้้จััด พิิมพ์์ขึ้้�นครั้�งแรกในปีี พ.ศ. 2562 โดยผู้้�ทรงคุุณวุุฒิิกรมควบคุุมโรค คณะผู้้�เชี่�ยวชาญ คณะทำำ�งาน และผู้�้ มีีส่่วนได้้ส่่วนเสีียจากทีีมสหวิชิ าชีพี ได้ร้ ่่วมจััดประชุมุ เชิงิ ปฏิบิ ััติกิ าร จััดทำำ�คู่่�มืือการตรวจวิินิิจฉััยโรคหนองในทางห้้องปฏิิบััติิการทางการแพทย์์ทั้้�งหมด 2 ครั้�ง เพื่่�อให้้บุุคลากรทางห้้องปฏิิบััติิการทางการแพทย์์ และบุุคลากรสาธารณสุุข ทั้้�งภาครััฐ และเอกชนในประเทศไทย ใช้้เป็็นคู่ �มืือการตรวจวิินิิจฉััยโรคหนองในทาง ห้อ้ งปฏิบิ ัตั ิกิ ารทางการแพทย์์ ในการปฏิบิ ัตั ิงิ านเพื่่อ� ให้ไ้ ด้ผ้ ลการตรวจวิินิจิ ฉัยั ที่่ถ� ููกต้อ้ ง แม่่นยำำ� ตามมาตรฐาน ณ โอกาสนี้้� ขอขอบคุณุ ที่่ป� รึึกษา ผู้เ�้ ชี่ย� วชาญ คณะทำ�ำ งาน และผู้�้ มีสี ่่วนได้ส้ ่่วนเสียี จากทีมี สหวิชิ าชีีพทุกุ ท่่าน ที่่�มีีส่่วนร่่วมในการจัดั ทำำ�คู่่ม� ืือการตรวจวินิ ิจิ ฉััยโรคหนองใน ทางห้อ้ งปฏิิบัตั ิิการทางการแพทย์จ์ นสำ�ำ เร็็จลุลุ ่่วงไปด้้วยดีี คู่่�มืือการตรวจวิินิิจฉััยโรคหนองในทางห้้องปฏิิบััติิการทางการแพทย์์ได้้ผ่่าน การตรวจประเมินิ และรับั รองมาตรฐานผลิติ ภัณั ฑ์เ์ พื่่อ� การเฝ้า้ ระวังั ป้อ้ งกันั ควบคุมุ โรค และภััยสุขุ ภาพ กรมควบคุมุ โรคแล้้ว ณ วัันที่่� 19 พฤศจิิกายน 2562 (นายสุุวรรณชัยั วััฒนายิ่ง� เจริิญชััย) อธิบิ ดีกี รมควบคุุมโรค คู่ม�่ ือื การตรวจวินิ ิจิ ฉัยั โรคหนองใน 7 ทางห้้องปฏิิบัตั ิกิ ารทางการแพทย์์

นิยิ ามศัพั ท์แ์ ละคำ�ำ ย่่อ คำ�ำ ย่อ่ คำ�ำ เต็ม็ CDC Centers for Disease Control and Prevention (USA) CLSI Clinical and Laboratory Standards Institute DS Decrease susceptible I Intermediate MIC Minimal Inhibitory Concentration NS Nonsusceptible PenR Penicillin resistant Neisseria gonorrhoeae QRNG Quinolone resistant Neisseria gonorrhoeae R Resistant S Susceptible SDD Susceptible dose dependent TetR Tetracycline resistant Neisseria gonorrhoeae WHO World Health Organization 8 คู่ม�่ ืือการตรวจวิินิจิ ฉััยโรคหนองใน ทางห้้องปฏิบิ ััติกิ ารทางการแพทย์์

สารบัญั บทที่�่ 1 สถานการณ์์โรคหนองในและการดื้อ�้ ยา 15 บทที่่� 2 แนวทางการรักั ษาโรคหนองใน 29 บทที่�่ 3 สารต้้านจุลุ ชีีพ และกลไกการดื้�้อสารต้า้ นจุลุ ชีีพ 37 บทที่่� 4 การทดสอบความไวต่่อสารต้า้ นจุลุ ชีีพของเชื้้�อแบคทีีเรีีย 65 บทที่่� 5 การเพาะเชื้อ�้ และการทดสอบความไวต่อ่ สารต้า้ นจุลุ ชีีพของ 83 เชื้อ้� N.gonorrhoeae 105 ภาคผนวก 105 การเก็็บรักั ษาเชื้�อ N.gonorrhoeae 107 วิธิ ีีการส่่งเชื้�อเพื่่อ� ยืืนยัันผลการทดสอบที่่ก� ลุ่่ม� บางรัักโรคติิดต่่อ 109 ทางเพศสัมั พันั ธ์์ 114 การเตรียี มอาหารเลี้ย� งเชื้อ� 116 วิธิ ีกี ารเตรียี มน้ำ�ำ� ยาต่่างๆ 118 การเตรีียม McFarland Standard การย้้อมสีีแกรม (Gram stain) คู่ม่� ือื การตรวจวินิ ิิจฉัยั โรคหนองใน 9 ทางห้้องปฏิิบััติกิ ารทางการแพทย์์

สารบััญตาราง ตารางที่่� 1.1 แสดงข้้อมููลของ WHO จำ�ำ นวนประเทศในแต่่ละภููมิภิ าค 21 ที่่พ� บการดื้อ� ยาต้า้ นจุลุ ชีพี หลักั ของเชื้อ� N.gonorrhoeae 24 ในปีี ค.ศ. 2016 (พ.ศ. 2559) 27 ตารางที่่� 1.2 ร้้อยละและจำำ�นวนการดื้้�อต่่อยาปฏิิชีีวนะทางห้้อง 75 ปฏิิบััติิการของเชื้�อ N. gonorrhoeae ปีี พ.ศ. 2555- 78 2560 (ข้อ้ มููลจาก กลุ่่ม� บางรักั โรคติดิ ต่่อทางเพศสัมั พันั ธ์)์ 90 98 ตารางที่่� 1.3 ร้้อยละและจำำ�นวนของเชื้ �อ N. gonorrhoeae ที่่�มีีผล 107 ความไวต่่อยาลดลง ของ ceftriaxone, cefixime และ 113 Azithromycin ในปีี 2555-2560 (ข้อ้ มููลจากห้อ้ งปฏิบิ ัตั ิกิ าร 117 กลุ่่�มโรคติิดต่่อทางเพศสััมพัันธ์์และสำำ�นัักงานป้้องกััน 119 ควบคุุมโรค) ตารางที่่� 4.1 การเตรีียมสารต้้านจุุลชีีพเพื่่�อใช้้ทดสอบหาค่่าความ เข้ม้ ข้น้ สููงสุดุ ที่่� 128 µg/ml โดยวิธิ ีี broth dilution ตารางที่่� 4.2 การเตรีียมสารต้้านจุุลชีีพเพื่่�อใช้้ทดสอบหาค่่าความ เข้ม้ ข้้นสููงสุดุ ที่่� 128 µg/ml โดยวิธิ ีี agar dilution ตารางที่่� 5.1 การทดสอบทางชีวี เคมีี ของเชื้�อ Neisseria spp. ตารางที่่� 5.2 ตารางแปลผลการทดสอบความไวต่่อสารต้้านจุุลชีีพของ เชื้�อ N. gonorrhoeae ภาคผนวก ตารางที่่� 1 ค่่า MIC ที่่ก� ำำ�หนดไว้้สำำ�หรัับการส่่งเชื้อ� เพื่่อ� ยืนื ยัันผลการ ทดสอบ ตารางที่่� 2 แสดงเชื้้�อที่่�ใช้้และผลการควบคุุมคุุณภาพภายในของ อาหารเลี้ �ยงเชื้ �อ ตารางที่่� 3 การเตรียี ม McFarland standard และจำ�ำ นวนแบคทีเี รียี เปรีียบเทีียบกัับความขุ่ �นของ McFarland standard หมายเลขต่่างๆ ตารางที่่� 4 แสดงเชื้อ� ที่่ใ� ช้แ้ ละผลการควบคุมุ ของสีีย้อ้ มแกรม 10 คู่�่มือื การตรวจวินิ ิิจฉัยั โรคหนองใน ทางห้้องปฏิบิ ัตั ิิการทางการแพทย์์

สารบััญรููป รููปที่่� 1.1 แสดงร้้อยละของเชื้�อ N. gonorrhoeae ที่่�พบว่่ามีีความไว 18 ต่่อยาลดลงหรืือดื้้�อต่่อยากลุ่่�ม extended-spectrum cephalosporin (ESC) อันั ได้แ้ ก่่ ceftriaxone และ cefixime 19 ในปีี ค.ศ. 2016 20 29 รููปที่่� 1.2 แสดงร้้อยละของเชื้�อ N. gonorrhoeae ที่่�พบว่่ามีีความไว 41 ต่่อยาลดลงหรืือดื้อ� ต่่อยา azithromycin ในปีี ค.ศ. 2016 50 56 รููปที่่� 1.3 แสดงร้้อยละของเชื้�อ N. gonorrhoeae ที่่�พบว่่ามีีความไว 57 ต่่อยาลดลงหรืือดื้อ� ต่่อยา ciprofloxacin ในปีี ค.ศ. 2016 58 71 รููปที่่� 2.1 ลักั ษณะเชื้อ� N. gonorrhoeae 81 รููปที่่� 3.1 โครงสร้้างสารต้้านจุุลชีีพกลุ่่�ม ß-lactams และสารยัับยั้้�ง 84 85 ß-lactamase 86 รููปที่่� 3.2 ตััวอย่่างโครงสร้้างสารต้้านจุุลชีีพกลุ่่�มอื่ �นๆ นอกเหนืือจาก กลุ่่�ม ß-lactams รููปที่่� 3.3 ตััวอย่่างการสร้้างเอนไซม์์ของเชื้ �อซึ่ �งมีีผลในการทำำ�ลายสาร ต้้านจุุลชีพี รููปที่่� 3.4 ตัวั อย่่างการการเปลี่ย� นแปลงเป้า้ มีผี ลให้เ้ ชื้อ� ดื้อ� สารต้า้ นจุลุ ชีพี รููปที่่� 3.5 ภาพแสดงการมีปี ั๊๊�มเพื่่�อขัับสารต้้านจุุลชีีพมีผี ลให้้เชื้�อดื้�อสาร ต้้านจุุลชีีพ รููปที่่� 4.1 การทดสอบ diffusion method รููปที่่� 4.2 การทดสอบ epsilometer test (E test) รููปที่่� 5.1 แสดงลักั ษณะการ streak เป็น็ รููปตัวั Z หนองหรือื สารคัดั หลั่ง� จากผู้�้ ป่ว่ ยแล้้วป้้ายลงบน MTM หรือื Bangrak I media รููปที่่� 5.2 แสดงลักั ษณะการ cross streak ให้เ้ ชื้อ� กระจายตัวั จากตัวั Z รููปที่่� 5.3 แสดงลัักษณะโคโลนีเี ชื้อ� N. gonorrhoeae ที่่�ไม่่มีแี ละมีเี ชื้�อ แบคทีเี รียี ชนิิดอื่่�นปน คู่่ม� ือื การตรวจวิินิจิ ฉััยโรคหนองใน 11 ทางห้้องปฏิบิ ััติกิ ารทางการแพทย์์

สารบัญั รููป (ต่่อ) 87 88 รููปที่่� 5.4 แสดงลัักษณะเชื้�อในกลุ่่ม� Neisseria spp. 89 รููปที่่� 5.5 แสดงปฏิกิ ิริ ิยิ าการทดสอบทางชีวี เคมีขี องเชื้อ� N. gonorrhoeae 90 92 กับั น้ำำ�� ยา 1% Oxidase 93 รููปที่่� 5.6 แสดงปฏิกิ ิริ ิยิ าการทดสอบทางชีวี เคมีขี องเชื้อ� N. gonorrhoeae 94 96 กัับ 30% H2O2 97 รููปที่่� 5.7 แสดงผลการทดสอบการหมักั น้ำ��ำ ตาลของเชื้อ� N. gonorrhoeae 100 รููปที่่� 5.8 แสดงปฏิกิ ิริ ิยิ าการทดสอบทางชีวี เคมีขี องเชื้อ� N. gonorrhoeae 101 102 กับั น้ำำ��ยา bromocresol purple (BCP) 103 รููปที่่� 5.9 แสดงปฏิกิ ิริ ิยิ าการทดสอบทางชีวี เคมีขี องเชื้อ� N. gonorrhoeae กัับ cefinase disk® รููปที่่� 5.10 แสดงขั้น� ตอนการเพาะเชื้อ� และยืนื ยันั เชื้อ� N. gonorrhoeae รููปที่่� 5.11 รููปแบบการวาง disk บนจานเพาะเชื้้�อขนาดเส้้นผ่่าน ศููนย์ก์ ลาง 100 mm และ 150 mm รููปที่่� 5.12 รููปแบบการวาง E test บนจานเพาะเชื้ �อขนาดเส้้นผ่่าน ศููนย์์กลาง 100 mm และ 150 mm รููปที่่� 5.13 ผัังการแปลผลการทดสอบความไวต่่อยา ciprofloxacin ของเชื้�อ N. gonorrhoeae ชนิิด disk รููปที่่� 5.14 ผังั การแปลผลการทดสอบความไวต่่อยา penicillin ของเชื้อ� N. gonorrhoeae ชนิิด disk รููปที่่� 5.15 ผัังการแปลผลการทดสอบความไวต่่อยา tetracycline ของเชื้�อ N. gonorrhoeae ชนิิด disk รููปที่่� 5.16 ผัังการแปลผลการทดสอบความไวต่่อยา tetracycline ของเชื้อ� N. gonorrhoeae ชนิิด E test 12 คู่ม�่ ืือการตรวจวินิ ิิจฉััยโรคหนองใน ทางห้้องปฏิิบัตั ิิการทางการแพทย์์

สารบััญแผนภููมิิ 16 16 แผนภููมิิที่่� 1.1 แนวโน้้มอััตราป่่วยต่่อแสนประชากรโรคติิดต่่อทาง 25 เ พ ศ สั ั ม พั ั น ธ์ ์ จำ ำ � แ น ก ต า ม ช นิ ิ ด ข อ ง โร ค ติ ิ ดต่่ อ ท า ง 25 เพศสััมพัันธ์์หลััก ปีี พ.ศ. 2547-2561 ข้้อมููลจาก 26 สำำ�นักั ระบาดวิิทยา กรมควบคุุมโรค แผนภููมิิที่่� 1.2 แนวโน้้มอััตราป่่วยต่่อแสนประชากรโรคหนองใน จำำ�แนกตามอายุุ ปีี พ.ศ. 2551-2561 ข้้อมููลจาก สำ�ำ นัักระบาดวิิทยา กรมควบคุมุ โรค แผนภููมิิที่่� 1.3 ร้้อยละของการทดสอบหาการดื้ �อของเชื้�อ N. gonorr- rhoeae ต่่อยา cefixime จำำ�แนกตามค่่า MIC ปีี พ.ศ. 2555-2560 (ข้้อมููลจากกลุ่่�มบางรัักโรคติิดต่่อทางเพศ สััมพันั ธ์์) แผนภููมิทิ ี่่� 1.4 ร้้อยละของการทดสอบหาการดื้ �อของเชื้�อ N. gonorr- rhoeae ต่่อยา ceftriaxone จำ�ำ แนกตามค่่า MIC ปีี พ.ศ. 2555-2560 (ข้้อมููลจากกลุ่่�มบางรัักโรคติิดต่่อ ทางเพศสััมพัันธ์์) แผนภููมิทิ ี่่� 1.5 ร้้อยละการกระจายของรููปแบบการดื้�อยา penicillin, tetracycline และ ciprofloxacin ในการทดสอบ อาการดื้�อของเชื้อ� N. gonorrhoeae ปีี พ.ศ. 2560 คู่�ม่ ือื การตรวจวินิ ิิจฉัยั โรคหนองใน 13 ทางห้้องปฏิบิ ััติิการทางการแพทย์์

14 คู่�ม่ ือื การตรวจวิินิิจฉัยั โรคหนองใน ทางห้อ้ งปฏิบิ ัตั ิิการทางการแพทย์์

บทที่�่ 1 สถานการณ์์โรคหนองในและการดื้อ�้ ยา นายแพทย์ศ์ ุุภโชค คงเทีียน นางสาวปริศิ นา บััวสกุลุ โรคหนองใน (gonorrhea) เกิดิ จากเชื้อ� Neisseria gonorrhoeae เป็น็ โรคติดิ ต่่อ ทางเพศสัมั พันั ธ์ท์ี่่พ� บได้บ้ ่่อยที่่ส� ุดุ ในกลุ่่ม� โรคติดิ ต่่อทางเพศสัมั พันั ธ์ห์ ลักั และมีอี ุบุ ัตั ิกิ ารณ์์ การติดิ เชื้อ� เพิ่่ม� สููงขึ้น�้ ทุกุ ปีี โรคหนองในเป็น็ โรคที่่ม� ีอี าการและอาการแสดงที่่ห� ลากหลาย ตั้�งแต่่ไม่่ปรากฏอาการ มีีอาการเฉพาะที่่ � จนถึึง กระจายทั่่�วร่่างกาย โดยอาการเฉพาะ ที่่�เบื้้�องต้้นในผู้้�ป่่วยชายส่่วนใหญ่่จะมีีปััสสาวะแสบขััดมีีหนองไหลจากท่่อปััสสาวะ แต่่ในขณะที่่�ผู้�้ ป่่วยหญิิงส่่วนใหญ่่มัักไม่่มีอี าการ หากมีีอาการจะมีตี กขาวผิดิ ปกติไิ ม่่คันั นอกจากนี้้�ยัังสามารถพบเชื้ �อได้้ที่่�ลำำ�คอ และทวารหนััก ซึ่่�งเป็็นช่่องทางที่่�ใช้้สำำ�หรัับ มีเี พศสัมั พัันธ์์  สถานการณ์์โรคหนองใน ข้อ้ มููลเฝ้า้ ระวังั โรคติดิ ต่่อทางเพศสัมั พันั ธ์ใ์ นประเทศไทย จากรายงาน 506 ของ สำ�ำ นักั ระบาดวิิทยา กรมควบคุุมโรค พบว่่าโรคติิดต่่อทางเพศสััมพันั ธ์ ์ ที่่ม� ีอี ัตั ราป่่วยสููง ที่่ส� ุดุ ได้แ้ ก่่ โรคหนองใน โรคซิฟิ ิลิ ิสิ และโรคหนองในเทียี ม ตามลำ�ำ ดับั ดังั แสดงในแผนภูมู ิิ ที่�่ 1.1 โดยโรคหนองใน มีแี นวโน้ม้ เพิ่่ม� สููงขึ้น�้ โดยเพิ่่ม� ขึ้น�้ จากปีี พ.ศ. 2556 ที่่ม� ีอี ัตั ราป่ว่ ย 10.45 ต่่อแสนประชากร เป็น็ 13.14 ต่่อแสนประชากร ในปีี พ.ศ. 2558 มีอี ัตั ราป่ว่ ย สููงสุดุ ที่่� 15.84 ต่่อแสนประชากร ในปีี พ.ศ. 2560 และมีีแนวโน้ม้ ลดลงเป็น็ 15.13 ต่่อแสนประชากร ในปีี พ.ศ. 2561 สััดส่่วนเพศชายต่่อเพศหญิิง เท่่ากัับ 1: 0.81 กลุ่่ม� อายุุที่่พ� บมากที่่�สุดุ เรีียงตามลำ�ำ ดัับ คือื 15-24 ปีี (60.48%) 25-34 ปีี (19.60%) 35-44 ปีี (8.27%)1 ดัังแสดงในแผนภููมิิที่�่ 1.2 คู่่�มือื การตรวจวิินิิจฉัยั โรคหนองใน 15 ทางห้้องปฏิิบัตั ิิการทางการแพทย์์

มากทีส่ ุดเรียงตามลำดบั คือ 15-24 ปX (60.48%) 25-34 ปX (19.60%) 35-44 ปX (8.27%)1 ดงั แสดงในแผนภมู ิที่ 1.2 1188..0000 กราฟแนวโนKมอัตราปFวยทางเพศสัมพันธ. 5 หลัก ปQ 2552 - 2561 1166..0000 1144..0000 1155..7744 1155..1133 1122..0000 1111..9911 1100..0000 1144..7722 88..0000 1122..6655 1133..1144 66..0000 อัตราปFวยตHอแสนประชากร 44..0000 1111..3333 1111..8822 1111..4499 22..0000 33..2277 1100..4455 1100..5588 88..1177 66..2222 44..7777 55..0066 22..8866 33..6644 33..2222 33..6655 00..0000 22555533 22555544 22555555 22555566 22555577 22555588 22555599 22556600 22556611 22555522 GGoonnoorrrrhhooeeaa CChhaannccrrooiidd SSyypphhiilliiss LL..GG..VV.. NN..SS..UU.. แผนภูมิท่ี 1.1 แนวโนมR อัตราป]วยตMอแสนประชากรโรคตดิ ตอM ทางเพศสมั พันธ' จแำผแนนภูกมู ิตทิ ีา่�่ ม1.ช1นแดิ นขวอโนง้โ้มรอคัตั ตรดิาปต่ว่Mอยทต่า่องแเพสนศปสรัมะพชนั ากธห'รโลรคักตปิดิ Xตพ่่อ.ศท.า2งเ5พ4ศ7ส–ัมั 2พ5ััน6ธ1์์ จำขำ�อRแมนลูก จรตาะากบมาชสดนำวิิิดนทิ ขักยอรางะ โกบรรคามตดคิิดววตทิ่บ่คอยุทามุ าโกรงครเพมศคสวััมบพคัันมุ ธโ์์หรคลัักปีี พ.ศ. 2547-2561 ข้้อมููลจากสำำ�นััก แผนภููมิิที่่� 1.2 แนวโน้้มอััตราป่่วยต่่อแสนประชากรโรคหนองใน จำำ�แนกตามอายุ ุ ปีี พ.ศ. 2552-2561 ข้้อมููลจาก สำำ�นัักระบาดวิิทยา กรมควบคุมุ โรค 2 16 คู่�่มืือการตรวจวิินิจิ ฉััยโรคหนองใน ทางห้อ้ งปฏิิบััติิการทางการแพทย์์

 สถานการณ์์การดื้�้อยา การดื้อ� ยาของเชื้อ� N. gonorrhoeae มีรี ายงานในหลายๆ ประเทศทั่่ว� โลก และ พบว่่ามีีแนวโน้้มที่่�จะพบการดื้�อยาเพิ่่�มสููงขึ้้�น และรายงานที่่�สำำ�คััญคืือได้้พบการดื้�อยา ceftriaxone ในประเทศญี่่ป�ุ่�น2 ซึ่่ง� ยา ceftriaxone เป็น็ ยาที่่เ� ป็็นยาหลัักในการรักั ษา โรคหนองใน และยัังมีีรายงานการพบเชื้�อ N. gonorrhoeae ที่่�ดื้�อยา ceftriaxone และ azithromycin รวมไปถึึงยาทางเลืือกอื่่�นๆ ในการรัักษาหนองในหลายชนิิดที่่� ประเทศอัังกฤษและออสเตรเลีีย3 และยัังพบว่่า ผู้้�ป่่วยการติดิ เชื้อ� N. gonorrhoeae ดื้�อยา ดังั กล่่าวมีปี ระวัตั ิิการได้ร้ ับั เชื้�อจากภููมิภิ าคเอเชีียตะวันั ออกเฉียี งใต้้1 จึึงมีโี อกาส เป็็นไปได้้สููงที่่�ประเทศไทยจะพบเชื้ �อ N. gonorrhoeae ดื้้�อยาในอนาคตอัันใกล้ ้ ดังั นั้้น� การเฝ้้าระวังั อย่่างต่่อเนื่่อ� งจึึงมีีความสำำ�คััญ จากข้้อมููลของ World Health Organization (WHO) และ Gonococcal Antimicrobial Surveillance programme (GASP) เกี่ �ยวกัับร้้อยละของความไว ต่่อยาที่่�ลดลง และการดื้ �อต่่อยาต้้านจุุลชีีพของเชื้ �อ N. gonorrhoeae จากทั่่�วโลก ในปีี ค.ศ. 2016 (พ.ศ. 2559) ดัังรููปที่่� 1.1, 1.2 และ 1.34 แสดงให้้เห็็นว่่าเชื้ �อ N. gonorrhoeae มีรี ้อ้ ยละการดื้อ� ต่่อยา ciprofloxacin สููงทั่่ว� โลก โดยประเทศไทย มีีเชื้�อ N. gonorrhoeae ที่่�ดื้ �อต่่อยา ciprofloxacin ในสััดส่่วนที่่�สููงมากกว่่า 70% ซึ่ง� เป็น็ ผลมาจากการใช้ย้ าชนิดิ นี้้โ� ดยไม่่มีกี ารควบคุมุ ในอดีตี 5 และสิ่ง� ที่่ต� ้อ้ งเฝ้า้ ระวังั คือื โอกาสพบเชื้อ� N. gonorrhoeae ที่่ด�ื้อ� ต่่อยา ceftriaxone ซึ่่ง� แม้ว้่่าจะยังั ไม่่พบในปััจจุบุ ันั แต่่ข้อ้ มููลของประเทศรอบข้า้ งประเทศไทย มีโี อกาสเป็น็ ไปได้ส้ ููงที่่จ� ะมีกี ารแพร่่กระจาย ของเชื้อ� N. gonorrhoeae ดื้้อ� ยาเข้้ามาในอนาคตอัันใกล้้ คู่ม่� ืือการตรวจวิินิจิ ฉัยั โรคหนองใน 17 ทางห้้องปฏิบิ ััติิการทางการแพทย์์

18 คู่�มือื การตรวจวินิิจฉัยั โรคหนองใน ทางห้อ้ งปฏิบิ ัตั ิิการทางการแพทย์์ รูปท่ี 1.1 แสดงร'อยละของเชอื้ N. gonorrhoeae ทีพ่ บวา7 มคี ceรูpูปhทีa่่� l1o.s1poแrสinดง(รE้้อSยCล) ะอขันอไงดเ'แชื้้ก�อ7 cNe.ftgroianxoornrheoแeลaะe cทีe่่�พfixบวi่m่าeมี cephalosporin (ESC) อัันได้แ้ ก่่ ceftriaxone และ cefixime

ความไวตอ7 ยาลดลงหรอื ด้อื ตอ7 ยากลม7ุ extended-spectrum eมีีคใวนาปม[ ไคว.ตศ่่อ. ย2า0ล1ด6ลงหรืือดื้้�อต่่อยากลุ่่�ม extended-spectrum ในปีี ค.ศ. 2016 5

คู่�มือื การตรวจวินิจิ ฉัยั โรคหนองใน รปู ท่ี 1.2 แสดงร'อยละของเชื้อ N. gonorrhoeae ท่ีพบว7ามคี ทางห้อ้ งปฏิิบััติกิ ารทางการแพทย์์ 20รู1ูป6ที่่� 1.2 แสดงร้อ้ ยละของเชื้้�อ N. gonorrhoeae ที่่�พบว่่ามีีควา 19

ความไวต7อยาลดลงหรือด้อื ต7อยา azithromycin ในป[ ค.ศ. ามไวต่่อยาลดลงหรือื ดื้้อ� ต่่อยา azithromycin ในปีี ค.ศ. 2016 6

ร ููปที ่�่ 1.3 แสดงร ้้อยละของเชื้ �้อ N. gonorrhoeae ที่ �่พบว่่าม ีีควา 20 คู่�มือื การตรวจวินิิจฉัยั โรคหนองใน ทางห้อ้ งปฏิบิ ัตั ิิการทางการแพทย์์

ามไวต่่อยาลดลงหรือื ดื้้อ� ต่่อยา ciprofloxacin ในปีี ค.ศ. 2016 7

ตตาารราางงทที่ี่� 1.1 แสดดงงขข้้อ'อมูมูลูลขขอองงWWHOH Oจำ�ำ จนำวนนวปนระปเรทะศเใทนศแใต่น่ลแะตภูู;ลมิภิะภาคูมทีิภ่่พ� าบคกทาี่พรดืบ้อ� กยาาร ดตอ้ื้้ายนาจตุลุ 'าชีนีพจหุลลัชักีพ ขหอลงเักชื้อ� ขอNง.เgชo้อื noNr.rhgoneoarerhใoนeปaีี eค.ศใน. ป20L ค16.ศ(.พ2.ศ0.12655(พ9).4ศ. 2559)4 การเฝXาระวังการดื้อยาของเชื้อ N. gonorrhoeae กลุ;มบางรัก โรคติดต;อทางเพศสัมพันธ[ กองโรคเอดส[และโรคู่ค�ม่ ือืตกิดารตต;อรวทจวิาินิงจิ ฉเัพยั โรศคสหนัมอพงในันธ[ ไ2ด1' ทางห้อ้ งปฏิิบัตั ิิการทางการแพทย์์ 9

การเฝ้้าระวัังการดื้�อยาของเชื้�อ N. gonorrhoeae กลุ่่�มบางรัักโรคติดิ ต่่อทาง เพศสััมพัันธ์์ กองโรคเอดส์์และโรคติดิ ต่่อทางเพศสััมพัันธ์์ ได้้ดำำ�เนิินการเฝ้้าระวัังเชื้ �อ N. gonorrhoeae ดื้อ� ยาต้า้ นจุุลชีพี ทางห้อ้ งปฏิบิ ััติิการ ติดิ ต่่อกัันมาหลายปีี โดยร่่วม กับั ห้อ้ งปฏิบิ ัตั ิกิ ารของสำ�ำ นักั ป้อ้ งกันั ควบคุมุ โรคเขตต่่างๆ ผลจากการดำ�ำ เนินิ การพบว่่า เชื้�อ N. gonorrhoeae มีอี ุุบััติกิ ารณ์ก์ ารดื้�อต่่อยาปฏิชิ ีีวนะเพิ่่�มขึ้้�นหลายชนิดิ และมีี แนวโน้ม้ ของอัตั ราการดื้อ� ต่่อยาเพิ่่ม� สููงขึ้น�้ เช่่น ยาในกลุ่่ม� quinolone เช่่น ofloxacin, norfloxacin และ ciprofloxacin พบการดื้อ� ยา ciprofloxacin เพิ่่ม� ขึ้้น� อย่่างรวดเร็ว็ โดยในปีี พ.ศ. 2555 มีีอััตราการดื้�อยาร้้อยละ 87.42 เพิ่่�มเป็็นร้้อยละ 96.14 ในปี ี พ.ศ. 2560 ในปััจจุุบัันได้้ยกเลิิกการนำำ�ยาชนิิดนี้้�มาใช้้ในการรัักษาโรคหนองในแล้้ว ในส่่วนยา gentamycin ตามตารางที่่� 1.2 ยัังไม่่มีรี ายงานเชื้อ� ดื้อ� ยา แต่่เมื่อ� พิจิ ารณา ผลการทดสอบพบว่่า ค่่า intermediate ปีี 2555 อยู่ร� ้อ้ ยละ 5.65 และเพิ่่ม� เป็น็ ร้อ้ ยละ 31.76 ในปีี 2560 ซึ่่ง� สามารถทำ�ำ นายได้ว้่่า ในระยะเวลาไม่่นาน อาจจะพบเชื้อ� ที่่ด�ื้อ� ต่่อยา gentamycin อีีกทั้้�งยาชนิิดนี้้� ยัังให้้ผลการรัักษาการติิดเชื้ �อหนองในที่่�เยื่ �อบุุคอไม่่ดีี เท่่าที่่�ควร แต่่อย่่างไรก็็ตาม ตามแนวทางการรัักษาขององค์์การอนามััยโลก (WHO) ได้้แนะนำำ�ให้้ใช้้ gentamycin ในรายที่่�แพ้้ยากลุ่่�ม cephalosporin หรืือพบเชื้ �อ N. gonorrhoeae ที่่�ดื้อ� ต่่อยา cephalosporin6 ส่่วนยาปฏิิชีีวนะอื่�นๆ ที่่�พบการดื้อ� ยา ในระดัับสููงและไม่่สามารถนำำ�มารัักษาโรคหนองในได้้ เนื่่�องจากพบการดื้้�อยา คืือ penicillin, tetracycline เป็น็ ต้น้ 22 คู่่ม� ืือการตรวจวินิ ิิจฉััยโรคหนองใน ทางห้้องปฏิิบัตั ิกิ ารทางการแพทย์์

สำ�ำ หรับั ยาที่่อ� ยู่ใ� นแนวทางการรักั ษาโรคหนองใน ในปััจจุบุ ันั ของไทยคือื ยากลุ่่ม� 3rd generation cephalosporin ได้้แก่่ ceftriaxone โดยใช้้ cefixime และ gentamicin เป็็นยารัักษาทางเลืือก จากการเฝ้้าระวัังยัังไม่่พบรายงานเชื้�อที่่�ความไว ต่่อยาลดลง สำำ�หรับั ยากลุ่่�ม macrolides ที่่�ใช้เ้ ป็น็ ยารัักษาร่่วมได้แ้ ก่่ azithromycin ในปีี 2560 พบรายงานเชื้อ� ที่่ใ� ห้ผ้ ลความไวต่่อยาลดลง (MIC ≥ 2 µg/ml) 1 สายพันั ธุ์� คิดิ เป็็นร้้อยละ 0.26 ถึึงแม้้ว่่าในประเทศไทยยัังไม่่มีีรายงานเชื้�อที่่�มีีความไวต่่อยา 3rd generation cephalosporin ลดลง แต่่เมื่อ� พิจิ ารณาค่่า MIC (minimal inhibitory concentration) ของยา cefixime ในแผนภููมิิที่่� 1.3 และ Ceftriaxone ในแผนภููมิทิ ี่่� 1.4 พบว่่าในปีี 2560 พบแนวโน้้มค่่า MIC ที่่เ� พิ่่�มสููงขึ้น�้ โดยเฉพาะยา cefixime ซี่่�งค่่า MIC ที่่ท� ดสอบ ได้ห้ ่่างจากค่่า DS (MIC ≥ 0.25 µg/ml) เพียี ง 1 ความเข้้มข้้น (dilution) ส่่วนค่่า MIC ของ ceftriaxone ยังั ไม่่พบการเปลี่ย� นแปลงที่่ช� ัดั เจน และจากตารางที่่� 1.2 พบรายงาน เชื้อ� กลุ่่ม� ß-lactamase positive ลดลงอย่่างต่่อเนื่่อ� ง ทำำ�ให้ม้ ีีแนวโน้้มว่่าประเทศไทย จะมีรี ายงานเชื้อ� ที่่ค� วามไวลดลงในเวลาอัันใกล้้นี้้� คู่�ม่ ือื การตรวจวิินิิจฉัยั โรคหนองใน 23 ทางห้้องปฏิบิ ััติกิ ารทางการแพทย์์

ตารางที่่� 1.2 ร้้อยละและจำำ�นวนการดื้ �อต่่อยาปฏิิชีีวนะทางห้้องปฏิิบััติิการของเชื้ �อ N. gonorrhoeae ปีี พ.ศ. 2555-2560 (ข้อ้ มููลจากกลุ่่ม� บางรักั โรคติดิ ต่่อทางเพศสัมั พันั ธ์)์ 2555 2556 2557 2558 2559 2560 Ceftriaxone 000000 (No. of isolates) (483) (461) (497) (666) (708) (443) Cefixime 000000 (No. of isolates) (483) (461) (497) (666) (708) (443) Azithromycin 0 0 0 0 0 0.26 (No. of isolates) (260) (169) (251) (397) (609) (381) Penicillin 85.57 85.34 83.73 83.48 82.14 80.86 (No. of isolates) (485) (464) (510) (678) (756) (444) Tetracycline 81.61 80.26 81.21 86.49 83.45 80.36 (No. of isolates) (484) (461) (495) (666) (707) (443) Ciprofloxacin 87.42 91.76 90.73 90.28 93.16 96.14 (No. of isolates) (485) (461) (496) (679) (702) (440) Gentamicin 000000 (No. of isolates) (177) (241) (250) (401) (608) (381) Spectinomycin 000000 (No. of isolates) (485) (461) (425) (664) (707) (439) ß-lactamase positive 83.92 84.91 83.53 83.48 81.88 79.28 (No. of isolates) (485) (464) (510) (678) (756) (444) 24 คู่�ม่ ือื การตรวจวินิ ิจิ ฉััยโรคหนองใน ทางห้อ้ งปฏิิบััติกิ ารทางการแพทย์์

(No. of isolates) (485) (464) (510) (678) (756) (444) 97.22 98.39 98.27 98.27 98.68 95.03 2555 (216 isolates) 2556 (248 isolates) 2557 (173 isolates) 2558 (405 isolates) 2559 (608 isolates) 2560 (382 isolates) 0.93 0.81 0.58 1.48 0.66 2.62 1.39 0.40 1.16 0.25 0.16 1.05 0.46 0.40 0.00 0.00 0.49 1.31 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.016 0.032 0.064 0.125 0.25 0.5 1 แตทcแe;อผผาfงยนนiเxาพภภiูmูมศมูcิสิทeeิทีั่ัม ่�fจี่iพ1ำxัำ�1.ันiแ3m.ธ3น์)์eรก้้อตรจยา'อำลมยแะค่ล่นขาะอกMขงตกอIาCางมร กปทคีาีด;ารพสท.Mศอด.บIสC2หอ5าปบ5กL5หาพ-รา2.ดืศก้5�อ.6าขร02อด5(ง้ือข5เ้ชอ้ืข5้�อมอ-ูู2ลงN5จเช.6าก้อื0gกลoุ(่nNข่�มoอ'.บrมrgาhลูงooรจัneกั าoaโกรerกคr hตตล่ิ่oดิ;มุอตe่ยบ่aอาาeง รกั โรคตดิ ตอ; ทางเพศสมั พันธ)[ 42.74 52.61 2555 (211isolates) 2556 (248 isolates) 2557 (173 isolates) 4499..5152.302060.05 2558 (636 isolates) 2559 (697 isolates) 2560 (428 isolates) 28.44 39.11 17.29252.74.34302.39 11112.2..9311952670..2920.3923 12 22222.....4.888980240992 01.111...2.3.16781861274 00000.1.....147891630156 000000......000000000000 000000......000000000000 000000......000000000000 000000......000000000000 0.002 0.004 0.008 0.016 0.032 0.064 0.125 0.25 0.5 1 แผแนผนภภมู ููมทิ ิิที่ี ่1่� 1.4.4ร รอ'้้อยยลละะขของการรททดดสสออบบหหากาากราดื้ร�อดขอ้ื อขงเอชื้ง�อเชNอื้ . Ngo.ngoornrhoorerhaoe eต่a่อeยา ตบอ;าcต่ง่ยeอรfาทtกั rาciโaงรeเxคพfotตศnriสิดeaััมต xจพำo;อัำ�นั nทแธนe์า์)กงจเตพำาแศมนคส่่ากมั ตพMาันICมธ ค)[ปีา; ี พM.ศI.C2ป55L พ5-.2ศ5.6205(5ข้5้อ-มู2ูล5จ6า0กกลุ(่ข่�มอ' บมาูลงจรักัาโกรกคลติุ;มิด ​, PenR, 0% ​, TetR, 1% 25 ​, Susceptible, 0% ​,คูทQ่่ม� าRืงอื Nห้กGอ้ าง,รป8ตฏ%ริิบวัจัติวิกินิ ิาจิ รฉทััยาโงรกคาหรแนพองทในย์์ ,​ PenR/TetR, 2%

ตอ; ยา ceftriaxone จำแนกตามค;า MIC ปL พ.ศ. 2555-2560 (ข'อมูลจากกล;ุม บางรักโรคตดิ ตอ; ทางเพศสัมพันธ[) ,​ PenR, 0% ​, TetR, 1% ,​ QRNG, 8% ,​ Susceptible, 0% ,​ PenR/TetR, 2% ,​ PenR/QRNG, 12% ​, TetR/QRNG, 0% ,​ PenR/TetR/QRN G, 77% แผนภูมู ิิที่�่ 1.5 ร้้อยละการกระจายของรููปแบบการดื้�อยา penicillin, tetracycline แผแลนะภcูiมprิทofี่lo1x.a5cinร'ใอนยกาลระทกดสาอรบกอรากะาจราดื้อ�ยขขอองเงชื้รอ� ูปN.แgบonบoกrrาhoรeดaื้อeยปีาี พ.pศ.e2n5i6c0illin, te(tขr้อ้aมcููลyจcาliกnกลุe่่ม� แบลางะรัักโcรiคpตrิิดoต่f่lอoทxาaงเcพinศสัใัมนพัันกธ์า์) รทดสอบอาการดื้อของเชื้อ หมายเหตุุ: PenR = penicillin resistant, TetR = tetracycline resistant, QRNG = quinolone-resistant N. gonorrhoeae 13 จากแผนภููมิิที่่� 1.5 พบว่่าเชื้ �อหนองในที่่�พบในประเทศไทย ส่่วนใหญ่่มีีการดื้ �อต่่อยา penicillin, tetracycline และ quinolone พร้อ้ มๆ กันั ถึึง 77% โดยมีีเพีียงแค่่ 3% ที่่ไ� ม่่ดื้้�อต่่อยากลุ่่ม� quinolone (ในกรณีนี ี้้�หมายถึึงยา ciprofloxacin) และมีีเพีียงแค่่ 20% ที่่�ไม่่ดื้้�อต่่อยา tetracycline ดัังนั้้�นยา penicillin, tetracycline และ ciprofloxacin จึึงไม่่แนะนำำ�ให้้นำ�ำ มารัักษาโรคหนองในอีกี ต่่อไป 26 คู่ม่� ืือการตรวจวินิ ิิจฉััยโรคหนองใน ทางห้อ้ งปฏิิบัตั ิกิ ารทางการแพทย์์

คู่�มือื การตรวจวินิจิ ฉัยั โรคหนองใน ตaตazาzาiรtiรthาhาrงrงoทoทmีm่ี่ ่� 1y1y.c.3c3iinnรร#อใ้ใ้อนนยยปปลีลOีะ22ะแ55แล55ละ55ะจ--จ2ำ2ำำ�55นน66วว11นน(ขข(ขข้อออ้ อ# งงมูมเูเลชืชูล้้จ�อื้อจาากNNกห.้.ห้อgg#องooงปnnปฏิooฏบิ rัrบิ rัตrิhhตั กิ ooกิาeeราaกaรลุกee่่�มล จจาากกตตาารราางงทที่ี่ ่� 11.3.3แแสสดดงงใหให#เ้ห้เห็น็็นวว่า< ่านนออกกจจาากกกกลุล่่มุ< �มบบาางรรัักโรคตติิดดิ ต่ต่อ ทางห้อ้ งปฏิิบััติกิ ารทางการแพทย์์ สภว<ููนมิิภภาูมคภิ ด้าว้ คยดโ#วดยยมโีดีสำยำ�นมัสีักำงนานกั ปง้าอ้ นงกปันั dอคงวกบนั คคุุมวโบรคมุ 6โรแคห่่6งเปแ็หน็ ห<งเนป่่วiน ไวceตfอ< trยiaาxcoenfetrแiaลxะonceefiแxiลmะecลeดfiลxiงmแeต่่พลบดรลางยแงาตนพ< เชบื้้อ� รทาี่่ยม� ีงีคาวนาเมชไ พจบ.อทุุบ่ี สลครารช. ธ1า0นีีจ1.อ ตุบััวลอรย่า่าชงธ ปาีีนพี .1ศ.ต2ัว5อ6ย0<างพปบทีO ่พ่�กล.ุศ่่ม� . บ2า5ง6ร0ัักโพรบคตทิ 27

กeมลททโม<ุี่ร่ี่ม�มโคีรีผีผตคิลลดิ ตตคค่ิด่ววอตาาทอ<มมาทไไงววาเตพ่งต่อเศ<อพยสยัศามั าลสพลดััมนัดลพธลง์ัน์แงลธขขcแะออสลงำ�ำงะนcสัceกั ำefนงtfาrtกั นiraงiaปxา้xoอ้นoงnปnกeัdอeนั ,ง,คกccวันeeบfคคifxุiวxมุiบmimโครeคeุม)โแแรลคละ)ะ ตออ< ททาางงเเพพศศสสััมมั พพัันนั ธ์ธ์แแc ล้ล้ว#ว ยัยังังมมีีกีกาารรเฝเ้ฝ้าาd รระะวัวังังเชืเ้้ช�อ้ือหหนนอองใงนในดื้้�อดย้ือายใานใสน่่วน วนยหงานน<วรยับั งผาินิดชรบัอบผ ซดิ ึ่ช่ง� อผบลกซาึ่งรผเฝล้า้กราะรวเัฝังยdาัังรไะม่ว่พงั บยงัเชืไ้้ม�อท<พี่่ม� บีีคเชวื้อามทไม่ี วคีต่่วอายมา ชไ้อื วตท่่อม่ี ยีคาวาaมziไtวhตroอ< mยาycaiznitลhดrลoงmโyดcยiใnนลปีดี พล.งศ.โ2ด5ย5ใน9 ปพO บพที่.่ศ� ส. ค2ร5.5190 ตทิดิ ก่ี ต่ล่อุม< ทบาางงเรพกั ศโสรัมั คพตันัิดธต์์ อ< 1ท ตาััวงอเพย่่ศางสัมพนั ธc 1 ตวั อยา< ง 15

เอกสารอ้้างอิงิ 1. สํํานักั ระบาดวิิทยา กรมควบคุุมโรค กระทรวงสาธารณสุขุ . รายงานโรคในระบบ เฝ้้าระวััง ๕๐๖. Gonorrhoea. 2561 2. Akasaka S, Muratani T, Yamada Y, Inatomi H, Takahashi K, Matsumoto T. Emergence of cephem-and-aztreonam-high-resistant Neisseria gonorrhoeae that does not produce beta-lactamase. J Infect Chemother. 2001 Mar; 7(1): 49-50. 3. European Centre for Disease Prevention and Control. Extensively drug-resistant (XDR) Neisseria gonorrhoeae in the United Kingdom and Australia-7 May 2018. Stockholm: ECDC; 2018. 4. World Health Organization. Report on global sexually transmitted infection surveillance, 2018. Geneva: World Health Organization; 2018 5. Centers for Disease Control and Prevention, National Overview of STDs. Gonorrhea. Sexually Transmitted Disease Surveillance. 2016; 11-9; 76-87 6. World Health Organization. WHO guideline for treatment of Neisseria gonorrhoeae. World Health Organization; 2016. 28 คู่่�มืือการตรวจวินิ ิิจฉัยั โรคหนองใน ทางห้อ้ งปฏิบิ ััติิการทางการแพทย์์

บทที่�่ 2 บทที่ 2 (แgนoวnทoาcงoกcาแcรaนร(lัวgักiทonษnาfeางoโcกcรtาoคioรcหรcnกัaน)lษอาiงnโใรfนeคcหtiนoอnง)ใน นายแพนทายยศแภุ พโทชยค์ศ์ คุภุ งโเชทคียนคงเทีียน แพทแยพทหยญ์ิง์หธญนั ิยิงธนัันันยทน ักันงั ทว์า ์ ฬกัพงั รวโารจฬนพ รโรจน์์ นายแพนทายยณ แัฐพพทลย์ง์ณาัมฐั จพรลิยธงรารมมจิิรธรรม มม แdีีขีลีกiัpนกัรlามษoดลcณ เoบ0ชะื้เc.อ�คช6(cgทีืล้อi่xr้่ท�aา้ทำ0มmย�ำ ี่ท.ใีเข8หมำ้น-nเ้ลใ1กe็าหิ.ด็ 0ดถิดgัèเ่aโก่ไรว�0tมิดคiห.vค6โ eรรครืือื)xคออื เมน0มคNีล.ลเ8ือ็ัก.มดื็-่ษgอ�1กNoณย.า0้.nอ้แะgoมไฟคoมrสลหrnีคhแี èาoรรกืoยอืrอรerเรhมูมนaูปoลeเไeเช็ดืต้มaซอ�ถึอ่ื่อง�eจั่วยเูยะห่ปเ�ซ็ตèอปรน็ิ็ึ่งดิือมน็ สเเgปสีคมูr่ี ีแìแ�นaล(mcกก็ดgoรรก-rมfมnaาfลeแmeเบeฟgช- aหnื้(bอtgeรiจervือgaaะeamรnตtูปdiิดovไnipสตerelีkogiadctonivceecy)i sอhยaูõเpปeìนdคูõp(caoirfsf)e eมีีลbัักeษanณoะrพิkิเศidษnคeืือyหsัันhaด้p้าeนdเว้p้าเaขi้r้าsห) ามกีัลันัก ษตัณัวเะชื้พ�อิเจศะษอคยู่ือ�ไดห้้ทััน้้�งภายใน แดลèาะนหเวรืèาือเภขาèายหนากอักนเมต็็ดัวเเลชืือื้อดจขะาอวยูõไ(ดinèทtั้งraภาaยnใdนแeลxะtหraรือpภoาlยyนmอoกrเpมh็ดoเลnือuดclขeาaวr cells) ส(iาnมtrาaรaถnเจdริeิญxเtตrิaิบpโตoภlyาmยoในrpเวhลoาnu2c4le-4ar8 cชัe่่l�วlsโ)มสงบามนาอราถหเจารริญชนเิติดิบพิโิตเศภษาเยจใรนิิญได้้ดีีที่่ � pแ3เวตH6่่ลท°ี่าC7่พ� .2ภบบ-4า7่-่ย.4อ4ใ8ย ตอคุชèบืณุ อืั่วรหโร3มภยู-งู5ามบิก ิ นว3าันั5อศ-าท3ห6ี่มาีร°CCชOนภ2ิดา3พย-ใิเ5ตศ้%บ้ษรเจรระรยิญยาะกไดฟาศèดûกทีทีต่่ม�่ีัวีpี CH1O-721.234-57ว%.ัน4 อระุณยหะภฟัูมักิ ต3ัวั 5-1-14 วันั แตõที่พบบõอย คือ 3-5 วนั เซลลOเมด็ เลือดขาว gram- negative ชนิด polymorpho- diplococci nuclear (PMN) intracellular gram- negative diplococci extracellular รููปที่่� 2.1 ลัักษณะเชื้อ� N. gonorrhoeae 17 คู่�่มืือการตรวจวินิ ิิจฉัยั โรคหนองใน 29 ทางห้้องปฏิบิ ัตั ิกิ ารทางการแพทย์์

ลัักษณะทางคลิินิิกในผู้้�ชาย1 ส่่วนใหญ่่จะมีีหนองไหลออกจากท่่อปััสสาวะ และมีีอาการปััสสาวะแสบขััด บางรายมีีเพีียงอาการปััสสาวะแสบขััดเล็็กน้้อยหรืือมี ี มููกขุ่่น� ประมาณร้อ้ ยละ 10 ไม่่มีอี าการ ผู้ช�้ ายที่่ใ� ช้ป้ ากกับั อวัยั วะเพศชาย (oral sex) โดยไม่่ใช้ถ้ ุงุ ยางอนามัยั อาจติดิ เชื้อ� N. gonorrhoeae ที่่ช� ่่องคอได้้ ผู้้�ชายที่่�ใช้้ปากกับั อวัยั วะเพศหญิิง อาจติดิ เชื้�อที่่�ช่่องคอ ได้้เช่่นกััน แต่่พบอุุบััติิการณ์์ของโรคต่ำำ��กว่่ากรณีีที่่�ผู้้�หญิิงใช้้ปากกัับอวััยวะเพศชาย ส่่วนการติิดเชื้�อในทวารหนักั มัักไม่่ปรากฏอาการ ลัักษณะทางคลินิ ิิกในผู้�หญิิง1 ส่่วนใหญ่่ไม่่ปรากฏอาการ หากมีีอาการ จะพบ ตกขาวผิิดปกติิ ปััสสาวะแสบขััด ปวดท้้องน้้อย ตรวจพบการอัักเสบที่่�ท่่อปััสสาวะ ปากมดลููก หรืือ ช่่องทวารหนััก การวิินิิจฉััยโรคหนองในในผู้้�ป่่วยหญิิงจึึงจำำ�เป็็นต้้อง อาศัยั การตรวจทางห้้องปฏิิบััติิการเป็น็ หลักั การใช้้ปากร่่วมเพศ (oral sex) โดยไม่่ใช้ถ้ ุงุ ยางอนามััยอาจติดิ เชื้อ� โรคหนองใน ที่่�ช่่องคอได้ ้ ส่่วนใหญ่่ไม่่มีอี าการ เช่่นเดีียวกัับการติดิ เชื้�อทางทวารหนักั ในหญิิงตั้ �งครรภ์์ที่่�ติิดเชื้�อหนองในที่่�บริิเวณปากมดลููกและช่่องคลอดอาจทำำ�ให้้ ทารกแรกคลอดติิดเชื้�อได้้จากการคลอดผ่่านช่่องคลอด และทำำ�ให้้เกิิดยื่่�อบุุตาอัักเสบ (ophthalmia neonatorum) หากไม่่รีบี รัับการรักั ษาอาจทำ�ำ ให้ท้ ารกตาบอดได้้ การวินิ ิิจฉััย การตรวจวิินิิจฉััยเบื้้�องต้้น : การตรวจ Gram strain พบ gram-negative intracellular diplococci จากสารคััดหลั่่�งในท่่อปััสสาวะ ปากมดลููก ช่่องคอ หรือื ทวารหนััก การตรวจวิินิิจฉััยยืืนยัันผล : การตรวจเพาะเชื้อ� พบ N. gonorrhoeae และ/ หรือื nucleic acid amplification test (NAAT) ให้ผ้ ลบวกต่่อ N. gonorrhoeae 30 คู่่�มืือการตรวจวินิ ิิจฉัยั โรคหนองใน ทางห้้องปฏิบิ ัตั ิิการทางการแพทย์์

หมายเหตุุ กรณีใี ช้้ NAAT ในการตรวจยืนื ยันั ผล แนะนำ�ำ ให้เ้ ก็บ็ สิ่่ง� ส่่งตรวจจากท่่อปััสสาวะ และปากมดลููก3 แนะนำำ�ให้้ตรวจเพาะเชื้้�อ และ/หรืือ NAAT เพื่่�อการวิินิิจฉััยการติิดเชื้้�อ N. gonorrhoeae ในสถานพยาบาลที่่ส� ามารถตรวจได้้ รวมถึึงการตรวจคััดกรองการ ติดิ เชื้อ� เอชไอวีี และซิฟิ ิิลิิสในผู้้�มารับั บริิการทุกุ ราย การรัักษาหนองใน 500 มิลิ ลิกิ รัมั ฉีดี เข้้ากล้้ามเนื้้อ� ครั้�งเดียี ว2 Ceftriaxone (ในเด็็กน้ำำ��หนัักตััวน้้อยกว่่าหรืือเท่่ากัับ 45 กิิโลกรััม ให้้ยา ขนาด 50 mg/น้ำำ��หนัักตััว 1 kg (ไม่่เกินิ 250 mg) ฉีดี เข้้า กล้้ามเนื้้�อครั้�งเดีียว)2 โดยทั้้�งหมดต้้องร่่วมกัับให้้การรัักษา โรคหนองในเทียี มร่่วมด้ว้ ย4 ติดิ ตามรักั ษาคู่เ� พศสัมั พันั ธ์แ์ ม้ไ้ ม่่มีอี าการ รวมถึึงติดิ ตามคู่เ� พศสัมั พันั ธ์ท์ ี่่ผ� ่่านมา ใน 60 วัันก่่อนมารัับการรัักษา งดการมีีเพศสััมพันั ธ์์ 7 วัันหลังั สิ้น� สุุดการรัักษาและผู้�้ ป่ว่ ยไม่่ปรากฏอาการแล้ว้ การรัักษาทางเลืือก 400 มิิลลิิกรััม กิินครั้ง� เดียี ว2 ให้ใ้ นกรณีที ี่่ไ� ม่่สามารถฉีดี ยาได้้ Cefixime 160-240 mg ฉีีดเข้้ากล้้ามเนื้้�อหรืือฉีีดเข้้าทางหลอดเลืือด Gentamicin ดำ�ำ ครั้�งเดีียว ให้้ในกรณีีแพ้ย้ า cephalosporins2 (ให้ผ้ ลการตอบสนองไม่่ดีีนักั ในรายที่่ต� ิดิ เชื้อ� หนองในที่่ช� ่่องคอ และไม่่มีหี ลักั ฐาน เพียี งพอในการรักั ษาหนองในที่่ท� วารหนักั 5) คู่�ม่ ืือการตรวจวิินิิจฉัยั โรคหนองใน 31 ทางห้อ้ งปฏิบิ ัตั ิกิ ารทางการแพทย์์

ภาวะแทรกซ้้อน1 ในกรณีีที่่ไ� ด้ร้ ับั การรักั ษาไม่่ถููกต้อ้ งอาจเกิดิ 1. ภาวะแทรกซ้้อนเฉพาะที่่� (local complicated gonorrhea) 1.1 ในผู้�้ ป่่วยชาย - การอัักเสบของท่่อปััสสาวะส่่วนหลังั (posterior urethritis) - ท่่อพักั อสุจุ ิอิ ักั เสบ (epididymitis) และลููกอัณั ฑะอักั เสบ (orchitis) เป็็นภาวะที่่�ค่่อนข้้างรุุนแรง เพราะอาจทำำ�ให้้เกิิดการตีีบตัันของท่่อ epididymis ในกรณีีที่่เ� ป็็นทั้้ง� สองข้า้ งอาจทำ�ำ ให้เ้ ป็็นหมันั ได้้ - ฝีขี องต่่อมข้า้ งปากท่่อปััสสาวะ (paraurethral duct abscess) - ฝีีบริิเวณรอบท่่อปััสสาวะ (periurethral abscess) - ฝีีที่่�ต่่อมคาวเปอร์์ (Cowper’s gland abscess) 1.2 ในผู้�้ ป่ว่ ยหญิิง - ฝีขี องต่่อมบาร์โ์ ธลินิ (Bartholin’s abscess) ซึ่่ง� เป็น็ ภาวะแทรกซ้อ้ น ที่่พ� บบ่่อยที่่�สุดุ - ฝีีที่่ป� ีกี มดลููกและรัังไข่่ (tubo-ovarian abscess) - อุ้�งเชิิงกรานอัักเสบ (pelvic inflammatory disease; PID) การรัักษา ให้้การรัักษาเหมืือนหนองในชนิิดไม่่มีีภาวะแทรกซ้้อน แต่่ให้ย้ าต่่อเนื่่อ� งอย่่างน้อ้ ย 2 วันั หรืือจนกว่่าจะหาย 2. ภาวะแทรกซ้้อนแพร่่กระจาย (disseminated gonococcal infection; DGI) เกิิดจากเชื้ �อแพร่่กระจายไปตามกระแสเลืือด ลัักษณะทางคลิินิิก ที่่พ� บบ่่อย คืือ 2.1 มีีอาการปวดข้้อ (arthralgia) ต่่อมามีีการอัักเสบของข้้อ (arthritis) อาจเกิดิ ข้อ้ เดีียว หรืือ หลายข้้อย้้ายตำำ�แหน่่งได้้ (migratory polyart- thritis) ข้้อที่่�พบได้้บ่่อยคืือ ข้้อมืือ หรืือข้้อเท้้า อาจพบที่่�ข้้อศอก หรือื ข้้อเข่่าได้้ 2.2 รอยโรคที่่ผ� ิวิ หนังั ซึ่ง� เกิดิ จากการอักั เสบที่่เ� ส้น้ เลือื ดของผิวิ หนังั (septic vasculitis) รอยโรคที่่พ� บได้บ้ ่่อยคือื ตุ่่ม� หนองอยู่บ� นฐานสีแี ดง สามารถ พบการตายของเนื้้�อเยื่อ� บริิเวณกลางรอยโรคได้้ (necrotic pustule) 32 คู่ม่� ือื การตรวจวิินิิจฉัยั โรคหนองใน ทางห้อ้ งปฏิิบััติกิ ารทางการแพทย์์

มัักพบการกระจายของรอยโรคบริิเวณมืือเท้า้ และ แขนขาส่่วนปลาย โดยรอยโรคบริิเวณมืือและเท้้าอาจมีีอาการเจ็็บ แต่่รอยโรคบริิเวณ บริเิ วณอื่่น� มัักไม่่มีีอาการคัันหรืือเจ็บ็ 6 2.3 ในผู้้�หญิิง อาจเป็็นสาเหตุุของการตั้้�งครรภ์์นอกมดลููก (ectopic pregnancy) หรืือเป็็นหมัันได้้ การรักั ษา ควรรัับไว้้รัักษาในโรงพยาบาลและให้้การรักั ษา ดังั นี้้� 1. กรณีีมีีจุุดเลืือดออกใต้้ผิิวหนััง (petechiae) หรืือตุ่ �มหนอง (pustule) ที่่� ผิวิ หนังั , ปวดข้อ้ (arthralgia), ข้อ้ อักั เสบ (septic arthritis), เอ็น็ และเยื่อ� บุุ ข้อ้ อักั เสบ (tenosynovitis) ให้้ใช้ย้ า - Ceftriaxone 1-2 g ฉีดี เข้า้ หลอดเลืือดดำำ� วันั ละ 1 ครั้ง� 2,7 จนอาการดีขี ึ้น�้ แล้ว้ เปลี่�ยนเป็็นยากินิ (cefixime 400 mg วัันละ 2 ครั้�ง) รวมระยะเวลา ในการรัักษาอย่่างน้้อย 7 วััน - ให้ร้ ักั ษาโรคหนองในเทีียมร่่วมด้ว้ ย1,4 - คู่เ� พศสััมพัันธ์ค์ วรได้ร้ ัับการประเมิินการติิดเชื้อ� และรัักษา1,4 2. กรณีที ี่่�มีีเยื่�อหุ้�มสมองอักั เสบ (meningitis) ร่่วมด้ว้ ย ให้้ใช้้ยา - Ceftriaxone 1-2 g ฉีีดเข้า้ หลอดเลือื ดดำำ� ทุุก 12 ชั่่ว� โมง นาน 10-14 วััน1,6 ให้้รัักษาโรคหนองในเทีียมร่่วมด้ว้ ย4 - คู่เ� พศสัมั พันั ธ์ค์ วรได้ร้ ัับการประเมิินการติดิ เชื้�อและรัักษา1 3. กรณีที ี่่ม� ีเี ยื่อ� หุ้�มหััวใจอัักเสบ (endocarditis) ร่่วมด้้วย ให้้ใช้ย้ า - Ceftriaxone 1-2 g ฉีดี เข้า้ หลอดเลือื ดดำำ� ทุกุ 12 ชั่่ว� โมง นานอย่่างน้อ้ ย 4 สัปั ดาห์์2,7 - ให้ก้ ารรักั ษาหนองในเทีียมร่่วมด้้วย4,7 - คู่เ� พศสัมั พันั ธ์ค์ วรได้้รัับการประเมิินการติดิ เชื้�อและรัักษา1 หมายเหตุุ ผู้�้ ป่ว่ ยโรคหนองใน ไม่่ว่่าจะมีหี รือื ไม่่มีภี าวะแทรกซ้อ้ น หากผู้�้ ป่ว่ ยติดิ เชื้อ� เอชไอวีี ร่่วมด้้วย ให้้การรัักษาเหมืือนผู้�้ ป่ว่ ยไม่่ติดิ เชื้อ� เอชไอวีี2,7 คู่ม่� ืือการตรวจวิินิิจฉััยโรคหนองใน 33 ทางห้้องปฏิบิ ัตั ิิการทางการแพทย์์

ในหญิงิ ตั้้ง� ครรภ์์ - Ceftriaxone 500 มิลิ ลิกิ รัมั 2 ฉีดี เข้า้ กล้า้ มเนื้้อ� ครั้ง� เดียี ว ร่่วมกับั azithromycin 1 g กิินครั้ง� เดียี ว ในหญิงิ ให้้นมบุุตร - Ceftriaxone 500 มิลิ ลิกิ รัมั 2 ฉีดี เข้า้ กล้า้ มเนื้้อ� ครั้ง� เดียี ว ร่่วมกับั azithromycin 1 g กินิ ครั้ง� เดีียว การนััดผู้้�ป่่วยหลัังการรักั ษา2 หนองในชนิดิ ไม่่มีีภาวะแทรกซ้้อน (uncomplicated gonorrhea) ครั้ง� ที่่� 1 7 วััน หลัังจากวัันที่่�รัับการรัักษา เพื่่�อทำำ�การตรวจ Gram stain, culture ซ้ำ�ำ� ครั้ง� ที่่� 2 1-3 เดืือน หลัังจากวัันที่่�รัักษา พร้้อมทั้้�งตรวจเลืือดซ้ำำ��เพื่่�อค้้นหา โรคซิิฟิลิ ิิส และให้้การปรึึกษาเพื่่อ� ตรวจหาการติดิ เชื้อ� เอชไอวีี หนองในที่ม�่ ีีภาวะแทรกซ้้อน (complicated gonorrhea) ครั้ง� ที่่� 1 ในวัันรุ่ง� ขึ้�้น เพื่่อ� ฉีีดยาซ้ำำ�� ครั้ง� ที่่� 2 7 วันั หลังั ฉีดี ยาซ้ำ��ำ หรือื วันั รุ่ง� ขึ้น�้ หากอาการยังั ไม่่ดีขี ึ้น�้ เพื่่อ� ทำ�ำ การตรวจ Gram stain, culture ซ้ำ�ำ� ครั้�งที่่� 3 3 เดือื น หลังั จากวันั ที่่ร� ับั การรักั ษา พร้อ้ มทั้้ง� ตรวจเลือื ดซ้ำ��ำ เพื่่อ� ค้น้ หา โรคซิฟิ ิลิ ิสิ และให้ก้ ารปรึึกษาเพื่่อ� ตรวจหาการติดิ เชื้อ� เอชไอวีี ในกรณีี ที่่ไ� ม่่มาติดิ ตามใน 3 เดือื น หากมารับั บริกิ ารภายในหนึ่่ง� ปีี ให้ต้ รวจหา โรค หนองในและซิิฟิลิ ิิสซ้ำ�ำ� เนื่่อ� งจากมีีโอกาสติดิ เชื้อ� ซ้ำ�ำ� สููง 34 คู่ม่� ือื การตรวจวิินิจิ ฉัยั โรคหนองใน ทางห้้องปฏิิบัตั ิิการทางการแพทย์์

หมายเหตุุ 1. ในกรณีีตรวจด้้วย NAAT ของ N. gonorrhoeae แนะนำำ�ให้้ตรวจซ้ำำ�� หลังั จากรักั ษาแล้้ว 2 สัปั ดาห์์2 2. ในกรณีผี ู้้�ป่ว่ ยมีีความเสี่�ยงครั้ง� ใหม่่ ควรตรวจหาโรคติิดต่่อทางเพศสััมพัันธ์์ การรัักษาในกรณีี treatment failure2 ในกรณีีการรัักษาด้้วยยากลุ่่�มแนะนำำ�ข้้างต้้น (ceftriaxone 500 mg หรืือ cefixime 400 mg) ไม่่ได้ผ้ ล โดยผู้�้ ป่่วยยัังคงมีีอาการหลัังทำ�ำ การรักั ษา 7 วััน และ ซัักประวััติิไม่่มีีพบความเสี่�ยงการติิดเชื้ �อซ้ำำ�� (re-infection) ควรตรวจหลัังการรัักษา (test of cure) ดังั นี้้� - เพาะเชื้อ� (culture) และ - ทดสอบความไวของเชื้อ� หนองในต่่อสารต้า้ นจุลุ ชีพี (antimicrobial suscept- tibility testing for N. gonorrhoeae) ยาที่�่แนะนำ�ำ ในกรณีี treatment failure ของ ceftriaxone และ cefixime - Ceftriaxone 1 g ฉีีดเข้้ากล้้ามเนื้้�อครั้�งเดีียว ร่่วมกัับ azithromycin 2 g กิินครั้�งเดียี ว - Spectinomycin 2 g ฉีีดเข้้ากล้้ามเนื้้�อครั้�งเดีียว (ในกรณีีที่่�ผู้้�ป่่วยไม่่ได้้มีี การติิดเชื้�อหนองในที่่ช� ่่องคอ) ร่่วมกัับ azithromycin 2 g กิินครั้ง� เดียี ว - Gentamicin 160-240 mg ฉีดี เข้้ากล้้ามเนื้้อ� หรือื ฉีีดเข้า้ ทางหลอดเลืือดดำำ� ครั้ง� เดียี ว ร่่วมกัับ azithromycin 2 g กิินครั้ง� เดีียว หมายเหตุุ 1. การใช้้ gentamicin มีีหลัักฐานไม่่เพีียงพอที่่�จะยืืนยัันประสิิทธิิภาพใน การรักั ษาหนองในที่่�ทวารหนักั และช่่องคอ4 2. ยา spectinomycin ขณะนี้้�ยัังไม่่มีจี ำ�ำ หน่่ายในประเทศไทย คู่�่มือื การตรวจวินิ ิจิ ฉััยโรคหนองใน 35 ทางห้้องปฏิบิ ัตั ิกิ ารทางการแพทย์์

เอกสารอ้้างอิิง 1. Reddy BSN, Khandpur S, Sethi S, Unemo M. Gonococcol infections. In: Gupta S, Kumar B, editors. Sexually transmitted infections. 2nd ed. Delhi: Mosby; 2012. p. 473-93. 2. กลุ่่�มบางรัักโรคติิดต่่อทางเพศสััมพัันธ์์ สำำ�นัักโรคเอดส์์ วััณโรค และโรคติิดต่่อ ทางเพศสััมพันั ธ์์. แนวทางการดููแลรักั ษาโรคหนองใน พ.ศ. 2562 ; 2562: 9-17. 3. World Health Organization: Laboratory diagnosis of sexually trans- mitted infections, including human immunodeficiency virus. 2013, Geneva: World Health Organization. Available from:http://www.who. int/iris/bitstream/10665/85343/1/9789241505840_eng.pdf?ua=1. 4. Lyss SB, Kamb ML, Peterman TA, Moran JS, Newman DR, Bolan G, et al. Chlamydia trachomatis among patients infected with and treated for Neisseria gonorrhoeae in sexually transmitted disease clinics in the United States. Ann Intern Med. 2003; 139 (3):178-185. 5. Dowell D, Kirkcaldy RD. Effectiveness of gentamicin for gonorrhea treatment: systematic review and meta-analysis. Sex Transm Infect. 2012;88 (8):589-594. 6. Strowd LC, McGregor S, Pichardo RO, Gonorrhea, Mycoplasma, and Vagionosis. In: Kang S, Amagai M, Bruckner AL, ENK AH, Margolis DJ, McMichael AJ, et al, editors. Fitzpatrick’s Dermatology. Vol.2. 9th ed. New York, McGraw-Hill Education; 2019. P. 3209. 7. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep 2015; 64 (RR-03): 1-137.   36 คู่ม่� ือื การตรวจวินิ ิจิ ฉััยโรคหนองใน ทางห้้องปฏิิบััติิการทางการแพทย์์

บทที่่� 3 สารต้้านจุลุ ชีพี และกลไกการดื้อ�้ สารต้้านจุุลชีีพ ผศ. ดร. รััตนา ลาวััง สารต้้านจุุลชีีพ สารต้้านจุลุ ชีีพมีหี ลายชนิิด ทั้้�งที่่�ผลิติ จากเชื้อ� จุุลินิ ทรีีย์ ์ การสัังเคราะห์์ และกึ่�ง สัังเคราะห์์โดยสารต้้านจุุลชีีพมีที ั้้ง� กลุ่่�มที่่�ออกฤทธิ์�กว้า้ งและแคบ ออกฤทธิ์ฆ� ่า่ เชื้อ� และ ยัับยั้้�งเชื้ �อ โดยสารต้้านจุุลชีีพมีีทั้้�งใช้้สำำ�หรัับแบคทีีเรีีย เชื้ �อรา และไวรััส ซึ่่�งในบทนี้้� จะกล่่าวถึึงสารต้้านแบคทีีเรีีย โดยมีีการจััดกลุ่่�มสารต้้านแบคทีีเรีียได้้หลายวิิธีีที่่�นิิยม คืือแบ่่งตามกลไกการออกฤทธิ์� แบ่่งเป็น็ 1. ยัับยั้ง� การสังั เคราะห์ผ์ นังั เซลล์์ ในการสังั เคราะห์ผ์ นังั เซลล์ข์ องแบคทีเี รียี มีหี ลายขั้น� ตอน สารต้า้ นจุลุ ชีพี ที่่ผ� ลิติ มีีหลายชนิิดที่่�สำำ�คััญและการออกฤทธิ์�ที่่�หลายตำำ�แหน่่งแตกต่่างกััน สารต้้านจุุลชีีพที่่� นิิยมใช้้อย่่างแพร่่หลาย คืือ 1.1 ß-lactams สารต้้านจุุลชีพี กลุ่่�มนี้้�มีโี ครงสร้้างที่่�สำำ�คััญ คือื ß-lactam ring (รููปที่่� 3.1) โดยโครงสร้า้ งของสารต้้านจุุลชีีพกลุ่่�มนี้้� คล้้ายกัับ D-Alanyl-D-Alanine จึึงออกฤทธิ์� ในการจัับได้้กัับเอนไซม์์ transpeptidase (penicillin binding protein, PBP) มีผี ลเกิดิ การยับั ยั้้ง� เอนไซม์์ transpeptidase และ transglycosylase และมีผี ลฆ่า่ เชื้อ� (bactericidal effect) และมีีการใช้อ้ ย่่างแพร่่หลาย ซึ่่�งแบ่่งได้้หลายกลุ่่�ม ได้้แก่่ คู่ม่� ือื การตรวจวิินิิจฉัยั โรคหนองใน 37 ทางห้้องปฏิิบัตั ิิการทางการแพทย์์

1.1.1 Penicillins มีสี ููตรโครสร้า้ งพื้้น� ฐานเป็็น 6-aminopenicillanic acid (6-APA) และสารต้้านจุลุ ชีพี แต่่ละชนิิดต่่างกัันที่่� acyl side chain ซึ่่ง� มีผี ลให้้ ออกฤทธิ์�แตกต่่างกันั ได้้ - Natural penicillins เช่่น penicillin G และ penicillin V เป็็นสารต้า้ นจุลุ ชีพี ที่่�ออกฤทธิ์แ� คบ เนื่่อ� งจากออกฤทธิ์�ได้เ้ ฉพาะ แกรมบวกเท่่านั้้�น - Aminopenicillins เช่่น ampicillin และ amoxicillin ออกฤทธิ์� ได้้ดีีกัับเชื้ �อกลุ่่�มแกรมบวก และออกฤทธิ์�กัับเชื้ �อแกรมลบบาง ชนิิดแต่่ไม่่สามารถทนต่่อเชื้�อที่่ส� ร้า้ งเอนไซม์์ ß-lactamase ได้้ - Penicillinase stable penicillins เช่่น methicillin, oxacillin, cloxacillin สามารถทนต่่อเอนไซม์์ ß-lactamase ที่่�สร้้างโดย Staphylococci ได้้ - Extended spectrum penicillins สามารถออกฤทธิ์�ได้ก้ ว้า้ ง ทั้้�งเชื้ �อแกรมบวก และแกรมลบ ซึ่่�งประกอบด้้วยโครงสร้้าง หลายแบบ เช่่น ureidopenicillins (azlocillin, mezlocillin, piperacillin), carboxypenicillins (carbonicillin, ticarcillin), amidopenicillins (mecillinam) 1.1.2 Cephalosporins และ related drugs มีโี ครงสร้า้ งพื้้น� ฐานเป็น็ 7-aminocephalo sporanic acid (7-ACA) และแต่่ละชนิดิ ต่่างกันั ที่่� acyl side chain สองแห่่ง (รููปที่่� 3.1) ซึ่่�งมีีผลให้้ขอบข่่าย การออกฤทธิ์�แตกต่่างกัันได้้ จึึงมีีการจััดแบ่่ง cephalosporins เป็็น 5 รุ่่�น (generation) คืือ - First generation เช่่น cephalothin, cephazolin, cephaloridine, cephalexin มีีขอบข่่ายการออกฤทธิ์�ต่่อเชื้�อ แกรมบวกเป็น็ ส่่วนใหญ่่ และแกรมลบบางชนิิด 38 คู่ม�่ ืือการตรวจวิินิิจฉััยโรคหนองใน ทางห้้องปฏิิบััติกิ ารทางการแพทย์์

- Second generation เช่่น cefuroxime, cefaclor, ceprozil, cefamandole, loracarbef, cefoxitin มีขี อบข่่ายการออกฤทธิ์� ต่่อเชื้ �อแกรมลบเพิ่่�มขึ้้�น โดยใช้้ได้้ดีีกัับเชื้ �อ Haemophilus influenzae และ Moraxella catarrhalis ที่่�สร้้างเอนไซม์์ ß-lactamase ด้้วย ซึ่่�งนำำ�ไปใช้้ในการรักั ษาไซนััสอักั เสบ หรืือ lower respiratory tract infection ได้้ รวมถึึงมีีผลต่่อเชื้�อ anaerobes ด้้วย โดย cefuroxime, cefaclor, ceprozil, loracarbefเป็น็ ยากินิ และcefaclor ถููกทำ�ำ ลายได้ง้่ายด้ว้ ยเอนไซม์์ ß-lactamase - Third generation เช่่น ceftizoxime, cefixime, cefpodoxime, cefdinir, ceftibuten, cefotaxime, ceftazidime, ceftriaxone, cefoperazone, moxalactam เป็น็ สารต้า้ นจุลุ ชีพี ที่่ม� ีขี อบข่่าย การออกฤทธิ์�ต่่อแบคทีีเรีียแกรมลบดีีขึ้้�นแต่่มีีฤทธิ์� ในการต้้าน แกรมบวกลดลง อย่่างไรก็ต็ าม กลุ่่ม� นี้้เ� ฉพาะ ceftazidime และ cefoperazone ที่่ม� ีผี ลต่่อเชื้อ� Pseudomonas aeruginosa และ ceftizoxime และ moxalactam มีผี ลต่่อเชื้อ� Bacteroides fragilis ซึ่่ง� สารต้า้ นจุลุ ชีพี บางชนิิดในกลุ่่ม� นี้้ส� ามารถผ่่าน blood brain barrier ได้ด้ ้ว้ ย โดย moxalactam จัดั เป็น็ oxacephems เนื่่อ� งจากมีโี ครงสร้า้ งต่่างจาก cephalosporins เล็ก็ น้อ้ ย โดยมีี ยา cefixime, cefdinir, ceftibuten, cefpodoxime ที่่�พบ ในรููปยากิิน คู่�ม่ ืือการตรวจวินิ ิิจฉัยั โรคหนองใน 39 ทางห้อ้ งปฏิบิ ัตั ิกิ ารทางการแพทย์์

- Fourth generation เช่่น cefepime, cefpirome มีขี อบข่่าย การออกฤทธิ์�กว้า้ งกว่่า third generation โดยมีคี ุณุ สมบััติิเป็็น zwitterionic และทนต่่อเอ็น็ ไซม์์ cephalosporinase หลายชนิดิ เช่่น inducible AmpC ออกฤทธิ์ไ� ด้้ดีที ั้้ง� ต่่อแบคทีเี รีียแกรมลบ และแกรมบวก เช่่น Pseudomonas aeruginosa, Enterob- bacteriaceae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus, และ Neisseria สารต้า้ นจุลุ ชีพี กลุ่่ม� นี้้�สามารถผ่่าน blood brain barrier ได้ด้ ีีด้้วย - Fifth generation เช่่น ceftaroline ceftobiprole ขอบข่่าย การออกฤทธิ์ �กว้้างทั้้�งต่่อแบคทีีเรีียแกรมลบและแกรมบวก โดยรวมถึึงเชื้อ� แกรมบวก เช่่น methicillin resistant Staphyl- lococci (MRS), penicillin resistant S. pneumoniae (PRSP), และ ceftriaxone resistant S. pneumoniae 1.1.3 Cephamycins เช่่น cefoxitin และ cefotetan มีโี ครงสร้า้ งคล้า้ ย cephalospoins แต่่มีี side chain ของ ß-lactam เป็น็ methoxy แทน hydrogen atom ของ cephalosporins มีขี อบข่่ายการ ออกฤทธิ์ �ต้้านเชื้้�อแบคทีีเรีียกว้้างทั้้�งแกรมบวกและแกรมลบ รวมทั้้ง� การทนต่่อเอนไซม์์ ß-lactamase ได้้ดีี รวมทั้้ง� extended spectrum ß-lactamases (ESBLs) 1.1.4 Monobactams เช่่น aztreonam มีขี อบข่่ายการออกฤทธิ์�ดีกี ับั เชื้ �อแบคทีีเรีียแกรมลบ และทนต่่อ ß-lactamase หลายชนิิด แต่่ไม่่มีผี ลต่่อแบคทีีเรีียแกรมบวกและ anaerobes โดยมักั ใช้ใ้ น การรัักษาร่่วมกัับสารต้้านจุลุ ชีพี ชนิิดอื่่น� 40 คู่ม่� ืือการตรวจวินิ ิจิ ฉัยั โรคหนองใน ทางห้อ้ งปฏิบิ ััติิการทางการแพทย์์

ชนิด แตõไมõมีผลตõอแบคทีเรียแกรมบวกและ anaerobes โดย มักใชใè นการรักษารõวมกับสารตาè นจลุ ชพี ชนิดอน่ื รูปที่ 3.1 โครงสรèางสารตèานจุลชีพกลุõม ß-lactams และสารยับยั้ง ß- lactaรูmปู ทaี่�่ s3e.1 โครงสร้้างสารต้้านจุุลชีีพกลุ่่ม� ß-lactams และสารยัับยั้้�ง ß-lactamase 32 คู่่�มืือการตรวจวิินิจิ ฉััยโรคหนองใน 41 ทางห้้องปฏิิบัตั ิิการทางการแพทย์์

1.1.5 Carbapenems เช่่น imipenem, meropenem, ertapenem, doripenem, biapenem, lenapenem, faropenem มีโี ครงสร้า้ งคล้า้ ย penicillins (ดังั รููป 3.1) มีขี อบข่่ายการออกฤทธิ์� ต้้านเชื้้�อแบคทีีเรีียกว้้างทั้้�งแกรมบวกและแกรมลบ รวมทั้้�ง anaerobes นอกจากนี้้� ทนต่่อเอนไซม์์ ß-lactamase ได้ด้ ีี รวมทั้้ง� extended spectrum ß-lactamases (ESBLs) และ AmpC (Class C) ß -lactamases 1.1.6 ß-lactam / ß-lactamase inhibitor combination เช่่น amoxicillin-clavulanic acid, ampicillin-sulbactam, piperacillin-tazobactam มีีการนำำ�สารที่่�มีีคุุณสมบััติิยัับยั้้�ง การทำ�ำ งานของ ß-lactamase ใช้ร้ ่่วมกับั aminopenicillins หรือื extended-spectrum penicillins โดยสารยับั ยั้้ง� ß-lactamase ไม่่มีคี ุณุ สมบัตั ิใิ นการต้า้ นเชื้อ� จุลุ ชีพี (ยกเว้น้ sulbactam มีฤี ทธิ์บ� ้า้ ง) แต่่จัับ ß-lactamase และ มีผี ลให้้ ß-lactams ออกฤทธิ์ไ� ด้้ 1.2 Glycopeptides สารต้้านจุลุ ชีีพกลุ่่ม� นี้้�มีสี ่่วนประกอบของคาร์โ์ บไฮเดรท และ polypept- tides เช่่น vancomycin และ teicoplanin, dalbavancin, telavancin มีีขอบข่่าย การออกฤทธิ์�ต่่อเชื้�อแกรมบวกได้ด้ ีีแต่่ไม่่มีผี ลต่่อเชื้อ� แกรมลบ ออกฤทธิ์แ� บบ bacteric- cidal โดยจับั กับั D-alanyl-D-alanine (D-ala-D-ala) ยับั ยั้้ง� เอนไซม์์ transpeptidase และ transglycosylase ซึ่่�งมีีผลในการยัับยั้้�งการเกิิด cross-linking ในการสร้้าง peptidoglycan ของเชื้�อ 42 คู่่ม� ือื การตรวจวิินิจิ ฉัยั โรคหนองใน ทางห้อ้ งปฏิบิ ััติิการทางการแพทย์์

1.3 Fosfomycin สารต้า้ นจุลุ ชีพี นี้้อ� อกฤทธิ์โ� ดยยับั ยั้้ง� ในขั้น� ตอนตั้ง� แต่่การสร้า้ ง precursor ของการสัังเคราะห์์ผนัังเซลล์์ โดยจัับกัับเอนไซม์์ enolpyruvate transferase ซึ่่�งมีี ผลยับั ยั้้ง� การเติิม lactate จาก phosphoenolpyruvate (PEP) แก่่ UDP-N-acetylg- glucosamine ซึ่่�งสัมั พันั ธ์ก์ ัับการสร้้าง N-acetyl-muramic acid ในการสัังเคราะห์์ ผนังั เซลล์ ์ มีขี อบข่่ายการออกฤทธิ์ต� ่่อเชื้อ� ทั้้ง� แกรมบวกและแกรมลบ และมีผี ลเสริมิ ฤทธิ์� กับั การใช้ย้ ากลุ่่ม� ß-lactams, aminoglycosides และ fluoroquinolones ซึ่่ง� สารต้า้ น จุลุ ชีีพนี้้�ขัับออกได้ด้ ีีที่่�ไต จึึงใช้ไ้ ด้ผ้ ลดีีในการรัักษาการติดิ เชื้�อในระบบทางเดินิ ปััสสาวะ 1.4 Bacitracin สารต้า้ นจุลุ ชีพี นี้้จ� ัดั เป็น็ สาร cyclic peptide ออกฤทธิ์โ� ดยรบกวนการเกิดิ dephosphorylation ใน cycling ของ lipid carrier ในการสัังเคราะห์์ผนัังเซลล์์ มีีขอบข่่ายการออกฤทธิ์�ต่่อเชื้�อแกรมบวกได้้ดีีมาก แต่่สารต้้านจุุลชีีพนี้้� มีีผลข้้างเคีียง ต่่อไตสููง (nephrotoxic) จึึงมีกี ารใช้เ้ ฉพาะภายนอก โดยการยัับยั้้ง� flora ที่่� lesion ที่่�ผิิวหนังั ใน wound หรือื mucous membrane 1.5 Cycloserine สารต้้านจุุลชีีพนี้้�มีีโครงสร้้างคล้้าย D-alanine จึึงมีีผลยัับยั้้�งเอนไซม์ ์ alanine racemase และ D-alanine ligase ในการนำำ� D-alanine ไปใช้ใ้ นการสร้้าง peptidoglycan pentapeptide จึึงมีีขอบข่่ายการออกฤทธิ์�ต่่อเชื้ �อทั้้�งแกรมบวก และแกรมลบ ใช้้มากในการติิดเชื้ �อ Mycobacteria มีีผลข้้างเคีียงได้้ต่่อ central nervous system คู่่ม� ืือการตรวจวิินิจิ ฉัยั โรคหนองใน 43 ทางห้อ้ งปฏิบิ ัตั ิกิ ารทางการแพทย์์

2. ยัับยั้ง� การสังั เคราะห์์โปรตีีน การสังั เคราะห์โ์ ปรตีนี ของแบคทีเี รียี มีหี ลายขั้น� ตอนทั้้ง� initiation, elongation และ termination ดัังนั้้�น จึึงมีกี ารพัฒั นาสารต้้านจุลุ ชีีพหลายกลุ่่ม� เพื่่อ� ยัับยั้้ง� ขั้น� ตอน ต่่างๆ เช่่น 2.1 Aminoglycosides สารต้้านจุลุ ชีีพกลุ่่�มนี้้ม� ีีโครงสร้้างต่่างกัันได้้ แต่่ในสููตรโครงสร้า้ งมัักมีสี ่่วน คาร์โ์ บไฮเดรทที่่ค� ล้า้ ยกันั โดยเป็น็ amino sugar อย่่างน้อ้ ยหนึ่่ง� ตัวั เช่่น streptomycin, amikacin, gentamicin, tobramycin, kanamycin, spectinomycin สำำ�หรัับ spectinomycin จัดั เป็น็ aminocyclitol เนื่่�องจากขาดส่่วนของ amino sugar แต่่มีี inositol ring และหมู่� methyl amino แทนหมู่� hydroxyl (รููปที่่� 3.2) โดย aminog- glycoside ผ่่านเข้้าทาง porin และ transport เข้า้ เซลล์์ โดยยาจับั กัับ 30s subunit (12s subunit) ของไรโบโซม แล้้วมีีผลให้้อ่่านลำำ�ดัับเบสเปลี่�ยนไป การเรีียงลำ�ำ ดับั ของ กรดอะมิิโนบนสายโปรตีีนเปลี่ �ยน ทำำ�ให้้สร้้างโปรตีีนผิิดชนิิดหรืือสร้้างไม่่ได้้ จึึงมีีฤทธิ์� ฆ่่าเชื้ �อแบคทีีเรีียได้้ (cidal effect) โดยออกฤทธิ์�ได้้ดีีทั้้�งแบคทีีเรีียแกรมบวก และ แกรมลบหลายชนิิด 2.2 Tetracyclines สารต้้านจุุลชีพี กลุ่่�มนี้้� เช่่น tetracycline, doxycycline, minocycline, tigecycline ซึ่่ง� มีีโครงสร้้างหลัักดังั รููปที่่� 2 โดยสารต้้านจุลุ ชีีพนี้้จ� ับั แบบ reversible กัับ 30s subunit ของ ribosome และยัับยั้้�งการจัับของ amino-acyl-tRNA กัับ mRNA-ribosome complex ที่่�ตำำ�แหน่่ง A site มีีฤทธิ์ �ยัับยั้้�งเชื้ �อแบคทีีเรีียได้ ้ (bacteriostatic effect) มีขี อบข่่ายการออกฤทธิ์ก� ว้า้ งทั้้ง� แบคทีเี รียี แกรมบวก แกรมลบ anaerobes, Rickettsia, Chlamydia, Mycoplasmas แต่่สารต้า้ นจุุลชีพี นี้้�มีผี ลข้้าง เคีียงค่่อนข้า้ งรุุนแรง ในเด็็กทำ�ำ ให้้ฟัันที่่ง� อกมีสี ีเี หลืืองผิิดปกติิ และทารกเกิิดพิกิ ารได้้ 44 คู่ม�่ ืือการตรวจวิินิิจฉััยโรคหนองใน ทางห้้องปฏิบิ ััติกิ ารทางการแพทย์์